Sunteți pe pagina 1din 276

ATENTIE!

INFORMARE CU PRIVIRE LA DREPTURILE DE AUTOR

ACESTA ESTE UN MATERIAL INTERN AL UNIVERSITATII DE MEDICINA SI


FARMACIE „CAROL DAVILA”, DISTRIBUIT PENTRU A FACILITA PREGATIREA
STUDENTILOR IN CONTEXTUL EPIDEMIEI COVID-19. ORICE REPRODUCERE SAU
UTILIZARE A ACESTUI MATERIAL, INTEGRAL SAU PARTIAL, IN ALT SCOP DECAT CEL
MENTIONAT ANTERIOR, FARA PERMISIUNEA SCRISA A AUTORILOR ESTE
INTERZISA.

ORICE ALTA UTILIZARE SAU REPRODUCERE VA FI SANCTIONATA CONFORM


LEGILOR IN VIGOARE.

PENTRU ORICE INFORMATII SI SOLICITARI ADRESATI-VA AUTORILOR.


Sub redactia
Claudia- Mariana Handra

Boli profesionale ale


aparatului respirator

Editura Universitara „Carol Davila”


Bucuresti, 2019
ISBN: 978-606-011-103-0

Descrierea CIP a Bibliotecii Nationale a Romaniei


Boli profesionale ale aparatului respirator : ghid pentru studenti si
medici / sub red. Claudia-Mariana Handra. - Bucuresti :
Editura Universitara "Carol Davila", 2019
Contine bibliografie
ISBN 978-606-011-103-0

I. Handra, Claudia-Mariana (coord.)

61

Editura Universitara „Carol Davila” Bucuresti a


U.M.F. „Carol Davila” Bucuresti este acreditata de
Consiliul National al Cercetarii Stiintifice din Invatamantul Superior (CNCSIS), cu
avizul nr. 11/23.06.2004
In conformitate cu prevederile Deciziei Nr. 2/2009 a Consiliului National din Romania
– privind stabilirea sistemului de credite de educatie medicala continua, pe baza caruia
se evalueaza activitatea de perfectionare profesionala a medicilor, a criteriilor
si normelor de acreditare a educatiei medicale continue, precum si a criteriilor
si normelor de acreditare a furnizorilor de educatie medicala continua-
Colegiul Medicilor din Romania
acrediteaza (recunoaste)

EDITURA UNIVERSITARA CAROL DAVILA,


BUCURESTI CA FURNIZOR EMC
Colectivul de autori

Dr. Claudia- Mariana Handra- Sef de lucrari, Medic Primar Medicina


Muncii, Disciplina Medicina Muncii, Universitatea de Medicina si Farmacie
„Carol Davila”, Bucuresti
Dr. Laura- Georgiana Moise- Asistent universitar, Medic Specialist
Medicina Muncii, Disciplina Medicina Muncii, Universitatea de Medicina si
Farmacie „Carol Davila”, Bucuresti
Dr. Eugenia Naghi- Profesor Universitar, Medic Primar Medicina
Muncii, Disciplina Medicina Muncii, Universitatea de Medicina si Farmacie
„Carol Davila”, Bucuresti
Dr. Agripina Rascu- Profesor Universitar, Medic Primar Medicina
Muncii, Disciplina Medicina Muncii, Universitatea de Medicina si Farmacie
„Carol Davila”, Bucuresti
Dr. Raluca Smarandescu- Medic rezident Medicina Muncii, Spitalul
Clinic Colentina
Cuvant inainte

O noua aparitie editoriala in domeniul medicinei muncii


reprezinta un eveniment remarcabil in sine. Scrierea volumului
“Boli profesionale ale aparatului respirator. Ghid pentru studenti si
medici”, a fost o adevarata provocare, intrucat si-a propus sa abordeze
un tip de patologie profesionala frecventa in practica medicinei muncii
si sa actualizeze cunostintele privind bolile profesionale respiratorii.
Lucrarea apare sub atenta coordonare a doamnei doctor
Claudia-Mariana Handra de la Disciplina medicina muncii a
Universitatii de Medicina si Farmacie “Carol Davila” din Bucuresti si se
adreseaza profesionistilor in domeniul medicinei muncii, dar si
studentilor la medicina interesati de o formare profesionala complexa,
in contextul schimbarilor si globalizarii pe piata muncii.
Lucrarea este un instrument util si valoros pentru formarea
studentilor la medicina pentru ca ofera elemente de recunoastere
precoce a imbolnavirilor profesionale respiratorii si de prevenire a
acestora.

Profesor Universitar Dr. Eugenia Naghi


Sef de Disciplina Medicina Muncii
Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila”, Bucuresti
Cuprins
Lista de abrevieri................................................................................................... 9
Capitolul 1. Boli profesionale ale cailor aeriene superioare ................................ 11
1.1. Date generale.............................................................................................. 11
Autor: Claudia- Mariana Handra
1.2. Rinita profesionala .................................................................................... 12
Autori: Claudia- Mariana Handra, Agripina Rascu
1.3. Laringita profesionala ............................................................................... 17
Autor: Claudia- Mariana Handra
Capitolul 2. Boli profesionale obstructive ale aparatului respirator .................. 22
2.1. Astmul bronsic profesional ...................................................................... 22
Autori: Agripina Rascu, Raluca Smarandescu
2.2. Bronhopneumopatia obstructiva cronica profesionala .......................... 39
Autor: Laura- Georgiana Moise
2.3. Bisinoza ................................................................................................... 58
Autori: Claudia- Mariana Handra, Agripina Rascu
Capitolul 3. Boli profesionale restrictive ale aparatului respirator................... 65
3.1. Date generale ........................................................................................... 65
Autor: Claudia- Mariana Handra
3.2. Pneumoconiozele .................................................................................... 67
3.2.1. Clasificare ....................................................................................... 67
Autor: Claudia- Mariana Handra
3.2.2. Silicoza............................................................................................ 76
Autori: Agripina Rascu, Eugenia Naghi
3.2.3. Azbestoza....................................................................................... 100
Autori: Claudia- Mariana Handra, Eugenia Naghi
3.2.4. Pneumoconioza minerului la carbune ......................................... 112
Autor: Claudia- Mariana Handra
3.2.5. Aluminoza ..................................................................................... 118
Autor: Claudia- Mariana Handra
3.2.6. Berilioza ...................................................................................... 124
Autori: Claudia- Mariana Handra, Eugenia Naghi
3.3. Alveolitele alergice extrinseci .............................................................. 132
Autor: Agripina Rascu
3.4. Alte pneumopatii interstitiale ............................................................. 143
3.4.1 Pneumopatia interstitiala difuza prin expunere la indiu ............ 143
Autor: Claudia- Mariana Handra
3.4.2 Plamanul de scama ...................................................................... 148
Autor: Claudia- Mariana Handra
Capitolul 4. Patologia benigna cauzata de expunerea profesionala la azbest...........
153
Autor: Claudia- Mariana Handra
Capitolul 5. Boli profesionale cauzate de iritanti respiratori .......................... 162
Autor: Claudia- Mariana Handra
Capitolul 6. Cancerul profesional al aparatului respirator.............................. 173
Autor: Claudia- Mariana Handra
6.1. Cancerul profesional si agentii cancerigeni: date generale, definitie, clasificare
....173
6.2. Agentii cancerigeni profesionali ai aparatului respirator .................. 176
6.3. Forme de cancer ale aparatului respirator ......................................... 180
6.3.1 Cancerul cailor aeriene superioare ............................................ 180
6.3.1.1 Cancerul cavitatii nazale si /sau al sinusurilor ................ 180
6.3.1.2 Cancerul laringian .............................................................181
6.3.2 Cancerul pulmonar .................................................................... 182
6.3.3 Mezoteliomul pleural ..................................................................184
6.4. Diagnosticul de profesionalitate in cancerele aparatului
respirator..........188
6.5. Masuri de prevenire............................................................................. 189
Abrevieri si acronime

AAE- alveolite alergice extrinseci


ABP- astm bronsic profesional
ACGIH- American Conference of Governmental Industrial Hygienists
ACS- angiotensin- convertaza
ADN- acid dezoxiribonucleic
AMDLA - antagonistii antimuscarinici cu durata lunga de actiune
ANF- anticorpul factorului antinuclear
anti-ADN- anticorpi anti-acid dezoxiribonucleic
AP1- activator de proteina 1
BADSA- beta 2 agonisti cu durata scurta de
actiune BADLA - beta2-agonisti cu durata lunga de
actiune Be- Beriliu
BPOC- bronhopneumopatie obstructiva cronica
BRGE- boala de reflux gastro- esofagian
CAS- cai aeriene superioare
CAT- COPD Assessment Test
CO- monoxid de carbon
COX2- ciclooxigenaza 2
CPT- capacitatea pulmonara totala
CSI- corticosteroizi inhalatori
CV- capacitatea vitala
CVF- capacitatea vitala fortata
DLCO- difuziunea prin membrana alveolo-capilara a monoxidului de carbon
ERS- European Respiratory Society
FGF- factori de crestere fibroblastica
FMP- fibroza masiva progresiva
GM- CSF- factor de stimulare a coloniilor granulocite- macrofage
HP- pneumopatie prin hipersensibilizare
HRCT- tomografie computerizata cu inalta rezolutie
IARC- International Agency for Research on Cancer
IECA- inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
IFN-γ- interferon γ
IGF1- factori de crestere de tip insulin-like
IL 1, IL1β, IL 2, IL 6, IL 8, IL 12- interleukine
ILO- International Labour Office/Biroul International al Muncii
ITO- oxid de indiu staniu
KL-6 - Krebs von den Lungen
LBA- lavaj bronhoalveolar
LB4- leucotriena B4
LED- diode emitatoare de lumina
MCP- 1- peptida chemotactica monocitara 1
MEF50- debitului expirator maxim la 50% din CV

9
MIP- 2- proteina inflamatoare macrofagica
mMRC- Modified British Medical Research Council
NF-kb- factor nuclear
NIOSH- Institutul National pentru Securitate si Sanatate Ocupationala
OMS- Organizatia Mondiala a Sanatatii
PGE2- prostaglandina E 2
PDGF- factorul de crestere plachetara
PEF- debitul expirator de varf
PMC- pneumoconioza minerului la carbune
RAW- rezistenta la flux
ROS- specii reactive de oxigen
RPS- radiografia toraco-pulmonara standard
SiO2 l.c.- dioxid de siliciu liber cristalin
SUA- Statele Unite ale Americii
TE- timp de expunere
TGF-β- factorul de transformare si crestere tumorala β
TL- timp de latenta
TNFα- factorul de necroza tumorala
TTL- testul de transformare limfocitara
VEMS (FEV1)- volumul expirator maxim in prima secunda a unui expir maxim si fortat
VR- volumul rezidual
VSH-viteza de sedimentare a hematiilor
Capitolul 1
Boli profesionale ale cailor aeriene superioare

1.1. Date generale


Aparatul respirator cuprinde toate structurile de la nivelul cavitatii
nazale pana la alveolele pulmonare si vehiculeaza 14 000 l de aer intr-o
saptamana de lucru de 40 de ore. Activitatea fizica poate creste ventilatia
de pana la 12 ori comparativ cu perioada de repaus, crescand
proportional cantitatea de iritanti si alergeni respiratori care patrund la
nivel pulmonar.
Caile respiratorii superioare reprezinta primul contact cu noxele
profesionale aeropurtate, devenind astfel vulnerabile la actiunea iritan-
tilor si alergenilor respiratori inhalati.
Din punct de vedere fiziologic la nivelul tractului respirator su-
perior are loc filtrarea aerului, cavitatea nazala indeplineste si functia de
organ de simt pentru miros, iar laringele este organ al fonatiei. In timpul
unei fractiuni de secunda este reglata temperatura aerulului care traver-
seaza caile respiratorii si umiditatea relativa este mentinuta intre 75% si
80%, pentru minimizarea stresului termic si osmotic la nivelul arborelui
traheobronsic. Particulele inhalate care au diametrul mai mare de 1 μm
sunt retinute pe parcursul de la nas pana la alveole, la nivelul covorului
mucociliar si transportate catre nazofaringe, apoi sunt inghitite (o mica
fractiune ajunge in vestibulul nazal). Suprafata mare si continutul
ridicat de apa al mucusului nazal ofera in plus un mecanism de “spalare”
al iritantilor si alergenilor respiratori.
Lucratorii expusi la iritanti si alergeni respiratori pot dezvolta
patologie la nivelul cailor aeriene superioare si inferioare,
parenchimului pulmonar si pleurei.
1.2. Rinita profesionala

Claudia- Mariana Handra, Agripina Rascu

1. Definitie

Rinita profesionala este o boala inflamatorie a mucoasei nazale,


caracterizata prin prezenta intermitenta sau persistenta a urmatoarelor
simptome: obstructie nazala, stranuturi in salve, rinoree apoasa, prurit
nazal, cauzata de expunerea la substante iritante si alergeni respiratori
prezenti in mediul de munca.
Clasificarea rinitei profesionale se poate face in functie de mo-
mentul instalarii simptomatologiei si de mecanismul de
producere.
In functie de momentul instalarii simptomatologiei:
acuta sau cronica;
episodica- raspuns rinitic la iritanti respiratori, aer rece.
In functie de mecanismul de producere:
alergica: rinita sezoniera (febra de fan sau polinoza) si rinita
alergica perena;
non-alergica: rinita infectioasa, rinita non-alergica perena
(cu sau fara eozinofile), rinita atrofica, rinita vasomotorie.
Rinita profesionala este asociata cu cresterea riscului de
astm
bronsic, de cele mai multe ori debutul rinitei precede cu cativa ani
aparitia astmului, ilustrand conceptul “o singura cale respiratorie, o
singura boala”. Prevalenta rinitei este de 2-4 ori mai mare comparativ
cu cea a astmului bronsic, cu crestere semnificativa in ultimii ani,
datorita poluarii si utilizarii crescute de substante chimice, afectand
intre 9 si 42% din populatia globului.

2. Etiologie

Agentii etiologici ai rinitei sunt reprezentati de substante


existente in mediul de munca, de regula, aceleasi incriminate si in
producerea astmului bronsic. Cei mai frecventi factori etiologici sunt
prezentati in Tabelul 1.
Tabel 1. Agenti etiologici ai rinitei profesionale si locuri de
munca/ocupatii

Agenti etiologici Ocupatii/locuri de munca


Agenti cu greutate moleculara mare
Alergeni de origine animala (fanere, par, Zootehnisti, agricultori, laboranti si
puf, fulgi, pene, scuame, saliva, dejecte) lucratori in laboratoare de cercetare
Proteine din peste si fructe de mare Pescari, industria alimentara, ingri-
(pas- creveti, crabi, scoici)
travi, jitori de acvarii
Acarieni, insecte Lucratori din agricultura, labora-
toare, arhive
Polenuri (graminee salbatice, Ambrosia) Horticultori, agricultori, gradinari,
peisagisti
Alergene derivate din plante (grau, seca- Agricultori, crescatori de animale,
ra, orz, ovaz, porumb, soia, ricin) lucratori in silozuri, morari, brutari,
patiseri
Alergene derivate din tutun, piper rosu, Cultivatori, industria alimentara
ceai, cafea, cacao, fructe confiate, sofran
Enzime biologice Lucratori din industria farmace-
utica si a detergentilor
Latex Personal medical, industria textila
Fungi (Candida albicans, Chlados- Agricultori, horticultori, crescatori
porium sphaerospermium, Aspergilius de animale, morari, brutari, patiseri
fumigatus, Flavus oryzae, Fusarium)
Antigeni microbieni Crescatori de animale, lucratori in
silozuri
Actinomicete Agricultori, lucratori in silozuri
Agenti cu greutate moleculara mica
Diizocianati Vopsitori, industria poliuretanilor
Anhidride Productia rasinilor epoxidice, a
condensatorilor electrici, lucratori
din industria chimica
Pulberi de lemn Tamplari, industria lemnului
Metale (platina) Rafinarea platinei
Medicamente (psyllium, spiramicina, Industria farmaceutica, personal
piperacilina) medical
Reactivi chimici Industria colorantilor, fibrelor sin-
tetice, bumbacului, hartiei, incal-
tamintei, saloane de coafura, cos-
metica

13
3. Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv al rinitei profesionale se bazeaza pe stabilirea


diagnosticului de rinita si pe demonstrarea legaturii dintre simptomato-
logie si locul de munca.
El este sustinut pe urmatoarele criterii:
anamneza profesionala, care sugereaza expunerea la agenti iritanti si
alergeni prezenti la locul de munca si pune in evidenta elementele
sugestive pentru caracterul profesional al bolii (absenta simptoma-
tologiei inainte de angajare, debutul simptomelor dupa o perioada
de timp de la angajare, ameliorarea simptomelor in perioadele de
conce- diu, prezenta simptomatologiei si la alti colegi);
tabloul clinic cu manifestari de tip rinoree apoasa, accese paroxistice
de stranuturi in salve, obstructie nazala, prurit nazal, care apar dupa
cateva minute pana la cateva ore de la debutul activitatii
profesionale. Se pot asocia: epistaxis, tulburari de miros (anosmie,
hiposmie), prurit faringo-palatin, prurit ocular, lacrimare,
hiperemie conjunc- tivala, cefalee. Simptomatologia se amelioreaza
in perioadele de concedii sau la sfarsit de saptamana, cel putin in
primii ani de la debutul bolii.
examen ORL completat cu rinoscopie anterioara, care poate pune in
evi-
denta inflamatia mucoasei, leziuni erozive, cruste, polipi,
mucozitati;
teste imunologice: teste cutanate si dozarea IgE specifice;
proba locului de munca;
testul de provocare nazala, considerat testul “gold standard” pentru
confirmarea diagnosticului de rinita profesionala. Se poate efectua la
locul de munca sau in laborator, prin simularea conditiilor din
mediul de lucru;
rezultatele examenului medical la angajare si examenelor medicale
periodice.
Conform Academiei Europene de Alergologie si Imunologie
Clinica (AEAIC) din 2008 algoritmul de diagnostic al rinitei profesionale
se re- fera la diagnosticul clinic si paraclinic completat cu date privind
expu- nerea profesionala. (Figura 1)

14
Diagnosticul diferential al rinitei se face cu alte forme de rinite
(alergica, infectioasa, vasomotorie, indusa medicamentos, idiopatica),
polipi nazali, tumori.
Anamneza profesionala
Istoricul bolii
Examenul cavitatii nazale

Teste imunologice
(teste cutanate si/sau IgE specifice)

Nu sunt disponibile Sunt disponibile


(compusi cu greutate moleculara mica) (compusi cu greutate moleculara mare)

Istoric
Negative Pozitive

Investigatii suplimentare Test de provocare nazala in Probabil rinita


laborator profesionala

Istoric
Pozitive Negative Nefezabile

Negative
Rinita profesionala
Evaluarea la locul de munca:
Simptome Inflamatie nazala
Hiperreactivitate nespecifica

Pozitive
Rinita
neprofesionala

Figura 1. Algoritm de diagnostic al rinitei profesionale conform


Academiei Europene de Alergologie si Imunologie Clinica (2008)

4. Masuri de prevenire

Prevenirea imbolnavirii necesita identificarea, monitorizarea si


minimizarea expunerii profesionale la agenti iritanti si alergeni respi-
ratori, purtarea echipamentelor de protectie corespunzatoare.
Supravegherea medicala a lucratorilor se face prin examene
medicale la angajare si periodice, respectarea contraindicatiilor (depis-
tarea subiectilor atopici, informarea lor privind riscul de imbolnavire si
reorientarea profesionala. Diagnosticul precoce si schimbarea locului de
munca pentru lucratorii cu rinita reduc riscul de agravare a bolii si
de asociere cu astmul bronsic profesional.

Bibliografie selectiva:

1. Bala MP et al.- Work- Related Allergic Rhinitis: A Contemporary Review of


the
Literature- Biomedicine & Prevention, 2017; 169-173
2. Ballal SG- Occupational rhinithis revisited: Emphasis on the risk factors in Saudi
industry. Saudi J Med Med Sci, 2016;4:154-63
3. Dumitrascu D- Rinita alergica profesionala in Medicina ocupaṭionala sub
coordonarea
Cocarla A; Ed Medicala Universitara”Iuliu Haṭieganu” Cluj- Napoca; 2009; p. 697-705,
ISBN 978-973-693-297-7
4. Ghid ARIA: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines:
2010
Revision
5. Ghid ARIA: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines:
2016
Revision
6. Hellings PW et al.- Non‐allergic rhinitis: Position paper of the European Academy
of
Allergy and Clinical Immunology. Allergy, 2017;72(11):1657- 1665
7. Hox V, Maes T, Huvenne W et al.- A chest physician’s guide to mechanisms of
sinonasal disease- Thorax Published Online First, 2014; DOI: 10.1136/thoraxjnl-2014-
205520
8. Moscato G et al.- Occupational Rhinitis- Allergy, 2008;63:969-980. DOI 10.1111/
j.l398-9995.2008.01801.x
9. Mungan D- Occupational Allergic Rhinitis: What Do We Know?- Curr Treat
Options
Allergy, 2015; 2:10-19 DOI 10.1007/s40521-014-0041-x
10. Silvia M, Alejandro M- Occupational Rhinitis. J Otolaryngol ENT Res, 2016;
4(5):00117. DOI:10.15406/jorntr.2016.00117
11. Rascu A, Rascu A- Rinita alergica profesionala specifica in mediul rural in Ghid
pentru gestionarea sanataṭii la locul de munca, Cap. Boli profesionale respiratorii in
mediul rural, 2015, SC Infodesign Group SRL, p. 106- 108, ISBN: 978-973-0-20589-3
12. Toma I- Rinita alergica profesionala in Medicina Muncii, sub redacṭia Toma I,
Cap.
3. Boli profesionale produse prin agenṭi multipli, 2019, Editura Sitech, Craiova, p. 93-
95, ISBN 978-606-11-6731-9
1.3. Laringita profesionala

Claudia- Mariana Handra

1. Definitie

Laringita profesionala este una dintre cele mai comune patologii


ale laringelui si se caracterizeaza prin inflamatia laringelui, produsa de
factori prezenti in mediul de munca.

2. Etiologie

Laringita profesionala poate fi cauzata de:


- suprasolicitarea corzilor vocale in mod nefiziologic;
- expunerea la iritanti si alergeni respiratori;
- infectii virale, bacteriene sau micotice.
Suprasolicitarea corzilor vocale afecteaza urmatoarele categorii
profesionale: profesori, solisti vocali, actori, operatori de telefonie, avo-
cati, antrenori sau personal care lucreaza in conditii de zgomot (con-
structii, industrie, personal din aeroporturi sau gari).
Iritanti respiratori (pulberi, gaze, fumuri, vapori): freon, formal-
dehida, compusi organici de mercur, acid sulfuric, solventi, diquat
(ierbicid).
Alergeni respiratori: particule aeropurtate de origine animala
(scuame, par, matreata, lana, pene, dejecte), de origine vegetala (boabe
de cafea, cereale, psyllium, guarana, pulberi de faina), haptene-cu
greutate moleculara mica (izocianati, anhidrida ftalica, anhidrida
trimetilica, lemn de cedru rosu).
Virusuri: rinovirusuri, adenovirusuri, influenza si parainfluenza.
Bacterii: Haemophilus influenzae B, Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus etc.
Fungi: Candida albicans.

3. Patogenie, mecanisme fiziopatologice

Pornind de la ideea unei similaritati in ceea ce priveste structura


anatomica a cailor aeriene, cercetarile din ultimele decade sugereaza ca
mecanismele fiziopatologice care stau la baza proceselor inflamatorii si
hiperreactivitatii sunt comune. Epiteliul ciliat de la nivelul cavitatii
nazale
se continua cu mucoasa orala, faringeala, laringeala si se termina la
nivelul bronhiolelor terminale si alveolelor pulmonare. Astfel ca, un pro-
ces patologic la oricare nivel poate afecta intreg aparatul respirator.
Mecanisme declansate de actiunea agentilor infectiosi, alergenilor,
iritantilor sau de suprasolicitarea vocala, sunt responsabile de
recrutarea macrofagelor, neutrofilelelor si limfocitelor generatoare de
inflamatia care afecteaza functia laringelui.

4. Anatomie patologica

Procesul inflamator prezent la toate structurile laringelui


(epiglota, cartilaj aritenoid, spatiu post-cricoid, corzi vocale adevarate si
corzi vocale false sau subglotic) poate distruge epiteliul ciliat al
laringelui cu afectarea clearance-ului muco-ciliar la nivelul tractului
traheo-bronsic.

5. Diagnostic pozitiv

Exista doua forme clinice: acuta si cronica. Laringita acuta este de


cele mai multe ori autolimitata. Daca simptomatologia persista mai mult
de 3 saptamani, atunci laringita este clasificata ca fiind cronica.
Diagnosticul pozitiv al laringitei profesionale se bazeaza pe:
istoric de expunere profesionala cu date culese din anamneza pro-
fesionala si fisa de identificare a factorilor de risc profesional;
tablou clinic;
investigatii paraclinice (laringoscopie, radiografie de sinusuri ale
fetei, radiografie pulmonara, teste functionale respiratorii, teste
cutanate, biopsie);
NB. Diagnosticul de profesionalitate este confirmat de medicii de medicina muncii
din
sectiile clinice de medicina
muncii.

Anamneza profesionala evidentiaza prezenta factorilor etiologici


in mediul profesional sau suprasolicitarea corzilor vocale in contextul
expunerii profesionale.
Tabloul clinic
Cel mai obisnuit simptom al laringitei este disfonia. Se pot asocia
si alte simptome: voce “intrerupta”, senzatie de uscaciune, hipersecretie
de mucus, tuse, dificultati la inghitire.

Examenele de laborator si
paraclinice
Laringoscopia directa cu fibroscop flexibil sau rigid reprezinta
metoda de diagnostic cea mai utila pentru evaluarea laringelui. Poate
evi- dentia urmatoarele aspecte:
eritem si edem la nivel glotic si supraglotic asociate cu ingus-
tarea cailor respiratorii;
edem Reinke (ectazii capilare, hiperemie, hemoragie,
polipoza), polipi, noduli, hiperkeratoza si/sau leucoplazie la
nivelul cor- zilor vocale false;
ulceratii, granuloame, tesut cicatriceal pe suprafata mediala a
cartilajelor aritenoide si regiunii interaritenoide;
plica ventricularis (implica participarea corzilor vocale false in
actul fonatiei)
incompetenta glotica in timpul fonatiei, care rezulta ca o conse-
cinta a inflamatiei.
Radiografia pulmonara standard, radiografia de sinusuri
ale fetei, testele functionale respiratorii si biopsia se recomanda in
vederea excluderii altor patologii.
Testele cutanate pot fi sugestive pentru identificarea alergenului
in
cazul laringitei profesionale alergice.
Un grup de cercetatori (Dworkin- Valenti J.P. et al.) a propus
pentru laringita alergica urmatoarele criterii de diagnostic: 1) istoric de
manifestari alergice cu teste cutanate pozitive, 2) tuse seaca, 3) senzatie
de prurit in gat, 4) edem tranzitoriu al corzilor vocale, 5) mucus vascos la
nivel endo-laringeal, 6) senzatie de sufocare, 7) mucoasa edematiata,
palida la nivelul cartilajului aritenoid, 8) radiografie pulmonara, radio-
grafie de sinusuri ale fetei, teste functionale respiratorii in limite
normale,
9) absenta istoricului de reflux laringo-faringian sau gastro-esofagian,
si
10) disfonie instalata brusc sau dupa un timp de latenta, +/- odinofagie,
secundara unei expuneri repetitive la un alergen patruns pe cale respi-
ratorie sau digestiva.
Diagnosticul
diferential
Pentru formularea diagnosticului pozitiv trebuie excluse: boala de
reflux, rinita, disfonia spastica, infectiile de cai aeriene superioare, can-
cerul laringian sau pulmonar, paralizia corzilor vocale posttraumatica,
accidentul vascular.

6. Masuri de prevenire

Prevenirea imbolnavirii necesita identificarea, monitorizarea si


minimizarea expunerii profesionale, purtarea echipamentelor de pro-
tectie adecvate, limitarea suprasolicitarii vocale.
Supravegherea medicala a lucratorilor se face prin examene
medi-
cale la angajare si periodice, educatie sanitara cu recomandari legate
de:
respectarea regulilor de igiena individuala;
oprirea fumatului;
evitarea consumului de alcool;
evitarea suprasolicitarii corzilor vocale prin pauze vocale
organizate.

Bibliografie selectiva:

1. Belafsky P C et al.- Soot and house dust mite allergen cause eosinophilic laryngitis
in
an animal model of chronic laryngitis- Laryngoscope, 2015; In
Press
2. Cohen S et al.- Prevalence and causes of dysphonia in a large treatment- seeking
population, The Laryngoscope VC 2012, The American Laryngological, Rhinological
and Otological Society
3. Cooper L, Quested R- Hoarseness: An approach for the general practitioner- AFP,
2016; 6 (45)
4. Dworkin- Valenti J P et al.- Laryngeal Inflammation- Ann Otolaryngol Rhinol,
2015;
2 (9):1058
5. Hannu T, Sala E, Toskala E- Long- term prognosis of immediate hypersensitivity
type of occupational laryngitis- Respiratory Medicine, 2009; 103, 130- 135
6. Hannu T, Piipari R, Toskala E- Immediate hypersensitivity type of
occupational
laryngitis in a welder exposed to welding fumes of stainless steel- Am J Ind Med,
2006;
49(5):402-5
7. Hotarare de Guvern nr. 1218/2006 privind stabilirea cerintelor minime de
securitate si sanatate in munca pentru asigurarea protectiei lucratorilor impotriva
riscurilor legate de prezenta agentilor chimici, Publicat in Monitorul Oficial, Partea I
nr. 845 din
13/10/2006, cu completarile si modificarile ulterioare.
8. Hotarare de Guvern nr.355/2007 privind supravegherea sanatatii lucratorilor
publicata in Monitorul Oficial, partea I, nr.332/17/05/2007, cu completarile si
modificarile ulterioare.
9. Lisboa CD, Gomide da Silva Mello M- Voice and speech signs and symptoms in
individuals exposed to chemical agents: an analysis of medical records- Rev. CEFAC
2018, 20(2):209- 217
10. Shah R- Acute Laryngitis, 2018, www.medscape.com
11. Teoh J W, Hassan F, Yunus M R M- Laryngeal histoplasmosis: an occupational
hazard- Singapore Med J, 2013; 54(10): e2018-e210
12. Tonini S et al.- Irritant vocal cord dysfunction and occupational bronchial
asthma:
differential diagnosis in a health care worker- International Journal of
Occupational
Medicine and Environmental Health, 2009; 22(4):401- 406
13. Williams N R- Occupational voice disorders due to workplace exposure to
irritants- a review of the literature- Occup Med, 2002; 2(52): 99-101
14. Wood J, Althanasiadis T, Allen J- Laryngitis- BMJ, 2014; 349:g5827
15. Zhou Y M et al.- Pulmonary responses of acute exposure to ultrafine iron particles
in healthy adults ragts- Environ Toxicol, 2003; 18: 227-235
16. Yick- yu Lee S, Lao X Q, Tak- sun Yu I- A cross- sectional survey of voice
disorders among primary school teachers in Hong- Kong- J Occup Health, 2010; 52:
344-3
Capitolul 2
Boli profesionale obstructive ale
aparatului respirator

2.1. Astmul bronsic profesional

Agripina Rascu, Raluca Smarandescu

1. Date generale. Definitie

Astmul bronsic profesional (ABP) este una dintre cele mai


frecvente boli respiratorii profesionale din tarile industrializate, cu con-
secinte socio-economice importante. Incidenta sa anuala este cuprinsa
intre 22 si 40 de cazuri/1 milion de lucratori activi, iar prevalenta este
estimata intre 10 si 16% dintre cazurile de astm diagnosticate la adulti.
Reprezinta forma de astm bronsic in care factorul etiologic
determinant se gaseste la locul de munca, ceea ce il deosebeste de
astmul exacerbat de locul de munca, cel din urma fiind un astm
declansat an- terior debutului activitatii profesionale, agravat de
expunerea profesi- onala (conform Consensului European publicat in
2012), considerat con- form legislatiei din Romania „astm bronsic cu
factor profesional agra- vant-adica boala legata de profesie”.
Varsta medie la momentul diagnosticarii ABP este de 40 de ani
(debut la varsta adulta, dupa inceperea activitatii profesionale), putem
considera astfel ca este un astm al adultului tanar. Este necesara o
recunoastere precoce a bolii pentru ameliorarea prognosticului, si in
egala masura pentru instituirea masurilor de preventie la locurile de
munca unde exista risc de imbolnavire.
Prin urmare, astmul bronsic profesional (ABP) este o forma de
astm bronsic, care se defineste clinic prin episoade recurente de
dispnee paroxistica expiratorie, wheezing, constrictie toracica si/sau
accese de tuse seaca iritativa, reversibila spontan/sub tratament,
fiziopatologic prin inflamatie cronica la nivelul cailor aeriene, in care
sunt implicate mai multe tipuri de celule (eozinofile, limfocite,
macrofage, mastocite, fibre musculare netede, celule epiteliale), citokine
si alti mediatori proinflamatori,
hipersecretie de mucus, functional respirator prin hiper-reactivitate la
nivelul cailor aeriene, iar etiologic prin prezenta factorilor determinanti
la locul de munca.

2. ABP: forme etiologice

Exista doua forme etiologice de astm bronsic profesional: ABP


produs de sensibilizanti si ABP produs de iritanti
respiratori.
Astmul bronsic profesional prin expunere la sensibilizanti
respiratori, este forma cea mai frecvent intalnita, fiind determinat prin
mecanism imunologic. Este cunoscut si ca astm cu perioada de latenta,
deoarece de la debutul expunerii, o perioada de luni, uneori chiar ani
(perioada necesara sensibilizarii la agentul etiologic) pacientul nu
prezinta simpto- matologie. Exista mai mult de 400 de agenti cauzali
clasificati in functie de greutate moleculara (GM) (Tabel 1): (1) agenti cu
greutate moleculara mare (GM >10 kDa), care au capacitatea sa
genereze o reactie de hiper- sensibilizare imediata, mediata IgE si (2)
agenti cu masa moleculara mica (GM <10 kDa), care actioneaza printr-
un mecanism IgE sau IgG mediat sau, in cele mai multe cazuri, prin
mecanism haptenic (in care particulele sunt incapabile sa genereze o
reactie imunologica singure, dar o pot face doar dupa legarea cu
proteine, care le transforma intr-un „antigen complet”).
Agentii cu greutate moleculara mare (HWC) sunt in esenta pro-
teine, care au capacitatea de a genera o reactie de hipersensibilitate de
tip I mediata IgE, iar AB este aproape intotdeauna precedat sau asociat
cu rinita. Modificarea configuratiei acestor proteine determina
declansarea reactiei imunologice.
In formele IgE mediate, in care predomina inflamatia de tip
eozinofilic, pattern-ul inflamator apartine activarii subsetului 2 al celu-
lelor T helper (Th2) cu un profil de citokine in care domina IL4, IL5, IL9
si IL13. IL4 este cea care promoveaza sinteza de IgE, in timp ce IL5 si
IL13 recruteaza si regleaza activitatea eozinofilelor. Pe de alta parte, IL
9 amplifica in ansamblu raspunsul de tip Th2.
In afara formelor de astm in care predomina inflamatia de tip
eozinofilic, exista forme de astm alergic profesional, in care predomina
raspunsul inflamator neutrofilic, secundar cresterii limfocitelor Th17
(subclasa de limfocite cu potential chemoatractant pentru neutrofile).
Astmul bronsic profesional prin expunere la iritanti , cunoscut si
ca astm fara perioada de latenta sau astm non-imunologic, reprezinta
aproximativ 10% dintre cazurile de ABP. Exista doua entitati clinice: o
forma care apare dupa expunere, de obicei in mod accidental, la con-
centratii ridicate de iritanti respiratori prezenti si in mediul profesional,
cunoscuta ca Sindrom de disfunctie reactiva a cailor respiratorii
(Reactive Dysfunction Syndrome - RADS), descrisa de Brooks in 1985,
caracterizata de absenta unei perioade de latenta, dar exista si forme
subacute si cronice de astm iritativ care apar dupa expunere prelungita,
repetata la iritanti respiratori (ex.: bioxid de sulf, compusi clorurati, gaze
de sudura, solventi, izocianati), fara un accident acut preexistent.
Obstructia din RADS se instaleaza brusc ca urmare a unei infla-
matii acute, insotita de hipersecretie de mucus peste care se suprapune
spasmul bronsic. Inflamatia evolueaza spre remodelare bronsica gene-
ratoare de hiperreactivitate bronsica (bronhia remodelata capata insu-
sirea de hiperreactivitate), ceea ce explica prezenta simptomatologiei
bronho-obstructive timp de luni, ani, transformand subiectul intr-un
veritabil pacient astmatic.
In expunerea cronica, iritantii determina stres oxidativ, stimuleaza
epiteliul sa produca substante cu rol chemoatractant, activeaza canalele
ionice ale terminatiilor nervoase senzitive, activeaza receptorii toll-like
prin intermediul alarminelor, determinand spasm.
In afara de producerea astmului bronsic profesional, factorii de
risc de la locul de munca pot exacerba sau agrava un astm preexistent.
Astfel, in legatura cu expunerea profesionala, exista doua entitati: astm
bronsic profesional si astm bronsic agravat de expunerea profesionala
(Figura 2).

3. Diagnosticul de astm bronsic


profesional

Diagnosticul de AB este adesea un proces lung si dificil care nece-


sita colaborarea tuturor actorilor implicati: medici de familie, medici de
medicina muncii, specialisti pneumologi, alergologi, specialisti medicina
interna, angajati, angajatori, asiguratori. Dificultatea poate fi explicata,
pe de o parte, de necesitatea de a efectua o anamneza profesionala
detaliata si in cunostinta de cauza, care sa se coreleze cu datele furnizate
de angajator despre locul de munca (prin intermediul fisei de
identificare a
factorilor de risc profesional), precum si de necesitatea de a efectua
investigatii paraclinice specifice pentru confirmarea profesionalitatii.

Astmul bronsic
agravat de
expunerea
Astmul bronsic profesionala
Astmul bronsic
legat de produs prin
expunerea Asmul bronsic sensibilizare
profesionala determinat de (mecanism
expunerea alergic) Forma acuta
profesionala (Astmul
(RADS)
bronsic profesional) Astmul bronsic
iritativ
Forma
cronica

Figura 2. Forme de astm bronsic produs sau agravat de expunerea


profesionala

Exista trei etape in algoritmul de diagnostic: (1) diagnosticul ast-


mului bronsic, (2) stabilirea legaturii dintre astm si expunerea profe-
sionala si (3) identificarea agentului cauzator prin teste specifice.

(1) Diagnosticul de astm bronsic


Istoricul, semnele clinice si hiperreactivitatea bronsica reprezinta
bazele diagnosticului in astm.
Conform ghidurilor internationale diagnosticul de astm se
bazeaza pe:
- recunoasterea simptomelor: crize de dispnee paroxistica expira-
torie, sau/si accese de tuse seaca, sau/si senzatie de constrictie toracica
si semnelor clinice sugestive: tahipnee sau bradipnee, wheezing, raluri
bronsice, expir prelungit, zgomote cardiace asurzite, alte semne de
torace hiperinflat. Intercritic insa, pacientul astmatic poate fi
asimptomatic.
- prezenta obstructiei bronsice, caracterizata prin scaderea
debitelor
ventilatorii. Se masoara prin spirometrie: (1) debitul expirator maxim in
prima secunda a unui expir maxim si fortat (FEV1, VEMS), (2) debitul
expirator de varf (PEF), (3) debitul expirator maxim la 50% din ca-
pacitatea vitala (MEF50), reversibila dupa bronhodilatator si variabila
in timp, confirma diagnosticul. Se considera test bronhodilatator pozitiv
cresterea FEV1 cu 12% si 200 ml, iar a MEF 50 cu 25% si 400 ml in
valoare absoluta, dupa administrare de beta 2 agonisti cu durata scurta
de actiune (BADSA) sau anticolinergice cu durata scurta de actiune.
Valorile spiro- grafice normale atunci cand exista suspiciunea de astm,
impun efectuarea unui test de provocare (test bronhoconstrictor) cu
substante farmaco- logice (metacolina, histamina, bradikinina,
acetilcolina) sau a unui test de efort. Scaderea FEV1 cu 12% si 200 ml in
valoare absoluta este con- siderata un raspuns bronhoconstrictor
semnificativ (test bronhoconstric- tor pozitiv).
- determinarea variabilitatii debitului expirator de varf (peak
expiratory flow-PEF) cu ajutorul peak-flowmetrului. Este o metoda sim-
pla si ieftina de masurare a unui debit respirator, cu valoare in: stabilirea
diagnosticului, urmarirea evolutiei pacientului astmatic, a raspunsului
la tratament si cu foarte mare utilitate in stabilirea diagnosticului de
profe- sionalitate din astmul bronsic.
Alte teste si informatii utile pentru diagnostic sunt:
- masurarea rezistentei la flux (RAW)– cresterea RAW poate aparea
inaintea modificarii debitelor ventilatorii in astmul bronsic.
- radiografia pulmonara standard care poate evidentia hiperinflatia
pulmonara sau cauza exacerbarii simptomatologiei la un pacient
anterior controlat;
- determinarea eozinofilelor in sange si/sau in lavajul bronhoalveolar,
care pot fi crescute;
- testele cutanate la alergeni ubicuitari sau/si la alergeni
profesionali, atunci cand se incrimineaza o componenta
profesionala;
- prezenta antecedentelor familiale sau personale de boli atopice
(astm, rinita alergica, dermatita atopica) creste probabilitatea ca un
pacient cu simptome respiratorii sa aiba astm.
In fata unui pacient astmatic este foarte important sa identificam
statusul alergic pentru a putea descoperi o sensibilizare la aeroalergene
cu relevanta clinica, fiind astfel posibila stabilirea unor masuri
profilactice pentru viitor (reducerea expunerii la aeroalergenul
incriminat).
(2) Stabilirea legaturii dintre astm si expunerea profesionala
Se orienteaza in conformitate cu criteriile stabilite de Institutul de
Sanatate si Securitate a Muncii din SUA.
Odata stabilit diagnosticul de astm, totdeauna este important sa
ne gandim la o posibila origine profesionala: (1) atunci cand simptomele
res- piratorii (dispnee, tuse, respiratie suieratoare) apar la locul de
munca, (2) in fata tuturor cazurilor noi de astm care apar la adulti (1/6
din cazuri sunt potential profesionale), (3) in orice situatie de agravare a
unui astm pre- existent, dupa angajarea la un loc de munca, (4) in
conditiile recunoasterii prezentei agentului etiologic la locul de munca
(Tabel 2). Astmul pro- fesional este considerat boala pulmonara
profesionala cea mai frecvent intalnita in tarile dezvoltate, cu peste 400
de cauze cunoscute.

Tabel 2. Agenti etiologici ai astmului bronsic profesional


Cu greutate moleculara mare

1) Pulberi de origine vegetala Exemple de profesii

cereale, faina, soia, ricin brutari, patiseri, morari, agricultori, lu-


cratori in industria uleiurilor

bumbac, in, canepa lucratori in industria de confectii, fila-


turi, tesatorii

tutun lucratori in industria tutunului

plante, furaje, flori ornamentale florari, muncitori de sera, agricultori

cafea lucratori in industria cafelei (prajitori,


macinatori)

polen horticultori, agricultori, florarese

gume (guma arabica) lucratori in industria covoarelor, in-


dustria farmaceutica, tipografii, coafeze

latex personal sanitar

mucegaiuri si ciuperci agricultori, viticultori, lucratori in ciu-


percarii
drojdie de bere (Saccharomyces brutari, patiseri
cerevisiae)
proteine hidrolizate din grau coafeze

uleiuri (seminte de in, masline) lucratori in industria uleiurilor, chimica

condimente lucratori in industria condimentelor,


bucatari

henna coafeze, industria cosmetica

anason lucratori in industria alimentara

celuloza operatori sanitari, lucratori in industria


de hartie, fabricare materiale absorbante

gluten, lecitina din soia brutari

alge talasoterapeuti, farmacisti

hamei lucratori in industria alcoolului

pulberi de ceai lucratori in industria ceaiului

2) Pulberi de origine animala Exemple de profesii

lana, par de animale

antigene animale lucratori in: agricultura, industria


conservelor, alimentara, farmaceutica;
pene, scuame, dejecte
crescatori de pasari si animale, pescari;
crustacee, corali, peste, fructe de veterinari; cercetatori; laboranti; horti-
mare cultori; cultivatori (mere, citrice, vita-
de-vie); fermieri
insecte – albine, viermi de matase

acarieni

pulbere oase de vita macelari, crescatori de animale, vete-


rinari

lactalbumina, cazeina din lapte lucratori in industria lactatelor, pati-


vaca, proteine ou serii, cofetarii, producatori oua

sericina coafeze

”matreata” de animale (vita, zootehnisti, fermieri


maimuta, caprioara)

28
lactoser – branzeturi lucratori in industria lactatelor/branze-
turilor

3) Agenti microbiologici Exemple de profesii

fungi/microorganisme
personal sanitar, lucratori din industria
hormoni
detergentilor, industria branzeturilor si
enzime (proteaze, amilaze) lactatelor, din cercetare; bucatari, agri-
cultori, brutari
extras din Bacilus Subtilis

penicillium nalgiovense lucratori in industria de fabricare a


(mucegaiuri) salamului

Cu greutate moleculara mica (haptene)

sudori; lucratori din industria de fabri-


pulberi si vapori de metale care a catalizatorilor; personal din rafi-
narii; bijutieri; personal din uzine meta-
le grele, din topitorii

izocianati (diizocianat de toluen - pictori; lucratori din: industria de mase


TDI, diizocianat de difenilmetilen - plastice, vopseluri, fabricare a izolanti-
MDI, diizocianat de hexametilen – lor; din turnatorii (fonta si otel); din in-
HDI), pirofosfat – PPI dustria cauciucului si industria chimica
unde se obtin

anhidride (metil- tetrahidroftalica


– MTHPA, hexahidroftalica – lucratori din industria de: mase plastice,
HHPA, ftalica, trimetilica, tetra- rasini epoxidice si poliesterice, chimica
cloroftalica, maleica s.a.)

rasini acrilice lucratori din industria chimica; stoma-


tologi, manichiuriste

pulberi de lemn (stejar, molid, tamplari;


mahon, frasin etc.) lucratori in industria lemnului

biocide (hexaclorofen, clorhexi- personal sanitar; personal din prosec-


dina etc.) turi; lucratori din serviciile de dezin-
fectie; lucratori din fabricile de vopse-
luri; lucratori din industria farmaceutica
s.a.

29
formaldehida personal paramedical; personal din
industrii (cauciuc, textile, coloranti)

persulfat stilisti de par/frizeri/coafeze

medicamente (peniciline, tiamine, personalul din industria farmaceutica;


minoxidil etc.) personalul medical; personalul din in-
dustria cosmetica

amine alifatice (aminoetiletanola- lucratori din industria de fabricarea a


mina, dimetiletanolamina etc.) materialelor plastice, vopselurilor, cau-
ciucurilor, din industria cosmetica, far-
maceutica

amine heterociclice (clorhidrat de lucratori din industria chimica


piperazina)

amine aromatice lucratori din industria vopselurilor, in-


dustria chimica

amine cuaternare (clorura de ben- personalul care le utilizeaza ca produse


zalconiu) de curatare

lucratori din industria de fabricare si


freon intretinere a aparatelor de refrigerare,
inghetare, congelare, aer conditionat

insecticide organofosforice lucratori din industria insecticidelor;


agricultori; horticultori; fermieri

clorura de zinc, clorura de amoniu sudori; lucratori din industria metalur-


gica

Este obligatorie efectuarea unei anamneze profesionale detaliate


in care sa se insiste pe urmatoarele aspecte: (1) perioada de latenta intre
prima expunere si debutul simptomelor, (2) ritmicitatea simptomelor cu
expunerea profesionala-este foarte important sa aflam daca simptomele
se amelioreaza in concedii sau in orice circumstanta in care se intrerupe
expunerea, (3) factorii si activitatile care declanseaza simptomele, (4)
informatii despre locul de munca (locatie, tehnici utilizate, substantele
utilizate sau rezultate in procesul de productie, fise tehnice ale substan-
telor utilizate, mijloace de protectie precum ventilatia, purtarea
mastilor),
30
(5) informatii privind prezenta simptomatologiei si la alti angajati de la
locul de munca („afectarea colectiva”).
Cu toate aceste informatii obtinute, anamneza singura nu poate
stabili cu certitudine diagnosticul de ABP (Malo si colab.).
Este important de retinut ca o vizita a medicului de medicina
muncii la locul de munca este foarte valoroasa pentru sustinerea diag-
nosticului de profesionalitate.

