Sunteți pe pagina 1din 11

URGENTE MEDICALE DERMATOLOGICE

INGRIJIREA PACIENTULUI CU ARSURI

DEFINITIE:
Arsura este o leziune provocata de actiunea caldurii asupra tesuturilor. In functie de
profunzimea leziunilor provocate, sunt 4 grade de arsuri:
- gradul I: cand este afectat doar stratul superficial al tegumentului (pielea este rosie,
inflamata si dureroasa);
-gradul II: cand este afectat si dermul (stratul mijlociu al pielii); pielea este rosie,
inflamata, foarte dureroasa si acoperita de flictene cu continut clar (umflatura a pielii
cu lichid galbui);
-gradul III: pielea alba cu flictene au continut sangvinolent si durerea este mai putin
intensa, datorita distrugerii terminatiilor nervoase;
-gradul IV: cand sunt distruse toate straturile pielii, aparand necroza, cruste negre,
tesuturile fiind complet carbonizate.

Primul ajutor in cazul arsurilor:


- raciti zona rapid cu apa rece ;
- acoperiti rana ;
- preintampinati o intrerupere a circulatiei sanguine ;
-observati si verificati respiratia ;
-transportati accidentatul la medic sau spital.

PRIMUL AJUTOR IN CAZ DE ARSURI:


Racirea imediata a zonei arse cu apa rece (sticla cu apa, dus, cada, etc). Racirea
trebuie continuata timp de jumatate de ora sau pana cand, dupa indepartarea apei de
pe arsura, durerile au disparut.
Nu este asa de importanta temperatura apei de racire la inceput, apa trebuie
mentinuta la o temperatura de 15 – 20 C. In afara de diminuarea durerilor, racirea
locului previne patrunderea mai adanca a arsurii in tesuturile pielii.

1
Daca este posibil sa se procedeze in felul acesta, turnati apa rece peste zona arsa.
Comprese inmuiate in apa pot fi, de asemenea, asezate pe arsura.
Mentineti compresa umeda, turnand continuu apa peste zona arsa. Racirea imediata
a zonei arse este mai importanta decat transportarea la medic. Imbracamintea arsa
de pe piele nu trebuie indepartata.
Cu toate acestea, imbracamintea care arde inabusit trebuie sa fie imediat
indepartata.
Acoperiti rana ,Bandajarea trebuie facuta cu comprese sterile, cearsafuri si
prosoape curate.
Plagile rezultate din arsura sunt curatate imediat dupa accidentare.
Este important sa mentinem zona arsa curata. Daca nu aveti bandaje
corespunzatoare, tratati rana fara aceste bandaje.
Supravegherea respiratiei
Accidentatii cu leziuni provocate de arsuri pot inhala aer cald sau gaze otravitoare.
Acestia trebuie sa fie supravegheati cu mare grija.
Transportul la medic sau spital :Transportul la unitatile sanitare se va efectua de
catre personal medical specializat.

TRATAMENTUL final in caz de arsuri trebuie facut de medicul de specialitate.


Prevenirea intreruperii circulatiei sanguine.
Daca suprafata pielii este arsa mai mult de 20% (gradul doi), dupa cateva ore
intreruperea circulatiei se poate transforma intr-o problema reala.
Copiii si oamenii in varsta sunt cei mai vulnerabili la o intrerupere de circulatie.
Determinarea gradului de intindere a unei arsuri se poate estima astfel : suprafata
unei maini reprezinta cca 1% din suprafata intregului corp; un brat cca 9%, un picior
18%, abdomenul si toracele cca 18%, iar posteriorul cca 18%.

2
STUDIU DE CAZ

1.CULEGEREA DE DATE:

