Genul Staphylococcus

Stafilococii
• coci Gram-pozitivi
• aerobi, facultativ anaerobi,
• imobili, nesporulaţi,
• catalază-pozitivi.
• condiţionat patogene

Cele mai cunoscute specii sunt reprezentate de:

- S. aureus; (cel mai frecvent implicată în clinică)
- S. epidermidis (produce un pigment alb); - de obicei nepatogen
- S. saprophyticus (produce un pigment citrin). - de obicei nepatogen

În funcţie de capacitatea de a elabora coagulază:

• toţi stafilococii coagulazo-pozitivi sunt grupaţi ca S. aureus.
• SCN - restul

Carcatere generale
S. aureus se poate multiplica la nivelul tegumentelor şi mucoaselor (în special în zonele piloase şi la nivelul
vestibulului nazal).
Există o serie de factori care determină şi/sau influenţează starea de purtător pentru S. aureus:
• apărarea la nivel de gazdă,
• proprietăţi ale bacteriei.
• formarea de biofilm (caracteristică tulpinilor care se pretează portajului nazal, dar nu şi celor care nu
determină stare de portaj), care pare să faciliteze nu numai creşterea supravieţuirii bacteriilor în contextul
tratamentului antibiotic,
• evitarea mecanismelor de apărare specifice gazdei, care pot fi de tip peptide antimicrobiene precum:
lizozimul, lactoferina, SLPI (secretory leukoprotease inhibitor), catelicidine, alfa şi beta defensine, inclusiv
beta defensina umană 3 (HBD-3), cea mai eficientă dintre beta defensine în ceea priveşte rolul în infecţiile
cu S. aureus

- circa 20% dintre persoanele sănătoase sunt purtătoare în mod permanent de S. aureus
- alte 50-60% dintre cazuri este discutată situaţia portajului temporar,
=> s-a intuit că există un anumit grad de influenţă genetică privind starea de purtător de S. aureus.

Stafilococii coaguloază-negativi (SCN) formează microcolonii la nivelul foliculilor piloşi şi la nivelul glandelor
sebacee. Habitatul principal pentru S. epidermidis este reprezentat de vestibulul nazal.
Deoarece au un tropism special pentru derm, stafilococii pot fi implicaţi în infecţii la nivelul tegumentelor şi anexelor
pielii (infecţii însoţite de puroi), dar pot fi implicaţi şi în infecţii localizate la nivelul oricărui alt ţesut sau organ.

Caractere morfotinctoriale
Stafilococii sunt coci Gram-pozitivi, cu diametrul de 0,6-1,5 mm.
Pe frotiul realizat din cultura pe medii solide se poate remarca o dispoziţie în grămezi neregulate.
În frotiurile realizate din culturi pe medii lichide sau din produse patogene, se pot dispune în lanţuri scurte,
perechi sau coci izolaţi.
În culturile cu o vechime mai mare de 2 zile, stafilococii pot apărea ca şi Gram-variabil sau chiar şi Gram-negativi
„la limită”.

Caractere biochimice
Stafilococii au un metabolism glucidic atât respirator cât şi fermentativ. Fermentează glucoza, manitolul, xiloza,
lactoza, zaharoza etc. cu producere de acid.
Capacitatea de acidifiere a mediului conţinând manită este utilizată ca test de diferenţiere între S. aureus (manită-
pozitiv) şi SCN (manită-negativ).
Stafilococii sunt catalază-pozitivi.

Rezistenţa faţă de factori fizici şi chimici

Stafilococii sunt relativ rezistenţi
• faţă de agenţii din mediul extern.
• la anumite antiseptice şi dezinfectante (de exemplu, rezistă peste 30 minute la alcool 70°şi peste 10 minute
în fenol 2%)
În culturi (bulion, geloză), rezistă la temperatura frigiderului câteva luni;
în puroi uscat pot supravieţui 2-3 luni.
Sunt distruşi în 60 minute la o temperatură de 60°C.
Structură antigenică
1. Structuri antigenice legate de corpul celular
a) Capsula
- prezentă la un număr mic de tulpini de S. aureus;
- alcătuită din acid glucozaminuronic. „In vivo“ pare a fi mai frecventă decât s-ar crede (examinând la
microscop tulpinile cultivate).
Tulpina încapsulată prototip de S. aureus (tulpina Smith) dă naştere spontan la variante necapsulate.

b) Polizaharidul A a fost identificat la S. aureus

Polizaharidul B a fost pus în evidenţă la S. epidermidis.
Ambii sunt acizi teichoici.
c) Proteina A = componentă de suprafaţă la toate tulpinile de S. aureus (proteina Cowan).
- poate induce apariţia de anticorpi specifici (este imunogenă).
- interacţionează nespecific cu porţiunea Fc a imunoglobulinelor de la practic toate speciile de
mamifere => o serie de efecte biologice precum: anafilaxie locală şi sistemică la animale, reacţii
urticariene la om, activarea complementului pe calea clasică şi alternativă urmată de generarea de
factori chemotactici, inhibarea activităţii opsonizante a anticorpilor (prin competiţie cu receptorii
pentru Fc de pe fagocite), proliferarea limfocitelor B umane etc.
- este unul dintre factorii determinanţi ai virulenţei şi ai formării de biofilm
- asociere a statusului de purtător nazal de S. aureus cu un nivel crescut al expresiei acestei proteine.
d) Majoritatea tulpinilor necapsulate de S. aureus aglutinează atunci când sunt suspensionate în plasmă sau în
soluţii de fibrinogen. Factorul răspunzător de această reacție este o coagulază legată („clumping factor”; factor de
aglutinare/agregare) la nivelul suprafeţei celulei bacteriene. Acest factor poate fi prezent şi la circa 10% dintre
tulpinile de S. intermedius.
În cazul în care în testul coagulazei pe lamă se foloseşte plasmă umană, rezultatul poate fi pozitiv şi pentru S.
lugdunensis şi S. schleiferi (subspecia schleiferi).
e) Adezinele sunt proteine de suprafaţă specifice, prin care stafilococii se fixează pe proteinele matriciale de la
suprafaţa celulelor gazdei (ex. laminină, fibronectină, elastină, colagen, proteina A etc). Par a fi implicate în
colonizarea matricei intercelulare, în invazia ţesuturilor şi în rezistenţa la fagocitoză.

2. Structuri antigenice extracelulare produse de stafilococi

a) Stafilococii, mai ales S. aureus, produc o mare varietate de exoproteine imunogene. Majoritatea sunt proteine
accesorii care, în condiţii de creştere optime, sunt sintetizate la sfârşitul perioadei de creştere exponenţială sau la
începutul fazei staţionare. În condiţii suboptime (de exemplu deficit de Mg2+), condiţii care se pot întâlni şi în
ţesuturile infectate, aceste proteine pot fi sintetizate în tot cursul fazei exponenţiale.
b) Filtratele culturilor de S. aureus coagulează plasma recoltată de la o serie de specii animale sub acţiunea
coagulazei, care este cel mai important marker pentru S. aureus. S-au descris mai multe coagulaze antigenic
distincte. Există totuşi şi tulpini de stafilococ implicate patogenic care sunt coagulază-negative. Unele tulpini
coagulază-negative produc o metaloproteinază care are o activitate asemănătoare cu cea a coagulazei, ceea ce
poate crea probleme în identificare.
Coagularea necesită prezenţa unui factor coagulazo-reactant (FCR), care este probabil un derivat de protrombină.
Complexul coagulazei realizat cu FCR converteşte fibrinogenul în fibrină. Procesul diferă de coagularea normală
prin faptul că nu sunt necesari o serie de factori (ex. Ca2+) iar cheagul care se formează este mai friabil şi nu se
retractă.
Studii recente demonstrează că TFPI (inhibitorul căii factorului tisular), prin secvenţa sa C-terminală, joacă un rol
antimicrobian împotriva S. aureus şi împotriva altor bacterii Gram-pozitive (Bacillus subtilis), Gram-negative (Escherichia coli
şi Pseudomonas aeruginosa) şi chiar împotriva fungilor Candida albicans şi Candida parapsilosis.

c) Stafilococii pot produce o serie de hidrolaze cu structuri antigenice diferite, precum:

- stafilokinaza, care determină liza cheagului (prin convertirea plasminogenului în plasmină) sub controlul unui
material genetic fagic;
- nucleaza (termonucleaza), cu activitate endo- şi exonucleazică asupra ADN şi ARN, generând 3'-nucleotide;
- diferite lipaze evidenţiabile prin opacifierea agarului cu gălbenuş de ou sau prin scindarea substanţei numită
Tween; contribuie la supravieţuirea stafilococului la nivel dermic;
- hialuronidaza;
- ureaza;
- diferite proteaze (serin protează, cistein protează, metaloprotează).
d) În momentul se faţă se cunosc patru hemolizine produse de stafilococi. O tulpină anume poate produce mai
multe hemolizine. Unele dintre hemolizine distrug şi alte celule, ducând la o necroză locală şi pot avea efecte letale
asupra animalelor de experienţă. Principalele caractere ale hemolizinelor sunt următoarele:
1. a-hemolizina (a-toxina) este principala hemolizină produsă de  S. aureus. Are activitate maximă asupra
hematiilor de iepure; hematiile de om nu sunt susceptibile. Afectează trombocitele şi celulele umane în
cultură. Are efect dermonecrotic asupra animalul de experienţă (injectată local) şi efect letal (injectată
intravenos). Efectul ei principal este reprezentat de producerea de spasme ale muşchilor netezi vasculari.
S-a identificat receptorul de pe suprafaţa membranei eritrocitului, o sialoglicoproteină. Este secretată sub forma unui
monomer hidrosolubil de 34.000 Da, care se rearanjează în contact cu un receptor de membrană, formând un
hexamer cilindric care străpunge membrana celulei şi proemină la suprafaţa ei, generând un por cu un diametru de
23 nm (există asemănări cu complexul litic C5b-C9 al C').

