Ficha de Inscripción PROGRAMA SECIGRA DERECHO 2017

Código: 2017..............
(No llenar)

FOTO
TAMAÑO
PASAPORTE
UNIVERSIDAD PRIVADA NORBERT WIENER EN FONDO BLANCO
Facultad de Derecho y Ciencia Política

PROGRAMA SECIGRA DERECHO 2017

NOTA IMPORTANTE:

La información que contiene la presente Ficha tiene valor de Declaración Jurada y se ampara en las disposiciones que al respecto
contempla la Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General, el postulante con su firma se sujeta a la responsabilidad
que conlleva la misma.

Con la suscripción de la presente Ficha el postulante se compromete con la matricula respectiva, a convalidar su condición de
postulante apto y a permanecer prestando el Servicio Civil de Graduandos desde su inicio hasta su culminación.

LLENAR ESTA FICHA DE INSCRIPCIÓN CON LETRA IMPRENTA, LEGIBLE Y PEGAR LA FOTO RESPECTIVA.
El correo electrónico debe ser consignado con mayúsculas y/o minúsculas según sea el caso.
Anexar copia legible del D.N.I vigente.

1. DATOS GENERALES DE ALUMNO (A) POSTULANTE:

Apellido Paterno T H E A
Apellido Materno H U A M A N I
Nombres R U B E N
Edad 22 Masculino Femenino
Estado Civil SOLTERO X
Documento Nacional de Identidad – DNI N° 4 7 2 3 8 1 3 7
Teléfono fijo (incluir código de ciudad) 6 5 9 7 1 4 9
Teléfono celular 9 2 5 1 1 3 5 8 8
Dirección domiciliaria ASOC. VIV. DANIEL ALCIDEZ CARRION MZ A5 LT20 S.J.L.
actual
Departamento Provincia Distrito
LIMA LIMA SAN JUAN LURIGANCHO
Correo electrónico L A W Y E R S _ T H E A 2 0 @ H O T MA I L . C O M
Año o ciclo de estudios que cursará a inicios del año 2016 o el número de créditos aprobado.
Marcar la opción que corresponda:
a) Último año (Régimen anual)
b) Último ciclo con carga académica completa (Régimen semestral)
c) Penúltimo ciclo con carga académica completa (Régimen semestral) x
d) Número de créditos que se equipare a supuestos precedentes (Régimen
semestral)

2. DATOS DE CLASIFICACIÓN:
Este dato debe ser llenado por la Oficina Responsable del SECIGRA DERECHO de la
universidad
Promedio Ponderado
Ficha de Inscripción PROGRAMA SECIGRA DERECHO 2017

3. PLAZA OBTENIDA POR EL POSTULANTE EN EL ACTO PÚBLICO DE INSCRIPCIÓN Y

PREASIGNACIÓN
Unidad Receptora

4. PROPUESTAS ALTERNATIVAS DE UNIDAD RECEPTORA POR PARTE DEL ALUMNO (A):

(Tienen valor referencial, en tanto la que prevalece es la plaza obtenida)
a)
b)

5. OTRAS ALTERNATIVAS DEL POSTULANTE PREVIAS A LA EXPEDICIÓN DE LA

RESOLUCIÓN DE ASIGNACIÓN

Elección complementaria SI NO
OPCIÓN 1: Si no se confirma mi vacante pre-asignada (indicada en el punto 3),
RETIRO mi inscripción al Programa.
OPCIÓN 2: Si no se confirma mi vacante pre-asignada o no obtengo vacante en
alguna de las Unidades Receptoras propuestas o si estoy en la lista
de seleccionados reserva ACEPTO ser asignado(a) a cualquiera de
las instituciones donde queden vacantes.

6. LISTA DE RESERVA: ALTERNATIVA DEL POSTULANTE POSTERIOR A LA EXPEDICIÓN

DE LA RESOLUCIÓN DE ASIGNACIÓN, PARA UNA POSIBLE ASIGNACIÓN
COMPLEMENTARIA
Decisión y elección para el caso de que se presente la posibilidad de una
ASIGNACIÓN COMPLEMENTARIA: SI NO
OPCION 3: Si no logro ser asignado a través de la asignación regular solicito ser
considerado en la lista de reserva para postular a cualquier vacante
que se puedan dar, ante una eventual asignación complementaria.

7. ANEXOS
Copia Legible del DNI vigente al momento de la inscripción

8.- FECHA , FIRMA Y SELLOS

Ciudad y fecha
Firma y sello del Jefe de la Oficina Responsable del
Firma del postulante
SECIGRA DERECHO de la Universidad