Sunteți pe pagina 1din 304

ATENTIE!

INFORMARE CU PRIVIRE LA DREPTURILE DE AUTOR

ACESTA ESTE UN MATERIAL INTERN AL UNIVERSITĂȚII DE MEDICINĂ ȘI


FARMACIE „CAROL DAVILA”, DISTRIBUIT PENTRU A FACILITA PREGĂTIREA
STUDENȚILOR ÎN CONTEXTUL EPIDEMIEI COVID-19. ORICE REPRODUCERE SAU
UTILIZARE A ACESTUI MATERIAL, INTEGRAL SAU PARȚIAL, ÎN ALT SCOP DECÂT CEL
MENȚIONAT ANTERIOR, FĂRĂ PERMISIUNEA SCRISĂ A AUTORILOR ESTE
INTERZISĂ.

ORICE ALTĂ UTILIZARE SAU REPRODUCERE VA FI SANCȚIONATĂ CONFORM


LEGILOR ÎN VIGOARE.

PENTRU ORICE INFORMAȚII ȘI SOLICITĂRI ADRESAȚI-VĂ AUTORILOR.


Manual de Nefrologie
sub redacția
Gabriel Mircescu
Ismail Gener Ionel Alexandru Checheriță

EDITURA
UNIVERSITARĂ
CAROL DAVILA
BUCUREȘTI
2020
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
Manual de nefrologie / sub red.: Gabriel Mircescu, Ismail Gener, Ionel
Alexandru Checheriţă. - Bucureşti : Editura Universitară "Carol Davila",
2020
Conţine bibliografie
ISBN 978-606-011-074-3
I. Mircescu, Gabriel (ed.)
II. Gener, Ismail (ed.)
III. Checheriţă, Ionel Alexandru (ed.)
616

Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti a


Universităţii de Medicină şi Farmacie „Carol Davila” Bucureşti este
înscrisă în Nomenclatorul Editurilor de carte medicală agreate de
Colegiul Medicilor din România, în conformitate cu prevederile
Deciziei 12/ 2018.
Cuprins
I. Examenul clinic al pacientului nefrologic ......................................................................................... 3
Anamneza ...................................................................................................................................................... 3
Simptomele nefrologice ................................................................................................................................ 4
Colica renală .............................................................................................................................................. 4
Nefralgia .................................................................................................................................................... 5
Tulburările micțiunii .................................................................................................................................. 6
Tulburările diurezei.................................................................................................................................. 10
Examenul obiectiv al pacientului nefrologic................................................................................................ 11
Rinichiul ................................................................................................................................................... 11
Vezica urinară .......................................................................................................................................... 13
Organele genitale .................................................................................................................................... 13
Lecturi recomandate ............................................................................................................................... 14
II. Examenul urinei............................................................................................................................ 15
Examenul urinei proaspăt emisă ................................................................................................................. 15
Recoltarea urinei ..................................................................................................................................... 15
Examenul macroscopic al urinei .............................................................................................................. 15
Examenul urinei cu bandeletă reactivă ................................................................................................... 15
Examenul sedimentului urinar ................................................................................................................ 20
Examenul bacteriologic al urinei ............................................................................................................. 22
Examenul urinei colectate 24 ore ................................................................................................................ 22
Lecturi recomandate ................................................................................................................................... 23
III. Semnele nefrologice ..................................................................................................................... 25
Edemul renal................................................................................................................................................ 25
Hematuria .................................................................................................................................................... 25
Proteinuria ................................................................................................................................................... 28
Lecturi recomandate ................................................................................................................................... 32
IV. Explorarea funcțiilor rinichiului ..................................................................................................... 33
Rata filtrării glomerulare ............................................................................................................................. 33
Măsurarea directă a ratei filtrării glomerulare........................................................................................ 33
Estimarea ratei filtrării glomerulare ........................................................................................................ 35
Evaluarea funcțiilor tubulare ....................................................................................................................... 36
Lecturi recomandate ................................................................................................................................... 37
V. Explorarea imagistică a rinichiului și căilor urinare ......................................................................... 39
Ecografia ...................................................................................................................................................... 39
Ecografia convențională .......................................................................................................................... 39

i
Variante ale ecografiei............................................................................................................................. 42
Radiografia reno-vezicală simplă ................................................................................................................. 42
Urografia intravenoasă ................................................................................................................................ 43
Arteriografia renală ..................................................................................................................................... 45
Tomografia computerizată .......................................................................................................................... 45
Rezonanța magnetică .................................................................................................................................. 47
Scintigrafia renală ........................................................................................................................................ 48
Lecturi recomandate ................................................................................................................................... 50
VI. Biopsia renală ............................................................................................................................... 51
Tehnică ........................................................................................................................................................ 51
Indicații. Contraindicații .............................................................................................................................. 51
Complicații ................................................................................................................................................... 52
Prelucrarea fragmentului biopsic ................................................................................................................ 52
Lecturi recomandate ................................................................................................................................... 52
VII. Tulburările metabolismului apei, sodiului și potasiului ................................................................... 53
Disnatremiile ............................................................................................................................................... 53
Homeostazia apei și a sodiului ................................................................................................................ 53
Hiponatremia ........................................................................................................................................... 57
Hipernatremia ......................................................................................................................................... 59
Diskalemiile.................................................................................................................................................. 61
Homeostazia potasiului ........................................................................................................................... 61
Hipokalemia ............................................................................................................................................. 63
Hiperkalemia............................................................................................................................................ 66
Tratamentul hiperkalemiei ...................................................................................................................... 67
Manifestările hiperkalemiei..................................................................................................................... 67
Lecturi recomandate ................................................................................................................................... 68
VIII. Tulburările echilibrului acido-bazic ................................................................................................ 71
Date generale .............................................................................................................................................. 71
Homeostazia acido-bazică ........................................................................................................................... 71
Ionii de hidrogen...................................................................................................................................... 71
Producția de acizi..................................................................................................................................... 71
Sistemele tampon .................................................................................................................................... 72
Rolul plămânului ...................................................................................................................................... 73
Rolul rinichiului ........................................................................................................................................ 74
Acidozele ..................................................................................................................................................... 78
Acidoza respiratorie................................................................................................................................. 78
Acidoza metabolică.................................................................................................................................. 79

ii
Alcalozele ..................................................................................................................................................... 84
Alcaloza respiratorie ................................................................................................................................ 84
Alcaloza metabolică ................................................................................................................................. 85
Lecturi recomandate ................................................................................................................................... 87
IX. Rinichiul și hipertensiunea arterială .............................................................................................. 89
Date generale .............................................................................................................................................. 89
Rinichiul - cauză a HTA................................................................................................................................. 89
HTA secundară reno-parenchimatoasă ................................................................................................... 89
HTA reno-vasculară ................................................................................................................................. 93
Rinichiul - organ țintă al HTA ..................................................................................................................... 102
Cadru nosologic ..................................................................................................................................... 102
Nefroangioscleroza benignă .................................................................................................................. 102
Nefroangioscleroza malignă .................................................................................................................. 105
Lecturi recomandate ................................................................................................................................. 108
X. Glomerulopatiile primitive .......................................................................................................... 111
Date generale ............................................................................................................................................ 111
Corpusculul renal ................................................................................................................................... 111
Nosologie ............................................................................................................................................... 112
Glomerulonefrite cu sindrom nefritic acut................................................................................................ 114
Sindromul nefritic acut .......................................................................................................................... 114
Glomerulonefrite proliferative endocapilare asociate infecțiilor ......................................................... 116
Glomerulonefritele proliferative extracapilare ..................................................................................... 117
Glomerulonefrite cu sindrom nefritic cronic ............................................................................................. 121
Sindromul nefritic cronic ....................................................................................................................... 121
Nefropatia cu depozite mezangiale de IgA (boala Berger) .................................................................... 123
Glomerulopatii înnăscute cu sindrom nefritic cronic ............................................................................ 126
Nefropatii glomerulare cu sindrom nefrotic ............................................................................................. 127
Sindromul nefrotic ................................................................................................................................. 127
Nefropatia cu leziuni glomerulare minime ............................................................................................ 131
Glomeruloscleroza focală și segmentară............................................................................................... 131
Nefropatia membranoasă ..................................................................................................................... 133
Glomerulonefrite cu sindrom nefritic–nefrotic ......................................................................................... 135
Sindromul nefritic-nefrotic .................................................................................................................... 135
Glomerulonefritele membrano-proliferative ........................................................................................ 136
Lecturi recomandate ................................................................................................................................. 138
XI. Nefropatia diabetică ................................................................................................................... 139
Date generale ............................................................................................................................................ 139

iii
Patogenie ................................................................................................................................................... 141
Perturbarea metabolismului celular al glucozei .................................................................................... 141
Consecințe hemodinamice .................................................................................................................... 141
Consecințe asupra populațiilor celulare ale rinichiului ......................................................................... 141
Histopatologie ........................................................................................................................................... 143
Simptomatologie ....................................................................................................................................... 144
Diagnostic .................................................................................................................................................. 145
Evoluție. Complicații .................................................................................................................................. 146
Tratament .................................................................................................................................................. 147
Lecturi recomandate ................................................................................................................................. 149
XII. Nefrita lupică .............................................................................................................................. 151
Date generale ............................................................................................................................................ 151
Etiopatogenie ............................................................................................................................................ 151
Morfopatologie.......................................................................................................................................... 152
Simptomatologie ....................................................................................................................................... 154
Diagnostic pozitiv....................................................................................................................................... 155
Diagnostic diferențial................................................................................................................................. 155
Tratament .................................................................................................................................................. 155
Monitorizare .............................................................................................................................................. 156
Prognostic .................................................................................................................................................. 157
Lecturi recomandate ................................................................................................................................. 157
XIII. Infecțiile tractului urinar ............................................................................................................. 159
Nosologie ................................................................................................................................................... 159
Etiopatogenia ITU ...................................................................................................................................... 161
Uropatogenii .......................................................................................................................................... 161
Gazda ..................................................................................................................................................... 163
Diagnosticul ITU ......................................................................................................................................... 164
Diagnosticul clinic .................................................................................................................................. 164
Diagnosticul de laborator ...................................................................................................................... 164
Diagnosticul riscului de complicații al ITU ............................................................................................. 166
Diagnosticul de severitate și de gravitate a ITU .................................................................................... 167
Diagnosticul formei clinice de ITU ......................................................................................................... 168
Principii de tratament al ITU...................................................................................................................... 168
Forme clinice de ITU .................................................................................................................................. 171
Bacteriuria asimptomatică .................................................................................................................... 171
Cistita și pielocistita ............................................................................................................................... 171
Pielonefrita acută .................................................................................................................................. 173

iv
Complicații ale pielonefritelor ............................................................................................................... 175
Lecturi recomandate ................................................................................................................................. 176
XIV. Nefropatiile tubulo-interstițiale .................................................................................................. 177
Nosologia nefropatiilor tubulo-interstițiale .............................................................................................. 177
Nefritele tubulo-interstițiale acute ........................................................................................................... 178
Nefritele tubulo-interstițiale acute (Necroze tubulare acute) .............................................................. 178
Nefritele interstițiale acute de hipersensibilizare ................................................................................. 178
Nefritele tubulo-interstițiale acute de cauză infecțioasă ...................................................................... 180
Nefropatiile tubulo-interstițiale cronice.................................................................................................... 181
Nefropatii tubulo-interstițiale cronice determinate de medicamente și de toxice .............................. 182
Nefropatii tubulo-interstițiale cronice dismetabolice ........................................................................... 184
Nefropatii interstițiale cronice moștenite ............................................................................................. 186
Nefropatiile obstructive și refluxul vezico-ureteral................................................................................... 193
Nefropatiile obstructive......................................................................................................................... 193
Nefropatia de refluxul vezico-ureteral .................................................................................................. 198
Lecturi recomandate ................................................................................................................................. 199
XV. Litiaza aparatului urinar .............................................................................................................. 201
Date generale ............................................................................................................................................ 201
Patogenie ................................................................................................................................................... 201
Simptomatologie ....................................................................................................................................... 203
Diagnosticul litiazei urinare ....................................................................................................................... 204
Diagnosticul colicii nefretice litiazice..................................................................................................... 204
Determinarea compoziției calculului ..................................................................................................... 206
Evaluarea tulburărilor metabolice ......................................................................................................... 206
Evoluție, complicații, prognostic ............................................................................................................... 206
Tratament .................................................................................................................................................. 207
Tratamentul colicii nefretice ................................................................................................................. 207
Prevenirea formării de noi calculi.......................................................................................................... 208
Tratamentul urologic ............................................................................................................................. 208
Bibliografie................................................................................................................................................. 209
XVI. Rinichiul și sarcina ...................................................................................................................... 211
Modificări fiziologice în sarcină ................................................................................................................. 211
Modificări hemodinamice în sarcină ..................................................................................................... 211
Rinichiul în sarcină ................................................................................................................................. 211
Pre-eclampsia ............................................................................................................................................ 212
Nosologie ............................................................................................................................................... 212
Patogenia pre-eclampsiei ...................................................................................................................... 214

v
Morfopatologia pre-eclampsiei ............................................................................................................. 215
Simptomatologia pre-eclampsiei........................................................................................................... 216
Diagnosticul pre-eclampsiei .................................................................................................................. 217
Evoluție. Complicațiile pre-eclampsiei .................................................................................................. 217
Tratamentul pre-eclampsiei .................................................................................................................. 218
Injuria acută a rinichiului în sarcină ........................................................................................................... 221
Sarcina la femei cu afectare renală cunoscută .......................................................................................... 222
Lecturi recomandate ................................................................................................................................. 224
XVII. Injuria acută a rinichiului............................................................................................................. 225
Date generale ............................................................................................................................................ 225
Clasificarea IAR .......................................................................................................................................... 226
Patogenia IAR ............................................................................................................................................ 227
Patogenia IAR pre-renale....................................................................................................................... 227
Patogenia IRA organice.......................................................................................................................... 228
Patogenia IAR post-renale (obstructivă) ............................................................................................... 231
Simptomatologia IAR ................................................................................................................................. 231
Abordarea IAR ........................................................................................................................................... 232
Complicațiile IAR........................................................................................................................................ 237
Dializa în IAR .............................................................................................................................................. 238
Prognosticul IAR ........................................................................................................................................ 238
Lecturi recomandate ................................................................................................................................. 239
XVIII. Boala cronică de rinichi ............................................................................................................. 241
Date generale ............................................................................................................................................ 241
Diagnosticul Bolii cronice de rinichi........................................................................................................... 241
Diagnosticul pozitiv................................................................................................................................ 241
Indicatorii leziunilor rinichiului .............................................................................................................. 241
Reducerea ratei de filtrare glomerulară ................................................................................................ 243
Caracterul cronic.................................................................................................................................... 243
Substratul Bolii cronice de rinichi (boala renală primară) ..................................................................... 243
Triajul în Boala cronică de rinichi........................................................................................................... 243
a) Evaluarea riscului…………………………………………………………………………………………………………………………244
Progresia Bolii cronice de rinichi ............................................................................................................... 244
Mecanismele progresiei BCR ................................................................................................................. 244
Evaluarea progresiei BCR ....................................................................................................................... 245
Limitarea progresiei BCR ....................................................................................................................... 246
Complicațiile Bolii cronice de rinichi ......................................................................................................... 249
Tulburările metabolismului hidro-electrolitic și acido-bazic ................................................................. 249

vi
Tulburările metabolismului mineral și osos .......................................................................................... 251
Complicațiile cardio-vasculare ale BCR.................................................................................................. 256
Alte complicații ale Bolii cronice de rinichi ............................................................................................ 259
Administrarea medicamentelor în Boala cronică de rinichi ...................................................................... 260
Pregătirea pentru inițierea tratamentului substitutiv renal ..................................................................... 263
Modele de îngrijire a Bolii cronice de rinichi ............................................................................................. 263
Lecturi recomandate ................................................................................................................................. 264
XIX. Tratamentul de substituție a funcțiilor renale .............................................................................. 265
Hemodializa ............................................................................................................................................... 265
Date generale ........................................................................................................................................ 265
În România, majoritatea pacienților cu BCR avansată (80%) sunt tratați prin hemodializă, în timp ce în
Europa, numai 45% sunt hemodializați. ................................................................................................ 265
Principiile hemodializei .......................................................................................................................... 265
Tehnica hemodializei ............................................................................................................................. 266
Eficiența tratamentului prin hemodializă .............................................................................................. 270
Patologia bolnavului hemodializat ........................................................................................................ 270
Indicațiile hemodializei .......................................................................................................................... 272
Rezultatele tratamentului prin hemodializă.......................................................................................... 272
Dializa peritoneală ..................................................................................................................................... 273
Principiile dializei peritoneale ............................................................................................................... 273
Tehnica dializei peritoneale ................................................................................................................... 274
Eficiența tratamentului prin dializă peritoneală.................................................................................... 276
Patologia bolnavului dializat peritoneal ................................................................................................ 277
Indicațiile dializei peritoneale................................................................................................................ 279
Rezultatele tratamentului prin dializă peritoneală ............................................................................... 279
Transplantul renal...................................................................................................................................... 280
Evaluarea primitorului ........................................................................................................................... 280
Evaluarea donatorului ........................................................................................................................... 280
Compatibilitatea. Tehnici de testare ..................................................................................................... 280
Chirurgia transplantului ......................................................................................................................... 281
Imunosupresia post-transplant ............................................................................................................. 282
Evoluția și complicațiile transplantului renal ........................................................................................ 282
Indicațiile transplantului renal............................................................................................................... 284
Rezultatele transplantului renal ............................................................................................................ 284
Lecturi recomandate ............................................................................................................................. 285

vii
viii
Prefață
Nefrologia este disciplina medicală care se ocupă cu afecțiunile medicale ale rinichiului. Deoarece rinichiul
este în relație funcțională în dublu sens cu majoritatea celorlalte organe, Nefrologia este o disciplină integra-
tivă. În același timp, progresul cunoașterii este exponențial și în domeniul Nefrologiei, ca și în celelalte dis-
cipline medicale. Ca urmare, volumul cunoștințelor fundamentale pentru înțelegerea patologiei rinichiului
este foarte mare, în discrepanță cu timpul scurt alocat disciplinei în economia generală a programului de
formare a studenților mediciniști.

Răspunzând solicitării Rectoratului Universității de Medicină și Farmacie „Carol Davila”și Decanatului Facultă-
ții de Medicină, disciplinele de Nefrologie din Facultatea de Medicină au colaborat la elaborarea acestui ma-
nual. Conform DEX 2009, manualul este definit drept „carte care cuprinde noțiunile de bază ale unei științe,
ale unei arte sau ale unei îndeletniciri practice; spec. carte de școală”. Astfel, manualul a fost conceput pentru
a permite înțelegerea și aprofundarea noțiunilor predate la curs și nu ca o sinteză a prelegerilor.

Ca atare, obiectivul autorilor a fost de a selecționa și sintetiza, într-o formă didactic accesibilă, noțiunile de
bază ale Nefrologiei, necesare studenților în medicină. Dacă acest obiectiv a fost atins, rămâne la evaluarea
beneficiarilor, studenții noștri.

Dedicăm această carte, profesorilor și elevilor noștri.

Autorii

ix
x
Autori
Iuliana Andreiana
Medic primar Nefrologie, doctor în științe medicale, asistent universitar
Clinica de Medicină internă și Nefrologie, Spitalul Clinic de Nefrologie „Dr Carol Davila”, Facultatea de
Medicină, UMF „Carol Davila”, București

Andreea Andronesi
Medic primar Nefrologie, doctor în Științe medicale, șef de lucrări
Clinica de Nefrologie, Institutul Clinic „Fundeni”, Facultatea de Medicină, UMF „Carol Davila”, București

Ionel Alexandru Checheriță


Medic primar Nefrologie, doctor în științe medicale, profesor universitar
Clinica Nefrologie și Dializă, Spitalul Clinic de urgență „Sf. Ioan”, Facultatea de Medicină, UMF „Carol Davila”,
București

Carmen Bogeanu
Medic specialist Nefrologie, asistent universitar
Clinica Nefrologie și Dializă, Spitalul Clinic de urgență „Sf. Ioan”, Facultatea de Medicină, UMF „Carol Davila”,
București

Cristina Stela Căpușă


Medic primar Nefrologie, doctor în științe medicale, conferențiar universitar
Clinica de Medicină internă și Nefrologie, Spitalul Clinic de Nefrologie „Dr Carol Davila”, Facultatea de
Medicină, UMF „Carol Davila”, București

Cristiana David
Medic primar nefrologie, doctor în științe medicale, șef lucrări
Clinica Nefrologie și Dializă, Spitalul Clinic de urgență „Sf. Ioan”, Facultatea de Medicină, UMF „Carol Davila”,
București

Răzvan Florin Ion Dragomirescu


Medic specialist Nefrologie, asistent universitar
Clinica Nefrologie și Dializă, Spitalul Clinic de urgență „Sf. Ioan”, Facultatea de Medicină, UMF „Carol Davila”,
București

Ismail Gener
Medic primar Nefrologie și Medicină internă, doctor în Științe medicale, conferențiar universitar
Clinica de Nefrologie, Institutul Clinic „Fundeni”, Facultatea de Medicină, UMF „Carol Davila”, București

Gabriel Mircescu
Medic primar Medicină internă, Nefrologie, doctor în științe medicale, profesor universitar
Clinica de Medicină internă și Nefrologie, Spitalul Clinic de Nefrologie „Dr Carol Davila”, Facultatea de
Medicină, UMF „Carol Davila”, București

xi
Andrei Niculae
Medic primar Nefrologie, doctor în științe medicale, conferențiar universitar
Clinica Nefrologie și Dializă, Spitalul Clinic de urgență „Sf. Ioan”, Facultatea de Medicină, UMF „Carol Davila”,
București

Ileana Peride
Medic specialist Nefrologie, doctor în științe medicale, asistent universitar
Clinica Nefrologie și Dializă, Spitalul Clinic de urgență „Sf. Ioan”, Facultatea de Medicină, UMF „Carol Davila”,
București

Daniela Rădulescu
Medic primar Nefrologie, doctor în științe medicale, șef lucrări
Clinica Nefrologie și Dializă, Spitalul Clinic de urgență „Sf. Ioan”, Facultatea de Medicină, UMF „Carol Davila”,
București

Simona Stancu
Medic primar Nefrologie, doctor în științe medicale, șef lucrări
Clinica de Medicină internă și Nefrologie, Spitalul Clinic de Nefrologie „Dr Carol Davila”, Facultatea de
Medicină, UMF „Carol Davila”, București

Gabriel Ștefan
Medic specialist Nefrologie, doctorand, asistent universitar
Clinica de Medicină internă și Nefrologie, Spitalul Clinic de Nefrologie „Dr Carol Davila”, Facultatea de
Medicină, UMF „Carol Davila”, București

Flavia Liliana Turcu


Medic specialist Nefrologie, asistent universitar
Clinica Nefrologie și Dializă, Spitalul Clinic de urgență „Sf. Ioan”, Facultatea de Medicină, UMF „Carol Davila”,
București

Ileana Adela Văcăroiu


Medic specialist Nefrologie, asistent universitar
Clinica Nefrologie și Dializă, Spitalul Clinic de urgență „Sf. Ioan”, Facultatea de Medicină, UMF „Carol Davila”,
București

xii
Abrevieri
ADAMST13 Proteaza care scindează factorul von Willebrandt
ADH Hormon anti-diuretic, vasopresină
ADMA Asymmetrical-dimetilarginine (dimetil arginină asimetrică)
ADNdc ADN dublu catenar
ADPKD Autosomal dominant polycistic kidney disease (Boala tubulo-interstițială autozomal
dominantă a rinichiului)
ADTKD Autosomal dominant interstitial kidney disease (Boala tubulo-interstițială autozomal
dominantă)
AGE Advanced glycosylation end-products (Produși de glicozilare avansată)
aH Ansa Henle
AINS Anti-inflamatoarele non-steroide
Ald Aldosteron
ANCA Anti-neutrophil cytoplasm antibodies (anticorpi anti-citoplasmă de neutrofile
Ang-2 Angiotensina 2
ANP Atrial natriuretic peptide (hormon natriuretic atrial)
AOPP Advanced oxidation protein products (Produși de oxidare proteică avansată avansată)
ARPKD Autosomal recesive polycistic kidney disease (Boala tubulo-interstițială autozomal
recesivă a rinichiului)
ATR Acidoză tubulară renală
BB Beta blocante
BCC Blocante ale canalelor de calciu
BCR Boală cronică de rinichi
BCV Boli cardio-vasculare
BRA Blocanții receptorilor angiotensinei I
Calcidiol 25(OH) vitamina D
Calcitriol 1,25(OH)2 vitamina D
CFU Colony Forming Units (număr de colonii formate)
ClCr Clearance-ul creatininei serice
CMGV Citomegalvirus
CV Cardio-vascular
DHP Dihidropiridine
DP Dializă peritoneală
DPA Dializă peritoneală automată
DPCA Dializă peritoneală continuă ambulatorie
DZ Diabet zaharat
ECG Electrocardiogramă
ENaC Canalul epitelial de sodiu (sensibil la amilorid)
eRFG Rata estimată a filtrării glomerulare
FAV Fistulă arterio-venoasă
FG filtrat glomerular
FGF-23 Factor de creștere fibroblastic 23
FO Fund ochi
FvW Factor von Willebrandt
Gla (proteine) Proteine matriciale care conțin domeniul dependent de vitamina K pentru
carboxilare/gamma carboxi glutamic
GNDA Glomerulonefrită difuză acută
GNMP Glomerulonefrită membrano-proliferativă

xiii
GNRP Glomerulonefrită rapid progresivă
GSFS Glomeruloscleroză focală și segmentară
HbA1c Hemoglobina glicată
HBP Hipertrofie benignă a prostatei
HD Hemodializă
HDL High density lipoprotein (lipoproteine cu densitate mare)
HIV Virusul imunodeficienței umane
HLA Human leukocytes antigen (Antigen al leucocitelor umane)
HPTH Hiperparatiroidism
HTA Hipertensiune arterială
HTA-ES Hipertensiune arterială esențială
HTA-RP Hipertensiune arterială reno-parenchimatoasă
HTA-RV Hipertensiune arterială reno-vasculară
HVS Hipertrofie ventriculară stângă
IAR Injuria acută a rinichiului
IECA Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
IFN Interferon
ITU Infecție a tractului urinar
KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes
KDOQI Kidney Disease Outcome Quality Initiative
LDL Low density lipoprotein (lipoproteine cu densitate mică)
LEC Lichidul extracelular
LES Lupus eritematos sistemic
LIC Lichidul intracelular
LPS Lipopolizaharide
MAPK Mitogen activated proteinkinaze (Proteinkinaze activate de mitogen)
MBG Membrana bazală glomerulară
MCP-1 Monocyte Chemoattractant Protein-1 (Proteina chemoatractantă pentru monocite-1)
MHC Major histocompatibility complex (Complex major de histocompatibilitate)
MODY Maturity onset diabetes mellitus of the young (Diabet zaharat de maturitate cu debut la
tineri)
mTOR Mammalian receptor of rapamicyn
ND Nefropatie diabetică
NFκB Nuclear factor κB (Factorul nuclear κB)
NIA Nefrite interstițiale acute
NIgA Nefropatie cu depozite mezangiale de Ig A
NKCC2 Co-transportorul Na+ - K+ - 2Cl- (sensibil la bumetadină)
NL Nefrita lupică
NLGM Nefropatie cu leziuni glomerulare minime
NM Nefropatie membranoasă
NO Oxid nitric
NTA Necroză tubulară acută
NTIC Nefropatii tubulo-interstițiale cronice
PCR Proteina C reactivă
PDGF Platelet Derived Growth Factor (Factor de creștere derivat din trombocite)
PKA Proteinkinaza A
PTH Parathormon
PWV Pulse wave velocity (Viteza undei pulsului)
RAC Raport urinar albumină/creatinină

xiv
RFG Rata filtrări glomerulare
RLO Radicali liberi oxidanți
RMN Rezonanță magnetică nucleară
ROMK Canal de potasiu ATP-dependent
SGLT2 Sodium Glucose Transporter-2 (Transportorul de sodiu glucoză)
SRAA Sistem renină angiotensină aldosteron
SRN Societatea Română de Nefrologie
TBW Total Body Water (Apa totală)
TC Tomografie computerizată
TCD Tub contort distal
TCOL Tub colector
TCP Tub contort proximal
TGF-β Transforming Growth Factor-β (Factor de creștere transformare- β)
TINU Tubulo-Interstitial Nephritis Uveitis - Nefrită tubulo-interstițială asociată cu uveită
TMO-BCR Tulburări ale metabolismului mineral și osos asociate BCR
TNF-α Tumor necrosis factor α (Factorul de necroză a tumorilor α)
tPA Tissue plasmin activator (activatorul plasmatic al plasminei
TRL Toll-like receptors (receptori asemănători receptorilor Toll)
TSFR Tratament de substituție a funcțiilor renale
TxR Transplant renal
UsX Ultrasonografie
VEGF Vascular endothelial growth factor (Factor de creștere a endoteliilor)
VHB virusul hepatitei B
VHC virusul hepatitei C

xv
xvi
I. Examenul clinic al pacientului nefrologic
Gabriel Ștefan, Gabriel Mircescu

Anamneza
Motivele consultului medical. Motivele uzuale sunt durerea nefrogenă (frecvent colica renală), tulburările
micțiunii, mai rar cele ale diurezei, modificările aspectului urinei sau edemul. Afecțiunile primitiv renale au o
prevalență mult mai mică decât cele secundare, iar simptomatologia reno-urinară este redusă, astfel încât
pacienții renali se pot prezenta uneori cu manifestări din partea altor organe sau sisteme. De aceea, solicita-
rea de consultații din cauza modificării stării generale, lipsa controlului PA sau a unor analize de laborator
anormale – de obicei, proteinurie și valori crescute ale creatininei serice - dar și anomalii imagistice ale rini-
chiului sunt cauze frecvente ale consultului medical (Tabelul I-I).
Antecedentele familiale. Anamneza trebuie să insiste asupra antecedentelor familiale, mai ales în cazul
pacienților cu:
• hematurie microscopică (istoricul familial de surditate și insuficiență renală sugerează sindromul Al-
port, iar dacă insuficiența renală lipsește, intră în discuție hematuria familială benignă);
• chisturi renale: polichistoza autozomal dominantă la adult și, mai rar, cea recesivă la copil;
• nefropatii interstițiale de cauză neprecizată (complexul nefronoftizie – boala medulară chistică);
• tulburări inexplicabile ale echilibrului hidro-electrolitic, mineral sau acido-bazic, care pot avea drept
cauză tubulopatii ereditare.
Pe de altă parte, și alte boli frecvente cu răsunet renal, cum sunt HTA, bolile cardio-vasculare sau diabetul
zaharat au agregare familială.
Antecedente personale fiziologice. Prematuritatea și greutatea mică la naștere (<2500g) au fost asociate cu
prevalențe mai mari ale HTA și ale Bolii cronice de rinichi.
Relația dintre sarcină și patologia renală este importantă. Sarcina poate evidenția o suferință renală pre-
existentă: HTA, proteinuria, hematuria sau insuficiența renală din primul trimestru de sarcină indică afectarea
renală pre-existentă. Apariția HTA, a proteinuriei sau insuficienței renale în ultimul trimestru este caracteris-
tică pentru nefropatia gravidică primitivă. Sarcina induce hipotonie ureterală, care favorizează infecțiile uri-
nare înalte și colicile nefretice litiazice.
Antecedente personale patologice. Anamneza trebuie să evidențieze bolile asociate - HTA, diabet, boli car-
dio-vasculare, boli sistemice (LES, paraproteinemii), boli reumatismale (poliartrita reumatoidă, spondilita an-
chilozantă), boli inflamatorii intestinale, sarcoidoză, endocrinopatii (hiperparatiroidism primar, insuficien-
ță/hiperfuncție corticosuprarenală, diabet insipid), infecții cronice (VHC, VHB, HIV, osteomielite, colecții) sau
acute – infecții bacteriene (endocardite, angine, piodermite) și virale (febre eruptive) și a relațiilor temporale
cu afecțiunea renală. Nu trebuie neglijate afecțiunile urologice, litiaza, adenomul de prostată, hidronefroza,
vezica neurologică, intervențiile chirurgicale urologice.
Factoride mediu. Fumatul favorizează nu numai HTA și bolile cardio-vasculare cu răsunet renal, dar influen-
țează negativ și evoluția majorității nefropatiilor și accelerează degradarea funcției renale.
Tabelul I-I. Motivele consultului medical
• Durerea reno-urinară
• Tulburări ale diurezei
• Tulburări de micțiune
• Edeme
• Hipertensiune arterială
• Modificarea aspectului macroscopic al urinei
• Manifestări ale altor aparate sau sisteme
• Modificarea stării generale
• Rezultate anormale ale analizelor de laborator

3
Expunerea acută la alcool crește diureza prin inhibiția ADH, iar cea cronică poate determina hipokalemie și
hipomagnezemie, îngreunează controlul HTA și accelerează prin dislipidemie bolile cardio-vasculare.

Drogurile. Cele administrate intravenos – heroina, cocaina - sunt asociate cu un risc mare de infecții virale
(VHB, VHC, HIV) sau bacteriene, care pot determina leziuni ale rinichiului directe sau mediate imunologic.
Cocaina și amfetaminele au efect vasoconstrictor, fac dificil controlul PA și pot determina pe termen lung
leziuni glomerulare.

Medicamentele au numeroase efecte acute sau cronice asupra rinichiului.

Anamneza trebuie să identifice activ toate tratamentele (de scurtă sau lungă durată), având în vedere
că multe dintre medicamente utilizate cronic fără indicație medicală rămân nedeclarate la o anamneză
superficială.

Suplimentele nutriționale au utilizare din ce în ce mai largă, adesea fără indicație medicală. Unele dintre acestea
s-au dovedit nefrotoxice – de exemplu amestecul de „ierburi chinezești” utilizate pentru slăbire.
Expunerea la nefrotoxice. Lista nefrotoxicelor este lungă: metalele grele (As, Cd, Hg, Pb) – determină leziuni
tubulo-interstițiale; solvenți organici (tetraclorura de carbon) –injurie acută a rinichiului; benzina – incidență
mai mare a bolii Goodpasture și a glomerulopatiilor; particulele de siliciu – asociate cu poliangeita granuloma-
toasă; acidul aristolohic – asociat cu nefropatia endemică balcanică și cu cea determinată de „ierburile
chinezești”.
Profesia. Pot exista contacte repetate sau accidentale cu substanțe nefrotoxice, îndeosebi solvenți organici,
insecticide, metale grele, în industria chimică, vopsitorii, prelucrarea metalelor, agricultură, respectiv canceri-
gene - amine aromatice, derivați benzoici, hidrocarburi, coloranți anilinici. Activitatea prelungită în condiții
de climat uscat cu temperaturi înalte – metalurgie, industria sticlei, agricultură – favorizează deshidratarea,
crescând riscul de litiază renală și de Boală cronică de rinichi.
Istoricul afecțiunii va urmări evoluția în timp a simptomelor principale și a relației acestora cu celelalte mani-
festări clinice și de laborator, cu tratamentele administrate, pentru a stabili natura acută sau cronică. De o
importanță majoră este dinamica în timp a RFG. Scăderea bruscă (în zile) a RFG poate indica injurie acută a
rinichiului, cea rapid progresivă (săptămâni) sugerează glomerulonefrite cu formare de semiluni, iar declinul
lent (ani) este un indicator al evoluției Bolii cronice de rinichi.

Simptomele nefrologice
Colica renală
Este definită ca asocierea de simptome – durere lombară sau în flanc, iradiată antero-inferior spre regiunea
inghinală și organele genitale externe, manifestări urinare (polachiurie), manifestări digestive (greață,
vărsături, uneori ileus) și agitație – cu modificări ale examenului de urină (frecvent hematurie) și anomalii
imagistice ale rinichiului și căilor urinare (de obicei hidronefroză) – instalate brusc, prin obstrucția ureterală
acută cu distensia căii urinare din amonte.
Durerea se instalează acut, spontan sau legat de alergare, sărituri, trepidații sau de administrarea de diuretice
(Figura I-1). Cel mai frecvent, creșterea presiunii intra-capsulare este determinată de obstrucția prin calculi.
Alte cauze (rare) sunt: cheaguri, puroi sau cazeum, tumori/stenoze ureterale, fragmente de papilă renală și
endometrioză.
Durerea are trei faze:
a) Creștere progresivă a intensității (1-2 ore);
b) Platou dureros continuu (1-5 ore), în care durerea este extrem de intensă (una dintre cele mai intense
dureri, comparată cu aceea din timpul nașterii);
c) Scăderea intensității durerii (după 5-6 ore de la debut), ca urmare a reducerii presiunii din calea uri-
nară, fie prin eliminarea calculului, fie prin vasoconstricția arteriolei aferente.

Ciclul se poate repeta la fiecare deplasare a obstacolului.

4
Figura I-1. Cauzele colicii nefretice (sunt subliniate cauzele frecvente)
Polachiuria este cu atât mai accentuată cu cât obstacolul este localizat mai aproape de vezica urinară. În rare
cazuri, calculul poate obstrua orificiul uretral, producând retenție acută de urină. Manifestările digestive
frecvente sunt greața, vărsăturile și meteorismul. Mai rar, tranzitul intestinal se poate opri, creând probleme
de diagnostic diferențial cu ocluzia intestinală. Toate au mecanism vagal. Agitația. Pacientul caută, fără suc-
ces, o poziție antalgică, element util pentru diferențierea de alte cauze de abdomen acut, în care iritația
peritoneală accentuează durerea, imobilizând bolnavul. Rinichiul este dureros la percuție (manevra Giordano
pozitivă), iar abdomenul este meteorizat, dar suplu la palpare.

Diagnosticul pozitiv se fundamentează pe manifestările clinice, examenul de urină și investigații imagistice.

Diagnosticul diferențial impune excluderea unor urgențe abdominale. În acestea, caracteristicile durerii sunt
altele, palparea abdomenului este relevantă, lipsește hematuria, nu există distensia căii urinare, calculul nu
poate fi evidențiat, iar explorările precizează diagnosticul (Tabelul I-II).
Tabelul I-II. Afecțiuni care pot mima colica nefretică
Urgențe abdominale Urgențe ginecologice Urgențe vasculare
• Ocluzia intestinală • Sarcina ectopică • Disecția aortei
• Infarctul intestinal • Chistul ovarian tor- Altele
• Pancreatita acută sionat • Durerea lombară (spondiloză,
• Colica biliară • Pelvi-peritonita discartroză)
• Apendicita acută
• Diverticulita

Nefralgia
Nefralgia acută este caracterizată de durere lombară acută, intensă, cu iradiere anterioară (nu și inferioară),
continuă. Deoarece distensia căii urinare lipsește, componenta ureterală (iradiere antero-inferioară spre regi-
unea inghinală, polachiurie și agitație) lipsesc. Este mai rar întâlnită decât colica nefretică (Figura I-2).

Nefralgia cronică este caracterizată de durere continuă surdă, de intensitate redusă, în zona lombară, fără
iradiere. Are ca substrat uzual calculi urinari imobili, mai rar polichistoză cu chisturi voluminoase sau
hidronefroza din fibroza retroperitoneală. Însă, nefralgia poate însoți boli parechimatoase (glomerulonefrite
acute, pielonefrite acute) sau boli vasculare (hematom perinefretic spontan, tromboze/embolii) ale
rinichiului.

Alte tipuri de durere reno-urinară. Durerea ureterală (ureteralgia) are ca substrat leziunile inflamatorii, calculii
inclavați, stenozele sau tumorile ureterale sau sondele ureterale. Devine greu de diferențiat de colica nefretică.

Durerea vezicală (cistalgia) este localizată în hipogastru și iradiază spre meatul urinar, retro-pubian și spre
sacru. Este ritmată de raportul dintre volumul și gradul de umplere al vezicii urinare, ca și de micțiune (este
mai accentuată la sfârșitul micțiunii). Cauze pot fi cistita (acută, cronică sau interstițială, tuberculoza), litiaza

5
vezicală, retenția completă de urină, reducerea capacității vezicale (tuberculoză, cistectomie, tumori,
hipertrofie de prostată).

Figura I-2. Cauzele nefralgiei


Cistalgia permanentă cu exacerbare diurnă sugerează cistita (inclusiv interstițială), cistalgiile diurne și noc-
turne sugerează tuberculoza sau tumorile, cele nocturne, hipertrofia prostatei, iar cele legate de mișcare,
litiaza vezicală. Urina poate fi limpede (cistopatia endocrină, tuberculoza), tulbure (cistita acută), hematurică
(cistita acută, tumori vezicale, litiază), pio-hematurică (litiaza infectată, tumori).

Durerea uretrală (uretralgia) este durerea sau arsura resimțită pe traiectul uretrei, continuă sau intermitentă,
accentuată de micțiune. Spre deosebire, alguria desemnează durerea care apare exclusiv în timpul micțiunii.
Substratul cel mai frecvent al uretralgiei este uretrita. Ocazional poate fi consecința altor procese: litiază,
tumori, stenoze, traumatisme (rupturi, cateterism, corpi străini). Prezența secreției uretrale (uretroree) in-
dică uretrita, în timp de sângerarea (uretroragie) sugerează litiaza, tumorile sau traumatismele uretrei.

Durerea prostatică poate îmbrăca forma unor simptome vagi, difuze, uneori greu de localizat, cu localizare
pelviană și perineală cu iradiere retro-pubiană în regiunea vezicală, testicule, gland, rect și sacru. Sunt
frecvent asociate tulburări de micțiune - disurie, polachiurie, urgenturie, arsuri micționale –și nu rareori, cu
tulburări sexuale: scăderea libidoului, disfuncții erectile, durere post-ejaculație.

Durerea prostatică acută are ca substrat prostatite acute bacteriene și se asociază cu febră și frisoane, durere
extremă, edem și împăstare a prostatei la tactul rectal, iar examenul secreției prostatice evidențiază leucocite
și germeni patogeni. Durerea prostatică cronică este determinată cel mai frecvent de prostatitele cronice
(cea mai frecventă afecțiune urologică la bărbații >50 de ani și a treia la bărbații <50 de ani). Tactul rectal
poate fi neconcludent. Pentru diagnostic pot fi necesare examen cito-bacteriologic al secreției prostatice,
examene imagistice și biopsie prostatică.

Durerea pelvi-perineală localizată anterior sugerează afecțiuni uro-ginecologice la femei (mai frecvent boală
inflamatorie pelvină). Cea localizată posterior, prostatită, tumori prostatice la bărbați sau patologie recto-
anală la ambele sexe.

Tulburările micțiunii
Micțiunea normală. Capacitatea anatomică a vezicii urinare este de 500-600mL, dar senzația de a urina apare
la o umplere de 300mL (capacitate fiziologică), iar la o micțiune sunt eliminați 150-300mL de urină. Între
micțiuni, vezica este continentă. Continența este asigurată de echilibrul dintre presiunile care tind să expul-
zeze urina - presiunea hidrostatică exercitată de urina acumulată, presiunea abdominală și presiunea creată
de contracția detrusorului – și forțele care împiedică expulzia: rezistența opusă de sfincterele contractate
susținute de perineu și de uretră.

Simptomele suferinței tractului urinar inferior. International Continence Society a propus definiții standardi-
zate pentru simptomele indicând suferința tractului urinar inferior, grupate în funcție de relația cu ciclul
funcțional al vezicii urinare (Tabelul I-III).

6
Tabelul I-III. Simptomele suferinței tractului urinar inferior
Simptomele fazei de umplere Simptomele fazei de evacuare
• Tulburări ale frecvenței micțiunilor • Disuria
o Polachiuria • Retenția de urină
o Nocturia o Acută
o Micțiunile imperioase o Cronică
• Tulburările de continență urinară
o Incontinența urinară
o Enurezisul nocturn

Polachiuria (Pollakis – deseori și Ourein – a urina; gr.) este definită prin creșterea frecvenței micțiunilor diurne
(intervalul dintre micțiuni mai mic de 3 ore sau mai mult de 7 micțiuni/zi). Cauzele mai frecvente sunt in-
fecțiile urinare la femei și hipertrofia benignă a prostatei la bărbat (HBP) (Tabelul I-IV).

În unele situații – vezica hiperactivă1– este necesară și explorare urodinamică. Polachiuria prin poliurie este
identificată prin măsurarea diurezei.
Tabelul I-IV. Cauze ale polachiuriei
Reducerea capacității vezicale
• Cistite acute, cronice, interstițiale, tuberculoza
• Tumori
• Prolaps pelvin
• Sarcină
• Obstacol subvezical (hipertrofie benignă/adenocarcinom al prostatei)
Hiperactivitatea detrusorului
• Sindromul vezicii hiperactive (Overactive Bladder)
• Infecții urinare joase (cistite, uretrite, prostatite), infecții genitale la femei
• Calculi: vezică, uretră
• Neurogenă: reactivarea reflexelor arhaice (educație vezicală), stimuli (zgomotul apei, etc)
Polachiurie prin poliurie

Nocturia este definită ca una sau mai multe mai multe micțiuni care trezesc pacientul din somn în cursul
nopții și poate fi obiectivată prin înregistrarea numărului de micțiuni nocturne timp de 1-2 săptămâni (Tabe-
lul I-V). Nu trebuie confundată cu enurezisul și nici cu nicturia (care este o tulburare a diurezei).

Micțiunea imperioasă reprezintă necesitatea bruscă de a urina, care nu poate fi amânată. Poate fi însoțită
de pierderea involuntară de urină (incontinență urinară imperioasă) și este favorizată de consumul de cafea
sau de alcool. Apare în cistite, cistita interstițială, retenția cronică de urină și sindromul vezicii hiperactive.

Incontinența urinară reprezintă pierderea involuntară de urină (Figura I-3). Disfuncția detrusorului constă în
hiperactivitate sau în pierderea caracteristicilor elastice ale peretelui vezical, astfel încât presiunea intravezi-
cală crește prea mult în timpul umplerii. Al doilea grup de cauze se adresează mecanismelor de închidere a
vezicii: disfuncția intrinsecă a sfincterului sau poziției anormale a bazei și colului vezical.
• Incontinența de stres desemnează situațiile în care pierderea involuntară de urină apare în cursul
zilei, legată de creșterea presiunii intra-abdominale (efort fizic cu glota închisă, tuse, strănut, râs,
screamăt, sarcină) și nu este precedată de nevoia de a urina. Este mai frecventă la femeie.
• Incontinența prin imperiozitate; pierderea involuntară de urină este precedată de nevoia imperioasă
de a urina, apare diurn și nocturn. Cauza este hiperactivitatea detrusorului sau inflamția mucoasei.
Incontinența prin prea-plin constă în pierderi involuntare de urină apărute consecutiv retenției cro-
nice de urină. Este continuă, diurnă și nocturnă și accentuată de creșterea presiunii intra-abdominale.

1
Vezica urinară hiperactivă – Over reactive bladder – este un sindrom care asociază polachiurie, micțiuni imperioase și
incontinență prin imperiozitate, determinat de hiperactivitatea detrusorului de cauză necunoscută.

7
• Incontinența prin leziuni ale nervilor arcului micțional sau ale sfincterelor este continuă.
Tabelul I-V. Cauzele nocturiei
Nocturie prin scăderea capacității vezicale
• Obstrucție subvezicală: HBP, adenocarcinom al prostatei, tumori vezicale
• Calculi vezicali
• Cistită
• Vezica neurologică
• Hiperactivitate nocturnă idiopatică a detrusorului
• Anxietate
Nocturie prin creșterea volumului urinar nocturn
• Nocturia prin nicturie
o Diureza osmotică: insuficiența cardiacă congestivă, edeme periferice, BCR, medica-
mente diuretice
o Diureza hipotonă prin pierderea ritmului circadian al ADH (niveluri reduse noaptea,
la pacienți vârstnici cu diureza normală, dar cu volum crescut noaptea) sau aport ex-
cesiv de lichide noaptea
• Nocturie prin poliurie globală
o Diabet insipid central
o Diabet insipid nefrogen
o Psihogenă
Nocturie de cauză mixtă (capacitate scăzută a vezicii și creșterea volumului urinar nocturn)

Figura I-3. Mecanismele incontinenței urinare


Enurezis nocturn (enourein – a urina; gr.) desemnează pierderea involuntară de urină în timpul somnului.
Este mai frecvent la copil (7-10%), dar poate apare și la adult (0,5%). Atunci când apare constant mai mult de
6 luni este denumit primar, iar când reapare după 6-12 luni este denumit secundar.

Asocierea cu alte simptome micționale – enurezis nocturn polisimptomatic – sugerează alte afecțiuni ale ve-
zicii sau ale căii urinare inferioare.

8
Enurezisul monosimptomatic nu are o cauză identificată. Evoluția este regresivă în enurezisul monosimpto-
matic, dar în cel polisimptomatic depinde de afecțiunea subiacentă.

Disuria (dys – rău, ourein – urinare; gr.) este o tulburare a fazei de evacuare a vezicii, caracterizată ca dificul-
tatea de a urina, care se poate exprima în mai multe feluri (Tabelul I-VI și Tabelul I-VII).

Tabelul I-VI. Termeni folosiți pentru descrierea disuriei


• Micțiune dificilă: micțiunea necesită efort
• Micțiunea dependentă de poziție: este nevoie de o anumită poziție pentru a
putea urina sau pentru a amelioreze golirea vezicii (aplecat în față, în spate
sau semișezând)
• Jet urinar slab, vertical (pe pantofi) sau „în stropitoare”
• Disurie inițială: așteaptă pentru a începe micțiunea
• Disurie terminală: ultima parte a micțiunii este prelungită, fluxul se reduce la
câteva picături întârziate post-micțional
• Micțiuni în 2 timpi: nevoia de a urina din nou după terminarea micțiunii

Tabelul I-VII. Cauzele disuriei


Forțe de expulzie slabe
• Disfuncție (insuficiență) a detrusorului (vezica atonă)
Obstacol în evacuare
• Col vezical: adenom/adenocarcinom prostată, in-
flamație/scleroză/tumori ale colului vezical, calculi, modifi-
cări de statică vezicală (fibroame, ruptură de perineu)
• Sfinctere: vezică neurologică spastică
• Uretră: stricturi, calculi prostată, stricturi uretrale

Retenția acută de urină este imposibilitatea de a urina, asociată cu durere vezicală, disconfort și agitație, care
cedează după evacuarea vezicii urinare. Este cea mai frecventă urgență urologică la bărbat (Tabelul I-VIII).

Tabelul I-VIII. Cauzele retenției acute de urină


Obstrucție subvezicală
• la bărbat: hipertrofia benignă a prostatei, traumatisme, adenocarcinomul pros-
tatei, abces prostatic, stricturi uretrale, calculi, tumori uretrale
• la femeie: prolaps vezical (cistocel/rectocel masiv) sau uterin, tumori pelviene,
stricturii/diverticuli uretrali, traumatisme
Leziuni neurologice (leziuni traumatice medulare, abcese epidurale, infarcte,
demielinizare sau poliradiculonevrită)
• Contracție ineficientă a detrusorului
• Relaxare incompletă a sfincterelor
Insuficiența detrusorului
• Obstrucții subvezicale pre-existente + supra-umplerea vezicii (diuretice, perfuzii)

La percuție există matitate a abdomenului inferior cu convexitate declivă, iar la palpare poate fi evidențiată
vezica destinsă, depășind simfiza pubiană (glob vezical). Ecografia confirmă diagnosticul, permite evaluarea
volumului de urină retenționat și ajută la stabilirea cauzei.

Retenția cronică de urină desemnează golirea incompletă a vezicii în timpul micțiunii și este caracterizată
prin prezența reziduului post-micțional: unii autori definesc retenția cronică de urină când volumul reziduului
este peste 300mL, alții peste 800mL sau chiar 1000mL (Tabelul I-IX).

Anamneza relevă tulburările de micțiune care preced retenția cronică de urină – polachiuria, nocturia, micți-
unile imperioase, disuria. Ca și în retenția acută de urină, examenul clinic obiectiv decelează glob vezical.
Ecografia permite evaluarea volumului reziduului post-micțional, evidențiază îngroșarea peretelui vezical
(consecutivă hipertrofiei compensatorii a detrusorului) și hidronefroza. Este utilă și pentru identificarea obs-
tacolului subvezical.

9
Tabelul I-IX. Cauzele retenției cronice de urină
Obstrucția căii urinare inferioare Disfuncția detrusorului
• Hipertrofia prostatei • Miogenă
• Post-chirurgie anti-incontinență - Vârsta înaintată
• Prolaps pelvin la femeie - Malnutriție
• Stricturi uretrale - Iradiere, fibroza, inflamație
• Micțiuni disfuncționale (Dysfunctional - Medicamente
voiding) – sindrom Fowler - Miopatii
• Neurogenă
- Neuropatii periferice
- Leziuni spinale (neuron motor inferior)
• Chirurgie pelvină

Tulburările diurezei
Diureza1 normală. Într-o zi, este necesară eliminarea a 500-600mOsm de deșeuri metabolice. Capacitatea
maximă de concentrare a rinichiului este de 1.200mOsm/L, iar cea de diluție este de 100mOsm/L. Deci limite-
le extreme posibile de variație a diurezei sunt de 6000–400mL/zi.
Tabelul I-X. Tulburările diurezei
Diureza normală 800-2.500mL/zi (33mL/oră)
Poliuria >2.500mL/zi (>33mL/oră)
Nicturia Raport urină eliminată noaptea/urină eliminată ziua >1/3
Oliguria
• Moderată 800-400mL/zi
• Severă <400mL/zi (<20mL/oră)
Anuria <100mL/zi (vezica urinară goală)
Opsiuria <80% din volumul de apă ingerat eliminat în 4 ore de la ingestie
Eliminarea de apă nu este uniformă în cursul zilei. La adult, numai o treime din cantitatea totală de urină este
formată noaptea. Inversarea raportului dintre urina formată ziua și noaptea se numește nicturie. Interpreta-
rea volumului urinar trebuie să ia în considerație bilanțul apei – aport lichidian pe cale orală sau parenterală,
pierderi cutanate, pe cale respiratorie sau digestivă - și cantitatea de solviți care trebuie eliminată, depen-
dentă de vârstă, gen, masa corporală, dietă, activitate fizică, eventuale afecțiuni.
Poliuria (poly – mult, ourein – urină; gr.) este definită ca un volum de urină mai mare de 2.500mL/zi. Determi-
narea densității urinare este utilă pentru stabilirea cauzei poliuriei. Densitatea urinară mai mică de 1010-
1011 indică aport crescut de apă, deficiențe de concentrare a urinei (leziuni tubulare, disfuncție a ADH) sau
creșterea filtratului glomerular, iar densitatea urinei mare, indică încărcarea osmolară mare (diabet zaharat
decompensat, diuretice).
Poliuria este însoțită de polidipsie, dar polidipsia poate fi atât cauză cât și efect al poliuriei. În practică, cele
mai frecvente poliurii sunt produse de diuretice, de BCR și de polidipsia psihogenă (Tabelul I-XI).
Tabelul I-XI. Cauze ale poliuriei
Poliurii hipotone (densitate urinară <1010-1011)
• Aport crescut de lichide: polidipsie psihogenă, stres, anxietate
• Creșterea filtrării glomerulare: hipertiroidie, febră, hipercatabolism
• Reabsorbție scăzută a apei în tubi: diabet insipid central, diabet insipid
nefrogen, consum de alcool (scade producția ADH)
• Poliurie post-obstructivă
Poliurii osmotice
• Diabet zaharat, Boală cronică de rinichi, diuretice, hiperparatiroidism

1
Diureză (diourein: dia- prin + ourein a urina; gr) desemnează în limba română cantitatea de urină eliminată într-un interval
de timp (de obicei într-o zi). În limba engleză, diuresis este utilizat cu sensul cantitate mai mare de urină.

10
Tabelul I-XII. Cauze ale oliguriei
Oligurii temporare (1-3 zile) Oligurii de durată
• Fiziologice: ingestie redusă de lichide sau • Pre-renale
mică în raport cu pierderile cutanate, - Hipotensiune arterială
respiratorii (condiții extreme de tempe- - Debit cardiac redus: insuficiență cardiacă congestivă,
ratură) tahiaritmii cu frecvență mare, tamponadă cardiacă
• Patologice: pierderi mari de lichide cuta- - Hipovolemie: ciroză hepatică cu ascită, sindrom nefro-
nate (febră, arsuri), prin vărsături, diaree tic sever, malnutriție protein-calorică severă cu hipoal-
• Administrarea de clorpropamidă, morfi- buminemie
nă, barbiturice - Endocrine: secreție inadecvată de ADH, hiperaldoste-
ronism, hiperestrogenism
• Renale
- Glomerulonefrite difuze acute
- Boală cronică de rinichi
• Post-renale
- Precipitare în tubi (mioglobină, hemoglobină,
paraproteine, cristale de acid uric, sulfamide, chinolo-
ne, metotrexat
- Calculi, cheaguri de sânge, fragmente de papilă renală

Nicturia (poliuria nocturnă) este creșterea raportului dintre urina formată în cursul nopții și cea formată în
restul zilei peste 1/3 (la persoanele peste 65 ani, raportul poate fi 1/2,5). Apare prin mobilizarea apei inter-
stițiale în caz de edeme și prin creșterea filtrării glomerulare, ambele favorizate de decubit, la pacienți cu
Boală cronică de rinichi sau cu edeme de diferite cauze (ciroză hepatică). Dacă nicturia este importantă poate
determina și nocturie.

Oliguria severă. Oliguria este definită ca un volum de urină prea mic pentru a elimina cantitatea de solviți
formată într-o zi într-o urină maxim concentrată, adică mai puțin de 400mL/zi, ceea ce corespunde oliguriei
severe. În anurie, volumul urinar este prea mic pentru a avea vreo semnificație funcțională.

Oliguria severă și anuria pot indica injurie acută a rinichiului (Injuria acută a rinichiului) (Tabelul I-XII).

Opsiuria (opse – târziu, ourein– a urina; gr.) este eliminarea întârziată a apei ingerate. Rinichiul normal elimi-
nă mai mult de 80% din apa ingerată în 4 ore după ingestie. Opsiuria este observată la bolnavi cu insuficiență
cardiacă, ciroză hepatică, sindrom nefrotic, hiperestrogenism, secreție inadecvată de ADH.

Examenul obiectiv al pacientului nefrologic


Rinichiul
Inspecția. În cele mai multe cazuri, inspecția ariei de proiecție a rinichilor este negativă. Alteori, pot fi obser-
vate cicatricele posterioare ale lombotomiei pentru nefrectomie sau pielolitotomie, respectiv anterioare
pentru ureterolitotomie sau pentru implantarea grefei renale. Bombarea la nivelul unei lombe însoțită de
eritem local dureros sugerează supurații peri-renale.

Figura I-4. Palparea bimanuală a rinichiului: metoda Guyon (dreapta) și metoda Israël (stânga)

11
Tabelul I-XIII. Cauze ale nefromegaliei
Nefromegalie unilaterală Mărire focală Nefromegalie bilaterală
renală
Sistem pielo-caliceal dublu Neoplasme Chisturi multiple Tromboza bilaterală a
Pielonefrită acută Chisturi Boală polichistică venelor renale
Pielonefrită xanto-granuloma- Abcese Hidronefroza bilaterală Necroza tubulară acută
toasă Hemagioame Sistem pielo-caliceal dublu Nefropatia urică acută
Pionefroză cavernoase Glomerulonefrită acută
Hidronefroză Nefrita acută Sindrom nefrotic
Neoplasm lobară Amiloidoză
Boală chistică Rinichiul în „dro- Boală Gaucher
Tromboza venei renale mader” Scleroza tuberoasă
Nefromegalia compensatorie Hematom

Palparea. Metoda Guyon. Bolnavul se află în decubit dorsal cu genunchii flectați. Pentru palparea rinichiului
drept, medicul introduce degetele mâinii stângi posterior sub rebordul costal drept și degetele mâinii drepte
anterior sub rebordul costal drept, paralel cu dreptul abdominal. Palparea trebuie să fie profundă (Figura I-4).

Bolnavul este invitat să respire profund cu gura întredeschisă, iar la sfârșitul inspirului, medicul apropie cele
două mâini. Rinichiul are contact lombar, rinichii fiind așezați retroperitoneal. Metoda Israël este similară
metodei Guyon, dar pacientul este așezat în decubit lateral sprijinit de genunchiul de aceeași parte care este
flectat (Figura I-4).
Rinichii normali nu se pot palpa decât în rare cazuri. La persoane slabe, longiline, polul inferior al rinichiului
drept, în mod normal situat mai jos decât cel stâng, poate fi palpat în inspir profund. Rinichii devin palpabili
în nefroptoză și nefromegalie.
Nefroptoza desemnează poziția anormal de joasă a rinichiului. Are trei grade: gradul I – poate fi palpat numai
polul inferior; gradul al II-lea – polul inferior ajunge la linia bi-iliacă și gradul al III-lea – rinichiul se palpează
în întregime.
Nefromegalia (rinichiul mare) poate fi globală - uni- sau bilaterală - sau focală (Tabelul I-XIII). Cauzele infec-
țioase de nefromegalie, precum pionefroza sau flegmonul peri-renal, pot produce și o reacție inflamatorie
peri-renală, care generează durere/sensibilitate locală, accentuată la palpare sau la percuție. Formațiunea
palpată include nu numai rinichiul mărit, ci și țesutul peri-renal inflamat. De aceea, este imprecis delimitată,
conturul este relativ neregulat, iar consistența este mai degrabă crescută. Uneori inflamația peri-renală este
suficient de importantă pentru a afecta și tegumentul supraiacent (căldură, roșeață, hipersensibilitate locală,
edem). În rarele cazuri când cancerul renal este palpabil, are consistență dură, suprafață neregulată și
delimitare netă. Dintre tumorile benigne, pot fi palpate chisturile renale gigante situate la polul inferior.
Percuția. Manevra Giordano se execută lovind cu marginea cubitală a mâinii sau cu degetele, comparativ am-
bele lombe în sens cranio-caudal (Figura 1-5).

Figura I-5. Manevra Giordano

12
Manevra este pozitivă în colica nefretică, hidronefroza acută, pielonefrita acută, eventual în glomerulonefrite
acute. A fost utilizată mai mult pentru diferențierea durerii rinichiului de durerea de cauză abdominală sau de
cauză vertebrală, dar are o putere de discriminare redusă.

Auscultația. Arterele renale sunt auscultate la intersecția rebordului costal cu drepții abdominali, eventual și
posterior în aria de proiecție a rinichilor (Figura I-6). Suflurile sistolice sugerează stenoza arterei renale, dar
se aud rar și pot fi confundate cu suflurile aortice, deși acestea din urmă au iradiere cranio-caudală.

Figura I-6. Focarele de auscultație a arterelor renale

Vezica urinară
Vezica urinară normală nu este accesibilă examenului clinic. Atunci când există retenție importantă de urină,
vezica este mult destinsă și devine palpabilă (glob vezical). În raport cu modul de instalare a obstrucției și cu
gradul de distensie, vezica poate fi dureroasă, mai frecvent când este acut instalată și/sau foarte voluminoa-
să. Percuția se efectuează radiar, având în centru ombilicul, cranio-caudal.

Matitatea este circulară cu convexitatea în sus și puțin deplasabilă, ceea ce o diferențiază de matitatea din
ascită. Palparea bimanuală a vezicii urinare - tact rectal/vaginal și hipogastric - este utilă și poate evidenția
cauza obstrucției (hipertrofie benignă a prostatei, prolaps uterin, cancer).

Organele genitale
Organele genitale masculine
Uretra peniană trebuie palpată în vederea depistării unor stricturi, calculi sau inflamații ale glandelor peri-
uretrale Cowper. Meatul uretral va fi examinat pentru a se elimina existența unui polip, sursă de hematurie
macroscopică, sau a unei deschideri anormale pe fața dorsală a penisului (epispadias), respectiv pe cea ven-
trală (hipospadias).
Testiculele. Sunt palpate succesiv, între policele și indexul mâinii corespunzătoare. Un testicul mare poate fi
dat de orhidiepididimită (în care caz apare roșeață, căldură și durere locală), de hidrocel (lichid în vaginala
testiculului) sau de neoplasm testicular (seminom), care are o duritate caracteristică.

Dilatarea plexului venelor spermatice formează varicocelul. Testiculul este micșorat, dureros, iar hemiscrotul
este alungit. Apare mai frecvent pe stânga din cauza obstacolului realizat de vărsarea venelor spermatice în
unghi drept in vena renala stângă. De aceea, varicocelul drept (varicocelul „sentinelă”) este un semnal de
alarmă care impune căutarea unei tumori Grawitz sau retro-peritoneale.

Palparea cordonului spermatic se face între policele și indexul mâinii respective, cu blândețe. În mod normal,
are forma unui băț de chibrit cu marginile rotunjite, nedureros. Durerea apare în inflamațiile acute, iar în
tuberculoză este indurat și moniliform.

Examenul prostatei se face prin tact rectal. Cea mai utilă poziție este cea genu-pectorală, medicul introdu-
când indexul drept prin orificiul anal și palpând apoi prostata pe fața ventrală a rectului. O glandă prostatică
normală are forma și volumul unei castane cu mobilitatea și șanțul median care desparte cei doi lobi păstrate.

13
Adenomul de prostată mărește volumul glandei cu ambii lobi elastici și șanțul median păstrat. Litiaza prosta-
tică determină neregularități caracteristice la suprafața lobilor, iar neoplasmul de prostată crește duritatea
glandei, o imobilizează și face să dispară șanțul median.

Examenul veziculelor seminale se face tot prin tact rectal cu bolnavul în poziție șezândă. Veziculele seminale
se palpează numai în inflamația lor cronică sau în tuberculoză.

Organele genitale feminine


Examenul meatului uretral poate depista stricturi, calculi, inflamații locale sau polipi. Uretra se palpează prin
tact vaginal. Infecțiile de vecinătate, atrofia mucoasei vaginale și rupturile de perineu trebuie evidențiate,
deoarece pot explica recurența infecțiilor urinare joase.

Tactul vaginal permite evidențierea prolapsului uterin (eventuală cauză a hidronefrozei), a sarcinii și a tumo-
rilor utero-anexiale. Combinat cu palparea abdominală este util pentru examenul vezicii urinare. De aceea,
este obligatoriu la femeile care au simptome care sugerează suferința aparatului urinar inferior.

Tactul rectal și cel vaginal sunt o componentă obligatorie a examenului clinic general și este deosebit de
util în special în diagnostiul tulburărilor micționale și al durerii reno-urinare.

Lecturi recomandate
1. Karl Skorecki, Glenn M. Chertow, Philip A. Marsden,Maarten W. Taal, Alan S.L. Yu. Brenner&Rector’s
the Kidney, 10th edition. 2016, Elsevier, Philadelphia, USA.
2. Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J – Harrison'sPrinciples of Internal
Medicine 19th Ed., The McGraw-Hill Companies, 2015.
3. Mihail A, Ion IC, Popescu P, Alexandru I, Georgescu DE – Curs de Semiologie medicală, vol. II, Institutul
de medincă şi farmacie, Facultatea de medicină generală, Catedra de semiologie, Bucureşti, 1986.
4. Dina I (coordonator): Semiologie medicală, vol 2, Semiologia aparatului reno-urinar, 241-532, Editura
universitară „Carol Davila”, 2018
5. Ursea N. Esențialul în nefrologie. Editura Fundației renale a rinchiului, București, 2000.

14
II. Examenul urinei
Daniela Rădulescu, Ileana Peride, Răzvan Florin Ion Dragomirescu, Cristiana David, Andrei
Niculae, Ionel Alexandru Checheriță

Examenul urinei proaspăt emisă


Recoltarea urinei
Ideală pentru examen este prima urină de dimineață, după ce a petrecut cel puțin 4 ore în vezica urinară,
recoltată la mijlocul micțiunii, după toaleta organelor genitale externe. Însă, în condiții de urgență poate fi
recoltată în orice moment. La femeie, acuratețea examenului crește dacă se utilizează tampon vaginal, care
reduce contaminarea cu secreții vaginale, iar urina recoltată în primele zile ale ciclului este neconcludentă.

Recipientele de colectare a urinei trebuie să fie curate: detergenții și dezinfectantele pot genera reacții fals
negative sau fals pozitive cu reactivii utilizați pentru determinare.

În interpretarea examenului, trebuie luate în considerație administrarea cu mai puțin de 48 ore înainte a
substanțelor de contrast iodate – cresc densitatea urinară și dau reacții fals pozitive pentru proteine – și a
altor medicamente: anticoagulantele și anti-plachetarele cresc debitul urinar al hematiilor, iar diureticele și
laxativele modifică densitatea urinară. Însă, în situații de urgență, examenul urinei recoltată în orice moment
al zilei este util.

Este importantă și perioada de timp dintre momentul recoltării și cel al examenului urinei. După mai mult de
3 ore de la recoltare, hematiile se lizează, leucocitele se degradează, cilindrii se dizolvă, pH urinar crește prin
degradarea ureei de către flora microbiană, iar numărul de bacterii crește exponențial, reacția pentru nitriți
devenind pozitivă.

Examenul macroscopic al urinei


Aspect. Urina proaspătă normală trebuie să fie clară şi transparentă. Urina proaspătă tulbure poate conţine:
săruri - uraţi, acid uric, oxalaţi, fosfaţi sau carbonaţi -, mucus, epitelii, leucocite/puroi, microorganisme sau gră-
simi, care dau un aspect lăptos. Și hematuria puțin abundentă poate realiza un aspect tulbure, cu tentă roșietică.

Urina normală nu face spumă la agitare. Apariția spumei după agitare indică prezența în cantitate mare a
unor agenți tensioactivi, proteine (dacă spuma este albă) sau săruri/pigmenți biliari (dacă spuma este închisă
la culoare).

Dacă urina este păstrată mai multe ore, pe fundul recipientului se poate depune un strat tulbure format din
mucus și săruri, care dispare la agitare.

Culoarea normală a urinii proaspăt emisă este galben-pai – galben-auriu, datorită pigmenților, urocrom, uro-
bilină, uroeritrină. Culoarea urinei depinde de concentrare: urina diluată are aspect hidruric (ingestie mare
de lichide, diuretice, diabet zaharat sau insipid, nefropatii tubulo-interstițiale cronice, insuficiență renală în
fază poliurică), iar urina hiperconcentrată (ingestie prea mică de lichide, febră) este închisă la culoare. De
aceea, aspectul urinei poate fi utilizat pentru a orienta pacientul litiazic în cantitatea de lichide pe care trebuie
să o ingereze pentru a menține urina suficient de diluată pentru prevenirea cristalizării. În același timp, culoa-
rea urinei poate fi modificată de multe substanțe endo-/exogene (Tabelul II-I).

Examenul urinei cu bandeletă reactivă


Examenul urinei cu bandeletă reactivă (urine strip sau dipstick test) este un element fundamental al explorării
bolnavului nefrologic, deoarece dă informații nu numai despre leziunile rinichiului și căilor urinare, ci și
despre infecțiile urinare, metabolismul glucozei și al afecțiunilor hepatice/icterelor. Astfel, permite orienta-
rea rapidă a diagnosticului, este fiabil, larg accesibil și ieftin. Însă, determinările sunt semicantiative, impu-
nând confirmarea prin metode cantitative. Deci, examenul urinei cu bandeletă reactivă este un test de triaj
extrem de util (Tabelul II-III).

15
Examenul urinei cu bandeletă reactivă este o componentă fundamentală a explorării bolnavului nefrologic
și este una dintre investigațiile obligatorii pentru toate specialitățile medicale.

Tabelul II-I. Substanțe care pot modifica culoarea urinei


Culoare Substanța
Galben șofran până la brun Caroteni, bilirubină, hemoglobină, mioglobină, porfirine
Galben portocaliu Sulfamide, urobilinogen
Roşu portocaliu Aminofenazonă, hemoglobină, metronidazol, nitrofurantoin,
rifampicină, porfirine
Roşu Sânge proaspăt, hemoglobină, mioglobină
Roşu închis Porfirină
Verde albastru Abastru de metilen, infecții cu bacterii cromogene (piocianic)

Bandeleta este imersată în proba de urină proaspătă, iar culoarea reactivilor cu care este impregnată virează
după reacția cu diverși componenți ai urinei, proporțional cu concentrația, ceea ce dă posibilitatea evaluării
semicantitative prin comparație cu scala de culoare a producătorului. Deoarece timpul de contact dintre
urină și reactivi modifică intensitatea culorii, respectarea timpului de reacție recomandat de producător este
importantă pentru acuratețea determinărilor (Figura II-1; Tabelul II-III).

Densitatea urinară este determinată indirect prin modificarea de pH care apare în mediu alcalin ca urmare a
eliberării de hidrogen ioni din reactivul anionic poli-electrolitic la expunerea la cationii din urină. Astfel, testul
cu bandeletă indicatoare măsoară de fapt concentrația cationilor urinari. De aceea, dacă urina conține canti-
tăți mari de substanțe non-ionice - glucoză sau agenți de contrast iodați -, acestea nu vor fi măsurate, așa că
densitatea obținută la testarea cu bandeletă reactivă va fi mai mică decât cea determinată densitometric
(Tabelul II-III).

Figura II-1. Examenul urinei cu bandeleta reactivă. NB Valorile de referință variază în funcție de producător
Densitatea urinară variază în raport cu aportul de lichide și cu funcționalitatea tubilor, între 1003-1035. Densi-
tatea urinei matinale de 1018-1025 indică o funcție de concentrare normală a urinei (normostenurie).

16
O densitate urinară constantă de 1010-1011 - egală cu a urinei primitive sau a plasmei deproteinate (izo-
stenurie) - este caracteristică stadiului poliuric al insuficienței renale cronice, în timp ce densități urinare mai
mici de 1010 (subizostenurie) sugerează leziuni tubulo-interstițiale, ingestie excesivă de lichide sau diabet
insipid.

pH-ul urinar este măsurat prin virarea culorii unui indicator acid (pH 4-6 roșu metil) și a unuia alcalin (pH 6-9
bromtimol) (Tabelul II-III).

Limitele de variație ale pH urinar sunt cuprinse între 4,5-8, iar urina matinală are de obicei un pH slab acid
(≈6). Variațiile de pH ale urinei depind de dietă - dietele predominant proteice acidifică urina, cele vegetari-
ene o alcalinizează -, sunt utile în diagnosticul tulburărilor echilibrului hidro-electrolitic și pentru conducerea
tratamentului, în litiazele alcaline/acide sau atunci când alcalinizarea urinei favorizează eliminarea unor me-
dicamente (anti-neoplazice, intoxicații). Deci, variațiile de pH trebuie interpretate în context (Tabelul II-II).
Tabelul II-II. Cauze și consecințe ale modificării acidității urinei
pH urinar acid (<5,5) pH urinar alcalin (>7)
Cauze Consecințe Cauze Consecințe
Dietă predominat proteică Favorizează agregarea Dietă vegetariană Favorizează precipitarea
Abuz de băuturi alcoolice cristalelor de acid uric Tratament cu diuretice fosfaților
Acidoza metabolică Infecții cu germeni
Deshidratare ureazo-formatori
Alcaloză metabolică
Acidoză tubulară

Examenul urinei cu bandeleta reactivă dă informații despre afectarea rinichiului, prin evaluarea protein-
uriei și a hemoglobinuriei.

Proteinele sunt evaluate prin virarea culorii indicatorului la modificarea de pH, ca urmare a cedării de
hidrogen ioni de către indicator către grupările amino ale proteinelor din urină. Pentru menținerea constantă
a pH-ului necesar reacției, reactivul conține un tampon (Tabelul II-III).

Rezultatele sunt raportate ca reacție negativă (proteine absente), urme (<150mg/L, dificil de interpretat), 1+
- 4+, corespunzând relativ unor concentrații de 150, 300, 1000, 3000mg/dL.

Din cauza numărului mic de grupări amino, proteinele cu masă moleculară mică de origine tubulară și lanțu-
rile ușoare dau reacții fals negative, reacția de culoare fiind influențată mai ales de albumina urinară. Reacții
fals pozitive pot fi date de alcalinitatea sau densitatea mare a urinei, de erori tehnice (citirea reacției după o
expunere a îndelungată a zonei de reacție la urină poate spăla tamponul și altera rezultatul), de contaminarea
recipientului cu detergenți sau antiseptice.

Reacția pozitivă trebuie interpretată în context clinic și confirmată prin dozare.

Hemoglobina și mioglobina acționează ca pseudo-peroxidaze, peroxidul generat în urma contactului cu


cromogenul, reacționează cu acesta, virându-i culoarea. La persoane sănătoase, reacția este negativă; sunt
considerate pozitive reacțiile >1+ (Tabelul II-III).

Reacția nu diferențiază hemoglobina intracelulară (hematurie) de cea liberă (hemoglobinurie) și nici mioglo-
bina (mioglobinurie) de hemoglobina liberă sau intracelulară. De aceea, deși reacția identifică hematuria în
80-90% din cazuri, în 35% de cazuri rezultatul este fals pozitiv comparativ cu examenul microscopic al sedi-
mentului urinar.

Reacția pozitivă pentru hemoglobină/mioglobină urinară nu semnifică neapărat hematurie și impune exa-
menul sedimentului urinar pentru precizare.

17
Tabelul II-III. Examenul urinei cu bandeletă reactivă
Principiu Interpretare Limite
Densitate În mediu alcalin, reactivul Limite extreme 1003- Determinare indirectă
anionic poli-electrolitic 1035 Nu măsoară substanțele non-catio-
eliberează H+ proporțional VN (urina matinală) nice (glucoză, agenți iodați de con-
cu cantitatea din urină. H+ 1018-1025 trast)
eliberat virează culoarea Densitatea urinară tre-
albastrului de bromtimol buie interpretată în
context
pH Reacție de culoare: roșu Limite extreme 4,5-8 -
metil (pH 4-6), bromtimol VN (urina matinală) pH
(pH 6-9) 6 (slab acidă)
pH urinar trebuie
interpretat în context
Proteine Reacție de culoare: Indicato- VN Reacție negativă Reacții fals pozitive: urini alcaline,
rul își modifică pH prin Reacție pozitivă cu densitate mare, tehnică incorec-
cedarea de H+ către • 1+ 150mg/L tă, contaminarea urinei cu deter-
proteinele din urină • 2+ 300mg/L genți/dezinfectante
(necesită tamponarea • 3+ 1g/L Reacții fals negative: proteinurie
mediului de reacție) • 4+ 3g/L tubulară, lanțuri ușoare
• 5+ 10g/L

Hemoglobină Reacții de culoare bazate pe VN Reacție negativă Nu diferențiază hematuria de


/mioglobină acțiunea pseudo- Reacție pozitivă >1+ hemoglobinurie sau de mioglobinu-
peroxidazică a hemo- rie. Este necesar examen al sed-
/mioglobinei imentului urinar pentru confirmare
Reacții fals pozitive: urină foarte
alcalină și concentratată
Reacții fals negative: urină foarte
acidă, acid ascorbic, captopril
Leucocitele Reacție de culoare care VN Reacție negativă Reacții fals pozitive: contaminare
detectează esterazele din cu dezinfectante acide
granulațiile azurofile ale Reacții fals negative: urină concen-
neutrofilelor și monocitelor trată, proteinurie sau glucozurie
foarte mari, acid ascorbic sau oxalic
Bacteriile Reacție de culoare care VN Reacție negativă Reacții fals negative: bacterii care
evidențiază cantitatea de nu metabolizează nitritul, bacteriu-
nitrit rezultată din rie mare, tratament antibiotic, con-
reducerea de către bacterii tact insuficient de îndelungat al
a nitratului urinar urinei cu bacteriile, acid ascorbic
Glucoză Reacție de culoare: glucoză VN Reacție negativă Poate fi pozitivă dacă urina este
+ glucozoxidază → peroxid Reacție pozitivă: diabet contaminată cu agenți oxidanți
de hidrogen → cromogen zaharat dezechilibrat, puternici folosiți la dezinfecția
tubulopatii proximale, recipientelor
perfuzii cu soluții
concentrate de glucoză
Corpi cetonici Reacție de culoare: acid VN Reacție negativă Nu determină decât acidul acetil
acetil acetic → nitroprusiat Reacție pozitivă: diabet acetic
de sodiu zaharat decompensat, Reacții fals pozitive în prezența
inaniție, malabsorbție, Mesna, Captopril, L-DOPA)
vărsături Reacții fals negative în urinile
prelucrate târziu după recoltare
Pigmenți biliari Reacții de culoare VN Bilirubina conjugată Utile în diagnosticul icterelor
- absent Reacții fals negative la expunerea
VN Urobilinogen - slab prelungită a probei la lumină
pozitiv Reacții fals pozitive la
contaminarea cu dezinfectanți
VN - valori normale

18
Absența eritrocitelor în sedimentul urinar al unei urini cu test pozitiv pentru hemoglobină și supernatantul
fără culoare al sângelui pacientului indică mioglobinurie, deoarece mioglobina nefiind legată de haptoglobină
este eliminată rapid în urină, în timp ce hemoglobina se acumulează în ser. Hemoglobinuria indică hemoliză
intra-vasculară, iar mioglobinuria, rabdomioliză.

Reacții fals pozitive pentru hemoglobină/mioglobină apar când urina este intens alcalină sau foarte concen-
trată, iar rezultate fals negative atunci când urina este intens acidă, există proteinurie importantă, concentra-
ții mari de acid ascorbic (tratament cu vitamină C în doze mari) sau tratament cu captopril. Pentru a limita
reacțiile fals pozitive, unele bandelete indicatoare au și zonă reactivă pentru acid ascorbic.

Bandeleta reactivă a fost introdusă inițial pentru facilitarea diagnosticului infecțiilor urinare, prin evaluarea
leucocituriei (reacția esterazelor) și a bacteriuriei (testul nitriților). Deși ambele teste au o precizie limitată,
reacția pozitivă pentru leucocite și bacterii la o pacientă cu simptome ale tractului urinar inferior indică cu
mare probabilitate infecție urinară (Infecțiile urinare).

Leucocitele sunt detectate prin reacția esterazelor leucocitare cu un substrat, din care eliberează indoxil.
Indoxilul reacționează cu o sare de diazoniu, rezultând colorarea. Numai granulațiile azurofile ale neutrofile-
lor și monocitelor conțin esteraze, nu și limfocitele sau celulele epiteliale. O reacție pozitivă la o pacientă cu
simptome ale tractului urinar inferior și reacție pozitivă pentru nitriți sugerează infecție urinară.

Reacții fals pozitive apar atunci când recipientul de recoltare este contaminat cu dezinfectante intens acide,
iar reacții fals negative apar când urina este foarte concentrată, există proteinurie nefrotică sau glucozurie
importantă și când conține cantități mari de acid oxalic sau ascorbic (Tabelul II-III).

Bacteriile Gram negativ pot reduce nitratul la nitrit, iar cantitatea de nitrit formată este proporțională cu
intensitatea culorii. Deoarece nu toate bacteriile din infecțiile urinare pot reduce nitritul, urina trebuie să fie
în contact suficient timp (4 ore) pentru ca bacteriile să poată reduce suficient nitrit, testul poate avea nume-
roase rezultate fals negative. Din cauza potențialului anti-oxidant, și acidul ascorbic poate cauza rezultate fals
negative, ca și tratamentul antibiotic, care reduce metabolismul bacterian. Rezultate fals negative apar și
când bacteriuria este importantă, deoarece bacteriile în număr mare metabolizează nitritul la azot, reacția
devenind fals negativă. Ca atare, testul nitriților este numai orientativ. Însă, dacă este pozitiv, reacția estera-
zelor este pozitivă și simptomatologia este evocatoare, este un argument diagnostic puternic pentru infecție
urinară (Tabelul II-III).

Testul urinei cu bandeleta reactivă aduce informații despre metabolismul glucozei prin determinarea glu-
cozuriei și a corpilor cetonici.

Glucoza este determinată prin oxidare sub acțiunea glucozo-oxidazei, peroxidul de hidrogen rezultat reacți-
onează cu un cromogen, a cărui culoare virează în raport cu cantitatea de glucoză. Glucozuria indică fie diabet
zaharat dezechilibrat sau perfuzii cu soluții concentrate de glucoză, fie disfuncție tubulară proximală.

Corpii cetonici - acidul acetil acetic, acetona și acidul βhidroxi butiric - sunt evidențiați prin reacția nitropru-
siatului de sodiu cu acidul acetil acetic. Reacția pozitivă indică exces al metabolismului lipidelor, în diabetul
zaharat decompensat, inaniție, malabsorbție sau vărsături repetate. Reacția poate fi fals negativă dacă urina
este prelucrată târziu după recoltare, iar reacții fals pozitive apar în cazul unor medicamente (captopril, L-
DOPA, Mesna) (Tabelul II-III).
Pigmenții biliari sunt determinați prin reacții de culoare. Bilirubina conjugată, fiind hidrosolubilă, este singura
care poate apărea în urină, în caz de leziuni hepato-celulare sau obstrucții ale căii biliare. La persoanele să-
nătoase nu apare în urină.

Urobilinogenul rezultă din conversia bilirubinei în intestin de către bacteriile intestinale. O parte este reabsor-
bită și urmează ciclul entero-hepatic. O cantitate mică poate ajunge în circulația sistemică și este excretată în

19
urină. La persoane sănătoase, urobilinogenul urinar este în cantitate mică. În leziunile hepato-celulare, ficatul
captează o cantitate mai mică de urobilinogen, mai mult urobilinogen poate ajunge în circulația sistemică și
urobilinogenul urinar poate crește. Urobilinogenul urinar crește și atunci când producția de urobilinogen este
excesivă (anemii hemolitice, policitemia vera). De aceea, evaluarea pigmenților biliari urinari este utilă pentru
diagnosticul icterelor (Tabelul II-III); Tabelul II-IV).
Tabelul II-IV. Pigmenții urinari în icter
Icter hemolitic Icter hepato-celular Icter obstructiv
Bilirubină conjugată Absentă ++ ++
Urobilinogen +++ ± Absent

Reacții fals negative pot rezulta din expunerea prelungită a probei la lumină care accelerează oxidarea biliru-
binei la biliverdină și a urobilinogenului la urobilină, substanțe care nu reacționează cu indicatorul, în timp ce
reacții fals pozitive pot rezulta din contaminarea probei cu dezinfectanți ai recipientelor de recoltare.
Prin determinarea pigmenților biliari - bilirubină, urobilinogen - examenul cu bandeletă reactivă dă informa-
ții utile în diagnosticul afecțiunilor hepatice și a icterului.

Examenul sedimentului urinar


Are o utilitate diagnostică mare: trebuie considerat o biopsie exfoliativă a rinichiului și a căilor urinare. Spre
deosebire de examenul cu bandeletă reactivă care este un examen de rutină, examenul sedimentului urinar
trebuie indicat restrictiv, atunci când există indicii clinice de afectare renală și la testarea cu bandeletă reac-
tivă apar anomalii (proteinurie, hematurie, leucociturie).
Sedimentul se obține prin centrifugarea blândă a probei de urină. Poate fi examinat la microscopul optic,
direct sau după colorare sau la microscopul cu lumină polarizată (care permite identificarea mai bună a ele-
mentelor fără colorare prealabilă). Mai recent, elementele sedimentului pot fi evaluate cu analizoare auto-
mate (Tabelul II-V).
Celulele epiteliale pavimentoase provin din provin din straturile superficiale ale segmentelor inferioare ale
căilor urinare și apar în număr mare în infecțiile urinare joase.
Celulele epiteliale tranziționale provin prin descuamare de la calicele renale până la segmentul proximal al
uretrei. Apar frecvente în neoplasme sau procese inflamatorii.
Celule epiteliale renale tubulare sunt un indicator al leziunii tubulare acute.
Leucocitele, de obicei granulocite neutrofile, apar în urină în inflamație la orice nivel al aparatului reno-urinar,
de cauză infecțioasă sau nu. În cazul infecției, sunt degradate și înglobate în mucus.
Evaluarea numărului de leucocite se face ca număr pe câmp microscopic (normal 1-2/câmp), pe milimetru
cub urină (Stansfeld Webb <10/mmc) sau pe minut (Addis-Hamburger <10.000/min) din urina necentrifugată.
Prezența în număr mai mare a leucocitelor este definită ca piurie (pio - puroi, -uria în urină; neolatină), deși
termenul ar trebui rezervat situațiilor în care leucocitele sunt degradate.
În 90% din cazuri, piuria este determinată de infecții, adică și urocultura este pozitivă. Piuria este „sterilă”
atunci când infecția este produsă de germeni care nu cresc pe mediile uzuale – chlamydii, bacili Koch, virusuri
– sau atunci când există leziuni tubulo-interstițiale non-infecțioase.
Hematiile pot proveni de la orice nivel al aparatului reno-urinar și, prin contaminare, din tractul genital
feminin. Contactul prelungit cu urina modifică hematiile: urina hipertonă le reduce volumul, le crește
densitatea optică și le crenelează conturul, iar cea hipotonă le crește volumul, le reduce densitatea optică și
le balonizează. De aceea, evaluarea acurată necesită o probă de urină proaspăt emisă.
Hematiile izomorfe au modificări minime de dimensiune, densitate optică și contur. Sunt de obicei de origine
extra-glomerulară.

20
Tabelul II-V. Elementele sedimentului urinar
Elemente în sedi- Normal Patologic
mentul urinar Afecțiuni non-renale Afecțiuni reno-urinare
Celule epiteliale <3-5/HPF • Tubulare: leziuni acute ale tubilor
• Tranziționale: afecțiuni
inflamatorii/neoplazii ale uroteliului calice
→ uretra proximală
• Scuamoase: contaminare uretrală/vaginală
Leucocite <2/HPF Contaminare ↑Neutrofile (eventual degradate): infecții ale
SW <10/mmc tractului urinar, NTI acute şi cronice
AH <10.000/min) ↑ Eozinofile: NTI acută alergică
Hematii < 1-2/HPF Hematuria de efort Hematii dismorfe: afecțiuni glomerulare
SW <5/mmc Hematuria febrilă Hematii izomorfe: afecțiuni non-glomerulare,
AH <5000/min Contaminare cu frecvent urologice
sânge menstrual
Cilindri Absenți Deshidratare, febră, Afecțiuni renale acute sau cronice (indică
• Hialini după efort originea proteinuriei în nefron)
• Pigmentari IAR din mioglobinurie (rabdomioliză) sau
-
hemoglobinurie (hemoliză)
• Grăsoși - Sindrom nefrotic sever
• Epiteliali Absenți - Necroza tubulară acută
• Eritrocitari - Afecțiuni glomerulare
Absenți
• Leucocitari - NTI
• Granuloși - Nefropatii cronice cu tranzit tubular al urinei
• Ceroși - lent (utilitate diagnostică mică)
Absenți
• Noroioși - Necroză tubulară acută (utilitate diagnostică
mare)
Picături de lipide Absente − Sindrom nefrotic, boala Fabry, embolia
grăsoasă
Cristale Rare, temporar Apariție temporară în Acid uric: litiaza urică, gută, sindroame mielo-
funcție de dietă proliferative, neoplazii, sindromul de liză
tumorală
Oxalat de calciu: litiaza oxalică, hiperoxalurii
primare, IRA la etilenglicol
Fosfat de calciu: litiaza fosfatică
Fosfat amoniaco-magnezian: litiază secundară
infecției cu ITU cu germeni ureazo-secretori
Cistină: cistinurie
AH - Addis Hamburger; HPF - examen cu mărire a imaginii mare; câmp NTI - Nefropatii tubulo-interstițiale; SW -
Stansfeld Webb

Hematiile dismorfe au dimensiuni mici și inegale, sunt fragmentate, au forme bizare și exprimă microvezicule
membranare, unele sparte. Cele care exprimă microvezicule, unele au forma urechilor lui Mickey Mouse, iar
cele sparte au formă de spin, sunt denumite acantocite (acanthus – spin, gr.) și sunt înalt sugestive pentru
sindromul nefritic (Hematuria).

Evaluarea cantitativă a hematiilor se face în urina necentrifugată și se exprimă ca număr pe câmp microscopic
(normal, 1-2 la 2-3 câmpuri), pe milimetru cub (Stansfeld Webb <5/mmc) sau pe minut (Addis Hamburger
<5000/min).

Cilindrii sunt mulaje ale tubilor renali formate prin precipitarea în lumenul tubilor a glicoproteinei Tamm-
Horsfall și a altor proteine, proces favorizat de creșterea concentrațiilor intratubulare a proteinelor și electroli-
ților prin concentrarea urinei și de scăderea pH prin acidifierea urinei în nefronul distal. Odată formați, la supra-
fața cilindrilor se pot apoziționa celule sau alte elemente care pot sugera leziunea renală care i-a generat.

21
Cristalele – oxalat de calciu, fosfat de calciu, fosfat amoniaco-magnezian, acid uric, urați, cistină) pot fi recu-
noscute după forma caracteristică. În general, prezența lor are utilitate mică. Dacă prezența lor este constan-
tă în cantitate mare pot sugera un anume tip de litiază. Excepție fac fosfatul amoniaco-magnezian și cistina,
care indică cu certitudine infecție urinară, respectiv cistinurie ereditară.

Examenul bacteriologic al urinei


Infecțiile urinare sunt frecvente și complică adesea anomaliile căilor urinare. De aceea, urocultura este indi-
cată la pacienți care au simptome de suferință a tractului urinar inferior, la aceia care au anomalii ale căii
urinare și la aceia care au leucociturie.

Se recoltează urina de dimineață, de la mijlocul micțiunii, în condiții perfecte de igienă, astfel ca numai urina
să intre în contact cu interiorul recipientului steril de colectare a urinei, pentru a preveni contaminarea. La
femeie, este indicată utilizarea tamponului vaginal. În situații speciale, urina poate fi recoltată prin cateterism
vezical sau puncție suprapubiană. Deoarece multiplicarea germenilor este logaritmică, însămânțarea pe me-
dii de cultură trebuie făcută la mai puțin de o oră de la recoltare.

Însămânțarea se face cu o ansă calibrată, pentru a obține informații despre frecvența germenilor – urocultura
cantitativă. Situația clinică este definită de simptomele de suferință a tractului urinar inferior, de numărul de
germeni și leucociturie. Prezența germenilor este denumită bacteriurie, iar infecția urinară este definită ca
bacteriurie însoțită de reacția gazdei, adică de asocierea bacteriuriei cu simptome și leucociturie. Leucocituria
în absența bacteriuriei este definită ca piurie sterilă. Urocultura pozitivă cu mai mulți germeni sugerează
contaminare (Infecțiile urinare).

Germenul identificat prin urocultură poate fi însămânțat pe medii cu antibiotice, pentru a-i testa spectrul de
sensibilitate. Rezultatele se exprimă ca Rezistent, Intermediar sau Sensibil și sunt utilizate pentru orientarea
tratamentului antibiotic.

