Cartilla de Reinduccion 2016-2020 1

CARTILLA DE REINDUCION
INTRODUCCIÓN
La ESE Hospital San Vicente de Paúl de Caldas, acorde a la normatividad vigente, Decreto Ley 1567 de
1998 y a los lineamientos señalados por el Departamento Administrativo de la Función Pública, las cuales
indican que “las entidades deben contar con programas de Inducción y Reinducción, los cuales deben ser incluidos
de carácter obligatorio en los planes institucionales de cada entidad”, realiza dentro del plan de capacitaciones,
el programa de reinducción para los empleados y colaboradores del Hospital.
Teniendo en cuenta lo anterior, se elaboró esta cartilla, la cual es actualizada cada año, en esta se
recopila la información necesaria de todos los procesos que cada uno de los funcionarios y colaboradores
de la ESE debe conocer y que les servirá para que tengan datos suficientes que les permita reorientar la
integración de los empleados a la cultura organizacional, teniendo en cuenta los cambios que se
presenten en el transcurrir del tiempo en cualquiera de los procesos y/o las nuevas directrices directivas.
La reinducción además tiene el fin de promover el trabajo en equipo, el sentido de pertenencia y la

unificación de esfuerzos enfocados hacia el cumplimiento de los objetivos y metas institucionales,
necesarios para el resultado en la calidad de los servicios entregados al usuario y para el mejoramiento
continuo de nuestra empresa.
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HISTORIA DEL HOSPITAL
En 1934, El Hospital tuvo su origen por voluntad de la Sociedad de San Vicente de Paúl de Caldas, por
iniciativa del Señor Carlos Vanegas, quien fue el primer Síndico (Administrador), creando la Junta Pro-
Hospital el 29 de mayo de 1934.
En 1940, se le reconoce la Personería Jurídica al Hospital San Vicente de Paúl, mediante Resolución
Ejecutiva No.84 del 19 de junio de 1940.
En 1972 se inició la reestructuración del Hospital y se adecuaron los estatutos al Sistema de Salud
vigente, los cuales se modificaron nuevamente en 1975.
En 1979 se incluyó en el Plan de Construcciones Hospitalarias y se adelantó la construcción de nuevas

áreas con la colaboración de entidades gubernamentales, para su dotación se contó con el aporte del
Fondo Nacional Hospitalario, y recursos propios.
En 1983 se inició un programa odontológico gracias a un convenio con la Universidad de Antioquia, el

servicio Seccional de Salud de Antioquia y la Fundación Kellogs; programa piloto para Colombia y modelo
para América Latina.
Durante 1990 y 1991 se efectuaron ampliaciones a la planta física en los servicios de urgencias y
Consulta externa, se construyó el auditorio, el salón múltiple y el área de mantenimiento.
En 1992 se llevó a cabo la reestructuración administrativa del Servicio Seccional de salud de Antioquia
(S.S.S.A.) desapareciendo la Regional Ancón Sur. Sus trece municipios pasaron a pertenecer a la
Regional Suroeste en el municipio de Ciudad Bolívar. El Hospital San Vicente de Paúl de Caldas es
asignado a la Regional Valle de Aburra como Hospital de Segundo Nivel y referencia de los municipios
del Suroeste y del sur del Valle de Aburra.
En 1995 la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, inició el proceso de descentralización

administrativa por el cual los funcionarios que pertenecían a ésta, pasaron a la nómina del Hospital.
En 1996, la Ordenanza No. 21 de agosto 27 de 1996, define, como de naturaleza Jurídica Publica al Hospital
San Vicente de Paul de Caldas y lo transforma en Empresa Social del Estado de orden departamental, según lo
previsto en la Ley 100 de 1993. Así mismo se emprendió un proceso de transformación organizacional con el
fin de acogerse a la normatividad vigente.
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En mayo de 1997, la Junta Directiva de la Empresa Social del Estado Hospital San Vicente de Paúl de
Caldas, acogiéndose a la legislación existente, convoca para gerente de la entidad, y el 27 del mismo
mes, por resolución de la Gobernación de Antioquia, se posesiona ante el Director Seccional de Salud y
delegado del Gobernador, el Doctor Sergio García Isaza, como primer Gerente del Hospital.
De 1999 - 2002 el Hospital comenzó un programa de rediseño, reestructuración y modernización de la

gestión de los hospitales públicos dentro del marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
En el 2005, la organización obtuvo el PREVECAL DE ORO, por su constante búsqueda de la calidad en

los análisis de química sanguínea, este reconocimiento es otorgado desde España.
El 2007 fue un año de importantes resultados que dan fe del proceso de mejoramiento de la calidad que
ha desarrollado la empresa y gracias al compromiso por parte de sus funcionarios; fue así como el 23 de
octubre de 2007 el Hospital recibió de manos del gobernador del departamento el Doctor Aníbal Gaviria
Correa el galardón que nos hizo merecedores del “PREMIO ANTIOQUEÑO A LA EXCELENCIA
HOSPITALARIA 2007 - 2008”
Adicionalmente en este mismo año la ESE gracias a su trabajo en pro del binomio madre hijo obtiene la
certificación como IAMI, la cual es otorgada por la UNICEF, el Ministerio de la Protección Social, la
Gobernación de Antioquia, La Dirección Seccional de Salud de Antioquia y la Universidad de Antioquia.
En el año 2012 el hospital inició bajo la modalidad de alianzas con empresas privadas la implementación
contractual de los servicios de Laboratorio Clínico e Imagenología, que hoy responden a la
interdependencia que requiere la UCI Neonatal, Procaren; IPS que desde el 2014 apoya la capacidad
resolutiva para el servicio de obstetricia, disponiendo de 16 cubículos en la Unidad de Cuidados
Intensivos, intermedios y básicos neonatales.
En al año 2014 el Laboratorio Clínico logra la habilitación como servicio de alta complejidad. Igualmente
se da para el servicio de imagenología, con la habilitación del servicio de tomografía.
Ese mismo 2014, según Acuerdo 373 del 20 de junio, la Junta directiva crea unos empleos temporales en
la planta de personal de la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Caldas. La cual inicia su
implementación el 1 de octubre; se vinculan 125 personas del sector misional (médicos, enfermeras,
auxiliares de enfermería, odontólogos, auxiliares de odontología e higienistas).
Durante los años 2012, 2013 y 2014 La institución logra categoría fiscal Sin Riesgo Financiero, pasando a
Bajo riesgo financiero en el año 2015 y nuevamente sin riesgo en el año 2017.
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PLATAFORMA ESTRATÉGICA
MISIÓN
La Empresa Social del Estado Hospital San Vicente de Paúl de Caldas es una institución que
presta servicios de salud básicos y especializados, contribuyendo al mantenimiento y
recuperación integral de la salud de sus usuarios, mediante la prestación de servicios de salud
humanizados, seguros, fundamentados en la experiencia, la evidencia científica, la ética y la
equidad.
Contamos con personal calificado y tecnología adecuada para alcanzar altos estándares de
calidad, buscando satisfacer las expectativas de los usuarios, sus familias, la comunidad y el
bienestar de nuestros trabajadores.
VISIÓN
La Empresa Social del Estado Hospital San Vicente de Paul de caldas, consciente de su
responsabilidad social pretende consolidarse como un centro de referencia en salud para el
departamento de Antioquia con servicios de baja, mediana y alta complejidad, reconocida por
sus prácticas exitosas en gestión clínica, la prestación de servicios humanizados, seguros y con
un alto nivel resolutivo.
VALORES INSTITUCIONALES
Los valores guían el comportamiento ético de los colaboradores de la ESE y son el soporte de su cultura
organizacional.
Respeto
Idoneidad
Participación
Transparencia
Mejora Continua
Solidaridad
Responsabilidad
Trabajo en Equipo
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RESPETO: Los servidores del Hospital reconocen el valor propio honrando el valor de los
demás y respetando sus derechos. Actúan y dejan actuar a los demás aceptando
la diferencia entre las personas.
RESPONSABILIDAD: En virtud de este principio los funcionarios de la ESE deben responder no
solamente por el desarrollo de las funciones encomendadas si no por las
omisiones y actuaciones irresponsables que comprometan los bienes
públicos o el cumplimiento eficiente y oportuno de los fines de la empresa.
SOLIDARIDAD: Contribuir con la solución de las dificultades del otro, teniendo como objetivo
el bien de la comunidad en general y de la empresa.
TRANSPARENCIA: El comportamiento de todos los empleados públicos del hospital no dejara
bajo ninguna circunstancia cabida a la duda y ambigüedad y estará sujeto a
la rendición de cuentas cada vez que la comunidad y/o los entes de control lo
requieran.
IDONEIDAD: Capacidad de una persona para desempeñarse en diferentes contextos y con
base en los requerimientos de calidad y resultados esperados en los
procesos inherentes a su empleo.
PARTICIPACIÓN: Garantizar mecanismos de acción efectiva de la comunidad y el cliente
interno en la toma de decisiones.
MEJORA CONTINUA: Afán orientador de mejorar y responder a la excelencia para alcanzar los
objetivos propuestos.
TRABAJO EN EQUIPO: Construcción colectiva de la empresa y trabajo de todos orientado al logro
de un objetivo común.
ESTRUCTURA ORGÁNICA DE LA INSTITUCIÓN

La estructura orgánica del Hospital fue aprobada por la Junta Directiva mediante el Acuerdo Nº110
del 18 de 2002.
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Estructura Orgánica Básica y las unidades Funcionales bajo su responsabilidad

Dependencia de la Estructura Básica Unidades Funcionales
Gerencia
Planeación y Mejoramiento
Es la responsable de las Unidades Funcionales Mercadeo - Comunicaciones
asignadas al Área de Jurídica
Dirección Corporativa. Control de Gestión
Contratación
Subdirección Científica
Prestación de Servicios
Será la responsable de las Unidades Funcionales
asignadas al Área de Atención a los Usuarios, Administrativa de Atención al
Usuario
Sub Dirección Administrativa

Talento Humano
Recursos Financieros
Será la responsable de las Unidades Funcionales
Sistema de Información
asignadas al Área Logística,
Recursos Físicos
Recursos Básicos
Define además que Los procesos, subprocesos, procedimientos y actividades que genere o requiera
cada Unidad Funcional, se fijará en el Manual de Procesos y Procedimiento.
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PLAN DE DESARROLLO
El plan de desarrollo consigna la ruta de direccionamiento que va a regir el periodo de la gestión del
Gerente y su equipo de trabajo en el cuatrienio 2016-2020. Consigna los lineamientos estratégicos
desde los cuales se trabajan los objetivos, metas que en el largo plazo conducen la E.S.E. a
resultados que garanticen su sostenibilidad, crecimiento y desarrollo como empresa social
corresponsable frente a las políticas públicas de Salud.
El Plan de Desarrollo se realiza en un entorno participativo en el cual confluyen la comunidad,

funcionarios de los diferentes procesos de la institución, Junta Directiva y estamentos gubernamentales
según competencias. Se formuló durante los primeros 6 meses de la administración, y fue aprobado
por la Junta Directiva del mes de octubre.1
La organización consolida el sistema de planeación integrando: El Plan de Desarrollo Institucional, el Plan

de Gestión, Los Planes anuales de acción y los planes Operativos de las diferentes áreas y servicios que
irán de la mano con los Indicadores de Gestión y el Presupuesto Anual de Inversión, instrumentos que
contribuirán al uso eficiente de los recursos públicos encaminados al fortalecimiento del que hacer
institucional.
ESTRATEGIA GLOBAL 2016 -2020

La Empresa Social del Estado Hospital San Vicente de Paúl de Caldas direccionará la prestación de sus
servicios de salud para los siguientes cuatro años basados en la humanización y seguridad de la
atención, cumpliendo con los estándares de calidad tanto asistenciales como financieros exigidos,
teniendo en cuenta la aplicación de los valores de la participación, el trabajo en equipo, la mejora
continua, el respeto, la responsabilidad, la solidaridad, la transparencia y la idoneidad; con la pretensión
de consolidarse como un centro de referencia en salud para el departamento de Antioquia de baja,
mediana y alta complejidad.
OBJETIVOS ESTRATÉGICOS
1 Ofrecer servicios de salud seguros a través de un modelo de atención integral centrado en el
paciente y su familia, basado en la evidencia científica y en la normatividad aplicable, para todos los
usuarios de la ESE y área de influencia.
2 Fortalecer desde el hacer las competencias del talento humano que conlleve a mejorar habilidades y
destrezas para el desempeño de sus funciones, al desarrollo del ser como persona en un ambiente
1
Fundamento, Ley 152 de 1994, Ley Orgánica del Plan de Desarrollo y Decreto 780 de 2016 único reglamentario del SGSSS, el
cual Reglamenta lo referido a las Empresas Sociales del Estado.
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laboral basado en el respeto, idoneidad, transparencia y un entorno de trabajo reglado por la

seguridad y salud integral de todos los funcionarios.
3 Gestionar financiera y contractualmente los procesos productivos, sistema de costos y racionalidad
del gasto, para obtener mayores ganancias operacionales y así garantizar sostenibilidad, rentabilidad
económica y social.
4 Mejorar y mantener una infraestructura física y tecnológica de acuerdo a las necesidades de
crecimiento de los servicios de salud y acorde a los requerimientos de la normatividad; a la vez
desarrollar la capacidad resolutiva.
LÍNEAS ESTRATÉGICAS
1. Línea estratégica: Prestación de servicios de salud.
Programa: Seguridad del paciente y mejoramiento continuo de la calidad.
Proyectos Acciones Marco

1.1 Proyecto. P0101 - 2016- prestación 1.1.1 Ofertar servicios de salud respondiendo a la
de servicios de salud para el demanda, bajo los estándares de
mantenimiento y recuperación Oportunidad exigidos por la Normatividad.
Gestionar el riesgo a través de la
integral de la salud.
implementación de Guías de Atención
priorizadas.
1.2 Proyecto, P102 - 2016- prácticas de 1.2.1 Implementar los modelos institucionales de
atención seguras bajo estándares Atención Integral, Seguridad y Calidad que
de calidad y humanización del contribuyan al mejoramiento de la ESE Como
prestadora de servicios de salud.
servicio
2. Línea estratégica: Gestión del talento humano.
Programa: Gestión del talento humano.

2.1.1 Estandarizar el procedimiento de ingreso de
Gestión Humana.
2.1 P0201 – 2016- Gestión del bienestar 2.1.2 Estandarizar el procedimiento de
De los trabajadores de la E.S.E. permanencia de Gestión Humana.
2.1.3 Estandarizar el procedimiento de retiro de

Gestión Humana.
2.2.1 Reforzar la implementación del SGSST para
fomento de la seguridad y salud integral de los
2.2 P0202 – 2016- Fortalecimiento del empleados en el entorno laboral.
sistema de gestión de seguridad y
salud en el trabajo en la E.S.E. 2.2.2 Fortalecer el programa para intervención de la
accidentalidad.
2.2.3 Implementar el programa para prevención y

control de la enfermedad laboral y el
ausentismo.
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3. Línea estratégica: Gestión Financiera y Contractual
Programa: Gestión financiera y contractual.

3.1 Proyecto P0301 - 2016 - Manejo 3.1.1 Fomentar la cultura institucional respecto a la
gerencial que permita la eficiencia en el uso y disposición de recursos.
sostenibilidad de la institución con
énfasis en la rentabilidad social. 3.1.2 Fomentar la Cultura del Autocontrol,
autogestión y autorregulación.
3.2 Proyecto. P0302 - 2016 -Costos: parte 3.2.1 Promover la gestión de costos como apoyo a
esencial en la búsqueda de la la operación y crecimiento institucional.
competitividad.
4. Línea estratégica: Mejoramiento de la infraestructura
Programa: Mejoramiento de la infraestructura.

