Código Obra:

REGISTRO: Código: MFM-EPP-01

ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCION Revisión: 0
PERSONAL Fecha:20/10/2019
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ANTECEDENTES DEL TRABAJADOR

Nombre Trabajador
RUT
Cargo ENFIERRADOR
Fecha Ingreso
PERSONA QUE ENTREGA LOS IMPLEMENTOS:
Nombre: MARCELO FLORES MORALES
Cargo: REPRESENTANTE LEGAL
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
RECIBE FECHA DE
CARGO DEVOLUCION OBSERVACIONES
(FIRMA) RECEPCION
Casco de Seguridad:

Protector auditivo:

Lentes de Seguridad:

Guantes de Protección:

Ropa reflectante:

Overol:

Zapatos de Seguridad:

Arnés de seguridad:

Línea de vida:
Respirador de medio
rostro con filtro:
Protector Solar:

Otros: Legionario

Yo, el trabajador ya individualizado, declaro que la información indicada en el presente

documento es fidedigna y que he recibido sin cobro alguno los elementos de protección
personal que en esta se señalan, para lo cual me comprometo a utilizarlos y
mantenerlos en buen estado de conservación.

FIRMA TRABAJADOR