Sunteți pe pagina 1din 459

N.

GHILEZAN

nu Go
UD®

EÎ/A
EDITURA MEDICALĂ e BUCUREŞTI e 1983
CUPRINS

Pag. Pag.
Cuvînt înainte despre o carte şi un cico[u/ui . . . . . 73
autor . . . . . 7 b) Timpul de expunere 75
Prefaţă . . . . . 11
Capitolul al III-iea
PARTEA GENERALA
Bazele radiobiologice ale cobalto·
Capitolul I terapiei . . . . . . . . . . 77

Fizica şi dozimetria fasciculului de 1. Transferul liniar de energie şi efi-


cobalt . . . . . . . 19 cacitatea biologică relativă . 77
2. Efectele fizice, fizico-chimice şi
1. Fasciculul de radiaţii . 19 biochimice ole iradierii . . . 79
a) Calitatea fascicolului 19 3. Efectele celulare ale iradierii . 82
b) Geometria fascicolului 29 4. Supravieţuirea celulară după ira-
c) Debitul fascicolului . 33 diere . . . . . . . . . 83
2. Distribuţia ·dozei în mediul ira- 5. Repararea leziunilor celulare . 87
diat . . . . . . . . 34 6. Radiosensibilitatea celulară şi
a) Măsurarea debitului fascicu- variaţiile ei . . .
. . . . . 88
lului . . . . . , . . . 35 7. Acţiunea radiaţiilor asupra ţesu-
b) Determinarea dozei în me- turilor şi organelor 90
diul iradiat . . . . . . 37 8. Acţiunea radiaţiilor asupra tu-
c) Combinaţii de fascicule 53 morilor . . . . . . . 95
d) Utilizarea curbelor izodoze
precalculate . . . . 62 Capitolul al IV-iea
Capitolul al II-iea Implicaţiile clinice ale radiobiologiei 102

Caracteristicile generale ale apara- 1. Dozo . . . . . . . . . . 103


telor de cobaltoterapie 65 2. Volumul . . . . . . . 105
3. FOctcirul timp . . . . . . . 109
1. Părţile componente ale unui 4. Raportul doză-timp-volum. Curbe
aparat de cobaltoterapie 65 şi formule de izoeficacitate 114
·a) Sursa radioactivă 65 5. Scheme de tratament 119
b} Capul de iradiere . . . 67
c) Suportul (şasiul) aparatului 69 Capitolul al V-lea
d) Masa de irOdîere . . . . 70
2. Parametrii tehnici ai aparatelor Asociaţii terapeutice . . . . 126
de cobaltoterapie şi locul lor în
arsenalul radiote'rapiei moderne 71 1. Cooperare locală . . . . 126
3. Verificarea aparaturii în vederea a) Asociaţia radio-chirurgicală . 127
iradierii . . . . . . . . . 73 b) Asocierea radioterapie-chi-
a) Parametrii geometrici ai fas- mioterapie . . , . . . . 130

3
Pag. Pag.
2. Cooperare spaţială 133
3. Iradierea ajuvantă 134
Capitolul al /X-lea
4. Tratamentul recidivelor 136 Tumorile aparatului digestiv 276
Capitalu/ al Vl-/ea 1. Esofagul . . . . . 276
2. Colonul şi rectul . . . 279
Planul de iradiere. Orientarea şi 3. Alte tumori digestive 288
funcţionarea unui serviciu de co~
baltoterapie 139 Capitolul al X-lea
1. Planul de iradiere 141
a) Delimitarea şi reperarea vo- Tumorile glandei mamare . . . • 289
lumului tumoral 143
b) Elaborarea planului de ira- Capitolul al Xi-lea
diere propriu-zis 145
c) Realizarea practică a tra- Tumorile ginecologice pelvine 313
tamentului 150
d) Analiza planului de trata- 1. Elemente de anatomie. Inciden-
ment 153 te şi complicaţii după iradierea
2. Organizarea şi funcţionarea pelvisului . . . . . . 313
unui serviciu de cobaltoterapie 167 2. Cancerul de col uterin 319
3. Cancerul de corp uterin 331
a) Organizarea şi funcţionarea 4." Cancerul ovarian . . . . 337
serviciului de cobaltoaterapie 167 5. Cancerul vulvei şi vaginului 347
b) Integrarea serviciului de
cobaltoterapie în activitatea
unui centru oncologic sau spi- Capitolul al XII-iea
tal judeţean 168
Tumorile ura-genitale 348
PARTEA SPECIALĂ 1. Cancerul vezicii urinare . . 348
2. Cancerul renal al adultului . 360
Capitalul al VII-iea 3. Tumorile testiculare 361
4. Cancerul prostatei . . . . 370
Tumorile capului şi gitului 5. Tumorile urogenitale la copii 379
173
1. Caractere generale. Suprave- Capitolul al XIII-iea
gherea bolnavului în timpul şi
după cobaltoterapie 173 Hemopatii maligne . . . . 381
2. Rinofaringele 178
3. Orofaringele 1. Limfomul Hodgkin 381
187 2. Limfomul non-Hodgkin . 410
4. Hipofaringele 198 3. Alte afecţiuni hematologice 428
5. Laringele 205
6. Masivul etmoido-maxilar 219 Capitolul al XIV-iea
7. Glandele salivare 233
8. Tiroida 239 Tumorile osoase şi de părfi moi . 431
9. Indicaţiile cobaltoterapiei în al- 1. Tumorile osoase . 431
te tumori ale capului şi gîtului 245 2. Tumorile de părţi moi 435

Capitalul al Vll/-lea Capitolul al XV-iea


Tumorile toracelui 253 Tumorile sistemului nervos central . 444
1. Cancerul bronhopulmonar 254
2. Tumorile mediastinale 273 Capitolul al XVI-iea
3. Tumorile pleurale 274 Cobaltoterapia· paliativă . . • . . 459
Principii
Tehnică
lndicafii
Rezultate
CUVÎNT ÎNAINTE DESPRE O CARTE ŞI UN AUTOR

fo multitudinea de •cărţi apărute în fluviul editorial, cartea „Coba!to-


terapie: principii, tehnică, indicaţii, rezultate", scrisă de Doctorul Nicolae
Ghilezan, se remarcă atît prin subiect, cît şi prin seriozitatea şi simţul de
răspundere de care dă dovadă în alcătuirea ei. Ea va reprezenta un punct
de referinţă în literatura medicală ce tratează spinoasa problemă a radio-
terapiei tumorilor.
Literatura medicală românească asupra acestei arme de luptă atît de
eficiente contra cancerului, trebuie să o recunoaştem cu tristeţe, este
foarte săracă.
În afară de lucrările valoroase Ia vremea lor, a Profesorului D. Negru
de la Cluj, „Radioterapie clinică" (1946), lucrarea Profesorului I. Bîrzu
şi a Doctorului Grigorescu din Bucureşti „Radioterapie biologică şi cli-
nică" (1975), a „îndreptarului de radioterapia tumorilor" editat în 1973
de Institutul Oncologic Cluj-Napoca (îndreptar unde am încercat să
strîrug colaborări de la toţi prdfesorii de ·radioterapie din România) şi
de lucrarea Profesorului I. Pană şi Dr. V. Grancea (1978), există un în~
tuneric nejustificat de pronunţat în literatura privind această specialitate.
Cele cîteva articole apărute în diferite reviste medicale de la noi, nu pu-
teau umple aceste lipsuri.
Nu trebuie ignorat faptul că între timp, la noi în ţară, în cadrul revo-
luţiei tehnico-ştiinţifice pe care am început-o şi care-i în curs de desfă­
şurare, radioterapia clasică '(ron'tgenterapia convenţională de 200 kV),
tinde să fie înlocuită cu radioterapia de supravoltaj, fapt ce reprezintă un
salt calitativ deosebit de important pentru tratarea cancerului.
Pe lingă bombele de cobalt radioactiv, au apărut betatroanele şi accele-
ratoarele liniare, aparatură ce ridică cu totul alte probleme decît rontgen-
terapia clasică.
Exprimat plastic, deosebirea între rontgenterapia convenţională şi ira-
dierea cu megavoltaj este aceeaşi ca între mitralieră şi bomba atomică.
Ori, despre aceste noi metode de radioterapie în literatura noastră medi-
cală, s-a scris prea puţin.
În calitatea mea de redactor şi îndrumător al Colecţiei de tratate ce
formează „Enciclopedia oncologică" iniţiată de Institutul Oncologic Cluj-

7
Napoca, am invitat acum cîţiva ani pe doctorul Nicolae Ghilezan să re-
dacteze un volum asupra radioterapiei moderne a tumorilor. Urma ca
această lucrare să fi fost volumul 12 al Enciclopediei oncologice'.
Cinel Dr. Ghilezan mi-a adus volumul redactat (la care a lucrat 3 ani),
mi-am dat seama că a închide această lucrare într-o colectie care are un
circuit şi o difuzare limitată, ar fi o greşală. '
Această lucrare prin bogatul ei conţinut trebuie să stea pe masa ori-
cărui radioterapeut, pe masa oricărui oncolog sau a altor specialişti medici
interesaţi de minunatele (pot spune chiar fantasticele) posibilităţi ale
radioterapiei moderne. Nu este o carte scrisă exclusiv clin alte cărţi (aşa
cum obişnuiesc mulţi autori), ci este o carte izbucnită dintr-o bogată ex-
perienţă personală, formată în ţară (autorul fiind şeful secţiei de radio-
terapie cu energii înalte din Institutul Oncologic Cluj-Napoca) şi în străi­
nătate.
Am avut ocazia, în calitate de Director al Institutului Oncologic clin
Cluj-Napoca, să-l pot trimite pe Dr. Ghilezan ca timp de un an să stu-
dieze radioterapia şi clinica oncologică în_ cele mai importante centre on-
cologice clin lume şi să devină discipolul celor mai mari maeştri ai acestei
arte şi ştiinţe.
Astfel, la Institutul Gustave-Roussy din Paris a lucrat direct cu Pro·
fesorul P. Denoix, oncolog de prestigiu al lumii, precum şi cu Profesorii
de radioterapie: M. Tubiana, C. M. Lalanne, A. şi J. Dutreix.
Apoi, graţie unei burse pentru S.U.A. a statului român, a putut lucra
timp de jumătate de an cu celebrii radioterapeuţi: G. H. Fletcher,
H. S. Kaplan şi cu M. A. Bagshaw la Stanford (California) şi ulterior cu
W. T. Moss şi W. T. Brand din Chicago.
Cunosc bine puterea de muncă şi metodica de studiu a doctorului Ghi-
lezan; într-un an de studii, în preajma celor mai proeminente figuri a
radioterapiei moderne mondiale, el a acumulat noţiuni şi şi-a consolidat
concluzii care echivalează cu multi ani de studii în străinătate. El a reu-
şit să fure „focul sacru" al acesta~ demiurgi ai medicinei moderne şi să-l
aducă în ţară, implantînclu-1 la Institutul Oncologic din Cluj-Napoca.
Pot spune că Dr. Ghilezan a făcut la Cluj o şcoală de radioterapie mo-
dernă ce poate rivaliza cu bunele şcoli din ţară şi din străinătate, a cărei
însemnătate în dezvoltarea medicinei româneşti va fi consemnat de croni-
carul cel mai corect, care este timpul. ·
Foarte activ, s-a făcut prezent prin publicaţii de avangardă la revistele
de specialitate clin ţară şi străinătate, ca şi la toate conferinţele de radio-
terapie. Lucrările lui asupra tratamentului cancerului laringian au devenit
deja lucrări de referinţă, rezultatele fiind comparabile cu a celor mai re-
numite centre oncologice clin străinătate. Remarcat de specialişti, Dr. Ghi-
lezan a fost ales în 1980 membru în Comitetul de redacţie al prestigioasei
publicaţii Journal Europeen de Radiotherapie cu sediul la Paris.

* Vol. 1: Cancerul colului uterin, 246 pag.; Vol. 2: Cancerul sinului, 663 pag.;
Val. 3: Chimioterapia cancerului, 488 pag.; Vol. 4: Cancerul ORL, 371 pag.; Vol. 5:
Cancerul şi mediul ambiant, 572 pag.; Vol. 6: Cancerul~ oncologie comparată, 563
pag.; Vol. 7: Cancerul sinului - experienţă românească, -702 pag.; Vol. 8: Cancerul
sistemului nervos, 528 pag.; Vol. 9: Cancerul, diagnosticul. radiologic (pe localizări),
700 pag.; Vol. 10: Cancerul: Hemopatii maligne cca 200 ,pag.j Vol. 11: Durerea în
cancer, 400 pag.

8
Pe lîngă radioterapie, a adincit problemele de radiodiagnostic în şcoala
Profesorilor Gh. Schmitzer (Bucureşti) şi Tr. Vasculescu (Cluj) iar pe cele
de oncologie la Institutul Oncologic din Bucureşti (Profesorul Costăchel).
Aceste noţiuni de bază le-a dezvoltat apoi la Institutul Oncologic din Cluj,
ca adjunct al tov. Dr. Gheorghina Muşatescu, şi apoi după specializarea sa
în străinătate, ca şef al secţiei de radioterapie cu energii înalte a Institu-
tului Oncologic din Cluj.
Această formaţie polivalentă se oglindeşte şi în modul cum a fost re-
dactat volumul de faţă. Radioterapia nu este prezentată ca ceva de la sine
stătător, ci ea devine o armă extrem de utilă atunci cînd este practicată
după o tactică şi o strategie terapeutică în strînsă legătură cu chirurgia,
chimioterapia, hormono- şi imunoterapia, domenii în care numai un medic
cu formaţie oncologică se poate orienta corect. Or, Dr. Ghilezan este
înainte de toate un medic oncolog şi apoi un radioterapeut.
Mă bucură faptul că acel tînăr cu privirea senină dar plină de energie
pe care l-am întîlnit ca medic de circumscripţie rurală într-o pribegie a
mea prin munţii din preajma Cheilor Turzii acum 20 ani şi pe care l-am
selecţionat prin concursuri dure, a împlinit speranţele puse în el şi a ajuns
o personalitate a radioterapiei româneşti.
Mulţumesc Editurii Medicale pentru faptul că a sprijinit şi a înţeles'
importanţa acestei lucrări acceptînd-o pentru publicare.

Prof. Dr. Doc. /. CHIRICUŢĂ


Cluj-Napoca, noiembrie 1982
PREFAŢĂ.

Radioterapia este o specialitate în plină dezvoltare care în mai puţin


de 100 ani s-a transformat dintr-o practică empirică într-o disciplină ştiin­
ţifică· riguroasă, bazată pe cunoştinţe complexe de fizică a radiaţiilor, ra-
diobiologie şi clinică oncologică.
Prima aplicaţie terapeutică a radiaţiilor a avut loc la Chicago, la 60 zile
clupă ce W. C. Rontgen şi-a comunicat descoperirea; această aplicaţie apar-
ţine lui E. H. Grubbe, un emigrant german. Grubbe, fabricant ele tuburi
Crookes şi totodată student în anul II la Hahnemann Medical College, a
repetat experie11ţele lui ROntgen, folosindu-şi propria mînă; în ianuarie
1896 observă apariţia unei dermatite locale pentru care este examinat de
Dr. Gilman, unul din profesorii lui. Făcîncl legătura cu iradierea şi consi-
clerînd că modificările inflamatorii produse de radiaţii ar putea avea un
efect terapeutic, Dr. Gilman propune aplicarea lor în clinică. Deşi numai
student, această sarci11ă revine lui Grubbe care avea toată aparatura nece-
sară producerii radiaţiilor Rontgen şi la 29 ianuarie 1896 se face prima şe­
dinţă de radioterapie la o bolnavă cu cancer mamar: aparatul este aplicat
foarte aproape ele leziune şi expunerea a durat aproape o oră. Învăţînd
din propria lui experienţă, Grubbe a protejat ţesuturile sănătoase clin ve-
cinătatea tumorii CLl folii ele plumb, pe care le-a procurat demontînd o
veche casetă de ceai; în 1933 publică un articol în care îşi proclamă trei
priorităţi în radioterapie: primul tratament radiologic, prima leziune pro-
dusă de radiaţii şi prima protecţie împotriva radiaţiilor.
Urmează o perioadă foarte bogată în_ observaţii clinice şi experimen-
tale, unele valabile şi astăzi, cum este celebra lege a radiosensibilităţii ti-
sulare enunţată în 1906 de Bergonie şi Tribondeau. Progresul radiotera-
piei era însă împiedicat de dificultatea reproducerii efectelor radiaţiilor,
în lipsa unei unităţi exacte de măsură. Se propun mai multe sisteme de
dozare, dintre care cele mai cunoscute au fost cele ale lui Holzknecht
(1902) şi Sabouraucl-Noire (1904), bazate pe fenomene fizico-chimice, mult
apreciate la vremea lor. Deşi proprietatea de ionizare a radiaţiilor a fost
cunoscută încă de Rontgen şi posibilitatea de a fi utilizată ca metodă de
măsură a fost propusă în 1907 de C. E. S. Phillips, fizician la Cancer
Hospital clin Londra, au trecut 20 ani pînă cînd, la al doilea Congres In-

11
i
'

I
J
ternaţional de Radiologie de la Stockholm din 1928, s-a acceptat „R"-ul
ca unitate de măsură. Adoptarea R-ului a marcat încheierea perioadei em-
pirice a radioterapiei şi a dat un puternic impuls perfecţionării aparaturii
şi tehnicilor de radioterapie şi dozimetrie. Această perioadă care durează
pînă în anii 1950, este dominată de aparatura de ortovoltaj sau rontgen-
terapie convenţională, radiaţii cart' nu depăşesc energia de 400 KV. Per-
fecţionarea aparaturii, cu producerea de tuburi cu debit ridicat şi con-
stant sau crearea unor modele variate, adaptate diferitelor situaţii clinice
cum sînt aparatele de tip Chaoul sau Schaeffer-White, este dublată de
rafinarea tehnicilor şi metodelor de dozimetrie care au creat condiţii tot
mai exacte de iradiere. Radioterapia se impune din ce în ce mai mult ca
un tratament de valoare în cancer, clar eficacitatea ei era limitată de reac-
ţiile cutanate, care împiedicau administrarea unor zone suficient de mari
în profunzime. O soluţie pentru contracararea acestui impediment era
creşterea energiei radiaţiilor, clar tuburile Rontgen, cu toate perfecţionă­
rile aduse, nu reuşesc să depăşească energia de 400-500 kV şi astfel
eforturile fizicienilor se îndreaptă spre găsirea altor surse. în 1933, Sievert
propune utilizarea unor cantităţi mari de radium pentru iradierea cance-
relor capului şi gîtului, aparat care este realizat în 1936 de Grimmett la
Roya! Marsclen Hospital clin Londra. Rezultatele au depăşit previziunile
cele mai optimiste, realizîndu-se iradieri de mare acurateţe c11 reacţii se-
cundare minime şi efecte tumorale mult superioare rontgenterapiei clasice.
Pretul foarte ridicat al bombelor de radium si unele inconveniente teh-
nice (ca, de exemplu, debitul scăzut şi manipularea greoaie) au limitat
răspînclirea lor; era însă evident că viitorul radioterapiei va aparţine ra-
diaţiilor de mare energie.
Cercetările clin domeniul fizicii nucleare clin timpul şi de după cel de
al doilea război mondial, au pregătit terenul pentru producerea noilor
surse de radiaţii. 1n 1949 Schubert realizează primul betatron medical
pentru utilizarea electronilor de mare energie; actul de naştere al radio-
terapiei moderne datează însă, practic, clin 1951, cîncl în reactorul cana-
dian de la Chalk River, Johns şi colaboratorii lui reuşesc să obţină primele
surse puternice de cobalt. Un an mai tîrziu, în 1952 la Hammersmith
Hospital clin Londra, este instalat primul accelerator liniar de 6 MeV'. Ra·
cliaţiile produse cu această nouă tehnologie, betatroane, acceleratori liniari
sau surse de cobalt, depăşesc cu mult energia aparatelor Rontgen clasice,
domeniul lor fiind între 1,25 şi 42 MeV.
Apariţia radiaţiilor de mare energie (RME) a revoluţionat radioterapia,
eliberîncl-o de servituţile rontgenterapiei convenţionale şi într-o perioadă
de numai cîţiva ani, a transformat-o într-o specialitate cu un serios fun-
dament ştiinţi'.fic. Prin complexitatea ei, radioterapia modernă antitumo-
rală sau radioterapia oncologică cum i se spune tot mai mult în ultimul
timp, s-a desprins clin radiologia generală şi s-a impus ca o specialitate de
sine stătătoare, recunoscută ca atare în majoritatea ţărilor lumii, clar nu
încă şi la i1oi.
Radioterapia oncologică modernă este rezultatul progreselor înre-
gistrate în ultimii 30 ani în domeniul tehnologiei surselor şi aparaturii de

* MeV = megaelectronvolt

12
radioterapie şi dozimetrie, în domeniul radiobiologiei şi cel al clinicii on-
cologice.
Progresele tehnice: Caracteristicile fizice ale RME se traduc printr-o
serie de avantaje clinice care în final sînt concretizate printr-o ameliorare
spectaculoasă a rezultatelor faţă de riintgenterapia convenţională. în afara
creşterii energiei radiaţiilor, s-au făcut progrese remarcabile în tehnolo-
gia producerii lor: astăzi există o gamă largă de aparate cu trepte de ener-
gie între 1,25 şi 42 MeV, axate pe fotoni sau electroni. Progrese impor-
tante s-au înregistrat ·şi în proiectarea şi realizarea componentei mecanice
a aparatelor care (de dimensiuni mai reduse şi mobile) sînt echipate cu
0 serie de accesorii ca: telemetru optic, colimator variabil, trimmer etC.;
aceste accesorii fac mai uşor de manevrat aparatele, crescînd totodată pre-
cizia iradierilor. Un important pas înainte s-a făcut prin realizarea mon-
tajului izocentric, în care capul şi masa de iradiere formează un sistem
unitar pentru iradieri sub cele mai diverse incidenţe, fără modificarea
poziţiei bolnavului.
Reperarea volumului tumoral şi centrarea precisă a fascicolelor de ira-
diere sînt necesităţi de prim ordin în radioterapia modernă şi se fac utili-
zînd instalaţii special concepute, tipul cel mai sofisticat fiind simulatorul.
Folosirea instalaţiilor de centrare sau a simulatorului creşte acurateţea
iradierilor; în acelaşi timp, aparatele de radioterapie sînt folosite cu ran-
dament crescut, fiind utilizate exclusiv pentru iradiere.
Perfecţionarea tehnicilor dozimetrice (dozimetre termoluminiscente,
sonde flexibile, fotodozimetre) sau utilizarea calculatoarelor sînt alte pro-
grese tehnice care au contribuit decisiv la ameliorarea calităţii radio-
terapiei.
Progrese radiobiologice: Deşi a existat întotdeuna un bogat material
de observaţie clinică şi experimentală, radiobiologia nu s-a conturat ca o
specialitate distinctă decît în 1956, cînd Puck şi Marcus precizînd crite-
riile de viabilitate a celulelor după iradiere, au permis studiul cantitativ
al diferitelor fenomene induse de radiatii. Studiul fizic al iradierii este
completat cu aspectele radiobiologice care au reliefat importanţa meca-
nismului de producere a leziunilor letale, repararea leziunilor subletale,
importanţa regenerării tisulare sau semnificaţia celulelor hipoxice în con-
diţionarea răspunsului tumoral. Elucidarea multor aspecte ale mecanis-
mului de acţiune al radiaţiilor a permis formularea unor importante con-
cepte pentru aplicarea practică a radioterapiei cum sînt corelarea radio-
sensibilităţii cu volumul tumoral, concretizată în tehnica celor două vo-
lume ţintă sau iradierea bolii subclinice, sau rolul hiperfracţionării în
iradierea tumorilor cu ritm rapid de creştere sau hipoxice. Cercetările
radiobiologice au fundamentat teoretic diferitele asociaţii terapeutice, cum
sînt asocierea chimioterapiei în tumorile rapid proliferative şi metasta-
zante, sau a chirurgiei pentru tumorile masive şi recidivante local.
Progrese clinice: În acelaşi timp cu perfecţionările tehnice şi progre-
sele radiobiologiei, au luat o mare amploare studiile clinice şi de biologie
a cancerului. Evoluţia naturală a cancerului este mai bine cunoscută şi
tratamentul este adaptat extinderii reale a bolii şi particularităţilor ei de
răspuns. Explozia informaţională după 1950 a facilitat contactul între di-
feritele centre oncologice cu compararea inerentă a rezultatelor. Intro-
ducerea în 1952 de P. Denoix a sistemului TNM a facilitat foarte mult

13
acest schimb de informaţii, cu perfecţionarea continuă a metodologiei cer-
cetărilor clinice. În radioterapie se face distincţia între eşecurile locale,
în volumul iradiat sau înafara lui, care se corelează cu diferitele elemente
ale tehnicii de iradiere. Apar primele trialuri terapeutice controlate în
oncologie; ele au fost introduse după 1950, de un radioterapeut, R. Pa-
terson, pentru aprecierea eficacităţii radioterapiei postoperatorii în can-
cerul mamar şi a secvenţei optime a asociaţiei radium-radioterapie în can-
cerul colului uterin.
Cancerul devine tot mai mult o problemă multidisciplinară, al cărui
diagnostic şi tratament reclamă întrunirea mai multor specialităţi, ana-
tomie-patologică, chirurgie, radiodiagnostic, radioterapie etc. şi astfel iau
naştere centrele moderne de oncologie. Radioterapia ocupă u11 loc impor-
tant în aceste centre prin numărul de bolnavi care beneficiază de ira-
diere şi preţul ridicat al aparaturii care este mai eficient folosită acolo
unde există posibilitatea consultului şi a colaborării cu toţi specialiştii
angrenaţi în studiul şi tratamentul cancerului.
Istoria radioterapiei din ultimele trei decenii este dominată de cîteva
personalităţi al căror aport a fost substanţial pentru atingerea rezultatelor
actuale. Unul din întemeietorii radioterapiei moderne este Ralston Pa-
terson (1897-1981) care, la Christie Hospital din Manchester, Anglia, a
creat o adevărată şcoală îmbinînd practica clinică cu studiile de radio-
biologie şi fizica radiaţiilor. In afara sistemului de dozare a radiumului,
elaborat în colaborare cu H. M. Parker şi a colpostatelor pentru curietera-
pia cancerului uterin, Paterson a iniţiat J)Ti•mele studii de radiobiologie
referitoare la radiosensibilitatea tumorilor, ale raportului doză-timp-vo"
lum sau ale complicaţiilor după radioterapie. Paterson a fost primul care
şi-a îndreptat atenţia as11pra eşecurilor radioterapiei şi mai puţin asupra
succeselor, căt1tin·d soluţiile de ameliorare a 1rezultatelor şi ·de verificare
a lor prin trialuri clinice controlate. Contemporan cu Paterson, în Franţa
s-a impus F. Baclesse (1896-1967) prin simţul lui de clinician, fin ob-
servator, ale cărui studii asupra cancerelor sferei 0.R.L. şi mamare, asu-
pra fracţio11ării sau radiosensibilităţii tumorale, sînt valabile şi astăzi.
Contemporani cu noi sînt G. H. Fletcher de la M. D. Anderson Hospital,
Houston (U.S.A.), un adevărat succesor spiritual al lui Paterson, care îm-
bină experienţa clinică cu precizia studiilor dozimetrice, H. S. Kaplan
(Stanford, U.S.A.) care a revoluţionat tratamentul şi prognosticul limfoa-
melor maligne, M. Tubiana şi soţii Dutreix (Institutul Gustave-Roussy,
Franţa) promotori ai radiaţiilor de mare energie şi ai unei gîndiri radio-
biologice în radioterapie, şi mulţi alţii.
Formarea specialistului în radioterapie, datorită multiplelor cunoştinţe
pe care acesta trebuie să şi le însuşească, este un proces de lungă durată
care nu se poate desfăşura decît în centre mari de oncologie. Pe lingă
noţiunile de matematică, fizica radiaţiilor şi radiobiologie, radioterapeutul
are nevoie de o cazuistică clini·că 1b·o:gată care să cuprindă toate localizările,
urmărită în timp, pentru observarea reacţiilor imediate şi tardive, a re-
zultatelor, a complicatiilor.
în ţara noastră, c~baltoterapia este o specialitate care se extinde ra-
pid; de aceea am considerat utilă prezentarea experientei acumulate în'
secţia de cobalt a Institutului Oncologic Cluj într-o peri~adă de aproape
20 de ani, în care ne-am lovit de greutăţile inerente oricărui început. O

14
tehnică de iradiere nu poate fi copiată în mod mecanic, ea trebuie adap-
tată aparaturii existente şi medicul trebuie să se obişnuiască cu evoluţia
leziunilor în timpul şi după iradiere, pentru a putea aduce ameliorările
necesare. Am evitat să dăm o simplă culegere de tehnici de iradiere care
să fie aplicate î11 mod rigid, mecanic; din contră, am căutat să prezentăm
principiile fizice şi biologice fundamentale ale cobaltoterapiei, valabile în
orice situaţie, indiferent de aparatura existentă. înţelegerea şi respectarea
acestor principii permit eliberarea de limitările impuse de un anumit
aparat cu elaborarea unor soluţii originale în cazurile care se abat de la
situaţiile standard. De fapt nu există tehnici perfecte de iradiere, există
numai tratamente optime care trebuie individualizate de la caz la caz şi
corectitudinea lor trebuie întotdeauna apreciată prin rezultatele obţi­
nute. Indicaţiile cobaltoterapiei rezultă din modul de extindere al bolii
şi prezenţa anurrţitor factori de risc identificaţi prin analiza insucceselor
terapeutice; prezentarea evoluţiei naturale pentru diferitele localizări a
urmărit motivarea indicaţiilor şi teh11icilor .de iradiere sau a asociaţiilor
terapeutice atunci cînd cobaltoterapia nu este suficientă. Cobaltoterapia
nu poate rezolva singură tratamentul cancerului; pentru facilitarea con-
duitei practice în faţa unui bolnav cu cancer, am prezentat indicaţiile
ei în raport cu celelalte metode terapeutice şi în concordanţă cu ele; pen-
tru unele localizări în care citostaticele au devenit o parte integrantă a
tratamentului (cum sînt limfoamele maligne, cancerul mamar sau pulmo-
nar), am considerat utilă includerea chiar a unor scheme de chimiotera-
pie mai frecvent folosite.
In prezentarea noţiunilor indispensabile pentru aplicarea corectă a
cobaltoterapiei am încercat o ierarhizare în ordi11ea importanţei şi com-
plexităţii lor, dar o prezentare absolut secvenţială este imposibilă, în spe-
cial pentru partea generală; după o primă lectură care va da o imagine
de ansamblu, revenirea asupra anumitor aspecte va permite o înţelegere
mai exactă a fenomenelor, mai ales pentru cei care se află la începutul
specialităţii.
Cobaltoterapia este o specialitate care se transformă sub ochii noştri,
prin ameliorarea continuă a indicaţiilor şi tehnicilor de iradiere, în urma
analizei riguroase a rezultatelor obţinute; de aceea, multe din exempli-
fi-cări1le noţiunilor teoretice şi practice sint luate din experie11ţa noastră,
argument că acest lucru este posibil şi totodată obligator pentru orice
serviciu de radioterapie care doreşte să merite acest titlu. Bibliografia este
selectivă, deoarece nu am reţinut decît titlurile cele mai semnificative a
căror consultare este de dorit pentru cei care vor să aprofundeze diferitele
aspecte.
Datorită complexităţii ei, cobaltoterapia este o muncă de echipă; cu
toate acestea, mi-am asumat riscul de a scrie singur această carte pentru
a sublinia necesitatea pregătirii medicului sub toate aspectele: fizic, bio-
logic şi clinic, deoarece - în final - este unicul care răspunde de bol-
navul care îşi încredinţează viaţa competenţei sale.
Aduc sincerele mele mulţumiri Profesorului Dr. Doc. Ion Chiricuţă
căruia îi datorez formarea mea profesională; de la începutul activităţii
mele m-am bucurat de sprijinul şi aprecierile Domniei Sale, obligîndu-mă
la o muncă susţinută, care însă în mijlocul colectivului Institutului On-
cologic Cluj, a fost o adevărată bucurie şi onoare. Personalitatea Profe-

15
sorului Dr. Doc. I. Chiricuţă a fost un model pe care am încercat şi voi
încerca să-l urmez întotdeauna.
Mult sprijin am avut din partea fizicienei Dorina Mogut al cărui rol
a fost considerabil în realizarea cărtii.
Ilustrarea grafică aparţine asistentului G. Kovacs, iar dactilografierea
manuscrisului lui Eva Piţurcă, pentru care le mulţumesc. Mulţumesc de
asemenea colegilor care prin discuţii, informaţii bibliografice sau urmă­
rirea bolnavilor, m-au ajutat la adunarea şi sistematizarea materialului.
Mulţumirile mele se adresează, şi nu în ultimul rînd, soţiei mele Doina,
pentru dragostea şi înţelegerea cu care m-a înconjurat făcînd posibilă
această carte.

Cluj, 23 X 1982

N. GHILEZAN
Partea generală

2 - Cobaltoterapia ~
Capitolul I

FIZICA ŞI DOZIMETRIA FASCICOLULUI


DE COBALT

Determinarea cît mai exactă a dozelor administrate este una din pri-
mele condiţii ale unei radioterapii corecte: ea depinde de fascicolul de ra-
diaţii şi de mediul iradiat, care intervine prin formă, dimensiuni şi struc-
tură.

1. FASCICOLUL DE RADIATU
Fascicolul de radiaţii al Cobaltului-60 prezintă o serie de particularităţi
de ordin calitativ, geometric şi cantitativ.

a) CALITATEA FASCICOLULUI

Izotopul radioactiv artificial Co 60 se obţine prin reacţia n, y, din ele-


mentul natural Cobalt-59:
~~co + ~n-------* g~co-i- y
Dezintegrarea :~co are loc în cascadă: fiecare atom emite o radiaţie
beta cu energia E=0,31 MeV şi 2 fotoni gamma de 1,17 şi 1,33 MeV, tre-
cînd în elementul g~Ni (fig. 1.1.).
Radiaţia gamma emisă de cobalt-60 este de natură electronomagne.tică,
fiind constituită din fotoni transportori de energie şi poate fi considerată
monocromatică, cu o energie medie de 1,25 MeV. în aer, fascicolul de fo-
toni nu prezintă practic interacţiuni şi energia pe care o transportă ră­
mîne constantă, indiferent de distanţa de sursă, repartizîndu-se uniform
pe secţiunile sferice ale suprafeţelor de unde crescînde. Intensitatea flu-
xului de fotoni, respectiv energia repartizată pe unitatea de suprafaţă
este uniformă pe suprafaţa unei secţiuni sferice şi scade proporţional cu
pătratul distanţei faţă .de sursa de emisie (fig. 1.2.).
La impactul fascicolului cu un mediu material, acesta ihtră în coli-
ziune cu atomii mediului şi o parte din energia fotonilor este progresiv
transferată electronilor secundari ge11eraţi în urma interacţiunilor elemen-

2* 19
tare. Interacţiunea fascicolului de fotoni cu mediul are ca rezultat 4 efecte
mai importante (3, 4, 5, 7):
1. modificarea traiectoriei fotonilor incidenţi, fără modificarea ener-
giei;

60 5,26 ani
Co
27
(3 = 0,31 MeV

~11, 17 MeV
~~~~~~t-~~~~~~~- y~
2

)ţ = 1,33 MeV
2
60
Ni
28
Fig. 1.1. - Schema de dezintegrare şi caracteristicile fizice ale
radiaţiei Cobalt 60.

2. modificarea traiectoriei fotonilor cu cedare de energie sau efect


Compton;
3. dispariţia fotonilor: efectul fotoelectric şi generarea ele perechi;
4. fascicolul, respectiv fotonii, trec fără nici o modificare.
Primele două· mecanisme produc o împrăştiere a radiaţiei sau feno-
menul de difuziune, iar efectul Compton, efectul fotoelectric şi generarea
de perechi sînt mecanisme1e prin care
energia este cedată de fascicol şi absor-
bită de către mediu.
Ambele fenomene, absorbţia şi difu-
ziunea, contribuie în mod distinct la de-
terminarea caracteristicilor fizice ale
fascicolului, precum şi la determinarea
debitului dozei absorbite în mediul ira-
diat.
Absorbţia energiei se face prin in-
termediul electronilor mediului iradiant,
puşi în mişcare de fotonii purtători de
Fig. 1.2 . ....,..... Legea inversproporţiona­ energie ai fascicolului prin cele 3 me-
lităţii fluxului de fotoni cu pătratul canisme: efect fotoelectric, efect Comp-
distanţei:
ton şi generare de perechi.
Efectul fotoelectric este important
r, pînă la 0,5 MeV şi constă în ejec-

20
Reprezentarea schemo.tică a mecanismelor de absorbţie a energiei

Radiaţie

Foton incident
energie> 1,02;.MeVj
Foton
incident
ejectat
hv

Fotoelectron Foton -incident Foton


h• difuzat
h•'
al Efect fotoetectra bl Efect Compl'on c) Generare. de perech'i

Fig. 1.3. - Mecanismele de absorbţie a energiei:


(a) efect fotoelectric; (b) efect Compton; (c) generare de perechi.
tarea unui electron periferic de către un foton incident care, în această
interacţiune, îşi cedează întreaga energie (fig. 1.3. a).
Efectul Compton sau fenomenul de difuziune inelastică este o inter-
acţiune prin care fotonul îşi cedează doar o parte din energie unui elec-
tron care este expulzat de pe orbită, iar fotonul incident îşi continuă
parcursul, dar cu modificarea traiectoriei (fig. 1.3. b).

Absorbţîa energiei.î

radiaţia gamma Co 60 <------..._


/fascicol primar

radiaţie caracflristică l radiaţie


z---- intera~ti~~u~I
efect fotoelectric
prin ~
de anihilare

generare de perechi

~·r: electroni rapizi

c<--~.
·6'e CJ c\C
i(_ S
(' 000
,co' if0,,; / ..yfr0v
interactiune /

/
radiaţie gamma
~ /
electroni 1onize:re
difuzată rapizi
excitare căldură
4
repetarea 1nteractiunii, [efeete ::'himice
un foton gamma 'co 60
ploduce cca. 30 interact1un1
pînă cînd îsi cedează · J
complect energia
[!kete biologice

Fig. 1.4. - Reprezentarea 'Schematică a absorbţiei energiei şi produce-


rea efectelor chimice şi biologice.

Generarea de perechi este prezentă pentru fotoni a căror energie de-


păşeşte 1,02 MeV, dar nu devine importantă decît pentru radiaţii de cca
20 MeV. Fotonul incident, trecînd în apropierea nucleului, se transformă
22

L
"''
?:: '
"*'·

;:;;

,_w
o
~~~
"'"'
"'<
ro
Fotoni difuzati

'~o
t„

Direcţicr

tonilor
fo-
incidenţi
151 205 KeV ~~~~~~~~"'T~~~~·~~~~~~~~~~~~~~~i:~~,.,v./!
,~,-------_oo, = 795 KeV
1MeV
Fotoni retro- o I '
di.fuzaţi
'

"\;;>
\ ,,
--

ţ'.,'-,
---
----z. ;-----
8,, -----------
------.;
770Kev IV
I

--
I
\ o/ - - ,
°'~',
',', •"''""'-<. ' ' '"-.:r. --- ,' e- Compton
... _ „/
"~"'~ot
6
',,-'\. --<iQ.K,v ,-'
-...,:, '-'''V ~ . . ._ ......„„/!!"'"- _,,..
"
/ ---...
-- ... --)(__---
...... .t/'

----------------
-

~-

Fig. 1~5. - Diagrama Compton: repartiţia energiei fotonului incident între fotonul difuzat şi electronul Compton (după Tu-
. biana şi colab., 1963).
Lungimea şi direcţia traiectoriei fotonilor difuzaţi este proporţională cu energia lor şi predominent înainte. Cifrele care definesc cuplurile
de săgeţi corespund fotonulUi !iifuzat (1, 2 etc.) şi electronulUi difuzat Compton (I, II etc.) asociaţi aceleiaşi coliziuni.; sum11; lor este apro-
ximativ 1 MeV.
într-un electron şi un pozitron, fiecare cu energia de 0,51 MeV. Pozitro-
nul este anihilat de un electron şi se produc 2 fotoni de 0,51 Me.V, numiţi
radiaţie de anihilare (fig. 1.3. c).
~- !
Pentru domeniul de energie al cobaltului, efectul Compton este pre-
li ponderent şi un foton va produce cca 30 de coliziuni înainte de a-şi ceda
complet energia unui electron (prin efect fotoelectric). Electronii rezultaţi
prin cele trei mecanisme de mai sus sînt principalii agenţi prin care se
realizează absorbţia energiei şi ei sînt cei care declanşează toate efectele
fizice, fizico-chimice, biochimice şi biologice ale radiaţiilor (fig. 1.4).
Energia mare a radiaţiilor cobaltului îi conferă anumite caracteristici
fizice, cum sînt creşterea parcursului electronilor secundari, diminuarea
coeficienţilor de atenuare şi difuziune şi egalizarea coeficienţilor masici de
absorbţie în diferitele medii biologice.
Energia iniţială a electronilor produşi prin interacţiunea fotonilor
gamma ai cobaltului cu materia, este mare şi direcţia lor de deplasare va
fi apropiată de cea a fascicolului inddent (fig. 1.5.).
Parcursul maxim al acestor electroni rapizi este de 5 mm în apă sau
ţesuturi moi şi ei vor ceda treptat din energie, prin ionizări şi excitări,
pînă cînd vor intra în echilibru termic cu moleculele învecinate. Impor-
tanţa ionizărilor şi excitărilor este mai mare la sfîrşitul traiectoriei, unde
v>teza lor este mai redusă (fig. 1.6) şi explică decalajul dintre locul in-
teracţiunii radiaţiei cu mediul şi
locul în care se realizează absorb-
1o ţia maximă de energie.
Zona între suprafaţă şi proftin-
8 zimea de 5 mm (fig. 1.7) este o
zonă de tranziţie în care fluxul
"'> electronilor secundari creşte pro-
"'.;; 6 gresiv pînă cînd atinge valoarea
maximă.

"' 4 La 5 mm profunzime se reali-


~
zează un echilibru între electronii
" 21-----
N
aflaţi la sfîrşitul traiectoriei şi
c
o
electronii puşi în mişcare de radia-
ţia incidentă. După această pro-
2 3 4 funzime, intensitatea radiaţiei şi a
Distanta în apă rnm. ionizărilor scade, datorită atenuării
fascicolului şi sub influenţa scăde­
Fig. 1.6. - Curba de ionizare de tip Bragg
pentru radiaţia gamma Cobalt 60 în apă. rii debitului, invers proporţional
cu pătratul distanţei (fig. 1.8).
Doza într-un anumit punct în profunzimea mediului iradiat este re-
zultatul radiaţiei absorbite în acel punct direct din fascicolul primar sau
radiaţia primară şi a radiaţiei difuzate produse în urma interacţiunii ra-
diaţiei cu mediul înconjurător sau volumul difuzant. Pe măsură ce pro-
funzimea creşte, contribuţia fascicolului primar scade, dar rămîne întot-
deauna superioară radiaţiei difuzate. Fenomenul de difuziune sau radia-
ţia difuzată (vezi fig. 1.9) este dependent de mai mplţi factori, cei mai im-
portanţi fiind energia radiaţiei incidente (fig. 1.9.1 şi fig. 1.9.2) şi valu-

24

___l
Mediu-mm
2 3 4 5
5 5 10 20 60
A
60

20 60
(

10 20 60
"EE D
"
~
5 10 20 60
E
" 10 20
5 5 60
F
5
..--Zonă
10 20
de tranzit ier 40

echilibru
100 100

\
electronic
etc.

ionizări relative

Fig. J.7. - Formarea echilibrului electronic pentru Cobalt 60. Cifrele reprezintă
o exemplificare a numărului de ionizări de-a lungul traiectoriei fiecărui foton.
Numărul lor creşte progresiv (zona de tranziţie) şi ajunge maximun1 la 5 mm
(zona de echilibru electronic).

100
~ 80
o
~ 60
N
c
::>
~
40
o
~
Cl.

c
<-
C12 o
N
o
o

0,5 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
profunzime în cm
Fig. 1.8. - Curbă de randam'€nt în profunzime Cobalt 60, DSP 80 cm,
cîmp lOXlO cm2•
mul difuzant, delimitat de suprafaţa şi forma cîmpului de iradiere şi prin
profunzimea lui (Tabelul I-1).
Tabelul I-1
Contribuţia radiaţiei primare şi difuzate la doza în profunzime
în funcţie de 1nărimea cîmpului pentru Cobalt 60, DSP 80 cm,
pent1·u 100 cGy în aer
Radiaţia difuzată
Profunzime cm Radiaţia priinară
Cîmp 5X5 1ox10 2ox20

0,5 100 1,7 3,6 6,1


1 95,4 3,2 6,3 9,0
2 87,1 5,7 12,0 1-2,6
3 79,5 7,5 13,7 15,6
4 72,7 8,9 14,8 17,7
5 66,5 9,6 15,4 19,2
6 60,8 10,0 15,5 20,2
7 55,6 9,9 15,6 20,1
8 50,9 9,5 15,7 21,2
9 46,6 9,3 15,2 21,3
10 42,7 8,9 14,9 21,2
15 27,7 7,1 12,6 19,7
20 18,0 5,5 10,2 16,6

Avantajele clinice ale radiaţiei cobaltului rezultă din caracteristicile


fizice şi sînt comune tuturor radiaţiilor de mare energie (Tabelul I-2).
Tabelul I-2
Caracteristicile fizice şi avantajele clinice ale radiaţiei cobaltului 60

Caracteristici fizice:
1 Parcurs n1axim al electronilor secundari: 5 mtn în apă şi ţesuturi moi
2 Diminuarea coeficienţilor de atenuare şi difuziune
3 Egalizarea coeficienţilor masici de absorbţie în diversele medii biologice
Avantajele clinice:
1 Protecţia tegu1nentelor:
- doza inaxhnă la 5 mm profunzime
- absenţa reacţiilor cutanate acute
2 Doza în profunzime:
- creşterea randa1nentului (dozei) în profunzi1ne
- creşterea dozelor tu1norale
- sitnplificarea planului de tratan1ent
- scăderea dozei integrale
- creşterea tOleranţei bolnavului
3 Egalizarea absorbţiei în părţile moi şi os:
- factor de conversie f doză expunere/doză absorbită:
f:::::0,922 os
f=0,957 părţi moi
- risc redus de radionecroze osoase
4 Precizia şi simplificarea dozimetriei:
- cîmpuri apropiate de dimensiunile leziunii
- simplificarea calculelor şi corecţiilor
Dezavantaje în unele situaţii clinice:
- iradierea insuficientă a leziunilor superficiale (mastită carcino1natoasă,
noduli de permeaţie). Remediere: bolus pentru anihilarea echilibrului elec-
tronic.
- iradiere inutilă în profunzime (tumori parotidiene, adenopatii cervicale).
Re1nediere: artificii de tehnică (filtre pană, iradiere pendulară etc.).

26

1
49
----L__
13

100
100

10 l<eV 1 MeV

36,5

2,3 .

100
~o 10 MeV
100 keV
Fig. 1.9.1. - Distribuţia spaţială a radiaţiei difuzate în funcţie de energia
fascicolului.
Lungimea razei care pleacă din punctul de difuziune zero şi formează un unghi de 90°
cu fascicolul incident, reprezintă cantitatea relativă de radiaţie difuzată în această
direcţie: .şi 2,ao;0 pentru energii de
490/0, 36,50/0, 130/0 10 KeV, 1 MeV şi respectiv 10 IVIeV.
Importanţa radiaţiei difuzate scade cu creşterea energiei.

100

80

o°' 60
,s
>.
e:J
u
o 40
~
2
t'
g:_ 20
i:s
N 10x10 cm. ·
8 5x5 cm. _
oprofunzime
. 5 10 15 20 cm.
Fig. 1.9.2. - Contribuţia radiaţiei
primare şi difuzate în
funcţie de profunzime şi mărimea cîmpului pentru Cobalt 60,
DSP 80 cm.
Protecţia pielii: situarea dozei maxime la 5 mm profunzime are ca re-
zultat o iradiere redusă a tegumentelor porţii de intrare. Reacţiile cuta-
nate acute nu mai constituie o limită pentru administrarea unor doze mari
în profunzime, dar doza la intrare nu trebuie totuşi ignorată, deoarece la
valori mari există riscul unor scleroze subcutanate tardive, cu precădere
pe abdomen şi fese.
Doza î1i profun,zime: creşterea energiei radiaţiei duce la creşterea ran-
damentului sau dozei în profunzime. Tratamentul tumorilor profunde a
fost mult uşurat comparativ cu r011tgcnterapia co11ve11ţională şi în de-
curs de 20 de ani dozele tumorale în general au putut fi dublate de la cca
35 Gy în 1950, la 70-80 Gy în anii 1970-1980. Creşterea randamentului
în profunzime a simplificat tehnicile de iradiere în sensul reducerii numă­
rului de fascicole care, pentru un plan de tratament actual, sînt de obicei
2 sa11 3, mai rar 4. ln_ acelaşi timp se realizează o reducere a volumului
total iradiat, cu scă·derea dozei integrale care are ca rezultat o creştere
a toleranţei bolnavului.
Egalizarea absorbţiei în părţile moi şi os: ţesuturile moi şi osul în ira-
dierea cu cobalt primesc practic aceeaşi doză (factori de conversie doză
de expunere/doză absorbită f=0,922 pentru os şi f=.0,957 pentru ţesuturi
moi) (Tabelul I-3), ceea ce permite iradierea fără inconveniente a tumorilor
situate înapoia unor ecrane osoase, cum sînt tumorile craniene sau pel-
viene. Toleranţa osului este mult crescută în raport cu dozele administrate
şi riscul radionecrozelor este considerabil diminuat.

Tabelul I-3
Factorul f de conversie (doză absorbită/doză expunere)
pentru Cobalt 60

Apă Muşchi Os

0,9666 0,957 0,922

Precizia şi simplificarea dozimetriei: energia cvasimonocromatică a ra.;..


diaţiei cobaltului şi importanţa redusă a radiaţiei difuzate (care poate fi
estimată) au simplificat foarte mult problemele dozimetrice, crescînd în
acelaşi timp acurateţea dozelor administrate.
Variaţia dozei într-un plan perpendicular pe axul fascicolului este
neglijabilă, ceea ce face posibilă alegerea unor cîmpuri foarte apropiate de
dimensiunile leziunii (Tabelul I-4).
Tabelul I-4
Corespondenţa dintre dimensiunile leziunii şi ale fascicolului;
pentru Co60 şi 200 kV
Dhnensiunile leziunii la 10 cm profunzime
4 CITI 8 om
Radiaţia
Dimensiunile fascicolului

Suprafaţă 10 cm Suprafaţă 10 cm

200 kV, SSA 1,5 Cu / 7 8,2 14 16


Cobalt 60, DSP=80 cm 5 5,5 8 9

28
Dimi11uarea difuziunii simplifică o serie de calcule, cum sînt cele pen-
tru determinarea intervalului dintre cîmpurile adiacente pentru evitarea
zonelor de supra- sau subdozaj, pentru construcţia filtrelor pană, corecţiile
pentru oblicitatea fascicolelor, iradierea plămînului sau a structurilor
osoase, iradieri pe·ndulare etc.
Pe lîngă aceste avantaje, cobaltul prezintă şi unele inconveniente,
care, î11 anumite situaţii clinice, pot fi chiar dezavantajoase. Iradierea
redusă a tegumentelor poate avea un efect negativ în cancerele superfi-
ciale sau în cele cu infiltraţie cutanată, cum sînt nodulii de permeaţie,
mastitele carcinomatoase, tumorile exulcerate. În aceste cazuri, cobalto-
terapia este inadecvată şi situarea dozei maxime la 5 mm profunzime
trebuie anulată prin folosirea unui bolus sau a unor ţesături metalice
plasate pe tegumente pentru aducerea dozei maxime la suprafaţă. Ira-
dierea unor tumori puţin profunde, ca cele parotidiene sau adenopatiile
cervicale, necesită unele artificii tehnice ca utilizarea filtrelor pană sau
iradieri pendulare pentru evitarea unor doze mari în profunzime, unde
nu sînt necesare.

b) GEOMETRIA FASCICOLULUI

Prin fascicol de radiaţii se înţelege radiaţia emisă de o sursă căreia


i se conferă o anumită formă şi dimensiuni de către un sistem de colimare
sau diafragm. Limitele fascicolului nu vor fi niciodată nete şi liniare şi
doza pe o secţiune perpendiculară pe ax, după ce se me11ţine relativ con-
sta11tă în apropierea axului, scade progresiv spre periferie, unde există
o zonă în care variază rapid, numită zonă de penumbră (Fig. 1.10).
La formarea penumbrei contribuie trei fenomene:
..:._ penumbra geometrică dependentă de dimensiunile sursei şi poziţia
colimatorului;
- penumbra de transmisie datorită atenuării incomplete a radiaţiei de
către colimator (fig. 1.11).
- radiaţia difuzată care provine din colimator şi mediul iradiat.
Intre lărgimea penumbrei geometrice şi de transmisie, determinate
prin calcul şi valoarea măsurată direct în fantom, numită penumbră fi-
zică (cea cu semnificaţie practică reală), nu există corespondenţă. Lărgi­
mea penumbrei fizice este caracteristică condiţiilor tehnice de iradiere
pentru fiecare tip de aparat de cobaltoterapie (dimensiunea sursei, coli-
mare, distanţă sursă-·diafragm, distanţă sursă-piele) şi dimensiunile me-
diului iradiat. Ea poate fi măsurată sau citită direct de pe curbele izo-
doze ale aparatului, fiind destul de arbitrar definită ca distanţa în cm
între izodozele de 90•/0 şi 10•/o (alteori între izodozele 800/o şi 20•/o)
(fig. 1.12).
În aceste condiţii, limitele fascicolului sînt convenţionale şi ele se de-
termină geometric, trasînd conturul fascicolului prin unirea centrului sur-
sei cu suprafaţa interioară a colimaJtorului (fig. 1.13) sau dozimetric,
corespunzător lărgimii izodozei de 50•/0 (uneori 800/o), pe suprafaţa per-
pendiculară pe axul fasciculului la distanţa de tratament (fig. 1.14).

29
100 î
90î . '
80 '
''
o~ 70- ''
Ci
L
'
c 60
+-
QJ
LI
50
::i
X
[j 40
<IJ
-o 30
>O
-0-20
~

[j 10
N
o
o
6 5 4 3 2 1 o 2 3 4 5 6 cm
Distanta laterală fotă de axul fascicolului
' Fig. 1.10. - Variaţia dozei
de-a lungul unei linii :Per-
pendiculare pe axul fasci-
colului la 7,5 cin profunzi-
me, Theratron 80, cîmp
lOX 10 cm2, DSA 80 cm.

N P. =2rx DOP
1 1 DSD Fig.1.11. - Penumbra geo-
metrică şi de transmisie.
Penumbra geometrică PG
este determinată de mări­
mea sursei S (2r) şi poziţia
diafragmului, respectiv dis-
tanţa faţă de sursă DSD şi
distanţa faţă de piele DDP.
Segmentele NiM1 şi MiP1
sîht „văzute" numai de cîtc
o jumătate a sursei; mări­
mea lor poate fi calculată
prin formula:
DDP
NiP1=2r~

Penumbra de transmisie
(segmentul P 2Q) este dată
de atenuarea incompletă a
fascicolului de către coli-
mator.
.o
I

l
r
I 90
1 cm profunzime
90
80 80
zona de penumbră fizrcă
70 la 1 cm. profunzime 70

ru 60 60
E
~ 50 50
:J
~

e
o.
40 40
17 cm. profunzime
,o: 30 30
"
N
2i 20 20
zo_na de penumbră fizică
v ,__
10 la 17 cm. profunzime 10

6 4 2 o 2 4 6
Distanţa fată de ax în cm.

Fig. 1.12. - Penumbra fizică.

s
r------- I
I
-r- -1- --- I

I .
oso oso I

J_ __ ~ DSP I
l --~ : ~
cîmL 'j OSP•p Ţ--:-t~'//D~~SP•pl

- ~ll?l~-
1
del1m1tolt geo etric : P . , •. ,_ . cîmp"l / /(/

m1,ui
~0f•,~•:~
1

. ~t•
Fig. l.13. - Parametrii geometr1c1
· . a1. colului.
fascicolulu·I. De rimitarea
. geo1netrică a fasci-

31
Fascicolul de radiaţii este definit prin mai mulţi parametri care se
utilizează în calculele dozimetrice (vezi fig. 1.13):
1. D i s t a n ţ a F f a ţ ă d e s u r s ă, exprimată ca:
- distanţa sursă-piele - DSP, respectiv distanţa dintre planul fron-
tal al sursei şi suprafaţa de intrare în mediul iradiat (fantom, pielea bol-
navului), măsurată în axul central al fascicolului;

OS0=65 cm , OSD= 45 cm
I
lărgimea cî~pul - - - -
I ' 1
1_c1mpu - - - • 1
---
luminos
I luminos penumbrei 1
I
I
1
limitele dozimetrice
I
1 {.,fizicf
1 5
';\.!
limitele dozimetrice
- ale cîm ului - - ', '--ale

X 70 y X y 70

60 60
I
I
50
:~so I
I
I
I I
I 40 I
I 40 I I
I I I
I
15 I
I
I I

30 15 30
20 20
a) bl
Fig. 1.14. - Delimitarea dozimetrică a fascicolului.
Poziţia trilnmcr-ului sau diafragmului (distanţa sursă-diafragm DSD} este determinantă
peatru doza Ia periferia fascicolului. Punctul X corespunde proiecţiei perpendiculare a
cîrnpului luminos la 7 cm profunzime. cu trimmer-ul Ia DSD 65 cm (a), punctul X
primeşte cu 1on;0 mai pll\ţin decît doza în ax (y), iar pentru DSD 45 cm (b) cu 160/0,

- distanţa sursă-ax - DSA - (sau DST: distanţă sursă-turnară),


care la aparatele cu montaj izocentric corespunde distanţei dintre planul
frontal al sursei şi axul de rotaţie.
2. C î m pul de radiaţii corespunde suprafeţei de secţiune a
fascicolului, perpendiculară pe axul central. Cîmpul se delimitează prin
colimare la distanţă faţă de sursă specifică aparatului. După cum se alege
ca distanţă de lucru, DSP sau DSA, respectiv distanţă sursă-piele sau dis-
tanţă sursă-ax,· se diferenţiază două aspecte:
- cîmpul definit la nivelul dozei maxime, în cazul cobaltului sub ni-
velul pielii la 0,5 cm profunzime;

32
- cîmpul definit în axul de rotaţie al aparatului, cînd coincide în ge-
neral cu centrul volumului tumoral (vezi fig. 1.14).
3. Profunzime a p,,. a dozei maxime Dm: pentru cobalt-60
corespunde punctului P situat pe acul central al fascicolului la 0,5 cm
profunzime.
4. D e b i t u ! d o z e i Dm ! a p r o f un zi m e Pm : valoarea care
caracterizează carutitativ un anumit fascicol de.f•init geometric, măsurată
în fantom sau liber „în aer" (în condiţii de echilibru electronic stabilit).
Pentru evaluarea dozelor administrate volumului tumoral, trebuie
specificată poziţia punctului Q situat în axul fascicolului sau în afara lui
(punctul T), prin profunzimea p a acestuia faţă de nivelul porţii de in-
trare.

c. DEBITUL FASCICOLULUI

Debitul fascicolului este dependent de activitatea sursei şi de condi-


tiile de măsurare.
· Datorită dezintegrării radioactive, debitul sursei de cobalt scade pro-
gresiv, în timp, după o lege exponenţială:
. . '
D=Doe-"'t
unde:

.
D =debitul la thnpul t exprimat în luni
D0 =debitul la timpul zero
e ::::baza logaritmilor naturali
=constanta radioactivă pentru cobalt, egală cu 1,09Xl0-2 luni- 1

Scăderea debituhii este de cca 10/o pe lună şi corecţia lui se face la


minimum 3 luni, de obicei cu ajutorul une1 curbe (fig. 1.15) sau tabel de
dezintegrare (Tabelul I-5).
Tabelul 1-5
Dezintegrarea radioactivă a cobaltului 60

Timpul Activitate (0/0)

Luna o 100,00
1 98,92
2 97,83
3 96,78
4 95,73
5 94,70
6 93,67
7 92,66
8 91,64
9 90,66
10 89,68
11 88,70

Anul 1,00 87,74


1,03 84,91
1,06 82,19
1,09 79,53

3 - Cobaltoterapia 33
Tabelul I-5 (continuare)

Timpul '·
I Activitate (3/0)

Anul 2,00 76,99


2,03 74,50
2,06 72,11
2,09 69,79

Anul 3,00 67,54


3,03 65,37
3,06 63,27
3,09 61,23

Anul 4,00 59,27


4,03 57,35
4,06 55,51
4,09 53,72

Anul 5,00 52,00


5,03 50,32
5,06 48,71
5,09 47,14

Anul 6PO 45,62

Condiţiile de măsură influenţează valoarea debitului datorită conta-


minării fascicolului cu radiaţie difuzată provenită din colimator sau alte
accesorii, ceea ce în condiţii incor.ecte,
100 poate duce Ia supraestimarea lui.

2. DISTRIBUŢIA DOZEI
IN MEDIUL IRADIAT
Doza în mediul iradiat se referă
~
o
70 _ _:_~--
• • •
la cantitatea de energie absorbită de
•O către mediu şi este o noţiune intro-
."'.
dusă în 1956, pentru a face diferen-
- -.- -.--.-·-r- ţierea între expunere şi doza absor„
bită (3, 4, 5, 7).
o
Expun.erea caracterizează proprie-
B"' so - - , - - . - - r - - T - T
""T"- tatea de ionizare a unu\. fascicol de
·;;
13o .'::
radiaţii şi se măsoară în· R (rontgen)
sau conform sistemului internaţional
40~_.___,~+--+-~>---H-f
''' .
S.I. în C/kg (Coulomb/kilogram) (6) .
Expunerea se utilizează pentru spe-
O 10 20 30 40 50 60 70 !luni) cificarea debitului unui aparat sau
Fig. 1.15. - Curba dezintegrării radio- pentru definirea unui fascicol sau
active Cobalt 60. cîmp de radiaţii. Absorbţia energiei
corespunde cantităţii de energie re-
ţinută din fascicol de către mediu. Cînd vrem să caracterizăm un efect
local, să evaluăm doza la turnară sau într-un ţesut, ne adresăm energiei
absorbite. Ionizarea sau expunerea nu sînt identice cu cantitatea de ener-
gie absorbită, fenomen care a impus diferenţierea lor. O comparaţie

34
foarte plastică este făcută de Gray (citat de J ohns şi Cunningham - 1974),
pentru care expunerea este similară fluxului de cuvinte cu care un pro-
fesor prezintă o lecţie, iar doza absorbită este nt1mai ceea ce elevii au re-
tinut.
' Doza de expunere este proporţională cu cantitatea de energie tranfe-
rată în aer, Kaein şi se referă întotdeauna la fenomenul ce survine în aer,
în timp ce doza absorbită se referă la orice mediu şi nu are semnificaţie
decît precizînd mediul în cauză.
Unitatea de măsură S.I. a dozei absorbite este Gy (Gray), egală cu
energia de 1 J aule absorbită de 1 kg de materie iradiată. Unitatea are
submultiplul cGy (centi Gray), de 100 de ori mai mic şi înlocuieşte ve-
chea unitate rad: 1 Gy=lOO cGy=1 J/kg=lOO rad.
Doza absorbită poate fi măsurată direct sau calculată plecînd de la doza
de expunere, cum se face în mod curent, utilizînd ca factor de conversie f,
care pentru cobalt este egal cu 0,957 considerînd muşchiul ca mediu de
referintă.
Un 'Rontgen - R corespun·de în aer cu o energie transfera,tă de Kaer=
=86,9 erg În condiţii de echilibru electronic şi parcurs neglijabil al elec-
tronilor secundari, doza absorbită D,.,,.=iK," deci 86,9 erg (sau 0,869 rad)
per Roritgen. Doza absorbită într-un mediu, pentru o expunere de R Ront-
geni va fi:
D _ D . ~ediu Jlmcdiu
mediu- am- =0,869 R =f·R
µaer µaer
unde: µ=coeficientul masic de absorbţie al inediului;
µmedin
f=0,869· - - - factorul de conversie (rad/R sau cGy/R) (vezi tabelul I-3).
µaer

Determinarea dozei în mediul iradiat se face cu ajutorul a două seturi


de date:
- date referitoare la debitul fascicolului;
- date asupra distribuţiei dozei în mediul iradiat, care se găsesc pu-
blicate în literatură sub forma tabelelor de randament în profunzime, a
raportului ţesut-aer şi a curbelor izodoze. Ele fac parte de obicei din
documentaţia tehnică a aparatului, sau pot fi măsurate dacă există o do-
tare tehnică corespunzătoare.

o) MASURAREA DEBITULUI FASCICOLULUI

Debitul fascicolului sau doza de expunere pe unitatea de timp se mă­


soară într-un punct standard de referinţă şi este o valoare specifică pen-
tru fiecare sursă în parte, la momentul respectiv.
Măsurarea debitului sau calibrarea se poate face „în aer" sau în fan-
tom (mediu alisorbant echivalent ţesut), bineînţeles pentru distanţa sau
distanţele uzuale de tratament.

De bitul de aer
Măsurarea debitului în aer este metoda de calibrare cea mai utilizată
(3, 4). Se măsoară debitul radiaţiei primare sau expunerea (Exp.), şi al ra-

3* 35
diaţiei difuzate care provine din colimator (Fig. 1. 16, a) exprimat în
R/min. Valoarea debitului variază din această cauză cu deschiderea coli-
matorului, factorul de corecţie C (factorul colimator) determinîndu-se
prin măsurători directe. Valoarea factorului C (Fig. 1.17) se exprimă sub

primară
t
o

Fig. 1.16. - Calibrarea fascicolului:


(a) în aer, (b) în fantom Ia profunzimea echilibrului electronic stabilit, (c) la 5 cm profunzime.

1,08

"'
L

"'c
~
Q.
XE
"'u

5 o 10 o
Suprafata cÎmpuluî echivalent { cm2 l

Fig .. 1.17. - Theratron 80: factorul colimator C al debitului de-


pendent de deschiderea colimatorului pentru DSA:::::80 cm şi
DSD=45; 55 şi 65 cm.

forma unui raport al debitului pentru cîmpul de suprafaţă A faţă de de-


bitul pentru o deschidere de referinţă standard a colimatorului, care în
condiţii
tament.
uzuale corespunde unui cîmp de 10X10 cm2 la distanţa de tra-

36
Debitul „în aer" pentru un cîmp oarecare la distanţă de tratament
va fi astfel egal cu:
Daer (A,DsP= Exp.(DSP) XC
unde:
D(A, DSP) =debitul dozei în aer pentru un cîmp de secţiune A la distanţa DSP;
Exp.(DSP):::o:debitul sau expunerea măsurată pentru cîn1pul standard, de obicei
lOXlO cm 2 ;
C :::factorul de corecţie corespunzător radiaţiei difuzate de colimator.

Debitul în fantom

Debitul în fantom se măsoară prin plasarea camerei de io11izare î11


fantom cu centrul la profunzimea echilibrului electronic respectiv 5 mm
(Fig. 1.16, b). Măsurătoarea include radiaţia primară şi cea difuzată de
mediu şi colimator, fără să mai fie necesară utilizarea factorilor de co-
recţie referitori la difuziunea mediului, dar are dezavantajul că trebuie
făcută separat pentru fiecare dimensiune şi formă a cîmpului.
Între datele publicate în literatură există uneori diferenţe apreciabile,
ceea ce -ridică problema valorilor care trebuie folosite cinel nu dispunem
de date proprii aparatului respectiv. În aceste cazuri se recomandă măsu­
rarea debitului în profunzimea fantomului, de obicei la 5 cm (Fig. 1.16, c)
si normalizarea datelor în functie de această valoare. Normalizarea la
5 cm profunzime estompează diferenţele între datele existente, deoarece
contaminarea fascicolului primar este mai mare la suprafaţă şi astfel pu-
tem utiliza orice valori cu un grad foarte mare de acurateţe (5,7).
b} DETERMINAREA DOZEI IN MEDIUL IRADIAT

ln majoritatea situaţiilor clinice, măsurrarea ·dozei absorbite în pacien1t


este imposibilă şi aceasta se calculează pe baza debitului dozei de expu-
nere. Debitul sau expunerea se măsoară în condiţii convenţionale, într-un
anumit punct de referinţă standard, aplicîndu-se apoi factori de multi-
plicare specifici condiţiilor de iradiere.
O primă etapă a calculului dozei absorbite este evaluarea ei de-a lun-
gul axului central al fascicolului. Pentru aceasta, au fost definite urmă­
toarele cantităţi ale căror valori se găsesc publicate sub formă de tabele:
Randamentul în profunzime - RP este definit de raportul dintre de-
bitul dozei pentru cîmpul de secţiune A, la distanţa DSP şi profunzimea
i:• D(p, A, nsrJ, faţă de debitul dozei într-un punct de referinţă r,
D(,, A,DSP) în condiţii similare (dmp de secţiune A şi distanţă DSP). Punc-
tul de referinţă în cobaltoterapie corespunde dozei maxime 1000/o la pro-
funzimea de 5 mm. Randamentul în profunzime se exprimă în procente
faţă de doza de referinţă:

•D(P. A, DSP) XlOO•/o


RP (p, A, DSP)=
D(r, A, DSP)
unde RP(p, A, DSP)=randamentul la profunzitnea p, pentru cÎlnpul de secţiune A, la
distanţa DSP.

37
w Tabelul l-6
co
Cobalt 60, DSP 50 cm: randament în profunzime (Br. J. Radiol., Supl. no. 11, 1972)

Arie cîmp (cm) o 4X4 sxs 6X6 7X7 8X8 lOXlO 12x12 1sx1s. - i - - 2 0 : -

FRD 1,00 1,014 1,017 1,021 1,025 1,029 1,036 1,043 1,052 I 1,051
I
Profunzime
(cm)
0,5 100,00
95,6
100,00
96,0
100,00
96,4
100,00
96,7
100,00
97,0
100,00
97,1
100.00
97,5
100.00
97,6
100.00
97,7
I 100,00
97,7
1
2 85,2 88,7 1J9,4 90,1 90,6 90,9 91,4 91,7 91,9 92,1
3 76,8 81,6 82,7 83,6 84,2 84,7 85,4 85,8 86,2 86,7
4 69,3 75,0 76,3 77,3 78,2 78,7 79,6 80,0 80,7 81,5
5 62,6 68,8 70,2 71,3 72,3 72,9 74,0 74,6 75,4 76,4

6 56,4 63,0 64,3 65,6 66,6 67,4 68,6 69,4 70,3 71,6
7 51,0 57,6 59,0 60,2 61,·2 62,1 63,4 64,4 65,5 67,0
8 46,1 52,6 53,9 55,2 56,3 57,1 58,5 59,6 60,9 62,6
9 41,7 48,0 49,3 50,5 51,5 52,4 53,9 55,1 56,6 58,5
IO 37,8 43,8 45,0 46,2 47,2 48,l 49,1 50,9 52,5 54,7

11 34,3 40,0 41,2 42,3 43,3 44,2 45,8 47,0 48,7 51,1
12 31,l 36,5 37,7 38,8 39,8 40,7 42,2 43,5 45,2 47,7
13 28,2 33,3 34,6 35,6 36,5 37,4 39,0 40,2 42,0 44,5
14 25,6 30,5 31,6 32,6 33,5 34,4 36,0 37,3 39,0 41,6
15 23,3 27,9 28,9 29,9 30,8 31,6 33,2 34,6 36,3 38,8

16 21,l 25,5 26,5 27,4 28,4 29,1 30,6 32,0 33,8 36,3
17 19,3 23,3 24,2 25,1 26,0 26,8 28,2 29,6 31,5 34,0
18 17,5 21~ 22,0 23,0 23,8 24,7 26,1 27,1 29,3 31,8
19 15,9 19~ 20,3 21,1 22,0 22,7 24,1 25,5 27,3 29,8
20 14,5 17,8 18,6 19,4 20,1 20,9 22,2 23,6 25,4 27,9
22 (12,0) U4~ (15,6) (16,3) (17,0) (17,7) (18,9) (20,2) (22,0) (24,2)
24 (10,0) ~~ (13,0) (13,7) (14,3) (15,0) (16,1) (17,3) (19,0) (21,2)
26 ( 8,2) ITT~ (11,0) (11,5) (12,1) (12,7) (13,8) (14,9) (16,5) (18,5)
28 ( 6,8) (8~ ( 9,2) ( 9,7) (10,2) (10,8) (11,8) (12,8) (14,3) (16,2)
30 ( 5,6) (7~ ( 7,7) ( 8,2) ( 8,6) ( 9,1) (10,1) (11,0) (12,4) (14,2)

,,,,,,__ k,--~-~~~~~~-~---------'
,,,,
.....

TabeVuJ I-7

Cobalt 60, DSP 60 cm: randament în p1·ofunzime (Br. J. Radiol., Supl. no. 11, 1972)

isx1s
Arie cîmp (cm) o <X< sxs 6X6 7X7
I
BXS lOXlO
I 12x12 2nx20

1,014 1,017 1,021 1,025 1,029 1,036 1,0'.!3 1,052 1,051


FRD 1,00
I
Profunzime
(cm)
0,5 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00
1 95,0 96,5 96,8 97,0 97,2 97,4 97,7 97,8 98,0 93,1
2 86,0 89,7 90,3. 90,8 91,3 91,7 92,1 92,4 92,7 93,0
3 77,9 83,2 84,0 84,8 85,4 86,0 86,6 87,0 87,5 88,0
4 70,7 77,0 78,0 78,9 79,6 80,3 81,2 81,8 82,4 83,l
5 64,2 71,0 72,2 73,2 74,1 74,8 75,9 76,6 77,4 78,3

6 58,3 65,4 66,6 I 67,7 68,G 69,5 70,7 71,6 72,5 73,7
7 53,0 60,1 61,4 62,5 63,6 64,4 65,6 66,6 67,8 69,2
8 48,2 55,1 56,3 57,6 58,6 59,5 60,8 61,8 63,3 64,9
9 43,9 50,4 51,8 53,0 54,0 54,9 56,3 57,5 59,0 60,9
10 39,9 46,1 47,4 48,7 49,6 50,6 52,1 53,4 54,9 57,0

11 36,3 42,2 43,5 44,8 45,8 46,7 48,2 49,5 51,1 53,4
12 33,l 38,7 39,9 41,2 42,2 43,1 44,6 45,9 47,6 50,0
13 30,2 35,5 36,7 37,9 ' 38,8 39,8 41,3 43,6 44,4 46,9
14 27,5 32,5 33,6 34,8 35,8 36,7 38,2 39,6 41,4 43,9
15 25,l 29,8 31,0 32,0 33,0 33,9 35,4 36,8 38,6 41,1

22,9 27,4 28,4 29,4 30,4· 31,3 32,8 34,2 36,0· .38,5
16
20,9 25,2 26,2 27,1 28,0 28,9 30,4 31,8 33,6 36,1
17
19,1 23,2 24,2 25,0 25,9 26,7 28,2 29,9 31,4 33,9
18
19 17,4 21,3 22,1 23,0 23,9 24,7 26,2 ' 27,6 29,3 31,8
20 15,9 19,5 20,3 21,1 22,0 22,8 24,2 25,6 27,3 ! 29,8

22 (13,2) (16,3) (17,2) (18,8) (18,7) (19,4) (20,8) (22,1) (23,9) (26,0)
24 (11,0) (13,8) (14,5) (15;1) (15,9) (16,5) (18,0) (19,2) (20,9) (22,0)
26 ( 9,2) (11,7) (12,3) (12,9) (13,5) (14,1) (15,4) (16,6) (18,2) (20,0)
28 ( 7 ,6) ( 9,8) (10,3) (10,8) (11,5) (12,0) (13,1) (14,3) (15,8) (17,6)
"""' 30 ( 6,4) ( 8,3) ( 8,8) ( 9,3) ( 9,8) (10,3) (11,3) (12,4) (13,8) (15,5)
~ "''' "~-----

Tabelul I-8
"'o" Cobalt 60, DSP 80 cm: randament în profunzime (Br. J. Radiol., Supl. no. 11, 1972)

I
Arie cîmp (cm) o •X• oxo BXB 7X7 axs 1ox10 12x12 isx1s 2ox20

FRD 1,00 1,014 1,017 1,021 1,025 1,029 1,036 1,043 1,052 1,061

Profunzime
(cm)
0,5 100,00 100,00 100,00 100,00
I 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00
1 95,4 96,8 97,0 97,4 97,6 9718 98,2 98,3 98,4 98,4
2 87,1 90,6 91,3 91,9 92/3 92,7 92,3 93,6 93,9 94,0
3 79,5 84,7 85,6 86,5 87,1 87,6 88,3 88,8 89,3 89,6
4 72,7 79,0 80,2 81,1 81,9 82,5 83,4 84,0 84,? 85,2
5 66,6 73,5 74,8 75,9 76,7 77,4 78,5 79,3 80,1 80,8

6 60,8 68,1 69,6 70,7 71,6 72,4 73,6 74,4 75,4 76,4
7 55,6 62,9 64,4 65,7 66,7 67,5 68,8 69,8 70,8 72,1
8 50,9 58,0 59,4 60,8 61,9 6_2,7 64,1 65,3 66,5 68,0
9 46,6 53,5 55,0 56,2 57,3 58,2 59,7 60,8 62,3 64,0
10 42,7 49,3 50,7 52,0
I 53,0 54,0 55,6 56,9 58,4 60,2

11 39,2 45,5 46,9 48,1 49,2 50,1 51,7 53,0 54,7 56,6
12 35,9 41,9 43,2 44,5 45,5 46,5 48,1 49,5 51,2 53,2
13 32,9 38,6 39,9 41,1 42,l 43,2 44,8 41,6 47,9 50,0
14 30,2 35,6 36,8 38,0 39,2 40,1 41,8 43,2 44,9 47,0
15 27,7 32,9 34,2 35,2 36,2 37,2 38,9 43,3 42,0 44,2

16 25,4 30,4 31,5 32,6 33,6 34,5 32,6 37,6 39,3 41,5
17 23,3 28,1 29,2 30,2 31,2 32,1 33,7 35,1 36,8 39,0
18 21,4 26,0 27,1 28,0 29,0 29,8 31,4 32,8 34,5 36,7
19 19,6 24,0 25,0 26,0 26,8 27,7 29,2 30,6 32,3 34,6
20 18,0 22,1 23,1 24,0 24,9 ' 25,7 27,2 28,5 30,3 32,6

22 (15,3) (18,9) (19,8) (20,6) (21,4) (22,1) (23,7) (24,9) (26,5) (28,8)
24 (12,9) (16,1) (16,9) (17,7) (18,4) (19,1) (20,5) (21,8) (23,2) (25,4)
26 (10,8) (13,7) (14,4) (15,l) (lp,8) (16,5) (17,8) (18,9) (20,4) (22,5)
28 ( 9,1) (11,7) (12,3) (12,9) (13,6) (14,8) (15,5) (16,5) (17,9) (19,9)
30 ( 7,7) (10,0) (10,6) (11,1) (11,7) (12,3) (13,5) (14,4) (15,7) (17.5)
Tabelul I-9
Cobalt 60, DSP 100 cm: randament în profunzime (Br. J. Radio!., Supl. no. 11, 1972)

Arie cirilp (cm) o <X< 5X5 sxs 7X7 axa lOXlO 12x12 1sx1s 2ox20

FRD 1,00 1,014 1,017 1,021 1,025 1,029 1,036 1,043 1,052 1,081

Profunzime '
(cm)
0,5 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00
I 100,00 100,00 100,00
1 95,9 97,1 97,4 97,7 98,0 98,1 _Q8,6 98,7 98,8 98,9
2 87,9 91,4 92,0 92,6 93,0 93,3 93,9 94,3 94,6 94,7
3 80,7 85,8 86,7 87,5 88,0 88,5 89,3 89,8 90,2 90,5
4 73,8 80,2 81,5 82,4 83,1 83,7 84,7 85,3 85,9 86,3
5 67,8 74,8 76,2 77,3 78,2 78,9 80,1 80,9 81,6 82,2
I 76,3 77,3 78,1
6 62,3 69,7 71,2 72,4 73,4 74,2 75,5
7 57,3 64,8 65,3 67,6 68,6 69,5 70,9 71,9 73,0 74,0
8 52,7 60,1 61,5 62,9 64,0 64,9 66,4 67,5 68,7 70,0
9 48,5 55,7 57,1 58,4 59,5 60,5 62,0 63,2 64,5 66,1
10 44,7 51,5 52,9 54,2 55,3 56,3 57,8 59,0 60,6 62,3

11 41,2 47,7 49,0 50,3 51,4 52,4 53,9 55,2 56,9 58,7
12 38,0 44,1 45,3 46,7 47,8 48,7 50,3 51,6 53,4 55,3
13 35,0 40,8 42,1 43,3 44,4 45,4 47,0 48,4 50,2 52,1
14 32,2 37,8 39,1 40,2 41,4 42,3 43,9 45,4 47,1 49,1
15 29,6 35,0 36,2 37,4 38,4 39,4 41,0 42,4 44,2 46,2

16 27,2 32,5 33,8 34,8 35,8 36,7 38,3 39,8 41,5 43,5
17 25,0 30,1 31,3 32,3 33,3 34,2 35,8 37,1 39,0 41,0
18 23,0 27,9 29,0 30,0 31,0 31,9 33,5 34,9 36,7 38,6
19 21,2 25,8 26,9 . 27,9 28,8 29,7 31,3 32,7 34,5 36,4
20 19,5 23,8 24,9 23,9 26,9 27,7 29,3 30,7 32,4 34,4

22 (16,5) (20,6) (21,5) (22,5) (23,3) (24,2) (25,6) (27,0) (28,5) (30,5)
24 (14,0) (17 ,7) (18,5) (19,4) (20,2) (21,0) (22,3) (23,6) (25,2) (27,1)
26 (11,8) (15,2) (16,0) (16,8) (17,4) (18,2) (19,6) (20,8) (22,3) (24,0)
....... 28
30
(10,1)
( 8,5) I
(13,0)
(11,2)
(13,7)
(12,0)
(14,4)
(12,5)
(15,1)
(13,2)
(15,8)
(13,8)
(17 ,1)
(15,0)
(18,2)
(16,0)
(19,7)
(17 ,3)
(21,4)
(19,0J
,,.
"' Tabelul I-10
Cobalt 60: raport ţesut-aer (Br. J. Radiol., Supl. no. 11, 1972)

Arie cimp (cm) I o


'
4X4

'
sxs
'
6X6 7X7 axa 1ox10 12x12 1sx1s 2ox20

Profunzime I I
(cm)
0,5 1,000 1,014 I 1,017 1,021 1,025 1,029 1,036 1,043
I 1,052 1,061
1 0,965 0,992J-:?~ 0,998 1,005 1,010 1,017 1,028 1,037 1,045 1,057
2 0,905 o95301 i 0,962 0,972 0,980 0,989 1,002 1,014 1,023 1,034
3 0,845 0°913
' ;,,'~,,
_,„ 0,924 0,937 0,947 0,956 0,971 0,983 0,996 1,009
4 0,792 0,871 1' ' '1 0,884 0,898 0,910 0,921 0,938 0,952 0,966 0,982
5 0,742 0,826 0,843 0,858 0,871 0,884 0,902 0,918 0,935 0,952

6 0,694 0,783 0,801 0,817 0,831


I 0,845 0,864 0,881 0,899 0,921
7 0,650 0,738 0,757 0,776 0,790 0,804 0,825 0,844 0,862 0,887
I
8 0,608 0,696 0,714 0,732 0,746 0,762 0,785 0,804 0,826 0,853
9 0,570 0,654 0,673 0,691 0,707 0,722 0,746 0,766 0,789 0,819
10 0,534 0,617 0,633 0,651 0,667 0,681 0,707 0,728 0,755 0,787

11 0,501 0,580 0,598 0,614 0,632 0,645 0,671 0,693 I 0,719 0,754
12 0,469 0,544 0,562 0,580 0,596 0,610 0,635 0,658 0,686 0,722
13 0,440 0,509 0,529 0,546 0,560 0,577 0,602 0,624 0,652 0,690
14 0,412 0,479 0,497 0,515 0,530 0,544 0,570 0,595 0,624 0,659
15 0,386 0,452 0,467 0,483 0,499 0,514 0,539 0,564 0,593 0,629

0,361 0,426 ' 0,441 0,456 0,471 0,485 0,511 0,535 0,564 0,601
16
17 0,338 0,401 0,416 0,432 0,445 I 0,459 0,484 0,507 0,537 0,576
18 0,317 0,376 0,392 0,407 0,421 0,437 0,459 0,480 0,510 0,550
19 0,297 0,353 0,368 0,382 0,396 0,409 0,433 0.455 0,484 0,525
20 0,278 0,331 0,346 0,360 0,373 0,386 0,409 0,431 0,460 0,501

22 0,246 0,292 0,305 0,318 0,330 0,344 0,366 0,384 0,417 0,455
24 0,215 0,258 0,269 0,280 0,292 0,303 0,324 0,345 0,374 0,413
26 0,187 0,228 0,237 0,247 0,258 0,268 0,289 0,309 0,336 0,371
28 0,164 0,201 - 0,210 0,219 0,227 0,238 0,256 0,276 0,302 0,337
30 0,144 0,176 I 0,184 0,193 0,201 0,210 0,228 0,246 0,271 0,305

~
Randamentul în profunzime este dependent de calitatea radiaţiei,
creşte cu distanţa DSP şi cu creşterea Volumului difuzant, respectiv su-
prafaţa şi forma cîmpului (Tabelele I-6, I-7, I-8 şi I-9).
Raportul ţesut-ser - RTA a fost introdus de Johns în 1953 şi repre-
zintă raportul dintre debitul dozei absorbite măsurat într-un anumit punct
p în ţesut, Dv, şi debitul dozei absorbite măsurat în acelaşi punct în aer,
în condiţii de echilibru electronic şi condiţii similare de iradiere:
'D
RTA = p,:tesut, A
(p, A, E) •
Dp, aer, A

Raportul ţesut-aer RTA, ca Şi randamentul în profunzime, depinde de


calitatea radiaţiei (E). profunzimea punctului p şi secţiunea sau supra-
faţa A a fascicolului, dar este independent de variaţia DSP (Tabelul I-10).
Distanţa sursă-punct de referinţă rămh1e constantă şi corespun de Cll 1

distanţa sursă-ax DSA, elementul variabil fiind profunzimea p a punc-


tului pe axul fascicolului.
în situaţia în care profunzimea de măsurare ·corespunde profunzimii
dozei ·maxime, respectiv 0,5 cm 'în cobaltoterapie, r·aportul ţesut/aer
primeşte semnificaţia factorului de retrodifuziune FRD (Taibelele I.6-
10). F"ctorul de retrodifuziune este valoarea cu care este crescută doza
de expunere de către radiaţia retrodifuzată de fantom şi variază •cu
dimensiunea dmpului şi calitatea radiaţiei.
Valorile rand<>mentului în profunzime, a raportului ţesut-aer şi a
factorului de retrodifuziune sînt date pentru dmpuri pătrate. Valorile
respective pentru cîmpurile dreptunghiulare, care sînt mai frecvent folo-
site în radioterapie, sînt inferioare celor pătrate sau circ11lare de aceeaşi
suprafaţă, datorită contribuţiei mai reduse a radiaţiei difuzate de peri-
feria volumului la doză în axul central. Din acest motiv, înainte de a
utiliza tabelele din literatură, care se referă la o anumită suprafaţă a
cîmpului, se face trecerea de la cîmpul dreptunghiular folosit la cîmpul
pătrat echivalent, aplicîndu-se formula:

1=2 ab/(a+b)
unde: l=latlira cîmpului pătrat echivalent;
a şi b=lungimea şi lărgimea cîmpului dreptunghiular;
sau se pot utiliza datele din literatură (Tabelul I-11).