4.1 Proyecto.P0401 - 2016 - Plan de 4.1.1 Gestión construcción de Nueva Edificación.
reordenamiento físico del Hospital.
4.1.2 Plan Mantenimiento Hospitalario.
4.2 Proyecto. P0402 - 2016 - Programa de 4.2.1 Proyectos de inversión para la adquisición,
renovación tecnológica que permita renovación y mantenimiento de equipos
mantener una mejor prestación de biomédicos.
servicios de salud.
4.2.2 Ejecución del plan de mantenimiento equipo
Biomédico.
4.3 Proyecto.P0403 - 2016 - Sistema de 4.3.1 Adquisición e implementación de nuevas
Información (comunicaciones, tecnologías de la Información.
mercadeo, archivo y tics).
4.3.2 Plan de mantenimiento de tecnologías de la
Información.
4.3.3 Desarrollo de aplicaciones propias o externas

para la integración del sistema de
Información.
PERIODICIDAD DE LOS SEGUIMIENTOS Y EVALUACIONES
Las directrices de la empresa contemplan seguimientos y dos periodos de evaluación, los primeros
se dan con los cortes al 30 de marzo y 30 de septiembre; los segundos con cortes del semestre
en junio 30 y del año en diciembre 31.
PERIODO CORTE ENTREGA AJUSTE

Trimestre 01, enero, Marzo Marzo 30 Abril 10 Abril 15
Semestre 01, enero, Julio Junio 30 Julio 10 Julio 15
Trimestre 03 julio, Septiembre Septiembre 30 Octubre 10 Octubre 15
10
Semestre 02 enero, Diciembre Diciembre 31 Enero 15 Enero. No hay
POLÍTICAS INSTITUCIONALES
POLITICA COMPROMISO
Nos comprometemos a adoptar un modelo de operación por procesos que sirva para
POLÍTICA DE consolidar la empresa como sistema y defina los flujos de trabajo, los parámetros de
OPERACIÓN POR diseño de las actividades, los entregables y las tareas requeridas para dar
PROCESOS
cumplimiento a los objetivos estratégicos institucionales.
La Empresa Social del Estado Hospital San Vicente de Paul de Caldas Antioquia
POLITICA DE promueve de manera permanente una cultura del servicio basada en el afecto,
HUMANIZACION DE respeto, trato digno, confianza y calidez entre sus trabajadores, usuarios, familias,
SERVICIOS estudiantes y demás grupos de interés: asegurando su fidelidad y fortaleciendo la
imagen institucional, a través del mejoramiento continuo de sus procesos, la gestión y
el desarrollo integral del talento humano en un ambiente seguro y confortable.
Nuestro equipo humano se compromete con usted y su familia a brindar servicios de

salud soportados en una atención con calidad, oportunidad, accesibilidad, seguridad
POLÍTICA DE CALIDAD y eficiencia, orientados a la mejora continua que satisfagan sus necesidades y
expectativas; mediante la proyección de los valores y principios institucionales con la
disponibilidad de tecnología e infraestructura apropiada.
La institución en coherencia con la política de calidad y los requerimientos del MECI

1000:2005 y el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, establece su
compromiso frente al control de los riesgos que puedan afectar la seguridad del
POLÍTICA DE GESTIÓN paciente y/o sus funcionarios, la prestación del servicio y la operación de los
DEL RIESGO procesos; para ello implementa un modelo de gestión de riesgos y eventos adversos,
cuyas acciones van orientadas a evitar, reducir, compartir y asumir los riesgos
relacionados con el desarrollo de sus proceso, que pueden afectar negativamente a
las personas, las instalaciones y los bienes de la institución.
Nos comprometemos a brindar seguridad al paciente como un componente

POLÍTICA DE fundamental de la calidad en la prestación de servicios en salud, disponiendo de
SEGURIDAD DEL todos sus recursos y promoviendo entre los usuarios, sus familias y colaboradores la
PACIENTE cultura de seguridad, con el fin de identificar, prevenir y gestionar los riesgos y
eventos adversos que resultan del proceso de atención.
En materia de talento humano la organización se compromete a cumplir con la

normativa legal y reglamentaria aplicable y a propiciar condiciones para el bienestar
POLÍTICA DE
DESARROLLO laboral y el desarrollo de las competencias, habilidades, aptitudes e idoneidad de sus
INTEGRAL DE servidores, a fin de que su desempeño laboral ayude a generar satisfacción y
TALENTO HUMANO confianza de las partes interesadas y contribuya al logro de los objetivos y metas
institucionales.
POLÍTICA DE El Hospital asume la responsabilidad social de forma voluntaria, como estrategia

RESPONSABILIDAD asociada a la búsqueda de buenas prácticas empresariales, la promoción de un
SOCIAL comportamiento ético, el respeto al medio ambiente, las buenas relaciones internas,
el aumento de la calidad de vida, el desarrollo de convenios con entidades
educativas con el objetivo de mejorar la calidad de la enseñanza, la participación en
comités de su sector en los que se promueve la competencia leal y el estímulo por los
derechos básicos de las personas; es por ello que implementa acciones que
redunden no solo en el crecimiento económico institucional, sino en el progreso social
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y el desarrollo sostenible.
Nos comprometemos a hacer efectivo el derecho de igualdad de oportunidades para

todos los niños, niñas, jóvenes y adultos, independiente de sus características
POLÍTICA DE personales, socioeconómicas o culturales, garantizando el acceso a los servicios de
INCLUSIÓN salud para toda la población afectada por la violencia, población étnica y con
necesidades educativas especiales por su condición de discapacidad, población rural,
joven y adulta iletrada.
Las directivas del hospital y el personal en general se comprometen a priorizar la

atención de los usuarios para asegurar la accesibilidad y oportunidad en la atención,
teniendo en cuenta en primera instancia la condición de salud del paciente y como
segundo criterio de calificación su condición de vulnerabilidad. Las condiciones de
vulnerabilidad tenidas en cuenta en la ESE para la priorización de la atención de los
POLÍTICA DE pacientes, son en su orden:
PRIORIZACIÓN DE
PACIENTES  Atención de infantes menores de un año
 Atención de adultos mayores de 60 años
 Atención de mujeres gestantes
 Atención de usuarios con algún tipo de discapacidad
Como Institución Amiga de la Mujer y la Infancia IAMI que brinda servicios de salud a
madres e hijos y actuando integralmente en la atención de las enfermedades
POLÍTICA DE IAMI-AIEPI prevalentes de la infancia AIEPI, la ESE se compromete a apoyar la lactancia
materna, la atención integral de las familias gestantes, las madres y los infantes.
La ESE Hospital San Vicente de Paúl de caldas se compromete a trabajar en la

adquisición, manejo y uso adecuado de la tecnología buscando la mejor gestión del
POLÍTICA DE LA recurso tecnológico, basado en los aportes que ésta brinda en el diagnóstico,
GESTIÓN tratamiento y recuperación del paciente, evaluando los riesgos que se pueden
TECNOLÓGICA
producir en el paciente y el personal que la maneja e incluyendo en el plan de
inducción, entrenamiento y capacitación el adecuado manejo de la misma.
La ESE Hospital San Vicente de Paul de Caldas, fundamentada en su compromiso

con la seguridad del paciente y en cumplimiento de la resolución 2003 de 2014,
POLITICA DE NO determina en forma estricta la exigencia a sus especialistas, profesionales y técnicos
REUSO auxiliares de salud, la instrucción de NO REUSAR dispositivos médicos, cuyo
fabricante haya dispuesto el USO UNICO como condición misma.
Como constancia de compromiso se procedió a la firma de la política por parte del

personal involucrado en los procesos asistenciales.
Las directivas y los funcionarios en general asumen como compromiso institucional y

personal una actitud conciliadora y dispuesta al dialogo, que permita la concertación
POLÍTICA DE LA de intereses a través de la aplicación de los valores institucionales, considerando y
TOLERANCIA Y LA NO respetando las diferencias y las condiciones especiales de los usuarios y compañeros
AGRESIÓN de trabajo, utilizando los canales de comunicación establecidos para ello. Por ningún
motivo el personal que labora en el hospital, deberá verse involucrado en conflictos
con usuarios o acompañantes y para dar cumplimiento a la política se adoptan los
siguientes lineamientos.
POLÍTICA DE LA La ESE como entidad pública y entidad prestadora de servicios de salud, adopta y se
TRANSPARENCIA Y LA compromete con la política de transparencia y probidad como uno de los pilares de la
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función institucional, entendiendo que la corrupción no solo pone en riesgo el

PROBIDAD desarrollo institucional y la confianza de las partes interesadas, sino que
adicionalmente puede impactar de manera directa o indirecta en la seguridad del
paciente.
POLÍTICA DOCENCIA La ESE se compromete con las instituciones en el desarrollo integral de estudiantes,
a través de los convenios docentes asistenciales y docentes administrativos con
SERVICIO
entidades educativas de formación universitaria, técnica y tecnológica.
Teniendo en cuenta que la misión estratégica institucional es la prestación de

servicios de salud con altos estándares de calidad y seguridad para el paciente y que
POLÍTICA DE GESTIÓN el desempeño organizacional se orienta al mejoramiento continuo y la satisfacción
FINANCIERA de sus clientes; es necesario que la ESE se comprometa con la generación de
rentabilidad financiera a través de la venta de servicios y el excelente manejo del
recaudo de cartera de tal forma que se pueda garantizar el crecimiento económico y
la auto sostenibilidad de la empresa en el tiempo.
El hospital reconoce el medio ambiente como un principio básico por ello se

POLÍTICA AMBIENTAL compromete a asegurar su protección y proporcionar el marco en el que deben
desarrollarse las actividades para garantizar a las partes interesadas el cumplimiento
de los requisitos definidos en el Programa Ambiental.
Basamos nuestra atención, en el respeto a la dignidad humana y al secreto

POLÍTICA DE profesional y reconocemos que la privacidad y la protección de la información
CONFIDENCIALIDAD Y personal de todos nuestros usuarios es importante, por eso nos comprometemos a
PRIVACIDAD
garantizar su reserva y custodia, utilizando diversos procedimientos y tecnologías de
seguridad que nos ayudan a proteger su información del acceso, revelación y uso no
autorizado.
La empresa declara su especial interés y preocupación por la protección de la

POLÍTICA DE integridad de sus empleados, trabajadores, contratistas y terceras personas que se
SEGURIDAD Y SALUD ven involucradas en sus procesos.
EN EL TRABAJO
Como institución nos comprometemos a desarrollar e implementar un proceso

POLÍTICA DE USO continuo y estructurado que garantice el uso apropiado, seguro y efectivo de los
RACIONAL DE LOS medicamentos y dispositivos médicos, de acuerdo a los lineamientos establecidos en
MEDICAMENTOS Y las guías clínicas de atención basadas en evidencia científica y los procedimientos
DISPOSITIVOS adoptados por la ESE, enfatizando en el uso racional y seguro de los antibióticos y
MÉDICOS los medicamentos catalogados potencialmente peligrosos.
Es compromiso de todos los funcionarios que laboran en la ESE, la construcción de

relaciones interpersonales basadas en una comunicación efectiva y asertiva y el trato
POLÍTICA DE BUEN cordial y respetuoso. La información suministrada a los usuarios y las partes
TRATO Y interesadas de la empresa, se realiza en cumplimiento de los lineamientos
COMUNICACIÓN previamente establecidos desde cada proceso de atención y se hace de forma clara,
ASERTIVA CON EL veraz y oportuna.
USUARIO Y/O
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PACIENTE
La ESE se compromete a implementar todas las acciones necesarias para garantizar

POLÍTICA DE la seguridad de la información física y electrónica, interna o externa de manera que
SEGURIDAD sea información recuperable, accesible y oportuna.
INFORMÁTICA
La institución reconoce la información como un bien público y con el fin de garantizar

POLÍTICA DE
el logro de los fines misionales y la transparencia de la gestión, se compromete a que
COMUNICACIÓN
la comunicación en la empresa tendrá un carácter estratégico y estará orientado a la
PÚBLICA
construcción de la identidad corporativa y la disposición organizacional para la
interlocución con los públicos internos y externos.
La Entidad adoptara las mejores prácticas de Gestión Documental y Archivística

orientada a la organización y preservación de sus documentos a través de la
POLÍTICA DE GESTIÓN utilización de nuevas tecnologías de información articuladas con los desarrollos
DOCUMENTAL logrados hasta el momento, un marco conceptual claro para la información física y
electrónica, una metodología general para la creación, uso, mantenimiento, retención,
acceso y preservación de la información; administración de contenidos, servicio para
la consulta de documentos, elaboración de inventarios que permitan la recuperación
de documentos en tiempo real, en el marco del Sistema integral de Gestión de la
Calidad, la Estrategia Gobierno en Línea y articulado con las normas archivísticas
emanadas por el Archivo General de la Nación.
NUESTROS MODELOS INSTITUCIONALES
Los modelos son herramientas de gestión que nos permiten representar en forma gráfica la forma
como se van a operativizar las diferentes políticas y objetivos estratégicos de la ESE.
MODELO DESCRIPCIÓN
En el proceso de atención del paciente interactúan varios procesos misionales y

administrativos, cuyas actividades complejas requieren estar enmarcadas dentro de un
MODELO DE modelo de operación que establezca un orden coherente para su efectiva operación; la
OPERACIÓN POR ESE dentro de su sistema integral de gestión de la calidad adopta un modelo de
PROCESOS operación por procesos y bajo una metodología participativa estandariza la ejecución
de procesos y procedimientos, detallando de manera explícita las tareas que debe
realizar el equipo de salud que hace parte de la atención del paciente, reduciendo
riesgos y variabilidad en la prestación de los servicios de salud.
MODELO DE Metodología utilizada por la ESE para identificar y gestionar efectivamente

MEJORAMIENTO oportunidades de mejora reales y potenciales, que impulsen a la empresa al
CONTINUO DE LA mejoramiento continuo, al logro de los objetivos institucionales y a la satisfacción de las
CALIDAD necesidades y expectativas del usuario y su familia.
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MODELO DE Metodología para identificar la percepción del usuario y su familia (cliente externo) y de
ESCUCHA ACTIVA los servidores de la ESE (cliente interno), respecto al cumplimiento de sus necesidades
y expectativas con el fin de analizar, intervenir y mejorar continuamente en los
diferentes procesos de atención.
MODELO INTEGRAL Refleja la manera cómo interactúan todos los procesos asistenciales y administrativos
DE ATENCIÓN describiendo los momentos claves para la atención de los pacientes a nivel hospitalario
CENTRADO EN EL y ambulatorio; soportado en una cultura de humanización de servicios, calidad,
USUARIO Y SU seguridad y mejoramiento continuo, orientado a satisfacer las necesidades y
FAMILIA expectativas del paciente y su familia. El modelo refleja además el papel que juega la
institución dentro del SGSSS como SU HOSPITAL AMIGO, proyectando un apoyo
asistencial para el manejo de los usuarios en las IPS de primer nivel de atención.
MODELO DE
SEGURIDAD DE Consolida las estrategias que implementa la ESE para incentivar, promover, gestionar,
PACIENTES evaluar y mejorar la aplicación de prácticas seguras en los procesos de atención
orientadas a proteger la integridad del paciente.
MODELO DE GESTIÓN Este modelo permite alinear las funciones laborales de los diferentes cargos con los
DEL TALENTO propósitos institucionales, para asegurar que desde la gestión individual se contribuye
HUMANO al logro de las metas empresariales.
MODELO DE GESTIÓN Este modelo considera los pilares de la gestión tecnológica y las etapas en el ciclo de
DE LA TECNOLOGÍA vida de la tecnología, que se deben controlar en la ESE para asegurar una mejor
protección y menos riesgo, es decir Seguridad del paciente y del usuario de esa
tecnología.
MODELO DE GESTIÓN Consolida las estrategias orientadas a la adecuada conservación del medio ambiente
AMBIENTAL como responsabilidad social, a través de la participación del cliente interno y externo
en la implementación del programa GAGA de la ESE Hospital San Vicente de Paul de
Caldas, generando la cultura de la prevención y conservación.
CALIDAD
¿QUE ES?
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El término “calidad” es un concepto dinámico que ha evolucionado a lo largo del tiempo, no

obstante todas se relacionan con las exigencias de los consumidores con respecto a la
satisfacción de sus necesidades. Algunas de las definiciones:
“Conjunto de propiedades y características de un producto o servicio, que confiere su aptitud

