PAUTA DE EVALUACIÓN DE HIGIENE VOCAL

___/___/2020

I. Identificación Personal

Nombre : Edad:
Fecha de nacimiento: Rut:
Sexo: Ocupación anterior:
Escolaridad: Ocupación actual:
N° de contacto : País natal:
Diagnóstico médico:
Derivado por :
Evaluador/a :
Local de la consulta:
Motivo de la consulta:

II. Antecedentes
mórbidos
(MARQUE CON UNA X)

Enfermedades relevantes 1)Disfonía: 2)Nódulos: 5) Otra:

relacionadas con la voz:
3)Pólipos: 4)Afonías
Año de diagnóstico :

¿Presenta hipoacusia? SI : NO: Diag. Medico :

(disminución audición)
Antecedentes de patología SI: NO: Diag. Medico :
vocal en la familia
¿Ha tenido algún tratamiento SI : NO : ¿Cuál o cuáles?
Fonoaudiológico?
Enfermedades metabólicas: Diabetes: VIH:
HTA: Cáncer: Causa:
Hospitalizaciones: SI: NO: Causa:
Cirugías: SI: NO:
Enfermedades neurológicas : TEC: ACV: Epilepsia:
Aneurisma: Encefalitis:
Meningitis: Otras:
Tratamiento: Si No Tiempo:
Enfermedades Alzheimer: Parkinson: Tiempo:
neurodegenerativas : Demencia: Otras:
Tratamiento: Si No Bronquitis:
Enfermedades respiratorias : Resfrió común: Faringitis Bronquitis:
Rinitis alérgica: Otras: Tiempo:
Tratamiento: Si No Automedicados:
Medicamentos recetados: Recetados: Automedicados:

III. Antecedentes Exógenos

Tabaco : Si: No: Frecuencia: Cantidad:

Alcohol : Si: No: Tipo: Cantidad:
Drogas : Si: No: Frecuencia: VO/VN Cantidad:
Consumo de bebidas energéticas: Si No Frecuencia:
Consumo de café : Si No Frecuencia:
Consumo de azucares Si No Frecuencia:
(dulces, bebidas) :
Consumo de agua : SI NO Frecuencia:
Consumo de ají: SI NO Frecuencia:
Consumo de productos lácteos: SI NO Frecuencia:
Consumo de alimentos ricos en grasas: SI NO Frecuencia:
Consumo de jugo: SI NO Frecuencia:
¿Está expuesto/a a ambientes SI NO Frecuencia:
polvorosos o con mucho humo?
¿Presenta reflujo? SI NO Frecuencia:
¿Realiza algún tipo de deporte? SI NO Frecuencia:
¿Considera usted que su sueño es SI NO ¿Cuántas horas duerme en
reponedor? promedio? :
¿Ha presentado disfonías? SI NO Frecuencia:
¿Ha presentado secreción en la SI NO Frecuencia:
garganta?
¿Ha presentado dolor en la garganta en SI NO Frecuencia:
las últimas 3 semanas?
¿Ha presentado cambios en su voz? SI NO Frecuencia:
¿Ha presentado sensación de cuerpo SI NO Frecuencia:
extraño en la garganta?
¿Tiene acidez? SI NO Frecuencia:

Sí No Observaciones
Vive en ambientes de fumadores
Trabaja en ambiente ruidoso
Hay niños pequeños en su casa
Hay personas sordas en su casa

IV. Sintomatología Si No Observaciones

Disfonía
Afonía (pérdida de voz)
Dolor al hablar
Sensación de constricción en el cuello
Sensación de cuerpo extraño en la laringe
Prurito
Resequedad
Fatiga vocal
Secreciones en el fondo de la garganta
Odinofagía (dolor al tragar)
La sintomatología es mayor en las mañanas
La sintomatología es mayor en las tardes
Tensión cervical
 Síntoma principal:
Actualmente se Presente:  Ausente: 
encuentra :
¿Desde cuándo? Inicio: ¿Cuántas crisis ha tenido?
Forma de inicio Súbita:  Progresiva:  Intermitente: 
Duración Segundos:  Minutos:  Horas:  Semanas: 
Frecuencia: Días a la semana:________________________
¿Cómo es el síntoma?
¿EL síntoma se alivia con Diurno: Nocturno:
reposo?
¿El síntoma es mayor Mañana:  Tarde:  Después de trabajar: 
en?:
Factores  Flexión o extensión cefálica: levantarse Acostarse  AVD 
desencadenantes De pie:  caminando:  Al hablar.
¿Puede comunicarse sin Nunca : Rara vez : A veces : Muy a menudo: Siempre:
problemas?
¿Tiene ardor? Presente:  Ausente: 
¿Cuánto afecta sus AVD? Nunca : Rara vez : A veces : Muy a menudo: Siempre:
(Actividades de la vida
diaria)

Síntoma vocal principal

V. ABUSO VOCAL Sí No Observaciones

Tose en exceso
Llora en exceso
Grita en exceso
Carraspea
Habla mucho
Habla con dientes apretados
Habla sin respirar o hacer pausas
Habla rápido
Habla al mismo tiempo que otras personas
Habla con excesivo ruido ambiental (auto, tren, micro etc)
Imita voces o sonidos
Canta con una técnica vocal inadecuada
Usa la voz en forma normal cuando esta resfriado
Practica deportes que usan voz
Practica en grupo religioso con gran uso de voz
Susurra en exceso

VI. MAL USO VOCAL Sí No Observaciones

Habla con voz muy aguda
Habla con voz muy grave
Habla fuerte
Habla con voz débil

OBSERVACIONES:_________________________________________________________________
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