2. β-hemolizina este produsă de majoritatea stafilococilor identificaţi la animale, dar numai de 10-20%
dintre stafilococii umani. Produce o hemoliză de tip „cald-rece“. Este de fapt o sfingomielinază C, activată
de Mg2+, nu însă şi de Ca2+. Efectul (în ordine descrescătoare) se exercită asupra hematiilor de oaie, om,
cobai (ceea ce corespunde cu concentraţia de sfingomielină a hematiilor). Este citotoxică pentru diferite
culturi de celule. În doze mari, este toxică pentru animalele de experienţă.
3. g-hemolizina este un complex de două proteine bazice care acţionează în cooperare. Hematiile
susceptibile sunt cele de iepure, om, oaie, nu şi cele de cal sau pasăre. Efectul ei este inhibat de agar şi de
diferiţi polimeri sulfataţi. Nu are efect atunci când se utilizează plăci cu agar-sânge. Acţiunea este inhibată de
colesterol şi de alte lipide.
4. d-hemolizina este produsă de majoritatea tulpinilor umane de S. aureus.
Acţionează pe diferite celule (hematii, leucocite, celule de mamifere cultivate) şi nu are specificitate de specie.
Constă din agregate heterogene de subunităţi de circa 5.000 Da.

e) Stafilococii pot produce o serie de exotoxine piretogene, un grup de toxine cu mai multe activităţi patogene. .
Spre exemplu cu efecte imunosupresoare, cu un efect mitogen mai pronunţat la nivelul limfocitelor T supresoare
(au capacitatea de a activa policlonal toate celule T); cresc toxicitatea endotoxinelor germenilor Gram-negativi
(blochează funcţia de clearance a sistemului reticuloendotelial); produc eritrodermie prin mecanisme de
hipersensibilitate de tip întârziat. Efectul piretogen se realizează cel puţin în parte prin stimularea producerii de IL-
1. Din acest grup fac parte exotoxinele piretogene A şi B, enterotoxinele stafilococice (cu cinci tipuri serologice) şi
respectiv TSST-1, cauza sindromului de şoc toxic stafilococic. Circa 50% din tulpinile de S. aureus izolate produc
una sau mai multe enterotoxine. Aproximativ 15% produc TSST-1. Mai rare sunt tulpinile care produc exotoxine
piretogene A şi B.

f) Leucocidina este produsă de majoritatea tulpinilor de S. aureus şi acţionează numai asupra polinuclearelor şi
macrofagelor de om şi iepure.
 Are două componente, F şi S. Componenta S se fixează pe gangliozidul GM1 (receptor pentru toxina holerică) şi
activează o fosfolipază endogenă, legată de membrană. Produşii acesteia se fixează apoi pe componenta F,
inducând apoi un canal ionic pentru K+şi conducând astfel la citoliză.

g) Exfoliatina (toxina epidermolitică) produce o varietate de leziuni dermatologice.

Este o proteină termolabilă şi acid-labilă, cu greutatea moleculară de 24.000 Da, produsă de circa 5% din tulpinile
de S. aureus. S-au descris două variante antigenice, ETB (codificată de un plasmid) şi respectiv ETA (codificată
cromozomial). Multe tulpini produc ambele exfoliatine. Toxina acţionează prin clivarea stratului granular al
epidermului, probabil prin scindarea desmosomilor care unesc celulele acestui strat.

3.Bacteriocine
S. epidermidis produce epidermina (stafilococina 1580) şi Pep5, care sunt lantibiotice.
S. gallinarum produce galidermina. Aceste lantibiotice au efecte în special asupra bacteriilor Gram-pozitive, chiar
şi asupra unor tulpini de stafilococi din altă specie decât cea producătoare.

Răspuns imun
Imunitatea postinfecţioasă este specifică faţă de produşii extracelulari (toxine, enzime) şi faţă de antigenele legate
de corpii bacterieni. Titrul anticorpilor antistafilococici este scăzut (creşte, eventual, în cursul unor infecţii
generalizate, dar nu influenţează evoluţia spre vindecare) şi nu are utilitate practică în diagnostic.
S. aureus are posibilitea de a îşi modifica fenotipul, prezentându-se sub forma de SCV (small colony variants),
pentru a scăpa sistemului imun şi pentru a genera o infecţie cronică (modificarea expresiei factorilor de virulenţă,
auxotrofismul - inabilitatea unui microorganism de a sintetiza un compus organic necesar procesului de creştere -
dar şi această diversitate fenotipică, care s-a dovedit a fi un proces extrem de dinamic, fenotipurile SCV
transformându-se rapid înapoi în fenotipurile sălbatice complet virulente în momentul părăsirii localizării
intracelulare).

Caractere de patogenitate
Atât S. aureus cât şi o parte dintre SCN sunt incluşi în categoria microorganismelor condiţionat patogene.
S. aureus apare mai frecvent implicat în producerea unor infecţii, de obicei la nivelul tegumentelor şi mucoaselor,
însoţite de formarea de puroi, dar cu potenţial de generalizare. Tulpinile de S. aureus au capacitatea de a adera la
mucoase, epitelii, endotelii, în special datorită prezenţei acidului lipoteichoic, proteinei A şi altor adezine. După
aderare şi multiplicare, în cursul infecţiilor pot fi produse o serie de substanţe cu rol în patogenitate (enzimele şi
toxinele elaborate).
Rezistenţa: la penicilină (mediată de o β-lactamază), la „penicilinelor penicinilazo-rezistente“), s-au selectat tulpini
rezistente la meticilină, oxacilină, tetraciclină, cloramfenicol, macrolide, aminoglicozide etc.
MRSA – meticilino-rezistent
MSSA - meticilino-sensibil
Au fost raportate tulpini stafilococice intermediare sau rezistente la vancomicină. În privinţa sensibilităţii/rezistenţei
la vancomicină au fost descrise trei variante de S. aureus, respectiv:
• S. aureus cu un nivel intermediar de rezistenţă la vancomicină (VISA),
• S. aureus cu hetero-rezistenţă la vancomicină (hVISA) şi
• S. aureus rezistent la vancomicină (VRSA).
Opţiunile de tratament în infecţiile cu VRSA sunt limitate. O clasă de antimicrobiene care poate fi utilizată în
tratamentul VRSA este reprezentată de streptogramine (quinupristin/dalfopristin, pristinamicina, virginiamicina,
NXL 103, etamycin).
Cu toate acestea, a fost identificată rezistenţă şi la streptogramine, existând totuşi posibilitatea tratării S. aureus
rezistent la streptogramina B cu lincosamide, prevalenţa acestui fenotip fiind însă redusă, de 60,3%, spre deosebire
de prevalenţa de 92,8% a tulpinilor rezistente constitutiv la macrolide, lincosamide şi streptogramina B.

Patologie specifică şi principalele afecţiuni produse

Stafilococii pot deveni patogeni şi se pot manifesta ca atare fie prin multiplicare şi invazivitate, fie prin
multiplicare şi toxinogeneză (fiind posibilă şi îmbinarea acestor mecanisme).
Determinanţii patogenităţii stafilococului includ produsele toxice şi enzimatice.
• a-toxina are rol în generalizarea infecţiilor şi respectiv apariţia sepsisului;
• d-hemolizina şi leucocidina explică de ce S. aureus este mai dificil de distrus prin fagocitoză în comparaţie
cu SCN;
• lipaza este importantă în mecanismul de producere a furunculelor;
• coagulaza contribuie la localizarea şi persistenţa infecţiei;
• hialuronidaza contribuie la invazivitate etc.
• Ar fi de menţionat că tulpinile izolate de la nivelul unor furuncule sunt mai bogate în lipază şi mai sărace în
hialuronidază faţă de cele izolate din impetigo bulos.
• Tulpinile capsulate sunt mai virulente (împiedică fagocitoza); frecvenţa lor pare a fi mai mare „in vivo”, deci
rolul capsulei pare a fi mai important decât se credea anterior.

*Datorită faptului că nici unul din caracterele enumerate nu pare a fi decisiv în virulenţa stafilococilor,
tulpinile de S. aureus nu pot fi clasificate net în patogene şi nepatogene, aşa cum se poate face de ex. în
cazul tulpinilor de Corynebacterium diphteriae, tox+sau tox-.

S. aureus
Este implicat ca agent etiologic într-o mare varietate de infecţii supurative (cu puroi), începând cu infecţiile
superficiale ale tegumentelor şi mucoaselor şi continuând cu panariţii, furuncule, abcese profunde, infecţii ale
diferitelor organe interne cu sau fără generalizarea infecţiei. Pe de altă parte, ar fi de menţionat toxinozele
(datorate în special toxinelor elaborate) şi anume toxiinfecţiile alimentare, necroliza toxică a epidermului, sindromul
de şoc toxic etc.
Toxiinfecţiile alimentare sunt provocate de exotoxinele preformate, existente în alimente în care s-au multiplicat
stafilococi enterotoxigeni. Simptomele principale sunt reprezentate de greţuri, crampe abdominale, vărsături, diaree
care apar la 1-4 (1-6) ore după ingestia alimentelor contaminate. Se vindecă în general în circa 24 de ore.
Alimentele sunt contaminate în general de către cei care le manipulează (de exemplu bucătarul prezintă un
panariţiu). Alimentele mai frecvent incriminate sunt cremele, brânza, îngheţata, carnea şi produsele din carne
(acestea pot constitui adevărate medii de cultură pentru bacterii). Enterotoxinele stafilococice sunt termostabile
(rezistă 30 minute la 100°C), ceea ce impune păstrarea alimentelor la frigider, atât înainte cât şi după preparare.
Dermatitele exfoliative includ dermatita exfoliativă generalizată (boala Ritter) care poate apărea la nou născut;
epidermonecroza toxică (întâlnită la copii şi eventual la adulţi); impetigo bulos şi „scarlatina stafilococică” (spre
deosebire de cea streptococică, nu afectează limba şi palatul). Leziunile apărute sunt extinse, de multe ori
impresionante, dar este posibilă vindecarea fără cicatrici deoarece sediul leziunilor este în stratul granular al pielii
(sub ele rămânând un strat suficient de gros pentru evitarea unor pierderi masive de lichid şi pentru a proteja
straturile profunde de infecţii supraadăugate). În mod frecvent, stafilococii care au produs toxinele implicare
patogenic nu sunt izolaţi de la nivelul leziunii.
Sindromul de şoc toxic cuprinde un complex de simptome provocat ca urmare a unor infecţii locale cu S. aureus
producător de TSST-1 (toxina 1 a şocului toxic). Principalele semne şi simptome sunt reprezentate de apariţia
stării de şoc, febră mare, greţuri, vărsături, diaree, trombocitopenie, insuficienţă renală şi hepatică acută, rash
(erupţie) scarlatiniform urmat de descuamare (mai ales a palmelor şi plantelor). Mortalitatea în cazurile
necomplicate este de circa 2%. În formele complicate, mortalitatea poate ajunge la 50%. Un procent important
(circa 80%) dintre cazuri apar la femei.
Unele mărci de tampoane destinate igienei intime feminine s-au dovedit a stimula producţia de TSST-1 de către
tulpini „proprii“ de stafilococ. Deoarece s-a demonstrat că TSST-1 creşte toxicitatea endotoxinei germenilor Gram-
negativi, cazurile cele mai grave au apărut atunci când infecţia stafilococică locală s-a asociat cu o infecţie cu
germeni Gram-negativi.

