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TROUBLES PSYCHIATRIQUES EN MILIEU PÉNITENTIAIRE TUNISIEN

Kilani Hajji, Sami Khammouma, Ilyes Marrag, Mohamed Nasr

John Libbey Eurotext | « L'information psychiatrique »

2016/6 Volume 92 | pages 474 à 482


ISSN 0020-0204
Article disponible en ligne à l'adresse :
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https://www.cairn.info/revue-l-information-psychiatrique-2016-6-page-474.htm
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L’Information psychiatrique 2016 ; 92 : 474–82

CLINIQUE

Troubles psychiatriques en milieu


pénitentiaire tunisien
Kilani Hajji 1 , Sami Khammouma 2 , Ilyes Marrag 2 , Mohamed Nasr 2

RÉSUMÉ
En Tunisie, l’estimation du pourcentage des malades mentaux parmi les détenus et des pathologies psychiatriques les plus
sévères a fait l’objet de peu d’études. Cependant, il semble que cette population soit en augmentation. Malgré les difficultés
inhérentes au recueil des données, ces études sont indispensables afin d’adapter la prise en charge. Nos objectifs étaient
d’estimer la prévalence des troubles mentaux auprès des détenus, de décrire les caractéristiques cliniques, évolutives et
thérapeutiques de ces troubles et d’expliciter le lien entre la pathologie mentale et le milieu pénitentiaire. C’est une étude
transversale réalisée à la prison civile de Mahdia. Tous les détenus suivis à la consultation de psychiatrie de la prison ont été
inclus. Cent deux malades mentaux détenus ont répondu au questionnaire. La prévalence des troubles mentaux en prison était
de 10,12 %. L’étude descriptive a révélé une moyenne d’âge de 33,3 ans, une majorité ayant un statut marital de célibataire
(65,7 %), une absence d’activité professionnelle avant l’incarcération chez 28,4 %, des antécédents d’incarcération dans
72,5 % des cas. Le meurtre suivi des coups et blessures puis du viol étaient les infractions les plus fréquentes avec des
taux respectifs de 41, 22 et 15 %. Les troubles liés à une substance ont été notés dans 46 % des cas, la schizophrénie a été
seulement portée dans 7 % des cas et 47 % des patients avaient un trouble de la personnalité type psychopathique. Plusieurs
facteurs nous semblent devoir être examinés pour rendre compte de la proportion importante de troubles psychiatriques en
milieu pénitentiaire : la tendance à la responsabilisation des patients, les effets de la désinstitutionalisation, l’association
entre troubles psychiatriques sévères et comportements violents et la comorbidité.
Mots clés : psychiatrie pénitentiaire, prison, pathologie psychiatrique, prévalence
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ABSTRACT
Psychiatric disorders in Tunisian prisons. In Tunisia, estimation of the percentage of the mentally ill among the prisoners
and the most severe psychiatric pathologies has been the object of only a few studies. However, it seems that this population is
increasing. In spite of the difficulties inherent to the data collection, these studies are essential to adapt psychiatric care. The
aim of our study was to estimate the prevalence of the mental disorders among detainees, describe the clinical, evolutionary
and therapeutic situation, assess these disorders as well as the link between the prison and the mental pathology. Thids is
cross-sectional study, conducted in 2013, with mentally ill inmates in the civil prison of Mahdia. One hundred and two
mentally ill prisoners answered the questionnaire. The prevalence of mental disorders in the prison was 10.12%. Prisoners
had an average age of 33.3 years, the majority single (65.7%), a low level of education in 75% of cases. Murder followed by
assault and injury, then rape were the most common offenses with respective rates of 41, 22 and 15%. The substance-related
disorders were observed in 46% of the cases and schizophrenia was only found in 7% of the cases. A total of 47% of the
patients had a psychopathic personality disorder. Our analytical study found a strong correlation between the existence of a
criminal record and addictive behavior, and between violent crime and schizophrenia on the one hand addictive behavior on
the other. The results of this study suggest that several factors shouldbe reviewed that reflect the proportion of psychiatric
disorders in prisons: the tendency towards patient’s responsibility, the effects of deinstitutionalization, the association
between severe psychiatric disorders and violent behavior and comorbidity.
Keywords: prison psychiatry, prison, psychiatric pathology, prevalence

1 Faculté de médecine de Monastir, Service de psychiatrie de Mahdia, Centre hospitalo-universitaire de Mahdia 5100 Tunisie
doi:10.1684/ipe.2016.1506

<kilanihajji@yahoo.fr>
2 Service de psychiatrie de Mahdia Tunisie, Centre hospitalo-universitaire de Mahdia 5100 Tunisie

Tirés à part : K. Hajji

474 L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 92, N◦ 6 - JUIN-JUILLET 2016

Pour citer cet article : Hajji K, Khammouma S, Marrag I, Nasr M. Troubles psychiatriques en milieu pénitentiaire tunisien. L’Information psychiatrique 2016 ; 92 : 474-82
doi:10.1684/ipe.2016.1506
Troubles psychiatriques en milieu pénitentiaire tunisien

