Sunteți pe pagina 1din 46

Șef lucrări Dr.

Adrian Comanici
Catedra de Endocrinologie
Clinica de Endocrinologie – Spital Clinic CF nr.2
Facultatea de Medicină - Universitatea “Titu Maiorescu”
2020
TIROIDITELE
DEFINIŢIE: afecţiuni inflamatorii sau
infecţioase ale parenchimului tiroidian, cu
etiologie, expresie clinică şi tratament
foarte variate.
CLASIFICARE:
- Acute
- Subacute
- Cronice - specifice
- nespecifice
TIROIDITELE ACUTE
Reprez. 0,5% din patologia tiroidiană. Pot fi:
 Supurate
 Nesupurate

Etiologia
 bacteriană (streptococi, stafilococi, pneumococi, Clostridium,
Haemophilus influenzae, Pseudomonas),
 virală, Coxiella burneti
 fungică (Aspergillus Candida)
 parazitară

Infecţia glandei se poate realiza hematogen, limfatic sau prin propagare


din vecinătate.
TIROIDITELE ACUTE
Manifestările clinice
 debut adesea brutal,
 semnele inflamatorii locale
 febră 38,5-40°C, frisoane, tahicardie
 dureri cervicale profunde ce dau senzaţia de
presiune, iradiind spre unghiul mandibulei sau
spre regiunea auriculară, exacerbate de
deglutiţie
 poziţia antalgică de flexie a gâtului
 uneori pot apărea disfagie, dispnee, tuse iritativă
sau disfonie.
TIROIDITELE ACUTE
Examenul local
 Glandă mărită de volum cu tegumente
edemaţiate, eritematoase, cu
hipertermie locală.
 Palpare - tiroida de consistenţă
crescută, dureroasă,
 Fluctuenţa = abces.
TIROIDITELE ACUTE
Examenele paraclinice
 Leucocitoză cu neutrofilie
 Valori crescute VSH
 Val. crescute gamma şi alfa 2-globuline.
 Scintigrama tiroidiană - zonă necaptantă, difuză.
 Echografie - iniţial hipoecogen, transonic la
constituirea abcesului.
 Hemocultura poate izola uneori agentul patogen.
 Radioiodocaptarea în limite normale.
 Puncţie pt. prelevare puroi şi izolare agent etiologic
TIROIDITELE ACUTE
Complicaţii
 septice: abcedare (risc de mediastinită) 
fistulizare tegumente sau în organele vecine
(esofag, trahee), chiar diseminări la distanţă;
 mecanice: compresiune pe structurile vecine
(trahee, esofag, recurenţi, lanţ simpatic
cervical);
 vasculare: tromboze
 endocrine: rare (după vindecarea bolii
pacienţii rămân eutiroidieni).
TIROIDITELE ACUTE
Diagnostic diferenţial

 tiroiditele subacute

 hemoragiile intratiroidiene (interstiţiale


sau intrachistice)

 supuraţiile cervicale extratiroidiene.


TIROIDITELE ACUTE
Tratament
 Medicamentos
 antibiotice (fcţ. de contextul clinic,
hemoculturi, antibiogramă).
 antiinflamatoare, antialgice.
 Chirurgical (abcedare)
 evacuarea şi drenajul colecţiilor
 tiroidectomii mai mult sau mai puţin
întinse.
TIROIDITELE SUBACUTE
Tiroidita subacută De Quervain
(tiroidita granulomatoasă De Quervain)

