Plan de îngrijire

Culegerea datelor:

Date fixe:

Nume: N

Prenume: CS

Sex: Feminin

Vârsta: 25

Domiciliul: Târgu Mureș

Stare civilă: căsătorit

Ocupaţia: salariat

Naţionalitatea: român

Religia: ortodox

Alergii: nu manifestă alergii la nici un medicament

Acuitate dureroasă: durere perineală, durere la sâni

Data internării: 20/11/2019

Grup sanguin: 0(I), Rh pozitiv

Diagnosticul la internare: IG.0P Sarcină la termen; contracţii uterine dureroase

Surse de informare: - foaia de observatie;

- pacientul;

- echipa de ingrijire;

- apartinatori.
ANAMNEZA ASISTENTULUI MEDICAL

Antecedente heredo-colaterale: neagă bolile infecto-contagioase şi dermato-

venerice în familie;

Antecedente personale chirurgicale: nesemnificative

Obiceiuri: cefea 1/zi; tutun, alcool: neagă

Condiții de viață: corespunzătoare.

Motivele internarii: contracţii uterine dureroase

Manifestări de dependenţă:
-contracţii uterine dureroase -apariția senzației de screamăt
-ruperea membranelor -perturbarea somnului
Istoricul bolii:

Pacienta precizează că au aparut contracţii uterine dureroase la interval de

aproximativ 2 ore, moment în care a anunţat Serviciul de ambulanţă, internându-se
cu contracţii uterine dureroase la interval de o oră.
Problemele pacientului:

-Discomfort din cauza durerii

-Anxietate

-Posibilă lezare a țesuturilor moi

-Posibilă modificare a ritmului cardiac fetal

-Colaborare ineficientă
 Diagnostic
Obiective Intervenții Evaluare
de Nursing
1. Alterarea stării Lăuza să Măsor la interval de 15 minute timp de 2h Ameliorarea
generale din cauza prezinte pulsul, tensiunea şi respiraţia şi o notez în ritmului
hemoragiei post- respiraţia şi F.O. respirator şi a
partum manifestată pulsul în limite Încurajez pacienta să respire rar şi regulat să pulsului
prin oboseală, puls rar, normale nu intre în panică
bradicardie Administrez perfuzie cu ser fiziologic la
indicația medicului

2. Perturbarea -Reluarea Respectarea regulilor de asepsie şi antisepsie Reluarea

eliminărilor fiziologice tranzitului Sustinere psihică şi încurajare tranzitului
din cauza plăgii intestinal în Explicarea importanţei unui regim uşor intestinal
perineale și a maxim 48 de pentru reluarea tranzitului intestinal
hemoroizilor extern ore, Efectuarea clismei la nevoie
manifestat prin -prevenirea Administrarea la indicația medicului
contipație și durere la infecţiilor şi a supozitoare pentru ameliorarea hemoroizilor
defecație hemoragiei
postpartum
3. Dificultatea de a se Lăuza să facă Ajut şi o susţin să facă scurte plimbări Lăuza a înţeles
mobiliza datorită scurte plimbări Explic necesitatea plimbărilor importanţa
durerilor şi tulburărilor mişcării
de echilibru
postpartum manifestat
prin amețeală, neliște,
irascibilitate.

4. Dificultatea de a Lăuza să-și Explică modul de instalare a secreției lactate, Lăuza poate să
alăpta nou născutul din efectueze igiena a „furei laptelui” care poate fi însoțită de alăpteze fără
cauza plăgii la nivelul sânilor creșterea temperaturii până la 37,5 C prezența durerii
sfârcului manifestat Instruiește lăuza să-și spele mâinile și sânii
prin durere înainte și după supt
Să evită prelungirea suptului pentru a nu
favoriza apariția ragadelor

Nevoia fundamental/ Data

 Nivelul de dependență 20.11.2019 21.11.2019 22.11.2019 23.11.2019
1. A respira şi a avea o
3 3 2 2
buna circulatie
2. A bea şi a manca 1 1 1 1

3. A elimina 3 3 2 2
4. A se misca şi a avea o
3 3 2 2
buna postura
5. A dormi şi a se odihni 3 2 2 1

6. A se imbraca şi dezbraca 2 2 2 1
7. A-şi mentine
temperatura corpului in 2 2 1 1
limite normale
8. A fi curat, ingrijit, a-şi
proteja tegumentele şi 3 3 2 2
mucoasele
9. A comunica 2 1 1 1

10. A evita pericolele 3 2 2 1

11. A actiona conform
propriilor convingeri şi 2 1 1 1
valori
12. A fi preocupat in
3 2 1 1
vederea realizarii
13. A se recrea 3 2 1 1
14. A invata cum sa-şi
3 2 2 1
pastreze sanatatea
Total 36 29 22 18

Nivel de dependență Majoră Majoră Moderată Moderată

 Recoltări
de
Examinări Regim
Data Funcții vitale produse Tratament
Paraclinice Alimentar
BIOLOGICE si
PATOLOGICE
T.A Puls Resp. Temp. Proba de sânge Hemoleucogrămă Elevit Regim
20.11 110/70 76 18 37,5 Pt. Examen de Glicemie Glucoză sol. alimentar
laborator, Sideremie Ser fiziologic bogat în fibre
VSH Și hidratare
21.11 120/80 80 17 37,0 corespunzăt-
oare

22.11 120/75 83 18 37,0

23.11 115/70 82 17 36,7