para satisfacer las necesidades dadas” 2“
La totalidad de las características de una entidad que le confieren la aptitud para satisfacer las
necesidades establecidas y las implícitas” 3
Las necesidades son el conjunto de todas las características de un producto o servicio que
tengan importancia para el cliente, algunas de ellas pueden ser implícitas sin que el cliente las
exija de manera explícita, pero de todas formas son vitales.
¿QUE ES UN SISTEMA DE GESTION INTEGRAL DE CALIDAD?
Cuando se habla de un sistema integrado hace referencia a la articulación de varios sistemas,

orientados a garantizar la eficiencia en el desempeño institucional, la humanización, la calidad y
la seguridad en la prestación de los servicios de salud y la satisfacción de los clientes y las
partes interesadas.
El Sistema Integral de Gestión de la Calidad en la E.S.E está conformado por:
 Modelo Estándar de Control Interno: Regulado por la Decreto 943 de 2014. Actualizado por
el Decreto 1499 de 2017, articulo 2.2.23.2. Siendo de carácter obligatorio para las entidades
y organismos a que hace referencia el artículo 5ºde la Ley 87 de 1993.
 Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud: Regulado por el Decreto 1011 de
2006.
El Sistema de Gestión, creado en el artículo 133 de la Ley 1753, integra los Sistemas de
Desarrollo Administrativo y de Gestión de la Calidad y lo articula con el Sistema de Control
Interno, siendo el Modelo Integrado de Planeación y Gestión, (MIPG) el mecanismo que
facilitará dicha integración y articulación. La pérdida de vigencia de las disposiciones de los dos
2
[Instituto Alemán para la Normalización, DIN 55 350-11, 1979];
3
[Instituto Centroamericano de Tecnología Industrial – Comisión Panamericana de Normas Técnicas – Organización Internacional
de Normalización ICAITI-COPANT-ISO 8402, 1995]
16
sistemas citados, no implica que la calidad no siga siendo el atributo principal de la gestión
pública, ni que cada uno de los componentes del Modelo no esté dirigido al logro de tal
propósito. Por el contrario, MIPG es en sí mismo un modelo de gestión de calidad.
Estos se enmarcan en el ciclo PHVA:
1. MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MECI
El objetivo del MECI es proporcionar una estructura de control de la gestión que

especifique los elementos necesarios para construir y fortalecer el Sistema de
Control Interno, a través de parámetros necesarios (autogestión) para que las
entidades establezcan acciones, políticas, métodos, procedimientos, mecanismos
de prevención, verificación y evaluación en procura de su mejoramiento continuo
(autorregulación), en la cual cada uno de los servidores de la entidad se
constituyen en parte integral (autocontrol). (Manual Operativo V2)
Teniendo en cuenta que el Modelo Estándar de Control Interno para el Estado

Colombiano – MECI, se actualizó a través del Manual Operativo del Modelo
Integrado de Planeación y Gestión – MIPG, es importante señalar que en este, el
Control Interno se desarrolla en la séptima dimensión de MIPG a través del MECI y
se adopta mediante el documento Marco General de MIPG. En este sentido se
estructura bajo cinco componentes:
17
La estructura de MECI que se define en el MIPG, se acompaña por un esquema de

asignación de responsabilidades, adaptada del Modelo “Líneas de Defensa”, el
cual puede apreciarse en la siguiente gráfica:
Principios del MECI

Los siguientes principios del MECI se constituyen en el fundamento y pilar básico que
garantizan la efectividad del Sistema de Control Interno y deben ser aplicados en cada uno de
los aspectos que enmarcan el modelo. En consecuencia, las organizaciones en la
18
implementación o revisión o fortalecimiento continuo del Sistema de Control Interno deben

incluir estos principios de manera permanente en su actuar:
2. SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE LA CALIDAD SOGCS
El Sistema de Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud (SOGCS) es el conjunto de

instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemáticos que desarrolla el
sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país. Objetivo del
SOGCS es crear las mejores condiciones de competencia por calidad, en un ambiente de seguridad para
los usuarios.
Atributos del SOGCS
Pertinencia Oportunidad seguridad
accesibildad continuidad
Pilares del SOGCS

Mejoramiento continuo de la calidad: El mejoramiento continuo (MCC) es una
filosofía y un sistema gerencial que involucra a los gerentes, a los demás directivos y a
19
los profesionales de la salud en el mejoramiento continuo de los procesos, para

alcanzar mejores resultados en la atención de sus clientes /usuarios y sus familias.
Atención centrada en el usuario: Los servicios deben identificar con precisión quiénes
son sus clientes y cuáles son sus necesidades y expectativas del cuidado y el servicio.
Componentes del SOGC
SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN / RESOLUCIÓN 2003 DE 2014
Tiene por objeto el cumplimiento de las condiciones básicas obligatorias en pro de ofrecer seguridad a los
usuarios. Dado que el sistema único de habilitación busca controlar el riesgo asociado a la prestación de
servicios de salud y controlar las condiciones en que se ofrecen los servicios, es fundamental no solo
establecer las condiciones mínimas de estructura, sino poder entender cómo éstas deben contribuir a
mejorar el resultado en la atención.
Estándares de Habilitación:
Los estándares que componen el sistema único de habilitación son los siguientes:
1. Talento humano
2. Infraestructura.
3. Dotación.
4. Medicamentos, Dispositivos Médicos e Insumos.
5. Procesos prioritarios Asistenciales
6. Historia clínica y registros
7. Interdependencia de servicios.
20
SISTEMA DE INFORMACIÓN PARA LA CALIDAD / RESOLUCIÓN 0256

DE 2016
El Sistema de Información para la Calidad pretende:
1. Realizar el seguimiento y evaluación de la gestión de la calidad de la atención en salud en el

Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.
2. Brindar información a los usuarios para elegir libremente con base a la calidad de los servicios,
de manera que puedan tomar dediciones informadas en el momento de ejercer los derechos
que para ellos contempla el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
3. Ofrecer insumos para la referenciación por calidad que permita materializar los incentivos de
prestigio del Sistema.
Propósito
 Posibilitar la gestión basada en hechos y datos
 Identificar áreas, funciones y procesos en donde sea posible iniciar procesos de mejoramiento
 Monitorizar el mejoramiento de la calidad
A partir del 2016 el enfoque utilizado para el monitoreo de la calidad establece las temáticas prioritarias
en la atención en salud, que requieren mejoramiento continuo de la calidad. Es así como, a partir de las
competencias propias de cada uno de los actores del SGSSS (las Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud, los Servicios de Transporte Especial de Pacientes, las Empresas Administradoras de Planes de
Beneficios y las Entidades Territoriales de Salud) se pretende que se realicen acciones de mejoramiento
en la gestión.
Mejoramiento basado en resultados y que se derivan de los indicadores del sistema de información para
la calidad, este se ha dimensionado en diferentes dominios, de acuerdo a este se han establecido los
aplicables a los prestadores de servicios, a los administradores de planes de beneficios y a las entidades
territoriales. Con el compromiso de remitir la información según la fecha de rendición que se establece en
las fichas técnicas, siendo fechas de corte para algunos cada semestre y otros cada año.
Algunos indicadores de un dominio en particular tienen un equivalente en otro actor pero estos difieren en
su universo dado, que para el caso de los aseguradores se calcula a partir de la población afiliada
mientras que para el prestador corresponde a los Usuarios atendidos y en la dirección territorial a la
población de su jurisdicción.
Los dominios y subdominios se relacionan continuación:
Indicadores Trazadores de la Resolución 0256 de 2016

Dominio Subdominio
21
Efectividad de la Atención: · Atención materno-infantil

Valorar sí los servicios de salud que se proveen, cuentan con la · Dengue Grave
calidad requerida para que la atención en salud produzca una · Sífilis Congénita
mejora en el estado de salud de las personas. (MPS, 2009). · Hipotiroidismo Congénito
Agrupa todas las cualidades a partir de las cuales se puede · Virus de Inmunodeficiencia humana (VIH) -
establecer el cumplimiento de mejores resultados en salud SIDA
· Hipertensión Arterial
Número de Indicadores: · Diabetes Mellitus
Prestadores de servicios de salud IPS= 25 · Enfermedad Renal Crónica
Empresas administradoras de planes de beneficio EAPB = 9 · Cáncer de Mama
Entidades territoriales de salud DTS = 17 · Cáncer Cérvix
Total, dominio = 51 · Leucemia Aguda Pediátrica.
Gestión del Riesgo: · Coberturas de Vacunación
· Enfermedad Renal Crónica
· Virus de Inmunodeficiencia humana (VIH) -
Conjunto de acciones que, sobre una población específica, para SIDA
disminuir la probabilidad de ocurrencia de un evento no deseado y · Sífilis Gestacional
Evitable. Agrupa mediciones de proceso que promueven acciones · Hipertensión Arterial
de coordinación entre las entidades, dentro de los grupos de · Diabetes Mellitus
riesgo seleccionados. · Cáncer de Mama
Número de Indicadores: · Cáncer Cérvix
Prestadores de servicios de salud IPS= 0 · Cáncer de Próstata
Empresas administradoras de planes de beneficio EAPB = 15 · Leucemia Aguda Pediátrica
Entidades territoriales de salud DTS = 0 · Cobertura de verificación de condiciones de
Total, dominio = 15 habilitación.
Seguridad de la Atención: · Detección, prevención y reducción del
Riesgos: de sufrir un evento adverso en el proceso de atención en riesgo de Infecciones.
Salud o de mitigar sus consecuencias. (MSP, 2009). Son · Prevención y reducción de caídas.
ediciones de proceso que promueven la identificación y gestión de · Prevención de Ulceras de presión.
factores de riesgo presentes durante la atención en salud. · Uso seguro de Medicamentos
Hospitalización.
Número de Indicadores: Uso seguro de Medicamentos Urgencias
Prestadores de servicios de salud IPS= 15 · Reingreso hospitalario.
Empresas administradoras de planes de beneficio EAPB = 0 · Reingreso por urgencias
Entidades territoriales de salud DTS = 0 · Cancelación de cirugías.
Total, dominio = 15.
· Tiempos de espera para la atención en
consulta:
Experiencia de la atención: Medicina General.
Conjunto de atributos que se manifiestan durante el proceso de Medicina Especializada, Medicina Interna,
atención. Se refiere a la forma como los usuarios perciben que Medicina Especializada, Pediatría.
pueden acceder y hacer uso de los servicios; sus expectativas y Medicina Especializada, Ginecología.
necesidades como cualidades inherentes y deseables de la Medicina Especializada, Obstetricia.
atención. Medicina Especializada, Cirugía General)
· Oportunidad en la realización de ayudas
Número de Indicadores: diagnósticas (Ecografía y Resonancia
Prestadores de servicios de salud IPS= 15 Magnética Nuclear).
Empresas administradoras de planes de beneficio EAPB = 9 Oportunidad en la realización de cirugías
programadas (Cataratas, Revascularización
Entidades territoriales de salud DTS = 5
Miocárdica, Reemplazo Articular de Cadera).
Total, dominio = 28. ·Satisfacción Global de los
pacientes/usuarios.
Resolución 0256 de 2016.
Número de Indicadores:
Prestadores de servicios de salud IPS= 22
Empresas administradoras de planes de beneficio EAPB = 33
Entidades territoriales de salud DTS = 55
Total dominio = 110.
22
La disposición de los indicadores hace parte de un proceso dinámico y gradual articulado con la evolución
y consolidación del SOGC y la implementación y estabilización de los reportes de la Resolución 256 de
2016 así como la estabilización del procesamiento y disposición la información.
Lo anterior, para monitorear y seguir en el tiempo la evolución de la calidad de la atención en salud y el
desempeño de los actores del sistema de salud, con información representativa para el país, para
destacar áreas de acción, además de emitir recomendaciones basadas en la evidencia y uso de la
información que optimicen la efectividad del sistema de salud y a la vez potencializan los alcances de
políticas y programas concentradas en institucionalizar la garantía de la calidad de la atención en salud.
Indicadores para los prestadores de servicios de salud.
Dominio Indicadores
Efectividad 1. Proporción de gestantes con consulta de control prenatal de
primera vez antes de las 12 semanas de
gestación
2. Proporción de gestantes con valoración por odontología
3. Proporción de partos por cesárea
4. Tasa de mortalidad perinatal
5. Relación morbilidad materna extrema (MME) / muerte materna
temprana (MM)
6. Proporción de recién nacidos con tamizaje para hipotiroidismo
7. Proporción de reingreso hospitalario por infección respiratoria
aguda (IRA) en menores de 5 años
8. Letalidad por infección respiratoria aguda (IRA) en menores de
5 años
9. Letalidad en menores de 5 años por enfermedad diarreica
aguda (EDA)
10. Proporción de gestantes con asesoría pre-test para prueba de
Virus de la inmunodeficiencia Humana
(VIH)
11. Proporción de niños y niñas menores de 18 meses, hijos de
madre viviendo con VIH, con diagnóstico
de VIH
12. Proporción de mujeres a las que se les realizó toma de
serología en el momento del parto o aborto
13. Proporción de pacientes hospitalizados por dengue grave
14. Proporción de personas con hipertensión arterial a quienes se
les realiza medición de LDL en un
período determinado
15. Proporción de personas con diabetes a quienes se les realizó
toma de hemoglobina glicosilada en el
último semestre
16. Proporción de personas con diabetes mellitus a quienes se les
realiza medición de LDL
17. Proporción de personas con hipertensión arterial (HTA),
estudiadas para enfermedad renal crónica
(ERC)
18. Proporción de personas con diabetes mellitus, estudiadas para
enfermedad renal crónica (ERC).
19. Proporción de personas en diálisis con hemoglobina mayor o
igual a 10 g/dl
20. Proporción de pacientes prevalentes en hemodiálisis con
23
catéter como acceso vascular

21. Proporción de mujeres entre los 50 -69 años que cuentan con
mamografía en los últimos 2 años
22. Tiempo promedio de espera para el inicio del tratamiento en
cáncer de mama
23. Proporción de mujeres entre 25 y 69 años con toma de
citología en el último año
24. Tiempo promedio de espera entre el diagnóstico probable y el
diagnóstico definitivo leucemia aguda
pediátrica (LAP) en menores de 18 años
25. Proporción de menores de 18 años que cumplen el estándar
de 5 días para el inicio de tratamiento
de LAP.
Seguridad 1. Tasa de incidencia de neumonía asociada a ventilador mecánico
(NAV)
2. Tasa de incidencia de infección del tracto urinario asociada a
catéter (ISTU-AC)
3. Tasa de incidencia de infección del torrente sanguíneo asociada
a catéter (ITS- AC)
4. Proporción de endometritis pos parto vaginal
5. Proporción de endometritis pos cesárea
6. Tasa de caída de pacientes en el servicio de hospitalización
7. Tasa de caída de pacientes en el servicio de urgencias
8. Tasa de caída de pacientes en el servicio de consulta externa
9. Tasa de caída de pacientes en el servicio de apoyo diagnóstico y
complementación terapéutica
10. Proporción de eventos adversos relacionados con la
administración de medicamentos en
hospitalización
11. Proporción de eventos adversos relacionados con la
administración de medicamentos en urgencias
12. Tasa de úlceras por presión
13. Proporción de reingreso de pacientes al servicio de urgencias
en menos de 72 horas.
14. Tasa de reingreso de pacientes hospitalizados en menos de
quince días
15. Proporción de cancelación de cirugía.
Experiencia de la 1. Tiempo promedio de espera para la asignación de cita de
atención medicina general
2. Tiempo promedio de espera para la asignación de cita de
odontología general
medicina interna
pediatría
ginecología
obstetricia
cirugía general
8. Tiempo promedio de espera para la toma de ecografía
9. Tiempo promedio de espera para la toma de resonancia
magnética nuclear
10. Tiempo promedio de espera para la atención del paciente
clasificado como Triage 2 en el servicio
de urgencias
11. Tiempo promedio de espera para la realización de cirugía de
cataratas
12. Tiempo promedio de espera para la realización de cirugía de
reemplazo de cadera
13. Tiempo promedio de espera para la realización de cirugía para
24
revascularización miocárdica
14. Proporción de satisfacción global de los usuarios en la IPS
15. Proporción de usuarios que recomendaría su IPS a familiares y
amigos
Fuente: Oficina de Calidad, MSPS, 2016
Las fichas completas de los Indicadores del Observatorio pueden ser consultadas a través de la página
de SISPRO en el apartado de observatorios, así como en la página web del observatorio de calidad. 4
SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN / Resolución 0123 de 2012, modificado

mediante el Decreto 903 de 2014, Resolución 2082 de 2014 que define
operatividad del Sistema y da nuevos criterios de evaluación.
Su objeto es la Autoevaluación para la obtención de niveles superiores de calidad. Una vez la institución
toma la decisión de acreditarse inicia la revisión de sus procesos para confrontarse con los estándares de
acreditación, de este trabajo de autoevaluación conduce al levamiento, implementación y mejoramiento
de los procesos definidos en los estándares de acreditación, esta actividad se repite hasta tanto los
resultados de las autoevaluaciones y los procesos de mejoramiento hayan preparado suficientemente a la
Entidad Hospitalaria para solicitar visita por parte del ente acreditador, dicha preparación se conoce como
ruta de preparación para la Acreditación.
Estándares de Acreditación
Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad

(PAMEC):
4
Serie: Registros, Observatorios, Sistemas de Seguimiento y Salas Situacionales Nacionales en Salud
Imprenta Nacional. 2016 Ministerio de Salud y Protección Social. Bogotá D.C., Colombia Observatorio de Calidad de la atención en
Salud OCAS. Colombia
25
La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, se define como un componente

de mejoramiento continuo, en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, entendida como “el
mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada, respecto de la
calidad esperada, de la atención en salud que reciben los usuarios”. El PAMEC es la forma a través de la
cual la institución implementa este componente.
Estructura Documental del Sistema de Gestión Integral de la

Calidad
¿Qué es la Política de la Calidad? (Hacia dónde vamos)
26
La política de calidad es el postulado que demuestra el compromiso de la dirección de implantar un

sistema de gestión integrado de la Calidad orientado a la atención del cliente y a la mejora continua.
¿Qué es el Manual de Calidad? (Compromiso de la

Organización)
Es el documento que establece los objetivos y los estándares de calidad de una empresa. Describe, su
política de calidad y define los instrumentos con los que la empresa se dota para lograr los objetivos
fijados en este sentido.
¿Qué es el Manual de Procesos y Procedimientos?