 predominant sexul feminin (F/B = 6/1) între decadele


2 şi 5 de viaţă
Etiopatogenia:
 etiologie virală şi/sau bacteriană,
 testele serologice frecvent pozitive pentru virusuri
(urlian, gripal, Cocsakie), Chlamidii sau
enterobacteriacee.
 terenul genetic - frecvenţa crescută a haplotipului
HLA-B, absenţa antigenelor HLA-DR
Figure 19-1. Viral antibody titers in subacute
thyroiditis. The graph shows serial viral antibody
titers in 32 patients who had 4-fold changes in
the dilution of these antibodies. Only the single
viral antibody showing the greatest change in
dilution during the period of observation is
depicted for each patient. The antibody titers are
characteristically high at the onset of the illness
and gradually diminish.
Figure 19-2. Subacute thyroiditis. Note the discrete granulomas, with giant cells, and the diffuse
fibrosis (85 X).
Figure 19- 3. Serial 125I scintiscans and 241Am fluorescent scans in a patient during the course of
subacute thyroiditis. The first two fluorescent scans, done at a high sensitivity setting without background
subtraction, have much neck "background" but demonstrate virtually no 127I in the thyroid.
Figure 19-4. Thyroid function in a patient during the course of deQuervain’s (subacute) thyroiditis.
During the thyrotoxic phase (days 10 to 20), the serum TG concentration was greatly elevated, the
FTI was high, and TSH was suppressed; the erythrocyte sedimentation rate was 86 mm/hr, and the
thyroidal RAIU was 2 percent. The TG level and FTI declined in parallel. During the phase of
hypothyroidism (days 30 to 63), when the FTI was below normal, a modest transient increase in the
serum TG level occurred in parallel with the increase in serum TSH. All parameters of thyroid function
were normal by day 150, 5 months after the onset of symptoms.
TIROIDITELE SUBACUTE
Tiroidita subacută De Quervain
(tiroidita granulomatoasă De Quervain)

Manifestări clinice:
 Caracter sezonier (la sfârşitul primăverii), în mici
focare epidemice.
 Simptom. precedată cu 2-6 săptămâni de afecţiuni
rinofaringiene febrile nespecifice, care pot trece
nesemnalate de pacient.
 Dureri cervicale, treptat intense, iradiere spre
mandibulă, însoţite de disfagie, exacerbate de tuse,
deglutiţie
 Manifestările generale - febra (39-40 °C), astenia
fizică , starea de curbatură
TIROIDITELE SUBACUTE
Tiroidita subacută De Quervain
(tiroidita granulomatoasă De Quervain)

Examenul local

 Tiroida
este hipertrofiată difuz sau
asimetric, de consistenţă fermă,
dureroasă la palpare.
TIROIDITELE SUBACUTE
Tiroidita subacută De Quervain
(tiroidita granulomatoasă De Quervain)
Examenele paraclinice

 Sdr. inflamator (VSH ~ 100 mm/h, leucocitoză, valori crescute


alfa-2 globuline)

 Stadiul iniţial – nivel crescut T3, T4, tireoglobulină, nivel scăzut


TSH şi radioiodocaptare.

 Uneori, la debut titruri crescute de Ac antitiroidieni.

 Ecografia - hipoecogenitate difuză a tiroidei.

 Examenul citologic - celule epitelioide gigante multinucleate.


TIROIDITELE SUBACUTE
Tiroidita subacută De Quervain
(tiroidita granulomatoasă De Quervain)

Anatomia patologică
 Macroscopic - tiroida hipertrofiată, dură, culoare alb-
gălbuie

 Microscopic - reacţie granulomatoasă multifocală,


infiltraţie limfo-plasmocitară şi fibroză interstiţială.
Granuloamele sunt centrate de celule gigante multinucleate cu
aspect vacuolizat, înconjurate de macrofage, celule epitelioide şi
monocite (tiroidită granulomatoasă sau pseudotuberculoasă).
TIROIDITELE SUBACUTE
Tiroidita subacută De Quervain
(tiroidita granulomatoasă De Quervain)

Diagnosticul pozitiv
 durere în regiunea cervicală,

 manifestări inflamatorii locale şi generale,

 scăderea marcată a radioiodocaptări

 examenul citologic al puncţiei tiroidiene


TIROIDITELE SUBACUTE
Tiroidita subacută De Quervain
(tiroidita granulomatoasă De Quervain)

Diagnosticul diferenţial
 tiroidita acută,
 tiroidita limfocitară subacută,
 tiroidita Hashimoto
 boala Basedow-Graves,
 hemoragia intrachistică şi

 carcinomul anaplazic tiroidian.


TIROIDITELE SUBACUTE
Tiroidita subacută De Quervain
(tiroidita granulomatoasă De Quervain)

Evoluţia, de regulă, spre vindecare (spontană


sau sub tratament);
Iniţial fază distructivă (hipertiroidie)  fază de
hipotiroidie  perioadă de recuperare
funcţională.