Examenul urinei colectate 24 ore


Urina colectată 24 ore este rezervată determinărilor biochimice. Este esențial ca urina să fie recoltată inte-
gral. Devine importantă conservarea urinei, care se face prin adăugarea de timol, cloroform, fenol sau toluen,
urina fiind păstrată la temperatură de +4ºC.
Tabelul II-VI. Determinări uzuale în urina colectată 24 ore
Substanța Eliminare în urină Indicații
Proteine <150mg/zi Semn precoce de leziune a rinichiului (Proteinuria)
Albumină <30mg/zi Semn precoce de leziune a rinichiului (Proteinuria)
β2 microglobulina 4-370μg/L Valori mari indică disfuncție tubulară
Uree 20-40g Evaluare aport/catabolism proteine
Creatinină B 1-2,1; F 0,9-1,5g/zi Evaluarea funcției renale
Acid uric 250-750mg/zi Metabolism acid uric (gură, litiază renală)
B 120-220;
Sodiu Evaluare aport sare
F 50-150mmol/zi
Potasiu 35-80mmol/zi Hiperaldosteronism
B 25-300;
Calciu Litiază renală, metabolism mineral
F 20-275mg/zi
B 360-1.600;
Fosfat Litiază renală, metabolism mineral
F 170–1.200mg/zi
Oxalat <30mg/24 ore Litiază renală
Acid citric 320-1.240mg/24 ore Litiază renală

Determinările în urina colectată 24 ore sunt indicate cel mai frecvent pentru măsurarea și caracterizarea
proteinuriei. Metoda folosită pentru măsurarea proteinuriei în urina din24 ore permite dozarea lanțurilor
ușoare, ne-evidențiate la examenul cu bandeletă indicatoare, iar proteinele fi pot ulterior caracterizate prin
electroforeză sau imunofixare (vezi Proteinuria).

22
Și măsurarea altor componente poate avea importanță în unele condiții clinice: litiază urinară - calciu, fosfat,
acid uric, oxalat, acid citric -, diselectrolitemii - sodiu, potasiu - și evaluarea aportului dietetic de proteine (uree)
(Tabelul II-VI).

În interpretare, trebuie ținut seama de variațiile eliminării urinare în funcție de dietă înregistrate de majori-
tatea substanțelor.

Lecturi recomandate
• Checheriță IA. Explorarea aparatului urinar. București: Editura Academiei Române, 2018.
• Fogazzi GB. The Urinary Sediment: An Integrated View. Ed. a 3-a. Milano, Italia: Elsevier, 2010.
• Johnson RJ, Feehally J, Floege J. Comprehensive Clinical Nephrology. Ed. a 5-a. Philadelphia, SUA:
Elsevier Saunders, 2015.
• Kurtz M, Feldman AS, Cho KC. Etiology and evaluation of hematuria in adults.
https://www.uptodate.com/contents/etiology-and-evaluation-of-hematuria-in-adults; accesat
ianuarie 2018.
• Mundt LA, Shanahan K. Graff's Textbook of Routine Urinalysis and Body Fluids. Ed. a 2-a.
Philapelphia, SUA: Lippincott, Williams & Wilkins, 2011.
• Taal MW, Chertow GM, Marsden PA, Skorecki K, Yu ASL, Brenner BM. Brenner & Rector's The
Kidney. Ed. a 9-a. Philadelphia, SUA: Elsevier Saunders, 2012.
• Wald R. Urinalysis in the diagnosis of kidney disease. UpToDate. 2016;
https://www.uptodate.com/contents/ urinalysis-in-the-diagnosis-of-kidney-disease; accesat
ianuarie 2018.

23
24
III. Semnele nefrologice
Gabriel Ștefan, Gabriel Mircescu

Edemul renal
Edemul este definit ca hiperhidratarea țesutului interstițial. Edemul renal este un edem generalizat, simetric,
descris ca „alb, moale, pufos” (permite formarea godeului) și decliv în raport cu poziția. Spre deosebire de
alte tipuri de edem, este localizat și la nivelul feței și ochilor.

Ca toate celelalte forme generalizate de edem, trece prin mai multe etape:
• pre-edem, când retenția de apă mică (2-3 litri) nu se exprimă clinic decât prin creșterea masei corpo-
rale;
• edem subcutanat; retenția de apă (3-5 litri) se manifestă prin edem decliv, care lasă godeu;
• edem al seroaselor; retenția de apă (5-7 litri) produce transsudate, inițial pleurale, apoi pericardice
și peritoneale (hidrotorax, hidropericard, ascită);
• edem visceral; retenția de apă este mai mare de 15 litri; apar manifestări clinice ale edemelor visce-
rale (pulmonar, cerebral, renal - nefrosarcă).

Edemul renal este de două tipuri: edem nefritic și edem nefrotic. Edemul nefritic este inițiat de creșterea
reabsorbției de sodiu în tubul colector cortical, datorată activării prin mecanisme neelucidate a transporto-
rului epitelial de sodiu (ENaC) și a Na+/K+ ATP-zei, ca și de scăderea răspunsului la fanctorul natriuretic atrial
(ANP), în timp de edemul nefrotic poate avea același mecanism de inițiere cu cel nefritic sau poate fi inițiat
de scăderea presiunii oncotice a plasmei.

Edemul nefritic poate fi diferențiat cu ușurință de cel nefrotic prin elemente clinice și de laborator (Tabelul
III-I) (Sindromul nefritic, Sindromul nefrotic).

La un pacient cu BCR avansată, pot apare și edeme de alte cauze. Deoarece în insuficiența renală cronică există
pierdere urinară obligatorie de sodiu, edemele apar (rar) când aportul dietetic de sare este excesiv, mai ales la
bolnavii dializați anurici, cu insuficiență cardiacă congestivă. O altă posibilitate este obstrucția, chiar incompletă,
bilaterală, a căilor urinare.

Hematuria
Hematuria este definită ca prezența în urină a unui număr mai mare de hematii - peste 3/câmp, peste 5/mmc
sau peste 5000/min - provenite din rinichi sau căile urinare de deasupra sfincterului striat al uretrei. Dacă
sursa sângerării este sub sfincterul uretrei, este vorba despre uretroragie. Hematuria are o prevalență de
15% în populația adultă.

Spre deosebire de proteinurie, hematuria este mai frecvent de cauză urologică și poate indica cancer reno-
urinar, decât de cauză glomerulară.
Tabelul III-I. Elemente de diferențiere ede nefritic - edem nefrotic
Edem nefritic Edem nefrotic
• Reabsorbție crescută • Reabsorbție crescută
de sodiu în TCC de sodiu în TCC
Patogenie
• Reducerea presiunii
oncotice a plasmei
Instalare Brusc (peste noapte) Progresiv
HTA ++ +/-
Proteinurie <3,5g/zi >3,5g/zi
Albumina serică >3,5g/dL <3,5g/dL
Hematurie +++ +/-
eRFG ↓↓ N/↓
TCC- tubul colector cortical

25
Deoarece sângele este diluat în urina de 10.000 ori, o pierdere în calea urinară a 1,5mmc de sânge este sufi-
cientă pentru a determina hematurie microscopică (peste 5/mmc). Hematuria microscopică poate fi însoțită
de proteinurie, deoarece sângele conține proteine, dar proteinuria datorată exclusiv hematuriei este întot-
deauna mai mică de 0,5g/zi. De aceea, o hematurie asociată cu proteinurie mai mare de 0,5g/zi trebuie con-
siderată de cauză glomerulară.

Dacă numărul e hematii este mai mare de 300/mmc, hematuria este macroscopică și culoarea urinei se mo-
difică: dacă urina este acidă, hemoglobina formează methemoglobină cu nuanță brună (Coca cola), situație
mai frecventă în hematuriile glomerulare, iar dacă urina este alcalină, se păstrează culoarea roșie, situație
mai frecventă în hematuriile urologice.

Hematuria macroscopică este întotdeauna patologică. Cea mai frecventă cauză este infecția urinară, care
este sugerată de simptome de suferință a tractului urinar inferior și de reacția pozitivă pentru nitriți, dar
trebuie confirmată prin urocultură. Calculii urinari, tumorile reno-urinare, traumatismele, chisturile renale –
inclusiv polichistoza – și tuberculoza uro-genitală, sunt cauze mai rare. Simptomele tractului urinar inferior
sunt prezente, iar examenele imagistice și endoscopice, eventual citologia sedimentului urinar confirmă sursa
sângerării. Cele mai rare cauze sunt glomerulonefritele, în care hematiile dismorfe și modificarea eRFG ori-
entează diagnosticul.

Hematuria macroscopică cu cheaguri apare numai în sângerările abundente cu origine în căile urinare infe-
rioare, din traumatisme, tumori, infecții, inclusiv tuberculoză, litiază, chisturi renale și tratament cu anti-coa-
gulante. Pacienții pot avea antecedente sugestive, simptome de suferință a tractului urinar, tratament anti-
coagulant. Examenele endoscopice, imagistice și citologia sedimentului urinar permit diagnosticul.

Pentru stabilirea originii hematuriei macroscopice este utilă proba celor trei pahare. În timpul unei micțiuni,
pacientul colectează urina separat în trei recipiente: prima parte, cea de la mijloc și cea din ultima parte. Dacă
numai prima urină este hematurică, hematuria este socotită ca inițială și are origine uretro-prostatică. Dacă
hematuria este vizibilă numai în proba de la sfârșit, hematuria este considerată finală și provine din trigon sau
vezică. Hematuria în toate cele trei probe se numește totală și are origine renală sau ureterală (Figura III-1).

Figura III-1. Proba celor trei pahare


Hematuria microscopică este detectată de obicei la testarea urinei cu bandeleta reactivă, prin reacția pero-
xidazelor. Reacții fals pozitive pot fi determinate de mioglobină, unele antiseptice (iod-povidona), alți pig-
menți - din alimente, din coloranți alimentari sau din medicamente: vitamină C -, apă oxigenată și peroxidaze
bacteriene. În plus, la femeie, trebuie exclusă contaminarea urinei cu sânge provenit din tractul genital. De
aceea, hematuria identificată cu bandeleta reactivă trebuie confirmată prin examen microscopic, care preci-
zează și morfologia hematiilor: izomorfe (origine non-glomerulară) sau dismorfe (cauză glomerulară).

Într-o proporție mare (peste 50%), hematuria microscopică nu are o cauză identificabilă cu mijloacele actuale
(Tabelul III-II, Figura III-2).

26
Cu toate acestea, toți pacienții cu hematurie microscopică trebuie complet investigați, deoarece hematuria
microscopică poate indica patologii cu prognostic sever, cancer sau glomerulonefrite. Din același motiv, paci-
enții cu hematurie de cauză neidentificată trebuie monitorizați pe termen lung.
Tabelul III-II. Cauze uzuale ale hematuriei microscopice
Cauza Frecvența
Necunoscută 43-68%
Infecție de tract urinar 4-22%
Cauze urologice 19-25%
• Hipertrofie benignă a prostatei 10-13%
• Calculi 4-5%
• Cancer al vezicii urinare 2-4%
• Cancer al rinichiului <1%
• Cancer al prostatei <1%
Cauze renale 4-6%
• Boli chistice ale rinichiului (polichistoză renală) 2-3%
• Boli ale rinichiului 2-3%

Infecțiile urinare sunt cea mai frecventă cauză identificabilă a hematuriei asimptomatice la femei sub 40 ani.
Infecția urinară este sugerată de prezența semnelor de suferință a tractului urinar inferior, asocierea leuco-
citelor (reacția esterazelor pozitivă) și a bacteriilor (reacția peroxidazelor pozitivă) la examenul cu bandeleta
indicatoare și confirmat prin urocultură. Dispariția hematuriei trebuie verificată după tratamentul infecției.
Dacă hematuria persistă, este necesară investigație imagistică (Figura III-2, Figura III-3).

Figura III-2. Cauzele hematuriei


Cauzele urologice ale hematuriei microscopice – hipertrofie benignă a prostatei, calculi, cancer al vezicii uri-
nare, cancer al rinichiului sau al prostatei, instrumentare, sondă urinară – sunt identificate în aproximativ
25% din cazuri. Trebuie cercetate simptomele de suferință a tractului urinar inferior, iar examenul clinic tre-
buie să fie complet, inclusiv evaluarea tractului urinar inferior prin tact rectal, tact vaginal. Dacă sunt prezente
simptomele de suferință a tractului urinar, examenele imagistice, eventual endoscopia și citologia sedimen-
tului urinar permit identificarea cauzei. În caz contrar, hematuria este considerată fără cauză, dar pacientul
trebuie monitorizat în continuare, deoarece pacienții cu hematurie au un risc mai mare de neoplazii.

27
Figura III-3. Diagnosticul hematuriei
Polichistoza renală are istoric familial, asociază nefromegalie bilaterală evidentă la examenul fizic, iar chistu-
rile renale sunt rar simptomatice. Examenele imagistice sunt diagnostice.

Glomerulonefritele sunt o cauză rară de hematurie microscopică. La examenul cu bandeletă reactivă se gă-
sește proteinurie (>2+), iar examenul microscopic evidențiază hematii dismorfe și acantocite. Alte elemente
care sugerează hematuria microscopică glomerulară sunt prezentate în Tabelul III-III.

Proteinuria
Membrana de filtrare glomerulară normală reține proteinele cu masă moleculară mai mare de 70kDal,
inclusiv albumina, în urina primitivă ajungând numai proteinele cu dimensiuni mici, β2 microglobulina și α1-
microglobulina (microglobuline), ca și unele polipeptide. Acestea sunt reabsorbite în tubul contort proximal,
sunt scindate până la aminoacizi, care ajung apoi în circulația sistemică, astfel că la subiecți sănătoși în urina
finală nu ajung proteine de origine glomerulară. Celulele tubulare din brațul ascendent al ansei Henle secretă
uromucoid (proteină Tamm Horsfall), cărora li se adaugă IgA produsă de mucoase.

De aceea, urina normală conține foarte puține proteine, majoritar uromucoid, microglobuline și imunoglo-
bulină A. Nu există o definiție cantitativă a proteinuriei „fiziologice”.

Proteinuria mai mare de 150mg/zi este considerată prin consens patologică și este un indicator prognostic
important, indiferent de tipul nefropatiei: prognosticul renal și cel cardio-vascular este cu atât mai rezervat
cu cât proteinuria este mai mare (Boala cronică de rinichi).

28
Tabelul III-III. Elemente de diferențiere a hematuriei glomerulare de cea non-glomerulară
Hematurie
Glomerulară Non-glomerulară
Culoarea urinei Roșu închis, brună (Coca- Roșu aprins
cola), tulbure - fumurie
Cheaguri − +
Proteinurie +++ ±
Reacție urinară pentru
- +
nitriți
Hematii Dismorfe Izomorfe
HTA + −
Edeme + −
Simptome de suferință a
− +
tractului urinar inferior
eRFG Variabil Normal
Traumatisme − +
Infecții de tract respirator
+ −
superior
Febră, erupții + −

Proteinuria este frecventă în practica medicală: are o prevalență de 10-15% în populația generală, dar numai
în 2% din cazuri este determinată de afecțiuni reno-urinare care ar necesita tratament.

Albumina apare în cantități extrem de mici în urina finală normală. Este determinată prin imunoturbidimetrie.
Nivelul „normal” al albuminuriei nu este cunoscut, dar prin consens se consideră că albuminuria mai mare de
30mg/zi este patologică. Deoarece albumina urinară are numai origine glomerulară, preponderența albuminu-
riei în proteinurie indică glomerulopatie. Pe de altă parte, albuminuria cuprinsă între 30-300mg/zi poate indica
disfuncție endotelială. Ca și proteinuria, albuminuria este un indicator prognostic renal și cardio-vascular.

Albuminuria mai mare de 30mg/zi este considerată prin consens patologică și are semnificație:
• diagnostică; valori cuprinse între 30-300mg/zi sugerează disfuncție endotelială; valori mai mari decât
300mg/zi indică leziuni glomerulare, dacă albuminuria este componentul majoritar al proteinuriei pato-
logice;
• prognostică; prognosticul renal și cel cardio-vascular este cu atât mai rezervat cu cât proteinuria este
mai mare (Boala cronică de rinichi).

Proteinuria este depistată de obicei la testul urinei cu bandeletă reactivă. Deoarece reactivul bandeletei este
mai sensibil la prezența albuminei în urină, o reacție pozitivă poate indica și albuminurie. Pe de altă parte,
reactivul nu evidențiază proteinele cu masă moleculară mică (lanțuri ușoare).

De aceea, dacă testul este pozitiv, proteinuria trebuie măsurată în urina colectată 24 ore, prin turbidimetrie
după precipitare cu acid sulfosalicilic.

Proteinuria poate fi și estimată prin măsurarea într-un eșantion de urină proaspăt emisă a concentrației
proteinelor și creatininei. Deoarece creatinina urinară permite corectarea proteinuriei pentru variația de
concentrație a urinei, raportul urinar proteine/creatinină echivalează cu proteinuria determinată în urina
colectată în 24 ore, eliminând inconvenientele și erorile colecției urinei timp de 24 ore. Această metodă este
recomandată pentru triaj sau monitorizare, dar nu înlocuiește proteinuria măsurată în urina din 24 ore în
diagnostic, deoarece proteinuria poate varia în cursul zilei.

Deoarece măsurarea proteinuriei/albuminuriei în urina colectată 24 ore și estimarea prin raportul proteine
(albumină)/creatinină sunt mai costisitoare și mai puțin disponibile decât depistarea prin testul cu bandeletă

29
indicatoare, reacțiile dintre valorile albuminuriei/proteinuriei evaluate prin cele trei metode sunt utile în prac-
tica curentă (Tabelul III-IV).
Tabelul III-IV. Relația dintre proteinuria și albuminuria determinate prin diverse metode
Bandeletă reactivă Albuminurie Proteinurie
Raport În urina din 24 Raport În urina din 24 ore
albumină/creatinină ore proteine/creatinină
în eșantion de urină în eșantion de urină
Absent – urme <30mg/g <30mg/24 ore <15mg/g <150mg/24 ore
Urme – 1+ 30-300mg/g 30-300mg/24 ore 15-50mg/g 150-500mg/24 ore
>1+ >300mg/g >300mg/24 ore >50mg/g >500mg/24 ore

Cantitatea de proteine pierdută în urină este utilă pentru orientarea către cauza proteinuriei (Tabelul III-V).
Tabelul III-V, Cauza probabilă a proteinuriei în funcție de cantitate
Cantitatea de proteine urinare Cauza probabilă
Consideră condiții cu proteinurie tranzitorie
Nefropatii vasculare
0,15-2g/zi Nefropatii tubulo-interstițiale
Paraproteinemii
Glomerulopatii
>2g/zi Întotdeauna glomerulopatii

În unele situații, caracterizarea proteinelor urinare prin imunofixare sau dozarea unor componente poate
preciza tipul de proteinurie. Preponderența albuminei sugerează natura glomerulară a proteinuriei, bandarea
monoclonală și lanțurile ușoare, o paraproteinemie, iar eliminarea în exces a β2 microglobulinei, nefropatiile
tubulo-interstițiale.

Dacă proteinuria este confirmată, trebuie solicitate examen microscopic al sedimentului urinar și creatinina
serică pentru estimarea RFG. Anomaliile sedimentului urinar și/sau reducerea eRFG sub 60mL/min impun
consult nefrologic pentru precizarea substratului (Figura III-4).

Din punct de vedere al evoluției, proteinuria poate fi tranzitorie (denumită și benignă) sau permanentă (denu-
mită și patologică).

Proteinuriile tranzitorii depășesc cu puțin pragul de 150mg/zi (+1) și sunt de obicei sub 1g/zi; apar în anumite
condiții patologice și dispar odată cu rezolvarea acestora (Tabelul III-VI). Sunt recomandate examenul
sedimentului urinar și măsurarea creatininei serice (eRFG). Dacă examenul sedimentului și a creatininei serice
nu relevă modificări, examenul clinic și repetarea la 2 săptămâni după rezolvarea condiției a examenului de
urină cu bandeletă indicatoare și a eRFG sunt suficiente pentru diagnostic (Figura I-4).
Tabelul III-VI. Cauze frecvente ale proteinuriei tranzitorii
• Deshidratare • Traumatisme craniene
• Stres emoțional • Inflamație – diferite cauze
• Efort fizic • Majoritatea bolilor acute
• Febră

Proteinuriile patologice sunt de obicei mai mari de 300mg-1.000mg/zi (2+-3+), asociază modificări ale sedi-
mentului urinar și sunt persistente. În funcție de mecanismul patogenic pot fi proteinurii:
1) Glomerulare (>2g/zi), datorate alterării permeabilității barierei de filtrare glomerulară, în diferite glome-
rulopatii, primitive sau secundare. Proteinuria este formată în principal din albumină și modificările sedi-
mentului urinar sunt sugestive (hematii dismorfe, cilindri hematici, granuloși);
2) Tubulare (<2g/zi) sunt consecința leziunilor tubilor în cursul diferitelor nefropatii tubulo-interstițiale. Pro-
teinuria este compusă din proteine cu masă moleculară mică: β2 microglobulina – indicatorul proteinuriei

30
tubulare cel mai utilizat - și fracția rapidă a α2 globulinelor, indicatori ai leziunii tubilor (pierderea urinară
de enzime ale tubilor, N-acetil glucozamină). Aceste proteine nu sunt identificate de bandeleta indicatoare
dar pot fi dozate în urina colectată 24 ore. Sedimentul urinar poate arăta leucociturie și cilindri hialini sau
leucocitari, dar relativ frecvent este puțin modificat;
3) De „inundație” de flux” (overflow) descriu „inundarea” și depășirea capacității de reabsorbție a celulelor
tubulare de cantități mari de proteine cu masă moleculară prea mică pentru a fi reținute de bariera de
filtrare glomerulară, în general lanțuri ușoare ale imunoglobulinelor, produse în exces. Aceste proteine
precipită la încălzire la 45-60º și se resolubilizează la fierbere (proteine Bence-Jones), nu reacționează cu
bandeleta indicatoare, dar precipitând cu acid sulfosalicilic pot fi dozate în urina din 24 ore și ulterior
identificate prin electroforeză și imunofixare. Apar în paraproteinemii 1 . Sedimentul urinar poate fi
nemodificat sau poate conține cilindri hialini;
4) Tisulare; proteinele provin din leziuni inflamatorii sau neoplazice ale căilor urinare. Proteinuria este redu-
să sub 0,5-1g/zi, iar sedimentul urinar este modificat.

Toate proteinuriile patologice necesită consult nefrologic, eventual și de alte specialități - hematologie, uro-
logie - pentru precizarea substratului.

Alte proteinurii apar la persoane sănătoase, fără HTA, sunt de 0,5-1,5g/zi, nu sunt însoțite de modificări ale
sedimentului urinar sau de insuficiență renală și nu au patogenie cunoscută (Figura III-4).

Proteinuria ortostatică apare la adolescenți și adulți tineri și regresează după 10-20 ani de evoluție. Este ca-
racterizată de diferența dintre proteinuria în urina colectată cursul zilei (0,5-2g/L) și cea colectată în cursul
nopții (sub 50mg/L).

Proteinuria izolată apare la adulți, fără o cauză clară. Deoarece aproximativ 20% vor dezvolta Boală cronică
de rinichi, este necesară monitorizarea anuală pe termen lung.

Figura III-4. Diagnosticul proteinuriei

1
Paraproteinemiile sunt caracterizate prin prezența în sânge a unor cantități anormal de proteine monoclonale cu struc-
tură nemodificată. Apar în gamapatiile monoclonale și mielomul multiplu.

31
Lecturi recomandate
• Checheriță IA. Explorarea aparatului urinar. București: Editura Academiei Române, 2018.
• Fogazzi GB. The Urinary Sediment: An Integrated View. Ed. a 3-a. Milano, Italia: Elsevier, 2010.
• Johnson RJ, Feehally J, Floege J. Comprehensive Clinical Nephrology. Ed. a 5-a. Philadelphia, SUA:
Elsevier Saunders, 2015.
• Kurtz M, Feldman AS, Cho KC. Etiology and evaluation of hematuria in adults.
https://www.uptodate.com/contents/etiology-and-evaluation-of-hematuria-in-adults; accesat
ianuarie 2018.
• Mundt LA, Shanahan K. Graff's Textbook of Routine Urinalysis and Body Fluids. Ed. a 2-a.
Philapelphia, SUA: Lippincott, Williams & Wilkins, 2011.
• Taal MW, Chertow GM, Marsden PA, Skorecki K, Yu ASL, Brenner BM. Brenner & Rector's The
Kidney. Ed. a 9-a. Philadelphia, SUA: Elsevier Saunders, 2012.
• Wald R. Urinalysis in the diagnosis of kidney disease. UpToDate. 2016;
https://www.uptodate.com/contents/ urinalysis-in-the-diagnosis-of-kidney-disease; accesat
ianuarie 2018

32
IV. Explorarea funcțiilor rinichiului
Gener Ismail, Bogdan Obrişcă, Bogdan Sorohan, Andreea Andronesi

În economia generală a organismului, rinichiului îi revin o serie de funcții esențiale (Tabelul IV-I).

Tabelul IV-I. Funcțiile rinichiului

Eliminarea:
• Compușilor finali de catabolism hidrosolubili (uree, ac. uric,
Funcția excretorie
creatinină)
• Xenobioticelor hidrosolubile (medicamente, alte substanțe exogene)
Menținerea echilibrelor
• Hidro-electrolitic (reabsorbție/secreție apă și electroliți)
Funcția homeostazică
• Acido-bazic (excreție hidrogen ioni, ioni acizi ficși -fosfați, sulfați -,
regenerarea bicarbonatului)

• Metabolismul proteinelor: reabsorbția polipeptidelor filtrate,


Funcția metabolică scindarea la aminoacizi urmată de reabsorbția acestora
• Metabolismul glucidelor: reabsorbția glucozei, neoglucogeneză

• Sinteza eritropoietinei
Funcția endocrină • Activarea vitaminei D
• Controlul secreției de aldosteron

Îndeplinirea acestor funcții este realizată prin combinația dintre formarea urinei primitive (filtrare glomeru-
lară) cu secreția/reabsorbția (funcții tubulare). Explorarea funcțiilor rinichiului se adresează filtrării glomeru-
lare și funcțiilor tubulare (secreție/reabsorbție, concentrare/diluție și acidifiere) printr-o serie de teste, unele
practicate de rutină, altele indicate în situații speciale sau în scop de cercetare (Tabelul IV-II).

Rata filtrării glomerulare


Rata filtrării glomerulare (RFG) este un indicator al funcției de filtrare a glomerulului. Însă, deoarece, în ge-
neral, funcțiile tubulare depind de rata de formare a urinei primitive, deci de RFG, RFG este considerată un
indicator global al funcțiilor rinichiului, deși există situații în care funcțiile tubulare sunt afectate fără ca RFG
să fie modificată, iar atunci când RFG este scăzută, funcțiile tubulare pot fi mai mult sau mai puțin afectate.

• RFG este cel mai util indicator clinic global al funcțiilor rinichiului și exprimă procentul din rinichi
încă funcțional (60mL/min corespunde la 60% funcție renală);
• Determinarea RFG este esențială pentru diagnosticul și evaluarea progresiei Bolii cronice de ri-
nichi, ca și pentru stabilirea momentului inițierii tratamentului de substituție a funcțiilor renale
sau pentru ajustarea dozelor de medicamente la nivelul funcției renale.

Rata filtrării glomerulare poate fi măsurată direct (mRFG) sau estimată (eRFG) prin ecuații plecând de la con-
centrația serică a creatininei sau a cistatinei C.

Măsurarea directă a ratei filtrării glomerulare


Conceptul de clearance. Clearance 1-ul (Cl) renal al unei substanțe este volumul de plasmă pe care rinichiul
îl epurează de acea substanță în unitatea de timp:
U(X) × 𝑉
Cl(𝑋) =
𝑃𝑋 × t

Ux , Px – concentrația urinară, respectiv plasmatică a substanței X; V - volumul de urină exprimat ca debit în mL/min.

1
Din limba engleză clearance - curățare

33
Tabelul IV-II. Teste folosite pentru evaluarea funcțiilor rinichiului

Evaluare de rutină Evaluare specială/de cercetare


Filtrarea glomerulară
Măsurată direct Măsurată direct
Clearance creatinină endogenă Clearance-ul inulinei, al iotalamatului
Estimată sau al 125I-iotalamat, 51Cr-EDTA, 99Tc-
Ecuația MDRD DTPA
Ecuația CKD-EPI utilizând creatinina
sau cistatină C
Reabsorbția tubulară

Tm glucoză Reabsorbția fosfaților


Reabsorbția sodiului
Secreția tubulară
Clearance uree Tm PAH
Capacitatea de concentrare/diluție a urinei
Osmolalitatea urinară Testul de sete
Testul cu ADH
Testul de încărcare cu apă

Mecanismul de acidifiere a urinei


pH urinar Testul de acidifiere cu NH4Cl
Testul cu furosemid și fludrocortizon

PAH – acid para aminohipuric; Tm – transport maxim

Pentru a reflecta RFG, clearance-ul trebuie să respecte simultan următoarele condiții:


1) Concentrațiile plasmatice și urinare ale substanței X trebuie să fie constante în timpul determinării;
2) Substanța X trebuie să fie integral și exclusiv excretată prin filtrare glomerulară (nu trebuie să fie
reabsorbită, secretată sau metabolizată de tubi);
3) Substanța X nu trebuie să fie metabolizată în alte țesuturi.

De aceea, atunci când există variații ale concentrațiilor plasmatice sau urinare ale substanței X, clearance-ul nu
reflectă RFG. Consecutiv, evaluarea funcției renale prin clearance nu este validă în Injuria acută a rinichiului.

Clearance-ul inulinei (valori normale în medie 120mL/min/1,73m2, limite de variație 100-150mL/min/1.73m2


la adulți) are cele mai apropiate valori de cele reale al RFG, deoarece inulina îndeplinește aproape în totalitate
condițiile 2 și 3 ale clearance-ului. Însă, determinarea este laborioasă și costisitoare. Este metoda de referință,
dar impractică clinic.

Clearance-ul radiofarmaceuticelor. Trasorii radioactivi - I135 iotalamat, iotalamat marcat cu iod (I135 iotala-
mat), dietilen triamino pentaacetat marcat cu technețiu (99mTcDTPA) sau acid etilen diamino tetra acetic
marcat cu crom (51CrEDTA) - aproximează bine RFG, dar au dezavantajul utilizării substanțelor radioactive,
disponibilității limitate a aparaturii și al costului ridicat. Este alternativa la clearance-ul creatininei, însă nu
este determinat curent în clinică.

Clearance-ul agenților de contrast hidrosolubili (iohexol), deși precis, este laborios și, de aceea, nu este de
utilitate clinică.

Clearance-ul creatininei. Creatinina rezultă din transformarea non-enzimatică cu o rată constantă a creatinei
provenite îndeosebi din mușchi, cantitatea produsă fiind proporțională cu masa musculară a fiecărui subiect,
care variază cu vârsta și depinde de gen.

34
Creatinina nu este metabolizată, nu se leagă de proteinele plasmatice, se filtrează liber, dar este secretată
de tubi, cantitatea secretată fiind cu atât mai mare cu cât RFG este mai mică (secreția tubulară crește cu 20-
40% când RFG scade sub 20mL/min). În plus, unele medicamente îi pot modifica secreția tubulară. Deoarece
există diferențe importante între diferitele metode de laborator de măsurare a creatininei, numai metodele
trasabile la dozarea creatininei prin spectroscopie de masă trebuie considerate valide. Din aceste motive,
creatinina nu este un indicator ideal pentru determinarea clearance-ului. Însă, măsurarea creatininei serice
este larg disponibilă și ieftină, iar efectuarea clearance-ului nu necesită administrarea de substanțe exogene.

Clearance-ul creatininei (valori normale 95±20 și 125±25mL/min/1.73m2 la femei, respectiv la bărbați) se face
măsurând creatinina în ser și în urina colectată în 24 ore sau într-o perioadă de 100 minute. Are numeroși
factori de eroare, determinați îndeosebi de colectarea incorectă și incompletă a urinei și este relativ incomod
pentru bolnav. De aceea, are în prezent o utilitate clinică limitată.

Estimarea ratei filtrării glomerulare


Estimarea bazată pe creatinina serică este metoda recomandată în prezent pentru evaluarea funcției renale.
Practic, creatinina trebuie măsurată la toți pacienții, indiferent de patologie, iar valoarea obținută introdusă
în ecuațiile de estimare a ratei de filtrare glomerulară.

Estimarea se bazează pe relația dintre concentrația serică a creatininei și clearance-ul inulinei (Figura IV-1).
Pentru descrierea cât mai corectă a relației au fost concepute ecuații, introducând mai mulți parametri pen-
tru ajustare.

Ecuația Cockroft-Gault a fost prima concepută (1976). Utilizează creatinina serică (sCr, mg/dL), vârsta (V, ani),
genul și masa corporală (G, kg) pentru determinarea clearance-ului creatininei (ClCr):
(140 − 𝑉) × 𝐺
𝐶𝑙𝐶𝑟 = × 0,85 (𝑙𝑎 𝑓𝑒𝑚𝑒𝑖)
72 × 𝑠𝐶𝑟
Poate fi calculată manual cu ușurință, dar supraestimează ClCr. De aceea, folosirea ei nu mai este recoman-
dată în prezent.

Figura IV-1. Relația dintre clearance-ul inulinei și concentrația serică a creatininei


Ecuațiile MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) și CKD-EPI 2009 (Chronic Kidney Disease Epidemiology)
au fost realizate utilizând date de la un număr mare de persoane și aproximează mai bine clearance-ul inuli-
nei, decât ecuația Cockroft-Gault. Ambele ecuații folosesc concentrația serică a creatininei (mg/dL), vârsta
(ani), etnia și genul. Nu pot fi calculate manual, dar sunt ușor accesibile prin internet:
(https://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator). În prezent, este recomandată utilizarea ecua-
ției CKD EPI (2009). Deoarece niciuna dintre ecuații nu a fost validată la copii, nu pot fi utilizate la această

35
grupă de vârstă. Nu sunt valide nici atunci când concentrația creatininei serice variază de la o zi la alta (injuria
acută a rinichiului).

• Evaluarea funcției rinichiului la adult se face prin estimarea RFG, introducând concentrația seri-
că a creatininei, vârsta, sexul și etnia în ecuațiile MDRD sau CKD EPI.
• Estimarea RFG este validă numai la adulți și când concentrația serică a creatininei este stabilă.

Estimarea bazată pe concentrația cistatinei C. Cistatina C este o proteină cu greutate moleculară mică (13kD)
produsă cu o rată constantă de toate celulele nucleate. Se filtrează glomerular, nu se secretă, dar se reab-
soarbe și este metabolizată în tubul contort proximal. De aceea, concentrația urinară a cistatinei C nu poate
fi utilizată pentru estimarea clearance-ului. Însă, a fost demonstrată o relație strânsă între concentrația serică
a cistatinei C (valori normale 0.51-0.98mg/dL) și RFG, astfel încât clearance-ul plasmatic al cistatinei C permite
estimarea RFG. Măsurarea cistatinei C a fost considerată mai avantajoasă decât clearance-ul creatininei, de-
oarece valorile serice ale cistatinei C nu sunt influențate de vârstă, gen sau masa musculară. Ulterior, a fost
observată dependența de masa adipoasă (obezitate), de utilizarea corticoizilor, de disfuncția tiroidiană, de
fumat și de inflamație. În plus, dozarea cistatinei C este nestandardizată și costisitoare, iar experiența clinică
este relativ limitată. De aceea, nu este utilizată extensiv în clinică.

Au fost dezvoltate ecuații pentru estimarea RFG utilizând nivelul seric al cistatinei C sau al creatininei și cista-
tinei C (CKD Epi Mix), a căror folosire este sugerată pentru confirmarea Bolii cronice de rinichi, atunci când
eRFG este între 45-60mL/min și nu există indicatori ai leziunii rinichiului (albuminurie).

Evaluarea funcțiilor tubulare


Tubii participă la formarea urinei finale prin secreție, reabsorbție, concentrarea/diluția și acidifierea urinei.
De interes clinic este evaluarea funcțiilor de concentrare/diluție și de acidifiere (Tabelul IV-III).

Testele de evaluare a capacității concentrare/diluție a urinei. Densitatea sau osmolaritatea urinei variază în
limite largi (1003-1035, respectiv 50-1400mOsm/L), în funcție de aportul de lichide și de solviți, pentru a
menține în limite normale osmolaritatea plasmatică. În cursul unei zile, în micțiuni diferite, există de obicei o
variație a densității, care poate orienta asupra capacității de concentrare/diluție a rinichiului. În acest sens,
au fost folosite mai multe metode.

Osmolalitatea urinară maximă a urinei matinale după o perioadă de sete de 10 ore trebuie să depășească
800mOsm/kg, în caz contrar există o tulburare a mecanismului de concentrare a urinei.

Testul de sete și cel cu ADH sunt indicate pentru diferențierea poliuriei (diureză constant peste 2500mL/zi)
din diabetul insipid (deficit de secreție a ADH), de diabetul insipid nefrogen (lipsă de răspuns al tubilor la
stimularea cu ADH) și de ingestia compulsivă de apă (polidipsia psihogenă).

Testul de sete. Reducerea prelungită a aportului de lichide determină creșterea sintezei și a eliberării de ADH,
care ar trebui să crească concentrarea urinei, fără a modifica osmolalitatea plasmei.

Urina colectată după 14 ore (ora 18 – ora 8) fără aport de lichide trebuie să aibă o osmolalitate mai mare de
850mosm/kg (densitate urinară peste 1025), iar osmolalitatea plasmatică să se mențină în limite normale
(sub 295mOsm/kg). În caz contrar, există un defect de concentrarea a urinei, fie prin secreție de ADH defici-
tară, fie prin lipsa de răspuns a tubilor la ADH.

În timpul perioadei de sete, presiunea arterială trebuie monitorizată la 2 ore, pentru a evita hipovolemia prin
deshidratare, care poate aparea în cazul defectelor majore de concentrare. Testul este contraindicat pacien-
ților deshidratați.

Testul cu ADH. Administrarea de ADH exogen permite diferențierea deficitului de ADH de lipsa de răspuns a
tubilor la ADH. Abținerea de la ingestia de lichide începe seara (ora 18); la ora 20 se administrează IV 10μg
de dDAVP (analog sintetic al vasopresinei). Se colectează separat toate emisiile de urină și se iau probe de

36
sânge. Dacă capacitatea de concentrare este normală, osmolalitatea urinară depășește 800mOsm/kg (densi-
tate urinară peste 1020) cel puțin într-o probă, iar raportul osmolalitate urinară/osmolalitate plasmatică creș-
te peste 3. În caz contrar, este vorba despre diabet insipid nefrogen. Testul identifică și ingestia compulsivă
de apă, la care osmolalitatea urinară crește, dar numai până la 600mOsm/L.

Testul de diluție a urinei este indicat la pacienții care au hiponatremie inexplicabilă. Pacientul ingeră 20mL
apă/kg în 20 minute. Probe de urină și sânge sunt recoltate la 2 ore. Dacă capacitatea de diluție este normală,
osmolalitatea urinei trebuie să scadă la 100mOsm/L după 2 ore, osmolalitatea plasmei se menține normală
(280-295mOsm/L) și 80% din volumul de lichid ingerat trebuie excretat în primele 4 ore. Cauzele uzuale ale
alterării capacității de diluție sunt: supresia insuficientă a secreției ADH, insuficiența cortico-suprarenală, hi-
pokalemia, ciroza hepatică și insuficiența cardiacă.

Testele de evaluare a capacității de acidifiere a urinei. Testele de acidifiere a urinei sunt folosite pentru
diagnosticul acidozei metabolice hipercloremice fără cauză evidentă, îndeosebi la bolnavi cu litiaze calcice re-
cidivante, eventual asociate cu nefrocalcinoză. Acidozele tubulare renale (ATR) sunt un grup de afecțiuni în care
capacitatea tubului de a reabsorbi și a regenera bicarbonatul sau de a excreta protonii este alterată, astfel încât
va rezulta acidoză metabolică hipercloremică, fără deficit de anioni (Dezechilibrele acido-bazice).

Testul de încărcare cu clorură de amoniu se bazează pe inducerea unei acidoze metabolice (clorura de amoniu
disociază în amoniu, care este convertit la uree, iar ionul de clor induce acidoză și trebuie eliminat urinar
cuplat cu un proton). După administrarea de clorură de amoniu pe cale orală, se determină după 6 ore în
urina proaspăt emisă pH și deficitul de anioni. Răspunsul normal constă în scăderea sub 5,3 a pH urinar și
negativarea deficitului de anioni. În acidoza distală, urina nu se acidifică (pH >5,3) și eliminarea de amoniu nu
crește (deficitul de anioni este pozitiv).
Tabelul IV-III. Testele de acidifiere urinară
Testul Caracteristici
Se administrează, PO, 0,1g/kg NH4Cl
Se măsoară pH-ul urinar și HCO3- seric la fiecare oră
Clorura de amoniu
Testul este pozitiv și se diagnostichează ATR, dacă după 3 ore pH-ul urinar este
>5,3 și HCO3- seric <21mEq/L
Se administrează simultan furosemid (40mg PO) și fludrocortizon (1mg PO
Se măsoară pH-ul urinar și HCO3- seric la fiecare oră
Furosemid și fludrocortizon Testul este pozitiv și se diagnostichează ATR, dacă după 6 ore pH-ul urinar este
>5,3 și HCO3- seric <21mEq/L

Testul cu furosemid și fludrocortizon pare superior testului de încărcare cu clorură de amoniu și este mai bine
tolerat de pacient. Se bazează pe faptul că furosemidul crește cantitatea de sodiu care ajunge în tubul contort
distal și în cel colector, iar fludrocortizonul supra-exprimă și crește activitatea canalului ENaC din nefronul
distal, astfel încât reabsorbția de Na+ și consecutiv secreția de K+ cresc. Ca urmare, pompa de H+ și antiporte-
rul H+/K+ sunt activate, rezultând creșterea secreției de H+ și acidifierea urinară (pH<5,3). În ATR distală, acidi-
fierea urinei (pH >5,3) nu apare din cauza disfuncției pompelor de H+.

Lecturi recomandate
• KDIGO CKD Group, KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic
Kidney Disease. Kidney International Supplements, 2013. 3(1): p. 1-150.

37
38
V. Explorarea imagistică a rinichiului și căilor urinare
Andrei Niculae, Daniela Rădulescu, Ileana Peride, Cristiana David, Ileana Adela Văcăroiu, Ionel
Alexandru Checheriță

Ecografia

Ecografia convențională
Ecografia este metoda imagistică cea mai frecvent folosită pentru explorarea aparatului reno-urinar și tinde
să înlocuiască examenul fizic al rinichiului. Astfel, un pacient nefrologic nu este investigat complet dacă nu
se efectuează și o ecografie a aparatului urinar. Totuși, metoda are limite: rezoluția imaginii este inferioară
tomografiei computerizate și rezultatele depind de pregătirea și experiența examinatorului.

Tabelul V-I. Afecțiuni care modifică dimensiunile ecografice ale rinichilor


Nefromegalie bilaterală Rinichi mici bilateral
Nefrite tubulo-interstițiale acute (inclusiv pielonefrita Pielonefrită cronică (rinichi asimetrici)
acută bilaterală) Glomerulonefrită cronică (rinichi simetrici)
Glomerulonefrite acute Stenoza bilaterală de arteră renală (rinichiul ischemic
Nefropatii glomerulare cu sindrom nefrotic bilateral - rinichi asimetrici)
Hidronefroză bilaterală Nefroangioscleroza
Boală renală polichistică Hidronefroză bilaterală (stadii tardive - asimetrie
Amiloidoză renală)
Rinichiul din mielomul multiplu, leucemii, limfoame Rinichiul hipoplazic bilateral
Tumori renale bilaterale Infarcte renale bilaterale
Tromboză bilaterală de vene renale
Rinichiul din diabetul zaharat (primele stadii)
Nefromegalie unilaterală Rinichi mic unilateral
Pielonefrită acută Pielonefrită cronică (inclusiv nefropatia de reflux)
Hidronefroză Hidronefroză (stadiu tardiv)
Tumori renale Stenoza unilaterală de arteră renală
Abces renal Infarctul renal
Hematom peri-nefretic Nefrectomie polară
Rinichi multichistic Rinichiul hipoplazic
Tromboză de venă renală
Malformații renale (rinichiul dublu, simfizele renale)
Hipertrofia renală compensatorie (nefrectomie,
agenezie renală, rinichi hipoplazic unilateral)

Ultrasonografia renală poate fi efectuată și fără o pregătire specială a pacientului. Însă, este de preferat ca
pacientul să ajuneze 6-8 ore înainte de examenul ecografic, pentru a se reduce distensia gazoasă a tubului
digestiv și să ingereze 400-600mL de lichid necarbonatat (ceai, apă) cu 45-60 minute înainte de examinare,
astfel încât vezica urinară să fie plină la momentul examenului, pentru a permite examinarea prin fereastra
transsonică reprezentată de vezica urinară a pereților vezicali, a joncțiunii uretero-vezicale și a organele ge-
nitale interne (uter, anexe, prostată).

Planurile clasice de secțiune pe care le realizează fascicolul de ultrasunete sunt cele folosite în ecografia ab-
dominală: frontale, sagitale, transversale și oblice. Pacientul va fi așezat în decubit dorsal, lateral și ventral.

Aspectul ultrasonografic normal al rinichiului amintește și își are corespondența în anatomia macroscopică,
iar leziunile rinichiului au expresie ultrasonografică.

Dimensiunile ecografice ale rinichilor sunt superpozabile cu cele anatomice: axul longitudinal măsoară 10-
12,5cm, diametrul transversal (lățimea) are în medie 5-6cm, iar diametrul anteroposterior (grosimea) este
de 3-4cm. În general, un ax longitudinal mai mic de 9,5cm sau mai mare de 13cm trebuie să sugereze un
proces patologic. Rinichii au dimensiuni aproape egale la persoanele sănătoase; diferențe mai mari de 1,5cm

39
trebuie considerate patologice. Modificările de dimensiune a rinichilor sunt sugestive pentru diferite pato-
logii (Tabelul V-I).

Capsula renală proprie apare ca o structură strălucitoare hiperecogenă, subțire, ale cărei margini externe
sunt adesea greu de distins de capsula adipoasă. Pot fi vizualizate leziunile peri-renale: hematomul subcap-
sular, hematomul sau abcesul peri-nefretic, urinomul.

Parenchimul renal apare ca o structură continuă care înconjoară sinusul renal, alcătuită din două zone cu
ecogenitate puțin diferită: cortexul renal și medulara renală. Cortexul renal are o structură ecogenă omoge-
nă, cu intensitate mai mică decât a ficatului sau splinei normale.

Situat într-o bandă continuă la periferia parenchimului, cortexul trimite mai multe structuri sub formă de
coloane spre pelvisul renal, care corespund coloanelor Bertin și sunt separate de piramidele renale Malpighi.
Indicele parenchimatos reprezintă grosimea parenchimului renal (de la capsula proprie la vârful papilei) și
este în mod normal mai mare la poli (3cm) și mai mic în treimea medie (2,5cm) (Figura V-1).

Figura V-1. Ecografie renală normală. Pot fi observate capsula renală proprie hiperecogenă (C) și piramidele Malpighi
(PIR) mai puțin ecogene decât cortexul

Medulara rinichiului este reprezentată de piramidele Malpighi, care apar sub formă de zone triunghiulare
sau tronconice, cu baza spre periferie și vârful spre sinusul renal.
Piramidele renale Malpighi sunt hipoecoice (mai întunecoase) decât cortexul, diferența de ecogenitate fiind
dată de prezența corpusculilor renali în cortex și a tubilor drepți, colectori și vaselor drepte în piramide. Pira-
midele hipoecogene nu trebuie confundate cu dilatațiile calicelor din hidronefroze.
La persoane normale, conturul rinichiului este neted, iar modificările de contur – proeminențe sau retracții
– orientează către diverse afecțiuni (Tabelul V-II).
Indicele cortical este distanța de la capsula proprie a rinichiului și baza piramidelor Malpighi. Valoarea nor-
mală este de peste 1,6cm, scade cu vârsta, valori mai mici de 1cm indică progresie ireversibilă a Bolii cronice
de rinichi și contraindică biopsia renală.
Tabelul V-II. Anomalii ale conturului rinichilor
Variante normale Retracții din contur
Lobulația fetală: contur boselat multiplu Nefroangioscleroză (retracții mici, difuze)
Rinichiul „în dromader“: contur boselat unic Infarctul renal (unic sau multiplu)
Hipertrofia de coloană Bertin: contur boselat unic Pielonefrita cronică, cu sau fără obstrucție: de obicei
Proeminențe din contur retracții numeroase, predominant la poli
Chisturi Variante de rinichi dublu
Abcese Hipoplazia renală segmentară: rinichiul Ask-Upmark
Hematomul peri-nefretic (predominant la unul dintre poli)
Tumori

40
Modificările difuze de ecogenitate a parenchimului renal trebuie analizate simultan cu cele ale dimensiunilor
rinichilor și sugerează diverse nefropatii (Tabelul V-III).

Formațiunile tumorale renale sunt vizualizate ca imagini localizate, iar ecogenitatea permite diferențierea: pot
fi hipoecogene – abces renal – sau hiperecogene: pielonefrita xanto-granulomatoasă, tumori benigne/maligne.
Tabelul V-III. Afecțiuni care modifică difuz ecogenitatea parenchimului renal
Rinichi cu dimensiuni normale
• Cu creșterea ecogenității corticalei și accentuarea diferențierii cortico-medulare
- Nefrite tubulo-interstițiale acute
- Glomerulonefrite difuze acute și subacute
- Nefropatii glomerulare cu sindrom nefrotic
- Glomeruloscleroza diabetică
- Rejetul cronic
• Cu creșterea ecogenității corticalei și medularei
- Amiloidoză
- Rinichiul disglobulinemic (mielomul multiplu) și din hemopatii maligne
- Pielonefrita acută
Rinichi cu dimensiuni reduse
• Cu creșterea ecogenității parenchimului
- Boală cronică de rinichi

Ecografia identifică bine chisturile renale, ca imagini transsonice (Tabelul V-IV, Figura V-2).
Tabelul V-IV. Chisturile parenchimatoase ale rinichiului
• Chisturi congenitale ereditare • Chisturi dobândite:
- Boala polichistică - simple
- Nefronoftizia - din Boala cronică de rinichi
- Scleroza tuberoasă Bourneville - parazitare
- Boala von Hippel-Lindau - hematom (în faza incipientă)
- Sindromul Lawrence-Moon-Biedle - pseudo-chist neoplazic
• Chisturile din malformațiile renale non-ereditare (degenerescența chistică a unui
- Displazia renală multichistică carcinom)
- Rinichiul spongios (Cacchi-Ricci)

Figura V-2. Ecografie renală. Chist solitar al rinichiului drept (stânga). Rinichi polichistic. Chisturile sunt vizualizate ca
imagini anecoice bine delimitate, care proemină în conturul renal (dreapta) (arhiva Clinicii Nefrologie și Dializă, Spitalul
Clinic de Urgență „Sf. Ioan”, Bucureşti)
Calcificările parenchimului renal apar ca imagini hiperecogene cu con de umbră. Localizarea lor dă informații
asupra substratului (Tabelul V-V).
Sinusul renal normal poate fi identificat prin aspectul compact, intens hiperecogen, omogen, generat de țesu-
tul adipos hilar, vasele sanguine pelvice și structurile colectoare colabate. Ureterele pot fi vizualizate uneori
în porțiunea proximală, lombară, precum și în porțiunea pelvină, numai atunci când vezica este plină, diame-
trul nedepășind 4mm. Însă, vizualizarea ureterelor trebuie să ridice suspiciunea de obstrucție ureterală și
impune explorări complementare.

41
Tabelul V-V. Calcificările parenchimatoase
Calcificări difuze Calcificări localizate
• Corticale • Corticale
- Glomerulonefrită cronică - Sechele de tuberculoză • Medulare
- Sechele ale necrozei corticale - Sechele de infarct renal - Zonă hiperecogenă ± calcificări:
- Rejet cronic de grefă lipom, miolipom, angiomiolipom
- Nefrocalcinoză corticală - Calcificări arciforme
• Medulare - Chist hidatic
- Nefrocalcinoză papilară (acidoze - Cavernă tuberculoasă
tubulare renale, - Abces
hiperparatiroidism, rinichi - Calcificări anarhice - tumori
spongios) (tumora Grawitz)

Vezica urinară poate fi ușor vizualizată atunci când este în repleție. Se pot aprecia volumul vezicii urinare,
prezența sau absența reziduului post-micțional, grosimea peretelui (vezica de luptă), prezența proceselor
solide ale mucoasei vezicale (tumori benigne sau maligne), precum și conținutul vezical (calculi, corpi străini,
infecție, hematurie macroscopică).

Prin intermediul vezicii urinare, folosită ca fereastră transonică, vor fi vizualizate și organele genitale interne:
uter, anexe, prostată.

Variante ale ecografiei


Ecografia Doppler color pulsat permite evaluarea circulației renale, calcularea vitezelor fluxului arterial și
calcularea indicilor arteriali de rezistivitate. Velocitatea maximă normală este de 150cm/sec. Indicele de rezis-
tivitate (IR) este raportul dintre diferența viteză sistolică maximă - viteză diastolică și viteza sistolică maximă.
Are valori mai mici de 0,7 la normal (Figura V-3). Creșterea indicelui de rezistivitate indică leziuni ale rini-
chiului, a fost corelat cu progresia Bolii cronice de rinichi, dar este nespecific unei anumite afecțiuni renale.
Însă, diferențele de rezistivitate între cei doi rinichi indică afectare renală unilaterală, fiind utilă pentru eva-
luarea stenozei arterei renale.

Figura V-3. Ecografie (mod M) normală a unei artere normale


Ecografia cu substanțe de contrast – substanță cu microbule de gaz cu greutate moleculară mare – este
utilizată pentru evaluarea leziunilor renale focale, a variantelor anatomice normale (hipertrofia de coloană
Bertin), a rinichiului transplantat, mai ales pentru investigarea ischemiei/trombozei arteriale/venoase) și pen-
tru urmărirea unui traumatism renal.

Elastografia permite evaluarea prin tehnici sonografice a rigidității globale a rinichiului, ca indicator al proce-
selor ireversibile de scleroză/fibroză).

Radiografia reno-vezicală simplă


Radiografia reno-vezicală simplă, practic, radiografie abdominală simplă lărgită astfel încât să cuprindă tot
teritoriul dintre vertebra T12 și simfiza pubiană, a fost investigația imagistică de primă intenție a rinichilor și
căilor urinare.

Poate fi realizată fără pregătirea pacientului, dacă urgența o impune, dar calitatea imaginii este superioară,
atunci când pacientul este pregătit prin evacuarea conținutului colonului.

42
Permite observarea umbrelor renale, care se plasează în afara mușchilor psoas, rinichiul drept situându-se în
dreptul vertebrelor T12-L3, iar rinichiul stâng cu aproximativ 2cm mai sus. În mod normal, rinichii au dimen-
siuni egale, cât 2,5-3 vertebre lombare, iar conturul este net și neted.

În prezent, este utilizată mai ales pentru evidențierea calculilor radio-opaci, ecografia înlocuind-o ca examen
imagistic de primă intenție (Figura V-4). Însă, permite și vizualizarea calcificărilor parenchimatoase sau din
peretele vaselor, ca și a sondelor ureterale JJ.

Figura V-4. Calculi coraliformi bilaterali. Radiografie renală simplă (arhiva Clinicii Nefrologie și Dializă, Spitalul Clinic
de Urgență „Sf. Ioan”, Bucureşti)

Urografia intravenoasă
Urografia intravenoasă (UIV), numită și pielografie intravenoasă sau descendentă, a reprezentat în trecut
explorarea imagistică de elecție, deoarece permite evaluarea atât a morfologiei cât și a funcției renale. În
prezent, este în curs de a fi înlocuită de tomografia computerizată cu substanță de contrast.

Necesită pregătirea pacientului prin evacuarea conținutului colonului și presupune administrarea unei
substanțe de contrast iodate cu eliminare majoritară prin filtrare glomerulară. Eliminarea prin filtrare glome-
rulară, implicit și calitatea contrastului, depind de rata filtrării glomerulare. Ca atare, insuficiența renală avan-
sată constituie o contraindicație a UIV.

Înainte de injectarea substanței de contrast se obține un clișeu – radiografie reno-vezicală simplă – folosit ca
referință, apoi se fac expuneri succesive la 1, 5-10 și 20-25 minute (Tabelul V-VI).

La 1 minut de la administrare, substanța de contrast se concentrează în tubi, realizând nefrograma, adică


imaginea rinichilor. Pe acest film pot fi evaluate: numărul rinichilor - rinichi supranumerari, rinichi unic cong-
enital/chirurgical - dimensiunea rinichilor - mărită: hipertrofie compensatorie, hidronefroză, pionefroză, poli-
chistoză sau micșorată: hipoplazie, glomerulonefrită cronică, pielonefrita cronică, ischemie, forma și conturul
rinichilor - deformare produsă de chisturi, tumori, tuberculoză, anomalii congenitale precum rinichiul în pot-
coavă - și poziția rinichilor (ptoză, rinichi ectopic).

La 5-10 min se opacifiază sistemul pielo-caliceal. Bazinetul apare ca o opacitate triunghiulară (dar poate avea
și formă ampulară sau ramificată) cu vârful orientat infero-medial și cu baza spre lateral, în care se deschid
calicele majore (de obicei trei: superior, mijlociu și inferior). Calicele minore sunt mai puțin precis delimitate,
vizualizarea acestora fiind inconstantă.

Dilatația bazinetului este produsă cel mai adesea de un obstacol (calcul, cheag) sau de o compresie (vas,
tumoră, adenopatie, bridă) ureterală, mai rar de anomalii congenitale (megabazinet). Atunci când dilatația
modifică conturul bazinetului din concav în convex, dilatația este numită hidronefroză (Figura V-5).

43
Tabelul V-VI. Informații obținute la urografia intravenoasă
Timp* Localizarea substanței Informații
de contrast
1 minut Tubi (nefrogramă) Numărul rinichilor
Dimensiunea rinichilor
Forma și conturul rinichilor
5-10 minute Sistemul pielo-caliceal (urogramă) Modificări ale bazinetului, calicelor și ureterelor (duplicitate
sau ectopie a bazinetului, stenoză, dilatație - hidronefroză -,
amputații, ulcerații)
10-15 minute Ureterele (urogramă) Modificări ale ureterelor (duplicitate sau ectopie, stenoză,
dilatație, amputații, ulcerații)
20-25 minute Vezica urinară Dilatație (obstacol post-vezical), retracție + deformare
(tuberculoză), plus de umplere (diverticuli), defect de
umplere (cancer, calculi, cheaguri, corp străin), modificări ale
mucoasei sau ale pereților (vezica „de luptă”)
* timp de la administrarea substanței de contrast

Figura V-5. Urografie intravenoasă. Hidronefroză a rinichi drept prin sindrom de joncțiune pielo-ureterală) (Arhiva
Clinicii Nefrologie și Dializă, Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Ioan”, Bucureşti)

Dilatația calicelor apare cel mai adesea în asociere cu cea a bazinetului, în cadrul unei hidronefroze, dar poate
să fie și izolată dacă obstacolul/compresia vizează numai o singură tijă caliceală. Leziunile ulcerative tubercu-
loase pot crea aspecte similare dilatației caliceale, dar contururile sunt neregulate, șterse, în semitonuri, co-
respunzând anfractuozității pereților cavernei tuberculoase. Când ulcerațiile sunt mai puțin adânci (eroziuni)
produc doar neregularități de contur.

Procesele înlocuitoare de spațiu se pot situa în afară de sistemul pielo-caliceal - formațiuni tumorale, chistice,
inflamatoare -, în care caz pot deforma, comprima, amputa calicele sau înăuntrul sistemului pielo-caliceal,
când produc imagini lacunare („semiton malign”), cu margini nete (calcul, cheag) sau neregulate (tumoră).

După 10-15 min se opacifiază și pot fi vizualizate ureterele. Ureterul are contururi nete, dar cu opacifiere de
intensitate și grosime variabile de-a lungul lungimii, din cauza undelor peristaltice.

Opacifierea intensă și uniformă a ureterelor pe întreaga lungime este patologică, sugerând obstacol, situație
în care opacitatea ureterală se încheie brusc, mai sus sau mai jos, în dreptul obstacolului - calcul, cheag,
stenoză tuberculoasă, compresie extrinsecă -, segmentul situat deasupra obstacolului apărând lărgit și intens

44
opac (hidroureter, adesea asociat cu hidronefroză. Uneori, obstacolul este incomplet, porțiunea de deasupra
fiind dilatată și opacifiată intens și uniform, încheindu-se cu un vârf ascuțit, iar porțiunea de dedesubt este
îngustă, slab opacifiată, abia vizibilă.

Un ureter mult lărgit pe întreaga lungime este caracteristic pentru megaureterul congenital. Uneori ureterul
este dublu.

După 20-25 min se opacifiază vezica urinară. Vezica poate să apară dilatată în cazul unui obstacol subvezical,
cel mai adesea hipertrofie benignă de prostată, asociind sau nu cu uretero-hidronefroză sau în cadrul unei
anomalii congenitale (megavezică).

Vezica poate fi însă micșorată și/sau deformată, cum este cazul în tuberculoză sau în invazia ori compresia
extrinsecă tumorală.

Se poate observa un plus de substanță în cazul diverticulelor sau un minus de substanță/lacună în cazul
formațiunilor intralumenale (calcul, cheag, tumoră, corp străin).

Examenul vezicii poate fi completat printr-un clișeu post-micțional.

Arteriografia renală
Se realizează prin cateterism arterial retrograd până la originea aortei abdominale, urmat de injectarea subs-
tanței de contrast iodate și înregistrarea rapidă a imaginilor, cu scopul de a vizualiza în principal arterele
renale în suspiciunile de stenoză de arteră renală, ramificarea și distribuția lor în cazul tumorilor renale sau
al unor afecțiuni inflamatorii (Figura V-6).

În prezent indicațiile arteriografiei renale pentru diagnosticul stenozei arterelor renale la pacienți cu hiper-
tensiune arterială bănuită de cauză reno-vasculară s-au restrâns, ca urmare a extinderii explorărilor prin to-
mografie computerizată (angiografie numerică) și rezonanță magnetică nucleară (angio-RMN).

Figura V-6. Arteriografie renală. Stenoză a arterei renale drepte (Arhiva Clinicii Nefrologie și Dializă, Spitalul Clinic de
Urgență „Sf. Ioan”, Bucureşti)

Tomografia computerizată
Tomografia computerizată (TC) a înlocuit UIV în evaluarea durerii lombare, hematuriei, maselor tumorale și
a traumatismelor renale.

Chiar dacă ecografia este considerată investigația de primă intenție, TC aduce informații suplimenta-
re/complementare mai precise. Astfel, TC ar trebui să fie investigație de primă intenție în colica renală, deoa-
rece ecografia nu permite vizualizarea ureterului și nici localizarea calculului obstructiv. În plus, tijele caliceale

45
hiperecogene pot fi adesea confundate cu calculi. Traumatismele, abcesele, masele tumorale renale, hema-
turia de cauză neprecizată, leziunile aparatului excretor - calice, pelvis renal, uretere, vezică – pot fi evaluate
mai bine prin TC.

Tehnicile mai noi - TC elicoidală cu TC cu detectori multipli - au redus foarte mult durata examinării, de la
minute la secunde și permite secțiuni suficient de fine pentru reconstrucția tridimensională a imaginii și rea-
lizarea de secțiuni nu numai transversale, ci și sagitale, frontale, oblice, extra-axiale (Figura 5-7).

Administrarea substanței de contrast permite efectuarea urografiei prin TC (UTC), care poate fi folosită pen-
tru evaluarea anatomiei, funcției și perfuziei renale, prin vizualizarea rinichiului, vaselor și sistemului excre-
tor. Este utilă în evaluarea vascularizației renale înainte de transplantul renal, atât la primitor cât și la donator
(Tabelul V-VII).

Figura V-7. Aspectul rinichilor la TC cu substanță de contrast (dreapta). Datorită substanței de contrast, aorta apare
opacă (albă) și corticala renală (gri deschis) este bine diferențiată de medulară (gri închis). Anterior de vena cavă inferi-
oară și tangent la aceasta, se observă un pseudochist de cap de pancreas. Reconstrucție CT în plan coronar (stânga):
rinichi drept cu formațiune tumorală predominant hipovasculară, interesând 2/3 superioare ale rinichiului) (Arhiva Cli-
nicii Nefrologie și Dializă, Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Ioan”, Bucureşti)

Tabelul V-VII. Informații obținute la tomografie computerizată cu substanță de contrast


Timp* Informații
Înainte de administrare Vizualizarea calculilor, a formațiunilor de joasă (chisturi) și înaltă densitate
(tumori solide) și a anomaliilor de contur renal
12-15 sec Faza timpurie sau arterială - vizualizarea arterelor (stenoză a arterei renale)
25-30 sec Faza mixtă arterio-venoasă (structurile arteriale sunt localizate de obicei
posterior de cele venoase) evidențiază diferențierea cortico-medulară, utilă
pentru evaluarea maselor tumorale renale, evaluarea grosimii corticalei și a
aspectului medularei
90-100 sec Faza nefrografică - se obține nefrograma; densitatea substanței de contrast
trebuie să fie aceeași în cei doi rinichi
3-7-10 min Faza tardivă sau excretorie – sunt vizualizate pielo-caliceal, ureterele, vezica.
Este echivalentul urografiei intravenoase
*timp de la administrarea substanței de contrast

Utilizarea de diverse tehnici îmbunătățește mult informația furnizată. Administrarea substanței de contrast
în două bolusuri la câteva minute interval permite obținerea simultană a nefrogramei și a pielogramei. Pentru
diverse situații clinice se folosesc diverse faze. Tehnicile mai recente (TC spectrală și TC cu multiple nivele de
energie) permit diferențierea diverselor tipuri de calculi sau de procese înlocuitoare de spațiu renale.

46
Administrarea substanțelor de contrast iodate pentru TC și urografia are riscul reacțiilor adverse alergice sau
idiosincrazice (incidență 3-5% ). Acestea pot fi pot fi minore - senzație de căldură, greață, urticarie localizată -,
intermediare - reacții vaso-vagale, bronhospasm, urticarie - severe (șoc anafilactic). La pacienții cu istoric de
alergie la substanța de contrast, este recomandat pre-tratamentul înainte de reexpunere cu antihistaminice și
corticoterapie.
Nefropatia indusă de substanța de contrast. Deși estimată ca fiind a treia cauză de injurie acută a rinichiului
(IAR) la pacienți spitalizați, date recente arată că acest risc a fost supraestimat. Atunci când funcția renală
este normală riscul de IAR la substanțe de contrast este în jur de 1%, dar crește 25% la pacienții cu vârste
peste 75 ani care au co-morbidități combinate (BCR, diabet zaharat, insuficiență cardiacă, infarct miocardic),
depleție volemică, hipotensiune arterială și sunt tratați cu medicamente potențial nefrotoxice (AINS, diureti-
ce, IECA, aminoglicozide, aciclovir, amfotericină B).
Substanțele de contrast iodate produc IAR prin vasoconstricție renală și leziuni directe ale tubilor determi-
nate de generarea de radicali liberi de oxigen. Efectul nefrotoxic este dependent de doză, este mai pronunțat
pentru preparatele ionice hiperosmolare și la administrare intra-arterială.
Clinic, se prezintă ca o creștere a creatininei cu valori maxime la 48-72 ore după examen, urmată de revenire
într-o săptămână. Diureza este conservată, densitatea urinară este crescută, proteinuria lipsește sau nu se
modifică, iar sedimentul urinar este normal.
La cei cu risc mare, sunt recomandate restrângerea utilizării examenelor cu substanțe de contrast iodate
numai la cazurile unde explorarea este absolut necesară și nu există alternativă, utilizarea agenților izo- sau
hipoosmolari în doza cea mai mică și întreruperea administrării medicamentelor potențial nefrotoxice înainte
de explorare.
Expansiunea volemică cu soluție NaCl 0,9% sau izotonă de bicarbonat (1-1,5mL/kg pe oră, începută cu 3-12
ore înainte de examen și continuată 6-12 ore după), având ca obiectiv o diureză post-procedură de cel puțin
150mL/oră, pare a reduce riscul IAR.

Rezonanța magnetică
Rezonanța magnetică (RMN) permite vizualizarea în orice plan, dar mai frecvent se folosesc planul sagital și
cel frontal. Examenul RMN nativ, fără substanță de contrast, evită riscul de nefrotoxicitate a substanței de
contrast este, de asemenea, util. De exemplu, diferențierea cortico-medulară, care se pierde în unele afecți-
uni renale, este evidentă. Asemănător, structurile maselor renale – lichidian în chisturi, țesut dens în cancere,
respectiv mai puțin dens în masele cu componentă grăsoasă.
Urografia RMN, ca și urografia convențională, aduce informații despre morfologia și funcția rinichilor și căilor
urinare. Poate evidenția anomaliile anatomice: duplicitatea sistemului pielo-caliceal, obstrucția joncțiunii pie-
lo-ureterale, vase aberante care comprimă căile de excreție, ureterocele, folosind un număr minim de ima-
gini. De asemenea, permite evaluarea dinamică pe secțiunile frontale a vaselor (arteriografie RMN, venogra-
fie RMN) (Tabelul V-VIII).
Însă, administrarea substanței de contrast implică un risc crescut de toxicitate, renală (injurie acută a rini-
chiului) și sistemică (fibroză sistemică nefrogenă), fiind contraindicată pacienților cu IAR sau BCR stadiul 4 și
5 (eRFG sub 30mL/min).
Dermopatia fibrozantă nefrogenă este o afecțiune asemănătoare sclerozei sistemice, extrem de rară (sub 400
de cazuri comunicate). Macromoleculele conținând gadolinium sunt retenționate în BCR și disociază, formând
microparticule insolubile cu fosfații, care sunt apoi preluate de macrofage. Macrofagele interacționează cu fi-
broblaștii dermici, care devin secretori de mucină, procese amplificate de acidoză și inflamație.
Debutează ca papule, noduli sau plăci eritematoase indurate, edemațiate, cu dispoziție simetrică la nivelul distal
al membrelor, care confluează în zile – săptămâni, pielea îngroșându-se pronunțat, până la o consistență lem-
noasă și capătă aspectul de „coajă de portocală”. Leziunile progresează proximal, mobilizarea membrelor afec-
tate este limitată și dureroasă.

47
Deși nu determină direct decesul, din cauza complicațiilor, este asociată cu o mortalitate de 30%. Nu există un
tratament eficient, dar unii pacienți răspund la doze mari de prednison.
Tabelul V-VIII. Informații obținute prin RMN cu administrare de substanțe de contrast
Timp* Informații
20 sec Faza cortico-medulară arterială – optimă pentru vizualizarea
arterelor și a diferențierii cortico-medulare
70-90 sec Faza nefrografică – optimă pentru vizualizarea tumorilor,
venelor și structurilor din jur
>90 sec Faza excretorie – optimă pentru vizualizarea căilor de excreție
*timp de la administrarea substanței de contrast

Mai multe tehnici RMN permit investigarea funcțională a aparatului reno-urinar. Astfel, renografia dinamică,
care presupune obținerea de imagini succesive pe parcursul a 7-10 min după administrarea substanței de
contrast, permite evaluarea stenozei arterei renale, a obstrucției urinare funcționale și a disfuncției rinichiului
transplantat apărută timpuriu postoperator, prin diferențierea rejetului acut de necroza tubulară acută.

Scintigrafia renală
Scintigrafia presupune urmărirea cu ajutorul unui aparat de detecție - camera de scintilație - a progresiei unui
radio-farmaceutic injectat intravenos, din rinichi în căile urinare. Radio-farmaceuticele sunt compuse dintr-o
substanță marcată cu un trasor radioactiv, de regulă Tc99m, izotop cu emisie redusă de radiații și timp de
înjumătățire scurt (6 ore). În funcție de modul de eliminare renală (filtrare excreție/reabsorbție) și de legarea
tisulară a radiofarmaceuticului (Tabelul V-IX), scintigrafia dă informații despre poziția rinichilor și a căilor
urinare, fluxul sanguin renal, filtratul glomerular și fluxul urinar (Figura V-10).
Tabelul V-IX. Proprietățile radio-farmaceuticelor utilizate frecvent
Calea de eliminare Informații
a radio-farmaceuticului
Tc99m-DTPA Filtrare glomerulară Evaluarea poziției rinichilor
Evaluarea fluxului sanguin
Evaluarea filtrării glomerulare
Evaluarea căilor urinare
Tc99m –DMSA Secreție tubulară, se Evaluarea poziției rinichilor
fixează în tubi și Evaluarea tumorilor și a proceselor
interstițiu inflamatorii
DMSA - acid dimercapto-succinic; DTPA - acid dietilen-triamino-pentaacetic

Scintigrafia renală este indicată pentru:


• evidențierea cicatricilor din nefropatia de reflux la copil, datorită iradierii reduse;
• evaluarea HTA reno-vasculare (proba la captopril), când angio-CT sau angio-RMN nu sunt disponibile;
• evaluarea nefropatiilor/uropatiilor obstructive;
• diferențierea hidronefrozei obstructive de cea neobstructivă;
• evaluarea funcțională pre-operatorie: evaluarea funcției unui rinichi „mut” urografic pentru funda-
mentarea indicației de nefrectomie sau evaluarea comparativă a funcției celor doi rinichi pentru a
stabili rinichiul căruia îi este indicată nefrostoma;
• monitorizarea rinichiului unic chirurgical şi a transplantului renal;
• diagnosticul anomaliilor de poziție a rinichilor.

Informația morfologică (statică) este utilă în special pentru numărul rinichilor (rinichi supranumerari, rinichi
unic), anomaliilor de poziție (rinichi ectopici) sau malformați (rinichi în potcoavă).

În evaluarea dimensiunii rinichilor, scintigrafia a fost depășită de ecografie. Însă, poate fi utilă pentru a preciza
natura leziunilor neclarificate prin ecografie, folosind Tc99m–DMSA:

48
- poate determina dacă o imagine de tumoră renală izo-ecogenă este, de fapt, parenchim renal normal
expansionat (hipertrofie de coloană Bertin, rinichi în „cocoașă de dromader”);
- prin combinare cu ecografia ajută la diferențierea maselor renale: zonele hipofixante la scintigrafie pot fi
chisturi, tumori sau infarcte. Chisturile sunt identificate mai bine ecografic, însă tumorile și infarctele pot
genera imagini nediferențiabile ecografic, situație în care scintigrafia poate fi utilă.

De asemenea, scintigrafia cu Tc99m–DMSA permite evaluarea cicatricilor din nefropatia de reflux la copil și
permite diferențierea ageneziei renale (lipsa captării) de rinichii hipoplazici/sclero-atrofici (captare slabă).

Figura V-8. Scintigrama renală cu Tc99m-DTPA – aspect normal. Poziția și dimensiunile rinichilor sunt normale
(stânga). La examenul în dinamică (dreapta), fazele de ascensiune rapidă (timpul arterial), ascensiune lentă (acumulare
în tubi) și descendentă în căile urinare (eliminare în căile urinare) sunt similar normale la ambii rinichi (Arhiva Clinicii
Nefrologie și Dializă, Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Ioan”, Bucureşti)

Tabelul V-X. Informații furnizate de scintigrafia renală


Timp* Faza Localizarea Utilitate
radiotrasorului
Secunde - zeci de 1) ascensiune/ Arterele renale Reflectă irigația
secunde acumulare rapidă arterială a rinichilor
3-4 minute 2) ascensiune/ Acumulare în tubi Reflectă mai ales
acumulare lentă prin filtrare-secreție funcția rinichilor
> 3-4 minute 3) coborâre/ Eliminarea în căile Vizualizarea căii
eliminare urinare urinare și a vezicii
urinare
*timp de la administrarea radiotrasorului

Informația funcțională (dinamică) se obține prin studierea evoluției cantitative în timp a nefrogramei izoto-
pice, acumularea în rinichi, urmată de eliminarea izotopului radioactiv în căile urinare (Tabelul V-X).

49
Înregistrarea începe din momentul injectării izotopului, iar curba are de obicei o durată de 15-20 min. Curba
are trei faze, corespunzând irigației arteriale a rinichiului (Faza 1), filtrării glomerulare și secreției tubulare
(Faza 2) și eliminării urinei în căile de excreție (Faza 3) (Figura V-10).

Cele mai caracteristice modificări dinamice ale scintigramei izotopice sunt cele produse de:
- ischemia renală prin stenoză a arterei renale determină acumularea lentă și în cantitate mică în rinichi a
trasorului. Ca urmare, Faza 1 are o pantă ascendentă lentă și joasă, (analog pulsului tardus et parvus,
caracteristic stenozei aortice);
- obstrucția căilor urinare, care întârzie eliminarea din rinichi a radiotrasorului, persistența lui pe aria re-
nală producând o pantă descendentă mult mai lentă, în platou, în Faza 3;
- insuficiența renală, în care curbele sunt scunde și plate.

Lecturi recomandate
• Checheriță IA. Explorarea aparatului urinar. București: Editura Academiei Române, 2018.
• Dyer RB, Chen MYM, Zagoria RJ. Intravenous Urography: Technique and Interpretation. RSNA Radio
Graphics. 2001; 21(4):799-824.
• Johnson RJ, Feehally J, Floege J. Comprehensive Clinical Nephrology. Ed. a 5-a. Philadelphia, SUA:
Elsevier Saunders, 2015.
• O'Neill WC. Radiologic assessment of renal disease. 2018;
https://www.uptodate.com/contents/radiologic-assessment-of-renal-
disease?search=Radiologic%20assessment%20of%20renal%20disease&source=search_result&selec
tedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1; accesat februarie 2018.
• Taal MW, Chertow GM, Marsden PA, Skorecki K, Yu ASL, Brenner BM. Brenner & Rector's The
Kidney. Ed. a 9-a. Philadelphia, SUA: Elsevier Saunders, 2012.

50
VI. Biopsia renală
Simona Stancu, Ștefan Gabriel

Tehnică
Puncția biopsie renală (PBR) se efectuează percutan: se introduce un ac special - acționat de un pistol cu arc
- prin care se prelevează eșantioane de țesut renal care sunt trimise pentru examen histopatologic (micro-
scopie optică, imunofluorescență, microscopie electronică).

Este vizat de obicei polul inferior al rinichiului stâng, dar se preferă rinichiul care se vizualizează cel mai bine
sau care este cel mai accesibil. Se realizează în condiții de sterilitate, sub anestezie locală, eventual cu ușoară
sedare a pacientului, preferabil sub ghidaj ecografic.

Pacientul este așezat în decubit ventral. După localizarea polului inferior al rinichiului, se face anestezia locală
și se efectuează o mică incizie în tegumentul supraiacent, prin care se introduce progresiv acul de biopsie,
până ajunge la capsula renală. Capsula este puncționată și se pătrunde în parenchimul renal. Se verifică dacă
acul a pătruns în parenchimul renal, solicitând pacientului să respire adânc: dacă acul este în parenchim, urcă
și coboară în timpul respirațiilor.

Apoi, i se solicită pacientului să inspire profund și să-și țină respirația. Se declanșează mecanismul pistolului
cu arc, care acționează acul. De obicei, se prelevează cel puțin două eșantioane.

După puncție, se recomandă repaus la pat minim 6 ore (prelungit dacă sunt semne de sângerare) și suprave-
gherea pacientului - clinică (parametri hemodinamici, hematurie) și ecografică (semne de sângerare intra-
sau peri-renală) – timp de 24 de ore pentru descoperirea eventualelor complicații.

Indicații. Contraindicații
Biopsia renală este indicată atunci când informația obținută poate modifica decisiv atitudinea terapeutică
sau pentru confirmarea naturii ereditare a afecțiunii (Tabelul VI-I).

Cu excepția diatezei hemoragice, biopsia renală nu are contraindicații absolute. Atunci când este imperios
necesar, celelalte contraindicații pot fi anulate prin măsuri specifice: controlul hipertensiunii, al infecției sau
prin precauții suplimentare: biopsie ghidată tomografic, abord chirurgical al rinichiului (Tabelul VI-I).

Tabelul VI-I. Indicații și contraindicații ale biopsiei renale

Indicații Contraindicații absolute


• Sindromul nefrotic • Diateza hemoragică necontrolată
• Sindromul nefritic acut sau cronic Contraindicații relative
• Injuria acută a rinichiului fără cauză clară, cu • HTA necontrolată (>160/95 mmHg)
oligurie persistentă mai mult de 2-3 • Pacient necooperant
săptămâni, cu hematurie cu hematii dismorfe • Pacient incapabil să semneze consimțământul
și cilindri celulari sau când există manifestări informat
ale unei boli sistemice • Rinichi unic funcțional
• Evaluarea leziunilor rinichiului din unele boli • Hidronefroza
sistemice (diabet zaharat, LES, vasculite • Chisturi renale multiple
sistemice, boala Goodpasture, amiloidoză, • Pielonefrita acută/abcesul peri-nefretic
mielom multiplu) • Rinichi mici (diametru longitudinal sub 9-10 cm)
• Evaluarea cauzei disfuncției grefei renale • Anomalii anatomice (ex. vasculare)
• Boala cronică de rinichi fără substrat evident • Obezitatea
• Boli familiale ale rinichiului

51
Complicații
Complicațiile PBR sunt hematuria, hematomul intra- sau peri-renal. În cazuri rare (mai puțin de 0,1%), sânge-
rarea este suficient de severă pentru a necesita transfuzie sau chiar intervenție hemostatică, fie radiologie
intervențională (embolizare), fie chirurgicală, mergând până la nefrectomie. O complicație foarte rară a biop-
siei renale este fistula arterio-venoasă.

Prelucrarea fragmentului biopsic


Pentru interpretarea corectă, fragmentul trebuie să conțină cel puțin 8-10 glomeruli (ideal 15-20), dar în
unele situații, numai 1-3 glomeruli permit diagnosticul. Fragmentul recoltat este împărțit în trei sau două
pentru examen în microscopie optică (și imunohistochimie), imunofluorescență și microscopie electronică.

Figura VI-1. Acul de puncție cu fragment biopsic


Pentru examenul în microscopie optică, fragmentul este inclus în parafină, iar secțiunile sunt colorate cu hemato-
xilină-eozină (eozina colorează în roșu citoplasma și în roșu pal colagenul, iar hematoxilina în albastru nucleii), PAS
(colorează în albastru polizaharidele, vizualizând membranele bazale) și tricrom - colorează citoplasma și com-
plexele imune în roșu, colagenul în albastru). Colorația cu roșu de Congo identifică specific amiloidul, iar cea prin
impregnare argentică, membranele bazale. Microscopia optică descrie tipul leziunii (Figura VI-1).

Figura VI-2. Metodele de examinare a fragmentului bioptic renal


Examenul prin imunofluorescență se face pe secțiuni obținute din fragmente fixate prin înghețare și colorate
cu antiseruri marcate cu fluoresceină recunoscând anticorpii dirijați împotriva imunoglobulinelor G, M, A,
fragmentelor C3 și C1q ale complementului, fibrinogenului și lanțurilor κ și λ. Poate fi folosită și imunofixarea,
caz în care pot fi utilizate secțiunile incluse la parafină, colorate cu antiseruri marcate cu feritină. Imunofluo-
rescența și imunofixarea permit identificarea mecanismului leziunilor.

Microscopia electronică folosește secțiuni din fragmente fixate în glutaraldehidă. Localizează și descrie cu
precizie leziunile glomerulare și depozitele.

Rezultatul examenului histopatologic depinde critic de experiența nefropatologului și trebuie interpretat


obligatoriu în context clinic.

Lecturi recomandate
• Răuță M, Ursea N: Biopsia renală, în Tratat de Nefrologie, sub redacția Ursea N, 796-809, Editura
Fundația română a rinichiului, București, 2006

52
VII. Tulburările metabolismului apei, sodiului și potasiului
Andreea Andronesi, Bogdan Obrişcă, Bogdan Sorohan, Ismail Gener

Disnatremiile
Homeostazia apei și a sodiului
Menținerea homeostaziei apei și electroliților este una dintre funcțiile vitale, în care rinichiul are un rol central.

Apa este constituentul principal al organismului uman. Apa totală este exprimată în litri, depinde de masa
corporală, gen și vârstă și poate fi poate fi calculată după formula:
𝑇𝐵𝑊 = 𝜅 × 𝑀𝐶
unde:
- κ - procentul apei în organism: 0,6 pentru bărbatul tânăr, 0,5 pentru femeia tânără și bărbatul vârstnic, 0,45 pentru
femeia la menopauză;
- MC - masa corporală ideală a pacientului.

Deoarece țesutul adipos conține puțină apă, în obezitate procentul apei totale din masa corporală este mai mic.

Cea mai mare parte a apei (aproximativ două treimi din cantitatea totală de apă) se află în sectorul intrace-
lular („sectorul I” - LIC), restul se află în sectorul extracelular („sectorul al II-lea” - LEC). Sectorul extracelular
are două compartimente: cel intravascular (lichidul intravascular - LIV), care determină volemia și cel extra-
vascular (lichid interstițial - LI) (Figura VII-1, Tabelul VII-I). O mică parte (2,5%) din apa totală se află în secre-
țiile digestive, sinovii, în cavitatea peritoneală și în cea pleurală, în lichidul cefalorahidian, formând așa-zisa
„apă transcelulară”.

Figura VII-1. Distribuția apei în organism


Sectoarele și compartimentele de distribuție ale apei sunt interconectate funcțional, între ele existând un
schimb permanent. În unele situații patologice – zdrobiri musculare, peritonite, ocluzii intestinale, pancrea-
tită acută ș.a - o parte a apei este imobilizată în unele teritorii și nu poate participa la schimburile intercom-
partimentale, situație cunoscută ca formarea „sectorului al III-lea”.

Mișcarea apei între sectoare este determinată de presiunea osmotică. În apa din ambele compartimente sunt
solvite diferite substanțe, iar LEC este separat de LIC prin membranele celulare care sunt semipermeabile,
adică permit trecerea liberă a apei, dar restricționează trecerea unora dintre substanțele solvite, substanțe

53
denumite osmoliți efectivi. Dacă concentrațiile osmoliților efectivi diferă între cele două fețe ale membranei
semipermeabile, se creează o presiune – numită presiune osmotică - care deplasează apa din compartimentul
cu o concentrație mai mică spre cel cu o concentrație mai mare, până la echilibrarea concentrațiilor osmoli-
ților efectivi. Procesul este denumit osmoză (Figura VII-2).

Tabelul VII-I Distribuția apei în compartimentele și sectoarele lichidiene ale organismului

Sector/Compartiment % Masa corporală Volum (bărbat, 70kg)


Apa totală din organism (TBW) 60 42 Litri
Apa intracelulară 40 28 Litri
Apa extracelulară 20 14 Litri
- intravasculară 5 3,5 Litri
- interstițială 15 10,5 Litri
Apa reprezintă:
- 93% din volumul compartimentului extracelular;
- 75-80% din volumul compartimentului intracelular

Capacitatea unei substanțe de a realiza presiunea osmotică depinde de numărul de particule osmotic active,
nu de natura sau de încărcarea ei electrică și este descris de osmolaritate (număr de moli dintr-un litru de
soluție) sau, mai precis pentru a elimina variațiile determinate de modificările de presiune și temperatură,
de osmolalitate (număr de particule dintr-un kilogram de apă).

Figura VII-2. Osmoza. Între două compartimente separate printr-o membrană permeabilă pentru solvent (apa), dar
impermeabilă pentru solviți (cercuri albastre), solventul se deplasează (săgeți roșii) spre compartimentul în care concen-
trația solviților este mai mare, până la echilibrarea concentrațiilor solviților în ambele compartimente. De aceea, nivelul
soluției inițial concentrate crește, iar diferența de nivel reflectă presiunea osmotică

Numai osmoliții efectivi contribuie la realizarea presiunii osmotice, iar presiunea osmotică pe care o produc este
denumită presiune osmotică efectivă sau tonicitate. În raport cu plasma, soluțiile pot fi izo- (280-290mOsm/L),
hiper- sau hipotone.

• Concentrația unei substanțe poate fi exprimată diferit, în funcție de proprietatea utilă pentru situația clinică:
• Atunci când cantitatea de substanță este importantă, de exemplu, la exprimarea concentrațiilor în lichidele biolo-
gice, sunt utilizate unități tradiționale (g, mg) sau internaționale, mol, milimol (mmol);
• Atunci când reactivitatea chimică este importantă, de exemplu la calcularea cantităților necesare pentru echilibra-
re hidro-electrolitică (de exemplu, potasiu) și acido-bazică (de exemplu, bicarbonat) se folosește masa echivalentă,
adică raportul dintre masa moleculară a substanței și valență, exprimată de obicei în miliechivalenți (mEq);
• Atunci când numărul de particule este important, de exemplu, pentru descrierea capacității de a dezvolta presiune
osmotică, este utilizat osmolul sau miliosmolul (mOsm). Compușii ionici, care disociază în soluție vor genera un
număr de particule egal cu numărul particulelor în care disociază. De exemplu, un mol de NaCl va genera doi osmoli,
Na+ și Cl-.

54
Principalii osmoliți efectivi sunt ionii. În sectorul extracelular, sodiul este principalul cation, iar principalii ani-
oni sunt clorul si bicarbonatul. Concentrațiile acestor electroliți sunt similare în ambele compartimente ale
LEC, plasmă și lichid interstițial. În sectorul intracelular, principalul cation este potasiul, iar principalii anioni
sunt fosfații organici și moleculele organice. Deși membranele celulare sunt permeabile pentru ioni, ei pot
acționa ca osmoliți efectivi deoarece transportul lor prin membrana celulară se face prin mecanisme de trans-
port selective, dependente de energia produsă de Na+/K+ ATP-aza membranară, care pompează Na+ în afară
și K+ în interiorul celulei, împotriva gradientului de concentrație, în raport de 3:2. Glucoza și ureea, contribuie,
de asemenea, la realizarea presiunii osmotice, ureea într-o măsură mai mică, deoarece permeabilitatea
membranei celulare pentru uree este mai mare. Deși există diferențe între compoziția sectoarelor, ele au
aceiași osmolalitate, deoarece orice modificare a osmolalității într-unul dintre sectoare determină migrarea
apei dintr-un compartiment în altul, corectând diferența de osmolalitate.

Osmolalitatea plasmatică efectivă (POsm) are valori normale de 280-290mOsm/kg. Poate fi măsurată cu
ajutorul unui osmometru sau poate fi estimată în condiții clinice utilizând formula:
Glicemie (mg/dL)
POsm = 2 × Na seric (mmol/L) +
18
(concentrația sodiului, cationul principal, se înmulțește cu 2 pentru a lua în calcul și anionii asociați pentru a menține
electronegativitatea)

Deoarece sodiul este principalul cation extracelular - nivel plasmatic normal 135-145mmol/L - volumul secto-
rului extracelular depinde în principal de cantitatea de Na+ și de anioni asociați.

Osmolalitatea și volumul sectorului extracelular sunt foarte strâns reglate. Astfel, în acest sector, osmolalita-
tea nu poate varia cu mai mult de 1-2%, iar volumul cu maxim 5-10%, rinichiul fiind principalul organ implicat
în menținerea osmolalității și a volumului extracelular (Tabelul VII-II).
Tabelul VII-II. Rolul rinichiului în reglarea osmolarității și a volumului extracelular
Factori implicați în reglarea osmolarității și volumului extracelular
Osmolalitate Volumul sectorului extracelular
Rinichiul prin volumul de apa excretat Rinichiul prin intermediul Na reabsorbit
Variație de maxim 1-2% Variație de maxim 5-10%
Mediatori: ADH Mediatori: SRAA, SNS, ANP
ADH - hormon anti-diuretic; ANP - hormon natriuretic atrial; SNS - sistemul nervos
simpatic; SRAA - sistemul renină-angiotensină-aldosteron

Raportul dintre cantitatea de sodiu și cea de apă din sectorul extracelular, adică osmolalitatea, este menținut
în limite normale prin intermediul osmoreceptorilor hipotalamici care controlează, prin hormonul antidiure-
tic (ADH) și reflexul de sete, bilanțul apei. ADH stimulează receptorii V2, care prin inserția de canale de apă
(aquaporine) în membrana celulelor tubulare determină creșterea reabsorbției apei în nefronul distal. Refle-
xul de sete determină creșterea aportului de apă. Inhibiția secreției de ADH este principalul mecanism pro-
tector împotriva hipoosmolalității plasmatice și a hiponatremiei, în timp ce reflexul setei este implicat în pro-
tecția împotriva hipernatremiei.

Controlul volemiei se realizează și prin sistemul renină-angiotensină-aldosteron - induce vasoconstricție și


retenție hidro-salină – atunci când volemia scade, respectiv prin secreția de hormon natriuretic atrial și cere-
bral - vasodilatație și creșterea natriurezei – atunci când hipervolemia stimulează baroreceptorii din sinusul
carotidian și crosa aortei. Retenția renală de sodiu și apă determină edeme, în timp ce pierderile de sodiu și
apă sau numai de apă (deshidratare) scad LEC și volemia.

În condițiile în care osmolalitatea sectorului extracelular trebuie menținută constantă, volumul de apă din
acest compartiment este determinată, în principal, de cantitatea de sodiu pe care o conține, iar rinichiul are
un rol cheie în echilibrarea balanței sodiului (Tabelul VIII-III).