Calculul debitului dozei absorbite în punctul

de calibrare: debitul dozei în meditţ se determină ·pe baza debitului în aer la


care se aplică următorii factori de multiplicare::

Dmed(A,
. DSP=~XP·(DSP)
. - ?< CXFRD.'.A)
. xf (1)
unde:
Drned(A, DSP) = debitul dozei absorbite în mediul iradiat exprimat în cGy/min,
pentru un cîmp de se.ctiuTie A, la distanţa DSP;
Exp.(DSP) :::::: debitul sau expunerea măsurată în aer pentru un cîmp de
. lOX.10 crri2 Ici dlStan-ţ8 de refei'illţă DSP,· eXpriITiat îri R/mtri;
C =factorul colimator (vezi fig. I.17);

43
Echivalentul pătrat al cîmpurilor dreptunghiulare

Axul lung
(cm) 1 2 3 4 5 6 8 9 10 11

1 1,0
2 1,4 2,0
3 1,6 2,4 3,0
4 1,7 2,7 3,4 4,0
5 1,8 3,0 3,8 4,5 5,0
6 1,9 3,1 4,1 4,8 5,5 6,0
7 2,0 3,3 4,3 5,1 5,B 6,5 7,0
B 2,1 3,4 4,5 5,4 6,2 6,9 7,5 B,O
9 2,1 3,5 4,6 5,6 6,5 7,2 7,9 8,5 9,0
10 2,2 3,6 4,8 5,8 6,7 7,5 8,2 8,9 9,5 10,0
11 2,2 3,7 4,9 5,9 6,9 7,8 8,6 9,3 9,9 10,5 11,0
12 2,2 3,7 5,0 6,1 7,1 8,0 8,8 9,6 10,3 10,9 ll,5
13 2,2 3,8 5,1 6,2 7 (J 8(/, 9,1 9,9 10,6 11,3 11,9
14 2,3 3,8 5,1 6,3 7,4 8,4 9,3 10,1 10,9 11,6 12,3
15 2,3 '3,9 5,2 6,4 7,15 8,5 9,5 101,3 m,2 111,9 12,16
16 2,3 3,9 5,2 6,4 7,6 '8,6 9,6 10,5 111,4 12,2 1'3,0
17 2,3 3,9 5,3 6,5 7,7 8,8 9,8 10,7 11,6 12,4 13,2
18 2,3 4,0 5,3 6,6 7,8 8,9 9,9 10,8 11,8 12,7 13,5
19 2,3 4,0 5,4 6,6 7,8 8,9 10,0 11,0 11,9 12,8 13,7
20 2,3 4,0 5,4 6,7 7,9 9,0 10,1 11,0 12,l 13,0 13,9
22 2,3 4,0 5,5 6,8 8,0 9,1 10,3 11,3 12,3 13,3 14,2
24 2,4 4,1 5,5 6,8 8,1 9,2 10,4 11,5 12,5 13,5 14,5
26 2,4 4,1 5,5 6,9 8,1 9,3 10,5 11,6 12,6 13,7 14,7
28 2,4 4,1 5,6 6,9 8,2 9,4 10,5 11,7 12,8 13,8 14,8
30 2,4 4,1 5,6 6,9 8,2 9,4 10,6 11,7 12,8 13,9 15,0

Toate dimensiunile sînt date în cm.

FRD(A) :::: factorul de retrodifuziune corespunzător radiaţiei difuzate de


mediu (Tabelele I.6, I.7, I.8, I.9 şi I.10) pentru cî1npul pătrat
echivalent de secţiune A;
f =factorul de conversie doză absorbită/doză expunere (cGy/R)
(Tabel I-3) egal cu 0,957 pentru ţesutul muscular.

EXEMPLE

Exemplul 1

Valoarea debitului măsurată in aer (Exp) pentru un dmp 10X10 om'


DSP 80 cm, aparat Theratron-80 este 100 R/min. Debitul dozei absor-
bite se calculează conform formulei (1):
Dn„d=100X1X1,036X0,95i 99 cGy/min.

Exemplul 2

Determinarea debitului dozei absorbite pentru un cîmp 6X12 cm2 ,


DSP=80 cm:

44
Tabelul I-11
(Br. J. Radiology, Supl. No. 11, 1972)

12 13 14 15 16 17 18 19 22 26 28 30

12,0
12,5 13,0
12,9 13,5 14,0
13,3 1319 14,5 15,0
13,7 14,3 14,9 15,5 16,0
14,0 14,7 15,3 15,9 16,5 17,0
14,3 15,0 15,7 16,3 16,9 17,5 18,0
14,5 15,3 16,0 16,7 17,3 17,9 18,5 19,0
1417 15,5 16,3 17,0 17,7 18,3 18,9 19,5 20,0
15,l 16,0 16,8 17,6 18,3 19,0 19,7 20,3 20,9 22,0
15,4 16,3 17,2 18,0 18,8 19,6 20,3 21,0 21,7 22,9 24,0
15,7 16,6 17,5 18,4 19,2 20,1 20,9 21,6 22,4 23,7 24,9 25,0
15,9 16,8 17,8 18,7 19,6 20,5 21,3 22,1 22,9 24,4 25,7 27,0 28,0
16,0 17,0 18,0 18,9 19,9 20,8 21,7 22,5 23,3 24,9 26,4 27,7 29,0 30,0

- debitul dozei de expunere măsurat pentru un cîmp 10X10 elfi


DSP 80 cm=lOO R/min.
- cîmpul pătrat echivalent= BX 8 cm2 (din tabelul I-11)
- factorul c pentru axa cm2 =0,99 (din fig. 1.17)
- FRDsxs= 1,029 (tabelul I-8).
.
Se aplică formula (1):
Dm,d(•x12.so) = 100X0,99X1,029X0,957 = 97 cGy/min.

Exemplul 3
.
Determinarea Dmoo pentru un cîmp '12X17 run', DSP 80 cm, .cunos-
cînd debitul dozei de expunere pentru un cîmp 10X10 cm', DSP 80 cm,
egal 100 R/min;
- cîmpul pătrat echivalent= 14X14 cm2
- factorul c(14xl•)= 1,02
- FRD(14xI4)= 1,05
aplicînd formula (1):
Dm,d (12x17.so)= lOOX 1,02X 1,05X0,957 = 102,5 cGy/min.

45
Calculul dozei absorbite de-a lungul axului fascicolului

Doza absorbită în axul fascicolului poate fi determinată prin două


metode: folosind randamentul în profunzime, cînd se lucrează cu dis-
tanţă sursă-piele fixă DSP, sau raportul ţesut-aer, cînd distanţa sur-
să-ax este fixă şi distanţa sursă-piele variabilă.
Calculul cu mndamentul in profunzime: tehnica de iradiere foloseşte
o distanţă sursă-piele fixă, cu dimensiunile 'Cimpului stabilite la nivelul
porţii de intrare.
Doza în axul fascicolului la profunzimea p se obţine prin multipli-
carea Dmcd ·cu valoarea corespunzătoare a randa•mentului în profun-
zime RP:
.
Dlned(A,
.
DSP, p) = Dmed(A, DSP) X RP (A, DSP, p)
unde:
Dmed(A,DSP,p)=debitul dozei în mediu, în cGy/min, pentru cîmpul de secţiune A,
la distanţa
DSP faţă de sursă şi profunzimea p;
Dmed(A, DSP)=debitul dozei absorbite în aer pentru cîmpul A şi distanţa DSP;
RP (A, DSP, p) =randa1nentul în profunzhne pentru cîmpul A, distanţa DSP şi
profunzimea p (Tabelele I.6-9).

Timpul de expunere se obţine prin împărţirea dozei D pe care dorim


să o administrăm la D 1ned:
D c_Gy
Timp expunere= -o--~~--
Dmed cGy/min

Exemplul 4

Cakulul debitului dozei pentru un cîmp 10X10 cm, DSP 80 cm, pro-
funzime 10 cm şi timpul de expunere pentru 250 cGy:
- debitul dozei de expunere măsurat pentru un cîmp 10X10 cin, DSP 80 cm
este 100 R/min
- Dmed(10 x 10, 80) = 99 cGy/min (exemplul 1)
- RPc10x10, 80, 10)=55,6°/o (tabelul I-8)
de unde:

Dined(10 x 10, so, 10) = 99 X 0,556


=55 cGy/min
250 cGy .
Timpul de expunere pentru 250 cGY-= - - - - - =4' 33".
55 cGy/miu

Exemplul 5

Calculul debitului dozei pentru un cîmp lOXlO cm 2 , DSP 80 em, pro-


funzime 20 cm şi a timpului de expunere pentru 250 oGy:

J)nwJ(lO x 10, 80) =99 cGy/min (exemplul 1)

46
- RPcioxio,so,20)=27,2°/ll (tabelul 1-8)
de unde:

Dmed(10x10, so, 20)=99X0,272::::27 cGy/min


250 cGy
'l~imp expunere 250 cGy:::: =9' 15".
27 cGy/min

Calculul cu rapontul ţesut-aer: tehnica de iradiere cu DSA (DTS)


fixă se utilizează la aparatele cu montaj izocentric, dimensiunea cîm-
pului de iradiere fiind luată în axul de iradiere sau centrul volumului
tumoral.
Debitul dozei în punctul p se calculează după formula:

D(A, DSA, p)=Exp.(DSA)XCXfXRTA (A, p) cGy/1nin


unde:
D(A, DSA, p)= debitul dozei absorbite pentru cîmpul de secţiune A, la distanţă DSA
şi profunzimea p, exprimat în cGy /min.
Exp.(DSA)::::expunerea măsurată în R/min pentru cîmpul standard (lOXlO cm2)
la distanţa DSA.
C=factorul cOlimator pentru cîmpul pătrat echivalent de secţiune A (Fig. I.17).
f=factorul de conversie doză absorbită/doză expunere.
RTA(A,p)=raportul ţesut-aer pentru chnpul A la profunzimea p. (Tabelul I-10).

Metoda RTA se aplică şi pentru calculul dozelor în iradierile rota-


torii şi pendulare (fig. 1.18).
7

Profunzimea m"..die a rozei de pendlllare•(16,7+167+15,3+


11.2+8,8+7,8 +7,5 +7,8 +9,5+ 12,3+15+ 17+17 I : 13 " 153.5: 13"' 12,51ă cm.
! 120· !: 120

01234)cm.
Fig. 1.18. - Determinarea profunzimii medii pentru calculul timpului ele ex-
punere în iradierea pendulară a vezicii urinare.

Exemplul 6

Cakulul debitului dozei pentru un dimp 10X10 1cm2 , DSA 80 cm,


profunzime 1O cm:
- expunerea măsurată pentru cîmp 10X10 cm2 , DSA 80 cin este 100 R/1nin.

47
l
-
.
Dc1ox10,s(l}=100X1X0,957=95,7 cGy/min
- RTA(tO x 10, 1D) =0,707 (din tabelul I-10).
de unde:

D(1D x 10, 80, 10)::::95,7XD,707=70 cGy/min.

Exemplu! 7
Calculul debitului dozei pentru un cîmp 10X10 cm 2 , DSA 80 cm,
profunzime 20 cm şi timpul de expunere pentru 250 cGy:
- expunere măsurată pentru chnp 10X10 cm 2, DSA 80 cm=100 Rllnin.

- Dc 10 x 10, so)=cGy/min (exe1nplul 6)


- RTA(10x 10,20)=0,409
de unde:

Dcrn x 10, so, 20)=95,7 X0,409=39,1 cGy/min.


250 cGy
Timp expunere 250 cGy = 39,1 cGv/1nin
= 6' 06°.

Remarcă:

Exemplele 5 şi 7 ilustrează diferenţa între metodele de calcul utili-


zînd randamentul în profunzime (fig. 1-19 a) sau raportul ţesut-aer
(fig. 1.19 b): pentru a avea condiţii similare cakulului prin metoda RTA,
--------r
DSP 80 cm DSA80cm

,,___ _ 1O cm ---><
~---''----~---~-'-........,-------------+-~----'-~~-1

p=20 cm
'---10 cm.......__._...,
' '
I
1
b}

Fanto m Q )

Fig. 1.19. - Ilustrarea diferenţei între metodele de calcul a dozei absorbite într-un
mediu .pe baza randamentului în profunzime (a) şi a raportului ţesut-aer (b).

48
trebuie folosite datele RP pentru DSP 60 cm, făcînd corecţiile necesare
pentru reducerea geometrică a cîmpului, care de la lOX 10 cm 2 la DSP
80 cm devine 7,5X7,5 cm 2 la DSP 60 cm (se aplică legea asemănării
triunghiurilor), cu diminuar.ea corespunzătoare a valorilor RP şi FRD:
- debitul dozei absorbite pentru cîmpul 7,5X7,5, DSP 60 cm
(FRD = 1,025) este calculat pe baza expunerii măsurate pentru cîmpul
10Xl0 cm2 DSP 80 cm (100 R/min):
2

ÎJ(7 5 x 75
> , ;
llO):=:lOO (~)
60
X0,957Xl,025=178 cGy/min.

RP(75 x75 ao 20)=22,4°/o

.
de unde: '' '

20)=178X0,224=29,07 cGy/min.
D(1, 5 x1,s,ao;
250 cGy
Timp expunere 250 cGy= =6~ 09°, rezultate practic identice.
39,07 cGv/min ·

Curbele izodoze. Curbele izodoze permit determinarea dozelor în


axul fascicolului sau în puncte situate în afara axului, oferind o ima-
gine mai complexă asupra distribuţiei dozei în mediul iradiat. Curbele

5;f-----

·-----<15

"'1------1

, ____________ , ~- "~ /------125

30;1-------1

"
I I , 1 , , , , 1 , , , , r 1 , , , , 1 1 ,_, , r, I r I
o s o
1Q 'Kl10 5 5
"
Fig. 1.20. - Curbe izodoze norn1alizate:
(A) la profunzimea dozei maxime (DSP) (cîmp 5X10 cm2, DSP 80 cm, DSD 45 cm,
Theratron 80). (B) în axul de rotaţie (DSA) (cimp 5X10 cm2 , DSA 80 c'm, DSD 45 cm,
Theratron 80).

4 - Cobaltoterapia 49
izodoze pot fi determinate experimental prin măsurători directe sau
prin calcul şi sînt specifice aparatului. Ele fac parte din documentaţia
tehnică cu care acestea sînt livrate.
Izodozele unui fascicol sau curbele izodoze sînt liniile care unesc
punctele cu aceeaşi doză în volumul iradiat şi sînt trasate în cele două
planuri principale ale fascicolului respectiv, pentru diferite dimensiuni
ale cîmpului şi pentru DSP sau DSA la care este etalonat aparatul.
Cui<bele izodoze sînt perpendi,culare pe axul fascicolului şi paralele cu
suprafaţa iradiată: ele prezintă o porţiune centrală mai mult sau mai
puţin plană, care se incurbează spre periferie, unde limitele fascicolu-
lui devin mai difuze datorită zonei de penumbră. Izodozele sînt marcate

CTMP 6x10cm DSP=BO cm. 0,5 cm. profunzime "Xl0%

hxkt

Co-601 DSP k
50 cm 0,58
60 cm 0,64
80 cm 0,69
100 cm 0,73

- · - = izodoze necorec-
tate
_„ _ =izodoze corectate
pt. pana de aer
--
SQ 0/o

Fig. 1.21. - Corecţia pentru incidenţe oblice.


Corecţia izodozelor se face prin deplasarea suprafeţei S', normală pe direcţia fascicolului,
în poziţia S" cu h x k, h reprezentind diferenţa de nivel faţă de planul perpendicular pe axul
fascicolului a suprafeţei oblice S.

50
r
I pe axul fascicolului în raport cu o valoare cie referinţă, considerată·
1000/o, care pentru DSP corespunde dozei maxime, iar pentru DSA au
doza în axul de rotaţie (fig. I.20).
1n cazul incidenţelor oblice,
izodozele se înclină pe axul fas-
cicolului, dar au tendinţa să-şi
păstreze paralelismul cu supra-
faţa de intrare. Înclinarea izodo-
zelor poate fi determinată prin
calcul: 1 cm ţesut, determinînd
variaţia cu 50/o sau mai simplu
prin metoda empirică propusă
de Tu:biana şi col. (fig. 1.21) (7).
Sînt situatii clinice în care
este avantajo~ să se încline izo-
dozele pe axul fascicolului şi
aceasta se realizează prin inter-
punerea unui filtru pană. Fil-
trele pană, prin construcţia lor
(fig. 1.22) determină o atenuare
asimetrică şi izodozele devin
oblice în raport cu axul fasci-
colului; ele sînt confecţionate
din plumb sau cupru, conside-
rînd că 1,5 mm Pb sau 2 mm Cu
atenuează doza cu 10%0 • 1nclina-
rea izodozelor se exprimă prin
unghiul cu care izodoza de 50%
sau 100% pentru curbele nor-
malizate în axul de rotaţie, este
înclinată faţă de ax (fig. 1.22).
Factori de corecţie pentru
heterogenităţile tisulare. Egali-
zarea absorbţiei în diversele me-
dii biologice, (tabelul I-3), dato-
rită energiei radiaţiei, simplifică
dozimetria în cobaltoterapie
pentru care practic singura co-
recţie necesară ,este în iradierea
plămînului. Parenchimul pul-

I
monar are o densitate scăzută,
0,35 g/cmc faţă de lg/cmc pen-
tru ţesutul moale şi 3 cm pa-
renchim sînt echivalentul unui
centimetru de ţesut moale. Co- ,____,__.~.--~~~~ .....
recţia dozei se face prin multi- O 1 2 3 4 5 cm
plicarea ei cu un factor de co- Fig. 1.22. - Filtru pană W şi înclinarea izo-
recţie dependent de grosimea şi dozelor faţă de ax.
dimensiunea cîmpului de ira- Curbe izodoze pentru cîmpul 5WX10 cm2, DSD
55 cm, DSA 80 cm, normalizate la 7,5 cm profun-
diere (fig. 1.23). Forma curbe- zime, Theratron 80.

4* 51
lor izodoze este puţin influenţată, dar înapoia zonei de plămîn traversată
de fascicol, ele trebuie deplasate cu 0,4 ori distanţa de parenchim par-
cursă, sau pentru fiecare cm ţesut pulmonar doza creşte cu 40/o.
în calculul dozei se introduc şi alţi factori de corecţie pentru acce-
soriile interpuse în fascicol şi care determină o diminuare a debitului,

I 6x8cm2/
ţ /DSP=80cm
---~~~--i-~-„~

c.
1.

1.6

15

1.4

3
î
t
Fig. 1.23. - Corecţia pentru ţesut pulmonar. Randamentul se multiplică cu un
factor C de corecţie dependent de .groshnea de parenchim şi dimensiunile cîmpului
de iradiere.

cum sînt factorul W pentru filtrele pană specific filtrului respe.ctiv (ta-
belul I-12), sau pentru platfo!'ma de plexiglas care susţine blocurile de
plumb pentru modificarea · cîmpului (1 mm plexiglas reduce debitul
dozei cu un factor de 10/o).

Tabelul I-12
Factorul W pentru utilizarea filtrelor pană Theratron 80

Lărgime cîmp Factor W

6 cm 0,81
8 cm 0,75
10 cm 0,73
l 52
c) COMBINAŢII DE FASCICOLE

Iradierea printr-un singur fascicol rareori administrează o doză


satisfăcătoare unei tumori profunde: doza va fi mai mare la nivelul
porţii de intrare decît în tumoră şi de multe ori la limita de toleranţă
a tesuturilor sănătoase situate înaintea ei. Concentrarea dozei în volu-
mul tumoral, menajînd în acelaşi timp ţesuturile peritumorale, se reali-
zează prin combinarea a două. sau mai multe fascicole care se întîlnesc
în volumul tumoral, sau prin deplasarea continuă a fascicolului prin-
tr-un ax care trece prin sau în apropierea tumorii.
Izodozele rezultate prin sumarea contribuţiilor fiecărui fascicol în
parte sînt reprezentate luînd ca valoare de referinţă 1000;0 doză în punc-
tul de întîlnire al fascicolelor sau în centrul volumului ţintă. Diferenţa
dintre doza centrală şi do;oa_ în afara volumului ţintă este mult mai clar
exprimată în felul acesta. In mod obişnuit, curbele izodoze se trasează
pe o secţiune transversală a corpului în axul fascicolelor, dar această
reprezentare este incompletă, deoarece distribuţia reală a dozei este tri-
dimensională. Volumul iradiat cu doza maximă este un paralelipiped a
cărui formă şi dimensiuni este dependentă de numărul şi orientarea fasci-
colelor. Izoroza de 900/0 se încurbează spre periferia paralelipipedului, lăr­
gimea ';'i înălţimea fiind evidente în secţiunea transversală obişnuită
(fig. 1.24 a, 1.24 b.) În regiunile cu variaţii mari ale dimensiunilor, cum sînt
la joncţiunea dintre cap şi gît sau gît şi torace, această aproximaţie nu
poate fi făcută şi izodozele trebuie determinate în mai multe planuri, sau
doza se calculează în cel puţin cîtcva puncte critice de-a lungul axului
longitudinal a cîmpului (fig. 1.24 c).

!
al

Fig. 1.24. - Combinaţii de fascicole:


(a) izodoza 900;0 în plan transversal; (b) izodoza 90°/0 în plan sagital; (c) determinarea dozei
în cîteva puncte crttice în axul sagital al fascicolului.

Iradie1·i cu fascicole fixe


Iradierea cu fascicole fixe constituie majoritatea tehnicilor propriu-
zise de iradiere. Numărul şi orientarea fascicolelor depinde de dimensi-
unile volumului care trebuie iradiat şi profunzimea leziunii.
Cele mai frecvente combinaţii de fascicole sînt:
Două fascicole coaxiale (paralele) opuse, egal încărcate: realizează o
doză relativ omogenă în întreg volumul cuprins între cele două porţi de

53
10x10cm2 ! DSP=80cm·

ol

l
bl
10x10cm' DSP,8Qcm 5 Oo/„

1 c 11 o
90 100 100 90

100°/o 100 o
sp 5~
9 9\0 50
o \ 9

·~~O/o

10>10cm' f OSP:aocm

120
incărcoreo dozelo'r in Q)( 1: 1

0123i.5crri
10x10cm2-f DSP:80cm

Fig. 1.25. - Curbe izodoze pentru 2 fascicole coaxiale opuse, normalizate în ax


(Cobalt60, cîmp 10X10 cm2, DSP 80 cm); separare: (a) 15 cm; (b) 26 cm.
%. DOZEI FATĂ OE DOZA NORMALIZATĂ IN AX - Co·60

% %
125 - · AP=25cm. AP:::25 cm -- 125

120 120

115 115
AP=20 cm .... ----AP=20cm
/

/ ' 110
110
,/
" - - AP=14 cm
105 105

100 100

95 ....~,___,__~~~,___,__-+-~~,___,__-+-....;~,___,__-+-~~,___,__-+-~~,__~-+---''5
cm 12,512 11 10 9 6 7 4 3 l 1 O 2 3 4 10 11 1212,5 cm.
Fig. 1.26. - Variaţia
dozei de-a lungul axului pentru 2 fascicole coaxiale opuse
(Cobalt 60, cîmp lOXlO cm2, DSP 80 cm); separare: (a) 14 cm, (b) 20 cm, (c) 25 cm.

54
r
I
'
intrare, dar cu o supraîncărcare imediat sub suprafaţă şi o îngustare a
izodozelor în regiunea centrală. Supradozarea porţii de intrare şi îngusta-
rea izodozelor sînt, cu atît mai importante, cu cît separarea cîmpurilor
depăşeşte 15 cm. Acest aranjament poate fi folosit în condiţii satisfăcă­
toare pînă la 20 cm separare între cîm,puri; peste această limită, îngus-
0
/0 DOZEI FATĂ OE DOZA NORMALIZATA IN fi.X w 15 MeV

% %
115 115

110 110

105 105

100 100

cm 12.5 12 11 10 9 6 5 4 3 2 o 1 ' 4 5 1 a
Fig. 1.27. - Variaţia dozei de-a lungul a:Xului pentru 2 fascicole coaxiale opuse
(Rx 15 MeV, cîmp 10X10 cm2 , DSP 100 cm); separare: (a) 14 cm, ~b) 20 cm,
(c) 25 cm. Creşterea energiei egalizează dozele la nivelul porţilor de intrare şi
influenţa distanţei (separării) dintr:e cîmrpuri devine puţin importantă.

90%

IT IT
I
I I
I I
I I
90 o/o 90 °/o I
I
I I
I
1000ÂI 100 % I 90 o;.,, 90 °/o
90%
50% a} SO o/„ bl el
Cîmp 6x6cmr OST=80tm, DSD=45cm, normalizare în ax (1:100°/o l :_ Th 80
raportul dozelorînT:1:1i raportul dozelorînT::2:1; raportul dozelor în T::3·1;
O 2345cm
Fig. 1.28. - Curbe izodoze pentru 2 fascicole coaxiale opuse, normalizate în- ax:
(a) Cobalt 60, cîmp 6X6 cm:!, DST 80 cm, raportul dozelor în T: a. 1 : 1, b. 2: 1, c. 3 : 1.

55
tarea izodozei de 900;0. în regiunea centrală şi supradozarea la nivelul
porţilor de intrare sînt mult prea importante şi trebuie căutate alte soluţii
(fig. 1.25 b); (fig. 1.26); (fig. 1.27).
Două fascicole coaxiale opuse, cu încărcare inegală: cînd tumora este
situată excentric faţă de planul median al regiunii iradiate, încărcarea
diferenţiată a fascicolelor determină o distribuţie mai favorabilă a dozei.
Administrarea unor doze mai mari prin poarta de· intrare mai apropiată
de leziune, scade doza în ţesuturile dinapoia tumorii (fig. 1.28); (fig 1.29).

%
120

110
o~
o =1 : 1
::100
X

"~
-090 =2 :1
'"-;:;·
~
=3 :1
'"
> 80

""S':"
distanţa de separare a cîmpurilor în cm
o
"
N
o os 2 4 9 10 1) 1f cm

Fig, 1.29. - Variaţia dozei de-a lungul axului pentru 2 fascicole coaxiale opuse
normalizate în ax (Cobalt 60, cîmp 6 X 6 cm2, DST 80 cm) raportul dozelor în T:
a. 1 : 1, b. 2 : 11 c. 3 : 1.

Două fascicole coaxiale opuse, cu filtre pană: iradierea unor regiuni


de formă aproximativ ovală sau circulară (gît, membre, perete toracic)
cu două fascicole coaxiale opuse, determină o supradozare la supra-
faţă, datorită curburii şi o subdozare în profunzime (fig. 1.30); introdu-
cerea filtrelor pană realizează o iradiere omogenă în întreg volumul
(fig. 1.30).
Două fascicole oblice care se intersectează într-un unghi oarecare,
sînt indicate pentru iradierea leziunilor superficiale. Doza maximă se
deplasează spre suprafaţă, pe direcţia bisectoarei unghiului dintre fasci-
cole cu un interval care depinde de lărgimea cîmpului şi mărimea,
unghiului. Izodozele rezultate (fig. 1.31 a, b, c) sînt asemănătoare cu cele
ale unui fascicol cu poziţie intermediară între cele două oblice şi situat
sub suprafaţa de intrare; această dispoziţie este cunoscută şi sub numele
de cîmp intern („interna! field") (8). Centrarea fascicolelor se face întot-
deauna dedesubtul leziunii în aşa fel, încît aceasta să corespundă cu si-
tuaţia dozei maxime.
Două fascicole oblice cu filtre pană: se folosesc .pentru iradierea unor
leziuni situate excentric şi relativ superficial, utîlizînd una sau două

56
suprafeţe de intrare, cele mai apropiate de turnară. Cele mai utilizate
filtre pană sînt de 60° şi 45° şi se folosesc pentru fascicole cu un unghi
de 120° sau 90° între ele.
Fascicolele orientate la 90°, filtre pană 45° formează o izodoză de
90•/o de formă aproape circulară (fig. 1.32) centrată în punctul de inter-
secţie, iar pentru cefe de 120°, filtre pană 45°, izodoza 90•/0 are aproxima-
tiv forma unui triunghi isoscel, cu vîrful înapoia centrului de intersecţie
şi cu latura mare orientată transversal, paralel cu suprafaţa (fig. 1.3:2 b).

a) fără filtre panrl


bi cu J1ltre pană,

I \ \ 1,
I a) cîmpur!: 5 x·10 cm~ OST::80cm
\I\
\ I \ I ', '105% 0S0::45 cm, Th-80,norma[iz~re
I I \I În Ole {îl 100o/o, încărcare1:1.
I I \ \ Pe o lărgime de 2,5 rm. oaza
I I \ \ variază în~re 90-110 °/0 •

I I 2,3 cm 100°/o
î
I \I I b} cîmpur1: 5wx10 cm~ DSî=BOcm,
I \I I 0$0::45 cm, îh-80, normalizare
\I I În ax (T l 100%, încărcare 1: 1.
I \I I ,,. 105 o/o Izodoza de 100 % are 0
I I \I I lărgime de 2,3 cm
I 50%\ 1/ I
I 111
-1 11

I
I
aI
I bI
90 °/c \ 100°/
0
o \ \

Fig. 1.30. - Iradierea peretelui toracic cu fascicole coaxiale opuse, normalizate în ax


(Cobalt 60, cîmp 5X10 cm2, DST 80 cm).

Profunzimea axului 5 crn. încărcarea do;:elor în ax 1:1 --


0 1 2 J 4 '5cm.

Fig_. 1.31. - Curbe izodoze pentru -2 fascicole oblice (Cobalt 60, cîmp 6X10 cm2,
DSP 80 cm, profunzimea axului 5 cn1) 1 care se intersectează sub un unghi de:
a) '60°, b) 90°; c} 120° şi migrarea dozei pe axul de simetrie.

57
Curbe izodoze pentru 2 fascicole (Cobalt 60, cîmp 6X12 cm2, DSP 80 cm
Fig. 1.32. -
DSP 55 cm, Theratron 80) cu filtre pană 45°, intersectate sub un urnghi de 90° (a)
şi 120° (b) încărcate 1 : 1, nor1nalizarea dozei la 7,5 cm profunzime.

