Sunteți pe pagina 1din 296

Principiile

fundamentale
ale mecanicii
tratamentului
ortodontic
Don't make the process more difficult than it is.

Jack Welch
Principiile fundamentale
ale mecanicii
tratamentului ortodontic

John C. Bennett Richard P. Mclaughlin

Lo n d o n Sa n Di ego
Io 1)„·��
A� � e;o �

� r'..;. �"""� r- -
'

��

DENTAL FOCUS
Dr.John Bennett şi Dr. Richard McLaughlin deţin drepturile de autor ale acestei lucrări aşa cum au
confirmate în conformitate cu Copyright, Designs and Patents Act 1 9 8 8 .

Drepturile d e traducere, publicare şi distribuţie ale ediţiei româneşti a cărţii aparţin exclusiv Dr. Alexandru
Ţigoiu (Dental Focus S RL).

Nici o parte a acestei lucrări nu poate fi reprodusă, stocată într-un sistem de preluare şi stocare ori transmisă
în orice formă sau prin orice mijloace fizice sau electronice, rară permisiunea scrisă a deţinătorului drepturilor.
Pentru primirea permisiunii, vă rugăm să contactaţi Dental Focus srl la adresa Str. Virtuţii 12, Bl. Rlla, Se. 2,
Ap. 34, Sector 6, 060786 Bucuresti, Romania ori prin e-mail alexandru.tigoiu@dentalfocus.ro.

Notă

Cunostinţele medicale şi stomatologice evoluează în mod constant. Cititorii sunt sratuiţi să verifice
cele mai noi informaţii de produs de la producători, fi ind responsabilitatea practicianului, în funcţie de
experienţă şi cunostinţe, să determine cel mai adecvat tratament pentru fiecare pacient în parte. Nici
editorul şi nici autorii nu îşi asumă nici un fel de responsabilitate pentru problemele sau pierderile
provocate vreunei persoane sau proprietăţi ce ar putea apărea ca urmare a acestei publicaţii.

Editorul.

DENTAL FOCUS

©Dental Focus 2014

Traducerea şi adaptarea Verificare şi culegere texte


Dr. Delia ŢIGOIU Dr. Alexandru ŢIGOIU
Dr. Andrei MITU Tudor Septimiu MARCU
Dr. Diana MORAR Dr. Dragoş RIZICĂ
Dr. Alexandru ŢIGOIU

Tehnoredactare computerizată: inkspot.ro

T ipărit în R omânia de către Maxxim Company


C uvânt în a i nte
Această carte s-a aflat în pregătire timp de câţiva multe de învăţat. Aproape toate desenele au fost
ani, fiind cea de a treia parte a unei trilogii. Stilul făcute de către unul dintre autori şi, precum în
şi structura lucrării sunt uşor diferite de cele ale cărţile anterioare, nici una dintre imagini nu a fost
cărţilor noastre anterioare, astfel încât dorim să vă îmbunătăţită sau modificată.
prezentăm această carte.
Pentru a ne servi pacienţii cât mai bine în viitor,
Am petrecut ultimii 30 de ani dezvoltând mecanica trebuie să existe linii directoare în ortodonţie. După
de tratament, scriind despre acest subiect şi ani de experienţă, nenumărate încercări şi greseli,
sustinând cursuri. În 201O am simţit că era aceasta reprezintă încercarea noastră de a realiza
momentul de a reuni toate cunostinţele, astfel că am câteva ghiduri de bază pentru cei care sunt noi în
început cu un magnum opus de peste 370 pagini. cadrul specialităţii şi sperăm că acest lucru nu va fi
Curând a devenit clar că nu aceasta era calea pe care perceput ca fiind prea îndrăzneţ.
o doream.
Metodele noastre de tratament se bazează pe
Abordarea noastră de tratament a fost dezvoltată ştiinţă încă din anii '70, dar au fost modificate
printr-un îndelung proces de evoluţie, încercând pe baza experienţei noastre provenite din miile
multe opţiuni în tot acest timp. Drumul era acum de cazuri tratate şi a sugestiilor provenite de la
stabilit, dar revizuind textele anterioare, era dificil de colegi din întreaga lume. Considerăm că, luate
a identifica o modalitate mai bună şi mai concisă de împreună, tehnica coordonată şi aparatele pe care
a prezenta ceea ce fusese scris înainte. În schimb, le recomandăm, constituie o filozofie de tratament
am simţit că era necesară o carte de dimensiuni de încredere. Folosim expresia "Mclaughlin
medii care să rezume munca noastră anterioară şi, Bennett System 4.0" ca un termen adecvat de a
totodată, să aducă totul la zi. Detaliile pot fi căutate descrie abordarea noastră completă, aşa cum este
şi în cărţile anterioare. Dezvoltările recente puteau fi prezentată în capitolul 2.
incluse, iar subiecte care nu au beneficiat în trecut
Ca şi autori, ne dorim ca această serie de cărţi să
de explicaţii complete, precum finisarea cazului şi
managementul post-tratament, puteau primi atenţie fie percepută ca şi un set de reguli de bază. Pe
suplimentară. parcursul acestei cărţi vom face referiri la cărţile
noastre anterioare ca şi B1, B2 şi B3, iar titlurile sunt
Am decis să publicăm o carte printată convenţional, prezentate la pagina 23. Tinerii medici pot folosi
chiar dacă au existat cerinţe de a produce această cartea ca şi îndreptar pentru o îngrijire de calitate.
carte în format digital. Sursele digitale sunt Mai mult decât orice, idealiştii în ceea ce priveşte
folositoare pentru accesul rapid la informaţie, însă pregătirea ortodontică, vor găsi calea de a realiza
formatul tipărit oferă o anumită seriozitate, fiind acest lucru "aşa cum trebuie ' ' . Dacă doriţi să vă
mai adecvat unui studiu profund al filozofiei de ridicaţi deasupra nivelului mediocrităţii în ortodonţie,
tratament. aceste trei cărţi sunt pentru voi, tineri colegi 1

Ca şi în cazul cărţilor anterioare, am pus accentul V-o prezentăm 1 Aceasta carte prezintă cele mai noi
pe partea clinică, prezentând cazuri sau secvenţe preocupări ale noastre şi aduce totul la zi. Citiţi-o
de tratament pentru a ilustra tehnica. Pentru prima împreună cu celelalte cărţi anterioare şi bucurati-vă
data am ales să includem cazuri transferate de de eal
la alţi medici. Gestionarea acestor pacienţi face
parte dintr-o practică ortodontică adecvată, având
John Bennett Rick Mclaughlin
Mu ltu m i ri
I

Cât timp am scris această carte, am petrecut multe ore pe copertă şi pentru Fig. 5 . 23, 7.08 & 8.123. Dorim să
departe de familiile noastre şi le suntem recunoscători mulţumim Opal pentru eforturile de a concepe noile
pentru dragostea şi înţelegerea lor pe toată această aparate şi pentru eforturile susţinute de a creşte nivelul
perioadă. de îngrijire al pacientului.

Nu am fi putut produce această carte fără contribuţia Ilustraţiile color provin în majoritate din materialele
importantă a lui Patty Knecht. Patty a muncit fără să noastre, dar mulţumim cu recunoştinţă Dr. Masatada
obosească pentru a pune la un loc peste 700 fotografii Koga (Fig. 2.60 & 6.1 O), Dr. Anne-Marie Nafash
şi şi-a folosit experienţa de a utiliza Dolphin lmaging® (Fig. 8.1O), Dr. Cheol-Ho Paik (Fig. 8.13), Dr. Hiroki
pentru a realiza şi verifica informaţiile cefalometrice Hayashi (Figs. 8.15 - 8. 18) şi Dr. Hugo De Clerck
pentru toate cazurile clinice. Experienţa clinică a Dr. (Figs. 8. 19 & 8. 101).
Paul Upatham pentru revizuirea materialului a fost
în ceea ce priveşte designul, ne-am bucurat sa lucrăm
nepreţuită, iar ajutorul Laurei Plante în ceea ce priveşte
din nou cu echipa Direct Approach, condusă cu
editarea şi verifcarea a fost extrem de apreciată.
pricepere de Jane Rose. Experienţa lor şi sfaturile
Pentru cei tehnici, materialul a fost redactat în Apple prieteneşti au fost nepreţuite pe toată durata publicării.
Pages® 4.05 şi tehnoredactată folosind lnDesign®.
Nu în ultimul rând, ne exprimăm întreaga gratitudine
Majoritatea desenelor au fost realizate de către unul
faţă de colegii din toată lumea care folosesc metoda
dintre autori, utilizând Freehand® şi !Ilustrator®.
de tratament şi care au sugerat îmbunătăţiri de-a
Apreciem ajutorul lui Paige Thomas şi expertiza grafică
lungul anilor. Ştiţi cine sunteţi, şi sunteţi parte a
a lui 'JD' Melville şi Ultradent, pentru frumoasele
întregii poveşti'
ilustraţii ale aparatelor folosite în cadrul capitolului 4,
John Bennett Rick Mclaughlin
CUPRINS
1. Obiectivele tratamentului şi conceptul de "ideal" 1

2. Metoda de tratament 9

3. Designul bracket-urilor ortodontice şi controlul mişcărilor dentare 33

4. Bracket-uri si tubusoare recomandate 41

5. Utilizările diferite ale bracket-urilor şi tubuşoarelor 55

6. Pregătirea cazului 63

7. Arcurile ortodontice si forma arcadei 85

8. Controlul ancorajului 105

9. Tratamentul cazurilor non-extractionale


'
139

10. Tratamentul cu extracţia primului premolar 181


si
'
mecanica intra-arcadică

11. Tratamentul cu extracţia premolarilor doi 213

12. Finisarea cazului 233

13. Îndepărtarea aparatului dentar fix 247


şi aplicarea aparatelor de contenţie

14. Contentie,
'
recidivă si
'
modificări post-tratament 263
CAPITOLUL 1
Obi ective l e trata m e ntu l u i s i
co nceptu l d e " i d ea l" '
Tratamentul 2

Punctul de vedere al pacientului 2

Articulaţii temporomandibulare sănătoase 3

Musculatura orală sănătoasă 3

Echilibrul şi armonia facială 4

Ocluzia statică corectă 5

Ocluzia functională corectă (Roth)


,
6

• Clasa I molară

• Coincidenţa ocluziei centrice cu relaţia centrică

• Exercitarea forţelor în direcţia axului lung al dinţilor

• Overbite anterior sufi c ient

• Ghidajul anterior

• Ghidajul canin

Un parodonţiu sănătos, cu suport osos 6


adecvat pentru dinţi

Menţinerea sau îmbunătăţirea căilor aeriene 7

Stabilitatea rezultatului 7

Referinţe 7
C APITO L U L 1 · O b i ectivel e trata mentulu i şi conceptul de 11 i d ea l 11

Obiectivele tratament ului şi • Tratarea pacientului până la obţinerea obiectivului


tratamentului.
conc eptul de 11ideal11 Mulţi pacienţi sau părinţi vor exprima în mod clar ce
Această carte se concentrează asupra mecanicii de tratament, modificări speră să obţină în urma tratamentului.
dar la început este util să revizuim obiectivele tratamentului şi
Acestea sunt denumite "preocupări principale ale pacientului"
conceptul de "ideal" (B2 pag.3). Este esenţial pentru medicul
şi este important ca medicul ortodont să încerce să le rezolve
ortodont să aibă o imagine clară asupra a ceea ce se consideră
în timpul tratamentului. De asemenea, este foarte important
a fi rezultatele unui tratament ideal. Acestea nu pot fi obţinute
ca atunci când se discută obiectivele tratamentului să se
în fiecare caz, dar trebuie să constituie punctul de plecare
explice faptul că planul de tratament nu reprezintă un proces
pentru planul de tratament.
exact. Cooperarea pacientului, răspunsul la tratament şi
creşterea constituie factori imprevizibili, care pot împiedica
Trata m e n t u l atingerea unui rezultat ideal (Fig.1.01).

Poziţionarea dentiţiei în cea mai adecvată poziţie în cadrul Multe tratamente pot fi planificate pentru a obţine un rezultat
complexului facial constituie o provocare. Acest proces implică ideal şi se vor îndrepta fără impedimente către acest scop, dar
următoarele: în alte cazuri, obiectivul tratamentului îl constituie un rezultat

Stabilirea unui concept general de ideal "mai puţin ideal". Unele cazuri care îşi propun un scop ideal

I dentificarea problemelor pacientului, bazată pe examinare nu vor obţine rezultatul aşteptat datorită unor factori cum ar fi
şi înregistrări diagnostice cooperarea, răspunsul la tratament sau creşterea.
• Stabilirea preocupărilor principale ale pacientului
Se va stabili dacă idealul poate fi atins şi dacă acesta trebuie
Pu nct u l de vede re a l pacientu l u i

să constituie obiectivul tratamentului


• Dacă idealul nu poate fi atins, trebuie stabilit care ar fi Ocazional, pacienţii au o viziune proprie asupra tratamentului.
scopul pentru acel caz şi se va nota de ce au fost acceptate Unii se autodiagnostichează şi îşi realizează planul de tratament,
compromisuri cerându-i medicului ortodont să-i trateze în consecinţă. Dacă

Explicarea planului de tratament pacientului aceste planuri sunt considerate a fi inadecvate de către medicul
• Motivarea pacientului, întrucât fiecare pacient joacă un rol ortodont, ele trebuie discutate, întrucât un astfel de drum sfârşeşte
important în atingerea obiectivului tratamentului frecvent cu dezamăgirea pacientului şi a medicului ortodont.

„ REZULTATUL IDEAL
'
'
'
'
Cooperare, răspuns
sau creştere deficitare

\..
'
'

ALTELE „ -.

Fig. 1 . 0 1 Rezultatele tratamentului ideal nu se obţin la fiecare caz, dar acesta trebuie să constituie punctul de plecare al planului de tratament.
Cooperarea pacientului, răspunsul la tratament şi creşterea constituie factori imprevizibili care pot împiedica obţinerea unui rezultat ideal. În unele
cazuri care pornesc de la un obiectiv ideal nu se va reuşi obţinerea rezultatului propus datorită unuia sau a mai multora dintre aceşti factori.
O b i ectivele trata me ntu l u i şi concept u l de 11 idea l 11 • C APITOLU L 1

Arti c u l aţ i i te m poroma n d i b u l a re săn ătoase maximă condilii pacienrului sunt deplasaţi din poziţia ideală în orice
direcţie, în mod special spre posterior, există o predispoziţie crescută
Articulaţiile temporomandibulare reprezintă pietrele de temelie către apariţia disfuncţiilor temporomandibulare.
ale oricărei forme de corecţie ocluzală, inclusiv ortodontică şi
implică obţinerea armoniei între articulaţiile temporomandibulare,
musculatură şi dentiţia corectată. De câte ori este posibil, la finalul
tratamenrului articulaţiile temporomandibulare trebuie să fie
sănătoase, să aibă un grad normal de mobilitate, stabilitate structurală
şi să nu fie dureroase.

Din fericire, mulţi pacienţi au articulaţii sănătoase la momenrul


prezentării pentru tratament, însă medicul ortodont trebuie să
verifice acest lucru în cadrul primei consultaţii. Examinarea include
Fig. 7 . 03 Compresia articulară constituie un factor ce determină
palparea şi evaluarea gradului de mobilitate, a deviaţiei mandibulare remodelarea condiliană şi mulţi pacienţi cu disfuncţii ATM au condilii
şi a sunetelor articulare. Trebuie notate aceste informaţii, precum deplasaţi spre posterior
şi istoricul sau alte probleme care există. Dacă articulaţiile sunt
sănătoase, scopul ideal al tratamenrului este de a menţine această M usculatu ra o ra l ă să n ătoasă
stare pe durata tratamenrului ortodontic şi după finalizarea acestuia.
În condiţiile obţinerii unui rezultat ideal, muşchii masticatori
Dacă există disfuncţii ale articulaţiilor, obiectivul este de a rezolva
trebuie să funcţioneze normal. Nu trebuie să existe bruxism sau
aceste probleme şi de a le îmbunătăţi cât de mult posibil, fie înainte,
încleştarea dinţilor, manifestări care sunt considerate în afara ariei
fie în timpul tratamenrului ortodontic.
de funcţionabilitate normală şi sunt denumite parafuncţii. Este
La finalul tratamenrului, condilii trebuie să fie corect poziţionaţi, să recunoscut faptul că aceste condiţii duc la apariţia suprafeţelor de
nu fie comprimaţi şi să fie centraţi la nivelul fosei (CR) atunci când abraziune şi pot crea alte probleme asociate cu trauma ocluzală.
dinţii se află în ocluzie centrică (CO), adică în intercuspidare maximă Nu trebuie să existe obiceiuri vicioase ca interpunerea sau sugerea
(Fig. 1.02). În mod special, condilii nu trebuie să fie poziţionaţi prea degetelor/buzelor ori hiperactivitatea muşchiului mentonier.
posterior în relaţie centrică, aşa cum a fost recomandat în trecut de
O activitate normală a limbii şi o poziţionare corectă constituie
către unii autori (Fig. 1.03), întrucât compresia articulară contribuie
obiective care trebuie obţinute în cazul unui rezultat ideal,
la remodelarea condilianău. Se constată că mulţi pacienţi cu
limba constituind uneori o provocare pentru medicul ortodont.
disfuncţii ATM prezintă condili pozitionaţi posterior 3 · 4 .
Logopedia poate fi de ajutor, dar în multe cazuri este dificil să
Chiar dacă acest aspect nu a fost documentat prin majoritatea se obţină o funcţionalitate normală. Ideal, dimensiunea limbii
studiilor corelate, autorii consideră că, atunci când condilii sunt corect trebuie să fie adecvată dimensiunii cavităţii orale şi să nu fie
centraţi în intercuspidare maximă, există o probabilitate mai mare ca supradimensionată. În poziţia de repaus, limba trebuie să fie
musculatura şi articulaţiile temporomandibulare să fie sănătoase şi să menţinută în partea superioră a cavităţii orale, cunoscută ca "poziţie
se obţină stabilitatea ocluzală. De asemenea, dacă în intercuspidarea neutrală" de către logopezi şi, nicidecum, într-o poziţie anterioară
aşa cum se întâmplă în open bite sau într-o poziţie inferioară
asociată cu malocluziile de Clasa a III-a. Limba nu trebuie să se
interpună între arcade în timpul deglutiţiei (Fig. 1.04).

Fig. 7 . 02 Scopul ideal al tratamentului este ca, la final, condilii să fie corect Fig. 7 04 Limba constituie o provocare pentru medicul ortodont, În multe
pozitionaţi, necomprimaţi si centraţi la nivelul fosei (CR) atunci când dinţii cazuri obţinerea unei funcţionalităţi normale fiind dificilă. Poziţia corectă a
se găsesc În ocluzie centrică (CO) limbii şi activitatea sa normală sunt obiectivele unui rezultat ideal.
C APITOLU L 1 • Obiectivel e tratamentu l u i şi co nceptu l de 11 i dea l11

Ech i l i b ru l şi a rm o n i a facială Pentru a obţine informaţii adecvate cu privire la ţesuturile moi,


autorii folosesc anumite valori selectate din studiile lui Arnett
Pacienţii sunt î n mod plăcut impresionaţi să afle faptul că şi Bergman 8•9 şi dintr-o analiză mai recentă a lui Arnett şi a
ortodonţia nu se ocupă doar de dinţi şi sunt interesaţi să discute colaboratorilor săi, care este o metodă obiectivă şi documentată
despre aspectul facial şi diversele metode de îmbunătăţire. Planul ştiinţific de evaluare a profilului facial 14· Valorile au fost obţinute
de tratament începe cu faţa şi articulaţiile temporomandibulare dintr-un grup de adulţi caucazieni, 20 bărbaţi şi 26 femei, având
(ATM), iar obiectivul nostru în timpul tratamentului este de a o ocluzie de Clasa I şi un echilibru facial rezonabil. Subiecţii
menţine sau de a îmbunătăţi echilibrul şi armonia facială. Mişcările studiului au fost analizaţi ţinând capul în poziţie naturală, cu
dentare nu trebuie să producă niciun fel de deteriorare a acestora. condilii în relaţie centrică şi buzele în repaus, fund descoperite
diferente semnificative între bărbati si femei.
, , '
Cazurile de aliniere dentară. Mulţi pacienţi se prezintă
având o armonie facială sau un aspect care le este pe plac şi nu Studiul s-a limitat la adulţi caucazieni ce locuiau în California de
doresc schimbări ale feţei. Pentru ei, rezultatul ideal va fi acela Sud, însă aceste valori pot fi determinate şi pentru alte populaţil,
de a menţine aspectul facial pe perioada realizării deplasărilor autoru considerând faptul că succesul va depinde în viitor de
dentare necesare. Pentru aceste cazuri de "aliniere dentară", existenţa unor astfel de analize pentru diverse grupuri etnice. Astfel
malocluzia trebuie corectată Îară să se producă modificări ale de studii există în Japonia, India 10 şi Turcia 15.
feţei, multe cazuri încadrându-se în această categorie.
Analiza integrală Arnett conţine un număr mare de măsurători,
Definirea rezultatului facial ideal. Alţi pacienţi doresc o acestea fund importante pentru pacienţii cu dezechilibru facial
modificare favorabilă a aspectului lor facial. Din nefericire, nu semnificativ când aceştia sunt evaluaţi pentru tratamentul
este posibil să definim un rezultat ideal pentru aceştia, întrucât combinat ortodontic-chirurgical 11• În cazul pacienţilor cu un
frumuseţea facială vine în multe forme şi depinde de percepţia dezechilibru facial mai puţin sever, care necesită doar tratament
ochiului uman. Pacienţii pot avea preferinţe personale, iar ortodontic, autorii au selectat 14 valori corelate cu segmentele
punctul lor de vedere asupra frumosului poate fi influenţat anterior, superior şi inferior, precum şi planul de ocluzie.
de către etnicitate, sex, vârstă şi alţi factori. În consecinţă, Informaţiile dobândite în aceste zone cheie se adaugă celor
modificările faciale trebuie discutate cu tact şi sensibilitate, obţinute prin cefalometria convenţională.
luând în considerare preferinţele personale sau factori culturali.
Combinând cele două metode cu evaluarea facială, ies în evidenţă
Limitele cefalometriei tradiţionale. Este greşit a se încerca diferenţele obţinute cu pacientul menţinând capul în poziţia
să se definească un rezultat facial ideal bazându-ne pe valorile naturală şi cele obţinute prin măsurătorile bazei craniene. Este
normale ale cefalometriei sau pe alinierea dentară. Valorile adevărată observaţia că "modelele îţi arată malocluzia, iar faţa îţi
cefalometrice folosite în mod uzual sunt în special măsurători spune cum să o corectezi". Cele 14 măsurători raportate la linia
dentare şi scheletale. Ele nu se bazează pe analiza ţesuturilor moi verticală reală ridicată prin subnasale (true vertical line - TVL) şi
şi nu este logic să încercăm să obţinem frumuseţea facială aliniind la planul de ocluzie sunt explicate în detaliu la paginile 19-22 şi
dinţii şi obţinând valori cefalometrice normale, întrucât studiile sunt prezentate prin cazuri clinice în această carte (Fig.1.05).
nu au arătat nicio corelaţie între acestea 5-9. Pacienţii cu malocluzil
severe pot prezenta o armonie facială plăcută, în timp ce aceia care
prezintă o dentiţie ideală pot să aibă un aspect facial nesatisfăcător.

Chiar dacă pe timpul tratamentului obţinem valorile ideale dent<lfe


şi scheletale, riu există niciun motiv să ne aşteptăm ca şi faţa să
fie frumoasă. Este important să clarificăm acest lucru, întrucât
tratamentul bazat pe aceste fapte poate cauza în unele cazuri eşec.

Măsurătorile ţesuturilor moi. Autorii acceptă natura subiectivă a


frumuseţii şi armoniei faciale. Cu toate acestea, ei consideră că este
necesar să se măsoare în mod ştiinţific componentele ţesuturilor
moi ale profilului pacientului, precum şi aspectele legate de
Fig. 7 . 05 Pentru a obţine informaţii adecvate referitoare la ţesuturile moi�.
ţesuturile dure. Aceasta identifică zonele principale de dezechilibru autorii folosesc anumite măsurători raportate la TVL, verticala ridicată prin
şi defineşte în mod obiectiv un rezultat ideal pentru fiecare pacient. subnasale, pacientul având capul În poziţie naturală.
Obi ectivel e trata mentu l u i şi conceptu l de "idea l" • CAPITO L U L 1

Ocl uzia statică corectă ocluzale, angulaţii ale rădăcinilor şi contacte interproximale. În
regiunea incisivă, se consideră necesară existenţa unui overbite şi
Încă din anii 1970, cele sase chei ale lui Andrews12 au fost overjet de 2-3 mm.
considerate linii directoare, fiind acceptate ca şi obiective ale
ocluziei statice, conducând la ocluzie cuspid-ambrazură, sau "un Valorile ideale ale torque-ului incisivilor pot fi obţinute în cazuri
dinte cu doi dinţi" (B2 pag.201). Studiile anterioare ale lui Stuart de Clasa I de dificultate medie, dar compensarea de torque este
au descris raportul cuspid-fosă sau ocluzie tip "un dinte cu un în mod normal necesară pentru a gestiona discrepanţele antero­
dinte" (B2 pag.200), dar aceasta necesită existenţa unor şanţuri posterioare sau verticale scheletale (Fig. 1.06 - 1.09), aşa cum
la nivelul suprafeţelor ocluzale ale premolarilor şi molarilor, s-au prezentat anterior de către autori (B3 pag.176).
cunoscute ca şanţuri PKT, după Peter K.Thomas, astfel încât nu
Pentru îndeplinirea standardelor ABO, caninii trebuie să fie
este adecvată unui scop ortodontic. Pentru cei care doresc mai
verticali, poziţionaţi în os medular şi situaţi în Clasa I, existând
multe informaţii asupra acestui subiect, autorii au descris cele
excepţii acceptate cum ar fi malocluziile cu agenezii ale incisivilor
două tipuri de ocluzie în detaliu într-un text anterior (B2 pag.199
laterali superiori, unde spaţiul trebuie închis. Molarii şi premolarii
- 207).
trebuie să prezinte o curbă Wilson aplatizată, pentru a evita
În ultimii ani, standardele American Board of Orthodontics proeminenţa cuspizilor palatinali, care ar produce interferenţe în
(ABO - www.americanboardortho.com) au devenit larg timpul mişcărilor de lateralitate.
acceptate ca şi scopuri ale unei ocluzii ideale la sfârşitul
În ceea ce priveşte forma arcadei, cerinţele ABO precizează
tratamentului ortodontic, acestea putând fi considerate a fi
faptul că expansiunea excesivă trebuie evitată şi că forma
linii directoare corespunzătoare. Acestea includ caracteristicile
finală a arcadei trebuie corelată cu forma iniţială a arcadei
principale ale celor şase chei ale lui Andrews şi descriu cerinţe
inferioare a pacientului. Aceste cerinţe constituie ghidul
suplimentare referitoare la alinierea dentară, crestele marginale,
pentru obţinerea unui rezultat ideal.
înclinarea vestibulo-linguală, overjet, contacte ocluzale, relaţii

50

C lasa I h i podivergent

Fig. 1 . 08

C lasa I hiperd ivergent


Fig. 1 . 09 com pensare torq ue

Fig. 1 . 06- 1 . 09 Valorile ideale ale torque-ului incisivilor pot fi obţin ute în cazurile de Clasa I cu un tipar vertical obişnuit, acestea
trebuind să fie obiectivul tratamentului. Cu toate acestea, compensarea de torque este deseori necesară pentru a gestiona cazuri
cu discrepanţe scheletale antero-posterioare şi verticale, astfel încât obiectivul nostru privitor la torque-ul incisivilor trebuie hotărât
de la caz la caz Graficul pentru compensarea incisivă de Clasa a III-a este prezentat în capitolul 14, la pagina 275.
C APITO LU L 1 • Obiective le trata mentu l u i şi conceptu l de "i dea l "

Ocl uzia f u n cţi o n a l ă corectă U n parodo n ti u să nătos, cu s u port osos


a decvat pentru d i nţi
Contribuţia lui Roth din anii '70-'80 a fost recapitulată şi
comentată de către autori (B2 pag.203 - 208). Obiectivele D e câte ori este posibil, l a finalul tratamentului, ţesuturile
sale pot fi folosite ca şi criteriu pentru obţinerea unei ocluzii gingival şi parodontal trebuie să fie sănătoase, toţi dinţii
funcţionale ideale. El a susţinut un model de ocluzie 13 bazat fiind poziţionaţi în zone cu suport osos adecvat. Sănătatea
pe protecţie reciprocă şi a făcut şase recomandări principale: parodontală trebuie evaluată înaintea tratamentului, scopul
•Cazurile ortodontice trebuie tratate către un raport cuspid­ fi i nd de a menţine sau a îmbunătăţi nivelul ţesutului
ambrazură sau o relaţie "un dinte cu doi dinţi", ceea ce gingival şi al osului alveolar. Aceasta necesită motivarea
corespunde Clasei I descrisă de Angle. Aceasta este şi cheia corespunzătoare a pacientului pentru controlul eficient al
lui Andrews referitoare la Clasa I molară. plăcii bacteriene şi realizării a unor măsuri de igienă orale
•Ocluzia centrică sau intercuspidarea maximă trebuie să diverse, în scopul evitării deteriorării pe durata tratamentului.
coincidă cu poziţia mandibulei în relaţie centrică.
•Forţele ocluzale la închiderea gurii trebuie să fie de Medicul ortodont are responsabilitatea de a evita expansiunea
dimensiune egală pentru toţi dinţii posteriori şi să fie exagerată şi de a se asigura că forma finală a arcadei este
direcţionate de-a lungul axelor lungi ale dinţilor. în conformitate cu forma iniţială a arcadei mandibulare a
•Trebuie să existe un overbite anterior minim, dar suficient pacientului (pag. 88). După cum s-a precizat mai sus, este o
pentru a permite ghidajul anterior şi a realiza dezocluzia cerinţă ABO, iar dacă aceasta nu este îndeplinită, va exista
dinţilor laterali, de aproximativ 1 mm în timpul funcţiei. un risc de recidivă şi/sau afectare parodontală pe timpul
Astfel, dinţii anteriori protejează dinţii posteriori de anilor care vor urma după tratamentul ortodontic. Utilizarea
solicitările laterale. retainerelor colate pe termen lung constituie o metodă de
•În protruzie, cei şase dinţi anteriori m axilari trebuie să prevenire a recidivei la nivelul alinierii incisivilor. Cu toate acestea,
articuleze în mod egal şi uniform cu opt dinţi anteriori este posibil ca aceste retainere să menţină dinrîi într-o zonă în
mandibulari, iar la nivelul celorlalţi dinţi să se producă care cantitatea de os nu este adecvată, putându-se prevedea un
dezocluzia. risc crescut pentru apariţia unor probleme parodontale tardive, în
•În mişcările de lateralitate, caninii maxilari trebuie să mod special în regiunea canină (Fig. 1.11).
funcţioneze ca şi planuri înclinate pentru a produce
dezocluzia dinţilor de pe partea nelucrătoare, după un
contact de grup de aproximatix 0.5 mm

Fig. 1. 1 O Ţelurile lui Roth includ o ocluzie cuspid-ambrazură şi un rezultat Fig. 1 . 1 1 Prevenirea supralărgirii arcadelor constituie un obiectiv al
În care CO coincide cu CR. Trebuie să existe overbite anterior minim, dar tratamentului, iar medicul trebuie să se asigure că forma finală a
suficient pentru a permite ghidajul anterior şi a realiza dezocluzia dinţilor arcadei este În concordanţă cu forma iniţială a arcadei inferioare a
posteriori de aproximativ 1 mm În timpul funcţiei. Forţele ocluzale trebuie pacientului. Altfel, pacientul va prezenta un risc crescut de recidivă şi/sau
să fie direcţionate de-a lungul axei lungi a dinţilor apariţia problemelor parodontale în anii care vor urma după finalizarea
tratamentului ortodontic.
Obi ective l e trata mentu l u i şi conceptul de " i dea l" • C A PITO LUL 1

Menţinerea sau îmbunătăţirea căilor aeriene CĂRŢI ANTERIOARE


B2 Bennett J, Mclaughl in RP. 1 997 Orthodontic management of
Procedurile ortodontice pot influenţa căile aeriene şi joacă un rol
the dentition with the preadjusted appliance. Isis Medical Media,
important în managementul afecţiunilor somnului. Este important ca
Oxford ISBN 1 899066 91 8 . Republished i n 2 002 by Mosby,
medicul ortodont să pună întrebările adecvate în timpul anamnezei şi Edinburgh ISBN 07234 32651
examinării clinice, iar în cazul în care există suspiciunea apneei în somn,
pacientul trebuie trimis la alţi specialişti pentru evaluări suplimentare. B3 Mclaughlin RP, Bennett JC, Trevisi HJ. 2001 Systemized orthodontic
treatment mechanics. Mosby lnternational I S B N 072343 1 7 1 X
Menţinerea sau îmbunătăţirea căilor aeriene în timpul procedurilor
ortodontice constituie un obiectiv al tratan1entului ortodontic. În
REFERINŢE
cazul constricţiilor de maxilar, se poate folosi di�juncţia ca mijloc
de lărgire a căilor aeriene superioare, iar dacă se folosesc aparate 1. Arnett GW, Milam SB, Gottesman L. 1 996 Progressive mandibular
funcţionale pentru anomalii de Clasa a II-a, pot exista semne ale retrusion - idiopathic condylar resorption. Part I Am J Orthod
Dentofac Orthop 1 1 0:8- 1 5
îmbunătăţirii căilor aeriene la nivel faringian, dacă mandibula se
află într-o poziţie avansată la sfârşitul tratamentului. În schimb, 2. Arnett GW, Milam S B , Gottesman L. 1 996 Progressive mandibular
poziţionarea posterioară chirurgicală a mandibulei creşte riscul de a retrusion - idiopathic condylar resorption. Part li Am J Orthod
reduce dimensiunea căilor aeriene. Dentofac Orthop 1 1 0: 1 1 7- 1 27

3. lsberg A.Temporomandibular Joint Dysfunction: A Practitioner's Guide


Stabilitatea rezultatului 2001 Isis Medical Media, Oxford ISBN 1 0 1 90 1 865444

Stabilitatea p e termen lung constituie u n obiectiv a l oricărui bun 4. Pullinger AG, Solber WK, Hollender L, Guichet, D. 1 986 Tomographic
tratament ortodontic. Medicul ortodont poate obţine acest lucru analysis of mandibular d isorders. J Prosthet Dent; 55: 7 23-9.

într-o mare parte a cazurilor prin identificarea adevăratelor cauze 5. Tweed C H 1 954 Frankfort mandibular incisor angles in diagnosis:
ale malocluziei (adică realizarea unui diagnostic corect) şi folosind treatment planning and prognosis. Angle Orthod 24: 1 2 1 -69
principiile ortodontice pentru a obţine o corectare completă. Atunci
6. Downs WB 1 956 Analysis of the dentofacial profile. Angle Orthod
când este necesar, caracteristicile "cheie" trebuie să fie supracorectate
26 1 9 1 -2 1 2
şi, astfel, se poate obţine o bw1ă stabilitate în majoritatea cazurilor,
după o contenţie adecvată. Cu toate acestea, în w1ele cazuri de 7. Steiner C C 1 959 Cephalometrics in clinica! practice. Angle Orthod
malocluzii, există un risc crescut de modificări post-tratament şi o 29 8-29

lipsă de stabilitate, chiar dacă a fost realizat un trat:.o'UTient corect şi este 8. Arnett GW, Bergman RT. 1 993 Facial keys to orthodontic
important ca medicul ortodont să poată recw1oaşte aceste situaţii. diagnosis and treatment planning - part I Am J Orthod Dentofac
Pacientul trebuie să fie informat că poate fi dificil să se menţină lOOoAi Orthop 1 03 299-3 1 2
din îmbunătăţirile obţinute, iar motivele trebuie să fie explicate.
9. Arnett GW, Bergman RT. 1 993 Facial keys to orthodontic
diagnosis and treatment planning - part li Am J Orthod Dentofac
Este important să se înţeleagă conceptul de contenţie şi modificările
Orthop 1 03 393-4 1 1
post-tratament, iar medicul trebuie să le stăpânească pe deplin, aşa cum
se va discuta în capitolul 14. 1 O. Kalha AS, Latif A, Govardhan SN. 2008 Soft-tissue cephalometric
norms in a South Indian ethnic population. Am J Orthod Dentofacial
Orthop. 1 33(6) 876-8 1

1 1 . Arnett GW, Mclaughlin RP 2004 Facial and dental planning for


orthodontists and oral surgeons. Mosby ISBN 0723433208

1 2 . Andrews L F 1 972 The six keys to normal occlusion Am J Orthod


62 296-307

1 3 . Roth RH 1 970 Gnathologic concepts and orthodontic treatment goals.


ln Jarabak JR ed Technique and treatment with light wire appliances.
C V Mosby

1 4. Arnett GW et al. 1 999 Soft tissue cephalometric analysis diagnosis


and treatment planning of dentofacial deformity. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. 1 999 Sep; 1 1 6(3) 239-53
Fig. 1 . 12 În unele cazuri de ma/ocluzie, cum ar fi anomalii de Clasa a III-a sau
1 5. Uysal T, Yagci A, Basciftci AF, Sisman Y. 2009 Standards of soh tissue
cazuri cu ocluzie deschisă există riscul apariţiei modificărilor post-tratament şi
Arnett analysis for surgical planning in Turkish
a lipsei de stabilitate, chiar dacă a fost realizat un tratament corect.
CAPITOLUL 2
Metoda d e trata m e nt
Introducere 12

Prescripţia şi dimensiunea slotului 13

Precizia d e fabricare a bracket-urilor ş i tubuşoarelor 13

Bracket-urile "tie wing" 14

Laceback-uri şi bendback-uri 14

Mecanica de alunecare 14

Colajul indirect 15

Metode d e colaj pentru reducerea leziunilor albe cretoase 15

Dispozitive temporare de ancoraj (TAD) ş i plăcuţe chirurgicale 15

Forma arcadei 16

Calitatea arcurilor ortodontice 16

Cârligele sudate pe arcuri (posts) 16

Forma coroanei dinţilor şi remodelarea smalţului 16

Finisarea cazului 17

Managementul post-tratament 17

Căile aeriene şi apneea în somn 17


C A P ITO LU L 2 • M etoda de trata ment
Metoda de tratament · CAPITOLU L 2

Analiza cefalometrică a părţilor moi (STCA) 18

Valorile segmentului frontal superior în plan orizontal 19

Valorile segmentului frontal superior î n plan vertical 20

Valorile segmentului frontal inferior 21

Metode d e măsurare a planului d e ocluzie 22

Utilizarea liniei verticale reale (TVL) 22

Valorile STCA pentru sexul masculin 22

Valorile STCA pentru sexul feminin 22

Referinţe 23

Caz clinic SZ 24
C APITOLU L 2 • M etoda de trata ment

Metoda d e trata m e nt Această carte tratează cea de a treia cerinţă, cea a mecanicii de
tratament si constituie puncn.tl final de vedere al autorilor pe această
temă. Există suficientă infonnaţie publicată disponibilă pentru ca si
I ntroducere w1 novice în domeniu să poată utiliza această metodă cu succes (Fig.

2.01). Se recomandă ca tehnica să fie aplicată în practică, aşa cum a fost


Furnizarea tratamentului ortodontic trebuie să ofere plăcere. Este perfect descrisă, pentrn primii doi sau trei ani, fără să se aducă modificări.
posibil să avem w1 mediu de lucru profesionist, ordonat şi să putem
parcurge sesiunile de tratament fără grabă şi cu rezultate consistente. Î n legătură cu primele două aspecte, există dej a în pregătire
câteva texte care să acopere subiectele. Acest capitol e
Pentru a realiza aceste lucruri, sunt necesare trei condiţii :
Î n primul rând, trebuie să avem o unitate medicală organizată şi scris pentru a structura şi schematiza filozofia actuală de
tratament- a treia condiţie. Anticipând o carte despre planul
bine administrată.
Î n al doilea rând, documentarea cazului si obiectivele de tratament, la finalul acestui capitol sunt cinci pagini în care
se descrie analiza cefalometrică a părţilor moi.
tratamentului trebuie să fie corect evaluate pentru a oferi atât o
bună aliniere a dinţilor, cât şi o estetică facială corespw1Zătoare.
Î n al treilea rând, este necesară o mecanică de tratament eficientă
şi dovedită clinic pentru a obţine rezultatele propuse.

Publ 1caţ11 Etape în dezvolta rea metodelor de trata ment

1 989, 1 990, şi 1991. Aceste articole a u descris utilizarea d e către autori a mecanicii de
O serie de articole publicate î n journal of Clinical alunecare cu ajutorul bracket-urilor "preinformate" şi au cuprins
Orhodontics2·3·4. informaţii legate de câteva din principalele aspecte ale metodei
actuale de tratament, cum ar fi laceback-urile, bendback-urile,
forţele uşoare şi arcurile de lucru cu cârlige sudate.

1 993. Book 1 Această carte a reunit conceptele din articolele publicate şi a


Orthodontic treatment mechanics and the preadjusted arătat pentru prima dată, etapă cu etapă, cazurile tratate, în
appliance. Mosby-Wolfe, London (ISBN O 7235 1 906X) ilustraţii color, bazate pe mecanica arcului continuu, forţe uşoare
Bennett J, McLaughlin R P. şi deplasări de grup. Această carte a stabilit bazele acestei tehnici.
1 997. Book 2 La cele 380 de pagini, este cea mai voluminoasă carte a autorilor,
Orthodontic management of the dentition with the iar importanţa ei egalează cele 2 cărţi anterioare. Cartea prezintă
preadjusted appliance. Mosby, Edinburgh (ISBN 07234 modul de acţiune al mecanicii prin cele 12 cazuri complete şi
326 5 1 ) Bennett J, McLaughlin R P. 1 9 secvenţe de tratament, acoperind o gamă largă de malocluzii.
Tradusă în nouă limbi străine şi documentând prescripţia folosită
de autori, rămâne o sursă importantă de informaţie.

200 1 . Book 3 E cea mai citită carte a autorilor. Publicată în anul 2001, cartea
Systemized orthodontic treatment mechanics. a fost reeditată în limba engleză de mai multe ori şi tradusă în
Mosby (ISBN 072343 1 ?lX) McLaughlin RP, Bennett JC, 16 limbi străine. Scrisă împreună cu Dr. Hugo Trevisi, a descris
Trevisi HJ. toată evoluţia tehnicii până în anul 2001 . Principiile metodei
de tratament au rămas valabile, fornizând o bază solidă de
mecanică pentru cei care vor să practice ortodonţia de calitate.

2014. Book 4 Noua carte acoperă cele mai recente idei şi actualizează
Fundamentals oforthodontic treatment mechanics. întreaga filozofie. Am ales denumirea "McLaughlin Bennett
L eGrande Publishing (ISBN 978-0-9564555-2-9) System 4.0" pentru a descrie actualul concept. Este partea
Bennett ], McLaughlin R P. a treia a unei trilogii şi ar trebui citită împreună cu celelalte
cărţi. Speram să o apreciaţi!

Fig. 2. 0 7
M etoda de trata ment • C APITO L U L 2

Epoca modernă a mecanicii de tratament a început în anii '70 după


ce Anclrews1 a publicat primul său studiu desf'aşurat pe 120 de cazuri
considerate normale, care nu necesitau tratament şi a realizat o
tehnică bazându-se pe aceste descoperiri. Era necesară abandonarea
mecanicii şi a nivelelor de forţă utilizată în tehnica standard edgewise
şi să se dezvolte altele noi. Paginile care urmează rezumă metoda
actuală de tratament şi, de asemenea, include câteva imagini din
capitolele următoare.

50 go go 40
Prescripţia şi di mensiunea slotului
Autorii au utilizat aceeaşi prescripţie timp de aproape 20 de ani şi nu
au niciun motiv să o schimbe. Valorile originale de torque şi in-out Fig. 2.02 Valorile recomandate de tip sunt bazate pe rezultatele cercetărilor
Valorile de tip În tehnica SWA şi Roth (de exemplu tip-ul caninului este de
ale tehnicii straight-wire (SWA), ca şi valorile folosite în tehnica
7 7 ° - cu roşu) au fost concepute pentru forţele folosite În tehnica standard
R oth, au fost dezvoltate pentru sistemul de forţe mari ale tehnicii edgewise şi nu erau potrivite pentru mecanica de alunecare şi forţe uşoare.
standard edgewise (Fig. 2.02). Valorile de tip şi torque nu erau
ideale pentru a fi utilizate cu forţele uşoare, mecanica de alunecare
şi deplasările de grup ale dinţilor. În 1997 (B2) autorii au publicat
o prescripţie ideală pentru mecanica pe care o utilizau, bazată pe
cercetările lui Andrews, care a rezistat testului timpului şi a fost larg
acceptată. A fost utilizată cu aparatele MBŢTM şi este astăzi folosită
(!ară modificări) cu sistemul de bracket-uri şi tuburi Avex™ de la
Opal Orthodontics (Capitolul 4).

Dimensiunea slotului este aceeaşi din anii '80, slotul de .022, iar
arcurile de lucru .019 I .025 asigură o reducere mai eficientă a
supraacoperirii şi o mecanică de alunecare mai bună.

Precizia de fa b ricare a b racket- u r i l o r şi Fig 2. 03 Acest caz (pag. 7 64) şi toate cazurile din această carte au fost tratate
t u b uşoa relor cu bracket-uri având valorile recomandate de tip, torque şi in-out. Prescrip ţia
este importantă şi funcţionează, dar e nevoie de o poziţionare corectă şi
precizie În fabricarea bracket-urilor, pentru ca mecanica să fie eficientă.
Aparatele trebuie să fie fabricate cu precizie şi conform prescripţiei
(Fig. 2.03). La mijlocul anilor '90 autorii foloseau în principal
bracket-uri metalice full-size frezate, realizate în Munchen, care
asigurau un control excelent. În anii 2000 s-a trecut la bracket-
uri de dimensiune medie (mid-size) şi apoi low-profile, fabricate
prin tehnica injectării metalului în tipare (MIM). Acestea nu s-au
comportat la fel de bine, posibil din cauza dimensiunii mai reduse
sau a preciziei de fabricaţie ori a combinaţiei de factori. A existat,
de asemenea, o preocupare legată de supradin1ensionarea sloturilor
şi lipsei de paralelism a pereţilor laterali ai slotului 21 .

Bracket-urile pe care le recomandă astăzi autorii prezintă


valori in-out modificate şi corectate. Astfel, se rezolvă
dificultăţile din trecut legate de aceste valori la toate tipurile
de bracket-uri metalice, ceramice şi autoligaturante. Acestea
Fig. 2.04 Este important să se folosească bracket-urile fabricate conform
sunt fabricate utilizând procedeul de frezare cu ajutorul
prescripţiei. Cele recomandate de autori sunt fabricate prin procesul de frezare
sistemelor computerizate de control numeric (computer numit "computer numerica/ control"(CNC), pentru o acurateţe ridicată.
numerica! control CNC) pentru a obţine nivelul cerut de
precizie al slotului şi a valorilor de in-out (Capitolele 3 şi 4).
C APITOLUL 2 • M etoda de trata ment

B racket- u ri le " tie wi n g "


Metoda de tratament este mult mai eficientă când se utilizează
bracket-uri "tie wing" de calitate. În ultimii ani au fost evaluate
câteva tipuri de bracket-uri autoligaturante, dar rezultatele nu
au fost satisfăcătoare. Aceasta deoarece prezentau dezavantaje
legate de dimensiunea mare, complexitate, cost, disconfortul
pacientului, riscul de deteriorare, incompatibilitate cu tehnicile
de colaj indirect şi controlul redus al mişcărilor dentare (B4).
Dezavantajele au cântărit mai greu decât orice posibile avantaje Fig. 2. 05 Metoda de tratament este cea mai eficientă atunci când se
oferite de utilizarea mecanicii recomandate. utilizează bracket-uri tie wing de înaltă calitate (stânga).

Laceback- u ri şi bend back- u ri


Laceback-urile şi bendback-urile continuă să fie recomandate
pentru controlul ancorajului în timpul alinerii şi nivelării.
Laceback-urile (pag. 107) sunt utilizate în principal în cazurile cu
extracţie de premolari sau în unele cazuri non-extracţionale când
apexurile caninilor sunt situate anterior. Ele facilitează controlul
coroanei caninului şi pot produce o retrudare a acestuia.

Bendback-urile (pag. 1 07) asigură confortul pacientului în


zona molară şi ajută la păstrarea ancorajului anterior prin
restricţionarea vestibularizării incisivilor, o deplasare nedorită,
cu excepţia unor cazuri de Clasa II/2 (Capitolul 8). Bendback­
urile şi laceback-urile sunt folosite, dacă este necesar, până la
Fig. 2. 06 Caz la finalul închiderii spaţiilor. Sunt prezente arcurile de lucru
stadiul arcurilor rectangulare de oţel.
de oţel cu cârlige sudate. S-au utilizat tie back-uri active pentru a furniza
forţe continue, de mică intensitate în timpul mecanicii de alunecare. Când
M eca n i ca de alu neca re este necesar, pot fi folosite elastice intermaxilare.

Autorii au descris prima dată utilizarea mecanicii de alunecare


şi a deplasării de grup într-o lucrare2 pubucată în 1 989,
îmbogăţită cu mai multe detalii în 1993 (Bl pag. 25). Acelaşi
concept al mecanicii arcului continuu este aplicat şi în prezent,
prin arcurile de lucru .019 I .025 oţel cu cârlige sudate distal de
bracker-urile incisivilor laterali (Fig. 2 .06). Tieback- urile active
asigură forţe uşoare, continue, care deplasează dinţii într-un
mod eficient (pag. 1 12). Ulterior, se vor folosi tieback-uri pasive
pentru a menţine spaţiile închise.

În fazele finale de tratament, catenele elastice sunt de mare


ajutor pentru a menţine închise spaţiile, pe măsură ce se apropie
momentul îndepărtării aparatului (Fig 2.07). Astfel, se previne
redeschiderea spaţiilor şi se evită dezamăgirea pacientului. Fig. 2. 07 Catenele elastice sunt de ajutor spre finalul tratamentului,
prevenind deschiderea spaţiilor şi, în consecinţă, nemulţumirea pacienţilor.
La arcada inferioară tie back-ul pasiv menţine spaţiile închise, pe măsură ce
O mare atenţie se acordă calităţii arcurilor. Mecanica
cazul se apropie de momentul îndepărtării aparatului.
funcţionează cel mai bine împreună cu arcuri de bună calitate,
care prezintă un modul ridicat de elasticitate, mai ales în cazul
arcurilor de lucru de .019 / .025 oţel (pag. 9 1 ) .
M etoda de trata ment · C APITO LU L 2

C o l aj u l i n d i rect
Poziţionarea precisă a bracket-urilor este esenţială pentru un
tratament eficient, dificultăţile cele mai mari fiind î n plan
vertical'. Andrews folosea centrul axului lung al coroanei
clinice a dintelui şi recomanda această poziţie pentru aplicarea
vizuală a bracket-ului. Autorii au utilizat această metodă
câţiva ani, dar în 1 996 au reînceput să apeleze la j ojele de
poziţionare şi la tabele şi au constatat o nevoie mai scăzută
pentru repoziţionare (B2).
Fig. 2. 08 Colajul indirect are multe avantaje, printre care şi acurateţea
Autorii recomandă colajul indirect (Fig. 2 .08) pentru optimă. Materialele de ultimă generaţie, Emiluma™ şi Lumaloc™, precum
multiplele avantaje, printre care şi acurateţea optimă şi lampa de fotopolimerizare Vaio™ au făcut acest procedeu mai facil.
(Capitolul 6), iar utilizarea ultimelor metode şi materiale
fotopolimerizabile au simplificat-o şi mai mult. Metoda de
poziţionare Kalange6 ia drept reper crestele marginale ale
molarilor şi premolarilor (pag. 7 1 ) .

Metode d e col aj pentru red ucerea


l ezi u n i lor a l be cretoase
Î n scopul reducerii sau eliminării decalcifierilor smalţului pe
parcursul tratamentului, se utilizează o teh nică diferită de
colaj (pag. 73). Î nainte, doar o mică porţiune din suprafaţa
dentară era gravată cu acid, suficientă pentru baza bracket­
ului (Fig. 2 .09) . Metoda recomandată implică gravarea întregii
suprafeţe vestibulare a dintelui şi acoperirea acesteia cu un
strat protector de sigilant7. Studii legate de acestă metodă sunt Fig. 2. 09 În trecut, doar o mică porţiune a suprafeţei dentare era gravată
acid, suficientă pentru baza bracket-ului (sus). Metoda actuală implică
în desfăşurare8, dar există indicii că apar mai puţine leziuni
gravarea Întregii suprafeţe vestibulare Oos) şi apoi acoperirea cu un strat
albe cretoase folosind această metodă. protector de sigilant.

Dispozitive te m pora re de a ncoraj (TAD) şi


plăcuţe ch i ru rg i cale
Combinarea dispozitivelor temporare de ancoraj sau a
plăcuţelor cu metoda de tratament este uşor de realizat,
neexistând necesitatea schimbării mecanicii sau a aparatului
ortodontic (Capitolul 8). Mini-implanturile pot fi utilizate în
diferite faze de tratament, dacă este necesar ancoraj maxim.
Acestea pot servi la ancorarea molarilor în timpul alinierii
şi nivelării (Fig. 8 . 1 4 pag. 1 1 0) sau pot fi folosite drept
suport pentru elastice sau resorturi spiralare în mecanica de
alunecare. Plăcuţele chirurgicale s-au dovedit o alternativă
eficientă şi de încredere (Fig. 2 . 10). Î n mod normal ele sunt
aplicate de către u n chirurg, deoarece tehnica e mai invazivă
decât în cazul mini-implanturilor şi presupune crearea unui
lambou. Rata de eşec este mai mică decât la TAD9.
Fig. 2. 7 O De regulă, plăcuţele chirurgicale sunt aplicate de către medicii chirurgi
Întrucât necesită crearea unui lambou Cu toate acestea, plăcuţele sunt foarte
fiabile şi au o rată de eşec mai redusă decât a dispozitivelor temporare de
ancoraj. FotO<Jrafie cu plăcuţe Bol/ard aparţinănd Dr. Hugo De Clerck.
C APITO L U L 2 • Metoda d e trata ment

Forma a rcadei
Protocolul î n ceea ce priveşte forma arcadelor este acelaşi. Fonna
standard de arcuri, ovoidă (ovoid), conică (tapered) sau pătrată (square)
e aleasă pentru fiecare caz în parte şi folosită clin fazele iniţiale de
tratament (B2 pag. 77). Apoi se realizează forma individualizată a
arcului (IAF) pentru fiecare pacient, care va fi folosită începând cu
faza arcurilor de lucru pentru tot restul tratamentului. Forma standard
a arcurilor ovoid, tapered şi square a rămas neschimbată în zona
frontală, dar a fost ajustată în zona posterioară. Noile forme prezintă Fig. 2. 7 7 Forma arcurilor ovoid, tapered şi square este nemodificată în
lăţimi diferite în zonele molare, zona în care arcurile utilizate anterior zona anterioară, dar prezintă lăţimi diferite în zonele molare (dreapta). În
prezentau aceeaşi lăţime (Fig. 2.11). trecut (stânga), toate formele de arcadă prezentau aceeaşi lăţime în zona
posterioară.

C a l itatea a rc u r i lo r ortodo ntice


Arcurile de nichel titan activate termic (HANT) joacă un rol
esenţial în metoda de tratament, astăzi fiind utili.lizate arcuri
HANT de o calitate îmbunătăţită şi cu mai puţine variaţii. Se
foloseşte un număr mare de arcuri HANT, fie că este vorba
despre . 0 1 6 rotunde sau rectangulare de .019 I .02 5 . S-au
înregistrat, de asemenea, progrese în ceea ce priveşte calitatea
şi acurateţea arcurilor de oţel, fiind considerat un mare pas
înainte (pag. 9 1 ) . Arcurile cu modul de elasticitate crescut
oferă noi standarde de control ale overbite-ului, torque-ului şi
formei arcadei, iar noile arcuri prezintă o finisare mai bună.

C â rl i gele s u d ate pe a rc u ri (posts)


Împreună cu un control mai bun al supraacoperirii, noile
Fig. 2. 7 2 Noul tip de cârlig (dreapta) este realizat din alamă şi are capătul
arcuri de oţel de . 0 1 9 I .025 cu cârlige sudate din alamă au
liber rotunjit, ca o sferă. Este mai confortabil pentru pacient decât
avantajul că sunt mult mai confortabile decât cârligele simple precedentele cârlige sudate, făcând şi aplicarea elasticelor mai facilă.
pentru că au capătul liber rotunjit, în formă de sferă (Fig. 2 .
12). Procesul d e sudură elimină zonele afectate de temperatura
ridicată (decălirea metalului), lucru care în trecut a afectat în
mod negativ proprietăţile mecanice şi performanţele arcurilor.

Forma coroanei dinţilor şi remodelarea


smalţului
0 . 64 m m 0 . 62 m m
Autorii utilizează reducţia interproximală de smalţ (IPR) mai
mult decât în trecut. Aceasta reprezintă o opţiune importantă de
tratament în situaţiile cu înghesuire dentară, în special la adulţi
(pag. 144). Câteodată este o soluţie extrem de eficientă şi mai
ales sigură1 0• 1 1 • atunci când este efectuată corect. Această metodă
permite ca un număr mare de cazuri să fie tratate non-extracţional
şi e frecvent utilizată pentru a corecta discrepanţe dento-
D i stal Mezial
dentare sau pentru a remodela forma triunghiulară a dinţilor,
reducând riscul apariţiei triunghiurilor negre interdentare. De
Fig. 2. 7 3 În prezent, autorii folosesc reducţia interproximală de smalţ mai
asemenea, reconstrucţiile cu material compozit sunt o opţiune în mult decât în trecut. Atunci când este corect realizată, este o procedură
managementul discrepanţelor dimensionale ale dinţilor, pentru a sigură (pag. 749). Reprezintă o opţiune de tratament importantă în
asigura armonia dentiţiei la finalul tratamentului. managementul înghesuirii dentare, în mod particular la adulţi.
M etoda de trata ment · C APITO L U L 2

F i n isa rea caz u l u i


Î n timpul fazei de finisare, medicul ortodont trebuie să
efectueze ultimele deplasări dentare necesare pentru a
încheia tratamentul. Un prim aspect al acestei etape este de a
recunoaşte şi identifica ce mai trebuie făcut. Al doilea aspect
presupune efectuarea acestor ultime deplasări fără a afecta
rezultatele deja obţinute în etapele anterioare.

În această fază de tratament, este important să urmărim u n


protocol care s ă minimizeze modificările negative în timpul
Fig. 2. 14 În etapa de finisare, există opţiuni de tratament mai frecvent folosite.
aşezării dinţilor în poziţia finală.Există mai multe opţiuni
În această situaţie s-a utilizat un arc inferior de . 0 7 6 HANTşi un arc segmentar
pentru fiecare arcadă şi pot fi aplicate în diferite combinaţii, în 2x2 de . 0 14 oţel pe incisivii superiori. Pentru îmbunătăţirea raporturilor
funcţie de necesităţile cazului (Capitolul 12). ocluzale în zona laterală se utilizează elastice verticale de 4 oz, 114 in.

M a nagementul post-trata ment


D i n păcate, n u există multe referinţe î n literatura de
specialitate despre contenţie şi managementul cazului după
ce tratamentul activ s-a încheiat. Este un subiect important
pentru că pot apărea destul de des modificări post-tratament,
dar dacă ele sunt bine gestionate, nu vor afecta eficienţa şi
cursul normal al programărilor în cabinet.

Faza de contenţie nu ar trebui să fie însoţită de evenimente


neplăcute, dar dacă totuşi apar anumite modificări, autorii fac
o distincţie între "recidivă" şi "modificări post- tratament".
În funcţie de necesităţile cazului, este util să existe un
protocol de contenţie şi o serie de opţiuni pentru a soluţiona
orice modificare post-tratament. De exemplu, poate exista
Fig. 2. 7 5 Faza de contenţie nu ar trebui să ridice probleme, dar dacă apar
necesitatea de a restabili alinierea incisivă sau de a corecta o totuşi modificări, este bine să se facă distincţia între "recidivă" şi "modificare
ocluzie adâncă recidivantă (Capitolul 14). post-terapeutică " Se va utiliza un protocol de contenţie clar, din gama de
opţiuni disponibile, în funcţie de necesităţile cazului (Capitolul 7 2).
C ă i l e aeriene şi a p neea în so m n
Medicul ortodont are responsabilitatea de a menţine sau de
a ameliora starea căilor aeriene în timpul tratamentului şi
există o mai mare preocupare în acest sens î n ultimii ani, dar Nasal a i rway7
aprofundarea acestei topici nu face obiectul cărţii. Autorii
... „
acordă o atenţie deosebită căilor aeriene şi disfuncţiilor
somnului în timpul anamnezei şi examinării clinice, iar dacă ....
depistează anumite probleme, pacienţii sunt direcţionaţi către RME
evaluări suplimentare.

În plus, atunci când se efectuează planul de tratament, autorii


au în vedere faptul că disj uncţia maxilară sau aparatele
funcţionale12 pot aduce ameliorări ale căilor aeriene, odată cu
modificările ortodontice.
Fig. 2. 1 6 Utilizarea disjuncţiei maxilare sau a aparatelor funcţionale poate
conduce, alături de modificările ortodontice, la îmbunătăţirea căilor
aeriene superioare. Chirurgia ortognată poate avea un impact pozitiv sau
negativ asupra căilor aeriene şi necesită o planificare foarte atentă.
C APITO L U L 2 • Metod a de trata ment

Anal iza cefalometrică a părţi lor moi (STCA) Dacă teleradiografia nu a fost realizată în această poziţie,
poate fi reorientată în NHP de către medicul ortodont cu o
Această carte tratează subiectul mecanicii terapeutice, dar precizie acceptabilă. Acest aspect nu trebuie să descurajF:ze
include şi câteva comentarii despre cefalometrie înaintea pentru utilizarea analizei, dată fiind importanţa informaţiei
primului caz prezentat. Cefalometria convenţională a bazei pe care o furnizează medicului ortodont. E destul de simplu
craniului a ajutat disciplina ortodontică ani de zile, însă să se reorienteze imaginea (Fig. 2 . 1 8), apoi să se ridice linia
are limitările sale, deoarece faciesul uman este compus din verticală reală (TVL).
ţesuturi dure acoperite de părţi moi. Slăbiciunile acestui tip de
cefalometrie sunt reprezentate de faptul că (1) baza craniului Cu radiografia aşezată în poziţia naturală a capului, TVL se
este utilizată pentru a efectua măsurătorile, aceasta fiind diferită găseşte la aproximativ 8.5 mm de glabella cutanată.
de la pacient la pacient şi că (2) oferă puţină informaţie sau
Maj oritatea măsurătorilor acestei analize sunt bazate pe
deloc asupra componentelor părţilor moi ale feţei.
această verticală (TVL). Măsurătorile planului de ocluzie sunt
Pentru a face cefalometria mai utilă pentru cazurile ortodontice, discutate ulterior în acest capitol (pag. 22).
autorii folosesc 14 valori cefalometrice din segmentul anterior
Culorile arată decalajele de la valorile ideale, pentru femei şi
preluate din studiile lui Arnett şi Bergman 13 · 1 4. Acestea vor fi
bărbaţi.
denumite ca "valori STCA" în acest text. Cele 14 valori reuşesc
Negru
• 0- 1 deviaţie standard (SD)
=

să ofere informaţii suplimentare despre ce trebuie realizat în


•Verde 1-2 deviaţii standard (SD)
=

privinţa feţei.
•Albastru 2-3 deviaţii standard (SD)
=

Metoda de utilizare a valorilor cefalometrice convenţionale •Roşu 3 sau mai multe deviaţii standard (SD)
=

în combinaţie cu valorile STCA ale segmentului anterior este


Fiecare caz prezentat are pe cefalometria convenţională, în
preferată de către autori, deoarece e foarte eficientă în obţinerea
partea stângă, două triunghiuri, unul superior şi altul inferior
maximului de informaţie dintr-o teleradiografie.
(Fig. 2. 17). Acestea reprezintă planurile palatina!, ocluzal,
Valorile STCA sunt derivate din teleradiografii de adulţi mandibular şi axele longitudinale ale incisivilor superiori şi
efectuate în poziţia naturală a capului (NHP), cu mandibula în inferiori20. Valoarea Wits arată discrepanţa scheletală, Clasa I
relaţie centrică, menţinută cu înregistrarea de ocluzie din ceară fiind în mod normal - 1 mm la bărbaţi şi O mm la femei 1 9·24
şi în repaus labial. Poziţia naturală a capului s-a dovedit a fi de
încredere şi a fost subiectul unor studii care au descris şi variate Incisivul superior
metode de a o stabili 1 1• 1 8. Una dintre metodele bine acceptate
este de a cere pacientului să privească reflexia propriilor ochi
într-o oglindă, în timp ce mişcă capul în sus sau în jos cu Wits
amplitudine tot mai mică până la stabilirea posturii finale. În
unele cazuri, clinicianul trebuie să intervină în corectarea unor
mici detalii de postură. Incisivul i nferior

Fig. 2. 7 7 Un triunghi superior şi unul inferior, bazate pe lucrarea lui


Fastight şi valoarea Wits din studiul lui Jacobsen.

Fig. 2. 7 8 Dacă teleradiografia de profil nu a fost efectuată Într-o poziţie corectă, ea poate fi reorientată În poziţia naturală a capului (NHP) de către
medicul ortodont cu o precizie rezonabilă. Aceasta nu ar trebui să descurajeze utilizarea analizei pentru că furnizează informaţii importante.
M etoda de trata ment · C APITOLU L 2

TVL

- Buza
superioară
faţă de TVL
._.
_
________
_J__j� ----.

Vârful incisivului
superior faţă de
TVL

TVL

5 7°

-9 m m

Fig. 2. 1 9 Imaginea prezintă valorile medii măsurate pentru sexul feminin, valorile medii pentru sexul masculin fiind similare. Valorile deviaţiilor standard şi
valorile medii ale STCA, pentru sexul feminin şi masculin, sunt prezentate mai jos. Torque-ul este măsurat faţă de planul de ocluzie maxilar (pag. 22).

Va l o r i l e seg mentu l u i fronta l su perior în Valorile STCA pentru sexul feminin, obţinute
p l a n orizonta l din cercetări si (valori medii)

9
Sunt patru valori în plan orizontal ale segmentului frontal �
To rq ue-ul i ncisi i lor su periori faţă de planul ocluzal

anterior: 54.3° până la 5 9 . 3 ° (5 7°)


• Unghiul realizat între axa longitudinală a incisivului Vârful incisivului superior faţă de TVL -1 1 4 mm până la 7.0 mm (-9)
superior şi planul de ocluzie maxilar G rosi mea buzei su perioare 1 0 . 8 până la 1 4 .4 mm ( 12)

cJ

Distanţa de la vârful incisivului superior la TVL Buza superi oară faţă de TVL 2 . 5 m m până la 4 . 9 m m (3)
• Grosimea buzei superioare, în repaus labial

Proeminenţa buzei superioare în raport cu TVL Valorile STCA pentru sexul masculin, obţinute din
cercetări si (valori medii)

Torq u e - u l i cisivilor su peri ori faţă de pla n u l oei uzai
54.8° până l a 60.8° (5 7°)
Vârful incisivului superior faţă de TVL - 1 3 . 9 mm până la - 1 0. 3 m m (-12)
G rosi mea buzei superioare 1 3 .4 până la 1 6 . 2 m m ( 1 4)
B u za s u perioară faţă de TVL 1 . 6 mm până la 5 . 0 mm (3)
C APITO L U L 2 • M etoda de trata ment

TV L TVL

ţ
î
Î nălţimea

Spaţiu l inter-labial
1 Expunerea
+
-.<.----11----'-t __ i ncisivilor superiori

TVL TVL

î î
26 mm

1 1

Fig. 2. 20 Imaginea prezintă valorile medii măsurate pentru sexul feminin. Valorile deviaţiilor standard şi valorile medii ale STCA,
pentru sexul feminin şi masculin sunt prezentate mai jos

Va l o r i l e seg mentu l u i fronta l su perior în Valorile STCA pentru sexul feminin,


obţinute din cercetări �i (valori medii)

9
p l a n vertica l
Î nălţimea maxilarului 2 5 . 2 mm până la 3 1 .6 mm (26)
Sunt patru valori în plan vertical pentru segmentul frontal Lungimea buzei superioare 19.l mm până la 22.9 mm (21)
superior: Expunerea incisivilor superiori 3.lmm până la 6.3 mm (5)
Î nălţimea maxilarului (lungimea perpendicularei din Spaţiul inter-labial 2.0 mm până la 4.0 mm (2)
subnazale la marginea incizală a incisivului superior)
Lungimea buzei superioare

cJ
Valorile STCA pentru sexul masculin, obţinute din
Expunerea incisivului superior. cercetări si
. (valori medii)
Spaţiul inter-labial (distanţa dintre buze în repaus) Î nălţimea maxilarului 25.2 mm până la 3 1 .6 mm (28)
Lungimea buzei superioare 2 1 .9 mm până la 26.9 mm (24)
Expunerea incisivilor superiori 2.7 până la 5 . 1 mm (4)
Spaţiul inter-labial 1 .3 mm până la 3 . 5 mm (2)
Metoda de tratament • CAPITO L U L 2

TVL TVL

Buza inferioară
faţă de TVL

Punctul 'B'cutanat
faţă deTVL

_ Pogonion cutant
faţă de TVL

TVL TVL

- -3 m m

Fig. 22 1 Imaginea prezintă valorile medii măsurate pentru sexul feminin. Planul de ocluzie, raportat la TVL, utilizează planul de ocluzie maxilar Torque-ul incisivului inferior
se măsoară faţă de planul de ocluzie mandibular Valorile deviaţiilor standard şi valonfe medii ale STCA, pentru sexul feminin şi masculin, sunt prezentate maijos.

