1

TRAHOMUL 2016 nov

Definitie Trahomul este o keratoconjunctivită granuloasă specifică,

contagioasă, cu evoluţie cronică, produsă de Chlamydia trachomatis
variantele serice(serovarurile) A, B, Ba si C. La nivel mondial trahomul este
prima cauză de cecitate de etiologie infecţioasă Istoric Trahomul era
cunoscut din timpul celor mai vechi civilizaţii umane. Etimologic trahom în
limba greacă înseamnă neregulat.

Imagine a trahomului avansat cu opacitate corneană

C.trachomatis este responsabilă de producerea la copii şi adulţi a două forme

distincte(clinc şi epidmiologic) de boală oculară: trachomul şi conjunctivita cu
incluzii a adultului. C trachomatis variantele serice(serovarurile)A, B, Ba şi C
sunt resposabile de producerea trachomului [3,4,5]. Chlamydiile sunt
procariote mici, cu ciclu de viaţă intracelular obligatoriu [6]. Ele conţin ADN,
ARN, ribozomi şi un inveliş(envelopa) subţire la periferie. O particularitate a
invelişului este absenţa peptidoglicanului între cele două membrane (internă şi
externă) ale sale. Absenţa peptidoglicanului explică ineficienţa tratamentului cu
antibiotice active pe peretele celular.

Epidemiologie. Cândva endemic in America de Nord şi Europa, trahomul a

fost eradicat în aceste continente în secolul 20, ca urmare a îmbunătăţirii
standardelor de viaţă.
 2

Răspândire Actualmente pe mapamond, trahomul complicat cu cecitate

evoluează hiperendemic în zonele rurale, sărace din 57 ţări din centrul şi
nordul Africii(Sudan, Tanzania, Nigeria, Ethiopia), Orientul Mijlociu, Asia de
Sud-Est, America Centrala şi de Sud, Australia(comunităţile aborigene),
insulele din Pacificul de vest [8]. Aproape jumătate din cazurile de trahom activ
sunt concentrate in 5 ţări(Ethiopia, India, Nigeria, Uganda şi Sudan) iar cazurile
de trichiază sunt preponderente în 4 ţări(China, Ethiopia, Nigeria şi Uganda)
[8].

Harta ţărilor endemice cu trahom in 2009

Morbiditate  În zilele noastre pe mapamond, peste 41 milioane de persoane din

57 ţări suferă de trahom activ(majoritatea femei şi copii necesitând tratament)
[9,12], aproximativ 8,2 milioane au stadii avansate de boală(cu deficienţe
vizuale) iar peste 1 milion suferă de cecitate.

În zonele hiperendemice boala activă este mai frecventă la copiii preşcolari (cu
prevalenţa cea mai mare la grupa de vârstă 3- 5 ani), iar boala cicatriceală este
comună la adulţi, trichiaza şi cecitatea fiind de 4 ori mai frecventă la femei faţă
de bărbaţi. Vârsta la care boala cicatriceală începe, depinde de intensitatea
transmiterii în comunitate. In zonele endemice trahomul este prima cauză de
cecitate, complicaţie ce apare la 3% din cazurile netratate. Ca urmare a
infecţiilor repetate, odată cu avansarea în vârstă a pacientului, boala se
agravează. Astfel la copiii mici întâlnim trahomul folicular cu inflamaţie
conjunctivală intensă, la adulţii tineri (în special la mame) trahomul cicatriceal,
iar la adulţii vârstnici (sau bunici) trichiaza şi opacifierea corneei. Aceste stadii
nu sunt exclusive unei anumite vârste, astfel după apariţia complicaţiilor
cicatriceale, unii indivizii pot dezvolta noi episoade de trahom folicular(cu
 3

intensă inflamaţie conjunctivală), astfel acelaş pacient poate prezenta foliculi,

cicatrici şi trichiază.

Sursa de infecţie este bolnavul cu trahom activ. Cel mai frecvent boala se
transmite direct prin contact strâns interuman cu mâinile, ochiul, secreţiile
conjunctivale, nazale, faringiene ale persoanei infectate. Altă cale este cea
indirectă, prin intermediul obiectelor contaminate(batiste, prosoape, haine,
cosmetice) sau prin muşte(musca Sorbens) [5]. Frecvent boala se transmite
între copiii şi femeile care îi îngrijesc (deoarece mulţi copii stau în creşe,
specialiştii consideră infecţia drept caracteristică centrelor de îngrijire a
copiilor). Deoarece infecţia se transmite prin contact foarte apropiat, boala apare
în focare, infectând întraga familie sau comunitate [2,5]. Trahomul este
considerat una din primele cauze de cecitate ce poate fi prevenită, după
cataractă, glaucom, diabet şi degenerescenţa maculară de vârstă (3% din
cazurile de cecitate la nivel mondial) [13].