(Como cumpliremos los objetivos y como realizaremos las actividades)
El Manual de Procesos y Procedimientos documenta la experiencia, el conocimiento y las técnicas que se
generan en una empresa; se considera que esta suma de experiencias y técnicas conforman la
tecnología de la organización, misma que sirve de base para que siga creciendo y se desarrolle.
¿Qué es un Registro? (Evidencias objetivas)

Los registros y formatos se diligencian y se conservan para demostrar la conformidad con los requisitos y
el manejo eficaz del sistema de administración de calidad.
Mapa de Procesos
Es una representación gráfica que nos ayuda a visualizar todos los procesos que existen en la empresa y
la interrelación entre ellos.
El mapa de procesos de la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Caldas se compone de la siguiente
manera:
Procesos estratégicos
Tienen como objetivo brindar dirección a la empresa y son 4: Direccionamiento estratégico, Gestión de la
información y las comunicaciones, Verificación y mejora continua, y Gestión de la participación Social.
Procesos asistenciales o misionales

Tienen como objetivo garantizar la mejor aplicación de la ciencia y la tecnología disponible en la atención
segura de los usuarios. Son 6: Consulta Externa, Hospitalización, Urgencias, Cirugía, Promoción de la
Salud y Prevención de la Enfermedad y Apoyo Asistencial.
Procesos de Apoyo
27
Tienen como objetivo gestionar los recursos institucionales (tangibles e intangibles) y soportan el
desarrollo de la institución. Son 4: Gestión Jurídica y Contratación, Gestión Humana, Gestión Financiera,
Gestión del Ambiente y los Recursos Físicos.
28
CONTROL INTERNO
1. ¿Qué es el Sistema de Control Interno? / Ley 87 de 1993
Se entiende por Control Interno el Sistema integrado por el esquema de organización y el conjunto de los
planes, métodos, principios, normas, procedimientos y mecanismos de verificación y evaluación
adoptados por una organización, con el fin de procurar que todas las actividades, operaciones y
actuaciones, así como la administración de la información y los recursos, se realicen de acuerdo con las
normas constitucionales y legales vigentes dentro de las políticas trazadas por la dirección y en atención
a las metas u objetivos previstos.
Esta Ley dispuso el establecimiento y desarrollo del Sistema de Control Interno en los organismos y
entidades públicas, a través del Modelo Estándar de Control Interno MECI mediante el Decreto 1599 de
2005, actualizado con el Decreto 1499 de 2017.
2. Roles y Responsabilidades del Sistema de Control Interno
3. Generalidades de la Oficina de Control Interno o Auditoría

Interna
 Se crea con la Ley 87 de 1993, como uno de los componentes del Sistema de Control Interno, del
nivel gerencial o directivo.
 Encargada de medir y evaluar la eficiencia, eficacia y economía del Sistema de Control Interno.
29
 Para el ejercicio de su función utiliza como mecanismos de verificación y evaluación del control
interno las normas de auditoría generalmente aceptadas, la selección de indicadores de
desempeño, los informes de gestión o cualquier otro mecanismo.
 Su designación inicial art. 11 de la Ley 87 de 1993 fue modificada por la Ley 1474 de 2011, que
establece: la designación se hará por la máxima autoridad administrativa de la respectiva entidad
territorial. Este funcionario será designado por un período fijo de cuatro años, en la mitad del
respectivo período del alcalde o gobernador.
 Los informes de auditoría, seguimientos y evaluaciones tendrán como destinatario principal al

representante legal de la entidad y al comité de coordinación de control interno y/o comité de
auditoría y/o junta directiva, y deberán ser remitidos al nominador cuando éste lo requiera.
Decreto 648 de 2017, articulo 2.2.21.4.7.
 Los informes de los funcionarios del control interno tienen valor probatorio en los procesos
disciplinarios, administrativos, judiciales y fiscales cuando las autoridades pertinentes así lo
soliciten. (Ley 1474 de 2011, art 9).
 La participación del Jefe de Control Interno en los distintos comités de la entidad solo debe ser
como invitado más no como integrante de estos, toda vez que no debe participar en la toma de
decisiones, solo emite opiniones en calidad de asesoría o recomendación sin comprometer su
gestión.
 Los jefes de Control Interno no participan en los procedimientos administrativos otorgando

autorizaciones y/o refrendaciones.
Procedimiento: Auditoría Interna
30
4. Rol de la Oficina de Control Interno (Decreto 648 de 2017. Art 17.)
Las Unidades u Oficinas de Control Interno o quien haga sus veces desarrollarán su labor a través de los
siguientes roles:
 Liderazgo estratégico
 Enfoque hacia la prevención
 Evaluación de la gestión del riesgo
 Evaluación y seguimiento
 Relación con entes externos de control.
5. Oficina de Control Interno dentro del Sistema de Operación por Procesos de

la E.S.E Hospital San Vicente de Paúl de Caldas.
PROCESO: Verificación y Mejora Continua (VM) TIPO: Estratégico
Evaluar la capacidad de los procesos Jefe de Control Interno y

para dar cumplimiento de los LÍDER: representante de la dirección
requisitos legales y del cliente (calidad)
OBJETIVO: detectando permanentemente las Sistema Integrado de Gestión de
oportunidades de mejora continua de la Calidad
la Institución y garantizando la ALCANCE: Todos los procesos, actividades,
retroalimentación a los procesos. planes, proyectos.
Administración de riesgos
El riesgo es toda posibilidad de un evento que pueda entorpecer el normal desarrollo de las funciones de
la entidad y afectar el logro de sus objetivos.
Es propósito de la institución fortalecer la implementación y desarrollo de la política de la administración

del riesgo a través del adecuado tratamiento de los riesgos para garantizar el cumplimiento de la misión y
objetivos institucionales.
Se ha de generar una visión sistémica acerca de la administración y evaluación de riesgos, consolidado

un Ambiente de Control adecuado a la entidad y un Direccionamiento Estratégico que fije la orientación
clara y planeada de la gestión dando las bases para el adecuado desarrollo de las Actividades de Control,
lo cual se refiere a los diferentes procesos institucionales.
Es inminente en este proceso de control, proteger los recursos, resguardándolos contra la materialización
de los riesgos. Introducir dentro de los procesos y procedimientos las acciones de mitigación resultado de
la administración del riesgo. Involucrar y comprometer a todos los servidores en la búsqueda de acciones
encaminadas a prevenir y administrar los riesgos.
Como componente de esta administración del riesgo, encaminado a la transparencia, a la ética y a

controlar el flagelo de la corrupción cada año se elabora el plan anticorrupción, para la E.S.E se ha
identificado desde el consenso con el equipo del comité ampliado de gerencia riesgos y controles
preventivos que propenden por evitar su materialización
31
Riesgos Plan Anticorrupción.
CONTROLES
PROCESO RIESGO CONSECUENCIAS DESCRIPCIÓN DEL
C
P
CONTROL
Incumplimiento de Formulación
metas propuestas en los Hallazgos administrativos, interdisciplinaria con la
DIRECCIÓN Y
planes, programas o disciplinarios, fiscales y/o participación del área
PLANEACIÓN x 0
proyectos que afectan el penales que acarreen misional y la Oficina de
ESTRATÉGICA
logro de los objetivos posibles sanciones. Planeación como soporte
misionales. técnico al proyecto
Realizar cobros
indebidos o solicitar
favores a cambio de una Sanciones disciplinarias,
GESTIÓN Revisión del líder del
gestión eficiente para la fiscales y penales para el x 0
CONTRACTUAL proceso
realización de trámites funcionario público
tanto internos como
externos
Registro de préstamos de
carpteas y documentos
Pérdida de información y
(formato afuera).
Alteración, sustracción o trazabilidad en los procesos.
Registro de recibo y
pérdida de los Reprocesos.
GESTIÓN DE LA entrega de documentos.
documentos e Sanciones por pérdida de x 0
INFORMACIÓN Procedimiento de gestión
información en el documentos y no
documental.
archivo salvaguarda de la historia
Formato de transferencia
institucional.
de documentos.
Control de Mensajería
Cohecho.Incumplimiento
GESTIÓN DE LA Sanción disciplinaria
en la atención integral Monitoreo periodicamente
PARTICIPACIÓN Afectación de la imagen x 0
para el usuario, por líder del proceso
SOCIAL institucional
comunidad
Pérdida de imagen
GESTIÓN DEL Detrimento patrimonial.
Fraude x 0
TALENTO HUMANO Desconfianza hacia los
procesos institucionales.
No reportar anomalías, Verificación de requisitos-
para beneficio personal. Investigaciones disciplinarias Lista de chequeo de
Extralimitación del Pérdida de recursos cumplimiento de
SALUD trabajador frente a No control de incapacidades. habilitación.
x 0
OCUPACIONAL requerimientos. Recarga laboral para los
Mal uso de derechos compañeros de trabajo
definidos en su Concusión
condición laboral.
Validación de los cuadros
de turno y liquidación de
recargos en Gestión
Humana y Supervisión de
contratos.
Agilizar trámites, pagar •Investigaciones por entes
Validación de los
sin el lleno de los de control
honorarios médicos por
requisitos y/o alterar la •Sanciones por
GESTIÓN parte de Supervisión.
información del trámite incumplimiento x 0
FINANCIERA Cuadre diario de
recibiendo a cambio •Pérdida de recursos
faltantes.
pagos o beneficios de •Detrimento patrimonial
Legalización de
terceros •Demandas
movimientos
presupuestales a través
del CODFIS.
Capacitación a
facturadores.
32
Bases de datos de los

usuarios no confiables.
Indebida facturación por
la prestación de
servicios de salud a
población.Bajos Pérdida de imagen
estándares de calidad, Multas e investigaciones
seguridad y Pérdida económica Fortalecer la prestación
humanización en los Procesos judiciales, de los servicios de salud
MISIONAL Servicios administrativos y/o basado en la evidencia. x 0
brindados.Perdida de la sanciones. Garantizar una atención
continuidad de la Certificación como prestador humanizada
prestación de los de servicios condicionadas
servicios para los o negadas.
usuarios:Manipulación u
omisión de la
información
digitalPérdida de la
información
Estatuto de contratación.
Manual de contratación.
Pérdidas económicas. Plataforma COTTZ..
Investigaciones disciplinarias Implementación de la
y fiscales. plataforma "Gestión
Manejo indebido de los
Sanciones. transparente" con la
GESTIÓN JURÍDICA recursos financieros. x 0
Des financiación de los política de "Colombia
Fraude.
proyectos o actividades compra eficiente".
planeadas. Comité de compras y
Desviación de los recursos. contratación. Actas.
Informe de suscripción y
ejecución de contratos.
Apropiación, alteración o
uso indebido de los
bienes (equipos de
oficina, efectivo,
Disminución del los
información,
activos.Pérdidas
herramientas, insumos,
económicas.Pérdida de
medicamentos, equipos
información
de comunicación,
institucional.Información no
TODOS LOS equipos médicos, SARLAFT.Proceso
confiable.Investigaciones x 0
PROCESOS vehículos, sedes, disciplinario
disciplinarias.Incremento de
papeleria) de la
los gastos.Afectación de la
institución para beneficio
imagen.Eventos
propio o de un
adversos.Perdida de la
tercero.Clima
institucionalidad
organizacional con bajos
indices de motivación,
compromiso y
responsabilidad
Riesgos y administración desde los procesos asistenciales
Objetivo:
Identificar, monitorear, valorar y administrar el riesgo de presentarse un evento adverso dentro de los
procesos asistenciales de la institución, permitiendo a la ESE Hospital San Vicente de Paúl del Municipio
de Caldas Antioquia prestar servicios mas seguros a los usuarios y disminuir los costos de la no calidad
en la institución.
33
El riesgo u oportunidad de mejora en salud, se define como todo evento potencial que puede deteriorar la
calidad del servicio en términos de una disminución de los beneficios o seguridad; o de un aumento de
los riesgos o los costos. Estos pueden ser de tipo asistencial o de tipo administrativo.
Cuando el daño o resultado negativo en el paciente, surge como consecuencia del manejo asistencial, y
no de la condición clínica del usuario se considera un evento adverso en salud, estos a su vez se
clasifican en prevenibles como por ejemplo una Infección Asociadas al Cuidado de la Salud o no
prevenibles como por ejemplo algunas reacciones medicamentosas.
Cuando los eventos adversos son atribuibles a errores asistenciales se considera como prevenible.
El Error Asistencial se define como toda acción u omisión del personal de salud que ponga en riesgo, o
afecte negativamente, la salud o la vida de un paciente.
El evento adverso a su vez se puede clasificar de la siguiente manera:
 Evento adverso trazador: Es aquel evento en el cual se pudieron evidenciar fallas durante el
proceso de atención y que desencadenaron daños leves en el paciente que son reversibles.
 Evento adverso centinela: Es aquel evento en el que el cual se pudieron evidenciar fallas
durante el proceso de atención y que desencadenaron daños graves en el paciente que no son
reversibles o que ocasionaron su muerte.
 Incidente: Es aquel evento en el que el cual se pudieron evidenciar fallas durante el proceso de
atención y pero que no alcanzaron a ocasionar daños al paciente.
Metodología utilizada en el área asistencial
Identificación y monitoreo de los riesgos.