Va lori l e seg mentu l u i fronta l i nferior


Sunt şase valori pentru segmentul frontal inferior:
•Grosimea buzei inferioare
Valorile STCA pentru sexul feminin, din cercetări şi (valori medii)
Planul ocluzal faţă de TVL 93.8° până la 97.4° (96°)
Torque-ul incisivilor inferiori faţă de planul ocluzal 61.1°
9

Proeminenţa buzei inferioare faţă de TVL, în repaus până la 67.5° (65°)
labial Grosimea buzei inferioare 12.2 până la 1 5 . 0 mm ( 1 3 )
•Distanţa de la punctul B cutanat la TVL Buza inferioară faţă d e TVL - 0 . 5 mm până la 3 . 3 m m ( 1 )
•Distanţa de la pogonion cutanat la TVL Punctul B cutanat faţă d e TVL - 6 . 8 m m până l a -3.8 mm (-5)
Unghiul dintre axul longitudinal al incisivului inferior şi Pogonion cutanat faţă deTVL -4.5 mm până la -0.7 m m (-3)

cJ

planul de ocluzie mandibular



Unghiul planului de ocluzie, determinat de unghiul Valorile STCA pentru sexul masculin, din cercetări şi (valori medii)
dintre planul de ocluzie maxilar şi TVL Planul ocluzal faţă de TVL 93.6° până la 96.4° (95°)
Torque-ul incisivilor inferiori faţă de planul ocluzal 60.0°
până la 68.0° (64)
Grosimea buzei inferioare 1 3 . 4 m m până la 16.2mm ( 1 5 )
Buza inferioară faţă d e TVL - 1 .6 mm până la 3 . 2 m m ( 1 )
Punctul B cutanat faţă de TVL - 8 . 7 m m până l a - 5 .5 mm (- 7)
Pogonion cutanat faţă de TVL -5.3 mm până la - 1 .7 mm (-3)
C A PITOLU L 2 • M etoda de trata ment

Metode d e măsu ra re a p la n u l u i de ocluzie mai practică metodă de a minimiza efectul variaţiei curbei
de ocluzie, care ar permite, în schimb, o evaluare mai exactă a
Există diverse definiţii ale planului d e ocluzie. Strict modificărilor apărute la nivelul planului de ocluzie, în relaţie
vorbind, nu este un plan adevărat, ci mai degrabă o suprafaţă cu creşterea şi tratamentul. Această metodă aj ută la evitarea
curbată22. Pentru a-l trasa, se desenează o linie care uneşte nivelării curbei.
două puncte cefalometrice, reprezentând o medie a curburii
acestei suprafeţe. Cazurile chirurgicale au frecvent curba Spee Ricketts a propus utilizarea unui plan de ocluzie "mai
nivelată când ajung la medicul chirurg, aceasta nereprezentând posterior", trasat de la un punct aflat la jumătatea distanţei
o problemă pentru ei. dintre vârfurile cuspizilor primilor premolari la jumătatea
distanţei dintre vârfurile cuspizilor primilor molari. Această
Planul de ocluzie bisector. Acesta este o linie care formulă elimină cele mai multe probleme legate de curba de
intersectează vârfurile cuspizilor primilor molari superiori ocluzie şi este mai potrivită în cazurile cu ocluzie deschisă,
şi i nferiori şi m ij locul distanţei dintre marginile incizale dacă apare deplasarea incisivilor. E descris ca şi planul de
ale incisivilor centrali superiori şi inferiori. Planul împarte ocluzie funcţional, menţionat mai sus.
overbite-ul în două23•
Valorile STCA utilizează planul de ocluzie maxilar pentru
Planul de ocluzie funcţional. Este definit ca o linie care măsurători, cu excepţia torque-ului incisivului inferior unde se
intersectează suprafeţele ocluzale ale primilor molari permanenţi utilizează planul de ocluzie mandibular.
superiori şi inferiori şi premolarii sau molarii temporari23•
Utiliza rea l i n i e i verticale rea l e (TVL)
Planul de ocluzie mandibular. Este o linie care uneşte
vârfurile cuspizilor primilor molari inferiori cu marginile În vederea utilizării TVL sunt necesare câteva definiţii :
incizale ale incisivilor centrali inferiori23.
Subnasafe. Este punctul situat p e planul medio-sagital î n care
Planul de ocluzie maxilar. Este o linie care uneşte vârfurile baza columelei nasului intersectează buza superioară23•
cuspizilor primilor molari superiori cu marginile i ncizale ale
Glabe!fa. Ca punct osos, reprezintă cel mai proeminent punct
incisivilor centrali superiori23•
pe conturul anterior al osului frontal în plan medio-sagital23.
Downs a descris măsurarea planului de ocluzie folosind planul "Glabella cutanată" descrie cel mai proeminent punct al
de ocluzie bisector. El a sugerat să se traseze o linie de la un părţilor moi corespunzător glabellei.
punct aflat la jumătatea distanţei dintre vârfurile cuspizilor
Poziţia naturală a capului. Este o orientare standard a capului,
mezio-vestibulari ai molarilor 1 superiori şi inferiori la
reproductibilă pentru fiecare individ şi este utilizată în timpul
punctul aflat la j umătatea distanţei dintre marginile incizale
analizei cefalometrice. Conceptul a fost introdus de Moorrees
ale incisivilor superiori şi inferiori (în principal incisivii
şi Kean în 1 9 5 823•
centrali). Raţionamentul constă în faptul că aceasta ar fi cea

Valorile STCA pentru sexul masculin 13• 1 4 Valorile STCA pentru sexul feminin 13• 14
Torque-ul incisiv faţă de planul ocluzal 54.8° până la 60.8° Torque-ul incisivilor superiori fuţă de planul ocluz.al 54.3° până la 59.311 Vârfol
Vârful incisivului superior faţă de TVL -13.9 mm până la -10.3mm incisivului superior faţă deTVL -1 1 .4 nun până la -7.0 mm
Grosimea buzei superioare 13.4 până la 16.2 mm Grosimea buzei superioare 10.8 până la 14.4 mm
Buza superioară faţă de TVL 1.6 mm până la 5.0 mm Buza superioară faţă de TVL 2.5 nu11 până la 4.9 mm

Î nălţimea maxilarului 25.2 mm până la 3 1 .6 mm Înălţimea maxilarului 2 3 . 6 mm până la 2 7 . 8 mm


Lungimea buzei superioare 2 1 . 9 mm până la 2 6 . 9 mm h Lungimea buzei superioare 1 9 . 1 până la 2 2 . 9 mm
Expunerea incisivilor superiori 3 . 9 mm Expunerea incisivilor superiori 4 . 7 mm mean
Spaţiul inter-labial 1 . 3 mm până la 3 . 5 mm Spaţiul inter-labial 2 . 0 mm până la 4.0 mm

Planul ocluzal faţă de TVL 93.6° până la 96.4° Planul ocluzal faţă de TVL 93 . 8° până la 97.4°
i cisiv inferior faţă de planul ocluzal 60.0° până la 68.0°
Torque-ul n Torque-ul incisivilor inferiori faţă de planul ocluzal 6 1 . 1 ° până la 67.5°
Grosimea buzei inferioare 1 3 . 4 până la 1 6 .2mm Grosimea buzei i n ferioare 1 2 . 2 până la 1 5 .0mm
Buza inferioară faţă de TVL- 1 . 6 până la 3 .2 m m Buza inferioară faţă de TVL -0.5 mm până la 3 . 3 mm
Punctul B cutanat faţă d e T V L - 8 . 7 mm p â n ă la -5 . 5 mm Punctul B cutanat la TVL - 6 . 8 mm până la - 3 . 8 mm
Pogonion cutanat faţă de TVL -5 . 3 mm până la - 1 . 7 mm Pogonion cutanat la TVL -4.5 mm până la -0. 7 mm
Metoda de trata ment · CAPITO LU L 2

REFE RINŢE 1 7 . Lundstrom F, Lundstrom A. 1 992 Natural head position as a


basis for cephalometric analysis. American Journai of
1. Andrews L F 1 97 2 The six keys to normal occl usion. American Orthodontics 244-4 7
Journal of Orthodontics 62 : 296-307
1 8. Arnett GW, Bergman RT 1 993 Facial keys to orthodontic
2. Mclaughlin R P. Bennett J C . 1 989 The transition from standard diagnosis and treatment planning - part li Am J Orthod Dentofac
edgewise to preadjusted appliance systems. Journal of C linica! Orthop 1 03 393-4 1 1
Orthodontics 23 1 42-1 53
1 9. Arnett GW, Mclaughlin RP 2 004 Facial and dental plan n i n g for
3. Bennett J C , Mclaughlin R P 1 990 Controlled space closure with a orthodontists and oral surgeons. ISBN 0723433208
preadjusted appliance system. Journal of C linica! Orthodontics 24:
2 5 1 -260 2 0 . Fastlght J 2000 Tetragon: a visual cephalometric analysis. J C l i n
Orthod 34(6): 3 53-360
4. Mclaugh l i n R P, Bennett J C . 1 99 1 Finishing and detailing with
a preadjusted appl iance system. Journal of C lin1cal Orthodontics 21 Cash A C , Good S A, C u rtis R V, McDonald F. 2004 An evaluation
2 5 2 5 1 -2 64 of slot size in orthodontic brackets - are standards as expected7
Angle Orthod . 74 450-453
5. Mclaugh lin R P, Bennett J C . 1 995 Bracket placement with the
preadjusted appliance. J Clin Orthod 2 9 : 302-3 1 1 22. Zwemer TJ 1 993 Boucher's clinica! dental terminology. 4th edn.
Mosby ISBN 0-0 8 1 6-6706-2
6. Kalange J T 1 999 Ideal appliance placement with APC brackets and
i ndirect bonding. J Clin Orthod 33 : 5 1 6-52 6 23. Daskalogian nakis J 2000 G lossary of orthodontic terms
Quintessance ISBN 3-87652 -760-0
7. Opal Seal, Opal Orthodontics, South Jordan, Utah
24. Jacobson A 1 988 Update on the Wits appraisa l . Angle Orthod.
8. Hessa E, Campbell P M , Honeymanc A M , Buschang PH. 2 0 1 1 58 205-2 1 9
Determinants of enamel decalcification d u ring simulated
orthodontic treatment Angle Orthod 81 (5):836-42
CĂRŢI ANTE RIOARE
9. De Clerck E B , Swennen GRJ. 2 0 1 1 Success rate of m i ni plate
B1 Bennett J, Mclaughlin RP. 1 993 Orthodontic treatment
anchorage for bone anchored maxillary protraction . Angle Orthod.
mechanics and the preadjusted appliance. Mosby-Wolfe,
8 1 6 1 0 1 0- 1 0 1 3 .
London ISBN O 7 2 3 5 1 906X
1 O. Zachrisson BU, Ny121ygaard L, Mobarak K. 2 007 Dental health
B2 Bennett J , Mclaugh lin RP 1 997 Orthodontic management of
assessed more than 1 O years after interproximal enamel
the dentition with the preadjusted appliance. Isis Medical Media,
reduction of mandibular anterior teeth. Am J Orthod Dentofacial
Oxford ISBN 1 899066 91 8. Republished in 2 002 by Mosby,
Orthop; 1 3 1 1 62 -9
Edi nburg h ISBN 07234 3 2 6 5 1
11 Zachrisson BU, Minster L, 0gaard B, B i rkhed D . 2 0 1 1 Dental
B3 Mclaughlin RP, Bennett J C , Trevisi HJ. 2001 Systemized orthodontic
health assessed after interproximal enamel reduction: C aries risk in
treatment mechanics. Mosby lnternational IS BN 072343 1 7 1 X
posterior teeth. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1 39 : 90-98

B4 Ben nett J. Fundamentals of orthodontic bracket selection.


1 2 . Bennett J. 2 006 Orthodontic management of uncrowded C lass li
2 n d edition. Le G rande publishing . Opal orthodontics, Uta h . ISBN
division one malocclusions i n children. Mosby ISBN 1 3 07234 34263
978-0-956455 5- 1 -2
1 3 . Arnett GW, Bergman RT 1 993 Facial keys to orthodontic
diagnosis and treatment planning - part I Am J Orthod Dentofac
Orthop l 03(5) 299-3 1 2

1 4. Arnett GW, Bergman RT 1 993 Facial keys to orthodontic diagnosis


and treatment planning - part li Am J Orthod 1 03(5):395-4 1 1

1 5. Moorees C FA, Kean M R . 1 958 Natural head position, a basis


consideration in the interpretation of cephalometric radiographs.
Acta Odontol Scand 1 5: 1 - 1 2

1 6. Cooke MS, Wei SHY. 1 988 The reproducibility of natural head


posture: a methodological study American Journal of Orthodontics
and Dental Orthopedics 93 2 80-288
C APITOLU L 2 • Metoda de trata ment

C az c l i n i c sz
Pacienta î n v5.rstă d e 1 0 ani ş i 1 1 luni s-a prezentat având u n profil facial convex ş i înălţimea etajului inferior mărită. Din norma
frontală, avea o uşoară asimetrie facială, hemifaţa dreaptă fiind mai mică decât cea stângă şi un uşor exces de ţesut gingival când
zâmbea.

Segmentele posterioare se aflau în Clasa I, incisivii superiori şi inferiori erau retroînclinaţi, overbite-ul era moderat mărit, cu
î nghesuire dentară frontală inferioară. Pe radiografia panoramică (OPG) s-au observat condili cu formă normală, o dentiţie
sănătoasă cu suport osos suficient şi molari de minte în curs de formare.

S . Z . I N I ŢIAL SNA g4c


1 0. 1 1 ani S N B 79c
ANB 5c
A-N ...L F H 5 mm
Po-N ..!._ F H 2 mm
WITS -2 m m
G o G n SN 3 5c
FM 2 9c
MM 38c
I n cisiv sup. la APo 4 m m
Incisiv i n f . la A P o O m m
Incisiv s u p . faţă de pi. max. 9gc
I ncisiv inf. faţă de pi. m a n d . soc

Fig. 2.4 7

S.Z.IN IŢIAL Torq ue 1 n m iv sup . fată de p i . oei. 60c


1 0. 1 1 ani Vârf i n c isiv s u p . faţă de TVL - 1 2
G rosi me buză s u p . 1 4 m m
Buza s u p . faţă de TVL 3 m m

Înălţime maxilar 2 8 m m
L u n g i m e buză s u p . 2 2 m m
Expunere i ncisivi s u p . 7 m m
Spaţiu i nter- l a b i a l 2 m m

P l a n ocluzal faţă de TVL 1 o sc


To rque i n cisiv i n f . faţă de p i . oei . 7 6c
G rosi me buză i n f . 1 3 m m
B uza i n f . faţă de TVL O m m
Pu nct B cutanat la TVL -8 m m
Pogonion cuta nat la TVL -9 m m

Fig. 2.42

Cefalometria a confirmat tiparul scheletal hiperdivergent. În plan orizontal era Clasa I scheletală, cu incisivii retroînclinaţi . Valorile
segmentelor anterioare după Arnett arătau poziţia uşor retrudată a incisivilor, însă datorită grosimii buzelor, pacienta prezenta o
bună proiecţie labială. Planul mandibular era accentuat, însoţit de o uşoară retruzie mentonieră.
Metoda de trata ment • C A P ITO L U L 2

Fig. 2.43 Fig. 2.45

Fig. 2.46 Fig. 2.47 Fig. 2.48

Fig. 2.49 Fig. 2. 50

Fig. 2. 5 7
CAPITO L U L 2 • M etoda de trata ment

L a realizarea planului d e tratament s - a stabilit folosirea colării


indirecte a aparatului fix, cu înălţări de ocluzie (turbos) plasate
pe incisivii centrali superiori (pag. 1 72). Tratamentul urma să
înceapă cu IPR în zona antero-inferioară şi arcuri segmentare
la arcada inferioară, iar după nivelarea şi alinierea arcadelor,
urmau să fie incluşi în tratament molarii secunzi după erupţia
lor completă şi să se utilizeze elastice de Clasa a II-a conform
indicaţiilor.

S-a utilizat colaj ul indirect (Fig. 2. 55A & 2 .60) după


metodele recomandate (Capitolul 6). S-a efectuat reducţia Fig. 2.52
interproximală de la suprafaţa mezială a caninului inferior
stâng la suprafaţa mezială a caninului inferior drept (Capitolul
9). IPR la arcada inferioară este efectuată, în mod normal,
la începutul tratamentului, pentru a permite poziţionarea
corectă a incisivilor rară mărirea distanţei intercanine (pag.
r
1 09). La arcada superioară s-a utilizat un arc . 0 1 6 HANT,
iar la arcada inferioară s-au folosit arcuri segmentare de oţel
de .014 cu laceback-uri de la molarii 1 la canini.
I ncisivii inferiori nu au fost ligaturaţi la arc până nu s-a
încheiat reducţia interproximală de smalţ, moment în care s-a
aplicat arcul de . 0 1 6 HANT. Pentru acest tip de arc se alege,
de regulă, forma tapered (conică) (pag. 88) şi este lăsat să
Fig. 2.55 Colaj indirect (la un alt pacient).
acţioneze pe o perioadă de una sau două şedinţe, la un interval
de 4-6 săptămâni. Distal de molarii superiori s-au efectuat
bendback-uri pentru a controla lungimea arcadei şi pentru a
preveni proclinaţia incisivilor superiori (Capitolul 8).

Arcurile de .019 I .025 HANT sunt alese din variantele ovoid,


tapered sau square, în funcţie de forma arcadei inferioare a
pacientului la începutul tratamentului (Capitolul 7). În cazul
de faţă, au fost alese arcuri cu formă ovoidă. Acestea au fost
lăsate să acţioneze pe o perioadă de două şedinţe a câte 4-6
săptămâni. Ocazional se poate folosi un arc de .016 I .022
HANT înaintea celui de . 0 1 9 I .025 HANT, dacă se impune
folosirea unor forţe mai reduse. Fig. 2.57

Înainte de plasarea arcurilor de oţel de .019 I .025, se


stabileşte o şedinţă pentru evaluarea poziţionării bracket­
urilor şi pentru eventuala lor repoziţionare. Se va realiza o
radiografie panoramică pentru evaluarea poziţiei rădăcinilor
dinţilor sau o teleradiografie de evoluţie, dacă se impune.
După repoziţionare, arcul de . 0 1 9 I .025 HANT se menţine
încă o şedinţă, însă dacă repoziţionarea este mai extinsă, se
recomandă utilizarea unui arc .016 HANT.

Fig. 2. 60 Jojele sunt folosite la poziţionarea bracket-urilor Fotografia


aparţine Dr Masatada Koga.
M etoda de trata ment · C A P ITO LU L 2

Fig. 2. 53 Fig. 2.54

Fig. 2.55 Fig. 2.56

Fig. 2. 58 Fig. 2. 59

Fig. 2. 6 1 Fig. 2.62


C APITOLU L 2 • M etoda d e trata ment

Au fost aplicate arcurile rectangulare de oţel .019 I .025


superior şi inferior, împreună cu ligaturi tieback pasive (Fig.
2.63 - 2.65). Arcul inferior a fost individualizat conform
formei de arcadă ideale pentru acest pacient (Capitolul 7),
utilizând o amprentă î n ceară a bracket-urilor inferioare (Fig.
2.66). Arcul superior a fost apoi coordonat cu cel inferior.
Arcurile de lucru de . 0 1 9 I .025 se menţin atât timp cât se
închid spaţiile şi arcadele se nivelează la modul ideal. Dacă
sunt necesare, se pot folosi elastice intermaxilare pentru a
corecta discrepanţele interarcadice.

Pe segmentul frontal superior s-a efectuat o reducţie Fig. 2. 63

interproximală de smalţ de mică amploare. Dacă se impune,


această reducţie interproximală de smalţ se efectuează spre
finalul tratamentului, când incisivii inferiori sunt corect
poziţionaţi, segmentele vestibulare sunt corecte şi se pot
evalua corespunzător overjet-ul şi overbite-ul. La arcada
inferioară a fost plasat un arc de . 0 1 6 HANT, iar la cea
superioară un arc de . 0 1 4 de oţel pentru a permite aşezarea
contactelor dentare interarcadice înainte de îndepărtarea
aparatului. Peste arcul de . 0 1 4 de oţel se aplică o catenă
elastică uşoară pentru a împiedica redeschiderea spaţiilor,
catenă care impune realizarea unor offset-uri la nivelul
molarilor 1 superiori pentru a preveni rotaţiile (Fig. 2.72).
Apoi se urmează procedurile normale de finisare (Capitolul Fig. 2. 66
1 2 ) . Pentru evitarea deschiderii spaţiilor s-a folosit o catenă
cu forţe reduse, timp în care ocluzia s-a stabilizat înaintea
îndepărtării aparatului.

Radiografia panoramică finală (Fig. 2 . 84) a arătat că molarii


de minte erau în dezvoltare, având suficient spaţiu pentru
erupţie. Rădăcinile meziale ale molarilor inferiori se maturau
înaintea celor distale (Fig. 2. 72A), ceea ce sugerează un tipar
rotaţional favorabil în timpul erupţiei (B2 pag. 3 1 ) .

Fig. 2. 69

Fig. 2. 72A Fig. 2. 72


M etoda de trata ment • C APITOLU L 2

Fig. 2. 64 Fig. 2. 65

Fig. 2. 68 Fig. 2.67

Fig. 2. 70 Fig. 2. 7 1

Fig. 2. 73 Fig. 2. 73i


C APITOLU L 2 • Metoda de trata ment

Documentaţia cazului l a sfârşitul tratamentului a arătat c ă s - a menţinut un tipar facial satisfăcător, c u un profil facial plăcut.
La fi nal s-a obţinut o ocluzie de Clasa I, cu corectarea overbite-ului şi overjet-ului, precum şi înghesuirea din zona frontală,
radiografia panormică confirmând poziţia radiculară adecvată. Molarii de minte se dezvoltau corespunzător, îndepărtarea lor
putând fi o opţiune, în funcţie de tiparul eruptiv şi de formare radiculară. Dacă sunt asimptomatici, în absenţa inflamaţiei şi
infecţiei, pot fi păstraţi pe arcadă.

Analiza cefalometrică finală prezintă valorile convenţionale ale bazei craniului ca fiind satisfăcătoare, la fel şi valorile
segmentului anterior după Arnett.

sz SNA 8 1 °
F I NAL
S N B 7 8°
1 2 .9 ani
ANB 3°
A-N ...L F H 1 mm
Po-N _!_ F H - 1 mm
WITS -3 m m
G o G n S N 34°
FM 27°
M M 35°
I ncisiv s u p . la APo 7 m m
I ncisiv i n f . la A P o 4 m m
I ncisiv s u p . f a ţ ă de pi. max. 1 1 5°
I ncisiv inf. faţă de p i . m a n d . 90°

Fig. 2. 74

S Z. Torque incisiv su p . faţă de p i . oei. 49°


FI NAL Vârf i ncisiv sup. faţă de TVL -9 mm
1 2 .9 ani G rosi me buză sup. 14 mm
B u za sup. faţă de TVL 4 mm

Înălţime m a x i l a r 27 m m h
L u n g i m e buză s u p . 22 m m
Expunere i ncisivi s u p . 5 m m
Spaţiu i n ter-labial 4 m m

Plan ocl uzal f a ţ ă de TVL 9 9 °


Torque i n c i s i v i n f . faţă de pi. oe i . 70°
G rosi me buză i nf . 1 3 mm
Buza i n f . faţă de TVL 2 m m
P u n ct B c u t a n a t la TVL - 5 m m
Pogonion cutanat la TVL - ? m m

Fig. 2. 75
Metod a de trata ment • C APITO LU L 2

Fig. 2. 76 Fig. 2. 77 Fig. 2. 78

Fig. 2. 79 Fig. 2.80 Fig. 2 . 8 7

Fig. 2.82 Fig. 2.83


C APITO L U L 2 • Metoda de trata ment

Suprapunerea analizelor cefalometrice ilustrează o uşoară avansare a incisivilor superiori şi inferiori, î n conformitate c u planul
de tratament. Curba Spee a fost nivelată, lucru obţinut în principal datorită erupţiei segmentului posterior m andibular ca
urmare a creşterii.

sz S.Z.
I N IŢIAI/FINAL INIŢIAI/FINAL
SN AT S

PLAN PALATINAL ŞI
C URBA PALATINALĂ

SIMFIZA MANDIBULARĂ
ŞI PLAN U L MAN D I B U LAR

Fig. 2.85
Fig. 2.86
CAPITOLUL 3
Des ign u l bra c ket- u ri l o r o rtodo n t i ce
s i co ntro l u l m i scă ri l o r d e n ta re
, ,

Evoluţii recente ale aparatelor dentare 34

Dimensiunea slotului 35

Designul bracket-urilor cu lăţime adecvată 35

Dimensiune şi complexitate 35

Ligaturarea tie wing 36

Folosirea joj elor 37

Putere şi fiabilitate 37

Fabricare precisă 37

Inversarea bracket-urilor 38

Cârligele bracket-urilor 38

Verifi c area preciziei 38

Fricţiune? Care fricţiune? 39

Referinţe 40
CAPITOLU L 3 • Desig n u l b racket- u ri lor ortodontice şi control u l m işcă ri lor denta re

Design u l bracket-u ri lor


ortodontice si control u l
miscă ri lor de'nta re
I
Sistemul de tratament ortodontic descris în această carte, precum
şi în cele două anterioare, a fost dezvoltat de-a lungul multor zeci
de ani. În acest timp, au existat multe încercări şi greşeli cu o gamă
largă de aparate dentare diferite. Pentru ca mecanica să fie pe deplin
eficientă, trebuie fi folosite doar cele de calitate superioară, aparatele
Fig 3. O 1 Primele generaţii de bracket-uri
dentare trebuind să îndeplinească următoarele caracteristici: ful/ size MBT™ au fost realizate prin frezare
• Dimensiunea slotului .022 convenţională, oferind un control excelent al
• Prescripţia şi lăţimea corectă (Capitolul 4) mişcărilor dentare

• Evitarea folosirii unor sisteme cu dimensiune şi complexitate taci sens


• Ligaturarea tie wing
• Capacitatea de a folosi jojele
• Putere şi fiabilitate
• Fabricare precisă
• Un design care să permită inversarea bracket-urilor.

Evol uţii recente ale aparatelor dentare


În ultimii ani, evoluţia aparatelor dentare a condus la apariţia unor Fig. 3. 02 Apariţia sistemelor de bracket-uri
bracket-uri cu dimensiuni mai mici, a unor procese de fubricare diferite şi mid-size a coincis cu folosirea tehnicii metal
la răspândirea folosirii metodelor autoligaturante. Toate aceste schimbări injection moulding (MIM) care conferea un
control mai redus al mişcărilor dentare.
tind să reducă controlul asupra mişcărilor dentare, ceea ce reprezintă
principala funcţiw1e a aparatului dentar.

Bracket-urile originale SWA şi prima generaţie MBŢfM fuJl size


ofereau un control excelent (Fig. 3.01), iar autorii au tratat multe
cazuri cu aceste bracket-uri (Bl şi B2). Dacă un bracket este cu 20:l/o
mai mic, atunci controlul mişcărilor dentare va fi cu 20% mai slab,
însă în ciuda acestui fapt, la sf'arşitul anilor '90 au apărut cereri pentru
producerea unor bracket-uri cu dimensiwli mai mici, iar bracket-urile
mid-size sau low profile au devenit ceva uzual (Fig.3.02).

Frezarea este considerată a fi un proces de fubricare precis, indiferent Fig. 3. 03 Bracket-urile autoligaturante
cu dimensiunea redusă oferă un control
dacă bracket-ul şi slotul sunt realizate cu maşini convenţionale de frezare,
insuficient pentru a funcţiona corect cu
sau cu ajutorul sistemelor computerizate de control numeric (CNC). mecanica recomandată.
Trecerea către bracket-urile mid-size a coincis cu îndepărtarea de tehnica
frezării şi trecerea spre tehnica de injecţie a metalului în tipare (metal 1 9 97 f u l l size frezare �
injection moulding - MJM). Bracket-urile fubricate prin această metodă
pot fi precise, dar este necesară multă eA-perienţă şi un sistem bun de 2 0 1 O m id-size frezare C N C M id-size i njecţie (MIM)
control al calităţii, multe bracket-uri dovedindu-se a fi in1precise 1 . 10•

În anii 2000 au devenit disponibile mai multe game de bracket-uri cu


sisteme de închidere autoligaturante SLB (Fig.
Autorii au evaluat numeroase tipuri de bracket-uri
3.03). L (Auto- l igatura re) J
Fig. 3. 04 Autorii au evaluat mai multe opţiuni de aparate dentare.
Au încercat bracket-uri MIM mid size şi tipuri de bracket-uri SLB, dar
autoligaturante, dar acestea nu au funcţionat corespunzător cu
acestea nu au funcţionat corect cu mecanica propusă. Încercând toate
mecanica recomandată şi, de aceea, au revenit la bracket-urile sistemele, autorii recomandă bracket-urile frezate cu sloturi preose de
realizate prin frezare, prin metoda CNC (Fig. 3.04). .022 ca fiind cele mai eficiente pentru sistemul de tratament propus.
Desi g n u l b racket- u ri lor ortodo n ti ce ş i controlu l m işcă ri lor de nta re · CAPITOLU L 3

D i me n s i u nea slotu l u i
Slotul mai mare, de .022 (Fig. 3.05) este mai eficient decât slotul
de .018 în cazul mecanicii recomandate (Bl pag.13). La începutul
tratamentului se aplică asupra dinţilor o forţă mai redusă şi mai
confortabilă pentru pacient, datorită gradului mai mare de libertate a
arcului în slotul de .022. O forţă de intensitate redusă va fi întotdeauna
o alegere corectă în acest stadiu iniţial, când osteoblaştii şi osteoclaştii
Fig. 3. 05 Slotul de. 022 continuă să fie
îşi fac apariţia. În fazele intermediare de tratament se pot folosi arcuri recomandat În detrimentul slotului de . 0 1 8.
de lucru de .019 I .025 pentru un bun control al overbite-ului. La final,
în timpul fazei de finisare a ocluziei, arcurile de dimensiuni mai mici
permit o mişcare verticală mai mare a dinţilor (Bl pag. 13).

Designul bracket-urilor cu lăţime adecvată


Prescripţia bracket-urilor trebuie să se exprime pe deplin în timpul
tratamentului şi, din această cauză, trebuie să fie fabricate în mod
precis, să aibă o dimensiune adecvată (Fig. 3.06) şi să poată fi colate în
mod corespunzător. Fig. 3. 06 Bracket-urile trebuie să fie aibă
lăţimea adecvată pentru controlul rotaţiilor şi al
Autorii au evaluat bracket-urile înguste single wing (cu două aripioare) angulaţii/or. Bracket-urile twin Înguste şi bracket­
(Fig. 3.07) şi au publicat un astfel de caz (Bl pag. 79). Acestea ofereau urile single nu funcţionează corespunzător cu
un bun confort pacientului şi au fost eficiente în cazuri simple, dar nu mecanica recomandată.

aveau un design suficient de bun pentru malocluzii mai dificile. Un


bracket mai lat este mai bw1 atw1ci când vine vorba despre controlul
rotaţiei şi angulaţiei, dimensiunile minin1e fiind discutate în următorul
capitol (Fig. 4.1 1 Pag. 45).

Dimensiune şi complexitate
Dimensiunea compactă şi lipsa complexităţii constituie cerinţe
importante pentru designul unui bracket. Bracket-urile mai mici
reduc volwnul de material străin din cavitatea orală, fiind mai uşor
Fig. 3.07 Bracket-urile single wing, de tip tie wing
de igienizat şi mai confortabile pentru pacienţi. Acestea produc mai sau autol1gaturant oferă un control mai slab al
puţine interferenţe, ceea ce reduce riscul deco11.rilor accidentale, iar dacă rotaţiei şi angulaţiei, În comparaţie cu bracket­
un bracket de dimensiune redusă (Fig. 3.08) poate oferi un control urile twin cu dimensiune mezio-distală adecvată.
corespunzător, designul lui va fi mai bun decât al unui bracket mare, cu
profil volun1Înos şi care oferă aceleaşi performanţe (Fig. 3.09).

Fig. 3. 08 Bracket-urile cu dimensiuni mai Fig. 3. 09 Bracket-urile cu un design complex,


mici reduc volumul materialului străin din nejustificat, sunt mai dificil de curăţat şi mai
cavitatea orală, fiind mai uşor de igienizat şi mai susceptibile a se deteriora, producând mai multe
confortabile, producând mai puţine interferenţe. interferenţe. Acestea nu sunt recomandate.
C A PITO LUL 3 • Desi g n u l b racket- u ri l or o rtodontice şi contro l u l m işcă rilor denta re

Ligaturarea tie wi n g
Un bracket convenţional edgewise "tie-wing" se bazează pe
utilizarea unei sârme de ligatură sau a unui modul elastic pentru a
menţine arcul la nivelul slotului, prezentând oarecare versatilitate
(Fig. 3 . 1 1 ) . Arcul poate fi menţinut prin intermediul unui modul,
a unei ligaturi sau a unei ligaturi lejere. S-a demonstrat că o
ligatură lejeră oferă un grad mai mare de alunecare şi mai puţină
fricţiune decât orice mecanism autoligaturant 2•

Prin contrast, bracket-urile autoligaturante SLB sunt


concepute să menţină arcul la nivelul slotului fără utilizarea
unei ligaturi sau a unui modul. Acestea se împart în general
în trei categorii, prezentând mecanisme de tip "closed
Fig.3. 7 OBracket autoligaturant de tip
box", "spring clip" sau "jaws" (Fig. 3 . 1 0 & 3 . 12), dar există 'closedbox' După evaluare, autorii au descoperit
numeroase diferenţe şi modificări individuale. că bracket-urile autoligaturante SLB nu sunt
cea mai bună alegere pentru a fi utilizate cu
Autorii au evaluat câteva tipuri de bracket-uri autoligaturante mecanica propusă de ei.
şi au descoperit că îndreptarea iniţială a dinţilor 8 se producea
rapid, dar era adesea însoţită de o expansiune nedorită 3,
controlul constituind o problemă în fazele finale de tratament.
Au existat şi alte neajunsuri, pacienţii reclamând disconfort
în timpul îndepărtării anumitor arcuri 4• Din acest motive,
bracket-urile tie wing continuă să fie recomandate.

C ontrol C ontrol Control


pasiv uzual total

Fig. 3. 7 7 Bracket-urile tie wing oferă versatilitate. Arcul poate fi menţinut prin intermediul unei /Jgaturi lejere pentru favorizarea
alunecării, a unui modul elastic sau a unei ligaturi strânse, În funcţie de necesităţile cazului şi stadiul tratamentului.

·./�

· ··


.
.. .
.
·
.. .
·
·

Fig. 3. 7 2 Bracket-urile autoligaturante (SLB) sunt concepute să reţină arcul la nivelul slotului fără folosirea unei sârme de ligaturi sau
a unui modul elastic. Principalele trei categorii sunt "c/osed box", "spring clip" sau 'jaws", dar există multe diferenţe şi modificări.
Desi g n u l b racket-u rilor ortodontice şi contro l u l m işcă ri lo r denta re · C APITOLU L 3

Folos i rea joj e l or


Jojele sunt esenţiale pentru poziţionarea verticală precisă
a bracket-urilor şi tubuşoarelor, indiferent dacă se folosesc �

tehnicile de colaj direct sau indirect (Capitolul 6). Acestea


=�-Fl_?_�
pot fi folosite cu uşurinţă şi în mod precis cu bracket-urile
convenţionale tie wing, însă designul celor mai multe bracket­
uri autoligaturante face dificilă sau chiar imposibilă folosirea lor
(Fig. 3 . 1 3 ) . Mecanismele de închidere ale SLB împiedică, de
obicei, folosirea jojelor atunci când bracket-urile sunt închise şi Fig. 3. 7 3 Designul bracket-urilor autoligaturante face dificilă sau chiar
imposibilă folosirea jojelor pentru poziţionarea verticală.
pot interfera în momentul în care acestea sunt deschise.

Putere şi fi a b i l itate
Dacă un bracket se deteriorează sau nu funcţionează
corespunzător ori, în cazul în care colajul eşuează, eficienţa
tratamentului este redusă. Medicul are nevoie de timp
suplimentar pentru reparaţii şi adesea dinţii se deplasează,
necesitând renivelare şi aliniere. Pentru a evita aceste probleme,
aparatele ortodontice trebuie să fie concepute a fi puternice şi
durabile, bracket-urile de tip tie wing fiind extrem de fiabile din Fig. 3. 7 4 Unele mecanisme de Închidere a SLB pot funeţiona defectuos, se
acest punct de vedere. pot rupe sau se pot bloca cu mâncare sau tartru.

Mecanismele de închidere ale unor bracket-uri autoligatu­


rante pot funcţiona defectuos, se pot rupe sau se pot bloca
cu alimente sau tartru, având totodată tendinţa de a se
decola accidental mai frecvent, datorită dimensiunilor şi
proeminenţei lor (Fig. 3 . 14).
9'

Fa brica re p recisă
De-a lungul timpului, majoritatea bracket-urilor ortodontice au Fig. 3. 7 5 Sloturile supradimensionate subminează principiile aparatelor
fost fabricate având un slot supradimensionat, pentru a permite ortodontice preinformate. Sloturile de . 023 sau . 024 cresc timpul de lucru
inserţia şi îndepărtarea facilă a arcurilor. Un studiu publicat referitor al medicului ortodont Întrucât vor fi necesare ajustări ale arcurilor pentru
controlul torque-ului şi finisare.
la dimensiunea sloturilor pentru diverse tipuri de bracket-uri a
arătat faptul că multe mărci binecunoscute aveau slotul substanpal
supradimensionat1• Pentru un bun control al torque-ului, pereţii
opuşi ai slotului trebuie să fie paraleli, iar dimensiunea slotului
trebuie să fie foarte apropiată de .022, altfel controlul torque-ului va
avea serios de suferit (Fig. 3. 15).

Sloturile supradimensionate subminează fundamentul aparatelor


ortodontice preinformate, anume acela de a reduce la maximum
îndoiturile pe arc. Metoda de tratament se bazează pe controlul
oferit de arcurile de lucru de .019 I .025 într-un slot precis de .022.
Sloturile necorespunzătoare de .023 sau .024 cresc timpul de lucru S u prafeţe
al medicului ortodont 9, întrucât vor fi necesare mai multe îndoituri para l ele?
pe arc pentru controlul torque-ului şi finisare (Fig. 3 .15).

În timpul procesului de fabricape trebuie verificat paralelismul şi


precizia dimensiunii slotului şi să nu apară alte erori (Fig. 3. 16). Fig. 3 . 7 6 Pereţii slotului bracket-urilor trebuie să fie paraleli, dimensiunea
Astfel, bracket-urile şi tubuşoarele vor fi mai precise, iar aparatele acestuia să fie exactă şi să nu apară alte erori.
vor respecta ceea ce se scrie în broşurile de prezentare.
C A PITO L U L 3 • Desi g n u l b racket- u rilor ortodontice şi con tro l u l m işcă ri l o r denta re

Inversarea bracket-urilor Bracket pentru can i n


Bracket-urile convenţionale de tip tie wing funcţionează corespllilZător i nversat pentru torque
atunci când sunt inversate, iar aceasta reduce necesitatea realizării de +70
îndoituri pe arc în multe cazuri, aşa cum se va discuta în capitolul 5
(Fig. 3.17). Cu toate acestea, inversarea bracket-urilor nu constituie o
opţiw1e în cazul bracket-urilor autoligaturante, datorită problemelor
cauzate de interferenţe şi datorită riscului ca forţele masticatorii să
deschidă mecanismul, iar arcul să iasă din slotul bracket-ului.
Fig. 3. 1 7 Bracket-urile convenţionale tip tie-wing funcţionează bine în
Cârligele bracket-urilor cazul în care sunt inversate, aceasta reducănd necesitatea realizării de
îndoituri pe arc în multe cazuri. Inversarea nu constituie o opţiune în cazul
bracket-urilor autoligaturante.
Cârligele bracket-urilor au devenit o opţiune în anii '70 odată cu
apariţia aparatelor preinformate, fund astăzi larg răspândite ca o
opţiune pe bracket-urile pentru premolari sau canini (Fig. 3. 18).
Există însă şi diferenţe de opinie. Unii medici ortodonţi consideră
cârligele ca fund esenţiale în toate cazurile pentru o mecanică
de tratament corespunzătoare, în special prin prisma folosirii
elasticelor la sfârşitul tratamentului. Alţii consideră că acestea reţin
placa bacteriană şi pot produce un disconfort inutil pentru pacient
pe durata tratamentului, mai ales că vor fi folosite doar pentru
câteva săptămâni sau chiar deloc (Fig. 3. 19).

Autorii au decis să nu folosească cârlige atw1ci când au dezvoltat tehnica


lor, iar cazurile publicate (B2 şi B3) au fost tratate cu succes fară ajutorul
cârligelor. În cazul acestor tratamente, au fost folosite pentru o durată
scurtă de timp ligatwi Kobyashi sau alte accesorii, dacă a fost necesar.
Aceasta a fost o experienţă mai igienică şi mai confortabilă pentru
pacient decât să aibă cârligele în cavitatea orală timp de 18-24 de luni.

În această carte sunt prezentate cazuri cu cârlige la nivelul bracket­


Fk:;. 3. 18 Este mai confortabil pentru pacient să se evite folosirea bracket-urilor
urilor întrucât autorii au evaluat şi această opţiune. Unul dintre cu cârlige. Ligaturile Kobyashi sau alte accesorii pot fi adăugate rapid şi cu
autori (RPM) foloseşte astăzi cârlige la nivelul c.ominilor, dar nu şi pe uşurinţă în cazul în care sunt necesare în perioada de finisare. Bracket-urile
premolari. Celălalt autor (JB) a revenit la bracket-urile faci cârlige. fără cârlige oferă pacientului o experienţă mai igienică şi mai confortabilă.

Verifica rea p reciziei


Risc de
Este posibil s ă verificaţi dimensiunea slotului folosind lupe şi
u n arc precis cu dimensiunea .02 1 / .025 (Fig.3 .20) . În cazul
unui bracket precis, acesta nu se va deplasa mai mult de 3 sau
4 grade, depinzând de "rotunjimea" marginilor arcului .

. / ·�
···2:s i�ch ·�·

Fig. 3.20 Pentru verificarea dimensiunii slotului se poate folosi un arc cu Fig. 3. 19 Cârligele sunt inconfortabile pentru pacient şi cresc riscul
dimensiuni exacte de . 02 7 I . 025. Într-un bracket precis, arcul nu se va apariţiei decalcifierilor ca urmare a acumulării plăcii bacteriene la nivelul
mişca mai mult de 3 sau 4 grade. marginii gingivale.
Desi g n u l b racket- u ri lor ortodo n tice şi contro l u l m işcă r i l o r denta re · C APITO L U L 3

Fricţi u n e ? C a re fricţi u n e ? gradul de fricţiune este chiar mai mic decât în cazul bracket­
urilor autoligaturante 2 • Ligaturarea lejeră, pasivă (Fig. 3.21), va
Există încă probleme nerezolvate î n ortodonţie, dar fricţiunea nu contribui la o aliniere rapidă la începutul tratamentului, urmând
este una dintre ele. Literatura oferă puţine dovezi pentru a susţine ca pe parcursul tratamentului să se folosească module sau
afirmaţia că lipsa fricţiunii este importantă în proiectarea bracket­ ligaturi metalice pentru un control optim şi exprimarea deplină a
ului, sau că ligaturarea rară fricţiune ("friction-free") aduce vreun specificaţiilor bracket-ului.
beneficiu pacientului sau medicului ortodont.
Prin folosirea mecanicii de alunecare, folosind forţe de
Majoritatea studiilor legate de fricţiune au fost realizate în condiţii magnitudine adecvată, spaţiile de extracţie se închid în mod
de laborator, iar aceste teste au fost înşelătoare. Când se simulează normal cu 1 - 1 .5 mm pe lună (Fig. 3.22, 3.23 şi 3.24). Factorul
dinamica de la nivelul cavităţii orale, fricţiunea nu mai reprezintă limitator îl constituie biologia celulară, existând variaţii individuale
o problemă, întrucât cavitatea orală este lubrifiată de către salivă şi considerabile (B4).
este o wnă cu o activitate intensă 5•6.7-
Obstacolele cunoscute care împiedică închiderea spaţiilor includ
Un studiu realizat de Braun şi colaboratorii preciza că la interfaţa nivelarea inadecvată, bracket-urile deformate, magnitudinea
bracket/arc apar mii de mişcări pe durata unei zile şi că fricţiunea în incorectă a forţelor şi interferenţele produse de dinţii antagonişti.
cadrnl mecanicii de alunecare este "efectiv redusă la zero" de fiecare Acestea au fost trecute în revistă anterior (B2 pag. 259).
dată când aceste mişcări se produc 5. Studiul a concluzionat că
"factori precum angulaţiile dentare, discrepanţele relative între slot
şi arc sau metoda de ligaturare nu au avut un efect măsurabil asupra
rezistenţei fricţionale în cadrnl dinamicii simulate a mediului oral".

O'Reilly şi colaboratorii 6 au concluzionat că atunci când a


fost simulată dinamica mediului oral, orice rezistenţă legată de
mecanica de alunecare a fost redusă cu până la 85%. Mai târziu, în
2007, Swartz 7 a admis faptul că testele de laborator "au contribuit
la supraestimarea semnificaţiei clinice a fricţiunii".

S-a demonstrat că se poate obţine o mecanică aproape complet Fig. 3. 2 1 Este posibilă obţinerea unei mecanici aproape fără fricţiune prin
ligaturarea pasivă a bracket-urilor tie wing, fricţiunea fiind chiar mai mică
rară fricţiune folosind bracket-uri tie wing ligaturate lejer şi că decât în cazul SLB.

Fig. 3.22 Fig. 3.23 Fig. 3.24


Fig. 3.22, 3.23 şi 3.24 Această secvenţă demonstrează folosirea ligaturilor tieback active pentru închiderea spaţiului unui premolar 1 inferior într-un caz
tipic. Între două şedinţe lunare, arcul va ieşi din tubuşorul molarului cu cca 7 - 7 . 5 mm, indicând progresul corespunzător. În cele mai multe cazuri, închiderea
spaţiilor se realizează uşor, fără probleme. După închiderea completă a spaţiilor, se vor folosi ligaturi tieback pasive pentru a preveni redeschiderea spaţiilor.
C APITO L U L 3 · Desi g n u l b racket-u ri lor ortodontice şi contro l u l m i şcă ri l or denta re

CĂRŢI ANTERIOARE REFERINŢE


B1 Bennett J, McLaughlin R P. 1 993 Orthodontic treatment 1. Cash A C , Good S A, C urtis R V, McDonald F. 2004 An evaluation of
mechan ics and the preadjusted appliance Mosby-Wolfe, slot size in orthodontic brackets - are standards as expected 7 Angle
London ISBN O 7 2 3 5 1 906X Orthod . 74 450-453

B2 Ben nett J, McLaughlin R P. 1 997 Orthodontic 2. Hain M , Dhopatkar A, Rock P 2 003 The effect of ligation method
management of the dentition with the preadjusted on friction in sliding mechanics. Am J Orth. Dentofac. Orthop.
appliance. Isis Medical Media, Oxford ISBN 1 899066 91 8. 1 2 3 : 4 1 6-422
Republished in 2002 by Mosby, E d inburgh ISBN 07234 3265 1
3. Peck S. S o what's new7 Arch expansion, again. 2008 Angle
B3 McLau ghlin RP, Bennett J C , Trevisi H J . 2 0 0 1 Systemized orthodontic Orthod. 78 3 574-575
treatment mechanics. Mosby lnternational ISBN 072343 1 7 1 X
4. Bertl M H , Onodera K, Ales G , Celar AG. 2 0 1 3 A prospective
B4 Bennett J. 2 0 1 OvFundamentals of orthodontic bracket selection. randomized split-mouth study on pain experience d u ri ng chai rside
2nd edition . p. 39 LeGrande publishing. Opal orthodontics, Utah. archwire manipulation in self-ligating and conventional brackets.
ISBN 978-0-9564 5 5 5- 1 -2 Angle Orthod. 83 292-297.

5. Braun S, Bluestein M , Moore BK, Benson G. 1 999 Friction i n


perspective. Am J Orth. Dentofac. Orthop. 1 1 5: 6 1 9-6 2 7

6. O' Reilly D, Dowling PA, Lagerstrom I , Swartz ML. 1 999 An ex


vivo investigation into the effect of bracket displacement on the
resistance to sliding . Br J Orthod 26: 2 1 9-227

7. Swartz M L 2007 Fact or friction the clinica! relevance of i n vitro


steady-state friction studies. J. C l i n Orth. 4 1 427-432

8. Bagden A, C himenti C , C hristensen LR, Cordasco G, Farronato


G, Festa F, Fortin i A, Garino GB, Suarez-Quintanil la D, Valant JR.
2006 The phenomenon of low friction techniques: state of the art
Ariedue S I D O Italian Society of Orthodontics ISBN 88-90 1 598-0-4

9. Siatkowski R. 1 999 Loss o f anterior torque control d u e to


variations in bracket slot and archwire dimensions. J C l i n
Orthod. 3 3 508- 5 1 0.

1 O. Kusy R, Whitley J . 1 999Assessment of second-order clearances


between orthodontic archwires and bracket slots via criticai contact
angle for binding. Angle Orthod. 69: 7 1 -80
CAPITOLU L 4
B rac ket- u ri s i tubusoa re reco m a n d ate
I I

Dimensiunea şi producerea bracket-urilor metalice 42

Bracket-urile fizionomice 42

Controlul angulaţiei (tip) 43

Controlul in-out 44

In-out pentru premolarul 2 superior 44

Controlul rotaţiilor 45

Controlul torque-ului (înclinaţiei) 45

Controlul torque-ului incisivilor 46

Trei opţiuni pentru controlul torque-ului caninului 46

Torque-ul premolarilor superiori 48

Torque-ul molarilor superiori 48

Torque-ul premolarilor şi molarilor inferiori 49

Caz clinic GS - secvenţa de tratament 50

Referinte
'
53
C APITOLU L 4 • B racket- u ri şi t u b uşoa re reco m a n d ate

B racket- u ri le si
tubusoa rele recomandate
I

Controlul angulaţiei, mişcării in-out, rotaţiilor şi torque-ului


este necesar pentru un bun rezultat ortodontic. Un bun control
depinde în special de bracket-uri, dar pot interveni şi alţi factori
precum poziţionarea bracket-urilor (pag.66), selecţia arcurilor
(pag. 9 1 ) şi nivelul forţelor aplicate.

D i mensi u nea şi p rod ucerea b racket- u rilor


m eta l ice Fig. 4. 0 7 Bracket-uri metalice full-size frezate.

Autorii au folosit bracket-uri metalice frezate standard sau full size


(Fig. 4.0 1 ) timp de câţiva ani, începând din 1996, acestea oferind
un control excelent. Au fost publicate multe cazuri finalizate cu
aceste bracket-uri (B2 şi B3).

În anii 2000, a existat o trecere treptată către bracket-uri mai


mici, mid-size, realizate într-o manieră diferită (Fig. 4.02).
Acestea nu erau frezate, ci erau produse prin injectarea metalului
(metal injection molding MIM). Acest proces era unul
eficient, dar matriţele erau scumpe şi orice modificare devenea
costisitoare. După răcire, materialul se contracta, astfel încât
pentru a evita reducerea dimensiunilor slotului sub .022 sau . 0 1 8 , Fig. 4.02 Bracket-uri metalice mid-size realizate prin MIM
au fost introduse toleranţe mai mari. Astfel a apărut imprecizia
sloturilor bracket-urilor, în special în ceea ce priveşte torque-ul . În
cele din urmă, în 2009, autorii au revenit la bracket-urile frezate
cu precizie, de data aceasta procedeul fund realizat prin CNC
(computer numerica! control) pentru a obţine sloturi mai precise
de .022 şi . 0 1 8 . Bracket-urile şi tubuşoarele descrise în acest
capitol au fost realizate prin această metodă.

Prescripţiile recomandate pentru controlul angulaţiei, mişcării


in-out, rotaţiilor şi torque-ului sunt descrise în paginile următoare
şi nu au fost modificate de când au fost anunţate de către autori,
în 1997 (B2). Este important să se folosească bracket-uri precise,
Fig. 4.03 Bracket-uri fizionomice cu sloturi metalice.
întrucât în trecut, aşa cum am arătat, au fost încercate multe
variante de compromis 1•

B ra cket- u r i l e fizionom ice


Majoritatea medicilor ortodonţi folosesc bracket-uri estetice cel
puţin pentru wna antero-superioară, iar acestea sunt disponibile cu
sau Îară sloturi metalice (Fig. 4.03 şi 4.04). Autorii folosesc bracket­
uri fără sloturi metalice produse după specificaţii precise. Sloturile
metalice au fost promovate în trecut din motive de rezistenţă şi
pentru că exista riscul ca arcul să se împăneze şi să producă crestături
la marginile slotului. Noile bracket-uri ceramice sunt mai rezistente,
astfel incât efectul de fierăstrău nu mai constituie o problemă, în
Fig. 4 . 04 Bracket-uri fizionomice fără sloturi metalice.
special în regiunea anterioară unde alunecarea este minimă.
B racket- u ri şi t u b u şoare recom a n date · CAPITOLU L 4

30 40
Controlul angulaţiei (tip-ul)
Angulaţia (tip) a fost definită de către Dr. Lawrence Andrews 2•3 ca
fund unghiul format de către axul facial (axul lung) al coroanei clinice
şi o linie perpendiculară pe pL·mul ocluzal (Fig. 4.05). Această definiţie
se aplică tutmor incisivilor, caninilor şi premolarilor. Angulaţia este
bine controlată cu ajutorul bracket-milor preinfonnate, iar specificaţiile
acestora se exprimă aproape în întregime în majoritatea cazmilor.
Din acest motiv, nu există schimbări semnificative în ceea ce priveşte
valorile angulaţiei între bracket-mile anterioare şi bracket-mile Avex™.
Valorile prezentate de autori în 1997 pentru angulaţie (B2) s-au bazat
pe valorile obţinute prin cercetarea realizată de Andrews, dar cu unele
Pla n u l de ocl uzie 90° 90°
modificări pentru molarii şi premolarii superiori (Fig. 4.06).
Fig. 4.05 Angulaţia (tip-ul) a fost definită de către Andrews ca fiind
unghiul format de axul facial al coroanei clinice, prezentat aici în roşu,
Se recomandă tubuşoare cu 0°angulaţie pentru toţi molarii (B2
şi o linie perpendiculară pe planul de ocluzie. Această definiţie se aplică
p.283). Atunci când aceste tubuşoare sunt plasate paralel cu tuturor inosivilor, caninilor şi premolarilor. Prescripţiile sunt influenţate de
cuspizii vestibulari ai molarilor, ataşamentul cu 0° tip prezintă poziţia coroanei, astfel încât angulaţia şi torque-ul nu sunt determinate de
valorile de 5° angulaţie pentru molarii superiori şi 2° tip pentru rădăcinile dinţilor.
cei inferiori (Fig. 4.07). Andrews utiliza şanţul vestibular ca şi 50
referinţă pentru axul lung al molarilor 2 • 3 •

În cazul bracket-milor pentru premolarii superiori, se recomandă 0°


tip, spre deosebire de 2° în varianta originală SWA, ceea ce facilitează
plasarea coroanelor acestor dinţi mai aproape de direcţia specifică
Clasei I. Cu w1 total de 8° în mînus la nivelul celor patru premolari
superiori în raport cu SWA, se reduce necesitatea ancorajului pentru
unele cazuri de Clasa a II-a la arcada superioară.
Pentru un bun control al angulaţiei, bracket-wile şi tubuşoarele
trebuie să fie suficient de late (Fig. 4. 1 1). Dacă un bracket este prea P l a n u l ocl uza l 90 °
îngust sau clirnensirn1ea mezio-distală a unui tubuşor molar este prea
mică, controlul angulaţiei poate fi dificil. Un slot supradimensionat va Fig. 4 07 Andrews a definit angulaţia molarului folosind unghiul dintre
împiedica exprimarea corectă a angulaţiei 4• şanţul vestibular şi o linie perpendiculară pe planul de ocluzie. Valoarea
medie a fost de 5° pentru molarii superiori şi 2° pentru cei inferiori. Când
Poziţionarea axială precisă este esenţială pentru asigrnarea controlului tubuşoarele cu angulaţie 0° sunt plasate paralel cu cuspizii vestibulari ai
angulaţiei (pag. 68) în aceeaşi măsură în care este necesară utilizarea molarilor, angulaţia se exprimă în mod corect.
bracket-wilor de calîtate.

A n g u laţia pentru a rcada s u peri oa ră

50 50 40
oo oo so so

A n g u laţia pentru a rcada i nferioară


Fig. 4 06 Valorile propuse de autori în 1 997 pentru angulaţie se bazau pe datele
cercetărilor lui Andrews, existând mici modificări la nivelul molarilor şi premolarilor
superiori. Aceleaşi valori sunt recomandate în continuare în cazul bracket-urilor Avex™.
CAPITO L U L 4 • B racket-u r i şi t u bu şoa re recom a n date

C ontro l u l i n-out
1 .2 mm

Andrews a folosit termenul de "proeminenţă" (prominence)


pentru a descrie ceea ce este în general cunoscut ca in-out,
măsurătorile fund îacute în funcţie de o linie, cunoscută ca
"linia ambrazurilor" (Fig. 4.08). Aceasta a fost definită ca o
linie imaginară situată la nivelul unui plan transversal median
al coroanei care uneşte porţiunile cele mai vestibulare ale
suprafeţelor de contact ale tuturor coroanelor de pe arcadă, atunci
când acestea sunt optim poziţionate3. El a folosit acest concept
pentru dezvoltarea prescripţiei originale SWA, dar aceste valori
in-out s-au modificat odată cu dezvoltarea aparatelor de-a lungul
anilor. Bracket-urile metalice au evoluat de la full size către mid­
size şi apoi spre low profile. Pe măsură ce bracket-urile incisivilor
erau tot mai subţiri, devenea din ce în ce mai dificilă producerea Fig. 4.08 Andrews a folosit termenul „prominenţă", ceea ce este în mod
unor bracket-uri suficient de subţiri pentru canini, acestea având, uzual cunoscut ca şi in-out. El a determinat aceste valori plecănd de la o
linie imaginară, cunoscută ca linia ambrazurilor, figurată aici cu culoare
de cele mai multe ori, valori in-out prea mari.
albastră, pentru arcadele superioară şi inferioară. Redesenat din cartea Dr
Andrews (Ref3 p32 şi 33)
B racket-urile fizionomice au trecut printr-o fază când fracturarea
era un lucru obişnuit. Generaţia următoare de bracket-uri
fizionomice a fost realizată la dimensiuni mai mari, din motive
de rezistenţă. Bracket-urile pentru canin, în mod special, au fost
îacute în mod proporţional prea voluminoase, aceşti dinţi având
valori in-out prea crescute. Bracket-urile autoligaturante au necesitat
anumite valori in-out pentru a putea fi incluse sistemele de închidere,
astfel încât valorile au fost modificate şi au apărut erori.

Ca şi factor suplimentar în controlul mişcării in-out, sistemele de


închidere ale bracket-urilor trebuie să susţină arcul în mod ferm
faţă de baza slotului. Altfel, la folosirea arcurilor de dimensiuni
reduse în etapa de finisare, dinţii se pot deplasa vestibular sau
Fig. 4. 09 Pentru controlul in-out, mecanismele de închidere ale bracket­
lingual într-o poziţie in-out incorectă (Fig. 4.09). urilor trebuie să susţină arcul în mod ferm la nivelul slotului. Din acest
punct de vedere, bracket-urile tie wing sunt mai eficiente decât bracket­
Nu în ultimul rând, precizia colării în plan vertical este importantă 5. urile autoligaturante.
Bracket-urile pot fi plasate într-o poziţie greşită la nivelul coroanei şi
astfel vor inBuenţa valorile in-out, în special la nivelul dinţilor curbaţi,
cum sunt caninii .

-
- 5 4 3 2 1
ln-out pentru premolarul 2 superior 0 . 74 0 . 53 1 .22 1 . 04
În anii '90 s-a încercat o variantă alternativă pentru bracket-ul
premolarilor superiori. Era cu 0.5 mm mai gros decât valorile reieşite
0 .86 0.76 0.51 1 . 22
din cercetare şi se recomanda a fi folosit pentru premofarii secunzi
superiori cu dimensiune mai redusă, situaţie întâlnită în circa 200/o din
5 4 3 2 1
cazuri (B3 pag. 52). Acestea nu mai sunt folosite întrucât problemele
legate de controlul stocurilor depăşeau cu mult orice avantaje, fund Va loarea i n -out în m m
totodată mai susceptibile fa decofarea accidentală, datorită grosimii.
Fig. 4. 1 0 Pentru u n bun control in-out, valorile recomandate ale
În cazurile în care premolarii secunzi superiori prezintă coroane
"proeminenţei", bazate pe studiile lui Andrews, trebuie sâ fie încorporate
de dimensiuni reduse, autorii preferă să realizeze îndoituri minore în mod precis în sistemul de bracket-uri în cadrul procesului de fabricaţie.
pentru finisare. În acest tabel, valorile recomandate sunt exprimate în milimetri.
B racket-u ri şi tu b u şoa re recom a nd ate • CAPITOLU L 4

Control u l rotaţi ilor


A patra cheie a lui Andrews referitoare la ocluzia optimă se referea
la absenţa rotaţiilor3. Pentru a obţine un bun control al rotaţiilor,
bracket-urile trebuie să aibă lăţimea adecvată (Fig. 4. 1 1) întrncât
bracket-urile înguste sunt mai puţin eficiente decât bracket-urile
mai late 4• Acestea trebuie colate într-o poziţie corectă mezio­
distală (pag. 6 7) şi să aibă un sistem de închidere care să menţină
Lăţi mea b racket- u r i lor în m m
arcul ferm pe baza slotului (pag. 36). Bracket-urile tie wing sunt
mai eficiente decât bracket-urile autoligaturante, în ceea ce priveşte
controlul rotaţiei. Fig. 4 . 1 1 Bracket-urile cu dimensiune redusă mezio-distală n u permit
controlul adecvat al rotaţiilor, de aceea trebuie să aibă lăţimea adecvată.

Controlul torq ue-ului (Incl inaţiei)


Termenul de înclinaţie a fost folosit de către Andrews pentru a
descrie ceea ce este în mod uzual cunoscut ca şi torque (Fig 4.12).
El l-a definît ca fund "unghiul format de o perpendiculară la
planul de ocluzie şi o linîe care este paralelă şi tangentă la suprafaţa
1 0° 1 7°
vestibulară în mijlocul ei (FACC)" 3.

Torque-ul nu este bine exprimat de către aparatele ortodontice


preinformate, întrucât ( 1) suprafaţa de aplicare a torque-ului este redusă
în comparaţie cu volumul dintelui şi (2) arcul .019 I .025 nu umple
complet slotul de .022. În consecinţă, valorile propuse de autori în 1997
(B2) prevedeau extra-torque în zona incisivă, molară şi premolarilor
inferiori, în raport cu valorile reieşite din cercetări (Fig. 4.13).

Scopurile clinîce pot fi atinse cu un minîm de îndoituri pe arc, în


condiţiile în care aceste valori de torque sunt folosite, iar realizarea P l a n u l de ocluzie 90 ° goo
slotului şi a tubuşoarelor este precisă. Cum s-a discutat în capitolul
anterior şi mai sus, un slot sau un tubuşor supradimensionat Fig. 4. 1 2 Andrews a definit torque-ul (inclinaţia) ca unghiul format de
subminează controlul torque-ului, sloturile bracket-urilor MIM o linie perpendiculară la planul de ocluzie şi o linie paralelă şi tangentă
fund adesea mai mari decât dimensiunile .022 şi .01 8. În plus, baza cu faţa vestibulară a dinţilor În mijlocul ei (FACC) În acest tabel sunt
prezentate valorile pentru incisivii laterali şi centrali. Torque-ul nu este bine
slotului trebuie să fie situată cât mai aproape de suprafaţa dintelui, exprimat de către aparatele preinformate.
întrucât expresia torque-ului devine mai puţin eficientă în cazul
bracket-urilor mai groase.

3 2 1 Torq u e

-?° sau 0° sau +7° + 1 0° sau - 1 0° + 1 7°

Molari Premolari

(CJ
-10° -6° sau 0° sau +6° +6° sau -6°
-20° - 1 2°
„.
3 2 1 Pla n u l de ocluzie goo

Fig. 4. 1 3 Valorile propuse de către autori În 1 997 se bazau pe cercetările lui Andrews şi continuă să fie recomandate. Ei au introdus torque suplimentar
comparativ cu valorile reieşite din cercetare, Întrucăt torque-ul nu se exprimă În mod eficient prin intermediul aparatelor preinformate, iar un arc de lucru
. 0 1 91 . 025 nu umple complet slotul de . 022. Mai multe informaţii regăsiţi la paginile 46, 47, 57 şi 58.
C APITO L U L 4 • B racket- u ri şi tubuşoare reco m a n date

C ontro l u l torq ue-u l u i i ncisivi lor Valorile recomandate pentru torque-ul incisivilor sunt de
ajutor în următoarele malocluzii:
Există u n joc de 10° între arcul de .019/ .025 ş i slotul de .022 • Tratamentul Clasei I, u nde un control bun al torque-ului
în ceea ce priveşte valoarea torque-ului şi din acest motiv se incisiv ajută la obţinerea unei ocluzii anterioare corecte.
recomandă torque-ul de + 1 T pentru incisivii centrali superiori, • Tratamentul Clasei a II-a, întrucât elasticele de Clasa a
+ 10° pentru incisivii laterali superiori şi -6° pentru toţi incisivii II-a pot produce pierderea torque-ului incisivilor superiori,
inferiori (Fig. 4 . 1 4 la 4.16) . Aceste valori vin în întâmpinarea iar incisivii inferiori au tendinţa de proînclinare în timpul
nevoii de a obţine un torque suplimentar radiculo-palatinal nivelării sau ca răspuns la elasticele de Clasa a II-a.
pentru incisivii superiori şi radiculo-vestibular pentru incisivii • Tratamentul Clasei a III-a, atunci când compensarea de
inferiori, faţă de valorile reieşite din cercetări (B2 p.47, 48). torque anterior ne este de ajutor în cazurile de Clasa a III-a
Aceste valori sunt folosite de către autori de 17 ani. scheletală.

CT Tip -6' Tq
4°Tip 1 T Tq

1 .04 mm
1 .22 mm

Fig. 4. 7 4 Angulaţia recomandată pentru incisivul central superior este de Fig. 4. 7 6 Angulaţia incisivilor inferiori este de 0°, cu torque de -6° şi
4°. Torque-ul este de + 7 7°, ceea ce vine în întâmpinarea nevoii de torque lăţimea de 2. 67 mm. /n-out este 7 .22 mm bazat pe rezultatele cercetărilor,
suplim entar radiculo-palatina!, comparativ cu valorile reieşite din studii. această dimensiune fiind necesară pentru a evita realizarea îndoiturilor În
ln-out este 7 . 04 mm, iar lăţimea este 335 mm. fazele finale de tratament.

Trei opti u n i pentru contro l u l torq u e- u l u i


ca n i n u ru i
Pentru prescripţia SWA, Andrews a folosit u n torque de -7°
1 CT Tq pentru caninii superiori şi de -1 1 ° pentru caninii inferiori.
Aceste valori erau bazate pe cercetările realizate în 120 de
cazuri non-extracţionale la adult. Se presupune că aceştia au
avut arcade largi, astfel încât grupul de studiu a fost diferit
de situaţiile ortodontice normale. Din punct de vedere clinic,
chiar dacă torque-ul caninilor superiori de -Teste satisfăcător
pentru multe cazuri, valoarea de -1 1 ° pentru caninii inferiori
produce deplasarea rădăcinilor într-o poziţie proeminentă.

Autorii continuă să folosească trei opţiuni de torque pentru


1 .22 mm caninii superiori şi inferiori (Fig. 4 . 1 7) . Acestea sunt -7°,
0° şi +7° torque pentru caninii superiori şi -6°, 0° şi +6°
pentru caninii inferiori, aşa cum s-a recomandat anterior
Fig. 4. 7 5 Angulaţia pentru incisivul lateral superior este 8°, iar torque-
(B2 pag. 1 64). Opţiunile privitoare la torque sunt prezentate
ul este + 7 0°. ln-out este 7 .22 mm, iar lăţimea 2. 67 mm. Acest bracket
poate fi inversat În cazurile în care incisivii laterali superiori sunt poziţionaţi (Fig.4. 1 8 - 4.2 1), iar aplicaţiile clinice ale acestora sunt
palatina/ (pag. 57) discutate în capitolul următor.
B racket-u r i şi t u b u şoare reco m a nd ate · C APITO LU L 4

B racket I nversat 8° T1p 0.53 mm


pentru +7° torque 0° torque -7° torque

-7" Tq

Fig. 4. 7 8 Dacă este necesară poziţionarea vestibulară a rădăcinii; se


utilizează o valoare de -7° torque pentru bracket-ul caninului superior,
prezentat aici fără căr/Jg. Prin inversare, bracket-ul oferă opţiunea de + 7°
torque pentru poziţionarea palatinală a rădăcinii. Dacă bracket-ul folosit
are cârlig, acesta trebuie îndepărtat înaintea inversării.

� c c
M
Bracket Inversat
� M
0° torque -6° torque
pentru +6° torque cYTq
Fig. 4. 7 7 Este util să existe trei posibilităţi de torque pentru caninii superiori Fig. 4. 7 9 Bracket-ul caninului superior are 8° angulaţie, in-out 0. 53 mm,
şi inferion; aplicaţiile clinice ale acestora fiind discutate în capitolul următor iar lăţimea este de 3.23 mm. Bracket-ul prezentat aici are 0° torque,
valoare preferată de mulţi medici ortodonţi în cazurile cu extracţie (acesta
menţine rădăcina la distanţă de corticala osoasă În timpul retrudării).

<Y Tq
-O Tq

0.51 mm

Fig 4.20 Bracket-ul caninului inferior cu -6° torque, prezentat aici fără cărlig, Fig. 4.2 7 Bracket-ul caninului inferior are 3° tip, in-out de 0. 5 7 mm şi
este folosit dacă este necesară poziţionarea vestibulară a rădăcinii. Inversarea lăţimea de 3.25 mm. Bracket-ul prezentat aici cu cârlig are 0° torque
oferă opţiunea de +6° torque, pentru poziţionarea linguală a rădăcinii. Dacă şi este potrivit pentru multe cazuri, dar opţiunile -6° şi +6° sunt uneori
bracket-ul folosit are un cărlig, acesta trebuie îndepărtat Înaintea inversării. necesare.
C A PITO L U L 4 · B racket- u ri şi t u bu şoa re reco m a nd ate

Torq ue-u l premolarilor superiori


Autorii continuă să recomande torque-ul d e -7° pentru ()" Tip 0.74 mm

premolarii superiori, bazându-se pe valorile reieşite din


studii şi având rezultate clinice bune (Fig. 4.22). După cum
s-a precizat anterior, bracket-urile premolarilor superiori
au o angulaţie de 0° (comparativ cu 2° în prescripţia SWA).
Angulaţia redusă ajută la poziţionarea coroanelor acestor dinţi
mai aproape de direcţia necesară obţinerii Clasei I şi reduce
necesitatea ancorajului în anumite cazuri. Angulaţia de 0°
facilitează versatilitatea bracket-urilor de premolari superiori, -T Tq
putând fi folosite pentru stânga şi dreapta, pentru primul şi al
doilea premolar.
Fig. 4.22 Bracket-ul premolarilor superiori are angulaţie 0°, -7° torque,
fiind prezentat în această figură fără cârlig, ceea ce este recomandabil.
Torq ue-ul molarilor su periori ln-out este O 74 mm, iar lăţimea 2. 97 mm. Acelaşi bracket este
interschimbabil între stânga şi dreapta, între primul şi al doilea premolar.
Valoarea de -14° pentru torque-ul molarilor superiori
conferă un bun control al cuspizilor palatinali în cele mai 0.76 mm

multe cazuri şi continuă să fie recomandat (Fig. 4.23-4.25).


Aceasta se compară cu valoarea SWA de -9°. Torque-ul
suplimentar previne proeminenţa cuspizilor palatinali faţă de
planul de ocluzie, ceea ce reduce interferenţele în masticaţie.
S-a încercat folosirea unei valori de -19° pentru molarii
2 superiori, în special în cazul utilizării mini tubuşoarelor, 14· r"Q
întrucât cuspizii palatinali ai acestor dinţi conferă o sursă
frecventă de interferenţe în mişcările de lateralitate. Cu
toate acestea, folosind tubuşoare precise şi o mecanică
corespunzătoare, valoarea de -14° este eficientă pentru molarii
2 superiori şi continuă să fie recomandată.
Fig. 4.24 Tubuşoarele pentru primii molari superiori au angulaţie O� - 14° torque
şi 1 0° offset. Valoarea de 0° exprimă o angulaţie corectă de 5� atunci când
colajul este corespunzător (Fig.4.07). Dimensiunea mezio-distală este 4.40 mm.

-14° Tq

Fig. 4.23 A taşamentul pentru primul molar superior, având tub pentru Fig. 4.25 Tubuşorul molarilor li superiori are 0° angulaţie şi - 14° torque.
headgear, are aceeaşi angulaţie 0°, - 14° torque şi 1 0° offset. Dimensiunea Offset-ul de 4° este mai mic decât cel pentru primul molar de 1 0° datorită
mezio-distală este 3.30 mm. Tubul pentru headgear este folosit pentru poziţiei diferite de colare la nivelul cuspidului mezio-vestibular. Lăţimea
dispozitive extraorale sau corectoare de Clasa a li-a. mezio-distală este de 2.50 mm.
B racket- u ri şi tu b u şoa re reco m a n d ate · C APITO L U L 4

Torq ue- u l p remolari lor şi molari lor i nferiori


-12" Tq
Pe arcada inferioară, valorile torque-ului sunt (Fig. 4.26-4.29):
primul premolar -12°, al doilea premolar -17°, primul molar -20°
şi molanu doi -10° (B2 pag. 193, 258, 284 şi 3 15). Acestea diferă în
mod considerabil de specificaţiile SWA şi contribuie la prevenirea
rotaţiei mezio-linguale a molarilor inferiori. Torque-ul corono­
vestibular (verticalizare) al molarilor şi premolarilor inferiori este, în
general, benefic în cazurile cu arcade maxilare îngustate.