RESUMEN
Trastornos psiquiátricos en medio penitenciario tunecino. En Túnez, la estimación del porcentaje de enfermos mentales
entre los encarcelados y las patologías psiquiátricas más severas ha sido objeto de pocos estudios. Sin embargo, parece
que esta población esté en aumento. A pesar de las dificultades inherentes a la recolección de los datos, estos estudios
son indispensables con el fin de adaptar los cuidados. Nuestros objetivos eran estimar la prevalencia de los trastornos
mentales entre unos encarcelados, describir las características clínicas, evolutivas y terapéuticas de estos trastornos y
explicitar el vínculo entre patología mental y medio penitenciario. Es un estudio transversal llevado a cabo en la cárcel
civil de Madhia. Todos los detenidos seguidos en consulta de psiquiatría de la cárcel han sido incluidos. Doscientos
enfermos mentales detenidos han contestado al cuestionario. La prevalencia de los trastornos mentales en la cárcel era del
10,12%. El estudio descriptivo ha revelado un promedio de edad de 33,3 años, en mayoría célibes (65,7%), ausencia de
actividad profesional antes del encarcelamiento en el 28,4%, antecedentes de encarcelamiento en el 72,5% de los casos.
El homicidio tras los golpes y heridas y luego de la violación eran las infracciones más frecuentes con tasas respectivas
del 41,22 y del 15%. Se ha podido notar que los trastornos vinculados con una sustancia representaban el 46% de los
casos y la esquizofrenia sólo apareció en el 7% de los casos. El 47% de los pacientes presentaba un trastorno de la
personalidad de tipo psicopático. Varios factores según nosotros deben ser apreciados para dar cuenta de la proporción
importante de trastornos psiquiátricos en un media penitenciario: la tendencia a la responsabilización de los pacientes, los
efectos de la desinstitucionalización, la asociación entre trastornos psicóticos severos y comportamientos violentos y la
comorbidez.
Palabras claves : psiquiatría penitenciaria, cárcel, patología psiquiátrica, prevalencia

Introduction Nos objectifs étaient d’estimer la prévalence des troubles


mentaux auprès des détenus de la prison civile de Mah-
Plusieurs travaux portant sur des échantillons représen- dia, de décrire les caractéristiques cliniques, évolutives et
tatifs de détenus montrent une prévalence supérieure de thérapeutiques de ces trouble.
troubles mentaux graves, comme la schizophrénie ou les
troubles affectifs majeurs, par comparaison avec la popu-
lation générale [1, 2]. La morbidité psychiatrique touche Méthodologie
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en réalité 25 à 60 % de la population pénale en fonc-
tion des études et de l’accent mis sur les troubles de Il s’agit d’une étude transversale réalisée auprès des
la personnalité [1-4]. Cette proportion importante pour- détenus de a prison civile de Mahdia, bénéficiant d’un suivi
rait être la conséquence de l’impact de plusieurs faits. En à la consultation de psychiatrie de la prison, assurée par un
effet, le mouvement général de la désinstitutionalisation psychiatre vacataire de libre pratique. Les renseignements
des personnes souffrant de troubles psychiatriques graves, ont été recueillis à l’aide d’un questionnaire préétabli,
les ressources insuffisantes des services publics pour sou- sa passation a été effectuée durant 10-15 minutes. Il est
tenir et encadrer ces patients souvent décrits comme « composé de 28 items explorant les caractéristiques, les
difficiles », les restrictions qu’ils connaissent pour accé- antécédents, les données concernant la dernière incarcé-
der aux soins communautaires, l’apparition de conduites ration, le diagnostic psychiatrique selon les critères du
addictives et de petite délinquance, et enfin, l’attitude géné- manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux,
rale marquée par la crainte et le rejet tant des services de le DSM-IV (Axe I et Axe II) [10] et après un entretien
police que de la société avaient pour résultat qu’un bon psychiatrique, la chronologie d’apparition des troubles
nombre de malades mentaux et surtout schizophrènes se par rapport à l’incarcération, les données concernant la
retrouve plus fréquemment en prison [5, 6]. L’association prise en charge et les mesures sociales et d’insertion
fréquente démontrée par la plupart des études, entre troubles professionnelles envisagées.
psychiatriques sévères d’un côté et mauvaise observance L’analyse statistique a été effectuée en utilisant le logi-
thérapeutique et comportements violents de l’autre côté, ciel Epi Info 3.5.4 pour Windows. Pour mieux analyser
expose les malades mentaux aux incarcérations multiples nos résultats, nous avons regroupés les infractions com-
[1, 4, 7, 8]. De même, la tendance actuelle à la respon- mises en quatre types : le meurtre ou tentative de meurtre ;
sabilisation des malades mentaux (responsabilité atténuée les agressions physiques (le vol à main armée, le détour-
et principe de sanction associée aux soins) va entraîner de nement, l’incendie. . .etc.), le viol et les autres infractions
sa part une augmentation du nombre des malades mentaux (escroquerie, trafic de drogues, fraude, vol simple. . .etc.).
détenus [9]. De même, les pathologies mentales ont été rassemblées en

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K. Hajji, et al.

