TUMORILE PELVINE

la femeie

A realizat: Dr. BERESTEANU Svetlana,

medic rezident obstetrică-ginecologie

Iași, 2020
Cuprins:
1. Definiție
2. Clasificarea anatomo – topografică
3. Generalități despre tumorile pelvine la femeie
4. Tumori ale tractului genital
4.1 Tumori ale uterului
4.2 Tumori ovariene
4.3 Mase tumorale paraovariene
4.4 Tumori falopiene
5. Tumori ale tractului urinar
6. Tumori rectale si anale
1. DEFINIȚIE

Tumoră pelvină – oricare formațiune tumorală localizată în pelvis, care pot implica organe
specifice sau pot ocupa spații intaorganice.

2. CLASIFICAREA TUMORILOR PELVINE

2.1 ANATOMO-TOPOGRAFIC
I. ORGANO-SPECIFICE:
- TUMORI ALE SISTEMULUI REPRODUCTIV
- TUMORI ALE TRACTULUI URINAR
- TUMORI ALE RECTULUI ȘI ANUSULUI

II. SITUATE IN SPAȚII INTRA-ORGANICE:

o SPAȚIUL PRESACRAT:
 TERATOM
o SPAȚIUL SACRAT:
 LIPOM
 TERATOM
 GANGLIONEUROM
 TUMORA PRIMITIVĂ ECTODERMALĂ
 CHIST OSOS ANEVRISMAL
 SARCOMA EWING
 METASTAZE PROVENITE DIN TRUNCHIUL
CEREBRAL(MEDULOBLASTOM, ASTROCITOM INALT
PROGRESIV, EPENDIMOM)

3. GENERALITĂȚI
a) Circumstanţele diagnosticului

o Creşterea in volum a abdomenului

o Descoperirea unei mase pelvine la palparea abdominală sau la tuşeul vaginal

sau rectal

o Alterarea stării generale

o Scăderea sau creşterea in greutate

o Durerile pelvine

o Durerile lombare prin compresie ureterală

o Stare subfebrilă
b) Ipoteze diagnostice înainte de descoperirea unei formaţiuni tumorale pelvine

o Sarcină avansată

o Tumori benigne ale uterului (fibroame, adenomioze)

o Tumoră malignă a uterului (cancer de endometru, sarcom)

o Tumori ovariene benigne (chist ovarian, hidrosalpinx, hematosalpinx,

piosalpinx, endometrioză)

o Tumori ovariene maligne (cancer de ovar sau al trompelor uterine)

o Tumori benigne sau maligne ale colonului

o Tumori retroperitoneale (sarcom, cancer urologic, anevrism arterial)

o Carcinoză peritoneală, ascită

c) Bilanţ clinic

o Tuşeu pelvin destinat determinării originii formaţiuni tumorale

o Examinare cu specul: identificarea unei mase cervicale şi a metroragiei

o Identificarea unei alterări a stării generale

o Identificarea semnelor de inflamaţie sau infecţie

o Căutarea adenopatiilor periferice, a hepatosplenomegaliei asociate

o Auscultaţia pulmonară

d) Investigaţii complementare

 Beta-hCG (urinară sau plasmatică) dacă pacienta este la vârsta procreării.

 Ecografía pelvina

 De primă intenţie

 Examinare ieftină

 Uşor accesibilă

 Nu iradiază

 Fără risc iatrogen

 Sensibilitate foarte mare şi specificitate a diagnosticulului maselor pelvine

  RMN pelvin (non-sistematic)

 De intenţie secundară

 Nu iradiază

 Nu este uşor accesibil

 Costisitor

 Risc de alergie la injectarea de gadoliniu

 CT abdominopelvin (non-sistematic)

 Analiză complementară a RMN

 Uşor accesibilă ( mai puţin accesibilă decât ecografia )

 Mai scumpă decât ecografia, dar mai ieftină decât RMN

 Puţin iradiantă

 Injectarea de iod radio-opac de contrast (risc de alergie, risc renal)

 Hemograma, CRP.

 Identificarea unei inflamaţii.

 Markeri tumorali (CA 125, CA 19-9, CEA)

 Nespecifici.

 Fără scop diagnostic.

 Singurul scop: preterapeutic de exemplu la cazurile de cancer ovarian (CA 125);

4. TUMORI ALE TRACTULUI GENITAL

CLASIFICAREA TUMORILOR GENITALE DUPA CATEGORII DE VÂRSTĂ:

Copilărie – chist funcțional, tumoră din celule germinale;

Pubertate – chist funcțional, tumoră din celule germinale;

Adolescență – chist funcțional, sarcină, BIP, teratom, obstrucții vaginale/

anomalii uterine, tumoră ovariană epitelială;

Perioada reproductivă – sarcină fiziologică, sarcină ectopică, fibrom uterin,

teratom chistic matur, tumore tubo-ovariene (acute/cronice)

Perimenopausal – fibrom, tumoră ovariană epitelială, chist funcțional;

Postmenopausal – tumoră ovariană (benignă/ malignă), cancer endometrial, chist funcțional, diverse
metastaze

4.1 TUMORI UTERINE

4.1.1 LEIOMIONUL UTERIN

DEFINIŢIE

 tumoră benignă uterină dezvoltată din fibrele musculare miometriale

FRECVENŢĂ

 10-20%

ETIOPATOGENIE

 Predispoziţie familială
 Hiperestrogenemie
 Tumorile ↑ în sarcină datorită excesului de hormoni
 Tumorile nu se dezvoltă în menopauză
 Alţi factori favorizanţi: obezitate; HTA; DZ

ANATOMIE PATOLOGICĂ

 Microscopic: tumori fibromusculare - celule musculare netede dispuse în cercuri concentrice

sau „tirbuşon”
 Macroscopic: cm → kg

LOCALIZARE

 Submucoase → sângerare
 Subseroase
  pediculate (au un pedicul)
 sesile (lipite de peretele uterin)
 Interstiţiale - în peretele uterin
 După sediul tumorii:
 Corp uterin
 Istmice - dezvoltare în parametre → compresiune ureterală
 Col uterin

DIAGNOSTIC

Tact vaginal (combinat cu palparea abdominală)

 Tumoră uterină - corp comun cu uterul – diagnostic diferenţial cu tumorile ovariene care nu
fac corp comun cu uterul (şanţ de delimitare)

 Consistenţă: fermă (↓ în tumorile cu degenerare chistică sau cu necrobioză)

 Suprafaţă:

 netedă

 boselată (mai mulţi noduli)

 Mobilitate:

 păstrată

 fixă

 Nedureroase la palpare / dureroase când apar complicaţiile

Paraclinic:

a) Histerometria – lungimea cavitatii uterine

b) Chiuretaj uterin fracţionat – scop hemostatic şi biopsic - avantaje:

 măsurarea lungimii cavităţii uterine (histerometria)

 recoltarea fragmentelor de mucoasă endocervicală (exclude un cancer de endocol)

 recoltarea fragmentelor endometriale din cavitatea uterină - exclude un cancer de

endometru (fibroamele se pot asocia cancer endometrial)

c) Ecografia

 diferenţiază fibroamele uterine de tumorile ovariene

 fibroamele - tumori bine delimitate, heterogene cu multiple ecouri

  chistele seroase – sunt transonice, bine delimitate, fără ecouri şi cu semn de
„amplificare posterioară” prezentă

d) Radiografia abdominală pe gol – eventuale formaţiuni calcare ale fibroamelor complicate

e) Urografia şi irigografia – fibroame mari ce comprimă organele învecinate

f) Urocultura – infecţie urinară prin compresiune

g) Laparoscopie

 scop diagnostic – diagnostic diferenţial cu tumorile ovariene

 scop terapeutic (histerectomie pe cale celioscopică)

h) Frotiuri citovaginale – (PAP) şi colposcopia – obligatorii în cazul fibroamelor asociate cu

leziunile colului uterin

Diagnostic diferenţial

 sarcina (în special la femeile cu viaţă sexuală activă)

 tumorile ovariene (pentru fibroamele subseroase pediculate)

 boala inflamatorie pelvină (anexite macrolezionale)

 tumori vezicale

 tumori rectosigmoidiene

 rinichi ectopic pelvin

 Fibromul uterin

Forme clinice

 Fibroame pelviene

 localizate în pelvis (fibrom al ligamentului larg) = compresie ureterală;

 inclavate în Douglas = fixe.