Mini-tubuşoarele colabile pentru molarii 2 (Fig. 4.29) au fost


0.76 mm
introduse pentru dinţi parţial erupţi. Mulţi medici ortodonţi
le folosesc ca şi ataşamente pentru molarul doi în toate
cazurile, întrucât oferă un confort superior şi sunt neaşteptat
Fig. 4.26 Bracket-ul primului premolar inferior menţine cele 2° de angulaţie
de eficiente. Acestea se colează la nivelul cuspidului mezial al mezială (prescripţia originală Andrews) Cele - 7 2° torque oferă 5°
molarilor 2, într-o poziţie diferită faţă de cea a tubuşoarelor suplimentare de control în comparaţie cu valorile din studii. ln-out este O. 76
full size (Fig. 4.29A). mm, iar lăţimea 3. 7 O mm

-f f îq

0.76 mm

0.86 mm

Fig. 4.27 Bracket-ul prfimolarului 2 inferior păstrează angulaţia mezială 2° Fig. 4.28 Tubuşorul primului molar inferior are 0° angulaţie, -20° torque,
(prescripţia originală Andrews). Cele - 7 7° de torque oferă 5° suplimentare 0° offset şi lăţimea de 4.40 mm Folosirea unui tubuşor este preferabilă
de control în raport cu valorile din studii. ln-out este 0.86 mm, iar lăţimea utilizării unui bracket convertibil, întrucât acesta permite poziţionarea
3. I O mm ocluzală corectă, evitând interferenţele ocluzale.

0.76 mm

I
I o· Offset

Fig. 4.29 A Mini-tubuşoarele pentru molarii 2 inferiori (partea dreaptă) se Fig.4.298 Mini-tubuşorul pentru molarul 2 inferior are 0° angulaţie,
colează la nivelul cuspidului mezio-vestibular, fapt util în cazurile în care - 7 0° torque, 0° offset şi are dimensiune mezio-distală de 2. 50 mm În
ţesutul acoperă partea distală a molarului 2 şi este necesară folosirea unui ciuda dimensiunii reduse, realizează un bun control al dintelui şi este mai
tubuşor pentru deschiderea ocluziei. confortabil decât un tubuşor ful/ size.
C APITO LU L 4 • B racket-u ri şi t u b u şoare reco m a n d ate

C az cl i n ic G S - secvenţa de trata ment


Acest caz ilustrează acurateţea gamei AvexTM de la Opal
Orthodontics. Bracket-urile au valori precise ale angulaţiei,
torque-ului, mişcării de in-out şi lăţimii. Atunci când este
plasat corect, aparatul favorizează obţinerea unui procent
crescut al cazurilor tratate conform standardelor American
Board of Orthodontics şi Angle Society.

Fig. 430

Fig. 435

Cazul a fost realizat folosind tehnica de colaj indirect, iar


bracket-urile au fost plasate corect în centrul coroanei clinice
(Capitolul 6). Acestea au fost aplicate de-a lungul axului lung
al coroanei clinice, acordându-se atenţie crescută poziţionării
verticale precise (Fig. 4.39A şi 4.39B).

Fig. 436

J�
7 6 5 4 3 2 S u perior

2.0 3.5 4.5 5.0 5.5 5.0 5.5 Dinţi mari

2.0 3.0 4.0 4.5 5.0 4.5 5.0 Media pentru adulţi

2.0 2.5 3.5 4.0 4.5 4.0 4.5 Media pentru copii =t
2.0 2.0 3.0 3.5 4.0 3.5 4.0 Dinţi mici

Fig. 439A Fig. 4398


B racket- u ri şi t u b u şoa re recom a n date · CAPITO LU L 4

Fig. 4 3 7 Fig. 432

Fig. 433 Fig. 434

Fig. 437 Fig. 438

Fig. 439C Fig. 4.40


C APITO L U L 4 • B racket- u ri şi tub uşoa re reco m a n d ate

C azul GS la finalul tratamentului (Fig. 4.41 - 4.45).

Evoluţia a fost rară incidente, nefiind necesare îndoituri pe arc


pentru finalizarea tratamentului.

Fig. 4.4 1

Fig. 4.46
B racket- u ri şi t u b u şoare recom a n date · C APITOLU L 4

Fig. 4.42 Fig. 4.43

Fig. 4.44 Fig. 4.45

CĂRŢI ANTERIOARE REFERINŢE


B2 Bennett J, Mclaughlin R P 1 997 Orthodontic management of 1. (ash AC. Good SA, C urtis RV, McDonald F 2004 An evaluation
the dentition with the preadjusted appliance. Isis Medical Media, of slot size i n orthodontic brackets - are standards as expected'
Oxford ISBN 1 899066 91 8. Republ ished in 2 002 by Mosby, Angle Orthod. 74 450-453
Edinburgh ISBN 07234 3265 1
2. Andrews LF 1 972 The six keys to normal occlusion. American
B3 Mclaughl in RP, Bennett J C , Trevisi H J . 2 0 0 1 Systemized orthodontic Journal of Orthodontics 62 :296-307
treatment mechan ics. Mosby lnternational ISBN 072343 1 7 1 X
3. Andrews L F 1 989 Straight Wire - The concept and appliance.
LA Wells Co. ISBN 0-96 1 62 56-0-0

4. Bennett J. 2 0 1 O Fundamentals of orthodontic bracket selection.


2nd edn. LeGrande publishi ng. Opal orthodontics, Utah.
ISBN 978-0-95645 5 5 - 1 -2

5. Mclaughlin RP. Bennett J C . 1 995 Bracket placement with the


preadjusted appliance. J. C l i n . Orthod. 2 9 :302-3 1 1
CAPITOLUL 5
Uti l iză ri le d iferite ale bracket-uri lor şi tubuşoarelor
Bracket-urile incisivilor inferiori sunt inter-schimbabile 56

Alinierea eficientă a rădăcinilor incisivilor inferiori 56

Inversarea bracket-urilor pentru incisivii inferiori (+6° torque) 56

• în cazuri de Clasa a III-a

• pentru pierderea ancorajului

• pentru corectarea înclinării unui incisiv

Inversarea bracket-ului incisivului lateral superior (-10° torque) 57

Forma arcadei şi selecţia bracket-ului caninului 58

Ectopia palatinală de canin superior 58

Ectopia vestibulară de canin superior 59

Alegerea bracket-ului pentru canin după extracţia premolarilor 59

Înclinaţia mezio-distală (tip-ul) a caninilor inferiori


în cazurile de Clasa a III-a 59

Controlul caninului după expansiunea maxilară rapidă (RME) 59

Anodonţia de incisivi laterali superiori 60

Bracket-uri inter-schimbabile pentru premolarii superiori 60

Finalizarea tratamentului în Clasa a II-a molară 61

Referinţe 62
C A PITOLU L 5 • Uti l iză r i l e d iferite a l e b racket- u ri lor şi t u b u şoa relor

U t i l i ză ri l e d ife rite Arcul de .021 I .025 produce în mod normal alinierea


rădăcinilor în cel mult trei lun i . Se poate folosi un arc HANT

a l e bra c ket- u ri l or ş i (pag. 9 1 ) dacă respectivul caz este tratat cu arcuri de formă
standard ovoidală, conică sau pătrată. Dacă se utilizează o
t u b u şoa re l o r cartă individuală, folosirea unui arc de tip HANT care nu se
poate îndoi nu este adecvată, fiind necesară conformarea unui
Dacă bracket-urile şi tubuşoarele pot fi utilizate în diferite moduri, arc de oţel .02 1 I .025 după forma exactă a arcadei.
medicul ortodont va face mai rar îndoituri pe arc, iar inventarul
de materiale necesar va fi redus. Acest aspect al versatilităţii nu a
I nversa rea b racket- u ri l or pentru i ncisivi i
constituit o caracteristică a primelor două generaţii ale prescripţiei,
fund introdusă odată cu a treia generaţie (B2 pag. 99) şi (B3 i nferiori (+6° torq ue)
pag. 39). Capitolul trece în revistă aspectele versatilităţii şi face
Pot exista trei situaţii î n care s e pot inversa bracket-urile
recomandări adiţionale pentru cea de-a patra generaţie.
pentru incisivii inferiori:

B racket- u ri l e i ncisivi l o r i nferiori s u n t 1. În cazuri de Clasa a m-a. Utilizarea prelungită a elasticelor


i nte r-sch i m ba b i le de Clasa a III-a este necesară în unele tratamente ale acestei
anomalii, ceea ce poate produce retroînclinarea nedorită a
B racket-urile pentru incisivii inferiori au tip 0° şi sunt inter­ incisivilor inferiori dacă se folosesc bracket-uri cu -6° torque.
schimbabile, ceea ce facilitează controlul inventarului de Pentru a evita aceste situaţii, bracket-urile incisivilor inferiori
materiale (Fig. 5.01). pot fi inversate, oferind +6° torque (i.e. torque radiculo-lingual)
(Fig. 5.03). Inversarea este benefică în mod particular în cazuri
de Clasa a III-a în care incisivii inferiori sunt deja verticalizaţi
sau retroînclinaţi, iar folosirea elasticelo r de Clasa a III-a este
necesară.

2. În cazuri în carepierderea ancorajului este necesară. Acestea


includ multe cazuri cu extracţia premolarilor secunzi
I n tersch i m babile mandibulari şi unele cazuri non-eA'tracţionale cu spaţieri la
Fig. 5. 0 7 Incisivii inferiori sunt inter-schimbabili, stânga cu dreapta Această nivelul arcadei inferioare. Torque-ul de +6° crează înclinarea
versatilitate facilitează controlul inventarului de materiale. radiculo-linguală necesară pentrn a obţine pierderea eficientă
de ancoraj.
Alinierea eficientă a rădăcinilor incisivilor
i nferiori 3. Pentru corectarea înclinării unui incisiv. În cazurile în care un
singur incisiv inferior este retroînclinat, inversarea bracket-ului
Trecerea de la arcul uzual de .019 I .025 către un arc full size acelui dinte poate fi de ajutor. Se recomandă atenţie, dar acesta
de .02 1 I .025 conferă un control suplimentar al torque-ului manevra poate constitui un mijloc convenabil de a repozitiona
incisivilor inferiori, fără a necesita realizarea de îndoituri. rădăcina în interiorul osului (Cazul TB pagina 76).
Acesta este un avantaj în cazurile care necesită alinierea
ideală a rădăcinilor incisivilor inferiori (Fig. 5.02) . Utilizarea Elastice de
unui arc full size în acest mod nu este eficientă dacă slotul C l asa a I I I-a
este supradimensionat 1 • 2 şi nu este posibilă în cazul unor
bracketuri auto-ligaturante ( Capitolul 3). Ti eback activ

+6 0
Fig. 5.02 Un arc ful/ size
de . 02 7 I . 025 creează
un control suplimentar al
torque-ului fără îndoituri
go 30
pe arc. Alinierea ideală a Fig. 5.03 Bracket-urile incisivilor inferiori pot fi inversate în cazuri ce
rădăcinilor incisivilor inferiori necesită pierderea ancorajului şi în câteva cazuri de Clasa a III-a. Aceasta
. 0 1 9 I . 02 5 02 1 / .025 se poate obţine uşor ajută la prevenirea retroînclinării nedorite a incisivilor inferiori.
Uti l iză ri l e d iferite a l e b racket- u ri lor şi tub uşoa relor · C APITO L U L 5

Inversarea bracket-ului incisivului lateral superior


În cazurile cu incisivi laterali superiori poziţionaţi palatina!, inversarea
bracket-ului poate fi salutară, schimbând torque-ul de la + 10° la
-10° (Fig. 5.05). Autorii au descris metoda în 1997, prezentând un +1 0°
caz publicat (B2 pag. 98 - 104) alături de secvenţa de tratament
(B3 pag. 43). Alternativa o constituie realizarea de îndoituri pe arc, Normal
însă introducerea torque-ului adecvat este dificilă şi necesită timp
îndelungat. 1wersarea bracket-ului este o procedură mai precisă şi mai
uşoară (Bl pag. 51).
Fig. 5 04 Pentru incisivii laterali superiori palatimzaţi, inversarea
Obţinerea spaţiului se va face prin folosirea resorturilor spiralare (Fig. bracket-ului schimbă torque-ul de la + 7 oe la - 7 oe. Această
abordare este mai precisă decât În cazul realizării indoiturilor pe arc
5 .05). Încercările de a deplasa coroana spre vestibular înaintea creării
spaţiului necesar pot înrăutăţi poziţia rădăcinii, prelungind timpul de
tratament. În timpul deschiderii spaţiului, bracket-urile dinţilor adiacenţi
vor avea ligaturi metalice pentru a preveni rotaţiile (B2 pag. 42).

Incisivul lateral palatinizat va purta bracket-ul obişnuit, însă răsucit


cu 180° (Fig. 5.05), în timp ce tip-ul bracket-ului rămâne de 8°.
Schimbarea bracket-ului cu al dintelui omolog nu este corectă, fund
recomandată utilizarea bracket-ului de partea dreaptă pentru partea Fig. 5. 05 Înaintea deplasării vestibulare a coroanei se foloseşte
dreaptă şi a bracket-ului de partea stângă pentru partea stângă. un resort spiralat pentru crearea spaţiului necesar Pentru
Inversarea bracket-ului va aplica un torque radiculo-vestibular atunci bracket-urile de pe dinţii adiacenţi se folosesc ligaturi metalice
când se va utiliza un arc rectangular (Fig. 5 .07 - 5.10). pentru a preveni rotaţiile.

Fig. 5. 06 Înghesuirea a fost redusă prin extracţia primilor Fig. 5 07 S-a creat spaţiul şi s-a trecut la arcul de . 0 7 9 I
premolari. Incisivul lateral superior se afla în ocluzie inversă, . 025 HANT. Bracket-ul incisivului lateral a fost inversat cu
iar rădăcina era situată palatina!. + 7 soe, însă rădăcina este Încă situată palatina/

Fig. 508 Arcul HANT .02 7 I . 025 se foloseşte timp de două luni pentru Fig. 5.09 Doi ani după tratament. Poziţia rădăcinii
a corecta poziţia rădăcinii incisivului lateral, fără a se realiza Îndoituri pe incisivului lateral se menţine corectă, recidiva fiind redusă.
arc Se recomandă urmărirea procesului pentru a evita supracorectarea.
C APITOLU L 5 • Uti l iză ri le d iferite a l e b racket- u ri lor şi t u buşoarelor

Forma a rcadei şi selecţia bracket-ului caninului


Forma arcadei este u n factor important atunci când se
selectează bracket-urile pentru canin, iar autorii au prezentat
acest lucru în detaliu în paginile anterioare (B2 pag.45) .

Valorile d e 7 ° pentru caninii superiori şi -6° pentru cei


-

i nferiori au fost obţinute prin cercetarea făcută asupra unor


pacienţi prezentând arcade normale, la care nu s-au efectuat
extracţii3. În consecinţă, la tratarea pacienţilor cu arcade corect
dezvoltate şi în cazul cărora nu sunt necesare mişcări dentare
substanţiale, se alege în mod normal valoarea de -7° pentru
superiori şi -6° pentru cei inferiori.

La pacienţii cu arcade ovoidale sau conice, torque-ul de 0° Fig. 5. 7 O Acest pacient are arcade bine dezvoltate, fiind necesare
pentru canin este adeseori cel mai adecvat, iar pentru cei doar mişcări dentare uzuale. Sunt recomandate valorile de torque
-7° pentru caninii superiori şi -6° pentru caninii inferiori.
cu arcada îngustată, de formă conică (B2 pag. 86), opţiunea
pentru bracket-uri cu + 7° superior şi +6° inferior poate fi
benefică în cele mai multe cazuri.

Ectop i a pa lati n a l ă de ca n i n su perior


La populaţia caucaziană, între 40 ş i 85% dintre ectopiile de canini
sunt palatinale 4 ·5 Intervenţia precoce prin extracţia caninilor
temporari poate fi eficientă în până la 80% din cazuri (B2), iar în
situaţiile care impun corectarea ortodontică, de obicei este necesară
parcurgerea a două etape.

Prima etapă constă în descoperirea coroanei caninului şi aducerea


sa în linia arcadei printr-o mişcare de tipping, în acest scop existând
mai multe tehnici (Fig. 5. 12). A doua etapă implică corectarea
poziţiei coroanei şi rădăcinii caninului, bracket-ul cu torque - 7°
fund ideal pentru aceasta (Fig. 5 . 13). Rădăcina caninului poate fi
într-o poziţie nefavorabilă, iar medicul ortodont trebuie să utilizeze Fig. 5. 7 7 Medicul ortodont trebuie să trateze deseori canini ectopici.
arcuri de tip HANT pentru câteva şedinţe înaintea aplicării arcului Etapa a doua implică o corectare a poziţiei coroanei şi rădăcinii
caninului, iar bracket-ul cu torque -7° este ideal pentru aceasta.
de oţel .019 / .025. Forţele excesive pot produce decolorarea
coroanei sau chiar pierderea vitalităţii dintelui.

,·,

. '
'
', ,,

-7 ° torque

•'.

. - - ··,
'

Etapa I Eta pa a li-a

Fig. 5. 7 3 A doua etapă include corectarea torque-ului caninului. Adesea,


Fig. 5. 7 2 După descoperirea caninulw� dintele este deplasat către linia rădăcina este poziţionată nefavorabil, iar medicul ortodont trebuie să
arcadei printr-o mişcare de t1pping, în timpul primei etape de tratament. folosească arcuri de tip HANT pe parcursul mai multor şedinţe înaintea
Există multe tehnici disponibile pentru aceasta. aplicării arcului de oţel . 0 7 9 I 025
. .
Uti l iză r i l e d iferite a l e b racket-u rilor ş i t u bu şoa re l o r · C APITO LU L 5

Ectopia vest i b u l a ră de ca n i n s u perior


Caninii superiori pot fi ectopici palatinal sau vestibular, iar studiile
au arătat că există variaţii geografice. Populaţiile asiatice prezintă
relativ puţini canini incluşi palatinal, existând o incidenţă crescută a 0 ° torq u e I nversat pentru +7 ° t q
poziţionării lor vestibulare. De exemplu, un studiu coreean realizat
pe 148 de copii, a descoperit de trei ori mai mulţi canini poziţionaţi
vestibular decât palatinal 6•

În aceste cazuri, caninii pot fi parţial erupţi ori necesită


descoperirea chirurgicală. Coroana este apoi adusă pe linia arcadei
şi, precum în cazul caninilor palatinizaţi, există mai multe tehnici Fig. 5 . 14 În cazuri cu canini ectopici vestibulari, bracket-urile cu torque
adecvate. Pentru controlul corect al poziţiei rădăcinii, un bracket cu -7° trebuie să fie inversate pentru a obţine +7° şi pentru a ghida rădăcina
în osul medular Aceasta favorizează mecanica de tratament şi reduce
torque -r nu este potrivit, acesta trebuind să fie inversat pentru a se necesitatea de a realiza îndoituri pe arc. În cazurile cu extracţii de premolar,
obţine +/ şi a ghida rădăcina în os medular (Fig. 5.14). se recomandă 0° sau +7°.

C ontro l u l ca n i n u l u i d u pă exp a n s i u nea


Alegerea bracket-ului pentru can i n d u pă
maxi l a ră ra p i dă (RM E)
extracţia premolarilor
D upa expansiunea maxilară rapidă (RME) utilizarea bracket­
După extracţia primilor premolari, tratamentul implică adesea urilor cu torque -7° este utilă pentru un bun control al
corectarea înclinaţiei mezio-distale a rădăcinii (tip-ul) sau
rădăcinii caninului. Coroanele au tendinţa de a se înclina spre
retrudarea corporeală a caninilor. În aceste cazuri sunt recomandate,
vestibular în timpul expansiunii (prin RME sau quadhelix), iar
în mod normal, bracket-urile cu torque 0° sau +/ (Fig. 5. 14).
utilizarea bracket-urilor cu torque -7° încuraj ează corectarea
Mişcările dentare necesare sunt dificil de obţinut dacă respectivul
fără necesitatea realizării îndoiturilor pe arc (Fig 5 . 1 12B).
canin are rădăcina la nivelul osului cortical. Aceasta trebuie să fie
situată în os medular pentru ca mişcarea să fie eficientă.

Încli naţia mezio distală (ti p-ul) a ca n i n i lor


i nferiori în cazurile de C lasa a I I I-a
Majoritatea tratamentelor non-chirurgicale de Clasa a III-a se
finalizează cu o compensare a torque-ului incisivilor (Fig. 5.15).
Incisivii inferiori tind să fie retroînclinaţi, iar incisivii superiori
proînclinaţi (pag. 275).

Se întâlneşte în multe dintre aceste cazuri şi o compensare a


înclinaţiei mezio-distale a caninilor inferiori (tip-ul) (Fig. 5.15). În
unele tratan1ente este util să se anticipeze acest lucru şi să se schimbe
între ele bracket-urile caninilor inferiori (Fig. 5. 16). Astfel, tip-ul se Fig. 5 . 1 5 Fotografie clinică a rezultatului unui tratament de Clasa a III-a,
partea dreaptă, cu caninii înclinaţi uşor spre distal.
scliinibă din +3° in -3° şi poate uşura mecanica de tratament.

C o m pensa rea de ntară în caz u ri l e de C l asa a I I I-a


Fig. 5 1 6 În cazul unor tratamente de Clasa a III-a este util să anticipăm compensaţia tip-ului şi să schimbăm bracket-urile
caninilor, stângul cu dreptul (Fig. 5. 1 2) Acest lucru modifică tip-ul din +3° în -3° şi poate facilita mecanica de tratament.
C APITO L U L 5 • Uti l iză r i l e d iferite a l e bracket-u ri lor ş i t u bu şoa relor

Anodonţia d e i n cisivi latera l i su periori


În tratamentul anodonţiei de incisiv lateral superior, una din
opţiunile de tratament o constituie închiderea spaţiului prin
deplasarea caninului pe poziţia incisivului superior lipsă (Fig.
5 . 1 7 - 5 . 19).

Pentru un bun control al rădăcinii, inversarea bracket-ului cu


torque - 7° de pe caninul care urmează să fie deplasat mezial
este un avantaj . Valoarea torque-ului cu valoare + 7° ghidează
rădăcina caninului în os medular, pentru facilitarea mişcării
şi reduce proeminenţa rădăcinii (eminenţa canină) pentru o
estetică superioară (B l pag. 5 1 ) (B2 pag. 47). Nu este corect
să se schimbe bracket-urile între ele, bracket-ul de partea
dreaptă nu se foloseşte pentru caninul stâng. Bracket-ul de
partea stangă se plasează pe caninul stâng. Ca şi în alte situaţii,
poate fi necesară realizarea de îndoituri pe arc pentru o finisare
ideală, inclusiv aplicarea de torque radiculo-vestibular la nivelul
Fig. 5. 7 7 Partea stangă a fost finalizată În relaţie de Clasa a/I-a molară. La
primului premolar după deplasarea sa mezială, pentru o estetică nivelul molarului 7 superior stâng s-a folosit un tubuşor pentru molarul 7
şi funcţie superioare. inferior drept, facilitând rotaţia sa mez1ală.

Fig. 5. 18 Partea dreaptă a cazului a fost finalizată în relaţie de Clasa I Fig. 5. 7 9 Partea stângă a cazului a fost finalizată în relaţie de Clasa a li-a
molară, primul molar purtând un tubuşor pentru molar 7 superior, colat în molară, molarul 7 superior stâng purtând un tubuşor destinat molarului 7
poziţie normală. La canin s-a optat pentru un bracket cu torque -7°. inferior drept, colat într-o poziţie uşor înclinată. La canin s-a optat pentru
un bracket cu torque + 7°, ceea ce a deplasat rădăcina în osul medular şi a
redus lungimea coroanei clinice.

B racketu ri i nter-sc h i m ba b i l e pentru


p re m o la r i i s u periori
Specificaţiile bracket-ului au fost dezvoltate pentru a reduce I ntersc h i m ba b i l e
nevoia de ancoraj . Pentru a face mai uşoară obţinerea relaţiei
Fig. 5.20 Bracket-urile premolarilor superiori sunt complet inter­
de Clasa I în tratamentele de Clasa a II-a, valoarea de 2° tip schimbabile atât stânga cu dreapta, cât şi între primul şi al doilea premolar
la nivelul premolarilor superiori obţinută prin cercetări3 a fost
modificată în 0°. Aceasta permite perfecta inter-schimbare a
bracket-urilor pentru premolari superiori stânga cu dreapta şi
a celor pentru premolarul 1 cu premolarul 2 (Fig. 5 .20).
Uti l izări l e d iferite a l e bracket- u ri l or ş i t u bu şoa relor · C APITO L U L 5

Finalizarea tratamentului în C lasa a li-a molară


Unele cazuri trebuie finalizate într-o relaţie de Clasa a II-a
molară, iar numărul lor tinde să crească din cauza reticenţei
pacienţilor de a purta headgear.

În aceste cazuri este dificil de obtinut o finisare bună, fiind


necesare îndoituri pe arc. Î n relaţia molară de Clasa a Il-
a, primul molar superior trebuie să se afle în contact cu
premolarul I I inferior (Fig. 5 .2 1 ) . Aceasta se obţine prin
utilizarea unor bracket-uri pentru molarul 1 şi 2 superiori cu
tip de 0° şi rotaţie de 0°. Două tehnici s-au dovedit eficiente.
• Tubuşoarele molarilor 1 sau 2 inferiori pot fi folosite pentru
Fig. 5.2 1 Când se doreşte obţinerea Clasei a li-a, tubuşorul este colat uşor
molarii superiori de partea opusă. De exemplu, tubuşorul Înclinat (roşu) comparativ cu poziţia normală (negru). Porţiunea de smalţ
molarului 1 inferior drept este folosit pentru molarii vizibil este mai mare În cazul cuspidului mezial faţă de cuspidul distal.
superiori de pe partea stângă (Fig. 5 .22). Aceste tubuşoare
inferioare vor realiza zero grade de rotaţie (comparativ cu
rotaţia normală de 10°), ceea ce ajută la obţinerea ocluziei şi
permite molarului să ocupe mai mult spaţiu pe linia arcadei
(B2 pag. 5 1 ) .
• Tubuşorul este plasat într-o poziţie c u o înclinaţie diferită,
astfel încât să fie vizibilă o porţiune mai mare de smalţ din
cuspidul mezial faţă de cuspidul distal (Fig. 5 . 2 1 ) .

Unii ortodonţi folosesc iniţial tubuşoare normale pentru a


obţine cele mai multe mişcări dentare şi apoi le schimbă cu cele
pentru molari inferiori pentru finisare. Alţii utilizează tubuşoare
I
destinate molarilor 1 sau 2 inferiori pentru molarii superiori încă I (j Olfset
de la început, când finalizează cazul în relaţie de Clasa a II-a
molară.
Fig. 5.23 A Un design special de tubuşor pentru Clasa a li-a molară, cu 0°
O altă opţiune pentru cazurile care se vor finaliza în relaţie rotaţie şi - 74° torque, sudat asimetric pe baza sa.
de Clasa a II-a molară o reprezintă folosirea unui tubuşor cu
design special cu 0° rotaţie si - 1 4° torque, sudat asimetric pe
baza sa (Fig. 5 .23).

Tu buşorul molaru l u i 1 i nferior de pe pa rtea d rea ptă folosit


pentru molari i s u periori de pe partea stă n g ă

o
Fig. 5.22 Când se doreşte obţinerea Clasei a li-a molare, se pot folosi tubuşoarele pentru molarul 1 sau 2 inferiori pentru molarii superiori de partea
opusă. În acest caz, tubuşorul pentru molarul 1 inferior drept este utilizat pentru molarii superiori de pe partea stângă. Tubuşorul molarului 1 inferior
oferă rotaţie 0° (comparativ cu rotaţia normală de 10°), ceea ce Îmbunătăţeşte ocluzia şi permite molarului să ocupe mai mult spaţiu pe lima arcadei.
Cele -20° torque conferă ceva mai mult control atunci când molarul se deplasează mezial, în comparaţie cu - 14° oferite de un tubuşor normal.
C A PITOLU L 5 • Uti l izări le d iferite a l e bracket- u r i l o r ş i t u bu şoa relor

CĂRŢI ANTERIOARE REFERINŢE


B1 Bennett J, McLaughlin R P. 1 993 Orthodontic treatment 1. Cash AC , Good SA, C u rtis RV, McDonald F. 2 004 An evaluation of
mechanics and the preadj usted appliance Mosby-Wolfe, slot size in orthodontic brackets - are standards as expected7 Angle
London ISBN O 7 2 3 5 1 906X Orthod. 74 450-453

B2 Bennett J, McLaugh l i n RP. 1 997 Orthodontic management of 2. Bennett J . 2 0 1 0 Fundamentals of orthodontic bracket selection.
the dentition with the preadj usted appliance. Isis Medical Media, 2nd edn. Le G rande publishing. Opal orthodontics, Utah.
Oxford ISBN 1 899066 9 1 8 . Republ ished in 2002 by Mosby, ISBN 978-0-95645 55- 1 -2
Edinburgh ISBN 07234 3 2 6 5 1
3. Andrews L F 1 989 Straight Wire - The concept a n d appliance. LA
B3 McLaughlin RP. Bennett J C , Trevisi HJ. 2001 Systemized orthodontic Wells Co. ISBN 0-96 1 62 56-0-0
treatment mechanics. Mosby lnternational ISBN 072343 1 7 1 X
4. E ricson S , and Kurol J. 2000 Resorption of incisors after ectopic
eruption of maxillary canines: a CT study. Angle Orthod 70 4 1 5-423 .

5. Jacoby H . T h e etiology o f maxillary canine impactions. Am J Orthod


1 983; 84 1 2 5- 1 32 .

6. K i m Y, Hyun H-K, Jang K-T The position o f maxillary canine


impactions and influenced factors to adjacent root resorption in the
Korean population. Eur J Orthod 2 0 1 2 ; 34:302-306.
CAPITOLUL 6
Preg ăti rea cazu l u i
Poziţionarea bracket-urilor şi tubuşoarelor 66

Poziţionarea mezio-distală a bracket-urilor şi tubuşoarelor 67

• Incisivii rotaţi

• Incisivii înguşti

• Caninii inferiori

• Premolarii superiori

• Primii molari inferiori

Poziţionarea axială a bracket-urilor şi tubuşoarelor 68

• Incisivii

• Caninii superiori

• Molarii

• Molarii în Clasa a II -a

Poziţionarea verticală a bracket-urilor şi tubuşoarelor 68

Ghid clinic pentru poziţionarea verticală a bracket-urilor 70


în zona anterioară

Corectitudinea alinierii crestelor marginale ale premolarilor 71


supenon

Tubuşoarele molarilor 71
C APITO L U L 6 • Pregăti rea cazu l u i
Pregătirea caz u l u i • C APITOLU L 6

Leziunile albe cretoase (WSL) 72

Informarea pacientului asupra riscului 72


apariţiei leziunilor albe cretoase

Medicul ortodont şi leziunile albe cretoase 72

Tehnica de colare şi leziunile albe cretoase 72

Tehnica de colare directă şi indirectă a aparatelor 73

Avantaj ele colajului indirect 74

Adoptarea colajului indirect 74

Referinţe 75

Caz clinic TB 76
C APITOLU L 6 • Pregăti rea caz u l u i

P regăti rea caz u l u i


În tehnica standard Edgewise, ortodontul avea nevoie
de abilităţi în îndoirea arcurilor pentru a obţine rezultate
bune, dar odată cu apariţia tehnicii aparatelor preajustate,
poziţionarea bracket-urilor a devenit mult mai importantă.
Aplicarea corectă a aparatelor este necesară pentru ca
informaţiile încorporate în acestea să se exprime corect,
iar ortodontul este responsabil de acest lucru, indiferent că
foloseşte tehnica directă sau indirectă. Autorii se declară
împotriva poziţionării bracket-urilor de către asistente. Vizual

În timpul tratamentului, anumite bracket-uri sau tubuşoare


care nu au fost colate corect vor necesita repoziţionare.
S u prapu ne re peste axul l u ng a l d i nte l u i . A=B
Nu este nicio ruşine să schimbăm poziţia bracket-urilor
sau tubuşoarelor. Aceasta este cunoscută ca şi "repo" şi este Fig. 6. O 7 Axul lung a l coroanei clinice (lACC) este folosit ca referinţă
pentru poziţionarea bracket-urilor şi a tubuşoare/or. Aripioarele bracket­
considerată ca parte a unei tehnici bune. Este o greşeală să
urilor ar trebui să cuprindă axul lung şi să fie simetrice faţă de acesta.
continuăm tratamentul dacă există erori evidente de colare
şi acestea ar trebui corectate fără amânare ori într-o fază
adecvată de tratament.

Poziţiona rea bracket-u ri lor şi tubuşoa relor


Principiile poziţionării bracket-urilor şi a tubuşoarelor sunt
bine stabilite 1• Vezi textele anterioare (B2, pag 27-40) şi (B3,
pag 5 7-69) .

Andrews a folosit axul lung al coroanei clinice (LACC) ca Vizual


referinţă pentru poziţionarea bracket-urilor şi a tubuşoarelor.
De la incisivul central la premolarul 2, acesta a trasat o
linie ce unea centrele lobilor mijlocii ai coroanelor clinice 1 •
Pentru molari, a trasat o linie ce unea şanţurile dintre cuspizii
Pa ra l e l cu axu l l u n g
vestibulari. Fig. 6. 02 Pentru o poziţionare axială corectă, aripioarele bracket-urilor
trebuie să fie paralele cu axul lung al coroanei clinice (LACC).
Pentru poziţionarea mezio-distală şi axială, axul lung al
coroanei clinice reprezintă cheia de referinţă (Fig. 6.01 şi
6.02).
Vertical, Andrews recomandă mijlocul axului lung, dar autorii
întâmpină dificultăţi cu acesta (B2, pag. 29), iar în 1 995 au
publicat un studiu în patru părţi 2·3• Ulterior au folosit joje,
reducând astfel nevoia de a realiza repoziţionarea verticală
(B2, pag. 32-40). D upă 1 999, au îmbunătăţit acurateţea
tehnicii în zona premolară prin folosirea metodei Kalange 4.

În teh nica de colare directă, este recomandat să evităm să


vizualizăm dinţii de deasupra, de dedesubt sau dintr-o parte
(B2, pag. 59). Pacientul va trebui să întoarcă capul în timp ce Joja şi ca rta
ortodontul îşi modifică poziţia. Pentru colarea directă se pot Fig. 6.03 Pentru poziţionarea verticală corectă a bracket-urilor se
folosi depărtătoarele, dar în zona molarilor accesul şi precizia recomandă folosirea jojei şi a unei carte.
sunt adesea mai bune fără ele.
Pregătirea cazu l u i • C APITOLU L 6

Poziţi o n a rea mezio-d ista lă a


b racket- u ri lor şi t u b uşoarelor
Aripioarele bracket-urilor ar trebui să cuprindă axul lung al
coroanei clinice şi să fie paralele cu el (Fig. 6.01 si 6.02). Î n
timpul procedurii de colare directă, este indicat să folosim o
oglindă bucală pentru a verifica poziţionarea corectă dinspre
ocluzal. Incisivii şi molarii au feţe vestibulare relativ plane, iar
eventualele erori minore nu afectează poziţia acestor dinţi. Fig. 6. 04 În cazul incisivilor rotaţi, colarea bracket-uri într-o poziţie care nu
Caninii şi premolarii au o faţă vestibulară mai rotunjită şi erorile respectă axul lung al coroanei clinice este o eroare frecvent întalnită.
mezio-distale de poziţionare a bracket-urilor vor produce rotaţii
ale dinţilor. Colarea indirectă este mai exactă, pentru că se pot
trasa linii de orientare direct pe dinţii din ghips.

Incisivii rotaţi. Poziţionarea bracket-urilor nu se modifică, în


mod normal, pentru supra-corecţia rotaţiilor. Totuşi, în cazul
incisivilor rotaţi, este util să facem o uşoară supracorectarea
(B3, pag. 6 1 ) pentru a evita erorile de poziţionare în direcţia
opusă (Fig. 6.04 si 6.05).

Incisivii înguşti. Forma coroanei incisivilor inferiori înguşti Fig. 6.05 La pregătirea cazurilor cu incisivi rotaţi, este folositor să facem o
trebuie să fie evaluată înainte de aplicarea bracket-urilor, uşoară supracorectare pentru a evita erorile de poziţionare mezio-distală
mai ales în cazul incisivilor laterali superiori, întrucât sunt spre cealaltă direcţie.
necesare câteodată modificări mezio-distale în poziţionarea
bracket-urilor. Dacă există spaţieri, iar planul include şi
reconstituirea unor incisivi, este de ajutor ca acestea să se
realizeze prin restaurări temporare sau semi-permanente
înaintea aplicării aparatelor (Fig. 6.08). În cazul adulţilor
unde sunt necesare reconstituiri coronare se poate folosi o
jojă C hu® 5 pentru a evalua armonia dinţilor din punctul de
vedere al raportului între lungimea şi lăţimea coroanei clinice
a i ncisivilor superiori, aspect important pentru a obţine o
Fig. 6. 06 (stânga) Joja Chu indică un incisiv care este prea lat pentru a
estetică ideală (Fig. 6.06 si 6.07). Măsurătorile cu coduri de obţine o estetică optimă. Fig. 6. 07 (dreapta) Jo;a Chu indică un incisiv
culori au o acurateţe de 78% în stabilirea unui diagnostic rapid care este prea îngust, comparativ cu lungimea lui, pentru obţinerea
al discrepanţei de formă sau proporţie a dinţilor. Lungimea esteticii optime
şi lăţimea sunt măsurate în acelaşi timp, iar codurile de culori
relevă proporţiile anormale ale dinţilor.

Caninii inferiori. La colarea directă, bracket-urile caninilor


inferiori pot aluneca uşor distal înainte de fotopolimerizare,
când capul pacientului este fixat pe tetieră. Pentru a stabili un
contact bun cu incisivul lateral inferior, bracket-ul caninului
inferior trebuie plasat pe linia verticală mediană sau uşor
mezial faţă de aceasta.
Fig. 6. 08 În cazuri cu spaţieri şi incisivi prea înguşti, este de recomandat să
Premolarii superiori. Î ntr-un caz de Clasa a II-a, bracket­ se realizeze reconstituiri temporare înaintea pregătirii cazului.
urile premolarilor superiori pot fi colate uşor mezial faţă de
axul lung pentru a îmbunătăţi ocluzia. La un caz de Clasa
a III-a, acestea pot fi plasate uşor distal. Autorii au încercat
această tehnică, dar au revenit la poziţionarea normală.
CAPITOLUL 6 • Pregăti rea cazu l u i

Molarii 1 inferiori. Plasarea corectă a tubuşoarelor este în mod Poziţionarea vertica lă a bracket-urilor şi
normal mai uşoară la un molar inferior mai mic dacă are doi
cuspizi vestibulari, asemenea molarilor 2 inferiori. Tubuşorul se
tubuşoarelor
suprapune şi circumscrie axul lung pe o linie care trece prin şantul Autorii folosesc joje şi carte pentru plasarea verticală precisă
dintre cei doi cuspizi vestibulari. Molarii inferiori de dimensiuni (B2, pag. 38 şi B3, pag. 62). Se foloseşte principiul utilizării liniei
mari, necesită mai multă atenţie la poziţionare, întrucât au frecvent mediane a coroanei clinice, dar pot exista câteva erori verticale
trei cuspizi vestibulari. Poate fi necesar să colăm tubuşorul puţin folosind acest principiu.
distal de şantul vestibular, iar poziţionarea orizontală trebuie să fie
coordonată cu faţa linguală a dintelui (Fig. 6.09). C artele pentru poziţionarea bracket-urilor în cazurile non­
extracţionale, precum şi în cazurile cu extracţii de premolari 1 şi
2 sunt prezentate în figurile alăturate (Fig. 6.13, 6. 14, 6.15). S-a
constatat că patru rânduri sunt suficiente pentru cele mai multe
cazuri, în special la arcada inferioară. Pentru dinţi foarte mari sau
foarte mici, pot fi folosite şi cartele pe 5 rânduri (B2, pag. 38).

Se măsoară câţiva dinţi complet erupţi pe fiecare arcadă, fie în


Fig. 6. 09 Molarii 1 inferiori
cavitatea orală, fie pe modele (B2, pag. 38). Se folosesc cartele
au frecvent trei cuspizi
vestibulari. Poate fi necesar pentru a alege rândul superior şi inferior, în fimcţie de dimensiunea
să colăm tubuşorul uşor dinţilor pacientului. Între arcada superioară şi cea inferioară poate
distal faţă de şantul fi o diferenţă de o dimensiune. Odată cu experienţa, dimensiunea
vestibular şi să coordonăm
dinţilor se poate estima vizual sau folosind joja.
poziţionarea lui cu faţa
linguală a dintelui.
Dupa alegerea rândului, se foloseşte joja pentru poziţionarea verticală

Poziţionarea axi a l ă a b racket- u r i l o r şi corectă (B2, pag. 39 şi B3, pag. 60). Joja este folosită în mod diferit în
funcţie de zona din cavitatea orală pe care se lucrează. Pentru incisivi,
t u b uşoa relor joja este plasată la 90° faţă de suprafaţa dintelui (Fig. 6.11). Pentru

Aripioarele bracket-urilor a r trebui s ă fie paralele cu axul canini şi premolari este paralelă cu planul de ocluzie, iar în zona

lung al coroanei clinice şi chiar să îl circumscrie în mod egal molară joja este paralelă cu suprafaţa ocluzală a fiecărui dinte (B3,

(Fig. 6.02). Este important să privim suprafaţa dintelui direct pag. 62). Când se colează direct, joja se presează pe bracket pentru a

dinspre vestibular şi nu din lateral. îndepărta excesul de material de pe baza acestuia (Fig. 6. 12).

Incisivii. În mod normal, nu este indicat să luăm ca reper Pentru colarea indirectă, se folosesc joje-marker, Zand™ sau

marginea incizală a incisivilor, mai ales a lateralilor superiori. MJ 7•8•15 pentru a trasa marcaje cu creionul pe modele. Autorii

Aceştia pot fi abrazaţi sau pot avea un aspect anatomic preferă joja MJ Measurement Marker (Fig. 6. 10). Aceasta permite

anormal, ceea ce poate cauza erori. măsurarea uşoară a înălţimii şi lăţimii dinţilor (folosind capetele de
şubler) şi plasarea unor marcaje foarte precise pentru poziţionarea
Caninii superiori. Poziţionarea axială precisă poate fi o bracket-urilor.
provocare în cazul caninilor superiori, mai ales dacă dintele
este parţial erupt sau are o anatomie coronară atipică şi
nu există remediu pentru această situaţie. Poziţionarea în
cazul acestora se face cu precauţie suplimentară, acceptând
posibiltiatea de a repoziţionarea bracket-urile. Caninii au cele
mai lungi rădăcini şi este important să fie colaţi corect.

Molarii. Tubuşoarele molarilor trebuie poziţionate paralel cu

cuspizii vestibulari. Când se folosesc inele, este corect să le


cimentăm astfel încât să fie vizibile înălţimi egale ale smalţului
cuspizilor mezial şi distal (B3, pag. 66 şi 67) .

Molarii în Clasa a II-a. Pentru un rezultat de Clasa a II-a la


molari, tubuşoarele molarilor inferiori pot fi folosite pentru molarii Fig. 6. 1 0 Marker pentru măsurători MJ care este folosit pentru marcarea
superiori de pe partea opusă, cu ajustare axială (pag. 61). poziţiei verticale pe inosivii superiori. Fotografie Dr M Koga.
Pregătirea cazu l u i • C APITOLU L 6

7 6 5 4 3 2 Superior

2.0 3.5 4.5 5.0 5.5 5.0 5.5 Dinţi mari

2.0 3.0 4.0 4.5 5.0 4.5 5.0 Medie la adulţi

<-.. 2.0 2.5 3.5 4.0 4.5 4.0 4.5 Medie la copii

2.0 2.0 3.0 3.5 4.0 3.5 4.0 Dinţi mici

Fig. 6. 1 1 Pentru incisivi, joja este poziţionată la 90° de suprafaţa dintelui.


7 6 5 4 3 2 I nferior

3.0 3.0 4.0 4.5 5.0 4.5 4.5 Dinţi mari

2.5 2.5 3.5 4.0 4.5 4.0 4.0 Medie la adulţi

2.0 2.0 3.0 3.5 4.0 3.5 3.5 Medie la copii

2.0 2.0 2.5 3.0 3.5 3.0 3.0 Dinţi mici

Fig. 6. 12 Joja presează pe bracket În timpul poziţionării pentru Fig. 6. 13 Tabele de poziţionare a bracket-urilor pentru arcada superioară
Îndepărtarea excesului de material. şi inferioară. Valorile recomandate sunt pentru cazuri non-extracţionale.
Metoda Kalange (pag. 7 1) este folosită pentru premolarii superiori.

7 6 5 3 2 S u perior 7 6 4 3 2 S u perior

2.0 4.0 5.0 5.5 5.0 5.5 Dinţi mari 2.0 4.0 5.0 5.5 5.0 5.5 Dinţi mari

2.0 3.5 4.5 5.0 4.5 5.0 Medie la adulţi 2.0 3.5 4.5 5.0 4.5 5.0 Medie la adulţi

2.0 3.0 4.0 4.5 4.0 4.5 Medie la copii 2.0 3.0 4.0 4.5 4.0 4.5 Medie la copii

2.0 2.5 3.5 4.0 3.5 4.0 Dinţi mici 2.0 2. 5 3.5 4.0 3.5 4.0 Dinţi mici

7 6 5 3 2 I nferior 7 6 4 3 2 I nferior

3.0 3.5 4.5 5.0 4.5 4.5 Dinţi mari 3.0 3.5 4.5 5.0 4.5 4.5 Dinţi mari

2.5 3.0 4.0 4.5 4.0 4.0 Medie la adulţi 2.5 3.0 4.0 4.5 4.0 4.0 Medie la adulţi

2.0 2.5 3.5 4.0 3.5 3.5 Medie la copii 2.0 2.5 3.5 4.0 3.5 3.5 Medie la copii

2.0 2.5 3.0 3.5 3.0 3.0 Dinţi mici 2.0 2.5 3.0 3.5 3.0 3.0 Dinţi mici

Fig. 6. 1 4 Cartele de poziţionare pentru arcada superioară şi inferioară, cu Fig. 6. 1 5 Cartele de poziţionare, cu valori pentru cazurile cu extracţii de
valori recomandate în cazurile cu extracţii de premolari 1 . premolari 2.
C APITOLU L 6 · Pregăti rea cazu l u i

G h id c l i n ic pentru poziţi o n a rea vertica l ă a


b ra cket- u ri l o r în zona a nterioară
Pentru poziţionarea verticală exactă se folosesc cartele pentru
poziţionarea bracket-urilor şi joje, întrucât întâlnim dificultăţi
cum ar fi dinţii parţial erupţi, discrepanţe între lungimea
şi lăţimea dintelui, dispoziţia vestibulară sau linguală a
rădăcinilor sau hiperplazia gingivală 2 · 3

Incisivii pot avea o margine incizală neregulată datorită


fracturilor de smalţ, atriţiei, mameloanelor de creştere
Fig. 6. 1 6 În mod normal este mai uşor să realizăm un tratament ortodontic
pronunţate ori din alte cauze. Aceste aspecte trebuie discutate de calitate dacă dinţii cu leziuni majore de smalţ pot fi restauraţi Înainte
în timpul consultaţiei, pentru ca pacientul să fie de acord cu de aplicarea bracket-urilor. Nu mai sunt necesare ajustări verticale în
planul de tratament propus. poziţionarea bracket-urilor, dar vor fi necesare precauţii suplimentare la
Îndepărtarea aparatului.
Dacă există o leziune majoră de smalţ (Fig. 6 . 1 6), tratamentul
ortodontic va fi în mod normal uşurat dacă restaurarea
temporară sau „semi-permanentă" este realizată înaintea
tratamentului. Îndepărtarea aparatului trebuie făcută cu grijă
pentru a nu afecta restaurarea dentară. Pacientul trebuie să
cunoască acest mic risc şi că astfel de restaurări sunt înlocuite
adesea după tratamentul ortodontic pentru obţinerea unei
estetici ideale. Dacă dintele a fost restaurat corect, nu este
nevoie de ajustări în poziţionarea verticală a bracket-urilor.

În multe cazuri, dinţii anteriori au leziuni minime de smalţ


sau mameloane inestetice (Fig. 6 . 1 7 şi 6 . 1 8). Acestea necesită
reconturare, ceea ce va reduce uşor lungimea coroanei clinice
Fig. 6. 1 7 Incisivii pot avea mameloane inestetice ce vor necesita ajustări
(B3 pag. 64). Pare logic să efectuăm această manoperă înaintea minore ale smalţului În timpul tratamentului. Bracket-urile trebuie plasate
colării bracket-urilor (B2 pag. 37), dar nu toţi pacienţii puţin mai spre gingival la setup.
agreează ideea de a îndepărta din smalţ înainte ca aparatele să
fie aplicate. De asemenea, în anumite cazuri, poate fi mai uşor
să apreciem cantitatea de smalţ ce trebuie îndepărtată după
alinirea dinţilor. Prin urmare, este adesea mai bine să plasăm
bracket-urile puţin mai gingival la set-up şi să reconturăm
smalţul în timpul tratamentului.

În pregătirea unui caz cu ocluzie adâncă, unii ortodonţi


consideră util să coleze bracketurile cu 0,5 mm spre incizal, iar
pentru cazurile cu ocluzie deschisă, cu 0,5 mm spre gingival.

În cazurile cu canini ascuţiţi, este bine să îi reconturăm înainte


Fig. 6. 18 Dacă incisivii au leziuni minore de smalţ, reconturarea smalţului
să poziţionăm bracket-urile, dacă pacientul este de acord (B2
va reduce uşor lungimea coroanei clinice. Dacă ajustarea smalţului este
pag. 37). Altfel, bracket-ul caninului trebuie plasat mai gingival, planificată În timpul tratamentulw� bracket-urile ar trebuie să fie colate
anticipând reconturarea ulterioară după nivelare şi aliniere. puţin mai spre gingival de la Început.
Pregăti rea cazu l u i · C APITO LU L 6

C o rectitu d i nea a l i n ie r i i crestel o r


m a rg i na l e a l e p rem o l a r i l o r s u periori
Crestele marginale pot fi definite c a şi "creste proeminente,
convexe, care formează marginile ocluzale meziale şi distale ale
dinţilor posteriori" 9• Fig. 6. 1 9 Pasul 1 Se trasează o linie roşie care uneşte crestele marginale
·

ale molarului 1 şi ale premolarilor 7 şi 2.


La finalul tratamentului, crestele marginale în zona molarilor şi
premolarilor trebuie să fie la acelaşi nivel. Astfel, se obţin contacte
ocluzale corecte şi un nivel osos corespunzător unui parodonţiu
sănătos. ABO (American Board of Orthodontics) foloseşte
crestele marginale pentru a evalua poziţionarea corectă verticală a
molarilor şi premolarilor, impunând ca nivelul crestelor marginale
adiacente ale dinţilor posteriori să fie la acelaşi nivel sau într-o
Fig. 6.20 Pasul 2. Se marchează valorile Înălţimii unde se poziţionează
limită mai mica de 0,5 mm pentru obţine un rezultat ideal 10· bracket-urile şi tubuşoarele, conform cartelor, trasând o linie neagră pe toţi
dinţii, cu excepţia premolarilor.
Autorii folosesc şi recomandă metoda Kalange 4, alături de cartele
de poziţionare şi de joje. Cei trei paşi ai metodei Kalange sunt
rapizi şi uşor de realizat pentru tehnica de colare indirectă, dar pot
fi utilizaţi şi pentru metoda directă, efectuând măsurători pe un
model de studiu şi aplicându-le în cavitatea orală (Fig. 6.19, 6.20,
6.21, 6.22A şi B). Se foloseşte în special la arcada superioară, dar se
poate folosi şi pentru premolarii inferiori atunci când este cazul.

Fig. 6.228 Distanţa dintre liniile roşie şi neagră pentru premolari ar trebui
Fig. 6. 22A În acest caz, a fost utilizată metoda Kalange pentru pregătirea să fie aceeaşi ca şi distanţa la nivelul molarului 1 . Aceasta asigură alinierea
colajului indirect, iar crestele marginale s-au aliniat Încă din fazele iniţiale crestelor marginale.
de tratament.

Tu buşoa rele m o l a r i l o r
Este d e preferat s ă utilizăm tubuşoare molare, neconvertibile,
cu profil redus. Ele sunt mai rezistente, mai confortabile şi
produc mai puţine interferenţe decât cele convertibile. Se I nterva l
colează în mod normal tubuşoare, dar în cazurile cu ocluzie
2 . 0 mm - 3 . 5 mm
adâncă la nivel molar ori când sunt necesare arcuri palatinale
sau linguale, se utilizează inele.

Dacă se folosesc inele, dinţii trebuie separaţi corespunzător (B3


pag. 66-67), fiind util ca tubuşoarele molarilor să fie sudate mai
degrabă spre ocluzal pe inele decât gingival. Tubuşorul molarului
1 inferior ar trebui sudat la 2.0 mm sau 2.5 mm. Dacă se colează Fig. 6.23 Poziţionarea tubuşoarelor molarului 7 prea gingival reprezintă
o eroare, indiferent dacă se Încearcă evitarea interferenţelor ocluzale
tubuşoare pe molarii 2, acestea se aplică mult înspre ocluzal pe
ori datorită Înălţimii sudurii pe inel. Poziţionarea verticală corectă
ambele arcade, iar tubuşorul molarului 1 , mai ales la mandibulă, este necesară pentru a evita modificări nedorite de torque şi alinierea
nu trebuie să fie colat prea gingival (Fig. 6.23). necorespunzătoare a crestelor marginale.
CAPITOLU L 6 · P regăti rea cazu l u i

Lezi u n i l e a l be c retoase (WS Ls)


Tratamentul ortodontic creşte riscul apariţiei leziunilor cretoase pe
smalţ, datorită prezenţei aparatelor fixe 1 1 . Decalcifierile sunt produse
de acumulării prelungite de placă bacteriană în jurul bracket-urilor.
Nu face obiectul acestei cărţi să realizăm o analiză amănunţită a
acestui efect secundar nedorit, dar există paşi care se pot efectua
pentru a reduce acest risc, după cum vom prezenta mai jos.

I nform a rea pacientu l u i asu p ra riscu l u i


a p a riţiei l ez i u n i l o r a l be cretoase Fig 6.24 Există un risc crescut de apariţie a leziunilor albe cretoase În
timpul tratamentului ortodontic cu aparate dentare fixe datorită acumulării
Controlul plăcii bacteriene este unul din lucrurile asupra cărora prelungite de placă bacteriană.
trebuie să ne concentrăm încă de la prima vizită a pacientului în
cabinet. Dacă este nevoie ca pacientul să îşi îmbunătăţească igiena,
trebuie să observăm modificări pozitive înaintea aplicării aparatului,
Medicul ortodont şi leziunile albe cretoase
altfel putem refuza realizarea tratamentului ortodontic. Cea mai bună strategie, pe lângă tehnica de colare descrisă mai
jos, este ca ortodontul să stabilească factorii de risc încă din
Un periaj corect şi o dietă corespunzătoare sunt importante
faza de pregătire a cazului şi să identifice care sunt cele care
pentru a preveni apariţia leziunilor albe cretoase, dar mai sunt
necesită atenţie specială. Acest lucru se notează în fişă, facându­
implicaţi şi alţi factori, inclusiv flora bacteriană a pacientului
se fluorizări, explicându-se modul de realizare a igienei dentare
(Fig. 6.25). Unii pacienţi au igienă deficitară, însă nu prezintă
si oferind sfaturi privind ali mentaţia. În anumite cazuri, există o
decalcifieri. Pe de altă parte, există şi pacienţi care au o igienă
creştere a numărului leziunilor albe cretoase în primele 6 luni de
orală corespunzătoare, având totuşi leziuni albe cretoase.
la tratament 12. Igiena orală trebuie monitorizată atent în primele
Este bine să construim o relaţie medic-pacient bazată pe luni de tratament, iar pacientul va fi informat şi se vor lua măsuri
încredere şi comunicare. Aceasta va îmbunătăţi cooperarea cu suplimentare pentru a preveni demineralizările.
pacientul de-a lungul tratamentului, când periajul corect şi
controlul plăcii bacteriene sunt necesare pentru a reduce riscul Teh nica de colare şi leziunile albe cretoase
apariţiei leziunilor albe cretoase.
Demineralizarea cu acid a suprafeţei smalţului este esenţială
Pacientii
,
trebuie sa primească informalii
,
scrise si
,
fotografii cu pentrn o adeziune de calitate, dar smalţul devine, din nefericire,
decalcifieri înaintea începerii tratan1entului. Dacă apar ieziuni albe mai susceptibil la decalcifieri D În trecut se demineraliza doar o
cretoase pe parcursul tratamentului datorită igienei deficitare sau dietei zonă mica, unde se aplica baza bracket-urilor (Fig. 6.26). Metoda
necorespunzătoare, putem face 01icănd referire la documentele furnizate. pe care o utilizăm noi implică demineralizarea întregii suprafeţe
vestibulare şi acoperirea cu un strat protector de sigilant având
38% umplutură 14. Suprafaţa vestibulară se demineralizează şi se
usucă uşor (Fig. 6.27). Se aplică Opal Seal™ în cantitate mică
pentru a evita excesul de sigilant şi eventuala ingălbenire, pe toată
suprafaţa dinţilor până la marginea gingivală (Fig. 6.28). Un
jet uşor de aer aplicat dinspre gingival evapora etanolul şi evită
acumularea unui surplus de material. Suprafaţa este astfel sigilată,
rară să existe goluri. Se fotopolimerizează cu o lampa LED.
Studiile efectuate in vitro arată că dinţii trataţi în acest mod au o
rată a decalcifierilor sub 5% 13· Sigilantul se verifică cu o lumină
neagră la fiecare a doua sau a treia vizită, (Fig. 6.29) şi se reaplică,
dacă este nevoie, de-a lungul tratamentului.
Fig. 625 Este necesar să oferim pacienţilor informaţii scrise şi fota<]rafii cu
decalcifieri Înaintea tratamentului. Aceştia trebuie să conştientizeze necesitatea
Este util să scriem o scrisoare dentistului care a trimis pacientul
unei igiene orale bune pe tot parcursul tratamentului. În acest caz transferat se
poate observa gingivita marginală şi controlul deficitar al plăcii bacteriene. Aceştia pentru a explica această tehnică. Când se îndepărtează aparatele este
sunt factori de risc pentru apariţia leziunilor albe cretoase şi, posibil a cariilor nevoie de mai mult timp pentru faza de curăţare a suprafeţelor.
Pregăti rea cazu l u i • C A P ITO LU L 6

Fig. 6.26 În stânga este demineralizată doar o suprafaţă mică, Fig. 6.27 În acest caz, bracket-urile inferioare sunt aplicate folosind colajul
suficientă pentru talpa bracket-ului. O metodă mai bună o reprezintă indirect. Superior, toată suprafaţa vestibulară este demineralizată şi
demineralizarea întregii suprafeţe vestibulare (dreapta) şi sigilarea ei cu un pregătită pentru aplicarea sigilantului.
strat protector de sigilant.

Teh n ica d e col a re d i rectă şi i n d i rectă a


a pa ratelor
Prin tehnica de colare directă, bracket-urile ş i tubuşoarele
se aplică unul câte unul de către medical ortodont, după
demineralizarea şi uscarea dinţilor. Această tehnică este
obositoare, iar precizia poate fi câteodată greu de obţinut, mai
ales la pacienţii mai tineri. Poziţionarea corectă a bracket-urilor
este esenţială în ortodonţia modernă, fiind recomandată tehnica
de colaj indirect. Aceasta trebuie respectată cu atenţie, dar
precizia obţinută este mult mai mare. În plus, mai există şi alte
avantaje, cum ar fi confortul pacientului şi timpul doctorului.
Fig. 6.28 După ce suprafaţa vestibulară a fost demineralizată şi uscată,
se aplică Opal Seal™ în cantitate mică pe întreaga suprafaţă, până la
În cartea din 2003 (B3, pag. 69), autorii menţionau: "Se constată
marginea gingivală. Apoi se aplică un jet uşor de aer dinspre gingival,
evaporând etanolul şi evitând acumularea în exces după polimerizare. o creştere a interesului pentru colajul indirect, datorată
îmbunătăţirii calităţii adezivilor, îmbunătăţirii materialelor
pentru gutiere şi designului depărtătoarelor".

În ultimul deceniu, atât materialele cât şi procedurile s-au


îmbunătăţit, astfel încât colajul indirect este preferat de autori şi
de multe alte cabinete în comparaţie cu tehnica directă.

Fig. 6.29 Sigilantul se verifică cu o lumină neagră şi se reaplică, dacă Fig. 630 Tehnica de colare directă a bracket-urilor şi tubuşoarelor este mai
este nevoie, în timpul tratamentului. Când se îndepărtează aparatul, este dificilă şi mai obositoare pentru ortodont. Precizia aplicării este uneori greu
nevoie de mai mult timp pentru faza de curăţare a suprafeţelor dentare. de obţinut, mai ales la pacienţii mai tineri.
C APITO L U L 6 • Pregăti rea cazu l u i

Adopta rea col aj u l u i i n d i rect


Există o "curbă de învăţare" când urmează să trecem la colajul
indirect, pentru că pregătirea fiecărui caz necesită câteva etape
premergătoare şi o tehnică precisă. Prin urmare, la primele
dumneavoastră cazuri, pot exista câteva eşecuri, dar o atitudine
determinată şi perseverenţa vor da, cu siguranţă, rezultate.

Pentru cititorii care doresc să facă această schimbare, pregătim


o carte pe această temă care va oferi o înţelegere completă a
tehnicii necesare 1 5 . Se pot găsi informaţii detaliate privind
Fig. 6.3 7 Poziţionarea exactă a bracket-urilor este esenţială în
ortodonţia modernă şi se recomandă colajul indirect colajul indirect pe internet sau pe YouTube. Este benefic
să comunicaţi cu un cabinet unde se foloseşte dej a colajul
Ava ntaj e l e col aj u l u i i n d i rect indirect.

Aplicarea bracket-urilor şi tubuşoarelor pe model este mult mai Colajul indirect poate să nu fie potrivit pentru un cabinet mic,
precisă decât aplicarea directă în cavitatea orală, iar acurateţea cu volum redus de pacienţi. Este nevoie de un laborator sau
devine evidentă mai ales în zona molarilor când se foloseşte colajul de o zonă separată pentru aplicarea bracket-urilor pe modele
indirect. În laborator, factori precum ţesuturile moi şi saliva nu şi confecţionarea gutierelor, ceea ce necesită mult timp. În
există, iar dinţii pot fi vizualizaţi uşor din orice direcţie. Se poate mod ideal este nevoie de un laborator şi un tehnician, dar
realiza o abordare metodică şi fără grabă a înu·egului proces de dacă spaţiul este limitat, este nevoie măcar de o zonă special
poziţionare a bracket-urilor. amenajată pentru aceste proceduri.

Când se realizează aplicarea aparatelor prin tehnica directă, mulţi Pacienţii sunt programaţi cu o săptămână înainte de aplicarea
pacienţi se plâng de şedinţele lungi şi de folosirea depărtătoarelor. aparatului pentru a lua amprente de înaltă calitate şi pentru
Prin tehnica indirectă, aplicarea durează mai pupn, iar pacienţii o a realiza o igienizare atentă. La următoarea programare se va
percep ca pe o experienţă plăcută. aplica aparatul folosind gutiere, evitând procedurile extensive
de curăţare a dinţilor pentru că acestea pot determina aparitia
Este nevoie de mai puţin timp din partea doctornlui. Un tehnician de secreţii de la nivelul sulcusului şi compromiterea colării.
bine instruit aplică bracket-urile în laborator pe model într-o
poziţie aproximativă. Este nevoie de doar câteva minute din partea În mod normal, o săptămână este suficientă pentru ca
doctorului pentru a verifica setup-ul şi a face mici corecţii. laboratorul să termine toate fazele de pregătire la standarde
înalte.
Ortodontul poate lucra la mai multe unituri în acelaşi timp,
abordând pacienţii cu calm şi fără grabă. Când se aplică bracket­ Pentru colajul indirect există unele costuri suplimentare
urile şi tubuşoarele folosind gutiere, cea mai mare parte a muncii datorate şedinţei in plus necesare şi implicării laboratorului.
poate fi delegată unei asistente foarte bine instruite, rară a Totuşi, cel mai de preţ lucru în cabinetul ortodontic este
compromite calitatea setup-ului (Fig. 6.31). timpul doctorului, care are de câştigat atât prin reducerea
şedinţei de aplicare a aparatelor, cât şi prin reducerea
Este important să informăm pacientul că tehnicianul dentar a şedinţelor de repoziţionare a bracket-urilor.
realizat lingurile pentru poziţionare şi alte proceduri de laborator,
insă că plasarea bracket-urilor a realizat-o ortodontul. C olajul indirect este o metodă excelentă, care poate fi folosită
în majoritatea cazurilor de rutină. Există, totuşi, anomalii în
Cei mai mulţi ortodonţi sunt de părere că aplicarea bracket-urilor care dinţii sunt foarte malpoziţionaţi, ori unul sau mai mulţi
prin tehnica directă este dificilă. Este solicitant din punct de vedere dinţi sunt erupţi ectopic. Aceste cazuri sunt mai bine abordate
fi.zic şi obositor dacă se realizează corect. Şedinţa de aplicare prin prin tehnica directă. Este necesar să putem folosi ambele
tehnica indirectă este mai pupn solicitantă, lăsând mai mult timp şi metode în cabinet.
energie pentru alte activităţi.

Prin tehnica indirectă se poate realiza o poziţionare mai precisă


a bracket-urilor decât prin cea directă. Prin urmare, va fi nevoie
de mai puţine şedinţe de repoziţionare a bracket-urilor, ceea ce
scurtează durata tratamentului.
Pregăti rea cazu l u i • C APITOLU L 6

C ĂRŢI ANTE RIOARE R E F E R I NŢE


B2 Bennett J, McLaughli n RP. 1 997 Orthodontic management of 1. And rews LF. 1 989 Stra1ght-Wire - The Concept and the Appliance.
the dentition with the preadjusted appliance. Isis Medical Media, LA Wells Co, San Diego CA92 1 07 ISBN 0-96 1 62 56-0-0
Oxford ISBN 1 899066 9 1 8 . Republ ished i n 2002 by Mosby,
Edinbu rgh ISBN 07234 3 2 6 5 1 2. McLaugh li n R P, Bennett J C 1 995 Bracket placement with the
preadjusted appliance. Journal of C l i nica! Orthodontics 29 302-3 1 1
B3 McLaugh lin RP, Bennett J C , Trevisi H J . 2001 Systemized orthodontic
treatment mechanics. Mosby lnternational ISB N 072343 1 7 1 X 3. Bennett J C . McLaughl in R P. 1 995 Bracketplazieru ng und
straight-wire apparatur. lnformationen aus orthodontie u n d
kieferorthopădie 4th Quartel: 447-62

4. Kalange J T 1 999 Ideal appliance placement with APC brackets and


i ndirect bonding. Journal of C linica! Orthodontics 3 3 : 5 1 6-5 26

5. C hu® aesthetic gauge set. H u-Friedy Mfg. C o . , LLC 3 2 3 2 N .


Rockwel l Street C hicago, I L 606 1 8

6. C h u SJ. 2 007 Range and mean distribution frequency of i n d ividual


tooth width of the maxillary anterior dentition. Pract Proced Aesthet
Dent; 1 9(4) 209-2 1 5

7. Zand® gauges. DynaFlex P.O . Box 9 9 S t Ann, M O 63074-0099

8. MJ Measurement Marker. MT-2 1 , 8- 1 5-24 Kitami Setagaya-ku


Tokyo 1 57-0067 Japan mtortho2 1 @4 1 8 3 . com

9. G lossary of Orthodontic Terms John Daskalogiannakis 2 000


Quintessence ISBN 3-87652-760-0.

1 O. Casko JS et al 1 998 Objective grading system for dental casts and


panoramic radiographs. Am J Orthod Dentofac O rthop Vol . 1 1 4,
lssue 5 www.ajodo.org/article/S0889

1 1 . Sigurd Hadler-Ols,en, Kristin Sandvik, Mohammad A. E l-Agroudi,


and Bj0rn 0gaard. 2 0 1 2 The incidence of caries and white spot
lesions i n orthodontically treated adolescents with a comprehensive
caries prophylactic regimen-a prospective study E u r J Orthod
34(5) 633-639

1 2 . Eser Tufekcia, Ju lian S Dixonb, J . C Gunsolleyc, Steven J . Lindauerd.


2 0 1 1 Prevalence of white spot lesions d u ring orthodontic treatment
with fixed appliances Angle Orthod. 81 206-2 1 O

1 3 . Hessa E, C ampbell PM, Honeymanc AM, Buschang P H . 2 0 1 1


Determinants of enamel decalcification during simulated
orthodontic treatment. Angle Orthod. 81 (5) 836-42

1 4. Opal Seal, Opal Orthodontics, South Jordan, Utah

1 5 . ' Indirect Bonding Technique i n Orthodontics' Bennett J C ,


McLaughlin RP. Koga M . l n press.

1 6. Koga M. 2 0 1 O A precise bracket gauge for indirect bondin g . J C l i n


Orthod. 44( 1 2) 741 -2
C APITO L U L 6 · Pregăti rea cazu l u i

C az c l i n i c TB
Acest caz prezintă o pacientă în vârstă de 1 4 ani de sex feminin care s-a transferat de la alt medic. Pacienta avea un tipar
scheletal şi dentar de Clasa I şi avea bracket-urile deja colate. Nu exista niciun fel de înghesuire şi a fost tratată non­
extracţional. I ncisivul central inferior stâng era vestibularizat şi prezenta semne de recesiune gingivală. Molarii 2 inferiori nu
fuseseră incluşi în setup, iar crestele marginale dintre molarii 1 şi 2 inferiori nu erau bine aliniate.

SNA 79°
S N B 76°
T.B. I N IŢIAL
A N B 3°
1 4 . 0 ani
A-N _L FH -3 mm
Po-N ...!... F H - 1 1 m m
WITS O m m
G o G n SN 2 5 °
FM 2 1 °
MM 21°
Incisiv s u p . l a APo 8 m m
I ncisiv i n f . la APo 4 m m
I n cisiv s u p . faţă de p i . max. 1 1 3°
I n cisiv i n f . faţă de p i . m a n d . 1 1 2

Fig. 6.32

T.B. INIŢIAL To rq ue i nc i siv s u p . faţă de pi . oei. 53°


1 4 .0 ani Vârf i ncisiv s u p . faţă de TVL - 7
G rosime buză s u p . 1 1 m m
B uza sup. faţă de TV L 3 m m

Înălţi me maxilar 2 4 m m h
Lu n g i me buză s u p . 1 9 m m
Expunere i n c isivi sup. 6 m m
S p a ţ i u i nter-la b i a l 4 m m

Plan o e i u z a i f a ţ ă de TVL 9 9 °
Torque i n c isiv i n f . faţă de p i . oei . 5 5°
G rosi me buză i n f . 1 2 m m
B u za i n f . faţă de TVL 2 m m
Pu nct B cutanat la TV L -6
Pogon ion cutanat la TVL - 7 mm

Fig. 6.33

Cefalometric, pacienta prezenta un tipar scheletal, cu un bun echilibru al părţilor moi. Torque-ul incisivilor superiori, poziţia
A-P, precum şi grosimea buzei superioare erau ideale. Se remarcă aspectul hipodivergent, cu MM = 2 1 ° şi incisivii inferiori
proînclinaţi la 1 12°.
Pregăti rea caz u l u i • C A P ITOLU L 6

Fig. 634 Fig. 635 Fig. 636

Fig. 637 Fig. 638 Fig. 639

Fig. 6.40 Fig. 6.4 7

Fig. 6.42
C APITO L U L 6 • Pregăti rea cazu l u i

B racket-urile şi tubuşoarele au fost îndepărtate şi înlocuite


folosind proceduri de colaj indirect (Fig. 6.46). Molarii 2
inferiori au fost incluşi în tratament (Fig. 6.47) pentru a
începe corectarea crestelor marginale şi pentru controlul
overbite-ului.