Atunci cand exista probabilitatea unui astm bronsic profesional


sunt necesare (3) teste specifice de confirmare a profesionalitatii:
a) o prima etapa de diagnostic, in contextul expunerii la antigene cu GM
mare este testarea sensibilizarii la alergenul considerat factor
etiologic prin: determinarea IgE specifice in ser si prin testarea
sensibilizarii cutanate (teste cutanate la alergenul profesional
incriminat);
b) testele de provocare bronsica la agentul etiologic incriminat
reprezinta in fapt “gold standard-ul” diagnostic in astmul bronsic
profesional, dar utilitatea lui este limitata de numarul redus de
substante care pot fi testate si de riscurile asociate, ceea ce nu
justifica utilizarea lor curenta;
c) monitorizarea debitului expirator de varf (PEF) cu masurarea
repetata
a PEF este investigatia cea mai accesibila, iar sensibilitatea si specifi-
citatea masuratorilor repetate ale PEF (cel putin patru masuratori pe
zi), 2 saptamani la locul de munca si 2 saptamani in care expunerea
este stopata, fac ca testul sa aiba mare valoare in sustinerea diagnos-
ticului de profesionalitate;
d) o alta varianta tehnica este monitorizarea FEV1 pe parcursul zilei de
munca: masurarea FEV1 (VEMS) inainte, in timpul expunerii la locul
de munca, si la iesirea din schimb in conditiile unei zile obisnuite de
lucru (asemanatoare din punct de vedere al expunerii cu cele in care
au aparut simptomele).

Diagnostic diferential
Diagnosticul astmului bronsic nu este totdeauna facil. Sunt
pacienti la care se tergiverseaza diagnosticul pana cand ajung la
remodelare bronsica, dupa cum sunt si pacienti care poarta un
diagnostic de astm fara sa existe evidente diagnostice. Trebuie de avut in
vedere ca diagnosticul de astm este nu de putine ori un diagnostic de
excludere (Tabel 3).
Tabel 3. Diagnostic diferential astm bronsic

Simptome Diagnostic posibil

dispnee, respiratie suieratoare obstructie laringiana


(stridor)

ameteli, parestezie, suspin hiperventilatie, respiratie ineficienta


tuse, sputa care apare periodic, boala pulmonara obstructiva cronica
dispnee la efort, daca se asociaza (BPOC)
fumatul sau expunere la noxe
respiratorii.

tuse productiva, infectii bronsiectazii


recurente

dispnee de efort, simptome insuficienta cardiaca


nocturne

tuse iritativa tusea indusa de medicamente (trata-


mentul cu inhibitori ai enzimei de con-
versie a angiotensinei - IECA)
dispnee de efort, tuse seaca, boala pulmonara parenchimatoasa
hipocratism digital neoplasm pulmonar
debut brusc al dispneei, dureri trombembolism pulmonar
toracice

dispnee, fara raspuns la bronho- obstructia cailor aeriene principale


dilatatori

tuse cronica, hemoptizie, tuberculoza


dispnee, si/sau fatigabilitate,
febra, transpiratii nocturne,
anorexie, sca-dere in greutate

senzatie de sufocare aparuta aspiratie de corp strain


brusc

tuse seaca, mai ales nocturn, boala de reflux (BRGE)


eventual sindrom dispeptic
digestiv

32
tuse seaca asociata cu fenomene obstructie la nivelul cailor aeriene supe-
rioare (CAS)
de rinita

In faṭa unei simptomatologii


sugestive, sunt necesare
investigaṭii
si consulturi de
specialitate care sa
transeze diagnosticul.

4
.

M
a
n
a
g
e
m
e
n
t
u
l

A
B
P

Schimbarea locului de munca


ar trebui realizata imediat dupa ce
diagnosticul este confirmat, ideal in
primele 12 luni dupa primele simp-
tome de astm. In momentul in care
diagnosticul de astm profesional este
stabilit, evitarea completa a
expunerii la factorul etiologic este
compo- nenta ideala a tratamentului.
Continuarea expunerii poate duce la
exa- cerbari tot mai severe si
33
potential fatale, o reg
probabilitate tot mai redusa uli
de remisiune consecutiva ca
pe
intreruperii expunerii si
ntr
chiar alterarea definitiva a u
functiei pulmonare. ori
Tratamentul medicamentos ce
chiar daca este bine condus, pac
nu poate asigura total ien
controlul pacientului, fara t
ast
indepartarea factorului
ma
etiologic. tic.
La pacientii cu astm cu Avand in vedere ca astmul
debut la varsta adulta
(etichetat de multe bronsic este o boala cronica, trata-
ori ca un fenotip de astm al mentul este pe termen lung, in
adultului) sau in conditiile functie de treapta de severitate a
reaparitiei mani- festarilor astmului. Pentru rezultate care sa
de astm la un adult cu astm confere pacientului o calitate buna a
din copilarie, cu o lunga vietii, este nevoie de un bun
perioada de control total, parteneriat medic-pacient.
medicul curant trebuie sa Pacientul astmatic trebuie sa
suspecteze implicarea unei inteleaga diferenta intre medica-
etiologii profesionale; in mentul de utilizat in criza
aceste conditii, se recomanda (bronhodilatator cu durata scurta de
consultarea unui medic de actiune, corticosteroizi sistemici in
medicina muncii. Pentru cure scurte) si medicatia de fond (de
confirmarea/infirmarea control), sa isi administreze corect
diagnosticului de ABP, medicatia, sa isi poata evalua corect
medicul de orice specialitate starea clinica si sa poata aprecia
care suspicioneaza un ABP semnele de agravare ale bolii.
trebuie sa trimita pacientul
in Clinica de Medicina
Muncii.
Tratamentul
medicamentos al
pacientului cu ABP
respecta aceleasi

34
Medicatia patogenica de electie in astmul bronsic este corticoste-
roidul, administrat in functie de gradul de severitate al
bolii.
Astfel, ghidul GINA (2019) recomanda ca toti adultii si adolescentii
cu astm sa beneficieze de un tratament de control care contine cortico-
steroizi inhalatori (CSI), fie la nevoie (in astmul usor), fie zilnic, pentru a
reduce riscul de exacerbari grave si pentru a controla simptomele
(Figura 3).
Tratamentul se administreaza conform treptelor de severitate
(Tabel 4) in acord cu Ghidurile internationale de management al
ast-
mului bronsic, scopul fiind atingerea controlului total al bolii (Tabel
5).
In cazul pacientilor cu simptome persistente si/sau exacerbari, in
ciuda tratamentului administrat conform treptei de severitate, trebuie
luata in considerare trecerea pe o treapta superioara de tratament, nu
inainte de a verifica: corectitudinea administrarii terapiei inhalatorii,
aderenta la tratament, continuarea expunerii la factorii declansatori ai
bolii si comorbiditatile prezente.
Odata cu obtinerea si mentinerea unui control bun al astmului
(Tabel 5) timp de aproximativ 3 luni, trebuie luata in considerare
reducerea terapiei pacientului pentru a gasi cea mai mica doza care con-
troleaza atat simptomele, cat si exacerbarile.
La pacientii necontrolati sau partial controlati, in ciuda tratamen-
tului din treptele terapeutice 4-5, trebuie evaluati factorii contribuitori
si gandita optimizarea tratamentului. Daca problemele continua, este
necesara stabilirea fenotipului de astm si de luat in considerare terapiile
suplimentare, inclusiv terapia biologica.

Tabel 4. Clasificarea astmului in functie de severitate


Astm Simptome Simptome Functie Consumul
diurne nocturne pulmonara de β2-
agonist
Simptome <2 VEMS sau
Treapta 1 ori/saptamana PEF ≥80%
din prezis Mai rar de 3-4
Intermitent Asimptomatic <2 ori/luna ori/saptamana
cu PEF normal Variabilitatea
intre PEF<20%
exacerbari
Exacerbari
scurte (ore-
zile)
Simptome >2 VEMS sau De mai multe
Treapta 2 ori/saptamana, >2 ori/luna PEF ≥80% ori/saptamana
Persistent dar nu zilnice din prezis
usor Exacerbarile Variabilitatea
pot afecta PEF 20-30%
activitatea
Simptome
Treapta 3 zilnice VEMS sau
Persistent Exacerbarile O data pe PEF Zilnic
moderat afecteaza saptamana 60-80% din
activitatea prezis
Exacerbari mai Variabilitatea
des de 2 zile PEF >30%
care pot dura
zile
Simptome
Treapta 4 continue VEMS sau De mai multe
Persistent Activitate fizica Frecvente PEF <60% ori/zi
sever limitata din prezis
Exacerbari Variabilitatea
frecvente PEF >30%

Totdeauna in fata unui pacient astmatic trebuie avute in vedere


strategiile si interventiile non-farmacologice: renuntarea la fumat, exer-
citii de respiratie, indepartarea factorilor care cauzeaza criza.
Managementul ABP presupune pe langa tratamentul medicamen-
tos, masuri care sa stopeze expunerea profesionala.
Schimbarea locului de munca ar trebui realizata imediat ce diag-
nosticul a fost confirmat, ideal in primele 12 luni dupa aparitia primelor
simptome de astm legate de locul de munca. In momentul in care
diagnos- ticul de astm profesional este stabilit, evitarea completa a
expunerii la factorul etiologic este componenta ideala a tratamentului.
Tabel 5. Clasificarea astmului in functie de evolutia sub tratament
Controlat Partial controlat Necontrolat

Simptome ≤2 ocazii/ 2 ocazii/


diurne saptamana saptamana

Limitarea
activitatii Absenta Prezenta

Simptome
Trei sau mai multe
nocturne Absente Prezente
caracteristici de
Consum de ≤2 ocazii/ 2 ocazii/ astm partial con-
β2-agonist saptamana saptamana trolat prezente in
la nevoie orice saptamana

Functia
pulmonara <80% din valoarea
Normala cea mai buna (sau
(PEF sau
prezisa)
VEMS)

Exacerbari Absente ≥ una in ultimul an

Continuarea expunerii poate duce la exacerbari tot mai severe si


potential fatale, o probabilitate tot mai redusa de remisiune consecutiva
intreruperii expunerii, alterarea definitiva a functiei pulmonare (cu ob-
structie fixa), incadrarea pacientului in trepte inalte de severitate si chiar
non-responsivitatea la tratament.
La pacientii cu astm cu debut la varsta adulta sau cu reaparitia
astmului din copilarie, dupa o perioada lunga de control total, medicul
trebuie sa suspecteze implicarea unei etiologii profesionale si atunci, se
recomanda consultarea unui medic de medicina muncii. Medicul de
orice specialitate care suspicioneaza un ABP trebuie sa trimita pacientul
in Clinica de Medicina Muncii pentru confirmarea/infirmarea
diagnosticului.
Tratamentul trebuie ajustat in functie de treapta
de severitate a bolii

Figura 3. Tratamentul AB in functie de treapta de severitate


in astmul bronsic (GINA 2019)

Bibliografie selectiva:
1. Ameille J, Larbanois A, Descatha A- Epidemiology and etiologic agents of occu-
pational asthma. Rev Mal Respir 2006 23(6):726-40
2. Burge S, Hoyle J- Current topics in occupational asthma. Expert Rev Respir Med,
2012; 6(6): 615-622
3. Dykewicz MS- Occupational asthma: current concepts in pathogenesis,
diagnosis, and management in J Allergy Clin Immunol 2009; 123(3): 519-28
4. Friedman- Himenez G, Petsonk E- Occupational asthma in Encyclopaedia Of
Occupational Health and Safety, Part I. The Body, 10. Respiratory System, 2012,
http://iloencyclopaedia.org/
5. Global Intitiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and
prevention–updated 2019; www. ginasthma.org
6. Krull G, Gianella P, Soccal P, Pralong JA- Asthme professionnel in Rev Med Suisse
2016; vol 12: 1972-1975
7. Malo JL, Ghezzo H, L'Archevêque J, Lagier F, Perrin B, Cartier A- Is the clinical
history a satisfactory means of diagnosis occupational asthma? in Am Rev Respir
Dis,
1991; 143(3): 528-532
8. Mapp CE, Miotto D, Boschetto P- Occupational asthma in Med Lav, 2006; 97(2),
404-9
9. Rascu A- Astmul bronsic profesional, monografie, 2007, Ed. Universitara, Bucuresti
10. Talini D, Ciberti A, et all, Paggiaro P- Work-related asthma in a sample of
subjects with established asthma in Respir Med 2017; 130: 85-91
11. Vandenplas O, Wiszniewsska M, Raulf M, de Blay F, Gerth van Wijk R, Moscato G,
Nemery B, Pala G, Quirce S, Sastre J, Schlunssen V, Sigsgaard T, Siracusa A, Tarlo SM,
Walusiak– Skorupa -EAACI position paper: Irritant-induced asthma in Allergy,
2014; (69): 1141-53
12. Toma I- Astmul bronsic profesional in Medicina Muncii, sub redacṭia Toma I, Cap.
3. Boli profesionale produse prin agenṭi multipli, 2019, Editura Sitech, Craiova, p. 95-
113, ISBN 978-606-11-6731-9
13. Cocarla A- Astmul bronsic profesional in Medicina Ocupaṭionala, sub coord.
Cocarla A, Cap. IV. Patologia ocupaṭionala a aparatului respirator, 2009, Editura
Medicala Universitara “Iuliu Haṭieganu”, Cluj- Napoca, p. 706-761, ISBN 978-973-693-
297-7
2.2. Bronhopneumopatia obstructiva cronica profesionala

Laura-Georgiana Moise

1. Date generale, definitie

Bronhopneumopatia cronica obstructiva (BPOC) se situeaza pe


locul 4 ca mortalitate pe plan mondial si depaseste numarul total al
deceselor prin cancer pulmonar si mamar. BPOC reprezinta conform
Organizatiei Mondiale a Sanatatii, una dintre principalele cauze de
morbi- ditate si mortalitate in intreaga lume. Este in prezent principala
cauza de absenteism in Europa si este responsabila de pierderea anuala
a 62.4% din zilele lucratoare. Asociaza numeroase comorbiditati si
exacerbari care genereaza costuri semnificative pentru sistemele de
sanatate.
In Romania, potrivit studiului de prevalenta al bolilor respiratorii
cronice condus de Societatea Romana de Pneumologie si Centrul pentru
Politici si Servicii de Sanatate in anul 2012, se estimeaza ca peste 1
milion de romani au BPOC, insa doar 100.000 sunt diagnosticati si
tratati.
Intre 15% si 21% din totalul cazurilor de BPOC sunt datorate
expunerii la noxele prezente la locul de munca. Cu toate acestea, cazurile
de BPOC profesional sunt in prezent subraportate. Datele sugereaza ca 1
caz din 5 cazuri nou diagnosticate de BPOC ar putea fi prevenit daca
sunt respectate cerintele minime de securitate si sanatate in munca.
BPOC este o boala inflamatorie cronica a cailor respiratorii
caracterizata prin scaderea progresiva si ireversibila a functiei
pulmonare cauzata de obstructia fluxului aerian si distrugerea tesutului
pulmonar parenchimatos.
BPOC profesionala este forma de BPOC in care agentul etiologic
principal si determinant al bolii este prezent la locul de munca.
BPOC cu factor profesional contribuitor este forma de BPOC in
care noxele profesionale contribuie la aparitia, intretinerea si/sau
evolutia bolii.

2. Etiologie si mecanisme
patogenice
Etiologia BPOC este multifactoriala, cu implicarea atat a factorilor
genetici, cat si a celor de mediu (Tabel 6).
Fumatul este recunoscut ca fiind principalul factor de risc
implicat in aparitia BPOC, insa doar 20% din fumatori dezvolta boala,
prin urmare si alti factori pot fi agenti etiologici.
Rolul pe care noxele profesionale il joaca in aparitia BPOC a fost
desconsiderat de-a lungul timpului in favoarea fumatului. In prezent,
exista peste 200 de noxe profesionale asociate cu aparitia bolilor ob-
structive respiratorii. Dintre acestea, cele responsabile de aparitia BPOC
sunt compusi naturali si sintetici. Cele mai frecvent responsabile sunt:
pulberile minerale (siliciu, azbest), pulberile organice (textile, cereale,
lemn) si substantele chimice, precum gazele, vaporii si fumurile (izo-
cianati, gaze de sudura, amoniac, clor) (Tabel 7).

Tabel 6. Factori de risc pentru aparitia BPOC


Grad de Factori de mediu Factori ce tin de individ
certitudine
Inalt Fumatul Deficitul de alfa1-antitripsina
Noxele profesionale
Mediu Poluarea aerului exterior Greutatea mica la nastere
Statutul socio-economic scazut Infectiile respiratorii in
Consumul de alcool copilarie
Aportul de alcool Atopia (nivel crescut de IgE)
Alte noxe profesionale Hiperreactivitatea bronsica

Scazut Infectia cu adenovirus Predispozitia genetica


Deficitul de vitamina C din dieta Grupa sanguina A2
Poluarea aerului din interior

Tabel 7. Noxe profesionale implicate in aparitia si exacerbarea BPOC


Expunere Agenti Industrie / Ocupatie

Minerit
Pulberi Fabrici pentru prefabricate din beton
anorganice siliciu Constructii (inclusiv autostrazi, tunele)
silicati Industria feroviara
carbune Industria navala
Pulberi azbest Electricieni
minerale Pompieri
Mecanici auto (garnituri de frana si ambreiaje)
Industria cosmetica (materie prima pentru pudra)
Productia de faianta, gresie, pardoseala, instalatii
caolin sanitare
Fabricarea fibrelor sintetice de polietilen
Industria vopselurilor (pigment alb)
Industria celulozei si hartiei (rol de albire)
Industria anvelopelor de cauciuc
Laborator medical (coagulare sange)
Industria electronica si de telecomunicatii
(televizoare, contacte electrice, conectori
telefoanele mobile si calculatoare, cabluri
subacvatice din fibra optica, prize, termostatate)
Fabricarea componentelor industriale si
aerospatiale comerciale (sisteme de franare si
servodirectie, intrerupatoarele de aprindere,
Pulberi beriliu componentele electrice, senzori airbag)
metalice Industria de aparare (armament nuclear, avioane
de vanatoare, elicoptere, sateliti, giroscoape,
senzori in sateliti si sisteme optice)
Medicina (stimulatoare cardiace, scanere CAT,
aparate RMN, arcuri si membrane pentru
instrumente chirurgicale)
Industrii in care se efectueaza operatiuni de
sudura
Topitorii de zinc
Fabrici de baterii si reciclare
cadmiu Industria de rafinare a cadmiului
Fabrici de pigmenti reincarcabili
Vopsitorie
Fabrici de vopseluri si pigmenti
Industria siderurgica
crom Industria chimica
Industria constructoare de masini
Fabricarea uneltelor (aschietoare, rezistente la
viteze mari de taiere)
Productia de cobalt (pulbere)
cobalt Producerea, prelucrarea si utilizarea metalului
dur Macinarea si ascutirea carburilor cimentate si
a uneltelor din otel
Fabricarea uneltelor (rezistente la viteze mari de
taiere)
carbura de Productia de munitie
tungsten Minerit (componenta a uneltelor utilizate)
Industria nucleara (reflector neutroni)

41
Productia de anvelope, biciclete, motociclete
(imbunatateste tractiunea)
Fabricarea instrumentelor chirurgicale (foarfece,
forceps, lame)
Industria bijuteriilor (rezistenta)
Industria metalurgica
Agricultura (fertilizator)
Industria electronica si de telecomunicatii
molibden (telefoane, calculatoare, camera foto, placi de
baza, incarcatoare)
Productia de lubrifianti si aditivi
Productia de anozi si suporturi pentru tuburi
electronice
Industria petroliera (indepartare sulf, azot)
Industria chimica
Industria automobilelor (vaselina)
pulberi textile
(bumbac, in, iuta, Industria textila si a confectiilor
matase, canepa)
pulberi de cereale Agricultura
Industria alimentara
Industria de exploatare si prelucrare a lemnului
pulberi de lemn Industria constructiilor
Industria navala
Pulberi Silvicultura
organice Industria textila si de pielarie
pulberi de piele Industria confectiilor
Industria automobilelor (tapiterie)
Laboratoare (cercetare)
Zootehnie
pulberi microbi- Agricultura
ene (endo-toxine, Crescatori de animale
fungi, bacterii) Industria textila si de pielarie
Industria de exploatare si prelucrare a lemnului
Industria alimentara
Compostarea deseurilor
Industria aerospatiala (sisteme de franare a
aeronavelor, motoare, sateliti, telescop spatial)
Substante beriliu Industria producatoare de autovehicule (sisteme
chimice antiblocare, aprindere)
Industria de fabricare a ceramicii (rachete, cipuri
cu semiconductor)
Industria de aparare (componente pentru arme
Fumuri,gaze, nucleare, piese de rachete, sisteme de ghidare,
vapori sisteme optice)
42
Laboratoare dentare (aliaje pentru coroane,
poduri si placi dentare)
Industria electronica (raze X, piese de calculator,
piese de telecomunicatii, piese auto)
Industria energetica (dispozitive cu microunde,
relee)
Medicina (dispozitive laser, dispozitive
electromedicale, ferestre cu raze X)
Industria nucleara (scuturi termice, reactoare)
Productia de articole sportive (crose de golf,
biciclete)
Industria de telecomunicatii (sisteme optice, statii
de baza fara fir)
Industria metalurgica (turnatorie si forjare)
Industrii in care se efectueaza operatiuni de
sudura
diesel (fumuri de Industria transporturilor
esapament) Industria constructiilor
Minerit
Agricultura (ingrasamant sol)
Industria ingrasamintelor
Industria chimica (acid azotic, uree, solventi)
amoniac Productia anvelopelor
Industria metalurgica
Industria de rafinare a petrolului Industria de
refrigerare (agent frigorific) Industria
petrochimica (neutralizarea deseurilor acide)
Industria textila (curatare si vopsire bumbac, lana,
matase)

aluminiu si
sarurile Industria aluminiului
de aluminiu
oxizi metalici Industrii in care se efectueaza operatiuni de
(cadmiu, vanadiu, sudura
osmiu, fier, zinc)
gaze si fumuri de
turnatorie Industria metalurgica (turnatorie de fonta si de
(amestec complex aluminiu)
de oxizi metalici,
silicati si fluoruri)
acizi (acetic, Industria chimica
hidro-cloric, Laborator de analize minerale
hidro-floric, Fabricarea acumulatorilor
nitric, percloric) Industria de detergenti si inalbitori
43
Industria electronica
Industria metalurgica
Productia de acid acrilic si esteri
Industria de mase plastice
Industria parfumurilor
acroleina Industria de produse de protectie a plantelor
Centrale electrice pe carbune
Industria alimentara
Industria de aparare (arma chimica)
Industria ambalajelor
Pompieri
triclorura de Prelucrare piele (vopsire si fixare)
antimoniu Industria chimica (reactiv, catalizator chimic)
Vopsirea zincului in culoare neagra
Zootehnie (indeparteaza tesutul necrotic)
Industria chimica
Industria aerospatiala (propulsare rachete)
boran Industria anvelopelor (vulcanizator)
Industria petrochimica (polimerizarea olefinelor)
Fabricarea dispozitivelor semiconductoare
(accelerator de ardere, agent de dopare)
Industria chimica
Productia de izocianati
Industria detergentilor
clor Industria maselor plastic
Fabricarea pesticidelor
Fabricarea cauciucului sintetic
Industria de producere a aluminiului
Personal curatenie
Ingrijitori piscine
Industria chimica
dioxid de azot Industria aerospatiala (propulsare rachete)
Industria de aparare (exploziv)
Productia de energie electrica si combustibili
Fabricarea dispozitivelor semiconductoare
Igiena industriala (in amestec de gaze pentru
calibrare sisteme de monitorizare a mediului)
Industria alimentara (conservant legume si fructe)
Vinificatie (dezinfectarea butoaielor)
Industria farmaceutica
dioxid de sulf Industria colorantilor
Industria celulozei (inalbirea hartiei)
Industria textila (inalbirea materialelor textile)
Productia acidului sulfuric
Siderurgie
44
Industria petroliera
Industria chimica
Fabricarea produselor poliuretanice
Industria chimica
Productie mobilier, covoare
diizocianati Productia materialelor izolante
Productia de materiale laminate
Fabricarea mobilierului din lemn
Industria vopselurilor
Ateliere de reparatii automobile
Industria automobilelor
Pompieri
Industria chimica
Industria de producere a aluminiului
Productia de izolatori electrici
fluor Industria de mase plastice
Productia de lubrifianti
Industria atomica
Sinteza insecticidelor
Productia emailurilor (fondant)
Sterilizare (agent)
Industria optica (fabricarea lentilelor)
Industria sticlei (gravura)
Industria textila
Industria chimica
Laboratoare (cercetare, morfopatologie,
anatomopatologie, medicina legala)
formaldehida Industria pentru obtinerea rasinilor
Productia de mobilier din lemn
Fabricarea echipamentelor sportive
Industria medicamentelor
Industria alimentara
Productia de incaltaminte
Fabricarea componentelor pentru autovehicule
Industria celulozei
Industria chimica (oxidare)
tetraoxid de Colorarea preparatelor microscopice
osmiu Fabricarea acidului sulfuric, amoniac
Industria de aparare (arma chimica)
Inginerie mecanica si electrica (lubrifiant)
Biomedicina (productia de laxative, cultura de
uleiuri minerale celule, uz veterinar)
Industria cosmetica
Industria chimica

45
Industria alimentara (produse ornamentale de
cofetarie)
Amestec de Industria de confectionare a jetoanelor de poker
substante Productia de detergenti
chimice detergenti Personal curatenie
Spalatorii si curatatorii industriale si comerciale
Industria chimica
Industria petrochimica
Productia vopselurilor, lacurilor
Inginerie mecanica si electrica (agent degresare)
solventi organici Industria automobilelor (degresare, curatare)
Fabricarea produselor electronice (degresare,
curatare)
Industria textila (dizolvarea nitrocelulozei)
Industria de producere si prelucrare a
cauciucului (in procesele de purificare si
vulcanizare) Fabricarea adezivilor
Fabricarea lumanarilor
Fabricarea maselor plastice
Industria farmaceutica
Industria organica de sinteza
Laboratoare (industriale, sanitare, cercetare)
Agricultura
Silvicultura
pesticide Industria alimentara
Crescatorii de pesti
Productia de pesticide
Industria chimica

Expunerea repetata a celulelor mucoasei bronsice la noxe pro-


fesionale (pulberi, gaze, fumuri, vapori) conduce la aparitia unor procese
microlezionale ce necesita mecanisme tisulare reparatorii succesive. Per-
sistenta acestor evenimente determina remodelarea cailor aeriene atat la
nivelul epiteliului bronsic, cat si la nivelul matricei extracelulare sub-
epiteliale si presupune hipertrofia membranei bazale a epiteliului
bronsic, hipertrofia celulei musculare netede si fibroza peribronhiolara.
Procesul de fibroza se realizeaza in mai multe faze. Initial, in
faza inflamatorie, sunt eliberati mediatorii inflamatori, sunt recrutate
leucocitele si activate neutrofilele. Ulterior, in faza proliferativa, celulele
mononucleare si macrofagele secreta factori de crestere care recruteaza si
activeaza celulele implicate in procesul de reparare (fibroblasti,
mioblasti). Acestea se acumu- leaza in tesutul de granulatie si
depoziteaza proteine la nivelul matricei
46
extracelulare, alaturi de care contribuie la formarea benzilor fibrotice.
Rezolutia fazei inflamatorii presupune inlocuirea tesutului de granulatie
cu cel de colagen.
In BPOC, matricea extracelulara sufera numeroase procese de
degradare proteolitica, in urma carora numarul fibrelor de elastina scade
si cel al fibrelor de colagen cu dispozitie dezordonata creste, ceea ce
determina pierderea proprietatilor elastice ale parenchimului pulmonar
si aparitia fibrozei peretilor bronsici si a structurilor vasculare incon-
juratoare.
Stabilitatea mecanica a parenchimului pulmonar este asigurata de
de reteaua de fibre de tesut conjunctiv (elastina, colagen, reticulina) si
de agentul tensioactiv (surfactant). Pierderea elasticitatii pulmonare
repre- zinta un element cheie in patogeneza BPOC. Dupa inhalare,
pulberile, in special particulele cu continut metalic sau metaloid
depozitate la nivelul suprafetei alveolare pot altera activitatea agentului
tensioactiv pulmonar si pot modifica tesutul conjunctiv inconjurator.
Scaderea sintezei de agent tensioactiv determina cresterea tensiunii
superficiale care contribuie la ingustarea lumenului bronsic.
Agentul tensioactiv reprezinta o prima linie esentiala de aparare
impotriva infectiilor prin facilitarea eliminarii agentilor patogeni, mo-
dularea raspunsului inflamator si optimizarea activitatii biomecanice
pulmonare. In conditii fiziologice, activitatea surfactantului alveolar este
caracterizata de capacitatea acestuia de a diminua tensiunea superficiala
a interfetei lichid-aer in timpul respiratiei. Fortele atractive inter-
moleculare dintre moleculele de lichid care captusesc suprafata alveolara
a plamanilor sunt mult mai mari fata de fortele dintre moleculele de
lichid si aer deoarece polaritatea moleculei de apa permite formarea de
legaturi puternice cu forte de atractie semnificative. La inceputul
inspirului, cand volumul pulmonar este redus, iar moleculele lichide
sunt foarte apropiate unele de celelalte exista cele mai mari forte inter-
moleculare. Pentru a determina inflatia pulmonului este mai intai
necesar ca aceste forte sa fie depasite. In timpul inspirului, surfactantul
patrunde in stratul lichidian care captuseste alveolele, ceea ce permite
scaderea tensiunii superficiale cu reducerea fortelor de atractie. Pe
masura ce inspirul continua, densi- tatea agentului tensioactiv creste,
tensiunea superficiala astfel scade si creste complianta pulmonara. La
inceputul expirului, cand volumul pulmonar este crescut, fortele de
atractie dintre moleculele de lichid sunt scazute si nu este necesara
ruperea acestor forte pentru deflatia plamanilor.
In timpul expirului, suprafata pulmonara este redusa mai rapid decat
este indepartat surfactantul, ceea ce determina cresterea rapida a
densitatii moleculelor tensioactive, cu scaderea tensiunii superficiale si
cresterea compliantei pulmonare. Pe masura ce expirul continua,
agentul tension- activ este redus si densitatea acestuia ramane relativ
constanta pana la reluarea ciclului respirator.
Relatia dintre tensiunea si deformarea fibrelor elastice este una
liniara ce permite dublarea lungimii de baza a fibrelor, contribuind astfel
la stabilitatea pulmonara la volume pulmonare scazute si la mentinerea
reculului elastic pulmonar dupa fiecare respiratie.

PULBERI ANORGANICE

Pulberile minerale

Pulberile de dioxid de siliciu liber cristalin (SiO 2) si pulberile de


carbune

La nivel mondial, exista in prezent numeroase industrii in care


lucratorii sunt expusi la pulberi cu continut semnificativ de SiO 2. Desi
masurile aplicate cu privire la reducerea acestei expuneri au contribuit
in ultimul deceniu la scaderea morbiditatii si mortalitatii prin silicoza,
BPOC ramane o problema importanta de gestionat la acesti lucratori.
Prevalenta BPOC indusa de pulberile de SiO2 variaza in sectoarele
industriale in functie de expunerea la alte tipuri de pulberi, de
caracte-
risticile fizico-chimice, marimea si concentratia particulelor de
SiO2.
BPOC apare dupa ani de la prima expunere la pulberi de SiO 2, iar
la majoritatea lucratorilor simptomatologia se manifesta dupa cea de-a
patra decada a vietii. Severitatea simptomatologiei este corelata direct
proportional cu durata totala de expunere la pulberi de SiO 2, densitatea
pulberilor, numarul de ore lucrate, consumul de tutun si varsta lucra-
torului.
Expunerea profesionala la pulberi de SiO2 si pulberi de carbune
reprezinta un factor declansator important in aparitia emfizemului focal
la minerii nefumatori din sectorul de exploatare al carbunelui.
Emfizemul focal este caracterizat de dilatarea bronhiolelor respiratorii
de ordinul al doilea si al treilea si de prezenta de pulberi inglobate in
macrofage. Acesta este indus de secretia enzimelor proteolitice ale
macrofagelor activate de prezenta acestor pulberi si de inactivarea
antitripsinei.
Expunerea la pulberi de SiO2 determina obstructia fluxului aerian
in absenta semnelor radiologice de silicoza. La lucratorii cu silicoza din
sectorul mineritului aurifer, VEMS si raportul dintre VEMS si
capacitatea vitala fortata (CVF) scad odata cu cresterea anilor de
expunere la SiO 2, atat la fumatori, cat si la nefumatori. Un lucrator in
varsta de 50 de ani, expus timp de minim 24 de ani la pulberi de SiO2 cu
o concentratie medie de 0,6 mg/m3, pierde in medie 2,3% din raportul
VEMS/CVF, 236 ml din VEMS si 217 ml din CVF. Astfel, in cazul unei
expuneri de peste 24 de ani la pulberi de SiO2, aceste valori sunt
echivalente cu o pierdere anuala de
9,8 ml din VEMS si 9,0 ml din CVF.
Pe de alta parte, minerii din sectorul de exploatare a granitului
expusi la SiO2 cu o concentratie medie de 7,2 mg/m3, dar fara semne
radiologice de silicoza, pierd in medie 150 ml din VEMS (4,6%) si 3,2%
din raportul VEMS/CVF. Anual, cei cu varsta cuprinsa intre 30 si 46 de
ani, expusi cel putin timp de 15 ani la pulberi de SiO2 pierd 4,5 ml din
VEMS. Comparativ, indivizii fumatori (20 de tigarete pe zi) neexpusi la
pulberi de SiO2 pierd 6,9 ml din VEMS.

Fibrele de azbest

Doar o parte din fibrele de azbest care patrund la nivelul cailor


aeriene sunt indepartate prin clearance-ul mucociliar. Fibrele subtiri si
lungi ajung la nivelul cailor aeriene mici, unde sunt inglobate de
macrofage. La acest nivel, macrofagele realizeaza o fagocitoza
incompleta a fibrelor, fapt ce induce eliberarea enzimelor lizozomale,
sinteza de citokine, productia de radicali liberi de oxigen si stimularea
sintezei de factori de crestere. Toate aceste modificari contribuie la
aparitia procesului fibrotic in jurul bronhiolelor respiratorii si a
ductelor alveolare, care determina in cele din urma distrugerea
arhitecturii alveolare.
Indivizii expusi la fibre de azbest sunt de 3 ori mai predispusi sa
prezinte modificari functionale respiratorii comparativ cu cei fara o ex-
punere profesionala cunoscuta.

Pulberile metalice
Pulberile metalice sunt definite ca fiind o multitudine de particule
metalice sau metaloide cu dimensiuni variabile intre 1-400 μm care
rezulta in urma proceselor de productie din ramuri industriale ce
utilizeaza ca metodologie de lucru diverse metode mecanice (macinare,
pilire, aschiere), fizico-mecanice (granulare, pulverizare), chimice (redu-
cere, decarburare, hidrurare) si fizico-chimice (electroliza, disociere
termica).
Expunerea cronica la aceste substante eterogene cu proprietati
iritante si sensibilizante este asociata cu declinul functiei respiratorii si
cu o prevalenta crescuta a simptomatologiei respiratorii de tip dispnee si
tuse cu expectoratie.
Studiile au aratat scaderea VEMS cu 5,7 ml la lucratorii din turna-
torii expusi anual la o concentratie de pulberi de silicat de mangan, fero-
magneziu sau ferocrom de 2,3 mg/m3.

PULBERI ORGANICE

Pulberile textile

Pulberile textile sunt definite ca acele pulberi din atmosfera


locului de munca aparute in urma procesarii fibrelor textile care pot fi
asociate si cu alte materiale organice (frunze, organisme) acumulate pe
suprafata acestora in perioada de crestere, recoltare sau depozitare.
Pulberile textile reprezinta asadar, un amestec complex de elemente care
includ materii vegetale, bacterii, fungi sau diverse pesticide. Sunt
clasificate in functie de marime in particule de peste 50 µm,
micropulberi intre 15-50 µm si pulberi respirabile (15 µm).
Particulele cu diametrul ≥ 2.5 µm sau
≥ 0.1 µm sunt denumite particule fine si sunt depozitate la nivelul la
care
sunt efectuate schimburile gazoase, unde miscarea aerului este mai
lenta, adica la nivelul bronhiolelor respiratorii in regiunea centrala a
acinului pulmonar.
Simptomatologia respiratorie indusa de expunerea la pulberi de
bumbac, in, sisal, iuta si canepa in industria textila se caracterizeaza prin
constrictie toracica, wheezing, dispnee la efort, tuse seaca sau tuse cu
expectoratie. Expunerea pe termen lung contribuie la scaderea VEMS si
la persistenta simptomatologiei respiratorii.
Lucratorii expusi la pulberi sintetice prezinta o scadere anuala a
VEMS-ului de 54 ml si manifesta un declin mai accelerat al functiei
res-
piratorii comparativ cu cei expusi la fibre naturale.
Pulberile de lemn

Pulberile de lemn sunt compuse majoritar din celuloza (40-50%),


anumite polizaharide si alte materiale care depind de specia de arbori
prelucrata. Arborii pot fi din grupul rasinoaselor (gimnosperme) si fo-
ioaselor (angiosperme), cele din urma sunt mai frecvente, iar in urma
prelucrarii acestora rezulta o pulbere mai fina si mai densa. De
asemenea, cantitatea si marimea pulberilor difera in functie de
operatiunile exe- cutate (taiere, spargere, slefuire).
Expunerea la pulberile de lemn este asociata cu modificari
respiratorii datorate nu doar lemnului in sine, ci si substantelor prezente
frecvent pe suprafata acestora (bacterii, fungi). Natura nociva a
pulberilor de lemn depinde de concentratia, forma, dimensiunea,
compozitia chi- mica, dar si de caracteristicile individuale ale
lucratorului expus, atat genetice, cat si dobandite. Majoritatea pulberilor
generate in industria lemnului constau in particule cu diametrul sub 5
μm ce raman la nivelul cailor aeriene superioare dupa inhalare. Apoi
prin sedimentare si difu- ziune ajung si se depoziteaza la nivelul cailor
aeriene inferioare unde, in absenta clereance-ului mucociliar, rata de
eliminare a acestora va fi foarte
lenta.
In randul lucratorilor din fabricile de cherestea exista o relatie de
tip doza-raspuns intre expunerea la pulberi de lemn si declinul anual al
VEMS si CVF. In ceea ce priveste lucratorii din industria mobilei, s-a
observat o relatie similara intre scaderea VEMS si vechimea in munca. In
plus, sexul feminin este mai predispus sa dezvolte simpatomatologie
respiratorie in urma expunerii cronice la pulberi de lemn comparativ cu
sexul masculin.

FENOTIPURI BPOC

Initial, in urma cu jumatate de secol, termenul BPOC includea


doua entitati, bronsita cronica si emfizemul pulmonar, ce aveau in
comun fu- matul ca factor de risc si obstructia incomplet reversibila ca
modificare functionala. De asemenea, diferentele semiologice dintre cele
doua patologii au permis impartirea BPOC in cele doua forme clinice
clasice: fenotipul “pink puffer”, cu predominanta bronsitei si fenotipul
“blue bloater”, cu predo- minanta emfizemului.
In ultimii ani, cresterea gradului de constientizare cu privire la
eterogenitatea acestei patologii a contribuit la aparitia a numeroase linii
de investigatii a diferitelor "fete" sau fenotipuri ale BPOC. Termenul de
fenotip in sfera BPOC este definit ca “o caracteristica sau o asociere de
caracteristici ale patologiei care descriu diferentele dintre indivizi si con-
tribuie la consecintele clinice semnificative ale bolii (simptomatologie,
exacerbari, raspuns la tratament, evolutie sau deces)”. Cele mai
cunoscute fenotipuri sunt bronsita cronica, emfizemul, boala cailor
aeriene mici, sindromul de suprapunere astm bronsic-BPOC (ACOS),
deficitul de alfa-1 anti-tripsina si fenotipul eozinofilic.
Separarea patologiei BPOC in functie de aceste diferente
fenotipice este un subiect intens cercetat si nu exista in prezent un
consens general cu privire la numarul exact de entitati care pot
aparea. Identificarea acestora deschide oportunitatea unor noi abordari
profilactice si tera- peutice, ce presupun un management personalizat al
pacientului cu BPOC in functie de particularitatile sale biologice.

3. Diagnosticul pozitiv al BPOC

BPOC se caracterizeaza clinic prin tuse cronica, insotita de pro-


ductie de sputa, dispnee progresiva, permanenta si functional prin dis-
functie ventilatorie obstructiva fara reversibilitate la testul
bronhodilatator.
Conform ghidului GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease), diagnosticul de BPOC necesita 3 criterii:
1) simptomatologie respiratorie caracteristica
2) un raport VEMS/CVF mai mic de 0.70, ceea ce „confirm
prezenta limitarii persistente a fluxului de aer” si
3) „expunere semnificativa la factori nocivi”, precum expunerea
la fum de tigara sau alte expuneri de mediu.
Exista mai multe chestionare validate utile pentru evaluarea
simp- tomelor la pacientii cu BPOC. Se recomanda fie utilizarea scalei
mMRC (Modified British Medical Research Council), fie utilizarea
scorului ob- tinut in urma completarii chestionarului CAT (COPD
Assessment Test).
Spirometria reprezinta „standardul de aur” pentru diagnosticul
BPOC si este un test noninvaziv si accesibil. Severitatea bolii este clasifi-
cata in functie de valorile spirometrice (Tabel 8) ale pacientului si/sau
riscul acestuia de exacerbari (Tabel 9). Corelarea valorilor
spirometrice, a
simptomatologiei si a istoricului de exacerbari este esentiala pentru
stabilirea diagnosticului, evaluarea prognosticului si stabilirea terapiei
adecvate.

Diagnosticul de BPOC
profesional

Indiferent de specialitate, medicul clinician trebuie sa aiba in


vedere potentialele etiologii profesionale si sa le ia in considerare la
fiecare pacient cu suspiciune sau diagnostic de BPOC. Atunci cand
exista suspiciunea de BPOC de etiologie profesionala, pentru ca
afectiunea sa fie considerata boala profesionala, trebuie indeplinite
urmatoarele criterii:
1) sa fie confirmat diagnosticul de BPOC;
2) factorii determinanti (fizici, chimici, biologici) sa fie prezenti la locul
de munca;
3) sa existe dovada expunerii profesionale (anamneza profesionala, ma-
suratori la locul de munca, monitorizarea functiei respiratorii la locul de
munca);
4) actiunea factorilor de risc de la locul de munca sa fie de lunga durata
(intervalul de timp dintre expunere si aparitia bolii trebuie sa fie in
acord cu istoricul si evolutia bolii);
5) expunerea trebuie sa preceada aparitia simptomatologiei;
6) excluderea altor cauze de BPOC.

4. Managementul BPOC profesional

BPOC este o boala respiratorie frecvent intalnita care poate fi


prevenita si tratata eficient. Prevenirea BPOC profesional incepe cu
evitarea expunerii la factorii de risc din mediul profesional si din mediul
inconjurator. Tratamentul BPOC disponibil in prezent este minim
eficient in ceea ce priveste evolutia bolii, ceea ce face ca preventia sa
joace un rol esential.
Tabel 8. Clasificarea severitatii obstructiei in BPOC in functie de
valorile spirometrice (GOLD, 2019)

Stadiul BPOC Spirometrie

Forma usoara (GOLD 1) VEMS ≥ 80% prezis. VEMS/CVF < 70

Forma moderata (GOLD 2) 50% < VEMS < 80% prezis. VEMS/CVF < 70

Forma severa (GOLD 3) 30% < VEMS < 50% prezis. VEMS/CVF < 70

Forma foarte severa (GOLD 4) VEMS < 30% prezis. VEMS/CVF < 70

Tabel 9. Clasificarea severitatii BPOC in functie de riscul de exacerbari


(GOLD, 2019)

Grup C Grup D
mMRC 0-1; CAT < 10 mMRC ≥ 2; CAT ≥ 10
≥ 2 sau ≥ 1 cu spitalizare ≥ 2 sau ≥ 1 cu spitalizare

Grup A Grup B
mMRC 0-1; CAT < 10 mMRC ≥ 2; CAT ≥ 10
0 sau 1 spitalizare 0 sau 1 spitalizare

Preventia primara are rolul de a reduce pericolul inainte de


producerea oricarei pagube sau vatamari si presupune:
- evaluarea conditiilor de munca in vederea identificarii si
reducerii factorilor de risc;
- asigurarea unor echipamente de protectie respiratorie
eficiente;
- initierea programelor antifumat.
Preventia secundara presupune depistarea precoce a patologiei,
astfel incat durata si severitatea acesteia sa fie cat mai reduse. Medicul
de medicina muncii efectueaza screening-ul BPOC cu ocazia
examenelor medicale la angajare si periodice, acelor lucratori cu
expunere profe- sionala la iritanti respiratori (evaluarea
simpatomatologiei respiratorii cu ajutorul chestionarelor standardizate
specifice, spirometrie).
Tratamentul medicamentos al pacientului cu BPOC profesional
este acelasi ca cel pentru BPOC neprofesional, conform ghidului GOLD
actualizat in 2019. Scopul tratamentului este de a ameliora simpto-
matologia, de a reduce numarul si severitatea exacerbarilor si de a creste
calitatea vietii. Acesta este initiat in functie de evaluarea personalizata a
simptomatologiei si a riscului de exacerbari (Tabel 10).
Monitorizarea pacientului cu BPOC este vitala deoarece functia sa
pulmonara se poate degrada chiar si in conditiile unui tratament
eficient. Evaluarea simptomelor, a functiei respiratorii si a exacerbarilor
trebuie efectuata periodic pentru a se putea stabili daca se impune
modificarea schemei de tratament sau apar complicatii sau
comorbiditati. Exacer- barile sunt definite ca “agravarea acuta a
simptomatologiei respiratorii ce necesita tratament suplimentar” si sunt
clasificate in exacerbari usoare, moderate si severe. Exacerbarile usoare
pot fi tratate doar cu BADSA, la cele moderate se pot adauga antibiotice
si/sau corticoterapie orala, iar cele severe care asociaza insuficienta
respiratorie acuta necesita spitalizare.

