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Rôle du vestibule
dans l’équilibration
L’équilibration concerne la station érigée, la pour maintenir une posture. C’est un réflexe local
marche, le redressement et le maintien de l’équi- dont l’entrée proprioceptive est dans le fuseau
libre dans toutes sortes de positions. Elle est neuromusculaire, passe par les racines sensitives
sous le contrôle de trois processus sensoriels et postérieures de la moelle spinale et retourne aux
sensitifs : la vision, la proprioception et le ves- unités motrices musculaires.
tibule. Dans cette concurrence, l’appareil ves- Le fuseau neuromusculaire est un organe sen-
tibulaire peut être considéré comme un appareil soriel microscopique des muscles squelettiques. Il
proprioceptif spécialisé dans la détection de la est constitué de fibres musculaires modifiées qui
position et des mouvements de la tête. captent l’état de tension musculaire transmise par
Il y a deux manières d’approcher le sujet. Une les fibres (Ia) à la moelle spinale par la racine pos-
approche par les réflexes et une approche par les térieure qui s’articulent ensuite avec les neurones
stratégies. moteurs de gros diamètre a (fig. 8-1).
Le fuseau neuromusculaire possède aussi une
innervation fusimotrice gamma. Ce sont des
Approche par les réflexes fibres nerveuses très fines qui ne déclenchent
aucune contraction musculaire quand on les sti-
C’est la plus ancienne (Magnus 1924). L’équili- mule mais qui modifient la sensibilité du fuseau.
bration serait le résultat d’une chaîne de réflexes La boucle gamma module la réponse du fuseau
réafférents. C’est-à-dire que chaque réflexe est sous l’influence des centres nerveux supraspinaux
initié par le précédent. La preuve de ce phéno- (situés au-dessus de la moelle épinière) et de
mène était apportée par le fait que ces réflexes l’appareil vestibulaire (fig. 8-2).
persistent chez l’animal décérébré (section au Schématiquement, ce contrôle par la boucle
milieu du mésencéphale). gamma, concerne le réglage du tonus des mus-
Ces réflexes sont dits stabilisateurs car ils ont cles antigravitaires par deux actions contraires :
en commun de générer des mouvements inverses facilitatrice et inhibitrice.
des mouvements qui les ont déclenchés. Ils sont • Les centres facilitateurs sont le noyau vestibu-
de deux types : laire et la substance réticulée du tronc cérébral
• le réflexe myotatique qui est déclenché par rostral. Ces deux structures agissent de concert
l’étirement musculaire ; puisqu’il y a des entrées vestibulaires au niveau
• le réflexe vestibulospinal qui est généré par de la réticulée. Si l’on détruit un noyau ves-
l’oreille interne. tibulaire, on prive le contrôle myotatique des
entrées labyrinthiques vestibulaires d’un côté.
Réflexe myotatique La conséquence est une hypotonie de la mus-
culature antigravitaire du même côté (ipsilaté-
C’est une contraction musculaire déclenchée par rale). Cette hypotonie explique la plupart des
l’étirement du muscle. Il ajuste ainsi son tonus signes cliniques rencontrés dans le syndrome
Guide de rééducation vestibulaire
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des noyaux vestibulaires
par la vision. Le cervelet ou petit cerveau est une
La rigidité de décérébellation cède si on coupe
sorte de « tour de contrôle ».
les deux nerfs vestibulaires ou si on pratique
une labyrinthectomie bilatérale. C’est la preuve
que le système vestibulaire produit une activité Réflexes vestibulospinaux
tonique permanente inhibée par le cervelet. Mais
cette inhibition est sélective. Le cervelet pianote Il y a deux modalités de connexion du vestibule
sur le noyau vestibulaire pour autoriser ou non aux cornes antérieures de la moelle (fig. 8-3).
tel ou tel capteur labyrinthique à se manifester • Le faisceau vestibulospinal médian provient du
en fonction des informations qui lui parvien- noyau vestibulaire médian. Il est destiné à la
nent : informations de verticalité fournies par les moelle spinale cervicale. Il est à l’origine du
macules otolithiques, informations articulaires et réflexe vestibulocolique.
plantaires fournies par les capteurs de la sensibilité • Le faisceau vestibulospinal latéral est destiné à
profonde et informations optocinétiques fournies la moelle spinale du tronc et des membres. Il
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Chapitre 8. Rôle du vestibule dans l’équilibration 47
Réflexe vestibulo-oculo-cervical
Ce n’est pas un hasard si le faisceau vestibulospinal
médian destiné à la moelle spinale cervicale n’est
autre que la continuation du faisceau longitudinal
médian reliant le noyau vestibulaire aux noyaux
oculomoteurs (FLM). Les entrées de leurs réflexes
sont les canaux semi-circulaires. Leurs faisceaux
gèrent en même temps les réflexes stabilisateurs
des yeux et ceux du cou. Leurs connexions
avec leurs effecteurs sont bilatérales et conju-
guées. C’est la conséquence du développement
phylogénétique cervical qui permet l’exploration
visuelle panoramique terrestre indépendamment
Fig. 8-3. Schéma des arcs réflexes vestibulospinaux
du corps.
passant par les noyaux vestibulaires.