După reaplicarea aparatelor s-au folosit arcuri subţiri .016


HANT.

I ncisivii inferiori au fost protrudaţi şi s-a realizat reducţia


interproximală a smalţului (IPR) folosind benzi de finisare,
începând dinspre faţa distală a incisivului lateral stâng şi până Fig. 6.43

la faţa distală a incisivului lateral drept. Dinspre ocluzal se


observă necesitatea corectării torque-ului rădăcinii incisivului
central inferior stâng (Fig. 6.47).

Fig. 6.46

S-a trecut la arcuri de .019 I .025 HANT (Fig. 6.49- 6 . 5 1 ) .


Aceste arcuri sunt foarte eficiente ş i s e pot lăsa pentru 2--3
şedinţe. Ele determină exprimarea informaţiei de torque şi
controlează în mod excelent angulaţia şi valorile in-out.

Fig. 6.49

La următorul control, bracket-ul incisivului central inferior


stâng a fost inversat (Fig. 6.52-6.54) creând torque +6°, fiind
nevoie de torque radiculo-lingual pentru a deplasa rădăcina
înapoi în procesul alveolar, la distanţă de corticala osoasă. S-a
utilizat o catenă elastică cu forţe uşoare pentru închiderea
spaţiilor minore.

Fig. 6. 52
Pregăti rea caz u l u i • C APITO LU L 6

Fig. 6.44 Fig. 6.45

Fig. 6.47 Fig. 6.48

Fig. 6.50 Fig 6. 5 7

Fig. 6. 53 Fig. 6.54


C APITOLUL 6 • Pregăti rea cazu l u i

B racket-urile incisivilor inferiori au torque -6°. Când se O" lip -6" Tq


inversează, se transformă în torque de +6, rezultând 12° de
torque radiculo-lingual (Fig. 6.55). Poziţia incisivului central
inferior stâng arată modificări favorabile de torque. Se observă
îmbunătăţiri semnificative (Fig. 6.56 şi 6.59) comparativ cu
situaţia iniţială (Fig. 6.38 şi 6.41).

1 .22 mm

Fig. 6.55

Se observă un uşor overjet în această etapă de tratament. De


aceea, s-a realizat IPR la incisivii superiori. Pentru închiderea
spaţiilor s-a folosit o catenă elastică. Au fost indicate elastice
de Clasa a II-a pe arcuri de oţel .019 I .025 cu cârlige pentru
o scurtă perioadă de timp. lncisvul central inferior stâng a
continuat să arate îmbunătăţiri.

Fig. 6.58

Nu a fost nevoie să realizăm îndoituri pe arcuri în timpul


tratamentului. Overbite-ul şi overjet-ul au fost corectate, iar
ocluzia este corectă după purtarea elasticelor de Clasa a II-a
(Fig. 6.61 - 6.63). Pacientul este acum gata pentru faza de
finisare.

Fig. 6. 6 1

În acest caz s-au fost folosite catene elastice puţin active pe


arcuri subţiri pentru a închide mici spaţii reziduale la arcada
superioară. De aceea, este nevoie de offset molar pentru a
preveni rotaţia molarilor (Fig. 6. 64), cum s-a discutat în
detaliu în capitolul 1 2 .

Fotografiile ocluzale arată o excelenta poziţionare in-out a


dinţilor.

Fig. 6. 64
Pregăt i rea cazu l u i • CAPITO L U L 6

Fig. 6.56 Fig. 6.57

Fig. 6.59 Fig. 6. 60

Fig. 6. 62 Fig. 6. 63

Fig. 6.65 Fig. 6.66


C A P ITO LUL 6 · Pregăt i rea cazu l u i

Fotografiile intraorale finale arată o bună ocluzie, aliniere şi in-out corespunzătoare. Bracket-ul inversat al incisivului inferior
stâng a determinat deplasarea rădăcinii înapoi în osul alveolar, departe de corticala vestibulară.

T B . FINAL SNA 78°


1 5.0 ani SNB 75°
ANB 3°
A-N _L F H - 4 m m
Po- N _!_ FH -8 m m
WITS - 1 m m
G o G n S N 24°
F M 20°
MM 1 8°
I n cisiv s u p . la APo 7 m m
I ncisiv i n f . la APo 3 m m
I ncisiv s u p . faţă de p i . max. 1 1 5°
I ncisiv i n f . faţă de p i . m a n d . 1 09°

Fig. 6. 67

TB. FINAL To rq ue i ncisiv s u p . faţă de p i . oei . 52°


1 5.0 ani Vârf i ncisiv s u p . faţâ de TVL -8mm
G rosime buză s u p . 1 2 mm
B uza s u p . faţă d e TVL 4 mm

Înălţime maxi la r 2 6 m m h
L u n g i m e b u ză s u p . 20 m m
Expunere incisivi s u p . 6 m m
Spaţiu i n ter-l abial 3 m m

Plan oe i uzai faţă de TVL 1 00°


Torque i ncisiv i n f . faţă de p i . oei . 6 1 °
G rosime b u ză i n f . 1 3 m m
B u za i n f . faţă de TVL 3 m m
Pu nct B cuta nat la T V L - 5 m m
Pogonion cutanat la TV L -2 m m
Fig. 6. 68

Fotografiile finale ş i analiza cefalometrică a u demonstrat existenţa unui echilibru facial armonios ş i valori bune ale
măsurătorilor cefalometrice. Unghiul MM a fost redus la 1 8°, iar torque-ul incisivilor inferiori a fost 109° comparativ cu 1 12° de
la momentul transferului pacientului. Radiografia panoramică a confirmat că rădăcinile sunt paralele şi bine aliniate comparativ
cu poziţia lor în momentul transferului în cabinet.

Rezu mat
Acest caz demonstrează c ă selecţia corectă a bracket-urilor şi poziţionarea ideală a acestora p o t face c a tratamentul ortodontic
să decurgă uşor, obţinând rezultate predictibile şi corecte. Acest caz confirmă că "plasarea bracket-urilor este cea mai importantă
etapă mecanică din cadrul tratamentul ortodontic".
Pregăti rea cazu l u i • CAPITOLU L 6

Fig. 6.69 Fig. 6. 70 Fig. 6. 7 1

Fig. 6. 72 Fig. 6. 73 Fig. 6. 74

Fig. 6. 75 Fig. 6. 76

Fig. 6. 77
CAPITOLUL 7
Arc u ri l e o rtodo nt i ce s i fo r m a a rca d e i
'

Variaţiile de formă ale mandibulei 86

Forma arcadei dentare înaintea tratamentului 86

Când poate fi modificată forma arcadei? 86

Respectarea distanţei intercanine 87

• Expansiunea distanţei intercanine la mandibulă

• Verticalizarea caninilor inferiori spre vestibular

Examinarea arcadei inferioare 87

Gestionarea formei arcadei - Partea întâi 88

Gestionarea formei arcadei - Partea a doua 89

Lărgirea arcurilor superioare 90

Controlul overbite-ului 90

Tipuri de arcuri ortodontice 91

Secventa
'
d e arcuri ortodontice 92

Referinţe 93

Caz clinic IC 94
C A PITO L U L 7 • Arc u r i l e ortodontice şi forma a rcadei

Arcu ri le ortodontice si C â n d poate fi sch i m bată forma a rcadei?


Forma arcadelor dentare poate fi modificată, ţinând cont de
forma a rcadei limitările impuse de osul alveolar, în următoarele situaţii:
La pacienţi cu maxilare relativ înguste şi o arcadă
Studiile referitoare la forma arcadelor au fost prezentate anterior
de către autori (B3 pag. 71). Există două principii importante: mandibulară cu tendinţă de înclinare spre li ngual, asociată

Osul mandibular constituie factorul principal care cu o curbă Wilson adâncă (Cazul IC pag. 64).
determină forma arcadelor dentare, existând variaţii în ceea În cazurile cu ocluzie adâncă, cu caninii inferiori înclinaţi
ce priveşte aspectul acestora. spre lingual, sub influenţa dinţilor superiori.
În multe cazuri, dacă forma arcadelor este modificată, În cazul pacienţilor care îşi sug degetul sau buza, unde
există tendinţa de a reveni la forma iniţială. Din acest forma arcadei este afectată de un obicei vicios, cum este
motiv, aspectul arcadei de la începutul tratamentului suptul degetului, a cărui influenţă va înceta pe parcursul
constituie cel mai bun ghid pentru forma arcadei. tratamentului (Fig. 7.01).

Este dificil să se respecte forma arcadelor, la fel cum nu este


întotdeauna uşor să menţii limita de viteză atunci când conduci
automobilul. Cu toate acestea, respectarea formei arcadelor este
necesară dincolo de oferirea unui simplu "seviciu de îndreptat
dinţii", ceea ce înseamnă că "pretindem a crede un anumit lucru,
dar nu practicăm cu adevărat această credinţă."

Este o greşeală să ignori limitările de viteză, întrucât se pot


produce accidente. Cu alte cuvinte, dacă nu ţinem cont de forma
arcadelor şi lărgim Îară discernământ de fiecare dată, vor exista
recidive şi probleme parodontale. Aceasta nu este ortodonţie!

Va riaţ i i le d e formă a l e m a n d i b u l e i
Forma arcadelor dentare se află î n discuţie de peste un secol, Fig. 7O1 Sugerea degetului poate afecta forma arcadelor supenaare şi inferioare.
Odată stopat obiceiul vicios, putem obţine o modificare stabilă a formei
fiind imaginate diverse forme geometrice ideale1 ·2.3. Însă
cercetarea nu a fost logică, datorită variabilităţii crescute a
formelor şi dimensiunilor arcadelor dentare şi a mandibulei Din comentariile de mai sus se poate concluziona că există trei
4•14 În cazul arcadei inferioare, dinţii erup din osul mandibular, situaţii în care se poate realiza verticalizarea caninilor inferiori
forma acestuia fiind determinată genetic până la un anumit spre vestibular sau o uşoară expansiune intercanină.
nivel16. Pe măsură ce apar în cavitatea orală, ei sunt influenţaţi
Cazurile de ocluzie adâncă, inclusiv Clasall/2. Datorită
de musculatură şi alţi factori de mediu, de aceea există o mare
influenţei caninilor superiori, cei inferiori sunt adesea înclinaţi
variabilitate.
spre lingual în aceste cazuri. Pe măsură ce ocluzia se deschide,
caninii inferiori pot fi verticalizaţi (Fig. 7.04). Este de aşteptat
Forma arcadei dentare înaintea tratamentului ca această modificare să rămână stabilă, atâta vreme cât se
menţine corectarea ocluziei adânci9.
Dacă forma arcadei este modificată, e a tinde s ă revină la forma
iniţială şi de aceea aspectul dinainte de tratament constituie cel Cazurile de expansiune maxilară rapidă. D upă expansiunea
mai bun ghid de urmat pentru forma arcadelor. Această părere maxilară rapidă, lărgirea uşoară a arcadei inferioare poate fi
este susţinută de către literatura de specialitate5·6.7, iar autorii au stabilă8•10, studiile11 raportând ca fiind stabilă o modificare
făcut o trecere în revistă a acesteia (B3 pag. 71). medie de 1 . 1 mm a distanţei intercanine.

Autorii consideră că arcurile trebuie să fie individualizate Cazurile cu canini inferiori erupţi lingual. Un canin inferior
pentru a reduce riscul apariţiei recidivei şi pentru a obţine o poate erupe lingual, într-o poziţie care este evident în afara
estetică corespunzătoare. Spre exemplu, dacă se va folosi un arcadei. Aceasta se poate datora înghesuirii sau altor factori.
arc larg în cazul unui individ cu un tipar facial îngust, există În timpul tratamentului, acest dinte va fi deplasat vestibular
riscul apariţiei recidivei sau a afectării parodontale, precum şi într-o poziţie corectă faţă de linia arcadei, aflată în echilibru
a obţinerii unui zâmbet nenatural. faţă de musculatura limbii şi a celorlalţi muşchi orali. Această
poziţie corectată va fi, cel mai probabil, stabilă.
Arc u r i l e ortodontice şi forma a rcadei • C APITO L U L 7

Respecta rea d i sta nţei i nterca n i n e Exa m i na rea a rcadei i nferioa re


Există dovezi i ncontestabile că expansiunea arcadei inferioare
este instabilă ( Fig. 7.02), urmând a se produce recidiva la nivel Examinarea atentă a arcadei inferioare oferă informaţii care sunt
antero-inferior în peste 70% din cazuri4. În ciuda acestui fapt, importante pentrn obţinerea unor rezultate bune.
majoritatea arcurilor nichel-titan disponibile de la cele mai
Forma de bază. În 1 932, C huck a descris trei forme
importante companii ortodontice produc o expansiune canină
importante care descriu forma arcadelor dentare umane:
medie de 5 . 9 mm la arcada inferioară şi 8.2 mm la arcada
square (pătrată), tapered (conică) şi ovoid (ovoidală) 1 7.
superioară12·13. În această discuţie vom folosi doi termeni, a
Alţi autori au dezbătut această clasificare, iar companiile
căror semnificaţie este explicată mai jos:
ortodontice (ca şi răspuns la literatura publicată pe acest
Expansiunea intercanină inferioară (Fig. 7.03) se referă
subiect) au realizat aceste trei tipuri de forme de arcuri.
la mişcarea unuia sau ambilor canini inferiori în direcţie
Autorii folosesc template-uri (tipare) pentru aceste trei tipuri
vestibulară. În această poziţie finală, expansionată, se poate
de forme pentru a selecta, încă de la începutul tratamentului,
constata afectarea ţesutului osos sau parodontal.
forma corectă a arcadelor - aşa cum vom descrie în secţiunea
Verticalizarea spre vestibular a caninilor inferiori (Fig.
următoare ("Gestionarea formei arcadelor - partea întâi").
7.04) descrie o modificare de torque, observată adesea pe
măsură ce overbite-ul se reduce. În acest caz, doar marginea Influenţe. Forma arcadelor dentare poate fi influenţată de
incizală a caninilor inferiori (sau marginea ocluzală a către factori de mediu, care pot avea o acţiune reversibilă sau
premolarilor şi molarilor) tinde să se deplaseze spre permanentă. Aceştia includ sugerea degetului, hiperactivitatea
vestibular. Vârful rădăcinii se deplasează spre lingual, restul muşchiului mentalis, dimensiunea şi comportamentul
dintelui rămânând aproximativ în aceeaşi poziţie. musculaturii limbii, precum şi efectul arcadei superioare în
cazurile cu ocluzie adâncă. Unii factori pot fi îndepărtaţi prin
tratament, cum ar fi sugerea degetului sau ocluzia adâncă, însă
dimensiunea sau activitatea musculaturii limbii sau muşchiului
mentalis pot fi dificil de corectat.

Forma osului alveolar în zona molară inferioară. Dacă osul


bazal mandibular are un volum adecvat, modificarea poziţiei
coroanelor molarilor inferiori poate fi posibilă rară riscul recidivei
sau al consecinţelor parodontale (Fig. 7.05). În condiţiile în care
osul alveolar este limitat şi opţiunile de tratament vor fi reduse.

Fig. 7. 02 Expansiunea distanţei intercanine inferioare constituie, în


mod uzual, o greşeală. Recidiva la nivel antero-inferior sau problemele
parodontale apar în peste 70% din cazuri.

Expa n s i u nea Vertica l iza rea


i n terca n i nă spre vest i b u l a r

Fig. 7 03 După expansiunea distanţei intercanine inferioare, poate apărea Fig. 7 04 Termenul de verticalizare spre vestibular a caninilor inferiori descrie
afectarea osoasă sau parodontală atunci când râdâcinile caninilor ajung în o modificare de torque. Coroana tinde să se deplaseze spre vestibular, iar
poziţia expansionată. Nerespectarea formei arcadei constituie o greşeală. apexul se va poziţiona lingual. Suportul osos şi parodontal se menţin.
C APITOLU L 7 · Arc u ri l e o rtodontice şi forma a rca d e i

Curba Wilson. Î n cazurile c u o curbă Wilson accentuată, G estion a rea formei a rcad e i - Pa rtea întâ i
va exista o verticalizare spre vestibular şi o lărgire în zonele
molară şi premolară inferioare, ca răspuns al acţiunii de torque Am descris anterior un sistem în două faze, pe care continuăm să îl
exercitate de arcurile rectangulare (Fig. 7.05). Dacă osul alveolar recomandăm cu unele mici îmbunătăţiri. Cititorul poate citi textele
este suficient de larg, arcada se va lărgi pe măsură ce se va respective pentru a obţine informaţii detaliate (B3 pag.72 84). -

obţine verticalizarea, producând frecvent ocluzie inversă laterală


Înaintea aplicării primelor arcuri, se va examina forma arcadei
(crossbite). De aceea, în cazurile cu o curbă Wilson accentuată,
inferioare, utilizând trei template-uri transparente: square,
trebuie luată în considerare mai întâi lărgirea maxilarului prin
tapered şi ovoid (Fig. 7.07). Formele sunt uşor diferite de cele
expansiune maxilară rapidă (Cazul IC pag. 64).
descrise anterior, segmentele posterioare ale celor trei forme
de arcuri nemaifiind convergente, rămânând distanţate de la
... „ nivelul primului premolar până la molarul 2 (Fig. 7.08) .
RME7 Se va examina modelul arcadei inferioare a pacientului, în
mod special în zonele caninilor şi premolarilor, pentru a
decide care este cea mai adecvată formă. Se va nota forma
aleasă şi se vor folosi template-uri din plastic alb pentru
conformarea arcurilor în tapered, ovoid sau square pe
C u rba Wilson parcursul fazelor de nivelare şi aliniere, inclusiv pentru stadiul
în care vom folosi arcuri HANT rectangulare (Fig. 7.07). Se
vor individualiza toate arcurile de oţel, iar în ceea ce priveşte
arcurile HANT, inventarul cabinetului trebuie să cuprindă
toate cele trei forme, întrucât aceste arcuri sunt dificil de
conformat. Excepţie face arcul iniţial . 0 1 6 HANT care are
efect redus asupra formei arcadelor şi este utilizat sub formă
tapered în toate cazurile.

Fig. 7.05 Când curba Wilson este accentuată, se va produce verticalizarea


molarilor inferiori în timpul nivelării, apărând riscul ocluziei inverse. Expansiunea
molară rapidă este adesea necesară la începutul tratamentului (Cazul IC pag.94).

....
RME

Fig. 7. 06 Lărgirea maxilarului prin RME trebuie să fie luată în considerare în Fig. 7. 07 Înaintea aplicării primelor arcun� se va examina forma arcadei
cazurile în care curba Wilson este accentuată. Arcada inferioară devine mai inferioare utilizând trei template-uri transparente (jos) square, tapered
largă în timpul nivelării şi alinierii, existând riscul apariţiei ocluziei inverse şi ovoid. Se vor folosi template-uri de plastic alb (sus) în conformitate cu
la nivel molar dacă maxilarul nu este suficient de larg pentru a permite forma aleasă pentru individualizarea arcurilor folosite la nivelare şi aliniere,
deplasarea spre vestibular a molarilor superiori. inclusiv în faza utilizării arcurilor HANT rectangulare.
Arc u r i l e ortodontice şi forma a rcadei • C A P ITOLU L 7

Gestionarea formei a rcadei - Pa rtea a doua


Înaintea trecerii l a arcurile rectangulare de oţel, se v a realiza
forma individualizată a arcadei (IAF) pentru fiecare pacient,
bazată pe forma dentiţiei inferioare.

Spre sfârşitul perioadei de utilizare a arcurilor HANT


rectangulare, se va folosi o folie de ceară moale care va fi
Ta pered presată la nivelul arcadei inferioare, marcându-se indentaţiile
bracket-urilor (Fig.7.09) . Ceara se îndepărtează cu atenţie
Ovo i d d i n cavitatea orală pentru a s e evita deformarea acesteia.
Indentaţiile bracket-urilor se vor folosi pentru individualizarea
S q u a re formei arcului de oţel rectangular .019 I .025 (Fig. 7. 10).
IAF obţinută este verificată din punct d e vedere a l simetriei
folosind template-uri din plastic alb şi se compară cu forma
iniţială a arcadei inferioare, pentru a ne asigura că nu există

I� J
discrepanţe semnificative.
[ 55.9 ]
2.20 Se va face o fotocopie după forma individualizată a arcului
inferior care va fi folosită pentru toate arcurile rectangulare
[ 58. 4 ]
2.30 de oţel, precum şi pentru orice alte arcuri mai subţiri necesare
ulterior în tratament. În aproape toate situaţiile, arcul superior
este coordonat ca formă cu arcul inferior şi va fi cu 3 mm mai
[61 ] larg (Fig. 7 . l lA).
2.40

Fig. 7 08 Imaginea suprapusă a arcurilor inferioare tapered, ovoid şi square


folosite de către autori. Forma acestora este uşor modificată faţă de cele
folosite anterior, zonele posterioare premolare şi molare menţinându-şi
lăţimea. Lăţimea molară este prezentată În milimetri (sus) şi În inch Oos).

Fig. 7.09 Pentru a realiza o formă individualizată a arcadei (IAF) se Fig. 7. 70 Indentaţiile bracket-urilor se folosesc pentru a conforma arcul
foloseşte o folie de ceară moale care se presează pe arcada inferioară rectangular de . O 7 9 I . 02 5 ca şi bază pentru forma individuală a arcadei.
astfel Încăt bracket-urile să lase indentaţii. IAF va fi folosită pentru toate
arcurile rectangulare de oţel, precum şi pentru arcurile mai subţiri folosite
ulterior În tratament. .
C APITOLU L 7 • Arc u r i l e o rtodontice şi forma a rca d e i

Forma a rcadei
pacientu l u i

Arc u l l ă rg i t

A rc u l l ă rg it, d u pă

I
com p r i m a re

3 mm 3 mm

Fig. 7. 1 1 A Forma arcului inferior individualizat este fotocopia tă şi se va Fig. 7 1 1 B Arcul superior trebuie să fie corect lărgit pentru a evita îngustarea
folosi pentru toate arcurile inferioare rectangulare de oţel. Arcul superior sau lărgirea în zona canină. Se va suplimenta torque-ul radiculo-vestibular
este coordonat cu cel inferior, fiind cu 3 mm mai larg în toate segmentele. pentru a reduce riscul proeminenţei cuspizilor palatinali atunci când molarii
se deplasează spre vestibular.

Lă rg i rea a rc u ri l o r s u perioa re Controlu l overbite-ului


Arcurile de oţel rectangulare, realizate conform IAF, se vor folosi în Există cinci cerinţe pentru controlul overbite-ului. Ocluziile adânci
cele mai multe cazuri rară modificări (Fig. 7.l lA). În unele situaţii, pot fi corectate cu uşurinţă în cele mai multe cazuri, dacă acestea sunt
forma arcurilor superioare trebuie să fie modificată, coordonarea respectate.
uzuală a arcurilor superior şi inferior nemaifiind aceeaşi (B3 pag. 77).
Utilizarea slotului .022 şi arcurilor de oţel. Slotul cu dimensiune mai
Dacă este necesară lărgirea arcadei dentare superioare, se va folosi un arc mare permite folosirea arcurilor de lucru de oţel .019 I .025, care este
rectangular de oţel care va fi lărgit într-o manieră în care se va respecta cu aproximativ 5CP/o mai rigid decât arcul .016 I .022 folosit în mod
forma arcadei atunci când capetele arcului lărgit vor fi comprimate în obişnuit în cazul slotului mai mic de .01815.
regiunea posterioară (Fig.7.llB). Se va adăuga totodată torque radiculo­
vestibular, pentru a favoriza mişcarea corporeală a dinţilor. Evitarea extracţiilor premolarilor în cazurile hipodivergente.
Dacă se realizează extracţia premolarilor în cazurile cu hipodivergenţă,
Dacă arcul este lărgit în mod incorect, pot apărea îngustarea controlul overbite-ului devine dificil de obţinut atunci când se închide
sau expansiunea nedorite la nivelul caninilor. Dacă nu se va spaţiul rezidual Tratamentul non-extracţional favorizează deschiderea
adăuga torque suplimentar, există riscul proeminenţei cuspizilor ocluziei (B3 pag. 134), în timp ce tratamentul extracţional avantajează
palatinali ai molarilor superiori, ceea ce va produce interferenţe adâncirea ocluziei.
funcţionale. În unele cazuri, dacă nu s-a realizat anterior
expansiunea maxilară rapidă, deplasarea molarilor poate fi Includerea molarilor 2 inferiori în setup. Folosirea timpurie a
împiedicată datorită lipsei de os maxilar. inelelor sau tubuşoarelor la nivelul molarilor doi inferiori este cea mai
După RME sau tratamentul cu quad helix, este utilă lărgirea benefică pentru reducerea overbite-ului (B3 pag. 136).
arcului superior rectangular de oţel şi suplimentarea torque-ului
Folosirea selectivă a elasticelorpentru Clasa a II-a. Folosirea elasticelor
radiculo-vestibular.
de Clasa a II-a în =tri de ocluzie adâncă normo sau hipodivergente
poate favoriza efectul de deschidere a ocluziei (B3 pag. 138).

Lăsaţi timp pentru ca mecanica să-şi producă efectul. Timpul


este necesar. Poate dura 2-3 luni pentru ca rădăcinile caninilor să se
deplaseze distal, pe măsură ce curba Spee se nivelează (B3 pag. 137).

Arcurile rectangulare de oţel .019 I .Q25 folosite pentru primele 2-3


luni sunt plate. Este rareori necesară adăugarea unui efect "reverse curve"
Fig. 7 1 1 C Adăugarea efectului 'reverse curve' sau 'anti Spee' în arcurile de sau "anti Spee" dacă sunt respectate recomandările de mai sus şi dacă se
lucru este rareori necesară atunci cănd arcurile sunt de bună calitate şi se folosesc arcuri de oţel tratate tennic de calitate superioară (Fig. 7.1 1 C).
respectă procedurile indicate pentru controlul overbite-ului.
Arcu r i l e o rtodo n tice şi forma a rcad e i • C APITO LU L 7

Ti p u ri d e a rc u ri ortodontice
Pentru realizarea corectă a tehnicii, sunt necesare anumite tipuri de arcuri (Tabelul 1). În afara acestora, autorii folosesc uneori arcuri
de beta titan sau alte arcuri similare care se pot îndoi. În unele cazuri, folosesc arcuri de HANT sau oţel .021 I .025, atunci când este
necesară exprimarea deplină a specificaţiilor bracket-ului, acestea fiind utile în special în alinierea rădăcinilor incisivilor inferiori.

T i p u l a rcu l u i Specificaţii Uti l iză ri şi stocu r i n ecesa re

HANT Temperatura d e tranziţie Arcurile .016 HANT se vor


este de 27° C +/- 5° C. achiziţiona doar în formă tapered
Heat Activated Nickel Titanium (conică).
Arcurile HANT sunt tratate
.016 o termic printr-un procedeu special la
temperaturi foarte înalte. Acest procedeu
Arcurile .019 I .025 HANT se vor
achiziţiona în toate cele trei forme:

D
a fost conceput pentru a reduce ovoid, square şi tapered.
. 0 1 9/.025 posibilele inconsistenţe sau variaţii.

OŢEL Materia primă tip 304 LV pentru Se vor achiziţiona doar în formă

e
arcurile de oţel este trefilată, tapered şi se vor ajusta, după
.014
astfel încât să se obţină cea mai necesităţi, înaintea aplicării.
fină finisare de suprafaţă posibilă .

.016 • Specificaţiile privind forţele


exercitate de arcurile rotunde au
fost concepute în mod specific

.0 1 8 • pentru industria ortodontică .


Comportamentul arcului oferă
caracteristicile de rezilienţă în

. 020 • limitele conferite de către material.

OŢEL .019 I .025 Cârligele sunt realizate din alamă, iar Cârligele sunt poziţionate la o distanţă
la capăt prezintă o sferă. Materialul medie de 36 mm unul de altul în cazul
de alamă joacă un rol vital în sudarea arcadei maxilare şi 26 mm distanţă la
cârligelor. Procedeul folosit în timpul arcada inferioară. Având în cabinet arcuri
sudării elimină impregnarea prin cu cârlige situate la o distanţă de 38 şi 34

Cu cârlige sudate. tranziţie, care avea un impact major mm unul faţă de celălalt pentru arcada

asupra proprietăţilor mecanice ale superioară sau 24 şi 28 mm distanţă


arcurilor. pentru arcada inferioară, se asigură
necesarul pentru aproximativ 909.U dintre
pacienţi. Valorile extreme pot fi gestionate
folosind cârlige crimpabile sau catene
elastice şi ligaturi Kobyashi.

Se vor stoca doar în formă conică


(tapered) şi se vor ajusta conform IAF
înaintea aplicării.

Tabel 7 . Arcurile de mai sus sunt recomandate pentru realizarea corectă a tehnicii.
C APITO L U L 7 • Arc u r i l e ortodontice şi forma a rca dei

Secven ţa d e a rcu ri ortodontice


Fa ra extracţi i Scop
Cazurile non-extracţionale. Secvenţa de arcuri este adesea uşoară
în cazurile non-extracţionale întrucât gradul de înghesuire .016 o HANT Nivelare şi aliniere

D
este redus, iar necesitatea închiderii spaţiilor spre sfârşitul
tratamentului e minimă (Capitolul 9). Arcul iniţial este un arc
.016 HANT rotund, deşi uneori putem folosi un arc HANT .01 9/.025
mai subţire. Aceste arcuri excelente sunt aplicate pentru 1 -2
perioade a câte 4-6 săptămâni. Forţele reduse sunt confortabile
pentru pacient, acesta aflându-se la începutul mişcărilor dentare
.014 e OŢEL Pentru cazurile cu
ocluzie adâncă sau
ortodontice.
.016 . ocluzie deschisă se
va folosi o selectie de
C el de-al doilea arc, de .019 I .025 HANT rectangular este
foarte eficient pentru alinierea dentară individuală, chiar dacă .018 . arcuri adecvată fiecărui
caz în parte. Astfel,
se obţine un control

.
ocazional se poate folosi un arc .016 I .022 HANT. Arcurile
. 0 1 9 I .025 HANT rectangulare pot fi folosite pentru 2-3 bun pentru corectarea
perioade a câte 4-6 săptămâni. În acest punct al tratamentului, .020 overbite-ului.
dacă curba Spee necesită corectare, se vor folosi arcuri rotunde
de oţel tratate termic .020 (tabelul 2) datorită rigidităţii şi .019 I .025 (cârlige) Arcurile de lucru,
capacităţii lor de nivelare. conformate după IAF,
pentru principalele
Dacă nu este necesară nivelarea curbei Spee, se vor plasa etape de tratament.
arcurile de lucru rectangulare din oţel tratat termic . 0 1 9 I .025 OŢEL Controlul overjet­
(Tabel 3 ) . Aceste arcuri se folosesc pentru realizarea mişcărilor ului si overbite-ului si
dentare majore, inclusiv pentru corectarea overbite-ului sau închlderea spaţiilor. '
overjet-ului şi pentru închiderea spaţiilor. Arcurile folosite
pentru finisarea cazului sunt prezentate în capitolul 1 2 . Arrurile de finisare pentru Vezi capitolul 12 pentru
stabilizarea ocluziei. gama de opţiuni.
Cazurile c u extracţia primilor premolari prezintă adesea
înghesuire anterioară. Retrudarea corporeală a caninilor se face
Tabelul 2.
cu arcuri de oţel rotunde de dimensiuni mari pentru a minimiza
tipping-ul. Bracket-urile sunt aplicate iniţial doar la nivelul
incisivilor corect aliniaţi, astfel încât cazul poate progresa rapid Fara extracţional-fără
Scop
către arcurile rotunde de oţel cu dimensiuni mari (Caz clinic probleme de ovrbite
RO pag. 200). C azul începe cu folosirea arcurilor .016 HANT
pentru o şedinţă, urmând trecerea la arcurile de oţel heat treated .016 o HANT Nivelare şi aliniere

D
de .020. C aninii se vor retruda ca răspuns la aplicarea laceback­
urilor. După rezolvarea înghesuirii anterioare, se pot cola şi
.019/.025
ceilalţi incisivi, iar cazul va fi tratat în maniera unui tratament
non-extracţional prezentat mai sus.
.019 I .025 (cârlige) Arcurile de lucru
Cazurile cu extracţia premolarilor 2 sunt în mod uzual cazuri cu
conform IAF pentru
ancoraj minim, care necesită pierderea ancorajului, deplasarea
principalele etape de
mezială a molarilor şi minimizarea tipping-ului dinţilor tratament-controlul
spre locul de extracţie. Se recomandă aplicarea bracket-urilor OŢEL overjet-ului şi
la nivelul primilor molari şi primilor premolari, precum şi overbite-ului si
utilizarea unui arc rectangular segmentar de oţel . 0 1 9 I .025 , închiderea sp�ţiilor.
pentru închiderea spaţiilor (Cazul NH pag. 222). După
închiderea sau reducerea spaţiului premolarului 2, se vor cola Arrurile de finisare pentru Vezi capitolul 1 2
şi celelalte bracket-uri, iar secvenţa de arcuri este similară stabilizarea ocluziei. pentru opţiunile şi
modelului non-extracţional descris mai sus. metodele utilizate.

Tabelul 3.
Arc u r i l e ortodontice şi forma a rcadei • C A PITOLU L 7

R E F E R I NŢE C ĂRŢI ANTE R I OA R E


1. Hawley C A 1 90 5 Determination of the normal arch and its B2 Bennett J , Mclaugh lin RP. 1 997 Orthodontic management of the
appl ication to orthodontia. Dental Cosmos 4 7 : 5 4 1 -552 dentition with the preadjusted appliance. Isis Medical Media, Oxford
ISBN 1 899066 91 8. Republished in 2002 by Mosby, Edi nburgh
2. Scott J H 1 95 7 T h e shape o f the dental arches. Journal o f Dental ISBN 07234 3 2 6 5 1
Research 3 6 996-1 003
B3 Mclaughl in RP, Bennett J C , Trevisi HJ. 2001 Systemized orthodontic
3. B rader A C 1 972 Dental arch form related to i ntra-oral forces. Am J treatment mechanics. Mosby lnternational ISBN 072343 1 7 1 X
Orthod 6 1 541 -5 6 1

4. Felton M J , S inclai r P M, Jones D L, Alexander R G . 1 987 A


computerized analysis of the shape and stability of mandibular arch
form. Am J Orthod 92 :478-483

5. Riedel R A 1 969 ln Graber T M (ed) C urrent orthodontic concepts


and techn iques. Sau nders, Philadelphia

6. D e La C ruz A R , Sampson P, Little R M , Artun J , Shapi ro P A. 1 995


Long-term changes i n arch form after orthodontic treatment and
retentio n . Am J Orthod 1 07 5 1 8-530

7. Burke S P, Silveira A M, Goldsmith L J , Yancey J M, Van Stewart A,


Sca rfe WC . 1 998 A meta-analysis of mandibular intercanine width
in treatment and post retention . Angle Orthod. 68( 1 ) 53-60

8. Haas A J 1 980 Long-term post treatment evaluation of rapid palatal


expansion. Angle Orthod. 50 1 89-2 1 7

9. Shapiro P A 1 974 Mandibular arch form and dimension . Am J


Orthod 66 58-70

1 O. Ladner P T, Muhl Z F. 1 995 C hanges concurrent with orthodontic


treatment when maxillary expansion is a primary goal . Am J Orthod
Dentofac Orthop 1 08: 1 84-1 93

1 1 . Sandstrom R A, Klapper L, Papaconstantinou S. 1 988 Expansion


of the lower arch concurrent with rapid maxi llary expansion. Am J
Orthod 94 296-302

1 2 . Braun S, H nat WP, Fender DE, LeganHL. 1 998 The form of the
human dental arch. Angle Orthod. 68( 1 ) 29-36

1 3 . Braun S, H nat W P, Leschi nksy R, Legan H L. 1 999 An evaluation


of the shape of some popular n ickel titanium alloy preformed arch
wires. Am J Orthod Dentofac Orthop 1 1 6: 1 -1 2

1 4. Nojima K, Mclaughlin R P, lsshiki Y, Si nclair P M . 2 0 0 1 A


comparative study on Caucasian and Japanese mandibular cli nica!
arch forms. Angle Orthod. 7 1 1 95-2 00

1 5 . Ouchi K et al. 2 0 0 1 The effects of retraction forces applied to the


anterior segment on orthodontic archwire changes in the wire
deflection with the wire size. C a l if. Edward H . Angle Society

1 6. Cassidy K M , Harris EF, Tolley EA, Keim RG. 1 998 Genetic influence
on dental arch form in orthodontic patients. Angle Orthod. 68 (5)
445-454.

1 7 . C huck GC 1 934 Ideal arch form. Angle Orthod . 4 3 1 2-327)


C APITO L U L 7 • Arcu ri le o rtodontice şi forma a rcadei

C a z c l i n i c I C (faza I)
Pacienta în vârstă de 8.3 ani s-a prezentat având un tipar dentar de Clasa I cu înghesuire moderată la nivelul arcadelor
superioare şi inferioare. La nivelul arcadei inferioare, osul bazal mandibular era larg, iar curba Wilson era moderată. Incisivii
centrali inferiori prezentau uşoare recesiuni gingivale.

l.C. SNA 7 7 °
I N ITIAL SNB 7 1 °
8. 3yrs A N B 6°
A-N _L FH 1 m m
Po-N _!_ F H - 1 1 m m
WITS O m m
G o G n SN 40°
FM 3 3 °
M M 36°
I n c i s i v s u p . la A P o 5 m m
Incisiv i n f . la APo 1 m m
I n cisiv s u p . faţă de p i . m a x . 9 3 °
I ncisiv i n f . faţă de p i . m a n d . 84°

Fig. 7. 1 2

l.C. Torque incisiv s u p . faţă de p i . ocl . 66°


I N ITIAL Vârf i ncisiv s u p . faţă de TVL - 1 2 m m
8 . 3yrs G rosime buză sup . 1 3 m m
B uza s u p . faţă de TVL 3 m m

Înălţime maxilar 2 7 m m
L u n g i m e buză s u p . 1 8 m m
E x p u nere i n cisivi s u p . 9 m m
Spaţiu i n ter-l a b i a l 1 1 m m

Plan o e i uzai faţă de TVL 1 0 5°


Torque i ncisiv i n f . faţă de pi. oei. 77°
G rosime buză i nf. 1 2 mm
B u za i n f . faţă de TVL -4 m m
Pu nct B cutanat l a TVL - 1 2 m m
Pogon ion cutanat l a TVL - 1 1 m m
Fig. 7. 1 3

Din punct de vedere cefalometric, pacientul era hiperdivergent şi avea un plan d e ocluzie accentuat (Fig.7. 1 2 & 7.13). I ncisivii
superiori şi inferiori ai pacientului erau retroînclinaţi, reflectând tiparul hiperdivergent, iar bărbia era retruzivă. Radiografia
panoramică a dezvăluit prezenţa tuturor dinţilor definitivi, cu excepţia molarilor de minte şi sugera îngustarea căilor aeriene la
nivel nazal asociată, probabil, cu respiraţia orală.
Arc u r i l e ortodontice şi forma a rcadei • C APITOLU L 7

Fig. 7. 74 Fig. 7 7 5 Fig. 7. 7 6

Fig. 7. 7 7 Fig. 7. 7 8 Fig. 7. 7 9

Fig. 7.20 Fig. 7 2 7

Fig. 7.22
CAPITO L U L 7 • Arc u ri l e ortodontice şi forma a rca dei

Pe parcursul primei faze d e tratament, s-a folosit u n aparat


mobil pentru verticalizarea segmentelor mandibulare
posterioare (Fig. 7.28). La arcada superioară s-a realizat
expansiunea maxilară rapidă (RME).

Fig. 7 23

Expansiunea maxilară rapidă (RME) produce modificări


...
scheletale la nivelul arcadei superioare (Fig. 7.27). Lărgirea
este necesară pentru a compensa verticalizarea dentară la RME
nivelul arcadei inferioare şi pentru a evita ocluzia inversă
(Fig. 7.26). Dacă arcada superioară nu este lărgită scheletal
prin această metodă, este posibil ca în fazele ulterioare de
tratament osul maxilar să fie insuficient pentru a permite
deplasarea molarilor superiori spre vestibular. Aceasta va
împiedica corectarea ocluziei inverse care ar putea apărea.

Fig. 7 26

După finalizarea lărgirii (Fig. 7.33), dimensiunea arcadei


superioare a fost menţinută prin folosirea unei bare palatinale
cu extensii până la nivelul caninilor deciduali. Aparatul

mobil folosit inferior a produs o lărgire de 3 mm ce a realizat


o modificare favorabilă de torque la nivelul segmentelor
posterioare inferioare.

Pentru alinierea i ncisivilor s-a folosit un aparat 2x4 superior.


Catena elastică cu patru ochiuri a fost întinsă anterior aplicării
(Fig. 7.32) şi s-au folosit forţe foarte reduse întrucât rădăcinile
incisivilor laterali erau situate în vecinătatea mugurilor
Fig. 7.29
caninilor, aflaţi în dezvoltare la acest moment.

La nivelul incisivului central inferior stâng exista recesiune


gingivală (Fig.7.30 şi 7.3 1 ) . Alinierea incisivilor inferiori s-a
îmbunătăţit în mod spontan (Fig. 7.34).

Fig. 7.32 Catena elastică cu patru ochiuri a fost Întinsă anterior aplicării
şi s-au folosit forţe foarte reduse Întrucât rădăcinile incisivilor laterali erau
situate În vecinătatea mugurilor caninilor, aflaţi În dezvoltare la acest
moment.
Arc u r i l e ortodontice şi forma a rcadei • C APITOLU L 7

Fig. 7.24 Fig. 7.25

Fig. 7.2 7 Fig. 7.28

Fig. 7.30 Fig. 7.3 1

Fig. 734
C APITO LU L 7 • Arc u r i l e ortod ontice şi forma a rcadei

C az c l i n i c I C (p rogres)
l.C. SNA 7 7 °
PROGRES SNB 7 1 °
1 1 . 5 ani ANB 6°
A-N ...L F H -1 mm
Po-N _!_ F H - 1 1 m m
WITS O m m
G o G n SN 4 1 °
FM 31°
M M 3 5°
I ncisiv s u p . la APo 4 m m
I ncisiv inf. l a A P o 1 m m

�o

I ncisiv s u p . faţă de p i . max. 96°
I ncisiv inf. faţă de pi. mand. 86°

Fig. 735

Pe parcursul primei faze de tratament s-a obţinut o bună expansiune.


Documentarea evoluţiei a fost realizată înaintea începerii celei de-a
doua faze de tratament, la vârsta de 1 1 ani şi 5 luni.

Primii molari superiori au fost uşor vcstibularizaţi, însă


ocluzia s-a stabilizat foarte rapid. Molarii 2 au erupt uşor
palatinal (superior) şi lingual (inferior) în raport cu poziţia
molarilor l. La nivelul segmentului antero-inferior înghesuirea
este minimă, iar recesiunea gingivală la nivelul i ncisivului
central inferior stâng a continuat.
Fig. 739

Fig. 7.42 Radiografie panoramică ce evidenţiază evoluţia.


Arcu r i l e ortodontice şi forma a rcadei • CAPITOLU L 7

Fig. 736 Fig. 737 Fig. 738

Fig. 740 Fig 7 4 7

Fig. 7.43 Fig. 7.44


CAPITO L U L 7 • Arc u r i l e ortodontice şi forma a rcad e i

C az cl i n i c I C
(fa za a l i -a)
Bracket-urile pentru arcadele superioară şi inferioară au fost
aplicate folosind tehnica de colaj indirect. Bracket-ul pentru
caninul superior drept nu a fost aplicat pentru că dintele nu
era complet erupt. Pentru nivelare şi aliniere s-au folosit arcuri
de .016 HANT.

Fig. 7.45

Cazul după trei luni. S-a colat bracket-ul pe caninul superior


drept şi se continuă folosirea arcului .016 HANT superior.
Arcada inferioară beneficiază de arc HANT . 0 1 9 I .025 şi s-a
decis inversarea bracket-ului pentru incisivul central i nferior
stâng în cadrul şedinţei următoare, înaintea trecerii la arcurile
rectangulare de oţel.

Fig. 7.48

S-au aplicat arcurile de oţel cu cârlige sudate de . 0 1 9 I


.025. Pentru închiderea spaţiilor s-au folosit ligaturi tieback
active. S-au urmat cele cinci linii directoare pentru controlul
overbite-ului (pag. 90), iar nivelarea curbei Spee s-a obţinut
fără realizarea de îndoituri pe arc.

Înaintea aplicării acestor arcuri s-a inversat bracket-ul pe


incisivul central inferior stâng, ceea ce-i oferă +6 ° torque
radiculo-lingual.

Fig. 7 5 1

Autorii folosesc de câţiva ani arcuri de oţel cu cârlige sudate


de înaltă calitate .019 I .025 (Fig. 7.55), care prezintă două
avantaje. În primul rând, au cârlige sudate cu o sferă la vârf,
fiind mai confortabile pentru pacienţi decât cârligele folosite
anterior (Fig. 7.54) . În cel de-al doilea rând, sunt tratate
termic şi sunt mai rigide, favorizând mecanica de alunecare
(sliding mechanics) şi controlul overbite-ului.

Fig. 7 54 Fig. 7 55
A rcu r i l e ortodontice şi forma a rcadei · CAPITOLU L 7

Fig 7 46 Fig. 7.47

Fig. 7.49 Fig. 7.50

Fig. 7 52 Fig. 7 53

Fig. 7.56 Fig. 7 57


C APITO LUL 7 · Arc u r i l e ortodontice şi forma a rcadei

C az cl i n i c I C (fi n a l )
Fotografiile intraorale finale demonstrează că s-a obţinut ocluzia de Clasa I şi o formă adecvată a arcadelor. Radiografia
panoramică a indicat un bun paralelism al rădăcinilor şi a sugerat îmbunătăţirea căilor aeriene la nivel nazal, datorită
expansiunii maxilare. Incisivul central inferior stâng prezenta un torque corect, iar sănătatea gingivală era adecvată.

Fotografiile faciale finale şi analiza cefalometrică au arătat că s-a obţinut un torque corespunzător pentru incisivii superiori şi
inferiori. B ărbia a rămas retruzivă întrucât planul de ocluzie era accentuat, dar echilibrul facial general a fost îmbunătăţit.

l.C. SNA 7 7 °
FINAL SNB 72°
1 3 . 0 ani
A N B 5°
A-N _l_ F H -1 m m
P o - N __!_ F H -9 m m
WITS O mm
GoGn S N 40°
F M 30°
MM 33°
I n cisiv sup. la APo 7 m m
I n cisiv i n f . la APo 4 m m
I n cisiv sup. faţă d e pi. m a x . 1 1 0°
Incisiv i n f . faţă de pi. m a n d . 9 1 °

Fig. 7 58

l.C. Torque i ncisiv s u p . faţă de p i . ocl . 52 °


FINAL Vărf i ncisiv s u p . faţă de T V L - 1 2 m m
1 3 .0 ani G rosime buză s u p . 1 5 m m
Buza sup . faţă de TVL 2 m m

Î n ă l ţ i m e maxilar 2 6 mm
Lungime buză sup. 2 0 m m
Expu nere i ncisivi s u p . 6 m m
Spaţiu i nter-labial 4 m m

Plan o e iu z a i faţă de T V L 1 07 °
To rq u e i ncisiv i n f . faţă de p i . oei. 67°
Fig. 7 59 G rosime buză i n f . 1 2 m m
B u za i nf . faţă de TVL -3 m m
Pu nct B cutanat la TVL - 1 4 m m
Pogonion cutanat la TVL - 1 4 m m

Sumar
Datorită osului bazal mandibular larg, verticalizarea minimă a sectoarelor laterale a permis lărgirea arcadei inferioare.
Expansiunea maxilară a realizat lărgirea eficientă a arcadei superioare, permiţând erupţia dentiţiei permanente şi eliminarea
înghesuirii.
Arcu r i l e ortodontice şi forma a rcadei · CAPITO L U L 7

Fig. 7 60 Fig. 7 6 7 Fig. 7 62

Fig. 7.63 Fig. 7 64 Fig. 7.65

Fig. 7 66 Fig. 7. 67

Fig. 7 68
CAPITOLU L 8
C o ntro l u l a n co raj u l u i
Poziţia planificată a incisivilor (PIP) 106

Controlul ancorajului în faza de aliniere şi nivelare 106

Controlul ancorajului cu arcurile de lucru 106

Ancorajul antero-posterior (NP)


în faza de aliniere şi nivelare 107

Controlul overbite-ului în faza de aliniere şi nivelare 108

Controlul planului în faza de aliniere şi nivelare 1 09

Pierderea controlului ancorajului lateral


şi antero-posterior (NP) în faza de aliniere şi nivelare 1 09

Dispozitivele de ancoraj temporar (TAD) 1 10

Plăcuţele chirurgicale de ancoraj 111

Ancorajul reciproc cu arcurile de lucru 1 12

Cazuri care necesită ancoraj minim 1 13

Cazuri care necesită ancoraj maxim 1 14

Referinţe 1 15

Caz clinic ES - secvenţa de tratament 1 16

Caz clinic AY 1 24
C APITO L U L 8 • C ontro l u l a ncoraj u l u i

C o n t ro l u l a n coraj u l u i
Controlul ancorajului este esenţial pentru un tratament
ortodontic corect. Obiectivele tratamentului trebuie să fie
atinse, iar deplasările dentare trebuie să fie realizate într-un
timp cât mai scurt (B 1 pag. 89) (B3 pag. 93). Fără controlul
ancorajului, unele cazuri nu vor atinge obiectivele stabilite
în planul de tratament, prin urmare durata tratamentelor va
creşte. Deseori atenţia se concentrează pe controlul planului
sagital, dar este important şi controlul planurilor vertical şi
transversal, după cum se va vedea.
Fig. 8. 0 7 În cadrul planului de tratament se va stabili poziţia ideală (PIP)
Până în faza arcurilor de lucru . 0 1 9 I .025 oţel, controlul antero-posterioară, verticală şi de torque a inosivilor superiori. Aceasta
ancorajului este necesar pentru a preveni agravarea malocluziei stabileşte obiectivul tratamentului (ortodontic sau, uneori, orta-chirurgical).
Printr-o mecanică precisă, inosivii nu se vor abate de la PIP stabilită în nicio
şi pentru a produce o anumită îmbunătăţire a poziţiei
fază de tratament.
incisivilor.

În faza arcurilor de lucru, controlul ancorajului e diferit


şi e menit să asigure poziţia corectă a incisivilor şi a
C ontro l u l ancoraj u l u i în faza de a l i n iere
întregii dentiţii în cadrul complexului facial, la finalul
tratamentului 1•2.3 . şi n ivel a re
Alinierea şi nivelarea arcadelor constituie primele obiective ale
Poziţia p l a n ificată a i ncisivilor (PI P) tratamentului. Această fază a fost deja discutată (B3 p. 94) şi
" Poziţia planificată a incisivilor" este stabilită pentru fiecare este definită prin:
caz în parte (B3 pag. 1 66), ca punct de pornire cheie pentru Deplasările dentare necesare pentru a obţine o angajare pasivă
procesul de diagnostic şi planificare a tratamentului. Este un a unui arc rectangular . 01 9 I . 025 de oţel, individualizat
proces compus din patru etape. laforma arcadei, într-un sistem precis de bracket-uri corect
poziţionate cu slot de . 022.
În primul rând, se stabileşte o poziţie ideală (PIP) antero­
posterioară, verticală şi de torque a incisivilor superiori (Fig. Controlul ancorajului previne deplasările dentare nedorite,
8 . 0 1 ) . În al doilea rând, se va determina o poziţie pentru care depărtează incisivii de poziţia lor ideală PIP, în timpul
incisivii inferiori, astfel încât aceştia să se poziţioneze, când alinierii şi nivelării (B3 p. 94). Astfel, pe măsură ce cazul
este posibil, într-o relaţie corectă cu poziţia PIP (Fig. 8 .02) . progresează spre arcurile de lucru, malocluzia nu se va agrava,
În a l treilea rând, s e va stabili cum pot fi deplasaţi ceilalţi dinţi iar incisivii nu se vor îndepărta de la poziţia ideală (PIP).
inferiori pentru a se obţine o bună aliniere în raport cu poziţia
ideală a incisivilor inferiori. În al patrulea rând, se stabileşte C ontrol u l ancoraj u l u i cu a rcurile de l ucru
mecanica de tratament prin care ceilalţi dinţi superiori se vor
încadra faţă de PIP pentru incisivii superiori. Î nghesuirile sau C ând cazul a ajuns în faza arcurilor de lucru, controlul
spaţierile vor trebui abordate şi rezolvate printr-o mecanică ancorajului ghidează dinţii anteriori spre poziţia lor planificată
corespunzătoare de tratament. şi previne orice deplasare nedorită, care i-ar putea depărta de
PIP. Acest aspect va fi tratat în detaliu, în acest capitol.
Poziţia planificată (PIP) trebuie avută în vedere pe toată
durata tratamentului. Utilizând o mecanică precisă, incisivii
nu ar trebui să se abată de la PIP în nicio fază de tratament.
În mod ideal, toate deplasările dentare nu trebuie să modifice
poziţia incisivilor sau îi vor direcţiona în mod favorabil către
PIP stabilită.
C ontro l u l a n coraj u l u i • C APITO L U L 8

Ancoraj u l a ntero-posterior (A!P) în faza


de a l i n iere şi n ivel a re
Scopul este să se controleze ancorajul pentru ca trecerea la arcurile
de lucru de .019 I .025 oţel să se facă fără ca vreunul dintre
aspectele malocluziei să se agraveze.

Astfel, în cazurile de Clasa II/1, overjet-ul nu trebuie mărit (Fig. 8.02),


iar în cazurile de Clasa a III-a, incisivii inferiori nu trebuie proînclinap
(Fig. 8.03). În cazurile de protruzie birnaxilară, trebuie controlată atât
pozipa a incisivilor superiori, cât şi a celor inferiori (Fig. 8.04).

Sunt recomandate arcurile care dezvoltă forţe uşoare, de mică Fig. 8.02 În cazurile de Clasa 1111, incisivii superiori nu trebuie să se
intensitate şi nu se va trece la următorul arc înainte ca cel precedent deplaseze mezial (roşu). Controlul lor se poate realiza cu bendback-uri,
laceback -uri sau alte măsuri care dezvoltă forţe uşoare.
să-şi fi realizat scopul. Este o eroare să se schimbe arcurile prea
frecvent sau să se folosească o catenă elastică pe arcurile de
dimensiuni mici.

Îndoiturile de tip bendback, cât şi laceback-urile, sunt esenpale în


multe cazuri. Îndoiturile de tip bendback (B l p. 1 4 & B3 p. 102)
controlează lungimea de arcadă şi restricponează proînclinarea
incisivilor. Laceback-urile (Bl p. 1 5 & B3 pag. 1 00) controlează şi
apoi retrudează caninii în cazurile cu înghesuire dentară şi extracpa
premolarilor.

Atunci când se ajunge la arcurile de lucru şi incisivii trebuie


deplasap către pozipa ideală planificată (PIP) (Fig. 8.05) avem
nevoie de un control foarte bun al ancorajului. De aceea, în faza
de aliniere şi nivelare, controlul pozipei molarului se poate face
chiar de la început cu o bară palatinală sau un arc lingual pentru a
împiedica sau preveni orice mezializare molară.
Fig. 8.03 În cele mai multe cazuri de Clasa a III-a, incisivii inferiori nu ar
În trecut, headgear-ul constituia o opţiune de tratament pentru a trebui să se deplaseze mezial (roşu). Poate fi acceptată deplasarea uşor
susţine ancorajul molarilor, uneori împreună cu elastice de Clasa mezială a incisivilor, spre poziţia lor ideală.
a III-a pentru a creşte şi ancorajul inferior. În prezent, utilizarea
headgear nu mai este luată în considerare în planurile de tratament,
pentru că pacienţii nu sunt cooperanţi şi pentru că dispozitivele
temporare de ancoraj pot constitui, frecvent, o bună alternativă.

Fig. 8.05 În cazurile de ancoraj maxim trebuie prevenită mezializarea Fig. 8. 04 În cazurile cu protruzie bimaxilară, incisivii superiori şi inferiori sunt
molarilor (roşu) În timpul fazei de nivelare şi aliniere pentru ca mai tărziu să anterior faţă de poziţia lor ideală (PIP). Este necesar controlul ancorajului, În
existe suficient ancoraj. special bendback-urile, pentru a evita accentuarea protruziei (roşu).
C A PITO L U L 8 • C ontro l u l a n coraj u l u i

C ontro l u l overbite-u l u i în faza d e a l i n iere Controlul deficitar al planului vertical poate produce probleme
în cazurile cu supraacoperire redusă (Fig. 8.08 & 8.09). În timpul
ş i n ivel a re fazei de aliniere şi nivelare poate apărea deschjderea nedorită a
La începutul tehnicii arcului drept (S traight-Wire) se utilizau ocluziei, incisivii îndepărtându-se de poziţia planificată (PIP).
forţe de mare intensitate, iar catenele elastice se aplicau pe Există două situaţii unde este necesară o atenţie sporită.
arcurile subţiri. Aceste forţe mari şi informaţia de "tip" din
Prima, dacă există înghesuire dentară, în mod normal,
bracket-uri produceau accentuarea curbei Spee şi adâncirea
spaţiul se obţine prin extracţia de premolari sau prin reducţie
ocluziei (Fig. 8.06 & 8.07) în special în cazurile cu extracţie
interproximală de smalţ (IPR). Dacă se încearcă rezolvarea
de premolari 1 şi a devenit cunoscut ca "efectul de roller
înghesuirii fără a crea spaţiul necesar, incisivii se vor
coaster" (B3 pag. 98). Acest efect a fost observat şi în tehnica
proînclina, iar ocluzia deschisă se va agrava.
Tweed în cazurile cu extracţie.
A doua situaţie apare atunci când trebuie evitată includerea
În mecanicile moderne de tratament, informaţia de "tip"
molarilor 2 în aparat la începutul tratamentului în scopul
din bracket-uri este mai mică, se folosesc laceback-uri, iar
prevenirii extruziei molarilor 1 şi agravării tendinţei de
forţele sunt mai reduse, astfel încât efectul de "roller coaster"
deschidere a ocluziei. Dacă se includ molarii 2, tubuşoarele
este rareori întâlnit în prezent. Cu toate acestea, mecanica
trebuie aplicate cât mai ocluzal. Este important să se
incorectă şi utilizarea forţelor excesive pe arcuri subţiri pot
folosească forţe de intensitate redusă, iar utilizarea elasticelor
duce la apariţia unor probleme de acest gen.
de Clasa a II-a să fie minimă.

Fig. 8. 06 Efectul de "ro/Ier coaster'' a fost observat la aparatele standard Fig. 8. 08 Acest caz cu înghesuire (pag. 223) are o supraacoperire minimă.
edgewise, iar termenul s-a folosit incă de la începuturi şi în tehnica stra1ght Un asemenea caz necesită un control atent al înghesuirii, orice încercare
wire. Acesta descrie adâncirea nedorită a ocluziei datorată unei mecanici de a alinia dinţii fără a crea spaţiu ducând la înrăutăţirea cazului prin
incorecte de tratament. deschiderea ocluziei în zona frontală.

Fig. 8 0 7 Adâncirea nedorită a ocluziei însoţită de deschiderea ocluziei în Fig. 8.09 Planul de tratament greşit sau mecanica incorectă pot duce la
zona laterală, este semn că tratamentul nu merge în direcţia bună. Se va apariţia ocluziei deschise frontale. Incisivii se depărtează faţă de poziţia lor
realiza o mişcare de "du-te vino " a dinţilor şi progresul tratamentului va ideală (PIP) indicată cu albastru şi se pierde ancorajul vertical.
întârzia până când cazul va fi adus din nou sub control.
C ontro l u l a n coraj u l u i • C A P ITOL U L 8

C o ntro l u l vertica l în faza de a l i n iere Pierd e rea control u l u i a ncoraj u l u i l atera l


şi n ivel a re ş i a n te ro-posterior (A!P) în faza d e a l i n i e re
C aninii situaţi vestibular într-o poziţie înaltă pot fi ligaturaţi
ş i n ivel a re
lejer la primul arc de .016 HANT (B3 pag. 107). Astfel, se va În realizarea planului de tratament trebuie stabilită corect
evita efectul nedorit de deplasare verticală a incisivilor laterali abordarea înghesuirii şi alegerea formei standard a arcadei
şi a premolarilor (Fig. 8 . 10). Dacă este necesar, se poate inferioare (ovoid, tapered sau square) care se va utiliza pentru
aplica un laceback pentru a ghida caninul distal spre locul de aliniere şi nivelare. Dacă se fac greşeli, se va pierde controlul
extracţie. ancorajului lateral (Fig. 8 . 12).

Astfel de canini tind să erupă şi fără tratament, fiind ghidaţi Opţiunile de tratament pentru managementul înghesuirii
într-o bună poziţie pe arcadă de către musculatura orală. dentare inferioare sunt discutate în capitolele 9 şi 1 0 . Dacă
Angajarea completă a arcului în slotul bracket-ului caninului înghesuirea este mai mare decat ar putea fi rezolvată prin
este o eroare, deoarece va apărea o deplasare verticală a reducţie interproximală (IPR) şi printr-o compensare dentară
incisivului adiacent şi a premolarului, depărtându-se de PIP. acceptabilă, atunci se indică tratamentul extracţional. Începerea
tratamentului fără a se lua în considerare una din aceste variante
terapeutice pentru controlul înghesuirii este o eroare, pentru
că se va pierde controlul ancorajului la arcada inferioară (Fig.
8. 12). Astfel, nu se vor putea atinge toate obiectivele stabilite în
planul de tratament, durata tratamentelor va fi mai mare sau vor
fi deplasări de "du-te vino" ale dinţilor.

Alegerea formei arcurilor trebuie să fie cea corectă. Folosirea


formei square a arcului pentru alinierea şi nivelarea unei
arcade inferioare înguste nu este întotdeauna lipsită de
consecinţe. Pierderea controlului ancorajului lateral în timpul
alinierii şi nivelării va conduce la instabilitate şi la o estetică
deficitară.

Fig. 8. 7 O În acest caz, se foloseşte un modul elastic pentru a angaja


arcul de O 7 6 HANT prin caninul superior drept. Se evită astfel intruzia şi
.

mişcarea de "du-te vino " a incisivului lateral şi a premolarului 2. Dacă este


necesar, se poate utiliza un laceback pentru a ghida coroana caninului spre
distal. Fotografia aparţine Dr. Anne-Marie Nafash.

Fig. 8. 7 7 Dacă dinţii sunt la distanţă mare in plan vertical faţă de linia Fig. 8. 7 2 În timpul alinierii şi nivelării trebuie luate deciziile corecte privind
arcadei dentare, este o eroare să încercăm să-i aliniem rapid. Arcul se abordarea înghesuirii şi formei arcadei, altfel se va pierde ancorajul lateral
va deforma şi-şi va pierde forma şi există risc de mişcare "du-te vino" a şi antero-posterior (roşu) la arcada inferioară. Asemenea erori vor duce la
dinţilor adiacenţi. În această ilustraţie, premolarul 2 şi incisivul lateral se vor extinderea duratei de tratament sau la mişcări de "du-te vino " ş1� în multe
intruda şi va fi nevoie să-i extrudăm ulterior. cazuri, nu se vor putea atinge obiectivele de tratament propuse.
C A PITO L U L 8 • C ontro l u l a n co raj u l u i

D ispozitive l e d e a n coraj tem porar (TAD) Celălalt autor (RMcL) a raportat cazuri care au decurs bine
utilizând mini-implanturile, dar au existat câteva probleme
La sfârşitul anilor ' 9 0 şi începutul anilor 2000 s-au introdus legate de pierderea acestora, înlocuirea lor fiind un motiv de
dispozitive care permiteau obţinerea ancorajului scheletal direct nemulţumire pentru pacienţi.
pe formaţiunile osoase. Standardizarea terminologiei nu s-a
realizat imediat şi continuă să fie uşor confuză. Cu toate acestea, Mini-implanturile ortodontice pot fi folosite în etape diferite
sintagma "dispozitive de ancoraj temporar" sau "TAD" se ale tratamentului4·11• Pot servi pentru ancorajul molarilor în
foloseşte pentru diferitele tipuri de mini-implanturi, implanturi faza de aliniere şi nivelare (Fig. 8 . 1 4) sau pot constitui suport
palatina.le mediane şi implanturi scurte osteointegrate. pentru elastice sau resorturi spira.late (Fig. 8 . 1 5 - 8 . 1 8) .

Această carte nu îşi propune să ofere recomandări sau sfaturi


detaliate despre utilizarea acestor dispozitive. Cartea scrisă de
Dr. Paik şi coautorii4 tratează subiectul cu un accent deosebit
pe utilizarea mini-implanturilor ortodontice, mecanica
descrisă în această lucrare fiind urmată în multe dintre
cazurile tratate (Fig. 8 . 1 3 ) .

Când o tehnică nouă devenea disponibilă î n ortodonţie,


era primită cu entuziasm şi privită ca un real progres şi, în
consecinţă, era urmată de o supra-utilizare a tehnicii respective.
Aceeaşi tendinţă s-a înregistrat şi în cazul dispozitivelor de
ancoraj temporar, mai ales că iniţial se pretindea că evită
deplasările dentare nedorite la ambele arcade7. Cu timpul, s-a
dovedit că ele nu reprezintă un panaceu sau un substitut pentru
un plan de tratament corect, urmat de o mecanică adecvată.

Dezvoltarea şi îmbunătăţirea acestor dispozitive se află într-un


proces continuu de dezvoltare şi îmbunătăţire, pe măsură ce se
acumulează cunoaşterea şi experienţa utilizării unei game largi
de dispozitive. Unele dintre ele nu au cunoscut o răspândire
largă, ca de exemplu onplanturile, care erau discuri din aliaj de Fig. 8 . 130 carte excelentă despre dispozitivele temporare de ancoraj, scrisă
de Dr. Paik şi colaboratorii, axata în special pe utilizarea mini-implanturilor.
titan inserate subperiostal şi osteointegrate pe suprafaţa osoasă8 În multe din cazurile tratate s-a aplicat mecanica descrisă în această carte.

Implanturile palatina.le mediane9 au fost recomandate şi


folosite, dar prezintă anumite dezavantaje. Ele oferă un
ancoraj osos adecvat, dar sunt scumpe şi prea complexe
comparativ cu alte opţiuni. Medicii trebuie să aibă abilităţile
necesare pentru a evita rădăcinile dinţilor adiacente locului de
inserare, iar când se află în situ, poziţia nu este întotdeauna
ideală pentru a susţine o bară palatinală.

Autorii recomandă ca folosirea mini-implanturilor să se facă


selectiv, constituind o opţiune bună de tratament în cazurile în
care este nevoie de susţinerea totală a ancorajului de către osul
adiacent.
Fig. 8. 74 Mini-implanturile reprezintă o opţiune de tratament în cazurile în
Cazurile tratate de unul dintre autori (JB) în ultimii 1 5 ani au care este nevoie de susţinerea totală a ancorajului de către osul adiacent.
fost în majoritate copii, de aceea experienţa clinică legată de Din experienţa autorilor , ele funcţionează bine, dar uneori se mobilizează
TAD e limitată, fund utilizate metode convenţionale de ancoraj . şi se pierd, necesitând înlocuirea. În acest caz s-a folosit un mini-implant
pentru ancorajul molarului inferior în timpul fazei de aliniere şi nivelare.
C ontrol u l a n coraj u l u i • CAPITO LU L 8

Fig. 8. 7 5 Autorii sunt recunoscători Dr Hiroki Hayashi pentru acest caz cu Fig. 8. 7 6 S-au utilizat mini-implaturi pentru a obţine susţinerea totală a
Clasa 1117 severă. Pentru că pacientul a refuzat intervenţia chirurgicală, s-a ancorajului de către osul adiacent. La arcada superioară, cazul este la faza
decis extracţia premolarilor 7 superiori şi a unui inosiv inferior, acceptându­ arcului de lucru . 0 7 9 I . 025 oţel, iar mecanica de alunecare este susţinută
se finalizarea În raporturi de Clasa a li-a terapeutică la nivelul molarilor bilateral de TAO.

Fig. 8. 7 7 Cazul la finalul fazei de Închidere a spaţiilor Fig. 8. 7 8 Cazul Dr Hiroki Hayashi după Îndepărtarea aparatelor

Plăcuţele c h i r u rg i ca l e d e a ncoraj
În cazurile în care e nevoie de ancoraj absolut, plăcuţele chirurgicale
s-au dovedit o soluţie sigură şi eficientă pentru autori. Acestea sunt
mai invazive decât dispozitivele de ancoraj temporar (TAD), pentru
că necesită realizarea w1ui larnbou înainte de aplicare. Această
intervenţie este efectuată aproape exclusiv de către medicii chirurgi.
Plăcuţele chirurgicale sunt o soluţie de încredere, rata de eşec fiind
mai mică decât la TAD. Spre deosebire de acestea, care sunt în
mod normal îndepărtate după ce şi-au îndeplinit scopul, plăcuţele
chirurgicale se pot osteointegra şi, frecvent, sunt lăsate pe loc. După
ce şi-au îndeplinit scopul, se îndepărtează extensiile utilizate pentru
ancorarea ortodontică, wna respectivă urmând a se vindeca. La
sfârşitul acestui capitol sunt prezentate două cazuri clinice, în primul
caz fund prezentată o plăcuţă chirurgicală standard, iar în al doilea, o
plăcuţă tip "Bollard'', dezvoltată de Dr. Hugo De Clerck.

Plăcuţa "De Clerck Bollard" (Fig. 8 . 1 9 ) este foarte eficientă în Fig. 8. 7 9 Plăcuţele chirurgicale de ancoraj, aşa cum au fost descrise de
către De Clerck, sunt o opţiune bună şi eficientă de ancoraj. Rata de
cazurile care necesită obţinerea protruziei maxilare5 cu ancoraj
succes raportată este foarte mare. Această metodă poate fi folosită pentru
osos, plăcuţele având o rată de succes de 97%. Succesul depinde a susţine deplasări dentare ortodontice sau pentru tracţiuni intermaxilare,
de instructajul corect al pacientului, intervenţia chirurgicală În special În cazurile În care este nevoie de protruzia maxilarului. Autorii
minim-invazivă, instrucţiunile post operatorii şi tratamentul sunt recunoscători Dr De Clerck pentru furnizarea acestor imagini.
ortodontic corespunzător"'.
C APITO L U L 8 · C ontro l u l a n coraj u l u i

Ancoraj u l reci p roc c u a rc u r i l e d e l ucru


Odată c u apariţia tehnicii straight wire, a devenit posibilă
alinierea sloturilor (B 1 pag. 25) şi mecanica de alunecare.
Pentru prima dată, grupuri dentare au putut fi deplasate în mod
sistematic, oferind medicului ortodont posibilitatea unui control
mai bun al profilului facial.

În timpul închiderii spaţiilor prin mecanica de alunecare, există o


variaţie individuală în ceea ce priveşte raportul ancorajului şi rata
deplasării dentare. Metoda recomandată de închidere a spaţiilor
(Fig. 8.2 1 -8.23) a fost utilizată mulţi ani, deplasările efectuându­
se normal, rară evenimente nedorite. Există motive binecunoscute
Fig. 8.20 În timpul Închiderii reciproce de spaţiu, se pot purta elastice de
pentru o rată lentă de închidere a spaţiilor, posibilele obstacole Clasa a li-a pe timpul nopţii pentru a menţine raporturile molare.
fund amintite anterior (B3 p. 259). Multe cazuri pot fi bine
tratate folosind închiderea reciprocă de spaţiu, Îară a apela la
mecanică pentru a modifica raportul de ancoraj.