12x12cm l
2
OST =80, DSP=73cm
40°/o în T

Încărcarea dozelor în ax 1,33:1'1 osr~ao"' ~5~ml

~~~~~~~~~:'_:_'_.:.'~1:__'::_~'~'·:_~~~~~- 30°~mT ·

Fig. 1.33. - Curbe izodoze pentru 3 fascicole oblice in "Y", normalizate în ax.
Cî,m:Purile de 12Xl2 cm2, 8Xl5 cm2 şi 8Xl5 cm2, DST 80 cm, sînt încărcate 400/o,
300/o şi respectiv 300;0 , în axul lor de intersecţie.

58

_,J
Tumorile asimetrice, superficiale şi semiprofunde, cum sînt cele ale
sinusului maxilar, glandei parotide sau adenopatiile cervicale, sînt ira-
date cel mai corect folosind filtrele pană.
Trei fascicole oblice: iradierea unor tumori relativ central situate
poate fi făcută satisfăcător cu această dispoziţie în „Y". Contribuţia cea
15x15cnJ· DST=80cm
70°/o 70°/o

,9xlS~""

-4,_ _: ·- :
bo6S
0-10 ~. •
OST =8Q,„
m !

;:::::::~-r------------

0=- repart1zoreo dozelor în ax pe cimpun: JO%:Joo1o,ro%,10",1,


b"'-~~ repartizarea dozelor inox pe cîmpun1 25%:25%:25%,25%
70 70

15x15cf.DST:80"• o 1 2 l 4 s""
2.
Fig. 1.34. -Curbe izodoze pentru 4 fascicole coaxi<ile opuse .perechii ·antei-o-poste-
rioare (15X15 cm2) şi transverse (10X15 cm2 ) (Cobalt 60, DST 80 cm), cu o încăr.:.
care a dozelor în ax de;_ (a) 300/0 +300/o pentru cîmpurile antero-posterioare şi
<2Q0/0+200;0 pentru cele transverse; (b) 4X250/0.

'
' 'i
·'
I '
• 2,3
3

2 I

I
'2,3j
' Î..,..
I'
Fig. 1.35. - Estimarea formei izodozei soo;0 pentru o iradiere cu mai multe fascicole,
prin intersecţia dimensiunilor geometrice.

59
mai importantă revine cîmpului cel mai apropiat de leziune, celelalte două
fascicole avînd rolul de a echilibra doza înapoia ei (fig. 1.33).
Patru fascicole coaxiale opuse, perechi anteroposterioare şi transverse
(tehnica „box"): se administrează o doză omogenă în întreg volumul
ţintă şi este tehnica cea mai utilizată pentru volume tumorale importante
şi profund situate, cum sînt cancerele colului uterin, ovarelor sau rectu-
lui (fig. 1.34).
Izodozele rezultate din combinarea mai multor fascicole pot fi apreci-
ate într-o primă aproximare ca fiind corespunzătoare valorii de 800/o, în
zona de suprapunere a limitelor geometrice ale' fascicolului, izodoza
90•/0 fiind cu cca 5-10 mm spre interior (fig. 1.35). Această aproximare
permite selecţionarea rapidă a unor tehnici noi de iradiere, dar nu poate
înlocui calcularea completă a curbelor izodoze.

Iradierea cu fascicole mobile


Iradierea cinetică se face prin deplasarea continuă a fascicolului
asupra tumorii. Deplasarea fascicolului se poate face în diferite moduri,
dar datorită montajului izocentric, în general se rezumă la o traiectorie
circulară în jurul bolnavului, care rămîne fix, fascicolul fiind perpendi-
cular pe axul de rotaţie. Fascicolul se poate deplasa pe. întreaga traiec-
torie, 360°, cînd se face o iradiere rotatorie sau cicloterapie, sau numai pe
un sector limitat, respectiv iradiere pendulară. Alte tipuri de iradiere
cinetică prin deplasarea bolnavului şi fascicul fix, sau alte traiectorii ale
fascicolului (convergentă, în coroană, pendulară, excentrică) nu şi-au do~
vedit utilitatea şi se folosesc cu totul sporadic.
1) Iradierea rotatorie: corespunde unei rotaţii complete, de 360°, a
fascicolului în jurul tumorii. Iradierea rotatorie este puţin folosită, deoa-
rece este adecvată numai pentru leziunile situate în axul principal al
volumului iradiat, cum este cancerul esofagian. Indiferent de forma
volumului iradiat, izodozele au o formă relativ circulară, centrată pe axul
de rotaţie. Diametrul izodozei 900/o este egal cu lărgimea fascicolului,
iar a izodozei 500/o este egală cu dublul ei (fig. 1.36). Variaţiile formei
şi dimensiunilor volumului iradiat afectează mai mult izodozele peri-
ferice, fără o modificare semnificativă a izodozelor centrale. Cînd axul de
rotaţie este plasat ·excentric faţă de axul volumului iradiat, izodozele
centrale rămîn în continuare nemodificate, dar cele superficiale vor fi
deplasate spre suprafaţa cea mai apropiată de ax.
Construcţia izodozelor în cicloterapie se face prin asemănare cu ira-
dierea cu un număr finit de fascicole fixe, dispuse la intervale regulate,
de 15-30°. Calculul dozei şi a timpului de expunere se face cu ajutorul
RTA, calculînd profunzimea medie pentru întreaga cicumferinţă.
2) Iradierea pendulară este cea mai utilizată formă de iradiere în
mişcare şi oferă soluţii elegante şi simple în multe situaţii clinice. Indi-
caţile majore sînt leziunile de dimensiuni reduse• sau moderate, situate
la profunzime mică sau medie. Izodozele centrale au o formă relativ
circulară şi diametrul izodozei 900/o .este aproximativ egal cu lărgLmea
cîmpului. Izodozele periferice, de mică valoare, se deschid de partea axu-
lui de pendulare (fig. 37 a, b, c). Doza maximă nu corespunde axului de

GO
rotaţie şi
se deplasează spre suprafaţă, pe direcţia bisectoarei ungiului de
pendulare. Importanţa acestei deplasări este direct proporţională cu
lărgimea cîmpului şi invers proporţională cu mărimea unghiului: pe mă­
sură ce unghiul de .pendulare se micşorează, izodoza 90'/o tinde să se

:o"
I
I

270°----- -

'
1
~
O 1 2 3 4 5 cm
1180°
I

Fig. 1.36. - Curbe izodoze pentru iradiere rotatorie (Co-


balt 60, fascicol 6X12 cm2 , DSA 80 cm, DSA 55 cm, pro-
funzime de normalizare a dozei 7,5 cm, Theratron 80) .
.. ...
' '

o• 12

01234'J(lll
i

Fig. 1.37. Curbe izodoze pentru iradiere pendulară (Cobalt 60), fascicol
6Xl2 cm2, DSA 80 cm, DSA 55 cm, profun.zime de normalizare a dozei 7,5, pro-
funzime; Theratron 80); unghi de pendulare: (a) 120°, (b)· 240°.

61
îndepărteze de forma circulară spre a deveni ovală, iniţial cu axul mare
transvers apoi vertical.
Trasarea curbelor izodoze cu calculul dozei în ax se face ca în ciclo-
terapie, dar nu trebuie uitat că doza în ax nu corespunde dozei maxime,
care nu poate fi determinată decît pe baza izodozelor. Iradierile pendu-
lare cele mai folosite utilizează un unghi de 60°, 120° sau 240°, cu un
fascicol de 6, 8 sau maximum 10 cm lărgime.

d) UTILIZAREA CURBELOR IZODOZE PRECALCULATE

Calculul manual al curbelor izodoze este dificil şi laborios şi sînt pu-


ţineserviciile de cobaltoterapie dotate cu posibilităţi automate de calcul
sau cu acces la calculatoare pentru ca aceste curbe să poată fi determi-
nate pentru fiecare bolnav în parte. în literatură se găsesc publicate

p=15 cm p=15cm

--r-
p=7,5cm

110 124 t-t H· fltr-=.:J~ -- 127

l
- --65 70,5 - -68,5

45 - -42,5 47. 5 - ---46,5

DSA 60 cm DSA 80 cm
( p=disfanfa piele- ax J
P'ig. 1.38. - Variaţia dozei în funcţie de distanţa sursă-ax DSA în profunzime.

62
mai multe colecţii de curbe izodoze sau sînt furnizate de firma produ-
cătoare pentru aparatul respectiv, care pot fi folosite cu suficientă acu-
rateţe pentru cazurile de rutină (1,2).
Forma şi poziţia izodozelor precalcu1ate variază în limite destul de
restrînse pentru valorile centrale şi sînt condiţionate în primul rînd de
DSA şi penumbră.
Modificările izodozelor precalculate sînt cu atît mai puţin pronunţate
cu cît DSA este mai mare şi folosind ca valoare de referinţă doza în
centrul de încrucişare al fasci'colelor sau în axul de rotaţie, izodozele
centra1e, cele care de fapt ne interesează în radioterapia clinică, prezintă
variaţii minime, fără semnificaţie în activitatea obişnuită (fig. 1.38).
Penumbra, a cărei lărgime depinde de diametrul sursei şi colimator,
cînd este de mici dimensiuni duce la o scădere rapidă a dozei în afara
zonei de încrucişare a fascicolelor, iar în. cazul unei penumbre largi,
trecerea de la izodozele centrale cu valoare ridicată spre cele periferice
se face mai gradat şi mai puţin distinct.
Variaţiile izodozelor precalculate în funcţie de forma şi dimensiunile
volumului iradiat, cînd se utilizează aceeaşi DSA şi acelaşi diametru al
sursei, sînt minime, în special pentru izodoza 900/o a cărei formă şi pozi-
ţie este reprezentativă pentru tehnica de iradiere respectivă. Din aceste

_.,,,,,
,,...,.
,,."'„
-- - - -,i
................ ....... ].

I
/
„, .
~----1

I
I
I
' \
I : 20'
I \ 20

I
I '' I
I ''
I ''
'
'

Fig. 1.39. - Variaţia izodozelor precalculate în funcţie de forma şi dimensiunile


volumului iradiat (după Tubiana şi colab., 1963). Curbele izodoze sînt trasate pe
3 contururi diferite. Forma izodozelor centrale este practic constantă pentru toate
cele trei dim·ensiuni (I, II, III).

considerente, cînd se face selecţia unei tehnici de iradiere pe baza unor


izodoze precalculate, se alege ca valoare de referinţă izodoza 900/o sau
1000/o, respectînd bineînţeles faptul că DSA şi diametrul sursei pentru
car,e au fost calculate să corespundă cu parametri\ aparatului respectiv
(fig, 1.39).

63
li
IJ
li
q BIBLIOGRAFIE
'l
11 1. ABBATUCII J. S„ BLOQUEL J., QUINT R. şi colab. - Techniques de tele-
cobaltherapie radicale, Ed. Expansion scientifique, Paris, 1968.
2. AECL - The use of precalculated isodose distributions in Cobalt 60 teletherapy,
Ottawa, 1965.
3. COHEN M., JONES D. E. A., GREENE D. - Central axix depth dase data for
use in radiotherapy, Br. J. Radiology, Suppl., no. 11, 1972.
4. JOHNS H. E., CUNNINGHAM J. R. - The J)hysics of radiology. C. C. Thomas
Publisher, Springfield, III, U.S.A., ed. III, 1974.
5. MEREDITH W. J„ MASSEY J. B. - Fundamental physics of radiology, John
VVright 5 Sons Ltd., Bristol, ed. II, 1972.
6. MOGUŢ D., GHILEZAN N. - Unităţile de măsură în radiologie şi integrarea
lor în sistemul internaţional S.I. Oncol. Radial., 1975, 1, 1-4.
7. TUB!ANA M., DUTREIX J., DUTREIX A., JOCKEY P. - Bases physiques
de la radiotherapie et de la radiobiologie, Masson et Cie, Paris, 1963.

li 8. PATERSON R. - The treatment of malignant disease by radiotherapy, Ed. Ar-


nold Ltd., London, 1963.
Capitolul al II-iea

CARACTERISTICILE GENERALE ALE APARATELOR


DE COBALTOTERAPIE

Apărute !n 1952, numărul aparatelor de cobaltoterapie creŞte vertigi-


nos; de la cca. 120 în 1955, în mai puţin de 10 ani, în 1963, ajung la pes·
te 1.500," astăzi considerîndu-se necesar un aparat la cca. un milion de lo-
cuitori (4,6). În ţara noastră, primele aparate de cobalt au fost instalate
în 1959 la institutele oncologice din Bucureşti şi Cluj şi la Clinica de
Radiologie din Iaşi, pentru ca la sfîrşitul anului 1981 să funcţioneze 10 '
servicii de cobaltoterapie; în următorii ani este prevăz11tă înfiinţarea lor
în principalele centre urbane ale ţării.
Radioterapia modernă se bazează în mare măsură pe aceste aparate,
care, datorită preţului lor acceptabil şi condiţiilor simple de întreţinere
şi exploatare, sînt de mare eficienţă economică şi a11 un bun randament
medical.

1. PARŢILE COMPONENTE ALE UNUI APARAT DE


COBALTOTERAPIE
Părţile componente ale oricărui aparat de cobalt sînt: sursa radio-
activă, capul de iradiere, sistemul mecanic de suport al capului de ira-
diere sau şasiul şi suportul pentru bolnav sau masa de iradiere.

a) SURSA RADIOACTIVĂ

Sursa propriu-zisă este formată din mai multe discuri de Co60 supra-
puse, montate într-o capsulă cilindrică confecţionată dintr-un aliaj de
tungsten de mare densitate (17 g/cm3). Capsula are rolul să solidarizeze
discurile radioactive între ele şi să ate1111,eze radiaţia emisă în toate di-
recţiile, cu excepţia 11nei extremităţi a cilindrului, unde capsula este
închisă numai cu un strat subţire de oţel inoxidabil şi care reprezintă
extremitatea activă a sursei.
Sursele de cobalt se produc într-o gamă variată de dimensiuni şi
activităţi specifice pentru realizarea unui echilibru între preţul de cost şi
caracteristicile lor tehnice. Considerentul economic major care dictează
alegerea unei surse este numărul de bolnavi care urmează să fie iradiat.
5 - Cobaltoterapia 65
Sursele sînt specificate în funcţie de activitatea sau debitul lor, ulti-
mul fiind mai util în radioterapie şi mai concret din punct de vedere.
practic. Debitul sursei se exprimă prin numărul de Coulomb/kilogram,
timp de o oră, la distanţă de 1 m (sau numărul de· R eliberaţi timp de o
oră la distanţa de 1 m, Rhm) şi are avantajul că poate fi măsurat direct,
în orice serviciu de radioterapie.
Debitul condiţionează numărul de bolnavi iradiaţi şi pentru ca un
aparat să poată fie utilizat economic, ~impui de iradiere trebuie să fie mai
mic sau cel puţin egal cu timpul necesar poziţionării bolnavului. La apa-
ratele moderne, debitul optim este de cca 100-150 cGy/min la distanţa
de tratament şi trebuie să fie cu atît mai ridicat, cu cît numărul bolna-
vilor este mai mare, luîndu-se în considerare scăderea lui datorită dez--
integrării radioactive. Scăderea activităţii surselor cu cca 10;0 lunar face
necesară schimbarea lor la fiecare 3 ani, cînd debitul scade la 670;0 din
valoarea iniţială. Un debit redus, de ordinul 50-60 cGy/min este dez-
avantajos economic, deoarece limitează numărul bolnavilor, iar medical,
datorită timpului lung de iradiere, este tolerat cu dificultate de bolnavii
cu dureri sau strare generală alterată, care nu suportă imobilizări pre-
lungite (tabelul II-1).
Tabelul II-1
Relaţia dintre timpul de expunere şi numărul de bolnavi iradiaţi

Cobalt 60, cîmp 1ox10 cm, DSP so cm


- debit cGy/minut -

La începutul
activităţii La 3 ani La 5 ani

100 cGy/min 67 cGy/min 53 cGy/min

'I'imp expunere
2 Gy,
3'59 5'37 6'80
Profunzime
10 cm

Timp mediu pentru poziţionare


bolnav 4' 4' 4'

Nr. bolnavi iradiaţi/oră 8 6 5

Debitul trebuie considerat la distanţa de tratament şi variază cu dia-


metrul, înălţimea şi activitatea sursei (3,8).
Distanţa optimă de tratament în cobaltoterapie este 80 cm: la distan-
ţe mai mici, posibilităţile cobaltului nu sînt suficient exploatate, în sen-
sul că randamentul în profunzime este scăzut şi există o contaminare
importantă a fascicolului cu radiaţii secundare care apropie doza ma-
ximă de suprafaţă, anihilînd astfel unul din avantajele lui majore. Creş­
terea distanţei peste 80 cm duce la scăderea rapidă a debitului, care nu
este compensată de creşterea randamentului în profunzime şi prelungeş­
te timpul de tratament cu limitarea numărului de 'bolnavi (tabelul II-2).

66
Tabelul II-2
Variaţia debitului şi a randamentului în profunzime
în funcţie de DSP

cobalt 60, cîmp 1ox10 cm DSP cm:

50 60 80 100

Debit Gy/min 256 177 100 64

,
Randament în profunzime O/o 49,7 52,6 55,6 57,B

Diametrul surselor de cobalt este relativ mare, între 1,5-2,5 cm şi


condiţionează producerea fenomenului de penumbră. Lărgimea penumbrei,
deşi depinde şi de alţi factori, ca timpul şi poziţia colimatorului, este de-
terminată în primul rînd de diametrul sursei şi de aceea nu este avan-
tajos să se obţină un debit ridicat prin creşterea dimensiunilor sursei.
Creşterea debitului, păstr!nd un diametru mic al sursei, se poate realiza
prin creşterea înălţimii; dar şi acest lucru este posibil numai în anumite
limite, deoarece intervine fenomenu! de autoabsorbţie. Importanţa auto-
absorbţiei sau atenuarea radiaţiei în momentul trecerii prin discurile
succesive care formează sursa, este destul de mare şi de la 200;0 pentru
o înălţime de 1, 7 cm creşte la 30o;0 pentru 2,1 cm (3). Obţinerea unui de-
bit ridicat cu o sursă de dimensiuni reduse ca diametru şi înălţime este
posibilă cu condiţia unei activităţi specifice ridicate. Activitatea speci-
frcă a surselor este dată de durata şi întensitatea expunerii lor în react01·:
un fascicol de 1014-10 15 neutroni/cm'· s şi o durată de expunere de 1~2
ani permite obţinerea unei activităţi specifice de cca 900 Ci/cm3 apropi-
ată de limita de saturaţie; preţul acestor surse este însă considerabil.

b) CAPUL DE IRADIERE

Capul de iradiere sau de tratament este de fapt un container pentru


sursa de cobalt, care asigură protecţ>a împotriva radiaţiilor şi conţine
sistemele de obturare şi colimare, precum şi o serie de accesorii pentru
centrarea sau modificarea fascicolului.
Doza de expunere admisă este sub 2 mR/ oră la distanţa de un metru
şi 10 mR/oră în contact cu capul de iradiere; în. anumite zone, care nu
sînt periculoase pentru personal, se admite totuşi o iradiere pînă la
lOmR/oră la distanţa de 1 m. Protecţia se realizează cu plumb, sau în cazul
aparatelor moderne cu tungsten, ceea ce a permis reducerea apreciabilă
a dimensiunilor capului de iradiere (5,5 cm tungsten sînt echivalentul a
9 cm plumb şi reduc debitul unei surse de cobalt la l · lo-a.
1) Obturatorul este mecanismul care împiedică ieşirea fascicolului
de radiaţii în intervalul dintre expuneri, cînd nu se admit doze mai
mari de .2 mR/oră în axul fascicolului. Obturarea fascicolului se poate face
prin deplasarea sursei din axul colimatorului cu diverse sisteme electro-
mecanice sau prin interpunerea unui ecran. Sistemul de obtt1rare, indife-
rent de tip, trebuie. să aibă un timp de acţionare neglijabil în raport cu
timpul de iradiere, în special în cazul unor surse puternice, cînd poate
produce importante erori de dozaj dacă este ignorat.

5* 67
2) Sistemul de conformare (colimare) al fascicolului defineşte dimen-
siunile şi forma cîmpului de iradiere şi este format dintr-un d1afragm
sau colimator primar şi unul secundar.
Diafragmul primar rezultă din construcţia capului de iradiere, care
permite emisiunea radiaţiei numai într-un singur sens, de obicei sub forma
unui fascicol conic. Fascicolul primar trece în continuare prin colima-
torul secundar, care îi determină forma şi dimensiunile în funcţie de
necesităţile clinice. Iniţial, colimatoarele au fost construite după mode-
lul localizatoarelor folosite la aparatele de răntgenterapie cu dimensiuni
fixe şi interşanjabile, dar la aparatele moderne au fost abandonate în
favoarea celor de tip variabil.
Colimatorul trebuie să asigure un cîmp de minimum 25 ;><: 25 sau
optim 33;>\33 cm la DSP 80 cm, care să permită iradierea unor volume
mari, cu un singur fascicol. Colimatorul care nu oferă aceste cîmpuri
mari, limitează foarte mult posibilităţile. de iradiere, făcînd foarte greoaie
sau imposibilă aplicarea unor tehnici moderne, de mare .eficacitate, cum
sînt iradierile "manta" sau „Y-inversat" în limfomul Hodgkin, iradierile
corporale totale, iradieri toracice totale etc.
Sistemul de colimare prh1 strt1ctura, dimensiunile şi poziţia lui în
raport cu sursa şi volumul iradiat condiţionează două fenomene: pen-
·umbra şi contaminarea fascicolului cu electroni secundari.
P.enumbra geometrică, dependentă de diametrul sursei poate fi redusă
prin coborîrea colimatorului spre volumul iradiat. Penumbra de transmi-
sie este dată de faptul că o parte din fascicol trece prin zone ale colima-
torului de grosime mai mică decît este necesar pentru atenuarea comple-
tă a radiaţiei. Reducerea penumbrei de transmisie se poate face prin
scăderea dimensiunilor colimatorului, folosind tungsten sau' uraniu şi
prin construirea unei suprafeţe interioare tangentă la limita geometrică
a fascicolului.
In momentul trecerii fascicolului prin colimator se produc electroni
secundari care pot modifica compoziţia lui spectrală. Contaminarea cu
aceşti electroni poate fi redusă utilizînd în construcţia colimatorului,
metale c11 greutate atomică medie sau prin păstrarea unei distanţe de
cca 15-20 cm între marginea colimatorului şi suprafaţa iradiată (tabelul
II-3). Poziţia colimatorului faţă de axul aparatului este marcată în grade,
iar mărimea cîmpului se citeşte direct în centimetri, pentru cele două
dimensiuni, lărgime şi lungime.
Tabelul II-3
Contaminarea fascicolului de cobalt cu electroni secundari
în funcţie
de distanţa dintre mediul difuzat şi poarta de intrare,
cîmp ·1ox10 cm
(Sampiere şi colab., 1973)
Distanţa în cm faţă de poarta de intrare

15 20

'Conta1ninare cu electroni secun-


dari 0;0 75 55 43 36

3) Accesorii pentru centraTea şi modificarea fascicolului. Capul de


iradiere este prevăz11t ct1 diverse accesorii care facilitează centrarea

68

------~ii
fascicolului sau modificarea lui în raport cu anatomia bolnavului. Cele
mai importante accesorii sînt centrorul luminos şi telemetr11l optic, care
nu trebuie să lipsească de la nici un aparat de cobalt. Centrorul luminos
marchează centrul şi limitele cîmpului, iar telemetrul optic permite citi-
rea directă a distanţei de tratament, DSP sau DSA. Axul fascicolului şi
distanţa sursă-piele poate fi indicată cu un centror mecanic, telescopic
sau detaşabil.
Pe capul de iradiere sînt fixate o serie de dispozitive de prindere
pentru alte accesorii de centrar,e ca de exemplu „pin and -arc" pentru
iradieri cu fascicole oblice, sau „back-pointer" (retrocentror) care mate-
rializează raza centrală la ieşirea din volumul iradiat.
Există accesorii pentru modificarea fascicolului, cum sînt filtrele pană
sau blocuri de tungsten sau plumb, utilizate pentru protecţia unor organe
sensibile sa11 în iradierea unor cîmpuri de formă neregulată. Aceste acce-
sorii pot face parte din dotaţia aparatului sau să fie confecţionate în
funcţie de necesităţile proprii: în acest caz, trebuie să se respecte pe cit
. posibil distanţa minimă de 20 cm pînă la pielea bolnavului (tabelul II-3)
şi grosimea de plumb necesară pentru realizarea atenuării dorite (tabe-
lul II-4).
Tabelul I/-4
1'1filimetri ele plumb necesari pentru atenuarea radiaţiei Co 60 şi fotoni 22 MeV.
·4'.I
Atenuare la:

Cobalt 60 10,4 45 69

Fotoni 22 Me V 13 56 86

c) SUPORTUL (ŞASIUL) APARATULUI

Suportul sau şasiul reprezintă sistemul mecanic de suport, fixare şi


mobilizare a aparatului. După posibilităţHe de mişcare ale capului de ira-
diere, se disting aparate cu montaj vertical şi cu montaj izocentric (fig. 2.1).
La aparatele cu montaj vertical, mişcările capului de iradiere sînt
limitate la 1-2 sensuri, vertical şi circular, în jurul unui ax care tr.ece
prin capul de iradiere, la nivelul sursei. Cu montajul vertical se pot
efectua numai iradieri simple, antero-posteri9are sau transverse şi mai
rar oblice. Bolnavul îşi schimbă poziţia pentru fiecare cîmp, ceea ce
implică repetarea de fiecar.e dată a manoperelor de reperare a tumorii
şi de centrare, timpul necesar pentru poziţionarea bolnavului fiind destul
de lung.
Montajul izocentric asigură deplasarea capului de iradiere pe o traiec-
torie circulară de 360,0 al cărui ax este la distanţă mare de sursă (60-
80 cm). Poziţionarea bolnavului şi centrarea fascicolului sînt mult uşurate
cîştigă în precizie şi durează 3-4 minute, timp mult inferior faţă de po-
ziţionarea la aparatele cu montaj vertical. Montajul izocentric permite
utilizarea unui singur plan pentru reperajul volumului ti.1moral, cu folo-
sirea unui singur reper cutanat, indiferent de numărul şi orientarea
fascicolelor. Bolnavul este aşezat într-o singură poziţie de tratament,
cea mai comodă pentru el, de obicei în decubit dorsal şi aparatul este
rotit în jurul lui, în incidenţa sau incidenţele de iradiere dorite pentru
cîmpuri fixe sau pentru o iradiere rotatorie salt pendulară.

DSP OSA

Do A
+

OSA

a b. b.

Fig. 2.1. - Tipuri de aparate de cobaltoterapie.


(a) montaj vertical; (b) montaj izocentric.

Saşiul aparatului este prevăzut de multe ori cu un dispozitiv pro-


tector sa11 scut, montat în partea opusă sursei, care are rolul de a atenua
la minimum radiaţia care traversează corpul bolnavului. Acest dispozitiv
permite reducerea dimensiunilor zidurilor de protecţie ale camerei de
iradiere, ceea ce scade apreciabil cheltuielile de instalare.
Saşiul mai poate conţine, încorporat în acest dispozitiv, şi alte acce-
sorii, ca de exemplu dozimetru tranzi;t pentrt1 monitorizarea sau verifi-
carea dozei administrate bolnavului sau aparat de radiografii pentru
controlul cîmpului de iradiere.

d) MASA DE IRABIERE

Masa de iradiere este o parte componentă esenţială a aparatelor


moderne de radioterapie, care formează un sistem unitar cu şasiul.
Masa de ira~iere trebuie să aibă posibilitatea de a se deplasa în cel puţin
3 planuri: longitudinal, vertical şi transvers, pentru a permite poziţiona­
rea bolnavului fără mobilizarea lui. Mişcările mesei sînt acţionate electro-
mecanic şi controlate prin scale gradate pentru fiecare plan de mişcare.
Masa prezintă un suport şi platforma de iradiere. Suportul asigură
deplasarea mesei în sens vertical, iar platforma în sens longitudinal şi
transversal. Platforma de iradiere trebuie să fie prevăzută cu un sector
sau sectoare detaşabile care să permită iradierea din direcţie posterioară,
precum şi dispozitive de fixare a unor accesorii ca de exemplu: suport
pentru braţ la iradierea sînu!ui, suport pentru cap etc.

70
2. PARAMETRII .TEHNICI Al APARATELOR DE COBALTOTERAPIE
ŞI LOCUL LOR IN ARSENALUL RADIOTERAPIEI
MODERNE
Aparatele de cobaltoterapie domină arsenalul radioterapiei moderne şi
de la primele tipuri pînă astăzi, ele s-au perfecţionat continuu. Succesul
lor se explică prin costul relativ redus în ce priveşte cumpărarea, insta-
larea şi întreţinerea lor, simplităţii şi siguranţei în aplicaţiile clinice şi
mai ales faptului că cobaltoterapia poate satisface în condiţii optime
85-900/o din totalitatea indicaţiilor actuale ale radioterapiei (1,6).
Un aparat de cobaltoterapie corespunzător cerinţei radioterapiei mo-
derne trebuie să îndeplinească următoarele condiţii tehnice (tabelul II-5):
1. Debit ridicat, între 10-15 Gy/min la DSP 80 cm sau 1,55 C·kg-1 la
1 m (6000 Rhm).
2) Colimator variabil, care să asigure un cîmp de 30 X 30 cm la DSP
100 cm sau optim 33X33 cm la DSP 80 cm.
3) Penumbră minimă, prin reducerea dimensiunilor sursei şi ale
sistemului de colimare.
4) Montaj izocentric.
5) Accesorii pentru centrare (indicator luminos al dimensiunHor
cîmpului telemetru optic, back-pointer), modificarea fascicolului (trim-
mer, filtre pană, ecrane suplimentare pentru blocuri de plumb sau
tungsten) şi verificarea certitudinii iradierilor (dozimetru pentru doza-
tranzit, radiografii de control).
Tabelwl II-5
Condiţiile tehnice optime ale aparatelor de cobaltoterapie

1. Debit ridicat: 10-15 Gy/min la DSP 75-80 cm


(l,55 C · kg-1/h la 1 m sau 6 OOO Rhm)

2. Colimator variabil: 30X30 cm la DSP 100 cm sau


33X33 cm la DSP 80 cm

3. Penumbră minimă

4. Montaj izocentric

5. Acc.esorii diverse; - centrare: indicator lumin_os al cîmpului, telemetru optic


- modificarea fascicolului: trimmer, filtre pană, ecrane ~upli-
mentare. ·- -

În ultimii ani s-au făcut progrese importante în construcţia accele-


ratorilor liniari, care ct1nosc o răspîndire din ce în ce mai largă, fapt
care a pus în discuţie valoarea cobaltoterapiei şi locul ei în radioterapia
modernă.
Energia acceleratorilor liniari se situează între 4 şi 35 MeV, aparatele
pînă la 6 MeV avînd multe caracteristici similare cobaltului. Accelera-
toarele liniare au debite foarte ridicate (150-500 cGy/min 'la DSP 100 cm)
şi folosirea lor economică implică existenţa unui număr mare de bolnavi,
capacitatea de tratamE'nt a unui aparat fiind de cca 800 cazuri noi/an,
faţă de 400 pentru cobalt. Deplasarea dozei maxime mult în profunzimea
volumului iradiat, între 1 cm pentru 4 MeV şi 5 cm pentru 30-35 MeV,
cu creşterea apreciabilă a randamentului în profunzime, sînt avantaje
nete pentru tratamentul tumorilor profunde, peste 15 cm (tumori gine-
cologie, uro-genitale, digestive) şi care pot fi iradiate cu tehnici relativ
simple, deoarece modificarea fascicolului este mai dificilă (vezi tabe-
lul II-4).
Acceleratorii liniari pot fi utilizaţi şi pentru producerea fascicolelor
de electroni care oferă soluţii elegante şi spectaculoase pentru ir.adierea
tumorilor superficiale sau semiprofunde, dar acestea reprezintă sub 100;0
din totalitatea indicaţiilor radioterapiei.
Datorită energiilor ridicate şi debitelor mari, utilizarea corectă a acce-
leratorilor liniari este posibilă numai în prezenţa unor laboratoare de
dozimetrie bine utilate şi încadrate cu fizicieni de înaltă calificare, care
să asigure monitorizarea fascicolului şi controlul riguros al dozelor admi-
nistrate.
Dezavantajele acceleratorilor liniari sînt legate în primul rînd de
întreţinerea lor, care este foarte dificilă: pe lingă un personal tehnic
propriu foarte bine pregătit, necesită şi o asistenţă periodică frecventă
din partea firmei producătoare: cu toate acestea, numărul zilelor de
nefuncţionare poate fi destul de ridicat. Alimentarea cu energie elec-
trică are un rol capital pentru buna lor funcţionare şi acceleratoarele tre-
buie conectate la un generator auxiliar care să intre automat în funcţie în
caz de avarii sau fluctuaţii ale reţelei, deoarece penele de curent pot
produce defecţiuni serioase ale pieselor principale ale aparatului. La fel
ca şi pentru aparatele de cobalt, şi la acceleratorul lin1ar se impune în-
locuirea periodică a unor piese componente esenţiale, dintr.e care cea mai
importantă şi mai scumpă este magnetronul: în final, preţul lor de cost
este mult superior unui aparat de cobalt şi direct proporţional cu gradul
de complexitate, respectiv nivelul lui de energie.
Betatroanele sînt aparate greoaie, cu debit scăzut şi sînt utilizate mai
mult pentru electroni; răspîndirea lor este destul de limitată, mai ales în
ultimul timp.
Aparatele de cobalt continuă să fie piesa de bază în serviciile de
radioterapie modernă, datorită preţului lor relativ redus în comparaţie cu
celelalte tipuri de aparatură existentă, întreţinerii simple, siguranţei şi
preciziei în executarea tratamentului. Caracteristicile fizice ale, radiaţiei
cobaltului permit iradierea optimă a tumorilor situate pînă la 15 cm în
profunzime; tumorile situate la profunzimi mai mari pot fi iradiate şi
ele cu cobalt în condiţii bune, dar tehnicile de iradiere devin mai sofisti-
cate şi mai laborioase.
Opţiunea întne un aparat de cobalt şi un accelerator de energie pînă
la 6 MeV trebuie să fie determinată de numărul de bolnavi care urmează
să fie iradiaţi. Un serviciu de radioterapie cu o cazuistică redusă, pînă la
400 bolnavi noi anual, trebuie echipat cu un singur aparat de cobalt,
care va fi suficient şi va fi utHizat cu maximum de randament. Centrele
mari, cu peste 800 bolnavi noi/an, trebuie dotate cu un accelerator liniar
de 18-22 MeV pentru fotoni şi electroni, deoarece o cazuistică mare este
şi variată; în funcţie de numărul total de bolnavi; sînt necesare încă

72

--------·----<!
1-2 aparate de cobalt sau acceleratori liniari de 4-6 MeV pentru ira-
dierea localizărilor sub 15 cm profunzime.
Fletcher (1976) apr,eciază aparatele de cobalt sau acceleratorii liniari
de 4 MeV ca fiind echipamentul esenţial al unui serviciu de radioterapie,
adecvat celor mai multe situaţii. Aparatele de cobalt, chiar dacă sînt
demodate, sînt încă bune şi Fletcher le consideră pîinea cu unt a radio-
terapeutului. Aparatele de energie superioară intră în discuţie numai
dacă numărul de bolnavi le justifică şi dacă posibilităţile financiare
le permit.

3. VERIFICAREA APARATURII IN VEDEREA IRADIERII


Aparatele de cobaltoterapie trebuie supuse unor teste periodice de ve-
rificare a parametrilor geometrici ai fascicolului şi a timpului de iradiere.
Aceste teste se execută obligatoriu la instalarea sau la schimbarea sursei
şi se repetă trimestrial pentru unele aspecte, care se pot modifica pe
parcursul utilizării aparatului.
a) PARAMETRII GEOMETRICI Al FASCICOLULUI

1) Distanţa de tratament: se verifică prin măsurarea debitului la dife-


rite distante cu deschiderea constantă a colimatorului. Valorile debitu-
.'
_1_
Vo.
.125

.10 I
Fig. 2.2. -:- Determinarea po-
ziţiei efective a sursei. Valorile .075
debitului exprimate prin in-
1
versul rădăcinii patrate D în-
.06
registrate grafic în funcţie de
distanţa în cm este o linie
dreaptă a cărei intersecţie cu
axul orizontal indică poziţia
efectivă a sursei.

10 50 60 80 100cm
Distanto sursă-cameră de ionizare

lui exprimate prin inversul rădăcinii pătrate ( 1/~) înregistrate grafic în


funcţie de distanţa în cm, este o linie dreaptă a cărei intersecţie cu acul
orizontal indică poziţia efectivă a sursei (fig. 2.2).

73
2) Centrorul mecanic: în timpul rotaţlei colimatorului, centrorul
trebuie să rămînă constant şi exact în centrul cîmpului (fig. 2.3).
3) Telemetrul optic: se verifică prin confruntarea indicaţiilor lumi-
noase cu cele ale centrorului mecanic pentru distanţa respectivă.

Fig. 2.3. - Verificarea centro-


rului mecanic.
-, -1 (a) Poziţie corectă: centrorul me-
I canic rămîne în aceeaşi pozi-
I I ţie în timpul rotaţiei colimatorului.
I (b) Poziţie incorectă: în timpul
I
I

Lri_ _ ;
rotaţiei vîrful centrorului descrie
I un cerc.
I
I
a I 1„- .... ..JI b)
p "
I
., -~·'
t)
4) Centrul de rotaţie şi distanţa sursă-ax pentru aparatele izocentrice:
se măsoară debitul în axul de rotaţie, cu o deschidere minimă a colima-
torului, în cursul unei rotaţii complete de 360°. Orice modificare a debi-
tului indică o deviere faţă de axul de rotaţie.
5) Verificarea corespondenţei dintre colimator, centrorul luminos ş1
alinierea fascicolului: dimensiunile cîmpului indicat pe scala colimato-
rului sînt confruntate cu cîmpul luminos: operaţia se repetă pentru dife-
rite forme şi dimensiuni ale cîmpului. Dacă aceste dimensiuni coincid,
o· o·

o 180"
o~ 180" 180°

Fig. 2.4. - Verificarea alinierii fascicolului.


(a) Aliniere corectă: expunerea pe film corespunde cu reperele de
plumb, pentru două poz~ţii diferite ale colimatorului (la 0° şi 180°};
(b) Alinierea incorectă datorită centrorului luminos: decalajul dintre
cimp şi reperele de plumb se modifică cu poziţia colimatorului.
(c) Allniere incorectă datorită poziţiei defectuoase a sursei: deca-
lajul dintre cîmp şi repere este constant, indiferent de poziţia colî-
matorului.

74

-,!J.I
dimensiunea reală a cîmpului se determină radiografic: pe o casetă se
delimitează cu plumb limitele cîmpului luminos, care trebuie' să cores-
pundă cu expunerea pe film. Dacă limitele cîmpului nu se încadrează
între reperele cu plumb, există un decalaj al indicatorului luminos sau
al sursei faţă de axul central al aparatului (fig. 12.4).
Controlul radiografic se repetă pentru mai multe dimensiuni ale
cîmpului şi cu diferite rotaţii ale colimatorului. Tot pe aceste radiografii
se confruntă lărgimea penumbrei cu dimensiunile indicate pe curbele
izodoze.

b) TIMPUL DE EXPUNERE

Timpul de expunere pentru o anumită doză se. calculează în funcţie


de debitul filscicolului şi parametrii punctului din volumul iradiat
conform celor menţionate în capitolul I.
Diminuarea debitului datorită dezintegrării sursei se calculează la
minimum 3 luni şi valoriLe obţinute se verifică prin măsurători. Cînd
există o· diferenţă mai mare de 20;0 între calcul şi valoarea experimentală,
operaţiunile trebuie repetate pentru identificarea unor posibile erori.
Cele mai frecvente erori se datoresc obturatorului sau ceasului de
iradtere.
în momentul declanşării iradierii, valoarea debitului creşte de la
zero~ la nivelu1 său maxim. Intervalul de timp în care debitul atinge

r---
o

~i
I
1A
a)
B

o, Oz
r----~---,

I
A IA
I
nru bl
o B

-
Fig. 2.5, -
Tt2 - - - Tiz ·-·-
'lerificarea timpului de expunere.
(a) Valoarea debitului creşte de la zero la nivelul maxim în inter-
valul de timp A, indiferent de durata iradierii, respectiv doza ad-
ministrată. (b) Dacă în locul unei iradieri de durată T se fac două
expuneri egale cu 2 T/2 şi D=D1-f-D2, înseamnă că durata de acţiune
a obturatorului este neglijabilă. Dacă D (>D1+n 2, intervalul de timp A
poate fi important şi valoarea lui rezultă din diferenţa lor:
A=D-{D1+D 2). Exemplu: Debit 100 cGy/min. In două expuneri
de 1/2 minut se obţin 98 cGy, deci valoarea A este 2 cGy şi este
constantă pentru fiecare expunere.

75
valoarea maximă trebuie cunoscut, chiar dacă aparent este neglijabil,
deoarece poate introduce erori mari la doze mici sau după un număr
mare de şedinţe. Acest interval este identic, indiferent de durata totală a
1
!

iradierii şi se poate determina experimental comparînd două expuneri


egale unui timp de iradiere continui (fig. 2.5).

BIBLIOGRAFIE

1. FLETCHER G. H. - The need for high energy beams irradiation therapy, in


High energy photons and electrons, sub red. S. Kramer, N. Suntharalingham,
G. F. Zinninger, Ed. J. Wiley & Sons, New York, 197'6, p. 80.
2. GHILEZAN N. - Perspectivele radioterapiei moderne, Oncol. Radial., 1973, 5,
399-409.
3. JOHNS H. E., CUNNINGHAM J. R. - The physics of radiology, Ed. C. C. Tho-
mas, ed. III, Springfield, Illinois, 1974.
4. LEE S. W. - Unite Kingdom policy fot the treatment of cancer and acquisition
of radiotherapy equipment, Swedish Radiological Society, Orebro, May 1973.
5. MEREDITH W. J„ MASSEY I. B. - „Fundamental physics of radiology", Ed.
I. Wrighet Sons Ltd., ed. II, Bristol, 1972.
6. * * * O.M.S. - Optimisation de la radiotherapie. Rapport technique Nr. 644,
Geneve, 1980.
7. -SAMPIERE V. A., ALMOND P. R., SHALEK R. J. - Radiation Measurement
· and dosimetric practices, in Textbook of radiotherapy, sub red. G. II. Fletcher,
ed. 2, Lea & Febiger, Philadelphia, 1973.
8. TUBIANA M., LALANNE C. M. - Treatment by supervoltage machines, tele-
curie apparatus, in Modern Trends in radiotherapy, sub red. T. J. Deeley
in C.A.P. Wood, Ed. Butterwarths, London, 1967.
r Capitolul al III-iea

BAZELE RADIOBIOLOGICE ALE COBALTOTERAPIEI

1. TRANSFERUL LINIAR DE ENERGIE ŞI EFICACITATEA


BIOLOGICĂ RELATIVĂ

Mecanismul de acţiune al diverselor tipuri de radiaţii utilizate în ra-


dioterapie este identic; pentru doze fizice egale, efectul lor biologic este
însă diferit. Ionizările şi excitările produse prin absorbţia radiaţiilor sînt
aceleaşi, dar repartiţia lor spaţială diferă. în funcţie de energia şi natura
radiaţiei şi prin aceasta se explică diferenţele de eficacitate observate.
Distribuţia spaţială a ionizărilor de-a lungul traiectoriei unei radiaţii
se exprimă cu ajutorul noţiunilor de transfer liniar de energie sau densi-
tate liniară a ionizării. Transferul liniar de energie (TLE) reprezintă
energia transferată mediului pe unitatea de lungime a traiectoriei şi se
exprimă în kcv/µm. Densitatea liniară a ionizării sau numărul de ionizări
pe unitatea de lungime a traiectoriei este ega1ă cu TLE/W, în care W este
energia medie de ionizare a mediului respectiv, fiind însă o noţiu11e mai
puţin utilizată în biologie.

ADN

. .._.....:...; ca60 0,3 lieV/um

Rx 20· 30 MeV -
0,3 keV I um
.. .. 200KV 2,6 l1eV/ um.
:: :
~„
::
.•
o u ••• • n 12MeV 20 keV/um

<---·~~~~~~--'-~~~~::~~~~~~~~~~~~~~- alfa 120 keV/ um

Fig. 3.1. - TLE şi densitatea de ionizare.

77
Eficacitatea biologică a unei radiaţii creşte proporţional cu densitatea
ionizării produse, deci cu TLE sau cu densitatea liniară a ionizării, deoa-
rece cu cît ionizarea este mai intensă, cu atît posibilitatea d-e ;lezare a
structurilor biologice traversate de fascicol sînt mai mari (fig. 3.1).
TLE nu •este 1consitant de-a lungul întregului pa't'curs <al :radiaţiei res-
pective, crescînd spre sfîrşitul lui, dar in mod convenţional radiaţiile
sînt caTacterizate ·p'l'intr-o valoare medie a TLE, care in 1cazul cobal-
tului este de 0,3 keV/µm (tabelul III-1). Efic1acifatea biologkă a radia-

Tabelul III-I

Valorile TLE, EBR şi OER pentru diferite tipuri de radiaţii

Radiaţia TLE EBR OER*

ooco 0,3 1,00 2,5

e- şi fotoni
20-30 MeV 0,3 1,00 2,5-3,0

200 kV 2,6 1,18 2,0

~n 12 MeV 9,5 3,00


20,0 1,5

Alfa 120,0 4,00 1,0

* Oxygen Enhancement Ratio.

ţiei cobailtului şi a fotonifor de mare eneI'gie (6-40 MeV) esrte conside-


mtă valoare e'ta1on, egală cu 1. Celela~te radiaţii sînt •efalona·Ve în '!"a-
port cu această valoare, definindu~se astfel efiea'Citatea biologkă rela-
tivă - EBR, ca raportul dintre doza de ·radiaţii gamma a wbaitului sau
fO:toni ide mare ene,rgi-e şi tloza de :Vadiaţii eonsi:derată n-ecesiairă opentru
obţinerea aceluiaşi efect biologic.
(Eficacitatea biologică selectivă EBR) variază de 'la 1 la 4 penku Ta-
diaţiiil.e puternie ioniz ante s•au icu T•LE ri,dicat, cuun sînt neutronii sau
1
1

particulele alfa; EBR pentru rontgenterapia convenţională (1,5-2 mm


Cu SSA*) este 1,18, ceea ce înseamnă că în cazul cclba1~ului, pentru a
se obţine acelaşi efect biologic, doza administrată trebuie să fie cu 180/o
m~i mare (19). Ed'icacitatea biologică nu este identică cu ·eficacitatea te-
rapeuUcă, fenomen mult mai complex în •care intervin mai mnl1i ·fac-
tori fizici şi !biologici şi care este mult mai mare pentTu foate radia-
ţiile de ·mare energie.

* SSA: strat de semiabsorbţie.

78
r
I 2. EFECTELE FIZICE, FIZICO-CHIMICE ŞI BIOCHIMICE
ALE IRADIERII
Absornţia radiaţiilor în~r-un substrat biofogic d<eclanşooză o succe-
siune de <evenimente a căror intensitate şi durată în ~imp depinde de
mărimea 1dozei a:dmini1strate şi -este eşalonată pe o perioa1 dă •de 1la 10-16
secunde la mai mulţi 1ani după imdie1re (Tflbelul III-2).
Tabelul III-2
Cronologia fenomenelor induse de radiaţii

Timpul după iradiere Fenomenul Etapa

l'0- 16 ·sec. Interacţiunea dintre radiaţie şi mate- Fizică


rie: apariţia ionizărilor şi excitărilor

10-12 sec. Acţiunea indirectă a radicalilor apei: Fizico-chilnică


OH·, e-, ap., H·

10-0 sec. Procese de oxidoreducere Biochimică

10° sec. Modificări biofizice şi biochimice: Biochimică


reacţii biochimice încheiate. înde-
părtarea enzimatică a H 2 0 2 şi 0 2•
Repararea enzimatică a moleculelor
lezate

1h-4zile Efecte celulare: Celulară


- modificări cromozomiale
- moarte celulară
- diminuarea activităţii mitotice
- repararea leziunilor subletale

4 zile - 1 lună Efecte tisulare şi organice Tisulară şi


Organică

Ţesuturi Ţesuturi
normale tumorale

- resincronizare - resincronizare
- regenerare - reoxigenare
- r_eparare - refacere
parţială

1 lună Reacţii clinic observabile

2 luni - n ani Leziuni cronice: efecte tardive şi se-


chele după iradiere prin dilninua-
rea viabilităţii celulelor suşe sau
deficienţa reţelei vasculare.
Rolul favorizant al traumatismelor

Pirimul fenomen cacre se produce prin 1radieI'e es1le apariţia mole-


culelor ionizate şi excitate. In mediile apO'ase există 'în l!Ilod normal o

79
anumită proporţie de molecule în stare ionizată, prin'tr-un simplu pro-
ces de disociere a lor ~n ioni în,cărca1i ,pozitiv şi neg1ativ care coexistă
în echHibru stabil. După iradiere, apar perechi dl'> ioni anol'mali, nu-
miţi Tadica'li ionid liberi, oare nu sînt în eahi1lilbru: ace.şti ioni sint
foarte instabili şi pot forma radtcali Uberi neutri ·care s[nt de fapt atomi
sau molecule făiră sarcină, cu un e1edtron impar pe orbita externă. Ra-
dicalii liberi, ioni ci sau neutri, .au o existenţă scurtă, 10- 10 şi respectiv
1

10-3 secu,nd-e, sînt ·puternic reareti,vi şi intră în ireacţie cu moleculele în-


V'ecinate, fiind 'Cam'a leziunilor b1ologice (9).
M<1teria vie conţine 70-850/o apă, astfel că produşii de descompu-
nere ai apei joacă un rol important ·în producerea JeziuniloT după ira-
d,ere: aproximativ .60-70o;0 din efecteile biologice în 'Coba~totterapie sîn~
secundare mdi'Calilor li'beTi cl'ezu1taţi din descompunerea apei şi nu-
mai restul de 30-400/o prin ionizare directă (6). Ionizarea unei mole-.
cule de apă duce iniţial la formarea unui ion pozitiv H 20+ şi un elec-
tron li1ber, ia·r în continuare 1loa o serie de alţi com·pttşi chimici, ca H:P2 ,
H 2, iradkalii OH· şi H· , •electroni hidriaţi, aare VOT i!'eacţiona cu •cele-
lalte molecule onganice din mediu.
Din punct de veder<e biologic, nu are nici o importanţă dacă aceste
molecule vor fi lezate prin ionizare directă sau efedtul diredt al radia-
ţiei sau prin radicalii liberi din ~pă, respectiv efectul indke'Ot. In ca-
zul cobaltoterapiei, ca şi pentru celelalte radiaţii cu TLE scăzut, leziu-
nile biologice sînt produse p""'ponderent prin efect indireet. Acest me-
canism explică importa11ţa oxigentdiui oare, -dizolvai!: în mediul iTadiait,
intră în competiţie cu donatorii de' hidrogen din mediu, jucînd rnlul
unui ag·ent protector S'au, 1di11 1 contră, .sensiibi1izatoT, în funcţie de 1eon-
centraţie, rol a că·rui impo~tanţă este invers prnporţională c11 TLE. Efec-
1

tul de potenţaire al oxigenului este apreciat prin prisma rapo:t'tului din-


tre dozele necesare pentru obţinerea aceluiaşi efect în prezenţa şi ab-
senţa oxigenului, !'aport «:itmoscut sub iniţialele din limba engleză -
OER - (Oxygen Enhancement Ratio) (tabelul III.I).
Numărul de mo1ecule afectate de o doză terapeutică de radiaţii pme
mic: 10 Gy inaotiV'ează, de exemplu, numai o mO'leculă dint•r-un milion
şi totuşi, cîţiva zeci de Gy pot provoca distrugerea a milioane de oe-
lule. Disproporţia dintTe energia pusă în joc şi imprnrtanţa consecin-
ţelor provocate, este ex;p1icată prin acţiunea iradierii asupra unor mo-
lecule cu <rol vital in economia eelulară. Modificări după iradiere au fost
semnalate la toate nivelurile d-e organizrare ra materiei vii, 1dar leziu-
nile cele mai importante sînt focalizate la nivelul acizilor nuc1eici, ;care
datorită rrolului lor, reprezintă adevărnte ţinte vitale celufare, i•ar prin
dimensiuni s[nt foaJ:\te vulnerabHi. Radiaţiile p<roduc o inhibiţie a sin-
tezei de ADN 9i exisfa mulHple studii Clare deseriu în detaliu acţiunea
iradierii asupra acizilor nudleici: ADN-ul repTezintă ţin:ba 1 critică în in-
1

teriorul rcelurlei şi modificăTile structurii lui eioplică !leziunile celulare


care apar după imdier<e şi care pot cu1mina cu moairtea celulară '(13).
în 1973, Ohadwick şi Leenhouts {6) au rafirmat •că principala leziune
produsă de radiaţii şi care explică efectele J.or biologice, inchrsiv moar-
tea reproductivă celulară, este o <ruptură i·reparabilă a dublu-helixului
ADN-ului {DSB: Double-Stirand Breaks). Această ftezhme este •Consti-
tuită din două subleziuni identificate ca o ruptu<ră uni<Că a unui }anţ

80
ADN {SSB: Single-Strand Break), care poate fi indusă de o singură
particulă ionizantă sau de două particule independente. Numărul me-
diu de [eziuni [etale produse de o singură particulă sau fenomen, res-
pectiv lovitura unică ·peT •celulă, este proporţional cu doza 1absorbită, iar
leziunile 1eta1e produse prin două pa!'ticule sau fenomene {lovitură du-
blă) sînt proporţionale cu pătratul dozei absorbite. Inactivarea celulară
prin lovitură unică rezultă în general din acţiunea indirectă a mdlcali-
Jor apei, în specia[ OH•, produşi în imediata apropiere a ţintei celu-
lare, ·la o distanţă m1b 1 nm. Inactivarea celulară prin ilovitură dublă
.poote fi produsă şi ea prin radicali OH·, dar care dîfuze>ază de la dis-
tanţă mai mare, .de ciţiva nanometri, pentru a produce subleziuni; ele
sînt de obicei lo·calizate 1a nivelul membranei nucleare, rn zona de jonc-
ţiune dintre aceasta şi ADN (7).
Teoria lui Chadwick şi Leenhouts, ignorată în primii ani după apa-
riţie, este tot mai mult acceptată şi a schimbat iradical concepţia asupTa
distrugerii ce!u[e1or după iradiere.
Existenţa unei proporţiona[ităţi Iiniare între efootul Jetal prin lo-
vitură unică şi doză, înse1amnă absenţa nricărui prag ,faţă de acţiunea
letală a radiaţiilor, noţiunea clasică care a dominat aplicarea clinică a
radioterapiei. şi are reale implicaţii practice care au dus la elaborarea
unor noi scheme de fracţionare. Pe măsură oe doza scade, iproporţi>a de
celule distruse prin mecanismul fovituTi'i unice creşte (pentru ·2 Gy e[
este răspunzător de cca 60-750/0 din marţile ·celulare). Efectul ~etaQ
,prin lovitură unică eslte în general cu 25'/o mai mare pentru ţesuturile
tumorale faţă de cele normale. Această diferenţă devine mai evidentă
în cazul imdierii fracţiona~e, putînd ajunge în final pînă la o distru-
100

z
o
<( 50
c
"'N
(li 20
...J

1 2 3 4 ore
F·ig. 3.2. - Refacerea ADN: în cca 3 ore, pentru dozele uzuale în radio-
terapie, refacerea este practic completă (după Cole şi colab., 1980). -

g"re celu1ară
de 10~100 od mai mare în favoarea ţesuturfior normale,
după tratamente cu friacţiuni de 2 Gy şi doze tota}e de 40~6.0 Gy. în
.iradierea cu debit mic, sub 0,5 cGy/minut, moaî'tea celulară 'V'a ifi prac-
tic produsă numai prin 1ovi~uri unice, şi orice diferenţă [ntre ţesuturile

6 - Cobaltoterapia 81
tumorale şi normale va fi amplifrcată la maximum, cu eonsednţe ,tel'a-
peutice nete, aşa cum de .artliel este cazul în iradierea continuă din cu-
rieterapie sau în iiradieri1e ihiperfTacţiornate (5).
Leziunile ADN-ului au o mare capacitate de reparare: procesul este
iniţiat imediat după iradiere şi se desfăşoară într-un rilbm foarte rapid,
.corespunzător Teparării leziuni1oil' simrp'le. Pe măsură ce gradu~ de com-
!plexitate al iJ.ezi1uni1or ·creşte, m·ecanis•mele ·de repara.re sint tot. mai 'la-
borioase şi inclu·d ·diferite sisteme enzimati!ce care necesită m•ai mul1t
1

timp, cu în cetinirea Tiltmului ·de refacere, pentrr11 ca în final să rămînă


1

o anumită proporţie de leziuni nerepa'l'ate (fig. 3.2).

3. EFECTELE CELULARE ALE IRADIERII

Multiplele modificări fizice, fizico-chimice şi biochimice produse la


11ive'l molecular sulb acţiunea iradierii, se manifestă suib forma 11nor fe-
nomene celulare şi tisu.Jare -a 'Căror interrsitate şi severitate d~inde de
dozia adrninis·trată. ,La n.iv etl. •ce.liuJ.aT, 1după iradiere, se observă urmăltoa­
1

rel-e ·fenomene: in.hibiţia 6au întî,rzierea ·mitozei, leziuni şi aberaţii .,ero-


. mozomiale, moarte 'oelulară şi di~erenţiere celulară.
a. Inhibiţia mitozei. O ce1ulă imdiată devine itemporar irrcapabilă să
intre în mitoză, a'cest efect fiind influen~at de fazele ciclu~ui ,celular
~fig. 3.3). Ciclul cell]lar prezintă două faze, mitoza M, cu dumta de cca
o oră, urmaJtă de interfază, care la rîndul ei are ~rei perioade:
G1 = prirma perioa:dă de repaus, înainte •de sintez1a ADN, care ,du-
rează ore sau ani, în funcţie de fire:cvenţa diviziunii celulare; 'pentru ce-·
lulele care rămîn în repaus timp
G2 = 1- cîteva îndelungat, fiind de fapt în afa-
ore .-----... ra ciclului, se foloseşte terme-
M=1 h nt1l G 0 ;
S=perioada de sinteză a
ADN-ului, cu durata de cîteva
ore pînă la o zi; şi
Gz=a doua perioadă de re-
paus, după sinteza de ADN, în-
Go= tre una şi cîteva ore, la sfîrşi­
ore _ani tul căreia celula sintetizează
4-24h proteinele necesare mitozei ur-
mătoare.
Fig. 3.3. - Fazele ciclului celular. Iradierea produce o întîrzie-
re în progresiunea celulelor de-a
lungul acestui ciclu: efectul este cel mai puţin evident în G 1 şi devine
tot mai pronunţat pe măsură ce celula trece din G 1 în S şi din S în G 2,
pentru a atinge maximum în faza G 2 spre M, unde realizează un adevărat
blocaj (blocul G 2 ) prin inhibiţia sintezei proteinelor necesare mitozei. in
general, cu dt iradierea are loc mai precoce în rwport cu dolul celular,
cu atît inhDbiţia mitozei este mai l'edusă, deoarece există pos]bilitaltea
Tepa·rării lez~u.nilor 1bio-dhimice. Oauza 1acestei întîrzieri este in1hi1biţia
sintezei ADN-ului şi a proteinelor şi în medie este de cca 1-2 minu-
~e/cGy.

B2
b. Leziuni şi aberraţii cromozomiale. Du.pă iradiere se orhservâ fTeC-
1

vent ruptlli'i şi Tearanjări cromozomiale, care pot fi sau nu letale. După


rupltt1ra un11i ·oromozom, fragmentu.! izol1at poate să Tămînă Heparat, să
se sudeze du restitultio ad integrum sau să se rearanjeze haotic. Modi-
fidrile cromozomiale pot avea repercusiuni metabolice importante, care
mai dev1reme eau mai tîrziu să fie reta1e sau să producă· deficienţe ge-
netice importanite, transmisibile descendenţilor.
c. Moarte celulară. Efectu~ letal al iTadierii asupra celulelor se poate
manifesta prin •sterilizare reproductivă permanentă (mmr•te reproduc-
tivă, ·întîrziată) sau qJ>rin moarte celulară propriu-zisă (necroză).
Sterilizarea reproductivă permanentă înseamnă pierderea capacităţii
de l'eproducere, celula putîndru-şi pă,;tra integritatea morfologică şi .alte
activităţi met>1bolice ·şi foncţiona~e. Din punct de vedere cinetic, această
celulă poate fi considerată moartă deoarece dur>lta ei de viaţă este limi-
tată şi nu V•a mai .dra naştere 1a des•cendenţi.
Necro:?ia sau moartea celulară pro·priu-zisă poate avea loc 1în _i:niter-
fază sau cu ocazia ·mitozei. MoaTtea în inteir:f1ază este un fenomen rar
intîlnit în radioterapie, deoar:ece necesită doze foarlte mari şi doar Um-
ifocitele şi timocitei1e (c&re sînt deosebit de Tadiosensibile) lil pot prezenta
uneo'ri. Moartea mitotică e&te fenomenul obişnuit prin •Oare celulele mor
şi ·se produce în timp<1l diviziunii lor.
d. Diferenţierea celulară după ir>1diere e•ilte tot un fel de moarte re-
productivă, prin faptul că oaelulele care sînt capabile de diviziune sau
diferenţiere prin 'inMbiţia capacHăţii lor de a intra în mitoză nu ~e
.rămîne altă oale de evoluţie decît diferenţierea.

4. SUPRAVIEŢUIREA CELULARA DUPA IRADIERE


Moartea celulară este cel mai vmportant fenomen in radiobiologie
şi radioteTapie şi el se produce la întîmrplare. Intervenţia hazardului se
manifestă în ·caracterul eX!ponenţial ail cu!'belor de supravieţui-re: dacă

.-1 ( 37% .- 2 (14%) .-3 ( 5 %

a b c
Fig. 3.4. - Reprezentarea sehematică a distribuţiei întîm·plătoare a leziunilor pro-
duse de iradiere pentru 100 ţinte egale:
(a) probabilitatea ca după 100 lovituri, oricare din aceste ţinţe să nu fie lovită este de e-1
sau 370;0 ; {b) probabilitatea după 200 lovituri: e-nsau 146/0; (c) probabilitatea după 300 lo-
Vituri: e-11 sau 5°/0•

83
avem o sută de ţinte asupra cărr-01"a acţionăm ·cu 100 lovHuri, probabili-
tatea ca oricare dintre. aceste ţinte să fie atinse este de ·e-1 sau 370/o
(e este bam logaritmilor natura'li egală cu 2,7182•8, de uITde e-1=
=1/2,71828=0,368 sau 0,37-370/o) {fi.g. 3.4). Aceeaşi prnbabilitate exrstă
şi drrd se administrează ·200 lovtiuri, e- 2 sau 0,37X0,37=0,1368 •C13,680/o),
iaT cînd se administrează 300 lovituri es~e de e-3 sau 50/o {13,68 X 37)
(36),
Această scădere exponenţială înseamnă că întotdeauna este distrusă
aceeaşi proporţie de ţinte, respectiv, celule, şi nu ·<:l-Celaşi număr, indi-
ferent cit de mare este doza şi că întotdeauna există şi o anumită pro-
babilitate ca o celulă să supravieţuiască (tabelul IIL3).
Tabelu! III-3
Numărul de celule distruse de doze succesive de radiaţii care reduc, fiecare,
supravieţuirea cu lOO/o ·
(după Withers şi Peters, 1980)

Nr. de Dozatotală
Nr. de celule viabile Nr. de celule Nr. de celule
fracţiuni cumulată iradiate omorlte supravieţuitoare
cGy
'

1 ·500 100 OOO OOO 90 OOO OOO 10 OOO OOO


2 1 OOO 10 OOO OOO 9 OOO OOO 1 OOO OOO
3 1500 1 OOO OOO 900 OOO 100 OOO
4 2 OOO 100 OOO ' 90 OOO 10 OOO
5 2 500 10 OOO 9 OOO 1 OOO
6 3 OOO 1 OOO 900 100
7 3 500 100 90 10
8 4 OOO 10 9 1

Supravieţuirea unor ceflule, în general bacteTii, înregist't'ată pe coor-


donate semilogaritmice, apare sub forma unei linii drepte, fiind o funcţie
exponenţială consitantă de doză. Radiosensibfiitatea acestor celule se ex-
primă prin doza necesară să producă în medie 1 leziune letală pe celulă
şi este doza care reduce supravieţuirea la 370/o, numită Do. CuI<ba este
caracterizată de formula S=e-D/D,
unde D este doza totală fig. 3.5)
iar înclinarea ei este dată de 1/D,
0,37 -- Do Curba de supravieţuire a celule-
lor mamiferelor prezintă o arcuire
0,1 iniţială nt1mită „umăr" (shoulder
în engleză), corespunzătoare doze-
lor mici, cu aproape 1000/o supra-
vieţuiri, indicînd un grad redus de
distrugere celulară la acest nivel
de doză şi care devine exponen-
ţială la doze mai mari (fig. 3.6).
Această curbă este caracterizată de
doi parametri:
- n, sau numărul de extrapo-
5 10 15 20 25 Gy lare, care rezultă din intersecţia
Fig. 3.5. - ·curba de· supravieţuire pen- porţiunii exponenţiale a curbei cu
tru E. coli. axul supravieţuirii la doza O, şi

84
- Dq sau doza prag, care este initersecţia curbei exponenţiale cu
axul supravieţuirii la va.JoaTea 1.
n şi Dq sînt ·param-etrii oare defin'esc lăirgimea „L1mărului" şi nu
forma ,lui, cea care are de fapt semnificaţie în radioterapie. Dq sau doza
prag {„quasithresho1d dase") este 'Un simplu termen matematic descrip-
tiv 'Şi nu o doză prag penitru producere~ morţii celllllare.
n
\
\
\
Dq,' Portiune exponentială
', , _, ,..initlolă
, Panta: _i_
l-- ,- 100

Regiune exponentiolă
L
0,1 ..,..___ - -terminală ' 1_
"'
~-
Panta -'-
Do
"'>
"
L

~0,01
l/)

0,001

4 8 12 Gy
Fig. 3.6. - Curba de supravieţuire pentru celulele
mamiferelor.
Supravieţuirea în porţiunea umărului, produsă prin lovitură
letală unică este caracterizată de expresia: e-DfiDo
Supravieţuirea în porţiunea exponenţială a curbei este re-
zultatul acumulării leziunilor subletale şi este caracterizată
de expresia: 1-(1-e -D/ nDo)
Forma finală a curbei este rezultatul celor două mecanisme
de acţiune letale combinate şi este exprimată prin produ-
sul lor: S=e-D1/Do [1-(1-e-D/ n Do)n J

Porţiunea curbei corespunzătoare dozelor mari poate fi considerată


ca fiind o simpllă cu1"bă exponenţială cu originea în n, panta ei fiind
caracterizată de 1/D0 , iar supravieţuirea de ecuaţia:
S=·n e-D/Do

„Umărul" curbei de su.pravieţuire ·poate fi considerat de ·asemenea


ca prezentînd o regiune exponenţială iniţială a cărei pantă es,te defi-
ni:tă de 1/Do, urmată de un segment 0are se incurbează în jos, pen1'ru
a se pierde imperceptibil în regiunea eocponenţială finală a cuitbei ge-
nerale (36).
In radio~erapie, unde se folosesc doze fracţionate mu1tiple, pol'ţiunea
semnirfi•cativă a curib€lor de islllpravieţuire este regiunea umărului; jn
1

u1timii ani, cercetă'l'i'le s~au axat asupra acestui segment pen~ru a elu-
cida mecanismul morţii cellulare.
Concepţia clasică interpreta prezenţa umărului ca o dovadă a acu-
mulării de leziuni subletale înainte de a se înregistra pierderea capa-
cităţii de proliferare a celulelor. Faptul a fost infirmat de cercetări
recente, caJ:"e arată 1că umă•rul esite expresia unui proces de repaTare
declanş'at de iradiere, dar care, pe măsură ce doza creşte, devine tort
mai pu·ţin efieient, p[nă cînrd inactivarea celulaTă continuă fără nici o
reparare concomitentă (1).
Cu'.l'bele de supravieţuire celurară caracterizate de prezenţa umăTu­
lui sînt produse prin asocierea a două meeanisme diferite de distru-
gere celulară: prin leziuni letale unice (lovitură unică) şi prin acumu-
larea unui număr suficient de leziuni subletale a cărnr interncţhme
va produce moartea celulei (36).
Conform ,teoriei ţintei, într-o celulă există n (numărul de ex·trapo-
lare) ţinte vitale, oore toate trebuie distruse pentru ca celuia să moară.
Ţintele pot fi însă. reparaite şi se creează o situaţie ·dinamică în care
producerea leziunilor ,şi repararea lor se face concomitent, astfel că
la doze suficient de mici, pTindpa:lul mecanism '<ll moI'ţii celufare va fi
lovitura unică '(„sing1ehit killing"). Numărul de extrapolare nu cores-
punde numărului de ţinte vitale ale celulei şi este asociat în prezen~
cu capacitatea ei de reparare a leziunilor subletal<» în favoarea acestei
i poteze sînt aduse o se•ri•e !de !fapte experimentaiJ.e ·cum sînt variabilita-
1 1 1

tea numărului de ext<rapofare cu diferenţe minime în metodele de cul-


tură, cu fazia ciclului celular sau modificarea Iui chiar şi după ira:diere,
fenomen incompatibil cu un număr finit de ţinte intracelulare. Rela-
tiva insensibilitate a celulei la doze mici este atribuită unui mod Sl]Je- ·
da] de reparare biochimică şi nu pre:cenţei unor ţinte multiple (1).
Curba de supravieţuire a ceiule10T mamiferelor este rezultatul final
al celor două mecanisme de producere a morţii celulare, prin lovitură
unică letală {e-D/,Do) şi acumularea de lovilturi sulMetale:

[1-(1-e-Dfni°o)n ],
expresia ei matematică fiind dată de produsul dintre ele:
S:::::e -D1Do [l-(l-e -D/ 11 Do n]

În 'acest fel, elementul determinant al curbeQor de supravieţuke nu


este numărul ·de fracţiuni, ci mărimea ·dozei sau fracţiunii de doză ad-
ministrată, care ·con1 diţîonează proporţia 1'ezil1nî1or irepara!bile.
Conform datelor din ultimii ani, cu<"be1e de supravieţuire sînt mai
exact camctc;riza~e de o expresie liniar-patratică, conform căreia:
S=e(«D+13n2)

unde alfa este o constantă de proporţionalitate caracteristică mecanismu-


lui letal prin lovitură unică şi este aproximativ egală cu 1/1 Do, iar beta
este considerată constanta pentru lovituri multiple subletale şi este dată
de relaţia Do= ~V~ (1, 5, 6, 36). Curba de supravieţuire trasată pe baza
acestei formule, se incurbează continuu în jos, valoTile pentru Do, n şi
Dq variind cu doza.

86
5. REPARAREA LEZIUNILOR CELULARE
Moartea celulară după iradiere se produce prin 3 mecanisme: leziuni
letale unice ireparabile, acumularea de leziuni multiple subletale şi prin
exprimarea unor leziuni potenţial letale. _
Prezenţa umărului indică o creştere a eficacităţii letale a iradierii pe
măsura creşterii dozelor, datorită acumulării leziunilor subletale. Natura
exactă a acestor leziuni nu este cunoscută, dar probabil constă în leziuni
ale ADN-ului, reparabile prin diferite procese enzimatice. Fenomenul de
reparare al leziunilor subletale a fost demonstrat experimental de Elkind
şi Sutton în 1959 (11), comparînd efectul unei iradieri cu doză unică faţă
de iradierea cu aceeaşi doză administrată în două fracţiuni. Administra-
rea unei doze unice de 1 120 cGy a rezultat într-o supravieţuire de 1%o,
iar iradierea cu două fracţiuni, de 505 şi 615 cGy (total 1120 cGy) a avut
ca rezultat o supravieţuire de 5% 0 • Fracţiunea de celule supravieţuitoare
primei doze se comportă faţă de următoarea iradiere ca şi cum ar fi for-
mată de eleme11te indemne, neiradiate, deoarece prezintă acelaşi umăr,
deci acelaşi număr de extrapolare şi aceeaşi înclinare a pantei sau Do ca
şi curba iniţială (fig. 3.7).

01+ 0.6 08
0.1 Gy

<tl cnJ
d 0,01 d
0.1
Ll .a
L
L

"
u "
u

<::
'= :o
.;:'" o.001· "'ru 0.01]
> 8

j0.0001 ~~-&009 1•----


0.2 0.4 0,6 0,8 1,0 1.2 1.4
Gy

Fig. 3.7. - Curba de supravieţuire pentru iradieri


fracţionate: repetarea porţiunii iniţiale a curbei.

Din această cauză, pentru obţinerea aceluiaşi efect biologic, doza to-
tală este mai mare în cazul unei iradieri fracţionate (D2 ) decît pentru o
doză unică (D 1). Doza suplimentară, numită şi doză „risipită" („wasted")
este egală cu diferenţa D 1-D 2 şi corespunde în general lui Dq.

87
Procesul de reparare înc<ope imediat după iradiere şi pentru dozele
uzuale în radioterapie este probabil complet după cca 3 ore (7). Repara-
rea intracelulară este mai evidentă spre sfîrşitul fazei S a ciclului celu-
lar şi este expresia unui proces metabolic, care deşi relativ insensibil la
mici modificări de temperatură sau la concentraţii scăzute de oxigen,
poate fi blocat de agenţi inhibitori ai metabolismului, în special de cei
care sînt incorporaţi în structura ADN. De asemenea, celulele bine oxi-
genate se refac mai rapid şi mai complet decît cele în hipoxie. In cadrul
procesului de reparare, intervine şi lIIl mecanism fizico-chimic de refa-
cere a structurii iniţiale a substratului lezat, prin recombinarea radicali-
lor produşi sub acţiunea iradierii, fără o intervenţie metabolică celulară.
In favoarea acestei ipoteze pledează relativa insensibilitate a procesului
de reparare la temperaturi scăzute sau hipoxie (10).
Natura leziunilor potenţial letale este şi mai puţin cunoscută, dar se
pare că joacă un rol important în ţesuturile cu proliferare lentă (9). Lezi-
unile potenţial letale sînt leziuni care duc la moarte celulară numai în
anumite condiţii după iradiere, în absenţa lor intervenind mecanismele de
reparare, care sînt dependente de doză.

6. RADIOSENSIBILITATEA CELULARĂ ŞI VARIAŢIILE El


Radiosensibilitatea este o noţiune relativă, care pentru a fi definită
trebuie raportată la 3 elemente: fenomenul studiat (moartea celulară, mu-
taţii cromozomiale etc.), doza administrată (care include şi repartiţia ei în
timp, respectiv fracţionare şi debit) şi timpul în care acest fenomen de-.
vine decelabil clinic sau prin metode de laborator, deoarece leziunile pro-
duse de radiaţii au nevoie de o anumită perioadă de latenţă înainte de a
se manifesta.
In mod obişnuit, radiosensibilitatea este definită ca susceptibilitatea
celulară la acţiunea letală a radiaţiilor şi se măsoară prin înclinarea pan-
tei curbelor de supravieţuire sau Do, fiind un termen strict de labora-
tor (33).
Iradierea celulelor izolate, sau în culturi de ţesuturi, nu a relevat di-
ferenţe între celulele normale şi cele tumorale în ce priveşte radiosensi-
bilitatea măsurată prin cei doi parametri care caracterizează curbele de
supravieţuire, Do şi n (tabelul III-4). Iradierea aceloraşi celule în condi-
ţii diferite a arătat însă unele deosebiri, ceea ce a dus la individualiza-
rea a două noţiuni: radiosensibilitate inerentă sau esenţială şi radiosensi-
bilitate aparentă sau condiţionată (3, 23, 32).
Radiosensibilitatea inerentă sau esenţială este radiosensibilitatea de-
terminată de constituţia celulară, respectiv de conţinutul în ADN al celu-
lei şi este practic identică pentru toate celulele mamifere, indiferent dacă
sînt tumorale sau normale. Această radiosensibilitate esenţială variază
cu fazele ciclului celular: cu excepţia mitozei, celulele sînt cel mai radio-
sensibile spre sfîrşitul fazei G 1, după care devin progresiv mai radiore-
zistente, pe măsură ce înaintează în faza S şi redevin mai sensibile cînd
trec în G 2 , înaintea următoarei mitoze. Diferenţa ·dintre faza S, cea mai
rezistentă şi fazele G, şi M, cele mai radiosensibile, poate să ajungă pînă
la un raport de 5 : 1. Absenţa unor diferenţe marcate între parametrii
radiosensibilităţii (n şi Do) şi dependenţa ei de fazele ciclului celular, ex-

88
Tabelul III-4
Parametrii radiosensibilităţii pentru diferite tipuri de celule normale şi tumorale

Celula Do n

Măduvă osoasă 95 1,5


Piele 135 14,0
Condroblast 160 9,0
Intestin 100 50,0
He La 130 4,0

Osteosarcom 145 1,8


135 2,2

Meduloblastom 135 1,5

Glioblastom 143 1,4

Cancer mamar 134 1,3

Neuroblastom 149 1,2

Melanom 150 2,5


.

Hipernefrom 131 1,2

plică afirmaţia lui Duncan şi Nias (1977) că nu celulele sînt radiosensi-


bile, ci modul lor de proliferare şi diviziune.
Radiosensibilitatea aparentă sau condiţionată este radiosensibilitatea
determinată de condiţiile în care se efectuează iradierea: concentraţia de
oxigen, calitatea radiaţiei, factori radiosensibilizatori, fracţionarea şi etala-
rea iradierii etc.
Trebuie făcută diferenţierea dintre radiosensibilitate, răspuns la ira.
diere şi radiocurabilitate, noţiuni care definesc fenomene diferite. Răs­
punsul la iradiere defineşte ritmul regresiunii tumorale după o anumită
doză de radiaţii, sau rata de apariţie a unor leziuni specifice după iradi-
ere, iar radiocurabilitatea se referă la controlul local al tumorii prin ira-
diere, indiferent de ritmul ei de regresiune (33). In general, valoarea Do
nu este un factor major în precizarea răspunsului la iradiere sau al radio-
curabilităţii.
Răspunsul la iradiere este un fenomen complex, determinat de radio-
sensibilitatea inerentă şi condionată a populaţiei celulare iradiate, mate-
rializarea sau manifestarea lui fiind legată de caracteristicile cinetice sau
mai exact de ritmul de proliferare şi durata ciclului celular (15).
Răspunsul la iradiere poate fi modificat de o serie de factori, dintre
care cel mai important în cazul radiaţiilor cu TLE mic este oxigenul: în
prezenţa lui, rata leziunilor biochimice ireversibile este considerabilă. Nu-
meroase studii clinice au confirmat importanţa factorului oxigen, rele-

89
vînd diferenţe semnificative ale rezultatelor terapeutice raportate la ni-
velul concentraţiei hemoglobinei (2, 27).
Răspunsul la iradiere poate fi intensificat prin folosirea unor factori
radiosensibilizatori (cum sll1t analogii pirimidi11ici sau purinici, compuşi
electron-afinici) sau, din contră, răspunsul poate fi diminuat cu ajutorul
substanţelor donatoare de hidrogen, cum sînt compuşii SH (31). Răs­
punsul la iradiere mai poate fi modificat şi prin utilizarea unor scheme
de fracţionare şi etalare adaptate caracteristicilor cinetice ale populaţiei
celulare respective, prin influenţarea mecanismelor de refacere a leziuni-
lor celulare şi tisulare.
Radiocurabilitatea, la rîndul ei, este rezultatul interacţiunii unui com-
plex de factori, între care radiosensibilitatea celulară are un rol mai mult
sau mai puţin important şi va fi discutată ulterior.

7. ACŢIUNEA RADIAŢIILOR ASUPRA ŢESUTURILOR


ŞI ORGANELOR
C·elulele mamiferelor prezintă variaţii mari în ceea ce priveşte ·frec-
venţa cu care se divid, intervalul de timp între diviziuni sau durata lor
de viată. Deoarece efectul iradierii devine manifest cu ocazia mitozei,
unele ~elule răspund mai prompt decît altele, fiind considerate eronat
ca radiosensibile sau, din contră, radiorezistente, deşi parametrii lor de
radiosensibilitate (Do şi n) sînt identici (vezi tabelul III-4). Problema se
complică şi mai mult la nivelul ţesuturilor şi organelor, care sînt com-
plexe structurale alcătuite din mai multe clase de celule, fiecare cu ca-
racteristici cinetice proprii. Ţesuturile şi organele au o evoluţie dinamică
în timpul vieţii: după o perioadă de creştere, intră într-o perioadă de echi-
libru în care proliferarea celulară este egală cu pierderea de celule, apoi
involuează. Creşterea ţesuturilor, normală sau tumorală, este rezultatul
ruperii echilibrului dintre producerea de celule şi pierdere şi este caracte-
rizată de 3 parametri: durata ciclului celular, coeficientul de creştere şi
factorul de pierdere celulară •(30).
Durata ciclului celular T, este intervalul de timp între naşterea unei
celule prin mitoză şi următoarea diviziune celulară şi depinde în primul
rînd de raportul cu axul vascular, respectiv aportul nutritiv.
Coeficientul de creştere GF este proporţia de celule activ proliferative:
în mod normal nu toate celulele unui ţesut proliferează, dar din cele aflate
în repatls sau G0, în cazul unor solicitări, o parte va reintra în ciclu, fe-
nomen numit recrutare (fig. 3.8).
Factorul de pierdere celulară exprimă diferenţa dintre timpul poten-
ţial de dublare Tpob calculat teoretic pe baza duratei ciclului celular şi a
coeficientului de creştere şi tipul de dublare real, măsurat, Td. Pierde-
rea celulară în ţesuturile normale corespunde morţii celulare sau unor
procese fiziologice normale, ca de exemplu exfolierea.
Din punct de vedere cinetic, populaţiile celulare pot fi echilibrate,
cînd proliferarea compensează pierderea ca în cazul ţesuturilor adulte sau
neechilibrate. Ţesuturile neechilibrate, la rîndul lor, sînt proliferative
cînd proliferarea depăşeşte pierderile (ţesuturi embrionare sau de rege-
nerare) sau în scădere, cînd, din co11tră, pierderea celulară este mai impor-
tantă, cum sînt ţesuturile îmbătrînite. Răspunsul la iradiere este depen-

90
dent de aceste caracteristici cinetice şi populaţii]~ celulare proliferative
răspund mai rapid decît cele cu o activitate mitotică redusă sau absenţă,
dar aprecierea vulnerabilităţii unui ţesut se bazează pe efectul final obţi­
nut, indiferent de momentul lui de apariţie.

~
~
.. / ~·~
Celule mature
~ ~ sterile

~ Pierdere celulară
/
{moarte, exfoliere)

Suportul conjunctive - vascular


GF =coeficient de creştere;
Go =celule În repaus dar capabile de proliferare
Fig. 3.8. - Reprezentarea schematică a organizării cinetice
a ţesuturilor.

Ţesuturile sînt formate din celule parenchimatoase cu rol funcţional


şi o reţea conjunctivo-vasculară care asigură suportul metabolic necesar
activităţii lor (vezi fig. 3.8). Funcţia ţesutului este asigurată de elemente
diferenţiate, mature, care provin din celule suşe, durata lor de viaţă şi
posibilităţile de înlocuire fiind caracteristice pentru diferitele ţesuturi
(tabelul III-5). Modificările tisulare după iradiere pot fi produse prin
lezarea directă a celulelor parenchimatoase sau indirect, prin lezarea re-
ţelei conjunctivo-vasculare. Răspunsul la iradiere este rezultatul distru-
gerii directe a celulelor parenchimatoase definitive, cu hipoplazia sau
atrofia eonsecutivă a ţesutului respectiv (4).

Tabelu! III-5
Populaţii celulare şi caracteristicile lor cinetice (Duncan şi Nias. 1977)

Index mitotic absent Index mitotic scăzut Index mitotic mare


Turnover absent Turnover absent sau lent Turnover rapid

Sistemul nervos central Ficat Epiderm


Organe de simţ Tiroidă Epiteliu intestinal
Medulara suprarenală Endoteliu vascular Măduvă osoasă
Ţesut conjunctiv Gonad~

Mecanismele de lezare tisulară directă pentru ţesuturile proliferative


şi cu reînnoire celulară includ inhibiţia mitozei, sterilizarea reproductivă
permanentă sau moartea întîrziată, diferenţierea celulară precoce şi moar-

91
T


tea celulară mitotică. Deoarece celulele acestor ţesuturi se reînnoiesc
(„turnover") rapid, ele vor răspunde prompt la iradiere.
În ţesuturile cu turnover lent sau absent, singurul mecanism direct
de producere a hipoplaziei sau atrofiei tisulare este moartea celulară în
interfază, fenomen care ar necesita doze foarte mari, mult superioare ce-
lor uzuale în radioterapie, astfel că răspunsul lor este foarte discret sau
tardiv (37).
Pe măsură ce doza de radiaţii creşte, mecanismul indirect de acţiune
cîştigă tot mai mult în importanţă, modificările parenchimului în sensul
hipoplaziei sau atrofiei fiind secundare lezării reţelei vasculare şi ţesutu­
lui conjunctiv de susţinere. Aceste modificări nu sînt specifice şi au un
caracter progresiv, devenind tot mai pregnante pe măsura trecerii timpu-
lui, de aceea aprecierea răspunsului la iradiere (pe care Casarett îl nu-
meşte radiosensibilitate relativă pentru a o diferenţia de radiosensibilita-
tea inerentă şi condiţionată) a unui ţesut sau organ, se face în mod arbi-
trar pe baza gradului maxim de hipoplazie observat pînă la 2 luni după
iradiere (4). După acest interval, modificările tisulare sau organice sînt
considerate cronice sau tardive şi au la bază mecanismul indirect, con-
junctiva-vascular, indiferent de răspunsul iniţial al celulelor parenchima-
toase.
Leziunile endoteliului vascular duc la creşterea permeabilităţii lor, cu
apariţia unui transudat sau edem în spaţiile perivasculare şi interstiţiale.
Ulterior, apare un exsudat inflamator care declanşează un proces de fi-
broză perivasculară şi interstiţială care va determina o creştere a barierei
histol1ematice, concomitent cu reducerea microcirculaţiei. În cazul unor
doze mari, aceste modificări vor fi mai rapide, fiind declanşate de ob-
strucţia lumenului capilar fie prin proliferarea celulelor endoteliale, fie
prin tromboza lor; rezultatul final de reducere a circulaţiei capilare şi
creşterea barierei histohematice este acelaşi (12). Reducerea aportului nu-
tritiv prin aceste modificări vasculoconjunctive are ca rezultat o scădere
treptată a capacităţii funcţionale şi a numărului total de celule parenchi-
matoase active, peste care se suprapun modificările legate de procesul na-
tural de îmbătrînire sau leziunile reziduale după iradiere. Hipoplazia tisu-
lară astfel produsă, în prezenţa unei insuficienţe circulatorii locale, de-
termină un proces de fibroză cicatriceală cu reducerea în continuare a
circulaţiei; astfel, ia naştere 11n cerc vicios care duce iniţial la un ·deficit,
apoi la diminuarea completă a rezervei funcţionale a organului sau ţesu„
tului iradiat, care devine tot mai susceptibil la alte injurii (traumatisme,
infecţii) (fig. 3.9).
Susceptibilitatea ţesuturilor şi organelor iradiate pentru leziuni tar-
dive se explică prin această insuficienţă funcţională cu caracter progre-
siv a reţelei vasculoconjunctive, care nu mai este capabilă să facă :faţă
unor noi solicitări şi orice infecţie sau traumatism poate declanşa o radio-
necroză tardivă, la cîţiva ani după iradiere.
Organismul nu rămîne pasiv la acţiunea iradierii şi declanşează o se-
rie de mecanisme de apărare care caută să limiteze intensitatea şi extin-
derea leziunilor, concretizate în modificări în structura ţesuturilor şi ca-
racteristicile lor cinetice. Reacţiile de apărare ale organismului au fost
schematizate sub forma celor 4 R ai radiobiologiei (resincronizare, repa-
rare, repopulare şi reoxigenare); în realitate sînt însă mult mai complexe,

92
incluzîi1d mecanisme celt1lare şi tisulare care- se intrică, unele specifice
numai ţesuturilor normale sau tumorale, altele comune ambelor ţesuturi.
De fapt, pentru ţesuturile normale, bine vasct1larizate, nu are loc nici o
reoxigenare şi în urma iradierii se observă numai 3 fenomene: resincroni-
zare, repopt1lare şi reparare.
,
,
Rx

.....
-...
.... .....
...
• o ••
M •a a a
M
M a• •a

OOO
OOO R ., a•~

o o·o
a M OOO D
•• „ OOO
OOO R ...
..
„„. p R .„. M
„.„ •"„"„„ p
OOO
•••
Membrana
„ •• p p O O
••
R
p
bazală

I BHHj edem
+
::-- BHH
- +
:=tibroză
inflamaţie

strictură obstrucţie
dilataţie+ constricţie
• M: celule mature;; B;i.s:elule în repaus t.Go); P«. celule suşe proliferative ;
'BHH ~ bar'iera liistohematică ·

Fig. 3.9. - Evoluţia histopatologică a leziunilor după iradiere (modificat după


Rubin şi Casarett, 1968). Ţesuturile sînt constituite din celule suşe proliferative,
celule în afara ciclului celular sau G 0 , celule mature funcţionale şi reţeaua con~
junctivo-vasculară de susţinere.
Faza acută şi subacută: după iradiere, scade proporţia de celule suşe care fiind cele mai
active mitotic, sînt primele distruse. Funcţia ţesutului este păstrată dacă numărul celulelor
parenchimatoase rămine nemodificat. Edem şi exudat inflamator în reţeaua conjunctivo-vascu-
lară şi de susţinere. Mecanismele de refacere tisulară sînt declanşate imediat după iradiere:
recrutarea celulelor G 0 în compartimentul proliferativ. Iniţierea fibrozei conjunctive cu diminua-
rea microcirculaţiei şi creşterea barierei histohematice.
Faza cronică şi tardivă: la 2 luni după iradiere se apreciază gradul de lezare al ţesutu­
rilor. In ţesuturile cu turnover rapid, hipoplazia este produsă prin lezarea directă a celulelor
parenchimatoase, dar numărul lor este refăcut în cadrul unui răspuns eficient al celulelor suşe.
In ţesuturile cu turnover lent, capacitatea lor funcţională este redusă în urma hipoplaziei tisu-
lare consecutive fibrozei conjunctivo-vasculare. Deficitul funcţional este agravat de procese
naturale normale {imbătr.înire) sau patologice (traumatisme, infecţii, arterioscleroză, diabet).

I. Resincronizarea este dată de progresiunea celulelor supravieţuitoare


în cicl1.1l celular şi are ca rezultat o variaţie ciclică a radiosensibilităţii,
fiind de fapt o manifestare a refacerii leziunilor celulare subletale.
Prima doză va distruge preferenţial celulele aflate în fazele mai ra-
diosensibile ale ciclului celular. Celulele supravieţuitoare, mai radiorezis-
tente, vor avea totuşi leziuni subletale care se vor repara în intervalul
dintre iradieri, concomitent cu progresiunea celulelor spre faze mai radio-
se11sibile, progresiune care se face relativ în bloc, sau sincron, pentru toate
celulele iradiate, ·deoarece inhibiţia mitozei este cu atît mai puternică, cu
cît celulele se află mai aproape de faza M.

93
2. Repopularea. După inhihiţia iniţială a mitozelor şi distrugerea de
celule, în ţesutul iradiat se constată o intensă activitate proliferativă care
tinde să regenereze populaţia celulară la nivelul iniţial. Pentru ţesutu­
rile normale au fost identificate 4 mecanisme de regenerare:
- scurtarea ciclului celular;
- creşterea compartimentului celulelor suşe, respectiv al coefjcientu-
lui de proliferare, în primul rînd prin recrutarea celulelor aflate în Go.
Pentru a sublinia importa11ţa recrutării, unii autori au desemnat-o ca cel
de al 5-lea R (9);
- proliferarea ţesuturilor sănătoase de la periferia zonei iradiate şi
- migrarea de celule normale de la distanţă, în zona iradiată.
Natura factorilor biologici care intervin în repopularea celulară după
iradiere nu este încă elucidată şi s-au emis mai multe ipoteze: creşterea
cantităţii de substanţe nutritive care stimulează proliferarea celulară, sti-
mulare produsă de necroza celulară sau diminuarea substanţelor cu acţi­
une inhibitorie asupra creşterii celulare.
Regenerarea începe relativ tardiv, după un interval variabil de la ira-
diere, în ftmcţie de doză, ca şi cum ar fi necesar să se acumuleze o anu-
mită cantitate de leziuni înainte de a fi declanşată. Leziunea critică este
localizată probabil la nivelul celulelor parenchimatoase mature, care atît
timp cît asigură funcţia ţesutului, nu iniţiază mecanismele de regenerare;
odată depăşit acest prag, regenerarea este Iniţiată şi este foarte intensă
şi prelungită, pînă la o refacere funcţională cît mai completă (17). Inter-
valul de latenţă şi debutul regenerării este condiţionat de doza admi-
nistrată şi de caracteristicile cinetice ale ţesutului respectiv. Cu cît doza
administrată este mai mare, ·deci distrugerea celulară mai importantă,
perioada de latenţă este mai scurtă, mai ales pentru ţesuturile cu turno-
ver rapid. Intervalul de latenţă şi accelerarea progresivă a regenerării ti-
sulare este incompatibilă cu folosirea unui exponent constant pentru
timpul T din formulele de izoeficacitate de tipul NSD-ului lui Ellis).
3. Repararea leziunilo1· după iradiere înglobează totalitatea proceselor
celulare şi tisulare declanşate pentru înlăturarea consecinţelor iradierii.
Procesele de reparare tisulară şi organică propriu-zise pot fi primare sau
tipice şi secundare sau atipice (23).
Procesele primare de reparare includ procesul de refacere celulară a
leziunilor subletale şi potenţial letale şi repopularea celulară cu toate me-
canismele ei, avînd ca rezultat regenerarea parenchimului distrus cu ce-
lule identice cu cele de origine.
Procesele secundare de reparare duc la înlocuirea celulelor parenchi-
matoase cu celule diferite de cele de origine, în special de natură conjunc-
tivă, fapt care în final va duce la o fibroză a zonei iradiate. Pe măsură
ce gravitatea leziunilor tisulare este mai mare, procesul primar, de re-
parare este înlocuit cu cel secundar, rezultatul fiind sclerozarea şi fibro-
zarea organului iradiat, asociate cu modificări degenerative ale vasculari-
zaţiei şi ţesutului conjunctiv interstiţial, printr-un mecanism identic cu
cel de producere al efectelor tardive ale iradierii.
Unele tesuturi cu turnover lent, cum sînt glandele salivare sau plă­
mînul, pre~h1tă lln aspect aparte al procest1lui de reparare, în sensul că
se desfăşoară de-a lungul unei perioade mult mai lungi decît în mod obiş­
nuit şi devine manifest numai după cîteva luni, pînă atunci fiind cu totul

94
absent. Fenomenul a fost descris de Hornsey şi Field în 1980 (18) ca o
reparare „lentă" sau „înceată" („slow-repair") tipică, dar ·fără să i se cu-
noască natura exactă.
Evoluţia histopatologică a leziunilor are loc astfel în 4 faze ('23)
(fig. 3.9):
- faza I: caracterizată prin leziuni acute celulare şi iniţierea meca-
nismelor de refacere celulară şi reparare tist1lară;
- faza II: procesele de reparare devin evidente, dar se schiţează le-
ziunile cronice (după 2 luni de la iradiere) în stadiul lor incipient);
- faza III: numărul celulelor parenchimatoase rămîne constant, dar
progresează fibroza arteriolo-capilară şi interstiţială. Funcţia ţesuturilor
şi a organelor este păstrată, durata acestei faze fiind dependentă de doza
administrată;
- faza IV: fibroza arteriolo-capilară şi interstiţială progresează şi
poate determina insuficienţă funcţională a ţesutului sau organului respec-
tiv, agravată prin suprapunerea unor alte injurii (infecţii, traumatisme)
sau unor fenomene biologice normale sau patologice (îmbătrînire, diabet,
arterioscleroză etc.).

8. ACŢIUNEA RADIAŢIILOR ASUPRA TUMORILOR


Tumorile sînt populaţii celulare neechilibrate, proliferative, în care
proliferarea celulară depăşeşte pierderile celulare. Ele respectă structura
generală a ţesuturilor normale şi sînt formate din celule tumorale pro-
priu-zise şi o stromă conjunctivovasculară. Celulele tumorale la rîndul
lor pot fi viabile şi proliferative, viabile dar în afara ciclului celular, în
Go, dar care îşi păstrează capacitatea de diviziune, sterile sau incapabile
de reproducere, şi moarte, care mai devreme sau mai tîrzit1 vor fi elimi-
nate sau pierdute.
Parametrii cineticii tu-morale sînt aceiaşi ca şi pentr11 ţes11turile nor-
male: durata ciclului celular, coeficientul de creştere şi factorul de pier-
dere celulară; cu unele particularităţi, legate de natura lor malignă. Rit-
mul ,de creştere tumoral~ nu este co11stant şi pe măsură ce înaintează în
vîrstă, încetineşte. Ritmul de creştere corespunde unei funcţii exponen-
ţiale de tip gompertzian care indică o frînare a creşterii, ce se accentu-
ează în timp şi care este caracteristică multor fenomene biologice (3). In
general, o turnară cu cît se dezvoltă de mai mult timp şi este de volum
mai mare, cu atît va avea 1111 coeficient de proliferare mai redus, crescînd
proporţia celulelor în Go şi pierderea celulară. Durata ciclului celular ră­
mîne însă constantă, pentru tumorile umane fiind în general de 1-4 ore,
ceea ce este în mare contrast cu timpul lor mediu de dublare, în medie
de 2 luni. Această discrepanţă subliniază importanţa factorului de pier-
dere celulară sau faptul că tumorile umane au un coeficient de creştere
redus (16).
Ritmul de creştere tumorală este influenţat de o serie de alţi factori,
cum sînt statusul imunologic al gazdei, factori de membrană care reali-
zează o inhibiţie de contact sau factori metabolici, ca aportul de substanţe
nutritive, pH-ul, concentraţia de oxigen (26). Fenomenul cel mai impor-
tant care influenţează creşterea tumorală este rămînerea în urmă a micro-
circulaţiei faţă de necesităţile metabolice ale tumorii cu apariţia zonelor

95
de necroză. In condiţiile cobaltoterapiei, concentraţia locală de oxigen
joacă rolul cel mai important în determinarea succesului u11ei iradieri şi
indicele mitotic scade pe măsură ce distanţa faţă de capilare creşte, re-
zultînd o reducere considerabilă a coeficientului de proliferare. Tumorile
experimentale sînt formate din cordoane de celule centrate de un capilar,
raza lor fiind de cca 90 µm, şi înconjurate de zone necrotice (24). Zonele
de necroză sînt deja prezente la un diametru de 10-12 µm şi datele ex-
perimentale au fost confirmate şi pentru tumorile umane (16). Radiosen-

2,5

~
"'
~ "
"'~ 1,5
u
o "'"'
"
cr
'-+-~~~~~~--~~~~~~~~-h'--~---7WmmHg
4 12 20 30 40 50 200 PP o~
Fig. 3.10. Variaţia radiosensibilităţii în funcţie de concentraţia locală de oxigen
(după Thomlinson, 1973).

sibilitatea scade relativ puţin atît timp cît presiunea parţială a oxigenului
se menţine peste 20 mHg, dar scade rapid, la aproape jumătate pentru va-
lorile de cca 4 mmHg (fig. 3.10).
Proporţia de celule hipoxice în tumori variază între 10 şi 400;.,, în
medie 200/o, dar importanţa lor este considerabilă mai ales în cazul folo-
sirii unor doze mari şi cu fracţiuni puţine. Pe lîngă această hipoxie cro-
nică, recent s-a descris un fenomen de hipoxie acută, la fel de important
sau poate chiar mai mult decît cea cronică (8,25). Hipoxia acută este pro-
dusă printr-o funcţionare anormală a mlcrocirculaţiei intratumorale, da-
torită t1nor tromboze locale, hemoragii, compresiuni sau shunturi capilare
la suprafaţa tumorilor. Hipoxia acută interesează celulele situate în ime-
diata vecinătate a capilarelor, care fiind de obicei în faza S a ciclului, le
conferă un grad crescut de radiorezistenţă faţă de celulele în hipoxie
cronică aflate în faza G 1• Observaţiile clinice concordă cu cele experi-
mentale, majoritatea recidivelor tumorale plecînd din periferia bine vascu-
larizată a tumorilor şi nt1 din zonele centrale necrotice. Iradierea cu doze

96 I
I
t;
I
I
fracţionate mari agravează deficitul microcirculaţiei intratumorale şi fa-
vorizează apariţia hipoxiei a~ute,_ d~terminind_ o creştere a radiorezisten-
ţei tumorale. ·
Pierderea de celule este un alt factor important al creşterii tumorale,
car?, mai ales·· pentrtl tumorile t1mane,· Joacă un rol important, existînd o
corelaţie între acesta şi radiocurabilitate (tabelul III-6)· Pierderea celu-
la!'ă. tumorală esteTezultatuLinorţii celulare prin autoliză, fagocitoză, apop-
tosis sau a pierderilor prin ·exfoliere :sau metastazare. Apoptois este me-
canismul principal prin care celulele tumorale iradiate mor şi este un
proces activ de autodistrugere şi nu o simplă degenerescenţă (20).

Tabelul III-6
Parametrii cineticii tisulare pentru unele tumori umane
(după Malaise şi 'colab., 1973) ·

Timp de Coeficient de Pierdere


Tip histologic dedublare proliferare .(0/ 0) celulară (0/0)
(Zile)

Tumori .embrionare 27 90 94
Limfoan1e 29 90 94
Sarcoame 41 11 68
Carcinom spinocelular 58 25 90
Adenocarcinom 83 6 71

Iradierea tumorilor produce leziuni ldentice cu cele ale ţesuturilor nor-


male, dar intervenţia. promptă şi mai eficace a mecanismelor de apărare
în al doilea caz explică diferenţele dintre ele, diferenţe fac posibilă apli-
carea c11 succes a radioterapiei.
Celulele tumorale au parametrii de radiosensibilitate similari cu cei ai
celulelor normale (vezi tabelul III-4), iar efectele celulare sînt aceleaşi:
inhibiţia mitozei, leziuni şi aberaţii cromozomiale, diferenţiere celulară şi
moarte celulară, care este de tip mitotic .. După iradiere, se constată pre-
zenţa proceselor. de refacere intracelulară a· leziunilor subletale, cu reapa-
riţia. umărului curbelor de supravieţuire. Diferenţele devin manifeste la
nivel tisular, distrugerea tumorală, întocmai ca pentru ţesuturile normale,
fiind rezultatul unui mecanism direct. de acţiune asupra. celulelor sau
indirect prin lezarea. stromei cojunctivo,vasculare. După iradiere, şi în
tumori se obs.ervă . cei 4R ai· radiobiologiei; dar cu. unele diferenţe faţă
de ţesutvrile nprinale.:
1. Redistribuţia sau resincronizarea: importanţa acestui fenomen de-
pinde de propotţia de celule aflate în· mitoză. şi de distribuţia celorlalte
în diferitele faze al<' cicluluf celular. Iradierea distruge iniţial celulele
aflate în fazele radiosensibile. (M; G 2 şi·.:G 1 ) rămînînd cele din fazele ra-
diorezistente "(S, Go şi G 1 cîrid este de lungă durată). De cinetica popu-
laţiei celulare· respective va depinde faptul dacă celulele reziduale vor pro-
gresa spre faze mai radiosensibile sau nu, în i11tervalul dintre iradieri;
astfel că rezultatul· tinei iradieri :Jra.cţionate ya depinde de doza admi-
nistrată şi ·de intervalul dintre: fracţi1.1ni. .fo ritmul normal de. fracţionare
aplicat. în radioterapie,· în general la interval de 24 ore, este puţin proba-
bil ca acest factor să joace un rol .deosebit (35).
7 - Cobaltoterapia
97
2. Reoxigenarea este un fenomen specific tumorilor, datorită prezen-
ţei celulelor hipoxice, consecutiv insuficienţei funcţionale a reţelei vascu-
lare intratumorale. Proporţia celulelor hipoxice în tumori creşte pînă la
atingerea unui platou, în general de 14-20•/o din volumul celular total,
valoare care reprezintă limita superioară a proporţiei de celule care pot
fi aprovizionate cu substanţe nutritive sau epurate de cataboliţii toxici
şi este caracteristică fiecărui tip de tumoră (28). Iradierea are ca rezultat
creşterea iniţială a numărului celulelor hipoxice (fig. 3.11), după care
cinetica substratului iradiat va restabili proporţia lor iniţială.
100
'\
'
w ''
u
BO<J'o ''
X
o '\
n
~ ''
-"' '
2 ''
~ 20 'I
'I
••
I
I
I

.2 I • I I
c I 'I I
I
w • I I

t
u \
o l I

,,
\
~
a. ,
I \
\
I

„„„„' ', /

Timpul În zile

Fig. 3.11. - Variaţia proporţiei de celule hipoxice în timpul


:iradierii {după Thomlinson, 1967).

Distrugerea celulelor oxigenate după iradiere este urmată de reduce-


rea consumului local de oxigen, care crează un surplus disponibil pentru
celulele rămase. Reducerea volumului tumoral prin îndepărtarea celulelor
distruse favorizează circulaţia tumorală prin diminuarea raportului dintre
capilare şi artere, a distanţei intercapilare şi a traiectului capilar, cres-
cînd presiunea intravasculară a oxigenului la extremitatea lor venoasă
(29). Toţi aceşti factori contribuie la creşterea presiunii oxigenului în tu-
moră şi la diminuarea progresivă a proporţiei de celule hipoxice, în spe-
cial pentru cele în hipoxie cronică.
Concentraţia locală de oxigen este supusă şi influenţei altor factori
care pot acţiona în sens contrar, cum ar fi creşterea consumului l.ocal
în infiltratele inflamatorii sau reducerea aportului de oxigen prin alte-
rarea patului vascular, cum se întîmplă la bolnavii arteriosclerotici, dia-
betici, după iradieri anterioare etc. sau prin concentraţii scăzute de he-
moglobină (2,27).
In cazul cobaltoterapiei, prezenţa oxigenului acţionează ca un puter-
nic agent radiosensibilizator, factorul de potenţare OER fiind 2,5 (vezi
tabelul III-1). Influenţa celulelor hipoxice este foarte importantă în cazul
iradierii cu un număr redus de fracţiuni, cînd doza totală necesară obţi-

98
nerii controlului tumoral este mult crescută. In iradierea fracţionată obiş­
nuită, reoxi.g-enarea este în general un proces foarte eficient, care creşte
considerabil eficacitate'a cobaltoterapiei. Reoxigenarea depinde de mări­
mea dozei totale, n1Jmărt1l şi mărimea fracţiunilor, de intervalt1l dintre
ele şi de caracteristicile cinetice ale tumorii iradiate. S-a recomandat
pentru ameliorarea reoxigenării, utilizarea iradierilor separate printr-o
perioadă de repaus, sat1 iradierile „split-cot1rse", dar nu s-a obţinut ame-
liorarea scontată, deoarece efectul pozitiv al reoxigenării în intervalul
dintre tratamente este anihilat de regenerarea tumorală care determină
o „rehipoxigenare" (36).
3. Repopularea sau regenerarea tumorală: tumorile răspund la acţiu­
nea distructivă a radiaţiilor prin creşterea producţiei de celule. Capaci-
tatea de regenerare a tumorilor depinde de numărul de celule suşe in-
demne rămase după iradiere şi de posibilitatea recrutării altor celule în
compartimentul proliferativ. Spre deosebire de ţesuturile normale, re-
generarea tt1morală se bazează nt1mai pe 1 d·ouă mecanisme, pe prolife-
rarea celulelor suşe şi pe scurtarea ciclului celular. Nu toate celulele tu-
morale au capacitatea de a susţine o creştere, respectiv să fie clonoge·-
nice şi. din păcate nu există criterii pentru identificarea celulelor cu po-
tenţial proliferativ. De asemenea, nu există nici posibilitatea de a iden-
tifica elementele' letal lezate şi din această cauză examenele histologice
făcute imediat după iradiere nu au semnificaţie şi nu pot fi folosite pen-
tru aprecierea eficacităţii ira dierii decît în cazul t1nei creşteri tumorale
1

evidente sau după o perioadă de cca. 3 luni (vezi tabelul III-7). Două fe-

Tabelul 111-7
Influenţaintervalului după iradiere asupra aspectului histologic
în adenocarcinomul de corp uterin (după Wilson şi colab., 1980)

Interval (săptămîni) Proporţia de leziunî reziduale (0/ 0 )

2-5 87,5
5-7 62,7
7-9 52,9
9+ 50,0
10+ 25,0

nome11e diferenţiază repopt1larea tumorală de cea normală: scurtarea tim-


pului de dublare şi rapiditatea cu care intră. în acţiune mecanismele de
stimulare compensatorie. Capacitatea de proliferare mai rapidă şi mai
completă a ţesuturilor sănătoase datorită integrităţii mecanismelor de con-
trol homeostatic explică răspunsul diferenţiat în radioterapie sau distru-
gerea progresivă a celulelor tumorale, cu păstrarea populaţiilor celulare
normale la un nivel funcţional acceptabil.
4. Repararea tumorală nu intră în discuţie decît în cazul unei ira-
dieri ineficace, deoarece scopul final al radioterapiei este distrugerea ori-
cărui ţesut ne'oplazic. Datorită caracterului întîmplător al leziunilor, ma-
nifestat prin scăderea exponenţială a supravieţuitorilor, întotdeauna va
exista probabilitatea ca o anumită proporţie de celule să rămînă neatinse;

7* 9.9
aceste celule, sau grup cel11lar critic, sînt eliminate prin intervenţia me-
canismelor imunologice ale organismului (22).
In afara acţiunii letale directe, iradierea intervine şi indirect asupra
celulelor, prin intermediul efectului patului tumoral. O tumoră grefată pe
o zonă iradiată în prealabil cu doze curative, va creşte cu multă dificul-
tate şi într-un interval mai lung decît obişnuit datorită probabil fibrozei
conjunctivovasculare care împiedică 11n aport nutritiv suficient, deşi nu-
mărul de celule necesar pentru grefare rămîne acelaşi.

BIBLIOGRAFIE

1. ALPER T. - Keynote adress: survival curve inodels, in Radiation Biology in


Cancer Research, sub red. R. E. Meyn şi H. R. Withers, Raven Press, New
York, 1980, pp. 3-18.
2. BUSH R. S., JENKIN R. D. T., ALLT W. E. C., BEALE F. A. şl colab. - Defi-·
nitive evidence for hypoxic cells influencing cure in cancer therapy, Br. J.
Cancer, 1978, 37, suppl. III, pp. 302-306.
3. ANDREWS J. R. - The radiobiology of human cancer radiotherapy, W. B. Saun-
ders Comp„ Philadelphia, 1968.
4. CASARETT G. W. - Radiation Histopathology, CRC Press Inc„ Boca Raton,
Florida, 1980, vol. I şi II.
5. CHAPMAN J. D. - Biophysical models of mammalian cell inactivation by radia-
tion, in Radiation Biology in Cancer Research, sub red. R. E. Meyn şi H. R.
Whiters, Raven Press, New York, 1980, pp. 21-32.
6. CHAPMAN J. D„ GILLESPIE C. J. - Radiation induced events and their
time-scale in mammalian cells. Advances in Radiation Biology, Academic
Press, New York, 1981, vol. 9, pp. 143-198.
7. COLE A., MEYN R. E., CHEN R., CORRY P. M., HITTELMAN W. - Mecha-
nisms of cell injury, in Radiation in Cancer Research, sub red. R. E. Meyn şi
H. R. Withers, Raven Press, New York, 1980, pp. 33-58.
8. COX J. D., BYHARDT R. W., KOMAKI R., GREENBERG M. - Reduced frac-
tionation and the potential of hypoxic cell sensitizers in irradiation of ina-
lignant epithelial tumors. Int. J. Radiat.- Biol. Phys., 1980, 6, 37-40.
9. DUNCAN W., NIAS A. H. W. - Clinica! Radiobiology, Ed. Churchill Living-
stone, Edinburgh, 1977.
10. ELKIND M. M., SINCLAIR W. K. - Recovery in X-irradiated 1nam1nalian cells.
Current Topics in Radiation Research, 1965, 1, _165-220.
11. ELKIND M. M„ SUTTON H. - X-ray damage and recovery in mammalian cells
in culture. Nature, 1959, 184, 1293-1 295.
12. GERBER G. B. - The role of connective tissue in late effects of radiation, in
Proceedings of the 6th Intern. Congr. of Radiation Research, Tokio, 1979,
pp. 698-705.
13. GHILEZAN N. - Bazele biologice ale radioterapiei antitu1norale, Oncol, Radiol.,
1970, 3, 211-218.
14. GHILEZAN N. - Die Ver8.nderung der immunologischen Antwort durch Strah-
lentherapie bei Krebskranken. Radiobiol. Radiother., Berlin, 1975.
15. GHILEZAN N. - Radiosensibilitatea şi cinetica tisulară, Probleme de radiobio~
logie şi medicină nucleară, sub red. D. Rădulescu, Ed. Acad„ Cluj, 1977.
16. GUICHARD M„ COURDI A„ MALAISE E. P. ,.,.- Donnees experimentales de 1~
ra:diobiologie des tumeurs solides. J. Europ. Radiother. 1980, 1, 171-192.
17. HAGEMAN R. F. - Compensatory proliferative response of the colonie epithe-
lium to multi-fraction irradiation. Int. J. Radiation Onc. Biol. Phys„ 1979,
1, 69-72.
18. HORNSEY S., FIELD S. B. - Slow-repair and residual injury, in Radiation
Biology in Cancer Research, sub red. R. E. Meyn, H. R. Withers, Raven Press,
New York, 1980, pp. 489-499.
19. * * * - ICRU Report 29: Dase specification for reporting externa! beam
therapy with photons and electrons, 1978.

100

I
20. KERR J. F. R., SEARLE J., APOPTOSlS - its nature and kinetic role, în
Radiation Biology în Cancer Research, sub red. R. E. Meyn, H. R. Withers,
Raven Press, New York, 1980, pp. 367-384.
21. MALAISE E. P., CHAVAUDRA N., TUBIANA M. - The relationship between
growth, labelling index and histological type of hu1nan solid tumors, Europ.
J. Cancer, 1973, 9, 305-312.
22. PEREZ C. A„ STEWART C. C., WAGNER B. - Experimental observations on
the signification of cell burden in tumor control. Cancer, 1974, 34, 113-121.
23. RUBIN P., CASARETT G. W. - Clinical Radiation Pathology, W. B. Saunders
Co1np., Philadelphia, 1968, vol. I şi II.
24. SUIT H. D. - Radiation biology: a basis for radiotherapy în Textbook of Radio-
therapy, sub red. G. I-L Fletcher et. II, Lea & :F'ebiger, Philadelphia, 1973,
pp. 75-120.
25. SUTIIERLAND R. M., FRANKO A. J. - On the nature of the radiobiologically
hypoxic fraction in tumors. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1980, 6, 117-120.
26. TANNOCK I. F. - Oxygen diffusion and the distribution of cellular radiosen-
sitivity in tumours. Br. J. Radial. 1972, 45, 515-524.
27. TASKINEN P. J. - Radiotherapy and TNM classification of cancer of the
larynx. Acta Radiol., 1969, suppl. 287.
28. THOMLISON R. H. - Oxygen therapy - biologica! considerations, in Modern
Trends in Radiotherapy, sub red. T. J. Deeley şi C. A. P. Wood, vol. 1, Ed.
Butterworth, Londra, 1967, pp. 52-72.
29. THOMLINSON R. H. - Implications of reoxygenation, Br. J. Radiol., 1973,
46, 73.
30. TUBIANA M. - The kinetics Of tumour cell proliferation and radiotherapy, Br.
J. Radio!., 1971, 44, 325-347.
31. URAY Z. - Aspecte privind aplicaţiile in clinica oncologică a substanţelor pro-
tectoare, Oncologia, 1981, 4, 241-252.
32. WE!CHSELBAUM R. R., EPSTEIN J., LITTLE J. B., KORNBLITH P. - Inhe-
rent cellular radiosensitivity of human tu1nors of varying clinical curability.
Am. J. Roentgeno1., 1976, 127, 1027-1 032.
33. WETCHSELBAUM R. R., NOVE J., LITTLE J. B. - Radiation response of
human tu1nors in vitro, in Radiation Blology in Cancer Research, sub red.
R. E. Meyn şi I-I. R. Withers, Raven Press, New York, 1980, pp. 345-351.
34. WILSON J. F., COX J. D., CHAHBAZIAN C. M., DELREGATO J. A. - Time-
dose relationship in endometrial adenocarcinoma: irnportance of the interval
from external irradiation to surgery. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1980,
6, 597-600.
35. WITfIERS R. H. - Cell cycle distribution as a factor in multifractionation irra-
diation. Radiology, 1975, 114, 189-198.
36. WITHERS 1-I. R., PETERS L. I. - Basic principles of radiotherapy. Biologic
aspects of radiation therapy, în Textbook of R8.diotherapy, sub red. G. H.
Fletcher, ed. 3, Lea & Febiger, Philadelphia, 1980, pp. 103-173.
37. WITHERS H. R., PETERS L. J., KOGELNIK H. D. - The pathobiology of late
effects of irradiation, in Radiation Biology in Cancer Research, sub red. R. E.
Meyn şi H. R. Withers, Raven Prees, New York, 1980, pp, 439-448.
Capitolul al IV-iea

IMPLICAŢIILE CLINICE ALE RADIOBIOLOGIEI

Radioterapia s-a dezvoltat mult timp empiric, numai pe baza observa-


ţiilor clinice; deşi radiobiologia arelevat experimental importanţa fracţio­
nării încă din 1922· (48), nu s-a impus în clinică decît după 1950, dată
care corespunde introducerii tehnicilor cantitative de studiu a efectelor
iradierii. Elucidarea diferitelor aspecte ale acţiunii radiaţiilor au perfec-
ţionat tehnicile de iradiere cu adaptarea lor la caracteristicile cinetice ale
ţesuturilor normale şi tumorale; continuă însă să persiste fe·nomene
necunosct1te sau controversate, care subliniază necesitatea continuării şi
aprofundării studiilor de radiobiologie, în special a celor de radiobiologi,e
clinică. Semnificaţia fracţiunilor mari de doză şi rolul lor în patogenia
Iezi11nilor tardive sau eficacitatea iradierii cu mai multe fracţi11n.i pe zi,
sînt numai cîteva din contribuţiile concrete aduse; multitudinea şi diversi-
tatea schemelor de fracţionare existente, ilustrează însă distanţa care
încă există între ştiinţa radiobiologi,ei şi arta radioterapiei clinice (13).
Cobaltoterapia se aplică în mod obişnuit sub forma iradierilor frac-
ţionate, cu 5-6 fracţiuni săptămînale, pentru o durată de 5-7 săptămîni.
Exîstă un imens material clinic şi experimental, dar nu este sigur că
această iradiere este optimă pentru toate tipurile histologice şi toate
situaţiile clinice, dat fiind numărL1l mare de eşecuri local1e, mai ales în
leziunile voluminoase. Parametrii radiosensibilităţii diferitelor populaţii
celulare sînt foarte apropiaţi, practic identici, dar ei sînt legaţi de porţiu­
nea exponenţială a curbelor de supravieţuire, care este mai puţin semni-
ficativă în cobaltoterapie. Porţiunea iniţială sau umărul lor este mai
importantă şi reflectă capacitatea de refacere a leziunilor subletale; pen-
tru acest interval de doză este predominant mecanismul letal prin lovi-
tură unică. Răspunsul la iradiere depinde şi de alte fenomen,e în afara
reparării intracelulare, cum sînt reoxigenarea, redistribuţia, regenerarea
sa11 repopularea ţesuturilor normale şi t11morale, a căror intensitate şi
evoluţie variază cu doza administrată şi volumul iradiat. Răspunsul la
iradiere este rezultatul interacţiunii unui complex de factori care aparţin
organismului, tumorii şi tehnicii de iradiere (tabelul IV-I) (25). Dintre
aceştia, numai factorii fizici sau elementele tehnicii de iradiere sînt sub
controlul nostru direct, prin care putem influenţa reacţiile organismului

102
şi. răspunsul tumorii. Adaptarea dozei la volumul iradiat şi distribuţia ei
în timp, nu este posibilă :fără cunoaşterea fenomenelor radiobiologice şi
trebuie făcută prin confruntarea în permanenţă a datelor teoretice şi ex-
perimentale cu cele clinice.
Tabelul IV-1
Condiţionarea răspunsului la iradiere

A) Factori dependenţi de organismul purtător de turnară:


1. Radiosensibilitatea intrinsecă a celulelor ţesutului sau a organului purtător de
turnară
2. Mediul chimic înconjurător (hidratare, pH, agenţi protectori sau sensibili-
zatori)
3. Caracteristicile cinetice ale ţesutului sau organului şi posibilităţile de refacere
după iradiere
4. Rezistenţa generală nespecifică a organismului (integritatea sistemului in1uni-
tar, factori de stress, status horinonal, stare de nutriţie, afecţiuni conco1ni-
tente)
5. Factori de rezistenţă locală (integritatea stromei conjunctivo-vasculare)

B) Factori dependenţi de tumoră:


1. Radiosensibilitatea intrinsecă a celulelor tumorale
2. Pcipulaţia celulară iniţială respectiv volumul tumoral
3. Grupul celular critic sau numărul minim de celule necesar promovării creş­
terii tumorale
4. Caracteristicile cinetice ale tumorii şi modificarea lor după iradiere prin:
- refacerea intracelulară a leziunilor subletale
- redistribuţia în ciclul celular
- reoxigenarea dependentă de proporţia iniţială de celule în hipoxie cronică
şi riscul producerii hipoxiei acute
- regenerarea sau repopularea tumorală.

C) Factori fizici dependenţi de tehnica de iradiere:


1. EBR a radiaţiei, expresie a transferului liniar de energie
2. Doza totală pentru obţinerea controlului tumoral în funcţie de volum
3. Volumul iradiat şi factorul de heterogenitate (doza tisulară maximă, doza
tumorală minimă)
4. Factorul timp şi raportul doză-timp-volum

Făcînd abstracţie de calitatea radiaţiei, care pentru cobalt este


constantă şi de geometria iradierii (distanţa de tratament, numărul, mă­
rimea şi orientarea cîmpurilor în funcţie de profunzimea tumorii), facto-
rii esenţiali ai tehnicii de iradiere sînt doza, volumu'! şi timpul. Toţi
aceşti factori acţionează în strînsă interdependenţă, fiind cunoscuţi în mod
obişnuit ca raport doză-timp-volum; pentru claritatea expunerii, vor fi
prezentaţi însă, iniţial, fiecare în parte.

1. DOZA
Răspunsul tumorilor în radioterapie a fost apreciat mult timp prin
mărimea dozei necesare pentru obţinerea vindecării, ceea ce a dus la
noţiunea de doză tumoricidă sau cahcericidă.
Concepţia dozei tumoricide, introdusă de Paterson a generat i.deea că
pentru fiecare tip de turnară este necesară o anumită cantitate de radiaţii
pentru a fi distrusă, ignorîndu-se complet importanţa volumului tumoral
şi mai mult sau mai puţin aceea a fracţionării şi etalăriL (42).

103
Reprezentarea grafică: a cdntrolulni· Jiical iu ·flincţiede·doză.este o curb~
sigmoidă (fig. 4.l), a cărei pantă creşte- rapîd• întreim interval Telativ li'
mitat, pînă- la un pt1nct m8.Xfrti;. după care ·rărrtîne ·staţionară;. ·Faima
curbei înseamnă că efectul terapeutic apare numai cîhd se depăşeşte un
anumit nivel al dozei, după care creşte rapid pentru creşteri mici de
100
90

,.e
o

+
so
u
w
+
~

50 55 flJ 65 70 75 BO Gy
Fig. 4.1. - c·urha-pro_babil_ităţii c6ilh'Olultii
tu.moral şi tafjor-.
tul terapeutic. (A) - Controlul tumoral local; (B) -_ tole-
ranţa cutanată.

doză; cî11·d atinge valoarea maxLmă·, -indifeÎ'en t. de doza- administrată, 1

controlul local nu mai este. ameliorat. In porţiunea ascendentă a curbei,


o singură fracţiune în plus sau în minus poate fi hotărîtoare în deter-
minarea succesului sau eşecului unei iradieri, fapt care a fost demonstrat
experimental şi clinic (tabelul IV,2). În cancerul laringian, după 5 c250 cGy
în 3 săptămîni, Stewart a avut 700/o recidive locale pentru leziuni
T 3, dar după încă 2 fracţiuni de 250 cGy frecvenţa lor a scăzut la 300/o
(citat de Andrews, 1968).
Tabelul IV-2
Variaţia prob;:t.bilităţii controlului tumoral în funcţie de d,oză
· (după _Withe"i:'s şi P~tei:,s_, .198.0)

Doza tumorală ·Gy P_robabilitatea ·controîµrut tumoral.';.... 1110 •

50 ·o,oooo ·
55 0,0006
60 ·---- 5,54
65 50,00
70.- -ş~;-~{!_-.
. 75 . '. ..... 96,10. ..
80 99,05
100 :9g,99t

Datele sînt calculate peritrti O i~8~fe"re ··:fra·tţi-Oi:iată el Că,re:i· D 0 .ef 3.50 _·_CGY--Of€fă -o
probabilitate de 50010 pentru Colli"roltil Unei ttirribt{ Care ·collţine sXi67 i!elule: cl&Uo:..
genice.

104
·Probabilitatea controlului focal nu este direct proporţională cu doza
administrată şi niciodată jumătate din doza optimă nu va obţine
controlul local în 50•/0 din cazurile iradiate. Forma sigmoidă a curbei
reflectă compoziţia tumorii şi modificările produse după iradiere: porţiu­
nea finală corespunde celulelor celor mai rezistente, pentru care sînt nece-
sare dozele cele mai mari. Răspunsul la iradiere este modificat şi de alţi
factori în afara radiosensibilităţii intrinseci a celulelor, ct1m sînt reoxige-
narea, regenerarea sau număr1Jl de celt1le clonogenice tumorale restante,
la care se adaugă mecanismele de apărare proprii organismului. Multi-
tudinea variabilelor de care depinde răspunsul tumoral explică de ce nu
poate exista o singură doză letală şi Fletcher (1973) propune termenul
de doză pentru control tumoral (DCT), deoarece orice doză este letală
pentru o anumită proporţie a populaţiei celulare tumorale iradiate.
DCT depinde de numărul de celule clonogenice şi ele proporţia celor
în hipoxie, dar ele nu pot fi apreciate decît indirect, pe baza volumului
şi a patului tumoral aşa cum se prezintă macroscopic la examenul cli-
nic. DCT este o mărime statistică, care trebuie adaptată volumului tu-