Tabel 10. Algoritm de initiere a tratamentului BPOC (GOLD, 2019)

Grup C Grup D
AMDLA AMDLA sau
AMDLA + BADLA (CAT>20)
CSI + BADLA (daca valoarea eozinofilelor > 300)
Grup A Grup B
un bronhodilatator un bronhodilatator cu actiune lunga
BADLA sau AMDLA
Abrevieri: AMDLA - antagonistii antimuscarinici cu durata lunga de actiune; BADLA - beta2-
agonisti cu durata lunga de actiune; CSI - corticosteroizi inhalatori

Se recomanda utilizarea evaluarii grupului ABCD pentru


stabilirea tratamentului initial si utilizarea ciclului de management
pentru urma- rirea si modificarea terapiei BPOC. Ciclul de management
al BPOC presu- pune un proces in trei etape: revizuire, evaluare si
ajustare, prin care se monitorizeaza simptomatologia, tehnica de
utilizare a dispozitivului inha- lator si aderenta la tratament. De
asemenea, se asociaza si masuri non- farmacologice, precum renuntarea
la fumat, reabilitarea pulmonara, exercitii.
Bibliografie selectiva:

1. Balmes J, Becklake M, Blanc P- Occupational contribution to the burden of airway


disease (an official statement of the American Thoracic Society). Am J Respir Crit
Care Med. 2003;167(5):787-97
2. Barnes PJ- Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med. 2000;343:269-
80
3. Bein K, Leikauf GD. Acrolein–a pulmonary hazard. Mol Nutr Food Res. 2011;
55(9):1342-60
4. Bolund AC, Miller MR, Jacobsen GH, Sigsgaard T, Schlünssen V- New-onset COPD
and Decline in Lung Function Among Wood Dust-Exposed Workers: Re-analysis of
a
6-year Follow-up Study. Ann Work Expos Hea. 2018;62(9):1064-76
5. Boschetto P, Quintavalle S, Miotto D, et al.- Chronic obstructive pulmonary
disease
(COPD) and occupational exposures. J Occup Med Toxicol. 2006;1(1):11.
6. Costanzo LS- Physiology, 6e. Philadelphia: Elsevier; 2018:199
7. Cowie RL, Mabena SK- Silicosis, chronic airflow limitation, and chronic
bronchitis in South African gold miners. Am J Respir Crit Care Med. 1991;143(1):80-4
8. Dangi BM, Bhise AR- Cotton dust exposure: Analysis of pulmonary function
and
respiratory symptoms. Lung India. 2017;34(2):144
9. Farcean IL, Duduia IR, Ardelean E, et al.- Cercetari privind determinarea
anumitor caracteristici specifice ale pulberilor metalice. Simpozion Stiintific
Studentesc, HD-49- STUD, „49 de ani de invatamant superior hunedorean”
Hunedoara, 24-25 mai 2019, ISSN 2501-280X
10.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for
the
diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary
disease
2019 report. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2018/11/GOLD-2019-v1.7-
FINAL-14Nov2018-WMS.pdf Accesat Mai 18, 2019
11. Gupta D, Agarwal R, Aggarwal AN, et al.- Guidelines for diagnosis and
management of chronic obstructive pulmonary disease: Joint ICS/NCCP (I)
recommendations. Lung India. 2013;30(3):228
12. Hamzah NA, Tamrin SB, Ismail NH- Metal dust exposure and respiratory
symptoms
among steel workers: A dose-response relationship. IJCRIMPH. 2015;7(3):24
13. Han MK, Agusti A, Calverley PM, et al.- Chronic obstructive pulmonary
disease phenotypes: the future of COPD. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182(5):598-
604
14. Hnizdo E, Vallyathan V- Chronic obstructive pulmonary disease due to
occupational
exposure to silica dust: a review of epidemiological and pathological evidence. Occ
Env
Med. 2003;60(4):237-43
15. Hnizdo E- Loss of lung function associated with exposure to silica dust and
with smoking and its relation to disability and mortality in South African gold
miners. Br J Ind Med. 1992;49:472–9.
16. Hnizdo E, Sullivan PA, Bang KM, et al.- Association between chronic
obstructive pulmonary disease and employment by industry and occupation in the US
population: a study of data from the Third National Health and Nutrition
Examination Survey. Am J Epidemiol. 2002;156(8):738-46
17. Humerfelt S, Eide GE, Gulsvik A- Association of years of occupational
quartz exposure with spirometric airflow limitation in Norwegian men aged 30–46
years. Thorax.1998;53:649–55.
18. Iftikhar B, Khan MH, Hussain H, et al.- Relationship between silica dust
exposure and chronic obstructive pulmonary disease in workers of dust generating
industries of district Peshawar. Gomal J Med Sci. 2009;7(1):46-50.
19. Johnsen HL, Hetland SM, Benth JS, et al.- Dust exposure assessed by a job
exposure matrix is associated with increased annual decline in FEV1: a 5-year
prospective study of employees in Norwegian smelters. Am J Respir Crit Care Med.
2010;181(11):1234-40.
20. Lytras T, Kogevinas M, Kromhout H, et al.- Occupational exposures and 20-year
incidence of COPD: the European Community Respiratory Health Survey.
Thorax.
2018;73(11):1008-15
21. Malmberg P, Hedenstrom H, Sundblad B-M. Changes in lung function of
granite crushers exposed to moderate highly silica concentrations: a 12 year follow
up. Br J Ind Med. 1993;50:726–31
22. Mastrangelo G, Tartari M, Fedeli U, et al.- Ascertaining the risk of chronic
obstructive pulmonary disease in relation to occupation using a case-control design.
Occup Med (Lond). 2003;53(3):165–72
23. Mihaltan F, Nemes R, Daramus I, et al.- Prevalence of Chronic
Obstructive
Pulmonary Disease (COPD) in Romania. Chest. 2012;142(4):658A
24. Rushton L- Chronic obstructive pulmonary disease and occupational exposure to
silica. Rev Environ Health. 2007;22(4):255-72
25. Segal LN, Martinez FJ- Chronic obstructive pulmonary disease subpopulations
and
phenotyping. J Allergy Clin Immunol. 2018;141(6):1961-71
26. Torres-Duque CA, García-Rodriguez MC, Gonzalez-Garcia M- Is chronic
obstructive pulmonary disease caused by wood smoke a different phenotype or a
different entity?. Arch Bronconeumol. 2016;52(8):425-31
27. Vogelmeier CF, Criner GJ, Martinez FJ, et al.- Global strategy for the
diagnosis,
management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report.
GOLD
executive summary. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(5):557-82
2.3 Bisinoza
Agripina Rascu, Claudia- Mariana Handra

1. Definitie

Bisinoza este definita ca o boala respiratorie cu manifestari de tip


acut: tuse seaca, senzatie de constrictie toracica, dispnee, care apar dupa
un timp variabil de expunere la pulberi textile naturale (cateva luni
pentru in si canepa sau peste 10 ani pentru bumbac), la reluarea
lucrului, de obicei in prima zi care urmeaza unei intreruperi a activitatii
(sfarsit de saptamana sau concediu), si care evolueaza spre cronicizare.

Istoric. Epidemiologie
Descrisa pentru prima oara in 1831 de Kay sub numele „ftizia
filatorilor de bumbac” a fost recunoscuta ca boala profesionala abia in
1941. Primele studii epidemiologice au fost efectuate de Schilling si
colaboratorii in 1950 in Marea Britanie, la filaturile de bumbac din
Lancashire.
Cu toate ca procesele tehnologice din industria textila au fost
modernizate, bisinoza are inca o prevalenta crescuta in tari ca India
(peste
50%), Sudan (37%), Indonezia (30%) si China (8%).
S-a observat ca fumatorii au o prevalenta mai mare a bolii si un
tablou simptomatic mai sever comparativ cu nefumatori.

2. Etiologie

Factorii etiologici care produc bisinoza sunt cuprinsi in Tabelul 11.

3. Patogenie, mecanisme fiziopatologice

Modificarile la nivel intrabronsic sunt de tip: inflamatie, hiper-


productie de mucus si spasm, iar mecanismele de producere incriminate
sunt: mecanisme imunologice, eliberare de mediatori pe cale non-
imunologica si actiune directa a contaminantilor pulberilor (endotoxine).
4. Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv al bisinozei se bazeaza pe:


- istoric de expunere profesionala la pulberi textile naturale;
- tablou clinic;
- investigatii paraclinice (teste functionale respiratorii).
Tabel 11. Factori etiologici/locuri de munca/procese tehnologice -
bisinoza
Factori etiologici Ocupatii/locuri de munca/procese
tehnologice

recoltare, egrenare, sortare, mori de


Pulberi de bumbac (din frunze, uleiuri minerale (din bractee de bumbac),
tulpini, seminte), bractee de bum- depozitare, prelucrare (filaturi), confec-
bac tionare tesaturi, prelucrare a deseurilor
textile–pentru bumbac

recoltare, topire, prelucrare (filaturi),


Pulberi de canepa (tulpina) confectionare tesaturi, prelucrare a dese-
urilor textile, docheri

recoltare, topire, prelucrare (filaturi),


Pulberi de in confectionare tesaturi, prelucrare a dese-
urilor textile, docheri

recoltare, topire, prelucrare (filaturi),


Pulberi de iuta (tulpina) confectionare tesaturi, prelucrare a dese-
urilor textile, docheri

Alte pulberi:
- pulberi de kapoka (fruct)
- pulberi de sisal (tulpina, frunze) recoltare, decorticare, sortare, prelucrare
- pulberi de nuca de cocos

Tabloul clinic
Simptomatologia respiratorie caracterizata prin durere toracica,
dispnee, wheezing, tuse seaca, se instaleaza dupa un timp variabil de
expunere (luni, ani) in prima zi a saptamanii, sau in prima zi de reluare a
activitatii dupa o intrerupere de cel putin 48 ore, ceea ce o incadreaza ca
”sindromul de luni”. Initial manifestarile dispar la sfarsitul zilei, dar
evolueaza in timp spre permanentizare si cronicizare, caracterizand
tabloul simptomatic pentru bronsita cronica obstructiva, considerata de
multi autori un stadiu evolutiv al bisinozei.
In functie de aparitia si disparitia simptomatologiei, in 1956,
Schiling a propus o stadializare a bisinozei, stadializare care a fost adap-
tata in timp. Clasificarea utilizata astazi a fost propusa de OMS (Organi-
zatia Mondiala a Sanatatii) in 1983 (Tabel 12).
Tabel 12. Stadializarea clinica a bisinozei (OMS 1983)

Clasificare Simptome

Gradul 0 Fara simptome.

Bisinoza

Gradul B1 Constrictie toracica si/sau sufocare- frecvent in prima zi


de reluare a activitatii.

Gradul B2 Constrictie toracica si/sau senzatia de sufocare- in prima


si in alte zile ale saptamanii de lucru.

Iritarea tractului respirator (IR)

Gradul IR1 Tuse asociata cu expunerea la pulberi.

Gradul IR2 Expectoratie persistenta (mai mult de 3 luni pe an) provo-


cata sau exacerbata de expunerea la pulberi.

Gradul IR3 Expectoratie persistenta provocata sau inrautatita de


expunerea la pulberi, asociata cu suferinta pulmonara
avand o durata de 2 sau mai multi ani.

Stadiile B1 si B2 corespund formei acute a bolii (bisinozei clasice),


simpto- mele din stadiile IR incadreaza simptomatologia in forma
cronica de evo- lutie, de tip bronsita.
Examenele de laborator si
paraclinice
Teste functionale respiratorii. Manifestarile clinice se asociaza
cu modificari de debite ventilatorii. Spirograma evidentiaza scaderea
functiei pulmonare pe parcursul unei zile de lucru. De obicei scaderea
volumului expirator maxim in prima secunda a unui expir maxim si
fortat (VEMS) este mai mare in prima zi a saptamanii de lucru. In
cazurile cro- nice severe, se adauga scaderea capacitatii vitale fortate
(CVF).
Cercetarile efectuate la lucratorii din industria textila sugereaza ca
afectarea functiei pulmonare este direct proportionala cu intensitatea
ex- punerii. Determinarea VEMS-ului la lucratorii expusi la pulberi de
bum- bac a evidentiat o scadere mai mare a valorilor la indivizii cu teren
atopic comparativ cu lucratorii non-atopici.
Exista o corespondenta intre manifestarile clinice si scaderea
VEMS, motiv pentru care s-a propus o clasificare a modificarilor functi-
onale respiratorii care poate fi utilizata in programele de supraveghere
(Tabel 13).

Tabel 13. Modificarile VEMS in bisinoza (OMS)

Modificari acute

Fara efect Scadere a VEMS – cu mai putin de 5% sau cresterea VEMS


in timpul schimbului de lucru

Efect usor Scadere cu 5-10% a VEMS – in timpul schimbului de lucru

Efect moderat Scadere cu 10-20% a VEMS – in timpul schimbului de lucru

Efect sever Scadere cu 20% sau mai mult a VEMS – in timpul schim-
bului de lucru

Modificari cronice

Fara efect VEMS > 80% din valorile teoretice

Efect usor- VEMS = 79-60% din valorile teoretice


moderat

Efect sever VEMS < 60% din valorile teoretice

Alte investigatii
Modificari radiologice nu se constata in mod obisnuit, cu
exceptia stadiilor avansate de boala cand se observa eventuale semne de
hiper- inflatie sau hipertrofie ventriculara dreapta.
In lichidul de lavaj bronhoalveolar cresterea numarului de
neutrofile este cea mai importanta modificare observata, insa fara sa fie
caracteristica bisinozei.
Determinarea histaminei sanguine. Nivelurile histaminei se core-
leaza cu expunerea si cu simptomatologia specifica, fiind crescute in pri-
ma zi de expunere (in ziua de luni). Determinarea histaminei nu este o
analiza de rutina pentru lucratorii expusi la pulberi textile naturale.

Diagnosticul
diferential
Bisinoza trebuie diferentiata de: astmul bronsic, alveolita alergica
extrinseca, bronsita cronica.

6. Diagnostic de profesionalitate

Se stabileste dupa urmatoarele criterii:


a) datele de anamneza cu elementele de profesionalitate;
inexistenta simptomelor anterior debutului activitatii in
conditii de expunere la pulberi „bisinogene”;
debutul simptomatologiei dupa un interval de luni, ani de la
debutul activitatii;
ameliorarea manifestarilor in week-end initial, apoi
permanen- tizarea lor.
b) prezenta factorilor de risc in atmosfera locurilor de munca;
c) informatiile furnizate de examinarile la angajare si periodice;
rezultatele examenului medical la angajare (absenta expu-
nerii si simptomelor anterioare, absenta hiperreactivitatii
bronsice);
rezultatele examenului medical periodic (anamneza, examen
clinic, spirometrie);
±proba locului de munca corect efectuata (urmarirea
modificarilor VEMS pe parcursul zilei/saptamanii de
lucru).

7. Masuri de prevenire

Pentru o profilaxie eficienta este necesara recunoasterea


existentei riscului si reducerea acestuia prin imbunatatirea conditiilor de
munca (reducerea concentratiei pulberilor incriminate ca factori de risc,
etanseizarea
proceselor tehnologice, depozitarea corespunzatoare a materiilor prime,
ventilatie corespunzatoare, s.a), furnizarea unui echipament de protectie
respiratorie corespunzator si obligativitatea purtarii lui.
Supravegherea medicala a lucratorilor expusi la pulberi textile
na-
turale implica:
o examene medicale la angajare si periodice efectuate in concor-
danta cu expunerea profesionala si respectarea clara a contra-
indicatiilor (persoane cu boli pulmonare obstructive cronice, tu-
berculoza pulmonara, astm sau orice alta boala care poate
provoca insuficienta respiratorie).
o identificarea subiectilor atopici si a fumatorilor si informarea lor
privind riscul crescut de imbolnavire si eventual, reorientarea
pro- fesionala.
o informarea angajatilor/angajatorilor privind existenta riscului si
necesitatea respectarii masurilor de prevenire.
o diagnostic precoce si intreruperea expunerii pentru
lucratorii diagnosticati cu bisinoza in vederea evitarii agravarii
bolii. Eliminarea factorului de risc cat mai aproape de debutul
bolii poate duce la vindecarea acesteia.

Bibliografie selectiva:

1. Alemu K, Kumil A, Davey G- Byssinosis and other respiratory- symptoms among


factory workers in Akaki textile factory, Ethiopia in Ethiop. J. Health Dev. 2010; 24
(2):
133-129
2. Artenie C- Bisinoza in Medicina ocupationala, sub coordonarea Cocarla A; Ed
Medicala Universitara ”Iuliu Hatieganu” Cluj Napoca; 2009; p. 762-774,ISBN 978-973-
693-297-7
3. ErM,EmriS et al.- Byssinosis andCOPDRates Among Factory WorkersManu-
facturing Hemp
And Jute in International Journal of Occupational medicine and Environmental health
2016; 29 (1):
55-68; http://dx.doi.org/
10.13075/ijoemh.1896.00512
4. European Commission: Lung diseases caused by the inhalation of dusts and fibres
from cotton, flax, hemp, jute, sisal and bagasse in Information notices on occupational
diseases : a guide to diagnosis 2009; 188.304.02; p. 182
5. Fishwick D, Flechter AM, Faragher EB- Lung function, bronchial reactivity, atopic
status and dust exposure in Lancashire cotton mill operatives in Am Rev Respir Dis;
1992;145;1103- 1110
6. Harbison R, Bourgeois M, Johnson G.-Byssinosis in Hamilton & Hardy’s Industrial
Toxicology, Section VII Dusts and Fibers, Chapter 95 Organic Dust, 2015, Ed. John
Wiley
& Sons, New Jersey, sixth edition, p. 982-985
7. Jacobs RR, Rylander R-Bronchial reactivity, atopy, and airway response to cotton
dust effects in Am Rev Respir Dis; 1993;148(1):19-24
8. Kobayashi H, Kanoh S, Motoyoshi K, Aida S- Diffuse lung disease caused by cotton
fibre inhalation but distinct from byssinosis in Thorax; 2004;59:1095-1097.
Doi:
10.1136/thx.3003.01.4027
9. Niven R , Pickering CAC- Byssinosis: a review in Thorax, 1996; 51:632-637
10. Niven R , Pickering CAC- Byssinosis and related diseases in Mapp CE:
Occupational lung disorders. European respiratory monograph 11. Sheffield: ERS,
1999; p. 286–300
11. Merchant JA- Byssinosis in Occupational Respiratory Diseases. DHHS (NIOSH);
September 1986: 86–102, http://www.cdc.gov/niosh/86-102.html (accessed 21 May
2003)
12. Naghi E- Bisinoza in Patologia alergica profesionala sub redactia Naghi E; Ed
Moldogrup; 2001; p. 180-186
13. Rascu A, Rascu A- Bisinoza in Ghid pentru gestionarea sanatatii la locul de munca,
Cap. Boli profesionale respiratorii in mediul rural, 2015, SC Infodesign Group SRL, p.
117- 119, ISBN: 978-973-0-20589-3
14. Rylander, Ragnar, Schilling, Richard SR- Byssinosis in Encyclopaedia Of
Occupational Health and Safety, Part I. The Body, 10. Respiratory System, Diseases
Caused by organic dust, 2011, http://iloencyclopaedia.org/
15. Saha A, Das A, Chattopadhyay BP, Alam J, Dasgupta TK- A comparative study
of
byssinosis in jute industries in Indian J Occup Environ Med. 2018; 22:170-176
16. Schachter EN-Byssinosis and other textile dust-related lung disesases in Textbook
of clinical occupational and environmental medicine; Ed. by Rosenstock L, Cullen M,
Brodkin CA, Redlich C, 2005, second edition; 309-319
17. Toma I- Bisinoza in Medicina Muncii, sub redactia Toma I, Cap. 4. Boli profesionale
produse de pulberi organice, 2019, Editura Sitech, Craiova, p. 141- 145, ISBN 978-606-
11-6731-9
Capitolul 3
Boli profesionale restrictive ale aparatului
respirator

3.1. Date generale

In prezent, termenul de „fibroza pulmonara”, care caracterizeaza,


in fapt, modificari histopatologice, tinde sa fie inlocuit de terminologia
„pneumopatii interstitiale difuze”.
Pneumopatiile interstitiale difuze (PID) constituie un grup hete-
rogen cu peste 200 de afectiuni, care au in comun afectarea difuza,
adesea inflamatorie a parenchimului pulmonar. Aceasta implica alterari
ale interstitiului pulmonar, ale versantului epitelial sau capilar al
alveolelor, sau poate implica toate structurile peretelui alveolar.
[Dupa Ghid de diagnostic si tratament al pneumopatiilor interstitiale
difuze, 2015, Societatea Romana de Pneumologie]
Desi au etiologii diferite, PID pot avea manifestari clinice,
radiologice si functionale similare. Pot fi diferentiate prin aspecte ima-
gistice, prin citologia lichidului de lavaj bronho-alveolar sau prin mo-
dificari histopatologice specifice.
Bolile interstitiale pulmonare profesionale sunt cauzate de expu-
nerea la agenti prezenti in mediul locului de
munca.
American College of Occupational and Environmental Medicine
(ACOEM) clasifica bolile restrictive pulmonare de etiologie profesionala
in patru categorii clinice:
1. Pneumoconiozele-generate de inhalarea pulberilor minerale. Cele
mai cunoscute sunt: silicoza, azbestoza si pneumoconioza mine-
rului la carbune.
2. Pneumonitele de hipersensibilitate sau alveolitele alergice extrin-
seci-afectiuni pulmonare caracterizate printr-un raspuns imun
determinat de inhalarea unor substante chimice cu greutate
mole- culara mica.
3. Alte boli granulomatoase-rezultate ca raspuns pulmonar cronic
imun la antigeni (berilioza).
4. Fibroze interstitiale difuze- cauzate de expunerea la iritanti respi-
ratori.
Bolile pulmonare interstitiale profesionale au perioade de latenta
variabile, in mod obisnuit de ordinul anilor. Prevalenta in SUA a scazut
in ultimele decade, in special dupa modernizarea proceselor tehnologice
industriale si instituirea unor masuri de prevenire eficiente. In Europa
prevalenta este intre 4 si 18%, iar incidenta intre 13 si 19%.
Agentii etiologici implicati in producerea bolilor pulmonare res-
trictive sunt: pulberi minerale, pulberi metalice, fibre, pulberi organice,
antigeni, compusi cu greutate moleculara mica, cu rol de antigeni la
nivel pulmonar, si gaze iritante (Tabel 14).

Tabel 14. Agenti etiologici pentru bolile


pulmonare interstitiale profesionale
Nr. Categorie Agenti etiologici
crt
1. Pulberi minerale anorganice
nefibroase siliciu liber cristalin, silicati ( talc, caolin,
pamant de diatomee, mica, pulberi mixte), s.a.
fibroase azbest, fibre minerale
carbonacee carbune, grafit
2. Metale beriliu, staniu, cobalt, indiu, bariu, s.a.
3. Agenti toxici si fumuri de policlorura de vinil (PVC), paraquat,
iritanti diizocianati
4. Pulberi organice fungi, bacterii, proteine animale si vegetale
Dupa ghidul ACOEM

Diagnosticul se stabileste pe baza expunerii profesionale la un


agent etiologic specific, a investigatiilor imagistice si evaluarii functiei
pulmonare.
3.2. Pneumoconiozele
3.2.1 Clasificare
Claudia- Mariana Handra

Pneumoconiozele sunt pneumopatii interstitiale difuze cauzate de


inhalarea de pulberi minerale. Sunt consecinta unor reactii non-neo-
plazice ale plamanului la inhalarea pulberilor minerale, care genereaza
alterarea structurii tesuturilor pulmonare.
In 1886 Zenker a utilizat pentru prima data termenul de
“pneumokoniosis”, derivat din cuvintele de origine greaca pneuma (aer)
si konis (pulbere), iar in 1874 Proust a modificat termenul in
“pneumoconiosis”.
In prezent prevalenta pneumoconiozelor a scazut datorita moder-
nizarii proceselor tehnologice si imbunatatirii masurilor de protectie in
industriile cu expunere la pulberi pneumoconiogene, dar aceste boli inca
reprezinta un segment important al patologiei profesionale a aparatului
respirator.

Clasificarea pneumoconiozelor

Pneumoconiozele sunt clasificate dupa mai multe criterii:


a) criteriul etiologic (Tabel 15);
b) criteriul anatomopatologic;
c) criteriul radiologic.
Conform International Labor Office (ILO), din punct de vedere
anatomo-patologic, pneumoconiozele sunt: colagene si necolagene.
Pneumoconiozele colagene (silicoza, azbestoza si pneumoconioza
minerului la carbune) sunt cauzate de pulberi minerale anorganice care
produc:
- alterarea permanenta sau distrugerea arhitecturii alveolare,
- reactia ireversibila de tip colagen la nivelul interstitiului
pulmonar.
Pneumoconiozele necolagene sunt cauzate de pulberi nefibrogene
si se caracterizeaza printr-o reactie minima, potential reversibila, de tip
reticulinic la nivelul interstitiului, structura alveolara ramane intacta. In
aceasta categorie sunt incluse: antracoza si sideroza.
In practica, diferenta dintre pneumoconiozele colagene si cele
necolagene este dificil de stabilit. De retinut ca expunerea la pulberi
mixte
cu potential fibrogen poate transforma forma necolagena intr-o
pneumo-
conioza colagena.
Dupa criteriul radiologic, conform Clasificarii Internationale a
Radiografiilor in Pneumoconioze, stabilita de International Labour
Office (Biroul International al Muncii), exista o clasificare extinsa si o
clasificare prescurtata. Forma extinsa este utilizata in studiile
epidemiologice si de cercetare si are la baza un set de 22 de radiografii
standard, insotite de note explicative. In practica este folosita forma
prescurtata, care include un set de 14 radiografii selectate din setul
complet. Prima clasificare a fost elaborata in 1950 la Sidney si revizuita
periodic. Ultima revizuire a avut loc in 2011 si include si interpretarea
radiografiilor digitale.
Instrumentul de diagnostic acceptat international pentru clasifi-
carea pneumoconiozelor este radiografia pulmonara standard (RPS).
Tehnica utilizata este standardizata si permite evidentierea cat mai
preco- ce a modificarilor la nivel pulmonar, modificari codificate intr-un
mod simplu si usor reproductibil.
Radiografiile pulmonare efectuate in incidenta postero-anterioara
si in inspir profund, sunt citite si interpretate prin comparatie cu setul
standard de 22 de filme radiologice, pus la dispozitie de ILO.
Clasificarea urmareste:
- calitatea tehnica a radiografiei,
- anomaliile parenchimatoase,
- anomaliile pleurale,
- alte anomalii asociate codificate ca simboluri.

Calitatea tehnica a radiografiei se apreciaza cu calificative de la


„1” la „4”.
1 = radiografie corect executata (indeplineste standardele de pozi-
tionare, regim de raze si developare);
2 = acceptabila, fara defecte tehnice susceptibile de a compromite
clasificarea;
3 = cu unele defecte tehnice, dar inca acceptabila pentru clasificare;
4 = inacceptabila.

Daca radiografia nu este incadrata in gradul 1, este necesara


preci- zarea defectelor tehnice observate.
Tabel 15. Agenti etiologici

Nr. Pulberi minerale Agent etiologic


Crt. anorganice
Dioxid de siliciu liber cristalin
Pulberi de carbune
Alti compusi de carbon (grafit, negru de fum, roci
1. Pulberi minerale sistoase)
nefibroase Mica
Caolin
Talc
Pamantul de diatomee
Nefelina (Nefelita)
Azbest
2. Pulberi minerale Zeoliti
fibroase Carbura de siliciu (carborund)
Oxid de aluminiu
Beriliu
Cobalt
Aluminiu
3. Metale si fumuri Bariu
Fier
Pamanturi rare (lantanide)
Staniu
Titan
Zirconiu

69
Modificarile parenchimatoase sunt:

a. Opacitati mici (pana la 10 mm inclusiv) la care se apreciaza:

– densitatea (profuzia). Se noteaza cu:


0 = absenta opacitatilor mici
1 = prezenta unui numar redus de opacitati mici
2 = numeroase opacitati mici
3 = foarte numeroase opacitati mici
Densitatea opacitatilor mici se inregistreaza prin comparatie cu
filmele radiologice standard. Sunt definite 4 categorii de profuzie (0, 1, 2,
3), fiecare categorie are la randul ei 3 subcategorii. (Tabel 16)

Tabel 16. Categorii si subcategorii (scala de 12 puncte) in


pneumoconioze
Profuzia opacitatilor mici

Categoria 0 1 2 3

Subcategoria 0/- 0/0 0/1 1/0 1/1 1/2 2/1 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+

De exemplu, o radiografie cu un grad de profuzie considerat a fi


similar cu cel din radiografia standard 2/2, va fi clasificata 2/2. Daca
radiografia evaluata se situeaza intre doua radiografii standard (exemplu
2/2 si 3/3) se va aprecia spre care inclina mai mult densitatea
opacitatilor:
daca va inclina spre 3/3, se codifica 3/2, iar daca va inclina spre 2/2 se
codifica 2/3. Categoria 0 precizeaza absenta, sau, dupa caz, prezenta
opa- citatilor mici, mai putin dense comparativ cu categoria 1. In situatia
in care se observa o densitate a opacitatilor mai mare decat cea de pe
radiografia stan- dard care reprezinta subcategoria 3/3, va fi clasificata
3/+.

– aspectul/forma si dimensiunea. Opacitatile pot fi (1) rotunde regulate


si
(2) lineare neregulate.

(1) Opacitatile mici rotunde se codifica dupa diametru in:


p = diametrul sub 1,5 mm
q = diametrul intre 1,5 – 3 mm
r = diametrul intre 3 – 70
10 mm
(2) Opacitatile mici lineare neregulate se codifica dupa latime in:
s = latimea sub 1,5 mm
t = latimea intre 1,5 – 3 mm
u = latimea intre 3 –10 mm

Pentru a nota forma si dimensiunea opacitatilor mici trebuie sa se


utilizeze 2 litere simbol. Litera care codifica forma si dimensiunea care
predomina va fi notata in fata semnului “/”, iar litera asezata dupa semn
va reprezenta tipul de opacitati care apar cu o frecventa mai mica. Daca
exista un singur tip de opacitati, acestea vor fi notate de doua ori, de
exemplu p/p.
- zonele pulmonare in care sunt prezente (extinderea).
Campurile pulmonare sunt impartite in 3 zone (superioara, mijlo-
cie si inferioara), delimitate cu ajutorul unor linii orizontale trasate la
aproximativ 1/3 si la 2/3 din distanta dintre apex si cupola
diafragmatica: dreapta superior (DS), dreapta mijlociu (DM), dreapta
inferior (DI), stanga superior (SS), stanga mijlociu (SM), stanga inferior
(SI). Deoarece opacitatile mici nu au o densitate similara in diferite zone
ale campurilor pulmonare se vor codifica toate zonele in care sunt
prezente opacitati.
Densitatea globala a opacitatilor mici este inregistrata ca o medie a
afectarii diverselor zone pulmonare.

b. Opacitatile mari se codifica in:


A = o opacitate al carui diametru mare este intre 1-5 cm sau mai
multe opacitati, fiecare cu diametrul de peste 1 cm, suma lor ne-
depasind 5 cm.
B = una sau mai multe opacitati mai mari si mai multe ca cele
definite
ca A; suprafata lor totala nu depaseste echivalentul zonei pulmo-
nare superioare drepte.
C = suprafata totala a opacitatilor cu diametru peste 1 cm depaseste
echivalentul zonei pulmonare superioare drepte.

Anomaliile pleurale sunt clasificate in: placi pleurale (ingrosari


pleurale localizate), obliterari ale unghiului costodiafragmatic si
ingrosari pleurale difuze.
Ingrosarea pleurei si calcificarile pleurale se noteaza cu:
pt = ingrosare pleurala
pc = calcificare pleurala.
Placile pleurale reprezinta ingrosari pleurale localizate la nivelul
pleurei parietale, uneori recunoscute doar dupa calcificarile lor. Se no-
teaza ca prezente sau absente. Ingrosarea pleurala a peretelui toracic se
noteaza separat pentru stanga si pentru dreapta.
Placile pleurale sunt caracterizate prin localizare, grosime si ex-
tindere. Pot fi observate la nivelul diafragmului, peretelui toracic si in
alte localizari. In functie de grosime se pot diferentia in 3 categorii,
codificate cu litera a, b si c, si anume:
a- grosime cuprinsa intre 3 si 5 mm
b- grosime cuprinsa intre 5 si 10 mm
c- grosime peste 10 mm.
Extinderea placilor pleurale este definita ca lungimea totala a
afec- tarii in raport cu proiectia peretelui toracic lateral (de la varf la
unghiul costodiafragmatic). Se apreciaza pe radiografia toracica in
incidenta antero-posterioara doar pentru placile localizate de-a lungul
peretelui to- racic. Sunt descrise 3 categorii de extindere:
1= lungimea totala echivalenta pana la ¼ din proiectia
peretelui
toracic lateral
2= lungimea totala cuprinsa intre ¼ si ½ din proiectia
peretelui
toracic lateral
3= lungimea totala superioara jumatatii proiectiei peretelui
toracic.
Prezenta calcificarilor pleurale, localizarea si grosimea acestora se
noteaza separat pentru partea stanga si pentru partea dreapta a
toracelui.
Obliterarea unghiului costodiafragmatic este inregistrata ca pre-
zenta sau absenta separat pentru dreapta/stanga
toracelui.
Ingrosarea pleurala difuza se refera la ingrosarea pleurei visce-
rale. Se noteaza ca prezenta sau absenta de-a lungul peretelui toracic.
Cand este prezenta se inregistreaza separat pentru dreapta sau stanga.
Prezenta calcificarilor, extinderea si grosimea ingrosarilor pleurale la ni-
velul peretelui toracic se codifica similar cu simbolurile corespunzatoare
placilor pleurale, separat pentru partea dreapta si partea stanga a
toracelui.
Simbolurile suplimentare utilizate in citirea radiografiilor pentru
descrierea aspectelor radiografice importante sunt:
ax = coalescenta micilor opacitati pneumoconiotice;

bu = bule de emfizem;

ca = cancer pulmonar sau pleural;

cn = calcificari ale micilor opacitati pneumoconiotice;

co = anomalii de volum ale siluetei cardiace;

cp = cord pulmonar;

cv = imagine cavitara;

di = distorsie marcata a organelor intratoracice;

ef = revarsat pleural;

em = emfizem;

es = calcificari in “coaja de ou” ale ganglionilor limfatici hilari sau mediastinali;

fr = fractura de coasta;

hi = marirea ganglionilor limfatici hilari sau mediastinali;

ho = aspect de „fagure de miere”;

id = diafragm prost delimitat;

ih = silueta cardiaca prost delimitata;

kl = liniile lui Kerley;

od = alte anomalii semnificative;

pi = ingrosarea pleurei la nivelul scizurii interlobare sau mediastinale;

px = pneumotorax;

rp = pneumoconioza reumatoida;

tb = tuberculoza.

In tara noastra se utilizeaza si o stadializare radiologica a


pneumo- coniozelor, in care se inregistreaza densitatea opacitatilor si
dimensiunile lor, astfel:

Se noteaza cu „0” in situatiile in care pneumoconioza este absenta.


Stadiul I = 1p, 1q, 1r, 1s, 1t, 1u
Stadiul I - II = 2p, 2q, 2r, 2s, 2t, 2u
Stadiul II = 3p, 3q, 3r, 3s, 3t, 3u
Stadiul II – III = ax
Stadiul III = A, B, C.
Diagnosticul pneumoconiozelor se stabilileste de catre Comisiile
de Pneumoconioze, alcatuite din medici de medicina muncii si medici
ra- diologi, care isi desfasoara activitatea in clinici de medicina muncii
din centre universitare. Comisiile functioneaza conform Ordinului
551/2016 pentru infiintarea Comisiei medicale de pneumoconioze.
Clasificarea tomografica a pneumoconiozelor nu este acceptata de
Biroul International al Muncii, desi exista tari precum Japonia, Germa-
nia, Finlanda, care utilizeaza tomografia computerizata cu inalta rezo-
lutie (HCRT) avand in vedere acuratetea detaliilor imagistice.
Parametrii urmariti pentru citirea si interpretarea tomografiei
computerizate sunt: calitatea filmului, modificarile parenchimului si ale
pleurei.
Calitatea filmului se apreciaza in mod similar cu radiografia pul-
monara standard.
Modificarile parenchimului. Se apreciaza:
- absenta sau prezenta opacitatilor mici (rotunde sau neregulate);
- distributia pentru fiecare plaman (stanga, dreapta), cu localizare
in functie de zona (superioara, mijlocie, inferioara);
- densitatea opacitatilor (0=fara opacitati, 1=numar redus de opaci-
tati mici, 2=numeroase opacitati mici, 3=foarte numeroase opaci-
tati mici si reducerea structurii pulmonare normale);
- alte modificari parenchimatoase: absenta sau prezenta
opacitatilor in „sticla mata”, localizarea si extinderea (focala,
neuniforma, difu- za), absenta sau prezenta aspectului de „fagure
de miere”, absenta sau prezenta emfizemului, localizare si
extindere (usor-pana la 15% din plaman, moderat- intre 15 si 30%
si sever- peste 30% ), absenta sau prezenta opacitatilor mari.
Modificarile pleurale: parietale si viscerale, cu precizarea ex-
tinderii, grosimii si localizarii, si calcificari pleurale.
Bibliografie selectiva:

1. Alois D- Pneumoconioses- Definition in Encyclopaedia Of Occupational Health


and
Safety, Part I. The Body, 10. Respiratory System, 2012,
http://iloencyclopaedia.org/
2. American College of Occupational and Environmental Medicine- Occupational and
Environmental Medicine- Occupational Interstitial Lung Disease Guideline- 2016,
Reed Group Ltd
3. Butnor K, Roggli V- Pneumoconiosis in Practical Pulmonary Pathology: A
Diagnostic
Approach, Third Edition, Leslie K, Wick M, Elsevier, 2018, p. 335-363, ISBN 978-0-
323-
44284-8
4. Cordeiro CR et al.- Rare Interstitial Lung Diseases of Environmental Origin in Eur
Respir Mon, 2011; 54: 301-316
5. Craig S et al- Occupational interstitial lung disease in Clin Chest Med, 2004;
25:467-478
6. Dumitru BC- Metode radioimagistice de diagnostic al afectiunilor pulmonare
profesionale in Medicina Ocupationala, sub coord. Cocarla A, Cap. IV. Patologia
ocupationala a aparatului respirator, 2009, Editura Medicala Universitara “Iuliu
Hatieganu”, Cluj- Napoca, p. 576-589, ISBN: 978-973-693-297-7
7. Handra CM- Pneumoconiozele in Medicina Muncii, sub redactia Toma I, Cap. 2. Boli
profesionale produse de pulberi anorganice, 2019, Editura Sitech, Craiova, p. 45-58,
ISBN 978-606-11-6731-9
8. ILO- Guidelines for the use of the ILO International Classification of Radiographs
of
Pneumoconioses Revised edition 2011, Geneva
9. Ngatu NR, Kayembe NJ-M, Longo- Mbenza B, Suganuma N- The Pneumoconioses
in Lung Diseases: Selected State of the Art Reviews, Edited by Elvis Malcolm,
Published by InTechIrusen, 2012, 625-646
10. Ordinul nr. 551/2016 privind infiintarea Comisiilor medicale de pneumoconioze,
publicat in Monitorul Oficial al Romaniei
11. Rascu A- Pneumoconiozele: generalitati in Silicoza, 2004, Ed. Universitara,
Bucuresti, 7-8
3.2.2 Silicoza

Agripina Rascu, Eugenia Naghi

Silicoza, una dintre cele mai vechi boli pulmonare profesionale, a


fost cunoscuta din antichitate in Egipt si Grecia Antica. Chiar daca in-
cidenta ei a scazut in mod evident, este recunoscuta ca o boala cu prog-
nostic clinic si functional respirator grav.

1. Definitie

Silicoza este o pneumoconioza colagena cauzata de inhalarea timp


indelungat de pulberi anorganice care au in compozitie concentratii
cres- cute (>10%) de dioxid de siliciu liber cristalin (SiO2 l.c.), fiind
incadrata in categoria pneumopatiilor interstitiale nodulare.

2. Etiologie

Dioxidul de siliciu este un mineral cu larga raspandire care intra


in constitutia scoartei terestre. Se formeaza din siliciu si oxigen in
conditii de presiune si temperatura crescute si se prezinta sub doua
forme:

A. Formele cristaline de dioxid de siliciu reprezentate de: alfa si beta


cuart, tridimit, cristobalit, si, foarte rar intalnite: keatit, coesit, stisovit,
sunt deosebit de agresive la nivelul tesutului pulmonar. Au structura
tetraedrica cu atomul de siliciu asezat in centru si cu cei 4 atomi de
oxigen dispusi in colturile tetraedrului.
Cuartul alfa este cea mai raspandita si cea mai pura forma crista-
lina de dioxid de siliciu.
Cristobalitul si tridimitul se gasesc in mod natural in lava vul-
canica sau se formeaza prin incalzirea la temperaturi inalte a cuartului
sau a dioxidului de siliciu amorf. Aceste forme alomorfe sunt mai
nocive pentru structura pulmonara comparativ cu cuartul.

B. Formele amorfe. Sunt relativ netoxice pentru tesutul pulmonar. Din


aceasta categorie fac parte: diatomita si silicea amorfa (vitroasa). Prin
calcinarea (tratarea cu alcali la temperaturi inalte) pamantului de
diatomita care are un continut de cristobalit foarte redus (0,3%), se
obtin
pulberi cu continut de cristobalit de aproximativ 35%, conditie in care
creste considerabil riscul de aparitie a silicozei.
Exista si varietati artificiale de silice amorfa, un exemplu fiind si-
licea coloidala, care are potential fibrogen la nivel pulmonar, chiar daca
mult mai redus decat al cuartului.

Istoric. Epidemiologie
In prezent, in Romania silicoza se afla pe primul loc in categoria
bolilor profesionale respiratorii, ponderea silicozei din industria miniera
fiind egala cu ponderea din celelalte tipuri de industrie, durata medie de
expunere pana la aparitia imaginii 1 pqr este de 19,1-19,7 ani (conform
datelor statistice publicate in Registrul Operativ National al Bolilor
Profe- sionale, 2018).
Evolutia numerica a cazurilor noi de silicoza inregistrate in
perioada 1998-2017 este prezentata in tabelul 17.

Tabel 17. Cazuri noi de silicoza inregistrate in perioada 1998- 2017.


1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

735 649 530 501 411 428 269 209 268 268

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

308 282 305 237 203 288 293 246 146 167

[Conform datelor Institutului National de Sanatate Publica, Bucuresti 2018]

Pe grupe de varsta, cel mai mare numar de cazuri se inregistreaza


in intervalul 40-49 ani, urmat de grupa de varsta 50-59 ani si 30-39 ani.
Conform datelor furnizate de NIOSH prevalenta bolii a inregistrat
in SUA un varf in a doua parte a secolului XIX si inceputul secolului XX,
dupa care numarul cazurilor si numarul de decese cauzate de boala a
inceput sa scada.

3. Locuri de munca, profesiuni cu risc de imbolnavire

Orice loc de munca, proces tehnologic, profesiune care determina


expunere la pulberi silicogenice (SiO2 l.c.) poate genera silicoza.
Sectoare extractive:
industria miniera: expunerea profesionala la pulberi de SiO 2 l.c. se
realizeaza in subteran, la lucrarile de “inaintare “, in momentul
perforajului executat in steril dur (cu continut mare de SiO 2 l.c.)
in mine de minereuri neferoase (aur, argint, uraniu, ardezie, silex,
cupru, plumb, mica etc.) si mine de carbuni (grafit, antracit,
huila), la statiile de flotatie (operatii de antedezrobire, concasare).
Expu- nerea este importanta, se lucreaza in spatii inchise, in
conditii de mediu hiperbar, existand risc crescut de imbolnavire
pentru mineri, artificieri in mina, incarcatori-descarcatori.
carierele de materiale silicioase (cuart, gresie, granit, cvartit): in
procesele de exploatare a rocilor. In mod particular, carierele de
granit prezinta risc crescut pentru silicoza deoarece procentajul
de cuart variaza intre 10-30%.
constructia de tuneluri, hidrocentrale, drumuri, cai ferate, unde se
desfasoara activitati care presupun perforajul in steril
dur.

Sectoare in care se utilizeaza SiO2 l.c .


industria metalurgica care realizeaza expunere profesionala la
cuart,
tridimit, cristobalit. Expunere importanta au:
- lucratorii din turnatoriile de piese metalice (turnatori, formatori, dez-
batatori, curatitori-sablatori, macaragii, sudori) in cadrul proceselor de:
turnare, formare, dezbatere, debavurare, sablare a pieselor, precum si in
cadrul operatiunilor de confectionare manuala sau mecanica a formelor
sau miezurilor pentru turnare;
- zidarii samotori care isi desfasoara activitatea la constructia,
repararea,
demolarea cuptoarelor captusite cu caramizi refractare acide sau semi-
acide.
industria de fabricare a caramizilor refractare acide si semiacide.
industria de fabricare si utilizare a materialelor abrazive. Cate-
goriile profesionale cu expunere sunt lucratorii de la masini de
polizat, rectificat, ascutit (polizatori, ascutitori, slefuitori metale,
frezori, strungari etc.).
industria sticlei, portelanului, faiantei in procesele de preparare si
sablare a sticlei, precum si la operatiunile de fasonare a sticlei
topite prin suflare; turnare manuala a sticlei incalzite; indoire,
turnare si presare a sticlei optice pentru fabricarea lentilelor,
polizare a marginilor sticlei si a lentilelor; taiere a sticlei in foi cu
ajutorul uneltelor manuale. In cadrul proceselor tehnologice se
utilizeaza faina de silice ca materie prima, matuirea se face prin
sablaj, iar polizarea se realizeaza cu materiale abrazive cu continut
de SiO2 l.c.
industria care prelucreaza mecanic rocile cuartoase (granit, gre-
sie), in timpul operatiilor de spargere, debitare, fasonare si
poliza- re a pietrelor extrase din cariera precum si la operatiile de
taiere si gravare a placilor finisate.
industria constructoare de masini la locurile de munca care utili-
zeaza pulberi cu continut de SiO2 l.c. pentru smaltuirea uscata a
metalelor.
industria vopselurilor, a materialelor plastice, industria cosmetica,
unde se utilizeaza faina de siliciu ca aditiv.
tehnologii noi (procedeul de sablare a blugilor).

O categorie profesionala particulara care are expunere la


materiale abrazive este reprezentata de tehnicienii dentari care
efectueaza operatii de polizare cu ajutorul materialelor abrazive cu
continut de cuart.
Au fost descrise cazuri de silicoza extraprofesionala si la populatia
de beduini din regiunile de desert precum si la toxicomanii care foloseau
pudra d’Ajax.

4. Patogenie, mecanisme fiziopatologice

Silicoza si pneumoconioza minerului la carbune sunt boli pulmo-


nare multifactoriale ale caror mecanisme patogenice nu sunt complet
elucidate. Este general acceptat in acest moment ca dezordinile de tip fi-
broza sunt mediate de citokinele si factorii de crestere produsi de macro-
fagele activate.
Caracterul si severitatea reactiei tisulare pulmonare la
pulberile
minerale cu continut de SiO2 l.c. sunt dependente de o serie de factori:
durata expunerii: se considera ca pentru aparitia formei cronice a
silicozei este necesar un timp expunere (TE) de peste 5 ani,
definit ca timp de expunere efectiva. Si expunerile mai mici decat
5 ani trebuie avute in vedere. Este importanta, de asemenea,
perioada de timp care se scurge de la momentul primei expuneri
pana la momentul stabilirii diagnosticului de silicoza, cunoscuta
ca timp de latenta (TL) si apreciata ca fiind de peste 15 ani, timp
necesar
pentru aparitia nodulilor fibrosi cu dimensiuni care sa permita
vizualizarea lor radiologica.
susceptibilitatea individuala conditionata de bagajul genetic si de
componenta epigenetica este un element important care ar putea
explica reactia diferita de aparitie a silicozei la muncitori care lu-
creaza in acelasi mediu de munca si sunt expusi la concentratii
similare de pulberi silicogene.
Studii observationale pe grupe mari de lucratori au dovedit un
comportament diferit in aceleasi conditii de expunere, atat in ceea ce pri-
veste TE si TL (exista muncitori diagnosticati cu silicoza dupa perioade
lungi de expunere, la altii silicoza apare dupa perioade scurte de
expunere, altii nu se imbolnavesc niciodata), cat si forma evolutiva a
bolii (forme supraacute cu evolutie rapida). Exista autori care au sugerat
implicarea sistemului HLA (HLA-AW19, HLA-B44, HLA-A29), iar
studii recente leaga riscul de aparitie si severitatea imbolnavirii de
diferente imuno- logice de producere a factorului de necroza tumorala
(TNFα) si a inter- leukinelor 1 si 6 (IL-1 si IL-6) care au actiune
proinflamatorie.
Totusi, la intrebarile privind susceptibilitatea individuala in
produ-
cerea silicozei nu exista un raspuns ferm.
natura si potentialul silicogen ale pulberii cunoscut fiind ca
poten- tialul fibrogen este legat de citotoxicitatea proprie a
particulelor, de continutul in dioxid de siliciu al pulberii, de
forma sa alomorfa precum si de concentratia de particule
respirabile din aer. S-a dovedit ca sub limita de 180
particule/cm3 aer nu exista risc de pro- ducere a imbolnavirii
indiferent de durata expunerii.
prezenta altor minerale sau a altor tipuri de iritanti respiratori
care pot sa creasca toxicitatea SiO2 l.c., in aceasta categorie
inscriin- du-se: alcalii, spat fluorul, sericita, sau sa atenueze
toxicitatea acestuia: oxizii metalici, compusii de calciu.
dimensiunile particulelor: particulele cu diametrul aerodinamic
(diametrul calculat in functie de dimensiunile reale si de
densitatea lor) sub 5 µ care constituie fractiunea respirabila, au
capacitate mare fibrogena. Aceste particule ajung la nivelul
zonelor de schimb (bronhiole respiratorii si alveole) si nu sunt
eliminate prin clearance-ul alveolar.
anumite obiceiuri (fumatul) precum si bolile respiratorii preexis-
tente pot conditiona si agrava evolutia bolii, chiar daca in raportul
U.S Surgeon General (DHHS) din 1985 s-a precizat ca fumatul nu
are rol favorizant in producerea silicozei.
Majoritatea studiilor asupra patogenezei silicozei s-au concentrat
pe rolul macrofagului alveolar si pe cel al celulei epiteliale alveolare care
secreta mediatori pro-inflamatori secundar expunerii la siliciu. Parti-
culele de SiO2 l.c. care constituie fractiunea respirabila, activeaza macro-
fagul alveolar, si astfel se declanseaza un raspuns inflamator cu
productia de ROS (reactive oxigen species), de factori de activare a
transcriptiei nucleare: factorul nuclear (NF-kb) si AP1 (activator protein
1), de citokine, de mediatori care recruteaza si activeaza celulele
inflamatorii, si factor de stimulare a fibroblastilor responsabil de
proliferarea fibroblastilor. Printre mediatorii si citokinele care contribuie
la inflamatie si la fibroza pulmo- nara se regasesc: factorul de necroza
tumorala (TNF)-α; factorul de trans- formare si crestere tumorala
(TGF)-β; factorul de crestere plachetar (PDGF); interferonul (IFN)-γ;
inter-leukinele prion-flamatorii: (IL)-1β, IL-2, IL-6, IL-8, IL-12,
fibronectina. TNF α, IL1, TGF β au pe langa efectul proinflamator si efect
fibrogenic cu inducerea acumularii de colagen si fibronectina, precum si
efect de stimulare a proliferarii fibroblastice.
Desi exista putine studii care sustin posibilitatea ca fibroblastii sa
fie direct activati prin expunere la particulele de siliciu, este tot mai mult
acceptata ideea ca fibroblastul este capabil sa moduleze reactia inflama-
torie din silicoza. Dupa activare, fibroblastii produc o gama importanta
de mediatori inflamatori precum interleukina-8 (IL-8), proteina chemo-
tactica monocitara-1 (MCP-1), interleukina 6 (IL-6), ciclooxigenaza 2
(COX2) si factorul de transformare si crestere (TGF-β).
S-a dovedit pe studii in vitro ca cicloxigenaza COX-2 are un rol
important in limitarea procesului de fibroza, in cazul expunerii la siliciu
fiind implicata in producerea de prostaglandina E2 (PGE2) din acid
arahidonic pe calea cicloxigenazei. Rolul PGE2 in reglarea raspunsurilor
inflamatorii este complex. S-a demonstrat ca are atat proprietati pro-
inflamatorii cat si antifibrotice, PGE2 scade proliferarea fibroblastica si
transcriptia genetica a colagenului in vitro. PGE2 este secretata si de
fibroblastii rezidenti, dar si de celule inflamatoare, ca raspuns la semna-
lele de avertizare generate de citokine (TNF-α si IL-1β). Tot mai multe
evidente acumulate sugereaza ca incapacitatea fibroblastilor pulmonari
de a sintetiza suficienta PGE2 poate constitui un factor important in pro-
cesul de initiere si dezvoltare a fibrozei.
Intensitatea expunerii si concentratia particulelor de SiO2 l.c.
inha- late influenteaza natura si amploarea raspunsului alveolar
pulmonar, ceea ce ar putea oferi explicatii pentru extensia fibrozei in
silicoza.
Patogeneza silicozei poate fi asociata si cu mecanismul imunologic,
idee sustinuta de identificarea imunoglobulinelor serice, a anticorpului
anti-deoxiribonucleic (anti-ADN), anticorpul factorului antinuclear
(ANF) in serul pacientilor cu silicoza.