55
Tabelul VII-III. Principalii factori de reglare a reabsorbției renale a sodiului
↑ Reabsorbția renală a sodiului ↓ Reabsorbția renală a sodiului
• Activarea SRAA • Factorul natriuretic atrial
• Activarea sistemul nervos simpatic • Urodilatina
• Inhibiția SRAA
• Inhibiția sistemul nervos simpatic
• Dopamina
• Prostaglandine
SRAA - sistem renină angiotensină aldosteron

Astfel, pozitivarea balanței sodiului printr-un aport excesiv determină:


• creșterea osmolalității în sectorul extracelular;
• stimularea osmoceptorilor hipotalamici, cu declanșarea setei și creșterea eliberării de ADH;
• creșterea volumului extracelular pin aport mai mare de apă și prin reducerea diurezei;
• normalizarea osmolarității cu prețul creșterii volumului extracelular.
Însă, normalizarea volumului extracelular și a osmolalității se poate obține numai prin echilibrarea aportului
de sodiu cu eliminarea: reducerea aportului dietetic de sodiului și creșterea eliminării renale a sodiului prin
administrarea de diuretice natriuretice.
În condiții fiziologice, organismul poate să scadă volumul extracelular prin reducerea reabsorbției renale a
sodiului prin creșterea sintezei de factor natriuretic atrial și de urodilatină, ca și prin scăderea activității sis-
temului renină angiotensină aldosteron și a sistemului nervos simpatic (Tabelul VII-III).
Tabelul VII-IV. Tulburările volemiei
Hipervolemie Hipovolemie
Clinic • Edem localizat/generalizat (anasarcă) • Fatigabilitate, confuzie, letargie
• Dispnee • Sete, crampe musculare
• Jugulare turgescente, edem • Pliu cutanat persistent, uscăciunea tegumentelor și
pulmonar mucoaselor, globi oculari hipotoni
• Jugulare colabate
• Modificări ortostatice: tahicardie (>30 bătăi/min),
vertij și hipotensiune arterială (>20mmHg)
• Creșterea PAS la ridicarea pasivă a membrelor
inferioare >10mmHg
UsX • Diametru mare al venei cave • Diametru mic al venei cave inferioare; colaps
• „Comete” pulmonare inspirator
Bioimpedanță • „Hiperhidratare” • „Deshidratare”
Etiologie • Boli renale cu oligurie/anurie • Pierderi de apă și electroliți/apă (vărsături, diaree,
• Hiperaldosteronism primar/secundar arsuri, hipertermie, criză adissoniană), hemoragii,
(ciroză hepatică, sindrom nefrotic, formarea spațiului III (traumatisme musculare,
insuficiență cardiacă) pancreatită acută, ocluzii intestinale, peritonită)
Tratament • Restricție dietetică de sare • Repleție volemică: cristaloizi (clorură de sodiu 0,9%,
• Diuretice soluție Ringer), coloizi (hidroxietilamidon, dextran,
• Ultrafiltrare albumină)
• Transfuzii (în hemoragii)

Deoarece modificările volemiei au consecințe clinice majore, ele trebuie identificate. Însă, nu există elemente
diagnostice de certitudine, astfel încât judecata clinică este esențială (Tabelul VII-IV).
Deși termenii de deshidratare și hipovolemie sunt folosiți alternativ, ei au semnificații diferite. Hipovolemia
desemnează reducerea volumului extracelular prin pierderea de apă și sare sau numai de apă, respectiv prin

56
sângerare sau prin redistribuție în sectorul III, care poate determina hipoperfuzie tisulară. Deshidratarea
desemnează reducerea apei totale prin pierdere exclusivă de apă, este obligatoriu însoțită de hipernatremie
și poate fi o cauză a hipovolemiei. În cazul deshidratării, volumul de apă pierdut pentru a produce hipovole-
mie este de 2,5 ori mai mare decât în cazul pierderii de apă și sare din sectorul extracelular.

Hiponatremia
Cauzele hiponatremiei
Hiponatremia este definită de reducerea concentrației serice a sodiului sub 135mmol/L. Este frecventă la
pacienții spitalizați și este factor prognostic negativ la cei cu boli severe (ciroză hepatică, insuficiența cardia-
că). Este o anomalie a controlului echilibrului apei, care este în exces relativ comparativ cu sodiul și potasiul,
fiind însoțită în majoritatea cazurilor de scăderea osmolalității plasmatice (Tabelul VII-V).

Tabelul VII-V. Clasificarea hiponatremiei în funcție de osmolalitatea plasmei și volemie. Particularități ale tratamentului

Tipul hiponatremiei/Cauze Tratament


Hiponatremie izotonă (POsm 285-295mOsm/kg)
• Soluții osmotic active (glucoză, manitol, glicină), DZ Corectarea condițiilor care determină
dezechilibrat hiponatremia
Hiponatremie hipertonă (POsm >295 mOsm/kg)
• Soluții osmotic active în cantități excesive (glucoză, manitol, Corectarea condițiilor care determină
glicină), DZ sever dezechilibrat, intoxicația alcoolică hiponatremia
Hiponatremie hipotonă (POsm <285 mOsm/kg)
Hipovolemică:
• Na urinar <10 mEq/L: pierderi extrarenale de Na - digestive, • Refacerea volemiei cu soluții izotone de
cutanate, în spațiul III NaCl
• Na urinar >20 mEq/L: pierderi renale de Na - diuretice tiazidice, • Hipovolemia indusă de diuretice:
insuficiență corticosuprarenală, nefropatii tubulo-interstițiale, refacerea volemiei și KCl
diureză osmotică (glucoză, manitol, uree, bicarbonat, corpi • Insuficiența corticosuprarenală:
cetonici) glucocorticoizi (prednison oral 5 mg/zi).
Euvolemică:
• Intoxicație cu apă (alergători de cursă lungă, psihoze, ecstasy)
• Sindromul secreției inadecvate de ADH (SIADH): paraneoplazic, SIADH:
afecțiuni pulmonare (pneumonii, fibroză cistică, TBC, aspergilo- • Forme asimptomatice: restricție de apă
ză), afecțiuni cerebrale (tumori, hemoragii, AVC, traumatisme, (1L/zi)
infecții), medicamente (anti-psihotice, antidepresive, anti-con- • Forme simptomatice: restricție de apă
vulsivante, barbiturice, morfină, inhibitori de pompă de pro- (1l/zi), soluții saline hipertone (în asociere
toni, antineoplazice, analogi de vasopresină, AINS), diverse cu furosemid pentru blocarea concentrării
(infecție HIV/SIDA, stres acut, anestezie generală, durere) urinei), antagoniști de receptori de
• Hipotiroidie severă vasopresină (tolvaptan, conivaptan). NU
Hipervolemică: soluții saline izotone (nu corectează
• Na urinar <10 mEq/L: insuficiență cardiacă, sindrom nefrotic, hiponatremia, dar chiar o poate
ciroză hepatică agrava)!!!.
• Na urinar >20 mEq/L: insuficiență renală acută/cronică cu • Ciroză hepatică, sindrom nefrotic,
oligurie/anurie insuficiență cardiacă: diuretice (de ansă,
vaptani, anti-aldosteronice)
• Insuficiența renală acută/cronică cu
oligurie/anurie: hemodializă de urgență

Manifestările clinice ale hiponatremiei


Scăderea osmolalității plasmatice determină mișcarea osmotică a apei din LEC în celule, inclusiv în neuroni.
Manifestările clinice ale hiponatremiei sunt determinate de edemul cerebral (Figura VII-3).

57
Figura VII-3. Adaptarea celulară la variațiile osmolarității mediului intern și efectele corectării terapeutice. [Na+] –
concentrația serică a sodiului; Oo – osmoliți organici. Deplasarea apei este figurată prin săgețile verzi
Creierul răspunde la hiposomolaritate inițial prin eliminarea ionilor (potasiu și clor) din celule, apoi, după 48
ore, prin eliminarea de osmoliți organici, astfel încât osmolalitatea intracerebrală se echilibrează cu osmola-
litatea LEC. De aceea, simptomatologia este mai severă când hiponatremia se instalează rapid (sub 48 ore),
astfel încât creierul nu are timp să se adapteze și apare edem cerebral cu simptomele asociate, iar pragul de
48 de ore diferențiază hiponatremia acută de cea cronică (Tabelul VII-VI).

Acest proces de adaptare cerebrală este inversat la corectarea hiponatremiei, dar reintrarea în neuroni a
substanțelor osmotic active se face mai lent comparativ cu viteza cu care ieșiseră anterior. Din acest motiv,
o corecție prea rapidă determină apariția unui gradient de osmolalitate între sânge și neuroni cu ieșirea os-
motic activă a apei din celula nervoasă și apariția sindromului de demielinizare osmotică (SDO).

Tratamentul hiponatremiei
Depinde de etiologie, severitatea simptomatologiei și de modul de instalare. Rata maximă de corecție (RC)
nu trebuie să depășească 8 mEq Na+/L în 24 de ore pentru a evita instalarea sindromului de dezechilibru
osmotic. În cazul hiponatremiei acute sau severe, se recomandă creșterea nivelului sodiului seric cu 4-6
mEq/L în primele 4-6 ore (corecție în general suficientă pentru ameliorarea simptomelor), urmând ca restul
corecției până la 8 mEq/L să fie realizat lent și constant pe parcursul următoarelor 18-20 de ore. Monitoriza-
rea natremiei trebuie făcută la fiecare 2-4 ore în primele 24 de ore. Faza acută de corecție se întrerupe când
simptomele pacientului au dispărut, s-a atins un nivel considerat sigur al natremiei (în general 125 mEq/L)
sau natremia a crescut cu 16-18 mEq/L față de nivelul inițial.

În România, pentru corecția acută este disponibilă soluția de clorură de sodiu hipertonă 5,85%. Rata orară de
perfuzie a acestei soluții se calculează astfel
[Creșterea dorită a natremiei (mEq/L)]
Rata orară de perfuzie (mL/oră) = TBW ×
Timp (ore)

Unde, TBW – apa totală; Timp - timpul în care se dorește corecția

Exemplu: bărbat de 40 ani cu greutatea ideală 70 kg, cu natremie de 110 mEq/l la care se dorește creșterea cu 4
mEq/L în primele 6 ore. Rata orară de perfuzie a soluției 5,85% conform formulei este: (0,6x70)x4/6=28 mL/oră.

58
Tabelul VII-VI. Clasificarea hiponatremiei în funcție de severitate și de modul de instalare
Severitatea în funcție de nivelul sangvin al sodiului
• Ușoară • Na seric 130-134mEq/L
• Moderată • Na seric 120-129mEq/L
• Severă • Na seric <120mEq/L
Severitatea în funcție de simptomatologie
• Moderat simptomatică • Greață fără vărsături, cefalee
• Crampe musculare
• Discrete tulburări de memorie, confuzie
• Sever simptomatică • Vărsături, hipotermie
• Insuficiență respiratorie, respirație Cheyne-
Stokes
• Somnolență, letargie, apatie/agitație
• Convulsii, comă, deces
Mod de instalare*
• Acută • Dovada biologică a debutului cu mai puțin de 48
ore înainte
• Cronică • Dovada biologică a debutului cu mai mult de 48
ore înainte
*Dacă modul de instalare a hiponatremiei nu poate fi documentat, atunci aceasta
este considerată a priori a fi hiponatremie cronică, pentru a evita riscurile unei
corecții terapeutice prea rapide ( Figura VII-3)

Manifestările sindromului de dezechilibru osmotic - disartrie, disfagie cu pneumonie de aspirație, hiperrefle-


xie, catatonie, sindrom locked-in, letargie, confuzie, convulsii, para/tetra-pareză, comă - apar după o perioadă
de latență de 2-6 zile după corecția prea rapidă a hiponatremiei cronice. SDO se poate solda cu sechele neu-
rologice ireversibile. Pentru a preveni SDO în cazul în care se observă corecția prea rapidă a hiponatremiei se
administrează soluție de glucoză 5% sau desmopresină (analog de ADH), care scad din nou natremia.

O situație frecvent întâlnită la pacienți cu insuficiență cardiacă, ciroză hepatică sau sindrom nefrotic este cea
a hiponatremiei hipotone hipervolemice. În această situație, este indicată reducerea aportului de apă (500mL
sub volumul diurezei), măsură care este greu acceptată de pacienți, și administrarea de diuretice de ansă
(care cresc clearance-ul apei libere, adică elimină urinar mai multă apă decât sodiu) împreună cu soluție NaCl
0,9% (pentru corectarea pierderii urinare de sodiu). Vaptanii - blocanți ai receptorilor V2 pentru ADH care
inhibă inserarea în membrana tubilor a aquaporinelor, deci reabsorbția apei - constituie o altă opțiune tera-
peutică.

Hipernatremia
Cauzele hipernatremiei
Hipernatremia este definită de creșterea sodiului seric peste 145mmol/L. Este o tulburare a echilibrului apei,
în care există deficit de apă față de sodiu. Apare, de regulă, la pacienți la care mecanismul setei este afectat
(cum este cazul vârstnicilor sau al celor cu tulburări mentale) sau la pacienți care nu au acces la apă (de
exemplu, sugari) (Tabelul VII-VII).

Manifestările clinice ale hipernatremiei


Hipernatremia este imaginea în oglindă a hiponatremiei, inducând deshidratare neuronală, rupturi ale vene-
lor cerebrale în special la sugari (cu hemoragii focale cerebrale, hemoragii subarahnoidiene) și leziuni de de-
mielinizare similare SDO (Figura VII-3). Simptomele constau în letargie, sete extremă, iritabilitate, convulsii,
deces. La acestea se adaugă simptomele tipice de hipovolemie sau hipervolemie, respectiv de poliurie/poli-
dipsie în diabetul insipid (Tabelul VII-IV).

59
Tabelul VII-VII. Clasificarea, cauzele și tratamentul hipernatremiei
Clasificarea hipernatremiei Tratament
Hipovolemică: pierderi mai mari de apă decât de sare • Corectarea deficitului de apă și sare
• Na urinar <10mEq/L: pierderi extrarenale, digestive • Tratarea cauzei (ex. hiperglicemie, obstrucție
sau cutanate urinară)
• Na urinar >20mEq/L: pierderi renale, diureză osmotică
(hiperglicemie, manitol, uree), diuretice de ansă,
diureza post-IRA sau post-obstrucție urinară
Euvolemică
• Pierderi de apă: extrarenale (cutanate, respiratorii), • Corectarea deficitului de apă
renale (diabet insipid central, nefrogen, gestațional) • Diabet insipid central: desmopresină, corecția cauzei
G8 • Diabet insipid gestațional: desmopresină
• Indus de medicamente: AINS, diuretice tiazidice, litiu • Diabet insipid indus de medicamente: oprire
medicament (amilorid în cazul litiului)

• Aport redus de apă sau dietă hiposodată • Corectarea aportului de apă și a dietei
Hipervolemică: aport exagerat de sodiu
• Iatrogenă: perfuzii excesive cu NaCl, bicarbonat de • Diuretice
sodiu, tablete cu sare, prescripție greșită de dializă • Dializă, dacă pacientul asociază insuficiență renală
(soluții hipertone)
• Intoxicație cu apă de mare (naufragiați)
• Endocrin: hiperaldosteronism primar, hipercorticism

Tratamentul hipernatremiei
Tratamentul presupune înlocuirea deficitului de apă. În forma hipovolemică (cea mai frecventă), se va face
întâi corecția volemiei cu soluție NaCl 0,9% și abia apoi cu apă liberă. Rata de corecție (RC) recomandată este
de 10-12mEq Na+/L în 24 de ore, pentru a evita edemul cerebral determinat de corecția prea rapidă. Pentru
a prezice modificarea natremiei (ΔNa) după perfuzarea a 1 litru din o soluție anume se folosește formula:
Na soluție (mEq/L) − Na actual (mEq/L)
∆Na (mEq/L) =
TBW (litri) + 1
unde, Na soluție = conținutul în Na al soluției utilizate (Tabelul VIII); Na actual = natremia actuală.

Volumul (V) de soluție care trebuie perfuzat în 24 de ore se calculează după formula:
RC (mEq/L în 24 ore)
V (litri) =
∆Na (mEq/L)

La acest volum trebuie adăugate pierderile insensibile și eventualele pierderi sensibile (prin diaree, vărsături,
diureză osmotică).
Tabelul VII-VIII. Conținutul în sodiu al soluțiilor de corectare a deficitului de apă
Soluția Conținutul în Na (mmol/l)
Glucoză 5% 0
Clorură de sodiu 0,45% 77
Clorură de sodiu 0,9% 154
Ringer lactat 130

Exemplu: femeie de 30 ani cu greutatea ideală 70 kg, cu natremie de 165 mEq/L la care se dorește scăderea
natremiei cu 10 mEq/L în 24 de ore. Volumul de glucoză 5% care trebuie perfuzat în 24 de ore este:
10
0− 165 = 2,2 𝑙𝑖𝑡𝑟𝑖
(0,5×70+1)

60
Diskalemiile
Homeostazia potasiului
Potasiul este cel mai abundent cation al organismului. Este cel mai important cation intracelular: 98% (3500
mEq) din cantitatea totală de potasiu se află intracelular (cea mai mare parte în mușchi) și numai 2% (70 mEq)
extracelular. De aceea, variații mici ale concentrației în celule pot determina variații mari ale concentrației în
mediul extracelular. Gradientul transmembranar de concentrație a potasiului generează potențialul de mem-
brană, care este fundamental pentru excitabilitatea celulară. Ca urmare, variațiile concentrației în ser au con-
secințe clinice importante pentru excitabilitatea neuro-musculară și miocardică (Figura VII-4).

Figura VII-4. Distribuția potasiului în organism. LEC – lichid extracelular; LIC – lichid intracelular

Homeostazia potasiului presupune menținerea kalemiei între 3,5-5,5 mEq/L și se realizează prin reglarea distri-
buției între sectorul intracelular și cel extracelular și prin reglarea capitalului total de potasiu al organismului.

Reglarea distribuției (balanța internă) este asigurată de transferul între compartimente, mai ales mușchi ⇆
plasmă, prin variația activității Na+/K+ ATP-azei și este rapidă (minute).

Eliberarea potasiului din celule este crescută de osmolalitatea mare a plasmei (de exemplu, în hiperglicemie),
de acidoză (variații de 0,1 ale pH se însoțesc de variații de 0,6mEq/L ale kalemiei de sens contrar), de glucagon
și de agoniștii α-adrenergici. Intrarea potasiului în celule este determinată de insulină, agoniștii β-adrenergici,
de alcaloză, de teofilină și de cafeină (Figura VII-5).

Însă, menținerea potasiului total în limite normale (balanța externă), prin echilibrarea aportului cu eliminările
(mai ales cele pe cale renală), este de durată (ore). Dieta normală conține aproximativ 100 mEq/zi de potasiu.

Singura cale de excreție a potasiului reglată este cea renală. Pe cale urinară sunt excretați 40-120mEq/zi
(aproximativ 90% din cantitatea excretată totală). Potasiul filtrează glomerular liber. Cea mai mare parte
(90%) este reabsorbită în tubul contort proximal, reabsorbția fiind constantă, puțin supusă reglării. În ansa
Henle ascendentă este reabsorbit 25% din potasiul filtrat odată cu sodiul, prin canalul bumetamid-sensibil
(NKCC), ceea ce explică hipokalemia produsă de tratamentul cu diuretice de ansă. Reglarea finală a excreției
are loc în tubul contort distal și în cel colector (Figura VII-6).

Reabsorbție distală a K în celulele intercalare se face prin schimb K+/H+, schimb activat în kaliopenie, ceea ce
explică alcaloza din kaliopenie. Secreția distală a K este controlată de aldosteron: creșterea kalemiei stimu-
lează producția de aldosteron, care crește reabsorbția Na și secreția de K. Invers, kaliopenia reduce secreția
distală de K. Și alți factori influențează secreția distală a K.

61
Figura VII-5. Factorii principali de reglare a distribuției potasiului
Eliminarea de K este cu atât mai mare cu cât cantitatea de sodiu și de clor în urina din tubul contort distal
disponibilă pentru schimb cu K este mai mare. Asemănător, și debitul urinar mare crește secreția K, ca și
concentrația redusă a magneziului în tubulocite (Figura VII-6).

Deoarece rinichiul răspunde la hipokalemie prin scăderea secreției și la hiperkalemie prin creșterea secreției
tubulare, kaliuria inadecvată față de kalemie sugerează că perturbarea care generează nivelul anormal al kale-
miei este la nivel renal.

Figura VII-6. Excreția urinară a potasiului. aHa ansa Henle ascendentă; TCC - tub colector cortical; TCD - tub contort
distal; TCP - tub colector proximal

62
Mai multe teste pot ajuta la diferențierea cauzelor renale de cele extrarenale ale diskalemiei.

Kaliuria (normal 40-120mEq/zi) mai mare de 15mEq/zi indică pierdere renală de potasiu la pacienții hipoka-
lemici. Deoarece în condiții de urgență măsurarea kaliuriei în urina colectată 24 ore nu este practicabilă, este
mai utilă măsurarea simultană a kaliuriei și a creatininei într-un eșantion de urină.

Raportul kaliurie/creatinină urinară corectează variația kaliuriei în funcție de concentrarea urinei. Un raport
mai mare de 15mEq/g creatinină urinară la un pacient cu hipokalemie indică o cauză renală a hipokalemiei.

Gradientul transtubular distal al potasiului (GTTK) presupune corectarea secreției de potasiu în tubii colectori
corticali (raportul K+ urinar/ K+ ser) în funcție de concentrarea urinei la nivelul tubilor colectori – sediul con-
centrării maxime a urinei – (raportul Osmolalitate urinară/Osmolalitate serică):
𝐾𝑈 × Osm𝑆
GTTK =
𝐾𝑆 × 𝑂𝑠𝑚𝑈

GTTK este strâns corelat cu nivelul aldosteronului plasmatic, deci indirect cu secreția tubulară de potasiu
aldosteron-dependentă și are valori normale de 6-8. În hipopotasemie, GTTK mai mic de 2 indică diureză
osmotică, iar GTTK mai mare de 4, hiperaldosteronism, primitiv sau secundar.

În hiperpotasemie, valori mai mari de 8 ale GTTK sugerează pseudo-hipoaldosteronism, iar valori mai mici de
8, insuficiență corticosuprarenală sau hipoaldosteronism hiporeninemic (Tabelul VII-IX).
Tabelul VII-IX. Diagnosticul diferențial al tulburărilor metabolismului potasiului
Anomalia metabolică Testul
[K]U/CrU GTTK
• Hipopotasemie de cauză renală ↓ (<15mEq/g) ↑ (>8)
• Hipopotasemie de cauză extrarenală ↑ (>15mEq/g) ↓ (<2)
• Hiperpotasemie de cauză renală ↓ (<15mEq/g) ↓ (<2)
• Hiperpotasemie de cauză extrarenală ↑(>15mEq/g) ↑ (>8)
[K]U/CrU - raport kaliurie (mEq/L)/ creatinină urinară (g/L)
GTTK - gradient transtubular distal al potasiului

Hipokalemia
Este definită de concentrații ale potasiului seric mai mici de 3,5mEq/L.

Cauzele hipokalemiei
Hipokalemia poate fi facticioasă, adică creșterea potasiului în proba de sânge se datorează fie preluării cres-
cute a potasiului de celulele sanguine, cum se întâmplă în leucemii, fie diluției probei cu soluții perfuzate
anterior pacientului.

Hipokalemia reală se poate datora redistribuției între compartimentul extra- și intracelular (pătrunderea po-
tasiului în celule) sau depleției globale de potasiu prin aport alimentar insuficient sau prin pierderi crescute,
pe cale renală sau extrarenală (Tabelul VII-X).
Manifestările clinice ale hipokalemiei
Depind de severitatea hipopotasemiei (lipsesc de regulă la valori mai mari de 3 mEq/L) și de rapiditatea insta-
lării.

Hipopotasemia induce manifestări predominant neuro-musculare, cardiace și modificări ECG (Tabelul VII-XI),
datorită alterării generării potențialului de acțiune.

Modificările ECG (Figura VII-7), sunt puțin sensibile, dar, atunci când apar impun corecția cât mai rapidă a pota-
semiei. Riscul cel mai mare este cel aritmogen, care poate fi precipitat de boala coronariană ischemică, hipo-
magnezemie sau de creșterea activității adrenergice.

63
Tabelul VII-X. Cauzele hipokalemiei
Hipokalemie facticioasă (leucemii, diluția serului cu soluții perfuzate)
Redistribuție între compartimentul extracelular și cel intracelular
• Insulinoterapie
• Bicarbonat de sodiu
• Alcaloză respiratorie/metabolică
• Exces de catecolamine (stres acut, abuz de beta2-simpaticomimetice)
• Tireotoxicoză
• Intoxicații: bariu, cesiu, cloroquină
• Hipotermie
• Paralizia periodică familială hipopotasemică
Deficit global de potasiu, prin:
• Aport dietetic redus: inaniție, anorexia nervosa
• Pierderi digestive: vărsături, diaree, laxative, ileostomie
• Pierderi renale asociate cu tensiune arterială normală
o Diuretice (de ansă, tiazidice, acetazolamida)
o Diureză osmotică (ex. hiperglicemia severă)
o Tubulopatii (acidoze tubulare renale, sindrom Bartter, sindrom Gitelman)
• Pierderi renale asociate cu hipertensiune arterială
o Hiperaldosteronism (primar/secundar)
o Hipercorticism
o Sindrom Liddle (pseudo-hiperaldosteronism)
o Hipertensiune reno-vasculară
o Hipertensiune malignă
o Tumori secretante de renină
• Pierderi renale asociate cu hipomagnezemie

Figura VII-7. Modificări ECG determinate de diskalemie


Diagnosticul hipokalemiei
Dacă se constată hipokalemie (K+ sub 3,5mEq/L), trebuie exclusă hipokalemia facticioasă. Apoi, dacă hipoka-
lemia este confirmată, urmează evaluarea necesității de a o corecta de urgență (Figura VII-8). Indicii utile
pentru corectarea de urgență sunt: slăbiciunea musculară sau paraliziile, modificările ECG și/sau nivelul po-
tasemiei sub 2,5mEq/L.

64
Tabelul VII-XI. Manifestări clinice ale diskalemiei
Manifestări Hipopotasemie Hiperpotasemie
Extrasistolie atrială/ventriculară Bradicardie, tahiaritmii dependente de bradicar-
Cardiace Tahiaritmii ventriculare (tahicardie/ die (torsadă, fibrilație ventriculară), asistolie
fibrilație, torsadă), rar bradiaritmii Hipotensiune, colaps
Digestive Constipație, ileus paralitic Greață, dureri abdominale
Paralizie flască, inclusiv mușchii respiratori Parestezii
Neuro-musculare Scădere/abolire reflexe osteo-tendinoase Paralizie flască, inclusiv mușchii respiratori
Rabdomioliză Confuzie mentală
Diabet insipid nefrogen (poliurie, Acidoză hipercloremică
Renale
polidipsie)
Altele Precipită encefalopatia hepatică Agravează diabetul zaharat

Figura VII-8. Diagnosticul hipokalemiei


GTTK mai mic de 2 indică depășirea capacității tubilor de a reabsorbi potasiul din cauza fluxului urinar mare
(diureză osmotică, prin glicozurie sau diuretice osmotice).
Magneziul inhibă secreția potasiului în nefronul distal. De aceea, hipomagnezemia poate produce hipokale-
mie prin hiperkaliurie. În acest caz, hipokalemia este rezistentă la corectare, deoarece kaliuria persistă. Situa-
ția este frecventă la pacienții tratați cu diuretice.

Tratamentul hipokalemiei
Se face prin suplimentare orală sau parenterală, având ca obiectiv un nivel de 3,5mEq K/L la bolnavii fără co-
morbidități și de 4mEq K/L la cei cu co-morbidități cardio-vasculare. Suplimentarea cu potasiu poate fi peri-
culoasă la pacienții cu insuficiență renală.
Cantitatea necesară depinde de severitatea hipopotasemiei și de cauza acesteia, fiind în general mare în de-
pleția globală de potasiu prin pierderi sau deficit de aport și mai mică în cazul redistribuției intracelulare. Din
acest motiv este necesară monitorizarea atentă a potasemiei în perioada suplimentării, mai ales a celeia pa-
renterale, pentru a evita hipercorecția și hiperpotasemia.
Hipopotasemia ușoară (>3mEq/L), asimptomatică, se tratează prin suplimentare orală cu tablete de clorură
de potasiu 10-20mEq x2-3/zi sau, dacă aceasta nu este tolerată gastric sau pacientul asociază și hipomagne-
zemie, cu săruri de potasiu și magneziu (Aspacardin, Panangin).

65
În cazul pacienților simptomatici, a celor care nu pot lua medicație orală sau au kalemia sub 2,5mEq/L este
necesară suplimentarea parenterală.
Clorura de potasiu nu se va administra în soluții glucozate, deoarece stimularea secreției insulinei endogene
va determina intrarea potasiului în celule. În cazurile severe, clorura de potasiu se va administra continuu
într-o venă centrală cu o rată de 10-20 mEq/oră, cu verificarea potasemiei și EAB la intervale de 2-3 ori.
În prezența hipopotasemiei, trebuie evitate unele medicamente, fie datorită riscului de a accentua hipopo-
tasemia (insulina, bicarbonatul de sodiu, diureticele care cresc eliminarea renală de potasiu), fie de toxicitate
cardiacă (digoxin, calciu administrat intravenos).

Hiperkalemia
Este definită de concentrații ale potasiului seric mai mari de 5,5mEq/L.

Cauzele hiperkalemiei
Dat fiind rezerva funcțională renală mare, hiperpotasemia apare rar în cazul pacienților cu funcție renală
normală, fiind întâlnită mai ales la pacienții cu Boală cronică de rinichi în stadiu avansat (RFG sub 20 mL/min)
sau la pacienții cu Boală cronică de rinichi moderată, dar cu factori favorizanți medicamentoși, îndeosebi
antagoniști ai sistemului renină angiotensină aldosteron sau substituenți ai sării de bucătărie (sare fără sodiu)
(Tabelul VII-XII, Figura VII-9).

Figura VII-9. Cauzele și mecanismele hiperkalemiei. ENaC - canalul epitelial de sodiu; NKCC - co-transportor Na/K/2Cl
(bumetadin-sensibil); PHA-I - pseudo-hiperaldosteronism; rMC - receptorul pentru mineralocorticoizi; ROMK - canal de
potasiu ATP-dependent

66
Hiperpotasemia poate apărea și la pacienți cu funcție renală relativ normală, dar cu eliberare crescută de
potasiu din celule sau cu anomalii ale activității aldosteronului. Anamneza, evaluarea echilibrului acido-bazic
și a kaliuriei permit diagnosticul etiologic.
Factori favorizanți ai hiperkalemiei sunt insuficiența cardiacă (prin reducerea filtratului glomerular) și diabetul
zaharat (prin hipoaldosteronismul hiporeninemic).
Tabelul VII-XII. Cauzele hiperkalemiei
Eliberare crescută de potasiu din celule
• Rabdomioliză
• Sindrom de liză tumorală
• Deficiența de insulină
• Acidoza respiratorie/metabolică
• Beta-blocante neselective (prin beta2-blocare)
• Intoxicația cu digoxin (blocarea Na+/K+ ATP-azei din mușchiul striat)
Scăderea eliminării renale a potasiului
• Insuficiența renală acută sau cronică
• Insuficiența corticosuprarenală
• Sindromul Gordon (pseudo-hipoaldosteronism)
• Deficiența de aldosteron (acidoza renală tubulară tip IV; nefropatia diabetică;
uropatia obstructivă; nefropatii tubulo-interstițiale cronice)
Medicamente
• Inhibiția excreției renale: diuretice anti-aldosteronice (spironolactonă, eplerenonă),
diuretice ce blochează canalele distale de sodiu (triamteren, amilorid)
• Blocarea sintezei de aldosteron (IECA, sartani, AINS, inhibitori COX-2, heparină)
• Inhibiția eliberării de insulină endogenă: somatostatin

Tratamentul hiperkalemiei
Este indicat când kalemia este mai mare de 6,5mEq/L sau la pacienți simptomatici (inclusiv cu manifestări
EKG) și este gradat în funcție intensitatea simptomatologiei și de nivelul kalemiei.
Obiectivul tratamentului este reducerea kalemiei sub 6mEq/L în 2 ore.
Mijloacele terapeutice sunt prezentate în Tabelul VII-XIII.
Hiperpotasemie necesită tratament de urgență când [K+] >6,5mEq/L și pacienții sunt simptomatici, au acidoză
importantă sau când cauza hiperkalemiei este sindromul de liză tumorală, cel de strivire și hemoragia digestivă.
Manifestările hiperkalemiei
Sunt, ca și în cazul hipopotasemiei, mai ales cardiace și neuro-musculare (Tabelul VII-XII). Modificările ECG
au sensibilitate redusă, dar atunci când apar indică terapie de urgență (Figura VII-5). Depind de severitatea
și de ritmul de instalare a hiperpotasemiei.

Figura VII-10. Tratamentul de urgență al hiperkalemiei

67
Primul gest terapeutic este antagonizarea efectelor cardiace (aritmii potențial fatale) ale hiperpotasemiei,
prin administrarea de calciu intravenos (efectul durează doar câteva minute, dar poate salva viața), urmat de
redistribuirea potasiului în celule, prin soluții de 10%/20% glucoză și insulină în asociere cu salbutamol și apoi
de eliminarea potasiului pe cale urinară (furosemid), digestivă (rășini schimbătoare de ioni) sau, în cazuri
extreme, hemodializă de urgență (Figura VII-10).
Tabelul VII-XIII. Mijloacele terapeutice ale hiperkalemiei
Tratament Mod de administrare Mod de acțiune Observații
Dietă Reducerea aportului ↓ Aportul de K Cartofi, fructe crude (ex. banane,
exogen la 40-60mEq/zi struguri, cireșe), fructe confiate,
fructe oleaginoase, legume boabe
(fasole, mazăre)
Tratarea constipației Laxative ↑ Eliminarea
intestinală a K
Rășini schimbătoare de Kayexalat, Patiromer, ↑ Eliminarea Efect maxim la 24 ore după
ioni Ciclosilicat de sodiu intestinală a K administrare
zirconiu
Calciu gluconic 10mL 10% IV , în 1 Antagonizează efectul NU scade potasemia!
minut; se poate repeta hiperkalemiei asupra Durata maximă a efectului 60 min
după 3-5 minute miocitelor
Insulină 10 UI insulină rapidă ↑ Intrarea K în celule Asociere cu glucoză pentru a preveni
asociată cu 40 g hipoglicemia (excepția: diabetici cu
glucoză glicemie >300mg/dL)
Durata maximă a efectului 6 ore
Bicarbonat de sodiu 50-150mEq IV ↑ Intrarea K în celule Indicat la pacienți cu acidoză
și eliminarea renală a K Poate precipita insuficiența cardiacă
Beta2-agoniști Ventolin 1-2 puf ↑ Intrarea K în celule Durata maximă a efectului 6 ore
și eliminarea renală a K
Diuretice de ansă Furosemid 20-40mg IV ↑ Eliminarea renală a
K
Hemodializa ↑ Eliminarea
extracorporală a K
Cardiostimulare Indicată în: blocul atrio-ventricular
Temporară grad III cu ritm lent

Tratamentul hiperpotasemiei care necesită terapie promptă (scădere în 6-12 ore) este indicat pacienților cu
funcție renală marginală, celor hemodializați înaintea unei intervenții chirurgicale și constă în bicarbonat de
sodiu, glucoză 5% în perfuzie, rășini schimbătoare de ioni, diuretice.

Hiperpotasemie cronică <6,5mEq/L asimptomatică este tratată prin reducerea aportului și întreruperea me-
dicamentelor care pot agrava hiperpotasemia. O soluție poate fi administrarea de rășini schimbătoare de ioni
(patiromer, ciclosilicat de sodiu zirconiu) La pacienții hipokalemici tratați cronic cu diuretice este indicată și
corectarea deficitului de magneziu.

Lecturi recomandate
1. Verbalis JG. Hyponatremia and hypoosmolar disorders. În National Kidney Foundation's Primer on Kidney
Diseases, sub redacția Weiner DE, Gilbert SJ. Editura Elsevier Saunders, Philadelphia, ediția 6, 2014:62-70.
2. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al, pentru Hyponatraemia Guideline Development Group. Clinical
practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Nephrol Dial Transplant, 2014, 40(6):1-39.
3. Dennen P, Linas SL. Hypernatremia. În National Kidney Foundation's Primer on Kidney Diseases, sub redacția
Weiner DE, Gilbert SJ. Editura Elsevier Saunders, Philadelphia, ediția 6, 2014:71-79.
4. Allon M. Disorders of potassium metabolism. În National Kidney Foundation's Primer on Kidney Diseases sub
redacția Weiner DE, Gilbert SJ. Editura Elsevier Saunders, Philadelphia, Ediția 6, 2014:90-99.
5. Yang L, Frindt G, Palmer LG. Magnesium modulates ROMK channel-mediated potassium secretion. J Am Soc
Nephrol, 2010, 21:2109-2116.

68
6. Moore R, Linas SL. Hypokalemia and hyperkalemia. În Nephrology secrets, sub redacția Nissenson AR, Lerma
EV. Editura Elsevier, Philadelphia, ediția 3, 2012:540-545.
7. Linas S. The patient with hypokalemia and hyperkalemia. În Manual of nephrology, sub redacția Schrier RW.
Editura Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, edițZia 5, 2000:37-46.s

69
70
VIII. Tulburările echilibrului acido-bazic
Gabriel Ștefan, Gabriel Mircescu

Definiții
• Ion - atom/moleculă încărcată electric (anion - sarcină negativă, cation - sarcină pozitivă). Deoarece dezechilibrele
acido-bazice generează ioni, este de preferat exprimarea concentrațiilor în funcție de încărcarea electrică (Eq) nu
în funcție de masă molară (mol)
• Acid - substanță care donează ioni de hidrogen (H+)
• Bază - substanță care acceptă H+
• pH (potentia hydrogenii) - logaritmul negativ al concentrației hidrogen-ionilor, indicator al activității chimice a hi-
drogenului într-o soluție
• Sistem tampon - pereche acid - bază, care acceptă sau donează H+ în funcție de condițiile de reacție; sistemele
tampon înlocuiesc un acid sau o bază puternică cu unele mai slabe, reducând prin aceasta variația de pH în mediul
de reacție
• Echilibru acido-bazic - menținerea pH în plasmă între 7,35-7,45
• Acidoză -pH <7,35
• Alcaloză - pH >7,45
• Hiatus anionic - diferența dintre suma concentrațiilor cationilor și suma anionilor măsurați:
- în ser: HA = [Na+] -([HCO3-] + [Cl-]); VN=12±2mEq/L)
- în urină: HAU = ([Na+] + [K+]) - [Cl-]; Valori normale (+30) - (+50)mEq/L)

Date generale
Majoritatea proceselor fiziologice se desfășoară în condiții optime numai între limite strânse ale concentrației
ionilor de hidrogen [H+], deoarece concentrațiile extreme ale H+ perturbă activitatea enzimatică prin modifi-
carea structurii terțiare a proteinelor, afectând toate căile metabolice. De aceea, este necesar un control
strict al concentrației protonilor, atât intra- cât și extracelular.
Dieta și metabolismul endogen furnizează continuu acizi, volatili sau nu, care trebuie eliminați pentru a
menține constantă încărcătura de acizi a organismului. Deoarece eliminarea excesului de acizi nu se petrece
simultan cu aportul, pot apărea variații ale concentrației ionilor de hidrogen, variații care sunt minimizate
prin intervenția sistemelor tampon.
De aceea, menținerea [H+] în limite strânse este rezultatul intervenției în prima etapă a sistemelor tampon
chimice, urmată în a doua etapă de mecanismele de reglare, respirator și renal. Rinichiul nu numai că susține
sistemele tampon, dar și este singura cale de eliminare finală a excesului de acizi nevolatili. De aceea, el are
un rol central în homeostazia acido-bazică.
Acidoza – pH <7,35 - și alcaloza - pH >7,45 - au consecințe clinice importante și pot fi asociate cu diselectrolite-
mii, care contribuie la agravarea consecințelor lor clinice.
Homeostazia acido-bazică
Ionii de hidrogen
Numai hidrogenul ionic, liber, este reactiv biologic. De aceea, concentrația ionilor de hidrogen [H+] are rele-
vanță clinică și este exprimată prin activitatea electrică a ionilor de hidrogen, ca logaritmul negativ al [H+],
pentru care este utilizat simbolul pH (potentia hydrogenii – capacitatea de a reacționa a hidrogenului aflat în
soluție). Valoarea normală a pH este 7,4 (limite 7,35 – 7,45) și este una dintre cele mai strâns reglate cons-
tante ale organismului5. Valorile mai mici de 7,35 definesc acidoza, iar cele mai mari de 7,45, alcaloza.

Producția de acizi
Metabolismul celular produce continuu acizi volatili și nevolatili, cărora li se adaugă cei care provin din dietă.

5
Variația uzuală este sesizată și reglată la zecimala a doua a pH; pH fiind logaritmul negativ al concentrației [H+], în-
seamnă că sistemele reacționează la o variație a concentrației [H+] de ordinul a miliarda parte!

71
Acizii volatili. Din reacțiile de oxidare sunt produși 15.000mEq de CO2 zilnic. În prezența anhidrazei carbonice
(AC), CO2 reacționează cu apa (H2O) și formează acid carbonic (H2CO3):
AC
CO2 + H2 O ↔ H2 CO3 ↔ H + + HCO−
3

Acidul carbonic este un acid volatil, adică poate disocia în CO2 și H2O, ceea ce permite eliminarea dioxidului
de carbon prin plămâni.

Acizii nevolatili sunt produși de metabolism în cantitate de 1mEq de H+ pe kilogram-corp pe zi. Acidul sulfuric
rezultă din metabolizarea aminoacizilor care conțin sulf (cisteina, metionina) și reprezintă 50% din totalul
acizilor nevolatili produși zilnic, iar acidul clorhidric provine din aminoacizii cationici (lizina, arginina, histidi-
na). Singura cale de eliminare a acestor acizi nevolatili este cea urinară.

Dieta este o sursă importantă de acizi nevolatili. De exemplu, dieta de tip carnivor, bogată în proteine și fosfați
organici favorizează acidoza, în timp de dieta vegetariană, bogată în anioni organici, favorizează alcaloza.

Alte surse de acizi nevolatili sunt metabolismul glucozei, din care rezultă acid lactic și acid piruvic, metabolis-
mul trigliceridelor, din care rezultă acid acetoacetic și acid betahidroxibutiric și cel al nucleoproteinelor, care
produce acid uric. În anumite condiții, acizii nevolatili pot avea și altă sursă decât dieta. De exemplu înfometa-
rea produce ceto-acidoză, exercițiul fizic intens acidoza lactică, iar corticoterapia crește producția endogenă
de acizi prin catabolismul proteic muscular.

Sistemele tampon
Mecanismele care se opun variației concentrației plasmatice a hidrogen ionilor sunt sistemele tampon
chimice intra- și extracelulare, și mecanismele de reglare respirator (eliminarea CO2 prin respirație) și renal
(eliminarea sarcinilor acide și regenerarea bicarbonatului) (Figura VIII-1).

Sistemele tampon au latență mică (minute) de intervenție dar capacitate limitată (se epuizează relativ repe-
de). Ele intervin primele pentru a permite aparatului respirator (eliminarea CO2) și rinichiului (regenerarea
bicarbonatului, excreția acizilor pe cale urinară), care au o latență mai mare, să susțină sistemele tampon și
să rezolve încărcătura acidă.

Figura VIII-1. Mecanismele homeostaziei acido-bazice


Sistemul tampon bicarbonat/acid carbonic este principalul tampon extracelular cu acțiune rapidă.
H + A− + HCO− − −
3 → A + H2 CO3 → A + H2 O + CO2

Acest sistem tampon are un rol central în menținerea homeostaziei acido-bazice, deoarece activitatea sa este
susținută atât de plămân, cât și de rinichi: la încărcare cu acizi, plămânul elimină CO2 format în exces, iar
rinichiul regenerează și reabsoarbe HCO3- consumat pentru tamponare.

72
Ecuația Henderson-Hasselbach exprimă relația dintre elementele sistemului tampon bicarbonat/acid carbonic:
HCO− 3
pH = pKa + log ( )
H2 CO3
Deoarece acidul carbonic nu poate fi măsurat direct, concentrația sa este estimată prin presiunea parțială a
CO2 (PCO2) și coeficientul de solubilitate al CO2 la o temperatură și un pH cunoscute. La o temperatură de
37oC și pH 7,4, PCO2 este 40mmHg, coeficientul de solubilitate 0,03 și constanta de disociere (pKa) este 6,1.
Ca atare, activitatea hidrogen ionilor în sânge este determinată de raportul dintre componenta metabolică
(HCO3-) controlată de rinichi și cea respiratorie (CO2), controlată de plămân (Figura VIII-2).

Figura VIII-2. Activitatea hidrogen ionilor (pH) în sânge depinde de raportul este determinată de raportul dintre
componenta metabolică (HCO3-) și cea respiratorie (CO2), raport care este menținut în condiții fiziologice la 20:1 prin
intervenția plămânului (eliminarea CO2), respectiv a rinichiului (regenerarea HCO3-)
În oricare tulburare primară a echilibrului acido-bazic, modificarea de pH este urmată de un răspuns
compensator, de natură să restabilească raportul bicarbonat/dioxid de carbon. De exemplu, dacă tulburarea
primară care scade pH-ul este creșterea PCO2 (acidoză respiratorie), corectarea pH este realizată prin
creșterea HCO3-. De aceea, prin determinarea pH, PCO2 și a concentrației HCO3- pot fi identificate tulburările
primare ale echilibrului acido-bazic (Tabelul VIII-I; Figura VIII-3).

Tabelul VIII-I.Valori de referință ale parametrilor echilibrului acido-bazic

Referință Limite Metoda de măsurare


pH 7,4 7,35-7,45 Electrod pentru H+
PCO2 40mmHg 35-45mmHg Electrod pentru CO2
H2CO3- 24mEq/L 22-28mEq/L Calculat din PCO2
Determinările se fac în plasmă venoasă (reflectă mai fidel modificările induse de
suferința celulară, de exemplu în sepsis și șoc) sau arterială (reflectă mai fidel
modificările induse de suferința aparatului respirator), recoltată și prelucrată fără
contact cu aerul atmosferic

Alt sistem tampon extracelular, cu intervenție mai lentă, dar capacitate de tamponare mare, este sistemul fosfat
din țesutul osos: preluarea H+ eliberează calciu prin disocierea hidroxiapatitei. De aceea, în acidoza cronică,
rezultă osteomalacie și osteoporoză, iar hipercalciuria secundară poate determina litiază renală calcică.

Și proteinele plasmatice, îndeosebi albumina, se comportă ca sisteme tampon.

În sectorul intracelular, pH-ul este menținut de sistemele tampon intracelulare: hemoglobina, proteinele,
complexele organo-fosforice.

Rolul plămânului
Sistemul respirator este al doilea mecanism care intervine pentru corectarea pH, în ore (răspunsul respirator
maxim necesită 12-14 ore). În mod normal, PCO2 este menținută la 40mmHg prin eliminarea CO2 pe cale
alveolară. Ventilația alveolară este controlată de chemoreceptorii localizați central pontin și periferic, în sinu-

73
sul carotidian și arcul aortic, care sesizează modificările de concentrație a H+ și a PCO2 și modifică ritmul ven-
tilației alveolare în consecință: creșterea [H+] determină hiperventilație alveolară cu hipocapnie, iar scăderea
[H+] determină hipoventilație alveolară cu hipercapnie.

Figura VIII-3. Relația dintre variațiile pH, [HCO3-] și PCO2 în tulburările echilibrului acido-bazic

Rolul rinichiului
Sistemele tampon și răspunsul respirator au o capacitate rapidă dar limitată de intervenție, ele epuizându-se
relativ rapid. Rolul lor este de a crea intervalul de timp necesar pentru eliminarea finală a hidrogen ionilor, în
cantități echimolare cu cele tamponate, deci cu cele produse.

La om, eliminarea finală a H+ este realizată de rinichi sub formă de amoniu sau ca săruri ale acizilor slabi, în
principal fosfat (aciditate titrabilă). În același timp, rinichiul „regenerează” sistemele tampon consumate,
îndeosebi HCO3-, și evită pierderea pe cale urinară a HCO3- prin reabsorbția bicarbonatului filtrat.

Intervenția rinichiului în restabilirea homeostaziei acido-bazice este descrisă de excreția netă acidă renală (ENA):
ENA (70mEq/zi) = UAm V(48mEq/zi) + UAT V (24mEq/zi) − UBicarb V (2mEq/zi)

unde UAmV este rata de excreție a ionului amoniu, UATV este rata de excreție a acizilor titrabili, iar UBicarbV
este rata de excreție a bicarbonatului. În condiții bazale, acizii titrabili reprezintă aproximativ 40% din ENA,
iar amoniul 60%. Concentrația bicarbonatului în urină este neglijabilă în condiții normale.
Reabsorbția bicarbonatului6
Bicarbonatul este filtrat liber la nivel glomerular; aproape toată cantitatea de bicarbonat filtrată este
reabsorbită, excreția urinară fiind mai mică de 3mEq/zi. Bicarbonatul filtrat este reabsorbit în proporție de
80-85% în tubul contort proximal, 10% în ansa Henle și 6% în tubii contort distal și colector. Pentru fiecare
ion bicarbonic reabsorbit, un hidrogen ion este excretat (Figura VIII-4).

În tubul contort proximal, ionii de H+ sunt secretați în lumen pasiv de co-transportorul Na+/H+ și activ de
H+/ATP-aza. Protonii secretați reacționează cu HCO3- provenit din bicarbonatul de sodiu filtrat în lumenul
tubular, formând H2CO3. Anhidraza carbonică (AC) tip IV de la nivelul polului apical al celulelor tubulare

6
Termenul corect ar fi „reconstituirea” (în limba engleză „reclaim”) bicarbonatului deoarece bicarbonatul filtrat este
mai întâi descompus în lumenul tubular și apoi reconstituit în celula tubulară și transportat spre sânge.

74
catalizează transformarea H2CO3 în H2O și CO2. Dioxidul de carbon difuzează în celulele tubulare, unde AC tip
II citoplasmatică catalizează reacția inversă, de formare a H2CO3, care disociază ulterior în H+ și HCO3-.

Figura VIII-4. Reabsorbția bicarbonatului. Pentru fiecare miliechivalent H+ excretat urinar, unul bicarbonic este
reabsorbit. AC - anhidraza carbonică
Ionii de H+ astfel formați sunt secretați în lumen la schimb cu sodiul, iar bicarbonatul părăsește celula tubulară
la nivelul membranei bazo-laterale prin intermediul transportorului Na+/HCO3−/CO32−. Concentrația scăzută
a sodiului intracelular este menținută de Na+/K+ ATP-aza, care realizează gradientul de concentrație necesar
pentru transportul pasiv. Astfel, pentru fiecare hidrogen ion secretat în urina primitivă se reconstituie unul
de bicarbonat care ia calea plasmei. Reabsorbția bicarbonatului în ansa Henle se desfășoară asemănător.

În tubul colector cortical există două tipuri de celule: celulele principale și celulele intercalate. Celulele
principale reabsorb Na+ și secretă K+. Celulele intercalate au posibilitatea, în funcție de statusul acido-bazic,
să secrete H+ (celulele alfa intercalate) sau HCO3- (celulele beta intercalate). Reabsorbția bicarbonatului este
mediată de secreția activă de protoni (H+ ATP-aza și H+/K+ ATP-aza) la polul apical al celulelor alfa intercalate;
secreția de protoni produce intracelular HCO3-, care părăsește celula tubulară la nivel bazo-lateral prin
transportorul Cl-/HCO3-.

Celulele beta intercalate au transportorii membranari dispuși în oglindă cu cei ai celulelor alfa intercalate.
Astfel, secreția de protoni are loc latero-bazal activ prin cele două pompe ionice, iar secreția de bicarbonat

75
are loc la polul apical prin transportorul Cl-/HCO3- (pendrina). Excreția HCO3- necesită clor, în absența clorului
bicarbonatul este retenționat, contribuind la patogenia alcalozei (Figura VIII-4).

Sistemul amoniac/ion amoniu


Sistemul amoniac/ion amoniu (NH3/NH4+) este cel mai important component al excreției nete acide renale,
deoarece, spre deosebire de excreția acizilor titrabili, are o activitate care variază în funcție de necesitățile
fiziologice. Astfel, în condiții de acidoză metabolică aproape toată creșterea ENA se face pe seama activării
metabolismului amoniacului.

Amoniacul este sintetizat în tubul contort proximal plecând de la glutamină (a cărei producție în mușchi și
enterocite crește în acidoza metabolică). Dintr-o moleculă de glutamină rezultă doi ioni de amoniu care sunt
secretați în lumenul tubului și doi ioni de bicarbonat care sunt transferați la polul latero-bazal al nefrocitului
spre lichidul interstițial, de unde ajung în plasmă. Astfel, excesul de hidrogen ioni este transferat către ionii
de amoniu, iar bicarbonatul utilizat pentru tamponarea acidozei este „regenerat”.

Ionii de amoniu formați în TCP sunt reabsorbiți de nefrocitele din brațului ascendent gros al ansei Henle - în
cea mai mare parte prin co-transportorul Na+/K+(NH4+)/2Cl- - și difuzează în interstițiul renal. Implicarea co-
transportorului Na+/K+(NH4+)/2Cl- explică apariția acidozei tubulară distală tip IV în hiperpotasemie: potasiul
este reabsorbit preferențial față de amoniu, ceea ce accentuează acidoza prin scăderea concentrației
amoniacului în interstițiul medular (Figura VIII-5).

Figura VIII-5. Sistemul amoniac/amoniu (NH3/NH4+); albastru transport pasiv, roșu transport activ

Ionul amoniu din interstițiul medularei renale disociază în H+ și NH3, ceea ce acidifică medulara externă. O parte
a ionilor de amoniu este recirculată între TCP și brațul ascendent gros al ansei Henle, dar cea mai mare parte

76
este reabsorbită de tubul colector și secretată în lumen, unde H+ secretat titrează amoniacul la ionul amoniu.
Astfel, porțiunile corticale ale nefronului sunt șuntate, amoniul este menținut în medulară – „capcana”
amoniacului – și numai o mică parte poate ajunge în circulația sistemică

Aciditatea titrabilă
Aciditatea titrabilă reprezintă protonii tamponați de sărurile acizilor slabi aflate în urina primitivă. Principalul
tampon este fosfatul monoacid:
HPO− +
4 + H → H2 PO4
Fosfatul disodic rezultat este o formă de excreție acidă puțin adaptabilă, deoarece capacitatea fosfatului de a
tampona protonii este maximă la un pH urinar de 5,8, iar dezechilibrele acido-bazice nu cresc excreția urinară de
fosfați. Și în acest caz, pentru fiecare 1mEq H+ excretat, unul de HCO3- este format. Alți acizi titrabili, precum
creatinina și acidul uric, au o importanță mică din cauza secreției reduse la nivelul nefronului (Figura VIII-6).

Figura VIII-6. Aciditatea titrabilă. Pentru 1mEq H+, unul de HCO3- este reabsorbit. AC - carbonic anhidraza

77
Acidozele

Acidoza respiratorie
Este definită de creșterea PCO2 peste 45mmHg și are drept cauză hipoventilația alveolară, produsă de afec-
țiuni bronho-pulmonare (târziu în evoluție), sindromul obezitate-hipoventilație, deformări ale toracelui sau
de depresia centrului respirator (indusă de medicamente sau droguri).

Ca urmare a creșterii PCO2, rinichiul reabsoarbe bicarbonat și excretă hidrogen ioni pentru a menține pH-ul,
astfel încât scăderea pH plasmatic este observată numai în cazul acidozei respiratorii acut instalate sau al
acidozei respiratorii decompensate (Figura VIII-7).

Figura VIII-7. Acidoza respiratorie

Clinic, pacienții prezintă dispnee însoțită caracteristic de dilatarea nărilor, cianoză, semne ale afecțiunii pul-
monare, scăderea PAO2. Manifestările sistemului nervos central sunt proeminente: cefalee, anxietate, mio-
clonii, ulterior somnolență (narcoză hipercapnică) și comă hipercapnică.

Tratamentul se adresează cauzei hipoventilației alveolare.

78
Acidoza metabolică
Acidoza metabolică rezultă din reducerea primară a bicarbonatului plasmatic [HCO3-] sub 24mEq/L. Consecu-
tiv, pH scade sub 7,35. Răspunsul compensator respirator este hiperventilația pentru eliminarea de dioxid de
carbon, iar cel renal constă în creșterea reabsorbției a bicarbonatului și a eliminării urinare de hidrogen ioni.
Acidoza metabolică poate fi determinată de (i) aport sau producție de anioni mai mare decât capacitatea
renală de excreție; (ii) incapacitatea primară a rinichiului de a excreta încărcătura de anioni sau (iii) pierdere
de bicarbonat pe cale intestinală. În practică, cea mai frecventă cauză a acidozei metabolice este insuficiența
renală (Figura VIII-8).

Figura VIII-8. Acidoza metabolică


Identificarea cauzei acidozelor metabolice este importantă, deoarece abordarea terapeutică trebuie nuanța-
tă în funcție de mecanismul patogenic. În afara criteriilor clinice, care sunt sugestive de multe ori, identifica-
rea cauzei este susținută de evaluarea hiatusului anionic seric și urinar (Figura VIII-9).
Manifestări clinice apar în acidoza metabolică severă decompensată (pH <7,2; bicarbonat plasmatic
<15mEq/L). Caracteristică este respirația Küssmaul (respirație foarte amplă, de obicei tahipneică, cu pauze
scurte la sfârșitul fiecărui timp respirator).

Acidoza metabolică severă inhibă efectele catecolaminelor endogene și poate avea răsunet hemodinamic
prin diminuarea contractilității miocardice și vasodilatație. Pot exista tulburări neurologice de tipul obnubi-
lare, convulsii în acidoza metabolică extremă.

Acidoza metabolică cronică din Boala cronică de rinichi are numeroase consecințe metabolice: hipercatabo-
lism muscular, creșterea rezistenței la insulină, creșterea resorbției și reducerea formării țesutului osos și ac-
celerarea progresiei BCR.

79
Acidoza metabolică severă (pH <7,1-7,2; bicarbonat 15mEq/L) necesită tratament de urgență. Este recomandat
bicarbonat de sodiu, soluție molară (8,4%), administrat în perfuzie continuă, diluat în soluție NaCl 0,9%. Obie-
ctivul este corectarea și menținerea pH la 7,2. Deoarece bicarbonatul are un volum de distribuție egal cu cel al
apei, cantitatea totală de soluție de bicarbonat poate fi estimată în funcție de deficit și volumul apei totale:
Cantitate totală (mEq) = Deficit/L (HCO− −
3 dorit − HCO3 măsurat) ×

Volumul de distribuție al HCO3 (Masa corporală × 0,5)

Soluția de bicarbonat fiind molară, din ecuație rezultă cantitatea (mililitri) care trebuie administrată.

Corectarea acidozei cu soluția de bicarbonat poate scădea presiunea arterială și debitul cardiac, poate genera
aritmii (prin reducerea calciului ionic și hipopotasemia rezultată din migrarea potasiului în celule) și poate
accentua consecințele anemiei (prin reducerea disocierii oxihemoglobinei).

În plus, în cazul ceto-acidozelor, la corectarea anomaliilor metabolice se formează bicarbonat, astfel încât
este posibilă supraevaluarea cantității de soluție de bicarbonat. Mai mult, administrarea de bicarbonat poate
ridica probleme la pacienții cu rezervă ventilatorie redusă și poate determina supraîncărcare volemică. De
aceea, este necesară monitorizarea atentă a pH și a [HCO3-], ca și a concentrației Na+, K+, Ca2+, iar eventualele
diselectrolitemii trebuie, de asemenea, corectate.

Figura VIII-9. Diagnosticul acidozelor metabolice. ATR - Acidoză tubulară renală)


Acidoza metabolică mai puțin severă poate fi tratată pe cale orală cu bicarbonat de sodiu (1g NaHCO3 conține
11,5mEq de HCO3-) sau cu citrat de sodiu cu aceleași precauții (rezervă ventilatorie redusă, hipervolemie).

Acidoze metabolice cu hiatus anionic mare


Pentru identificarea cauzei acidozei metabolice este utilă determinarea hiatusului anionic (HA). Hiatusul
anionic este un indicator al concentrației ionilor pe care laboratoarele nu îi măsoară în mod obișnuit.

Dintre cationi, este curent dozat Na+, dar nu sunt dozați K+, Ca2+ și Mg2+. Dintre anioni, sunt dozați curent Cl-
și H2CO3-, dar nu sunt dozați PO43-, SO42-, alți anioni organici și albumina. Deoarece mai mulți anioni decât
cationi nu sunt măsurați curent, valoarea normală a HA este de 12±2mEq/L. Albumina serică furnizează majo-
ritatea anionilor nemăsurați. De aceea, HA trebuie corectat atunci când există hipoalbuminemie: valoarea

80
HA scade cu 4 mEq/L pentru fiecare scădere cu 1 g/dL a albuminei serice sub limita normală a laboratorului
(Figura VIII-10, Figura VIII-11).

Figura VIII-10. Hiatusul anionic (HA) este diferența dintre cationii și anionii măsurați uzual în plasmă
Hiatusul anionic mare sugerează că acidoza metabolică este produsă printr-un exces de anioni nemăsurați.
Insuficiența renală cronică avansată (eRFG 15-20mL/min) este cea mai frecventă acidoză cu hiatus anionic
mare întâlnită în practică. În acest caz, anionii nemăsurați sunt fosfați și sulfați acumulați din cauza incapaci-
tății rinichiului de a-i elimina.

Acidoză metabolică cu hiatus anionic mare poate avea fi și de origine extrarenală. În acest caz, anionii
acumulați apar ca urmare a unor anomalii ale metabolismului endogen (ceto-acidoza, acidoza lactică), din
metabolizarea unor substanțe exogene (metanol, etilen-glicol, salicilați, acetaminofen) sau liză celulară (rab-
domioliză, liză tumorală). În ceto-acidoză diabetică, în lipsa insulinei, trigliceridele sunt folosite ca sursă de
energie, rezultând corpi cetonici - acidul aceto-acetic și acidul beta-hidroxibutiric - care, nefiind metabolizați,
se acumulează. Mecanisme asemănătoare au ceto-acidozele din înfometare și din alcoolism.

Acidoza lactică rezultă fie în producția excesivă de acid lactic (consum mare de ATP în condiții de hipoxie), fie
sau în deficitul de metabolism al lactatului (insuficiență hepatică).
În unele intoxicații - etilen- sau propilenglicol, metanol, salicilat, săruri de fier orale, izoniazidă - rezultă meta-
boliți anionici, care se acumulează. Depleția glutationului favorizează formarea unui metabolit anionic - aci-
dul piroglutamic. Administrarea de paracetamol bolnavilor cu sepsis, poate crește sinteza de acid pirogluta-
mic, care se acumulează, deoarece ambele condiții induc depleția glutationului.

Acidoze metabolice cu hiatus anionic normal


Pot fi determinate fie de incapacitatea primară a rinichiului de a elimina anionii, fie prin alte mecanisme.
Diferențierea se face prin măsurarea hiatusului anionic urinar.
În urină, sunt măsurați uzual, dintre cationi Na+ și K+, iar dintre anioni Cl-, astfel încât hiatusul anionic urinar
(HAU) va fi negativ, deoarece principalul cation urinar, ionul amoniu (NH4+), nu este măsurat uzual, iar elimi-
narea urinară de bicarbonat este neglijabilă (Figura VIII-11).

Figura VIII-11. Hiatusul anionic urinar (HAU)


Cu alte cuvinte, hiatusul anionic urinar este un indicator al excreției urinare a NH4+. Răspunsul normal al rini-
chiului la acidoză este creșterea eliminării de hidrogen ioni sub forma ionilor de amoniu. De aceea, dacă
acidoza metabolică cu hiatus anionic normal este însoțită de un HA urinar negativ, rinichiul produce și elimină
amoniu în mod corespunzător, adică acidoza metabolică nu are cauză renală.
Secrețiile pancreatice și intestinale sunt bogate în bicarbonat. De aceea, fistulele pancreatice și episoadele de
diaree, inclusiv cele determinate de abuzul de laxative produce acidoză metabolică extrarenală, cu HAU negativ.

81
Ureterostomia cutanată mediată prin conduct ileal, utilizată pentru tratamentul pacienților cu vezică neurogenă
sau în caz de cistectomie totală poate fi, de asemenea, însoțită de acidoză metabolică cu hiatus urinar negativ.

În acest caz, dacă apare obstrucție a derivației ileale, amoniul urinar este reabsorbit în cantitate mare și
transportat prin circulația portală la ficat, unde este metabolizat la uree cu un consum echimolar de bicarbo-
nat, ceea ce conduce la acidoza metabolică.

Dacă acidoza metabolică cu hiatus anionic normal este însoțită de un HA urinar pozitiv, cauza acidozei este
incapacitatea rinichiului de a produce suficienți ioni de amoniu.

Cea mai frecventă situație clinică este acidoza din insuficiența renală moderată (eRFG 40-20mL/min). Rini-
chiul elimină protonii rezultați din catabolism (1mEq/kg pe zi) ca ioni de amoniu (60%) și ca aciditate titrabilă
(fosfați sau sulfați acizi – 40%), procese în care se regenerează bicarbonatul, necesar susținerii sistemului
tampon plasmatic, acid carbonic/bicarbonat. În BCR, este afectată mai întâi amoniogeneza când RFG devine
mai mică de 40mL/min, iar apoi sunt retenționați anionii ficși (sulfați, fosfați), când eRFG scade sub 15-
20mL/min rezultând acidoză și reducerea bicarbonatului seric. Astfel, în stadiile incipiente ale BCR acidoza
metabolică este cu hiatus anionic normal, iar în stadiul 5 al BCR, de acidoza metabolică cu hiatus anionic
crescut. Deshidratarea, reducerile acute ale eRFG și hipercatabolismul (sângerări digestive, boli acute) agra-
vează acidoza.

Acidozele tubulare renale (ATR) sunt un grup de sindroame caracterizate de incapacitatea rinichiului de a
acidifica urina, rezultând acidoză metabolică cu hiatus anionic normal și hiatus urinar pozitiv. În funcție de
localizarea defectului de acidifiere, sunt de trei tipuri: acidoza tubulară proximală (ATR 2), acidoza tubulară
distală (ATR 1) și acidoza tubulară distală hiperpotasemică (ATR 4) (Figura VIII-12).

Figura VIII-12. Acidozele tubulare renale. HA - hiatus anionic; HAU - Hiatus anionic urinar
ATR 1 este determinată de deficitul de secreție a protonilor de celulele alfa intercalate din tubul colector.

Titrarea amoniacului la amoniu este împiedicată, ca și reabsorbția bicarbonatului din tubul colector (Figura
VIII-4) și se instalează acidoză hipercloremică, nivelul seric scăzut al bicarbonatului determinând deplasarea
ionului de clor din sectorul intracelular spre cel extracelular pentru a menține electro-neutralitatea. ATR 1
este rareori primară, cel mai frecvent este secundară unor boli autoimune (sindrom Sjögren, lupus eritematos
sistemic), nefrocalcinozei, nefropatiilor tubulo-interstițiale cronice, medicamentelor (nefropatia analgezică,
litiu), toxice (toluen).

Diagnosticul este sugerat de acidoza metabolică cu hiatus anionic normal, hipopotasemie și imposibilitatea
de acidifiere a urinei sub 5,5.ATR 2 este determinată de un defect, primar sau secundar, de reabsorbție a
bicarbonatului în tubul contort proximal (Figura VIII-4). Consecutiv, bicarbonatul este pierdut în urină și,
dacă pierderea de bicarbonat este mare, este afectată titrarea amoniacului la amoniu în nefronul distal, deci

82
acidifierea urinei. Însă, dacă pierderea de bicarbonat este suficient de mare pentru a reduce oferta distală de
bicarbonat, acidifierea urinei poate fi normală.

Diagnosticul este indicat de acidoza metabolică cu hiatus anionic normal, hipopotasemie și imposibilitatea
de acidifiere a urinei sub 5,5. De asemenea, pot fi prezente și alte anomalii ale reabsorbției proximale -glico-
zurie, fosfaturie, aminoacidurie, realizând sindrom Fanconi). ATR 2 este întâlnită secundar în mielomul mul-
tiplu și în cazul nefropatiilor tubulo-interstițiale.

ATR 4 este cea mai frecventă acidoza tubulară renală; apare din cauza hipoaldosteronismului (cel mai frecvent
hipoaldosteronism hiporeninemic). Hipoaldosteronismul determină hiperpotasemie prin scăderea secreției po-
tasiului în nefronul distal. Hiperpotasemia rezultată inhibă amoniogeneza în tubul contort proximal și reduce
recircularea amoniului în medulara renală, prin scăderea reabsorbției amoniului în brațul ascendent gros al an-
sei Henle din cauza competiției K+/NH4+ pentru transportorul K+/NH4+/Na+/2Cl- (vezi Figura VIII-4).

Cauzele ATR 4 sunt: diabetul zaharat, medicamente (AINS, ciclosporina, heparina), nefropatiile obstructive,
nefropatiile tubulo-interstițiale cronice, boala Addison.

Diagnosticul este sugerat de asocierea acidoză metabolică cu hiatus anionic normal și hiatus anionic urinar
pozitiv cu urini alcaline (posibil și acide) și hiperpotasemie.

83
Alcalozele
Alcaloza respiratorie
Alcaloza respiratorie este definită de creșterea pH-ului arterial >7,45 consecutivă hiperventilației, care reduce
PCO2 sub 35mmHg. Hiperventilația reprezintă creșterea disproporționată a ventilației alveolare față de rata
de producere a dioxidului de carbon. Hiperventilația este determinată de stimularea centrului respirator, de
hipoxie (ca răspuns compensator) sau de ventilația mecanică excesivă. Poate fi acută sau cronică și are nu-
meroase cauze (Figura VIII-13).
În alcaloza respiratorie acută, reducerea acută a PCO2 indusă de hipoventilație crește raportul HCO3-/PCO2 și
implicit pH-ul. Potasiul și fosfații migrează intracelular și calciul ionic scade, astfel încât majoritatea simpto-
melor alcalozei respiratorii acute sunt determinate de hipocalcemie.

Dacă hiperventilația persistă, după câteva ore apare răspunsul compensator renal - urini alcaline prin retenție
de protoni și creșterea eliminării urinare de bicarbonat - rezultând scăderea concentrației plasmatice a HCO3.
Ca urmare, în alcaloza respiratorie cronică, pH este peste 7,45, iar PCO2 și HCO3- sunt proporțional scăzute
(HCO3- scade cu 5mEq/L pentru fiecare scădere PCO2 cu 10mmHg) (Figura VIII-13).

Figura VIII-13. Alcaloza respiratorie


Simptomatologia variază în funcție de severitatea alcalozei, de la parestezii, amorțeală peri-orală, tetanie,
dispnee, senzație de constricție toracică, până la confuzie, sincopă sau crize convulsive (alcaloza acută severă
produce vasoconstricție cerebrală). Însă, manifestările condiției cauzale domină tabloul clinic.

Tratamentul se adresează condiției cauzale. În hiperventilația psihogenă, este utilă re-inhalarea aerului dintr-
o pungă.

84
Alcaloza metabolică
Alcaloza metabolică este definită de creșterea pH-ului arterial >7,45 și a concentrației plasmatice a bicarbo-
natului >28mEq/L. Hipoventilația compensatorie poate determină creșterea secundară a PCO2.

Patogenie
Modificarea primară este creșterea [HCO3-] și a pH. Răspunsul compensator respirator este reducerea ventila-
ției, pentru menține raportul [HCO3-]/PCO2 și nivelul pH prin creșterea PCO2, iar cel renal este creșterea elimi-
nării urinare a HCO3-. Compensarea respiratorie este însă limitată, deoarece hipoventilația produce și hipo-
xemie, care împiedică scăderea în continuare a ventilației.

Însă, rinichiul are o capacitate practic nelimitată de excreție a bicarbonatului. De aceea, menținerea alcalozei
metabolice presupune intervenția unor factori care împiedică eliminarea urinară a bicarbonatului, cum ar fi:
reducerea RFG, creșterea reabsorbției sau a secreției tubulare a bicarbonatului. Situații clinice frecvente care
împiedică eliminarea renală compensatorie a bicarbonatului sunt depleția volemică, hipocloremia, hipopo-
tasemia și oferta distală de sodiu mare. În cele mai multe cazuri, mecanismele care inițiază și cele care mențin
alcaloza metabolică intervin concomitent. De exemplu, diureticele de ansă inițiază alcaloza metabolică prin
creșterea eliminării de H+, dar prin hipokalemie și reducerea volemiei o perpetuează (Figura VIII-14).

Figura VIII-14. Alcaloza metabolică


Alcaloza metabolică poate avea multe cauze. De aceea, este cea mai frecventă tulburare a echilibrului acido-
bazic la bolnavii critici. Alcaloza metabolică este inițiată de pierderi excesive de protoni pe cale digestivă sau
urinară, de translocarea intracelulară a protonilor, de administrarea în exces de substanțe alcaline pacienților
cu insuficiență renală (Figura VIII-14).

85
Depleţia gastro-intestinală de protoni apare prin pierdere de suc gastric (vărsături, aspirație nazo-gastrică).
În condiții normale, alcaloza indusă de bicarbonatul format în timpul secreției acide gastrice (1mEq de H+ Z
Aportul crescut de substanțe alcaline. Deoarece capacitatea rinichiului de a excreta bicarbonatul este neli-
mitată, la persoane cu funcție normală, aportul mare de substanțe alcaline nu produce alcaloză decât în cazul
deficitului de potasiu sau clor, deoarece carența acestor ioni împiedică excreția renală a bicarbonatului. Însă,
în caz de injurie acută a rinichiului sau boală cronică de rinichi administrarea de preparate alcaline poate
produce alcaloză metabolică independent de deficitul de potasiu sau clor.

În afară de bicarbonat, unii componenți ai preparatelor pentru nutriție parenterală (acetat, glutamat), citratul
(transfuzii masive, anticoagulare pentru hemodializă), preparatele orale cu săruri de calciu (antiacide, chela-
tori de fosfați) pot fi surse alcaline exogene.

Hipovolemia, absolută (deshidratare, pierderi de apă și electroliți) sau relativă (insuficiență cardiacă, ciroză
hepatică, sindrom nefrotic) este frecvent un factor de menținere a alcalozei metabolice. Hipovolemia reduce
RFG, implicit și cantitatea de bicarbonat filtrată și activează sistemul renină angiotensină aldosteron.

Activarea SRAA crește reabsorbția tubulară a sodiului și a bicarbonatului, ca și generarea de bicarbonat nou.
Astfel, alcaloza este favorizată atât de pierderea renală de protoni cât și creșterea reabsorbției și generării
de bicarbonat, cât și de pierderea renală de protoni, deoarece la reabsorbția și la generarea fiecărui miliechi-
valent de bicarbonat, este secretat în lumen un miliechivalent de hidrogen (vezi Figura 3, Figura 4).

Simptomatologie
Simptomele proprii alcalozei metabolice sunt dificil de distins de acelea ale afecțiunii care o generează și
puțin specifice (slăbiciune, parestezii, mialgii).
Compensarea respiratorie a alcalozei presupune hipoventilație, care devine critică în alcalozele severe
([HCO3-] >45mEq/L), când PaO2 poate scădea sub 50mmHg și determină manifestări neurologice (tetanie,
delir sau stupor). Efectul hipoventilației asupra oxigenării țesuturilor periferice este amplificat de vasocons-
tricție și de deplasarea la dreapta a disocierii oxihemoglobinei (efect Bohr). Consecințele pot fi aritmii (favori-
zate și de hipokalemie) și crize anginoase.

Diagnostic
Etiologia alcalozei metabolice este de cele mai multe ori evidentă din anamneză, deoarece în peste 95% din
cazuri cauza este tratamentul cu diuretice sau pierderile de suc gastric. Dacă cauza este neclară, poate fi de
ajutor determinarea concentrației clorului urinar și măsurarea presiunii arteriale (Figura VIII-15).

Figura VIII-15. Diagnosticul alcalozei metabolice

86
Diureticele tiazidice sau cele de ansă cresc concentrația clorului urinar în momentul când au vârful de activi-
tate. Însă, concentrația clorului urinar scade când efectul diuretic s-a disipat. Această variabilitate a concen-
trației urinare a clorului este patognomonică pentru alcaloza metabolică indusă de tratamentul diuretic.

Cauza cea mai frecventă a alcalozei metabolice cu HTA și concentrație normală sau crescută a clorului urinar
este hiperaldosteronismul primitiv. Măsurarea reninei serice și aldosteronului seric ajută diferențierea de
excesul aparent de mineralocorticoizi.

La pacienții normo- sau hipotensivi care nu urmează tratament diuretic și care au concentrația urinară a clo-
rului normală sau crescută, sindromul Bartter sau Gitelman trebuie luate în considerare.

Tratament
La pacienții la care alcaloza metabolică apare în contextul aspirației nazo-gastrice sau vărsăturilor, adminis-
trarea de soluție fiziologică intravenos corectează atât depleția volemică, cât și alcaloza metabolică. Pierde-
rile de potasiu trebuie corectate prin administrare de clorură de potasiu oral sau intravenos. De Sasemenea,
administrarea de inhibitori ai pompei de protoni poate ajuta la corectarea alcalozei.

În cazul sindroamele Bartter și Gitelman, care se manifestă clinic cu alcaloză metabolică și hipopotasemie,
tratamentul este dificil. Suplimentarea orală cu clorură de potasiu şi administrarea de anti-inflamatoare non-
steroide (reduc pierderile renale de clor) au fost utilizate cu rezultate satisfăcătoare.

Pacienții cu edeme apărute în context de insuficiență cardiacă, ciroză hepatică, sindrom nefrotic pot dezvolta
alcaloză metabolică din cauza tratamentului diuretic. Tratamentul cu soluție salină izotonă la acești pacienți
este contraindicat din cauza accentuării edemelor și a limitării excreției urinare de bicarbonat. Alcaloza me-
tabolică este adesea îmbunătățită sau chiar corectată prin administrarea de clorură de potasiu pentru corec-
tarea hipopotasemiei induse de tratamentul diuretic (factor ce întreține alcaloza metabolică) și de asocierea
diureticelor economisitoare de potasiu, în măsura în care funcția renală permite.

Corectarea alcalozei metabolice din cauza excesului real de mineralocorticoizi este de preferat chirurgical.
Pot fi utile restricția NaCl din dietă, suplimentarea cu KCl pentru corectarea hipopotasemiei sau inhibitorii
competitivi ai aldosteronului (spironolactona sau eplerenona). În cazul sindromului Liddle (exces aparent de
mineralocorticoizi) utilizarea amiloridului (blocant selectiv al canalului ENaC) este cel mai eficient tratament.

La pacienții cu alcaloza metabolică severă (e.g. HCO3->50mEq/L și/sau pH>7,55) la care hemodializa nu este
indicată se poate utiliza soluție de acid clorhidric - HCl 0,1N (100 mEq/L). Deoarece volumul de distribuție al
HCO3- este de 50-60% din masa corporală, pentru a reduce bicarbonatul seric cu 10mEq/L la un pacient de
70kg sunt necesari 350mEq H+ (3,5 litri soluție HCl 0,1N), administrată lent (8-24 ore) pe un cateter venos
central.

Lecturi recomandate
• DuBose TD Jr: Disorders of Acid-Base Balance, în Brenner and Rector's The Kidney, sub redacția Skorecki
K, Chertow GM, Marsden PA, Taal MW, Yu ASL, Elsevier ediția a X-a (2016) 512-550

87
88
IX. Rinichiul și hipertensiunea arterială
Cristiana David, Ileana Peride, Daniela Rădulescu, Andrei Niculae, Ionel Alexandru Checheriță

Date generale
Hipertensiunea arterială (HTA) este definită în funcție de relația dintre valorile presiunii arteriale (PA) și riscul
de a dezvolta complicații prin afectarea organelor țintă (creier, cord, rinichi și vase periferice). Pe măsură ce
studiile au permis precizarea acestei relații, nivelurile prag utilizate pentru diagnostic și ca obiectiv terapeutic
au fost modificate. Cele mai recente ghiduri coboară la <120/80mmHg pragul sub care PA este considerată
normală, la 130/80mmHg pragul la care trebuie inițiat tratamentul și menținută PA pentru persoanele cu
patologie cardio-vasculară sau risc estimat de evenimente CV în următorii 10 ani mai mare de 10%, dar păs-
trează nivelul de 140/90mmHg la persoanele fără evenimente CV sau cu risc de evenimente CV mai mic 10%
(Tabelul IX-I).
Tabelul IX-I. Definiția și clasificarea hipertensiunii arteriale (ACC/AHA, 2017)
Categoria PAS PAD
PA normală <120mmHg Și <80mmHg
PA crescută 120-129mmHg Și <80mmHg
Hipertensiune
• Stadiul 1 130-139mmHg Și 80-89mmHg
• Stadiul 2 ≥140mmHg Și ≥90mmHg
Persoanele cu valori ale PA în două categorii trebuie clasificate în
categoria cea mai înaltă; PA trebuie măsurată cu atenție în două
ocazii; PAS - presiune arterială sistolică; PAD - presiune arterială
diastolică

Conscințele creșterii PA sunt proporționale cu valorile PA și cu durata expunerii și se manifestă la nivelul


organelor țintă: cord (hipertrofie ventriculară stângă, insuficiență cardiacă), creier (accidente vasculare cere
brale, afectarea arterelor cerebrale mici și a substanței albe), rinichi (nefroangioscleroză benignă sau mali-
gnă) și artere mari (reducerea elasticității arterelor mari, boală vasculară periferică). Ca urmare, hipertensiu-
nea arterială (HTA) este principalul factor de risc cardio-vascular modificabil, al cărui efect este amplificat de
prevalența mare (45% în România).

Relația dintre hipertensiunea arterială și afectarea rinichiului este biunivocă: rinichiul poate fi atât cauza HTA
(intervine în patogenia HTA esențiale și este cauză determinantă a HTA secundare renale), cât și victimă,
organ țintă a HTA (nefroangioscleroză benignă sau malignă).

Rinichiul - cauză a HTA


Hipertensiunea de cauză renală poate fi determinată de afecțiuni ale rinichiului, situație în care este
denumită HTA reno-prenchimatoasă (HTA-RP) sau de leziuni ale uneia sau ambelor artere renale, situație în
care este denumită HTA reno-vasculară (HTA-RV). Patogenia și prezentara clinică a celor două forme diferă.

HTA secundară reno-parenchimatoasă


Este hipertensiunea arterială secundară în care creșterea presiunii arteriale este consecutivă leziunilor rini-
chiului. Din punct de vedere clinic, instalarea HTA succede nefropatiei.

Patogenia HTA-RP
HTA-RP apare în majoritatea nefropatiilor, cu sau fără insuficiență renală, deci în BCR. În stadiile inițiale ale
BCR, înainte de scăderea eRFG sub 60mL/min, prevalența HTA-RP depinde de tipul nefropatiei: este mai frec-
ventă în glomerulopatii și nefropatia diabetică, mai rară în nefropatiile interstițiale și lipsește în nefropatia
endemică balcanică. Ulterior, prevalența crește cu stadiul BCR independent de afecțiunea renală primară, în
relație inversă cu reducerea RFG, încât 80-90% dintre pacienții cu BCR stadiul 5 sunt hipertensivi.

89
HTA-RP este produsă de perturbarea mecanismelor prin care rinichiul intervine în homeostazia presiunii ar-
teriale, fie prin leziuni directe ale structurilor renale (glomeruli, tubi, interstițiu), fie prin reducerea RFG și
acumularea de „toxine” uremice (Figura IX-1).

Figura IX-1. Patogenia HTA reno-parenchimatoase. Ang-2 - angiotensina 2; HTA - hipertensiune arterială; NO - oxid
nitric; SRAA - sistem renină angiotensină aldosteron
Principalul mecanism patogenic al HTA-RP este hipervolemia, rezultând din alterarea relației PA - natriureză,
datorită reducerii RFG și/sau leziunilor rinichiului. La persoane sănătoase, creșterea aportului de sodiu este
urmată de creșterea volemiei și a debitului cardiac, dar creșterea consecutivă a natriurezei reduce volemia și
previne creșterea PA (Figura IX-2).

Figura IX-2. Relația dintre presiunea arterială medie (PAM) și natriureză. Aportul crescut de sodiu determină crește-
rea presiunii arteriale medii (PAM), care mărește natriureza și echilibrează bilanțul sodiului. La persoanele fără HTA,
creșterea PAM este minimă, în timp ce în HTA insensibilă la sare, curba este deplasată la dreapta: echilibrul este reali-
zat la valori mai mari ale PAM. În HTA sensibilă la sare și în BCR, curba este aplatizată: echilibrul este realizat prin creș-
teri progresive și mai mari ale PAM
În HTA-RP, mărirea natriurezei nu ține pasul cu aportul, astfel că echilibrul dintre volemie, PA și natriureză se
stabilește la valori mai mari ale PA. Deoarce capacitatea rinichiului de a echilibra natriureza cu aportul de
sodiu este remarcabilă - poate menține volemia chiar atunci când există variații de 50 de ori ale aportului de
sodiu - alterarea relației PA - natriureză este obligatorie pentru perpetuarea HTA, indiferent de mecanismul

90
care a inițiat-o, inclusiv în HTA esențială. De aici rezultă importanța reducerii aportului de sodiu și utilitatea
diureticelor în controlul HTA, mai ales în HTA-RP.

Al doilea mecanism patogenic al HTA-RP este creșterea rezistenței periferice produsă de dezechilibrul dintre
excesul de stimuli vasconstrictori - angiotensină, catecholi, endotelină - și deficitul de stimuli vasodilatatori:
endoteliali (NO) sau medulari renali (medulipina, adrenomedulina, lipidul medular hipotensor polar), produși
în cantitate mai mică de rinichiul lezat.

Al treilea mecanism este reducerea elasticității arterelor mari, rezultat al remodelării peretelui arterial, ca
urmare a activității crescute a SRAA, a disfuncției endoteliale și a tulburărilor metabolismului mineral și osos
(care determină calcificări ale mediei), toate accentuându-se progresiv cu reducerea RFG.

Al patrulea mecanism este disfuncția endotelială indusă de endotelială indusă de diferite „toxine” retențio-
nate în insuficiența renală - cum ar fi dimetil arginina asimetrică (ADMA), care inhibă NO sintetaza, produșii
de glicozare avansată (advanced glycation end-products - AGE) -, de radicalii oxidanți și de LDL oxidate. Dis-
funcția endotelială contribuie nu numai la creșterea rezistenței periferice ci și la reducerea elasticității arte-
relor mari, prin remodelarea peretelui arterial (Figura XI-1).

Diagnosticul HTA-RP
Anamneza trebuie să stabilească relația temporală dintre debutul HTA și al nefropatiei cauzale: manifestările
nefropatiei - nicturie, edeme, modificări de aspect al urinei (hematurie, urini „spumoase”) sau ale sedimen-
tului urinar, proteinurie, reducerea RFG, modificări morfologice ale rinichiului) - trebuie să preceadă sau să
coincidă cu instalarea HTA.

Examenul obiectiv. HTA-RP este sistolo-diastolică și, mai frecvent decât în HTA esențială, PA nu scade în
cursul nopții (non-dippers). Pot exista semne ale nefropatiei cauzale sau ale BCR.

Examenele de laborator. Proteinuria este, de regulă, prezentă și are valori mai mari de 2g/zi, indicând origi-
nea glomerulară. Pot exista modificări ale sedimentului urinar sugestive pentru nefropatia pre-existentă (he-
maturie dismorfă în glomerulopatii, leucociturie în nefropatiile interstițiale etc.).

RFG este de obicei scăzută sub 60mL/min.

Testele serologice specifice, indicate în funcție de prezentarea clinică, pot stabili natura nefropatiei cauzale.

Explorarea imagistică. În cele mai multe cazuri aspectul ecografic este nespecific: rinichii au dimensiuni egal
reduse, indice parechimatos redus, ecogenitate crescută și diferența cortico-medulară este ștearsă. Însă, UsX
renală este utilă atunci când evidențiază elemente caracteristice nefropatiei cauzale: rinichi unic, litiază,
hidronefroză, anomalii congenitale (polichistoză). Diferențele între dimensiunile rinichilor mai mari de 1,5cm
pot sugera, în absența cicatricilor corticale, HTA-RV.

În unele situații, când există hidronefroză sau când sunt bănuite nefropatia de reflux sau stenoze ale arterelor
renale, pot fi necesare tomografia computerizată, rezonanța magnetică nucleară - eventual cu substanțe de
contrast, în funcție de raportul risc/beneficii - sau nefrograma izotopică.

Diagnosticul pozitiv al HTA-RP se bazează pe evidențierea existenței afectării renale înainte de (sau simultan
cu) instalarea HTA. Deoarece hipertensiunea arterială, indiferent de cauză, poate determina leziuni ale
rinichiului, HTA-RP trebuie diferențiată de HTA esențială cu nefroangioscleroză benignă și, mai ales, de HTA-RV
și de celealte hipertensiuni secundare mai frecvente - hiperaldosteronism, sindrom apnee-somn, feocromoci-
tom, coarctație de aortă -, pentru că acestea pot beneficia de măsuri curative specifice (pentru criterii de dia-
gnostic diferențial Hipertensiunea reno-vasculară - Tabelul IX-VI; Nefroangioscleroza).

Însă, diferențierea este dificilă atunci când insuficiența renală este avansată (creatinina serică mai mare de
3mg/dL), dar are importanță mică, deoarece în acest caz obiectivul abordării terapeutice este controlul pre-
siunii arteriale și nu tratarea cauzei hipertensiunii arteriale. De aceea, evaluarea minimă a rinichiului - examen

91
sumar de urină, creatinină serică și eRFG - urmată de examen nefrologic atunci când sunt găsite anomalii,
este obligatorie la momentul depistării HTA.

Evoluția HTA-RP
În prezent, BCR este considerată factor de risc „asociat”, astfel încât HTA-RP crește atât riscul cardio-vascular
total, cât și riscul renal, adică riscul de inițiere a tratamentului substitutiv renal.

Tratamentul HTA-RP
Obiectivul tratamentului este controlul cât mai strict al PA: 130/80mmHg la cei cu patologie cardio-vasculară
sau risc estimat de evenimente CV în următorii 10 ani mai mare de 10% și 140/90mmHg la cei fără
evenimente CV sau cu risc de evenimente CV mai mic de 10%. Însă, obiectivul tratamentului anti-hipertensiv
trebuie individualizat, având în vedere că reducerea presiunii arteriale poate scădea perfuzia renală și poate
crește riscul complicațiilor cardio-vasculare ischemice (Boala cronică de rinichi).
Modificarea stilului de viață urmărește menținerea unui indice de masă corporală optim prin dietă cu aport
caloric - glucide, lipide - adecvat, evitarea sedentarismului și activitate fizică.
Aportul de sodiu trebuie restricționat sub 6g sare/zi, cu excepție nefropatiilor cu pierdere de sodiu.
Este indicată renunțarea la fumat și la excesul de alcool. De asemenea, trebuie evitată auto-medicația cu
AINS, cu inhibitori ai pompei de protoni și suplimentele nutriționale „naturiste”.

Medicația trebuie să reducă eficient valorile PA pentru a scădea riscul cardiovascular și a stabiliza progresia BCR.

IECA și BRA reprezintă prima alegere în prezența proteinuriei. Efectul renoprotector este explicat de atenua-
rea efectelor Ang-2: reducerea proteinuriei cu 20-30% prin scăderea presiunii intraglomerulare și a permse-
lectivității membranei glomerulare (de aceea sunt indicați de elecție în nefropatia diabetică), reducerea glo-
merulosclerozei, a angiogenezei și a proliferării mezangiale. Efectele lor sunt potențate de dieta hiposodată
(Tabelul IX-II).
Tabelul IX-II. Mecansimele de acțiune ale antagoniștilor sistemului renină angiotensină aldosteron
• Inhibă formarea de angiotensină II vasoconstrictoare
• Inhibă degradarea bradikininei (vasodilatație)
• Stimulează sinteza de PGE2 (vasodilatație, creșterea
diurezei)
• Inhibă eliberarea de aldosteron (creșterea natriurezei)
• Scad tonusul simpatic
• Scad producția de ADH
• Scad sinteza NA și efectul post-sinaptic al calciului
• Induc regresia HVS
ADH - hormon antidiuretic; HVS - hipertrofia ventriculară
stângă; NA - noradrenalină; PGE2 - prostaglandina E2

Însă, administrarea antagoniștilor SRAA poate avea efecte nedorite. Pot apare oligurie și scăderea RFG, atunci
când filtrarea glomerulară era menținută prin vasoconstricția adaptativă a arteriolei eferente mediată de
Ang-2, mai frecvent în caz de hipovolemie, insuficiență cardiacă sau stenoze bilaterale ale arterelor renale.
Deoarece scad sinteza de aldosteron, pot produce hiperkalemie, efect amplificat de reducerea diurezei. Inhibi-
ția degradării bradikininei favorizează angioedemul și poate fi responsabilă de tuse. De aceea, este necesară
monitorizarea kalemiei și a creatininei serice, la inițierea tratamentului, la creșterea dozelor și apoi periodic.
Dacă apar creșteri acute ale creatininei serice cu mai mult de 30% sau constante pe durata a 3 luni, respectiv
ale kalemiei peste 5,5mEq/L (persistând după asocierea unui diuretic), administrarea antagoniștilor SRAA tre-
buie întreruptă. Bolnavii vor fi instructați să oprească tratamentul în caz de febră, vărsături, diaree, pregătire
pentru examene endoscopice, examene cu substanțe de contrast sau pentru intervenții chirurgicale.
Cu excepția fosinoprilului, IECA se elimină renal și necesită ajustarea dozelor.

92
Antagoniștii SRAA sunt contraindicați în stenoza bilaterală severă a arterelor renale, sarcină, asocieri de me-
dicamente cu potențial hiperkalemic (anti-aldosteronice, IECA - BRA), în insuficiența renală severă (creatini-
nemie >6mg/dL) (Tabelul IX-III).

Diureticele sunt de primă alegere la pacienții cu BCR și edeme. Sunt indicate în asociere cu IECA/BRA sau cu
alte antihipertensive pentru controlul volemiei, natremiei și kalemiei. Tiazidicele sunt sigure și eficiente la
euvolemici cu RFG >40 mL/min, dar pot fi asociate diureticelor de ansă pentru a le crește eficiența când RFG
scade sub 15mL/min. Diureticele de ansă sunt eficiente și când RFG sub 40mL/min, însă dozele trebuie cres-
cute (furosemid 120mg/zi, în 1-3 prize). Antialdosteronicele potențează efectul diureticelor de ansă și au și
efect antiproteinuric redus. Însă, există riscul hiperkalemiei (ceea ce impune monitorizarea kalemiei) și sunt
contraindicate când RFG scade sub 30mL/min.

Blocantele canalelor de calciu (BCC). Efectul vasodilatator intens al BCC dihidropiridinici reduce și vasocons-
tricția arteriolei aferente, cu ameliorarea perfuziei glomerulare, ceea ce este avantajos atât timp cât presiu-
nea arterială este controlată. Însă, dacă PA nu este controlată, presiunea de filtrare glomerulară crește, apar
hiperfiltrare și creșterea proteinuriei, ceea ce favorizează glomeruloscleroza. Cu această rezervă, din cauza
efectului antihipertensiv intens, sunt indicate și în HTA-RP. Tot vasodilatația arteriolară marcată este respon-
sabilă de apariția edemelor (care nu sunt corectabile de trataemntul cu diuretice). Non-dihidropiridinele au
efect vasodilatator arteriolar mai redus și nu cresc proteinuria. Deoarece reduc vasoconstricția indusă de
ciclosporina A, BCC sunt indicate de elecție în HTA-RP a bolnavilor transplantați.