La închiderea spaţiului după extracţia de premolari 1 , raportul de


ancoraj la arcada inferioară este de regulă reciproc, în jur de 50:50. La
maxilar, raportul este deseori 50:50, dar uneori este mai aproape de
60:40 în favoarea deplasării meziale a molarului. Motivul ar putea fi
că suprafaţa radiculară însumată a incisivilor şi caninilor superiori este
mai mare decât la arcada inferioară, iar osul maxilar este mai permisiv
privind deplasarea molarilor. O altă explicaţie poate fi dată de torque­
ul incisivilor superiori. Dacă molarii superiori se deplasează mezial
mai rapid decât molarii inferiori, atunci raporturile molare se vor
pierde în timpul închiderii spaţiilor. De multe ori este util să cerem
pacientului să poarte elastice de Clasa a II-a pe timpul nopţii pentru
a menţine relaţia molară (Fig. 8.20). Fig. 8.2 1 Un caz la finalul Închiderii spaţiilor. Sunt plasate tie-back-uri
active pe cârligele sudate pe arcurile de oţel. Cârligele prezintă o sferă la
Este o eroare să se aplice forţe excesive pentru că vor apărea deplasări capăt pentru confortul pacientului. Modulele elastice se recomandă să fie
dentare nedorite (B3 p. 252), cu pierderea ancorajului datorată Întinse dublu faţă de dimensiunea lor În repaus.

hialinizării. Forţele excesive nu sunt suficiente pentru a determina


hialinizarea în jurul suprafeţelor radiculare mai mari ale dinţilor
posteriori, care vor continua deplasarea spre mezial. Incisivii au
o suprafaţă radiculară mai mică, iar hialinizarea poate împiedica
deplasarea.

Fig. 8.22 Mecanica de Închidere a spaţiilor cu tie-back-uri active. Modulul


elastic este Întins dublu faţă de dimensiunea lui de repaus de la nivelul
cârligului molarului. Arcul principal este de . 0 7 9 I . 025 oţel cu cârlige
sudate, rotunjite la capăt. Capă tul ligaturii este Îndoit sub arc, pentru a nu
interfera cu elasticele de Clasa a li-a şi pentru confortul pacientului.

Fig. 8.23 Mecanica de Închidere a spaţiilor, cu altă variantă de tie-back


activ. Modulul elastic este Întins de două ori faţă de dimensiunea lui de
repaus de la cârligul de pe arc. În ambele metode e important ca, distal,
arcul să depăşească uşor tubuşorul molarului.
C ontro l u l a n co raj u l u i • C APITO L U L 8

C az u ri ca re necesită a ncoraj m i n i m
Nevoia de ancoraj poate varia de la minim la maxim. Când
înghesuirea dentară este mai mare decât poate fi rezolvată
prin reducţie interproximală de smalţ (IPR) şi compensare
dentară, este indicat tratamentul extracţional. Cazurile cu
ancoraj minim este bine să fie analizate şi recunoscute ca atare
la elaborarea planului de tratament, acestea necesitând, în mod
normal, pe parcursul tratamentului, o fază de deplasare mezială
a molarilor (Fig. 8.24). Trebuie luată în considerare extracţia
premolarului 2, întrucât este privită ca o opţiune valabilă în
cazurile limită de extracţie cu înghesuiri minore 1 0. Dacă se
extrag premolarii 2, anterior de locurile de extracţie se vor găsi Fig. 8.24 Cazurile cu ancoraj minim implică o fază de mezializare a
opt unităţi dentare, în loc de şase, cât ar fi dacă s-ar efectua molarilor pe parcursul tratamentului.
extracţia premolarilor 1 (Fig. 8.25 & 8.27). Acest raport de
ancoraj va favoriza deplasarea mezială a molarilor. Deseori
este nevoie să se înceapă fără întârziere alinierea şi nivelarea
mecanica de tratament fiind analizată în capitolul 1 1 .

Î n etapa arcurilor de lucru, molarii trebuie ajutaţi să se deplaseze


mezial pentru a evita retrudarea în exces a incisivilor în aceste
cazuri (Fig 8.24). Mecanica de alunecare funcţionează în
majoritatea cazurilor, datorită molarilor care tind să se deplaseze
spre mezial Îară a provoca supraretrudarea incisivilor, mai ales
în cazurile hiperdivergente. Poate fi util să se adauge torque
pe arcurile de lucru (Fig. 8.26) şi, în situaţii extreme, chiar
dispozitive de ancoraj temporar (TAD) sau reverse headgear,
pentru a permite pierderea de ancoraj şi menţinerea profilului.
Inversarea bracket-urilor incisivilor inferiori poate fi utilă, în
anumite cazuri, pentru a evita supraretrudarea lor (capitolul 5). Fig. 8.25 Extracţia premolarilor 2 este o indicaţie frecventă în cazurile cu
ancoraj minim (Cazul CH pag. 222).

Fig. 8.26 În cazurile cu ancoraj minim, este util să se aduge torque la Fig. 8.2 7 La elaborarea planului de tratament, se poate presupune că
nivelul incisivilor, pe arcurile de lucru. Incisivii vor opune rezistenţă mai este nevoie de mai puţin ancoraj în cazurile cu extracţie de premolari 2,
mare în faza de retrudare, dacă se adaugă torque suplimentar radiculo­ iar tratamentul trebuie să înceapă fără întârziere (Capitolul 7 7 ).
palatinal la incisivii superiori şi radiculo-lingual la incisivii inferiori.
C APITO L U L 8 • C ontrol u l a n coraj u l u i

C azu ri ca re n ecesită a n coraj maxi m


Nevoia de ancoraj maxim trebuie anticipată la conceperea
planului de tratament, iar dacă sunt necesare şi extracţii, se
aleg, în mod normal, premolarii 1 (Fig. 8.28).

Î n cazurile severe de protruzie bimaxilară, unde sunt necesare


extracţii, se va avea în vedere extracţia premolarilor 1 superiori şi
inferiori. În cazurile de Clasa a III-a, tiparul de extracţie poate fi
premolarul 2 superior şi premolarul 1 inferior, pentru a anticipa
şi echilibra ancorajul. Pe de altă parte, în Clasa IVl , tiparul de
extracţie poate fi premolarul 1 superior şi premolarul 2 inferior.

Î n fazele iniţiale de tratament se utilizează frecvent arcuri Fig. 8.28 Cazurile cu ancoraj maxim implică un control al molarilor
linguale şi bare palatinale pentru a susţine ancorajul, pe şi retrudarea grupului incisiv pe una sau pe ambele arcade. Dacă sunt
măsură ce se realizează alinierea. În timpul mecanicii de necesare extracţii; se recomandă alegerea premolarilor 1 .
alunecare, arcurile linguale nu sunt de un real folos, pentru că
dinţii sau părţile moi interferă cu arcul. Barele palatinale pot
fi folosite să ajute raportul de ancoraj în etapele iniţiale ale
retrudării incisivilor superiori sau să susţină elasticele de Clasa
a III-a pentru retrudarea incisivilor inferiori.

Din generaţia actuală de pacienţi, puţini sunt dispuşi să poarte


headgear pentru ancoraj, de aceea autorii se bazează pe alte metode.

Dacă sunt corect utilizate, elasticele de Clasa a II-a reprezintă


un m ijloc important în susţinerea ancorajului la retrudarea
incisivilor superiori în Clasa II/1 . Acest lucru nu trebuie omis
(Fig. 8.29). Dacă se aplică un arc de .021 I .025 oţel la arcada
inferioară bine aliniată, aceasta se comportă ca un dinte uriaş,
multi-radicular. Utilizând corect mecanica, elasticele uşoare Fig. 8.29 Dacă s e aplică un arc fu/1-size de . 02 1 I . 025 oţel la arcada inferioară,
de Clasa a II-a nu vor duce la o deplasare a dinţilor în afara aceasta funcţionează ca un dinte uriaş, cu mai multe rădăcini şi oferă un
ancoraj amplu pentru elasticele de Clasa a li-a uşoare. Cu o mecanică atentă,
bazei osoase, iar incisivii inferiori nu se vor proînclina, datorită
dinţii inferiori nu se vor deplasa În afara bazei osoase, iar incisivii inferiori nu se
valorii de -6° de torque din bracket-uri. vor protruda, datorită informaţiei de torque de -6° inclusă În bracket-uri.

Controlul torque-ului pe incisivii superiori trebuie menţinut din


raţiuni estetice şi nu trebuie redus, pentru a susţine reducerea
overjet-ului în cazurile de Clasa II/ 1 . Î n cazurile de Clasa a
III-a, retroînclinarea incisivilor inferiori este o compensare
dentară acceptată. Retrudarea incisivilor inferiori poate fi
favorizată modificând controlul torque-ului anterior în zona
incisivă. Este, de asemenea, o posibilitate să se "subţieze" arcul
rectangular în zona incisivă inferioară, să se adauge torque
corono-lingual pe incisivii inferiori (Fig. 8.30) ori să se schimbe
între ele bracket-urile caninilor, stânga cu dreapta (pag. 6 1 ) .

D upă cum s - a discutat anterior, dispozitivele d e ancoraj


temporar pot fi utilizate în situaţii în care e nevoie de ancoraj
absolut. Acest lucru se poate face unilateral (Caz ES pag. 1 1 6) Fig. 8.30 Retrudarea incisivilor inferiori poate fi favorizată de suplimentarea
torque-ului corona-lingual şi de folosirea elasticelor de Clasa a III-a.
sau bilateral, în funcţie de caz.
C ontro l u l a n coraj u l u i • CAPITOLU L 8

C ĂRŢI ANTERIOARE R E F E R I NŢE


B1 Ben nett J, Mclaughlin RP. 1 993 Orthodontic treatment 1. Mclaughli n RP, Bennett J C . 1 989 The transition from Standard
mechanics and the preadjusted appliance. Mosby-Wolfe, Edgewise to Preadjusted Appl iance Systems. J C l i n Orthod
London ISBN O 7 2 3 5 1 906X 2 3 1 42 - 1 5 3

B2 Bennett J, Mclaughlin RP. 1 997 Orthodontic management of 2. Bennett J C , Mclaughlin RP. 1 990 Controlled Space C l osure with
the dentition with the preadjusted appliance. Isis Medical Media, a Preadjusted Appliance System. J C l i n Orthod 24 2 5 1 -260
Oxford ISBN 1 899066 91 8. Repu blished i n 2002 by Mosby,
Edinburgh ISBN 07234 3 2 6 5 1 3. Bennett J C , Mclaughlin RP. 1 992 Overjet reduction with a
preadjusted appliance system. J C l i n Orthod 2 5 : 293-309
B3 Mclaughlin RP, Bennett J C , Trevisi HJ. 2 0 0 1 Systemized orthodontic
treatment mechanics. Mosby lnternational ISBN 072343 1 7 1 X 4. Paik C H , Park 1-K, Woo Y, Kim T-W 2009 Orthodontic miniscrew
implants: clinica! applications. Elsevier Health Sciences ISBN
072 3434026, 9780723434023

5. De C lerck HJ, Cornelis MA, Cevidanes LH, Heymenn GC, Tulloch


CJF 2 009 Orthopedic traction of the maxilla with miniplates: A new
perspective for treatment of midface deficiency. J Oral Maxillofac
Surg. 67(1 O): 2 1 23-2 1 29

6. De C lerck E B , Swennen G RJ . 2 0 1 1 Success rate of miniplate


anchorage for bone anchored maxillary protraction. Angle O rthod.
8 1 6 1 0 1 0- 1 0 1 3 .

7. Lee JS, K i m J K , Park Y-C . Vanarsdall RL. 2 007 Applications of


orthodontic m i n i i mplants. Quintessence ISBN 978-0-86 7 1 5-465-8

8. Block MS, Hoffman DR. 1 995 A new device for absolute anchorage
for orthodontics. Am J Orthod Dentofac. Orthoped. 1 07; 2 5 1 -2 5 8

9. Tinsley D, O' Dwyer J J , Benson P E . , Doyle PT, Sandler J . 2004


Orthodontic palatal implants: clinica! technique. J . Orthod. 3 1 3 -8

1 O. Nance H N . 1 949 Removal of second premolars in orthodontic


treatment. Am J Orthod 3 5 : 685-96.

1 1 . C hunlei Xun, Xianglong Zeng, and Xing Wang. 2 007 M icroscrew


anchorage in skeletal anterior open-bite treatment. The Angle
Orthod. 7 7 No. 1 ;47-56.
C APITO L U L 8 · C ontrol u l a n coraj u l u i

C az c l i n i c ES - secve nta de trata m e n t '

Acest caz prezintă controlul ancorajului pe partea stângă la arcada superioară şi în zona anterioară la arcada mandibulară. Cazul este
încă în lucru la momentul tipăririi cărţii. Această pacientă de 29 de ani şi 1 lună s-a prezentat având o anomalie de Clasa I dentară, cu
mentonul uşor retruziv, cu un aspect facial simetric, dar din punct de vedere dentar linia mediană superioară era deviată spre dreapta,
din cauza unei extracţii vechi de premolar superior drept, caninul superior drept fund în relaţie de Clasa a III-a. Arcada inferioară
prezenta înghesuire moderată spre severă, iar coroanele incisivilor superiori şi inferiori erau de formă triunghiulară.

E.S.
SNA 79°
I N IŢIAL
SNB 74°
2 9 . 1 ani
ANB 5°
A-N _l_ F H 3 mm
Po-N _!_ F H -4 m m
WITS O mm
GoGn S N 35°
FM 25°
MM 33°
I ncisiv s u p . la A P o 7 m m
I ncisiv i n f . la A P o 4 m m
I ncisiv s u p . faţă de p i . max. 1 00°
I ncisiv i n f . faţă de pi. m a n d . 93°

Fig. 8.3 1

E.S Torque incisiv s u p . faţă de p i . oei. 60°


I N IŢIAL Vârf inc isiv s u p . faţă de TVL -9 m m
2 9 . 1 ani G rosime buză s u p . 1 4 m m
Buza s u p . faţă de TVL 4 m m

Înă lţ i m e maxilar 2 8 m m h
Lungime buză s u p . 2 5 m m
Expunere i ncisivi s u p . 3 m m
Spaţiu i nter-l abia l 3 m m

Plan ocluzal faţă de TVL 1 02 °


Torque i ncisiv i n f . faţă de p i . o e i . 68°
G rosime buză inf. 1 3 m m
Buza i n f . faţă d e TVL - 1 m m
Pu nct B c u tanat la TVL -8 m m
Pogon i o n cutanat la TVL - 1 O m m
Fig. 8.32

Pe analiza cefalometrică, pacienta prezenta o buză superioară uşor protruzivă, mentonul uşor retruziv datorită unui plan
de ocluzie accentuat de 1 02°. Etajul inferior era mărit. Radiografia panoramică evidenţia o dentiţie sănătoasă cu o oarecare
resorbţie a septurilor alveolare. Molarii de minte erau absenţi, iar condilii aparent sănătoşi.
C ontro l u l a n coraj u l u i · C A PITO L U L 8

Fig. 833 Fig. 834 Fig. 835

Fig. 837 Fig. 838

Fig. 839 Fig. 8.40

Fig. 84 7
C APITO L U L 8 · Control u l a n coraj u l u i

Au fost extraşi premolarii 1 inferiori şi premolarul l superior


stâng. Arcada inferioară a necesitat un control moderat al
ancoraj ului, astfel încât s-a plasat un arc lingual din sârmă
rotundă . 045. Bracket-urile au fost plasate pasiv sub arc la
incisivii centrali inferiori cu un exces de material adeziv. În
această fază nu s-a dorit alinierea incisivilor centrali inferiori,
ei au fost incluşi doar ca să susţină arcul ortodontic. Acest
lucru a permis utilizarea unui arc mai rigid în primele faze
de tratament, fără să se aştepte alinierea incisivilor, pentru a
minimiza înclinarea caninilor inferiori. Au fost plasate arcuri
HANT de .016 cu laceback-uri pentru controlul şi retrudarea
Fig. 8.42
caninului.S-au folosit resorturi spiralate pasive la nivelul
incisivilor laterali inferiori pentru confort labial.

Linia interincisivă superioară era deviată cu 3 mm spre dreapta


faţă de mediana feţei. Din vedere ocluzală (Fig. 8.46) şi pe
radiografia panoramică iniţială (Fig. 8.41) erau evidente rotaţia
şi înclinaţia molarului 1 şi a premolarului 1 superiori de pe
partea dreptă, ca urmare a extracţiei vechi a premolarului 2
superior drept (Fig. 8.45). Caninul superior drept era disto­
înclinat, anticipându-se o forţă de mezializare pe măsură ce
acesta se alinia, care să contribuie la corectarea liniei mediane.
Coroana caninului superior stâng a fost controlată cu un
laceback. S-au aplicat înălţări de ocluzie (turbos) pe molarii
1 superiori pentru a evita riscul deteriorării smalţului la dinţii
frontali sau a bracket-urilor. Ideal, ar fi trebuit aplicate înălţări
Fig. 845
de ocluzie şi pe molarii secunzi superiori pentru a împiedica
extruzia acestor dinţi. Pentru că în cadranul superior stâng
era nevoie de ancoraj maxim, s-a inserat o plăcuţă chirugicală
de ancoraj, concomitent cu extracţiile de premolari, pentru a
susţine deplasările dentare (Fig. 8.5 1 ) .

Fig. 8.48

Pentru controlul ancorajului sagital s-au utilizat îndoituri


de tip bendback la ambele arcade împreună cu laceback-uri
în trei cadrane. La primul control, s-au aplicat arcuri de oţel
de . 0 1 4 şi s-a continuat folosirea laceback-urilor (Fig. 8 .48-
8.53). Nu s-a încercat alinierea incisivilor inferiori până când
nu s-a obţinut spaţiu după retrudarea caninilor. Lingual s-au
folosit catene elastice puţin active, pentru a controla rotaţia în
timpul distalizării caninilor. Pentru că fricţiunea este absentă,
catenele elastice aplicate lingual trebuie utilizate doar la
fiecare a treia şedinţă de control pentru a evita înclinarea şi
suprarotaţia. Fig. 8. 5 1
C ontro l u l a nco raj u l u i · CAPITO L U L 8

Fig. 8.43 Fig. 8.44

Fig. 8.46 Fig. 8.4 7

Fig. 8.49 Fig. 8.50

Fig. 8. 52 Fig. 8.53


C APITO L U L 8 · C ontro l u l a n coraj u l u i

Arcada superioară prezintă un arc de oţel tratat termic


de .020, fiind alegerea ideală pentru retrudarea caninului
în cazurile cu extracţie de premolari 1 . Pe măsură ce se
corectează poziţia apexului caninului superior stâng, va începe
şi retrudarea (Fig. 8.56 & 8.57). Este important ca, în primele
luni de tratament, să nu se schimbe arcurile prea des, pentru
a permite această corectare. La arcada inferioară s-a obţinut
spaţiu şi s-au aplicat bracket-urile pe incisivii laterali inferiori.
Arcul inferior este .016 HANT.

Radiografia de evoluţie ne arată atât translaţia corporeală


a caninului superior stâng, cât şi îmbunătăţirea poziţiei Fig. 8. 54
rădăcinilor în cadranul 1 (Fig. 8 . 5 7) . Imediat după ce se aplică,
laceback-ul înclină uşor caninul, comprimând uşor spaţiul
parodontal (Fig. 8.58), iar când se aplică arcul, acesta începe
verticalizarea caninului care durează între 4 şi 6 săptămâni.
Ca o alternativă la dispozitivele temporare de ancoraj, se pot
folosi plăcuţele chirurgicale care sunt de mai multe tipuri. Î n
această situaţie a fost utilizată o plăcuţă KLS Martin (Fig.
8 . 5 1 ) . Plăcuţele susţin ancorajul atât în plan orizontal, cât şi
vertical, în funcţie de locul unde au fost aplicate. Î n acest caz
s-a plasat o ligatură metalică pe bucla i nferioară a plăcuţei
pentru a menţine poziţia molarului în timpul retrudării
caninului (Fig. 8.59 & 8.63). S-au adăugat înălţări de ocluzie Fig. 8.57
pe molarii 2 superiori şi s-au colat tubuşoare pe molarii
2 inferiori. La arcada superioară s-a continuat cu arcul de
oţel de .020, în timp ce la arcada inferioară s-a aplicat un
arc .019/.025 HANT. S-a observat o îmbunătăţire a liniei
mediane superioare (Fig. 8 . 6 1 ) pe măsură ce caninul superior
stâng s-a distalizat şi nu s-a pierdut deloc ancoraj , datorită
plăcuţei chirurgicale.

Fig. 8.60

Rotaţiile molarului 1 şi primului premolar superiori de pe


partea dreaptă s-au redus ca răspuns la forţele uşoare utilizate
şi a poziţionării corecte a bracket-urilor. Arcul lingual a fost
îndepărtat (Fig. 8.63, 8.64 & 8.65).

Acesta este momentul când arcurile rectangulare de oţel tratat


termic sunt coordonate cu înregistrarea în ceară a indentaţiilor
bracket-urilor inferioare (capitolul 7) . Î nălţările de ocluzie
s-au redus progresiv, pe măsură ce contactele cu bracket-urile
anterioare s-au atenuat.

Fig. 8. 63 Linia mediană se corectează pe măsură ce incisivii se deplasează


spre stânga, atunci când caninul este retrudat cu laceback.
C ontro l u l a ncoraj u l u i • CAPITOLU L 8

Fig 8.55 Fig 8.56

Fk] . 8.58 Efectul laceback-ului asupra controlului caninului. Pe masură ce Fig. 8. 59 Se plasează o ligatură metalică de la tubuşorul molarului la plăcuţa
vârful rădăcinii acestwa se corectează progresiv, va începe şi retrudarea lui. chirugicală de ancoraj pentru a controla ancorajul orizontal (antero-posterior).

Fig 8. 6 1 Fig. 8.62

Fig. 8. 64 Fig. 8.65


CAPITOLU L 8 • C ontro l u l a n coraj u l u i

C a z u l E S I m agi n i l e -
tieback-uri activate uşor. Liga tura metalică de la plăcuţa
chirugicală la primul molar stâng a fost îndepărtată, deoarece

fi n a l e a l e secve ntei d e controlul ancorajului nu mai este necesar în acest cadran.

trata m e nt Privind înainte, incisivii inferiori ar mai avea nevoie de


reducţie interproximală de smalţ şi o uşoară retracţie. I ncisivii
centrali superiori necesită o remodelare coronară pentru a-i
Fotografiile faciale recente de evoluţie confirmă că s-a
face mai puţin triunghiulari şi pentru a evita spaţiile negative
menţinut echilibrul facial în faza de aliniere şi nivelare, pentru
interdentare. Va fi necesar un torque adiţional întrucât, în
că ancorajul a fost bine controlat şi incisivilor inferiori nu li
prezent, incisivii superiori sunt la 97° faţă de planul maxilar
s-a permis proînclinarea.
şi acesta va creşte uşor overjet-ul. În schimb, în acest fel, se va
I ntraoral, fotografiile ocluzale arată simetria şi buna aliniere permite purtarea elasticelor de Clasa a II-a pentru corectarea
a arcadei obţinute cu arcurile de lucru rectangulare de oţel segmentelor posterioare în relaţie de Clasa I. După aceea,
(Fig. 8 . 73 & 8.74), confirmând avantajele utilizării unei cazul ar trebui să progreseze Îară evenimente nedorite către
metode eficiente şi organizate de gestionare a formei arcadei finisare şi stabilizare (capitolul 12).
(Capitolul 7).

Aceasta este o abordare sistematizată a ortodonţiei, un mare


avantaj fiind reprezentat de faptul că aproape toate cazurile
ajung în faza arcurilor de lucru, după care pot fi abordate într­
un mod standardizat. Acest caz este puţin neobişnuit, dar se
află deja în faza arcurilor de lucru şi poate fi finalizat folosind
aceleaşi metode ca în celelalte cazuri. Închiderea spaţiilor
progresează foarte bine. Pe hemiarcada dreaptă nu mai există
spaţii , iar rapoartele ocluzale laterale sunt de Clasa a II-a de
1 mm. Linia interincisivă superioară este deviată doar 1 mm
spre dreapta, iar cea inferioară este corectă. Pe partea stângă,
Fig. 8. 70
există un spaţiu de 1 mm în cadranul 3, iar în cadranul 2
spaţiul are 2.5 mm. Pentru închiderea spaţiului se utilizează

E . S.
PROGRES
30.8 ani
SNA 78°
S N B 73°
ANB 5 °
A - N _L FH 2 m m
Po-N _!_ F H - 5 mm
WITS O mm
G o G n SN 36°
F M 2 5°
MM 3 3 °
I ncisiv s u p . la A P o 7 m m
I ncisiv i n f . l a APo 2 m m
I ncisiv s u p . faţă de p i . max. 97°
I ncisiv i n f . faţă de pi. m a n d . 87°

Fig. 8. 66 Analiza cefalometrică intermediară arată mici modificări faţă de


începutul tratamentului, cu excepţia uşoarei retracţii a incisivilor
C ontro l u l a n coraj u l u i • C APITO L U L 8

Fig. 8. 6 7 Fig. 8.68 Fig. 8. 69

Fig. 8. 7 7 Fig. 8. 72

Fig. 8. 73 Fig. 8. 74

Sumar
Acest caz cu extracţie prezintă avantajele utilizării plăcuţei intraorale de ancoraj în cadranul 2 , cadran de "ancoraj maxim".
Plăcuţa a fost plasată la momentul extracţiei premolarilor. Disconfornil post-extracţional a fost minim, plăcuţa rămânând
stabilă pe tot parcursul tratamenrului. La arcada inferioară, ancorajul a fost susţinut de arcul lingual. Caninii au fost retrudaţi cu
laceback-uri pentru a crea spaţiu înainte de alinierea incisivilor inferiori.
CAPITO L U L 8 • C ontro l u l a n coraj u l u i

C az cl i n i c AY (faza I)
Acest băiat de 6 ani şi 1 1 luni s-a prezentat în faza dentiţiei mixte timpurii, cu o pseudo Clasa a III-a în ocluzie centrică,
ceea ce plasa molarii într-o relaţie severă de Clasa a III-a. Arcada inferioară prezenta spaţiu suficient, cu incisivii inferiori
extrudaţi. La arcada superioară, spaţiul părea adecvat. Arcada superioară era îngustă în zona posterioară în comparaţie cu arcada
inferioară. În poziţia de pseudo Clasa a III-a, pacientul prezenta un tipar facial de Clasa a III-a în plan sagital, fiind simetric
din norma frontală.

\\.
AY
I N IŢIAL
6 . 1 1 ani
SNA 8 2 °
S N B 84°
A N B -2°
A-N ...L FH -2 m m
Po-N ...!... FH 1 m m
WITS -6 m m Fig. 8 75A Teleradiografia de profil s-a
GoGn SN 2 1 ° realizat în relaţie centrică, cu condilii în
FM 1 9°
centrul fosei glenoide, poziţia fiind menţinută
cu înregistrarea în ceară a relaţiei centrice.
MM 1 9°
I ncisiv s u p . la APo 1 m m
I ncisiv i n f . la A P o 1 m m
I ncisiv s u p . faţă de p i . max. 1 1 5°
Fig. 8.75 Incisiv i n f . faţă de p i . m a n d . 83°

Torque incisiv s u p . faţă de pi. oei. 57°


AY Vârf incisiv s u p . faţâ de TVL -8 mm
I N IŢIAL G rosime buză s u p . 1 5 mm
6 . 1 1 ani
B uza s u p . faţă de TVL 6 mm

Înălţime maxi l a r 2 0 m m h
L u n g i m e buză s u p . 1 8 m m
o Expu nere i ncisivi s u p . 2 m m
Spaţiu i nter-labial 6 m m

P l a n o e i uzai faţă de TVL 93°


9
Torque i ncisiv inf. faţă de p i . oei. 84°
G rosime buză i n f . 1 2 mm
Buza i n f . faţă de TVL 9 mm
Pu nct B cutanat l a TVL 3 mm
Pogonion cutanat la TVL 3 m m

Fig. 8. 76

Teleradiografia de profil (Fig. 8 . 75A) a fost realizată în relaţie centrică cu condilii plasaţi în centrul fosei glenoide, poziţia fiind
menţinută cu înregistrarea în ceară a relaţiei centrice. Pacientul prezenta un tipar scheletal de Clasa a III-a, datorat retropoziţiei
maxilarului şi unei uşoare protruzii mandibulare. I ncisivii erau în relaţie de cap la cap şi prezentau o compensare dentară
considerabilă. Radiografia panoramică ilustra o dentiţie mixtă timpurie cu spaţiu adecvat la arcada inferioară şi înghesuire în
segmentul frontal.
C ontro l u l a n co raj u l u i • C APITO L U L 8

Fig. 8. 77 Fig. 8.78 Fig. 8. 79

Fig. 8.80 Fig. 8. 8 1 Fig. 8. 82

Fig. 8.80A Fotografiile s-au realizat în ocluzie Fig. 8.83 Fig. 8.84
centrică, cu condilii necentraţi în fosa glenoidă
şi dinţii într-o poziţie de pseudo Clasa a III-a.

Fig. 8.85
C APITOLU L 8 · C ontro l u l a ncoraj u l u i

Î n prima fază de tratament, la arcada inferioară s-a aplicat o


placă mobilă cu înălţări de ocluzie pe zona laterală pentru a
obţine sprijin ocluzal şi o poziţie stabilă a condililor, cu relaţie
de ocluzie cap la cap în zona incisivă. Această etapă a fost
urmată de expansiune maxilară rapidă. După încheierea fazei
de expansiune, s-au aplicat o bară palatinală cu braţele laterale
extinse până la nivelul caninilor temporari şi bracket-uri pe
incisivii superiori pentru a închide gradual spaţiile în acest
segment. Pe radiografia panoramică (Fig. 8. 89) se părea că la
acel moment exista spaţiu suficient pentru dinţii permanenţi
la acest pacient hipodivergent. Fig. 8 86

S-a estimat că, cel mai probabil, pacientul va fi un caz


chirurgical datorită aspectului de Clasa a III-a scheletală,
a compensării dentare mari în zona incisivă şi a relaţiei
anterioare de ocluzie cap la cap. Din acest motiv nu s-a
sugerat o terapie cu mască facială, care ar fi condus la o
accentuare a compensării dentare a dinţilor anteriori.

Fig. 8.89

La arcada superioară s-a aplicat o placă de contenţie mobilă,


iar la arcada inferioară o gutieră de contenţie conformată prin
vacuum, cu valuri de acrilat pentru a sprijini ocluzia laterală
(Fig. 8 . 92-8.94).

Ulterior (Fig. 8.95-8. 97), s-a aplicat un splint acrilic inferior şi


s-a monitorizat procesul de creştere câţiva ani, până la erupţia
dinţilor permanenţi.

Fig. 8.92

Fiig. 8. 95A Placa cu valuri acrilice în zona posterioară, pentru a menţine


poziţia centrică a condililor şi pentru a le îmbunătăţi funcţionalitatea.
Fig. 8.95
C ontro l u l a ncoraj u l u i · C APITO LU L 8

Fig. 8.87 Fig. 8.88

Fig. 8. 90 Fig. 8. 9 1

Fig. 8.93 Fig. 8.94

Fig. 8. 96 Fig. 8. 97
C APITOLU L 8 · C ontro l u l a ncoraj u l u i

Se observă ocluzia pacientului după erupţia majorităţii


dinţilor permanenţi, cu placa de contenţie inferioară
îndepărtată. Molarii se află în relaţie de Clasa a III-a de 3-4
mm, iar când incisivii se poziţionează în relaţie de cap la cap
apare o ocluzie deschisă laterală importantă (Fig. 8 . 9 8-8 . 100) .
La ambele arcade este prezentă spaţierea moderată.

Prima bară palatinală (Fig. 8 . 9 1 ) prezenta o buclă pentru


aj ustări în plan transversal şi braţe laterale extinse până la
nivelul caninilor temporari pentru a menţine lăţimea întregii
arcade superioare. De regulă, nu sunt necesare ajustări
Fig. 8.98
transversale şi, de aceea, a doua bară palatinală (Fig. 8 . 103)
a fost realizată fără buclă, cu scopul de a păstra dimensiunea
transversală, devenind mai puţin incontrolabilă.

Plăcuţele chirurgicale de ancoraj scheletic de tip "Bollard"


au fost plasate la vârsta de 13 ani şi 5 luni pentru a începe
mecanica de Clasa a III-a, menită să aducă o îmbunătăţire
din punct de vedere scheletal. Acest tip de plăcuţe au fost
dezvoltate de Dr. Hugo De Clerck (Fig. 8 . 1 0 1 ) . C ârligele
plăcuţelor i nferioare pot cauza iritaţii pe interiorul buzei
imediat după aplicare, de aceea în primele zile se recomandă
protecţia cu ceară sau acrilat. Fig. 8. 7 0 7 Un craniu din acrilat, pe care este indicată poziţionarea corectă
a plăcuţelor Bol/ard Imagine oferită de Dr Hugo De Clerck.

Sunt prezentate două secvenţe de fotografii, realizate la câteva


luni distanţă (Fig. 8 . 1 04 - 8 . 107) şi (Fig. 8 . 107- 8 . 1 09). Nu
sunt mari diferenţe între cele două secvenţe şi documentaţia
de evoluţie înregistrată la vârsta de 13 ani şi 1 1 luni pe pagina
următoare, cu excepţia faptului că zona laterală ma,x ilară a
egresat uşor.

Sunt trei motive principale care justifică progresul relativ lent


la debutul mecanicii de Clasa a III-a. Primul este că a existat
o revenire faţă de poziţia obţinută şi menţinută anterior. În
al doilea rând, poate dura până pacientul înţelege importanţa
Fig. 8. 1 04
purtării consecvente a elasticelor, iar al treilea motiv este
inerţia care apare înainte de orice modificare, pentru că
se urmăreşte o schimbare scheletală şi trebuie să existe un
răspuns al osteoblastelor şi osteoclastelor. Aceşti factori
consumă timp şi este necesară răbdarea pacientului. Elasticele
folosite sunt de 1/4 inch si 4-6 oz., cu menţiunea că trebuie
purtate permanent, 24de ore din 24.

Fig. 8. 7 07
C o ntro l u l a n coraj u l u i · CAPITO L U L 8

Fig. 8.99 Fig. 8. 7 00

Fig.8. 1 02 Exista spaţiu adecvat pentru dentiţia Fig. 8. 1 03 Această bară palatinală s-a realizat fără buclă
permanentă la acest caz hipodivergent. pentru că este mai puţin incontrolabilă.

Fig. 8. 1 05 Fig. 8. 7 06

Fig. 8. 1 08 Fig. 8. 1 09
C APITO L U L 8 C ontro l u l a ncoraj u l u i
·

C a z cl i n i c AY (evo l utie) '

AY
SNA 82°
PROG RES
1 3 . 1 1 ani SNB 83°
ANB - 1 °
A-N __L F H 1 m m
Po-N _!_ F H 4 m m
WITS -2 m m
GoGn SN 24°
Fig.8. 7 7 0A Teleradiografia de profil s-a
realizat în relaţie centrică, cu condilii
FM 1 8°
centraţi în fosa glenoidă.
MM 2 2 °

� -2
� Incisiv s u p . la
Incisiv i n f . l a
APo 5 m m
APo 4 m m
Incisiv s u p . faţă de p i . max. 1 2 1 °
Incisiv i n f . faţă de p i . m a n d . 9 5°

Fig. 8. 7 7 0

Din cauza factorilor discutaţi anterior, analiza cefalometrică


de evoluţie (Fig. 8 . 1 10) de la vârsta de 13 ani şi 1 1 luni arată
că nu sunt mari modificări faţă de măsurătorile iniţiale,
altele decât modificările de creştere anticipate, cum ar fi o
mandibulă mai proeminentă. Dentiţia se găseşte pe o poziţie
similară cu cea din cele două secvenţe fotografice anterioare.

Fig. 8. 7 74

Fig. 8. 7 7 7 Radiografia panoramică de evoluţie arată poziţionarea plăcuţelor chirurgicale Bol/ard pe procesele
zigomatice şi între incisivii laterali şi caninii inferiori.
C ontro l u l a n co raj u l u i • C APITO L U L 8

Fig. 8. 7 7 7 Fig. 8 7 72 Fig. 8 7 7 3

Fig. 8. 7 7 5 Fig. 8. 7 7 6

Fig. 8. 7 78 Fig. 8. 7 7 9
C APITO L U L 8 · C ontro l u l a n coraj u l u i

C az cl i n ic AY (faza a l i-a)
Bara palatinală a fost îndepărtată înainte de aplicarea
aparatului fix prin metoda indirectă. Molarul 2 superior
drept nu era complet erupt, astfel că nu s-a putut aplica un
tubuşor pe acest dinte. S-au aplicat bracket-urile pe toţi dinţii
erupţi, acest lucru fiind esenţial în asemenea cazuri. În mod
particular, molarii 2 inferiori au fost incluşi în tratament
anticipând utilizarea elasticelor de Clasa a III-a în etapa
arcurilor rectangulare de oţel (Fig. 8. 1 24). Dacă nu sunt
incluşi şi molarii 2 inferiori, atunci elasticele de Clasa a III-a Fig 8. 720
.

vor deplasa primii molari inferiori uşor spre distal, cauzând


extruzia molarilor 2 inferiori. -6" Tq

Bracket-urile incisivilor inferiori (Fig. 8 . 1 23) au fost inversate


pentru a modifica valoarea normală de torque de -6° (torque
radiculo-vestibular) în +6° (torque radiculo-lingual). Această
schimbare previne retroînclinarea excesivă a incisivilor
inferiori dată de purtarea îndelungată a elasticelor de Clasa
a III-a (capitolul 5 ) . Arcurile iniţiale folosite au fost cele de
. 0 1 6 HANT şi elasticele au fost purtate în continuare pe
plăcuţele chirurgicale. Forţele scheletale au fost importante, ca
şi forţele dentare ce au fost anticipate a fi folosite mai târziu în
tratament.
Fig 8. 7 23 Bracket-urile inosivilor inferiori au fost inversate pentru a
.

modifica valorile de torque de la -6° la +6°.


S -au aplicat arcurile lucru de . 0 1 9 I .025 oţel la ambele arcade
cu tieback-uri pasive şi s-a continuat purtarea elasticelor
pe plăcuţele chirurgicale pentru a se obţine o modificare
scheletică, iar pe cârligele sudate la arcuri s-au folosit elastice
de Clasa a III-a mai uşoare de 5/1 6 in. 4 oz. , pentru a obţine
modificări dentare (Fig. 8 . 1 26-8 . 1 28).

Poziţia cârligelor pe arcul inferior (Fig. 8 . 12 8) este mai


aproape de bracket-urile incisivilor laterali, nu la jumătatea
distanţei dintre bracket-ul caninului şi cel al incisivului lateral,
în anticiparea închiderii spaţiilor din zona antero-inferioară.
Mai târziu (Fig. 8. 1 34), pe măsură ce spaţiul se închide,
poziţia cârligului devine mai centrată în raport cu incisivul Fig. 8. 7 26
lateral şi caninul .

S-a observat o modificare pozitivă a relaţiei interincisive, iar


pentru închiderea finală a spaţiilor la arcada inferioară s-::i
utilizat o catenă elastică (Fig. 8 . 129-8. 1 3 1 ) . S-a continuat
purtarea elasticelor de Clasa a III-a pe plăcuţele chirurgicale
şi a elasticelor mai uşoare de Clasa a III-a pentru dentiţie.
C ârligele de pe arcul rectangular inferior de oţel au fost
ajustate astfel încât să nu interfere cu cârligele de pe plăcuţele
chirurgicale şi pentru ca pacientul să identifice corect locurile
unde să aplice elasticele.

Fig. 8. 7 29
C ontro l u l a ncoraj u l u i · C APITO L U L 8

fa]. 8. 7 2 7 Fig. 8. 722

Fig. 8. 724 Fig. 8. 725

Fig. 8. 7 2 7 Fig. 8 . 728

Fig. 8. 730 Fig. 8. 73 7


C APITOLU L 8 · C ontro l u l a n coraj u l u i

C a urmare a combinaţiei dintre mecanica dentară şi scheletală,


aspectul dentiţiei s-a îmbunătăţit, iar segmentele posterioare
au evoluat spre Clasa a II-a (Fig. 8 . 1 32-8. 1 34) . Î n această
etapă au mai rămas spaţii la arcada inferioară, prin inchiderea
cărora se va accentua overjet-ul şi se va permite reducerea
torque-ului incisivilor superiori. Abordarea ortodontică
sistematizată şi-a arătat efectele în acest caz solicitant,
putându-se observa acum utilizarea mecanicii obişnuite.

Fig. 8. 732

Laturi
paralele7

Fig. 8. 7 35 Acestea sunt beneficiile unui sistem de bracket-uri de mare


precizie, cum este gama Avex™, utilizat de autori. Fig. 8. 7 35A O poziţionare corectă se poate obţine În cele mai multe cazuri
prin colajul indirect.

Beneficiile rezultă din utilizarea sistemului de bracket-uri


Avex™ şi din poziţionarea lor corectă prin metoda indirectă
(Fig. 8. 1 35& 8 . 1 35A). Medicul ortodont se poate concentra
pe aspectele care privesc tratamentul Clasei a III-a, fără să fie
preocupat de alinierea dentară, în aceste condiţii cazul putând
evolua spre o finisare de rutină (capitolul 12) prin metode
uzuale. Malocluzia a fost uşor supracorectată şi a fost necesară
purtarea unor elastice uşoare de Clasa a II-a pe partea stângă
pentru o perioadă scurtă de timp (Fig. 8 . 1 40). Valoarea de
torque poate fi redusă la incisivii superiori şi prin reducţia
interproximală de smalţ la nivelul coroanelor. Fig. 8. 738

Ca o componentă a etapei de finisare, la arcada inferioară s-a


aplicat un arc de .016 HANT pentru a păstra poziţia dinţilor
şi pentru a permite stabilizarea transversală a arcadei, dacă e
nevoie. La arcada s•Jperioară s-a aplicat un arc de .014 oţel pe
incisivii superiori care menţine alinierea incisivă şi permite
îmbunătăţirea raporturilor în plan vertical, de la canini la
molarii secunzi.

Fig. 8. 7 4 7
C ontro l u l a ncoraj u l u i · C APITO L U L 8

Fig. 8. 733 Fig. 8. 734

Fig. 8. 736 Fig. 8. 7 3 7

Fig. 8 . 7 39 Fig. 8. 140

Fig. 8. 742 Fig. 8. 743


C APITO L U L 8 · C ontro l u l a ncoraj u l u i

Analiza cefalometrică finală arată o creştere favorabilă a valorii indicelui Wits de la -6 m m la + 1 mm. Incisivii inferiori sunt
într-o poziţie satisracătoare, iar incisivii superiori rămân în poziţie de compensare dentară. Profilul părţilor moi este bun.
S uprapunerea analizelor cefalometrice de evoluţie şi finală demonstrează că maxilarul a fost avansat mai mult decât a crescut
mandibula. Nu s-a constatat o deschidere semnificativă a planului mandibular, iar ocluzia este de Clasa I. Plăcuţele vor fi
păstrate până când e sigură stabilitatea cazului, apoi vor fi îndepărtate doar ataşamentele externe.

AY
SNA 84°
FINAL
1 4 .8 yrs S N B 83°
ANB 1 °
A-N ...L F H 3 m m
Po-N ..!.. F H 6 m m
WITS 1 m m
G o G n S N 1 9°
FM 1 4°
MM 20°
I ncisiv sup. la APo 5 mm
Incisiv inf. la APo O mm
Incisiv sup. faţă de pi. max. 1 2 1 °
I n cisiv i n f . faţă de p i . m a n d . 9 5 °

Fig. 8. 744

To rq ue i ncisiv s u p . f a ţ ă de p i oei . 53°


AY
Vârf i n cisiv sup. faţă de TVL -9 m m
FINAL
G rosime b u z ă s u p . 1 6 m m
1 4 . 8 yrs
B uza s u p . faţă de TVL 6 m m

o Înălţime maxi l a r 2 2 m m
L u n g i me b u z ă s u p . 2 1 m m
Expu nere incisivi s u p . 1 m m
S p a ţ i u inter-labial 3 m m

P l a n ocluzal faţă de TVL 90°


Torque incisiv inf. faţă de p i . oei . 67°
G rosi me b u z ă i n f . 1 4 m m
B uza i nf. faţă d e T V L 6 m m
Pu nct B cutanat la TVL-2 m m
Pogon ion c u t a n a t l a T V L O m m

Fig. 8. 745

S u ma r
Plăcuţele chirurgicale Bollard asigură o alternativă excelentă în managementul cazurilor de Clasa a III-a la care se întrevede
o eventuală intervenţie chirurgicală în viitor. Aşa cum a arătat Dr. De Clerck, utilizarea cu succes a plăcuţelor furnizează
aproximativ 4-5 mm de avansare a punctului A. Acest rezultat nu ar fi fost posibil prin tratamentul convenţional cu mască
facială.
C ontro l u l anco raj u l u i • C APITO L U L 8

Fig. 8. 146 Fig. 8. 1 4 7 Fig. 8. 148

Fig. 8. 749 Fig. 8. 1 50 Fig. 8. 1 5 1

Fig. 8. 7 52 Fig. 8. 1 53

Fig. 8. 1 54
CAPITO L U L 8 • C ontro l u l a ncoraj u l u i

Fig 8. 7 55 Suprapunerea analizelor cefalometrice pe planul SN,


în punctul sellae, arată o creştere semnificativă spre anterior a
mandibulei în a doua fază de tratament. Aceasta a fost echilibrată
favorabil de creşterea maxilarului spre inferior şi anterior, ceea
ce a permis obţinerea unor raporturi de Clasa I dentară, fără o
compensare dentară excesivă.

Note. Pacientul s-a prezentat la vârsta de 6 ani şi 1 1 luni, Aceste aparate sunt de regulă bine acceptate de către pacienţi
cu protruzie mandibulară în ocluzie centrică (Fig. 8 . 1 56). pentru că permit îmbunătăţirea funcţiei masticatorii. Într-o
Corectarea timpurie a acestei probleme este esenţială (Fig. pseudo ocluzie de Clasa a III-a este posibil doar tiparul
8 . 1 5 7) deoarece condilii sunt situaţi anterior faţă de poziţia masticator de tip „tocător".
centrată ideală, acest fapt stimulând continuu creşterea, în
A doua fază de tratament a fost amânată până când au erupt
acelaşi mod în care acţionează un aparat funcţional. În lipsa
tratamentului, exista posibilitatea ca tiparul de Clasa a III-a toţi dinţii permanenţi. Acest lucru a permis o evaluare a
creşterii şi aplicarea aparatului fix complet imediat după
să se agraveze. De aceea, s-a recomandat aplicarea şi purtarea
ce plăcuţele chirurgicale au fost plasate pentru a asigura o
timp de câţiva ani a unui aparat mobil cu valuri de acrilat
mecanică optimă. Ca în toate tratamentele cazurilor de Clasa
în zona laterală, pentru a permite poziţionarea corectă a
condililor. a III-a, pacientul şi familia au fost informaţi asupra riscului de
apariţie a creşterii mandibulare tardive.

Fig. 8. 7 56 La începutul tratamentului, condilii erau anterior de poziţia centrată Fig. 8. 7 57 Un aparat mobil cu valuri de acrilat în zona laterală a fost purtat
ideală, ceea ce poate determina o stimulare continuă a creşterii mandibulare. timp de câţiva ani pentru a permite o poziţionarea corectă a condililor
CAPITOLU L 9
Trata m e ntu l caz u ri l o r n o n -extracti o n a l e I

Introducere 1 42

Metode pentru a crea spaţiu 1 42

Protruzia incisivilor inferiori 1 42

Reducţia interproximală de smalţ (IPR) 1 44

Deplasarea caninilor, premolarilor şi molarilor 1 44

• Modifi c area de torque la nivelul caninilor

• Modificarea de torque la nivelul premolarilor şi molarilor

• Expansiunea la nivelul caninilor, premolarilor şi molarilor,


după lărgirea arcadei superioare

• Distalizarea molarilor

• Expansiunea şi creşterea osului alveolar

Mecanica de tratament în cazul înghesuirilor


şi a dinţilor "blocaţi" în afara liniei arcadei 1 45

Secvenţa de arcuri în cazurile non-extracţionale 1 45

Luarea deciziilor în cazurile non-extracţionale 1 46

Reevaluarea cazurilor în timpul tratamentului 1 46

Verificarea poziţiei bracket-urilor

Idealizarea formei arcadei

Reevaluarea aspectelor cefalometrice ale cazului


C APITOLUL 9 • Trata mentu l caz u ri lor non-extracţionale
Trata mentu l caz u r i l o r non-extracţion a l e • C APITO L U L 9

Procedurile de tratament în timpul reducţiei


interproximale de smalţ (IPR) 146

Comunicarea cu pacientul - 1 47

Planificarea IPR la arcada inferioară după alinierea incisivilor 147


-

Planificarea IPR la arcada inferioară înaintea alinierii incisivilor - 148

Planificarea IPR la arcada superioară - 148

Cantitatea de smalţ care poate fi îndepărtată de la nivelul


dinţilor posteriori mandibulari 1 48 -

Cantitatea de smalţ care poate fi îndepărtată de la nivelul


dinţilor anteriori mandibulari 1 49 -

Precizia în îndepărtarea smalţului - 150

Necesitatea de a separa dinţii - 150

Metode de îndepărtare a smalţului - 1 5 1

Restaurarea anatomiei coroanei - 1 52

Finisarea suprafeţei smalţului după IPR - 1 52

Referinte
'
153

Caz clinic AO 154

Caz clinic DR 164

Caz clinic RL 1 70
C A PITO LU L 9 • Trata mentu l caz u ri lo r non-extracţionale

Trata m e n tu l cazu ri l o r Protruzia i ncisivilor i nferiori

n o n -extract i o n a l e Zona incisivilor inferiori este considerată a fi una dintre


cele mai instabile zone ale dentiţiei. Această zonă suportă
presiunea limbii şi a muşchilor mentonului, precum şi forţele
I ntrod u ce re ocluzale. Pe lângă acestea, dacă se realizează o mezializare
la nivelul caninilor inferiori şi a dinţilor laterali, forţele sunt
Principala preocupare în partea dedicată tratamentului
mecanic a acestei cărţi o constituie mecanica intra-arcadică aplicate la nivelul incisivilor.
pentru pacienţii de Clasa I (sau aproape Clasa I) dentară. În
S-a sugerat că cea mai stabilă poziţie a incisivilor inferiori
aceste cazuri, arcada inferioară reprezintă cheia diagnosticului
este poziţia lor originală, stabilită de "natură". Dacă poziţia
şi planului de tratament. O abordare non-extracţională este
sau activitatea limbii sunt modificate din orice motiv, aceasta
indicată dacă arcada i nferioară poate fi tratată corect fără
poate permite o modificare naturală a poziţiei incisivilor.
extracţii şi dacă se pot controla factorii transversali şi verticali
De asemenea, în cazurile în care incisivii inferiori sunt
la arcada superioară.
retroînclinaţi în combinaţie cu o ocluzie adâncă, simpla
Dacă există spaţieri la nivelul arcadelor în cazurile de Clasa corectare a ocluziei adânci permite de multe ori modificarea
I, atunci tratamentul non-extracţional este, de obicei, cel naturală a poziţiei incisivilor inferiori.
adecvat, cu excepţia cazurilor cu protruzie severă. Nu există
controverse în literatura ortodontică în ceea ce priveşte
cazurile fără înghesuire.

Totuşi, în cazurile cu înghesuire, ortodonţii au puncte de


vedere diferite în ceea ce priveşte metodele de a crea spaţiu
pentru alinierea dinţilor, iar acestea duc la o varietate a
opiniilor privitoare la tratamentul extracţional vs. non­
extracţional.
Fig. 9.04 Tweed recomanda 90° ca şi valoare ideală a poziţiei incisivilor
M etode d e a crea spaţi u inferiori faţă de planul mandibular.

Metodele de a crea spaţiu pentru alinierea dinţilor sunt


indicate mai jos, după cum urmează:
Tweed sugera că cea mai stabilă poziţie pentru incisivii
l. Avansarea i ncisivilor inferiori (Fig.9.0 1 ) . inferiori este 90° faţă de planul mandibular (Fig. 9.04).
Aceasta permite forţelor să fie direcţionate de-a lungul axului
2. Reducţia interproximală d e smalţ (Fig. 9.02).
lung al acestor dinţi, ceea ce permite o mai bună rezistenţă la
3. Deplasările dentare l a nivelul caninilor, premolarilor şi forţele ocluzale 1 •
molarilor (Fig. 9.03).

Fig. 9 . O 7 Protruzia inosivilor inferiori. Fig. 9 02 Reducţia interproximală de smalţ. Fig. 9.03 Deplasările dentare la nivelul
caninilor, premolarilor şi molarilor.
Trata mentul caz u r i l o r non-extracţionale • C APITO LU L 9

Abordarea lui Tweed faţă de poziţia incisivilor inferiori nu Când realizăm compensări dentare trebuie să luăm în considerare
ia în considerare factorul benefic al compensărilor dentare dimensiunea simfizei mentoniere. Dacă examinăm anatomia
(B3 pag. 1 76). Acestea pot fi folosite pentru a corecta relaţiile simfizei mentoniere, putem observa că aceasta poate limita
incisivilor în multe cazuri de Clasa a II-a sau a III-a, de mişcarea corporeală a incisivilor inferiori în sens vestibulo-oral.
multe ori non-extracţional (Fig. 9.0S şi 9 .06). Compensările Ne putem aştepta ca mişcările să fie mai degrabă înclinări spre
dentare pot face posibilă o abordare non-chirurgicală în unele vestibular sau lingual (modificări de torque) decât deplasări
cazuri severe, care ar fi avut nevoie de chirurgie dacă incisivii corporeale ale dinţilor. Există variaţii individuale de la un pacient
i nferiori ar fi trebuit să se poziţioneze la 90°. la altul. Pacienţii cu o simfiză mentonieră bine reprezentată, cum
se întâlneşte adesea în cazurile cu un unghi redus între planul de
ocluzie şi planul mandibular, pot avea o cantitate mai mare de os
medular disponibilă pentru compensările dentare. Pacienţii cu o
simfiză mentonieră subţire, frecvent întâlnită în cazurile în care
există un unghi larg între planurile ocluzal şi mandibular (ceea
ce indică o dezvoltare verticală importantă a osului alveolar) pot
avea mai puţin os medular. Dacă la aceştia se ia în considerare
realizarea compensărilor dentare, pacienţii trebuie informaţi despre
posibilitatea apariţiei unor modificări post-tratament şi să se
accentueze importanţa contenţiei.

Din punct de vedere geometric, o înclinare mezială a dinţilor


de 2.5° creează o deplasare de circa 1 mm la nivelul marginilor
incizale inferioare pe fiecare parte. Astfel, dacă incisivii sunt
proînclinaţi cu S0, se creează 2 mm de spaţiu pe fiecare parte, ceea
ce reprezintă un total de 4 mm de spaţiu (Fig. 9.07). Când realizăm
retracţia incisivilor inferiori, se poate aplica aceeaşi formulă
pentru determinarea spaţiului. Aceste detalii sunt importante
în planificarea tratamentului. Valorile sunt utile, însă sunt
aproximative şi pot varia uşor în funcţie de dimensiunea incisivilor
şi de poziţia iniţială de torque.

Figs. 9.05 şi 9.06 Compensările dentare pot fi folosite pentru a corecta


relaţia la nivelul incisivilor în multe cazuri de Clasa a li-a şi a III-a, tratate
frecvent fără extracţie.

Modificarea poziţiei incisivilor poate îmbunătăţi estetica în multe


cazuri. Oricum, trebuie să admitem că o compensare dentară prea
mare va duce la recidivă şi, de asemenea, poate determina recesiune
gingivală şi pierdere a nivelului osos.

Luând în considerare atât principiile lui Tweed cu privire la poziţia


incisivilor inferiori, cât şi valorile Michigan 1•2, autorii consideră
că poziţia ideală a incisivilor inferiori este între 90° şi 9S0 faţă de
planul mandibular. În cele mai multe cazuri, compensările dentare
ar trebui să fie limitate la S0, putându-se ajunge în anumite situaţii Fig. 9.07 Torque-ul incisivului poate fi modificat pentru a reduce spaţiul. Dacă
până la 10°. incisivii inferiori sunt proînclinaţi cu 5° în timpul tratamentului, vom crea spaţiu
de aproximativ 2 mm pe fiecare parte, obţinând în total 4 mm de spaţiu.
CAPITO L U L 9 • Trata mentu l cazu rilor non -extracţ i o n a l e

Red u cţ i a i nter p roxi m a l ă de smalţ (I PR) superiori. Pe măsură ce ocluzia se deschide în tratamentul
Clasei II/2 , caninii i nferiori pot fi plasaţi într-o poziţie cu
Reducţia interproximală a smalţului joacă u n rol important torque mai adecvat, rezultatul fiind stabil dacă ocluzia nu se
în ortodonţie. Dacă aceasta este corect realizată, poate fi închide după tratament 7. Î n acest mod se poate câştiga o
considerată o procedură sigură şi are trei mari indicaţi i : cantitate minimă de spaţi u la nivel i n ter-canin (Fig. 9.08).
Permite tratarea fără extracţie a u n u i număr m a i mare de D u p ă expansiunea ma..\'.ilară rapidă, s-a raportat că distanţa
cazuri.
intercanină va creşte în medie cu 1.1 mm, iar distanţa inter­
Este esenţială în multe cazuri pentru corectarea
molară cu circa 2.9 mm8.
discrepanţelor de formă a dinţilor.
Permite reconturarea dinţilor cu formă triunghiulară
pentru a reduce incidenţa triunghiurilor negre.

Zachrisson şi colaboratorii au realiat un studiu asupra


reducţiei i n terproximale de smalţ. Acesta a inclus 61 de
pacienţi consecutivi urmăriţi timp de 1 0 ani de la momentul
realizării I P R l a nivelul tuturor celor 6 dinţi frontali
mandibulari 3. Studiul arată că dacă protocolul descris este
realizat corect, I P R nu are niciun efect iatroge n . I ncidenţa
cariilor d entare, a problemelor gingivale sau a reducerii
nivelului osos n u a crescut. Î n plus, 59 din cei 61 de pacienţi
nu au s e m n alat o crestere a sensibilitătii la variatii de
, , ,
Fig. 9.08 Pe măsură ce ocluzia se deschide În cazurile cu ocluzie adâncă,
temperatură. caninii inferiori pot fi plasaţi Într-o poziţie de torque mai adecvată,
câştigându-se o cantitate modestă de spaţiu S-a raportat că distanţa inter­
Î ntr-un alt studiu, referitor la dinţii posteriori, au fost evaluaţi canină creşte, În medie, cu o valoare de 7 . 7 mm.
43 de subiecţi cu vârste cuprinse între 19 şi 71 de ani. Toţi
avuseseră reducţie interproximală de smalţ la nivelLJ sectoarelor Modificările de torq ue la nivelul premolarilor şi molarilor
anterior şi posterior cu 4-6 ani înainte4. Incidenţa cariilor Î n cazurile cu o curbă Wilson accentuată la începutLJ tratamennJui

interproximale a fost comparată la acelaşi pacient între zonele în vor apărea modificări de torque la nivelLJ premolarilor şi molarilor
care s-a realizat reducţia interproximală şi zonele contralateralc în fazele de nivelare şi aliniere (Fig. 9.09). Astfel, se va obţine
unde nu s-a realizat această procedură. IPR realizată conform o cantitate mică de spaţiu, care se poate folosi pentru a rezolva
acestui protocol nu a dus la o creştere a riscului de carie în zona înghesuirile. Este important să recunoaştem cazurile cu o curbă
posterioară. Nu s-au găsit dovezi că IPR folosită corespunzător Wilson accenn1ată, pentru că în aceste cazuri este necesar să
în limitele recunoscute ( între 1/4 - 1/2 mm per suprafaţă ) realizăm expansiunea arcadei superioare, sau chiar disjuncţia
poate produce afectarea di nţilor sau ţesuturilor de susţinere acesteia, pentru a compensa modificările apă.rute în zona laterală a
ale acestora. Niciunul dintre cei 43 de pacienţi nu a raportat o arcadei inferioare. Fără expansiunea arcadei superioare, se va obţine
creştere a sensibilităţii la variaţiile de temperatură. Şi alte studii o ocluzie inversă laterală în timpul tratamentului, mai ales la n.ivelLJ
au găsit rezultate similare, concluzionând că IPR nu creşte molarilor 2 superiori.
riscul apariţiei cariilor5 .6. De asemenea, s-a raportat că aplicarea
topică de fluoruri pe suprafaţa smalţului imediat după ajustarea
interproximală a acestuia la pacienţii care folosesc apă fluorizată
şi pastă de dinţi cu fluor nu aduce niciun beneficiu suplimentar5.
Tehnica de realizarea IPR va fi discutată mai târziu în acest
capitol (pag. 1 48 - 152).

Deplasarea can i n i lor, premolarilor şi molarilor


C u rba W i lson D u pă n ivelare
Modificările de torq ue la nivelul caninilor
Aşa cum am arătat în capitolul 7 , în cazurile de ocluzie Fig. 9. 09 În timpul fazelor iniţiale de tratament, corectarea curbei Wilson
accentuate poate oferi o cantitate mică de spaţiu la arcada inferioară.
adâncă, caninii i n feriori tind să fie înclinaţi spre lingual
Este nevoie de expansiunea arcadei superioare sau chiar de disjuncţie,
datorită contactului cu suprafaţa palatinală a caninilor pentru a compensa modificările inevitabile care apar la arcada inferioară.
Trata mentu l caz u r i l o r non-extracţionale • C APITO L U L 9

Expansiunea la nivelul caninilor, premolarilor şi molarilor Mecanica de tratament în cazul îng hesu i ri lor
după lărgirea arcadei superioare
Dacă tratamentul implică lărgirea arcadei superioare, se va
şi a dinţilor " blocaţi " în afara l i n iei a rcadei
remarca o tendinţă de vestibularizare a dinţilor din zona Următoarele comentarii despre mecanica de tratament
laterală i nferioară (Fig. 9. 10). Aşa cum am arătat mai sus, se aplică î n mod egal cazurilor non-extracţionale sau
putem obţine astfe l o creştere cu 1 m m a dimensiunii inter­ extracţi onale, dar sunt mai relevante î n cazurile cu extracţie,
canine şi cu 3 m m a d i mensiunii inter- molare8. Modificările cum s-a discutat în capitolele 10 şi 1 1.
de lăţime i nter-molară determină u n câştig de 0.5 m m de
spaţiu pe fiecare parte. Î mpreună, toate aceste modi ficări pot Autorii au aj uns la concluzia că este ineficient să aplicăm
creşte lungimea arcadei cu aproxi mativ 2 mm. bracket-uri pe dinţii înghesuiţi de la începutul tratamentului,
dacă aceştia nu au spaţiu. Aceeaşi afirmaţie este valabilă
ş i pentru dinţii "blocaţi" î n afara lin iei arcadei. ( Î n acest
context, termenul "blocat" descrie un d i n te care este deplasat
considerabil vertical sau orizontal faţă de linia arcadei.)

Ca şi regulă, la începutul tratamentului este mai bine să întârziem


aplicarea bracket-urilor pe dinţii înghesuiţi sau blocaţi, până când
se creează spaţiul necesar. Aceşti dinţi se pot alinia mult mai uşor
în momentul în care au spaţiu. Dacă se aplică bracket-uri prea
devreme, va fi nevoie să folosim arcuri flexibile pentru o perioadă
mai lungă de timp, iar aceasta poate întârzia stabilizarea formei
arcadei. Apare şi riscul încetinirii alinierii dentare, al distorsionării
Fig. 9. 70 Molarii, premolarii şi caninii inferiori tind să se vestibularizeze
după expansiunea arcadei superioare. formei arcadei şi mişcării de "du-te vino" ("round tipping"), dacă
dinţii blocaţi sau înghesuiţi sunt ligaturaţi la un arc subţire înainte
Distalizarea molarilor ca aceştia să aibă spaţiu (în context, termenul de "du-te vino"
Î n trecut, se foloseau lip bumper sau alte dispozitive în încercarea descrie o situaţie în care rădăcina dintelui tinde să se deplaseze prin
de a deplasa distal molarii inferiori. Oricum, în cazurile în care acelaşi loc de două ori, ceea ce este ineficient).
molarii inferiori 2 şi 3 erau prezenţi, aceste metode au avut, în mod
normal, un succes limitat. Modificările erau în special înclinări, Secvenţa de arcuri în cazurile non-extracţionale
iar coroanele molarilor se puteau deplasa din nou spre mezial pe Următoarea secvenţă de arcuri e s t e c e l mai frecvent folosită î n
timpul tratamentului. Cu excepţia situaţiilor în care dinţii posteriori cazurile non -extracţionale:
au fost extraşi, deplasarea distală a molarilor nu a produs creşterea • Arcurile de .016 nichel titan activate termic (HANT ) .
spaţiului necesar pentru dinţii inferiori, putându-se observa un • Ocazional, se pot folosi şi arcuri mai subţiri de HANT.
proces de transferare a înghesuirii în altă zonă (B2 pag. 1 3). Acestea sunt menţinute pentru 1 - 2 şedinţe.
• Arcurile de .019 I .025 HANT urmează, î n mod normal,
Î n cele m a i multe cazuri, distalizarea molarilor nu e s t e o
după arcul de .016 HANT, dar î n anumite cazuri poate
sursă sigură pen tru a câştiga spaţiu , chiar dacă îndepărtarea
fi nevoie de un arc intermediar de . 0 1 6 I .022 HANT.
precoce a molarilor de minte poate duce la o îmbunătăţire a
Arcurile rectangulare HANT se aplică pen tru 2-3 şedinţe
şanselor de succes, mai ales în cazurile de C lasa a I I I -a, când
şi se re-l igaturează, dacă este nevoie.
este necesară o deplasare distală redusă a acestora. Autorii au
• Arcurile de oţel .020 rotund. Aceste arcuri sunt câteodată
di scutat anterior şi posibilitatea extracţiei molarilor 2 i nferiori
necesare pentru a aj uta la nivelarea şi alinierea arcadei,
ca şi opţiune de tratament în anumite cazuri mai dificile de
în trucât arcurile HANT sunt excelente p entru aliniere, dar
Clasa a I II-a, prezentând un caz clinic (B2 pag. 332).
mai puţin eficiente pentru controlul overbite.

Expansiunea şi creşterea osului alveolar • Arcurile de oţel .019 I .025. Acestea sunt arcurile principale

Au existat unele voci care susţineau că lungimea arcadei poate de lucru, care sunt folosite pentru a completa nivelarea

fi crescută foarte mult prin expansiune şi creşterea osului arcadei, pentru controlul torque-ului şi pe ntru obţinerea

alveolar. Datele din literatură, până î n preze nt, precum şi formei fi nale a arcadei. Pe aceste arcuri se aplică diferitele

experienţa clinică a autorilor, nu susţin aceste afirmaţii. tipuri de elastice inter-maxilare.

Î n cazurile cu expansiune exagerată s - au observat doar recidive • Arcurile fi n ale d e finisare. Î nainte de î n depărtarea

şi complicaţii parodontale. aparatelor, se foloseşte o combinaţie variată d e arcuri de


finisare, acest aspect fiind di scutat î n capitolul 12.
C APITO L U L 9 • Tratamentu l caz u ri lor non-extracţ i o n a l e

L u a rea d ec iz i i l o r î n caz u r i l e
n o n -extracţiona l e - tre i întrebă ri
C ând luăm hotărârea de a extrage sau nu, este util să ne
punem trei întrebări:
C are este metoda potrivită de rezolvare a înghesuirilor în
acest caz? (Fig. 9 . 0 1 , 9.02 & 9.03)
C ât spaţiu se poate câştiga prin aceste proceduri?
Fig. 9. 0 1, 9 . 02 şi 9. 03, aceleaşi ca la pag. 142. Metodele acceptate pentru
Este acest spaţiu suficient pentru a corecta înghesuirile? obţinerea de spaţiu sunt protruzia incisivilor inferiori, IPR şi verticalizarea
(Dacă răspunsul este "Da", atunci cea mai bună soluţie molarilor, premolarilor şi caninilor.
este tratamentul non-extracţional. Altfel, trebuie extraşi
dinţi pentru a realiza un tratament corespunzător.) Idealizarea formei arcadei
Aşa cum se descrie în capitolul 7 şi într-un text anterior
Reeva l u a rea cazu ri lor în ti m p u l (B3 pag. 79), în fazele iniţiale de tratament se foloseşte una
din cele trei forme standard de arcade. Când cazul este gata
t rata mentu I u i
pentru arcurile de .019 I .025 oţel, se aplică o folie din ceară
Este util să realizăm o reevaluare de parcurs în toate tipurile peste arcada inferioară pentru a obţine indentaţiile bracket­
de tratament, pentru că aceasta poate conduce la finalizarea urilor inferioare. Arcul rectangular de oţel este conformat în
mai rapidă a cazurilor. Această reevaluare implică o şedinţă funcţie de indentaţiile bracket-urilor, comparat şi ajustat după
de control care este mai lungă decât normal şi care este foarte forma iniţială a arcadei, copiat ulterior pe hârtie, decupat şi
importantă întrucât poate reduce considerabil munca în plasat pe un index card. Această înregistrare este folosită apoi
ultimele faze de tratament pentru forma arcadei şi pentru coordonarea arcurilor pe toată
durata tratamentului rămas, aşa cum am descris în capitolul 7.
Planificarea reevaluării variază de la un caz la altul. În
tratamentul non-extracţional este bine ca reevaluarea să se Reevaluarea aspectelor cefalometrice ale cazului
facă după ce arcurile de .019 I .025 HANT au fost menţinute În cazul în care s-au realizat deplasări dentare considerabile
pentru 1 -2 sedinţe, dar înaintea trecerii la arcul de oţel .019 şi/sau a existat o creştere semnificativă, este util să se realizeze
I .025 (vezi cazul AO pag. 1 60). Acest moment corespunde o radiografie cefalometrică pentru a reevalua aspectele
cu finalul fazei de nivelare şi aliniere, când încă se realizează scheletale, dentare şi faciale ale cazului.
controlul overbite-ului, dar înaintea fazei de închidere a
spaţiilor. Pe de altă parte, reevaluarea se poate realiza într-o Proced u ri l e de trata ment în ti m p u l
fază ulterioară de tratament, după ce s-au realizat manoperele
red uceri i i nterp roxi m a l e a smalţu l u i (I PR)
principale. De exemplu, în cazul clinic cu extracţii RO (pag.
Următoarele aspecte sunt importante în reducţia
207) reevaluarea a fost amânată până când majoritatea
interproximală a smalţului:
spaţiilor au fost închise, însă înainte de faza de finisare.
• Comunicarea cu pacientul
O reevaluare atentă a cazului reduce timpul de tratament

Planificarea IPR - după alinierea incisivilor
în multe cazuri. Orice i nadvertenţe pot fi corectate, astfel • Planificarea IPR - la arcada inferioară înaintea alinierii
încât faza de finisare va fi mai rapidă şi mai uşoară. Faza de incisivilor
reevaluare include următorii paşi: • Planificarea IPR la arcada superioară
• Cantitatea de smalţ care poate fi îndepărtată de la nivelul
Verificarea poziţiei bracket-urilor dinţilor posteriori mandibulari
Când este necesar, bracket-urile sunt repoziţionate în poziţia • Cantitatea de smalţ care poate fi îndepărtată de la nivelul
ideală şi se folosesc arcuri care dezvoltă forţe mai reduse (.019 / dinţilor anteriori mandibulari
.025 HANT) pentru a realinia dinţii. Cazul revine apoi la arcul • Precizia în îndepărtarea smalţului
de lucru de .019 I .025 oţel. Poziţionarea bracket-urilor poate fi • Nevoia pentru separare
verificată vizual, însă dacă repoziţionarea este absolut necesară, •
Metode de realizare a reducţiei smalţului
este preferabil să utilizăm modele de studiu şi fotografii intra­ • Restaurarea anatomiei coronare
orale realizate cu arcadele depărtate. Se pot realiza radiografii •
Finisarea suprafeţelor după IPR
panoramice pentru evaluarea poziţiei rădăcinilor.
Trata mentu l caz u ri lor non-extracţ i o n a l e • C APITOLU L 9

Comunicarea cu pacientul Planificarea IPR la arcada inferioară - după alinierea incisivilor


Dacă reducţia smalţului este o parte a tratamentului, este Este mai uşor să realizăm reducţia interproximală a dinţilor
important să informăm şi să motivăm pacientul încă din dacă aceştia sunt aliniaţi. În consecinţă, ar putea să pară logic
momentul realizării planului de tratament şi din momentul în să protrudăm incisivii pentru a-i alinia şi simplifica procesul
care discutăm cazul cu acesta sau cu părinţii lui. Există frecvent de reducţie a smalţului, apoi să îi retrudăm după ce am realizat
îngrijorarea în rândul pacienţilor că reducţia smalţului poate avea IPR (Fig. 9. 12). În studiul lui Zachrisson şi colaboratorii 3,
ca şi consecinţe o creştere a riscului de carii sau boli parodontale incisivii inferiori ai pacienţilor au fost aliniaţi timp de 1 -2 şediţe
şi că ar creşte sensibilitatea dinţilor la modificări de temperatură, şi apoi s-a realizat reducţia de smalţ. Oricum, această abordare
astfel că pacientul ar trebui să fie informat pe această temă (Fig. nu este întotdeauna cea mai bună, din patru motive. Primul,
9 . 1 1 A şi B). Pot fi arătate pacientului rezumate ale studiilor incisivii se aliniază încet, pentru că nu există spaţiu disponibil
din literatura 9 de specialitate sau informaţii de la asociaţiile pe arcadă. Al doilea, există o mişcare de "du-te vino" a incisivilor
profesionale 3.4·6• 10 • Dacă se va realiza IPR, pacientul trebuie să inferiori, care nu este de dorit (pag. 109). Al treilea, dinţii
înţeleagă că este nevoie de câteva şedinţe suplimentare şi că poate posteriori tind să se mezializeze în timpul retrudării incisivilor,
să întâmpine un uşor disconfort, dar acest lucru este absolut după reducţia smalţului, ceea ce va reduce din corectarea propusă.
necesar pentru a evita extracţiile şi pentru a avea un rezultat Al patrulea, se poate obţine o distorsionare a formei arcadei.
satisÎacător al tratamentului.

