1.

Clasificación de úlceras por presión / lesiones hoy: una perspectiva internacional

Según la tercera y última edición (2019) de la Guía internacional para 'Prevención y tratamiento de úlceras
por presión / lesiones', una úlcera por presión / lesión (PU / PI) se define como daño localizado en la piel y / o
el tejido subyacente, como resultado de presión o presión en combinación con cizalla. Una PU / PI implica
daños en los tejidos blandos de la piel, incluidos los tejidos epiteliales, dérmicos y subcutáneos, como la
grasa o los músculos. Los PU / PI son causados por la deformación mecánica prolongada de los tejidos
blandos entre las estructuras anatómicas rígidas internas (huesos, cartílagos, tendones) y las superficies de
soporte rígidas externas (por ejemplo, colchones o asientos), o el contacto con dispositivos médicos y otros
dispositivos (por ejemplo, objetos comunes "perdidos" en la cama, como el teléfono móvil). Los primeros
casos documentados de PU / PI datan de miles de años y, sin embargo, todavía ocurren con frecuencia en
todos los grupos de edad y entornos. La prevalencia y la carga de PU / IP es especialmente alta en entornos
de cuidados intensivos ya largo plazo debido a que los PU / IP están particularmente asociados con
enfermedades graves, edad avanzada y dependencia de la atención.

El objetivo de este documento de debate es proporcionar una breve base teórica sobre la clasificación PU /
PI, explicar y justificar el enfoque que ha tomado el GGG (Grupo de gobernanza de la guía) con respecto a la
clasificación internacional PU / PI, y compartir opiniones sobre cómo implementar mejor la clasificación PU /
PI en diferentes entornos clínicos y regiones.

3. Una breve historia de la clasificación de úlcera por presión / lesión

Las descripciones científicas de PU / PI se remontan al siglo XIX, pero no fue hasta 1942 cuando Groth en su
tesis doctoral distinguió dos tipos de decúbito: heridas superficiales que se asemejan a abrasiones y úlceras
necróticas graves profundas que comienzan en tejidos blandos más profundos debajo de la piel intacta. Esta
clasificación simple de dos categorías se basó en la etiología y la patogénesis, pero tuvo un impacto
insignificante en los desarrollos posteriores de la clasificación PU / PI.

Una de las primeras clasificaciones formales fue introducida por Guttmann en 1955 para pacientes con lesión
de la médula espinal. Basado en la supuesta patogénesis y progresión, describió tres etapas de desarrollo de
"dolor de presión" desde "Disturbio circulatorio" (1. etapa) hasta "Necrosis penetrante profunda" (3. etapa).
Además, distinguió "Infección de llagas", "Bursa isquial cerrada" y "Degeneración cancerosa de llagas o
cicatrices". Cuatro años más tarde en 1959 Campbell describió "siete etapas clínicamente distintas en el
desarrollo" de "úlceras por presión" que van desde "1 Enrojecimiento de la piel sobre un área de presión” a
“7 Osteomielitis". En 1975, Shea detalló cuatro categorías de "dolor de presión" que van desde "grado I",
descritas como "una respuesta inflamatoria aguda que involucra todas las capas de tejidos blandos ...". entre
la superficie y el hueso subyacente 'a' grado IV 'descrito como una úlcera necrótica profunda y severa que
afecta los huesos o las articulaciones. Además, Shea describió la categoría de una "llaga por presión cerrada"
para caracterizar la presentación clínica inocente que oculta una lesión profunda potencialmente mortal y
rápida ". La clasificación de Shea también se basó en la "fisiopatología de la descomposición de los tejidos
blandos" y uno de sus propósitos fue guiar el tratamiento de PU / PI.