 Fibroame abdominale – uneori voluminoase (diagnostic diferenţial cu sarcina; chistele de

ovar voluminoase)

 Fibroame subseroase pediculate – diagnostic diferenţial cu tumorile ovariene

 Fibroame submucoase - se pot exterioriza prin col în vagin şi se însoţesc de sângerare rebelă
la tratament

 Fibroame istmice – compresie ureterală

EVOLUŢIE / COMPLICAŢII
  hemoragia: uşoară, moderată, severă

 necrobioza septică: febra, frisoane, hiperleucocitoză, semne de abdomen acut (blocarea

vascularizaţiei tumorale)

 torsiunea unui fibrom pediculat: semne de abdomen acut chirurgical cu: durere, greţuri,
vărsături, contractură musculară

 degerenescenţa: edematoasă, chistică, calcară, sarcomatoasă -tumoră fermă ce ↑ foarte

repede (rar)

 compresiuni pe organele învecinate

 infertilitate şi sterilitate

Fibromul uterin asociat cu sarcina

 Riscuri:

 sarcină ectopică (fibrom al cornului uterin)

 avort

 naştere prematură

 placentă praevia / prezentaţii distocice

Complicaţiile fibromului tip necrobioză:

 aseptice

 septice

 torsiune

 boli tromboembolice

 sângerări importante în post-partumul imediat, uneori fiind necesară histerectomie de

hemostază

TRATAMENT

 Medical

a) Oprirea sângerării

 Hemostatice:

 Fitomenadion

 Adrenostazin
  Calciu

 Uterotonice:

 Ergomet

 Chiuretaj uterin fracţionat hemostatic + progestative de sinteză 3-6 luni

b) Oprirea evoluţiei (creşterii)

 Tt. progestativ (antiestrogenic şi antigonadotrope) tip:

 Medroxiprogesteron acetat (tb 10mg) – 2tb/zi din Z15 - Z25

 Linestrenol (tb 5mg) – 2 tb/zi, Duphaston (tb 10mg) – 2tb/zi

 Analogi GnRH:

 Stare de hipoestrogenism asemanator nivelului din menopauza

 ↓ dimensiunile fibroamelor după 8-12 sapt de la debutul administrarii

 Reacţii adverse: valuri de căldura (bufeuri), demineralizare osoasa, stari depresive,

uscăciuni ale mucoasei vaginale

 Preparate comerciale:

 Goserelina (Zoladex) 3,6mg implant s.c. - din 4 in 4 sapt.

 Leuprolerina (Enantone) LP;

 Triptorelina (Decapeptyl) 3,75 i.m.

Chirurgical

 Indicaţii:

 forme complicate cu hemoragii şi anemie secundară rebele la tratament conservativ

 necrobioză + torsiune

 forme cu hiperplazie endometrială (adenomatoză moderată, severă)

 forme voluminoase abdominale cu comprimarea organelor vecine

 forme cu creştere rapidă (posibil risc de degerenescenţă malignă)

 Intervenţii conservatoare:

 Miomectomia – ablaţia formelor interstiţiale fără interesarea endometrului - pentru

femeile tinere ce nu au terminat planificarea familială (mai doresc copii)

 Rezecţia histeroscopică a fibroamelor intracavitare şi a polipilor mucoşi

  Ablaţia prin torsionare a pediculilor acuşaţi în col cu baza mică de implantare, urmată
de chiuretajul hemostatic al bazei de implantare

 Intervenţii radicale:

 Histerectomie subtotală - femei sub 40ani care nu mai doresc copii

 col „curat” din punct de vedere clinic, citologic (ex. citologic Babeş
Papanicolaou), colposcopic

 Dispensarizare şi urmărire anuală pentru prevenirea unui cancer de col pe

bontul restant

 Histerectomie totală cu anexectomie bilaterală pentru riscul de cancer ovarian

sau bont restant → menopauză chirurgicală (semne şi simptome cunoscute) →
terapie de substituţie hormonală

 Histerectomia se poate efectua pe cale:

 abdominală

 vaginală (la femei în vârstă cu prolaps genital total)

 laparoscopică

4.1.2 ADENOMIOZA

DEFINITIE

Denumita si endometrioza interna, adenomioza este definita prin prezenta de glande si stroma
endometriala in grosimea miometrului. Adenomioza a fost descrisa pentru prima

ETIOPATOGENIE

Daca endometrioza are drept element histopatologic reprezentativ endometriomul,

adenomioza este caracterizata de canalicule multiple intramiometriale tapetate de mucoasa
endometriala (glande, stroma, fibre musculare netede) si care comunica cu cavitatea uterina. Acest
aspect patognomonic l-a determinat pe Cullen sa emita in 1908 teoria “diverticulara” a originii
endometriozei, conform careia adenomioza reprezinta migratia din aproape in aproape a
endometrului normal in miometru.

Conform acestei teorii, aproape unanim acceptata, tesutul endometrial din grosimea
miometrului este de origine mulleriana. Prezenta sa in aceasta localizare ar fi rezultatul unei extensii
directe spre exterior a endometrului din cavitatea uterina. Sectiuni seriate au revelat o continuitate
directa intre stratul bazal al endometrului si insulele endometriale din zonele de adenomioza.

Insulele intramiometriale au aspect histopatologic asemanator cu bazala endometrului si

adesea raspund la stimulare estrogenica prin proliferare sau hiperplazie chistica. Atipiile celulare
sunt rare. Efectul progestativelor este mai putin predictibil, uneori absent, deoarece 40% din focarele
de adenomioza nu poseda receptori progesteronici[121] .

Modificarile secretorii ale glandelor nu apar decat in sarcina, impreuna cu reactia deciduala a
stromei. Spre deosebire de endometrioza, leziunile de adenomioza nu se caracterizeaza de obicei prin
tendinta la sangerare si raspuns inflamator. In absenta stimularii hormonale leziunile de adenomioza
devin atrofice.

Adenocarcinoamele cu punct de plecare in focarele de adenomioza se caracterizeaza prin

istoric de aport exogen de estrogeni, grading histologic mic si prognostic relativ bun[122], desi
invazia in profunzime a miometrului este mai frecventa.

CLINICA ADENOMIOZEI

Adenomioza se manifesta prin menstre lungi si foarte abundente. Menoragia aparuta la o

femeie dupa 40 de ani reprezinta dupa Malinas simptomul patognomonic, fiind prezenta la 80% din
bolnavele cu adenomioza. Dismenoreea premenstruala si/sau intramenstruala apare la 30% din
cazuri. Dispareunia si algiile pelvine se intalnesc in 10% repectiv 5% din cazuri. Menoragia este de
obicei consecinta suprafetei mari a cavitatii uterine. In plus afectarea extensiva a 17 miometrului prin
prezenta canaliculelor intramiometriale poate interfera cu contractilitatea normala a musculaturii
uterine si conduce la sangerari excesive. Exista si foarte multe cazuri de adenomioza asimptomatica.
Datele colectate intr-un studiu facut pe 1851 de histerectomii au aratat ca adenomioza asimptomatica
a fost prezenta in 19% din uterele extirpate pentru prolaps[136]

DIAGNOSTINUL ADENOMIOZEI

Adenomioza ar trebui suspectata intotdeauna la o femeie de 40 – 50 de ani cu dismenoree si

menoragie de intensitate progresiva, cu un uter simetric marit, dur si sensibil. Un diagnostic exact
preoperator este adesea dificil deoarece metroragiile disfunctionale si leiomiomele mici, multiple,
pot prezenta un tablou clinic asemanator[137].

Confirmarea histopatologica a diagnosticului poate fi facuta preoperator in cazurile rare in

care la chiuretajul biopsic se extrage accidental miometru in exces sau cand exista un adenomiom
polipoid submucos. Histeroscopia practicata la sfarsitul menstrelor sau dupa chiuretajul uterin
hemostatic permite uneori vizualizarea orificiilor diverticulare de la nivelul endometrului. Orificiile
diverticulare, prin care uneori se por remarca scurgeri de sange, se vizualizeaza fie ca atare, fie sub
forma unor pete rosiatice sau brun – albastrui, diseminate pe suprafata mucoasei, variabile ca numar
si marime.

Histeroscopia diagnostica evidentiaza si leziunile asociate adenomiozei: hiperplazia de

endometru, fibromioamele cu evolutie intracavitara, polipi, etc. si permite efectuarea biopsiei cu ansa
– electrod de 5 mm care in anumite situatii traseaza diagnosticul definitiv.

Histerosalpingografia cu substanta de contrast ultrafluida efectuata in cazul unei suspiciuni de

adenomioza poate evidentia urmatoarele aspecte:
  In forma “adenozica” de adenomioza canaliculele tapetate de mucoasa par infundate intr-
un miometru gros si adenomatos, lichidul de contrast putandu-le injecta pe o distanta apreciabila –
acestea sunt cazurile cu hemoragie importanta si anemie secundara severa.

 In forma “fibrozica” canaliculele nu se mai pot injecta pentru ca sunt prea fine, uterul
devine rigid, coarnele sunt “umflate”, cu peretii rectilinii; aceasta forma este mai putin hemoragica.

RMN este o metoda excelenta in recunoasterea formatiunilor uterine precum fibromioame,

chisturi, adenomioame daca acestea ajung la o dimensiune de cel putin 5 mm. Este de asemenea de
folos in diferentierea diferitelor mase tumorale uterine. Alaturi de ecografia pelvina creste
specificitatea si sensibilitatea metodei, astfel ca diagnosticul preoperator de adenomioza poate fi mai
usor pus. Adenomioza apare ca o zona slab diferentiata, relativ omogena, cu semnal de intensitate
scazuta, presarata cu pete de intensitate inalta. Regiunea optima pentru stabilirea diagnosticului de
adenomioza este la 12 mm de placa bazala[139,140,141] .