quatre groupes : la schizophrénie, les troubles liés à une sub- Tableau 1. Caractéristiques générales de la population d’étude.
stance, les troubles dépressifs et anxieux et enfin les troubles Variable Pourcentage (%)
de l’adaptation. Pour l’étude du lien infraction commise et
trouble mental, seulement les détenus malades avant leur Âge : moyenne, étendue 33.3 ans [22 – 63]
incarcération ont été pris en considération. Le test exact de
Sexe
Fisher bilatéral a été utilisé et le seuil de p < 0,05 a été Masculin 100
considéré comme significatif.
Niveau d'instruction
Primaire 57.8
Résultats Secondaire 35.3
Illettré 6.9
Prévalence
Situation maritale
Cent deux malades mentaux détenus ont répondu au Célibataire 65
questionnaire, aucun refus n’a été signalé. Sur l’ensemble Marié (e) 19
des détenus, les malades présentant de troubles mentaux Situation professionnelle
représentaient 10,12 % des cas. Absence d’activité 28
Ouvrier(e) 49
Caractéristiques générales Milieu familial (parents)
L’échantillon d’étude était exclusivement masculin et Vivants ensemble 46
L’un décédé 32
condamné. L’âge moyen était de 33,3 ans avec des extrêmes
allant de 22 à 63 ans. La majorité de notre échantillon était Antécédents
célibataire (65 %). Le niveau d’instruction était bas dans la Judiciaires 72
majorité des cas : 28,4 % des cas n’avait aucune profession Personnels, psychiatriques 43
Familiaux psychiatriques 49
et près de la moitié travaillait comme ouvrier. Seulement
46,1 % des malades avaient des parents vivant encore
ensemble sous le même toit. La présence d’antécédents Concernant la corrélation entre trouble mental et nature
familiaux psychiatriques a été rapportée dans 49 % des cas, du crime, il a été remarqué que le meurtre ou la tentative
43,1 % des détenus ont rapporté la présence d’antécédents de meurtre étaient plus fréquents chez les patients schizo-
psychiatriques avant leur incarcération. Seulement 13,7 % phrènes et ceux suivis pour troubles liés à une substance
des malades avaient bénéficié d’une hospitalisation dans un que les autres malades avec une différence statistiquement
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service de psychiatrie. Les antécédents d’incarcération des significative (p < 10-4 ). Une forte proportion des malades
malades mentaux détenus étaient de 72,5 % (tableau 1). ayant une conduite addictive était incarcérée pour viol et
autres violences physiques (coups et blessures). Concer-
Nature du crime nant les personnalités psychopathiques, 52,4 % d’entre eux
ont commis un viol et 42,8 % un meurtre ou une tentative
Tous les patients interviewés lors de la passation du ques-
de meurtre (tableau 2).
tionnaire étaient condamnés. Le meurtre ou tentative de
meurtre suivis des coups et blessures (violences physiques)
puis du viol étaient les crimes les plus fréquents avec des Étude clinique
taux respectifs de 41, 22 et de 15 % des cas. Par ailleurs, nous La majorité des patients (88,2 %) avait un diagnostic
avons constaté que les crimes commis sont essentiellement sur l’Axe I. Par ordre décroissant, il s’agissait essentielle-
extrafamiliaux. ment de troubles liés à une substance dans 46,1 % des cas,

Tableau 2. Corrélation entre trouble mental et nature du crime.

Schizophrénie Troubles liés à Troubles anxieux Troubles de


(%) une substance et dépressifs l'adaptation
(%) (%) (%)

Meurtre ou tentative de meurtre 20,0 70,0 5,0 5,0

Autres violences physiques 5,9 88,2 5,9 /

Viol 12,5 75,0 12,5 /

Autres 9,1 90,9 / /

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Troubles psychiatriques en milieu pénitentiaire tunisien

de troubles dépressifs dans 18,6 % des cas et de troubles tions internationales, portant sur 22 790 détenus de 12 pays
de l’adaptation dans 12,7 % des cas. La schizophrénie n’a occidentaux, confirment la divergence concernant la pré-
été portée que dans 6,9 % des cas. Une personnalité type valence des troubles mentaux en milieu carcéral. Lamb
psychopathique avec des traits d’impulsivité, de faible tolé- [11], dans une revue de la littérature portant sur 110 études
rance à la moindre frustration, de manque d’autocontrôle et publiées avait mis en évidence que 6 à 15 % des préve-
des passages à l’acte fréquents a été portée chez 47 % des nus, et 10 à 15 % des condamnés, présentaient des troubles
patients ; 68,7 % d’entre eux avaient des troubles liés à une psychiatriques sévères, aigus ou chroniques. Il ressort de
substance. Deux tiers des malades rapportaient que leurs cette analyse que les malades psychiatriques étaient plus
troubles ont apparu avant leur incarcération, le tiers restant fréquemment incarcérés que le reste de la population et
trouvait que leur maladie s’est déclenchée à l’intérieur de que la population pénitentiaire dans son ensemble connaît
la prison. Le traitement était essentiellement un neurolep- une forte morbidité psychiatrique. Les publications scien-
tique type sédatif associé soit à un traitement anxiolytique tifiques ont toujours insisté sur cette dernière donnée à
ou hypnotique (25,5 %), soit à un traitement antidépresseur l’instar de Schuckit [12] qui relevait, que 46 % des pri-
et anxiolytique (23,5 %). Un tiers des malades a consulté sonniers peuvent présenter des troubles répondant à un
aux urgences psychiatriques de l’hôpital général. Les motifs diagnostic psychiatrique, tandis que seuls 5 % bénéficiaient
étaient dominés surtout par les automutilations (58,8 %) de soins aigus [1, 12, 13]. Floch [14], de sa part, a trouvé
et l’hétéroagressivité (23,5 %). Un faible pourcentage des une prévalence de 22 à 25 % des détenus suivis pour des
malades mentaux détenus (2,9 %) a bénéficié d’une hospita- problèmes psychiatriques. La question qui se pose est de
lisation sous le mode d’office dans un service de psychiatrie savoir si l’accroissement constaté empiriquement par la plu-
(tableau 3). part des acteurs du monde pénitentiaire est confirmé par les
rares études disponibles. Seules les études de Gunn [15]
confirment véritablement cette tendance et indiquent que
Discussion celle-ci est passée de un tiers des détenus en 1977 à 44,7 %
en 1990 pour s’élever à 66 % en 1995.
Résultats
À travers ces études, il est établi que les besoins en santé
Prévalence mentale sont très importants en milieu pénitentiaire. Mais,
La prévalence des troubles mentaux est estimée dans dans notre pays, on ne dispose pas d’études statistiques
notre enquête à 10,12 %. En effet, les résultats retrouvés évaluant la prévalence sauf celles des prisons civiles de
par Fazel et Danesh [3] sur une méta-analyse de 62 publica- Tunis, du Kef et de Jendouba et qui sont des taux d’accès
aux soins. La première a trouvé un taux de consultation
psychiatrique allant de 5 à 14 %, pour la seconde était de
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Tableau 3. Caractéristiques cliniques de la population d’étude. 8 % à la prison civile du Kef et de 7 % à la prison civile de
Jendouba (tableau 4) [16].
Variable Pourcentage (%)