NUME: Cristina
PRENUME: E
VÂRSTA: 27 ANI
DOMICILIUL: BUCURESTI
OCUPAŢIA: salariată la RESTURANT,, CASA NICA,,
STARE CIVILĂ: căsătorită, 2 copii
DG. LA INTERNARE: arsuri prin lichid fierbinte gr.II, III,IV membrul inf. şi fesa
dreaptă ~18%
DG. LA EXTERNARE: arsură infectată, veche de 5 zile; plăgi granuloase hipertrofice
post arsură, faţa dorsală a membrelor inferioare şi gamba dreaptă.
2.MOTIVELE INTERNĂRII:
-deshidratare, durere (usturimi), alterarea tegumentelor şi mucoaselor(flictene cu
conţinut limpede şi sangvinolent), tulburări de micţiune (oligurie), hipotermie,
anxietate, insomnie.
3.ISTORICUL BOLII: Pacienta relatează că în urmă cu două ore pregătea baia
pentru fiica ei de opt săptămâni, accidental îşi varsă pe membrele inferioare apă
clocotită.Este dusă la Spital pentru îngrijire de specialitate în secţia de chirurgie
plastică reparatorie şi arsuri.
4.INFORMAŢII FIZICE
ÎNĂLŢIME: 1,68 m
GREUTATE: 56 Kg

ASPECTUL ŞI CULOAREA TEGUMENTULUI:


La nivelul membrelor inferioare aspectul tegumentelor sunt arse, cât şi la nivelul
feselor,sunt distruse straturile epidermice şi este lezat şi stratul dermic, la nivelul
fesei este distrusă toată grosimea tegumentului
SEMNE PARTICULARE: Cicatrici postarsură datorate profunzimii arsurii

3
4
NEVOIA DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢII EVALUARE
PROBLEM DE NURSING AUTONOME DELEGATE
A
1.Nevoia Deficit de volum Pacienta C.E. să - fac bilanţul lichidian şi notez în FO cantitatea de lichide - pacienta acuză
de a lichidian cauzat fie echilibrată ingerate şi eliminate; oboseală, senzaţie de
elimina de procesul hidroelec-trolitic - cântăresc zilnic pacienta sete, astenie fizică,
infecţios, şi acido- bazic în - corectez dezechilibrul hidric prin asigurarea aportului stare generală
Deshidrata manifestat prin termen de 4 zile şi lichidian calculat cu ajutorul formulei :56kg(G)x18(suprafaţa alterată.
re tegumente să se prevină arsă) x2,5 (indicele gradului de arsură)de 2520 ml/zi; T.A.= 100/60mmHg
uscate, palide, complicaţiile pe - servesc pacientă la pat; P= 92b/min
pierderi în perioada - schimb lenjeria de pat şi de corp de câte ori este nevoie; R= 15r/min
greutate,oligurie, spitalizării. - supraveghez FV şi vegetative. T=39,2 0 C
h.t.a, tahicardie. - îngrijesc tegumentele cu atenţie pentru a evita infectarea D=700ml..
lor - starea generală se
- aerisesc salonul îmbunătăţeşte treptat
- explorez preferinţele pacientei asupra alimentelor iar pacienta se
permise, externează cu stare
- servesc pacientă cu lichide la o temperatură moderată ameliorată.
prezentate atrăgător la ore regulate.
- pregătesc materialul şi instrumentarul necesar pentru
efectuarea perfuziei, a administrării O2 - lui şi administrarea
medicaţiei.
La indicaţia medicului institui o perfuzie endo-venoasă cu :
- sol. Ringer DT =500 ml/zi
- sol de glucoză 10 % DT =500ml/zi
- viţ B6- D.T.=2f/zi , D.U.=1f/zi
- viţ C-DT =2f/zi , D.U.=1f/zi
-transfuzie cu sânge inegral izo grup, izo Rh 250ml/zi
- oxigenoterapie ritm= 4l/min prin sondă nasofaringiană
2.Nevoia Alterarea stării Pacientei C.E. să - asigur condiţiile de mediu adecvat, La internare pacienta
de a evita de confort i se amelioreze - ajut pacienta în satisfacerea nevoilor organismului, C.E. prezintă dureri
pericolele cauzată de durerea în termen - asigur un climat liniştit, salon bine aerisit, insuportabile la nivelul
. procesul de 3 zile. - discut cu pacienta şi îi distrag atenţia la alte activităţi arsurii.
infecţios, Pacienta să-şi pentru a uita de cauzele care îi provoacă durerea. -starea generală a
Durere leziunilor exprime absenţa - ajut pacientul să descrie corect durerea: intensă, pacientei C.E. se
produse de durerii în termen localizată la nivelul membrului inferior drept, a feselor ameliorează sub
arsură de 6 zile. - manifest înţelegere faţă de suferinţa pacientei acţiunea analgezicelor.
manifestată prin - plasez pacienta într-o poziţie antalgică : d.v.,d.l.s Se externează cu
iritabilitate, - explic pacientei că-i este permis să se plângă, să-şi stare generală bună.
usturimi, jenă în exprime durerea
limitarea - arăt pacientei că mă ocup de ea ca un tot unitar şi nu