Studii recente sugereaza un rol important al ecografiei transvaginale in diagnosticul

diferential al adenomiozei cu leiomioamele. Folosind drept criteriu diagnostic prezenta unor zone
miometriale neincapsulate, heterogene, continand arii anecogene de 1 – 3 mm diametru, Fedele 18 si
colaboratorii au obtinut o sensibilitate de 80%, o specificitate de 74%, o valoare predictiva negativa
de 81% si o valoare predictiva pozitiva de 73%[142,143,144] .

In sfarsit trebuie mentionat faptul ca diagnosticul de adenomioza devine foarte probabil la o

bolnava la care s-a diagnosticat o hiperplazie de endometru in urma unui chiuretaj biosic si
hemostatic si care continua sa sangereze dupa cateva luni de tratament bine condus cu progestative.

TRATAMENTUL ADENOMIOZEI

Numarul mic de receptori estrogenici si absenta totala in pana la 40% din cazurile de
adenomioza a receptorilor progesteronici explica de ce tentativele de tratament cu progestative sau
combinatii estro – progestative ciclice sunt de cele mai multe ori sortite esecului.

Terapia cu agonisti de GnRH duce la disparitia menoragiilor si a dismenoreei, precum si la

scaderea in volum a uterului, dar simptomatologia reapare odata cu oprirea tratamentului.

Chiuretajul uterin nu ne ajuta in stabilirea diagnosticului de adenomioza si este ineficace ca

metoda de tratament, desi el este adesea practicat datorita sangerarilor.

Tratamentul chirurgical este impus in cele mai multe cazuri mai curand datorita persistentei
menoragiilor si dismenoreei decat de marimea uterului. La femeile intre 30 – 45 de ani indicatia
operatorie conservatoare este de preferat fata de o atitudine radicala. Avem la dispozitie urmatoarele
procedee:

1. Histerectomia supraistmica cu reconstructia cavitatii uterine – Procedeu Prof. Dr.

Traian Rebedea

2. Histerectomia supraistmica cu lambou de endometru – Procedeu Prof. Dr. Panait

Sirbu
 3. Miometrectomia Cirio

4. Miometrectomia Te Linde – Jones

Toate aceste procedee se vor practica cu conditia obligatorie a dispensarizarii de lunga durata
in vederea depistarii la timp a leziunilor preneoplazice pe col restant. S-au mai incercat, cu rezultate
contradictorii, rezectia endometriala histeroscopica si reductia miometriala laparoscopica[146] .

Tehnicile de radiologie interventionala, cu embolizare selectiva a vaselor uterine la pacientele cu

adenomioza, au dat rezultate imediate incurajatoare, dar pe termen mediu rezultate au fost mediocre,
numai 55% dintre paciente prezentand o ameliorare a simptomatologiei la 2 ani[147] .

Trialuri clinice preliminare sugereaza ca in viitor s-ar putea folosi pe scara mai larga chirurgia
cu ultrasunete focalizate pentru distrugerea focarelor de adenomioza, sub ghidaj de rezonanta
magnetica[148] .

La femeile cu simptomatologie severa, determinate de adenomioza difuza, cu varsta peste 40

de ani si care nu doresc pastrarea potentialului reproductiv, histerectomia totala cu sau fara
anexectomie bilaterala ramane in prezent procedeul terapeutic cu cele mai bune rezultate.

Calea vaginala poate fi preferabila daca marimea uterului este corespunzatoare si nu exista
contraindicatii pentru acest abord. In Statele Unite histerectomia pe cale vaginala asistata
laparoscopic castiga tot mai mult teren in ultimii ani.

4.2 TUMORI OVARIENE

CLASIFICARE:

Tumorile ovariene benigne

 Tumorile ovariene chistice
 Seroase precum
chistul seros simplu care este cea
mai frecventă tumoră benignă;
 Mucinoase;
 Dermoide.
 Tumorile ovariene solide- acestea pot fi
active din punct de vedere endocrin
precum tumori ale granuloasei sau
inactive din punct de vedere endocrine
precum fibromul.

Tumorile ovariene maligne

 Tumorile ovariene primitive
 Tumorile ovariene secundare ce apar
fie prin degenerarea unei tumori benigne, fie
prin metastazare de la nivelul unei tumori
primare.
TUMORI OVARIENE BENIGNE

Factori favorizanţi:

 Menstruaţii neregulate;
 Pubarha precoce (< 11 ani);
 Antecedente de chist ovarian;
 Ţesutul adipos predominant în partea superioară a corpului;
 Infertilitate;
 Hipotiroidie/dezechilibru hormonal;
 Tratament cu Tamoxifen;
 Stimularea ovariană cu inductori de ovulaţie, mai ales dacă este prelungită se asociază cu o
frecvenţă crescută a cancerului ovarian.

Chistul seros simplu

Este cea mai frecventă tumoră benignă întâlnită.
Aspect: formaţiune alb-sidefie, netedă, cu pereţii în tensiune, iar cu suprafaţa internă
lipsită de vegetaţii.
Poate substitui partial sau total ţesutul ovarian. De obicei se găseşte unilateral.

Chistul mucinos
Este un chist multilocular, de obicei de mari dimensiuni ce prezintă un conţinut gelatinos.
Ruperea lui determină apariţia peritonitei gelatinoase.

Chistul dermoid sau teratomul chistic

Reprezintă doar 30% din tumorile benigne de ovar.
De obicei este unilateral, se dezvoltă încă din copilarie şi îşi are originea în toate cele trei
foiţe embrionare, conţinând păr, dinţi, sebum, ţesut tiroidian, oase.

Simptomatologia pentru tumorile ovariene benigne

Simptomatologia tumorilor benigne de ovar depinde de dimensiunile formaţiunii.

Simptomatologia comună este reprezentată de:

 Asimptomatic;  Metroragii;
 Durere variabilă în hipogastru;  Dismenoree cu iradiere posterioară;
 Presiune sau senzaţie de plenitudine în  Dispareunie;
pelvis;  Disurie, dureri la peristaltismul
 Durere lombară sau în regiunea intestinal;
sacrată;  Greţuri, vărsături;
 Menstruaţii neregulate;  Infertilitate.

În cazul în care tumora este localizată la nivelul pelvisului, la examenul clinic se palpează o
formaţiune parauterină ce poate fi identificată la nivelul fundurilor de sac vaginale laterale, rotund-
ovalară, de consistenţă elastică sau renitentă, netedă sau boselată, mobilă şi nedureroasă. De obiecei
este unilaterală, cu împingerea uterului de partea opusă leziunii.
Dacă tumora ajunge în stadiul abdominal, vom constata la inspecţie o deformare la nivelul peretelui
abdominal, cu prezenţa sau nu a circulaţiei abdominale colaterale. Formaţiunea este renitentă, cu
limite precise, ce poate fi sau nu mobilă. Se poate asocia cu tulburări digestive, dispnee, edeme ale
membrelor inferioare, insuficienţă cardiacă.

Tumorile active din punct de vedere endocrin determină de obicei apariţia unor sindroame
endocrine ce pot fi de tip masculinizant sau feminizant.

Tumori feminizante
 Tumori de granuloasă - tumoră din celulele granuloase; prezintă structuri Call-Exner = arii de
lichefiere.
 Pot apărea la fetiţe, la femeia adultă (se manifestă prin amenoree – polimenoree), la
menopauză;
 Tumori cu celule tecale (tecom) - 60 % apar perimenopauză; sunt tumori benigne;
 Luteomul stromal (apare perimenopauză şi la menopauză), este benignă;
 Tumora Brenner – se dezvoltă din epiteliul de acoperire a ovarului şi stromei ovariene; apare
la menopauză şi este o tumoră benignă.

Sindromul feminizant presupune apariţia pubertăţii precoce, tulburări menstruale, iar în cazul

femeilor aflate la menopauză- metroragii sau apariţia unor procese neoplazice.

Tumori masculinizante
 Tumori cu celule Sertoli;
Tumori cu cel Leyding;
 Forme mixte = androblastom (cu celule Leyding şi celule Sertoli);
 Tumori compuse din celule masculine/feminine = ginandroblastom

Sindromul masculinizant se caracterizează prin instalarea amenoreei, atrofierea sânilor, hipertrofiei

clitoridiane şi hirsutism.

Examene paraclinice:
 Test de sarcină;
 Ecografia endovaginală este un examen essential; poate fi completată cu ecografia
abdominală în cazul unei tumori voluminoase;
 CT;
 RMN;
 Celioscopia este o metodă minim invazivă ce permite identificarea masei anexiale şi
diagnosticul de tumoră benignă sau malignă prin chistoscopie;

Examene biochimice:
 Markeri tumorali precum CA 125 ce creşte în cazul în care tumora este malignă; acest marker
creşte însă şi în alte circumstanţe precum endometrioza, fibromul uterin;
 Valori hormonale în ser pentru estradiol, FSH, LH, testosteron.