Prévalence 10,12
Caractéristiques générales
Diagnostic psychiatrique : L’échantillon de notre étude est caractérisé par un jeune
Troubles liés à une substance 46,1 âge (moyenne de 33,3 ans), un statut marital essentielle-
Troubles dépressifs 18,6
Troubles de l’adaptation 12,7 ment célibataire (65,7 %), un niveau d’instruction bas, une
catégorie professionnelle défavorisée et un milieu familial
Chronologie d'apparition des troubles : fragile dans plus de la moitié des cas. Un profil semblable
Apparition du trouble avant 67 a été dégagé par une étude menée auprès des SMPR par
l’incarcération la Direction de la recherche des études de l’évaluation et
Chimiothérapie (neuroleptique type
des statistiques (Drees) [17] qui a montré que la moyenne
sédatif associé) d’âge des patients était de 35,4 ans, proche de celle de la
Anxiolytique ou hypnotique 25,5 population détenue (34,4 ans) ; 51 % d’entre eux ont moins
Antidépresseur et anxiolytique 23,5 de 34 ans. La majorité d’entre eux est célibataire. Parmi les
Thymorégulateur et anticholinergique 9,8 malades âgés de plus de 25 ans, 28 % vivaient seuls avant
Antidépresseur et anxiolytique 7,8
leur incarcération et 10 % étaient sans domicile fixe. La
Consultation aux urgences psychiatriques moitié n’avait pas d’activité professionnelle à son entrée en
et motifs détention. Plusieurs travaux menés sur des malades men-
Automutilations 58,8 taux criminels récidivistes [18, 19] ont montré qu’un jeune
Hétéroagressivité 23,5 âge (15-30 ans), un milieu familial brisé et abusif, une
Tentatives de suicide 5,9
inadaptation socioprofessionnelle et une absence d’emploi
Hospitalisation en psychiatrie 2,9
constituent des facteurs de risque criminel.

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K. Hajji, et al.

Tableau 4. Prévalence des troubles mentaux chez les détenus comparées à notre étude.