En 1988, la Asociación Internacional de Terapia Enterostomal publicó una clasificación de cuatro categorías /
etapas de "dolor de presión". La "Etapa I" se definió como el eritema que no se resuelve dentro de los 30
minutos posteriores al alivio de la presión y la epidermis intacta. La "Etapa II" se describió como "pérdida
parcial de espesor de las capas de la piel" y las "etapas" III y IV se identificaron como pérdida de tejido de
espesor total y destrucción profunda de tejido. Las descripciones de las "etapas" I y II fueron especialmente
diferentes de la clasificación de Shea porque los autores se centraron en los signos clínicos visibles e
ignoraron la participación temprana de los tejidos blandos subcutáneos más profundos.

En 2016, el Panel Asesor Nacional sobre Úlceras por Presión revisó las descripciones de clasificación con
consideración a la comprensión actual de la etiología de las UP y más recientemente en 2018, la OMS lanzó el
ICD-11, que presenta una categoría de seis / clasificación PU / PI por etapas que refleja el último estado de
pensamiento (Fig. 1).

4. ¿Cuál es el problema?
La figura 1 indica que la vida útil de los sistemas de clasificación PU / PI se ha acortado en los últimos años y
el número de revisiones ha aumentado. Esto tiene problemas prácticos, por ejemplo, la implementación
exitosa de diagnósticos médicos y clasificaciones en la documentación clínica requiere considerables recursos
y tiempo.

Sin embargo, también plantea preguntas más fundamentales como: ¿Cuándo es válida una clasificación PU /
PI y en qué medida se justifica una revisión de una clasificación? Como se describió anteriormente, la única
forma de responder a estas preguntas es definir primero el propósito y el marco teórico que sustenta el
sistema de clasificación. Mientras Groth 1942, Guttmann, Campbell y Shea 1975 se refirieron explícitamente
a la fisiopatología de la ulceración por presión, los antecedentes teóricos de las clasificaciones posteriores
fueron menos explícitos y describieron principalmente el alcance del daño y la pérdida de tejido. Esto parece
ser un factor subyacente en las perspectivas divergentes sobre qué son realmente las clasificaciones PU/PI,
qué descripciones deberían contener y si son o no precisas. Los propósitos y motivaciones de los sistemas de
clasificación anteriores y actuales probablemente también varían. Por ejemplo, un propósito de la
clasificación revisada del Panel Asesor Nacional sobre Úlceras por Presión de 2016 fue facilitar la evaluación
visual de PU/PI para permitir diagnósticos mejorados. Esto puede explicar por qué las descripciones de
categoría / etapa de PU/PI son muy detalladas. El propósito de la CIE-11 de la OMS es una comparación
estadística de enfermedades y severidades. Sigue una jerarquía general de enfermedades utilizando una
terminología estandarizada, pero no es una herramienta educativa para diagnosticar enfermedades. Por lo
tanto, es de esperar que estas clasificaciones difieran, sin embargo, lo que es más importante, se desconoce
el grado en que la aplicación de diferentes clasificaciones a la misma PU / PI conduce a una clasificación
diferente.

Tabla 1. Aunque comparten elementos comunes, el principal problema con los tres sistemas de clasificación
más utilizados radica en sus diferencias. Estas áreas de no comparabilidad pueden considerarse una
limitación que impide la comunicación e investigación clínica y científica, confunde a los profesionales y tiene
consecuencias adversas para la documentación clínica, la educación y la evaluación comparativa.

5. ¿Cuál es la solución?

La existencia simultánea de varias clasificaciones y argumentos que parecen hacer imposible identificar qué
clasificación PU / PI es la más apropiada sin definir primero un propósito claro. También es poco probable
que el desarrollo de un sistema de clasificación de PU / PI "solo otro" basado en la comprensión actual
conduzca a una mejora significativa en la atención clínica, de hecho, una nueva clasificación adicional puede
crear aún más complicaciones.