Captación y consolidación de eventos adversos
Análisis y mejoramiento
Identificación y monitoreo de los riesgos
Para la identificación de los riesgos y eventos adversos, se implementan las siguientes acciones:
 Estandarización de conceptos desde la documentación de procedimientos y en el comité de

seguridad del paciente.
 Se tiene en cuenta el histórico de incidencia de riesgos y eventos adversos.
 Para su identificación se parte de los objetivos estratégicos del proceso y de los productos
identificados en cada procedimiento.
 Para la identificación de riesgos y eventos adversos se tiene en cuenta los de obligatorio
monitoreo establecidos por el Sistema Único de Habilitación y el programa de seguridad del
34
paciente.
 La identificación de riesgos parte de la identificación de eventos adversos, teniendo en cuenta la
metodología de Protocolo de Londres (Queso Suizo), establecido por el MSPS.
 Clasificación de riesgos
Tipo 1: Relacionados Tipo 2: Resultados no Tipo 3: Relacionado con Tipo 4: Relacionados Tipo 5: Relacionados con
con procesos esperados de PyP procesos quirúrgicos y con traslado asistencial caídas de pacientes
asistenciales atención del parto
Inoportunidad en la Ingreso tardío a CPN Omisión de lista de Lugar de referencia Camas/camillas sin barandas
atención Embarazo no deseado en chequeo de cirugía equivocado Pisos húmedos sin señalizar
Inoportunidad en la mujer que planifica segura Accidente de transito Técnicas inadecuadas para
remisión derivada de Niños con bajo peso al Fallas en el seguimiento Atentado terrorista el traslado de pacientes
fallas institucionales nacer del trabajo de parto Atraco Paciente con riesgo de
Procedimientos Embarazo en Material quirúrgico Fallas mecánicas que caídas sin acompañante
prolongados adolescente (menor de inadecuado para el retrasaron el traslado permanente
Error en la clasificación 15 años) procedimiento asistencial Fallas en equipos que
de triage Desnutrición infantil hasta Tactos a repetición por Agresiones del personal puedan llevar a caídas del
los 10 años personal en durante el traslado paciente
Amenaza de parto entrenamiento asistencial
prematuro Atención del parto sin
Hipertensión no previo control prenatal
controlada /Crisis
hipertensiva.
Diabetes no controlada
EPOC descompensado
Omisión de
intervenciones para
actuar sobre factores de
riesgo en los programas
de PyP
Tipo 6: Relacionados Tipo 7: Relacionados Tipo 8: Relacionados Tipo 9: Relacionados Tipo 10: Relacionados con
con admisiones y registros clínicos con la medicación con procesos de la Administración de
asignación de citas desinfección y oxigeno o gases
medicinales
seguridad del paciente
Error en la asignación de Perdida de registros Omisión de medicamento Atención sin lavado Flujo y concentración
la cita clínicos Medicamento vencido previo de manos equivocados
Procedimientos Registros clínicos Antecedente alérgico no Atención sin EPP Oxigeno sin humidificador
cancelados por factores incompletos identificado Omisión de aislamiento Fallas en la presión de la red
atribuibles a la Registros clínicos con Consumo de de pacientes de oxigeno
organización información errada medicamentos no Error en las técnicas de Daño de la toma de oxigeno
Fallas en la información Registros clínicos incluidos en el plan asepsia y/o desinfección Flujómetro descalibrado
suministrada al usuario desactualizados terapéutico hospitalario Omisión o error en la Falta de disponibilidad de
Aceptación de pacientes Duplicidad de registros Error en la prescripción o aplicación de profilaxis oxigeno
sin ningún SGSSS clínicos trascripción de antibiótica
Aceptación de pacientes Bases de datos medicamentos Omisión del
con multi afiliación desactualizadas que Dispensación incorrecta diligenciamiento de
Negación del servicio retrasan la atención Rotulación incorrecta manillas de seguridad
Fallas en la verificación Retraso para acceder a Almacenamiento Omisión de la
de la información los registros clínicos que incorrecto identificación de alarmas
afectan la prestación del Falla en lo calidad del en pacientes
servicio medicamento hospitalizados
Omisión de aplicación de Falta en la disponibilidad
consentimiento informado de medicamentos
Omisión del Entrega incompleta de
diligenciamiento de la medicamentos
ficha de vigilancia Formulación por
epidemiológica profesional no autorizado
Entrega no autorizada de
registros clínicos
con los dispositivos y con la elaboración de con pruebas de con pruebas de la sangre o sus derivados
equipos médicos dietas o dispensación imagenología laboratorio
de alimentos
Fallas en la calidad de Dieta incorrecta Inoportunidad en la ayuda Inoportunidad en la ayuda Hemo componente
dispositivos médicos Inoportunidad en la diagnóstica que retrasa la diagnóstica que retrasa la equivocado
Falta de disponibilidad de entrega toma de conducta clínica toma de conducta clínica Dosis incorrecta
dispositivos médicos Almacenamiento No disponibilidad de la No disponibilidad de Frecuencia incorrecta
Falta de equipos incorrecto prueba prueba Etiquetado incorrectos
necesarios para la Alimentos contaminados Toma de prueba a Toma de prueba a Contraindicaciones no
prestación de los Alimentos vencidos paciente equivocado paciente equivocado identificadas
servicios Omisión de entrega Toma de imagen /placa a Toma de prueba Almacenamiento incorrecto
Equipos biomédicos Perdida de alimentos parte del cuerpo equivocada Omisión de transfusión
descalibrados que Entrega de alimentación equivocada Pruebas incompletas Hemo componente vencido
35
afectan la prestación del parenteral con nutrientes Toma de imagen/placa Error en el diagnóstico Falta de disponibilidad de
servicio errados equivocada Muestras inadecuadas hemo componente
Equipos biomédicos Omisión de Pruebas incompletas Rotulación incorrecta de Omisión de pruebas
dañados que afectan la administración de Error en el diagnóstico la muestra cruzadas
prestación del servicio alimentos parenterales Rotulación incorrecta de Error en el Error en la dispensación
Reuso no autorizado de Almacenamiento la prueba almacenamiento de la Monitoreo pre, intra y post
dispositivos biomédicos inadecuado de nutrición Error en el prueba transfusional que no se
Reuso no controlado de parenteral almacenamiento de la Error en el transporte de ajusta al protocolo
dispositivos médicos Administración placa la muestra institucional.
Error en el control del inadecuada de Entrega errada de Entrega errada de
instrumental y material alimentación parenteral resultados resultados
médico quirúrgico Dosis inadecuada de Resultados de exámenes
utilizado en el administración parenteral no solicitados
procedimiento Inoportunidad en la Fallas en la privacidad de
Respuesta inoportuna al administración de los resultados
requerimiento de alimentación parenteral
mantenimiento.
Tipo 16: Relacionados Tipo 17: Relacionado Tipo 18: Relacionados Tipo 19: Relacionados Tipo 120: Relacionados
con el paciente con el ambiente físico y con la gestión de los con el personal con el modelo de escucha
de trabajo recursos o con la activa
gestión organizacional
Paciente desinformado o Daño de instalaciones Falta de disponibilidad de Vinculación de personal Inoportunidad en la
que no entendió la locativas que pueden los recursos necesarios con documentación respuesta a manifestaciones
información llevar a accidentes o para la prestación del incompleta y/o sin del cliente interno
Paciente resistente a las afectan la prestación del servicio verificar Inoportunidad en la
recomendaciones servicio Fallas en la programación Vinculación de personal respuesta a manifestaciones
terapéuticas Fallas en el sistema de de actividades sin seguridad social del cliente externo
Acoso sexual por parte vigilancia y seguridad de institucionales que Insuficiencia de personal Perdida de manifestaciones
paciente la ESE afectan la prestación del para la prestación del del cliente
Robo servicio servicio Violación de buzones de
Insuficiencia de ropa Personal que inicia manifestaciones del cliente
hospitalaria que afecta la labores sin inducción Violación a la
prestación del servicio específica de cargo y confidencialidad de la
Insuficiencia de manillas entrenamiento información
de identificación Personal con turnos Violación a la privacidad del
consecutivos superiores a usuario
12 horas Insatisfacción del cliente
Error en la comunicación frente a la respuesta recibida
del equipo de trabajo sobre su manifestación
Situaciones de conflicto
mal manejadas por el
personal
Fallas en la supervisión
del personal en
entrenamiento
Error en la nómina
Inoportunidad en el
reporte de información a
entes de control
Incumplimiento de
actividades programadas
de formación,
entrenamiento e
inducción
Inoportunidad en la
gestión de procesos
disciplinarios
con salud ocupacional con los procesos con compras y con los sistemas de los procesos financieros
jurídicos proveedores información
Cortes con objetos Demandas laborales Recepción de bienes o Fallas en el software que Inoportunidad en el trámite
Caída al mismo nivel Tutelas servicios que no cumplen alteran la prestación del de objeciones a glosas
Caída a diferente nivel Demandas asistenciales con requisitos legales y servicio Extravío de glosas
Contacto con Inoportunidad en la de la institución Perdida de información, Inoportunidad en la
salpicaduras de respuesta a Obsolescencia de documentos o respuesta a glosas
sustancias requerimiento de insumos o suministros expedientes Error en la facturación de
Absorción de gases y asesoría jurídica por fallas en el control Deterioro de documentos servicios
vapores Inoportunidad en la Incumplimiento de por error en el Omisión de facturación de
Accidente con contacto gestión de procesos contratos almacenamiento servicios
de líquidos corporales judiciales y demandas Fallas en la revisión de Notificación inoportuna de Error en el cobro
Accidente con objetos requisitos correspondencia Omisión de conciliación y
cortopunzantes con precontractuales Inoportunidad en el envío verificación de saldos con
líquidos corporales Inoportunidad u omisión de correspondencia otras áreas
Exposición a ruido de supervisión de Documentos mal Comprometer gasto sin
Carga postura estática contratos archivados disponibilidad presupuestal
(riesgo ergonómico) Entrega de Queja de proveedores por
Golpes documentación Inoportunidad en cuentas por
Stress que conlleva a incompleta al archivo de pagar
atención médica gestión Sobrepasar costo
Accidente con contacto Entrega de expedientes presupuestal de contratos
36
de sustancias químicas incompletos Hechos realizados que no

Contacto directo con Entrega de información a han sido canalizados por el
energía personal no autorizado proceso contable
Quemadura Fallas en el control de Estados contables sin
Incendio documentos soportes en los libros
Explosión Inoportunidad a la contables
Inundación solicitud de Vencimiento de cartera
Exposición a radiación sin mantenimiento de Servicios prestados a
protección hardware que afecta la entidades no contratadas
Agresión por parte de prestación del servicio Facturación a contratos
usuarios Inoportunidad a la vencidos
Atentados terroristas solicitud de Información/ soportes
mantenimiento o soporte financieros incompletos que
de software que afecta la afectan la operación del
prestación del servicio proceso
Acceso a software por Inoportunidad en la entrega
personal no autorizado de información financiera
Alteración de datos Inoportunidad en el registro
Virus informático de información financiera
Inoportunidad en la Alteración no permitida de
implementación de información financiera
nuevas versiones de Error en los informes
software financieros
Inoportunidad en la Uso indebido de dinero de
entrega de información a cajas y tesorería
entes de control Robo o perdida de dinero
Captación y Consolidación de Eventos Adversos

La captación y consolidación de los eventos adversos esta descrita en el documento “programa de
seguridad del paciente” y “procedimiento de gestión de eventos adversos”.
Cada líder de proceso una vez capta, analiza y consolida los Eventos Adversos y Riesgos de su proceso,
elabora el indicador y grafica los datos los cuales son insumo para la toma de decisiones y la
presentación en el comité de seguridad del paciente.
JURIDICA
37
Jurídica dentro del Mapa de Procesos

El proceso jurídico se ubica dentro de los procesos de apoyo institucionales y es transversal a
todas las actividades que se realizan.
Su fin es garantizar el correcto funcionamiento y operación de los procesos estratégicos y

misionales gestionando el cumplimiento del ordenamiento jurídico para prevenir infracciones
legales, proteger los intereses patrimoniales y evitar responsabilidades.
ACUERDO 379 DE 2014

“Estatuto Contractual E.S.E”
Propósito
Establecer reglas precisas y claras sobre los procedimientos que rigen la celebración de contratos,
estandarizar labores de las personas que intervienen en cada una de las etapas del proceso de
contratación y precisar las normas que lo regulan.
Principios que rigen la actividad contractual

Debido Proceso Transparencia Igualdad Planeación
Imparcialidad Buena Fe Moralidad Participación
Responsabilidad Publicidad Eficacia Economía
Comité de compras y contratación

Está conformado por:
• Subdirector Científico
• Subdirector Administrativo
• Asesor Jurídico
• Auxiliar Administrativo
38
Funciones: Validar el Plan Anual de adquisiciones, realizar control sobre las necesidades de compra
y contratación, evaluar las ofertas según los parámetros establecidos por el Estatuto,
recomendar la Viabilidad o conveniencia de los procesos contractuales.
Fases en el proceso contractual

1. PLANEACION “Estudios Previos”
• Descripción de la necesidad que se pretende satisfacer con el proceso de contratación.

• Objeto a contratar con sus especificaciones técnicas, autorizaciones, licencias, entre otras.
• Modalidad de selección del contratista, incluyendo justificación y fundamentos jurídicos.
• Valor del contrato y justificación del mismo.
• Criterios para seleccionar la oferta más favorable.
• Análisis del riesgo y forma de mitigarlo.
• Garantías
2. FASE DE SELECCIÓN
Los medios con los cuales cuenta la E.S.E para suplir sus necesidades son: Órdenes de Compra,
Órdenes de Servicios y Contratos.
PROCEDIMIENTO PARA LA CELEBRACIÓN DE CONTRATOS SEGÚN LA CUANTÍA
• Mínima Cuantía: Corresponde a los contratos cuyo valor sea igual o inferior a sesenta (60) salarios
mínimos legales mensuales vigentes.
• Menor Cuantía: Corresponde a los contratos cuyo valor sea con cuantía superior a sesenta (60)
salarios y hasta doscientos cincuenta (250) salarios mínimos legales mensuales vigentes.
• Mayor Cuantía: Corresponde a los contratos cuyo valor sea superior a doscientos cincuenta (250)
salarios mínimos legales mensuales, en este sentido se deberá adelantar Convocatoria Pública.
• Órdenes de Compra: Se adquieren medicamentos, material médico quirúrgico, material de

osteosíntesis, insumos de oficina, alimentos mediante PLATAFORMA ELECTRONICA.
El valor de las órdenes no debe superar los 60 SMLMV.
Modalidades de Contratación:
• Contratación Directa
• Convocatoria Pública
• Invitaciones Públicas
3. FASE DE CONTRATACIÓN
39
Se remite a la oficina jurídica para proceder a realizar contrato, el cual debe contener como mínimo:
Partes, justificaciones, objeto, valor, plazo, apropiaciones presupuestales, obligaciones, pólizas,
clausulas excepcionales, supervisión.
4. FASE DE EJECUCIÓN
Comprende desde la suscripción del contrato hasta el vencimiento del plazo.
En esta fase inician el deber de vigilancia por parte del proceso de la supervisión de contratos.
5. FASE DE LIQUIDACIÓN
Una vez cumplido el plazo de ejecución contractual, el supervisor liquidará el contrato a través de los
siguientes mecanismos:
• Por mutuo acuerdo entre las partes