5. Anatomie patologica

Macroscopic
Necropsiile efectuate la pacientii cu silicoza au evidentiat plamani
de culoare inchisa, cu suprafata neregulat nodulara si consistenta ferma.
Ganglionii limfatici hilari si peribronsici sunt mariti de volum. Pe
sectiune s-au vizualizat noduli silicotici cu distributie in special in lobii
pulmonari superiori si mijlocii.

Microscopic
Din punct de vedere morfopatologic, silicoza se caracterizeaza
prin dezvoltarea inflamatiei cu acumulare de limfocite si macrofage,
nodulilor silicotici si fibrozei interstitiale. Fibroza genereaza distorsiuni
ale arhitecturii normale pulmonare cu dereglarea proceselor fiziologice
pulmonare.
Nodulul silicotic este alcatuit din doua zone concentrice:
- zona centrala areactiva, alcatuita din fibre de colagen asezate
concentric, pulberi de SiO2 l.c. si alte pulberi minerale.
- zona periferica reactiva, celulara, constituita din: macrofage,
limfocite, fibroblasti, cu continut redus de colagen.
Noduli silicotici la expusii profesional la pulberi de SiO 2 l.c. au
fost vizualizati atat la nivel pulmonar cat si extrapulmonar (in ganglionii
lim-
fatici, ficat, splina si maduva osoasa).
In afara leziunilor descrise, proprii formei clasice de silicoza,
histo-
patologic se descriu si alte doua forme:
silicoza acuta – care realizeaza tabloul de proteinoza alveolara.
Exudatul alveolar este constituit din: fosfolipide, proteine,
surfactant alveolar, pneumocite descuamate, particule de SiO2 l.c.
fibroza masiva progresiva care apare ca rezultat al coalescentei
nodulilor silicotici. Leziunile confluente mai mari de 2 cm in
diametru (histologic) sau mai mari de 1 cm (radiografic), carac-
terizeaza fibroza masiva progresiva. Este structurata ca o masa
de tesut dens, cu vascularizatie practic inexistenta, care realizeaza
zone de excavare centrala, secundare infectiilor repetate cu mico-
bacterii sau mai frecvent, proceselor de necroza ischemica.

6. Diagnosticul pozitiv al silicozei are 3 etape:

cunoasterea legaturii cauzale dintre expunerea la SiO 2 l.c. si apa-


ritia silicozei; este astfel evidenta necesitatea cunoasterii locurilor
de munca unde poate sa apara silicoza;
prezenta modificarilor radiologice pulmonare compatibile cu
silicoza;
excluderea altor boli cu caractere imagistice sau clinice asemana-
toare silicozei.
Prin urmare, diagnosticul in silicoza se bazeaza pe: istoric de expu-
nere, manifestari clinice (simptome si semne clinice), tablou imagistic,
anomalii functionale respiratorii.
In cazurile in care argumentele privind expunerea, clinica sau
modificarile radiologice nu sunt riguroase, analiza lichidului de lavaj
bronhoalveolar si modificarile histopatologice pot consolida
diagnosticul.

TABLOU CLINIC

o Simptome
1. Dispneea de efort cu evolutie progresiva este manifestarea dominanta
a bolii si este consecinta procesului de fibroza care altereaza schimburile
gazoase la nivel alveolo-capilar.
2. Tusea seaca sau productiva este cauzata de fibroza pulmonara
insasi
sau de complicatiile ei de tip bronsitic si poate sa apara mai devreme sau
mai tarziu in cursul evolutiei bolii.
3. Durerea toracica cu localizare interscapulovertebral aduce
argumente
legate de extensia fibrozei (care poate sa ajunga pana la nivelul pleurei
parietale).
4. Hemoptizia, atunci cand se asociaza, poate sugera complicatii
cardiace
sau infectioase.
o Examenul clinic nu pune in evidenta anomalii cu
semni- ficatie diagnostica. In formele incipiente ale bolii semnele clinice
lipsesc sau sunt reduse („crepitatii” la auscultatia toracelui, murmur
vezicular diminuat), iar atunci cand apar complicatiile, manifestarile
clinice sunt tipice acestora.

TABLOU IMAGISTIC

Radiografia toraco-pulmonarastandard(RPS)esteelementulde
diagnosticprimordial,dacainterpretarease faceincontextuldatelor
anamnestice.
In 1950 la Sidney, membrii Biroului International al Muncii –
International Labour Office (ILO) au elaborat o prima codificare
interna- tionala a modificarilor radiologice din silicoza, iar ulterior au
fost ela- borate instructiuni privind utilizarea clasificarii. Ultima
clasificare ILO privind modificarile parenchimatoase pe RPS in
pneumoconioze a fost publicata in 2011.
Dat fiind faptul ca debutul histopatologic al bolii nu are cores-
pondenta radiologica-existand un decalaj de ordinul anilor, necesar ca
leziunile sa atinga o anumita dimensiune si distributie pentru a fi vizu-
alizate, s-a propus o tehnica standardizata pentru realizarea radiogra-
fiilor de pneumoconioze care sa puna in evidenta cat mai precoce modi-
ficarile pulmonare.
Pentru o calitate ireprosabila a radiografiilor este necesar sa fie
asigurate filme de buna calitate, o pozitionare corecta a pacientului, o
developare corecta a filmului.
Exista patru grade de apreciere a calitatii radiografiilor in
silicoza:
1: calitate buna.
2: calitate acceptabila – fara defecte tehnice care sa impiedice
interpretarea si clasificarea.
3: calitate acceptabila – exista defecte tehnice, dar interpretarea
si clasificarea pot fi realizate.
4: inacceptabila pentru clasificare.
NB: daca radiografia nu intruneste nivelul “1” de calitate, atunci cand
se realizeaza interpretarea trebuie totdeauna mentionat care sunt defectele
tehnice.
Clasificarea anomaliilor radiologice in concordanta cu codificarea
stabilita de Biroul International al Muncii este utila in scop descriptiv, in
scop epidemiologic, si pentru prognosticul bolii.
Opacitatile parenchimatoase prezente in silicoza sunt codificate in
functie de:
(1) marime: opacitati mici si, respectiv, opacitati mari;
(2) forma: opacitati nodulare pentru opacitatile mici, si respectiv
opacitati neregulate (pentru opacitatile mari);
(3) distributie: localizarea la nivelul parenchimului pulmonar;
(4) profuzie: abundenta opacitatilor la nivelul parenchimului,
crite- riu valabil doar pentru opacitatile mici.
Citirea radiografiilor in pneumoconioze se face de catre Comisia de
Pneumoconioze prin comparatie cu radiografia pulmonara standard
din
setul de radiografii elaborat de Biroul International al
Muncii.
Opacitatile mici cu aspect nodular si diametrul sub 1 cm, carac-
terizeaza silicoza simpla. Sunt: opacitati rotunde (nodulare), cu contur
regulat, de intensitate subcostala sau costala, distribuite simetric in
ambele campuri pulmonare, localizate initial in campurile pulmonare
mijlocii cu migrare spre campurile superioare (respecta totdeauna
varfurile), care au tendinta sa conflueze si sa formeze opacitati mari.

Opacitatile cu:
- caracterele descrise si cu diametrul(d) <1,5 mm- se codifica - "p"
- caracterele descrise si cu d=1,5-3 mm- se codifica - "q"
- caracterele descrise si cu d=3-10 mm - se codifica - "r"
NB: se pot utiliza si codificari de tipul p/q sau q/r atunci cand
dimensiunile
opacitatilor sunt
diferite.
Profuzia (densitatea) opacitatilor se refera la multitudinea opaci-
tatilor si se codifica:
absenta opacitatilor = 0
putine opacitati = 1
numeroase opacitati = 2
foarte numeroase opacitati = 3
Aceste patru categorii se divid in 12 subcategorii respectiv: 0/–
0/0
0/1 1/0 1/1 1/2 2/1 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+, aprecierea facandu-se prin
comparatie cu setul de radiografii standard elaborate periodic de Biroul
International al Muncii (ILO). Aprecierea profuziei este importanta pen-
tru ca ea reprezinta in fapt aprecierea posibilitatii de coalescenta
a
microopacitatilor (cu cat numarul microopacitatilor este mai mare, cu
atat mai mare riscul de aparitie al opacitatilor mari); este prin urmare
un im- portant element care caracterizeaza prognosticul evolutiv al bolii.
Opacitatile mari cu diametrul >1 cm caracterizeaza fibroza
masiva progresiva (FMP)- forma evolutiva severa a silicozei.
Se codifica:
„A”- opacitati cu diametrul mai mare decat un centimetru care insu-
mate realizeaza o opacitate mai mica decat 5 cm;
„B”- opacitate cu diametrul mai mare decat 5 centimetri dar mai mica
decat echivalentul zonei pulmonare superioare drepte (zona de plaman
care se intinde intre marginea superioara a hilului si varful pulmonar);
„C”- opacitate care depaseste ca intindere echivalentul zonei pulmo-
nare superioare drepte.
In afara leziunilor caracteristice silicozei au fost codificate si alte
leziuni ce pot coexista cu leziunile silicotice astfel:
ax= coalescenta opacitatilor mici
aa= aorta aterosclerotica
at= ingrosare pleurala apicala
bu= bula
ca= cancer–exclusiv mezoteliom
cg= calcificari nodulare
co= anomalie de forma sau dimensiune a cordului
cp= se refera la imaginea radiologica sugestiva pentru cordul
pulmonar cronic
cv= cavitate
di= distorsiune a unei structuri intratoracice
ef= efuziune pleurala
em= leziuni de emfizem
fr= fracturi costale
hi= hiluri marite
ho= fibroza in „fagure de miere”
px= imagine de pneumotorax
kl= linii Kerley
tb= semnifica prezenta leziunilor tuberculoase sau sechelelor
es= calcificare circumferentiala in "coaja de ou" a ganglionilor
hilari, imagine care apare la 5-10% dintre pacientii cu
silicoza. Imaginea de tip "es" a fost descrisa insa si in:
sarcoidoza, boala Hodgkin dupa iradiere, blastomicoza,
histoplasmoza, amiloidoza, sclerodermie.
Este obligatoriu ca la interpretarea radiografiei sa se
mentioneze si simbolurile leziunilor asociate.
Pe baza modificarilor radiologice se poate realiza o stadializare a
silicozei:
stadiul I = 1p, q, r
stadiul I/II = 2p, q, r
stadiul II = 3p, q, r
stadiul II/III = prezenta ax
stadiul III = fibroza masiva progresiva- prezenta leziunilor mari A,
B, C

Tomografia computerizata (TC) si tomografia computerizata cu


inalta rezolutie (HRCT)
Au sensibilitate mai mare decat radiografia toraco-pulmonara in
detectarea precoce a nodulilor din silicoza si in evidentierea
complicatiilor silicozei permitand separarea structurilor care pe
radiografia conventio- nala apar suprapuse.
TC poate evidentia:
1. Micronoduli cu diametrul intre 1-5 mm situati cu predilectie
posterior in lobii superiori si mijlocii ai plamanului, cel mai probabil
deoarece clearance-ul limfatic in regiunile superioare este mai slab. Sunt
uniform distribuiti in zonele centrilobulare peribronsiolar si subpleural
si rar de-a lungul structurilor bronhovasculare.
2. Noduli mari cu diametrul mai mare decat 1 cm care rezulta din
confluarea sau conglomerarea opacitatilor mici.
3. Calcificari la nivelul nodulilor de fibroza sau la nivelul ganglio-
nilor limfatici din hil, realizand imaginea caracteristica de calcificare in
coaja de ou.
4. Zone de emfizem focal in vecinatatea zonelor de fibroza peri-
bronsiolara.
In silicoza acuta - opacifierea in "sticla mata" – consecinta protei-
nozei alveolare.
5. Coalescenta nodulilor mici in noduli mari cu diametru peste 1
cm defineste tranzitia de la forma simpla a silicozei spre forma de fibroza
masiva progresiva (FMP). Leziunile de FMP se gasesc in regiunile
mijlocii sau in zonele superioare ale plamanului si au tendinta sa
progreseze spre hil. La nivelul lor pot fi evidentiate zone de necroza si
calcificari.
TABLOU FUNCTIONAL RESPIRATOR

Anomalia caracteristica a functiei respiratorii la pacientii cu sili-


coza este de tip restrictiv insemnand:
1. scaderea volumelor pulmonare, respectiv: capacitatea vitala (CV) si
capacitatea pulmonara totala (CPT).
Volumul rezidual (VR) este normal sau usor scazut. Scaderea CPT
este in mod obisnuit mai putin evidenta decat scaderea CV, iar raportul
VR/CPT este supraunitar.
CrestereaVRintr-o disfunctierestrictiva este semn predictiv de
gravitate anuntand de regula leziuni distructive la nivelul parenchimului
pulmonar (emfizem).
2. scaderea debitelor respiratorii, respectiv a volumului expirator maxim
in prima secunda a unui expir maxim fortat (VEMS) si a debitului
expira- tor maxim la 50% din CV (MEF50) in concordanta cu scaderea
CV astfel incat raportul VEMS/CVx100 este normal, iar raportul
MEF50/CV≥1 (>0,8).

Alte anomalii decelabile chiar in stadii precoce inainte de insta-


larea disfunctiei restrictive sunt:
- scaderea capacitatii de difuzie (DLCO) a monoxidului de carbon, ca o
consecinta a alterarilor schimburilor gazoase la nivel alveolo-capilar.
Scaderea apare devreme in evolutie si poate fi prima modificare func-
tionala respiratorie in silicoza incipienta.
- reducerea presiunii partiale a O 2 initial la efort, apoi si in repaus in
stadiile avansate ale bolii. Mecanismul de producere este dublu: initial
este secundar alterarilor de difuzie alveolo-capilara, pentru ca ulterior
de- ficitului de schimb sa i se asocieze alterarea raportului ventilatie-
perfuzie urmare a asocierii fibrozei cu leziunile de emfizem.
- modificari de elasticitate si de complianta pulmonara (modificari de
recul, modificari de complianta statica si dinamica).
Modificarile functionale respiratorii singulare nu pot pune diag-
nosticul de boala, dar ele reprezinta un criteriu obiectiv pentru urma-
rirea evolutiei bolii.
Mai mult, s-a stabilit ca exista o relatie intre scaderea CV si VEMS
si a doi dintre parametrii de expunere: timpul de expunere si
concentratia de dioxid de siliciu liber cristalin din pulberea respirata.
Dupa 40 ani de expunere la un nivel de 0,1 mg SiO2 l.c./m3 se remarca o
regresie a valorii
CV si VEMS. Exista studii ale caror rezultate evidentiaza ca descresterea
functiei pulmonare se coreleaza cu gradul emfizemului, iar cresterea
pro- fuziei microopacitatilor se insoteste de scaderea valorilor capacitatii
vitale fortate (CVF) si ale VEMS.
Dincolo de prezentarea acestui tablou functional „caracteristic”,
in realitate alterarile functionale respiratorii din silicoza au caractere
particulare functie de pacient; variabilitatea poate fi cauzata pe langa
factorii constitutionali specifici, de obiceiuri (fumatul) si de factorii din
mediul de munca (compozitia pulberii, doza, durata expunerii, alti iri-
tanti respiratori, microclimatul sau macroclimatul nefavorabil).
La pacientii cu silicoza fumatori cu disfunctie obstructiva e greu
de diferentiat contributia fibrozei sau actiunii directe a pulberii la nivelul
cailor respiratorii de efectul fumatului.

BIOPSIA PULMONARA

Examenul histopatologic al fragmentelor de tesut recoltate prin


biopsie (transbronsica, transtoracica, chirurgicala) se impune in stadiile
incipiente ale bolii cand datele imagistice si functionale nu reusesc sa
sta- bileasca diagnosticul.
Caracteristic din punct de vedere histopatologic este prezenta
nodulilor silicotici localizati in vecinatatea bronhiolelor respiratorii. No-
dulii silicotici sunt alcatuiti din particule birefringente de siliciu incon-
jurate de fibre de colagen (asezate in straturi concentrice), cu macrofage,
limfocite si fibroblasti in periferie. Nodulii sunt inconjurati de bule de
em- fizem, in special in zonele subpleurale. Cristalele birefringente de
siliciu din interiorul nodulului silicotic pot fi identificate prin
microscopie cu lumina polarizata sau prin metode cu grad sporit de
fidelitate care com- bina „scanning electron microscopy” cu
spectroscopia cu raze X.

LAVAJUL BRONHOALVEOLAR (LBA)

Utilizat ca procedura de diagnostic etiologic, si ca element de


apreciere evolutiva la pacienti cu modificari radiografice de tip
interstitial si-a dovedit in timp importanta ca test deosebit de util in
context anamnestic si imagistic pentru diagnosticul silicozei.
Studiul lichidului de LBA pune in evidenta alveolita macrofagica
din primele stadii ale bolii. Se intalneste un procent normal de limfocite
si o usoara crestere a numarului de neutrofile, cresterea procentului
de
neutrofile fiind mai pronuntata in fibroza masiva progresiva decat in
pneumoconioza simpla. In ceea ce priveste populatiile limfocitare din
lichidul de lavaj, la pacientii silicotici s-a observat o scadere a raportului
CD4/CD8.
La subiectii cu silicoza sau cu pneumoconioza minerului la
carbune, sunt prezente citokine proinflamatorii (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α,
fibronectina, factor chemoatractant al neutrofilelor, TGF-β, α1-
antitripsina).

7. Forme clinice

In fapt sunt forme de boala stabilite pe criterii clinice, histo-


patologice, radiologice si functionale respiratorii.
forma comuna cronica a bolii, "silicoza clasica", apare dupa
expuneri la concentratii mari de pulberi silicogene, de regula
peste
5 ani, si un timp de latenta (perioada dintre debutul expunerii si
momentul diagnosticului) de 10-15 ani.
forma acuta descrisa pentru prima oara in 1929 in Anglia, apare
dupa expuneri scurte (de cateva saptamani, luni) la pulberi cu
continut foarte crescut de SiO2 l.c. (>30%). Timpul de latenta este
scurt (cateva luni, 1, 2 ani de la prima expunere). Tabloul clinic
evolueaza rapid spre insuficienta respiratorie severa si se carac-
terizeaza prin dispnee care se agraveaza rapid, casexie, semne de
cord pulmonar cronic, iar histopatologic prin prezenta proteinozei
alveolare. In formele acute de silicoza, fibroza pulmonara poate fi
inexistenta. Supravietuirea este in jur de 2 ani.
Radiologic, se constata o umplere a spatiului aerian in grade dife-
rite, realizand imagini de „condensare” sau de „sticla mata” care
preteaza la diagnostic diferential radiologic cu proteinoza alveolara
idiopatica, alveolita hemoragica, pneumonia lipoidica, edemul
pulmonar acut.
forma accelerata apare dupa mai putin de 5 ani de la prima
expunere (expunere la concentratii crescute de SiO 2 l.c). Evolutia
este rapid progresiva spre insuficienta respiratorie, si aspect
radio- logic si histopatologic de fibroza masiva progresiva (FMP).
Este forma care asociaza frecvent manifestari clinice si biologice
ale bolilor autoimune (lupusul eritematos sistemic,
sclerodermia, poliartrita reumatoida).

Diagnosticul de silicoza se stabileste doar de catre Comisiile de


pneumoconioze
acreditate.
8. Evolutie. Complicatii. Patologie asociata

Insuficienta respiratorie se instaleaza in stadiile avansate ale bolii


(forma de fibroza masiva progresiva) si reprezinta principala cauza de
deces. Mecanismul de producere a insuficientei repiratorii este dublu:
blocul alveolo-capilar (generat de leziunile de fibroza) care constituie o
bariera pentru difuzia gazelor si alterarea raportului ventilatie-perfuzie
(V/Q), ca urmare a leziunilor distructive parenchimatoase (atunci cand
se asociaza leziunile de emfizem).
Bolile asociate silicozei: tuberculoza, BPOC, cancerul pulmonar,
bolile autoimune, bolile renale reprezinta o reala problema de sanatate a
secolului 21, cu costuri economice importante.
Tuberculoza pulmonara este cea mai frecventa complicatie a sili-
cozei. Studiile epidemiologice au aratat ca tuberculoza pulmonara apare
de 3 ori mai frecvent la muncitorii cu silicoza comparativ cu muncitorii
care lucreaza in acelasi mediu silicogen, dar nu au silicoza. Expunerea la
SiO2 l.c. si silicoza cresc de 30-40 ori riscul de aparitie al tuberculozei
comparativ cu populatia generala neexpusa la SiO2 l.c., ceea ce pune in
discutie necesitatea chimioprofilaxiei antituberculoase la lucratorii cu
expunere la SiO2 l.c. mai mare decat 10 ani.
In afara de Mycobacterium tuberculosis, pot fi implicate si alte
specii
de micobacterii oportuniste: Mycobacterium avium, Mycobacterium
kansasii.
Infectia micobacteriana trebuie suspectata la pacientul silicotic
ori de cate ori starea lui se inrautateste, dar exista multe situatii in care
simp- tomatologia clinica si semnele radiologice nu sunt sugestive.
Avand in vedere evolutia grava a bolii atunci cand asociaza tuber-
culoza, Societatea Toracica Americana recomanda efectuarea testului la
tuberculina la pacientii cu silicoza, anual, cu scopul de a surprinde
virajul la tuberculina. Un rezultat pozitiv al testului la tuberculina
(induratie
≥ 10 mm in diametru) impune un examen de sputa (direct si cultura).
Tuberculoza apare cu frecventa crescuta si dupa oprirea expunerii
la pulberi silicogene, ceea ce implica necesitatea unui control activ al
muncitorilor expusi, chiar si dupa ce au parasit locurile de munca unde
exista potential silicogen.
Aspergiloza pulmonara este generata de specii de Aspergillus care
colonizeaza cavitatile formate in zonele de necroza ale conglomeratelor
silicotice. In mod obisnuit aspergiloza pulmonara evolueaza favorabil,
dar la imunosupresati poate sa evolueze spre forma septicemica.
Cancerul pulmonar. Agentia Internationala pentru Cercetarea
Cancerului (IARC) a incadrat in anul 1996, dioxidul de siliciu liber
crista- lin in categoria substantelor cancerigene de grup I. Este prin
urmare o recunoastere ca dioxidul de siliciu liber cristalin inhalat in
forma cuar- tului sau cristobalitului in conditii de expunere profesionala
este cance- rigen pentru oameni. In ceea ce priveste riscul cancerigen la
lucratorii diagnosticati cu silicoza, numeroase studii arata ca exista un
risc mare de asociere a cancerului pulmonar la pacientii cu silicoza care
sunt fumatori.
Pneumotoraxul spontan este o complicatie severa care accentueaza
sau genereaza insuficienta respiratorie. Apare mai ales in formele de sili-
coza care asociaza emfizem bulos subpleural.
Bronsita cronica ca si complicatie a silicozei apare in stadiile
avan- sate de fibroza cand se realizeaza obstructie bronsica extrinseca
(se pro- duce reducerea calibrului bronsic prin compresie extrinseca),
primele in- teresate fiind bronhiile mici. Prin urmare trebuie
diferentiata de “bron- sita din mediul industrial” cunoscuta si ca
“bronsita profesionala” produ- sa de expunerea la iritanti respiratori, sau
cauzata de expunerea la pulberi de SiO2 l.c., sau de bronsita tabagica.
Obstructia bronsica in bronsita profesionala si in cea tabagica este
rezultatul inflamatiei intrabronsice.
Emfizemul pulmonar insoteste frecvent leziunile din silicoza. Exa-
minarea postmortem a plamanilor minerilor care au lucrat in minele de
aur din Africa de Sud, au aratat prezenta leziunilor de emfizem pana-
cinar si/sau centriacinar.
Bolile mediate imun. Silicoza se asociaza in mod frecvent cu boli
autoimune. Cele mai cunoscute sunt: asocierea silicoza-poliartrita
reuma- toida cunoscuta in literatura ca boala Collinet-Caplan si
asocierea silicoza- sclerodermie cunoscuta ca boala Erasmus, precum si
asocierea silicoza- lupus eritematos sistemic.
In privinta mecanismelor care guverneaza existenta acestor aso-
cieri in prezent nu exista decat ipoteze.
Complicatiile renale. Studiile clinice efectuate de-a lungul
timpului au sugerat ca posibile complicatii: glomerulonefrita si
sindromul nefrotic, care evolueaza spre insuficienta renala cronica cu
indicatie de dializa si pot fi cauza de deces a pacientilor silicotici.
Mecanismul de producere este neclar, dar pare sa asocieze actiunea
nefrotoxica a dioxidului de siliciu si procese autoimune.
9. Diagnosticul diferential radiologic al silicozei se face
pentru:

SILICOZA SIMPLA cu toate bolile care dezvolta opacitati mici, nodu-


lare, bine delimitate:
sarcoidoza- in stadiile precoce cu micronoduli localizati peribron-
hovascular in mod obisnuit, uneori cu localizare centrilobulara, insotiti
adesea de imagini hilare policiclice.
Diagnosticul de sarcoidoza se transeaza coreland datele clinice
cu
semnele radiologice (prezenta de bronhograme aerice), determinarea
angiotensin-convertazei (valori crescute), aspectul lavajului bronho-
alveolar (numar de limfocite crescut cu raport CD4/CD8 supraunitar).
carcinomatoza pulmonara- poate fi in mod obisnuit diferentiata
de silicoza prin distributia si aspectul diferit al leziunilor-imagini no-
dulare si reticulo-nodulare predominant in campurile pulmonare infe-
rioare, prezenta nodulilor de-a lungul septurilor realizand imaginea de
“septuri cu aspect perlat” si a calcificarilor prezente la nivelul nodulilor,
tabloul clinic care evidentiaza semne de impregnare neoplazica.
boli bacteriene:
- tuberculoza pulmonara miliara . Desi dificila, diferentierea se poate
rea- liza datorita distributiei diferite a microopacitatilor. In miliara
tuber- culoasa microopacitatile au localizare perivasculara, sunt
distribuite in- tamplator si nu respecta varfurile.
-diseminarile pulmonare din septicemia cu stafilococ: constituie ele-
ment de diferentiere aparitia “pneumatocelelor” in dinamica, in
contextul
unui tablou clinic de tip septicemic.
histiocitoza cu celule Langerhans: se caracterizeaza de obicei
prin prezenta de micronoduli si imagini chistice. In absenta imaginilor
chis- tice, diagnosticul diferential e anevoios.
hemosideroza
-post traumatica: esential pentru diagnostic este traumatismul toracic
ca factor etiologic;
-din stenoza mitrala: pledeaza pentru diferentiere intensitatea crescuta
a microopacitatilor consecinta a continutului de hemosiderina, in
context clinic si radiologic de stenoza mitrala;
-idiopatica: pentru diferentiere este importanta vizualizarea imaginilor
radiologice in dinamica; in timpul fazei acute este prezent infiltratul
alveolar difuz predominant in campurile pulmonare inferioare cu
atenuare in “sticla mata”, iar in timpul remisiunii infiltratele alveolare
se
resorb si sunt inlocuite de microopacitati cu aspect nodular si
reticular.
alte pneumoconioze- de obicei greu de diferentiat doar pe criterii
radiologice in afara informatiilor privind expunerea profesionala.
colagenoze- imaginea radiologica combina imagini nodulare si li-
niare, dar diagnosticul diferential este greu de realizat in absenta
semnelor clinice si biologice.

FIBROZA MASIVA PROGRESIVA: diagnosticul pozitiv poate fi susti-


nut dupa ce au fost excluse:
tuberculoza cavitara sau infiltratul TBC, uneori greu de diferen-
tiat, se pot asocia leziunilor de silicoza; pentru un diagnostic corect
impor- tante sunt evaluarile pentru decelarea bacilului Koch.
carcinomul bronsic, diagnostic diferential greu de realizat de cele
mai multe ori, in afara datelor clinice si paraclinice; uneori este un diag-
nostic de excludere, cu valoare mare este examenul histopatologic.
sarcoidoza in formele avansate, cu opacitati cu diametrul >3 cm
asemanatoare conglomeratelor din silicoza. Se insotesc de imagini chis-
tice si “fagure de miere”, realizand “distorsie“ si distrugere importanta a
parenchimului pulmonar. Elementul de diferentiere in aceasta situatie
este prezenta bronhogramei aerice, cresterea angiotensin-convertazei
(ACS) si aspectul LBA.

10. Profilaxie si tratament

Pornindu-se de la consideratiile din practica clinica privind nepu-


tinta tratamentului medicamentos in stoparea evolutiei procesului de
fibroza, si in ameliorarea clinica si functionala a bolii, realizarea unor
masuri eficiente de prevenire a silicozei ar trebui sa constituie un
obiectiv de maxima importanta.

Masurile de profilaxie au doua directii:

Limitarea patrunderii pulberii in plaman este de departe masura


cea mai eficienta avand in vedere ca expunerea profesionala la SiO 2 l.c.
in conditii profesionale poate produce silicoza, bronsita cronica
obstructiva, cancer pulmonar si poate sa creasca riscul pentru aparitia
tuberculozei. Prin urmare limitarea patrunderii pulberii in plaman
pare mai usor de
realizat comparativ cu masurile terapeutice si presupune in fapt un
algoritm de
masuri:
- evaluarea riscului, respectiv: identificarea riscului la locul de
munca, analiza posibilitatilor de expunere la risc a salariatilor
si estimarea riscului de aparitie a silicozei.
- suprimarea sau reducerea riscului prin solutii adaptate
fiecarui
loc de munca: reducerea concentratiilor de pulberi silicogene
(fractiunea respirabila) sub limita admisa (0,1 mg/m 3 pentru
cuart, 0,05 mg/m3 pentru cristobalit, 0,05 mg/m 3 pentru
tridimit). Institutul National pentru Securitate si Sanatate
Ocupationala (NIOSH) din SUA recomanda ca limita admisa
pentru pulberile silicogene sa fie <0,05 mg/m3 indiferent de
forma alomorfa a pulberii. Sunt necesare:
a. realizarea unei fise de urmarire pentru fiecare post de
lucru si salariat expus.
b. masuri de protectie colectiva: imbunatatirea ventilatiei in
spatiile de lucru, utilizarea metodelor umede (panza de
apa), izolarea procedeelor unde exista risc silicogen (ex.
sablarea trebuie sa se desfasoare in spatii inchise etans),
automatizarea procedeelor tehnice care comporta risc
crescut, inlocuirea SiO2 l.c. cu materiale nonsilicogene.
c. masuri particularizate de protectie individuala: utilizarea
de dispozitive de protectie respiratorie, surse de aer inde-
pendente pentru categorii de lucratori unde exista
expunere la concentratii crescute de pulberi silicogene.
d. masuri medicale: au drept scop prevenirea bolii si/sau
limitarea aparitiei complicatiilor; presupun monitori-
zarea continua a starii de sanatate a angajatilor prin efec-
tuarea controalelor medicale la angajare si periodice, in
conformitate cu legislatia in vigoare, si respectarea con-
traindicatiilor atat la angajarea in munca cat si pentru
continuarea activitatii la locurile de munca unde exista
risc silicogen.

In derularea acestor actiuni sunt implicati: medicul de medicina


muncii, angajatorul, angajatul, asociatiile patronale si sindicale.
Limitarea declansarii procesului de fibroza
Metodele de cercetare ale caror beneficii nu sunt foarte evidente
in acest moment dau totusi sperante privind tratamentul patogenic al
silicozei. Datele de literatura fac referire la:
- lavajul pulmonar total care presupune spalarea plamanului
cu
ajutorul unui tub endotraheal dublu lumen cu solutie salina
concomitent cu ventilarea plamanul controlateral; este utilizat cu scopul
reducerii can- titatii de pulbere silicogena si a numarului de celule
proinflamatorii din
plaman;
- administrarea polimerului polivinil piridin N oxid -inhalator
sau parenteral, metoda cu rezultate imbucuratoare privind evolutia sili-
cozei, dar deosebit de controversata datorita potentialului carcino-
genetic al polivinil piridin N oxidului;
- administrarea de tetrandrina care s-a dovedit ca inhiba si li-
miteaza procesele inflamatorii in silicoza experimentala prin reducerea
producerii de radicali liberi si prin reducerea inglobarii particulelor de
SiO2 l.c. de catre macrofag (datorita afinitatii crescute a macrofagelor al-
veolare in legarea tetrandrinei).

In studiile clinice au fost raportate ameliorari clinice si


radiologice dupa administrarea de tetrandrina la pacientii cu silicoza
constituita.

Tratamentul
medicamentos
Dogma ca “e mai usor sa previi decat sa tratezi” aplicabila si in
cazul silicozei, face ca stabilirea diagnosticului sa constituie un motiv de
frus- trare atat pentru medic cat si pentru pacient deoarece nu exista un
trata- ment eficient pentru aceasta boala. Tratamentul medicamentos
vizeaza ameliorarea simptomelor din silicoza precum si prevenirea si
tratarea
complicatiilor bolii.

1. Tratamentul simptomatic. Dat fiind faptul ca manifestarile clinice


sunt absente in stadiile initiale, tratamentul simptomatic se utilizeaza in
for- mele tardive, complicate.
2. Tratamentul de modulare al fibrozei presupune utilizarea de cortico-
steroizi sistemici sau asocierea corticoizi sistemici, imunosupresoare,
anti-oxidanti precum N-acetilcistena pentru a reduce stresul
oxidativ, desi rezultatele obtinute nu sunt foarte optimiste.
Nu exista studii clinice privind eficienta inhibitorilor de tirozin-
kinaza sau a agentilor antifibrotici in stoparea procesului de fibroza din
silicoza. Potentialele strategii terapeutice de viitor care includ inhibarea
citokinelor IL-1, TNF- alfa, utilizarea anti-oxidantilor si a medicatiei care
sa inhibe apoptoza celulara isi vor arata poate eficienta.

3. Prevenirea complicatiilor infectioase.


- tratamentul prompt al infectiilor respiratorii acute;
- tratamentul antituberculos util pentru prevenirea tuberculozei si
preve-
nirea recidivelor tuberculozei la pacientii silicotici.

Atitudinea terapeutica trebuie diferentiata astfel (conform NIOSH


si British Medical Council):
Daca testul la tuberculina este pozitiv dar examenul direct si
cultura din sputa sunt negative– se face monoterapie timp de 1 an
sau se utilizeaza scheme multidrog pe perioade mai scurte.
Daca testul la tuberculina este pozitiv, examenul direct si cultura
din sputa sunt pozitive– se utilizeaza scheme multidrog pe peri-
oade lungi (1 an).
In privinta chimioprofilaxiei antituberculoase la pacientii cu sili-
coza, studiile realizate au oferit rezultate contradictorii.
- tratamentul bronsitei cronice si acutizarilor bronsitice cu:
bronho- dilatatoare, corticosteroizi, fluidifiante de sputa;
- imunizare antigripala si antipneumococica. Vaccinarea antigripala
si antipneumococica se recomanda tuturor pacietilor cu silicoza.
4. Tratamentul insuficientei respiratorii
Pacientii cu silicoza si insuficienta respiratorie necesita oxigeno-
terapie la domiciliu, cel putin 15 ore/zi, pe termen lung.
5. Alte masuri utile sunt: contraindicatia pentru fumat, reducerea
apor- tului de sare, regim hiperproteic.

Bibliografie selectiva:

1. Artenie C- Silicoza.Epidemiologie in Silicoza, 2004, Ed. Universitara, Bucuresti, p. 27-


47
2.Banks D- Silicosis in Textbook of Clinical Occupational and Environmental Medicine,
2nd Edition, 2005, Elsevier Saunders, p. 380-393
3.Brichel A, Salez F, Lamblin C- Coal Workers,’pneumoconiosis and silicosis in Eur.
Respir. Mon 11, 1999, 136-148
4.Calvert GM, Rice FL, Boiano JM, Sheehy JW, Sanderson WT- Occupational silica
exposure and risk of various diseases: an analysis using death certificates from 27
states of the United States in Occup Environ Med 2003;60:122–129
5.Cocarla A - Afectiunile pleuropulmonare cauzate de azbest in Medicina
Ocupationala, sub coord. Cocarla A, Cap. IV. Patologia ocupationala a aparatului
respirator, 2009, Editura Medicala Universitara “Iuliu Hatieganu”, Cluj- Napoca, p.
590-630, ISBN 978-
973-693-297-7
6.Costallat L, Zambon L- Pulmonary silicosis and systemic lupus erythematous in
men:
a report of two cases in JBS, 2002, 69(1): 68-76
7.Cowie R - The Epidemiology of tuberculosis in gold miners with silicosis in Am.
J.Respir. Crit. Care Med 1994; 150; 1460-2
8.Ding.M, Chen F, Shi X- Diseases caused by silica: mecanisms of injury and disease
development in Int. Immunopharmacol. 2, 2002, 170- 195
9.Eibel R., Weber A- Correlation of different types of emphysema in high- resolution
computed tomography with the ILO- classification of coal workers pneumoconiosis in
Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr, 2002, 174(7), 846-53
10.Ernst H, RittinghausenS, Bartsch W- Pulmonary inflammation in rats after
intratracheal
instillation of quartz, amorphus SiO2, carbon black, and coal dust and the influence of
poly-
2-vinylpyridine- N- oxid in Exp. Toxicol.Pathol 2002,54(2):
109-26
11.Gibson GJ- Interstitial lung diseases: pathophysiology and respiratory function
in
Eur Respir Mon, 2000, 14, 15
12.Gross B, Schneider H, Proto A- Eggshell calcification of lymph nodes in AJR,
1980;
135:1265-1268
13.Handra CM- Silicoza in Medicina Muncii, sub redactia Toma I, Cap. 2. Boli
profesionale produse de pulberi anorganice, 2019, Editura Sitech, Craiova, p. 58- 70,
ISBN 978-606-11-6731-9
14.Hertzberg VS, Rosenman KD- Effect of occupational silica exposure on pulmonary
function in Chest, 2002, 122(2); 721-728
15.Hong Kong Chest Service/ Tuberculosis Research Centre Madras /Britsh Medical
Research Council- A double blaind placebo controlled trial of three antituberculosis
chemoprophylaxis regimens in patients with silicosis in Hong Kong in Am Rev Respir
Dis 2002, 145; 36-41
16.Hong Kong Chest Service/ Tuberculosis Research Centre Madras /Britsh Medical
Research Council- A double blaind placebo controlled trial of three antituberculosis
chemoprophylaxis regimens in patients with silicosis in Hong Kong in Am Rev Respir
Dis 2002, 145; 36-41
17.Hotarare de Guvern nr.355/2007 privind supravegherea sanatatii
lucratorilor
publicata in Monitorul Oficial, partea I, nr.332/17/05/2007, cu completarile si
modificarile ulterioare
18.Huaux F- New developments in the understanding of immunology in silicosis in
Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology, April 2007; 7, issue 2, p 168-173,
doi: 10.1097/ACI.0b013e32802bf8a5
19.IARC Monographs- 100C- Silica dust, crystalline (quartz or
crystobalite),
https://monographs.iarc.fr/wp-content/uploads/2018/06/mono100C-
14.pdf
20.ILO- Guidelines for the use of the ILO International Classification of
Radiographs of Pneumoconioses Revised edition 2011, Geneva
21.Ioachimescu OC, Silber S- Idiopatic pulmonary haemosiderosis revisited in ERJ,
2004, vol.24,(1): 162-166
22.Naghi E- Silicoza in Pneumoconiozele, 2002, Ed. Punct, Bucuresti, p.
13
23.Naghi E, Rascu A- Silicoza in Pneumologie, sub coord. Bogdan M.A., Cap. 28.
Pneumoconiozele, 2008, Editura Universitara „Carol Davila”, Bucuresti, p. 294-297,
ISBN: 978- 973- 708- 283- 1
24.Ordinul nr. 551/2016 privind infiintarea Comisiilor medicale de pneumoconioze,
publicat in Monitorul Oficial al Romaniei
25.Pilat L- Silicoza in Bolile profesionale, sub redactia Pilat L, Gavrilescu N, 1966, Ed.
Medicala, Bucuresti, p. 312- 346
26.Procop M, Galanski M- Silicosis and Coal Worker's Pneumoconiosis in Computed
Tomography of the Body; 2001, 352
27.Rascu A- Silicoza: principii terapeutice in Silicoza, 2004, Ed. Universitara,
Bucuresti, 57-65
28.Rascu A, Naghi E, Handra C, Todea A, Artenie C, Bucur L, Morariu SI, Toma I,
Bunescu M, Pauncu EA, Fotache D- Silicoza- Ghid de practica medicala, 2010,
www.scribd.com/doc/47397257/silicoza-medicina-muncii-ghid-MS
29.Rimal B, Greenberg AK, Rom WN- Basic pathogenetic mechanisms in silicosis:
current understanding in Curr Opin Pulm Med, 2005; 11(2):169-73
30.Statement of the American Thoracic Society in Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2000,
161, 221-247
31.Steenland K, Rosenman K, Socie E, Valiante D- Silicosis and End stage renal
disease
in Scand. J Work Environ. Health, 2002, 28, 436-448
32.Vanhee D, Gosset P, Boitelle A- Cytokines and cytokine network in silicosis and
coal
workers’pneumoconioses in Eur. Respir J, 1995, 8; 2-8
33.Yucesoy B, Vallyathan V- Cytokine polymorphisms in silicosis andother
pneumoconioses in Mol
Cell Biochem May-Jun 1-2, 2002; 234-235;
219-24
3.2.3 Azbestoza

Claudia- Mariana Handra, Eugenia Naghi

1. Definitie

Azbestoza este o pneumoconioza colagena caracterizata prin


fibro- za pulmonara interstitiala difuza si progresiva, produsa de
inhalarea timp indelungat a fibrelor de azbest.

2. Etiologie

Azbestul este numele generic atribuit unui grup de silicati


naturali cu structura fibroasa. In functie de compozitia chimica si de
modul de formare geologica sunt: serpentine si amfiboli. Serpentinele au
origine vulcanica si sunt reprezentate de crisotil. Din grupa amfibolilor,
care au origine sedimentara, fac parte: crocidolitul, amositul,
actinolitul, anto- filitul si tremolitul.
Crisotilul sau azbestul alb este un silicat de magneziu hidratat, cu
fibrele flexibile, de forma curbata, cu aspect de “foi de ceapa”, care a fost
folosit in industria azbocimentului si in industria textila de azbest. Ex-
ploatat in Canada, Federatia Statelor Independente si Rusia, a fost cel
mai utilizat tip de azbest datorita proprietatilor sale: rezistenta la
temperaturi crescute, flexibilitate si usurinta cu care poate fi filat.
Crocidolitul (azbestul albastru) este un silicat de fier si sodiu
extras
din Africa de Sud, Australia si Bolivia, din care s-au confectionat
materiale izolatoare si tesaturi. Datorita formei de ace lungi, crocidolitul
este consi- derat varietatea cea mai periculoasa de azbest, deoarece se
asociaza mai frecvent cu mezoteliomul malign.
Amositul (gruneritul) sau azbestul brun, extras numai in Africa
de Sud, denumit dupa acronimul de la Asbestos Mines of South Africa,
este un silicat de magneziu si fier cu fibre scurte si sfaramicioase,
intrebuintat pentru izolatii termice.
Tremolitul, actinolitul (smaragdite) si antofilitul au fost utilizate
in
constructii la izolatii. Antofilitul este un silicat de magneziu cu cantitati
variate fier, de culoare verzui-bruna, cu fibre scurte, exploatat in
Finlanda pana in 1970.
Istoric. Epidemiologie
Azbestul, considerat “mineral magic”, a fost folosit inca din anti-
chitate in alchimie, la confectionarea oalelor si a fitilelor pentru lampi si
lumanari, dar si la imbalsamarea corpurilor faraonilor egipteni. Exploa-
tarea si utilizarea minereului a cunoscut cea mai mare dezvoltare la
sfarsitul secolului al XIX-lea si inceputul secolului XX, iar efectele
expunerii profesionale la concentratii mari de azbest au devenit o pro-
blema de sanatate publica incepand cu anii ’50. Conform Organizatiei
Mondiale a Sanatatii peste 100 000 de oameni mor anual datorita afec-
tiunilor cauzate de azbest: cancer pulmonar, mezoteliom si azbestoza.
Desi peste 50 de tari, inclusiv cele din Uniunea Europeana, l-au interzis,
acesta continua sa fie exploatat si utilizat in special in Rusia, China,
Brazilia sau Kazakhstan. De asemenea, materialele cu continut de azbest
nu pot fi eliminate in totalitate. Datele statistice evidentiaza ca in jur de
125 de milioane de lucratori din intreaga lume sunt expusi la locul
de
munca si anual sunt consumate aproximativ 2 milioane de tone de
minereu.
Cele peste 3000 de aplicatii industriale sunt rezultatul proprieta-
tilor fizico-chimice deosebite: flexibilitate, rezistenta la temperaturi cres-
cute, la coroziune mecanica, la actiunea acizilor si bazelor, bun izolator
termic, fonic si electric.
Primele cazuri de azbestoza au fost diagnosticate la inceputul
secolului XX, la lucratori din industria textila de azbest. La nivel global,
in anul 2016 a fost estimat un numar de 3495 de decese cauzate de
azbestoza. In Italia, la peste 20 de ani de la interzicerea utilizarii
azbestului, Institutul National de Asigurari pentru accidente de munca
si boli profesionale a raportat in jur de 700 de cazuri noi de azbestoza, in
fiecare an, in perioada
2011-2015. In Romania, incidenta azbestozei in perioada 2007- 2017 a
inregistrat variatii mari ale un numarului de cazuri declarate. (Tabel
18)
Tabel 18. Numarul cazurilor de azbestoza declarate in
Romania in perioada 2007- 2017

An 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Nr. 10 8 24 37 109 173 72 249 20 7 5


cazuri

[Conform datelor Institutului National De Sanatate Publica, Bucuresti, 2018]

3. Locuri de munca, profesiuni cu risc de imbolnavire

Expunerea profesionala la fibre de azbest apare in urmatoarele


circumstante:
- extractia, zdrobirea, macinarea si cernerea minereului, precum si in
timpul operatiunilor de ambalare si transport;
- fabricarea si prelucrarea produselor din azbest-fabricarea azbocimen-
tului, industria materialelor de frictiune (garnituri de frana,
ferodouri etc.), in constructii navale (izolare termica si fonica a calei
vapoarelor), in constructii civile si industriale (utilizare materiale
izolante fonic, termic, electric si demolari), in industria ceramica
(obiecte sanitare, placi), prepararea unor asfalturi speciale, in
industria textila (franghii, benzi rulante, costume rezistente la
temperaturi ridicate, la coroziune chimica), sudura cu electrozi de
azbest, manipularea talcului (mineral care contine azbest);
- activitatile de tratare si eliminare a produselor provenite din demo-
larea si indepartarea azbestului.
Categoriile profesionale cu expunere la azbest sunt numeroase:
mineri in subteran (executa operatii de extragere a azbestului); artificieri
in mina de azbest (executa lucrari de amplasare si detonare a
explozivului pentru fragmentarea si dislocarea minereului si rocilor);
muncitori con- structori (care executa lucrari de constructii si reparatii);
zidari cosuri fabrica, zidari samotori (executa lucrari de zidarie,
constructii si reparatii cosuri, cuptoare); constructori de acoperisuri-
acoperitori-invelitori azbo- ciment (care executa lucrari de acoperire a
constructiilor cu olane de az- bociment); montatori de izolatii termice si
acustice (care executa lucrari pentru asigurarea izolarii termice si
acustice); electricieni de intretinere si reparatii, electricieni din mina de
azbest; operatori la instalatii de pre- parare a minereurilor si rocilor
(operatori la prepararea minereurilor,
operatori la sfaramarea minereurilor), morari la masini de maruntit roci
(conduc si supravegheaza instalatii de preparare prin sfaramarea mine-
reurilor si rocilor); operatori utilaje de prelucrare a tutunului si produ-
selor din tutun (conduc si supravegheaza instalatii pentru prelucrarea
tutunului); muncitori necalificati in mine de azbest, muncitori
necalificati in demolarea cladirilor, captuseli zidite, la spargerea si
taierea material- lor de constructii, care realizeaza lucrari simple in mine
si constructii, s.a.