moral în urma observaţiilor clinice, în funcţie de frecvenţa recidivelor
locale. şi a complicaţiilor. Din considerente stat>stice impuse de caracterul
întîmplător al acţiunii -radiaţiilor, în puţine cazuri vom avea o DCT care
să asigure ·lln control local absolut, mai ales- în leziunile vol11minoase.
De asemenea, datorită formei. sigmoide a curbei răspunst1rilor locale,
creşterea dozei peste o an11mită valOare nu va fi urmată de ameliorarea
controlului local, în schimb va creşte incidenţa complicaţiilor prin depă­
şirea toleranţei normale înconjurătoare. Curba complicaţiilor are aceeaşi
formă sigmoidă ca şi curba controlului local, dar pe axul dozei este
deplasată spre dreapta, astfel că ele nu se suprapun decît în porţiunile
lor extreme. Cu cît curbele sint mai distanţate între ele, cu atît posibili-
tatea de a administra dozele necesare controlului local este mai mare,
cu un număr minim de complicaţii. Probabilitatea controlului local faţă
de riscul complicaţiilor defineşte raportul terapeutic; superioritatea
rezultatelor cobaltoterapiei faţă de 200 kV se explică prin. acest raport
terapeutic crescut, deşi valoarea EBR este mai mică.
Porţiunea finală a curbelor pentru controlul local se suprapune în
general cu porţiunea iniţială a complicaţiilor, de unde rezultă necesitatea
acceptării unui anumit procent de leziuni 9i DCT se defineşte mai corect
ca doza care asigură controlul local în 95•/o din cazuri cu 3-50/o compli-
caţii (55). Frecvenţa şi natura complicaţiilor depinde de situaţia clinică şi
trebu!e apreciat de la caz la caz deoarece o condrită laringiană postradio-
terapică care poate fi rezolvată chirurgical, are altă gravitate decît o
iradiere pe rinichi unic (23).

2. VOLUMUL
Viridedar~a în radioterapie , depinde de numărul absolut de . celule
ţurriorale şi DCT va fi cu .atît mai mare cu cît numarul lor iniţial este
mai mare. Răspunsul .la iradiere .variază în funcţie de histologia tumorii
ca~e reflectă- într-o oarecare măsură radiose-nsibilitatea ţesutului <te ori-
gine şi caracteristicile lui cinetice. Diferenţierea în sine n11 afectează· răs-

105
punsul la iradiere; pentru un anumit tip de cancer, volumul tumorii este
factorul decisiv care determină radiocurabilitatea.
DCT creşte cu volumul leziunii, indiferent că este tumoare primară,
adenopatie sau metastază şi rezultatele iradierii sînt cu atît mai bune cu
cît volumul tumoral este mai redus ajungînd, de exemplu, în cancerul
laringian, la IOOo;0 control local pentru T 1 şi 86-900;0 pentru T 2 (tabelul
IV-3).
Tabelu! IV-3
DCT în cancerul laringian (Ghilezan, 1975)

Glotic Supraglotic
Categoria T Doza Gy NSD ret
Control 1ocal O/a

T1 50 1800 1000;0 100'/o


T, 55-60 1800-1900 90-0/o 86D/o
T, 65-70
1900-2 OOO 72 6/o 580/Cl
T, 70-80 250/o 250/a

. Creşterea volumului tumoral, cu toată creşterea compensatorie a dozei,


are un efect negativ asupra controlului local care scade la 58-72•/0 şi
25''/o pentru T 3 şi T" Scăderea controlului local cu creşterea volumului
tumoral se explică prin apariţia zonelor de necroză şi hipoxie intratumo-
rală, care sînt un cunoscut factor de radiorezistenţă pentru radiaţia cu
TLE mic a cobaltului. Creşterea dozei pentru menţinerea unui control
local acceptabil cu un procent minim de complicaţii este de cca. 100;0
pentru trecerea de la o categorie T inferioară la tina superioară.
DTC în funcţie de volumul iradiat este o valoare empirică medie,
derivată din experienţa fiecărui centru, confruntată cu datele din litera-
tură. Valoarea optimă variază între anumite limite şi nu avem posibili-
tatea tinei individualizări stricte a dozei, pentru fiecare caz în parte.
Aprecierea stării tumorii la sfîrşitul iradierii sa11 ritmul regresiunii tumo-
rale în timpul tratamentului nu sînt criterii sigure (18, 15). 1n cazuistica
noastră de cancer laringian, dispariţia tumorii primare la sfîrşitul ira-
dierii, a fost corelată cu un_ număr maxim de controale locale tardive,
indiferent de categoria T, spre deosebire de situaţiile în care tumoarea
persistă şi pentru care controlul local a fost de numai 25!0/0 • într-un mare
număr de cazuri nu s-a putut preciza cu acurateţe prezenţa sau nu a
unui relicvent şi pentru acest grup, controlul local a fost de 500;0 , cifră
care demonstrează carenţele acestui mod de apreciere (tabelul IV-4).

Tabelul IV-4
Cancer laringian. Starea tumorii la sfîrşitul iradierii şi control local la 3 ani
(Ghilezan, 1975)

Control local
La sfilrşitul
iradierii T, T, T, T,
Nr. o;~

T, 15/15 28/30 22/24 3/3 68/72 94


T+ 111 5/9 ,2/12 1/19 9/41 22
T± 3/5 5/6 3/11 11/22 50

106
Nici ritmul de regresiune tumorală nu este sigur după cum s-a demon-
strat de Wambersie şi Dutreix (1980) folosind două scheme de fracţio­
nare diferite în cancerul amigdalian: rezultatele finale au fost aceleaşi,
deşi ritmul de regresiune tumorală a fost diferit. Bolnavii iradiaţi cu 14
fracţiuni de 3.3 Gy, în 3 şedinţe săptămînale, au avut o regresiune mai
lentă (timpul mediu de regresiune la 500;0 din volumul iniţial a fost de
33 zHe) faţă de a doua schemă cu 2 fracţiuni de 8.5 Gy în prima săptă­
mînă, urmată după o pauză de 14 zile de 5 fracţiuni de 3.3 Gy (timpul
de regresiune 500;0 de 23 zile). Ritmu] de regresiune nu reflectă adevă­
rata eficacitate a iradierii şi regresit1nea tumorală iniţială este condiţio­
nată şi de alţi factori în afara proporţiei de celule distruse, cum este eli-
minarea lor. Regresiunea mai lentă după fracţiuni mai mici de doză,
sugerează că ar fi necesară acumularea ·unei anumite cantităţi de lezi-
uni pentru stimularea mecanismelor de eliminare, probabil printr-un
fenomen asemănător declanşării mecanisme[or de regenerare"
Starea tumorii la sfîrşitul tratamentului şi ritmul de regresiune au
o valoare prognostică generală, şansele bolnavului fiind mai favorabile
cînd tt1moarea regresează rapid şi dispare, dar cu condiţia continuării
iradierii pînă la doza optimă pentru categoria tumorală respectivă. Reco-
mandarea clasică de a continua iradierea încă 1-2 săptămîni după dispa-
riţia clinică a tumorii, nt1 este corectă şi tratamentul trebt1ie făcut pînă la
administrarea dozei considerate necesare conform planului iniţial.
Ritmul regresiunii tumorale are mai puţină importanţă decît faptul
că tumoarea în final este sau nt1 controlată local şi ntl trebttie omis că
sînt tumori (cazul condrosarcomului), care pot fi controlate local dar fără
să se obţină o regresit1ne tumorală. O tumoare trebuie· considerată clinic
radiorezistentă dacă recidivează în zona iradiată, indiferent de ritmul ei
de regresiune. Noţiunea de radiorezistenţă clinică este relativă deoarece
doza maximă de radiaţii care poate fi administrată fără risc este invers
proporţională cu volumul iradiat, astfel că o aceiaşi tumoare va fi rela-
tiv mai radiorezistentă cînd volumul ei este mai mare. (45).
Efectul limitativ al volumului este cunoscut de la începuturile radio-
terapiei şi în cursul anilor s-au conturat două modalităţi de a-l contra-
cara: redt1cerea lui progresivă, pe măsura regresiunii tumorale, sau din
contră, extinderea lui pe·ntrtt surprinderea bolii în faza microscopică satt
st1bclinică.
1. Reducerea progresivă a volumului iradiat a fost iniţiată de Şcoala
franceză de radioterapie, începînd cu !lucrările lui Regaud şi Coutard (48),
continuată de Baclesse (4, 5) şi concretizată de Pierquin (46), sub concep-
tul celor două volume ţintă. Observaţiile clinice au arătat că centrul
tumorii răspunde mai lent decît periferia ei şi necesită doze mai ridicate
pentru obţinerea controlului local. Se delimitează două volume ţintă
(vezi fig. 4.2): unul periferic, pentru care DCT este mai mică şi altul cen-
tral, mai radiorezistent, DCT fiind evident mai ridicată.
Creşterea dozei în volumul centml realizează o supraimpresiune la
nivelul porţiunii celei mai rezistente a tumorii, supraimpresiune efectt1ată
fără riscuri deosebite deoarece şi volumul ţesuturilor normale iradiate
este redus. Volumul central, radiorezistent, corespunde centrului tumorii
în care populaţia celulară este numeroasă şi de obicei asociată cu zone de
necroză şi hipoxie. Spre periferie, celulele sînt mai puţin numeroase, mai

107

; ~.
punsul la iradiere; pentru un anumit tip de cancer, volumul tumorii este
factorul decisiv care determină radiocurabilitatea.
DCT creşte cu volumul leziunii, indiferent că este tumoare primară,.
adenopatie sau metastază şi rezultatele fradierii sînt cu atît mai bune cu
cît volumul tumoral este mai redus ajungînd, de exemplu, în cancerul
laringian, la 1000;0 control local pentru T 1 şi 86-900;0 pentru T 2 (tabelul
IV-3).
Tabelul IV-3
DCT în cancerul laringian (Ghilezan, 1975)

Glotic Supraglotic
Categoria T Doza Gy NSD ret
Control local 0/
0

50 1800 1000/o 1000/o-


55-60 1800-1900 900/0 86°/o
65-70 720/o 58D/o
70-80 1900-2 OOO
25D/o 25°/0

. Creşterea volumult1i tumoral, cu toată creşterea compensatorie a dozei,


are un efect negativ asupra controlului local care scade la 58-72'/o şi
25•0/0 pentru T 3 şi T 4 • Scăderea controlului local cu creşterea volumului
tumoral se explică prin apariţia zonelor de necroză şi hipoxie intratumo-
rală, care sînt un cunoscut factor de radiorezistenţă pentru radiaţia cu
TLE mic a cobaltului. Creşterea dozei pentru menţinerea unui control
local acceptabil cu un procent minim de complicaţii este de cca. loo;,·
pentru trecerea de la o categorie T inferioară la 11na superioară.
DTC în funcţie de volumul iradiat este o valoare empirică medie,
derivată din experienţa fiecărui centru, confruntată cu datele din !i.tera-
tură. Valoarea optimă variază între anumite limite şi nu avem posibili-
tatea unei individualizări stricte a dozei, pentru fiecare caz în parte.
Aprecierea stării tumorii la sfîrşitul iradierii sau ritmul regresiunii tumo-
rale în timpul tratamentului nu sînt criterii sigure (18, 15). In cazuistica
noastră de cancer laringian, dispariţia tumorii primare la sfîrşitul ira-
dierii, a fost corelată cu un număr maxim de controale locale tardive,
indiferent de categoria T, spre deosebire de situaţiile în care tumoarea
persistă şi pentru care controlul local a fost de numai 25!0/0 • Într-un mare
număr de cazuri nu s-a putut preciza cu acurateţe prezenţa sau nu a
unui relicvent şi pentru acest grup, controlul local a fost de 500;0 , cifră
care demonstrează carenţele acestui mod de apreciere (tabelul IV-4).

Tabelul IV-4
Cancer laringian. Starea tumorii la sfirşitul iradierii şi control local la 3 ani
(Ghilezan, 1975)

La sfilrşitul Control local


T, T, T, T,
iradierii
I Nr. %

To 15/15 28/30 22/24 313 68/72 94


T+ 111 5/9 ,2112 1119 9/41 22
T± 3/5 5/6 3/11 11122 50

106
I
I
Nici ritmul de regresiune tumorală nu este sigur după cum s-a demon-
strat de Wambersie şi Dutreix (1980) folosind două scheme de fracţio­
nare diferite în cancerul amigdalian: rezultatele finale au fost aceleaşi,
deşi ritmul de regresiune tumorală a fost diferit. Bolnavii iradiaţi cu 14
fracţiuni de 3.3 Gy, în 3 şedinţe săptămînale, au avut o regresiune mai
lentă (timpul mediu de regresiune la 500;0 din volumul iniţial a fost de
33 z;le) faţă de a doua schemă cu 2 fracţiuni de 8.5 Gy în prima săptă­
mînă, urmată după o pauză de 14 zile de 5 fracţiuni ele 3.3 Gy (timpul
ele regresiune 500/0 ele 23 zlle). Ritmul ele regresiune nu reflectă adevă­
rata eficacitate a iradierii şi regresi11n·ea tumorală iniţială este condiţio­
nată şi de alţi factori în afara proporţiei de celule distruse, cum este eli-
minarea lor. Regresit1nea mai lentă clupă fracţiuni m.ai mici de doză,
sugerează că ar fi necesară ac11mularea unei anumite cantităţi de lezi-
uni pentru stimularea mecanismelor ele eliminare, probabil printr-un
fenomen asemănător declanşării mecanisme[or de regenerare•.
Starea tumorii la sfîrşitul tratamentului şi ritmul ele regresiune au
o valoare prognostică generală, şansele bolnavului fiind mai favorabile
cînd tumoarea regresează rapid şi dispare, dar cu condiţia continuării
iradierii pînă la doza optimă pentru categoria tumorală respectivă. Reco-
mandarea clasică de a continua iradierea încă 1-2 săptămîni după dispa-
riţia clinică a tumorii, n11 este corectă şi tratamentul treb11ie făcut pînă la
administrarea dozei considerate necesare conform planului iniţial.
Ritmul regresiunii tumorale are mai puţină importanţă decît faptul
că tumoarea în final este sau n11 controlată local şi nt1 trebuie omis că
sînt tumori (cazul conclrosarcomului), care pot fi controlate local dar fără
să se obţină o regresiune tumorală. O tumoare trebuie considerată clinic
radiorezistentă dacă recidivează în zona iradiată, indiferent de ritmul ei
de regresiune. Noţiunea de radiorezistenţă clinică este relativă deoarece
doza maximă de radiaţii care poate fi administrată fără risc este invers
proporţională cu volumul iradiat, astfel că o aceiaşi tumoare va fi rela-
tiv mai radiorezistentă cîncl volumul ei este mai mare. (45).
Efectul limitativ al volumului este cunoscut ele la începuturile radio-
terapiei şi în cursul anilor s-au conturat două modalităţi de a-l contra-
cara: reducerea lui progresivă, pe măsura regresiunii tumorale, sau din
contră, extinderea lui pentru surprinderea bolii în faza microscopică sau
subclinică.
1. Reducerea progresivă a volumului iradiat a fost iniţiată de şcoala
franceză de radioterapie, începînd cu "ucrările lui Regaucl şi Coutard (48),
continuată de Baclesse (4, 5) şi concretizată de Pierquin (46), sub concep-
tul celor două volume ţintă. Observaţiile clinice au arătat că centrul
tumorii răspunde mai lent clecît periferia ei şi necesită doze mai ridicate
pentru obţinerea controlului local. Se clelimiteHză două volume ţintă
(vezi fig. 4.2): unul periferic, pentru care DCT este mai mică şi altul cen-
trnl, mai radiorezistent, DCT fiind evident mai ridicată.
Creşterea dozei în volumul centrB!l realizează o supraimpresiune la
nivelul porţiunii celei mai rezistente a tumorii, -supraimpresiune efectuată
fără riscuri deosebite deoarece şi volumu:! ţesuturilor normale iradiate
este redus. Volumul central, radiorezistent, corespunde centrului tumorii
în care populaţia celulară -este n11meroasă şi de obicei asociată c11 zone de
necroză şi hipoxie. Spre periferie, celulele sînt mai puţin numeroase, mai

107
bine vascularizate şi deci oxigenate, astfel că DCT este mai mică. Apli-
carea corectă a acestei tehnici trebuie să se bazeze pe cunoaşterea parti-
cularităţilor de extindere a tumorii respective în funcţie de histologie şi
localizarea ei.
In mod practic, iradie.rea începe cu prinderea întregului volum sus-
ceptibil de a fi invadat, în funcţie de punctul de plecare şi histologie,
indiferent de extinderea macroscopică a tumorii. După 40-50 Gy, volu-
mul se reduce asupra leziunii macroscopice iniţiale; se continl1ă iradie-

70-SO Gy

Fig. 4.2. - Tehnica celor două volume ţintă:


a) volumul central radiorezistent şi cel periferic, al extinderilor 1nicroscopice
peritumoralc, se iradiază împreună cu 40-50 Gy; b) După reducerea cîmpurilor,
volumul central se iradiază in continuare, eventual prin reduceri Succesive ale
volumului, pînă Ia 70-BO Gy.

Tabelul Iv-·s
Probabilitatea controlului local în regiunile ganglionare tributare carcinoamelor
pavimentoase ale sferei ORL şi adenocarcinomul mamar, în funcţie de doză
şi volumul leziunii (Fletcher şi Hussey, 1980)
-
Metastaze ganglionare regionale
Doza
10 Gy/5 fr/
1-3 cm 3-5 cm Peste 5 cm
săptămînă Subclinic
I - I I
30-35 60-700;0 CC ina-
mar
.

30-40 60-70% cc
ORL
.
-
40 80-900/o CC ma-
mar

50 >900/o CC ORL -50% CC ORL


>goo;0 C"9 rna-
mar

60 --o 90% CC ORL


.

70 90°/0 CC mamar 80~900/o ggl. 70% CC ORL


__ subdigastric

lOS
rea pînă la 60-70 Gy, d11pă care, dacă tumoarea încă persistă, se reduce
în continuare, strict la limitele relicvatului, asupra căruia se mai adminis-
trează încă 10-20 Gy. Tehnica celor două volume ţintă opune conmp-
tiei clasice de iradiere omogenă a întregii tumori, o inomogenitate a
dozei, cu supraimpresiuni în zonele -ei cele mai active şi mai radiorezis-
tente.
Creşterea controlului local în leziunile voluminoase este posibilă şi
printr-o fracţionare şi etalare prelungită dar aceste aspecte vor fi prezen-
tate la factorul timp.
2. Plecînd de la eficacitatea mai mare a iradierii asupra volumelor
mici, Fletcher (1973) introduce noţiunea de boală subclinică pentru a
defini extensiile microscopice în teritoriile limfatice tributare tumorii
primare. S-a calculat teoretic şi s-a confirmat experimental, că o tumoare
de 1 mm 3 , care conţine 106 celule, este controlată în 90•/o din cazuri de
40 Gy/4 săptămîni. Boalla subclinică, este controlată cu aceleaşi doze;
astăzi, este absolut obligatoriu ca în volumul iradiat să se in'Cludă şi
regiunile limfatice de drenaj ale tumorii primare, pentru prevenirea
extinderii bolii, aşa cum se face în cancerul rinofaringe-luL sau mamar
(tabelul IV-5). Recent, noţiunea s-a extins sub forma radioterapiei adju-
vante; pentru profilaxia metastazelor pulmonare sau cerebrale în afec-
ţiuni care au predilecţie pentru astfel de diseminări (1, 39).

3. FACTORUL TIMP
Factorul timp prezintă 3 variabile: debitul, fracţionarea şi etalarea,
care influenţează efectul radiobiologic prin interferenţa lor cu mecanis-
mele de producere a leziunilor şi refacerea lor după iradiere.
1. Debitul dozei sau protraharea. Efectele iradierii depind de distri-
buţia în spaţiu şi în timp a ionizărilor şi excitărilor prin care se reali-
zează absorbţia energiei. Leziunile moleculare iniţiale ar fi în mare parte
reversibile dacă ele nu ar fi fixate de apariţia altor ionizări apărute în
continuare. Intre 30 şi 1 OOO cGy/minut, nu se produce o modificare apre-
ciabilă a efectului biologic. 1n radioterapie, diferenţe aQe efectului biologic
în funcţie de debit se pot observa şi exploata pentru valori între 1 şi
100 cGy/minut, debite întîlnite în curieterapie, pentru care predomină
efectele letale produse prin lovitură unică (33). Repararea intracelulară
în acest caz este foarte eficientă şi începe imediat după iradiere, care
dacă se menţine la un debit scăzut, permite repararea completă a celu-
lelor normale chiar în timpul tratamentului, spre deosehire de ce,le tumo-
rale.
Efectul debitului în iradierea externă a fost investigat de Pierquin
(47), care a iradiat o serie de bolnavi cu cancere avansate ale capului şi
gîtului, folosind un debit de 100-180 cGy/min timp de 8-10 ore, pînă
la 1 OOO cGy/zi, 5-7 zile, ajungînd la o doză totală de 50-60 Gy. Rezul-
tatele au fost promiţătoare arătînd o regresiune importantă a tumorilor
cu o toleranţă acceptabilă dar rezultatele .Jui nu au mai fost confirmate
de a~ţi autori şi metoda fiind destul de greoaie, s-a abandonat.
2. Fmcţionarea. Fracţionarea, modul obişnuit de aplicare al radiotera-
piei prezintă două aspecte: numărul de fracţiuni şi mărimea dozei/frac-
ţiune.·

109
Iradierile fracţionate pot fi reprezentate sub forma unor curbe expo-
nenţiale cu originea în punctul supravieţuirii 1000;0 (fig. 4.3) a căror pantă
este definită de doza D 0 efectivă (D 0 cf) (35, 55) (fig. 4.3).

'1

Panta: - -
1
0,1 Do ef

~
o
' '
QJ ' '
L. 0,01
''
....."' ''
QJ
''
>
d
L.
'''
o. '
"'
(/)
0,001

2 4 6 8 10 14 18 22 Gy
Doza
Fig. 4.3. - Doza efectivă. Iradierile n1ultifracţionate pot fi
reprezentate Printr_,o curbă cu punctul de plecare la nivelul
supravieţuirii 1000;@, fără umărul iniţial a cărei pantă este
dată de D 0 efectivă. Doef nu poate depăşi 1 D 0 care defi-
neşte înclinarea pantei în regiunea umărului, respectiv zona
loviturilor unice letale şi nu poate fi mai mică decît doza
D0 care caracterizează regiunea exponenţială a ·curbei.

Valoarea D 0 "variază cu mărimea dozei/fracţiune dar nu poate depăşi


1 D0 care ·defineşte înclinarea pantei în regiunea umărului, respectiv a
zonei loviturilor unice letale şi nu poate fi mai mică decît doza D 0 care
caracterizează regiunea exponenţială a curbei. Cînd doza/fracţiune creşte,
D 0 ,, scade şi astfel mărimea dozei este aspectul cel mai important al
fracţionării (vezi tabelul IV-6).
1n cobaltoterapie, mărimea dozei/fracţiune este foarte importantă şi
dacă .este ignorată, poate produce leziuni tardive severe. Tumorile situate
în profunzi,me, iradiate printr-un singur fascicol, vor primi o doză mai
mică decît poarta de intrare, unde distrugerea celulară va fi mult mai
accentuată. Influenţa mărimii fracţiunii asupra supravieţuirii celulare
este foarte frumos ilustrată de Withers şi Peters (1980), luînd ca exem-
plu iradierea unei tumori situate la 10 cm profunzime. Pentru o doză
tumorală zilnică de 200 cGy, doza la intrare pentru un cîmp de 15!<15 cm

110
Tabelul IV-6
Doza efectivă D 0 ef pentru diferite fracţiuni de doză
(după Withers şi Peters, 1980)

Doza/fr cGy s Do ef.

100 0,75 345


110 0,73 343
200 0,53 317
250 0,43 300
300 0,35 282
350 0,27 266
400 0,21 252
450 0,15 240
500 0,11 230

calculele supravieţuirii S sînt făcute după formula:

S=s-DfiDo [1-(1-e-D/nD0 )n], unde:


(panta iniţială) -1. iDo =350 cGy
(panta finală}- I · Do=l40 cGy
Număruî de extrapolare n=5,2
Tabelul IV-7
Influenţa iradierii zilnice a unui singur cîmp sau asupra supravieţuirii celulare
în cobaltoterapie
(după Withers şi Peters, 1980)
C:imp 15Xl5 cm, Cobalt 60, separare 20 cm

intrare 10 cm ieşire
Randament în profunzime: 100°/o 58°/o ao-0/0

Doza cGy Supravieţuire Doza cGy Supravieţuire


intrare s ieşire s
1 cîmp/zi 342 0,28 104 0,74

2 cîmpuri/zi 171 52
52 171

·223 0,49 223 0,49

Doza tumorală Poarta de intrare


cGy
1 cîmp/zi 2 cîmpuri/zi

doza s doza s
2x200 446 0,21 446 0,24
30X200 6 720 6,8X 10-11 6 720 5,ox10- 10
(60 Gy)

calculul foloseşte valorile din tabelul IV-6.

111
este 342 cGy, iar la ieşire 104 cGy. Supravieţuirea celulară după aceste
dozevafide 0,28 şi 0,74 (vezi tabelul IV-7), iar după,2zile,de0,'28X0,7'1=
0,21. Dacă se iradiază zilnic ambele cîmpuri, doza la porţile de intrare
pentru aceiaşi doză tumorală va fi numai 223 cGy (171+52) şi cores-
punde unei supravieţuiri de 0,49, iar după două zile de 0,24 (0,49 X 0,49).
Supravieţuirea după iradierea zilnică a unui singur cîmp în 30 fracţiuni
este (0,21) 15 =6,8X10-11 spre deosebire de iradierea zi[nică a ambelor
cîmpuri (0,24) 15 =5,0X10-10, deşi doza fizică 67 Gy este aceiaşi (vezi tabe-
lul IV-7). Iradierea zilnică a ambelor cîmpuri produce o distrugere celu-
lară mai redusă şi va menaja ţesuturile sănătoase situate la suprafaţă.
Gradul de lezare suplimentară în iradierea zilnică a unui singur cîmp
depinde de diferenţa dintre doza la intrare şi ieşire sau de profunzimea
bolnavului şi limitează indicaţiile cobaltoterapiei la o profunzime optimă
de maximum 10-11 cm.
Analiza rezultatelor terapeutice şi a complicaţiilor în funcţie de doza/
şedinţă, a relevat influenţa negativă a fracţiunilor mari, doza totală
rămînînd aceeaşi. Fracţiunile mari sînt mai puţin eficace şi controlul
local, mai ales în cazul leziunilor voluminoase, .este mai redus (vezi tabe-
lul IV-8), iar complicaţiile mai frecvente (tabelu1 IV-9);. de aceea trece-
rea .]a un număr redus de fracţiuni/săptămînă, calculînd doza tota:Jă for-
mulei lui Ellis (1967), este riscantă şi nu este recomandabilă.
Tabelul IV-8
Carcinom pavimentos rinofaringian: controlul tumoral local în funcţie de
doză/fracţiune,· iradiere- continuă
(Ghilezan şi colab., 1982)

1,7 Gy/fr. 2,0 Gy/fr.

T, 8/14 571t/n 9/11 820/0


T, 10/13 770/o 10/17 59•/o
T, 31/46 670/0 4/14 29D/ti

Total: 49/73 670/n 23/42 550/o

Tabelul IV-9
Incidenţa complicaţiilor în iradierea cancerului mamar în funcţie de numărul
şi mărimea dozei/fr.
(după Montague, 1968)

5X2 Gy axaaa Gy

Fibroză axilară şi scapulo-umerală 11,5Cl/o


.

Necroza peretelui toracic 30/o 13,0%

Fracţionarea este cel mai eficace mijloc de creştere a raportului tera-


peutic; pentru aceasta însă, trebuie adaptată caracteristicilor populaţiei
celulare iradiate~· tumorile a căror celule au o capacitate· redusă de repa-

112
·.~

I
I
rare a leziunilor subletale, mai mică decît a ţesuturilor normale (lim-
foame, semi11om, tumori epiteliale) sînt mai avantajos iradiate cu un
număr mare de fracţiuni mici de doză, iar pentru tumorile cu „shoulder"
mare (adenocarcinom mamar, melanom), fracţiunile mari, dar în număr
redus, vor fi mai eficace. Intervalul minim între fracţiuni, necesar pentru
repararea leziunilor subletale este de 4 ore, pentru dozele de cca 2 Gy.
Fracţionarea intervine şi prin intermediul fenomenului de reoxigenare:
celulele hipoxice sînt radiorezistente şi un număr mare de fracţiuni favo-
rizează reoxigenarea 1or în intervalul dintre ele. Totodată numărul mare
de fracţiuni implică doze mici pentru care efectul letal se datoreşte meca-
nismului leziuni!lor unice, independent de OER.
3. Etalarea. Etalarea favorizează repopularea substratului iradiat, nor-
mal sau neoplazic şi reoxigenarea ţesutului tumoral. Regenerarea este
declanşată de distrugerea celulară produsă de iradiere faţă de care există
o perioadă de latenţă cu atît mai scurtă cu cît distrugerea este mai impor-
tantă. ŢesuturiJle sănătoase se regenerează rapid şi ritmul se accelerează
progresiv în timpul tratamentului, fenomen foarte evident în iradierea
tumorilor sferei ORL. Mucoasa faringiană iradiată cu 10 Gy/săptămînă
prezintă, după 2 săptămîni, o radioepiteHtă exsudativă care cedează spon-
tan datorită regenerării ei, fără să fie necesară întreruperea tratamentului.
Cînd doza săptămînală este redusă la 8,3 Gy/săptămînă, exsudatul nu se
mai produce şi mucoasa prezintă doar un eritem viu, pe toată durata
tratamentului, regenerarea fiind practic completă (27).
Doza săptămînală minimă pentru anihilarea regenerării tumorale este
8,5 Gy, demonstrată încă de lucrările lui Baclesse (4, 5), şi este foarte
avantajoasă pentru leziunile voluminoase. Tumorile cu ritm rapid de pro-
liferare, chiar după 10 Gy/săptămînă, pot prezenta o creştere a leziunilor,
în special adenopatii cervicale, indicînd o regenerare foarte activă şi
făcînd necesară supraimpresiunea volumului respectiv cu administrarea
a încă 2.-3 şedinţe printr-un fascicol strict limitat („boost- in- field")
care ridică doza săptămînală la 15 Gy (18).
Tumorile voluminoase sînt iradiate mai eficace cu o etalare prelungită,
respectînd doza tumorală minimă săptămînală de 8.5 Gy, pînă la o doză
totală de 75-80 Gy, pentru carcinoame. Etalări mai scurte sînt folosite

Tabelul IV-10
Centrolul tumoral local în tumori epiteliale ale capului şi gîtului
în funcţie de tipul iradierii
(după Parsons şi colab., 1980)

Control local
Iradiere
Categoria T

I
„split" continuă

Nr.
I % Nr. I . 11/o

Ti-T2 44/62 71 73/94 78


T, 23/54 43 38/66 58
T, 4/32 12 10/30 33

Total: 71/148 47,9 121/190 G3,6

8 - Cobaltoterapia
113
în 'leziuni limitate pentru care repopt1larea sau reoxigenarea au o impor-
tanţă mai redusă. În limfoamele maligne, etalarea are lln rol secundar,
astfel că tratamentul poate fi prelungit pentru creşterea toleranţei, fără
riscul compromiterii controlului local (24).
Tratamentele sub forma ia două sau mai multe serii de iradiere sau
„sp!it-course" (49) au fost propuse pentru favorizarea reoxigenării tumo-
rale pe lingă refacerea stării generale a bolnavilor în intervalul dintre
iradieri. Rezultatele din ultimii ani au arătat că de multe ori regenerarea
este mai activă decît reoxigenarea şi efectul terapeutic este redus prin
diminuarea controlului local (vezi tabelulIV-10) (36, 37, 41).
Din aceste motive, iradierea „split-cot1rse" nu· se mai recomandă decît
de i1ecesitate, la bolnavi{ debilitaţi satl în vîrstă, care :rlu rezistă la o ira-
diere continuă, prelungită (19, 41, 50).

4. RAPORTUL DOZA-îiMP-lfOLUM. CURBE ŞI FORMULE


DE· 1zoEFICACITATE
Factorii doză, timp şi volum sînt în strînsă interdependenţă constic
tuind aşa-numitul raport doză-timp-volum, principalul mijloc prin care
radioterapeutul poate conduce iradierea, în aşa fel înclt să obţină un
efect tumoral maxim cu reacţii minime din partea organismului. Rapor-
tul doză-timp-volum poate fi descris de următoarea ecuaţie (13):

în care:
DN=doza administrată în N fracţiuni
D 1 =echivalentul biolOgic al dozei ·administrate într:...o singură fracţiune
T =timpul total de tratament sau etalarea
P =exponent Care corespunde în. special repopulării celulare
N =numărul de fracţiuni
r =exponenţ coresplU1zător refcicerii intracelulare a leziunilor subletale
V =Volum iradiat
q =exponent dependent de mărimea cî1npulul sau a volun1ului iradiat.

In ultimii 10-15 ani s-au acumulat foarte· multe date asupra raportu-
lui doză-timp-volu1n; cu tnate acestea însă, ele nu sînt complete, nu sînt
uniforme, se bazează pe diferite tipuri de ţesuturi şi din păcate transpu-
nerea lor în clinică trebuie făcută cu pr~cauţie. Datele· ce[·e mai incom-
ple ce sînt cele referitoare la volumul iradiat: creşterea volumului iradiat
intensifică reacţiile şi scade toleranţa ţesuturilor normale iar eficacitatea
iradierii scade cu creşterea volumului tumoral. Studii experimentale au
stabilit pe baza intensităţii reacţiilor cutanate, o valoare negativă a expo-
nentului q pentru volum, v- 0•33 , în sensul că Volumele mari necesită doze
mai mici pentru producerea aceluiaşi efect, dar aplicarea acestor date
pentru alte ţesuturi sau tumori nu este posibilă (10, 13).
Referitor 'la raportul doză-timp, cu excluderea volumului, sînt publi-
cate foarte multe date clinice şi experimentale. Curb~le de izoeficacitate
şi formulele generate pe baza lor au reprezentat un considerabil progres
în radiobiologie, dar aplicarea lor în cliilică a relevat o serie de carenţe
şi inadvertenţe care limitează t1tilizarea lor.

114
Curbele de izoeficacitate de la care derivă principale~e formule folo-
site în pr-ezent, doza nominală standard NDS (Nominal Standard Dase)
şi efectul cumulativ al radiaţiilor CRE (Cumulative Radiation Effect) se
bazează pe o modificare empirică a legii reciprocităţii efectului foto-chi-
mic enunţată de Roscoe şi Bunsen în 1866 conform căreia:
efectul E·.=constanta kXintensitatea IX timpul T
1

Modificarea, introdusă de Schwarzschild în 1899 pentru a descrie efec-


tul luminii de intensitate redusă asupra plăcilor fotografice, fenomen
întîlnit în artrofotografie, constă 1n atribuirea unui exponent pentru
timp:
E~kXIxTn (1).

FormlJlla sub această formă, a fost aplicată în radioterapie încă din


1918 de Kroening şi Friedrich, şi în 1920 de Freund pentru explicarea
variaţiilor efectului biologic în funcţie de variaţiile debitului şi a fracţio­
nării. Încă de atunci formula a fost criticată ca fiind inadecvată expri-
mării unor fenomene biologice, cu atît mai mult cu cît au apărut studii
care. au arătat că legea Schwarzschild nu este valabilă decît în anumite
situaţii, cum este lumina de mică intensitate; adevărata expresie a feno-
menelor fotografice este mult mai complexă (43). în 1942, Witte şi Kepp
reprezintă pentru prima dată reacţiHe cutanate în funcţie de debit, pe
coordonate logaritmice şi obţin linii drepte cu diferite înclinări. Doi ani
mai tîrziu, în 1944, Strandquist publică observaţiile lui asupra vindecării
cancerului cutanat şi a reacţiilor cutanate în funcţie de doză şi timp şi
deşi recunoaşte că nu este perfect adecvată, foloseşte totuşi formula lui
Schwarzschild ca fiind cea mai apropiată pentru descrierea curbelor obţi­
nute. În formula propusă de Strandquist:
Doza=kxTn

exponentul n are valoarea 0.22. Cohen, în 1949, continuă aceste încercări


matematice şi propune o doză unică echivalentă, a cărei unitate de
măsură să fie „rec" (roentgen echivailent clinic) şi care poate fi calculată
pe baza formulei Strandquist:
D=EXTllXL-q
unde:
D=doza fizică în R,
E =doza unică echivalentă în "rec"
T=timpul
L=mărimea cî1npului

Cohen atribuie exponentului n valoarea 0.22 pentru vindeca~ea cance-


rului cutanat şi 0.33 pentru eritem sau toleranţa cutanată, diferenţa din-
tre ele explicînd raportul terapeutic (10).
Formula propusă de Cohen a fost puţin cunoscută şi nu s-a aplicat
în clinică. Urmează apoi o perioadă, anii 1950-1965, dominată de lucră­
rile lui Paterson şi Baclesse. Paterson corelează doza tota<lă cu durata
tratamentului şi volumului 3au suprafaţa iradiată sub forma unor nomo-
grame (42), iar Baclesse iniţiază etalările prelungite în roentgenterapia

8* 115
singură, cu scop radical, în stadiile avansate (4, 5). Lucrările lui Paterson
şi Baclesse au avut 1Jn caracter empiric, bazate pe observaţia clinică a
reacţiilor produse, fără să î11cerce formulări matematice rigide.
Curbele de izoeficacitate (fig. 4.4) sînt readuse în actualitate după
1965 de Ellis (16) care, folosind datele iniţiale ale lui Cohen, completate
cu date proprii şi ale altor autori, propune o nouă formulare, derivată
tot din cea iniţială a lui Schwarzschild în care separă fracţionarea din
cadrul factorului timp, dar nu mai ia în considerare voiumul:
D=NSDXN°· 24 xT 0 · 11
unde:
NSD =doza nominală standard
N =numărul de fracţiuni cu exponentul 0.24
T= durata totală a tratamentului, exponent 0.11

Fracţionarea corespunde refacerii intracelulare a leziunilor subletale


şi valoarea mai mare a expo11entului îi conferă o pondere mai impor-
tantă decît timpul total de tratament care permite repopularea. Formula
lui Ellis se aplică pentru etalări între 2 şi 100 zile cu un număr de frac-
ţiuni între 4 şi 30, toate fracţiunile de doză fiind egale.
NSD se exprimă în „ret" (rad equivalent therapy) şi s-a folosit pentru
compararea unor scheme diferite de tratament, luînd ca etalon efectele
asupra ţesutului conjunctiv. Apariţia radiodermitei exsudative se consi-
deră că reprezintă limita de toleranţă a ţesutului conjunctiv şi ea este
atinsă între 1 800 şi 2 OOO „ret".
In cursul anilor, formulei NSD i s-au adus mai multe modificări, una
dintre ele fiind extinderea ei Ja tumori, prin excluderea factorului T 0· 11
considerînd eronat că nu există repopulare tumorală:
D:::::TSDXN°· 24
unde:
TSD=doză tumorală standard exprimată în ren (rad equivalent neoplasm).

Pentru tratamentele care nu ating limita de toleranţă, în 1973, Orton


şi Ellis (40) au introdus noţiunea de toleranţă parţială PT (Parţial Tole-
rance). Toleranţa parţială este dependentă de un factor TDF care include
timpul, .doza şi fracţionarea, simplifică mult calculele şi se foloseşte şi
pentru calculul dozelor în iradierile „split".
O dezvoltare mai sofisticată a formulelor de izoeficacitate a fost ela-
borată de Kirk, Gray şi Watson (1971), care consideră aplicabilă formula
lui Ellis numai în ce priveşte limita de toleranţă. Autorii consideră că
ecuaţia lui Ellis este o relaţie de proporţionalitate în care NSD poate fi
înlocuit astfel:

în care R este o constantă de proporţionalitate, înţelegînd prin aceasta că


ecuaţia reprezintă curbe de izoeficacitate în care valoarea lui R creşte
cu severitatea .efectului. Autorii argumentează aceasta prin faptul că
panta curbelor de izoefioadtate pentru eritem şi pentru limita de tole-
ranţă cutanată sînt identice şi ele diferă doar prin intersecţia lor cu axul
dozei, respectiv valoarea R (vezi fig. 4.4.).

116
Deoarece R este o măsură a efectului biologic cumulat al unor doze
succesive de radiaţii, se propune termenul de efect cumulativ al radia-
ţiilor CRE, exprimat în „reu" (radiation effect unit). Formula poate fi
rescrisă astfel:
CRE=DNxT-O·llx N-0·24

în care se introduc termenii:


DN
d=doza/fracţiune N
T
x =raportul dinfre timpul iotal şi numărul de fracţilllli
N
pentru ca, în final, formula să devină

CRE= d · x- 11 ·11 • N°· 65

In felul acesta, CRE este proporţional cu doza totală, spre deosebire de


NSD care este proporţional cu numărul de fracţiuni.
Criticile care se aduc astăzi formulelor de izoeficacitate se bazează
pe o serie de fapte clinice şi experimentale care relevă caracterul lor sim-
plist. şi limitat faţă de marea complexitate a fenomenelor biologice'.
Un prim argument împotriva aplicării acestor formule este faptul că
nu se cunoaşte cu certitudine valoarea reală a exponenţilor pentru frac-
ţionare şi etalare, şi 11ici nt1 este sigur că aceste curbe de izoeficacitate
sînt drepte în coordonate logaritmice (21). Dutreix şi Wambersie (1973,
1975) au fost primii care au arătat că importanţa numărului de fracţiuni
diminuă pe măsură ce scade doza zilnică şi cînd numărul de fracţiuni este
mai mare de 15, valoarea lui N este minimă şi a lui T primordială.
Dutreix şi Wambersie atribuie lui T ,exponentul 0.22 şi nu 0.11 pentru
etalări care depăşesc 3 săptămîni şi pun în discuţie valabilitatea formu-
lei NSD pentru perioade mai lungi. Alte studii au demonstrat că expo-
nentul variază cu ţesutul considerat: de exemplu, pentru măduva spinării
este între 0.42, şi 0.35 pentru N şi 0.06-0.07 pentru T; de fapt, curbele
de izoeficacitate nu sînt drepte, în reprezentare logaritmică fiind
incunbate, iar dozele calculate conform formulei NSD, realizează o supra-
dozare sistematică, în special cînd se folosesc fracţiuni mari în timp
scurt (11).
Utilizarea unui exponent constant pentru T, de asemenea este inco-
rectă, deoarece presup11ne o doză s11plimentară, care diminuă progresiv
(vezi tabelul IV-11), fapt incompatibil cu accelerarea procesului de rege-
nerare în timpul tratamentului.
Tabelul IV-11

Doza zilnică suplimentară calculată după formula NSD


(după Withers şi Peters, 1980)

Timpul
(în zile) 4
I j 7 I 14 1 21 I 28 I •• I 42 I ••
_n_o_z_a_1_0_1a_1_ă_(D_x_T_"_1_cG_y____463_2_ 4926 531915559 15738 5880 6000 6102

Doza supliinentară/zi cGy 98 56 341 261 20 17 15

117
Ignorarea volumului este o altă lacună a formulelor de izoeficacitate
care limitează cel mai mult aplicarea lor, răspunsul clinic obţinut pentru
NSD sau CRE egale fiind cu totul dependent de dimensiunile tumorii ira-
diate.
Ambele formule se bazează pe intensificarea reacţiilor acute dar nu
există nici o corespondenţă între acestea şi cele tardive, iar datele clinice
folosite datează din perioada roentgenterapiei clasice cînd timpul de tra-

80

50
40
,.,30
"' 20
Cl
N
o
o 10

7L-~......L~.L....."-J.-L..W-L~~-'-......L-'-~-'---'
1 2 3 4 6 '7 8 910 20 30 40 (jJ 100
Timpul în ZI le
Fig. 4.4. - Curbele de izocficacitate ale lui Cohen de vin-
decare a carcinomului pavimentos, tolerariţă şi eritem cuta-
nat, în funcţie de doză şi timp (după Ellis, 1967).

150

"A
100
80
- - - ? ----
--
,,._.,,..-·
(
B

60
-=---==-..::-::_---- ---- . . ""
---.....,' .........
....
....

.... ___ ..... _.........


50
40
30

"N 20
o
Cl

5 15 33
Timp (zilei

Fig. 4.5. - Modelul matematic al lui Fischer de sin1ulare al raportului


doză-timp:
A: tun1oră hipoxică cu ritm rapid de proliferare. B: toleranta tisulară. C: tu-
moră hipoxică cu ritm lent de proliferare (după Peschel şi Fischer, 1981).

118
tament nu depăşea 30 zile şi se referă numai la tumori epiteliale (cutanate
sau laringiene) (fig. 4.4.)
Răspunsul la iradiere este expresia unor fenomene biologice com-
plexe care, pe lîngă radiosensibilitatea intrinsecă a celulelor şi repara-
rea leziunilor Slcbletale, cuprind variaţiile în proporţia celulelor clono-
genice tumorale, în redistribuţia lor, reoxigenare şi ritmul de regene-
rare, a căror imp'Drtanţă relativă pentru fiecar.e caz .în parte este impo-
sibil de precizat. Simularea matematică a interacţiunii acestor fenomene
(fig. 4.5) relevă curbe de izoefect foarte variabile, care ilustrează marea
diversitate .a raportului doză-timp, făcîn·d iluzorie caracterizarea lui
prirtt·r-o singură formulă mai mult sa11 mai puţin complicată, cel puţin
în perioada actuală (17, 43, 4,4).
Marele merit al for.mulelor NSD şi CRE este de a fi atras atenţia
asupra di'feritelor aspecte ale raportullii doză-timp şi de a fi stimulat
numevoase cercetări de radio-·biologie clinică care at1 realizat. un prog~es
considerabil în cunoaşterea acţiunii radiaţiilor. NSD şi CRE pot fi fo-
losite în mod arbitrar ca o primă estimare în stabilirea parametrilor
unei scheme noi de tratament comparativ cu una cu care sîntem fami-
liarizaţi, dar eşecurile şi complicaţiile acestora trebuie urmărite îndea-
proape deoarece ele nu pot fi prevăzute (vezi tabelele IV-8 şi 9).

5. SCHEME DE TRATAMENT

Schemele de tratament cele mai utilizate în radioterapie au o duratei


de 6 săptămîni timp în care se administrează 10 Gy în 3 fracţiuni/săp­
tămînă pînă la o doză totală de 60 Gy. Această fracţionare este rezulta-
tul experienţei clinice şi derivă din observaţiile lui Paterson care con-
sideră pentru 200 kV, perioada de 5 săptămîni ca fiind timpul standard
cel mai sigur de tratament pe care îl recomanda în toate cazurile de ru-
tină dar şi cînd se experimenta o nouă tehnică de iradiere (42). Aplica-
ţia cobaltoterapiei s-a făcut după aceleaşi principii şi prin corecţia pen-
tru EBR mai mare a radiaţiei de 200 k V s-a ajuns la această valoare a
raportullli doză-timp, care se ia etalon cînd se aplică alte ritmuri de
fracţionare.
Faţă de acest raport doză-timp clasic, în ultimii ani s-au introdus
noi· scheme de· tratament care, bazate pe o mai bună cunoaştere a feno-
menelor radiobiologice urmăresc adaptarea iradierii la caracteristicile
cinetice ale substratului iradiat, făcînd-o mai flexibilă şi mai eficace:
a. Iradieri coricentrate sau „flash": se. folosesc cu scop preoperator
sau pentru bolnavi debilitaţi la care se urmăreşte obţinerea rapidă a unui
efect simptomatic . cu o solicitare minimă din partea lor sau ca tratac
ment paliativ în metastaze.
kadierea preoperatorie este aplicabilă numai în cazul tumorilor de
mici dimensiu.ni unde urmăreşte protejarea actult1i chirurgical prin ste-
rilizarea extensiilor microscopice peri tumorale. Doza administrată este în
general: 2X8.5 Gy la 24 ore interval urmată imediat de intervenţie sau
20 Gy/4 zile, 4 J:racţiuni cu intervenţia după 4-5 zile (29).
Q_ iradiere concentrată, cu rezultate asemănătoare fracţionării _Şi.- eta-
lării clasice, se foloseşte în glioblastomul multiform (3X6 Gy/3 zile care

119
se poate repeta la 6-8 săptămîni), sau în sindromul de compresiune
al venei cave superioare cînd după 3 X 4 Gy/3 zile, se obţine o amelio-
rare spectaculoasă a tabloului clinic şi radiologic (30).
Acelaşi ritm de fracţionare sau 20 Gy/4 zile, 4 fracţiuni, se foloseşte
în iradierea metastazelor osoase, cerebrale sa11 ext·radurale, răspunsul
fiind prompt şi de durată, iar toleranţa satisfăcătoare.
Eficacitatea biologică a acestor iradieri concentrate nu poate fi apre-
ciată Cll certitudine dar se consideră corespunzătoare unei doze de cca
30 Gy/18 zile, 15 fractiuni. Dozele mari administrate cu un număr redus
de fracţiuni, acţionînd predominent prin acumularea de leziuni suble-
tale şi prin faptt1l că nu favorizează reoxigenarea, ali o eficacitate lim'i-
tată în tumorile vol11minoase.
b. Hipofractionarea, sau reducerea numărului de fractiuni: dună pu-
blicarea formulei NDS au fost multe centre care au redus numărul de
fracţiuni dar păstrînd aceeaşi doză totală exprimată în ret NSD, cu
scopul descongestionării aparatelor şi pentru confortul bolnavilor. Re-
100 zultatele preliminării nublicate de
S fr. 91 °Io
British Institute of Radiology în
cancerul laringian nll au arătat
nici o diferenţă semnificativă, dar
după 6 ani. controlul local în leziu-
nile limitate ale corzilor vocale a
fost net superior: 910/o pentru ira-
dierea cu 5 fractiuni/săptămînă fa-
3 fr 79 °/o tă de 790/o, cu 3 fracţiuni (fig. 4.6)
(54).
Dilninuarea eficacitătii terapeu-
tice, folosind llll număr redus a.e
fracţiuni, este tot mai mult sem-
o
nalată şi este consecinţa regeneră­
L

~ 50
rii tumorale în intervR.lul dintre
o ele şi a h1eficacitătii fractiunilor
mari asupra celulelor hipoxice (ta"
belul IV-12) (8, 12).

Ţ
Hipofracţionarea, care implică
fracţiuni de doză relativ mari, la
intervale lungi, este indicată nu-
3 6 ani
mai pentru tumorile cu notential
Fig. 4.6. - Controlul local în cancerul ,la- mare de refacere a leziunilor sub-
ringian în funcţie de numărul de frac- letale, superior ţesuturilor nor-
ţiuni săptămînale (după Wiernik şi co- male dar cu ritm de proliferare
lab„ 1978). mai redus. Melanomul prezintă
aceste caracteristici si rezultatele
experimentale au fost confirmate recent în clinică (32, 44): ·iradierea cu
doze mari, peste 4 Gy/fr„ a 'obţinut un control local de 830/0 (tabelul IV-13).
O variantă a acestei iradieri este administ,rare~ un6r doze mari, într-o
şedinţă unică săptăminală, pentru inhibiţia creşterii tumorale („growth
restraint") care urmăreşte un efect paliativ îndumori , cu proliferare
lentă (42).

120
Tabelul IV-12

Controlul local în funcţie de numărul de fracţiuni/săptămînă,


pentru NSD identic (după Cox şi colab., 1980)

Localizare 3 fracţiuni 5 fracţiuni

Carcinom orofaringe
T1-T2 4111 360/0 23/26 880/1)
T~-T4 0120 QO/o 15/37 410/cr
Carcinom pulmonar 47172 650/o
1600 ral NSD 29/60

Tabelul IV-13
Răspunsul metastazelor ganglionare, cutanate şi subcutanate
în melanomul malign
(După Habermalz, 1981)

Doza

4 Gy/fr 4 Gy/fr

59/110 (54'/o) 99/111 (830/o)

c. Hiperfracţionarea sau creşterea numărului de fracţiuni, derivă di-


rect din studiile de radiobiologie şi exploatează diferenţele cinetice între
ţesuturile tumorale şi cele normale sau mecanismul letal prin lovitură
unică. In raport cu etalarea, numărul şi mărimea fracţiunilor, se disting
două aspecte:
Hiperfracţion,area propriu-zisă, cînd se aplică mai mult de 30 frac-
ţiuni fără modificarea etalării: datorită predominanţei leziunilor letale
prin lovitură unică, efectul iradierii depinde în mai mică măsură de
oxigenarea celulelor sau de capacitatea lor de reparare a leziunilor sub-
letale. Hiperfracţionarea simulează astfel iradierea continuă din curiete-
rapie; rezultatele clinice obţinute pînă acum sînt foarte încurajatoare
(9, 47, 52). Una dintre oele mai eficace scheme de hiperfracţionare con-
stă în administrarea zilnică a 2 fracţiuni de 1,1-1,2 Gy, la interval de
6-8 ore, care este echivalentă biologic cu o singură fracţiune de 2 Gy,
doza totală fiind crescută numai cu 100;0 faţă de 180;0 cît indică for-
mula NSD. Rezultatele hiperfracţionării sint excelente pentru foarte
multe localizări şi justifică interesul de care se bucură în prezent această
nouă modalitate de iradiere (tabelul IV-14) (19, 20, 44, 51).
Fracţionare accelerată: numărul şi mărimea fracţiunilor rărnîn relativ
constante (25-30), dar etalarea tratamentului este redusă la jumătate
sau chiar o treime prin administrarea a 2, 3 sau chiar 4 fracţiuni în
' 24 ore. Fracţionarea accelarată se bazează pe faptul că refacerea celulară
este practic completă după 4 ore; în cazul unei tumori rapid prolifera-
tive, mai ales cînd se dezvoltă într-un ţesut cu caracteristici cinetice
lente cum sînt sînul, ţesutul nervos sau tiroida, repetarea fracţiunilor
va găsi celulele tumorale în faze radiosensibile ale ciclului celular şi
efectul cumulativ va fi mai mare. Iradierea cu 3X2 sau 4X2 Gy/zi, a

121
Tabelul IV-14
Recidive locale Ia 2 ani după diferite sche1ne· de trata1nent
în carcinoame pavhnentoase T3 -T4 ale căilor aerodigestive superioare
(Shukovski şi colab., 1976Y

Split-course: 30 Gy/3 săptămîni recidive locale la 2 ani


3 săptămini pauză + 18/23 790;0
40 Gy/4 săptămîni

Iradiere 8,5 Gy/5 fr.=8 săptă1nîni +


continuă·: 10-15 Gy supraimpresiune 9120
----------------!----------
„2 fr./zi": 11-12 Gy/săptă1nîni
DT=G0-70 Gy/5-6 1/ 2 săptă1n'ini 4/19 210/o

dus Ia obţiner,ea unor rezultate promiţătoare în glioame cerebrale, mas-


tită carch1omatoasă -sau tumorf vezicale, · fă-ră complicaţii din partea ţe­
suturilor sănătoase (3, 44, 52).
d. lrad_ieri secveriţiale sau scindate - „split-cou1·se". Iradierea „split-
course" propusă de Scanlon (1963) prevede intercalarea deliberată a unei
perioade de repaus în timpul tratamentului. Schema generală a iradierii
„split-course". este administrarea unei prime doze de 30-'-40 Gy/3-4
săptămîni cu reluarea tratamentului după o întrerupere de 10-21 zile,
pînă la comp1etarea dozei totale Ia 60-80 Gy. S-a presupus că perioada
de repaus ar favoriza repopularea ţesuturilor n·ormale, spre deosebi•re de
cele tumorale şi în ·acelaşi timp regresiunea tumorală ar favoriza reoxi-
genarea ei. În perioada de înt-re:ru.pere a iradierii, intensitatea reacţiilor
ct1tanate şi mucoase diminuă, starea generală a bolnavului se amelio-
rează şi tratamEmtul poate fi reluat în condiţii mult mai favorabile.
Rezultatele obţinute sînt însă contradictorii: după o primă perioadă
de entuziasm, au apărut mai multe studii (36, 37, 41) care contestă efi-
cacitatea acestei iradieri în ce priveşte controlul local sau frecvenţa com-
plicaţiilor, afirmînd, din contră,· că este inferioară iradierii continue, în
special pentru leziunile avansate (vezi tabelul IV-10 şi 14).
Explicarea diminuării controlului local rezidă în accelerarea rege-
nerării tumorale î.n perioada de întrerupere şi care este mai importantă
în tumorile de dimensiuni mari. Doza 11ecesară pentru compensarea
acestui efect nu este cunoscută şi nu poate fi determinată cu ajutorul
formulelor de izoeficacitate existente. Avantajul esenţial al Iradierii
„split-coU:rse" este creşterea ·toleranţei; a_ceasta se poate' obţine însă şi
cu o iradiere continuă cu 8.5 Gy/săptămînă, sau o iradiere hiper:f\rac-
ţionată.
Multitttdinea schemelor de tratament existente demonstrează com-
plexitatea răspunsului Ia iradiere şi dificultatea stabilirii raportului ,
doză-timp ideal pentru un anumit bolnav. Alegerea unor noi scheme
de iradiere, trebuie bine fundamentată radiobiologic şi făcută compara-
tiv cu o s<Chemă familiară pentru care cunoaştem probabi!'itatea contro-
lului local şi a complicaţiilor, pentru ca să putem surprinde Ia timp
eventua1ele efecte nedorite.

122
BIBLIOGRAFIE

1. ABBATUCCI J. G., BOULIER N., MANDARD A. M., DE RANIERI J. şi colab.


- Sarcomes des tissus mous: progres therapeutiques par l'application d'un
protoc6le pluridisciplinaire. Bull. Cancer, 1981, 5 : 428-436. '
2. ANDREWS J. R. - The radiobiology of human cancer radiotherapy, W. B. Saun-
ders Comp., Philadelphia, 1968, ed. I.
3. :ANG. K. K., SC1-IUEREN v. der E., KOGEL v. der A. J. - Feasihilitiy of
multiple daily fraction in high dose radiotherapy of malignant glio1nas,
J. Europ. Radiother., 1981, 2 : 1-8. ·
4. BACLESSE F. - L'€talement ou le „Fractioi1nement" dans la roentgentherapie
seule des epitheliomas du pharynx et du Larynx, de l'uterus et du vagin, du
sein (Etude de 1 449 cas), Acta Unio internationalis contra Cancrum, 1953,
9: 32-76.
5. BACLESSE F. - Clinical experience with ultrafractionated roentgentherapy, in
Progres in Radiation Therapy, sub red. F. Buschke, Ed. Grun-e & Stratton,
New York, 1958.
6. BATES T. D. - A _prospective clinical trial of post-operative radiotherapy deli-
vered in three fraction vs two fractions per week on breast ca:rcinoma. Cli-
nical Radiol., 1975, 26 : 297-304.
7. BORGELT B., GELBER R., LARSON M., HENDRICKSON F. şi colab. -
Ultrarapid high dase irradiation schedules for the palliation Of brain ineta-
stases: final results Of the first two studies by the radiation therapy oncology
Gr9up, Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys„ 1981,-7: 633-638.
8. BYHARDT R. W., GREENBERG M., COX- J. D. - Local con_trol of squamo_us
carcinoma of oral cavity and oropharynx with 3 vs 5 treatment fractions per
week, Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1977, 2 : 415-421. ·
9. CfIEONG S., ARCHAMBEAU .J. O. - Contintious external irradiation,' Int .. J.
Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1979, 5 : 253-255. ·
10. COHEN L. - Radiation response and recove:ry: radio-biologiCal principles and
their relation to clinical practice; 'in The Biological Basis of Radiation The-
rapy, sub red. E. W._ Schwartz, E'd. Pitn1an Medical, Londra, 1966, p. 3:32-369.
11. COHEN L., CREDITOR M. - An iso-effect table for radiation tolerance of the
human spinR1 cord, Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys„ 1981, 7 : 961-966.
12. COX J. D., BYHARDT R. W., KOMARY R., GREENBERG M. - Reduccd
fractionatiort and the potential of hypoxic cell Sensitizers în irradia.tion of
rnalignant epithelial tumors. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys .. 1980, 6 : 37-40.
·13: DUNCAN. W., NIAS A. H. W. - Clinical. Radiobiology, .Ed. Churchill-Living-
stone, Edinburgh, 1877.
14. DUTREIX J., WAM·BERSIE A. - Facteur temps dans les r&actions precoce!?
de la peau humaine. J. Radiol. ElectTol„ 1975, 57 : 813-816.
15. ·DUTREIX J_., WAr..l[BERSIE A., BOUNIK C. - Celular recovery in human
skin reactions. Application to dase, fraction number, overall time _relationship
in radiotherapy, Europ. J. Cancer, 1973, 9 : 159-164.
16. ELLIS F. - Fractionation în rftdiotherclpy, in Modern i:\·ends in Radiotherapy,
sub. red. T. J. Deeley .şi C. A. P. Wood, yol. I, E<l. Butterworths, 19'67,
p. 34-51.
17. FISCHER J. J., FISCHER D. B. - The dEitermination of the time-dosţ rela-
tionship from clinical data. Br. J. Radial., 1971, 44: 785-792.
18. FLETCHER. G. H. - Textbook of radiotherapy,. Ed. Lea &. Febiger, Phila-
delphia, 1973.
19. FLETCHER G. H. -- Textbook of radiother;;:i,py, eP. 3, Ed. I~ea & Febiger, Phi-
ladelphia, 1980 .
.20. FLETCHER G. H. ---:: Final com1nents on the symposium Biological bases and
.clinical implications of tumor r-adioresistancei Int. J. Rqdiitt. Oncal. Biol. Phys.,
1982, .B: 117-119.
2L FLETCHER G. H., BARKLEY H. T., SHUKOVSKY L. J .. - Presen\ status of
the time factor in clinical radiotherapy. Part. II. The hominal standard dase
formula . .J. Radial. Electrol., 1974, 55 : 745-751.
22. FLETCIIER G. H„ HUSSEY D. H. - The role of radiation thei'apy in the
manage1nent of regional 1ymph node 1netastases in epithelial tu1nors. J. Europ.
Radiother„ 1980, 1 : 3-26.

123
23. FLETCHER G. H., SJ.IUKOVSKY L. J. - The interplay of radiocurability and
tolerance of human cancers, .!. Radial. Electrol„ 1975, 56: 383-400.
24. ·FRIEDMAN M., PEARLMAN M., LEARMAN A. W., TURGEON M. -
Hodgkin's disease, Am. J. Roentgenol., 1967, 99 : 843-856.
25. GHILEZAN N. - Studiul factorilor fizici şi biologici în iradierea cancerului
laringian. Teză de doctorat.- IMF Cluj, 1971.
26. GHILEZAN N. - Die zusammenhang zwischen dem klinischen stadium und
dem Verh.9.ltnis Dosis-Zeit bei I{ehlkopfkrebs, Radiobiol. Radiother., 1975,
16 : 271-277.
27. GHILEZAN N. - Cancerul orofaringelui. în cancerul ORL, sub red. I. Chiri-
cuţă, Enciclopedia Oncologică, val. 4, Cluj, 1979, p. 97-111.
28. GHILEZAN N., MILE.A N. - Raportul doză-timp în iradierea sindromului de
compresiune a venei cave superioare, Oncologia, 1978, 2: 147-152.
29. GHILEZAN N., MILEA N„ BERARIU T. - Iradiere preoperatorie cu dozP
mari în timp scurt pentru cancerul vezicii urinare. -chirurgia, 1982, sub tipar.
30. GHILEZAN N., OLARU V., TAMBURLINI S., MOGUT D., MILEA N. - As-
pectele clinice :şi terapeutice în tumorile sistemului nervos central, Oncologia,
1980, 19: 67-70.
31. GHILEZAN N., TAMBURLINI S., MOGUŢ D. - Cauze de eşec şi posibilităţi
de ameliorare a rezultatelor cobaltoterapiei în cancerul de rinofaringe. Onco-
logia, 1982, sub tipar.
32. HABERMALZ H. J. - Irradiation of malignant melanoma~ experience in the
past and present. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1981, 7 : 131-133.
33. HALL J. - Radiation dose-rate: a factor of importance în radiobiology and
radiotherapy. Br. J. Radial„ 1972,, 45, 81-97.
34. KIRK J., GRAY W. M„ WATSON E. R. - Cumulative radiation effect„Part. I,
Fractionated treatment regimes. Clinical Radial., 1971, 22: 145-155, 35.
35. KOGELNIK H. D„ WITHERS H. R. - Radiobiologica! considerations in 1nulti-
fraction irradiation. Radioloqia clin., 1978. 47 : 362-369.
36. LINDBERG R. D., FLETCHER G. H. - Clinica! experiences with altered frac-
tionation. Rev. Interameric. Radial„ 1972, 7 : 15-21.
37. MARCIAL V. A., HANLEY J. A., CHANG C., DAVIS L. W., MOSCOL J. A.
- Split-course radiatlon therapy of carcinoma of the nasopharynx: results
of a prospective natio'nal collaborative clinical trial of the Radiation therapy
Oncology Group, Int. J. Radiation. Oncol. Biol; Phys., 1980, 4 : 409-414.
38. MONTAGUE E. D. - Experience with altered fractionation in radiation therapy
of breast cancer. Radiology, 1968, 90 : 962-971.
39. MURPHY S. B., HUSTU H. O. - A randomizecl trial of combined modallty
therapy of chilhood non-Hodgkin's Iymphoma. Cancer, 1980, 45; 629-637.
40. ORTON C. G., ELLIS F. - A simplification of the use. of the NSD concept in
practica! radiotherapY. Br. J. Radial., 1973, 46: 529-537.
41. PAR.SONS J. T., BOVA F. J„ MILLION R. R. - A re-evaluation of split-course
technique for squamous cell carclnoma of the head and neck. Int. J. Radiat.
Oncol. Bio!. Phys., 1980, 6 : 1645-1652.
42. PATERSON R. - The treatment of malignant disease by radiotherapy, ed. II,
Edward Arnold Publ., Londra, 196.1.
43. PETERS L. J., WH!THERS H. R., THAMES H. D. - Radlobiologlcal bes a for
multiple daily fractionation, in Meeting on Progress. Rad. Ortcology,
Viena, 1981.
44. PESCHEL R. E., FISCHER J. J. - Optimization of the time-dose relationship,
Seminars Oncol .. 1981. 8 : 38-48.
45. PETERS L. J., WITHERS R. H., THAMES H. D., FLETCHER G. H. - Tumor
radioresistance în clinical radiotherapy. Int. J. Radiat. Biol. Phys., 1982,
8: 101-108. .
46. PIERQUIN B. - A propos de la dase' optime dans Ies cancers malpig-iens: le
concept des deux volumes cibles. J. Radial. Electrol., 1959, 40 : 545-547.
47. PIERQUIN B. - l.'effet differential de I'irradiation continue (ou semi-continue)
ă faible debit Ies carcinomes epidermoides. J. Radiol. Electrol., 1970, 51 : 533-
536.
48. REGAUD C. - The influence of the duration of irradiation on the changes
produced in the testicle by radium. Compt. Rend. Soc. Biol., 1922, 86 : 787-
789, translated by Archambeau J. O., Del Regato ,J. A. - Int. J. Radiat.
Oncol. Bio!. Phys., 1977, 2 : 565-570.

124
49. SCANLON P. W. - Initial experience with split-dose periodic radiation therapy.
Am. J. Roentgenol., 1960, 84: 632-644.
50. SCANLON P. W. - Split-dose radiotherapy: the original premise, Int. J. Radia-
tion Oncol. Biol. Phys., 1980, 4 : 527-528.
51. SHUKOVSKY L. J., FLETCHElR G. H., MONTAGUE E. D., WITHERS H. R. -
Experience with twice-a-day fractionation in clinical radiotherapy. Am. H.
Roentgenol„ 1976, 126 : 155-162.
52. SVOBODA V. H. J. - Radiotherapy by several sessions a day. Br. J. Radial.,
!975, 3B : 131-133.
53. WAMBERSIE A., DUTREIX J. - Analyse de la regression tumorale apres irra-
diation. Interpretation des resultats cliniques d'un essai therapeutique. J. Europ
Radiother., 1980, 1 : 159-170.
54. WIERNIK G., BLEEHAN N. M., BRINDLE J. şi colab. - Sixth interim progress
report of the British Institute on Radiology fractionat-ion study of ,3F/week vs
5F/week in radiotherapy of the laryngopharynx. Br. J. Radial., 1978, 51 : 241-
250.
55. WITHERS R. H., PETERS I. J. - Basic principles of radiotherapy, In Text-
book of radiotherapy, sub red. G. H. Fletcher, Ed. III, Ed. Lea & Febiger,
Philadelphia, 1980.
Capitolu/ al Vc/ea

ASOCIAŢII TERAPEUTICE

Cobaltoterapia singură poate obţine controlul local, sau chiar vin-


decar-ea, pentru un mare număr de bolnavi, cu cele mai diverse locali-
1 1

zări; Cll toate acestea î,nsă, un anumit procent de recidive locale sat1
metastaze nu va putea fi niciodată evitat. Aceste lipsuri inerente orică­
rui tratament loco-regional impun asocierea cobaltoterapiei cu trata-
ment citostatic sau chirurgical, în c<rdrul unui plan terapeutic care, adap-
tat particularităţilor tumorii, să asigure un control local maxim, pre-
venirea metastazelor şi să producă cit mai puţine complicaţii. După
volumul asupra căruia acţionează şi după scopul urmărit, cobaltoterapia
ca tratament iniţial, poate fi aplicată în cadrul unei cooperări locale
sau spaţiale, sau ca iradiere adjuvantă (vezi tabelul V-1).
Tabelul V-1
Asociaţii terapeutice

I Cooperare locală: asupra aceluiaşi volu1n tu1noral


1. Chirurgie + cobaltoterapie
2. Cobaltoterapie + chimioterapie
3. Chirurgie + chimioterapie
4. Asociaţii co1nplexe

II Cooperare spaţială: asupra unor volume ţintă diferite

III Cobaltoterapie adjuvantă: după trata1nente iniţiale radicale, pentru profi-


laxia metastazelor

1. COOPERARE LOCALA
În acest tip de asociere, iradierea acţio11ează împreună c11 chirurgia
sau chimioterapia asupra aceluiaşi volum lezional care poate fi tumoa-
rea primară, adenopatia regională sau mai rar o metastază. Asocier€a
radio-chirurgicală este modelul clasic şi primul în ordine cronologică;
dar şi o asociere cobaltoterapie-chimioterapie poate fi la fel de eficace
şi are indicaţii bine precizate.

126
Scopul principal al cooperării locale este ameliorarea controlului tu-
moral local, criteriul cel mai impnrtant de apreciere al eficacităţii acestor
asocieri terape11tice.

a) ASOCIATIA RADIO-C!-llRURGICALA

Asocierea chirurgiei cu cobaltoterapia se bazează pe cauzele diferite


ale eşecurilor: recidivele locale după chirurgie se datoresc imposibilităţii
de a îndepărta toate extensiile microscopice ale tumorii, iar cele după
iradiere sînt cu atît mai frecvente cu cît volumul tumoral este mai
mare. Capacitatea de proliferare a celulelor tumorale variază cu distanţa
fată de capilare: ea este maximă în imediata lor vecinătate şi scade pînă
la· zero în zonele necrotice. Iradierea este foarte eficace asupra celulelor
bine oxigenate care sînt mai numeroase spre periferia tumorii sa11 î,11 zo-
nele de extensie microscopică şi are un efect limitat asupra celulelor
hipoxice di,n vecinătatea zonelor de necroză, frecveu1te în zona centrală.
Celulele hipoxice în urma distrugerii celor oxigenate vor fi recrutate
în compartiment11,l proliferativ al tumorii şi vor iniţia regenerarea tumo-
rală sau recidiva locală. 1n acest fel, prin acţiunea chirlB'giei asupra
volumului central, şi al iradierii asupra extensiilor periferice, cele două
metode de tratament sînt complementare şi creează coodiţii optime pen-
tru obţinerea controlului turn.oral local. Chirurgia, conform conceptului
celor două volume ţintă, intervine asupra zonei celei mai radiorezistente.
Motivarea asocierii radiochirurgicale este susţinută şi de alte carac-
teristici ale cineticii tumorale cum este ritmul de creştere. Creşterea tu-
morală se face în salturi, urmate de perioade de repaus relativ: plecînd
de la prima celulă malignă, tumoarea creşte pînă la o anumită dimen-
siune la care se va menţine pentru un timp mai mult sau mai pltţin
îndelu11gat. ln continu~re, î11 uirma unqr cauze î:ncă necunoscute care
m-odifică r€iistenţa organismului,_ tumoarea ·Îf~i schim-bă palieflll, adică
începe să crească în volum şi această perioadă de creştere rapidă a fost
numită de Denoix (1968) „puseu evolutiv". Cel mai important caracter
histologic al puseului evolutiv este edemul care în faza cea mai intensă
a evoluţiei poate îmbrăca aspectul unei inflamatii acute tipice. Edemul,
chiar minim, este un factor nefavorabil pentru evoluţia ulterioară a tu-
morii, deoarece deschide spaţiile limfatice şi sanguine favorizînd difu-
ziunea celulelor neoplazice. Puseul evolutiv corespunde unui dezechili-
bru al raportului tumoare-ga:odă în favoarea tumo.rii, printr-o transfor-
mare calitativă a tumorii care trece de la dependenţă la indepen-
denţă (11).
Chirurgia este contraindicată în prezenţa puseului evolutiv deoarece
agravează dezechmbrul tumoare-gazdă şi favorizează diseminarea celulec
lor neoplazice în circu:Jaţia generală. Radioterapia acţionează foarte eficace
în aceste leziuni care sînt bine vascularizaae şi ulterior, prin insta-
. larea proceselor de cfibroză şi scleroză, contribuie la declanşarea reacţiei
stromei Care va forma o barieră conjun'Ctivă ce se opune· extinderii p.ro-.
cesului tumoral.
Cobaltoterapia poate fi combinată cu chirurgia sub forma iradierii
pre- şi postoperatorii, şi mai rar prin încad.rarea chirurgiei de două serii
de iradieri sau metoda „sandwich" (vezi tabelul V-2).

127
Tabelu! V-2
Asociaţia radio-chirurgicală

Metode co1nplementare:
- Chirurgie: leziuni voluminoase, r&diorezistente;
- Cobaltoterapie: extensii microscopice peritumorale difuze.

Iradiere preoperatorie:
Indicaţii: tumori la limita operabilităţii;
factori clinici de gravitate (puseu evolutiv, ritin rapid de creş­
tere etc.);
Avantaje: reducerea volufilului tumorcil şi facilitarea interV-enţiei;
diminuarea viabilităţii celulelor tumorale, cu reducerea meta-
stazării;
Doza optimă: 40-50 Gy. Dozele mari şi concentrate; eficacitate redusă prin·
reoxigenare ineficientă.

Iradiere postoperatorie:
Indicaţii: malignitate histologică mare (G2-G3) i
volum tumoral iniţial important;
invazie ganglionară masivă;
invazie vasculară;
extindere limfatică perineurală;
leziuni reziduale;
Avantaje: stadializare reală;
delimitarea volumului iradiat conform constatărilor intraopera-
torii;
evitarea unor iradieri inutile;
Doza optimă: 40 Gy/4 săptămîni - 50 Gy/6 săptămîni.

Principalele avantaje ale iradierii preoperatorii sînt: micşoral'€a vo-


lumului tumoral, ceea ce facilitează actul chirurgical şi diminuarea via·
bilităţii celulelor tumorale cu reducerea metastazării. Argumentele Im·
potriva acestei iradieri sint: temporizarea intervenţiei, dificultatea chi-
rurgiei pe un teren iradiat şi creşterea complicaţiilor postoperatorii;
toate acestea pot fi însă evitate sau reduse la minimum dacă se respectă
anumite condiţii.
Iradierea cu 40 Gy/4 săptămîni sau 50 Gy/6 săptămîni nu aduce pre-
judicii actului chirurgical (15, 23, 33) care la rîndul lui trebuie limitat
la leziunile voluminoase. Doze de această valoare sînt suficiente pentru
controlul bolii subclinice şi sint de prefe;rat faţă de dozele concentrate.
Iradierea cu doze mari în timp scurt a fost recomandată de Nakayama
(1963) care a obţinut 440/o supravieţuiri la 3 ani în cancerul esofagian
după 20 Gy/4 zile şi intervenţie, faţă de 210/o prin chirurgie singură.
Aceste rezultate nu au mai fost confirmate, şi iradierea concentrată este
numai cu puţin superioară chirurgiei singure, recidivele locale fiind doar
cu puţin diminuate (vezi tabelul V-3). Ineficacitatea dozelor mari se da-
toreşte prezenţei celulelor· hipoxice şi inexistenţei procesului de reoxi-
genare.
Iradierea preoperatorie este in,dicată în lezitn1i ava11sate sall moderate
ca volum, sau î,n tumori mici. dar în ·pt1s-eu evolt1tiv sau cu semne de
gravitate (de ex., semnele de gravitate ale lui Haagensen in cancerul ma-

128
Tabelul V-3
Asociaţia radiochirurgicală.
Corelarea dozei cu incidenţa recidivelor locale

Iradiere
Chirurgie
Localizare singură
Preoperatorie Postoperatorie

Adenopatii cervicale 28, 70;0 20 Gy: 17,60/o


(42)
(42) 25,6{1/o 50 Gy: 7,60/o
N2-N3
(7) 32,40/0 50 Gy: 170/o

Sinus piriform 30,0°/o 50 Gy: 140/o


('I)

Cancer 1namar
(14)
- ggl. supraclaviculari 30,0°/o 50 Gy: 1,50;0
- ggl. mamari interni 9,0°/o 50 Gy: 00/o
(localizare internă, axila
pozitivă)
- perete toracic
(TP 4 cin, axila pozitivă) 35-40.0/0 50 Gy: 100/o

Cancer rectal
(42) 40,00/0 20 Gy: 290/o
50 Gy: 00/o 50 Gy:
B2-B3: 0°/o
C2-C3: so;0

Vezica urinară T 2 ; 37-500/o 17 Gy: 420/o


T 3 : 60-800/0 78°/o 40-50 Gy:
(33) (16) 60-650/0
(23)

Sarcoame părţi moi


(20) 50 Gy: 22,30/o
(1) 13 Gy 60-70 Gy: 9,50/0

mar). Doza administrată este 40 Gy în 4 săptămîni şi intervenţia chirur-


gicală, după 4-6 săptămîni, trebuie limitată la îndepărtarea leziunilor
voluminoase, mari. Cobaltoterapia preoperatorie a ameliorat prognosticul
local într-o serie de localizări cum sînt tumorile si.nust1lui piriform, ale
vezicii urinare, metastaze ganglionare cervicale, tu·mo:ri rectale etc. (vezi
tabelele V-3 şi V-4).
Influenţa iradierii preopm-atorii asupra diminuării metastazelor nu
este elucidată şi deşi există unele date experimentale şi clinice în fa-
voarea ei, rămîne o problemă de studiu în continuare (22, 34).
Cobaltoterapia postoperatorie are avantajul stabilirii extensiei tumo-
rale reale şi prin aceasta individualizarea factorilor de risc, cu evitarea
unor iradieri inutile, în special în cazul localizărilor în care stadializarea
clinică este in:suficientă (tumori rectale, cerebrale, ovariene etc.). Explo-

9 - Cobaltoterapia 129
1

Tabelul V-4
Rezultatele terapeutice prin asociere radio-chirurgicală

Localizare Tratament Supravieţuiri 5 ani

Laringe supragloiic N 0-N1 : 70G/n


(7) 50 Gy preop. N2-N 3: 500/n

Hipofaringe N 0-N1: 50°/o·


(7) 50 Gy preop. N2-N 3 : 300/o

Vezica urinară T3
(23) 50 Gy + cistectomie totală 530;0

Sarcoame părţi moi 50 Gy postop. (20) 61°/o


I 13 Gy preop. +
I 60-70 Gy postop. (1) 770;0

rarea chirurgicală permite totodată adaptarea cîmpurilor de iradiere la


extinderea tumorii şi concentrarea dozelor în zonele critice. Iradierea
postoperatorie urmăreşte completarea actului chirurgical prin distruge-
rea celulelor diseminate în plagă în timpul intervenţiei sau a ţesutului
tumoral restant la limita de rezecţie sa11 în zone inaccesibile chirurgiei.
Dozele corespund ca mărime şi etalare cu cele administrate preoperator
şi î11 acest caz, rezultatele sînt identice î,n ce priveşte controlt1l local şi
supravieţuirea bolnavilor (tabelele V-3 şi V-4).
Metoda „sandwich" sau de iradiere pre- şi postoperatorie este ·mai
puţin utilizată şi de obicei constă dintr-o iradiere con.cenh'ată, adn1i-
nistrată în 2-4 fracţiuni, urmată de intervenţie, la 24-48 ore. Iradie-
rea postoperatorie este indicată în ftincţie de constatările intraoperatorii.
Argumentele pentru această asocieire sînt: diminuarea viabilităţii cell.1-
lelor tumorale şi protecţia actului operator prin diminuarea metastaze-
lor şi lipsa mudificărilor histologice, ceea ce per·mite o stadializare co-
rectă. Avînd în vedere eficacitatea discutabilă a dozelor masive şi con_-
centrate preoperator, valoarea acestei metode este controversată şi pro-
ba:bil nu aduce nimic în plus faţă ele iradierea postoperatorie.
Complicaţiile asocierii radio-chirurgicale sînt dependente de doza ad-
ministrată şi agresivitatea actului operator: respect1nd limita de 40 Gy/4
săptămîni sau 50 Gy/6 săptămîni, şi o extirpare limitată a leziunilor
mari, ele vor fi minime şi ·nu vor depăşi pe cele ale fiecărei metode în
parte (7, 15).

b) ASOCIEREA RADIOTERAPIE-CHIMIOTERAPIE

Chimioterapia este în primul rînd un tratament cu acţiune generală,


dar în anumite eondiţii poate fi aplicată cu succes pentru creşterea efi-
cacităţii terapeutice locale a cobaltoterapiei. Potenţarea efectului tera-
peutic se realizează prin mai multe mecanisme:

130
1) Independenţa efectelor toxice: cele două metode îşi manifestă efec-
tul terapeutic fără cumularea celor toxice. Ţesuturile critice fiind dife-
rite, se pot administra •dozele maxime -de radiaţii sal.1 citostatice; această
i11·dependenţă .se observă însă :numai pentru cîteva citostatice (alcaloizi,
ciclofosfamidă) şi i1tunai atunci cînd există un a11urnit interval intre cele
două tratamente. F>entrl1 unele citostatice, efectele toxice nu dispar prac-
tic niciodată: leziunile cardiace prod-use de adriamicină sau fibrozele pul-
monare produse de bleomici11ă; iradierea acestor organe poate provoca
complicaţii grave, la mult timp după s:11spendarea chimioterapiei. Există
citostatice care produc leziuni nedecelabile clinic şi iradierea după chi-
mioterapie este urmată ·de o exacerbare a simptomatologiei acute sau
apariţia de reacţii tar.dive s-evere, la doze de radiaţii care altfel i1u ar
avea nici un efect Acest fenomen de rapel („recall phenomena") este
frecvent î11tîlnit dt1pă metotrexat la nivelul m·ucoaselor, clupă actinomi-
cină D pentru ficat sau după metil-CCNU şi 5-FU la intestin (4, 10).
Cumularea efectelor taxi-ce si limita de tolerantă a te,sutt1rilor să.nătoase
sînt cei doi factori care co~diţio11ează st1ccesui aso~ierii cobaltoterapiei
cu chimioterapia, prin reducerea corespunzătoare a dozelor care pot fi
administrate fărţ1 riscuri.
2), I)oten.ţarea efectului terapeutic: aplicarea iradierii împreună cu
citostaticele poate avea ca rezultat un efect terapeutic superior (supra
aditiv) tratamentelor izolate. Această potenţare se face prin interacţiu­
nea dintre citostatice şi radiaţii la nivel celular şi se manifestă prin
reducerea n.umărului de extrapolare şi a dozei D 0 a curbelor ,de supra-
1

vieţuire, precum şi prin inhibiţia reparării leziunilor subletale. Radio-


terapia şi ch}mioterapia sînt şi ele complimentare în sensul că iradierea
acţionează ctl precă 1 dere ast1pra celulelor aflate în G 11 G 2 şi G 0 , iar efec-
. tul chimioterapiei este mai inte11s î11 faza S, în special pentru unele
cistostatice cum sînt alcaloizii sau antimetaboliţii (41).
Distrugerea celulară are ca rezultat diminuarea volumului tumoral,
fapt care 'declanşează alte fenomene ce vor potenţa efectul asocierii ra-
dioterapie-chimioterapie: reducerea masei tu•mor-ale favorizează reoxige-
narea celulară şi prin ameliorarea circt1laţiei locale creşte accest1l şi con-
centraţia citostaticelor în tumoare, concornite11t Cll creşterea radiosensi-
bilităţii (4).
Distrugerea celt1lară decla11şează şi fenomenul invers, de regenerare
şi în prima etapă are loc intrarea î11 ciclt1l celular a celulelor care se gă­
seau în repaus sau G 0 • Distrugerile celt1lare masive pot antrena un mare
număr de celule din repat1s în stare de proliferare, fenomen prezent atît
în ţest1turile normale cît şi în cele tumo;rale şi poate avea ca rezultat o
creştere importantă şi bruscă a radio- sau chimiosens,bilităţii (40). In
ţesuturile normale, recrutarea celulelor în fazele active ale ciclt1lui celu-
lar are loc rapid şi joacă un rol important încă în timpul 'iradierii, spre
deosebire de tumori, în care repopularea celulară survine mai tardiv.
Această difere11ţă d·e J:ăspu11s -explică acumularea efectelor nocive asupra
ţesuturilor sănătoase în timpt1l aplicării con.comite.nte a cobaltoterapiei
şi chimioterapiei, fără o creştere coreSpt1nzătoare a efectelor terapeutice·.
Potenţarea efectului terapeutic pentrt1 asociaţiile de cooperare locală
poate fi mascată, în administrările concomitente, de intensitatea reac-

9' 131
ţiilor ţesuturilor normale; astăzi, acest mod de tratament a fost abando-
nat în favoarea a·dministrării secvenţiale. Durata intervalului între cele
două tratamente este critică deoarece unul prea scurt riscă să permită
suprapt1nerea efectelor toxice asupra ţesuturilor normale, iar t1nul prea
1ung să scadă eficacitatea terapeutică prin favorizarea repopulării tumo-
rale (25, 27, 41). în general se recomandă un repaus de minimum o săp­
tămînă între iradiere şi citostatice, fără să fie sigur că este in!f:ervalul
optim; se începe cu radioterapia în tumorile cu coeficient de proliferare
scăzut şi cu chimioterapie cînd acest coeficient este important (vezi ta-
belul V-5) (41).
Tabelul V-5
Asociaţia radioterapie-chimioterapie

Se bazează pe:
1. Independenţa efectelor toxice.
2. Potenţarea efectului terapeutic prin:
- reducerea numărului de extrapolare şi a dozei D 0 a curbelor de supra-
vieţuire;
- inhibiţia reparării leziunilor subletale;
- reducerea masei tumorale contribuie indirect prin:
9 reoxigenarea celulară: creşte radiosensibilitatea;
81 favorizează accesul citostaticelor în tumoarej
- cobaltoterapia +chimioterapia complementară:
Cobaltoterapia: eficace în Gi. G 2, Goi
Chimioterapia: eficace în S.

Indicaţii: aplicare secvenţială.

Iradiere iniţială: tumori cu creştere lentă.


Chimioterapie iniţială; tumori cu creştere rapidă.

Dintre citostaticele care potenţează efectul local al iradierii fac parte


actinomicina D, adriamicina, bleomicina, nitrosurea şi 5-fluorouracil. In-
dicaţiile asociaţiei radioterapie-chimiotell'apie cu acţiune locală sînt: glio-
blastomul multiform (CONU) (13, 18), nefroblastomul Wilms (aotinomi-
cină D) (9, 39), carcinomul bronho-pulmonar cu celule mici (adriamicina)
(21, 29), tumori ORL (bleomicina) (27, 28) etc.
O formă aparte a acestei asocieri ·o reprezintă aşa-numita consolidare
temporală (28), cînd o modalitate de tratament este folosită la doze ma-
xime, urmată de a doua modalitate terapeutică cu doze limitate pentru
evitarea toxicităţii. Efectul local obţinut de obicei prin iradiere este con-
solidat cu do;oe mici de citostatice care sînt suficiente pentru leziunile
reziduale. Consolidarea temporală se aplică cu succes în stadiile avansate
a1e bolii Hodgkin sau în rimfoamele non Hodgkin, forme cu htstologie
favorabilă, prin asocierea unei iradieri ·corporale totale, cu o chimiote-
rapie puţin agresivă.
Radioterapia în asociere Cll chimioterapia nu este lipsită de riscuri,
imediate sau tardive, care pot compromite viaţa bolnavului (depresiune
medulară, fibroze pulmonare, cardiopatii, apariţia unui al doilea can-
cer etc.).

132

___ ....
2. COOPERARE SPAŢIALĂ
Prin coopeit'are spaţială se înţelege asocierea unor metode terapeutice
îndreptate asupra uno,r volume ţintă diferLte: una sau două metode ac-
tionează asup,ra tumorii primare şi alta sau altele asupra exte11siei re-
gionale sau a metastazelor.
,Exemple pentru această cooperare sînt multiple (vezi tabelul V-6) şi
indicaţiile sînt date de posibilitatea metodelor de tratament de a in-
fluenţa diferitele localizări tumorale.

Tabelul V-6
Cooperare spaţială. Acţiune asupra unor volume ţintă diferite

Tratamentul
Localizare
Tumorii prhnare Adenopatiei regionale Metastazei

Sîn c C+RT CT, HT


Col uterin C, RT c:-RT RT, CT
Testicul c RT±C±CT CT
Prostată C, RT RT CT, HT
Melanom c RT CT
Buză RT c
He1nopatii maligne: CT şi RT pentru leziuni iniţial volu1ninoase sau regiuni inacce-
sibile citostaticelor (cutie craniană)

C: chirurgie; CT: chimioterapie; RT: radioterapie; HT: hormonoterapie.

Chirurgia este de preferat în localizările care pot fi abordate fără


un traumatism operator important şi fără mutilări excesive (testicul, col
uterin, sîn, adenopatii cervicale) sau în tumori caire nt1 pot fi co11trolate
prin radiaţii sau citostatice decît cu riscul unor complicaţii grave (me-
lanom, osteosarcom, riniohi).
Radioterapia este recomandată în tu·morile de di mensiuni µiici, su-
1

perficiale sau puţin profunde (buză, laringe, rinofaringe), radiosensibile


(adenopatii lombo-aortice in seminom, neuroblastom) sau ,pentru regiuni
inaccesibile citostaticelor (sistemul nervos central).
Chimioterapia este eficace în hemopatiile maligne (leucemii acute şi
cronice, limfoame) şi t1nele tumori solide (coriocarcinom, carcinom bran...
hopulmonar cu celtl'le mici), cînd se asociază cu iradi·erea leziunilor re-
ziduale sau sediul leziunilor iniţial masive.
Organele crltice în ,general sînt diferite (susceptibilitate locală pentru
chirurgie şi radioterapie, toxicitate medulară pentru chimioterapie) şi nu
impietează asupra tratamentelor asociate care pot fi aplicate în _limita de
toleranţă a volumelor tratate.
Prin cooperare spaţială, s-au abţinut ;rezultate foarte bune în multe
localizări, printre cele mai spectaculoase fiind tumorile Wilms şi mai
recent în cancerul pulmonar c;:11 celule mici. D11pă chirurgie sing1rră, s11-
pravieţuirile în nefroblastom au fost de cca 190/o; asocierea iradierii post-
operatorii le-a ridicat la 310/o, iar după introducerea chimioternpiei para-
şi postoperatorii au ajuns la 650/o (39). în cancerul pulmonar cu celule

133
mici, bolnavii care atingea11 un an după diagnostic erau rare excepţii,
dar prin. asocierea radioterapiei locale c11 chimioterapia şi iradierea pro-
filactică a cutiei craniene, s-a aj11ns la 340;0 supravieţuiri la un an, mulţi
bolnavi fiind în viaţă în remisiune completă (21).

3. IRADIEREA ADJUVANTĂ

Terapia adj11vantă este considerată o adevărată piatră de hotar în


oncologia modernă (6) clar aplicarea ei a fost şi este de multe ori con-
fuză, bazată pe considere11te mai mult sau mai puţin valabile, cu rezul-
tate controversate şi contestabile. Pentr11 a evita orice confuzie, terapia
adjuvantă este definită ca fiin·d aplicarea U·nor diverse metode ţerape11-
tice d11pă un tratament iniţial care a eradicat toate leziunile detecta'bile
ale bolii (:J).
Tratamentul adjuva11t se bazează pe observaţiile clinice care arată că
un anumit număr ele bolnavi vor prezenta reşute ale bolii (recidive lo-
cale şi regionale sau metastaze) în ciu·da unui tratament local radical,
clinic sa11 chiar microscopic. Primele irez11ltate care au imp11s această
nouă concepţie terapeutică au fost înregistrate la copii, iniţial în le11ce-
mia ac11tă limfoblastică, apoi extinse într-o serie de tumori solide cum
sînt nefroblastoimul, rabdorniosarcomt1l, neuroblastomul sau tu.morile
osoase (38).
Succesul obţinut prin ,acest tratament complex, care are în vedere
nu numai aspectul local al bolii dait' şi prognosticul bolnavului în func-
ţie de prezenţa anumitor factori nefavorabili sau ele risc, a determinat
generalizarea lui rapidă şi la populaţia adultă.
Identificarea factorilor de risc caracteristici localizării respective este
esenţială pentr11 indicaţia un,ei terapii adjuvante şi în general sînt aso-
cia1ii cu vol11mul tumorii primare, interesarea ganglionară şi grading-111
histologic (3, 31). Tratamentele adjuvante pot fi chirurgicale, radiologice,
citostatice, 11ormonale sat1 imunologice, şi preferinţa pentru 1111111 sau al-
tul este dictată ele predilecţia reşutei pentru anumite localizări şi ele
răspunsul ei la tratamentul respectiv. O con·diţie obligatorie, comună
pentru toate tratamentele acljuvante, este iniţierea iradierii imediat în
continuarea tratame11tului leziunii loco-regionale, înainte ca aceste dise-
minări microscopice să depăşească planul clinic, d11pă care eficacitatea
iradierii este mult diminuată.
Cobaltoternpia adjuvantă este indicată în afecţiunile la care reşutele
at1 predilecţie netă pentru lln an11mit organ care poate fi iradiat fără
depăşirea limitei lui ele toleranţă (vezi tabelul V-7). Iradierea adjuvantă
se bazează pe faptul că dozele necesare pentru controlul bolii subclinice
sînt relativ mici şi foarte eficace, ceea ce permite extinderea volumul11i
iradiat.
Posibilitatea iradierii de a controla boala subclinică este astăzi una-
nim acceptată şi iradierea de principi11 a regiunilor ganglionare tribt1-
tare tumorii primare este o practică obligatorie, de rutină, cum se face
în cancerul ma-mar, ttimorile sferei ORL sa11 în limfoamele maligne. Co-
baltote·rapia adjuvantă se ,adresează însă llnor zone de risc cresct1t pen-
tru localizarea reşutelor extraregionale cum sînt plămî11ul, sarcoamele

134
Tabelu! V-7
Cobaltoterapie adjuvantă după tratamentul iniţial radical al bolii loco-regionale,
în prezenţa factorilor de risc, dependenţi de volumul iniţial al tumorii,
gradingul histologic şi importanţa invaziei ganglionare regionale

Localizare Tratament Tipul iradierii adjuvante

Leucemii acute (39) CT Iradierea SNC


Limfom limfoblastic (39) CT Iradierea SNC
Lilnfo1n I-Iodgkin st. I-II (28) RT Iradierea regiunilor
lhnfatice contigue
Tu1nori osoase (5) Chirurgie Iradiere toracică totală
Tu1nori de părţi n1oi (1) Chirurgie -I- RT Iradiere toracică totală
Cancer puhnonar cu celule inici (2, 29) CT Iradierea SNC
Cancer puhnonar pavi1nentos (30) RT Iradiere he1nicorpo-
rcală

osoase şi de părţi moi, cutia craniana in cancerul bronho-pulmo11ar Cll


celule mici sau chiar întregt11 corp în cancert1l bronho-pulmonar în _ge-
neral.
Iradierea plămînului cu 14 Gy/1 săptămînă, 4 fr. (1), sau 20 Gy/2
săptămîni 10 fr. (5), este tolerată fără incidente. Studiul curbelor de
regresiune în m-etastazele pulmonare de osteosa,rcom a arătat că doza
necesară pentru reducerea supravieţuirii celt1lare cu 100;0 (factor 10 sau
D10 ) este 4 Gy. Aproximativ 200;0 din bolnavii care vor prezenta meta-
staze pulmonare at1 dise,minări microscopice de ordinul 10 5 ce1tlle sat1
mai -puţin, încă în momentul tratamentului tumorii primare. Doza de
20 Gy, preconizată pe .baza acestui calcul, obţine controlul local în leziu-
nile pînă la 10 5 celule şi într-adevăr supravieţuirile la 5 ani sîrrt 430;0
în grupul cu iradiere adjuvantă faţă de 28D/0 fără iradiere (5, 32).
Iradierea sistemului nervos central cu doze între 18 şi 30 Gy în func-
ţie de vîrstă, este tolerată :fără incidente şi rezultatele obţinute sînt
foarte bune, atît în limfoame şi leucemii (39) dt şi în cancerul pulmo-
nar (13). Eficacitatea cobaltoterapiei în boala subclinică a dus la eX'tin-
derea indicaţii1or ei şi recent s-a propus profi!aXÎ'a metastazelor mul-
tiple în cctncert1l pulmonar paviment-os, printr-o iradiere hemicorpo-
reală, primele rezuJitate fiind promiţătoare (30).
Cobailtoterapra profiladtică a fost criticată pentru că ar condiţiona
imunologic organele iradiate, favorizîn·d metastazarea. FacilitaPea ·me-
tastazelor după iradiere a fost clemons,trată experimental, în special pen-
tru p1lă1min, dar nt1mai dacă tumoarea prima.ră nu este trataltă. În-de-
părtarea chirurgicală sau iradierea tumorii primare face posibilă apli-
carea ·cobaltoterapiei adju-vante al cărui ben'e·ficill în prevenirea meta-
stazelor de-păşeşt~ lr'iscu1 favorizării lor; cînd tumora primară este însă
în evoluţie, iradierea profilactică este riscantă şi nejustificată (26).
Cobaltoterapia adjuvantă nu este lipsită de riscuri: clacă urmează
llnui tratament citostatic, pot apare complicaţii medulare sau, cum se
semnalează tot mai frecvent în literatură, poate apare un al doilea can-
cer. Iradierea toracelui poate provO'ca o pneumonită postradioterapică
care uneori poate fi fatală, astfel că indicaţia cobaltoterapiei adjuvante

135
trebuie să ţină cont şi de aceste riscuri. Un dezavantaj al iradierii adju-
vante este faptul că nu toţi bolnavii vor prezenta aceste recidive şi deci
vor fi trataţi inutil, dar nu avem posibilitatea selecţionării lor.

4. TRATAMENTUL RECIDIVELOR
!n afara acestor asociaţii terapeutice car,e se referă la tratamentele
iniţiale, cobaltoterapia poate fi asociată cu chirurgia sau chimioterapia
pentru tratamentul recidivelor.
Recidivele radioterap1ei pot fi tratate chirurgical cînd sînt de dimen-
siuni mici şi localizate, cum sînt recidivele în cancerul glotic sau de
sinus maxilar, dar riscul complicaţii1'or este mare, proporţional cu 1doza
administrată şi extinderea necesară a actului operator. Recidivele volu-
minoase nu· beneficiază decît de o chimioterapie paliativă, fie din cauza
complicaţiilor foarte grave, fie din cauza unei diseminări rapide.
Recidivele după chirurgie sînt puţin influenţate de iradiere, deoarece
în general sînt voluminoase şi extinse, iar toleranţa ţesuturilor mult scă­
zută; iradierea nu poate obţine decît un eventual efect simptomatic,
paliativ.
Prognosticu] rezervat al recidivelor subliniază importanţa primului
tratament şi în toate cazurile în care posibilităţile cobaltoterapiei sînt
limitate, trebuie să optăm pentru o asociere terapeutică, îndreptată asu-
pra principalelor cauze de eşec.

BIBLIOGRAFIE

1. ABBATUCCI J. S., BOULIER N., MANDARD A. M. şi colab. - Sarcoma des tis-


sus mous: progres therapeutiques par l'application d'un protocâle pluridiscipli-
naire. Bull. Cancer, 1981, 68: 428-436.
2. BEILER D. D„ KANE R. C„ BERNATH A. M„ CASHDOLLAR M. R. - Low
dose elective brain irradiation in small cell carcinoma of the lung. Int. ,J. Ra~
diat. Oncol. Biol. Phys., 1979, 5, 941-945.
3. BERTINO J. R. - Keynote adress - adjuvant cheffiotherapy and cancer cure.
Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1982, 8: 109-113.
4. BLEEHEN N. M. - Combined drug-radiation treatments: indications and clini-
cal problems. Bull. Cancer, 1981, 68: 127-131.
5. BREUR K., COHEN P., SCHWEISGUTH P„ HART A. M. M. - Irradiation of
the lungs as an adjuvant therapy in the treatment of osteosarcoma of the
lîmbs. An EORTC randomized study, Eur. J. Cancer, 1978, 14: 465-471.
6. BURCHENAL J. H. - Adjuvant therapy - an exciting milestone in Recent
advances in cancer treatment, sub red. H. J. Tagnon şi M. J. Staquet, vol. 3,
Raven Press, New York, 1977, p. 121-130.
'J. BYERS R. M. - The use of postoperative irradiation - its goals and 1978
.attainements, Laryngoscope, ,1 979, '89: 567-15712.
1

8. CHIRICUŢĂ I., GHILEZAN N. - Bazele biologice ale asocierii radiochirurgi-


cale în tratamentul cancerului. îndreptar de Radioterapie antitumorală, Inst.
Oncol. Cluj, 1971, 102-157.
9. D'ANGIO G. J" BECKWITH J. B., BRESLOW N. E. şi colab. - Wilm's Tumor:
an update, Cancer, 1980, 45: 1 781-1 788.
10. DANJOUX C. E., CATTON G. E. - Delayed complications in colo-rectal carci-
noma treated by combination radiotherapy and- 5-fluorouracil, Int. J. Radiat.
Oncol. Biol. Phys., 1979, 5, 311-315.
ltl. DENOI~ P. - La maladie cancer.euse, Ed. J. B. Bailliere & Fils, Paris, 1968.
12. DURANT J. R. - Future of comboned modality the-fapy. Tnt. J. Radiat. Oncol.
Bio!. Phys„ 1981, 7: 783-790.

136
13. * * * - EORTC Brain Tu1nour Group: Effect of CCNU on ·survival rate of
objective remission and duration of free interval in patients with malignant
brain glioma - final evaluation. Europ. J. Cancer, 1978, 14: 851-856.
14. FLETCHER G. H. - Textbook of radiotherapy, ed. 3, Lea &_ Febiger, 1980, Phi-
ladelphia.
15. FLETC·H·ER G. H. - Reflections on breast cancer, Int. J. Radiat. Oncol. Biol.
Phys., 1976, 1: 769-776.
16. GH~ILEZAN -N., J\if'ILEA N., BERARIU T. -- Iradiere preoperatorie cu doze mari
în timp scurt pentru cancerul vezicii urinare, U.S.S.M., Oncologie, Cluj,
oct. 1981.
17. JAFFE N., TRAGGIS D., CASSADY J. R. şi colab. - Advances in the treatrnent
of osteogenic sarcoma, in Recent advances in cancer treatinent, sub red. J. I-L
Tagnon şi M. J. Staquet, vol. 3, Raven Press, New '{ork, 1977, p. 291-300.
18. JELLINGER R:, VOLC D., PODREKA I. şi colab. - Ergebnise cler Kombinations-
behandlung maligner Glio1ne. Vergleichpostoperativer Strahlen, - Polyche1no-
sowie kombinierter Strahlen - und Polychemotherapie, Nervenarzt, 1981, 52,
41-50.
19. KIRICUTĂ I., BOJAN O., COMES R., CRISTIAN R. - Significance of serum
fucose, sialic acid, haptoglobine and phospholipids levels in the evolution and
treatment of breast cancer, Arch. Geschwulstforsch., 1979, 49, 106-112.
20. LINDBERG R. D., MARTIN R. G., ROMSDAHL M., BARKLEY R. T. - Con-
servative surgery and postoperative radiotherapy in 300 adults with soft-tissue
sarco1ne. Cancer, 1981, 47, 2 391-2 397.
21. * ;i: * - Medical Research Council J,ung Cancer Working Party: Chemotherapy
and radiotherapy for small cell carcinoma, Br. J. Cancer, 1979, 40, 1-10.
22. MERINO O. R., LINDBERG R. D., FLETCHER G. H. - An analyse of distant
metastases from squamous cell carcinoma of the respiratory and digestive
tracts, Cancer, 1977, 40, 145-152.
23. MILLER L. S. - T 3 bladder cancer: the case for higher radiation dosage. Can-
cer, 1980, 45, 1875-1878.
24. NAKAYAMA K. şi colab. - Concentrated preoperative irradiation therapy. Arch.
Surg., 1963, 87, 1003-1005.
25. PECKHAM M. J., COLLINS C. H. - Clinica! objections and nor1nal tissue res-
ponses in combined chemotherapy and racliotherapy. Bull. Cancer, 1981, 68,
132-141.
26. PETERS L. J ., MASON IC. A., WITHERS H. R. - Effect of lung irradiation on
metastases: radiobiologica! studies and clini cal correlations, in Radiation Bio-
logy in Cancer Research, sub red. R. E. Meyn şi H. R. Withers, Raven Press,
New York, 1980, 515-529.
27. PUTTEN V AN L. M. - Mechanisms of interaction of drugs and radiation in
Recent Advances in cancer Treattnent, sub red. I-L J. Tagnon şi M. J. Staquet,
vol. 3, Raven Press, New York, 1977, p. 171-176.
28. RUBIN P., MUGGIA F. M., D'ANGIO G. J. - Actual and potential combina-
tions of radiation and che1notherapy with clinical bcnefits. Int. J. Radiat.
Oncol. Biol. Phys., 1980, 6, 963-966.
29. SALAZAR O., CREECH R. H., RUBIN P . .şi colab. - Halfbody and local chest
irradiation as consolidation following response to standard induction chemo-
therapy for disseminated small cell lung cancer. Int. J. Radiat. Oncol. Biol.
Phys. 1980, 8, 1 093-1102.
30. SALAZAR O., SCARANTINO C. W., RUBIN P., FELDSTEIN M. L., KELLER
B. E. - Total (half-body) systemic irradiation for occult metastases in non-
small cell lung cancer. Cancer, 1980, 46, 1932-1944.
31. SCHABEL F. M. - Rationale for adjuvant chemotherapy. Cancer, 1977, 39,
2 875-2 882.
32. SCHUEREN E., V AN DER, BREUR K. - Role of lung irradiation in the
adju~,rant treatment of osteosarcoma, in Recent Results in Cancer Research,
vol. 80, Springer Verlag, Berlin, 1982, p. 98-102.
33. SKINNER D. G. - Current perspectives in the management of highgrade inva-
sive bladder cancer. Cancer, 1980, 45, 1866-1874.
34. SMITH R. R., GODBEE G. A. - Alteration of tumor cell implantability by
preoperative irradiation in Cancer therapy by integrated radiation and opera-

137
tion, sub red. Rush J. şi Greeniaw B., C. C. Thomas Publ., Springfield, 1968,
p. 20-27.
35. SMIT.H J. P., RUTLEDGE F. - Advances in chemotherapy for gynecologic can-
cer. Cancer, 1975, 36, 669-675.
36. SMITH J. P., RUTLEDGE F. N. - Chemotherapy in advances ovarian cancer,
Symposium on Ovarian Cancer, NCI Monograph 42, 1972, p. 141-143.
37. STEEL G. G., PECKHAM M. J. - Exploitable mechanisms in combined radio-
therapy-che1notherapy: the concept of additivity. Int. J. Med. Rad. Oncol. Biol.
Phys., 1979, 5, 85-91.
38. SU·TOW W. VV., VIETTI T. J„ FER.l'TBACH D. J. - Clinical Pediatric oncology,
Mosby Comp., St. Louis, 1973.
39. SUTOW W. W. - Malignant solid tumors in children, Raven Press, New
York, 1981.
40. TUBIANA M. - Les associations radiotherapie-chemoth6rap.ie, J. Eur. Radiother,
1980, 1, 107-114.
41. TUBIANA M. - Les associations radiothCrapie-chimiot11erapie. Bull. Cancer,
1981, 68, 109-115.
42. WITHERS H. R., PETERS L. J. - Co1nbinations of irradiations and sur<>'ery
In Textbook of radiotheeapy, sub red. G. H. Fletcher ed. 3, Lea & FebÎger:
Philadelphia, 1980, p. 219-224.
Capitolul al Vl-lea

PLANUL DE IRADIERE
ORGANIZAREA ŞI FUNCŢIONAREA UNUI SERVICIU
DE COBALTOTERAPIE

Planul de iradiere reprezintă o sinteză a factorilor fizici şi radiobio-


logici, adaptată particularităţilor clinice ale bolnavului, prin care se
urmăreşte vindecarea sau cel pt1ţin ameliorarea evoluţiei bolii. Indicaţia
cobaltoterapiei este rezultatul colaborării, în cadrul comisiilor de indi-
caţie terapeutică·, dintre anatomo-patolog, chirl1rg, on,colog-chimiotera-
peut şi radioterapeut, care, pe baza diagnosticului histologic, stadiu clinic,
starea generală a bolnavului, experienţa şi posibilităţile tehnice ale cen-
trului respectiv (chirurgicale, citostatice existente, parametrii tehnici ai
aparatelor de cobalt), trebuie să precizeze rolul iradierii pentru fiecare
bolnav în parte.
Cobaltoterapia poate fi aplicată ca metodă unică de tratament sau
asociată cu chirurgia sau chimioterapia după cum pocite avea un carac-
ter radical; cînd vindecarea ar fi posibilă, este justificată ·o atitudine
agresivă; cînd probabilitatea supravieţuirii este minimă, se urmăreşte
un scop paliativ, de atenuare a suferinţelor bolnavului.
Stabilirea indicaţiilor cobaltoterapiei trebuie să aibe în vedere urmă­
toarele aspecte:
1. Principalul factor care limitează eficacitatea cobaltoterapiei este
volumul tumoral. Controlul local şi perspectivele de vindecare diminuă
pe măsura creşterii volumului tumoral, de importanţa căruia de·pinde
caracterul radical sau paliativ al iradierii.
2. Pentru leziuni de volum egal, tipul histologic nu are o importanţă
deosebită.
3. Tumorile voluminoase nu pot fi tratate radical· numai prin ira-
diere şi în aceste cazuri întotdeauna trebuie avută în ,redere o asociere
radio-chirurgicală.
4. Nu toate aparatele de cobalt permit realizarea anumitor tehnici
de iradiere Cllm sînt tehnica „în manta" sau ou filtre pană; în a1Ceste
situaţii, se recomandă alte soluţii terapeutice sau îndrumarea bolnavu-
lui spre centrele care au posibilităţile tehnice ne'Cesare.
5. Aprecierea stării generale a bolnavului pe baza indicelui de per-
formanţă (vezi tabelul VI-1), este indispensabilă pentru justificarea agre-

139
Tabelul VI-1
Aprecierea stării generale a bolnavului pe baza indicelui de performanţă

Scala Karnofsky* Scala Zubrod**

Descriere Scala Grad Descriere

Activitate normală, fără acuze 100 o Activitate nor1nală

Capabil de activitate normală, se1n- Simptomatic, dar am-


ne şi simpto1ne minore de boală 90 1 bula tor

Activitate normală cu efort 80

Se îngrijeşte singur. Incapabil de


activitate normală sau de o mun- Odihnă la pat mai pu-
că activ.::1 70 2 ţin de 500/o din timpul
liber
Nevoie ocazională de ajutor, dar
capabil să-şi asigure singur multe
din necesităţile lui 60

Nevoie considerabilă de ajutor şi


frecvent asistenţă medicală 50 I1nobilizat la pat mai
3 1nult de 500/0 din .tim-
Mult slăbit, necesită îngrijire şi
pul zilei
asistenţă specială 40

Foarte slăbit, internarea indicată,


deşi moartea nu este hninentă 30

Foarte bolnav. Internarea necesară. Incapabil să părăsească


Tratament activ de susţinere 30 4
patul

Muribund 10

Decedat o
* Karnofsky D. A. şi colab. - cancer, 1948, 1, 634-656.
"'* Zubrod c. G. şi colab. - J. cliron, Dis„ 1960, 11, 7-33.

sivităţii tratamentelor; bolnavii cu indice 3-4, nu beneficiază d~cît


eventual de o iradiere paliativă.
6. Cînd există soluţii terapeutice de aceeaşi valoare în ce priveşte
supravieţuirea, trebuie avut în vedere păstrarea funcţiei organului res-
pectiv (de ex. în canceru] de laringe). riscul complicaţiilor şi ,cihiar rezul-
tatul cosmetic.
7. Cobaltoterapia nu este singurul tratament în cancer şi în multe
situaţii, o intervenţie chirurgicală sau citostaticele pot oferi mai mult, •cu
o solicitare mai mică din partea bolnavului, cum sînt mastectomiile de

140
curăţenie sau chimioterapia metastazelor pulmonare. Acceptarea fără
discernămînt a tuturor cazurilor llll aduce nici u11 beneficitl bolnavilor
şi compromite cobaltoterapia ca metodă şi pe specialistul care o aplică.
Odată stabilită indicaţia de cobaltoterapie, responsabilitatea bolnavu-
lui revine în întregime radioterapeutului care trebuie să fixeze planul
de iradiere în conformitate cu scopul propus.

1. PLANUL DE IRADIERE
Realizarea planului de iradiere este o mun.că de echipă, fiecare com-
ponent avînd sarcini precise.
Medicul radioterapeut, coordonatorul echipei, are un rol dt1blu clinic
1

şi tehnic, pTimul fiind predominant. Radioterapeutul trebuie să fie un


foarte bun clinician on'Colog, capabil să-şi examineze singur bolnavii,
pentru a stabi'1i un 'diagnostic sau să-l urmărească în cursul şi după ira-
diere. 1n acelaşi timp, trebuie să cunoască indicaţiile celorlalte metode
terapeuti.ce pentru a le dis·cuta de la caz la caz eu ceilalţi spedalişti din
comisia. de diagnostic şi indicaţii terapeutice, fiind conştient de limitele
şi posibilităţile iradierii. Radioterapeutul are întreaga responsabilitate a
bolnavilor iradiaţi, atît în ce priveşte rezultatele bune cît şi insuccesele
şi în acest sens el trebuie să-şi evalueze în permanenţă rezultatele, în
vederea perfecţionă·rii continue a tehnicilor de iradiere.
Rolul tehnic al radioterapeutului constă în elaborarea şi decizia fi-
nală asupra fiecărei etape a planului de iradiere. Începînd cu proble-
mele de delimitare şi reperare a volumului ţintă, fixarea geometriei fas-
cicolelor de radiaţii, a raportului doză-ti·mp şi pînă la în·cheierea b·ilan-
ţului clinic şi dozimetric al iradierii, radioterapeutul trebuie să fie alert
la posibilele erori de tehnică ce ar putea compromite şansele bolnavului.
De fapt aspectul clinic al radioterapiei este strîns intricat cu cel tehnic
şi evoluţia clinică a bolnavului trebuie corelată întotdeauna cu tehnica
de iradiere.
Fizicianul asigură partea fizică a iradierii: calibrarea aparatului, cal-
culul dozelor şi a repartiţiei lor în volumul iradiat, verificări dozime-
trice etc. Rolul fizicianului este predominant tehnic şi el trebuie să par-
ticipe la analiza rezultatelor clinice pentru depistarea eventualelor insuc-
cese datorită unor aspecte fizice incorecte.
Radiobiologul face legătura dintre cercetările experimentale şi cli-
nice şi participă activ la interpretarea rezultatelor; la noi în ţară, rolul
lui este mai' puţin precizat şî cum de obicei lipseşte, locul său trebuie
preluat de radioterapeut.
Asistentul radioterapeut, care, sub conducerea şi supravegherea di-
rectă a medicului, asigură iradierea zilnică a bolnavului.
Elaborarea planului de iradiere se desfăşoară în 4 etape: delimitarea
şi reperarea volumului tumoral, elaborarea propriu-zisă a planului de
iradiere, realizarea practică a tratamentului şi analiza rezultatelor (vezi
tabelul VI-2) (12).

141
Tabelul VI-2

Etapele planului de tratament

Etapa Conţinutul Persoana

I. 1. Examen clinic Radioterapeut


Delin1itarea si repara- 2. Radiografii cu repere metalice Asistent
rea volumullii tumoral 3. Prelevarea conturului
4. Reprezentarea volumului tumoral pe
.secţiunea anatomică

II. 1. Aspect fizic: Radioterapeut


Elaborarea planului de deli1nitarea volumului ţintă
- Fizician
iradiere propriu-zis fixarea tehnicii de iradiere (nu1nărul
-
şi orientarea fascicolelor, dhnensiuni,
accesorii) I
- studiul dozimetric al tehnicii de ira-
diere
8 izodoze complete;
8 doza în cîteva puncte reprezenta~
tive;
2. Aspect biologic:
- doza tumorală 1n1nnnă;
- doza tun1orală maxin1ă;
- doza tisulară maximă;
- raportul doză-timp.
3. Completarea fişei de iradiere

III. 1. Poziţionarea bolnavului la aparat Radioterapeut


Realizarea practică a 2. Fixarea punctelor de centrare (tatuaje Asistent
iradierii cutanate)
3. Radiogeafii de control (pentru fiecare
volum ţintă în parte)
4. Bilanţul iradierii
- doza totală
- etalare
- fracţionare

IV. 1. Identificarea eşecurilor locale sau în Radioterapeut


Analiza planului de afara volumului iradiat Radiobiolog
tratament 2. Corelarea eşecurilor locale cu diferite Fizician
etape al~ planului de iradiere (doză to-
tală, raport doză-tiinp, centrare) pentru
depistarea cauzelor sistematice de eroa-
re
3. Ameliorarea continuă a planului de
iradiere prin eli1ninarea succesivă a
cauzelor de esec.

142
a) DELIMITAREA ŞI R,EPERAREA VOLUMULUI TUMORAL

Deli,mitarea extensiei tumorale se bazează pe examenul clinic com-


pletat cu o serie de alte investigaţii, specifice localizării respective.
Radioterapeutul trebuie să fie familiarizat cu tehnicile de examinare ale
localizării pe care o tratează (gine'Cologie, ORL, urologie efo.y; unde
eX1istă un nun1ă-r mar,e de bolnavi, este recomandabil să facă chiar o
specializare în domeniul respeetiv.
Delimitarea volumului tumoral se face în centimetri şi limitele lui
trebuie raportate la un sistem de referinţă. Sistemul de referinţă folo-

' .
.p;:„_J'
masa de iradiere

----'-- I
CAE= conductul auditiv extern
Transversul
T~' i'
.'' '
'
p=profunzimea
A=marginea superioară a manubriului sternal
X=apendicele xifoid
Y=marginea irlterioară a simfizei pubiene
+ = punct de tatuaj

Fig. 6.1. - Sistemul- de referinţă: localizarea volumului tumoral în raport cu prin-


cipalele axe ale (}Jolnavului, repere anatomice şi tatuaje cuatanarte.

seşte principalele planuri topografice ale bolnavului, repere anatomice


fixe, puncte de tatuaj cutanate şi planul mesei (fig. 6.1.).
Deter·minarea şi reperarea volumului tu·moral se fa.ce optim cu un
simulator, dar acesta continuă să fie unul din dezideratele majore ale
multor servicii de radioterapie. În lipsa lui se folosesc aparate obişnuite
de radiodiagnostic, cu radiografii în două planuri ortogonale, •cu diferite
repere metalice (fig. 6.2.).
După. stabilirea coordonatelor tumorii, se face un contur al bolnavu-
lui prin centrul volumului respectiv şi datele clinice sînt transferate pe
acest plan de secţiune transversală. Reprezentarea volumului ţintă este
din acest motiv incompletă şi se rezumă la o. reprezentare bidLmensio-
nală sau suprafaţă tumorală; în praetică este însă suficientă, deoarece
corespunde porţiunii celei mai caracteri&tiee. Cînd volumul tumoral este
foarte extins, această secţiune centrală poate fi completată cu încă 1-2
secţiuni pentru zonele criti·ce, eventual şi cu o secţiune longitudinală.
Pe contur sînt trecute în primul rind structurile os'Oase, relativ fixe 'Şi
cu variaţii individuale mai mici; în raport cu ele se trec diinensiunile

143
Fig. 6.2. - Radiografii de centrare pentru colul uterin, cu repere
metalice în planuri perpendiculare:
(a) radiografie în poziţie AP, centrată la 10 cm de marginea inferioară a
simfizei pubiene, reperul metalic Ia Y=lO cin; radiografie în poziţie trans-
versă centrată la Y=10 cm cu sonde intravaginal şi rectal. Media gradia-
ţiilor pe cele două scale verticale indică profunzllnea _pe linia mediană.
tumorii şi organele critice din jur, în cele două planuri antero-posterior
şi transvers, care vor servi pentru determinarea profunzimii tumorale
şi a lărgimii cîmpurilor (fig. 6.3) (2, 8, 9).

Proiectie frontală {radiografie AP J

Proiectie sa9itală {radiografie trunsversă J

,_,-,©· \

/
,.\~„ ... '

.................._....,_""""'-
..;;;-.

Fig. 6.3. - Transpunerea datelor anatomo-clinice pe secţiunea bolnavului utilizînd


cele două radiografii ortogonale: cancer de col uterin cu invazia corpului şi a pa-
rametrului drept: volumul tumoral este reprezentat de zona în negru (tumoarea pri-
mară) şi zona haşurată (extinderea peritumorală). Volu1nul ţintă delimitat de linia
întreruptă conţine întregul volum susceptibil să fie invadat.

b) ELABORAREA PLANULUI DE IRADIERE! PROPRIU-ZIS

Planul de iradiere se stabileşte considerînd căile probabile de extin-


dere, probabilitatea interesării ganglionare regionale şi probabilitatea
controlului local în funcţie de volumul tumoral. Planul de tratament
prezintă 3 aspecte: fizic, biologic şi metodologic. Aspectul fizic se ref.eră
la delimitarea volumului care urmează să fie iradiat, stabilirea geome-
triei iradierii (orientarea şi dimensiunile fascicolelor) şi studiul dozime-
tric al tehnicii de iradiere. Aspectul biologic constă în fixarea dozei to-
tale şi a modului ei de ac1ministrare sau r3!portul doză-timp. Aspectul
metodologic, la fel de important, •constituie modul de consemnare şi pre-
zentare a datelor fizice şi biologice, în vederea utilizării lor fără ambi-
guităţi pentru realizarea practică a iradierii şi pentru aprecierea şi urmă­
rirea ulterioară a rezultatelor (vezi flg. 6.3, 6.4, 6.5).

1 O - Coballoterapia 145
Conform r,ecomandărilor ICRU (8) se definesc următoarele noţiuni:
- volumul ţintă, care cuprinde tumora dacă este încă prezentă şi
toate ţesuturile presupuse a fi invadate, care trebuie iradiate cu o anu-
mită doză într-un ant1mit ti1mp;

MINISTERUL SANATAŢII
INSTITUTUL ONCOLOGIC CLUJ-NAPOCA

FIŞA DE RADIOTERAPIE CU ENERGII ÎNALTE


Planul tratamentului „ ...•„Ş..:JJl~„Ş..f„!„„„„„„„ Dr. „.„J~„~„.G..:...„„„„„-„„m.„„„„„„„.„„„„.„.„......„ Asistent _„.Y~..J1...-„„„.
Numele „ ...8-..-„...-„.„,„„„ Prenumele .„„.A„., Sexul~ Virsta §.„?..„ Dosar/Fişă

Don1iciliul: Jcdeţul ,„,„.•.~J„!:!J„, __ ,_ Localitatea „„..,... „.~„.,L4j


314 2
slr. „„.8„:„.„.~.„„„„„ ••„„„.„.„.„„„.„„„„„_„„,„_,.., nr. .....„ ..~.4..„.„
„„ ..... "' ...

~internat: „„_,•• „.„„„„„~.9..9„.9:„Lt.:. . !t.9„?.„„ . .„ ...


l·~x A-Pat.
Note asupra bolii: cc. pav. sp. cel.
T. P. „.. IQI. ~ tgr.i.Q.... st. Ill.1\..........„ .... .

Ex tindere: TO „ .. „„„.ţ..QE.P...1„._P,,g~.Q..~_gJ.c.~. „„.9.~~:::::~..J?,gf.§..t..~ . .·. ..


~:e~:;~:::: :g ~ : : : :·.: ~: i: ~:~:=~ : : : : : : ~: :~: ~: : : : :~: : . „.

Tratamente anterioare:

unitatea: •.•.•.•.·.·.·.·.•.:_.~.·./·.·.·.•:. .·.·. da:\:. ~. .„„. . ~ „.z„. . . . . . ::'.


:. . . „ .. .. .„
·······/·
. z.:~:::: : aata; ~:~:::~::·.:7.:~::::::::::::::::~. up; : : -.-.:::::::7:::::-.~:::::::.:
PRIM TRATAMENT (tele Co singur, - tele Co asociat, rec.-meta-multiple T,l\1. ....„ ..• „.„„. _. . „„-.. . . -·--·-
„-.„.-.

J ustificarea tratamentului actual: •. .Y.S~9Lf!._.\D.9.::!.~!. . „. şJ„„~lg.!9~! „„~.~„..P.§.:..~. \.t~„-„ . . . .9.P..~.L~9E~~-„.~-~1..:___


„ „. P'.'.:!i:'.~~?~--·············-· ··-··· .„ .......

Fig. 6.4. - Fişa de iradiere -completată !pentru cazul <le cancer de col uterin ilustrat
în f~g. 6.r3:
(a) Datele personale ale bolnavei, descrierea şi schema anatomică a leziunii.

146
- volum tratat, saU volt1mul înscris în suprafaţa izodoză minimă
din volumul ţintă;
- volumul iradiat este un volum mai mare decît volumul tratat
care primeşte o doză considerată semnificativă pentru toleranţa ţesutu­
rilor. Expresia „clinic semnificativ" implică iradierea unei suprafeţe mi-

FIŞA IRADIERE Nr. I o _____,.


I 1 I Al I BI I CI I I I I I I I I I I I I I I I
CODUL VOLUMELOR ŢINTA I I I I I I I I I I I I I I I I I I I II

DATA
Debut!
I o I o I 3 I 8 12 '"
1
~
I

Sftrşltl 3 I o Jo I 4 I 8 [2 "' ~c

" °'"
o ::l ~
Radical/Paliativ u Vl
"O
.. c
~ Asociat cu: >d ·o Vl.!!!
g Clrurgle: Preop. Postop.
::; d ~ >

~
~
Alt: •.• „.„ •..• ·······-·····-„.„•. -„.„ •. „ .•. _,_„.„ •..

„„„.„_,_„,_ „. „„„„„„ „„„. .„.. „„.• „.„„ .• „ .• „


o.-
E>
·c::::...c'.'l
+ E
"" CL
CL
E '"
z
~
„.„„„„„.„ .„.„„„.„.„• ... „„„.„„.„„„.„„.• „.-„ .• „ .• „
I"'·
- ·c-
L
"" ::c""
::c

"""""
pRIMITi
Tratamente anterioare sau preoper.ator I I
Nominală 71 2 612 61 2
DOZAfT Minimală
71 2 I
I
Maximală
791
ETALARE IN ZILE s3 4 6 4 6
FRACŢIONARE 2 3 9 3 4 3 4
etmpurt Pe\ vin ant.
2 Pelvin transv. dr.
3 PPlVI n .-..-.~+ ... „;„r
• Pelvin transv. stn.
'6
1
B
9
10
O/Pi ele Etalare
11
12
'
I

Fig. 6.4. - Fişa de iradiere ·completată pentru cazul de cancer de col uterin· iiustr.at
în fig. 6.3:
(b) Descrierea volumului ţin'f:ă, a tehnicii de iradiere şi bilanţul iradierli (cu datele din :fig. 6.5).

!
I 147
f
I
JJO!,N.~\' Cukot spat~/.1bd.-şo,;,tl. ROL NA V Cuko! W•tO/.;bd.·w>hHl.
Io lor al M~'"l.
FIXAIU; - - - - - - - - - - FIXARE
SUPORT - Ca~ ----.„ SL'!'ORT - Cap -
C~p - ·---„„·--·----„·---
un~hl Cap - •onghi _ ----„„ ... __ _

IE- _Ş_Q_i;_fJL._ l2fil: !i2J;[fl. ~ - 60_h!JL.- ~.69 cm


F"ASCICOL FASCICOi,

PoO'.l\ia sutsd --~--„·---·-­


llQ!a\la callrnat. - - - - - · · - - - Rat.nia oallmol. -·----
)'"Iliru compensator - - · - - - --··
Plumb -~-------

CJCLO - ARC PENDULAR ~· C----t--+---lf----+------< I CJCLO - - ARC PENDULAR


120° - Zt.0°
'!==r==;::!....b,1-.J,
I"""-· '"'" "~ ""~•· ~· / '"" ·
I'
~~~~!ia I -
1n cm. .1 12 ,S ~1-~~-~~~„-
de
Rx. centra\11
ln cm. de
_-":f2'""
1 .~'.~_.:„'.'.1~-~-~-r:~!.:.:~~~-