• Unilateral
• Judicial, a la cual se acude cuando no haya sido posible la liquidación por mutuo acuerdo
entre las partes.
6. FASE DE SUPERVISIÓN Y LIQUIDACIÓN DE CONTRATOS
Esta actividad se realiza con base en el sustento normativo que es enfático en establecer como las
Entidades están obligadas a vigilar la correcta ejecución del contrato a través del supervisor o del
Interventor.
El supervisor o interventor revisan y analizan el cumplimiento de las obligaciones pactadas, el cual

se materializa en el acta de liquidación la cual es firmada por el supervisor, el contratista y el
ordenador del gasto.
Sustento Normativo, se apoya en la ley 80 de 1993, Ley 1474 de 2011
La norma define:
La supervisión consistirá en el seguimiento técnico, administrativo, financiero, contable, y jurídico

que, sobre el cumplimiento del objeto del contrato, es ejercida por la misma entidad estatal
cuando no requieren conocimientos especializados.
La interventoría consistirá en el seguimiento especializado técnico, administrativo, financiero,

contable, y jurídico sobre el cumplimiento del contrato.
Por regla general no es concurrente en un contrato la actividad de un interventor y un supervisor,

sin embrago se permite que en el mismo confluyan las dos figuras siempre que se deje claro las
funciones técnicas del supervisor.
40
PORTAFOLIO DE SERVICIOS
Servicio de Urgencias
El servicio de urgencias brinda atención las 24 horas del día, Es realizada por profesionales de
la salud con máxima experiencia: médicos generales, médicos especialistas, equipo de enfermería
profesional y auxiliares de enfermería.
 En este servicio se cuenta con consultorio de triage o clasificación de pacientes, bajo la norma
nacional que define el procedimiento.
 Cuenta con dos consultorios para la atención del paciente en área de post triage
 Posee sala para reanimación del paciente, con los equipos biomédicos necesarios
 Dispone de 31 puntos para la atención del paciente, en la resolución de su necesidad de salud.
Para la atención en el servicio de Urgencias, el usuario debe identificarse con el personal administrativo que
se encuentra en el ingreso de la unidad de Urgencias, debe presentar el documento de identidad, carné de
afiliación a su entidad, sea éste EPS, ARS o ARP en convenio, póliza o entidad de medicina prepagada.
Teléfono: 3787300 Ext: 160 – 110
Atención Quirúrgica
El servicio de Cirugía de la E.S.E Hospital San Vicente de Paúl de Caldas, cuenta con instalaciones cuya
capacidad instalada contribuye a brindar una atención acorde a las necesidades del paciente bajo criterios de
calidad y seguridad. La Unidad está conformada por cirujanos de diferentes especialidades, anestesiólogos,
jefes de enfermería y auxiliares, instrumentadores quirúrgicos, auxiliares de almacén, facturadores, logrando
así, conformar un grupo de calidad y humanización en el servicio, con una excelente atención a los pacientes.
Contamos con:
 Cirugía General
 Cirugía Ginecológica
 Cirugía Obstétrica
 Cirugía Ortopédica
 Cirugía Oftalmológica
 Cirugía de Otorrinolaringología
 Cirugía Urológica
 Cirugía Dermatológica.
En las especialidades de Cirugía y Obstetricia, la oferta está disponible durante las 24 horas del día.
UCI Neonatal
41
La E.S.E Hospital San Vicente de Paúl de Caldas, cuenta con el respaldo para la atención de neonatos, a través
de la IPS Procaren, la cual dispone de la Unidad de cuidados intensivos neonatal.
La UCI, cuenta con:
 Enfermeras especializadas.
 Neonatólogo.
 Pediatras capacitados en atención Neonatal.
 Equipos para imágenes diagnósticas, desde la interdependencia respectiva.
 Ventiladores neonatales, incubadoras, lámparas de calor radiante, incubadora de transporte y
bombas de infusión para administración de medicamentos al neonato.
 Espacio e iluminación apropiada.
Hospitalización
La E.S.E Hospital San Vicente de Paúl de Caldas, tiene una infraestructura adecuada para brindar comodidad y
un ambiente cálido durante su estancia en la institución, contamos con 101 camas para la atención integral y
especializada del paciente.
El área de Hospitalización se divide en cuatro salas de la siguiente manera:
 Sala 1 – pacientes de Pediatría

 Sala 2 – pacientes de Obstetricia y Ginecología
 Sala 3 – pacientes de Cirugía General
 Sala 4 – pacientes de Medicina Interna y Ortopedia
Horarios de visitas
Lunes a domingo de 11:00 a.m. a 5:00 p.m.
Consulta Externa Generla y Especializada
La E.S.E Hospital San Vicente de Paúl de Caldas, ofrece servicios integrales de salud en diferentes
especialidades, a través de tecnologías de punta y un equipo de profesionales de múltiples disciplinas,
capacitados y actualizados para ofrecer el mejor servicio a nivel local y departamental.
Ofrecemos los siguientes servicios:
 Medicina General
 Odontología General
 Medicina Interna
 Ginecología
 Obstetricia
 Cirugía General
42
 Pediatría
 Ortopedia
 Anestesia
 Oftalmología
 Dermatología
 Otorrinolaringología
 Urología
 Fisioterapia
 Terapia Respiratoria
 Optometría
Apoyo Diagnóstico
Endoscopia
Es un término genérico que hace referencia a la visualización de estructuras internas de un paciente,
mediante la utilización de un tubo flexible (Endoscopio – Fibro Endoscopio).
 Endoscopia Digestiva alta

Es la técnica diagnóstica mediante el cual se observa el tracto digestivo superior, es decir, del
esófago, estómago y duodeno.
 Colonoscopia
Es una exploración que permite la visualización directa de todo el intestino grueso y también, si es
necesario, la parte final de intestino delgado.
Laboratorio Clínico
En la E.S.E Hospital San Vicente de Paúl de Caldas, contamos con un moderno y avanzado laboratorio,
el cual nos permite ofrecer un servicio ágil y de calidad en nuestra institución, los servicios que
prestamos son:
 Toma de muestras
 Hematología
 Química Clínica
 Hormonas
 Microbiología
 Serología
 Citología
 Servicio de transfusión
Imagenología
El servicio de Imagenología, cuenta con una moderna tecnología y un calificado equipo médico que se
integra para brindar a los médicos tratantes y a los usuarios un servicio confiable y oportuno.
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 Mamografías
 Ecografías
 Ecografías Doppler
 Biopsias guiadas por ecografía
 Tomografía Axial computarizada
 Procedimientos guiados por TAC
 Radiología e imágenes Diagnosticas.
Servicio- Apoyo terápeutico
El objetivo de la unidad de Servicios Farmacéuticos, es promover el uso adecuado y seguro de los medicamentos y
dispositivos médicos, prevenir y evitar errores de medicación, identificar y prevenir problemas de salud
relacionados con la farmacoterapia en los pacientes hospitalizados.
La dispensación de medicamentos a las diferentes salas de hospitalización, se efectúa mediante el Sistema de

Distribución por Dosis Unitaria. Este sistema está implementado para todos los pacientes hospitalizados en el
Hospital.
Los procesos son los siguientes:
Suministro de medicamentos y dispositivos médicos a las diferentes unidades del Hospital, mediante un buen
sistema de dosis, el cual nos permite que el paciente disponga de lo ordenado por el médico y los insumos
necesarios para la prestación de los servicios de salud con la máxima oportunidad, calidad y seguridad.
Confirmación de las prescripciones médicas analizando la dosis, intervalos de dosificación, condiciones

especiales para su preparación, dispensación, administración y monitoreo de los efectos terapéuticos de los
medicamentos como soporte a la farmacoterapia del paciente.
Servicio- de Ambulancia
La E.S.E Hospital San Vicente de Paúl de Caldas, dispone de una flota de 3 ambulancias:
 Dos para Transportes Asistencial Básico

 Una para Transporte Asistencial Medicalizado.
Sirven a la ESE en el traslado de pacientes que se remiten a otras IPS, van a una interconsulta médica
especializada o a realización de ayudas diagnosticas complementarias.
Promoción de la salud y
Prevención de la enfermedad
44
En la E.S.E Hospital San Vicente de Paúl de Caldas, ofrecemos programas de promoción de la salud y
prevención de la enfermedad, con el fin de mejorar las condiciones de vida, crear hábitos saludables y
prevenir enfermedades.
La atención cubre a la población que demanda servicios y/o atenciones para:

 Vacunación
 Atención preventiva en salud Oral
 Planificación familiar de ambos sexos
 Crecimiento y desarrollo
 Hipertensión
 Dislipidemias
 Diabetes
 Alteración en el desarrollo del Joven
 Alteraciones del Adulto Mayor
 Cáncer de cuello uterino
 Control Prenatal
 Alteraciones del Embarazo
 Estrategia IAMI
Servicios Complementarios
 Central de Esterilización
45
COMUNICACIONES
Comunicación Organizacional
Según nuestro Código de ética, buen gobierno, trato y comportamiento, será entendida como una
estrategia que contribuye al desarrollo de la cultura corporativa, orientándola a la mejora de las relaciones
laborales y el clima organizacional, propendiendo por la disposición al cambio, el desarrollo del sentido de
pertenencia de sus servidores y la promoción del trabajo en equipo.
Por otro lado, se enfoca en la difusión de políticas y la información generada al interior de la institución
para una clara identificación de los objetivos, estrategias, planes, programas y proyectos, hacia los
cuales se enfocan nuestras acciones institucionales.
También está orientada a la construcción del sentido de pertenencia, visión compartida y al

establecimiento de relaciones de diálogo y colaboración entre directivos y funcionarios, con el fin de
posibilitar una sana interacción entre todos los públicos.
Comunicación informativa
Según nuestro Código de ética, buen gobierno, trato y comportamiento, será entendido como una
estrategia que contribuya al fortalecimiento de la imagen corporativa, a la proyección de la gestión
organizacional y el cumplimiento de los valores corporativos.
Por otro lado, garantiza la difusión de información de la E.S.E sobre su funcionamiento, gestión y
resultados en forma amplia y transparente hacia los diferentes grupos de interés. Además, se encarga de
la divulgación de la información y la interlocución con la ciudadanía, los clientes, usuarios y familiares,
haciendo uso de una condición necesaria para que se desarrollen los principios de la democracia
participativa.
46
Vicente Nuestro Personaje

Institucional
En la E.S.E Hospital San Vicente de Paúl del Municipio de Caldas, nació un
personaje, el cual representa nuestros valores y principios dentro de la
comunidad. Vicente se ha convertido en la imagen institucional, la cual nos
ha brindado la posibilidad de acercarnos cada vez más a nuestros diferentes
públicos objetivos, posicionándonos como una entidad responsable, amiga y
en mejoramiento continuo.
El lema de Vicente es “SERVIR CON AMOR” y su mayor

Cualidad es la sonrisa y la simpatía.
Nuestro Logo,
Símbolo Institucional
El logo de la E.S.E., Representa la unión y el contacto entre
nuestro personal asistencial y nuestros usuarios, resaltando el
trabajo en equipo y la solidaridad, enfocados hacia la calidad y
humanización del servicio, la seguridad en la atención y el
mejoramiento continuo.
Nuestro Slogan
“Su Hospital Amigo”
Representa lo que queremos ser con todos nuestros usuarios. El
amigo está presente en el momento en que se necesita y brinda
un trato afectuoso y solidario, ofreciendo un servicio con calidad y
calidez humana.
47
CANALES DECOMUNICACIÓN
INTERNOS EXTERNOS
Intranet. Página Web.
Chat. Publicaciones en periódicos.
Correo electrónico. Correo electrónico.
Carteleras (Físicas y digitales) Redes sociales.
Perifoneo (Parlantes). Carteleras (Físicas y digitales).
Buzón de sugerencias.
MODO DEPARLANTEAR
Se marca (270 y #) y en el mensaje se debe repetir 2 veces en el siguiente orden: el cargo y el
nombre de la persona solicitada y el lugar donde es requerido. Ejemplo: Camillero de turno,
Pedro Pérez, es solicitado en Cirugía.
 Se debe hablar claro y con un buen tono de voz.

 Se debe colgar la bocina suavemente.
48
Manual de identidad corporativa e

imagen institucional.
El Área de comunicaciones, creó un manual donde se reglamenta el uso de todos los elementos de
identidad institucional, ya sea para uso interno o externo, medios masivos de difusión, protocolos
corporativos, piezas comunicativas y demás elementos gráficos.
Para un buen posicionamiento, se crea un Manual de Imagen e Identidad de Marca, allí se reúnen esos
aspectos que con el tiempo han forjado un lenguaje en quienes hacen parte de la institución, interna y
externamente, integrando no solo la comunicación escrita, si no también todos esos aspectos y elementos no
verbales que generan identidad a la E.S.E.
El manual se encuentra publicado en la intranet y es descargable.
49
GESTIÓN HUMANA
El proceso de Gestión Humana de la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Caldas, en el ejercicio de sus
funciones se encarga de apoyar la planeación y ejecución de las actividades correspondientes al
programa de bienestar social e incentivos, al plan de capacitaciones, el Sistema de Gestión de Seguridad
y Salud en el trabajo y a las necesidades inherentes a las novedades del personal de planta global y
temporal, además de hacer seguimiento al proceso para dar cumplimiento a la gestión operativa que sea
requerida de acuerdo a la normatividad vigente, entre otras como dar cumplimiento a la verificación de
requisitos por pate de los funcionario, la socialización del Código de Ética y Buen Gobierno y el
Reglamento Interno de Trabajo.
Código de Ética y Buen Gobierno

Establecer los lineamientos estratégicos, políticas institucionales y directrices éticas, sintetizando la
filosofía organizacional en materia de convivencia, orientando las conductas personales y profesionales
regidas por una gestión ética, segura y humanizada enfocada a preservar la integridad en la atención y
proteger los derechos y deberes de nuestros usuarios y sus familias.
El código de Ética se convierte en el pilar fundamental para la ejecución de todas las actividades
asistenciales y administrativas realizadas por nuestra Institución, asegurando el cumplimiento de las
necesidades y expectativas de nuestros usuarios, sus familias, los colaboradores, proveedores, la
comunidad y las partes interesadas.
Normas Generales de Obligatorio Cumplimiento

Uso De La Escarapela
Esta permite identificar a las personas como funcionario de la ESE o como persona que presta servicios a
la E.S.E o están bajo convenio docencia, la cual debe tener logo de la institución educativa. Se porta
durante todo el tiempo que permanezca en la Institución. El uso es obligatorio, personal e intransferible.
50
Sello
Todo profesional asistencial que presta servicios asistenciales en la ESE, deberá contar con sello; en él
se consigna el nombre del profesional y su número de registro. Su uso es obligatorio, personal e
intransferible.
Comer y Fumar
Por respeto a los usuarios y sus familias, los alimentos deben consumirse por fuera del lugar de trabajo.
Está prohibido fumar en las instituciones de salud, por lo tanto, se debe abstener de hacerlo y velar por el
cumplimiento de esta norma de manera amable y cortés.
Armonía Laboral
Se debe mantener las buenas relaciones interpersonales, tener una actitud positiva, conservar siempre
limpio y ordenado el espacio de trabajo, dirigirse a las personas por su nombre, su título o cargo, hablar
con lenguaje cordial, mirar a quien le habla, mantener una actitud conciliadora, controlar los impulsos y
las emociones.
Tono De Voz
Se debe utilizar un tono de voz acorde con las circunstancias, no gritar, ni reírse en forma estrepitosa.
Horario De Trabajo
Se debe llegar puntual y cumplido al puesto de trabajo, en el que se debe permanecer durante el turno y
no ausentarse sin permiso del jefe inmediato.
Elementos De Trabajo
Cada uno de los trabajadores de la empresa, es responsable de la conservación y uso adecuado de

todos elementos de trabajo, responder por la cartera; en caso de pérdida o daño se debe informar de
inmediato al subdirector administrativo.
En el momento del retiro de la entidad por las diferentes causas que la motiven, la cartera asignada debe
estar totalmente saneada para obtener paz y salvo.
Elementos De Protección Personal
El no uso de los elementos de protección personal podrá dar lugar a llamados de atención y su
reincidencia podrá acarrear sanciones o decisiones institucionales acordes a la modalidad de vinculación.
En La Atención Al Usuario
Todos los servicios de la institución están centrados en el usuario y su familia y por ello se debe entender
la individualidad, respetar las decisiones, cultura y entorno social al igual que las necesidades
específicas.
51
Uso De Los Recursos
Este uso debe ser responsable y se debe tener en cuenta:
 Que la comunicación telefónica responda a necesidades laborales y su duración debe ser breve.
 Sacar fotocopias en casos estrictamente necesarios y posteriores a su aprobación
 Evite el uso del móvil (llamadas, mensajes de texto, redes sociales) durante la atención a los
pacientes, salvo cuando sea estrictamente necesario para la prestación del servicio.
 El envío de correspondencia debe canalizarse por la oficina de archivo administrativo.
 Los servicios de Internet e Intranet están autorizados únicamente para uso laboral.
 El consumo de servicios públicos debe realizarse con conciencia de ahorro.
Actividades Comerciales
Las actividades comerciales como rifas, loterías, promociones, compra, ventas, entre otras; no se
permiten en la institución porque interfieren con la atención de nuestros pacientes que son nuestra razón
de ser. Las visitas personales en horario de trabajo a la institución están prohibidas.
Presentación Personal
Recuerde que su labor se desarrolla en una institución de salud, por lo tanto destaque en su presentación
personal la limpieza, sencillez y discreción. Siempre debemos llevar el uniforme completo y utilizar
accesorios acordes con él, sin que éstos sean muy vistosos. El personal que utiliza bata, la debe llevar
siempre limpia y planchada y utilizarla de manera exclusiva durante el proceso de atención evitando
utilizarla fuera de las instalaciones de la institución.
Manejo De La Información Confidencial
Los asuntos que impliquen discreción por estar amparados con reserva legal o bancaria, datos
personales, historias clínicas y los asuntos que tengan relación con el “know how” de la empresa, no
podrán ser divulgados, ni utilizados en provecho propio o de un tercero.
Buen Uso De Carteleras
El uso de carteleras comunes y las ubicadas en cada servicio, debe cumplir con los lineamientos
establecidos desde la oficina de comunicaciones y no se permite pegar avisos en paredes, puertas o
lugares diferentes a los asignados.
Uso De La Plantilla Institucional
Es una presentación en Power Point diseñada con el logo y los colores institucionales que se debe utilizar
para las presentaciones en los diferentes comités, reuniones, capacitaciones internas y externas con el
fin de lograr uniformidad y posicionamiento de la imagen corporativa.
Título Diapositiva Título Diapositiva Título Diapositiva