4. Patogenie, mecanisme fiziopatologice

Mecanismele patogenice privind toxicitatea azbestului sunt inca


insuficient intelese. Dimensiunile, biopersistenta, compozitia chimica si
caracteristicile suprafetei fibrei reprezinta principalii factori
determinanti ai toxicitatii azbestului.
Fibrele de azbest patrund pe cale respiratorie si se depoziteaza la
nivelul tractului pulmonar prin impact, sedimentare, interceptare, pre-
cipitare electrostatica si difuzie. Impactul si sedimentarea sunt depen-
dente de diametrul fibrei (fibrele respirabile cu diametrul <3 µm, lun-
gimea >5 µm, raport lungime/diametru ≥ cu 3/1 sunt cele mai nocive).
Interceptarea reprezinta contactul fibrei cu peretele bronsic si este in-
fluentata de lungimea acesteia, iar precipitarea electrostatica este con-
ditionata de sarcina electrica a fibrei. Amfibolii se aseaza paralel cu axa
cailor respiratorii si se depoziteaza in ductele alveolare datorita structurii
lor uniforme, in timp ce serpentinele, cu structura heterogena, patrund
orientate in directii diferite si se depoziteaza la bifurcatia cailor aeriene.
Toate varietatile de azbest au efecte nocive, dar amfibolii sunt mai
agresivi in producerea azbestozei comparativ cu serpentinele.
La nivel pulmonar fibrele de azbest declaseaza o varietate de
reactii
inflamatorii si celulare, urmate de leziuni fibrozante, care lasa cicatrici
la
nivelul parenchimului pulmonar.
La scurt timp de la inhalare fibrele de azbest actioneaza direct
asupra celulelor epiteliale prin cresterea permeabilitatii epiteliului si
induc acumularea macrofagelor la locul de impact. Macrofagele
constituie prima linie de aparare avand rol in modularea reactiei
inflamatorii locale. Ele fagociteaza fibrele de azbest si elibereaza,
dependent de doza, radicali liberi, derivati de acid arahidonic si citokine.
Radicalii liberi de oxigen produc alterare celulara atat prin mecanism
toxic direct cat si prin peroxidare lipidica la nivelul membranei
celulare. Produsii de
metabolism ai acidului arahidonic, in special leucotriena B4 (LB4),
sunt agenti chemotactici pentru leucocite si amplifica productia
factorului de necroza tumorala (TNFα). TNFα secretat are actiune
proinflamatorie, stimuleaza citokinele (IL-6, IL-8), proteina
inflamatoare macrofagica (MIP-2) si peptida chemotactica pentru
monocite 1 (MCP-1). Citokinele au capacitatea sa schimbe functia
celulelor adiacente, sa atraga fibro- blastii la nivelul leziunilor produse
de azbest si sa moduleze activitatea lor proliferativa.
Dupa reactia inflamatorie initiala, macrofagele impreuna cu alte
tipuri de celule (limfocite T, celule epiteliale, neutrofile si mastocite) re-
prezinta elementele cheie in dezvoltarea fibrozei deoarece intervin in
recrutarea si proliferarea fibroblastilor prin eliberarea unor factori che-
motactici si de crestere: fibronectina, interleukina 1 (IL1), factori de cres-
tere si transformare–β (TGFβ), factori de crestere de tip insulin-like
(IGF1), factori de crestere plachetara (PDGF), factori de crestere fibro-
blastica (FGF).
Pe langa citokine si factori de crestere, macrofagele elibereaza
proteaze, care degradeaza matricea extracelulara si amplifica reactiile
inflamatorii si fibroza. Fibronectina, componenta a matricei extra-
celulare, impreuna cu factorii de crestere si mediatorii proinflamatori,
interactioneaza sinergic in cascada, determinand proliferarea fibro-
blastilor, producerea de colagen, si distrugerea structurii alveolare
normale.
Ca urmare a mecanismelor inflamatorii si celulare declansate de
fibrele de azbest se instaleaza progresiv fibroza interstitiala, difuza, in
special in lobii pulmonari inferiori si in zonele periferice, determinand
alterari ireversibile ale structurii si functiei pulmonare.

4. Anatomie patologica

Macroscopic, plamanul pacientilor cu azbestoza este rigid, cu vo-


lum redus, de culoare maronie. Pe sectiune se observa aspectul gri, liniar
al fibrozei care predomina in campurile pulmonare inferioare. Pot fi
prezente chiste mici, mai ales in lobii inferiori, care dau aspect de
plaman in “fagure de miere”.
La examenul microscopic se evidentiaza un aspect de reactie
interstitiala ca in pneumopatiile interstitiale, cu infiltrat leucocitar in
peretii alveolari, fagocite in alveola, corpi azbestozici si un continut
crescut de fibre de azbest. Diagnosticul histologic al azbestozei se
bazeaza
pe identificarea unor semne minime de fibroza in peretii bronhiolelor
respiratorii in asociere cu prezenta corpilor azbestozici. Fibroza se
localizeaza in zonele subpleurale in stadiile precoce ale bolii, cu
extindere progresiva centrala in stadiile avansate.
Corpii azbestozici sunt elemente histopatologice caracteristice
pentru expunerea la azbest. Sunt alcatuiti din fibre de azbest fagocitate
de macro- fage, pe suprafata carora s-a depus o manta proteica ce
contine fier si acid hialuronic. Aspectul microscopic prin coloratia Pearl
este de corpusculi maro-galbui, de forma alungita, rotunda sau de
haltere, cu mijlocul subtire, translucid. Tipic se localizeaza in interstitiul
peribron-siolar, dar in conditii de expunere masiva pot fi observati si in
spatiile alveolare. Corpii azbestozici se pot pune in evidenta in sputa, in
lavajul bronho- alveolar sau in ganglionii limfatici toracici (la pacientii
cu expunere mare la azbest).
Colegiul anatomopatologilor americani a definit patru grade de
severitate a azbestozei, in functie de extensia procesului de fibroza:
gradul I: fibroza implica peretele unei bronhiole respiratorii cu sau fara
extensie la septuri sau la stratul invecinat de alveole, fara sa existe
leziuni de fibroza in straturile de alveole mai indepartate; gradul II:
fibroza ca in gradul I, la care se adauga interesarea ductelor alveolare sau
a mai multor straturi de alveole adiacente. In acest stadiu exista zone de
septuri alveolare nonfibrotice intre bronhiolele adiacente; gradul III:
fibroza ca in gradul II, dar cu coalescenta leziunilor fibrotice astfel incat
toate alveo- lele dintre cel putin doua bronhii adiacente sa aiba septuri
fibroase; pot exista alveole complet obliterate; gradul IV: fibroza ca in
gradul III dar cu formarea de spatii noi cu dimensiuni > 1cm, delimitate
sau nu de epiteliu (leziuni de emfizem).

5. Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv in azbestoza se stabileste prin corelarea


urma- toarelor informatii: 1) istoricul de expunere profesionala la
azbest, 2) tabloul clinic, 3) examenele de laborator si paraclinice cu 4)
absenta altor cauze de fibroza pulmonara.
Istoricul de expunere profesionala la azbest reprezinta unul
dintre elementele importante in evaluarea unui pacient si trebuie sa
cuprinda informatii despre:
- ruta profesionala cu ocupatiile in care a existat expunere directa
sau indirecta la azbest;
- sursa, intensitatea, frecventa si durata expunerii efective (timpul
de la inceputul pana la incetarea expunerii la fibre de azbest);
- timpul de latenta (timpul calculat de la expunerea initiala pana
la evidentierea fibrozei interstitiale);
- determinari de pulberi din aerul de la locul de munca sau doza
cumulativa de fibre;
- utilizarea echipamentului individual de protectie;
- prezenta altor surse de expunere (produse cu continut de azbest
folosite acasa, amplasarea locuintei langa fabrici sau depozite de
azbest).
Caracteristic pentru azbestoza este timpul de latenta mare, intre
15 si 20 de ani. Intrucat exista o relatie doza-raspuns intre expunerea la
azbest si riscul de aparitie a azbestozei, boala poate aparea si dupa un
timp de latenta mai scurt.

Tabloul clinic

Simptomatologia nu este specifica. Debutul poate fi insidios, cu


dispnee progresiva de efort, tuse neproductiva sau productiva (daca se
asociaza alte afectiuni respiratorii), dureri toracice cu caracter
constrictiv.
In stadiile precoce de boala examenul obiectiv poate fi normal, dar
in stadiile avansate se pot intalni semne de insuficienta respiratorie:
cianoza, hipocratism digital, observat la 34-42% din cazuri, dar care nu
se coreleaza obligatoriu cu severitatea cazului (uneori poate fi considerat
semn paraneoplazic). La nivel pulmonar, posterior si lateral, in 2/3 din
cazuri se pot ausculta raluri fine bazale, la sfarsitul inspirului, care per-
sista dupa tuse.

Examenele de laborator si
paraclinice

Radiografia pulmonara standard reprezinta investigatia para-


clinica obligatorie pentru diagnosticul azbestozei. La nivelul paren-
chimului se observa microopacitati lineare, neregulate, localizate predo-
minant in lobii inferiori, dar cu posibila extindere la nivelul intregului
plaman. Conform clasificarii internationale a radiografiilor de azbestoza,
International Labour Office (ILO), opacitatile mici, neregulate sunt de
tip “s” (opacitati mici, neregulate cu latimea <1,5 mm), “t” (opacitati
mici,
neregulate cu latimea intre 1,5-3 mm), “u” (opacitati mici, neregulate cu
latimea >3 mm). Evolutia in timp duce la aspectul caracteristic de
“fagure de miere”, cu distorsionarea structurilor pulmonare. Pana la
20% dintre cazurile de azbestoza pot sa prezinte aspecte normale ale
radiografiei pulmonare, diagnosticul stabilindu-se doar pe baza biopsiei
pulmonare.
O metoda mult mai sensibila pentru diagnosticul precoce al az-
bestozei este tomografia computerizata cu inalta rezolutie (HRCT), care
pune in evidenta ingrosari interlobulare (septale), linii centrale intra-
lobulare, benzi parenchimatoase, opacitati liniare subpleurale. Nu se
utilizeaza in mod curent pentru diagnosticul azbestozei, deoarece nu
exis- ta inca metode standardizate de citire, prin urmare radiografia
pulmo- nara standard ramane investigatia de electie.
Testele functionale respiratorii evidentiaza scaderea factorului de
transfer prin membrana alveolo-capilara (care apare precoce, cu evolutie
progresiva in functie de severitatea bolii) la care se poate asocia
disfunctie de tip restrictiv. Pot aparea si modificari de tip obstructiv la
nivelul cailor aeriene mici, secundar fibrozei peribronsiolare.
Lavajul bronhoalveolar este util pentru sustinerea diagnosticului
de azbestoza si pentru diagnosticul diferential. Modificarile de tip alveo-
lita fibrozanta, cu continut de macrofage si neutrofile, apar de regula
inaintea semnelor radiologice. Prezenta corpilor azbestozici sau ferugi-
nosi confirma expunerea la azbest cand sunt peste 1/ml lichid de lavaj
bronhoalveolar.

Alte teste de laborator si


paraclinice

Examenul de sputa poate evidentia corpi azbestozici. Inconstant,


se poate observa un sindrom inflamator nespecific (cresterea moderata a
VSH- ului, a proteinei C reactive, prezenta factorului reumatoid si a
anticorpilor antinucleari).
Biopsia pulmonara este utilizata pentru confirmarea histopato-
logica a azbestozei doar in conditiile in care istoricul expunerii si
celelalte metode de diagnostic nu sunt concludente.

Diagnosticul
diferential
Imaginea radiologica a azbestozei cu opacitati mici necesita
diagnostic diferential cu orice pneumopatie interstitiala difuza, alte
pneumoconioze sau
carcinomatoza pulmonara, diagnosticul diferential fiind adesea un diag-
nostic de excludere.

6. Diagnostic de profesionalitate

Citirea radiografiilor pulmonare standard pentru stabilirea


diagnosticului de azbestoza se face de catre Comisiile de Pneumoconioze,
care functioneaza in sectii sau clinici de medicina muncii din cadrul
spitalelor publice, in componenta carora sunt medici specialisti/primari
de medicina muncii si medici radiologi. Comisia analizeaza suspiciunea
de azbestoza doar cand expunerea profesionala este sustinuta de
documente oficiale. Diagnosticul se formuleaza prin citirea radiografiilor
de interpretat comparativ cu radiografiile din setul de radiografii stan-
dard (ILO) sau cu imaginile digitale, conform Ghidului ILO pentru utili-
zarea Clasificarii internationale a radiografiilor de pneumoconioze.

7. Masuri de prevenire

Din anul 2007 in Romania au fost interzise activitatile de comer-


cializare si utilizare a produselor care contin azbest, astfel ca, in prezent
este necesara identificarea si localizarea materialelor si operatiunilor
susceptibile sa elibereze fibre de azbest.
Avand in vedere gravitatea patologiei induse de azbest, legislatia
din Romania interzice activitatile care expun lucratorii la fibre de azbest
si impune ca nici un lucrator sa nu fie expus la o concentratie de azbest
in suspensie in aer mai mare de 0,1 fibre/cm3, masurata in raport cu o
medie ponderata in timp, pe o perioada de 8 ore.
In cazul lucrarilor de demolare, de indepartare a azbestului, de
reparare si intretinere, trebuie respectate urmatoarele masuri pentru asi-
gurarea protectiei lucratorilor:
a) dotarea lucratorilor cu echipament individual de protectie respira-
torie, care sa asigure maximum de protectie;
b) montarea panourilor de avertizare pentru a indica prezenta
azbestului;
c) impiedicarea raspandirii pulberii de azbest sau de materiale cu
con-
tinut de azbest in afara constructiei sau a zonei de lucru;
d) asigurarea de vestiare separat pentru echipamentele individuale de
protectie si/sau imbracamintea de lucru si pentru imbracamintea
personala. Este interzisa scoaterea imbracamintei de lucru si/sau a
echipamentului individual de protectie in afara intreprinderii,
pentru a fi purtate, spalate sau pentru alte operatii de intretinere.
Supravegherea medicala a lucratorului expus la azbest se face
prin examene medicale la angajare si periodice, prin examen clinic,
radiografie pulmonara standard si spirometrie, si dupa incetarea
expunerii.
Anamneza profesionala efectuata corect de catre medicul de
medi- cina muncii permite identificarea istoricului de expunere la azbest
si im- pune monitorizarea medicala continua, avand in vedere
posibilitatea aparitiei azbestozei sau cancerului profesional dupa o
perioada de latenta mare.

Bibliografie selectiva:

1. Abós-Herràndiz R et al.- Risk Factors of Mortality from All Asbestos-Related


Diseases: A Competing Risk Analysis- Canadian Respiratory Journal-Volume 2017,
Article ID 9015914, 9 pages https://doi.org/10.1155/2017/9015914
2. Balmes J - 23: Occupational Lung Diseases- Pneumoconioses- Occupational
& Environmental Medicine, Fifth Edition Copyright © 2014 by McGraw-Hill
Education, ISBN 978-0-07-180815-6;
3. Baur X - Asbestos- Related Disorders in Germany: Background, Politics, Incidence,
Diagnostics and Compensation. International Journal of Environmental Research and
Public Health, 2018, 15, 143; doi:10.3390/ijerph15010143
4. Becklake M - Asbestos- Related Disease in Encyclopaedia Of Occupational Health
and
Safety, Part I. The Body, 10. Respiratory System, 2012,
http://iloencyclopaedia.org/
5. Begin R -Asbestos-related diseases- Eur. Resp. Mon., 1999, 11, 158-177
6. Butnor K, Roggli V- Pneumoconiosis in Practical Pulmonary Pathology: A
Diagnostic
Approach, Third Edition, Leslie K, Wick M, Elsevier, 2018, p. 335-363, ISBN 978-0-
323-
44284-8
7. Calugareanu DL, Popescu FS- Morbiditatea profesionala in Romania. Anul 2017-
Registrul Operativ National al Bolilor Profesionale, 2018, Institutul National De
Sanatate Publica, Bucuresti https://cnmrmc.insp.gov.ro/images/rapoarte/
BoliProfesionale2017.pdf
8. Farioli A et al- Temporal Patterns of Exposure to Asbestos and Risk of Asbestosis-
JOEM, Volume 60, Number 6, June 2018
9. Furuya S et al- Global Asbestos Disaster- International Journal of Environmental
Research and Public Health, 2018, 15, 1000; doi:10.3390/ijerph 15 05 1000
10. Handra CM- Azbestoza in Medicina Muncii, sub redactia Toma I, Cap. 2. Boli
profesionale produse de pulberi anorganice, 2019, Editura Sitech, Craiova, p. 70- 78,
ISBN 978-606-11-6731-9
11. Hotarare de Guvern nr. 1875/2005 privind protectia sanatatii si securitatii
lucratorilor fata de riscurile datorate expunerii la azbest, Publicat in Monitorul
Oficial, Partea I nr. 64 din 24/01/2006, cu completarile si modificarile ulterioare.
12. Hotarare de Guvern nr.355/2007 privind supravegherea sanatatii lucratorilor
publicata in Monitorul Oficial, partea I, nr.332/17/05/2007, cu completarile si
modificarile ulterioare.
13. ILO- Guidelines for the use of the ILO International Classification of
Radiographs of Pneumoconioses Revised edition 2011, Geneva
14. Ledda C et al.- Immunomodulatory effects in workers exposed to naturraly
occuring
asbestos fibres in Molecular Medicine Reports, 2017; 15: 3372- 3378
15. Liu G, Cheresh P, Kamp D - Molecular basis of Asbestos- Induced Lung Disease.
Annu Rev Pathol.2013; 8:161-187.doi:10.1146/annurev-pathol-020712-163942
16. Naghi E, Rascu A- Azbestoza in Pneumologie, sub coord. Bogdan M.A., Cap. 28.
Pneumoconiozele, 2008, Editura Universitara „Carol Davila”, Bucuresti, p. 297-299,
ISBN: 978- 973- 708- 283- 1
17. Ndlovu N, Rees D, Murray J, et al. Asbestos-related diseases in mineworkers: a
clinicopathological study. ERJ Open Res 2017; 3: 00022-2017
[https://doi.org/10.1183/
23120541.00022-
2017]
18. Oarga M - Afectiunile pleuropulmonare cauzate de azbest in Medicina
Ocupationala, sub coord. Cocarla A, Cap. IV. Patologia ocupationala a aparatului
respirator, 2009, Editura Medicala Universitara “Iuliu Hatieganu”, Cluj- Napoca, p.
645-659, ISBN 978-
973-693-297-7
19. Ordinul nr. 551/2016 privind infiintarea Comisiilor medicale de pneumoconioze,
publicat in Monitorul Oficial al Romaniei
20. Paolucci V et al- Asbestos exposure biomarkers in the follow-up of asbestos
exposed workers. Industrial Health, 2018, 56, 249-254
21. Perkins TN, Peeters PM, Wonters GFM, Reynaert NL and Mossman BT -
Pathogenesis and Mechanisms of Asbestosis and Silicosis in: Pathobiology of Human
Diseases, 2014, Linda M. Mc Marms, Richard N. Mitchell, editors., San Diego: Elsevier;
p. 2654- 2664
22. Perkins T et al- Indications for distinct pathogenic mechanisms of asbestos
and
silica through gene expression profiling of the response of lung epithelial cells-
Human
Molecular Genetics, 2015, Vol. 24, No. 5 1374–1389 doi: 10.1093/hmg/ddu551
23. Popper H- Asbestosis in Pathology of Lung Disease: Morphology- Pathogenesis-
Etiology, Chapter 13 Pneumoconiosis and Environmentally Induced Lung
Diseases,
2017, p. 295-296, Springer- Verlog Berlin Heidelberg, ISBN 978-3-662-50489-5, DOI
10.1007/978-3-662-50491-8
24. Roggli V, Gibbs A, Attanoos R et al., - Pathology of Asbestosis—An Update of the
Diagnostic Criteria: Report of the Asbestosis Committee of the College of American
Pathologists and Pulmonary Pathology Society. Archives of Pathology & Laboratory
Medicine: March 2010, Vol. 134, No. 3, pp. 462-480
25. Rosenstock L, Cullen M R, Brodkin C A, Redlich C A -Asbestosis and
Asbestos-
Related Pleural Disease in Textbook of Clinical Occupational and Environmental
Medicine, 2nd Edition, ELSEVIER SAUNDERS, 2005, 364-379
26. Solbes E, Harper RW- Biological responses to asbestos inhalation and
pathogenesis of asbestos- related benign and malignant diseases. J Invesig Med
2018, 66:721-
727.doi:10.1136/jim- 2017-000628
27. Sporn T, Roggli V- Pathology of Asbestos- Associated Diseases, T.D. Oury et.al,
Springer- Verlag Berlin Heidelberg 2014, p. 53-68
28. Walters GI, Robertson AS, Bhromra PS, Burge PS- Asbestosis is prevalent in
a
variety of construction industry trades. NPJ/Primary Care Respiratory Medicine
(2018) 28:11; doi:10.1038/s42533-018-0078-6;
29.Yang X, Yan Y, Xue C, Du X, Ye Q- Association between increased small airway
obstruction and asbestos exposure in patients with asbestosis. The Clinical
Respiratory Journal, 2018; 12:1676-1684. DOI:10.1111/crj.12728
3.2.4 Pneumoconioza minerului la carbune
Claudia- Mariana Handra

1. Definitie

Pneumoconioza minerului la carbune (PMC) este cauzata de


inha- larea pulberii de carbune sau a altor materiale carbonacee care
deter- mina la nivelul tesutului pulmonar reactii de tip “macula de
carbune” si emfizem focal (in forma simpla) sau fibroza masiva
progresiva (in forma complicata). Macula de carbune este constituita din
particule de carbune si fibre de reticulina, care obstrueaza bronhiolele
terminale si determina ruperea peretilor acestora (emfizem).
In functie de continutul de pulberi de carbune si/sau SiO2 l.c., se
descriu 3 forme: antracoza, fibroza masiva progresiva (FMP) si
silicoantracoza.

2. Etiologie

Factorul etiologic este pulberea de carbune (antracit, huila, lignit)


cu continut variabil de dioxid de siliciu liber cristalin si silicati. Pulberea
de antracit este mai fibrogena comparativ cu cea de huila sau lignit,
deoa- rece in timpul procedeelor de exploatare a antracitului sunt
eliberate can- titati mai mari de pulberi respirabile si sunt prezente
concentratii crescute de SiO2 l.c.
Expunerea profesionala la pulberi de carbune apare in
urmatoarele
conditii:
- industria de exploatare a carbunelui, din zacaminte subterane
sau de suprafata;
- industria de producere a grafitului artificial si electrozilor de
carbune;
- industria producatoare si consumatoare de negru de fum,
cocserii.

Istoric. Epidemiologie
Pneumoconioza minerului la carbune sau “plamanul negru” a fost
mentionata pentru prima data in anul 1831. In multe tari europene au
fost diagnosticate mii de cazuri de pneumoconioza la minerii de
carbune, insa incidenta bolii a scazut foarte mult in ultimele decade.
Astfel, in Statele
Unite ale Americii prevalenta bolii la minerii din subteran a fost de 11,2%
in perioada 1970-1974 si de 3,3% in 2005-2006. In Marea Britanie in
perioada 2007-2016 au fost diagnosticate anual 200-300 de cazuri de
pneumoconioza. La nivel global in anul 2013 s-au raportat 25 000 de
decese cauzate de pneumoconioza minerului la carbune.

3. Patogenie, mecanisme fiziopatologice

Pneumoconioza minerului la carbune se prezinta sub doua forme:


forma simpla (opacitati radiologice < 10 mm diametru) sau complicata
(opacitati radiologice > 10 mm). Sub 10% din cazuri pot dezvolta compli-
catii sau pot evolua spre fibroza masiva progresiva.
Mecanismele patogenice ale PMC sunt insuficient cunoscute.
Multa
vreme a fost acceptata teoria conform careia modificarile pulmonare
sunt datorate prezentei unor cantitati mici de dioxid de siliciu liber
cristalin in pulberile din exploatarile de carbune, teorie bazata pe teste
experimen- tale; ulterior aceasta teorie a fost infirmata prin studii
clinice. O alta ipoteza incrimineaza acumularea unor cantitati mari de
pulberi de carbu- ne, biologic inerte, dar cu proprietati slab fibrogene,
urmata de formarea maculei de carbune, si ulterior a nodulului
pneumoconiotic. Pulberile determina o alveolita macrofagica,
responsabila de stimulare fibroblas- tica, cu formare de fibre de
reticulina si inconstant, fibre de colagen. Macrofagele si alte celule
activate in procesul de alveolita, elibereaza cantitati excesive de radicali
liberi care vor cauza leziuni inflamatorii la nivelul epiteliului alveolar.
In ceea ce priveste mecanismele care determina aparitia fibrozei
masive progresive au fost elaborate mai multe teorii:
asocierea infectiei tuberculoase;
infectia cu microorganisme nespecifice, fara dovezi bine
argumentate;
prezenta pulberilor de SiO2 l.c.;
implicarea unor factori imunologici si genetici;
cea mai plauzibila ipoteza este cea in care FMP ar putea fi
rezultatul acumularii pulberilor de carbune care depaseste
un prag si secretia citokinelor profibrogene cu formarea
unor leziuni de fibroza masiva. Acest prag poate varia de la
un individ la altul, in functie de factorii genetici.
4. Anatomie patologica

Macroscopic, plamanul din pneumoconioza minerului la carbune


are culoarea gri inchis spre negru.
Leziunea microscopica clasica este macula de carbune,
constituita din pulbere de carbune si macrofage incarcate cu pulbere,
situata in jurul bronhiolelor respiratorii. Maculele contin cantitati
minime de colagen, au dimensiuni de 1 pana la 5 mm si sunt frecvent
insotite de emfizem focal, parte integranta a tabloului morfologic
caracteristic pneumoconiozei la carbune. O alta leziune asociata cu
pneumoconioza minerului la carbune este nodulul de carbune, o leziune
de dimensiuni mai mari, intre 7 si 20 mm, care contine un amestec de
macrofage cu pulberi de carbune, fibre de colagen si reticulina. Prezenta
nodulilor de carbune, cu sau fara noduli silicotici, indica fibroza
pulmonara si este responsabila de existenta opacitatilor vizibile pe
radiografia pulmonara. Fibroza masiva progresiva se constituie prin
confluarea nodulilor.
La minerii din subteran prezenta nodulilor silicotici poate fi aso-
ciata cu expunerea la pulberi de SiO2 l.c.
Tipic, la microscopul cu lumina polarizata se observa numeroase
particule birefringente cu aspect variat, de la pal pana la stralucitor, pe
un fond de pigment negru. Acest aspect se datoreaza compozitiei mixte a
pulberilor de carbune, alcatuite din carbune amorf, silicati si siliciu.

5. Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv pentru pneumoconioza minerului la carbune


se stabileste prin corelarea urmatoarelor date: 1) istoricul de expunere
profesionala la pulberi de carbune cu timp de latenta corespunzator, 2)
tabloul clinic, 3) examenele radiologice, 4) evaluarea functiei pulmonare
si 4) excluderea altor patologii.
Istoricul de expunere profesionala la pulberi de carbune este
confirmat de documente care atesta expunerea.
Timpul de latenta pana la aparitia bolii este in general de peste 10
ani, dar au fost diagnosticate cazuri cu timp de latenta mai mic de 6 ani,
la minerii din Vietnam.
Tabloul clinic
Forma simpla este de cele mai multe ori asimptomatica sau simp-
tomatologia este nespecifica (tuse cu expectoratie negricioasa si dispnee
de efort). In fibroza masiva progresiva se inregistreaza dispnee la
eforturi mici, tuse cu expectoratie in cantitate variabila, uneori chiar
abundenta, cu aspect negricios sugerand aspectul clasic descris ca
“melanoftizie”. Pot fi prezente dureri toracice localizate subscapular sau
in regiunea parasternala.
Semnele obiective sunt de obicei absente in forma simpla,
prezenta lor sugerand asocierea altor conditii patologice. In FMP se
poate decela matitate sau submatitate si diminuarea murmurului
vezicular la nivelul regiunilor toracice corespunzatoare proiectarii
conglomeratelor vizibile radiologic. Pot fi auscultate raluri bronsice daca
se asociaza bronsita. Se pot asocia semne de hipertensiune pulmonara si
insuficienta ventriculara dreapta.
Forma simpla a pneumoconiozei minerului la carbune are o evo-
lutie benigna, dar forma de fibroza masiva progresiva evolueaza spre
insu-
ficienta respiratorie si deces.
O asociere frecventa la minerii din minele de carbune este poliar-
trita reumatoida, asociere cunoscuta ca sindrom Caplan. Afectarea pul-
monara poate precede sau poate fi concomitenta cu debutul poliartritei
reumatoide. Caracteristic pentru sindromul Caplan este evolutia rapida
a leziunilor de fibroza. Opacitatile pulmonare sunt cu predilectie cavitare
si sunt compuse din straturi de colagen necrozat si pulbere de carbune.

Examenele de laborator si paraclinice

Radiografia pulmonara standard nu prezinta aspecte carac-


teristice in formele de debut. Primele modificari radiologice constau
intr-o crestere a umbrei hilurilor, insotita de accentuarea desenului
bron- hovascular. Ulterior sau concomitent, se pot observa opacitati mici
regu- late, care se deosebesc intr-o oarecare masura de cele silicotice,
prin faptul ca sunt mai slab delimitate, de intensitate mai redusa si de
dimensiuni mai mici, de 1-2 mm diametru. Opacitatile mici regulate de
tip p, q, si mai rar, r sunt localizate preferential in campurile pulmonare
mijlocii si predominant la dreapta pentru ca, ulterior, sa afecteze in
masura aproape egala si plamanul stang. Fibroza masiva progresiva
este caracterizata de prezenta opacitatilor mari. Aprecierea modificarilor
radiologice si codificarea lor (opacitati mici, opacitati mari, simboluri
pentru modificarile asociate) se face
conform Clasificarii internationale a radiografiilor in pneumoconioze,
de
catre comisiile de pneumoconioze din clinicile de medicina
muncii.
Tomografia computerizata clasica si tomografia computerizata
de inalta rezolutie (HRCT) sunt necesare in conditiile in care se impune
diagnostic diferential.
Testele functionale respiratorii pot avea valori normale in forma
simpla. In fibroza masiva progresiva se poate inregistra disfunctie res-
trictiva sau mixta, cu scaderea capacitatii de difuziune sau alterarea ga-
zelor sanguine arteriale.
Alte investigatii paraclinice, cum ar fi lavajul bronhoalveolar,
bronhoscopia sau biopsia pulmonara sunt efectuate doar in situatii care
necesita excluderea altor patologii .
Diagnosticul pneumoconiozei minerului la carbune este stabilit de
catre Comisiile de Pneumoconioze, conform Ghidului ILO pentru utili-
zarea Clasificarii internationale a radiografiilor de pneumoconioze.

Diagnosticul
diferential
Pot fi luate in discutie ca diagnostic diferential: cancerul
pulmonar, bolile de colagen, alveolita alergica extrinseca sau tuberculoza
pulmonara.

6. Masuri de prevenire

Pentru prevenirea aparitiei PMC este necesara evaluarea riscului,


cu mentinerea pulberilor respirabile sub valorile limita de expunere. In
Romania, conform Hotararii de Guvern nr. 1218/2006 cu modificarile si
completarile ulterioare, valoarea limita/8 ore in aer a pulberilor de car-
bune, cocs, grafit (cu SiO2 l.c. < 5%) este de 2 mg/m3 fractie respirabila.
Expunerea lucratorilor la pulberi de carbune se reduce prin:
- utilizarea unor echipamente tehnice care mentin pulberile sub
limitele de expunere;
- purtarea echipamentelor de protectie adecvate.
Supravegherea medicala a lucratorilor se face prin examene
medi- cale la angajare si periodice, care presupun: examen clinic,
radiografie pulmonara standard si spirometrie. Pentru monitorizarea
starii de sana- tate a lucratorilor expusi la pulberi de carbune sunt
necesare programe de screening longitudinal in vederea identificarii bolii
intr-un stadiu incipient.
Bibliografie selectiva:

1. American College of Occupational and Environmental Medicine- Occupational and


Environmental Medicine- Occupational Interstitial Lung Disease Guideline- 2016,
Reed Group Ltd
2. Balmes J- 23: Occupational Lung Diseasein Occupational & Environmental
Medicine, Fifth Edition Copyright © 2014 by McGraw-Hill Education, ISBN 978-0-07-
180815-6
3. Butnor K, Roggli V- Pneumoconiosis in Practical Pulmonary Pathology: A
Diagnostic
Approach, Third Edition, Leslie K., Wick M., Elsevier, 2018, p. 339-342, ISBN 978-0-
323-44284-8
4. Cocarla A- Pneumoconioza la carbune si la alte materiale carbonacee in Medicina
Ocupaṭionala, sub coord. Cocarla A, Cap. IV. Patologia ocupaṭionala a aparatului
respirator, 2009, Editura Medicala Universitara “Iuliu Haṭieganu”, Cluj- Napoca, p.
631-
643, ISBN: 978-973-693-297-7
5. Health and Safety Executive- Silicosis and Coal Workers’ Pneumoconiosis- 2017,
www.hse.gov.uk
6. Hotarare de Guvern nr. 1218/2006 privind stabilirea cerinṭelor minime de
securitate si sanatate in munca pentru asigurarea protecṭiei lucratorilor impotriva
riscurilor legate de prezenṭa agenṭilor chimici, Publicat in Monitorul Oficial, Partea I
nr. 845 din
13/10/2006, cu completarile si modificarile ulterioare
7. Hotarare de Guvern nr. 355/2007 privind supravegherea sanataṭii lucratorilor
publicata in Monitorul Oficial, partea I, nr.332/17/05/2007, cu completarile si
modificarile ulterioare
8. ILO- Guidelines for the use of the ILO International Classification of Radiographs
of
Pneumoconioses Revised edition 2011, Geneva
9. Naghi E, Rascu A- Pneumoconioza minerului la carbune in Pneumologie, sub coord.
Bogdan MA, Cap. 28.Pneumoconiozele, 2008, Editura Universitara „Carol Davila”,
Bucuresti, p. 299, ISBN: 978- 973- 708- 283- 1
10. Ordinul nr. 551/2016 privind infiinṭarea Comisiilor medicale de pneumoconioze,
publicat in Monitorul Oficial al Romaniei
11. Perret J.L. et al.- Coal mine dust lung disease in modern erain Asian pacific Society
of Respirology, Respirology (2017)
12. Petsonk, Wagner E, Attfield G, Michael D- Coal Workers’ Lung Diseases in
Respiratory System, ILO Encyclopaedia, 2012, www.iloencyclopaedia.org
13.Popper H- Other Silicatoses in Pathology of Lung Disease: Morphology-
Pathogenesis- Etiology, Chapter 13 Pneumoconiosis and Environmentally Induced
Lung Diseases, 2017, p. 298, Springer- Verlog Berlin Heidelberg, ISBN 978-3-662-
50489-5, DOI 10.1007/978-3-662-50491-8
14. Weisenberg E- Coal Workers’ pneumoconiosis/progressive massive
fibrosis-
PathologyOutlines.comwebsitehttp://www.pathologyoutlines.com/topic/lungnontum
o rcoalworker.html
15. Yang JC-T, Liu K-L- Coal Workers’ pneumoconiosis with progressive
massive
fibrosis in CMAJ, 2012 Nov 6; 184(16): E878
16.Zosky G et al.- Coal Workers’ Pneumoconiosis: An Australian Perspective in Med J
Aust 2016; 204(11): 414-418
3.2.5 Aluminoza
Claudia- Mariana Handra

1. Definitie

Aluminoza este pneumopatie interstitiala difuza de tip pneumo-


conioza colagena cauzata de inhalarea si acumularea pulberilor de
aluminiu foarte fin divizate in interstitiul pulmonar care declanseaza o
reactie inflamatorie la acest nivel.

2. Etiologie

Aluminiul este cel mai raspandit metal din scoarta terestra, are
culoare alb- argintie, este ductil, maleabil, rezistent la presiune
mecanica, se prelucreaza cu usurinta, are conductibilitate termica buna.
In aer se acopera cu o pelicula foarte subtire, de oxid de aluminiu, care
este ade- renta si il protejeaza de actiunea oxigenului, ii creste rezistenta
si deter- mina mentinerea culorii.
Expunerea profesionala la aluminiu se produce pe parcursul
activitatilor industriale de productie si utilizare a metalului si a compu-
silor sai:
- industria de productie primara si secundara de aluminiu;
- industria metalurgica (aluminiul intra in compozitia diferitelor
aliaje);
- industria constructoare de masini, nave si avioane;
- fabricarea liniilor electrice aeriene;
- fabricarea vaselor, rezervoarelor sau serpentinelor utilizate in
industria chimica;
- industria explozibililor si artificiilor;
- fabricarea in stare pura a unor metale si in procesul de sudare
datorita proprietatii numite aluminotermie (cantitatea impor-
tanta de caldura care se degaja din reactia cu oxigenul, alu-
miniul avand o afinitate crescuta pentru oxigen);
- confectionarea profilurilor pentru acoperisuri, usi, ferestre,
decoratiuni interioare;
- fabricarea cutiilor de aluminiu pentru imbutelierea produselor
carbogazoase si a berii, fabricarea ambalajelor alimentare;
- industria vopselurilor–sub forma de pulbere intra in com-
pozitia vopselurilor carora le confera calitate superioara dato-
rita puterii de reflectie a caldurii si luminii si rezistenta
crescuta;
- fabricarea bronzului;
- utilizarea ca material abraziv (corindonul);
- purificarea apei, rafinarea zaharului, industria hartiei (mine-
rale cu continut de aluminiu- bentonita si zeolitul);
- obtinerea de produse industriale, casnice, de consum si
medici- nale (compusii de aluminiu);
- industria nanotehnologiilor.

Istoric. Epidemiologie
La inceputul anilor ’40, Shaver si Riddel au observat la 10% dintre
lucratorii expusi la oxid de aluminiu ca au modificari compatibile cu
fibroza interstitiala pulmonara. Primul caz de aluminoza a fost raportat
de catre Goralewski, in anul 1947, la un lucrator dintr-o fabrica de
munitie din Germania. Un studiu efectuat de Kraus si colab. (2006) pe
un lot de
62 de lucratori din doua fabrici de pudra de aluminiu din Germania a
evidentiat prezenta aluminozei la un numar de 15 lucratori, iar in
perioada
1956- 2014 in Japonia au fost raportate alte 17 cazuri.

3. Patogenie, mecanisme fiziopatologice

Mecanismele patogenice si fiziopatologia aluminozei sunt inca


insuficient intelese. In anii ‘50 a fost formulata ipoteza conform careia
oxidul de aluminiu trece intr-o forma de tranzitie de gamma oxid de
aluminiu la temperaturi intre 250o C si 500o C. Testele experimentale pe
animale au aratat ca forma gamma produce fibroza pulmonara. In 1987,
Gilks si Churg prin metoda difractiei cu raze X au pus in evidenta forma
alfa a oxidului de aluminiu si particule de aluminiu metalic pe un
material de biopsie pulmonara obtinut de la un topitor de aluminiu cu
fibroza pulmonara. Aceasta ipoteza este sustinuta de Jederlinic si
colaboratorii care au dovedit ca forma gamma a oxidului de aluminiu
este distrusa la temperatura de 960o C la care, in fapt, se prelucreaza
aluminiul in metalurgie.
Sunt mai multe teorii privind procesul inflamator pulmonar.
Dinman (1987) propune teoria conform careia suprafata reactiva a
particulelor de aluminiu activeaza macrofagul alveolar si se
declanseaza
un raspuns inflamator cu productie de radicali liberi de oxigen, citokine,
factori de stimulare a fibroblastilor, care contribuie la inflamatie si la
fibroza pulmonara.
O alta teorie sugereaza ca hidroxidul de aluminiu rezultat din
solubilizarea particulelor inhalate determina lezarea epiteliului alveolar,
cu descuamare celulara si formare de tesut colagen si hialin. Alte meca-
nisme patogenice presupun implicarea factorilor genetici individuali,
sau o posibila reactie alergica de tip IV, ipoteza sustinuta de prezenta
granu- loamelor cu celule epiteloide in studii experimentale.

4. Anatomie patologica

Macroscopic plamanul are aspect normal sau prezinta arii de


fibro-
za densa de culoare gri-neagra, cu tenta de luciu
metalic.
Microscopic, la nivel perivascular si peribronsiolar, se observa
acumulari de macrofage incarcate cu pulberi de culoare gri-maroniu.
As- pectul histologic variaza de la fibroza subpleurala si interstitiala cu
emfizem cicatricial pana la reactie granulomatoasa sau proteinoza
alveolara.
Deoarece nu refracta razele luminoase aluminiul nu este vizibil la
microscopul cu lumina polarizata. Se observa la microscopul electronic
sub forma de particule sferice, electron-dense.

5. Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv al aluminozei se bazeaza pe:


- istoric de expunere profesionala la pulberi de aluminiu;
- tablou clinic;
- investigatii paraclinice (examene radiologice, evaluarea func-
tiei pulmonare, determinarea aluminiului urinar si sanguin);
- excluderea altor patologii.
Anamneza profesionala evidentiaza expunerea la pulberi de alu-
miniu si un timp de latenta variabil, cuprins intre 6 luni si 20 de ani
pana la aparitia simptomelor bolii.
Tabloul clinic
Simptomatologia este nespecifica: tuse seaca sau cu expectoratie
in cantitate redusa, toracalgii, dispnee de efort. Caracteristic, poate
aparea alterarea rapida a starii generale, cu astenie marcata, inapetenta
si sca- dere ponderala mare (in formele cu evolutie rapida spre deces).
La examenul clinic pulmonar se pot ausculta “crepitatii”, raluri
bronsice diseminate sau sunt prezente semne de emfizem pulmonar
(expir prelungit, hipersonoritate pulmonara).
Examenele de laborator si
paraclinice
Radiografia pulmonara standard prezinta in stadiile precoce ale
bolii opacitati mici, rotunde sau neregulate, localizate mai frecvent in
campurile pulmonare superioare. Uneori se adauga ingrosarea scizurilor
interlobare. In stadiile avansate fibroza pulmonara are aspect de “fagure
de miere” si se asociaza cu emfizem bulos subpleural.
Tomografia computerizata de inalta rezolutie (HRCT) nu este
caracteristica, evidentiaza opacitati nodulare mici, centrolobulare si in-
grosari discrete ale scizurilor interlobare, vizibile intr-un stadiu precoce
comparativ cu radiografia pulmonara.
Testele functionale respiratorii arata in general o disfunctie venti-
latorie mixta. Evaluarea functiei respiratorii la sudorii expusi profesional
la aluminiu a pus in evidenta deprecierea acesteia direct proportional cu
nivelul aluminiului in sange, precum si cu intinderea leziunilor de
emfizem si fibroza.
Aluminiu urinar si seric. Nivelurile de aluminiu urinar si seric
sunt
influentate de durata expunerii profesionale si de momentul intreruperii
acesteia. Sunt mai semnificative in conditiile expunerii recente, de aceea
valoarea limita biologica obligatorie pentru aluminiu, apreciata la sfar-
situl schimbului de lucru, la lucratorii expusi profesional, masurata in
urina, nu trebuie sa depaseasca 200 µg/L.

Diagnosticul
diferential
Se preteaza la diagnostic diferential: tuberculoza miliara, carcino-
matoza pulmonara, sarcoidoza, sindromul Hamman-Rich,
hemosideroza din stenoza mitrala, alte pneumoconioze (silicoza,
caolinoza, berilioza).
6. Diagnostic de profesionalitate

Diagnosticul aluminozei este stabilit de catre Comisiile de


Pneumo- conioze, prin corelarea datelor de expunere profesionala la
aluminiu cu aspectele clinice si paraclinice sugestive pentru boala.

7. Masuri de prevenire

Cu toate ca aluminoza este o boala rar diagnosticata, utilizarea


industriala a aluminiului este in continua crestere, in numeroase
domenii de activitate. Pentru prevenirea imbolnavirii este necesara
monitorizarea si minimizarea expunerii la pulberi respirabile de
aluminiu. In Romania, conform Hotararii de Guvern nr. 1218/2006 cu
modificarile si comple- tarile ulterioare, aluminiu si oxizi pulberi au
valoarea limita pentru 8 ore de expunere de 3 mg/m3 si pentru
expunerea pe termen scurt, 15 minute, de 10 mg/m3, iar pentru
aluminiu si oxizi fumuri 1 mg/m3 si, respectiv
3 mg/m3.
Expunerea lucratorilor la pulberi de aluminiu se reduce prin:
- utilizarea unor echipamente tehnice care mentin pulberile sub
limitele de expunere;
- purtarea echipamentelor de protectie adecvate.
Supravegherea medicala a lucratorilor se face prin examene
medicale la angajare si periodice, prin examen clinic, radiografie pul-
monara standard, spirometrie si determinarea aluminiului urinar.
Radio- grafia pulmonara standard se efectueaza la 5 ani de la angajare si
apoi din
3 in 3 ani. Monitorizarea biologica este un instrument util pentru
identi-
ficarea si monotorizarea grupurilor profesionale cu risc crescut. Este
necesara supravegherea starii de sanatate si dupa incetarea expunerii cu
scopul diagnosticarii bolii intr-un stadiu incipient.