Troubles psychiatriques des détenus Fazel et Danesh [3] Drees [15] Notre étude

Troubles psychotiques 4 % 8 % 6,9 %


chronique schizophrénie

Troubles dépressifs 10 % 13 % 18,6 %

Personnalité psychopathique 47 % 35 % 47 %

Au prison de Mahdia, environ 30 % des malades men- autres détenus : 46 % sont incarcérés pour crimes contre
taux détenus avaient un suivi en ambulatoire qui était 24 % des personnes incarcérées, 65 % pour atteinte aux
irrégulier dans la majorité des cas (83,3 %) et seulement personnes contre 18 % des personnes incarcérées. Dans
13,7 % des cas avaient bénéficié d’un séjour dans une ins- une enquête faite à la maison d’arrêt d’Angers [23] sur
titution psychiatrique. Par manque des données en Tunisie, 433 patients, la violence et le vol étaient les plus fréquents
la comparaison de nos résultats avec une étude réalisée respectivement dans 26,9 % et 25,6 % des cas, suivis de
en 2003, la Drees a révélé que 9,1 % des entrants dans conduite en état d’alcoolisation dans 9,7 %, d’infraction à
les établissements pénitentiaires enquêtés déclarent avoir la législation des stupéfiants dans 9,2 % des cas et les autres
eu un suivi régulier ou une hospitalisation en psychiatrie motifs dans 6,9 % des cas. Ce type d’infraction représente
[17]. actuellement le troisième motif de condamnation après le
viol ou autres agressions sexuelles (22 %) et le vol simple
Antécédents judiciaires et qualifié (18,4 %) [13, 24].
Les liens entre l’existence de troubles mentaux et la cri-
La majorité des patients de notre étude (72,5 %) avait
minalité sont montrés par Eronen et al [2] qui soulignent
des antécédents d’incarcération avec un nombre supérieur
que les risques relatifs chez les meurtriers sont élevés pour
ou égal à 2 dans 51 % des cas. Link et al. [20] ont mis
la schizophrénie (0,40), l’alcoolisme (0,40) et la person-
en évidence un risque de crimes violents et d’incarcération
nalité antisociale (0,10), et par Swanson et al. [25], qui
multiplié par 3 relativement à la population générale, dans
ont montré que les troubles mentaux n’étaient impliqués
les cas d’association à une dépendance toxique, alcoo-
que dans 3 % des actes criminels. Plus récemment, ces
lique, et à un trouble de la personnalité antisociale. De leur
auteurs indiquent que la fréquence des comportements vio-
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part, Teplin et al., ont tenté de déterminer, au cours d’une
lents atteignait 13 %. Trois variables ont un effet cumulatif
période de suivi de six ans, si les taux d’arrestations post-
sur le risque de comportement violent : le fait d’avoir été
libération pour crimes avec violence chez ces délinquants
victime de violence dans le passé, la violence environnante
étaient liés à une maladie mentale. Ils ont montré que les
et l’abus de substances toxiques. Les auteurs en sont arri-
personnes atteintes d’une maladie mentale grave, définie
vés à la conclusion que les détenus ayant des antécédents
comme comprenant la schizophrénie ou des troubles affec-
de maladie mentale ou de toxicomanie étaient plus sus-
tifs graves, avaient une probabilité de 0,43 d’être arrêtées
ceptibles de commettre des actes de violence récente et
de nouveau et celles souffrant de toxicomanies avaient une
éloignée, de même que des actes de violence non moti-
probabilité de 0,46. Ces différences n’étaient pas signifi-
vés. Cependant, selon Gallet et al. [26], « le risque d’un
catives sur le plan statistique et tenaient toujours lorsque
passage à l’acte violent est sensiblement identique dans la
les variables antécédents criminels et âge étaient contrô-
population des malades mentaux et dans la population nor-
lés. Dans chaque groupe diagnostique, les personnes ayant
male ». Leur étude rétrospective, sur une période de dix ans,
des antécédents de crimes avec violence étaient deux fois
rapporte que les actes violents imputables à des malades
plus susceptibles d’être arrêtées à nouveau au cours de la
mentaux représentent 3 % de la totalité des actes et 5,6 %
période de suivi, comparativement aux personnes n’ayant
des meurtres et homicides. Bénézech [18], suite à une étude
pas de tels antécédents judiciaires [21].
comparable, tirent les mêmes conclusions. En fait, le risque
attribuable aux personnes malades mentales ou le pourcen-
Nature du crime tage d’actes violents qui peuvent leur être attribué est faible.
À la prison civile de Mahdia, le meurtre ou tentative de Les taux estimés par des études épidémiologiques varient
meurtre suivis des coups et blessures (autres violences phy- entre 2,7 % et moins de 10 %. Ces taux sont bien moindres
siques) puis du viol étaient les crimes les plus fréquents avec si l’on décompte les troubles liés à l’abus de substances
des taux respectifs de 41,2, 22,5 et de 14,7 %. Selon Coldefy toxiques telles drogues et/ou alcool [1, 12, 25, 26]. Quant
et al. [22], la nature des délits commis différencie nette- au risque relatif, des récentes recherches épidémiologiques
ment les détenus suivis pour des troubles psychiatriques des ont montré qu’il était plus élevé chez les personnes souffrant

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Troubles psychiatriques en milieu pénitentiaire tunisien

de troubles psychotiques et ceci particulièrement dans des Tableau 5. Données épidémiologiques sur les pathologies psychiatriques
situations d’abus d’alcool ou d’autres substances aux effets en détention.
desquelles le trouble psychiatrique rend l’individu encore Troubles Troubles Personnalité
plus vulnérable, de rupture de traitement, de contexte de psychotiques dépressifs antisociale
vie précaire ou violent, et d’autres phénomènes bien précis
[12, 25]. Fazel et Danesh [3] 4 12 20