Diagnostic diferenţial
 Sarcina uterină normală;
 Sarcina ectopică tubară;
 Hidrosalpinx;
 Piosalpinx;
 Fibrom al ligamentului larg;
 Chist hidatic;
 Peritonită închistată;
 Uter dublu;
 Rinichi ectopic.
În cazul localizării abdominale a chistului ovarian, diagnosticul diferenţial se face
cu ascita, fibromul uterin voluminos, tumorile hepatice, renale, splenice.

Complicaţii:
 Torsiunea pediculului ce poate fi incompletă sau completă; clinic apare paloare, tahicardie,
greţuri, vărsături, febră, apărare musculară.
 Diagnosticul diferenţial al torsiunii se face cu hemoperitoneul din sarcina ectopică
complicată, peritonita, ocluzia intestinală, apendicita acută.
 Compresiunea pe organele vecine poate determina tulburări digestive ce se pot agrava până la
oculzie intestinală.
 Hemoragia;
 Infecţia;
 Ruptura apare consecutiv torsiunii, hemoragiei intrachistice sau traumatismului;
 Edemul acut complică în special tumorile solide;
 Transformarea malignă;
 Tulburări ale menstruaţiei;
 Dispareunie;
 Sindrom dureros pelvin.

Tratament
Tratamentul pentru tumorile ovariene benigne este reprezentat de intervenţia chirurgicală ce poate
fi chistectomie sau ovarectomie, uneori chiar anexectomie. Dacă tumora este cunoscută şi apare
creşterea de volum sau apariţia unei complicaţii, se realizează intervenţia de urgenţă.
În cazul chisturilor funcţionale (foliculi ce au suferit o degenerare chistică) tratamentul poate fi
reprezentat de terapia cu estroprogestative.

TUMORI OVARIENE MALIGNE

Tumorile ovariene maligne reprezintă principala cauză de deces din sfera ginecologică. Au un
prognostic rezervat.

Factorii de risc pentru tumorile ovariene maligne sunt reprezentaţi de:

Varsta medie: 63 ani;
Risc genetic: mutaţii ale genelor reglatoare a celulelor normale (protooncogene si gene supresoare);
Caracterul familial = 5 % (la rudele de gradul I) - se pune problema ovarectomiei profilactice;
Asocierea cu cancerul mamar - frecvent este prezentă gena BRCA-1;

de:
Factorii de risc discutabili sunt reprezentaţi
 Infertilitatea;
 Creşterea în greutate;  Fertilitatea şi paritatea mare;
 Fumatul, dieta.  Contracepţia;
 Ligatura tubară (scade riscul cu 40-80
Factori ce oferă protecţie: %).

80-90% din tumorile maligne de ovar sunt reprezentate de tumorile epiteliale şi stromale, mult mai
rare fiind tumorile nediferenţiate, însă în cazul celor din urmă evoluţia este mai rapidă, iar
prognosticul mai rezervat.
Localizarea poate fi uni sau bilaterală, în cazul prezeţei tumorii bilateral, prognosticul este sumbru.

Diseminarea se face astfel:

 Transcelomic: celulele tumorale se detaşează de la nivelul tumorii şi se fixează pe seroasă

încă din stadiul I; acest lucru este favorizat de fluidul peritoneal;
 Extensie directă locală (invazia ţesuturilor adiacente prin capsulă: vezică, rect, trompe, cec,
apendice)
 Diseminarea hematogenă se realizează tardive;
 Metastaze limfatice (prima staţie = ganglionii iliaci externi, a II-a staţie = ganglionii
promontorieni, a III-a staţie = ganglionii paraaortici).

Tipuri histologice de tumori ovariene maligne

- 90 % = tumori epiteliale ce îşi au originea în epiteliul de suprafaţă; acestea se pot clasifica la rândul
lor astfel:

 seroase – 50 %
 mucoase – 10-15 %
 endometrioide – 10-25 %
 cu celule clare – 5 %
- Tumori ce provin din cordoanele sexuale = 5-8 %;
- Tumori ce provin din celulele germinale: chist dermoid;
- Tumori borderline (fără afectarea membranei bazale) – 9-20 %.

Simptomatologia este nespecifică şi este reprezentată de:

 Durere la nivelul etajului abdominal inferior;
 Meteorism abdominal;
 Prezenţa unei formaţiuni abdominale;
 Metroragii;
 Tulburări vezicale;
 Greţuri, vărsături;
 Scădere ponderală;
 Dispnee.

Stadializare
Clasificarea TNM

Stadiul I - limitat ovar: - IB – ambele ovare afectate

- IA – capsulă intactă
- IC – capsula ruptă +/-ascită - B - pelvis
- C - A+B+ascită
Stadiul III - diseminare peritoneală
Stadiul II- extensie pelvină Stadiul IV – metastaze
- A - uter, trompe

Diagnostic precoce pentru tumorile ovariene maligne

Nu există nici o metodă de screening, de aceea diagnosticul se face de cele mai multe ori în stadii
avansate.
Examenul local în postmenopază poate identifica sindromul ovarelor palpabile (1 caz la 10.000
examinări).

Examene biochimice
 Markeri tumorali: CA-125, CA 15. 3, 19-19, UGF, TAG-72;
 CA-125 este asociat cancerului de ovar a cărui valoare normal este sub 35 UI; în cancerul
ovarian titrul creşte peste 35 UI, însă există creşteri şi în cazul sarcinii (în primul trimestru), bolii
inflmatorii pelvine, fibromului, sarcinii extrauterine, cancerului de sân; specificitatea este mare in
postmenopauză (74 %).

Examene paraclinice
 Ecografie transvaginala +/- Doppler
 CT;
 RMN.

Tratamentul
Tratamentul pentru tumorile ovariene maligne se poate împărţi astfel:

Tratamentul chirurgical

 Scopul este reducerea tumorală sub 2 cm;

 Second look – evaluare, tratament;
 Rolul tratamentului chirurgical presupune stadializare (explorare, citologie, biopsii).

În stadiul I tratamentul este reprezentat de histerectomie, ablaţia tumorii, omentectomie,

apendicectomie.
În stadiul IA se realizează anexectomie unilaterală.
În stadiul II se realizează histerectomie, ablaţia tumorii, omentectomie şi instilare de P32.
Limfadenectomia este inoportună deoarece invazia se face retroperitoneal.

Second look –ul este o reexplorare chirurgicală dupa chimioterapie, cu CA-125 normal, fără semne
de boală.

Chimioterapia (tratamentul cancerului metastatic)

Cancerul de ovar este sensibil la chimioterapie. Se poate realiza mono sau polichimioterapie cu
taxani precum PACLITAXEL
De asemenea se pot administra intraperitoneal:

 Interferoni;
 Instilaţii cu P32;
 Terapia genică cu virus herpes simplex.

Prognosticul
Tratamentul pentru tumorile ovariene maligne se face în funcţie de:

Factorii clinici:  Volumul ascitei.

Factori biologici:
 Stadiul/volumul Factori histopatologici:
tumoral initial;  Ploidia ADN;
 Tumora reziduală  După tipul histologic  Detectare
dupa tratament grading; receptorilor steroizi;
chirurgical;  După invazie,  Markeri tumorali.
 Vârstă; prezenţa sau nu a
 Ruptura capsulei; metastazelor.

Sindromul Demon-Meigs cuprinde triada:

 Tumoră de ovar: solidă, mobile;

 Ascită
 Hidrotorax recidivant.

Tumora ovariană poate fi un fibrom ovarian, dar poate fi şi tecom, ţesut tiroidian ectopic.
Tratamentul este reprezentat de ablaţia tumorii ce va determina vindecare rapidă şi definitivă.

Tumora Krukenberg
Este o metastază a unui cancer digestiv (80 % gastric) ce apare la femei tinere, cu prognostic sever,
cu localizare bilaterală.
Din punct de vedere histologic, caracteristic este prezenţa de celule epiteliomatoase în inel cu pecete.
Diseminarea este sanguină sau limfatică.
Tratamentul este reprezentat de histerectomie, ablaţia tumorii, limfadenectomie, chimioterapie.

4.3 CHISTURILE PARATUBARE

Chisturile paratubare (CPT) sunt situate în ligamentul larg între ovar şi trompa uterină şi
constituie aproximativ 10% din formaţiunile anexiale.

Originea acestor chisturi provin din mezoteliu şi sunt considerate ca fi ind structuri derivate
ale ductului Mullerian (paramezonefric) şi a celui Wolffi an (mezonefric). Rudimentele ducturilor
paramezonefric tind să apară mai frecvent în cadrul ligamentului larg, decât în regiunea infundibulă a
trompii uterine.

Dimensiunile chistului paratubar depistat în ligamentulul larg ar putea varia de la 1 la 8 cm în

diametru. Mai mult decât atât, sub infl uenţa factorilor hormonali pot ajunge la dimensiuni mai mari.
Atunci, când un chist paratubar este pedunculat şi situat în apropiere de fi mbriile trompelor uterine,
este menţionat ca un chist hidatic Morgagni, care este de obicei mai mic de 2 cm.

