SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO CODIGO:

PROTOCOLO DE PREVENCIÓN FRENTE AL COVID -19 VERSIÓN:

FORMATO DE SEGUIMIENTO A CASOS POSIBLES Y POSITIVOS DE COVID-19 FECHA:

DATOS DEL TRABAJADOR

NOMBRES APELLIDOS

TIPO DE DOCUMENTO NUMERO DE DOCUMENTO EXPEDIDO EN EDAD

CARGO FECHA DE INGRESO AA MM AAAA CIUDAD DONDE TRABAJA

EPS: ARL: AFP:

DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR: No TELEFONO CELULAR

CORREO ELECTRONICO CONTACTO EN CASO DE TELEFONO DEL

TRABAJADOR EMERGENCIA CONTACTO

CANALES DE COMUNICACIÓN A INFORMAR

SI
EMPRESA ¿RECOMENDACIONES?
NO

SI
APLICACIÓN CORONAPP ¿RECOMENDACIONES?
NO

SI
ENTIDADES
GUBERNAMENTALES ¿RECOMENDACIONES?
NO

SI
APLICACIÓN CORONAPP ¿RECOMENDACIONES?
NO

SI
EPS ¿RECOMENDACIONES?
NO

SI
ARL ¿RECOMENDACIONES?
NO

DESCRIPCIÓN DEL CASO

SI
¿POSIBLE CASO
COVID-19?
¿POR QUÉ? RECOMENDACIONES
NO

SI
¿CASO POSITIVO DE
COVID 19?
¿POR QUÉ? RECOMENDACIONES
NO

FECHA REALIZACIÓN FECHA ENTREGA DE LA ENTIDAD QUE REALIZÓ

DE LA PRUEBA DD MM AAAA PRUEBA DD MM AAAA LA PRUEBA

Explique
SI ¿CUÁL?
ENVIARON ALGÚN
TRATAMIENTO
NO ¿POR QUÉ?

SI
RECOMENDACIÓN DE FECHA INICIAL
AISLAMIENTO
¿POR QUÉ?
AISLAMIENTO DD MM AAAA FECHA REINTEGRO DD MM AAAA
NO

SI
¿ENFERMEDAD
GENERAL?
¿CUAL? RECOMENDACIONES
NO
 SEGUIMIENTO DEL CASO
FECHA HORA DESCRIPCIÓN SEGUIMIENTO AVANCE SINTOMATOLOGIA RESPONSABLE DEL SEGUIMIENTO
HH:MM

HH:MM

HH:MM

HH:MM

HH:MM

HH:MM

HH:MM

HH:MM

HH:MM

FIRMA RESPONSABLE DEL SEGUIMIENTO FIRMA DEL TRABAJADOR

 SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO CODIGO:SGSST-F-85
PROTOCOLO DE PREVENCIÓN FRENTE AL COVID -19 VERSIÓN: 1
FORMATO DE SEGUIMIENTO A POSIBLES CASOS DE COVID-19 FECHA: 19/06/2020

DATOS DEL TRABAJADOR

NOMBRES APELLIDOS

TIPO DE DOCUMENTO NUMERO DE DOCUMENTO EXPEDIDO EN EDAD

CARGO FECHA DE INGRESO AA MM AAAA CIUDAD DONDE TRABAJA

EPS: ARL: AFP

DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR: No TELEFONO CELULAR

CORREO ELECTRONICO CONTACTO EN CASO DE TELEFONO DEL

TRABAJADOR EMERGENCIA CONTACTO

CANALES DE COMUNICACIÓN A INFORMAR

SI
EMPRESA ¿RECOMENDACIONES?
NO

SI
APLICACIÓN CORONAPP ¿RECOMENDACIONES?
NO

SI
ENTIDADES
GUBERNAMENTALES ¿RECOMENDACIONES?
NO

SI
EPS ¿RECOMENDACIONES?
NO

SI
ARL ¿RECOMENDACIONES?
NO

DESCRIPCIÓN DEL CASO

SI
¿POSIBLE CASO
COVID-19?
¿POR QUÉ? RECOMENDACIONES
NO

SI
¿CASO POSITIVO DE
COVID 19?
¿POR QUÉ? RECOMENDACIONES
NO

FECHA REALIZACIÓN FECHA ENTREGA DE LA ENTIDAD QUE REALIZÓ

DE LA PRUEBA DD MM AAAA PRUEBA DD MM AAAA LA PRUEBA

Explique
SI ¿CUÁL?
ENVIARON ALGÚN
TRATAMIENTO
NO ¿POR QUÉ?

SI
RECOMENDACIÓN DE FECHA INICIAL
AISLAMIENTO
¿POR QUÉ?
AISLAMIENTO DD MM AAAA FECHA REINTEGRO DD MM AAAA
NO

SI
¿ENFERMEDAD
GENERAL?
¿CUAL? RECOMENDACIONES
NO
 SEGUIMIENTO DEL CASO
FECHA HORA DESCRIPCIÓN SEGUIMIENTO AVANCE SINTOMATOLOGIA RESPONSABLE DEL SEGUIMIENTO
HH:MM

HH:MM

HH:MM

HH:MM

HH:MM

HH:MM

HH:MM

HH:MM

HH:MM

FIRMA RESPONSABLE DEL SEGUIMIENTO FIRMA DEL TRABAJADOR