Texto aquí, Lorem Ipsum es simplemente el texto de relleno de las
imprentas yarchivos de texto. Lorem Ipsum ha sido el texto de relleno
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Imagen Institucional
La institución cuenta con un Manual de Control Documental que establece todos los lineamientos
necesarios para la redacción y presentación de los documentos internos y externos. Es responsabilidad
de todos conocer y aplicar sus lineamientos.
Reglamento Interno de Trabajo
El Régimen de Administración de Personal para la E.S.E Hospital San Vicente de Paúl de Caldas es el
conjunto de normas y disposiciones que, conforme a la ley, regula las relaciones entre los servidores
públicos y el HOSPITAL garantizando el cumplimiento de los principios consagrados en el artículo 209 de
la Constitución Política de tal manera que se mantengan y afiancen el respeto y la dignidad de éstos y se
eleve integralmente su nivel de capacitación y compromiso con el Hospital.
Ver documento completo en el link http://10.10.12.6/#
53
GESTIÓN DE LA PARTICIPACIÓN SOCIAL
El objetivo del proceso es establecer, implementar y mantener estrategias de participación ciudadana

orientadas al mejoramiento continuo de la institución que recojan expectativas y acciones concertadas
con los diferentes grupos de interés, garantizando el desarrollo social y humano, la gestión transparente y
el impacto positivo en el entorno. Consta de 3 procedimientos:
1. TRAMITE DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
Es la identificación de expresiones y necesidades de clientes externos, clasificación, análisis, respuesta al

usuario y establecimiento de planes de mejoramiento en los servicios.
La recepción de estas manifestaciones se realiza a través de los 12 buzones de sugerencias con los que
cuenta la ESE HSVP, de manera personal a través de la oficina de atención al usuario, oficina de trabajo
social, vía telefónica, correo electrónico, página web y Facebook. Estos buzones se abren cada ocho
días, los viernes a las 10:00 am en presencia de un representante de la asociación de usuarios de la ESE
Hospital San Vicente de Paul.
Las actividades que se desarrollan con una manifestación del cliente externo son: Identificar, Clasificar,
Radicar, Llamar al usuario, Registrar, Remitir: Queja o reclamo y dar respuesta al usuario y a su familia. Y
se debe tener en cuenta que las respuestas dadas al usuario deben ser emitidas por el servicio
donde se manifestó la inconformidad.
54
3. ACOMPAÑAMIENTO PSICOSOCIAL AL USUARIO Y SU FAMILIA
Es Intervenir al usuario, familia y/o allegados que se encuentran en un grado de vulnerabilidad

emocional a partir de una atención psicosocial desde un enfoque integral e interdisciplinario de
Trabajo Social y Psicología. En este acompañamiento se realiza:
 Verificación y activación de redes familiares y de apoyo

 Identificación de posibles manifestaciones de vulneración de derechos: niños/as, mujeres,
adultos mayores.
 Activación de rutas de atención (Comisaria de Familia, ICBF, Personería, Secretaria Local de
Salud entre otras)
4. PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN SALUD
El objetivo es aportar a la constitución de procesos de participación social y comunitaria con

relación a la salud, a través del empoderamiento, la identificación de demandas y necesidades de
la población y el acercamiento Hospital-comunidad, comunidad Hospital, generando mayores
niveles de incidencia en la planeación del desarrollo de la salud.
55
DEBERES Y DERECHOS DE LOS USUARIOS
DEBERES
1. Asumir con responsabilidad el cuidado de su salud, su familia y la comunidad, acatando los

tratamientos e instrucciones brindadas por el equipo de salud.
2. Suministrar de forma oportuna, clara, veraz y completa la información sobre su condición

de salud.
3. Presentar la documentación completa, veraz y actualizada, evitando la doble afiliación al

Sistema General de Seguridad Social en Salud.
4. Seguir las indicaciones de tratamiento que le asigne el personal de salud.
5. Cumplir oportunamente con las citas acordadas ó cancelar mínimo con 24 horas de
anticipación.
6. Cuidar y hacer uso racional de los recursos, instalaciones, dotación y servicios del
Hospital.Respetar los bienes personales y ajenos
7. Cancelar el valor correspondiente por la prestación del servicio de salud.
8. Suministrar de forma oportuna, clara, veraz y completa la información sobre su condición

de salud.
56
DERECHOS
1. Conocer mis Deberes y Derechos como paciente.
2. Ser atendido sin ningún tipo de discriminación y recibir un trato digno, amable y cortés.
3. Recibir una atención con calidad por parte de un equipo de salud entrenado y
competente.
4. Recibir atención prioritaria cuando su condición clínica o características de

vulnerabilidad lo ameriten.
5. Solicitar y recibir una segunda opinión en caso de desacuerdo con el médico tratante,
teniendo en cuenta los recursos del Hospital.
6. Decidir libremente la realización o no de procedimientos, dejando constancia escrita de

ello.
7. Privacidad y confidencialidad de su información.
8. Ser atendido en caso de urgencia vital,
9. Aceptar o rechazar la participación de personal en entrenamiento durante el proceso de

atención.
10. Tener una muerte digna.
11. Presentar reclamos o sugerencias, si considera que hubo fallas en la prestación del
servicio.
12. Mantener una comunicación abierta con el equipo de salud y que se le brinde
información acerca de los aspectos concerniente a su estancia.
57
HUMANIZACION EN EL SERVICIO
Los trabajadores en salud, estamos llamados a poner todo el conocimiento y actitud, al servicio
de nuestros usuarios, sin diferencias de ninguna índole, anteponiendo la sensibilidad, calidez y
ética en el acto de servicio. Debemos resaltar la dignidad humana, y ofrecer una adecuada
atención, comunicación e información a los usuarios, los pacientes y los profesionales
involucrados en nuestro sistema de salud.
El reto para la institución es lograr la humanización en sus servicios. Eso solo se logra con
voluntad y compromiso de todos los participantes.
TIPS DE HUMANIZACION
Mostrar una actitud positiva hacia nuestro cliente interno como externo, saludando con
amabilidad y buen trato.
Brindar a nuestros clientes mediante el contacto visual, información clara, pausada y en un tono
agradable, asegurando la comprensión de la misma.
Centrar la atención hacia nuestro cliente, evitando el uso de elementos o herramientas

distractoras, comportamientos inadecuados, y dando garantía en la respuesta a sus quejas,
peticiones, reclamos, sugerencias o aportes.
Tener el control de nuestras emociones reflejando tranquilidad y confianza en la prestación de

nuestros servicios.
58
Armonizar nuestras áreas de trabajo, promoviendo el buen clima laboral, mediante la resolución
de conflictos, trabajo en equipo, comunicación asertiva e implementando alternativas de
solución.
Hacer sentir a nuestros clientes, y compañeros de trabajo, lo importante que son para nuestra
institución mediante la escucha activa, el diálogo, cumplimiento de los compromisos, la
confidencialidad y prudencia en la información.
SERVICIO FARMACÉUTICO
El servicio farmacéutico es el servicio de atención en salud responsable de las actividades,

procedimientos e intervenciones de carácter técnico, científico y administrativo, relacionados
con los medicamentos y los dispositivos médicos utilizados en la promoción de la salud y la
prevención de la enfermedad.
DESCRIPCIÓN GENERAL DEL SERVICIO FARMACÉUTICO

Servicio Ubicación Función principal
Servicio Farmacéutico Primer piso de la Dispensación de medicamentos a
Ambulatorio Sede Barrios Unidos pacientes de Savia Salud, Magisterio,
Vinculados, entre otros.
Servicio Farmacéutico Primer piso del Distribución de medicamentos y
Hospitalario Hospital dispositivos médicos a los servicios de
Urgencias y Hospitalización.
Stock servicio Interior del servicio Distribución de medicamentos y
Farmacéutico Cirugía de cirugía dispositivos médicos a pacientes de
cirugía.
PERSONAL DEL SERVICIO FARMACÉUTICO

Química Farmacéutica Regente de Farmacia Auxiliar Servicio Farmacéutico
2 2 12
59
PROCESOS DEL SERVICIO FARMACÉUTICO

Generales Especiales
Selección* Farmacovigilancia
Adquisición* Tecnovigilancia
Almacenamiento* Seguimiento farmacoterapéutico
Distribución y Dispensación*
Gestión de gases medicinales
*Procesos que aplican a medicamentos y dispositivos médicos.
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN

EL TRABAJO- SGSST
Un Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST), consiste en el

desarrollo de un proceso lógico y por etapas, basado en la mejora continua y que incluye la
política, la organización, la planificación, la aplicación, la evaluación, la auditoría y las acciones
de mejora con el objetivo de anticipar, reconocer, evaluar y controlar los riesgos que puedan
afectar la seguridad y salud en el trabajo.
Objetivos del SG-SST de la ESE:

 Disminuir la accidentalidad y aparición de Enfermedad laboral.
 Dar cumplimiento a los requisitos legales
 Desarrollar los programas de prevención y promoción de los factores de riesgo
prioritarios con el fin de velar que las condiciones de trabajo sean las adecuadas de
acuerdo a los procesos.
 Fortalecer los conocimientos de seguridad y salud en el trabajo, mediante la
implementación del Plan anual de Capacitación.
Normatividad del SG-SST

El SGSST está reglamentado por:
 Decreto 1072 de 2015 (Decreto Único Reglamentario del Sector Trabajo)

 Resolución 1111 del 2017 (Estándares Mínimos del Sistema de Gestión de
Seguridad y Salud en el Trabajo para Empleadores y Contratantes.)
60
SG-SST en la ESE
El hospital declara su especial interés y preocupación por la protección de la integridad de sus
funcionarios, contratistas y terceras personas que se ven involucradas en sus procesos por lo
cual adopta las siguientes directrices:
Política del SG-SST
LA ESE HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL DE CALDAS, ANTIOQUIA, institución prestadora

de servicios de salud de I y II nivel de complejidad se compromete con la implementación del
SG-SST, por eso declara su especial interés en la protección de la integridad de sus
empleados, contratistas y subcontratistas que prestan los servicios en nuestras instalaciones,
previniendo los accidentes de trabajo y la aparición de enfermedades laborales mediante el
mejoramiento continuo de sus procesos al igual que la protección del medio ambiente.
LA ESE HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL DE CALDAS, ANTIOQUIA, en concordancia con

lo anterior define los siguientes objetivos sobre los cuales la organización expresa su
compromiso:
 Identificar continuamente los peligros, evaluar y valorar los riesgos y establecer los
respectivos controles.
 Proteger la seguridad y salud en el trabajo de todos los trabajadores, mediante la
mejora continua del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo.
 Cumplir la normatividad nacional vigente.
 Destinar los recursos técnicos, financieros y el personal necesario para la adecuada
implementación del SG-SST.
 Desarrollar los programas de prevención y promoción de los factores de riesgo
prioritarios con el fin de velar que las condiciones de trabajo sean las adecuadas de
acuerdo a los procesos.
 Gestionar integralmente las emergencias
Reglamento de Higiene y Seguridad Industrial

Documento institucional en el que se define el marco normativo que se tendrá en cuenta para la
prevención de accidentes de trabajo y enfermedades laborales de la ESE, conformado por:
61
 Garantía de constitución y funcionamiento del Comité Paritario de Seguridad y Salud en

el Trabajo -COPASST
 Compromiso institucional para destinar los recursos necesarios para el desarrollo del
Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST).
 Resumen de los riesgos laborales existentes en el Hospital.
 Obligación que tenemos todos los trabajadores frente al cumplimiento estricto de las
disposiciones legales y demás normas relacionadas con seguridad y salud en el trabajo,
que incluyen la participación activa en las actividades de promoción y prevención, y el
proceso de formación, información y entrenamiento para los trabajadores de acuerdo a
las actividades que desempeñan.
Política de NO Consumo de Alcohol, Tabaco y Sustancias

Psicoactivas
El hospital define y estable por resolución N°098 de 2018 la política de no consumo de alcohol,
tabaco y sustancias psicoactivas dentro de la ESE o fuera de ella si se está en representación
del Hospital, con el fin de promover, prevenir y fomentar el bienestar de los funcionarios
62
Política de PESV (Plan Estratégico de Seguridad Vial)
La ESE define una política en la que se compromete a establecer estrategias que permitan
prevenir incidentes y accidentes de tránsito, promoviendo ante todo el respeto por la
normatividad vigente y destinar los recursos necesarios, humanos, técnicos y financieros para el
cumplimiento del PESV, enmarcados en los principios de calidad, mejora continua, protección
del medio ambiente y la seguridad.
(..ver política completa en el siguiente link:

http://www.esehospicaldas.gov.co/wp-content/uploads/2015/07/POLITICA-DE-SEGURIDAD-VIAL.pdf
¡LO QUE DEBE SABER!
Responsabilidades de los trabajadores (Decreto 1072, Artículo

2.2.4.6.10)
 Procurar el cuidado integral de su salud.