DO:ZAfsuprafatil d~Îo prlml1'13 l--J---1---Jf--- - 1 - OOZA/<uprafo\li Ml• primită


DOZAtr PREVAZUTA D07.,\{T PREVAZUTA
Totală 2-Q_ = .•• ___ 7~ oăpl To1"lii .19__ ~ _ . . __1__ Mpt.

: =; ' ___
1 __ e~p.1.tpt
Săpt. 2JO_"' „.J_:l;._ I
Silpt, j,0 __ = ____Ş·-·-·-· exp.tMp•
7.l!nlcă „.Ql!j___ fu_____ _ I Zilnică _ 2_ r;i)'__ __
I
1-"='c"cc"="='="cTc':c"c'.c-'"="=~:c·=·=·".c-"='+-+c--d-C,.,-'+-----1-+="=llND,\MENT IN PROFUNZIME

,~
Pllimln/cm
~E -+1"5c3~0+--;c21'c--/----+--J
14 45 191,' '""':;;„ ITT-= ~
I-
Pllimln/om ___ _
Aerian 22 Aor/oon ___ _

~!..,atom --\----------'\- 1615 23 --·- MosMNJ>


R•nd'loD>upr ~ 24 R<rn<l<1,Dsupr -=-=---o _ __

Izodo><l.ReL 90%____ 25 l>odo„Ro! ~---


nnnd ~•VOI Ro1 ~ - 26.04_ 2 "'"''·'·'•Voi.Ro!. lOll'fo
TIMP DE EXPUNERE ..f.22" 27 4 TIMP m: E.'<PUNERP. ,!\,'.53"

I 28 M!ŞCAllE I „_
==
MIŞCARE
Vl!eRi 6
a/mm. 29 8 o/mm.

~olo\erople ·-·---
Pendulară
„ •.• ,

__ • ____ „ _ _ _ _ _ _ _
3
0 ~
1---+--+---l~~+---l ;ondulară -=~:=
I~kloteraplo

Fig, 6.4. - Fişa de iradiere completată !pentru cazul de cancer de col uterin ilustr.at
în fig. 6.3:
(c) Parametrii tehnicii de iradiere pentru cimpurile I şi 5, raportul doză-timp şi schema cen-
trării fascicolelor.

148
nime cu o doză considerată drept „maximă". Suprafaţa minimă este con-
siderată 2 cm2 , în cazurile în care întreaga suprafaţă a volumului ţintă
este mai mică de 4 cm2 , suprafaţa minimă se reduce la 1 cm 2•
- organe critice sînt organele . deosebit de radiosensibile care, în
apropierea sau chiar în interiorul volumului ţintă, influenţează planul
de tratament sau doza prescrisă.

l
i.
15x15cm OST=80cm
20% înT

----'--
10x15cm
OST•80cm
20".(;i.1T 0% '"l
50%
-'--
1.h1Scm
DSTo8Qcm
20% inT

6x\Scm
50%
OST•60cm,20%hT _ _ _ _ __J__ _ _,,_ _ ___[__ _" _ _ _-;DST•80cm: 20"/0 inT
~ 120' Pendulai
î5x15cm OST•80cm !120 Pendular
0123,Scm 20%inr1
Repart.!10 dozelor inT pe cimpun l:l:l 1;1

Fig. 6.5. -Studiul dozimetric al planului de iradiere cu tehnica „box" prin 4 cîm-
puri antero-posterioare şi transverse opus·e pînă la 61,2 Gy/71/2 săptămîni, urmată
de o supraimpresiune la nivelul colului şi infiltratului parametrial drept prin fasci-
1col pendular 240° cu 10 Gy/5 fracţiuni.

Volumul ţintă este delimitat în funcţie de tendinţa de invazie locală


a tumorii, extinderea limfatică. regi·onală şi de prezenţa organelor cri-
tice, bazîndu-ne pe regulile generale ale evoluţiei naturale a localizării
respective şi nu pe excepţii sau particularităţi (4, 9, 16) .. în ,stabilirea vo-
lumului ţintă se va căuta un echilibru între creşterea lui pentru cuprin-
derea tuturor extensiilor .. tumorale posibile şi doza administrată care
scade ·cu volumul, •crescînd astfel riscul recidivelor locale prin subdozaj.
După fixarea volumului ţintă se stabileşte tehni<Ca de iradiere în ce
priveşte numărul, orientarea şi dimensiunile fascicolelor. Cind se intro-
duce o tehnică nouă de iradiere, se face un studiu dozimetric complet,
eventual în mai multe .planuri şi pentru mai multe variante, pînă cind se
ajunge la -0 soluţie optimă. Calculele trebuie verificate prin măsurăt-0ri
pe fantom sau direct pe bolnav. Fiecare ·centru de radioterapie trebuie să

149
aibe tehnici tip de iradiere pentru toate localizările tratate, care se ela-
bor,ează pe baza celor existente- în literatură, adaptate caracteristicilor
tehnice ale aparatului şi -modificate în cursul timpului, în urma acumu-
lării experienţei proprii. Distribuţia dozei în volum iradiat trebuie să
corespundă diferitelor zone tumorale; conform conceptului celor două
volume ţintă, nu este obligatoriu să fie omogenă: prin reducerea progre-
sivă a cîmpurHor, se realizează supraimpresiuni cu diferenţe de 30-40•/o
între doza centrală 'Şi cea periferică. Este important ca întlotdeauna doza
să fie adaptată volumului tumoral şi caracteristrcilor lui cinetice şi în
locul unei omogenităţi fizice este de preferat un corespondent tbîologic al
iradierii.
Aplicarea tehnicilor tip şi a izodozelor precalculate în cazurile de ru-
tină, uşurează foarte mult aceste operaţii şi calculul dozei în cîteva puncte
reprezentative este sufi~ient pentru aprecierea acurateţii iradierii.
Tehnica de iradiere poate fi stabilită direct, cu bolnavul sub aparat,
cînd se folosesc combinaţii simple de fascicole sau iniţial pe contur, dar
acestea trebuie obligatoriu verificate la aparat.
Doza totală şi raportul doză-timp sînt corelate cu volumul tumoral şi
caracteristicile lui -cinetice. Cu excepţia Iimfoaimelor pentru 1care ,doza to-
tală este 40-50 Gy, pentru toate celelalte tipuri histologice, variază in-
tre 40 Gy pentru boala subclinică şi 70 chiar 80 Gy pentru leziunile mari.
Raportul doză-timp este şi el dependent de volumul şi carateristicile tu-
morii, etalarea standard fiind de 6 săptămîni pentru tumorile bine vascu-
larizate şi prelungit pentru cele mari şi infiltrative, pînă la 8-10 săptă­
mîni. Doza săptămînală, admin1strată obişnuit în 5 fracţiuni este de 10 Gy
pentru volumele mici şi minimum 8.5 Gy pentru cele mari (peste 150 cm'
pentru torace, abdomen şi pelvis şi peste 50 cm 2 pentru căile aera-diges-
tive superioare). Unele tumori, cum sînt cele cu ritm rapid de creştere
pot fi iradiate mai eficace cu o hiperfracţionare şi aceste date trebuie men-
ţionate în flşa de tratament.
Toate datele referitoare la localizarea şi volumul tumoral, tehnica de
iradiere şi raportul doză-timp sînt specificate în fişa de iradiere care tre-
buie să ne ofere o imagine clară a diagnosticului şi tratamentului bolna-
vului. Cîn:d fişa este completată şi dozele sînt calculate pentru fiecare
volum şi pentru fiecare fascicol, bolnavul poate începe iradierea ..

c) REALIZAREA PRACTICA A TRATAMENTULUI

Fişa de iradiere (fig. 6.4.) este documentul indispensabil pe baza că­


ruia se face tratamentul zilnia al bolnavului. Fişa conţine datele de ideri-
tificar,e a bolnavului, date clinice asupra volumului şi extinderii tumo-
rale, inclusiv o schemă anatomică a leziunii şi date tehnice care preci-
zează geometria iradierii cu reprezentarea ei schematică, eventuale ac-
cesorii, izodoza de .referinţă şi raportul doză-timp pentru fiecare fascicol

150
în parte. Datele trebuie să fie clare şi precise pentru ca tratamentu] să
fie reproductibil cu maximum de acurateţe de orice persoană care lu-
<:rează în radioterapie.
Prima şedinţă de iradiere se face în prezenţa medicului care verifică
cu această ocazie exactitatea într,egului plan. Este recomancfabil să se
facă radiografii de control la toţi bolnavii sau cel puţin la cazurile deo-
sebite. Timpul de expunere pentru radiografiile cu sursa de .cobalt cores-
punde unei doze de 5 cGy la nivelul filmului. Radiografiile de torace,
abdomen sau pelvis, se execută cu bolnavul aşezat direct pe casetă iar
pentru radiografiHe de cap şi gît, la care volumul difuzat este redus,
caseta se aşază ou peretele de plumb în faţa filmului sau se folosesc pli-
curi de carton în care se introduce o folie de plumb de 1-2 11ltm, îna-
intea filmului, pentru realizarea echilibrului electronic (fig. 6.6).

Fig. 6.6. - Radiografie de •control cu aparatul de


cobalt pentru cîmpul ;pelvin anterior.

Asistentul ţine evidenţa zilni'că a tratamentului notînd doza adminis-


trată şi cîmpul sau cîmpurile iradiate. Periodic se controlează coordona-
tele punctelor tatuate care servesc pentru centrarea fascicolelor.
Bolnavii sînt consultaţi săptă!lnînal cel puţin odată, cînd se contro-
lează reacţiile locale, regresiunea tumorală şi curba ponderală, constată­
rile fiind menţionate 1n foaia de observaţie, în vederea eventualelor modi-
ficări ale planului de tratament.
La sfîrşitul iradierii se încheie un bilanţ în care se specifică doza
totală administrată, etalarea tratamentului în zile şi numărul de fracţi­
uni pentru fiecare volum ţintă, date care se includ în epicriza bolnavului
(vezi tabelul VI-3 şi fig. 6.4 b).

151
Tabelul VI-3
Menţiuni obligatorii în foaia de observaţie

I. La începerea iradierii:
1. Diagnosticul: localizare, histologie, stadializare.
2. Scurt istoric şi particularităţi de diagnostic sau evoluţie.
3. Felul tratamentului: iniţial, completare, recidivă, metastaze, motivarea tra-
tamentului.
4. Cobaltoterapia: tratament unic sau asociat;
volum ţintă;
raport doză-timp şi doza tumorală propusă.
5. Semnătura.

II. La terminarea iradierii epicriza:


1. Diagnosticul: localizare, histologie, stadializare;
2. Felul tratamentului: iniţial, completare etc.;
3. Cobaltoterapia: - tratament unic sau asociat;
- bilanţul iradierii: specificarea DT administrate, în zile şi
fracţiuni pentru fiecare volum ţintă iradiat;
4. Toleranţa la iradiere şi incidenţele semnalate în timpul tratamentului (greţuri,
vărsături, diaree, febră, leucopenie);
Trata1nentul simptomatic aplicat şi rezultatul;
5. Starea bolnavului la încheierea tratamentului:
- subiectiv;
- obiectiv;
tumora primară TP: - regresiune completă (O);
- regresiune hnportantă dar cu dispariţie incertă (±);
- în evoluţie;
- staţionară;
- regresiune mai mare de 500/o;
- adenopatia: idem, cu specificarea situaţiei topografice a ganglionilor şi di-
mensiunile în cm;
radioepitelita exsudativă RE: - eritem tu1noral: -O;
- exsudat fibrinos tumoral incipient: +;
- exsudat fibrinos tumoral confluent: + +;
- exsudat fibrinos confluent al întregului vo-
lum iradiat: + + +.
Pentru toate tumorile măsurabile (prin palpare directă sau radiografic),
situaţia la terminare se exprilnă în cin.
CP (curba ponderală): +, - sau O kg.
6. Particularităţile cazului: diagnostic sau evoluţie, asociaţii.
7. Recon1andări.
8. Data controlului.
9. Semnătura.

în mod obişnuit, doza totală se .exprimă printr-o singrnră valoare nu-


merică, reprezentativă pentru volumul ţintă respectiv şi care Iii general
corespunde dozei în porţiunea lui centrală (17). Dacă în interiorul volu-
mului ţintă sînt diferenţe mai mmi de 100;0 , se recomandă indicarea va-
lorilor maxime şi minime ale dozei administrate (8, H, 17).
in bilanţ se menţionează eventualele incidente sau complicaţii sur-
venite în cursul iradierii, intensitatea reacţiilor locale şi statusul local
al bolnavului la sfîrşitul tratamentului, date care vor servi ca referinţă
în urmărirea evoluţiei ulterioare.

152
d) ANALIZA PLANULUI DE TRATAMENT

Valoarea şi corectitudinea tmui plan de tratament este atestată de


rezultatele obţinute. Cobaltoterapia este un tratament cu acţiune loco-
regională şi eficacitatea ei trebuie apreciată prin prisma r.ezultatelor lo-
cale, inai exact al control-ului tumoral în teritoriul iradiat, care nu co-
respunde întotdeauna supravieţuirii bolnavului. După iradiere, există
mai multe posibilităţi de evoluţie:
1. Vindecarea sau controlul local al tumorii: vindecarea clinică este
apreciată după o perioadă de minimum 2 ani, deoarece după acest inter-
val reddivele locale sînt foarte rare.
2. Evoluţia în continuare a tumorii, care nu este influenţată de ira-
diere.
3. Regresiune parţială sau completă dar temporară a tumorii care îşi
reia evoluţia după o perioadă· ce nu depăşeşte 6 luni de lru 1nceputJul
iradierii.
4. Recidivă locală sau adevărată: reapariţia bolii în volumul iTadiat,
după o perioadă de minimum 6 luni de la începutul iradierii.
5. Recidivă marginală sau falsă: extinderea bolii la periferia volumu-
lui iradiat, expresie tipică a unei tehnici incorecte de iradiere (geogra-
phic-miss).
6. Metastaze: apariţia bolii la distanţă de volumul iradiat, icu sau fără
control local al tumorii prLmare.
7. Remisiune completă sau parţială: dispariţia completă sau parţială
(mai mult decît 500/o a semnelor bolii), atestată clinic sau prin repe-
tarea biopsiilor iniţial pozitive.
8. Reşută: termen utilizat în special în evoluţia hemopatinor maligne
pentru a indica reapariţia bolii după o perioadă de remisiune clinică, cu
sau fără precizarea noii localizări sau chiar numai eu semne generale.
9. Complicaţii imediate (hemoragii, edeme laringiene, etc.) care pot fi
favorizate de iradiere, sau tardive (mdionecroze cutanate, fistule vezico-
vaginale etc.).
10. Sechele: scleroze, tulburări de creştere la copii, redori articu-
lare etc.
Aceste posibilităţi de evoluţie trebuie pr.edzate pentru fiecare volum
ţintă în parte în vederea diferenţierii eşecurilor -locale sau loco-regionale,
imputabile tehni'Cii de iradi'ere şi cele datorate generalizării bolii, expre-
sia ineficacităţii iradierii ca metodă de tratament.
Un număr mare de recidive sau evoluţii locale trebuie să fle un sem-
nal de alarmă asupra corectitudinii tehnicii de iradiere şi să determine
analiza ei riguroasă. Eşecurile locale ale iradierii au la bază o subdozare
relativă a volumului tumoral, care la rîndul ei poate fi rezultatul mai
multor factori: tumorali proprii organismului, tehnici şi statistid (vezi
hrbelul VI-4). Identificarea cauzei exacte pentru un anumit bolnav este
diHcilă, uneori chiar imposibilă, dar eforturile trebuie îndreptate spre
depistarea cauzelor sistematice de eroare, care se repetă frecvent şi care
sînt legate de planul de tratament. Analiza periodică a cazuisticii pro-
prii, corelînd în permanenţă rezultatele locale cu tehnica de iradiere uti-
lizată sub toate aspectele ei (geometria iradierii, doza tumorală totală,

153
Tabelul VI-4
Cauzele posibile ale eşecurilor locale în cobaltoterapie

A) Factori tumorali:

- proporţia de celule clonogenice corelată cu volumul tumoral;


- proporţia celulelor hipoxice;
- creşterea şi/sau regenerarea tumorală în timpul iradierii;
- radiorezistenţa intrinsecă;
- reînsă1nînţarea zonelor iradiate;
- o nouă tumoare primară.

B) Factori ai organis1nului:

- toleranţa ţesuturilor normale care limitează doza de radiaţiij


- factori fiziopatologici: anemie, traumatisme, arterioscleroza, diabet, malnutri-
ţie, etilism;
- integritatea sistemului in1unitar.

C) Erori în diferitele etape ale planului de iradiere:


- -aprecierea conturului;
- localizarea tumorii;
- distribuţia spaţială incorectă a dozei i
:--- raport doză-timp inadecvat;
-·Calibrarea aparatului şi calculul dozelor;
- poziţionare şi centrare (geographic-miss);
- uti1izarea accesoriilor (filtre pană, blocuri de plu1nb).

D) 'Considerente ·statistice: probabilitatea ca pentru un anu11iit bolnav să nu se


ti.nă controlul local.

raportul doză-timp) va permite eliminarea su"3cesivă a principalelor cauze


de eşec, cu ameliorarea continuă a cobaltoterapiei (6, 7).
· Analiza rezultatelo1· cobaltoterapiei urmăre·şte în primul rînd contro-
lul local; studiul supravieţuirii are mai mult o valoare orientativă în sen-
sul că valori scăzute faţă de datele din literatura anilor respectivi, tre-
buie să determine analiza propriei cazuistici pentru a găsi explicaţiile
logice şi implicit a soluţiilor de ameliorare a rezultate]aQ'. Obţinerea unui
maxi1nu~m de informaţii din aceste studii necesită respectarea anumitor
principii statistice, statistica fiind o metodă de raţionament pentru in-
terpretarea datelor al căror caracter esenţial este variabilitatea lor, aşa
cum sînt fenomenele biologice. Metoda cea ma·i adecvată acestui scop
este studiul supravieţuirii, înţelegînd prin aceasta că decesele pot fi în-
locuite ;ou orice alt fenomen biologi'c a 1cărui caracteristică este apariţia
lui potenţială la un moment dat după începerea studiului, respectiv re-
cidive, metastaze, complicaţii etc., metodele de analiză fiind aceleaşi.
1. Criterii de selectie si excludere a bolnavilor
d i n s tu d i u. Studiul supravÎeţuirii trebuie să includă pe toţi bolnavii
care au fost acceptaţi pentru iradiere, indiferent dacă tratamentul a fost
sau nu efectuat conform p1anului stabilit iniţia'!. Supravieţuirea se calcu-
lează în·cepînd cu prima zi de tratament, dată la care, se presubune, s-a
stabilit diagnosticul şi stadiul bolii şi s-a hotărît aplicarea radioterapiei.
Pentru a se evita denaturarea rezultatelor, diagnosticul clinic trebuie con-

154
Tabelul Vl""5

Supravieţuirea unui grup ipotetic de bolnavi, raportată pe loturi anuale


Perioada de în1·egistrare: 1.I.1971 - 31.XII.1977
Analiză: ianuarie 1979
.

în viaţă la Decedaţi :în Pierduţi din


Intervalul de înregistrare (ani): începutul timpul inter- vedere în
1 Ia 1+1 intervalului valului interval
(l) (d) (u)

Bolnavi înregistraţi în 1971


Lotul 1971
0-1 50 5 1
1-2 44 5 1
2-3 38 5 1
3-4 32 5 1
4-5 26 5 1
5-6 20 5 1
6-7 14 5 1
.

Lotul 1972
0-1 50 5 1
1-2 44 5 1
2-3 38 5 1
3-4 32 5 1
4-5 26 5 1
5-6 20 5 1

Lotul 1973
0-1 50 5 1
1-2 44 5 1
2-3 38 5 1
3-4 32 5 1
4-5 26 5 1
.
Lotul 1974
0-1 50 5 1
1-2 44 5 1
2-3 38 5 1
3-4 32 5 1
.

Lotul 1975
0-1 50 5 1
1-2 44 5 1
2-3 38 5 1

Lotul 1976
0-1 50 5 1
1-2 44 5 1

Lotul 1977
0-1 50 5 1

155
I
i.l
firmat histologic şi completat cu toate investigaţiile necesare prec1zar11
stadiului bolii, conform indicaţiilor U.1.C.C„ pentru fiecare localizare în
parte.
Din studiu sînt excluşi bolnavii fără histologie precizată, precum şi
bolnavii iradiaţi pentru recidive după tratamente anterioare, iradieri
simptomatice sau bolnavi cu o a doua localizare neoplazkă (cu excepţia
cancerelor cutanate). Toate aceste excluderi vor fi precizate la începutul
studiului şi nu trebuie să depăşească 100/o din totalul bolnavilor, deoa-
rece în acest caz, indicele ,de eroare este mult prea mare pentru a avea
certitudinea rezultatului. -în final, trebuie să se precizeze intervalu! de
timp la care se referă studiul respectiv, even tua] ritmul de înregistrare
a bolnavilor în studiu şi data la care s-a făcut analiza rezultatelor.
Analiza unei tehnki de iradiere poate şi trebuie făcută după o pe-
rioadă de observaţie de minimum 2 ani, interval suficient pentru depis-
tarea principalelor erori în elaborarea sau apllcarea planului de trata-
tnent. Aceste rezultate imediate permit o estimare destul de exactă a
prognosticului bolnavului, dar analiza supravieţuirilor trebuie făcută
conform recomandărilor U.I.C.C„ la 3 şi mai ales 5 ani (în ultimul timp
chiar la 10 ani, pentru unele localiză•ri), perioadă în care pot fi surprinse
şi unele evoluţii mai puţin obişnuite ale bolii sau eventualele efecte no-
cive ale tratamentelor.
2. Metode de calcul a supravieţuirii. Cele mai uti-
lizate metode de ca1cul ale supravieţuirii sînt metoda directă, Iife-table
sau Berkson-Gage (pentru efective mari) şi Kaplan-Meier (pentru efec-
tive mici).
Să presupunem că în anul 197,9 ne propunem să facem .analiza supra-
vieţuirii la 1, 3 şi 5 ani a bolnavilor trataţi cu începere de la 1. I. 1971.
Ana1iza noastră se va opri la anul 1977, deoarece bolnavii înregistraţi în
acest an vor avea, la 31. XII. 1978 intervalu] minim de 1 an de urmă­
rire. Anual a fost înregistrat un lot de 50 bolnavi, din care au decedat
5 în fiecare an şi 1 a fost pierdut din vedere (vezi tabelul VI-5).
Metoda directă. Prin metoda directă se obţin diferite rate de supra-
vieţuire, în funcţie de felul cum se consideră bolnavii pierduţi din ve-
dere (vezi tabelul VI-5).
Tabelul VI-6
Metoda directă de calcul a supravieţuirii.
Sistematizarea datelor din tabelul VI-5 în vede1·ea calculului

1 an 3 ani 5 ani

r_=număr total de bolnavi expuşi '


riscului 350 230 150

1 =În viaţă la sfîrşitul intervalului 308 160 60


"-----..,---

d::::::decedaţi în interval 35 75 75

u=pierduţi din vedere 7 15 15

156
Metoda directă. Prin metoda diTectă se obţin diferite rate de supra-
vieţuire, 111 funcţie de felul cum se consideră bolnavii pierduţi din ve-
dere. Datele defalcate în tabelul VI-5 sînt sumate pentru ca'lculul supra-
vietuirii prin metoda directă, în tabelul VI-6. După cum se vede din ta-
bel{,] VI-6, în calculul supravieţuirii la 1 an, intră toţi bolnavii (350) din
1971 pînă în 1977; la 3 ani, bolnavu din 1971 pînă în 1975 (250); iar la
5 ani, numai bolnavii din 1971~1973 (150 bolnavi).
a) Rata minimă de supravieţuire: se presupune că toţi bolnavii pier-
duti din veder.e au decedat;
'b) Rata maximă de supravJeţuire: se presupune că toţi bolnavii pier-
duţi din vedere sînt în viaţă.
c) Rata estimativă de supravieţuire: se eioclud cazurile pierdute din
vedere. hceastă s-oluţre este echivalentă matematic cu supoziţia că bol-
navii pierduţi din vedere au o supravieţ-uire identică au restul cazurilor,
a căror situaţie este cunoscută.
Din tabelul VI-7 se remarcă diferenţele dintre diferitele rate de su-
pravieţuire, în funcţie de felul cum sînt considerate cazurile pierdute
din vede-re. De fapt „singura metodă corectă de a traita aceste cazuri
este că nu exjstă nici unul" (1), deoarece nu avem cum să •Q'Unoaştem si-
tuaţia· iar reală. Cînd difer<enţele dintre ratele minime şi maxime sînt
mari, înseamnă că urmărirea cazurilor este foarte deficitară şi valorile
respective ale supravieţuirii nu pot fJ utilizate. Cînd diferenţele sînt miei,
ceea ce înseamnă un mic 11umăr de cazuri fără informaţia necesară, se
recomandă folosirea ratei estimative.
Tabelul VI-7
Metoda directă de calcul a supravieţuirii.
Ratele de supravieţuire ale datelor din tabelul VI-6
Supravieţuirea la
1 an 3 ani 5 ani

Rata minimă: l/r 88 64 40


Rata inaximă: l+u/r 90 70 50
!lata estimativă: l/l+u 89,7 68 44,4

Metoda directă de ca1aul a supravieţuirii este foart<e simplă, dar pre-


zintă mai multe dezavantaje, care limitează utilizarea şi semnificaţia ei:
- incertitudinea asupra cazurilor pierdute din vedere;
- nu foloseşte toată informaţia existentă: în exemplul nostru (vezi
tabelul VI-5), calculul supravieţuirii la 5 ani nu utilizează decît experi-
enţa anilor 1971, 1972 şi 1973, făcînd abstracţie de restul grupelor de
bolnavi, pînă în 1977 inclusiv:
- nu oferă informaţii asupra evoluţiei supravieţuirii, care nu este
întotdeauna constantă de-a lungul anilor.
Metoda life-table sau Berkson-Gage (supravieţuirea cumulată sau ac-
tuarială). Metoda life-table este cel mai larg aplicată în pr<ezent, dato-
rită simplităţii ei şi multiplelor avantaje pe care le oferă. Această me-
todă perimte utilizarea întregii informaţii acumulate pînă la înch<eierea
studiului şi descrie modul în care are Joc depleţia grupului de bolnavi,
într-o manieră dinamică, oferin·d mai multe indicaţii asupra evoluţiei
bolii şi efectului tratamentului, decît exprimarea simplă a ratei de su-
pravieţuire la un anumit interval de timp.

157
Metoda permite fiecărui bolnav să fie inclus în studiu pentru întreaga
durată la care este expus riscului (de deces, reoidivă, metastază, compli-
caţii etc.). Metoda !ife-table se bazează pe principiul că probabHitatea
unui bolnav de a supravieţui o anumită perioadă de timp este în funcţie
de probabilitatea de a ajunge în acea perioadă. De ,exemplu, probabili-
tatea unui bolnav de a supravieţui 3 ani este egală cu produsul urmăfoa­
relor probabilităţi:
- probabilitatea 'de a supravieţui 1 an;
- probabilitatea ca un bolnav care a supravieţuit 1 an să supravie-
tuiaseă 2 ani;
· - probabilitatea ·Ca un bolnav •Care a supravieţuit 2 ani să supravie-
tuiască 3 anî.
· Rata de supravieţuiTe după „i" ani se cakulează astfel:
S1::::s1XS2X ... x51

unde s„ s 2 este supravieţuir.ea în timpul anului I, respectiv al anului 2,


a bolnavilor care erau în viaţă la [nceputul acelui an.
Pentru cakulul supravieţuirii prin metoda life-table, datele trebuie
ordonate conform tabelului VI-8, cu eşalonarea diferitelor evenimente
(decese, pierderi din vedere, retrageri din studiu) pe perioadele de ob-
servaţie respective. Tabelul cuprinde:
- coloana 1: intervalul ·de observaţie „i" în ani, luni, săpt-ămîni sau
zile;
- coloana 2: bolnavii în viaţă la începutul intervalului „1". in exem-
plul nostru, în intervalul 0-1 sînt .cuprinşi toţi bolnavii (350), iar în
continuare, din acest total se scad cazurile decedate (coloana, 3), pi,er-
dute din vedere (coloana 4) sau retrase dîn 1studiu (coloana 5);
- coloana 3: totalul deceselor „d" în cursul intervalului;
- coloana 4: bolnavii pierduţi din vedere „u" în cursul intervalului;
- cOloana 5: bolnavii retraşi, în viaţă, în cursul interv:alului: „w".
Bolnavii în viaţă, care sînt în urmărire numai la 2 ani, vor fi retraşi, în
viaţă, în intervalul 2-3 ani;
- coloana 6: nu·mă·rul efectiv ex,pus risculuii „r". Se presupune că
bolnavii pierduţi din vedere sau retnaşi, în viaţă, din studiu, au fost ex-
puşi riscului {de deces, recidivă etc.), in medie, timp de o jumătate a in-
tervalului. Valoarea „r" se calculează prin scădere din totalul de cazuri
in viaţă la începutul intervalului („l" - col. 2), jumătate din suma c:'r-
zurilor pierdute din vedere „u" şi a celor retrase în viaţă „w" (col. 4 şi 5):
r=l-,.-~
2

- coloana 7: proporţia deceselor în intervalul „q", r,espectiv proba-


bilitatea de a muri în timpul intervalului. Valoarea „q" (col. 3) cu nu-
mărul efectiv expus riscului „r" (col. 6):

q=dlr

- coloana 8:' rata anuală de supravieţuire „s", respectiv probabilita-


tea de a supravieţui în intervalul respectiv, cakulată după formula:
s=l-q (col. 7)

158
- coloana 9: a.'ata cumt1lată de supravieţuire „S" la sf.îrşitul interva-
lului este egală cu produsul succesiv al ratelor anuale de supravieţuire
„s" (col. 8). De exemplu; rata cumulată de supravieţuire la 5 ani, S 5 , este
egală cu produsul ratelor de supravieţuire ale anilor 1, 2, 3, 4 şi 5

S5=S1XS2XS3XS4XS5

In exemplul teoretic din tabelul VI-8 (care cuprinde datele defalcate


din tabelul VI-5), se observă cum mortalitatea nu este identică în dife-
riţii ani ai studiului şi ea creşte progresiv pe durata lui Ccoloana 7).
Aceasta se explică prin faptul oă s-a considerat că în fiecare an au loc
5 decese, dar cum populaţia expusă la risc scade în cursul anilor (prin
decese, cazuri pierdute din vedere sau retrase, în viaţă, din studiu), pon-
derea procentuală a acestor decese creşte, ·fenomen care se concretizează
prin această mortalitate crescută, respectiv supravieţuire scăzută (Qoloana
8). Supravieţuirea cumuLată (coloana 9) dă astfel o imagine dinamică a
evoluţiei grupului de bolnavi, care poate fi reprezentată grafie (fig. 6.7).
Tabelul VI-8
Metoda LIFE-TABLE (Berkson~Gage, actuarială sau cumulativă)
pentru calculul supravieţuirii

Pier-
duţi
Anul de In viată Decesele din Retraşi,
Numărul Proporţia
Proporţia Proporţia
observa- la înce- in timpul vede- in viaţă, efectiv deceselor supra vie- cumulată

ţiei: i la pUtul in- interva- re în în cursul expus în inter- ţuirilor a supra-


1+1 tervalu- lului timpul :inter- riscului val în inter- vieţuiri-
lui inter- valului val lor.
valu-
lui
l d u w r q s
'
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (B) (9)

0-1 350 35 7 - 346,5 · 101 . 899 . 899


1-2 308 30 6 44 283, · 106 . 894 . 803
2-3 228 25 5 38 211,5 · 118 • 882 . 708
3-4 160 20 4 32 142, • 140 • 863 . 608
4-5 104 15 3 26 89,5 · 167 • 833 • 506
5-6 60 10 2 20 49, . 204 . 796 ·402
6-7 28 5 1 14 20,5 . 243 . 757 . 304

1n tabelul VI-9 sînt prezentate datele reale ale unui grup de bolnavi
cu cancer laringian, din cazuist]ca secţiei de cobalt a Institutului Onco-
logic Cluj, trataţi între anii 1967 şi 1970. Se remal'că mortalitatea maximă
în primii doi ,ani, datorită Elşecurilor locale ale iradierii, după care există
tendinţa de plafonare a ei, cu evoluţia 1n platou a curbei de supravieţu­
ire (fig. 6.8).
Metoda Kaplan-Maier pentru efective mici. De multe ori cînd analff-
ză,m o tehnică nouă de ir.adiere sau orice alt tratament, nu avem un nu-
măr mare de bolnavi şi, în acelaşi timp, nu putem temporiza la infinit
această analiză, mai ales atunCli cînd rezultatele obţinute pînă atunci ri-
dkă suspiciuni asupra corectitudinii ei. Metoda Berkson-Gage este apli-
cabilă pentru efective mar>, care depăşesc 30 cazuri, dar numărul optim
,este peste 50. Pentru ed'ective mki, sub 30 cazuri, se recomandă utilizarea

159

I
,1
Tabelul VI-9
Cancer laringian. Institutul Oncologic Cluj, Secţia de cobalt
(1967-1970): 116 bolnavi)
Analiză: ian. 1976

(1) (2) (3) (5) (6) (7) (8) (9)

0-1 116 26 - - 116 . 224 . 776 . 776


1-2 9n 17 - - 90 -188 . 812 . 630
2-3 73 3 - - 73 . 041 . 959 . 604
3-4 70 7 - - 70 · 100 . 900 . 543
4-5 63 1 - - 63 . 015 . 985 . 534

308
~0,B ~o~2B
=>
...._,_o 160
~0.6 ~104
> ~ 60
"
§o,4 ~o 28
Vl ~oB
0,2

z 3 4 5 6 7 Bani

Fig. 6.7. - Curba de supravieţuire pentru un grup ipo-


tetic de 350 bolnavi; datele din tabelul VI.5.

0,8 o 90
~ 73 70
QJ 0,6
0
- o--..._ o--o
63 62
~
Fig. 6.8„ - Cancer laringian: curba
=> de supravieţuire. Institutul Oncolo-
];!• 0,4 gic Cluj, secţia, Cobalt, ((1967-:-1970
> =116 bolnavi).
"g-0,2
~

(/)

metodei Kaplan-Maier (3), care permite analiza unor observaţii încheiate


în momentul studiului (decese în totalitate) sau recenzate (unele cazuri
sînt încă în observaţie, în viaţă în_ momentul respectiv).
Metoda Kaplan-Maier, pentru observaţii încheiate: luînd ca exemplu
un grup de 25 bolnavi cu glioblastom multiform, care după interven-

160
ţie au fost iradiaţi, la sfîrşitul anului notăm următoarele supravieţuiri,
înregistrate în săptămîni, luni sau zile; (se poate lua şi anul ca unitate
de măsură, dar în acest caz fiind vor:ba d.e -efective mici, în general ana-
liza nu are valoare din cauza frecvenţei foarte mici a cazurilor şi eşalo­
narea for pe o perioadă foarte lungă): 4, 5, 5, 7, 7, 8, 9, 9, 10, 11, 12, 13,
13, 13, 14, 16, 16, 17, 17, 17, 18, 20, 22, 27, 28. 1n acest caz, în care nici un
bolnav nu este în viaţă în momentul analizei, supravieţuirea se calcu-
lează după formula:
număr supravieţuiri peste interval i
8;1.=
număr bolnavi expuşi riscului
Pentru uşurinţa calculului, datele sînt dispuse conform tabelului
VI-10 şi pot fi reprezentate grafic (fig. 6.9), cu marcarea fiecărui eveni-
ment în momentul respectiv. Supravieţuirea poate fi calculată la orice
alt interval; astfel, la 17 săptămîni va fi:
5
S17= - =0,2
25
sau exprimat în procente: 200/o. Din grafic se poate •calcula şi timpul
median· de supravieţuire (remisiune, control local etc.), respectiv 500/o,
care, în exemplul nostru, este de 12 săptămîni (vezi fig. 6.9).
Metoda Kaplan-Maier pentru observaţii recenzate: în cazul observaţii­
lor recenzate („censored"), adică a cazt1rilor în viaţă în momentul înche-
ierii studiului, calculul se face după formula:
(r-d)
s 1=or (r-d+IJ
în care:
si =supravieţuire la timpul i;
'JC ={litera grecească „pi") care Se1nnifică produs;
r :::::numărul de bolnavi expuşi riscului la timpul i;
d =numărul de decese la timpul i.

QI 0,7
;;;.
~-os b
QI '

>
~ 0,3
a.
::>
Vl 0,1 a.
OL..._-'---'---'--_.__j_--L-._,__JJ:::::;::ZL.__,_L-J_...J-l.~
4 8 12 16 20 24 28 32 36 40
săptămîn1
Fig. 6.9. - Curba de supravieţuir:e pentru 2 grupuri ipotetice de
25 bolnavi (metoda Kaplan-Meier, pentru efective mici:
(a) cazuri decedate în totalitate, mediana: 12 săptămîni; (b) cazuri recenzate:
mediana: 21 săptămîni.

11 - Cobaltoterapia 161
Tabelul VI-10
Metoda Kaplan-Meier pCiitru efective mici (25 bolnavi)

Timp Nr. bolnavilor Nr. supravieţui-


(săptămîni) Nr. deceselor expuşi riscului tarilor Supravieţuire

i d r 1 S'

4 1 25 24 .96
5 2 24 22 .86
7 2 22 20 .8
8 1· 20 19 .76
9 2 19. 17 .68
10 2 17 15 .6
12 1 15 14 .56
13 3 14 11 .44
14 1 11 10 .4
16 2 10 8 .32
17 3 3· 5 .2
18 1 5 4 .16
20 1 4 3 .12
22 1 3 2 .08
27 1 2 1 .04
28 1 1 - -
· 'Îir. s-upf!lvleţuitori p·este intervalul-I
's
nr. total cazuri

Să considerăm un exemplu asemănător cu cel precedent: un grup de


25 bolnavi cu glioblastom multiform, care, după intervenţie, au fost su-
puşi unui tratament asociat - iradiere+citostatice - au prezentat după
un an următoarele supravieţuiri înregistrate în săptămîni {semnul in- +
dică bolnavii în viaţă la sfîrşitul anului): 7, 7, 11, 11, 11, 11+, 1'2, 13,
14+, 15, 15+, 16+, 17, 18, 22+, 24+, 125+, ~7, 28, 30+, 37+, 40+.
Datele sînt dispuse conform tabelului VI-11, cu reprezentarea grafică
a supravieţuirii (vezi fig. 6.9), de unde se calculează şi valoarea media-
nei (500/o), egală cu 21 săptămîni.
Calculul supravieţuirii la 15 săptămîni se face astfel:
24 23 22 21 20 18 17 15
S1s= 25 24
23 22 2i 19 18 16 =0,672 respectiv 67,20/0.

După 28 săptămîni, supravieţuirea în exemplul nostru este nedefinită,


deoarece după acest interval nu s-a mai înregistrat nici un deces. In
continuare, se poate accepta fie o valoare minimă a supravieţuirii, pre-
supunîn,d că toate cazurile au decedat în momentul înregistrării 1(recen-
zării lor), fie o valoare maximă, consid·erînd că toate cazurile au trăit
cel puţin 40 de săptămîni, dată după care nu mai avem nici o informaţie
asupra· Supravieţuirii.
Interpretarea şi compararea rezultatelor. Calculul supravieţuirii, res-
pectiv al oricărui alt fenomen biologic pe care îl urmărim, nu este decît
o etapă în procesul de analiză a rezultatelor. Pentru obtineTea unor infor-
maţii t{tile dih aceste studii, este necesar să folosim. metodele analizei

162
rii..
·'·.'··.·.t.··.

Tabelu! VI-11
' Metoda· Kaplan-Meîer pentru efective mici cu observaţii recenzate
(25 bolnavi)
. .

Nr. bolnavilor r-d (r-d)


Timp (săpl:ămîni) Nr. deceselor expuşi riscului r-d+l (r-ct+I)

(i) (d) (r) (') (S)

7 1 25 .96 .96
7 1 24 .958 .920
11 1 23 .957 .BBO
11 1 22 .955 .840
11+ - 20
12 1 19 .947 .758
13 1 18 .944 .716
14+ 17
15 1 16 .938 .672
15+ - 15
16+ - 14
17 1 13 .923 .620
18 1 12 .917 .569
. 21 1 11 .909 .517
22+ - 10
24+ - 9
25+ - 8
27 - 7 .857 .443
28 1 6 .833 .369
30 - 5
37+ - 4
37+ - 3
39+
40+
-- 2
1

r=nr. bolnavi Ia intervalul i


d=nr. decese în intervalul i
+=cazuri în viaţă peste intervalul i la încheierea studiului

statistice, singura care permite o interpretare corectă a datelor atît de


variabile ale fenomenelor biologice.
Analiza rezultatelor implică atît intuiţie, cît şi 1ogică, în sensul că
prima inspiră una sau mai m11lte ipoteze, care apoi trebuie verificate
prin calcul pentru stabilirea gradului de semnificaţie (15).
Gradul de semnificaţie este o mărime statistică notată cu lite~ele „p"
sau „P", care estimează probabilitatea· ca rezultatul respectiv să fie da-
torit întîmplării sau hazardului. Un rezultat s·E>mnificativ se consideră
atunci cînd P <0,05, respectiv probabHitatea ca rezultatul să fie locul
hazardului sau întîmplării este mai mică de 50/o; gradul de semnificaţie
este evident cu atît mai marE> cu cît p este mai mic: 0,01 (l'/o), 0,001
(10/o0 ) etc.
Există mai multe teste de semnificatie statistică folosite în biologie
(testul t Student, chi-square test etc.), d~r în studiul fenomenelor de ti-
pul supravieţuirii ele sînt mai puţin cunoscute şi aparent mai complicate,
deoarece pe lîngă variabilitatea fenomenului intervine şi eşalonarea lui
în timp.·

11' 163
Eroarea standard. Dacă vom determina supravieţuirea în mai multe
grupuri de bolnavi luaţi la întîmplare din aceeaşi populaţie, supravieţu­
irea fiecărui grup va fi diferită, datorită variaţiei. Această variaţie,
inerentă, poate fi calculată şi se poate considera că adevărata supra-
vieţuire pentru întreaga populaţie va fi situată 95 ori dintr-o 100,
într-un interval egal cu valoarea calculată ± dublul erorii standard.
Acest interval se numeşte interval de siguranţă sau confidenţă 95•/0 ,
respectiv probabHitatea ca rezultatul să fie datorit hazardului este <; 5'0/ 0 •
Eroarea standard pentru supravieţuirea calculată prin metoda directă
este dată de formula:

în care:
s=supravieţuirea
r=numărul de bolnavi expuşi riscului

In exemplul din tabelul VI-7 rata minimă de supravieţuire la 5 ani


este 40°/0 , iar eroarea standard:

V 0,40X0,60
150
::::0,04

deci adevărata supravieţuire va fi 40•/0 +8 sau între 32•/0 şi 480/o. Cu cît


numărul de bolnavi este mai mare, c11 atît mai mică este eroarea
standard şi mai mare precizia rezultatului; o eroare standard mai mare
de 100/o indică un rezultat care tr~buie acceptat cu rezervă.
Calculul erorii standard pentru metoda life-table de determinare a
supravieţuirii,este ceva mai complicat şi se face după formula lui
Greenwod, sau o metodă mai simplă şi mai rapidă (15):

unde:
E=s
s V (l-s)
--
r

s:::;;:supravieţuirea în momentul respectivi


r=numărul de bolnavi supuşi la risc în acel moment.

În exemplul din tabelul VI-8, supravieţuirea la 5 ani este de 50,6•/0


iar eroarea standard:

50,6
Vl-50,6
---
89,5
= 0,037 (0,04)

Deci adevărata supravieţuire la 5 ani va fi de 50,60/o ± 8, sau între


42,6 şi 58,60/o.
Pentru a se uşura calculul erorii standard, este indicat ca pe curbele
de supravieţuire să se noteze numărul bolnavilor expuşi riscului- în mo-
mentul respectiv (vezi figura VI. 7 şi VI.8)
Compararea rezultatelor. Compararea diferitelor !'ezultate trebuie fă­
cută ct1 precauţie şi, înainte de a afirma superioritatea unuia faţă de altul,
trebuie avut în vedere că între diferitele grupe de bolnavi pot exista

164
.

r
..

'
diferenţe esenţiale în ceea ce priveşte ponderea factorilor prognostici,
care numai prin ei înşişi ar putea explica diferenţele observate. Pentru
evitarea acestor incertitudini în ultimii ani s-a dezvoltat foarte mult me-
toda studiilor clinice controlate, tocmai cu scopul de a forma grupuri cît
mai omogene de bolnavi, în care singura variabilă apreciab'ilă să fie
tratamentul studiat.
Compararea rezultatelor din literatură are, din acest punct de vedere,
doar o valoare orientativă, care sugerează anumite ipoteze; validiltatea
lor trebuie făcută însă prin studii clinice controlate, a căror metodologie
este foarte bine pusă la punct.
În aceste cazuri, există mai multe metode statistice de analiză, dar
una dintre cele mai simple şi rapide este metoda Mantel-Haenszel sau
testul Logrank, care are o aplicare din ce în ce mai largă. Principiul
acestui test, prezentat sumar, se bazează pe faptul că în două grupe ase-
mănătoare de bolnavi, supuse unor tratamente diferite, frecvenţa decese-
lor {sau a unui alt 1enomen) va fi egală d.acă tratamentele sînt de efica-
citate egală, şi inegală dacă un tratament este superior celuilalt (14, 15).
Acest test implică:
1. . înregistrarea numărului de decese în timpul perioadei de studiu
pentru grupul A : OA;
2. înregistrarea numărului de decese în timpul aceluiaşi interval
pentru grupul B : OB;
3. Determinarea gradului de expunere la risc a bolnavi.Jar grupului
A pentru fiecare interval de timp, cu cumularea lui pe întreaga pe-
rioadă: EA;
4. Determinarea gradului de expunere la risc în acelaşi fel pentru
grupul B : EB;
5. compararea OA cu EA şi OB cu EB, pentru a vedea dacă sînt discre-
panţe mari.
In tabelul VI-12 este prezentat un exemplu teoretic de dispunere a
datelor şi detaliile de calcul pentru un grup de 62 de bolnavi, din care
30 sînt supuşi tratamentului A şi 32 tratamentului B. Tabelul cuprinde:
- coloana 1: intervalul „i" de urmărire (ani, luni etc.);
- coloana 2: numărul de bolnavi expuşi riscului „r";
coloana 3: OA - numărul de decese în grupul A;
- coloana 4: OB ' - numărul de decese în grupul B;
~ coloana 5: d - numărul total de decese pentru ambele grupe de
bolnavi, pentru fiecare interval de timp;
coloana 6: w A - bolnavi retraşi, în viaţă, din grupul A;
coloana 7: wB - bolnavi retraşi, în viaţă, din grupul B;
coloana 8: retraşi, în viaţă, din ambele grupe;
coloana 9: d/r - mortalitatea pentru intervalul respectiv;
coloana 10: 1-d/r - supravieţuirea pentru intervalul respectiv;
coloana 11: S - supravieţuirea cumulată;
coloana 12: a - număr de bolnavi expuşi riscului din grupul A
pentru fiecare interval de urmărire;
- coloana 13: b - număr de bolnavi expuşi riscului în grupul B,
pentru fiecare interval de urmărire;
- coloana 14: EA = d· b/r - gradul de expunere la risc, pentru bol-
navii supuşi tratamentului A;

165
Tabelul VI-12
Metoda Iogrank-test (Mantel-Haenszel) pentru studiul şi compararea rezultatelor
Tratamentul A (30) +tratamentul B (32) =total 62 bolnavi

i r o, On d wA wB w d/r 1-d/r s a b
E, EB
d·a/r d·b/r
- - - - - - -- - - - - - - - -- - - - - - - - - -
l 2 3 4 5 6 7 8 9 IO II 12 13 14 15
'

3 62 3 2 5 - - - . 08 . 92 . 92 30 32 2,4 2,56
6 57 3 2 5 - - - . 087 . 913 . 839 27 30 2,349 2,61
9 52 7 2 9 - - - · 173 . 827 . 692 24 28 4,152 4,844
12 42 2 1 3 - 2 2 . 071 . 929 . 643 17 25 1,207 1,775
15 37 1 - 1 - 1 - ·.027 . 973 . 625 15 22 0,405 0,594
18 35 - 1 1 - 3 ,3 . 028 . 972 . 607 14 21 0,392 0,588
21 31 ' 2 1 3 3 2 5 . 096 . 904 i - • 548 14 17 1,344 1,632
24 23 - - - - - - ·- • lQ . 548 9 14 o o·
27 23 1 - 1 3 4 7 . 043 . 957 . 524 9 14 0,387 0,602
30 15 - - - 2 5 5 - 1,0 . 524 5 10 o o
33 10 - - - 2 2 4 - 1,0 . 524 3 7 o o
36 6 - - - 1 5 6 - 1,0 . 524 1 5 o o

- coloana 15: EB = d·a/r - gradul de expunere la risc pentru bol-


navii supuşi tratamentului B.
In acest exemplu, analiza rezultatelor se face după o perioadă de 3
ani, fa intervale de 3 luni, timp în care s-au înregistrat· 19 decese în
grupul A (OA) şi 9 în grupul B (OB). Exactitatea calculelor se verifică
rapid, deoarece OA +oB = EA +En (cu excepţia unor mici diferenţe
care se rotunjesc).
Supravieţuirea globală Ia 36 luni este de 52,4D/0 (se poate Calcula şi
pentru fiecare grup în parte). OA '(1'9 decese) este mai mare dedît gradul
de expunere. Ia risc EB, dec'i grupul A a: avut o evoluţie mai proastă
decît grupul B (evidentă şi prin faptul că OA> En). .. . .
In continuare, printr-un calcul simplu se poate determina gradul de
semnificaţie (valoarea .P): pentru fiecare grup se calculează. '(o;E)' ,
care apoi se adună, suma lor fiind no.tată cu X2. Simbolul k semnifică
numărul de grupe care sînt comparate, de obicei 2 (k = 2) şi valoarea
P poate fi citită din tabelul VI-13. În exemplul nostru:

X '~ (19~12 636)' + (9~15 205) =5,736


12,636 15,205

iar din tabelul VI-13: P < 0,05 < 5,736 > P < 0,01, deci este o valoare
puternic semnificativă, respectiv tratamentul B este mult. mai ·eficace
decît tratamentul A. Acest test se poate aplica şi altor fenomene bioloc
gice decît decesele, cum ar fi in ·exemplul de mai sus, importanţa unui
tip histologic (carcinom pavimentos şi limfoepiteliom în cancerul de ri-
nofaringe); prezenţa sau absenţa semnelor generale în' limfomul Hodgkin
etc. Testul permite o evaluare rapidă a tipurilor histologice, .cu deter-

J66
Tabelu! VI-13
2
Valoarea X pentru determinarea gradului de semnificaţie
(după Peto şi colab., 1977)

Numărul grupelor
Valoarea x2
de comparat K P<0,05 P<0,01 P<0,001
P<O,l

2 2,71 3,84 6,63 10,83.


3 4,61 5,99 9,21 13,81
4 6,25 7,81 11,34 16,27

Analiza cazuisticii proprii este singura soluţie pentr11 eliminarea


greşelilor şiameliorarea tehnicilor de tratament, _cuvintele lui Paters.on
(1963) păstrîndu-şi în întregime actualitatea: „Iri faţa unei recidive,
întrebarea cu ce am greşit? este mult mai utilă decît reflexia „ghiry,ion,
dar la urma urmei este cancer".

2. ORGANIZAREA ŞI FUNCŢIONAREA UNUI SERVICIU DE.


COBALTOTERAPIE
Activitatea unui serviciu de cobaltoterapie nu se rezumă strict la
iradierea bolnavilor. Complexitatea aspecte.Jar legate de planul .de. ira-
diere şi urmărirea bolnavilor impune organizarea cadrul11i corespunzător
de funcţionare proprie a serviciului şi integrarea lui în activitatea unui
centru oncologic complex sau a unui spital judeţean generat

a) ORGANIZAREA ŞI FUNCŢIONAREA SERVICIULUI DE


COBALTOTERAPIE . .

Organizarea serviciului de cobaltoterapie trebuie să asigure coridifiile


materiale necesare desfăşurării planului de tratament şi cuprinde spaţiile
anexă, aparatura auxiliară şi personalul de specialitate.
Spaţiile anexă. prevăzute ·în afara . sălii de iradiere· şi camera de co-
mandă sînt:
- 1-2 cabine de consultaţie dotate cu iristrumentarul necesar di-
feritelor examinări: instrumentarul ginecorogic şi OB!L este 'indispensa-
bil, dat fiind ponderea deosebită a acestor localizări in activitatea orică­
ruî Serviciu de- radioterapie; _ _·_ _ _·
. - sală pentru centrare şi simularea iradierii, prevăzută cel puţin cu
o instalaţie de radiodiagnostic adaptată pentru radiografii ortogonale sau
simulator şi cameră obscură; ,
· -"-- fişier şi arhivă pentru păstrarea foilor de observaţie ale bolnavilor
în tratament şi a fişelor de iradiere;
' - secţie de paturi;
- spaţii pentru medici şi fizicieni;
-'- alte spaţii indispensabile oricărui serviciu clinic (cabine de dezbră-
care pentru· bolnavi, grup sanitar, ·garderobă;. sµlă de aştept\lre etc.) .. „

:.11'?
Necesarul spaţiilor anexă se stabileşte în raport cu numărul de bol•
navi după criteriile menţionate în capitolul II, referitoare la încadrarea
cu personal şi dotarea cu aparatură.
Activitatea serviciilor de cobalt se desfăşoară după un plan săptămî­
nal, care prevede anumite zile de consultaţie pentru bolnavii noi şi pen-
tru elaborarea planului de iradiere, diferite de zilele în care se face
controlul bolnavilor aflaţi în tratament sau controlul periodic posttera-
peutlc. Tot săptămînal trebuie făcut contrâlul fişelor de iradiere cu discu-
tarea indkaţiei terapeutice în funcţie de diagnosticul şi stadializarea
bolnavului şi modul de rezol"are tehnică a iradierii. Vizita bolnavilor
internaţi se face de asemenea săptămînal şi are scopul discutării aspecte-
lor clinice legate de diagnostic, evoluţie sau indicaţia diferitelor trata-
mente medicale asociate, inclusiv administrarea citostaticelor.
Documentele de baeză pe care se consemnează activitatea serviciului
sînt foaia de observaţie clinică şi fişa tehnică de iradiere. Foaia de
observaţie clinică este obligatorie pentru toţi bolnavii, (internaţi sau
ambulatori) şi cuprinde date asupra evoluţiei din momentul diagnosticu-
lui pînă la decesul bolnavului; controalele periodice şi eventualele reci-
dive, cu tratamentele făcute, sînt consemnate tot aici. La încheierea tra-
tamentului, foaia de observaţie se depozitează în fişierul central al spita-
lului sau centrului de oncologie de care aparţine serviciul de cobalt şi
este scoasă de fiecare dată cînd bolnavul se prezintă pentru consultaţie.
Fişa de iradiere este păstrată în arhiva proprie a serviciului de co-
baltoterapie şi serveşte pentru analiza tehnicii de iradiere.
Foarte utilă pentru conducerea operativă a serviciului este folosirea
unor fişe de activitate săptămîna:lă pe care se menţionează examinările
sau modificările prevăzute în cursul tratamentului. ·
La sfîrşitul anului, întreaga cazuistică a serviciului trebuie revăzută
pe baza fişelor de iradiere şi codificată pentru a avea o imagine a ponde-
rii diferitelor localizări şi evoluţia lor în cursul timpului. Periodic, la 2-3
ani interval, aceste fişe trebuie reactualizate, consemnînd starea bolna-
vului: în viaţă sau decedat şi cauza decesului.

b) INTEGRAREA SERVICIULUI DE COBALTOTERAPIEI IN ACTIVITATEA


UNUI CENTRU ONCOLOGIC SAU SPITAL JUDEŢEAN

Serviciile de cobaltoterapie nu pot fi independente: trebuie să existe


multiple relaţii de colaborare cu alte secţii, în vederea stabilirii diagnosti-
cului şi tratamentului bolnavului. Dacă secţia de cobalt face parte din-
tr-un centru de oncologie, aşa cum sînt organizate Institutele Oncologice
din Bucureşti şi Cluj, colaborarea este mult mai operativă şi fructuoasă,
această formă fiind soluţia optimă de rezolvare a problemei tratam~ntu­
lui oncologic. Dacă secţia de cobalt este organizată în cadrul unui spital
judeţean în care problema oncologică nu constituie decît o parte din
activitate, colaborarea este mai dificilă şi are repercusiuni directe asupra
funcţionării ei. O parte din sarcini care ar fi reveni.t centrului oncologic
trebuie preluate de secţia de cobalt, cum sînt urmărirea periodică a bolna-
vilor, ceea ce implică dotare corespunzătoare ca spaţiu, instrumentar şi
personal, cu diferite secţii (chirurgie, ginecologie, ORL, radiologie,
interne-hematologie, laborator de anatomie patologică); trebuie create

168
legături mai strînse de colaborare şi permanente, de preferat cu o aceeaşi
persoană, deoarece experienţa oncologică se formează greu, existînd şi
tendinţa de abandonare a acestor_ bolnavi de către mulţi medici care îi
consideră condamnaţi încă din momentul diagnosticului.
Radioterapeutul este obligat să fie o prezenţă activă în viaţa spita-
lului, să popularizeze rezultatele bune obţinute şi indicaţiile irad'ierii,
care să fie respectate cu fermitate şi fără compromisuri, altfel riscă să
se discrediteze atît metoda (cobaltoterapia), Cît şi medicul care ·o aplică
(radioterapeutul).

BIBLIOGRAFIE

1. EDERER F. - A simple rnethod for determining standard errors of survival


ra,tes with tables. J. Chron. Dis., 11, 632-645.
2. GARDNER A„ BAGSHAW M. A„ PAGE V„ KARZMARK C. J. - Tumor
localization, dosimetry, simulation and treatment procedures in radiotherapy:
the isocentric technique. Am. J. Roentgenol., 1972, 114, 163-171.
3. GEI-IAN E. A. - Statistical inethods for survival time studies, in Cancer The-
rapy: Prognostic factors and criteria of response, sub red. M. J. Staquet,
Raven Press, New York, 1975, p. 7-35.
4, GHI~EZAN N. - Volumul ţintă şi doza tumorală. Oncol. Radial., 1969, 8, 29-35.
5. GHILEZAN N. - Aspecte statistice ale prezentării şi interpretării rezultatelor
în radioterapie. Radiologia, 1980, 18, 59-74.
6. GHILEZAN N„ MILEA N„ SUCEAVA !„ TAMBURLINI S. - Rezultate tera-
peutice în cancerul rinofaringelui, Oncologia, 1976, 15, 215-233.
7. GHILEZAN N., TAMBURLINI S., MOGUŢ D. - Cauze de deces şi posibilităţi
de ameliorare a rezultatelor cobaltoterapiei în cancerul de rinofaringe, Onco-
logia, 1982, sub tipar.
8. * * * - I.C.R.U.: Dose specification for reporting externa! beam therapy with
photons and electrons, Report 29, Washington, 1978.
9. LAUGHLIN J. S„ CHU F„ S!MPSON L„ WATSON R. C. - Radiation treat-
ment planning, Cancer, 1977, 39, 719-728.
10. MAC DONALD E. J. - Method of analysis for evaluation of treatment in cancer
of the oropharynx. Am. J. Roentgenol., 1962, 78, 783-789.
11. MANENS J. P., WAMBERSIE A., DUTREIX A. - Specification de la dase
absorbee en radiotherapie transcutanee par faisceaux de photons et d'elec-
trons. J. Europ. Radiother., 1980, 1, 199-208.
12. MUŞATESCU G., GHILEZAN N. - Dozimetria clinică şi elaborarea planului
de tratament, în Dozimetria clinică şi complicaţii după radioterapie, Institu-
tul Oncologic, Cluj, 1970, p. 3-8.
13. PATERSON R. - The treatment of malignant disease of radiotherapy, ed. II,
E. Arnold, Londra, 1963.
14. PETO R„ PIKE M. C„ ARMITAGE P„ BRESLOW N. E. şi colab. - Design
and analysis of randomized clinical trials requiring prolonged observation of
each patients. I. Introduction and design, Brit. J. Cancer, 1976, 34, 585-612.
15. PETO R„ PIKE M. C„ ARMITAGE P„ BRESLOW N. E. si colab. - Design
and analysis of randomized clinica! trials requiring prolOnged observations
of each patient. II. Analysis and examples, Brit. J. Cancer, 1977, 35, 1-39.
16. WITHERS H. R„ PETERS L. J. - Basic clinical parameters, in Textbook of
Raaiotherapy, ed. III, sub red. G. H. Fletcher, Lea & Febiger, 1980, p. 181-228.
17. * * * - La specification des doses en radiotherapie externe a des fins d'en-
registrement et de publication. J. Europ. Radiother„ 1981, 2, 287-291.
Partea specială
Capitolu/ al VII-iea

TUMORILE CAPULUI ŞI GÎTULUI

1. CARACTERE GENERALE. SUPRAVEGHEREA BOLNAVULUI


îN TIMPUL ŞI DUPĂ COBALTOTERAPIE
Tumorile capului şi gîtului cuprind o largă varietate de localizări
anatomice care formează o adevărată entitate clinică, histologică şi pato-
logică. Cunoscute şi sub numele, incomplet, de tumori ale sferei ORL sau
ale căilor aera-digestive superioare, punctul lor de plecare poate fi ori-
care_ structură anatomică din regiunea cervico-facială, Frecvenţa lor
reprezintă cca 100/o din totalul tumorilor maligne, iar ponderea lor în-
tr-un serviciu de cobaltoterapie atinge pînă la 400/o (4). În cazuistica Insti-
tutului oncologic Cluj, tumorile laringiene sînt de departe cele mai frec-
vente (34°/o) urmate de rinofaringe (200/o), orofaringe (1510/o) şi masivul
Tabelul VII-I
Frecvenţa tumorilor maligne ale capului şi gîtului în Serviciul de cobaltoterapie
al Institutului oncologic Cluj (1967-1972=839 bolnavi)

Frecvenţa faţă de total


(O/o)
Localizare Nr. bolnavi
Tumori cer- Tumori
vico-faciale maligne
. I
Laringe 284 33,8 2,9
Rinofaringe 171 20,4 1,7
Orofaringe 128 15,3 1,3
Masiv- etmoido-maxiliir 98 11,7 1,0
Hipofaringe 70 7,2 0,6
Glande salivare 37 4,4 0,3
Alte tumori 61 7,3 0,6

Total tumori cervico-faciale 839 100,00/o 8,6D/o

Total tumori maligne internate 9 776 100,0'lo

173
etmoido-maxilar ,(12'/o), •900/o fiind· localizate în căile aera-digestive supe-
rioare (tabelul VII-1).
Sediul topografic imprimă anumite caracteristici proprii de exti111dere
şi prognostic, dar în acelaşi timp există multe elemente comune în ce
priveşte etiologia, histogeneza, evoluţia, prognosticul sau răspunsul la

iradiere (6,7)... . . . .
1·, ~• -- -
„ ' -· -·-,
. ..
Factorii etiologici cei mai importanţi sînt practic comuni pentru toa-
te localizările: etilismul cronic, fumatul, iritaţiile locale profesionale sau
o igienă bucală deficitară. Abuzul de alcool şi tutun explică preponde-
renţa sexului masculin şi a grupelor de vîrstă adultă precum şi incidenţa
mare a dublelor localizări. Din cauza consumulu1 exagerat de alcool şi
tutun, datorită afecţiunilor asociate (hepatită cronică, sindrom de mal-
absorbţie), bolnavii se prezintă cu o stare de nutriţie precară, agravată
în continuare de baolă (disfagie, odinofagie) şi de reacţiile produse de
iradiere.
Mucoasa căilor aera-digestive superioare este de tip epitelial pavi-
mentos şi majoritatea tumorilor, cca 900/o sînt carcinoame ID;1i mult sau
mai puţin diferenţiate. Restul tumorilor sînt tot de natură epitelială
(limfoepiteliom, carcinoame glandulare) sau limfoame, cu punct de ple-
care din formaţiunile limfatice ale inelului Waldeyer şi mai rar de ori-
gine mezenchimală.
Indiferent de sediul şi histologia leziunii primare, datorită abundenţei
reţelei limfatice, tumorile capului şi gîtului au o limfofilie accentuată,
manifestată prin frecvenţa mare a adenopatiilor în momentul diagnosti-
cului sau în cursu! evoluţiei bolii. Extinderea limfatică este specifică şi
previzibilă pentru fiecare locali!zare tumorală 'şi trebuie tratată chiar
dacă este inaparentă clinic (1,2).
C1asificarea tumorii primare se face conform normelor UICC în
funcţie de volumul leziunii (8). Criteriile UICC pentru stadializarea ade-

Tabelul VII-2
Clasificarea clinică a adenopatiei cervicale

M. D. Anderson Hospital (1973)


urce (1978)
I A.J.C. (1977)

Nll - fără - adenopatie clinţc . N0 - fără adenopatie clinic palpabilă


palpabilă

Ni ...:..;. adenopatie homolaterală N1 - ganglion unic mobil, mai mic de 3 cm


·mobilă diametru
N2 - ·adenopatie contro- sau N2 - a) ganglion unic mobil, mai mare de
bilaterală 3 cm diametru
b) ganglioni inultipli, mobili, hoi'nolate-
rali
N3 - adenopatie fixată N 3 - a) ganglion unic sau multipli, iitdiferent
de dimensiuni, fixat
b) ganglioni bilaterali, indiferent de di-
mensiuni sau 1nobilitate
In paranteză se menţionează fiecare regiune
Cervicală. Ex.:
N 3b (Dr.:. N 211 , Stg.: N 3a)·

174
nopatiei regionale sînt insuficient ·corelate ·cu evoluţia şi prognosticul,
astfel că pentru toate tumorHe cervico-faciale utilizăm sistemul propus
de M. D. Anderson Hospital, Houston, în 1973 i(şi adoptat de American
Joint Committee for Cancer Staging, in 1977) (3) (tabelul VII~2).
Evoluţia este mult timp loco-regională şi tumoarea primară cu adenop-
patia satelită sînt principalele elemente de prognostic în tumorile capului şi
gîtului. Eşecurile terapeutice sînt în primul rînd consecinţa recidivelor
sau a evoluţiilor locale şi mai puţin prin metastaze, ceea ·ce subliniază
importanţa obţinerii controlului tumoral local. Controlul local este depen-
dent de categoria T şi dozele necesare sînt cu attît mai mari, cu cît tumoa-
rea este mai extinsă şi mai voluminoasă. Iradierea abţine rezultate foarte
bune în tumorile T 1T 2 şi chiar T 3, indiferent de localizare, dar controlul
local scade apreciabil în tumorile T 4 , pentru care se recomandă de multe
ori o asociere radiochirurgicală (2, 3, 4, 5).
În iradierea cu cobalt, reacţiile mucoaselor căilor aera-digestive supe-
rioare sînt foarte caracteristice şi un observator atent poate depista erori
de 5-10°/0 în dozele administrate numai pe baza aspectului clinic. Feno-
menul tipic este apariţia exsudatului fibrinos format din celule moarte,
epiteliale sau tumorale. La iradierea cu 10 Gy/săptămînă, primele modi-
ficări ale ·epiteliului mucoase1oir apar la sfîrşitul ·săptămînii a doua a ira-
dierii, în zilele 10-14 şi se manifestă sub forma unui eritem care devine
din ce în ce mai intens. Clinic, eritemul sau faza de radioepitelită erite-
matoasă vie, se traduce prin senzaţie ·de usturimi ·şi arsuri care accentu-
ează disfagia deja existentă din cauza bolii. Pe fondul eritematos, în săp­
tămîna următoare, a treia (zilele 12-17) apar mici zone de exsudat
frbrinos, diseminate pe întreaga zonă iradiată care tind să conflueze
(faza de radioepitelită exsudativă confluentă). E]{sudatul fibrinos conflu-
ent reprezintă apogeul reacţiilor mucoase cînd Şi reacţiile subiective pot
fi foarte intense. Dacă starea generală a bolnavului se deteriorează şi
curba ponderală scade, se asociază un tratament antiinflamator cu anti-
biotice şi· prednison, concomitent cu_ asigurareai aportului nutritiv, în
special proteic. Durerea care apare sau se intensifică odată cu radioeplte-
lita eritematoasă, cedează sau se atenuează spontan în săptămina a treia,
pentru a reapare în faza de radioepitelită exsudativă confluentă, apoi
diminuă treptat în paralel cu evoluţia procesului de vindecare. Pe măsură
ce procesu] de vindecare al mucoasei înaintează, exsudatul fibrinos găl­
bui iniţial este înlocuit cu o membrană albicioasă, destul de aderentă de
mucoasa subiacentă a cărei coloraţie devine cu timpul tot mai puţin roşia­
tică. Apariţia exsudatului fibrinos poate fi evitată prin reducerea dozei
săptămînale la 8,5-9 Gy care este suficient de mare pentru a împiedica
regerterarea: tumorală dclr nu Impietează cu niiriic refacerea ţesuturilor nor-
male~ Vindecarea mLtcoasei necesită 4-6 săptămîni după terminarea ira-
dierii la dozele uzuale de 60-70 Gy, dar nici atunci nu va fi completă
deoarece v.a rămîne mult timp uscată şi friabilă din caL1za insuficienţei
salivare secundare.
La ·marii fumători şi alcoolici, reacţiile mucoase şi durerea locală sînt
de intensitate mult mai mare, apar mai precoce şi au o durată mai lungă
decît obişnuit.
Modificările tumorale sînt mai precoce decît la nivelul mucoasei sănă­
toase: la sfîrşitul primei săptămîni după 8,5-10 Gy, în zilele 5-7, pe

175
suprafaţa tumorii se distinge deja exsudatul fibrinos caracteristic, care
în continuare devine tot mai abundent, paralel cu regresiunea tumorii şi
pierzîndu-se treptat în mucoasa din jur. Iniţial, exsudatul fibrinos tumo-
ral contrastează puternic ct1 eritemul mucoasei sănătoase înconjurătoare
şi este un indiciu al corectitudinii amplasării cîmpului de iradiere. For-
mele exofitice, mai bine vascularizate, apoi cele t1lcerative, răspund cel
mal rapid; leziunile infiltrative răspund mai lent şi de multe ori nici după
50-60 Gy nu prezintă exsudatul fibrinos supraiacent, lipsa lui fiind un
semn de prognostic rezervat. La terminarea iradierii, _din cauza reacţiiîor
locale, nu se poate aprecia întotdeauna dacă mai persistă sau nu ţesut
tt1moral. Patul tt1moral, prezintă reacţiile cele mai intense, mai ales în
cazul tumorilor infiltrativ<>, care regresează lent. Uneori chiar după
două luni, în zona de implantare a tumorii, se mai poate observa o ero-
ziune sau ulceraţie superficială acoperită cu depozit albicios, fără sensibi-
litate locală deosebită, care nu trebuie confundată cu relicvate tumorale.
După gargarisme cu bicarbonat de sodiu 5''/o sau badijonări cu albastru
metil 1''/o, ulceraţiile se închid şi la cca 6 luni, leziunea apare sub forma
unei cicatrice ,albe-sidefii, uşor retractilă dar suplă şi fără inflltraţie în
jur. Ulceraţiile, chiar de mici dimensiuni, care persistă după acest inter-
val în ciuda unui tratament antiinflamator local şi general intens, mai
ales cînd sînt pline cu un exsudat abundent cenuşiu şi fetid, trebuie sus-
pectate de recidivă sat1 în cel mai bun caz de radionecroză, şi urmărite
îndeaproape cu recoltarea unei noi biopsii.
Bolnavul trebuie avertizat asupra reacţiilor din timpul şi după ira-
diere şi instruit asupra măsurilor de igienă generală şi locală care trebuie
respectate pentru prevenirea infecţiei şi asigurarea unei bune stări de
nutriţie. Menţinerea unei igiene bucale riguroase este esenţială şi bolna-
vul trebuie să-şi spele zilnic dantura după mîncare cu o perie moale şi o
pastă de dinţi cu fluor pentru prevenirea cariilor, să facă gargarisme cu
muşeţel sau bicarbonat 5''/o şi instilaţii dezinfectante nazale de 5-7 ori
la zi. Focarele dentare şi resturile radiculare trebuie îndepărtate înainte
de începerea iradierii. Dinţii sănătoşi incluşi în fascicol pot fi păstraţi
dacă bolnavul are un nivel ~orespunzător de educaţie sanitară. lndepăr­
tarea lucrărilor protetice este necesară numai cînd sînt incluse în fascico-
lul de iradiere.
Curba ponderală a bolnavului trebuie urmărită îndeaproape: o scă­
dere mai mult de 5% în timpul iradierii, în special la bolnavii debilitaţi,
indică un prognostic rezervat. in perioada i reacţiilor mucoase intense,
trebuie să se asigure un regim alimentar bogat în proteine, fluid sau semi-
fluid, iar la nevoie, aportul caloric şi proteic trebuie asigurat pe cale
parenterală. Hemograma şi în mod deosebit nivelul de hemoglobină trebuie
supravegheat şi dacă scade sub 11 g''/o, transfuziile de sînge devin nece-
sare.
Bolnavul trebuie să renunţe la fumat şi alcool, dar din păcate, nu tot-
deauna s·e conformează. Pielea nu necesită o îngrijire specială în timpul
cobaltoterapiei, din contră chiar, pomezile sau alifiile provoacă radioder-
mite. Bolnavii trebuie să renunţe la bărbierit în zonele iradiate pentru
a evita iritarea tegumentelor.
Radioepitelita exsudativă beneficiază de un tratament local cu garga-
risme cu apă oxigenată, ceai de muşeţel sau bicarbonat 5•/0 , badijonări

17J
cu albastru metil l'fo, instilaţii nazale, iar pe cale generală cu vitamina
A, alfachimiotripsină, antibiotice sau prednison. Aceste măsuri trebuie
continuate şi după terminarea iradierii pentru prevenirea infecţiilor şi
menţinerea troficităţii mucoaselor iradiate.
Dozele mari necesare pentru controlul local al tumorilor epiteliale ,ale
capului şi gîtului nu sînt lipsite de riscul unor sechele sau complicaţii
mai mult sau mai puţin grave.
Uscăciunea. mucoaselor datorită insuficienţei salivare creează un tere11
propice pentru micoze faringiene sau declanşează o distrugere progresivă
a danturii prin carii de colet, pînă la edentare completă. în micoze sînt
indicate badijonările cu albastru de metil 10/o asociate cu Stamicin p.o.
j sau în diverse soluţii pentru aplicaţii locale. Insufidenţele salivare sînt
ameliorate cu pilocarpină (injectabil, picături) sau preparatele Sulfarlem
S 25 şi Mucino!.
Alterarea gustului poate constitui un simptom extrem de supărător
care împreună cu t1scăcit1nea mucoaselor creează adevărate probleme

I pentru alimentaţia bolnavului: pregătirea unei alimentaţii fluide, cît mai


variate, cu diverse arome ,şi prezentată atrăgător, ajută să se treacă peste
această perioadă care ţine aproximativ un an, dar uneori poate rămîne
definitivă.
Sclerozele şi fibrozele cervicale pot fi ameliorate prin masaj cu laso-
nil şi gimnastică medicală. Frecvent, după iradiere se instalează un edem
submentonier, sub forma unei bărbii duble, meteorosensibil, care poate fi
dimin11at cu dit1retice.
Extracţiile dentare după iradiere trebuie ·evitate printr-un control
stomatologic regulat cu tratamentul prompt al cariilor. Dacă totuşi se
pune problema unor extracţii, acestea trebuie făcute sub protecţie de anti-
biotice, cu sutura m11coasei gingivale pentru prevenirea infecţiei care
favorizează producerea necrozelor. Complicaţiile osoase, mai frecvente
la nivelul mandibulei care are un aport sanguin mai redus decît maxila-
rul superior, se anunţă clinic prin durere severă şi trismus. Radionecro-
zele pot apare şi la nivelul mucoasei, în special în trigonul retromolar,
fiind favorizate de proteze defectuoase; prognosticul lor este mai bun şi
se vind·ecă adesea printr-11n tratament conservator. Mai ·rar iradierea
tumorilor cervico-faciale poate provoca mielite transverse cu evol11ţie
fatală cînd măduva cervicală primeşte mai mult de 50 Gy/5 săptămîni.
Doze mai mici provoacă o mielită su,bclinică tranzitorie care se mani-
festă prin semnul lui Lhermitte: parestezii rnb formă de descărcări elec-
trice în membrele inferioare declanşate de flexia gîtului. Sindromul
Lhermtitte dispare de regulă în mod spontan în următoarele 6 luni de
la apariţia lui.