Teplin [21] 4 14 47
Diagnostic psychiatrique
Benezech [1] 7 4 26
Des études internationales ont montré que la patho-
logie psychiatrique en milieu carcéral est spécifique et Gallet [26] 4,6 / /
très variée dans son expression clinique : le psychiatre
peut être confronté à des troubles liés au traumatisme de
association entre alcoolisme, toxicomanie et personnalité
l’incarcération ; à des états de sevrage aux substances
antisociale qui serait un facteur aggravant du risque criminel
psycho-actives illicites mais aussi à l’alcool ou encore
et pour le VIH [30].
aux médicaments psychotropes détournés de leur usage
régulier ; à des troubles névrotiques ; à des psychoses; à
des tentatives de suicide ; à des personnalités type psy- Réflexions
chopathiques ; à des états limites ; à des déficiences La réalité des pratiques psychiatriques pénitentiaires a
intellectuelles ; à des pervers qui sont rarement rencon- fait l’objet de peu d’études en Tunisie. Une situation due
trés ailleurs et peu demandeurs d’une réelle prise en charge aux perpétuels remaniements du système des soins et du
[13, 24]. Toutefois, Martorell [27] considère que les patho- système judiciaire d’une part et les difficultés de mener des
logies mentales rencontrées en milieu carcéral ne sont pas études entre les deux institutions d’autre part. En effet, le
différentes de celles en milieu libre, avec une nette pré- mouvement général vers la désinstitutionalisation, les res-
valence des manifestations psychopathiques de celle des sources insuffisantes des services publics, les restrictions
patients pris en charge par le secteur de psychiatrie géné- qu’ils connaissent pour accéder aux soins communautaires,
rale chez lesquels prédominent les troubles psychotiques l’apparition de conduites addictives, et enfin, l’attitude
et les troubles dépressifs. Teplin, dans une étude portant générale marquée par la crainte et le rejet tant des services
sur 728 hommes incarcérés à Chicago, relevait une schi- de police que de la société avaient pour résultat qu’un bon
zophrénie, un trouble bipolaire ou un trouble dépressif nombre de malades mentaux se retrouve plus fréquemment
grave dans 6,4 % des cas. Ce taux est 2 à 3 fois supé- en prison [16].
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rieur à celui retrouvé dans la population générale [28]. En Plusieurs facteurs dévoient être examinés pour rendre
effet, les résultats retrouvés par Fazel et Danesh [3] sur compte de la proportion importante de troubles psy-
une méta-analyse de 62 publications internationales, por- chiatriques en milieu pénitentiaire : la responsabilisation
tant sur 22 790 détenus de 12 pays occidentaux, les résultats des patients, les effets de la désinstitutionalisation ou le
de l’enquête épidémiologique portant sur la santé men- manque des institutions adaptés, l’association entre troubles
tale des détenus, confirment cette divergence concernant psychiatriques sévères et comportements violents et la
la prévalence des troubles mentaux en milieu carcéral comorbidité.
(tableau 3). Dans le même sens, Manzarena a comparé
des études internationales et françaises pour lesquelles il a Responsabilité
retrouvé peu de différences concernant le taux de psychoses En Tunisie, le Code pénal stipule, au niveau de l’article
chroniques proche de 4 % ; par contre les résultats concer- 38 de la loi du 22 juin 1950, qu’« il n’y a ni crime ni délit
nant les troubles dépressifs et les troubles de la personnalité lorsque le prévenu était en état de démence au temps de
de type antisocial montrent un écart important (tableau 5) l’action. ». Il s’agit d’une copie de l’article 64 du Code
[29]. Napoléon français qui entérine l’absence de responsabi-
La divergence des résultats pourrait être en par- lité pénale du malade mental. Une loi qui date de 1938 et
tie expliquée d’une part par le choix des systèmes une définition de démence qui n’est pas actualisée au jour
classificatoires des maladies mentales utilisés dans les dif- d’aujourd’hui. Malgré tout, la démarche clinique actuelle
férentes études (DSMIV, CIM10. . .) et d’autre part par qui tend à reconnaître la responsabilité du malade mental
les méthodologies adoptées (études longitudinales, études délinquant, pour ne pas disqualifier la personne en annu-
transversales. . .) lant son acte et pour lui permettre de se structurer dans
Quant à l’association des troubles de la personnalité aux la confrontation à la loi, a probablement été accélérée par
conduites addictives notée dans notre étude dans 68,7 % des la possibilité de reconnaître la responsabilité partielle du
cas, plusieurs auteurs ont rapporté cette forte prévalence. prévenu sans nier sa pathologie, ni le faire échapper au pro-
La méta-analyse de Schubert confirme l’hypothèse d’une cès [5]. La fin de la logique du tout ou rien a peut-être

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K. Hajji, et al.