Bibliografie selectiva:

1. Butnor K, Roggli V- Pneumoconiosis in Practical Pulmonary Pathology: A diagnostic


Aproach, third edition, coord Leslie K., Wick M., 2018, Elsevier, p. 335- 363, ISBN 978-
0- 323- 44284- 8
2. Chino H et al.- Pulmonary Aluminosis Diagnosed with In- air Microparticle
Induced
X- ray Emission Analysis of Particles in Intern Med, 2015, 54:2035- 2040
3. Handra CM- Cercetari clinice si experimentale privind unele efecte psiho-
comportamentale ale aluminiului (teza de doctorat), 2013, Universitatea de Medicina
si Farmacie “Carol Davila” Bucuresti
4. Hotarare de Guvern nr. 1218/2006 privind stabilirea cerinṭelor minime de
securitate si sanatate in munca pentru asigurarea protecṭiei lucratorilor impotriva
riscurilor legate de prezenṭa agenṭilor chimici, Publicat in Monitorul Oficial, Partea I
nr. 845 din
13/10/2006, cu completarile si modificarile ulterioare
5. Hotarare de Guvern nr.355/2007 privind supravegherea sanataṭii lucratorilor
publicata in Monitorul Oficial, partea I, nr.332/17/05/2007, cu completarile si
modificarile ulterioare
6. ILO- Guidelines for the use of the ILO International Classification of Radiographs
of
Pneumoconioses Revised edition 2011, Geneva
7. Kraus T et al.- Aluminosis- Detection of an Almost Forgotten Disease with HRCT in
Journal of Occupational Medicine and Toxicology 2006,
I:4
8. Naghi E, Rascu A- Aluminoza in Pneumologie, sub coord. Bogdan MA, Cap. 28.
Pneumoconiozele, 2008, Editura Universitara „Carol Davila”, Bucuresti, p. 303-304,
ISBN: 978- 973- 708- 283- 1
9. Ordinul nr. 551/2016 privind infiinṭarea Comisiilor medicale de pneumoconioze,
publicat in Monitorul Oficial al Romaniei
10. Petsonk, Wagner E, Attfield G, Michael D- Aluminium in Respiratory System, ILO
Encyclopaedia, 2012, www.iloencyclopaedia.org
11. Popper H- Aluminosis in Pathology of Lung Disease: Morphology-
Pathogenesis-
Etiology, Chapter 13. Pneumoconiosis and Environmentally Induced Lung Diseases,
2017, Springer- Verlog, Berlin Heidelberg, p. 302- 304, ISBN 978- 3-662- 50489-5
12. Smolkova P et al.- Occupational Pulmonary Aluminosis: A Case Report in
Industrial
Health 2014, 52, 147- 151
13. Smolkova P, Nakladalova- The Ethiology of Occupational Pulmonary Aluminosis:-
the Past and the Present in Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub.
2014, 158(4): 535- 538
14. Spagnolo P et al.- Imaging Aspects of the Diagnosis of Sarcoidosis in
EurRadiol
2014, 24:807- 816
15. Swedish Criteria Group for Occupational Standards- Aluminium and Aluminium
Compounds in Scientific Basis for Swedish Occupational Standards XXXIV, Arbete &
Hälsa (Work & Health), Scientific Serial, 2017;51(3)
16. Wesdock J and Arnold I- Occupational and Environmental Health in
Aluminum
Industry: Keypoints for Health Practitioner in J Occup Environ Med. 2014; 56
(5
Suppl): S5- S11
17. https://www.erswhitebook.org/
3.2.6 Berilioza

Claudia- Mariana Handra, Eugenia Naghi

1. Definitie

Berilioza este o boala sistemica, cu afectarea mai multor organe,


dar cu manifestari predominant pulmonare, determinata de expunerea
la beriliu. Exista doua forme: acuta sau cronica. Berilioza acuta se
intalneste extrem de rar in prezent, datorita masurilor de prevenire care
au limitat expunerea la doze mari de beriliu. Berilioza cronica este
incadrata in categoria granulomatozelor pulmonare cronice.

2. Etiologie

Beriliul (Be) este un metal usor, foarte dur si elastic, rezistent la


coroziune. Se obtine din minereul de beriliu, un silicat dublu de
aluminiu si beriliu (3BeOˑAl2O3ˑ6SiO2), cu continut crescut de oxid de
beriliu, care se exploateaza in Argentina, Brazilia, India, Zimbabwe,
Africa de Sud, Statele Unite ale Americii.
Expunerea profesionala se produce pe parcursul activitatilor
industriale de extractie, productie si utilizare a metalului si a compusilor
sai (oxid de beriliu, fluorura de beriliu, clorura de beriliu, nitrat de
beriliu, sulfat de beriliu).
Locuri de munca si procese tehnologice:
- industria de extractie si metalurgie a beriliului (metalul pur se
obtine prin procedeul de electroliza al fluorurii de beriliu si de
potasiu topite);
- prepararea si prelucrarea aliajelor de beriliu cu nichel, mag-
neziu, zinc, cupru si aluminiu (cel mai utilizat aliaj este
beriliu- cupru, cunoscut ca “bronz”, care are o mare rezistenta
la intin- dere si la tratamente termice);
- industria nucleara (este utilizat in reactoare impreuna cu ura-
niul ca sursa de neutroni);
- fabricarea fosforului pentru tuburile fluorescente;
- fabricarea tuburilor de raze X (sub forma de folie deoarece Be
are proprietati similare sticlei);
- industria aeronautica si aerospatiala;
- fabricarea unor componente electronice pentru
telecomunicatii si computere;
- industria ceramica si a materialelor refractare, in care se
utilizeaza oxidul de beriliu;
- industria de armament;
- industria de metale pretioase-recuperarea metalelor pretioase.
Primul caz de berilioza a fost diagnosticat in anii ’30, imediat
dupa inceperea utilizarii beriliului in industrie. La mijlocul anilor ’40 in
Statele Unite ale Americii au fost raportate imbolnaviri asemanatoare cu
sar- coidoza la lucratorii din industria tuburilor fluorescente, care s-au
dovedit ulterior ca fiind berilioza. In conditii de expunere la concentratii
mari de compusi de beriliu solubili a fost diagnosticata berilioza acuta.
Prevalenta beriliozei cronice printre lucratorii expusi la beriliu este
intre 1 si 5%.

3. Patogenie, mecanisme fiziopatologice

Variabilitatea mare de cazuri in grupuri diferite de expusi


profesional la beriliu si aparitia bolii dupa o perioada de latenta mica au
ridicat ipoteza unei boli mediate imunologic. Sensibilizarea la beriliu are
o prevalenta intre 9 si 19%, in functie de industrie, iar evolutia spre
berilioza cronica nu este influentata de intreruperea expunerii.
Beriliul sub forma de particule solide, vapori sau fumuri patrunde
in organism pe cale respiratorie si poate produce in conditii de expunere
acuta fenomene iritative de cai aeriene superioare (rinofaringita), iar la
nivel pulmonar, pneumonie chimica. Expunerea cronica determina
berili- oza cronica pulmonara.
Patruns pe cale respiratorie se acumuleaza la nivel pulmonar si
declanseaza un raspuns imun care implica macrofagele, limfocitele T
CD4+ si plasmocitele. Metalul poate actiona fie ca un antigen specific,
fie ca o haptena. Limfocitele T CD4+ sensibilizate elibereaza citokine:
IL2, IFN-ɣ si TNF-α. IFN-ɣ si TNF-α au rol in recrutarea macrofagelor si
formarea granuloamelor non-cazeoase. Odata cu evolutia bolii
granuloamele
devin organizate si formeaza noduli pulmonari, care progreseaza spre
fibroza pulmonara.
Metalul strabate bariera alveolo-capilara si poate fi transportat
extrapulmonar. Se acumuleaza in special in splina, ficat si rinichi, pro-
ducand granuloame la nivelul acestor organe. Este eliberat treptat, intr-o
perioada de 20-30 de ani, si excretat prin rinichi.
La nivelul pielii poate cauza fenomene iritative tegumentare, iar
introdus subcutanat granuloame.
Cercetarile au demonstrat ca exista o componenta genetica a sen-
sibilizarii la beriliu. S-a observat ca prezenta glutamatului in pozitia 69 a
HLA-DPB1 la lucratorii expusi la beriliu determina cresterea prevalentei
sensibilizarii si dezvoltarii beriliozei.
Agentia Internationala pentru Cercetarea Cancerului incadreaza
beriliu si compusii sai in grupa I ca agenti sigur cancerigeni
pulmonari.

4. Anatomie patologica

Din punct de vedere histopatologic, leziunea caracteristica in


berilioza este granulomul non-cazeos alcatuit in zona centrala din
histio- cite epiteloide (macrofage transformate), inconjurate de limfocite
(predomina limfocitele T CD4+) si plasmocite, celule gigante multi-
nucleate Langhans (formate din fuziunea histiocitelor epiteloide), care
contin incluziuni intracitoplasmatice (corpi asteroizi si concentrici
constituiti dintr-un complex proteic, impregnat cu calciu). Distributia
pulmonara a granuloamelor urmeaza modelul sarcoidozei, subpleurala,
peri-bronhovasculara si in scizurile interlobare. Granuloamele pot
distruge septurile interalveolare si determina emfizem pulmonar. Se
observa si leziuni vasculare la nivelul arteriolelor si capilarelor, care
explica gravitatea cordului pulmonar cronic, complicatie severa a
beriliozei. Mai mult sau mai putin rapid se dezvolta o fibroza interstitiala
difuza care poate evolua spre aspectul de plaman in “fagure de miere”.
Granuloamele non-cazeoase se pot localiza si in ganglioni
limfatici, ficat, splina, rinichi, muschi, tegumente, periost etc.

5. Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv al beriliozei este de cele mai multe ori dificil
si este un diagnostic de excludere. Se bazeaza pe urmatoarele
elemente:
(1) istoric de expunere profesionala semnificativa la beriliu; (2) tablou
clinic; (3) investigatii paraclinice si de laborator (examene radiologice,
evaluarea functiei pulmonare, prezenta beriliului in tesuturi si ganglioni
limfatici, testul de transformare limfocitara-TTL in sange si in lichidul
de lavaj bronhoalveolar, examen de urina, teste cutanate).
Anamneza profesionala stabileste perioada de expunere la beriliu
care poate fi de la cateva luni pana la cativa ani.

Tabloul clinic
Berilioza acuta se manifesta prin simptomatologie de
rinofaringita si/sau traheobronsita acuta, severitatea simptomelor fiind
dependenta de cantitatea de beriliu inhalata. Pacientii cu rinofaringita
acuza dificultati la deglutitie, iar la examenul clinic se evidentiaza
hiperemia mucoasei nazale si faringiene, sangerari, fisuri si ulceratii la
nivelul mucoase nazale, chiar perforatii de sept nazal. Traheobronsita se
manifesta prin tuse irita-tiva, dureri retrosternale si dispnee la eforturi
moderate, iar la examenul pulmonar sunt prezente raluri bronsice.
Intreruperea expunerii deter- mina reversibilitatea procesului
inflamator in 3-6 saptamani.
Berilioza cronica apare cel mai frecvent la 10-15 ani de la prima
expunere. Boala poate fi asimptomatica sau pacientii pot acuza dispnee
de efort, care progreseaza lent spre dispnee de repaus, tuse seaca initial,
apoi productiva, dureri toracice localizate retrosternal si la nivelul
bazelor pulmonare. Simptomatologia respiratorie este insotita de
fatigabilitate, inapetenta, scadere ponderala si artralgii. Examenul
obiectiv poate fi in limite normale sau poate evidentia semne de
insuficienta respiratorie (cianoza de diverse grade, hipocratism digital,
hipertensiune pulmonara), leziuni cutanate, adenopatii,
hepatosplenomegalie. Pulmonar se pot aus- culta raluri bronsice bazal
bilateral.

Examenele de laborator si
paraclinice
Radiografia pulmonara standard are aspect normal la aproxima-
tiv jumatate dintre pacientii cu berilioza pulmonara cronica, in stadii
incipiente. Odata cu progresia bolii, modificarile radiologice pot fi
grupate in 3 stadii:
I- micronodulatie fina, bilateral, simetric in ambele campuri
pulmonare sau aspect de “geam mat”, fara implicarea hilurilor sau
a pleurei;
II- fibroza reticulara cu aspect de “fagure de miere”, micro-
nodulatie mai accentuata fata de primul stadiu, prezenta mai ales
in campurile mijlocii si superioare. Pot fi prezente adenopatii
hila- re care maresc proiectia hilurilor. Apare tendinta de
confluare a opacitatilor nodulare;
III- fibroza progresiva, in benzi groase, micronoduli cu diametrul
de pana la 5 mm, cu tendinta la confluare si formare de mase
dense. Uneori micronodulii au margini imprecis conturate, cu
aspect de “fulgi de zapada”. Nu exista interesare pleurala.
Tomografia computerizata de inalta rezolutie (HRCT) este o
metoda de diagnostic mai sensibila comparativ cu radiografia pulmonara
standard. Evidentiaza micronoduli pulmonari distribuiti peribronho-
vascular si in scizuri. In 50% din cazuri se observa ingrosari ale
scizurilor interlobare. Alte modificari includ: opacitati cu aspect de
“geam mat”, fibroza “in fagure de miere”, conglomerate si ingrosari ale
peretilor bronsici. Adenopatiile hilare si mediastinale sunt identificate in
39% din cazuri. Pot fi observate si calcificari “in coaja de ou”.
Testele functionale respiratorii pun in evidenta, in functie de sta-
diul bolii, disfunctie ventilatorie restrictiva, obstructiva sau mixta,
creste- rea volumului rezidual, scaderea transferului de CO.
Lavajul bronhoalveolar in berilioza cronica se caracterizeaza prin
cresterea numarului de limfocite (> 20% limfocite din totalul populatiei
celulare din lichidul de lavaj).
Biopsia pulmonara poate pune in evidenta granuloame non-
cazeoase, care microscopic sunt greu de diferentiat de granuloamele din
sarcoidoza. Testele histochimice negative pentru micobacterii sau fungi
exclud bolile infectioase granulomatoase.
Testul de transformare fibroblastica (TTL) in sange sau
din
lichidul de lavaj bronhoalveolar poate fi pozitiv la expusii la beriliu,
inainte de aparitia leziunilor pulmonare vizibile radiologic sau inainte
de prezenta tulburarilor functionale. Studiile sugereaza ca TTL efectuat
din sange reprezenta un indicator al sensibilizarii la beriliu, dar nu se
core- leaza neaparat cu boala pulmonara. TTL efectutat din lichidul de
lavaj poate evidentia valori peste 20% ale limfocitelor, fiind mai specific
comparativ cu cel din sange.
Alte analize de laborator pot fi modificate, fara sa fie specifice
beriliozei: VSH crescut, numar de eritrocite crescut,
gammaglobuline
crescute, acid uric si calciu seric crescute. Angiotensin- convertaza are
valori normale.
Determinarea Be in urina. Prezenta beriliului in urina reprezinta
un marker al expunerii. Conform legislatiei in vigoare, in tara noastra
valoarea limita biologica pentru lucratorii expusi profesional este 2 µg/L
la sfarsitul schimbului de lucru.
Testele cutanate la beriliu pot fi pozitive si confirma sensibilizarea,
dar nu reprezinta un test de boala. De asemenea, un test negativ nu
exclu-
de diagnosticul de berilioza.

Diagnosticul
diferential

Diagnosticul diferential al beriliozei cronice se face in cele mai


multe cazuri cu sarcoidoza. Angiotensin-convertaza poate fi crescuta la
peste 60% dintre pacientii cu sarcoidoza. La biopsia pulmonara
predomina corpii Schaumann (incluziuni intracitoplasmatice ale
celulelor epiteloide, formati din lamele bazofile concentrice) in 70% din
cazuri, iar corpii asteroizi sunt prezenti doar in 2-9% din cazuri.
Mai pot fi luate in discutie alveolita alergica extrinseca (limfocite
peste 60% din totalul populatiei celulare din lichidul de lavaj), carcino-
matoza pulmonara, infectiile pulmonare (tuberculoza miliara, bruceloza,
chlamydia), micozele pulmonare, parazitozele cu manifestari pulmonare
(trichineloza, schistosomiaza, filarioza), hemosideroza din stenoza
mitra- la, pneumoconiozele (silicoza, azbestoza, aluminoza, sideroza),
boala Wegener, boala Crohn.

6. Diagnostic de profesionalitate

Diagnosticul beriliozei pulmonare este stabilit prin corelarea


date- lor de expunere profesionala, elementelor clinice, testelor de
sensibilizare la beriliu, modificarilor radiologice si histopatologice.

7. Masuri de prevenire

Beriliul si compusii sai continua sa fie utilizati in diferite industrii,


astfel ca multi lucratori sunt expusi profesional. Pentru prevenirea sensi-
bilizarii si imbolnavirii este necesara monitorizarea si minimizarea expu-
nerii respiratorii si cutanate la beriliu. In Romania, conform Hotararii
de
Guvern nr. 1218/2006 cu modificarile si completarile ulterioare, beriliu
si compusii sai au valoarea limita maxima admisa pentru 8 ore de
lucru
0,002 mg/m3. Controlul constant al nivelului de beriliu in aerul locului
de
munca reduce semnificativ, dar nu complet, riscul de
berilioza.
Expunerea lucratorilor la pulberi, gaze sau fumuri se reduce prin:
- eliminarea sau inlocuirea beriliului in masura in care este
posibil tehnologic;
- etanseizarea aparaturii;
- ventilatie corespunzatoare cu aspiratia locala a pulberilor;
- purtarea echipamentelor de protectie adecvate.
Supravegherea medicala a lucratorilor se face la examenele medi-
cale la angajare si periodice, prin evaluare clinica, radiografie pulmonara
standard, spirometrie, hemograma si determinarea beriliului urinar la
sfarsitul schimbului de lucru. Radiografia pulmonara standard se efec-
tueaza la angajare si apoi la indicatia medicului de medicina muncii.
Asociatia Toracica Americana recomanda efectuarea radiografiei pulmo-
nare standard din 3 in 3 ani la lucratorii expusi anterior la beriliu. Testul
de transformare limfoblastica (TTL) este un instrument util pentru
iden- tificarea si monitorizarea grupurilor profesionale cu risc crescut.
Deoarece berilioza pulmonara poate aparea dupa o perioada mare
de latenta de la prima expunere se impune monitorizarea starii de sana-
tate a lucratorilor si dupa incetarea expunerii.

Bibliografie selectiva:

1. Agency for Toxic Substances and Disease Registry- Adendum to the toxico-logical
profile for berrillium, 2015
2. Balmes J et al.- An Official American Thoracic Society Statement: Diagnosis and
Management of Beryllium Sensitivity and Chronic Beryllium Disease- Sm J Crit Care
Med, 2014, 15, 10:e34- e59
3. Cheva A, Kilmpasani M, Stathakis E, Dimitriadis I, Mpikos V, Papaemmanouil S-
Sarcoidosis or Berylliosis? Two diseases with similar histologic findings- Ann Transl
Med 2016;4(22):AB042
4. Cullinan P et al.- Occupational lung diseases: from old and novel exposures to
effective preventive strategies- Lancet Respir Med, 2017
5. Culver D- Beryllium disease and sarcoidosis still besties after all these years?- Eur
Respir J 2016; 47:1625- 1628
6. Dweik R.- Berylliosis, 2015-https://emedicine.medscape.comarticle/296759
7. Fontenot et al.- Beryllium- induced hypersensitivity: genetic susceptibility
and neoantigen generation- J Immunol, 2016; 196(1):22-27
8. Gossman W, Bhimji S- Berylliosis (Chronic Beryllium Disease), 2018-
https://www.ncbi.nlm.nih,gov/books/NBK470364/
9. Homayoun K- Beryllium Disease in Respiratory System, ILO Encyclopaedia, 2012,
www.iloencyclopaedia.org
10. Hotarare de Guvern nr. 1218/2006 privind stabilirea cerinṭelor minime de
securitate si sanatate in munca pentru asigurarea protecṭiei lucratorilor impotriva
riscurilor legate de prezenṭa agenṭilor chimici, Publicat in Monitorul Oficial, Partea I
nr. 845 din 13/10/2006, cu completarile si modificarile ulterioare
11. Hotarare de Guvern nr.355/2007 privind supravegherea sanataṭii lucra-torilor
publicata in Monitorul Oficial, partea I, nr.332/17/05/2007, cu comple-tarile si
modificarile ulterioare
12. Hulo S et al- Beryllium in exhaled breath condensate as a biomarker of
occupational
exposure in a primary aluminum production plant- International Journal of Hygiene
and Environmental Health, 2016, 219, 1:40-47
13. ILO- Guidelines for the use of the ILO International Classification of
Radiographs of Pneumoconioses Revised edition 2011, Geneva
14. Müller- Quernheim J- Chronic beryllium disease- Orphanet Encyclopedia,
2005-
http://www.orpha.net/data/patho/GB/uk-CBD.pdf
15. Naghi E, Rascu A- Berilioza in Pneumologie, sub coord. Bogdan MA, Cap. 28.
Pneumoconiozele, 2008, Editura Universitara „Carol Davila”, Bucuresti, p. 300-303,
ISBN: 978- 973- 708- 283- 1
16. Nin C S et al.- Thoracic lymphadenopathy in benign diseasea: A state of art
review- Respiratory Medicine, 2016; 112:10-17
17. Ohshimo S, Guzman J, Costabel U et al.- Differential diagnosis of granulomatous
lung disease: clues and pitfalls- Eur Respir Rev 2017; 26:170012
18. Ordinul nr. 551/2016 privind infiinṭarea Comisiilor medicale de pneumo-conioze,
publicat in Monitorul Oficial al Romaniei
19. Petukh M et al.- Chronic Beryllium Disease: Revealing the role of beryllium ion
and small peptides binding to HLA- DP2, PloS One, 2014; 9(11):e111604
20. Sawer R, Maier L- Chronic beryllium disease: un update model interaction
between innate and acquired immunity- Biometals, 2011, 24(1):1-17
21. Weinberger S, Mandel J- Diffuse Parenchymal Lung Diseases Associated With
Known Etiologic Agents- Principles of Pulmonary Medicine (Seventh Edition),
2019
22. www.erswhitebook.org/
3.3. Alveolitele alergice extrinseci

Agripina Rascu

1. Definitie
Alveolitele alergice extrinseci (AAE) cunoscute si ca pneumopatii
prin hipersensibilizare (HP) reprezinta un grup de boli inflamatorii pul-
monare, cu implicarea peretilor alveolari si a cailor aeriene terminale,
declansata de inhalarea repetata a unor particule organice si anorganice
fin dispersate (care sa constituie fractiune respirabila) de catre o gazda
susceptibila.

Istoric. Epidemiologie

Boala a fost descrisa prima oara de Ramazzini in 1710 la


cultivatorii de cereale si crescatorii de animale, care a aratat ca exista o
legatura intre expunerea la pulberi organice si o suferinta respiratorie.
In 1932, Chambell recunoaste existenta bolii la fermierii expusi la
fan mucegait, iar in 1964 Pepys vorbeste despre mecanismul imun impli-
cat in producerea AAE odata cu descoperirea prezentei anticorpilor
preci- pitanti in serul pacientilor. In timp s-a stabilit ca agentii cel mai
frecvent incriminati sunt microorganisme, proteine animale si vegetale,
substante chimice.
In producerea bolii intervin cu pondere variabila factori exogeni si
factori proprii organismului (reactivitatea imunologica a gazdei, varsta,
conditia de fumator), ceea ce explica de ce doar 5-15% dintre subiectii
expusi la un antigen dezvolta boala. Datele statistice arata ca doar 3,4%
dintre crescatorii de papagali, 8% din crescatorii de porumbei si 4,3%
dintre fermieri, dezvolta boala, dar un numar mult mai mare de subiecti
dezvolta o sensibilitate sub forma unui raspuns imun umoral/celular,
fara sa progreseze sub forma unei boli patente. Incidenta anuala difera
de la o regiune la alta, dar in majoritatea studiilor nu depaseste
30/100000 de locuitori.
2. Forme etiologice

Din 1932 cand a fost descris pentru prima oara “plamanul


fermierului” lista cu forme etiologice a fost completata permanent.
Principalele alveolite alergice profesionale si antigenele implicate se
regasesc in tabelul 19.

Tabel 19. Alveolite alergice profesionale


TIPUL ETIOLOGIC REZERVOR ANTIGENIC ANTIGEN IMPLICAT

Actinomicete termofile:
Micropolispora faeni (Faenia
rectivirgula);
1.Plamanul fermierului fan; furaje; paie; cereale; Thermoactinomyces vulgaris;
balegar; substante vegetale Thermoactinomyces sacchari
Prima forma de AAE
mucegaite Fungi:Aspergillus sp.;
descrisa; reprezinta
tipul cel mai frecvent sisteme de climatizare Aspergillus umbrones;
intalnit Candida albicans;
nutreturi animale cu Streptomyces sp.; Penicillium
continut de soia brevicompactum; Penicillium
olivicolor; Rhizopus sp.

Bacterii: Erwinia herbicola

Antigene din coaja de soia

Proteine aviare (IgA)

2. Boala crescatorilor pene, fulgi, puf, dejecte de Mucine intestinale


de pasari, descrisa pasari (papagali; perusi;
Substante aviare
prima oara de Plessner porumbei; pui; rate; gaste;
nedeterminate
la crescatorii de gaste curcani; bufnite), furaje,
si rate, apoi de Pearsall paie, s.a. Bacterii
la un crescator de
perusi Fungi: Aspergillus; Candida
albicans; Streptomyces sp.;
Penicillium
3. Plamanul morarului grau contaminat Sitophilus granarius;
Tyroglyphus farinae

4. Plamanul
branzarilor
branzeturi mucegaite Penicillium (casei;
(plamanul
roqueforti)
muncitorilor din
industria
branzeturilor)

ingrasaminte si resturi
5. Plamanul vegetale contaminate; Streptomyces albus;
horticultorilor compost “de padure” Aspergillus sp.;
(gradinarilor) utilizat de cultivatorii de Cryptostroma corticale
orhidee

Actinomicete termofile:
Micropolispora faeni;
Thermoactinomyces vulgaris;
6. Boala cultivatorilor compost pentru ciuperci Actinobifida dichotomica;
de ciuperci Exellospera flexurosa;
Thermomonospera alba

Micromycetes: Aspergillus
glaucus; Lycoperdon;
Pholiottes; Pleurottes
osteatus

Hypsizigus marmoreus

7. Boala muncitorilor
care lucreaza lemnul:
mucegaiuri din scoarta de Coniosporium corticale;
-boala decorticatorilor artar Cryptostroma corticale;
de artar Aureobasidium sp.;
pulberi de sequoia
- sequioza Penicillium sp.; Rhizopus sp.;
(rumegus rosu)
- boala taietorilor de Alternaria sp.; Pellularia sp.
lemne
- boala “drujbistilor”

8. Plamanul mucegaiuri prezente pe Actinomicete termofile;


cultivatorilor de cartofi cartofi Aspergillus sp.

9. Boala viticultorilor mucegaiuri de pe struguri Botrytis cinerea

10. Plamanul Aspergillus fumigatus


cultivatorului si hamei si orz mucegait
Aspergillus clavatus
prelucratorilor de malt

Actinomicete termofile:
11. Bagasioza reziduuri mucegaite de
-Thermoactinomyces vulgaris
bagasa rezultata din
AAE la „bagasa”
prelucrarea trestiei de zahar -Thermoactinomyces
sacchari

134
12. Plamanul pulberi de ceai Candida albicans
cultivatorilor de ceai

13. Boala cultivatorilor pulberi de cafea


si prajitorilor de cafea cafea verde Necunoscut

14. Suberoza apare la:

-prelucratorii de pluta
pluta mucegaita Penicillium frequentas
-utilizatorii dopurilor
de pluta (imbutelierea
vinului)

15. Plamanul proteine animale Necunoscut


sericicultorului

16. Plamanul de
detergent detergenti care au continut Enzime de Bacil Subtilis
de enzime
- producatorii si
utilizatorii de
detergent

17. Plamanul
lucratorului din aerosoli din lichide de Mycobacterium
industria de prelucrare prelucrare a metalelor immunogenum
a metalului.

18. Plamanul
lucratorului din perdele de dus, pereti cu Phoma Violacea,
industria de mucegai Rhodotorula rubra
hidroterapie

19. Plamanul
lucratorului din adezivi, spume izocianati
industria mase plastice poliuretanice,
si constructii

20. Alveolita alergica pulberi de medicamente amiodarona,


produsa de (particule aeropurtate) clorpromazina,saruri de aur,
medicamente biseptol, ciclosporina,
clorambucil, sulfasalazina,
nitrofurantoina

135
21. Plamanul Alternaria, Curvularia,
saxofonistului Mycobacterium chelonae,
instrumente de suflat Phoma, Rhodoturola,
- lucratorii care
contaminate Paecilomyces ilacinus,
utilizeaza sau repara
Fusarium, Candida species,
instrumente de suflat
Ulocladium botrytis,
Cladosporium sp

22. Plamanul pulberi organice, bacterii,


compostatorilor de bioaerosoli din deseuri actinomicete, fungi, enzime,
deseuri micotoxine

23. Plamanul blana, peri, dejecte de proteine animale


cojocarului animale

24. Plamanul Penicillium sp (?)


muncitorului care crusta de mucegai care Penicillium camemberti
fabrica sau eticheteaza acopera salamuri uscate Penicillium nalgiovense
salamuri uscate (ex. Salam de Sibiu) Penicillium candidum

25. Boala
cultivatorilor si pulberi de tutun A. fumigatus
prelucratorilor de
tutun

26. Plamanul
lucratorului din pulberi carbune Monocillium sp (?)
industria carbunelui Penicillium
(de suprafata- ex. citreonigrum
turba)

27. Plamanul Vopseluri izocianati


lucratorului din mase plastice anhidrida trimetilica
industria chimica sau mulaje care folosesc spume rasini epoxi
din industriile care poliuretanice, rasini anhidrida ftalica
utilizeaza produse (izocianometil)
chimice, turnatorii ciclohexan pre-polimer
(mulaje pentru acid alginic
formare) s.a piretroid

Bacterii
28. Plamanul pulberi textile, pene, puf,
Fungi: Aspergillus Candida
lucratorului din fulgi contaminate cu
albicans; Streptomyces sp.;
industria de confectii mucegaiuri, bacterii
Penicillium

136
29. Plamanul incaperile muzeelor mucegaiuri
personalului din
muzee

30. Plamanul solutii de curatat enzime proteolitice


menajerelor

3. Patogenie, mecanisme fiziopatologice

Mecanismele de producere a bolii nu sunt pe deplin elucidate,


totusi alveolita alergica extrinseca este considerata o boala cu mecanism
imun. Par sa fie implicate doua dintre mecanismele traditionale de
hiper- sensibilitate Gell si Coombs, respectiv: tipul III (mediat prin
producerea de anticorpi precipitanti specifici de tip IgA, IgG, IgM) si
reactia de tip IV (mediata celular).
Din punct de vedere fiziopatologic AAE se caracterizeaza prin
inflamatie care implica interstitiul, bronhiolele terminale si alveolele,
fiind afectate prin urmare unitatile care participa la schimburile gazoase
pulmonare.

4. Diagnostic pozitiv

Nu exista elemente patognomonice pentru diagnosticul de boala,


de aceea este necesara asocierea de elemente clinice, imagistice, func-
tionale, imunologice, histopatologice, prin parcurgerea unui algoritm
de diagnostic.

Tablou clinic: Din punct de vedere clinic boala poate sa evolueze


sub trei forme:
Forma acuta se dezvolta la 4 la 6 ore dupa expunerea la
antigenele inductoare in concentratii crescute, si se mani-
festa prin: maleza, frisoane, febra, catar oculo-nazal, tuse
seaca, dispnee. Simptomatologia se remite spontan sau cu
tratament simptomatic in cateva ore sau cateva zile dupa
stoparea expunerii. Examenul fizic poate pune in evidenta:
cianoza, tahipnee, tahicardie, crepitante fine la baza
toracelui bilateral.
Forma subacuta se instaleaza insidios, de regula dupa
expuneri
repetate sau dupa episoade acute repetate. Manifestarile
sunt de 137
tip bronsitic: fenomene de insuficienta respiratorie acuta,
tuse seaca sau productiva, dispnee de efort, anorexie,
scadere ponderala.
Forma cronica fibrozanta este rezultatul expunerii continue
sau repetate la alergene si se caracterizeaza prin aparitia
unei simptomatologii caracteristice fibrozei pulmonare care
apare in evolutia bolii, respectiv: dispnee de efort agravata
progresiv, tuse seaca sau productiva, anorexie, scadere
pon- derala. Examenul clinic poate evidentia: cianoza,
degete in
„tobosar”, scadere ponderala, tahipnee, „crepitatii” bazal
bilateral.

Conform ultimelor informatii furnizate de European Respiratory


Society (ERS) 2018, se propune un nou algoritm de clasificare si diag-
nosticare, respectiv:

HP acuta/inflamatorie in care simptomele dureaza mai putin de 6


luni, cu resorbtie completa ulterior, HRCT evidentiaza: imagini
de “sticla mata”, cu putini noduli centro-lobulari mai ales la
nivelul lobilor inferiori pulmonari. Este una dintre cele mai
frecvente for- me de HP profesionala.
HP cronica/ forma fibrozanta in care simptomele dureaza mai mult
decat 6 luni cu risc de progresie. La examenul HRCT predomina
fibroza de tip “fagure de miere” si noduli centro-lobulari. Este
forma care evolueaza sever de cele mai multe ori, si in care sursa
de expunere nu este totdeauna identificata.

Tabloul functional respirator:


In forma acuta de boala se poate inregistra alterarea transferului
alveolo-capilar (scaderea factorului si coeficientului de transfer) secun-
dara alveolitei.
In forma cronica modificarile sunt de tip restrictiv, cu
scaderea
volumelor pulmonare (CV, CPT), alterarea difuziei alveolo-capilare
(scaderea factorului si coeficientului de transfer) si reducerea
compliantelor pulmonare, secundare fibrozei. Se pot evidentia si
modificari de tip obstructiv.
Testul de mers de 6 minute este pozitiv, in consonanta cu modifi-
carile difuziunii alveolo-capilare.
Masurarea gazelor sanguine poate evidentia modificari de la
hipoxemie de efort pana la hipoxemie de repaus.
Functia pulmonara sufera un declin progresiv in timp; exista prin
urmare sanse de instalare a insuficientei respiratorii.
Testele de provocare bronsica specifica au valoare limitata pentru
diagnostic.

Tabloul imagistic:
Radiografia pulmonara standard nu este element de certitudine
diagnostica. In forma acuta sunt prezente microopacitati nodulare, ima-
gini de „sticla mata” distribuite difuz in ambele campuri pulmonare cu
exceptia varfurilor. Modificarile radiologice dispar in 3-4 saptamani
dupa stoparea expunerii, in concordanta cu ameliorarea tabloului clinic.
Radio- grafia pulmonara poate fi normala, chiar in prezenta unor
manifestari clinice evidente. In forma subacuta modificarile radiologice
sunt de tip reticulo-nodular, “sticla mata”, uneori “fagure de miere”. In
forma cronica apar modificari fibrotice progresive cu reducerea
volumului pulmonar.
Tomografia cu inalta rezolutie (HRCT) este mult mai utila, consi-
derata chiar procedura imagistica de electie pentru diagnostic. Pot fi
prezente:
in forma acuta: opacitati in „sticla mata” si/sau microopacitati
nodulare asezate centrolobular cu preponderenta in lobii
inferiori;
in forma subacuta: noduli centrolobulari, sechestre de aer sau
perfuzii in mozaic;
in forma cronica: imagini de fibroza cu aspect de „fagure de
miere”, zone de „sticla mata”, noduli centrolobulari, bronsiectazii
de tractiune, leziuni de emfizem, zone de „air trapping”, perfuzie
mozaicata.

Atunci cand aspectul mozaicat combinat cu zone de „air trapping”


cu distributie axiala, predomina comparativ cu fibroza reticulara,
certitu- dinea diagnosticului AAE este foarte mare.

Modificari imunologice:
prezenta anicorpilor precipitanti de tip IgG in ser este un
marker de expunere, dar nu constituie un element diagnostic.
lavajul bronhoalveolar: este cea mai sensibila metoda de
diagnostic.
Citologia lichidului de lavaj are configuratie diferita in functie de
stadiul bolii:
in prima saptamana dupa expunere predomina neutrofilele,
care evolueaza spre normalizare dupa 1-2 saptamani de la
stoparea expunerii.
in formele subacute si cronice de boala (dupa expuneri
repetate) predomina limfocitele (peste 50% din populatia
celu- lara a lichidului de lavaj), majoritatea fiind de tip supre-
sor/citotoxic (CD8), se asociaza prezenta de mastocite si
plasmocite. In formele fibrozante raportul CD4/CD8 poate fi
supraunitar.

Examenul histopatologic realizat din materialul bioptic poate oferi


elemente de certitudine diagnostica: inflamatie interstitiala cu in-
filtratie de plasmocite, mastocite, histocite si granuloame non-
necrozante imprecis individualizate, alcatuite din macrofage,
derivate epitelia- le, cateva celule gigante, limfocite.

5. Diagnostic de profesionalitate

AAE nu este o boala eminamente profesionala, aparitia imbol-


navirii putand sa fie conditionata de ocupatie, preocupari extrapro-
fesionale, mediul casnic. De aceea, pentru diagnosticul de boala sunt
importante:
- datele de anamneza cu evidentierea corelatiei dintre
momentul expunerii si aparitia simptomelor acute, apoi instalarea
manifestarilor cronice dupa episoade de expunere repetata.
Pentru a diferentia caracterul profesional/neprofesional al bolii
sunt importante urmatoarele elemente:

a) recunoasterea prezentei factorilor de risc, in atmosfera locurilor


de munca;
b) recunoasterea expunerii la locul de munca si/sau in afara locului
de munca;
c) informatiile furnizate de examinarile la angajare si periodice.

- rezultatele examenului medical la angajare (existenta/inexistenta


simptomelor anterior angajarii);
- rezultatele examenului medical periodic (anamneza, examen clinic,
spirometrie, investigatii imunologice la nevoie).
6. Masuri de prevenire

Cei mai multi autori recunosc ca tratamentul AAE este


prin excelenta profilactic.
Pentru o profilaxie eficienta este necesara:
recunoasterea existentei riscului si masuri de control al me-
diului profesional si extraprofesional pentru eliminarea sau reducerea
drastica a surselor de antigen;
furnizarea echipamentului de protectie respiratorie cores-
punzator si obligativitatea purtarii lui;
evitarea sau limitarea activitatilor asociate cu o incarcatura
antigenica masiva;
ventilatie cu furnizare de aer proaspat;
examene medicale la angajare si periodice efectuate cores-
punzator si respectarea clara a contraindicatiilor. Depistarea subiectilor
simptomatici impune obligatoriu schimbarea locului de munca;
informarea angajatilor privind existenta riscului, gravitatea
bolii si necesitatea respectarii masurilor de preventie.

Bibliografie selectiva:

1. Cordier JF- Causes des pneumopathies d'hypersensibilite (phs) d'origine envi-


ronnementale in Groupe D'études Et De Recherche Sur Les Maladies "Orphelines"
Pulmonaires - GERM"O"P – 2010
2. De Sadeleer L, Hermans F, De Dycker E, Yserbyt J- Effects of Corticosteroid
Treatment and Antigen Avoidance in a Large Hypersensitivity Pneumonitis.in
Journal of Clinical Medicine,. 2019, 8(14): 1-11; doi:10.3390/jcm8010014
3. Dalphin JC- Pathologie respiratoire en milieu agricole in Pathologie respiratoire
professionnelle- La revue du practicien –Monographie: Ameille J;2008:1313-1319
4. European Commission- Extrinsic allergic alveolites in Information notices on
occupational diseases: a guide to diagnosis 2009; 188.304.01: 177-181
5. Gurney J- Hypersensitivity pneumonitis in Radiologie Clinics of North
America;1992;
30:1219-1230
6. Moise L, Barbu BA, Rascu A- Extrinsic allergic alveolitis induced by spores of
Peni- cillium in a salami factory worker in RJOM 2018: 22-26; doi 10.2478/rjom-
2018-0004
7. Paris C- Pneumopathies d’hypersensibilite profesionnelles in References en santé au
travail, 2017(151): 91-107
8. Rascu A, Serbescu A- Alveolita alergica extrinseca in Patologia alergica
profesionala, sub redactia Naghi E; Ed. Moldogrup; 2001: 161-169
9. Rascu A- Algoritm de diagnostic in alveolita alergica extrinseca; Teza de
doctorat;
2003
10. Rascu A, Naghi E, Draghici B, Chitescu D- Farmer's lung in Romanian Journal of
Internal Medicine 2003, 41 (1): 17-25
11. Rascu A - Bronhoalveolita alergica extrinseca in Ghid pentru gestionarea sanatatii
la locul de munca, Ed. Fundatia Romtens, 2015:114-116
12. Richerson HB, Leonard Bernstein IL, Fink JN, et al- Guidelines for the clinical eva-
luation of hypersensitivity pneumonitis. Report of the Subcommittee on Hyper-
sensitivity Pneumonitis, 1989; 84(5 Pt 2):839-4
13. Salisbury ML, Gross BH, Chughtai A, Sayyouh M, Kazerooni EA, Flaherty KR et al. -
Development and validation of a radiological diagnosis model for
hypersensitivity pneumonitis in Eur Respir J. 2018;52(2)
14. Spanu V, Bogdan AM- Pneumonia prin hipersensibilitate in Pneumologie sub
redac-
tia Bogdan AM; Ed. Universitara Carol Davila Bucuresti; 2008: 27; 288-292
15. Strambu I- Diagnostic diferential al PID in Ghid de diagnostic si tratament al pne-
umopatiilor interstitiale difuze, 2015:42-44
16. Serbescu A- Alveolita alergica extrinseca (pneumonia de hipersensibilitate) in
Lavajul bronhoalveolar ATLAS; Serbescu A; Stoicescu Paul Ioan; Ed. Curtea Veche,
2000: 29-
17.Vasakova M, Morell F, Walsh S, et al- Hypersensitivity Pneumonitis: Perspectives
in
Diagnosis and Management. Am J Respir Crit Care Med, 2017; 196:680-93
3.4. Alte pneumopatii interstitiale difuze

3.4.1 Pneumopatia interstitiala difuza prin expunere la Indiu

Claudia- Mariana Handra

1. Date generale

Pneumopatia interstitiala difuza (PID) prin expunere la Indiu sau


“plamanul de Indiu” este o afectiune pulmonara descoperita recent, des-
crisa ca pneumonie interstitiala.
Primul caz a fost diagnosticat in Japonia, in 2003, la un polizator
care finisa placi de oxid de indiu staniu. Ulterior au fost raportate inca 9
cazuri de afectiuni pulmonare (fibroza pulmonara cu/fara emfizem si
proteinoza alveolara) la lucratori expusi la pulberi de indiu, in Japonia,
Statele Unite ale Americii si China.
Indiul, element chimic situat in tabelul periodic in grupa a III-a,
sub aluminiu si galiu, este un metal maleabil, de culoare alb-argintie, cu
punct de topire la 156oC, obtinut ca produs secundar din minereuri de
zinc. A fost descoperit in anul 1863 de chimistii germani Ferdinand
Reich si Hieronymus Theodor Richter. Utilizarea indiului a crescut
foarte mult in ultimele decade, astfel ca productia totala in 2018 a fost de
aproximativ
723 tone, peste jumatate inregistrata in China, urmata de Belgia,
Canada,
Japonia si Republica Coreea.
Expunerea profesionala se produce pe parcursul activitatilor in-
dustriale de productie si utilizare a metalului si a compusilor
sai:
- la obtinerea oxidului de indiu staniu (ITO), care este folosit ca
material semiconductor pentru confectionarea ecranelor cu
cristale lichide, diode emitatoare de lumina (LED), celule
fotovoltaice (peste 65% din cantitatea de indiu);
- ca agent de legatura intre materiale nemetalice (sticla, ceramica
glazurata, cuart);
- in compozitia aliajelor dentare (aur alb);
- ca radioizotop 111In pentru imagistica medicala si cercetare
(biodistributie);
- la controlul ratei de fisiune (inlocuieste mercurul in reactoarele
nucleare).

2. Patogenie, mecanisme fiziopatologice

In conditii de expunere profesionala pulberile de indiu patrund in


organism pe cale respiratorie si sunt absorbite la nivelul epiteliului pul-
monar. Datorita unui clearance pulmonar scazut, indiul fie este legat de
transferina si se acumuleaza in plamani, fie este transportat pe cale
sanguina in rezervoare biologice (rinichi, ficat, splina si sistem reticulo-
endotelial). Mecanismele patogenice nu sunt inca suficient intelese. O
teorie sugereaza implicarea macrofagului, urmata de acumularea mate-
rialului lipoproteic intraalveolar si dezvoltarea cristalelor de colesterol,
cu formare de granuloame. Alta teorie propune posibile mecanisme
auto- imune declansate de compusii de indiu, sustinute de identificarea
in sange a unor auto-anticorpi GM-CSF (factor de stimulare a coloniilor
granulo-cite- macrofage, cu rol de factor de crestere hematopoietic si
imunomodulator).

3. Anatomie patologica

Histopatologic se evidentiaza fibroza peribronsiolara, iar intra-


alveolar, un exudat granular, eozinofilic, caracteristic proteinozei alveo-
lare, la care se asociaza intruziuni de colesterol.

4. Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv este un diagnostic de excludere si se bazeaza


pe istoricul de expunere profesionala la pulberi de indiu la un pacient cu
tablou clinic si investigatii paraclinice sugestive.
Anamneza profesionala evidentiaza expunerea la pulberi de indiu
si un timp de latenta variabil intre 1 si 5 ani pana la aparitia simptomelor
bolii. Se presupune ca exista o relatie doza-raspuns, deoarece s-a
observat ca lucratorii cu expunere mare si niveluri crescute de indiu in
sange au prezentat forme mai severe de boala.
Tabloul clinic

Boala este in general asimptomatica, rareori pot fi prezente


manifestari clinice respiratorii: tuse si expectoratie, wheezing, dispnee
de efort.
Examenul clinic pulmonar este in limite normale.

Examenele de laborator si
paraclinice

Tomografia computerizata de inalta rezolutie (HRCT) poate


evidentia opacitati cu aspect de “geam mat”, distribuite centrolobular,
pneumotorax, emfizem, ingrosari septale interlobulare dispuse geografic.
Testele functionale respiratorii pot pune in evidenta disfunctie
ventilatorie restrictiva.
In lichidul de lavaj bronhoalveolar se identifica infiltrat
eozinofilic si macrofage cu aspect “spumos”.
De asemenea, la lucratorii expusi la indiu s-au observat valori
crescute in ser pentru KL-6 (Krebs von den Lungen-6), o glicoproteina
cu greutate moleculara mare, secretata de celulele epiteliale alveolare tip
II, care reprezinta un marker sensibil pentru pneumopatiile interstitiale
difuze.
Determinarea indiului seric. Nivelul seric al indiului este influ-
entat de durata expunerii profesionale si se coreleaza cu afectarea pul-
monara si cu cresterea marker-ilor inflamatori (proteina C reactiva, nu-
mar de leucocite). Valoarea maxima admisa pentru lucratorii expusi este
de 3µg/L (Japonia).

Diagnosticul
diferential

Diagnosticul diferential se face cu alte pneumopatii interstitiale


difuze (boli interstitiale idiopatice, pneumonita prin hipersensibilitate,
boli de colagen cu manifestari pulmonare).

5. Masuri de prevenire

Datorita dezvoltarii rapide a tehnologiilor electronice si a surselor


noi de energie, utilizarea indiului a crescut de aproximativ 30 de ori
intre anii 1984 si 2014. Acest fapt a determinat o latenta intre
identificarea efectelor expunerii la indiu si impactul asupra starii de
sanatate.
Pentru prevenirea imbolnavirii este necesara constientizarea
existentei acestui risc nou, precum si monitorizarea si minimizarea
expunerii la pulberi respirabile de indiu. In Romania nu exista legislatie
in acest sens. Institutul National pentru Securitate si Sanatate Ocupa-
tionala (NIOSH) recomanda 0.1 mg/m3 valoarea limita de expunere
pentru pulberi respirabile de indiu si compusi. Societatea Japoneza de
Sanatate in Munca a propus ca limita biologica de expunere 3 μg/L in ser
si
0.0003 mg/m3 valoarea limita de expunere pentru pulberi
respirabile.
Expunerea lucratorilor la pulberi de indiu se reduce prin:
utilizarea unor echipamente tehnice care mentin pulberile sub
limitele de expunere;
purtarea echipamentelor de protectie respiratorie adecvate.
Supravegherea medicala a lucratorilor se face prin examene
medi- cale la angajare si periodice, prin examen clinic, tomografie
compute- rizata, spirometrie si determinarea indiului seric si a KL-6.