Alte antihipertensive. Beta-blocantele (BB) scad renina și tonusul simpatic, dar nu modifică proteinuria. Au
eficiență antihipertensivă mai mică decât IECA/BRA și BCC, fiind de aceea prescrise de obicei în asocieri. Ne-
cesită ajustarea dozelor în funcție de RFG. Sunt de preferat cele metabolic neutre (nebivolol, carvedilol). Alfa-
blocantele reduc riscul coronarian, fiind recomandate la pacienții cu BCR și ateroscleroză. Alfa2-agonistele
centrale sunt de administrat în HTA necontrolată; uscăciunea mucoaselor poate stimula ingestia de apă; dau
HTA de rebound, mai puțin frecventă la tratament cu reprezentanții noi ai clasei.

Tratamentul se începe cu monoterapie când valorile PA nu sunt crescute cu peste 20 mmHg peste țintă.
Frecvent, sunt necesare asocieri de anti-hipertensive. Este indicată administrarea unui medicament seara (nu
diureticul), pentru contracararea efectului „non-dipper”.

Pentru alegerea asocierilor trebuie luate în considerație proteinuria (având în vedere efectul anti-proteinuric al
IECA/BRA) și prezența edemelor (având în vedere necesitatea terapiei diuretice) (Tabelul XI-III). Cu excepția
urgențelor hipertensive, schimbarea schemei terapeutice sau a dozelor nu va fi făcută la intervale mai mici de
4-6 săptămâni, iar eRFG, proteinuria și electroliții serici (Na, K) trebuie monitorizați în raport de stadiul BCR.

HTA reno-vasculară
HTA reno-vasculară (HTA-RV) este hipertensiunea arterială secundară stenozei semnificative hemodinamic a
arterei (arterelor) renale, potențial reversibilă la înlăturarea stenozei.
Tabelul IX-III. Recomandări pentru alegerea medicației anti-hipertensive în Boala cronică de rinichi
Proteinurie >0,5g/zi Proteinurie <0,5g/zi
Edeme Edeme
+ - + -
Linia I IECA/BRA + diuretic IECA/BRA Diuretic BCC
DHP/IECA/BRA
Linia a II-a BCC non-DHP Diuretic IECA/BRA IECA/BRA
Linia a III-a Alt diuretic BCC non-DHP BCC DHP Diuretic
BCR - Boala cronică de rinichi; BRA - Blocanți ai receptorior angiotensinei; BCC -
blocanți ai canalelor de calciu; DHP - Dihidropiridine; HTA - Hipertensiune arterială;
IECA - Inhibitori ai enzimei de conversie

93
Are o prevalență de 1-5% la hipertensivi, dar prevalența crește la ≈30% la pacienții cu HTA severă (peste
170/120mmHg).

Patogenia HTA-RV
Natura stenozei arterei renale
Stenoza arterei renale (SAR) este de obicei aterosclerotică (peste 80% din HTA-RV). Plăcile ateromatoase
obstructive sunt localizate în treimea proximală a arterei, deseori în ostium, și pot determina ocluzia arterei.
Foarte frecvent, există plăci ateromatoase și în alte teritorii - carotide, ilio-femurale și coronariene - astfel
încât prevalența crește cu vârsta, HTA-RV fiind mai frecventă la pacienți cu multiple localizări ale ateroscle-
rozei evidente clinic și factori de risc cardio-vascular asociați (gen masculin, fumat, HTA, diabet zaharat, dis-
lipemie, antecedente familiale de evenimente cardio-vasculare).

Al doilea substrat al stenozei este displazia fibro-musculară a arterei renale (15%). Leziunile interesează cel mai
frecvent media și constau în inele de îngroșare fibro-musculară conținând colagen alternând cu arii circulare de
subțiere a mediei, care realizează aspectul de „șirag de mărgele” la angiografie, dar nu determină ocluzie. Pot
exista și leziuni intimale sau adventiciale. În cele mai multe cazuri, sunt afectate arterele renale principale în
treimea distală, 25% sunt bilaterale, dar au fost descrise și în alte artere medii (carotide, membre). Displazia
fibro-musculară este mai frecventă la femei tinere, patogenia implicând hiperproducția de colagen prin
hiperestrogenism și predispoziția genetică.

Mult mai rar, stenoza este de altă natură: arterite, embolii/tromboze ale vaselor renale (traumatice, post-
angiografie/angioplastie), boli de perete arterial (anevrism disecant de aortă, iradiere), compresie extrinsecă
(tumori, chiste, neurofibromatoză), transplant renal.

Consecințele stenozei
Dacă SAR este suficient de strânsă, reducerea fluxului sanguin cu mai mult de 70% produce hipoxie renală,
care crește secreția de renină și producția de Ang-2. Hipertensiunea arterială este inițiată de efectele Ang-2
vasoconstricție directă și prin activarea sistemului simpatic - și susținută de hipersecreția de aldosteron:
creșterea volemiei prin retenție hidro-salină, remodelare și fibroză areriolară (Figura IX-3).

Figura IX-3. Patogenia hipertensiunii arteriale reno-vasculare. ECA - enzima de conversie a angiotensinei
Situația rinichiului contralateral influențează patogenia HTA-RV. Dacă rinichiul contralateral este indemn, va
putea răspunde la încărcarea volemică prin creșterea excreției sodiului și apei, ceea ce va diminua volemia și
perfuzia rinichiului stenotic.

De aceea, producția de Ang-2 crește, astfel încât HTA va fi predominant de rezistență, cu niveluri serice mari
ale reninei și Ang-2. Însă, dacă și rinichiul contralateral este stenotic sau insuficient - situație întâlnită mai

94
frecvent la pacienții vârstinici -, nu va putea elimina eficient sodiul, astfel că volemia va crește, supresând
renina și Ang-2. HTA va avea o componentă volemică importantă, cu niveluri serice normale ale reninei și
Ang-2 (Figura IX-4). Deci, HTR-RV prin stenoza unilaterală cu rinichi contralateral funcțional va fi de rezistență
cu renină circulantă crescută, iar cea cu rinichi contralateral hipofunțional va fi hipervolemică cu renină cir-
culantă normală, caracteristici care sunt importante atât pentru terapie, cât și pentru interpretarea nivelului
reninei circulante.

Figura IX-4. Consecințele stenozei arterei renale


Evoluția stenozei
Stenoza arterei aterosclerotică a renale trebuie privită ca un proces dinamic cu evoluție stadială, deoarece
în majoritatea cazurilor gradul stenozei crește în timp. Stenoza mai mică de 70% este evidentă numai prin
sufluri arteriale, PA nu crește și funcția renală este neafectată (stenoză „asimptomatică” a arterei renale)
(Figura IX-5).

Figura IX-5. Stadiile stenozei arterei renale


Când SAR depășește 70%, HTA este frecventă, iar funcția renală este inițial conservată (HTA reno-vasculară)
prin intervenția mecanismelor compensatorii. Deoarece rinichiul utilizează numai 10% din oxigenul furnizat
de debitul sanguin arterial, îndeosebi pentru asigurarea transportului activ în tubi, iar pe măsură ce stenoza

95
reduce presiunea de perfuzie, scad și necesitățile de transport, consecințele hipoxiei sunt atenuate. Mai mult,
o parte a fluxului sanguin cortical este șuntată în medulară. Reducerea moderată a RFG în rinichiul stenozat
este compensată de rinichiul non-stenotic. Această situație, a fost denumită „hibernarea” rinichiului stenotic
și explică stabilizarea funcției renale sub tratament anti-hipertensiv.

Progresia stenozei determină apoi persistența și agravarea ischemiei în rinichiul afectat, iar HTA produce
leziuni în rinichiul cotralateral, RFG scade sub 60mL/min și se instalează nefropatia ischemică. Ischemia de-
termină rarefierea microvascularizației rinichiului, inflamație și ulterior fibroză și atrofii ale tubilor. Inflamația
persistă după revascularizare, iar fibroza tubulo-interstițială este ireversibilă, ceea ce explică lipsa ameliorării
funcției renale după stentare.

Însă, momentul în care revascularizarea devine inutilă nu poate fi stabilit prin cu precizie prin metodele de
investigare actuale. Asocierea HTA cu insuficiența renală accelerează co-morbiditățile cardio-vasculare.

Pe termen lung, funcția renală se degradează lent și numai 8% dintre pacienții cu SAR necesită tratament
substitutiv renal după 5 ani de observație.

Ocluzia arterei renale apare rar. Însă, complicațiile ocluzive arteriale în alte teritorii - artere coronare,
cerebrale sau ale membrelor inferioare - sunt frecvente, astfel încât rata deceselor este de 6 ori mai mare
decât a populației generale.

Stenoza prin displazie fibro-musculară nu determină leziuni ocluzive arteriale decât excepțional, prin com-
plicații: disecția arterei sau tromboza anevrismelor. Și insuficiența renală cronică este rară, apărând numai în
stenozele bilaterale.

Diagnosticul HTA-RV
O serie de elemente clinice și de laborator sunt înalt sugestive pentru HTA-RV (Tabelul IX-IV). Recunoașterea
acestor elemente este importantă, deoarece dacă se obține confirmarea prin investigații mai aprofundate,
HTR-RV poate fi rezolvată prin tratarea stenozei.
Tabelul IX-IV. Elemente clinice și de laborator sugestive pentru HTA-RV
HTA secundară stenozei arterei renale trebuie suspectată la orice pacient hipertensiv cu:
• valori mari ale PA (>170/120mmHg)
• peste 55 de ani, în lipsa antecentelor familiale de HTA-ES, respectiv sub 35 ani la femei (displazie fibro-
musculară)
• antecedente personale de fumat, evenimente cardio-vasculare (accidente vasculare cerebrale, boală
vasculară periferică, ateroscleroză coronariană) diabet zaharat
aflat în oricare dintre următoarele situații clinice
• HTA „accelerată”: înrăutățirea bruscă și persistentă a unei HTA anterior
controlate
Răspuns neașteptat al HTA • HTA „rezistentă” la tratament (lipsa controlului presional în pofida adminis-
la tratament trării unor doze maxime de 3-4 antihipertensive (inclusiv un diuretic), corect
administrate
• Scăderea acută exagerată a PA și a eRFG după administrarea de IECA/BRA
• Edeme pulmonare „flash” (sindrom Pickering) repetate
• Insuficiență cardiacă congestivă refractară
HTA „malignă” (HTA • Declin acut (zile) sau subacut (luni) neexplicat al eRFG la un pacient cu
asociată cu leziuni acute eRFG anterior stabilă
severe ale organelor țintă) • Disecție a aortei
• Leziuni neurologice sau tulburări de vedere recent apărute și/sau
retinopatie avansată (stadiul III/IV)
• Inegalitate (asimetrie) >1,5cm a axului longitudinal al rinichilor sau unul
dintre rinichi mai mic de 9cm la un pacient cu HTA severă
HTA asociată cu
• Sufluri arteriale abdominale sau lombare cu lateralizare
• Hipokalemie persistentă sub 3,5mEq/L, fără cauză aparentă

96
Lipsa antecedentelor familiale de HTA și debutul HTA înainte de 35 de ani la femei sau la ambele sexe după
55 ani sugerează HTA reno-vasculară, ca și unele co-morbidități (diabetul zaharat).

Bolnavii cu stenoze aterosclerotice au frecvent istoric de evenimente cardio-vasculare în alte teritorii arteri-
ale (accidente vasculare cerebrale, boală arterială periferică, infarct miocardic).

Dinamica în timp a valorilor PA poate aduce infromații utile. HTA-RV este numai inițial sistolică, ulterior de-
venind sistolo-diastolică.

Evoluția accelerată a HTA - înrăutățirea bruscă și persistentă a unei HTA anterior controlate, HTA „rezistentă”
(lipsa controlului presional în pofida administrării corecte a unor doze maxime de 3/4 antihipertensive corect
administrate, incluzând un diuretic) - sau HTA cu caracter „malign” (HTA asociată cu leziuni acute ale organe-
lor țintă: declin acut al eRFG, hipertrofie și insuficiență ventriculară stângă (edeme pulmonare repetate -
„flash”), disecție de aortă, leziuni neurologice sau tulburări de vedere recent apărute și/sau retinopatie avan-
sată (stadiul IV Keith-Wagener-Barker), ca și scăderea exagerată a PA (și a eRFG) după administrarea de IECA
pot indica HTA-RV.

Ca și în cazul altor hipertensiuni arteriale secundare, în HTA-RV afectarea organelor țintă este mai pronunțată
decât în HTA-ES. În mod particular, hipertrofia ventriculară stângă este importantă, iar tulburările de relaxare
ventriculară produc insuficiență ventriculară stângă diastolică, responsabilă împreună cu hipervolemia produsă
de hiperaldosteronism de edemele pulmonare repetate, fără o cauză aparentă (flash pulmonary edema), iar
pacienții cu retinopatie de grad III/IV și valori peste 170/120mmHg au în proporție de 30-40% HTA-RV.

La examenul obiectiv pot fi întâlnite sufluri arteriale: sistolo-diastolic sau continuu în aria de proiecție a
arterelor renale cu iradiere în flancuri (mai frecvent în fibrodisplazie) sau supra-ombilical, rugos, predominant
sistolic, cu iradiere de-a lungul aortei și spre arterele femurale (mai frecvent în stenoza arterosclerotică).
Suflurile certifică diagnosticul (specificitate diagnostică mare), dar sunt observate numai la 40% dintre pa-
cienți (sensibilitate mică). În plus, în stenoza aterosclerotică sunt frecvente și sufluri arteriale cu alte localizări
(carotidiene, femurale).

Dintre explorările de laborator, sunt utile hipokalemia ca indicator al hiperaldosteronismului secundar (30%
dintre cazuri), examenul sumar de urină și eRFG, ca indicatori ai afectării rinichiului. De obicei, proteinuria
este redusă (sub 1g/zi), iar sedimentul urinar nu este modificat. Scăderea rapidă a eRFG - fie în relație cu
valori necrotrolate ale PA, fie cu administrarea de IECA/BRA - este un indicator diagnostic pentru HTA-RV -,
iar atunci când eRFG este constant sub 60mL/min, indică nefropatie ischemică.

Examenele imagistice de triaj. Ultrasonografia (USx) decelează inegalitatea diametrelor longitudinale ale ri-
nichilor, rinichiul afectat de stenoză fiind mai mic cu mai mult de 1,5cm sau sub 9cm. Însă, în stenozele bila-
terale sau atunci când intervine nefroangioscleroza rinichiului contra-lateral, rinichii pot fi egal reduși de vo-
lum, cu corticală hiperecogenă și indice parenchimatos redus.

Examenele imagistice non-invazive trebuie recomandate numai pacienților la care evaluarea inițială indică
cu mare probabilitate SAR (Tabelul XI-IV), deoarece explorarea este consumatoare de timp și de resurse.

Ultrasonografia duplex permite evaluarea vitezei fluxului sanguin în arterele renale principale. În prezența
stenozei, viteza fluxului crește, astfel că o viteză mai mare 180m/sec sugerează o stenoză mai mare de 60%.
Deoarece viteza fluxului crește proporținal cu valorile presiunii arteriale sistemice, este utilizat și raportul
dintre vitezele fluxului în artera renală și în aortă (indicele de velocitate sau velocitatea relativă).

O velocitate relativă mai mare de 3,5 sugerează stenoză mai mare de 60% (Tabelul XI-V).

În rinichiul de partea stenozei, numărul și calibrul ramurilor arteriale distale se reduc din cauza hipoperfuziei,
iar în cel contralateral, sunt afectate de hipertensiune. De aceea, raportul dintre vitezele minime și maxime
ale fluxului prin arterele segmentare în sistolă și diastolă - definit ca indice de rezistivitate - mai mare de 0,8

97
indică leziuni ireversibile, deci rezultat negativ al revascularizării. Evaluarea indicelui de rezistivitate este utilă
și atunci când arterele principale sunt inaccesibile examenului (Figura IX-6).

Figura IX-6. Stenoza arterei renale drepte (ultrasonografie). Sus, Doppler pulsat: velocitatea sistolică maximă (VS Max)
este 449,5 cm/sec, iar velocitatea diastolică minimă este 124,4 cm/sec, astfel că indicele de rezistivitate renală este
0,72, întrunind criteriile de diagnostic pentru stenoză semnificativă hemodinamic. Jos, Doppler color: în dreapta, la dia-
gnostic, în stânga, după 1 an de la revascularizare (Colecția dr Dana Nedelcu)

Figura IX-7. Angiografie renală prin tomografie computerizată (dreapta – achiziție angio-CT clasică, stânga – recons-
trucție 3D color), la un pacient de 67 ani cu HTA rezistentă, non-responsivă la tratamentul cu medicamente antihiper-
tensive din cinci clase. Se observă ateromatoză severă a aortei abdominale cu extensie la nivelul arterelor renale (stânga
mai mult ca dreapta), stenoza de arteră renală stângă fiind semnificativă hemodinamic (colecția dr Elisabeta Bădilă)

USx este operator-dependentă, dificil de realizat la obezi și are precizie diagnostică mai mică comparativ cu
angiografia. Mai recent, ultrasonografia cu accentuarea contrastului pare să amelioreze performanța diag-
nostică.

Tomografia computerizată (TC) sau rezonanța magnetică nucleară (RMN) cu substanțe de contrast și recons-
trucția tridimensională evaluează sediul și gradul stenozei, ca și starea vascularizației arteriale periferice a
rinichiului. În general, stenozele peste 70% sau cu dilatație post-stenotică mai mare de 50% sunt semnifica-
tive hemodinamic, iar rarefierea arterelor periferice indică un răspuns modest la re-vascularizare.

Ambele tehnici au limite legate de substanțele de contrast: TC necesită substanțe de contrast iodate, poten-
țial nefrotoxice, iar RMN utilizează gadolinum care poate da reacții adverse extrarenale când RFG este sub
30mL/min (Tabelul IX-V; Figura IX-7).

98
Nefrograma izotopică, eventual sensibilizată cu captopril, are o utilitate asemănătoare UsX în diagnosticul
stenozei arterei renale. În plus, permite evaluarea separată a funcției fiecărui rinichi. Însă, rezultatele sunt
greu interpretabile când creatinina serică este mai mare de 2mg/dL, presupune utilizarea de trasori radioac-
tivi și nu este larg disponibilă (Tabelul IX-V; Figura IX-8).

Figura IX-8. Scintigramă renală cu DPTA Tc99m. Rinichiul stâng are dimensiuni mai mici și este hipocaptant. Aspectul
curbei rinichiului stâng este plat (lipsește ascensiunea rapidă, iar excreția urinară se menține la același nivel, inferior
celui al rinichiului drept)

Tabelul IX-V. Examane imagistice non-invazive pentru diagnosticul stenozei arterei renale
Nivel prag*
Ultrasonografie
Velocitatea maximă a fluxului în artera renală >180-200cm/sec*
Raportul velocităților maxime ale fluxului arteră
>3,5*‡
renală/aortă pre-renală (RAR)
Indice rezistivitate renală (IRR)† >0,70
Stenoză >70%
Angio-TC
sau
Angio-RMN
Dilatație post-stenotică >50%
Nefrogramă izotopică Captare a radio-izotopului 40%
Întârzierea captării >10 min
Excreția întârziată >20 min
* Nivel prag pentru o stenoză de 60%
Velocitate sistMax − Velocitate diast Min
† IRR = ; IRR >0,80 indică leziuni renale ireversibile
Velocitate sist Max
‡ Velocitatea maximă >180cm/sec și RAR >3,5 indică stenoză peste 60%

Activitatea reninică a plasmei, eventual înainte și după administrarea de captopril, este un indicator al
activării SRAA. Deoarece utilitatea pentru prognosticul revascularizării este limitat și este mult influențată de
tratamentul anti-hipertensiv, este puțin utilizată în prezent.

Examenele imagistice invazive - angiografia convențională prin cateterizarea aortei - evaluează cel mai pre-
cis stenoza (vizualizarea și măsurarea stenozei și a dilatației post-stenotice, evaluarea vascularizației distale,
măsurarea directă a gradientului de presiune trans-stenotic) - și permite tratarea stenozei prin angioplastie
translumenală ± stent în același timp operator. Însă, implică riscuri și este costisitoare. De aceea, trebuie
rezervată pacienților la care explorarea imagistică non-invazivă este pozitivă și care au indicații de revascula-
rizare (Tratamentul HTA-RV; Tabelul IX-VII). Reducerea lumenului sub 60% și un gradient trans-stenotic
de presiune de peste 20mmHg indică SAR semnificativă hemodinamic.

Diagnosticul diferențial inlcude HTA-RP și formele frecvente HTA secundară cu evoluție severă, mai ales pe
acelea care pot determina hipokalemie (hiperaldosteronism primar, sindrom Cushing) (Tabelul IX-VI).

99
Tratamentul HTA-RV
Tratamentul medical este indicat tuturor pacienților cu SAR și are ca obiectiv controlul HTA. IECA/BRA sunt
indicați de primă linie. Deoarece reduc vasoconstricția arteriolei eferente care menține presiunea de perfuzie
glomerulară, pot determina scăderea acută a RFG la inițerea tratamentului (când PA poate scădea rapid),
când stenozele sunt bilaterale sau după inițierea tratamentului, în condiții de hipotensiune/hipovolemie de
alte cauze. În plus, reducând nivelul aldosteronului plasmatic, pot produce hiperkalemie. De aceea, este nece-
sară monitorizarea PA, a creatininei serice și a kalemiei la inițierea tratamentului și la fiecare modificare a
dozei. Pentru controlul PA sunt necesare deobicei 2-3 antihipertensive din clase diferite, adăugate succesiv
(Tratamentul HTA-RP).

Tabelul IX-VI. Elemente de diagnostic în HTA secundare frecvente


Cauze frecvente Anamneza Examen clinic Date paraclinice Teste diagnostice
de triaj de confirmare*
HTA reno- HTA Paloare, edeme eRFG scăzut, Ecografie renală Evaluare
parenchimatoasă succedă/coincide proteinurie, nefrologică
cu afectarea sediment urinar
renală anormal (hema-
Edeme, obstruc- tii, leucocite)
ția căii urinare,
hematurie
Hiperaldoste- Slăbiciune Eventual, aritmii Hipokalemie Incidentaloame Test supresie
ronism primar musculară, Aldosteron (încărcare salină,
paralizii; plasmă ≥15ng/mL fludrocortizon)
Eventual, antece- și Dozare în vena
dente familiale Raport plasmatic renală
de HTA și AVC la aldosteron/PRA TC suprarenale
vârste <40 ani ≥20
Sindromul apnee- Sforăit Obezitate - Chestionar Berlin Polisomnometrie
somn Somnolență Circumferința
gâtului >43cm
B; 37cm F
* Dacă testele de triaj sunt pozitive, este recomandată referirea bolnavilor către servicii de specialitate pentru
diagnostic; PRA - activitatea reninică a plasmei

Măsurile generale de reducere a riscului cardio-vascular, corespunzătoare nivelului de risc foarte înalt, trebuie
aplicate mai ales în SAR aterosclerotică cu nefropatie ischemică: modificarea stilului de viață - renunțarea la
fumat, dietă hipolipidică, activitate fizică etc -, tratamentul dislipemiei (statine) și anti-agregante plachetare.
Moitorizarea la 3-6 luni sub tratament medical se adresează presiunii arteriale, funcției renale (creatinină
serică, eRFG), proteinuriei și parametrilor USx (dimensiunea rinichilor, velocitate, indice de rezistivitate), ca
și celorlalte co-morbidități ale organelor țintă. Monitorizare este fundamentală pentru stabilirea indicației de
revascularizare (Tabelul IX-VII).
Revascularizarea poate fi realizată prin angioplastie translumenală cu stentare sau reconstrucție arterială
chirurgicală (endarterectomie, by-pass aorto-renal cu vase native sau cu proteze). Ambele metode au rate
de succes (80-90%) și de restenoză (10-20% după 4 ani) asemănătoare, dar presupun riscuri: hemoragii seve-
re, disecții arteriale, atero-embolism, mai rare în cazul angioplastiei (3%), mai frecvente în reconstrucția chi-
rurgicală (până la 30%), în care riscul de deces atinge 3-8%.
În fibrodisplazia musculară, angioplastia cu stentare este tratamentul de elecție, dar controlul PA este obținut
în mai puțin de jumătate din cazuri și în peste 75% din cazuri este înregistrată reapariția TA după 12 luni.
În SAR aterosclerotică, studiile controlate nu au arătat vreun avantaj al revascularizării față de tratamentul
medical pentru controlul HTA-RV, reducerea evenimentelor cardio-vasculare sau a progresiei insuficienței
renale. Însă, studiile observaționale sugerează că într-o serie situații clinice (Tabelul IX-VII), revascularizarea
este mai avantajoasă atunci când este efectuată la cât mai scurt timp de la observarea acelei situații clinice.

100
Tabelul IX-VII. Indicații diferențiale pentru tratament medical - revascularizare
Tratament medical și monitorizare ← FAVORIZEAZĂ → Revascularizare
PA controlată și funcție renală stabilă Scăderea acută (zile) a RFG după administrarea
IECA/BRA
Vârstă înaintată sau speranță de viață redusă HTA necontrolată sub tratament medical optim
Co-morbidități multiple care cresc riscul Declin acut (zile), eventual recurent al RFG la
revascularizării scăderea PA
Risc mare de atero-embolism Declin progresiv (luni) al RFG sub tratament
antihipertensiv
Afecțiuni renale concomitente (de exemplu, Edem pulmonar acut recurent
nefropatie diabetică)
Rinichi stenozat cu funcție compromisă (<7cm, in- Insuficiență cardiacă refractară
dice de rezistivitate >0,8, creatinina serică >4mg/dL Proteinurie >1g/zi

De aceea, majoritatea pacienților trebuie tratați medical și urmăriți atent pentru a surprinde clinic aceste situații.

Figura IX-9. Abordarea HTA-RV. EPA - edem pulmonar acut; IAR - Injurie acută a rinichiului; IC - insuficiență cardiacă;
PA - presiunea arterială, RFG - rata filtrării glomerulare; USx - ultrasonografie

Ca urmare, atitudinea în stenoza aterosclerotică a arterei renale este de a identifica mai întâi dintre pacienții cu
HTA pe aceia care au cu mare probabilitate HTA-RV (Tabelul IX-IV), apoi de a evalua prin teste non-invazive
existența stenozei (Tabelul IX-V) și, dacă stenoza este confirmată, de a începe monitorizarea și tratatamentul
medical. Dacă în cursul monitorizării apare vreuna dintre situațiile clinice care indică revascularizarea (Tabelul
IX-VII), este recomandată angiografia, urmată în același timp procedural de angioplastie cu stentare, dacă nu
există contraindicații (Figura IX-9).

Nefrectomia este indicată în HTA refractară cu funcție renală a rinichiului stenozat <15%, în cazuri cu reoclu-
zie sau leziuni arteriale necorectabile.

101
Rinichiul - organ țintă al HTA

Cadru nosologic
HTA de lungă durată determină leziuni ale organelor puternic vascularizate (organe țintă): creier, cord, rinichi.
Afectarea rinichiului determinată de HTA poartă numele de nefroangioscleroză (denumită și nefroscleroza
hipertensivă) și descrie modificările morfopatologice care apar - în absența altor afecțiuni renale demonstra-
bile - la nivelul tuturor structurilor rinichiului și sunt inițiate de arterioloscleroza consecutivă HTA. Deoarece
afectarea rinichiului este în relație directă cu creșterea valorilor presiunii arteriale și cu durata HTA, nefroan-
gioscleroza apare atât în hipertensiunile primare, cât și în cele secundare.
În funcție de dinamica creșterii presiunii arteriale există două forme de nefroangioscleroză: nefroangioscle-
roza benignă, în care valorile presiunii arteriale constant și moderat crescute timp îndelungat produc leziuni
ale rinichiului care reduc lent RFG și impun tratament substitutiv renal numai arareori și nefroangioscleroza
malignă, în care creșterea presiunii arteriale este acută și este însoțită de scăderea rapidă (zile) a RFG. Ambele
situații sunt privite în prezent ca „leziuni de organ” consecutive HTA, nefroangioscleroza malignă fiind
încadrată ca „urgență hipertensivă necesitând internare” sau ca element al „HTA maligne”.

Nefroangioscleroza benignă
„Nefroangio(lo)scleroză benignă” - termeni echivalenți: „nefroscleroză hipertensivă”7, „nefropatie hiperten-
sivă” - a fost descris inițial ca entitate anatomopatologică: leziuni dominante ale arterelor mici și arteriolelor
renale (angio- și angiolo-scleroza, de unde atributul de „angio(lo)scleroză”), leziuni ale glomerulilor (glomeruli
ischemici și obsoleți8) și indurarea parenchimului renal prin fibroză interstițială, în asociere cu hipertrofie
ventriculară stângă și HTA, în absența altei afecțiuni renale demonstrabile.
Ulterior, acestui tablou histopatologic i-au fost asociate o serie de manifestări clinice: istoricul de hipertensi-
une arterială îndelungată, insuficient controlată și afectarea cronică a rinichiului: proteinurie redusă, de obi-
cei sub 1g/zi, sediment urinar puțin modificat, reducerea lentă a eRFG, impunând rar tratament substitutiv
renal la caucazieni (de unde atributul „benignă”).
În prezent, afectarea rinichiului în hipertensiunea arterială este utilizată pentru stratificarea pacienților în
funcție de riscul cardio-vascular total, fiind încadrată ca factor de risc cardio-vascular subclinic, când se mani-
festă numai ca albuminurie între 30-300mg/zi sau ca factor de risc clinic, când se manifestă ca Boală cronică
de rinichi (eRFG <30mL/min și/sau albuminurie >300mg/zi).
De aceea, în practică, termenul de nefroangioscleroză benignă și-a pierdut conținutul inițial și este mai puțin
utilizat. Însă, cum HTA este frecventă în majoritatea nefropatiilor, ca și proteinuria sau reducerea eRFG, ne-
froangioscleroza trebuie diferențiată de acestea, deoarece are o evoluție diferită, iar celelalte nefropatii pot
beneficia de tratamente specifice.

Morfopatologia nefroangiosclerozei benigne


Macroscopic rinichi sunt mici cu capsula îngroșată; suprafața este fin granulară, corticala subțiată cu diferen-
țierea dificilă a corticalei de medulară.
Microscopic. Leziunile arteriolare sunt dominante în arteriola aferentă (spre deosebire a nefropatia diabeti-
că, în care este afectată și cea eferentă) și constau în depunerea subendotelială de hialin (rezultată din trans-
sudarea proteinelor plasmatice și creșterea matricei membranei bazale) și îngroșarea mediei (hiperplazie și
fibroză a musculaturii netede). Însă, nu există reducerea lumenului. Există o rarefiere importantă a vascula-
rizației interstițiale. Arterele mici au media îngroșată prin proliferare în mai multe straturi a miocitelor, elas-
tica internă este cudată și lumenul redus, leziuni care sugerează reducerea complianței și a contractilității.

7
Termenul de „nefroscleroză hipertensivă” a fost introdus de Vohard și Fahr (1918) pentru a descrie relația dintre
hipertensiune și indurarea (în limba greacă sklērós - dur) parenchimului renal la secționare
8
Obsolet/obsoleți - ieșit din uz, învechit (DEX). În limba engleză are și sensul de rudimentar, vestigial, stare de involuție

102
Arterele mai mari, interlobulare și arcuate, au frecvent leziuni aterosclerotice - fibroză intimală - descrise ca
„arteriopatie fibroplastică”, dar incluzii lipidice există numai în intima arterelor renale principale. Leziuni vascu-
lare similare au fost atribuite îmbătrânirii și pot fi dificil de diferențiat de cele observate în nefropatia ischemică.

Glomerulii ischemici și glomerulii obsoleți sunt caracteristici nefroangiosclerozei benigne. Cei ischemici sunt
retractați spre hil, cu perete capilar îngroșat aparent din cauza încrețirii membranei bazale, aspect mai vizibil
la ME. Spațiul Bowman se lărgește și este treptat ocupat de un material slab eozinofil, slab colorat cu PAS.
Procesul debutează în hil, progresează centrifug, unele anse se pot colaba, astel încât glomerulul capătă as-
pectul de „minge roz”. În final, fragmente ale ghemului capilar mai pot fi observate numai în hil, înglobate în
materialul slab eozinofil, aspect descris ca glomerul „obsolet” și considerat caracteristic nefroangiosclerozei
benigne. Poate exista imunocolorare nespecifică cu IgM și C3 în pereții arteriolelor. Glomerulii solidificați -
expansiune mezangială urmată de scleroză inițial segmentară, apoi globală a capilarelor glomerulare - sunt
în prezent considerați caracteristici pentru glomeruloscleroza focală și segmentară secundară deficitului de
APOL1, care afectează mai ales personele de origine africană și nu nefroangiosclerozei benigne.

Tubii au celulele atrofice, lumenul lărgit și membrana bazală îngroșată, până la aspectul „pseudo-tiroidian”
în stadii avansate. Există fibroză interstițială difuză și, eventual, infiltrat inflamator.

Figura IX-10. Patogenia nefrosclerozei benigne


Patogenia nefroangiosclerozei benigne
Este puțin înțeleasă. O primă ipoteză consideră că anomalii primitive ale rinichiului sau ale vaselor renale, cu
posibilă componentă genetică, sunt responsabile de creșterea PA, iar odată instalată HTA, amplifică conse-
cințele acestor anomalii. Astfel, nefroscleroza este consecința ischemiei determinată de leziunile arteriale
secundare HTA, inițiate de disfuncția endotelială – reducerea producției de NO și a vasodilatației mediate de
acetilcolină - urmată de leziunile intimei.

Combinația de leziuni obstructive ale arterelor mici cu vasoconstricția arteriolei aferente poate produce is-
chemie glomerulară (glomeruli ischemici și „obsoleți”). În plus, reducerea complianței arterelor mici ar per-
mite transmiterea presiunii crescute în capilarul glomerular, fenomen amplificat de elasticitatea redusă a
vaselor mari, rezultând hiperfiltrare (Figura IX-10).

A doua ipoteză, cu suport experimental și necroptic, consideră că nefroangioscleroza este consecința alterării
autoreglării circulației glomerulare. Astfel, leziunile arteriolei aferente - hialinoza și hiperplazia medie și fibr-
oza - nu sunt obstructive, ci din contră ar determina lipsa de răspuns la stimulii vasocontrictori, producând
leziuni glomerulare prin hipertensiune - hiperfiltrare glomerulară.

103
Tabelul IX-VIII. Criteriile de diagnostic al nefrosclerozei benigne [132]
Anamneză
• Istoric familial de HTA
• Absența oricărei suferințe renale înainte de instalarea HTA
• Vârsta medie la diagnosticul nefroangiosclerozei benigne de >60 ani (la cau-
cazieni)
Hipertensiune arterială
• Fără afectare renală la momentul diagnosticului HTA
• De lungă durată, deficitar controlată, la momentul diagnosticului nefroan-
giosclerozei benigne
• Valori medii/moderate ale PA, frecvent profil non-dipper la momentul dia-
gnosticului neferoangiosclerozei benigne
• Retinopatie hipertensivă şi hipertrofi e ventriculară stângă la momentul dia-
gnosticului nefroangiosclerozei benigne
Proteinurie <0,5gr/24 ore sau raportul proteinurie/creatininurie <2 (atunci când
creatinina serică este >2,5mg/dL poate fi acceptată o proteinurie >2g/24 ore)
Sediment urinar sărac, necaracteristic
Funcție renală
• Normală la momentul diagnosticului HTA
• Creștere lentă a creatininei serice
• Valori crescute ale acidului uric seric (independent de tratamentul cu diure-
tice)

La apariția/agravarea leziunilor contribuie și intervenția altor factori: genetici - genotipul DD (codifică enzima
de conversie a angiotensinei), genele care codifică receptorul adrenergic beta-1, kalicreina și PCR.

Diagnosticul nefroangiosclerozei benigne


Examenul clinic. Există istoric îndelungat de HTA, controlată deficitar, nefroangioscleroza debutând de obicei
în jurul vârstei de 60 ani. La momentul diagnosticului nefroangiosclerozei, presiunea arterială este crescută,
are valori medii/moderate și frecvent, odată cu instalarea leziunilor rinichiului, are profil non-dipper (presiu-
nea arterială nu scade cu 10% în timpul somnului).
Simptomatologia este nespecifică și cuprinde manifestări ale afectării asociate hipertensiunii a altor organe
(cord și creier). Examenul fundului de ochi arată modificări stadiul II/III. În stadii avansate, când este compro-
misă funcția renală, apar hipervolemie și simptome ale uremiei (Tabelul IX-VIII).
Paraclinic trebuie să existe semne ECG și UsX ale HVS. Examenul urinei arată proteinurie. La debut, poate
exista microalbuminurie (30-300 mg/24 ore), indicator al reversibilității hiperfiltrării sub tratamentul corect
al HTA. Ulterior, apare macroalbuminurie (>300 mg/24 ore), indicator al constituirii leziunilelor morfologice
ireversibile. Atunci când eRFG scade, proteinuria poate crește până la 1,5-2 g/24 ore. Sedimentul urinar este
nespecific: rare hematii și leucocite, cilindri granuloși sau/și hialini.
Ultrasonografia arată rinichi simetrici, cu dimensiuni la limita inferioară a normalului, care scad progresiv în
pe măsură ce eRFG scade. Corticala este hiperecogenă, indicele parenchimatos scade și pot exista neregula-
rității fine ale conturului renal (Figura IX-11).
Diagnosticul pozitiv este de excludere a altor nefropatii și se bazează pe evidențierea relației cauzale dintre
HTA și afectarea renală, manifestă prin proteinurie redusă (sub 1,5-2g/zi), sediment urinar nemodificat, eRFG
scăzută cu reducere lent progresivă, la un pacient în jur de 60 ani, cu HTA cu evoluție îndelungată, controlată
deficitar, pre-existând sau co-existând cu afectarea renală, cu istoric familial de HTA și cu afectare asociată
HTA a altor organe (HVS, modificări ale FO stadiul II/III).
Dacă criteriile de diagnostic din Tabelul IX-VIII nu sunt aplicate integral, nefroangioscleroza benignă poate fi
ușor confundată cu alte nefropatii, ceea ce ar explica în parte ponderea mare a pacienților TSFR în datele
registrelor de dializă, în contrast cu evoluția relativ benignă raportată în studiile observaționale.

104
Figura IX-11. Nefroangioscleroză benignă (UsX; rinichiul drept). Rinichiul are dimensiuni reduse, conturul fin neregu-
lat și indicele parechimatos redus. Arhiva Clinicii Nefrologie și Dializă, Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Ioan”, Bucureşti

De aceea, evaluarea completă a pacienților - exmen de urină cu bandeletă indicatoare, creatinină serică
(eRFG), examen FO și evaluarea HVS - la momentul depistării HTA este de importanță majoră pentru diag-
nosticul precoce al nefroangiosclerozei benigne.

Diagnosticul diferențial presupune excluderea HTA-RP. Elementul clinic important este apariția HTA odată
sau după instalarea semnelor nefropatiei, dar nu este întotdeauna ușor de evidențiat. În plus, în HTA-RP
sedimentul urinar este modificat, proteinuria poate fi de domeniu nefrotic (>3,5g/24 ore), eRFG poate avea
un declin mai rapid și pot exista manifestări clinice și modificări UsX specifice nefropatiei cauzale. În aceste
situații, pacienții trebuie referiți către servicii de nefrologie pentru precizarea diagnosticului nefropatiei.

De aceea, dacă criteriile de diagnostic (Tabelul IX-VIII) nu sunt integral întrunite, oricare bolnav suspect de
nefroangioscleroză trebuie referit pentru consult nefrologic.

Biopsia renală este necesară pentru diferențiere numai când creatinina serică este mai mică de 2mg/dL și
există indicii care sugerează cu probabilitate mare o altă nefropatie care poate benficia de terapie specifică.

Evoluția. Prognosticul nefroagniosclerozei benigne


eRFG scade lent în nefroangioscleroza benignă; de aceea, prognosticul renal este relativ bun: mai puțin de
30% dintre pacienți necesită TSFR. Riscul inițierii TSFR crește însă progresiv cu creșterea proteinuriei. Dar
odată ce eRFG scade sub 60mL/min și proteinuria crește peste 300mg/zi, riscul evenimentelor cardio-vascu-
lare - infarct miocardic, insuficiență cardiacă, boală vasculară periferică și cerebrală - crește, astfel încât riscul
vital este amplificat. Mai mult, controlul optim al presiunii arteriale nu modifică prognosticul renal ci pe acela
cardio-vascular. De aceea, monitorizarea proteinuriei și a eRFG sunt la fel de importante la un pacient hiper-
tensiv ca monitorizarea și controlul terapeutic al PA.

Tratamentul nefroangiosclerozei benigne


Nu este clar dacă controlul HTA influențează evoluția funcției renale în nefroangioscleroza odată instalată,
însă ameliorează net prognosticul cardio-vascular și pe acela renal.
Obiectivele tratamentului anti-hipertensiv derivă din cele recomandate pentru hipertensiune în general:
• 130/80mmHg, la cei cu patologie cardio-vasculară, cu risc estimat de evenimente CV în următorii 10
ani mai mare de 10% sau cu albuminurie;
• 140/90mmHg, la cei fără evenimente CV sau cu risc de evenimente CV mai mic 10%.
Mijloacele de tratament sunt cele prezentate în secțiunea HTA secundară reno-parenchimatoasă, Iar când
apar complicații ale BCR, acestea trebuie corespunzător tratate (Boala cronică de rinichi).
Nefroangioscleroza malignă
Este una dintre complicațiile de organ care definesc „hipertensiunea arterială malignă”. Apare în 60-70%
dintre cazurile de HTA malignă. Este mai frecventă la africani din cauza leziunilor glomerulare consecutive

105
anomaliilor moștenite ale genei APOL1. Se manifestă ca Injurie acută a rinichiului, proteinurie mică și even-
tual hematutie dismorfă, la un pacient cu creștere bruscă, importantă (PAD frecvent peste 130mmHg) a PA
și leziuni ale altor organe (modificări FO gradul III-IV, encefalopatie, forțare VS/edem pulmonar acut, sindroa-
me coronariene acute, anemie hemolitică microangiopatică).
Hipertensiunea arterială malignă - mai recent încadrată ca „urgență hipertensivă necesitând spitaliza-
re”(hypertensive emergencies) - este o formă evolutivă rară (5/100.000 la caucazieni) a hipertensiunii arteri-
ale, care poate complica atât hipertensiunea arterială esențială, cât și pe aceea secundară. Are ca substrat
necroza fibrinoidă a arteriolelor.
Se manifestă clinic ca un sindrom asociind creșterea acută a PA la un hipertensiv anterior cunoscut sau nu,
cu angio-retinopatie hipertensivă grad 3-4 (tulburări de vedere până la orbire) și manifestări ale afectării
acute a unuia sau mai multor organe:
• Creier: encefalopatie (cefalee, amețeală, semne de focar sau hemoragie subarahnoidă);
• Rinichi: nefroangioscleroză „malignă” (creștere rapidă a creatininei serice; proteinurie sub 1g/zi, se-
diment urinar puțin modificat sau hematurie);
• Cord: hipertrofie ventriculară stângă (poate lipsi la cei fără HTA anterioară), insuficiență cardiacă,
edem pulmonar acut, crize anginoase sau infarct miocardic;
• Vase mici: anemie microangiopatică (anemie cu hematii fragmentate, LDH crescut, haptoglobină scă-
zută, trombocitopenie).

Morfopatologia nefroangiosclerozei maligne


Macroscopic. La bolnavii anterior hipertensivi, rinichiul poate avea dimensiuni reduse și suprafață fin granulară,
în timp ce la bolnavii cu HTA recent instalată, dimensiunile sunt normale, iar suprafața este netedă. Caracteris-
tice sunt peteșiile subcapsulare, care au ca substrat congestia glomerulară și microsângerările în parenchim.
Microscopic. Leziunile vasculare tipice sunt endarterita proliferativă și necroza fibrinoidă. Endarterita proli-
ferativă interesează arteriolele mai mari pe întrega lungime, le reduce lumenul și produce distal ischemie.
Celulele musculare vasculare migrează subintimal, proliferează fibroblastic și produc fibre de colagen, reali-
zând aspectul de „foi de ceapă”.
Necroza fibrinoidă afectează segmentar arteriolele mai mici, inclusiv pe cea aferentă şi asociază necroze celu-
lare cu depunerea în peretele arteriolar a unui material eozinofil, fin granular, asemănător fibrinei, compus
din fibrinogen, albumină, α1-globulină şi C3. Leziunea îngustează lumenul vascular şi poate iniția tromboze.
În unii glomeruli, necroza fibrinoidă afectează segmentar capilarele, cu formare consecutivă de semiluni. Lu-
menul capilar conține cheaguri care pot îngloba fragmente de hematii. Alți glomeruli sunt intens congestivi,
cu dilatarea lumenelor capilare, reflectând pierderea capacității de ultrafiltrare. Imunofluorescența este po-
zitivă pentru C3, IgM și fibriongen.
Tubii pot avea zone parcelare de necroză, eventual și zone de necroză corticală, mai frecvente în cazul aso-
cierii cu microangiopatia trombotică.
Pot exista leziuni specifice nefroangiosclerozei benigne sau nefropatiei care a determinat HTA.

Patogenia nefroangiosclerozei maligne


Creșterea bruscă a PA determină inițial disfuncție, apoi leziuni endoteliale, activarea paradoxală a SRAA și
pierderea autoreglării microcirculație renale. Leziunile endoteliale și dezechilibrul dintre creșterea factorului
von Willebrand și scăderea proteazei care îl inactivează (ADAMST13) favorizează microtrombozele intravas-
culare, rezultând anemie hemolitică microangiopatică (Figura IX-12).

Diagnosticul nefroangiosclerozei maligne


Diagnosticul pozitiv al nefroangiosclerozei maligne presupune: (i) creșterea bruscă și importantă a PA; (ii)
indicii de afectare a rinichiului (frecvent Injurie acută a rinichiului) și (iii) indicii ale afectării altor două organe
(modificări FO, encefalopatie, forțare VS/edem pulmonar acut, sindroame coronariene acute sau anemie he-
molitică microangiopatică).

106
La prezentare, PA poate varia mult (PAS 150-290mmHg, PAD 100-180mmHg), deoarece la pacienții anterior
hipertensivi valorile PA pot fi mai mari din cauza modificărilor adaptative ale microcirculației, în timp ce la cei
cu HTA recent instalată, valorile PA sunt mai mici, în lipsa modificărilor adaptative. În plus, nu numai valoarea
PA este importantă ci și viteza de creștere, care este frecvent greu de estimat în practică. Însă, leziunile renale
apar rar la valori ale PAD mai mici de 130mmHg.

Figura IX-12. Patogenia nefroangiosclerozei maligne. Creșterea acută a PA determină stres și disfuncție endotelială.
Consecutiv, crește secreția agenților vasoconstrictori - noradrenalină (NA), vasopresină (ADH) și endotelină-1 (ET-1), în
timp ce producția de agenți vasodilatatori - oxid nitric (NO) - scade. De aceea, PA crește în continuare și induce natriureză
de presiune, rezultând hipovolemie, care stimulează suplimentar producția de agenți vasoconstrictori și contribuie la
anularea autoreglării. Disfuncția endotelială crește eliberarea de factor von Willebrand și scade eliberarea proteazei
care îl clivează (ADAMST13), favorizând coagularea intravasculară inițiată de leziunea endotelială. Microtrombii formați
sunt responsabili de hemoliza intravasculară. Leziunea endotelială inițiază endarterita proliferativă și necroza fibrinoidă
a capilarelor glomerulare cu formarea de semiluni și contribuie la anularea autoreglării. Rezultă ischemie și leziuni ale
rinichiului, care cresc în continuare PA și amplifică prin feed back pozitiv procesul
Injuria acută a rinichiului apare în 60% din cazuri, este mai frecventă și mai severă la cei cu afectare renală
preexistentă și la cei cu microangiopatie trombotică, impunând hemodializă la 5-10% dintre pacienți. Prote-
inuria este de obicei redusă (1g/zi), valori mai mari sugerând preexistența unei alte nefropatii.
Hematuria cu hematii dismorfe este întâlnită în aproximativ 25% din cazuri, mai frecvent la pacienții cu anemie
microangiopatică și este asociată cu creșteri mai mari ale creatininei și cu un prognostic renal mai rezervat.
Hipokalemia, hiponatremia și eventual alcaloza tranzitorie sunt relativ frecvente.
Biopsia renală este utilă mai ales pentru diagnosticul diferențial, dar poate fi practicată numai după controlul PA.
Diagnosticul diferențial se face cu alte microagniopatii trombotice - sindromul hemolitic uremic tipic sau
atipic, purpura trombotică trombocitopenică, sindromul anti-fosfolipide, criza renală sclerodermică – în care
pe primul plan se află manifestările de leziune ale organelor, dar retinopatia este mai rară, ca și HTA cu valori
mari. Testele serologice - anomaliile complementului, anticorpii anti-fosfolipide, anticorpii anti-scl70, anti-
centroizomeraze - sunt utile.
Intră în discuție și asocierea HTA maligne cu alte nefropatii (glomerulonefrite acute proliferative endocapila-
re, nefropatie cu depozite mezangiale de IgA etc.), când biopsia renală este indicată, deoarece și tratamentul
nefropatiei, nu numai controlul PA, poate fi important.

107
Manifestări asemănătoare nefroangiosclerozei maligne pot fi întâlnite în vasculopatia cerebrală din LES. Con-
textul clinic și prezența anticorpilor anti-ADNdc ajută diferențierea.

Evoluția nefroangiosclerozei maligne


În absența tratamentului antihipertensiv eficient, decesul prin complicații cardio-vasculare, renale sau ale
altor organe era frecvent, de unde denumirea de „HTA malignă”.

Dacă PA este controlată, funcția renală poate fi recuperată, uneori lent (până la 1 an), însă incomplet, deoa-
rece după 5 ani, la 30-50% dintre bolnavi creatinina serică se dublează sau este necesar TSFR. De asemenea,
bolnavii cu nefroagioscleroză malignă au un risc mai mare de mortalitate de cauză cardio-vasculară.

Tratamentul nefroangiosclerozei maligne


Nefroagnoscleroza malignă este o urgență majoră care necesită spitalizare.

Obiectivul terapeutic este scăderea valorilor PA pentru a limita leziunile arteriolare. Însă, scăderea prea ac-
centuată a PA poate reduce perfuzia, deja compromisă a organelor, inclusiv a rinichiului și agrava leziunile.
De aceea, obiectivul ar fi reducerea PA cu 15-20% în primele 30-60 minute, nu mai jos de 170/110mmHg și
cu încă 15% în următoarele 24 ore.

Inițial, pentru a permite titrarea, medicația trebuie administrată IV. Blocanții canalelor de calciu dihidropiridinici
de generația a II-a (nicardipină) sau blocanții receptorilor α1 și β (labetalol) sunt de preferat nitroprusiatului de
sodiu pentru că permit corectarea lină a PA și mențin fluxul sanguin renal. Din cauza efectului preponderent
vasodilatator, nitroglicerina controlează slab și eratic PA și poate accentua ischemia renală.

O componentă importantă a tratamentului este menținerea volemiei. Deoarece în HTA malignă există pier-
dere importantă de apă și sare pe cale renală, deficitul volemic amplifică efectul scăderii terapeutice a PA
asupra ischemiei renale. Ca urmare, diureticele nu trebuie folosite ca antihipertensive, ci trebuie rezervate
pentru tratamentul edemului pulmonar acut, iar deficitul volemic trebuie evaluat și corectat.

După ce a fost obținut controlul PA, tratamentul poate fi continuat pe cale orală.

Lecturi recomandate
• Checheriță IA, Ciocâlteu A, David C, Ferechide D. Esențialul în insuficienţa renală cronică. București: Editura
Universitară „Carol Davila”, 2013.
• James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, Lackland DT, LeFevre ML,
MacKenzie TD, Ogedegbe O, Smith SC Jr, Svetkey LP, Taler SJ, Townsend RR, Wright JT Jr, Narva AS, Ortiz E.
2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel
members appointed to the Eighth Joint National C fofoommittee (JNC 8). JAMA. 2014; 311(5):507-520.
• Johnson RJ, Feehally J, Floege J. Comprehensive Clinical Nephrology. Ed. a 5-a. Philadelphia, SUA: Elsevier
Saunders, 2015.
• Kaplan NM, Flynn JT. Kaplan’s Clinical Hypertension. Philadelphia, SUA: Lippincott Williams and Wilkins, 2010.
• KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney
Int Suppl. 2012; 2(5):1-85.
• Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, Böhm M, Christiaens T, Cifkova R, De Backer G,
Dominiczak A, Galderisi M, Grobbee DE, Jaarsma T, Kirchhof P, Kjeldsen SE, Laurent S, Manolis AJ, Nilsson PM,
Ruilope LM, Schmieder RE, Sirnes PA, Sleight P, Viigimaa M, Waeber B, Zannad F; Task Force Members. 2013
ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of
arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of
Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013; 31(7):1281-1357.
• Mann JFE. Overview of hypertension in acute and chronic kidney disease. UpToDate. 2018;
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-hypertension-in-acute-and-chronic-kidney-
disease?search=Overviews%20of%20hypertension%20in%20acute%20and%20chronic%20kidney%20disease
&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1; accesat martie 2018.
• Mann JFE, Hilgers KF. Clinical features, diagnosis, and treatment of hypertensive nephrosclerosis. UpToDate.
2017;https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-diagnosis-and-treatment-of-hypertensive-

108
nephrosclerosis?search=clinical-features-diagnosis-and-treatment-of-hypertensive-
nephrosclerosis&source=search_result&selectedTitle=1~31&usage_type
=default&display_rank=1; accesat noiembrie 2017.
• Taal MW, Chertow GM, Marsden PA, Skorecki K, Yu ASL, Brenner B. Brenner & Rector’s The Kidney. Ed. a 9-a.
Philadelphia, SUA: Elsevier Saunders, 2012.

109
110
X. Glomerulopatiile primitive
Gabriel Mircescu, Simona Stancu, Gabriel Ștefan

Date generale
Corpusculul renal
Unitatea morfo-funcțională a rinichiului este nefronul. Nefronul este format din corpusculul renal și tubi.
Rinichiul normal conține aproximativ 2.000.000 nefroni.

Corpusculul renal este format din ghemul capilar – glomerul – și capsula Bowman. Ghemul capilar rezultă din
divizarea arteriolei aferente în hilul corpusculului renal în 4-8 ramuri, care se capilarizează formând lobulii glo-
merulari. Capilarele se reunesc apoi pentru a forma arteriola eferentă, care părăsește corpusculul renal prin hil.
Dispoziția microcirculației glomerulare este unică: arteriolă – capilar – arteriolă, spre deosebire de dispoziția
uzuală, arteriolă – capilar - venulă. Această dispoziție corespunde funcției de ultrafiltrare a corpusculului renal,
deoarece presiunea hidrostatică este mai mare decât în alte teritorii capilare și poate fi reglată prin contracția
sfincterelor arteriolei aferente și eferente, care au mecanisme de reglare diferite (Figura X-1).

Figura X-1. Structura glomerulului


Fiecare dintre ansele capilare are o porțiune liberă în spațiul urinar, care participă direct la ultrafiltrare, dar
este închisă spre centrul glomerulului de către mezangiu. Mezangiul este structura centrală dintre ansele
capilare care asigură susținerea mecanică a anselor capilare. Este formată din matrice mezangială (fibre
colagene și glicozaminoglicani) și celule (în aria mezangială a fiecărui lobul glomerular se găsesc numai 1-3
celule). Celulele mezangiale produc matricea, variază suprafața de filtrare datorită proprietăților contractile,
pot recunoaște antigene non-self prin receptori Toll și pot dobândi un fenotip inflamator, fagocitar.

Membrana de filtrare glomerulară este formată din endotelii (lamina fenestrata), membrana bazală a capi-
larului glomerular (lamina densa) și din podocite (lamina rara) (Figura X-2).

Podocitele pot modifica permeabilitatea membranei de filtrare prin aparatul contractil, produc membrana
bazală, asigură funcționalitatea endoteliului și pot recunoaște antigenele non-self prin receptori Toll. Mem-
brana de filtrare glomerulară este înalt selectivă: permite trecerea apei și a solviților cu dimensiuni mici (<70
kD), dar nu și a elementelor figurate, având însă cea mai mare permeabilitate pentru apă din organism. Restric-
ția de filtrare este în funcție de dimensiune și de sarcină (din cauza încărcării electrice negative a membranei de
filtrare, moleculele electronegative sunt respinse).

111
Figura X-2. Membrana de filtrare glomerulară. Cele patru straturi – endoteliul, membrana bazală glomerulară, stratul
podocitar și diafragma de filtrare – restricționează trecerea elementelor figurate și a moleculelor mai mari de 70kD.
Restricția este de dimensiune, dar și de sarcină
Capsula Bowman are două foițe care se continuă în hil și acoperă ca o cupă ghemul capilar. Între foița
parietală și foița viscerală (care acoperă ghemul capilar) se formează spațiul urinar, unde se colectează ultra-
filtratul glomerular (urina primitivă). Spațiul urinar comunică direct cu tubul contort proximal. Foița parietală
este acoperită de un epiteliu plat, în timp ce foița viscerală este formată din podocite, celule mari, înalt dife-
rențiate, cu o arhitectură complexă, cu posibilități minime de regenerare.

Nosologie
Glomerulopatiile sunt entități anatomo-clinice, nu boli propriu-zise, deoarece etiologia este necunoscută în
mare parte, iar mecanismele patogenice, frecvent imunologice, sunt în curs de descifrare. De aceea, glome-
rulopatiile sunt definite prin relația dintre tipuri specifice de leziuni glomerulare - glomerulonefrite prolifera-
tive endo-/extracapilare, mezangio-proliferative, membrano-proliferative sau nefropatii glomerulare non-
proliferative (nefropatia membranoasă, cea cu leziuni minime glomerulare și glomeruloscleroza focală și seg-
mentară) - și anumite manifestări clinice, combinații de sindroame - nefritic acut sau cronic, nefrotic, nefritic-
nefrotic - cu HTA secundară și/sau cu insuficiență renală (Figura X-3).
Etiologia glomerulopatiilor este în mare parte necunoscută. Sunt datorate în majoritatea cazurilor unei com-
binații de factori de mediu și genetici, care inițiază mecanisme patogenice imunologice, încă incomplet cu-
noscute. Însă, proporția celor cu etiologie precizată – glomerulopatii secundare – crește în defavoarea glome-
rulopatiilor primitive (fără etiologie precizată).

Leziunile afectează inițial preponderent corpusculul renal, de unde termenul de glomerulopatii, dar intere-
sează constant în diferite grade și celelalte structuri renale. Unele glomerulopatii pot avea leziuni proliferative
- infiltrat inflamator sau creșterea numărului de celule și sunt denumite glomerulonefrite – iar altele au leziuni
non-proliferative și sunt denumite nefropatii glomerulare (Figura X-3).

Dacă sunt afectați mai mult de jumătate dintre glomerulii examinați, glomerulopatia este considerată difuză,
iar dacă sunt afectați mai puțin de jumătate, este considerată focală. Ansele capilare ale unui glomerul pot fi
lezate în întregime (leziune globală) sau parțial (leziune segmentară). Proliferarea poate fi spre interiorul ca-
pilarului (proliferare endo-capilară), în afara capilarului (proliferare extracapilară), în spațiul urinar, intere-
sând foița parietală a capsulei Bowman, cu formarea de „semiluni” sau predominant mezangială. Pot exista
și proliferări asociate endocapilare – mezangiale.

Evaluarea prin imunofluorescență (mai recent prin imunohistochimie) și prin microscopie electronică a biop-
siilor renale permite identificarea anticorpilor, antigenelor și a componentelor efectorii ale răspunsului imun,
deci, precizarea etiopatogeniei multora dintre glomerulopatii (Figura X-4).

Localizarea și tipul depozitelor depind de mecanismul patogenic și, de aceea, sunt în relație atât cu tipul
leziunilor observate la microscopul optic, cât și cu manifestările clinice. Astfel, depozitele subendoteliale sunt

112
asociate cu glomerulopatii intens proliferative (endo-/extracapilare) și sindrom nefritic acut, cele subepiteli-
ale cu nefropatii glomerulare non-proliferative (membranoasă) și cu sindrom nefrotic, cele mezangiale cu
proliferarea mezangială (nefropatia cu depozite mezangiale de IgA) și sindrom nefritic cronic, iar cele combi-
nate subepiteliale – mezangiale - subendoteliale, cu glomerulonefrita membrano-proliferativă și cu sindrom
nefritic-nefrotic (Figura X-4).

Figura X-3. Termeni folosiți pentru descrierea întinderii și tipului leziunilor glomerulare. GSFS - glomeruloscleroză
focală și segmentară, NLGM - nefropatie cu leziuni glomerulare minime

Figura X-4. Tipuri de depozite în glomerulopatii, relația cu tipul de leziune și cu manifestarea clinică
Relația dintre modul de prezentare și tipul histopatologic este importantă, deoarece poate orienta diagnos-
ticul. Cel mai frecvent mod de prezentare este sindromul nefrotic (51% dintre biopsii), având ca substraturi

113
nefropatia membranoasă, cea cu leziuni glomerulare minime și mai rar glomeruloscleroza focală și segmen-
tară, urmat de sindromul nefritic cronic (31%), având ca substrat frecvent nefropatia cu depozite mezangiale
de IgA, mai rar alte nefropatii. Sindromul nefritic acut (glomerulonefrite proliferative endo-/extracapilare) și
cel nefritic-nefrotic (glomerulonefrite membrano-proliferative) sunt rare (câte 9% fiecare) (Figura X-3).

Incidența glomerulopatiilor este de peste 7 ori mai mică decât a bolilor cardio-vasculare (6 vs. 44/1000 per-
soane pe an), iar prevalența, de 30 de ori mai mică (1,2 vs. 37%). Însă, la bolnavii de glomerulopatii riscul de
inițiere a tratamentului substitutiv renal, respectiv cel de deces este de 20 de ori și de 3-4 ori mai mare. De
aceea, deși sunt rare, glomerulopatiile au costuri sociale mari. În general, bărbații sunt mai frecvent afectați
decât femeile, iar frecvența crește cu vârsta la ambele sexe.

Glomerulonefrite cu sindrom nefritic acut


Sindromul nefritic acut
Sindromul nefritic acut constă în asocierea de hematurie micro-/macroscopică, cu hematii dismorfe, acanto-
cite și cilindri hematici, cu degradarea variabilă a funcției renale (rapidă – zile – sau rapid progresivă, subacută
– săptămâni), eventual edeme și creșterea presiunii arteriale. Are ca substrat leziuni glomerulare acute pro-
liferative. Este o urgență medicală.

Elementele sindromului nefritic acut sunt:


• Modificări ale aspectului urinei (hematurie macroscopică, urini brune sau numai tulburi)
• Oligurie, edeme și hipertensiune arterială sistolo-diastolică
• Modificări ale sedimentului urinar, care realizează sedimentul urinar „activ”
o hematurie microscopică, cu hematii dismorfe și acantocite
o cilindri hematici sau hemoglobinici
o leucociturie (inferioară hematuriei)
• Proteinurie (peste 0,5-1,0g/zi, dar de obicei sub 3,5g/zi)
• Creșterea creatininei serice, acută (zile) sau rapid progresivă (săptămâni), variabilă
• Dimensiunile rinichilor sunt mai mari, ecogenitatea corticalei crește (proliferare/inflamație) și pirami-
dele renale pot fi hipoecogene (edem), din cauza leziunilor proliferative difuze

Patogenia manifestărilor sindromului nefritic acut. Factori de mediu în combinație cu factori genetici, pro-
duc leziuni glomerulare proliferative, intra-/extracapilare prin mecanisme imunologice. Leziunea capilarelor
glomerulare se exprimă prin modificări ale urinei: hematurie cu hematii dismorfe, cilindri hematici și leuco-
citurie - sediment urinar „activ” -, proteinurie de obicei mai mică de 3,5g/zi (Figura X-5).

Reducerea rapidă și progresivă a nefronilor funcționali de procesul inflamator determină declinul funcțional
rapid, acut (zile) sau subacut (săptămâni), evidențiat de creșterea creatininei.

Figura X-5. Patogenia manifestărilor sindromului nefritic acut

114
Edemul și HTA sunt consecința reabsorbției crescute de sodiu și apă, prin activarea canalului epitelial de sodiu
(ENaC), a Na+/K+ ATP-azei în celulele tubului colector cortical și hiporesponsivitatea lor la ANP, consecință a
leziunilor glomerulare.
Răsunetul sistemic al inflamației rinichiului se exprimă subiectiv prin febră, subfebră, curbatură și paraclinic
prin creșterea VSH și a PCR. Modificările serologice (complement seric, factor reumatoid, ANCA, ANA etc.)
sunt în concordanță cu etio-patogenia.
Diagnosticul sindromului nefritic acut. Modificarea aspectului urinei (roșie, brună sau numai tulbure), la un
pacient cu oligurie, eventual cu edeme și HTA, rapid instalate, impune testarea urinei cu bandeletă indica-
toare. Dacă se decelează hematurie (mai mult de 2+) și proteinurie (mai mult de 1+), trebuie exclusă o cauză
urologică, pe baza simptomatologiei și a UsX.

Figura X-6. Diagnosticul sindromului nefritic acut (GN – glomerulonefrită). * pot asocia proteinurie nefroti-
că/sindrom nefrotic
După excluderea cauzei urologice a hematuriei, pacientul va fi îndrumat rapid pentru determinarea creatini-
nei serice și examenul microscopic al sedimentului urinar. Hematuria cu hematii dismorfe și acantocite, cilin-
drii hematici și creșterea cu mai mult de 20% la două determinări succesive a creatininei, confirmă sindromul
nefritic acut.

După confirmarea sindromului nefritic acut, pacientul trebuie referit de urgență către un serviciu de nefrologie.
Pașii diagnostici următori sunt orientați de (i) anamneză (existența istoricului de boală renală), (ii) examenul
clinic (eventuale manifestări sistemice: erupții, artrită, dispnee, hemoptizie, manifestări digestive, hepatopatie,
polineuropatie) și de (iii) nivelul complementului seric, însă de obicei este necesară biopsie renală (Figura X-6).

115
În lipsa istoricului de boală renală, existența unei infecții în antecedente (faringo-amigdalită cu adenopatie
latero-cervicală și febră, infecții cutanate cu piogeni, abcese viscerale/dentare, febră; șunt ventriculo-atri-
al/proteze vasculare sau valvulare, febră și valvulopatie, osteomielită) poate indica, în asociere cu reducerea
complementului, o glomerulonefrită proliferativă asociată infecțiilor. Deși stricto senso nu sunt glomerulo-
patii, sindromul hemolitic-uremic (anemie hemolitică microangiopatică și manifestări cerebrale frecvente) și
ateroembolismul renal (ateroscleroză manifestă și intervenții endovasculare), se pot manifesta ca sindrom
nefritic acut.

Dacă nivelul complementului este normal, intră în discuție boala prin anticorpi anti-membrană bazală glome-
rulară (MBG) (hemoptizii, anticorpi anti-MBG), vasculitele ANCA(+) sau purpura Henoch-Schönlein

Istoricul pozitiv de boală renală aduce în discuție, atunci când este asociat cu un complement scăzut, lupusul
eritematos sistemic sau crioglobulinemiile (de obicei secundare infecțiilor cu virusul hepatitei C, rareori primi-
tive) și mai rar alte glomerulonefrite membrano-proliferative. Atunci când complementul este normal, poate
exista o nefropatie cu depozite mezangiale de IgA sau, mai rar, o nefropatie glomerulară membranoasă.

Figura X-7. Patogenia glomerulonefritelor proliferative endocapilare

Glomerulonefrite proliferative endocapilare asociate infecțiilor


Leziunea caracteristică este proliferarea endocapilară difuză, mecanismul patogenic imun - complexe imune
subendoteliale - este declanșat de infecții, iar expresia clinică este sindromul nefritic acut. Glomerulonefrita
apărea după vindecarea infecției numai în infecțiile streptococice (glomerulonefrita post-streptococică) și co-
există cu celelalte infecții.
Sunt afecțiuni rare, întâlnite mai frecvent în regiunile în curs de dezvoltare. La copii, adolescenți și adulți tineri
apar în mici epidemii (de obicei streptococice, mai rare astăzi). Un al doilea vârf de frecvență este la vârstnici,
la care stafilococul și germenii Gram negativ sunt mai frecvenți, în cazuri sporadice, favorizate de condiții pre-
existente (diabet zaharat, alcoolism, droguri IV, malnutriție, valvulopatii, proteze valvulare sau vasculare,
șunt ventriculo-atrial, intervenții ortopedice, colecții etc).

Mecanismul patogenic este imunologic, prin complexe imune și eventual auto-imunitate (crioglobuline cu
acțiune de factor reumatoid). Antigenele agenților infecțioși - parțial identificate - determină formarea de

116
anticorpi. Ulterior se formează complexe imune, în circulație sau in situ. Complexele imune sunt localizate
inițial subendotelial, apoi migrează subepitelial prin leziunile MBG.

Localizarea subendotelială a complexelor, în vecinătate cu sângele, permite activarea intensă în lumenul capi-
lar a coagulării, fibrinolizei și a complementului, ca și accesul nemijlocit al leucocitelor, explicând proliferarea
intensă endocapilară - celule endoteliale, mezangiale și neutrofile - și leziunile MBG (Figura X-7).

Leziunile caracteristice sunt proliferarea difuză endocapilară intensă (celule endoteliale, mezangiale și infil-
trat cu neutrofile). Depozitele sunt inițial subendoteliale, ulterior subepiteliale (sub formă de „cocoașe” -
„humps”) și mezangiale, conținând dominant sau co-dominant C3 și IgG (Figura X-8).

Figura X-8. Schema leziunilor din glomerulonefrita proliferativă endocapilară


Tabloul clinic. Sindromul nefritic acut este intens și asociază în mod caracteristic edeme și HTA. Rar, pot
apărea edem pulmonar acut sau convulsii prin edem cerebral.
În cazul etiologiei streptococice, există un interval liber (14-21 zile) între infecție și apariția sindromului
nefritic, interval liber care lipsește în cazul celor non-streptococice, unde infecția și manifestările ei co-există
cu manifestările renale.

Hipocomplementemia (C3, C4) tranzitorie, crioglobulinemia și factorul reumatoid caracterizează mecanismul


patogenic, iar dinamica ASLO etiologia streptococică. În cele non-streptococice, există manifestări ale infec-
ției cauzale (care pot uneori lipsi), iar culturile sau serologia caracteristică permit identificarea agentului
etiologic. Biopsia renală este de obicei necesară pentru diagnostic, mai ales pentru identificarea proliferării
extracapilare, care are semnificație prognostică.

Lipsa intervalului liber și caracterul tranzitor (3 luni) al hipocomplementemiei ajută diferențierea de perioa-
dele de activitate ale altor glomerulonefrite.

Evoluția depinde de etiologie și de vârstă. În cele post-streptococice, evoluția este auto-limitată, cu recidive
extrem de rare. Complicațiile (edem pulmonar acut, infecții, injurie acută a rinichiului) sunt mai frecvente la
vârstnici, ca și cronicizarea, în timp ce la copii și tineri, sunt rare, iar vindecarea este regula. În cele non-
streptococice, evoluția depinde de controlul infecției cauzale și co-morbidități.

Tratamentul este îndreptat împotriva infecției, cu antibiotice adecvate germenului. Afectarea renală este
tratată suportiv (dietă hiposodată, restricție de proteine, repaus, antihipertensive, diuretice, dializă la nevo-
ie). Imunosupresia este indicată numai atunci când există proliferare extracapilară în majoritatea glomerulilor
și infecția cauzală este stăpânită.

Glomerulonefritele proliferative extracapilare


Glomerulonefritele proliferative extracapilare (denumite și GN cu formare de semiluni sau GN rapid progre-
sive) sunt afecțiuni relativ rare (5% din biopsiile renale), dar grave (constituie urgențe medicale).

Histopatologie. Sunt caracterizate histopatologic de proliferarea extracapilară (pe foița parietală a capsulei
Bowman), cu formare de semiluni extracapilare, inițial celulare, apoi fibroase, în majoritatea glomerulilor.

117
Patogenie. Formarea semilunilor este inițiată de necroza capilarelor glomerulare, indusă de inflamația severă
mediată imunologic prin complexe imune, anticorpi anti-citoplasmă a neutrofilelor (ANCA) sau anticorpi anti-
membrană bazală glomerulară (Figura X-9, Figura X-10).

Figura X-9. Schema leziunilor din glomerulonefritele proliferative extracapilare

Figura X-10. Etiopatogenia glomerulonefritelor proliferative extracapilare


Simptomatologie. Clinic se prezintă ca sindrom nefritic acut, dominat de reducerea rapid progresivă a funcției
renale, asociat cu manifestări sistemice, frecvente, dar nu constante - subfebră, purpură, hemoptizii, artrită,
infarcte intestinale, polineuropatie ș.a. - și în relație cu mecanismul imunologic, cu inflamație severă (VSH și PCR
mult crescute - cu aspect în imunofluorescență și cu tablou serologic edificator pentru mecanismul patogenic:
(i) depozite granulare (crioglobuline, factor reumatoid, anticorpi anti-ADNdc, hipocomplementemie); (ii) depo-
zite puține, ANCA circulanți (vasculite ANCA pozitive); (iii) depozite liniare și anticorpi anti-MBG circulanți (boală
prin anticorpi anti-MBG).
Evoluție. Evoluează spre deces sau tratament substitutiv renal în 6-24 luni de la diagnostic dacă nu sunt trata-
te, dar evoluția este favorabil influențată de imunosupresie agresivă asociată sau nu cu plasmafereză. Rapidi-
tatea instituirii tratamentului este importantă, deoarece progresia distrugerii țesutului renal este rapidă, fie-
care moment de întârziere fiind asociat cu pierdere, mai mult sau mai puțin reversibilă, de parenchim renal.
Glomerulonefrite extracapilare prin complexe imune
Sunt cea mai frecventă formă patogenică de glomerulonefrită cu semiluni. Este produsă de complexe imune

118
formate prin mecanisme patogenice imunologice specifice în:
• Glomerulonefrite asociate infecțiilor (endocardită bacteriană, nefrită de șunt, abcese viscerale);
• LES;
• Crioglobulinemii, mai ales cele secundare infecției cu VHC;
• Unele glomerulopatii primitive (nefropatia membranoasă, NIgA, mai ales purpura Henoch-Schön-
lein);
• Glomerulopatii fibrilare, glomerulonefrite prin anomalii ale complementului, microangiopatii trom-
botice sau chiar în nefropatia glomerulară diabetică.
Simptomatologie. Tabloul clinic este dominat de sindromul nefritic acut, cu degradare rapid progresivă a
funcției renale, asociind mai frecvent decât în celelalte forme patogenice de glomerulonefrită cu formare de
semiluni, HTA și proteinurie (sau chiar sindrom nefrotic). Sindromul nefritic acut poate apărea la un pacient
cu nefropatie cunoscută sau poate constitui manifestarea de debut. Pot exista și manifestări clinice caracte-
ristice afecțiunii de bază.
Manifestările imunologice (anticorpi anti-ADNdc, crioglobulinemie, hipocomplementemie, factor reumatoid,
anticorpi anti-PLA2R, component monoclonal) sau evidențierea infecției (culturi, ARN viral, serologie) și as-
pectul biopsiei renale orientează diagnosticul.
Evoluția și prognosticul depind de substrat, dar formarea de semiluni agravează prognosticul în majoritatea
cazurilor.
Tratament. Deși experiența clinică este limitată, tratamentul imunosupresiv intens de inducție (corticoizi și
citotoxice) urmat de tratament de menținere a remisiunii (corticoizi în doză mică și citostatice) pare indicat
în scheme analoge celor din glomerulonefritele proliferative extracapilare ANCA(+) (vezi mai jos). În cazul
glomerulonefritelor cu formare de semiluni asociate infecțiilor, imunosupresia trebuie luată în discuție numai
în formele amenințătoare de viață și după controlul adecvat al infecției cauzale.
Glomerulonefritele extracapilare prin anticorpi anti-citoplasmă de neutrofile
Vasculitele necrotice ale vaselor mici ANCA(+) - poliangeita microscopică (sistemică sau cu localizare exclusiv
renală - PAM), granulomatoza asociată cu poliangeită microscopică (granulomatoza Wegener - GPA), granu-
lomatoza alergică asociată poliangeitei microscopice (sindrom Churg-Strauss - GAPA) - sunt boli rare, cu inci-
dență mai mare la persoane peste 60 de ani. În România, PAM este mai frecventă, spre deosebire de nordul
Europei, unde GPA predomină. Determină glomerulonefrite proliferative extracapilare care pot apărea asoci-
ate cu alte manifestări sistemice sau izolate.
Patogenie. Sunt afecțiuni autoimune, determinate de anticorpi posibil patogeni care recunosc mieloperoxi-
daza (MPO – pANCA), proteinaza 3 (PRN3 – cANCA), posibil și o proteină asociată membranei lizozomilor
(LAMP-2), antigene aflate în granulațiile neutrofilelor și macrofagelor.
Autoimunitatea nu are încă explicație. Pare să rezulte dintr-o combinație de factori de mediu, infecții – Staphy-
lococcus aureus (exprimă motive similare cPR3), germeni Gram (-) (analogie LAMP-2) – expunere la pulberi de
siliciu, medicamente (propiltiouracil) – cu factori genetici – anomalii HLA DP, PRNT3 (cANCA) sau HLA DQ (pANCA)
și cu factori epigenetici (anomalii de metilare ale ARN care favorizează supraexpresia MPO sau PR3).
ANCA sunt de tip IgG și contribuie la vasculită prin activarea directă sau mediată de complement a neutrofi-
lelor și endoteliilor. Efectorii celulari ai imunității (Th17) sunt de asemenea implicați.
Histopatologie. Vasculita necrotică leucocitoclastică determină necroza capilarului glomerular și este urmată
de formarea de semiluni. Semilunile au vârste diferite la examenul în MO, fixează slab ANCA (leziune pauci-
imună) în IF și nu asociază depozite la ME. Clasificarea histopatologică poate fi utilă pentru prognostic.
Simptomatologie. Tabloul clinic asociază sindrom nefritic acut (HTA este rară în absența hiperhidratării și
insuficienței renale), cu manifestări sistemice (purpură și alveolită hemoragică în PAM, granuloame ale căilor
respiratorii superioare, urechii și plămânului în GPA, astm bronșic și eozinofilie în GAPA). Afectarea renală
poate fi însă și izolată (vasculită exclusiv renală). Inflamația este intensă (VSH peste 80-100mm/1 oră), titrul

119
Figura X-11. Relația dintre serologia ANCA și expresia clinică

ANCA este mult crescut în peste 80% din cazuri, dar complementul este normal. Rar (10%), pot fi asociați și
anticorpi anti-MBG.

Deoarece expresia clinică nu se suprapune întotdeauna cu serotipul, diagnosticul este în mare măsură clinic
(Figura X-11).

Tratamentul are obiectivul inițial de a limita cât mai repede titrul anticorpilor, inflamația și distrugerea tisu-
lară (inducția remisiunii), pentru ca ulterior să împiedice recidivele prin prevenirea creșterii titrului anticor-
pilor (menținerea remisiunii).

Pentru inducția remisiunii este recomandată în formele cu afectare renală asocierea de metilprednisolon
(0,5-1g, 3 pulsuri IV zilnice, repetat la 14-30 zile, urmate de prednison în scădere la 7,5mg/zi, până la 3 luni
după remisiune) cu ciclofosfamidă (500mg puls IV, repetat la 2 săptămâni de trei ori, apoi lunar până la 3 luni
după remisiune) și, eventual, cu plasmafereză.

Aceeași schemă este indicată și pentru tratamentul recidivelor. Menținerea remisiunii cu doze mici de pred-
nison și azatioprină trebuie continuată cel puțin 2 ani. Rituximab este rezervat formelor refractare și este util
și pentru menținerea remisiunii (Figura X-12).

Recidive pot apărea și la bolnavii dializați, însă cu o frecvență mai mică decât la cei nedializați. De aceea,
tratamentul de menținere a remisiunii trebuie continuat și după începerea dializei. Transplantul renal trebuie
practicat la bolnavi aflați în remisiune de cel puțin 12 luni, de preferat după ce serologia ANCA devine nega-
tivă. Rata recidivelor este mai mică în cazul bolnavilor transplantați.

Glomerulonefrite proliferative extracapilare prin anticorpi anti-membrană bazală glomerulară


Sunt afecțiuni foarte rare și reprezintă cea mai puțin frecventă formă patogenică de glomerulonefrită prolife-
rativă extracapilară.

Patogenie. Sunt afecțiuni autoimune, determinate de anticorpi patogeni de tip IgG1 care recunosc neo-epi-
topi localizați în porțiunea non-colagenică α3NC1 și α5NC1 a colagenului tip IV. Este una dintre puținele afec-
țiuni autoimune umane în care rolul patogen al anticorpilor este demonstrat, dar mecanismul de formare a
anticorpilor nu a fost elucidat.

Injuria tisulară rezultă din activarea complementului și prin componenta celulară efectoare a răspunsului
imun (Th17). Persistența îndelungată a celulelor T reglatorii după episodul acut explică frecvența redusă a
recidivelor.

120
Figura X-12. Tratamentul patogenic al vasculitelor ANCA(+). PF – plasmafereză; CFX – ciclofosfamidă; AZA – azatiopri-
nă; MMF – micofenolat mofetil; MTX - metotrexat
Histopatologie. Leziunile glomerulare au aceeași vârstă și constau în proliferare extracapilară intensă și
difuză, frecvent cu ruperea capsulei Bowman. Imunofixarea (IgG) este liniară, poate apărea și pentru C3, fiind
în acest caz discontinuă sau de tip granular. Asociază frecvent leziuni pulmonare de alveolită hemoragică.

Simptomatologie. Clinic, se manifestă prin sindrom nefritic sever, destul de frecvent cu hematurie macro-
scopică și oligurie, dar fără retenție hidro-salină și HTA. Asociază în mai mult de jumătate din cazuri hemo-
ragie pulmonară, care deși severă, nu se exteriorizează întotdeauna prin hemoptizie (sindrom pneumo-re-
nal). În 15-20% din cazuri, alveolita hemoragică domină tabloul clinic, iar manifestările renale sunt minime.

Titrul anticorpilor anti-MBG este mult crescut la peste 80% dintre bolnavi, dar complementul seric este nor-
mal. Într-o treime din cazuri pot exista și ANCA.

Evoluție. Dacă nu sunt tratate, mortalitatea depășește 90%. Prognosticul depinde de gradul de afectare a
funcției renale la diagnostic: supraviețuirea bolnavului, respectiv a rinichiului, la un an este de 100 și 95%
atunci când creatinina la prezentare era sub 5,7mg/dL, dar de 68 și 8%, când era mai mare. Recidivele sunt
însă rare.

Tratamentul trebuie să fie agresiv, indiferent de gradul de afectare a funcției renale și constă în pulsuri cu
metilprednisolon (urmate de corticoterapie orală), plasmafereză și ciclofosfamidă (vezi mai sus). Deoarece
recidivele sunt rare, imunosupresia nu este necesară pentru menținerea remisiunii.

Transplantul renal este soluția optimă la pacienții tineri cu uremie. Recidivele sunt rare (sub 5%), dar severe
(în jumătate din cazuri determină pierderea grefei).

Glomerulonefrite cu sindrom nefritic cronic


Sindromul nefritic cronic
Termenul de „anomalii urinare asimptomatice”, alternativă a celui de „sindrom nefritic cronic” este imprecis.
În sens larg, „anomalii ale examenului de urină la un pacient fără simptome ale vreunei afecțiuni a rinichiului
sau a căilor urinare”, cuprinde orice anomalie a examenului de urină, inclusiv glucozuria și leucocituria, iar în
sens restrâns, „hematurie sau proteinurie la un pacient fără simptome ale vreunei afecțiuni a rinichiului sau
a căilor urinare”, exclude cazurile în care există HTA sau simptome ale insuficienței renale.

121
În ambele sensuri, hematuria și proteinuria pot fi determinate și de afecțiuni urologice asimptomatice. De
aceea, este de preferat termenul de sindrom nefritic cronic, care include indicii definite ale leziunii glomeru-
lare - hematuria dismorfă și proteinuria - ca și declinul lent progresiv al funcției renale.

Elementele sindromului nefritic cronic sunt:


• Hematuria microscopică cu hematii dismorfe (însoțită rar de cilindri hematici și mai frecvent de cilindri
granuloși sau ceroși)
și/sau
• Proteinuria mai mare de 0,5-1g/g creatinină (de obicei fără a depăși 3,5g/24 ore, uneori însă, chiar ne-
frotică și excepțional cu sindrom nefrotic)
• Hipertensiunea arterială este frecventă, se instalează înainte de reducerea funcției renale
• Insuficiența renală (creșterea creatininei serice) poate exista și orientează diagnosticul, dar funcția rena-
lă are un declin lent, nu abrupt ca în sindromul nefritic acut
• Dimensiunile rincihilor sunt variabile, iar ecogenitatea corticală, crescută.

Patogenie. Manifestările sindromului nefritic cronic sunt determinate cel mai frecvent de proliferarea me-
zangială inițiată de mecanisme (auto)imune sau mai rar de alte tipuri de leziuni glomerulare (glomerulo-
nefrite membrano-proliferative, glomeruloscleroză focală și segmentară) și foarte rar de leziuni înnăscute ale
MBG De aceea, examenul histopatologic al fragmentului obținut prin biopsie renală este elementul diagnostic
de referință (Figura X-13).

Figura X-13. Patogenia manifestărilor sindromului nefritic cronic


Diagnostic. Hematuria microscopică la examenul urinei cu bandeleta indicatoare în asociere cu proteinurie
impune examen microscopic al sedimentului urinar și determinarea cantitativă a proteinuriei. Dacă hematiile
sunt izomorfe și proteinuria sub 0,5g/g, examenul UsX și, eventual, un consult urologic, permit excluderea
unei cauze urologice. Dacă proteinuria este mai mare de 3g/g, intră în discuție un sindrom nefrotic sau unul
nefritic-nefrotic, care necesită precizarea substratului prin biopsie renală, dacă creatinina serică este mai
mică de 3mg/dL (Figura X-14).

După eliminarea hematuriei de cauză urologică și a sindroamelor nefrotic și nefritic-nefrotic, este necesară o
a doua determinare a creatininei serice pentru excluderea sindromului nefritic acut. Dacă se confirmă sin-
dromul nefritic acut, biopsia renală este, de asemenea, necesară.

Dacă există hematurie dismorfă și/sau proteinurie sub 1g/g creatinină, dar funcția renală este normală (cre-
atinină serică sub 1,5mg/dL), cele mai frecvente cauze posibile ale sindromului nefritic cronic sunt nefropatia
cu depozite mezangiale de IgA - NIgA (în care episoadele de hematurie macroscopică recidivante după infecții
de tract respirator sunt caracteristice) sau nefropatiile cu anomalii înnăscute ale membranei glomerulare (în

122
care anamneza familială este pozitivă). Într-o treime din cazuri, biopsia renală nu relevă leziuni ale rinichiului.
De aceea, biopsia renală este utilă în situația în care celelalte elemente nu permit diagnosticul.

Figura X-14. Diagnosticul sindromului nefritic cronic. Alte GP - alte glomerulopatii proliferative sau nu; MBGs – boli cu
membrane glomerulare subțiri; NIgA – nefropatie cu depozite mezangiale de IgA; sCr – creatinina serică; uProt – prote-
ine urinare; uCr – creatinina urinară. Date din Pendergraft III WF et al, 2015; Caldas MLR et al, 1990)
Când hematuria co-există cu proteinurie mai mare de 1g/g creatinină dar non-nefrotică și insuficiență renală
puțin avansată (creatinină serică sub 2,5-3mg/dL), cele mai frecvente sunt alte glomerulopatii primitive/se-
cundare și NIgA. De aceea, și în acest caz, biopsia renală este indispensabilă pentru diagnostic.

Însă, când hematuria dismorfă și proteinuria (indiferent de nivel) sunt asociate cu insuficiență renală avansată
(creatinină serică peste 3mg/dL), probabilitatea altor glomerulopatii este mai mare decât cea a NIgA, dar
biopsia renală nu numai că este puțin utilă din cauză că tratamentul imunosupresor nu mai este eficient, dar
este și dificilă tehnic din cauza dimensiunilor reduse și a fibrozei rinichiului.

Nefropatia cu depozite mezangiale de IgA (boala Berger)


Este cea mai frecventă glomerulopatie diagnosticată prin biopsie renală. Este de două ori mai frecventă la
bărbați; vârsta medie la diagnostic este de peste 55 ani la bărbați și 25-44 ani la femei.

NIgA nu are o etiologie demonstrabilă în 80% din cazuri. Au fost descrise NIgA asociate cu boli hepatice (inclu-
siv infecții cu virusurile hepatitelor B și C), boli inflamatorii intestinale (boala celiacă, recto-colita ulcero-he-
moragică), boli respiratorii (bronșiolită obstructivă, sarcoidoză, tuberculoză), unele boli reumatismale (spon-
dilită ankilopoietică) și cu psoriazis.

Patogenia nu este cunoscută. Pot interveni factori genetici: 10-15% dintre bolnavi au cel puțin o rudă afectată
și au fost evidențiate asocieri ale NIgA cu mutații ale unor gene implicate în controlul imunității mucoaselor.

123
Pot fi incriminate și infecțiile: episoadele de hematurie macroscopică sunt precedate de infecții ale căilor
respiratorii, iar în complexele imune au fost identificate unele antigene bacteriene. Interacțiunea superanti-
genelor bacteriene cu receptorii toll-like ar declanșa acutizările.

Figura X-15. Patogenia NIgA. Defectul de apărare a mucoaselor permite trecerea bacteriilor și a compușilor lor în
circulația sistemică și declanșarea răspunsului imun sistemic, nu în secreția mucoaselor ①. După activarea
limfocitelor B la B IgA+ de către celulele Th2, traficul limfocitelor B IgA+ este deviat din formațiunile limfoide asociate
mucoaselor către măduva osoasă, unde vor produce IgA1, pe care îl eliberează în circulația sistemică ②. Din cauza
deficitului dobândit de galactozilare limfocitară, în circulație apar molecule de IgA1 polimerice (pl) cu deficit de
galactozilare (DG) - IgA1 DG (pl) ③. Nivelul plasmatic al IgA1 DG (pl) crește, deoarece din cauza defectului de
galactozilare nu sunt recunoscute și îndepărtatse din circulație de celulele Kupffer ④. Intervine și autoimunitatea.
Persistența îndelungată în circulație și deficitul de galactozilare, eventual și reacții încrucișate cu unii compuși
bacterieni, favorizează autoimunitatea: vor fi formați anticorpi anti-glican din clasa IgG ⑤. Molecula IgA cu deficit de
galactozilare este mai puțin rigidă și mai anionică, ceea ce permite formarea de complexe circulante de IgA1 DG (pl) -
Ac (IgG) anti-IgA1, care se depun în mezangiu și inițiază leziunile glomerulare ⑥. Activarea C3 pe cale alternă și
interacțiunea directă cu celulele mezangiale a complexelor imune generează citokine, chemokine, factori de creștere
și activarea sistemului renină angiotensină aldosteron ⑦, rezultând ⑧ inflamație, proliferare, apoptoză și fibroză. În
final, rezultă injurie mezangială, hipertensiune glomerulară, alterarea permeabilității membranei de filtrare
glomerulară, glomeruloscleroză și injurie tubulo-interstiţială ⑨.

124
Anomaliile imunologice joacă un rol important. La bolnavii de NIgA, anticorpii IgA1 cu deficit de galactozilare
în regiunea „balama” polimerici - IgA1DG (pl) - sunt secretați în plasmă, nu în secrețiile mucoaselor, probabil
din cauza unui defect de migrare a celulelor T și B implicate sau a unui defect de apărare a mucoaselor care
permit accesul și răspunsul sistemic, nu în secreția mucoasă, la antigene. Intervine și autoimunitatea (produc-
ția de anticorpi IgG anti-Ig A DG). Acumularea complexelor imune în mezangiu, activează complementul pe
cale alternă și inițiază inflamație, leziuni glomerulare și fibroză tubulo-interstițială (Figura X-15).
Leziunile caracteristice NIgA (MO) sunt proliferare mezangială (M), proliferare endocapilară segmentară (E),
scleroză și hialinoză segmentară (S), atrofie și fibroză tubulară (T) și proliferare extracapilară (C). Cuantificarea
acestor leziuni are utilitate prognostică (scorul MEST-C Oxford) (Figura X-16).

Figura X-16. Schema leziunilor din nefropatia cu depozite mezangiale de IgA


Depozitele de IgA în mezangiu și în peretele capilar (IF) sunt obligatorii pentru diagnostic și au localizare
paramezangială (ME). Rareori pot fi asociate proliferarea extracapilară (semiluni) sau leziunile acute/cronice
de microagiopatie trombotică.
Tabloul clinic este de sindrom nefritic cronic, în mod caracteristic cu hematurie microscopică continuă peste
care se suprapun episoade recidivante de hematurie macroscopică succedând la o zi-două infecțiilor, de obi-
cei ale căilor respiratorii superioare. Hematuria poate fi explicată de leziunile mezangiului, care reduc rezis-
tența mecanică a peretelui capilar. Proteinuria este în jur de 1g/zi. Sindromul nefrotic este rar și a fost asociat
cu leziuni proliferative severe sau cu nefropatie cu leziuni minime coincidentală. HTA este frecventă, iar insu-
ficiența renală, rară. Concentrațiile serice ale IgA sunt crescute, dar au utilitate diagnostică redusă. Comple-
mentul seric este normal.
Evoluția este extrem de variabilă, de lungă durată, cu declin lent al funcției renale, astfel că numai 25-45%
dintre bolnavi necesită TSFR după 20 ani de la diagnostic. În funcție de principalii factori prognostici –
proteinuria, nivelul creatininemiei (eRFG) și presiunea arterială – la momentul diagnosticului și de dinamica
lor la examenele de bilanț la 6 luni, pot fi definite mai multe niveluri de risc:
• Riscul renal mic (sub 10%) este asociat cu proteinurie sub 0,5-1g/24 ore, creatinină sub 1,5mg/dL și pre-
siune arterială normală, stabile în perioada de urmărire;
• Riscul renal mediu-mare (25%) apărea atunci când proteinuria este mai mare de 1g/zi, creatinina este
peste 1,5mg/dL, presiunea arterială mai mare de 140/90mmHg și se înregistrează creșteri la examenele
de bilanț.