été, en soi, et indépendamment de la position théorique des que cette augmentation est à inscrire dans un mouvement
experts, un facteur de renforcement du mouvement par la social beaucoup plus large où certains soulignent que, pour
démarche médiane qu’elle permet. La réponse sûrement le public, « l’individu meurtrier taxé de folie n’est plus
difficile à articuler entre les différents axes de réflexion. considéré comme une marionnette de son destin ». Parti-
La reconnaissance du statut de sujet passe par sa respon- cipent aussi à ce mouvement une exigence accrue vis-à-vis
sabilité. Il s’agit là d’un progrès indéniable dans le rapport de la judiciarisassions, la prise en compte des victimes
de la société à la folie. Le problème réside, peut-être, sur- et l’incompréhension populaire devant l’horreur du crime
tout dans la place démesurée que prend l’acte expertal [31].
dans la pratique médicale. Le problème est aussi celui de
l’inadaptation des structures qu’elles soient hospitalières ou Association de troubles psychiatriques
carcérales dans la gestion de plus en plus fréquente de ces et de comportements violents
situations d’entre deux où violence et folie s’entrecroisent Gallet et al. [26] soulignent que la schizophrénie est
et où finalement la rationalisation théorique rend bien un facteur de risque de l’acte criminel. Ils relèvent que
pratique, faute de mieux, l’utilisation des structures car- 90 % des meurtres commis par les patients psychotiques
cérales, en l’absence d’articulation avec les structures de qu’ils ont suivis sont l’œuvre de patients schizophrènes,
soin [16]. première manifestation morbide dans 30 % des cas. Ces
résultats leur permettent de préciser deux périodes critiques
Désinstitutionalisation dans l’évolution de la maladie, à savoir que le passage à
(ou plutôt le manque des institutions) l’acte survient plus fréquemment à l’occasion de l’éclosion
Les détenus souffrant de troubles psychiatriques en pri- de la maladie d’une part, et à 10 ans d’évolution d’autre
son sont aussi ceux qui se retrouvent à la sortie dans la plus part.
grande précarité. Selon Lamb [11] qui a recensé les études Quant aux personnalités psychopathiques, leur préva-
en la matière, plusieurs facteurs concourent à la présence lence estimée dans la population générale serait de 3 %
de plus en plus importante de malades psychiatriques en chez les hommes et de 1 % chez les femmes, plus fréquem-
prison : la tendance générale à la désinstitutionalisation des ment en populations urbaines défavorisées ou en transit.
personnes souffrant de troubles psychiatriques graves, les Ils sont nombreux en prison, leur prévalence serait retrou-
ressources insuffisantes des services publics pour soutenir vée chez près de 75 % des sujets en population carcérale
et encadrer ces patients souvent décrits comme « difficiles », [14]. L’ouverture entière des hôpitaux, la lutte contre la
les restrictions qu’ils connaissent pour accéder aux soins chronicité aboutissent à la diminution très importante de
communautaires, et, enfin, l’attitude générale marquée par la capacité d’accueil et à une sélection de plus en plus
la crainte et le rejet tant des services de police que de la nette des admis à des soins de plus en plus sophistiqués.
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société. Un autre facteur important et que jusqu’à ce jour, il Les malades, dont la pathologie s’exprime surtout par des
n’y a pas de structures adéquates de prise en charge médico- troubles du comportement comme les troubles psychopa-
psychologique dans les milieux pénitentiaires tunisiens. thiques, ne coexistent pas facilement avec des structures
Toutefois, il existe dans quelques prisons des conventions plus fragiles. Les troubles de personnalité sont vite consi-
établies avec des psychiatres exerçant en libre pratique ou dérés comme relevant d’une prise en charge sociale plutôt
en santé publique et assurant des consultations tous les que de soins. Selon Lamothe [5], cela conduit ces sujets
quinze jours ou tous les mois au sein du milieu carcé- à « une délinquance de survie » ou de désœuvrement
ral. Par ailleurs, la loi 2001-52 du 14 mai 2001, relative l’amenant finalement à la seule institution qui ne choisit
à l’organisation des prisons régit les droits du détenu et les pas ses clients et qui accueille sans distinction de rangs, ni
conditions de détention [16]. En effet, elle garantit la gra- de fortune, ni maintenant de pathologie : la prison. Selon
tuité des soins médicaux et psychologiques à l’intérieur de le même auteur, les règles de celle-ci les confrontent à
la prison et dans les établissements hospitaliers. Au sein des situations difficiles, les processus d’escalade dans la
des prisons, il n’existe pas à ce jour de psychiatre recruté relation aboutissant à des conduites agressives (auto ou
à plein temps. Il existe plutôt dans quelques prisons des hétéroagressives) sont fréquents et le psychiatre est régu-
conventions établies avec des psychiatres travaillant dans lièrement interpellé par le détenu ou par l’administration.
le secteur public ou privé et qui assurent des consultations Les psychopathes graves décompensés, avec des défenses
en prison selon un organigramme défini par l’administration paranoïaques durables sans délire extériorisé font l’objet
pénitentiaire. de sanctions disciplinaires répétitives allongeant de manière
Tous ces facteurs renforcent l’exclusion, source de mar- anormale leur temps de peine, du fait de procédures interfé-
ginalisation et de délinquance. Ces deux mécanismes, rentes. C’est au sein de ce lieu que les psychiatres ont le plus
soit la diminution du recours à l’irresponsabilité pénale l’occasion de rencontrer des psychopathes et d’instaurer un
et l’impact des phénomènes de désinstitutionalisation, ne suivi plus long.
sont certes pas à négliger dans la genèse de la situa- Pour les problèmes addictifs, l’alcool et l’usage ou
tion actuelle. Ils ne doivent pas cependant occulter le fait l’abus d’autres substances psycho-actives augmentent la

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Troubles psychiatriques en milieu pénitentiaire tunisien