Clinica După o incubaţie de 5-12 zile boala debutează insidios cu o uşoară

mâncărime şi iritaţie a ochiului şi pleoapei, senzaţie de corp străin, lăcrimare. In
timp secreţia lacrimală devine mucopurulentă. In absenţa tratamentului boala
progresează, se instalează fotofobie, vedere înceţoşată dureri oculare. Trahomul
are o evoluţie lungă, trecând prin 5 stadii succesive. Conform sistemului de
stadializare al OMS acestea sunt următoarele [14]:

1.Trahomul inflamator(stadiul folicular) Este o conjunctivită foliculară de

obicei unilaterală care în timp se bilateralizează. Se caracterizează prin prezenţa
a minimum cinci foliculi (mici umflături) cu diametru de 0,5 mm situaţi în
regiunea centrală a conjunctivei tarsale superioare. Foliculii sunt centri
germinali ce conţin limfocite şi monocite. In acest stadiu nu sunt afectate
pleoapa inferioară şi conjunctiva bulbară. Nu există adenopatie satelită. Cu
timpul apar foliculi la nivelul limbului sclerocornean, care ulterior prin involuţie
se aplatizează, se resorb şi lasă în locul lor fosetele Herbert = depresiuni,
leziune patognomonică pentru trahomul activ. Semn precoce evocator este
apariţia panusului = discretă infiltraţie limfocitară, superficială a corneei şi
cîteva capilare de neoformaţie, care depăşesc limbul. Stadiul folicular
corespunde bolii active, durează de la cîteva luni, pînă la ani de zile şi se
întîlneşte cel mai des la copiii în vârstă de 4-6 ani [12]. Prevalenţa acestei forme
de trahom descreşte rapid la copiii şcolari deoarece ei părăsesc anturajul
familiar şi creşa, care constituie mediul favorabil reinfecţiilor.
 4

1.trahomul
inflamator(stadiul
folicular)

2.Trahomul
inflamator
intens(trahomul
florid) Durează
între 6 luni-1 an. Se
caracterizează prin
apariţia unei false
ptoze palpebrale, prin
îngroşarea pleoapei
superioare ca urmare a inflamaţiei pronunţate a tarsului conjunctival superior.
In acest stadiu foliculii trahomatoşi se inmulţesc intens, se maturizează, devin
voluminoşi, turgescenţi, opalescenţi, ca ’’icrele de ştiucă’’(plesnesc la presiune
datorită necrozei centrale), dispuşi pe mai multe rânduri, pătrunzând în
profunzimea tarsului. O caracteristică a acestui stadiu este prezenţa de foliculi la
nivelul carunculei şi plicii semilunare(din unghiul intern al ochiului). Panusul se
accentuează, se extinde de la periferie spre centrul corneei, ducînd la scăderea
acuităţii vizuale. Foliculii limbici prin resorbţie sunt inlocuiţi de fosetele
Herbert. Inflamaţia intensă din acest stadiu indică un potenţial crescut pentru
cicatrizarea conjunctivei, ce va conduce spre cecitate. Papilele sunt vizibile la
examinarea cu lampa cu fantă. Ca şi stadiul precedent, stadiul 2 corespunde
bolii active.
 5

2. trahomul inflamator intens(trahomul florid)

3.Trahomul cicatriceal. Caracteristic acestui stadiu este prezenţa la nivelul

tarsului conjunctival a cicatricilor uşor vizibile sub forma unor dungi fine albe-
sidefi. Cicatricile trahomatoase sunt un indiciu al bolii inflamatorii din stadiile
precedente şi constituie premizele pentru aparitia trichiazei. Cu cât cicatricile
sunt mai severe cu atât riscul instalării trichiazei este mai mare. Stadiul 3 poate
fi însoţit de xerozis, uscăciunea conjunctivei şi corneei(sindromul de ochi uscat)
ca urmare a distrugerii glandelor lacrimale. In acelasi timp, conjunctivitele
bacteriene supraadăugate şi dacriocistita pot produce lăcrimarea ochiului.

3. trahomul cicatriceal
4 Trichiaza trahomatoasă Se defineşte prin prezenţa a cel puţin o geană
întoarsă spre globul ocular care se freacă de cornee, sau prin îndepărtarea
recentă de gene întoarse spre interior. Acest stadiu se datorează fibrozei
subconjunctivale a tarsului care se atrofiază ducînd la deformarea şi
 6

contractarea pleoapei superioare. Bridele cicatriceale din fundurile de sac fac

imposibilă întoarcerea pleoapelor. Trichiaza este o leziune cu potenţial crescut
de producere a cecităţii şi poate conduce la ulcerul cornean trahomatos şi
opacifierea corneei. Redobândirea vederii poate fi obţinută prin corecţia
trichiazei.

4.trichiaza trahomatoasă

5.Opacitatea corneană. Apare ca urmare a ulcerului cornean trahomatos.

Opacitatea corneei este uşor vizibilă la nivelul pupilei şi este atât de densă încât
estompează marginea pupilei.