Stafilococii coagulază-negativi (SCN)

Sunt implicaţi în infecţii apărute după manevre medico-chirurgicale care penetrează bariera cutaneo-mucoasă
(cateterisme, implante, protezări intravasculare etc). Ar mai fi de amintit infecţiile tractului urinar şi genital cu S.
saprophyticus (la femeile tinere).
O infecţie gravă produsă de SCN este enterocolita postantibiotice a nou născutului (mai ales a prematurului, situaţie
în care administrarea necontrolată / abuzivă a antibioticelor poate produce disbacteriemii cu consecinţe grave). În
etiologia enterocolitei postantibiotice sunt recunoscute mai multe specii de stafilococi, S. aureus ocupând primul
loc.

Diagnostic de laborator
Diagnosticul de laborator în infecţiile produse de stafilococi este doar bacteriologic (direct) şi respectă etapele
clasice ale acestui tip de diagnostic, începând cu recoltarea şi transportul produsului patologic, de obicei
reprezentat de puroi (fie dintr-o leziune deschisă, superficială, fie din leziuni închise, profunde). Cultivarea în vederea
obţinerii de colonii izolate se continuă cu identificarea în care pe lângă caracterele morfologice, de cultură şi
biochimice se face testul coagulazei pe lamă şi/sau în tub. Antibiograma completează în mod necesar diagnosticul
de laborator al unei infecţii stafilococice.
Pentru a discuta diagnosticul de laborator în infecţiile produse de stafilococi vom alege drept
reprezentative infecţiile purulente ale tegumentelor şi mucoaselor şi ne vom referi numai la Staphylococcus aureus.
Diagnosticul de laborator este numai bacteriologic, direct, cu următoarele etape.
1. Recoltarea şi transportul. Se pot recolta următoarele produse patologice: secreţii purulente (din foliculite,
abcese, celulite, fistule, infecţii ale plăgilor şi arsurilor), lichide (de puncţie sinusală, otică, mastoidiană, articulară,
peritoneală, pleurală, pericardică), exsudat nazal sau exsudat faringian, sânge, LCR, spută, urină, secreţie vaginală,
tampoane vaginale, lichid de vomă, materii fecale, alimente, prelevate de pe suprafaţa cateterelor şi a inserţiilor iv.
ale acestora. În continuare vom discuta cazul în care p.p. este reprezentat de puroi.

De menţionat că din anul 2002 a fost pusă la punct o tehnică PCR pentru identificarea S. aureus rezistent la
meticilină, direct în produsul patologic (vezi „Direcţii de cercetare”).
2. Examinarea microscopică
- minim două frotiuri, care se vor colora cu albastru de metilen (AM) şi respectiv Gram.
- se notează prezenţa celulelor de la nivel tegumentar (eventual modificate faţă de normal), prezenţa celulelor
inflamatorii (ex. leucocite, piocite) şi prezenţa cocilor Gram-pozitivi, cu diametrul de 0,6-1,5 mm, dispuşi în lanţuri
scurte, perechi, izolaţi sau în grămezi neregulate. Cocii se pot situa intra sau extraleucocitar.
Se are în vedere locul de unde a fost recoltat p.p. (puroiul poate fi necontaminat, dacă se recoltează de ex. prin
puncţie-aspirare dintr-o colecţie purulentă profundă şi este foarte probabil contaminat cu floră de asociaţie dacă a
fost recoltat dintr-o leziune superficială).

3. Cultivarea pe medii de cultură a produsului patologic se realizează cât mai rapid (pentru a diminua riscul
modificărilor ce ar putea apărea în structura microbiană) şi în aşa fel încât să se poată obţine colonii izolate şi
respectiv o cultură pură, care se va identifica. Stafilococii se dezvoltă în general pe medii de cultură obişnuite în
18-24 ore, la 35-37°C. Coloniile au aspect de tip S, diametrul cuprins între 1-3 mm şi sunt pigmentate în funcţie
de specia izolată (ex. pigment auriu). Pe mediul geloză-sânge, în jurul coloniilor poate apărea o zonă de
hemoliză clară. Stafilococii se pot multiplica pe medii hiperclorurate, tolerând o concentraţie de 7-10% NaCl
(ex. mediul Chapman).
În cazul în care produsul este recoltat de la nivel nazal (existând certitudinea că produsul conţine mai multe specii
de microorganisme) este recomandată utilizarea mediilor hiperclorurate.

4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor caractere:

Caractere morfotinctoriale: sunt coci Gram-pozitivi, cu diametrul de circa 0,6-1,5 mm, dispuşi în lanţuri scurte,
perechi, izolaţi sau în grămezi neregulate.

Caractere de cultură: produc colonii de tip S, pigmentate auriu; pe mediile cu sânge pot produce
hemoliză.

Caractere biochimice: stafilococii au un metabolism glucidic atât respirator cât şi fermentativ.

Fermentează glucoza, manitolul, xiloza, lactoza, zaharoza etc. cu producere de
acid.

Capacitatea de acidifiere a mediului conţinând manită este utilizată ca test de

diferenţiere între S. aureus (manită-pozitiv) şi SCN (manită-negativ). 

Toti sunt catalază-pozitivi

De importanță egală taxonomică și recomandat drept al doilea test de confirmare a

apartenenței la specia S. aureus este testul dezoxiribonucleazei termostabile. Se
poate face şi testul fosfatazei (poate fi pozitiv și la unele specii coagulază-
negative).

Există sisteme multitest care se pot procura comercial (API, Micro Scan, Minitek, Vitek
etc).

Caractere antigenice: Pentru diferențierea S. aureus de SCN se pot utiliza teste comerciale care includ
fibrinogen şi IgG care cuplează coagulaza legată şi proteina A (tehnici de aglutinare
indirectă). Se pot utiliza şi truse cu anticorpi monoclonali faţă de endo-β-N-acetil-
glucozaminidazei stafilococice.

- Caractere de
patogenitate:

Trebuie efectuat testul factorul care produce coagularea pe lamă poate fi prezent la circa 10% dintre
coagulazei tulpinile de S. intermedius. În cazul în care în testul coagulazei pe lamă se foloseşte
plasmă umană, rezultatul poate fi pozitiv pentru S. lugdunensis şi S.
 schleiferi (subspecia schleiferi).

-  Pentru identificarea se poate utiliza o tehnică de tip ELISA sau aglutinarea pasivă inversată
exotoxinelor

- Sensibilitatea la Susceptibilitatea la acţiunea litică a bacteriofagilor a fost sistematizată pentru

bacteriofagi: tulpinile de S. aureus într-un sistem care se poate utiliza la nivelul centrelor de
referinţă. Există un set de bază de bacteriofagi, care permit încadrarea S. aureus în
unul din grupele I, II, III sau V. Lizotipia este actualmente evaluată comparativ cu
capacitatea „discriminatorie” a testelor care au ca mecanism biologia moleculară (ex.
ribotiparea).

- Alte caractere / teste
utilizate în identificare:
Se pot utiliza (în centre de referinţă) teste care se bazează pe proprietăţi fenotipice
moleculare (studiul acizilor graşi celulari, al unor enzime sau al unor polipeptide
totale) sau genotipice (fragmente de restricţie ale materialului genetic, hibridarea
moleculară, ribotiparea etc.). S-au dezvoltat tehnici rapide utilizând truse de
identificare şi instrumenteautomatizate pentru evidenţierea unor elemente ale
peretelui celular (proteina A, coagulaza legată), a enzimelor elaborate în aliment sau
lichidul de hemocultură (testul pentru termonuclează) şi a toxinelor (enterotoxine,
TSST1, exfoliatine). Există metode care utilizează markeri moleculari pentru
evidenţierea prezenţei MRSA (stafilococ rezistent la meticilină, de ex. amplificarea
genică, PCR pentru gena mecA, dar şi pentru genele femA, femB) şi/sau pentru
diferenţierea intraspecifică la S. aureus şi SCN.

5. Antibiograma este obligatorie şi se realizează de obicei prin metode difuzimetrice.

În cazul unor infecţii grave trebuie să fie însoţită de alte determinări.
Pentru a identifica tulpinile rezistente la meticilină (MRSA) se poate detecta prezenţa genei mecA (după amplificare
genică, prin PCR).

Tratament
Multe persoane sunt purtătoare de stafilococi la nivel tegumentar, nazal sau faringian. Chiar dacă stafilococii ar fi
eliminaţi complet de la nivelul vestibulului nazal, recolonizarea s-ar produce foarte rapid.
Totuşi, în anumite situaţii (ex. pacienţi supuşi dializei peritoneale sau hemodializei, pacienţi infectaţi cu HIV sau la
personalul medical care lucrează de ex. în secţii de arşi) încercarea de eliminare a stării de purtător are justificare. Se
poate utiliza tratamentul local cu mupirocină.
Este încă în studiu utilizarea lizostafinei în acest scop (lizostafina este o enzimă litică produsă de o tulpină de S.
simulans; atacă puntea pentaglicinică de la nivelul lanţurilor de peptidoglican ai S. aureus; au fost făcute
experimente pe animale de laborator obţinându-se rezultate promiţătoare.