Figs. 9. 1 1 A & B

Pacienţii vor Întreba despre


reducţia smalţului şi trebuie
să ii informăm pe această
temă. Există informaţii
disponibile in literatură
provenind de la asooaţii
Fig. 9 . 1 2 Este mai uşor să realizăm reducţia smalţului dacă dinţii sunt bine
profesionale. În dreapta aliniaţi. Oricum, incisivii pot fi greu de aliniat pentru că nu există spaţiu
este broşura despre IPR a disponibil pe arcadă (de la A la B) Oe asemenea, dinţii posteriori tind să se
Asociaţiei Americane de mezializeze după reducţia smalţului şi in timpul retracţiei incisivilor (C şi O),
Ortodonţie. Rezumate ale ceea ce va reduce cantitatea de corectare antero-posterioară a incisivilor
unor articole ştiinţifice pot fi În acastă ilustraţie, reducţia smalţului se realizează mai mult decăt ar fi
de ajutor, cum ar fi cele două
indicat in cavitatea bucală.
articole ale lui Zachrisson şi
colaboratorii 3· 4.
C APITO L U L 9 • Trata mentul caz u r i l o r non-extracţionale

Planificarea IPR la arcada inferioară - înaintea alinierii Planificarea IPR la arcada superioară
incisivilor La arcada superioară, reducţia smalţului este de obicei
Dacă pentru rezolvarea înghesuirii s-a planificat IPR la nivelul amânată până spre sfârşitul tratamentului, exceptând cazurile
arcadei inferioare, este mai bine să se realizeze la începutul unde este absolut necesar să se realizeze în fazele iniţiale.
tratamentului, înaintea aplicării bracket-urilor. Astfel, se va Discrepanţa <lento-dentară apare de obicei la nivelul
crea spaţiul necesar imediat şi, dacă este cazul, se vor folosi în segmentului anterior. Este mai uşor să se vizualizeze existenţa
zonele cu înghesuiri resorturi spiralate deschise puţin active pe acestei discrepanţe la finalul tratamentului, după ce sectoarele
arcuri rotunde, mai groase, de oţel. Stabiliza.rea formei arcadei se laterale au fost corectate şi incisivii inferiori sunt în poziţie
realizează mai uşor utilizând aceste arcuri. corectă.
Procesul de reducţie interproxirnală a smalţului este mai dificil când
Prin urmare, in segmentul anterior superior, o uşoară avansare
există înghesuire la nivelul incisivilor, decât dacă aceştia ar fi aliniaţi.
a incisivilor (pentru a crea un overjet uşor mărit ca şi în cazul
Oricum, există multiple avantaje dacă realizăm reducţia smalţului
NH pag. 228) este o opţiune mai sigură decât reducţia de
înainte de corectarea înghesuirii şi înainte de aplicarea bracket­
smalţ timpurie. Rareori este necesar I P R la nivelul dinţilor
u.rilor. După ce s-a creat spaţiu, se aplică bracket-u.rile pe dinţii
posteriori superiori, doar dacă aceştia au o formă anormală sau
înghesuiţi sau blocaţi, iar deplasarea lor va fi mult mai eficientă
există restaurări în exces la începutul tratamentului.
(Fig. 9. 13). Incisivii se aliniază rapid cu o protruzie minimă şi nu se
produce fenomenul de "du-te vino" al incisivilor. Alt avantaj este că
vom avea o distorsiune minimă a arcadei sau chiar deloc.

Fig. 9. 13 Procesul de reducţie al smalţului este puţin mai dificil cu dinţii înghesuiţi (A şi B) Oricum, după ce spaţiul a fost creat, incisivii se vor alinia mai
rapid (B şi C) cu o minimă protruzie şi fără producerea fenomenului de "du-te vino " Cu scopul realizării ilustraţiilor, cantitatea de smalţ îndepărtată - care
se observă în figură - este mai mare decât s-ar realiza în mod normal În cavitatea bucală.

Cantitatea de smalţ care poate fi îndepărtată de la nivelul


dinţilor posteriori mandibulari
Grosimea smalţului a fost studiată extensiv. Un studiu care s-a
realizat pe 98 de pacienţi caucazieni, cu vârste cuprinse între
20 şi 35 de ani, foloseşte radiografii de tip bitewing pentru a
stabili grosimea mezială şi distală a smalţului la nivelul dinţilor 7 .3 mm de spaţ i u
mandibulari, la nivelul premolarilor şi molarilor 1 şi 2 1 1 • S-a
stabilit că grosimea smalţului era mai mare distal decât mezial,
Îară a exista diferenţe semnificative între bărbaţi şi femei. Per
ansamblu, s-a apreciat că există o cantitate totală de aproximativ
10 mm de smalţ în fiecare cadran al arcadei inferioare. Studiul
arăta că dacă se reduce 50% din smalţ, premolarii şi molarii
ar trebui să ofere 9.8 mm spaţiu suplimentar pentru alinierea
dinţilor mandibulari. Mai mult, 95% din pacienţii din acest
Fig. 9. 14 S-a raportat că majoritatea pacienţilor ar putea câştiga 73 mm
studiu ar putea câştiga 7.3 mm de spaţiu la arcada inferioară prin de spaţiu la nivelul arcadei mandibulare din reducţia interproximală a
IPR la nivelul premolarilor şi molarilor (Fig. 9.14). smalţului la nivelul molarilor şi premolarilor
Trata mentu l cazu r i l o r non-extracţionale · CAPITOLU L 9

Cantitatea de smalţ care poate fi îndepărtată de la nivelul


dinţilor anteriori mandibulari
Smalţul la nivelul incisivilor inferiori este cel mai subţire la
0 . 64 m m 0 . 62 m m
nivelul joncţiunii smalţ-cement, devenind progresiv tot mai
gros înspre marginea incizală, fără o corelaţie în tre grosimea
smalţului şi lungimea coroanei 12 · Î n acelaşi studiu, s-au
realizat nişte grafice care indică grosimea smalţului, acestea
fiind realizate pe baza măsurătorilor feţelor meziale şi distale
ale dinţilor la nivelul a 27 de incisivi inferiori (Fig. 9 . 1 5 B).
D i stal Mezial
Grosimea medie în zona mezio-incizală este în jur de 0.62
mm, cu o variaţie între 0.42 şi 0.82 mm. Grosimea medie în
zona disto-incizală s-a raportat a fi 0.64 mm cu o variaţie
Fig. 9 . I SA S-a raportat că grosimea medie a smalţului incisivului inferior
între 0.44 mm - 0.84 mm (Fig. 9 . 1 5 A & B). Lăţimea medie a
în zona mezio-incizală este de O 62 mm şi grosimea medie a smalţului
incisivilor inferiori este de 5.5 mm 19 şi dacă îndepărtăm 0.25 în zona disto-incizalăeste de 0.64 mm. Oricum, există mari variaţii
mm atât mezial cât şi distal, aceasta reprezintă cam 10% din individuale. (Schiţat aproximativ la scară)
dimensiunea dintelui.

I .O MESIAL I .O D I STA L
M EA N
RANGE
0.6 0.6

0.2 0.2

CEJ 2 4 6 C EJ 2 4 6
I N CI S A L I N C I SA L

Fig. 9. 1 58 Aceste diagrame, luate după autorii Gillings şi Buonocore 12, indică media variaţiilor de smalţ la nivelul inosivilor inferion�
reprezentate în milimetri, la nivelul suprafeţelor meziale şi distale, bazate pe măsurătorile a 27 de dinţi. Măsurătoarea medie, cât şi
cea reală, au fost reprezentate grafic în milimetri în funcţie de grosimea smalţului, faţă de distanţa de joncţiune smalţ-cement, de
asemenea reprezentată în milimetri.

Este dificil să evaluăm grosimea smalţului şi studiile au Există în literatură studii nenumărate legate de grosimea
raportat variaţii considerabile de la un caz la altul. La nivelul smalţului, dar i nteresant este că nu există niciun studiu
incisivilor inferiori s-a descoperit o grosime mult mai mare a clinic care să determine cantitatea de smalţ pe care o
smalţului la nivelul lateralilor inferiori, pe suprafeţele distale putem îndepărta pentru a ne găsi într-o zonă de siguranţă.
şi la dinţii subiecţilor Afro-Americani n Nu s-au constatat Î n literatura ortodontică nu s-au realizat studii care să
diferenţe semnificative între bărbaţi şi femei . O descoperire documenteze care ar fi cantitatea ideală de smalţ pe care o
cheie a fost că grosimea smalţului incisivilor inferiori variază putem îndepărta de pe dinte. Pe de altă parte nu există nici
printre pacienţi (între 0.44 mm şi 1 .2 8 mm) şi aceasta nu s-a studii care să ne arate că după îndepărtarea smalţului de pe
putut explica pe deplin doar prin factorii de mai sus. Autorii dinţi ar apărea efecte iatrogenice, cum ar fi efectele secundare
au recomandat că dacă este nevoie să se reducă o cantitate de tip carii, sensibilitate sau probleme parodontale. Astfel,
semni ficativă de smalţ, clinicienii ar trebui să realizeze se pare că rămâne la latitudinea clinicianului şi bunul simţ al
radiografii şi să încerce să măsoare grosimea smalţului, acestuia ar trebui să prevaleze. Având în vedere că principiul
datorită acestor variaţii individuale extrem de mari 13. este de a lăsa suficient smalţ pe dinte pentru a-l protej a, atunci
îndepărtarea a 0.25 mm proxima! ar părea a fi absolut în limite
de siguranţă.
C APITOLU L 9 · Trata mentu l caz u ri lor non-extracţ i o n a l e

Precizia î n îndepărtarea smalţului


S tudii existente în literatură ne arată că este dificil să fim
foarte exacţi când îndepărtăm smalţul interproximal. S-au
realizat teste în laborator pe 1 80 de premolari extraşi şi
s-a constatat că existau variaţii foarte mari între cantitatea
de smalţ pe care clinicienii intenţionau să o îndepărteze şi
cantitatea care a fost realmente îndepărtată de pe dinte. A
existat, de asemenea, o variaţie mare la nivelul tehnicilor
folosite. În majoritatea cazurilor, cantitatea de smalţ care a fost
îndepărtată efectiv de pe dinte a fost mai mică decât cea care
se intenţiona a fi îndepărtată, iar tehnica folosită se pare că nu Fig. 9. 16 Pacienţii acceptă uşor elasticele separatoare În zona premolarilor
a jucat un rol semnificativ în cantitatea de smalţ îndepărtată14• şi a molarilor, dar le consideră mai puţin confortabile În zona incisivilor.
Cele rotunde par să fie mai confortabile decât cele cu margini drepte.
S e poate folosi un compas special care să măsoare grosimea
i ncisivilor înainte şi după reducţia smalţului sau se pot folosi
j oj e pentru măsurarea IPR, disponibile de la diferite companii.
Acestea sunt metode utile prin care să verificăm cantitatea de
smalţ care a fost îndepărtată de pe dinţi.

Necesitatea de a separa dinţii

Este recomandat ca dinţii să fie separaţi înainte de a se realiza


reducţia interproximală de smalţ. Fără separare este dificil
să îndepărtăm precis cantitatea de smalţ pe care ne-o dorim
şi, de asemenea, există un risc de a produce efecte nedorite
asupra dintelui.

Elasticele de separare se aplică în mod normal în cavitatea Fig. 9. 7 7 Separatorul El/iot drept pentru zona anterioară este o alternativă
bună pentru elasticele de separare.
bucală şi se lasă pentru 4-5 zile (Fig. 9. 16). Sunt preferate
elasticele rotunjite, pentru că par să fie mai confortabile decât
cele cu margini drepte. Elasticele separatoare nu sunt pe placul
pacienţilor, implică mai mult timp, nu sunt foarte confortabile
şi uneori sunt dificil de menţinut pe poziţie.

S eparatorul Elliott pentru zona anterioară este o alternativă


bună pentru elasticele de separare, aceasta fiind o metodă
utilă, mai ales în cazurile în care dinţii nu sunt suprapuşi (Fig.
9 . 1 7 & 1 8 ) . Se poate realiza anestezie topică pentru a reduce
disconfortul, durerea fiind mai mică decât în cazul folosirii
separatoarelor. Acest dispozitiv a fost prezentat în literatura de
specialitate3 şi este recomandat de către autori.

Fig. 9. 78 Separatorul Elliott este util, mai ales dacă dinţii nu sunt suprapuşi�
anestezia topică fiind utilă pentru a reduce disconfortul.
Trata mentul cazu ri lor non-extracţion a l e • CAPITOLU L 9

Metode de îndepărtare a smalţului


Metodele de îndepărtare a smalţului includ benzile abrazive
utilizate manual sau cu piesa de mână şi discurile segmentare
oscilatorii. În plus, o gamă largă de freze de turbină pentru IPR
este disponibilă de la diverse companii. Fiecare medic ortodont are
preferinţele sale şi nu este scopul acestui text să detalieze această
temă. Cele mai folosite freze pentru IPR sunt frezele diamantate
efilate, de diferite tipuri. Freza Patterson diamantată de turbină
#088-0104 (Fig. 9 . 19) poate fi folosită pentru îndepărtarea aproape
în totalitate a cantităţii necesare de smalţ. Freza Brassler ET3
pentru IPR, care este o freză de carbură de tungsten cu grosime de
0.8 mm poate fi eficientă în zonele cu contacte interdentare strânse,
unde separatoarele interdentare nu au fost foarte eficiente.

În trecut, pentru reducţia interproximală a smalţului se foloseau


discuri diamantate utilizate la piesa contra-unghi, dar există şi alte
dispozitive care sunt considerate a fi mai sigure şi mai eficiente. De Fig. 9. 7 9 O gamă largă de freze este disponibilă pentru reducţia interproximală
exemplu, Komet OS 30 este un disc segmentar oscilatoriu aplicat de smalţ. Freza Patterson diamantată de turbină #088-0 7 04 poate fi folosită
pentru îndepărtarea întregii cantităţi de smalţ necesare de pe faţa mezială a
la piesa contra-unghi (Fig. 9.20 A & B). Aceasta a fost dezvoltată caninului inferior drept. Studiile arată că este dificil să fii exact la IPR şi că există
de pro( dr.Jost-Brinkman în cooperare cu dr. Dreschler. Este un o diferenţă între cantitatea de smalţ care se intenţionează a fi îndepărtată şi
instrument foarte valoros pentru realizarea reducţiei interproximale cea care se îndepărtează efectiv Pentru o precizie mai mare se poate folosi
de smalţ, pentru a minimiza riscul de a răni ţesuturile moi ale un compas pentru a măsura grosimea incisivilor înainte şi după îndepărtarea
smalţului sau joje pentru măsurarea IPR.
pacientului sau pentru a proteja mâinile operatorului. Ca şi
discurile rotative, acest dispozitiv este util mai ales dacă dinţii nu
sunt foarte înghesuiţi. Lamele sunt foarte subţiri şi se pot folosi
adesea cu o separare minimă, mai ales pe dinţii triunghiulari.

Fig. 9.20 A & B Reducţia interproximală folosind piesa contra-unghi oscilatorie Komet, pentru care se utilizează apă din abundenţă. Riscul afectării
părţilor moi ale pacientului sau a mâinilor operatorului este minim. Ca şi discurile rotative, este folosit în special dacă dinţii nu sunt suprapuşi. Lamele sunt
foarte subţiri şi pot fi folosite când dinţii sunt triunghiulari, cu o separaţie minimă.
C APITO L U L 9 • Trata mentu l caz u r i l o r non-extracţionale

Restaurarea anatomiei coroanei


Marginile dinţilor rămân frecvent ascuţite după faza de reducţie
interproximală de smalţ şi, astfel, forma coroanei este modificată
(Fig. 9.21). Coroana smalţului trebuie să aibă o anumită conicitate
după IPR, pentrn a permite folosirea aţei dentare, iar la nivelul
gingiei trebuie să existe un spaţiu de minim 1 mm pentru papila
interincisivă. Pentru restaurarea formei coroanei şi îndepărtarea
marginilor ascuţite se folosesc freze rotunde sau triunghiulare
diamantate de turbină. Un exemplu este freza Brassler #8833, care
are o formă relativ conică şi un design conceput pentru a rotunji
marginile sau unghiurile ascuţite după IPR.

Finisarea suprafeţei smalţului după IPR


Autorii folosesc benzile abrazive metalice d e finisare pentru
finisarea iniţială a suprafeţelor, existând o gamă largă de benzi
Fig. 9.2 1 După IPR, unghiurile inosivului central inferior au rămas ascuţite,
disponibile, cu sau fără perforaţii (Fig. 9 .22). iar forma coroanei s-a modificat. Pentru restaurarea ei s-au folosit freze
triunghiulare sau rotunde. La incisivul lateral din stânga s-a realizat anterior
Trebuie menţionat că studiile realizate prin tehnologia SEM IPR şi se poate observa că forma coroanei a fost restaurată.
(scanning electron microscopy) au arătat că suprafeţele
dentare după I P R sunt rugoase şi că acestea sunt dificil
de finisat 1 5- 1 8. Totuşi, finisarea este posibilă. Rossouw şi
colaboratorii1 7 au sugerat folosirea benzilor de finisare
împreună cu o cantitate minimă de acid demineralizant. S-a
raportat, de asemenea, 1 5 ·1 6 că folosirea frezelor cu carbură de
tungsten cu 8 lamele drepte pentru reducţia smalţului, urmată
de utilzarea discurilor de finisare, lasă suprafeţe fine - chiar
mai fi ne decât cele pe care nu s-a realizat reducţia smalţului.

În prezent, nu există studii disponibile care să compare


eventualele modificări iatrogene apărute la nivelul suprafeţelor
dentare finisate şi nefinisate. S tudiul realizat de Zachrisson
ş i colaboratorii3•4 raporta că reducţia interproximală de smalţ
nu a avut niciun fel de efecte secundare de tip iatrogen. Este
important de menţionat că aceste studii au avut un protocol
precis şi că, după IPR, suprafeţele dentare au fost finisate cu o
pulbere fină şi discuri de finisare de 3/4 inch. Fig. 9.22 Studiile realizate prin tehnologia SEM (scanning electron
microscopy) au arătat că după IPR rămâne o suprafaţă rugoasă evidentă.
Prin urmare, se recomandă finisarea finală a suprafeţelor după Trebuie să utilizăm benzi abrazive diamantate pentru a finisa suprafeţele,
urmate apoi de lustruirea lor cu o pulbere fină şi discuri de finisare.
IPR cu o pulbere fină şi discuri de finisare.
Trata mentu l caz u ri l o r non-extracţio n a l e · C APITO L U L 9

R E F E R I NŢE 1 7 . Rossouw P E , Tortorel la . A 2003 Enamel reduction procedures in


orthodontic treatment. J C a n Dent Assoc. 69 378-383
1. Tweed C H 1 966 C lin ica! orthodontics. Mosby, St. Louis
1 8. Zachrisson BU 2004 Actual damage to teeth and periodontal tissues
2. Riolo M L e t a l 1 974 A n atlas o f craniofacia l g rowt h . Monog raph 2 . with mesiodistal enamel reduction ( " strippi n g " ) . World J Orthod.
U niversity of M ichigan center for G rowth and Development 5 1 78-1 83

3. Zachrisson B U , Ny0ygaard L, Mobarak K . 2007 Dental health 1 9. McArthur DR 1 985 Determination of a pproxi mate size of maxi lla ry
assessed more than 1 O years after interproxi mal enamel reduction anterior denture teeth when mandibular anterior teeth a re presen!.
of mandibular anterior teeth. Am J Orthod Dentofacial Orthop Part III Relationshi p of maxillary to mandibular central incisor
1 3 1 1 62 -9 widths. J Prosthet Dent. 53(4): 540-2 .

4. Zachrisson BU, Minster L, 0gaard B, Birkhed D . 2 0 1 1 Dental


health assessed after interproxi mal enamel reduction: caries risk in C ĂRŢI ANTE RIOARE
posterior teeth. Am J Orthod Dentofacia l Orthop 1 39 :90-98
B1 Bennett J, McLaughlin R P 1 993 Orthodontic treatment
5. Jarjoura K, Gagnon G , Nieberg L. 2006 C a ries risk after mechanics and the preadjusted applia nce Mosby-Wolfe,
interproximal enamel reduction. Am J Orthod Dentofacial Orthop London (ISBN O 7 2 3 5 1 906X)
1 30 26-30
B2 Bennett J, McLa u g h l i n R P 1 997 Orthodontic management of the
6. C ra in G , Sheridan JJ. 1 990 Susceptibility to caries and periodontal dentition with the preadjusted appliance. Isis Medical Media, Oxford
d i sease after posterior airotor stripping. J C l i n Orthod;24:84-85 (ISBN 1 899066 91 8) Republished in 2002 by Mosby, E d i n b u rgh
(ISBN 07234 3265 1 )
7. Shapiro PA 1 974 Mandibular arch form and d i mension. American
Journal of Orthodontics 66: 58-70 B3 McLaughl in RP, Bennett JC, Trevisi HJ. 2001 Systemized orthodontic
treatment mechanics. Mosby lnternational ISBN 072343 1 7 1 X
8. Sandstrom RA, Klapper L , Papaconstantinou S . 1 988 Expansion of
the lower arch concurrent with rapid maxillary expansion . American
Journal of Orthodontics 94 296-302

9. American Association of Orthodontists www.facebook.com/


AAOinfo Brit1sh Orthodontic Society www. bos.org . u k

1O A rtun J , Kokich V G . 1 987 Long term effect of root proximity on


periodontal health after orthodontic treatment. Am J Orthod
Dentofac Orthop ; 9 1 1 2 5- 1 30

1 1 . Stroud JL, English J, Buschang PH. 1 998 Enamel thickness of the


posterior dentition : its implications for nonextraction treatment.
Angle Orthod. 68 (2) 1 4 1 -6.

1 2 . G il lings B, Buonocore M . 1 96 1 An investigation of enamel th ickness


in human lower incisor teeth J. Dent. Research 40, 1 : 1 05 - 1 1 8.

1 3 . Ha li NE, Lindauer SJ, Tufekci E, S h roff. B 2007 Predictors of variation


i n mandibular incisor enamel thickness. J. Am. Dent Assoc 1 38,
89-8 1 5

1 4. Johner MA, Pa ndis N , Dudic A, Kil ia ridis S . 20 1 3 Quantitative


comparison of 3 enamel-stripping devices i n vitro: how precisely
can we strip teeth 7 Am J Orthod Dentofacial Orthop 1 43 Suppl.
1 68- 1 72

1 5. Piacentini C, Sfondrini G. 1 996 A sca n n i n g electron microscopy


comparison of enamel polishing methods after a i r-rotor strippi ng
Am J Orthod Dentofacial Orthop 1 9 57-63

1 6. Arman A, B u rcak Cehreli S, Ozel E , Arhun N, (etinşah i n A, M u b i n


M . 2 0 0 6 Qualitative and quantitative evaluation o f enamel after
various stripping methods. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1 3 1 .
e7- 1 3 1 . e 1 4
C APITOLU L 9 · Trata mentu l caz u ri lor non-extracţ i o n a l e

C a z cl i n i c AO
Pacientul î n vârstă d e 1 4 ani şi 2 luni a fost un caz transferat d e l a u n alt medic. Prezenta u n uşor tipar facial scheletal d e Clasa a
I I - a şi un plan de ocluzie accentuat. Pe partea stângă prezenta Clasa a I I -a dentară de 1 .5 mm, iar pe partea dreaptă era Clasa I .
Ocluzia în zona anterioară era d e tip "cap l a cap". I ncisivii ş i premolarii inferiori aveau dimensiuni mari ş i formă triunghiulară,
iar incisivii laterali superiori aveau dimensiuni mici. Igiena orală era necorespunzătoare. Pe radiografia panoramică se puteau
observa rădăcinile incisivilor superiori înclinate înspre mezial şi prezenţa molarilor de minte.

A.O. SNA 86°


I N IŢIAL SNB 79°
1 6.2 a n i ANB 7 °
A-N __L F H 7 m m
Po-N __!_ F H O m m
WITS 1 m m
G o G n SN 3 1 °
FM 2 3 °
M M 29°
Incisiv s u p . l a APo 7 mm
Incisiv i n f . l a APo 7 mm
I n cisiv s u p . faţă de p i . max. 1 1 0°
I n cisiv i n f . faţă de p i . m a n d . 1 04°

Fig. 9.22A

A.O. Torque i ncisiv sup. faţă de pi. oei. 5 7 °

(_
I N IŢIAL Vâ rf i ncisiv sup . f a ţ ă de TVL - 1 3 m m
1 6 .2 ani G rosime buză s u p . 1 8 m m
Buza s u p . faţă de TVL 4 m m

Înălţi me maxilar 2 8 m m h
L u n g i m e buză s u p . 2 3 m m
E x p u n ere i ncisivi s u p . 5 m m
Spaţiu i nter- l a b i a l 5 m m

Plan o e i uzai faţă de TVL 1 00°


Torque i ncisiv i nf . faţă de p i . oei . 6 1 °
G rosi me buză i n f . 1 5 m m
Buza i n f . faţă de TV L O m m
Punct B cutanat la TVL - 1 3 m m
Pogonion c u t a n a t la TVL - 1 6 m m
Fig. 9.228

Din punct d e vedere cefalometric, poziţia incisivilor superiori şi grosimea buzei superioare sunt în limite normale, iar incisivii
inferiori erau protrudaţi la 1 04° faţă de planul mandibular.
Trata mentu l caz u r i lor non-extracţionale · C APITOLU L 9

Fig. 9.23 Fig. 9.24 Fig. 9.25

Fig. 9.26 Fig. 9.27 Fig. 9.28

Fig. 9.29 Fig. 9.30

Fig. 9.3 7
C A PITO L U L 9 • Trata mentu l cazu rilor non-extracţio n a l e

Bracket-urile au fost îndepărtate ş i s-a verificat statusul


dentiţiei în vederea îmbunătăţirii igienei dentare. S-a aplicat
un aparat nou prin tehnica indirectă, pacientul preferând
bracket-uri fizionomice la arcada superioară. Pe molarii 2
nu s-au aplicat tubuşoare, deoarece pacientul avea un tipar
hiperdivergent şi ocluzie deschisă frontală. Pentru a reduce
riscul de decalcifieri ale smalţului s-a aplicat Opal Seal (pag.
72) pe toate suprafeţele vestibulare ale dinţilor (Fig. 9.35 la un
pacient diferit) .

Obiectivul principal al tratamentului este să retrudăm


incisivii anteriori pentru a corecta overjet-u1 şi overbite-
Fig. 9.32
ul. Ca modalitate de obţinere a spaţiului, s-a ales reducţia
interproximală a smalţului de la faţa mezială a premolarului
1 inferior drept până la faţa mezială a premolarului 1 inferior
stâng. S-a discutat şi posibilitatea realizării IPR suplimentar
la nivelul premolarilor inferiori şi a reconstrucţiei incisivilor
laterali superiori ulterior în tratament.

Fig. 9.35 Opal seal (different patient).

La arcada superioară s-a aplicat un arc de .016 HANT, iar la


arcada inferioară un arc segmentar de .014 oţel de la primii
molari până la canini. Elasticele de separare au fost plasate între
caninii inferiori şi premolarii 1 pentru a crea spaţiu pentru IPR.

Fig. 9.38A

După ce s-a realizat prima reducţie a smalţului între


premolarul 1 şi canin, s-au aplicat laceback-uri pe fiecare
parte pentru a închide spaţiul rezultat după IPR şi elastice de
separare î ntre caninii inferiori şi incisivii laterali (Fig. 9.39).

După 4-5 zile s-a realizat IPR între incisivii laterali şi canini
(Fig. 9 . 3 8 B şi 9.42). S-au lustruit suprafeţele şi s-au plasat
elastice de separare între incisivii laterali şi centrali inferiori
(Fig. 9 . 4 1 ) .

Fig. 9.388
Trata mentul caz u r i l o r non-extracţion a l e • C APITO L U L 9

Fig. 9.33 Fig. 9.34

Fig. 9. 36 Fig. 9.37

Fig. 9.39 Fig. 9.40

Fig. 9.4 1 Fig. 9.42


C APITO L U L 9 • Trata m e n t u l caz u ri lo r non-extracţiona le

După realizarea IPR între incisivii centrali şi laterali, s-au


lustruit suprafeţele şi s-a plast un elastic de separare între
incisivii centrali inferiori (9.44). Pe parcursul acestor şedinţe
s-au aplicat module elastice peste bracket-urile incisivilor
inferiori pentru confortul pacientului.

Fig. 9.43
Î n final, s-a realizat IPR între incisivii centrali inferiori şi s-au
lustruit suprafeţele. Pacientul trebuie informat că este nevoie
de cooperare pentru ca IPR să se realizeze cu succes, după
cum se vede în aceste secvenţe de fotografii (Fig. 9 .38 - 9 .48).
De multe ori, elasticele de separare cauzează disconfort şi sunt
dificil de menţinut pe poziţie.

Fig. 9.46
După ultima sesiune de IPR, între incisivii centrali inferiori
s-a aplicat un arc continuu de . 0 1 6 HANT cu bendback
posterior, fără laceback-uri.

Integritatea sigilantului Opal Se al a fost verificată la fiecare


2 -3 şedinţe folosind o lampă cu lumină neagră.
Secvenţa de arcuri a fost:
Arcuri segmentare de oţel .014
• Arc continuu de . 0 1 6 HANT
• Arc rectangular de . 0 1 9 I .025 HANT
• Arc rectangular oţel de .019 I .025
• Arc continuu de . 0 1 6 HANT (pentru o săptămână)
Fig. 9.49
Trata mentu l cazu rilor n on-extracţi o n a l e • C APITOLU L 9

Fig. 9.44 Fig. 9.45

Fig. 9.47 Fig. 9.48

Fig. 9.50 Fig. 9. 5 7

Fig. 9. 52 Fig. 9.53


C A P ITOLU L 9 • Trata m e n t u l caz u ri lor non-extracţion a l e

Nivelarea, alinierea şi controlul overbite


După şase săptămâni, la ambele arcade s-au aplicat arcurile
. 0 1 9 I .025 HANT. Un obiectiv al tratamentului a fost să se
corecteze torque-ul la nivelul incisivilor inferiori. S-a creat
spaţiul necesar, iar deplasarea dentară a început să se observe,
datorită folosirii unor arcuri precise şi bracket-urilor cu -6°
torque (Fig. 9.57).

Fig. 9.54
Reevaluarea cazului
-O Tq
Nivelarea şi alinierea au fost aproape complete şi este un
moment potrivit să se realizeze reevaluarea cazului (pag. 146).

Se poate observa că pacientul avea o igienă orală


nesatisfăcătoare, cu depozite de placă microbiană în multe
zone (Fig. 9.54 - 9.56). Totuşi, la finalul tratamentului
suprafaţa vestibulară de smalţ s-a aflat într-o stare bună (Fig.
9 . 7 1 - 9 . 75).

1 .22 mm
Fig. 9. 57
S-a trecut la arcurile de oţel .019 I .025, iar la arcada inferioară
s-au aplicat catene elastice puţin active pentru a închide spaţiile
rămase. S-a indicat purtarea elasticelor de Clasa a II-a pe partea
dreaptă (1/4 inch 6 oz.) şi elasticelor triunghiulare ( 1/4 inch 6
oz.) pentru a închide ocluzia în zona anterioară.

Î n majoritatea cazurilor, arcurile de oţel .019 I .025 au cârlige


sudate distal de incisivii laterali. Î n acest caz, s-au utilizat arcuri
fără cârlige sudate (din motive de igienă orală), fiind folosite
ligaturi Kobyashi pentru aplicarea elasticelor intermaxilare.

Finisarea cazului
S-a aplicat un arc rotund de oţel . 0 1 4 în zona frontală Fig. 9. 60
superioară, de la canin la canin, şi s-a început purtarea
elasticelor triunghiulare la nivelul incisivilor laterali şi
caninilor superiori pentru finisarea cazului ( 1 /4 inch 6 oz.).
Inferior s-a menţinut arcul de .019 I .025 oţel, pentru a putea
extinde faza de finisare timp de 4-6 săptămâni.

La următoarea şedinţă, s-a schimbat şi arcul inferior cu un


arc continuu de .016 HANT timp de o săptămână, pentru
a obţine o ocluzie mai bună. Elasticele triunghiulare au fost
purtate doar noaptea. După o săptămână, s-au luat amprentele
pentru aparatele de contenţie, iar bracket-urile au fost
îndepărtate o săptămână mai târziu.
Fig. 9. 63
Trata mentul caz u r i l o r non-extracţionale • C APITO LU L 9

Fig. 9. 55 Fig. 9.56

Fig. 9. 58 Fig. 9.59

Fig. 9. 6 7 Fig. 9. 62

Fig. 9. 64 Fig. 9.65


C APITO L U L 9 • Trata m e nt u l caz u r i l o r non -extracţion a l e

Fotografiile intra-orale d e final arată o ocluzie de Clasa I cu un overbite ş i overjet adecvat. Molarii de minte sunt prezenţi şi
se va discuta cu pacientul posibilitatea îndepărtării acestora. Nu a mai fost nevoie de IPR la nivelul feţei distale a premolarilor
1 inferiori şi nici de reconstrucţia incisivilor laterali superiori. Folosirea Opal Seal a fost eficientă pentru protecţia suprafeţelor
vestibulare ale dinţilor, care s-au găsit într-o condiţie bună la finalul tratamentului, în ciuda igienei deficitare şi a problemelor de
control al plăcii bacteriene de-a lungul tratamentului (Fig. 9.71 - 9.75).

A.O. SNA 85°


FI NAL SNB 80°
1 6 . 1 1 ani ANB 5°
A-N _l_ F H 8 mm
Po-N _!_ F H 3 mm
WITS 2 m m
G o G n SN 29°
FM 2 1 °
M M 2 8°
I ncisiv s u p . la APo 8 m m
I ncisiv i n f . la APo 5 m m
I ncisiv s u p . faţă de p i . max. 1 1 2 °
I ncisiv i n f . faţă de p i . m a n d . 9 5 °

Fig. 9.66

A.O. Torque incisiv s u p . faţă de p i . o e i . 5 5 °


FINAL Vârf i nci siv s u p . faţă de TVL - 1 2 m m
1 6 . 1 1 ani G rosime buză s u p . 1 7 m m
B uza s u p . faţă de TV L 4 m m

Înălţime maxi l a r 2 9 m m
Lungime buză sup. 2 2 m m
Expunere i ncisivi s u p . 7 m m
Spaţiu i nter-l a bia l 4 m m

Plan oei uzai faţă de TVL 1 00°


Torque i ncisiv i n f . faţă de p i . oei . 66°
G rosime buză i n f . 1 5 m m
Buza i n f . faţă de TVL 1 m m
P u n ct B cutanat la TVL - 8 m m
Pogon ion cutanat la TVL - 9 m m
Fig. 9. 67

Fotografiile faciale finale şi analiza cefalometrică arată un uşor tipar facial de Clasa a II-a, cu o poziţie satisfăcătoare a incisivilor
şi buzei superioare. I ncisivii inferiori au fost verticalizaţi cu mai mult de 10° datorită IPR şi torque-ului de -6° din bracket-uri.
Trata mentu l cazu rilor non-extracţ i o n a l e · C A PITOLU L 9

Fig. 9.68 Fig. 9.69 Fig. 9. 70

Fig. 9. 7 7 Fig. 9. 72 Fig. 9. 73

Fig. 9. 74 Fig. 9. 75

Fig. 9. 76
C APITO L U L 9 • Trata m e n t u l cazu ri lor non-extracţionale

C az cl i n ic DR
Pacientul în vârstă de 3 1 de ani şi 4 luni a fost un caz transferat de la un alt medic. Fotografiile şi analiza cefalometrică au arătat
un uşor tipar facial şi scheletal de Clasa a I I -a, cu un unghi al planului mandibular crescut. Buza inferioară prezintă o oarecare
protruzie corelată cu proînclinarea incisivilor inferiori şi prezenţa aparatului ortodontic. Acest caz este similar cu cel prezentat
anterior, dar există diferenţe semnificative în modalitatea de abordare a tratamentului.

Cefalometric, incisivii superiori erau la 1 1 9° faţă de planul maxilar şi buza superioară era subţire. Mandibula este retruzivă,
incisivii inferiori fiind proînclinaţi la 108° faţă de planul mandibular. Fotografiile intraorale arată un raport de Clasa I laterală.

Primii molari inferiori prezentau coroane mari de ceramică şi inele ortodontice, ceea ce a crescut spaţiul ocupat de aceşti dinţi .
Premolarii 2 superiori erau relativ mici comparativ cu premolarii 2 inferiori.

Rapoartele incisive erau "cap la cap", iar incisivii inferiori prezentau coroane de dimensiune mare şi formă triunghiulară.

SNA 84°
D.R.
S N B 82°
I N IŢIAL
3 1 4 ani ANB 2 °
A-N i_ F H O m m
Po-N _!_ F H - 5 m m
WITS O m m
G o G n S N 30°
F M 28°
MM 3 1 °

�o
� I n cisiv s u p . la APo 1 2 m m
I ncisiv i n f . la APo 1 1 m m
Inc isiv sup. faţă de p i . max. 1 1 9°
I n cisiv i n f . faţă de p i . m a n d . 1 08°

Fig. 9. 8 1

To rq ue i n cisiv sup. iaţă de p i . oei . 54°


D.R. Vârf i ncisiv sup. faţă de TVL - 1 2 mm
INIŢIAL G rosime buză sup. 1 2 m m
3 1 .4 ani Buza s u p . faţă de T V L O m m

Înălţime maxi l a r 2 6 m m
Lungime buză sup. 24 mm
Expu nere incisivi s u p . 1 m m
S p a ţ i u inter-la bia l 2 m m

Plan ocluzal faţă de TVL 9 5 °


Torq ue i ncisiv i n f . faţă de p i . oei . 49°
G rosi me buză inf. 1 6 mm
Buza inf. faţă de TVL -2 mm
P u n ct B cutanat la TVL - 1 4 m m
Pogon ion cutanat la TVL - 1 4 m m
Fig. 9.82
Trata mentu l caz u ri lor non-extracţ i o n a l e • C A PITOLU L 9

Fig. 9.83 Fig. 9.84 Fig. 9.85

Fig. 9.86 Fig. 9.87 Fig. 9.88

Fig. 9.89 Fig. 9.90

Fig. 9. 9 1
C APITOLU L 9 • Trata m e n t u l caz u r i l o r non-extracţionale

Aparatele existente a u fost îndepărtate, inclusiv inelele de la


nivelul primilor molari inferiori. Pentru că există o discrepanţă
dento-dentară semnificativă în zonele laterale, s-a realizat IPR
pe faţa mezială a molarilor 1 şi feţele mezială şi distală ale
premolarilor 2 inferiori. S-au aplicat bracket-uri fizionomice
fără slot metalic pe toţi dinţii, prin tehnica i ndirectă. Î n zona
laterală s-a câştigat spaţiu prin îndepărtarea inelelor de pe
molarii 1 şi prin reducţia interproximală a smalţului şi a
ceramicii la nivelul molarilor şi premolarilor.

Tehnica de colare indirectă este foarte utilă dacă folosim


bracket-uri fizionomice. Poziţionarea precisă prin metoda
Fig. 9. 92
directă este mai dificilă pentru că au tendinţa să "dispară" când
sunt aplicate pe suprafaţa dentară, iar repoziţionarea bracket­
urilor fizionomice ar trebui evitată pe cât posibil şi datorită
costului mare comparativ cu bracket-urile metalice.

Ultimele materiale ceramice au o rezistenţă îmbunătăţită faţă


de cele precedente, orice efect de împănare putând fi redus sau
eliminat prin designul rotunjit al marginilor slotului bracket­
ului. Î n plus, împănarea nu mai pune probleme în majoritatea
cazurilor non-extracţionale, întrucât mecanica de alunecare
este necesară într-o mică măsură sau deloc.

La acest caz, s-au aplicat arcuri fizionomice de .019 I Fig. 9.95 Colajul indirect (la un alt pacient)

.025 HANT. Această combinaţie de bracket-uri şi arcuri


fizionomice este bine primită de pacienţi, care sunt foarte
preocupaţi de aspectul estetic, mai ales în primele 3-4 luni de
tratament.

Coroanele de ceramică de pe molarii inferiori au fost (1)


demineralizate timp de u n minut, cu Ultradent Porcelain Etch
and Silane, urmate de (2) Opal S eal din protocolul uzual de
colaj . O măsură suplimentară înaintea celor două etape ar fi
micro-sablarea coroanelor.

Î n zona antero-inferioră a fost necesar IPR doar pentru


corectarea formei triunghiulare a i ncisivilor. Pe arcurile de oţel
Fig. 9. 98
.019 I .025 s-au folosit catene elastice transparente pentru
închiderea spaţiilor rămase. Corectarea ocluziei "cap la cap"
şi obţinerea rapoartelor normale la nivelul incisivilor s-au
realizat prin elasticele de Clasa a III-a (1/4 inch 6oz.).

Î nainte de îndepărtarea aparatelor, faza de fi nisare a fost


realizată la arcada superioară cu u n arc segmentar de oţel
.014 şi cu arcul de oţel .019 I .025 la arcada inferioară, în
conjuncţie cu elastice plasate în triunghi pe zonele laterale.
Vezi capitolul 12 pentru detalii despre faza de finisare.

Fig. 9. 1 0 1
Trata mentu l caz u r i l o r n on-extra cţ i o n a l e • C A PITO L U L 9

Fig. 9. 93 Fig. 9. 94

Fig. 9. 96 Fig. 9. 97

Fig. 9.99 Fig. 9. 7 00

Fig. 9. 7 02 Fig. 9. 7 03
C APITOLU L 9 · Trata mentul cazu r i l o r non-extracţionale

Fotografiile intra-orale au arătat rapoarte de Clasa I î n zonele laterale, precum ş i u n overbite ş i overjet satisfacător. Radiografia
panoramică a arătat un bun paralelism al rădăcinilor.

Fotografiile faciale finale şi analiza cefalometrică arată modificarea minimă a profilului, dar cu îmbunătăţirea armoniei faciale.
Torque-ul incisivilor superiori a fost mai mare cu 2°, iar torque-ul incisivilor inferiori a fost redus cu 1 0°.

SNA 85°
D.R. S N B 82°
FI NA L A N B 3°
32.3 ani
A-N _l_ F H 2 mm
PO-N _!_ F H -3 mm
WITS 5 m m
G o G n SN 2 9 °
FM 2 6°
MM 29°
Incisiv sup. la APo 1 1 mm
I n cisiv i n f . l a APo 8 mm
I ncisiv s u p . faţă de pi. max. 1 2 1 °
I ncisiv i n f . faţă de p i . m a n d . 98°

Fig. 9 . 7 04

Torque i ncisiv s u p . faţă de p i . oei . 5 5 °


D.R. Vârf i n cisiv s u p . faţă de TVL - 1 1 m m
FI NAL G rosime buză <; u p 1 3 m m
32.3 ani
B uza s u p . faţă d e TVL 2 m m

Înă ltime maxilar 2 4 m m


L u n g i m e b u z ă s u p . 24 m m
Expu nere i ncisivi sup . O m m
Spaţiu inter-labial 2 m m

Plan o e i uzai faţă de TVL 93°


Torque i ncisiv i n f . faţă de p i . oei. 5 5°
G rosi m e buză i nf. 1 4 m m
B u z a i n f . faţă de T V L O m m
P u n c t B cutanat la T V L - 1 2 m m

Fig. 9. 7 05 Pogonion cutanat l a TVL - 1 2 m m


Trata mentu l caz u r i l o r non-extracţionale · CAPITOLU L 9

Fig. 9. 7 06 Fig. 9. 7 07 Fig. 9. 7 08

Fig. 9. 1 09 Fig. 9. 7 1 0 Fig. 9. 1 1 1

Fig. 9. 1 12 Fig. 9. 1 13

Fig.9. 1 14
CAPITOLU L 9 · Trata mentu l caz u r i lo r non-extracţiona l e

C az cl i n i c RL
Pacientă în vârstă de 1 3 ani şi 3 luni cu un tipar facial şi scheletal de Clasa I . Incisivii superiori şi inferiori erau retroînclinaţi,
grosimea buzei superioare era mai mare decât normal, iar grosimea buzei inferioare era normală. Pacienta avea ocluzie adâncă
cu înghesuire în zona anterio-inferioară şi incisivi inferiori de formă triunghiulară, iar rapoartele dentare în zona laterală erau
de Clasa I. Pacienta prezenta un contur înalt al buzelor, iar malocluzia avea caracteristici de Clasa II/2 în zona anterioară, mai
ales pe partea dreaptă.

SNA 7 6°
R.L.
I N IŢIAL S N B 7 5°
1 3 .3 ani ANB 1 °
A-N ...L F H O m m
Po-N _!_ F H 2 m m
WITS O m m
GoGn SN 3 1 °
FM 1 9°
MM 2 6°
Incisiv s u p . la APo 1 m m
I ncisiv i n f . la APo - 2 mm
I ncisiv sup. faţă de p i . max. 9 7 °
I ncisiv inf. faţă de p i . m a n d . 8 1 °

Fig. 9. 1 1 5

Torq ue incisiv s u p . faţă d e p i . oei. 70°


R.L. Vârf incisiv sup. faţă de TVL - 1 2 mm
I N IŢIAL G rosime buză sup. 1 6 mm
1 3 . 3 ani
B uza sup. faţă de TVL 5 m m

Înălţime m a x i l a r 2 5 m m
L u n g i m e b u ză s u p . 1 8 m m
Expu nere i n c i sivi s u p . 7 m m
Spaţiu i nter- l a bia l O m m

P l a n ocluzal faţă de T V L 94°


To rq u e i n cisiv i nf . faţă de pi . oei. 78°
G rosime buză inf. 1 4 m m
B u za i n f . faţă de TVL 4 m m
Pu nct B cutanat la TVL - 3 m m
Pogon ion cutanat l a TVL 2 m m
Fig. 9. 1 1 6
Trata mentu l caz u ri lor non-extracţionale • C APITOLU L 9

Fig. 9. 1 1 7 Fig. 9. 1 1 8 Fig. 9. 1 1 9

Fig. 9. 120 Fig. 9. 1 2 1 Fig. 9. 1 22

Fig. 9. 1 23 Fig. 9. 1 24

Fig.9. 125
CAPITO L U L 9 • Trata m e ntu l caz u ri lor non-extracţionale

N i vel a rea ş i a l i n i e rea a rca d e i su perioare .


I PR la a rcad a i nferioa ră
La arcada superioară s-au aplicat bracket-urile şi tubuşoarele
prin tehnica indirectă şi un arc de . 0 1 6 HANT pentru a
începe nivelarea şi alinierea. La arcada inferioară s-au aplicat
bracket-urile doar în zona laterală, cu excepţia premolarului 2
de pe partea dreaptă, care era foarte rotat şi arcuri segmentare
de .016 HANT. De asemenea, s-au aplicat elastice de separare
distal de canini timp de 4-5 zile.

Pentru acest caz nu au fost necesare înălţări de ocluzie, Fig. 9. 7 26

întrucât nu au existat interferenţe la nivelul bracket-urilor


inferioare. Totuşi, dacă există interferenţe dentare sau ocluzie
adâncă se pot folosi plăci palatinale cu platou retroincisiv (Fig.
9 . 1 75) sau î nălţări de ocluzie (Fig. 9 . 1 2 9 şi 9 . 1 78).

Î n cazurile de ocluzie adâncă hipodivergente, înălţările de


ocluzie sunt mai eficiente dacă se aplică în zona anterioară
superioară. Î n cazurile de ocluzie adâncă hiperdivergente,
mai puţin întâlnite, aceste înălţări se realizează pe cuspizii Fig. 9. 7 29 Înălţările de ocluzie (bite turbos) se pot aplica pe incisivii
mezio-palatinali ai molarilor 1 superiori şi pe cuspizii mezio­ centrali superiori (A) la pacienţii h1jJodivergenţi sau pe molari (B, C) la cei
palatinali ai molarilor 2 superiori, dacă este nevoie (Fig. 9 . 1 78). hiperdivergenţi.
Î nălţările se vor reduce şi elimina progresiv, pe măsură ce
ocluzia se deschide.

La arcada superioară s-a aplicat u n arc de .016 I .022 HANT


pentru a continua nivelarea şi alinierea (Fig. 9. 132, 9 . 1 3 3 ,
9 . 1 34). S - a realizat IPR între caninii inferiori ş i primii
premolari, plasându-se ulterior elastice de separare între
caninii inferiori şi incisivii laterali, timp de 4-5 zile.

La şedinţa următoare (nu există imagini), s-a realizat IPR


între caninii inferiori şi incisivii laterali, aplicându-se elastice
de separare între i ncisivii laterali şi centrali inferiori. Î n acest Fig. 9. 7 32

timp, s-a continuat nivelarea şi alinierea la arcada superioară


folosindu-se arcuri de . 0 1 6 I .022 HANT.

Fig. 9. 7 35 O placă palatinală cu platoul retroincisiv drept (bite plane) poate


fi utilă în primele faze de deschidere a ocluziei, dacă există interferenţe la
nivelul bracket-urilor incisivilor inferiori.
Trata mentul caz u r i lor non-extracţ i o n a l e · C APITOLUL 9

Fig. 9. 727 Fig. 9. 728

Fig. 9. 730 Fig. 9. 7 3 7

Fig. 9. 7 33 Fig. 9. 7 34

Fig. 9. 136 Fig. 9. 737


C APITO L U L 9 • Trata mentu l cazu ri lor non-extracţionale

C o nti n u a rea n ive l ă ri i şi a l i n ieri i .


În ceperea contro l u l u i overbite- u l u i
S-a finalizat IPR şi la nivelul incisivilor laterali şi centrali
inferiori. La arcada inferioară s-au aplicat bracket-urile pe
incisivii inferiori şi pe premolarul 2 inferior drept şi un arc
continuu de . 0 1 6 HANT. Bracket-urile incisivilor inferiori
au fost inversate, pentru a susţine modificările de torque
necesare (Fig. 9 . 1 73). Această inversare se observă mai clar
pe Fig. 9 . 1 5 4 şi este una din diferitele utilizări ale bracket­
urilor discutate în capitolul 5. Î n acest moment este bine să fie
incluşi în tratament molarii 2 inferiori pentru a ajuta procesul Fig. 9. 7 38
de deschidere a ocluziei, pe măsură ce se nivelează arcadele
(Fig. 9 . 1 4 1 ) .

La arcada superioară s e păstrează arcul d e . 0 1 6 I .022 HANT


şi se poate observa că se obţine o bună aliniere.

Fig. 9. 74 Este important să includem molarul 2 inferior pe parcursul fazei


de deschidere a ocluziei. În cele mai multe cazuri este esenţial.

La următoarea şedinţă, la arcada superioară se trece la arcul


de .01 9 I .025 HANT (Fig. 9 . 1 44, 9 . 1 45 & 9. 1 46). La arcada
inferioară arcul de .016 HANT este religaturat uşor (Fig.
9 . 1 49).

Nota autorilor:
Î nălţările de ocluzie şi placa palatinală cu platou retroincisiv
(bite plane) nu sunt agreate de pacienţi. Acestea interferă cu
ocluzia normală şi este important să se justifice pacientului
necesitatea folosirii lor. Placa palatinală poate fi dificil de
purtat, pentru că reprezintă un aparat în plus, iar pe măsură ce
Fig. 9. 744
dinţii superiori se aliniază, nu se va mai adapta corespunzător.

Pentru tratarea pacienţilor adulţi cu ocluzii adânci, aceste plăci


palatinale sau înălţările de ocluzie pot fi foarte utile. Pentru
cazurile uzuale la copii şi adolescenţi nu sunt necesare. Unul
dintre autori (JB) nu tratează pacienţi adulţi şi consideră că
foarte rar este necesar să se utilizeze înălţări de ocluzie sau plăci
palatinale pentru corectarea ocluziilor adânci. Celălat autor
(RM:) foloseşte aceste metode în multe cazuri de copii şi adulţi,
cu ocluzii adânci şi/sau interferenţe la nivelul bracket-urilor.

Fig. 9. 747 În timpul controlului overbite-ului, utilizarea arcurilor


rectangulare de otel tratate termic, cu un modul de elasticitate mai mare,
reduce nevoia de a introduce în arcuri curburi pentru deschiderea ocluziei.
Trata mentu l caz u r i l o r non -extracţ i o n a l e · CAPITOLU L 9

Fig. 9. 739 Fig. 9. 740

Fig 9. 742 Fig. 9. 743

Fig. 9. 745 Fig. 9. 746

Fig. 9. 748 Fig. 9. 749


CAPITO L U L 9 • Trata mentu l cazu r i l o r n o n-extracţio n a l e

Conti n ua rea control u l u i overbite


La arcada superioară arcul de .019 I .025 HANT a fost
religaturat, iar la arcada inferioară s-a aplicat un arc de . 0 1 6 I
.022 HANT. Î n această şedinţă s-au adăugat butoni linguali
pe premolarul 2 şi pe molarul 1 din cadranul 4, pe care s-a
ataşat o catenă elastică puţin activă, pentru controlul rotaţiei
premolarului (Fig. 9 . 1 5 6 şi 9. 158).

Arcul de . 0 1 9 I .025 HANT superior a fost religaturat, iar


inferior s-a trecut la arcul de .019 I .025 HANT. Overbite­
ul s-a redus şi s-a îmbunătăţit doar prin aăplicarea arcurilor Fig. 9. 7 50
drepte. Acest efect de deschidere a ocluziei se datorează
parţial şi protruziei incisivilor inferiori.

Bracket-ul primului premolar de pe partea dreaptă a fost


ligan1rat cu sârmă pentru a se preveni rotaţia lui, înaintea
aplicării unei catene elastice cu două ochiuri care să susţină
derotarea premolarului 2 (Fig. 9 . 1 5 3 şi 9 . 1 56).

Înch i d e rea spati i lor si corecta rea u nei Fig. 9. 7 53


C lase a l i-a m i n o re ·

Acum, la ambele arcade sunt prezente arcurile de oţel .019 I


. 025 (Fig. 9. 159, 9 . 1 60, 9 . 1 6 1 ) . Acesta este momentul optim
pentru evaluarea dimensiunii dinţilor în zona anterioară
superioară şi pentru a realiza ajustări, dacă este nevoie. La
arcada inferioară s-a definitivat poziţia dinţilor prin nivelare şi
I PR. Segmentele laterale sunt în Clasa I, putând fi observate
problemele legate de overjet, overbite sau de dimensiune
a dinţilor. Uneori, dimensiunea dinţilor e ideală, alteori
segmentul antero-superior este mai mic ca dimensiune,
necesitând reconstrucţia din compozit. Mai puţin obişnuit,
Fig.9. 7 56 S-au folosit catene elastice cu forţe uşoare pentru corectarea
dimensiunea segmentului antero-superior este mai mare,
rotaţiei premolarului 2. Premolarul 7 a fost liga turat cu sârmă pentru a
rămânând un uşor overjet, cum este cazul de faţă. Prin urmare, preveni rotaţia lui.
s-a recomandat IPR la arcada superioară între incisivii laterali
şi canini, iar spaţiile rămase au fost închise cu tieback-uri
active. La arcada inferioară, spaţiile reziduale s-au închis cu
o catenă elastică puţin activă, extinsă până la premolarul 2 pe
partea dreaptă pentru a continua controlul rotaţiei.

Ocazional, dacă după aplicarea arcurilor de oţel .019 I .025


pentru două şedinţe, ocluzia adâncă nu este complet corectată,
atunci se pot introduce în arcuri curburi de deschidere a
ocluziei de 2-3 mm. Utilizarea arcurilor de oţel rectangulare
tratate termic cu o rigiditate mai mare, reduce nevoia
i ntroducerii acestor curburi (Fig. 9 . 1 47).
Fig. 9. 1 59
Trata ment u l caz u r i l o r n o n-extracţion a l e · C APITO L U L 9

Fig. 9. 7 5 7 Fig. 9 . 7 52

Fig. 9. 7 54 Fig. 9. 7 55

Fig. 9. 757 Fig. 9. 1 58

Fig. 9. 7 60 Fig. 9. 1 6 1
C APITO LU L 9 · Trata m e n t u l cazu ri lor non -extracţionale

Fotografiile i ntraorale finale ş i radiografia panoramică arată rapoarte de Clasa I dentară, cu overbite ş i overjet ideale. Există
un bun paralelism al rădăcinilor, molarii de minte sunt prezenţi şi au o poziţie bună. Fotografiile faciale arată o îmbunătăţire a
echilibrului facial. Torque-u1 incisivilor este adecvat, iar proeminenţa mentonului este mai puţin evidentă.

R.L. SNA 7 5°
FINAL S N B 7 5°
1 5 . 1 ani ANB 0°
A-N ....L FH -2 m m
P o - N _!_ F H 1 m m
WITS -2 m m
G o G n SN 30°
FM 20°
MM 25°
I ncisiv s u p . la APo 6 m m

�-'
I ncisiv i n f . la A P o 3 m m
Incisiv s u p . faţă de p i . max. 1 1 2 °
Incisiv i n f . faţă de p i m a n d . 9 1 °

Fig. 9. 7 62

R . L. To rq ue incisiv s u p . faţă de p i . oei . 56°


FINAL Vărf incisiv sup. faţă de TVL -8 m m
1 5 . 1 ani G rosi me buză s u p . 1 5 m m
Buza s u p . faţă de T V L 5 m m

Înălţime maxilar 2 5 m m
L u n g i m e b u z ă sup . 1 8 m m
Expu nere i ncisivi s u p . 6 m m
Spaţiu i nter- l a b i a l 2 m m

Plan o e i uzai faţă de TVL 97°


Torque i ncisiv i n f . faţă de p i . oei . 6 7 °
G rosime b u z ă i n f . 1 3 m m
Buza i n f . faţă de TVL3 m m
Punct B c u t a n a t la T V L - 5 m m

Fig. 9. 7 63 Pogon ion c u ta nat l a TVL - 1 m m

Nota autorilor:
Î n acest caz de ocluzie adâncă a fost aliniată mai întâi arcada superioară, ceea ce a dus l a depărtarea incisivilor superiori faţă
de cei i nferiori. S-a aliniat ulterior arcada inferioară, fără a fi nevoie de înălţări de ocluzie sau plăci palatinale, corectându-se
overj et-ul cu ajutorul elasticelor de Clasa a I I -a.

Această abordare este una acceptată şi utilă pentru acest tip de malocluzie, însă este indicată doar în cazurile în care mai există
creştere, cu rapoarte scheletale sagitale de Cl asa I (ca în cazul de faţă) sau Clasa a II-a uşoară. Este nevoie de multă atenţie în
selectarea cazurilor, pentru că această abordare nu este potrivită pentru majoritatea cazurilor de adulţi cu Clasa 11/2 sau pentru
adolescenţi cu retropoziţie mandibulară.
Trata mentu l caz u ri l o r non-extracţ i o n a l e · C A PITO L U L 9

Fig. 9. 1 64 Fig. 9. 1 65 Fig. 9. 1 66

Fig. 9. 1 6 7 Fig. 9. 1 68 Fig. 9. 1 69

Fig. 9. 1 70 Fig. 9. 7 7 7
R . L. R . L.
I NIŢIAL/FINAL INIŢIAL/FI NAL
S N AT S
PLANUL PALATINAL
ŞI C U R B U RA
PALATI NALĂ

SIMFIZA
MANDIBULARĂ
ŞI PLANUL
MAN D I BULAR

Fig. 9. 7 73 Fig. 9. 7 74

S uprapunerea analizelor cefalometrice arată o uşoară avansare a incisivilor şi îmbunătăţirea profilului.

Î n cazul pacienţilor adulţi cu ocluzie adâncă stabilizară de-a lungul anilor, înălţările de ocluzie sau plăcile palatinale cu platou
retroincisiv sunt foarte utile în mecanica tratamentului. Exemple sunt prezentate mai jos (Fig. 9. 1 75 - 9 . 1 78).

Fig. 9 . 7 75 Placă palatinală cu platou retroincisiv. Pe Fig. 9. 7 76 Înălţări de ocluzie pe inosivii superiori În
măsură ce dinţii se aliniază, adaptarea aparatului devine cazurile cu ocluzie adâncă, hipodivergente.
necorespunzătoare.

Fig.9. 7 77 Înălţări de tip turbos pe molarii 7 În cazurile Fig. 9. 7 78 Înălţări de ocluzie pe molarii 7 şi 2 În cazurile
cu ocluzie adâncă, hiperdivergente. cu ocluzie adâncă, hiperdivergente, cu extracţii.
CAPITOLUL 1Q
Trata m e n t u l cu ext ra cţ i a p ri m u l u i p re m o l a r
s i m eca n i ca i ntra-a rca d i că
I

Intoducere 1 84

Extracţie versus non-extracţie 1 84

Aspecte ale gnatologiei în anii '70 184

Preocupări legate de articulaţia temporo-mandibulară în anii '80 184

Viziunea autorilor asupra extracţiior de premolari 184

Utilizarea spaţiului după extracţia premolarilor 1 85

Faza de aliniere şi nivelare după extracţia primilor premolari 1 85

Definiţia alinierii şi nivelării dentare

Definiţia controlului ancorajului în timpul


alinierii şi nivelării dentare

Alinierea şi nivelarea în cazurile rară înghesuire dentară anterioară 1 86

Alinierea şi nivelarea în cazurile cu înghesuire anterioară uşoară 1 86

Tipping (înclinaţia dentară) versus deplasarea dentară corporeală 1 8 8

Deplasarea dentară corporeală progresivă 188

Înclinarea dentară î n spaţiile postextracţionale 188

Deplasarea corporeală a dinţilor î n spaţiile postextracţionale 1 89

Ancorajul cu laceback 1 89
CAPITO L U L 1 O • Trata mentul cu extracţia p ri m u l u i p remo l a r şi meca n i ca i ntra-arcad ică
Trata mentul cu extracţia p ri m u l u i p re m o l a r şi meca n i ca i ntra-a rcad ică • C APITO L U L 1 O

Alinerea si nivelarea în două faze, în cazuri


'

cu înghesuire anterioară moderată sau severă 1 90

Faza I

Faza a II-a

Scopul utilizării bendback-urilor 1 92

Includerea în tratament a molarilor secunzi 1 92

Arcurile mezial de molarii 2 inferiori 193

Controlul overbite-ului 1 93

Urmărirea evoluţiei cazului 1 93

Închiderea spaţiilor cu Straight Wire Appliance (SWA) 193

Închiderea uzuală a spaţiilor prin mecanica de alunecare 1 94

Elasticele de Clasa a II-a în faza de închidere a spaţiilor 1 94

Metode alternative de închidere a spaţiilor 195

Creşterea forţei elastice pe tieback-ul activ

Bucla de închidere

• Dispozitivul HyconTM

Catenele elastice

Închiderea spaţiilor cu dispozitivul Hycon 196

Secventa de arcuri (o fază)


'
197

Secventa de arcuri (două faze)


'
1 98

Referinţe 199

Caz clinic RO 200


C APITO L U L 1 O • Trata mentu l cu extracţia p ri m u l u i p re m o l a r şi m eca n i ca i ntra-a rcad ică

Trata mentu l cu extractia Preoc u pă ri legate de a rticu laţia tem poro­


m a n d i b u l a ră în a n i i '80
pri m u l u i premol a r şi ' Î n anii '80, anumiţi clinicieni a u susţinut: că extracţiile de

meca n ica i ntra-a rcad ică premolari au condus la apariţia disfuncţiilor temporo­
mandibulare (DTM). Premisa era că extracţiile de premolari
produc o secvenţă de evenimente în următoarea ordine. (i)
I ntrod u ce re Provoacă colapsul ocluziei anterioare şi închiderea acesteia.
Î ncă de la începuturile ortodonţiei ca specialitate, extracţia (ii) Acestea produc apariţia contactelor premature anterioare
asociate cu poziţionarea posterioară a mandibulei. (iii)
premolarilor a fost însoţită de controverse, autorii tratând
Condilii plasaţi posterior conduc la creşterea potenţialului
în ediţia anterioară a acestei lucrări (B2, cap. 5) principalele
de dislocare a discului articular şi a incidenţei disfuncţiilor
aspecte ale acestui subiect.
temporo-mandibulare (Fig. 10.0 1 ) . Totuşi, numeroasele studii
şi investigaţii clinice nu au reuşit să susţină această ipoteză.
Extracţie versus non-extracţie Astăzi se acceptă faptul că utilizarea unei mecanici corecte de
Î n anii '90 n u existau suficiente dovezi ştiinţifice ş i clinice tratament nu va duce la apariţia contactelor premature în zona
pentru a înţelege limitele procesului alveolar, în relaţie cu anterioară şi toate problemele sus-amintite vor fi evitate.
deplasarea dentară. Dr. Edward H. Angle1 a propus ideea de
a trata cazurile având ca obiectiv relaţia de Clasa I molară,
dar rară extracţii. Calvin Case2 nu a fost de acord, spunând că
anumite cazuri pot beneficia de tratamentul extracţional. Î nsă
ideea lui Angle a fost adoptată în final şi timp de aproape 35
de ani majoritatea cazurilor au fost tratate non-extracţional.
Mai târziu, au apărut dovezi asupra recidivelor şi problemelor
parodontale asociate cu tratamentul non-extracţional şi care au
determinat necesitatea tratamentului cu extracţii în anumite
cazuri. La mijlocul anilor '40, Charles Tweed3 a susţinut Fig. 1 0. 0 7 În anii '80, s-a susţinut că extracţiile de premolari conduc
la disfuncţii ale articulaţiei temporo-mandibulare, prin poziţionarea
extracţiile de premolari atunci când existau discrepanţe între
posterioară a mandibulei datorită contactelor premature anterioare. Astăzi
dimensiunea dentară şi osul bazal şi a prezentat rezultatele se acceptă faptul că utilizarea unei mecanici corecte de tratament nu va
excelente obţinute în multe cazuri cu extracţie. Dr. P. Raymond duce la apariţia unor astfel de contacte premature.
Begg a susţinut, de asemenea, extracţiile de premolari4 pe baza
faptului că sunt corecte din punct de vedere ştiinţific, pentru că
simulează atriţia naturală a dinţilor, lucru observat la dentiţiile
Vizi u nea a utori lor asu p ra extracţ i i lor de
aborigenilor din Australia. p remolari
Viziunea autorilor î n privinţa extracţiilor d e premolari este
Aspecte a l e g natolog iei în a n i i '70 următoarea:
• Tratamentul cazurilor cu extracţii de premolari respectând
Î n anii '70 ideea extracţiei d e premolari a fost pusă din nou cele şase chei ale lui Andrews, standardele An1erican
sub semnul întrebării, de data aceasta de către gnatologi, Board of Orthodontics şi standardele ocluziei funcţionale
unii dintre aceştia susţinând că ocluzia funcţională ideală este dificil de realizat. Totuşi, cazurile pot fi tratate după
nu poate fi obţinută prin extracţia premolarilor. Dr. Ron aceste standarde folosind bracket-uri preinformate bine
Roth5 (B2 cap. 5) a revizuit lucrările lui Charles Stewart, poziţionate, combinate cu o mecanică corectă de tratament.
"părintele" gnatologiei şi a relevat importanţa tratării tuturor •
Există mulţi factori care produc tulburări ale ATM, dar
pacienţilor, inclusiv cazurile cu extracţie de premolari,
factorul principal îl reprezintă activitatea parafuncţională şi
conform standardelor gnatologice. Ca şi alţi ortodonţi, Dr.
trauma generală. De-a lungul anilor a existat o incertitudine
Rot:h a demonstrat posibilitatea tratamentului cu extracţii de
asupra rolului malocluziilor în etiologia tulburărilor ATM ,
premolari cu rezultate conform idealului gnatologic, cum a
argumente fiind de ambele părţi ale acestui subiect.
fost descris de St:uart.
Trata mentul cu extracţia p ri m u l u i p re m o l a r şi meca n ica i ntra-arcad ică • C APITO LU L 1 O


Confuzia apare deoarece factorii traumatici sau alţi factori Spaţiul obţinut în urma extracţiei de premolari este utilizat în
etiologici şi malocluzia se suprapun deseori. Mii de cazuri două scopuri principale:
cu disfuncţii aleATM şi malocluzii au fost tratate cu succes Cu ajutorul mecanicii intra-arcadice, spaţiul este folosit pentru
utilizând abordarea terapeutică combinată. Mai întâi se a permite modificări ale torque-ului incisiv în timpul corectării
realizează o stabilizare mecanică şi medicală a muşchilor relaţiei incisive de Clasa a II-a sau Clasa a III -a. Î n acest fel
şi articulaţi ilor, utilizând după caz splinturi şi medicaţie. se obţin overjet şi overbite normale, precum şi îmbunătăţirea
Apoi, se poate continua cu un tratament extracţional sau profilului facial. Acest lucru se realizează prin modificarea
non-extracţional, ortodontic sau ortodontic-chirurgical. raportului de ancoraj în timpul mecanicii de alunecare, prin
Aceasta este o abordare de succes şi nu reprezintă doar folosirea elasticelor intermaxilare sau a altor metode de ancoraj
o coincidenţă. Î n mod clar, malocluzia poate fi. un factor (Capitolul 8).
şi, dacă se corectează, poate fi. de folos în gestionarea Prin mecanica intra-arcadică (principalul subiect al acestei
tulburărilor ATM. cărţi) spaţiul de extracţie al premolarilor este utilizat pentru

Există o reticenţă a părinţilor, pacienţilor şi a unor medici gestionarea înghesuirii, care este mai mare decât poate fi.
dentişti de a accepta ideea extracţiilor de premolari. obţinut prin IPR şi compensare dentară adecvată.
Aceasta poate fi. din cauza faptului că părinţii sau pacienţii
înşişi au avut experienţe negative ori le este teamă de
extracţia dentară. Reticenţa medicilor dentişti poate
veni din rezultatele nesatisfăcătoare văzute la pacienţii
care se întorc în cabinet după tratamentul cu extracţii.
Aceste presiuni există în orice cabinet de ortodonţie.
Totuşi, unul dintre obiectivele de tratament ale medicului
ortodont (pag. 2) este să rezolve principalelor preocupări
ale pacientului. Din păcate, atunci când pacientul sau
medicul dentist insistă asupra tratamentului fără extracţii Fig. 1 O 02 Mecanica de alunecare este eficientă În mod special În cazurile
cu extracţie de premolar 1 . După alinierea dentară, raportul de ancoraj
de premolari, acest lucru nu transformă un caz extracţional se va gestiona În timpul Închiderii spaţiilor, astfel Încât să se atingă
într-unul non-extracţional . Dacă înghesuirea este mai mare obiectivele.
decât poate fi. rezolvată prin reducţie interproxi mală de
smalţ şi printr-o compensare dentară acceptabilă, se indică Faza de a l i n iere şi n ivel a re d u pă extracţia
tratamentul extracţional.
p ri m i lor p remo l a ri
Uti l iza rea spaţi u l u i d u pă extracţia Primul obiectiv în majoritatea tratamentelor îl reprezintă
p remo l a r i l o r alinierea şi nivelarea dentară. Acesta poate fi. definit ca:
Deplasările dentare necesare pentru a obţine o angajare pasivă
Metoda de tratament descrisă în această carte a fost prima dată a unui arc rectangular de. 01 9 1 . 025 oţel individualizat la
prezentată în 1 993 (Bl), fiind dezvoltată gradual şi rafinată forma arcadei, într-un sistem de bracket-uri preinformate cu
în cei douăzeci de ani care s-au scurs de atunci. Metoda se slot . 022, poziţionate corect şifabricate precis.
caracterizează prin deplasarea dentară de grup şi prin mecanica
de alunecare, aceste aspecte ale tehnicii fiind foarte evidente în De la începutul tratamentului, toate deplasările dentare
cazurile cu extracţii de premolari 1 . Ca şi amprentele digitale trebuie realizate ţinând cont de obiectivul final, iar controlul
umane, nicio malocluzie nu seamănă cu cealaltă, ceea ce ancorajului trebuie să restricţioneze orice deplasare dentară
reprezintă un element fascinant al ortodonţiei. Cu toate acestea, nedorită. Termenul de "control al ancorajului" în timpul
există metode sistematizate de a trata malocluzii tipice cu alinierii şi nivelării este definit ca (B3 pag. 94):
indicaţie de extracţie a premolarilor 1 şi, după cum se va vedea Manevrele utilizate pentru a limita modificările nedorite
în paginile următoare, pot fi. aplicate în multe cazuri. în timpul etapei iniţiale de tratament, astfel încât alinierea
şi nivelarea săfie obţinutefără ca aspectele principale ale
ma/ocluziei să se agraveze
CAPITO L U L 1 O • Trata mentu l cu extracţi a p ri m u l u i p re m o l a r şi meca n ica i ntra-a rca d i că

Al i n i erea şi n ivel a rea în cazu ri fă ră


îng hesu i re denta ră a nterioa ră
Dacă în cazurile de protruzie bimaxilară şi înghesuire
minimă sunt extraşi primii premolari, bracket-urile şi
tubuşoarele pot fi plasate în mod normal pe toţi dinţii,
inclusiv primii molari, iar etapa de aliniere şi nivelare se
.0 1 6 HANT
poate derula rapid către faza arcurilor rectangulare de oţel.
o
După această fază, poate începe retrudarea "en masse" a
dinţilor anteriori (Fig. 1 0.03 A, B & C). Î n cazurile de
protruzie bimaxilară cu înghesuire, deplasarea de grup şi
mecanica de alunecare pot fi utilizate de o manieră similară,
dar cu ancoraj corespunzător, în funcţie de necesităţile
cazului şi de consideraţiile legate de profilul facial (B l p.
1 08- 1 1 7) .