Para el desarrollo de la Guía Internacional, se comparó el significado conceptual de las categorías PU / PI

descritas dentro de las diversas clasificaciones y, a pesar de las diferencias en la terminología, se encontró
que era similar. Por ejemplo, la categoría / etapa 1 es un área de eritema persistente / no blanqueable
localizado y puede estar asociada con otros signos clínicos de inflamación o perfusión disfuncional. Si bien las
definiciones de PU / IP de categoría / etapa 2 también difieren, el mismo concepto y los signos clínicos
idénticos se describen dentro de las tres clasificaciones. Lo mismo se aplica a todas las demás categorías de
PU / PI. Esto permite el mapeo de categorías PU / PI entre las diferentes clasificaciones si es necesario (por
ejemplo, para la evaluación comparativa). Por lo tanto, el GGG (Grupo de gobernanza de la guía) creó un
cruce de peatones de las principales clasificaciones de PU / PI de uso común utilizadas por igual en la guía en
diferentes regiones geográficas. Esto incluye las clasificaciones principales utilizadas en Europa y en la región
del Pacífico y en los Estados Unidos de América. El uso de diferentes clasificaciones en diferentes partes del
mundo no tiene impacto en las recomendaciones de las guías actuales; por lo tanto, no se recomienda
utilizar una clasificación específica en la actualización de 2019.

Esta decisión pragmática tomada durante el desarrollo de la guía no significa que se hayan resuelto todos los
problemas relacionados con la clasificación PU / PI. La coexistencia de varias clasificaciones no es óptima,
pero en comparación con otras clasificaciones de enfermedades de la piel y los tejidos, no es inusual.
Además, la clasificación es solo un aspecto de la evaluación PU / PI que debe considerarse. Otros criterios de
evaluación incluyen la condición del borde de la herida, la apariencia del lecho de la herida y los signos
clínicos de infección local. Es importante destacar que una categoría / etapa de PU / PI no significa
necesariamente que esté relacionada con la gravedad de la úlcera / lesión. Por ejemplo, una PU / IP sacra
profunda de categoría 3 / etapa 3 en un paciente con obesidad puede ser más grave y complicada de curar
que una PU / PI pequeña de categoría / etapa 3 en el puente de la nariz. Aunque la clasificación correcta de
PU / PI es relevante para la codificación, la medición de calidad o el reembolso, esta información puede ser
de importancia limitada con respecto a las decisiones de tratamiento. Sin embargo, debido a que el GGG
consideró que clasificar los PU / PI es útil, se desarrolló una Declaración de Buenas Prácticas correspondiente
para alentar el uso de un sistema de clasificación de PU / PI consistente en la práctica clínica.

6. ¿Importan las propiedades de medición de la clasificación de úlcera por presión / lesión?

La pregunta más importante para la práctica clínica es si los profesionales de la salud realmente están de
acuerdo en una categoría / etapa particular de un PU/PI específico. Las estimaciones de acuerdo son más
apropiadas para responder a esta pregunta que los coeficientes de confiabilidad.

La confiabilidad puede ser alta cuando hay un alto grado de acuerdo entre los evaluadores por sujeto u
objeto o cuando hay una alta heterogeneidad entre sujetos u objetos. La confiabilidad es alta cuando las
diferencias dentro de las clasificaciones de un mismo sujeto u objeto (por ejemplo, una imagen que muestra
un PU / PI) entre los evaluadores son bajas, pero la diferencia entre diferentes sujetos u objetos (por
ejemplo, diferentes imágenes que muestran PU / PI en un conjunto de datos) es alto. Por lo tanto, las
estimaciones de fiabilidad pueden ser bajas, cuando hay un alto grado de desacuerdo o el conjunto de datos
es muy homogéneo. La validez y la fiabilidad son propiedades relevantes de todas las mediciones (de salud),
incluida la clasificación PU/PI. Sin embargo, no todos los aspectos de validez y fiabilidad se aplican a todas las
situaciones y la evidencia actual no indica que una clasificación PU / PI sea superior a otra . La precisión
diagnóstica puede considerarse como un caso especial de validez de criterio y es una medida de la cantidad
de acuerdo entre los resultados de las pruebas de índice (o clasificaciones) y los resultados del estándar de
referencia. El estándar de referencia (u oro) es el mejor método disponible para establecer la presencia o
ausencia de la condición objetivo (es decir, la categoría / etapa de un PU / PI).