5. opacitatea corneană

Diagnosticul se poate pune pe baza examenului clinic în cazul prezenţei unor

elemente epidemiologice specifice (persoană care provine din zone endemice
pentru trahom şi a făcut parte din comunităţi aglomerate fără acces la apa
potabilă, cu sanitaţie precară etc.) [15]. In anumite condiţii (lipsa datelor
 7

epidemiologice, manifestări clinice atipice, etc) diagnosticul de certitudine

necesită confirmarea pe baza diagnosticului de laborator: examenul citologic
în vederea evidenţierii incluziilor intracitoplasmatice pe frotiul colorat
Giemsa. Frotiul se prepară din secreţiile conjunctivale,sau din raclajul corneei
practicat sub anestezie locală.Prelevarea secreţiei conjunctivale se face în
stadiile 1 şi 2 de boală. Se mai poate practica izolarea de C.trachomatis în
culturi celulare vii (sacul vitelin al oului embrionat), evidenţierea de antigen
prin tehnica ELISA, reacţia de imunofluorescenţă, sau detectarea de acid
nucleic prin tehnica PCR, procedee de laborator care permit identificarea
patogenului în secreţiile conjunctivale în stadiile active de trahom [16].

Complicaţiile apar in absenţa tratamentului şi ca urmare a reinfecţiilor. Acestea

sunt consecinţe ale procesului cicatriceal.

1.Entropion, apare prin scurtarea conjunctivei şi deformarea tarsului care

devine concav, ducând la orientarea marginilor pleoapei superioare spre cornee.
2.Ectropion, se caracterizează prin orientarea marginii tarsului spre exterior.
3.Xerozis, constă în uscăciunea conjunctivei şi corneei ca urmare a distrugeii
glandelor lacrimale invadate de ţesutul cicatriceal. 4. Ulcerul cornean
trahomatos, apare la nivelul panusului ca urmare a ruperii foliculilor şi
trichiazei 5. Pseudoptoza palpebrală constă în căderea pleoapei superioare prin
ingroşarea conjunctivei tarsale superioare.

6. Cecitatea, este rezultatul panusului total, xerozisului, ulcerului cornean

trahomatos şi infecţiilor bacteriene supraadăugate [16, 22].

Tratamentul este complex şi urmăreşte mai multe ţinte: 1.tratmentul

igienic în zonele endemice este esenţial în controlul bolii şi constă în spălarea
feţii şi îndepărtarea muştelor din casă. Spălarea feţii reduce riscul reinfecţiilor şi
severitatea trahomului activ [17]. 2.tratamentul antiinfecţios cu antibiotice în
trahomul activ, are ca scop anihilarea rezervorului infecţios cu chlamydia atât la
nivel personal cât şi la nivelul familiei. Tratarea exclusivă a individului cu
trahom activ dintr-o famile şi netratarea membrilor infectaţi, crează condiţiile
favorabile pentru apariţia reinfecţiilor [18]. În prezent antibioticul de elecţie este
azitromicina, ale cărei avantaje sunt administrarea pe cale orală în doză
unică(complianţa foarte bună), siguranţa pentru femeia gravidă [2]. Având în
vedere ca la copiii cu trahom activ chlamydiile sunt prezente atât la nivelul
ochiului cât şi în nazofaringe şi rect, tratamentul cu azitromicină asigură
 8

sterilizarea sistemică, evitând reinfecţia individului. La copii, inclusiv sugarii

peste 6 luni doza de azitromicină este de 20mg/kg/zi pe cale orală în priză
unică. Pentru adulţi doza este de 1g/zi. Tratamentul cu azitromicină trebuie să
aibă în vedere gradul prevalenţei trahomului folicular în cadrul comunităţii
respective. Dacă la copiii de grupa 1-9 ani prevalenţa trahomului folicular este
egală sau mai mare de 10%, atunci se aplică anual antibioterapia în masă cu
azitromicină timp de 3 ani consecutiv, apoi se face reevaluarea prevalenţei bolii
[19]. Tratamentul anual în masă se continuă până când prevalenţa va scădea la
sub 5%. La valori mai mici de 5% se va continua antibioterapia ţintită în familii.
Se tratatează toţi membrii unei familii(inclusiv sugarii) în care există unu sau
mai mulţi indivizi cu trahom folicular. In absenta azitromicinei, la adulţi se
poate folosi ca tratament sistemic tetraciclina 2g/zi în 4 prize sau doxiciclina
100 mg la 12 ore per os timp de 14 zile. O terapie alternativă este tratamentul
local cu tetraciclină unguent1% oftalmic, administrat în ambii ochi de 2 ori pe zi
timp de 6 săptămâni [18]. 3.Tratamentul chirurgical, se aplică în stadiile
cicatriceale, având drept scop prevenirea cecităţii prin corecţia deformărilor
pleoapei care antrenează lezarea corneei. La cei cu trichiază procedeul
chirurgical constă in rotaţia tarsală bilamelară cu extracţia genelor de pe globul
ocular. Intervenţia trebuie practicată precoce deoarece rata recurenţelor este
mai mare în stadiile avansate de boală [20].

Prognoza În absenţa tratamentului cu antibiotice, boala progresează spre

cecitate, consecinţă a ulcerului cornean şi cicatrizării corneei. In comunităţile
hiperendemice cecitatea poate fi cauză de mortalitate. Prevenire. Ameliorarea
condiţiilor socioeconomice este strâns legată de dispariţia trahomului endemic.