După extracţia în scop ortodontic a premolarilor 1 , este


necesar să se stabilească unde se va aloca spaţiul. Î n zona
anterioară poate să nu existe înghesuire, de exemplu în
cazul de protruzie bimaxilară prezentat alăturat (Fig. Fig. 1 0. 03 Partea A În cazurile cu protruzie bimaxilară şi înghesuire
1 0.03 A, B& C). Pe de altă parte, poate exista chiar şi o minimă, alinierea şi nivelarea pot avansa rapid de la arcul . O 1 6 HANT şi
arcurile HANT . O 7 9 I . 025 la arcurile de lucru . O 1 9 I . 025 oţel.
înghesuire severă (Cazul KE B2 p. 222) . Sunt necesare
mecanici diferite pentru a aborda situaţii variate, în paginile
următoare autorii prezentând metode pe care le utilizează şi
le recomandă.

Al i n ierea ş i n ivel a rea în caz u ri cu


îng hesu i re a nterioară uşoa ră
Î n cazurile cu înghesuire anterioară minimă, mecanica
terapeutică este similară cu aceea din cazurile fără
extracţie, dar arcul iniţial va fi păstrat pe arcadă mai mult .0 1 6 HANT
de o lună. După ce s-au extras primii premolari, bracket­ o
urile şi tubuşoarele pot fi aplicate pe toţi dinţii, inclusiv
pe primii molari. Pe canini sunt plasate laceback-uri, iar
. 0 1 6 HANT
arcurile i niţiale de .016 HANT nu sunt ataşate la fiecare o
aripioară a bracket-urilor dinţilor anteriori în prima şedinţă
(Fig. 10.04A). Când pacientul revine după o lună, caninii
sunt dej a mai aproape de linia arcadei . Laceback-urile
trebuie strânse cât să elimine 'jocul' şi arcurile HANT pot
fi angajate total în bracket-urile dinţilor anteriori. Alinierea
şi nivelarea pot continua apoi fără incidente până în etapa
arcurilor rectangulare de oţel. După aceea, poate începe
deplasarea de grup "en masse'', în funcţie de necesităţile
cazului (Fig. 1 0.04 A, B & C). Fig. 1 O 04 Partea A În cazurile cu înghesuire anterioară uşoară, alinierea şi
nivelarea pot începe cu arcul de . 0 1 6 HANT Laceback-urile (nedesenate)
sunt utilizate pentru a controla caninii şi pentru a susţine arcul. Sunt
necesare bendback-uri şi, pentru a evita proclinarea inosivă, nu se
angajează toate aripioarele bracket-ului la prima şedinţă.
Trata mentu l cu extracţia p ri m u l u i p remola r şi meca n i ca i ntra-a rcad ică • C APITOLU L 1 O

. 0 1 9 I . 0 2 5 Oţel
D

. 0 1 9 I 025 Oţel
D

Fig. 1 O 03 Părţile B&C Laceback-urile (nedesenate) şi bendback-urile sunt folosite pentru controlul ancorajului incisivilor şi caninilor, dar şi pentru a susţine
arcurile subţiri la debutul tratamentului. În cazul În care curba Spee este accentuată, se folosesc arcuri rotunde de oţel. Mecanica de alunecare este
utilizată pe arcurile . 0 1 9 I . 025 oţel pentru retrudarea "en masse" a dinţilor anteriori, faţă de linia APo. Metodele de ancoraj sunt discutate În capitolul 8.

. 0 1 9 I . 0 2 5 HANT
Poate 1 1 a rc rotund
de oţel


.0 1 6 HANT . 0 1 9 I .025 Oţel

o D

. 0 1 6 HANT . 0 1 9 I .025 Oţel


o
D


. 0 1 9/ 0 2 5 HANT
Poate fi a rc rotund
de oţel

Fig. 1 0 04 Părţile B&C Pe măsură ce dinţii se aliniază, se ataşează la arc toate aripioarele bracket-urilor anterioare. Bendback-urile previn creşterea overjet­
ului şi laceback-urile (nedesenate) controlează caninii. Alinierea şi nivelarea sunt obţinute cu arcul . O 1 6 HANT şi apoi cu arcul . O 1 9 I . 025, avansănd spre
arcurile rectangulare de oţel. În cazul În care curba Spee este accentuată, se vor utiliza şi arcuri rotunde de oţel. Mecanica de alunecare permite atingerea
scopurilor finale ale cazului.
C APITO L U L 1 O · Trata m e n t u l cu extracţi a p ri m u l u i p remo l a r şi meca n ica i ntra-arcad ică

Ti p p i n g (în c l i naţia d e nta ră) versus Înclinarea dentară în spaţiile post-extracţionale


d e p lasa rea denta ră corpore a l ă Nu se recomandă înclinarea dentară înspre spaţiile de
extracţie. Dacă se permite înclinarea caninilor şi premolarilor
Dacă există înghesuire moderată într-u n caz d e extracţie de 2, coroanele se apropie mai rapid la debutul tratamentului,
premolar 1, obiectivul principal la debutul tratamentului este dând impresia că spaţiile se închid rapid. Apar, însă, probleme
să se deplaseze corporeal caninii pentru a elimina înghesuirea asociate:
anterioară. S copul este furnizarea de spaţiu suficient pentru •
Forţa dezvoltată asupra arcurilor de înclinarea caninilor
alinierea celor şase dinţi anteriori, dar fără să se deplaseze produce adâncirea ocluziei, dacă incisivii sunt incluşi în
caninii la distanţă de incisivii laterali cu apariţia spaţierii
aparat (B l , pag. 127).
anterioare.
• Dinţii laterali tind să egreseze pe măsură ce se înclină
Alinierea anterioară poate fi obţinută prin înclinarea caninilor spre anterior, la fel cum se întâmplă atunci când molarul
şi premolarilor 2 spre spaţiile postextracţionale şi apoi 2 inferior este verticalizat pentru redeschiderea spaţiului
verticalizarea lor, astfel încât rădăcinile să fie paralele. Aceasta după o extracţie veche de molar 1. Deseori este nevoie de
este metoda utilizată în tehnica Begg, dar nerecomandată în echilibrarea ocluzală a molarului 2 , pe măsură ce acesta se
sistemul edgewise preinformat. verticalizează.
• Din cauza înclinării spre anterior (tip forward) a molarilor,
Ca metodă alternativă, caninii şi premolarii 2 pot fi ghidaţi apare o pierdere de ancoraj explicată prin pierderea
lejer spre spaţiile post-extracţionale prin deplasare corporeală,
efectului "îndoiturii de tip back" a lui Tweed. Dacă există
aceasta fiind metoda utilizată de autori.
contact între suprafeţele meziale ale rădăcinilor a doi
sau trei dinţi laterali şi osul alveolar, apare o rezistenţă
D e p l a sa rea d enta ră corpore a l ă p rog resivă considerabilă la mişcarea de mezializare. Acest efect benefic
Chiar dacă la începutul tratamentului spaţiile pot părea că se se reduce dacă dinţii laterali se înclină.
închid mai încet, se recomandă deplasarea dentară corporeală

Dacă se înclină coroana caninului spre coroana
spre spaţiile post-extracţionale. Î n acest fel se preîntâmpină premolarului 2, apexurile celor doi dinţi se depărtează,
adâncirea ocluziei şi egresiunea zonelor laterale, se obţine un în loc să se apropie. De aceea timpui necesar pentru a le
ancoraj mai bun şi se reduce durata tratamentului. Totuşi, apropia va fi mai mare.
există impresia că progresul este lent la început în comparaţie
cu metoda de înclinare, prezentată anterior.

Fig. 1 0. 05 Se recomandă deplasarea corporeală a dinţilor spre spaţiile post­ Fig. 1 0. 06 Înclinarea dinţilor spre locurile de extracţie nu este recomandată,
extracţionale, chiar dacă există impresia unui progres mai lent la început, după cum se observă în această imagine. Dacă se aplică catene elastice pe
decât prin metoda înclinării dentare. Mecanica este prezentată la pag. 1 90. arcuri subţiri, apar deplasări nedorite care prelungesc tratamentul.
Trata mentu l cu extracţia pri m u l u i premolar şi meca n ica i ntra-a rcad ică • C A PITO L U L 1 O

D e p l asa rea .corporea lă a d i nţilor în spaţi i l e


postextracţ 1 o n a le
Dacă se aplică forţe mari pe arcurile subţiri, flexibile, va
apărea înclinarea nedorită a dinţilor şi, în consecinţă, timpul
de tratament va creste. Î n acest sens, se recomandă utilizarea
arcurilor cu rigiditate adecvată, în combinaţie cu forţe uşoare,
intermitente furnizate de laceback-uri, care vor reduce
tendinţa de înclinare a dinţilor.

Stabilizarea formei de arcadă şi deplasarea corporeală a


caninilor trebuie să se afle în centrul atenţiei. Dacă nu există
înghesuire sau aceasta este redusă, se pot aplica bracket-uri de
la început pe toţi dinţii anteriori. Mecanica este facilă, după Fig. 1 0. 07 La Începutul tratamentului, laceback-urile controlează caninii şi
cum se observă în Fig. 10.03 & 10.04. previn deplasarea mezială a coroanelor Ulterior, pe măsură ce continuă
alinierea, laceback-urile determină distalizarea corporeală a caninului,
Dacă există dinţi foarte înghesuiţi, aceştia nu trebuie incluşi creăndu-se spaţiu pentru alinierea dinţilor anteriori.
în aparat imediat, după cum se va vedea în paginile următoare
(seria de Fig. 1 0 . 1 0) . Această metodă presupune ca în anumite
cazuri unul sau mai mulţi incisivi şi, ocazional, câte un
premolar 2, nu vor fi angajaţi în tratament de la început. Acest
lucru permite utilizarea timpurie a arcurilor rotunde de oţel
cu dimensiuni până la .020, care reduc înclinarea caninilor
şi dinţilor laterali şi ghidează cazul către forma de arcadă
planificată.

Ancoraj u l cu laceback
S-a spus că î n timpul alinierii ş i nivelării, laceback-urile sunt
folosite pentru a controla caninii, iar bendback-urile pentru a
controla incisivii, ceea ce este adevărat.
Fig. 7 0 . 08 Conform unei diagrame originale din 1 989, se pare că laceback­
Laceback-urile reprezintă un element esenţial al tehnicii
urile determină, imediat după aplicare, o Înclinare a caninilor şi a dinţilor
(Fig. 1 0.07). Ele controlează caninii şi au fost utilizate posteriori şi o anumită compresiune a spaţiului periodontal, urmată de o
şi recomandate de autori încă din 1 9896. Acestea previn scădere în intensitate a forţei, ceea ce permite arcului rotund de oţel să
orice deplasare mezială a coroanei caninului la începutul verticalizeze rădăcinile.
tratamentului care poate apărea din cauza valorii angulaţiei
din bracket-ul caninului şi stimulează deplasarea corporeală
spre distal pe parcursul alinierii. Astfel se obţine spaţiu pentru
alinierea dinţilor anteriori.

Laceback-urile sunt utilizate în principal în cazurile cu


extracţie de premolari. Se pare că produc imediat după
aplicare o înclinare a caninilor şi dinţilor posteriori, cu
compresia spaţiului periodontal (Fig. 1 0.08). Aceasta este
Fig. 1 0. 09 Este posibilă apariţia efectului de "trambulină" În timpul
urmată de o scădere în intensitate a forţei, care permite masticaţiei, Împreună cu efectul ilustrat În Fig. 1 0. 08, care poate creşte
arcurilor rotunde de oţel să verticalizeze rădăcinile. Î n plus, eficienţa laceback-urilor
poate apărea un efect de "trambulină" în timpul masticaţiei,
care se adaugă la eficacitatea laceback-urilor (Fig. 1 0.09).
C A PITOLU L 1 O • Trata mentu l cu extracţia p ri m u l u i p remo l a r şi meca n i ca i ntra-a rca d i că

A l i n i erea si n ive l a rea în două faze,


în caz u ri cu în g h es u i re a nterioară
moderată sa u severă
Existenţa u nei înghesuiri moderate sau severe într-un
caz cu extracţie de premolari sau a vreunui dinte ectopic
conduce la abordarea alinierii şi nivelării în două faze.

0
\ I

Această abordare este prezentată în seria de ilustraţii din


Fig. 1 0 . 1 0 şi în cazul clinic RO din acest capitol (pag. 200) .

Faza I
(Fig. 1 0 . 1 0 A, B&C) Î n timpul primei faze, este eficient
ca alinierea dinţilor să se realizeze în limita formei arcadei,
cu un arc de . 0 1 8 sau .020 oţel. Dinţii malpoziţionaţi,
situaţi în afara liniei arcadei, nu sunt ancoraţi în această
fază, iar acolo unde este necesar se vor utiliza laceback-uri
şi/sau resorturi spiralare pentru a crea spaţiu pentru aceşti
dinţi (Fig. 1 0 . 1 0 B & C). Se pot folosi, unde este cazul,
tuburi pentru a susţine porţiunile libere, mai lungi, ale
arcurilor. Scopul este de a crea spaţiu pentru dinţii care
sunt la distanţă de linia principală a arcadei, menţinând în
acelaşi timp controlul ancoraj ului. Faptul că se poate păstra
forma arcadei prin folosirea acestei abordări în două faze Fig. 1 0. l O A.

reprezintă un avantaj în anumite cazuri.

Faza a II-a 0 1 91 0 2 5 HANT


(Fig. 1 0 . 1 0 D, E&F) Î n faza a doua se vor apj jca bracket­ sau arc rotund de
urile pe orice dinte situat la distanţă de linia arcadei sau otel

pe dinţi recent erupţi şi se va relua arcul de .016 HANT


angaj at, de data aceasta, în toate bracket-urile (Fig.
10. lOD). Din acest moment, se poate aplica mecanica
uzuală, ca la un caz obişnuit. Î n continuare se vor folosi
laceback-uri (nu apar în desen) şi bendback-uri pentru
controlul ancorajului şi pentru a sprijini arcurile subţiri
la debutul tratamentului. Arcurile rotunde de oţel vor fi
. 0 1 6 HANT
necesare în cazul în care curba Spee este accenniată.
o
După ce cazul a ajuns la arcurile de lucru de . 0 1 9 I .025,
se apelează la mecanica de alunecare pentru atingerea
obiectivelor cazului (Fig. 10. lOE). Î nchiderea reciprocă
de spaţiu a fost utilizată în cazul prezentat în diagrame, .0 1 9/025 HANT
incisivii inferiori deplasându-se distal pe mică distanţă, faţă sau arc rotund de
oţel
de linia APo.

Î ntr-u n caz de Clasa a I I I-a sau de protruzie bimaxilară, Fig. 1 0. 1 0 O.


ancorajul poate fi crescut pentru a produce mai multă
retrudare anterioară, folosind metodele discutate în
capitolul 8 (pag. 1 1 4).
Trata mentul c u extracţia pri m u l u i p re m o l a r şi meca n i ca i ntra-a rcad ică • C APITOLU L 1 O

Arcuri rotunde
de oţel

. 0 1 6 HANT
o

. 0 1 6 HANT
.020 oţel
o
o

Arcuri rotunde
de oţel

Fig. 7 O. 7 O B & C

. 0 1 9 / .0 2 5 0ţel

Fig. 7 O. 7 O E & F
C APITO L U L 1 O • Trata mentu l cu extracţia p ri m u l u i p remolar şi meca n i ca i ntra-a rcad ică

Sco p u l uti l iză ri i b e n d back- u ri lo r Incl uderea în trata ment a molarilor secunzi
Bendback-urile reprezintă o parte esenţială a tehnicii. Acestea La arcada inferioară, după c e caninii a u fost retrudaţi suficient
controlează lungimea de arcadă şi sunt folosite aproape în pentru a permite alinierea incisivilor, se pot aplica bracket­
toate cazurile î n timpul alinierii şi nivelării. Nu se realizează urile şi tubuşoarele pe dinţii rămaşi. Î n mod normal, aceasta
pe arcuri rectangulare de oţel în mecanica arcului continuu, include şi molarii 2 în cazurile normo şi hipodivergente,
pentru că lungimea de arcadă este controlată, în acest caz, deoarece nivelarea arcadei şi controlul overbite-ului sunt
cu tieback- uri (pag. 1 07) şi ar face imposibilă îndepărtarea mai eficiente când aceşti dinţi sunt incluşi în tratament.
arcului fără riscul desprinderii tubuşoarelor. Alinierea şi nivelarea acestor arcade devine mai eficientă
după ce s-au ancorat toţi dinţii, cazurile cu extracţii de
Pentru ca bendback-ul să fie bine realizat, fiecare capăt al premolari 1 derulându-se în continuare asemenea cazurilor
arcului trebuie ţinut în flacără, pe o porţiune de aproximativ non-extracţionale. La hiperdivergenţi, molarii 2 inferiori nu
4 mm, până se înroşeşte, apoi se răceşte înainte de a-l aplica. sunt incluşi, de regulă, în tratament în această fază, pentru că
Prin acest procedeu, arcurile de aliniere şi nivelare devin moi,
nivelarea necesară mecanicii de alunecare tinde să deschidă
asigurând precizia bendback-urilor, iar arcul poate fi uşor ocluzia. Pot fi incluşi în tratament după nivelare şi închiderea
îndepărtat la fiecare control, fără a exista riscul desprinderii spaţiilor, dar se păstrează curbura arcadei în zona posterioară
tubuşoarelor. a arcului.
Bendback-urile (B3 pag. 1 02) asigură confortul pacientului La arcada superioară, este utilă încercarea de a menţine relaţia
şi j oacă un rol important în ancoraj, prin limitarea lungimii canină de Clasa I deoarece contactul caninilor inferiori cu
de arcadă şi limitarea mezializării incisivilor (Fig. 1 0. 1 1 ) . cei superiori susţine retrudarea caninilor superiori. Î n această
Î n consecinţă, ele pot fi realizate puţin spre distal faţă de
situaţie, datorită overjet-ului, poate exista o mică spaţiere
tubuşoarele molare în cazurile în care există nevoia de a creşte în zona incisivilor superiori, care va permite aplicarea mai
lungimea de arcadă în faza de aliniere şi nivelare, cum ar fi în devreme a bracket-urilor pe incisivii superiori. Î n acest
anumite malocluzii de Clasa II/2 (B3 pag. 1 71 ) . moment, pot fi aplicate bracket-urile şi pe ceilalţi dinţi.
Un bendback s e creează prin răsucirea capătului arcului fi e I ncisivii superiori pot necesita solidarizarea cu o catenă
spre gingival, fie spre spaţiul interstiţial. Medicii ortodonţi au elastică puţin activă sau o ligatură în "8", în scopul evitării
propriile metode de a le realiza, putând fi utilizat, de exemplu, apariţiei de spaţii, lucru îngrijorător pentru pacienţi.
un director de ligaturi în locul cleştilor. Dacă se anticipează deschiderea excesivă a ocluziei, trebuie
evitată aplicarea tubuşoarelor pe molarii 2 superiori în acest
moment. Pot fi incluşi în tratament după închiderea spaţiilor şi,
pentru evitarea extruziei, tubuşoarele pot fi colate mai ocluzal,
cu realizarea unei trepte pe arc, dacă este necesar (Fig. 10. 12).

Fig. 7 O. 7 7 Bendback-ul obişnuit se realizează în contact cu porţiunea Fig. 7 O . 7 2 Dacă există riscul apariţiei ocluziei deschise anterioare, aplicarea
distală a molarului, pentru a restricţiona lungimea de arcadă şi protruzia tubuşoarelor pe molarii 2 superiori poate fi amânată până după închiderea
incisivilor Dacă se doreşte creşterea lungimii de arcadă, ca în majoritatea spaţiilor sau acestea pot fi aplicate mai oe/uzai (A). Realizarea unei trepte
cazurilor de Clasa 1112 fără extracţie, bendback-ul este realizat distal de pe arc (B) va preveni extruzia molarului, dar necesită ca tubuşoarele de pe
molar primii molari să fie convertibile.
Trata mentu l cu extracţia p ri m u l u i p re m o l a r şi meca n ica i ntra-a rcad ică • CAPITO L U L 1 O

Arc u ri le mez i a l de m o l a r i i 2 i nferiori alinierii dinţilor frontali. Î n unele cazuri, scopul principal îl
reprezintă retrudarea corporeală a caninilor. De asemenea, nu se
La începutul tratamentului s e utilizează, î n mod normal, un acordă o atenţie deosebită nici overbite-ului. Totuşi, dacă există
arc de .016 HANT. Dacă în această etapă, molarul 2 trebuie preocupare asupra contactului dintre bracket-urile dinţilor inferiori
inclus în tratament, laceback-ul ar trebui extins la tubuşorul şi dinţii superiori în primele faze ale tratamentului, atunci pot fi
molarului 2 (Fig. 1 0 . 1 3 ) . Acesta va oferi un sprijin pentru un luate în considerare dispozitive pentru deschiderea ocluziei, cum
arc subţire într-o zonă mai vulnerabilă, şi anume, mezial de ar fi înălţările de ocluzie colate (turbos) sau placa palatinală cu
molarul 2 inferior. platou retroincisiv (bite plate). Î n momentul în care bracket-urile şi
tubuşoarele sunt aplicate pe toţi dinţii, deschiderea ocluziei poate
continua într-o manieră eficientă. Cazul poate fi abordat similar
unui caz non-extracţional, putând fi utilizate tehnicile de control
ale overbite-ului discutate în capitolul 9. Î n cazul în care curba Spee
este accentuată, este important să se includă în tratament molarii 2
inferiori pentrn o corectare completă şi eficientă.
Fig. 1 O 13 Dacă e important să includem molarul 2 de la începutul tratamentului,
se recomandă extinderea laceback-unlor la tubuşoarele molarilor 2.
U rm ă r i rea evo l uţiei cazu l u i
Arcurile subţiri sunt predispuse la distorsiuni produse de forţele
Î n multe cazuri este util să revizuim evoluţia cazului (pag.
ocluzale exercitate între molarii 1 şi 2 inferiori, în mod special
1 46) după finalizarea corectării overbite-ului. Î n cazurile cu
când pacientul e la începutul tratamentului şi nu are experienţă
extracţie de premolari, de regulă, acest lucru este realizat mai
în îngrijirea aparatului. Distorsiunea arcului de .016 HANT
târziu, cum este cazul clinic RO prezentat la finalul acestui
poate conduce la apariţia unor margini ascuţite la capătul arcului
capitol (pag. 200).
şi a disconfortului pacientului şi, prin urmare, la mai multe
vizite la cabinet. Dacă arcurile de oţel de .014 sau chiar de .016
se distorsionează în această zonă, pot cauza mezio-înclinări înc h i d e rea spaţi i lor cu Stra i g ht W i re
problematice ale molarului 2 inferior (Fig. 1 0. 14). Din aceste A p p l i a n ce (SWA)
motive mulţi meci.ici preferă să amâne includerea molarului 2
Î n tehnica edgewise, la închiderea spaţiilor, se folosea
inferior până la alinierea dinţilor anteriori şi pacientul capătă
experienţă în purtarea aparatului. Se pot aplica arcuri de .017 I .025 mecanica cu bucle de închidere şi rareori mecanica de
HANT sau .019 I .025 HANT, care sunt eficiente în această zonă alunecare, deoarece offset-urile molare şi buclele omega
şi au avantajul că nu distorsionează ca arcurile subţiri. împiedicau glisarea liberă a arcului. Când Andrews a dezvoltat
Straight Wire Appliance (SWA), mulţi medici ortodonţi au
continuat să utilizeze buclele de închidere care generează, prin
activare, până la 600 g forţă. Alţii au încercat mecanica de
alunecare cu aceleaşi forţe de intensitate mare, în jur de 600 g
forţă, cu ajutorul resorturilor sau a altor metode de închidere
a spaţiilor.

Cu timpul, mulţi clinicieni care foloseau mecanica cu bucle


de închidere au început să modifice designul buclelor pentru a
reduce forţa. Î n acest scop, Dr. Ron Roth a recomandat buclele
"dublu T". Acestea oferă o mai mare flexibilitate în zonele de
extracţie, dar necesită realizarea, în unele cazuri, a îndoiturilor
Fig. 1 O. 14 Arcurile de oţel de O 14 şi chiar de O 1 6 se pot distorsiona la
. .
de tip gable bend. Medicii care utilizau mecanica de alunecare
nivelul molarului 2 şi pot produce mezio-înclinarea problematică a molarilor şi-au dat seama că forţele mai reduse produceau o alunecare
mai eficientă a arcului, datorită reducerii deflecţiei acestuia şi
C ontro l u l overb ite- u l u i hialinizării ţesuturilor adiacente. Catenele elastice au devenit
foarte răspândite pentru închiderea spaţiilor, forţa aplicată fiind
Î n cazurile cu extracţie de premolari 1 , primele şedinţe de
de până la 400 g forţă. Catenele elastice suferă o scădere bruscă
tratament nu se concentrează întotdeauna pe obţinerea
a forţd, la aproximativ jumătate, în primele 24 de ore.
C APITOLU L 1 O • Trata mentul cu extracţia p ri m u l u i p remo l a r şi meca n i ca i ntra-a rcad ică

Înch i d e rea uzuală a spaţi i l o r p ri n


m eca n i ca de a l u neca re
Următoarea metodă de închidere a spaţiilor a fost dezvoltată
şi îmbunătăţită de-a lungul a trei decenii. Se bazează pe forţe
continue, deplasări de grup şi mecanica de alunecare, fiind Fig. 1 0. 15 După aplicarea arcurilor de lucru de . 0 7 9 I . 025 oţel, sunt
utilizate tieback-uri pasive pentru o lună, timp În care se exprimă torque­
recomandată de către autori. Poate fi delegată, cu încredere şi ul şi se Încheie nivelarea. Tieback-urile pasive sunt utilizate şi pentru
cu uşurinţă, asistentelor. menţinerea spaţiilor Închise la finalul acestei etape (vezi fig. 7 O. 1 6) În
această imagine ele sunt stabilizate cu modulele plasate pe premolarii 2.
Î n şedinţa de aplicare a arcurilor de .0 1 9 I .025 oţel, se vor
utiliza tieback-uri pasive din sârmă de ligatură de .010 timp
de o lună (Fig. 1 0 . 1 5) . Î n acest timp se exprimă informaţia de
torque şi se încheie nivelarea arcadei, ambele efecte conducând
la o eficientizare a mecanicii de alunecare (B3 pag. 254).
Tieback-urile pasive sunt folosite şi la finalul acestei fazei
pentru menţinerea spaţiilor închise (Fig. 10. 1 6) .

D up ă cele aproximativ patru săptămâni d e utilizare a


tieback-urilor pasive, se vor plasa tieback-uri active pentru
închiderea spaţiilor (Fig. 10. 1 7A & B) şi începerea mecanicii
de alunecare. Modulele din tieback-urile active sunt activate Fig. 1 O. 1 6 În această imagine tieback-urile pasive sunt utilizate pentru a
la maxim de două ori lungimea de repaus. Este important Împiedica deschiderea spaţiilor după faza de Închidere a spaţiilor
să nu le supra-activăm. Î n funcţie de tipul de modul utilizat,
acesta generează până la 200 g forţă, aceste forţe de intensitate
redusă fiind eficiente când există spaţii post-extracţionale
mari de închis, deoarece deflecţia în acele zone trebuie să fie
minimă. Aparatul trebuie verificat la fiecare 4-6 săptămâni
pe perioada închiderii spaţiilor, tieback-urile trebuind să fie Fig. 1 O. 1 7 Partea A Un tieback activ cu modulul elastic plasat mezial,
reactivate sau înlocuite la fiecare şedinţă. Dacă pacientul este stabilizat cu un modul elastic pe al doilea premolar Capetele arcului
cooperant şi menţine o igienă orală corectă, controalele pot trebuie să depăşească tubuşorul molarului.

avea loc la 6 săptămâni în această etapă.

C apetele arcului trebuie să depăşească distal tubul molar cu


0 .5 - 1 mm după şedinţa de verificare. C apetele nu trebuie să
se termine în interiorul tubuşorului . Dacă se întâmplă acest
lucru, mecanica de alunecare în acel cadran poate să nu mai
funcţioneze deoarece există riscul rotaţiei molarului şi blocării
arcului în tubuşor. Capătul arcului trebuie finisat pentru a nu
produce leziuni ale părţilor moi atunci când glisează distal, pe
măsură ce se închid spaţiile.

Tieback-urile active sunt preferate catenei elastice, care nu Fig 1 0. 1 7 Partea B. Tieback-uri active În timpul Închiderii finale a spaţiilor
este recomandată pentru închiderea uzuală a spaţiilor, ci
doar pentru spaţiile finale de maximum 1 mm (pag. 237) sau E l astice l e d e C lasa a l i-a în faza de
pentru a menţine spaţiile închise.
înch idere a spaţi i l o r
Spaţiile se închid, de regulă, cu o rată de 1 - 1 ,5 mm per Î n timpul închiderii spaţiilor într-un caz de Clasa I există
şedinţă. Evoluţia poate fi verificată măsurând spaţiile sau prin
tendinţa ca spaţiile de la arcada superioară să se închidă mai
evaluarea lungimii arcului care depăşeşte distal tubuşorul
uşor decât cele de la arcada inferioară. Dacă se consideră
molarului. necesar, pacientul va purta elastice uşoare de Clasa a II-a pe
timpul nopţii, în scopul menţinerii relaţiei molare.
Trata mentul cu extracţia p ri m u l u i p re m o l a r şi meca n ica i ntra-a rca d ică • C APITO L U L 1 O

M etode a lternative de înch i dere a spaţi i lor Două mod u l e elastice

Majoritatea cazurilor răspund bine l a utilizarea tieback­


urilor active, spaţiile închizându-se cu o rată de 1 mm pe
lună. Posibilele obstacole în calea închiderii spaţiilor au fost
deja discutate (B3, pag. 259) şi includ nivelarea inadecvată,
bracket-uri deteriorate, niveluri incorecte ale forţelor, Fig. 7 0. 78 Forţa unui tieback activ convenţional poate fi crescută folosind
două module elastice sau un modul de separaţie. Este de ajutor când
interferenţe cu dinţii antagonişti sau hiperplazia gingivală.
spaţiile rămase sunt mici.
Toate acestea trebuie verificate înainte de a lua în considerare
metodele alternative de închidere a spaţiilor.

Creşterea forţelor în încercarea de a accelera închiderea


spaţiilor la o rată mai mare de 1 - 1 ,5 mm pe lună este greşită,
pentru că vor apărea deplasări dentare nedorite (B3 pag. 253).
Rata de închidere a spaţiilor este limitată de metabolismul
celular şi prezintă variaţii individuale. Chiar dacă tieback­
urile active sunt eficiente aproape în toate situaţiile, la nevoie,
mecanica poate fi modificată, după cum este descris mai j os,
dar acest lucru este rareori necesar. Fig. 7 O. 7 9 Buclele nu sunt recomandate în închiderea uzuală a spaţiilor
Dacă la un pacient adult există un spaţiu rezidual mic, se realizează o buclă
Creşterea forţei elastice pe tieback-ul activ de închidere pe un arc rectangular, care se activează prin intermediul unei
ligaturi tieback la bucla omega. Această soluţie are o aplicabilitate limitată,
Modulul elastic poate fi înlocuit cu două module sau cu un
dar este suficien tă pentru a rezolva problema. Este posibilă utilizarea buclei
inel separator elastic. Astfel, creşte forţa, ceea ce poate fi util de închidere fără ajutorul buclei omega, în acest caz activarea făcându-se prin
uneori, mai ales când spaţiul rămas este mic. îndoirea arcului distal de tubul molar. Aceasta face imposibilă îndepărtarea
arcului pentru ajustare.
Bucla de închidere
Dacă există un spaţiu dificil de închis la un pacient adult,
se pot realiza bucle de închidere pe un arc rectangular (B3
pag. 252), activate prin intermediul unei ligaturi tieback la
bucla omega (Fig. 1 0 . 1 9 ) . Această soluţie are o aplicabilitate
limitată, dar este suficientă pentru a rezolva problema.

Dispozitivul Hycon™
Este activat de către pacient, dar este o metodă sigură în
gestionarea închiderii spaţiilor la pacienţii adulţi (B3 pag.
268). Ultima versiune este descrisă în pagina următoare.

Catenele elastice
Catenele elastice se folosesc spre finalul fazei de închidere
a spaţiilor, când mai există spaţii minore şi distanţele inter­
bracket sunt mici (Fig. 10.20) . Acestea dezvoltă până la 400 g
forţă când sunt aplicate, dar intensitatea scade rapid într-un
interval de 24h. Sunt eficiente în controlul spaţiilor mici Fig. 7 0.20 Catenele elastice nu sunt recomandate pentru închiderea uzuală
şi menţinerea lor închise. Catenele elastice cu forţe reduse a spaţiilor. Se folosesc spre finalul fazei de închidere a spaţiilor, când mai
sunt folosite frecvent în săptămânile dinaintea îndepărtării există spaţii reduse şi distanţele inter-bracket sunt mici. Sunt eficiente în
controlul spaţiilor mici şi pentru a le menţine închise.
aparatului, după cum se descrie în capitolele 12 & 1 3 .
C APITOLU L 1 O • Trata m e n t u l c u extracţia p ri m u l u i p re m o l a r şi meca n i ca i ntra-a rcad ică

Înch iderea spaţi i lo r cu d ispozitivul Hycon™


Este u n fapt acceptat c ă închiderea spaţiilor este deseori mai
dificilă la adulţi, datorită unor factori variaţi. De exemplu,
osul este matur şi poate fi îngustat în locurile de extracţie,
iar ocluzia suficient de puternică încât să ţină pe loc unităţile
dentare, împiedicându-le deplasarea. Î n aceste cazuri, marea
parte a spaţiului post-extracţional poate fi închis prin
utilizarea tieback-urilor active convenţionale, dar rămâne un
mic spaţiu rezidual care rezistă î nchiderii fi nale. Există câteva
opţiuni pentru a aborda această problemă, iar dispozitivul
HyconTM 8 este unul eficient şi îndelung testat. Fig. 7 0.2 7 Cea mai nouă versiune a dispozitivului Hycon T M (Hycon li)
prezintă un mecanism clip-an. Acesta face inutile tuburile auxiliare de pe
Hycon a fost inventat de Dr. Winfried Schutz, un medic molari. Hycon li se ataşează pe arc Între molarii 1 şi 2, la fel ca un cârlig
glisant. Este liga turat anterior, pe cârligele ataşate pe arc
ortodont german, iar autorii au publicat în cartea anterioară
un caz care arată utilizarea acestuia (B3 pag. 264). Varianta
originală sudată a fost înlocuită cu o versiune mai nouă şi
mai bună, care prezintă un mecanism clip-on prin care se
evită necesitatea tubuşoarelor auxiliare (Fig. 10.21 şi 1 0.22).
Mecanismul se ataşează la arc prin intermediul unui clip, între
primul şi al doilea molar, funcţionând ca un cârlig glisant. Este
ligaturat anterior la cârligul de pe arc.

O tură completă (3 60°) reprezintă pasul şurubului. Distanţa


activării este de 0.350 mm şi generează aproximativ 410 g
forţă, măsurată cu dispozitivul lnstron. C linic, şurubul este
învârtit până ce ligatura devine strânsă, exact ca la laceback.
Ulterior, şurubul se activează o jumătate de tură pe săptămână
de către pacient, ceea ce reprezintă 0. 1 75 m m activare şi în jur
de 200 g forţă. Obiectivul este să se efectueze 1 2 ture într-un
interval de 6 săptămâni. Este indicat să se ligatureze împreună Fig. 7 0.22 Dispozitivul Hycon li
molarii 1 şi 2 pentru a evita apariţia unui spaţiu între aceşti
dinţi.

Cooperarea pacientului este esenţială pentru această metodă


de închidere a spaţiilor. Utilizat corect, este foarte eficient
pentru închiderea spaţiilor persistente care nu răspund la
mecanica convenţională8 .

Fig. 1 0.23 Utilizat corect, dispozitivul Hycon este foarte eficient pentru
Închiderea spaţiilor persistente care nu răspund la mecanica convenţională.
Trata mentul cu extracţia p ri m u l u i p re m o l a r şi meca n ica i ntra-a rcad ică · C APITO L U L 1 O

Secvenţa de a rcu ri (o fază)


Chiar dacă toate malocluziile sunt diferite, principiile generale
legate de arcurile utilizate sunt de un real ajutor. Î n cazurile cu
extracţie de premolar 1, secvenţa de arcuri depinde de gradul
de înghesuire anterioară, după cum este descris în seriile de
diagrame prezentate în acest capitol (Fig. 10.03, 1 0.04 şi
1 0. 10).

Pentru cazurile fără înghesuire sau cu înghesuire redusă (Fig.


10.24 A, B & C) unde nu există dinţi blocaţi în afara arcadei,
secvenţa obişnuită este următoarea:
• Arcurile de . 0 1 6 HANT sunt utilizate pentru a declanşa
alinierea dinţilor anteriori şi pot fi menţinute pentru una
sau mai multe luni. Acestea sunt arcuri uşoare şi permit
Fig. 1 0.24 Partea A În cazul de mai sus, arcul iniţial poate fi /Jgaturat uşor
pacientului să se obişnuiască cu purtarea aparatului.
la bracket-urile dinţilor nealiniaţi, urmând ca ulterior să fie angajat mai
• Arcurile rectangulare de . 0 1 9 I .025 HANT sunt folosite în mult sau chiar complet în sloturi Secvenţa poate fi:
mod normal pentru 1 -2 luni. . 0 7 6 HANT + laceback & bendback (2 sau 3 luni)
• Arcurile de lucru . 0 1 9 I .025 oţel sunt aplicate pentru a . 0 1 9 I . 025 HANT + laceback & bendback (21uni)
încheia nivelarea, controlul torque-ului şi închiderea finală . 0 1 9 I . 025 oţel + tieback-uri pasive (1 lunâ)
a spaţiilor. . 0 7 9 I . 025 oţel + tieback-uri active (8 luni)
• Arcurile de finisare sunt folosite pentru o scurtă perioadă . 0 7 9 I . 025 oţel + tieback-uri pasive (3 luni)
înainte de îndepărtarea aparatului, opţiunile de finisare . 0 14 oţel + laceback & bendback (câteva săptămâni)
fiind discutate în capitolul 12.

Fig. 7 0.24 B . Primii premolari a u fost extraşi înainte de primirea în Fig. 1 0.24 C Într-un caz cu înghesuire redusă, arcul iniţial poate fi angajat
tratament a cazului, arcada inferioară avea înghesuire redusă şi exista o complet în bracket-uri cu ajutorul unor module elastice slabe sau liga turat
uşoară protruzie bimaxilarâ. Pe partea stângă procesul alveolar era uşor uşor pe bracket-urile dinţilor nealiniaţi. Angajarea completă în sloturi este
îngustat, iar caninii şi premolarii 2 rotaţi spre locurile de extracţie. Pentru posibilă după o lună, pe măsură ce cazul evoluează. Folosirea laceback­
cazuri fără înghesuire sau cu înghesuire redusă ca acesta, este posibilă urilor continuă până la obţinerea unei bune alinieri incisive.
alinierea şi nivelarea într-o singură fază.
C APITOLU L 1 O • Trata mentu l cu extracţia p ri m u l u i p re m o l a r şi meca n i ca i ntra-a rcad i că

Secventa de a rc u r i (d o u ă faze)
Pentru cazurile care prezintă înghesuire anterioară şi/sau
dinţi "blocaţi" în afara liniei arcadei (Fig. 1 0.25 A, B, C) este
recomandată următoarea secvenţă de arcuri :
• Arcurile .016 HANT declanşează alinierea acelor dinţi
anteriori pe care s-au aplicat bracket-uri şi se menţin
pentru aproximativ o lună. Acestea sunt arcuri ce dezvoltă
forţe reduse şi favorizează adaptarea pacientului la aparat.
• C azul progresează printr-o serie de arcuri de oţel rotunde,
alese dintre dimensiunile . 0 1 4, . 0 1 6 , . 0 1 8 şi .020. Nu toate
dimensiunile vor fi utilizate, dar obiectivul acestei prime
etape de tratament este să se ajungă la arcul de .018 sau
.020 şi la folosirea laceback-urilor pentru ghidarea distală a
caninilor spre locurile de extracţie, cu înclinare minimă. Fig. 1 0.25 Partea A În acest caz secvenţa de arcuri ar putea fi.

• C ând spaţiul anterior este suficient, se aplică bracket-urile . 0 1 6 HANT + laceback & bendback (I lună)
. 0 1 6 oţel + laceback & bendback (I lună)
pe dinţii rămaşi şi se revine la arcul de .0 1 6 HANT.
. 020 oţel + laceback, resorturi spiralate & bendback (3 luni)
• Arcurile de .019 I .025 HANT se utilizează după arcurile
----------Sunt colate bracket-uri pe dinţii rămaşi---------­
de . 0 1 6 HANT. •

. O 1 6 HANT + laceback & bendback (3 sau 4 fum)


• Arcurile de .019 I .025 oţel se folosesc pentru a fi naliza
. O 1 9 I . 02 5 HANT + laceback & bendback (2 luni)
n ivelarea, controlul torque-ului şi a închiderii spaţiilor.
. O 1 9 I . 025 oţel + tieback pasiv (1 lună)
• Arcurile de finisare (capitolul 1 2 ) .
. O 1 9 I . 025 oţel + tieback activ (6 luni)
. 0 1 9 1 . 025 oţel + tieback pasiv (3 fum)
. 0 1 4 oţel + laceback & bendback (câteva săptămâni)

Fig 1 0.25 B Nivelarea şi alinierea În două faze a r trebui luată În considerare Fig. 1 0.25 C Arcurile iniţiale de . 0 1 6 HANnncep alinierea dinţilor
pentru cazurile care prezintă Înghesuire anterioară şi/sau dinţi blocaţi anteriori pe care s-au aplicat bracket-uri. Laceback-urile ghidează caninii
În afara arcadei. Dinţii situaţi la distanţă de linia arcadei sunt incluşi În Într-o poziţie corectă şi forma de arcadă este menţinută (cazul clinic RO
tratament mai târziu. pag. 200)
Trata mentul cu extracţia p ri m u l u i p re m o l a r şi meca n ica i ntra- a rca d ică • CAPITOLU L 1 O

CĂRŢI ANTERIOARE
B1 Bennett J, McLaughlin R P. 1 993 Orthodontic treatment
mechanics and the preadjusted appliance. Mosby-Wolfe,
London ISBN O 7 2 3 5 1 906X

B2 Bennett J , McLaughlin R P. 1 997 Orthodontic management of


the dentition with the preadjusted appliance. Isis Medical Media,
Oxford ISBN 1 899066 91 8 . Republished i n 2 002 by Mosby,
Edinburgh ISBN 07234 3 2 6 5 1

B3 McLaughlin RP, Bennett J C , Trevisi HJ. 2 0 0 1 Systemized


orthodontic treatment mechanics. Mosby lnternational
ISBN 072343 1 7 1 X

R E F E R I NŢE
1. Angle E H . Treatment of malocclusion of the teeth. 7th edn.
Phi ladelphia: SS Whilte Manufacturing C o . , 1 90 7 .

2. C a s e C S T h e question o f extraction in orthodontia. (Reprint)


Am J Orthod 1 964; 50 658-9 1 .

3. Tweed C H . C linica! orthodontics. Voi . 1 . S t . Louis


CV Mosby Co , 1 966.

4. Begg PR. Stone age man's dentition with reference to anatomica l ly


correct occlusion, the etiology of malocclusion and a technique for
its treatment. Am J Orthod 1 954; 40 298-3 1 2 and 462 - 7 5 .

5. Roth R. 1 970 Gnathologic concepts a n d orthodontic treatment


goals. ln: Jarabak JR, ed . Technique and treatment with light wire
appliances St. Louis C V Mosby, pp. 1 1 60-22 3 .

6. McLaughlin RP, Bennett J C 1 989 The transition from standard


edgewise to preadjusted appliance systems. Journal of C linica!
Orthodontics 2 3 : 1 42-1 5 3

7. Halimi A, Benyahia H , Doukkali A , Azeroual M F, Zaoui F. 20 1 2 A


systematic review of force decay in orthodontic elastomeric chains.
lnt Orthod. Sep; 1 0(3) 2 2 3 -40. PM I D : 2 290637 8 [PubMed]

8. McLaughlin RP, Kalha AS, Scheutz W An alternative method of


space closure the Hycon device J C lin Orth. 2005 474 - 484
C APITO L U L 1 O • Trata mentu l cu extracţia p ri m u l u i premol a r şi meca n i ca i ntra-a rca d i că

C a z c l i n i c RO
Pacient de sex masculin în vârstă de 1 2 ani şi 6 luni cu un tipar scheletal şi facial de Clasa a II-a. Prezenta o înghesuire moderată la
arcada inferioară şi înghesuire severă la arcada superioară. Pe radiografia panoramică (Fig. 10.36) se remarcă dentiţia sănătoasă, cu
înghesuirea generalizată a dinţilor anteriori şi posteriori, dar şi cu prezenţa molarilor de minte bine dezvoltaţi.

R.O. SNA 85°


I N IŢIAL S N B 80°
1 2 . 6 ani ANB 5°
A-N ...L F H O mm
Po-N _!_ F H - 1 0 m m
WITS 4 m m
G o G n SN 2 7°
FM 2 5 °
MM 23°
Inci siv s u p . l a A P o 4 m m
Incisiv i n f . la A P o O m m
Incisiv s u p . faţă de p i . max. 1 06°
In cisiv i n f . faţă de p i . m a n d . 88°

Fig. 1 0. 26

R.O. Torq ue i ncisiv s u p . faţă de p i . oei . 65°


I NIŢIAL Vâ rf 1 nmiv s u p . faţă de TVL - 1 O m m
1 2 .6 ani
G rosime buză s u p . 1 4 m m
B u z a s u p . faţă d e TVL 4 m m

Înă lţi me m a x i l a r 2 6 m m h
L u n g i m e buză s u p . 20 m m
Expunere i ncisivi s u p . 7 m m
S p a ţ i u i nter- la bia l 4 m m

Plan ocluzal faţă de TVL 9 5 °


Torque incisiv i n f . faţă de p i . oei. 68°
G rosi me buză inf. 1 1 mm
B uza inf. faţă de TVL 1 mm
Pu nct B cutanat la TVL -6 m m
Pogonion c u t a n a t l a TVL -3 m m
Fig. 7 0.27

Din punct d e vedere cefalometric (Fig. 1 0 . 2 6 & 1 0.27), pacientul prezenta un tipar d e Clasa a I I - a scheletală, c u dezvoltare
normală în plan vertical şi cu verticalizarea incisivilor superiori şi i nferiori . Î n segmentul frontal superior, i ncisivii şi grosimea
buzei erau normale. Expunerea i ncisivă era de 6 mm. Segmentul frontal inferior era uşor retruziv, iar planul de ocluzie faţă de
TVL era uşor accentuat.
Trata mentul cu extracţi a p ri m u l u i p re m o l a r şi meca n ica i ntra-a rca d i că · C APITOLU L 1 O

Fig. 1 0.28 Fig. 1 0.29 Fig. 1 0.30

Fig. 1 0. 3 1 Fig. 1 0.32 Fig. 1 0.33

Fig. 1 0.34 Fig. 1 0.35

Fig. 1 0.36
C APITO L U L 1 O • Trata m e n t u l cu extracţia p ri m u l u i p remo l a r şi meca n ica i ntra-a rca d ică

Faza I
Au fost extraşi toţi premolarii 1 şi al doilea molar temporar
inferior stâng. C azul a fost discutat împreună cu familia,
aceasta arătându-se dispusă să înceapă tratamentul. Prin
urmare, au fost aplicate bracket-uri pe dinţii permanenţi
erupţi, cu excepţia i ncisivului lateral inferior drept, care era
blocat în poziţie lingualizată (Fig. 10.37 - 1 0.42).

Au fost realizate înălţări de ocluzie pe molarii 1 inferiori


pentru a deschide temporar ocluzia. Când sunt aplicate în
această zonă, sunt dificil de îndepărtat, de aceea se recomandă
Fig. 1 0.37
ca plasarea înălţărilor de ocluzie să fie făcută pe cuspidul
mezio-palatinal al molarilor 1 superiori. S -au aplicat laceback­
uri de la molarii 1 la bracket-urile celor 3 canini erupţi,
pentru controlul caninilor şi retrudare. Obiectivul a fost acela
de a ghida caninii spre locurile de extracţie cu un minim de
înclinare. Pe ambele arcade au fost plasate arcuri de .016
HANT, iar distal de molarii 1 s-au aplicat îndoituri de tip
bendback pentru a minimiza proînclinarea incisivilor. Pentru
confortul pacientului şi pentru stabilizarea arcurilor s-au
plasat resorturi spiralate închise, acolo unde au apărut spaţieri.

Cazul a fost revăzut două luni mai târziu (Fig. 1 0.43 - 1 0.45). Fig. 1 0.40
Î n această şedinţă s-au activat laceback-urile pe cei trei cani ni.
Au fost plasate arcuri rotunde de oţel .016, împreună cu un
resort spiralat închis între incisivul central inferior drept şi
caninul inferior drept şi s-au aplicat în continuare bendback­
uri distal de primii molari .

Cazul a evoluat către arcurile de oţel de .020 (Fig. 10.46


& 10.48) cu u n resort spiralat deschis uşor activat, în zona
incisivului lateral inferior drept. Acest dinte s-a deplasat
spre vestibular ca răspuns la presiunea exercitată de limbă,
pe măsura creării spaţiului. Laceback-urile pentru canini au
fost utilizate în continuare, la fel şi bendback-urile distal de
molarii 1 .
Fig. 1 0.43
Au fost colate bracket-uri pe premolarul 2 inferior stâng şi
pe caninul superior stâng, lucru benefic pentru stabilizarea
arcadei. Bracket-urile nu au au fost aplicate suficient de
gingival (Fig. 1 0.48) din cauza erupţiei i ncomplete şi vor
fi repoziţionate ulterior. Poziţia corectă poate fi văzută în
Fig. 1 0 . 75 (pag. 209) .

Fig. 1 0.46
Trata mentul cu extracţia p ri m u l u i p remola r şi m eca n ica i ntra - a rcad i că · C APITO L U L 1 O

Fig. 7 0.38 Fig. 7 0. 39

Fig. 1 04 1 Fig. 1 042

Fig. 1 0.44 Fig. 1 0.45

Fig. 1 047 Fig. 7 048


C A PITO L U L 1 O • Trata mentu l cu extracţia p ri m u l u i p remolar ş i meca n ica i ntra-a rca d ică

Faza a l i -a
Alinierea şi nivelarea.
S-a continuat folosirea laceback-urilor pe toate cele 4 cadrane
(Fig. 10.49-10.5 1 ) . La arcada superioară a fost aplicat un arc
de . 0 1 6 HANT pentru a include în aparat şi caninul superior
stâng care se deplasase distal şi ocluzal. La arcada inferioară,
s-a păstrat arcul de oţel .020 rotund pentru controlul
caninului şi s-a reactivat uşor resortul deschis pentru incisivul
lateral inferior drept. Î ndoiturile de tip bend-back au fost
păstrate distal de molarii l. Acum, că au fost aplicate toate
bracket-urile cu excepţia molarilor 2 încă neerupţi, poate fi Fig. 1 0. 49

utilizată mecanica de lucru convenţională, astfel încât alinierea


şi nivelarea să continue într-un mod mai eficient.

S-a aplicat bracket-ul pe incisivul lateral inferior drept, s-au


păstrat laceback-urile şi s-au plasat arcurile de . 0 1 9 I .025
HANT. Caninii au fost menţinuţi în Clasa I şi, ca urmare,
au apărut spaţii în zona frontală superioară (Fig. 10.52-
1 0. 54) . Se recomandă utilizarea ligaturii în "8" sau a catenelor
elastice puţin active la nivelul incisivilor superiori pentru a
evita nemulţumirile pacientului legate de apariţia spaţierilor.
Alinierea şi nivelarea au fost finalizate, cu excepţia molarilor
2, aflaţi încă în erupţie. Plasarea încrucişată a modulelor pe Fig. 1 0. 52
canini şi premolari, după cum se observă în Fig. 10.52 şi
1 0 . 54, nu este în mod normal recomandată de autori.

Controlul overbite-ului.
I ncluderea în tratament a molarilor 2 inferiori favorizează
nivelarea curbei Spee şi deschiderea ocluziei. Î n acest sens,
au fost colate mini-tubuşoare pe cuspizii meziali ai molarilor
2 inferiori şi s-a aplicat un arc de .019 I .025 HANT (Fig.
10.55 - 1 0. 60). Cu toate că părţile moi acopereau porţiunea
distală a molarilor 2 inferiori, a fost posibilă aplicarea acestor
mini-tubuşoare (B3 pag. 54). Acestea permit includerea
timpurie în tratament a molarilor 2 inferiori astfel încât să nu
Fig. 1 0. 55
existe întârzieri în corectarea ocluziilor adânci, prin aşteptarea
erupţiei complete a molarilor. De la tubuşoarele molarilor
inferiori la bracket-urile caninilor există ligaturi în "8" pentru a
împiedica redeschiderea spaţiilor de extracţie.

La începutul fazei de închidere a spaţiilor, pe arcadă se află un


arc de lucru de oţel de .019 I .025, cu tie-back active. Activarea
prezentată este maximă pentru o mecanică optimă. Î n mod
Fig. 1 0. 58
normal, modulele sunt activate mai puţin decât se observă în
imaginile Fig.10.55 şi 10.57. Pe incisivii superiori se aplică
o catenă elastică puţin activă pentru închiderea spaţiilor
anterioare.
Trata mentul cu extracţia p ri m u l u i p re m o l a r şi meca n i ca i ntra-a rcad i că · C APITOLU L 1 O

Fig. 7 0. 50 Fig. 7 0. 5 7

Fig. 7 0. 53 Fig. 7 0. 54

Fig. 7 0. 56 Fig. 7 0.57

Fig. 7 0. 59 Fig 7 0. 60
C APITO L U L 1 O • Trata mentu l cu extracţia p ri m u l u i prem o l a r şi meca n i ca i ntra-a rca d i că

Î nchiderea spaţiului.
S-a obţinut o deschidere adecvată a ocluziei, putându-se
observa mecanica convenţională de închidere a spaţiilor. Pe
ambele arcade se află arcuri de oţel de .019 I .025, cu cârlige
sudate între incisivii laterali şi canini (Fig. 10.61 - 10.66).
S-au utilizat ligaturi tieback active în toate cadranele pentru a
închide reciproc spaţiile (Fig. 10.64). Î n această fază, medicul
ortodont poate modifica raportul de ancoraj în funcţie de
necesităţile cazului, utilizând elasticele de Clasa a II-a sau
Clasa a III-a ori prin alte metode (Capitolul 8).

Repoziţionarea bracket-urilor este o componentă acceptată a Fig. 7 0. 6 1

acestei tehnici şi trebuie realizată în momentele adecvate ale


tratamentului. Î n acest caz, bracket-urile de pe premolari şi de
la nivelul altor dinţi vor necesita repoziţionare, după cum s-a
menţionat anterior (pag. 203, Fig. 1 0. 48), inocluzia verticală
laterală fiind legată de poziţia verticală a bracket-urilor. Totuşi,
în această etapă a tratamentului, ar fi ineficient să se suspende
mecanica şi să se revină la faza de aliniere şi nivelare după . 0 1 9 I .02 5 Oţel
repoziţionarea câtorva bracket-uri. Din punct de vedere al
mecanicii, este mai bine să se aştepte şi să se repoziţioneze
bracket-urile când vor fi i ncluşi în tratament şi dinţii nou
erup ţi, în acest caz molarii 2 superiori (Fig. 10. 73 - 10. 75).

Î nchiderea spaţiilor a fost finalizată şi se menţin închise cu Fig. 1 0. 64

ligaturi tieback pasive (Fig. 1 0. 70) pe arcuri de oţel .019 I


.025, care rămân pe poziţie (Fig. 10.67- 10.72) până la erupţia
molarilor 2 superiori. Bracket-urile premolarilor 2 nu sunt
corect poziţionate, ceea ce afectează negativ ocluzia laterală,
dar acest aspect va fi corectat ulterior.

Nu exjstă îndoituri pe arcuri, iar din vedere ocluzală (Fig.


10. 7 1 &10. 72) se observă o aliniere dentară excelentă. Î n zona
frontală inferioară, valorile in/out sunt bine realizate datorită
preciziei bracket-urilor şi a poziţionării lor. Vor mai fi unele
îmbunătăţiri subtile pe parcursul tratamentului, deoarece
repoziţionarea în plan vertical a unor bracket-uri de canini Fig. 7 0. 6 7

şi premolari va aduce modificări pozitive şi asupra valorilor


in-out.

Fig. 7 0. 70
Trata mentu l cu extracţi a p ri m u l u i premol a r şi meca n i ca i ntra-a rcad ică • C APITOLU L 1 O

Fig. 1 0. 62 Fig. 1 0. 63

Fig. 1 0. 65 Fig. 1 0. 66

Fig. 1 0. 68 Fig. 1 0. 69

Fig. 1 0. 7 1 Fig. 1 0. 72
CAPITO L U L 1 O • Tratamentul cu extracţia p ri m u l u i p remolar şi meca n i ca i ntra-a rcad ică

Finisarea. Au fost colate tubuşoare pe molarii 2 superiori


şi s-au repoziţionat bracket-urile premolarilor şi ale altor
dinţi. Cazul a fost renivelat şi aliniat, pe arcade aflându-se
în prezent arcuri de . 0 1 9 I .025 HANT (Fig. 10.73-10.78).
Cazul s-a îmbunătăţit semnificativ comparativ cu situaţia de
la finalul fazei de închidere a spaţiilor (pag. 206, Fig. 10.67-
10.69) şi ilustrează importanţa repoziţionării bracket-urilor la
momentul potrivit.

S-a efectuat o radiografie panoramică pentru a verifica


poziţiile rădăcinilor (Fig. 1 0.76).
Fig. 1 0. 73

Fig. 7 0. 76

Cazul a progresat către arcurile de .019 I .025 oţel cu ligaturi


tieback active pentru corectarea finală a poziţiilor dentare
şi pentru închiderea spaţiilor reziduale (Fig. 10. 79- 10.81).
Pentru obţinerea unei ocluzii ideale, poate fi necesar în
această fază, să se realizeze o ajustare dimensională a zonelor
frontale superioare sau inferioare, fie prin IPR în zona frontală
inferioară, fie prin adăugarea de material compozit la nivelul
coroanelor i ncisivilor laterali superiori.

Fig. 7 0. 79

Pentru finisarea finală s-a aplicat un arc segmentar de .014


oţel pe zona frontală (Fig. 10.82-10. 84) , iar locurile de
extracţie au fost menţinute închise cu ligaturi în "8". Aceste
ligaturi ar trebui să includă doar caninii şi premolarii 2,
fără molarii 1 (după cum se observă în acest caz) pentru a
minimiza riscul rotaţiei molarului.

Inferior s-a menţinut arcul de oţel .019 I .025, cu ligaturi


tieback pasive pentru menţinerea închiderii spaţiilor. Pentru
ajustarea poziţiei verticale a molarilor 1 superiori au fost
purtate elastice verticale cu forţe reduse pe timpul nopţii. Fig. 7 0. 82
Trata mentu l cu extracţia p ri m u l u i p remola r şi meca n ica i ntra-a rcad i că · CAPITOLU L 1 O

Fig. 1 0. 74 Fig. 7 0. 75

Fig. 7 0. 77 Fig. 7 0. 78

Fig. 10.80 Fig. 7 0. 8 7

Fig. 7 0. 83 Fig. 7 0. 84
C APITOLU L 1 O • Trata m e ntu l cu extracţia p ri m u l u i p remola r şi meca n i ca i ntra-a rca d ică

Fotografiile i ntraorale finale arată o ocluzie de Clasa I. Premolarii 2 superiori se aflau într-o uşoară relaţie de Clasa a II-a,
din cauza dimensiunii mai reduse comparativ cu premolarii 2 inferiori. Radiografia panoramică prezintă o dentiţie sănătoasă,
paralelism radicular şi prezenţa molarilor 3 neerupţi.

R.O. SNA 83°


FINAL SNB 8 1 °
1 5.3 ani ANB 2 °
A - N ...L FH -2 m m
Po-N ..!.. FH - 5 m m
WITS O m m
GoGn SN 23°
FM 2 2 °
MM 22°
I ncisiv s u p . l a A P o 6 m m
Incisiv i n f . la APo 2 m m
Incisiv s u p . faţă de p i . m a x . 1 1 6°
Incisiv inf. faţă de p i . m a n d . 92°

Fig. 1 0. 85

To rq ue i ncisiv sup. faţă de pi. oei . 5 5°


R.O.
FI NAL Vârf incisiv s u p . faţă de TVL - 1 4 m m
1 5.3 ani G rosime buză s u p . 1 6 m m
Buza s u p faţă de TVL 1 m m

Înă lţime maxilar 2 6 m m h


Lungime buză s u p . 22 m m
Expu nere inci sivi s u p . 4 m m
Spaţiu i nter-lab ia l 2 m m

Plan ocluzal faţă de TVL 99°


To rque i ncisiv inf. faţă de pi. oei . 69°
G rosime buză i n f . 1 3 m m
Buza i n f . faţă de TVL - 3 m m
Punct B cutanat l a TVL - 1 1 m m
Pogonion cuta n a t la TVL - 8 m m

Fig. 1 0. 86

Fotografiile faciale finale şi analiza cefalometrică ne arată că pacientul prezintă în continuare un uşor tipar facial şi scheletal de
Clasa a II-a. Grosimea buzei superioare era adecvată, dar incisivii superiori erau uşor retrudaţi faţă de TVL. De aceea, aspectul
buzei superioare este aplatizat, c hiar dacă torque-ul i ncisivilor superiori este bine controlat.

S u ma r
Tratamentul cu extracţii de premolari 1 este controversat şi poate fi dificil, dar reprezintă o opţiune terapeutică necesară. Tratat
corect, un caz cu extracţie de premolari 1 poate fi finalizat la standarde înalte de estetică facială, cu ocluzie corectă statică şi
funcţională, dar şi cu musculatura şi ATM sănătoase.
Trata mentu l cu extracţia p ri m u l u i p remolar şi meca n ica i ntra-a rca d ică · C APITO L U L 1 O

Fig. 1 0. 87 Fig. 1 0. 88 Fig. 1 0. 89

Fig. 1 0. 90 Fig. 1 0. 9 7 Fig. 7 0. 92

Fig. 7 0. 93 Fig. 7 0. 94

Fig. 7 0. 95
CAPITO L U L 1 O • Trata mentu l cu extracţia pri m u l u i p re m o l a r şi meca n ica i ntra-a rcad i că

R.O. R.O.
INIŢIAI/FINAL I NIŢIAI/FINAL
SN AT S

PLANUL PALATINAL ŞI
C U RBURA PALATINALĂ

SIMFIZA MANDIB U LAR Ă ŞI


PLANUL MAN D I B U LAR

Fig. 1 0. 96 Fig. 1 0. 9 7

Suprapunerea analizelor cefalometrice pe SN (Fig. 1 0.96) a arătat că planul mandibular s-a


închis uşor deoarece creşterea ramului vertical a fost mai mare comparativ cu creşterea din
zona SN şi planul palatina!, ca şi dezvoltarea alveolară a ambelor arcade.

Suprapunerea oaselor maxilare a arătat o creştere a valorii torque-ului incisivilor superiori


şi o pierdere adecvată a ancorajului molar venită în întâmpinarea creşterii mandibulare.
Suprapunerea mandibulară (Fig. 1 0.97) a arătat o uşoară retrudare a incisivilor inferiori şi
menţinerea poziţiei iniţiale a molarilor.
CAPITOLUL 1 1
Trata m e ntu l cu extra cţ i a p re m o l a ri l o r d o i
Introducere 214

Extracţia premolarilor 2 214

Mecanica arcului continuu 215

Abordarea timpurie a spaţiilor post-extracţionale 215

Mecanica segmentară 216

Catene elastice linguale şi palatinale 218

Alinierea şi nivelarea 219

Controlul overbite-ului 219

Închiderea spaţiilor şi corectarea overjet-ului 220

Finisarea si contentia
' '
220

S ecvenţa de arcuri 221

Referinţe 221

Caz clinic NH 222


CAPITO L U L 1 1 · Trata m entu l cu extracţie de p rem o l a r doi

Tratamentul cu extractia '


Extracţi a p rem o l a r i l o r doi

premolarilor doi Î ntr-o carte anterioară, autorii a u revizuit cazuri c u extracţii


de premolari 2 şi au prezentat motivele dentare pentru care
această opţiune ar putea fi preferată extracţiilor de premolari
I ntrod u ce re 1 (B2 Capitolul 7). De asemenea, au analizat şi situaţia
extracţiei de elecţie a premolarilor secunzi în cazurile în care
Tratamentul cu extracţia premolarilor 2 a fost dezbătut
nevoia de ancoraj orizontal era minimă (B2 pag. 263).
în anii '40 şi '50 de Nance, Dewel şi C areyl.2·3. Motivele
extracţiei acestor dinţi erau procesele carioase sau restaurările Extracţia ortodontică a premolarilor 2 poate fi o opţiune de
extinse, dinţii malformaţi4 sau microdonţia, absenţa unuia tratament în două tipuri de malocluzii:
sau mai multor premolari 2 şi înghesuirea locală, incluzia sau
1. Cazuri cu protruzie bimaxilară redusă şi cu înghesuire
ectopia. Î n aceste situaţii, necesităţile de ancoraj pot varia
frontală minimă sau deloc. Î n această categorie se
de la minime la maxime. Î ntr-o carte anterioară (B2 pag.
268), autorii au prezentat un caz cu extracţie de premolari 2 încadrează pacienţii cu protruzie bimaxilară redusă, cu
inferiori cu anomalii de formă şi dimensiune, precum şi cu înghesuire frontală minimă sau deloc, unde necesitatea de
înghesuire frontală redusă. retrudare a grupului incisiv inferior şi superior este redusă.
Autorii au publicat un caz (B2 pag. 79) unde s-au utilizat
Nance1 a propus extracţia de premolari 2 ca potenţială soluţie cu succes mecanica arcului continuu (fuU arch mechanics)

pentru cazurile limită de extracţie, cu înghesuire minimă, unde şi ancorajul reciproc. Incisivii inferiori au fost retrudaţi de la
trebuie evitată retrudarea excesivă a i ncisivilor. Această idee APo +9 mm la APo +4 mm după extracţia premolarilor 2.
se baza pe premisa matematică conform căreia atunci când
2. Cazuri cu înghesuire anterioară redusă şi necesitatea
se extrag premolarii 2, rămân opt dinţi situaţi anterior faţă
conservării aspectuluifacial. Această opţiune se adresează
de spaţiul de extracţie, ceea ce ar oferi o mai mare rezistenţă
la retrudarea grupului incisiv, comparativ cu cei şase dinţi pacienţilor cu înghesuire redusă sau moderată, unde
care ar rămâne în cazurile cu extracţia de premolari 1 (Fig. este nevoie să se obţină o bună aliniere dentară, dar cu
1 1 .0 1 ) . Î ntr-un studiu din 20016 s-a raportat că în cazurile cu păstrarea aspectului facial. Autorii au prezentat un caz
extracţie de premolari 1 , retrudarea grupului incisiv este mai (B2 pag. 2 72) la care s-a folosit mecanica arcului continuu
mare decât în cazurile cu extracţie de premolari 2, dar există la arcada superioară şi mecanica segmentară (urmată de
o mare variabilitate individuală. Un studiu realizat pe 26 de mecanica arcului continuu) la arcada inferioară, pentru
cazuri cu extracţie de premolari 2 5 a identificat o deplasare obţinerea alinerii ideale. Profilul a fost păstrat, iar poziţia
incisivă medie în direcţie linguală de 3.3 mm la maxilar şi incisivului inferior s-a modificat doar de la APo +4 mm la
2.9 mm la mandibulă. Primii molari s-au deplasat mezial în APo +3 mm în timpul tratamentului .
medie cu 3 . 2 mm la maxilar şi 3 . 4 mm la mandibulă.

Î n elaborarea planului de tratament, este logic să presupunem

J�
că după extracţia premolarilor 2, ancorajul disponibil este mai
mic decât după extracţia de premolari 1 şi acesta reprezintă
principalul motiv pentru care în cazurile limită de extracţie se
aleg premolarii 2. Această abordare terapeutică a fost susţinută j
de mulţi ortodonţi de prestigiu, printre care şi Dr. Lee Logani.
�ţ _t�Gî

Fig. 1 1 . 0 1 La elaborarea planului de tratament, se poate presupune că
ancorajul este mai redus În cazurile cu extracţie de premolari 2 decăt
În cazurile cu extracţie de premolari 1, dacă tratamentul Începe fără
Întârziere.
Trata mentul cu extracţie de pre m o l a r doi • CAPITOLU L 1 1

M eca n ica a rcu l u i conti n u u 2. Prevenirea înclinării dinţilor în spaţiulpost-extracţional


Ca şi în cazurile cu extracţie de premolari 1 , este important
Această mecanică este în mod normal recomandată dacă nu există să se minimizeze înclinarea dinţilor în spaţiile post­
înghesuire dentară anterioară, precum în majoritatea cazurilor cu extracţionale în timpul fazei iniţiale de închidere a spaţiilor
protruzie. Bracket-urile şi tubuşoarele se aplică de la început pe (Fig. 1 1 .03). Î nclinările nedorite vor duce la creşterea duratei
toţi dinţii, până la primul molar de pe fiecare parte. Arcadele pot fi tratamentului, fiind necesar timp suplimentar pentru corectare
rapid nivelate şi să se treacă la faza arcurilor rectangulare de oţel, care şi obţinerea paralelismului rădăcinilor. De aceea, dacă se
vor susţine închiderea spaţiilor prin retrudarea în masă, cu ajutorul utilizează mecanica segmentară, arcurile trebuie să fie suficient
tieback-urilor active (Bl pag. 79). De regulă, e mai bine ca pe molarii de rigide cu îndoituri de tip gable-bend adăugate (pag. 2 1 7) ,
2 să nu se coleze tubuşoare, permiţându-le alunecarea mezială. pentru a paraleliza rădăcinile.