5
mişcărilor numai de durerea ei
corpului, - urmăresc aspectul plăgii
nelinişte. - supraveghez, măsor şi notez funcţiilor vitale şi vegetative
în F.O.
La indicaţia medicului efectuez:
- anestezie locală cu xilină - fiole
ketonal DT =2f/zi /i.m.
algocalmin DT =2f/zi /i.v.
- local efectuez pansament cu soluţie antiseptică :beta-dină
şi dermazin 1 tub la nivelul arsurilor de grad III, IV şi jecolan
la arsuri de gradul II.
3. Nevoia Eliminări Pacienta C.E. să - schimb lenjeria de pat şi de corp zilnic, - pacienta C.E. este
de a inadecvate prezinte eliminare - fac pregătirea pacientei fizică şi psihică în vederea afectată de eliminarea
elimina cantitativ şi urinară adecvată sondajului vezical urinei în cantitate
calitativ cauzate în termen de 24 - la indicaţia medicului instalez o sondă urinară pentru o inadecvată.
Oligurie de procesul de ore. eliminare adecvată, D=700ml
infecţios - urmăresc diureza în funcţie de bilanţul hidric, -starea pacientei este
manifestate prin - asigur un aport suficient de lichide, bună în urma
oligurie, tulburări - notez în FO diureza şi supraveghez FV după care le notez efectuării sondajului şi
de micţiune. în FO, eliminarea inadecvată
- obesv faciesul şi tegumentele pacientei şi la orice a urinei a fost
schimbare a coloraţiei anunţ personalul medical. combătută în timpul
La indicaţia medicului administrez: propus.
-furosemid D.T.=2tb/zi/ per os D=1200ml
- nefrix D.T.=2tb/zi/ per os (50ml/h)
- spironolactonă D.T.=3tb/zi/per os
4.Nevoia Alterarea Combaterea stării - aerisesc zilnic salonul şi menţin temperatura camerei la
de a termoreglării febrile şi preveni- valori constante,18- 210 C starea pacientei C.E.
menţine cauzată de rea compli-caţiilor - asigur pacientei o cantitate suficientă de lichide , este destul de gravă
temperat procesul în termen de 72 h. - schimb lenjeria de pat şi de corp ori de câte ori este datorită deshidratării,
ura infecţios, Pacienta să nevoie,, a oboselii şi a febrei
corpului manifestată prin beneficieze de o - pregătesc psihic şi fizic pacienta înaintea tehnicilor de ridicate (39,2 0C).
în limite febră ridicată, temperatură în măsurare a funcţiilor vitale datorită respectării
normale. piele roşie şi limite fiziologice - măsor zilnic temperatura şi o notez în F.T. tratamentului
fierbinte. pe durata - menţin igiena tegumentelor şi mucoaselor. temperatura se
Hipertermi spitalizării. La indicaţia medicului administrez: diminuează cu
e - Algocalmin DT =2f/zi /i.m. 1 0 C, T=38,20C).
- Ketonal DT =2f/zi în perfuzie. pacienta prezintă o
- sol. Rienger DT =500ml/zi ,cale = p.e.v. temperatură în limite
- Fortum D.T.=2g/zi/i.m. normale T=37,3˚C.
obiectiv realizat.
5.Nevoia Alterarea Pacienta C.E. să - asigur un climat corespunzător La internare pacienta