S : noyau vestibulaire supérieur ; M : noyau vestibulaire
médian ; L : noyau vestibulaire latéral ; D : noyau
Coordination avec le réflexe vestibulocolique
vestibulaire descendant. FVSL : faisceau vestibulos- Ces deux réflexes ont pour fonction de stabiliser la
pinal latéral ; FVSM : faisceau vestibulospinal médian ; tête pour éviter des oscillations parasites nuisibles
CSC : canaux semi-circulaires ; MO : macule otolithique ;
a : innervation musculaire extrafusale ; g : innervation à la stabilisation visuelle. Tantôt cette coordina-
fusomotrice gamma. tion est une synergie œil-tête-cou, tantôt c’est
D’après Dix MR, Hood JD. Vertigo. New Jersey : Wiley ; 1984. une dissociation. Ce sera la base des exercices de
Tusa que nous verrons au chapitre 11. Dans les
pathologies vestibulaires, les déséquilibres entre
est à l’origine des réflexes vestibulo-somatiques. ces réflexes font aussi comprendre pourquoi ces
Les neurones vestibulaires secondaires du patients se présentent avec des contractures mus-
faisceau vestibulospinal latéral proviennent
culaires cervicales et une telle rigidité de la tige
du noyau vestibulaire latéral organisé en trois cervicocéphalique jusqu’aux épaules. Mais ces
régions : sa partie supérieure pour la moelle douleurs apparaissent progressivement, contrai-
cervicale et les membres supérieurs ; sa partie rement aux douleurs cervicales des dissections
inférieure pour la région lombosacrée et les de l’artère vertébrale qui surviennent d’emblée
membres inférieurs ; ses neurones intermé- (cf. chapitre 19).
diaires se connectent la moelle thoracique.
Réflexes vestibulo-somatiques
Réflexe vestibulocolique Différents des précédents, ils ont leur propre
C’est un réflexe vestibulospinal qui produit un voie : le faisceau vestibulospinal latéral. Cette fois,
mouvement stabilisateur du cou en sens inverse les entrées sont surtout les macules otolithiques.
du mouvement de la tête. La rotation de la tête Elles gèrent le tonus vestibulaire de chaque hémi-
est captée par les canaux semi-circulaires et ceux- corps séparément. Par exemple, en cas de chute
ci déclenchent une contraction musculaire en vers la droite, le réflexe est d’augmenter le tonus
sens inverse. Ce réflexe est du même ordre que le des extenseurs des membres du côté droit et de
réflexe stabilisateur vestibulo-oculaire qui produit réduire celui de ceux du côté gauche. Car les
un mouvement de l’œil inverse du mouvement de quatre macules otolithiques sont très perfection-
la tête. D’ailleurs l’un ne va pas sans l’autre. Une nées. À la différence des canaux semi-circulaires,
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depuis l’enfance à partir d’afférences sensorielles une vitrine. En revanche, quelqu’un l’a appelé dans
redondantes : visuelles, proprioceptives et vestibu- son dos et, en se retournant vivement, il a présenté
laires. Ces programmes aboutissent à des patrons un brusque vertige avec déséquilibre. Dans le pre-
d’activité musculaire qui sont utilisés dans deux mier cas, il adoptait une stratégie qui le protégeait
circonstances : d’un conflit sensoriel. Dans le second cas, c’était
• dans des stratégies d’anticipation préparant le un réflexe mal paramétré et le conflit sensoriel est
sujet à exécuter toutes sortes de comporte- survenu parce qu’il s’est retourné subitement sans
ments moteurs volontaires ; réfléchir : c’était un réflexe.
• dans des stratégies de stabilisation posturale,
prêtes à toute modification inattendue de la
surface d’appui. Stratégies de stabilisation
Si l’on place un sujet sur une plate-forme mobile
Stratégies d’anticipation qui effectue un glissement brutal vers l’arrière,
on se trouve devant trois types de réactions : une
Si, par exemple, le patient écarte la jambe, la straté- stratégie de cheville, une stratégie de hanche et
gie d’anticipation consiste à commencer par repor- une stratégie de pas en avant (fig. 8-7).
ter son poids sur l’autre jambe, et ce n’est qu’ensuite En posturographie, les résultats peuvent être
que la jambe sera levée (fig. 8-6). Dans ce cas, on est transcrits en surfaces correspondant aux trois
sûr que c’est de la stratégie et pas un réflexe puisque
ce report se produit avant le mouvement.
En pathologie vestibulaire, on fait bien la dif-
férence entre réflexe et stratégie. Sur un trottoir,
un patient ayant présenté une névrite vestibulaire
unilatérale a tourné facilement la tête pour regarder
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Contrôle postural
Il repose sur des stratégies et se sert de réflexes
pour restaurer un équilibre stable ou produire un
déséquilibre intentionnel contrôlé. Car la straté-
gie c’est pouvoir anticiper l’acte moteur. Elle doit
aussi être capable de flexibilité pour s’adapter à de
nombreuses variations de situation.