BIBLIOGRAFIE

1. CHIRICUŢA I. - sub red. - Cancerul O.R.L., Colecţia Enciclopedia oncologică,


val. 41 Cluj, 1979.
2. FLETCHER GH. - Textbook of radiotherapy, ed. a 2-a, Ed. Lea & Febiger, Phi-
ladelphia, 1973.
3. FLETCHER GH. - Textbook of radiotherapy, ed. a 3-a, Ed. Lea & Febiger, Phi-
ladelphia, 1980.
4. GHILEZAN N. - Ergebnisse und Indikationen der Telekobaltherapie beim Krebs
der oberen Luft-und Verdauungs\\·ege, Radiobiol. Radiother., 1978, 19, 33-44.

12 - Cobaltoterapia 177
5. GILBERT HA., KAGAN AR. - sub red. - Modern Radiation Oncology, Har-
per & Row, Hagerstown, MD, 1978.
6. MOSS WT„ BRAND WN„ BATTIFORA H. - Radiation Oncology, ed. a 4-a
Mosby Comp., Saint Louis, 1973. '
7. REGATO del JA, SPJIUT HJ. - Ackerman and del Regato's Cancer, ed. a 5-a,
Mosby Co1np, Saint Louis, 1977.
8. UICC - TNM Classification of malignant tumours, ed. a 3-a, Geneva, 1978.

2. RINOFARINGELE
Tumorile rinofaringelui :reprezintă cca 1,7~2D/0 din totalul tumori-
lor maligne şi interesează cu predilecţie bărbaţii (B : F=3 : 1). Vîrsta bol-
navilor variază în limite foarte largi, din copilărie pînă la vîrste înaintate,
cu frecvenţa maximă în plină maturitate, între 30 şi 50 ani (50o;0).
Simptomatologia este discretă şi necaracteristică la început, ceea ce
face ca un mare număr de bolnavi să fie diagnosticaţi tardiv. În cazuis-
tica noastră, primul semn, cel mai frecvent semnalat a fost adenopatia
cervicală (440/0), urmată de simptome otice (25•/0 ), nazale (13•/o) şi neuro-
logice (l00/0). Adenopatia este prezentă în momentul diagnosticului prac-
tic în toate cazurile (900/0) şi frecvent (peste 500/0) bilateral (5).

Anatomie
Rinofaringele, etajul superior al faringelui, este situat înapoia foselor
nazale şi înaintea coloanei cervicale, şi se întinde de ,la baza craniului 'la
un plan orizontal virtual care trece prin marginea liberă a vălului pala-
tului. Forma lui este neregulat cubică şi măsoară în medie 4 cm. în sens
vertical şi transvers, şi 2 cm antero-posterior.
Bolta rinofaringelui, formată din pereţii posterior şi superior este
bogată în foliculi limfatici care constituie amigdala rinofaringiană sau
vegetaţiile adenoide. Foliculii limfatici sînt separaţi între ei prin pliuri
de mucoasă longitudinale, regulate, care persistă şi la persoanele adulte,
dar dispar după iradiere. Mucoasa bolţii rinofaringelui este în contact
intim cu structurile osoase subiacente care în ordine sînt: etmoidul poste-
rior, planşeul sinusului sfenoidal, lama bazilară a occipitalului şi primele
do11ă vertebre cervicale.
Pe pereţii laterali se găsesc orificiile trompelor lui Eustache şi imediat
înapoia lor, fosetele lui Rosenmiiller, sediul obişnuit al tumorilor epiteli-
ale ale rinofaringelui. Porţiunea superioară a pereţilor laterali este for-
mată numai din mucoasă şi fascie, cu foarte puţine fibre musculare şi
opune o rezistenţă minimă extinderii tumorale. După depăşirea peretelui
în zona situată deasupra orificiului trompei, procesul tumoral se poate
extinde spre regiunea petrosfenoidiană care coresplmde găurilor ruptă
anterioară şi ovală, şi prin ele în fosa cerebrală mijlocie. Regiunea petro-
sfenoidiană are raporturi intime cu ganglionul lui Gasser şi sinusul
cavernos prin pereţii căruia trec nervii cranieni oculo-motor extern (VI),
oculo-motor comun (III), trigemen, ramurile 1 şi 2 (V) şi patetic (IV) care
§înt invadaţi în această ordine.
Depăşirea peretelui lateral în zona dinaintea orificiului trompei, per-
mite extinderea procesului tumoral în spaţiul maxilo-faringian unde se
găseşte nervul mandibular care coboară prin gaura ovală. Inainte, această
zonă răspunde fosei pterigo-maxilare şi peretelui posterior al sinusului

178
r mm'~·
,
Pro=u' 'u="'" tt.clod lru>poh 0<>Ilci•du; crompei, pM=d•
în spaţiul retrofaringian unde afectează diferitele elemente anatomice pe
care le conţine: artera carotidă internă, vena jugulară internă, nervii
glosofaringian (IX), vag (X), spinal (XI) şi hipoglos (XII), simpaticul cer-
vical şi ganglioni limfatici. .
Vasele limfatice ale rinofaringelui se deschid în ganglionii retrofarin-
gieni şi de aici în ganglionii superiori ai grupului subdigastric şi în lan-
ţul spinal. Vasele limfatice sînt încrucişate, fapt care explică frecvenţa
şi precocitatea adenopatiilor bilaterale.
Ganglionii retrofaringieni sînt situaţi lateral faţă de corpul atlasului
şi cînd sînt hipertrofiaţi sînt vizibili sub forma unei bombări a peretelui
posterior al faringelui, care împinge înainte pîlierul posterior al amig-
dalei.
Ganglionul cel mai frecvent invadat clinic, patognomonic pentru neo-
plasmele rinofaringelui, este ganglionul retromandibular. In realitate sînt
2-3 ganglioni care fac parte din
grupul superior al regiunii sub-
digastrice, situaţi profund la baza
craniul~i, sub inserţia mastoidiană
a ster110-cleidomastoidianului, în-

J\Îl-SI
tre mastoidă şi vena jugulară in-
ternă, la ieşirea ei din gaura jt1-
gulară. Regiunea ganglionului re-
tromandibular este delimitată:
- anterior: de marginea poste-
rioară a ramurei ascendente a
mandibulei;
- posterior: plan care trece
prin vîrful mastoidei şi pe mar-
ginea po8terioară a muşchiului
sterno-cleidomastoidian;
- superior: baza craniului la
nivelul fosei cerebrale mijlocii şi
posterioare, corespunzător unui
plan care trece prin peretele in-
ferior al conductului auditiv ex-
tern (CAE);
- inferior: plan care trece prin
osul hioid.
În această proiecţie sînt incluşi
şi ganglionii retrofaringieni care
împreună cu cei re.tromandib11-
lari sînt iradiaţi obligatoriu, indi- Fig. 7.1. - Zona de proiecţie a ganglio-
ferent dacă sînt sau nu clinic in- nilor retrofaringieni şi retromandibu-
vadati. Măduva cervicală co- lari:
resp,.;nde unei zone delimitată an- superior: baza craniului, corespunzător pla-
nului care trece prin marginea inferioară
terior de planul care trece prin a CAE; inferior: planul osului hioid; poste-
rior: planul mastoidian; anterior: marginea
peretele posterior al CAE, iar posterioară a ramurii ascendente a mandi-
posterior, de planul mastoidian bulei. Măduva cervicală se proiectează între
planul care trece prin peretele posterior al
(fig. 7.1.). CAE şi planul mastoidian.

12* 179
Anatomie patologică

A. Tipuri histologice. Mucoasa rinofaringelui este formată


dintr-un epiteliu cilindric stratificat şi ciliat care, pe măsură ce coboară
spre orofaringe, tinde să devi11ă pavimentos. Structura mucoasei şi abun-
denţa foliculilor limfatici explică marea varietate a tipurilor histologice ale
tumorilor rinofaringelui. Epitelioamele constituie marea lor parte, cca
85-950/o, restul fiind limfoame, de obicei nehodgkiniene (10-150/o), şi
unele tipuri histologice foarte rare (plasmocitom solitar, adenocarcinom,
carcinom cu celule clare).
Formele nediferenţiate, reprezintă două treimi din totalul carcinoa-
melor dar gradul de diferenţiere nu are o semnificaţie clinică deosebită.
Limfoepiteliomul descris în 1922-1925 separat de Schmincke, Regaud şi
Jovin, este o entitate clinică aparte, cu prognostic mai favorabil decît pen-
tru carcinoame. Limfoepiteliomul apare sub forma unor leziuni polilobate,
care respectă mucoasa, cu ganglioni m11ltipli şi voluminoşi, dar fără pe-
riadenită.
B. Aspect macroscopic şi căi de ex t i rid ere. Tumorile
de rinofaringe se pot prezenta sub 3 aspecte macroscopice:
1. leziuni ulcerative şi infiltrative, cu tendinţă accentuată de invazie
a bazei craniului, aspectul obişnuit al epitelioamelor;
2. lezi"uni exofitice, lobulate, cu creştere submucoasă, care evoluează
rapid, de obicei apanajul limfoepiteliomului sau limfoamelor maligne;
3. leziuni pur infiltrative, de mici dimensiuni, de multe ori inaparente
clinic, care se manifestă prin semne neurologice, iar local nu se obser.vă
decît o rigiditate a mucoasei.
Punctul de plecare obişnuit al tumorilor epiteliale ale rinofaringelui
este foseta Rosenmilller de unde se extind rapid pe întreaga mucoasă
a rinofaringelui. Limfoepiteliomul sau limfoamele maligne pot lua naştere
şi la nivelul bolţii sau din foliculi limfatici diseminaţi pe pereţii laterali
sau posterior. Faţa posterioară a vălult1i palati11 sau vomerul sînt excep-
ţional sediul u11or tumori primitive şi sînt rareori interesate chiar şi în
cazul unor leziuni masive.
Extinderea tumorii primare se face în 4 direcţii principale:
- inferior, de-a lungul pereţilor posterior şi laterali, exteriorizîndu-se
în orofaringe;
~ anterior, spre fosele nazale şi etmoid;
- superior, spre baza craniului cu interesarea nervilor cranie11i III, IV,
V şi VI, sinusul sfenoidal, fosa pterigo-maxilară şi mai rar orbita, şi
- posterior şi lateral, în spaţiul retrofaringian cu paralizia nervilor
cranieni IX, X, XI şi XII şi al simpaticului cervical.
Extinderea limfatică este prezentată în 80-900/o din cazuri şi se face
în ganglionii retrofaringieni şi grupul subdigastric superior (retromandi-
bular), de unde coboară în lanţul spinal şi jugular pînă în regiunea cervi-
cală inferioară. Metastazele sînt localizate de obicei la nivelul scheletului,
plămînului şi ficatului.
Examinări clinice şi stadializare. Investigaţiile mi_nime necesare pentru
stadializare includ un examen clinic 0.R.L. şi neurologic, completat cu
radiografii de craniu profil şi Hirtz, cu/şi fără substanţă de contrast.

180

.J
Stadializarea TNM se face după criteriile UICC (1978):
- Tis: carcinom preinvaziv, in situ;
- T0 : fără semne de tumoare prhnară;
- T1 : tumoare limitată la o singură structură anatomică;
- T 2: tun1oare extinsă la două structuri anatomice;
- Ta: tumoare cu extindere în fosele nazale sau orofaringe;
- T4 : tumoare cu extensie la baza craniului .şi/sau interesarea nervilor cranieni;
-· Tx: tumoare fără investigaţiile minime necesare pentru stabilirea extensiei.

Adenopatia se clasifică după criteriile AJC (vezi tabelul VII-2).


Indicaţii terape,utice şi tehnica co'balto.terapeiei. Tratamentul tumorilor
epiteliale ale rinofaringelui este exclusiv radiologic. Cobaltoterapia are o
mare eficacitate în această localizare şi rezultatele terapeutice s-au ame-
liorat continuu de-a lungul anilor prin adaptarea continuă a tehnicilor de
iradiere la particularităţile evolutive ale diferitelor forme de cancer al
rinofaringelui.
Volumul ţintă cuprinde tumoarea primară şi adenopatia cervicală. Tu-
moarea primară şi extensiile ei sînt ira'diate împreună cu primul releu lim-
fatic reprezentat de ganglionii retrofaringieni şi retromandibulari, consti-
tuind volumul ţintă tumoral. Volumul ţintă ganglionar cuprinde ganglionii
cervicali mijlocii şi inferiori bilateral.
Deoarece extensia spre bază este dificil de apreciat şi toleranţa rino-
faringelui permite, căile de extindere tumorală se iradiază în totalitate,
indiferent de stadiul clinic.
Volumul ţintă tumoral este iradiat prin două fascicole transverse
opuse, de dimensiuni egale, cu excepţia limitei posterioare a cărei ampla-
sare depinde de volumul adenopatiei cervicale superioare (fig. 7.2). Bol-
navul este culcat în decubit lateral, cu capul ridicat pe un suport de cca
10-15 cm înălţime, astfel ca nasionul să fie în acelaşi plan cu manubriul
sternal, respectiv planul sagital median al bolnavului să fie paralel cu
planul orizontal al mesei.
Fascicolul maxilar transvers este delimitat:
- superior: linie paralelă situată cu 2 cm deasupra celei care uneşte
tragusul superior cu unghiul orbitar extern pentru a include în întregime
sinusul sfenoidal şi sinusul cavernos;
- inferior: plan care trece prin osul hioid;
- posterior: linie care trece prin vîrful mastoidei şi marginea poste-
rioară a sterno-cleido-mastoidianului sau limita posterioară a adenopatiei
palpabile, şi
- anterior: comisura intermaxilară care corespun'de fosei pterigo-
maxilare sau limita anterioară a extensiei tumorale.
Recomandăm utilizarea acestui cîmp mare pentru evitarea unor eşecuri
prin subdozarea bazei craniului, posibilă cîrrd se folosesc cîmpuri de di-
mensiuni mai mici (6).
Se administrează 8,5 Gy/săptămînă în 5 fracţiuni de 1,75 Gy, cu ira-
dierea alternativă a cîmpurilor pînă la doza totală 44,2 Gy/5 săptămîni.
La această doză, iradierea se continuă prin fascicule oblice paranazale,
bolnavul fiind culcat în decubit dorsal şi capul în hiperextensie. Fascico-
lul paranazal are 6 cm lărgime şi în lungime se întinde de la rebordul or-
bitar inferior la comisura bucală sau gonion pentru extinderi inferioare

181
o
p
Q,

d)
Fi,g. 7.2. (A) Tehnica de iradiere a tumorilor rinofaringelui. (A) Volumul ţintă
tumoral: inc'lude tumora prilnară şi primul releu ganglionar.
a) cîmpul maxilar transvers este delimitat; superior: linie paralelă situată cu 2 cm deasupra
celei care uneşte tragusul superior cu rebordul orbitar extern; inferior; osul hioid; posterior:
mastoida şi marginea posterioară a sterno-cleido-mastoidianului; anterior: comisura intermaxi-
lară; posterior: perpendiculară care pleacă de la limita superioară pe peretele anterior al CAE,
unde face un unghi de 9oc şi se îndreaptă spre baza mastoidei. (b) Cîmpurile transverse sînt
de dimensiuni egale, cu excepţia limitei posterioare, care poate fi deplasată în prezenţa adeno-
patiilor voluminoase. c) Cîmpurile paranazale, de 6 cm lărgime, se întind de Ia rebordul orbitar
inferior la comisura bucală. tn localizările simetrice, se înclină cu 15-20° faţă de linia mediană
sau 20° şi 30° pentru localizările asimetrice. d) Fascicolele sînt centrate cu 1 cm înapoia pere-
telui posterior al rinofaringelui sau la nivelul peretelui anterior al CAE. e) Supraimpresiunea
holţii rinofaringelui şi a bazei craniului prin fascicole limitate: superior: 3 cm deasupra tragu-
sului superior; inferior: CAE; posterior: peretele anterior al CAE; anterior: 5-6 cm faţă de
peretele anterior al CAE. Doza totală: 64,2 Gy/7 săptămîni: limfoepiteliom T 1-T2; 70-75 Gy/8-9
săptămîni: limfoepiteliom Ta-T4; carcinom T1-T 7; 75-80 Gy/9-10 săptămîni: carcinoame T3-T~.

182
Fig. 7.2. - (B) Volu1nul ganglionar:
superior: limita inferioară a cîmpului transvers;
inferior: marginea inferioară a clavicUlelor; în
afară: cele două treimi interne ale claviculelor.
Măduva cervicală şi laringele se protejează cu
bloc de plumb de la marginea superioară a cim-
pului pînă la nivelul cricoidului. Doza totală:
40 Gy/3 săptămîni pentru Nu; 50 Gy/4 săptămîni
pentru w+ cu supraimpresiuni pînă la 65-75 Gy,

importante. Fascicolele sînt înclinate cu 15-20°, simetric faţă de linia me-


diană sau deplasate cu 1 cm de partea leziunii pentru localizările asi-
metrice. Ambele cîmpuri sînt iradiate zilnic cu 1 Gy/ir., pînă la DT=
20 Gy/11 zile, 10 fr. (fig. 7.3).

Sx 10 Sx10
OSP=80 OSP =BO

33"l'o În T 80 °/o 33°/oÎnî


I 22 Gy I { 22 Gy)

i.
CAE
;h
,._,'
_)) CAE
'~. '
,__~~ ..........
~,.......

o
' '· 5
Fig. 7.3. - Curbe izodoze pentru iradierea rinofaringelui cu 4 cîmpuri.

Doza administrată prin fascicolele transverse şi paranazale este 64,2


Gy/7 săptămîni, suficientă numai pentru limfoepitelioame T 1-T2 • Carci-
noamele primesc o supraimpresiune pînă la 70 Gy pentru T 1-T2 şi 75-
80 Gy pentru T 3-T4 prin fascicole limitate la bolta rinofaringelui şi. baza
craniului, administrate în 3-8 fracţiuni de 2 Gy, 5 fracţiuni/săptămînă.

183
Limfoepitelioamele T 3-T4 sînt iradiate pînă la 70-75 Gy, cu aceleaşi
cîmpuri şi aceeaşi .fracţiune.
Supraimpresiunea se face prin fascicole transverse, cu bolnavul în de-
cubit dorsal şi capul pe un suport de 4-5 cm înălţime. Limitele cîmpului
sînt:
- superior: 3 cm deast1pra tragusului superior;
- inferior: plan care trece prin peretele inferior al CAE;
- posterior: peretele anterior al CAE;
- anterior: 5-6 cm faţă de peretele anterior al CAE, pentru prinde-
rea coanelor şi a etmoi'dului posterior.
Tumorile cu extindere masivă anterioară se iradiază prin 2 fascicole
transverse şi unul anterior median, cu/sau fără filtre pană, doza fiind re-
partizată egal (330/0). După 60 Gy/8 săptămîni, se continuă iradierea prin
cîmpuri limitate pînă la 75-80 Gy/10 săptămîni (fig. 7.4).

5Wx10

OSP•SO
33°/o În T

_____ , _,___,
o 2 3 4 5
10'

Fig. 7.4. - Curbe izodoze pentru iradierea rinofaringelui cu 3 cîmpurL

Volumul ganglionar se iradiază printr-un fascicol cervical anterior,


bolnavul fiind în decubit dorsal cu capul în hiperextensie. Limitele lui
sînt: ·
-'---- superior: limita inferioară a fascicolului tran~vers;
inferior: margh1ea inferioară a claviculelor;' ·

184
- în afară: include cele două treimi interne ale claviculelor (vezi fig.
7.2. B).
Laringele şi măduva cervicală sînt protejate cu un bloc de plumb de
4 cm lărgime situat central, de la marginea superioară a cîmpului pînă la
cricoid. Ganglionii jugulari inferiori sînt situaţi în imediata apropiere a
traheei şi coborîrea blocului de plumb mai jos de cricoid ar putea produce
o subdozare a lor.
Se administrează 40 Gy/3 săptămîni (5X:2,5 Gy/săptămînă) calculat la
3 cm profunzime pentru No şi 50 Gy/4 săptămîni pentru N +· Relicvatele
ganglionare sînt iradiate prin cîmpuri limitate, de obicei cu filtre pană
pînă la 65-75 Gy. Adenopatiile masive spinale superioare, care se întind
mult posterior, pot fi iradîate prin fascico~e tangenţiale posterioare, cu
1-2 fracţiuni de 5 Gy, pentru a evita supradozarea măduvei cervicale
prin fascicolele transverse.

Rezultate şi prognostic
Rezultatele terapeutice în cancerul rinofaringelui se situează în jur
de 350/o supravieţuiri la 5 ani (vezi tabelul VII-3), cu tendinţa în ultimii
ani de a depăşi 400;0 . Ameliorarea supravieţuirilor este rezultatul perfec-
tionării continue a tehnicilor de iradiere care sînt adaptate diferitelor cau-
~e de eşec (3).
Tabelul VII-3
- Cancer rinofaringe: rezultate din literatură

Autor Perioada Nr. bolnavi


ISupravieţuiri
5 ani
%

Meyer şi Wang, 1971 1940-1965 170 39


Chen şi Fletcher, 1971 1948-1967 225 38
Brug€re şi colab., 1975 1959-1970 132 30
Perez şi colab" 1969 1959-1964 70 34
Villari, 1975 1954-1972 112 32
Hoppe şi colab., 1976 1956-1973 82 62
Chen, 1980 1958-1973 1605 32
Mesic şi colab., 1981 1954-1977 251 52
Huang şi Chu, 1981 1974-1978 1 032 56

Inst. Onc. Cluj 1967-1972 101 36


(1976) 1973-1975 67 45
(1982) 1976-1978 98 54

Principala cauză de eşec în cancerul rinofaringelui este loco-regională


şi depinde de tipul histologic, categoria T şi doza administrată (1, 10).
Limfoepiteliomul are prognosticul cel mai favorabil cu cca 70-85'/o
supravieţuiri la 5 ani, chiar în tumori avansate local sau ganglionar. Evo-
luţia favorabilă a limfoepiteliomului nu exclude posibilitatea unor recidive
locale tardive sau metastaze la distanţă, de aceea bolnavii trebuie supra-
vegheaţi în continuare şi după împlinirea celor 5 ani.
Prognosticul carcinoamelor este mai puţin favorabil şi dozele nece-
sare pentru obţinerea controlului local sînt mai mari. Eşecurile loco-regio-

185
nale sînt manifeste in 80-90•/0 în primii 2 ani după care sînt excepţfonale
ca şi metastazele la distanţă care nu apar niciodată atît de tardiv. '
A doua cauză de eşec este reprezentată de metastaze, cca 20°/o, pon-
derea lor fiind în creştere în urma ameliorării controlului local (2, 8). Frec-
venţa lor este corelată cu numărul şi sediul adenopatiilor, localizărilor cer-
vicale inferioare fiind principalul factor de risc.
Iradierea rinofaringelui cu dozele şi volumele mari preconizate, este
posibilă fără riscul unor complicaţii de mare gravitate (vezi tabelul VII-4).
Toleranţa bună a rinofaringelui permite iradierea recidivelor locale cu
şanse apreciabile pentru atenuarea durerilor şi supravieţuiri de lungă du-
rată, chiar şi după doze anterioare ridicate, de 50-60 Gy (9).

Tabelul VII-4
Cancer rinofaringe: sechele şi complicaţii după cobaltoterapie.
Institutul oncologic Cluj, perioada: 1973-1978=165 bolnavi

Sechele Complicaţii

- Xerostomie 46 - sindrom Lher1nitte 4


- Carii dentare 18 - paralizie de nervi cranieni 1
- Otite 11 - radionecroză de părţi 1noi 1
- Fibroze cervicale 7 - plexită brahială 2

82/165-49"/o 8/165-4,8"/o

BIBLIOGRAFIE
1. BEDWINEK JM., PEREZ CA., KEYS DJ. - Analysis of failures after defini-
tive irradiation for epidermoid carcinoma of the nasopharynx, Cancer, 1980,
45, 2 725-2 729.
2. CHEN HS. - Nasopharyngeal cancer: a review of 1605 patients treated radi-
cally with cobalt 60, Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1980, 6, 401-407.
3. FLETCHER GH. - Textbook of radiotherapy, ed. a 3-a, Ed. Lea & Febiger,
Philadelphia, 1980.
4. GHILEZAN N. - Protocolul de iradiere al tumorilor de rinofaringe, Institutul
onc@logic Cluj, 1968.
5. GHILEZAN N., MILEA N., SUCEAVA I., TAMBURLINI s. - Resultats the-
rapeutiques dans le cancer du nasopharynx, J. Radial. Electrol., 1977, 58,
347-352.
6. GHILEZAN N., TAMBURLINI S., MOGUŢ D. - Cauze de eşec şi posibilităţi
de ameliorare a rezultatelor cobaltoterapiei în cancerul de rinofaringe, Onco-
logia, 1982, (sub tipar).
· 7. HOPPE RT., GOFFINET DR., BAGSHAW MA. - Carcinom of the nasopharynx:
eighteen years experience with megavoltage radiation therapy, Cancer, 1976,
37' 2 605-2 612.
8. HUANG S., CHU G. - Nasopharyngeal cancer: study II, Int. J. Radiat. Oncol.
Biol. Phys., 1981, 7, 713-716.
9. McN EE.SE MD., FIJET.CH-ER G'H. - Retreatment of recurrent nasopharyngeal
1

carcinoma, Radiology, 1981, 138, 191-193.


10. MESIC JB., FLETCHER GH., GOEPFERT H. - Megavoltage irradiation of
epitelial tumors of the nasopharynx, Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1981,
7, 447-454.

186
3. OROFARINGELE
Tumorile orofaringelui reprezintă cca 10/o din totalitatea tumorilor
maligne şi interesează cu predilecţie bărbaţii (raport B : F=4 : 1) peste
50 de ani.
Simptomatologia clinică este dominată de durere, care se manifestă
sub forme variate: jenă la deglutiţie, senzaţie de corp străin intrafarin-
gian, odinofagie, otalgii reflexe sau dureri permanente, chinuitoare, rebele
la antialgicele obişnuite. Bolnavii pot semnala disfagie, sîngerări sponta-
ne sau provocate de alimentaţie, trismus, dificultăţi de vorbire prin infil-
traţia limbii, simptome care se asociază rapid cu deteriorarea stării gene-
rale şi scădere în greutate. Mai rar, primul semn de boală poate fi apariţia
unei adenopatii cervicale unice, localizate de obicei subdigastric. In mo-
mentul diagnosticului, adenopatiile sînt prezente la peste 500/o din bol-
navi, în tumorile situate pe linia mediană fiind frecvent bilaterale.

Anatomie
Orofaringele sau etajul mijlociu al faringelui, se întinde de la nivelul
marginii libere a palatului moale pînă la un plan orizontal care trece prin
osul hioid. Din punct de vedere topografic, se descriu doi pereţi laterali
şi cîte un perete anterior, superior şi poste-
rior (fig. 7.5).
1. Pereţii laterali prezintă cele. mai
multe detalii anatomice: loja amigdaliană,
amigdala palatină, pilierii amigdalieni,
şanţul gloso-amigdalian şi •trigonul retro-
molar, care anatomic aparţine cavităţii bu-
cale, dar oncologic, prin evoluţia tumorilor
care pleacă din această zonă, este atribuit
orofaringelui.
2. Peretele anterior, absent în cea mai
mare parte, se întinde de la „V"-ul lin-
gual la marginea liberă a epiglotei, şi in-
clude regiunea gloso-epiglotică cunoscută
în mod curent sub numele de baza limbii
şi valeculele.
3. Peretele superior este format de vă­
lul palatului sau palatul moale şi lueta.
4. Peretele posterior se întinde de la Fig. 7.5. - Subdiviziunile anato-
marginea liberă a vălului palatin la nive- n1ice ale orofaringelui şi frec-
venţa tumorilor epiteliale:
lul hioidului şi corespunde axisului.
perete lateral (loja amigdaliană, pi-
5. Limfaticele orofaringelui: trunchiu- lieri, trigon retromoiar) : 570;0; perete
rile colectoare limfatice se deschid în perete anterior (baza limbii, valecule): 27%;
superior (văl palatin, luetă) :
ganglionii retrofaringieni şi jugulo-caro- 2°/o; perete posterior: 4n;0.
tidieni, ganglionul subdigastric fiind prin-
cipalul releu. Cu excepţia regiunii amigdaliene pentru care circulaţia
limfatică se face predominant unilateral, toate celelalte regiuni prezintă
numeroase anastomoze care depăşesc linia mediană, drenajul limfatic fă­
cîndu-se bilateral şi simetric.

187
Anatomie patologică

A. T ip u r i hi s t o l o g i c e. Tumorile .epiteliale, carcinoame şi lim-


foepitelioame, formează marea majoritate a tumorilor orofaringelui. Lim-
foamele maligne, datorită interesării întregului inel Waldeyer, nu sînt in-
cluse în acest capitol şi vor fi prezentate separat.
1. Carcinoamele prezintă diferite grade de diferenţiere care se reflectă
în particularităţile lor evolutive:
a) Carcinoame bine diferenţiate: constituie cca 60o;0 din total şi au
prognosticul cel mai rezervat datorită caracterului lor ulcero-infiltrativ.
Recidivele locale sînt frecvente, spre deosebire de metastaze care sînt mai
rare.
b) Carcinoamele puţin diferenţiate, cca 250/o, au prognosticul cel mai
bun fiind mai radiosensibile decît cele bine diferenţiate şi mai puţin me-
tastazante decît cele nediferenţiate, dar pot da recidive tardive, chiar după
2 ani.
c) Carcinoame anaplazice, nediferenţiate, cca 150/o, au o evoluţie ra-
pidă cu metastaze la distanţă, în special cînd ganglionii sînt multipli şi
situaţi în etajul cervical inferior.
2. Limfoepitelioamele au o frecvenţă de cca 2-50/0 şi se prezintă ca
tumori mari, voluminoase, cu creştere submucoasă, fără ulceraţii sau
infiltraţii în profunzime, cu localizare mai ales amigdaliană sau la baza
limbii. Adenopatiile regionale sînt precoce, dar chiar la dimensiuni mari,
sînt rareori fixate. Răspunsul local la iradiere este bun dar prognosticul
rămîne totuşi rezervat, datorită predilecţiei pentru metastaze pulmonare
sau hepatice.
3. Adenocarcinoamele 1-20/o, sînt tumori rare, relativ radiorezistente
şi pot metastaza rapid.
4. Fibrosarcoamele sînt tumori rare, sub 10/o şi se întîlnesc de obicei
la copil. Leziunea este unilaterală, de duritate mare, aproape cartilaginoa-
să, ctl adenopatii regionale puţin frecvente dar cu metastaze pulmonare,
osoase sau hepatice. Sediul lor de prE'dilecţie este regiunea amigdaliană
şi vălul palatin.
B. Forme an.atomo-clinice si căi de extindere. Tu-
morile orofaringelui se prezintă macrosc~pic sub formă proliferativă, ul-
cerativă sau infiltrativă cu particularităţi legate de localizare şi tipul his-
tologic.
1. Peretele lateral (regiunea amigdaliană, amigdala, pilierii, trigonul
retromolar şi şanţul gloso-amigdalian), este cel mai frecvent interesat (cca
60-700/o din cazuri). ·
Carcinoamele amigdaliene, în general mai puţin diferenţiate, se pre-
zintă în mod obişnuit sub formă exofitică, cu ulceraţii superficiale, care
iau naştere în apropierea polului superior al amigdalei de unde se pot
extinde spre:
- vălul palatului, şi în mod excepţional în rinofaringe;
- în şanţul gloso-amigdalian şi porţiunea adiacentă a limbii, înaintea
„V"-ului lingual sau spre valecule;
- spre pilierul anterior, trigonul retromolar, rebord alveolar şi ves-
tibulul bucal;

188
- spre peretele lateral al orofaringelui, trecînd peste pilierul poste-
rior, sau
- în profunzime, către muşchii pterigoidieni interni şi constrictorii
faringelui, manifestîn·du-se prin trismus.
Infiltraţia limbii, a peretelui lateral al orofaringelui sau musculaturii,
au un prognostic foarte rezervat.
Adenopatiile sînt frecvente şi după depăşirea releului subdigastric, se
extind în grupul spinal şi jugular mijlociu.
Limfoepitelioamele apar de obicei sub forma unor proliferări submu-
coase netede, fără ulceraţii, care nu infiltrează în profunzime şi se ex-
tin,d în suprafaţă. Frecvent, leziuni mici, clinic asimptomatice, sînt aso-
ciate ct1 adenopatii V1oluminoase, cu evoluţie r:apidă, :dar care rămîn de
consistenţă moale, fără tendinţă de fixare.
Pilierul anterior şi trigonul retromolar prezintă particularităţi evolu-
tive distincte: tumorile care iat1 naştere în această zonă sînt inai bine rdi-
ferenţiate decît cele ale lojei amigdaliene şi au tendinţa să evolueze mai
mult local, ,fără metastaze ganglionare sau la distanţă. Ele se extind spre
vălul palatului, şanţul gloso-amigdalian şi limbă, iar în stadiile avansate,
infiltrează mucoasa bucală, rebordurile alveolar superior şi inferior. Ade-
sea, se poate observa o mică ulceraţie în trigonul retromolar, ct·ar care în
profunzime infiltrează muşchii pterigoidieni şi spaţiul latero-faringian, .
manifestîndu-se clinic prin trismus şi o tumefiere retroangulo-mandibu-
lară, difuz delimitată, sensibilă, cu caracter inflamator subacut. O altă
particularitate a acestor leziuni este manifestarea lor î.n stadiile incipien-
te sub aspectul unor plăci sau cordoane roşietice, catifelate la palpare,
difuz delimitate, care se pot extinde pe distanţe apreciabile.
2. Peretele anterior (baza limbii, valeculele) este interesat în cca 25-
30•/0 din cazuri. Carcinoamele bazei limbii, sînt în general cele mai i.n-
filtrative tumori ale căilor respiratorii superioare: limba este de volum
practic normal dar extrem de dură la palpare, cu mobilitatea mult dimi-
nuată. La laringoscopie, ulceraţii sub formă de fisură sînt vizibile pe linia
mediană sau lateral, în prelungirea şanţului gloso-amigdalian, adevărata
lor profunzime fiind apreciată numai pe radiografii de profil făcute cu
substanţă de contrast. Aceste tumori se extind:
- anterior, de-a lungul fibrelor musculare putînd interesa limba în
întregime;
- inferior, în profunzimea lojei hio-tiro-epiglotice, prin perforarea
valeculelor sau, mai rar,
- spre pereţii laterali ai faringelui.
Uneori, la nivelul bazei limbii se poate dezvolta un limfoepiteliom
care poate fi suspicionat clinic datorită aspectului de tumoare boselată,
voluminoasă, care interesează întreaga regiune, cu obstrucţia parţială a
pasajtilui alimentelor şi respiraţiei. În ciuda acestui volum enorm, infiltra-
ţia limbii lipseşte aproape întotdeauna. Adenopatiile sînt mari, multiple,
voluminoase, dar localizate de obicei n11mai cervical s11perior ,şi nu sînt
fixate.
Adenopatiile subdigastrice, unilaterale, mai rar bilaterale, ele obicei
fixate, nu sînt prea frecvente, dar uneori pot constitui primul simptom.
3. Peretele superior (vălul palatului, lueta) este destul de puţin inte-
resat, cca 1-50/o. Majoritatea carcinoamelor se dezvoltă pe pilierul ante-

189
rior, adesea pe un fond de eritroplazie Queyrat şi pot fi ulcerate, infiltra-
tive sau papilare. Extinderea se face spre mucoasa bucală, palatul dur sau
mai rar în fosa pterigoidă. Leziunile luetei se extind de obicei de-a lun-
gul pilierilor posteriori spre loja amigdaliană şi şanţul gloso-amigdalian
care trebuie incluse în fascicolul de iradiere.
Ga11glior1ii regionali sînt rar interesaţi.
4. Peretele posterior este afectat în cca 1-30/o din cazuri. Aceste tu-
mori au un pronunţat caracter infiltrativ şi ulcerativ. Extensiile supe-
rioară şi inferioară. sînt dificil de apreciat clinic, chiar şi prin palpare, ra-
diografiile de profil fiind indispensabile pentru delimitarea leziunii. Ade-
nopatiile cervicale sînt rare deoarece drenajul limfatic se face în ganglio-
nii retrofaringieni, şi de aici direct în mediastin cu metastaze pulmonare
frecvente.

Stadializare clinică

Stadializarea tumorilor orofaringelui se face conform criteriilor TNM


ale UICC (1978). Investigaţiile minime necesare sînt examenul 0.R.L. şi
examenul radiografic.
Orofaringele este subdivizat în 4 structuri anatomice, respectiv pereţii
posterior, anterior, superior şi laterali. Categoriile T reflectă volumul tu-
moral:
Tis: carcinom preinvaziv, in situ;
T0 : fără semne de tumoare primară;
T 1 : tumoare pînă la 2 cm diametru;
T2 : tu1noare între 2 şi 4 cm diametru;
T 3 : tu1noare 1nai mare de 4 -cm dia1netru;
T4 : tumoare cu extensie la os, muşchi, tegun1ente, sinus, regiunea cervicală
etc.;
Tx: tumoare fără investigaţiile 1ninime necesare precizării diagnosticului şi a
extensiei.

Gruparea elementelor TNM în stadii clinice nu este recomandată de


urce.
Indicaţii tempeutice
Cu excepţia unor cazuri izolate de tumori amigdaliene sau ale vălului
palatin puţin extinse (T 1-T2 , N 0 ), care sînt iniţial operabile, tratamentul
cancerului de orofaringe este predominant radiologic (2, 8).
Indicaţiile chirurgiei, în afara acestor tumori puţin extinse, pot fi re-
cidivele sau relicvatele tumorale limitate după radioterapie, focalizate în
regiunea amigdaliană sau vălul palatin (electroexcizie), adenopatii cervi-
cale voluminoase sau multiple, de obicei în asociere cu iradiere pre- sau
postoperatorie, sau unele complicaţii ale radioterapiei (necroze de man-
dibulă).
Chimioterapia, pe cale generală sau locală intraarterială, nu are decît
o valoare cu totul paliativă, cu efect psiholog'ic mai mult pentru medic
decît pentru bolnav, justificarea şi indicaţiile ei fiind excepţionale.
Cobaltoterapia poate obţine un număr apreciabil de vindecări dura-
bile, în funcţie de extinderea iniţială a leziunilor tumorale şi ganglionare.

190
Celelalte tipuri de radioterapie ca rontgenterapia convenţională sau ira-
diere intraorală de tip Chaoul, sînt complet ineficace, iar curieterapia
interstiţială are indicaţii limitate, pentru unele leziuni restante după co-
balt, localizate în zone accesibile cum sînt şanţul gloso-amigdalian sau
porţiunea adiacentă a limbii.
Recidivele care apar după o iradiere corectă în care s-a administrat o
doză suficientă asupra întregului volum tumoral nu mai beneficiază de o
nouă iradiere: vi11decarea nu este posibilă şi există riscul llnei radionecroze
care poate fi mult mai dureroasă decît leziunea tumorală. Recidivele mici
sau marginale, la periferia cîmpului de iradiere, pot beneficia de o elec-
troe:iccizie limitată atunci cînd sînt accesibile chirurgical, dar prognosticul
rămîne totuşi rezervat. Iradierea nu mai este indicată nici în recidivele
care apar după doze i11suficiente, deoarece rez11ltatele bune sînt rari-
tăţi (2).
Iradierea paliativă a leziunilor avansate este lipsită de eficacitate şi nu
trebuie acceptată decît în cazuri bine selecţionate, deoarece de cele mai
. multe ori nu reuşeşte decît să accentueze durerile bolnavului, să agraveze
tulburările de deglutiţie şi prin aceasta să accelereze evoluţia bolii, în spe-
cial la bolnavii în vîrstă. Un tratament simptomatic cu antibiotice, doze
mici de prednison, antialgice şi eventual o remontare pe cale parenterală,
poate obţine o scurtă ameliorare, dar care de cele mai multe ori nu este
decît o prelungire a suferinţelor şi agoniei bolnavului.

Tehnica cobaltoterapiei
Tehnica de iradiere este adaptată localizării şi extinderii tumorii pri-
mitive:
1. Peretele lateral (regiunea amigdaliană, pilieri, şanţ gloso-amigdalian,
trigon retromolar). Volumul ţintă tumoral este delimitat (fig. 7.6):
- superior: de planşeul foselor nazale pentru tumori T 1-T2 sau baza
craniului pentr11 T 3-„r4;
- inferior: osul 11ioid;
- anterior: comisura intermaxilară sau jumătatea ramurii orizonţale
a mandibulei;
- posterior: plan care trece prin vîrful mastoidei sau limita poste-
rioară a adenopatiei palpabile; porţiunea situată înapoia şi deasupra CAE
este exclusă din fascicol, cu bloc de plumb;
- înăuntru: linia mediană;
- în afară: faţa internă a ramurii ascendente a mandibulei.
Volumul astfel delimitat include tumoarea primară şi ganglionii cervi-
cali superiori bilaterali. Bolnavul este iradiat în decubit lateral, poziţie
care permite o mai bună iradiere a adenopatiilor cervicale superioare. în
prezenţa adenopatiilor, limitele cîmpului vor fi deplasate posterior sau an-
terior, pînă la cuprinderea lor completă în fascicol.
Volumul ţintă ganglionar cuprinde ganglionii cervicali mijlocii şi in-
feriori homolaterali care sînt iradiaţi obligatoriu, indiferent de situaţia
clinică a adenopatiei. Ganglionii cervicali controlaterali sînt iradiaţi nu-
mai cînd ex,istă adenopatie palpabilă în etajul superior.

rn1
Fig. 7.6. - Tehnica de iradiere pentru tumorile peretelui lateral. Volumul ţintă
tumoral include tumora primară şi ganglionii cervicali superiori şi este iradiat prin
două fascicole opuse.
a) Cîmpul mandibular transvers, de partea leziunii, este delimitat: superior: planşeul foselor
nazale pentru Ti-T2 sau marginea superioară a arcadei zigomatice pentru Ta-T4; inferior: osul
hioid; anterior: comisura intermaxilară sau jumătatea ramurii orizontale a mandibulei; poste-
rior: plan care trece prin vîrful mastoidei sau limita posterioară a adenopatiei palpabile.
b) Cîmpul controlateral: se limitează Ia iradierea lojei amigdaliene şi a ganglionilor cervicali
superiori de partea opusă a leziunii. Nu este obligatoriu ca dimensiunile lui să fie identice
cu cîmpul homolateral. Doza administrată este repartizată 2 :1 în centrul tumorii (fig. 7.7) sau
1: 1 (fig. 7.8). Se iradiază zilnic ambele cîmpuri (1,17+0,58 Gy sau 2X0,85 Gy): Ti-T 2: 65-70
Gy/7-8 săptămîni; Ta-T~: 75-80 Gy/9-10 săptămîni. Volumul ţintă ganglionar cuprinde ganglio-
nii cervicali inferiori homolaterali sau bilaterali. c) Cîmpul cervical inferior homolateral este
delimitat: superior: limita inferioară a cimpului mandibular; inferior: marginea inferioară a
claviculei; înăuntru: 2 cm în afara planului sagital median; în afară: unirea celor două treimi
interne cu treimea externă a claviculei. Doza administrată: 40- Gy/3 săptărnîni pentru Nu,
50 Gy/4 săptămîni, pentru N +, cu supraimpresiuni pentru relicvatele ganglionare. d) -Cîmp
cervical inferior bilateral pentru situaţiile cu adenopatie cervicală superioară controlaterală.
Se iradiază ambele regiuni cervicale printr-un fascicol unic anterior: superior: limita infe-
rioară a cîmpurilor mandibulare; inferior: marginea inferioară a claviculelor; în afară: cele
două treimi interne ale claviculelor. Protecţia laringelui şi a măduvei cervicale: bloc de plumb
de 4 cm lărgime, de la marginea superioară a cîmpului, pînă la cricoid. Doza administrată:
50 Gy/4 săptămîni cu supraimpresiuni pentru leziunile restante.
Tumorile T 1-T2 se iradiază prin două fascicole opuse, cu încărcare
2 : 1 de partea leziunii (fig. 7. 7). Nu este obligatoriu şi nici recomandabil
ca cele 2 porţi de intrare să fie de dimensiuni identice: cînd nu există
adenopatie controlaterală, cîmpul este limitat strict pentru iradierea lojei
amigdaliene (5X5 sau 6X6 cm).

„L~============~30
1~20o/o

OSP:BO 100'%
------T 6x10cm
66%
!nT
1os 1„
0
100°/o-!,L -
----------- OSP=BO
33°/o
în T

o--~~-~
' 5

Reportitio dozelor pe cîmpur1 în T =- 2: 1

Fig. 7.7. ~ Curbe izodoze pentru iradierea orofaringelui, încăr­


care 2 : 1.

Iradierea adenopatiei printr-un fascicol din partea opusă nu are sens


din cauza randamentului foarte mic (profunzime de cca 10-12 cm) şi a
supradozării măduvei cervicale şi a mucoasei faringiene. Tumorile extinse
T3-T4 , cu evoluţie spre linia mediană, se iradiază cu fascicole egal încăr­
cate (fig. 7.8). Fascicolele pînă la 40 cm2 pot fi iradiate cu 10 Gy/săptă­
mînă în 5 fracţiuni; peste 40 cm 2 , doza săptămînală se reduce la 8,5 Gy
(3, 6).
Dozele optime pentru carcinoame sînt cca 65-70 Gy/7-8 săptămîni
pentru T 1-T2 şi 75-80 Gy/9-10 săptămîni pentru T 3-T4• Iradierea oro-
faringelui cu aceste doze mari este tolerată cu dificultate, din cauza in-
tensităţii reacţiilor locale şi tratamentul trebuie condus cu prudenţă. În
ultimul timp, la Institutul oncologic Cluj, utilizăm iradierea zilnică a am-
belor cîmpuri (1,17+0,58 Gy pentru încărcările 2: 1 sau 2X0,85 Gy pen-
tru cele 1 : 1), pînă la atingerea unei doze minime de 45-50 Gy, În func-
ţie de regresiunea tumorală şi reacţiile mucoase, se reduc dimensiunile
cîmpului şi se continuă iradierea cu aceeaşi fracţionare sau cu 10 Gy/săp­
tămînă pînă la 70 Gy. La această doză, se face o nouă reducere a cîmpuri-

13 - Cobaltoterapia 193
lor şi relicvatele tumorale sînt iradiate cu încă 10 Gy în 3-5 fracţiuni,
ajungînd la doza totală de cca 80 Gy.
Ganglionii cervicali mijlocii şi inferiori homolaterali sînt iradiaţi prin-
tr-un fascicol tangenţial anterior. Se administrează 40 Gy/3 săptămîni în
5 fracţiuni de 2,5 Gy/săptămînă calculată la 3 cm profunzime pentru le-

f(J(J,,, ___

-
6x8
6x8 (\ (\
DSP·SOcm
~;;: ~-------J~~~----~ În T=5D%
105% 105%
100%

o
Fig. 7.8. - Curbe izodoze pentru iradierea orofaringe~ui, încărcare 1 : 1.

ziuni No şi 50 Gy/4 săptămîni pentru N+. După această doză, relicvatele


ganglionare primesc o supraimpresiune prin fascicole oblice cu filtre pană
pînă la 70 Gy sau, în funcţie de starea tumorii primare, intră în discuţie
o evidare chirurgicală. Cînd există adenopatie cervicală superioară con-
trolaterală, se iradiază şi etajele inferioare pînă la 50 Gy/4 săptămîni prin-
tr-un fascicol anterior care cupri11d~ ambele regiuni cervicale, cu protecţia
laringelui.
Limfoepitelioamele şi unele carcinoame nediferenţiate de mici dimen-
siuni, pot fi iradiate cu doze ceva mai mici, 60-65 Gy pentru T 1-T2 , şi
65-70 Gy pentru T 3-T4 •
2. Peretele anterior (baza limbii, valeculele). Volumul ţintă tumoral
este delimitat (fig. 7.9):
- superi<ir: faţa dorsală a rimbii, bolnavul fiind iradiat cu dop inter-
dentar;
- inferior: marginea superioară a cartilajului tiroid;

194
- anterior: mm1mum 2 cm înaintea extensiei tumorale palpabile sau
vizibile radiografic, sau corpul hioidului;
- posterior: planul prevertebral sau limita posterioară a adenopatiei.
Bolnavul este iradiat în decubit dorsal, cu capul ridicat pe un suport de
cca 4-6 cm înălţime, prin fascicole opuse, egal încărcate pe linia me-
diană. Ganglionii cervicali superiori sînt incluşi în cîmpul de iradiere al
tumorii primare.
Dozele administrate şi ritmul de iradiere sînt identice cu cele specifi-
cate la regiunea amigdaliană.
Regiunea cervicală inferioară este iradiată numai în prezenţa adeno-
patiilor superioare, cu doza de 50 Gy/4 săptămîni şi supraimpresiuni pen-
tru relicvatele tumorale.
3. Peretele superior (vălul palatin, lueta). Volumul ţintă este delimitat
(fig. 7.10):
superior: 1 cm deasupra planşeului foselor nazale;
inferior: osul hioid;
anterior: comisura intermaxilară;
posterior: marginea posterioară a ramurei ascendente a mandibu-
lei sau limita posterioară a adenopatiei palpabile.
Bolnavul este iradiat în decubit dorsal, cu suport sub cap, prin două
fascicole opuse, egal încărcate pînă la 55-60 Gy/5-6 săptămîni, leziunile
fiind de obicei de mici dimensiuni. Regiunea cervicală, din cauza inciden-
ţei redusei a metastazelor ganglionare, nu se iradiază decît în prezenţa ade-
nopatiilor, cînd se modifică cîmpul de iradiere pentru includerea în ace-
laşi fascicol a tumorii primare şi a ganglionilor cervicali superiori.

Fig. 7.9. - Tehnica de iradiere pentru peretele anterior: Vo-


lumul de ţintă include tumora primară şi ganglionii cervicali
superiori bilateral. Iradierea se face prin 2 fascicole opuse
egal încărcate.
Cîmpul mandibular transvers este delimitat: superior: faţa dorsală a
limbii; inferior: marginea superioară a cartilajului tiroid; anterior:
corpul hioidului; posterior: virful mastoidei. Ganglionii cervicali ili-
feriori s.înt iradiaţi, bilateral numai dacă există adenopatie palpabilă
în etajele superioare. Raportul doză-timp este identic cu cel descris
pentru peretele lateral.

13* 195
Fig. 7.10. - Tehnica de iradiere pentru peretele superior. Vo-
lumul ţintă cuprinde tumora primară. Iradierea se face prin
2 fascicule opuse, egal încărcate. Delimitarea cîmpului:
superior: 1 cm deasupra planşeului foselor nazale; inferior: osul
hioid; anterior: comisura intermaxilară; posterior: marginea poste-
rioară a ramurii ascendente a mandibulei. Doza administrată: 55-60
Gy/5-6 săptămîni.

)\~

Fig. 7.11. - Tehnica de iradiere pentru


tumorile peretelui posterior. Volumul ţintă
include tumora primară şi ganglionii cer-
vicali superiori şi mijlocii. Bolnavul este
iradiat prin două fascicole opuse egal în-
cărcate, cu raportul doză-timp menţionat
pentru peretele" lateral. Cîmpurile sînt
simetrice:
superior: marginea superioară a arcadei zi-
gomatice; inferior: 2-3 cm dedesubtul gurii
esofagului; anterior: 1 cm anterior faţă de
panta faringiană a bazei limbii; posterior:
1/2 anterioară a corpilor vertebrali (plan
care trece aproximativ prin peretele poste-
rior al CAE) sau limita posterioară a ade-
nopatiei palpabile.
4. Peretele posterior. Volumul ţintă este delimitat (fig. 7.11):
- superior: baza craniului sau marginea superioară a arcadei zigo-
matice,
inferior: dedesubtul gurii esofagului, atît cît permite curbura gî-
tului,
anterior: 1 cm anterior faţă de panta faringiană a bazei limbii pen-
tru a include pereţii laterali în totalitate;
- posterior: jumătatea anterioară a corpilor vertebrali sau limita pos-
terioară a adenopatiei.
Volumul iradiat include tumoarea primară şi ganglionii cervicali supe-
riori şi mijlocii. Dozele administrate sînt 70-80 Gy/7-8 săptămîni, prin
fascicole opuse, egal încărcate pe linia mediană. Regiunea cervicală infe-
rioară este iradiată numai în prezenţa unor adenopatii palpabile în etajele
superioare.

Rezultate şi prognostic
Rezultatele publicate în literatură, variază între 10 şi 600;0 supravie-
ţuiri la 5 ani, dar este greu de făcut o comparaţie ·reală între diferitele
publicaţii datorită selecţiei bolnavilor şi tipurilor de radiaţii utilizate. In
general, vindecările prin cobaltoterapie trebuie să se situeze în jur de
300/o, cu valori maxime de 70-800/o pentru T 1-T2 , 15-250/o pentru T 3
şi excepţional pentru T 4 • Rezultatele Institutului oncologic Cluj pentru
perioada 1967-1972 au fost 220/o supravieţuiri la 5 ani pentru regiunea
amigdaliană şi 320/o pentru baza limbii (3). Principala cauză de eşec este
recidiva sa11 evoluţia locală a tt1morii primare, care, în 900;0 din cazuri,
se manifestă în primii 2 ani după iradiere.
Aproximativ 10 pînă la 200/o din bolnavii vindecaţi local sînt expuşi
riscului apariţiei unui al doilea cancer, localizat de regulă în căile aero-
digestive superioare (laringe, hipofaringe), esofag, sau localizat bronho-
pulmonar, datorită factorilor etiologici comuni. Metastazele la distanţă re-
prezintă cca 100/o şi de obicei sînt pulmonare, mai frecvente în carcinoa-
mele nediferenţiate, ale amigdalei şi ale peretelui posterior.

BIBLIOGRAFIE

1. FAYOS JV. - Carcinoma of the oropharynx, Radiology, 1981, 138, 675-631.


2. FLETCHER GH. - Textbook of radiotherapy, ed. a 3-a, Ed. Lea & Febiger, 1980.
3. GHILEZAN N. - Aspecte clinice şi terapeutice în radioterapia cancerului oro-
faringelui, Oncologia, 1977, 26, 135-142.
4. PETROVICH Z„ KUISK H„ JOSE L„ BARTON R., RICE D. - Advanced car-
cinoma of the tonsil, Acta Radial. Oncology, 1980, 19, 425-431\
5. ROLLO J„ ROZENBOM CV„ THAWILEY S„ KORBA A. şi colab. - Squamous
carcino1na of the base of tongue, Cancer, 1981, 47, 333-342.
6. SHUKOVSKY LI, FLETCHER GH. - Time-dose and tumor volume relationship
in the irradiation of squamous cell carcinoma of the tonsillar fossa, Radiology,
1973, 107, 621-626.
7. SPANOS WJ„ SHUKOVSKY LJ„ FLETCHER GH. - Time, dose and tumor
volume relationship in irradiation of squamous ce11 carcino1na of the base of
tongue, Cancer, 1976, 37, 2 591-2 599.
8. WELLER SA., GOFFINET DR., GOODE RL„ BAGSHAW MA. - Carcinoma of
the oropharynx - results of megavoltage radiation therapy in 305 patients,
Am. J. Roentgeno!„ 1976, 126, 236-247.

197
---
4. HIPOFARINGELE
Prognosticul tumor.ilor maligne ale hipofaringelui este extrem de re-
zervat datorită unor paticularităţi legate de situaţia anatomică a organului
simptomatologia clinică discretă, inaccesibilitatea la mijloacele uzuale d~
investigaţie şi în ultimă instanţă prin ineficacitatea actualelor metode
terapeutice.
Cancerul hipofaringelui (0,6'/o din totalul tumorilor maligne) afec-
tează cu predilecţie bărbaţii peste 50 ani (raport B : F=3 : 1), consumul
de alcool şi fumatul fiind factorii etiologici cei mai importanţi. Sexul
feminin este mai puţin susceptibil, probabil datorită consumului mai re-
dus de alcool sau fumat, cu excepţia localizării retrocricoidiene
(B : F=l : 10).
Simptomatologia clinică de debut este insidioasă şi de cele mai multe
ori trece neobservată: senzaţie de corp străin intrafaringia1t1, iritaţie
locală sau disfagie capricioasă şi intermitentă. Pe măsură ce boala evo-
luează, disfagia devine tot mai supărătoare şi se însoţeşte de durere -
odinofagie, otalgie reflexă sau dureri locale care traduc deja o intere-
sare a cartilajului. Bolnavul scade progresiv în greutate din cauza difi-
cultăţilor de înghiţire şi simptomatologia devine tot mai bogată datorită
interesării secundare a laringelt1i, ct1 răguşeală, insuficienţă respiratorie,
tuse după ingestie de alimente sau lichlde. Adeseori bolnavii prezintă
o halenă fetidă cu expectoraţie de material necrotic sau chiar fragmente
de tumoare şi cartilaje, sau pot fi febrili din cauza unor colecţii puru-
lente subcutanate sau adenopatii supurate; aceste simptome sint însă
deja apanajul stadiilor tardive. Uneori boala se manifestă predominant
prin semne laringiene ca disfonie, ·dispnee, insuficienţă respiratorie cu
cornaj şi tiraj şi bolnavul este chiar traheotomizat de urgenţă. Din această
cauză tumorile hipofaringelui sînt numite şi tumori laringiene extrinseci
spre deosebire de cele proprii lari1t1gelui, respectiv laringe intrinsec.

Anatomie
Hlpofaringele, etajul inferior al faringelui, înconjoară laringele pos-
terior şi lateral şi se întinde între un plan orizontal superior care trece
prin hioid şi unul inferior, la nivelul gurii esofagului, respectiv marginea
inferioară a cartilajului cricoid. Din punct de vedere topografic şi on-
cologic, hipofaringele este subdivizat în 3 regiuni:
1. Sinusul piriform, care superior este delimitat de pliul faringoepi-
glotic, lateral de suprafaţa internă a cartilajului tiroid, înăuntru de su-
prafaţa posterioară a pliului ariepiglotic şi de cartilajele aritenoid şi
cricoid, iar inferior se continuă cu gura esofagului.
2. Regiunea postcricoidiană, retrocricoaritenoidiană sau suprafaţa pos-
terioară a laringelui, se întinde de la suprafaţa posterioară a cartilajului
aritenoid şi a pliului ariepiglotic la marginea inferioară a cricoidului.
Marginea ei laterală este identică cu partea anterioară a sinusului piri-
form. ·
3. Peretele faringian posterior se întinde de la hloid la marginea i1t1-
ferioară a cartilajului cricoid iar lateral, la marginile posterioare ale si-
nusurilor piriforme.

198
·.~;_:.'>;-:~
·1····
{'_> ',:-' -;:~-
;•·. • . .• .· .· · · · ·.· · ·.: '·.· ·

Drenajul limfatic al hipofaringelui se face în ganglionii retrofarin-


• gieni şi jugulo-carotMieni, în special cel subdigastric pentru leziunile si-
tuate superior, sa11 ganglionii cervicali inferiori pentru leziunile joase,

I · iar de aici direct în mediastin. Leziunile posterioare drenează în gan-


glionii retrofaringieni.

Anatomie patologică şi forme anatomo-clinice "


Tumorile hipofaringelui sînt practic în exclusivitate carcinoame pavi-
mentoase mai mult sau mai puţin diferenţiate. Alte tipuri histologice m
adenocarcinoame, sarcoame (leio-miosarcoame) sau cai'cinoame embrio-
nare sînt excepţionale.
Macroscopic, tumorile hipofaringelui prezintă particularităţi legate
de punctul lor de plecare:
1. Sinusul piriform. Tumorile sinusului piriform, cele mai frecvente
(60-650/0), au o evoluţie şi un prognostic diferit după cum iau naştere
în porţiunea lui superioară sau inferioară.
Porţiu[lea superioară sau membranoasă, distensibilă şi cu spaţiu su-
ficient de mare, este sediul unor procese tumorale exofitice, singurele
care beneficiază efectiv de iradiere.
Porţiunea inferioară sau osteocartilaginoasă, este rigidă, cu un, spaţiu
redus şi procesele tumorale sînt infiltrative, prost oxigenate şi deci ra-
diorezistente. Majoritatea proceselor tumorale ale sinusului piriform plea-
că din această regiune şi de multe ori nu sînt vizibile laringoscopic
decît sub forma unui edem supraaritenoidian, cu diminuarea mobilită­
ţii laringiene.
Carcinoamele cu punct de plecare în fundul sinusului piriform sau
pe peretele medial invadează rapid laringele prin ventricolul laringian
în porţiunea lui posterioară, cu infiltrarea corzii vocale şi edem al ben-
zii ventriculare şi supraariteinoidian. Procesul tumoral poate invada car-
tilajul cricoid, sau spaţiul subglotic. Adenopatia cervicală, cînd este pre-
zentă, este mică şi situată cervical mijloci11.
Carcinoamele cu punct de plecare din peretele lateral, se extind ra-
pid anterior şi lateral, invadînd cartilajul tiroid şi membrana hio-tiroi-
diană şi se exteriorizează de m11lte ori sub forma unei tumefacţii dure
şi sensibile, situate imediat sub tegument, care nu trebuie confundată
cu o adenopatie. Uneori procesul tumoral poate infiltra şi eroda pereţii
carotidei interne, evoluţie care se manifestă clinic prin hemoptizii persis-
tente, rezistente la hemostatice, cu un laringe de aspect normal şi fără
modificări pulmonare. Adenopatia este prezentă în marea majoritate a
cazurilor, de obicei voluminoasă, cu fenomene de periadenită şi fixată.
Sediul de predilecţie al adenopatiei este regiunea jugula-carotidiană mij-
locie, dar de multe ori ganglionii pot fi găsiţi şi în regiunea cervicală
inferioară şi supraclavicular.
Tumorile hipofaringelui au tendinţa de a se extinde spre mediastin,
prin permeaţie limfatică, sau să dea naştere la metastaze hematogene pul-
monare prin invazia directă a venei jugulare interne.
' 2. Regiunea postcricoidiană. Tumorile acestei regiuni (cca 300/0) sînt
de obicei carcinoame bine diferenţiate care infiltrează insidios esofagul
putînd merge pînă la stenoză completă şi deplasează anterior laringele

199
şi traheea. Radiografiile de laringe în profil sînt indispensabile pentru
diagnostic, semnul patognomonic fiind îndepărtarea cricoidului de planul
vertebral cu peste 12 mm cit este maximul distanţei normale. Adenopa-
tia regională este rar prezentă, drenajul limfatic fădndu-se spre ganglio-
nii retrofaringieni.
3. Peretele posterior. Carcinoamele cu punct de plecare peretele pos-
terior (80/o) se extind difuz, fără să se poată preciza limitele superioare
şi inferioare. De obicei sînt ulcerate, sub forma unei fis11ri centrale cu
material necrotic, şi limitate la suprafaţă, fără infiltrarea musculaturii
subiacente şi foarte rar cu adenopatie cervicală prezentă.

Stadializarea clinică

Clasificarea stadială a tumorii primare · se face conform normelor


UICC (1978), examenul O.R.L. fiind completat cu cel radiologic:
- Tis: carcinom preinvaziv, in situ;
- T 0 : fără evidenţă a tumorii primare;(
- T 1: tumoră localizată la o singură structură anato1nică;
- T2: tumoră care se extinde la structurile adiacente sau în afara regiunii;
fără fixarea hemilaringelui;
- T 3 : turnară cu extindere la structurile sau regiunile anatomice învecinate;
cu fixarea hemilaringelui;
- T.4 : turnară cu extindere la os, cartilagiu sau părţi inoi;
- Tx: fără investigaţiile minime necesare precizării diagnosticului şi extinderii
tumorale.

Implicaţii terapeutice
Tratamentul cancerului de hipofaringe este radiologic, chirurgical
sau asociat.
Radioterapia este indicată în tumorile de mici dimensiuni, situate
î11 porţiunea superioară membranoasă a sinusurilor piriforme şi în tu-
morile peretelui posterior, fără adenopatie palpabilă; acestea sînt singu-
rele localizări care beneficiază 'de iradiere radicală, Cll şanse de vinde-
care.
Tumorile cu punct de plecare porţiunea inferioară osteocartilaginoasă
a sinusult1i piriform şi cele postcricaidiene sînt t1lcero-infiltrative 1 cu in-
teresarea precoce a cartilajului; iradierea acestora are numai o valoare
paliativă.
Chirurgia este posibilă în leziunile sinusului piriform şi al@ regitunii
postcricoidiene, atunci cînd sînt limitate; din cauza caracterului lor in-
filtrativ, recidivele locale sînt însă frecvente. Intervenţiile chirurgicale
sînt mari şi mutilante, şi nu sînt întotdeauna acceptate de bolnavi.
Asociaţia radiochirurgicală reprezintă o încercare logică de amelio-
rare a rezultatelor terapeutice, modeste pentru fiecare metodă în parte.
Iradierea postoperatorie oferă şanse de supravieţuire mai mari decît
iradierea preoperatorie Sall chirurgia singură, cu un iisc sCăzU.t de com-
plicaţii. Tendinţa actuală favorizează intervenţia chirurgicală (hipofarin-
go-laringectomie totală cu evidare ganglionară · homolaterală) urmată
de iradiere 60-70 Gy/7-8 săptămîni, în toate cazurile operabile.

200
Tehnica coba!toterapiei
Tehnica de iradiere este adaptată punctului de plecare şi extinderii
leziunii:
1. Sinusul piriform: volumul ţintă tumoral include tumoarea pri-
mară şi primul releu limfatic (ganglionii retrofaringieni şi cervicali su-
periori şi mijlocii bilateral). Ganglionii cervicali inferiori sînt iradiaţi
numai de necesitate, cînd sînt clinic palpabili.
Volumul ţintă este delimitat (fig. 7.12):
- superior: marginea inferioară a mandibt1lei sau baza craniului
pentru leziunile care se extind pe pereţii lateral sau posterior;
- inferior: marginea inferioară a cartilajului cricoid;
- anterior: corpul osului hioid şi comisura anterioară (cca 0,5-1 cm
sub planul cutanat median al regiunii cervicale);
- posterior: planul prevertebral sau limita posterioară a adenopatiei
cînd este prezentă;
- lateral: faţa externă a cartilajului tiroid;
- medial: depăşeşte cu O,5 cm linia mediană spre pa-rtea opusă.

Fig. 7.12. -Delimitarea volumului ţintă


pentru iradierea tumorilor sinusului pi-
riform:
linia continuă delimitează volumul ţintă
iniţial;linia întreruptă a, delimitează volu-
mul de supraimpresiune; linia întreruptă b,
delimitează volumul ganglionar în prezenţa
adenopatiei.

Tumorile sinusului piriform se iradiază cu două fascicole paralele


opuse, cu filtre pană (fig. 7.13). În prezenţa unor adenopatii masive,
porţile de intrare sînt inegale: cîmpul homolateral va cuprinde adeno-
patia în Î!lltregime, dar în partea opusă va fi limitat la tumoare, pentru
protejarea măduvei cervicale.
Datorită caracterului ulcero-infiltrativ şi a fenomenelor inflamatorii
supraadăugate, iradierea se face cu 8,5 Gy/săptămînă pînă la 80 Gy/10
săptămîni. După 50 Gy, volumul se reduce la limitele hipofaringelui,
respectiv limita superioară coboară la nivelul hioidului.

201
601'.1/o

~
6Wx10
T

@~ 0110%
~
6Wx10
OSP=BO OSP=80
60 100 50°/oÎnT
50%înT
30

O 2 3 4 5 cm
Fig. 7.13. - Curbe izodoze pentru iradierea hipofaringelui cu
tfil tre pană, încărcare 1 : 1.

6 'W x10 6'WX10


DSP 80 OSP•80
TSO%
T50%
<f. 60° 4. so·

O 1 2 3 4 5cm
Fig. 7.14. Curbe izodoze pentru iradierea regiunii postcricoi-
diene cu fascicole oblic anterioare, filtre pană.

202
2. Regiunea postcricoidiană: limitele volumului ţintă sînt:
superior: marginea inferioară a mandibulei;
inferior: 2-3 cm sub cartilajul cricoid;
posterior: planul prevertebral;
anterior: jumătatea posterioară a sinusurilor piriforme şi a larin-
gelui.
Bolnavul este iradiat în decubit dorsal •cu capul în hiperextensie prin
două fascicole oblice anterioare, cu filtre pană (fig. 7.14). Ganglionii cer-
vicali sînt subdozaţi posterior şi doza se compensează prin fascicole tan-
genţiale sau oblice posterioare.
Bolnavul este iradiat cu 8,5-10 Gy/săptămînă pînă la 75-80 Gy/8-10
săptămîni. După 50 Gy limitele cîmpului pot fi reduse strict la dimen-
siunile tumorii, între hioid şi cricoid; iradierea este continuată prin fas-
cicole oblice anterioare sau transverse.
3. Peretele posterior: volumul ţintă cuprinde întreg peretele poste-
rior al faringelui şi ganglionii retrofaringieni, şi se întinde de la baza
craniului sub gura esofagului.
Bolnavii sînt iradiaţi în decubit dorsal cu capul în hiperextensie,
fără suport, prin două fascicole opuse intr-un mod asemănător cu teh-
nica descrisă pentru peretele posterior al orofaringelui (vezi fig. 7.11).
4. Asociaţia radio-chirurgicală.
Iradierea preoperatorie: volumul ţintă şi tehnica de iradiere sînt
identice cu cele descrise pentru regiunile respective. Doza administrată
este 40 Gy/4 săptămîni sau 50 Gy/6 săptămîni. Intervenţia se face la
3-4 săptămîni după terminarea iradierii.
Iradierea postoperatorie: volumul ţintă cuprinde loja faringiană şi
ganglionii cervicali fiind subdivizat în două părţi, superior şi inferior.
Volumul ţintă tumoral include loja faringiană şi se întinde de la baza
craniului la cricoid, şi de la planul prevertebral la cel cutanat anterior,
fiinâ asemănător cu cel pentru leziunile sinusului piriform. Bolnavul ·este
iradiat prin două fascicole opuse transverse pînă la 60 Gy/8 săptămîni.
Volumul inferior cuprinde ganglionii cervicali inferiori: se iradiază
printr-un fascicol direct anterior care coboară sub marginea inferioară
a claviculelor şi fără protecţie pentru măduva cervicală, cu prinderea în
întregime a orificiului de traheostomie. Doza administrată este 40 Gy/3
săptămîni cu supraimpresiuni în cazul leziunilor restante sau de gan-
glioni cu invazie extracapsulară.
Rezultate şi prognostic
Prognosticul cancerului de hipofaringe este deosebit de grav. Princi-
pala cauză de eşec (80-900/0), indiferent de tratamentul ;aplicat, este
recidiva locală evidentă în 900/0 din cazuri în primele 18 luni de la
diagnostic. Ameliorarea controlului local nu este totuşi suficientă pentru
creşterea supravieţuirii. deoarece bolnavii sînt e:X:PllŞÎ în continuare ris-
cului metastazelor şi dublelor localizări. Un studiu necropsic al bolna-
vilor decedaţi cu cancer de hipofaringe a relevat o proporţie de 600/0
metastaze oculte şi 210;0 duble localizări inaparente clinic, astfel că este
puţin probabil ca obţinerea controlului local să fie suficientă pentru
ameliorarea rezultatelor terapeutice (9). Dintre toate localizările, pro.g-
nosticul cel mai rezervat este pentru regiunea postcricoidiană, supravie-
ţuirea medie fiind de 6 luni.

203
La Institutul oncologic Cluj, în perioada 1967-1972, din 43 bolnavi,
numai 2 au supravieţuit peste 3 ani după cobaltoterapie exclusivă, 34
(800/o) fiind decedaţi în urma evoluţiei tumorale local şi loco-regional.
Din cei 9 bolnavi la care s-a obţinut controlul local, 8 au decedat prin
metastaze p11lmonare, şi la 5 ani, nu am avut nici un supravieţuitor.
Cauzele principale ale acestei situaţii dezastruoase sînt diagnosticu]
tardiv (în cazuistica noastră 39 din 43 bolnavi, 90'/o au fost T 3-T4, şi
nici unul T„ cu adenopatie fixată în 700/o) şi ineficacitatea actualelor
metode de tratament.
Literatura din ultimii ani relevă o discretă superioritate a tratamen-
tului asociat radio-chirurgical (tabelul VII-5), în special a iradierii post-
operatorii; superioritate privind însă mai mul1t ameliorarea controlului
local, decît a supravieţuitorilor (tabelul VII-6).
Tabelul VII-5
Cancer hipofaringe: rezultate terapeutice

Autor I Nr. bolnavi I Tratament


I
Supravieţuiri
5 an1 - 0;0

Smith şi colab., 1963 200 RT 17


221 c 30
33 RT+C 39

Bagshaw şi colab., 1965 RT 18

Lalanne şi colab., 1971 290 RT+C 11

Lord şi colab., 1973 98 RT 16


51 RT+C 36

Fletcher, 1973 35 c 23
21 C+RT 24

Inoue şi Shigematsu, 1976 167 RT+C 22

Wandenbrouck şi colab., 1977 247 RT+C 20


C+RT 56

Tabelul VII-6
Cancer hipofaringe: rezultate locale şi la distanţă după chirurgie singură
şi chirurgie+iradiere postoperatorie

Chirurgie singură Iradiere postoperatorie

Autor Nr. Supra- Recidive IMeta-


Nr. Supra- I
Recidive I Meta-
bol-
na vi I vieţuiri
5 ani 0;0
I locale staze bol-
na vi I vieţuiri
5 ani 0/o
locale staze

Fletcher 35 23 57,6 17 21 24 28,5 33


(1973)
Fletcher 51 44 37 24 46 50 11 35
(1977) (2 ani) (2 ani)

204
Conduita terapeutică în cancerul de hipofaringe este departe de a fi
rezolvată: atitudinea cea mai logică în prezent este intervenţiachirur-
gicală, urmată de iradiere şi probabil chimioterapie adjuvantă; modali-
tăţile practice de rezolvare t1rmează însă să fie precizate.

BIBLIOGRAFIE

1. CACHIN Y., ESCHWEGE FV. - Combination of radiotherapy and surgery în


the treatment of head and neck cancers, Cancer Treat. R<tv., 1975, 2, 177-191.
2. FLETCHER GH. - Textbook of radiotherapy, ed. a 2-a, Ed. Lea & Febiger,
Philadelphia, 1973.
3. FLETCHER GH. - Place of irradiation in the management of the primary head
and neck cancers, Semin. Oncoi., 1977, 4, 376-381.
4. GHILEZAN N. - Particularităţile clinice şi prognostice ale cancerului de hipo-
faringe, Oncologia, 1978, 3, 217-222.
5. INOUYE T., SHIGEM.;l;_TSU I. - l:Iypopharyngeal carcinoma-long term survi-
vors following radical radiation therapy, Acta Radial. Th. Phys. Biol., 1976,
15, 201-208.
6. LORD IJ., BRIANT TD., RID'.ElR WD., BRYCE DP. - A comparison of pre-
operative and primary radiotherapy in the treatment of the hypopharynx,
Br. J. Radial., 1973, 46, 175-179.
7. SHAH JP., SHAHA AR., SPIRO RM., STRONG EW. - Carcinoma of the
hy.popharynx, Am. J. Surg., 1976, 132, 439-443.
8. SMITH RR., FRAZELL EL., CAURK R., HOLINGER PH., RUSSEL WO. -
The American Joint Committee's proposed method of stage classification and
end-results reporting to 1, 230 pharynx cancers, Cancer, 1963, 16, 1505-1 520.
9. STEFANI S., EELIS RW. - Carcinoma of the hypopharynx - a study of dis-
tant metastases, treatment failures and multiple primary cancers in 215 male
patients, Laryngoscope, 1971, 81, 1491-1497.
10. V ANDENBROUCK C., SANCHO H., LEFUR R., RICHARD JM., CACH!N Y.
- Results of a randomized clinical trial of preoperative irradiation versus
postoperative in treatment of tumors of the hypopharynx, Cancer, 1977, 39,
1445-1449.

5. LARINGELE
Cancerul laringian este cea mai frecventă localizare tumorală în
sfera capului şi gîtului, intîlnită aproape în exclusivitate la bărbaţi
peste 50 ani, mari fumători. Frecvenţa tumorilor laringiene este cca 30/o
din totalul tumorilor maligne, dar pentru sexul masculin ajunge la 50/o,
cu tendinţa de creştere a numărului de bolnavi noi.
Simptomatologia de debut este dominată de disfonie care, iniţial ca-
pricioasă şi intermitentă, devine progresiv tot mai persistentă şi mai
accentuată. Orice bolnav trecut de 40 ani care are o disfonie de mai mult
de 3 săptămîni, trebuie examinat laringoscopic pentru a exclude un
proces tumoral. În fazele mai avansate ale bolii, disfonia se asociază cu
simptome respiratorii (dispnee, tuse) sau semne de interesare a structu-
rilor învecinate (disfagie, odinofagie, hipersalivaţie) cînd diagnosticul nu
mai ridică nici o problemă.

'Anatomie
Laringele este un organ cavitar cu rol fonator şi respirator. Din punct
de vedere anatomic şi oncologic este împărţit în 3 etaje: supraglotic,
glotic şi subglotic (fig. 7.15). Etajul supraglotic este împărţit la rîndul
lui în 2 regiuni: coroana laringiană sau epilaringele şi vestibulul.

205

__l__
Coroana laringiană separă laringele de hipofaringe şi este formată
din epiglota suprahioidiană, pliurile ariepiglotice şi aritenoizi (fig. 7.16).
Vestibulul laringian conţine epiglota
intrahioidiană sau faţa laringiană a
epiglotei, benzile ventriculare şi cavi-
tăţile ventriculare.
Etajul glotic este format din corzile
vocale şi comisurile anterioară şi poste-
rioară. Etajul sublotic se întinde cu
Cart. tiroid 1 cm dedesubtul marginii libere a cor-
zilor vocale şi corespunde cricoidului.
Tendonul comisurii anterioare formează
Banda veniri apexul triunghiului subglotic anterior,
culari:i realizînd un traiect anatomic de-a lun-
~Ventriculul gul căruia extinderea tumorală se face
cu uşurinţă. În zona de inserţie a ten-
Coarda vocală
donului, cartilajul este lipsit de peri-
Subg lot ic condru care de asemenea favorizează
difuziunea tumorală şi explică frec-
Fig. 7.15. - Laringele, secţiune venţa mare a extinderilor subglotice în
frontală văzută posterior. cazurile care interesează comisura an-
terioară.
Drenajul limfatic este divizat de planul corzilor vocale, care sînt lip-
site de limfatice, în două teritorii, supra- şi subglotic. Reţeaua limfatică
supraglotică este bogat reprezentată şi drenează în ganglionul subdia-
gastric homolateral. Limfaticele subglotice destul de abundente şi ele,
drenează în ganglionii paratraheali iar de aici în mediastin, şi mai pu-
ţin în ganglionii cervicali inferiori.
Laringele are raporturi intime cu hipofaringele şi loja hio-tiro-epi-
glotică (HTE) care sînt invadate frecvent în cursul evoluţiei tumorale.

Coarda vocală
_,,----limba-----..._
Epiglota

Com1sura poster1oari:i Gura esofagului----~

Fig. 7.16. - Laringele, imagine laringoscopică.

206
Ventriculul laringian este locul de minoră rezistenţă la nivelul căruia
se produce invazia tumorală şi precizarea punctului de plecare în faringe
sau hipofaringe poate fi uneori foarte dificilă. Loja HTE este un spaţiu
prismatic, cu vîrful inferior, delimitat între faţa anterioară a epiglotei
laringiene, partea anterioară a cartilajului tiroid şi membranele hio-tiroi-
diană şi hio-epiglotică. Loja conţine ţesut grăsos şi comunică cu alte
spaţii virtuale delimitate de fascii şi cartilaje, de-a lungul cărora proce-
sele tumorale se extind cu uşurinţă.
Studiul pieselor de exereză în chirurgia conservatoare a laringelui,
a relevat importanţa spaţiului paraglotic delimitat de aripa tiroidului,
conus elasticus, membrana patrulateră şi reflexia anterioară a mucoasei
sinusurilor piriforme '(5, 7, 11). Spaţiul paraglotic comunică în partea
antero-laterală cu spaţiul preepiglotic sau loja HTE formînd spaţiul pa-
raepiglotic sau periepiglotic (11). Tumorile pătrund în loja HTE direct
prin fenestraţiile cartilajului epiglotic, iar de aici difuzează fără să în-
tîmpine nici o reziste11ţă, superior, lateral şi inferior. Posterior, extin-
derea este împiedicată de îngustarea spaţiului paraglotic la nivelul corzii
vocale şi de prezenţa elementelor musculare care realizează o barieră
naturală rezistentă.