Bibliografie selectiva:

1. Amata A et al.- High levels of indium exposure relate to progressive


emphysematous changes: a 9- year longitudinal surveillance of indium workers
in Thorax, 2015;
70:1040- 1046. Doi:10.1136/thoraxjnl-2014-206380
2. Chonan T, Taguchi O and Omae K- Interstitial pulmonary disorders in indium-
processing workers in Eur Respir J, 2007; 29:317-324, doi: 10.1183/ 09031936.
00020306
3. Choi S et al.- Interstitial Lung Disorders in the Indium Workers of Korea: An
Update Study for the Relationship With Biological Exposure Indices in American
Journal Oof Industrial Medicine, 2015; 58:61-68
4. Choi S et al.- Subclinical interstitial lung damage in workers exposed to indium
compounds in Annals of Occupational and Environmental Medicine, 2013;25:24 page 2
to 7
5. Coyle J, Harbison R- Gallium and Indium in Hamilton and Hardy’s Industrial
Toxicology, 2015, Sixth Edition, Edited by Raymond D. Harbison, Marie M. Bourgenis
and Giffe T. Johnson, Jon Wiley& Sons. Inc, p. 115-119
6. Cummings K et al.- Early Changes in Clinical, Functional, and Laboratory
Biomarkers in Workers al Risk of Indium Lung Disease in Ann Am Thorac Soc, 2014;
11(9):1395:1403
7. Cummings K et al.- Indium Lung Disease in Chest, 2012; 141(6):1512-1521
8. Ding CG et al.- Investigation of indium exposure in workers in indium smelting
plant
in Chinese Journal of Industrial Hygiene and Occupational Diseases, 2016;
34(4):241-
245. Doi:10.3760/cma.j.issn.1001-9391.2016.04.001
9. Hamaguchi T et al.- Exposure to hardly soluble indium compounds in ITO
production and recycling plants is a new risk for interstitial lung damage in Occup
Environ Med,
2008;65:51-55. Doi:10.1136/oem.2006.029124
10. Higashikubo I et al.- Control banding assesment of workers’ exposure to indium
and
its compounds in 13 Japanese indium plants in J Occup Health, 2018; 60:263-270
11. Hines C et al.- Use of and Occupational Exposure to Indium in the United States in
J Occup Environ Hyg, 2013;10(12):723-733. doi:10.1080/15459624.2013.836279
12. Liu HH et al.- Relationship between indium exposure and oxidative damage in
workers in indium tin oxide plants in Int Arch Occup Environ Health, 2012;85(4):447-
53.doi:10.1007/s00420-011-0688-6
13. Nakano M et al.- Causal Relationship between Indium Compound Inhalation
and
Effects on the Lungs in J Occup Health, 2009; 51:513-521
14. Nakano M et al.- Effects of indium exposure on the lungs of workers: A cross-
sectional study in European Respiratory Journal, 2014; 44:P4552
15. Schultz KJ, De Young JH Jr., Seal RR II and Bradley DC- Critical Mineral resources
of United States- Germanium and Indium in Environmental Geology and Prospects for
Future Supply, 2017, Edited by Klaus J. Schultz, John H, De Young Jr., Robert R Seal
II and Dwight C. Bradley, U.S. Geological Survey Professional Paper 1802, 797 p.
https://doi.org/10.3133/pp1802
16. White SJ and Shine J- Exposure Potential and Health Impacts of Indium and
Gallium, Metals Critical to Emerging Electronics and Energy Technologies in Current
Environmental Health Reports, 2016; 3(4):459-467. https://doi.org/10.1007/s40572-
016-0118-8
3.4.2 Plamanul de scama

Claudia- Mariana Handra

1. Date generale

Plamanul de scama este definit ca o pneumopatie interstitiala


cronica cauzata de inhalarea de microfibre din materiale sintetice
(nailon, poliester, polietilena, polipropilena si vascoza), intalnita la
lucratorii din industria textila. Se caracterizeaza prin bronsiolita
limfocitara, peri- bronsiolita si fibroza interstitiala.
Initial boala a fost descrisa la lucratorii care efectueaza procesele
de plusare/flausare cu scame (flocoane) de nailon, ulterior si cu alte
tipuri de fibre, poliester, polietilena, polipropilena si vascoza. Primele
cazuri de boala interstitiala pulmonara au fost raportate in 1995 la o
fabrica textila din Ontario, Canada (Longhad si colab.), apoi in 1998 in
Rhode Island (Kern si colab.). In Europa au fost descrise cazuri de
imbolnavire in Turcia si Spania.
Floconul (flock) este un material sub forma de scame obtinut prin
aducerea fibrelor la fragmente mici, scurte (mai mici de 0,5 mm) prin
taiere, sfasiere sau macinare. Scamele sunt de doua feluri: de umplutura
si de acoperire (flausare/plusare). In prima categorie fibrele sunt
incalcite sub forma de ghemotoace, rupte neregulat, obtinute ca produs
secundar din prelucrarea unui material textil (de la filare, tundere sau
scamosare) si sunt folosite in principal pentru umplere, vatuire sau
tapitare. Scamele de acoperire sunt fibre taiate sau macinate, utilizate
pentru acoperirea firelor, tesaturilor, hartiei, lemnului, metalelor sau
peretilor, aplicate prin intermediul unor adezivi. Flausarea/plusarea sau
catifelarea reprezinta extragerea unui strat fin de fibre dintr-o structura
textila (tesatura, tricot), cu obtinerea unei suprafete moi, pufoase.

2. Patogenie, mecanisme fiziopatologice

Mecanismele patogenice asociate expunerii la pulberi textile


sintetice nu sunt inca precizate. Cu toate ca microfibrele inhalate au di-
mensiuni mari (de ordinul milimetrilor) si ar trebui eliminate in totali-
tate prin mecanismele de clearance pulmonar, o parte raman in plamani
si, chiar daca nu sunt considerate cu risc fibrogen, actioneaza probabil
prin efect de tip iritativ. Studiile experimentale desfasurate pe sobolani,
dupa instilarea intratraheala de microfibre de nailon, au evidentiat un
proces inflamator acut la nivel pulmonar. Intr-un studiu recent, realizat
intr-o fabrica cu produse de nailon din Turcia, s-au observat la peste
26% dintre lucratori cresteri ale nivelurilor serice de interleukina-8 si a
TNF- α, markeri ai unui proces inflamator.

3. Anatomie patologica

Aspectul histopatologic este de bronsiolita limfocitara, peribron-


siolita cu agregate limfoide, fibroza interstitiala in grade variabile, care
sugereaza un raspuns inflamator la particulele toxice inhalate.

4. Diagnostic pozitiv

Se stabileste pe baza a 3 criterii conform Kern si colaboratorii.


Anamneza profesionala (1) evidentiaza expunerea la pulberi
texti- le de nailon sau alte materiale sintetice si un timp de latenta
variabil de la cateva luni pana la cativa ani pentru aparitia simptomelor
bolii.
Tabloul clinic (2) si examenele de laborator si paraclinice (3)
Manifestarile clinice sunt tuse seaca persistenta si dispnee de
efort instalata progresiv, care asociaza uneori dureri toracice atipice. In
mod frecvent simptomatologia este descrisa in contextul expunerii la
pulberi textile la locul de munca, mai ales cand expunerea este intensa
sau programul prelungit. S-a observat ca schimbarea locului de
munca a imbunatatit starea de sanatate, chiar fara tratament, in timp ce
reluarea activitatii dupa o perioada de absenta, a determinat recurenta
sau agra- varea simptomatologiei.
Examenul clinic pulmonar poate fi in limite normale sau se
ausculta crepitatii la nivelul ambelor campuri
pulmonare.
Radiografia pulmonara poate evidentia aspecte de infiltrate
difuze neuniforme.
Tomografia computerizata de inalta rezolutie (HRCT) reprezinta
investigatia paraclinica cea mai utila pentru stabilirea diagnosticului
precoce al bolii, care poate identifica opacitati difuze dispuse bilateral,
opacitati cu aspect de “geam mat” sau “fagure de miere”, in zonele
periferice pulmonare.
Testele functionale respiratorii pot fi normale sau inregistreaza
disfunctie ventilatorie restrictiva, mai rar obstructiva, si scaderea capa-
citatii de difuziune pulmonara.
In lichidul de lavaj bronhoalveolar se poate pune in evidenta o
dispersie atipica a celulelor, cu cresterea limfocitelor, neutrofilelor sau
eozinofilelor.
Biopsia pulmonara este indicata, mai ales, pentru diagnostic
diferential. Leziunile histopatologice caracteristice observate sunt:
noduli peribronhovasculari, infiltrate limfocitare difuze interstitiale,
centri ger- minali (componenta centrala a foliculului limfatic) si
bronsiolita limfocitara.
Diagnostic de excludere
Se poate face cu: sarcoidoza, alveolita alergica extrinseca, fibroza
interstitiala idiopatica, sindromul Sjögren, alte pneumopatii interstitiale
limfocitare.

5. Diagnostic de profesionalitate

Este stabilit prin corelarea datelor de expunere profesionala cu


rezultatele investigatiilor clinice, paraclinice si de laborator. Trebuie
luate in considerare urmatoarele aspecte:
lipsa antecedentelor medicale pulmonare anterior expunerii la
pulberi textile sintetice de tip nailon, s.a.;
date privind concentratia pulberilor la locul de munca si perioada
de expunere;
evaluarea altor posibili agenti etiologici;
stabilirea legaturii temporale dintre debutul si progresia bolii si
expunerea la noxa profesionala;
ameliorarea sau disparitia simptomatologiei in conditiile intreru-
perii expunerii sau agravarea bolii la reluarea activitatii dupa
o perioada de pauza (proba locului de munca).

6. Masuri de prevenire

Prevenirea imbolnavirii necesita monitorizarea si minimizarea


expunerii la microfibre sintetice de nailon, poliesteri, polietilena,
polipro- pilena si vascoza.
In Romania, in conformitate cu legislatia in vigoare, valoarea
limita de expunere este de 10 mg/m3 pentru pulberi fara efect specific.
Institutul National pentru Securitate si Sanatate Ocupationala (NIOSH)
a stabilit 5 mg/m3 valoarea limita de expunere pentru pulberi
neclasificate, iar in
1998 American Conference of Governmental Industrial Hygienists
(ACGIH) a recomandat valori sub 3 mg/m3.
Expunerea lucratorilor la pulberi textile sintetice se poate reduce
prin:
utilizarea unor procedee industriale si echipamente tehnice
care mentin pulberile sub limitele de expunere;
purtarea echipamentelor de protectie respiratorie cu filtre pen-
tru pulberi.
Supravegherea medicala a lucratorilor se face prin examene
medicale la angajare si periodice, educatie sanitara.

Bibliografie selectiva:

1. Barroso E, Ibanez MD, Aranda FI, Romero S- Polyethylene flock- associated


interstitial lung disease in a Spanish female in Eur Respir J, 2002; 20: 1610- 1612.
Doi:
10.1183/09031936.02.00030102
2. Boag A et al.- The pathology of interstitial lung disease in nylon flock workers in
Laboratory Medicine and Pathology, 1999; 23(12): 1539- 1545.
Doi:10.1097/00000478-
1999120000-00012
3. Butnor K, Roggli V- Pneumoconioses in Practical Pulmonary Pathology: a diagnostic
aproach, third edition, edit. De Kevin O. Leslie, Mark R. Wick, 2018, Elsevier, p. 360,
ISBN: 978-0-323-4070-44284-8
4. Castellan R, Eschenbacher W, Daroowalla F and Kreiss K- Occupational respiratory
disease in nylon flock workers in Proceeding of the Beltwide Cotton Conference,
1999;I:158- 163
5. Constantinidis T, Steiropoulos P, Nena E, Bouros D- Beyond pneumoconiosis:
recently
described occupational interstitial lung diseases in Pneumon, 2010;
23(3):297- 300
6. Gibbs A, Attanoos R- Environmental- and Toxin- Induced Lung Disease in
Pulmonary Pathology (Second Edition), 2018
7. Darby A, Fishwick D- Other respiratory disease review, in Health and Safety
Executive, RR 874 Research Raport, 2011; 30-31
8. Hotarare de Guvern nr. 1218/2006 privind stabilirea cerintelor minime de
securitate si sanatate in munca pentru asigurarea protectiei lucratorilor impotriva
riscurilor legate de prezenta agentilor chimici, Publicat in Monitorul Oficial, Partea I
nr. 845 din
13/10/2006, cu completarile si modificarile ulterioare.
9. Hotarare de Guvern nr.355/2007 privind supravegherea sanatatii lucratorilor
publicata in Monitorul Oficial, partea I, nr.332/17/05/2007, cu completarile si
modificarile ulterioare.
10. Kern D et al.- Flock worker’s lung: chronic interstitial lung disease in the nylon
flocking industry in Ann Intern Med, 1998; 129: 261- 272
11. Kern D et al.- Flock worker’s lung: chronic interstitial lung, broadening the
spectrum of clinico- pathology, narrowing the spectrum of suspected etiologies in
Chest, 2000; 117: 251- 259
12. Kuschner W, Alto P- What exactly is flock worker’s lung? in Chest, 2000;
117(1)
13. Reynolds C, Blanc P- Parenchimal lung responses to syntetic fibres in Parkes’
Occupational Lung Disorders, fourth edition, edit Anthony Newman Taylor, Paul
Cullinan, Paul Blanc, Anthony Pickering, Chap. 25. Organising Pneumonia and Other
Uncommon Interstitial Disorders, 2017, CRC Press, Taylor&Francis Group, p. 322-324,
ISBN: 978-1-4822-4070-2
14. Tumpowsky C- Flock worker’s lung: a case study in SENSOR Occupational Lung
Disease Bulletin, 2000
15. Turcotte SE et al.- Flock worker’s lung disease: natural history of cases and
exposed
workers in Kingston, Ontaria in Chest, 2013; 143(6): 1642- 1648. Doi:
10.1378/chest.12-
0920
Capitolul 4

Patologia benigna pleurala cauzata de expunerea


profesionala la azbest

Claudia- Mariana Handra

1. Etiologie

Azbestul constituie un grup heterogen de silicati naturali, care au


in comun proprietatea de a se separa in fibre. In functie de compozitia
chimica si de modul de formare geologica azbestul se imparte in doua
categorii: serpentine si amfiboli. Serpentinele au origine vulcanica si
sunt reprezentate de crisotil, iar in grupa care are origine sedimentara
sunt inclusi: crocidolitul, amositul, actinolitul, antofilitul, tremolitul.
Studiile epidemiologice au aratat ca amfibolii (crocidolit, tremolit
si actinolit) sunt implicati mai frecvent in etiologia bolilor pleurale
benig- ne comparativ cu serpentinele (crisotil).

2. Istoric

Inca de la inceputul secolului trecut a fost stabilita o legatura intre


expunerea la azbest si afectarea pleurei. Primele descrieri privind
azbestoza au facut referire si la fibroza pleurei viscerale. Placile pleurale
la nivelul pleurei parietale diafragmatice, descrise inca din 1930, au fost
recunoscute ca fiind legate de expunerea profesionala la azbest abia in
1955, in urma derularii unui studiu intr-o fabrica din Germania.
Rezul-
tatele studiului au pus in evidenta modificari pleurale pe radiografia
pulmonara la 5% dintre lucratorii care utilizau azbest. Placile pleurale,
ingrosarile pleurale difuze, pleurezia benigna azbestozica (descrisa in
1960) si atelectaziile rotunde (descrise in 1980) sunt in prezent consi-
derate entitati distincte, cu patogenie si aspecte clinice
diferite.
3. Clasificare

Afectiunile benigne pleurale care reprezinta, in fapt, cele


mai
frecvente manifestari cauzate de expunerea profesionala la azbest, pot fi:
Ingrosari pleurale localizate (placi pleurale)
Ingrosari pleurale difuze (pahipleurita)
Pleurezie benigna azbestozica
Atelectazii rotunde.
Ingrosarile pleurale localizate (placile pleurale) sunt cele mai
frecvente modificari benigne ale pleurei intalnite la lucratorii
expusi la azbest. In 2004 Societatea Toracica Americana
(American Thoracic Society) a recunoscut placile pleurale ca
marker al expu- nerii la azbest. Prevalenta este legata de timpul
de latenta de 20-
40 de ani, de durata si intensitatea expunerii, dar in aceeasi
masura si de doza totala de azbest care se acumuleaza dupa
expuneri repetate (expunerea cumulativa).
Patogenie. Formarea placilor pleurale este initiata de fibrele de
azbest care ajung la nivelul pleurei parietale prin sistemul limfatic sau
prin vasele de sange intercostale. Local, determina iritatie mecanica,
insotita de reactie inflamatorie si hemoragica. Mecanismul de actiune al
fibrei de azbest asupra pleurei este incomplet elucidat. Sunt cercetari
care arata ca in patogeneza afectiunilor benigne pleurale sunt
implicati si factori genetici sau cofactori de mediu (virusul simian 40).
Placile au marimi diferite, deseori sunt multiple si, odata cu
evolutia in timp au tendinta la calcificare. Sunt dispuse la nivelul pleurei
parietale, cel mai frecvent bilateral, constituind un semn patognomonic
pentru expunerea la azbest. Rar sunt localizate unilateral.
Anatomie patologica. Macroscopic se evidentiaza pleura
ingro-
sata, de culoare gri-albicioasa. Histopatologic placile pleurale sunt alca-
tuite din tesut conjunctiv hialin, dispus uniform, in forma de “cos de
cusut”, acoperit cu celule mezoteliale normale, fara aderente. La
periferie pot fi prezente celule inflamatorii.
Clinic, de cele mai multe ori, simptomatologia este absenta. Pot fi
prezente dispnee si senzatie de presiune toracica. Examenul clinic
pulmonar nu deceleaza semne caracteristice. Studiile au aratat ca
pacientii diagnos- ticati cu placi pleurale au risc crescut de a dezvolta
cancer pulmonar sau
mezoteliom comparativ cu subiectii cu istoric comparabil de expunere la
azbest.
Radiologic placile pleurale sunt vizibile sub forma de opacitati
lineare, adesea foliate, in momentul in care ingrosarea tesutului fibros
sau calcificarea le confera un grad de radioopacitate. In incidenta de
profil, ingrosarile pleurale prezinta margini neregulate, uneori aproape
dreptun- ghiulare. Se localizeaza la nivelul pleurei parietale (mai
frecvent), pleurei diafragmatice si la nivelul regiunii postero-laterale a
peretelui toracic, bilateral.
Ecografia pleurala evidentiaza ingrosarile pleurale daca
grosimea
lor este peste 1 cm. Se observa cu dificultate in lipsa lichidului pleural
datorita lipsei de contrast ecogen dintre ingrosari, grasime extrapleurala
si interfata plaman-pleura.
Tomografiacomputerizata prezinta o sensibilitate si specificitate
de 95- 100% pentru diagnosticul precoce al placilor pleurale si
aprecierea modificarilor in parenchimul adiacent. Tomografic, placile
pleurale localizate la nivel postero-lateral inferior, parietal sau
diafragmatic, au aspect de opa- citati cu margini rotunjite sau abrupte.
In timp pot creste atat in dimen- siuni cat si ca numar. Pot fi insotite de
modificari ale parenchimului adia- cent, sub forma unor linii
interstitiale, numite placi pleurale paroase (hairy plaques).
Tabloul functional respirator poate fi normal sau se evidentiaza
disfunctie ventilatorie restrictiva. Studiile au aratat o scadere a
capacitatii vitale fortate cu peste 140 ml la pacientii diagnosticati cu
placi pleurale, chiar in absenta fibrozei interstitiale vizibile radiologic,
comparativ cu pacientii expusi la azbest, dar fara modificari pleurale.
Scaderea ar putea fi cauzata de modificarile subclinice de fibroza.

Ingrosarile pleurale difuze (pahipleurita) au o incidenta mult


mai scazuta comparativ cu placile pleurale si reprezinta intre 9 si
22% dintre afectiunile pleurale diagnosticate. Frecventa creste o
data cu timpul de latenta si cu cantitatea fibrelor de azbest
inhalate. Spre deosebire de ingrosarile pleurale localizate, cele
difuze im-
plica pleura viscerala si unghiurile costofrenice. Mecanismul patogenic
este similar celui care determina formarea placilor pleurale: ingrosarile
pleurale difuze se formeaza fie prin confluarea placilor, fie prin
extinderea fibrozei pulmonare subpleurale la pleura viscerala sau rezulta
ca sechele ale unei pleurezii.
Anatomie patologica. Ingrosarile pleurale difuze au culoare gri
pal macroscopic, iar marginile nu se delimiteaza net de pleura normala.
Sunt ingrosari fibroase ale pleurei viscerale, cu zone de aderenta a
pleurei parietale si de obliterare a spatiului pleural, uni- sau bilateral.
Grosimea variaza intre
1 mm si cativa cm. Pot cuprinde un lob pulmonar sau intregul plaman,
cu obliterarea scizurilor interlobare, si produc in mod frecvent aderente
de pleura parietala. Ingrosarile pleurale prezinta aspecte histo-
patologice diferite: de la tesut de granulatie acoperit de fibrina pana la
colagen matur. Caracteristic, este o reactie inflamatorie minima, la care se
asociaza, ocazional, corpi feruginosi.
Clinic, pacientii pot fi asimptomatici sau manifesta dispnee si tuse
seaca. Simptomatologia este descrisa la 10% dintre pacientii
diagnosticati cu ingrosari pleurale difuze, in contextul azbestozei sau
dupa pleurezia benigna azbestozica. In conditiile unei pahipleurite
extinse se poate asocia insuficienta respiratorie.
Aspectul radiologic al ingrosarilor pleurale difuze este de opacitati
pleurale netede, continue, de intensitate crescuta, ce acopera cel putin
1/4 din suprafata plamanului, cu localizare frecventa unilateral, afectand
pleura bazala posterioara. Pot fi calcificate si se asociaza cu benzi paren-
chimatoase sau atelectazii rotunde.
Clasificarea Internationala a Radiografiilor in Pneumoconioze in-
cadreaza ingrosarile pleurale in categoria “difuze” numai in conditiile in
care intereseaza unghiul costofrenic si se afla in continuarea acestuia.
Opacifierea unghiului costofrenic vizibila pe radiografia pulmonara di-
ferentiaza ingrosarile pleurale difuze de cele localizate extinse, conform
Societatii Toracice Americane.
Pe tomografia computerizata ingrosarile pleurale difuze se des-
criu ca zone continue de ingrosare pleurala cu o latime de peste 5 cm, o
inaltime cranio-caudala de peste 8 cm si o grosime de peste 3 mm. Mar-
ginile pot fi conice (in contrast cu placile pleurale).
Modificarile functiei pulmonare sunt mai evidente in cazul ingro-
sarilor pleurale difuze comparativ cu cele localizate, sindromul restrictiv
este caracterizat de scaderea semnificativa a capacitatii vitale fortate, dar
cu relativa pastrare a capacitatii de difuziune alveolo-capilara.
Pahipleurita rezultata dupa expunerea la azbest trebuie diferen-
tiata de pahipleurita secundara pleureziei tuberculoase sau bacteriene,
bolilor de colagen, mezoteliomului sau cancerului pulmonar. Examenele
radiologice si puncṭia-biopsie permit stabilirea unui diagnostic corect.
Pleurezia benigna azbestozica apare la 10-15 ani de la prima
expunere la azbest.
Patogenie. Este o reactie inflamatorie exudativa a pleurei, cauzata
de fibrele de azbest care ajung in spatiul pleural pe cale limfatica si
declan-
seaza fenomenele inflamatorii.
Anatomie patologica. Lichidul pleural este exsudat, uneori hemo-
ragic, cu un numar variabil de eritrocite, neutrofile, limfocite, celule me-
zoteliale si eozinofile. In mod obisnuit cantitatea de lichid este mica, dar
uneori poate sa ajunga pana la cativa litri.
Clinic, pleurezia benigna azbestozica este asimptomatica de cele
mai multe ori, diagnosticul fiind stabilit radiologic. Uneori pacientii pre-
zinta febra, toracalgii, tuse si dispnee, iar la examenul clinic se poate
evidentia sindrom pleural, cu matitate la percutie si frecatura pleurala la
auscultatie. Recurenta revarsatului pleural la pacientii cu pleurezie ar
pu- tea sugera aparitia mezoteliomului malign. Acest aspect impune o
supra- veghere medicala atenta.
Din punct de vedere radiologic pleurezia benigna azbestozica se
caracterizeaza prin opacifierea unghiului costofrenic, de obicei
unilateral, predominant pe partea stanga. Cantitatea de lichid este mica
pana la moderata, iar lama de lichid se poate mobiliza in decubit dorsal.
Nu poate fi diferentiata radiologic de alte cauze de revarsat pleural.
Tomografia computerizata poate aduce informatii suplimentare
despre eventuala prezenta a unui mezoteliom adiacent.
Lichidul evacuat prin punctie pleurala este in cantitate moderata
(aproximativ 500 ml), are aspect de exsudat, iar in 2/3 din cazuri se pun
in evidenta celule mezoteliale.
Tabloul functional respirator se caracterizeaza prin sindrom res-
trictiv, a carui gravitate depinde de cantitatea de lichid.

Atelectaziile rotunde reprezinta cea mai rara patologie cauzata


de azbest, iar prevalenta nu este cunoscuta.
Patogenie. Atelectaziile rotunde se formeaza in momentul in care
pleura parietala sau viscerala ingrosata comprima parenchimul
subiacent si determina o masa nodulara vizibila radiologic. Pot fi
consecinta unei pleurezii acute, pot fi multiple, localizate uni- sau
bilateral.
De cele mai multe ori sunt recunoscute la examenul anatomo-
patologic efectuat in cazul unei suspiciuni de cancer pulmonar localizat
periferic. Examenul histopatologic pune in evidenta pleura viscerala
fibroasa
si pliata, cu atelectazii si zone variabile de inflamatie cronica in paren-
chimul pulmonar adiacent. Prezenta corpilor azbestozici si/sau
azbestozei sunt elemente care sustin diagnosticul, pentru ca certifica
expunerea la azbest.
Clinic, atelectaziile rotunde sunt in general asimptomatice, dar
exista pacienti care acuza tuse seaca sau dispnee.
Radiografiapulmonarastandard evidentiaza opacitati nodulare,
cu diametru intre 2 si 7 cm, localizate bazal, legate printr-o banda de o
zona pleurala ingrosata. Tractiunea pleurei, bronhiilor si vaselor de
sange din hil catre masa tumorala determina un aspect caracteristic
radiologic, numit “semnul cometei”.
Tomografia computerizata poate sa confirme originea pleurala a
leziunii.
Atelectaziile rotunde se pot asocia si cu expunerea la dioxid de
siliciu sau pulberi minerale mixte. Aspectul radiologic de atelectazie ro-
tunda se poate intalni ca sechela dupa empiem, tuberculoza, post
trauma- tic sau dupa interventii chirurgicale pulmonare.

4. Diagnostic pozitiv

In afectiunile benigne pleurale cauzate de azbest diagnosticul


pozitiv se bazeaza pe urmatoarele criterii:
confirmarea expunerii profesionale la azbest;
elemente clinice, radiologice si ale functiei pulmonare
sugestive;
excluderea altor conditii de imbolnavire.
Conform ghidului elaborat de Societatea Americana Toracica, toti
pacientii cu un istoric de expunere semnificativa la azbest trebuie sa
efectueze periodic, la un interval de 3-5 ani, o radiografie pulmonara
standard insotita de spirometrie si determinarea capacitatii de difuziune
prin membrana alveolo-capilara.
5. Diagnostic de profesionalitate

Este stabilit de Comisiile de Pneumoconioze care functioneaza in


sectii sau clinici de medicina muncii din spitale publice. Comisia este
compusa din medici specialisti/primari de medicina muncii si medici
radiologi si analizeaza exclusiv cazurile in care expunerea profesionala
este sustinuta de documente oficiale (Ordinul Ministrului Sanatatii
nr. 551/2016).
In Clasificarea internationala a radiografiilor de pneumoconioze,
anomaliile pleurale sunt fie ingrosari pleurale localizate (placi pleurale)
fie ingrosari pleurale difuze, si se codifica conform ghidului ILO
astfel:
- placile pleurale (ingrosari pleurale ale pleurei parietale, cu o
latime minima de 3 mm) care pot fi localizate la nivelul peretelui
toracic, diafragmului, pleurei mediastinale, para-cardiac sau
para-spinal. Se pot calcifica.
- extinderea placilor localizate la nivelul peretelui toracic:
1=lungimea totala pana la o patrime din proiectia peretelui toracic
lateral;
2=lungimea totala depaseste o patrime pana la jumatate din proiectia
peretelui toracic lateral;
3=lungimea totala depaseste o jumatate din proiectia peretelui toracic
lateral.
obliterarea unghiului costofrenic poate fi prezenta ca atare sau in
continuarea ingrosarilor pleurale localizate.
ingrosarile pleurale difuze (ingrosari ale pleurei viscerale). Dife-
rentierea radiologica dintre pleura viscerala si cea parietala nu
este intotdeauna posibila pe radiografia pulmonara in incidenta
poste- ro-anterioara. Extinderea ingrosarii pleurale difuze se
codifica si- milar cu placile pleurale.
N.B. Pleurezia benigna azbestozica si atelectaziile rotunde nu sunt cuprinse in Ghidul
ILO pentru utilizarea Clasificarii internationale a radiografiilor de pneumo-
conioze. Diagnosticul de profesionalitate este sustinut de expunerea profesionala la
azbest.
6. Masuri de prevenire

In prezent expunerea la azbest este redusa semnificativ, dar in


conditiile unui istoric de expunere, medicul de medicina muncii are
obligatia sa supravegheze lucratorii pe tot parcursul vietii.
Planul de supraveghere include:
informarea privind consecintele expunerii la azbest, cu risc de
imbolnavire dupa o perioada mare de latenta;
oprirea fumatului, deoarece asocierea fumului de tigara cu fibrele
de azbest creste substantial riscul de cancer pulmonar;
monitorizarea medicala chiar dupa incetarea expunerii, avand in
vedere posibilitatea aparitiei azbestozei, bolilor pleurale benigne,
cancerului pulmonar, laringian sau mezoteliomului malign,
dupa o perioada de latenta mare de la prima expunere.

Bibliografie selectiva:

1. American Thoracic Society- Diagnosis and Initial Management of Nonmalignant


Diseases Related to asbestos- Am J Respir Crit Care Med 2014, Vol 170 pp. 691-715
2. Becklake M-Asbestos- Related Disease in Encyclopaedia Of Occupational Health and
Safety, Part I. The Body, 10. Respiratory System, 2012,
http://iloencyclopaedia.org/
3. Chapman SI, Cookson WOK, Musk AW, Lee YCG- Benign Asbestos Pleural Diseases
in Curr Opin Pulm Med, 2003, 9: 266-271
4. Diego Roza C et al.- Recommendations for the Diagnosis and Management
of
Asbestos- related Pleural and Pulmonary Disease in Arch Bronconeumol., 2017, 53
(8):
437- 442
5. Evison M, Barber P- Diffuse Pleural Thickening Following Heart Failure- Related
Pleural Effusions in an Asbestos Exposed Patient- International Journal of
Occupational and Environmental Health, 2015, vol. 21, no 2, 169-171
6. Fishwick D, Barber C- Non- Malignant Asbestos- Related Diseases: A Clinical
View
in Clinical Medicine 2014, Vol. 14, No 1:68-71
7. Fujimoto N et al- Asbestos- Related Diffuse Pleural Tickening in Respiration 2014;
88:277- 284
8.Fujimoto N et al- Clinical investigation of Benign Asbestos Pleural Effusion
in
Pulmonary Medicine, Hidawi Publishing Corporation, Volume 2015, Article ID 416179,
6 pages
9. Hallifax RJ et al.- State- of- the- art: Radiological Investigation of Pleural Disease
in
Respiratory Medicine, 2017, 124: 88-89
10. Hotarare de Guvern nr. 1875/2005 privind protecṭia sanataṭii si securitaṭii
lucratorilor faṭa de riscurile datorate expunerii la azbest, publicata in Monitorul
Oficial, Partea I nr. 64 din 24/01/2006, cu completarile si modificarile ulterioare
11. Hotarare de Guvern nr.355/2007 privind supravegherea sanataṭii lucratorilor,
publicata in Monitorul Oficial, partea I, nr.332/17/05/2007, cu completarile si
modificarile ulterioare
12. ILO- Guidelines for the use of the ILO International Classification of
Radiographs
of Pneumoconioses Revised edition 2011, Geneva
13. Jeebun V, Stenton SC- The Presentation and Natural history of Asbestos-
Induced
Diffuse Pleural Thickening in Occupational Medicine, 2012; 62:266- 268
14. Kato K et al.- Low- dose Chest Computed Tomography screening of subjects
exposed to asbestos in European Journal of Radiology, 2018, 101: 124- 128
15. Kim Y et al.- CT Characteristics of Pleural Plaques Related to Occupational
or
Environmental Asbestos Exposure from South Korean Asbestos Mines in Korean J
Radiol, 2015; 16(5): 1142- 1152
16. Liu G, Cheresh P, Kamp D- Molecular basis of Asbestos- Induced Lung Disease-
Annu Rev Pathol.2013; 8:161-187.doi:10.1146/annurev-pathol-020712-163942
17. Ndlovu N, Rees D, Murray J, et al. Asbestos-related diseases in mineworkers: a
clinicopathological study. ERJ Open Res 2017; 3: 00022-2017 [https:// doi.org/
10.1183/23120541.00022-2017]
18. Oarga M- Afecṭiunile pleuropulmonare cauzate de azbest in Medicina
Ocupaṭionala, sub coord. Cocarla A, Cap. IV. Patologia ocupaṭionala a aparatului
respirator, 2009, Editura Medicala Universitara “Iuliu Haṭieganu”, Cluj- Napoca, p.
645-659, ISBN 978-
973-693-297-7
19. Ordinul nr. 551/2016 privind infiinṭarea Comisiilor medicale de
pneumoconioze,
publicat in Monitorul Oficial al Romaniei
20. Solbes E, Harper RW- Biological Responses to Asbestos Inhalation and
Pathogenesis of Asbestos- Related Benign and Malignant Diseases in J Investig Med
2018; 66:721-7
Capitolul 5

Boli profesionale cauzate de iritanti respiratori

Claudia- Mariana Handra

1. Date generale

Agentii chimici prezenti in mediul de munca, care au actiune


iritanta la nivelul tractului respirator, pot cauza diferite manifestari
clinice, de la sindrom iritativ al cailor aeriene superioare pana la
sindrom de detresa respiratorie acuta si deces. Severitatea simptomelor
si semne- lor depinde de intensitatea si durata expunerii, de locul de
actiune si de proprietatile fizice si chimice ale substantelor inhalate. In
general, ex- punerea la concentratii mari de iritanti respiratori are loc
accidental: explozii, defectiuni sau incendii ale instalatiilor industriale,
accidente de transport, operatiuni militare sau terorism.
Incidenta afectiunilor cauzate de expunerea acuta la iritanti respi-
ratori este dificil de estimat in conditiile in care numarul substantelor
chimice utilizate in diferite domenii este in crestere. In Marea Britanie
prin sistemul de raportare a bolilor profesionale respiratorii SWORD
(Surveillance of Work- Related and Occupational Respiratory Disease)
se inregistreaza anual o incidenta a bolilor cauzate de agenti toxici inha-
latori, de 5 cazuri/milion la barbati si 1 caz/milion la femei. Se apreciaza
ca bolile profesionale cauzate de iritanti respiratori sunt responsabile de
4,9% din decesele inregistrate la locul de munca.

Clasificare

Afectiunile generate de expunerea la iritanti repiratori pot fi


localizate la nivelul aparatului respirator sau

sistemice. Pot fi:

- acute, daca apar in primele 2 zile de la expunere (edem


laringian, sindrom reactiv de cai aeriene, astm bronsic,
bronsiolita obliteranta,
bronsita, pneumonie chimica, edem pulmonar acut, sindromul
de detresa respiratorie acuta) si
- cronice, atunci cand se dezvolta intr-un interval de cateva
saptamani sau luni de la expunere (BPOC, astm bronsic, bronsita).
Cu afectare sistemica sunt urmatoarele:
- Febra de fum sau febra de zinc;
- Febra produsa de fumuri de polimeri;
- Sindromul toxic al pulberilor organice (boala de siloz).
In functie de proprietatile fizice iritantii respiratori pot fi sub
forma de gaze, vapori, fumuri si aerosoli.
Cele mai intalnite substante cu efecte respiratorii acute sunt
grupate in tabelul 20 si tabelul 21.

Tabel 20. Gaze iritante: surse de expunere, proprietati fizico- chimice,


efecte la nivelul aparatului respirator.

Nr. Gaze Surse de expunere Proprietati Efecte la nivel


Crt. respirator
-industria cauciucului sindrom iritativ al
sintetic, de mase oxidant puternic, cailor aeriene
1. Acetaldehida plastice; solubilitate crescuta superioare,
-procese tehnologice in apa sindromul de
unde se elibereaza detresa respiratorie
compusi de ardere acuta
-procedee de rafinare a sindrom iritativ al
metalelor; miros iritant, cailor aeriene
-industria cauciucului; solubilitate crescuta superioare si
2. Acid clorhidric -productia compusilor in apa inferioare,
organici si a materialelor sindromul de
fotografice detresa respiratorie
acuta
-catalizator chimic, solubilitate crescuta sindrom iritativ al
3. Acid fluorhidric -productia de pesticide in apa, oxidant cailor aeriene
si produse de inalbire, rapid, in expuneri superioare,
- procedee de sudare si masive bronsita,
gravura pneumonie chimica
4. Amoniac -industria chimica, solubilitate foarte sindrom iritativ al
farmaceutica; crescuta in apa, gaz cailor aeriene
-agricultura (utilizat ca alcalin superioare
fertilizator si in
compozitia hranei
pentru animale)
-industria textila, de sindrom iritativ al
electronice, mase oxidant, solubilitate cailor aeriene
5. Acroleina plastice, industria intermediara in apa superioare,
farmaceutica; sindromul de
-procese tehnologice din detresa respiratorie
care rezulta compusi de acuta
ardere
sindrom iritativ al
6. Borani (hidruri de -combustibili pentru oxidant, gaze cailor aeriene
bor) aviatie; solubile in apa superioare,
-utilizati in productia de pneumonie chimica,
fungicide sindromul de
detresa respiratorie
acuta
-industria farmaceutica solubilitate sindrom iritativ al
7. Brom si fotografica; intermediara, miros cailor aeriene
-continut in pesticide puternic, neplacut superioare,
pneumonie chimica
sindrom iritativ al
-industria chimica cailor aeriene
8. Clor pentru productia solubilitate superioare,
compusilor clorinati; intermediara in apa pneumonie chimica,
-utilizat ca agent de sindromul de
albire, produse de detresa respiratorie
curatenie acuta
sindrom iritativ al
-rafinarea petrolului; gaz cu solubilitate cailor aeriene
9. Dioxid de sulf -utilizat in instalatii de foarte crescuta in superioare,
refrigerare, productia apa pneumonie chimica,
sulfitului de sodiu bronsiolita
obliteranta
sindrom iritativ al
-industria de productie a cailor aeriene
spumelor izolatoare, solubilitate foarte superioare,
10. Formaldehida placaje; crescuta in apa bronhospasm in
-industria textila; conditii de expunere
-industria hartiei; masiva
-productia de
fertilizatori, rasini, agenti
de imbalsamare
-industria pesticidelor; sindrom iritativ al
-industria chimica, cailor aeriene
11. Fosgen -industria vopselurilor; solubilitate scazuta superioare,
-utilizat la procedeul de in apa pneumonie chimica,
sudura in arc electric edem pulmonar
acut

164
-industria metalurgica pneumonie chimica,
(obtinerea aliajelor); sindromul de
12. Hidrura de litiu -industria ceramica; insolubila in apa, detresa respiratorie
-industria chimica foarte reactiva acuta, bronsiolita
(utilizata ca si catalizator obliteranta
chimic)
-industria producatoare
de poliuretani, vopseluri, compusi cu greutate sindrom iritativ al
insecticide si ierbicide; moleculara mica, cailor aeriene
13. Izocianati -utilizati in procedeele de fara miros, oxidanti superioare si
laminare si emailare; puternici inferioare
-industria mobilei si de
prelucrare a rasinilor
-se formeaza in silozuri
dupa depozitarea sindrom iritativ de
cerealelor proaspete; cai aeriene
-industria de productie a insolubili in apa, superioare,
14. Oxizi de azot fertilizatorilor, culoare bruna la pneumonie chimica,
-procedeul de sudura in concentratii mari bronsiolita
arc electric; obliteranta,
-procese tehnologice din sindromul de
care rezulta produsi de detresa respiratorie
ardere acuta
sindrom iritativ de
rezulta din: cai aeriene
15. Ozon -procedeul de sudura in miros dulceag, superioare,
arc electric, solubilitate scazuta pneumonie chimica,
-utilizarea copiatoarelor, in apa sindromul de
-procedeul de albire a detresa respiratorie
hartiei acuta

Tabel 21. Metale: surse de expunere, proprietati fizico- chimice,


efecte la nivelul aparatului respirator.
Nr. Metale Surse de expunere Proprietati Efecte la nivel
Crt. (fumuri) respirator
sindrom iritativ al
-industria metalurgica oxidant, cailor aeriene
1. Antimoniu (productia aliajelor); solubilitate superioare, pneumonie
-industria chimica (utilizat scazuta in apa chimica, sindrom de
ca si catalizator chimic) detresa respiratorie
acuta
sindrom iritativ al
2. Beriliu -industria ceramica, elastic, usor, cailor aeriene
electronica, aerospatiala si rezistent la superioare si inferioare,
nucleara coroziune pneumonie chimica
-industria metalurgica sindrom iritativ al
3. Cadmiu (obtinerea aliajelor cu zinc, inodor cailor aeriene
cupru, electroplacare), superioare, pneumonie

165
-productia bateriilor, chimica, edem
-agricultura (utilizat la pulmonar acut,
obtinerea emfizem
insecticidelor) (expunere cronica la
concentratii mici)
sindrom iritativ al
-industria metalurgica cailor aeriene
4. Cobalt (obtinerea aliajelor oxidant superioare,
magnetilor, uneltelor din bronhospasm, fibroza
metale dure) pulmonara (expunere
cronica)
-industria metalurgica
5. Mangan (obtinerea aliajelor) oxidant febra de fum
-industria vopselurilor
(productia de pigmenti si
oxidanti)
-industria chimica si pneumonie chimica,
6. Mercur metalurgica (procedeul de inodor sindromul de detresa
electroliza, la extractia respiratorie acuta
minereurilor)
-industria electronica
-industria metalurgica astm bronsic,
7. Nichel (electroplacare); miros intens pneumonie chimica
-industria chimica
-industria metalurgica aerosoli de culoare sindrom iritativ al
8. Zinc (obtinerea aliajelor, agent alba cailor aeriene
anticoroziv, galvanizare) superioare, febra de
fum

2. Efecte toxice localizate la nivelul aparatului respirator

Mecanisme patogenice
Proprietatile fizice si chimice ale agentilor chimici care patrund pe
cale respiratorie sunt principalii factori care influenteaza locul de
actiune si efectele. Solubilitatea in apa reprezinta un factor determinant
pentru depozitarea substantei chimice la niveluri diferite ale aparatului
respi- rator. Compusii cu solubilitate crescuta raman la nivelul cailor
aeriene superioare, se dizolva si se concentreaza in faza apoasa a
mucusului sau pot fi absorbite in sange. Substantele cu solubilitate
scazuta ajung in caile aeriene inferioare, producand leziuni la nivelul
alveolelor si epiteliului bronsiolelor terminale. Toxicitatea particulelor
este influentata si de marimea, densitatea si forma acestora. Particulele
cu diametru peste 10 µ sunt retinute la nivelul nazofaringelui sau
depozitate in laringe. Cele cu
diametru intre 3 si 10 µ raman la nivelul traheei, bronhiilor mari, iar
particulele intre 0,5 si 3 µ se depoziteaza in caile aeriene distale si in
alveole. Particulele mai mici de 0,5 µ se comporta ca un gaz si pot fi
exhalate (cu clearance-ul alveolar).
Efectele pot fi tranzitorii, iritative usoare, cu evolutie pana la
sindrom de detresa respiratorie, in functie de concentratia substantei si
de durata de expunere. De exemplu, amoniacul si clorul (solubile in apa)
in concentratii mici produc fenomene iritative ale tractului respirator
superior precum si la nivelul mucoasei conjunctivale. Expunerea la
concentratii moderate determina disfonie, tuse si bronhospasm, iar
expunerea la concentratii mari, sindrom de detresa respiratorie si deces.
Agentii chimici cu solubilitate scazuta sau insolubili in apa, asa cum
sunt: fosgenul sau oxizii de azot, dupa inhalare produc o usoara iritare a
cailor respiratorii superioare si se depoziteaza apoi la nivelul tractului
respirator inferior, determinand inflamatia care poate evolua pana la
necroza a parenchimului pulmonar.

Manifestari clinice
Substantele chimice cu solubilitate crescuta sau cele sub forma de
particule cu dimensiuni mai mari (> 10 µ) pot produce arsuri severe la
nivelul mucoasei nazale, esofagiene, traheale sau bronsice la cateva
minute de la expunere, insotite de efecte sistemice: lacrimare, fenomene
de rinita, epistaxis, tulburari de deglutitie, tuse iritativa sau dispnee.
Examenul clinic poate evidentia arsuri la nivelul orofaringelui, mucoase
eritematoase, disfonie, sputa cu coloratie neagra, tahipnee, wheezing,
raluri sau cianoza extremitatilor.
Examenele de laborator si paraclinice utile pentru evalua-
rea starii pacientului sunt: gazometrie arteriala, EKG, radiografie
pulmo- nara standard, teste functionale respiratorii.
Manifestarile clinice, examenele de laborator, investigatiile para-
clinice si expunerea profesionala constituie elementele de diagnostic
pozitiv.
Evolutie si complicatii
Recuperarea dupa expunerea la gaze toxice este completa in mod
obisnuit. Cele mai frecvente complicatii intalnite sunt: insuficienta res-
piratorie acuta, aparuta mai ales dupa afectarea severa a laringelui, si
edemul pulmonar acut non-cardiogen. La mai putin de 10% dintre
pacienti pot aparea: sindrom reactiv de cai aeriene (RADS), bronsita
cronica, bronsiolita obliteranta, bronsiectazii.

3. Efecte toxice sistemice

O parte dintre substantele inhalate au efecte toxice sistemice dupa


ce sunt absorbite in organism. Fumurile de metale sau rezultate din
incalzirea polimerilor si pulberile organice pot fi agenti etiologici pentru
sindroame cu manifestari pseudogripale, cu evolutie spre vindecare
completa in cateva ore pana la cateva zile de la expunere.
Mecanismele patogenice sunt inca insuficient cunoscute, cu toate
ca studiile sugereaza implicarea mecanismelor inflamatorii mediate de
citokine proinflamatorii (IL1, IL8, IL17, IL23, TNF-α) sau mediate pe
cale limfocitara (limfocite CD14), in cazul febrei de fum si a sindromului
toxic al pulberilor organice.