Séquences de la marche
Le sujet part de la position debout. Il lève un
Fig. 8-8. Mouvements inattendus sur une plate-forme. pied en fléchissant la jambe (swing leg), imposant
Surfaces comparées chez le sujet normal et chez le à l’autre jambe (stance leg) de supporter tout le
patient vestibulaire de la stratégie de cheville (ankle
strategy), de hanche (hip strategy) et du pas en avant
poids du corps. La swing leg est alors lancée en
(stepping strategy). CG : centre de gravité. avant faisant passer le centre de gravité devant la
D’après Horak Effects of neurological disorders on postural stance leg. Le résultat est que le corps se penche
movement strategies in the elderly. In Vellas B, Toupet M, Rubenstein
L, Albarede JL, Christen Y, Eds Falls, balance and gait disorders in
en avant jusqu’à ce que la swing leg touche le sol
the elderly. Paris : Elsevier. 1992 ; 137-51. et devienne la stance leg tandis que la stance leg
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Chapitre 8. Rôle du vestibule dans l’équilibration 51
précédente devient la swing leg. Le fait de marcher interne en même temps que se déroule le patron
fait agir les deux jambes de façon rythmique en d’activités musculaires parfaitement paramétrées.
alternant leur fonction. En réalité, ce moyen de Le sujet était myope et portait de nouvelles
locomotion n’est qu’un déséquilibre contrôlé qui lunettes plus fortes. La hauteur du trottoir a donc
propulse le corps en avant. Certes, chez l’animal été sous-estimée. La trajectoire du corps s’est
décérébré, il peut y avoir une marche spinale avec prolongée de façon inattendue et le pied était
une alternance rythmique de l’activité des fléchis- mal placé pour se recevoir, d’où la chute. C’est
seurs et des extenseurs. Mais chez le sujet normal, un conflit sensoriel classique. Le vestibule et la
les performances dépendent de l’expérience de proprioception n’y étaient pour rien.
chaque individu et quand il est exposé itérative-
ment au même défi postural, ses performances
Évaluation par posturographie
s’améliorent. Ces stratégies se déclenchent auto-
computérisée (Nashner)
matiquement avec une latence de 100 ms, ce qui
est bien plus long qu’une latence réflexe (10 à 50 Le sujet se tient debout sur une plate-forme
ms) mais plus court que les latences volontaires comportant des capteurs de pression et pilotée
(200 ms ou plus). par ordinateur. La stabilité posturale dépend des
entrées visuelles, des entrées de surface du sup-
Poids des entrées sensorielles port (entrées proprioceptives plantaire et de la
cheville) et de l’entrée vestibulaire. Pour détermi-
La fiabilité des stratégies repose sur la redondance
ner l’influence de chacune de ces entrées senso-
des entrées sensorielles. Le poids de chacune
rielles, l’information fournie par chacun de ces
d’entre elles dépend du type de défi postural. Les
canaux doit être neutralisée (fig. 8-10).
mécanismes doivent être hautement adaptables et
L’entrée de cheville peut être éliminée par une
efficaces en toutes circonstances : station debout
procédure appelée sway referencing qui consiste
tranquille, marche, course, montée des escaliers,
à produire des inclinaisons de la plate-forme
saut, chute libre. Dans certains cas, l’entrée vesti-
correspondant exactement aux oscillations pos-
bulaire est inhibée. Par exemple, lors de la course.
turales. L’entrée visuelle peut être éliminée en
Ceci explique que certains sujets vestibulaires sont
bandant les yeux du patient ou encore par une
gênés pour dans la marche normale mais retrou-
procédure du type sway referencing maintenant
vent leurs capacités dans le jogging. L’inhibition
fixe l’environnement visuel par rapport à la tête
cérébelleuse en inhibant les labyrinthes symétrise
malgré ses oscillations posturales. En revanche, il
l’appareil vestibulaire défaillant.
n’y a pas de moyen facile pour éliminer l’entrée
vestibulaire, sauf si on teste des sujets présentant
Évaluation des entrées un déficit vestibulaire bilatéral connu.
sensorielles On constate, au fur et à mesure que les entrées
sont supprimées, que la stabilité posturale se
Notion de conflit dégrade. Toutefois, les sujets normaux la conser-
sensoriel (exemple) vent, y compris lorsque les informations pro-
prioceptive et visuelle sont réduites au minimum.
« Un sujet tombe en descendant d’un trottoir ». Aussi longtemps que les informations de surface
Normalement, descendre d’un trottoir donne du support sont maintenues, on ne peut dis-
lieu à une information visuelle de profondeur tinguer les sujets normaux des sujets présentant
du caniveau. Le vestibule contrôle la trajectoire un déficit vestibulaire bilatéral. Quand l’entrée de
oblique. La proprioception plantaire, des orteils cheville est éliminée, les sujets avec déficit vestibu-
et de la cheville ressentent la force d’amortis- laire bilatéral commencent à perdre leur équilibre.
sement du pied qui reçoit tout le poids du corps. Enfin, en perturbant aussi les entrées visuelles, le
Ces trois entrées doivent donner une représenta- déséquilibre est augmenté et ce d’autant plus que
tion conforme à celle prévue par le programme le déficit vestibulaire est plus grand.
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