Anatomie patologică şi forme anatomo-clinice


Tumorile laringelui sînt în marea lor majoritate carcinoame bine
diferenţiate care macroscopic se prezintă sub formă burjonantă, ulcerată,
infiltrativă sau asociate. Punctul lor de plecare le conferă anumite par-
ticularităţi de evoluţie şi prognostic care trebuie cunoscute pentru sta-
bilirea indicaţiei terapeutice şi a tehnicii de iradiere.
1. Tumorile supraglotice înglobează epilaringele şi vestibulul şi în
ţara noastră sînt cele mai frecvente. în cazuistica Institutului oncologic
Cluj, localizarea supraglotică reprezintă cca două treimi din totalul can-
cerelor laringiene, 90•/0 fiind vestibulare.
Cancerul supraglotic se prezintă în general sub formă burjonantă
care nu infiltrează decît tîrziu structurile adiacente. Datorită spaţiului
larg în care se dezvoltă, simptomatologia clinică este mult timp absentă
şi predomină în general semnele funcţionale legate de actul deglutiţiei.
Diagnosticul lor este destul de tardiv cînd tumoarea prin volumul ei,
pe lîngă tulburările de deglutiţie, determină şi semne respiratorii prin
obstacol mecanic. Disfonia este rar prezentă şi cînd apare este expre-
sia interesării glotei sau a nervului recurent. Procesele tumorale, după
o primă fază de creştere exofitică se exulcerează şi se suprainfectează
evoluînd cu toată simptomatologia caracteristică supuraţiilor.
Extinderea tumorală este specifică punctului de plecare:
a) Tumorile coroanei laringiene se extind spre vestibul sau sinusurile
piriforme şi valecule. Difuziunea se face pe cale submucoasă şi cînd sînt
interesate sinusurile piriforme, cîmpul de iradiere trebuie extins pînă la
gura esofagului, indiferent de aspectul clinic al tumorii. Extinderea va-
heculară este de obicei asociată cu invazia lojei HTE şi a bazei limbii
care trebuie inclt1se în cîmp.
b) Tumorile feţei laringiene a epiglotei se extind în primul rînd în
loja HTE şi subglotic, iar lateral spre benzile ventriculare cu tendinţă

207
la bilateralizare. Procesul tumoral are tendinţa de umplere a vestibulu-
lui prin evoluţie ascen·dentă spre coroana laringiană cu trecerea în sinu-
sul piriform. Interesarea hipofaringelui se face mai frecvent însă prin
intermediul spaţiului paraglotic.
c) Cancerele benzii ventriculare au de asemenea tendinţa de a se
ridica la nivelul coroanei laringiene s-au se extind a11terior spre faţa
laringiană a epiglotei. Prin intermediul spaţiului paraglotic, procesu] tu-
moral invadează cartilajul tiroid. Extensia inferioară apare tardiv, nu-
mai după interesarea comisurii anterioare şi are lln prog-nostic rezervat.
Fixarea corzii vocale în leziunile st1praglotice se produce prin invazia
spaţiului paraglotic şi se asociază aproape întotdeauna cu invazia micro-
scopică a cartilajului tiroid.
d) Existenţa tumorilor cu punct de plecare ventriculul laringian, este
contestată: în general frecvenţa lor nu depăşeşte 40/0 din localizările
supraglotice dar şi acestea trebuie diferenţiate de un proces cu punct de
plecare de pe banda ventriculară sau coarda vocală, şi nu de puţine ori
din bas-fondul sinusului piriform.
Clinic, interesarea ventriculului se manifestă ca o tumefacţie mode-
rată, neulcerată, Cll mucoasa netedă, însoţită frecvent de interesarea car-
tilajului tiroid. Uneori interesarea tumorală a cartilajului produce des-
tinderea pericondrului care apare pe tomografiile laringiene sub forma
unui aspect suflat caracteristic. Obliterarea ventriculului şi lipsa lui de
destindere sînt semnele interesării spaţiului paraglotic de un proces tu-
moral situat de obicei în bas-fondul sinusului piriform care trebuie pre-
cizat prin biopsie. În acelaşi sens pledează şi lărgirea distanţei dintre
peretele median al sinusului şi peretele lateral al laringelui. Tumorile
sinusului piriform se exteriorizează adesea în treimea posterioară a ven-
trict1luhJi, în zona de joncţiune cu coarda vocală şi diagnosticul exact
nu poate fi precizat decît prin laringoscopie directă sau intraoperator.
Stabilitea originii exacte este de mare importanţă practică deoarece un
cancer de sinus piriform la acest nivel, oricît de limitat apare la larin-
goscopie sau pe radiografiile standard, nu va putea fi niciodată vindecat
prin iradiere şi trebuie operat.
Tumorile supraglotice, atît ale coroanei cît şi ale vestibulului larin-
gian, prezintă frecvent adenopatii cervicale, cca 500/0, de obicei unilate-
rale, localizate în ganglionul subdigastric, homolateral. Epilaringele are o
limfofilie mai accentuată decît leziunile vestibulare. Interesarea ganglio-
nară microscopica a fost demonstrată în 300/0 din evidările cervicale de
principiu făcute cu ocazia laringectomiilor la bolnavi fără adenopatie
clinic palpabilă.
2. Tumorile glotice, cca 300/0 din totalul tumorilor laringiene, sînt
apanajul bolnavilor în vîrstă. Diagnosticul lor este mai precoce decît în
cancerele supraglotice, datorită disfoniei prezentă de la început. De obi-
cei leziunile sînt localizate în cele două treimi anterioare ale corzilor,
înaintea apofizelor vocale. Extinderea lor se face de-a lungul întregii
corzi, predominant anterior spre comisură de unde pot trece ,în loja
HTE sau spaţiul subglotic. Extinderea subglotică care depăşeşte 1 cm
distanţă este practic întotdeauna asociată cu interesarea microscopică a
cartilajului. În profunzime, tumoarea poate infiltra muşchiul tiro-arite-

208
r1 oo;de'"
zervat (6).
=· ee ~OHffi<' f~~OO
00,0 roofil, '°=
do ooogoootio
Procesele tumorale localizate în treimea posterioară a corzii vocale

sau la nivelul comisurii sînt de obicei propagări din vecinătate, mai.
frecvent din sinusurile piriforme prin ventricul sau din regiunea post-
cricoidia11ă. Evoluţia lor este mai agresivă, asociată cu extindere sub-
glotică posterioară şi interesarea cartilajului cricoid; rezultatele iradie-
rii sînt mediocre şi tratamentu] lor de elecţie este chirurgical.
Gradul de ,extindere subglotkă are o semnificaţie mai ,gravă cu cît
este mai posterioară datorită proximităţii cartilajului cricoid, situat nu-
mai la cîţiva milimetri de apofiza vocală.
Adenopatiile cervicale, clinic sau microscopic sînt rare în cancerele
glotice, cu excepţia celor exti111se în regiunea posterioară, ceea ce aduce
un alt argument în favoarea originii lor extralaringiene.
3. Tumorile subglotice sînt puţin frecvente, cca l0/0 în cazuistica
noastră. De obicei sînt mai puţin diferenţiate decît cele glotice şi au un
caracter net infiltrativ evoluînd spre asfixie. Drenajul limfatic se face
în ganglionii paratraheali. Tratamentul, cînd este posibil, este chirurgi-
cal deoarece iradierea este puţin eficace.

Stadializare clinică

Laringoscopia indirectă nu este suficientă pentru diagnosticul şi sta-


dializarea cancerului de laringe. Examenul radiografic este indispensa-
bil pentru evidenţierea interesării cartilajului şi a extensiilor subglo-·
tice sau în hipofaringe, fiind minimum obligatoriu cerut de urce.
Tumorile laringelui se clasifică pe următoarele regiuni anatomice:
I. Etajul supmglotic:
A. Epilaringele sau coroana laringiană:
1. Porţiunea suprahioidiană a feţei posterioare a epiglotei, in-
clusiv vîrful.
2. Pliul ari-epiglotic.
3. Cartilajul aritenoid.
B. Vestibulul laringian:
1. Porţiunea subhioidiană a epiglotei sau faţa endolaringiană.
2. Benzile ventriculare.
3. Cavităţile ventriculare.
II. Glota:
1. Corzile vocale.
2. Comis11ra anterioară.
3. Comisura posterioară.

III. Etajul subglotic.


Criteriile de clasificare ale tumorii primare sînt:

Etajul supraglotic:
T 18 : carcinom preinvaziv, in situ;
T0 : fără semne de tumoare primară;

14 - Cobaltoterapia 20\1
...
tumoare lilnitată la o singură structură anatomică, cu mobilitate norinală.
T 1a: tumoare limitată la faţa laringiană a epiglotei, sau un pliu ari-epiglo~
tic, sau o bandă ventriculară;
T 1b: tumoare care interesează epiglota cu' extindere la cavităţile sau ben-
zile ventriculare;
tumoare limitată la laringe cu extensie la una sau mai inuite structuri ana-
tomice adiacente, sau glotă, fără fixare.
tumoare limitată la laringe cu fixare şi/sau alte semne de infiltrare pro-
fundă.
tumoare cu extindere directă în afara limitelor laringelui.
fără investigaţiile minhne necesare pentru aprecierea tumorii.

Etaju! glotic:
Tis: carcinom preinvaziv, în situ;
'1,0 : fără semne de tumoare primară;
T 1 : tumoare limitată la etajul glotic, cu mobilitate normală;
T 1a: tumoare limitată la o singură coardă vocală;
T 1h: tu1noare care interesează ainbele corzi vocale;
T 2 : tumoare lin1itată la laringe, cu extensia supra- sau subglotică, cu mobilitate
prezentă;
T 3 : tumoare limitată la laringe cu fixarea tmei corzi sau a ambelor corzi vocale;
T 4 : tumoare cu extindere directă în afara limitelor laringelui;
Tx: fără investigaţiile clinice minime necesare aprecierii tu1norii.

Etajul subglotic:
Tis: carcinom preinvaziv, in situ;
T 0 : fără semne de tumoare primară;
T 1 : tumoare limitată la regiunea anatomică:
T 1a: tumoare limitată la o singură parte a regiunii;
T 1b: tumoare cu extensie la ambele· părţi ale regiunii;
T 2 : tumoare limitată la laringe cu extensie la una sau a1nbele corzi vocale,
cu mobilitatea normală sau ditninuată.
T 3 : tumoare limitată la laringe cu fixarea uneia sau ambelor corzi vocale.
T 4.: tumoare cu distrucţia cartilajului şi/sau cu extindere directă în afara la-
ringelui.
T X: fără investigaţiile minime necesare aprecierii tumorii primare.

Ganglionii limfatici regionali sînt ganglionii cervicali, clasificaţi con-


form tabelului VII-2.
Gruparea pe stadii clinice:
Stadiul I: T 11 N 0 , M 0
Stadiul II: T 2 , N 0 , M 0
Stadiul III: T 3 , i°"o• M 0
Tl-3' Ni, Mo
Stadiul IV: T4, N0-1' Mo
oricare T cu N 2_ 3, sau
oricare T şi N, cu M+

Indicaţii terapeutice
Cancerul laringian beneficiază de două metode foarte eficace de tra-
tament, chjrurgia şi radioterapia. Opţiunea pentru una din aceste două
metode trebuie să se bazeze pe şansele de supravieţuire pe care le oferă
bolnavului şi pe păstrarea funcţiei fonatorii. Radioterapia este indiscu-
tabil tratamentul de elecţie pentru toat€ leziunile de mici dimensiuni şi

210

I
!

'I
11
~
~
.
·

'''"lim"'· ln " " ""'"""' """
lentă a VOCII.
~~ " ''--'oo•;,, ru o '"li~"' "~
Eficacitatea radioterapiei este mai redusă în tumorile avansate local,
cu adenopatie regională importantă sau în leziunile infiltrative. Aceste
. cazuri sînt mai bine tratate printr-o asociaţie radio-chirurgicală sub forma

. iradierii pre- sau postoperatorii '(4).


Iradierea preoperatorie este indicată în tumori la limita operabili-
I
i
tăţii, tumori infiltrative sau cu interesare cartilaginoasă, şi adenopatii
multiple. Doza preoperatorie este de 45 Gy/4'12 săptămîni şi intervenţia
chirurgicală se efectuează după cca 3 săptămîni.
\ Iradierea postoperatorie este necesară în:
/ 1. toate cazurile cu tumori iniţial voluminoase, cu extindere micro-
scopică submucoasă, perineurală, subglotică sau cartilaginoasă;
2. rezecţie microscopic insuficientă;
3. ganglioni multipli invadaţi clinic sau histologic;
4. la bolnavii cu traheotomie de necesitate înaintea intervenţiei.
Dozele administrate sînt 40-50 Gy/4-5 săptămîni cînd intervenţia,
verificată histologic a fost radicală, şi 60-70 Gy în 6-8 săptămîni pen-
tru cazurile cu le ziuni restante.
Contraindicaţiile radioterapiei sînt puţine şi relative: tumori masive,
infiltrative şi suprainfectate, cu fenomene de insuficienţă respiratorie
sau tumorile care interesează cartilajul. In aceste cazuri, radioterapia
este ineficace şi în plus este susceptibilă să declanşeze un edem larin-
gian acut prin accentuarea fenomenelor de condrită, care să necesite
o traheotomie de urgenţă.
Colaborarea dintre chirurgul 0.R.L. şi radioterapeut este esenţială
pentru obţinerea unui rezultat favorabil şi începe din momentul dia-
gnosticului. După stabilirea stadiului clinic, decizia terapeutică trebuie
luată în comun, pe baza punctului de plecare, a extinderii şi a caracte-
rului macroscopic al tumorii, prezenţa unor afecţiuni asociate, posibili-
tăţile terapeutice existente etc., avînd în vedere prognosticul vital al
bolnavului şi perspectivele de recuperare funcţională. 1n timpul iradie-
rii, bolnavul trebuie urmărit îndeaproape de 0.R.L.-ist şi radioterapeut,
care la rîndul lui trebuie să stăpînească tehnica laringoscopiei pentru a
supraveghea personal ritmul regresiunii tumorale şi intensitatea reac-
ţiilor locale. La bolnavii operaţi, chirurgul va menţiona radicalitatea in-
tervenţiei cu confirmarea ei histologică, pentru a include întreaga re-
giune interesată în fascicol, cu administrarea dozelor corespunzătoare
volumului tumoral.
Controlul postterapeutic al bolnavilor trebuie făcut de asemenea în
colaborare, deoarece după iradiere pot apare sechele care modifică con-
figuraţia anatomică a laringelui .şi un examinator neavertizat le poate
interpreta ca leziuni restante sau evolutive. Tratamente intempestive,
ca o no1Jă iradiere sau intervenţii chirurgicale, pot provoca condrite sau
radionecroze cu evoluţie de multe ori fatală.
Nu trebuie uitat că fiecare specialist, O.R.L.-ist sau radioterapeut,
oricît de capabil, va avea şi eşecuri; de aceea este necesară recunoaşterea
cauzelor acestora, iar tratamentul să se facă pe baza unui schimb con-
tin11u de informaţii, altfel nu beneficiază nici chirurgia nici radioterapia,
iar cei care pierd sînt bolnavii.

14* 211
--
Fig. 7.17. - Volumul ţintă în cancerul
glotic, T 1-T2• Limita inferioară este co-
borîtă pentru leziunile voluminoase
pentru includerea cricoidului sau pînă
la primul inel traheal în extensiile
subglotice.

Sx5
DST=80

--------~~=-=-=~=~=--==-~~~~3-~-==;~~~~~~====\~;;;,
---=- 30°/o
20 °Io

o 2 3 4 5 cm
Fig. 7.18. - Curbe izodoze pentru iradierea cancerului la-
ringian T1-T2 , printr-un fascicol hOmolateral.

212
Tehnica cobaltoterapiei
Volumul ţintă pentru tumorile T 1-T 2 este delimitat în funcţie de
punctul lor de plecare ·şi de prezenţa sau absenţa adenopatiilor. Tumo-
rile T 3 care interesează toate cele 3 etaje ale laringelui, sau T 4 , indiferent
de punctul lor• de plecare, sînt iradiate cu fascicole mari care includ întreg
laringele şi ganglionii regionali.
Tehnicile de cobaltoterapie utilizate la Institutul oncologic Cluj, sînt:
1. Cancer glotic, tumori T 1-T2 : bolnavul este iradiat în decubit dor-
sal, cu capul în hiperextensie, printr-un singur fascicol homolateral trans-
vers. Cîmpul de iradiere este delimitat (fig. 7.17) de:
- superior: marginea superioară a cartilajului tiroid;
- inferior: hiatusul crico-tiroidian. Dacă procesul tumoral este vo-
luminos şi pe radiografiile de profil apare pînă la marginea inferioară
a cartilajului tiroid, cricoidul trebuie inclus în întregime. În localizările
comisurale sau cînd există o extensie subglotică, este prudent ca limita
inferioară să coboare pînă la primul inel traheal;
- anterior: planul cutanat median al gîtului;
- posterior: cornul mare al tiroidului. Aritenoizii ramm parţial in
afara cîmpului, dar nu este nevoie să fie incluşi decît în prezenţa leziu-
nilor posterioare, care sînt întîlnite excepţional, ca tumori primare.
Fascicolul are o suprafaţă de cca
4 X 4 cm iar oblicitatea regiunii creează în
mod natural condiţiile de supraimpresiune
la nivelul comisurii anterioare unde doza
este cu cca 5-100;0 mai mare (fig. 7.18).
Doza calculată la 1,5-2 cm profun-
zime este 50-55 Gy în 4 săptămîni
(5 x.2,5 Gy=.12,5 Gy /săptămînă) sau
60 Gy/6 săptămîni, pentru leziunile volu-
minoase. ln general la 40 Gy, tumoarea
dispare în întregime, iar la sfîrşitul tra-
tamentului coarda vocală îşi recapătă
aspectt1l normal, fără ca mucoasa să de-
păşească stadi11l unui eritem intens.
Tumorile care interesează cOmisura
anterioară şi se extind la ambele corzi sînt
iradiate prin fascicole opuse, fără filtre
pană, delimitate ca mai sus, cu doza 60-
65 Gy în 6-61/ 2 săptămîni.
Displaziile epiteliale sau leziuni cu
histologie la limita malignităţii, se ira- Fig. 7.19. - Volum ţintă_.pentru
diază Cll aceleaşi doze, în funcţie de loca- cancerul supraglotic T 1-T2•
lizarea şi dimensiunile lor (1, 10).
2. Cancer supraglotic, tumori T 1-T2 : tehnica de iradiere diferă, după
cum leziunile sînt unilaterale sau pe linia mediană.
a. Tumori unilaterale (bandă ventriculară, pliu ari-epiglotic, ventri-
cul). Volumul ţintă este delimitat (fig. 7.19):
superior: marginea inferioară a mandibulei;
- inferior: marginea inferioară a cartilajului tiroid;.

213
6Wx6 Fig. 7.20. - Curbe izo-
6Wx6 doze pentru iradierea
, .1 cancerului laringian, fas-
cicole transverse, egal
încărcate, filtre pană.

c 110%) 100°1.
50°/o

o 2 4 5 cm

6Wx6

90% V
33°/o în T

70%
SO o/o

Fig. 7.21. - Cul."be izo-


doze pentru iradierea la-
ringelui, fascicole trans-
verse, încărcare 2 : 1,
o 1. 2 3 4 5 filtre pană.

214
- anterior: planul cutanat median al gîtului;
- posterior: planul prevertebral.
Volumul ţintă este mai mare decît pentru localizările glotice ş1 m-
c!ude ganglionul subdigastric, situat la extremitatea posterioară a hioi-
dului. Tumorile de mici dimensit1ni, T 1 , sînt iradiate în acelaşi mod cu
tumorile glotice; după 40 Gy, limitele cîmpului se reduc pentru a cu-
prinde numai leziunea (superior: osul hioid, inferior: comisura anterioară,
posterior: cornt1l mare al tiroidult1i, dar numai pentru lezit1nile anteri-
oare).
b. Tumorile feţei laringiene a epiglotei. Limitele fascicolului sînt ace-
leaşi ca pentru leziunile unilaterale. Bolnavul este iradiat prin două fas-
cicole transverse opuse, egal încărcate, cu doza calculată la jumătatea
diametrului transvers, cca 2,5--3 cm. Se administrează 60-65 Gy /6-6 112
săptămîni, cu reducerea fascicolelor după 40 Gy (fig. 7 .20). Tumorile cu
extindere spre benzile ventriculare pot fi iradiate cu o încărcare 2 : 1,
iar pentru cele care interesează comisura anterioară, limita inferioară
este coborîtă, pentru includerea cricoidului (fig. 7.21).
3. Cancer subglotic. Bolnavul este iradiat prin fascicole oblic ante-
rioare, cu filtre pană, delimitate (fig. 7.22):
- superior: planul care trece prin unghiul antero-superior al carti-
lajului tiroid;
- inferior: 2-3 cm din trahee;
- anterior: planul cutanat median al gîtului;
- posterior: planul prevertebral.
Tehnica de iradiere este asemănătoare cu cea descrisă pentru regiu-
nea postcricoidiană (fig. 7.14). Din cauza caracterului net inflltrativ, do-
zele administrate sînt de 70-80 Gy în 8-10 săptămîni.
4. Tumori T 3-T„ Tumorile extinse ale laringelui, indiferent de punc-
tul de plecare, glotic sau supraglotic, şi de starea ganglionilor regionali,
trebuie iradiate cu cîmpuri mari care să includă întreaga regiune larin-
giană. Volumul ţintă este delimitat (fig. 7.23):
- superior: marginea inferioară a mandibulei sau chiar mai sus, cînd
sînt interesate valeculele şi baza limbii;
- inferior: hiatusul crico-tiroidian sau primul inel traheal în ex-
tensii subglotice importante;
- anterior: planul cutanat median al gîtului cu atenţie la include-
rea completă a lojei hio-tiro-epiglotice;
- posterior: planul prevertebral sau limita posterioară a adenopatiei
cînd aceasta este prezentă.
Fascicolele de iradiere vor avea minimum 6 x'B cm şi nu s!nt sime-
trice decît în absenţa adenopatiei.
Bolnavul este iradiat în decubit dorsal, cu capul în hiperextensie sau
în decubit lateral; ultima poziţie este indicată la bolnavii cu adenopatii
volt1minoase şi multiple, sau cll extensii spre baza limbii. Iradierea se
face prin două fascicole transverse opuse, cu filtre pană, cu lln ritm
de 8,5 Gy/săptămînă '(5Xl,75 Gy) pînă la DT: 50 Gy/6 săptămîni. La
această doză, fascicolul de iradiere se reduce pentru a cuprinde numai
ţesutul tumoral restant. Dacă secţiunea fascicolului este sub 40 cm' şi
fenomenele inflamatorii sau edematoase nu s!nt prea intense, iradierea

215
poate fi continuată cu un ritm de 10 Gy/săptămînă (5X2,0 Gy) pînă la
DT: 75 Gy. Dacă ·cîmpt1l de iradiere rămîne în continuare mare, se va
utiliza aceeaşi fracţionare de 85 Gy/săptămînă. Leziunile asimetrice vor
fi iradiate cu o încărcare preferenţială de partea leziunii (raport 2 : 1)
şi ultima parte a iradierii se poate face fără filtre pană pentru a creşte
doza la nivel11l extensiilor anterioare şi mediane.

Fig. 7.22. - Volumul ţintă pentru can- Fig. 7.23, - Volumul ţintă pentru ira-
cerul subglotic. dierea cancerului laringian extins
T 3-T4•

5. Iradierea postoperatorie: tehnica iradierii postoperatorii este iden-


tică cu tehnica descrisă pentru iradierea tumorilor extinse Ta-T4 . Iradie-
rea postoperatorie trebuie adaptată la tipul şi la calitatea intervenţiei.
După laringectomii parţiale, în care exereza a fost radicală, în mod
teoretic cobaltoterapia postoperatorie nu este indicată: tumoarea primară
fiind de mici dimensiuni a putut fi extirpată în întregime. Persistenţa
clinică a ţe·sutului tt1moral sat1 evidenţierea lui macroscopică, necesită
aplicarea iradierii postoperatorii cu doze identice cu cele utilizate în
iradierea singură. Cîmpul de iradiere va fi delimitat după reperele
descrise anterior pentru tumorile T1-T2 , cu includerea ganglionilor
subdigastrici în localizările supraglotice.
Iradierea postoperatorie după laringectomiile totale, în special cele
reconstructive, este obligatorie indiferent de radiCalitatea clinică sau
histologică a intervenţiei. Volumul iradiat cuprinde loja laringiană şi
ad!enopatia regională, delimitat după criteriile de:;crise la iradierea tu-
morilor extinse T 3-T4 . Cînd exereza a fost radiCală, doza administrată

216

I
i
I'
este de 45 Gy/6 săptămîni (5Xl,75 Gy) cu filtre pană, dar dacă există
dubii asupra actului chirurgical, doza administrată va fi 60 Gy în 7-8
săptămîni. Regiunea cervicală inferioară şi orificiul de traheostomie se
iradiază în modul descris la hipofaringe.
Iradierea numai a adenopatiilor cervicale după laringectomii totale
sau parţiale nu este justificată, deoarece eşecurile ganglionare unice sînt
excepţionale; de obicei ele sînt secundare t1nei recidive locale a tumorii
primare.
Cazurile operate după o iradiere preoperatorie cu doze pînă la
45-50 Gy, la care exereza nu este radicală, pot fi iradiate după vin-
decarea plăgii cu cca 20-30 Gy în 3-4 săptămîni. Bolnavii operaţi pen-
tru leziuni restante sau recidive tardive după doze de 60-70 Gy nu mai
beneficiază de iradiere, indiferent de radicalitatea intervenţiei.
6. Iradierea recidivelor: recidivele tumorale sau ganglionare după o
radioterapie corectă, nu mai beneficiază de o nouă iradiere şi tratamen-
tul lor, atunci cînd este posibil, este numai chirurgical.
Recidivele după chirurgie, ale tumorii primare sau ganglionare, dacă
sînt de mici dimensiuni şi au apărt1t la un interval mai mare de 6 luni
de la -intervenţie, au un prognostic relativ bun şi pot fi influenţate fa-
vorabil prin radioterapie. Cîmpul de iradiere trebuie să fie cit mai limi-
tat pentru a nu impieta asupra -toleranţei şi se administrează cca
50-60 Gy. Recidivele extinse ridică probleme foarte delicate de trata-
ment care nu poate fi precizat decît de la bolnav la bolnav, prognosti-
cul lor fiind întotdeauna foarte rezervat.

Rezultate şi prognostic
Rezultatele cobaltoterapiei în cancerul laringian sînt foarte bune şi
se situează la peste 500;0 supravieţuiri globale la 5 ani (1, 3, 9) dar cu
variaţii mari, în funcţie de localizarea şi extinderea iniţială a leziunii.
Localizările glotice au prognosticul cel mai favorabil datorită în primul
rînd predominanţei leziunilor în stadii mai puţin avansate.
Elementul prognostic esenţial în cancerul de laringe este categoria T,
rezultatele fiind direct proporţionale cu volumul tumoral. Cobaltoterapia
obţine controlul local în 80--'-l000/0 pentru tumorile T 1-T 2 , 65-700/o
pentru T 3 şi 25-300/0 pentru T 4 , indiferent de localizare (1, 2, 3).
Principala cauză de eşec a cobaltoterapiei este evoluţia sau recidiva
tumorii primare. Invazia cartilajului tiroid, a spaţiului subglotic şi baza
limbii, caracterul infiltrativ, sînt asociate cu o mare frecvenţă a recidi-
velor locale. în cazuistica noastră, invazia cartilajului epiglotic şi a lojei
hio-tiro-epiglotice nu a avut semnificaţia gravă care i se atribuie în
literatură şi un număr apreciabil de bolnavi, au putut fi vindecaţi ex-
clusiv prin iradiere.
O parte din recidivele cobaltoterapiei sînt rezultatul unor doze in-
suficiente faţă de volumul tumoral şi individualizarea tratamentului este
esenţială (2, 8). Chirurgia poate fi aplicată cu succes în multe recidive
dacă acestea sînt depistate la timp. Apariţia edemului local este un fac-
tor de mare susp1c1une, care în cca o treime din ·Cazuri anunţă o re-
cidivă. Edemul laringian este favorizat de continuarea fumatului asociat

217
sau nu cu băuturi alcoolice tari şi devine manifest clinic la cca 6 luni
după iradiere. Un tratament cu antibiotice şi prednison şi abandonarea
fumatului, ameliorează simptomatologic. Formele persistente sau evolu-
tive sînt semnele unei recidive sau în cel mai bun caz al unui proces de
condrită. Caracterul inflamator sau neoplazic al condritei nu poate fi
diferenţiat de multe ori decît prin evoluţie; destul de frecvent după tra-
heotomie, bolnavii fiind în imposibilitate de a fuma, infiltraţia edema-
toasă se retrage şi pot fi decanulaţi fără incidente. Asocierea edemului
cu fixarea structurilor laringelui este însă patognomonică pentru o re-
cidivă locală.

100

0
l104)
80 i~
~~(87)
~ ~41!---
~!!!.._____-..___"
170) 164)
o
148)
o
.
G164%)
60 ---.,.r201, 1
11351 ~861 11;41 T 155%)
~05)
---------..__193) 167)
; 40 '----..c, SG(42%l
• o-o:: cancer glotic !Gl
>
o +-+:: total ( T)

1-1= cancer suprogtotic !SGJ

1 2 3 4 5 ani

Fig. 7.24. - Supravieţuirea (Berkson-Gage) bolnavilor cu cancer


laringian după cobaltoterapie exclusivă. Institutul Oncologic Cluj:
•1970-1978 - 310 bolnavi.

În afara recidivelor locale, a doua cauză a eşecurilor cobaltoterapiei


este reprezentată de apariţia metastazelor (cca 200/0) la mulţi ani după
iradiere sau apariţia unui al doilea cancer. Un număr important de bol-
navi mor prin afecţi11ni intercurente cu procesul tumoral vindecat, ceea
ce subliniază necesitatea aprecierii rezultatelor cobaltoterapiei pe baza
controlului local.
între anii 1970 şi 1978, în ServiCiul de cobaltoterapie al Institutului
oncologic Cluj, peste 300 bolnavi au fost trataţi exclusiv prin iradiere.
Supravieţuirea globală (Berkson-Gage) a fost de 550;0 la 5 ani, net su-
perioară în localizările glotice ·- 640/o, faţă de cele supraglotice - 420/o
(fig. 7.24). Controlul local a fost 710/o în cancerele glotice şi 540/o în cele
supraglotice. Tumorile T„ indiferent de localizare au fost controlate în
800/o faţă de 68,59 şi 440/o pentru T 2, T 3 şi respectiv T 4 , proporţia lor
fiind dependentă de doză. În primii 3 ani s-au înregistrat 900;0 din eşecuri
şi o treime din decese au fost prin metastaze (220/o) sau afecţiuni inter-
curente.

218
BIBLIOGRAFIE

1. FLETCHER GH. - Textbook of radiotherapy, ed. a 3-a, Ed. Lea & Febiger,

l Philadelphia, 1980.
2. FLETCHER GH„ HAMB-ERGE·R AD. - Causes of failure in irradiation of
squamous cell carcinoma of the supraglottic larynx, Radiology, 1974, 111,
697-700.
3. GHILEZAJ:{ N. - R6sultats de la te1ecobaltoth6rapie pour le cancer du larynx,
J. Radial. Electrol., 1977, 58, 353-358.
4. GHILEZAN N„ SUCEAVA L, IONESCU R. - Rezultatele asociaţiei radio-chi-
rurgicale în tratamentul cancerului laringian, Oncologia, 1977, 4, 299-304.
5. KIRCHNER JA. - Growth and spread of laryngeal cancer as related to partial
! laryngectomy, in Centennial Conference on Laryngeal Cancer, sub red. Albert
Pw., Bryce Dp., Ed. Appleton-Century Crofts, New York, 1976, 54-62.
6. NUSSBAUM .H., MILES J. - Management of squamous cancer of the vocal
cord with fixation, Cancer Clin. Trials, 1979, 1, 91-94.
7. RUSS JE., SULLIVAN C., GALLAGER HS., JESSE RH. - Conservation surgery
of the larynx: a reappraisal based on whole organ study, Am. J. Surg., 1979,
130, 588-596.
8. SHUKOVSKY LJ. - Dose-time-volume relationships in squamous carcinoma of
the supraglottic larynx, Am. J. Roentgenol., 1970, 108, 27-32.
9. SKOLYSZEWSKI J., REINFUSS M. - The results of radiotherapy of cancer
of the larynx in six european countries, Radiobiol. Radiother., 1981, 22, 32-43.
10. SUNG DI, CHANG CH., HARISIADIS L., ROSEBSTEIN LM. - Primary radio-
therapy for carcinoma in situ and early invasive carcinoma of the glottic la-
rynx, Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1979, 5, 467-472.
11. TUCKER GF. - The anatomy of laryngeal cancer, in Centennial Conference on
Laryngeal Cancer, sub red. Albert Pw. şi Bryce Dp., ed. Appleton-Century
Crofts, New York, 1976, 11-25.

6. MASIVUL ETMOIDO-MAXILAR

Tumorile masivului etmoido-maxilar, indiferent de punctul lor de


plecare, se extind rapid la structurile învecinate, justificînd încadrarea
lor într-un singur capitol (6). Relativ rare, 0,2'!. din totalul tumorilor
maligne, au un prognostic rezervat, datorită problemelor delicate de tra-
tament pe care le ridică.
Cancerul etmoido-maxilar interesează cu predilecţie bărbaţii (raport
B : F=2 : I), în grupele de vîrstă peste 40 ani. Simptomatologia de debut
este necaracteristică şi simulează afecţiuni banale. Simptomul de debut
cel mai frecvent semnalat în cazuistica noastră a fost tumefierea regiunii
sub forma unei impăstări şi deformări a regiunii suborbitare, ştergerea
şanţului nazo-labial, lărgirea bazei piramidei nazale sau tumefierea re-
bordului alveolar. Durerea manifestă ca dureri dentare, parestezii faciale,
nevralgie trigeminală sau cefalee, a fost semnalată de asemenea frecvent
ca şi diverse simptome nazale (obstrucţie nazală, rinoree, epistaxis).
Simptomele se accentuează progresiv şi la precizarea diagnosticului, bol-
navii sînt de obicei în stadii avansate cu un tablou clinic caracteristic:
tumefierea masivă a obrazului -cu edem şi interesare -cutanată, exoftalmie,
prezenţa ţesutului tumoral în cavitatea nazală sau bucală, dureri intense,
rinoree sanguinolentă şi fetidă, febră septică, alterarea stării generale etc.

219
Anatomie
La formarea masivului etmoide-maxilar participă maxilarul superior
ca piesă centrală, şi structurile osoase învecinate·: etmoid, malar, unguis,
palatin şi oasele proprii ale nasului.
Masiv11l etmoido-maxilar prezintă următoarele regiuni anatomice:
1. Sinusu! maxilar este o cavitate situată în structura maxilarului,
raporturile lui fiind identice cu cele ale masivului etmoide-maxilar. Pe
o secţiune frontală (fig. 7.25), masivul etmoido-maxilar este delimitat:
- superior: de apofiza orbitară a malarului, planşeul orbitei, unguis
şi etmoid;
inferior: rebordul alveolar şi bolta palatină;
- în afară: osul malar;
- înăuntru: un sept osos la formarea căruia participă maxilarul su-
perior palatinul, cornetul inferior şi etmoidul cu cornetul mijlociu.

I
I
I
_J

Fig. 7.25. - Masiv etmoido-maxilar: sec- Fig. 7.26. - Masiv etmoide-maxilar:


ţiune frontală. secţiune transversă.

Pe o secţiune transversă (fig. 7.26) care trece la cca 1 cm sub rebor-


dul orbitar, sinusul maxilar se prezintă sub formă aproximativ triun-
ghiulară cu baza situată medial şi vîrful în afară:
- unghiul anterior şi peretele antero-lateral corespunde osului maxi-
lar şi tegumentul feţei;
- unghiul extern corespunde osului malar în care se găseşte recesul
malar al sinusului şi zigoma;
- peretele postere-lateral corespunde muşchilor masticatori (tempo-
ral, maseter, pterigoidian extern), apofizei coronoide, condilului mandibu-
lei şi planurilor superficiale;
- unghiul posterior răspunde fosei pterigo-maxilare în care se gă­
sesc artera maxilară, nervul maxilar st1perior şi ganglionul sfeno-pala-
tin;
- peretele intern constituie septul despărţitor între sinus şi fosa na-
zală, cu cornetele inferior şi mijlociu, meaturile respective şi etmoidul.

220

i
li
Cavitatea sinusului este orientată oblic înapoi, în sus şi înăuntru, pre-
lungindu-se în această direcţie, astfeI că aproximativ o treime din cavi-
tate se proiectează deasupra rebordului orbitar inferior. Din această
cauză, protecţia globului ocular trebuie făcută cu atenţie, după evaluarea
individuală a fiecărui caz, pentru a evita o eventt1ală sub·dozare în re-
git1nea postero-superioară a sinusului.
2. Sinusul etmoid.al este de fapt un ansamblu de celule aerate, în nu-
măr aproximativ de 9, situate în etmoid (faţa inferioară şi laterală a ma-
sei etmoidale), care se extind şi în apofiza montantă a maxilarului supe-
rior numite şi celule etmoido-maxilare. Ele cuprind 3 grupuri, anterior,
mijlociu (etmoido-maxilar propriu-zis) şi posterior, ultimul fiind în con-
tact intim cu sinusul maxilar de care este separat prin septul sau placa
etmoid o-maxilară.
Topografic, celulele etmoidale sînt situate îniTe limita superioară a
foselor nazale şi orbită, prelungind suprastructura sinusului maxilar în
sus şi înăuntru; proiecţia lor corespunde celor două treimi inferioare ale
rebordului orbitar intern.
Pe o secţiune frontală, celulele etmoidale au forma unui triunghi ale
cărui jaturi contribuie la formarea peretelui intern al orbitei şi a pere-
telui extern al foselor nazale. Baza triunghiului corespunde etajului ante-
rior al bazei craniului iar vîrful lui, unghiului supero-intern al sinusului
maxilar.
3. Fosele nazale prezintă 3 regiuni:
a) Vestibulul nazal, porţiunea cea maî inferioară, imediat după des-
chiderea narinelor;
b) cavitatea nazală propriu-zisă, cu cele mai importante detalii, cor-.
netele şi meaturile, pe peiretele ei extern. Cornetul inferior, ·cel mai mare,
are o lungime de 4-5 cm, extremitatea lui posterioară fiind situată cu
cca 1 cm, înaintea orificiului trompei. Meatul inferior vine în raport cu
sinusul maxilar şi în grosimea peretelui lui extern se găseşte canalul na-
zal care se deschide· la acest nivel. .
Sinusul maxilar se deschide în meatul mijlociu printr-un orificiu, os-
tium, situat în porţiunea lui posterioară şi inferioară. în porţiunea lui
superioară, meatul mijlociu este în raport cu celulele etmoidale iar prin
intermediul lor, cu peretele intern al orbitei şi sacul lacrimal;
c) regiunea olfactivă este o bandă îngustă în porţiunea cea mai supe-
rioară a cavităţii nazale, sediul estezineuroepitelioamelor.
4. Regiunea palatină separă cavitatea bucală de fosele nazale şi sinu-
surile maxilare, şi prezintă două subdiviziuni: bolta palatină sau palatul
dur şi vălul sau palatul moale.
5. Sinusul sfenoidal, situat înapoia foselor nazale, înaintea suprafeţei
bazilare a craniului şi deasupra rinofaringelui, proeminînd in etajul mijlo-
ciu al bazei craniului.
6. Sinusurile frontale, două cavităţi prismatice triunghiulare cu vîr-
ful superior şi baza inferioară, situate în grosimea frontalului.
Drenajul limfatic din sinusurile maxilar si etmoidal fose nazale şi
bolta palatină are loc în ganglionii retrofaringleni, subma;,dibulari şi cer-
vicali superiori.

221
Anatomie patologică şi forme anatomo-clinice
A. Tipu r· i hi stol o g ic e. Tumorile masivului etmoido-maxilar
pot avea originea în mt1coasa cavităţi1lor sau în oasele constituente. Se în-
tîlnesc următoarele tipuri histologice:
1. Carcinoame: a) Carcinoame pavimentoase spinocelulare, cca 60-
70C1/o; reprezintă grupul cel mai frecvent, cu localizare în cavităţile si-
n11sale.
b) Carcinoame nediferenţiate, cca 10-150/o, localizate mai frecvent
în partea superioară a cavităţii nazale şi etmoid.
c) Limfoepitelioame, mai rare, cu punct de plecare în porţiune'a su-
perioară a foselor nazale sau sinusurile maxilare.
d) Carcinoame glandulare (adenocarcinoame), cca 100/o, cu punct de
plecare glandele mucoase: interesează cu predilecţie etmoidul şi porţiu­
nea superioară a foselor nazale; se caracterizează printr-o structură pa-
pilară cu creştere masivă şi adesea cu producere de mucus.
e) Carcinoame adenoid-chistice (cilindroame), cu origine în glandele
salivare accesorii ale bolţii palatine, sau fosele nazale, de un·de invadează
sinusurile maxilare, structurile' osoase Şi părţile moi. Extinderea lor se
face prin contiguitate, din aproape în aproape, la întregul schelet facial
sau pe calea limfaticelor perineurale. Răspunsul la iradiere este bun, dar
pot apare reeidive marginale sau metastaze pulmonare.
2. Limfoame maligne, 5-70/o, mai rar Hodgkin, mai frecvent lim-
foame nehodkinie-ne, apar fie ca localizare izolată, fie în ca•drul unei in-
teresări globale a inelului Waldeyer.
Plasmocitomul solitar, poate fi întîlnit în cca 10/o din cazuri, dar, un
proces generalizat trebuie în prealabil exclus prin examinările specifice:
biopsie medulară, radiografii ale scheletului, electroforeză etc.
3. Sarcoame (osteo-, fibro-, hemangiosarcoame) se întîlnesc în 2-30/o
din cazuri şi se caracterizează printr-o evoluţie rapidă, extensivă, fără ul-
ceraţii, tipic în acest sens fiind fibrosarcomul. Metastazele ganglionare
sînt rare, dar metastazele pulmonare sînt frecvente şi precoce.
4. Tumori rare: a) Estezineuroepiteliomul are un caracter distructiv
local, radiose'nsibilitate moderată şi tendinţă pentru metastaze puhno-
nare. Histologic se prezintă ca o tumoare cu celularitate bogată, cu punct
de plecare probabil din celulele olfactive, localizată în porţiunea supe-
rioară a foselor nazale sau etmoid.
b) Rabdomiosarcomul, este o tumoare invadantă local, cu distrucţii
osoase importante şi cu tendinţă la metastaze ganglionare sau la distanţă,
pe cale hematogenă.
c) Melanomul, cu localizare pre'dilectă în vestibulul nazal, se prezintă
cu toate caracteristicile cunoscute ale melanoamelor.
B. Forme an atom o - clinice. Din punet de vedere oncolo-
gic se disting următoarele subdiviziuni anatomice ale masivului etmoido-
maxilar, eare reprezintă locul de origine al unor procese tumorale cu
caracteristici evolutive proprii, determinate de raporturile cu structurile
învecinate· (fig. 7.27 a şi b).
1. Si1iusul maxilar. Marea majoritate, cca dot1ă- treimi, a tumorilor
etmoido-maxilare pleacă din sinusul maxilar, cele mai numeroase (70'/u)
fiind localizate la infrastructură.

222
a) Infrastructura este regiunea sinusului maxilar situată sub nivelul
planului orizontal care trece pe suprafaţa inferioară a cornetului mijlo-
ciu (pe tomografii frontale) sau aproximativ locul de implantare al cor-
netul11i inferior. TJnii autori inclu·d în această regiune, pe lîngă planşeul
sinusului maxilar şi rebordul alveolar cu bolta palatină (6, 8). Tumo-
rile infrastructurii sînt în general carcinoame cu diferite grade de dife-
renţiere, dar în cca o treime din cazuri se întîlnesc şi alte tipuri histolo-
gice (adenocarcinom, carcinom adenoid-chistic). Procesele tumorale se pot
extinde:
- inferior şi anterior la rebordul alve·olar, şanţul gingivo-bucal şi
părţile moi ale obrazului, dedesubtul arcadei zigomatice;

i - medial, în cavitatea nazală şi bolta palatină, de unde pot trece


în partea opusă, deoarece osul spongios din constituţia palatului nu opune
o rezistenţă deosebită: clinic, această extindere se manifestă prin şterge­
rea şanţului nazolabial;
- posterior, spre fosa pterigo-maxilară, dar mai puţin firecvent de-
I cît pentru leziunile de suprastructură.
b) Suprastructura este situată deasupra planului care trece pe faţa
inferioară a cornetului mijlociu. Procesele tumorale sînt aproape în ex-
clusivitate carcinoame pavimentoase bine diferenţiate, cu evoluţie locală
agresivă şi prognostic rezervat. Ele se extind:
- antero-lateral, în arcada zigomatică şi orbită, cu 11evraJgie trige-
mh1ală precoce;
- postero-lateral, în fosa infratemporală, frecvent asociată cu tris-
mus;
- supero-medial, în celulele etmoidale, cavitate nazală şi orbită. In-
teresarea orbitară cu deviaţia globului ocular şi proptozis, datorită infil-
trării tumorale retrobulbare sau prin blocaj limfatic, este frecventă şi are
un prognostic rezervat. Epipl1ora este de asemenea un simptom frecvent,
expresie a blocării canalului nazo-lacrimal sat1 a nervului ciliar;
- postero-st1perior, în fosa pterigo-maxilară, sin11surile sfenoidale,
baza craniului cu interesarea nervilor cranieni. Abolirea reflexului cor-
nean este un indiciu precoce al interesării ganglionului sfeno-palatin. In-
vazia fosei pterigo-maxilaire se manifestă clini•c prin trismus, nevralgie
în regiunea maxilarului superior, hemoragii din artera maxilară internă
şi edem palpebral (prin compresiunea plexului venos pterigoidian).
2. Sinusul etmoidal. Tumorile etmoidului împreună cu cele ale fose-
lor nazale reprezintă al doilea grup important, constituind cca 250/o din
totalul localizărilor etmoido-maxilare. Aspectul lor histologic este foarte
variat şi în general predomină forme radiosensibile: carcinoame nedife-
renţiate, estezineuroepiteliom, plasmocitom, carcinom adenoid chistic.
Evoluţia lor este rapidă provocînd obstrucţie nazală şi diagnosticul este
relativ precoce.
Etmoidul, indiferent de punctul de plecare, celule anterioare, mijlocii
sau posterioare, este interesat rapid, în întregime. Datorită poziţiei lui
centrale, procesele tumorale etmoidale se extind în toate direcţiile:
- inferior, în sinusul maxilar, prin distrugerea septului etrnoido-ma-
xilar sau în fosele nazale unde infiltrează septul şi cornetele;
- posterior, în rinofaringe, sinusul sfenoi,d şi baza craniului;
- st1perior, spre fosa cerebrală anterioară Şi sinusul frontal;

223
---,
I

- anterior, în unghiul fronto-nazal.


3. Fosele nazale. Tumorile foselor nazale au un comportament dife-
rit după cum pleacă din porţiunea lor superioară sau inferioară.
Tumorile cu punct de plecare în zona superioară, situată deasupra
1

planului care tre'ce prin marginea inferioară a cornetului superior, se ex-


tind prin contiguitate la etmoid, orbită şi septul nazal cu tendinţă 1 de
bilateralizare. Drenajul limfatic se face prin lama cribriformă spre spa-
ţiul subarahnoidian şi pe această cale, procesul tumoral poate invada fosa
cerebrală anterioară.
Tumorile din zona inferioară, cu punct de plecare peretele lateral sau
septul nazo-sinusal (cornetele mijlociu şi inferior) şi septul nazal, se ex-
tind în sinus sau posterior, fiind vizibile la rinoscopia posterioară.
Tumorile vestibulului nazal sînt în general cutanate şi nu sînt incluse
în studiul tumorilor masivului etmoido-maxilar deci! atunci cînd infil-
trează planşeul 11oselor nazale sau septul nazo-sinusal.
Celelalte regiuni anatomice ale masivului etmoido-maxilar sînt foarte
rar sediul unor tumori maligne (l-20/o).

suprosfrucfuro

frontal sl sfeno1d

Fig. 7.27. - Căile de extindere a tumorilor etmoido-maxilare (după Fletcher, 1973):


(a) Infrastructură: 1-2: rebordul alveolar, şanţul gingivo-bucal şi ţesuturile moi ale obrazului,
dedesubtul zigomei; 3: cavitatea nazală şi bolta palatină; 4: apofiza pterigoidă; 5: fosa pt~­
rlgo-maxilară; 6: zigoma, molar. Suprast1·uctură: 1: orbita, 2-3: molar, zigoma, 4: fosa nazala,
5: etmoid, 6: fosa pterigo-maxilară, 7: apofiza . pterigoidă. Frontal: 1: anterior, în regiune~
naslonului; 2: etmoid; 3: fosa cerebrală anterioară, Sfenoid: 1: rinofaringe; 2: şaua turceasca
şi fosa cerebrală mijlocie.

224
4. Regiunea ffrtlatîiiă~ Evoluţfa tumorilor care pleacă din această zonă
este rapidă, cu invadarea foselor nazale şi a infrastructurii sinusului ma-
xilar.
5. Sinusul frontal: tumorile sinusului frontal se. extind anterior şi se
manifestă sub forma unor bose tumorale supraorbitare, posterior în cu-
tia craniană sau inferior în etmoid şi orbită.
6. Sinusul sfenoidal: tumorile proprii sînt greu de diferenţiat de cele
secundare cu punct de' plecare în cutia craniană, rinofaringe sau etmoid.
Adenopatia regională este prezentă clinic în cca 100;0 a cazurilor, cu
localizare în ganglionii submandibulari şi cervicali superiori. In tumorile

efmoid etmoid

cavifafe nazală

linia lui DHNGREN

Fig. 7.27 (b ).
(b) Etmoid: 1: etmoidul opus; 2: sinusUl maxilar cu distrugerea septului etmoido-maxilar;
3: orbită; 4: fosă nazală; 5-7: frontal; 6: sfenoid, rinofaringe şi baza craniului; B: unghiul
fronto-nazal. Cavitate nazală: 1: etmoid; 2: fosa cerebrală anterioară; 3: sinus maxilar; 4: fosa
nazală opusă; 5: rinofaringe; 6: vestibul nazal şi obraz. Linia lui Ohngren (nasion-gonion):
Separă leziunile favorabile ale fosei nazale şi infrastructurii _de cele posterioare ale supra-
structurii, etmoidului posterior şi sfenoidului, cu prognostic rezervat.

15 - Cobaltoterapia 225
extinse T 3-T4, sau formele în evoluţie, frecvenţa invaziei ganglionare
creşte pînă la 400/o.
Metastazele apar în cca 10-150/o a cazurilor, mai frecvent în cancerele
nediferenţiate ale etmoidului, cu predilecţie pentru plămîn şi schelet.

Stadializare clinică

Stadializarea tumorilor etmoido-maxilare este dificilă datorită insu-


ficienţei mijloacelor uzuale de investigaţie. Examenul radiografic şi în
special cel tomografie este indispensa>bil pentru diagnostic şi clasificare.
Sistemul de clasificare clinică pentru tumorile sinusului maxilar a fost
definitivat în 1976 de American Joint Committee for Cancer Staging, pe
baza sistemului TNM (4); pînă în prezent, UICC .nu a propus altă sta-
dializare.
Clasificarea tumorilor primare cu punct de plecare în sinusul maxilar
se face astfel:
- T 1 : tumoare lhnitată la mucoasa antrală a infrastructurii, fără eroziuni sau
distrucţii osoase;
- T2 : tumoare limitată la mucoasa suprastructurii, fără distrucţie osoasă sau
tumoare localizată la infrastructură cu distrucţia numai a pereţilor medial sau
inferior;
- T 3 : tumoare extinsă care invadează pielea obrazului, orbita, etmoidul anterior
sau muşchiul pterigoidian;
- T 4 : tumoare masivă cu invazia lamei cribriforme, a etmoidului poste;rior,
sfenoidului, rinofaringelui, fosei pterigo-maxilare sau bazei craniului.

Pentru clasificarea tumorilor etmoido-nazale s-au propus recent ur-


mătoarele criterii (5):
- stadiul I: fără invazie orbitară;
- stadiul II: cu invazie orbitară;
- stadiul III: invazie endocraniană, a bazei craniului sau rinofaringelui.

Adenopatia cervicală se stadializează conform criteriilor deja expuse.

Indicaţii terapeutice

Tratamentul tumorilor masivului etmoido-maxilar poate fi chirurgi-


cal, radiologic sau chimioterapic, dar datorită rezultatelor terapeutice
mediocre, exiBtă tendinţa unanimă de asociere a lor în speranţa amelio-
rării s11pravieţuirilor.
Chirurgia: este un act terapeutic esenţial atît pentru diagnostic sau
tratament cît şi pentru favorizarea celorlalte metode (drenaj, introducere
de sonde intraarteriale etc.'). Din cauza condiţiilor anatomice, cu excep-
ţia unor leziuni cu totul incipiente, descoperite întîmplător, rezecţiile nu
pot fi complete şi sînt asociate de cele mai multe ori cu iradiere pre- şi
postoperatorie. rn
cazurile considerate inoperabile, practicarea unei sim-
ple căi de drenaj este foarte utilă pentru eliminarea detritusurilor tisu-
lare Şi a puroiului, cu efect spectacular asupra febrei, a durerilor şi a
stării generale a bolnavului (9).

226
Chimioterapia: tehnica cea mai eficace este chimfoterapia fntraarfe'-
rială cu metotrexat, vinblastin, ciclofosfamidă, sub forma unor serii mul-
tiple de combinaţii citostatice. !n general, chimioterapia intraarterială se
asociază cu radioterapia şi este indicată în tumori extins<:', inoperabile
sau contraindicaţii operatorii.
Radioterapia trebuie asociată cu chirurgia fie pre- sau postoperator,
ori de cite ori există perspectiva unui tratament cu scop curativ. Rezul-
tatele radioterapiei singure sînt bune în localizările etmoido-nazale dar
sînt modeste în tumorile sinusului maxilar.
Tratamentul dE' elecţie în tumorile de supra- şi infrastructură este
radio-chirurgical. Asocierea radio-chirurgicală se poate face sub forma
iradierii pre- sau postoperatorii. Fletcher (1973) recomandă în general
intervenţia, urmată de radioterapie, rezultatele fiind superioare iradierii
preoperatorii. Iradierea preoperatorii:' este indicată în tumori la limita
operabilităţii, dar numai la bolnavi de vîrstă relativ tînără, cu stare ge-
nerală bună. Bolnavii în vîrstă sau cu stare generală alterată, nu tole-
rează iradierea, care va afecta starea generală; de aceea, primul trata-
ment trebuie să fiE' pe cît posibil chirurgical (1, 3, 4, 6).

Tehnica cobaltoterapiei
Planul de tratament pentru tumorile masivului etmoido-maxilar este
strict individualizat, bazat pe o evaluare preterapeutică minuţioasă şi pe
calculul curbelor izodoze pentru fiecare bolnav în parte. Reperarea şi
delimitarea volumului ţintă se bazează pe examenul clinic completat cu
o serie de investigaţii radiologice: radiografii de craniu profil, incidenţa
Hirtz, tomografii frontale. Conturul pentru calculul izodozelor trece la
1 cm sub rebordul orbitar inferior şi prin conductele auditive externe, cu
bolnavul în decubit dorsal şi capul pe un suport de 4-5 cm înălţime.
·Principalele tehnici de iradieri:' folosite corespund celor două situaţii
clinice mai frecvente:
1. Tumori cu punct de plecare sinusul maxilar (supra- sau infrastruc-
tura): volumul ţintă este delimitat (fig. 7.28):
- superior: rebordul orbitar superior;
- inferior: comisura bucală; bolnavul este iradiat cu dop de plută
interdentar şi spatulă pentru îndepărtarea limbii şi a mandibulei din cîm-
pul de iradiere;
medial: cantusul intern al ochiului de partea opusă leziunii;
- anterior: planul cutanat anterior al obrazului;
- posterior: fosa pterigo-maxilară.
Aceste limite sînt lărgite dacă extinderea procesului tumoral este
mai mare.
Tehnica de iradiere utilizată la Institutul oncologic Cluj a fost adap-
tată după tehnica descrisă de' Fletcher, care utilizează două fascicole cu
filtre pană (6). Bolnavul este iradiat în decubit dorsal cu capul pe un su-
port de 4-6 cm pentru ca planul cutanat al obrazului să devină paralel
cu planul mesei de iradiere; unghiul „conduct auditiv extern"-„rebord
orbimr extern" este de oca 5°.

227
Bolnavul priveşte cu ochii spre partea leziunii. Cînd este posibil, se
protejează buza superioară şi glanda lacrimală pentru fascicolul ante-
rior.
Fascicolul transvers are aceleaşi limite, s11perior şi inferior, cu fasci-
colul anterior. Limita lui anterioară este la nivelul rebordului orbitar
extern iar posterior se include fosa pterigo-maxilară şi ganglionii retro-
faringieni, marginea cîmpului coborînd pînă la peretele anterior al con-
ductului auditiv extern. Fascicolul este înclinat posterior cu 15° pentru
a evita iradierea ochiului de partea opusă, ceea ce duce la creşterea dozei
în regiunea anterioară a sinusului şi la scă·derea ei în regiunea fosei pte-
rigo-maxilare. Aceste inomogenităţi ale dozei trebuie verificate întotdea-
una prin calcul pentru a fi compensate prin supraimpresiuni, dacă este
cazul, la sfîrşitul iradierii (fig. 7.29).

B.
SINUS 11AX/lAR·ETHOIOAl ET/'1010,CAWTATE: NA~LĂ
ŞI F"OSE NAZALE
!fi PEREŢI NAZO·S!Nl/SALI

c D
!DEH, DAR CU EXTINDE~E FASCICUi. LATERAL
SINUSALĂ BILATERALĂ
Fig. 7.28. - Volumu1 ţintă. pentru iradierea tumorilor etmoido-
maxilare.

228
Bolnavii neoperaţi sînt iradiaţi cu 40 Gy/4 săptămîni cînd sînt reeva-
luaţi în vederea intervenţiei: dacă este posibilă, iradierea se suspendă şi
0 peraţia se face după cca 3 săptămîni . interval de timp necesar pentru
vindecarea radiodermitei .Şi a radioepitelitei. In caz contrar, bolnavul este
iradiat în continuare pînă la 70-80 Gy, cu reducerea volumului la limi-
tele tumorii restante după 60 Gy în 6-8 săptămîni. Doza este calculată
pe izodoza 90% şi se administrează 8,5 Gy sau 10 Gy/săptămînă. In cî-
teva cazt1ri cu leziuni foarte extinse si fenomene inflamatorii supraadău­
gate, am obţinut rezultate locale bu~e cu iradierea zilnkă a celor două
7W x 14, OST =80, 50% În T

I 6Wx 12
OST=80 cm
50% în T

I Fig. 7.29. -
50

Curbe izodoze pentru iradierea tumorilor etrnoido-maxilare localizate


lateral, cu filtre pană.'

cîmpuri sau cu două fracţiuni/zi. Toleranţa a fost net crescută cu regre-


siunea tumorii şi atenuarea importantă a durerii, dar bolnavii au decedat
cu metastaze hepatice Şi pulmonare.
Volumul iradiat la bolnavri operaţi este cuprins în aceleaşi limite de-
scrise mai sus. Postoperator se administrează 60 Gy/6-8 săptămîni cu
supraimpresiuni pentru relicvatele tumorale pînă la 70 Gy sau chiar
80 Gy, doze relativ bine tolerate. La bolnavii iradiaţi preoperator cu
40 Gy, doza se completează pînă la 70 Gy, chiar dacă histologic nu s-au
mai pus în evidenţă celule tumorale, cu excepţia tumorilor strict locali-
zate la infrastructură :(T1---fr2 ).
2. Tumorile etmoidului şi foselor nazale: volumul ţintă este deli-
mitat:
___:. superior: 1-2 cm deasupra arcadei sprincenoase;

229
- inferior: planşeul foselor nazale sau rebordul alveolar superior;
- lateral: cantusul intern al ochilor sau 1-2 cm în afară, pentru
includerea pereţilor interni ai sinusului maxilar şi a septului etmoido-
maxilar;
- anterior: planul cutanat al piramidei nazale;
- posterior: etmoidul posterior sau sinusul sfenoidal (2 sau respec-
tiv 3,5 cm înapoia rebordului orbitar extern).
Volumul ţintă astfel delimitat are forma unui paralelipiped situat pe
linia mediană, între două structuri radiosensibile, globii oculari, a căror
protecţie trebuie asigurată în timpul iradierii.
Leziunile superficiale pînă la 5 cm pot fi iradiate în condiţii optime
printr-un singur fascicol fix anterior sau cu un fascicol pendular sagi-
tal. Leziunile profunde, peste 5 cm, sînt iradiate printr-o combinaţie de
3 fascicole, unul anterior şi două transverse, cu filtre pană, pentru omo-
genizarea dozei în profunzime într-un mod asemănător cu cel descris la
rinofaringe (fig. 7.4).
Carcinoamele sînt iradiate cu 70 Gy/7 săptămîni după micşorarea vo-
lumului la 60 Gy. Celelalte tipuri histologice (estezineuroepiteliom, car-
cinom adenoid chistic) sînt iradiate pînă la 50-60 Gy/5-6 săpt.'imîni.
Organul critic în această regiune este nervul optic situat la cca 2 cm
lateral de linia mediană şi cu 4 cm posterior faţă de cornee, a cărui li-
mită de toleranţă este atinsă la cca 65 Gy (10).
Sarcoame'le, indiferent de localizare, sînt tratate cu agresivitate ma-
ximă, chirnrgical şi radiologic.
Iradierea regiunii cervicale este limitată la primul releu limfatic, gan-
glionii submandibulari şi cervicali superiori, homolateral în leziunile si-
nusului maxilar şi bilateral pentru cele etmoido-nazale. Dozele adminis-
trate şi raportul doză-timp nu diferă de restul localizărilor prezentate
pînă acum.

Rezultate şi prognostic

Rezultatele terapeutice în tumorile masivului etmoido-maxilar va-


riazăîntre 14 şi 400;0 supravieţuiri la 5 ani (1, 2, 3, 5, 6, 7, 9); există însă
o mare varietate în ce priveşte selecţionarea bolnavilor, clasificarea lor
sau metodele de tratament, ceea ce face dificilă compararea datelor din
literatură.
Cele mai importante elemente de prognostic s!nt localizarea tumorii
primare, tipul histologic şi tratamentul aplicat.
Localizările etmoido-nazale au prognosticul cel mai favorabil, urmate
de leziunile infrastructurii şi în ultimul rînd de suprastructură. Linia lui
Ohngren (fig. 7.27 b) îşi păstrează valoarea prognostică, delimitînd leziu-
nile situate anterior, cu prognostic favorabil, de cele posterioare, cu prog-
nostic rezervat.

230
Prognosticul bun în localizările etmoido-nazale este corelat cu pre-
dominanţa unor tipuri histologice care răspund favorabil la iradiere şi la
care diagnosticul este relativ precoce, datorită simptomatologiei lor mai
zgomotoase. Tumorile sinust1lui maxilar, în majoritate carcinoame pavi-
mentoase, au o evoluţie insidioasă clinic, dar agresivă local şi sînt sur-
prinse tîrziu, cînd posibilităţile terapeutice sînt limitate. Tumorile de in-
frastructură, datorită poziţiei lor anatomice, beneficiază mai mult de chi-
rurgie şi prin asocierea iradierii pre- sau postoperatorii, proporţia vin-
decărilor este mai mare decît în tumorile de suprastructură.
Principala cauză de eşec terapeutic în tumorile masivului etmoido-
maxilar este locală: cca 900/o din bolnavi mor în primii doi ani după
diagnostic, prin evoluţia tumorii primare, indiferent de tratamentul apli-
cat.
La Institutul oncologic Cluj, într-o perioadă de 10 ani, 1970-1979,
la un grup de 97 bolnavi cu tumori ale masivului etmoido-maxilar din
care limfoamele au fost excluse, s-a înregistrat o supravieţuire globală
de 40 şi 360/o la 3 şi 5 ani (fig. 7.30).

11)0

80

60
\,"~pi
x~~19)
O~ll. . +~ 161 (141 46%
"o x(5 4 J +----'+ etmoido·n!llal
~ 40
o~ 72-4-1- - - ) _3_7i_ _.:_l:~ll 36% total
---------- 14 3)

o cl21) l11b 32%


sinus max.
20

2 3 4

Fig. 7.30. - Curba de -supravieţuire (Berkson-Gage) în tumorile masivului et-


m'oido-rnaxilar. Institutul Oncologic Cluj: 1970-1979: 94 bolnavi.

Localizările etmoido-nazale, tratate numai prin cobaltoterapie, au avut


prognosticul cel mai bun cu 530/o supravieţuiri la 3 ani. Prognosticul lo-
calizărilor sinusale este mai rezervat, cu 300/o supravieţuiri la 3 ani; în
funcţie de tratamentul aplicat, numai pentru tumorile epiteliale, rezulta-
tele au fost 13•/0 pentru cobaltoterapie singură. şi 44•/o pentru asociaţia
radio-chirurgicală (tabelul VII-7).

231
Tabelul VII-7

Rezultate terapeutice la 3 ani în tumorile masivului etmoido-maxilar.


Institutul oncologic Cluj. 1970-1979: 97 bolnavi

Infra- supra-
(A) Sinus maxUar: structură structură

Carcinom pavimentos
- cobalt exclusiv: T 3-T4 4/31 - 13°/o 3/19 1/12
- cobalt postoperator: T 2-T3 8/18 - 440/o 4/8 4/10
12/49 - 240/o
- -
Alte tumori epiteliale 217

Sarcoarne 517

Total: 19/63 - 300;0

(B) Etmoid şf. fose nazale:


(cobalt exclusiv) St. I St. II St. ID

Carcinom pavimen tos 9/23 - 390/o 800/o 220;0 11G/o


Alte tumori epiteliale 9/11 - 820/o 1000/o 670/o 0°/o

Tota!: 18/34 - 530/o

BIBLIOGRAFIE

1. BIRKHEAD' BM., SCOTT RM. - Integrated therapy of cancer of the maxillary


entrurn, Cancer, 1972, 30, 665-667.
2. BUSH SE., BAGSHAW MA. - Carcinoma of the paranasal sinuses, Cancer,
1982, 50, 154-158.
3. CHEN TY. - Carcinoma of the maxillary sinuses. A study of 91 cases with
emphasis on the combined therapy of radical surgery followed by irradiation,
Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1976, 1, 84-85.
4. CHENG VST., WANG CC. - Carcinoma of the paranasal sinuses, Cancer, 1977,
40, 3 038-3 041.
5. ELLDNGWOOD, KE., MILLION RR. - Cancer of the nasal cavfty and eth-
moid/sphenoid sinuses, Cancer, 1979, 43, 1517-1526.
6. FLETCHER GH. -:- Textbook of radiotherapy, ed. a ~-a, Ed. Lea & Febiger,
Philadelphia, 1973.
7. GHILEZAN N. - Die Bedeutung der Strahlentherapie filr die Behandlung der
bOsartigen maxilloeth1noidalen Tumoren, Radiobiol. Radiother„ 1976, 6, 715-
724.
8. HUET PC., STEFANI S. - Les cancers du massif maxillaire superieur, Masson
et Cie, Paris, 1960.
9. SAKAT S„ FUCHIHATA H., HAMASAKI Y. - Treatment polieY for maxillary
sinus carcinoma, Acta Otolaryngol. ·rstockh.}, 1976, 82,. !72-181.
10. SHUKOVSKY LJ., FLETCHER GH. - Retinal and optic nerve Complications
in a high dose irradiation technique of ethmoid ··Şinus and nasal c:avity,
Radiology, 1972, 104, 629-634.

232

....
7. GLANDELE SALIVARE
Rolul cobaltotempiei în tratamentul tumorilor glandefor salivare a
fost ]JTecizM doar în ul!timii ani. Considerate mult trmp ca ·radiorezis-
tente, tra dierea a fost rezervată numai ·cazurilor innperabile, dar în urma
1

rezultatelor bune obţinute, mdioterapia a devenit o componentă esen-


tială a tratamentului.
' Tumorile glandelor salivaTe sînt puţin frecvente, sub 10/o din totalul
tumorifor maligne. Vîrsta bolnavilor variază în limîte foa1'te largi, de
la 7 la peste 70 ani, in cazuistica Institutului oncologic Cluj, dar cu frec-
venţa maximă între 50 •şi 60 de ani şi o uşoaacă superioritate a bărbaţi­
lor (B : F=l,2 : 1,0) {3).
Boala se manifestă sub forma unui nodul solitar ·cu dtm de creş­
tere variabil: staţionar timp înde[ungait, chiar ani după apariţie, sau
din contră, evoluează mpid, cu fixare în profunzime sau la tegumente,
paralizie facială, dureri locale şi ardenopatii cervicale.
Di•agnosticul este histologic, prin biopsie şi ea o regu~ă generală,
tumorile paTo·tidiene, cele mai frecvente, sînt în maTe parte benigne,
în timp ·ce tumorile glande~or submaxilare sau a glandelor sooivare ac-
cesorii'sîm practic întotdeauna maligne.

Anatomie
Glandele salivare sînt împărţite cn două grupe: majore şi accesorii.
Glandele majore cuprind parotida, glandele submandibulare şi sublin-
guale, iar cele accesorii includ ·o •serie de fovmaţiuni glandul!are disper-
sate pe mucoasa palatină, jugală sau '1a baza Iimbii.
Parotida este situată înapoia ramurii ascendente a mandibulei, dea-
SU]JTa liniei care uneşte gonionul cu vîrful mastoidei. Superior, glanda
depăşeşte al'\iculaţia temporo-mandibulară şi ajunge pînă la •Mcada zigo-
matică, iar inferior ocupă o pante din spaţiul su:bdigastrk. în porţiunea
anterioară, lobul superfidal ai! parotidei se extinde deasupra maseteru-
lui, pînă la marginea lui anterioară. 1n profunzime, există o prelungire
între mandibulă şi muşchiul pterigoidian intern, dar cea mai mare parte
a glandei se găseŞJte [n spaţiul late„o-faringian, înaintea apofizei etiloide
şi dedesubtul porţiunii osoase a conductului auditiv extern, unde vine
în contact cu 1artera caTOtidă internă, vena jugurară internă, ultimii 4
nervi cranieni şi simpaticu'! cervical (10). Nervul facia[ care iese din
temporal prin gaura stila-mastoidiană, traversează parotida şi o îm-
parte într-un lob superfida-1 şi unul profund. In interiorul •glandei„ fa-
cialul se divide în cele două Tamuri terminale: nervii temporo-facial ·şi
cervico-facial. Prin p&rotidă trece şi nervul auriculo-temporal, care ia
naştere din nervul mandibular, în fosa pterigomaxilară, la nivefol găurii
ovale.
Drenajul limfatic al parotidei se face în ganglionii reltrofaringieni şi
subdigastrici.
Glanda submandiJbulară are cca 4-5 cm lungime şi 3 cm lăl'gime şi
este situată în triunghiu'! s.ubmaxi.lar, în conta0t intim cu faţa internă
a mandibulei. Inferior, glanda vine în contact cu osul hioid. Prrrnul re-

233
·."'ll'll"

leu ;limfatic este ganglionul submandibuJla.r, situat direot pe faţa late-


rală a glandei, de unde circulaţia 'limfatică se deschide în grupul sub-
digastric.

Antitomie patologică şi for1ne anatomo-clinice


Tumorile parotidiene constituie cea mai .frecventă focaJizJare a tumo-
rilor salivare; cca 800/o, pleacă de obicei din lobul superficial. Extin-
derea llor se face din 'aproape în aproape, sau pe calea limfaticefor peri-
neu-rale, fenomen foarte •caradteristic tu·morilor salivare. Difuziunea pe-1

rineumlă se poate face 1n sens retrograd şi în cazul ner·vului facial pro-


duce compresiunea lui în canalul !osos al temporalului, manifestată prin
paralizia feţei în între1gime. Difuziunea anterioară, produce p-aralizi1a
unei singure ramuri şi loca'lizarea ta:bfloului neurologic permite aprecie-
rea foarte €Xa·ctă 1a extensiei tum-orwle.
Invazia periferică a nervu111i at1ri'Ciulo-tem.poral se .manifestă cu sen-
sibilitaJte dureroasă a urec'hii, a con•ductului au·ditiv şi ia regiunii tem-
poro-su<perficjale. Extensia re,trogradă, la nivelul găurii ovale, poate
afecta ga,,,glionul sfeno-palatin şi nervui trigemen în întregime, cu ta-
bloul] caracteristic al nevralgiei trigeminale.
Frecvenţa adenopatiilor cervicale în tumorile parotidiene este de 30-
500/o, în funcţie de tipul histologic.
Tumorile glandei submandibulare reprezintă cca 15~180/o din to-
talul tumormor salivare. Extinderea lor se face din 'aproape în aproape,
de-a ;lungul periostului mandibulei sau fibrelor musculare alle milo-hioi~
dului şi subdigastrim1Iui. Extinderea limfatică perineurală se face de-a
lungul nervHor milo~hioid, Ungua] sau hipo,glos. O posibilitate frec-
ventă este extensia perineuTală pe ramurile nervuilui ·milo-hioid şi a
nervului 'alveolar inferior on canalu~ mandibular, de unde poate ajunge
pînă Ia baza craniului. Extinderea mandibulară pe cale [imfatkă peri-
neu~ală aTe un rtablou clinic (parestezii fiaciale, trismus, ·hemicranie,
tumefiere mandibulară) şi radiografic caracteristic '(lărgirea canalului
mand}bular şi a găurii ovare) 1(4).
G!ande1,e sulblinguale sau glandele saHvare accesorii sînt e:>0cepţional
interesate şi tratamen~ul for este specific localizării respective (pfanşeu,
palat, baza limlbii).
Tumori'le glandelor salir\lare prezintă o mare varietate Mstologkă,
care se reflectă în agresivitatea şi pwgnostkul lor. Fletcher D973), pe
baza caracte;ristid1or evolutive ale diferite1or tipuri histologice, reco-
mandă împărţirea tumorilor g~andelor saliva<re în două categ'orii, cu ma-
lignitate ridicată ş~ scăzută (tabelul VII-8).
Tumorile cu malignitate scăzută 'cuprind carcinomul adenoid 'chistic,
tumorile cu ce1lu!e acinke, tumori'le mucoepiderm<iide bine diferenţiate
şi tumorile mixte maligne.
Carcinomul 'adenoid 'chistic se întî~neşte în mod egal la ambele ,sexe.
Simptomul domin,ant este nodulul bum'oral de obicei foarte sensibil. Lo-
calizarea predilectă este în glanda submandibula<ră, adesea cu adenopatii
regionale. Invazia perineurală este frecventă şi din această aauză ·cu
multe recidive foco-r·egionale sau metastaze la dioitanţă '(7).

234
Tabelul VII-8
Clasificarea histologică a tumorilor glandelor salivare

Malignitate redusă:
e carcinom adenoid chistic
4) tumori cu celule acinice
tf> tumori mucoepidermoide bine diferenţiate
e tumori mixte maligne

Malignitate ridicată:
8 carcinom nediferenţiat
a tumori mucoepider1noide nediferenţiate
O adenocarcinom
• carcinom spinocelular

Tumorile cu celule acinke sînt foarte rare şi apar pmctic numai la


femei, cu Qocalizare parotMiană. Evoluţia este leilltă, fără adenopatii sau
interesarea nervului fada!.
Tum-0rile rnucoepldermoide 'Şi cele mixte maligne se manifestă sub
forma unui n:odul tumoral cu creşteTe 1entă, fără adenopatie sau para-
lizie facială.
Tumori1e cu malignitate ridicată (420/0 în cazuistica noastră), sînt
caracteriziate de -0 evoluţie rapidă şi agresivă, cu adenopatie regională
frecventă şi inte.-esarea precoce a nervului facial. 1n acest grup sînt
incluse carcinoamele rnucoeprdermoide nedifel:'enţiate, adenocarcinomul,
carcinomul nediferenţiat şi •carcinomu~ pavimentos spinoce!ul!ar, dife-
renţierea lor fiind nurnaii histologică. Carcinomul pavirnentos spinoce-
lular este foar,te rar şi în preZJenţa acestui diagnostic, investigaţiile tre-
buie con~inuate pentTu excluderea unei metastaze in ganglionul paro-
tidian sau su'bmaxilar cu punct de plecare cutanat sau în căile aerodi-
gestive superioare (8).

Stadiuliwre clinică

St.temui de clasificare al tumorilor gl!ande1or sa!iVaTe se bazează pe


extinderea rtum-01"ală şi a fost elalbornt de American Join Committee
(1976):
Ti: tumoare între 0-2 cm, solitară, mobilă, nervul facial intact*;
T 2 : tumoare între 2 şi 4 cm diametru, solitară, mobilă sau parţial mobilă, sau
cu fixare la piele, nervul facial intact;
T 3 : tumoare între 4 şi 6 cm diametru, sau noduli multipli, ulcerare cutanată,
fixare profundă sau interesarea nervului facial;
T4: tumoare mai mare de 6 cm diametru sau cu invazia mandibulei sau a
osului adiacent, sau amîndouă.

Clasificarea adenopatiei regfonale se face după cri~erii!e menţionate


ante.-ior.

* Criteriul referitor la integritatea nervului facial se aplică numai pentru tumo-


rile parotidiene.

235
Indicaţii terapeutice
Tratamentul tumorilor glandelor salivare este în primul rînd chi-
rurgical, dar în anumite situaţii dinice nu este suficient şi recidivele·
locale sînt frecvente. Asocierea iradierii postoperatorii :în aceste cazuri
es1te justificată de posibilitatea obţinerii controlului local al bolii sub-
clinice. Prezenţa tlrmă1t0Til'or factori de risc sînt o ind'icaţie categoTică
pentru cobaltoterapie postoperatorie:
1. Tumori cu malignitate r>dicată.
2. Tumori extinse T 3-T 4 •
3. iinvazia histologi·că a musculaturii, a osului, a articufaţiei tempo-
ro-man,dibu1are, nervi sau Iirnfatice perineu•rale.
4. Adenopatii metastatice regiona1e.
5. Tumori ale lobului parotid]an profund.
6. Leziuni rezi dual e dt1pă chirt1rgie.
1 1

7. Leziuni reziduale după extirparea tumorilor recidivate.


8. Leziuni tumorale situate 1n proximitatea nervului facial.
Cobaltoterapia singură are mai mult un rol paliativ, dar valoarea ei
reală_ este greu de definit, deoarece majoritatea bolnavilor ~rimişi pen-
tru iradiere slnt cu tumori foarte avansate sau cu ".'ecidive după mul-
tiple intervenţii chirurgicale. MuHe cazuri ta care se obţine o regre-
siune importantă după 40 sau 60 Gy,
pot fi ulterior operate, dar in ge-
neral iradierea preoperatorie este pu,
ţin folosită.

Tehnica cobaltoterapiei
Glandele salivare, prin poziţia lor
excentr_ică şi superficială, sînt ira-
diate cel mai bine cu filtre pană. Vo-
lumul ţintă pentru tumorile paro-
tidiene este delimitat (fig. 7.31):
--- superior, marginea superioară
a arcadei zigomatice;
- inferior, Osul hioid;·
- B:riteri6r, marginea anterioară
a meseterului, situată în general cu
· cca. (:) cm înaintea peretelui anterior
al conductului auditiv extern;
.~ posterior, mastoida sau limita
posterioară a adenopatiei.
în profunzime, volumul tumoral
se întinde pînă la 5-6 cm faţă de
planul cutanat. Infiltrarea spaţiului
Fig. 7.31. - Volumul ţintă pentru tu- retrofaringian poate fi apreciată la
morile parotidiene: inspecţia cavităţii bucale şi orofarin-
superior: marginea superioară a arcadei zi-
gomatice; inferior: osul hioid; anterior: mar- gelui, completată cu palparea digi-
ginea antertoară a maseterului (6 cm faţă tală a peretelui faringian lateral. Li-
de CAE) ; posterior: mastoida sau limita
posterioară a adenopatieî. mitele volumului sînt identice pen-

236
tru iradierea postoperatorie sau pentru tumori neoperate şi include loja
parotidiană şi primul releu ganglionar. Bolnavul eslte iTadiat in decubit
lateral, cu 2 fascicole cu filtre pană 45°, a căror orientare şi profun-
zime se stabilesc pe contur. Doza administrată, calculată pe izodoza
90"/o, ,\n iradierfie postoperatorii este 40 Gy/4 săptămini pentru tumo-
rile cu malignitate redusă şi 60 Gy/6 săpltămini pentru cele ,cu malig-
nitate ridicată. ,fa>adierea s:ingură pentru tumorhle extinse se face pină
la 70-75 Gy/7-71;. săptămîni, cu reducerea cîmpurilor după 60 Gy.
lTadierea regiunii cervicale se .face nu-mai în tumorile cu malign.itate
ridicată sau cînd adenopaJtia este prezentă clinic sau histologic.
Iradierea ltumorilor glandei submandibulare se face [ntr-un mod ase-
mănător. Volumul ţintă este delirrnitat:
superior, de rebordul alveofar inforior;
- inferior, de hioi-d;
- anterior, cca 1 cm inapoi•a si,mfizei mentoniere;
- posterior, ide igonion.

6Wx6cm
DSP= 80cm
10°
10°

130°

o 3 4 5

Repartiţia dozelor pe c'impuri în ax: 1:1

Fig. 7.32. - Curbe izodoze pentru iradierea tumorilor glan-


dei submandibulare.

Volumul iradiat nu depăşeşte în profunzime mai mult de 3 cm, mai


ales [a bolnavii operaţi (fig. 7.32). La bolnavii cu semne neurologice,
volumul tumoral este lărgit pentru includerea extensiilq:r, respec!iv,e, )a
nevOfe '.CJ:i'iar .baz3. araniului; dar µTognosrticul --Tămîn'e rezervat. -

237
100

1
i,
80
'i 17 16
t,
I '---~10, 67% MR
60 1
;!? L, 19
L
-·, '14
~ CO!-, 9. 41% T
• 40
'---,
>
2 I
,a LL---,[i _ _ _ 3_ ___ _, 2,
" 20 21%MM

2 3 4 5 ani

MR=malignitafe redusă; î=total: MM:malignitate mQre

Fig. 7.33. - Supravieţuirea tumorilor parotidiene în funcţie de histologie. Institutul


Oncologic Cluj: 1968-1978: 36 bolnavi.

100

fi
I L_j
<B O I I
I Lo 16 13
'--1 -,,_12------"h_s 12 11, 69% MR

·60 L__1 ----il. 4----.!?----..lf SB%Co+C!MR+MMl


I '
li----,
I
I
~"'---~U.- - - ,
>
d

I
I
2
ll..---4---S 17% MM·
12% Co
2 3 4 5 ani

MR (malignitate redusă); MM (malignitate ·mare};


Co+( :-cobalt ... ctiirurgle ~ Co: cobalt singur;

Fig, Y.34. - Supravieţuirea tumorilor parotidiene 1n funcţie de tratlamenb. Institutul


Onttulogi.c Cluj,· 19'68---1918: 30 l1olnavl.

238
Rezultate şi prognostic
Adevărata valoare a rezultatelor terapeutice în tumorile glandelor
salivare este dificil de apreciat datori,tă numărului redus de bOl!navi,
varietăţii tratamentelor apHcate şi mai ales datodtă heterogenităţii h'is-
tologice a tumorilor.
Factorul prognostic esenţial este tipul histologic, supravieţuirea fiind
net superioară pentru tumorile .cu rrnHl1i1gni·tate redusă c:hi1ar :dacă n11 co-
respunde întoMeauna cu dispariţia 1bolii.
) Eficacitatea asoCiaţiei Tadio-dhiruTgicale este materia!Jzată în ame-
liorarea consideraibilă a •contro1ului Jocal. La M. D. Anderson Hospital
I reddivele loca1'e în tumorile parotidiene cu malignitate ridicată au scă­
zut la 90/0 după introducerea iradi•erii postoperatorii, faţă de 29,60/o după
chlrurgie singură {5), rezu~tate confirmate şi de a1ţi autori '(1, 6, 10).
La Institutul oncologic Cluj, pentru un grup de 316 bolnavi cu tu-
mori parofrdierre, tratwţi între 1968-1978, s-a obţinut o supravieţuire
globală 1'a 5 ani de 410/o, cu 67 şi 210/o pentru· formere cu malignitate
redusă, respectiv ridicată (fig. 7.33). Superioritatea illratamentului aso-
ciat este rnncretizată în ce1e 580/o supravieţuiri faţă de numai 120/o P"'n-
tru cobaltoterapia singură 1(fig. 7.34).

BIBLIOGRAFIE

1. BRANDENBURG J. H. - Management guidelines for epithelial tumors of the


major s-alivary glands, in Management guidelines for head and neck cancers,
National Cancer Institute, Bethesda, 1977.
2. FLETCHER G. H. - Textbook of radiotherapy, ed. a 2-a, Lea & Febiger, Phi-
ladelphia, 1973.
3. GHILEZAN N. - Rolul radioterapiei în tratamentul tumorilor parotidiene,
veme Journees Franco-Roumaines de Stomatologie et de Chirurgie maxillo-
faciale, Cluj, 25-26. V. 1981.
4. GHILEZAN N., TAMBURLINI S. - Metastaze mandibulare pe cale limfatică
perineurală, Oncologia, 1977, 16, 209-214.
5. GUILLAM01'rDEGUI O. M„ BYERS R. M„ LUNA M. A„ CHIMINAZO H„
JESSE R., FLETCHER G. H. - Aggressive surgery in treatment for parotid
cancer: the role of adjunctive postoperative radiotherapy, Am. J. Roentgenol„
1975, 123, 49-54.
6. KRAUSE C. J. - The management of parotid neoplasms. Head and Neck Surg.,
1981, 3, 340-343.
7. MARSH W. L., ALLEN M. S. - Adenoid cystic carcinoma, Cancer, 1979, 43,
1463-1473.
8. NICHOLS R. D., PINNOCK L. A., SZYMANOWSKI R. T. - Metastases to paro·
tid nodes, Laryngoscope, 1980, 90, 1324-1328.
9. REINFUSS M., KORZENIOWSKI S. - The rol€ of radiotherapy in the treatment
of malignant tumors of the salivary glands. Tumori, 1980, 66, 467-474.
10. SOM P. M., BILLER H. F., LAWSON W. - Tumors of the parapharyngeal space.
Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 1981, 90, 3-15.

8. TIROIDA
Frecventa tumorHor tirordiene este de cca 10/o din totalul tumori!oT
marigne. C~ncerul ~iroidian este mai frecvent la femei decit la bărbaţi,
dar rapoTtul lor variază cu vîrslba şi de la 5 : 1 sub 40, se egalizează după
60 de ani. Ir<adie,rea regiunii cervicaJe în ·copilăTie sau ~inereţe, este

239
--
unul din factorii etiologici cei mai importanţi în patogenia tumorilor
tiroidiene.
Simptomatofogia este dominată de nodulul tumoral, mobil ia deglu-
tiţie, cu aspect Tece .]a examenul sdn~igrafk. Mai rar, primul semn
poate fi o adenopatie cervicală sau chiar o metastază la distanţă.

Anatomie
Tiroida, formată din doi lobi uniţi printr-un istm, ocupă regiunea
cer;v,icală an'terioară şi se ânfinde de la cartilajul tiroid ~a al 6-lea inel
traheal. Istmul, s1tuat pe peretele anterior al traheii, acoperă inelele ii,
3 şi 4. Posterior, lobii tiroidieni sînt în raport cu •carotida şi nervii re-
curenţi.
Drenajul limf.atk se face în ganglionfi jugulari, pretraheali, paratra-
heali şi O'.'etrofaringieni. De la ganglionii pretraheali exis~ă o cale lim-
fatică spre mediastin, ·care trece [napoia articulaţiei s1teo:'no~clavicurare
şi a sternului, pe unde procesele tumorale se pot e:iotinde rertrograd la
p1ămîni. De Ia ganglîonii retrofaringieni, procesele tumorale se pot ex-
tinde prin iaeelaşi mecanis•m pînă la ·baza craniului.

Anatomie patologică şi fiorme anatomo-clinice


Tumorile tiToidiene pleacă din epi~eliul folicular şi din .celulele pa-
rafoliculaTe sau •celulele de tip C (tabelul VII-9). Carcinoamele cu ori-
gine foliculară sînt diferenţiate, papi:l:are şi foliculare, sau nediferenţiate.

Tabelul VII-9
Clasificarea tumorilor tiroidiene
(după Gerard-Marchant şi Bok, 1975)

Origine foliculară:

• Carcinom diferenţiat:
folicular - bine diferenţiat
- moderat diferenţiat (trabecular)
papilar
cu celule clare (oxifile, Htirtle)
• Carcinom nediferenţiat:
cu celule mici
cu celule fuziforme
cu celule gigante

Origine parafoliculară:

O Carcinom medular

Frecvenţa diferitelor tipuri histologke variază, dar in general pre-


domină formele foliculaTe şi papilare, care de multe ori pot fi asociate.
Ca·rcinoamele folicurare pot avea diferite grade de diferenţie·re (2).
Tipul folicular, bine diferenţiat, a fost numit şi adenom ma1ign sau guşă
benignă rnetastazantă, diagnosticul hrstologic de malignitate fiind difi-
ci[. otinic, evoluţia este .favorabilă, cu peste 80•/0 supravieţuiri după
7 ani şi apare la o vîrstă medie în jur de· 47 ani.