6
de a fi tegumentelor şi prezinte în sala de pansamente C.E. prezintă stare
curat , mucoaselor tegumente curate - fac pregătirea fizică şi psihică a pacientei pentru îngrijirea generală alterată
îngrijit, cauzată de şi integre şi o plăgii datorită infecţiei
de a procesul stare generală - servesc medicul cu materialul şi instrumentele necesare în asupra tegumentelor şi
proteja infecţios, arsură bună în termen de funcţie de gradul şi de profunzimea arsurii a arsurilor întinse.
tegument manifestată 2 săptămâni . - ajut pacienta în satisfacerea nevoilor - Pe parcusul spitalizării
ele şi prin:eritem, măsor funcţiile vitale şi vegetative şi le notez în FO starea pacientei C.E.
mucoa- edem,flicte- - urmăresc evoluţia plăgii, a escarelor, a flictenelor se
sele. ne,escare, - aplic pansamentul pe o distanţă ce depăşeşte marginile ameliorează,manifestă
tegumente arse cu 10 cm.;folosesc numai comprese mari de 30/30. rile apărute în urma
Tegument uscate. - observ tegumentele şi mucoasele: palide,uscate arsurii au o evoluţie
e şi - respect regulile de asepsie - efectuez favorabilă iar la
mucoase toaleta organelor genitale externare pacienta
alterate. - aşez pacienta într-o poziţie cât mai comodă: d.v., d.l.s. prezintă tegumente şi
- asigur o igienă riguroasă a tegumentelor şi mucoaselor mucoase aseptice.
La indicaţia medicului administrez:
- pansament cu Dermazin în arsuri de gr. III şi gr. IV şi
Jecolan sau Neopreol în arsuri gr. I şi ÎI
- aplic pansamente antiptice local iar general
antibioterapie:
- Fortum D.T.=2g/zi/ i.m.
6.Nevoia Alterarea Pacienta să - învăţ pacienta să practice tehnici de relaxare La internare pacienta
de a somnului beneficieze de un - ofer pacientei o cană de lapte cald înainte de culcare C.E. prezintă un somn
dormi şi a cauzată de somn - conştientizez pacienta de importanţa odihnei în procesul alterat datorită
se odihni procesul corespunzător de vindecare durerilor intense
infecţios şi a cantitativ şi - asi gur linişt ea î n sal on prin diminuarea stimulilor auditivi şi apărute în urma
Insomnie leziunilor calitativ în 2 zile. vizuali, arsurii.
provocate de Pacienta C.E. să - observ calitatea şi orarul somnului - la -ca urmare a
arsură fie odihnită, să apariţia unei reacţii adverse la administrarea de sedative respectării
manifestată prin prezinte tonus anunţ medicul tratamentului pacienta
treziri frecvente, fizic şi psihic bun La indicaţia medicului administrez sedative şi: este mai odihnită. La
ore insuficiente pe durata - Dormicum externare pacienta
de somn . spitalizării. D.T.=1 tb seara la culcare prezintă un somn
Cale = per os liniştit, odihnitor, fără
- Ciclobarbital întreruperi.
D.T.=1 tb seara la culcare
Cale = per os
7.Nevoia Alterarea stării Pacientei C.E. să I - favorizez adaptarea persoanei la mediu La internare pacienta
de a evita de confort se amelioreze - creez un mediu optim pentru ca pacientă să-şi exprime C.E. este anxioasă
pericolele datorată starea de emoţiile, nevoile. datorită unei eventuale
procesului anxietate în - ajut pacienta să-şi recunoască anxietatea intervenţii chirurgicale
Anxietate infecţios, termen de 2 zile. - învăţ pacienta tehnici de relaxare (grefare). –