Febra de fum sau febra de zinc

Este un sindrom cu evolutie autolimitata, caracterizat prin febra,


frisoane, mialgii si/sau stare generala alterata, care debuteaza dupa o
perioada de latenta de la expunerea la fumuri cu continut de oxizi de
metale.
Initial, sindromul denumit “febra de zinc” a fost asociat cu expu-
nerea la oxizi de zinc, rezultati din operatiuni de recuperare a metalului
din minereuri, sudura pieselor de fier galvanizate, obtinerea si pre-
lucrarea aliajelor de zinc etc. Ulterior s-a observat ca si alti oxizi de
metale sunt responsabili pentru aparitia unei simptomatologii
asemanatoare: cupru, cadmiu, mercur, aluminiu, antimoniu, arsenic,
bor, crom, seleniu, fier, magneziu, mangan, nichel, titan, argint si
staniu. Cei mai expusi lucratori sunt cei din industria metalurgica
(sudori, topitori, turnatori, forjori) care isi desfasoara activitatea in
spatii inchise si slab ventilate.
Debutul se manifesta brusc, la cateva ore de la expunerea la oxizi,
cu senzatie de sete, gust metalic, dulceag, constrictie toracica, disfagie si
tuse. Apoi se instaleaza o stare de astenie marcata, insotita de cefalee,
mialgii, febra, frisoane si greata. Simptomatologia se remite spontan in
24-48 de ore. Examenul obiectiv poate decela polipnee, raluri sibilant
sau
crepitante, cresteri ale valorilor tensionale si tahicardie.
Examenele de laborator pot evidentia leucocitoza, care persista
cateva zile dupa remisia simptomatologiei. In cele mai multe cazuri
radio- grafia pulmonara are aspect normal, insa au fost descrise si
imagini asemanatoare cu cele din pneumonie. Testele functionale
respiratorii pot evidentia disfunctie de tip obstructiv sau restrictiv si
tulburari de difu- ziune alveolo-capilara in cazurile in care asociaza
pneumonie.
Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza simptomatologiei clinice
cu debut pseudogripal si a anamnezei profesionale. Expunerile repetate
la fumuri cu continut de oxizi metalici pot genera un fenomen de
tahifilaxie, astfel ca unii lucratori descriu “febra de luni” care apare la
reluarea activi- tatii dupa o perioada de concediu sau dupa weekend.
Diagnosticul diferential al febrei de fum se face cu: viroze respira-
torii sau pneumonii atipice.
Prevenirea imbolnavirii lucratorilor expusi la oxizi de metale se
poate realiza prin utilizarea unor sisteme eficiente de ventilatie si eva-
cuare a fumurilor si dotarea cu echipamente adecvate de protectie
respiratorie.

Febra produsa de fumuri de polimeri

Este un sindrom asemanator febrei de fum, cauzat de inhalarea


produsilor de piroliza ai polimerilor. Cel mai frecvent este implicata poli-
tetrafluoroetilena (teflon), utilizata la productia lubrifiantilor, a substan-
telor anti-mucegai, la tratarea si fabricarea pielii, la placarea vaselor de
gatit.
Tabloul clinic debuteaza cu simptome de tip iritativ la nivelul
cailor aeriene superioare (senzatie de uscaciune, rinita), constrictie
toracica si conjunctivita. Caracteristic, la 4-8 ore de la expunere se
instaleaza febra, frisoane si mialgii, manifestari clinice cu evolutie
autolimitata in urma- toarele 24 de ore. Pacientii care au afectiuni
respiratorii preexistente pot prezenta un tablou clinic mai sever, cu tuse,
dispnee si wheezing.
Analizele de laborator pot evidentia leucocitoza tranzitorie.
Aspec-
tul radiologic pulmonar si testele functionale respiratorii nu sunt
modificate.
Masuriledeprevenire de la locul de munca implica mentinerea
unui sistem de ventilatie eficient, echipamente de protectie respiratorie,
programe de educatie sanitara si respectarea regulilor de igiena.
Sindromul toxic al pulberilor organice

Denumit si boala de siloz sau micotoxicoza pulmonara este


cauzat de expunerea la mucegaiuri (spori, actinomicete), bacterii,
endotoxine si alte componente ale pulberilor de cereale. Aceste
substante aeropurtate sunt deseori eliberate in momentul in care se
deschid silozurile cu fan sau porumb. Locurile de munca cu risc de
imbolnavire sunt exclusiv in mediu agricol, in silozuri cu cereale, ferme
de animale sau pasari, crescatorii de porci, ferme de cultivare a
cartofilor, ciupercarii, in silvicultura (sparga- tori de lemne), statii de
tratare a deseurilor. Durata si intensitatea expu- nerii sunt doi factori
importanti in aparitia bolii.
Boala se manifesta cu febra, frisoane, mialgii, tuse seaca, cefalee si
dispnee, la 4-8 ore dupa expunerea la cantitati mari de pulberi organice.
Simptomatologia se remite spontan dupa 36-48 de ore, de la incetarea
expunerii, fara sechele, dar exista riscul de evolutie spre BPOC in
expune- rile cronice, repetate. S-a observat ca lucratorii cu istoric de
teren atopic au manifestari clinice mai severe.
La examenul obiectiv pot fi prezente raluri crepitante bazal bila-
teral si wheezing.
Testelefunctionalerespiratorii au valori normale, rar se inregis-
treaza scaderi ale debitelor ventilatorii: scaderea volumului expirator
maxim in prima secunda a unui expir maxim fortat (VEMS), si a
debitului maxim instantaneu la 50% din capacitatea vitala (MEF50).
Examenele de laborator pot pune in evidenta leucocitoza cu
neutrofilie.
Nu sunt identificati anticorpi precipitanti specifici
(precipitine).
Pe radiografia pulmonara se poate observa in unele cazuri un de-
sen bronhovascular accentuat.
In lavajul bronhoalveolar pot fi crescute leucocitele cu predo-
minanta neutrofilelor. La 1 pana la 4 saptamani dupa expunere se
observa persistenta unei celularitati crescute, in special, limfocite.
La biopsia pulmonara se pun in evidenta arii multifocale de
inflamatie acuta, cu neutrofile si macrofage la nivelul bronhiolelor
termi-
nale, alveolelor si interstitiului, fara sa fie constituite
granuloame.
Masuriledeprevenire constau in educatia si in formarea lucra-
torilor din agricultura in legatura cu manipularea cerealelor in silozuri si
purtarea echipamentelor de protectie respiratorie.
Bibliografie selectiva:

1. Balmes J- Occupational Lung Diseases- Toxic Inhalatory Injury in Occupational &


Environmental Medicine, Fifth Edition Copyright © 2014 by McGraw-Hill Education,
ISBN 978-0-07-180815-6
2. Dorsett S- Interstitial, Inflammatory, and Occupational Lung Disease in Clinical
Pulmonary Medicine, 1999 (6)4
3. Gorgurer M, Akgun M- Acute inhalation injury in EAJM, 2010; 42: 28-
35
4. Kim JA et al.- Acute Health Effects of Accidental Chlorine Gas Exposure in
Annals of
Occupational and Environmental Medicine, 2014, 26:29,
https://doi.org/10.1186/s40557-
014-0029-
9
5. Kunimasa K et al.- Chemical Pneumonitis and Acute Lung Injury Caused by
Inhalation of Nickel Fumes in Intern Med, 2011, 50:2035-2038, DOI:
10.2169/internalmedicine.50.5557
6. Lim JW, Koh D- Chemical Agents that Cause Occupational Diseases in The Wiley
Blackwell Encyclopaedia of Health. Illness, Behavior, and Society, First Edition, 2014,
Edited by William C. Cockerham, Robert Dingwall, and Stella R.Quah, John Wiley&
Sons, Ltd
7. Miller K, Chang A- Acute inhalation injury in Emerg Med Clin Am, 2003,(21)
533- 557
8. Pauncu EA- Gaze si vapori iritanti si asfixianti in Medicina Ocupationala, sub
coord. Cocarla A, Cap. IV. Patologia ocupationala a aparatului respirator, 2009,
Editura Medicala Universitara “Iuliu Hatieganu”, Cluj- Napoca, p. 645-659, ISBN 978-
973-693-
297-7
9. Rascu A– Sindromul toxic al pulberilor organice in Ghid pentru gestionarea
sanatatii la locul de munca, Cap. Boli profesionale respiratorii in mediul rural, 2015, SC
Infodesign Group SRL, p. 774- 804, ISBN: 978-973-0-20589-3
10. Ryon, Rorn D, William N- Diseases Caused by Respiratory irritants and Toxic
Chemicals in Respiratory System, ILO Encyclopaedia, 2012, www.iloencyclopaedia.org
11. Schwartz D- Acute inhalational injury in Textbook of Clinical Occupational and
Environmental Medicine, 2nd Edition, Elsevier Saunders, 2005, 329-345
12. Summerhill E et al.- An Official American Thoracic Society Workshop Report:
Chemical Inhalational Disasters. Biology of Lung Injury, Development of Novel
Therapeutics, and Medical Preparedness in Ann Am Thorac Soc, 2017 (14) 6: 1060-
1072, DOI: 10.1513/AnnalsATS.201704-297WS
13. Toma I, Handra CM- Intoxicatia Profesionala cu Gaze si Vapori Iritanti in
Medicina
Muncii, sub redactia Toma I, 2019, Editura Sitech, Craiova, p. 407- 424, ISBN 978-
606-
11-6731-9
14. Hotarare de Guvern nr. 1218/2006 privind stabilirea cerintelor minime de
securitate si sanatate in munca pentru asigurarea protectiei lucratorilor impotriva
riscurilor legate de prezenta agentilor chimici, publicata in Monitorul Oficial, Partea I
nr. 845 din 13/10/2006, cu completarile si modificarile ulterioare.
15. Hotarare de Guvern nr.355/2007 privind supravegherea sanatatii lucratorilor
publicata in Monitorul Oficial, partea I, nr.332/17/05/2007, cu completarile si
modificarile ulterioare.
16.https://www.erswhitebook.org/
Capitolul 6
Cancerul profesional al aparatului respirator

Claudia- Mariana Handra

6.1. Cancerul profesional si agentii cancerigeni: date


generale,
definitie, clasificare

Cancerul profesional este forma de cancer in care agentii


etiologici sunt substante recunoscute ca avand potential cancerigen,
prezente la locul de munca. Aceste substante reprezinta cancerigenii
profesionali.
Conform Agentiei Internationale de Cercetare asupra Cancerului
(IARC) cancerul profesional este caracterizat de “inducerea de catre
unele substante chimice sau agenti fizici a unor cancere care sunt
observate in mod obisnuit si in populatia generala si/sau inducerea de
catre acestia a unui numar mai mare de neoplazii decat sunt intalnite
in populatia generala, desi mecanismele de producere pot fi
fundamental diferite”.
Carcinogenii profesionali sunt definiti astfel: ”orice substanta,
combinatie sau amestec de substante care determina o incidenta cres-
cuta a tumorilor benigne si/sau maligne, sau o scadere considerabila a
perioadei de latenta intre expunere si aparitia tumorii in celulele
umane sau ale speciilor experimentale, ca rezultat al unei expuneri
orale, respiratorii sau cutanate.
Din 1971 IARC selecteaza si clasifica agentii cancerigeni (substante
chimice specifice, grupuri si mixturi de substante chimice), locurile de
munca, procesele tehnologice, factorii de stil de viata, agentii biologici si
agentii fizici cu potential cancerigen.
Agentii cancerigeni functie de capacitatea de a produce tumori
maligne sunt clasificati in 4 grupuri:
Grupul 1- Agenti sigur cancerigeni pentru om
Grupul 2A- Agenti probabil cancerigeni pentru om
Grupul 2B- Agenti posibil cancerigeni pentru om
Grupul 3- Agenti care nu pot fi clasificati in ceea ce priveste
carcinogenitatea la om
Grupul 4- Agenti care probabil nu sunt cancerigeni pentru om.
In functie de mecanismul de actiune au fost identificati:
compusi cu actiune directa, care nu necesita transformare
chimica pentru a initia si sustine procesul de
carcinogeneza;
compusi cu actiune indirecta care necesita biotransformare
in vivo pentru a determina modificari celulare.

Mecanismul carcinogenezei

Carcinogeneza este un proces complex, multifactorial, prin care o


celula normala dobandeste proprietati care permit dezvoltarea unui
fenotip malign, caracterizat prin proliferare celulara necontrolata cu
invazie locala sau la distanta, in care factori exogeni (de mediu) si
endogeni (genetici, hormonali, imunologici si metabolici) joaca un rol
esential. Se dezvolta in mai multe stadii: de initiere, promotie si
progresie.
Stadiul de initiere reprezinta prima etapa si implica alterarea
ireversibila a materialului genetic ca urmare a mutatiei so-
matice a acidului dezoxiribonucleic (ADN), cu transmiterea
mutatiei de la o generatie celulara la alta, printr-o suita de
mecanisme epigenetice. Aceasta alterare poate aparea “spon-
tan” sau poate fi cauzata de agenti exogeni. Dezvoltarea
ulterioara a tumorii depinde de o serie de factori: abilitatea
celulei de a repara defectul, prezenta altor agenti exogeni sau
endogeni care activeaza sau inhiba procesul de dezvoltare si
integritatea sistemului imun.
Stadiul de promotie, a doua etapa a carcinogenezei, in care se
realizeaza multiplicarea selectiva a celulelor modificate
genetic, creste numarul de celule tumorale si descreste durata
de timp pentru dezvoltarea tumorilor (scurtarea perioadei
latente).
Stadiul de progresie, ultimul stadiu al carcinogenezei, se
caracterizeaza prin modificari ireversibile ale materialului
genetic, care constau in alterari de numar, aranjament si
expresie a genelor. Modificarile sunt determinate de insta-
bilitatea extraordinara a cariotipului si corespund fenotipului
tumoral cu ritm rapid de proliferare, invazivitate si metas-
tazare. La nivel molecular, progresia este rezultatul acumularii
leziunilor genetice cantitative si/sau calitative. Anomaliile
cantitative constau in variatii ale numarului de cromozomi,
sunt frecvente, dar nespecifice. Cele calitative pot fi constante
si specifice pentru diferite tipuri de tumori, avand rol in
identificarea unor subgrupe cu prognostic si indicatii
terapeutice distincte.
Mecanismul prin care agentii cancerigeni induc alterarea ADN-
ului
(in faza de initiere) este legat de mutatiile protooncogenelor si ale
genelor supresoare tumorale. In celulele umane si animale exista
protooncogene care sunt responsabile de diferentierea si maturarea
celulara normala si gene tumorale supresoare care au rol de inhibare a
cresterii celulare. Protooncogenele contin secvente de ADN care
stimuleaza transformarea si proliferarea unei celule cu potential malign,
in conditiile in care sunt alterate printr-o mutatie si se transforma in
oncogene. Pe de alta parte, o modificare genetica aparuta la una sau mai
multe gene supresoare tumorale determina inactivarea acestora si
permite cresterea necontrolata a celulelor alterate. Studiile
experimentale pe animale au aratat ca tumorile se dezvolta numai dupa
activarea uneia sau mai multor oncogene si inactivarea uneia sau mai
multor gene supresoare tumorale.
De la prima expunere la agentul cancerigen pana la aparitia
tumorii este necesar un interval semnificativ de timp numit perioada de
latenta sau perioada de incubatie. La om perioada de latenta poate varia
de la 2 ani, ca in cazul leucemiei induse de radiatii (supravietuitorii
exploziei bombei atomice) pana la 40 de ani sau mai mult, ca in cazul
mezo- teliomului indus de azbest. Pentru cele mai multe cancere
perioada de latenta este cuprinsa intre 12 si 25 ani.
Cancerul profesional reprezinta intre 4 si 20% din totalitatea
imbolnavirilor de cancer si cauzeaza aproximativ 666 000 de decese
anual in intreaga lume. Cele mai frecvente forme de cancer profesional
sunt cancerul pulmonar, mezoteliomul si cancerul de vezica urinara.
6.2. Agentii cancerigeni profesionali ai aparatului respirator

Agentii cancerigeni implicati ca agenti etiologici ai


cancerului
profesional al aparatului respirator, grupul 1 IARC, sunt cuprinsi in
tabelul
22 si tabelul 23.

Tabel 22. Agentii cancerigeni profesionali grupul 1 IARC


Nr. Agent cancerigen Localizare Surse de expunere profesionala
Crt
Sunt utilizati in industria sapunurilor si
1. Acizi anorganici Laringe detergentilor, a fertilizatorilor pe baza de
tari (ex. acid fosfati, productia acumulatorilor de
sulfuric) plumb, industria chimica, in procedee de
galvanizare si decapare.
Este utilizat pentru productia de metale
2. Arsen si compusi Plaman neferoase, in special cupru; compusii
anorganici anorganici sunt folositi la conservarea
lemnului, la producerea sticlei si a pestici-
delor.
Azbest- silicat
natural, impartit Laringe Expunerea apare in timpul extractiei si
3. in doua grupe: Plaman prelucrarii minereului, utilizarii azbestului
-grupa Pleura in special pentru fabricarea
serpentinei Peritoneu azbocimentului, a materialelor folosite
(crisotil) pentru izolare termica si fonica, a
-grupa materialelor de frictiune, in constructii
amfibolilor civile si navale, la indepartarea
(amozit, materialelor cu continut de azbest.
crocidolit,
antofilit, actinolit
si tremolit).
Este folosit in industria nucleara,
aeronautica si de aparatura medicala;
4. Beriliu si Plaman intra in compozitia unor aliaje sau
compusi ceramici speciale pentru dispozitive
electrice si electronice; utilizat in
medicina dentara. Se gaseste in gazele
rezultate din arderea carbunelui si a
combustibililor (contaminant).
5. Bisclormetileter, Plaman Sunt utilizati in chimia de sinteza la
clorometil metil
eter productia rasinilor schimbatoare de ioni si
in industria textila.
Se intalneste in mod natural in
minereurile care contin zinc, plumb sau
6. Cadmiu si Plaman cupru; se utilizeaza ca stabilizator pentru
compusi produsele de policlorura de vinil, in
compozitia pigmentilor colorati, in aliaje
si cel mai frecvent in bateriile
reincarcabile nichel- cadmiu; poate fi
prezent ca poluant in fertilizatorii pe baza
de fosfat.
Este utilizat la productia otelului si altor
aliaje. Cromul trivalent si cromul
7. Crom hexavalent Plaman hexavalent este folosit pentru cromare;
si compusi intra in compozitia lacurilor si vopselelor;
utilizat la prelucrarea pieilor si in
conservarea lemnului.
Dioxid de siliciu Este utilizat in turnatorii, pentru sablare si
8. liber cristalin, sub Plaman confectionarea formelor; in industria
forma de cuart si ceramica; pentru obtinerea caramizilor
cristobalit refractare.
Sunt emise de motoarele cu ardere
9. Emisii Diesel Plaman interna, utilizate in transporturi rutiere,
navale, de cale ferata, in diferite domenii
de activitate: minerit, agricultura,
constructii.
10. Erionita Pleura Extractia, prelucrarea si utilizarea
minereului reprezinta surse de expunere.
Este un mineral fibros de origine
11. Fluoro-edenita Pleura vulcanica, din categoria amfibolilor.
Expunerea apare in conditii de extractie,
prelucrare si utilizare a fluoro-edenitei.
Este utilizata la obtinerea ureei, fenolilor
12. Formaldehida Cavitate si rasinilor de melamina, in laboratoarele
nazala de histologie si anatomie, pentru
dezinfectie si imbalsamare.
13. Fumul de tigara Plaman Expunere pasiva la lucratorii din locuri
(pasiv) publice unde este permis fumatul.
Hidrocarburile aromatice sunt produsi
derivati din petrol si gaze naturale utilizati
14. Funingine Plaman pentru productia altor substante chimice
(hidrocarburi si materiale: pesticide, mase plastice,
aromatice) medicamente si pigmenti. Pot rezulta ca
produsi reziduali, dar in principal se obtin
prin arderea incompleta a carbunelui,
petrolului, combustibililor, gunoiului

177
menajer, tutunului si altor substante
organice.
15. Gaze de sudura Plaman Rezulta pe parcursul activitatilor care
necesita procedee de sudare.
16. Gaze mustar Plaman Au fost produse si utilizate ca gaze de
lupta in primul Razboi Mondial.
17. Nichel si compusi Cavitate Expunerea are loc in conditiile exploatarii
nazala/ si prelucrarii minereului. Este utilizat la
sinusuri prelucrarea si alierea otelului, productia
Laringe bateriilor, pentru procedee de placare cu
Plaman nichel, in industria vopselurilor.
18. Particule Plaman Sunt expusi lucratorii care desfasoara
respirabile din activitati in aer liber.
aerul poluat
Cavitate Sunt intalnite in industria forestiera, de
19. Pulberi de lemn nazala/ prelucrare a lemnului, constructii,
sinusuri tamplarie.
Laringe
20. Pulberi de piele Cavitate Expunerea se produce in conditiile
naturala nazala/ prelucrarii, procesarii si reparatiilor
sinusuri incaltamintei si altor produse din piele.
21. Plutoniu Plaman Este utilizat in industria nucleara.
Sunt utilizate in diagnostic si tratament
22. Radiatii X si Plaman medical, in industria nucleara, in defecto-
gamma scopie.
23. Radiu- 226 si Sinusuri si Sunt utilizati la obtinerea vopselelor
compusii de mastoida luminis-cente si in chimie.
dezintegrare
24. Radiu- 228 si Sinusuri si Aceleasi utilizari ca Radiu- 226.
compusii de mastoida
dezintegrare
25. Radon 222 si Este intalnit in minerit si alte activitati
produsii de Plaman desfasurate in subteran, in procesarea
dezintegrare ai minereurilor.
radonului
Este produs prin fisiune nucleara si are
26. Strontiu 90- Plaman utilizari in medicina ca trasor radioactiv si
izotop radioactiv in radioterapie, in industrie pentru
masurarea grosimii.
27. Talc cu continut Plaman Este utilizat in industria cosmetica, in
de azbest manufacturarea ceramicii si hartiei.

178
Tabel 23. Ocupatii, industrii si procese tehnologice cu expunere
la agenti cancerigeni grupul 1 IARC
Nr. Ocupatii, industrii si procese tehnologice Localizare
Crt.
1. Extractia miniera subterana a hematitei (cu expunere la radon) Plaman
2. Gazificarea carbunelui Plaman
3. Procesul Acheson (procesul de sinteza a grafitului si carburii de Plaman
siliciu)
4. Productia alcoolului isopropilic prin utilizarea acizilor tari Cavitate
nazala
5. Productia aluminiului Plaman
6. Productia cauciucului Plaman
7. Productia cocsului Plaman
8. Productia de fonta si otel Plaman
9. Vopsitori Plaman

Prezentul capitol va trata cancerul profesional al cailor aeriene


superioare, cancerul pumonar si mezoteliomul pleural.

179
6.3. Forme de cancer al aparatului respirator

6.3.1 Cancerul cailor aeriene superioare

6.3.1.1.Cancerul cavitatii nazale si/sau al sinusurilor

Cancerul cavitatii nazale si sinusurilor este o forma rara de


cancer, cu o incidenta anuala de sub 10 cazuri/milion conform
statisticilor din Statele Unite ale Americii. Este mult mai frecvent la
barbati, in special dupa varsta de 40-50 ani. Primul caz recunoscut a fost
in anul 1932, la un lucrator dintr-o rafinarie de nichel din Marea
Britanie.

Etiologie

Conform International Agency for Research on Cancer (IARC)


agentii cancerigeni recunoscuti ca pot produce cancer de cavitati na-
zale/sinusuri in contextul expunerii profesionale sunt: nichelul si
compusii, cromul hexavalent si compusii, formaldehida, pulberile de
lemn si substantele utilizate la fabricarea alcoolului izopropilic prin pro-
cedeul acidului concentrat. (Tabel 22 si Tabel 23). Expunerea la
radiatii ionizante, pulberi de piele, pesticide si hidrocarburi policiclice
aromatice reprezinta posibile etiologii pentru cancerul cavitatii nazale si
al sinu- surilor. Pe de alta parte, fumul de tigara poate fi considerat si el
agent etiologic al acestui tip de cancer.
Mecanismele de producere si fiziopatologia cancerului profesional
al cavitatii nazale si al sinusurilor prezinta caracteristici similare cu ale
cancerului neprofesional cu aceeasi localizare.

Forme histopatologice

Din punct de vedere histopatologic, cele mai multe dintre


tumorile nazo-sinusale de etiologie profesionala sunt carcinoame cu
celule scua- moase in proportie de peste 50% si adenocarcinoame in
aproximativ 10% din cazuri. Au fost diagnosticate insa si alte tipuri de
carcinoame, precum si sarcoame si melanoame. In cazul expunerii la
nichel, de exemplu, tumora este de tip carcinom cu celule scuamoase si
se localizeaza cel mai frecvent la nivelul cavitatii nazale si sinusurilor
etmoidale. Formaldehida poate determina atat adenocarcinom cat si
carcinom cu celule scuamoase
ca si cancerigen complet sau poate potenta efectul cancerigen al
pulberilor
de lemn, conform studiilor.
Cele mai multe dintre tumorile cavitatii nazale si sinusurilor sunt
tumori bine diferentiate, cu crestere lenta.

Diagnosticul pozitiv

Manifestarile clinice, investigatiile de laborator si paraclinice


necesare stabilirii diagnosticului de boala, tratamentul si prognosticul
cancerului cavitatii nazale si sinusurilor sunt similare indiferent de
etiologia profesionala.
Astfel, tabloul clinic se caracterizeaza prin obstructie nazala,
ulceratii, sangerari intermitente, sau simptome legate de dezvoltarea
tumorii in cavitatea nazala, in orbita sau in fosa pterigoida. Pacientul
acuza deseori simptome similare sinuzitei si poate fi tratat cu antibiotice
o perioada lunga de timp pana la stabilirea corecta a diagnosticului.
Tumorile de sinusuri maxilare se dezvolta insidios, si au
simptomatologie evidenta abia dupa ce s-au extins la perete. Extinderea
in cavitatea bucala determina dureri dentare, iar implicarea antrum-ului
se asociaza cu dureri sinusale, senzatie de plenitudine nazala, obstructie
si sangerare nazala.
Examenul clinic necesita atentie la inspectia fetei, ochilor si mis-
carilor oculare, cavitatii nazale si la palparea structurilor fetei. Se pot
observa si palpa protuberante la nivelul fetei, nasului sau in interiorul
cavitatii bucale, protruzia unui glob ocular sau lacrimare excesiva.
Investigatiile de laborator si paraclinice trebuie sa respecte ghidu-
rile de diagnostic, respectiv: radiografii ale piramidei nazale, ale sinu-
surilor, tomografie computerizata si biopsie cu examen anatomo-pato-
logic pentru confirmare diagnostica.

6.3.1.2 Cancerul laringian

Cancerul laringian este mai frecvent intalnit comparativ cu can-


cerul nazo-sinusal, reprezinta pana la 2% din incidenta anuala a
tumorilor maligne in Statele Unite ale Americii. Incidenta este mult mai
crescuta la sexul masculin comparativ cu sexul feminin (4.5:1), si
apare cel mai frecvent dupa varsta de 50 de ani.
Etiologie

Fumul de tigara este principalul factor de risc, actiunea sa can-


cerigena fiind potentata de consumul de alcool. Factorii de risc profe-
sionali implicati in etiologia cancerului laringian sunt: fibrele de azbest,
acizii anorganici tari (acidul sulfuric), gazul mustar, uleiurile minerale,
nichelul, pulberile de lemn, iperita. (Tabel 22 si Tabel 23)

Diagnosticul pozitiv

Simptomatologia cancerului laringian, indiferent de etiologia pro-


fesionala sau neprofesionala, poate fi foarte discreta sau absenta, in
functie de localizarea anatomica a tumorii: 30-40% dintre tumori
supraglotic, 60% glotic si 1% subglotic. Pacientii acuza: dificultati sau
dureri la inghitire, alterarea tolerantei pentru alimente reci sau calde,
tendinta de aspiratie a lichidelor. Poate aparea disfonia persistenta sau
schimbarea vocii.
La examenul clinic se pot palpa adenopatii cervicale.
Majoritatea tumorilor sunt vizibile la examenul laringelui si la
laringoscopie directa. Orice leziune suspecta necesita biopsie. La
fumatori trebuie cautate leziuni preneoplazice. Pentru evaluarea
prezentei si extin- derii tumorii sunt necesare radiografii cervicale si
tomografie compu- terizata, pentru ca la momentul diagnosticului,
aproximativ 60% dintre tumori sunt localizate, 30% prezinta intindere
regionala, iar 10% prezinta deja metastaze la distanta.

6.3.2. Cancerul pulmonar profesional

Cancerul pulmonar reprezinta intre 54-75% din totalul cancerelor


profesionale. Fumatul constituie cea mai cunoscuta cauza de cancer
pulmonar la populatia generala, dar exista un numar semnificativ de
cazuri de boala care se inregistreaza la pacienti nefumatori, ceea ce
sustine ideea existentei altor factori cauzatori. La nivel global cancerul
pulmonar la nefumatori reprezinta a saptea cauza de mortalitate prin
cancer, iar in Statele Unite ale Americii se afla in primele zece cauze de
deces.
Etiologie

Cei mai cunoscuti cancerigeni profesionali implicati in producerea


cancerului pulmonar sunt: azbestul, arsenul, hidrocarburile aromatice
policiclice, cromul, nichelul, eterii clormetilici, formaldehida, radonul,
gazul mustar, radiatiile ionizante. Principalele domenii industriale cu o
incidenta crescuta de cancer bronhopulmonar sunt: industria miniera
(in special minele de uraniu), industria chimica (obtinerea si utilizarea
rasinilor schimbatoare de ioni si formaldehidice, a pesticidelor, a agen-
tilor de dispersie, a maselor plastice, vopselelor si pigmentilor), produ-
cerea si utilizarea produselor ignifuge, fabricarea cocsului, fabricarea
izolatiilor si acoperisurilor, producerea si utilizarea asfaltului,
producerea anvelopelor si cauciucului, prelucrarea carbunelui,
producerea aliajelor de beriliu, industria electronica si aerospatiala,
fabricarea bateriilor, industria de prelucrare a metalelor, industria
azbocimentului si industria navala (izolari termice). (Tabel 22 si Tabel
23)

Forme
histopatologice

Din punct de vedere histopatologic s-au identificat patru tipuri:


carcinom cu celule scuamoase (epidermoid), adenocarcinom, carcinom
cu celule mari si carcinom cu celule mici.

Diagnosticul pozitiv

Boala poate evolua asimptomatic in 75 pana la 90% din cazuri.


Prezenta simptomelor si semnelor depinde de tipul si localizarea
tumorii, de extindere, de prezenta metastazelor. Nu de putine ori tabloul
clinic este precedat de manifestari paraneoplazice. Cele mai frecvente
manifestari sunt anorexia, scaderea in greutate si astenia. Tusea poate fi
prezenta in
60% din cazuri si poate fi insotita de hemoptizie in 5-30% din cazuri. Pot
fi intalnite de asemenea dureri osoase produse de metastaze osoase,
sen- zatie de sufocare (generata de obstructie endobronsica), semne de
pneu- monie (postobstructiva), durere toracica, dispnee, modificarea
pozitiei de decubit lateral generate de revarsatele pleurale, disfonie
datorita afectarii nervului laringian, edem in pelerina (sindrom de vena
cava superioara), mioza, ptoza palpebrala (sindrom Horner),
somnolenta, flapping tremor, stare de confuzie, de agitatie, delir
(generate de posibile metastaze hepa- tice si cerebrale).
Investigatiile paraclinice si de laborator necesare diagnosticului
sunt efectuate conform ghidurilor pentru managementul cancerului
pul- monar. Radiografia pulmonara completata cu tomografie
computerizata, bronhoscopie, mediastinoscopie, biopsie, examen
anatomo-patologic, sunt esentiale pentru stabilirea diagnosticului,
stadializarii bolii si stabili- rii conduitei terapeutice.

6.3.3 Mezoteliomul pleural

Mezoteliomul malign este un proces neoplazic agresiv cu localizare


la nivelul mezoteliilor pleurale, peritoneale si pericardice. In
aproximativ
88% din cazuri a fost dovedit ca expunerea profesionala sau de mediu la
fibre de azbest este implicata in producerea imbolnavirii, iar peste 90%
dintre tumorile mezoteliale sunt localizate la nivel pleural.
Boala are o incidenta de cinci ori mai mare la barbati si prezinta
importante variatii regionale, in functie de localizarea exploatarilor de
azbest. Primele asocieri intre expunerea la azbest si mezoteliomul
malign au aparut in 1940, dar dovezile certe au fost aduse de Wagner si
cola- boratorii in 1960 printr-un studiu desfasurat asupra lucratorilor
dintr-o mina de azbest din Africa de Sud.
In Europa de Vest, America de Nord, Japonia si Australia sunt
diagnosticate anual in jur de 10 000 de cazuri de mezoteliom legate de
expunerea la azbest. Se estimeaza ca in Europa pana in anul 2030
aproximativ 250 000 de oameni vor deceda din cauza mezoteliomului
pleural (1 din 150 de barbati nascuti intre 1945 si 1950).

Etiologie

Mezoteliomul malign difuz pleural sau peritoneal sunt


considerate “tumori santinela” sau tumori patognomonice pentru
expunerea la azbest. Studiile epidemiologice au aratat ca amfibolii, in
special crocidolitul, se coreleaza semnificativ cu mezoteliomul malign.
Nu s-a dovedit ca fumatul potenteaza efectul cancerigen al azbestului la
nivelul pleurei sau perito- neului. Exista insa cercetari care arata ca si
alti agenti cancerigeni (non- azbest) pot determina mezoteliom: erionita
sau radiatiile ionizante.
Perioada medie de latenta (de la prima expunere pana la aparitia
bolii) este de 30-35 ani. Desi o expunere cumulativa mai mare la azbest
se
coreleaza cu un risc crescut de aparitie a mezoteliomului, studiile au
aratat ca tumora poate aparea si in conditii de expunere la concentratii
mici de azbest, pe perioade scurte de timp (1-2 ani). Rolul etiologic al
azbestului in producerea mezoteliomului a fost sustinut si de studiile
experimentale pe animale, care au reprodus tumori identice cu cele
umane, in conditiile inhalarii sau injectarii intraperitoneale a fibrelor de
azbest.
Expunerea profesionala apare in conditiile extragerii si prelucrarii
azbestului, la fabricarea azbocimentului, tiglelor, placilor ondulate,
mate- rialelor rezistente la frecare, materialelor textile, in constructii
(muncitori constructori, sudori, instalatori, electricieni) si in sectorul
constructiilor navale; de asemenea, sunt de mentionat lucrarile de
indepartare si elimi- nare a azbestului.
Toate tipurile de azbest pot produce mezoteliom, dar cele
mai
cancerigene varietati sunt crocidolitul si amozitul, din categoria
amfibolilor. Mecanismul de inductie este inca necunoscut, se presupune
ca este legat de proprietatile fizice ale azbestului (dimensiunea fibrei).
Experimentele efectuate pe sobolani au aratat ca fibrele subtiri si lungi
au potential cancerigen mult mai mare comparativ cu cele mai scurte si
mai groase. Fibrele scurte inhalate sunt expectorate mai rapid fata de
cele lungi, iar fibrele care nu sunt eliminate se acumuleaza in zona
inferioara pulmo- nara, adiacenta pleurei. Patogenia mezoteliomului
peritoneal este simi- lara celui pleural, fibrele de azbest sunt
transportate dupa ingestie prin sistemul limfatic si traverseaza
mucoasa intestinala. Aceasta localizare s-a dovedit mult mai frecventa
la indivizii expusi la amfiboli comparativ cu cei expusi la crisotil.
Au fost descrise doua tipuri de mezoteliom: benign solitar si
malign difuz. Mezoteliomul benign ramane localizat, dar poate creste in
dimen- siuni si poate comprima structurile toracice de vecinatate.
Aceasta tumora nu se asociaza obligatoriu cu expunerea la azbest, se
dezvolta din fibro- blasti sau alte elemente de tesut conjunctiv in
zona celulelor subme- zoteliale ale pleurei. In contrast, mezoteliomul
difuz malign provine din celulele pluripotentiale mezenchimale sau din
celulele primitive mezen- chimale submezoteliale, care pastreaza
abilitatea de a forma elemente de tesut epitelial sau conjunctiv.
Mezoteliomul malign se prezinta ca o leziune difuza care cuprinde
spatiul pleural, de obicei se asociaza cu pleurezie masiva si cu invazia
directa a structurilor toracice. Examenul macroscopic al pleurei
evidentiaza
numerosi noduli, sau, in cazuri avansate, o tumora cu consistenta dura,
lemnoasa.

Forme histopatologice

Mezoteliomul malign este o tumora heterogena, incluzand trei


subtipuri histologice principale: epiteloid (60-80%), sarcomatoid (<
10%) si mixt (10-15%), si altele mai putin comune. Identificarea tipurilor
histo- patologice este utila pentru diagnosticul diferential. Forma
sarcomatoida este cea mai agresiva, iar cel epiteloid poate semana cu
metastazele din adenocarcinom.

Diagnosticul pozitiv de boala

Tabloul clinic poate fi absent pana in momentul in care boala


progreseaza si se extinde. Apare durerea toracica persistenta,
unilaterala, care poate iradia in umar sau brat. Durerea poate fi insotita
de dispnee expiratorie, tuse seaca (ocazional hemoptizie) si scadere
ponderala. Tusea nu constituie un simptom obisnuit, apare de obicei in
momentul in care tumora invadeaza mediastinul. Uneori se asociaza
subfebrilitate.
Semnele fizice variaza in functie de stadiul bolii. Majoritatea
pacientilor prezinta pleurezie. Prin cresterea in dimensiuni tumora com-
prima diafragmul si poate deplasa ficatul sau splina in functie de
localizare, dand falsa impresie de hepatomegalie, respectiv de spleno-
megalie. In stadii avansate se poate observa o largire a hemidiafragmului
afectat, cu bombarea spatiilor intercostale si dislocarea/impingerea
traheei si mediastinului spre partea neafectata. Dupa extragerea lichi-
dului pleural se pot ausculta frecaturi pleurale sau pleuropericardice.
Adenopatii supraclaviculare sau axilare, noduli subcutanati la
nivelul peretelui toracic, degete hipocratice pot fi de asemenea prezente.
Invazia structurilor mediastinale determina paralizia corzilor vocale,
sindrom Horner, compresia venei cave superioare sau inferioare, insotite
de edem si congestie la nivelul trunchiului superior sau membrelor
inferioare.
Analizele de laborator sunt nespecifice, dar pot fi prezente anemie
si trombocitoza.
Radiografia pulmonara evidentiaza revarsat pleural unilateral;
trebuie completata cu tomografie computerizata. Pentru un diagnostic
mai sensibil investigatiile imagistice (CT, RMN, ecografii de parti moi)
pot
pune in evidenta elemente de extensie extrapleurala: mase tumorale in
tesuturile moi sau distructia coastelor.
In 20% dintre cazuri se asociaza si alte modificari benigne cauzate
de
expunerea la azbest: fibroza (azbestoza), placi pleurale, ingrosari pleurale.
Examenul de sputa poate pune in evidenta corpi azbestozici si
rareori celule maligne.
Toracenteza cu analiza lichidului extras constituie un element
important de diagnostic. Lichidul pleural este exudat, poate avea aspect
serosangvinolent sau hemoragic in 30- 50% din cazuri sau poate fi
galben
citrin.
Examinarea citologica a lichidului pleural nu poate fi intotdeauna
edificatoare pentru diagnostic, hiperplazia mezoteliala aparand uneori si
in revarsatele pleurale benigne. Celulele maligne sunt grupate in sfere
tridimensionale (morule), au structura papilara sau acinara, sunt nume-
roase, nucleii au aspect largit si cromatina grosiera, iar nucleolii sunt
proeminenti.
Biopsia pleurala reprezinta examenul de confirmare a diagnos-
ticului si totdeauna trebuie insotita de examene imunohisto-chimice
pentru diferentierea tumorii.
Mezoteliomul pleural malign trebuie diferentiat de:
- pleurezia inflamatorie, care poate fi sugerata de tabloul clinic,
examenul de sputa si al lichidului pleural;
- cancerul pulmonar primar; ca elemente de diferentiere: tusea
apare mult mai frecvent, durerea toracica intensa este mai putin
obisnuita, se evidentiaza tumora la nivelul parenchimului, iar
toracenteza dovedeste absenta anomaliilor pleurale;
-metastazele adenocarcinomului sau sarcomului pulmonar, ale
tumorilor de pancreas, tract gastrointestinal si ovar.
6.4. Diagnosticul de profesionalitate in cancerele aparatului
respirator

Pentru confirmarea profesionalitatii este necesar:


ca expunerea profesionala la agenti cancerigeni sa fie evidentiata pe
baza anamnezei profesionale si a determinarilor din mediul locului
de munca. Obtinerea unui istoric profesional corect si a docu-
mentelor de obiectivizare a agentilor cancerigeni reprezinta in
multe cazuri dificultati pentru medicul de medicina muncii
deoarece cancerul profesional are uneori un timp de latenta
indelungat si poate sa debuteze tardiv dupa momentul expunerii,
uneori chiar dupa intreruperea activitatii;
sa putem corela aparitia bolii cu perioada de latenta, cu minimul
duratei de expunere si nivelul de expunere la agenti cancerigeni.
Conform legislatiei in vigoare exista valori limita de expunere
pentru agentii cancerigeni, dar cercetarile au dovedit ca nu exista o
valoare limita de expunere „de siguranta” pentru aparitia
cancerului;
sa avem in vedere excluderea sau asocierea altor factori cauzatori:
fumatul, dieta, consumul de alcool, expunerea excesiva la soare
etc., predispozitia genetica.
6.5. Masuri de prevenire

Masurile de prevenire pentru cancerul profesional reprezinta un


complex de actiuni care implica angajatorul, lucratorul si medicul de
medicina muncii.
Masurile de prevenire care trebuie asigurate de angajator sunt:
identificarea agentilor cancerigeni prin evaluarea riscurilor
profesionale de la locul de munca;
eliminarea expunerii la orice substanta, amestec de
substante sau procedee tehnologice dovedite de literatura
ca ar putea creste incidenta cancerului la lucratori si
utilizarea tehnologiilor alternative sigure.

In conditiile in care nu se poate elimina riscul in totalitate se


recomanda:
o minimizarea duratei de expunere, a concentratiei substantelor
cancerigene si a numarului de lucratori expusi;
o monitorizarea agentilor cancerigeni prin determinari ale acestora
in mediul locului de munca;
o informarea privind riscurile profesionale de la locul de munca;
o asigurarea echipamentelor de protectie eficiente pentru lucratorii
expusi.

Masurile de prevenire pentru lucratori:

cunoasterea riscurilor profesionale de la locul de munca, inclusiv


riscul de expunere la agenti cancerigeni;
purtarea corespunzatoare a echipamentelor de protectie;
respectarea regulilor de igiena individuala;
prezentarea la examenele medicale la angajare si periodice con-
form legislatiei in vigoare pentru a surprinde eventuale semne su-
gestive de boala.

Rolul medicului de medicina muncii in prevenirea cancerului


profesional:

o dobandirea cunostintelor privind boala, conditiile de aparitie, de


manifestare, conduita terapeutica;
o cunoasterea locurilor de munca si a riscurilor profesionale legate
de agentii cancerigeni;
o educatia lucratorilor, organizarea campaniilor antifumat la locul
de munca;
o identificarea lucratorilor cu expunere anterioara la agenti can-
cerigeni si monitorizarea acestora;
o dispensarizarea si pastrarea dosarelor medicale ale lucratorilor
expusi la agenti cancerigeni o perioada de cel putin 40 de ani de la
incetarea expunerii;
o accesarea informatiilor legate de recunoasterea, tratamentul si
identificarea precoce a cancerului profesional.

Bibliografie selectiva:

1. Ali G, Bruno R, Fontanini G- The pathological and molecular diagnosis of malignant


pleural mesothelioma: a literature review in J Thorac Dis. 2018 Jan; 10 (Suppl 2):
S276- S284
2. Boffeta P, Weiderpass E - Respiratory Cancer in Encyclopaedia of Occupational
Health and Safety. Online Edition, 2012, http://www.iloencyclopaedia.org
3. Brown T, Darnton A, Fortunato L, Rushton R et al.- Occupational cancer in Britain.
Respiratory cancer sites: laryngx, lung and mesothelioma in British Journal of Cancer
(2012) 107, S56- S70
4. Clapp R, Howe G, Jacobs Lefevre M- Environmental and Occupational Causes of
Cancer A Review of Recent Scientific Literature in A Publication of the Lowell
Center for Sustainable Production University of Massachusetts- Lowell, September
2005
5. Ceruti P et al.- Endoscopic diagnosis and management of pleural effusion in
malignant pleural mesothelioma in J Thorac Dis 2018; 10 (Suppl 2): S269- S275
6. De Matteis S, Heederik D, Burdof A et al.- Curent and new challenges in
occupational
lung diseases in Eur Resp Rev 2017; 26:170080 https://doi.org/10.1183
/16000617.0080-2017
7. Field R W, Withers B- Occupational and Environmental Causes of Occupational
Cancer in Clin Chest Med. 2012 Dec; 33(4): 10.1016/j.ccm.2012.07.001
8. Fischman M L, Rugo H S- Occupational Cancer in Occupational & Environmental
Medicine, Fifth Edition Copyright © 2014 by McGraw-Hill Education, ISBN 978-0-07-
180815
9. Furuya S et al- Global Asbestos Disaster in International Journal of Environmental
Research and Public Health, 2018, 15, 1000; doi:10.3390/ijerph 15 05 1000
10. HG. nr. 955/2010 privind modificarea si completarea normelor metodologice a
prevederilor Legii securitatii si sanatatii in munca nr. 319/2006, aprobate prin H.G.
nr.
1425/2006- Tabelul cu boli profesionale cu declarare obligatorie, Neoplazii,
Anexa 14
11. HG nr. 355/2011 privind supravegherea sanatatii lucratorilor, publicata in
Monitorul Oficial, partea I, nr.332/17/05/2007, cu completarile si modificarile
ulterioare
12. HG nr. 1875/2005 privind protectia sanatatii si securitatii lucratorilor fata de
riscurile datorate expunerii la azbest, cu completarile si modificarile ulterioare
13. Ivanov I, Straif K- Prevention of Occupational Cancer in The Global Occupational
Health Network- Issue No. 11-2006
14. Loomis D, Guha N, Hall A L et al.- Identifying occupational carcinogens: an
update from the IARC Monographs in Occup Environ Med 2018; 0:1-11, doi:10.
1136/oemed-
2017-104944
15. Mates D, Csiki I E et al.- Occupational lung cancer risk in non- smokers in
Romanian
Journal of Occupational Medicine, 2016, ISSN 1220-6067, vol. 67, nr. 1-2
16. Miozzi E et al.- Fluoro- edenite and carbon nanotubes: The impact of ‘asbestos-
like’
fibers (Review) in Experimental and Therapeutic Medicine, 2016, 11:21- 27
17. Perol O, Charbotel B, Perrier L et al.- Systematic Screening for Occupational
Exposures in Lung Cancer Patients: A Prospective French Cohort in Int. J. Environ.
Res. Public Health
2018, 15, 65; doi: 10.3390/ijerph 15010065,
www.mdpi.com/journal/ijerph
18. Rascu A, Naghi E, Otelea M R, Nitu F M, Arghir O-A- Distinction between
mesothelioma and lung adenocarcinoma based on immunohistochemistry in a
patient with asbestos bodies in bronchoalveolar fluid – case report in Rom J Morphol
Embryol
2016:57:3:1171-1175
19. Russi M: Malignancies of the Respiratory Tract and Pleura, Chapter 30, Cancer in
Textbook of Clinical Occcupational and Environmental Medicine, Second Edition,
2005, Elsevier Saunders, p. 727-743
20. Simionescu L- Cancerul Profesional in Medicina ocupationala, sub coord. Cocarla
A., Ed. Medicala Universitara « Iuliu Hatieganu «, Cluj- Napoca, 2009, Cap. III. 9, p.
359-375
21. Spyratos D, Zarogoulidis P et al.- Occupational Exposure and Lung Cancer in J
Thorac Dis 2013; 5(S4): S440- S445.doi:10.3978/j.issn.20172-1439.2013.07.09.
22. Tecuceanu P, Barbu B, Handra C M, Moise L, Rascu A- Occupational Exposure
to
Carcinogens Agents in Revista Romana de Medicina Muncii, 2015, ISSN 1220-6067,
vol.
66, nr. 1-2
23. Tecuceanu P, Naghi E, Handra C, Rascu A- Occupational Carcinogenic Agents in
Romanian Journal of Occupational Medicine, 2017, ISSN 1220-6067, vol. 68, nr. 1-2
24. Takala J- Eliminating occupational cancer in Europe and globally in ETUI aisbl,
Brussel, p. 6, Working Paper 2015.10
25. http://www.haz-map.com/cancer.htm, Occupational Cancer
26. www.iarc.fr- IARC Monographs Programme, International Agency for Research on
Cancer, Lyon, France.
Director: Prof. Dr. Ing. Victor Lorin Purcarea Secretar
Stiintific: Sef de Lucrari Dr. Vlad Mihai Voiculescu
Redactare: autorii
Tehnoredactare: Iuliana-Raluca Gheorghe
Coperta: Elena Celarel
Format: B5-ISO (17.60 x 24.99 cm)

Bun de tipar: decembrie 2019


Aparut: decembrie 2019

©Copyright 2019

Toate drepturile apartin Editurii Universitare “Carol


Davila” B-dul Eroii Sanitari, nr. 8, sector 5, Bucuresti

Tel: 021.318.08.62, int. 199

S-ar putea să vă placă și