240
Formele moderat diferenţiate sau trabeculaTe, apar mai tirziu, în
jur de 53 ani şi au un prognostic mai rezervat, cu eca 500/o supmvie-
ţuki la 7 ani. A!denopatiile Tegionale sînt rare, dar pot produce inva-
zie vasculară cu metastaze la distanţă.
Carcinoamele papilare, după unii ce1e mai frecvente tumori tiroi-
diene (4), după alţii doar 13-150/o (2), au o evoluţie clinic latentă, în-
delungată. Aşa-numitele tiroide aiberante cervicale sînt de fapt meta-
staze şi nu focalizări atipice tiroidiene (2). OarcinoamBle papilare au o
limfofilie accentuartă, cu evoluţie predominant loco-regională şi foal'te
rnr şi ·tardiv cu metastaze.
Din celulele folicu}are oxifile, pleacă carcinomul cu celule dare
Hiirtle, cca 30/o, cu o evoluţie locală şi ganglionară asemănătoare for-
melor papilare. ·
Circa 10-150/o din tumorile tiroidiene sint nediferenţiate: apar la
persoane mai în v1rstă şi au o evoluţie agc-esivă locală, cu adenopatii
regiona·le şi metastaze precoce. Diagnosticul diferenţial eu limfoamele
maligne este uneori imposi'biL
CarcinoamBle medulare, cu punet de plecare celulele para'.foliculare,
s•e înitîlnesc în ceia 50;0 1din ·cazuri: au un caracter genetic şi secretă cal-
dtonină. Evoluţia lor este marcată de o limfofilie aocentuată şi frecvent
cu metastaze. Uneori sînt asociate cu feoeromocitom şi tumori pa.rolti-
diene în cadrul sindromului Sipple.

Stadia!izare clinică

Stadializarea tumorilor tiroidiene se face cu ajutorul examenului


clinic, radiografic, laringoscopk şi scintigrafic. Criterii[e ULC.C pentru
clasificarea clinică a tumorii p·ri•mare sînt:
T 15 : carcinom preinvaziv, in situ;
T0 : fără semne de tumoare primară;
T 1 : nodul unic, situat într-un lob, cu sau fără deformarea glandei şi fără modi-
ficarea mobilităţii;
T 2 : noduli multipli, situaţi într-un singur lob, cu sau fără deformarea glande}
şi fără modificarea mobilităţii;
T 3 : tumoare bilaterală, cu sau fără deformarea glandei şi fără modificarea mo-
bilităţii sau, nodul mic, situat la nivelul istmului;
T 4 : tumoare care depăşeşte capsula;
Tx: fără examinările minime necesare pentru aprecierea tumorii primare.

Indicaţii terapeutice
Ohirurgia rămîne tratamentul cel mai eficace al cancerului tiroidian.
Indicaţiile radioterapiei •externe, a iodului radioactiv sau a ·chimio1te-
rapiei se bazează pe natura histofogică a tumorii •şi calitatea interven-
ţiei (3, 9).
Cobaltoterapia în cancerul tLroidian poate fi apllcată postoperator
cu scop profilactic sau pentru leziuni reziduale sau pentru trB!tamentul
bolnav~lor inoperabili. Iradierea postoperatorie profilactică în. cancerele
bine diferenţiate nu este justificată, lîn special la bolnavii sub 45 ani,
deoarece rezultatele chirurgiei singure sînt excelente: La bolnavii 'peste

16 - Cobaltoterapia 241

I
.L
50 ani, la care există şi a'lţi faoto'l.'i de crisc (adenopatii cervkale, inva-
zie extracapsulară), iradierea profilactică poate fi utilă.
Iradierea postoperatorie pentru leziuni restante este obligatode şi cu
doze de peste 50 Gy, controlul local s·e obţine în cca 800/o din cazuri,
Apariţia metastazelor impune asocierea tratamentului loca'1 cu trata-
mente generale horrmonale sau cu iod radioactiv. Carcinomul medular,
la care calcitonina se menţine ridicată după intervenţie, se recoman,dă
să fie iradiat postoperator, indiferent de radicalitatea intervenţiei.
în tumorile inoperabile, >Cezultatele radioterapiei sînt modeste, dar
pot fi obţinute multe ameliorări de durată (9).
Tumorile papilare şi cele mixte, papilare şi foliculare, răspund mai
bine la iradiere decît cele foliculare şi medulare (4).
Carcinoame'le nediferenţiate sînt tratate foarte agresiv: chirurgie şi
imediat după vindecarea plăgii, iradiere locală urmată de chimioterapie
(6, 8).

Tehnica cobaltoterapiei
Volumul ţintă cuprinde tiroida sau loja tiroidiană în iradierea post-
operatorie, regiunHe ceTvicale şi mediastinul superior pînă la bifurcaţia
traheală (D 4). La Institutul oncologic Cluj (fig. 7.35) folosim un singur
cîmp anterior, delimitat:
- superior, osul hioid sau marginea inferioa'l.'ă a mandibulei, dacă
este adenopatie palpabl1ă;

'"\

(a) pînă
Fig. '1.35. - Volumul ţintă
\ \
pentru tu111orile tiroidei:
Ia 40 Gy/1 săptămîni iradierea se face pe un cîmp delimitat: superior: marginea infe-
rioară a mandibulei; inferior: bifurcaţia traheală (spaţiul 3 intercostal); lateral: cele dou1i treimi
interne ale claviculei şi mediastinul. Vîriurile plămînului se protejează cu blocuri de plumb d<"
Ia începutul tratamentului, iar laringele după 30 Gy. (b) După 40 Gy, iradierea se continuă
asupra relicvatelor tumorale sau ganglionare, cu reducerea fascicolelor şi filtre pană pînă Ia
6b-70 Gy.

2:r2
·..î.·.•·.·
·.~ · . · f:~--

- inferior, spaţiul 3 intercosfaI;


- î·n afară, cele două treimi interne ale clavicule!.
Vkfurile plămînului se protejează de la începutul iradierii cu blocuri

l de plumb, iar laringele numai după 30 Gy. Doza postoperatoTie profi-


lactică este 40 Gy/4 săptărrn[ni, calculată la 3 cm profunzime. După 40 Gy,
fascicolul se reduce şi iradierea se continuă prin filtre pană pentru le-
ziunile reziduale tkoid}ene, cu incluclerea cicatricei sau a relicvatelor
ganglionare, pînă la 60-70 Gy. In prelungirile intTatoracice, doza cal-
culată în planul anterior al mediastinului este echilibrată prinrtr-un fas-
cicol posterior pînă la 40-50 Gy.
Iradierea tumorilor inoperabHe se face cu aceleaşi cimpuri şi ra-
port doză-timp. Carcinoamele nediferenţiate, datorită ritmului rapid de
creştere, par să beneficieze de o hîperfracţionare, cu 2 sau 3 fracţiuni
zilnice (7).

Rezultate şi prognostic
Elementele principale de prognostic în cancerul tiroidian sînt histo-
logia şi v1rsta. Carcinoamele bine diferenţiate (foliculare sau papilare)
au prognosticul cel mai favorabil, urmate de cele moderat diferenţiate
şi în ultimul rînd de cele nedif.erenţiate, pentru care rezultatele sînrt
dezastruoase. Bolnavii sub 45 ani, în general au o evoluţie mai bună,
indiferent de tipul histologic, decît cei mai în vîrs1tă (tabelul VII-10).

Tabelul VII-10
Elemente de prognostic în cancerul tiroidian
(după Gerard-Marchant şi Bok, 1975)

I Supravieţuiri 5 ani (%)

Histologie:
Folicular bine diferentiat 88
Papilar ' 86
Medular 82
Folicular moderat diferentiat 62
Nediferenţiat · 5

Vîrsta:
Sub 45 ani 83
Peste 45 ani 43

In cobaltoterapie, intervine şi volumul tumoracl, exprimat nu atît


prin categoria tumorală, cît prin volumul restant după intervenţie, in-
dicaţia principală a iradierii .fiind ele a .consolida rezultatele chirurgi-
cale locale (fig. 7.36).
La Institutul oncologic Cluj, un număr de 46 bolnavi au fost iradiaţi
cu coba1t între anii 1973 şi 1978, dintre care 12 pentTu recidive locale
(1). Supravieţuirea ceior 20 bolnavi iradiaţi postoperator pentru leziuni
restante a fost de 380/o la 5 ani, faţă de 90/o pentru 14 bolnavi trataţi
exclusiv cu radioterapie exteTnă. Formele bine diferenţiate tratate ra-
16* 243
---
100
(88)

75
·~75) (73)
:>!
o i?O) i--+ -Profilactic

~
L

"' so ~(57) X

~15)
O)

>
o x - Leziuni reziduale
L

~ 25 (73)
VI
0-------.J.661 (1 o)
---------_:_ o - EX ci u s i V

5 10 15 ani
( 61) =nr. bolnavi
Fig. 7.36. - Curba de supravieţuire
a tumorilor tiroi-
diene diferenţiate 1 după iradiere externă, în funcţie
Ide- volumul iradiat:
+: iradiere postoperatorte profilactică; X: iradierea postopera~
torie pentru leziuni reziduale; o: iradiere exclusivă (după
Tubiana, 1981).

CANCER TiROiDiAN
institutul oncologic cluj
1973-1978 chirurgie• radioterapie= 20 bolnavi

80
~-----------0(11)

;F 60
...
-·...
:;j
"Q)
·;;:40
o
.
7

(2
(=51_ ___,,,(4,_I-~('i'41T!ZOl
o.
:;;
Ul
20 . ,_(1,_,.l___,__--'T!1,IND !6)

2 3 4 5 Ont

Fig. 7.37. - Slipfavieţuirea bolnavilor cu tumori tiroidiene după


iradiere postoperatorie în funcţie de diferenţierea histologică
(~nstitutul Oncologic Cluj, 1973-1978: 20 bolnavi).
D - carcinom diferenţiat, T - totalul cazurilor, ND - carci-
. nom nediferenţiat).
l ·.

dio-chiTurgical, supravieţuiesc în ,proporţie de 730/o, dar numai un sin-


gur bolnav din 6 cu cardnom nediferenţiat, este în viaţă după 5 ani
(fig. 7.37).

BIBLIOGRAFIE

1. CHIRICUŢA I., GAVRILESCU T., GHILEZAN N., GALATAR S„ LAZAR L. -


Atitudinea Institutului oncologic Cluj în cancerul tiroidian, U.S.S.M., Chirur-
gie, Cluj, iun. 1980. · '
. 2. GERARD-MARCHANT R., BOK B. - Cancer of the thyroid: prognostic factors
and criteria of response, in Cancer Therapy: Prognostic factors and Criteria
of Response, sub red. M. J. Staquet, Raven Press, New York, 1975, pp. 367-381.
3. GOOLDEN A. W. G. - Radiotherapy for thyroid cancer, in Recent Results în
Cancer Research, 1980, val. 73, sub red. W. Duncan, pp. 112-123.
4. GREENFIELD L. D„ PALLADUGU R. R„ JACOBS M. L. - Postoperative mana-
gement of diferentiated thyroid cancer. Contemp. Surg., 1979, 15, 52-68.
5. GREENFIELD L. D„ UCMAKLI A„ GEORGE F. W„ TAMKIN J., SUI.MAN M. -
The role of radiation therapy in the treatment of medullary thyroid cancer,
Contemp. Surg., 1981, 18, 59-72.
6. HELLMAN D. E„ DURIE B. D. M„ WOOLFENDBN J. M„ KARTCHNE.R M. -
Muldisciplinary management of carcinoma of the thyroid, Arizona M ed„ 1980,
37, 19-25. . .
7. SIMPSON W. J. - Anaplastic thyroid carcinoma: a new approach,_ . CCtn._ad. J.
Surg„ 1980, 23, 25-27. ·
8. TENNVALL J„ ANDERSON T„ ASPEGREN K., BJORKLUND A şi col.ab. - Un-
differentiated giant and spindle cell carcinoma of the thyroid, Acta Radiol.
Oncology, 1979, 18, 408-416.
9. TUBIANA M. - Externa! radiotheraphy and radioiodine în the treatment of
thyroid cancer, World J. Surg., 1931, 5, 75-84.

9. INDICAŢIILE COBALTOTERAPIEI IN ALTE TUMORI


ALE CAPULUI ŞI GITULUI
în HfaI'a locaHzărilor descrise, cohal'toterapia se aplilcă ş1 m alte le-
ziuni tumorale, dar rolul ei este !l'estrins la corrsolidarea rezultatelor
altor metode de .tratament (curieteTapie, chirurgie) sau Ia iradierea ca-
zurilor avansate. Din cauza numărului redus de bolnavi, aportul real
al cobaHoterapiei este greu de 8!preciat şi indicaţille ei sînlt •stri'ot in-
dividua:lizate.

1. Metastaze ganglionare cervical·e cu punct de plecare nepreciz.at


Regiunea cervkală cuprinde o bogată reţea limfatică în .care ·se dre-
nează di:f\eritele structuri an:atomice ale capului, gl<tului şi toracelui iar
prin intermediul canaiului toradc, "bdonienul şi pelvisul {fig. 7.38).
Drenajul limfatic este foarte specific şi situaţia topogTafică a adenopa-
tiei sugerează cu mare probabilitate originea tumorii primare.
Marea maj.oritate, 70-800/o din adenopaiiile metasitatice cervicale
sînt secundare unui cancer în zona capului şi gîtului dar punctul de
plecare nu poate fi întotdeauna depistat chi'ar după investigaţiile cele
mai minuţioase. Procentul tumorHor primaTe neidentificate depinde în
primul rînd de competenţa medrcului examinator şi dacă depăşeşte 50/o
din totalul adenopaltiilor cervicale metastatice, calitatea s•erviciului res-
pectiv este destul de îndoielnică.

245

I
J;L+.
Cînd tumoarea primară nu poate fi totuşi iden!fificată, tratamentu]
se adresează zonelor cu maximă probabilitate de a adăposti punotui de
plecare în funcţie de caracterele topografice, histologice şi clinice ale
adenopatiei (3). În practrca zilnică, trei eventuaUtă,ţi sînt mai des îrntîl-
nite:
a) Punct de plecare probabil în hipofaringe, orofaringe sau laringe
supraglotic: bărbaţii peste 40 ani, alcoolici şi fumători, cu stare gene-
rală precară la care biopsia !l'e!evă un 'Carcinom pavimentos spinocelu-

Fig. 7.38. - Schema topografică a ganglioni-


lor limfatici cervicali:
1: submentonier; 2: submaxilar; a: subdigastric (in-
clusiv grupul superior retromandibular); 4: jugular
mijlociu; 5: jugular inferior; 6: cervical postero-su-
perior sau spinal superior; 7: spinal mijlociu;
a: spinal inferior; 9: supraclavicular; 10: preauricu-
lar sau parotidian. Drenajul limfatic este relativ
specific: subn1entonier şi submandibular: cavitate
bucală şi buze, Subdigastric şi submandibular: oro-
faringe, hipofaringe, laringe supraglotic, masiv et-
moido-maxilar, Retromandibular şi spinal: rinofa-
ringe (80-90°/0 bilateral), parotidă; preauricular:
pielea păroasă a capului, obraz parotidă; jugular
mijlociu şi supraclavicular: tiroidă, spinali: rinofa-
ringe, Iimfoame maligne, tuberculoză, hipofaringe,
baza limbii; supraclavicular, predominant stînga:
torace şi alte regiuni extracervico-facîale,

la!r, sînt foarte predispuşi la o localizare în una din aceste regiuni. Gan-
glionul sau ganglionii sînt situaţi subdigastric, sînt duri şi aderenţi de
pfanurile profunde, uni- sau bilateral. Dacă adenopaHa unilaterală este
multiplă sau voluminoasă, 'este bine ca biopsia să fie urmată de o evi-
dare cervicală largă. După biopsie sau evidare, bolnavii sînt iradiaţi prin
două fascicole transverse opuse care includ orofaringele, lmingele şi hi-
pofaTingele pînă la 50 Gy/5 săptămîni sau 60-70 Gy/8 săpt~mîni cu
tehnicile descrise pentru localizările respective.
b) Punct de plecare probabil în rinofaringe: bărbaţi sau femei între
30-40 ani care prezintă o ad'<'nopatie cervicală postern-superioară, uni-
sau frecvent bilaterală, cu histologie de carcinom nedifeTenţiat sau lim-
foepiteliom. Rinofaringele este frecvent sursa unor metastaze ganglio-
nare cervicale cu .identifica.rea ulterioară a tl1morii primare şi bolnavii
vor fi iradiaţi cu tehnica obişnuită.
c) Punct· de plecare probabil extracervico-facial: ganglioni supracla-
viculari ·sau cervicali mijlocii, predominant în sfînga, cu histo1ogfe de
adenocarcinom sau carcinom nediferenţiat sînt în general aparnajul unor
tumori albdominale sau pelviene la femei sau toracice la bărbaţi. Mai
rar, adenopatii!e pot fi secundare unui 'cancer ocult tiroidian sau ma-
mar. Cobaltoterapia la'cală are puţine şanse de a controla evoiuţia bolii
şi indicaţiile ei se !rezumă eventual la iradierea leziunilor restante după
chimiaterapie care este principalul vratament.

246
2. Tumorile limbii şi ale planşeului bucal
Tumorile limbii şi ale planşeului bucal sînt în general caO'cinoame.
Cind sînt de dimensiuni mici (T 1-T 2) beneficiază de curieterapie sau
chirurgie. Tumnrile extinse, T 3-T 4 , sau cu ad·enopati'i fixaite, rau un
1

prognostic rezervat şi eficacitatea cobaltoterapiei este iluzorie. Tumo-


rile moderat voluminoase sau cbiar cele mici, pot fi iradiate cu 20-
40 Gy/2-4 săptămîni pentru protejarea cudeterapiei sau a intervenţiei,
prin d.is1trugerea extensiilor peritt1morale microscopic-e şi ganglionare.
Volumul iradiat include tumoarea primară şi ganglionii submandibulari,
submentonieri şi subdigastrici. Iradrerea se face prin două fascicole
opuse, cu filtre pană pentru compensarea curburii mandibulei. Iradie-
rea tumo,rHor avansate se .face cu 8,5 Gy/săptămînă, eventual cu 2 frac-
ţiuni/zi pînă la cca 70--80 Gy, d2r rezultatele bune sînt foarte rare. Ira-
dierea postoperatorie se face pînă la 40 Gy/4 săptămîni sau 50 Gy/5
săptămîni în prezenţa leziunilor reziduale (5).

3. Tumori unilaterale ale cavităţii bucale


(mucoasă jugulară, rebord alveolar)

Indicaţiile şi eficacitatea cobaltoterapiei sînt aceleaşi ca ş1 m cazul


precedent. Iradierea se face cu fasckole oblice cu fHt,re pană dispuse
în unghi drept sau la 120°, îrntr-un mod asemănător cu tehnicile utili-
zate pentru tumorile glandelo"' salivare.

4. Tumorile conductului auditiv extern, a urechii medii


şi mastoidei

Tumorile conductului auditiv extern sînt carcinoame spinocelul2re


şi bazocelUlare sau adenoce-rcinoame cu punot de ple.ca,re din f!landele
ceruminoase. Simptomato.Jogia predominantă este lwmoragia din con-
duct, discretă d"r persistentă. Procesul rămone mult timp localizat si
poate fi confun·dat cu o ecz-emă a conductului, anoi se poRtP f'Xtinde
fie _-în exterior, fie în t1reehea 1nedie. Tratamentul este radiolor:ric; era
50 Gy printr-un fasdcol direct, centrat. pe conduct, cu o zonă de sigu-
ran+ă de 1~3 cm sau fascicole cu filtre pană.
Tt_1,morile urechii ·medii, pot fi uri.m'iti-ve sau sPcnndarP nn11i prr0res
al s~încii temporalului sau mastoidei. În genere] este imposibil să se
precizeze p11n.ctul de plecare şi trata,m'entul se fl'dre.sea?:ă întrPQ'ÎÎ regit1ni.
Tabloul clin'ic, spre deosebire de tumorile conductului auditiv eYtern
este· mai bor-at, un element de suprainfecţi,e şi retentie în cas::i. t!mpa-
nului fiind întotdeauna prezent. Durerea este simptomul dominant şi
de obicei este severă, asuciată ct1 hemoragie şi supt1ratie. Bolnavul acuză
surditate, semne ·de iritaţie meningeală, trismus, para1i7ie de nervi 'cra-
nieni, în special facial, tumefiere preauriculară şi retromandibulară. Lo-
cal, în conduct, se poate observa 'O masă granulară cu distrugerea tim-
panului, sau un timpan congestionat şi st1b tensiune. La palpare, imas-
toida şi zona preauriculară sint sensibile ca într-un proces inflamator
subacut şi ganglionii preauriculari sau retromandibulari pot fi prezenţi.

247
Tipul histologic cel mai frecvent este carcinomul pavimentos spino-
celular şi mai rar adenocarcinomul.
Prognosticul este rezervat şi datorită frecvenţei lor reduse nu există
o conduită terapeutică bine codificaită. Atitudinea cea mai logică este
explorarea chirurgicală cu extirparea la maximum a tumoTii, care pe.r-
mite un inventar exact al leziunii ·şi creează o cale de direnaj perutru
secreţii, ·favo:rizîn1d acţiunea irardierii postoperatorii. 'l·rardierea se face
prin fasdcole 'CU filtre pană, care cuprind întreaga stîncă a temporalu-
lui cu cca 60 Gy în 5-6 săptămini.
Rezulta~ele publicate în literatură variază în1Jt'e 30-77•/o supravie-
ţuiri la 5 ani, dar nurnă·rul de bolnavi este mic (4, 8).

5. Plasmocitul solitar
Plasmocitul solitar în marea majoritate a cazurilor '(cca 90) este lo-
calizat în fosele nazale şi sinusurile paranaza}e sau r'inofaringe. BăT­
baţii în decadelle 5, 6 şi 7 sint mai frecvent afectaţi '(rapoct B : F=•3 : 1),
simptomatologia dinică <fiind dată de localîzare.
Aspeotul clinFc este de proliferare submucoasă, neu'lce'!'ată, adesea cu
formaţiuni proliferative muHiple ca Ciorchinele de s'\ruguri, care pot
avea un sediu paTticular - în regiunea retrovela'1"ă, pe planşeul foselor
nazale· sau pe peretele intersinusonazal. Examin&ri'le complimentare -
electroforeza, biopsia medulară, albuminuria Bence-Jones, sînt negative
sau foarte rar modificate.
Evoluţia, spre deoseoire de mielomul multiplu, este lungă chiar. în
cazurile în care apare dis·eminarea osoasă, semnalată ·în .cca 3QO/o din
1

cazuri, sau interesarea ganglionilm regionali (200/o).


Plasmocitomul solitar este radiosensibi1 şi tratamentul este exclusiv
radiologi'c. Doze de 45-50 Gy în 4-5 săptămîni dt1c_ la mgres'iunea
completă a 'formaţiunii tumorale cu vindecări de cca '500/o la 5 ani. Ohi-
mioterapia nu este indicată dedt în fazele de generalizare (4).

6. Chemodectomul sau tumorile glomice

Ţesutul vaso-regu}aitrnr sau sistemul chemo-presC>regulator al drcu-


laţiei sanguine poate constitui punctul de plecare al unor prO'cese tu-
morale, num'ite paraganglioni sau chemodeetoame. Paraganglionii sînt
constituiţi dintr-o intrlcare de elemente neuroectodermice şi mezoder-
mice, dispuse în jurul axelor vasculaTe. Sistemul paTaganglionar al gî-
tului include:
- corpusculul ·caroitidian, fa nivelul bifurcaţiei carotidei;
- pşragangiionul pneumogastricului, la nivelul ganglionului plexi-
form, şi
- glomusul jugular în casa timpanului. Cele mai frecvente procese
tumomle sint corpusculul carotidian şi glomusul jugular. De obicei be-
nigne, aceste tumori sînt infiltrative focal ·şi deşi 'CU evoluţie lentă, pot
produce tulburări serioase prin creşterea lor în volum şi •compresiunea
<!lementelor anatomice din vecinătaite (1; 6).
a) Tumorile corpusculului carotidian se manifestă ca o tumefiere cer-
vicală superioară, 'alurugită în sens verti'cal, locali,zată de-a lungul ster-

'248
no-cleido-mastoidianului la, nivelul hioidului. Formaţiunea este de con-
sistenţă fer-mă, nedureroasă, mobilă în sens transversal .dar nu şi ver-
tical şi poate fi însoţită de ameţe1i, V!ijîitur'i şi diseretă ota~gie. Un
caracter dinic impor.tant este prezenţa pulsaţiilor care rdispar prin com-
presiunea carotidei primitive, >Diferenţierea faţă de un anevrism se face
prin absenţa suflului '1a a:scu!taţie şi prin arteriografie care relevă un
aspect caTacteristi'C de ·t1mbră omogenă.
Evoluţia acestor tumori esrte lentă şi treptat se produce infiltraţia
întregii regiuni cervicale superioare_ (in spaţiul ·dintre manrdi1bulă şi mas-
toidă) apoi inferior pînă în regiunea supraelav1culară. în această fază;
la laringoscopie se poate observa refularea spre linia mediană a pere-
telui lateral rar! faringelui Şi eventual paralizia ultimilor ne["VÎ cranieni
şi a simpaticului cervical în spaţiul subparotidian po'steriorr.
b) Tumorile glomusului jugular sînt cele mai frecvente tumori ale
casei timpanului şi se întîlnesc mai mult '11\ femei, adesea cu interesa-
rea 1 conca:mitentă a c0Tipusct1lului 'Carotidian.
În general, bolnavii semnar]ează pe fondu] unei otite cronice, •Care
eVoluează ·de elţiv:a 1ani, ,apariţia 1bruscă H unei otoragii sau a unei sur-
dităţi unilaterale. 'Tumoarea se dezvoltă în casa timpanului, de unde
se exteriorizează prin perfOTarea lui. Cînd timpanul este intact, simp-
tomatologia simulează o oUtă banală, dar paracenteza determină o he-
moragie, patognomonică pentru diagnostic. Cînd puncitul de plecare este
domul jugular, sindromul revelator este neurologrc, de fip gloso~fadn­
go-Iarringian, canal timpanic sau de nerv Arnolq. Tumoarea poate evolua
spre casa timpanului sau înăuntru, spre baza crani,ului şi gaura J.'.Uptă
posterioară. Interesarea nervHor cranieni VH, VIII, IX, X, XI, XII este
frecventă şi uneori simptomul revcelator poate fi chiar o <paralizie lt'ecu-
renţială. Examenul radio1ogic al bazei craniului şi stîndi temporalului
pune în evidenţă zone de distrucţie osoasă iar Ia otO'scopie se dbservă
iniţial un timpan sub tensiune, intens congestiv şi cu mişcări pulsatile,
iar după perforare apare ·O folt'imaţiun·e murjformă care sîn.gerează. s·pon-
tan, spre deosebire de paripul secundar unei orti~e cronice supurate.
·c) Paraganglionul pneumogastricului se manifestă ca o tumoare a
spaţiului latero-far'ingia:n, cu simptomatologie neuro1ogică discretă şi fără
simptome auriculare.
Uin cauza structurii lor ex;trem de vascularizate, biopsiile s!nt foarte
riscanit€ şi se recomandă să se facă su:b an_estezie gen.erală, 'CU un -.exia-
1

men extemporaneu pa:'eoperator. ExBreza lor completă esrte d'ificilă din


cauza hemoragiilor intense şi <profuze şi 'intervenţia este grefată de o
mortaHtate ridicată; de aceea, în ultimul timp s-a încercat tratamentul
lor radiologrc, cu rezultate foarte bune. 'Iradierea se face prin '2 fasci-
cole cu 'filtre pană orientate în lungul axului vascular cu doza totală
de 45 Gy în 5 săptămîni.

7. Estezineuroepite!iomul
Estezineuroepi~eliomul se manifestă prin simptome nazale: obstruc-
ţie progresivă nazală, asociată cu ep]staxis. Mai raT, tumoarea poate da
naştere unui sindrom de hipe·rtensiune intracraniană. La rinoscopia an~
terioară se observă o formaţiune po!ipO'asă sau tumorală burjonantă,

249
hemoragică în mea<tul superior. Radiografic, aspectul este de opacitate
nasoetmoidală unilwteraiă, iar în stadiile mai avansate, se poate evi-
denţia interesarea orbitei, a etmoidului opus şi a sinusului maxilar ho-
molateral. Evoluţfa acesfor tumori este destul de lentă, cu tendinţă la
invazie locală din aproape în wproape, dar în ultimul timp se semna-
lează frecvenţa areseîndă a metastazelor ptrlmonare.
Tratamentul e&te radio-chirurgical sau numai radio-teTapic; estezi-
neuroepiteliomul, indiferent de gradul de diferenţiere este foarte radio-
sensibiI şi controlul local se obţine cu cca 60 Gy în 6 săptămîni. Leziu-
. nile voluminoase şi extinse, pot fi iniţial operate, dar este suficient să
se îndepărteze numai partea masivă, macroscopică, a tumorii fără să se
încerce o eradicare chirurgkală completă, dacă intervenţia este prea
mutilantă sau dificilă pentru bolnav. Radiosensibi'1itatea tumorii, per-
mite ca eventualele extinderi microscopice restante după chirurgie să
fie distruse prin iiradiere fără dificultate.
Iradierea se face printr-un singur fascicol anterior sau· printr-un fas-
Cicol anterior şi unul transvers, ult,imul cu 'filtr11 pană pentru omogeni-
zarea dozei în profunzime, leziunea fiind situată intre 6 şi 10 cm, me-
die 8 cm, de planul cutanat al nasionului.
Prognosfkul •acestor tumori este în general bun cu supravieţuiri de
cca 500/o la 5 ani. EşecurÎ'le terapeutice se datoresc în egală măsură
recidivelor locale şi metastazelor pulmonare. La Institutul oncologic
Cluj, în perioada 1967-1972, am avut ocazia să observăm 3 bolnave cu
estezineuroepiteliom ce['e au fost tratate exclusiv radiologic; două bol-
nave sîrut în viaţă la 5 ani, iar a treia a decedat în al patrulea an după
radio<terapie, cu tumoare primară clinic vindecată dar cu metastaze
pulmonare.

8. Chordomul
Tumori1e cu punct de plecare din vestigiile embrionare ale corzii
dorsale primitive au două sedii cwracteristice: ·regiunea sacrococdgiană
şi cavumul.
Chordoamele cavumul ui pot 1ua naştere:
- la nivelul clivusului, respectiv joncţiunea sfeno-occipitală;
- în rinofaringe, din apofiza bazilaTă a occipitalului;
- in regiun-ea hipofizară, din şaua- turcească sau,
~ în regiunea cervicală înaltă, din ·apofiza odontoidă a axisului sau
corpul atlasului.
Volumul chordomului este variabil şi poate ajunge la dimensiuni gi-
gante. Cînd se dezvoltă în rinofaringe sau orofaTinge poate provoca ob-
strucţia completă a pasajului aerian sau alimentar. Localizările la baza
craniului se manifestă iniţial prin paralizii ale nervilor cranieni (III,
IV şi VI J.a nivelul găurii ovale) sau tulburări cerebrale. Radiografic
se pun în evidenţă leziuni de osteoliză asociată cu hipernstoză, care pot
rMica suspiciunea de chordom avînd în vedere 'localizările caracteris-
tice. Iradierea cu 50-60 Gy/5-6 săptămîni reuşeşte uneori să obtină
atenuarea durerilor şi o discretă regresiune tumorală, dar rezultatele
sînt de scurtă durată şi bolnavii. sucombă prin evoluţia locală a bolii.

250
9. Condromul
Localizarea condO"omului în sfera O.R.L. este o mare raritate. Ele au
fost descrise de obicei în cavităţile nazale ·Şi paranazale şi mai rar fa
nivelul amigdalei 'laringelui sau hipofaringelui. Aceste tumori lntîlnite
la tineri şi adulţi au o consistenţă fermă, elastică, sînt acoperite de o
mucoasă normală, nu sînt dureroase şi au o creştere lentă de lungă du-
rată, cu dislocarea stTuctudlor învecin<1te. Clinic, în funcţie de locali-
zare, se manifestă ·prin newalgii, •cefalee, senzaţie ·de coirp străin, ten-
siune, scuDg·ere muco-purulentă, oibsfJrucţie nazală, ,d·eformări ale sche-
letului facial. Radiografic se constată un aspeot de liză osoasă prin com-
presiune.
Tratamentul este ohiru!l'gical, dar recidivele pot fi frecvente şi din
această cauză iradierea a fost indicată în doze de cca 40 Gy cu s'copul
de a opri evoluţia locală. In singurul caz pe care am avut ocazia să-l
observăm, un condrom etmoidal la o femeie de 48 Hni, după o doză de
40 Gy, tumoarea a rămas staţionaTă cca 4 ani apoi şi-a reluat evoluţia
cu invazia orbitei. După exenteraţia orbitei şi exereza parţială a tumo-
rii, o nouă ira1diere de 30 Gy a obţinut o stagnare a evoluţiei care se
menţine ·şi în prezent.

10. Angiofibromul juvenil al rinofaringelui


Angiofibromlll juvenil al rinofaringelui este o tumoare cu punct de
plecare din ţesutul conjunctiv submucos care apare la băieţi în perioada
prepubel'tală. Simptomatologia clinică este dominată de epistaxis şi ob-
strucţie nazală la care se mai pot asocia deformări ale scheletului facial
(bombaO"ea obrajilor, cu ştergerea uni- mai rar bHateraiă a şanţului na-
zo-labial, lărgirea piramidei nazale), ·cefalee, surditate, voce nazâlă.
La început unilaterală, formaţiunea tumorală cu punct de plecare
din bolta rinofaringelui poate avea pusee de ore~tere rapidă şi să ocupe
în întTegime lumenul rinofaringelui, de unde se exteriorizează în oro-
faringe sau prin fosele nazale, pînă în vestibul. Formaţiunea tumorală
are tendinţa să se ulcereze şi să se suprainfecteze, bolnavii prezentînd
în acest .stadiu o stare generală a1lterată cu febră ridic<>tă şi anemie se-
cun-dară.
Rezecţia ·chirurgicală nu este. întotdeauna posibilă din cauza extin-
df>rii şi a hemoragiei şi în aceste cazuri radioterapia, cu doze de 40 Gy
J)rin · fascicole 'limitate la formaţiunea tumorală, poate obţine regresiuni
de durată, cu oprirea hemorragiei şi dispariţia fenomenelor inflamatorii
sau chiar vindecări clinice complete.

11. Granulomul malign medio-facial sau


granulomatoza W egener
Granulomul malign medio-facial este o afecţiune de natură nepre-
cizată care debutează ca un proces in~lamatorr acut al căilor respiTatorii
superioare. CUnic, bolnavul prezintă o stare septică, cu febră ridicată,
alterarea sităirii generale, iar local se constată tumefierea şi edemaţierea

251
--
piramidei nazale cu congestia şi căldura tegumentelor nazale, epistaxis
abundent şi distrucţia nazală.
La rrinoscopia ·anterio'ară, se observă congestia şi tu·mefierea :corne-
telor cu ulcea:-aţii necrotice. Procesul tumoral se poate ext„rioriza la ~e­
gumen~e [a nivelul nasionului de unde se elimină o secreţie purulentă
şi hemoragrcă. Radiografic, se manifestă iniţial prin valoarea difuză a
etmoidului apoi prin leziuni osoase cu caracter osteolitic. Iradierea cu
cobalt, printr-un fascicol anterror la doza de 40 Gy/4 săptămîni, asociată
cu antLbiotice, steroizi şi hemostatice, obţine ameliorări durabile, chiar
vindecări.

12. Tumori orbitare


Tummile orbitare pr1mitive sînt rarităţi. Ce·a mai frecventă este re-
tinoblastomul, o tumoaTe caraoteristică primei copilării, cu caract& ge-
netic, care adesea se manHestă bilateral.
Retinoblastomnl se eXitinde la structurile globului ocufar şi orbită,
s•au în afară, prin invazia nervului optic în spaţiul subarahnoidian şi
encefal. Metastazele hematogene sînt frecvente.
Cobaltoterapia <>ste indrcată numai fo leziunile avansate sau după
exentea:-aţia .orbitei dacă bontul nervului optic este invadat. Volumul ira-
diat cuprinde orbita şi traiectul nervului optic pînă Ia. nive[ul chiasmei.
Iradierea se .face prin două fascicole, anterior şi transv„rs, cu filtre
pană, cu o tehnică 1asemănăto1are celei descris-e pent,ru tumori1 le sinusu-
lui maxilar, pînă Ia 40-50 Gy/4-5 săptămîni.
Prognosticul este >!'ezeTvat în Jeziunile masive, deoaTece, deşi se ob-
ţine controlul local, boala este mult prea avansată şi decesele se produc
prin metastaze fa dis>tanţă '(hepatice, ·osoase şi pulmonare).

BIBLIOGRAFIE

1. BRIHI E., i!SSA PH. - Radiothe_i.apie de chemodectomes. A propos de 10 cas


J. Europ. Radiother., 1981, 21 199-204.
2. FREEMAN C. R., ESSELTINE D. L., WHITEHEAD V. M., CHEVALIERL:, LITT-
LE J. M. - Retinoblastoma: the case for adjuvant chemotherapy; Cancer, 1980,
46, 1 913-1 918.
3. GHILEZAN N. - Probleme practice de diagnostic $Î tratament îit metastazele
ganglionare cervicale în cancerul 0.R.L„ sub red. I. Chiricuţă, Enciclopedia
oncologică, vol. 4, Inst. oncologic Cluj, 1979, 310-318.
4. GHILEZAN N. - Tumori rare ale capului şi gîtului, În ref. citată la nr. 3,
pp. 278-292.
5. GILBERT E. H., GOFFINET D. R., BAGSHAW M. A. ~ Carcinoma of the oral
tongue and floor of mouth: fifteen years' experience with Unear accelerator
therapy, Cancer, 1975, 35, 1517-1524.
6. KIM J. A., ELKON D., LIM M. L., CONTABLE W. C. - Optimum dase of radio-
therapy for chemodectomas of the middle ear, Int. J. Radiat. Oncol. Biol.
Phys., 1980, 6, 815-819.
7. MARTIN H., MARTIN C. H., CONSTANTIN! J. L., BEAUDOT J. D. - Tumeurs
du glomus jugulaire, J. Fr. Oto-rhino-laringol., 1978, 27, 341-352.
8. MICHAELS L., WELLS M. - Squamous _cell carcinoma of the middle ear, Clin.
Oto-laryngol.• 1980, 5, 235-248.
Capitolul al Vlll-lea

TUMORILE TORACELUI

Cancerul bronhopu1monar (cca 75~800/o) şi limfoamele mallgne (15-


200/o, obiectul unui capitol aparte), sînt cele mai '.frecvente tuanori to-
racice; localizăo:ile timice, pleurale şi mediastinale, inclusiv esofagiene
(prezentate în cadrul aparatului digestiv), •slnt rare şi împreună nu de,-
păşesc 50;0. Colbalfoterapia are o pondere importantă [n tra1mmentul
acestor tumori, aso·ciartă ·de ·cele mai muilite ·ori cu iohirurgia :sau ohimio-
terapia; chiar dacă vindecărHe nu sj'nt întotde'auna posibile, ariie1ioră­
rile sînt ,f„ecvente, iar număTul bolnavilor ·care bet;teficiază de iradiere
este considerabil.
Iradierea toracelui produce reacţH la nivelul tuturor ţesuturi.lor tra-
versate de fascicol, cele mai expuse fiind plămînul şi măduva spinării.
Reacţiile pu1monare se manifestă sub forma unei ir1!diopneumonite,
caire evo1luează clinic în două faze. Faza -acută, la f.racţional!'ea clasică
cu. 10 Gy/săptămînă, apare în săptămîna a 3-a de iradiere şi evoiuează
cu fenomene inflamatorii care se suprapun !n general ma11ifestări!or
bolii.. Fenomenele cedează spontan şi urmează o perioadă .!atentă, pen-
tru ca după un interval variabil, între 6 şi 12 luni, să se declanşeze un
al doilea puseu de pneumonită. Simptomatologia clinică este determi-
nată de volumul de parenchlm pulmonaT Iradiat. Cînd volumul este mic,
sub 5oo;0 dintr-un plămîn, evoluţia poate fi asimptomatică sau cu semne
clinice dlscrete ca subfsbrilităţi, tuse seacă, senzaţie de constrrcţie to-
racică. Cu dt volumul irfldiat a fost mai mare, cu atît simptomatologia
.este mai bogată şi mai zgomotoasă. Dispneea, Ja început numai la efort,
apoi şi în repaus, domină tabloul clinic şi se asocrază 'CU tuse seacă,
apoi cu expectoraţie mucoasă sau rozată abundentă, dar făTă striurile
sanguinolente ca:ract&istice proceselor tumorale. Manifestările radiogra.
fice au iniţi•al un rcaract€r exsu1drativ, sub formă de opac1tărţi microno-
dulare de intensitatea părţillor moi, cu tendinţa de confluare, caTe se
menţin însă în Hmitele dmpului iradiat. Spontan sau sub tratament,
simptomatologia clinică se ameliorează şi modificările radiografice evo-
luează spre fibToză clcatriceală, cu retracţia organelo,r intratoracice şi
a· peiTeţilor toraci'ci. Corespondenţa modificărilor radiografloe cu cîmpul
de iradiere, menţinerea constantă a nivelului de hemoglobină, aibsenţa

253
leucocitozei şi cito'1ogia negativă a sputei, sînt argumente împotTiva unei
evoluţii tumorale sau complicaţii infecţioase supraadăugate.
Uneori, evoluţia este progresivă, cu tuse chinuiit-0are, ,dureri tora-
cice şi insuficienţă respiratorie 1gravă, accentuată de infecţii intercurente
şi bolnavul sucombă cu fenomene de insuficienţă cardiacă dreaptă. In
aceste cazuri, diagnosticul diferenţial cu un proces tumoral în evoluţie
este foarte dificil, dacă nu chiar imposibil.
Tratamentul pneumoni<tei radice se face cu antiinflamatorii nespe-
cifice (aspirină, feni1butazon) şi hrnrmoni steroizi. Prednisonul se admi-
nistrează în doze mici sau modera•te, pînă ~a 30 mg/zi şi suspendarea lui
se face într-un interval mai lung decît obişnuit, deoarece suprimarea
bruscă poate declanşa reapariţia simptomatofogiei. Tratamentu] antiin-
flamator nespecific e&te asociat cu bronholitice (efedrină, miofilin, bron-
hodilatin), calmante ale tusei sau expectorante (bromhexin, bisolvon) şi
dacă este cazul cu •antibiotke în suprainfecţii şi cavdiotonice pentru sus-
ţinerea cordului. Administrarea de oxigen este utilă în cazurile cu in-
suficienţă respiratorie gravă.
Esofagul este relativ rezistent la acţiunea iradierii, dar ca şi în ca-
zul căilor aera-digestive superioare, la 20-30 Gy/2-3 săptămîni apare
o radioepitelită eX'Sudativă, care clini'c se manifestă cu disfagie şi du-
rere sub formă de arsuri retrosternale. Simptomatologia cedează parţial
şi persistă la un nivel acceptabil în tot cursul iradierii, pentru a dis-
pare în U!'mătoarele 2-3 săptămîni după terminarea tTatamentu!ui. In-
tensitatea esofagitei depirrde de lungimea esofagului cuprinsă în cîmpul
de iradiere şi poate avea repercusiuni asupra allmentării bolnavului. In
perioadele cu deglutiţie dificilă, aportul proteic şi caloric se asigură
printr-o alimentaţie fluidă şi semifluidă, după prindpiHe expuse in ca-
pitolul tumorilor capului şi gîtului. Scăderea hemoglobinei sub 10 g'lo
şi a hematocritului sub 30D/0 sînt semnele unui prognostic rezervat, cînd
tratamentul nu mai poate fi decît paliativ.
Dintre organele medias1tinale propriu-zise, perkaTdu] este ·c~l mai
vulnembil. Iradierea unrnr volume importante cu doze mari, cum se face
frecvent în limfoame, poate declanşa pericardite exsudative cu tampo-
nament cardiac. Alteori, faza exsudativă este foarte dfacretă clinic, dar
leziunile evoluează spre o pericardită constrictivă al cărui tratament chi-
rurgical nu este întotdeauna posibil. Incidenţa '1eziunilor pericardice este
de cca 2--40/o din totalul 1mdierilor mediastinale care depăşesc 40-
45 Gy/4-5 săptămini.
Complicaţia cea mai 'gravă în iradierile torac~lui este mielita trans-
versă, s·emnalaltă în oca 30/o din supravieţuitorii de lungă dur&tă. Apa-
riţia mielitei este legată de supradozarea măduvei, a căirei limită ma-
ximă de toleranţă este de 50 Gy/5 săptămîni pentru segmentul dorsal
şi poate fi evitată prinrtr-o tehnică oorectă de iiradiere.

1. CANCERUL BRONHOPULMONAR
Cancerul 'bronhopulmonar este una din principa'lele cauze de deces
în cele mai multe ţări ale lumii şi o continuă sfidare în faţa lumii medi-
cale (6). Progresele terapeutice în această localizare au fost aproape ine-
xistente şi supravieţuirea pentru totalitatea bolnavilor nu depăşeşte lOD/o

254
ri\4<
' ,,
• 1. ·•.·
..·.•.·•..

' la 5 ani. Cancerul bronhopulmonar reprezintă între 20 şi 400/o din tota-


litatea tumorilor maligne la bărbat, cu vîrsta mediană în jur de 60 de ani
si peste 95'/o din bolnavi peste 45 de ani. Datorită rolului etiologic indis-
~utabil al fumatului, bărbaţii domină net această localizare (B : F=9. : 1),
dar cu tendinţă de creştere a frecvenţei la femei în ultimii ani.
Simptomatologia de debut este necaracteristică şi poate fi constituită
numai din semne generale: anorexie, scăd€r.e în greutate, astenie, la care
se adaugă tuse, de multe ori nocturnă, cu expectoraţie mucoasă apoi he-
moptoică. Modificarea caracterului tusei la un vechi tuşitor, cu episoade
de pneumonie obstructivă sau congestii pulmonare repetate, sînt semne
de suspiciune la orice bărbat trecut de 40 de ani şi mare fumător. In sta-
diile avansate, diagnosticul nu mai este o problemă, în schimb tratamen-
tul de multe ori nu mai obţine decît o ameliorare şi o prelungire a vieţii.

Anatomie
Cel mai important aspect anatomic pentru înţelegerea evoluţiei na-
turale a cancerului bronhopulmonar şi aplicarea cobaltoterapiei este cir-
culaţia limfatică pleuropulmonară. Sistematizarea drenajului limfatic
bronhopulmonar s-a făcut relativ recent şi se bazează pe rezultatul in-
vestigaţiilor mediastinoscopice şi pe studiul pieselor de exereză la bol-
navii cu cancer bronhopulmonar (18).
Calea limfatică principală prezintă două regiuni: bronhopulmonară şi
mediastinală. Vasele limfatice însoţesc ramificaţiile bronhiilor segmentare
şi ramurile core·spunzătoare ale arterei pulmonare, deschizîndu-se în
ganglionii intrapulmonari. De aici, circulaţia limfatică trece în ganglionii
bronhopulmonari sau hilari, •situaţi de-a lungul porţiunii inferioare a
bronhiei principale în dreapta şi în profunzimea scizurii interlobare în
stînga (fig. 8.1). Ganglionii hilari sînt un adevărat colector pentru limfa-
ticele lobilor superior şi inferior, care nu permite circulaţia controlaterală
sau din etajele superioare în cel inferior. Din ganglionii hilari, drenajul
limfatic trece în mediastin, în care există două regiuni ganglionare, para-
traheală infierioară şi superioară. Ganglionii paratraheali inferiori sau
traheobronşici sînt localizaţi în 3 grupuri:
- superior, situat în unghiul dintre trahee şi bronhia principală, me-
dial faţă de arcul venei azygos în dreapta şi în concavitatea arcului aortic
în stînga;
- inferior, grupul subcarinal situat dedesubtul bifurcaţiei traheale, în
contiguitate cu ganglionii hilari;
- anterror sau pretraheal.
Următoarea şi ultima staţie limfatică mediastinală corespunde gan-
glionilor paratraheali superiori, mai numeroşi şi mai voluminoşi în
dreapta decît în stînga.
Circulaţia limfatică pentru plămînul drept se face în mod obişnuit de
la ganglionii intrapulmonari la cei hilari homolaterali, de unde, prin
ganglionii paratraheali inferiori şi superiori, ajunge în ganglionii supra-
daviculari drepţi. Limfa lobului inferior stîng, la nivelul hilului, prin in-
termediul ganglionilor subcarenali, trece în ganglionii paratraheali drepţi
şi de aici în ganglionii supraclaviculari drepţi; legăturile limfatice cu
ganglionii supraclaviculari stîngi sînt puţin frecvente. Lobul superior stîng

255
drenează în ganglionii supraclaviculari stingi, trecînd prin cei hilari, sau
direct prin ganglionii paratraheali homolaterali.
Drenajul limfatic inferior din lobii superiori, practic nu există, iar din
cei inferiori este puţin important şi se face prin intermediul ligamente-

Fig. 8.1. - Reprezentarea schematică a drenajului lim-


fatic pleuro-pulmonar:
ganglionii intrapulmonari şi hilari (1), ganglionii mediastinali
inferiori (traheobronşici) (2), subcarinali (3), paraesofagieni
(5), ai ligamentelor pulmonare (6) şi superiori (paratraheali
drepţi, stingi şi pretraheali) (4).

lor pulmonare inferioare în ganglionii paraesofagieni, de unde trece sub-


diafragmatic în ganglionii lomboaortici superiori.
Pleura diafragmatică drenează în ganglionii mediastinali anteriori în
stînga şi în cei posteriori în dreapta, iar ai pleurei toracice în ganglionii
axilari. Pleura toracică la nivelul coastelor II-IV drenează anterior în
ganglionii mamari interni şi posterior în ganglionii intercostali.

AnatomiJe patologică. şi forme anatomo-clinice


Cca 750/o din tumorile bronhopulmonare pleacă din epiteliul bronhii-
lor mari, iar restul de 250/o sînt localizate periferic, în teritoriul bron-
hiilor segmentare şi subsegmentare. Extinderea limfatică, cea mai frec-
ventă (cca 700/o din bolnavii operaţi) se face, în ordine, în prima staţie
,ganglionară {ganglionii in~rapu1monari şi hilari) şi a doua staţie (ganglio-
nii mediastinali inferiori şi superiori). Procesul tumoral se extinde şi prin
cont1guitate: după distrugerea cartilajului bronşic, pătrunde în parenchim
şi de aici ajunge la pleura viscerală şi peretele toracic (120/o) sau în me-
diastin, cu interesarea vaselor mari, a pericardului şi a esofagului. Ex-

256
tinderea prin. contiguitate în mediastin poate avea loc şi de la o adeno-
patie tumorală. O cale frecventă şi specifică de diseminare este cea en-
dobronşică, prin aspiraţie, prin care se produc metastazele intrapulmonare
homolaterale sau controlaterale (cca 300/o). Prin invazia vasculară di-
rectă, la nivelul tumorii primare sau a adenopatiei regionale, se produce
diseminarea hematogenă întHnită foarte precoce în evoluţia bolii (17),
Clasificarea histologică elaborată de OMS (14) distinge 4 grupe prin-
cipale de tumori bronbopulmonare: carcinoame pavimentoase cu grade
variate de diferenţiere, adenocarcinoame, inclusiv carcinomul bronhiolo-
alveolar, carcinomul nediferenţiat cu celule mari şi carcinomul nediferen-
ţiat cu celule mici, în boEJbe de ovăz. Aceste 4 tipuri histo'1ogice cores- ·
pund unor posibilităţi diferite de evoluţie, cu consecinţe terapeutice şi
prognostice.
1. Carcinomu! paviment os. Carcinomul pavimentos, cel
mai frecvent tip histologic (500/0) poate fi bine, moderat sau puţin ·dife-
renţiat. Evoluţia lui este lentă, cu tendinţă de creştere locală pînă atinge
dimensiuni mari. Forma obişnuită de prezentare este cea hilară sau peri-
hilară (40-600/o), care corespunde localizării în bronhiile principale.
Formele hilare au tendinţa de evoluţie spre mediastin şi sînt asociate·
frecvent cu atelectazii, peste care se pot suprapune complicaţii infecţioase.
Cca 25-,300/o din oarcinoamele pavimentoase se pot manifesta ca .leziuni
periferice şi în 100;0 ca forme mixte. Formele periferice se necrozează
frecvent şi excavările sînt prezente în 8-120/o din cazuri.
Metastazele cele mai frecvente sînt în ganglionii supraclaviculari ·şi
mai puţin sau mai tardiv la nivelul ficatului, suprarenalelor sau schele~
tului.
2. Ad e no carcinomu!. Adenocarcinomul, împreună cu carcino-
mul nediferenţiat cu celule mari, constituie pînă la o treime din totali-
tatea tumorilor bronhopulmonare. De cele mai multe ori (750/o) se pre-
zintă ca o leziune. periferică, asimptomatică, descoperită întîmplător. Evo-
luţia lor este predominant locală, dar fără excavare, cu interesare pleu-
rală şi parietală, asociată adeseori cu colecţie lichidiană. Mai frecvent la
bărbaţi, cînd apare la femei, adenocarcinomul trebuie diferenţiat de o
metastază, mai probabilă, ca punct de plecar.e mamar sau ovarian. Ade-
nocarcinomul se extinde frecvent pe cale hematogenă şi numai cca 400/o
din bolnavi sînt operabili la toracotomie. Prognosticul este rezervat şi cînd
ganglionii din staţia a doua sînt invadaţi, supravieţuirea nu depăşeşte 20/o
la 5 ani (17). -
Sindromul Pancoast-Tobias, caracterizat prin tlimoră apicală, cu du-
reri în ·u-măr, asociate sau nu cu sindrom Claude Bernard-Horner, cu diS.:..
trucţie costală sau interesarea plexului brahial, este o formă frecventă
de manifestare a adenocarcinomului.
Carcinomul bronbiolo-alv·eolar este o varietate clinică şi histologică
cu punct de plecare celulele secretorii bronbiolo-alveolare, mai frecvent
la femei. Aspectul clinic este dominat de tuse seacă, chinuitoare, care
doar tardiv devine productivă şi eventual hemoptoică şi o insuficienţă
respiratorie care evoluează rapid spre exitus. Radiografic, leziunea iniţială
poate fi o opacitate rotundă periferică, dar cel mai adesea este o imagine
reticulară difuză, care ocupă baza unui singur plămîn şi se extinde pînă
cînd îl interesează în întregime, expresie a extinderii endobronşice. Evo-

17 - Cobaltoterapla 257
luţia este foarte rapidă, cu decesul bolnavului în .cîteva săptăI!lÎni după
diagnostic (7).
3, Carcinomu! nediferenţiat cu celule mari .. Carci-
nomul nediferenţiat cu celule mari se manifestă [n general ca o leziune
periferică izolată, voluminoasă, rar asociată cu adenopatie hilară; peste
500/o sînt mai mari de 4 cm şi 100;0 peste 8 cm. Comportamentul lor este
similar cu al carcinomului pavimentos, spre excavare şi diseminare he-
matogenă relativ tardivă.
4. Cai·cinomu! nediferenţiat cu celule mici; în
boa b e de ovăz. Carcinomul nediferenţiat cu celule mid constituie
cca 15-200;0 din totalitatea cancerelor bronhopulmonare, cu creşterea
frecvenţei în ultimii ani. Forma. obişnuită de prezentare (60-750/o) este
hilară, perihilară sau mediastino-hilară, cînd radiografic opacitatea tumo-
rală nu poate fi separată de cea a mediastinului, care apare lăr·git în în-
tregime. Foarte rar apare ca leziune periferică, de dimensiuni mici, sub
4. cm, fără excavare, asociate în cca o treime din cazuri cu· adenopatia
hilară. Evoluţia este extrem de rapidă şi agresivă, în momentul diagnos-
ticului metastazele fiind prezente în măduva osoasă (450/o), ficat (500/o),
sistem nervos central {100/o), suprarenale, pancreas, rinichi {16). In cca
100/o, debutul poate fi acut, sub forma unui sindrom de compresiune a
venei cave superioare, cu taibloul clinic caracteristic: ciall'oză a feţei, ederh
în ,pelerină, hipertensiune intmcraniană cu fenomene. nervoase (somno-
lenţă, stări confuzive, cefalee, ameţeli, tulburări de vedere), circulaţie co-
laterală şi insuficienţă respiratorie (11). Sindromul de compresiune ave-
nei .cave superioare în cazuistica noastră a fost la peste 800/o din bolnavi,
expresia unui ·carcinom nediferenţiat cu celule mici.

Stadializare clinică

·După 'confirmarea histologică a diagnosticului de ·cancer bronhopulmo-


nar, bolnavul €ste investigat în continuare, pentru ~precizarea extinderii
1

foco-regionale şi la distanţă a ·bolii, în vederea stabilirii conduitei tera-


peutice. Dintre investigaţiile obligatorii pentru excluderea metastazelor
fac parte biopsia medulară •şi scintigrafia cerebrală în carcinoamele ne-
diferenţiate şi explorările biochimice şi scintigrafice hepatice în foate
celelalte tipuri.
Stadializarea cancerului bronhopulmonar, cu excepţia carcinomului
nediferenţiat, se face conform criteriilor elaborate de urce (26) (tabelul
VIII-1); pentru majoritatea bolnavilor [radiiaţi, care de obicei sînt în sta-
diul III, această clasificare nu este sufici,entă pentru diferenţierea unor
subgrupe cu. prognostk mai favorabil, sau pentru aprecierea rezulta-
telor.
·Recent; s"a propus atribuirea unui punctaj pentru fiecare categorie
T sau N, în funcţie de semnificaţia prognostică; încadTiarea în stadiul cli-
nic se face pe baza punctajului general realizat (tabelul VIII-2) (25). In
afara tipului histologic şi a categoriilor T şi N, prognosticul cancerului
bronhopulmonar este corelat cu starea generală a bolnavului, exprimată
prin indicele de performanţă (tabelul VI-1) şi curba ponderală. Bolnavii
cu un indice Karnofski sub 60 (sau Zubrod 3), ca şi cei care au pierdut
peste 100/o din greutate \n ultimele 3 luni, au un prognostic mai rezer-

258'
Tabelul VIII-I
Clasificarea clinică a cancerului bronhopulmonar
· (urce; 1978)

Tumoarea primară T:
Carcinom preinvaziv, in situ.
Fără semne de tumoare primară.

Tumoare pînă la 3 cm în diametrul cel mai mare, înconjurată de plămîn


sau de pleura viscerală şi fără semne de invadare faţă de o bronhie lobară,
proximal, la bronhoscopie;
T, - tumoare peste 3 cm în diametrul cel mai mare, sau
- tumoare indiferent de dimensiuni, care cu atelectazia sau pnflumonia'
obstructivă asociate se extinde pînă în regiunea hilară;-
- la bronhoscopie, extinderea proxilnală a tumorii trebtiie- să se- oprească
la cel puţin 2 cm de carenă;
- orice_ atelectazie sau pneumonie obstructivă asociată trebuie să intere-
seze maţ; puţin decît Un plămîn în întregime, fără lichid. pleural;
T, - tumoare ihdiferent de dimensiuni, cu extindere directă, la formaţiunile
anatomice adiacente ca peretele toracic, diafragm, iliediitstiri şf · cbnţi...;
nutul lui, sau
- tumoare care la 'brohhosco:Pie este ·situată la mai·.puţin: de' 2 cm· de c·a-·
renă·,:sau
- tumoare ·însoţită'· de atelect<izie . sau pneumonie obstructivă". c~re: iiltere-:
sează un plămîn hi întregime, sau
- prezenţa lichidului pleural;

- orice tumoare care nu poate fi apreciată şi încadr.ltă, sau


- tumoare dovedită prin prezenţa celulelor maligne .în secreţiile bronşice,
dar care nu poate fi vizualizată la radiografie sau bronhoscopie.

Adenopatia regională N:
N0 Fără semne de invadare a ganglionilor limfatici regionali

N1 - cu semne de invadare a ganglionilor limfatici peribronşici şi/sau,


- adenopatie hilară homolaterală, inclusiv extinderea directă a tumorii
primare
N2 Cu semne de invadare a ganglionilor limfatici niediastinali
Nx Nu au putut fi realizate examinările minim necesare pentru aprecierea
adenopatiei regionale

Metastazele la distanţă:
M0 Fără metastaze la distanţă

M1 Prezenţa metastazelor la distanţă

Grupdrea pe stadii clinice:


Cancerul ocult Mo
Ia Ti No Mo
T, No Mo ·
lb T, N,
Stadiul II T, N, Mo
III Oricare formă de T No, Nh N:i
IV OriCare formă de T Oricare N

17* 259'
Tabelul VIII-2
Valoarea prognostică a stadializării canCerului btonhopulmonar
(Sealy şi colab„ 1982)

Tumoarea primară T: Valoare

Fără evidenţă de tu1noare primară. O

Tumoare demonstrată prin prezenţa de celule maligne, dar fără vizua-


lizare radiografică sau bronhoscopică. O

Tumoare mai mică de 3 cm în diametrul cel mai mare, înconjurată de


plămîn sau pleura viscerală şi fără semne de invazie proxima! faţă de
o bronhie lobară la bronhoscopie. 1

Tumoare mai mare de 3 cm în diametrul cel mai mare, a cărui extensie


proximală este cel puţin 2 cm distal faţă de carenă, la bronhoscopie.
Orice atelectazie sau pneumonită obstructivă trebuie să intereseze mai
p4ţin <lecit un plămîn în întregime şi ·fără colecţie pleurală. 2

Tumoare egală sau. mai mare de 3 cm în diametrul cel mai mare care
cu atelectazia sau pneumonita obstructivă asociată se extinde la regiu-
nea hilară. La bronhoscopie extinderea proximală a tumorii vizibile. tre-
buie să fie cel puţin la 2 cm distal de carina. Orice atelectazie sau
pneumonită obstructivă asociată trebuie să intereseze mai puţin decît
un plămîn în întregime, fără c.olecţie pleurală. 2

Tumoare apicală cu extindere directă extrapulmonară. 4

Tumoare indiferent de dimensiuni asociată cu;


- atelectazia sau pneumonita obstructivă a unui întreg plămin;
- colecţia pleurală cu citologie negativă; 4
- invazia peretelui. toracic;
Tumoai-e' indiferent de dimensiuni asociată cu:
..;_ colecţie pleurală cu citologie pozitivă;
- invazie mediastinală; 4
- o distanţă mai mică de 2 cm faţă de carenă.

Adenopatia regională N:
Fără evidenţă de adenopatie regională. o
Extindere în ganglionii hilari ho1nolaterali. I

Extindere la ganglionii subcarinali.

l
Extindere la ganglionii mediastinali homolaterali situaţi la jumă­
tatea distală a traheii.
4
Extindere la ganglionii mediastinali homolaterali adiacenţi ju1nă­
tăţii proximale a traheil.
Extindere la oricare alţi ganglioni mediastinali.

Valoare toţală Stadiu


o Carcinom ocult
1 sau 2 I
3 II
4 sau mai mult III

260
vat. Este recomandabil ca aceste două criterii suplimentare să fie luate
!n considerare cînd se stabileşte 'conduita terapeutică sau în analiza re-
zultatelor (1, 4, 19, 23, 25).
Cardnomul nediferenţiat este împărţit în două stadii: boală limitată,
cînd leziunile sînt localizate la un hemitorace, inclusiv ganglionii supra-
claviculari homolaterali, şi boală extinsă care include toate celelalte ca-
zuri (13).

Indicaţii terapeutice
După efectuarea investigaţiilor p,entru diagnostic şi stadializare, bol-
navii pot fi împărţiţi în 4 grupe: bolnavi operabili, bolnavi inoperabili
fără metastaze, bolnavi cu metastaze şi bolnavi cu carcinom nediferen-
ţiat. Indicaţiile chirurgiei, radioterapiei şi chimioterapiei diferă în func-
ţie de aceste categorii terapeutice (14).
1. Bolnavi operabili (T 1 , T 2 , unele tumori T 3, N 0-N„ M 0 ).
Chirurgia este tratamentul de elecţie 1n toate cazurile operabile, dar diin
păcate ele nu reprezintă mai mult de 25-300/o din totalul bolnavilor. in
realitate, procentul de operabilitate este şi mai redus, dl')oarece la ·O mare
parte 'din aceşti bolnavi consideraţi clinic operabili, toracotomia rămîne
exploratorie (tabelul VIII-3).
Tabelul VIII-3
Indicaţiile şi contraindicaţiile chirurgiei în cancerul bronhopulmonar

Indicaţii:
- tumori Ti. T 2' şi unele T 3, cu N 0 , N 11 M0

Contraindicaţii:

1. Vîrsta biologi~ă peste 70 de ani.


2. Indice ICarnofski sub 60.
3. Insuficienţă respiratorie.
4. Contraindicaţie pentru anestezie generală.
5, Extindere la organele mediastinale.
6. Adenopatie mediastinală superioară şi/sau sttpraclaviculară.
7. Colecţie pletirală neoplazică.
8. Paralizie frenică sau recurenţială.
9. Metastaze la distanţă.

Indicaţiile radioterapiei pentru această categorie de bolnavi sînt des-


tul de reduse, deşi s-a aplicat şi se aplică sub forma iradier:ii pre- sau
postop,eratorii.
Iradierea preoperatorie a fost mult recomandată în urmă cucîţiva ani,
dar rezultatele obţinute nu au fost superioare chirurgiei singure. Indi-
caţiile iradierii preoperatorii se limitează: la unele tumori de mici dimen~
siuni, situate în apropierea carenei, pentru protecţia zonei de incizie chi-
mrgicală, în tumori ·CU invazie' limitată a peretelui. toracic (14) sau tu-
mori apicale (1). Doza administrată este 40 Gy/4 săptămîni asupra llI,lui
volum care cuprinde leziunea tumoraiă, hilul şi mediastinul superior;
intervenţia se face după 3--4 săptămîni. ·
Indicaţiile iradierii postoperatorhl depind de radi'oalitatea intervehţi,ei
(12)c Cînd intervenţia a fost completă şi ganglionii hilari negativi; iradie-

2Gl
rea postoperatorie nu aduce nici un benefrciu. în rezecţiile tumorale com-
plete, dar cu ganglioni mediastinali invadaţi, cobaltoterapia postoperatorie
reduce recidivele loco-regionale, dar nu modifică supravieţuirea, deter-
minată de apariţia metastazelor (4). Leziunile reziduale tumorale, cu sau
fără adenopatie pozitivă, sînt iradiate postoperator cu 40 Gy/4 săptămîni
asupra unui volum care înglobează sediuL tumorii primare, mediastinu]
superior şi mijlociu şi ganglioni.i supraclaviculari. Pentru bontul de re-
zecţie bronşică şi adenopatie se face o supraimpresiune cu 10-15 Gy.
Chimioterapia, administrată proiliLactic la bolnavii operaţi, nu şi-a dove-
dit utilitatea (6, 14).
2. Bol 1' a vi i no per abili, fără metastaze. Bolnavii din
această categorie terapeutică, majoritatea celor trdmişi pentru cobalto-
terapie, formează un grup foarte heterogen. Radioterapia este tratamen-
tul de elecţie, dar. eficacitatea ei este limitată, deoar.ece majoritatea tu-
morilor sînt foarte avansate şi dozele necesare obţinerii controlului lo-
cal, corespunzătoare volumuluti iradiat, .sînt la limita max'imă .a toleran-
ţei ţesuturilor normale sau chiar o depăşesc. !n acelaşi timp, controlul
local nu este suficient, deoarec.e după depăşirea ganglionilor mediasti-
nali, procesul tumoraL este deja generalizat şi metastazele se manifestă
în 40-50'/o din cazuri în primul an după tratament (10).
După posibilităţile cobaltoterapiei se disting două subgrupe:
a) Cobaltoterapie cu scop curativ:
- la bolnavii inoperabili din motive tnedi-cale, dar care ne pun în
pericol imediat viata bolnavului sau
- bolnavi cu tumori de volum mic dar inoperabil din cauza poziţiei
(ex. carena) sau a exstensiei la organele mediastinale, sau
- _carcinoame p.avimentoase spinocelulare limitate la torace, cu in-
dice Karnofski peste 60, fără semne generale şi scădere în gr,eutate sub
60/o în ultimele 3 luni.
La aceşti bolnavi, este justificată o iradiere agresivă, la limita su-
perioară a toleranţei ţesuturilor normale, cu doze de cca 60-65 Gy, ad-
ministrate continuu într-un interval de 5-6 112 săptămîni.
b) Cobaltoterapie pentru •controlul local la bolnavi cu mare probabi-
litate de deces datorită evolutiei bolii: acest grup include bolnavii cu
stare generală alterată (indice Karnofski sub 60, scădere în greutate peste
100/o) cu adenopatie supraclaviculară, indiferent de categoria T sau N.
Bolnavii beneficiază de iradiere administrată de preferat sub formă „split-
course", în serii .scurte de 20-'-30 Gy/4-lO zile, cu limitarea. volumului
'stricUa leziun,ea tumorală şi ganglionară. ·
3.. Bolnavi. cu metastaze . Această categorie include bolna-
vii care 1m mai. beneficiază decît de un tratament paliativ. Cobaltotera-
pia se aplică pentru metastaze osoase dureroase, cerebrale sau hepatice,
fa.funcţie de starea clinkă şi suferinţa bolnavului.
Categoriile terapeutice de mai sus sînt val.abile pentru toate fonmele
de cancer bronhopulmonar, cu eJOcepţia carcinomului nediferenţiat cu ce-
1u~e mid, deoarece celelalte tipuri histologi·ce nu au o.eyoluţie ;atît de di-
ferită încît să fie necesare indicaţii aparte de tratament.
4: Carcinomul nediferenţi.at. cu celule mici. Da-
·torită · ritmului rapM de proliferare cal'cinomul nediferenţiat cu celule

262
mici răspunde favorabil la citostatice sau iradiere, dar recidivele .Jocale
în primul caz, sau generalizarea bolii în al doilea, sînt frecv,ente. în for-
mele limitate, tratamentul se adresează tumorii loco-regionale, dar şi di-
seminărilor subclinice, iar în cele generalizate tratamentul este general,
mai mult paliativ, în care rolul important revine chimioterapiei, cu co-
baltoterapia rez,ervată pentru complkaţii sau unele metastaze.
Tratamentul stadiilor limitate combină iradierea locală cu diferite
forme de tratament sistemic, în prezent conturîndu-se două atitudini care
fac obiectul mai multor trialuri terapeutke:
. a) .Asocierea oobaltoterrapiei locale cu chimioterapie şi iradterea pro-
filactică a cutiei craniene: iradi.erea este foarte eficace în controlul local
al bolii, dar nu poate împiedioa evoluţia ei în afara volumului iraidiat.
Chimioterapia (cu diverse combinaţii citostatice, drogurile cele mai ac-
tive fiind adriamicina, dclci:f\osfamida şi CONU) este eficace în leziunile
subclinice, dar nu poate controla leziunile masive sau diseminările in-
tracraniene. Iradierea profilactică a encefalului comp,ensează această ca-
renţă a chimioterapiei şi asocierea celor trei modalităţi de tratament ba-
zată pe evoluţia natmală a bolii şi pe localizarea eşecurilor, oferă o so-
luţie logică, dealtfel confirmată de numeroase studii în ultimii ani (2,. 3,
5, 8, 9, 15). Modalităţile practice ale tratamentului diferă însă cl.e la un
autor la altul şi din multitudinea celor existente în literatură,, recoman-
dăm două protocoale terapeutice, adaptate condiţiilor noastre (twbelul
VIII-4). ·

Cobaltoter<ipie loco-regională asociată cu chimioterapie şi iradierea eitcefalului


în carcinomul nediferenţiatcu celule mici

(A) Cobaltoterapie-f-Chimioterapie de tip CMC (Ciclofosfamidă CTX, Metotrexat


MTX şi CCNU, Nipalkin):
1. Cobaltoterapie loco-regională: 30 Gy/3 săptămîni, 15 fracţiuni.
- Volumul iradiat cuprinde tumoarea primară, hilul şi mediastinul adia-
cent, ganglionii supraclaviculari.
2. Cliimioterapie:
- CTX 500 mg/m2 +MTX 50 mg/m2 i.v. la interval de 3 săptă:nlîni, 10 admi-
nistrări în total;
Prima administrare se face la 3 săptămîni după terminarea iradferii;
- CCNU 50 mg/m2 p.o. într-o singură zi, la 6 săptămîni interval, concomi-
tent cu ciclurile 1, 3, 5, 7, şi 9.
3. Iradierea cutiei craniene: 30 Gy/2 săptămîni, 10 fracţiuni, la sfîrşitul celui ·de
al doilea ciclu de chimioterapie.

(B) Chimioterapie de tip VCA (Vincristin VCR, Ciclofosfa1nidă CTX şi Adriamicin


ADR)+Cobaltoterapie
1. Chimioterapie:
- VCR 1 mg/m2 (maximum 2 mg)-~·CTX 750 n1g/m2 +_ADR 50 mg/m2•
Administrarea se face i.v., într-o singură zi şi se repetă la interval de
3 săptămini. După 3 cicluri, bolnavii în remisiune completă sau parţială
trec în etapa 2.
2 Cobaltoterapie loco-regională: 40 Gy/4 săpt., 20 fracţiuni.
3: Iradierea cutiei craniene: 30 Gy/2 săptămîni, 10 fracţiuni, imediilt sau la 7
1

zile după terminarea iradierii loco-regionale.



Bolnavii cu· boala în evoluţie sau staţionară, după primele 3 cicluri CT primeSC
în continuare un tratament paliativ, citostatic sau irildiere.

263
b) Asocierea cobaltoterapiei locale cu iradiere corporeală: iradierea
corporeală şi-a dovedit eficacitatea într-o serie de leziuni metastatice
difuze care nu au putut fi influenţate de alte tratamente. Extinderea ei
în diseminări subclinice are astfel o fundamentare clinică şi primele re-
zultate obţinute recomandă folosirea ei în continuare. Iradierea corpo-
reală este un tratament cu acţiune generală, care poate înlocui chimio-
terapia în cancerul cu celule mici şi se foloseşte pentru consolidarea re-
zultatelor iradierii loco-regionale şi pentru profilaxia metastazelor, aso-
ciată sau nu cu chimioterapie. Iradierea regională poate fi ,realizată în
două moduri: iradiere corporeală de la început în totalitate (22) sau
corpul împărţit în două jumătăţi - iradiat secvenţial (21, 24).
Iradierea corporeală totală, cu doza 100 cGy/5 zile, este urmată de
3 săptămîni de o iradiere loco-regională cu 40 Gy/4 săptămîni, 20 frac-
ţiuni, eventual asociată cu o supraimpresiune de 20 Gy/10 fracţiuni
pentru ficat (22).
Iradierea corporeală secvenţială începe cu jumătatea superioară şi se
administrează 600 cGy într-o singură şedinţă. După o săptămînă, ira-
dierea se reia asupra tumorii primare, a mediastinului şi a ganglionilor
supraclaviculari cu 20 Gy/5 fracţiuni. Iradierea loco-regională poate fi
rep,etată după 2-3 săptămîni, sau în cazul unei remisiuni complete, se
face iradierea jumătăţii inferioare a corpului cu 800 cGy, de asemenea
într-o singură administrare. Iradierea corporeală secvenţială poate fi
precedată de chimioterapie cu ciclofosfamidă 700 mg/m2 i.v. în zilele
1 şi 22 şi CCNU 70 mg/m2 p.o. în ziua 1; bolnavii sînt reevaluaţi în
ziua 42 şi în continuare sînt iradiaţi numai cei la care s-a obţinut o re-
misiune completă sau parţială (23, 24) (tabelul VIII-5). ·
Tabelul VIII-5
Iradierea hemicorporeală secvenţială şi iradierea loco-regională în carcinomul
nediferenţiat cu celule mici

(1) Iradierea jumătăţii


superioare a corpului: 6 Gy/1 zi;
- -pauză o săptămînă -
(2) Iradierea loco-regională a toracelui: 25 Gy/2 săptămîni; 10 fracţiuni;
- pauză 2 săptămîni -
(3} Iradierea loco-regională a tumorii (supraimpresiune}: 12,5 Gy/săptămînă.

*
Iradierea cutiei craniene: 30 Gy/2 săptămîni
(cîrid capul nu este inclus în cînipul de iradiere pentru jum'ătatea sup-erioară a
corpului);
- pauză 1-2 săptămîni -
(4} Iradierea jumătăţii inferioare a corpului: 8 Gy/1 zi.

O situaţi,e particulară prezintă bolnavii cu sindrom de compresiune


a venei cave superioare, care sînt consideraţi o urgenţă terapeutică (20).
La Institutul Oncologic Cluj, aceşti bolnavi sînt iradiaţi cu. 3,X 4 Gy, chiar
înainte de a avea un diagnostic histologic. După ameliorarea tabloului
clinic, se reiau investigaţiile şi tratamentul în continuare se stabileşte pe
baza tipului histologic şi al extinderii leziunilor (11).

264
Tehnica cobaltotempiei
TehnicHe de iradiere în cancerul bronhopulmonar corespund catego-
riilor terapeutice menţionate, fiind adaiptate volumului tumoral şi prog-
nosticului bolnavului. Există o tehnică standard, care, ·cu mid modifi-
cări, poate fi aplkată la majoritatea bolnavilor, precum şi tehnici speci-
fice anumitor prezentări sau situaţii clinice (1, 27).
1. Te h ni ca st an dar d . Tehnica standard se aplică la bolnavii
iradiaţi cu scop curativ. Volumul iradiat cuprinde tumoare primară, hi-
lul humolateral, mediastinul şi frecvent ganglionii supraclaviculari. Li-
mitele volumului ţintă sînt (fig. 8.2):
- Superior, marginea superioară a manubriului sternal, cînd există
numai ad,enopatie hilară. în prezenţa adenopatiei mediastinale, la un bol-
nav cu stare generală bună, cu şanse de supravieţuire de lungă durată,
este recomandabil să se includă şi ganglionii supraclaviculari şi limita
superioară se ridkă la marginea superioară a cartilajului tiroid.
- Inferior, pentru lobii superiori şi mijlociu cu prezentare hilară:
5-6 centtmetri sub carenă. În tumorile lobului inferior, limita inferi-
oară este la nivelul diafragmului.
- Laţeral, 2 cm în afara volumului tumoral şi limita mediastinului
de partea opusă. Cînd se iradiază ganglionii supraclaviculari, se include
clavicula în cele 2/3 interne, cu protecţia parenchimului pulmonar.
Bolnavul este iradiat în decubit dorsal, cu 2 fascicole antero-poste-
rioare opuse. Ganglionii supraclaviculari sînt iradiaţi numai prin fasci-
culul anterior. După 40 Gy în 4 săptămîni, 20 fracţiuni, doza calculată
la jumătatea diametrului antero-posterior, iradierea se continuă cu un
fascicol oblic, a cărui orientare se stabileşte pe conturul bolnavului şi
oare evită măduva spinării şi pe cît posibil cordul, cu încă 20-25 Gy în
2-2 1/2 săptămîni (fig. 8.2.c).
Dozele cele mai eficace pentru iradierea curativă sînt
60-65 Gy/6-6'/2 săptămîni, administrate continuu, fără întrerupere,
pentru care controlul local este maxim (19).
Faţă de această tehnică standard, există o serie de· variante legate
mai mult de raportul doză-timp decît de dimensiunea şi numărul cîm-
purilor.
In iradierea preoperatorie volumul ţintă este delimitat în mod ase-
mănător, dar fără includerea ganglionilor supraclaviculari şi iradierea se
opreşte la 40 Gy/4 săptămîni. La bolnavii operaţi, volumul tumoral in-
clude bontul de rezecţie bronşică, mediastinul şi ganglionii supraclavi-
culari; după .40 Gy se ·face o supraimpresiune la niv,elul leziunilor res-
tante, pînă la 50-55 Gy,
· Pentru bolnavii ·cu risc crescut de apariţie a metastazelor sau cu stare
generală alterată, se recomandă Iradierea „split-·course", cu 2 serii de
25-30 Gy în 2 săptămîni, 10 fr.acţiunji la 2 săptămîni interval (1), sau
2-3 serii de 20 Gy/4 fracţiuni repetate la 10-14 zile, dacă evoluţia bo-
lii justifică continuarea cobaltoterapiei (25).
Sindromul de compresiune al venei cave superioare se iradiază de
urgenţă cu 3 fracţiuni de 4 Gy în 3 zile. consecutive, două anterioare şi
una, posterioară, pe un cîmp limitat la tumoarea primară şi mediastin,
care în general nu depăşeşte 10X15 ·cJm (11). După ameliorarea tablou-

265
lui clinic şi precizarea diagnosticului, conduita ulterioară se stabileşte
în funcţie de categoria terapeutică, de obicei chimioterapie în carcino-
mul nediferenţiat, sau reluarea iradierii 'cu fracţionarea clasică de 10 Gy/4
săptămîni pînă la 30-40 Gy.

a) b)
10x15Cm2 i OST=80cm; 20Gy-in T

'8:1.0cm
o 2345cm -
10x15cm Î OST:::oBOcm;
· 20 8y in T
. , ~ST=80cm
, 20GyinT
Reoortit10 dozelor inT pe cimpun 1:1·1
cJ

Fig. ,8,2. - Tehnica ·standard cte· iradiere a cancerului bronhopulmonar:


(a) Leziuni ale lobului superior cu adenopatie hilară. Limitele cîtnpului depăşesc cu 2, cm volu-
mul tumoral, iar inferior coboară la 4-5 cm sub carina. (b) ·Leziuni ale lobului inferior cu
adenopatie hilară şi mediastinală. Limita inferioară a cîmpului coboară. pînă Ia -diafragm. Limita
inferioară este· Ia acest nivel, în toate cazurile c.înd există adenopatie subcarinală (intertraheo-
bronşică). Ganglionii subclaviculari sînt iradiaţi în prezenţa adenopatiei mediastinale., (c) Dtţpă
40 Gy, iradierea se continuă printr-un fascicol oblic anterior sau P()Sterior pentru evitarea mă-
- duvei rahidiene.

266
2. Te h nici particulare : a) Tumorile apicale sau sindromul
Pancoast-Tobias se iradiază prin două fascicole opuse antero-posterioare,
delimitate (fig. 8.3):
- Superior, de un plan tangent la tegumentele umărului, respectiv
marginea trapezului, care cnrespun·de nivelului C5 .
Inferior, 5 cm dedesubtul ca-
renei.
Lateral, coasta IV este inclu-
să în întregime de partea leziunii şi
limita mediastinului de partea opusă.
Iradierea se face pînă la 30 Gy
la bolnavii operabili sau pînă la
50 Gy pentru cei inoperabili, după
care urm.ează o suprai·mpresiune li-
mitată cu încă 15-20 Gy/1-2 săp­
tăffiîni.
b. Iradierea corporeală secven-
ţială. Prin divizarea corpului în
două jumătăţi iradiate în. secvenţă,
toleranta este mult crescută şi avem
posibilitatea administrării unor doze
suficient de mari pentru controlul Fig. 8.3. - Iradierea tumorilor apicale
bolii subclinice şi chiar pentru re- (sindrom Pancoast-Tobias). ·Volumul ira-
gresiunea tumorii loco-regionale. Cu diat este delimitat:
24 ore înainte şi în ziua iradierii, ruluisuperior: plan tang~nt la tegumentele umă­
lateral: includerea coastei 4 în între-
bolnavul primeşte un tratament me- gime, de partea leziunii şi limita mediasti-
dicamentos pregătitor, pentru dimi- nului de partea opusă.
nuarea reacţiilor. adverse (tabelul
VIII-6), care poate fi continuat la nevoie şi în zilele următoare (21). După
iradiere pot apare o serie de incidente şi complicaţii (tabelul VIII-7),
care cedează în citeva zile la un tratament simptomatic; complicaţia cea
mai de temut este pneumonita radioterapică, dar riscul ei a fost conside-
rabil diminuat prin limita.rea dozei la 6 Gy (21, 23, 24).

Tabelul VIII-6
Tratamentul medicamentos pregătitor pentru iradierea
hemicorporeală secvenţială

24 ore înaintea iradierii:


1. Prednison 40 mg p.o.
2. Torecan 3X1 tabl.
3. Perfuzie cu ser fiziologic 1 OOO cc şi ser glucozat 51'1/o- 1 OOO cc.
4. HemLsucCinat de cortizon 100 mg în perfuzie.
5: Plegomazin 1 fiolă seara i.m.
In ziua iradierii:
1. Cu_ 6 ore înainte, bolnavul nu măn'încă şi nu bea lichide.
2. Toi-ecan 1 fiolă i.m. in j,umătatea de oră _pieme~gătoare ira_die_rii.
3. Continuarea medicaţiei din Ziua· precedentă,· cu· administrarea ae cintiem~tice,
de -3-4 ori pe zi - dacă este cazul.

267

1
Tabelul VIII-7
In'cidente şi complicaţii după iradierea hemicorporeală secvenţială

greţuri şi vărsături - uscăciunea mucoaselor


- ascensiuni febrile - conjunctivită
- hipertensiune - vaginită
- diaree - alopecie
- stomatită - herpes zoster
- esofagită - pneumonită
- faringită - leucopenie
- alterarea gustului - trombocitopenie

Iradierea corporeală secvenţială se face prin 2 cîmpuri mari opuse,


antero-posterioare.
Iradierea jumătăţii superioare se face pe un cîmp care se întinde în-
tre vertex şi crestele iliace sau ombiHc. La aparatele care nu oferă o d,es-
chidere atît de mar·e a colimatorului, nici la DSP 100-120 cm, limita
superioară se opreşte la marginea inferioară a mandibulei şi capul va fi
iradiat separat, după completarea iradierii loco-regionale (fig. 8.4). Cînd
capul este inclus în fascicol, oohii şi glandele parotide sînt protejate cu
blocuri de plumb. Doza este caleulată în axul central al fascicolului, la
jumătatea diametrului antero-posterior şi se administrează 6 Gy, repar-
tizaţi egal pe cele două cimpuri, care se iradiază în ;;ceeaşi zi.

\I -
--= c:::::=- ~ <:::;:::.:::.-
C:.:·-.--~--;:v--:·:.>
~ "--- _/ \___ \.:<~:;_·:::~:~:::1 i·~-:--· ··~>~;t-j
. ~ ) !

/~ ~~ ·----:„:---- ----~---
i:
.
\
.J
! ,:
': ci I ·'"
al bi

Fig. 8.4. - Iradierea heniicorporeală secvenţială~


(a) Iradierea hemicorporeală cu includerea capului: limita superioară este Ia nivelul vertexului.
Globii oculari şi parotidele sint protejate cu blocuri de plumb. Doza calculată la jumătatea
diametrului antero-posterior fără corecţie pentru piămîn este 6 Gy, administrată egal anterior
şi posterior (2X3 Gy) în aceeaşi zi. (b) Iradierea hemicorporeală superioară cu excluderea·
capului: limita superioară se opreşte Ia marginea inferioară a mandibulei. (c) Iradierea hemi-
corporeală inferioară: faţă de cimpul superior se Iasă un spaţiu de cca 3 cm. Inferior, se
Include treimea superioară a femurului sau cel puţin bazinul în întregime. Doza=B Gy/1 zl
(2X4 Gy, anterior şl posterior).

Jumătatea inferioară a corpului se iradiază cu 8 °Gy, doza fiind calcu-


lată şi administrată în acelaşi mod ca pentru jumătatea superioBiră. Intre
limitele superioare şi inferioare ale cîmpului, se păstrează o distanţă de

268
cca 3 cm, iar inferior se include treimea superioară a femurului sau cel
puţin bazinul în întregime.
Intre iradierea corporeală superioară şi cea inferioară se intercalează
iradierea loco-regională şi eventual a cutiei craniene (vezi tabelul
VIII-5). La bolnavii cu metastaze, iradi,ema începe cu jumătatea corpu-
lui cea mai afectată şi se reia după cca o săptămînă pentru cealaltă ju-
mătate, fără să se mai intercaleze iradierea loco-region-ală.
Tehnicile de iradiere corporeală totală şi pentru cutia craniană sînt
descrise la capitolul de limfoame maligne, respectiv sistem nervos.

Rezultate şi prognostic
Rezultatele terapeutice pentru totalitatea bolnavilor cu cancer bron-
hopulmonar se situează între 5 şi 100/o supravieţuiri la 5 ani. Progresele
cel'te înregistrate în ·chirul'gie, radioterapie şi chimioterapie nu ·se re-
flectă în amel