Chisturile paraovariene şi chisturile paratubare sunt de obicei folosite ca sinonime. Incidenţa

chisturilor paraovariene nu este evident cunoscută, dar într-o populaţie italiană a fost raportată o
incidenţă de 29 la 1.000 (3%), cu o vârstă de apariţie la al treilea şi al patrulea deceniu de viaţă.

În populaţia pediatrică şi adolescentă, a fost raportată o incidenţă mult mai mare a chisturilor
paratubare fi ind de 7.3% . Chisturile paraovariane au fost raportate în toate grupurile de vârstă,
începând din perioada premenarhală şi până la menopauză. Având în vedere evoluţia clinică
insidioasă a chis- 78 Buletinul AȘM turilor paraovariene diagnosticul este de obicei stabilit
accidental, în timpul examinării radiologice sau intervenţiilor chirurgicale pelvine. Barloon şi colab.
au stabilit că aceste chisturi sunt difi cil de diagnosticat înainte de intervenţia chirurgicală cu ajutorul
ecografi ei, încât diagnosticul preoperator a fost posibil doar în 6.6% din cazuri. Complicaţii ale
chisturilor paratubare

4.4 TUMORI SALPINGIENE (TUBARE)

4.4.1 SARCINA TUBARA

- Varietate a sarcinii extrauiterine

Simptomatologie

Deseori, primul semn al unei sarcini ectopice este durerea pelvina. Si sangerarea vaginala
usoara se poate produce. Daca sangele curge din trompa uterina, poti resimti durere abdominala care
creste in intensitate, precum si nevoia de a merge la toaleta pentru scaun sau disconfort pelvin. Daca
se produce sangerarea masiva (hemoragia), poti resimti durere de umar, deoarece sangele umple
pelvisul si abdomenul. Simptomele specifice depind de locul in care este colectat sangele si care
nervi sunt iritati.

Simptome urgente
Daca ovulul fertilizat continua sa creasca in trompa uterina, poate determina ruperea trompei,
fiind probabila hemoragia masiva in interiorul abdomenului. Simptomele acestei situatii
amenintatoare de viata includ senzatia de ameteala extrema, lesinul, durerea abdominala severa si
socul.

Complicatii
O sarcina ectopica poate provoca ruperea trompei uterine. In lipsa tratamentului, trompa uterina
poate determina hemoragie care pune in pericol viata.

Diagnostic
Daca prezinti simptomele unei rupturi de trompa uterina, iar medicul suspicioneaza o sarcina
ectopica, va efectua un examen pelvin, o ecografie pentru a observa unde se dezvolta sarcina si va
recomanda efectuarea unei analize de sange prin care se determina nivelul unui hormon produs de
catre placenta: gonadotropina corionica umana (hCG).
Tratament
O sarcina ectopica nu se poate misca sau nu poate fi mutata in uter, prin urmare, intotdeauna necesita
tratament. Exista doua metode folosite pentru tratarea sarcinii ectopice.

Medicamentele. Cel mai frecvent medicament folosit este metotrexatul, care impiedica

celulele din dezvoltare, ceea ce inseamna incheierea sarcinii. Metotrexatul este administrat
injectabil, intr-o singura doza. Sarcina este ulterior absorbita de organism pe parcursul a 4-6
saptamani. Nu este necesara indepartarea trompei uterine. Posibilele efecte adverse ale
administrarii metotrexatului sunt: greata, varsaturile, diareea, ameteala. In timpul
tratamentului, se recomanda evitarea: exercitiilor fizice intense, contactului sexual,
alcoolului, vitaminelor si alimentelor care contin acid folic, medicamentelor nesteroidiene
(ibuprofen), precum si expunerea prelungita la soare, intrucat metotrexatul poate determina
sensibilitate solara.

Interventia chirurgicala. In cazul in care sarcina ectopica a determinat ruperea trompei

uterine, se impune interventia chirurgicala de urgenta. Uneori, este necesara operatia chiar
daca trompa uterina nu a suferit o ruptura. In acest caz, sarcina ectopica poate fi indepartata
de la nivelul trompei uterine, insa poate fi necesar sa fie indepartata chiar si trompa uterina in
intregime. In general, interventia se face prin procedura laparoscopica. Posibilele efecte
adverse includ durere, oboseala, sangerare si infectie.

4.4.2 ABCESUL TUBO-OVARIAN

Abcesul tubo-ovarian reprezinta o complicatie severa a tractului feminin genital superior, cel mai
adesea urmind expunerii la bolile cu transmitere sexuala. Abcesul tubo-ovarian determina
frecvent distructie ovariana si tubara ireversibila si astfel pune in pericol fertilitatea. Pot fi
acompaniate de complicatii cum sunt:

 durerea pelvina incapacitanta

 sarcina ectopica
 ruptura abcesului
 obstructia intestinala.

In cele mai multe cazuri abcesul tubo-ovarian este o complicatie a salpingitei. Cum salpingita se
regaseste mai ales la femeile active sexual care nu nasc, cu parteneri multiplii sexuali indiferent de
rasa, contraceptie sau status marital. Un pas important in prevenirea abcesului tubo-ovarian este
prevenirea salpingitei. Daca se suspecteaza salpingita diagnosticul adecvat si tratamentul sunt
urmatorii pasi in strategia pentru preventia formarii abcesului.

SIMPTOMATOLOGIE
Abcesul tubo-ovarian este una dintre cele mai mari si severe complicatii ale salpingitei acute si
apare la peste 15% dintre femeile cu boala inflamatorie pelvina. Dintre aceste femei 33% necesita
internare. Abcesul este unilateral in 25-50% din cazuri. Se declanseaza ca o consecinta a salpingitei
acute cu colectie de puroi intr-un spatiu anatomic creat de aderentele structurilor care implica tubele
fallopiene, ovarele, uterul si uneori intestinele. Abcesul este o colectie de puroi intr-un spatiu nou
creat.

Formarea unui abces alaturi de boala inflamatorie pelvina creste morbiditatea si riscul
de insuficienta la tratament si interventie ulterioara. Astazi, in ciuda tratamentului medical modern,
mortalitatea prin ruptura abcesului este 5-10%, cel mai mult ca rezultat al dezvoltarii sindromului
de detresa respiratorie acuta.

Tipic pacientele cu abces se prezinta cu durere pelvina acuta, febra si masa anexala, desi durerea

pelvina poate fi cronica. Pacientele pot raporta greata, varsaturi, modificari ale
scaunului si debacluri vaginale. Febra si leucocitoza pot fi absente. Acest tablou clinic nu este
diferit de cel al unui pacient diagnosticat cu boala inflamatorie pelvina. Totusi in cazuri severe
pacientul se poate prezenta cu obstructia ureterului si hidronefroza, obstructie intestinala sau durere
sciatica.

Abcesul tubo-ovarian rupt

Abcesul se poate rupe spontan in rect, sigmoid, vezica sau spatiu peritoneal, dar niciodata intr-un
vagin intact. Ruptura poate fi rezultatul traumei accidentale sau prin examinare bimanuala.

Simptomele majore ale abcesului rupt este durerea pelvina acuta care se agraveaza iar pacientul
poate stabili cu precizie locul si momentul rupturii. La examenul fizic pacientul poate apare critic cu:

 tahicardie
 febra
 abdomen distensionat
 zgomote intestinale absente
 semne de peritonita generalizata
 rigiditate musculara.
O masa pelvina este detectata la 50% dintre cazuri. Socul se poate dezvolta in timp ce pacientul este
sub observatie datorita acumularii lichidelor in tesuturile periferice si a lipsei mecanismelor
vasoconstrictorii compensatorii. Pacientul poate fi afebril iar leucocitoza poate fi absenta.
Leucopenia severa este un semn omniprezent.

Un abces tubo-ovarian este o urgenta chirurgicala deoarece orice intirziere in tratamentul adecvat

creste mortalitatea datorita peritonitei septice si a socului rezultat din absorbtia sistemica a
endotoxinelor sistemice si a acumularii de lichid din cavitatea peritoneala in spatiul trei.

Diagnostic

Ecografia este testul de electie. Este mai disponibil decit CT sau RMN si permite drenajul prin
ghidaj. Tipic abcesul apare la ultrasunete ca o formatiune multiloculata, sub forma de cirnat,
elongata, cu margini groase care contine lichid turbid, cu rezistenta redusa la flux la echo Doppler.

La scanarea CT cel mai comun aspect al abcesului este al unei mase pelvine chistice tubulare cu
grosime uniforma a peretilor si cu pierderea planurilor dintre masa si organele pelvine adiacente.

RMN-ul este o modalitate radiologica excelenta in definirea leziunilor si diferentierea intre leziunile
tubare si cele ovariene.

Culdocenteza poate fi o tehnica utila de diagnostic. Totusi prin disponibilitatea ecografiei aceasta

este o tehnica mai putin folosita.