Degradarea acută a funcțiilor renale (3%) poate fi determinată de injurie renală acută prin hematurie masivă
persistentă, iar cea rapid progresivă (săptămâni), de proliferarea extracapilară cu formare de semiluni (10%).
Rar, a fost observată și degradarea rapid progresivă a funcției renale asociată HTA cu evoluție malignă, având
ca substrat microangiopatia trombotică.
Proteinuria nefrotică poate apărea ca urmare a activității inflamatorii (sediment „activ”, creatinină <3mg/dL,
eventual în creștere) sau a hipertensiunii/hiperfiltrării glomerulare (creatinină persistent peste 3mg/dL). Poa-
te fi necesară biopsie pentru diferențiere.
Sindromul nefrotic (rar) poate fi determinat de activitatea NIgA sau de asocierea cu nefropatia cu leziuni
glomerulare minime. Este necesară biopsie pentru diferențiere.

125
Tratamentul are ca obiectiv prevenirea declinului funcțional renal prin controlul PA (<130/80mmHg) și al
proteinuriei (<1g/zi) cu inhibitori ai sistemului SRAA. Trebuie orientat în funcție de gradul de risc și să aibă în
vedere evoluția îndelungată a NIgA.

Pacienților cu risc mic le sunt recomandate măsuri generale de nefroprotecție - renunțarea la fumat, con-
trolul masei corporale și al componentelor sindromului dismetabolic, evitarea nefrotoxicelor - și controlul
presiunii arteriale, al proteinuriei (IECA, sartani) și monitorizarea anuală.

Celor cu risc mediu-mare le sunt recomandate măsurile generale și tratament cu IECA sau sartani, titrate
până la dozele maxime permise sau tolerate, eventual asociate, cu monitorizare după 6 luni. Dacă evoluția
este favorabilă, tratamentul este continuat pe termen lung. În caz contrar, atunci când creatinina serică este
persistent mai mare de 3mg/dL, leziunile fibroase domină și se adaugă măsuri de control al manifestărilor
Bolii cronice de rinichi.

Tratamentul imunosupresor poate fi util la bolnavi cu hematurie, proteinurie și creatinină serică în creștere
(însă mai mică de 3mg/dL), dar este controversat.

Proteinuria nefrotică sau sindromul nefrotic pot reflecta leziuni active, situație în care intră în discuție corti-
coizii asociați sau nu cu imunosupresoare. Însă, proteinuria de ordin nefrotic apărută atunci când creatinina
serică este constant peste 3mg/dL este mai curând datorată hipertensiunii și hiperfiltrării glomerulare și ne-
cesită numai IECA/sartani.

Declinul acut al funcției renale poate fi datorat injuriei acute a rinichiului dacă este asociat cu hematurie
macroscopică sau formării de semiluni (consecutiv activității NIgA sau asocierii cu ANCA, anticorpi anti-MBG).
Dacă după 5 zile nu se observă recuperarea funcției renale, este necesară biopsie renală și dacă se confirmă
formarea de semiluni, tratament imunosupresiv intens, ca în vasculite.

Glomerulopatii înnăscute cu sindrom nefritic cronic


Sunt afecțiuni rare, mai des întâlnite în practica pediatrică (40% dintre copiii cu hematurie microscopică per-
sistentă au fie sindrom Alport, fie hematurie familială benignă), dar pot fi diagnosticate și la adult.

Sunt datorate unor anomalii ale genelor care codifică lanțuri ale colagenului tip IV, COL4A3-COL4A6, trans-
mise X-linkat, autozomal dominant sau recesiv în sindromul Alport, respectiv COL4A3/COL4A4, cu transmite-
re autozomal dominantă cu o penetranță incompletă în hematuria familială benignă (în care unele cazuri pot
fi, de fapt, forme recesive de sindrom Alport).

Manifestările clinice sunt datorate insuficienței mecanice a membranelor bazale rezultând din defectele în-
născute ale rețelei de colagen.

Sindromul Alport se manifestă prin hematurie microscopică cu proteinurie minimă la debut și cu episoade
de hematurie macroscopică. În timp, funcția renală se degradează, apărea HTA și proteinuria crește, devenind
chiar nefrotică. Uremia apărea în jurul vârstei de 20 de ani la toți bărbații afectați, în timp ce femeile au forme
ușoare de boală, rar și la vârste mai înaintate, uremie.

Surditatea de percepție, inițial pentru tonuri înalte, keratoconusul și petele retiniene care pot duce la orbire
sunt asociate frecvent glomerulopatiei, de asemenea mai des la bărbați. Pentru diagnostic trebuie demons-
trat caracterul familial. Stabilirea tipului de lanț afectat (imunofixare), eventual și a genei (analiză genetică)
sunt necesare pentru consilierea genetică. Tratamentul urmărește limitarea progresiei Bolii cronice de rinichi
(IECA/sartani); la copil a fost încercată ciclosporina. Transplantul renal este indicat, dar în 5% din cazuri pri-
mitorii dezvoltă anticorpi anti-MBG și rejet acut al grefei.

Hematuria familială benignă are aceeași simptomatologie cu sindromul Alport, dar evoluția spre uremie este
excepțională, iar manifestările extrarenale lipsesc. Consilierea genetică este importantă, deoarece descen-
denții părinților purtători pot dezvolta sindrom Alport.

126
Nefropatii glomerulare cu sindrom nefrotic
Sindromul nefrotic
Sindromul nefrotic este definit de asocierea dintre:
• proteinurie mai mare de 3,5g/zi (adult) sau de 40mg/m2 pe oră (la copil)
și
• hipoalbuminemie (sub 3,5g/dL).
• Celelalte manifestări ale sindromului nefrotic – edeme, tulburări ale hemostazei, hiperlipemie, risc
mare de infecții – au frecvență variabilă și nu sunt obligatorii pentru diagnostic.
• Este consecința leziunilor difuze ale podocitelor produse prin mecanisme patogenice specifice fiecărei
glomerulopatii, care cresc permeabilitatea membranei de filtrare glomerulară, rezultând pierderea pe
cale urinară a unor cantități mari de albumină și de alte molecule.
Proteinuria nefrotică:
• este definită de proteinurie mai mare de 3,5g/zi fără hipoalbuminemie;
• reflectă de obicei hiperfiltrare consecutivă reducerii numărului de nefroni și mai rar paraproteinurie.
Sindromul nefrotic primitiv are ca substrat nefropatiile glomerulare primitive (nefropatie membranoasă,
nefropatie cu leziuni glomerulare minime, glomeruloscleroza focală și segmentară), mai rar glomerulonefrite
proliferative (membrano-proliferative, excepțional NIgA), iar sindromul nefrotic secundar, glomerulopatiile
secundare: nefropatia diabetică, LES, glomerulonefritele membrano-proliferative secundare (virusul hepati-
tei C, alte infecții) și amiloidoza.
Termenul de sindrom nefrotic idiopatic desemnează sindroamele nefrotice care apar în nefropatia cu leziuni
glomerulare minime și glomeruloscleroza focală și segmentară.
Patogenie. Substratul sindromului nefrotic este creșterea permeabilității membranei de filtrare glomerulară,
determinată de leziunea podocitelor – ștergerea proceselor pediculate, apoptoza, necroza și detașarea, de-
diferențierea, proliferarea și oprirea în diferențiere – care este în relație cu tipul de glomerulopatie. Manifestă-
rile sindromului nefrotic sunt determinate de asocierea dintre pierderea urinară de proteine (reflectată de pro-
teinurie și de hipoalbuminemie) cu creșterea reactivă globală a sintezei hepatice de proteine (Figura X-17).
Edemul nefrotic este cea mai frecventă manifestare clinică obiectivă a sindromului nefrotic, dar este incons-
tantă (edemul lipsește în 25% din cazuri). Edemul nefrotic este generalizat, alb, moale pufos (lasă ușor go-
deu), simetric și spre deosebire de edemul cardiac sau de cel din ciroză, este și periorbitar. Poate fi însoțit de
ascită, dar ascita este redusă, comparativ cu edemul din ciroză, unde ascita este dominantă.
zUnghiile pot avea striații orizontale albe (striurile Mees), iar la copil elasticitatea cartilajului pavilionului ure-
chii este mai mică, ambele reflectând hipoalbuminemia.

Figura X-17. Patogenia consecințelor sindromului nefrotic

127
Edemul nefrotic este produs de pozitivarea bilanțului sodiului, prin creșterea primitivă sau secundară a reab-
sorbției tubulare:
• reducerea volumului plasmatic („underfill”) determină - prin scăderea presiunii oncotice și transferul apei
din vas în interstițiu - activarea sistemului renină angiotensină aldosteron și a ADH, cu retenție secundară
de sodiu. În acest caz, există hipoalbuminemie severă (sub 1g/dL), hipotensiune arterială și eRFG;
• creșterea volumului plasmatic („overfill”) este consecutivă reabsorbției primar crescute a sodiului în TCD,
determinată de hiperfuncția canalului epitelial de sodiu amilorid-sensibil (ENaC), a Na+/K+ ATP-azei și a
reducerii răspunsului nefrocitelor la factorul natriuretic atrial (ANP) induse de plasmină sau de alte prote-
aze aflate în exces în urina primitivă, din cauza hiperpermeabilității membranei de filtrare glomerulară.
În acest caz, hipoalbuminemia este sub 2,5g/dL, PA normală/crescută și RFG, normală (Figura X-18).

Figura X-18. Patogenia edemului nefrotic


Tratamentul edemului este patogenic, nu curativ, iar administrarea diureticelor trebuie să țină seama de
statusul volemic și de modificările farmacologice impuse de hipoalbuminemie (Tabelul X-I).
Trombozele și emboliile sunt de opt ori mai frecvente decât în populația generală. Sunt favorizate de staza
venoasă generată de reducerea volumului sanguin, de excesul de factori coagulanți (sinteză hepatică crescu-
tă, mai ales a fibrinogenului), de deficitul de factori anti-coagulanți (anti-trombină III), de fibrinoliza deficitară
(pierdere urinară de tPA, creșterea sintezei hepatice a inactivatorilor fibrinolizei, α2 macroglobulina, lipopro-
teina a), de agregabilitatea plachetară crescută și de vâscozitatea sanguină mare.
Apar în primele 6 luni de la diagnostic, la cei cu albumină serică mai mică de 2g/dL și proteinurie peste 10g/zi,
mai des la cei cu nefropatii membranoase și glomeruloscleroză focală și segmentară decât la cei cu nefropatii
cu leziuni glomerulare minime.
Au o expresie clinică ștearsă (90% dintre trombozele de venă renală și 66% dintre emboliile pulmonare sunt
silențioase). Creșterea produșilor de degradare a fibrinei poate indica riscul de tromboză și orienta diagnos-
ticul. Trombozele arteriale sunt rare.
Tratamentul anticoagulant profilactic este indicat, dar lipsesc criteriile care să permită identificarea pacienți-
lor cu risc mare.
Hiperlipemia este constantă în sindroamele nefrotice primitive, dar lipsește într-unele dintre cele secundare
(LES, amiloidoză). Creșterea colesterolului seric este paralelă cu scăderea albuminemiei și se datorează unei

128
combinații între mărirea sintezei hepatice de lipoproteine și reducerea clearance-ului hepatic. Participă și
pierderea mare pe cale urinară a lecitin colesterol acil transferazei. Ca urmare, VLDL și LDL cresc, concentrația
lor în colesterol fiind mai mare, iar HDL scade, ceea ce explică sporirea riscului aterogen.
Tabelul X-I. Tratamentul edemului nefrotic
Măsuri terapeutice/mijloace* Indicații
• Reducerea aportului de sodiu Edeme
sub 50mmol/zi (3g sare de bucătărie)
• Creșterea excreției renale a sodiului**
a) Diuretice de ansă (Furosemid (80-120-240mg/zi în 2-
3 prize, administrat IV în sindroamele nefrotice
severe)§ Edeme + hipervolemie
b) Amilorid 10-20mg în două prize
c) Anti-aldosteronice (Spironolactonă 25-50mg de 4
ori/zi; contraindicată dacă eRFG este sub 30mL/min)
d) Diuretice tiazidice (Hidroclorotiazidă, 50mg/zi în Edeme + hipervolemie, rezistente la asocie-
două prize sau Indapamidă, 3mg/zi în două prize)§ rea diuretice de ansă cu diuretice anti-aldo-
steronice
• Refacerea volemiei (Albumină 20g/zi IV)† Edeme + hipovolemie simptomatică

• Eliminarea apei în exces Edeme rezistente, amenințătoare de viață și


Hemofiltrare, hemodiafiltrare insuficiență renală
* Tratamentul edemului nefrotic este o măsură terapeutică simptomatică, care nu rezolvă leziunea
glomerulară subiacentă și trebuie adaptată situației patogenice a pacientului.
** Monitorizarea tratamentului diuretic presupune urmărirea zilnică a diurezei, variației masei corpo-
rale și a presiunii arteriale (măsurată inclusiv în ortostatism), ca și determinarea sodiului, potasiului,
ureei și creatininei serice la 3 zile.
§ Din cauza riscului de hipovolemie și pentru a permite transferul intercompartimental al apei, trebuie
administrate în zile alterne.
† Din cauza riscului de hipervolemie (cu edem pulmonar acut), administrarea soluției de albumină tre-
buie succedată de furosemid în doză mare (240mg), iar tratamentul se face în zile alterne.

Și trigliceridele serice cresc paralel cu hipoalbuminemia. Mecanismul principal pare a fi reducerea catabo-
lismului trigliceridelor. Preluarea hepatică a LDL este redusă prin scăderea expresiei receptorului LDL, iar ra-
portul acizi grași liberi – albumină crește, ceea ce determină producția mare de angiopoietin-like-4, care prin
inhibiția lipoprotein-lipazei produce hipertrigliceridemie.

Dacă este persistentă suficient de mult, hiperlipemia crește riscul cardio-vascular, accentuează anomaliile
hemostazei și poate accelera scăderea filtratului glomerular, prin glomeruloscleroză.

Necesită administrare de statine sau fibrați în sindroamele nefrotice de durată, cu atenție la efectele adverse
ale medicamentelor, care sunt favorizate de hipoalbuminemie.

Lipiduria – picături libere de lipide, vizibile în lumină polarizată ca „cruci de Malta”, lipide încorporate în
cilindri (cilindri grăsoși) sau în celulele tubulare descuamate (corpi lipidici), toate evidențiabile la examenul
sedimentului urinar – este frecventă în sindromul nefrotic.

Infecțiile, mai ales cele cu germeni încapsulați (Pneumococcus sp), sunt favorizate de hipogamaglobulinemie
(mai ales IgG) și de pierderea urinară a factorului B al complementului, ca și de leziunile pielii determinate de
edemul masiv. Sunt mai frecvente la copil.

Injuria acută a rinichiului poate apărea la până la o treime dintre pacienții cu sindrom nefrotic, are în general
un prognostic bun și poate fi determinată de:
• Hipovolemie și hipoperfuzie în cazul sindroamelor nefrotice de tip „underfill”(accentuate eventual de
diureticele administrate intempestiv);

129
• Colmatării tubilor cu proteine și edemului interstițial renal important (nefrosarcă), la debutul sindroame-
lor nefrotice severe;
• Combinația de leziuni pre-existente arteriolare cu leziuni tubulo-interstițiale consecutive proteinuriei
masive, mai ales la vârstnici cu sindrom nefrotic de tip „overfill”.
Hipoalbuminemia din sindromul nefrotic poate modifica mult farmacocinetica medicamentelor cu legare
mare de proteinele plasmatice. Astfel, în administrare acută, fracția liberă a medicamentelor cu legare mare
de proteine crește, ceea ce amplifică acțiunea.
Diagnosticul sindromului nefrotic intră de obicei în discuție la bolnavii cu edeme. Examenul urinei cu bande-
letă indicatoare relevă proteinurie (+++) și, eventual, hematurie.
Determinarea cantitativă a proteinuriei (peste 3,5g/24 ore) și dozarea albuminei serice (sub 3,5g/dL) permit
diagnosticul pozitiv: sindromul nefrotic a mai fost denumit „edem hipoproteinemic proteinuric”. De aceea,
examenul urinei cu bandeletă indicatoare este obligatoriu la toți pacienții cu edeme. La un bolnav cu edeme,
în absența proteinuriei trebuie căutată o altă cauză a edemului (cardiacă, hepatică, limfedem etc).
Sedimentul urinar „activ” (hematurie dismorfă importantă, cilindrurie) sugerează sindrom nefritic-nefrotic -
glomerulopatii proliferative - adică glomerulonefrite, de regulă membrano-proliferativă, primară sau secun-
dară (cel mai frecvent lupus eritematos, dar și infecții, crioglobulinemii sau mai rar, paraproteinemii (Sin-
dromul nefritic-nefrotic).
Dacă există numai proteinurie peste 3,5g/24 ore și albumina serică este normală, este vorba de proteinurie
nefrotică și, atunci când creatinina serică este mai mare de 2-3mg/dL, intră în discuție diverse nefropatii care,
prin reducerea numărului glomerulilor funcționali, determină hipertensiune glomerulară, hiperfiltrare și creș-
terea proteinuriei. În aceste cazuri, rinichii au dimensiuni reduse și corticala hiperecogenă.
Biopsia renală este puțin utilă în aceste situații, fiind însă indicată atunci când creatinina serică este sub 2-
3mg/dL (Figura X-19).

Figura X-19. Diagnosticul sindromului nefrotic. * - biopsia DZ renală este necesară pentru diagnostic – diabet zaharat;
LES – lupus eritematos sistemic; GNMP – glomerulonefrită membrano-proliferativă; GSFS – glomeruloscleroză focală și
segmentară; NLGM – nefropatie cu leziuni glomerulare minime, NM – nefropatie membranoasă

130
Nefropatia cu leziuni glomerulare minime
Este a treia cauză a sindromului nefrotic la adult și prima cauză a sindromului nefrotic la copil. Are o distribuție
a frecvenței bimodală, cu vârfuri la bătrâni și copii.

Etiopatogenia este necunoscută. Inițial, a fost propus un „factor permeabilizant” circulant rezultând dintr-o
disfuncție a celulelor T, dar acest factor nu a fost niciodată caracterizat. Mai recent, a fost implicată deregla-
rea axei CD80 – CTLA-4. Supraexpresia CD80 de podocite - eventual sub acțiunea IL-13 (produsă ca urmare a
dezechilibrului răspunsului imun pe cale Th2 în dauna celui Th1) – amplificată de deficitul podocitar de CTLA-
4, a fost asociată cu dezorganizarea citoscheletului podocitelor. Și ANGPLT-4, produsă în exces de podocite
ar modifica permeabilitatea barierei de filtrare.

Histopatologie. La examenul în MO, glomerulii sunt normali (pot exista cel mult arii de hipercelularitate me-
zangială), iar în tubi se observă incluziuni clare (atrocitoză). Nu există imunofixare și nici depozite dense, iar
procesele pediculate sunt șterse extensiv (ME).

Tabloul clinic este de sindrom nefrotic sever (proteinurie >10g/zi), de obicei fără HTA. Pot exista disfuncții
tubulare (aminoacidurie, glicozurie, acidoză), rezultat al lezării tubilor de proteinuria masivă. Evaluarea imu-
nologică este negativă (complement normal, lipsesc crioglobulinele, factorul reumatoid, ANA).

Evoluția este caracterizată de remisiuni spontane (40%), corticosensibilitate și recăderi frecvente, dar niciodată
spre uremie. Complicațiile sunt frecvente, din cauza proteinuriei mari și a hipoalbuminemiei. Injuria renală acu-
tă apărea mai des la prezentare (18%) și mai rar în evoluție (7%) și are, de obicei, un prognostic bun.

Tratament. Corticoizii sunt principalul mijloc terapeutic la diagnostic și la prima recădere (rată răspuns 80-90%).
Ulterior – cortico-intoleranță, cortico-dependență, cortico-rezistență – intră în discuție asocierea cu ciclofosfa-
midă sau cu ciclosporină, micofenolat mofetil, tacrolimus sau chiar cu rituximab (rată de răspuns 60-75%).

Glomeruloscleroza focală și segmentară


Este al doilea substrat al sindromului nefrotic, atât la copil (după nefropatia cu leziuni glomerulare minime)
cât și la adult (după nefropatia membranoasă), iar incidența sa este în creștere (7 cazuri/1 milion).
Etiopatogenie. Evenimentul patogenic central este injuria podocitului care determină transsudarea protei-
nelor și inițiază mai întâi hialinoza și ulterior scleroza segmentară non-proliferativă. În 80% din cazuri cauza
afectării podocitului nu este cunoscută. Au fost propuși, dar nu confirmați, unii mediatori solubili (cardiotro-
phin like cytokine 1 - CLCF-1, receptorul solubil al urokinazei - suPAR). În 3% din cazuri (mai frecvent însă în
GSFS instalată în primul an de viață), au fost identificate anomalii genetice ale componentelor barierei de
filtrare. Infecțiile virale (HIV, parvovirus, CMV, virus Epstein Barr), unele medicamente (heroină, bifosfonați,
interferon-α, steroizi anabolizanți) și mai ales răspunsul adaptativ la reducerea numărului de nefroni sau ci-
catrice ale altor nefropatii (NIgA, nefrită lupică, nefropatie membranoasă, vasculite, sindrom Alport, micro-
angiopatie trombotică) pot realiza injuria inițială a podocitului în restul de 17% din cazuri (Figura X-20).

Histopatologie. Leziunea caracteristică este hialinoza capilară, cu formarea de celule spumoase, urmată de
scleroza mezangială expansivă, rezultând ocluzia și colapsul segmentar al capilarului. Afectează inițial glome-
rulii juxtamedulari. În zonele cu leziuni capilare, podocitele se pot de-diferenția, pedicelele dispar și corpul
podocitelor devine cuboid (ca „pietrele de pavaj”); pot schița pseudo-semiluni. În GSFS idiopatică, ștergerea
pedicelelor interesează majoritatea anselor. Nefrocitele prezintă atrocitoză. Depozitele sugerează GSFS se-
cundară altei glomerulopatii, dar în segmentele afectate de GSFS idiopatică poate exista imunofixare slabă a
IgM și C3. Topografia și tipul leziunilor sunt în relație cu patogenia: dispunerea peri-hilară sugerează GSFS
adaptativă, cea colabantă, infecție virală sau medicamente, cea celulară forme de debut, iar cea a vârfului
glomerulului, forme idiopatice cu sindrom nefrotic intens (Figura X-21).
Simptomatologia este cea a sindromului nefrotic intens în formele idiopatice, în timp ce în formele secundare
– care sunt mai frecvente la adult - proteinuria este nefrotică, cu excepția celor determinate de HIV sau de

131
medicamente. La momentul diagnosticului, hematuria microscopică și hipertensiunea arterială sunt frecven-
te iar insuficiența renală apărea la 25%.

Figura X-20. Patogenia glomerulosclerozei focale și segmentare

Figura X-21. Schema leziunilor din glomeruloscleroza focală și segmentară


Evoluția formelor idiopatice pare a fi cu menținerea funcției renale în jumătate din cazuri și spre uremie după
4-7 ani în cealaltă jumătate. Remisiunile spontane sunt rare. Indicatorii prognostici sunt intensitatea protei-
nuriei, gradul de alterare a funcției renale și mai ales răspunsul la corticoizi (evoluția este spre uremie la 60%
dintre cei care nu răspund). GSFS post-medicamentoase sau determinate de virusuri au un prognostic mai
bun, ca și cele adaptative.

Tratamentul inițial constă în Măsuri generale de nefroprotecție (în principal IECA sau sartani, titrați până la
obținerea efectului terapeutic, doza maxim admisă sau intoleranță). Aproximativ 40% dintre bolnavii cu GSFS
idiopatică răspund la tratamentul prelungit cu doze mari de corticoizi (1mg/kg, maximum 16 săptămâni).
Ciclosporina, micofenolatul mofetil, tacrolimus sau rituximab sunt indicate în caz de cortico-rezistență sau
cortico-intoleranță.

În formele adaptative sunt indicați antagoniștii sistemului renină angiotensină; în cele genetice, ciclosporina
poate fi o opțiune, iar în cele infecțioase sau medicamentoase, trebuie tratată cauza.

GSFS are o rată de recurență după transplant de 20-40%. Recurențele sunt o cauză majoră a pierderii grefei
la copil și dublează riscul de pierdere a grefei la adult.

132
Nefropatia membranoasă
Împarte cu glomeruloscleroza focală și segmentară primul loc între substraturile sindromului nefrotic al adultului.

Etiopatogenie. În peste 70% din cazuri nu are o etiologie demonstrabilă (nefropatie membranoasă idiopa-
tică). În restul cazurilor, au fost incriminate mai frecvent infecțiile (virusuri hepatitice, malaria), bolile auto-
imune (LES, poliartrita reumatoidă), cancerul (mai ales la cei peste 60 de ani) și unele medicamente.

Este o boală autoimună prin complexe imune formate in situ în NM idiopatică sau depuse în spațiul subpo-
docitar în cea secundară. Antigenele sunt receptorul fosfolipazei 2 (PLA2r) sau trombospondina exprimate
de podocite în NM idiopatică, respectiv antigene virale, neoplazice sau medicamente, în cea secundară.

Leziunile sunt produse de injuria subletală a podocitelor prin activarea pe cale alternă a complementului în
spațiul subpodocitar. Rezultă dezorganizarea citoscheletului podocitelor și ștergerea proceselor pediculate,
producție crescută de membrană bazală, leziuni ale barierei de filtrare, mediate de radicali oxidanți și de
proteaze (Figura X-22). Deoarece evenimentele se petrec în spațiul urinar, nu apărea proliferare. Proteinuria
intensă și activarea complementului determină leziuni ale celulelor tubilor.

Elementele histopatologice caracteristice sunt îngroșarea membranei bazale glomerulare, expansiunea ma-
tricei mezangiale și atrocitoza (MO), imunofixarea (IgG, C3) de tip granular în peretele anselor capilare (IF) și
depozitele dense extra-membranare, formarea de spiculi și îngroșarea membranei bazale glomerulare (ME)
(Figura X-23).
Simptomatologie. Clinic, sindromul nefrotic poate fi sever (proteinurie peste 10g/zi în 30% din cazuri), este
asociat cu hematurie (30-50%), cu HTA (20-40%), dar insuficiența renală este rară la momentul diagnosticului.
Complementul seric este normal; anticorpii anti-PLA2r sunt prezenți în NM idiopatică în 70% din cazuri, iar
cei anti-trombospondină, în 5-10% din cazuri. În cele secundare, prezența ANA, a anticorpilor anti-virusuri
etc. este utilă pentru diagnostic.

Evoluție. Complicațiile – evenimente trombo-embolice (inclusiv tromboza venelor renale, embolia pulmona-
ră etc.) și injuria acută a rinichiului sunt frecvente, în relație cu intensitatea și persistența proteinuriei. De
aceea, necesită tratament anticoagulant când albumină este sub 2,5g/dL și hipolipemiant.

Figura X-22. A) Formarea depozitelor subepiteliale în nefropatia membranoasă. ① Antigenii sunt exprimați la supra-
fața proceselor pediculate în NM idiopatică sau „plantați” în NM secundară. ② Sunt formați auto-anticorpii. ③ Se
formează complexe antigen-anticorp subepiteliale, rezultând cantități sublitice de complex de atac C5b-C9 atașat mem-
branei podocitului ④, care explică majoritatea leziunilor din nefropatia membranoasă. B) Consecințele activării com-
plementului (C5b-9) în spațiul urinar (CD2AP – proteina asociată CD2).

133
Figura X-23. Schema leziunilor din nefropatia membranoasă
Evoluția poate fi cu remisiuni spontane, parțiale sau complete (30%) și recăderi (30%) sau cu persistența
sindromului nefrotic (30%) și uremie după 10-15 ani. Din acest motiv, tratamentul imunosupresor se adre-
sează numai pacienților cu risc renal mare, pentru a limita expunerea pacienților la riscul efectelor adverse
ale medicației imunosupresoare.
Evaluarea riscului renal se bazează pe determinarea în dinamică (cel puțin 6 luni) a proteinuriei și a eRFG:
proteinuria sub 4g/zi și eRFG normal sunt asociate cu un risc renal mic, proteinuria 4-8g/zi și eRFG normal
sau aproape normal cu unul mediu, iar proteinuria peste 8g/zi și eRFG scăzut sau în scădere cu un risc mare.
Riscul renal orientează nu numai prognosticul, ci și conduita terapeutică (Figura X-24).

Figura X-24. Tratamentul nefropatiei membranoase


Tratament. În perioada de evaluare, bolnavilor fără manifestări severe ale sindromului nefrotic sau cu risc
mic – mediu le sunt recomandate tratament anti-proteinuric cu antagoniști ai sistemului RAA în doze progre-
siv crescute până se reduce proteinuria sau până la doza maximă tolerată/recomandată de producător.

Însă, utilitatea efectului anti-proteinuric al antagoniștilor sistemului renină angiotensină aldosteron este li-
mitată când proteinuria depășește 8g/zi. Deoarece evoluția sindromului nefrotic este îndelungată, hiperco-
lesterolemia și hipertrigliceridemia persistente cresc riscul cardio-vascular și trebuie tratate cu statine. Ase-
mănător, riscul accidentelor trombo-embolice este mare când albuminemia scade sub 2-2,5g/dL, situație în
care trebuie administrate profilactic anti-coagulante.

134
La bolnavii cu risc mare, administrarea secvențială de corticoizi și ciclofosfamidă – schema Ponticelli - este de
primă linie (60-70% remisiune, recidive 25%, funcție renală conservată după 10 ani 92%). Alternative sunt cor-
ticoizi + ciclosporină/tacrolimus sau rituximab, care pot fi utile și în cazul recidivelor sau al non-responsivității.

NM recidivează pe rinichiul transplantat (30-50%), cel mai frecvent în primii 2-3 ani și în cazul grefelor prove-
nind de la donatori vii.

Glomerulonefrite cu sindrom nefritic–nefrotic


Sindromul nefritic-nefrotic
Sindromul nefritic-nefrotic este definit de asocierea dintre elemente ale sindromului nefritic cu elemente
ale sindromului nefrotic:
• Hematurie cu hematii dismorfe și acantocite, eventual cilindri hematici
• Proteinurie nefrotică sau sindrom nefrotic.
• Hipertensiunea arterială este frecventă
• Funcția renală este variabil alterată.
• Ecografic, rinichii au dimensiuni variabile și corticală hiperecogenă.
Sindromul nefritic-nefrotic are ca substrat de obicei glomerulonefrite membrano-proliferative, frecvent se-
cundare (9% dintre biopsiile renale).
Diagnostic. Descoperirea proteinuriei și hematuriei la examenul urinei cu bandeletă indicatoare, indică deter-
minarea albuminei și a creatininei serice, măsurarea raportului proteinurie/creatinină urinară și examenul
microscopic al sedimentului urinar.

Figura X-25. Diagnosticul sindromului nefritic-nefrotic. sAlb – albumina serică; C3 – fracția 3 a complementului; sCr –
creatinina serică; uCr – creatinina urinară; LES – lupus eritematos sistemic; PR – poliartrită reumatoidă; uProt – protei-
nurie; SS – sindrom Sjögren; VHB – virusul hepatitei B; VHC – virusul hepatitei C

135
Albumina serică sub 3,5g/dL, raportul proteinurie/creatinină în urină mai mare de 3,5g/g, dacă hematuria
este absentă, indică sindromul nefrotic. Dacă proteinuria este mică (sub 0,5-1g/g) și hematiile sunt izomorfe,
trebuie investigată o cauză urologică a sângerării (Figura X-25).

Hematuria cu hematii dismorfe, indiferent de nivelul albuminuriei, asociată cu o creștere mai mult de 20-30%
a creatininemiei în interval de două săptămâni relevă sindrom nefritic acut, indiferent de nivelul albumine-
miei și de cel al proteinuriei.

Creatininemia stabilă asociată cu hematurie dismorfă și cu sindrom nefrotic/proteinurie nefrotică permit


diagnosticul de sindrom nefritic-nefrotic.

Biopsia renală este indicată pentru diagnostic când creatinina serică este mai mică de 2,5-3mg/dL, deoarece
sindromul nefritic–nefrotic are mai frecvent ca substrat glomerulonefrita membrano-proliferativă decât alte
tipuri de glomerulonefrită primitivă/secundară, iar examenul histopatologic complet (MO, IF, ME) permite
diferențierea formelor primitive (10%) de cele secundare și identificarea formei patogenice.
Diagnosticul formei patogenice de GNMP este susținut și de evaluarea imunologică: factor reumatoid, crio-
globuline și complement seric scăzut în cele prin complexe imune, anticorpi anti-ADN dublu catenar în LES,
componentul monoclonal și modificare raportului lanțurilor ușoare în gamapatiile monoclonale, respectiv
hipocomplementemia persistentă în cele prin anomalii ale căii alterne a complementului.
Sindromul nefritic–nefrotic este modul de prezentare comun mai multor glomerulopatii, atunci când scăderea
funcției renale (creatinină serică peste 3mg/dL) impune intervenția mecanismelor de compensare, care cresc
proteinuria prin glomeruloscleroza secundară indusă de hipertensiunea și hiperfiltrare glomerulară. În aceste
cazuri, există hematurie microscopică cu hematii dismorfe și proteinurie nefrotică, dar nu sindrom nefrotic, iar
biopsia renală are utilitate diagnostică mică. De aceea, în absența unui istoric evocator, diagnosticul nefropatiei
cauzale este dificil.

Și alte nefropatii pot evolua cu sindrom nefritic-nefrotic (nefropatie gravidică, tromboza de vene renale, sin-
drom Alport), dar frecvența lor în practică este redusă.

Glomerulonefritele membrano-proliferative
Glomerulonefritele membrano-proliferative primitive sunt caracterizate de accentuarea lobulației glomeru-
lului prin expansiunea și proliferarea mezangială, proliferare endocapilară cu remodelarea peretelui glomeru-
lar (îngroșare și dedublare). Într-o primă etapă, diferite mecanisme lezează fie mezangiul, fie endoteliul. Ulte-
rior, proliferarea celulară și fenomenele reparatorii determină îngroșarea și dedublarea membranei bazale
glomerulare și expansiunea mezangială (Figura X-26).

Figura X-26. Patogenia și tipul leziunilor din glomerulonefrita membrano-proliferativă

136
Acest tip de leziune a poate fi determinat de mai multe categorii injurii, care pe măsura identificării mecanis-
melor patogenice, au fost individualizate, astfel încât glomerulonefrita membrano-proliferativă idiopatică a
devenit rară în prezent.

Figura X-27. Diagnosticul patogenic al glomerulonefritelor membrano-proliferative. C3 Nef – factor nefritic C3; DD –
depozite dense; LES – lupus eritematos sistemic; PR – poliartrită reumatoidă; VHC, VHB – virusul hepatitei C și B)
Simptomatologie. Din punct de vedere clinic, prezentarea este polimorfă: sindrom nefritic acut (rar) sau sin-
drom nefritic-nefrotic (mai frecvent). Hipertensiunea arterială este mai frecventă odată cu instalarea insufi-
cienței renale cronice.

Diagnostic. Biopsia renală este obligatorie pentru diagnostic. Pentru precizarea cauzei, sunt utile dozarea
complementului (hipocomplementemia persistentă mai mult de 3 luni este caracteristică) și unele teste imu-
nologice (crioglobuline, factor reumatoid pentru cele determinate de infecții, anticorpi anti-ADN dublu cate-
nar pentru LES, anticorpii anti-SS pentru sindromul Sjögren, dozarea imunoglobulinelor și a lanțurilor κ și λ
pentru gamapatiile monoclonale). Un număr extrem de mic rămân fără o cauză precizată (Figura X-27). De
aceea, glomerulonefrita membrano-proliferativă primitivă este rară în prezent.

Evoluție. Glomerulonefrita membrano-proliferativă primitivă evoluează de obicei cronic progresiv și are un


prognostic renal rezervat: 50% dintre pacienți necesită dializă la 10 ani după diagnostic. Totuși, în 20% din
cazuri pot exista remisiuni clinice, dar evoluția pare extrem de variabilă, uneori întretăiată de episoade de
acutizare (sindrom nefritic acut). În cele secundare, evoluția depinde de cauză.

Tratament. Nu există studii controlate care să fundamenteze tratamentul glomerulonefritelor membrano-


proliferative primitive. De aceea, tratamentul este orientat în funcție de modul clinic de prezentare. În sin-
dromul nefritic-nefrotic cu funcție renală stabilă ca și în cel nefritic cronic vor fi luate măsurile generale de
nefroprotecție, în timp ce în sindromul nefritic-nefrotic cu degradare de funcție renală, în sindromul nefrotic

137
și în cel nefritic sunt necesare corticoterapia și imunosupresoarele, iar în formele secundare, măsuri generale
asociate tratamentului cauzei.

Transplantul renal nu este contraindicat la bolnavii cu GNMP, dar riscul recidivelor este important (50%).
Lecturi recomandate
• Manual of Nephrology. Schrier RW (sub redacția). Editura Lippincott Williams Wilkins; ediția a VIII-a
(2015)
• Harrisons’ Principles of Internal Medicine. Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jamseson JL,
Loscalzo J (sub redacția). Editura Mc Graw-Hill, ediția a XIX-a (2015)
• Glomerular disease: Evaluation and differential diagnosis in adults. Radhakrishnan J. UpToDate RJ
Glassock RJ, Fervenza FC (sub redacția) accesat 4.12.2017.
• Glomerulopatiile. Mircescu G (sub redacția) Editura Medicală, Bucure şti (2016)

138
XI. Nefropatia diabetică
Andrei Niculae, Cristiana David, Ileana Peride, Carmen Bogeanu, Daniela Rădulescu, Ionel
Alexandru Checheriță

Date generale
Cadru nosologic. Boala cronică de rinichi (BCR) - definită de leziuni ale rinichiului (albuminurie mai mare de
30mg/zi) sau insuficiență renală (eRFG mai mic de 60mL/min) persistând mai mult de 3 luni ( Boala cro-
nică de rinichi) - are o prevalență mare (aproximativ 15%), ca și diabetul zaharat (DZ - aproximativ 10% în
populația generală, 0,25% la cei cu vârste sub 18 ani, 25% la cei cu vârste peste 65 ani). De aceea, probabili-
tatea asocierii diabet - Boală cronică de rinichi este mare. Această asociere este denumită Boală cronică de
rinichi (apărută) la diabetici (Diabetic kidney disease).

Însă, Boala cronică de rinichi apărută la diabetici poate avea ca substrat:


• exclusiv leziuni ale rinichiului specifice diabetului, expresie a microangiopatiei diabetice, situație
definită ca nefropatie diabetică (ND);
• leziuni ale rinichiului specifice diabetului asociate cu leziuni ale unor alte nefropatii (nefroangioscle-
roză, nefropatie aterosclerotică, nefropatii interstițiale, glomerulopatii etc.);
• leziuni ale altor nefropatii, fără leziuni de nefropatie diabetică (Figura XI-1).

Figura XI-1. Relația dintre Boala cronică de rinichi, diabetul zaharat și nefropatia diabetică
Prevalența diabetului zaharat de tip 2 (DZ2) este mai mare la persoanele cu vârste peste 65 ani, care au
frecvent și alte co-morbidități care pot interesa și rinichiul, în timp ce diabetul zaharat de tip 1 (DZ1) are o
prevalența mai mare la tineri, care au mai rar alte co-morbidități. De aceea, în DZ2 Boala cronică de rinichi
are frecvent drept substrat nefropatie diabetică asociată cu alte nefropatii sau numai alte nefropatii, în timp
ce în DZ1, nefropatia diabetică izolată este mai prevalentă.
În practică, nefropatia diabetică este diagnosticată folosind criterii clinice:

Criterii de diagnostic în nefropatia diabetică (ND)


1) albuminurie mai mare de 300mg/zi (sau proteinurie mai mare de 500mg/zi) persistentă
la 2-3 determinări;
2) retinopatie (indicator al microangiopatiei diabetice);
3) la pacienți cu diabet zaharat (DZ), tip 1 (DZ1), tip 2 (DZ2) sau diabet zaharat secundar
(cortizonic gestațional, post-pancreatită etc.) deficitar controlat și cu evoluție
îndelungată;
4) în absența semnelor unei alte afecțiuni a rinichiului.

139
Ca atare, diagnosticul nefropatiei diabetice este de excludere: absența semnelor unei alte afecțiuni a rini-
chiului. Însă, excluderea cu certitudine a unei alte afecțiuni a rinichiului poate fi făcută numai prin biopsie
renală, iar de multe ori în practică diagnosticul de „nefropatie diabetică” este formulat numai pe baza afec-
tării renale (albuminurie/proteinurie, reducerea eRFG) la bolnavi cu DZ, fiind omisă excluderea unei alte
nefropatii.

Pe de altă parte, diabetul zaharat este un factor major de prognostic negativ al Bolii cronice de rinichi, indi-
ferent de natura bolii renale primare, diabetică sau nu. De aceea, Boala cronică de rinichi apărută la diabetici
este cea mai frecventă cauză de inițiere a tratamentului substitutiv renal (25-45%), ceea ce justifică și utilita-
tea noțiunii de „Boală cronică de rinichi apărută la diabetici”.

Nefropatia diabetică este caracterizată prin leziuni ale tuturor structurilor rinichiului, dar leziunile glomeru-
lare sunt inițiale, specifice și dominante. Ca atare, nefropatia diabetică mai este denumită „nefropatie glome-
rulară diabetică”. În acest capitol, va fi prezentată numai nefropatia diabetică, iar particularitățile Bolii cronice
de rinichi apărută la diabetici sunt discutate în capitolul Boala cronică de rinichi.

Epidemiologie. Nefropatia diabetică afectează 30-40% dintre pacienții cu DZ, iar Boala cronică de rinichi apă-
rută la diabetici este cea mai frecventă cauză de inițiere a tratamentului substitutiv renal pretutindeni în
lume, din cauza prevalenței mari a DZ2.

Factorii de risc pot crește susceptibilitatea pentru nefropatia diabetică, o pot iniția sau îi pot accelera pro-
gresia (Tabelul XI-I). Vârsta înaintată și sexul masculin cresc susceptibilitatea la ND. Etnia: incidența ND este
de 3-6 ori mai mare afro-americani, la care și severitatea ND este mai mare față de caucazieni. Susceptibili-
tatea genetică: pacienții diabetici cu antecedente eredo-colaterale de ND au un risc crescut de a dezvolta ND,
ceea ce poate explica de ce 30-40% dintre pacienții diabetici dezvoltă ND, indiferent de controlul metabolic
al DZ.

Controlul metabolic deficitar al DZ crește susceptibilitatea pentru ND, îi favorizează instalarea și îi accelerează
progresia, fiind principalul factor de risc pentru ND. Aceleași efecte le are și obezitatea, frecvent asociată cu
DZ2. Hipertensiunea arterială predispune la ND, agravează modificările hemodinamice din ND şi este un fac-
tor major de progresie a BCR. Dislipemia este asociată cu un risc crescut de instalare, dar mai ales de progresie
a ND. Episoadele de Injurie acută a rinichiului favorizează instalarea ND și îi accelerează progresia. Fumatul
crește riscul de dezvoltare şi progresie a ND, ca și AINS. Aportul dietetic mare de proteine crește susceptibi-
litatea pentru ND și accelerează progresia ND.
Tabelul XI-I. Factori de risc pentru nefropatie diabetică

Factori de risc Susceptibilitate Inițiere Progresie


Demografici
Vârsta înaintată +
Sex (bărbați) +
Etnie (africani) + +
Ereditari
Istoric familial +
Factori sistemici
Controlul metabolic deficitar al DZ + + +
Obezitatea + + +
HTA + +
Dislipemia + +
Injurii ale rinichiului
Injuria acută a rinichiului + +
Fumat + +
Toxice (AINS) + +
Factori dietetici
Aport excesiv de proteine + +

140
Durata de evoluție a DZ. ND apare după aproximativ 10-15 ani de la debutul DZ1. Însă, important, relația
dintre debutul DZ2 și instalarea ND este imprecisă, deoarece debutul DZ2 este greu de stabilit.

Patogenie
Este incomplet înțeleasă, deși a fost intens studiată încă din anii '60. Este inițiată de hiperglicemie care, direct
și indirect, prin perturbări ale metabolismului celular, activează diferite căi de semnalizare, rezultând nu nu-
mai modificări hemodinamice și structurale glomerulare, dar și leziuni tubulo-interstițiale și vasculare.

Perturbarea metabolismului celular al glucozei


O serie de populații celulare - celule mezangiale, endotelii, neuroni, celule Schwann - nu își pot reduce prelu-
area de glucoză în condiții de hiperglicemie. În aceste celule, concentrația intracelulară a glucozei crește, ceea
ce perturbă metabolismul celular. Metabolizarea glucozei este deviată pe alte căi (poliol, hexozamină), ciclul
acizilor tricarboxilici este blocat, transferul mitocondrial de electroni este deviat spre oxigen, rezultând stres
oxidativ. Concentrația intracelulară mare a glucozei favorizează și glicarea proteinelor și lipidelor, cu forma-
rea de produși finali de glicare avansată (advanced glycation end-producs - AGE). Pe de altă parte, alterarea
metabolismului intracelular al glucozei poate determina și modificări epigenetice, care explică fenomenul de
„memorie metabolică” (vezi mai jos).

Concentrația intracelulară mare a glucozei, tulburările metabolice, stresul oxidativ și AGE activează mai multe
căi de semnalizare intracelulară PKC (protein-kinaza C), MAPK (mitogen-activated protein kinase), urmate de
expresia factorului de transcripție NF-κB (nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells). Ca
urmare, producția unor mediatori - citokine (TNF-α), chemokine (MCP-1) și factori de creștere (TGF-β, VEGF,
PDGF) - crește, iar sistemul RAA este activat (Figura XI-2).

Consecințe hemodinamice
Vasodilatația arteriolei aferente asociată cu vasoconstricția arteriolei eferente determină hiperperfuzie, hi-
pertensiune glomerulară și hiperfiltrare, care caracterizează nefropatia diabetică și apar din primele ei stadii.

Vasoconstricția arteriolei eferente este determinată de activarea inițial locală - în mezangiu și tubii renali - a
SRAA, indusă de hiperglicemie, atât prin efecte directe, cât și prin efecte indirecte, rezultând din metabolismul
celular anormal al glucozei. Aceleași mecanisme cresc sinteza de endotelină, care accentuează vasoconstricția.

Vasodilatația arteriolei aferente este consecința glucozuriei. Ca răspuns la glucozurie, transportorul sodiu-
glucoză (SGLT2) este supraexprimat și activat în tubul contort proximal. Deoarece odată cu glucoza se
reabsoarbe și sodiu, conținutul în sodiu al urinei primitive care ajunge în tubul contort distal este mic. Pentru
menținerea echilibrului tubulo-glomerular, se produce vasodilatația arteriolei aferente, probabil prin adeno-
zina (rezultată în exces din ATP consumat pentru reabsorbția proximală a sodiului) și sinteza locală crescută
de prostaglandine (indusă de hiperglicemie).

Importanța modificărilor hemodinamice în patogenia nefropatiei diabetice este subliniată de implicațiile tera-
peutice: singurele medicamente demonstrate a fi eficiente în reducerea progresiei nefropatiei diabetice sunt
inhibitorii sistemului renină-angiotensină-aldosteron și inhibitorii transportorului de sodiu-glucoză (gliflozinele).

Hiperfiltrarea nu este numai rezultatul modificărilor hemodinamice, ci și al modificărilor de permeabilitate a


membranei glomerulare de filtrare produse de afectarea podocitelor (vezi mai jos).

Modificările hemodinamice sunt amplificate de hipertensiunea arterială pre-existentă, de obezitate și de a-


portul dietetic mare de proteine.

Consecințe asupra populațiilor celulare ale rinichiului


Podocitele cresc sinteza de membrană bazală glomerulară, exprimă mai puțină nefrină, au citoscheletul dez-
organizat, se pot detașa de membrana bazală și suferi apoptoză. Rezultă îngroșarea MBG și ștergerea pedi-
celelor, modificări care inițiază glomeruloscleroza și se exprimă prin proteinurie.

141
Celulele mezangiale se hipertrofiază, proliferează și produc în exces matrice mezangială. În plus, dezvoltă un
fenotip pro-inflamator, produc citokine, factori de creștere (mai ales TGF-β) și angiotensină II care influen-
țează toate celelalte populații celulare ale nefronului.

Endoteliile sunt disfuncționale. Factorii angiogeni (VEGF) pot iniția dezvoltarea micro-anevrismelor, care fa-
vorizează mezangioliza și, în final, formarea nodulilor Kimmelstiel-Wilson.

Figura XI-2. Patogenia nefropatiei diabetice. AGE - produși finali de glicare avansată, MAPK - protein-kinaze activate de
mitogen; MCP-1 - Macrophage chemoattractant protein - 1; PDGF - Platelets growth factor; PKC - protein kinaza C; NF-
κB - factor nuclear κβ ; SRAA - sistem renină angiotensină aldosteron; ROS - Specii reactive de oxigen; TGFβ - Transfor-
ming growth factor β; TNFα - Tumor necrosis factor α; VEFG - Vascular endothelial growth factor

Celulele tubulare se hipertrofiază inițial, sintetizează în exces matrice extracelulară și produc factori pro-in-
flamatori, rezultând inflamație interstițială. De asemenea, suferă tranziție epitelio-mezenchimală contribuind
la fibroza interstițială.

Hiperglicemia și perturbarea metabolismului celular al glucozei generează anomalii ale tuturor structurilor
rinichiului, care se exprimă clinic prin proteinurie (leziuni ale membranei de filtrare glomerulară), apariția
sau agravarea HTA și reducerea RFG (glomeruloscleroză și fibroză tubulo-interstițială). Anomaliile pentru
care există în prezent mijloace medicamentoase de intervenție cu eficiență dovedită, sunt: (1) activarea
sistemului renină angiotensină aldosteron (inhibitorii sistemului RAA); (2) reabsorbția crescută de glucoză și
sodiu (inhibitorii transportorului SGLT2- gliflozine) (Figura XI-2).

142
Histopatologie
Leziunile caracteristice nefropatiei diabetice sunt:
• Inițial, îngroșarea membranei bazale glomerulare (ME);
• Hialinoza preponderentă a arteriolei eferente (MO);
• Glomeruloscleroza nodulară (noduli Kimmelstiel-Wilson) (MO);
• Picături hialine capsulare (capsular drops);
• Dopuri hialine în ansele capilare (hyaline caps);
• Cea mai sugestivă este asocierea de picături capsulare cu hialinoza arteriolei eferente.

Leziuni microscopice sugestive pentru nefropatia diabetică pot apărea chiar înainte de diagnosticul diabetului
zaharat sau înainte de apariția albuminuriei, la cei cu diabet zaharat cunoscut.

Modificarea histologică inițială caracteristică pentru nefropatia glomerulară diabetică este îngroșarea MBG
(la microscopie electronică), urmată de expansiunea matricei mezangiale (la microscopie optică). Ulterior,
apar nodulii mezangiali și glomeruloscleroza.

Nodulii mezangiali PAS pozitiv - descriși de Kimmelstiel și Wilson - sunt situați în zona centrală a lobulilor
glomerulari periferici și apar ca urmare a dezvoltării de microanevrisme ale capilarelor glomerulare, care in-
duc mezangioliză (focală și segmentară), urmată de reorganizarea lamelară a resturilor mezangiale. Deși spe-
cifici ND, sunt observați numai în 10-50% din cazuri și nu sunt patognomonici (apar și în alte nefropatii).

Dopurile hialine (hyaline caps) - depozite de hialin în ansele capilare periferice - și picăturile capsulare hialine
(capsular drops) - acumulări ovale de hialin în foița viscerală a capsulei Bowman - sunt echivalentul hialinozei
arteriolare (vezi mai jos) și rezultă din transsudația proteinelor plasmatice.

Asocierea picăturilor capsulare cu hialinoza arteriolei eferente este considerată patognomonică pentru ne-
fropatia diabetică.

În stadii avansate, glomeruloscleroza devine difuză (Figura XI-3).

Figura XI-3. Schema leziunilor din glomeruloscleroza diabetică. aa - arteriolă; MBG - membrana bazală glomerulară

Societatea de Patologie Renală clasifică leziunile glomerulare din ND în 4 clase:


• Clasa I – îngroșare izolată a MBG;
• Clasa II – expansiune mezangială moderată (clasa IIa) sau severă (clasa IIb);
• Clasa III – cel puțin un nodul Kimmelstiel-Wilson și scleroză glomerulară în mai puțin de 50% dintre
glomerulii examinați;

143
• Clasa IV – glomeruloscleroză diabetică avansată; glomeruloscleroză a mai mult de 50% din glomerulii
examinați.

Celulele tubulare sunt inițial hipertrofiate, ulterior se instalează atrofie tubulară și fibroză interstițială.

Leziunea arteriolară este hialinoza, predominantă la nivelul arteriolei eferente. Leziunile arteriolare sunt mai
importante la pacienții anterior hipertensivi.

Leziunile pot regresa la unii pacienți, după o perioadă de 10 ani de normoglicemie, dar nu sunt influențate
de tratamentul cu inhibitori ai SRAA.

Simptomatologie
Nefropatia diabetică este mult timp asimptomatică, până în stadii avansate, când se manifestă prin edeme
sau complicații ale BCR.

Datele de laborator necesare pentru diagnosticul ND sunt albuminuria și nivelul eRFG.

Albuminuria este mai strâns corelată cu leziunile membranei de filtrare glomerulare din ND decât protein-
uria. De aceea, măsurarea albuminuriei trebuie preferată măsurării proteinuriei. Albuminuria măsurată în
urina colectată 24 ore este strâns corelată cu raportul albumină/creatinină măsurat în urina recoltată în ori-
care moment al zilei, dar de preferat dimineața, și este mai ușor de determinat. Valorile prag sunt echivalen-
te: 30mg pe zi sau mg/g, pentru afirmarea leziunii rinichiului; 30-300mg pe zi sau mg/g, pentru albuminuria
„moderată” (anterior denumită „microalbuminurie”) și peste 300mg pe zi sau mg/g, pentru albuminuria „se-
veră” (denumită anterior „macroalbuminurie”). Ca urmare, această metodă este recomandată pentru moni-
torizare (Semnele nefrologice. Proteinuria).

Prima manifestare a ND este albuminuria mai mare de 30mg/zi. Permite diagnosticul de nefropatie diabetică,
dacă se înregistrează valori mai mari de 300mg/zi la două determinări consecutive într-un interval de 3 luni,
deoarece albuminuria poate crește episodic, în clinostatism, după efort fizic, în caz de control deficitar al PA,
glicemiei, dar și în insuficiența cardiacă, stări febrile, hematurie, infecții urinare și chiar atunci când controlul
glicemiei este defectuos. Este necesară și excluderea unei alte afecțiuni renale. Albuminuria crește apoi pro-
gresiv în ND, paralel cu reducerea eRFG.

Albuminuria, retinopatia și polineuropatia pot fi privite ca expresii ale microangiopatiei diabetice generali-
zate. De aceea, asocierea retinopatiei/polineuropatiei cu albuminuria constituie un important argument dia-
gnostic pentru ND, iar albuminuria în absența retinopatiei poate sugera o altă nefropatie decât ND. Această
asociere este frecventă în DZ1, dar numai 50-60% dintre pacienții cu DZ2 și nefropatie diabetică au retinopa-
tie, astfel încât absența retinopatiei nu exclude întotdeauna diagnosticul de ND în DZ2.

Pentru evaluarea leziunii glomerulare, poate fi utilizată și proteinuria, dozată în urina colectată 24 ore sau
măsurată într-un eșantion de urină, ca raport proteine/creatinină (Semnele nefrologice. Proteinuria). În
acord cu patogenia ND, proteinuria este compusă preponderent din albumină. Și proteinuria crește progresiv
odată cu reducerea eRFG, astfel încât în stadii avansate ale ND, proteinuria poate fi de domeniu nefrotic
(peste 3,5g/zi), dar numai 9% dintre pacienți au sindrom nefrotic (proteinurie >3,5g/zi și albumină serică
<3,5g/dL). Însă, instalarea proteinuriei înainte de retinopatie în DZ1 sau la cei cu istoric de DZ mai mic de 5
ani, creșterea rapidă a proteinuriei și sindromul nefrotic sugerează o asocierea ND cu o altă nefropatie glo-
merulară și impun consult nefrologic.

Sedimentul urinar este nemodificat în ND. Hematuria este rară în nefropatia diabetică; prezența hematiilor
dismorfe în sedimentului urinar sugerează afectare glomerulară de altă cauză decât ND.

eRFG mai mic de 60mL/min, la două determinări în interval de 3 luni la un bolnav cu istoric de diabet mai
îndelungat de 10 ani, este de asemenea diagnostic pentru nefropatia diabetică, dacă nu există indicii ale unei

144
alte afecțiuni renale. Poate exista reducerea eRFG ca primă manifestare a ND, înainte de creșterea proteinu-
riei, situație mai frecventă în DZ2 decât în DZ1. eRFG scade în timp, în medie cu 5mL/min pe an, dar ritmul
scăderii are o variabilitate mare de la un bolnav la altul și în raport cu stadiul ND. Scăderea bruscă (zile-luni)
sau accelerată (>5mL/min pe an) impun consult nefrologic pentru identificarea cauzei.

Atunci când eRFG este mai mic de 15-20mL/min, pot apărea complicațiile BCR (nefropatie diabetică decom-
pensată).
În prezent, evoluția stadială clasic descrisă în DZ1 pare modificată, proporția pacienților care evoluează de la
albuminurie moderată la albuminurie severă sau la insuficiență renală avansată este mai mică, iar debutul
ND prin reducerea eRFG și nu prin albuminurie este mai frecvent, probabil și ca urmare utilizării extensive a
inhibitorilor SRAA și a ameliorării îngrijirii.

Simptomatologia nefropatiei diabetice constă în:


• Albuminurie (proteinurie), apare prima și crește progresiv în timp;
• Retinopatie (indicator al microangiopatiei; poate lipsi în DZ2);
• Sediment urinar nemodificat;
• Reducerea progresivă a eRFG (succede de obicei albuminuria).

Diagnostic
Elementele diagnosticului pozitiv sunt (i) istoric de diabet zaharat mai îndelungat de 10-15 ani, adesea defi-
citar controlat, (ii) albuminurie >300mg/g sau/și (iii) eRFG <60mL/min la două determinări în interval de 3
luni și (iv) prezența retinopatiei. De subliniat că (v) trebuie exclusă o altă afecțiune a rinichiului (Diagnosti-
cul diferențial).
Diagnosticul precoce al nefropatiei diabetice este important, având în vedere implicațiile terapeutice și prog-
nostice. De aceea, albuminuria și eRFG trebuie măsurate anual la pacienții cu DZ1 începând de la 5 ani după
diagnostic și anual la cei cu DZ2 de la momentul diagnosticului.
Diagnosticul diferențial este esențial, deoarece permite identificarea unei nefropatii, eventual curabilă prin
tratament specific.

Astfel, atunci când este indicată biopsia renală, deși majoritatea (59%) pacienților cu Boală cronică de rinichi
au leziuni renale specifice diabetului, numai o treime au numai leziuni de nefropatie diabetică, într-un sfert
din cazuri leziunile de nefropatie diabetică sunt asociate cu leziuni ale altor nefropatii și în 41% din cazuri
există numai leziuni ale altor nefropatii, nu și nefropatie diabetică. Ca atare, atunci când este necesar consul-
tul nefrologic, biopsia renală poate influența în mare măsură conduita terapeutică prin identificarea unei alte
afecțiuni care impune tratament specific (Figura XI-4).

Figura XI-4. Relația dintre Boala cronică de rinichi apărută la diabetici, nefropatia diabetică și alte nefropatii (N=834)
în funcție de diagnosticul histologic

145
Pe de altă parte, pacienții cu DZ2 sunt frecvent vârstnici, au hipertensiune arterială, boli cardio-vasculare și
obezitate. De aceea, în cazul acestora, trebuie excluse în primul rând nefropatiile vasculare (nefroangioscle-
roza, nefropatia aterosclerotică), care au manifestări asemănătoare cu nefropatia diabetică. Diferențierea
este dificilă fără biopsie renală (care este rareori indicată), dar are o importanță practică redusă, deoarece
tratamentul BCR este similar în nefropatiile vasculare și ND.

Existența unei alte nefropatii decât cea diabetică este sugerată de albuminuria instalată la mai puțin de 5 ani
de la debutul diabetului, de proteinuria nefrotică (>3g/g) de la debut sau de creșterea rapidă a proteinuriei,
de sedimentul urinar „activ” (hematurie dismorfă, cilindri hematici), de scăderea acută (zile)/subacută (săp-
tămâni) a eRFG. De asemenea, și proteinuria instalată înaintea retinopatiei la pacienții cu DZ1 sau existența
manifestărilor sistemice (febră, poliartralgii/artrite, purpură, erupții cutanate). În aceste situații, pentru dife-
rențierea de nefropatia diabetică este necesar consult nefrologic, urmat de biopsie renală, deoarece preci-
zarea afecțiunii renale modifică conduita terapeutică (Tratament).

Evoluție. Complicații
Nefropatia diabetică are o evoluție stadială. Albuminuria și variația eRFG se corelează cu modificările histo-
logice în fiecare stadiu. Evoluția stadială și relația dintre indicatorii afectării renale și leziunile microscopice
sunt mai puțin evidente în DZ2 (Figura XI-5).

După 2-5 ani de la diagnosticul DZ, eRFG crește (>120mL/min), albuminuria este mai mică de 30mg/g creati-
nină, iar PA este normală în DZ1, dar poate pre-exista în DZ2. Histologic, pot fi observate hipertrofia glome-
rulilor și îngroșarea membranei bazale. Acest stadiu este clasic denumit stadiul de hiperfiltrare.

Ulterior, la 10-15 ani de la diagnosticul DZ, eRFG se normalizează, dar apoi scade lent (-2mL/min pe an). Apare
albuminurie moderată (30-300mg/g); PA este normală în DZ1, dar poate pre-exista în DZ2. Histologic, leziu-
nilor membranei de filtrare li se adaugă expansiunea mezangială și hialinoza arteriolară. Clasic, acest stadiu
era denumit nefropatie diabetică incipientă.

Apoi, după 15-20 ani de la diagnosticul DZ, scăderea eRFG se accelerează (> -5mL/min/an, chiar 10mL/min în
absența tratamentului), paralel cu albuminuria care devine severă (>300mg/g), eventual nefrotică (>3g/g).
HTA are valori mari, iar histopatologic nodulii Kimmelstiel-Wilson coexistă cu glomeruloscleroza difuză, atro-
fia tubulară și fibroza interstițială (nefropatie diabetică clinic manifestă).

Figura XI-5. Stadiile nefropatiei diabetice (ND). uAlb - albuminurie; uCr - creatinină urinară; MBG - membrană bazală
glomerulară; PA – presiune arterială; RFG – rata filtrării glomerulare

146
Atunci când eRFG este mai mic de 15-20mL/min, pot apărea complicațiile BCR (nefropatie diabetică decom-
pensată).
În DZ1, după mai mult de 10 de urmărire, 19% dintre bolnavi au dezvoltat albuminurie și 8% aveau eRFG mai
mic de 60mL/min. Mai mult de jumătate dintre bolnavii care aveau nefropatie diabetică manifestă au nece-
sitat tratament substitutiv al funcțiilor renale după 10 ani de la diagnosticul nefropatiei diabetice.

În DZ2, aproximativ 2% dintre bolnavii diabetici trec anual dintr-un stadiu în altul al ND, dar riscul de deces
este mai mare decât acela de inițiere a TSFR, majoritatea deceselor fiind determinate de evenimente cardio-
vasculare și de infecții. Date mai recente sugerează că riscul de deces a devenit mai mic decât cel de a iniția
TSFR, ca urmare a ameliorării îngrijirii.

Factorii de prognostic negativ sunt: vârsta înaintată, fumatul, valorile mari ale PA, ale proteinuriei, nivelul
scăzut al eRFG la momentul diagnosticului, severitatea nefropatiei și controlul deficitar al metabolismului
glucidic.

Diabetul zaharat este un factor determinant major al riscului de deces la pacienții TSFR. Cele mai multe de-
cese fiind cauzate de boli cardio-vasculare și de infecții.

Nefropatia diabetică are, în general, o evoluție stadială:


• Stadiul de hiperfiltrare (eRFG >120mL/min și albuminurie <30mg/zi);
• Nefropatie diabetică incipientă (inițial eRFG scade până la normalizare, apoi cu 2mL/min pe an; albumi-
nuria crește până la 300mg/min);
• Nefropatie diabetică clinic manifestă (eRFG scade accelerat: 5-10mL/min pe an; albuminuria crește pes-
te 300mg/zi; apare HTA);
• Nefropatia diabetică decompensată (eRFG sub 20-15mL/min și complicații ale BCR).

Tratament
Scopul tratamentului este evitarea instalării nefropatiei diabetice (profilaxia primară), respectiv reducerea
ratei de scădere a eRFG, dacă nefropatia diabetică s-a instalat (profilaxie secundară). Neexistând tratament
specific pentru ND, cele mai bune rezultate au fost obținute prin abordarea multifactorială intensificată a
diabetului: reducerea riscului de deces (-46%), de evenimente cardio-vasculare (-59%) și de progresie a ne-
fropatiei (-56%) (Tabelul XI-II).
Tabelul XI-II. Tratamentul nefropatiei diabetice. Principii și obiective
Modificarea stilului de viață: renunțarea la fumat, activitate fizică controlată,
evitarea nefrotoxicelor (AINS) și a preparatelor „naturiste”.
Dietă
• <5g sare/zi
• 30-35kcal/kg-zi
• Proteine 0,8g/kg-zi, de preferat de origine vegetală
• Hidrați de carbon cu indice glicemic mic (50-60% din aportul caloric)
Controlul glicemiei*
• Profilaxia primară (imediat după diagnosticul DZ)- HbA1c ≈6,5%
• Profilaxia secundară (nefropatia diabetică deja instalată HbA1c ≈7-8%
Controlul presiunii arteriale și al proteinuriei*
• PA <130/80mmHg • IECA/BRA + diuretic/BCC (BB)
• Proteinurie <0,5g/g • IECA/BRA + diuretic + BCC (BB)
Controlul dislipemiei*
• LDL-colesterol <100mg/dL • Statine ± Ezetimib
• Trigliceride serice <150mg/dL
Monitorizare: PA, HbA1c, eRFG, proteinurie, LDL-colesterol, trigliceride, kalemie
* Obiectivele trebuie atinse simultan

147
Modificarea stilului de viață: renunțarea la fumat, activitate fizică controlată, evitarea nefrotoxicelor (anti-
inflamatoare non-steroide) și a preparatelor „naturiste”.

Dietă: hiposodată (<5g sare/zi), normocalorică (30-35kcal/kg-zi), cu reducere moderată a aportului de protei-
ne (0,8g/kg-zi, de preferat de origine vegetală, eventual 0,6g/kg-zi suplimentată cu cetoanalogi ai aminoaci-
zilor esențiali), a aportului de hidrați de carbon (sub 200g/zi), de preferință dintre cei cu indice glicemic mic.

Controlul glicemiei. În prezent, se consideră că profilaxia primară a ND, adică tratamentul agresiv al diabe-
tului (Hb1c ≈6,5%) imediat după diagnostic, când complicațiile microangiopatice, inclusiv nefropatia, nu sunt
încă instalate, are rezultate mai bune, care persistă pe termen lung („memorie metabolică”), chiar dacă ulte-
rior controlul glicemiei este mai puțin strâns. Explicația ar fi prevenirea modificărilor epigenetice prin contro-
lul bun al glicemiei.

În profilaxia secundară (atunci când ND este deja instalată), obiectivul este obținerea unor niveluri ale hemo-
globinei glicate ≈7%, dar când eRFG <60mL/min, iar când sunt asociate co-morbidități, nivelul prag trebuie
adaptat între 7,5-8% pentru a reduce riscul accidentelor hipoglicemice.

Controlul presiunii arteriale și al proteinuriei. Tratamentul trebuie început la valori mai mari de
130/80mmHg și are ca obiectiv menținerea PA la aceleași valori. Obiectivul terapeutic trebuie însă ajustat în
funcție de vârstă și de cumulul de co-morbidități al fiecărui pacient.

Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei și blocanții receptorilor angiotensinei - inhibitori ai sistemului


renină-angiotensină - sunt indicați de primă intenție, deoarece nu numai că au acțiune anti-hipertensivă in-
tensă, dar au și acțiune anti-proteinurică. Inițierea tratamentului trebuie făcută cu precauție. Trebuie moni-
torizate eRFG și kalemia. Reducerea cu mai mult de 30% a eRFG și creșterea kalemiei peste 5,5mEq/L contra-
indică continuarea tratamentului. Asocierea inhibitorilor enzimei de conversie cu blocanți ai receptorilor angio-
tensinei și cu diuretice anti-aldosteronice (spironolactonă, eplerenonă) nu este recomandată, deoarece riscul
de hiperkalemie este mai mare la diabetici, din cauza frecvenței mari a hipoaldosteronismului hiporeninemic.

Utile pentru controlul hipertensiunii arteriale sunt și anti-diabeticele orale din clasa gliflozine - inhibitori ai
co-transportorului sodiu-glucoză - au efect nefroprotector asemănător antagoniștilor SRAA: reduc hiperfilt-
rarea și PA prin creșterea natriurezei. Au și avantajul controlului simultan al glicemiei. Însă, sunt indicate mai
curând în profilaxia primară a nefropatiei diabetice, deoarece eficiența terapeutică depinde de eRFG: atunci
când eRFG este mai mică de 40mL/min, au efect terapeutic minim.

Tratamentul este de obicei început cu asocieri între antagoniști SRAA cu blocanți ai canalelor de calciu sau cu
diuretice natriuretice adaptat nivelului eRFG (indapamidă când eRFG >30mL/min sau furosemid când
eRFG<30mL/min). Pentru a crește aderența la tratament, sunt de preferat preparatele combinate care pot fi
administrate într-o singură tabletă.

În lipsa controlului PA, devine indicată asocierea triplă: antagoniști SRAA - blocanți ai canalelor de calciu -
diuretic. Beta-blocantele metabolic neutre (carvedilol, nebivolol) pot fi asociate la oricare dintre scheme,
dacă există indicații (infarct miocardic, insuficiență cardiacă, fibrilație atrială).

Hipertensiunea rezistentă la asocierea triplă impune investigare nefrologică.

Controlul dislipemiei urmărește menținerea LDL-colesterolului sub 100mg/dL și a trigliceridelor serice sub
150mg/dL. Sunt indicate statinele, singure sau în asociere cu ezetimib.

Abordarea multifactorială intensificată presupune atingerea simultană a obiectivelor pentru PA,


proteinurie, HbA1c, LDL-colesterol (vezi Tabelul XII-II)
• prin dietă și tratament medicamentos;
• sub monitorizare atentă a PA, HbA1c, eRFG, proteinuriei și LDL-colesterolului;
• intervenție multidisciplinară - diabetologi, cardiologi nefrologi, nutriționiști, psihologi etc.

148
Indicații de trimitere către nefrolog. Pacienții cu nefropatie diabetică pot fi tratați și monitorizați conform
indicațiilor prezentate anterior de medicii diabetologi și de cei de familie. Trimiterea către servicii de nefro-
logie devine necesară în situațiile din Tabelul XI-III.

Tabelul XI-III. Indicații de consult nefrologic a pacienților cu nefropatie diabetică

Indicația Obiectivul consultului


• eRFG:
- sub 45mL/min și, mai ales, sub 20mL/min • Tratamentul complicațiilor BCR, pregă-
- scăderea mai mare de 5mL/min pe an (progresie ac- tirea pentru inițierea tratamentului
celerată - identificarea cauzei) substitutiv renal
• Injurie acută a rinichiului (creșterea creatininei serice • Identificarea cauzei și tratament
mai mult de 1,5 ori față de valoarea bazală în interval
de 7 zile)
• HTA rezistentă (HTA necontrolată cu asocierea triplă) • Identificarea cauzei
• Proteinurie: • Identificarea cauzei (biopsie renală)
- apărută înaintea retinopatiei la pacienți cu DZ1
- după mai puțin de 5 ani de la diagnosticul DZ
- înregistrează creșteri importante în timp scurt
- sindrom nefrotic
• Sedimentul urinar „activ” (hematurie dismorfă, cilindri • Identificarea cauzei (biopsie renală)
hematici)
• Indicii ale unei boli sistemice (erupții cutanate, artrită, • Identificarea cauzei (biopsie renală)
serozite etc.)
• Dezechilibre hidro-electrolitice și acido-bazice inexplica- • Identificarea cauzei
bile

Lecturi recomandate
• Bakris GL. Overview of diabetic nephropathy. UpToDate. 2017;
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-diabetic-
nephropathy?search=diabetic%20nephropathy&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage
_type=default&display_rank=1; accesat ianuarie 2018.
• Bakris GL. Treatment of diabetic nephropathy. UpToDate. 2017;
https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-diabetic-
nephropathy?search=diabetic%20nephropathy&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage
_type=default&display_rank=2; accesat ianuarie 2018.
• Checheriță IA. Explorarea aparatului urinar. București: Editura Academiei Române, 2018.
• Checheriță IA, Ciocâlteu A, David C, Ferechide D. Esențialul în insuficienţa renală cronică. București:
Editura Universitară „Carol Davila”, 2013.
• Checheriță IA, Mandache E. Nefropatia glomerulară diabetică. În: Mircescu G, Mandache E, Stancu
S, Ismail G, Checheriță IA, Andreiana I, Dumitrache S, Căpușă C, Gârneață L, Andronesi A, Ștefan G.
Glomerulopatiile. București: Editura Medicală, 2016, p. 317-346.
• Gilbert SJ, Weiner DE, Gipson DS, Perazella MA, Tonelli M. National Kidney Foundation’s Primer on
Kidney Diseases. Ed. a 6-a. Philadelphia, SUA: Elsevier Saunders, 2014.
• Johnson RJ, Feehally J, Floege J. Comprehensive Clinical Nephrology. Ed. a 5-a. Philadelphia, SUA:
Elsevier Saunders, 2015.
• Taal MW, Chertow GM, Marsden PA, Skorecki K, Yu ASL, Brenner B. Brenner & Rector’s The Kidney.
Ed. a 9-a. Philadelphia, SUA: Elsevier Saunders, 2012.

149
150
XII. Nefrita lupică
Ismail Gener, Bogdan Obrișcă, Bogdan Sorohan, Andreea Andronesi

Date generale
Lupusul eritematos sistemic (LES) - prototipul bolilor autoimune - este caracterizat patogenic de o gamă largă
de auto-anticorpi, ceea ce explică heterogenitatea manifestărilor clinice.

Prevalența LES este cuprinsă între 5 și 100 cazuri la 100 000 și diferă în funcție de regiunea geografică, vârstă
și etnie, afectând preponderent femeile de vârstă fertilă ().

Nefrita lupică (NL) este diagnosticată la 40-70% dintre bolnavii de LES, este una dintre cele mai severe leziuni
de organ din LES și constituie un factor major de prognostic negativ. Introducerea corticosteroizilor și ulterior
a agenților citotoxici în tratamentul LES și în special al nefritei lupice a ameliorat semnificativ prognosticul
acestor pacienți în ultimele decenii.

Etiopatogenie
Caracteristica definitorie a LES este prezența auto-anticorpilor direcționați împotriva unor antigene nucleare (ADN
dublu catenar, histone, nucleozomi) și membranare, ceea ce explică heterogenitatea manifestărilor clinice.

În patogenia LES sunt implicați factori predispozanți și factori declanșatori.


Factorii predispozanți sunt genetici și constituționali. Au fost identificate numeroase gene care contribuie la
susceptibilitatea pentru LES, cele mai multe fiind asociate cu complexul major de histocompatibilitate HLA
clasa II, antigenele HLA fiind esențiale în recunoașterea și prezentarea antigenului. Astfel, sunt descrise alele
ale HLA-DRB1 care sunt asociate cu riscul de a dezvolta nefrită lupică (HLA-DR3 și DR-15), în timp ce alele
HLA-DR4 și DR11 conferă protecție față de nefrita lupică.
Factorii constituționali sunt vârsta între 15-45 ani, genul feminin (raport femei: bărbați între 8:1 și 15:1,
sarcina poate declanșa recidive, iar bărbații au forme mai agresive de boală) și etnia (persoanele cu
ascendență africană au forme mai severe) (Figura XII-1).
La persoanele cu un teren predispozant, factorii declanșatori – infecții, expunere la ultraviolete, toxice sau
medicamente - ar favoriza apoptoza. Acești factori au fost asociați cu declanșarea bolii sau a recidivelor.

Există incertitudini privind modul în care antigenele, în mod normal inaccesibile interacțiunii cu sistemul imun
datorită localizării nucleare, declanșează autoimunitatea în LES, însă dereglarea apoptozei este privită ca
având un rol major în pierderea toleranței imune. Persistența materialului apoptotic în circulație la pacienții
cu LES se poate datora fie intensificării apoptozei, fie îndepărtării inadecvate a materialului apoptotic. Restu-
rile nucleare se pot comporta ca auto-antigene din cauza expunerii prelungite a celulelor dendritice și a lim-
focitelor B auto-reactive la resturile apoptotice, contribuind la dezvoltarea autoimunității.

Neutrofilele pot juca un rol important în patogenia LES și a nefropatiei lupice. Astfel, ele suferă o formă par-
ticulară de apoptoză („NETosis”), prin care eliberează în interiorul vaselor de sânge „capcane” formate din
rețele extracelulare de cromatină (NET), care constituie, de fapt, un mecanism fiziologic de apărare împotriva
agenților microbieni. La pacienții cu LES și nefrită lupică au fost identificate în țesutul renal neutrofile în pro-
ces de apoptoză („NETosis”) și NET. Se presupune că îndepărtarea inadecvată a NET este o sursă de antigene
nucleare, ceea ce permite întreținerea locală a formării de autoanticorpi.

Complementul este activat pe calea clasică și joacă un rol important în patogeneza leziunilor din nefrita lupică
atât direct, prin intermediul complexului de atac al membranei, cât și indirect, prin chemokine (C5a) care
stimulează recrutarea locală a neutrofilelor. În plus, la pacienții cu nefrită lupică au fost descriși autoanticorpi
împotriva fracțiunilor complementului C1q și C3b, care împiedică clearance-ul materialului apoptotic de către
macrofage, producând autoantigene în exces. Anticorpii anti-C1q par a avea un rol predictiv, deoarece apar
în serul pacienților cu nefrită lupică cu câteva luni înainte de o recădere renală.

151
Figura XII-1. Patogenia nefritei lupice
Leziunile renale sunt inițiate de depunerea în rinichi a complexelor imune circulante sau formate in situ.
Complexele imune pătrund inițial prin mezangiu, având accesul facilitat de contactul direct cu endoteliul fe-
nestrat și de absența membranei bazale glomerulare. Ulterior, se pot acumula în spațiul subendotelial și/sau
subepitelial și generează inflamație, reacții ale celulelor rezidente în raport cu localizarea (proliferarea celu-
lelor mezangiale sau endoteliale, detașarea, de-diferențierea, apoptoza sau necroza podocitelor), urmate de
fibroză glomerulară și tubulo-interstițială. Manifestările clinice se corelează cu localizarea și numărul comp-
lexelor imune depozitate.

Morfopatologie
Cea mai frecventă leziune este cea glomerulară, deși și celelalte structuri ale rinichiului - tubi, interstițiu, vase
- pot fi afectate. Tipul leziunii glomerulare (microscopie optică) este determinat de localizarea dominantă a

152
complexelor imune (imunofluorescență și microscopie electronică) și este în relație strânsă cu manifestările
clinice (Tabelul XII-I).
Tabelul XII-I. Corelații între leziunile histologice și manifestările clinice ale nefritei lupice
Clasa de nefrită lupică Aspect histologic Manifestări clinice
I NL mezangială minimă Aspect optic normal dar cu depozite de Hematurie
complexe imune în mezangiu identificate Proteinurie <1g/zi
prin IF/ME
II NL mezangio- MO: hipercelularitate mezangială însoțită Hematurie
proliferativă de expansiunea matricei mezangiale Proteinurie <1g/zi
IF/ME: depozite mezangiale
III NL proliferativă focală MO: hipercelularitate endo- sau extracapi- Sindrom nefritic-nefrotic
lară afectând mai puțin de 50% dintre glo- Sindrom nefritic cronic
meruli; Sindrom nefrotic
± hipercelularitate mezangială ± HTA
IF/ME: depozite mezangiale și subendoteli- Insuficiență renală (15-
ale 20%)
IV NL proliferativă difuză MO: hipercelularitate endo- sau Sindrom nefritic-nefrotic
extracapilară afectând mai mult de 50% din Sindrom nefritic cronic
glomeruli; Sindrom nefrotic
± hipercelularitate mezangială HTA (30-40%)
IF/ME: depozite mezangiale și subendoteli- Insuficiență renală (>50%)
ale, uneori și subepiteliale
V NL membranoasă Numeroase depozite subepiteliale segmen- Sindrom nefrotic
tale/globale sau sechele ale acestor depozi-
Sindrom nefritic-nefrotic
te vizibile în MO/IF/ME; Insuficiență renală, rar la
± hipercelularitate mezangială momentul diagnosticului
VI NL cu scleroză avansată Peste 90% din glomeruli cu scleroză globală
Sindrom nefritic cronic
Sindrom nefritic-nefrotic
(proteinurie de hiperfiltrare)
HTA >70%
Insuficiență renală (>75%)
NL-nefrită lupică; IF-imunofluorescență; ME-microscopie electronică; MO-microscopie optică.

Aspectul caracteristic la examinarea în imunofluorescență al nefritei lupice este de “full-house”, adică imu-
nofixare pentru toate subclasele de imunoglobuline (IgG, IgA, IgM) și fracțiunile complementului (C1q și C3).
Prezența simultană a C1q și C3 (care indică activarea complementului pe cale clasică) cu cea a depozitelor
multiple de imunoglobuline la nivel mezangial, subendotelial și subepitelial trebuie să ridice suspiciunea de
nefrită lupică. Pot fi întâlnite depozite imune și in celelalte compartimente renale.
1. Depunerea de complexe imune exclusiv în mezangiu realizează inițial tipul mezangial minim (nefrită lu-
pică clasa I) și ulterior, atunci când apare și proliferare mezangială, tipul proliferativ mezangial de leziu-
ne glomerulară (nefrită lupică clasa a II-a). Manifestările clinice sunt hematurie și proteinurie redusă
(sub 1g/zi), iar funcția renală nu este afectată. Însă, tipul mezangial este substratul pe care se vor dez-
volta și celelalte clase de nefrită lupică.
2. Atunci când complexele sunt localizate subendotelial și în mezangiu, apare tipul de leziune membrano-
proliferativ (focal - nefrită lupică clasa a III-a sau difuz – nefrită lupică clasa a IV-a). Expresia clinică este
sindrom nefritic-nefrotic asociat frecvent cu HTA și insuficiență renală. Uneori, depozitele subendotelia-
le pot fi suficient de mari pentru a fi vizibile în microscopie optică sub forma unei îngroșări a peretelui
capilarului glomerular (aspect de “wire-loop”, caracteristic clasei a IV-a). Leziunile inflamatorii severe
pot determina necroza fibrinoidă a peretelui capilar, urmată de proliferare extracapilară (formarea de
semiluni). Leziuni cronice de scleroză glomerulară (segmentară/globală) pot coexista cu leziunile active
în formele proliferative sau pot fi chiar predominante.

153
3. Complexele imune localizate predominant subepitelial, focal sau global, sunt responsabile de tipul
membranos de leziune glomerulară (nefropatie lupică podocitară, clasa a V-a), în care există de obicei și
leziuni mezangiale(Glomerulopatiile primitive). Clinic, se observă sindrom nefrotic, dar insuficiența
renală lipsește la debut (Tabelul XII-I).
4. Leziunile avansate – scleroza globală a mai mult de 90% dintre glomeruli – este caracteristică clasei a
VI-a de nefrită lupică. Există HTA, insuficiență renală avansată și proteinurie consecutivă hiperfiltrării.

De menționat că, în cursul bolii, pot apărea combinații ale tipurilor de leziune la același pacient, mai ales cele
din clasa a V-a cu cele din clasa a III-a sau a IV-a sau pot exista în evoluție treceri de la o clasă la alta.

Simptomatologie
Majoritatea pacienților cu LES vor prezenta, în cursul evoluției bolii, leziuni histologie renale, însă nu toți vor
dezvolta și manifestări clinice. Nefrita lupică apare de obicei în primii ani după diagnosticul LES, aproximativ
50% dezvoltând semne clinice din primul an de evoluție. Simptomatologia NL acoperă întreg spectrul mani-
festărilor clinice ale glomerulopatiilor, de la forme asimptomatice (nefrită lupică „silențioasă”), la forme cu
proteinurie și hematurie minime - sindrom nefritic cronic - în nefritele mezangiale, la sindrom nefrotic sever
izolat (în nefrita lupică membranoasă), la asocierea caracteristică sindrom nefritic-nefrotic (în formele prolife-
rative) până la sindrom nefritic acut cu degradare rapid progresivă a funcției renale. De aceea, biopsia renală
este obligatorie pentru diagnostic în toate cazurile, mai ales că tratamentul trebuie orientat de clasa de ne-
frită lupică (Tabelul XII-I, Figura XII-2).

Cea mai frecventă manifestare clinică este proteinuria, de obicei minimă în NL clasele I și a II-a și frecvent de
rang nefrotic în NL clasele a III-a, a IV-a și a V-a, însoțită și de celelalte manifestări ale sindromului nefrotic
(edeme periorbitare și periferice, urină spumoasă, evenimente trombo-embolice). Hematuria apare la apro-
ximativ 80% din pacienți și este de tip glomerular (cu hematii dismorfe, acantocite și cilindri hematici). Uneori,
pot fi întâlnite toate tipurile de cilindri (hematici, leucocitari, grăsoși), realizând sedimentul urinar „telesco-
pat”. Frecvent, apar și semne de afectare tubulară (leucociturie, cilindrii leucocitari, proteinurie de tip tubu-
lar, sindrom Fanconi sau acidoză tubulară), dar acestea domină rar tabloul clinic.

Insuficiența renală cronică este frecventă, apare în peste 40% din cazuri pe parcursul evoluției, iar progresia
către uremie se întâlnește la 10-20% dintre pacienți.

Injuria renală acută este rară în LES, apare în context de nefrită tubulo-interstițială acută sau de microangio-
patie trombotică (în asociere cu HTA malignă, anemie hemolitică microangiopatică și trombocitopenie prin
consum, la pacienții cu sindrom anti-fosfolipide).

Degradarea rapid progresivă a funcției renale (săptămâni) poate să apară în formele proliferative de nefrită
lupică, în care leziunile inflamatorii severe determină proliferare extracapilară (formare de„semiluni”) în pes-
te 50% din glomeruli.

Investigarea pacientului cu LES presupune pe lângă examenul clinic complet și o serie de teste hematologice,
biochimice și imunologice pentru a stabili gradul de afectare sistemică și de activitate a bolii:
• Hemograma poate evidenția leucopenie cu neutropenie sau limfopenie, anemie (eventual hemoliti-
că, imunologică sau microangiopatică) sau/și trombocitopenie;
• Inflamație (VSH și proteină C reactivă crescute);
• Examenul sumar de urină, sedimentul urinar și proteinuria/24 ore (vezi mai sus), evaluarea funcției
renale (creatinină serică, estimarea RFG);
• Complementul seric (C3 și C4 frecvent scăzute);
• Pozitivarea anticorpilor antinucleari (95%), anti-ADN dublu catenar (60-70%), anti-Sm (25%) și anti-
fosfolipide (30%);
• Investigații imagistice (radiografie cord-pulmon, ecografie renală);

154
• Biopsia renală este recomandată la orice pacient cu LES cu semne de afectare renală (proteinurie
peste 500 mg/24 ore, hematurie cu hematii dismorfe, acantocite, cilindri hematici și leucocitari,
HTA, insuficiență renală). Este singura metodă diagnostică care poate stabili cu certitudine tipul de
afectare renală și poate identifica clasa de nefrită lupică, în funcție de care se stabilește conduita
terapeutică și prognosticul. De asemenea, biopsia renală este indicată atunci când evoluția clinică
sau lipsa de răspuns la tratament sugerează trecerea dintr-o clasă în alta.

Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv al LES se stabilește pe baza îndeplinirii a patru criterii SLICC (Systemic Lupus International
Collaborating Clinics), dintre care cel puțin unul clinic și unul imunologic.

La pacienții cu afectare renală (proteinurie peste 500 mg/zi, sediment urinar activ, insuficiență renală), dia-
gnosticul de nefrită lupică necesită confirmare histologică și prezența anticorpilor anti-ADNdc.

Diagnostic diferențial
NL clasa a III-a și a IV-a care se prezintă ca sindrom nefritic-nefrotic cu hipocomplementemie, trebuie dife-
rențiate de glomerulonefritele membrano-proliferative prin complexe imune asociate infecțiilor (streptoco-
cice, stafilococice, cu virusul hepatitei C), prin manifestările clinice asociate și identificarea infecției (culturi,
serologie).

NL clasa a V-a care se prezintă ca sindrom nefrotic cu hipocomplementemie, trebuie diferențiată de


nefropatia membranoasă primitivă (hematurie mai rară, complement seric normal) sau secundară (VHB pre-
zent, indicii ale altei boli reumatismale sau ale unei neoplazii).

Prezentarea ca sindrom nefritic cronic, trebuie diferențiată de nefropatia cu depozite mezangiale de IgA, mai
ales forma vasculitică (istoric, biopsie).

Mai ales formele proliferative se pot prezenta ca sindrom nefritic acut, cu degradare rapid progresivă a func-
ției renale. Din cauza asocierii cu manifestări sistemice (cutanate, articulare, febră) intră în discuție vasculitele
sistemice pauci-imune (imunofluorescență negativă, ANCA prezenți, complement normal).

Tratament
Obiectivele tratamentului nefritei lupice sunt inducerea cât mai rapidă a remisiunii renale pentru limitarea
distrugerii de nefroni prin atenuarea inflamației severe și scăderea producției de auto-anticorpi (tratament
de inducție a remisiunii), respectiv prevenirea recăderilor renale prin menținerea supresiei producției de au-
toanticorpi și conservarea funcției renale (tratament de menținere a remisiunii). Tratamentului imunosupre-
sor trebuie adaptat clasei de nefrită lupică, și particularităților fiecărui pacient, astfel încât beneficiul terape-
utic sa fie maxim, iar toxicitatea imunosupresiei, minimă.

Măsurile terapeutice generale se adresează tuturor pacienților cu nefrit lupică și constau în evitarea expu-
nerii la factori declanșanți, nefroprotecție - inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau sartani,
având ca obiectiv reducerea/menținerea proteinuriei sub 0,5g/24 ore – în asociere cu tratament imunomo-
dulator cu 6-6,5mg/kg-zi hidroxiclorochină (previne instalarea nefritei lupice, scade riscul de recădere și de
progresie).

În nefrita lupică cu afectare strict mezangială (clasele I și a II-a) tratamentul imunosupresor nu este indicat,
cu excepția situațiilor în care manifestările extrarenale îl impun.

În formele proliferative de nefrită lupică (clasele a III-a și a IV-a), tratamentul de inducție a remisiunii (3-6
luni, în funcție de răspuns) trebuie să fie agresiv. Presupune asocierea corticosteroizilor în doză mare (puls-
terapie, ulterior administrare orală) cu agenți alchilanți (ciclofosfamida), regimul NIH (National Institute of
Health) fiind de primă intenție. Schemele terapeutice mai noi sunt recomandate în formele moderate și pre-
supun utilizarea de ciclofosfamidă în doze mai mici sau de micofenolat mofetil (Figura XII-2).

155
Figura XII-2. Tratamentul nefritei lupice. BCR – Boală cronică de rinichi; HTA – hipertensiune arterială; LES – lupus
eritematos sistemic; NL – nefrită lupică
Tratamentul de menținere a remisiunii asociază corticosteroizi în doză mică (prednison 5-10 mg/zi), fie cu
micofenolat mofetil (1-2g/zi), fie cu azatioprină (1-2,5 mg/kg-zi).

Alternative ale imunosupresiei sunt inhibitorii de calcineurină (ciclosporină 2,5-4 mg/kg-zi). Durata tratamen-
tului de menținere este de 18-24 luni, apoi sunt indicate monitorizarea și măsurile generale.
Tratamentul nefritei lupice clasa a V-a depinde de nivelul proteinuriei. La pacienții cu proteinurii nefrotice se
indică doar tratament conservator (anti-proteinuric) și monitorizare, în timp ce la aceia cu sindrom nefrotic
se poate opta pentru asocierea corticosteroizilor cu ciclofosfamida, micofenolat mofetil, inhibitori de calci-
neurină sau azatioprină.

Nefrita lupică clasa a VI-a necesită numai măsuri terapeutice generale și tratamentul complicațiilor Bolii cro-
nice de rinichi (vezi Boala cronică de rinichi). Imunosupresia este indicată numai pentru manifestările siste-
mice ale bolii lupice.

Evoluția sarcinii este influențată de LES – risc mai mare de pierdere a sarcinii în cazul bolii active – și, la rândul
său, crește riscul recidivelor LES. De aceea, sarcina trebuie planificată în afara perioadelor de activitate, iar
recidivele din cursul sarcinii trebuie tratate cu steroizi şi cu azatioprină (care are cel mai redus risc de malfor-
mații dintre imunosupresoare).

Monitorizare
Monitorizarea periodică a pacientului cu nefrită lupică trebuie să includă evaluarea periodică a examenului
de urină, a proteinuriei/24 ore și a funcției renale (creatinina serică). Deși nu se corelează constant cu gradul
de activitate a bolii, trebuie evaluați și parametrii inflamației (VSH, proteină C reactivă), cei imunologici (com-
plement seric, titru anticorpilor anti-ADNdc), precum și alte teste paraclinice adresate afectării extrarenale

156
din LES. Au fost dezvoltate mai multe sisteme de evaluare a activității LES, cel mai utilizat în prezent fiind
scorul SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index).

Prognostic
Aproximativ 20% dintre pacienții cu nefrită lupică vor necesita tratament de substituție a funcțiilor renale în
primii 10 ani de la diagnostic.
Prognosticul renal depinde mai puțin de severitatea leziunilor renale și de clasa histologică la prezentare
decât de răspunsul la tratamentul imunosupresor (absența răspunsului în primul an de tratament, răspunsul
parțial sau persistența după tratamentul inițial a titrurilor înalte ale Ac anti-ADNdc și a hipocomplementemi-
ei) și de frecvența recăderilor renale (între 30 și 50% din pacienți vor prezenta cel puțin o recădere în cursul
evoluției). De asemenea, întârzierea inițierii tratamentului a fost asociată cu un prognostic renal rezervat cel
mai probabil datorită evoluției leziunilor acute spre leziuni cronice. Această ipoteză este susținută şi de datele
care arată că extensia leziunilor cronice, evaluată atât histologic prin gradul de fibroză interstițială cât și prin
scorul de cronicitate indică un prognostic renal nefavorabil.