La planificación, realización, análisis y presentación de informes de precisión diagnóstica, confiabilidad y

estudios de acuerdo es tan ambicioso como la adopción de otros diseños de investigación y debe seguir
métodos de vanguardia utilizando diseños y modelos estadísticos apropiados (Tabla 2). La Tabla 2
proporciona un breve resumen de la consideración clave al planificar, realizar y analizar estudios sobre las
propiedades de medición de las clasificaciones PU/PI.

Desde una perspectiva práctica basada en la evidencia, la precisión y los errores de medición relativos y
absolutos son características importantes de la clasificación PU/PI, pero no indican efectividad clínica. Los
diseños de investigación intervencionistas pueden ser necesarios para evaluar el valor clínico de un
procedimiento de medición como la clasificación PU/PI.

7. ¿Qué significa todo esto para la práctica clínica?

Dependiendo de la región geográfica, el entorno de atención médica y los requisitos administrativos, se

utilizan y se seguirán utilizando diferentes sistemas de clasificación PU / PI. Las organizaciones de atención
médica deben asegurarse de que exista un sistema de clasificación PU / PI apropiado en la práctica clínica.
Por lo tanto, se alienta a los médicos a utilizar el sistema adoptado por su entorno de atención médica de la
mejor manera posible y más consistente. Los profesionales de la salud responsables de la clasificación PU/PI
deben ser educados sobre cómo usar la clasificación y el éxito en el uso de la clasificación debe medirse en
términos de precisión diagnóstica y / o acuerdo.

8. ¿Qué sigue?

La ciencia se esfuerza por crear conocimiento destinado a mejorar la atención al paciente. Dado que la
investigación siempre está evolucionando, se espera que las cosas que damos por sentado hoy serán
obsoletas en el futuro a medida que desarrollemos una mejor comprensión de la etiología, patogénesis,
diagnóstico, prevención o tratamiento de PU / PI. Una mejor comprensión también puede resultar en el
requisito de actualizar la clasificación y terminología PU / PI en el futuro. Mientras tanto, la directriz
internacional ha recomendado la aplicación sistemática de uno de los métodos de clasificación actuales de
forma sistemática.

La investigación sobre la evaluación de la piel y los tejidos y la detección temprana de lesiones por presión
está avanzando. Los avances más recientes incluyen técnicas de bioingeniería para medir el estado de la piel
y los tejidos durante y después de la carga, como la pérdida de agua transepidérmica, la hidratación de la piel
y los tejidos, el flujo sanguíneo (de la piel), los marcadores de la piel tales como interleucinas, mediciones de
microclima, ultrasonido para detectar edema y cambios estructurales en el tejido, y termografía infrarroja
para detectar áreas cálidas indicativas de inflamación tisular y áreas frías indicativas de muerte tisular. Estos
enfoques de evaluación son prometedores para nuestra capacidad de medir el daño temprano por presión
que no es visible debajo de la piel intacta. Los resultados de estos enfoques pueden influir en el desarrollo de
los sistemas de clasificación PU / PI a medida que crece la evidencia de estas técnicas de evaluación. Si se
cumplen los criterios de elegibilidad, la evidencia sobre estas tecnologías se consideró en la directriz actual.
Sin embargo, estas innovaciones de evaluación de piel y tejidos blandos y cualquier posible sistema de
clasificación de PU / PI solo vale la pena implementar, cuando la información de diagnóstico mejora la toma
de decisiones clínicas que conducen a una mejor prevención y tratamiento de PU / PI.