7
cicatriciilor în - încurajez pacientă la lectură şi alte activităţi pentru a-i pacienta este mai
urma arsurilor, înlătura teama şi ai distrage atenţia. calmă şi mai liniştită.
durere la - asigur legătura pacientei cu familia prin vizite frecvente -pacienta prezintă
dezlipirea - stimulez încrederea pacientei în forţele proprii tonus fizic şi psihic
pansamentu-lui La indicaţia medicului administrez : bun.
manifestată prin - Extraveral 2tb/zi DT sau 1tb/zi DU
agitaţie, - Dormicum D.T.=1 tb seara la culcare/per os
nelinişte,
nervozitate
8.Nevoia Imobilitate din Pacienta să aibă o - observ mobilitatea pacientei
de a se cauza durerii, a mobilitate - schimb poziţia pacientei din DD în DLS din 2 în 2 ore. - pacienta se văita la
mişca şi leziunilor normală la 4-5 zile - încurajez pacientă, îi aduc plosca ori de câte ori este fiecare mişcare
a avea o provocate de nevoie pacienta preferă
bună arsură - schimb lenjeria de corp şi de pat dacă este nevoie poziţia d.v. fără a face
postură manifestată prin - după prima zi de la grefare o ridic în poziţie semişezândă mişcare.
dificultate de a şi-i observ faciesul -pacienta face
Imobilitat se mobiliza,a se -în a 2 a zi o ridic la marginea patului şi dacă nu prezintă progrese, merge la
e aşeza. nici o modificare a FV , o ridic în picioare şi facem 3-4 paşi toaletă susţinut de
-în ziua următoare conduc pacientă la toaletă, iar din a 4 - 5 mine.
a zi facem împreună plimbări scurte de câte 15 min. /zi -pacienta face plimbări
- psihoterapie scurte de 15 minute
prin parc susţinută.
9. Nevoia Risc de Pacienta să nu - observ starea clinică a pacientei Pe durata spitalizării
de a evita complicaţii prezinte - asigur condiţii de mediu adecvate nu au
pericolele cauzat de complicaţii în - fac bilanţul lichidian şi notez în FO cantitatea de lichide apărut recidive,
infecţia leziunilor timpul spitalizării ingerate şi eliminate; complicaţiile au fost
Risc de manifestată prin şi nici după. - cântăresc zilnic pacienta combătute.
complicaţ apariţia unui - corectez dezechilibrul hidric prin asigurarea aportului
ii proces infecţios, lichidian
oligo-anurie -la indicaţia medicului instalez o sondă urinară pentru o
scăderea eliminare adecvată,
imunităţii, - aplic pansamentul pe o distanţă ce depăşeşte marginile
anemie, recidive. arse cu 10 cm.;folosesc numai comprese mari de 30/30.
-respect regulile de asepsie
-urmăresc FV şi vegetative
- îi fac pregătire psihică şi fizică în vederea efectuării
toaletei leziunilor arse
- asigur pregătirea şi sterilizarea instrumentelor
- verific aspectul leziunilor şi fac toaleta de 2 ori pe zi
- schimb lenjeria de corp şi pat ori de câte ori este nevoie
- schimb poziţia pacientei din DD în DLS din 2 în 2 ore.
-administrez tratamentul medicamentos

8
-rog pacienta să respecte recomandările medicului, regimul
igieno-dietetic.
local efectuez pansament cu soluţie antiseptică :betadină şi
dermazin 1 tub la nivelul arsurilor de grad III, IV şi jecolan la
arsuri de gradul II.
perfuzie endo-venoasă cu :
- sol. Ringer DT =500 ml/zi
- sol de glucoză 10 %DT =500ml/zi
- viţ B6,C, D.T.=2f/zi
-transfuzie cu sânge inegral izo grup, izo Rh.250ml/zi
- oxigenoterapie ritm= 4l/min prin sondă nasofaringiană
- Fortum D.T.=2g/zi
- Ketonal DT =2f/zi
- Dormicum 1 tb seara la culcare
EVALUAREA CAZULUI

Pacienta C. E. este internată în secţia de Chirurgie Plastică din următoarele motive: deshidratare,
hipertermie, oligurie, durere datorată leziunilor de arsură, alterarea tegumentelor şi mucoaselor,insomnie,
anxietate.În urma examenului clinic şi a investigaţiilor de laborator s-a stabilit diagnosticul de arsură prin lichid
fierbinte gr. ÎI, III, IV, membru inferior dr , fesa dreptă ~18%.
Se practică toaleta arsurii şi se decide intervenţia chirurgicală de excizie – grefare precoce.
S-au efectuat următoarele investigaţii de laborator: V.S.H., H.L.G.,Ht, glicemie, uree, creatinină, acid uric,
TGO, TGP, TS, TC.
După 10 zile de spitalizare pacienta se externează cu stare generală ameliorată, cu următoarele recomandări:
- Evită mersul prelungit, dar efectuează mişcări de flexie – extensie genunchi stâng
- Baie zilnică şi aplicaţii locale cu Dermazin
- Nu fumează
- Alimentaţie hiperproteică, hipercalorică
- Control săptămânal pentru decizia reinternării pentru acoperirea plăgilor granulare
- Evită expunerea la razele solare

9
10
11