Lecturi recomandate
1. Almaani S, Meara A, Rovin BH: Update on lupus nephritis. Clin J Am Soc Nephrol (2017) 12:825–835.
2. Parikh SV, Rovin BH: Current and Emerging Therapies for Lupus Nephritis. J Am Soc Nephrol (2016)
27:2929–2939.
3. Yu F, Haas M, Glassock R, Zhao MH: Redefining lupus nephritis: Clinical implications of
pathophysiologic subtypes. Nat Rev Nephrol (2017) 13:483–495.
4. *** KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis. Kidney Int Suppl (2012) 2:1–274.
5. Petri M et al: Derivation and validation of the systemic lupus international collaborating clinics
classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum (2012) 64:2677–2686.
6. Bombardier C, Gladman DD, Urowitz MD, Caron D, Chang DH: Derivation of the SLEDAI. A disease
activity index for lupus patients. The Committee on Prognosis Studies in SLE. Arthritis Rheum (1992)
35: 630–640.
7. Turner N, Lameire N, Goldsmith D, Winearls C, Himmelfarb J, Remuzzi G. The patient with Systemic
Lupus Erythematosus, în Oxford Textbook of Clinical Nephrology, 1356-1388, ediția a IV-a (2016),
Oxford University Press.
8. Mircescu G, et al. Nefrita lupică, în Glomerulopatiile. Editura Medicală (2016).

157
158
XIII. Infecțiile tractului urinar
Cristina Căpușă

Nosologie
Termenul de „infecție” desemnează multiplicarea agenților patogeni și invazia structurilor organismului de-
terminând reacția locală și/sau generală a organismului. În cazul infecției tractului urinar, prezența și multi-
plicarea agenților patogeni este evidențiată prin urocultură pozitivă, iar reacția gazdei constă în simptome
locale (sindrom cistitic, colică nefretică sau nefralgie), simptome generale (febră, frisoane, inflamație) în func-
ție de localizare și leucociturie. De aceea, termenii „infecție a tractului urinar” (ITU) sau „infecție urinară” nu
disting colonizarea microbiană de infecție și nu precizează nivelul la care este afectat aparatul reno-urinar.
Ca urmare, nu trebuie folosiți ca diagnostic.

Sunt cea mai frecventă formă de infecție bacteriană la femei. Una din două femei are cel puțin un episod de
ITU în decursul vieții, iar 5-10% dezvoltă recurențe frecvente (minim două episoade în 6 luni, sau trei în 12
luni). La adulți, ITU apar de 10-30 ori mai des la femei decât la bărbați. Prevalența la bărbați este mai mare la
vârstnici (din cauza obstrucției prostatice), la care și complicațiile ITU sunt mai frecvente, și la nou-născuți
(din cauza obstrucțiilor congenitale).

Cel mai frecvent agent etiologic este Escherichia coli, urmat de Staphylococcus saprophyticus și, mai rar, Pro-
teus, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, Enterococcus, Streptoccocus grup B, alți bacili Gram negativi.

În funcție de localizare, ITU se pot prezenta ca (Figura XIII-1, Figura XIII-2):


▪ Sindrom al infecțiilor urinare joase (sindrom cistitic/uretral) manifestat prin polakiurie, disurie, arsuri
uretrale, micțiuni imperioase, urină tulbure, urât mirositoare, disconfort/dureri perineale și suprapu-
biene. Afectează structurile urinare inferioare bazinetului: uretrite, cistite, pielocistite;

Figura XIII-1. ITU - mod de prezentare în funcție de localizare


▪ Sindrom al infecțiilor urinare înalte, manifestat prin febră, frison, dureri lombare (colicative sau persis-
tente), sensibilitate la palparea/percuția regiunii lombare și a flancului abdominal ± sindrom cistitic.
Afectează bazinetul, parenchimul renal și fascia perirenală: pielonefrite și complicațiile lor acute (uro-
sepsis, abcese renal/perirenal, pielonefrita emfizematoasă) sau cronice (pionefroza, pielonefrita xan-
togranulomatoasă);
▪ Diferențierea ITU dintre înalte și joase este deosebit de utilă deoarece permite orientarea rapidă a
conduitei, încă de la prezentarea pacientului.

159
Figura XIII-2. ITU - clasificare și conduită în funcție de localizare și de prognostic. Simptome reno-urinare -
sindrom cistitic, nefralgie, colică nefretică; Simptome generale - febră, frisoane
În funcție de evoluție, ITU se pot prezenta ca:
▪ ITU acută izolată (episod unic);
▪ ITU acută recidivantă este definită ca ITU simptomatică care reapare după remisiunea unui episod
precedent sub tratament adecvat. Pot fi:
- reinfecții (>80%); apar tardiv după vindecarea episodului inițial documentată prin urocultură
sterilă și sunt produse de un alt microorganism sau de același microorganism. Semnifică suscep-
tibilitatea mare a pacientului la infecție a tractului urinar;
- recăderi (5-10%); apar precoce după remisiunea unui episod corect tratat și sunt produse de
același uropatogen, deseori rezistent la antibiotice și reflectă atât susceptibilitatea crescută a
pacientului, cât și virulența mare a uropatogenului.
▪ ITU recidivante cu recidive frecvente sunt definite ca 2 episoade în interval de 6 luni sau 3 episoade
într-un an.
▪ ITU cronică este posibilă numai în localizările parenchimatoase (pionefroză, pielonefrită xanto-
granulomatoasă).
În funcție de prognostic, ITU pot fi:

160
▪ ITU cu risc mic de complicații (necomplicate) au prognostic favorabil, cu vindecarea episodului acut
în câteva zile, fără sechele și fără risc de leziuni cronice ale rinichiului, indiferent dacă sunt izolate
sau recurente; apar mai ales la femei adulte fără co-morbidități sau anomalii ale tractului reno-
urinar, în afara sarcinii;
▪ ITU cu risc mare de complicații (complicate) pot evolua către complicații acute severe (urosepsis,
abcese renale/perirenale, pielonefrită emfizematoasă) și pot produce leziuni permanente ale rini-
chiului, cu cronicizare (pionefroza, pielonefrita xantogranulomatoasă) și evoluție spre insuficiență
renală cronică; au spectru etiologic mai larg, răspuns mai slab la antibioterapie; survin la persoane
condiții sistemice care reduc capacitatea de apărare a organismului și/sau anomalii ale tractului
reno-urinar (Figura XIII-2, Tabelul XIII-V).

Încadrarea ITU în funcție de riscul de complicații este deosebit de importantă, deoarece factorii de risc pot fi
identificați încă de la prima prezentare a pacientului, iar prezența impune o conduită terapeutică distinctă.

În funcție de gravitate, ITU pot fi:


▪ ITU severe, în care manifestările clinice locale (durere) și/sau generale (febră, intoleranță digestivă,
somnolență) impun spitalizarea;
▪ ITU grave, în care frecvența crescută a respirațiilor (≥22/minut), scăderea PA (≤100mmHg) și alte-
rarea gândirii indică sepsisul.

Etiopatogenia ITU

Figura XIII-3. Patogenia ITU

Uropatogenii
ITU sunt aproape întotdeauna produse de un singur agent patogen. Numai rareori (3-5%), în ITU complicate,
pot fi izolați concomitent doi uropatogeni. De aceea, uroculturile care izolează trei sau mai multe microorga-
nisme trebuie considerate contaminate.
Uropatogenii sunt de obicei bacterii originare în tractul intestinal („rezervor natural de bacterii”), cel mai
frecvent, E. coli. Spectrul etiologic diferă între ITU necomplicate - în care E. coli și Staph. saprophyticus acope-
ră aproape întreg spectrul etiologic - și ITU complicate, în care E. coli determină în jur de 50%, iar Klebsiella,
Proteus, Pseudomonas, Enterobacter, alți gemeni Gram negativ și Enterococcus, restul cazurilor (Figura XIII-
4). Însă, ITU joase și înalte au în general același spectru etiologic, cu excepția Staph. saprophyticus care numai

161
rareori determină ITU înalte și a uropatogenilor specifici uretritelor (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia, Urea-
plasma urealyticum, Mycoplasma).
Fungii și virusurile sunt cauze rare ale ITU; apar mai ales la pacienții imunodeprimați.

ITU necomplicate ITU necomplicate


Alți uropatogeni Alți Gram negativ
5% 5%

Staph.
saprophyticus Enterococcus
15% 15%
E. coli
Pseudomonas
E. coli 45%
10%
80%
Proteus
10% Klebsiella
15%

Figura XIII-4. Spectrul etiologic al ITU necomplicate și necomplicate

Virulența uropatogenilor
Factorii de virulență microbiană sunt necesari pentru depășirea mecanismelor naturale de apărare ale trac-
tului urinar în ITU necomplicate.
Tulpinile uropatogene de E. Coli, dar și mare parte a acelora ale altor uropatogeni, diferă de cele comensale
care colonizează majoritatea tractului intestinal prin expresia unor adezine (care asigură aderența la urote-
liu), flageli (care asigură deplasarea ascendentă a uropatogenilor), citotoxine (care facilitează lezarea urote-
liului), sisteme de achiziție a fierului (care asigură aportul de fier, necesar supraviețuirii și multiplicării uropa-
togenilor) sau protectine (care împiedică opsonizarea, fagocitoza și activarea complementului, participând și
la formarea bio-filmului (Tabelul XIII-I).
Tabelul XIII-I. Factori de virulență a uropatogenilor
• Adezine Permit aderarea la uroteliu
• Flageli Asigură mobilitatea
• Sisteme de achiziție a fierului (hemofori) Asigură aportul de fier necesar metabolismului bacterian
• Citotoxine (hemolizine, factor citotoxic Produc leziuni ale uroteliului, descuamare, inflamație
necrozant) Reduc peristaltica căii urinare
• Endotoxine Protejează uropatogenul de opsonizare, fagocitoză și complement
• Protectine Participă la dezvoltarea bio-filmului microbian

În plus, unii uropatogeni produc urează și scindează ureea, alcalinizează urina, favorizând formarea cristalelor
de fosfat amoniaco-magnezian, care cresc aderența germenilor la glicocalixul celulelor uroteliului. De aseme-
nea, endotoxinele uropatogenilor reduc peristaltica ureterală, favorizând prin urostază persistența și ascen-
siunea germenilor în tractul urinar.

Invazia vezicii urinare


Calea ascendentă de pătrundere a uropatogenilor în tractul urinar este responsabilă de aproximativ 95%
dintre ITU. Din rezervorul de uropatogeni, de obicei intestinal, aceștia ascensionează și colonizează inițial
regiunea periuretrală, de unde ajung în vezica urinară. Aici, caracterele de virulență le permit replicarea intra-
vezicală și aderența la celulele epiteliale superficiale „în umbrelă”. Apoi pătrund în celulă, unde se multiplică
și pot constitui rezervoare latente, la adăpostul bio-filmului polizaharidic pe care îl produc, care pot fi sursa
recurenței infecției. Celulele infectate pot suferi apoptoză sau de descuamează, eliberând uropatogeni în
vezica urinară (Figura XIII-5).

162
Figura XIII-5. Invazia vezicii urinare
Ascensiunea uropatogenilor
Și uropatogenii responsabili de ITU ascendente au origine preponderent enterală (E. coli, alți bacili Gram
negativ, Enterococcus sp etc) (Figura XIII-4).
În majoritatea cazurilor, germenii rămân cantonați în vezica urinară (cistită), dar în prezența factorilor de risc
pentru complicații (Tabelul XIII-V), pot ascensiona pe calea ureterelor via bazinet în tubi și interstițiul renal,
respectiv pe calea ductelor ejaculatorii în prostată, unde produc leziuni inflamatorii: pielonefrită, prostatită.
Leziunile organelor parenchimatoase determină inflamație sistemică (cresc VSH, PCR și fibrinogenul), manifestă
clinic prin febră și frisoane. Leziunile tubulo-interstițiale pot fi suficient de severe pentru a determina Injurie
acută a rinichiului. În unele cazuri, uropatogenii pot pătrunde în sânge, producând urosepsis (Figura XIII-3).

Gazda
Mecanismele naturale de apărare a tractului urinar. Cu excepția uretrei distale, tractul urinar este steril
datorită mecanismelor naturale de apărare împotriva colonizării bacteriene (Tabelul XIII-II).
Efectul mecanic de spălare al fluxului urinar are o importanță majoră, împiedicând aderența și multiplicarea ul-
terioară a uropatogenilor. Pe de altă parte, peristaltica ureterală normală și competența joncțiunii uretero-vezicale
se opun ascensiunii uropatogenilor în calea urinară, asigurând scurgerea unidirecțională a fluxului urinar.
Tabelul XIII-II. Mecanismele naturale de apărare a tractului urinar
• Efectul mecanic de spălare al fluxului Împiedică aderența la uroteliu și multiplicarea uropatogenilor
Se opune ascensiunii uropatogenilor în calea urinară
• Peristaltica ureterală normală și com- Previn ascensiunii uropatogenilor în calea urinară
petența joncțiunii uretero-vezicale
• pH urinar acid Inhibă proliferarea uropatogenilor
• Concentrația mare de uree
• Glicocalix Inhibă aderența uropatogenilor la uroteliu
• Proteina Tamm-Horsfal
• Statusul secretor ABH, Lewis
• IgA
• Microbiota vaginală și intestinală Reduc rezervorul de uropatogeni

Și compoziția urinei contribuie: un pH acid și concentrația mare de uree inhibă proliferarea germenilor, iar pro-
teina Tamm Horsfal (uromucoid, uromodulină) le limitează aderența la uroteliu, ca și statusul secretor al gru-
pelor sanguine ABH, Lewis. Protecția uroteliului este asigurată și de glicocalix, ca și de exprimarea IgA la supra-
fața epiteliului, care împiedică, de asemenea, aderența. Microbiota vaginală, în mod normal, bogată în Lacto-
bacillus sp, creează un pH acid și inhibă aderența uropatogenilor, iar cea intestinală, le previne proliferarea.

163
Susceptibilitatea gazdei. Factori care cresc susceptibilitatea la ITU necomplicate și trebuie evaluați în ITU
recurente sunt:
• Aportul inadecvat de lichide reduce eficiența efectului de spălare al fluxului urinar. De aceea, este un
factor favorizant frecvent al ITU, iar corectarea aportului lichidian este o măsura profilactică esențială
la pacienții cu ITU.
• Particularitățile anatomice ale tractului urinar al femeii (uretră scurtă, apropierea de anus a meatului
uretral, absența secreției prostatice) și unele condiții fiziologice (sarcină, menopauză, act sexual) ex-
plică incidența de 10-30 de ori mai mare a ITU la femei.
• Hiperosmolaritatea, pH scăzut și concentrația mare în amoniu, ar explica susceptibilitatea medularei
renale la infecții.
• Recurența ITU poate fi explicată și de predispoziția genetică, exprimată prin densitatea mai mare a
receptorilor uroteliali pentru factorii de virulență bacterieni sau prin exprimarea mai mică a IgA.
• Modificarea microbiotei tractului genito-urinar sau intestinal, în afecțiuni ale organelor de vecinătate
sau prin antibioterapie, respectiv la menopauză sau prin spermicide, poate constitui un rezervor de
uropatogeni care favorizează recurențele.
În ITU complicate, factorii de susceptibilitate a gazdei sunt cei care permit chiar uropatogenilor cu virulență
redusă să invadeze tractul urinar, fiind sunt definitorii pentru ITU complicate (Tabelul XIII-V).

Diagnosticul ITU
Diagnosticul clinic
Diferențierea între sindromul ITU joase și sindromul ITU înalte se poate face utilizând criterii clinice cu o
probabilitate de peste 80%, dacă este exclusă vaginita.

Infecțiile urinare joase se manifestă prin sindromul cistitic recent instalat - disurie, polakiurie, arsuri uretrale,
micțiuni imperioase, tenesme vezicale, dureri suprapubiene, emisie de urini tulburi, urât mirositoare - apă-
rute în absența febrei (indicator al invaziei organelor parenchimatoase).
Uneori poate exista și hematurie macroscopică, de obicei terminală, fără cheaguri, expresie a inflamației pe-
retelui vezical. În acest caz, trebuie excluse prin examene suplimentare, tumorile vezicale. La vârstnici, incon-
tinența urinară cu debut sau agravare recente poate fi semn de ITU joasă (Figura XIII-1).
Infecțiile urinare înalte (pielonefrită acută) sunt sugerate de durerile lombare (cu/fără iradiere, deseori cu
caracter de colică nefretică) asociate cu febră (>38°C) și frison. Pot fi prezente simptome digestive reflexe
(grețuri/vărsături) și, uneori, sindrom cistitic.
Examenul clinic relevă sensibilitate la palparea și percuția zonei costo-vertebrale. Febra, deși este
caracteristică pielonefritei acute, poate lipsi în formele ușoare, la debut, la pacienții cu imunodeprimați sau
vârstnici. La acești pacienți, trebuie înregistrate semnele vitale, deoarece instabilitatea hemodinamică și
creșterea frecvenței pulsului și a respirațiilor pot semnala sepsis.
Examenul clinic inițial al pacientului cu ITU trebuie să includă obligatoriu examenul ginecologic la femei, care
poate evidenția factori patogenici ai ITU (vaginita, boala inflamatorie pelvină, prolapsul genital), și tactul
rectal la bărbați, la care poate fi decelată o afecțiune prostatică (hipertrofie benignă a prostatei, prostatită
sau cancer prostatic) care participă la patogenia ITU.

Diagnosticul de laborator
Elementele de laborator diagnostice pentru ITU sunt leucocituria și bacteriuria.

Testarea cu bandeletă reactivă a urinei recoltată la mijlocul micțiunii permite evidențierea:


• leucocituriei - prin detectarea esterazelor leucocitare; testul este pozitiv când există mai mult de 10-
15 leucocite/câmp;
• bacteriuriei - prin detectarea nitriților, majoritatea bacteriilor Gram negative având enzime care re-
duc nitrații prezenți normal în urină la nitriți.

164
Tabelul XIII-III. Criteriile bacteriologice de diagnostic al ITU
Situația clinică CFU/mL
• Urină recoltată prin micțiune spontană Femei Bărbați
- E. coli, Staph saprophyticus, Enterobacteriaceae altele decât E. coli ≥103 ≥103
- Enterococcus, C. urealyticum, P. aeruginosa, Staph. aureus ≥104 ≥103
• Urină recoltată din sonda urinară ≥10 5
≥105
• Urină recoltată direct din bazinet sau din vezica ≥10 2
≥102

Testul are o precizie suficientă pentru triaj, dar numai dacă există simptomatologie clinică evocatoare. Însă,
reacția pentru esteraze este pozitivă și atunci când leucocituria este de contaminare (tract genital, mai ales la
femei) sau în cadrul altor afecțiuni reno-urinare: litiază, tumori, nefrite tubulo-interstițiale, necroză papilară.

Reacții fals negative pentru esteraze pot apare când proteinuria și glicozuria sunt mari (>3,5-5g/L, respectiv
>30g/L), când urina conține acid ascorbic sau corpi cetonici și în imunodepresie. Pe de altă parte, reacția nitriți-
lor poate fi negativă atunci când urina este intens acidă sau este diluată (diuretice), când ITU este determinată
de germeni care nu reduc nitrații (Staphylococcus sp, Streptococcus sp, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia,
Mycobacterium sp, fungi), când germenii nu au avut suficient timp de contact cu urina pentru a reduce nitrații
urinari la nitriți. De aceea, reacția negativă pentru esteraze sau nitriți nu exclude diagnosticul de ITU. Ca urmare,
testarea cu bandeletă reactivă trebuie confirmată prin examenul microscopic al urinei și urocultură.

Examenul microscopic al urinei necentrifugate permite evidențierea leucocituriei: mai mult de 10 leucoci-
te/câmp sau pe milimetru cub indică piurie, mai ales dacă leucocitele sunt degradate, în timp ce examenul
sedimentului colorat Gram (după centrifugarea urinei) permite și identificarea bacteriilor.

Examenul bacteriologic al urinei (urocultura cantitativă), recoltată din porțiunea mijlocie a primei micțiuni
matinale, permite cuantificarea numărului de colonii de bacterii (colony forming units - CFU).

Urocultura nu este recomandată de rutină pacienților cu ITU. Însă, trebuie efectuată atunci când este sus-
pectată ITU înaltă (pielonefrită acută) sau ITU complicată, la pacienții cu simptome atipice și în cazul persis-
tenței sau reapariției simptomelor în interval de 2-4 săptămâni după terminarea tratamentului antibiotic. De
asemenea, când eventuala bacteriurie asimptomatică poate necesita tratament (graviditate, înainte de inter-
venții urologice).

Nivelurile prag pentru bacteriurie diferă în funcție de modul de recoltare a urinei, de sex și de tipul bacteriilor
(Tabelul XIII-III).
Tabelul XIII-IV. Elemente de diagnostic al ITU
Număr colonii Leucociturie Simptome* Situație clinică
(pe mL)
Absente Fără ITU
Absentă
Prezente ITU cu virusuri sau Chlamydia
<102
Absente Piurie sterilă
Prezentă
Prezente Infecție cu Neisseria, Chlamydia sau Ureaplasma
Absente Colonizare
Absentă
Prezente Neisseria, Chlamydia, imunodepresie (leucopenie)
La cei necateterizați: bacteriurie asimptomatică,
102-105 Absente tratament anterior cu antibiotice
Prezentă La cei cateterizați: infecție urinară
La cei cateterizați: ITU
Prezente
La cei necateterizați: ITU
Absente Bacteriurie asimptomatică, contaminare
Absentă
Prezente ITU
>105
Absente Bacteriurie asimptomatică
Prezentă
Prezente Infecție urinară

165
Diagnosticul pozitiv al ITU se face pe baza simptomelor clinice, a bacteriuriei și a leucocituriei. Însă,
bacteriuria și leucocituria trebuie întotdeauna interpretate în funcție de simptomele clinice.

Atunci când urocultura este indicată, examenul bacteriologic al urinei trebuie completat cu testarea sensibi-
lității uropatogenului izolat la antibiotice (antibiogramă).

Dacă simptomatologia este evocatoare, nivelul prag al bacteriuriei poate fi coborât. Chiar bacteriuria ≥103
CFU/mL permite diagnosticul de cistită acută în prezența simptomelor urinare, mai ales în asociere cu leucocit-
uria >10/mm3, iar la femei tinere simptomatice, bacteriuria >104 este considerată pozitivă, dacă uropatogenul
este stafilococul saprofit, care are un timp de înmulțire mai lung decât enterobacteriile (Tabelul XIII-IV).

Bacteriuria poate lipsi, dacă sediul infecției nu este în contact cu jetul urinar (obstacol ureteral complet, abces
perinefretic, abces prostatic) sau dacă urina a fost recoltată după inițierea antibioterapiei (o singură doză de
antibiotic poate negativa urocultura).

Bacteriuria asimptomatică este definită de urocultura pozitivă, în absența simptomatologiei reno-urinare și


sistemice. Dacă nici leucocituria nu este prezentă, este vorba de colonizarea tractului urinar.

Piuria sterilă - leucociturie în absența bacteriuriei - sugerează dacă este însoțită de simptomatologie (urinară,
dureri pelviene sau lombare) dar nu și de simptome generale (febră, frisoane, inflamație): boli cu transmitere
sexuală, prostatită, boală inflamatorie pelvină, litiază urinară, tumori vezicale, cistită interstițială, nefropatii
tubulo-interstițiale cronice sau corpi străini, inclusiv cateterism vezical (piuria sterilă nu indică ITU la bolnavi
cateterizați asimptomatici). Însă, în prezența simptomelor generale, dacă urocultura este repetat negativă la
bolnavi fără cateter urinar, intră în discuție tuberculoza uro-genitală și infecțiile fungice.

Alte anomalii urinare întâlnite la pacienții cu ITU sunt:


• Proteinuria redusă („urme foarte fine” – „urme fine”, ≥1+ la examenul cu bandeletă reactivă) este
întâlnită la 63-83% din cazurile de ITU, reflectă exsudatul inflamator (cistita acută) sau leziunile tu-
bulo-interstițiale (pielonefrita acută, caz în care poate depăși 1g/24 ore) și este tranzitorie. Nu apare
în bacteriuria asimptomatică.
• Hematuria microscopică izomorfă apare în aproape jumătate dintre cazurile de cistită acută și este
tranzitorie, dispărând după tratamentul antibiotic. Dacă există hematurie, examenul urinei trebuie
repetat în interval de 6 săptămâni după vindecarea infecției urinare, pentru confirma a-i dispariția,
deoarece hematuria persistentă impune investigații suplimentare pentru identificarea altor cauze
(tumori ale tractului reno-urinar, tumori ale prostatei, litiază reno-urinară, contaminare genitală la
femei, tuberculoză).
• Cilindrii leucocitari indică inflamația tubulo-interstițială, deci pielonefrita acută, dar apar rar (o trei-
me din cazuri) și pot fi întâlniți și în nefritele tubulo-interstițiale acute non-infecțioase.
• Cristalele de fosfat amoniaco-magnezian sunt întotdeauna patologice și semnifică infecție urinară
cu germeni producători de urează (unele specii de Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Providencia
Staphylococcus albus, Ureaplasma urealyticum). Urina poate fi alcalină, din cauza generării de amo-
niu, rezultat din uree, sub acțiunea ureazelor .

Diagnosticul riscului de complicații al ITU


ITU sunt definite drept complicate atunci când au un risc crescut de complicații acute amenințătoare de viață
(sepsis), de eșec al terapiei antibiotice, de dezvoltare a rezistenței microbiene la antibiotice, de ascensionare
a infecției la parenchimul renal și de cronicizare. Din cauza semnificației prognostice, identificarea ITU compli-
cate are implicații asupra planului de îngrijire a pacienților.

Deoarece „rezervorul” de uropatogeni este intestinul, condițiile digestive care favorizează dismicrobismul
intestinal, inclusiv constipația trebuie identificate și tratate. Instrumentarea tractului urinar poate fi o sursă
de germeni multi-rezistenți. De aceea, indicația instrumentării trebuie restrânsă la situații strict justificate,

166
iar condițiile instrumentării trebuie să fie aseptice. Însă obstrucția tractului urinar trebuie corectată oridecâ-
teori este posibil (Tabelul XIII-IX).

Riscul de complicații ale ITU a fost asociat cu o serie de factori de risc, unii locali, reno-urinari, alții generali
(Tabelul XIII-V, Figura XIII-2). Acești factori pot fi identificați cu ușurință prin anamneză, din istoricul me-
dical al pacientului și la examenul fizic. De aceea, principalul obiectiv al explorării este evaluarea imagistică a
aparatului reno-urinar având scopul de a identifica eventuale anomalii corectabile urologic.
Tabelul XIII-V. Factori de risc pentru complicații în ITU
Factori reno-urinari Factori generali
• Structurali • Vârstă >75 ani
- obstructive (dobândite/congenitale): calculi, nefrocalcino- • Sex masculin
ză, tumori, stricturi/valve uretrale, sindrom de joncțiune • Graviditate
pielo-ureterală, compresii ureterale extrinseci (fibroză • Antecedente de pielonefrită acută
retro-peritoneală), megaureter congenital, hipertrofie de • Diabet zaharat
prostată, prolaps genital • Imunodepresie severă: medicație imuno-
- non-obstructive: chisturi renale, rinichi spongios medular, supresoare, infecție HIV, neutropenie, alte
diverticuli (caliceali/vezicali), ureterocel, fistule colo-vezica- stări de imunodeficiență
le, vezică post-iradiere • Boli cronice de rinichi: transplant renal, po-
- instrumentarea tractului urinar (cateterism urinar, sonde lichistoză renală, eRFG <30mL/min
vezicale/ureterale, stenturi ureterale, cisto-/nefrostomă) • Infecții urinare nosocomiale (persoane
• Funcționali: reflux vezico-ureteral, vezică neurologică instituționalizate)

Ecografia reno-urinară convențională poate decela numai anomaliile majore, cum este hidronefroza și sugerea-
ză pielonefrita acută numai în 25% din cazuri (arii hipoecogene determinate de edemul inflamator sau aspect
pseudo-tumoral). Ecografia Doppler color permite vizualizarea abceselor intra-renale și a colecțiilor peri-renale.

Urografia intravenoasă oferă detalii anatomice și funcționale asupra tractului reno-urinar și este în continu-
are utilă, atunci când tomografia computerizată nu este disponibilă.

Tomografia computerizată (TC) cu substanță de contrast și imagini urografice este preferabilă datorită rezo-
luției superioare, ori de câte ori este posibil și în absența contraindicațiilor, drept metoda cea mai sensibilă
de depistare a leziunilor parenchimului renal (inclusiv abcese), a colecțiilor peri-renale, a litiazei reno-urinare
și a altor cauze de obstrucție a căii urinare.

Rezonanța magnetică nucleară dă informații similare TC și este utilă în cazurile când aceasta este contraindi-
cată (de exemplu, în sarcină).
Scintigrafia renală și nefrograma izotopică nu sunt utile la adulți cu ITU, dar intră în algoritmul diagnostic al
infecțiilor urinare la copii.
Cistografia retrogradă și permicțională au utilitate pentru identificarea refluxului vezico-ureteral şi a strictu-
rilor uretrale.
În prezent, ecografia este acceptată ca primă linie de investigare imagistică la bolnavii cu suspiciune de ITU
complicate, urmată în a doua etapă de TC cu contrast.
Evaluarea imagistică nu trebuie efectuată de rutină, ci numai atunci când probabilitatea de a aduce informații
care să schimbe conduita este mare (Tabelul XIII-VI).

Alte investigații. Cistoscopia este indicată rareori și anume când hematuria este macroscopică și persistentă,
sugerând tumori vezicale sau polipi vezicali sau când simptomele urinare sunt persistente și uroculturile ste-
rile (chiar pe medii speciale), sugerând cistita interstițială. Studiile urodinamicii (urofluxmetrie, cistometrie,
studiul presiunii fluxului urinar) urmăresc identificarea disfuncțiilor tractului urinar inferior.

Diagnosticul de severitate și de gravitate a ITU


Severitatea și gravitatea ITU sunt importante pentru stabilirea conduitei terapeutice inițiale (Tabelul XIII-VII).

167
Tabelul XIII-VI. Indicatori ai severității și ai gravității ITU
Indicatori ai severității Indicatori ai gravității
• Febră >39,5⁰C • Frecvența respirației >22/min 1 punct
• Durere intensă • PA <100mmHg 1 punct
• Toleranță digestivă redusă (greață, vomă) • Confuzie, alterarea gândirii 1 punct
• Somnolență Scor qSOFA ≥2 → Sepsis
• Creatinină serică >1,2mg/dL

ITU severe sunt acelea care evoluează cu durere intensă, stare generală alterată - intoleranță digestivă, febră
înaltă (>39,5⁰C) și/sau creatinina serică mare. În general, necesită internare și tratament parenteral.

ITU grave sunt cele complicate cu sepsis, definit ca o disfuncție amenințătoare de viață produsă de un răspuns
dereglat al gazdei la infecție. Scorul qSOFA [quick Sequential of (sepsis related) - Organ Failure Assessment]
evaluează riscul de deces intra-spitalicesc al bolnavilor cu infecții. Este obținut prin adunarea punctelor acor-
date, câte unul pentru: >22 respirații/min, PA >100mHg și gândire alterată. Un scor qSOFA ≥2 indică un risc
mare de deces și impune monitorizare și tratament ale disfuncției organelor în condiții de terapie intensivă.

Diagnosticul formei clinice de ITU


Diagnosticul nu este complet fără precizarea formei clinice a infecției tractului urinar, adică diagnosticul de
boală propriu-zisă (Figura XIII-2 și Forme clinice de ITU).

Principii de tratament al ITU


Obiectivele tratamentului ITU sunt: eradicarea bacteriuriei, prevenirea extinderii infecției la parenchimul re-
nal, prevenirea/reducerea frecvenței recurențelor și ameliorarea simptomelor.

Majoritatea cazurilor de infecții urinare pot fi tratate ambulator. Spitalizarea este indicată în ITU înalte și în
cele complicate, fie severe, fie când durerea nu poate fi controlată, vărsăturile împiedică hidratarea sau cre-
atinina serică este mare.

Mijloacele de tratament al ITU sunt profilactice (adresate apariției și recurenței ITU), etiologice (antibiote-
rapie vizând uropatogenul), imuno-modulatoare și adjuvante (adresate ameliorării mecanismelor de apărare
anti-infecțioase a pacientului) (Tabelul XIII-VIII).

Măsurile generale de profilaxie a ITU sunt recomandate tuturor pacienților cu ITU. Aportul de lichide, sufi-
cient pentru a asigura o diureză mai mare de 2L/zi uniform repartizată în cursul zilei, este o măsură nespeci-
fică centrală în îngrijirea pacienților cu ITU, deoarece favorizează îndepărtarea germenilor prin efectul meca-
nic de spălare al fuxului urinar, crescând și frecvența micțiunilor, ceea ce previne stagnarea urinei în vezică și
proliferarea germenilor. Micțiunile nu vor fi amânate după apariția nevoi de a urina și eliminarea completă a
urinei va fi favorizată micțiune în poziție șezând. Igiena regiunii peri-uretrale și conservarea microbiotei uro-
genitale - micțiune post-coitală, evitarea diafragmelor și spermicidelor anticoncepționale, evitarea tampoa-
nelor intra-vaginale și a ștergerii dinspre anus spre anterior după defecație, toaletă intimă cu săpun cu pH
neutru, tratamentul cu estrogeni ale vaginitei atrofice de menopauză - sunt utile (Tabelul XIII-IX).
Tabelul XIII-VII. Mijloace terapeutice în ITU
Mijloace de tratament Indicații
Măsuri generale de profilaxie • Tuturor pacienților cu ITU, indiferent de
forma clinică
• Tuturor pacienților cu ITU simptomatică
Tratament antibiotic • Bacteriurie asimptomatică la gravide, înainte
de intervenții urologice
Tratament imunomodulator • ITU cu recurențe frecvente
• ITU recurente
Tratament adjuvant • Bacteriurie asimptomatică fără indicație
de antibioterapie

168
Tabelul XIII-VIII. Măsuri generale de profilaxie a ITU
• Aport lichidian suficient pentru asigurarea unei diureze de 2L
• Micțiuni frecvente
• Evitarea întârzierii micțiunii după apariția senzației de a urina
• Micțiune în poziție șezând
• Micțiune post-coitală
• Conservarea microbiotei uro-vaginale*
- Evitarea diafragmelor, a tampoanelor vaginale și a spermicidelor anti-concepționale
- Ștergere după defecație dinspre uretră spre anus
- Toaletă intimă cu săpun cu pH neutru
- Tratamentul topic cu estrogeni al vaginitei atrofice
• Evitarea constipației, dismicrobismului intestinal*
• Indicații strict justificate ale instrumentării tractului urinar
• Corectarea obstrucției tractului urinar
*Inclusiv prin evitarea antibioterapiei prelungite, repetate și cu antibiotice cu spectru larg
Sunt recomandate tuturor pacienților cu ITU

Tratamentul antibiotic. Alegerea antibioticului se face în funcție de forma clinică de ITU, de factorii de risc
pentru complicații, de severitatea/gravitatea formei clinice, de co-morbidități și de nivelul funcției renale.
Antibioticele recomandate sunt acelea care realizează concentrații urinare înalte în formă activă, dar trebuie
avut în vedere că în insuficiența renală concentrația urinară scade și nu a fost evaluată pentru toate antibio-
ticele. Pe de altă parte, în unele situații - infecții parenchimatoase: prostatice, abcese renale, pionefroză - și
difuzibilitatea tisulară a antibioticelor este importantă. Fluorochinolonele, unele cefalosporine (Ceftriaxon,
Ceftazidim) și Co-trimoxazolul au difuzibilitate tisulară bună.

Calea de administrare este parenterală în ITU cu risc de complicații, sever/grave, urmată de administrare
orală după apariția răspunsului terapeutic și orală în celelalte.

Durata tratamentului poate fi scurtă (1-3 zile) în cistitele fără risc de complicații, medie (7 zile) în ITU înalte
fără risc de complicații și lungă 10-14 zile în cele ITU cu risc de complicații, severe/grave. Duratele lungi de
terapie cresc riscul instalării rezistenței.

Alegerea antibioticului depinde de uropatogenul bănuit sau demonstrat (urocultură) a determina ITU și de
sensibilitatea sa, bănuită sau demonstrată (antibiogramă), la antibiotice.

Tratamentul antibiotic curativ trebuie administrat în toate ITU, cu excepția bacteriuriei asimptomatice, unde
este indicat numai la gravide și înainte de instrumentarea tractului urinar. Tratamentul antibiotic curativ este
inițial empirici, adică bazat pe probabilitatea că un anumit uropatogen este agentul cauzal și pe probabilitatea
ca acesta să fie sensibil la un anumit antibiotic. Însă, în ITU complicate, severe/grave și în cele recidivante,
continuarea tratamentului trebuie să se bazeze întotdeauna pe urocultură și antibiogramă din urină recoltată
înainte de inițierea antibioterapiei. Tratamentul antibiotic profilactic nu are beneficii, poate determina apa-
riția de bacterii multi-rezistente la antibiotice și modifică microbiota, fiind, de aceea, contraindicat.

O problemă majoră a antibioterapiei infecțiilor urinare este creșterea rezistenței la antibiotice și a frecvenței
uropatogenilor multirezistenți, cărora li se adaugă modificarea microbiotei intestinale și/sau uro-genitale.
Astfel, frecvența tulpinilor E. coli rezistente la fluorochinolone a crescut de <1% în 1990, la 30-50% în 2010-
2015, chiar în infecțiile comunitare, iar a celor rezistente la cefalosporine din generația a III-a, de la 4 la 14%
din 2006 în 2011. Asemănător, rezistența la Amoxicilină - acid clavulanic a crescut de la 9 la 15% între 2003-
2006. Aproximativ 6% dintre tulpinile de E. coli rezistente la Amoxicilină - acid clavulanic sunt multirezistente

i
Tratamentul antibiotic empiric (din greaca veche empeiria - experiență) presupune alegerea antibioticului adecvat unui
patogen, cunoscut sau bănuit, pe baza experienței anterioare (probabilitate mare a patogenului, respectiv a sensibilității
la antibioticului ales)

169
la Ciprofloxacină, Co-trimoxazol, and gentamicină, iar 4% la Ciprofloxacină, Co- trimoxazol și Cefotaxim. De
aceea, trebuie:
• evitată prescrierea empirică a antibioticelor cu spectru larg la pacienții cu ITU necomplicate, iar pre-
scrierea antibioticelor cu importanță critică (fluorochinolonele, aminoglicozidele, cefalosporine de
generațiile III-V) trebuie limitată la formele severe de ITU și numai în funcție de antibiogramă;
• evaluat periodic procentul tulpinilor rezistente la antibiotice într-un anumit teritoriu/spital, iar trata-
mentul empiric va fi orientat de profilul de rezistență determinat: în ITU grave/severe, vor fi prescrise
antibiotice la care mai puțin de 20% dintre tulpinile bănuite a determina boala sunt rezistente, iar în
celelalte, mai puțin de 30%.

Probabilitatea infecțiilor cu uropatogeni multirezistenți este mai mare în ITU complicate cu anomalii ale trac-
tului urinar și cele care apar în contextul instrumentării repetate a tractului urinar, cu alte cuvinte la cei are
provin din servicii de urologie. De asemenea, riscul uropatogenilor multirezistenți este mai mare la pacienții
instituționalizați și la aceia care au fost tratați repetat cu antibiotice. La aceste categorii de pacienți, antibio-
grama este obligatorie, iar utilizarea fluorochinolonelor trebuie limitată. Pe de altă parte, eradicarea infecției
este iluzorie atât timp cât anomalia tractului urinar nu este corectată. De aceea, în aceste cazuri, tratamentul
antibiotic este indicat numai în ITU înalte, severe/grave.
Dozele uzuale pentru antibioticele folosite frecvent în ITU sunt prezentate în Tabelul XIII-X. Indicațiile aces-
tora sunt discutate pentru fiecare formă clinică (Forme clinice de ITU).
Tabelul XIII-IX. Antibiotice utilizate frecvent în ITU
Doze, cale administrare
Β-lactamine
Amoxicilină 1g X 3 PO
Amoxicilină-acid clavulanic 850/125mg X 3 PO
1/0,5g X 4 IV/IM
Ampicilină-sulbactam
220/147mg X 2 PO
Cefuroxim 1,5g X 3/zi IM/IV
Cefixim 200mg X 2/zi PO
Ceftriaxon 1g x 2 IV/IM
Ceftazidim 1-2g X 2/3 IV/IM
Ceftazidimă-avibactam 2/0,5g X 3* IV
Piperacilină-tazobactam 2/0,25g - 4/0,5g* la 8 ore IV
Iminepem-cilastatin 0,5/0,5g sau 1/1* la 8 sau 6 ore IV
Meropenem 0,5-1g la 8 ore* IV
Aminoglicozide
3mg/kg 1-2 prize* IM/IV
Gentamicină (la inițiere toată doza/zi trebuie
administrată într-o singură priză)*
Chinolone
Ciprofloxacină 500mg X 2/zi
200-400mg x 2/3 pe zi IV
Levofloxacină 500mg X 1/zi PO
500mg X 1/zi IV
Ofloxacină 200mg X 2 PO
Altele
Fosfomicină 3g/zi (doză unică)
Nitrofurantion 100mg X 4/zi PO
Co-trimoxazol 800/160mg X 2/zi PO
În infecțiile grave/severe, antibioticele vor fi prescrise numai în funcție de
antibiogramă
Tratamentul imuno-modulator al ITU are ca principiu creșterea titrului de anticorpi la suprafața uroteliului,
pentru a reduce aderența uropatogenilor, urmărind scăderea frecvenței și gravității ITU. Preparatul comercial

170
Urovaxom™ este obținut din extracte de tulpini de E. coli inactivate prin căldură. Studii controlate cu număr
relativ mic de participanți susțin reducerea frecvenței recidivelor ITU joase și a necesarului de antibiotice.
Astfel, Urovaxom™ poate fi o opțiune în ITU joase recurente. Urovaxom™ este administrat pe cale orală, 1
tabletă/zi, inițial continuu 90 zile, apoi după 90 zile pauză, trei doze de rapel a câte 10 zile pe lună.

Tratament adjuvant este indicat în bacteriuria asimptomatică și în ITU recurente. Extractele de afine roșii
(merișor) ar reduce aderența și mobilitatea uropatogenilor prin interacțiune cu fimbriile și flagelii. Nu există
confirmarea efectului clinic în studii controlate mari, nici pentru extractele de merișor, nici pentru combina-
țiile lor cu alte substanțe care ar potența reducerea aderenței (D-manoză, albastru de metilen). Totuși, pot fi
prescrise pentru a reduce frecvența recidivelor în ITU necomplicate recidivante.

Hipuratul de metenamină este antiseptic urinar, care acționează ca antiseptic prin generarea de formaldehi-
dă prin hidroliza în urina acidă (pH <6) a metenaminei, în timp ce hipuratul reduce pH-ul urinar prin formarea
de acid hipuric. Doza administrată este de 1g x 2/zi, pe cale orală. Nu a fost descrisă rezistență microbiană la
metenamină, însă uropatogenii producători de urează nu sunt sensibili la acțiunea acesteia deoarece alcali-
nizează urina, împiedicând hidroliza la formaldehidă. În studii clinice, metenamina a fost superioară placebo,
dar inferioară antibioterapiei pentru profilaxia pe termen lung a ITU, la pacienți cu ITU recurente fără ano-
malii ale tractului urinar sau vezică neurologică.

Forme clinice de ITU


Bacteriuria asimptomatică
Este definită de urocultura pozitivă în absența simptomatologiei reno-urinare și sistemice. Uropatogenul res-
ponsabil este de regulă E. Coli. Poate fi privită ca o formă de colonizare comensuală, mai ales că leucocituria
lipsește în 50% din cazuri, deoarece la pacienții cu ITU recidivante, bacteriuria asimptomatică reduce frec-
vența episoadelor simptomatice, probabil prin împiedicarea proliferării altor uropatogeni. Mai mult, chiar la
pacienții cu factori de risc pentru evoluția nefavorabilă a ITU, tratamentul antibiotic nu are beneficii. De
aceea, nu trebuie tratată cu antibiotice, ci trebuie recomandate măsuri de profilaxie și tratament adjuvant.

Excepție fac bacteriuriile asimptomatice la gravide și cele descoperite înaintea intervențiilor urologice. Ca
urmare, urocultura este indicată ca test de triaj în cursul sarcinii și înaintea intervențiilor urologice; dacă este
pozitivă, este indicat tratament antibiotic de scurtă durată, cu antibiotice adecvate (Tabelul XIII-XI).

Tabelul XIII-X. Bacteriuria asimptomatică


Disagnostic
• Urocultură pozitivă în absența simptomatologiei reno-urinar
• Triaj (urocultură + antibiogramă) necesar numai la gravide și cu 72 ore înaintea intervențiilor urologice traumatizan-
te pentru mucoase
Tratament
• Măsuri generale de profilaxie
• Tratament adjuvant (extract de merișoare)
• Tratament antibiotic (urocultură, antibiogramă) numai la:
- Gravide: (Nitrofurantoin, β-lactamine (Cefixim, Amoxicilină)* cu o durată de 7 zile sau Fosfomicină doză unică
(este necesară urocultură de control la 10zile după cură, apoi lunar)
- Înaintea intervențiilor urologice traumatizante pentru mucoasa urinară: prima doză 1-2 ore înainte de
intervenție (doză unică IV, Ceftazidim, Ceftriaxon, Ciprofloxacină, Levofloxacină)*
*Alegerea se face în funcție de caracteristicile locale de sensibilitate a E. coli

Infecția urinară este cantonată la vezica urinară, determinând inflamația mucoasei (cistită), eventual extinsă
până la bazinet (pielocistită). Sunt cele mai frecvente forme clinice de ITU la femei.

Cistita și pielocistita
Cistita/pielocistita fără risc de complicații. În patogenie virulența uropatogenilor are rolul principal. Diag-
nosticul se bazează pe asocierea sindromului cistitic recent instalat cu leucociturie și bacteriurie la testarea

171
urinei cu bandeletă indicatoare, la femei fără indicii de vaginită (arsuri vaginale, leucoree). În cazul pielocisti-
tei, se adaugă nefralgie sau colică nefretică. Febra lipsește. Examenul microscopic al urinei și urocultura nu
sunt necesare.

Însă, nu întotdeauna disuria, arsurile uretrale/perineale și micțiunile imperioase sunt manifestări ale cistitei.
În absența uroculturii pozitive intră în discuție cistita cu bacteriurie redusă, cu patogeni cu creștere lentă
(Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Corynebacterium urealyticum) sau de cauze fizico-chimice
(radiații, ketamină, ciclofosfamidă etc.), fie sindromul ureteral acut infecțios, care are ca substrat vaginite,
uretrite, prostatite sau sindromul ureteral neinfecțios (vaginită atrofică prin deficit de estrogeni, cistită inter-
stițială, vezica urinară hiperactivă). Diferențierea este dificilă și presupune anamneză detaliată, examen clinic
complet, UsX vaginală, rectală și evidențierea eventualilor uropatogeni prin tehnici speciale.

Tratamentul antibiotic empiric în doză unică (Fosfomicină, 3g/zi) sau în cură scurtă (Nitrofurantion 100mg x
3/zi, 5-7 zile; Cefixim 200mg x 2 sau Co-trimoxazol 160/800mg x2/zi, 3 zile) rezolvă de obicei simptomatologia
în 1-3 zile. Fluorochinolonele și β-lactamii sunt contraindicații, fiind rezervați ITU înalte. După remisiune, vor
fi recomandate măsuri generale de profilaxie (Tabelul XIII-XII, Tabelul XIII-IX).
Cistita/pielocistita cu risc de complicații. La gravide, ITU sunt asociate cu un risc mai mare de naștere pre-
matură și de greutate mică a fătului la naștere. Tratamentul empiric inițial poate include numai antibioticele
fără riscuri pentru mamă și făt: Amoxicilină 1g X 3/zi; Cefixim 200mg x2/zi, Nitrofurantoin 100mg x 4/zi de
primă linie și Fosfomicină 3g (doză unică) de linia a doua. Durata tratamentului este de 7-10 zile. Deoarece
riscul fetal este asociat cu persistența infecției, este necesară confirmarea prin urocultură a sterilizării urinei.
Din cauza gamei limitate de antibiotice recomandate în sarcină, este necesară alegerea antibioticului în func-
ție de antibiogramă.

La bărbați tineri, cistita este asociată frecvent cu prostatită și trebuie diferențiată de uretrită, unde există și
secreție ureterală. Este recomandat tratament timp de 7-114 zile cu Co-trimoxazol 160/800mg/zi sau cu Fluo-
rochinone, antibiotice care difuzează bine în prostată.

Cistite/pielocistitele recidivante sunt definite ca reapariția după remisiunea unui episod precedent sub tra-
tament adecvat, de mai mult de 3 ori într-un an sau de 2 ori în 6 luni. Cele mai multe dintre cistite-
le/pielocistitele necomplicate apar la femeile sub 40 de ani, având ca agent etiologic de obicei E. coli. Rolul
principal în patogenie îl au alterările mecanismelor naturale de apărare a tractului urinar și/sau factorii care
cresc susceptibilitatea gazdei la infecții, care trebuie identificați, în vederea corectării (Tabelul XIII-XIII).

Nu necesită investigație imagistică, deoarece asocierea cu factori reno-urinari de risc este rară dacă nu există
simptomatologie sugestivă pentru aceștia. Urocultura cu antibiogramă trebuie efectuată în toate cazurile,
deoarece tratamentele antibiotice anterioare pot să fi selectat tulpini multi-rezistente. Tratamentul antibio-
tic curativ cu durată medie (5-7 zile) trebuie condus în funcție de antibiogramă cu antibioticele din Tabelul
XIII-XII.

Tratamentul antibiotic profilactic nu este indicat. Măsurile profilactice și tratamentul adjuvant sunt utile.
Pacientele cu grad bun de complianță pot fi instruite să-și auto-administreze, în doză unică, antibiotice la
reapariția simptomelor (Tratamentul adjuvant).
Tabelul XIII-XI. Antibiotice recomandate în cititele acute
Tratament empiric*†
• Cefixim 200mg x 2 PO
• Nitrofurantoin 100mg X 4
• Co-trimoxazol 800/160mg X 2/zi
• Fosfomicină 3g (doză unică)
* În cistitele la gravide și cele recidivante antibioticele trebuie alese în funcție de antibiogramă
† Fluorochinolonele și alți β-lactami trebuie evitate din cauza creșterii rezistenței uropatogenilor,
fiind rezervați ITU înalte

172
Cistitele/pielocistitelor recidivante complicate sunt consecința intervenției factorilor de risc generali (vârstă
înaintată, diabet zaharat, instituționalizare) și/sau a celor reno-urinari (incontinență urinară, golire incomple-
tă a vezicii prin patologie a prostatei sa*u scleroză a colului vezical, cistocel, prolaps al uterului, litiază igno-
rată). Urocultura și evaluarea imagistică sunt necesare. Tratamentul antibiotic curativ are o durată de 7-10
zile, trebuie condus după antibiogramă și completat, după caz, de corectarea urologică a anomaliilor tractului
urinar. Tratamentul antibiotic profilactic este contraindicat.

Pielonefrita acută
Este o infecție focală piogenă a parenchimului renal propagată de la bazinet, adică o nefrită tubulo-intersti-
țială acută de cauză infecțioasă. Este o urgență medicală.
Pielonefrita acută fără risc de complicații are cea mai mare frecvență la femei sănătoase înainte de meno-
pauză, deși poate apărea, rar, la alte vârste, la bărbați și la copii. În patogenie intervin aceiași factori de risc
ca în ITU recidivante (Tabelul XIII-XIII), dar și virulența uropatogenilor are un rol important. Cel mai frec-
vent uropatogen este E. Coli.
Asocierea nefralgie/colică nefretică, eventual însoțită de sindrom cistitic, cu manifestări sistemice (febră și
frisoane, greață, vărsături), inflamație (leucocitoză, creșterea VSH, a PCR și a fibrinogenului), leucociturie și
bacteriurie, instalată acut, este diagnostică.
În sedimentul urinar pot apărea cilindri leucocitari. Urocultura și antibiograma sunt obligatorii în toate cazurile.
Hemocultura este pozitivă în până la 30% din cazuri și este utilă numai în cazurile severe și în acelea grave
(Diagnosticul severității și gravității ITU), când trebuie recoltată înainte de inițierea tratamentului antibiotic.
Evaluarea trebuie să includă și dozarea creatininei serice, valorile mari sau în creștere constituind un criteriu de
severitate. Examenul clinic trebuie să evidențieze și elementele de gravitate (scăderea PA, creșterea frecvenței
respiratorii, confuzie) (Tabelul XIII-XIV). Ecografia nu este necesară la debut decât pentru excluderea litiazei,
care poate fi sugerată de durerea intensă și/sau de istoricul de litiază (Figura XIII-6).

Răspunsul clinic favorabil (retrocedarea semnelor locale și generale de inflamație) la tratament apare în 24-
72 ore. În lipsa răspunsului, sunt posibile obstrucția căii urinare sau complicații locale - abces renal sau peri-
renal, pielonefrită emfizematoasă, pionefroză - care impun explorare imagistică - examen TC sau RMN cu
substanță de contrast - pentru identificare. Dacă nu există anomalii ale tractului urinar, riscul de Boală cronică
de rinichi este mic, chiar în cazul recurențelor.

Tratamentul antibiotic curativ trebuie inițiat de urgență cu antibiotice bactericide, administrate parenteral în
formele grave. Inițial, până la obținerea antibiogramei, alegerea antibioticului este empirică, bazată pe ipote-
za că uropatogenul este E. coli și pe sensibilitatea cunoscută în zonă la antibiotice (sunt alese antibioticele
pentru care mai puțin de 30% dintre tulpinile izolate sunt rezistente).
Tabelul XIII-XII. Elemente de diagnostic al pielonefritei acute fără risc de complicații
Anamneză Date de laborator
• Simptome ale tractului urinar inferior (sindrom cistitic) • Analiza urinei
• Simptome ale tractului urinar superior (nefralgie, colică - Test pozitiv pentru esteraze (leucociturie), nitriți,
nefretică) - dacă este intensă, indicator al severității ± peroxidaze (hemoglobină), + proteine
• Simptome gastro-intestinale (inapetență, greață, vărsă- - Sediment urinar: piurie (>10 leucocite degradate
turi) - indicator al severității pe câmp, bacterii la colorația Gram
• Simptome generale (febră, frisoane, moleșeală), durere - Urocultură pozitivă și antibiogramă
intensă, confuzie - indicator al severității • Hemocultură (indicată în cazurile care necesită
Examen fizic spitalizare) pozitivă
• Febră >38⁰C • Leucocitoză cu deviere la stânga a formulei, VSH ↑,
• Durere lombară înaltă (costo-vertebrală) la percuție PCR ↑, fibrinogen ↑
(manevra Giordano pozitivă) • Creatinină serică N/↑ - indicator al severității
• Frecvența respirației (>22/min), PA (<100mmHg) - indi- • Ultrasonografie
catori ai gravității

173
Figura XIII-6. Abordarea pielonefritelor acute. * în funcție de sensibilitatea cunoscută locală; † în formele
sever/grave; ‡ Fluorochinolonele nu sunt indicate la pacienții care au fost tratați în ultimele 6 luni cu chinolone și la cei
care provin din secțiile de urologie

Antibioticele inițial prescrise pot fi înlocuite, după obținerea antibiogramei. Opțiunile terapeutice de primă
linie sunt β-lactamii (Ceftriaxon, Cefotaxim) și fluorochinolonele (Ciprofloxacină, Levofloxacină; nu vor fi pres-
crise pacienților care provin din secții de urologie și celor care fuseseră tratați în ultimele 6 luni cu fluorochi-
nolone), eventual asociate cu aminoglicozide (Gentamicină).

Cele de linia a doua sunt combinațiile de β-lactami cu inhibitori de β-lactamază (Ceftazidimă-avibactam, Pipera-
cilină-tazobactam) eventual în asociere cu aminoglicozide (gentamicină), iar alternative când antibiograma indică
germeni multirezistenți, carbapenem (Iminepem-cilasatatin sau Meropenem) (Figura XIII-6,Tabelul XIII-X).

174
După răspunsul terapeutic, tratamentul antibiotic poate fi continuat pe cale orală, în funcție de sensibilitatea
uropatogenului, cu Amoxicilină - acid clavulanic, Cefixim, Co-trimoxazol sau fluorochinolone (Ofloxacină,
Ciprofloxacină), până la o durată totală de 7-14 zile. În continuare, vor fi făcute recomandări de profilaxie
generală a ITU.

Absența răspunsului indică fie rezistența uropatogenului la antibioticul administrat, fie complicații (abces re-
nal/perirenal, pielonefrită emfizematoasă, pionefroză). În primul caz, antibioticele trebuie adaptate la rezul-
tatul antibiogramei, iar în al doilea, este recomandată evaluare imagistică și, în funcție de rezultat, interven-
ție urologică (Figura XIII-6).

Pielonefritele cu risc de complicații. Pielonefrita la gravide are particularități patogenice (urostază prin hipo-
tonia căilor urinare și compresia uterului gravid), prognostice (risc de sepsis matern, avort, naștere prematură
și hipotrofie fetală, risc mare de recidivă în cursul aceleiași sarcini) și terapeutice (trebuie alese antibiotice
fără toxicitate pentru făt). Cel mai frecvent, sunt determinate de E. coli. Constituie urgență medicală și impu-
ne spitalizare. Explorarea inițială trebuie să includă și evaluarea UsX. Tratamentul antibiotic empiric inițial
constă în cefalosporine (Ceftriaxon, Cefotaxim) administrate intra-venos, eventual în asociere cu Gentamici-
nă în cazurile severe, urmat după răspuns de Cefixim sau Amoxicilină-acid clavulanic, până la o durată totală
de 10-14 zile. Vindecarea trebuie verificată prin urocultură. Poate fi necesară dezobstrucția căii urinare. După
vindecare, sunt recomandate măsurile de profilaxie și uroculturi lunare pe durata sarcinii (Figura XIII-6).

Pielonefrita la diabetici este favorizată de controlul deficitar al glicemiei (glicozurie, disfuncție a neutrofilelor)
și de dinamica vezico-ureterală modificată de disfuncția autonomă. Simptomatologia clinică poate fi mai pu-
țin zgomotoasă. Are risc mare de complicații ca pielonefrita emfizematoasă, abcesul renal sau necroza papila-
ră și poate evolua către pielonefrită xantogranulomatoasă. Impune spitalizare. Tratamentul antibiotic nu are
particularități.
Pielonefrita rinichiului transplantat sunt frecvente (20% în primul an) și influențează negativ pe termen lung
funcția grefei. Nu există studii la această categorie de pacienți. Ca atare, sunt utilizate recomandările pentru
pielonefritele acute fără risc de complicații.

Pielonefrita la bolnavii cateterizați se referă la cateterismul vezical la momentul prezentării sau efectuat cu
48 de ore înainte. Cateterul favorizează ascensiunea și aderența germenilor și determină leziuni ale uroteliu-
lui, toate favorizând infecția, al cărei risc crește cu 3% în fiecare zi de cateterizare. Acest tip de ITU este
frecvent polimicrobiană, cu germeni multi-rezistenți.

În diagnostic trebuie avut în vedere că la bolnavii cateterizați, nici piuria, nici bacteriuria asimptomatică nu
constituie indicii de ITU și nu trebuie tratate cu antibiotice. Însă, prezența semnelor sistemice ale infecției în
absența piuriei exclude ITU drept cauză. De aceea, simptomele reno-urinare și cele generale sunt cele care
indică ITU înaltă, și impun tratamentul antibiotic. De menționat că semnele locale pot fi șterse, situație în care
diagnosticul este sugerat de modificarea stării generale prin somnolență, confuzie, moleșeală, inapetență.

Urocultura este obligatorie pentru conducerea tratamentului antibiotic. Tratamentul antibiotic parenteral
empiric include cefalosporine (Ceftriaxon sau Cefotaxim), asociate eventual cu aminoglicozide. Fluorochino-
lonele nu vor fi administrate bolnavilor proveniți din secții de urologie sau celor care fuseseră tratați cu fluo-
rochinolone în ultimele 6 luni, din cauza riscului mare de rezistență. Antibioticele pot fi schimbate după ob-
ținerea rezultatelor antibiogramei sau în lipsa răspunsului după 48-72 ore și continuate 10-14 zile. Riscul re-
curențelor este mare, ca și cel al complicațiilor septice. Profilaxia antibiotică este contraindicată, dar reduce-
rea duratei de cateterizare, extragerea cateterului urinar și păstrarea sistemului de drenaj închis pot preveni
acest tip de ITU.

Complicații ale pielonefritelor


Urosepsisul este definit ca sepsis declanșat de ITU. Sepsisul este consecința dereglării răspunsului gazdei la
infecții care determină disfuncții potențial fatale ale organelor. Este recunoscut clinic cu ajutorul scorului

175
qSOFA, care folosește disfuncția aparatului respirator (>22 respirații/minut), a aparatului cardio-vascular
(PA<100mmHg) și a sistemului nervos central (confuzie, gândire alterată). Este util în afara secțiilor de Terapie
intensivă. Un scor qSOFA ≥2 indică necesitatea monitorizării și tratării disfuncției organelor, de regulă în servi-
cii de Terapie intensivă.

Pentru demonstrarea originii urinare a infecției trebuie să existe uroculturi, hemoculturi sau culturi din se-
creții pozitive. Uropatogenii determinanți sunt E. coli, Proteus spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., P. aeru-
ginosa și enterococii. Și determinarea procalcitoninei - reactant de fază acută, ale cărui niveluri cresc selectiv
în inflamația de cauză bacteriană - este utilă. În bilanțul diagnostic intră și evaluarea imagistică a eventualelor
obstrucții ale căii urinare.

Urosepsisul poate apare în orice moment evolutiv al oricăreia dintre ITU cu risc de complicații, mai ales în
acelea care au componentă obstructivă. Odată instalat, are o progresie rapidă, în 40% din cazuri spre deces.
De aceea, trebuie să existe suspiciunea de urosepsis la orice pacient cu ITU complicată.
Bolnavii vor fi îngrijiți în secții de Terapie intensivă. Tratamentul antibiotic empiric trebuie început numai
după recoltarea culturilor (Cefriaxon, Cefotaxim în asociere cu Gentamicină) și continuat cu antibioticele
adecvate sensibilității. Pot fi necesare dezobstrucția și drenajul colecțiilor.

Pielonefrita emfizematoasă o pielonefrită necrozantă în care uropatogenii (cel mai frecvent E. coli) fermen-
tează glucoza, rezultând o acumulare de gaze, vizualizabilă la explorarea imagistică. Din cauza abundenței
substratului (concentrații mari de glucoză) și a rolului favorizant la alterării microcirculației renale, pielone-
frita emfizematoasă apare mai ales la diabetici cu obstrucții ale căii urinare. Tabloul clinic este sever, iar evo-
luția spre sepsis, frecventă. Tratamentul antibiotic nu este eficient în absența drenajului chirurgical.

Pionefroza este o supurație concomitentă a parenchimului renal și a sistemului urinar colector care apare
consecutiv infecției tractului urinar superior, în prezența unei obstrucții, de obicei prin calcul urinar și mai rar
din alte cauze (sindrom de joncțiune pielo-ureterală, necroză papilară, acumulări miceliene, tumori, tubercu-
loză, fibroză retroperitoneală, post-iradiere). Este o urgență medicală, determină în majoritatea cazurilor
compromiterea funcțiilor rinichiului și este asociată cu morbiditate și mortalitate ridicată. Necesită tratament
urologic în asociere cu antibioterapie parenterală.
Pielonefrita xantogranulomatoasă este o complicație cronică rară (<1% din infecțiile renale) a pielonefritelor
obstructive (cel mai des litiazice), întâlnită mai frecvent la diabetici. Combinația infecție-obstrucție determină
apariția unei formațiuni tumorale care invadează și distruge progresiv rinichiul. Celulele dominate sunt ma-
crofage încărcate cu lipide. Modul de prezentare este cronic: inapetență, scădere ponderală, subfebră, dureri
lombare surde. Palparea poate evidenția formațiunea pseudo-tumorală dură. Există leucocitoză, anemie și
semne ale inflamației, leucociturie și uroculturi pozitive. Funcția renală poate fi afectată. Diagnosticul este
sugerat de TC sau RMN, dar trebuie confirmat prin biopsie, deoarece aspectul imagistic este foarte apropiat
de cel al tumorilor maligne. În evoluție poate fistuliza. Tratamentul constă în nefrectomie (intervenția este
dificilă) sub protecție antibiotică.

Lecturi recomandate
1. Nicolle LE. Urinary Tract Infection and Pyelonephritis în Primer on Kidney Diseases sub red Gilbert SJ, Weiner
DE, ed. a 6-a, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2014:412-420
2. Hooton T. Urinary Tract Infections in Adults în Comprehensive Clinical Nephrology sub red. Floege J, Jonson RJ,
Feehally J, ed. a 4-a, Elsevier Saunders, St. Louis, 2010:629-64
3. Grabe M, Bartoletti R, Bjerklund-Johansen TE, Çek HM, Pickard RS, Tenke P, Wagenlehner F, Wullt B.
Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology 2014, disponibil la
http://uroweb.org/guideline/urological-infections/
4. Kendrick JB, Reller LB, Levi ME. The patient with urinary tract infection în Manual of Nephrology sub red.
Schrier RW, ed. a 8-a, Wolters Kluver, Philadelphia, 2015:125-157

176
XIV. Nefropatiile tubulo-interstițiale
Gabriel Ștefan, Gabriel Mircescu

Nosologia nefropatiilor tubulo-interstițiale


Interstițiul renal reprezintă 80% din volumul rinichiului. Ocupă spațiul dintre glomeruli, tubi și vase. Este mai
abundent în medulară decât în cortex și fuzionează cu membranele bazale ale tubilor și ale vaselor de sânge.

Este format dintr-o matrice fibrilară conținând proteoglicani și glicoproteine care permite transferul apei și
solviților între diferitele structuri al nefronului și vasele de sânge, contribuind astfel la definirea funcției
renale. Matricea extracelulară este interfața dintre celule și mediul înconjurător și poate condiționa evoluția
celulelor: aderența celulelor la matrice le poate determina să producă citokine, sub a căror acțiune, celulele
pot modifica matricea. Alterarea acestor procese poate explica progresia BCR (Figura XIV-1).

În matrice sunt înglobate relativ puține celule, rezidente (fibroblaști) sau migrate (în general aparținând
sistemului imun, monocite/macrofage, celule dendritice și limfocite). Fibroblaștii sintetizează matricea și
produc eritropoietină. În condiții patologice, contribuie la realizarea fibrozei, iar reducerea numărului lor
explică severitatea anemiei din unele nefropatii tubulo-interstițiale cronice. Tipul celulelor migrate se
modifică în funcție de tipul injuriei - infiltrat inflamator acut, cu dominanța granulocitelor neutrofile sau cu
dominanța mononuclearelor, eventual granulomatos - iar numărul lor crește.

Figura XIV-1. Consecințele clinice ale leziunilor tubulo-interstițiale


Tubii sunt în relație anatomică și funcțională strânsă cu interstițiul și reacționează sinergic cu acesta în condiții
patologice, astfel încât denumirea de „nefropatii tubulo-interstițiale” este mai corectă decât aceea de
„nefropatii interstițiale”. Afectarea extinsă a tubilor și interstițiului din nefritele tubulo-interstițiale acute se
exprimă clinic frecvent prin Injurie acută a rinichiului. Pe de altă parte, afectarea selectivă a tubilor explică
unele manifestări clinice ale nefropatiilor tubulo-interstițiale: afectarea tubului contort proximal se exprimă
prin sindrom Fanconi sau elemente ale acestuia (glicozurie, aminoacidurie, fosfaturie, acidoză tubulară
proximală), a tubului distal prin acidoză și hiperkalemie, iar cea a tubilor colectori prin reducerea capacității
de concentrare a urinei. În plus, celulele epiteliale tubulare lezate pot suferi trans-diferențiere epitelio-
mezenchimală, participând la inflamația și fibroza interstițială, deci la progresia BCR.

Vasele de sânge asigură aportul de oxigen, necesar susținerii activității tubulocitelor. Derivă din arteriolele
eferente, ceea ce explică pe de o parte leziunile ischemice ale tubulocitelor în cazul reducerii fluxului sanguin
renal și pe de altă parte, afectarea tubilor în glomerulopatii. Mai mult, există o relație strânsă între reducerea

177
numărului vaselor de sânge interstițiale, hipoxie și fibroza interstițială, astfel încât, în majoritatea nefropati-
ilor, fibroza interstițială este un indicator al progresiei reducerii eRFG mai fidel decât leziunea inițială. De
aceea, nefropatiile în stadiu avansat au o componentă tubulo-interstițială, indiferent care a fost afecțiunea
inițială. În plus, dispoziția vaselor de sânge în „ac de păr” este esențială pentru funcționarea mecanismelor
multiplicatoare în contracurent de concentrare a urinei.

Nefropatiile tubulo-interstițiale sunt definite de o leziune inițială predominant tubulo-interstițială. Dată fiind
relația funcțională și morfologică strânsă, leziunile interstițiului sunt constant asociate cu leziuni ale tubilor.
De aceea, denumirea de nefropatii tubulo-interstițiale trebuie preferată aceleia de nefropatii interstițiale. În
funcție de evoluție, nefropatiile tubulo-interstițiale pot fi acute sau cronice.

Nefritele tubulo-interstițiale acute


Au expresie clinică diferită în funcție de mecanismul patogenic și tipul leziunilor (Figura XIV-2). Pot fi:
• Nefrite tubulo-interstițiale acute (necroze tubulare acute); sunt cel mai frecvent substrat al injuriei
acute a rinichiului (IAR); evoluează cu proteinurie mică și sediment urinar bogat în celule epiteliale,
leucociturie și cilindri epiteliali „noroioși”. Sunt determinate de ischemie, sepsis sau de toxicitatea
directă a unor substanțe (medicamente sau altele) (Injuria acută a rinichiului);
• Nefrite interstițiale acute de hipersensibilizare („alergice”), în care injuria tubulo-interstițială este
rezultatul unei reacții imunologice, la medicamente, la infecții (răspuns la distanță) sau în cadrul unor
boli sistemice imune. Infiltratul interstițial este format predominant din mononucleare. Pot avea
drept expresie IAR, proteinuria este redusă, iar sedimentul urinar conține leucocite (eventual
eozinocite) și cilindri leucocitari.
• Nefritele tubulo-interstițiale acute de cauză infecțioasă; sunt rare. Atestarea cauzei infecțioase
presupune cultivarea agentului etiologic din leziunea interstițială. Accesul agentului patogen la
interstițiu este mai frecvent pe cale ascendentă- pielonefrite(Infecțiile tractului urinar) - și mai rar
pe cale descendentă, hematogenă, de obicei în infecții sistemice. Infiltratul inflamator interstițial
este acut, cu dominanță leucocitară în cele bacteriene și variabil în celelalte infecții. Pot determina
IAR, proteinuria este redusă, în sedimentul urinar sunt leucocite și cilindri leucocitari.

Figura XIV-2. Clasificarea nefritelor tubulo-interstițiale acute

Nefritele tubulo-interstițiale acute (Necroze tubulare acute)


Sunt substratul cel mai frecvent al Injuriei acute a rinichiului (Injuria acută a rinichiului).

Nefritele interstițiale acute de hipersensibilizare


Nefritele interstițiale acute (NIA) sunt caracterizate de infiltrat inflamator interstițial predominant cu
mononucleare, respectând glomerulii și vasele, localizat mai ales în cortex, edem interstițial important și
leziuni ale tubilor.

Leziunile au mecanism imunologic, declanșat de medicamente, apărut în boli sistemice sau ca răspuns la
distanță la infecții. Clinic se prezintă de obicei ca Injurie acută a rinichiului (creștere rapidă a creatininei
serice); la examenul de urină se găsesc proteinurie non-nefrotică, leucociturie (eventual eozinofilurie) și
cilindri leucocitari, ocazional și hematurie, dar nu și cilindri hematici. Evoluția este de obicei regresivă, dar
poate fi și spre pierderea funcție renale, necesitând dializă cronică (Tabelul XIV-I).

178
Tabelul XIV-I. Caracteristici generale ale nefritelor interstițiale acute
• Medicamente (75%)
Etiologie • Boli imune
• Reacții la distanță la infecții (Tabelul XIV-II)
Patogenie • Imunitate mediată celular sau umoral
• Infiltrat interstițial abundent: mononucleare (monocite,
limfocite ± plasmocite) dominant, neutrofile ± eozinocite
Histopatologie
• Edem interstițial marcat
• Leziuni ale tubilor (necroze, tubulită)
• IAR de cauză neprecizată
+
• Proteinurie redusă, leucociturie (± eozinofilurie), cilindri
Diagnostic leucocitari ± hematurie non-dismorfă
• Manifestări extra-renale: subfebră/febră, erupții cutanate,
artralgii/artrite
• UsX: dimensiuni crescute ale rinichilor, edem al piramidelor
• Frecvent recuperarea funcției renale, dar incompletă în 40%
Evoluție
din cazuri (10% vor necesita în timp dializă)
Tratament • ± Corticoterapie
Patogenia imunologică și tipul infiltratului inflamator disting NIA de:
• nefritele tubulo-interstițiale acute (necroze tubulare acute) care sunt substratul cel mai frecvent al
IAR, sunt produse de ischemie, sepsis sau de toxicitatea directă a multor substanțe, iar leziunea do-
minantă este necroza epiteliilor tubulare (Injuria acută a rinichiului);
• nefritele tubulo-interstițiale acute de cauză infecțioasă (ascendente - pielonefrite - sau descendente,
hematogene - în infecții sistemice), care sunt produse de invazia tubilor și a interstițiului de agenți
infecțioși și au un alt tip de infiltrat interstițial.
De altfel, nefritele interstițiale acute erau denumite anterior nefrite interstițiale acute „alergice” sau
„de hipersensibilizare”.
Epidemiologie. Incidența NIA în toate biopsiile este de 1-5%, dar la pacienții cu IAR este de peste 25% și a
crescut de trei ori în ultimii ani. Cele mai multe apar la vârstnici și la pacienții spitalizați.
Etiopatogenie. Factorii etiologici cei mai frecvenți sunt medicamentele, unele boli sistemice și infecțiile.
Medicamentele sunt în ordinea frecvenței: antibiotice (peniciline, urmate de chinolone și de sulfamide),
inhibitori ai pompei de protoni și anti-inflamatoare non-steroide (AINS) (Tabelul XIV-II, Figura XIV-2).
Leziunile au substrat imunologic. Agenții etiologici eliberează antigene tubulare, eventual modificate sub
acțiunea medicamentelor sau a infecției, care sunt apoi „plantate” în interstițiu, respectiv, se comportă ca
antigene incomplete (haptene), care se fixează în membrana bazală tubulară.
Mecanismul leziunii interstițiale pare imunologic, deoarece indiferent de etiologie – medicamente, reacții la
distanță la infecții, boli sistemice – simptomatologia NIA include frecvent manifestări extrarenale de natură
„alergică” (erupții cutanate, eozinofilie) și reapare la reexpunerea la medicamentul declanșant. Însă, este
puțin înțeles, fiindcă anticorpii specifici există și imunofluorescența este pozitivă numai în foarte puține situ-
ații. De aceea, a fost incriminată și imunitatea celulară.
Inflamația interstițială se poate resorbi fără sechele, dar uneori poate evolua către fibroză interstițială.
Histopatologie. Elementele caracteristice sunt infiltratul inflamator interstițial (mononucleare - limfocite,
mai ales T, monocite, eventual plasmocite), uneori granulomatos, dispus difuz sau parcelar (respectând însă
glomerulii și vasele) și edemul interstițial. Sunt asociate leziuni ale tubilor: tubulită (macrofage infiltrate la
polul bazo-lateral al tubulocitelor, eventual necroze și rupturi ale membranei bazale tubulare).
Simptomatologie. Debutul este de obicei la câteva zile sau săptămâni după inițierea tratamentului cu medi-
camentul responsabil sau după infecția cauzală, dar poate fi și la câteva luni în cazul AINS și al inhibitorilor
pompei de protoni.

179
Tabelul XIV-II. Factori etiologici frecvenți ai nefritelor interstițiale acute
• AINS (inhibitori COX1 sau COX2)
• Antibiotice: beta-lactamine, rifampicină,
ciprofloxacină, sulfamide
Medicamente
• Inhibitori ai pompei de protoni
>75%
• Altele: alopurinol, inhibitori ai punctelor de
control al răspunsului imun (ipilimumab,
nivolumab și pembrolizumab)
Boli imune • Sindrom Sjögren, sarcoidoză, LES
10-15% • NIA cu uveită (TINU)
• Leptospira, Legionella, Streptococcus sp
Reacții la distanță la Infecții
(scarlatină), Corynebacterium sp (difterie)
<10%
• Rickettsia, virus Epstein Barr

• Manifestări renale. Injuria renală acută oligurică (creșterea bruscă a creatininei serice) este modali-
tatea cea mai frecventă de prezentare. Într-o treime din cazuri este severă, impunând hemodializă.
Rar, poate exista nefralgie prin distensia capsulei renale cauzată de edemul interstițial. PA este nor-
mală. Examenul urinei relevă proteinurie redusă, leucociturie (eventual cu eozinofilurie), cilindri leu-
cocitari (eventual cu eozinofile), uneori hematurie microscopică, dar nu și cilindri hematici. În mod
specific, NIA determinată de AINS poate determina proteinurie de ordin nefrotic (>3,5g/zi). La ultra-
sonografie (UsX), rinichii au dimensiuni crescute și edem al piramidelor renale.
• Manifestări extrarenale - subfebră/febră, erupții cutanate, artralgii și eozinofile - apar în mai puțin
de jumătate din cazuri, dar asocierea lor cu IAR este sugestivă pentru NIA.
În NIA din cadrul bolilor sistemice - sindrom Sjögren, sarcoidoză, LES - IAR este însoțită de manifestările ca-
racteristice bolii de fond. Asemănător, sindromul TINU - Tubulo-Interstitial Nephritis Uveitis - poate fi bănuit
la femei tinere, în baza asocierii IAR cu uveită.
Diagnostic. Injuria acută a rinichiului, fără cauză evidentă, cu leucociturie, eventual asociată cu eozinofilie și
eozinofilurie, demonstrarea anamnestică a relației cu tratamente cu vreunul dintre medicamentele care pro-
duc frecvent NIA sau antecedentele de infecții sugerează diagnosticul, dar confirmarea se face prin biopsie
renală. De aceea, NIA trebuie bănuită în orice IAR de cauză neprecizată.
Evoluție. Funcția renală se recuperează după întreruperea expunerii la medicamentul cauzal, în săptămâni,
uneori în câteva luni. Însă, recuperarea este incompletă în aproape 40% din cazuri și, în timp, scăderea RFG
poate fi progresivă, impunând tratament substitutiv al funcțiilor renale în 10% din cazuri.
Tratament. Întreruperea expunerii la medicamentul cauzal și evitarea re-expunerii sunt obligatorii. Având în
vedere patogenia imunologică, corticosteroizii par indicați, însă nu există studii controlate.

Opiniile experților diferă. Unii recomandă corticosteroizi (pulsuri cu metilprednisolon sau prednison oral
1mg/kg pe zi), dacă după o săptămână de la întreruperea expunerii funcția renală nu se ameliorează, iar alții
recomandă corticoterapie de la momentul diagnosticului.

Nefritele tubulo-interstițiale acute de cauză infecțioasă


Sunt determinate de invazia directă a agenților infecțioși în compartimentul tubulo-interstițial. Cele mai
frecvente în practică sunt acelea în care accesul agentului infecțios este pe cale ascendentă (Infecțiile
tractului urinar. Pielonefritele).

Mai rar, accesul agentului infecțios se face pe cale hematogenă, în cadrul unor infecții sistemice (Legionella,
Leptospira, Brucella, Rickettsia, virus Epstein-Barr, Adenovirus, Citomegalovirus, Hantavirus, BK virus, Candi-
da albicans), favorizate de imunodepresie terapeutică (transplant de organe) sau nu. Afectarea renală se
manifestă prin modificări ale sedimentului urinar - leucociturie, cilindri leucocitari -, proteinurie sub 1g/zi,
eventual și IAR. Afectarea extrarenală se suprapune imunodepresiei și este caracteristică agentului etiologic.
Diagnosticul presupune evidențierea agentului etiologic (culturi, serologie etc).

180
Nefropatiile tubulo-interstițiale cronice
Definiție. Nefropatiile tubulo-interstițiale cronice (NTIC) sunt un grup eterogen de afecțiuni ale rinichiului, în
care diferiți factori etio-patogeni produc leziuni cronice interesând inițial și predominant tubii și interstițiul:
aplatizarea epiteliului și dilatația tubilor, fibroză interstițială și infiltrat inflamator cu mononucleare, eventual
granulomatos, ocazional și cu neutrofile și eozinofile. Clinic, au frecvent o expresie ștearsă și puțin specifică,
diagnosticul fiind stabilit în cursul investigării cauzei scăderii cronice, fără cauză evidentă, a eRFG. Însă, o
serie de elemente și aspectul UsX al rinichiului pot sugera diagnosticul de NTIC.

Evoluează spre insuficiență renală cronică (5-10% dintre cazurile de BCR), cu poliurie, proteinurie mică de tip
„tubular”, modificări minime ale sedimentului urinar, uneori și anomalii caracteristice hidro-electrolitice
și/sau acido-bazice, corespunzătoare segmentului tubular predominant afectat (Figura XIV-1).

Pot fi produse de efectul direct al medicamentelor/toxicelor, de unele tulburări ale metabolismului (disme-
tabolice) prin formarea de microcristale în tubi/interstițiu - acid uric, fosfat sau oxalat de calciu - și prin leziuni
directe ale tubulocitelor (hipokalemia), de mecanisme imunologice (în cadrul unor boli sistemice), apar în
cadrul unor boli hematologice sau pot fi consecința unor anomalii genetice, boala tubulo-interstițială auto-
zomal dominantă, respectiv ciliopatiile. De asemenea, pot fi consecința asocierii dintre obstrucție și infecție
(nefropatie obstructivă, reflux vezico-ureteral) (Figura XIV-3).

Figura XIV-3. Clasificarea nefropatiilor tubulo-interstițiale cronice


Simptomatologia comună a nefropatiilor tubulo-interstițiale cronice. Simptomele subiective sunt, în general
puțin specifice. Examenul urinei arată reducerea precoce a capacității de concentrare (densitate urinară <1010),
rezultând poliurie (urini cu aspect hidruric) cu nocturie. Proteinuria este redusă cantitativ (<1-2g/g creatinină)
și are o compoziție diferită de cea a proteinuriei din afecțiunile glomerulare. În mod normal, proteinele cu masă

181
moleculară mică filtrează liber și sunt reabsorbite în tubul contort proximal. De aceea, atunci când tubii sunt
disfuncționali, urina va conține mai ales proteine cu masă moleculară mică, α1- și β2-microglobulină, indicatori
clinic utili al leziunii tubulare din NTIC.
Important, proteinuria redusă, compusă din proteine cu masă moleculară mică poate determina reacții fals
negative la examenul cu bandeletă reactivă. Proteinuria poate însă crește atunci când RFG scade, ca urmare
a glomerulosclerozei maladaptative. Sedimentul urinar este necaracteristic sau poate evidenția piurie sterilă,
rar și hematurie cu hematii izomorfe (Tabelul XIV-III).
Tabelul XIV-III. Simptomatologia comună a nefropatiilor tubulo-interstițiale cronice

• Densitate urinară redusă cu eRFG menținut →


poliurie cu nocturie
• Proteinurie <2g/g creatinină, compusă din
Examenul urinei
proteine cu GM mică (β2-microglobulină)*
• Sediment urinar sărac sau piurie sterilă, rar,
hematurie izomorfă
• Proximală: glicozurie în absența hiperglicemiei,
fosfaturie, aminoacidurie (sindrom Fanconi),
Afectare tubulară acidoză tubulară proximală;
• Acidoză renală distală

• Nefrita care pierde sare


• Anemie înaintea scăderii eRFG
Afectare interstițială
• Scădere progresivă a eRFG
* proteinuria poate crește, devenind chiar nefrotică, pe măsură ce RFG
scade (glomeruloscleroză secundară)

Pot exista și indicii ale disfuncției tubilor:


• Tubul contort proximal: glicozurie în absența hiperglicemiei, fosfaturie, aminoacidurie (sindrom Fan-
coni), acidoză tubulară proximală;
• Tubul contort distal: defect de concentrare a urinei, acidoză tubulară renală distală;
• Nefrita cu pierdere de sare (Figura XIV-1).
Fibroza interstițială poate avea drept consecințe: anemia disproporționată față de nivelul eRFG și scăderea
progresivă a eRFG.

Nefropatii tubulo-interstițiale cronice determinate de medicamente și de toxice


Nefropatia determinată de amestecuri analgezice
Rezultă din folosirea continuă timp de mai mulți ani a unor preparate care pot fi eliberate fără prescripție,
conținând amestecuri de cel puțin două analgezice-antipiretice și codeină/cofeină. Leziunile caracteristice
sunt nefrita tubulo-interstițială cronică și necroza papilară, determinând în timp reducerea progresivă a
eRFG; pot fi asociate carcinoame uro-epiteliale.
Pe de altă parte, uzul cronic de analgezice necombinate este asociat cu un risc renal mic la persoanele cu
funcție renală normală, în contrast cu riscul mare de progresie a BCR și de IRA, observat la acelea cu afectare
renală preexistentă.
Anterior eliminării fenacetinei din combinațiile analgezice, nefropatia determinată de amestecurile analgezi-
ce era o cauză relativ frecventă de inițiere a dializei în zone din Australia (9%) și Europa (3%), scăzând după
aceea la 0,3%.
Patogenie este incomplet cunoscută. Pentru instalarea nefropatiei analgezice este obligatoriu consumul timp de
mai mulți ani a unor preparate conținând un amestec a două analgezice-antipiretice cu codeină și/sau cofeină.
Fenacetina sau metabolitul ei activ, paracetamolul, se concentrează în papila renală împreună cu salicilatul,
derivatul activ al acidului acetilsalicilic. Din metabolizarea locală a acetaminofenului rezultă un metabolit
reactiv (o chinon imină), care este inactivat de glutation.

182
Figura XIV-4. Patogenia nefropatiei analgezice
Deoarece salicilații scad depozitele celulare de glutation, metabolitul reactiv nu mai este inactivat, arilează
proteinele și oxidează lipidele, cu efect toxic celular. AINS reduc și sinteza de prostaglandine vasodilatatorii,
ceea ce poate adăuga și o componentă patogenică hemodinamică. Celelalte componente ale amestecului
analgezic - cofeina, codeina - creează dependență, favorizând abuzul cronic (Figura XIV-4).

Morfopatologie. Leziunile inițiale sunt vasculare - scleroză și calcificări focale ale capilarelor papilei și ale
medularei interne -, apoi progresează, interesând întreaga medulară internă, rezultând eventual necroză pa-
pilară. Fragmentul necrozat se poate detașa sau se poate rămâne pe loc, calcificându-se. Leziunile corticale
sunt secundare celor medulare, posibil prin reducerea numărului de tubi și atrofie tubulară, însoțite de infla-
mație cronică interstițială și fibroză.

Simptomatologie. Debutul este insidios, pacienții prezentându-se la medic când insuficiența renală este
avansată.

Anamneza relevă uzul cronic de amestecuri analgezice timp de mai mulți ani (cel puțin 3000 tablete în 5 ani),
însă este dificil de obținut deoarece pacienții ascund frecvent abuzul sau nu îl pot cuantifica. Cefaleea frec-
ventă, durerile articulare recurente favorizează folosirea cronică prelungită de analgezice.

Manifestările renale sunt nespecifice: poliurie cu nocturie și densitate urinară redusă precoce, proteinurie
redusă (<1g/zi), sediment urinar nemodificat sau piurie sterilă. Episodic, pot apărea hematurie macroscopică
și colici nefretice însoțite de IAR, trădând necroza papilară, în 25-40% din cazuri. eRFG scade progresiv.

Manifestările extra-renale pot fi sugestive și realizează așa-numitul „sindrom analgezic”: ulcer, anemie mai
severă decât reducerea eRFG (cu o componentă feriprivă, prin sângerări digestive), HTA și ateroscleroză ma-
nifestă.

Aceste elemente pot sugera nefropatia analgezică, dar utilitatea cea mai mare diagnostică o au explorările
imagistice, de preferat TC fără substanță de contrast, dar și UsX. Rinichii au dimensiuni mici, cu contur nere-
gulat, cu ancoșe mari, eventual și calcificări papilare (Figura XIV-5).

Figura XIV-5. Elementele diagnostice ale nefropatiei analgezice la examenul CT

183
Diagnostic. Elementele diagnostice sunt: (i) consum îndelungat (>5 ani) a unei cantități mari de preparate
analgezice (>3000 tablete, conținând cel puțin două analgezice-antipiretice); (ii) nefropatie interstițială cro-
nică (poliurie cu nocturie, proteinurie redusă, sediment urinar normal sau piurie sterilă, scădere lent progre-
sivă a eRFG) ± colici nefretice cu hematurie macroscopică și histurie; (iii) rinichi mici cu contur neregulat prin
ancoșe mari, eventual calcificări papilare.

Evoluție. Scăderea eRFG este lent progresivă, vârsta medie la inițierea dializei fiind de 60 ani. În stadii inițiale
ale insuficienței renale, oprirea abuzului de analgezice stabilizează declinul funcției renale și chiar permite
recuperarea funcției. Infecțiile urinare complicate sunt frecvente. Unele date sugerează o asociere cu un risc
crescut de carcinoame uro-epiteliale.

Tratament. Măsura terapeutică cea mai importantă este oprirea administrării de amestecuri analgezice. În
rest, sunt indicate măsurile de reducere a progresiei BCR (Boala cronică de rinichi).

Nefropatia endemică balcanică


Are o distribuție geografică restrânsă în văile care mărginesc Dunărea, din România, Bulgaria, Serbia, Bosnia,
Herțegovina și Croația, unde sunt afectați 5% dintre locuitorii cu mai mult de 15 ani de rezidență în zonă,
ceea ce explică denumirea de „endemică balcanică”.
Patogenia nu este cunoscută. Sunt incriminați factori genetici și de mediu. Dintre factorii de mediu, există
indicii că acidul aristolohic provenit din planta Aristolochia clematitis sau micotoxina ochratoxină A (conta-
minanți ai cerealelor), respectiv hidrocarburi policiclice provenite din depozitele de cărbune aflate aproape
de suprafață în zonă (contaminanți ai apei de băut) sunt potențial responsabili.
Leziunile rinichiului sunt dominate de fibroza interstițială progresivă, ceea ce explică dimensiunile extrem de
mici ale rinichilor în stadii avansate. Caracteristică este și frecvența mare a carcinoamelor uroepiteliale ale
bazinetului sau ureterelor.
Afectează în egală măsură ambele sexe. Debutează după vârsta 30 de ani (în ultimii ani debutul peste 60 de
ani este în creștere), prin proteinurie de tip tubular, asociată cu semne de disfuncție a tubilor (poliurie cu
nocturie prin concentrarea scăzută a urinei, glicozurie, aminoacidurie, acidoză). După mai mulți ani de evo-
luție apar anemie și reducerea ireversibilă, lent progresivă a eRFG. Este caracteristică lipsa HTA. Apariția he-
maturiei indică carcinom uroepitelial. Pentru diagnostic sunt obligatorii și (i) rezidența în zonă peste 15 ani și
(ii) excluderea altei nefropatii.
Nu există tratament specific.
Asemănătoare clinic și histopatologic nefropatiei endemice balcanice sunt nefropatia determinată de
„ierburile chinezești” (contaminarea unor produse naturiste indicate pentru slăbire cu Aristolohia clematitis)
și nefropatia mezo-americană (descrisă la agricultori din America centrală, fără o cauză cunoscută).
Alte nefropatii tubulo-interstițiale toxice
Sărurile de litiu (utilizate pentru tratamentul tulburărilor psihice bipolare, unele metale grele (săruri ale platinei
- cisplatin, agent antineoplazic -, plumbului și cadmiului) pot determina nefropatii tubulo-interstițiale cronice.

Nefropatii tubulo-interstițiale cronice dismetabolice


Nefropatiile tubulo-interstițiale prin depozite de microcristale sunt produse de repetarea episoadelor de
precipitare în tubi și în interstițiu a mai multor substanțe - calciu, acid uric, oxalat de calciu, dihidroxiadenină,
cistină - rezultate din anomalii metabolice.

Dacă precipitarea acută produce IAR prin obstrucție și necroze ale celulelor epiteliale, persistența cristaluriei
și repetarea episoadelor induc regenerarea epiteliului. Epiteliul regenerat acoperă depozitele de cristale și le
împinge spre interstițiu. Încercările eșuate ale macrofagelor de a elimina cristalele din interstițiu generează
inflamație și fibroză, care pot evolua cu reducerea eRFG. Istoricul de litiază urinară (chiar cu episoade rare) și
nefrocalcinoza sunt frecvente și sugestive pentru aceste situații (Figura XIV-6).

184
Figura XIV-6. Patogenia nefropatiilor tubulo-interstițiale cu depozite microcristaline
Nefrocalcinoza desemnează depunerea de săruri de calciu (fosfat sau oxalat) în tubi și interstițiul renal. Cauza
cea mai frecventă este hiperparatiroidismul primitiv, iar sarcoidoza, intoxicația cu vitamină D (sindromul lap-
te-alcaline), acidozele tubulare renale, rinichiul spongios medular și hiperoxaluriile sunt cauze mai rare. Dia-
gnosticul imagistic (depunere difuză de calciu în medulara renală vizualizată prin TC) trebuie urmat de cerce-
tarea cauzei.

Acidul uric. Acidul uric are o solubilitate redusă în mediu acid, astfel încât în plasmă (pH 7,4) 98% se găsește
în formă solubilă (urat). Însă, concentrarea și acidifierea urinei în TCD îi favorizează precipitarea, intralumenal
formându-se cristale de acid uric, având ca rezultat acut nefropatia acută cu cristale de acid uric și pe termen
lung, litiaza din acid uric sau nefropatia „gutoasă” (nefropatie cu depozite de urați). Nefropatia gutoasă este
caracterizată de acumularea de urați în interstițiu (tofi gutoși) înconjurați de o reacție inflamatorie interstiți-
ală de „corp străin” și se manifestă prin proteinurie redusă, sediment urinar sărac, reducerea capacității de
concentrare a urinei, HTA și declin lent al eRFG.

