ESCALA DE QUALIDADE DE VIDA

E BEM ESTAR GERAL

A escala abaixo é composta por diversos inventários que avaliam aspectos específicos
de sua vida. Através dela é possível ter uma ideia geral da existência ou ausência de
problemas clínicos relevantes, bem como da importância de cada um deles. Responda
com atenção, com o máximo de sinceridade possível. O ideal é que você dê uma pausa
de pelo menos 10 minutos entre uma escala e outra.

INVENTÁRIO 1: Estresse
Marque com um X os sintomas que você tem experimentado em sua última semana,
inclusive hoje.
( ) Queda de Produtividade ( ) Tensão Muscular
( ) Confusão Mental ( ) Dores de Cabeça
( ) Apatia ( ) Dores no Estômago ou Gastrite
( ) Dificuldade de Concentração ( ) Pressão Alta
( ) Sensação de Desgaste ao Acordar ( ) Herpes
( ) Auto-Estima baixa ( ) Taquicardia
( ) Dificuldades com a Memória ( ) Problemas de Pele
( ) Depressão ou Humor Deprimido ( ) Aftas, Retração nas Gengivas
( ) Irritabilidade Acima do Justificável ( ) Resfriados
( ) Infecções
( ) Tontura
( ) Acidentes com o Carro
( ) Derrubar Documentos ou Objetos
( ) Sentir-se desnorteado em lugares conhecidos
( ) Esbarrar em Paredes ou Objetos
( ) Perder Objetos
( ) Pequenos Acidentes (cortes, etc)

INVENTÁRIO 2: Ansiedade
Você encontra abaixo uma lista de sintomas comuns de ansiedade. Levando em
consideração sua última semana, incluindo hoje, avalie o quanto cada um deles tem te
incomodado de acordo com a seguinte escala:
1 – Definitivamente, não incomodou 2 – Incomodou, mas levemente
2 – Foi desagradável, mas pude suportar 3 – Dificilmente pude suportar

( ) Dormência ou Formigamento ( ) Sem Equilíbrio ( ) Dificuldade de Respirar

( ) Sensação de Calor
( ) Tremores nas Pernas
( ) Incapacidade de Relaxar
( ) Medo que aconteça o pior
( ) Atordoado ou Tonto
( ) Aceleração do Coração
( ) Aterrorizado
( ) Nervoso
( ) Sensação de Sufocação
( ) Tremores nas Mãos
( ) Trêmulo
( ) Medo de Perder o Controle
( ) Medo de Morrer
( ) Assustado
( ) Desconforto no Abdômem
( ) Sensação de Desmaio
( ) Rosto Afogueado
( ) Suor (não devido ao calor)
 INVENTÁRIO 3: Depressão
A escala abaixo apresenta 21 conjuntos de afirmações. Em cada conjunto, marque
aquela que melhor explique a forma como tem se sentido na última semana, incluindo
hoje.
0. Não me sinto triste
1. Eu me sinto triste
2. Estou sempre triste e não consigo sair disto
3. Não consigo suportar a tristeza
0. Não estou desanimado com o futuro
1. Estou desanimado quanto ao futuro
3. Acho que nada tenho a esperar
4. Não tenho esperanças e nada vai melhorar
0. Não me sinto um fracasso
1. Acho que fracassei mais que uma pessoa comum
2. Quando olho para trás, tudo o que vejo é fracasso 2. Minha aparência mudou e fiquei sem atrativo
3. Como pessoa, sou um completo fracasso
0. Tenho tanto prazer em tudo como antes
1. Não sinto mais prazer nas coisas como antes
2. Não encontro prazer real em mais nada
3. Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo
0. Não me sinto especialmente culpado
1. Eu me sinto culpado grande parte do tempo
2. Eu me sinto culpado na maior parte do tempo
3. Eu me sinto sempre culpado
0. Não me sinto decepcionado comigo mesmo
1. Estou decepcionado comigo mesmo
2. Estou enjoado de mim
3. Eu me odeio
0. Não me sinto pior que os outros
1. Sou crítico com minhas fraquezas ou erros
2. Eu me culpo sempre por minhas falhas
3. Eu me culpo por tudo de mal que acontece
0. Não tenho quaisquer ideias de me matar
1. Penso em me matar, mas não faria isso
2. Gostaria de me matar
3. Eu me mataria se tivesse oportunidade
0. Não choro mais que o habitual
1. Choro mais agora do que costumava
2. Agora choro o tempo todo
3. Não consigo mais chorar, mesmo que queira
0. Não sou mais irritado agora do que já fui
1. Fico aborrecido ou irritado com mais facilidade
2. Agora me sinto irritado o tempo todo
3. Não me irrito mais com o que costumava me irritar 3. Não consigo pensar em outra coisa, só na
0. Não notei qualquer mudança em meu interesse
por sexo
1. Estou menos interessado em sexo que antes
2. Estou muito menos interessado em sexo
3. Perdi completamente o interesse por sexo
0. Não acho que esteja sendo punido
1. Acho que posso ser punido
2. Creio que vou ser punido
3. Acho que estou sendo punido
0. Tomo decisões tão bem quanto antes
1. Adio as tomadas de decisão mais que antes
2. Tenho dificuldades de tomar decisão
3. Não consigo mais tomar decisões
0. Não acho que pareço pior do que antes
1. Acho que estou velho e sem atrativos
3. Acredito que pareço feio
0. Posso trabalhar tão bem quanto antes
1. É preciso algum esforço para fazer as coisas
2. Preciso esforçar muito para fazer as coisas
3. Não consigo mais fazer qualquer trabalho
0. Consigo dormir tão bem quanto o habitual
1. Não durmo tão bem como costumava
2. Acordo 1 ou 2 horas antes do que costumava
3. Acordo bem mais cedo do que costumava
0. Não fico mais cansado que o habitual
1. Me canso mais facilmente que o habitual
2. Fico cansado por fazer qualquer coisa
3. O cansaço impede de fazer qualquer coisa
0. Não perdi o interesse pelas outras pessoas
1. Estou menos interessado pelas outras pessoas
2. Perdi quase todo o interesse pelos outros
3. Perdi todo o interesse pelas outras pessoas
0. O meu apetite está tão bom quanto antes
1. Meu apetite piorou
2. Meu apetite é muito pior do que antes
3. Absolutamente não tenho mais apetite
0. Não tenho perdido muito peso
1. Perdi mais que dois quilos e meio
2. Perdi mais que cinco quilos
3. Perdi mais que sete quilos
( ) Estou tentando perder peso
0. Não estou preocupado com minha saúde
1. Estou preocupado com problemas de saúde
2. Estou muito preocupado com minha saúde
saúde
 INVENTÁRIO 4: Quadrantes da Vida
Em cada um dos quadrantes abaixo, insira 10 (nem mais, nem menos) atividades de
acordo com o solicitado. Não há problemas se demorar a completar a lista, mas é
importante que coloque dez itens em cada quadrante.