Tratamentul unei stafilococii, în cazul în care este necesară antibioterapia, se va face conform antibiogramei.

Principial, dacă un stafilococ este sensibil la penicilină (majoritatea tulpinilor au devenit rezistente prin
producerea de beta-lactamază, dar nu toate), atunci tratamentul ar trebui să includă acest antibiotic.
Procentul tulpinilor sensibile la penicilină este de circa 5% (cantacuzino). Datorită rezistenței la penicilină au fost
produse peniciline rezistente la acțiunea beta-lactamazelor (penicilinele M – de la ”meticilină”), de ex.
oxacilina, cloxacilina și derivații acestora.
Tulpinile meticilino-rezistente pot deveni destul de rapid multi-rezistente.
Ca şi principiu de tratament, MRSA răspunde potențial la tratamentul cu vancomicină. VRSA poate răspunde la
streptogramine (de exemplu etamycin). Cu toate acestea, a fost identificată rezistenţă şi la streptogramine,
existând totuşi posibilitatea tratării S. aureus rezistent la streptogramina B cu lincosamide, prevalenţa acestui fenotip
fiind însă redusă, de 60,3%, spre deosebire de prevalenţa de 92,8% a tulpinilor rezistente constitutiv la macrolide,
lincosamide şi streptogramina B.
În cazul colecţiilor purulente reamintim şi considerăm că este de reţinut ca fiind de primă importanţă utilizarea
inciziei şi drenajului, fără de care antibioterapia nu are nici un sens. De multe ori, incizia şi drenajul sunt suficiente.

Epidemiologie
Stafilococii sunt ubicuitari. Sursa de infecţie cea mai comună este reprezentată de leziunile stafilococice de la
nivelul tegumentului. De menţionat posibilitatea răspândirii infecţiei cu stafilococi rezistenţi la antibiotice (de
spital), atunci când persoanele purtătoare sunt reprezentate chiar de personalul medical şi auxiliar.

Profilaxie
Prevenirea transmiterii infecţiei are la bază metodele de igienă, asepsie şi antisepsie. În spital, secţiile cu risc sunt
cele de neonatologie, terapie intensivă, sălile operatorii şi saloanele unde se află pacienţi cu cancer aflaţi sub
chimioterapie / sau cu alte cauze de imunodepresie. În aceste situaţii, personalul medical trebuie investigat prin
metode de laborator şi este de preferat ca persoanele purtătoare de stafilococi coagulază-pozitivi să nu aibă
acces în aceste incinte şi să nu aibă contact direct cu pacienţii în cauză. Ca alternativă trebuie să se pună accentul
pe proceduri adecvate, care să evite contaminarea pacienților.

Utilizarea substanţelor antiseptice şi încercarea de eradicare cu ajutorul antibioticelor a portajului nazal (ex.
lizostafină, mupirocină) ar putea fi utile.

Utilizarea vaccinului stafilococic poate să amelioreze starea clinică în anumite situaţii, de ex. la pacienţi care
necesită hemodializă, prezenţa de catetere etc.

  Direcţii de cercetare

Tratamentul infecţiei cu S. aureus

Antibioticele convenţionale acţionează în general pe bacteriile aflate în cursul ciclului de multiplicare (12). În cursul
evoluţiei clinice a unei infecţii, acestea coexistă cu cele aflate în afara ciclului de multiplicare, motiv pentru care
este aproape imposibil ca întreaga populaţie bacteriană să fie distrusă simultan. Astfel, rămân viabile o serie de
bacterii care au fost deja expuse antibioticului şi care au avut timpul necesar pentru dezvoltarea mutaţiilor de
rezistenţă.
Terapia ţintită pe bacteriile non-multiplicative este un concept nou, existând o serie de astfel de antibiotice în curs
de dezvoltare şi cercetare. Unul dintre acestea este HT61, un derivat quinolonic, a cărui eficacitate a fost
demonstrată (pe culturi celulare şi pe modele murine de colonizare cutanată) împotriva MSSA, MRSA şi chiar şi
MRSA rezistent la mupirocină. Acest medicament acţionează prin depolarizarea membranei celulare şi prin
distrucţia peretelui bacterian, în decurs de 2 ore. Pe parcursul unui an de studiu, în cadrul a 50 de culturi seriate, nu
a fost decelat niciun fenotip de rezistenţă la HT61. Acest tip de terapie reprezintă promisiunea unui tratament de
durată mai scurtă, eficienţă mai ridicată şi cu un risc scăzut de instalare a rezistenţei.
 
Un antibiotic cunoscut din clasa streptograminelor B, etamycin, şi-a demonstrat recent eficienţa asupra MRSA (atât
tulpinile comunitare cât şi cele spitaliceşti) pe modele murine cu infecţie sistemică letală MRSA (13). Etamycin a
fost izolat de la actinomicete marine descoperite recent (CNS-575), ceea ce a atras atenţia asupra mediului marin –
privit ca potenţială sursă pentru identificarea altor antibiotice eficiente asupra tulpinilor rezistente ale diverselor
specii bacteriene. Etamycin a demonstrat de asemenea o eficienţă experimentală asupra mai multor patogeni
Gram-pozitivi sau Gram-negativi, fiind ne-citotoxic la concentraţii de 20 de ori mai mari decât CMI-ul (care a fost
de 1-2 mg/L pentru MRSA comunitar sau spitalicesc).

Detecţia directă a rezistenţei la meticilină

Printre metodele de detecţie directă a rezistenţei la meticilină a S. aureus se numără şi testele de latex aglutinare.
Un tip particular de astfel de test a fost descris în 2010, de Qian et al. (14) în Journal of Clinical Microbiology. Ei
propun efectuarea acestui test de latex aglutinare (pe mediu de tip geloză-sânge) prin utilizarea unei proteine de
legare a penicilinei (Penicillin Binding Protein 2a).
Acest test (PBP-LA) şi-a demonstrat o sensibilitate de 94,1% şi o specificitate de 97,5%, valori doar cu puţin mai
scăzute faţă de sensibilitatea şi specificitatea efectuării tehnicii PCR. Dintre avantajele utilizării acestei metode
menţionăm: obţinerea de rezultate rapide, tehnică uşor de utilizat, preţuri scăzute ale reactivilor utilizaţi. În vederea
creşterii sensibilităţii testului, acesta poate fi utilizat în combinaţie cu alte teste de identificare rapidă, precum:
DNA-aza termostabilă, API Rapidec, şi FISH (peptide nucleic acid-fluorescence in situ hybridization).

Genul Streptococcus. Streptococcus pyogenes

Streptococii sunt coci sferici Gram-pozitivi care formează perechi sau lanţuri în cursul diviziunii celulare. Sunt larg
răspândiţi în natură. Unii fac parte din flora umană normală; alţii sunt asociaţi cu afecţiuni umane importante
datorate parţial infecţiei streptococice şi parţial răspunsului imun al gazdei.
Nu există încă un sistem perfect pentru clasificarea tuturor speciilor de streptococi. Dintre numeroasele specii, unele
au importanţă medicală (în patologia umană) şi dintre acestea amintim
• S. pyogenes (grup A),
• S. agalactiae (grup B),
• S. viridans (care aparţine florei normale),
• S. pneumoniae (pneumococul)

Streptococii sunt imobili, nesporulaţi şi pot avea sau nu capsulă.

În anul 1906 a fost descris Streptococcus faecalis iar în 1919, Streptococcus faecium. Împreună cu o a treia

specie, S. durans (foarte asemănătoare cu S. faecium), în 1937 a fost definit grupul enterococilor, incluşi în grupul D
al genului Streptococcus. Din 1984, pe baza studiilor de hibridizare moleculară s-a decis că aceste specii fac parte
dintr-un gen separat, genul Enterococcus. Enterococii pot fi izolaţi din flora enterică normală. Sunt nonhemolitici
(ocazional alfa-hemolitici); dau o reacţie pozitivă la bilă-esculină. Tolerează NaCl în concentraţie de 6,5%. Sunt
rezistenţi la multe antibiotice şi chimioterapice. Tratamentul infecţiilor cu enterococi poate reprezenta o problemă
foarte serioasă.
Sisteme de clasificare
O perioadă de timp, clasificarea streptococilor s-a bazat pe o serie de observaţii privind:
a) Morfologia coloniilor şi hemoliza produsă pe agar sânge;
b) Specificitatea antigenică a substanţelor specifice de grup (clasificarea Lancefield) şi de tip;
c) Reacţiile biochimice;
d) Rezistenţa la factori fizici şi chimici;
e) Diferite caracteristici ecologice.

În funcţie de hemoliza produsă pe agar sânge:

- α hemoliză,
- β hemoliză
- γ hemoliză

Clasificarea Lancefield împarte streptococii în grupe serologice (A-H şi K-U), în funcţie de polizaharidele din
compoziţia peretelui, în timp ce proteina M subîmparte streptococii din grupul A în tipuri serologice.
Specificitatea antigenică a polizaharidelor capsulare este folosită pentru a clasifica S. pneumoniae  în peste 90 de
tipuri şi pentru tipizarea streptococilor de grup B (S. agalactiae).

Streptococi de interes medical

• S. pyogenes. Cei mai mulţi dintre streptococii care conţin antigenul de grup A sunt streptococi piogeni. Ei
sunt beta-hemolitici (produc în mod caracteristic zone largi de hemoliză clară în jurul unor colonii de
dimensiuni mici, punctiforme). S. pyogenes este principalul microb asociat cu invazia locală sau
sistemică şi cu tulburări imunologice poststreptococice. De regulă streptococii piogeni sunt sensibili la
bacitracină. Structura de tip capsular pe care unele tulpini o prezintă este chimic similară cu ţesutul
conjunctiv al organismului gazdă (acid hialuronic), fiind ca atare neantigenică. Membrana sa citoplasmatică
are antigene similare cu miocardul, muşchii scheletici şi muşchiul neted, fibroblaştii valvelor cardiace şi
ţesutul nervos.