Tratament

Terapia abcesului tubo-ovarian nerupt

Un abord initial conservator antimicrobian al abcesului tubo-ovarian nerupt este indicat daca agentii
antimicrobieni pot penetra abcesul, ramin activi in mediul abcesului si sunt activi impotriva
patogenilor majori, care sunt predominant anaerobi, incluzind anaerobii gram-negativi cum
este Bacteroides fragilis si Prevotela bivius. Clindamicina penetreaza neutrofilele care faciliteaza
pasajul in abces si stabilitatea clindamicinei cu micromediul abcesului a fost dovedita. Adaugarea
aminoglicozidelor completeaza cimpul gram-negativ. Aceasta combinatie este considerate
tratamentul standard al abcesului tubo-ovarian. Totusi clindamicina nu acopera speciile de
Enterococcus si trebuie astfel adaugata ampicilina. Metronidazolul este o alternativa acceptabila la
clindamicina.

Daca pacientul nu incepe sa arate un raspuns intr-o perioada semnificativa de timp, de obicei 48-72
de ore interventia chirurgicala trebuie considerata. Ruptura acuta este indicatie de operatie imediata.
O data ce operatia este acceptata se practica abord conservator cu anexectomie unilaterala daca se
doreste pastrarea fertilitatii si productia de hormoni. Similar drenajul abcesului prin laparotomie,
drenaj percutan sau incizie colpotomie pot prezerva fertilitatea pacientei.
Aspiratia percutana sau drenajul abcesului sub ghidaj ecografic sau CT poate fi efectuata
transvaginal sau transabdominal.

Terapia abcesului tubo-ovarian rupt

Operatia ideala include inlaturarea puroiului, abcesului, tubelor si a ovarelor. Daca abcesul implica
doar o singura anexa, atunci salpingo-ooforectomia unilaterala poate fi incercata la un pacient tinar,
desi mentinerea uterului creste riscul de recurenta la trompa neafectata. In aceste cazuri histerectomia
trebuie considerata - de obicei o histerectomie supracervicala deoarece este mai rapida. Extinderea
interventiei trebuie cumpanita fata de complicatiile iatrogene. Irigarea masiva cu solutie calda salina
inainte de inchiderea inciziei inlatura si dilueaza bacteriile care ramin in peritoneu. Fascia este
inchisa prin suturi lent absorbabile sau permanente.

4.4.3 Cancerul trompelor uterine 

- reprezintă aproximativ 1% din totalul cazurile de cancere ale sistemului reproducător la femei.
Iată care sunt cauzele, simptomele și metodele de prevenție și tratament.

Simptomele în cancerul trompelor uterine sunt foarte vagi și sunt tipice pentru multe alte afecțiuni
ginecologice. Este un cancer foarte rar, astfel încât, în majoritatea cazurilor, simptomele sunt legate
de alte afecțiuni mai puțin grave, nu de cancerul trompelor uterine.

Femeile afectate de cancerul trompelor uterine pot prezenta următoarele simptome sau semne
(uenori, cancerul trompelor uterine nu produce niciun simptom sau semn vizibil):
 formarea unei mase la nivel pelvin – poate fi depistată la un examen pelvin sau la o ecografie
sau CT;
 secreții vaginale care pot fi transparente, albe sau cu urme de sânge;
 dureri abdominale sau pelvine de profunzime;
 sângerări vaginale anormale, mai ales după menopauză;
 umflarea regiunii abdominale inferioare;
 pierderea poftei de mâncare;
 fluctuații de greutate;
 oboseală persistentă.

Cauze și factori de risc

Cauza exactă pentru cancerul trompelor uterine nu este cunoscută. Este mai frecvent la femeile care
au trecut de menopauză.

Mutații ale genei BRCA

Aproximativ 15% dintre cazurile de cancer al trompelor uterine se presupune că sunt cauzate de
unele mutații genetice. Genele moștenite sunt BRCA1 și BRCA2, ce sunt asociate și cu alte cancere
ale sistemului reproducător feminin.

Gena 1 a cancerului mamar (BRCA1) și gena 2 a cancerului de sân (BRCA2) sunt implicate în mod
normal în controlul creșterii celulelor canceroase. Modificările acestor gene (care pot fi moștenite
de la oricare dintre părinți) cresc riscul de cancer mamar și ovarian. Aceste modificări cresc și riscul
de apariție a cancerului trompelor uterine.

Cancerul trompelor uterine este cel mai probabil legat de o mutație genetică BRCA1 sau BRCA2
moștenită dacă femeia are:

 mai mulți membri ai familiei cu cancer de sân, cancer la ovare sau cancer al trompelor

uterine;
 una sau mai multe rude de gen feminin care au dezvoltat cancer de sân înainte de vârsta de 50
de ani;
 o rudă cu cancer mamar și ovarian;
 membrii familiei care au dezvoltat cancer la ambii sâni (numit cancer mamar bilateral);
 o rudă de sex masculin cu cancer de sân etc.

Factori de risc
Factori de risc pentru cancerul trompelor uterine:

 Vârsta – Cancerul tromepelor uterine apare mai ales la femeile aflate în postmenopauză în
vârstă de 50-60 ani;
 Istoricul familial de cancer al trompelor uterine;
 Terapia de substituție hormonală – Terapia de substituție hormonală (HRT) este utilizată
pentru a gestiona simptomele menopauzei (cum ar fi bufeurile, uscăciunea vaginală și
schimbările de dispoziție);
 Nuliparitatea – femei care nu au născut niciodată.

Tipuri de cancere ale trompelor uterine

Cancerul trompelor uterine este o creștere anormală a celulelor maligne în unul sau ambii tubi
falopieni sau trompe uterine. Există mai multe tipuri diferite de cancer de trompe uterine, inclusiv:

 Adenocarcinoame seroase adipoase – Mai mult de 95% dintre cazurile de cancer al trompelor
uterine sunt adenocarcinoame seroase adipoase. Acest tip de cancer se dezvoltă din celulele
mucoasei tubului uterin. Când celulele încep să se dividă anormal și să invadeze alte organe sau
să se răspândească în alte părți ale corpului, se pot forma tumori.
 Sarcoame (leiomiosarcoame) – Ocazional, se pot forma tumori
numite sarcoame (leiomiosarciame) din mușchiul neted al trompelor uterine. Tumorile se pot
forma, de asemenea, în alte celule care căptușesc trompele uterine și se numesc carcinoame de
celule tranzitorii.

Diagnostic
Cancerul trompelor uterine poate fi greu de diagnosticat. Dacă aveți simptome, medicul vă va
examina și poate utiliza anumite teste pentru a ajuta la efectuarea unui diagnostic.

Investigații imagistice
Se poate efectua o ecografie abdominală sau o ecografie transvaginală pentru a depista eventuale
semne de cancer al trompelor uterine. Acest test folosește unde sonore pentru a construi o imagine a
organelor din abdomen și pelvis. Un computer convertește undele de sunet în imagini pe care le
puteți vedea pe ecran. De asemenea, se poate recomanda uneori o scare CT sau un RMN pentru a
vedea dacă celulele canceroase s-au răspândit în abdomen.

Analize de sange
Cancerul trompelor uterine produce adesea substanțe chimice care apar într-un test de sânge
– markeri tumorali. Markerul pentru cancerul trompelor uterine se numește CA125. Un nivel
ridicat de CA125 poate sugera fie cancer de trompe uterine, fie cancer ovarian. Cu toate acestea,
acest marker poate fi ridicat și din alte motive, cum ar fi: fibrom, sarcină sau boala inflamatorie
pelvină.

Prelevarea de lichid din abdomen

Dacă aveți o acumulare de lichid în abdomen (ascită), medicul poate preleva o probă pentru a
depista eventuale celule canceroase în aceasta. Se folosește un anestezic local pentru a preleva cu un
ac fluid.

Biopsia ghidată
Este posibil să fie necesară prelevarea unei probe de țesut (biopsie) din tumoră utilizând o ecografie
CT pentru a ghida acul la locul potrivit. Se injectează local un anestezic sau un sedativ si se
introduce acum prin abdomen pentru a preleva proba de țesut.

Stadializarea cancerului
Stadiul unui cancer descrie cât de mult a crescut și dacă s-a răspândit cancerul în alte organe.
Cancerul trompelor uterine este stadializat la fel ca alte cancere ale sistemului reproducător,
cum e cancerul ovarian, folosind sistemul de stadializare FIGO. Acest sistem utilizează un
număr între 1 și 4 pentru a descrie cât de departe s-a răspândit cancerul. De exemplu, stadiul
1 înseamnă că boala este în una sau ambele trompe uterine, în timp ce stadiul 4 este atunci
când cancerul s-a răspândit în organele din afara bazinului.
 Stadiile cancerului trompelor uterine:

 Stadiul I : Cancerul apare numai în una sau ambele trompe uterine.

 Stadiul II: Cancerul s-a răspândit în țesuturile din apropiere, dar se află încă în pelvis
(care conține organele de reproducere interne, vezica urinară și rectul).

 Stadiul III: Cancerul s-a răspândit în afara bazinului la ganglionii limfatici sau la
organele abdominale (cum ar fi suprafața ficatului).
 Stadiul IV: Cancerul s-a răspândit în organe îndepărtate.