Însă, relația dintre hiperuricemie și BCR este complexă: hiperuricemia crește în BCR din cauza reducerii eRFG și
poate accelera progresia BCR prin creșterea PA și disfuncție endotelială, însă hiperuricemia poate fi consecința
unei alte afecțiuni care determină atât BCR, cât și hiperuricemie (de exemplu, intoxicația cu plumb). De aceea,
nefropatia gutoasă este o cauză rară a BCR, care poate fi bănuită la pacienți cu BCR având: (i) niveluri serice ale
acidului uric disproporționat de mari față de nivelul creatininei (creatinină <1,5 → acid uric >9mg/dL; creatinină
→1,5-2 → acid uric >10mg/dL; creatinină >2 → acid uric >12mg/dL); (ii) antecedente de litiază cu acid uric sau
gută; (iii) după excluderea unei alte afecțiuni renale. Tratamentul este cu inhibitori ai xantin-oxidazei, enzima
care produce acid uric din xantină, Alopurinol sau Febuxostat.

Hiperoxaluriile sunt primitive, de natură genetică (rare) sau enterice. Cele enterice rezultă din cantitatea ma-
re de acid oxalic disponibilă pentru absorbție în intestin, fie din cauza sindroamelor de malabsorbție - boli
inflamatorii cronice ale intestinului, pancreatită cronică, by-pass intestinal- în care acizii grași nereabsorbiți
formează săpunuri cu ionul de calciu, astfel încât mai puțin calciu este disponibil în lumen pentru a forma
oxalat de calciu insolubil (ceea ce crește fracția neconjugată, solubilă a acidului oxalic, deci și absorbția), fie
din cauza tratamentului prelungit cu antibiotice, care reduce populația de Oxalobacter fumigenes, bacteria
responsabilă de descompunerea oxalatului din chilul intestinal (de exemplu, în mucoviscidoză). Tabloul clinic
al NTIC asociază simptomatologia condiției care a generat oxalurie, oxalurie mare, istoric de urolitiază, ne-
frocalcinoză și insuficiență renală progresivă neexplicată.

Unele afecțiuni genetice rare - cistinuria și deficitul de adenil fosforibozil transferază - determină formarea
de compuși cu solubilitate redusă în urină - cistină, dihidroxiadenină - care se pot precipita în tubi sub formă

185
de cristale. Repetarea în timp a episoadelor duce la leziuni tubulo-interstițiale și BCR. Asocierea între episoa-
de litiazice (chiar rare) cu BCR de cauză inaparentă este sugestivă și impune cercetarea aprofundată a defec-
tului genetic.

Nefropatia hipokalemică. Hipokalemia (potasiu seric <3-3,5mmol/L) persistentă timp îndelungat (luni-ani) a
fost asociată cu leziuni tubulo-interstițiale (vacuolizări ale citoplasmei celulelor din TCP și TCD, fibroză inter-
stițială, infiltrat inflamator sărac). Manifestări clinice sunt poliuria cu nicturie și reducerea eRFG.

Nefropatii tubulo-interstițiale cronice prin mecanism imunologic


Sarcoidoza, Sindromul Sjögren, boala asociată cu IgG4, sindromul Behçet, lupusul eritematos sistemic, bolile
cronice inflamatorii intestinale sunt boli sistemice cu o componentă imunologică în care pot exista și leziuni
tubulo-interstițiale cronice. NTIC este puțin evidentă în contextul celorlalte manifestări sistemice, se poate
exprima numai prin sindrom Fanconi sau numai prin elemente ale acestuia (glicozurie, aminoacidurie, fosfa-
turie), poate fi diagnosticată cu certitudine numai prin biopsie și poate avea și o cauză medicamentoasă.

Afectarea tubulo-interstițială cronică de natură imunologică caracterizează și rejetul cronic al rinichiului


transplantat și poate avea și o componentă medicamentoasă (inhibitori ai calcineurinei).

Nefropatii tubulo-interstițiale cronice asociate bolilor hematologice


Mielomul multiplu și boala cu lanțuri ușoare sunt paraproteinemii, în care componenta monoclonală se poate
precipita intratubular prin reacție cu proteina Tamm-Horsfall sub forma de cilindri eozinofili, obstruând tubii
(nefropatie mielomatoasă cu „cristale”). Precipitarea este favorizată de hipercalciurie și de oligurie. Cilindrii
induc reacție inflamatorie cu macrofage și celule gigante, inițial asociată cu IAR și poate fi urmată, în absența
tratamentului, de atrofie tubulară și fibroză interstițială. Diagnosticul presupune demonstrarea componentei
monoclonale în sânge și urină la un pacient anemic, cu hipercalcemie, creatinină serică mare și leziuni litice
osoase. Tratamentul constă în creșterea diurezei cu soluție 0,9% NaCl, de preferință fără furosemid (favori-
zează formarea cilindrilor), urmărind menținerea echilibrului volemic și terapie anti-mielomatoasă (Bortezo-
mib/Melfalan asociat cu Dexametazonă).

Și în amiloidoză poate exista depunere interstițială de amiloid, dar clinic evidente sunt depozitele glomerulare
(sindrom nefrotic) și reducerea eRFG. Celulele tumorale pot infiltra interstițiul în limfoame maligne și leuce-
mia limfatică cronică.

Nefropatii interstițiale cronice moștenite


Boala tubulo-interstițială autozomal dominantă a rinichiului
Boala tubulo-interstițială autozomal dominantă a rinichiului (Autosomal dominant interstitial kidney disease -
ADTKD) este rezultatul unor anomalii genetice transmise autozomal dominant ale genelor uromodulinei (pro-
teina Tamm-Horsfall - UMOD), mucinei (MUC1), reninei (REN) sau factorului nuclear hepatocitar-1β (HNF-1β).
Progresele în analiza genetică au permis încadrarea sub această denumire, a unor afecțiuni moștenite exprima-
te clinic clasic prin „boala chistică a medularei renale” sau „nefropatie hiperuricemică juvenilă”.

Prevalența în populația generală a ADTKD a fost estimată la 16/1 milion, cea mai frecventă anomalie fiind cea
a genei uromodulinei (9/1 milion), iar 4% dintre pacienții TSFR au ADTKD, față de o prevalență de 11% a bolii
polichistice autozomal dominante. Deci, ADTKD pare a doua cauză genetică a BCR la pacienți adulți necesi-
tând TSFR.

Patogenie. Anomaliile genetice sunt transmise autozomal dominant, astfel încât descendenții unui părinte
afectat au un risc de 50% de a dezvolta ADTKD. Penetranța genei este de 100%, dacă cei afectați supraviețu-
iesc suficient.

Uromodulina este o proteină exprimată membranar de tubulocitele din brațul ascendent gros al ansei Henle, care
ar crește reabsorbția sodiului, prin activarea transportorului de sodiu bumetanidă sensibil (NKCC2). Anomalia
genei crește natriureza, impunând creșterea reabsorbției proximale a sodiului pentru menținerea volemiei.

186
Deoarece reabsorbția proximală a sodiului este cuplată cu reabsorbția uratului, creșterea reabsorbției uratului
produce hiperuricemie și gută. În plus, uromodulina mutantă se depozitează în celule, acumularea accelerând
apoptoza și moartea celulară. Numărul nefronilor se reduce și apare fibroză progresivă (Figura XIV-7).

Figura XIV-7. Boala tubulo-interstițială autozomal dominantă a rinichiului (ADTKD). BCR - Boală cronică de rinichi;
eRFG - rata estimată a filtrării glomerulare; IAR - injurie acută a rinichiului; HNF-1β - Factorul nuclear hepatocitar; MODY
- diabet zaharat de maturitate cu debut juvenil; NKCC2 - transportorul de sodiu furosemid sensibil; TSFR - tratament de
substituție a funcțiilor renale
Mucina este o mucoproteină care are un domeniu extracelular aderent la membrană, responsabil de efectele
sale protectoare și un domeniu intracelular, cu rol în semnalizarea celulară. Este exprimată de majoritatea
celulelor epiteliale, inclusiv de celulele epiteliale ale segmentului ascendent gros al ansei Henle și ale tubului
contort distal. Din motive neclare, mucina mutantă se acumulează numai în celulele epiteliale ale tubilor, nu
și în alte teritorii epiteliale, determinând moarte celulară, atrofia tubilor și fibroză interstițială.

Renina rezultă din prelucrarea în reticulul endoplasmatic a pro-reninei. La subiecții afectați, pro-renina mu-
tantă nu este prelucrată în reticulul endoplasmatic, rezultând stres endoplasmatic, necroze ale tubulocitelor
și fibroză interstițială progresivă. Producția insuficientă de renină explică semnele moderate de hipo-reni-
nism: tendință la hipotensiune arterială, hiperkalemie moderată, predispoziție la IRA în copilărie. Pot exista
hiperuricemie și gută.

Factorul nuclear hepatocitar-1β este exprimat în pancreas și rinichi, unde modulează transcripția genelor
țintă. Afectarea pancreatică se exprimă ca diabet tip adult la copil (Maturity onset diabet mellitus of the young
- MODY), cea hepatică prin citoliză (creșterea transaminazelor), iar cea renală, prin formarea de chisturi, ri-
nichi solitar congenital, displazii sau hipoplazii renale.

Morfopatologie. Leziunile comune ADTKD sunt atrofia tubulară, îngroșarea și lamelarea membranei bazale
a tubilor și dilatarea lor, eventual microchistică și fibroza interstițială. Imunofluorescența este negativă și nu
există depozite electronodense. Fiind puțin specifice, biopsia renală ajută puțin diagnosticul.

Simptomatologie. Anamneza relevă BCR fără cauză clară la unul sau mai mulți membri ai familiei și exclude
alte eventuale cauze (medicamentoase, toxice) ale NTIC. Din cauza reducerii capacității de concentrare a
urinei, la copii poate apare enurezis, iar la adulți, nocturie. Proteinuria este absentă sau redusă cantitativ (rar
500mg/zi), sedimentul urinar este normal, ceea ce permite diferențierea de sindromul Alport. Există declin
variabil ca progresie al eRFG. PA este normală până la scăderea pronunțată a eRFG. La UsX, rinichii au dimen-
siuni reduse sau normale.

187
Natura anomaliei genetice poate determina unele manifestări specifice. Hiperuricemia și guta la copil sunt
observate în anomaliile UMOD și REN, anemia mai pronunțată decât reducerea eRFG, hipokalemia, tendința
la hipotensiune arterială și IAR în anomaliile REN, în timp ce MODY, chisturi renale și alte anomalii genito-
urinare apar în cazul anomaliilor HNF-1β.

Diagnostic. Diagnosticul de ADTKD este suspectat atunci când unul sau mai mulți membri ai familiei au ma-
nifestări sugestive ale afecțiunii (BCR de etiologie neclară cu proteinurie redusă și sediment urinar normal)
sau, în absența istoricului familial, hiperuricemie/gută la vârste mici înainte de reducerea eRFG sau MODY,
respectiv anomalii genito-urinare (inclusiv chisturi renale).

Diagnosticul de certitudine presupune demonstrarea mutației genetice.

Evoluție. Reducerea eRFG necesită TSFR începând din decadele trei-patru, dar există variabilitate mare, atât
în aceiași familie, cât și între familii diferite.

Tratament. Din cauza transmiterii autozomal dominante, consilierea genetică este necesară în toate cazurile.
Hiperuricemia și guta sunt tratate cu alopurinol sau febuxostat. În mutațiile REN, IECA, reducând producția
de renină, ar avea avantajul scăderii acumulării de renină mutantă, deci a leziunilor tubulocitelor. În rest,
tratamentul este de reducere a progresiei BCR (Boala cronică de rinichi).

Ciliopatiile
Cilii primari sunt organite celulare care proemină filiform la polul apical al celulelor epiteliale cilindrice. La
suprafața cililor sunt exprimate diferite tipuri de receptori - mecanici, osmolari, hormonali - care declanșează
căi de semnalizare intracelulară, antrenând răspunsul celulei: proliferare, polarizare, diferențiere etc. În cen-
trul cilului se află axonema, formată din microtubuli originând în corpul bazal, care este în relație cu centro-
merul celulei (structura care stă la baza formării fusului de diviziune). De-a lungul axonemei funcționează un
sistem de transport, antero- și retrograd, compus din proteine cargo motorii. Traficul substanțelor între cil și
restul citoplasmei este limitat de zona intermediară.
Ciliopatiile sunt un grup de boli sistemice genetic și clinic eterogene, determinate de anomalii ale unor gene
al căror produs se exprimă la nivelul cililor primari. Ciliopatiile de interes nefrologic mai frecvente sunt boala
polichistică autozomal dominantă a rinichiului (ADPKD),boala polichistică autozomal recesivă a rinichiului
(ARPKD) și nefronoftizia (NPH). Dacă gena mutantă acționează în timpul morfogenezei, boala se va manifesta
precoce, iar evoluția va fi rapidă și severă (ARPKD, NPHP), în timp ce dacă gena mutantă acționează după
morfogeneză, în cursul proceselor de reparație, debutul va fi mai târziu în cursul vieții iar evoluția va fi mai
lentă (ADPKD).

Boala polichistică autozomal dominantă a rinichiului


Este caracterizată de apariția de chisturi renale multiple în ambii rinichi, asociate cu chisturi în alte organe (ficat,
pancreas, arahnoidă). Este cea mai frecventă afecțiune genetică a rinichiului la adult: apare la 1 din 2000 per-
soane și are o frecvență de 7-10% la bolnavii TSFR.

Etio-patogenie. Mutația interesează două gene - PKD1 și PKD2 - codificând proteinele receptoare policistina-
1 și policistina-2, care formează un complex cu funcție de receptor mecanic (PC1) și de canal de calciu (PC2)
la nivelul membranei cilului primar. O a treia genă - GANAB care codifică o subunitate a glucozidazei-II, nece-
sară pentru maturarea și exportul din reticulul endoplasmatic a policistinei - poate, de asemenea, realiza
fenotipul ADPKD. Gena mutantă este dominantă - jumătate dintre copiii unei persoane afectate vor dezvolta
ADPKD - și are o penetranță de 100%.

Elementul patogenic central este reducerea concentrației calciului ionic în celulele tubilor, consecutivă defi-
cienței de policistină (PC1/PC2), policistina contribuind atât la intrarea calciului în celulă, cât și la eliberarea
calciului din reticulul endoplasmatic în citoplasmă. Reducerea nivelului intracelular al calciului inhibă activi-
tatea fosfodiesterazei, enzima care scindează cAMP, contribuind în acest mod la creșterea concentrației in-
tracelulare a cAMP.

188
Creșterea cAMP intracelular este al doilea element patogenic important. Apare ca răspuns la concentrația
mică a calciului citosolic, dar și ca rezultat al dezechilibrului dintre factorii care reglează activitatea adenilci-
clazei, enzima care controlează sinteza cAMP. Activitatea adenilciclazei este stimulată de vasopresină pe
calea receptorilor V2R și inhibată de somatostatină, pe calea receptorilor SSTR. În ADPKD, nivelul vasopresi-
nei este mare, ca și expresia receptorilor V2R, probabil ca răspuns la poliurie, în timp ce expresia SSTR este
redusă. Ca urmare, adenilciclaza activată produce în exces cAMP. Creșterea cAMP intracelular activează o
serie de proteinkinaze, în final mTOR, rezultând proliferarea celulară. De asemenea, crește expresia trans-
portorului de clor la polul apical, ceea ce mărește secreția de lichid în interiorul chistului (Figura XIV-8).

Figura XIV-8. Patogenia bolii polichistice autozomal dominantă. Nivelul redus al calciului împiedică activarea PDE (fos-
fodiesteraza), enzima care scindează cAMP, astfel încât concentrația cAMP crește. Nivelul cAMP crește și din cauza
dezechilibrului dintre expresia receptorilor pentru vasopresină - (V2R), care activează adenilciclaza (AC) - și sunt supra-
exprimați în ADPKD și cei pentru stomatostatină (SSTS), care inhibă adenilciclaza și sunt subexprimați. Nivelul crescut al
cAMP stimulează prin PKA (proteinkinaza A), MAPK(proteinkinazele activate de mitogeni), stimulând pe calea mTOR
(mammalian receptor of rapamicyn) proliferarea celulelor epiteliale. PKA activează și expresia transportorului membra-
nar de clor (CFTR - cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), ceea ce crește secreția în lumenul tubului a
clorului, care este secretat împreună cu sodiul pentru menținerea electronegativității, rezultând în final acumularea de
lichid și mărirea volumului chistului.
În boala polichistică autozomal dominantă a rinichiului toate celulele epiteliului tubular prezintă aceeași mu-
tație germline, dar procesul de proliferare a epiteliului tubular este unul focal, deoarece modificarea fenoti-
pului celulei epiteliale într-unul proliferativ necesită și producerea unei mutații somatice la nivelul alelei săl-
batice, astfel încât numai 1-5% dintre nefroni suferă degenerescența chistică. Proliferarea celulelor determi-
nă o dilatare localizată a tubului, urmată de formarea unui chist sacular plin cu urină primitivă. Ulterior, chis-
tul sacular se poate detașa de tubul din care s-a format și crește în continuare în volum prin proliferare celu-
lară și secreție intra-chistică de sodiu, clor și apă. Pe măsură ce cresc, chisturile determină reacția interstițiului
învecinat: lamelarea membranelor bazale ale tubilor, infiltrat cu monocite, angiogeneză și fibroză. De aseme-
nea, comprimă arteriolele învecinate și activează sistemul SRAA, ceea ce contribuie la fibroza interstițială,
dar și la creșterea presiunii arteriale (Figura XIV-9).
Morfopatologie. Rinichii sunt mult măriți, cu suprafața boselată de chisturi subcapsulare cu epiteliu cuboid
și conținut lichidian. Există infiltrat inflamator interstițial cu monocite și fibroză interstițială. Între chisturi pot
fi observați nefroni intacți, unii cu glomeruloscleroză maladaptativă.

189
Figura XIV-9. Mecanismul formării chisturilor

Simptomatologie. Deși chisturile pot apărea din copilărie, manifestările clinice se instalează din decada a
treia, în jurul vârstei de 35 ani, și se corelează cu creșterea volumului rinichiului.

Manifestările cronice sunt: poliuria, consecutivă defectului de concentrare a urinei, este prima manifestare,
dar este de obicei trecută cu vederea de pacienți. HTA apare în jurul vârstei de 35-40 ani, înainte de reducerea
eRFG. Durerile cronice lombo-abdominale sunt determinate de volumul mare ale chisturilor care comprimă
organele învecinate și sunt observate de obicei în decada a patra - a cincea. Proteinuria este redusă (sub
500mg/zi) inițial, dar poate crește pe măsură ce eRFG scade, reflectând glomeruloscleroza secundară. Funcția
renală se menține mult timp normală, dar din decada a cincea începe să scadă accelerat (Figura XIV-10).

z
Figura XIV-10. Manifestările clinice ale bolii polichistice autozomal dominante a rinichiului
Manifestările acute pot apare episodic, de-a lungul întregii perioade a bolii:
• durerile lombo-abdominale acute sunt determinate fie de una dintre complicațiile acute, fie de compre-
sia organelor învecinate;
• hematuria macroscopică (35-50%) este declanșată de efort, traumatisme abdominale, consecință a ru-
perii chisturilor în calea urinară;
• hemoragia intra-chistică determină durere intensă, eventual și subfebră;
• infecțiile chisturilor (10%);
• litiaza renală, frecvent urică (20%).

190
Manifestări extrarenale. Chisturile hepatice sunt aproape constante după vârsta de 45 ani. Volumul și n-u-
mărul lor cresc, dar nu determină niciodată insuficiență hepato-celulară. La o parte a pacienților devin sim-
ptomatice prin hipertensiune portală, colestază sau sindrom restrictiv prin creșterea volumului hepatic. Alte
localizări ale chisturilor - pancreas, mai rar splină, arahnoidă, ovar sau vezicule seminale - nu au expresie
clinică. Anevrismele intra-craniene sunt mai frecvente (10-12% față de 2-3%) și se rup mai des și mai devreme
(40 ani față de peste 50 ani) decât cele observate în populația generală. Prolapsul valvei mitrale este întâlnit
la 25% din pacienții cu ADPKD, dar este de obicei asimptomatic. Poate exista și insuficiență aortică.

Diagnostic. În majoritatea cazurilor, diagnosticul este pus în cursul investigării prin ultrasonografia rudelor
pacienților cu ADPKD, fie a complicațiilor ADPKD - HTA, durere lombo-abdominală, hematurie macroscopică,
infecție a chisturilor, litiază sau scăderea eRFG - dar într-un sfert din cazuri ADPKD este descoperită întâm-
plător, la un examen imagistic pentru o altă indicație.

Ancheta familială și investigarea rudelor apropiate este un element important al diagnosticului.

Deoarece frecvența chisturilor simple dobândite crește cu vârsta (chisturi bilaterale sunt observate la 10%
dintre persoanele peste 70 ani), numărul chisturilor indicativ pentru diagnosticul pozitiv de ADPKD la un pa-
cient cu istoric familial depinde de vârstă (Tabelul XIV-IV).
Tabelul XIV-IV. Criterii de diagnostic ultrasonografic pentru ADPKD

Vârsta Criterii

15-29 ani ≥3 chisturi, uni- sau bilaterale

30-39 ani ≥3 chisturi, uni- sau bilaterale

40-59 ani ≥2 chisturi în fiecare rinichi

≥60 ani ≥4 chisturi în fiecare rinichi

Existența chisturilor cu alte localizări (ficat, pancreas, spli-


nă) poate ajuta diferențierea de chisturile simple multiple

În mod caracteristic ADPKD, spre deosebire de alte afecțiuni chistice, volumul rinichilor este mare și chisturile
sunt bilaterale și au diametre mai mari. Excluderea ADPKD la rudele pacienților cu ADPKD nu poate fi făcută
cu certitudine decât după 40 ani (mai puțin de 2 chisturi/rinichi).

Examenul prin rezonanță magnetică nucleară este util pentru a exclude ADPKD în acest context la vârste sub
40 ani, când numărul chisturilor uni-/bilaterale este mai mic de 5, deoarece poate decela chisturi cu diametru
de 2-3mm. În plus, poate evalua cu precizie volumul rinichilor, element prognostic important.

Diagnosticul genetic nu este utilizat curent. Ar fi indicat la donatorii potențiali de rinichi cu istoric familial
pozitiv, dar cu examen imagistic negativ.

Evoluție. Reducerea progresivă a eRFG impune tratament substitutiv renal în decadele 5-6 la majoritatea
pacienților, dar expresia fenotipică poate varia, existând cazuri în care funcția renală este conservată până la
vârste înaintate sau cu funcție renală alterată încă din copilărie. Varietatea expresiei fenotipice este explicată
de mai mulți factori prognostici.

Volumul rinichilor determinat prin RMN sau TC este principalul factor prognostic, deoarece ritmul de creștere
a volumului este constant. Determinarea ritmului de creștere a volumului renal total permite clasificarea
riscului de progresie a bolii, stabilind atât indicația terapeutică, cât și monitorizarea răspunsului la tratament,
mai ales la pacienții cu funcție renală aparent prezervată.

Factorii genetici sunt, de asemenea, importanți. Purtătorii genei mutante PKD1 (anomaliile truncate ale PKD1
au acel mai rezervat prognostic) necesită TSFR în jurul vârstei de 50 ani, iar cei cu mutații ale PKD2, 10-20 ani

191
mai târziu. În plus, pacienții cu ascendență africană sau asiatică au declin mai rapid al funcției renale. Totuși,
chiar și în cazul prezenței unei anomaliile truncate ale PKD1, 10-20% dintre pacienți nu necesită TSFR chiar și
la vârste înaintate.

Bărbații și cei diagnosticați înainte de 35 ani necesită TSFR la vârste mai tinere. Greutatea mică la naștere, fu-
matul și aportul crescut de sare au fost asociate cu declinul mai rapid al eRFG.

Instalarea unor manifestări ale ADPKD înainte de 35 ani - hematuria macroscopică, HTA, ruptura/infecția
chisturilor și litiaza renală - are semnificație prognostică negativă.

Cancerul uroepitelial, manifestat prin episoade de hematurie macroscopică sau microscopică persistentă, ar
fi asociat cu ADPKD.

Tratament. Tuturor pacienților le sunt indicate măsurile generale de reducere a progresiei BCR (Boala cro-
nică de rinichi), cu mențiuni speciale pentru (Figura XIV-11):
• Controlul meticulos la PA cu inhibitori ai SRAA (dacă vârsta este între 18-50 ani și eRFG >60mL/min,
<110/75mmHg și dacă nu <130/85mmHg)
• Menținerea osmolalității urinei sub 280mOsm/L, prin hidratare uniformă în cursul zilei și al nopții,
reducerea moderată a aportului dietetic de sare (2,3-3g sodiu/zi) și de proteine (0,8g/kg pe zi) pentru
renunțarea la fumat;
• Deoarece reducerea eRFG este lentă, pacienții sunt expuși timp îndelungat la dezechilibre acido-bazice
și ale metabolismului mineral. De aceea, trebuie controlate acidoza (bicarbonat seric sub 22mEq/L) și
fosfatemia (sub 5mg/DL);
• Controlul riscului cardio-vascular: menținerea greutății corporale (IMC mai mic de 25kg/mp), activi-
tate fizică și menținerea LDL colesterolului sub 100mg/dL.

Figura XIV-11. Tratamentul ADPKD


Tratamentul țintit la ADPKD are ca obiectiv reducerea progresiei chisturilor prin scăderea concentrației cAMP
sau supresia activării mTOR (Figura XIV-8). Scăderea concentrației cAMP poate fi realizată prin:

192
• Creșterea aportului de lichide pentru a reduce osmolalitatea urinei sub 300mOsm/kg (diureză 2-4L/zi)
scade nivelul plasmatic al ADH, deci teoretic și progresia chisturilor. Nu există însă studii clinice care să
susțină această indicație și este de evitat la pacienții cu eRFG <30 ml/min, hiponatremie sau la cei care
sunt tratați cu diuretice;
• Antagoniștii receptorilor V2R (vaptani - tolvaptan) împiedică activarea receptorilor V2R de nivelurile
crescute ale AHD. În studii controlate au redus creșterea volumului rinichilor și scăderea eRFG. Efectele
favorabile au fost mai pronunțate la pacienții tineri, cu vârsta sub 55 de ani, în stadiile 1-3 ale BCR sau
la care progresia BCR era accelerată (reducerea eRFG mai mare de 5mL/min pe an sau creșterea mai
mare de 5% a volumului total renal). Însă, tratamentul are efecte secundare: sete, poliurie - polidipsie,
hipernatremie. Sunt în prezent aprobați pentru tratamentul pacienților adulți cu BCR stadiile 1-3, cu
indicii de progresie rapidă;
• Analogii sintetici ai somatostatinei (octreotid) inhibă activitatea adenilciclazei și reduc concentrația in-
tracelulară a cAMP, însă au avut rezultate incerte în studiile controlate.

Inhibiția mTOR a fost încercată cu sirolimus și everolimus, dar nu a avut rezultatele scontate.

Tratamentul substitutiv al funcțiilor renale se supune indicațiilor generale (Boala cronică de rinichi). Efici-
ența dializei peritoneale poate fi limitată de volumul mare al rinichilor. La 30% dintre pacienți, volumul mare
al rinichilor impune nefrectomie pentru a permite transplant renal.

Din cauza transmiterii dominante, consilierea genetică este importantă. La femeile cu ADPKD gravide, pre-
eclampsia suprapusă este frecventă.

Alte ciliopatii
Nefronoftizia este produsă de mutații ale NPHP1 care codifică nefrocistina. Este transmisă autozomal recesiv.
Deși rară (1/50.000 nașteri), constituie cea mai frecventă cauză genetică de inițiere a TSFR la copil. Chisturile
au dimensiuni mici (milimetri), sunt localizate la joncțiunea cortico-medulară și devin evidente la UsX târziu,
după instalarea insuficienței renale. Debutul insuficienței renale cronice este în primii 3 ani (formă infantilă)
sau în primele 3 decade (forma juvenilă).

Boala polichistică autozomal recesivă a rinichiului (ARPKD) - denumită și polichistoza juvenilă - este datorată
mutației PKDH1 codificând fibrocistina, care are rol de receptor membranar implicat în interacțiunile proteină
- proteină. Este rară, 1/20.000 nașteri.

Leziunile interesează ficatul - fibroză și dilatații segmentare ale căilor biliare intra-hepatice - evoluând cu
colestază și hipertensiune portală, dar cu funcție hepatică normală.

În rinichi, apare dilatarea tubilor colectori, realizând nefromegalie importantă, chiar in utero. Dilatațiile mi-
cro-chistice sunt localizate cortico-medular cu dispoziție radială. Mortalitatea peri-natală este mare (30%).
La supraviețuitori, HTA este frecventă, insuficiența renală necesită TSFR în jurul vârstei de 10 ani, dar au fost
descrise cazuri cu evoluție până în adolescență și chiar la adult.

Nefropatiile obstructive și refluxul vezico-ureteral


Nefropatiile obstructive
Obstrucția îndelungată a tractului urinar determină inițial dilatarea căii urinare în aval de obstacol (uropatie
obstructivă), apoi leziuni ale rinichiului și scăderea eRFG (nefropatie obstructivă), eventual complicate cu
infecții (pielonefrită obstructivă). Hidronefroza desemnează dilatarea bazinetului și a calicelor, însă termenul
nu este echivalent cu acela de uropatie obstructivă, deoarece hidronefroza poate apare și în absența obs-
trucției, iar uropatia obstructivă poate să nu fie însoțită de hidronefroză. Hidroureterul și hidrocalicoza de-
semnează dilatarea ureterului, respectiv cea a calicelor.

Prevalența nefropatiei obstructive este estimată în studii necropsice la 3%; un procent asemănător este în-
registrat la pacienții care necesită TSFR. Însă, prevalența variază în funcție de vârstă și sex. Sub 15 ani, este

193
mai frecventă la băieți decât la fete, are drept cauze malformațiile tractului urinar și este cauză frecventă se
inițiere a TSFR. Între 15-60 ani, frecvența este mai mare la femei decât la bărbați, din cauza neoplasmelor
genitale și a sarcinii, iar după 60 ani, frecvența este mai mare la bărbați, în legătură cu patologia prostatică.

Etio-patogenie. Obstrucția poate fi uni- sau bilaterală, completă sau incompletă, acută sau cronică și poate
fi localizată oriunde de-a lungul întregului tract urinar. Poate fi datorată anomaliilor congenitale ale tractului
urinar sau poate fi dobândită, mecanică (intrinsecă sau extrinsecă) sau funcțională (Figura XIV-12).

La copil, cele mai frecvente sunt obstrucțiile consecutive malformațiilor căii urinare (valve uretrale posteri-
oare, la băieți, responsabile de hidronefroză bilaterală sau disfuncția neuro-musculară a joncțiunii pielo-ure-
terale) și refluxul vezico-ureteral, care produce hidronefroză non-obstructivă.

La adulți, patologia uretro-prostatică (stricturi, adenom, carcinom) la bărbați, cea a uterului (cancer al colu-
lui/corpului, prolaps) la femei și calculii sau tumorile organelor din micul bazin (colon, rect, limfoame) la am-
bele sexe sunt cauzele mecanice frecvente ale obstrucției. Fibroza retroperitoneală (boala Ormond) este o
cauză relativ rară de obstrucție mecanică extrinsecă, mai frecventă la bărbați (Figura XIV-12).

Figura XIV-12. Cauze frecvente ale nefropatiei obstructive la adult


Obstrucția funcțională, non-obstructivă, este rezultatul alterării mecanismelor de control al micțiunii, mai
frecvent în leziuni ale măduvei, neuropatia diabetică și refluxul vezico-ureteral.

Obstrucția completă acută a unui ureter determină un răspuns trifazic:


• după 2 ore, presiunea hidrostatică intra-ureterală crește de trei ori, este transmisă în bazinet și în tubii
colectori. Creșterea peste această limită a presiunii determină dilatația ureterului pentru a preveni creș-
teri mai mari ale presiunii intra-ureterale. Răspunsul hemodinamic constă în creșterea fluxului sanguin
renal prin vasodilatația arteriolelor aferente, probabil mediată de prostaglandine, determinând crește-
rea filtratului glomerular, ceea ce mărește presiunea hidrostatică în tubii colectori peste cea determinată
de obstrucție, astfel încât RFG nu scade;
• între 2 și 6 ore, fluxul sanguin renal scade, prin vasoconstricția arteriolei eferente, mediată de Ang-2,
ADH și producția deficitară de NO; consecutiv RFG scade, dar nu complet, astfel că presiunea ureterală
continuă să crească;
• după 6 ore, vasoconstricția persistă, fluxul sanguin renal și eRFG continuă să scadă, iar presiunea intra-
ureterală revine după 24 ore la valori normale.

194
Când obstrucția acută este bilaterală, creșterea presiunii intra-ureterale este mai mare și persistă după 24 ore.

Recuperarea funcției renale depinde critic de durata obstrucției: în modele experimentale, dacă obstacolul
este îndepărtat după o săptămână, recuperarea este aproape completă, în timp ce dacă obstacolul este în-
depărtat după 6 săptămâni, nu se mai produce recuperare (Figura XIV-13).

Consecința clinică este că în cazul obstrucției acute complete (de exemplu, în litiază), obstacolul trebuie
îndepărtat cât mai repede pentru a preveni degradarea ireversibilă a funcției renale.

Figura XIV-13. Recuperarea funcției renale după îndepărtarea obstacolului la diferite intervale de timp în modele
experimentale (câini)
În obstrucția cronică, fluxul sanguin este redus, presiunea intra-ureterală nu variază în timpul contracției pe-
ristaltice și se menține aproape de nivelurile bazale. Deci, presiunea intra-ureterală este menținută cu prețul
reducerii eRFG și prin dilatația compensatorie a bazinetului și a ureterului. Însă, creșterea progresivă a bazi-
netului comprimă progresiv parenchimul renal, care se atrofiază (atrofie obstructivă).

În progresia uropatiei obstructive la nefropatie obstructivă rolul central revine NFκB, care este activat prin
bucle de amplificare, în principal de Ang-2 și TNFα. Celulele epiteliale supuse stresului mecanic generat de
distensie, produc Ang-2 și TNF-α, care pot activa factori de transcripție nucleari din familia NFκB. La rândul
lor, factorii nucleari întrețin prin mecanisme autocrine producția mare de Ang-2 și TNF-α (Figura X!V-14).

Ca urmare a activării NFκB, celulele epiteliale produc diverși mediatori, responsabili de apoptoză și atrofia
tubilor. În același timp, celulele epiteliale generează inflamație interstițială prin expresia moleculelor de ade-
zine și a chemoatractanților. Monocitele infiltrând interstițiul amplifică leziunile celulelor epiteliale. Pe altă
parte, activarea NFκB stimulează diferențierea și proliferarea fibroblaștilor, rezultând modificări ale matricei
interstițiale și fibroză. Numărul capilarelor peritubulare se reduce, generând ischemie, care amplifică leziunile
epiteliale. În final, nefronii sunt distruși progresiv, eRFG scade și se instalează nefropatia obstructivă.

Morfopatologie. Atunci când presiunea crește în bazinet, primii care se dilată sunt tubii Bellini, ulterior tubii
colectori și apoi cei contorți distali. În obstrucția cronică, apar fibroză interstițială, atrofii tubulare, reducerea
numărului capilarelor peri-tubulare însoțite de infiltrat inflamator cu mononucleare și de proliferarea fibro-
blaștilor. Corticala se subțiază și numărul nefronilor funcționali se reduce.

Simptomatologia depinde de natura și de localizarea obstacolului, de gradul și durata obstrucției.

Obstrucția cronică parțială/completă unilaterală se manifestă prin complicații - frecvent infecții urinare și
litiază, mai rar hipertensiune renin-dependentă sau eritrocitoză - deoarece rinichiul contra-lateral suplinește
reducerea capacității de excreție a rinichiului afectat (Figura XIV-15).

Obstrucția cronică parțială bilaterală sau a rinichiului unic are inițial consecințe clinice generate de afectarea
nefronului distal. Capacitatea de concentrare a urinei este redusă și consecutiv apare poliurie ADH-rezistentă

195
cu nocturie și polidipsie de necesitate. Dacă aportul de apă este inadecvat, pot apare hipernatremie și hipo-
volemie. Defectul tubular distal se poate manifesta și ca acidoză metabolică tubulară distală (hiperkalemică)
sau prin pierdere de sare.

Figura XIV-14. Progresia obstrucției căii urinare de la uropatie la nefropatie obstructivă

Figura XIV-15. Manifestările clinice ale nefropatiei obstructive. IAR - injurie acută a rinichiului; IR - insuficiență renală

Neexistând compensare prin rinichiul contra-lateral, insuficiența renală cronică este frecventă. Deoarece
simptomatologia subiectivă este minimă, obstrucția bilaterală sau a rinichiului unic se prezintă frecvent ca
insuficiență renală fără cauză aparentă.

Obstrucția completă bilaterală sau a rinichiului unic este una dintre cauzele de IAR anurică. De aceea, obs-
trucția trebuie luată în considerație în orice IAR cu anurie. Deoarece obstacolul se poate comporta ca o su-
papă, este posibilă și alternanța anurie-poliurie.

196
Figura XIV-16. Gradele refluxului vezico-ureteral
Diagnostic. Anamneza poate evidenția simptome ale tractului urinar inferior, istoric de infecții urinare sau
de litiază. Poliuria cu nicturie sunt, de asemenea, sugestive. Uneori, pot fi palpați rinichii sau vezica urinară
destinsă, sugerând obstacol subvezical. Tactul rectal/vaginal poate decela modificările prostatei, respectiv
ale colului sau corpului uterin.
Examenul urinei arată densitate urinară scăzută, proteinurie redusă (<0,5g/zi) cu sediment frecvent nemodi-
ficat, deși în funcție de natura obstrucției poate exista hematurie izomorfă și, când infecția complică obstruc-
ția, piurie.
Investigarea de laborator trebuie să includă evaluarea funcției renale și determinarea electroliților serici și a
parametrilor echilibrului acido-bazic, având în vedere frecvența disfuncțiilor tubulare.
Examenele imagistice. UsX este utilă pentru descrierea consecințele obstrucției (uretero- hidronefroza) și
poate da informații despre afectarea parenchimului (reducerea indicelui parenchimatos), dar este mai puțin
utilă pentru a preciza natura obstacolului. Există însă situații în care hidronefroza poate lipsi deși există obs-
trucție, fie din cauza hipovolemiei, fie din cauză că obstrucția este recent și acut instalată.
Gradarea hidronefrozei a fost introdusă pentru standardizarea raportării în refluxul vezico-ureteral la copii;
este utilizată și la adult, în cazul hidronefrozei, dar este operator-dependentă (Figura XIV-16).
În plus, poate exista obstacol pe calea urinară demonstrabil prin tomografie computerizată, fără ca UsX să
decelezqe anomalii, după cum există anomalii care pot sugera obstrucție, fără să existe obstacol (bazinet
extra-sinuzal, reflux vezico-uretral). Aceste ultime situații, pot fi eliminate prin examen Doppler color duplex.
Deoarece obstrucția prelungită produce vasoconstricție, un indice de rezistivitate mai mare de 0,7 poate
susține natura obstructivă a unei hidronefroze. De aceea, UsX, eventual și Doppler, este recomandată de
primă intenție pentru evaluarea obstrucției, dar examenul trebuie completat cu ale explorări imagistice în
funcție de tabloul clinic.
Tomografia computerizată fără substanță de contrast este, în general, superioară UsX nu numai pentru dia-
gnosticul obstrucției, cât mai ales pentru precizarea naturii obstacolului. În varianta helicoidală, permite mai

197
ales identificarea naturii compresiilor extrinseci ale ureterului. Examenul TC cu substanță de contrast poate
defini mai bine natura obstacolului.

Rezonanța magnetică nucleară aduce informații morfologice și funcționale cu o precizie superioară uro-
grafiei, iar tehnicile mai noi permit și evaluarea inflamației și fibrozei. Din păcate, utilizarea agenților de con-
trast este o problemă la pacienții cu insuficiență renală.

Urografia intra-venoasă permite un examen complet, morfo-funcțional, mai ales în obstrucțiile ureterale in-
trinseci, însă TC are o precizie superioară și iradiere mai mică.

Nefroscintigrama este utilă mai ales pentru evaluarea reproductibilă a funcției fiecărui rinichi, permițând nu-
anțarea indicației de nefrectomie. De asemenea, permite cu oarecare precizie diferențierea cauzei obstruc-
tive de cea non-obstructivă, prin testul cu furosemid. Administrarea de furosemid după apariția radioizoto-
pului în bazinet este urmată de diluarea concentrației izotopului atunci când nu există obstrucție, respectiv
de creșterea concentrației când există obstrucție.

Pielografia antero-/retrogradă este indicată atunci când celelalte metode imagistice nu permit diagnosticul
și/sau este necesară intervenția instrumentală pentru dezobstrucție (stentare, nefrostomă).

Evoluție. Prognostic. Evoluția nefropatiei obstructive este lentă spre uremie. Infecțiile urinare și litiaza sunt
complicații frecvente și pot accelera deficitul funcțional renal.

În principiu, îndepărtarea obstacolului ocluziv după mai mult de 6 săptămâni nu mai este urmată de recupe-
rarea funcției renale. De aceea, în situațiile acute, dezobstrucția trebuie realizată cât mai repede.

Însă, în multe din situațiile clinice obstrucția este cronică și incompletă. Decizia de dezobstrucție sau de ne-
frectomie este greu de luat. Deoarece relația modificărilor morfologice cu recuperarea funcției renale după
dezobstrucție este slabă, niciuna dintre investigațiile imagistice actuale nu prezice cu suficientă precizie re-
cuperarea funcției renale după îndepărtarea obstacolului. O oarecare utilitate o are nefroscintigrama, efec-
tuată la câteva săptămâni de la dezobstrucție. De aceea, indicația de nefrectomie este mai ales clinică.

Tratament. În principiu, orice obstrucție trebuie îndepărtată cât mai repede, înainte de apariția nefropatiei
obstructive. Dacă nefropatia obstructivă este deja instalată, restaurarea fluxului urinar - cateterism vezical,
sonde ureterale sau derivații: nefrostomie, drenaj ureteral extern - poate stabiliza sau încetini reducerea
eRFG. Deoarece infecțiile sunt o complicație frecventă, tratamentul antibiotic țintit este necesar.

Nefrectomia intră în discuție în cazul atrofiei obstructive a rinichiului sau al infecțiilor rezistente.
După îndepărtarea unui obstacol bilateral ocluziv, poate apărea poliurie post-obstructivă, având o compo-
nentă osmotică (acumulare de compuși micromoleculari osmotic activi în perioada anurică) și o componentă
lezională (celulele tubulare afectate de obstrucție sunt ineficiente funcțional). Rezultă diureză, natriureză și
fosfaturie mult crescute, ca și deficit de acidifiere a urinei, care pot duce la hipovolemie și colaps. Aceste
anomalii nu au semnificație clinică în îndepărtarea obstacolului unilateral.

Nefropatia de refluxul vezico-ureteral


Este definită de cicatricile focale ale rinichiului produse de refluxul vezico-ureteral primitiv. Este cea mai frec-
ventă anomalie congenitală a rinichiului și căilor urinare, având o prevalență la copil de 1-6%. Refluxul vezico-
ureteral primitiv pare transmis genetic dominant cu penetranță variabilă. Din cauza unui defect de dezvoltare
a mugurelui ureteral, deschiderea ureterului este ectopică, proximo-laterală, traiectul submucos al tunelului
ureteral este mai scurt, astfel încât valva musculară intramurală uretero-vezicală este incompetentă, permi-
țând refluxul urinei în timpul micțiunii. Cicatricele apar ca urmare a unei combinații dintre presiunea intra-
tubulară crescută și infecție, care produce fibroză și atrofii ale tubilor.

Refluxul vezico-ureteral are o frecvență de 30% la copiii examinați pentru infecții ale tractului urinar febrile.
Numărul cicatricilor este invers proporțional cu vârsta la diagnostic și direct proporțional cu gradul refluxului,

198
astfel încât refluxul persistă la mai puțin de 20-30% în interval de 5 ani. Dacă persistența îndelungată a reflu-
xului determină numeroase cicatrici, cu distrugerea unui număr mare de nefroni, afectarea rinichiului conti-
nuă, chiar dacă refluxul dispare. În timp, pot apărea hipertensiune arterială și glomeruloscleroză secundară,
ca răspuns la reducerea numărului de nefroni. De aceea, consecințele refluxului vezico-ureteral pot deveni
clinic manifeste chiar la adulți tineri, în jurul vârstei de 30 ani. Examenul nefrologic este solicitat pentru hiper-
tensiune arterială, proteinurie, uneori de domeniu nefrotic, însoțită de hematurie dismorfă) sau scăderea
inexplicabilă a eRFG. Anamneza relevă istoric de infecții urinare și enurezis din prima copilărie. Afectarea
unilaterală se exprimă prin hipertensiune arterială, iar aceea bilaterală, prin progresie spre uremie în câțiva
ani, chiar în absența infecției sau a refluxului.

Examenele imagistice sunt esențiale pentru diagnostic. UsX arată rinichi mici bilateral (sau unilateral) având
conturul neregulat, prin alternanța zonelor de atrofie corticală adiacentă cicatricilor cu zone de hipertrofie
compensatorie (Figura XIV-16).

În trecut acest tablou clinic era încadrat ca „pielonefrită cronică”.

Deoarece cicatricele se formează în copilărie, depistarea precoce urmată de tratament pot preveni instalarea
la adult a nefropatiei de reflux. La adult, infecțiile urinare, dacă există trebuie tratate. În rest tratamentul este
cel al Bolii cronice de rinichi.

Lecturi recomandate
• Beck LH, Salant DJ: Tubulointerstitial diseases of th kidney, 1856-1863, în Harrison’s Principles of Internal
Medicine, sub redacția Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Fzucci AS, Longo DL, Loscalzo J; ediția a 19-a,
McGraw Hill Education 2015
• Zhou J, Pollak MR: Polycystic diseases and other inherited disorders of tubule growth and development,
1850-1856, în Harrison’s Principles of Internal Medicine, sub redacția Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL,
Fzucci AS, Longo DL, Loscalzo J; ediția a 19-a, McGraw Hill Education 2015
• Rossert JA, Fischer EA: Acute Interstitial Nephritis in Comprehensive Clinical Nephrology E-Book; Floege
J, Johnson RJ, Feehally J edts. 729-737; Edition 4 (2010), Elsevier Health Sciences

199
200
XV. Litiaza aparatului urinar
Daniela Rădulescu, Ileana Peride, Cristiana David, Ileana Adela Văcăroiu, Andrei Niculae, Ionel
Alexandru Checheriță

Date generale
Definiţie. Litiaza reno-urinară (nefrolitiaza) este un sindromj determinat de formarea de calculi în tractul urinar.
Epidemiologie. Ocupă locul al doilea între afecțiunile reno-urinare, după infecțiile urinare. În populația ge-
nerală are o prevalență de 7-10% şi o incidență anuală a complicațiilor acute de 0,2%. Riscul de apariție a
litiazei urinare în cursul întregii vieți este important: 20% la bărbați, 15% la femei. Apare cu frecvență mai
mare în decadele 3-5 de viață, raportul pe sexe fiind 2-3:1 în favoarea bărbaților.
Datele epidemiologice sugerează asocieri între litiază și HTA, diabet zaharat, sindrom dismetabolic, atero-
scleroză, osteoporoză și fracturi, probabil expresie a unor factori de risc comuni.
Clasificare. Calculii sunt compuși din apă, o matrice formată din glicozaminoglicani și proteine şi o compo-
nentă minerală. Componenta minerală se află în formă cristalină, tipul cristalului fiind definitoriu pentru
mecanismul de formare. De aceea, identificarea tipului de cristal este cea mai utilă pentru alegerea trata-
mentul de prevenire a recidivei.
În funcție de tipul de cristal, calculii sunt: cel mai frecvent (80-90%) calcici - whevelit (oxalat de calciu mono-
hidrat), wedelit (oxalat de calciu di-hidrat) și brushit (fosfat de calciu) - acid uric sau xantină (5-10%), struvită
(10-15% - fosfat amoniaco-magnezian, calculi de infecție), cistină (1-2%) sau micști (5-10% - combinații ale
precedentelor, fără preponderența vreuneia, medicamente sau metaboliți insolubili produși de anomalii en-
zimatice genetice) (Tabelul XV-II).
Din punct de vedere patogenic, litiaza poate fi litiază de organ, atunci când apare consecutiv unor afecțiuni
reno-urinare - malformații ale căilor urinare sau ale rinichiului, stază urinară, infecție - sau litiază de organism,
atunci când este determinată de anomalii metabolice sistemice (hipercalcemie, hiperoxalurie, hiperuricozurie,
cistinurie etc.).

Patogenie
O serie de factori - dietetici, non-dietetici și urinari - au fost asociate cu litiaza renală (Tabelul XVI-I).
Urina este o soluție suprasaturată de cristaloizi (calciu, fosfați, acid uric, oxalat, cistină) care nu precipită în
condiții fiziologice, deoarece există un echilibru între promotorii și inhibitorii cristalizării. De aceea, litogeneza
este rezultatul combinației dintre suprasaturarea urinei și dezechilibrului dintre factorii pro- și anti-precipitanți.

Etapele litogenezei sunt suprasaturarea urinei → cristaluria → formarea de micro-cristale → mărirea și agre-
garea micro-cristalelor → nucleerea cu formarea de macro-cristale → retenția macrocristalelor în căile uri-
nare (care le permite creșterea) → calculi semnificativi clinic. În toate aceste etape intervin factori promotori
și inhibitori ai cristalizării.

Deși etapele litogenezei sunt similare în toate tipurile de litiază urinară, mecanismele suprasaturării urinei,
dezechilibrele promotori - inhibitori ai cristalizării și formarea calculului semnificativ clinic au particularități
în fiecare tip de litiază, ceea ce este important pentru tratamentul de prevenire a recidivelor (Figura XV-1,
Tabelul XV-II).

Calculii din oxalat de calciu (CaOx). Formarea acestor calculi este inițiată de suprasaturarea cu calciu (hiper-
calciurie, cel mai des idiopatică) și oxalat (hiperoxalurie), este favorizată de hiperuricozurie (concentrația uri-
nară mare a uratului reduce solubilitatea sărurilor de calciu, fenomen cunoscut ca „salting-out”) și inhibată

j
Încadrarea ca sindrom subliniază necesitatea identificării afecțiunilor care determină formarea de calculi, pentru a
preveni recidivele

201
de citrat (care chelează calciul, menținându-l în soluție), magneziu și pirofosfatul urinar, ca și de unele prote-
ine urinare (nefrocalcina, uromodulina) (Tabelul XV-II).
Tabelul XV-I. Factori patogenici generali ai litiazei renale
Dietetici Non-dietetici Urinari
• Deshidratarea, aportul • Climatul uscat şi călduros • Oliguria
redus de lichide • Profesia • Suprasaturarea cu cristaloizi: hiper-
• Aport crescut de purine, • Istoricul familial calciurie, hiperfosfaturie,
proteine animale (litiaza • Anomalii congenitale anatomice: hiperoxalurie, hiperuricozurie,
urică) rinichi în potcoavă, polichistoza hipercistinurie
• Aport redus de potasiu, renală, rinichiul spongios medular • Promotori ai precipitării
fitați; aport crescut de etc. cristaloizilor: modificări excesive
oxalați, sare, sucroză, • Afecțiuni genetice: cistinurie, ale pH urinar, hiperuricozuria
fructoză, vitamina C (litiaza oxaloză, acidoză tubulară etc. • Deficiențe ale inhibitorilor
calcică) • Afecțiuni sistemice: cristalizării: citrat, magneziu,
• Aport inadecvat de calciu hiperparatiroidismul primar, boala nefrocalcină, proteina Tamm-
Crohn, sindroamele de Horsfall, pirofosfat,
malabsorbție, obezitatea, guta, glicozaminoglicani, osteopontină
diabetul zaharat etc. etc.
• Derivații digestive (chirurgie • Infecția tractului urinar (ITU), staza
bariatrică) urinară

Tabelul XV-II. Caracteristicile principalelor tipuri de calculi urinari (imagini din arhiva Clinicii Nefrologie și Dializă,
Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Ioan”, Bucureşti)
Tipul de calcul Frecvență Caracteristici
Compoziție chimică Tip cristal
Oxalat de calciu Whevelit, 80% Duri, rugoși, muriformi/reniform, alb-
monohidrat galben-brun-negru-cărămiziu
Oxalat de calciu Wedelit Radio-opaci
dihidrat Mici (mm-cm)
Fosfat de calciu Brushit 5-10% Friabili/duri, galben-negricioși, laminați
pe secțiune, frecvent coraliformi,
radio-opaci

Acid uric și xantină Acid uric 5-10% Friabili, structură concentrică pe


secțiune, galben-roșiatici, radio-
transparenți, de obicei mici, dar pot fi
și coraliformi

Fosfat amoniaco- Struvit 10-15% Friabili, alb-galben-cenușiu, radio-


magnezian opaci, frecvent de tip coraliform

Cistină Cistină 1-2% Duri, galben-deschis, slab radio-opaci,


multipli/coraliformi

Cea mai mare parte (75%) a calculilor CaOx cresc prin apoziția micro-cristalelor pe placa Randall. Placa Randall
constă într-un depozit papilar, sub-urotelial, de fosfat de calciu (apatită). Ea se formează în membrana bazală

202
a segmentului subțire al ansei Henle, direct proporțional cu concentrația urinară a calciului și cu alcalinitatea
interstițiului renal și invers proporțional cu volumul urinei. Ulterior, placa migrează și formează striații sub-
epiteliale la nivelul papilei renale, care pot fi vizualizate la endoscopie. Eventual, uroteliul supraiacent plăcii
se exulcerează și, dacă urina continuă să fie suprasaturată cu CaOx, microcristalele se acumulează pe suprafa-
ța dezgolită a plăcii, până la formarea calculului semnificativ clinic. Important, numărul plăcilor papilare este
direct proporțional cu riscul de recidivă. Aceste procese nu sunt însoțite de inflamație sau fibroză, ceea ce ar
explica prognosticul mai bun al litiazei oxalice.

Figura XV-1. Litogeneza


Calculii din fosfat de calciu (CaFosf). Formarea lor este favorizată de suprasaturarea urinei în calciu și fosfat
ca și, mai ales, de urina alcalină. De aceea, calculii CaFosf complică hiperparatiroidismul primar, acidozele
tubulare renale, sarcoidoza, situații în care sunt întrunite toate aceste condiții. Macrocristalele se acumulează
și obstruează lumenul tubilor colectori medulari și generează inflamație locală, astfel încât acest tip de litiază
asociază frecvent nefrocalcinoză medulo-papilară. Acumulările de macrocristale sunt proeminente la supra-
fața papilei. Totuși, calculii CaFosf semnificativi clinic sunt rar atașați acumulărilor proeminente.

Calculii din acid uric. Suprasaturarea urinei în acid uric este favorizată de oligurie, de aciditatea mare a urinei
și de hiperuricozurie. Se presupune că formarea calculilor din acid uric se produce fără atașare la plăci Randall
sau obstrucție tubulară, plecând de la un nucleu format în tubii colectori medulari.

Calculii din fosfat amoniaco-magnezian se formează atunci când există infecție urinară cu germeni ureazo-
formatori și stază urinară. Ureaza microbiană descompune ureea urinară în două molecule de amoniac, care
leagă avid hidrogen-ionii, alcalinizând urina. În mediul alcalin, se formează complexele fosfat-amoniaco-
magneziene, proces favorizat atât de hipocitraturie cât și de producerea de către bacterii a matricei proteice
a calculilor.

Calculii de cistină apar ca urmare a eliminării urinare mari de cistină, din cauza defectului genetic de
reabsorbție și a solubilității reduse a cistinei în mediu acid. Nici acești calculi nu necesită atașare la placa
Randall, ci cresc în bazinet plecând de la nucleele formate în tubii colectori medulari.

Simptomatologie
Litiaza renală poate fi latentă (asimptomatică), situație în care nu există manifestări clinice, examenul urinei
este normal, calculii fiind descoperiți întâmplător, cu ocazia unor explorări imagistice. Frecvența acestei for-
me clinice a crescut în ultimul timp, atât datorită creșterii accesibilității ultrasonografiei, cât și datorită creș-
terii prevalenței litiazei. Deoarece mai puțin de 50% dintre bolnavii cu litiază latentă devin simptomatici după
5 ani de urmărire, atitudinea recomandată este de instituire a măsurilor generale de prevenție (vezi mai jos)
și de monitorizare - imagistică, examen de urină - de două ori pe an.

Litiaza manifestă clinic poate îmbrăca două forme, în funcție de mobilitatea calculilor. Calculii ficși pot de-
termina durere renală cronică, fără iradiere (nefralgie) și hematurie izolată (cu hematii izomorfe), eventual

203
macroscopică sau se manifestă prin complicații: infecții urinare complicate inclusiv pielonefrită acută obs-
tructivă sau pionefroză, hidronefroză, Boală cronică de rinichi sau Injurie acută a rinichiului.

Calculii mobili se manifestă prin colică nefretică. Durerea este generată mai ales de creșterea presiunii în
capsula renală, de contracția spastică a mușchilor netezi ai căilor urinare și de iritația mecanică a terminațiilor
nervoase din mucoasa ureterală. Are localizare inițială lombară și iradiere antero-inferioară, spre regiunea
inghinală și organele genitale externe, dar sediul durerii maxime se deplasează anterio-inferior, odată cu de-
plasarea calculului. Tulburările micționale - polakiurie, disurie, rar retenție acută de urină - se accentuează
pe măsură ce calculul coboară și au intensitate maximă atunci când calculul ajunge în ureterul intramural.
Frecvent, pot apărea manifestări digestive reflexe - greață, vărsături, încetinirea tranzitului intestinal, până
la ileus dinamic, mai rar diaree - care ridică probleme de diagnostic diferențial. De asemenea, reflexele reno-
vasculare pot genera bradicardie/tahicardie, hipo- sau hipertensiune arterială. În sfârșit, bolnavii având colică
nefretică sunt agitați, nereușind să găsească o poziție antalgică. Manevra Giordano produce sau exacerbează
durerea.

Diagnosticul litiazei urinare


Diagnosticul colicii nefretice litiazice
Simptomatologia este evocatoare (vezi Simptomatologie). Explorările de primă intenție sunt prezentate în
(Tabelul XV-III).
Tabelul XV-III. Explorări de primă intenție în litiaza renală
Examen sumar de urină/Bandeletă
indicatoare
• pH
• Proteine
Urină
• Hematii
• Leucocite
• Germeni
Urocultură
Hemogramă (număr leucocite)
PCR
Creatinină
Sânge Acid uric
Calciu
Sodiu
Potasiu
Explorări CT fără substanță de contrast*
imagistice Ecografie
Radiografie renală simplă
* Evaluarea cu substanțe de contrast este indicată numai dacă se
planifică intervenție urologică

Testul urinei cu bandeletă reactivă evidențiază de obicei hematurie și proteinurie minimă (0-1+). În plus,
poate sugera infecția urinară (peroxidaze, nitriți) și aduce informații despre pH urinar. Examenul sedimentului
urinar relevă hematii izomorfe.

Urocultura este indicată de primă intenție, deoarece infecția suprapusă obstrucției se complică frecvent cu
urosepsis, care are o evoluție nefavorabilă (deces în peste 40% din cazuri). De aceea, și indicatorii inflamației
sistemice - leucocitoză, creșterea proteinei C reactive - sunt indicați de primă intenție.

Investigațiile imagistice permit identificarea, localizarea calculilor și răsunetul lor asupra căilor urinare și ri-
nichiului. Ultrasonografia (UsX) are o serie de avantaje: este larg disponibilă și, nepresupunând iradiere,

204
poate fi repetată și poate fi efectuată și la gravide. Însă, nu numai că vizualizează indirect calculii („con de
umbră”) și are o rezoluție redusă (5mm), dar cea mai mare parte a ureterului este inaccesibilă explorării.
Permite evidențierea consecințelor litiazei obstructive (uretero-hidronefroza, hidro-calicoza) și evaluarea lor
în dinamică. În prezent, radiografia renală simplă are indicații limitate deoarece calculii radio-opaci mici pot
fi mascați de conținutul gazos al intestinelor sau de suprapunerea pe scheletul osos. În plus, examenul UsX
Doppler permite vizualizarea jetului urinar ureteral, ceea ce este util când există suspiciunea de calculi obs-
tructivi, dar calculii nu pot fi vizualizați.

Figura XV-2. Stânga: Hidronefroză la un pacient cu boală polichistică renală autozomal dominantă. Dreapta: Multiple
zone hiperecogene cu imagine acustică la nivelul rinichiului stâng compatibilă cu cea de calcul coraliform (ultrasono-
grafie) (arhiva Clinicii Nefrologie și Dializă, Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Ioan”, Bucureşti)
Tomografia computerizată nativă cu contrast redus are, din cauza rezoluției superioare, o acuratețe superi-
oară UsX, iar expunerea la radiații este redusă. Tinde să înlocuiască UsX acolo unde este disponibilă ca exa-
men de primă intenție.

Explorările cu substanțe de contrast iodate sunt recomandate pentru diagnosticul diferențial al litiazei și bol-
navilor care au indicație de tratament urologic. Ele trebuie efectuate la 7 zile de la cedarea durerii, deoarece
în acest interval rinichiul este mut urografic. Tomografia computerizată cu substanță de contrast are o acu-
ratețe diagnostică superioară urografiei.

Nefrograma izotopică și nefro-scintigrama pot fi utile pentru evaluarea pre-operatorie a parenchimului renal
restant.

Alte investigații. Evaluarea riscului renal impune măsurarea creatininei serice. De asemenea, investigația ini-
țială trebuie să includă și informații despre factorii litogeni frecvenți (calcemie, uricemie) și despre tulburările
hidro-electrolitice eventual determinate de tulburările digestive asociate colicii (sodiu, potasiu seric).

Diagnosticul diferențial al colicii nefretice se adresează unor afecțiuni reno-ureterale cu distensia căilor uri-
nare - stenoze, tumori uretrrale, mai rar cheaguri de sânge sau endometrioză - sau fără distensia căilor uri-
nare: frecvent pielonefrita acută și ruperea, hemoragia sau infecția chisturilor în polichistoza renală, rar he-
matomul peri-nefretic spontan, sindromul nut-cracker (pensarea venei renale stângi între artera mezenterică
superioară și aortă) și sindromul loin pain-hematuria (asociere de colică nefretică - hematurie, eventual ma-
croscopică, în absența obstrucției căii urinare și infecției) (Tabelul XV-IV). Diferențierea se face prin aprofun-
darea investigațiilor imagistice.

Colica nefretică litiazică poate mima o serie de afecțiuni digestive - ocluzia intestinală, infarctul mezenteric,
pancreatita acută, colică biliară litiazică, apendicita acută - din cauza reflexelor vegetative. Simptomatologia
diferită și explorările de primă intenție permit excluderea. O mențiune pentru disecția aortei (asociază colică
nefretică de obicei stângă, cu semne de hemoragie internă), care deși rară, trebuie recunoscută, deoarece
impune intervenție chirurgicală de urgență.

205
Tabelul XV-IV. Diagnosticul diferențial al colicii nefretice

Afecțiuni reno-ureterale Afecțiuni extra-renale


a) Cu distensia căii urinare • Ocluzia intestinală

• Stenoze, tumori ureterale • Infarctul mezenteric


• Cheaguri de sânge • Pancreatită acută
• Fragmente de papilă renală • Colică biliară litiazică
• Endometrioză • Apendicită acută
b) Fără distensia căii urinare • Sarcină ectopică
• Pielonefrita acută • Disecția aortei

• Ruptura, infecția, hemoragia


chisturilor (polichistoză renală)
• Hematom perinefretic spontan
• Sindrom nut-cracker
• Sindrom loin pain – hematuria

Determinarea compoziției calculului


În majoritatea cazurilor, compoziția calculului indică mecanismul de formare, deci posibilele căi de interven-
ție pentru prevenirea recidivei. De aceea, este recomandată recoltarea și determinarea compoziției tuturor
calculilor. Deoarece metodele chimice de dozare au factori de eroare, este indicată identificarea tipului de
cristalul prin metode cristalografice (spectrofotometrie în infraroșu sau cristalografie).

Evaluarea tulburărilor metabolice


Este indicată la pacienții cu risc mare de recidivă (mai mare de 50% după 5 ani conform nomogramei ROKS -
vezi mai jos, Evoluție, complicații, prognostic) pentru individualizarea tratamentului. Presupune măsurarea
repetată a pH urinar și a eliminărilor urinare ale substanțelor relevante - calciu, fosfor, magneziu, acid uric,
cistină, oxalat, citrat -, determinarea concentrațiilor serice ale calciului, fosfaților, parathormonului, bicarbo-
natului, potasiului și acidului uric.

Evoluție, complicații, prognostic


Litiaza renală are o evoluție benignă, deoarece majoritatea calculilor (80%) sunt eliminați cu intervenție me-
dicală minimă. Șansele de eliminare a calculului sunt invers proporționale cu dimensiunea (calculii peste 5mm
diametru au șanse minime de eliminare) și cu localizarea înaltă (calculii localizați în ureterul inferior și intra-
mural au cele mai mari șanse de eliminare spontană).

Pe de altă parte, litiaza renală are o evoluție recidivantă, deoarece aproximativ în 50% din cazuri calculii uri-
nari reapar după 5 ani. Riscul de recidivă variază în funcție de natura calcului, de mecanismul lor de formare
și de particularitățile pacientului. Cel mai mare risc de recidivă îl au calculii din struvită, din acid uric, cei din
brushită și cei din cistină. Riscului de recidivă poate fi evaluat mai precis cu ajutorul nomogramei ROKS
(https://qxmd.com/calculate/calculator_3/roks-recurrence-of-kidney-stone-2014).

Însă, evoluția este potențial severă, din cauza complicațiilor - mecanice, infecțioase sau de altă natură (Tabe-
lul XV-V) - care impun intervenții urologice pentru îndepărtarea calcului la 5-10% dintre bolnavi, nefrectomie
la 5%, iar 3-4% dezvoltă Boală cronică de rinichi.

Riscul evoluției către tratament de substituție a funcțiilor renale este mai mare în cazul calculilor din fosfat
amoniaco-magnezian, fosfat de calciu și acid uric sau atunci când calculii se formează ca rezultat al unor
anomalii genetice, respectiv ale metabolismului fosfo-calcic sau ale acidului uric. Deoarece urostaza și infecția

206
sunt asociate biunivoc cu litiaza, o serie de factori locali au un rol important în crșterea riscului evoluției
nefavorabile a litiazei (Tabelul XV-VI).
Tabelul XV-V. Complicațiile litiazei renale
Mecanice Infecțioase Altele
• Pielonefrita obstructivă • Metaplaziile uroteliale
• Colica renală
acută/cronică • Boala cronică de rinichi
• Hidronefroza
• Pielonefrita xantogranulomatoasă • HTA
• Anurie calculoasă
• Pionefroza calculoasă
• Rinichi sclero-atrofic
• Flegmon perinefretic

Tabelul XV-VI. Factorii de risc pentru evoluția nefavorabilă a litiazei urinare


Factori generali Factori locali

Anomalii genetice • Rinichi unic


• Debut în copilărie, adolescență • Rinichi spongios
• Istoric familial medular
• Oxalurie primară • Obstrucții pielo-
• Cistinurie ureterale
Tipul de calcul • Diverticuli caliceali
• Fosfat de calciu (brushit) • Stenoze ureterale
• Acid uric • Reflux vezico-ureteral
• Fosfat amoniaco-magnezian (struvit) • Rinichi în potcoavă
• Cistină • Ureterocel
Anomalii ale metabolismului fosfo-calcic • Derivații ale căii urinare
• Hiperparatiroidism primar • Vezica neurologică
• Nefrocalcinoză
• Sarcoidoză
Altele
• Boli inflamatorii/rezecții/derivații intestinale
• Acidoză tubulară renală (moștenită/dobândită)

Tratament
Tratamentul colicii nefretice
Colica nefretică este o urgență medicală.
Durerea poate fi controlată prin aplicare locală de căldură (efect spasmolitic) și administrarea de anti-
inflamatoare non-steroide (ketoprofen, diclofenac), inițial parenteral. Lipsa de răspuns a durerii la anti-
inflamatoarele non-steroide semnifică presiune mare în calea urinară și indică dezobstrucția chirurgicală,
astfel că analgezicele opioide au indicații limitate.
Eliminarea calculului este facilitată de blocantele canalelor de calciu (nifedipină), alfa-blocante (tamsulosin),
sau de corticoizi (metilprednisolon). Creșterea aportului de lichide pentru favorizarea eliminării calculului
este contraindicată atât timp cât durerea persistă.
Tulburările digestive (vărsături, încetinirea tranzitului) pot impune administrarea de propulsive (metoclopramid).
Antibioticele trebuie administrate din cauza riscului de urosepsis în cazul asocierii infecţiei.
Pacientul trebuie monitorizat clinic, ultrasonografic și prin uroculturi până la eliminarea calculului. Când cal-
culul nu avansează sau hidronefroza persistă trei săptămâni, este indicată dezobstrucție urologică, deoarece
poate compromite parenchimul renal.
Tratamentul colicii nefretice este ambulator, dacă pacientul poate fi monitorizat. Spitalizarea este indicată
când: (i) calculii au dimensiuni mari (peste 6-10mm), (ii) în cazul infecției, (iii) al injuriei acute a rinichiului, (iv)
în calculii pe rinichi unic sau la (v) bolnavi cu insuficiență renală, (vi) când durerea nu poate fi controlată sau
(vii) când tulburările digestive sunt intense și împiedică hidratarea.

207
Prevenirea formării de noi calculi
Măsuri generale
Sunt adresate tuturor pacienților litiazici (Figura XV-3). Aportul de lichide trebuie crescut, până urina devine
hidrurică (diureză mai mare de 2L/zi). Aportul de sare va fi limitat la 4-5g/zi. Deoarece dietele sărace în calciu
cresc absorbția oxalaților și implicit oxaluria, aportul de calciu trebuie să fie în jur de 1g/zi. Aportul caloric va
fi adaptat consumului de energie, urmărind normalizarea indicelui de masă corporală. Hidrații de carbon ra-
finați cresc oxaluria și trebuie evitați. Proteinele de origine animală cresc calciuria, uricozuria și acidifică urina.
Rația de proteine va fi normalizată (1g/kg pe zi). Pacienții litiazici pot avea obiceiuri alimentare bizare - diete
monomorfe, exclusiv carne, pește, lactate - care trebuie identificate anamnestic și corectate.

Figura XV-3.Abordarea litiazei renale


Măsuri specifice tipului de calcul
Trebuie luate în cazul litiazelor cu risc mare de recidivă sau de evoluție nefavorabilă, în funcție de factorii
patogenici identificați (Figura XV-3).
Calculii din oxalat de calciu. Trebuie identificate și corectate hipercalciuria (diuretice tiazidice, indapamidă),
hiperoxaluria (în cele enterice - săruri de calciu și magneziu, colestiramină), hiperuricozuria (alopurinol, fe-
buxostat) și hipocitraturia (săruri ale acidului citric). Restricțiile dietetice nu au efect demonstrat.
Calculii din fosfat de calciu. Paratiroidectomie în hiperparatiroidismul primar, citrat în acidozele tubulare (cu
atenție, pentru a evita alcalinizarea urinei), respectiv tratamentul sarcoidozei.
Calculii din acid uric. Creșterea volumului urinar, alcalinizarea urinei cu citrați și corectarea hiperuricozuriei
cu alopurinol sau febuxostat, sunt măsurile recomandate.
Calculii din fosfat amoniaco-magnezian. Tratamentul este în principal urologic - îndepărtarea cât mai comp-
letă a calculului și corectarea eventualelor obstrucții ale căii urinare - precedat și succedat de antibiotice.
Acidul acetohidroxamic - inhibitor al ureazei - poate reduce creșterea/reapariția calculilor, dar utilitatea sa
este redusă de efectele secundare.
Calculii din cistină. Pe primul plan este creșterea diurezei, urmată de alcalinizarea urinei cu citrați și de ad-
ministrarea de D-penicilamină sau tiopronină (formează complexe solubile cu cistina, prevenind suprasatu-
rarea urinei).

Tratamentul urologic
Constă în litotriție extracorporală sau endo-ureterală, uretero- sau nefrolitomie.
Intervenția urologică de urgență este necesară când durerea nu poate fi controlată sau dacă calculii obstruc-
tivi sunt infectați, pe rinichi unic sau la pacienții cu insuficiență renală.
Intervenția urologică rapidă este indicată în calculii din struvită şi/sau coraliformi și în calculi non-urici pie-
lici/ureterali >6mm, intens simptomatici.

208
Intervenția urologică este indicată și după eșecul terapiei medicale, în calculii caliceali complicați (durere,
infecție etc) și calculii care nu avansează după 4 săptămâni de tratament.

Bibliografie
• Checheriță IA. Explorarea aparatului urinar. București: Editura Academiei Române, 2018.
• Checheriță IA, Ciocâlteu A, David C, Ferechide D. Esențialul în insuficienţa renală cronică. București:
Editura Universitară „Carol Davila”, 2013.
• Curhan GC, Aronson MD, Preminger GM. UpToDate. 2017. Diagnosis and acute management of
suspected nephrolithiasis in adults. www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-acute-
management-of-suspected-nephrolithiasis-in-adults; accesat decembrie 2017.
• Curhan GC, Becker MA. Uric acid nephrolithiasis. UpToDate. 2018;
https://www.uptodate.com/contents/uric-acid-
nephrolithiasis?search=Uric%20acid%20nephrolithiasis&source=search_result&selectedTitle=1~52
&usage_type=default&display_rank=1; accesat februarie 2018.
• Goldfarb DS. Cystine stones. UpToDate. 2018; https://www.uptodate.com/contents/cystine-
stones?search=Cystine%20stones&source=search_result&selectedTitle=1~30&usage_type=default
&display_rank=1; accesat martie 2018.
• Long LO, Park S. Update on nephrolithiasis management. Minerva Urol Nefrol. 2007; 59(3):317-325.
• Preminger GM, Curhan GC. Evaluation of the adult patient with established nephrolithiasis and
treatment if stone composition is unknown. UpToDate.
2017;https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-patient-with-established-
nephrolithiasis-and-treatment-if-stone-composition-is-
unknown?search=Evaluation%20of%20the%20adult%20patient%20with%20established%20nephro
lithiasis%20and%20treatment%20if%20stone%20composition%20is%20unknown&source=search_r
esult&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1; accesat decembrie 2017.
• Rădulescu D (și coautori: Turcu F, Checheriță IA, Peride I, Liga G). Litiaza aparatului urinar.
București: Editura Universitară „Carol Davila”, 2009.
• Türk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Skolarikos A, Straub M, Seitz C. Guidelines on Urolithiasis.
European Association of Urology. 2015; http://uroweb.org/wp-content/uploads/22-
Urolithiasis_LR_full.pdf; accesat ianuarie 2018.

209
210
XVI. Rinichiul și sarcina
Gener Ismail, Andreea Andronesi

Modificări fiziologice în sarcină


Sarcina este o stare fiziologică care determină importante modificări ale întregului organism matern. În mod
particular, este interesat rinichiul, care trebuie să asigure funcțiile homeostazice, metabolice și excretorii
pentru mamă și făt.

Modificări hemodinamice în sarcină


Modificările hemodinamice apar precoce în sarcina normală, încă din săptămâna a 6-a de sarcină, consecutiv
formării circulației utero-placentare și sunt reprezentate de scăderea rezistenței vasculare sistemice (RVS) și
de creșterea complianței arteriale.
Scăderea RVS determină scăderea presiunii arteriale, în medie cu 10 mmHg. Activitatea sistemului nervos
simpatic crește, ceea ce produce creșterea frecvenței cardiace cu 15-20 bătăi/min. Sistemul renină-angioten-
sină-aldosteron este activat, determinând prin retenție hidro-salină progresivă creșterea cu 50% a volumului
plasmatic în ultimul trimestru. Ca urmare, nivelul peptidului natriuretic atrial (ANP) crește începând de la
sfârșitul primului trimestru. Deoarece volumul eritrocitar crește mai puțin decât volumul plasmatic, apare
anemia fiziologică de sarcină. Și volumul lichidului interstițial crește, astfel încât majoritatea femeilor au ede-
me pe parcursul sarcinii (Tabelul XVI-I).

Rinichiul în sarcină
În sarcină, dimensiunile și volumul rinichilor cresc cu până la 30% (+1-1,5 cm).
Există o dilatație fiziologică a căilor urinare la 80% dintre gravide, cu diferite grade de hidronefroză, predo-
minant pe partea dreaptă, determinată de compresia ureterului între uterul gravid și mușchiul ileo-psoas la
nivelul linea terminalis a bazinului. La urostază poate contribui și modificarea structurii și peristalticei urete-
rale, indusă de contextul hormonal al sarcinii (progesteron, prostaglandine).
Creșterea fluxului sanguin arterial renal determină creșterea RFG cu 40-60%, din primele săptămâni de sar-
cină, atingând un maxim la începutul celui de-al doilea trimestru și menținându-se apoi până la mijlocul tri-
mestrului 3. Creșterea RFG are ca rezultat scăderea concentrațiilor serice ale creatininei, ureei și acidului uric.
Tabelul XVI-I. Modificări fiziologice în sarcină
Modificări în sarcină
Modificări hemodinamice
Volumul plasmatic Crește cu 30-50%
Debitul cardiac Crește cu 30-50%
Frecvența cardiacă Crește cu 15-20 bătăi/min
Presiunea arterială Scade cu 10 mmHg până în trimestrul II, apoi crește gradual
atingând valoarea inițială la termen
Fluxul sanguin renal Crește cu până la 80%
Rata filtrării glomerulare Crește cu 40-60% (150-200 mL/min/1.73m2)
Modificări hematologice și biochimice -
Hemoglobina Scade în medie cu 2g/L
Creatinina serică Scade cu 0,5 mg/dL
Ureea serică Scade de la 13 mg/dL la 8-10mg/dL
Proteinuria Normal <300 mg/24h
Acidul uric Scade până la un minim de 2-3 mg/dL în săptămâna 22-24
pH sanguin Crește până la 7,44
PCO2 Scade cu 10 mmHg (alcaloză respiratorie)
Sodiul Scade cu 4-5 mEq/L
Osmolalitatea plasmatică Scade până la 270mOsm/kg în primul trimestru

211
De aceea, o creatinină serică de 1mg/dL, care ar fi considerată normală la femeia non-gravidă, la femeia
însărcinată indică insuficiență renală. Acidul uric scade în primele săptămâni de sarcină, pe seama creșterii
RFG, însă la termen, nivelul acidului uric începe să crească, consecutiv creșterii reabsorbției tubulare.

Însă, creșterea fluxului sanguin renal nu este însoțită de creșterea presiunii de filtrare, deoarece vasodilatația
interesează și arteriola aferentă și arteriola eferentă. De aceea, nivelul maxim al proteinuriei în sarcină ac-
ceptat de majoritatea ghidurilor, de 300mg/24h, poate fi supraestimat, mai ales că în mai multe studii rapor-
tul albumină/creatinină urinară nu a depășit 30 mg/g în sarcina normală, nici chiar în ultimul trimestru. De
aceea, semnificația albuminuriei trebuie interpretată cu prudență la femeia gravidă și albuminuria nu trebuie
considerată ca secundară hiperfiltrării din sarcină.

Pe parcursul sarcinii, cantitatea totală de sodiu din organism crește cu 3-4mEq/zi, până la 900-1000mEq. Deși
creșterea RFG mărește cantitatea totală de sodiu filtrată de la 20.000 la 30.000Eq/zi, iar nivelurile mari ale
progesteronului și ale peptidului natriuretic atrial blochează reabsorbția tubulară a sodiului, excreția urinară
a sodiului nu crește, din cauza efectului anti-natriuretic al aldosteronului și al deoxicorticosteronului, al căror
nivel crește dramatic în ultimul trimestru de sarcină. Deoarece pragul osmotic de stimulare a eliberării ADH
și de declanșare a reflexului de sete scade mediat de gonadotropina corionică umană (hCG), în sarcină apare
hiponatremie ușoară, deși bilanțul sodiului este pozitiv. Astfel, osmolalitatea plasmatică scade în primul tri-
mestru și apoi rămâne constantă pe parcursul sarcinii.

Alte modificări cum sunt glucozuria – în absența hiperglicemiei - și creșterea aminoaciduriei sunt explicate
prin depășirea capacității maxime de transport a tubului proximal de cantitățile mari filtrate consecutiv creș-
terii RFG.

Pre-eclampsia
Nosologie
Apariția de novo/agravarea hipertensiunii arteriale însoțită de apariția de novo/agravarea proteinuriei în
cursul sarcinii este asociată cu creșterea riscului de instalare a crizelor convulsive tonico-clonice generalizate
materne, denumite „eclampsie” k, și cu înrăutățirea prognosticului materno-fetal. Pentru a evidenția acest
risc utilizând numai criterii clinice, în vederea abordării terapeutice cât mai rapide, HTA în asociere cu prote-
inuria, nou-apărute/agravate în cursul sarcinii, au fost încadrate ca „pre-eclampsie”. Însă, atunci când HTA și
proteinuria - expresie a unor afecțiuni renale specifice - antedatează sarcina, pre-eclampsia este denumită
„pre-eclampsie supraadăugată” (unei HTA sau unei nefropatii anterioare sarcinii).
Substratul pre-eclampsiei este endotelioza vaselor mici. Endotelioza este o variantă a microangiopatiei trom-
botice, în care există edem al endoteliilor, pierderea fenestrațiilor și ocluzia lumenului, însă tromboza este
rară. Leziunea poate fi observată atât în rinichi, cât și în alte organe, iar manifestările clinice depind de orga-
nele afectate și pot fi progresive, astfel încât noțiunea de „pre-eclampsie” include HTA gravidică, pre-eclam-
psia, eclampsia și sindromul HELLP (Figura XVI-1).
Endotelioza este inițiată de ischemia placentară: apare după placentație și dispare numai după terminarea
sarcinii.
Criteriile de diagnostic al pre-eclampsiei sunt prezentate în Tabelul XVI-II. Însă, diagnosticul pre-eclampsiei
bazat exclusiv pe criterii clinice este imprecis. Atunci când diagnosticul clinic a fost evaluat prin biopsie renală,
65% dintre gravidele în ultimul trimestru al sarcinii (după săptămâna 34) diagnosticate folosind criteriile cli-
nice de pre-eclampsie aveau endotelioză glomerulară, deci pre-eclampsie, dar 90% dintre acelea diagnosti-
cate înainte de săptămâna 34 aveau alte tipuri de nefropatie, cel mai frecvent glomerulopatii (nefropatie cu
IgA, nefrită lupică) și nefroangioscleroză hipertensivă. De aceea, din punct de vedere nefrologic, pre-eclam-
psia poate fi „idiopatică” (nefropatie gravidică primitivă), respectiv „supraadăugată” sau consecutivă unei

k
Eclampsia (din limba greacă „eklampsía”- explozie de lumină) a fost folosită cu sensul metaforic de „paroxism”, pentru
a desemna instalarea crizelor convulsive tonico-clonice generalizate, încă înainte de Hipocrate

212
alte nefropatii pre-existente (nefropatie gravidică secundară). Distincția este importantă clinic, deoarece ins-
talarea „pre-eclampsiei” în primele două trimestre ale sarcinii sugerează o nefropatie pre-existentă, eventual
curabilă, are o evoluție mai severă și este asociată cu un risc mai mare de recidivă la sarcinile ulterioare.
Cea mai recentă modificare a criteriilor de diagnostic al pre-eclampsiei definește:
• HTA gravidică ca hipertensiune (PAS ≥140 sau PAD ≥90mmg) instalată după săptămâna 20 de sarcină
la gravidele anterior normotensive și recomandă diagnosticul pozitiv de
• Pre-eclampsia ca HTA gravidică asociată cu manifestări nou-instalate de afectare a altor organe, cu
proteinurie sau altele;
• Pre-eclampsia supra-adăugată prin agravarea HTA anterioare sarcinii sau a unei nefropatii pre-exis-
tente sarcinii (Tabelul XVI-II).
Tabelul XVI-II. Criterii pentru diagnosticul pre-eclampsiei
PAS ≥140 sau PAD ≥90mmHg apărute după săptămâna 20 de sarcină și
HTA gravidică
proteinurie <300mg/24h, la o gravidă cu valori normale ale PA înainte de sarcină
PAS ≥140 sau PAD ≥90mmHg apărute după săptămâna 20 de sarcină, la o gravidă
HTA
cu valori normale ale PA înainte de sarcină
ȘI
>300mg/24h SAU Raport urinar proteine/creatinină >30mg/g SAU 1+ (testare cu
Proteinurie
bandeletă indicatoare)
SAU în absența proteinuriei,
HTA nou-instalată ȘI oricare dintre manifestările de afectare a organelor, dacă sunt nou-instalate
Trombocitopenie* <100.000/mmc
Pre-eclampsia
Hemoliză Hb <10g/dL, ↑LDH, test Coombs (-), ↓Haptoglobina, schizocite pe frotiul periferic
microangiopatică*
Creatinină serică >1,1mg/dL SAU dublarea creatininei serice în absența unei
Insuficiență renală*
nefropatii cunoscute
Durere în hipocondrul drept și epigastru, vărsături
Afectare hepatică*
Creșterea transaminazelor serice de două ori față de normal
Edem pulmonar*
Cefalee intensă, tulburări de vedere, edem papilar sau alte indicii de afectare a creierului*
Creșterea bruscă a PA SAU creșterea necesarului de antihipertensive
HTA cunoscută
SAU
anterior sarcinii
Pre-eclampsia Apariția proteinuriei
supraadăugată SAU
Nefropatii pre- Creșterea bruscă a proteinuriei, cunoscută anterior sarcinii sau descoperită în
existente primele luni ale sarcinii
Asocierea pre-eclampsie (definită prin HTA și proteinurie) cu manifestările marcate (*) este încadrată ca „pre-eclampsie
severă”

Epidemiologie și factori de risc. Pre-eclampsia apare în 5-14% din toate sarcinile, în cele mai multe cazuri forme
ușoare (75%), iar HTA gravidică complică ≈6% din sarcini, în timp ce HTA pre-existentă sarcinii are o frecvență
de ≈3%. Date epidemiologice au asociat riscul de pre-eclampsie cu o serie de factori, care trebuie luați în calcul
pentru identificarea precoce a gravidelor cu risc mare de a dezvolta pre-eclampsie (Tabelul XVI-III).
Tabelul XVI-III. Factorii de risc pentru pre-eclampsie
Risc de 5 ori mai mare Risc de 3-5 ori mai mare Risc de 1-3 ori mai mare
• Sindrom anti-fosfolipide • HTA pre-existentă • Obezitate
• BCR • Diabet zaharat • Istoric familial de pre-eclampsie
• Pre-eclampsie la o • Sarcina multiplă • Vârsta peste 40 de ani
sarcină anterioară • Istoric familial de boli • Diabet zaharat tip1/tip2
• Prima sarcină cardio-vasculare • Câștig ponderal >16kg în cursul sarcinii
• LES • Fertilizare în vitro
BCR - Boală cronică de rinichi; LES - Lupus eritematos sistemic

213
Patogenia pre-eclampsiei
Patogenia pre-eclampsiei nu este complet înțeleasă, defectul de placentație și ischemia utero-placentară se-
cundară sunt factorii patogenici centrali.
Dezvoltarea anormală a circulației placentare. În sarcina normală, celulele trofoblastului invadează muscu-
lara arteriolelor spiralate în săptămâna 14-16 de sarcină, transformându-le în vase de capacitanță, capabile
să asigure un debit sanguin placentar mare, inclusiv prin reducerea capacității de vasoconstricție, proces de-
numit pseudo-vascularizare. La femeile care dezvoltă pre-eclampsie, pseudo-vascularizarea este defectuoasă
sau chiar lipsește, ceea ce induce ischemie utero-placentară, arteriolele placentare menținându-și capacita-
tea de vasoconstricție. Ischemia placentară este responsabilă, pe de o parte de inițierea disfuncției endoteli-
ale, iar pe de alta, de întârzierea creșterii intra-uterine sau de decesul fătului (Figura XVI-1).
Disfuncția endotelială. Este generată de dezechilibrul dintre factorii angiogeni și anti-angiogeni produși de
placentă. Factorul endotelial de creștere a vaselor (Vascular Endothelial Growth Factor - VEGF) și factorul
placentar de creștere (Placental Growth Factor - PGF) sunt secretați de placentă și, după legare de receptori
endoteliali, stimulează proliferarea, migrarea celulelor endoteliale și neo-formarea de vase. Instalarea pre-
eclampsiei este precedată de scăderea pronunțată a nivelurilor plasmatice ale ambilor factori. În plus, și TGF-
β contribuie la angiogeneză.
Placenta ischemică ar produce în exces receptori solubili pentru VEGF și PGF (Flt-1), care leagă moleculele
VEGF și PGF circulante, împiedicându-le să stimuleze endoteliile.
Asemănător, producția endoglinei, receptor solubil pentru TGF-β, este crescută, inhibând stimularea endo-
teliilor și producția de oxid nitric de către TGF-β circulant. Creșterea nivelurilor Flt-1 și endoglinei precede,
de asemenea, instalarea pre-eclampsiei.

Figura XVI-1. Patogenia pre-eclampsiei. DZ - diabet zaharat; ET-1 Endotelina 1; Flt-1 - receptor solubil al VEGF și PGF;
FvW - Factor von Willebrand; NO - oxid nitric; TxA2 - Tromboxan A2; PGF - Factorul placentar de creștere; PGI - Pros-
taciclină; VCAM - Molecula de adeziune vasculară; VEGF - Factorul endotelial de creștere a vaselor

Disfuncția endotelială produce vasoconstricție generalizată, creșterea permeabilității endoteliului vascular, ac-
tivarea coagulării și scăderea volumului circulant cu autoîntreținerea fenomenelor de ischemie, inclusiv în teri-
toriul utero-placentar.

214
Leziunile pluri-viscerale - renale (proteinurie și insuficiență renală), cerebrale (convulsii, hemoragii și infarcte
cerebrale), ale vaselor mici (anemie hemolitică microangiopatică, trombocitopenie), hepatice (degenerescență
grăsoasă acută), pancreatice (pancreatită) - sunt considerate consecințe ale disfuncției endoteliale.

Bio-indicatorii disfuncției endoteliale - ↑FvW, ↑TxA2/PGI prin reducerea sintezei de PGI, ↑Endotelina, ↑VCAM,
↑trombomodulina, ↓oxid nitric) - devin pozitivi cu câteva săptămâni înaintea instalării tabloului clinic.

Anomaliile imunologice. Placentația normală presupune și dezvoltarea toleranței imune a mamei față de făt.
Faptul că pre-eclampsia apare mai des la primipare, la multipare întâlnindu-se de obicei doar în cazul schim-
bării partenerului de viață, riscul de pre-eclampsie fiind invers proporțional cu durata conviețuirii părinților
fătului sugerează că răspunsul imun matern alterat față de antigenele fetale paterne poate avea un rol pato-
genic. Astfel, intoleranța imună ar împiedica celulele fetale să invadeze vasele materne în timpul dezvoltării
vascularizației placentei, rezultând în pseudo-vascularizarea deficitară.

Fiziologic, citotrofoblastul invaziv extravilos exprimă HLA-G, antigenul complexului major de histocompatibi-
litate clasa I, care participă la inducerea toleranței imune materno-fetale. În pre-eclampsie, expresia HLA-G
este scăzută sau chiar absentă atât în țesutul placentar, cât și în serul matern. Așadar, este posibil ca aceste
răspunsuri alterate să contribuie la ineficiența invaziei trofoblastului observată în pre-eclampsie.

Morfopatologia pre-eclampsiei
Necropsia pacientelor cu pre-eclampsie relevă consecințele vasoconstricției generalizate - leziuni ale vaselor
mici, necroze, hemoragii și infarcte - afectând majoritatea organelor (rinichi, creier, ficat, inimă).

Macroscopic, rinichii au volum normal sau crescut, peteșii subcapsulare și cortex palid-gălbui.

Microscopic. Leziunea caracteristică este endotelioza glomerulară: cele mai multe endotelii sunt edemațiate
și nu au fenestrații, conțin vacuole și ocupă în întregime lumenul capilar, astfel încât glomerulii par „goliți de
sânge”. Endoteliile sunt detașate de membrana bazală și pot exista depozite de fibrinogen și fibrină, subendo-
teliale și intra-lumenale. În stadii incipiente, podocitele sunt normale, deși podocituria crește. Deci, leziunile
glomerulare sunt non-inflamatorii (Figura XVI-2).