Prognosticul este bun, recidive rare (circa


1,8%).
TIROIDITELE SUBACUTE
Tiroidita subacută De Quervain
(tiroidita granulomatoasă De Quervain)

Tratament
 Posibilă vindecare spontană în câteva
săptămâni sau luni.
 Formele moderate – tratam. cu AINS.
 Formele severe – prednison 30-40 mg/zi.
(ameliorare clinică  doza se scade treptat la
5mg/zi, 4-6 săptămâni)
 Reluarea simptomatol.  reluarea şi
menţinerea tratamentului 6 luni.
TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE
1.Tiroidita Hashimoto
(tiroidita limfocitară cronică, struma limfomatoasă,
tiroidita cronică autoimună)

 incidenţă ~ 1% în populaţie

 sexul feminin (F/B = 9/1)

 în decadele 3-6 de viaţă


TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE
1. Tiroidita Hashimoto
(tiroidita limfocitară cronică, struma limfomatoasă,
tiroidita cronică autoimună)
Etiopatogenia
Autoimună, dovezi:
 Evidenţiere Ac antitiroidieni, unele structuri
antigenice relativ comune la pacienţi = „teren
favorabil” apariţiei acestei boli;
 AHC de tireopatii autoimune;
 Prez. altor afecţiuni autoimune
extratiroidiene (LES, poliartrită reumatoidă,
dermatomiozită etc.);
 Prez. Ag HLA-DR5, HLA-DR4, HLA-DR5,
HLA-DQW7 (riscul apariţiei bolii > 4 ori).
TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE
1. Tiroidita Hashimoto
(tiroidita limfocitară cronică, struma limfomatoasă,
tiroidita cronică autoimună)
Manifestările clinice
 guşă care creşte progresiv în câteva
săptămâni sau luni, volum mediu, simetrică,
nedureroasă (disconfort local), consistenţă
omogenă (uneori discret boselată), fără
fenomene de compresiune, f. rar însoţită de
microadenopatii cervicale;
 în această etapă frecvent eutiroidie (80%),
hipotiroidia (15%), hipertiroidie (5%).
 însoţită de astenia fizică, crampe musculare,
discretă creştere în greutate, edeme gambe.
TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE
1. Tiroidita Hashimoto
(tiroidita limfocitară cronică, struma limfomatoasă,
tiroidita cronică autoimună)
Examenele paraclinice
 Sdr. inflamator nespecific de intensitate
moder. (VSH puţin crescut sau normal,
leucocitoză absentă, alfa 2 şi
gammaglobulinele ).
 ATPO (Ac antimicrosomali 100% cz.), Ac
antitireoglobulinici 90% cz., mai rar Ac anti
T3 şi anti T4.
 Examenul radiologic cervical şi toracic -
opacitate mediastinală (guşă plonjantă),
devieri ale traheei.
TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE
1. Tiroidita Hashimoto
(tiroidita limfocitară cronică, struma limfomatoasă,
tiroidita cronică autoimună)
Examenele paraclinice
 Tomografia computerizată
 Ecografia - tiroidă mărită de volum, zone
hipoecogene.
 Scintigrama tiroidiană cu I123 sau Tc199 - aspect
neomogen; cu Galiu - hipercaptare la nivelul zonelor
infiltrate limfoid.
 Iodocaptarea - mult timp normală; odată cu
distrugerea parenchimului tiroidian  aproape nulă.
 Testul cu perclorat de potasiu - pozitiv în 60% cz.
 Examenul citologic al puncţiei tiroidiene în zonele
hipocaptante sau hipoecogene - numeroase
limfocite şi tireocite normale.
TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE
1. Tiroidita Hashimoto
(tiroidita limfocitară cronică, struma limfomatoasă,
tiroidita cronică autoimună)
Anatomie patologică
Macroscopic
 tiroida hipertrofiată global sau parţial

Microscopic
 infiltraţie limfocitară, leziuni foliculare
şi fibroză.
Dr. Hakaru Hashimoto
Figure 8-1b. Pathology of Hashimoto's thyroiditis. In this typical view of severe Hashimoto's thyroiditis,
the normal thyroid follicles are small and greatly reduced in number, and with the hematoxylin and
eosin stain are seen to be eosinophilic. There is marked fibrosis. The dominant feature is a profuse
mononuclear lymphocytic infiltrate and lymphoid germinal center formation.
Figure 8-2. Electron microscopy image of thyroid tissue from a patient with Hashimoto's thyroiditis, showing
electron dense deposits of IgG and TG along the basement membrane of follicular cells.
Figure 8-2a.
Figure 8-3. Fluorescent thyroid scan in thyroiditis. The normal thyroid scan (left) allows identification of a
thyroid with normal stable (127I) stores throughout both lobes. A marked reduction in 127I content is apparent
throughout the entire gland involved with Hashimoto's thyroiditis (right).
TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE
1. Tiroidita Hashimoto
(tiroidita limfocitară cronică, struma limfomatoasă,
tiroidita cronică autoimună)

Diagnosticul pozitiv

 manifestări clinice,

 determinarea Ac antitiroidieni,

 citologia puncţiei tiroidiene.


TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE
1. Tiroidita Hashimoto
(tiroidita limfocitară cronică, struma limfomatoasă,
tiroidita cronică autoimună)

Diagnosticul diferenţial

 tiroiditele subacute,

 guşa simplă,

 neoplasmul tiroidian.
TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE
1. Tiroidita Hashimoto
(tiroidita limfocitară cronică, struma limfomatoasă,
tiroidita cronică autoimună)

Evoluţia

 lentă,

 instalarea hipotiroidismului în luni sau


ani de zile.
TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE
1.Tiroidita Hashimoto
(tiroidita limfocitară cronică, struma limfomatoasă,
tiroidita cronică autoimună)

Tratament
Medicamentos
 Corticoizii  diminuă rapid volumul glandei,
ameliorează funcţia tiroidei.

Chirurgical - indicaţii
 fenomene de compresiune
 diagnosticul diferenţial cu limfomul sau
cancerul tiroidian nu poate fi făcut
TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE
2. TIROIDITA CRONICĂ RIEDEL LEMNOASĂ

 foarte rară, 1% din patologia tiroidiană.

 stadiul final al tiroiditei Hashimoto sau al


celei subacute.

 se poate asocia cu fibroza retroperitoneală,


mediastinală, fibroza glandelor salivare şi
lacrimale, colangita sclerozantă.
TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE
2. TIROIDITA CRONICĂ RIEDEL LEMNOASĂ

Date clinice
 sexul feminin în decadele 3-6 de viaţă

 hipertrofie tiroidiană difuză + fenomene de


compresiune.

 Examenul local - guşă de consistenţă dură,


lemnoasă, uneori discret sensibilă la palpare.

 Clinic - eutiroidie sau hipotiroidie


TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE
2. TIROIDITA CRONICĂ RIEDEL LEMNOASĂ

Date paraclinice
 Sdr. inflamator discret exprimat, val.
crescute VSH şi alfa 2-globuline.
 Hormonii tiroidieni - valori normale sau uşor
scăzute.
 Ecografie - imagini hipoecogene, uneori cu
invazie extracapsulară.
 Scintigrafie - imagini neomogene cu zone
afixatoare
TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE
2. TIROIDITA CRONICĂ RIEDEL LEMNOASĂ

Anatomie patologică
 structura tiroidei este dezorganizată,
 procesul fibrozant extensiv invadează
structurile extratiroidiene,
 infiltrate limfo-plasmocitare şi cu
eozinofile.
TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE
2. TIROIDITA CRONICĂ RIEDEL LEMNOASĂ

Diagnosticul diferenţial

 cancerul tiroidian (exam. AP)


TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE
2. TIROIDITA CRONICĂ RIEDEL LEMNOASĂ

Evoluţia
 Variabilă
 Procesul fibrozant
 se poate autolimita după câţiva ani de
evoluţie
 poate deveni extensiv la structurile
cervicale vecine (trahee, esofag,
recurenţi).
 Aprox. 30% din pacienţi dezvoltă şi
fibroze extratiroidiene.
TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE
2. TIROIDITA CRONICĂ RIEDEL LEMNOASĂ

Tratament

 Chirurgical - singura soluţie când


există sdr. compresiv  tiroidectomii
totale/subtotale.

 Corticoterapia - fără rezultate notabile.


TIROIDITELE CRONICE SPECIFICE

1. tiroidita tuberculoasă,
2. tiroidita luetică
3. tiroidita actinomicotică.
 f.rare
 afectarea tiroidei în contextul existenţei bolii
de bază, procesul frecvent cronic
 clinic - guşa cu/fără fenomene de
compresiune
 dgn. precizat AP (puncţie sau postop.)
 tratamentul bolii de bază  remisiunea
manifestărilor tiroidiene