• S. agalactiae. Face parte din flora normală a tractului genital feminin şi poate reprezenta o importantă
cauză de sepsis şi meningită neonatală. Sunt beta-hemolitici şi produc zone de hemoliză care sunt doar
puţin mai extinse decât coloniile (1-2 mm în diametru). Streptococii de grup B hidrolizează hipuratul de
sodiu şi dau o reacţie pozitivă în testul CAMP (folosind discuri impregnate cu toxină β stafilococică)

• Grupele C şi G. Aceşti streptococi sunt izolaţi uneori din nazofaringe şi pot cauza sinuzită, bacteriemii sau
endocardită. Deseori formează colonii asemănătoare cu cele ale streptococilor piogeni şi sunt beta-
hemolitici. Sunt identificaţi prin reacţii cu antiser specific pentru grupele C sau G.

• S. bovis. Face parte din streptococii de grup D. Aparţine florei normale. Ocazional produce endocardită
sau bacteriemie la pacienţii cu carcinom de colon. Nu produce hemoliză şi dă o reacţie pozitivă la bilă-
esculină.

• S. pneumoniae.Pneumococii sunt alfa-hemolitici, creşterea lor este inhibată de optochin iar coloniile
sunt distruse de bilă şi săruri biliare. În continuare reprezintă o cauză importantă de morbiditate și
mortalitate (prin pneumonie comunitară).
 • S. viridans. Fac parte din flora normală la nivelul tractului respirator superior. În mod caracteristic sunt
alfa-hemolitici, dar pot fi nonhemolitici. Creşterea lor nu este inhibată de optochin. Pot ajunge în
torentul sanguin ca urmare a unei traume şi reprezintă o cauză importantă a endocarditei care survine la
pacienţi cu valve cardiace patologice.
Unii streptococi viridans (exemplu S. mutans) sintetizează polizaharide care contribuie la geneza cariilor
dentare.

• Peptostreptococii. Cresc numai în condiţii anaerobe sau microaerofile şi produc în mod variabil
hemolizine. Fac parte din flora bucală normală, flora tractului respirator superior, intestinal şi genital
feminin. Participă, adesea în asociere cu alte specii bacteriene, în infecţiile anaerobe polimicrobiene
abdominale, pelviene, pulmonare sau cerebrale.

Habitat
Streptococii piogeni se pot găsi la nivelul tractului respirator superior uman. Condiţiile în care ar trebui eliminaţi
se stabilesc de la caz la caz. O parte dintre speciile de streptococi colonizează exclusiv suprafaţa dentară şi devin
detectabile numai după erupţia dentară. Pentru alte specii de streptococi, datele referitoare la habitat au fost
prezentate mai sus.

Caractere morfotinctoriale
Sunt coci Gram-pozitivi, sferici sau ovoidali, cu diametrul de circa 1µm, imobili, nesporulaţi. Se divid într-un plan
perpendicular pe axa lor lungă şi sunt aranjaţi în lanţuri (de până la 50 elemente bacteriene). Lungimea lanţurilor
variază şi este condiţionată de factori de mediu.
Unii streptococi elaborează o capsulă polizaharidică comparabilă cu cea pneumococică. Cele mai multe din speciile
de grup A, B şi C produc capsulă din acid hialuronic. Capsulele sunt mai evidente în culturile tinere şi împiedică
fagocitoza. Pilii streptococici sunt acoperiţi de acid lipoteichoic şi au rol în aderenţă.

Caractere de cultură
Cei mai mulţi streptococi cresc pe medii solide şi formează colonii discoide, de tip S, cu diametrul de 1-2 mm.
Streptococul piogen beta-hemolitic de grup A formează colonii punctiforme.
Speciile care produc material capsular adeseori dau naştere unor colonii mucoide (de tip M).
Cei mai mulţi streptococi sunt aerobi, facultativ anaerobi. Peptostreptococii sunt strict anaerobi.
Necesităţile nutritive variază mult în funcţie de specie. Streptococii implicaţi în patologia umană sunt în general
germeni pretenţioşi, necesitând o varietate de factori de creştere.

Un mediu de cultură util (atât ca mediu îmbogăţit cât şi ca mediu diferenţial) este mediul geloză-sânge. Pe acest
mediu streptococii se pot diferenţia în funcţie de capacitatea de a produce hemoliză.
• Distrugerea completă a eritrocitelor cu eliberarea de hemoglobină poartă numele de beta-hemoliză şi
reprezintă un caracter util în identificarea streptococilor piogeni (colonii mici, de tip S, înconjurate de o
zonă clară de hemoliză, cu un diametru mult mai mare decât diametrul coloniei).
• Liza incompletă a eritrocitelor cu formarea de pigment verde se numeşte alfa-hemoliză (sau hemoliză
viridans). Hemoliza incompletă fără o nuanţă verzuie poartă numele de hemoliză alfa prim.
• În cazul în care streptococii nu produc hemoliză sunt clasificaţi drept streptococi gama.

În funcţie de producerea hemolizei, mai frecvent implicaţi în patologia umană sunt streptococii beta-hemolitici, iar
dintre aceştia în mod special streptococii beta-hemolitici din grupul A. Streptococul piogen beta-hemolitic de
grup A elaborează două hemolizine:
 1) streptolizina O, o proteină antigenică, hemolitic activă în stare redusă (grupări –SH disponibile), dar
inactivată rapid în prezenţa oxigenului
2) streptolizina S care nu este imunogenă.

Caractere biochimice
Unul dintre caracterele biochimice importante este reprezentat chiar de producerea hemolizei. Streptococii piogeni
sunt germeni pretenţioşi care necesită pentru dezvoltare adăugarea în mediul de cultură a vitaminelor,
aminoacizilor, glucozei sau cel puţin utilizarea ca mediu de cultură a gelozei-sânge sau a bulionului nutritiv.
Streptococii degradează glucoza pe calea glicolitică. O mare parte dintre specii pot fermenta şi alte tipuri de
zaharuri şi alcooli zaharaţi utilizând o serie de enzime inductibile (sintetizate doar în prezenţa carbohidratului
respectiv şi în absenţa glucozei). În mod uzual streptococii piogeni sunt sensibili la bacitracină.
Sunt catalază negativi.

Rezistenţa faţă de factori fizici şi chimici

Streptococul piogen
• este distrus în 30 de minute la 56ºC,
• poate supravieţui în secreţii uscate, la temperatura camerei şi întuneric timp de câteva săptămâni.
• Deoarece nu este sensibil la acţiunea coloranţilor de tipul trifenil-metan, cristalul violet poate fi utilizat în
mediile de cultură selective.

Structură antigenică
Streptococii hemolitici pot fi divizaţi în grupe serologice (peste 18 grupe serologice notate cu literele mari ale
alfabetului, A-U), pe baza carbohidratului C, prezent în structura peretelui multor streptococi (grupele Lancefield).
Specificitatea serologică a carbohidratului specific de grup este determinată de un zahar aminat, care pentru
streptococii de grup A este ramnoză-N-acetil-glucozamină, pentru grupul B ramnoză-glucozamină-polizaharid etc.
Cele mai importante sunt grupele A, B, C, F şi G (includ streptococi β-hemolitici).
Streptococii beta-hemolitici din grupul A prezintă la nivel parietal proteina M, cel mai important factor de
patogenitate pentru acest grup streptococic. Anticorpii faţă de proteina M conferă imunitate specifică de tip.
Deoarece există mai mult de 100 de tipuri de proteină M (dar nu toate au şi proprietăţi de prevenire a fagocitozei),
o persoană poate face infecţii repetate cu S. pyogenes de grup A, de diferite tipuri. Proteina M a fost identificată şi
la streptococi din grupul G.

Alte structuri antigenice sunt reprezentate de către:

- proteina asociată proteinei M (MAP);
- substanţa T care permite diferenţierea anumitor tipuri de streptococi prin aglutinarea cu antiser specific;
- peptidaza C5a (care clivează fragmentul C5a al sistemului complement);
- proteina R, care este un antigen de suprafaţă;
- proteina F, cu rol de adezină, ce interacţionează cu fibronectina;
- nucleoproteine (substanţe P) care probabil alcătuiesc cea mai mare parte din corpul streptococic;
- diferite toxine şi enzime:
1. streptokinaza (fibrinolizina) - transformă plasminogenul în plasmină;
- poate fi utilă în tratamentul administrat intravenos în embolia
pulmonară, tromboza arterială şi venoasă şi în infarctul miocardic acut;
este o structură antigenică;

2. streptodornaza (dezoxiribonucleaza) depolimerizează ADN-ul; după infecţii streptococice, în special după

infecţii ale pielii, apar anticorpi anti-Dn-ază;
3. hialuronidaza scindează acidul hialuronic, o componentă importantă a substanţei
fundamentale din ţesutul conjunctiv;

4. toxina eritrogenă solubilă
- stă la originea rash-ului (erupţiei caracteristice) care apare în
scarlatină;
- elaborată numai de streptococii lizogenizaţi;
- există un singur tip de toxină eritrogenă;
- distrusă prin fierbere într-o oră,

5. difosfopiridin nucleotidaza - enzimă elaborată şi eliberată în mediu de unii streptococi;

6. hemolizinele (streptolizinele) - semnificaţia biologică a streptolizinei O este încă neclară. Se ştie că

administrată intravenos duce la animalele de laborator la deces în
câteva secunde prin acţiunea sa directă la nivel cardiac. Totuși, nu este
cert că   streptolizina S ar fi   produsă și  in vivo.

În momentul de faţă se studiază modul în care SGB activează sistemul imun pe o altă cale, cale descoperită în ultimii
ani şi încă insuficient studiată,  inflamazomul NLRP3. S-a descoperit, prin studii efectuate pe şoricei, că celulele
dendritice răspund la SGB prin secreţia de IL-1β şi IL-18. IL-1β necesită pentru a se forma pro- IL-1β şi clivaj proteolitic
dependent de caspaza 1. Aici intervine inflamazomul. Acesta, la rândul lui, pentru a fi activat are nevoie de secreţia de
β-hemolizină de către SGB. S-a determinat şi faptul că atunci când inflamazomul cu toate compomentele sale lipseşte,
şoriceii sunt mai susceptibili la infecţie.