Figura XVI-2. Pre-eclampsie. a) MO: îngroșarea pereților vasculari prin turgescența celulelor endoteliale (endotelioză)
realizând aspect de „glomeruli goliți de sânge”; b) IF: puține depozite subendoteliale de IgM; c) ME: tumefierea marcată
a celulelor endoteliale (CE), dispariția fenestrațiilor și detașarea celulei endoteliale de membrana bazală glomerulară (*)
(endotelioză); săgeți - membrana bazală glomerulară

215
Simptomatologia pre-eclampsiei
Debutul este de regulă după săptămâna a 20-a de sarcină, mai frecvent după săptămâna 34. Debutul în pri-
mele trimestre sugerează pre-eclampsia supraadăugată unei alte nefropatii sau HTA pre-existente și impune
investigare nefrologică.
Hipertensiunea arterială gravidică este manifestarea clinică inițială, definită de creșterea PAS și/sau PAD
peste 140/ 90mmHg la două măsurători succesive la interval de minimum 6 ore la femei care erau anterior
săptămânii 20 de sarcină normotensive. Dacă este asociată cu proteinurie, definește pre-eclampsia, dar pre-
eclampsia poate fi diagnosticată și la gravidele cu HTA gravidică, dacă există indicii de afectare a altor organe
(insuficiență renală, edem pulmonar acut, manifestări cerebrale sau trombocitopenie) (Tabelul XV-I).
HTA este de obicei sistolo-diastolică moderată, însă valorile mari ale PA și rezistența la tratament pot semnala
instalarea eclampsiei. Astfel, PAS >160 mmHg și/sau PAD >110mmHg caracterizează pre-eclampsia severă.
Pe de altă parte, creșterea valorilor PA și rezistența la tratament sunt utile pentru diagnosticul pre-eclampsiei
supraadăugate hipertensiunii esențiale pre-existente sarcinii.
Edemele (chiar anasarcă) pot fi prezente, dar nu constituie criteriu de diagnostic, fiind frecvente și la gravi-
dele fără pre-eclampsie.
Proteinuria este celălalt element diagnostic fundamental pentru pre-eclampsie. Cea mai precisă evaluare
este în urina colectată timp de 24 ore: pierderi peste 300mg/24 ore și HTA nou-apărute la gravide indică pre-
eclampsia. Poate fi utilizată și determinarea dintr-un eșantion de urină, unde valori mai mari de 30mg/g crea-
tinină sunt considerate diagnostice sau, numai dacă determinările cantitative nu sunt disponibile, se poate
recurge la testul cu bandeletă indicatoare (>1+).
Proteinuria nou-instalată permite diagnosticul pre-eclampsiei supraadăugate HTA, iar creșterea bruscă a unei
proteinurii cunoscute, poate indica pre-eclampsia supraadăugate unei nefropatii pre-existente sarcinii. În
pre-eclampsie, proteinuria este în general redusă, dar poate fi și nefrotică.
Acid uric seric. Niveluri crescute ale acidului uric în primele trimestre ale sarcinii au fost tradițional asociate cu
prognosticul materno-fetal nefavorabil, dar utilitatea prognostică a creșterii uricemiei pentru pre-eclampsie
este discutabilă. Însă, niveluri mai mari de 5mg/dL cresc riscul de pre-eclampsie la gravidele nou-hipertensive
fără proteinurie.
Manifestări clinice ale leziunilor altor organe - creier (cefalee, vărsături, tulburări de vedere până la orbire,
edem papilar, clonus), ficat (hepatalgii, hepatomegalie), cord (edem pulmonar acut), rinichi (insuficiență re-
nală) - indică pre-eclampsia severă. Eclampsia, manifestă prin convulsiile tonico-clonice generalizate urmate
de comă post-critică, complică 2-5% din cazurile de pre-eclampsie. Convulsiile pot apărea înaintea nașterii,
în timpul sau imediat după naștere.
Indicatori de laborator ai leziunilor de organ. Afectarea funcției renale este relevată de valori ale creatininei
serice mai mari de 1,1mg/dL sau de dublarea creatininemieil. Anemia hemolitică microangiopatică se traduce
prin trombocitopenie, apariția schizocitelor pe frotiul de sânge periferic și alte indicii de hemoliză. Afectarea
hepatică duce la creșterea transaminazelor serice.
Asocierea hemolizei (H) cu creșterea enzimelor hepatice (Liver Enzymes) și trombocitopenie (Low Platelets) -
sindrom HELLP - are un prognostic materno-fetal mai sever decât pre-eclampsia per se. În eclampsie, tomo-
grafia cerebrală relevă edem cerebral vasogen și infarcte în substanța albă subcorticală și în cortexul adiacent,
dominant în lobii parieto-occipitali, leziuni analoge celor observate în encefalopatia hipertensivă, dar nu este
necesară pentru diagnostic (Tabelul XVI-IV).
Indicatori diagnostici pentru pre-eclampsie în curs de evaluare. Nivelurile serice ale factorilor pro- și anti-an-
giogeni (VEGF, PGF, respectiv Ft-1, endoglina) sunt în curs de evaluare. Variațiile nivelurilor lor ar apărea cu 5

l
Deoarece rata filtrării glomerulare estimată prin ecuațiile MDRD și CKD EPI subestimează filtrarea glomerulară și nu a fost validată
în sarcină, este de preferat utilizarea variației creatininemiei ca indicator al funcției renale

216
săptămâni înainte de manifestările clinice, ajutând, deci, diagnosticul precoce. În plus, la gravidele cu BCR și
HTA, reducerea nivelurilor PGF ar indica iminența instalării pre-eclampsiei severe, deci necesitatea delivrenței.
Tabelul XVI-IV. Indicatori de laborator ai leziunilor de organ în pre-eclampsie
Acid uric seric >4,5mg/dL
Creatinină serică >1,1mg/dL sau dublare
Citoliză hepatică ↑TGO, ↑TGP
Hemoliză microangiopatică Hb <10g/dL, schizocite pe frotiul de sânge periferic, ↑LDH,
↓haptoglobina, test Coombs (-)
Tulburări de coagulare ↑PDF, ↑D-dimeri, ↓Tr, ↓ Fibrinogen,↑ Timpi de coagulare

Evaluarea fetală este necesară, deoarece pre-eclampsia afectează și dezvoltarea copilului. Evaluarea include
ultrasonografie - evaluarea fluxului în arterele ombilicale, a cantității de lichid amniotic, a mișcărilor și dezvol-
tării fetale - și monitorizarea ritmului cardiac fetal. Este utilă pentru stabilirea indicației de terminare a sarcinii.

Diagnosticul pre-eclampsiei
Diagnostic pozitiv
Pre-eclampsie
• [PAS >140 mmHg și/ PAD >90mmHg] ȘI [Proteinurie> 300 mg/24h] SAU - dacă proteinuria lipsește - [Indicatori
de leziune a organelor]
Pre-eclampsie supraadăugată
• HTA cunoscută anterior sarcinii ȘI [Proteinurie nou-instalată] SAU [Creșterea bruscă a PA, anterior bine controla-
tă] SAU [Creșterea necesarului de antihipertensive pentru controlul PA]
• Nefropatii pre-existente ȘI [Creșterea bruscă a proteinuriei, descoperită în primele luni ale sarcinii sau cunoscută
anterior sarcinii] (Tabelul XVI-II)
Pre-eclampsie severă
• [Pre-eclampsie] ȘI [PAS >160 mmHg și/sau PAD >110mmHg] ȘI/SAU [Indicatori ai leziunilor de organ]

Diagnostic diferențial. Hipertensiunea de sarcină este definită ca HTA instalată după săptămâna 20, dar fără
proteinurie sau leziuni ale altor organe, cu normalizarea PA după naștere. Deoarece riscul de pre-eclampsie
este de 15-50%, unii autori o consideră ca o etapă evolutivă a pre-eclampsiei, dar acest aspect este contro-
versat.
Hipertensiunea arterială esențială pre-existentă este exclusă prin anamneză și absența proteinuriei. Însă, HTA
pre-existentă crește riscul pre-eclampsiei, proporțional cu durata și severitatea. De aceea, gravidele hiper-
tensive anterior săptămânii 20 trebuie monitorizate pentru a surprinde instalarea pre-eclampsiei.
Nefropatiile pre-existente sarcinii sunt dificil de diferențiat de pre-eclampsie, în absența unui istoric documen-
tat al afecțiunii renale. De regulă, HTA, proteinuria și valorile crescute ale creatininei serice sunt prezente din
primul trimestru al sarcinii, sedimentul urinar poate fi modificat (hematurie dismorfă), iar creșterea proteinuriei
poate indica pre-eclampsia, deși pot reflecta și efectul sarcinii asupra evoluției unei nefropatii pre-existente.

Evoluție. Complicațiile pre-eclampsiei


Pre-eclampsia retrocedează după terminarea sarcinii, de obicei cu recuperare completă. Însă, uneori HTA și
proteinuria pot persista câteva săptămâni, dar trebuie avut în vedere că eclampsia se poate instala în primele
48 ore sau chiar în săptămânile următoare nașterii.
Pre-eclampsia se repetă la sarcinile ulterioare, mai frecvent la pacientele care avuseseră forme cu debut
înainte de 20 de săptămâni și la cele care avuseseră forme severe sau supraadăugate.
Pacientele cu pre-eclampsie au un risc crescut de complicații obstetricale și medicale amenințătoare de viață.
La făt, pre-eclampsia poate cauza întârzierea dezvoltării, prematuritate, oligo-hidramnios (Tabelul XVI-V).
Mortalitatea maternă este sub 1%, dar răspunde de 10-20% din toate decesele materne la naștere, iar cea a
copilului este de 6-10% în formele severe de pre-eclampsie și 50% în eclampsie. Prognosticul materno-fetal
este mai rezervat în formele care debutează în primele trimestre.

217
Tabelul XVI-V. Complicațiile pre-eclampsiei
Complicații materne
Eclampsia (poate apărea • Encefalopatie hipertensivă (edem cerebral)
înainte/în timpul/imediat după • Cefalee
naștere) • Tulburări vizuale
• Crize convulsive generalizate, comă postcritică
Edem pulmonar acut
Sindromul HELLP • Hemoliză microangiopatică
• ↑Transaminazelor
• ↓Trombocitelor
Coagulare intravasculară • ↑D-dimeri, ↓Trombocite, ↑Timpii de coagulare,
diseminată ↓Fibrinogen
Ficatul gras acut • Durere în epigastru și hipocondrul drept
• Vărsături, icter, ↑transaminaze, CID fără hemoliză
Injurie acută a rinichiului • Necroză tubulară acută, trombi intra-capilari
• Frecvent recuperare completă a funcției renale
Complicații fetale
• Moartea fătului în uter
• Hipotrofia fetală
• Prematuritatea
• Morbiditate/mortalitate perinatală crescută

Pe termen lung, pre-eclampsia a fost asociată cu un risc matern mai mare de a dezvolta HTA (de 14 ori), boli
cardio-vasculare (de 2 ori) sau diabet zaharat (de 2 ori), astfel încât pre-eclampsia este considerată factor de
risc cardio-vascular; și riscul de BCR este de cinci ori mai mare.

Tratamentul pre-eclampsiei
Obiectiv. Tratamentul pre-eclampsiei urmărește:
• La mamă, evitarea complicațiilor materne grave (prevenirea eclampsiei, evitarea accidentelor vascu-
lare, scăderea riscului leziunilor renale, hepatice, cardiace, în timpul sarcinii și travaliului);
• La făt, asigurarea unei durate cât mai apropiate de normal a sarcinii (minimum săptămâna 34-36),
scăderea incidenței hipotrofiei, a mortalității și morbidității fetale.
Mijloace și strategie. Tratamentul profilactic este adresat pacientelor la risc, iar cel curativ, pacientelor cu
pre-eclampsie și trebuie individualizat după severitate (Tabelul XVI-VI).
Profilaxia pre-eclampsiei presupune monitorizarea pacientelor cu factori de risc pentru pre-eclampsie:
măsurarea periodică a TA și a masei corporale, examen de urină (proteinurie), determinarea ureei, creatininei
și acidului uric.
Administrarea de acid acetilsalicilic în doză mică (100 mg/24h), chiar înainte de săptămâna 16 de sarcină,
reduce cu peste 50% apariția pre-eclampsiei și a hipotrofiei fetale.
Suplimentarea dietei gravidei cu sarcină la risc și dietă săracă în calciu cu 1g calciu/zi reduce riscul de apariție
a pre-eclampsiei cu peste 50%.
Tratamentul formelor ușoare de pre-eclampsie presupune spitalizare, monitorizare, recomandări de dietă,
psihoterapie și/sau sedare. Tratamentul antihipertensiv nu influențează nici evoluția bolii, nici morbiditatea
sau mortalitatea perinatală în formele ușoare de boală.
Tratamentul anti-hipertensiv trebuie condus cu prudență, deoarece scăderea brutală a PA poate accentua
ischemia utero-placentară. IECA și BRA sunt contraindicați în sarcină din cauza riscului fetal, iar tratamentul
diuretic este indicat numai în cazuri selecționate (edem pulmonar acut), din cauza riscului de hipovolemie cu
compromiterea perfuziei utero-placentare (Tabelul XVI-VII, Tabelul XVI-VIII).
Tratamentul formelor severe de pre-eclampsie impune spitalizarea în secții de Terapiei intensivă, monitori-
zare, medicație anti-hipertensivă și profilaxia eclampsiei (Tabelul XVI-VI).

218
Tabelul XVI-VI.Tratamentul pre-eclampsiei
• Monitorizare
- PA, masă corporală
Profilaxie - Examen de urină (proteinurie)
- Uree, creatinină, acid uric seric
• Acid acetilsalicilic 100 mg/24h; calciu 1g/zi
• Spitalizare
Tratamentul formelor • Repaus la pat în decubit lateral stâng + monitorizare
ușoare • Dietă normosodată, normocalorică, normoproteică
• Psihoterapie +/- sedare
• Spitalizare obligatorie + repaus
• Restricție de sodiu, dietă normocalorică, normoproteică
• Controlul PA cu anti-hipertensive PO (Tabelul XVI-VII, Tabelul XVI-VIII)
• Profilaxia eclampsiei
- Sulfat de magneziu 6g IV lent în 15-20 min, apoi continuu 1g/h IV 24 ore
(monitorizare reflex patelar și Mg seric: 5-9mg/dL)
Tratamentul formelor
• Monitorizarea gravidei
severe
- PA
- Proteinurie, acid uric , creatinină, ionogramă, albumină, TGO, TGP, Hb,
frotiu sânge periferic, teste de coagulare
• Monitorizarea ecografică a fătului (biometrie, Doppler artere ombilicale, lichid
amniotic, ritm cardiac fetal)
• Întreruperea sarcinii
• Spitalizare în secția de Terapie intensivă
• Tratamentul convulsiilor
- Sulfat de magneziu (6g IV lent în 15-20 min, apoi continuu 1-2g/h IV 24 ore)
- Diazepam 10-20 mg IV lent
• Controlul presiunii arteriale cu anti-hipertensive administate IV (Tabelul
XVII-IX)
Tratamentul eclampsiei
• Soluții coloidale (oligurie persistentă)
• Protezare respiratorie (dacă e necesar)
• Terapie suportivă
- Masă trombocitară (trombocitopenie severă)
- Plasmă proaspătă (CID)
• Terminarea sarcinii
• Încurajarea alăptării
Îngrijirea post-partum
• Controlul presiunii arteriale

:
Tabelul XVI-VII. Antihipertensive de evitat sau interzise în sarcină
De evitat
Diuretice Prin reducea volemiei, pot scădea perfuzia utero-placentară
Atenolol Pot influența creșterea fetală
Nitroprusiatul de Risc de intoxicație cu cianuri dacă sunt utilizați mai mult de
sodiu 4 ore
Contraindicate
IECA Risc de multiple anomalii fetale
Sartani Risc de multiple anomalii fetale

219
Tabelul XVI-VIII. Antihipertensive recomandate în sarcină
Medicament Doza Avantaje Dezavantaje
De primă linie
Alfametildopa 500-2000 Agenți de primă linie, date extensive privind Durată scurtă de acțiune
mg/zi siguranța lor (necesită administrare în 3
prize pe zi)
Labetalol 100-300 mg/zi Agenți siguri Durată scurtă de acțiune
Este de preferat altor beta-blocante datorită (necesită administrare în 3
efectului α-blocant asupra fluxului sangvin utero- prize pe zi)
placentar
Nifedipină 20-40 mg/zi Agenți siguri
retard Disponibilă în preparate cu eliberare prelungită,
care permit administrarea în doză unică
De linia a doua
Hidralazina 50-100 mg/zi Experiență clinică mare Risc de hipotensiune
maternă și de dezlipire a
placentei când sunt utilizați
în situații acute
Metoprolol 25-100 mg/zi Preparate cu eliberare prelungită care permit Date mai puține privind
administrarea în doză unică siguranța lor comparativ cu
labetalolul
Verapamil 80-480 mg/zi Fără dovezi de efecte adverse fetale Date limitate
Pentru profilaxia eclampsiei este utilizat sulfatul de magneziu, cu monitorizare clinică (reflex patelar) și para-
clinică (magnezemia trebuie menținută între 5-9mg/dL), existând risc de supradozare (stop respirator sau
cardiac). Mai mult, sulfatul de magneziu se acumulează în caz de insuficiență renală, are efect tocolitic și
traversează bariera placentară.
Tratamentul eclampsiei impune spitalizarea în secții de Terapie intensivă, administrarea de anti-convulsivan-
te și terapie anti-hipertensivă parenterală (Tabelul XVI-IX). În cazurile severe, pot fi necesare soluții coloidale
(oligurie persistentă), protezarea respiratorie, administrarea de masă trombocitară/plasmă proaspătă și în-
treruperea sarcinii.
Întreruperea sarcinii rămâne în continuare singurul tratament curativ al pre-eclampsiei (Tabelul XVI-X).
În formele ușoare de pre-eclampsie cu debut între 24 și 34 săptămâni care răspund la tratament, este reco-
mandată continuarea sarcinii cât mai mult pentru a permite dezvoltarea fătului, cu monitorizarea atentă a
mamei și a fătului.

Tabelul XVI-IX. Antihipertensive cu administrare parenterală recomandate în sarcină


Medicamentul Doze Avantaje Dezavantaje
De primă linie
Labetalol 20mg IV în bolus lent în 2min, poate fi re- Agenți siguri Hipoglicemie, bradicardie,
petat la 10 min, 20-40mg, până la apariția hipotensiune fetală
răspunsului (doză cumulată max. 300 mg)
Nicardipina 5 mg/h IV continuu, se crește cu 2,5 mg Efect tocolitic în
la fiecare 15 min, max. 15 mg/h timpul travaliului
De linia a doua
Hidralazina 5 mg IV bolus, repetat la 20 min (doză Experiență clinică Risc de hipotensiune mater-
max. cumulată 20 mg) mare nă și hipoperfuzie placentară,
cu ruptură de placentă când
este utilizată în situații acute

În formele severe sub 24 săptămâni de sarcină, prognosticul - matern și fetal - este extrem de rezervat dacă
sarcina este menținută. De aceea, este recomandată întreruperea sarcinii.

220
Întreruperea sarcinii este recomandată atunci când vârsta sarcinii este cuprinsă între 24 și 34 săptămâni și
dezvoltarea fătului este compromisă, HTA nu poate fi controlată sau există indicii de afectare de organ: creș-
terea transaminazelor și a creatininei, scăderea trombocitelor, anemie hemolitică microangiopatică, cefalee
refractară, tulburări de vedere, vărsături, dureri epigastrice (Tabelul XVI-X).
Nașterea pe cale naturală și prin intervenție cezariană par a avea rezultate similare în pre-eclampsie din punct
de vedere al prognosticului matern și fetal.
Tabelul XVI-X. Indicațiile întreruperii sarcinii în pre-eclampsie
• HTA imposibil de controlat • Eclampsie
• Insuficiența renală • EPA
• Insuficiența hepatică • Făt cu greutate mică pentru vârstă ges--
• Tulburări de coagulare severe (CID) tațională cu rata de creștere insuficientă
• Trombocitopenie severă • Cardiograma fetală anormală
• Sindrom HELLP

Noi terapii în pre-eclampsie au fost propuse odată ce rolul Flt-1 în producerea disfuncției endoteliale din
pre-eclampsie a fost înțeles. Astfel, au fost încercate: saturarea Flt-1 cu liganzii naturali VEGF și PGF sau
reducerea nivelului seric al Flt-1 prin anticorpi anti-Flt-1 sau prin afereza Flt-1 solubil pe dextran sulfat, cu
rezultate promițătoare.

Îngrijirea post-partum a pacientelor cu pre-eclampsie. Monitorizarea continuă și în primele 3 luni post-par-


tum sau până la dispariția proteinuriei, deoarece eclampsia se poate instala și în această perioadă. Medicația
anti-hipertensivă - alfa-metildopa, labetalol, nifedipină retard - considerată sigură în sarcină poate fi conti-
nuată, fără a contraindica alăptarea. Diureticele sunt de evitat, datorită riscului de scădere a lactației prin
deshidratare. Unii IECA (captopril, enalapril, quinapril) nu trec în laptele matern și pot fi utilizați imediat post-
partum, mai ales când proteinuria persistă.

Alăptarea trebuie încurajată, deoarece are avantaje și pentru copil și pentru mamă.

Injuria acută a rinichiului în sarcină


Incidența injuriei acute a rinichiului (IAR) asociată sarcinii a scăzut în ultimele decade de 10 ori, până la
1/15.000-20.000 (1% din totalul cazurilor de IAR), dar în țările în curs de dezvoltare, continuă să reprezinte
5-20% din toate cazurile de IAR, iar mortalitatea poate ajunge la 50%.

Etiopatogenie. Substratul IAR în sarcină diferă în funcție de vârsta sarcinii.

Infecțiile - avortul septic în primul trimestru și sepsisul cu punct de plecare urinar sau puerperal în ultimele
două trimestre - sunt cauze frecvente, mai ales în țările în curs de dezvoltare. Tot în primul trimestru, poate
apărea IAR pre-renală prin hipovolemie indusă de disgravidia emetizantă severă.

Hemoragiile severe pot produce IAR, în primul trimestru consecutiv avortului și în ultimul trimestru, conse-
cutiv unor complicații obstetricale (dezlipirea placentei, placenta praevia, sângerări uterine peri-partum). În
trimestrele 2 și 3, IAR poate fi determinată de pre-eclampsia severă, sindromul HELLP, ficatul gras acut și, rar
de unele microangiopatii trombotice: sindromul hemolitic-uremic atipic (prin reglare deficitară a complemen-
tului) sau purpură trombotică trombocitopenică prin deficit de metaloproteinază - ADAMTS-13m (Figura XVI-3).

IAR este rar pre-renală (hipovolemie prin disgravidie emetizantă), are de obicei ca substrat necroza tubulară
acută (excepțional necroza corticală bilaterală) și foarte rar obstrucția căilor urinare (uter gravid, calculi).

m
ADAMTS-13 (A Disintegrin And Metalloproteinase with a ThromboSpondin type 1 motif, member 13) - metalopro-
teinază care clivează multimeriii de factor von Willebrand, reducând eficiența coagulării. Deficitul ADAMTS-13 este
implicat în patogenia purpurei trombotice trombocitopenice

221
Figura XVI-3. Cauze ale Injuriei acute ale rinichiului în funcție de vârsta sarcinii. ADAMTS-13; HELLP - hemoliză (H),
creșterea enzimelor hepatice (Liver Enzymes) și trombocitopenie (Low Platelets); PTT - purpură trombotică trom-
bocitopenică; SHU - sindrom hemolitic-uremic (modificat după [10])
În cele mai multe cazuri, un rol patogenic central îl are disfuncția endotelială, care favorizează leziunile
microcirculației și coagularea intra-vasculară, particulare sarcinii. Probabil acest context explică și apariția în
sarcină a microangiopatiilor trombotice prin deficit de ADAMTS-13, care se exprimă ca purpură trombotică
trombocitopenică și prin dereglarea complementului, care se exprimă ca sindrom hemolitic-uremic atipic.

Diagnosticul IAR se face utilizând criteriile recomandate de KDIGO (Injuria acută a rinichiului), iar cel al
cauzei, plecând de la momentul debutului și de la circumstanțele clinice asociate. Diferențierea sindromului
HELLP de microangiopatiile trombotice este dificil, practic, numai retrocedarea după terminarea sarcinii fiind
un argument puternic pentru HELLP.

Tratamentul IAR este de obicei conservator, dializa fiind necesară numai în 1/10.000 sarcini. În majoritatea
cazurilor, funcția renală este recuperată, dependența pe termen lung raportată fiind de 5-10% [11, 12].

Sarcina la femei cu afectare renală cunoscută

Prevalența BCR la femei în perioadă fertilă este de 3% și este în creștere, iar aproximativ 3% din sarcini apar
la femei cu BCR. Incidența sarcinii la femei tratate prin dializă sau transplant renal este mică, de 3, respectiv
20 la 1000 paciente-ani.

Influența BCR asupra sarcinii. Pre-eclampsia supraadăugată este mai frecventă la gravidele cu nefropatii pre-
exis-tente (vide supra) și interacționează cu BCR per se pentru a influența negativ prognosticul materno-fetal.
Avortul și moartea fătului au incidență mai mare, nașterea prematură înainte de 28 săptămâni este de 10 ori
mai frecventă în BCR, cezariana fiind necesară într-o treime din cazuri. Dezvoltarea fătului este întârziată, iar
greutatea la naștere este mai mică, impunând spitalizare mai frecventă în secțiile de Terapie intensivă neo-
natologică. Decesul peri-natal al fătului este înregistrat la 10% când creatinina serică este peste 2mg/dL și
atinge 50% la pacientele dializate. Ca urmare, riscurile cresc proporțional cu reducerea RFG (Tabelul XVI-XI).
Tabelul XVI-XI. Efectele BCR asupra prognosticului materno-fetal și ale sarcinii asupra evoluției BCR [15]
Creatinina Influența BCR asupra sarcinii Influența sarcinii asupra BCR
serică Dezvoltare Naștere Pre- Deces În timpul Persistentă TSFR
întârziată a prematură eclampsie peri- sarcinii post-partum după 1
fătului natal an
<1,4 mg/dL 25% 30% 22% 1% 2% 0 0
1,4-2 40% 60% 40% 5% 40% 20% 2%
mg/dL
>2 mg/dL 65% >90% 60% 10% 70% 50% 35%
Dializă >90% >90% 75% 50% - - -
BCR - Boală cronică de rinichi; TSFR - Tratament substitutiv renal

Influența sarcinii asupra BCR. Riscul de degradare a funcției renale în timpul sarcinii este de 20% în stadiile
inițiale ale BCR, dar crește la 70% atunci când creatinina serică este mai mare de 2mg/dL, cu deteriorare a

222
funcției renale persistentă în 50% din cazuri și necesitând dializă iterativă în 35%. Totuși, o meta-analiză re-
centă nu a găsit un risc renal crescut la gravidele cu BCR. Deci, riscul de degradare a funcției renale este
proporțional cu RFG la începutul sarcinii, progresia BCR fiind de așteptat atunci când BCR era în stadiul 3-4+.

Nefropatia cauzală a BCR pare mai puțin importantă decât RFG pentru prognosticul materno-fetal, dar impu-
ne particularități de îngrijire (Tabelul XVI-XII).

Tabelul XVI-XII. Indicații de îngrijire a gravidelor cu diverse nefropatii


Posibile complicații care Parametri de Elemente cheie de îngrijire
trebuie monitorizate monitorizare
Glomerulonefrite Recăderi (care pot mima pre- PA • Sarcina trebuie planificată
primitive și nefrita lupică eclampsia) RFG în afara episoadelor de
Declin funcțional renal Proteinurie activitate
Pre-eclampsie Sediment urinar
• Prognosticul depinde de
„supraadăugată”
RFG și de controlul PA
Nefropatie diabetică Declin funcțional renal PA • Controlul bun al glicemiei
Creșterea proteinuriei RFG reduce riscurile
Pre-eclampsie Proteinurie
„supraadăugată” HbA1c
Polichistoza autozomal Declin funcțional renal PA • Consiliere genetică
dominantă Pre-eclampsie RFG
„supraadăugată” 50% dintre
copii pot moșteni boala
Nefropatia de reflux Infecții urinare recurente PA • Antibioterapie, prenatal și
Obstrucția tractului urinar RFG la recurența infecției, pen-
Examen de urină tru a menține urina sterilă
(urocultură)
• Poate fi necesară dezobs-
Ecografie
trucția căii urinare
Dializă Sub-dializă, cu înrăutățirea Uree serică • Intensificarea dializei
prognosticului fetal (avort, Masa corporală ameliorează prognosticul
întârzierea dezvoltării fătului, „uscată” • Anemia trebuie tratată
prematuritate) PA
(fier, ESA, pentru a men-
Pre-eclampsie Hemoglobină
„supraadăugată” ține Hb≈10-11g/dL)
Transplant renal Declin funcțional al grefei RFG • Perioada optimă pentru
Pre-eclampsie HTA sarcină este la 1-2 ani du-
„supraadăugată” Proteinurie pă transplant, dacă
Dezvoltare întârziată a fătului,
funcția grefei este stabilă
prematuritate
• Sunt permise: prednison
(doze mici), ciclosporina
A, tacrolimus, azatioprină

Îngrijirea gravidelor cu BCR. Înainte de concepție, pacientele cu BCR trebuie informate în legătură cu riscurile
materno-fetale ale sarcinii. HTA trebuie monitorizată și controlată cu medicație adecvată (Tabelul XVI-VII),
iar parametrii renali (creatinină serică, proteinurie, sediment urinar) determinați. Este recomandată începe-
rea profilaxiei pre-eclampsiei cu acid acetilsalicilic.

Mențiuni speciale sunt necesare în cazul glomerulonefritelor, inclusiv cele lupice (în care sarcina trebuie pla-
nificată în afara episoadelor de activitate, iar tratamentul imunosupresor adaptat), al nefropatiei de reflux
(unde este necesară eliminarea infecției) și al transplantului renal (în care perioada optimă este la 1-2 ani
post-transplant, cu grefă stabilă funcțional și medicație imunosupresivă ajustată) (Tabelul XVI-XII).În
perioada sarcinii, monitorizarea gravidelor cu BCR va fi cel puțin lunară și se adresează în principal PA âz(obi-
ectiv <140/90mmHg, atenție la hipotensiunea arterială), parametrilor renali - proteinurie, creatinină serică,

223
acid uric, sediment urinar (creșterea proteinuriei și hematuria microscopică pot indica recăderea glomerulo-
patiilor), urocultură (pozitivarea impune antibioterapie) - și indicatorilor de suferință a altor organe - hemo-
globină (trebuie menținută la 10-11g/dL sub tratament cu fier și agenți stimulatori ai eritropoiezei), trombo-
cite - pentru a surprinde și trata cât mai precoce eventualele complicații.

Post-partum, monitorizarea trebuie continuată cel puțin 3 luni.

Lecturi recomandate
• Podymow T, Segura J. Hypertension in Pregnancy. În Current Diagnosis & Treatment Nephrology &
Hypertension. McGraw-Hill 2009.
• Wiles K, Nelson-Piercy C. Pre-eclampsia and related disorders. În Oxford Textbook of Clinical
Nephrology (4th ed) Oxford University Press 2016.
• Dragun D, Hegner B. Acute kidney injury in pregnancy. În Oxford Textbook of Clinical Nephrology (4th
ed) Oxford University Press 2016.
• Skorecki K, Chertow GM, Marsden PA, Taal MW, Yu ASL. Hypertension and Kidney Disease in
Pregnancy. În Brenner & Rector's The Kidney (10th ed). Chapter 49: 1610-1640. Elsevier 2016.
• Hladunewich MA, Odutayo A, Thadhan A. The Normal and Diseased Kidney in Pregnancy. In Schrier’s
Diseases of the Kidney (9th ed) Lippincott Williams & Wilkins 2013.

224
XVII. Injuria acută a rinichiului
Ileana Peride, Daniela Rădulescu, Flavia Liliana Turcu, Cristiana David, Andrei Niculae, Ionel
Alexandru Checheriță

Date generale
Injurian acută a rinichiului (IRA) este un sindrom definit plecând de la variația în timp scurt a creatininei serice
și/sau a debitului urinar, în baza criteriilor din Tabelul XVII-I.
Tabelul XVII-I. Definiția și stadiile IAR
Definiție
Injuria acută a rinichiului este un sindrom definit de oricare dintre următoarele:
• Creșterea creatininei serice cu mai mult de 0,3mg/dL în 48 de ore;
SAU
• Creșterea creatininei serice de 1,5 ori față de valoarea bazală - cunoscută sau bănuită - să fi apărut în
ultimele 7 zile;
SAU
• Volum urinar mai mic de 0,5mL/kg pe oră, timp de 6 ore
Stadializare
Stadiul Creatinina serică Debit urinar
1 • creștere de 1,5-1,9 ori față de valoarea • mai mic de 0,5mL/kg oră timp de 6-12 ore
bazală
SAU
• creștere cu mai mult de 0,3mg/dL față de
valoarea bazală
2 • creștere de 2,0-2,9 ori față de valoarea • mai mic de 0,5mL/kg oră timp de mai mult
bazală de 12 ore
3 • creștere de 3 ori față de valoarea bazală • mai mic de 0,3mL/kg oră timp de mai mult
SAU de 24 ore
• creșterea creatininei peste 4mg/dL SAU
SAU • anurie pentru mai mult de 12 ore
• inițierea tratamentului substitutiv renal

Conceptul de „injurie acută a rinichiului” înlocuiește „insuficiența renală acută” definită ca un sindrom carac-
terizat prin (i) oligurie severă (sub 500mL/zi) sau anurie, (ii) creșterea creatininei și ureei în ser și (iii) sindrom
uremic, cu debut acut și brutal. Această definiție a fost înlocuită deoarece era prea puțin precisă pentru a
permite diagnosticul și accentua importanța simptomatologiei, care apare numai în stadii evolutive avansate.
În plus, la baza acestui nou concept se află relația dintre variația, chiar mai mică de 1mg/dL, în timp scurt
(ore-zile), a creatininei și prognosticul - renal sau de mortalitate -, pe termen scurt și lung.

Creșterea creatininei este definită ca 0,3mg/dL în 48 ore, ceea ce este util pentru bolnavii spitalizați sau de
1,5 ori în interval de 7 zile (cunoscută sau bănuită), ceea ce este util la bolnavii din ambulator sau cu istoric
al valorilor creatininei necunoscut. Este de subliniat că diagnosticul se bazează pe creșterea creatininei serice
și nu pe reducerea eRFG, formulele de calcul al eRFG nefiind valide în IAR. Pe de altă parte, definiția se ba-
zează pe indicatori ai funcției renale (creatinina serică) și nu pe indicatori ai leziunii rinichiului, cunoscut fiind
că de obicei reducerea funcției renale apare după ce leziunile s-au instalat. Deci, diagnosticul este întârziat și
ar fi mult mai precis dacă ar fi utilizați indicatori ai leziunilor rinichiului. Însă, în prezent, astfel de indicatori

n
În limba engleză, „injury” are în mai mare măsură sensul de vătămare, leziune morfologică sau alterare funcțională decât
sensul mai curând moral, etic pe care îl are în limba română, deși originea este comună, latină – injuria. Însă, DEX 2009
menționează și sensul de „acțiune cu efect vătămător (rar)”. De aceea, traducerea „injurie acută a rinichiului” sună ciudat
deși este corectă. Subliniem că trebuie folosit termenul de „rinichi” (nu „renal”), în conformitate cu originalul, „kidney”
nu „renal”.

225
nu există, dar utilitatea diagnostică a unor molecule – KIM-1 – Kidney Injury Molecule-1, NGAL – Neutrophil
Gelatinase-Associated Lipocalin – este în cercetare.
Scăderea diurezei a fost menținută între criteriile diagnostice deoarece apare înainte de creșterea creatininei
și poate fi observată direct, fără a fi necesare analize de laborator. Însă, este mai puțin specifică, deoarece
poate apărea și în absența IAR și există IAR fără reducerea diurezei. Deci, scăderea diurezei trebuie interpre-
tată în contextul clinic.
Stadiile IAR sunt definite pe baza gradării creșterii creatininei serice și a reducerii diurezei (debit urinar și
durată) și sunt parte integrantă a conceptului de „Injurie acută a rinichiului”. Deoarece există o asociere
strânsă a stadiilor cu prognosticul imediat, stadializarea este importantă pentru planificarea îngrijirilor.
IAR are o incidență în creștere, este frecvent observată la pacienții internați în secțiile de Terapie Intensivă
(unde depășește 30%), necesită adesea tratament prin dializă și se asociază cu o rată crescută de mortalitate
intra-spitalicească. Pe de altă parte, în aproximativ o treime din cazuri, IRA apare în comunitate, situație în
care are un alt spectru etio-patogenic.
IAR se poate instala pe un rinichi anterior indemn sau se poate suprapune Bolii cronice de rinichi preexistente,
dar deosebirea are puțină importanță practică, deoarece prognosticul imediat este dictat de IRA, nu de afec-
tarea renală anterioară.

Clasificarea IAR
Clasificarea etio-patogenică a IAR este cea mai utilă clinic (Figura XVII-1).

Figura XVII-1. Clasificarea etio-patogenică a IAR. NTA - necroză tubulară acută; SHU - sindrom hemolitic uremic
IAR pre-renală (funcțională sau hemodinamică) este produsă de scăderea perfuziei renale care reduce fluxul
sanguin renal (FSR) și presiunea de filtrare glomerulară, dar fără a determina leziuni ale rinichiului. Însă, dacă
reducerea perfuziei persistă, se poate instala IRA organică de cauză ischemică. De aceea, recunoașterea și
corectarea cauzei acestei forme de IAR, care este frecventă (a patra parte din cazurile de IAR!), poate preveni
leziunile rinichiului.
Insuficiența renală (organică) are ca substrat leziuni organice definite ale rinichiului:
• Necroza tubulară acută (NTA) este cel mai frecvent substrat al IAR - mai mult de jumătate din cazuri - și
este produsă de ischemie, de sepsis sau de nefrotoxicitate.
• Nefritele interstițiale acute sunt determinate de medicamente - AINS, inhibitori ai pompei de protoni sau
de antibiotice (beta-lactamine) -, mai rar de infecții (streptococ, citomegalvirus, fungi). Ocazional, unele
afecțiuni infiltrative ale rinichiului - sarcoidoză, limfom, leucemie - pot produce IAR (Nefropatiile tubu-
lo-interstițiale).
• Glomerulonefritele proliferative - endo- sau extracapilare, primitive sau secundare (asociate infecțiilor,
LES) - evoluează uneori cu IAR (Glomerulopatiile primitive).
• Leziuni ale vaselor rinichiului, mari (anevrism disecant al aortei, tromboza arterelor renale sau a venelor
renale), dar mai frecvent ale celor mici (atero-embolism, sindrom hemolitic-uremic, nefropatie gravidică,
sclerodermie, nefroangioscleroză malignă, vasculite) sunt alte cauze rare ale IRA organice.

226
Figura XVII-2. Cauzele IRA pre-renale
IAR post-renală (obstructivă, mecanică) este al doilea substrat al IAR organice după NTA. Obstrucția căii
urinare este mai frecvent extrarenală - intrinsecă sau extrinsecă, bilaterală, unilaterală dacă un singur rinichi
este funcțional sau pe calea urinară comună (uretro-prostatică) -; mai rar obstrucția este intra-renală, prin
cristale de acid uric, paraproteine, foarte rar de oxalat sau de medicamente.

Patogenia IAR
Patogenia IAR pre-renale
IAR pre-renală (funcțională sau hemodinamică) este consecința reducerii presiunii de perfuzie glomerulară,
care determină scăderea FG și a diurezei, rezultând creșterea în ser a creatininei, ureei și a acidului uric. Din
punct de vedere morfologic, rinichiul este indemn, dar dacă reducerea perfuziei persistă, IRA devine organică,
de cauză ischemică.

Reducerea presiunii de perfuzie are mai multe cauze (Figura XVII-2):


• Volumul circulant redus este determinat de depleții lichidiene – gastrointestinale (vărsături, diaree), re-
nale (abuz de diuretice, diabet zaharat decompensat sau diabet insipid, insuficiență corticosuprarenală),
tegumentare (arsuri pe suprafețe extinse, hipertermie prelungită) -, de redistribuția apei între comparti-
mentele lichidiene - sindrom de strivire, peritonite, pancreatite, ileus, sindrom nefrotic sever - sau de
hemoragii acute importante, digestive sau cu alte localizări (Tabelul XVII-II).
• Scăderea acută a debitului cardiac cu IAR este încadrată ca sindrom cardio-renal tip I. Este întâlnită în
insuficiența cardiacă cu diferite etiologii: infarct miocardic acut, cardiomiopatii ischemice sau nu, miocar-
dite, valvulopatii, hipertensiune pulmonară, trombo-embolism pulmonar. Mai rar, apare în tahiaritmiile
cu ritm înalt sau în tamponada cardiacă.
• Vasodilatația sistemică; în sindromul hepato-renal, asocierea dintre reducerea volumului circulant prin
imobilizare în teritoriul splanhnic din cauza hipertensiunii portale cu vasodilatația sistemică produsă de
NO în exces din cauza lipsei de inactivare hepatică, reduce perfuzia renală (sindrom hepato-renal tip I). În
sepsis, vasodilatația reduce FSR, dar este urmată rapid de leziunile directe ale nefrocitelor.

Tabelul XVII-II. Cauze ale reducerii volumului circulant


• Exces de diuretice
Urină • Insuficiență corticosuprarenală
• Diureză osmotică (diabet zaharat decompensat)
Pierderi de apă • Vărsături
Secreții
și de electroliți • Aspirație nazo-gastrică
digestive
• Diaree
• Hipertermie
Transpirație
• Arsuri
• Hipoalbuminemie severă (sindrom nefrotic sever)
• Ileus
Redistribuția apei • Pancreatită
• Peritonită
• Sindrom de strivire
Pierderi de sânge Hemoragii acute

227
• Modificările hemodinamice glomerulare induse de inhibitorii SRAA și AINS. Răspunsul hemodinamic glo-
merular normal la reducerea presiunii de perfuzie a rinichiului constă în vasoconstricția arteriolei eferente
(mediată în principal de angiotensina II) și vasodilatația arteriolei aferente (mediată de prostaglandine).
Astfel, presiunea de filtrare glomerulară este menținută și FG nu scade, deși presiunea de perfuzie a rini-
chiului este redusă (Figura XVII-3).

Figura XVII-3. Mecanismele hemodinamice de compensare a reducerii presiunii de perfuzie a glomerulului. Af - arte-
riola aferentă; Ef - arteriola eferentă; AINS - anti-inflamatoare non-steroide; Ang-2 - angiotensina II; BRAT - blocanții
receptorilor angiotensinei; IECA - inhibitori ai sistemului renină angiotensină aldosteron; PFG - presiune de filtrare glo-
merulară; PG - prostaglandine
Dacă în condiții de hipoperfuzie renală sunt administrate medicamente care interferă cu aceste mecanisme
compensatorii - inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, blocanți ai receptorilor angiotensinei sau
anti-inflamatorii non-steroide care scad producția de prostaglandine - presiunea de perfuzie va scădea și se
va instala IAR funcțională.
Această formă IAR pre-renală este frecvent întâlnită în practică, din cauza utilizării pe scară largă a antago-
niștilor SRAA la pacienți care sunt la risc de hipoperfuzie renală (insuficiență cardiacă, stenoze ale arterelor
renale) și care iau ca auto-medicație AINS, mai ales dacă apar și alți factori care reduc volemia (diaree, vărsă-
turi, febră, pregătire pentru explorări cu substanțe de contrast sau endoscopice, intervenții chirurgicale).

Patogenia IRA organice


Diferă în funcție de tipul de leziune a rinichiului.

Patogenia necrozei tubulare acute (NTA)


Factorii de risc al NTA
Expunerea la o multitudine de factori declanșanți (sau inițiatori) – ischemie (hipotensiune arterială, hipovo-
lemie, reducerea debitului cardiac, hemoragii, șoc), sepsis, nefrotoxice (medicamente, substanțe de contrast
iodate, toxice industriale/biologice) - poate produce NTA, dar nu toți pacienții expuși dezvoltă NTA.
De aceea, în patogenia NTA intervin în egală măsură și o serie de alți factori care cresc susceptibilitatea la
NTA – vârstă, gen, etnie, co-morbidități, medicamente - denumiți factori favorizanți (sau de susceptibilitate).
De regulă, NTA apare în condițiile asocierii mai multor factori declanșanți cu mai mulți factori favorizanți.
Asocierea de factori favorizanți cu factori declanșanți definește riscul de IAR, risc care trebuie evaluat în fie-
care caz (Diagnosticul IAR - Evaluarea riscului) (Figura XVII-4).
Factorii de risc produc inițial diferite tipuri de leziuni ale rinichiului - care pot fi evidențiate de creșterea KIM-
1, NGAL, etc. - și reduc RFG - reflectată de creșterea creatininei serice -, eventual și manifestări clinice ale
insuficienței renale acute (sindrom uremic), toate reunite în conceptul de „Injurie acută a rinichiului”. În evo-
luție, pot apărea: vindecarea, progresia către BCR sau decesul. Atât intervenția factorilor de risc, cât și injuria
acută a rinichiului pot genera diferite complicații, care pot cauza decesul.

228
Figura XVII-4. Patogenia generală a NTA
Patogenia leziunilor din NTA
Principalele mecanisme patogenice ale NTA sunt ischemia, sepsisul și nefrotoxicitatea directă, dar indiferent
de mecanismul dominant, leziunile sunt asemănătoare și au consecințe clinice similare. Toate structurile ri-
nichiului sunt afectate, însă intensitatea afectării fiecăreia dintre structuri variază în raport natura factorilor
declanșanți și favorizanți (Figura XVII-5).

Figura XVII-5. Patogenia leziunilor din NTA

229
Tubul contort proximal. Nefrocitele tubului proximal sunt cele mai expuse injuriei ischemice (din cauza consu-
mului mare de oxigen), lipopolizaharidelor (LPS) în sepsis (deoarece exprimă receptori TRL care permit in-
ternalizarea LPS) și nefrotoxicității (din cauza concentrării intracelulare a nefrotoxicelor pe care le reabsorb).
Inițial, leziunea este subletală: deficitul de oxigen și de ATP ca și stresul oxidativ produc modificări ale cito-
scheletului, ceea ce determină ștergerea microvilozităților, migrarea integrinelor de la polul bazal, pierderea
polarității lumenului tubular – capilar și detașarea celulei de membrana bazală (Figura XVII-5).
Nefrocitele disfuncționale nu mai reabsorb sodiul, astfel că urina finală va avea o concentrație mare în sodiu
și va fi puțin concentrată, ceea ce stimulează producția de angiotensină prin feed-back tubulo-glomerular.
Nefrocitele lezate produc citokine și chemokine cu acțiune pro-inflamatorie, care pot induce disfuncție endo-
telială, extinzând leziunile și la capilarele peritubulare.
Ulterior, apar apoptoza, necrobioza și necroza nefrocitelor. Prin spațiile lăsate libere în epiteliu, filtratul glo-
merular retrodifuzează în capilarul peritubular și apoi în interstițiu, contribuind la oligurie și la reducerea FG.
În unele zone, membrana bazală a tubilor este ruptă, leziune definită ca tubulorrhexis. Asocierea de necroze
ale nefrocitelor cu tubulorrhexis – descrisă ca „necroză tubulară acută” - este caracteristică NTA ischemice,
din sepsis sau nefrotoxică, deși este inconstant observată.
Tubul contort distal are lumenul obstruat cu cilindri celulari, formați din nefrocitele descuamate, ceea ce
contribuie la reducerea diurezei și a FG.
Microcirculația. Injuria ischemică, prin LPS (sepsis) sau nefrotoxice determină disfuncție endotelială. La dis-
funcția endotelială contribuie și citokinele și chemokinele produse de nefrocitele tubului contort proximal,
astfel încât leziunea capilară determină „extensia” leziunilor din NTA. Disfuncția endotelială se exprimă prin
sinteza crescută de substanțe vasoconstrictoare – angiotensină, endotelină – și deficit de substanțe vasodi-
latatoare (oxid nitric, prostaglandine), rezultând vasoconstricție.
Endoteliile exprimă molecule de adeziune care favorizează aderența și aglomerarea leucocitelor activate.
Marginația leucocitelor reduce suplimentar fluxul distal de sânge, iar inflamația perpetuează injuria endote-
lială. În același timp, este favorizată coagularea cu apariția de microtromboze. Și permeabilitatea endoteliului
crește, favorizând edemul interstițial. Leziunile structurale distructive ale capilarelor produc rarefierea capi-
larelor, ceea ce reduce și mai mult debitul sanguin, agravând ischemia distală.
Interstițiul renal este edemațiat de filtratul glomerular retrodifuzat, ceea ce crește presiunea hidrostatică în
interiorul capsulei renale și contribuie la reducerea FG prin compresia tubilor. Există și infiltrat leucocitar.
Inflamația. Nefrocitele și endoteliile lezate produc citokine și chemokine cu acțiune chemotaxică, iar endo-
teliile, exprimă molecule de adeziune, astfel încât inflamația este intensă în IAR. Leucocitele acumulate pro-
duc radicali oxidanți și enzime - care pot leza alte nefrocite și endotelii – amplificând leziunile inițiale.
Citokinele și chemokinele produse de nefrocitele și endoteliile lezate pot avea și efecte la distanță: infiltrare
cu leucocite activate, creșterea permeabilității capilare și apoptoză în miocard, creier, plămân și ficat. De
aceea, NTA trebuie privită ca o afecțiune sistemică.
Recuperarea după NTA
După încetarea injuriei, nefrocitele - care au o capacitate remarcabilă de regenerare – re-epitelizează rapid
tubii afectați și, în timp, devin mature funcțional. Însă, capacitatea de refacere a microvascularizației este
mult mai mică, iar recuperarea incompletă a IAR este asociată cu hipoxie și fibroză: în zonele hipoxice, fibro-
blaștii interstițiali proliferează și produc în exces fibre colagene, inițiind fibroza, asociată pe termen lung cu
HTA și cu progresia spre BCR. De aceea, gradul de afectare a microvascularizației este critic pentru recupera-
rea funcție renale pe termen lung.

Patogenia celorlalte forme de IAR organică


Este descrisă la capitolele respective (Nefropatiile tubulo-interstițiale, Glomerulopatiile primitive).

230
Figura XVII-6. Stadiile IAR

Patogenia IAR post-renale (obstructivă)


IAR obstructivă este produsă de creșterea bruscă a presiunii hidrostatice în calea urinară din cauza unui ob-
stacol, intra- sau extrarenal, bilateral sau unilateral pe rinichi unic de natură variată.

Obstrucția intra-renală a tubilor poate fi produsă de cristale precipitate - acid uric în sindromul de liză tumo-
rală, oxalat rezultat din metabolismul etilenglicolului în intoxicații, unele medicamente (chinolone, sulfamide,
metotrexat, indinavir) -, mioglobină în rabdomioliză, hemoglobină în hemoliza intravasculară severă, protei-
ne precipitate în sindromul nefrotic sever, paraproteine în mielomul multiplu sau chiar cheaguri de sânge în
tratamentul anticoagulant și/sau glomerulopatii (NIgA). În toate aceste situații, în afară de mecanismul obs-
tructiv intervin și modificări ischemice, toxicitate directă și inflamație.

Obstrucția extra-renală, este discutată în capitolul Nefropatii interstițiale.


Simptomatologia IAR
Succesiunea proceselor patogenice se exprimă clinic prin evoluția stadială a IAR. Acțiunea factorilor de risc
corespunde stadiului de inițiere a IAR în decurs de ore – 1-2 zile, în care sunt dominante semnele și simpto-
mele afecțiunilor primare. În stadiul de injurie a rinichiului se instalează oliguria și creatinina serică crește,
dar puțin; durează 1-2 zile. În stadiul de insuficiență renală acută, oliguria se menține, iar creatinina serică
crește inițial rapid (ca urmare a extensiei leziunilor inițiale prin mecanism vascular), apoi se menține mare,
cu creștere lentă. Acum pot apărea complicațiile IAR, inclusiv manifestările sindromului uremic instalate acut
(vezi Complicațiile IAR). Acest stadiu durează în general 7-10 zile.

Dacă evoluția este favorabilă, urmează stadiul de recuperare, anunțat de reluarea diurezei, care crește în
câteva zile până la poliurie cu pierdere mare de electroliți, de unde riscul de hipokalemie. Creatinina începe
să scadă la câteva zile după reluarea diurezei și se apropie de normal după 1-2 săptămâni. Paradoxal, ureea

231
serică continuă să crească în primele zile după reluarea diurezei. Pe termen lung, recuperarea funcțională
renală, mai ales a funcției de concentrare a urinei este lentă (6-12 luni) și nu rareori incompletă.

Stadiile descrise anterior sunt caracteristice IAR prin mecanism ischemic, dar sunt parcurse în evoluția tuturor
celorlalte forme patogenice de IAR, având însă durate diferite (Figura XVII-6).

Abordarea IAR
(A) Evaluarea riscului de IAR. Criteriile actuale permit diagnosticul IRA numai după ce factorii patogenici au
acționat, deci, atunci când posibilitatea de intervenție terapeutică este limitată. De aceea, prima etapă în
abordarea IAR la bolnavii spitalizați este stabilirea gradului de risc prin evaluarea posibililor factori favorizanți
și declanșanți (Tabelul XVII-III, Figura XVII-7).

Figura XVII-7. Abordarea IAR

232
Tabelul XVII-III. Factori de risc pentru IAR
Factori favorizanți Factori declanșanți
• Vârsta înaintată • Sepsis
• Genul feminin • Stări critice
• Etnie (africani) • Șoc
• Deshidratare sau depleție volemică • Arsuri
• Boala cronică de rinichi • Traume
• Alte boli cronice (cardiace, pulmonare, • Chirurgie cardiacă (mai ales by-pass
hepatice) cardiac)
• Diabet zaharat • Intervenții chirurgicale majore
• Neoplazii • Medicamente nefrotoxice
• Medicamente (antagoniști SRAA; AINS) • Substanțe de contrast
• Anemie • Toxice vegetale, animale sau industriale
AINS – anti-inflamatoare non-steroide; SRAA – sistemul renină angiotensină aldosteron
Atitudine terapeutică. Deoarece, în general, nu există modalități specifice de tratament al IAR, atitudinea
profilactică este fundamentală. Dacă factorii favorizanți sugerează un risc mare, trebuie: (i) monitorizate cre-
atininemia, diureza și funcțiile vitale, (ii) menținute volemia, PA, debitul cardiac și oxigenarea, (iii) evitată
hiperglicemia (peste 150mg/dL), (iv) evitată folosirea medicamentelor nefrotoxice, (v) limitată/temporizată
utilizarea substanțelor de contrast iodate și (vi) temporizate intervențiile chirurgicale (când este posibil) sau
practicate tehnici cât mai puțin invazive.
(B) Diagnosticul pozitiv de IAR. IAR este diagnosticată dacă în cursul monitorizării creatinina crește cu mai
mult de 0,3mg/dL în 48 ore sau diureza scade sub <0,5mL/kg pe oră, min timp de 6 ore (Figura XVII-7).
Atitudine terapeutică. Pacienții cu IRA diagnosticată trebuie îngrijiți în servicii de Terapie intensivă începând
din stadiul 2 al IRA. Măsurile descrise anterior trebuie continuate (Evaluarea riscului de IAR). În plus, tre-
buie tratate eventualele complicații ale IAR (Complicațiile IAR).
(C) Determinarea stadiului IAR. Este apoi necesară pentru stabilirea priorităților terapeutice și pentru evalu-
area prognosticului (Tabelul XVII-IV).
Tabelul XVII-IV. Măsuri generale de îngrijire în IAR
Risc înalt Stadiul 1 Stadiul 2 Stadiul 3
• Monitorizarea creatininei serice și a diurezei
• Menținerea volemiei și a presiunii de perfuzie renală
• Monitorizare hemodinamică (atunci când este cazul)
• Întreruperea expunerii la nefrotoxice (medicamente sau altele)
• Evitarea hiperglicemiei (peste 150mg/dL)
• Căutarea de alternative la explorările cu substanțe de contrast
• Evaluare hemodinamică non-invazivă
• Eventual, evaluare hemodinamică invazivă (presiune capilară pulmonară, presiune
intra-abdominală)
• Verificarea adaptării dozelor de medicamente la
nivelul funcției renale
• Eventual, transfer Terapie intensivă
• Eventual, tratament substitutiv renal
• Evitarea cateterizării
venei subclavii
(E) Diagnosticul cauzei/substratului IAR permite individualizarea tratamentului.

IAR pre-renală trebuie identificată prima, deoarece prin corectarea cauzei, leziunile rinichiului pot fi preveni-
te. Contextul clinic și examenul de urină cu proteinurie absentă/urme și sediment urinar sărac sunt utile pen-
tru diferențierea IAR pre-renală/IAR renală (Tabelul XVII-V, Figura XVII-7).

233
Tabelul XVII-V. Elemente de diferențiere a IAR pre-renală de IAR renală
IAR pre-renală IAR renală
Istoric Hemoragii, depleții Expunere la medicamente
lichidiene, IMA etc. sau substanțe nefrotoxice,
tromboză de arteră renală
etc.
Examenul clinic Hipotensiune, hipovolemie, Fără semne sau simptome
insuficiență cardiacă etc. specifice
(Tabelul XVII-VI)
Date de laborator
• Proteinurie Absentă sau urme Mică/moderată/severă
(dependent de boala
primară)
• Sediment urinar Normal/rari cilindri hialini Cilindri epiteliali/noroioși
numeroși
• Bio-indicatori noi (NGAL, KIM-1) - +*
• sUree/sCreatinină >20 <20
• Osmolalitatea urinară >500 <350
(mOsm/kg)
• Sodiul urinar (mmol/L) <20 >40
• Fracția excretată a sodiului <1% >1%
• Fracția excretată a ureei <35% >35%
Fracția excretată a sodiului [(uNa/sNa)/(uCr/sCr)] x 100;
Fracția excretată a ureei [(uUree/sUree)/(uCr/sCr)] x 100;
Cr - creatinină; u - urinar; s - ser
Diferența dintre IRA pre-renală - renală este reprezentată de leziunea tubulară care caracterizează IRA renală.
Dacă tubii sunt afectați (IAR renală), ei nu vor mai reabsorbi sodiu și apă, astfel încât osmolalitatea urinei va
fi asemănătoare cu cea a plasmei, sodiul urinar va fi crescut, reabsorbția tubulară a ureei va fi mică și în ser
raportul uree/creatinină va fi mic. Utilă este și evaluarea fracției de excreție a sodiului și a ureei, definită ca
raportul dintre cantitatea de substanță filtrată glomerular și cea excretată în urina finală. O fracție de excreție
mare reflectă reabsorbție tubulară redusă, deci leziune a tubilor, deci IRA renală (Tabelul XVII-V).
IAR prin volum circulant redus. Deoarece nu există un indicator precis al reducerii volumului circulant, evalu-
area deficitului volemic include elemente clinice și imagistice (Tabelul XVII-VI). Cele mai utile sunt hipotensi-
unea ortostatică și creșterea PAS la ridicarea pasivă a membrelor inferioare, bolnavul fiind în decubit. Dacă
este identificată reducerea volumului circulant, anamneza și examenul clinic permit în majoritatea situațiilor
identificarea cauzei (Tabelul XVII-II).

Tabelul XVII-VI. Criterii de evaluare a reducerii volumului circulant


• Uscate
Tegumente și mucoase
• Turgor redus (inclusiv cel ocular)
• Jugulare colabate în decubit
• Hipotensiune ortostatică (scăderea cu peste 20mmHg a PAS și creșterea
AV cu peste 10 bătăi/min după 3-5 minute de ortostatism)
Cord și vase
• Creșterea PAS și a PP cu mai mult de 10% după ridicarea pasivă a
membrelor inferioare la verticală timp de peste 4 minute
• Diametru redus al venei cave și colaps inspirator (ecografie)
Bioimpedanță multifrecvență Deshidratare
PAS – presiune arterială sistolică; PP – presiunea pulsului
Tratamentul are ca scop refacerea volumului intravascular. Echilibrarea volemică se face cu soluții cristaloide,
uzual cu soluție salină normală (NaCl 0,9%). Soluțiile cristaloide „echilibrate” (Ringer lactat) sunt mai puțin
indicate deoarece conțin potasiu. Soluțiile coloide conținând hidroxietil amidon trebuie evitate deoarece
cresc necesarul de dializă și au un efect incert asupra supraviețuirii. Albumina umană este indicată numai în
hipoalbuminemia severă, iar derivatele de sânge, numai în hemoragiile severe.

234
Dacă după reechilibrarea volemică nu se obține răspuns în 24-48 ore - creșterea diurezei, scăderea creatininei
serice – trebuie presupusă instalarea necrozei tubulare acute ischemice.
Scăderea acută a debitului cardiac - sindrom cardio-renal tip 1 - este fundamentată diagnostic de asocierea
manifestărilor insuficienței cardiace – istoric de insuficiență cardiacă, cardiomegalie, edeme, hepatomegalie
congestivă, dispnee, eventual edem pulmonar acut, fracție de ejecție mică – sau de sindrom coronarian acut
cu clasă Killip înaltă cu IRA de tip pre-renal. Acest tip de IRA pre-renală este mai frecvent la pacienții cu afec-
tare renală anterioară. Celelalte cauze ale scăderii debitului cardiac - tamponada cardiacă, tahiaritmiile, trom-
bo-embolismul pulmonar - sunt rare și au, de asemenea, simptomatologie ușor de identificat.
Tratamentul are ca obiectiv ameliorarea funcției cardiace prin mijloacele terapeutice uzuale (diuretice de
ansă în doză mare administrate parenteral, antagoniști SRAA, vasodilatatoare, eventual agenți inotropi) dar
este de obicei dificil de atins.
Vasodilatația sistemică în combinație cu reducerea volumului circulant (sângele este imobilizat în teritoriul
splanhnic din cauza hipertensiunii portale) determină IAR pre-renală la pacienți cu ciroză hepatică cu ascită
(sindrom hepato-renal tip 1). Anamneza poate evidenția factorii precipitanți: infecții bacteriene (inclusiv peri-
tonită bacteriană „spontană”), paracenteze cu volum mare, diureză excesivă indusă de diuretice, sângerări
digestive, administrare de AINS, hepatită alcoolică acută. Diagnosticul presupune excluderea IRA renală de
alte cauze (sepsis, hemoragii, nefrotoxice), care este frecventă la această categorie de pacienți.
Tratamentul constă în administrarea de albumină (1g/kg pe zi, urmată de 20-40g/zi) în asociere cu vasocons-
trictoare IV (terlipresină, octreotid, noradrenalină sau midodrin). Ameliorează funcția renală la 40% dintre
pacienți, dar recidivele sunt frecvente și supraviețuirea crește cu numai 15 zile. Pot fi utilizate și șunturile
porto-sistemice și dializa cu albumină („dializă hepatică” cu sistemele MARS sau Prometheus). Însă, aceste
măsuri terapeutice sunt utile pentru prelungirea supraviețuirii până la transplantul de ficat, singurul care
rezolvă permanent sindromul hepato-renal.
Modificările hemodinamice glomerulare induse de inhibitorii SRAA și/sau de AINS (Figura XVII-3) sunt o
cauză frecventă de IRA pre-renală la pacienții vârstnici, care au BCR (mai ales nefropatie diabetică), modificări
pre-existente ale elasticității vaselor mari și ale microcirculației renale și hipovolemie, determinată de diaree,
vărsături, afecțiuni febrile, exces de diuretice, pregătire pentru examene endoscopice.
În aceste condiții, inhibitorii SRAA și AINS anulează răspunsul compensator glomerular, presiunea de filtrare
glomerulară scade, precipitând reducerea RFG. Creatinina serică crește rapid și există indicii de hipoperfuzie
renală (ureea serică discrepant crescută față de creatinină, reducerea excreției fracționale a sodiului și a
ureei), dar oliguria poate lipsi și hiperpotasemia este mai frecventă în cazul IECA.
Caracteristic, funcția renală revine rapid la valorile inițiale după excluderea medicamentului incriminat, opri-
rea diureticelor și refacerea volemiei. Importante sunt măsurile de profilaxie: pacienții tratați cu antagoniști
ai IECA/BRAT trebuie instructați să oprească administrarea medicamentelor în caz de febră, vărsături, diaree,
înainte de pregătirea pentru examene care necesită evacuarea intestinului (endoscopie, explorări cu subs-
tanțe de contrast) și să evite auto-administrarea de AINS.

IRA post-renală. După excluderea IRA pre-renală, intră în discuție IRA post-renală, deoarece obstacolul poate
fi de obicei îndepărtat, iar leziunile rinichiului sunt proporționale cu durata obstrucției (Nefropatiile tubu-
lo-interstițiale. Nefropatia obstructivă).
Manifestările clinice subiective depind de localizarea și natura obstacolului, dar caracteristice sunt anuria
„completă” și alternanța anurie – poliurie, asociate cu simptome ale tractului inferior, nefralgie sau colică
nefretică. Examenul clinic complet – inclusiv tact rectal/vaginal - este util, dar trebuie completat cu investi-
gații imagistice - ecografie, tomografie computerizată, care evidențiază hidronefroza, retenția de urină și
eventual natura obstacolului - și cu examenul sedimentului urinar. În unele situații, endoscopia poate elucida
natura obstrucției și poate înlătura obstacolul (Tabelul XVII-VII).

235
Tabelul XVII-VII. Elemente de diagnostic al IAR obstructive
Sediul obstrucției
Calea comună Ambele uretere Ureter (rinichi Intra-renal*
unic funcțional)
Anamneză
• Istoric Litiază, cancer, Frecvent negativ Nefrectomie, Rabdomioliză,
traumatisme, inter- în fibroza retrope- rinichi unic func- hemoliză, hema-
venții chirurgicale ritoneală idiopa- țional, litiază, tii, anticoagulan-
tică, cancer, ra- anticoagulante, te, liză tumorală,
dioterapie, litiază, cancer, interven- sindrom nefrotic,
intervenții chirur- ții chirurgicale mielom multiplu,
gicale chinolone, etilen-
glicol etc.
• STUI + + - -
• Colică nefretică - - + -
• Nefralgie ± ± + +
• Diureză Anurie „completă” Anurie Anurie Anurie, oligurie
„completă”, completă”,
anurie - poliurie anurie - poliurie

Examen obiectiv
• Rinichi ± ± ± ±
• Glob vezical + - - -
• Tact rectal/vaginal Poate sugera natura obstacolului - -
Sediment urinar
• Hematurie izomorfă ± ± + ±
• Altele - - - Cilindri pigmen-
tari, cristale
TC?UsX
• Retenție de urină + - - -
• Hidronefroză ± ± + -
• Natura obstacolului + + + -
Endoscopie Uneori necesară (poate preciza natura obstacolului și poate -
rezolva obstrucția acută)
* pentru precizarea cauzei sunt necesare investigații specifice (CK, LDH, bilirubină, haptoglobină, INR,
imunofixare, oxalemie etc. STUI - simptome ale obstrucției tractului urinar inferior; TC - tomografie
computerizată; UsX - ultrasonografie
Tratamentul constă în îndepărtarea cât mai rapidă a obstrucției, deoarece fiecare zi de obstrucție distruge
din populația de nefroni și împiedică recuperarea completă, efectul hemodinamic retrograd adăugându-se
celorlalte cauze de alterare a funcției renale în obstrucții (infecția – prin stază și manevre urologice; lezarea
mecanică în cursul manevrelor urologice; medicația – antibiotice nefrotoxice). Astfel, dacă obstrucția persistă
mai mult de 3 săptămâni, leziunile rinichiului sunt ireversibile. Trebuie evitate aminoglicozidele și diureticele.
IAR renală. Bolile acute ale rinichiului – glomerulonefrite, nefrite interstițiale, boli vasculare (vase renale mici și
mari) – au tablou clinic caracteristic fiecărei afecțiuni, ecografia este utilă, dar examenul urinei are o pondere dia-
gnostică mare. În unele situații, investigațiile imunologice, biopsia renală, angiografia sunt indispensabile dia-
gnosticului (Tabelul XVII-VIII). Tratamentul depinde de boala cauzală și este detaliat în capitolele corespunzătoare.
Necroza tubulară acută - substratul cel mai frecvent al IAR - este diagnosticată după excluderea tuturor ce-
lorlalte posibilități.
Manifestările nefrologice sunt: oliguria, densitatea/osmolaritatea urinară scăzută, proteinuria redusă și sedi-
mentul urinar cu numeroase celule epiteliale tubulare – „terci” epitelial -, leucocite, eventual hematii, cilindri
epiteliali și pigmentari „noroioși”. Ureea și creatinina cresc în ser similar și progresiv de la o zi alta.
Formele etio-patogenice pot fi diferențiate prin circumstanțele în care apar și printr-unele particularități clini-
ce Tabelul XVII-VIII. În cazul celor toxice, anamneza are rolul central în stabilirea etiologiei.

236
Tabelul XVII-VIII. Caracteristici ale formelor clinice etiologice de necroză tubulară acută (NTA)
Condiții asociate Particularități clinice Tratament
• NTA ischemică Succedă IAR pre-renală - Refacerea volemiei
• NTA din sepsis Sepsis sever sau șoc septic - Corectarea debitului
cardiac
Controlul PA
• NTA nefrotoxice
- Substanțe de Administrare de substanțe de contrast io- Creșterea moderată și Hidratare:
contrast iodate date în doze peste 100mL, repetate la mai pasageră a creatininei NaCl 0,9%, IV
puțin de 3 zile, pacienților cu diabet zaha- este de obicei singura
rat, BCR, vârstnici, deshidratați cu co- manifestare. Diureza
morbidități multiple sau mielom multiplu este constant păstrată
- Aminoglicozide Tratament cu aminoglicozide la bolnavi cu Asociază oto-toxicitate, Întreruperea
sepsis sau BCR mai ales tulburări de administrării
echilibru. Uneori hipoka-
lemie și glicozurie prin
pierdere urinară. Diureza
este conservată
- Cis-platin Cancer tratat cu cis-platin Diureză conservată. Întreruperea admi-
Hipokalemie prin pierde- nistrării
re urinară Hidratare
NaCl 0,9%, IV
- Rabdomioliză Rabdomioliză – durere ± edem al Oligurie cu urini brune, Alcalinizare + diureză
mușchilor, ↑CPK, ↑TGO, ↑LDH – după test pozitiv pentru hemo- „forțată”: NaHCO3- +
efort excesiv, zdrobire, ocluzie arterială globină, dar sediment NaCl 0,9%, IV + furo-
acută, comă (mai ales etilică), tratament urinar fără hematii însă semid
cu statine cu cilindri pigmentari
- Sindrom de Cancer, de obicei hematologic, tratat cu Oligurie; sedimentul uri- Alopurinol
liză tumorală citostatice sau radioterapie. Alături de hi- nar cu depozite de crista- Alcalinizarea urinei +
peruricemie marcată, LDH crește și există le de acid uric diureză „forțată”:
hiperkalemie, hiperfosfatemie, acidoză NaHCO3- + NaCl 0,9%,
IV + furosemid
- Intoxicație cu Intoxicație cu antigel. Acidoză severă Oligurie; sedimentul Diureză „forțată”:
etilen-glicol urinar cu depozite de NaCl 0,9%, IV +
cristale de oxalat furosemid)
- Intoxicație cu Manifestări digestive – vărsături, diaree -, Oligurie, cilindri Suportiv
ciuperci icter, hepatită toxică cu insuficiență hepa- pigmentari
tică. Tulburări neurologice: sindrom mus-
carinic, sindrom anti-colinergic
- Tetraclorură Tulburări neurologice - tulburări de vede- HTA, oligurie Suportiv
de carbon re, ataxie, convulsii și comă -, hepatită to-
xică cu insuficiență hepatică

Și dializa peritoneală poate fi utilă în IAR, dar este puțin utilizată, mai ales din cauza eficienței reduse.

Complicațiile IAR
În stadiul de oligurie. Complicațiile sunt frecvente în IAR și agravează prognosticul. O parte a complicațiilor
este datorată complexului de factori etio-patogenici și o alta insuficienței renale instalate acut.

Complicațiile datorate insuficienței renale sunt similare acelora din insuficiența renală cronică, dar instalarea
lor acută nu dă timp pentru intervenția mecanismelor compensatorii, ceea ce le imprimă anumite particula-
rități, descrise ca „sindrom uremic (uremie) acut(ă)” (Tabelul XVII-IX).

În stadiul de poliurie. Din cauza imaturității funcționale a nefrocitelor, pierderea de apă și electroliți nu este
controlată după reluarea diurezei. De aceea, există riscul deshidratării și al diselectrolitemiilor, mai frecvent
hipokalemie, care trebuie monitorizate atent și corectate.

237
Tabelul XVII-IX. Complicații frecvente ale IAR
Complicații Manifestări Consecințe Măsuri terapeutice
Hiperhidratare Edeme, HTA, dispnee, edem Hipoxie tisulară, întârzierea Controlul aportului de sare și
pulmonar, insuficiență cardi- vindecării plăgilor, risc crescut lichide, diuretice de ansă
acă, revărsate pleurale de infecții Dializă
Hiperpotasemie Parestezii, paralizii Tulburări de ritm și de Calciu IV; glucoză + insulină; β-
EKG (unde T înalte) conducere cardiacă simpatomimetice; bicarbonat,
Dializă
Acidoză metabolică Dispnee Küssmaul Vasodilatație arteriolară (hi- Bicarbonat IV
potensiune arterială), disfunc- Dializă
ție cardiacă, hipercatabolism
Malnutriție protein- Scădere în greutate Infecții, întârzierea vindecării Aport caloric 20-30 kcal/kg-zi (3-
calorică Reducerea maselor plăgilor, dependență prelun- 5g glucide/kg-zi; 0,8-1g
musculare gită de ventilator lipide/kg-zi)
Aport de proteine 0,8-1g/kg-zi
(maxim 1,7g/kg-zi în caz de
hipercatabolism)
Dializă
Serozită Pericardită, pleurezie Tamponadă cardiacă Dializă
Gastro-intestinale Greață, vărsături, diaree, Malnutriție Propulsive, inhibitori ai pompei
ileus, pseudo-abdomen de protoni
acut, sângerări digestive Dializă
Anemie Paloare, ↓hemoglobinei Hipoxie tisulară Transfuzii de masă eritrocitară
Sindrom hiperkinetic
Disfuncție Sângerări cutaneo-mucoase Anemie, hemoragii Sânge integral, crioprecipitat +
trombocitară și parenchimatoase, timp de masă eritrocitară,
sângerare alungit desmopresină, estrogeni
conjugați
Dializă (?)
Disfuncție imunitară - Infecții Măsuri de control al infecțiilor
(catetere, ventilator, sonde
urinare)
Encefalopatie Somnolență, confuzie, Dependență prelungită de Dializă
asterixis, comă ventilator
Dializa în IAR
Tratamentul prin hemodializă poate agrava leziunile rinichiului prin hipotensiune și reacții de bioincompati-
bilitate la dializor, poate genera aritmii, favorizează sângerarea, iar cateterele folosite pentru abordul vascu-
lar cresc riscul infecților. De aceea, inițierea tratamentului prin hemodializă este indicată atunci când trata-
mentul conservator nu permite controlul complicațiilor IAR:
A = acidoză – bicarbonat sub 10 mEq/L
E = electroliți – potasiu peste 7 mEq/L;
I = ingestie – medicamente/toxice dializabile;
O = overload (hipervolemie) – edem pulmonar acut, HTA severă;
U = uremie - pericardită, encefalopatie, hipercatabolism (creșterea ureei serice cu mai mult de 70 mg/dL
pe zi și a potasiului cu mai mult de 0,5 mEq/L pe zi).

Ca urmare, în IAR hemodializa trebuie privită ca terapie „suportivă”, nu ca terapie „substitutivă”.


Au fost concepute o serie de tehnici continue de hemodializă - hemo(dia)filtrare continuă veno-venoasă -
care, prin limitarea variației volemice din timpul ședinței de dializă, ar ameliora prognosticul renal, dar studi-
ile au avut rezultate discordante.

Prognosticul IAR
Pe termen scurt, recuperarea funcției renale depinde de substratul și de stadiul IAR. Pacienții cu IRA pre-
renală recuperează în general funcția renală, în timp ce 33% dintre aceia cu necroză tubulară acută aveau la

238
externare creatinina cuprinsă între 1,3-3mg/dL. Atunci când IAR apare la pacienți cu BCR sau are ca substrat
boli specifice ale rinichilor, recuperarea funcției renale este în general mai rară decât în necroza tubulară
acută. Mortalitatea intraspitalicească a pacienților cu IAR este de peste 6 ori mai mare decât a celor fără IAR.

Pe termen lung, după un an de la episodul de IAR, 30% dintre pacienți sunt dependenți de dializă, iar IAR
crește riscul apariției Bolii cronice de rinichi de 3-8 ori. De aceea, IAR este considerată un factor de risc pentru
BCR. De asemenea, IAR crește de mai mult de două ori riscul de deces la distanță de episodul acut. Din aceste
motive, pacienții care au avut un episod de IAR trebuie monitorizați pe termen lung.

Lecturi recomandate
• Blakeley S. Renal Failure and Replacement Therapies. Londra, UK: Springer-Verlag, 2008.
• Checheriță IA. Explorarea aparatului urinar. București: Editura Academiei Române, 2018.
• Gilbert SJ, Weiner DE, Gipson DS, Perazella MA, Tonelli M. National Kidney Foundation’s Primer on
Kidney Diseases. Ed. a 6-a. Philadelphia, SUA: Elsevier Saunders, 2014.
• Johnson RJ, Feehally J, Floege J. Comprehensive Clinical Nephrology. Ed. a 5-a. Philadelphia, SUA:
Elsevier Saunders, 2015.
• KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012; 2(1):1-141.
• Okusa MD, Rosner MH. Overview of the management of acute kidney injury (acute renal failure).
UpToDate. 2016; https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-acute-
kidney-injury-acute-renal-failure?source=search_result&search=acute%20kidney%20injury&
selectedTitle=1~150; accesat ianuarie 2018.
• Palevsky PM. Definition and staging criteria of acute kidney injury in adults. UpToDate. 2017;
https://www.uptodate.com/contents/definition-and-staging-criteria-of-acute-kidney-injury-in-
adults?source=search_result&search=acute%20kidney%20injury&selectedTitle=3~150; accesat
ianuarie 2018.
• Ronco C. Contributions to Nephrology, vol. 156. Basel, Elveția: Karger, 2007.
• Taal MW, Chertow GM, Marsden PA, Skorecki K, Yu ASL, Brenner B. Brenner&Rector’s The Kidney.
Ed. a 9-a. Philadelphia, SUA: Elsevier Saunders, 2012.

239
240
XVIII. Boala cronică de rinichi
Gabriel Mircescu

Date generale
Definiție – cadru nosologic. Boala cronică de rinichi (BCR) este definită de anomalii ale structurii sau ale
funcției rinichiului care au o durată mai mare de 3 luni și influențează starea de sănătate (Tabelul XVIII-I).
Tabelul XVIII-I. Criteriile de diagnostic al BCR
Oricare, cu o durată mai mare de 3 luni:
a) Indicatori ai lezării rinichiului
• Albuminurie >30 mg/zi (proteinurie >150mg/zi)
• Anomalii ale sedimentului urinar (hematurie, cilindri hematici etc.)
• Anomalii electrolitice, acido-bazice sau metabolice datorate disfuncțiilor tubilor renali
• Leziuni histologice ale rinichiului (biopsie renală)
• Leziuni structurale ale rinichiului diagnosticate prin examene imagistice
• Transplant renal
b) Rata filtrării glomerulare mai mică de 60 mL/min/1,73m 2 (insuficiență renală)

Boala cronică de rinichi trebuie privită ca un sindrom care reunește manifestările clinice și de laborator ale
bolilor rinichiului cu cele ale insuficienței renale cronice (Figura XVIII-1).

Figura XVIII-1. Boala cronică de rinichi


Epidemiologie. Prin prevalența ridicată - 6-15% în lume și 7-10,6% în România - Boala cronică de rinichi este
o problemă de sănătate publică, alături de principalele ei cauze, diabetul zaharat și hipertensiunea arterială.

Studiile epidemiologice au stabilit asocieri ale BCR cu o serie de condiții care definesc populația la risc de a
dezvolta Boală cronică de rinichi (Tabelul XVIII-II).
Diagnosticul Bolii cronice de rinichi
Diagnosticul pozitiv
Presupune, demonstrarea prezenței (i) indicatorilor de leziune a rinichiului și/sau a (ii) insuficienței renale
(reducerea eRFG sub 60mL/min 1,73m2) și a (iii) caracterului lor cronic (durată mai mare de 3 luni).

Indicatorii leziunilor rinichiului


Leziunile rinichiului preced reducerea ratei estimate a filtrării glomerulare (eRFG), dar confirmarea leziunii
poate fi obținută exclusiv prin biopsie renală, utilizată însă numai într-o minoritate din cazuri. De aceea,
albuminuria (proteinuria) este indicatorul leziunilor rinichiului folosit curent, ceilalți – anomaliile persistente
ale sedimentului urinar, ale metabolismului hidro-electrolitic și acido-bazic, cele morfologice, imagistice sau
transplantul renal – fiind mai rar întâlniți în practica curentă (Tabelul XVIII-III).

Albuminuria este componenta principală a proteinuriei în majoritatea bolilor rinichiului, este un semn pre-
coce al glomerulopatiilor, iar creșterea ei peste 30mg/zi a fost asociată cu mărirea riscului, atât renal, cât și

241
de mortalitate/morbiditate cardio-vasculară și generală). De aceea, este recomandată utilizarea albuminuriei
(peste 30mg/zi) și nu a proteinuriei (peste 150mg/zi) ca indicator al leziunilor rinichiului.
Tabelul XVIII-II. Condiții asociate unui risc crescut de Boală cronică de rinichi
• Diabet zaharat
• HTA
• Boli cardio-vasculare
• Boli sistemice care pot afecta rinichiul (de exemplu, lupus eritematos sistemic)
• Boli structurale ale rinichiului, litiaza, hipertrofia prostatei
• Antecedente de injurie acută a rinichiului
• Greutate sub 2,5kg la naștere
• Rude de gradul I în tratament substitutiv renal sau cu boli ereditare ale rinichiului
• Expunere cronică la nefrotoxice (plumb, siliciu, solvenți organici, benzină și derivați, unele
medicamente: anti-inflamatoare non-steroide, ciclosporină, săruri de litiu)
• În absența vreuneia dintre condițiile de mai sus, vârsta și obezitatea nu sunt factori de risc

Albuminuria poate fi măsurată în urina spontan emisă (de preferință în prima urină de dimineață) - fie semi-
cantitativ cu bandeletă reactivă (dipstick), fie cantitativ (mg albumină/g creatinină urinară; raport albumi-
nă/creatinină urinară - RAC) - sau în urina colectată într-o perioadă determinată de timp, de regulă 24 ore
(mg albumină/24 ore).
Tabelul XVIII-III. Indicatori ai leziunilor rinichiului
Indicator Comentarii/Semnificație clinică
Albuminuria >30mg/24 zi Leziunea rinichiului
(Proteinurie >150mg/zi)
Hematurie microscopică cu hematii dismorfe/glomerulopatie
Cilindri hematici/glomerulonefrite proliferative
Anomalii ale sedimentului urinar Cilindri leucocitari/ pielonefrite sau alte nefropatii interstițiale
Alți cilindri (epiteliali, granuloși, ceroși)/nefropatii diverse (nespecifici)
Corpi grăsoși/ proteinurie nefrotică (glomerulopatie)
Acidoză sistemică cu urini alcaline/Acidoză tubulară renală
Poliurie, polidipsie normoglicemică/Diabet insipid nefrogen
Anomalii hidro-electrolitice,
Aminoacidurie, glicozurie, acidoză tubulară/sindrom Fanconi
acido-bazice și metabolice
Hipokalemie, hiperkaliurie; alcaloză metabolică și pierdere urinară de
datorate leziunilor tubilor renali
magneziu/sindrom Bartter (Gitelman)
Cistinurie
Leziuni ale rinichiului la Presupune biopsie renală
examenul histopatologic
Polichistoza renală
Displaziile renale chistice
Hidronefroza
Leziuni structurale ale rinichiului Cicatrice corticale sau asociate infarctului renal, pielonefritei și/sau
evidențiate prin explorări refluxului vezico-ureteral
imagistice Tumori renale sau infiltrarea difuză a parenchimului renal
Ambii rinichi mici hiperecogeni (stadiu evolutiv final în majoritatea
nefropatiilor)
Stenoza arterelor renale
Transplant renal -

Testele cu bandeleta reactivă sunt semicantitative, dar pot fi utilizate pentru triaj. Deoarece eliminarea uri-
nară a creatininei este constantă în 24 ore, raportul albumină/creatinină într-un eșantion aleator de urină
corectează variația de concentrare a urinei. Este un indicator bun al pierderii urinare de proteine și poate fi
utilizată pentru triaj sau monitorizare. Însă, trebuie confirmată atât prin repetarea testării după 2-4 săptă-
mâni - pentru a exclude albuminuria ocazională -, cât și prin măsurarea albuminuriei în urina colectată în 24
ore (Triajul în Boala cronică de rinichi).

242
Prin analiza relației dintre riscul renal, cel de mortalitate/morbiditate cardio-vasculară/generală și albumin-
urie au fost definite trei categorii de risc în funcție de nivelul albuminuriei (Tabelul XVIII-IV).
Tabelul XVIII-IV. Categoriile de risc în Boala cronică de rinichi în funcție de albuminurie (KDIGO)
Categoria Bandeletă reactivă Albuminurie Proteinurie
RAC Urina din 24 ore RPC Urina din 24 ore
A1 Absent/ urme <30mg/g <30mg/24 ore <150mg/g <150mg/24 ore
A2 Urme/1+ 30-300mg/g 30-300mg/24 ore 150-500mg/g 150-500mg/24 ore
A3 >1+ >300mg/g >300mg/24 ore >500mg/g >500mg/24 ore
RAC - raport albumină/creatinină în eșantion de urină; RPC raport proteine/creatinină în eșantion de urină

Proteinuria mai mare de 150mg/zi (+1) poate semnifica, de asemenea, lezarea rinichiului și, fiind încă mult
utilizată în practică, poate fi folosită pentru stabilirea categoriei de risc.

Reducerea ratei de filtrare glomerulară


Indică, atunci când persistă mai mult de 3 luni sub 60mL/min, insuficiență renală cronică.

Estimarea ratei de filtrare glomerulară (eRFG) plecând de la creatinina serică, vârstă, sex și etnie, variabile
care sunt introduse în formulele CKD EPI 2012 (http://ckd-epi.com) sau MDRD cu patru variabile
(http://MDRD.com), este recomandată în prezent pentru evaluarea funcției renale. Estimarea RFG are limite
impuse atât de precizia analitică a dozării creatininei, cât și de aproximarea realizată de formula utilizată.
Laboratoarele au obligația de a raporta rata estimată a filtrării glomerulare (eRFG) atunci când determină
creatinina serică (Explorarea funcțională a rinichiului).

RFG poate fi estimat și utilizând concentrația serică a cistatinei C, când filtrarea glomerulară are valori de
graniță la estimare folosind creatinina serică și nu există indicatori de leziune a rinichiului (Explorarea
funcțională a rinichiului).

eRFG este indicatorul funcției renale: valoarea eRFG exprimă în procente funcția renală reziduală. Studiile
epidemiologice susțin asocierea dintre scăderea eRFG sub 60mL/min și creșterea riscului – renal (TSFR), al
complicațiilor BCR și al morbidității/mortalității cardio-vasculare/generale – ceea ce a permis definirea cate-
goriilor de risc în funcție de nivelul eRFG (G1-G5) în funcție de eRFG (Tabelul XVIII-V).

Caracterul cronic
Evidențierea caracterului cronic este necesară pentru diferențierea BCR de Injuria acută a rinichiului, respec-
tiv de bolile acute ale rinichiului. Este definită de persistența mai mult de 3 luni a indicatorilor de leziune a
rinichiului sau a reducerii eRFG sub 60mL/min. Dacă cronicitatea nu poate fi documentată de istoricul investi-
gațiilor anterioare, investigațiile trebuie repetate într-un interval de 3 luni.

Substratul Bolii cronice de rinichi (boala renală primară)


Prin definiție, BCR include toate afecțiunile, primare sau secundare, ale rinichiului. În populația generală nu-
mai 12% dintre pacienții cu BCR au afecțiuni nefrologice propriu-zise (glomerulopatii, nefropatii tubulo-inter-
stițiale sau ereditare etc), în timp ce 50% au diabet zaharat și 27% boli vasculare (atero- sau arterioscleroză,
eventual determinate de HTA). Deoarece majoritatea pacienților cu BCR provin din afara practicii nefrologice,
îngrijirea și mai ales depistarea lor în stadii incipiente - când este încă posibilă identificarea nefropatiei cau-
zale - presupune colaborare interdisciplinară.

Cum și cauza Bolii cronice de rinichi – boala renală primară – poate influența prognosticul, ea trebuie inclusă
în diagnostic, iar deciziile terapeutice trebuie să ia în calcul și nefropatia cauzală.

Triajul în Boala cronică de rinichi


Deoarece peste 80% dintre pacienții cu BCR sunt asimptomatici, triajul este necesar pentru depistarea BCR în
stadii incipiente. Din motive de eficiență, triajul trebuie adresat populației cu risc de BCR (Tabelul XVIII-II).

243
Testele de triaj sunt eRFG (creatinina serică) și proteinuria (RAC). Pentru confirmarea BCR sunt necesare trei
valori anormale ale eRFG și RAC determinate într-un interval de 3 luni (Figura XVIII-2).

Figura XVIII-2. Triajul pentru Boala cronică de rinichi. BCR – Boală cronică de rinichi; CV – cardio-vascular; DZ - diabet
zaharat; HTA – hipertensiune arterială; IAR – Injurie acută a rinichiului; RAC - raport urinar albumină/creatinină; eRFG –
rata estimată a filtrării glomerulare (după CARI http://www.cari.org.au/CKD_early_CKD/Screening_CKD.pdf)

a) Evaluarea riscului
Scăderea eRFG interacționează cu creșterea proteinuriei pentru a mări riscul renal și general: la orice nivel al
eRFG, riscul este cu atât mai mare cu cât albuminuria este mai mare. Pe această bază au fost definite cinci
categorii de risc (Tabelul XVIII-V).
Diagnosticul complet al BCR include: Boala renală primară și gradul de risc al BCR, cu indicarea categoriilor
eRFG (G) și albuminurie (A).
De exemplu, Boală cronică de rinichi - Glomerulonefrită cronică – cu risc mare (G3a A3).

Progresia Bolii cronice de rinichi


Mecanismele progresiei BCR
Odată instalată, BCR are o evoluție progresivă stadială. Reversibilitatea este redusă, scade pe măsura progre-
siei și depinde de natura bolii renale primare.

Progresia BCR este explicată prin efectul maladaptativ al mecanismelor de compensare. Boala renală primară
reduce numărul de nefroni funcționali. Pentru a menține excreția, mai întâi sunt activați nefronii „de rezervă”,
apoi intervine hipertrofia nefronilor restanți și ulterior hiperperfuzia, hipertensiunea intra-glomerulară și hiper-
filtrarea în fiecare dintre nefronii rămași intacți. Însă, hipertensiunea glomerulară crește proteinuria și produce

244
în timp glomeruloscleroză, care va reduce în continuare, treptat, numărul nefronilor încă funcționali. Procesul
este reiterat la fiecare reducere a numărului de nefroni funcționali și duce la distrugerea progresivă de noi ne-
froni. Leziunile glomerulare determină și fibroză interstițială, astfel încât pierderea de masă funcțională renală
este globală. Progresia poate continua chiar dacă boala renală primară este inactivă (Figura XVIII-3).

Figura XVIII-3. Mecanismele progresiei Bolii cronice de rinichi


Tabelul XVIII-V. Categoriile de risc în funcție de albuminurie și eRFG în Boala cronică de rinichi (KDIGO)
Categorii de risc în BCR (KDIGO, 2012) Categorii albuminurie
A1 A2 A3
<30mg/g* 30-299mg/g >300mg/g
Absentă/urme** urme – 1+ >1+
G1 >90 12 12 6
G2 60-89 12 12 6
Categorii eRFG G3a 45-59 12 6 4
(mL/min) G3b 30-44 6 4 4
G4 29-15 4 4 <3
G5 <15 <3 <3 <3

Risc minim
Risc mic
Risc mediu
Risc mare
Risc foarte mare
Cifrele din tabel indică intervalul de monitorizare în luni; *Raport albumină/creatinină
în urină (mg/g); **Albuminurie determinată cu bandeleta reactivă
Deși sunt cunoscuți mai mulți mediatori ai mecanismelor compensatorii, rolul central revine sistemului reni-
nă-angiotensină-aldosteron (SRAA), responsabil nu numai de hipertensiunea intra-glomerulară cu hiperfiltra-
re și creșterea proteinuriei, dar și de fibroza glomerulară și interstițială, deoarece este singurul sistem pentru
care eficiența terapeutică a fost demonstrată. De aceea, SRAA este în prezent ținta principală a tratamentului
de reducere a progresiei BCR.
Principalii determinanți ai progresiei sunt boala renală primară, albuminuria, eRFG la momentul diagnosticu-
lui și presiunea arterială.

Evaluarea progresiei BCR


Progresia BCR este evaluată folosind dinamica valorilor eRFG determinate la fiecare vizită de monitorizare
stabilită conform categoriei de risc (Tabelul XVIII-V). Pentru estimare, sunt necesare cel puțin trei determi-
nări într-un interval de 12-24 luni. Progresia este indicată de trecerea într-o categorie eRFG superioară (de

245
exemplu G3b → G4) sau reducerea cu peste 25% față de valoarea inițială a eRFG. Progresia rapidă (accelerată)
este definită de scăderea eRFG cu mai mult de 5mL/min pe an (declinul funcțional renal „fiziologic” este de
1mL/min pe an după vârsta de 50 ani) și, dacă este identificată, trebuie stabilită cauza (Tabelul XVIII-VI).
Tabelul XVIII-VI. Cauze frecvente ale progresiei accelerate a BCR
• Hipertensiune arterială necontrolată
• Proteinurie peste 0,5g/g creatinină
• Boli cardio-vasculare (insuficiență cardiacă)
• Control incorect al glicemiei (DZ)
• Obstrucție netratată a căii urinare
• Activitatea bolii renale primare
• Dislipidemie
• Obezitate
• Fumat
• Medicamente (AINS, antagoniști SRAA)

Determinarea progresiei este importantă pentru planificarea îngrijirilor, evaluarea rezultatelor terapiei și
pentru identificarea pacienților cu progresie accelerată, care, având un risc renal de 10 ori mai mare, necesită
evaluare nefrologică.

Limitarea progresiei BCR


Scopul tratamentului este reducerea/stabilizarea declinului eRFG cât mai aproape de -1mL/min pe an. Efici-
ența crește dacă se obține controlul simultan al HTA, proteinuriei și, în cazul celor cu DZ, al hemoglobinei
glicozilate (Tabelul XVIII-VII).
Tabelul XVIII-VII. Obiectivele tratamentului de prevenire a progresiei Bolii cronice de rinichi (KDIGO)
Parametru Obiectiv*
Declinul eRFG Cât mai aproape de -1mL/min-an
PA (mmHg) Inițiere >130/80; Obiectiv ≤130/80
Proteinurie† <0,3 g/g Cr
HbA1c ≈7%
* Obiectivele tratamentului trebuie individualizate în fiecare caz în funcție de
boala renală primară, de nivelul eRFG, de co-morbidități și de vârsta biologică
a pacienților. PA trebuie scăzută la valoarea minimă tolerată de pacient
† Raport albumină/creatinină urinară (Cr) sau proteinuria echivalentă

Tratamentul trebuie început cât mai precoce - dar eRFG sub 30mL/min nu constituie o contraindicație - și
trebuie continuat și după inițierea TSFR, pentru limitarea riscului cardio-vascular.
Modificarea stilului de viață
Este o componentă fundamentală a intervenției de reducere a progresiei BCR (Tabelul XVIII-VIII), dar este
dificil de realizat, necesitând intervenție mult