Gradele cancerului trompelor uterine

Gradele semnifică modul în care arată celulele canceroase la microscop, comparativ cu celulele
normale. Cunoașterea gradului ajută medicul să decidă asupra celui mai bun tratament pentru
pacient:

1. Grad scăzut (grad 1) – celulele arată aproape la fel cu cele normale și, de obicei, cresc lent și sunt
riscuri mici să se răspândească;

2. Grad moderat sau intermediar (gradul 2) – celulele arată mai puțin normal și se divid mai rapid;

3. Grad ridicat (gradul 3) – celulele arată foarte diferit de celulele normale și pot crește mult mai
repede.

Termenul „timpuriu” sau „local” poate fi folosit pentru a descrie un cancer care nu s-a
răspândit. Cancer „local avansat” descrie un cancer care a început să se răspândească în țesuturile din
jur sau în ganglionii limfatici din apropiere. Cancer secundar, avansat, răspândit
sau metastatic înseamnă că celulele canceroase s-au răspândit în alte părți ale corpului.

Tratament pentru cancerul trompelor uterine

Tipul de tratament administrat pentru cancerul trompelor uterine depinde de:

 dimensiunea cancerului și unde se află localizat în corp (stadiul cancerului);

 cât de repede se dezvoltă și cât de diferite sunt celulele canceroase de celulele normale
(gradul cancerului);

 locul din trompele uterine unde s-a format sau stratul de țesut (tipul de cancer);
 vârsta pacientului, sănătatea generală, istoricul medical.

Opțiunile de tratament includ:

Intervenția chirurgicală
Intervenția chirurgicală este efectuată pentru a elimina una sau ambele trompe uterine. Uterul și colul
uterin pot fi, de asemenea, îndepărtate (cunoscute sub numele de histerectomie totală), precum și
ovarele (cunoscute sub numele de ooforectomie), unii dintre ganglionii limfatici din apropiere și
țesutul adipos care acoperă organe în abdomen. Aceste operatiuni se fac uneori imediat dupa
diagnosticarea cancerului printr-o laparotomie. În cazul în care cancerul s-a răspândit în alte părți ale
corpului, poate fi luată în considerare o intervenție chirurgicală suplimentară pentru a elimina aceste
zone.

Tratamentul poate include:

 Salpingo-ooforectomie – chirurgie pentru îndepărtarea tubului bolnav și a ovarului acestuia

 Salpingo-ooforectomie bilaterală – intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea ambelor
trompe uterine și a ovarelor
 Histerectomia – intervenție chirurgicală pentru înlăturarea organelor de reproducere interne,
incluzând tuburile uterine, ovarele și uterul

Chimioterapia
A doua linie de apărare împotriva cancerului de țesut uterin este de obicei tratamentul cu
chimioterapie, folosind medicamente pentru a distruge celulele canceroase.Chimioterapia este o
terapie medicamentoasă care urmărește să controleze sau să distrugă cancerul. Acest lucru poate fi
prescris înainte sau după intervenția chirurgicală și poate fi administrat în moduri diferite.

Cel mai frecvent utilizat medicament chimioterapic este carboplatina. Se poate recomanda și în

combinație cu medicamentul pentru chimioterapie paclitaxel.

Radioterapia
Radioterapia utilizează radiații de energie înaltă care distrug celulele canceroase făcând cât mai puțin
rău posibil celulelor normale. Este ocazional folosit pentru a reduce simptomele în cazul în care
cancerul reapare și alte tratamente nu sunt adecvate.

Terapia hormonală
Ocazional, medicamentele pentru terapia hormonală, cum ar fi tamoxifenul sau un medicament
inhibitor de aromatază, pot fi utilizate dacă testele arată că celulele canceroase sunt sensibile la
hormoni. Aceasta este, de obicei, utilizat pentru a trata cancerul trompelor uterine care a revenit.

BIBLIOGRAFIA

1. Tumorile ovariene, Obstetrică-Ginecologie, volumul II, Mihai Pricop, Editura U.M.F. Iaşi,
Iaşi, 1993, pag.92-105;
2. http://ovariancancer.jhmi.edu/typesca.cfm
3.  http://www.cancer.gov/cancertopics/types/ovarian
4. http://www.mayoclinic.com/health/ovarian-cancer/DS00293/DSECTION=causes
 5. Barloon T.J., Brown B.P., Abu-Yousef M.M., Warnock N.G. Paraovarian and paratubal
cysts: preoperative diagnosis using transabdominal and transvaginal sonography. J Clin
Ultrasound 1996,
6. Fallopian tube cancer, link: https://www.macmillan.org.uk/information-and-
support/fallopian-tube-cancer
7. Ovarian, Fallopian Tube, and Peritoneal Cancer, link: https://www.cancer.net/cancer-
types/ovarian-fallopian-tube-and-peritoneal-cancer
8. Drenajul pe cateter transvaginal al abceselor
tuboovariene,link: http://www.ajronline.org/cgi/content/full/177/1/139
9. Terapia abcesului tuboovarian,link: http://www.jstor.org/pss/4453184
10. Patogeneza si terapia abcesului
tuboovarian,link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2571486/
11. Tratamentul laparoscopic al abcesului
tuboovarian,link: http://www.informaworld.com/smpp/content~content=a787284815&db=all

Cancerul rectal una dintre cele mai frecvente boli neoplazice și reprezintă aproximativ 15 % din totalul
neoplasmelor. [Lee WS, et al. 2013] În România constituie a doua cauză de deces prin neoplasm, după
cancerul gastric în rândul bărbaților și a treia cauza de deces, după neoplasmul mamar și cervical la femei.
[C.S. Mirea, et al. 2013] La nivel european, cancerul rectal reprezintă aproximativ 35% din totalul cancerelor
colo-rectale cu o mortalitate de aproximativ 4-10/100.000 locuitori/an. [Augestad KM et al. 2010] Frecvența
de apariție a acestui neoplasm este crescută în țările occidentale, cu un nivel de viață ridicat (locul al 2-lea în
mortalitatea prin cancer în SUA), și scăzută în Asia și Africa. [Park JW, et al. 2009] În țara noastră apare în
fiecare an un număr mediu de 2000 de cazuri noi, frecvenţa lui fiind în creştere rapidă, practic în ultimii 20
de ani numărul cazurilor de cancer rectal dublându-se. [C. Savlovsch, et al. 2013] Numărul deceselor anuale
prin această patologie a crescut în fiecare an, în ciuda numeroaselor tehnici terapuetice apărute în lumea
medicală, rată mortalității crescând de la 4150 decese în 2002 la 4860 decese în 2006. [Rodríguez-Moranta F
et al. 20006] Cauza apariției aceastei afecțiuni nu este cunoscută pe deplin, în ciuda numeroaselor programe
de sănătate efectuate până în acest moment. Totuși numeroase studii au demonstrat existența unor factori
predispozanți precum unii factori de mediu și factorii genetici. [ Desch CE, et al. 2005] Numeroase studii de
specialitate au demonstrat că neoplasmul rectal poate avea, ca si in cazul cancerului de colon, un precursor
bine definit, și anume adenomul rectal. Mai mult de 80% din totalul pacienților cu cancer rectal au prezentat
în antecedente adenom sau polipi rectali. [Roman Corral, et al. 2013] CAPITOLUL III. ASPECTE DIAGNOSTICE
ÎN CANCERUL RECTAL De cele mai multe ori, cancerul de rect este mut clinic, descoperirea sa fiind în 5 multe
situații întâmplătoare, cu ocazia unui consult de rutină. [Bleday R, et al. 1993] Atunci când simptomatologia
este prezentă, semnele nu sunt patognomonice nici pentru prezența unei tumori rectale primare nici pentru
prezența de metastaze. [Yeong Cheol Im, et al. 2013] În momentul când această patologie produce
simptome, de cele mai multe ori, stadiul evolutiv este unul avansat iar tratamentul efectuat este unul de
urgență datorită simptomelor prezentate, de genul ocluziei intestinale. [Loffeld R. J. L. F., et al. 2013]
Datorită absentei sau implementarii defectuoase a programelor de screening, cele mai multe cazuri sunt
diagnosticate în stadii avansate, când tratamentul nu poate fi decât paleativ. [Lee WS, et al. 2013] Printre
simptomele pe care le poate prezenta un pacient cu neoplasm rectal se numară: • Rectoragiile: la început
minime, insa pe măsură ce boala progresează acestea devin importante, independente de defecație. •
Modificarea tranzitului intestinal – diaree, constipație, alterarea diaree/constipație, modificarea consistenței
și culorii scaunului. • Dureri colicative abdominale și senzație de balonare. [Di Valentin T, et al. 2013] •
Pierdere în greutate, oboseală. • Semnele clinice ale obstrucției intestinale. [Solanki AA, et al. 2013]
Diagnosticul acestei patologii se face pe baza examenului clinic si explorărilor paraclinice, certitudinea
diagnostica fiind in mod obligatoriu legata de confirmarea histopatologică. [Rodríguez-Moranta F et al. 2006]
CAPITOLUL IV. ASPECTE HISTOPATOLOGICE ALE CANCERULUI RECTAL Cancerul rectal poate să apară pe orice
zonă a rectului, de la joncțiunea rectosigmoidiană până la canalul anal. [Kodeda K, et al. 2010] Diagnosticul
de cancer rectal se bazează pe examenul clinic și pe explorarile paraclinice dar necesită obligatoriu
confirmarea histo-patologică. Pentru un rezultat histopatologic cat mai exact trebuie luate în considerare pe
lângă piesa extrasă și marginile de excizie proximală, distală şi circumferenţială, precum şi ganglionii
regionali. Este obligatoriu determinarea gradului de diferențiere și gradul invaziei locale și vasculare.
Adenocarcinomul reprezintă cel mai frecvent diagnostic reprezentand 98% din 6 totalul formelor anatomo-
patologice. [Sobhani I et al. 2011] CAPITOLUL V. TRATAMENTUL CANCERULUI RECTAL Tratamentul cancerului
de rect este complex, multidisciplinar şi include pe lângă tehnicile chirurgicale de rezecție radicală (stadardul
de aur), tehnici de excizie locală, procedee derivative precum și tratamentul specific oncologic. [Lujan J, et al.
2013] Terapia multimodală al cancerului de rect este reprezentată de: • Tratamentul chirurgical, curativ sau
paleativ; în funcție de tipul de abord, acesta poate fi subclasificat în: o clasic: rezecția abdomino-perineală cu
sacrificarea aparatului sfincterian, amputația de rect, rezecția abdominotransanală și rezecțiile anterioare
fiind operații ce conservă aparatul sfincterian; [Lincender-Cvijeti et al. 2012] o laparoscopic: laparoscopie
convențională sau asistată robotic, laparoscopia prin trocar unic, folosind aceleași variante tehnice
enumerate anterior; o endoscopic: microchirurgia endoscopică transanală (TEM), tehnicile de endoscopie
intervențională. • Radioterapia: adenocarcinoamele rectale sunt sensibile la terapia de iradiere, aceasta
putând fi aplicată preoperator, intraoperator și postoperator, cu sau fară chimioterapie asociată; •
Chimioterapia: 5-fluorouracil, Oxaliplatin, Irinotecan, Capecitabina – ultimii utilizați în special în cancerul de
rect aflat în stadiul metastatic [Rodríguez-Moranta et al. 2006] • Terapia moleculară țintită: reprezinta un
tratament promitator, insa o buna parte din medicamentele introduse (Bevacizumab, Cetuximab,
Panitumumab etc) nu si-au gasit inca locul in protocoalele actuale.