Răspuns imun
Rezistenţa împotriva infecţiei streptococice are specificitate de tip. Imunitatea faţă de infecţia cu streptococi de grup
A este legată de prezenţa anticorpilor specifici anti-proteină M. Pentru că există mai mult de 80 de tipuri de
proteină M, o persoană poate face infecţii repetate cu S. pyogenes de grup A, de tipuri diferite. Structura şi funcţia
proteinei M au fost mult studiate. Molecula are o structură de tijă încolăcită care separă domeniile funcţionale,
permiţând astfel schimbarea unui număr mare de secvenţe în timp ce funcţia este menţinută. Au fost identificate
două clase majore (I şi II) de proteină M. Anticorpii anti-proteină M pot fi identificaţi serologic.
Deoarece există un singur tip de toxină eritrogenă, în cazul infecţiei streptococice care duce la scarlatină imunitatea
după boală este durabilă, menţinându-se eventual chiar şi pentru toată viaţa.
În cursul infecţiilor streptococice apar anticorpi anti-streptolizină O; aceştia pot fi identificaţi prin teste serologice
(ex. reacţia ASLO). Titrul anticorpilor poate fi util în diagnosticarea bolilor streptococice şi poststreptococice.

Caractere de patogenitate
• Proteina F are rol de adezină (se leagă de fibronectina celulelor gazdei) şi are un rol în invazivitate.

• Proteina M reprezintă cel mai important factor antigenic şi de patogenitate pentru streptococul beta-
hemolitic din grupul A; apare ca o excrescenţă la nivelul peretelui celular; formează structuri fibrilare care se
extind cu 50-60 nm în afara celulei bacteriene, fiind ancorate cu cealaltă extremitate în membrana
citoplasmatică (există un grad de omologie cu proteina A stafilococică). S-a dovedit experimental că atunci
când proteina M este prezentă, streptococii sunt virulenţi. În absenţa anticorpilor specifici de tip anti-
proteină M, streptococii sunt capabili să reziste fagocitării de către leucocitele polimorfonucleare. Proteina
M este implicată şi în aderarea la celulele epiteliale ale gazdei. Streptococii de grup A lipsiţi de proteina
M sunt avirulenţi.
 Se pare că proteina M şi probabil şi alte antigene streptococice au un rol important în patogeneza „febrei
reumatice” (reumatismului articular acut). Domeniile antigenice conservate din proteinele de clasă M (în
special clasa I) reacţionează încrucişat cu structuri ale muşchiului cardiac uman. Alte tipuri M au similarităţi
cu miozina, keratina sau α-tropomiozina.

• Unele tulpini de S. pyogenes formează o structură capsulară compusă din acid hialuronic şi produc
colonii mucoide pe geloză-sânge (materialul capsular nu este imunogenic); poate avea rol în virulenţa
anumitor tulpini.

• Hialuronidaza facilitează răspândirea microorganismelor infectante.

• Difosfopiridin nucleotidaza este o enzimă elaborată şi eliberată în mediu de unii streptococi; această
substanţă permite microorganismului să distrugă leucocitele.

• Toţi streptococii piogeni produc C5a peptidază, o serin-protează care scindează componenta C5a
(rezultată în cascada sistemului C’). C5a este unul dintre principalii factori care atrag PMN la sediul
procesului infecţios.

• Toxina eritrogenă, elaborată numai de către streptococii beta-hemolitici din grupul A lizogenizaţi, este
implicată în patogenia erupţiei din scarlatina streptococică.

Patogenie şi patologie specifică. Principalele afecţiuni produse

Streptococii sunt potenţial implicaţi într-o mare varietate de boli.
În principal patogenitatea lor se datorează multiplicării şi capacităţii de invazivitate.
Proprietăţile biologice ale microorganismelor infectante, natura răspunsului gazdei şi poarta de intrare a infecţiei au
o mare influenţă asupra tabloului clinic. Infecţiile streptococice ar putea fi grupate astfel mai multe categorii.

Boli invazive datorate streptococilor piogeni

Tabloul clinic este determinat de poarta de intrare. În fiecare caz poate apărea o extindere rapidă şi difuză a
infecţiei de-a lungul căilor limfatice, însoţită de o supuraţie minimă. Infecţia se poate extinde la nivel circulator.

• Erizipelul apare atunci când poarta de intrare este reprezentată de tegument (formă particulară de celulită); este
caracterizat prin leziuni „lucioase”, eritemtoase, indurate, sub forma unei plăci cu margini distincte; adesea este
cauzat de streptococii de grup A şi mai rar de grupurile C sau G.
• Febra puerperalăse dezvoltă în cazul unei infecţii streptococice intrauterine.
• Sepsisul streptococic
• Infecţiile osoase şi articulare;
• Fasciita necrotizantă- inocularea poate fi de la nivelul pielii sau de la nivel intestinal. Prevalenţă este mai ridicată la
persoanele ce folosesc droguri pe cale intravenoasă. Este cunoscută și drept gangrena streptococică, streptococul
primind (în mass-media) numele de „bacteria mâncătoare de carte”. Această entitate clinică poate avea determinare
polimicrobiană, cu floră aerobă şi anaerobă, incluzând şi Clostridium perfringens, Bacteroides spp. Când infecţia se
localizează la nivelul perineului se numeşte gangrena Fournier. Tabloul clinic include: febră, durere foarte intensă,
eritem, tromboză la nivelul microvascularizației care conduce la necroză, gangrenă, şoc si insuficienţă renală. În
multe dintre cazuri evoluția este nefastă, spre exitus. (Fotografia nr. 3)
• Meningita

Boli localizate
• Faringita streptococică care este cea mai obişnuită infecţie datorată streptococilor beta-hemolitici. Streptococii
virulenţi de grup A aderă la epiteliul faringian prin intermediul acidului lipoteichoic. Fibronectina glicoproteică de la
nivelul celulelor epiteliale serveşte probabil ca ligand pentru acidul lipoteichoic. Extinderea la nivel amigdalian şi
eventual la nivelul altor structuri poartă numele de angină streptococică. Boala se manifestă cu durere în gât,
rinofaringită, amigdalită „roşie” şi purulentă (pultacee), ganglioni limfatici cervicali măriţi şi dureroşi, febră (39-40°C).
Poate avea loc (în special la copiii mici) extinderea infecţiei către urechea mijlocie, mastoidă şi meninge. De
menţionat că circa 10-20% din infecţii pot fi asimptomatice. (Figura nr. 4)
• Impetigo streptococic reprezintă o infecţie localizată la nivelul straturilor superficiale ale pielii, în special la copii. La
majoritatea pacienţilor nu se găseşte o leziune predispozantă. Totuşi, amintim ca factori de risc generali mediul
umed şi igiena deficitară. Clinic avem de-a face cu vezicule, pustule sau bule ce se rup şi formează o crustă gălbuie,
durere uşoara sau disconfort şi prurit. (Figura nr. 5)
• Celulita streptococică (aşa cum știm, poate fi şi stafilococica) este o infecţie acută a pielii şi ţesutului subcutan.
Clinic, pacientul se prezintă cu durere, eritem ce se extinde rapid, edem, febră, limfadenopatie regională. Cel mai
adesea este cauzată de S. pyogenes (infecţie difuză, rapid progresivă datorată enzimelor secretate) dar la pacienţii
diabetici este întâlnit şi S. agalactiae. Infecţia apare mai des la nivelul membrelor inferioare, tipic unilateral. Peteşiile
sunt adesea întâlnite, se pot dezvolta vezicule şi bule ce se pot rupe. (Figura nr. 6)
• Pneumonia poate fi rapid progresivă şi severă; de obicei apare ca o complicaţie, în urma unei infecţii virale (de
exemplu gripă, pojar etc.; infecţia cu virusul sinciţial respirator la copilul mic poate fi urmată de asemenea de o
pneumonie streptococică).
• Endocardita infecţioasă poate fi acută sau subacută. În cazul endocarditei acute, în cursul bacteriemiei streptococii
pot coloniza valvele cardiace normale sau lezate anterior. Distrugerea rapidă a valvelor, în lipsa tratamentului
antibiotic corespunzător şi uneori a protezării valvulare, evoluează frecvent spre un deznodământ fatal în zile sau
săptămâni. Endocardita subacută implică mai frecvent valvele anormale (malformaţii congenitale, leziuni reumatice
sau aterosclerotice).

Boli datorate producerii de toxine

• Sindromul de şoc toxic streptococic, foarte asemănător celui produs de către S. aureus, apărut datorită eliberării
de toxine. Mortalitatea este mai ridicată ca în cazul sindromului stafilococic. În majoritatea cazurilor duce la sindrom
de detresă respiratorie acută şi mai rar la o reacţie cutanată cum este cazul S. aureus. Are un debut brusc, febră 39°-
40,5°C, hipotensiune, eritem difuz macular, coagulopatie, leziuni hepatice.
• Atunci când streptococii sunt lizogenizaţi (infectaţi cu un bacteriofag specific), produc toxină eritrogenă. Dacă
pacientul nu are imunitate antitoxică apar erupţia caracteristică şi scarlatina. Antitoxinele faţă de toxina eritrogenă
previn apariţia rash-ului (dispare la presiune, apare mai ales pe abdomen şi torace lateral, iniţial ca papule mici apoi
ca linii ce durează 2-5 zile), dar nu interferă cu infecţia streptococică.