Faço e Gosto Faço e Não Gosto

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.
Não Faço e Gosto Não Faço e Não Gosto
1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.
 INVENTÁRIO 5: Necessidades Básicas de Relacionamento

Marque com o X a forma como supre cada uma das necessidades abaixo na maior parte
das vezes em que ela ocorre. Atribua também uma pontuação de 0 a 10 para o quanto
você se sente satisfeito (a) em relação a cada necessidade.

Necessidade Nota Sozinho Parceiro Não

(0-10) Supre

Bem estar físico geral (alimentação, moradia, etc)

Lazer (cinema, shows, barzinhos, hobbies, etc)
Contato Social (festas, visitas, etc)
Incentivo a arte ou esporte
Realização Profissional Específica
Realização Intelectual (leitura, cursos, estudos)
Vivência Espiritual (religião, cultos, etc)
Repouso
Comunicação Íntima (anseios, sonhos, emoções, etc)
Sexo (como reprodução)
Sexo (como prazer)
Sexo (como comunicação total)
Vida familiar restrita (com esposo e filhos, privacidade)
Vida familiar ampla (pais, irmãos, tios, etc)
Outras necessidades (qual:_______________________)

INVENTÁRIO 6: Itens Básicos de Qualidade de Vida

Atribua uma nota de 0 a 10 para o quanto cada uma das afirmações abaixo se aplica à
sua vida atual, levando em consideração sua última semana, incluindo hoje.
( ) Sinto-me realizado (a) enquanto pessoa
( ) Sinto-me realizado (a) enquanto profissional ou estudante
( ) Sinto que estou no caminho certo em minha vida
( ) Sinto-me tranquilo que minha situação financeira
( ) Sinto que minha família é da forma como eu gostaria que fosse
( ) Sinto-me satisfeito(a) com meu corpo
( ) Sinto-me satisfeito (a) com minha casa
( ) Quando me deito à noite, na maioria das vezes, sinto-me satisfeito(a) com meu dia
( ) Meu sono é reparador e sinto-me descansado (a) ao acordar
( ) Sinto-me equilibrado (a) emocionalmente e psicologicamente
( ) Tenho tempo, disposição e dinheiro para cultivar hobbys e atividades de lazer
( ) Tenho amigos com os quais posso contar
( ) Possuo ao menos uma pessoa íntima, para a qual confio meus segredos
( ) Pratico atividade física regularmente
( ) Sinto que minha alimentação está adequada
( ) Sinto que, atualmente, não falta nada de extremamente importante em minha vida
( ) Sinto que tenho potencial para conquistar meus sonhos
( ) Sinto que as pessoas que são importantes para mim realmente gostam de mim
 INVENTÁRIO 7: Meus planos para o futuro

1. Como desejo estar daqui a cinco anos? Descreva com o máximo de detalhes que
puder.

Vida Pessoal:

Vida Profissional:

Vida Afetiva:

Vida Financeira:

Vida Social: