2 Conceptos básicos

Si nuestros cerebros fueran tan simples que pudiéramos entenderlos, seríamos tan simples que no podríamos.

Anónimo

EXAMINANDO EL CEREBRO

Históricamente, el enfoque clínico para el estudio de las funciones cerebrales incluía el examen
neurológico, que incluye el estudio del producto principal del cerebro: el comportamiento. El neurólogo
examina la fuerza, la eficiencia, la reactividad y la adecuación de las respuestas del paciente a los
comandos, preguntas, estimulación discreta de subsistemas neuronales particulares y desafíos a grupos
musculares específicos y patrones motores. El neurólogo también examina las estructuras corporales,
buscando evidencia de disfunción cerebral como hinchazón de la retina o músculos atrofiados. En el
examen neurológico del comportamiento, el clínico revisa los patrones de comportamiento generados por
los subsistemas neuroanatómicos, mide las respuestas de los pacientes en gradaciones relativamente
gruesas y toma nota de las respuestas importantes que pueden faltar.

La evaluación neuropsicológica es otro método para examinar el cerebro mediante el estudio de su producto
conductual, pero con mucho más detalle que lo que se cubre en la parte del estado mental de un examen
neurológico. Al centrarse en el comportamiento, la evaluación neuropsicológica comparte un parentesco con la
evaluación psicológica: se basa en muchas de las mismas técnicas, suposiciones y teorías, junto con muchas de las
mismas pruebas. Similar a la evaluación psicológica, la evaluación neuropsicológica involucra el intensivo estudio del
comportamiento mediante entrevistas y pruebas estandarizadas y cuestionarios que proporcionan índices precisos y
sensibles de funcionamiento neuropsicológico. La evaluación neuropsicológica es, en resumen, un medio para medir
de manera cuantitativa y estandarizada los aspectos más complejos del comportamiento humano: atención,
percepción, memoria, habla y lenguaje, construcción y dibujo, razonamiento, resolución de problemas, juicio,
planificación y emocional. Procesando.

El carácter distintivo de la evaluación neuropsicológica radica en un marco conceptual de referencia que toma la
función cerebral como punto de partida. En un sentido amplio, un estudio conductual puede considerarse
"neuropsicológico" siempre que las preguntas que lo motivaron, los problemas centrales, los hallazgos o las
inferencias extraídas de los hallazgos, en última instancia, se relacionen con la función cerebral. Y como en
neurología, los hallazgos neuropsicológicos se interpretan dentro del contexto clínico de la presentación del paciente y
en el contexto de información histórica, psicosocial y diagnóstica pertinente (ver Capítulo 5 )

Técnicas de laboratorio para evaluar la función cerebral

Algunos de los primeros instrumentos para estudiar la función cerebral que permanecen en uso son electrofisiológicos.
(p.ej, ver Daube 2002 , pássim). Estas incluir
electroencefalografía ( EEG), evocado y potenciales relacionados con eventos (EP, ERP), y
actividad electrodérmica La frecuencia y los patrones de EEG no solo se ven afectados por muchas enfermedades cerebrales, sino que
también se han utilizado para estudiar aspectos de la cognición normal; por ejemplo, las tasas de frecuencia se han asociado con la
actividad atencional durante décadas ( Boutros et al., 2008 ;
Oken y Chiappa, 1985 ) El EEG es especialmente útil para diagnosticar trastornos convulsivos y trastornos del sueño, y
para controlar la profundidad de la anestesia. Tanto EP como ERP pueden identificar la especialización hemisférica ( RJ
Davidson, 1998 , 2004 ; Papanicolaou, Moore, Deutsch, et al., 1988 ) y evaluar la velocidad y eficiencia del
procesamiento ( JJ Allen, 2002 ; Picton et al., 2000 ; Zappoli, 1988 )

Magnetoencefalografía (MEG), el primo magnético de EEG que registra campos magnéticos en lugar de campos
eléctricos, también se ha utilizado para examinar las funciones cerebrales en pacientes y voluntarios sanos por igual ( Reite,
Teale y Rojas, 1999 ) Como MEG puede tener una resolución más alta que EEG, puede identificar con mayor precisión la
fuente de descargas epilépticas en pacientes con un trastorno convulsivo. Debido a que MEG es costoso, el costo a
menudo puede ser prohibitivo, especialmente para aplicaciones clínicas; Hasta la fecha, la técnica no ha entrado en uso
clínico regular. EEG y MEG se distinguen por su capacidad para proporcionar mediciones de fidelidad muy altas de los
aspectos temporales de la actividad neuronal, pero ninguna de las técnicas tiene una resolución espacial muy buena. MEG
y EEG producen conjuntos de datos prodigiosos a partir de los cuales los investigadores, utilizando métodos cuantitativos
sofisticados, han desarrollado aplicaciones como el "mapeo cerebral" FH Duffy, Iyer y Surwillo, 1989 ; Nuwer, 1989 ) Sin
embargo, si este es un enfoque clínico válido para ser utilizado en la evaluación de rutina de pacientes neurológicos, sigue
siendo controvertido, especialmente dado que ambas técnicas están llenas de problemas espinosos con respecto a la
localización de la fuente, es decir, es muy difícil saber la fuente neural exacta de las señales producidas por estas
técnicas, especialmente si las señales se originan en estructuras cerebrales más profundas.

Actividad electrodérmica (medida como respuesta de conductancia de la piel [ SCR]) refleja el funcionamiento del
sistema nervioso autónomo y proporciona una medida sensible y muy robusta de respuestas emocionales y sentimientos ( Bauer,
1998 ; HD Critchley, 2002 ; Zahn y Mirsky, 1999 ) La actividad electrodérmica y otras medidas autónomas como la frecuencia
cardíaca, la respiración y la dilatación de las pupilas también se han utilizado para demostrar diversas no consciente

formas de procesamiento cerebral ( JS Feinstein y Tranel, 2009 ; Tranel, 2000 ) Por ejemplo, cuando los pacientes con prosopagnos
quien no puede reconocer rostros familiares a nivel consciente, ver pág. 444) se les mostraron fotos de miembros de la
familia y otras personas conocidas, dijeron que no reconocían los rostros; sin embargo, estos pacientes mostraron un
SCR robusto
- una respuesta de reconocimiento no consciente ( Tranel y Damasio, 1988 ) En otro ejemplo
un paciente con incapacidad severa para adquirir nueva información ( Amnesia de antergrado, ver p.
29) tenían grandes SCR a un estímulo neutral que previamente se había emparejado con un tono aversivo fuerte durante un
paradigma de condicionamiento del miedo, a pesar de no tener ningún recuerdo de la situación de aprendizaje ( Bechara,
Tranel, et al., 1995 ) En otro experimento, un paciente con una de las amnesias más graves jamás registradas produjo SCR
grandes y discriminatorios para
personas que habían sido sistemáticamente emparejadas con valencia afectiva positiva o negativa, a pesar de no
tener conocimiento consciente y declarativo de las personas ( Tranel y Damasio, 1993 )

Otros métodos que permiten la visualización de la actividad cerebral en curso se conocen colectivamente como "imágenes
cerebrales funcionales" (para una revisión detallada de la tecnología de neuroimagen contemporánea, ver Neuroimaging
Primer, Apéndice A, págs. 863-871). Estas técnicas han demostrado ser útiles para explorar tanto el funcionamiento normal
del cerebro como la naturaleza de trastornos cerebrales específicos ( Huettel et al., 2004 ; Pincus y Tucker, 2003 , pássim; P.
Zimmerman y Leclercq, 2002 ) Una de las técnicas de imágenes cerebrales funcionales más antiguas, flujo sanguíneo cerebral
regional (rCBF), refleja la actividad metabólica del cerebro indirectamente, ya que cambia la magnitud del flujo sanguíneo en
diferentes regiones del cerebro. El rCBF proporciona un medio relativamente económico para visualizar y registrar la función
cerebral ( DJ Brooks, 2001 ; Deutsch, Bourbon, et al., 1988 )

A partir de mediados de la década de 1970, la neuroimagen se ha convertido en una parte crítica de la evaluación diagnóstica
para la mayoría de los pacientes con enfermedad neurológica conocida o sospechada. Tomografía computarizada (CT) y resonancia
magnética (MRI) Las técnicas reconstruyen diferentes densidades y componentes de las estructuras internas del cerebro en
imágenes tridimensionales clínicamente útiles de la anatomía intracraneal ( Beauchamp y Bryan, 1997 ; RO Hopkins, Abildskov, et al.,
1997 ; Hurley, Fisher y Taber, 2008 ) Mayores fuerzas magnéticas para resonancia magnética, por ejemplo, 3 Tesla (el estándar
actual; Scheid et al., 2007 ) o 7 Tesla (aún no aprobado para uso clínico de rutina con participantes humanos; Biessels et al., 2010 ),
han permitido una visualización aún más detallada de la estructura neural. Una serie de técnicas avanzadas han evolucionado a
partir de la resonancia magnética (p. Ej., Imágenes ponderadas por difusión; imágenes de perfusión), lo que le da al médico un
grado sin precedentes de información detallada sobre los componentes neuronales. El momento de estos procedimientos es un
factor importante en su utilidad, no solo en cuanto a qué tipo de información se visualizará sino también en la elección de
herramientas de diagnóstico específicas. Una tomografía computarizada podría ser más adecuada para la lesión aguda en la
cabeza cuando se sospecha fractura y / o sangrado del cráneo, mientras que la resonancia magnética ( imágenes de tensor de
difusión [DTI]) podría ser el estudio de elección en las etapas crónicas de la lesión en la cabeza, cuando el clínico está
especialmente preocupado por la integridad de la materia blanca.

Tomografía por emisión de positrones (PET) visualiza el metabolismo cerebral directamente cuando los radioisótopos de
glucosa emiten señales de descomposición, su cantidad indica el nivel de actividad cerebral en un área determinada ( Hurley,
Fisher y Taber, 2008 ) La PET no solo aporta información valiosa sobre el funcionamiento de los cerebros enfermos, sino que
también se ha convertido en una herramienta importante para comprender la actividad cerebral normal ( Aguirre, 2003 ; MS George
et al., 2000 ;
Rugg, 2002 ) Tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) es similar al PET pero menos costoso e
involucra un agente de contraste que está fácilmente disponible. Comparación de
interictal y ictal Las exploraciones SPECT (es decir, entre y durante las convulsiones) en candidatos a cirugía de epilepsia han sido
valiosas para identificar el sitio de inicio de la convulsión ( Entonces, 2000 ) En aplicaciones experimentales, los procedimientos
como PET y SPECT suelen comparar los datos obtenidos durante una tarea de activación de interés (p. Ej., Identificación de
estímulo) con datos de un estado de reposo u otro estado "basal", para aislar los correlatos del flujo sanguíneo del
comportamiento.
función de interés.
Estos procedimientos tienen limitaciones. Por ejemplo, las aplicaciones de PET están limitadas por su dependencia de
radioisótopos que tienen una vida media corta y deben generarse en un ciclotrón cercano ( Hurley, Fisher y Taber, 2008 ) El
costo y la accesibilidad son otros factores: estos procedimientos han sido costosos y están disponibles principalmente en
grandes centros médicos. Esto ha cambiado en los últimos años, y ahora el PET y especialmente el SPECT están bastante
disponibles y no son excesivamente caros, y cada vez más, están cubiertos por los planes de seguro. Una aplicación
clínica importante para la PET es el diagnóstico de enfermedades neurodegenerativas. Por ejemplo, muchas
enfermedades neurodegenerativas, incluidas la enfermedad de Alzheimer y la demencia frontotemporal, producen
alteraciones cerebrales que son detectables con PET incluso cuando la neuroimagen estructural (CT o MRI) no muestra
anormalidades específicas ( DHS Silverman, 2004 ) La precisión diagnóstica de la PET para evaluar la demencia ha
demostrado de manera convincente que la PET y, en particular, que el 18 años El procedimiento F-FDG PET (que implica un
estudio en reposo) puede demostrar patrones claros de anormalidad que ayudan en el diagnóstico de demencia y en el
diagnóstico diferencial de diversas enfermedades neurodegenerativas ( DHS Silverman, 2004 ) 18 años La PET con F-FDG
puede ser especialmente informativa en las fases tempranas y leves de la enfermedad cuando la certeza diagnóstica
basada en los procedimientos habituales (incluida la evaluación neuropsicológica) tiende a ser más equívoca.

Imagen de resonancia magnética funcional (fMRI) es una técnica que aprovecha el fenómeno neuronal de que
aumentar la actividad neuronal requiere más oxígeno; la cantidad de oxígeno entregado por el flujo sanguíneo (o el
volumen sanguíneo; ver Sirotin et al., 2009 ) en realidad tiende a exceder la demanda, creando una proporción de sangre
oxigenada a desoxigenada que se conoce como NEGRITA señal que puede medirse y cuantificarse con precisión y
precisión. Esta señal es altamente localizable (normalmente al mapear la respuesta BOLD en una resonancia magnética
estructural) en un nivel de sujeto individual, lo que le da a fMRI un grado notablemente alto de resolución espacial que
permite la visualización de áreas del cerebro que se "activan" durante diversas tareas cognitivas. La popularidad de la
fMRI como un medio para estudiar las relaciones cerebro-comportamiento explotó a fines de la década de 1990 y durante
la década de 2000, no solo por su resolución espacial superior, sino también en gran medida por los hechos de que la
fMRI está ampliamente disponible, no es invasiva y lo hace. no requiere un contexto "médico" para su aplicación.

Por lo tanto, fMRI es un método popular para investigar todo tipo de procesos psicológicos, como la
percepción del tiempo ( SM Rao, Mayer y Harrington, 2001 ), procesamiento semántico ( Bookheimer, 2002 ),
procesamiento emocional ( MS George et al., 2000 ; RC Gur, Schroder, et al., 2002 ), inhibición de la respuesta ( Durston
et al., 2002 ), Reconocimiento facial ( Joseph y Gathers, 2002 ), procesamiento somatosensorial ( Meador,
Allison, Loring et al., 2002 ), excitación sexual ( Arnow et al., 2002 ), y muchos, muchos otros. Quizás más que
las otras técnicas discutidas, fMRI ha estado y continuará estando involucrado con la neuropsicología y la
neurociencia cognitiva en general, en parte debido a su uso generalizado.

Sin embargo, la resonancia magnética funcional no está exenta de controversia: la técnica ha sido utilizada y abusada por
investigadores cuyo conocimiento del cerebro y del comportamiento histórico del cerebro
los estudios de relación son lamentablemente inadecuados (para discusiones y ejemplos críticos, ver
Coltheart, 2006 ; Fellows et al., 2005 ; Logothetis, 2008 ) Incluso la naturaleza de la señal básica que se mide
con fMRI continúa siendo debatida ( Logothetis y Wandell, 2004 ;
Sirotin et al., 2009 ) A medida que la neuropsicología evoluciona a lo largo de la década de 2010, será interesante
ver si la fMRI se instala en una ranura constituyente confiable en el arsenal de técnicas para estudiar y medir las
funciones cerebrales y las relaciones cerebro-comportamiento.

La necesidad de identificar el lenguaje cerebral y el dominio de la memoria en los candidatos a neurocirugía

condujo al desarrollo de técnicas como la Prueba de Wada ( inyección intracarotídea de amobarbital para la
inactivación farmacológica temporal de un lado del cerebro) y mapeo de estimulación cortical eléctrica ( Loring,
Meador, Lee y King, 1992 ; Ojemann, Cawthon y Lettich, 1990 ; Penfield y Rasmussen, 1950 ) Estos procedimientos
no solo han reducido significativamente la morbilidad cognitiva después de la cirugía de epilepsia, sino que también
han mejorado mucho nuestro conocimiento de las relaciones cerebro-comportamiento. La representación del
lenguaje atípico, por ejemplo, altera el patrón esperado de hallazgos neuropsicológicos, incluso en ausencia de
patología cerebral mayor ( SL Griffin y Tranel, 2007 ; Loring, Strauss, et al., 1999 ) Estos procedimientos tienen
limitaciones porque son invasivos y solo ofrecen un rango limitado de comportamiento evaluable debido a las
restricciones en la respuesta del paciente en un quirófano y la corta duración de los efectos de la medicación ( Thierry,
2008 ) La generalización de los datos obtenidos por estas técnicas está aún más restringida por el hecho de que los
pacientes que se someten a dichas técnicas suelen tener cerebros enfermos o dañados (por ejemplo, un trastorno
convulsivo) que podrían haber provocado la reorganización de la función SL Griffin y Tranel, 2007 )

Muchas de las mismas preguntas abordadas por la prueba de Wada y el mapeo de estimulación cortical en
pacientes pueden responderse en estudios de voluntarios sanos utilizando técnicas como estimulación
magnética transcraneal ( LC Robertson y Rafal, 2000 ),
funcional transcraneal Doppler ( Knecht et Alabama., 2000 ),
magnetoencefalografía / imagen de fuente magnética ( Papanicolaou et al., 2001 ; Simos, Castillo, et al., 2001 ) y fMRI ( JR
Binder, Swanson, et al., 1996 ; JE Desmond, Sum, et al., 1995 ; Jokeit et al., 2001 ) Estas técnicas, que son menos
invasivas que la prueba de Wada y el mapeo de estimulación cortical, han tenido un uso cada vez mayor en los últimos
años, aunque aún no han suplantado a la Wada probada por el tiempo como un medio confiable de localizar la función
del lenguaje prequirúrgicamente.

EVOLUCIÓN CONCEPTUAL DE LA NEUROPSICOLOGÍA

Las raíces históricas de la neuropsicología se adentran en el pasado; Darby y Walsh (2005) comienzan su historia condensada de
neuropsicología con un papiro de 1700 a. C. que describe ocho casos de traumatismo craneoencefálico. Otros escritores han
rastreado esta historia con mayor detalle (por ejemplo,
Dedo, 1994 ; NJ Wade y Brozek, 2001 ) Algunos se centraron en eventos más recientes (en su mayoría, del siglo XIX y
principios del siglo XX) y específicos (por ejemplo, Benton, 2000 ; Benton [recogió papeles en L. Costa y Spreen, 1985 ]; Dedo,
2000 ) Como corresponde a un texto sobre
evaluación neuropsicológica, esta breve revisión histórica comienza en el siglo XX, cuando la neuropsicología
comenzó a proporcionar herramientas y experiencia para evaluaciones clínicas en psicología, psiquiatría y
neurociencias.
A lo largo de la década de 1930 y 40 y hasta bien entrada la década de los 50, la determinación de si un paciente tenía
"daño cerebral" era a menudo el motivo de consulta con un psicólogo (en ese momento el término "neuropsicólogo" no
existía). Durante estos años, la mayoría de los médicos trataron el "daño cerebral" o la disfunción cerebral como si fuera un
fenómeno unitario, a menudo resumido bajo el término "organicidad". Se reconoció que los trastornos del comportamiento
eran el resultado de muchas afecciones cerebrales diferentes, y que el daño a diferentes sitios del cerebro causaba
diferentes efectos ( Babcock, 1930 ; Klebanoff, 1945 ) También estaba bien establecido que ciertas correlaciones específicas
del comportamiento cerebral, como el papel del hemisferio izquierdo en las funciones del lenguaje, aparecían con
regularidad predecible. Sin embargo, gran parte del trabajo con pacientes con "daño cerebral" continuó basándose en el
supuesto de que la "organicidad" se caracterizó por un defecto de comportamiento central y, por lo tanto, universal ( K.
Goldstein, 1939 ; Yates, 1954 ) Un observador tan reflexivo como Teuber podría decir en 1948 que "las hipótesis de factores
múltiples no son necesariamente preferibles a una formulación heurística igualmente tentativa de un factor general: la
suposición de una perturbación fundamental ... que aparece con diferentes especificaciones en cada región cerebral"
(págs. 45-46).

Las primeras formulaciones del daño cerebral como una condición unitaria presente o ausente se reflejaron en la
proliferación de pruebas de función individual de "organicidad" que se evaluaron, a su vez, únicamente en términos de
cuán bien distinguían a los pacientes "orgánicos" de los pacientes psiquiátricos. o personas normales y saludables (p. ej.
Klebanoff, 1945 ; Spreen y Benton, 1965 ; Yates, 1954 ) Sin embargo, la "alteración fundamental" del daño cerebral
resultó ser exasperantemente esquiva. A pesar de muchos esfuerzos ingeniosos para diseñar una técnica de prueba o
examen que sea sensible a la organicidad per se -un papel de tornasol neuropsicológico, por así decirlo- no se pudo
encontrar un fenómeno conductual que fuera compartido por todas las personas con daño cerebral, pero nadie más.

En la siguiente etapa evolutiva de la neuropsicología, el "daño cerebral" ya no se trataba como un fenómeno

unitario, pero la identificación de su presencia (o no) seguía siendo un objetivo primario de evaluación. Con la
creciente apreciación de los correlatos conductuales de las lesiones discretas, la búsqueda de daño cerebral
comenzó a centrarse en encontrar conjuntos de pruebas de diferentes funciones que, cuando se combinaban sus
puntajes, harían las discriminaciones deseadas entre sujetos psiquiátricos, "orgánicos" y normales. . los Prueba
Hunt-Minnesota para daño cerebral orgánico ( HF Hunt, 1943 ), por ejemplo, incluyó el 1937

Prueba de vocabulario de Stanford-Binet y seis pruebas de aprendizaje y retención en modalidades auditivas y visuales,
consideradas "sensibles al deterioro del cerebro". ¡Tenía la ventaja de que la identificación de personas con daño
cerebral se podía lograr en 15 minutos! El "Índice de deterioro" de Halstead (1947), basado en un puntaje combinado
derivado de una batería que genera diez puntajes de siete pruebas de funciones más o menos discretas que requieren
un examen mucho más largo, también refleja la búsqueda de "daño cerebral" (ver también p. 118)

Otro pionero histórico que dirigió la evolución de la neuropsicología a mediados del siglo XX fue Alexander
Luria (por ejemplo, 1964; ALABAMA. Christens, Goldberg, Bougakov,
2009 ; Tranel, 2007). Para Luria, el uso de síntomas hechos evidentes por la evaluación neuropsicológica para inferir
la disfunción cerebral "local" fue la esencia de la neuropsicología. El foco de Luria estaba en cualitativo análisis:
destacó el valor del cuidadoso análisis neuropsicológico cualitativo de los síntomas cognitivos y conductuales, pero
también incluyó algunos instrumentos psicométricos en sus exámenes. Luria enfatizó la importancia de descomponer
funciones mentales y de comportamiento complejas en partes componentes. El impulso histórico para esto provino de
un intento de conciliar la enemistad de larga data entre los "localistas", conscientes de las áreas cerebrales
especializadas, y los "antilocalización" de un diagnóstico para todos. Luria señaló que las contradicciones aparentes
entre estos dos campos surgieron de la naturaleza demasiado simplificada de los análisis. Señaló que las funciones
mentales superiores representan sistemas funcionales complejos basados ​en zonas de trabajo conjunto de la corteza
cerebral, y enfatizó la importancia de diseccionar la estructura de funciones y los mecanismos fisiológicos detrás de
esas funciones. El punto de Luria nos parece evidentemente obvio ahora, pero que tomó tanto tiempo entrar en la
corriente principal de la neuropsicología es una lección que no se puede ignorar en neuropsicología y neurociencia
cognitiva.

Al igual que el concepto "enfermo", el concepto "daño cerebral" (o "organicidad" o "deterioro orgánico" —los términos
variaron de autor a autor pero el significado era esencialmente el mismo) no tiene implicaciones etiológicas o patológicas,
ni pueden tener predicciones o Las recetas se basarán en tal conclusión diagnóstica. Aún así, el "daño cerebral" como una
condición medible sigue siendo un concepto vigoroso, reflejado en los muchos índices, índices y cocientes de pruebas y
baterías que pretenden representar alguna cantidad o grado relativo de deterioro del comportamiento neurológico.

Los avances en la medicina de diagnóstico, con la excepción de ciertos casos con deterioro cognitivo leve o
cuestionable, han cambiado la pregunta de referencia educada al neuropsicólogo de simplemente si el paciente
tiene o no un trastorno cerebral, para investigar las fortalezas y déficits cognitivos del paciente. , emocionalidad y
capacidad de funcionar en el mundo real. En la mayoría de los casos, la presencia de "daño cerebral" se ha
establecido clínicamente y, a menudo, se verificó radiológicamente antes de que el paciente llegue al
neuropsicólogo. Sin embargo, el sitio y el alcance de una lesión o el diagnóstico de una enfermedad
neuroconductual no son en sí mismos necesariamente predictivos de la lesión. cognitivo y

conductual repercusiones de la condición conocida, ya que varían con la naturaleza, extensión, ubicación y
duración de la lesión; con la edad, el sexo, la condición física y los antecedentes psicosociales y el estado del
paciente; y con diferencias neuroanatómicas y fisiológicas individuales (ver Capítulos 3 , 7 7 y 8 ) El patrón de
déficits neuropsicológicos no solo difiere con las diferentes características y ubicaciones de la lesión, sino que
dos personas con patología y sitios de lesión similares pueden tener presentaciones neuropsicológicas
claramente diferentes (De Bleser, 1988; Howard, 1997 ; Luria, 1970 ), y los pacientes con daños en diferentes
sitios pueden presentar déficits similares ( Naeser, Palumbo, et al., 1989 )

Estas observaciones aparentemente anómalas tienen sentido cuando se considera que, en diferentes cerebros, diferentes
funciones cognitivas pueden depender de circuitos iguales o similares y, a su vez, las mismas funciones pueden organizarse
en circuitos diferentes. No hace falta decir, humano
El comportamiento, especialmente cuando se padecen tipos específicos de deficiencias, es enormemente complejo: esa es
una verdad ineludible de la neuropsicología clínica. Por lo tanto, aunque el "daño cerebral" puede ser útil como un concepto
general que incluye una amplia gama de trastornos del comportamiento, cuando se trata con pacientes individuales, el
concepto de daño cerebral solo se vuelve significativo en términos de disfunciones conductuales específicas y sus
implicaciones con respecto a la patología cerebral subyacente y funcionamiento del mundo real La evaluación
neuropsicológica ayuda a determinar cuáles son las ramificaciones (prácticas, sociales, de tratamiento, rehabilitación,
predecibles, legales y, para algunas afecciones, diagnósticas) de la lesión cerebral conocida o trastorno cerebral evidente.

SOBRE TERMINOLOGÍA

La experiencia de vadear la literatura neuropsicológica más antigua comparte algunas características con la exploración de una
excavación arqueológica en un sitio habitado durante mucho tiempo. Tanto como el arqueólogo encuentra artefactos que son
similares y diferentes, evolucionando y descartándose; para que un lector pueda encontrar,
dispersos a través de las décadas, descripciones de varios
trastornos neuropsicológicos en términos (generalmente nombres de síndromes o anomalías de comportamiento) que ya no
se usan y olvidan para la mayoría, términos que han evolucionado de un significado a otro, y términos que han conservado
su identidad y moneda casi como cuando se acuñaron por primera vez. Por lo tanto, muchos términos anteriores para
fenómenos neuropsicológicos específicos no se han suplantado o caído en desuso, de modo que incluso ahora uno puede
encontrar dos o más expresiones para las mismas observaciones o similares. Este rico patrimonio terminológico puede ser
muy confuso (ver, por ejemplo, la discusión de Lishman [1997] sobre la confusión terminológica que rodea a "confusión" y
otros términos comunes que se usan de diversas maneras para referirse a estados mentales, entidades de diagnóstico bien
definidas, o a instancias específicas de comportamiento anormal).

En este libro, nos hemos esforzado por utilizar solo términos que actualmente son ampliamente aceptados. Algunos
términos aún populares pero mal definidos han sido reemplazados por sustitutos más simples y más adecuados para
estos elementos más antiguos en la terminología clásica. Por ejemplo, distinguimos los trastornos de construcción que se
han denominado "apraxia de construcción" del concepto neuropsicológicamente significativo de praxis ( y su desorden, apraxia)

que "en sentido estricto, se refiere a la integración motora utilizada para ejecutar movimientos complejos aprendidos"
( Strub and Black, 2000 ) Por lo tanto, reservamos el término "apraxia" para disfunciones debido a una falla en la
dirección o ejecución de actos motores complejos; "Defectos de construcción" o "impedimento de construcción" se
refiere a trastornos que, típicamente, implican problemas de comprensión o expresión espacial pero no de control
motor. Además, el término "apraxia" tiene sus propios problemas, ya que diferentes investigadores definen y usan
términos como "apraxia ideológica" y "apraxia ideocinética" de maneras confusamente diferentes (compárese, por
ejemplo, Hecaen y Albert, 1978 ; Heilman y Rothi, 2011 ; M. Williams, 1979 ) En lugar de intentar conciliar las muchas
disparidades en el uso de estos términos y sus definiciones, llamamos a estas perturbaciones simplemente
"apraxias" (ver también

Hanna-Pladdy y Rothi, 2001 ) Utilizamos términos actuales y bien aceptados, pero también lo haremos
presente, cuando sea relevante, la historia de un término.

DIMENSIONES DE COMPORTAMIENTO

El comportamiento puede conceptualizarse en términos de tres sistemas funcionales: (1) cognición,

cuál es el aspecto del comportamiento de manejo de información; (2) Emocionalidad, que se refiere a sentimientos
y motivación; y (3) funciones ejecutivas, que tienen que ver con cómo El comportamiento se expresa. Los
componentes de cada uno de estos tres conjuntos de funciones son tan integrales a cada bit de comportamiento
como lo son la longitud, la amplitud y la altura de la forma de cualquier objeto. Además, al igual que las
dimensiones del espacio, cada uno de estos componentes puede conceptualizarse y tratarse por separado,
aunque estén íntimamente interconectados en un comportamiento complejo. Los primeros filósofos griegos
fueron los primeros en concebir una división tripartita del comportamiento, postulando que diferentes principios
del "alma" gobernaban los aspectos racionales, apetitivos y animadores del comportamiento. La investigación
actual en las ciencias del comportamiento tiende a apoyar las intuiciones intuitivas de los filósofos sobre cómo se
organiza la totalidad del comportamiento. Estos sistemas funcionales clásicos y científicamente significativos se
prestan bien a la observación práctica, medición,

En neuropsicología, las funciones "cognitivas" han recibido más atención que los sistemas emocionales y de control
(ejecutivos). Esto probablemente se debe a las observaciones de que los defectos cognitivos de los pacientes con lesiones
cerebrales tienden a ser síntomas prominentes. Las funciones cognitivas también se conceptualizan, miden y correlacionan
más fácilmente con los sistemas identificables neuroanatómicamente. Un hecho menos apreciado es que la naturaleza
estructurada de la mayoría de los exámenes médicos y neuropsicológicos no brinda muchas oportunidades para que se
evidencian sutiles déficits emocionales y de control. Para los exámenes neuropsicológicos, esta es una limitación significativa
que puede conducir a conclusiones e interpretaciones erróneas de los datos. El examen de personas con trastornos
cerebrales conocidos o sospechosos debe, en la medida de lo posible, incorporar oportunidades para que los pacientes
exhiban comportamientos emocionales y ejecutivos y / o sus deficiencias. Esta recomendación debe ser atendida ya que el
daño cerebral rara vez afecta solo a uno de los tres sistemas de comportamiento: los efectos disruptivos de la mayoría de las
lesiones cerebrales, independientemente de su tamaño o ubicación, generalmente involucran a los tres sistemas ( Lezak, 1994 ;
Prigatano, 2009 )

Por ejemplo, la psicosis de Korsakoff, una afección más comúnmente asociada con el alcoholismo crónico severo, generalmente se ha
descrito con énfasis en la disfunción cognitiva y, en particular, el profundo deterioro del aprendizaje y la memoria que es un sello distintivo de
esta afección. Sin embargo, los pacientes crónicos de Korsakoff también muestran cambios radicales en el afecto y en las funciones
ejecutivas que pueden ser más paralizantes y más representativos de las devastaciones psicológicas de esta enfermedad que las
alteraciones de la memoria. Estos pacientes tienden a ser emocionalmente planos, a no tener el impulso de iniciar una actividad y, si se les
da una meta que requiere más que una respuesta inmediata de uno o dos pasos, no pueden organizarse, ponerse en marcha y llevar a cabo
un plan de acción para alcanzarlo. Frustraciones cotidianas, eventos tristes o problemas preocupantes, cuando se les llama la atención,
despertará una respuesta afectiva algo apropiada, al igual que un suceso agradable o un regalo; pero la excitación es transitoria,
disminuyendo con un cambio de tema o distracción, como que alguien ingrese a la habitación. Cuando no son estimulados desde afuera o
por impulsos fisiológicos, estos pacientes receptivos, comprensivos, a menudo bien hablados y educados se sientan bastante
 cómodamente sin hacer nada, ni siquiera asistiendo a un televisor o una conversación cercana. Cuando sienten la necesidad de moverse, caminan
sin rumbo.
Los defectos de comportamiento característicos de muchos pacientes con daño en el hemisferio derecho también reflejan la participación de
los tres sistemas de comportamiento. Es bien sabido que estos pacientes son especialmente propensos a mostrar deficiencias en actividades
cognitivas como la organización espacial, la integración de estímulos visuales y espaciales, y la comprensión y manipulación de percepciones que
no se prestan fácilmente al análisis verbal. Los pacientes dañados en el hemisferio derecho también pueden experimentar disfunciones
emocionales características como un reacción de indiferencia ignorar, minimizar o no darse cuenta de las discapacidades mentales y físicas y los
problemas de la situación), optimismo o euforia innecesarios, respuestas emocionales inapropiadas e insensibilidad a los sentimientos de los
demás, y pérdida de la perspectiva propia necesaria para una autocrítica precisa , apreciación de las limitaciones o hacer cambios constructivos
en el comportamiento o las actitudes. Además, a pesar de las motivaciones fuertes y bien expresadas y la capacidad de conocimiento y
capacidad demostradas, las deficiencias en la capacidad de planificar y organizar actividades complejas y el pensamiento inmovilizan a muchos
pacientes dañados en el hemisferio derecho.

Los problemas de comportamiento también pueden volverse más agudos y la imagen de los síntomas más compleja, ya que
las reacciones secundarias a los problemas específicos creados por la lesión cerebral involucran aún más a cada sistema.
Entonces pueden producirse repercusiones y reacciones adicionales a medida que el paciente intenta hacer frente a los
siguientes conjuntos de reacciones y los problemas que traen ( Gainotti, 2010 ) El siguiente caso de un hombre que sufrió una
lesión cerebral relativamente menor demuestra algunas interacciones típicas entre impedimentos en diferentes sistemas
conductuales.

Un empleado de mediana edad, padre de hijos adolescentes, sufrió una lesión en la cabeza del lado izquierdo en un accidente automovilístico y
estuvo inconsciente durante varios días. Cuando se le examinó tres meses después del accidente, su queja principal fue la fatiga. Sus puntajes
en las pruebas cognitivas fueron consistentemente Alto promedio ( entre los percentiles 75 y 90). La única dificultad cognitiva demostrada en el
examen neuropsicológico fue un ligero deterioro de la fluidez verbal exhibido por algunos errores de uso de palabras en una tarea de
construcción de oraciones. Este problema de fluidez verbal no parecía grave, pero tenía serias implicaciones para el ajuste del paciente.

Como ya no podía producir un habla fluida automáticamente, el paciente tuvo que ejercer una vigilancia constante y un esfuerzo
consciente para hablar tan bien como él. Este esfuerzo fue un continuo agotamiento de su energía para que se fatigara fácilmente. La
fluidez verbal tendía a deteriorarse cuando se cansaba, dando lugar a un círculo vicioso en el que hacía más esfuerzo cuando estaba
cansado, agotando aún más su energía en los momentos en que más la necesitaba. Se sintió agotado y desanimado, irritable y
deprimido. El control emocional ya no era tan automático o efectivo como antes del accidente, y era más pobre cuando estaba cansado.
Él "explotó" con frecuencia con poca provocación. Sus hijos no ocultaron su molestia con su padre malhumorado y hosco, y su esposa
se volvió protectora y demasiado solícita. El paciente percibió el comportamiento de su familia como una prueba más de su insuficiencia
y desesperanza. Su depresión se profundizó, se volvió más consciente de su discurso y el problema de fluidez con frecuencia empeoró.

FUNCIONES COGNITIVAS

Las habilidades cognitivas (y las discapacidades) son propiedades funcionales del individuo que no se observan directamente, sino que se infieren de
... comportamiento ... Todo comportamiento (incluidas las pruebas neuropsicológicas) se determina de manera múltiple: el fracaso de un paciente en
una prueba de razonamiento abstracto puede no deberse a una discapacidad específica en el pensamiento conceptual, sino a un trastorno de
atención, discapacidad verbal o incapacidad para discriminar los estímulos de la prueba. .

Abigail B. Sivan y Arthur L. Benton, 1999

Las cuatro clases principales de funciones cognitivas tienen sus análogos en las operaciones informáticas de entrada,
almacenamiento, procesamiento (por ejemplo, clasificación, combinación, relación de datos de varias maneras) y salida. Por
lo tanto, (1) funciones receptivas involucrar las habilidades para seleccionar, adquirir, clasificar e integrar información; (2) Memoria
y Aprendizaje referirse al almacenamiento y recuperación de información; (3) pensando se refiere a la organización mental y la
reorganización de la información; y (4) funciones expresivas son los medios a través de los cuales se comunica o actúa la
información. Cada clase funcional comprende muchas actividades discretas, como el reconocimiento de color o la memoria
inmediata para las palabras habladas. Aunque cada función constituye una clase distinta de comportamientos, normalmente
trabajan en concierto cercano e interdependiente. A pesar de la aparente facilidad con la que las clases de funciones
cognitivas se pueden distinguir conceptualmente, más que meramente interdependientes, están inextricablemente unidas,
diferentes facetas de la actividad del cerebro. Por ejemplo, AR Damasio, H. Damasio y Tranel (1990) describió los
componentes de memoria (almacenamiento y recuperación de información) del reconocimiento visual. También notaron el
papel que juega el pensamiento (formación de conceptos) en el acto aparentemente simple de identificar un estímulo visual
por su nombre. Tanto las aplicaciones prácticas como la elaboración de teorías se benefician de nuestra capacidad para
diferenciar estos diversos componentes del comportamiento.

En términos generales, dentro de cada clase de funciones cognitivas se puede hacer una división entre las
funciones verbales y no verbales, donde "verbal" se refiere a funciones que median información verbal / simbólica y
"no verbal" se refiere a funciones que tratan datos que no se pueden comunicar en palabras. o símbolos, como
patrones visuales o de sonido complejos. Esta distinción realmente se refiere a los tipos de material que se procesan
(verbal versus no verbalizable), en lugar de las funciones per se. Sin embargo, esta distinción es una heurística
probada en el tiempo vinculada a las observaciones de que estas subclases de funciones difieren entre sí en su
organización neuroanatómica y en su expresión conductual, al tiempo que comparten otras relaciones
neuroanatómicas y psicométricas básicas dentro del sistema funcional.

La identificación de funciones discretas dentro de cada clase de funciones cognitivas varía

- al menos en cierta medida, con la perspectiva y las técnicas del investigador. Los examinadores que usan pruebas
simples que generan respuestas discretas pueden estudiar funciones altamente específicas. Las pruebas multidimensionales
que requieren respuestas complejas miden funciones más amplias y complejas. Aunque diferentes investigadores pueden
identificar o definir algunas de las subclases de funciones más estrechas de manera diferente, tienden a ponerse de acuerdo
sobre los principales sistemas funcionales y las grandes subdivisiones. Es importante reconocer que las divisiones y
subdivisiones funcionales son, en cierta medida, construcciones conceptuales que ayudan al clínico a comprender lo que
implica los comportamientos típicamente muy complejos y las respuestas de prueba de sus pacientes con problemas
cerebrales. Funciones discretas descritas aquí y en

Capítulo 3 rara vez ocurren de forma aislada; normalmente, contribuyen a patrones funcionales más grandes elaborados en el
cerebro altamente organizado.
Es importante que el examinador sea consciente de que algunas funciones pueden no evaluarse; por ejemplo, cuando,
debido a consideraciones prácticas de tiempo o entorno de prueba, no se administran pruebas relevantes, o cuando el
examen se limita a un producto comercialmente disponible
batería de pruebas. En tales casos, el examinador puede no obtener información sobre cómo una función deteriorada está
contribuyendo a los déficits de un paciente, o incluso puede que el examinador no sea consciente de la integridad (o falta de
ella) de estas funciones no probadas ( Teuber, 1969 ) Las funciones atencionales difieren de los grupos funcionales enumerados
anteriormente en que subyacen y, en cierto sentido, mantienen la actividad de las funciones cognitivas. Para llevar la analogía
de la computadora un paso más allá, las funciones atencionales sirven de alguna manera como operaciones de comando,
poniendo en juego una o más funciones cognitivas. Por esta razón, se clasifican como variables de actividad mental ( véanse las
págs. 36–37).

Neuropsicología y el concepto de inteligencia: la función cerebral es demasiado

compleja para comunicarse en una sola puntuación

La investigación clínica sobre inteligencia tiene dificultades ya que un arbusto de moras tiene espinas.

DO Hebb, 1949

Históricamente, la actividad cognitiva a menudo se atribuía a una sola función, generalmente bajo la rúbrica de
"inteligencia". Los primeros investigadores trataron el concepto de inteligencia como si fuera una variable unitaria que,
algo similar a la fuerza física, aumentó a un ritmo regular en el curso del desarrollo normal de la infancia ( Binet y
Simon, 1908. ; Terman, 1916 ) y disminuyó con la cantidad de tejido cerebral perdido por accidente o enfermedad ( LF
Chapman y Wolff, 1959. ; Lashley, 1938 ) No es difícil entender por qué tal punto de vista era atractivo. Para algunos
médicos, su atractivo está respaldado por el hallazgo constante de que las correlaciones intraindividuales entre varios
tipos de habilidades mentales tienden a ser significativas. Desde una perspectiva neuropsicológica, Piercy (1964)
pensó en la inteligencia como "una tendencia a que las regiones cerebrales mantengan diferentes

funciones intelectuales para ser

desarrollado proporcionalmente en cualquier individuo. Según esta noción, las personas con buena capacidad verbal tenderán
también a tener una buena capacidad no verbal, de la misma manera que las personas con manos grandes tienden a tener pies
grandes ”(p. 341). El desempeño de la mayoría de los adultos en las pruebas de capacidad cognitiva refleja tanto esta tendencia a
que los puntajes de las pruebas generalmente converjan alrededor del mismo nivel como a que algunos puntajes de las pruebas
varíen en grados diferentes de la tendencia central ( Carroll, 1993 ; Coalson y Raiford, 2008 ; JD Matarazzo y Prifitera, 1989 )

Además, algunos neuropsicólogos han intentado identificar los correlatos neurales de la "inteligencia general", la
construcción comúnmente conocida como Spearman g ( Lancero, 1927 ) En teoría psicométrica, sol se considera un
factor general de inteligencia que contribuye a todas las actividades cognitivas, lo que refleja la tendencia general de
un individuo a desempeñarse más o menos bien en tareas cognitivas. Algunos estudios sugieren una relación entre
sectores neuronales específicos (p. Ej., El corteza prefrontal dorsolateral [dlPFC]) y este concepto de inteligencia. Por
ejemplo, la activación de dlPFC ha sido reportada en ostensiblemente "alta sol" tareas como las matrices progresivas de
Raven y medidas similares ( J. Duncan et al., 2000 ;

JR Gray et al., 2003 ; Njemanze, 2005 ) MJ Kane y Engle (2002) propuso un papel destacado para el dlPFC en
razonamiento novedoso y psicométrico sol.
 Otros estudios han prestado apoyo a una relación entre sol y el dlPFC. Los pacientes con daño desproporcionado a
dlPFC se vieron afectados selectivamente en tareas que requieren múltiples premisas relacionales, incluidas tareas
similares al razonamiento matricial, lo que sugiere nuevamente una asociación entre dlPFC y g ( Waltz et al., 1999 ) En un
estudio de mapeo de déficit de lesión a gran escala, Glascher, Rudrauf y colegas (2010) investigó los sustratos neurales de sol
en 241 pacientes con daño cerebral focal utilizando mapeo de síntomas de lesión basado en vóxel. Se encontraron
asociaciones estadísticamente significativas entre sol y una red circunscrita en la corteza frontal y parietal, incluidos los
tractos de asociación de la materia blanca y la corteza frontopolar. Además, los correlatos neurales de sol fueron altamente
coextensivos con aquellos asociados con puntajes de coeficiente intelectual de escala completa. Estos autores sugieren que
la inteligencia general se basa en conexiones entre regiones que integran procesos verbales, visoespaciales, de memoria de
trabajo y ejecutivos. Koziol y Budding (2009) proporcionó una evaluación similar, señalando que la competencia cognitiva
depende de la "flexibilidad de interacción" entre los centros corticales / cognitivos y las características adaptativas de los
sistemas subcorticales.

El trabajo en sol no obstante, las habilidades mentales medidas mediante pruebas de "inteligencia" incluyen muchas
funciones cognitivas diferentes, así como otros tipos de funciones, como la atención y la velocidad de procesamiento ( Ardila,
1999a ; Frackowiak, Friston y Frith, 1997 ;
Glascher, Tranel, et al., 2009 ) La investigación neuropsicológica ha contribuido significativamente a los refinamientos en la
definición de "inteligencia" ( Glascher, Tranel, et al., 2009 ; Mesulam, 2000b ) Uno de los primeros hallazgos de la neuropsicología
fue que los puntajes de suma (es decir, puntajes de “cociente intelectual” [“IQ”]) en las pruebas de inteligencia estándar no tienen
una relación directa predecible con el tamaño de las lesiones cerebrales ( Hebb, 1942 ; Maher, 1963. ) Cuando una lesión cerebral
discreta produce déficits que involucran una amplia gama de funciones cognitivas, estas funciones pueden verse afectadas de
diferentes maneras. Las habilidades más directamente servidas por el tejido dañado pueden ser destruidas; las habilidades
asociadas o dependientes pueden estar deprimidas o distorsionadas; otras habilidades se pueden ahorrar o incluso aumentar o
mejorar (véanse las págs. 346–347). En condiciones neurológicas degenerativas, como la enfermedad de Alzheimer, aparecen
diferencias importantes en la vulnerabilidad de las capacidades mentales específicas a los efectos del deterioro del cerebro, ya
que algunas funciones se ven afectadas en las primeras etapas de la enfermedad, mientras que otras pueden permanecer
relativamente intactas durante años (ver Capítulo 7 , pássim). Además, las funciones afectadas tienden a disminuir a ritmos
diferentes.

En el envejecimiento normal, las diferentes funciones mentales también experimentan cambios a diferentes velocidades (p. Ej.,

Denburg, Cole, et al., 2007 ; Denburg, Tranel y Bechara, 2005 ; Salthouse, 2009, 2010 ; pp. 356–360). También en adultos
cognitivamente intactos, las experiencias singulares más la especialización de intereses y actividades contribuyen a las
diferencias intraindividuales (p. Ej., Halpern, 1997 ) Las diferencias sociales y culturales, las expectativas personales, las
limitaciones educativas, los trastornos emocionales, las enfermedades físicas o las discapacidades y la disfunción cerebral
son algunos de los muchos factores que tienden a aumentar las diferencias de las pruebas intraindividuales en proporciones
significativas (por ejemplo, ver AS Kaufman, McLean y Reynolds, 1988 ; Sternberg, 2004 ;

Suzuki y Valencia, 1997 ) Mediciones sutiles de la sustancia y función del cerebro han demostrado que los cerebros de algunas
personas pueden experimentar un desarrollo altamente diferenciado que generalmente involucra un área o áreas relacionadas en
respuesta a la experiencia repetida y, especialmente, a
práctica intensa de una habilidad o actividad ( Restak, 2001 )
Otro problema importante con una construcción como la de Spearman sol es que no puede dar cuenta de las teorías
de inteligencias múltiples ( Gardner, 1983 ) y, en particular, no incorpora las habilidades emocionales y la inteligencia social
(por ejemplo, Salovey y Mayer, 1990 ) Estos aspectos importantes de la competencia conductual se hacen evidentes en su
ausencia, con ejemplos paradigmáticos en las observaciones citadas de pacientes con daño en las cortezas prefrontales,
especialmente en el corteza prefrontal ventromedial (vmPFC), quienes típicamente manifiestan grandes interrupciones de la
toma de decisiones complejas, la planificación, la conducta social y la regulación emocional, pero tienen una inteligencia
convencional notablemente bien conservada según lo medido por las pruebas estándar de habilidad mental. Un paciente
(EVR) informado por Eslinger y Damasio (1985) es un buen ejemplo: sus puntajes WAIS-R IQ estaban bien en el superior

rango (puntaje de IQ verbal = 129; puntaje de IQ de rendimiento = 135; puntaje de IQ de escala completa = 135), pero era
prototípico de alguien con una toma de decisiones, planificación y conducta social severamente interrumpidas después del
daño de vmPFC. Pacientes similares han sido descritos por otros investigadores (por ejemplo, Blair y Cipolotti, 2000 ; PW
Burgess y Shallice, 1996 ;
Shallice y Burgess, 1991 ) La mayoría de los neuropsicólogos que han visto a muchos pacientes con lesiones por accidentes
automovilísticos tienen historias similares.
Tales hallazgos han llevado a la conclusión de que, al considerar el papel de los lóbulos frontales en el intelecto humano, es
importante distinguir entre la inteligencia como una capacidad global para participar en un comportamiento adaptativo, dirigido a
objetivos, e inteligencia tal como se define por el desempeño en el estándar instrumentos psicométricos (p. ej. Bechara, H.
Damasio, Damasio y Anderson, 1994 ; PW Burgess, Alderman, Forbes, et al., 2006 ; AR Damasio, Anderson y Tranel, 2011 )
Aunque las cortezas frontales constituyen un sustrato anatómico necesario para la inteligencia humana como una capacidad de
adaptación global, el daño extenso del lóbulo frontal puede tener poco o ningún impacto en las habilidades medidas por las
pruebas de inteligencia. El comportamiento inteligente de la vida real requiere más que habilidades básicas de resolución de
problemas: en los problemas de la vida real, a diferencia de la mayoría de los problemas artificiales planteados por las pruebas,
los problemas relevantes, las reglas de compromiso y los puntos finales a menudo no se identifican claramente. Además, los
comportamientos de la vida real a menudo introducen un gran tiempo de procesamiento y demandas de memoria de trabajo,
incluido un requisito para priorizar y sopesar múltiples opciones y posibles resultados. En conjunto, estos factores parecen
conspirar contra pacientes con daño en el lóbulo frontal, quienes, a pesar de los buenos puntajes de "IQ", no pueden desplegar
efectivamente su inteligencia en el mundo real,

Por lo tanto, el conocimiento de las complejidades de la organización cerebral y la disfunción cerebral hace que el
concepto unitario de inteligencia sea esencialmente irrelevante y potencialmente peligroso para la evaluación
neuropsicológica. "Habilidades cognitivas" o "habilidades mentales" son los términos que usaremos para referirnos a aquellas
funciones psicológicas dedicadas a la recepción, procesamiento y expresión de información, y a funciones ejecutivas, las
habilidades necesarias para el control metacognitivo y la dirección de la experiencia mental.

"IQ" y otros puntajes sumatorios o compuestos

El término IQ está ligado a los mitos de que la inteligencia es unitaria, fija y predeterminada ... Mientras
 Si se usa el término IQ, estos mitos complicarán los esfuerzos para comunicar el significado de los resultados de las pruebas y las decisiones de

clasificación.

RE. J. Reschly, 1981

"IQ" se refiere a una puntuación derivada utilizada en muchas baterías de prueba diseñadas para medir una capacidad general
hipotética, a saber, "inteligencia". Los puntajes de IQ obtenidos de tales pruebas representan una combinación de desempeños en
diferentes tipos de ítems, en diferentes ítems en las mismas pruebas administradas en diferentes niveles de dificultad, en
diferentes ítems en diferentes ediciones de baterías de prueba que llevan el mismo nombre, o en diferentes baterías que
contribuyen diferentes tipos de artículos ( MH Daniel, 1997 ; Loring y Bauer, 2010 ; Urbina, 2004 ) Los puntajes compuestos del
coeficiente intelectual a menudo son buenos predictores del rendimiento académico, lo cual no es sorprendente dada su gran
carga de artículos de tipo escolar y culturalmente familiares; Muchos estudios han demostrado que el rendimiento en las pruebas
de "inteligencia" está altamente correlacionado con el rendimiento escolar (por ejemplo, Ormrod, 2008 ; ver también Sternberg,
Grigorenko y Kidd, 2005 ) Para los neuropsicólogos, sin embargo, las puntuaciones compuestas del coeficiente intelectual
representan tantos tipos diferentes de funciones combinadas y confundidas que carecen de sentido conceptual ( Lezak, 1988b )

En la evaluación neuropsicológica, los puntajes de CI, ya sean altos o bajos, son índices notoriamente poco confiables
de deterioro neuropático. Los defectos específicos restringidos a ciertas modalidades de prueba, por ejemplo, pueden dar
una impresión completamente errónea de un deterioro intelectual significativo cuando en realidad muchas funciones
cognitivas pueden estar relativamente intactas, pero el puntaje total está deprimido por puntajes bajos en las pruebas que
involucran las funciones deterioradas.

Un año después de sufrir tres conmociones cerebrales en el juego de fútbol dentro de un mes, una estudiante de secundaria de 16 años y su
madre fueron informadas de que nunca fue una buena estudiante y que nunca podría serlo, ya que su puntaje de inteligencia total era de 60. En
ese momento Durante el examen, tuvo problemas con dolores de cabeza y mareos, y un estado deprimido: al no poder funcionar en un aula
ruidosa y luminosa, fue instruida en su casa, se había aislado socialmente y no podía practicar deportes. No es sorprendente que sus puntajes
escalados de la batería Wechsler en las dos pruebas visuográficas cronometradas fueran 1, y obtuvo 3s en cada una de las tres pruebas de
atención (Digit Span, Letter / number Sequencing, Arithmetic). La mayoría de los otros puntajes estaban en el rango del percentil 9 al 16, excepto
por un puntaje escalado de 10 en razonamiento matricial; la puntuación del coeficiente intelectual se había calculado con una puntuación de
comprensión de 7,

Poco después se encontró una desalineación visual, comenzó el entrenamiento de la visión y también ingresó a un programa de rehabilitación
centrado en mareos y problemas de equilibrio. En la prueba ImPACT (ver p. 760), dadas semanas después de tomar este examen, todos los puntajes
fueron <1%, lo que refleja sus problemas significativos de atención y velocidad de procesamiento lenta. Veinte meses después, su puntaje de memoria
verbal ImPACT estaba en el percentil 65, el tiempo de reacción estaba en el percentil 75. Regresó a la escuela y obtuvo A en dos materias, pero estaba
luchando con las matemáticas y la química. Todos los promedios de calificaciones previas a la lesión oscilaron justo por encima de 3.0. (Una actualización
de un mes: las calificaciones de matemáticas y química ahora son B con algunas clases particulares y asignaciones de tiempo en las pruebas).

Por el contrario, los puntajes de IQ pueden ocultar defectos selectivos en pruebas específicas ( A. Smith, 1966 )
Leathem (1999) Ilustra este punto con el caso de un hombre postencefalítico que "no podía aprender nada nuevo",
pero logró un puntaje de CI de 128.
Además, los puntajes derivados basados ​en una combinación de puntajes de dos o más medidas de diferentes
habilidades pueden resultar en la pérdida de información importante. Debería
los niveles de rendimiento para las medidas combinadas difieren, la puntuación compuesta, que estará en algún lugar entre la más
alta y la más baja de las medidas combinadas, será engañosa ( Lezak, 2002 ) Los puntajes promediados en una batería Wechsler
Intelligence Scale proporcionan casi tanta información como los puntajes promediados en una boleta de calificaciones de la
escuela. Aparte de los extremos del espectro (p. Ej., Estudiantes con un promedio de calificaciones de cuatro puntos que solo
pueden haber obtenido una A en cada materia, y aquellos con un promedio de calificación de cero que reprobaron todas las
materias), es imposible predecir el rendimiento en cualquier materia del promedio general de calificaciones. De la misma manera,
es imposible predecir discapacidades específicas o áreas de competencia a partir de los puntajes promedio de las pruebas de
habilidad (por ejemplo, puntajes de "IQ"). Por lo tanto, en gran medida, las puntuaciones compuestas de cualquier tipo no tienen
lugar en la evaluación neuropsicológica.

"IQ" también es una abreviatura popular para el concepto de inteligencia; por ejemplo, en declaraciones como "'IQ' es un
producto de factores genéticos y ambientales". Puede referirse a la idea ahora refutada de una cantidad innata de capacidad
mental que reside dentro de cada persona y demostrable a través de pruebas apropiadas; por ejemplo, "Harry es un buen
estudiante, debe tener un alto coeficiente intelectual" ( Lezak, 1988b ) Además, las interpretaciones de los puntajes del coeficiente
intelectual en términos del significado práctico que pueden tener pueden variar ampliamente, incluso entre profesionales, como
profesores de secundaria y psiquiatras, cuya capacitación aparentemente podría haber proporcionado una comprensión común de
estos puntajes ( L. Wright, 1970 ) Tales malentendidos subrayan aún más los riesgos de usar los puntajes de IQ para resumir las
habilidades de las personas.

Desafortunadamente, la institucionalización comúnmente aceptada de los puntajes de "IQ" por parte de las agencias públicas
puede agregar más miseria a situaciones ya trágicas (ver Kenaya et al., 2003 ) Muchos pacientes con trastornos demenciales,
lesiones cerebrales o enfermedades cerebrales, cuyas capacidades mentales se han deteriorado hasta el punto de que no pueden
seguir trabajando, aún se desempeñarán lo suficientemente bien en suficientes pruebas en las baterías de la Escala de Inteligencia
Wechsler para ser denegadas (Estados Unidos) Social Beneficios de discapacidad de seguridad. Un criterio que utiliza la agencia
del Seguro de Incapacidad del Seguro Social (SSDI) es una caída en el puntaje de CI de al menos 15 puntos desde los niveles
premórbidos, un número arbitrario que podría calificar a algunos pacientes pero descalifica a otros. Por lo tanto, SSDI puede
rechazar los beneficios para las personas con discapacidad cognitiva simplemente porque su puntaje de CI es demasiado alto,
incluso cuando la evaluación adecuada revela un patrón de niveles dispares de funcionamiento que impiden que el paciente se gane
la vida. Esto sigue siendo un gran problema.

Versiones más recientes de las baterías Wechsler (WAIS- III / IV [ Wechsler, 1997a ; PsychCorp, 2008], WISC-IV [ PsychCorp,
2003 ]) han introducido varios "puntajes de índice" además de (WAIS-III) o en lugar de (WAIS-IV, WISC-IV) puntajes de CI
tradicionales. Al reorganizar la suma de datos de acuerdo con grandes áreas de la función cerebral en lugar de la división verbal /
rendimiento simplista (y errónea) en las primeras ediciones de la Escala de Inteligencia de Wechsler (WIS), este es un paso en la
dirección correcta. Sin embargo, estos nuevos puntajes sumados siguen siendo combinaciones de pruebas individuales, cada una
de las cuales involucra un complejo de funciones. Por lo tanto, las puntuaciones de índice también pueden oscurecer la información
importante que se obtiene solo al examinar y comparar las puntuaciones de las pruebas discretas (véanse las págs. 719–720).
Grandes diferencias entre los puntajes de las pruebas discretas pueden iluminar problemas básicos importantes que estarían
sumergidos o completamente
ofuscado por una puntuación de índice.

Nunca se debe interpretar erróneamente un resultado normal de una prueba de inteligencia como una indicación del estado intelectual normal después de un

traumatismo craneal, o peor, como un indicador de un cerebro normal; hacerlo sería cometer el pecado capital de la ausencia confusa de evidencia con

evidencia de ausencia [ cursiva, mdl]. ( Teuber, 1969 )

En resumen, "IQ" como puntaje a menudo no tiene sentido y no es infrecuentemente engañoso. De hecho, en la
mayoría de los aspectos, "IQ" —ya sea concepto, puntaje o lema— ha sobrevivido cualquier utilidad que alguna vez
haya tenido. En la práctica neuropsicológica en particular, es difícil justificar el uso continuo de la noción de "IQ".

CLASES DE FUNCIONES COGNITIVAS

Con nuestro creciente conocimiento sobre cómo el cerebro procesa la información, se hace cada vez más difícil
hacer distinciones teóricamente aceptables entre las diferentes funciones involucradas en el procesamiento de
la información humana. En el laboratorio, las distinciones precisas entre sensación y percepción, por ejemplo,
pueden depender de si la información entrante se procesa mediante el análisis de características físicas y
sensoriales superficiales o mediante el reconocimiento de patrones y asociaciones significativas (por ejemplo,
semánticas). La fluidez de los modelos teóricos de percepción y memoria en particular se hace evidente al
admitir que "No tenemos forma de distinguir lo que podría concebirse como los niveles superiores de
percepción de los niveles inferiores de reconocimiento ...". [T] aquí no hay un punto definible de demarcación
entre percepción y reconocimiento "( AR Damasio, Tranel y Damasio, 1989 , pags. 317).

AR Damasio y sus colegas enfatizaron su apreciación de que no hay una "línea" clara
divide los procesos perceptuales de los procesos de reconocimiento. Esto se hace evidente al considerar los estudios de
"reconocimiento" no consciente en la prosopagnosia, ver pág. 444). Estos pacientes no pueden proporcionar ninguna
indicación abierta de que reconocen rostros familiares pero responden con respuestas psicofisiológicas a esos rostros, lo
que indica que tanto la percepción como algunos aspectos de la memoria siguen funcionando con éxito pero sin
conciencia consciente (p. Ej., Bauer y Verfaellie, 1988 ; Tranel y Damasio, 1985 ; Tranel y Damasio, 1988 ) Lo mismo puede
decirse de muchas otras funciones cognitivas. Por lo general, no está claro, y en la mayoría de los casos es
prácticamente imposible, delimitar un límite distintivo donde una función se detiene y la otra comienza.

En lugar de entrar en campos de batalla teóricos sobre cuestiones delicadas que no son especialmente relevantes
para la mayoría de las aplicaciones prácticas en neuropsicología, discutiremos las funciones cognitivas dentro de un
marco conceptual que ha demostrado ser útil en la evaluación psicológica en general y en la evaluación
neuropsicológica en particular. Al hacerlo, sin embargo, reconocemos que existen conceptualizaciones sofisticadas y
válidas de las funciones cognitivas en la literatura experimental que pueden diferir de la estructura organizativa que
ofrecemos. A medida que la neuropsicología evoluciona, esperamos que las lecciones confiables y válidas de esa
literatura continúen informando la práctica de la neuropsicología clínica y, especialmente, informando el desarrollo de
pruebas específicas para medir funciones específicas.
Funciones receptivas

La entrada de información en el sistema de procesamiento central procede de la estimulación sensorial, es decir, sensación,
mediante percepción, que implica la integración de las impresiones sensoriales en datos psicológicamente
significativos y, por lo tanto, en la memoria. Así, por ejemplo, la luz en la retina crea una imagen sensación; percepción implica
codificar los impulsos transmitidos por la retina excitada en un patrón de matices, matices e intensidades
eventualmente reconocidos como un narciso en flor.

Los componentes de la sensación pueden fraccionarse en unidades receptivas muy pequeñas y notablemente
discretas. La investigación ganadora del Premio Nobel de Hubel y Weisel (1968)
demostró que las neuronas en la corteza visual están dispuestas en columnas que responden preferentemente a estímulos
en ubicaciones específicas y orientaciones específicas. Este primer trabajo fue luego replicado y extendido por Margaret Livingstone
y David Hubel (1988) quien demostró que las unidades neuronales discretas están dedicadas al procesamiento de las
propiedades sensoriales elementales, como la forma versus el color versus el movimiento. Además, el fraccionamiento en
este nivel sensorial básico es paralelo a disociaciones similares en el nivel cognitivo / conductual, donde, por ejemplo, los
pacientes pueden perder selectivamente la capacidad de ver la forma, o ver el color, o ver la profundidad o el movimiento
(por ejemplo, AR Damasio, Tranel y Rizzo, 2000 )

Recepción sensorial

La recepción sensorial implica un proceso de activación que desencadena el registro central que conduce al análisis, la
codificación y las actividades integradoras. El organismo recibe la sensación de forma pasiva, por lo que solo se cierra, por
ejemplo, sosteniendo la nariz para evitar un hedor o cerrando los ojos para evitar la luz brillante. Incluso en el sueño más
profundo, un dolor de estómago o un ruido fuerte despertarán al durmiente. Sin embargo, la percepción de las sensaciones
también depende en gran medida de factores atencionales ( Meador, Allison, et al., 2002 ; Meador, Ray et al., 2001 ) La
evaluación y la investigación neuropsicológicas se centran principalmente en los cinco sentidos tradicionales: vista, oído, tacto,
gusto y olfato, aunque, en consonancia con su importancia en la navegación por el mundo, la vista y el oído han recibido la
mayor atención.

Percepción y agnosias

La percepción implica el procesamiento activo del torrente continuo de sensaciones, así como su inhibición o
filtración de la conciencia. Este procesamiento comprende muchas etapas sucesivas e interactivas. Las
características físicas o sensoriales más simples, como el color, la forma o el tono, aparecen primero en la
secuencia de procesamiento y sirven de base para los niveles de procesamiento "superiores" más complejos que
integran los estímulos sensoriales entre sí y con la experiencia pasada ( Fuster, 2003 ; A. Martin, Ungerleider y
Haxby, 2000 ;
Rapp, 2001 , pássim).
La percepción normal en el organismo sano es un proceso complejo que involucra muchos aspectos diferentes del
funcionamiento del cerebro ( Coslett y Saffran, 1992 ; Goodale, 2000 ; Lowel y cantante, 2002 ) Al igual que otras funciones
cognitivas, la amplia distribución cortical y la complejidad de las actividades perceptivas las hacen muy vulnerables a las
lesiones cerebrales. Perceptivo
Los defectos resultantes de una lesión cerebral pueden ocurrir a través de la pérdida de un aporte sensorial primario, como la visión
o el olfato, y también a través del deterioro de procesos integradores específicos. Aunque puede ser difícil separar los componentes
sensoriales de los componentes perceptuales de un defecto de comportamiento en algunos pacientes con lesiones cerebrales
graves, la sensación y la percepción tienen su propia integridad funcional. Esto se puede ver cuando se mantiene la organización
perceptiva a pesar de defectos sensoriales muy severos o cuando las funciones perceptivas se alteran notablemente en pacientes
con poco o ningún déficit sensorial. La persona casi sorda puede comprender fácilmente los patrones del habla cuando el sonido
está suficientemente amplificado, mientras que algunas personas con daño cerebral con aguda agudeza auditiva no pueden
entender lo que escuchan.

Las funciones perceptivas incluyen actividades como la conciencia, reconocimiento,

discriminación, patrones y orientación. Las deficiencias en la integración perceptiva aparecen como trastornos del
reconocimiento, conocidos clásicamente como "Agnosias" ( literalmente, sin conocimiento).
Teuber (1968) Aclaró la distinción entre defectos sensoriales y perceptuales al definir la agnosia como "una percepción
normal despojada de sus significados". En general, el término agnosia
significa falta de conocimiento y denota un deterioro del reconocimiento.
Dado que una alteración en la actividad perceptiva puede afectar cualquiera de las modalidades sensoriales, así como
diferentes aspectos de cada una, un catálogo de alteraciones perceptivas discretas puede ser bastante extenso. Por ejemplo, Benson
(1989) enumeró seis tipos diferentes de agnosias visuales.
Bauer (2011) identificó tres agnosias auditivas distintivas, y M. Williams (1979)
describió otros tres que involucran varios aspectos de la conciencia corporal. Estas listas se pueden ampliar, ya que dentro de
la mayoría de estas categorías de defectos perceptivos hay subcategorías funcionalmente discretas. Por ejemplo, la pérdida de
la capacidad de reconocer caras (prosopagnosia o agnosia facial), una de las agnosias visuales, puede ocurrir con o sin
capacidades intactas para reconocer características asociadas, como la expresión facial, la edad y el sexo de una persona ( Tranel,
AR Damasio y H. Damasio, 1988 ) Otras disociaciones altamente discretas también ocurren dentro de la modalidad visual, por
ejemplo, la incapacidad de reconocer la cara de una persona con reconocimiento intacto de la marcha de la misma persona, o
la incapacidad de reconocer ciertas categorías de entidades concretas con reconocimiento intacto de otras categorías (por
ejemplo, herramientas hechas por el hombre vs. objetos naturales, animales versus frutas y vegetales) ( H. Damasio, Tranel,
Grabowski, et al., 2004 ; Tranel, Feinstein y Manzel, 2008 ; Warrington y James, 1986 ) Dichas disociaciones reflejan las
características de procesamiento de los sistemas neurales que forman los sustratos del almacenamiento y la recuperación del
conocimiento.

Una dicotomía básica que ha demostrado ser útil, al menos a nivel heurístico, es la distinción entre agnosia
"asociativa" y "aperceptiva". Esta distinción es antigua ( Lissauer, 1890 ); se refiere a una diferencia básica en el
mecanismo subyacente al trastorno de reconocimiento. Agnosia asociativa es el fracaso del reconocimiento que
resulta de la recuperación defectuosa del conocimiento pertinente a un estímulo dado. Aquí, el problema se centra
en la memoria: el paciente no puede reconocer un estímulo (es decir, saber su significado) a pesar de ser capaz de
percibir el estímulo normalmente (por ejemplo, ver forma, color, textura; escuchar frecuencia, tono, timbre, y así
sucesivamente). Agnosia aperceptiva, por el contrario, es una alteración de la integración de componentes de un
estímulo que normalmente se perciben de otra manera. Aquí, el problema se centra más en la percepción: el
paciente no puede
reconocer un estímulo porque el paciente no puede integrar los elementos perceptivos del estímulo a pesar de que esos
elementos individuales se perciben normalmente. Debe quedar claro que la característica central en la designación de una
condición como "agnosia" es un defecto de reconocimiento que no puede atribuirse simple o completamente a una
percepción defectuosa. Aunque las dos condiciones pueden mostrar cierta superposición, en la práctica clínica generalmente
es posible hacer una distinción entre estas dos formas básicas de agnosia (por ejemplo, Tranel y Grabowski, 2009 )

Memoria
Si alguna facultad de nuestra naturaleza puede llamarse más maravillosa que el resto, creo que es memoria. Parece algo más
incomprensible desde el punto de vista de los poderes, los fracasos, las desigualdades de la memoria, que en cualquier otra de
nuestras inteligencias. La memoria es a veces tan retentiva, tan útil, tan obediente (en otros, tan desconcertada y tan débil) ¡y en otros
otra vez, tan tiránica, tan fuera de control! - Debemos estar seguros de ser un milagro en todos los sentidos, pero nuestros poderes de
recordar y olvidando, parece peculiarmente pasado descubrirlo.

Jane Austen, Parque Mansfield, 1814 [1961]

El centro de todas las funciones cognitivas y probablemente de todo lo que es característicamente humano en el
comportamiento de una persona es la capacidad de memoria, aprendizaje y acceso intencional a los almacenes de
conocimiento, así como la capacidad de "recordar" en el futuro (por ejemplo, usar la memoria "viajar en el tiempo" hacia el
futuro, imaginar lo que nos sucederá en algún momento futuro, planificar actividades futuras, etc.). La memoria libera al
individuo de la dependencia de los impulsos fisiológicos o la casualidad situacional para buscar placer; El temor y la
desesperación no ocurren en un vacío de memoria. La memoria severamente deteriorada aísla a los pacientes del
contacto prácticamente significativo con el mundo acerca de ellos y los priva de una sensación de continuidad personal,
haciéndolos dependientes indefensos. Incluso la memoria con deterioro leve a moderado puede tener un efecto muy
desorientador.

Diferentes sistemas de memoria

La cirugía para la epilepsia, en la cual los lóbulos temporales medianos se resecaron bilateralmente, dejó
inesperadamente al paciente ahora famoso, HM, con una incapacidad severa para aprender nueva información o
recordar eventos en curso, es decir, tuvo un profundo amnesia literalmente, no recuerdo), que, en su caso, era anterógrado
( involucrando nuevas experiencias; ver p. 28) Estudios cuidadosos de HM por Brenda Milner (1962 , 1965 ) y luego por Corkin
(1968) y
NJ Cohen y Squire (1980) demostró que, a pesar de su profunda amnesia, HM era capaz de aprender nuevas
habilidades motoras y otras habilidades basadas en procedimientos que no dependían de un recuerdo explícito y
consciente. Esta notable disociación fue replicada y extendida en otros pacientes severamente amnésicos, incluido el
paciente conocido como Boswell estudiado por el grupo Damasio en Iowa ( Tranel, AR Damasio, H. Damasio y
Brandt, 1994 ) Tal trabajo ha proporcionado la base para conceptualizar las funciones de memoria en términos de dos
sistemas de almacenamiento y recuperación a largo plazo: un sistema declarativo, o memoria explícita que trata con
hechos y eventos y está disponible para la conciencia; y un

no declarativo o sistema implícito que es "no consciente" B. Milner, escudero y

Kandel, 1998 ; Escudero y Knowlton, 2000 )
Dependiendo de la perspectiva de uno, el recuento de sistemas de memoria o tipos de memoria varía. Desde
una perspectiva clínica, Mayes (2000a) dividió la memoria declarativa en
semántico (memoria de hechos) y episódico (memoria autobiográfica), y memoria no declarativa en memoria implícita
específica del elemento y memoria de procedimiento ( ver también Baddeley, 2002 ) Se han propuesto numerosas otras
divisiones y subclasificaciones de sistemas de memoria (por ejemplo, B. Milner et al., 1998 ; Salmón y escudero, 2009 )
Al revisar la literatura sobre la memoria, Endel Tulving (2002b) encontró no menos de "134 tipos diferentes de
memoria con nombre". Para fines clínicos, sin embargo, la conceptualización del sistema dual, en memoria declarativa
(explícita) y no declarativa (implícita) con sus subsistemas principales

- Proporciona un marco útil para observar y comprender los patrones de competencia y déficit de memoria
presentados por los pacientes.

Memoria declarativa (explícita)

La mayoría de las investigaciones y la teoría de la memoria se han centrado en las habilidades para aprender y
recordar información, objetos y eventos. Para todos los efectos, este es el tipo de memoria a la que los pacientes
pueden referirse cuando se quejan de problemas de memoria, que los maestros abordan para la mayoría de las
actividades educativas, y esa es la "memoria" del lenguaje común. Se ha descrito como "la capacidad mental de
retener y revivir impresiones, o de recordar o reconocer experiencias previas ... acto o hecho de retener impresiones
mentales" ( J. Stein, 1966 ) y, como tal, siempre requiere conciencia ( Moscovich, 2000 )

. Al referirse a él como "memoria explícita", Demitrack y sus colegas (1992) señalaron que la memoria declarativa
implica un proceso de "recolección consciente e intencional". Por lo tanto, la memoria declarativa se refiere a la
información que puede ser traída a la mente e inspeccionada en el "ojo de la mente" y, en ese sentido, "declarada" ( Tranel
y Damasio, 2002 )

Etapas del procesamiento de la memoria.

A pesar de la gran cantidad de teorías sobre las etapas ( RC Atkinson y Shiffrin, 1968 ; GH Bower, 2000 ; RF
Thompson, 1988 ) o niveles de procesamiento ( SC Brown y Craik, 2000 ;
Craik, 1979 ), para fines clínicos, un modelo de memoria declarativa de tres etapas o elaborado de dos etapas
proporciona un marco adecuado para conceptualizar y comprender la memoria disfuncional ( McGaugh, 1966 ; Parkin,
2001 ; Strub and Black, 2000 )

1) Registro, o memoria sensorial mantiene grandes cantidades de información entrante brevemente (en el orden de segundos)
en la tienda sensorial ( Balota et al., 2000 ; Vallar y Papagno, 2002 ) No es estrictamente una función de memoria ni una función
perceptiva, sino más bien un proceso de selección y grabación mediante el cual las percepciones ingresan al sistema de
memoria. Los primeros rastros de un estímulo se pueden experimentar como una imagen visual fugaz ( memoria icónica, con
una duración de hasta 200 ms) o "reproducción" auditiva ( memoria ecoica que dura hasta —2,000 ms), lo que indica un
procesamiento en etapa temprana que es específico de la modalidad ( Fuster, 1995 ; Koch y Crick, 2000 ) El afectivo s et ( predisposición
perceptiva y de respuesta), y los componentes de percepción centrados en la atención desempeñan un papel integral en el
proceso de registro ( SC Brown y
Craik, 2000 ; Markowitsch, 2000 ) La información que se registra se procesa adicionalmente como memoria a corto plazo, o se descompone
rápidamente. 2a. Recuerdo inmediatamente la primera etapa de s memoria a término (STM) almacenamiento, se mantiene temporalmente

información retenida del proceso de registro. Aunque teóricamente se puede distinguir de la atención,
en la práctica, la memoria a corto plazo puede equipararse con un simple alcance inmediato de atención ( Baddeley,
2000 ; Howieson y Lezak, 2002b; ver p.
402). La memoria inmediata sirve "como un almacén de capacidad limitada desde el cual la información se transfiere a un
almacén más permanente" y también "como un sistema de recuperación de capacidad limitada" ( Fuster, 1995 ; ver también Escudero,
1986 ) Habiendo demostrado que la memoria inmediata normalmente maneja aproximadamente siete bits de información
"más o menos dos" a la vez, GA Miller (1956) observó que esta capacidad de retención restringida de "memoria inmediata
impone [s] limitaciones severas en la cantidad de información que podemos percibir, procesar y recordar". La memoria
inmediata es de duración suficiente para permitir que una persona responda a eventos en curso cuando se han perdido
formas más duraderas de memoria. Típicamente dura desde aproximadamente 30 segundos hasta varios minutos.

Aunque la memoria inmediata generalmente se conceptualiza como un proceso unitario, Baddeley (1986 , 2002 ) mostró
cómo puede funcionar como un conjunto de subsistemas "controlados por un sistema ejecutivo de capacidad limitada", que
en conjunto es memoria de trabajo El sistema de almacenamiento y procesamiento temporal utilizado para resolver
problemas y otras operaciones cognitivas que tienen lugar durante un período de tiempo limitado. Baddeley propuso que la
memoria de trabajo consta de dos subsistemas, uno para el procesamiento del lenguaje, el "bucle fonológico" y otro para los
datos visoespaciales, "el bloc de dibujo visoespacial". Las funciones de la memoria de trabajo son "tener en cuenta la
información, internalizar la información y usar esa información para guiar el comportamiento sin la ayuda o en ausencia de
señales externas confiables" ( Goldman- Rakic, 1993 , pags. 15).

Numerosos estudios han respaldado la intuitiva intuición de Hebb (1949) de que la información en la memoria
inmediata se mantiene temporalmente en circuitos neuronales reverberantes ( redes neuronales autónomas que
sostienen la actividad neuronal al canalizarla repetidamente a través de la misma red) ( Fuster, 1995 ; McGaugh et
al., 1990 , pássim; Pastor, 1998 ) Si no se convierte en una organización bioquímica más estable para un
almacenamiento más duradero, la actividad electroquímica que constituye el rastro inmediato de la memoria se
disipa espontáneamente y la memoria no se retiene. Por ejemplo, solo el lector raro con memoria "fotográfica" podrá
recordar textualmente la primera oración de la página anterior, aunque casi todos los que han leído hasta aquí la
habrán visto. 2b. Ensayo es cualquier proceso mental repetitivo que sirve para alargar la duración de un rastro de
memoria ( SC Brown y Craik, 2000 ) Con el ensayo, se puede mantener una traza de memoria durante horas (en
principio, indefinidamente). El ensayo aumenta la probabilidad de que un bit determinado de información se
almacene de forma permanente, pero no lo garantiza ( Baddeley, 1986 )

2c. Se puede distinguir otro tipo de memoria a corto plazo de la memoria inmediata, ya que dura de una hora
más o menos a uno o dos días, más de lo que un circuito reverberante podría mantenerse incluso con los
esfuerzos de ensayo más concienzudos, pero aún no
fijado permanentemente como material aprendido en almacenamiento a largo plazo ( Fuster, 1995 ; Tranel y Damasio, 2002 )
Esto puede ser evidencia de un paso intermedio "en un espectro continuo de mecanismos moleculares entrelazados de ... la
naturaleza de la memoria de múltiples pasos y múltiples canales" ( Dudai, 1989 )

3) Memoria a largo plazo (LTM) o memoria secundaria - es decir, aprendizaje, la adquisición de nueva información: se refiere a la
capacidad del organismo para almacenar información. La memoria a largo plazo se distingue más fácilmente de la memoria a
corto plazo en pacientes amnésicos, es decir, personas que no pueden retener información nueva durante más de unos pocos
minutos sin continuar el ensayo. Aunque las condiciones amnésicas pueden tener etiologías muy diferentes (ver Capítulo 7 ,

pássim), todos tienen en común una capacidad de memoria a corto plazo relativamente intacta con alteraciones
significativas de la memoria a largo plazo ( Baddeley y Warrington, 1970 ; O'Connor y Verfaellie, 2002 ; Tranel, H.
Damasio y Damasio, 2000 ) El proceso de almacenar información como memoria a largo plazo, es decir, consolidación -mayo

ocurrir rápidamente o continuar durante períodos de tiempo considerables, incluso sin un esfuerzo activo, deliberado o
consciente ( Lynch, 2000 ; Mayes, 1988 ; Escudero, 1987 ) Aprender implica consolidación: lo que se aprende se
consolida. Larry Squire ha escrito que "La consolidación se refiere mejor a un proceso hipotético de reorganización
dentro de las representaciones de información almacenada, que continúa mientras se olvida la información" ( Escudero,
1986 , pags.
241). Muchas teorías de consolidación de la memoria proponen una transferencia gradual de la memoria que requiere el
procesamiento desde el hipocampo y las estructuras del lóbulo temporal medial a la neocorteza para el
almacenamiento a largo plazo ( Kapur y Brooks, 1999 ; B. Milner et al., 1998 ) El "aprendizaje" a menudo requiere una
actividad ardua o atenta por parte del alumno. Sin embargo, cuando el sistema de memoria declarativa está intacto,
también se adquiere mucha información sin esfuerzo dirigido, por medio de aprendizaje incidental Dudai, 1989 ; Kimball y
Holyoak, 2000 ) El aprendizaje incidental tiende a ser susceptible al deterioro con algunos tipos de daño cerebral ( S.
Cooper, 1982 ; C. Ryan, Butters, Montgomery, et al., 1980 ) El almacenamiento de memoria a largo plazo
presumiblemente involucra una serie de procesos que ocurren a nivel celular, aunque gran parte de esto no se conoce
bien en humanos. Estos procesos incluyen alteraciones neuroquímicas en el neurona célula nerviosa), alteraciones
neuroquímicas de la sinapsis el punto de interacción entre las terminaciones de las células nerviosas) que pueden
explicar las diferencias en la cantidad de neurotransmisores liberados o absorbidos en la unión sináptica, elaboración
de dendrítico ramificando) estructuras de la neurona para aumentar el número de contactos realizados con otras células
( Fuster, 1995 ; Levitan y Kaczmarek, 2002 ; Lynch, 2000 ), y quizá poda o apoptosis muerte celular programada) de
algunas conexiones con desuso ( Edelman, 1989 ; Huttenlocher, 2002 ) y en el desarrollo del cerebro ( Bajo y Cheng,
2006 ; Walmey y Cheng, 2006 )

Los recuerdos no se almacenan en un solo sitio local; más bien, los recuerdos implican contribuciones de muchos
centros corticales y subcorticales ( Fuster, 1995 ; Markowitsch, 2000 ; Mendoza y Foundas, 2008 ), con "diferentes sistemas
cerebrales que juegan diferentes roles en el sistema de memoria" ( RF Thompson, 1976 ) La codificación, el
almacenamiento y la recuperación de información en el sistema de memoria parecen tener lugar de acuerdo con ambos
principios de asociación ( Levitan y Kaczmarek, 2002 ; McClelland, 2000 ) y "características que son exclusivas de un
estímulo particular "( SC Brown y Craik, 2000 , pags. 98) Por lo tanto, gran parte de la información en el sistema de almacenamiento
a largo plazo parece estar organizada sobre la base del significado y las asociaciones, en contraste con el sistema de
almacenamiento a corto plazo donde se organiza en términos de contigüidad o de propiedades sensoriales como sonidos
similares. , formas o colores ( GH Bower, 2000 ; Craik y Lockhart, 1972 ) El colapso en las capacidades de almacenamiento o
recuperación resulta en trastornos distintivos de la memoria.

Reciente y remoto la memoria es clínica términos que se refieren, respectivamente, a

recuerdos autobiográficos almacenados en las últimas horas, días, semanas o incluso meses y recuerdos más antiguos que
datan de la primera infancia (por ejemplo, Strub and Black, 2000 ; ver también
Neisser y Libby, 2000 ) En personas intactas es prácticamente imposible determinar dónde termina la memoria reciente y dónde
comienza la memoria remota, ya que no hay discontinuidades importantes en la memoria desde el presente hasta los primeros
mechones de recuerdo infantil. Sin embargo, un "golpe de memoria" autobiográfico característico comienza alrededor de los
diez años y dura hasta principios de los años 30, de modo que las personas generalmente pueden recordar recuerdos más
numerosos y vívidos de este período de su vida ( Berntsen y Rubin, 2002 ; D. Rubin y Schulkind, 1997 ; ver

Buchanan et al., 2005 , 2006 , para estudios neuropsicológicos relacionados con este fenómeno).

Amnesia

Deterioro de la memoria- amnesia —Resultados de una perturbación de los procesos de registro, almacenamiento o
recuperación. La gravedad de la amnesia puede variar de sutil a profunda: en el extremo más severo del espectro, los
pacientes pueden perder prácticamente toda su memoria episódica y su capacidad para aprender nueva información (p. Ej., Damasio,
Eslinger, et al., 1985 ; JS Feinstein, Rudrauf, et al., 2010 ; Scoville y Milner, 1957. ) La ubicación de la lesión es un factor
importante que determina la naturaleza específica del deterioro de la memoria (por ejemplo, Tranel y Damasio, 2002 ) Déficits
de memoria de tiempo limitado puede ocurrir en condiciones como lesiones en la cabeza, terapia electroconvulsiva (TEC), y amnesia
global transitoria. En tales casos, la amnesia se limita a un período bastante discreto (por ejemplo, minutos u horas) mientras
que los recuerdos antes y después de ese período permanecen intactos.

La forma más común de amnesia, Amnesia de antergrado, es una incapacidad para adquirir nueva información
normalmente. Es la alteración de la memoria más típica que sigue a la aparición de una lesión o afección
neurológica y equivale a problemas de aprendizaje. La amnesia anterógrada es un síntoma característico de la
enfermedad de Alzheimer. Además, ocurre con casi todas las condiciones que tienen un impacto adverso en el
funcionamiento del lóbulo temporal mesial y especialmente del hipocampo (véanse las págs. 83-86). El tipo y la
gravedad del defecto de memoria varían un poco con la naturaleza del trastorno ( O'Connor y Verfaellie, 2002 ; Y.
Stern y Sackeim, 2008 ) y el alcance de la destrucción del hipocampo ( JS Allen et al., 2006 )

La pérdida de memoria para eventos que preceden al inicio de una lesión cerebral, a menudo debido a un trauma, se llama amnesia
retrógrada. El período de tiempo para la pérdida de memoria tiende a ser relativamente corto (30 minutos o menos) con TBI pero
puede ser extenso ( E. Goldberg y Bilder, 1986 ) Cuando la amnesia retrógrada ocurre con una enfermedad cerebral, la pérdida de
la propia historia y los eventos pueden retroceder años e incluso décadas ( N. Butters y Cermak, 1986 ; Corkin, Hurt, et al.,
1987 ; JS Feinstein, Rudrauf, et al., 2010 ) Puede haber un gradiente temporal áspero hacia la amnesia retrógrada en que los
recuerdos más nuevos tienden a ser más vulnerables a la pérdida que los más antiguos en una especie de principio de "primero
en entrar, último en salir" MS Albert, Butters y Levin, 1979 ;
Squire, Clark y Knowlton, 2001 )
Muchos pacientes muestran una sorprendente disociación entre la memoria anterógrada y retrógrada; típicamente, la
memoria anterógrada se deteriora y se ahorra retrógrado. Este patrón indica que las estructuras anatómicas involucradas
en el nuevo aprendizaje versus las requeridas para la recuperación de viejos recuerdos son diferentes ( Markowitsch, 2000 ;
Tranel y Damasio, 2002 ) La adquisición de nueva información declarativa requiere un sistema de procesamiento temporal
y sensible al tiempo que es importante para la formación y el mantenimiento a corto plazo de las memorias (el complejo del
hipocampo, pp. 83-86). Los recuerdos a largo plazo y permanentes se mantienen y almacenan en otros lugares,
especialmente en las áreas anterolaterales del lóbulo temporal y las cortezas de asociación sensorial de orden superior ( RD
Jones, Grabowski y Tranel, et al., 1998 )

La amnesia retrógrada de larga duración que se extiende por años o décadas suele ir acompañada de una
amnesia anterógrada igualmente prominente; Estos pacientes no recuerdan gran parte de su historia ni aprenden
mucho de lo nuevo. La amnesia retrógrada densa en ausencia de problemas con la memoria anterógrada es muy
poco común como una afección neurológica de buena fe; las quejas de tal problema plantean la cuestión de otros
factores, a menudo psiquiátricos, en juego ( Kritchevsky et al., 2004 ; Stracciari et al., 2008 )

Un hombre de mantenimiento de máquinas de 52 años se quejó de "amnesia" unos días después de que su cabeza fue golpeada en un
accidente de tráfico menor. Conocía su nombre, pero negó la memoria de cualquier historial personal que precediera al accidente mientras
registraba y conservaba eventos, nombres y lugares posteriores a un accidente normalmente. Este tipo corpulento y musculoso se movía como
un niño, hablaba de manera suave, casi como un balbuceo, y solo respondía pasivamente en la entrevista. Fue vigilado por su compañera que
describió un cambio completo de personalidad desde el accidente. Informó que se había criado en una comunidad rural en un estado del sudeste
y que no había completado la escuela secundaria. Con estas observaciones y esta historia, en lugar de comenzar una batería de pruebas, quedó
hipnotizado.

Bajo hipnosis, surgió una personalidad varonil, agradablemente asertiva, más bien concreta. En el transcurso de seis sesiones de
hipnoterapia, el paciente reveló que, como un luchador premiado cuando era joven, había aprendido a considerar sus puños como "armas
letales". Algunos años antes del accidente se había enfadado mucho con un cuñado que se peleó y fue golpeado por el paciente. Seis días
después, este hombre murió, aparentemente por una afección cardíaca previamente diagnosticada; Sin embargo, el paciente se convenció de
que lo había matado y que su ira era potencialmente asesina. Pocos días antes del accidente de tráfico, el hijo del paciente le informó que
había engendrado un bebé mientras estaba en el servicio en el extranjero, pero que no iba a asumir la responsabilidad del bebé o la madre.
Esto enfureció al paciente que contuvo su ira solo con gran esfuerzo. Él viajaba con su hijo cuando ocurrió el accidente. Una pérdida de
conciencia muy momentánea cuando se golpeó la cabeza proporcionó una justificación —amnesia— para que evolucionara una personalidad
nueva, segura e ineficaz, completamente disociada de la personalidad que temía que pudiera asesinar a su hijo. La asesoría psicológica bajo
hipnosis y luego en su estado normal lo ayudó a conocer y manejar su ira de manera apropiada.

Aspectos y elementos de la memoria declarativa.

Recordar vs. reconocimiento. La efectividad del sistema de memoria también depende de cuán fácil y
completamente se pueda recuperar la información. Recuperación de información es

recordando, que, cuando ocurre a través de recordar, implica una búsqueda activa y compleja
proceso ( SC Brown y Craik, 2000 ; Mayes, 1988 ) La pregunta, "¿Cuál es la capital de Oregon?" prueba la función de
recuperación. Cuando un estímulo similar desencadena la conciencia, el recuerdo se lleva a cabo a través de reconocimiento.
La pregunta, "¿Cuál de las siguientes es la capital de Oregón: Albany, Portland o Salem?" prueba la función de
reconocimiento. La recuperación por reconocimiento es mucho más fácil que la recuperación gratuita tanto para personas
intactas como con discapacidad cerebral ( N. Butters, Wolfe, Granholm y Martone, 1986 ; MK Johnson, 1990 ) En el examen
superficial, los problemas de recuperación pueden confundirse con problemas de aprendizaje o retención, pero las técnicas
de prueba adecuadas pueden iluminar y aclarar la naturaleza del defecto de memoria.

Elementos de la memoria declarativa. Que hay muchos tipos diferentes de funciones de memoria se vuelve muy
claro con el conocimiento de las afecciones cerebrales patológicas, a medida que surgen disociaciones entre los
diferentes trastornos mnésicos en varios trastornos neurológicos ( Shimamura, 1989 ; Stuss y Levine, 2002 ; Verfaellie y
O'Connor, 2000 ) Por ejemplo, además de la distinción básica entre memoria a corto y largo plazo, los subsistemas de
memoria están especializados en la naturaleza de la información a aprender, por ejemplo, verbal o no verbal. Por lo
tanto, existe una relación bastante consistente entre el lado de la lesión y el tipo de discapacidad del aprendizaje, de
modo que el daño al sistema del hipocampo izquierdo produce un síndrome amnésico que afecta el material verbal
(por ejemplo, palabras habladas, material escrito) pero ahorra material no verbal ; por el contrario, el daño al sistema
hipocampal derecho afecta el material no verbal (p. ej., patrones visuales y auditivos complejos) pero ahorra material
verbal (p. ej., Milner, 1974 ; O'Connor y Verfaellie, 2002 ) Después de un daño en el hipocampo izquierdo, por ejemplo,
un paciente puede perder la capacidad de aprender nuevos nombres pero seguir siendo capaz de aprender nuevas
caras y arreglos espaciales (p. Ej.,

Tranel, 1991 ) Por el contrario, el daño al sistema hipocampal derecho con frecuencia afecta la capacidad de aprender
nuevas rutas geográficas (p. Ej., Barrash et al., 2000 : ver también p. 400). Se puede hacer otra distinción para memoria
específica de modalidad, que depende de la modalidad sensorial específica de las pruebas y se identifica con mayor
frecuencia al examinar la memoria de trabajo ( Conant et al., 1999 ; Fastenau, Conant y Lauer, 1998 )

La enfermedad cerebral puede afectar de manera diferencial diferentes tipos de recuerdos en el almacenamiento a largo plazo:
las disociaciones que pueden manifestarse en pacientes con daño cerebral a menudo parecen notables. Por ejemplo, un hábito del
habla motora, como organizar ciertos sonidos en una palabra, se puede retener por completo mientras se pierden las reglas para
organizar las palabras en un discurso significativo ( H. Damasio y Damasio, 1989. ; Geschwind, 1970 ) El reconocimiento de palabras o
números impresos puede verse gravemente afectado, mientras que la comprensión del habla y el reconocimiento de imágenes
permanecen relativamente intactos. Además, las estructuras neurales en diferentes partes del lóbulo temporal izquierdo son
importantes para recuperar nombres de objetos de diferentes categorías conceptuales; por lo tanto, el daño focal a las partes anterior y
/ o lateral del lóbulo temporal izquierdo puede dar lugar a defectos de denominación relacionados con la categoría, de modo que un
paciente puede recuperar nombres comunes pero no nombres propios, o puede recuperar nombres para herramientas / utensilios pero
no nombres para animales (p. ej. H. Damasio, Tranel, Grabowski, et al., 2004 ; Tranel, 2009 ) Se han informado patrones similares de
disociaciones para recuperar conocimiento conceptual para entidades concretas, es decir, reconocer el significado de cosas como
animales, herramientas o personas (por ejemplo, Tranel, H.
Damasio y AR Damasio, 1997 ; Warrington y McCarthy, 1987 ; Warrington y Shallice, 1984 )

Una distinción importante es entre episódico y semántico memoria ( Tulving, 2002a )

La memoria episódica se refiere a recuerdos localizables en el tiempo y el espacio, por ejemplo, su primer día en la
escuela. La memoria semántica se refiere al conocimiento “sin tiempo y sin espacio”, por ejemplo, el alfabeto o el
significado de las palabras. El significado clínico de esta distinción se hace evidente en pacientes que manifiestan
amnesia retrógrada por información episódica que se extiende semanas atrás e incluso años, aunque su memoria
semántica (fondo de información, uso del lenguaje y conocimiento práctico) puede estar completamente intacta ( Warrington
y McCarthy, 1988 ) Otra distinción útil es entre esfuerzo y automático memoria, que se refiere a si el aprendizaje implica un
procesamiento activo, con esfuerzo o una adquisición pasiva ( Balota et al., 2000 ; Hasher y Zacks, 1979 ; MK Johnson y
Hirst, 1991 ) Clínicamente, la diferencia entre la memoria automática y la memoria de esfuerzo se presenta comúnmente
en un recuerdo inmediato relativamente normal de dígitos o letras que es característico de muchos trastornos cerebrales
(p. Ej., TBI, enfermedad de Alzheimer, esclerosis múltiple), una recuperación que requiere poco procesamiento, por el
contrario para reducir el rendimiento en tareas que requieren esfuerzo, como recitar una cadena de dígitos en reversa. El
envejecimiento también puede amplificar la disociación entre el procesamiento de memoria con esfuerzo y el automático.

Se han identificado otros subtipos de memoria, basados ​principalmente en investigaciones en pacientes con
trastornos de la memoria. Memoria de origen ( KJ Mitchell y Johnson, 2000 ; Schacter, Harbluk y McLachlan, 1984; Shimamura,
2002 ) o memoria contextual JR Anderson y Schooler, 2000 ; Parkin, 2001 ; Schacter, 1987 ) se refiere al conocimiento
de dónde o cuándo se aprendió algo, es decir, la información contextual que rodea la experiencia de aprendizaje. Memoria
prospectiva es la capacidad de "recordar recordar", y también es un aspecto del funcionamiento ejecutivo ( Baddeley,
Harris, et al., 1987 ; Brandimonte et al., 1996 , pássim; Shimamura, Janowsky y Squire, 1991 ) La importancia de la
memoria prospectiva se hace evidente en aquellos pacientes con lesiones del lóbulo frontal cuyas habilidades de
memoria en el sentido clásico pueden estar relativamente intactas pero cuya dependencia social se debe, al menos
en parte, a su incapacidad para recordar realizar actividades previamente decididas en horas o lugares designados ( Sohlberg
y Mateer, 2001 ) Por ejemplo, es posible que no se les ocurra cumplir con las citas que han hecho, aunque cuando
se les recuerda o se les indica que es obvio que esta información no se perdió sino que no se recuperó cuando fue
necesario.

Otra forma de memoria "futura" es memoria episódica futura. Los humanos tienen una notable habilidad para viajar en
el tiempo mentalmente; es decir, podemos volver a visitar nuestras experiencias pasadas a través de nuestros recuerdos,
así como también imaginarnos experiencias y situaciones futuras. La investigación ha sugerido que las estructuras
involucradas en la creación de recuerdos para experiencias pasadas también pueden ser necesarias para imaginar y
simular experiencias futuras ( Hassabis y otros, 2007 ) La creación de escenarios futuros requiere recurrir a experiencias
pasadas para guiar la representación de lo que podría suceder en el futuro. El hipocampo puede estar involucrado en la
recombinación flexible de información autobiográfica pasada
para usar en nuevos contextos futuros ( Konkel et al., 2008 ) Los estudios de neuroimagen funcional corroboran conjeturas
de que el hipocampo está involucrado tanto en la creación de recuerdos para el pasado como en la creación e imaginación
del futuro (ver Addis et al., 2006 ; Schacter y Addis, 2007 )

Memoria no declarativa

Los contenidos de la memoria no declarativa se han definido como "conocimiento que se expresa en el
desempeño sin la conciencia fenomenológica de los sujetos de que lo poseen" ( Schacter, McAndrews y
Moscovitch, 1988 ) Dos subsistemas son clínicamente relevantes: memoria de procedimiento, y cebado o aprendizaje
perceptivo Baddeley, 2002 ;
Mayes, 2000b ; Escudero y Knowlton, 2000 ) Condicionamiento clásico También se considera una forma de memoria no
declarativa ( Escudero y Knowlton, 2000 ) Los diferentes aspectos de la memoria no declarativa y las actividades de
aprendizaje se procesan dentro de sistemas neuroanatómicamente diferentes ( Fuster, 1995 ; Escudero y Knowlton,
2000 ; Tranel y Damasio, 2002 ; pp. 49, 95).

De procedimiento, o memoria de habilidad, incluye aprendizaje de habilidades motoras y cognitivas y perceptual

- ”Cómo" - aprender. Cebado se refiere a una forma de recuerdo en el que, sin la conciencia del sujeto, la
exposición previa facilita la respuesta. Dos elementos comunes a estos diferentes aspectos de la memoria
son su preservación en la mayoría de los pacientes amnésicos ( O'Connor y Verfaillie, 2002 ; Tranel, Damasio,
H. Damasio y Brandt, 1994 ) y que se adquieren o utilizan sin conciencia o esfuerzo deliberado ( Graf et al.,
1984 ;
Koziol y Budding, 2009 ; Nissen y Bullemer, 1987 ) Esa memoria de procedimiento es un sistema distintivo que ha sido evidente
durante mucho tiempo a partir de observaciones de pacientes que no recuerdan nada de los eventos en curso y poco de su
historia pasada, pero conservan la capacidad de caminar y hablar, vestirse y comer, etc. es decir, sus hábitos bien arraigados que
no dependen de que la conciencia consciente permanezca intacta ( Fuster, 1995 ; Gabrieli, 1998 ; Mayes, 2000b ) Además, la
memoria de procedimiento se ha demostrado en sujetos sanos a los que se les han enseñado habilidades inusuales, como la
lectura de tipo invertido ( Kolers, 1976 ) o aprender la secuencia de un conjunto de ubicaciones cambiantes ( Willingham et al., 1989 )

Olvidando

Alguna pérdida o disminución del acceso a la información, tanto recientemente adquirida como almacenada en el pasado,
ocurre continuamente como un olvido normal. Las tasas normales de olvido difieren con las variables psicológicas, como la
significación personal del material y los estilos conceptuales, así como con las diferencias de edad y probablemente
algunas diferencias de desarrollo. El olvido normal difiere de las condiciones amnésicas en que solo la amnesia implica la
inaccesibilidad o la falta de registro de grandes fragmentos de recuerdos personales.

El mecanismo subyacente al olvido normal aún no está claro. Lo que se olvida parece perderse de la memoria a
causa del desuso o la interferencia de información o experiencias aprendidas más recientemente o vívidamente ( Mayes,
1988 ; Escudero, 1987 ) Quizás el más importante de estos procesos es la "descomposición autónoma ... debido a
procesos fisiológicos y metabólicos con erosión progresiva de las conexiones sinápticas" ( GH Bower, 2000 ) Fuster (1995) puntiagudo
Fuera de eso, la "mala fijación de la memoria" inicial explica algunos casos de olvido. Esto se hace más evidente en
condiciones clínicas en las que los procesos de atención están tan deteriorados que apenas se atienden los
estímulos pasantes (en conversaciones o como eventos), se almacenan débilmente y se olvidan rápidamente
(Howieson y Lezak, 2002b). El olvido rápido es característico de muchas condiciones de demencia degenerativas,
por ejemplo, la enfermedad de Alzheimer ( Bondi, Salmon y Kaszniak, 2009 ; Dannenbaum et al., 1988 ; Gronholm-Nyman
et al., 2010 ), demencia frontotemporal ( Pasquier et al., 2001 ) y demencia vascular ( Vanderploeg, Yuspeh y Schinka,
2001 )

También existe la noción freudiana de que nada está realmente "perdido" de la memoria y el problema es con
procesos de recuperación defectuosos o reprimidos. Este punto de vista no es científicamente sostenible, aunque la
supresión psicodinámica o la represión de algunos recuerdos no deseados o innecesarios pueden tener lugar y dar
cuenta de ciertos tipos de "olvido". Este material "olvidado" puede recuperarse, a veces espontáneamente, a veces
con asistencia psicológica como la hipnosis (p. Ej., Informe de caso, p. 30).

Funciones expresivas

Funciones expresivas, tales como hablar, dibujar o escribir, manipular, gestos físicos y expresiones o
movimientos faciales, constituyen la suma del comportamiento observable. La actividad mental se infiere de
ellos.

Apraxia

Las perturbaciones de las funciones expresivas intencionales se conocen como apraxias ( literalmente, sin trabajo) ( Liepmann,
[1900] 1988 ) Las apraxias generalmente involucran el deterioro de los actos voluntarios aprendidos a pesar de la
inervación motora adecuada de los músculos capaces, la coordinación sensoriomotora adecuada para los actos
complejos llevados a cabo sin intención consciente (por ejemplo, articular palabras o frases espontáneas aisladas
claramente cuando se bloquea el habla volitiva, cepillar migajas o juguetear con objetos cuando no se pueden realizar
movimientos intencionales de la mano), y una comprensión adecuada de los elementos y objetivos de la actividad
deseada. Dada la complejidad de la actividad intencional, no es sorprendente que la apraxia pueda ocurrir con la
interrupción de las vías en diferentes etapas (iniciación, posicionamiento, coordinación y / o secuenciación de
componentes motores) en la evolución de un acto o acción secuencial ( Grafton, 2003 ; Heilman y Rothi, 2011 )

Los trastornos apráxicos pueden aparecer cuando se han interrumpido las vías que conectan el procesamiento de la
información (por ejemplo, instrucciones, conocimiento de herramientas o actos) con centros para la programación motora o
cuando se ha producido una falla en la integración motora y las funciones ejecutivas integrales al desempeño de complejos actos
aprendidos Mendoza y Foundas, 2008 ) Por lo tanto, cuando se le pide que muestre cómo usaría un lápiz, un paciente apráxico que
tiene la fuerza adecuada y el uso completo de sus músculos puede ser incapaz de organizar los movimientos de los dedos y las
manos en relación con el lápiz lo suficientemente bien como para manipularlo adecuadamente. Incluso puede ser incapaz de
relacionar las instrucciones con los movimientos de las manos, aunque él
entiende la naturaleza de la tarea.
Las apraxias tienden a ocurrir en grupos de discapacidades que comparten un patrón anatómico común de daño
cerebral ( Mendoza y Foundas, 2008 , pássim). Por ejemplo, las apraxias que involucran la capacidad deteriorada para
realizar tareas hábiles a la orden o de forma imitativa y para usar objetos de manera apropiada y a voluntad se asocian
comúnmente con lesiones cerca o centros de habla superpuestos. Suelen aparecer concomitantemente con
discapacidades de comunicación ( Heilman y Rothi, 2011 ; Kertesz, 2005 ; Meador, Loring, Lee, et al., 1999 ) Una relación
más estrechamente definida entre los déficits en el habla expresiva (afasia de Broca) y la apraxia facial ejemplifica aún
más la contigüidad anatómica de las áreas del cerebro involucradas específicamente en la expresión verbal y el
movimiento facial ( Kertesz, 2005 ; Kertesz y Hooper, 1982 ; Verstichel et Cambier, 2005 ), a pesar de que estos trastornos
se han disociado en algunos casos ( Heilman y Rothi, 2011 ) La apraxia del habla también puede aparecer en problemas
de iniciación, posicionamiento, coordinación y / o secuenciación de los componentes motores del habla. Estos
problemas pueden confundirse u ocurrir simultáneamente con una articulación defectuosa ( disartria). Sin embargo, los
déficits del lenguaje (formulación de símbolos) y los fenómenos apráxicos a menudo ocurren independientemente uno
del otro ( Haaland y Flaherty, 1984 ;

Heilman y Rothi, 2011 ; Mendoza y Foundas, 2008 )

Trastornos de la construcción

Los trastornos de construcción, a menudo clasificados como apraxias, en realidad no son apraxias en el sentido estricto del
concepto. Más bien, son perturbaciones "en actividades de formulación como el ensamblaje, la construcción, el dibujo, en las
que la forma espacial del producto no tiene éxito sin que haya una apraxia de movimientos individuales" ( Benton, 1969a ) A
menudo ocurren con lesiones del hemisferio sin habla y están asociadas con defectos de percepción espacial ( Benton, 1973 , mil
novecientos ochenta y dos ), aunque los trastornos de construcción y los trastornos relacionados con la percepción espacial
pueden manifestarse como deficiencias relativamente aisladas. Diferentes trastornos constructivos también pueden aparecer en
relativo aislamiento. Por lo tanto, algunos pacientes experimentarán dificultades para realizar todas las tareas de construcción;
otros que hacen buenas construcciones de bloques pueden producir consistentemente dibujos pobres; otros pueden copiar
dibujos bien pero no pueden hacer dibujos libres. Ciertas tareas de construcción, como el dibujo del reloj, son procedimientos
útiles para el examen de cabecera, ya que los múltiples factores necesarios para el éxito (planificación, organización espacial,
control motor) hacen que una tarea aparentemente simple sea sensible a las deficiencias cognitivas resultantes de una variedad
de condiciones ( M. Freedman, Leach, et al., 1994 ; Tranel, Rudrauf, et al., 2008 ; véanse las págs. 594–606).

Afasia

Afasia literalmente, no hablar) puede definirse como una perturbación adquirida de la comprensión y formulación
de mensajes verbales ( AR Damasio y Damasio, 2000 ) La afasia puede especificarse además como un defecto en
el mecanismo de traducción bidireccional entre los procesos de pensamiento y el lenguaje; es decir, entre la
manipulación organizada de representaciones mentales que constituye el pensamiento y el procesamiento
organizado de símbolos verbales y reglas gramaticales que constituyen oraciones. En afasia, ya sea el
formulación o comprensión del lenguaje, o ambos se verán comprometidos. Un trastorno afásico puede afectar sintaxis ( la
estructura gramatical de las oraciones), el léxico el diccionario de palabras que denotan significados), o morfología de la
palabra la combinación de fonemas que da como resultado una estructura de palabras).

Los déficits en varios aspectos del lenguaje ocurren con diferentes grados de severidad y en diferentes
patrones, produciendo una serie de síndromes (o subtipos) distintivos de afasia. Cada síndrome tiene un conjunto
definitorio de manifestaciones neuropsicológicas, asociadas con un sitio típico de disfunción neural. La designación
de diferentes síndromes de afasia se remonta a las observaciones del siglo XIX de Broca, Wernicke y otros
neurólogos ( Grodzinsky y Amunts, 2006 , Artículos históricos, pp. 287–394). La esencia de esas primeras
clasificaciones ha resistido muy bien la prueba del tiempo. Con los refinamientos en el análisis tanto a nivel
conductual como neuroanatómico, ha sido posible identificar diferentes síndromes de afasia de manera confiable,
como se ve en varios esquemas clasificatorios típicos (p. Ej., Benson, 1993 [diez tipos]; AR Damasio y Damasio,
2000 [ocho tipos]; Kertesz, 2001 [diez tipos]; Mendoza y Foundas, 2008 [seis tipos]; Verstichel et Cambier, 2005 [nueve
tipos]) (ver Tabla 2.1 )

Muchos investigadores han tenido problemas con las tipologías habituales ya que han sobrevivido tanto a su utilidad como a
datos nuevos contradictorios (por ejemplo, A. Basso, 2003 ; D. Caplan, 2011 ;
Caramazza, 1984 ) Si bien es cierto que las categorías de diagnóstico tradicionales para la afasia solo se asignan
libremente a las plantillas anatómicas y de comportamiento, han sobrevivido debido a su utilidad para resumir y
transmitir información sobre ciertas consistencias generales entre individuos con afasia ( AR Damasio y Damasio,
2000 ; Darby y Walsh, 2005 ; Festa et al., 2008 ) Sin embargo, la presentación de síntomas afásicos también varía
lo suficiente de paciente a paciente y en pacientes individuales con el tiempo que las distinciones claras no se
mantienen en muchos casos ( MP Alexander, 2003 ; Wallesch, Johannsen- Horbach y Blanken, 2010 ) Por lo tanto,
no es sorprendente que la identificación de afasia

síndromes ( conjuntos de síntomas que ocurren junto con suficiente frecuencia como para "sugerir la presencia de una
enfermedad específica" o sitio de daño [ Geschwind y Strub, 1975 ]) se complica tanto por las diferencias de opinión
sobre lo que constituye un síndrome de afasia como por las diferencias en las etiquetas dadas esas constelaciones de
síntomas que se han conceptualizado como síndromes.

TABLA 2.1 Síndromes afásicos más comúnmente definidos

Para las descripciones del síndrome, ver Benson, 1993 ; AR Damasio y Damasio, 2000 ; Goodglass y Kaplan, 1983 una;
Kertesz, 2001 ; Tranel y Anderson, 1999 ; Verstichel et Cambier, 2005.
* *Denota síndromes nombrados en todas las referencias anteriores.

Se han sugerido varias formas alternativas de clasificar las afasias, la mayoría de las cuales se centran en diferentes
patrones de discapacidad y ahorro de habilidades que involucran aspectos de la comunicación verbal como la fluidez del habla,
la comprensión, la repetición y los nombres (por ejemplo,
Tabla 2.1 ) Al igual que otros tipos de defectos cognitivos, las alteraciones del lenguaje generalmente aparecen en grupos de
disfunciones relacionadas. Por ejemplo, agraphia literalmente, sin escritura) y alexia
(literalmente, sin lectura) rara vez ocurre solo; más bien, a menudo se encuentran juntos y en asociación con
otros déficits de comunicación ( Coslett, 2011 ; Kertesz, 2001 ; Roeltgen, 2011 ) A diferencia de alexia, que denota
defectos de lectura en personas que podían leer antes del inicio del daño cerebral o enfermedad, dislexia típicamente
se refiere a trastornos del desarrollo en niños de otra manera competentes que no progresan normalmente en la
lectura ( Coltheart, 1987 ; Lovett, 2003 ) Disgrafía del desarrollo difiere de la agrafia en la misma base etiológica ( Ellis,
1982 )

Pensando

Pensando puede definirse como cualquier operación mental que relaciona dos o más bits de información explícitamente (como
al hacer un cálculo aritmético) o implícitamente (como al juzgar que esto es malo, por ejemplo, en relación con eso) ( Fuster,
2003 ) Una gran cantidad de funciones cognitivas complejas se incluye bajo la rúbrica del pensamiento, como la computación,
el razonamiento y el juicio, la formación de conceptos, la abstracción y la generalización; ordenar, organizar, planificar y
resolver problemas se superponen con las funciones ejecutivas.

La naturaleza de la información que se manipula mentalmente (por ejemplo, números, conceptos de diseño,
palabras) y la operación que se realiza (por ejemplo, comparar, componer, abstraer, ordenar) definen la categoría
de pensamiento. Por lo tanto, el "razonamiento verbal" comprende varias operaciones realizadas con palabras;
generalmente incluye ordenar y comparar, a veces analizar y sintetizar (por ejemplo, Cosmides y Tooby,
2000 )
La "computación" puede involucrar operaciones de ordenar y combinar con números
( Dehaene, 2000 ; Fasotti, 1992 ), y el juicio a distancia implica abstraer y comparar ideas de extensión
espacial.
El concepto de procesos mentales "superiores" e "inferiores" se originó con los antiguos filósofos griegos. Este concepto
figura en las teorías jerárquicas de las funciones cerebrales y los factores de capacidad mental en los que "superior" se refiere
a las operaciones mentales más complejas y "inferior" a las más simples. El grado en que un concepto es abstracto o
concreto también determina su lugar en la escala. Por ejemplo, se supone que la idea abstracta “un organismo vivo”
representa un nivel de pensamiento más alto que la idea más concreta “Pensamiento de mi gato”; la regla abstracta “archivar
temas específicos bajo temas generales” también se considera que está en un nivel más alto nivel de pensamiento que las
instrucciones "archivo 'abeto' debajo de 'conífera,' archivo 'conífera' debajo de 'árbol'".

Las funciones cognitivas superiores de abstracción, razonamiento, juicio, análisis y síntesis tienden a ser relativamente
sensibles a la lesión cerebral difusa, incluso cuando las funciones receptivas, expresivas o de memoria más específicas
permanecen esencialmente intactas ( Knopman, 2011 ;
Mesulam, 2000a ) Las funciones superiores también pueden verse afectadas por una cualquiera de una serie de lesiones en áreas
funcionalmente discretas del cerebro en los niveles inferiores de la jerarquía ( Gitelman, 2002 ) Por lo tanto, en cierto sentido, las
funciones cognitivas superiores tienden a ser más "frágiles" que las funciones inferiores y más discretas. Por el contrario, las
capacidades cognitivas más altas pueden permanecer relativamente poco afectadas en presencia de disfunciones receptivas,
expresivas y de memoria específicas ( E. Goldberg, 2009 ; Pincus y Tucker, 2003 )

La resolución de problemas puede tener lugar en cualquier punto a lo largo de la complejidad y la abstracción continua.
Incluso las actividades más simples de la vida diaria exigen cierta resolución de problemas, por ejemplo, insertar el cepillado
de dientes en la rutina de la mañana o determinar qué hacer cuando la jabonera está vacía. La resolución de problemas
implica funciones ejecutivas, así como pensar, ya que primero se debe identificar un problema. Los pacientes con trastornos
ejecutivos pueden mirar una jabonera vacía sin reconocer que presenta un problema a resolver y, sin embargo, ser capaces
de decidir qué hacer una vez que se les ha señalado el problema.

Los conceptos y las operaciones aritméticas son herramientas básicas de pensamiento que pueden ser interrumpidas de manera

específica por lesiones más o menos localizadas que dan lugar a una de al menos tres formas de

acalculia literalmente, sin contar) ( Denburg y Tranel, 2011 ; Grafman y Rickard, 1997 ) Las tres acalculias más
comunes involucran el deterioro de (1) la apreciación y el conocimiento de los conceptos numéricos (acalculias
asociadas con defectos verbales); (2) capacidad de organizar y manipular números espacialmente como en la
división larga o multiplicación de dos o más números; o (3) capacidad para realizar operaciones aritméticas ( anaritmetria).

Los estudios de neuroimagen tienen componentes fraccionados adicionales del procesamiento de números que muestran
asociaciones con diferentes regiones cerebrales ( Dehaene, 2000 ; Gitelman, 2002 ) A diferencia de otras funciones
cognitivas, el pensamiento no puede vincularse a sistemas neuroanatómicos específicos, aunque la interrupción de los
mecanismos de retroalimentación, regulación e integración puede afectar la actividad cognitiva compleja más
profundamente que otras funciones cognitivas ( Luria, 1966. ) "No hay ... anatomía de las funciones cerebrales superiores en
el sentido estricto de la palabra .... Pensar se considera una función de todo el cerebro que desafía la localización "( Gloning
y Hoff, 1969 )
 Al igual que con otras funciones cognitivas, la calidad de cualquier operación compleja dependerá en parte del grado en que
sus componentes sensoriales y motores estén intactos en el nivel central integrativo (cortical). Por ejemplo, los pacientes con
ciertos defectos somatosensoriales tienden a desempeñarse mal en tareas de razonamiento que involucran conceptos
visuoespaciales ( Farah y Epstein, 2011 ;
Teuber, 1959 ); los pacientes cuyas discapacidades perceptivas están asociadas con lesiones en el sistema visual tienen más
probabilidades de tener problemas para resolver problemas que requieren conceptos visuales ( B. Milner, 1954. ; Harel y
Tranel, 2008 ) Los defectos verbales tienden a tener consecuencias cognitivas más obvias y generalizadas que los defectos en
otros sistemas funcionales porque las instrucciones de la tarea son frecuentemente verbales, los mecanismos de
autorregulación y autocrítica son típicamente verbales, y los sistemas de ideas, incluso para material no verbal, son
generalmente verbales ( Luria, 1973a ) Sin embargo, el énfasis en la mediación verbal no debe interpretarse como obligatorio, y
está muy claro que los humanos sin lenguaje aún pueden "pensar" (por ejemplo, ver Bermúdez, 2003 ; Weiskrantz, 1988 ) Uno
solo necesita interactuar con un paciente con afasia global, o un niño preverbal joven, para ver el pensamiento no lingüístico
demostrado.

Variables de actividad mental

Estas son características de comportamiento que tienen que ver con la eficiencia de los procesos mentales. Están íntimamente
involucrados en operaciones cognitivas pero no tienen un producto final de comportamiento único. Se pueden clasificar
aproximadamente en tres categorías: nivel de conciencia, funciones atencionales, y tasa de actividad.

Conciencia

El concepto de conciencia ha eludido una definición universalmente aceptable ( R. Carter, 2002 ; Dennett, 1991 ; Prigatano,
2009 ) Por lo tanto, no es sorprendente que los esfuerzos para identificar su sustrato neural y neurobiología todavía estén
en la etapa de formulación de hipótesis (por ejemplo, Koch y Crick, 2000 ; Metzinger, 2000 , pássim). La conciencia
generalmente se refiere al nivel en que el organismo es receptivo a la estimulación o está despierto. Las palabras
"consciente" o "conciencia" también se utilizan a menudo para referirse a conciencia de uno mismo y su entorno y, en este
sentido, puede confundirse con "atención". Para mantener una clara distinción entre "consciente" como indicativo de un
estado despierto y "consciente" como el estado de ser consciente de algo, nos referiremos al último concepto como
"conciencia" ( Merikle et al., 2001 ; Sperry, 1984 ; Weiskrantz, 1997 ) En el sentido utilizado en este libro, los aspectos
específicos de la conciencia pueden ser borrados por el daño cerebral, como la conciencia del brazo izquierdo o alguna
memoria de habilidad implícita ( Farah, 2000 ; Schacter, McAndrews y Moscovitch, 1988 ) La conciencia puede incluso
dividirse, coexistiendo dos conciencias, como lo experimentan los pacientes con "cerebro dividido" ( Baynes y Gazzaniga,
2000 ; Kinsbourne, 1988 ; Loring, Meador y Lee, 1989 ) Además, más allá del estado despierto y la conciencia, Prigatano
(2010) incluye la "conciencia consciente del estado mental de otro" como el tercer componente de un modelo teórico de
conciencia. Sin embargo, la conciencia también es una manifestación general de la actividad cerebral que puede
responder más o menos a los estímulos pero que no tiene partes separables.
 Nivel de consciencia varía en un continuo desde el estado de alerta total hasta somnolencia, somnolencia y
estupor, hasta el coma ( Ciruela y Posner, 1980 ; Strub and Black, 2000 ; Trzepacz y Meagher, 2008 ) Incluso las
depresiones leves del estado de alerta pueden disminuir significativamente la eficiencia mental de una persona,
provocando cansancio, falta de atención o lentitud. Los niveles de alerta pueden variar en respuesta a los cambios
orgánicos en el metabolismo, los ritmos circadianos, el nivel de fatiga u otros estados orgánicos (p. Ej., Cambios
tónicos) ( Stringer, 1996 ; van Zomeren y Brouwer, 1987 ) Las respuestas electrofisiológicas cerebrales medidas por
técnicas como la electroencefalografía y los potenciales evocados varían con los niveles alterados de conciencia ( Daube,
2002 ; Frith y Dolan, 1997). Aunque las alteraciones de la conciencia pueden acompañar a un trastorno funcional,
generalmente reflejan condiciones patológicas del cerebro ( Lishman, 1997 ; Trzepacz et al., 2002).

Funciones atencionales

La atención se refiere a las capacidades o procesos de cómo el organismo se vuelve receptivo a los estímulos y cómo
puede comenzar a procesar la excitación entrante o asistida (ya sea interna o externa) ( Parasuraman, 1998 ) Las
definiciones de atención varían ampliamente como se ve, por ejemplo, en la colocación de atención de Mirsky (1989)
dentro de la categoría más amplia de "procesamiento de información" y la conclusión de Gazzaniga (1987) de que "el
sistema de atención ... funciona independientemente de las actividades de procesamiento de información y [no como ]
... una propiedad emergente de un sistema de procesamiento continuo ". Muchos investigadores parecen sentirse más
cómodos con una o más de las características que William James (1890) y otros atribuyeron a la atención (por
ejemplo, ver Leclercq, 2002 ; Parasuraman, 1998 ; Pashler, 1998 ) Estos incluyen dos aspectos, "reflejo" (es decir,
procesos automáticos) y "voluntario" (es decir, procesos controlados). Otras características de atención son sus
recursos finitos y las capacidades tanto para retirada para cambiar el enfoque y para receptividad a las características de
estímulo sensorial o semántico. Otro tipo de diferencia en las actividades de atención es entre sostenidos atención
tónica como ocurre en vigilancia, y el cambio receptivo de atención fásica que orienta el organismo a estímulos
cambiantes. "En esencia, la atención incluye tanto procesos perceptivos como inhibitorios: cuando uno atiende a una
cosa, se abstiene de atender a otras cosas" ( Koziol y Budding, 2009 , pags. 71; ver también Kinsbourne, 1993 )

La mayoría de los investigadores conciben la atención como un sistema en el que el procesamiento ocurre secuencialmente
en una serie de etapas dentro de los diferentes sistemas cerebrales involucrados en la atención ( Mantequilla, 1987 ; Suerte e
Hillyard, 2000 ) Este sistema parece estar organizado de manera jerárquica en la que las primeras entradas son específicas de la
modalidad, mientras que el procesamiento en etapas tardías, por ejemplo, a nivel de conciencia, es supramodal ( Mantequilla,
1987 ; Posner, 1990 ) Los trastornos de atención pueden surgir de lesiones que involucran diferentes puntos en este sistema ( LC
Robertson y Rafal, 2000 ; Rousseaux, Fimm y Cantagallo, 2002).

Una característica destacada del sistema atencional es su capacidad limitada ( Lavie, 2001 ;
Pashler, 1998 ; Posner, 1978 ) Solo una gran cantidad de actividad de procesamiento puede tener lugar a la vez, de modo que la
participación del sistema en el procesamiento de una tarea de atención que requiera atención controlada puede interferir con una
segunda tarea que tenga requisitos de procesamiento similares. Así,
es posible que no pueda concentrarse en un noticiero de radio mientras sigue de cerca un evento deportivo en la televisión, pero
puede realizar fácilmente una tarea de atención automática (en este caso, muy sobreaprendida), como conducir en una ruta
familiar mientras escucha el noticiero. (Sin embargo, el uso de teléfonos celulares mientras se conduce es una historia
completamente diferente, ya que crea defectos atencionales que pueden tener consecuencias desastrosas; ver Caird et al., 2008 ; Charlton,
2009 ;
McCartt et al., 2006 .)
Otra característica clave implica procesos de abajo hacia arriba que sesga la atención hacia estímulos salientes de "atención"
como una alarma de incendio, y procesos de arriba hacia abajo determinado por los objetivos actuales del observador ( CE Connor et
al., 2004 ) Por ejemplo, uno de los muchos estudios sobre la interacción entre los procesos de atención visual de abajo hacia arriba y
de arriba hacia abajo encontró que, bajo ciertas condiciones de la tarea, la atención se dirige automáticamente hacia estímulos
visibles, a pesar de su irrelevancia y posible efecto perjudicial sobre el rendimiento. En contraste, los sesgos de atención de arriba
hacia abajo pueden ser lo suficientemente fuertes como para anular las respuestas impulsadas por estímulos ( Theeuwes, 2010 )

La capacidad de atención varía no solo entre individuos sino también dentro de cada persona en diferentes
momentos y bajo diferentes condiciones. La depresión o la fatiga, por ejemplo, pueden reducir temporalmente la
capacidad de atención en personas sanas ( Landro, Stiles y Sletvold, 2001 ; P. Zimmerman y Leclercq, 2002 ) Un
cerebro envejecido Parasuraman y Greenwood, 1998 ; Van der Linden y Collette, 2002 ) y la lesión cerebral puede
reducir irreversiblemente la capacidad de atención ( LC Robertson y Rafal, 2000 ; Rousseaux, Fimm y Cantagallo,
2002 )

El simple alcance inmediato de la atención, la cantidad de información que se puede captar a la vez, es un proceso
relativamente fácil que tiende a ser resistente a los efectos del envejecimiento y muchos trastornos cerebrales. Puede
considerarse una forma de memoria de trabajo pero es un componente integral del funcionamiento atencional (Howieson y
Lezak, 2002b). Otros cuatro aspectos de la atención son más frágiles y, por lo tanto, a menudo de mayor interés clínico ( Leclercq,
2002 ;
Mateer, 2000 ; Posner, 1988 ; Van der Linden y Collette, 2002 ) (1) Enfocado o atención selectiva es probablemente el
aspecto más estudiado y el que las personas suelen tener en cuenta al hablar sobre la atención. Es la capacidad de
resaltar uno o dos estímulos o ideas importantes que se están tratando mientras se suprime la conciencia de las
distracciones en competencia. También se le puede denominar concentración. Sohlberg y Mateer (1989) distinguen
adicionalmente entre la atención enfocada y selectiva al atribuir la "capacidad de responder discretamente" a
estímulos específicos al aspecto de enfoque de la atención y la capacidad de evitar distracciones a la atención
selectiva. (2) Atencion sostenida, o vigilancia, se refiere a la capacidad de mantener una actividad atencional durante
un período de tiempo. (3) Atencion dividida

implica la capacidad de responder a más de una tarea a la vez o a múltiples elementos u operaciones dentro de una
tarea, como en una tarea mental compleja. Por lo tanto, es muy sensible a cualquier condición que reduzca la capacidad
de atención. (4) Atención alterna permite cambios de enfoque y tareas.

Si bien estos diferentes aspectos de la atención pueden demostrarse mediante diferentes técnicas de examen,
incluso el daño discreto que involucra una parte del sistema de atención puede crear alteraciones que afectan a más
de un aspecto de la atención. Subyacente a muchos
trastornos de la atención de los pacientes es procesamiento lento, que puede tener efectos de amplio alcance en las actividades de
atención ( Gunstad et al., 2006 )

Los pacientes con trastornos cerebrales asociados con el procesamiento lento (ciertas lesiones cerebrales traumáticas y esclerosis múltiple, por ejemplo) a menudo

se quejan de "problemas de memoria", aunque la evaluación de la memoria puede demostrar una disminución mínima o nula en sus capacidades para aprender

información nueva o recuperar información antigua. Al preguntar, el examinador descubre que estos "problemas de memoria" generalmente ocurren cuando el

paciente es bombardeado por estímulos que pasan rápidamente. Estos pacientes pierden partes de las conversaciones (por ejemplo, un momento o lugar para

reunirse, parte de una historia). Muchos de ellos también informan que extravían objetos como ejemplo de su "problema de memoria". Lo que ha sucedido con

frecuencia es que al ingresar a la casa con las llaves o la billetera en la mano, los niños o un cónyuge ansioso por hablar con ellos los distraen, o escuchan ruidos

fuertes o ven alguna tarea inacabada. Sin recordar lo que les dijeron o dónde pusieron sus llaves, ellos y sus familias interpretan naturalmente estas fallas como un

"problema de memoria". Sin embargo, el problema se debe a la velocidad de procesamiento lenta que dificulta el procesamiento de múltiples estímulos simultáneos.

Dada una explicación de la verdadera naturaleza de estos lapsos, los pacientes y sus familias pueden alterar métodos ineficaces para intercambiar mensajes y

realizar actividades con efectos beneficiosos sobre la "memoria" del paciente. (Howieson y Lezak, 2002b) los pacientes y sus familias pueden alterar métodos

ineficaces para intercambiar mensajes y realizar actividades con efectos beneficiosos sobre la "memoria" del paciente. (Howieson y Lezak, 2002b) los pacientes y

sus familias pueden alterar métodos ineficaces para intercambiar mensajes y realizar actividades con efectos beneficiosos sobre la "memoria" del paciente.

(Howieson y Lezak, 2002b)

La atención y la concentración deterioradas se encuentran entre los problemas mentales más comunes asociados
con el daño cerebral ( Leclercq, Deloche y Rousseaux, 2002 ; Lezak, 1978b ,
1989 ), y también con enfermedad psiquiátrica ( RA Cohen et al., 2008 ) Cuando se producen déficits atencionales, todas las
funciones cognitivas pueden estar intactas y la persona puede incluso ser capaz de realizar desempeños de alto nivel,
aunque la productividad cognitiva general sufre.

Tasa de actividad

Tasa de actividad se refiere a la velocidad a la que se realizan actividades mentales y a la velocidad de las respuestas motoras. La
disminución del comportamiento es una característica común tanto del envejecimiento como del daño cerebral. La desaceleración de la
actividad mental se muestra más claramente en los tiempos de reacción retardados y en tiempos de rendimiento total más largos que el
promedio en ausencia de una discapacidad motora específica. Se puede inferir a partir de patrones de ineficiencia mental, como la
reducción de la capacidad auditiva más la disminución de la precisión del rendimiento y la concentración deficiente, aunque cada uno
de estos problemas puede ocurrir en alguna base que no sea la desaceleración mental generalizada. La velocidad de procesamiento
lenta parece contribuir significativamente a las fallas de memoria benignas de las personas mayores ( Luszcz y Bryan, 1999 ; DC Park et
al., 1996 ; Salthouse, 1991a )

FUNCIONES EJECUTIVAS

Las funciones ejecutivas consisten en aquellas capacidades que permiten que una persona participe con éxito en un
comportamiento independiente, intencional, autodirigido y egoísta. Se diferencian de las funciones cognitivas de
varias maneras. Las preguntas sobre las funciones ejecutivas preguntan cómo o si una persona hace algo (por
ejemplo, ¿lo hará y, de ser así, cómo y cuándo?); Las preguntas sobre las funciones cognitivas generalmente se
expresan en términos de qué o cuánto (por ejemplo, ¿cuánto sabe? ¿Qué puede hacer?). Mientras las funciones
ejecutivas estén intactas, una persona puede sufrir una pérdida cognitiva considerable y seguir siendo
independiente, constructivamente egoísta y productiva. Cuando ejecutivo
las funciones están deterioradas, aunque solo sea parcialmente, es posible que el individuo ya no sea capaz de cuidarse
satisfactoriamente, de realizar un trabajo remunerativo o útil de manera independiente, o de mantener relaciones sociales
normales independientemente de cuán bien conservadas estén las capacidades cognitivas o cuán altas sean los puntajes de la
persona en las pruebas de habilidades, conocimientos y habilidades. Los déficits cognitivos generalmente involucran funciones
específicas o áreas funcionales; Los impedimentos en las funciones ejecutivas tienden a manifestarse globalmente, afectando
todos los aspectos del comportamiento. Además, los trastornos ejecutivos pueden afectar el funcionamiento cognitivo
directamente en estrategias comprometidas para abordar, planificar o llevar a cabo tareas cognitivas, o en un monitoreo
defectuoso del desempeño ( E. Goldberg, 2009 ; Lezak, 1982a ; Tranel, Hathaway-Nepple y Anderson, 2007 )

Una joven que sobrevivió a un grave accidente automovilístico mostró una falta total de motivación con la incapacidad de iniciar casi todos los
comportamientos, como comer y beber, actividades de ocio o tareas domésticas, interacciones sociales, costura (que una vez había hecho bien)
o lectura (que ella todavía puede hacer con la comprensión). Aunque la nueva capacidad de aprendizaje es prácticamente inexistente y sus
habilidades de construcción están significativamente deterioradas, sus pérdidas cognitivas están relativamente circunscritas en esas habilidades
verbales y gran parte de su conocimiento y capacidad para recuperar información antigua, tanto semántica como episódica, están bastante
intactos. Sin embargo, ella realiza estas tareas cognitivas, y cualquier otra actividad, solo cuando otras lo dirigen o estimulan expresamente, y
luego se debe mantener una supervisión externa para que pueda completar lo que comenzó.

Muchos de los problemas de conducta que surgen de las funciones ejecutivas deterioradas pueden ser evidentes para los
observadores casuales o ingenuos, pero pueden no apreciar su importancia con respecto a la competencia conductual general
del paciente. Para los médicos experimentados, estos problemas son síntomas o características distintivas de una lesión o
disfunción cerebral significativa que pueden predecir más problemas sociales e interpersonales en el futuro ( Lezak, 1996 )
Entre ellos se encuentran una capacidad defectuosa para el autocontrol o la autodirección, como la labilidad emocional
(véanse las págs. 39, 387) o aplanamiento, una mayor tendencia a la irritabilidad y excitabilidad, impulsividad, descuido
errático, rigidez y dificultad para hacer cambios en atención y comportamiento continuo.

Sin embargo, otros defectos en las funciones ejecutivas no son tan obvios. Los examinadores que pasan por alto los
problemas que ocasionan pueden pasar desapercibidos o no reconocerlos como "neuropsicológicos" y ver a los pacientes solo
en entornos hospitalarios y clínicos bien estructurados en los que se observan comúnmente pacientes de psiquiatría y
neurología ( Lezak, 1982a ) Quizás el más grave de estos problemas, desde un punto de vista psicosocial, es la capacidad
deteriorada para iniciar la actividad, la motivación disminuida o ausente ( anergia), y defectos en la planificación y realización de
las secuencias de actividades que conforman los comportamientos dirigidos a objetivos ( Darby y Walsh, 2005 ; Lezak, 1989 ; Luria,
1966. ) Los pacientes sin un deterioro significativo de las funciones receptivas o expresivas que sufren principalmente de este
tipo de defectos de control ejecutivo a menudo se consideran erróneamente simuladores, perezosos o malcriados, con
trastornos psiquiátricos o, si este tipo de defecto aparece después de una lesión cerebral legalmente compensable, exhiben una
"neurosis de compensación" que algunas personas interesadas pueden creer que desaparecerá cuando se haya resuelto el
reclamo legal del paciente.

Los defectos paralizantes de las funciones ejecutivas están claramente demostrados por el caso de un cirujano de mano que
 había tenido un hipóxico hipoxia evento de oxígeno insuficiente) durante un paro cardíaco que ocurrió en el curso de una cirugía facial menor. Sus
habilidades cognitivas, en su mayor parte, no se vieron muy afectadas; pero los comportamientos de iniciación, autocorrección y autorregulación se
vieron gravemente comprometidos. También mostró cierta dificultad con el nuevo aprendizaje, no tanto que perdió la noción de la fecha o no pudo
seguir los eventos deportivos de una semana a otra, pero lo suficiente como para hacer que su memoria, particularmente la memoria prospectiva, no
sea confiable para la mayoría de los propósitos prácticos.

Un año después del episodio anóxico, las puntuaciones del paciente en las pruebas de la Escala de Inteligencia de Wechsler oscilaron
entre Alto promedio ( Percentil 75) a muy superior ( Percentil 99), excepto en el símbolo de dígitos, realizado sin error pero a una velocidad que
colocó este rendimiento bajo en el promedio rango de puntuación. Su velocidad de prueba de Trail Trail fue dentro de los límites normales y
demostró una buena fluidez verbal y habilidades de discriminación visual, todo en consonancia con sus más altos logros educativos y
profesionales. Sobre la base de la conclusión de un psicólogo clínico de que estos puntajes altos en las pruebas indicaron "no hay evidencia
clara de organicidad" y un diagnóstico psiquiátrico de "neurosis depresiva traumática", la compañía de seguros del paciente rechazó su reclamo
(presionado por su hermano guardián) por pagos por discapacidad. Volver a probar seis años más tarde, nuevamente a pedido del hermano,
produjo el mismo patrón de puntajes.

Las pruebas de rendimiento excepcionalmente buenas del paciente desmentían su capacidad de comportamiento real. Siete años
después del episodio hipóxico, este hombre de 45 años que había tenido una práctica privada exitosa estaba trabajando para su
hermano como conductor de un camión de reparto. Este hombre de aspecto juvenil y bien arreglado explicó, al ser interrogado, que su
sobrina compró toda su ropa e incluso seleccionó su guardarropa para ocasiones importantes como este examen. No sabía dónde ni con
qué le había comprado su ropa, y no parecía apreciar que esta ignorancia fuera inusual. Era educado y respondía agradablemente a las
preguntas, pero no se ofreció voluntariamente y no hizo preguntas en una entrevista de una hora y media. Su manera de hablar de
hecho y sin humor permaneció sin cambios, independientemente del tema.

Cuando se le preguntó, el paciente informó que su práctica había sido vendida, pero no sabía a quién, por cuánto o quién tenía el
dinero. Este hombre, una vez brevemente casado, que había disfrutado años de independencia próspera, no tenía preguntas ni quejas
acerca de vivir en la casa de su hermano. No tenía idea de cuánto costaba su habitación y comida ni de dónde provenía el dinero para su
apoyo, ni exhibía curiosidad o interés en este tema. Dijo que le gustaba hacer entregas para su hermano porque "puedo hablar con la
gente". Le había gustado la cirugía y dijo que le gustaría volver a ella, pero pensó que ahora era demasiado lento. Cuando se le preguntó
qué planes tenía, su respuesta fue: "Ninguno".

Su cuñada informó que tomó varios años de riguroso establecimiento de reglas para que el paciente se bañara y cambiara su ropa
interior cada mañana. Todavía se cambia su ropa exterior solo cuando se le indica. Come cuando tiene hambre sin planear ni
acomodarse a los planes de la familia. Si se lo deja solo en casa durante un día, puede que no coma nada, aunque se prepare café
solo. En siete años no ha traído a casa ni pedido comida, pero disfruta de sus comidas. Pasa la mayor parte de su tiempo libre frente
al televisor. Aunque alguna vez fue un entusiasta activo de los deportes, no ha planeado cazar o pescar en siete años, pero disfruta de
estos deportes cuando acompaña a sus familiares.

Como dirige su propio negocio, el hermano del paciente puede mantener al paciente empleado. El hermano explicó que
solo puede darle al paciente tareas rutinarias que no requieren juicio, y estas solo una a la vez. Cuando el paciente termina
cada tarea, llama a la oficina de su hermano para la siguiente. Aunque sabe que su hermano es su tutor, el paciente nunca ha
cuestionado ni se ha quejado de su estado legal. Cuando el hermano reintegró la demanda para el seguro de incapacidad del
paciente, la compañía nuevamente negó el reclamo en la creencia de que los altos puntajes de las pruebas mostraron que era
capaz de regresar a su profesión. Fue solo cuando el ajustador de seguros recordó lo inapropiado del estilo de vida del
paciente y la improbabilidad de que un experimentado,

VARIABLES DE PERSONALIDAD / EMOCIONALIDAD

Los cambios en la emoción y la personalidad son comunes con los trastornos cerebrales y después de una lesión cerebral ( Gainotti,
2003 ; Lezak, 1978a ; Lishman, 1997 ; ver Capítulo 7 , pássim). Algunos cambios tienden a ocurrir como patrones de
comportamiento bastante característicos que se relacionan con sitios anatómicos específicos (por ejemplo, SW Anderson,
Barrash, et al., 2006 ; RJ Davidson e Irwin, 2002 ) Entre los efectos directos más comunes de las lesiones cerebrales en la
personalidad se encuentran el embotamiento emocional, la desinhibición, la disminución de la ansiedad con una sensación de
suavidad emocional asociada o euforia leve, y una sensibilidad social reducida ( Barrash, Tranel y Anderson, 2000 ) También
puede aumentar la ansiedad, el estado de ánimo deprimido y la hipersensibilidad en las interacciones interpersonales ( Blumer y
Benson, 1975 ; DJ Stein y Rauch, 2008 ; Yudofsky y Hales, 2008 , pássim).

Algunos de los cambios emocionales y de personalidad que siguen a una lesión cerebral parecen no ser tanto un producto
directo de la enfermedad, sino que se desarrollan como reacciones a experiencias de pérdida, frustración crónica y cambios
radicales en el estilo de vida. En consecuencia, la depresión es probablemente la característica emocional individual más común
de los pacientes con daño cerebral en general, con una ansiedad generalizada que sigue de cerca ( JF Jackson, 1988 ; Lezak,
1978b ) Cuando la ineficiencia mental (es decir, los déficits de atención típicamente asociados con el procesamiento lento y el daño
difuso) es una característica prominente, los rasgos obsesivo-compulsivos con frecuencia evolucionan ( Lezak, 1989 ; DJ Stein y
Rauch, 2008 ) Algunos otros problemas de comportamiento comunes de las personas con lesiones cerebrales son irritabilidad,
inquietud, baja tolerancia a la frustración y apatía ( Blonder et al., 2011 )

Es importante reconocer que los cambios de personalidad, la angustia emocional y los problemas de comportamiento de los
pacientes con daño cerebral generalmente son producto de las complejas interacciones que involucran sus discapacidades
neurológicas, las demandas sociales actuales, los patrones de comportamiento y las características de personalidad previamente
establecidos, y las reacciones continuas a todos de estos ( Gainotti, 1993 ) Cuando la lesión cerebral es leve, la personalidad y la
capacidad de autoconciencia generalmente permanecen bastante intactas, de modo que las alteraciones emocionales y
caracterológicas en su mayor parte serán reactivas y adaptativas (compensatorias) a las experiencias alteradas de los pacientes.
A medida que aumenta la gravedad, también lo hacen las contribuciones orgánicas a la personalidad y los cambios emocionales.
Con daños severos, queda poco de la personalidad premórbida o de las capacidades y respuestas reactivas.

Algunos pacientes con lesiones cerebrales muestran inestabilidad emocional caracterizada por cambios afectivos rápidos, a
menudo exagerados, una condición llamada Labilidad emocional. Se pueden distinguir tres tipos de labilidad asociados con el daño
cerebral.

1. Los altibajos emocionales de algunos pacientes inestables son el resultado del control ejecutivo debilitado y la baja
tolerancia a la frustración. Esto a menudo es más pronunciado en las etapas agudas de su enfermedad y cuando están
fatigados o estresados. Su expresión emocional y sus sentimientos son congruentes, y su sensibilidad y capacidad de
respuesta emocional están intactas. Sin embargo, las reacciones emocionales, particularmente en condiciones de estrés o
fatiga, serán más fuertes y pueden durar más de lo normal para ellos de forma premórbida.

2. Un segundo grupo de pacientes inestables han perdido la sensibilidad emocional y la capacidad de

modulando el comportamiento emocionalmente cargado. Tienden a reaccionar exageradamente emocionalmente a
cualquier estimulación externa que les afecte. Por lo general, su reactividad emocional puede manifestarse en una
entrevista cambiando abruptamente el tema de un tema agradable a uno desagradable y viceversa, ya que estos pacientes
emitirán o se nublarán con cada cambio de tema. Cuando se los deja solos y físicamente cómodos, pueden parecer sin
emociones.

3. Un tercer grupo de pacientes lábiles difiere de los demás en que sus sentimientos son generalmente apropiados,
pero los episodios breves de fuerte expresión afectiva (generalmente llanto lloroso, a veces risa) pueden
desencadenarse incluso con una estimulación leve. Esto a veces se ha denominado estado pseudobulbar ( Blonder et
al., 2011 ; Lieberman y Benson, 1977 ;
RG Robinson y Starkstein, 2002 ) Es el resultado de lesiones estructurales que involucran la corteza frontal y las vías
de conexión a las estructuras cerebrales inferiores. Los sentimientos de los pacientes con esta afección con
frecuencia no son congruentes con su apariencia, y generalmente pueden informar la discrepancia. Debido a que
tienden a llorar con cada evento emocionalmente excitante, incluso los felices o emocionantes, los miembros de la
familia y los visitantes los ven llorar la mayor parte del tiempo y, a menudo, malinterpretan las lágrimas como
evidencia de depresión. A veces, el paciente desconcertado llega a la misma conclusión errónea y luego se deprime.
Estos pacientes pueden identificarse por la frecuencia, intensidad e irrelevancia de sus lágrimas o carcajadas; la
rapidez con que disminuye la reacción emocional; y la disociación entre su apariencia y sus sentimientos declarados.

Aunque la mayoría de las personas con lesiones cerebrales tienden a sufrir cambios emocionales adversos, para algunos, el
daño cerebral parece hacer la vida más placentera. Esto puede ser más sorprendente en aquellas personas emocionalmente
constreñidas, ansiosas y demasiado responsables que se vuelven más tranquilas y relajadas como resultado de una afección
cerebral patológica. Un psicólogo clínico escribió sobre sí mismo varios años después de sufrir un daño cerebral significativo
marcado por casi una semana en coma y parálisis inicial derecha:

Las personas cercanas a mí me dicen que soy más fácil para vivir y trabajar, ahora que ya no soy la persona altamente autocontrolada
que solía ser. Mis emociones se muestran más abiertamente y son más accesibles, en parte debido al daño cerebral que impide el
almacenamiento de emociones, y en parte debido a los aspectos madurativos de toda esta experiencia que pone en peligro la vida ...
Además, mi presión arterial es asombrosamente baja. Mi mente unidireccional parece ayudarme a tomar cada día sin preocuparse
demasiado y disfrutar de las cosas simples de la vida de una manera que nunca antes había hecho. ( Linge, 1980 )

Sin embargo, sus familias pueden sufrir, como se ilustra en el siguiente ejemplo:

Un joven veterano de la Guerra de Vietnam perdió toda la parte frontal derecha de su cerebro en una explosión de una mina terrestre. Su madre y
su esposa lo describieron como un trabajador de aserradero silenciosamente agradable, concienzudo y diligente antes de ingresar al servicio.
Cuando regresó a casa, todas sus funciones del habla y la mayoría de las otras capacidades cognitivas estaban intactas. Estaba completamente
libre de ansiedad y, por lo tanto, sin preocupaciones en el mundo. También se había vuelto muy tolerante, autocomplaciente y carente de impulso y
sensibilidad hacia los demás. Su esposa no pudo lograr que él compartiera sus preocupaciones cuando el bebé tenía fiebre o la renta estaba
vencida. No solo tenía que manejar todas las finanzas, llevar todas las responsabilidades familiares y domésticas, y hacer toda la planificación, pero
también tuvo que ver que su esposo fue a trabajar a tiempo y que no bebió su sueldo ni lo gastó en una juerga de compras antes de llegar a casa el
viernes por la noche. Durante varios años su
 esposa trató de hacer frente a las cargas de un marido despreocupado. Finalmente lo dejó después de que él había dejado de trabajar y había
comenzado un patrón de atracones mensuales que dejaban poco de sus considerables cheques de compensación.

Un concomitante significativo y relativamente común de lesión cerebral es un deseo sexual alterado ( Foley y
Sanders, 1997a ,si; Wiseman y Fowler, 2002 ; Zasler, 1993 ) Una persona casada que se ha acostumbrado a un
patrón cómodo de actividad sexual de relaciones sexuales dos o tres veces a la semana puede comenzar a exigir
sexo dos y tres veces al día del cónyuge desconcertado. Más a menudo, el paciente pierde interés o capacidad
sexual ( LM Binder, Howieson y Coull, 1987 ; Forrest, 2008 ; Lechtenberg, 1999 ) Además, algunos hombres con daño
cerebral no pueden lograr o mantener una erección, o pueden tener problemas de eyaculación secundarios al daño
del tejido nervioso ( DN Allen y Goreczny, 1995 ; Foley y Sanders, 1997b ) Esto puede hacer que la pareja se sienta
insatisfecha y sin amor, lo que se suma a otras tensiones y preocupaciones asociadas con los cambios cognitivos y
de personalidad en el paciente ( Lezak, 1978a ; Zasler, 1993 )

Los pacientes que se vuelven toscos, groseros o infantiles como resultado de un daño cerebral ya no son bienvenidos
compañeros de cama y pueden sentirse desconcertados y molestos cuando son rechazados por sus compañeros una vez
cariñosos. Es posible que las personas más jóvenes que sufren daño cerebral antes de experimentar una relación sexual
adulta no puedan adquirir un comportamiento aceptable y actitudes apropiadas ( SW Anderson, Bechara, et al., 1999 ) Los
adultos que normalmente funcionaban solteros a menudo tienen dificultades para encontrar y mantener parejas debido a
limitaciones cognitivas o incompetencia social como resultado de sus discapacidades neurológicas. Por todas estas razones,
el funcionamiento sexual de muchas personas con daño cerebral se verá frustrado. Aunque algunos problemas sexuales
disminuyen con el tiempo, para muchos pacientes complican seriamente los problemas de reajuste a nuevas limitaciones y
desventajas al agregar otro extraño conjunto de frustraciones, impulsos y reacciones.