criminalité et les comportements agressifs pour les malades Références


mentaux comme pour les sujets indemnes de troubles.
1. Bénézech M, Le Bihan P, Bourgeois ML. Criminologie et
Dans l’étude de Hodgins et al. [7], une proportion signi-
psychiatrie. L’Encylopédie Médico-Chirurgicale Psychiatrie
ficativement élevée de sujets ayant un diagnostic primaire 2002, 37-906-A-1015.
de dépendance à l’alcool ou d’autres substances avaient
2. Ribadier A, Roustit C, Varescon I. Étude de la dépression, des
commis des infractions violentes, respectivement 10 %
événements de vie, de l’impulsivité et de lieu de contrôle au
(alcool) et 13 % (autres substances) pour les hommes et sein d’une population nouvellement incarcérée. Ann Médico
deux fois le même taux de 1,6 % pour les femmes. Psychol 2014 ; 172 : 345-51.
3. Fazel S, Danesh J. Serious disorders in 23000 prisoners : a
Question de la comorbidité systematic review of 62 surveys. Lancet 2002 ; 359 : 545-50.
Les pathologies de l’addiction à l’alcool ou aux drogues 4. Kensey A, Guillonneau M. Éléments statistiques pour l’étude
représentent un facteur de comorbidité important chez les de la santé en milieu carcéral. In : Actes du 31e Congrès
détenus souffrant de troubles psychiatriques sévères. Cette français de criminologie. Dijon, 1996.
comorbidité est bien supérieure à celle retrouvée dans la 5. Lamothe P. Problèmes quotidiens de psychiatrie pénitentiaire
population générale. Une étude récente [8] a suivi une à travers les changements du paysage psychiatrique et péni-
cohorte de 211 détenus traités pour une problématique de tentiaire français. Criminologie 1988 ; 21 : 63-81.
dépendance (alcool et/ou drogues) à la prison de Chicago 6. Estano N. Tempus Fugit : reflexion sur la notion de
en mai 1997. Les auteurs ont répertorié 112 détenus (55 %) la temporalité en milieu carcéral. Ann Médico Psychol
2011 ; 169 : 643-7.
qui avaient présenté à un moment donné un diagnostic de
l’Axe I. En comparant 2 groupes de détenus, présentant soit 7. Hodgins S, Mednick SA, Brennan PA, Schulsinger F, Eng-
une pathologie de l’addiction à l’héroïne, soit un trouble berg M. Mental disorder and crime : evidence from a Danish
birth cohort. Arch Gen Psychiatry 1996 ; 53 : 489-96.
psychiatrique de l’Axe I associé à un trouble de l’addiction
(consommation d’alcool ou de marijuana) à un troisième 8. Swarts JA, Lurigio AJ. Psychiatric illness and comorbidity
among adult male jail detainees in drug treatment. Psychiatric
exempt de ces deux séries de pathologies, on observerait
Serv 1999 ; 50 : 1628-30.
un taux plus élevé de récidives associées aux conduites
9. Hachet A. Effraction d’un cadre psychothérapeutique en
addictives. La récidive concerne principalement, pour un
milieu carcéral et decompensation psychotique. Ann Médico
groupe, des délits de consommation et de trafic et, pour Psychol 2014 ; 172 : 396-9.
l’autre groupe, des délits d’atteinte à la propriété. Ce résultat
10. American Psychiatric Association. Manuel diagnostique et
conforte l’image d’une population marginalisée, souffrant
statistique des troubles mentaux, 4e édition (DSM IV).
de pathologies psychiatriques souvent lourdes et recourant
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Paris : Masson, 1996.
à la petite délinquance autant pour alimenter des conduites
11. Lamb HR, Weinberger LE. Persons with severe mental illness
de dépendance que pour, simplement, survivre. in jails and prisons : a review. Psychiatric Serv 1998 ; 49 :
483-92.
Conclusion 12. Schuckit MA, Herman G, Schuckit JJ. The importance of
psychiatric illness in newly arrested prisoners. J Nerv Ment
Dis 1977 ; 165 : 118-25.
Le développement structurel et humain de la psychia-
trie carcérale constitue de nos jours une nécessité compte 13. Rouillon F, Duburcq A, Fagnani F, et al. « Étude épidémiolo-
gique sur la santé mentale des personnes détenues en prison ».
tenu de l’inflation des besoins sanitaires de la population
In : Expertise psychiatrique pénale. Montrouge : John Libbey
pénale. En effet, l’amélioration du dispositif de soins en Eurotext, 2007.
santé mentale en prison permettrait le dépistage précoce
14. Floch J. La France face à ses prisons. Commission d’enquête
de la pathologie psychiatrique et l’adaptation des soins aux
de l’Assemblée nationale sur la situation dans les prisons
spécificités de la population carcérale. De même, le psy- françaises, no 2521. 06/07/2000.
chiatre devrait d’une part œuvrer pour que les soins soient
15. Gunn J. Future directions for treatment in forensic psychiatry.
effectués dans des conditions qui garantissent à la fois la Br J Psychiatry 2000 ; 176 : 332-8.
sécurité et la dignité des patients et d’autre part, offrir une
16. Hajji K, Khammouma S, Marrag I, et al. Situation de la
continuité des soins en post-pénal ; la prison n’est qu’un lieu psychiatrie carcérale en Tunisie. L’information Psychiatrique
de passage et la prévention se doit de permettre aux soins 2015 ; 91 : 671-5.
d’être poursuivis à la sortie de la prison. Ce relais demande
17. . Santé des personnes entrées en, prison. Dress 2005 ; 386 :
à être construit et concrétisé en concertation avec le secteur 1-12.
de psychiatrie générale où réside le malade libéré.
18. Bénézech M. Introduction à l’étude de la dangérosité.
In : Actes des 13es rencontres nationales des services médico-
Liens d’intérêt : les auteurs déclarent n’avoir aucun lien psychologiques régionaux et unités pour malades difficiles
d’intérêt en rapport avec cet article. « Les dangerosités ». Paris : Centre Chaillot-Galliera, 2001.

L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 92, N◦ 6 - JUIN-JUILLET 2016 481


K. Hajji, et al.

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