Epidemiologia tumorilor sacrate Fiind o subcategorie rara a tumorilor spinale 3,4 , tumorile sacrate
reprezintă intre 1-7% din totalitatea tumorilor spinale 4 . Heterogenitatea histologică este generată de
multiplele potențiale origini tisulare, pornind de la țesut osos, continuând cu țesut cartilaginos, structuri
neurovasculare și măduvă osoasă 1 . O împărțire didactică a acestor tumori poate fi făcută în tumori
primitive, la rândul lor maligne și benigne, tumori metastatice și tumori secundare cu invazia secundara a
sacrului 5

Diagnosticul clinic Diagnosticul tumorilor sacrate este deseori tardiv. Canalul sacrat poate fi sediul unor
tumori ce ajung la dimensiuni crescute, deseori printr-un proces de creștere lent, devenind simptomatice
doar în momentul în care dimensiunea atinsa determina compresiune pe nervii adiacenți sau asupra
organelor pelvine. Manifestările clinice depind de localizarea leziunii precum și de invazia structurilor de
vecinătate 14 . Deseori examenul clinic nu relevă modificări semnificative, tumorile sacrate având uneori o
evoluție îndelungata până a genera simptome. Cel mai frecvent simptom de debut al tumorilor sacrate este
durerea locala datorata efectului compresiv local. Ocazional, tumorile sacrate joase pot ajunge la dimensiuni
suficient de 8 mari încât sa poată fi palpate în porțiunea lor anterioara în cursul tușeului rectal 14,15 .
Studiile de specialitate relevă faptul că, în general, tumorile sacrului nu depășesc fascia presacrată și nu
invadează rectul 16-18 . În cazul extensiei laterale a tumorii sacrate, în articulația sacro-iliacă, determină
simptomatologie algică locală 16-20. Invazia originii mușchiului mare fesier și piriform determină durere și
impotenta funcțională manifestată prin scăderea capacității de extensie a șoldului și scăderea forței de
rotație externă 16 . În continuare sunt prezentate manifestările clinice specifice în funcție de entitățile
histologice. 4.2. Diagnosticul imagistic Din prisma simptomatologiei nespecifice și dezvoltării insidioase,
tumorile sacrate sunt cel mai frecvent descoperite în cadrul explorărilor imagistice avansate. Explorările
radiologice convenționale sunt deseori incapabile sa detecteze leziuni la nivelul sacrului 21 . Însă, pentru
explorarea unei leziuni având aceasta topografie, explorările computer tomografice și de rezonanta
magnetica nucleara sunt mult mai utile 12 . In majoritatea cazurilor, datorita diferențelor existente între
achizițiile efectuate de cele doua metode, este necesară explorarea sacrului utilizând ambele metode în
vederea obținerii unei informații cât mai exacte cu privire la extensia leziunii. Anumite tipuri histopatologice
prezintă semne caracteristice CT sau RMN însă aceste explorări nu pot stabili diagnosticul definitiv ci doar
rapoartele anatomice și dimensiunea tumorii. Semne radiologice specifice, de tipul calcificărilor în cazul
condrosarcoamelor, leziunilor chistice complexe în cazul teratoamelor sau nivel lichidian pot fi de utilitate în
stabilirea diagnosticului diferențial însă doar biopsia ghidata imagistic este capabilă să stabilească
diagnosticul specific 22,23 . De reținut că una dintre cele mai importante întrebări ce se pun cu privire la
extensia și localizarea tumorii este gradul de afectare a sacrului și a coloanei lombare precum și a articulației
sacroiliace, aceste aspecte influențând strategia chirurgicala, fiind factori determinanți ai prognosticului
chirurgical.

Atitudine terapeutica în tratamentul chirurgical al tumorilor sacrate Tactica chirurgicala în cazul tumorilor
sacrate trebuie aleasa de către chirurg, luând în calcul caracteristicile histopatologice ale formațiunii.
Leziunile cu caracter benign (cum sunt chistul osos anevrismal) se pretează unei rezecții subtotale, dar unele
dintre acestea (cum sunt osteoblastoamele agresive) au o rată de recurență înalta, la scurt timp după
rezecția inițială intralezională inadecvată a tumorii. Tumorile cu interesarea rădăcinilor nervoase
(schwanoamele benigne) pot fi rezecate, fara necesitatea îndepărtării țesutului adiacent. Rezecția în bloc, cu
margini largi de siguranța este tehnica optimă în abordarea majorității formațiunilor tumorale sacrate
determinând malformații la nivelul acestuia. Datorită caracteristicilor particulare anatomice și biomecanice
ale sacrului, fiind o zonă de tranziție între coloana lombară și pelvis, rezecția sa aduce după sine disfuncții ale
staticii lombo-pelvine. Sacrectomiile sunt considerate procedee laborioase și cu potențial mare de dezvoltare
ale unor complicații. Cât privește tactica chirurgicală pe tipuri de tumori sacrate, menționăm că deseori
caracteristicile tumorii dictează atitudinea chirurgicala. Spre exemplu în cazul tumorilor de tipul cordoamelor
sau condrosarcoamelor ce pot atinge dimensiuni impresionante, caracteristica lor de a nu invada rădăcinile
nervoase însă de a le înconjura în totalitate, pe parcursul stadiilor evolutive face practic imposibila disecția
tumorii de structurile nervoase. Ventral, tumora respectă țesutul conjunctiv presacrat și rareori infiltrează
rectul putând însă invada vasele mari ale retroperitoneului, cel mai frecvent vena iliacă comună stângă.
Toate acestea sunt argumente pentru care obținerea unor margini de siguranță în cazul rezecției unei
asemenea tumori nu reprezintă singura provocare chirurgicală. Rămâne problema potențialelor deficite
postoperatorii ce trebuie discutate cu pacientul, alegând ulterior împreuna cu acesta cea mai fezabilă
intervenție chirurgicală, luând în calcul avantajele și dezavantajele acesteia cât și impactul asupra calității
postoperatorie a vieții pacientului
Prognostic oncologic Tumorile primitive sacrate sunt majoritar leziuni benigne însă cu agresivitate locală
importantă sau tumori maligne bine diferențiate însă având risc crescut de recurenta locala. Rezecția „în
bloc”, cu margini largi de siguranță este procedeul chirurgical optim, soldat cu o perioada mai lungă lipsită de
boala și o supraviețuire mai mare, fapt demonstrat de multiple studii comparative. Tratamentul adjuvant
poate aduce cu sine îmbunătățirea prognosticului oncologic în cazul rezecțiilor intralezionale sau în cazul
apariției recidivelor locale.