Bolile post-streptococice
Bolile poststreptococice includ reumatismul articular acut (RAA), cardita reumatismală şi glomerulonefrita
acută poststreptococică (GNA).
După o infecţie acută cu streptococi beta-hemolitici de grup A urmează o perioadă de latenţă (circa 1-4 săptămâni),
după care se pot dezvolta bolile poststreptococice.
Perioada de latenţă sugerează faptul că boala poststreptococică nu se datorează efectului direct al diseminării
bacteriene, ci reprezintă un răspuns în cadrul unei stări de hipersensibilitate care urmează unor infecţii repetate,
netratate sau tratate necorespunzător, cu streptococi piogeni, beta-hemolitici, din grupul A.
1.Glomerulonefrita acută poate apărea la circa 3 săptămâni după infecţia streptococică (adesea tegumentară).
Glomerulonefrita se datorează unui mecanism de hipersensibilitate de tip III, prin producerea în exces de
complexe imune antigen-anticorp, care circulă şi se depun la nivelul membranei bazale glomerulare. Toţi glomerulii
sunt afectaţi, mari şi infiltraţi cu PMN, monocite şi eozinofile. În nefrita acută apar hematurie microscopică şi
macroscopică, proteinurie pâna la sindrom nefrotic, edeme la nivelul feţei (ex. periorbitale), hipertensiune arterială,
retenţie de uree, oligurie şi anurie, ascită, congestie sistemică (dispnee, tuse, stază în jugulare, cardiomegalie, galop,
edeme); nivelul complementului seric este scăzut.
2.Reumatismul articular acut (RAA) reprezintă cea mai serioasă sechelă a infecţiei streptococice (tegumentară dar
mai ales respiratorie - la care par să fie predispuşi cei cu grupa de sânge A II), deoarece duce la afectarea valvelor şi
a muşchiului cardiac. Anumite tipuri de streptococi de grup A conţin antigene care reacţionează încrucişat cu
structuri din ţesutul cardiac uman sau cu structuri de la nivelul ganglionilor bazali.
RAA este precedat de o infecţie streptococică.
În patogenia RAA sunt incluse toate tipurile de hipersensibilitate, în special cele de tip II (citotoxică) şi de tip
IV (mecanism celular / întârziat), dar şi fenomene autoimune. Semnele şi simptomele specifice din RAA includ
febră, poliartrită migratorie şi semne legate de inflamaţia la nivel cardiac (cardita reumatismală).

Diagnosticul de laborator în infecţiile produse de Streptococcus pyogenes

Diagnosticul de laborator este în mod uzual bacteriologic (direct) şi include în mod necesar recoltarea şi
transportul (în maxim 2 ore) produsului patologic, cu examinarea microscopică a acestuia, cultivarea de obicei pe
geloză-sânge şi identificarea pe baza caracterelor morfologice, de cultură, biochimice şi antigenice a
microorganismelor din coloniile izolate. Antibiograma nu este, în general, necesară deoarece streptococii
piogeni îşi menţin sensibilitatea la penicilină. Deşi cultivarea rămâne metoda standard în diagnostic, datorită
faptului că rezultatul este obţinut abia după circa 18 ore, au fost puse la punct teste rapide, care pot identifica
antigenele streptococice în circa 10 minute (extracţie enzimatică urmată de latex aglutinare în prezenţa anticorpilor
specifici pentru grupul A).
Pentru a discuta diagnosticul de laborator în infecţiile produse de streptococii piogeni alegem faringita
streptococică.
În vederea confirmării unei boli poststreptococice vom discuta reacţia ASLO.

Diagnosticul de laborator bacteriologic

1) Diagnosticul de laborator bacteriologic, direct, în faringita streptococică.

1. Recoltarea şi transportul produsului patologic, secreţia purulentă de la nivelul faringelui, trebuie să se
realizeze respectând o serie de reguli (cât mai aproape de debutul bolii, înainte ca pacientului să fi primit
antibiotice, cât mai rapid şi corect din punct de vedere al tehnicilor utilizate, respectând toate normele de asepsie şi
antisepsie, recoltarea se face preferabil dimineaţa înainte ca pacientul să mănânce şi fără să se fi spălat pe dinţi, fără
să fi utilizat gargarisme cu diferite soluţii, iar dacă aceste condiţii nu au fost respectate, recoltarea se va face după
minim 4 ore etc.)
Produsul recoltat trebuie prelucrat cât mai repede posibil, însă în nici un caz nu trebuie să treacă mai mult de 2-3
ore de la recoltare până la cultivare (preferabil 1-2 ore). În cazul în care se estimează depăşirea acestui interval de
timp trebuie folosit un mediu de transport, ex. mediul Stuart. Chiar şi în această situaţie, nu ar trebui să treacă mai
mult de 24 de ore până la prelucrarea p.p.
2. Examinarea microscopică a produsului patologic include realizarea a două frotiuri din produsul patologic
recoltat şi transportat corespunzător, care se vor colora cu albastru de metilen (AM) şi respectiv Gram. Frotiurile se
examinează la microscopul optic cu imersie şi se notează prezenţa celulelor de la nivel faringian,
prezenţa celulelor inflamatorii (ex. leucocite, piocite) şi prezenţa cocilor Gram-pozitivi aşezaţi separat, în perechi
sau în lanţuri, dar şi a altor tipuri de microorganisme. Examenul microscopic al p.p. are doar un rol orientativ.
 3. Cultivarea pe medii de cultură a produsului patologic se realizează în aşa fel încât să se poată obţine colonii
izolate şi respectiv o cultură pură, care se va identifica. Streptococii piogeni sunt germeni pretenţioşi care nu se
dezvoltă pe medii de cultură obişnuite. Mediul cel mai frecvent folosit este agar-sânge, pe care cultura apare în 18-
48 ore, la 35-37°C. În cazul în care nu remarcăm apariţia de colonii caracteristice după 24 de ore, reincubăm placa
Petri pentru încă o zi.
Coloniile au aspect de tip S cu diametrul de 0,5-1 mm, înconjurate de o zonă de β-hemoliză (zonă clară de
hemoliză, cu un diametru mult mai mare decât diametrul coloniei). În cursul însămânţării, pe cel puţin una dintre
laturile „poligonului” descris trebuie să realizăm şi o înţepare a mediului în aşa fel încât inoculul să ajungă mai în
profunzime. Această manevră (există şi alte variante tehnice) este necesară pentru a permite activitatea
hemolizinei O (hemolizina O este inactivată în prezenţa oxigenului). Speciile care produc material capsular, din
acid hialuronic, adeseori dau naştere unor colonii mucoide (de tip M).
Se pot folosi pentru cultivare şi medii selective (de ex. agar-sânge plus trimetoprim-sulfametoxazol).

4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor caractere:

Caractere coci Gram-pozitivi, sferici sau ovoidali, cu diametrul de circa 1µm. Se divid într-un plan
morfotinctoriale perpendicular pe axa lor lungă şi se pot dispune în lanţuri (de până la 50 elemente).
Lungimea lanţurilor variază şi este condiţionată de factori de mediu.

Caractere de cultură colonii de tip S cu diametrul de 0,5-1 mm, înconjurate de o zonă de β-hemoliză sau
colonii de tip M.

• Caractere biochimice: - Streptococii piogeni produc hemoliză de tip beta.

- Prin testul PYR este identificată sinteza pirolidonil-amidazei (actualmente există şi
teste comerciale, rapide, pentru testul PYR).
- Multiplicarea streptococilor de grup A este inhibată de bacitracină (antibiotic produs
de Bacillus licheniformis). Se apreciază că dintre tulpinile de Streptococcus pyogenes, mai
puţin de 1% sunt rezistente la bacitracină.
- Streptococii piogeni sunt rezistenţi la trimetoprim-sulfametoxazol (biseptol).

• Caractere antigenice:• - Se pot utiliza teste comerciale pentru detectarea rapidă a polizaharidului specific de
grup A al streptococilor piogeni în p.p., după extracţie chimică sau enzimatică (ex. cu
pronază). Tehnicile utilizate pot fi aglutinarea indirectă (latex-aglutinare), coaglutinarea
sau ELISA.
• - Prin reacţii de aglutinare (latexaglutinare, coaglutinare) pe lamă, sau precipitare se pot
determina antigenele streptococice de grup (Lancefield) sau de tip.
• - S. pyogenes este împărţit în serotipuri pe baza antigenelor proteice M (peste 100 de
serotipuri) prin reacţia de precipitare în tuburi capilare şi T (peste 28 serotipuri) prin
reacţia de aglutinare pe lamă. Aceste testări se fac în centre de referinţă.
•

• Alte teste utilizate în - Se pot utiliza sondele nucleotidice pentru detectarea directă a streptococilor de grup
identificare: A în exsudatul faringian.
• - După amplificare genică (PCR) pot fi identificate secvenţele genetice care codifică
pentru diferitele tipuri de proteină M (genele enm). Au fost descoperite peste 120 de
secvenţe genetice diferite, această metodă fiind mai discriminativă în comparaţie cu
metoda clasică, de tipizare a  S. pyogenes şi tinde să completeze şi eventual să înlocuiască
această metodă.
• - Relativ recent a fost propusă tehnica MLST (multilocus sequence typing), accesibilă
unor centre de referinţă.
5. Streptococii piogeni îşi menţin sensibilitatea cunoscută la penicilină (au fost identificate în ultima perioadă
tulpini „tolerante”, care sunt inhibate dar nu distruse de către penicilină).
Pentru pacienţii cu hipersensibilitate ("alergici") la beta-lactamine se poate alege pentru tratament eritromicina, dar
au fost identificate tulpini rezistente la acest medicament antimicrobian şi în acest caz antibiograma devine
necesară. În general antibiograma se realizează în scop epidemiologic, pentru supraveghere şi cercetare.