 Suministrar información clara, veraz y completa sobre su estado de salud.
 Cumplir las normas, reglamentos e instrucciones del Sistema de Gestión de la
Seguridad y Salud en el Trabajo
 establecido por la Universidad.
 Informar oportunamente los peligros presentes en su lugar de trabajo.
 Participar en las actividades de capacitación en Seguridad y Salud en el Trabajo.
 Participar y contribuir al cumplimiento de los objetivos del Sistema de Gestión en
Seguridad y Salud en el Trabajo
63
 SG-SST.
 Usar los elementos de protección y dotación de seguridad suministrados por el área de
Salud Ocupacional.
Comité Paritario de Seguridad y Salud en el

Trabajo-COPASST
Es el organismo de coordinación entre el

empleador y los trabajadores, que promueve y vigila el desarrollo del Sistema de Gestión de
Seguridad y Salud en el Trabajo que se lleva a cabo dentro de la ESE.
Comité de Convivencia Laboral
64
Es el encargado de recibir y dar trámite a las quejas por presunto acoso laboral, al igual que
examinar los casos puntuales de manera confidencial.
Ver información completa en el link:

http://10.10.12.6/images/presentacion-comite-conv-lab-compress.pdf
Algunas definiciones del SG-SST
 Riesgo: Combinación de la probabilidad de que ocurra una o más exposiciones o eventos

peligrosos y la severidad del daño que puede ser causada por estos. (Decreto 1072 de
2017).
 Peligro: Fuente, situación o acto con potencial de causar daño en la salud de los
trabajadores, en los equipos o en las instalaciones. (Decreto 1072 de 2017).
 Acto inseguro: violación u omisión de una norma o procedimiento por parte del trabajador
que aumenta las posibilidades que ocurra un accidente.
 Condición insegura: situación intrínseca en nuestro ambiente de trabajo que aumenta la
posibilidad que un accidente ocurra.
 Enfermedad Laboral: Es enfermedad laboral la contraída como resultado de la exposición
a factores de riesgo inherentes a la actividad laboral o del medio en el que el trabajador se
ha visto obligado a trabajar. (Ley 1562 de 2012)
 Incidente de trabajo: Suceso ocurrido en el curso del trabajo o en relación con este, que
tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que
sufrieran lesiones o se presentaran daños a la propiedad y/o pérdida en los procesos.
Que es un Accidente Labora (Ley 1562 del 2012)

Es accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del
trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o
psiquiátrica, una invalidez o la muerte.
Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del
empleador, o contratante durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, aún fuera del
lugar y horas de trabajo.
65
Igualmente se considera accidente de trabajo el que se produzca durante el traslado de los

trabajadores o contratistas desde su residencia a los lugares de trabajo o viceversa, cuando el
transporte lo suministre el empleador.
También se considerará como accidente de trabajo el ocurrido durante el ejercicio de la función

sindical, aunque el trabajador se encuentre en permiso sindical siempre que el accidente se
produzca en cumplimiento de dicha función.
De igual forma se considera accidente de trabajo el que se produzca por la ejecución de

actividades recreativas, deportivas o culturales, cuando se actúe por cuenta o en
representación del empleador o de la empresa usuaria cuando se trate de trabajadores de
empresas de servidos temporales que se encuentren en misión.
No es Accidente Laboral
El sufrido por el trabajador fuera de la empresa, durante los permisos remunerados o sin
remuneración.
66
PROCEDIMIENTO PARA EL REPORTE DE ACCIDENTES LABORALES
ES TRABAJADOR SUFRE UN ACCIDENTE LABORAL
EL TRABAJADOR INFORMA INMEDIATAMENTE A SU JEFE DIRECTO
EL JEFE LO DIRECCIONA AL SERVICIO DE URGENCIAS,
EN EL AREA DE ADMINSIONES DE URGENCIAS LLAMAN A LA LÍNEA DE

ATENCIÓN ARL SURA 018000511414 OPC 1,Y REPORTAN EL PRESUNTO
ACCIDENTE DE TRABAJO Y SOLICITA LA AUTORIZACIÓN DE ATENCIÓN
O DIRECCIONAMIENTO MÉDICO DEL ACCIDENTADO.
EL MEDICO LE BRINDA LA ATENCION Y DA LAS RECOMENDACIONES A

SEGUIR SEGÚN EL CASO
EL JEFE DIRECTO EN COMPAÑÍA DEL ACCIDENTADO REALIZA EL

REGISTRO DEL ACCIDENTE LABORAL EN EL FORMATO DEFINIDO POR
LA ESE (se descarga de la intranet.)
EL REPORTE LO RADICA EL TRABAJADOR EN EL ARCHIVO

ADMINISTRATIVO (EL MISMO DIA QUE OCURRE EL EVENTO O AL DIA
SIGUIENTE HABIL)
EL SERVICIO DE ARCHIVO ENVIA EL REPORTE DE ACCIDENTE AL AREA

DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (SST)
SST CON EL REPORTE DEL ACCIDENTE LABORAL DILIGENCIA EL

FURAT EN LA PAGINA DEL ARL SURA
SST Y COPASST REALIZARAN DENTRO DE LOS 15 DIAS SIGUIENTES LA

INVESTIGACION CORRESPONDIENTE AL ACCIDENTE REPORTADO Y SE
HACEN LAS MEDIDAS CORRECTIVAS
EMERGENCIAS
El plan de preparación para prevención y respuesta ante emergencias es una herramienta de

diagnóstico, administrativa, organizacional y operativa, que le permite a la organización seguir unos
parámetros de acción simples: antes, durante y después de una emergencia con el fin de mitigar las
consecuencias de la misma.
67
1. Una vez suene la

alarma de evacuación
prepárese y espere
instrucciones del
2. Conserve la calma.
personal de la Brigada
de emergencias, quien
estará identificado con
un chaleco verde.
3. Salga de forma 4. Si hay presencia de humo,

rápida y ordenada, no desplácese a nivel del piso
corra. (gateando).
6. Si requiere atención de
5. No se devuelva por
primeros auxilios, solicite la
ninguna razón.
ayuda de un Brigadista.
7. Después que se dé
la orden de
8. Siga las rutas de
evacuación, por
evacuación para llegar al
ningún motivo se
punto de encuentro.
quede dentro de las
áreas del Hospital.
9. Permanezca en el
punto de encuentro y 10. De la colaboración y
espere las participación de todos
instrucciones del depende la protección de
Brigadista de nuestras vidas.
emergencias.
Códigos de Emergencia
CÓDIGO MENSAJE ACCIÓN
Código 1 (y especifica el lugar La brigada debe desplazarse al lugar

1 Incendio
del evento) donde fueron convocados con extintores
La brigada debe desplazarse al lugar

Código 2 (y especifica el lugar
2 Inundación donde fueron convocados con recursos
del evento)
para atender una inundación
68

3 Desplome estructural
del evento) donde se presentó el evento

4 Escape de Gases

5 Orden público
Puntos de encuentro:
PUNTO DE ENCUENTRO
SERVICIO RUTA
INTERNO
Personal administrativo Parqueadero de ambulancias Siga la ruta de evacuación

y las instrucciones de su
Personal asistencial y usuarios Parqueadero de ambulancias líder de evacuación, hasta
llegar al punto de
encuentro interno.
Cirugía Parqueadero de ambulancias
PUNTO DE ENCUENTRO
SERVICIO RUTA
EXTERNO
Personal administrativo Siga la ruta de evacuación y las

instrucciones de su líder de
Al frente del parqueadero de evacuación, hasta llegar al
ambulancias sobre la calle parqueadero de ambulancia, salga
Personal asistencial y usuarios 135 A sur entre la carrera 48 hasta la carrera 47- calle 135 A Sur
y la carrera 47 situada al frente. Se cerrará la vía
en mención restringiendo el paso
Cirugía vehicular
Las rutas de evacuación y puntos de encuentro internos, se encuentran

señalizadas por todo el Hospital, además, se dispone de mapas de
ubicación situados en las porterías, salas de espera y puestos de
enfermería
SEDE PRINCIPAL HOSPITAL
69
70
SEDE BARRIOS UNIDOS
71
Tabla de Asignación de Áreas Físicas por Colores y Función

para el Triage Hospitalario
ÁREA COLOR LOCALIZACIÓN FUNCIÓN
Zona hospitalización
Ubicación de los pacientes que ya se encontraban
determinada en los puestos de
Expansión Marrón hospitalizados en el momento de declaratoria de la
enfermería, con disposición de
alarma hospitalaria.
evacuación.
Lugares de circulación y acceso de los familiares o los

Información Azul Portería principal
medios de comunicación, para obtener la información.
Cirugía Fucsia Tercer piso Lugar de ubicación de los quirófanos.
Sala de espera del acceso a Lugar para la clasificación de los lesionados a su

Triage Naranja
urgencias llegada (triage hospitalario).
Sala de reanimación en Lugar para la ubicación de los lesionados CRÍTICOS

Roja Rojo
urgencias RECUPERABLES.
Sala de yesos y sala de Lugar para la ubicación de los lesionados CRÍTICOS

Amarilla Amarillo
aislados DIFERIBLES.
Lugar para la ubicación de los lesionados CRÍTICOS

Negra Negro Pasillo afuera de alimentación
NO RECUPERABLES.
Patio entre consultorios y Lugar para la ubicación de los lesionados NO

Verde Verde
urgencias CRÍTICOS.
Blanca Blanco Sala de transición Lugar para la ubicación de los usuarios fallecidos.
72
PLAN DE GESTIÓN INTEGRAL DE RESIDUOS

GENERADOS EN LA ATENCIÓN EN SALUD Y OTRAS
ACTIVIDADES (PGIRASA)
El Grupo de Gestión Interna de Residuos es el responsable de coordinar el PGIRASA, el cual

brinda las directrices del manejo adecuado de los residuos hospitalarios generados en cada una
de las áreas del hospital hasta llegar a su disposición final.
El hospital reconoce el medio ambiente como un principio básico, por ello se compromete a
asegurar su protección y proporcionar el marco en el que deben desarrollarse las actividades
para garantizar a las partes interesadas el cumplimiento de los requisitos definidos en el
Programa Ambiental.
73
LAVADO DE MANOS
“UNA ATENCIÓN LIMPIA ES UNA ATENCIÓN

MAS SEGURA”
74
Apretón de manos, ayudar a un paciente a

desplazarse, antes de un examen físico.
Antes del contacto
Aspiración de secreciones, manejo

de heridas y vendajes, inserción de catéter,
Antes de tarea aséptica medicamentos.
Aspirar secreciones, extraer y manipular

sangre, desechar orina, heces y basura. Luego de exposición a líquidos
Apretón de manos, ayudar a un

paciente a desplazarse, después de un
Después del contacto examen físico.
con pacientes
Cambio de sabanas de la cama, ajuste de Después de contacto con

velocidad de infusión, cambio de equipos.
el entorno
75
Técnica de Higiene de Manos con Agua y Jabón o con

Alcohol Glicerinado
76
GESTION FINANCIERA
El grupo de gestión financiera está compuesto por los siguientes procesos:
 Admisiones
 Facturación
 Cartera
 Tesorería
 Auditoria y cuentas médicas
 Contabilidad
AUDITORIA Y CUENTAS MÉDICAS.
Dentro del proceso de auditoría y cuentas médicas tenemos tres subprocesos:
Preauditoria de facturación
Recepción, análisis y respuesta a glosas
Conciliaciones
Preauditoria de facturación:
En este sub- proceso participan dos funcionarios los cuales reciben de los facturadores las facturas generadas
de los servicios prestados en días anteriores, las puntean contra una relación y realizan un análisis a la factura
contra el contrato si se tiene, validando información como identificación del paciente, documento,
responsable de pago, tarifas, códigos de verificación o autorizaciones de los responsables de pago, los
soportes administrativos y clínicos.
Cuando la factura es por una atención de accidente de tránsito, se debe tener en cuenta el certificado médico
para víctimas de accidentes, el formulario único de reclamaciones FURIPS, los demás documentos propios de
la atención y algo muy importante es que la consignación de los datos de ocurrencia del evento sea exacta en
estos tres (3) documentos y que cumpla con una serie de requisitos según lo establece las normas respectivas
para atención del SOAT.
Las facturas que son revisadas y cumplen con todos los requisitos se relacionan y se entregan al área de
cartera para ser enviadas y radicadas en las aseguradoras. Las que no cumplen son devueltas al funcionario
responsable de la cuenta para que realice las correcciones respectivas.
Recepción, Análisis y Respuesta a Glosas.
Las facturas que presentaron objeciones de pago por las aseguradoras se clasifican de acuerdo a parámetros
establecidos por las normas respectivas y se ingresan al aplicativo de glosas del programa Dinámica, según el
77
concepto de glosa se responden con reclamación total o parcial, si se acepta una parte de lo objetado se
genera la nota crédito, adjuntado los soportes o la justificación respectiva y se envía nuevamente al
asegurador, es de tener en cuenta que este proceso se debe realizar en unos tiempos establecidos por la
norma decreto 4747 del 2007 y otras.
Este procedimiento se puede dar una y otra vez, mientras las partes no estén de acuerdo por el concepto de
la glosa o la respuesta dada por la IPS, pero la norma contempla máximo dos respuestas para no dar por
aceptada de forma unilateral.
Conciliaciones.
Una vez agotados los tiempos formales de respuesta a glosa como se describió en el paso anterior, las
aseguradoras realizan cruces de cartera los cuales determinan saldos pendientes. Cuentas médicas
procede nuevamente al análisis y recolección de soportes para la conciliación, este proceso se realiza con un
representante de la aseguradora y puede ser revisando una a una las glosas o de forma administrativa fijando
unos porcentajes para las partes.
Se acuerda los tiempos de pago, se firman las actas por ambas partes y la IPS realiza las notas crédito de los
valores aceptados en la conciliación.
78

Cartilla de Reinduccion 2016-2020 1

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CARTILLA DE REINDUCION

La reinducción además tiene el fin de promover el trabajo en equipo, el sentido de pertenencia y la

HISTORIA DEL HOSPITAL

En 1979 se incluyó en el Plan de Construcciones Hospitalarias y se adelantó la construcción de nuevas

En 1983 se inició un programa odontológico gracias a un convenio con la Universidad de Antioquia, el

En 1995 la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, inició el proceso de descentralización

De 1999 - 2002 el Hospital comenzó un programa de rediseño, reestructuración y modernización de la

En el 2005, la organización obtuvo el PREVECAL DE ORO, por su constante búsqueda de la calidad en

ESTRUCTURA ORGÁNICA DE LA INSTITUCIÓN

Estructura Orgánica Básica y las unidades Funcionales bajo su responsabilidad

Sub Dirección Administrativa

El Plan de Desarrollo se realiza en un entorno participativo en el cual confluyen la comunidad,

La organización consolida el sistema de planeación integrando: El Plan de Desarrollo Institucional, el Plan

ESTRATEGIA GLOBAL 2016 -2020

laboral basado en el respeto, idoneidad, transparencia y un entorno de trabajo reglado por la

1. Línea estratégica: Prestación de servicios de salud.

Programa: Seguridad del paciente y mejoramiento continuo de la calidad.

Proyectos Acciones Marco

2. Línea estratégica: Gestión del talento humano.

Programa: Gestión del talento humano.

Proyectos Acciones Marco

2.1.3 Estandarizar el procedimiento de retiro de

2.2.3 Implementar el programa para prevención y

3. Línea estratégica: Gestión Financiera y Contractual

Programa: Gestión financiera y contractual.

Proyectos Acciones Marco

4. Línea estratégica: Mejoramiento de la infraestructura

Programa: Mejoramiento de la infraestructura.

Proyectos Acciones Marco

4.3.3 Desarrollo de aplicaciones propias o externas

PERIODICIDAD DE LOS SEGUIMIENTOS Y EVALUACIONES

PERIODO CORTE ENTREGA AJUSTE

Semestre 01, enero, Julio Junio 30 Julio 10 Julio 15

Trimestre 03 julio, Septiembre Septiembre 30 Octubre 10 Octubre 15

Semestre 02 enero, Diciembre Diciembre 31 Enero 15 Enero. No hay

Nuestro equipo humano se compromete con usted y su familia a brindar servicios de

La institución en coherencia con la política de calidad y los requerimientos del MECI

Nos comprometemos a brindar seguridad al paciente como un componente

En materia de talento humano la organización se compromete a cumplir con la

POLÍTICA DE El Hospital asume la responsabilidad social de forma voluntaria, como estrategia

Nos comprometemos a hacer efectivo el derecho de igualdad de oportunidades para

Las directivas del hospital y el personal en general se comprometen a priorizar la

La ESE Hospital San Vicente de Paúl de caldas se compromete a trabajar en la

La ESE Hospital San Vicente de Paul de Caldas, fundamentada en su compromiso

Como constancia de compromiso se procedió a la firma de la política por parte del

Las directivas y los funcionarios en general asumen como compromiso institucional y

función institucional, entendiendo que la corrupción no solo pone en riesgo el

Teniendo en cuenta que la misión estratégica institucional es la prestación de

El hospital reconoce el medio ambiente como un principio básico por ello se

Basamos nuestra atención, en el respeto a la dignidad humana y al secreto

La empresa declara su especial interés y preocupación por la protección de la

Como institución nos comprometemos a desarrollar e implementar un proceso

Es compromiso de todos los funcionarios que laboran en la ESE, la construcción de

La ESE se compromete a implementar todas las acciones necesarias para garantizar

La institución reconoce la información como un bien público y con el fin de garantizar

La Entidad adoptara las mejores prácticas de Gestión Documental y Archivística

NUESTROS MODELOS INSTITUCIONALES

En el proceso de atención del paciente interactúan varios procesos misionales y

MODELO DE Metodología utilizada por la ESE para identificar y gestionar efectivamente

El término “calidad” es un concepto dinámico que ha evolucionado a lo largo del tiempo, no

“Conjunto de propiedades y características de un producto o servicio, que confiere su aptitud

¿QUE ES UN SISTEMA DE GESTION INTEGRAL DE CALIDAD?

Cuando se habla de un sistema integrado hace referencia a la articulación de varios sistemas,