Diagnosticul de laborator serologic

2) Diagnosticul de laborator serologic
Diagnosticul imunologic al infecţiilor produse de streptococii β-hemolitici din grupul A ar putea consta din
investigarea fie a răspunsului imun umoral (prezenţa şi titrul anticorpilor, în cadrul diagnosticului serologic), fie a
răspunsului imun de tip celular.
În continuare nu vom discuta decât diagnosticul serologic, care are importanţă practică.
Diagnosticul serologic este util pentru certificarea etiologiei bolilor poststreptococice (RAA, GNA), identificarea
unei eventuale stări de hipersensibilitate, diagnosticul retrospectiv al unei infecţii streptococice, evaluarea
evoluţiei clinice şi eficacităţii tratamentului.
Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv al RAA sau al GNA, criteriile de diagnostic sunt mai complexe, dar
includ dovedirea prin metode de laborator a unei infecţii streptococice în antecedente.
Diagnosticul serologic se realizează de obicei, în România, prin reacţia ASLO, care identifică titruri ale
anticorpilor anti-streptolizină O. Testarea se face în dinamică, pe seruri recoltate la interval de 7-10 zile.
Pentru zona noastră geografică se acceptă ca normal un titru de 200 (maxim 250) unităţi ASLO.
Este strict necesară realizarea controlului intern şi extern de calitate.
Tot strict necesară este evaluarea rezultatelor în contextul clinic.
Există teste serologice pentru determinarea prezenţei şi titrului anticorpilor faţă de alte structuri antigenice
(streptodornază, hialuronidază, streptokinază). Titrul anticorpilor anti-streptodornază este crescut la pacienţii cu
infecţii tegumentare şi trebuie investigat dacă se suspicionează prezenţa unei glomerulonefrite acute. Se pot
determina şi anticorpii anticarbohidrat (hemaglutinare pasivă) sau anti-MAP (prin latex aglutinare).

Streptococcus pneumoniae = pneumococul

- coci Gram-pozitivi, alungiţi, lanceolaţi, - condiţionat patogen

- dispuşi în general în diplo pe axul longitudinal,
- încapsulaţi,
- nesporulaţi, imobili.
- aerobi, facultativ anaerobi.

Pe geloză-sânge determină a-hemoliză, la fel ca Streptococcus viridans. Creşterea îi este favorizată în atmosferă de

5% CO2 la o temperatură de 37°C. 
Streptococcus pneumoniae este unul dintre principalele microorganisme implicate în etiologia otitei medii şi în alte
infecţii respiratorii, incluzând pneumonia. Meningita pneumococică reprezintă însă o entitate nosologică
redutabilă.
Una dintre marile probleme terapeutice decurgând din dezvoltarea rezistenţei la antibiotice o reprezintă apariţia
pneumococilor rezistenţi la penicilină şi alte medicamente antimicrobiene. Gravitatea acestei situaţii rezultă din
incidenţa crescută a pneumoniilor pneumococice (40 - 50% din etiologia pneumoniilor comunitare) şi din
valorile extrem de alarmante ale incidenţei tulpinilor de pneumococi penicilino - rezistenţi (20-40% din tulpinile
izolate în Europa Occidentală sau în America de Nord), uneori cu multirezistenţă la antibiotice.

Habitat
Pneumococii se pot izola de la persoane sănătoase, făcând parte din flora normală a tractului respirator superior
(în special bucală, nazală şi faringiană).
Cu toate că frecvenţa portajului orofaringian este estimată la 30-70%, în recentul studiu la care au participat în
mod voluntar colegii tineri aflaţi în finalul anului 2 de facultate (date nepublicate, 2007), nu am identificat nici un
purtător de Streptococcus pneumoniae.

Caractere morfotinctoriale
Sunt coci Gram-pozitivi, alungiţi, lanceolaţi, dispuşi în general în diplo, încapsulaţi (cu o capsulă comună),
imobili, nesporulaţi. În coloraţia cu albastru de metilen, capsula apare ca un halou în jurul pneumococilor.
Utilizând anticorpi anti-capsulari, se poate realiza o identificare rapidă inclusiv direct, pe produsul patologic (de
exemplu spută), prin reacţia de umflare a capsulei.

Caractere de cultură
Pneumococii sunt germeni pretenţioşi, care nu se dezvoltă pe medii simple, aerobi, facultativ anaerobi. Pe geloză-
sânge formează colonii de tip S sau de tip M, înconjurate de o zonă de a-hemoliză (la fel ca Streptococcus viridans).
Multiplicarea este favorizată în atmosferă de 5% CO2 la o temperatură de 37°C.

În mediile de cultură lichide pneumococii tulbură omogen mediul.

Caractere biochimice
Glucoza reprezintă principala sursă de energie pentru pneumococi. Aceştia elaborează enzime zaharolitice,
proteolitice şi lipolitice. Fermentarea inulinei reprezintă un caracter biochimic important, util în diferenţierea
pneumococilor de S. VIRIDANS  (ambele tipuri de streptococi producând pe geloză-sânge o hemoliză de tip
viridans).
Produc enzime autolitice. Autoliza este indusă şi accelerată de bilă, săruri biliare, acizi biliari ( intensificată de
agenţii tensioactivi de suprafaţă); testul este util în identificarea pneumococilor (testul bilolizei, Neufeld).
Sunt sensibili la optochin (etil-hidro-cupreină), sensibilitatea la această substanţă fiind de asemenea utilă în
identificare şi diferenţierea de Streptococcus viridans.

Pneumococul S. Viridans
Inulina + -
Sensibil la optochin (etil-hidro-cupreina) + -
Nefeld (bioliza) + -

Rezistenţa faţă de factori fizici şi chimici

Pneumococii pot supravieţui câteva luni în spută uscată, la întuneric.
Rezistenţa lor este scăzută în mediul extern.
În timp, microorganismele devin Gram-negative şi tind să se lizeze spontan. Autoliza pneumococilor este
intensificată de agenţii tensioactivi de suprafaţă.
Structură antigenică
Polizaharidul C
La nivelul peretelui există un polizaharid specific de grup, comun tuturor pneumococilor. Polizaharidul C include
acidul teichoic (legat de peptidoglican).

Antigenul K
Cel mai important determinant antigenic şi patogenic este capsula polizaharidică (antigenul K), ce protejează
pneumococul faţă de fagocitoză şi permite invazivitatea. Structura polizaharidului capsular este specifică fiecărui
serotip în parte.

Până în prezent au fost identificate peste 90 de serotipuri capsulare diferite, a căror structură a fost determinată
pentru majoritatea serotipurilor. Există două sisteme diferite folosite pentru clasificarea tipurilor capsulare.
Sistemul american a numerotat tipurile capsulare în ordinea descoperirii acestora. Sistemul danez grupează mai
multe tipuri antigenic înrudite. Spre exemplu, grupul 19 din clasificarea Statens Serum Institute grupează tipurile
19A-C şi 19F, care în sistemul american de clasificare erau numerotate cu 19, 57, 58 şi respectiv 59. Au fost produse
seruri specifice anticapsulare polivalente şi monovalente, utile în identificarea pneumococilor cu ajutorul reacţiei de
umflare a capsulei.

Antigen F (Forsman)
Este descris şi acidul lipoteichoic numit şi antigen F (Forsman); anticorpii faţă de antigenul F reacţionează
încrucişat cu polizaharidul C de la streptococii piogeni.

Fosfocolina (FC)
Se găseşte atât în acidul lipoteichoic, cât şi în acidul teichoic parietal. Prezenţa reziduurilor de FC este necesară atât
în diviziune, în fenomenul de autoliză, cât şi în fenomenul genetic de transformare. FC are şi rol de adezină (se leagă
de „choline-binding proteins” de pe suprafaţa celulelor gazdei).

IgA1 protează
Toţi pneumococii secretă IgA1 protează (una dintre Zn-proteinazele produse de S. pneumoniae).

Răspuns imun
Imunitatea faţă de infecţia pneumococică are specificitate de tip şi depinde atât de anticorpii care apar împotriva
polizaharidului capsular, cât şi de funcţia fagocitelor.
Vaccinarea induce producerea de anticorpi faţă de polizaharidul capsular.

Caractere de patogenitate
S. pneumoniae este un microb condiţionat patogen care, atunci când este implicat în patologia umană, se
manifestă prin multiplicare şi invazivitate.
Virulenţa pneumococilor depinde de capsulă, care conferă rezistenţa la fagocitoză.
Un ser care conţine anticorpi împotriva polizaharidelor specifice de tip protejează împotriva infecţiei. Dacă un
astfel de ser este absorbit cu polizaharide specifice de tip îşi pierde puterea protectoare.

Alţi factori de patogenitate

- IgA1 protează;
- hemolizina intracelulară (pneumolizina)
- proteinele de suprafaţă (PspA)
eliberată prin autoliză (inhibă chemotactismul pentru
PMN, inhibă proliferarea limfocitelor şi sinteza de
anticorpi);
au unele asemănări cu proteina M de la S. pyogenes;
- neuraminidazele (NanA şi NanB) şi hialuronidaza

Deoarece circa 30-70% din oameni pot fi la un moment dat purtători de pneumococi, mucoasa respiratorie normală
are un grad important de rezistenţă naturală faţă de aceste microorganisme. Printre factorii care predispun la
infecţie ar fi de menţionat:
- anomalii constituţionale sau dobândite ale tractului respirator (infecţii virale, alergii locale, obstrucţii bronşice,
afectări ale tractului respirator datorate unor substanţe iritante etc.);
- intoxicaţia cu alcool sau droguri, care deprimă activitatea fagocitară şi reflexul de tuse;
- consumul de tutun (fumatul);
- malnutriţia, debilitatea generală, hiposplenismul sau deficienţele sistemului complement.

Patogenie şi patologie specifică. Principalele afecţiuni produse

În majoritatea infecţiilor pneumococice există o fază iniţială bacteriemică, perioadă în care microorganismul ar
putea fi izolat prin hemocultură. Pneumococul este patogen prin multiplicare şi invazivitate, conducând la apariţia
unor variate infecţii ale tractului respirator superior şi inferior, ale urechii medii, ale sinusurilor, dar şi alte infecţii
produse prin diseminare hematogenă (ex. meningită, endocardită, care pot fi foarte grave).
Pneumonia pneumococică se însoţeşte de prezenţa edemului alveolar şi a unui exsudat fibrinos, urmat de apariţia
de hematii şi leucocite. În exsudat se identifică prezenţa a numeroşi pneumococi. Debutul pneumoniei este
adesea brusc, cu febră mare, frison, junghi toracic. Sputa caracteristică este ruginie (semn patognomonic).
Aspectul radiologic este caracteristic atunci când este prins un singur lob şi constă într-o opacitate cu aspect
triunghiular, cu baza la periferie şi vârful către mediastin (pneumonie francă lobară).