3. Adăugarea de torque în zona incisivă, radiculo-lingual la


Dacă extracţia se efectuează din motive dentare, situaţie mai
incisivii inferiori şi radiculo-palatina! la incisivii superiori. Când
puţin obişnuită, atunci poate fi necesar ancorajul posterior.
arcadele au fost complet colate, nivelate şi s-a trecut la arcurile
Metodele utilizate sunt barele palatinale, arcuri Nance,
rectangulare de oţel, deseori este utilă adăugarea de torque în
headgear, arcuri linguale şi chiar dispozitive de ancoraj
zonele i ncisive pentru a opune rezistenţă la supra-retrudarea
temporar8 sau plăcuţe chirurgicale (pag. 1 1 1 ) .
grupului i ncisiv (Fig. 1 1 .04).
Abordarea timpurie a spaţiilor post­
extracţionale
Î n acest capitol se pune accent pe cazurile cu extracţia de
elecţie a premolarilor 2, din motive ortodontice. Î n mod
normal, nevoia de ancoraj este minimă, prin urmare e necesară
pierderea de ancoraj . Factorii principali în managementul
ancorajului acestor cazuri sunt reprezentaţi de lăţimea
procesului alveolar la locul de extracţie, momentul şi metoda
de închidere a spaţiilor şi controlul torque-ului în segmentele
anterioare. Se recomandă urmărirea a trei etape importante:

1. Începereafără întârziere a închiderii spaţii/01'. Este Fig. 7 7 . 03 Este important să se minimizeze efectul de înclinare al dinţilor
spre locul de extracţie al premolarului 2 in timpul închiderii spaţiului.
important să se înceapă închiderea spaţiului post­ Înclinarea dentară poate apărea dacă arcurile segmentare nu sunt suficient
extracţional al premolarului 2 fără întârziere, încă din de groase sau forţele sunt prea mari. Se utilizează arcuri segmentare de
prima fază de tratament, pentru că îngustarea procesului . 0 7 7 I . 025 oţel sau . 0 7 9 I . 025 oţel, iar forţele de intensitate redusă sunt
alveolar apare în primele 3-6 luni (Fig. 1 1 .02), iar dacă aplicate cu ajutorul laceback-urilor. Această etapă durează 6-8 luni.

acest lucru se întâmplă, devine dificilă deplasarea mezială


a primului molar. Ca rezultat, ancorajul creşte, iar
retrudarea grupului incisiv e mai importantă.

Fig. 7 7. 02 Dacă apare îngustarea procesului alveolar in locul de extracţie, Fig. 7 7 . 04 În faza arcurilor rectangulare de oţel e util să se adauge torque
mez1alizarea primului molar poate fi restricţionată. Prin urmare, închiderea in zonele incisive, după cum se observă in imagine. Astfel, se creează
spaţiilor trebuie să înceapă fără întârziere in cazurile cu nevoie minimă de rezistenţă la supra-retrudarea grupului incisiv
ancoraj.
CAPITO LU L 1 1 · Trata mentu l cu extracţie de pre m o l a r doi

M eca n ica seg menta ră


Dacă este prezentă înghesuirea anterioară în cazurile cu extracţie de premolari 2, se pot utiliza eficient arcuri segmentare în
scopul obţinerii celor trei obiective sus-amintite. Pentru închiderea spaţiilor de extracţie, se plasează laceback-uri modificate
şi arcuri segmentare de la primii premolari la primii molari (Fig 1 1 .05 - 1 1 .09) . Arcurile rigide pot fi utilizate devreme în
tratament, pentru că cei şase dinţi anteriori nu sunt incluşi în mecanică, în consecinţă, deplasările dentare sunt iniţiate cu
înclinări minime.

Această tehnică de prealiniere cu arcuri segmentare este preferată de pacienţi, pentru că în primele 6-8 luni de tratament nu au
bracket-uri în zona frontală.

Fig. 1 1 . 05 Se aplică tubuşoare sau inele pe primii molari şi bracket-uri pe


premolarii 1 . Dacă se folosesc inele, acestea trebuie să prezinte butoni sau
cleme linguale I palatinate. Laceback-urile modificate folosite de la primii
molari la primii premolari ar trebui să fie pasive şi nu foarte strânse, să nu
producă albirea gingiei.

Fig. 1 1 . 05

Fig. 1 7 06 Se aplică arcuri segmentare de . 020 oţel, menţinute


cu ajutorul unui modul elastic sau a unei /Jgaturi metalice,
iar pacientul revine la control peste 4 săptămâni. Înainte de
aplicare, capetele arcului sunt arse pentru a fi Îndoite mezial şi
distal. Deoarece arcurile de . 020 pot uneori să se răsucească
după aplicare şi capetele să producă leziuni ale părţilor moi,
unii medici ortodonţi preferă să Înceapă cu un arc rectangular
segmentar de . 0 1 7 I . 025 sau . 0 7 9 I . 025 oţel. Acestea nu
se răsucesc, dar uneori este necesară adaptarea lor la poziţia
bracket-urilor pentru a fi pasive, mai ales dacă se aplică din
prima şedinţă.
Fig. 1 1 06
Trata m e n t u l cu extracţie de p remo l a r doi · C APITOLU L 1 1

Fig. 7 7 . 07 La primul control, arcul de . 020 este Îndepărtat


pentru a strânge laceback-ul, dar nu trebuie supra-activat.
Pentru aceste laceback-uri pasive modificate se utilizează
sârmă de . 009 sau . 0 7 0, Închiderea progresivă a spaţiilor post­
extracţionale realizându-se cu o rată de 7- 7 . 5 mm pe lună.
Datorită masticaţiei, apare un "efect de trambulină". Se pot
aplica arcuri segmentare de . O 7 7 I . 025 sau . O 7 9 I . 025, cu
capetele arse ca la arcurile de . 020, pentru a putea fi Îndoite
corespunzător, mezial şi distal.

Fig. 7 7 . 07
.0 1 7 I 0 . 2 5 sau . 0 1 9 I .025

Fig. 7 7 . 08 În cazul folosirii arcurilor segmentare . 0 7 7 I . 025 oţel, Îndoiturile


de tip gabie bend vor fi utile pentru a obţine paralelismul radicular.
Aceste Îndoituri sunt utile dacă bracket-urile folosite sunt Înguste sau sunt
imprecise.

Fig. 7 7 . 08

Fig. 7 7 . 09 Îndoiturile de tip gabie bend nu sunt necesare dacă se


utilizează corect arcurile segmentare de . 0 7 9 I . 025 oţel Împreună cu
bracket-uri precise. Angulaţia de 2° din prescripţie ar trebui să se exprime
corespunzător şi să se obţină paralelismul radicular corect. Dacă bracket­
urile sunt prea Înguste sau nu sunt de calitate, atunci Îndoiturile de tip
gabie bend sunt necesare chiar şi pe arcuri segmentare de O 7 9 I . 02 5 oţel.
.

Fig. 7 7 . 09
Mai puţin de 2 °
C APITO L U L 1 1 · Trata m e n t u l cu ext ra cţie de p remola r doi

C atene elastice l i n g u a l e ş i pa lati n a l e


Forţele de intensitate redusă generate de laceback-uri se folosesc pentru a obţine paralelismul radicular pe măsură ce se închid
spaţiile, proces care durează între 6 şi 8 luni. C ând se utilizează arcuri segmentare rectangulare de oţel, catenele elastice pot
fi ataşate de butoni sau cleme, palatina! sau lingual, între primii premolari şi primii molari. Astfel, se controlează rotaţiile şi
închiderea spaţiilor ( Fig. 1 1 . 1 0 & 1 1 . 1 1 ) . Acestea sunt foarte eficiente şi nu sunt necesare la fiecare şedinţă, aplicându-se doar
dacă apare mişcarea rotaţională.

Fig. 1 7. 1 O& 1 1 . 1 1 Pentru a obţine paralelismul radicular, pe măsură ce se Închid spaţiile, se utilizează forţele uşoare generate de /aceback-un� proces care
durează Între 6 şi 8 luni (vezi Cazul clinic NH pag. 222) În situaţia din imagine au fost plasate arcuri de . 0 1 7 I . 025, cu o Îndoitură de tip gabie bend pe
arcul inferior Bracket-urile primilor premolari sunt liga turate cu o /1gatură metalică ce previne rotaţiile, iar peste bracket se aplică un modul elastic

Fig. 1 1 . 1 2& 1 1 . 13 Când se utilizează arcuri segmentare rectangulare de oţel, se pot aplica pentru controlul rotational catene elastice pe butoni sau cleme,
palatina/ sau lingual, Între primii premolari şi primii molari. Nu sunt necesare la fiecare şedinţă de lucru.
Trata m e ntu l cu extracţie d e p re m o l a r doi • CAPITOLU L 1 1

A l i n i erea şi n ivel a rea


Arcurile segmentare sunt utilizate pentru obţinerea unei închideri adecvate a spaţiilor, suficient cât să permită eliminarea
înghesuirii în segmentele anterioare. După această "prealiniere", tratamentul poate continua similar cu un caz non-extracţional
(Fig. 1 1 . 1 4 & 1 1 . 1 5 ) . Se aplică şi restul bracket-urilor pe dinţii anteriori sau tubuşoare pe molarii 2, după caz. Alinierea şi
nivelarea sunt obţinute concomitent cu utilizarea laceback-urilor sau ligarnrilor în "8" (de la premolarii 1 la molarii 1 ) pentru
a menţine spaţiile închise. Controlul overbite-ului începe odată cu includerea în mecanică a întregii arcade. Dacă este necesar,
pot fi realizate înălţări de ocluzie din compozit (pag. 1 72) pentru a elimina interferenţele cu bracket-urile arcadei antagoniste şi
pentru a deschide ocluzia.

Fig. 1 1 . 14A şi 1 1 . 148 După faza de "prealiniere", un caz cu extracţia premolarilor 2 (tn imagine) continuă ca un caz non-extracţional. Sunt plasate
bracket- uri pe dinţii anteriori şi tubuşoare pe molarii 2 pentru aliniere şi nivelare, precum şi laceback-uri pentru a asigura menţinerea spaţiilor închise.
Se poate observa componenta anti-rotaţională de 1 0° încorporată în tubuşorul molarului 1 superior şi de 0° la molarii inferiori. Pe molarii 2 s-au aplicat
mini-tubuşoare, iar arcul inferior depăşeşte distal cu puţin tubuşorul molarului. Se poate observa, de asemenea, informaţia in/out precisă a sistemului de
bracket-uri, în mod special în zona incisivă inferioară.

C ontro l u l ove rb ite- u l u i


Cerinţele pentru controlul overbite-ului în cazurile cu ocluzie adâncă sunt abordate la pag. 90. Sunt aceleaşi şi în cazurile cu
extracţie de premolari 2, fiind esenţială includerea în mecanică a molarilor 2 inferiori (Fig. 1 1 . 1 5A). Când curba Spee trebuie
controlată (Fig. 1 1 . 1 5B), se utilizează arcuri rotunde de oţel, urmate de arcurile rectangulare de .019 I .025 oţel, arcurile HANT
fiind mai puţin eficiente în aceste situaţii. Din punct de vedere mecanic este mai uşor de corectat o ocluzie adâncă în cazuri non­
extracţionale. Dacă există un overbite redus (cum este Cazul clinic NH pag 222), mecanica este mai facilă dacă în prealabil s-au
extras premolari.

0 0 0 0
slot de . 0 2 2 şi a rc u ri de oţel
Fig. 1 1 . 1 5A Cerinţele pentru controlul overbite-ului sunt aceleaşi în Fig. 1 1 . 1 58 Se recomandă utilizarea slotului de 022, iar când curba Spee
.

cazurile cu extracţie de premolari 2, ca în oricare alte cazuri. În mod trebuie corectată, folosirea arcurilor rotunde de oţel urmate de arcurile
normal, e esenţială includerea în mecanică a molarilor 2 inferiori. . 0 1 9 I . 025 oţel. Pentru a avea efect, mecanica are nevoie de timp.
CAPITOLU L 1 1 · Trata mentu l cu extracţie de p re m o l a r doi

Înch i d e rea spaţ i i l o r şi corecta rea


overj et-u l u i
D upă aliniere şi n ivelare, la arcul .019 I .025 oţel, închiderea
spaţiilor poate fi completată cu ligaturi tieback active. După
caz, pot fi folosite elasticele intermaxilare pentru corectarea
sagitală şi a asimetriilor (Fig. 1 1 . 1 6 - 1 1 . 1 8 ) .

Fig. 7 7 . 7 6 , 7 7 . 7 7& 1 1 . 7 8 În acest caz, c u extracţie de premolari 2, a u fost aplicate bracket-uri p e dinţii anteriori ş i tubuşoare p e molarii 2. După
nivelarea cu arcurile HANT, urmează arcurile de lucru de . 0 1 9 I . 025 oţel. S-au folosit elastice de Clasa a li-a pentru a corecta o uşoară discrepanţă
a liniei mediane şi pentru a ameliora raporturile ocluzale pe partea stăngă. Închiderea spaţiilor poate fi finalizată cu arcurile de . 0 7 9 I . 025 oţel şi
ligaturi tieback active, după cum s-a descris În capitolul 1 O În cazurile cu extracţie de premolari 1 .

Fig. 1 1 . 1 9, 1 7.20& 1 1 . 2 1 Acelaşi caz la final. Fotografiile finale arată Închiderea spaţiilor post-extracţionale ş i ocluzia de Clasa I.

Fin isa rea şi contenţia


Î n aceste cazuri, pot fi urmate procedurile uzuale d e finisare
şi contenţie după cum s-a descris în capitolele 1 2 şi 1 3 . Dacă
sunt prezenţi molarii de minte şi există un bun paralelism
radicular, locurile de extracţie tind să rămână închise. Î n
alte condiţii, se poate lua în considerare purtarea pe timpul
nopţii a u nui aparat mobil de contenţie de tip wrap-around
(pag. 2 5 8 ) la arcada i nferioară, în plus faţă de retainerul colat
inferior.
Trata mentul cu extracţie de pre m o l a r d o i • C APITO LU L 1 1

Secve nţa de a rc u ri CĂRŢI ANTE RIOARE

Secvenţa de arcuri pentru cazurile tipice cu extracţie de B1 Bennett J, McLaugh li n R P 1 993 O rthodontic treatment
mechanics and the preadjusted appliance. Mosby-Wolfe,
premolari 2 şi cu înghesuire anterioară poate fi rezumată astfel:
London ISBN O 7 2 3 5 1 906X

1. Arcurile segmentare rotunde de .020 oţel c u laceback-uri B2 Bennett J , McLaugh lin R P 1 99 7 Orthodontic management of the
se plasează i niţial între primii premolari şi primii molari. dent1tion with the preadjusted a p pliance. Isis Medical Media, Oxford
Deoarece aceste arcuri pot să se răsucească şi să lezeze ISBN 1 899066 9 1 8. Republished in 2 002 by Mosby, Edinburgh
părţile moi, unii medici ortodonţi preferă u neori, după I SBN 07234 3 2 6 5 1

aplicare, să înceapă cu arcuri segmentare de .0 1 7 I .025 B3 McLaughli n RP, Bennett J C , Trevisi H J . 2 0 0 1 Systemized orthodontic
oţel adaptate la poziţia bracket-urilor, astfel încât să fie treatment mechanics. Mosby lnternational ISBN 0 7 2 343 1 7 1 X
pasive.

2. Arcurile segmentare de .017 I .025 sau .019 I .025 R E F E R I NŢE


oţel urmează după arcurile rotunde. I niţial se aplică 1. Nance H N 1 949 Remova l of second premolars i n orthodontic
fără îndoituri de tip gable bend. Aceste î ndoituri (Fig. treatment. Am J Orthod 3 5 : 685-96.
1 1 .08) se realizează, de regulă, la următoarea şedinţă
2. Dewel BF 1 955 Second premola r extraction i n orthodontics
dacă se utilizează arcuri de .017 I .025, pentru controlul
princi ples, procedures and case a n a lysis. Am J Orthod 41 1 07 - 2 0 .
paralelismului radicular.
3. C a rey CW 1 952 Diagnosis a n d case a n alysis in orthodontics. Am J
3. După c e închiderea spaţiilor post-extracţionale este Orthod 38 1 49-6 1
sufic ient de avansată încât să elimine înghesuirea
4. Canut JA, Arias S . 1 999 Molarization of the lower second
anterioară, bracket-urile şi tubuşoarele se colează pe restul
premolars. Angle Orthod 69, No. 4, 380-3 8 1
dinţilor şi se începe nivelarea întregii arcade cu arcuri de
.016 HANT. 5. C hen K, Han X , H uang L, Ba i D . 2 0 1 O Tooth movement after
orthodontic treatment with 4 second premolar extractions. Am J
4. După ce arcurile . 0 1 6 HANT şi-au încheiat misiunea, Orthod Dentofacial Orthop. 1 38(6) : 7 70-7
cazul progresează spre arcurile .019 I .025 HA T.
6. Ong HB, Woods M G . 2 0 0 1 An occlusal a n d cepha lometric a nalysis
În cazul unei ocluzii adânci sau deschise, se vor folosi
of maxillary first and second premolar extraction ettects. Angle
arcurile de . 0 1 8 şi .020 oţel pentru a controla curba Spee. Orthod 7 1 , No. 2 , 90- 1 02 .

5. Arcurile de lucru .019 I .025 oţel cu cârlige sudate 7. Logan L R 1 973 Second premolar extraction i n C lass I a n d C l a ss l i .
completează nivelarea, exprimă torque-ul şi definitivează A m J Orthod 6 3 1 1 5- 1 4 7 .
închiderea spaţiilor.
8. Kawakami M , Miyawaki S . Noguchi H . Kirita T 2 004 Screw-type
i mplants used as anchorage for li ngual orthodontic mechanics: a
6. Ca şi în cazurile non-extracţionale sau în cazurile cu
case of bimaxilla ry protrusion with second p remolar extraction.
alte opţiuni de extracţie, arcurile de finisare se utilizează Angle Orthod. 74, No. 5, 7 1 5-7 1 9 .
pentru o perioadă scurtă înainte de îndepărtarea
aparatului, după cum s-a discutat în capitolul 1 2 . 9. Bennett J . Fu ndamentals of orthodontic bracket selection. Second
edition. 2 0 1 O p . 39 Le G rande publishin g . Opal Orthodontics, Uta h .
ISBN 978-0-95645 5 5- 1 -2
C APITOLUL 1 1 · Trata mentu l cu extracţie d e pre m o l a r doi

C a z cl i n i c N H
Pacient de sex masculin, în vârstă de 12 ani şi 3 luni, cu un tipar facial şi scheletal de Clasa a II -a. Relaţia dentară era de Clasa I
bilateral, cu o uşoară ocluzie deschisă frontală şi înghesuire anterioară moderată. Radiografia panoramică a reconfirmat starea bună
a dentiţiei şi prezenţa molarilor de minte neerupţi. Premolarii 2 inferiori erau mari şi prezentau o anatomie coronară atipică. Acest
caz exemplifică tehnica folosită de autori pentru tratamentul cazurilor cu extracţie de premolari 2 şi înghesuire dentară anterioară.

SNA 89°
N.H.
I N ITIAL SNB 82°
1 2 . 3 ani ANB 7°
A-N _L FH 4 m m
P o - N J_ FH -9 m m
WITS 1 mm
GoGn S N 29°
FM 28°
MM 2 8°
I ncisiv s u p . la APo 1 O m m
I ncisiv i nf . la A P o 7 m m
I nci siv sup . faţă de pi. max. 1 1 6°
Inc isiv i n f . faţă de p i . m a n d . 1 02 °

Fig. 7 1 . 22A

N.H. Torque 1nc1 s1 v sup . faţă de p i . oe i . 5 2 °


I NIŢIAL Vârf i ncisiv sup. faţă de TVL - 1 2 mm
1 2 . 3 an i G rosi m e buză s u p . 9 mm
Buza s u p . faţă de TVL - 2 m m

Înălţime maxi la r 2 1 m m h
L u n g i m e buză s u p . 1 8 m m
Expun ere i ncisivi sup. 3 m m
Spaţiu i nter- la bial 2 m m

Plan ocluzal faţă de TVL 1 06°


To rq ue i ncisiv inf. faţă de pi. oe i . 6 1 °
G rosi me buză i n f . 1 2 m m
Buza i n f . faţă de TVL - 4 m m
Pu nct B cutanat la TVL - 1 3 m m
Pogonion cutanat la TVL -2 1 m m

Fig. 7 7 . 228

Din punct d e vedere cefalometric, incisivii superiori prezentau u n torque adecvat. Totuşi, aceştia erau într-o poziţie uşor retruzivă
faţă de TVL, iar buza superioară era subţire, rezultând un profil aplatizat al buzei. Unghiul ANB era de 7°, indicele Wits de 1 mm,
indicând un plan de ocluzie accentuat şi o poziţie retruzivă a mandibulei. Incisivii inferiori erau vestibulo-încLnaţi.

Profilul facial al pacientului nu a putut fi îmbunătăţit semnificativ fără o intervenţie chirurgicală, respinsă de regulă de pacienţi
în astfel de cazuri. De aceea, obiectivul tratamentului a fost de a menţine profilul, corectând în acelaşi timp înghesuirea dentară
anterioară. Overbite-ul şi overjet-ul urmau să fie corectate prin retrudarea cu 1 mm a incisivilor inferiori şi printr-o uşoară
accentuare a curbei Spee.
Trata mentu l cu extracţie de p remo l a r doi · C APITO LU L 1 1

Fig. 1 1 .23 Fig. 1 1 .24 Fig. 1 1 .25

Fig. 1 1 .26 Fig. 1 1 .27 Fig. 1 1 . 28

Fig. 1 1 . 29 Fig. 1 13 0

Fig. 1 13 1
C AP ITOLU L 1 1 · Trata mentu l cu extracţie de premolar doi

A fost necesar c a managementul spaţiilor post-extracţionale


să fie racut din prima fază de tratament. După extracţia
premolarilor 2, au fost cimentate inele cu butoni linguali pe
molarii 1 şi au fost colate bracket-uri pe primii premolari. Au
fost plasate laceback-uri sub arcurile segmentare de .020 (Fig.
1 1 .35). Pentru că ceilalaţi dinţi nu au fost incluşi în mecanică,
aceste a•curi rotunde pot fi utilizate ca arcuri iniţiale. Pacientul
nu a avut bracket-uri pe dinţii anteriori în primele 7 luni de
tratament.

Deoarece arcurile de .020 pot uneori să se răsucească după


aplicare şi capetele să producă leziuni ale mucoasei, unii
Fig. 1 1 .32
medici ortodonţi preferă să înceapă cu un arc rectangular
segmentar de . 0 1 7 I .025 oţel (mai jos), adaptat la poziţia
bracket-urilor, astfel încât să fie pasiv.

Fig. 1 1 .35

La a doua şedinţă, laceback-urile s-au activat uşor şi s-au


aplicat arcuri segmentare de .01 7 I .025 oţel (Fig. 1 1 .38 A
& B ) . Î n mod normal laceback-urile se "pasivizează" după
patru săptămâni, de aceea trebuie activate din nou, dar nu
supra-activate cât să producă albirea ţesuturilor moi, pentru a
evita apariţia înclinării şi rotaţiilor nedorite ale dinţilor. S-au
adăugat butoni linguali pe premolarii 1 şi catene elastice puţin
active lingual şi palatina!. Pacienţii sunt de regulă chemaţi la
control la i ntervale de 4-6 săptămâni în funcţie de etapa de
tratament şi de nivelul de cooperare. La controlul următor s-au
efectuat îndoituri de tip gabie bend pe arcurile segmentare
pentru a minimiza înclinarea dinţilor în timpul închiderii
spaţiilor post-extracţionale. Fig. 1 1 . 38A

. 0 1 7 I . 0 2 5 sau .0 1 9 / .025
Fig. 1 1 . 388
Trata mentu l cu extracţie de p re m o l a r doi • C APITO L U L 1 1

Fig. 7 7 33 Fig. 7 7 . 34

Fig. 7 7 .36 Fig. 7 7 .37

Fig. 7 7 .39 Fig. 7 7 .40

Fig. 7 7 . 4 7 Fig. 7 7 . 42
C A PITO LU L 1 1 · Trata mentu l cu extracţie de p remo l a r doi

Aceste două secvenţe prezintă închjderea spaţiilor la


ambele arcade utilizând arcurile segmentare, pe o perioadă
de 7 luni, timp în care înghesuirea în zonele anterioare
superioară şi inferioară s-a redus, rară să fie nevoie de
prezenţa bracket-urilor pe dinţii frontali. Important este
că, în timpul închiderii spaţiilor, înclinarea dinţilor a fost
Secvenţa de trata ment
mjnimă. Presiunea exercitată de limbă a ameliorat alinierea a a rcadei su perioa re
incisivului lateral inferior drept.

C atenele elastice aplicate lingual şi palatina! sunt


utilizate în controlul rotaţional şi la închiderea spaţiilor.
Nu este nevoie să fie aplicate la fiecare şedinţă,
pentru că sunt foarte eficiente. Se urmăreşte mişcarea
rotaţională de la o şedinţă la alta şi, dacă se impune,
se vor aplica aceste catene elastice. Interesant este că
al doilea molar inferior de pe partea stângă, blocat Secvenţa de trata ment
în erupţie, nu şi-a ameliorat poziţia în acest interval. a a rcadei i nfe rioa re
Poziţia lui a fost cauzată de angulaţia incorectă a căii
de erupţie (a se vedea radiografia panoramică pag. 223)
şi este puţin probabil ca inelul de pe primul molar să fi
restricţionat corectarea spontană.

După 8 luni de tratament s-au aplicat bracket-urile


pe restul dinţilor şi s-a început mecanica arcului
conti nuu. Au fost plasate arcurile de .016 HANT
pentru a începe alinerea şi nivelarea, cu îndoituri de
tip bendback, acum, cazul putând fi gestionat ca unul
non -extracţional. Pentru a păstra spaţiile închise, se
pot aplica ligaturi metalice în "8" pe dinţii limi tanţi
locului de extracţie.

Alinerea şi nivelarea s-au realizat eficient şi nu au fost


probleme în controlul overbite-ului în acest caz.
Fig. 7 7 .49
Trata mentul cu extracţie de p re m o l a r doi · CAPITO LU L 1 1

Figs. 1 1 .43, 1 1 .44 & 1 1 .45

Figs. 1 1 .46, 1 1 .47 & 1 1 .48

Fig. 1 1 . 50 Fig. 1 1 . 5 1

Fig. 1 1 . 52 Fig. 1 1 . 53
C A PITO L U L 1 1 • Trata m e ntu l cu extracţie de p re m o l a r doi

Î n această etapă a u fost aplicate arcuri d e .020 oţel, superior


şi inferior, precum şi ligaturi laceback pentru a păstra închise
spaţiile post-extracţionale. Pe partea stângă, la nivelul
molarului 2 inferior, a fost folosit în continuare modulul de
separaţie. Aceste arcuri, cât şi cele rectangulare de oţel care le
succed, contribuie la deschiderea sau închiderea ocluziei, în
funcţie de necesităţi . Î n acest caz, controlul overbite-ului nu a
constituit o problemă.

Fig. 7 7 . 54

S uperior s-a aplicat un arc de . 0 1 9 I .025 oţel cu tieback- uri


active pentru a finaliza închiderea spaţiilor. I nferior au fost
colate mini-tubuşoare pe molarii 2 şi s-a aplicat un arc .019 I
.025 HANT pentru a începe corectarea poziţiei molarului 2.

Fig. 7 7 . 57

Î n fazele finale de tratament a fost necesară corectarea


discrepanţei <lento-dentare dintre segmentele dentare
anterioare. Incisivii superiori erau supradimensionaţi
comparativ cu cei inferiori, ceea ce este mai rar întâlnit.
Reducţia interproximală de smalţ (IPR) s-a efectuat distal de
incisivii centrali şi mezial de incisivii laterali superiori.

Superior s-a aplicat un arc de .020 oţel cu o catenă elastică puţin


activă pentru finalizarea închiderii spaţiilor şi corectarea finală a
overjet-ului (Fig. 1 1 .63). lnferior s-a aplicat un arc de .019 I .025
oţel pentru a finaliza corectarea rotaţiilor molarilor 2 inferiori.
Fig. 7 7 . 60

Fig. 7 7 . 63
Trata mentu l cu extracţie de pre m o l a r d o i • C APITOLU L 1 1

Fig. 7 7 . 55 Fig. 7 7 .56

Fig. 7 7 . 58 Fig. 7 7 . 59

Fig. 7 7 . 6 7 Fig. 7 1 . 62

Fig. 7 1 . 64 Fig 7 7 . 65
C APITO L U L 1 1 · Trata mentu l cu extracţie de premo l a r doi

Fotografiile faciale finale a u arătat că profilul n u a suferit modificări semnificative, iar d i n norma frontală, pacientul prezenta o
simetrie bună şi un zâmbet agreabil. Fotografiile intraorale prezentau o ocluzie de Clasa I cu overbite şi overjet corespunzătoare,
iar pe radiografia panoramică s-a pun1t observa un bun paralelism radicular.

N.H. SNA 8 7 °
FINAL S N B 84°
1 4 . 1 1 ani ANB 3 °
A - N __. L F H 1 m m
PO-N J_ FH - 6 m m
WITS O m m
G o G n SN 2 7 °
F M 2 6°
MM 29°
I ncisiv s u p . la APo 1 O mm
I n cisiv i n f . l a APo 8 m m
Incisiv s u p . f a ţ ă de p i . m a x . 1 1 6°
I n cisiv i n f . faţă de pi. m a n d . 94°

Fig. 7 7 . 66

Torque i n ci siv s u p . faţă de pi. oei. 5 5°


N.H.
FI NAL Vărf i ncisiv s u p . faţă de TVL - 1 3 m m
1 4 . 1 1 an i Gros i m e b u z ă su p . 1 2 m m
Buza su p . f a ţ ă d e TVL O m m

Înălţime m a x i l a r 2 2 m m
L u n g i m e b u ză s u p . 1 7 m m
Expun ere i ncisivi sup. 5 m m
Spaţiu inter- l a b i a l 6 m m

Plan ocluza l faţă de T V L 1 0 1 °


Torq ue i n cisiv i n f . faţă de pi. oe i . 65°
G rosime buză i n f . 1 5 m m
Buza inf. f a ţ ă d e TVL -3 m m
Pu nct B cutanat la TVL - 1 4 m m
Pogonion cutanat la TVL - 1 7 m m
Fig. 7 7 . 67

Pe analiza cefalometrică finală s-a constatat torque-ul adecvat a l incisivilor superiori ş i verticalizarea incisivilor inferiori. Când
creşterea mandibulară este bună, cum s-a văzut pe suprapunerile analizelor cefalometrice de la pagina 232, contactul dintre incisivii
inferiori şi cei superiori poate determina frecvent o verticalizare suplimentară a incisivilor inferiori. Acest lucru este evident în
multe cazuri de Clasa a III-a, unde verticalizarea incisivilor inferiori poate fi extremă. Incisivii superiori sunt încă uşor retruzivi faţă
de TVL, buza superioară a rămas subţire, rezultând o anumită aplatizare a zonei labiale superioare. Planul de ocluzie s-a aplatizat
cu 5° faţă de analiza i niţială, cu toate acestea este încă relativ accentuat, însoţindu-se de o anumită retruzie mentonieră. Molarii de
minte au fost extraşi, iar pe radiografia panoramică s-au observat molari de minte superiori supranumerari, în formare.
Trata m e n t u l cu extracţie de p re m o l a r doi · C APITO L U L 1 1

Fig. 1 1 . 68 Fig. 1 1 . 69 Fig. 1 17 0

Fig. 1 17 1 Fig. 1 17 2 Fig. 1 17 3

Fig. 1 1 . 74 Fig. 1 17 5

Fig. 1 17 6
C APITO L U L 1 1 · Trata mentu l cu extracţie de p re m o l a r doi

N.H. N.H.
I N IŢIAI/FINAL I NIŢIAI/FINAL
S N AT S

PLA N U L PALATINAL ŞI
C UR B U RA PALATINALĂ
Fig. 7 7 . 78

SIMFIZA MANDIBULAR Ă
ŞI PLA N U L MAN D I BULAR

Fig. 7 7 . 77 Fig. 7 7 . 79

S uprapunerile analizelor cefalometrice au arătat o bună creştere mandibulară în timpul tratamentului . În această situaţie,
contactul dintre incisivii superiori şi cei inferiori determină de multe ori verticalizarea i ncisivilor inferiori, acest lucru fiind
observat pe suprapunerea după planul mandibular.

Poziţia incisivilor superiori nu a suferit modificări mari, buza superioară a rămas subţire, însoţindu-se de o anumită aplatizare a
profilului î n această zonă. Suprapunerea după planul palatinal a arătat faptul că s-a obţinut mezializarea planificată a molarilor
superiori, prin utilizarea arcurilor segmentare şi, astfel, s-a evitat retrudarea nedorită a incisivilor superiori.
CAPITOLU L 12
F i n i sa rea cazu l u i
Corectarea erorilor 234

Supracorectarea 234

Finisarea cazului 235

Alege rea a rcu r i l o r pentru arcada i nferi o a ră 235

Arcul de finisare de .016 HANT 235

Arcul de oţel .014 235

Arcul de oţel . 0 1 9/.025 235

Al egerea a rcu rilor pentru a rcada s u perioară 235

Arcul segmentar 2 x 2 de oţel .014 235

Arcul segmentar 3 x 3 de oţel .014 236

Arcul continuu superior de oţel .014 236

Placa palatinală în faza de finisare 236

Mecanica ortodontică în faza de finisare 237

Evitarea rotaţiilor nedorite în timpul finisării cazului 237

Caz clinic AH - secvenţa de tratament 238

Caz clinic N E - secvenţa de tratament 240

Caz clinic LA - secvenţa de tratament 242

Caz clinic AL - secvenţa de tratament 244

Referinţe 246
C A PITOLU L 1 2 · F i n isa rea cazu l u i

Fi n i sa rea cazu l u i S u p racorecta rea


Supracorectarea este un principiu acceptat în ortodonţie. Ca regulă,
D upă ce principalele aspecte ale malocluziei au fost corectate,
este indicat să se supracorecteze ceea ce este cunoscut a prezenta un
mai sunt necesare unele deplasări dentare pentru a finaliza
risc de recidivă, în special overjet-ul, discrepanţele în plan orizontal
cazul. Aceasta poate fi o provocare pentru medicul ortodont,
si rotatiile dentare. Cazurile de Clasa a II-a pot fi corectate la o
care trebuie să identifice ceea ce mai trebuie făcut. Acesta nu
� oziti� ideală si apoi mentinute cu elastice de Clasa a II-a purtate
este întotdeauna un lucru simplu, i ar un set de modele de
studiu, o radiografie panoramică sau o teleradiografie de profil

pe �pul no ţii timp de 4-6 săptămâni. Î n cazul apariţiei recidivei,
elasticele de Clasa a II-a pot fi purtate în permanenţă pentru a
pot fi foarte utile în anumite situaţii. Este important să se
aduce ocluzia într-o relaţie de cap la cap, urmând apoi protocolul
obtină o bună finisare, fără a pierde rezultatele dej a obţinute
de purtare pe timpul nopţii şi, de regulă, cazul se finisează într-o
în �tapele anterioare. Î n această fază, pacienţii trebuie urmăriţi
poziţie corectată, dacă diagnosticul şi planul de tratament au fost
în fiecare săptămână. Este util ca etapa de finisare să fie
corecte. Cazurile de Clasa a III-a sunt mai dîficile datorită riscului de
realizată în trei etape:
creştere tardivă post-tratament. Aceste cazuri pot fi supracorectate în
Corectarea erorilor existente
mod obişnuit cu aproximativ 2 mm şi menţinute ulterior cu elastice
Supracorectarea _
de Clasa a III-a purtate pe timpul nopţii, pentru două-trei lwi.i. In
Finisarea cazului
cazul apariţiei recidivei, elasticele de Clasa a III-a sunt purtate în
permanenţă pentru supracorectarea ocluziei, unnând apoi protocolul
C o recta rea e rorilor de purtare pe timpul nopţii. Posibilitatea continuării creşterii la
pacienţii de Clasa a III-a până în jurul vârstei de 20 de a.iii este
S e recomandă c a tehnica s ă fie aplicată ca u n sistem complet,
întotdeauna prezentă, în mod deosebit la cei cu un istoric fani.ilial
pentru a ajunge la rezultate de foarte bună calitate. Cărţile
si de aceea în astfel de situatiî nu trebuie grabită îndepărtarea
anterioare, cât şi capitolele anterioare din această carte au
furnizat informaţii legate de diagnostic, plan de tratament şi
; C
� aratului. azurile cu oclu�ii adânci şi cu ocluzii descli.ise pot fi
supracorectate, urmând apoi protocoalele prezentate în capitolul 14.
mecanică, cu scopul de a reduce erorile în timpul tratamentului.
Rotatiile
' dentare trebuie corectate la începutul tratamentului,
C hi ar dacă au fost respectate toate recomandările şi
astfel încât să poată fi menţinute mai multe luni înainte de
indicatiile ' pot fi făcute greseli în continuare, iar acestea
îndepărtarea aparatelor. Bracket-urile convenţionale 'twin' sunt
trebui � să fie corectate în c� rsul etapei de finisare. De
recomandate pentru că realizează controlul acestor mişcări încă
exemplu, o eroare de poziţionare a bracket-ului poate fi omisă
de la începuni.l tratamentului (pag. 35). S-a constatat că medicii
î n timpul principalelor etape de deplasare a dinţilor, dar
ortodonţi preferă să folosească aceste tipuri de bracket-uri
devine evidentă doar în etapele finale de tratament, pe măsura
pentru faza de finisare1• Pentru a asigura corectarea completă a
ce dinţii se apropie de ocluzia ideală. Pot fi necesare anumite
rotaţiilor, autorii preferă o uşoară supracorectare, care a.r trebui
repoziţionări de bracket-uri pentru încheierea cazului (Fig.
menţinută pentru două-trei şedinţe.
1 2 . 0 1 , 1 2.02 şi cazul RO pag. 2 0 1 ) .

Figura 7 2. O 7 În acest caz a fost necesară repoziţionarea bracket-urilor În Figura 7 2. 02 Acelaşi caz ca În figura 7 2. O 7, după repoziţionarea
faza de finisare, pentru a corecta unele erori anterioare bracket-urilor şi finisare.
F i n i sa rea caz u l u i • C APITOLU L 1 2

F i n isa rea caz u l u i Arc u l de oţel . 0 1 9/.02 5


Foarte mulţi medici ortodonţi sunt reticenţi în a permite "aşezarea Dacă ne aşteptăm ca faza de finisare să dureze mai mult
cazului" înainte de îndepărtarea aparatelor, preferând să treacă de două săptămâni, este recomandat să menţinem arcul de
direct la aplicarea retainerelor după utilizarea arcurilor rectangulare .019/.025 oţel, până cu două săptămâni înainte de îndepărtarea
de oţel de .019/.025 sau a arcurilor rectangulare HAt'-.JT Această aparatului. Acest arc permite un control bun al poziţiilor
reticenţă se datorează îngrijorării ca în timpul procesului de finisare dinţilor şi evită colapsul arcadei inferioare, care poate apărea
să apară anumite modificări nedorite la dinţii corectaţi anterior. dacă se menţine un arc subţire pentru o perioadă prea lungă
de timp, în mod deosebit când sunt utilizate elastice aplicate
Trebuie să acceptăm faptul că vor apărea anumite modificări, fie că în triunghi. Cu două săptămâni înainte de îndepărtarea
aparatele sw1t prezente sau nu. Uneori, aceste modificări sw1t negative, aparatului se poate aplica arcul de .016 HANT, care permite
însă este de preferat să fie observate cât timp aparatul este încă aplicat mici modificări în plan vertical (Fig. 12.03), iar arcadelor li
şi le putem corecta fără să fie nevoie să se reaplice bracket-wile. se permite să se adapteze ca formă, dacă este nevoie, pentru a
restabili echilibrul dintre musculatura orală şi limbă.
În faza de finisare, este important să avem un protocol care să
minimizeze modificările negative cât timp dinţii se stabilizează.
Există mai multe opţiuni în ceea ce priveşte arcurile utilizate Alegerea arcurilor pentru arcada superioară
pentru arcada superioară şi cea inferioară. Acestea sunt folosite
Arcul seg menta r 2 x 2 de oţel . O 1 4
în diverse combinaţii, în funcţie de cerinţele cazului. În timpul
finisării, dinţii adiacenţi locului de extracţie trebuie ligaturaţi Este cel mai frecvent utilizat arc la arcada superioară (Fig. 12.04,
împreună, pentru a împiedica deschiderea spaţiilor. 12.05). Acesta menţine alinierea incisivă, permiţând în acelaşi timp
caninilor şi dinţilor posteriori să se "aşeze" în poziţia finală. Elasticele
Alegerea arcurilor pentru arcada inferioară triunghiulare pot fi utilizate în zona incisivă, canină ori în zonele
laterale. E preferabil ca şi pentru această opţiune de tratament,
Arc u l de fi n i sa re . 0 1 6 HANT timpul necesar pentru a obţine finisarea să nu fie mai mare de una
Acesta este cel mai utilizat arc la arcada inferioară. Este recomandat până la două săptămâni. Acest arc trebuie conformat după forma
ideală a arcadei pentru a evita vestibulo-înclinarea incisivilor laterali
dacă arrnda inferioară este bine aliniată şi dacă ocluzia este foarte
aproape de o relaţie ideală, astfel încât să necesite doar 1 -2 săptămâni ori alte deplasări dentare nedorite. Arcul rectangular de oţel nu
pentru finisare. Acest arc este suficient de flexibil pentru a permite trebuie utilizat ca arc segmentar pentru zona incisivă în această fază,
datorită riscului apariţiei mişcărilor nedorite de torque.
stabilizarea ocluziei în plan transversal, menţinând în acelaşi timp
alinierea individuală a dinţilor. Aplicarea elasticelor în triunghi, atw1ci
când este necesar, nu va produce distorsionarea formei arcadei în
această scurtă perioadă de timp, iar jocul arcului .016 în slotul de .022
permite modificări minore ale ocluziei în plan vertical (Fig. 12.03).

Fig. 72 04 Arcul segmentar 2 x 2 de . 0 74 oţel

Fig. 7 2. 03 Jocul arcului de O 7 6 HANT în slotul de 022 va permite


. .

modificări minore în plan vertical în faza finală de tratament.

Arcu l de oţel . 0 1 4
Arcul de oţel .014 este ideal dacă mai sunt necesare îndoituri
minore pe arc pentru alinierea dentară şi trebuie coordonat cu
forma individualizată a arcadei. Dacă mai există mici spaţii
restante, pot fi folosite catene elastice pe acest tip de arc. Se Fig. 7 2. 05 Cel mai frecvent utilizat arc la arcada superioară este arcul
segmentar 2x2 de oţel 0 7 4. Deseori se adaugă ligaturi Kobayashi pe
vor folosi forţe uşoare şi se vor realiza offset-uri molare pentru bracket-urile incisivilor laterali superiori� mezial sau distal, în funcţie
a împiedica rotaţia mezială a molarilor (Fig. 12.07). de caz.
C APITO L U L 1 2 • Fi n isa rea cazu l u i

A rcu l seg menta r 3x3 d e oţel 0 1 4 .


Ca şi la arcada inferioară, dacă şi la arcada superioară există spaţii
minore care trebuie închise ori menţinute închise cu o catenă
Dacă segmentele anterioare sunt în poziţie ideală, atunci se va elastică, este important să se adauge offset-uri la nivelul molarilor
folosi un arc segmentar de oţel .014, extins pe canini pentru a pentru a preveni rotaţia lor mezială ca urmare a secţiunii mici a
menţine alinierea (Fig. 12.06). Dacă există încă un spaţiu persistent arcului şi forţei catenei elastice (Fig. 12.07). Catena elastică se
în segmentul anterior maxilar, dinţii anteriori vor fi ligaturaţi uşor termină la nivelul primilor molari, aşa încât offset-urile molarilor
împreună. Stabilitatea este îmbunătăţită dacă în loc de un arc secunzi nu sunt necesare în majoritatea cazurilor.
segmentar 2x2 este utilizat un arc segmentar 3x3.

Fig 7 2. 06 Caz cu extracţie de premolar secund cu segmentele anterioare Fig. 7 2. 07 Offset-urile primilor molari sunt recomandate pentru a preveni
rotaţia mezială când se utilizează catene elastice Împreună cu arcurile de
poziţionate ideal. Arcul segmentar de oţel O 7 4 a fost extins la canini. La
.

oţel 0 7 4
locul extracţiei s-a utilizat o liga tură pasivă pentru a menţine spaţiul post­
. .

extracţional Închis.
Placa palatinală în faza de fin isare
A rc u l conti n u u s u perior d e oţel . O 1 4 Dacă arcada superioară a fost lărgită pe parcursul tratamentului şi
Î n situaţiile în care sunt necesare îndoituri de finisare la arcada există posibilitatea apariţiei unei recidive în plan transversal, se poate
superioară ori când există mici spaţii care trebuie închise sau utiliza o placă palatinală pentru a menţine dimensiunea transversală
pe durata finisării (B3 pag. 295). Menţinerea acesteia se realizează cu
menţinute închise, se va utiliza arcul continuu de oţel .014.
ajutorul a două arcuri segmentare de oţel .018 pe fiecare herniarcadă,
Totuşi, un astfel de arc va inhiba la arcada superioară obţinerea
plasate interproximal între premolarii superiori şi între premolarul
intercuspidării arcadelor, deoarece limitează libertatea deplasării
2 şi primul molar (Fig. 12.08). Astfel, se evită necesitatea croşetelor
în plan vertical pentru fiecare unitate dentară în parte. Î n
pentru ancorare. Orice arc care traversează planul de ocluzie va
anumite cazuri de Clasa a II-a, unde overjet-ul poate recidiva
împiedica obţinerea Lmei intercuspidări corecte.
în faza de finisare, este util un arc superior continuu de oţel
.014 cu bendback-uri distal de molari. Acest lucru va încetini
faza de finisare, dar este necesar pentru a menţine overjet-ul
corectat. Din acelaşi motiv, arcul de .014 se poate folosi la
arcada inferioară în unele anomalii de Clasa a III-a. Î ndoiturile
de finisare sunt necesare în mod normal pentru erorile de
poziţionare a bracket-urilor, dar şi datorită anumitor diferenţe
între prescripţia folosită şi anatomia dentară. Dacă multe cazuri
necesită îndoituri in-out, înseamnă că precizia informaţiei
in-out a sistemului de bracket-uri este scăzută. Acurateţea
poziţionării bracket-urilor la începutul tratamentului şi
repoziţionarea lor pe parcurs constituie cea mai eficientă cale
de a reduce timpul de tratament şi de a îmbunătăţi calitatea
rezultatelor. Î n consecinţă, poziţionarea bracket-urilor rămâne
cea mai importantă procedură din ortodonţie. Fig. 7 2.08 Pentru a menţine dimensiunea transversală superioară În timpul
finisării, poate fi folosită o placă palatinală mobilă. Se plasează câte un arc de
ancorare de .078 mezial si distal faţă de fiecare premolar secund Vezi cazul
clinic AL din acest capitol (pag. 242).
F i n isarea cazu l u i · CAPITO LU L 1 2

M eca n ica ortodontică în faza d e fi n isare Elasticele verticale pot fi aplicate direct pe aripioarele bracket­
ului, dacă nu există niciun arc în slot. Dacă arcul este prezent
Timpul joacă un rol important în etapele finale ale tratamentului. şi bracket-ul nu are cârlig, elasticele verticale nu au suficientă
Pentru unele cazuri aflate în faza de finisare, sunt suficiente două­ retentivitate şi trebuie folosită o ligatură Kobayashi (Fig
trei şedinte pentru ca arcurile de lucru să exprime informaţia (B3 1 2.49), disponibilă în dimensiuni de .012 şi .014. Dimensiunea
capitolul 10). de .012 este mai uşor de utilizat şi după aplicare poate fi
stabilizată cu unul sau două module elastice (Fig. 1 2.25).
Dacă dinţii prezintă o anatomie atipică, este nevoie de anumite
ajustări ale arcurilor pentru a compensa orice variaţie de formă
şi dimensiune dentară, raportat la măsurătorile medii utilizate
pentru bracket-urilor preajustate. Medicul ortodont trebuie să
identifice ce trebuie realizat în etapa de finisare. Este preferabil să
se folosească un protocol 2 pentru evaluarea orizontală, verticală,
transversală şi dinamică (Ref B l pag. 207-233 şi B3 pag. 279-296).
Eficienţa mecanicii şi calitatea noilor generaţii de bracket-uri
frezate asigură în majoritatea cazurilor rezultate foarte bune, astfel
încât positionerele dentare (pag. 259) sunt mai puţin folosite decât
înainte. Cu toate acestea, ele rămân o opţiune eficientă în anumite
situaţii3. Pacienţii preferă să ocludă acolo unde arcadele dentare
prezintă cel mai bun echilibru ocluzal, de aceea verificarea poziţiei
condililor pentru depistarea modificărilor posturale ale mandibulei Fig. 7 2. 09A Poziţia condilului trebuie să fie verificată clinic în timpul finisării
este importantă (Fig 12.09A). pentru a depista modificările posturale ale mandibulei.

Evita rea rotaţi i lor nedorite în ti m p u l


fi n isă ri i cazu l u i
Arcul total de .014 oţel 4 folosit în etapa de fi nisare necesită
şi îndoituri de bendback pentru confortul pacientului şi
pentru a preveni deschiderea spaţiilor. Î ndoirea "spre interior"
a capătului arcului trebuie să nu fie exagerată pentru că pot
apărea efecte rotaţionale la nivelul molarilor, chiar dacă nu se
utilizează catene elastice (Fig. 12.09B).

Când se foloseşte catena elastică cu patru ochiuri pentru a


închide spaţii restante în porţiunea anterioară a arcadei sau
pentru a preveni deschiderea altora, există riscul ca incisivii
laterali să se rotească. De aceea, catena elastică trebuie să Fig. 7 2. 098 Îndoiturile de tip bend-back pe arcurile de . O 7 4 oţel trebuie să
exercite forţe de intensitate redusă şi să fie întinsă (Fig. nu fie exagerate, pentru a evita rotaţiile molarilor
12.09C). Este util să se plaseze module elastice pe aripioarele
distale ale bracket-urilor incisivilor laterali (Fig. 12.26 &
12.2 7) sau să se ligatureze bracket-urile cu sârmă, înainte de
a plasa catena elastică. Spaţiile postextracţionale care au fost
închise se menţin cu ajutorul ligaturilor laceback pasive (Fig.
12.06 & 12.37). Dacă ligatura este prea activă, poate determina Fig. 7 2 09C În faza de finisare cu arcuri subţiri, catena elastică trebuie să
rotaţia dinţilor spre spaţiul postextracţional închis. fie preactivată înainte de aplicare şi să exercite forţe reduse.

Elasticele verticale trebuie să fie slabe şi corect aplicate pentru


a preveni rotaţiile (Fig 12. 1 6 & 12.37) . De regulă, sunt Î n timpul fazei de finisare, multe deplasări dentare sunt minore
purtate permanent pentru o săptămână şi apoi doar noaptea, şi dificil de ilustrat într-un manual. Totuşi, în paginile următoare
pentru încă o săptămână. Purtarea prelungită poate determina au fost selecţionate câteva exemple pentru a demonstra opţiunile
înclinarea palatinală a premolarilor şi molarilor. prezentate anterior, împreună cu cazul SZ din capitolul 2 (pag. 74).
C APITOLU L 1 2 · F i n i sa rea cazu l u i

C azu l cl i n i c AH -

secve nta de trata m e nt


'

Pacientă cu o uşoară malocluzie de Clasa a II-a şi înghesuire


anterioară redusă. Cazul a fost tratat fără extracţie utilizând
bracket-uri fizionomice.

Fig. 12. 1 0

Arcurile de lucru .01 9/.025 oţel şi ligaturi tieback pasive în


toate cadranele. Raporturile interincisive şi ocluzia pe partea
dreaptă au fost uşor supracorectate.

Fig. 12. 1 3

La arcada inferioară s-a aplicat un arc de .016 HANT, iar pe


incisivii superiori un arc segmentar 2x2 de oţel .014. Pentru
a finisa ocluzia laterală s-a recomandat purtarea permanentă
a unor elastice verticale de 4 oz. şi 1/4 inch timp de o
săptămână, urmat de purtarea pe timpul nopţii pentru încă
o săptămână, după care s-a trecut la îndepărtarea aparatului.
S-a evitat purtarea elasticelor verticale pentru o perioadă
prea lungă, întrucât cazul prezenta overbite frontal redus.
În aceste cazuri se poate lua în considerare IPR (reducţia
interproximală de smalţ) la nivelul incisivilor inferiori dacă se
constată necesitatea creşterii overbite-ului pe măsură ce cazul Fig. 12. 1 6
se apropie de faza de contenţie.

Cazul după îndepărtarea aparatului şi aplicarea contenţiei.


Perioada scurtă de finisare a produs o îmbunătăţire a ocluziei
laterale, obţinându-se un rezultat frumos.

Fig. 1 2. 1 9
F i n isarea cazu l u i • C APITOLU L 1 2

Fig. 1 2. 1 1 Fig. 12. 1 2

Fig. 12. 1 4 Fig. 12. 1 5

Fig. 12. 1 7 Fig. 12. 1 8

Fig. 12.20 Fig. 1 2. 2 1


C A PITO L U L 1 2 • F i n isarea caz u l u i

C az c l i n i c N E -

secve n ta d e trata m e nt
I

Pacientă cu o uşoară malocluzie de Clasa a II-a, înghesuire


anterioară redusă şi o uşoară ocluzie adâncă. Cazul a fost
tratat non-extracţional.

Fig. 72.22

Arcada inferioară a necesitat o perioadă mai lungă de finisare decât


arcada superioară. Prin urmare, la începutul finisării s-a păstrat la
arcada inferioară arcul de oţel .019/.025, cu ligaturi tieback active.
La arcada superioară s-a utilizat un arc segmentar 2 x 2 de oţel
.014, cu ligaturi Kobayash.i pe bracket-urile incisivilor laterali (Fig.
12.25,12.26& 12.27). În mod uzual, elasticele verticale sunt purtate
permanent timp de o săptămână şi pentru încă o săptămână doar
pe timpul nopţii. Prin acest protocol se evită înclinarea palat.inală
a molarilor şi premolarilor care poate apărea dacă elasticele sunt
purtate pentru o perioadă prelungită.
Fig. 72.25

Acest caz a urmat aceleaşi proceduri de finisare utilizate la


cazul prezentat anterior, fiind prezentat aici chiar înainte de
îndepărtarea aparatului. La finalul fazei active de tratament
este bine să se fotografieze ocluzia obţinută, imaginile putând
fi utile mai târziu dacă există probleme în faza de contenţie,
sau dacă se vor purta discuţii privind rezultatele tratamentului.

Fig. 72.28

Cazul la finalul tratamentului, după îndepărtarea aparatului şi


aplicarea aparatelor de contenţie. Se constată îmbunătăţirea
ocluziei laterale, mai ales pe partea stângă.

Fig. 72.3 7
F i n isa rea caz u l u i · C APITOLU L 1 2

Fig. 72.23 Fig. 72.24

Fig. 72.26 Fig. 72.27

Fig. 72.29 Fig. 72.30

Fig. 72.32 Fig 72.33


C APITOLU L 1 2 • F i n isa rea cazu l u i

C az c l i n i c LA -

secve n ta d e t rata m e nt
I

Pacientă cu malocluzie de Clasa I şi înghesuire moderată. Cazul


a fost tratat prin extracţia tuturor premolarilor secunzi şi au fost
folosite bracket-uri metalice.

Ca şi în cazul precedent, arcada inferioară a necesitat o perioadă


mai lungă de finisare decât arcada superioară. Arcul de oţel
.019/.025 a fost păstrat împreună cu o catenă elastică puţin
activă pentru a menţine spaţiile închise. Spaţiile postextracţionale Fig. 7 234

au fost menţinute închise cu ajutorul unor ligaturi metalice


pasive, dar şi prin folosirea elasticelor verticale pentru obţinerea
intercuspidării. Pe incisivii superiori s-a utilizat un arc segmentar
2x2 de oţel .014, cu ligaturi Kobayashi pe incisivii laterali.

Fig 7 23 7A Arcul segmentar 2x2 de oţel . O 7 4 folosit În timpul finisării.


Fig. 72378

S-a remarcat o discrepanţă de dimensiune dentară în acest caz,


cu uşor exces la arcada maxilară. Din acest motiv s-a efectuat
reducţia interproximală de smalţ (IPR) la incisivii superiori
pentru a permite corectarea overjet-ului uşor mărit.

Igiena pacientului pe parcursul tratamentului a fost precară,


aceasta contribuind la hipertrofia gingivală (Fig. 12.40,
1 2.41 &12.42). Cu toate acestea, s-a constatat o ameliorare
rapidă după îndepărtarea aparatului şi realizarea unei igiene
corespunzătoare (Fig. 1 2.43, 1 2 . 44&12.45).

Fig. 72.40

I maginea ilustrează aspectul după îndepărtarea aparatului şi


aplicarea contenţiei. Dimensiunea mare a incisivilor laterali
este evidentă, aceasta contribuind la discrepanţa Bolton,
dar rezultatul final după extracţia premolarilor secunzi şi a
tratamentului corespunzător este atrăgător.

Fig. 7 2.43
F i n isa rea cazu l u i • C A PITOLU L 1 2

Fig. 1 2.35 Fig. 12.36

Fig. 12.38 Fig. 12.39

Fig. 12. 4 1 Fig. 12.42

Fig. 12.44 Fig. 12.45


C APITOLU L 1 2 • F i n isa rea caz u l u i

C az cl i n i c AL -

secve nta d e t rata m e n t


,

Pacient cu o malocluzie de Clasa a III-a severă, ocluzie


i nversă totală şi cu înghesuire redusă. C azul a fost supus
unei intervenţii chirurgicale de expansiune la nivelul
maxilarului, avansare şi basculare inferioară. Aceasta a dus la o
repoziţionare posterioară şi i nferioară a mandibulei.

Fig. 72.46

În timpul finisării, la mandibulă, s-a utilizat un arc de .016


HANT pentru a permite atingerea formei finale a arcadei.
Pentru a preveni deschiderea spaţiilor şi pentru confortul
pacientului s-au efectuat îndoituri de tip bendback. A fost
necesară aplicarea de ligaturi Kobayashi pe bracket-urile
i nferioare pentru elasticele verticale, deoarece bracket-urile
fizionomice folosite nu aveau cârlige. La arcada superioară nu
a fost nevoie de ligaturi Kobayashi, întrucât nu există arc în
sloturi.

Locurile de extracţie pot fi menţinute închise cu ligaturi


Fig. 72.49
metalice în "8", pasive. La arcada superioară s-a folosit un
arc segmentar 2 x 2 de oţel .014 cu ligaturi Kobayashi pe
i ncisivii laterali. Elastice verticale de 4 oz. şi 1/4 in. au fost
purtate permanent timp de o săptămână pentru a obţine
intercuspidarea laterală, urmată de purtarea pe timp de noapte
încă o săptămână, după care s-a îndepărtat aparatul.

Pentru a preveni îngustarea arcadei superioare, s-a folosit o


placă palatinală mobilă pe parcursul fazei de finisare (Fig.
1 2.52A & 12.52B). Aceasta prezintă arcuri de retenţie din
oţel . 0 1 8 , mezial şi distal de fiecare premolar secund.

Cazul după îndepărtarea aparatului şi aplicarea contenţiei. Î n


asemenea cazuri, î n faza de finisare poate fi util s ă s e schimbe
bracket-urile caninilor inferiori între ei, dreptul cu stângul,
după cum s-a discutat în capitolul 5 (pag. 59).

Fig. 72.53
F i n isa rea cazu l u i • CAPITOLU L 1 2

Fig. 72.47 Fig. 72.48

Fig. 7 2 50 Fig. 7 2 . 5 7

Fig. 7 2. 52A Fig. 1 2. 528

Fig. 7 2 . 54 Fig. 72.55


CAPITO LUL 1 2 · F i n isa rea caz u l u i

C Ă RŢI ANTE RIOARE


B1 Bennett J, Mclaughl i n R P. 1 993 Orthodont1c treatment
mechanics and the preadjusted appliance. Mosby-Wolfe,
London ISBN O 7 2 3 5 1 906X

B3 Mclaughl in RP. Bennett JC, Trevisi HJ. 2 0 0 1 Systemized


orthodontic treatment mechan ics. Mosby lnternational
ISBN 072343 1 7 1 X

R E F E RI NŢE
1. Prettyman C , Best AM, Lindauer SJ, Tufekci E . 2 0 1 2 Self-l igating vs
conventional brackets as perce1ved by orthodontists. Angle Orthod.
82(6) 1 060-6

2. Poli ng R . 1 999 A method of f i n ishing the occlu sion. Am J Orthod


Dentofacia l Orthop 1 1 5 476-87

3. Stock GJ, McNamara JA, Bacetti T. 2 0 1 1 Efficacy of two fin ishing


protocols in the qual ity of orthodontic treatment outcome. Am J
Orthod Dentofacial Orthop 1 40 (5) 688-95 .

4. M cla ughlin R , Bennett J . 1 99 1 Finishing a n d deta i li ng with


the preadjusted appliance system. J C l i n Orthod. 25 2 5 1 -264
CAPITOLUL 13
În d e pă rta rea a pa ratu l u i de nta r fix
ş i a p l i ca rea a pa rate l o r de co nte n ţ i e
Şedinţa premergătoare îndepărtării aparatului dentar 250

Îndepărtarea aparatului dentar 250

Îndepărtarea prematură a aparatului dentar 250

Îndepărtarea completă a aparatului dentar 250

Îndepărtarea parţială sau progresivă a aparatului dentar 251

Îndepărtarea bracket-urilor metalice şi a tubuşoarelor 251

Îndepărtarea individuală a bracket-urilor metalice


şi a tubuşoarelor 251

Îndepărtarea aparatului metalic împreună cu arcul 251

Îndepărtarea bracket-urilor ceramice 252

Îndepărtarea inelelor 253

Cazuri cu hipertrofie gingivală 253

Îndepărtarea cimentului şi materialului de colaj 254

Amprentarea pentru aparatele de contenţie 254

• Metoda A

• Metoda B
C APITO L U L 1 3 • Îndepă rta rea aparatu l u i denta r fix şi a p l icarea a p a rate lor de contenţie
În depărta rea aparatu l u i denta r fix şi a p l ica rea a pa ratelor de contenţie • C APITO LU L 1 3

Tehnica retainerelor colate 255

• Un arc bine adaptat

• Tipul corect de arc

• Pregătirea smalţului

• Materiale de colare adecvate

• Tehnică precisă

• Cantităţi minime de material de colaj

• Instrucţiuni pentru pacient

Retainere fixe inferioare şi superioare 256

Retainere fixe inferioare 256

Retainere fixe superioare 257

Retainere fixe vestibulare 257

Aparatele mobile acrilice ca aparate de contenţie 258

Aparatele de contenţie conformate prin vacuum 258

Contenţie permanentă sau doar pe timpul nopţii? 259

Positionere 259

Scrisori pentru pacienţi după îndepărtarea


aparatului ortodontic 260

Scrisori pentru medicii dentişti după îndepărtarea


aparatului ortodontic 260

Consultaţia post-tratament 260

Panoul pacienţilor 261

Referinţe 262
CAPITOLUL 1 3 · Îndepă rta rea aparatu l u i denta r fix şi a p l ica rea a pa ratelor de contenţie

În depă rta rea a pa ratu l u i În depă rta rea a pa ratu l u i d e nta r

d e n ta r fix ş i a p l i ca rea Ziua îndepărtării aparatului dentar fix este importantă pentru
pacient. Este o şedinţă aglomerată şi complexă, aceasta trebuind să

a pa rate l o r de co nte n t i e fie condusă într-un mod consistent şi sistematic, medicul ortodont
şi restul personalului medical trebuind să fie complet pregătiţi.
După obţinerea unui rezultat ideal, este necesară o contenţie Pentru a se asigura că aceste proceduri se desfăşoară temeinic şi fără
corespunzătoare. Aceasta necesită cooperarea pacientului şi grabă, multe cabinete preferă ca aceste şedinţe lungi să se desfăşoare
aplicarea unei proceduri corecte pentru obţinerea contenţiei. în timpul dimineţilor. Îndepărtarea aparatelor dentare, curăţarea
Orice modificare apărută după finalizarea tratamentului poate resturilor de adeziv şi ciment, precum şi plasarea retainerelor necesită
produce nemulţumirea pacientului, iar şedinţele care ar fi multă atenţie. De asemenea, pacientul trebuie informat asupra
necesare vor afecta eficienţa cabinetului ortodontic, aşa cum vom protocolului privind contenţia şi să primească instrucţiunile necesare.
prezenta în capitolul următor. Medicii ortodonţi au opiniile lor
proprii despre contenţie, dar indiferent de metoda folosită, este Îndepă rtarea p rematu ră a aparatu l u i dentar
recomandată o abordare sistematică şi organizată (B3 cap. 1 1 ) .
Î n unele cazuri s e decide îndepărtarea aparatelor dentare
după obţinerea unor îmbunătăţiri importante, dar înaintea
Şed i nţa p remergătoa re în depă rtă rii finalizării tratamentului ortodontic. În aceste situatii,
a p a ratu l u i denta r pacientul sau părintele (în cazul în care pacientul este minor)
trebuie rugat să semneze două exemplare ale formularelor de
După finalizarea cazului, atunci când toate spaţiile au fost deja îndepărtare a aparatului prin care încuviinţează acest lucru.
închise, îndepărtarea aparatului dentar poate fi programată Modele ale acestor tipuri de documente sunt disponibile de
pentru următoarea şedinţă şi nu trebuie amânată prea mult. la AAO sau de la asociaţiile profesionale naţionale şi trebuie
Între timp, trebuie să ne asigurăm că nu vor apărea modificări, datate şi semnate de către medicul ortodont.
altfel, neîndepărtarea la timp a aparatului poate să constituie
o mare dezamăgire pentru pacient. Un binecunoscut risc îl Îndepă rta rea com pletă a aparatu l u i denta r
constituie deschiderea unor mici spaţii în zona anterioară,
acest efect putând fi prevenit prin folosirea unei catene elastice În mod normal este preferabilă îndepărtarea integrală a
continue sau a unei ligaturi continue de sârmă. aparatului dentar în timpul unei singure şedinţe, întrucât este
mai convenabil pentru pacient şi mai eficient pentru cabinet. Se
În cele mai multe cazuri, va fi necesar un retainer fix inferior, recomandă realizarea de fotografii intraora.le după îndepărtarea
amprenta necesară confecţionării lui trebuind să fie luată în arcurilor, dar când bracket-urile şi tubuşoarele sunt încă la
şedinţa dinaintea îndepărtării aparatului dentar. Pe parcursul locul lor (Fig. 13.01), acestea putând fi folosite ca referinţă în
acestei şedinţe se recomandă şi curăţarea temeinică şi lustruirea condiţiile în care apar anumite probleme legate de contenţie
suprafeţelor dinţilor care vor fi cuprinşi în retainer (Fig. 1 3 . 1 5 şi sau instabilitatea tratamentului. Se poate realiza o radiografie
1 3 . 1 6). Procedând astfel, la momentul vizitei pentru îndepărtarea panoramică ce poate fi trimisă şi medicului dentist care a făcut
aparatu.lui dentar şi aplicare a retainerului vor fi necesare doar recomandarea pentru tratament, împreună cu un rezumat scris al
curăţări minimale ale acestor zone, reducând riscul eliberării de tratamentului şi al aspectelor ce ar trebui ţinute sub observaţie.
fluid gingival care poate compromite adeziunea materialelor
folosi te la colarea retainerelor.

Pentru a permite ţesuturilor moi să răspundă la o igienă dentară


bună, vizita pacientului la medicul dentist nu va fi făcută înainte de
prima şedinţă de verificare a aparatelor de contenţie, cu excepţia
cazurilor în care e,'cistă preocupări legate de apariţia unei carii.
Pacientul trebuie înştiinţat că e posibil ca nu tot materialul de
colaj rămas pe suprafaţa dinţilor să poată fi îndepărtată şi prima
şedinţă de după îndepărtarea aparatului va fi destinată acestui scop
şi verificării retainerelor. Dinţii vor fi verificaţi prin intermediul
luminii negre (Fig. 13. 13), pentru ca adezivul restant să poată fi Fig. 13 0 7 Se recomandă realizarea de fotografii intraorale după
Îndepărtarea arcurilor, dar când bracket-urile şi tubuşoarele sunt Încă colate.
îndepărtat cu uşurinţă.
Îndepă rta rea a p a ratu l u i denta r fix şi a p l ica rea a p a ratelor de contenţie • C APITOLU L 1 3

În depărta rea pa rţială sa u p rog resivă a bracket-ului şi se facilitează îndepărtarea acestuia. Cel mai mare
disconfort la îndepărtarea bracket-urilor este resimţit în zona
a p a ratu l u i d e nta r incisivilor inferiori, mai mult la acţiunea forţelor de torsiune
În unele cazuri, corectarea unei arcade se poate finaliza decât la cele de intruzie2•
înaintea celeilalte, nemaifiind nevoie de tratament interarcadic
Tubuşoarele molare colate sunt îndepărtate printr-o mişcare
prin intermediul elasticelor inter-maxilare. Spre exemplu,
de torsionare, pentru a "forfeca" bracket-ul de pe suprafaţa
tratamentul la arcada superioară este finalizat, dar mai este
dintelui, timp în care pacientul muşcă pe un rulou absorbant
necesară alinerea incisivilor inferiori. Pacienţii vor aprecia
sau pe o folie acrilică moale.
îndepărtarea timpurie a aparatului dentar la nivelul uneia
dintre arcade, aceasta făcându-i de multe ori mai receptivi în a
continua tratamentul la nivelul unei singure arcade.

Îndepărtarea progresivă a aparatului dentar este indicată şi în


cazul adulţilor, în condiţiile în care sunt folosite inele. Spaţiile
rămase ca urmare a folosirii inelelor pot fi dificil de închis şi
menţinute în acest fel la pacienţii adulţi, pătrunderea alimentelor
la nivel proxima! fund un motiv de nemulţumire. În această
situafie, se îndepărtează bracket-urile şi inelele de pe premolari şi
molari la nivelul uneia sau ambelor arcade şi se aplică tubuşoare
pe molarii 2. Pe un arc de oţel de .020 se adaugă un offset şi Fig. 7 3. 02 În timpul îndepărtării aparatului dentar pacientul poate fi rugat să muşte
un tip-back de mici dimensiuni la nivelul molarilor 2. Se va pe un rulou absorbant pentru a reduce disconfortul produs de această procedură.
În acest caz e folosit un instrument special pentru decolare, arcul fiind îndepărtat
folosi o catenă elastică puţin activă pentru a închide spaţiile
rămase pentru o perioadă de câteva săptămâni. Ulterior se poate
îndepărta şi restul aparatului ortodontic. În timpul îndepărtării Îndepă rtarea a p a ratu l u i m eta l i c îm p re u n ă
progresive a aparatului dentar, arcurile ortodontice trebuie c u a rc u l
coordonate cu forma arcadei dentare a pacientului pentru a evita
apariţia unor modificări nedorite. Această metodă evită posibilitatea pierderii bracket-urilor în
cavitatea orală şi este în mod evident mai eficientă, întrucât
arcurile nu trebuie îndepărtate. Indiferent dacă bracket-urile
Îndepărta rea b racket- u ri lo r meta l ice şi a sunt ligaturate cu module elastice sau cu ligaturi metalice la
tub uşoa relor arc, ele pot fi detaşate de pe suprafaţa dintelui prin folosirea
unui instrument special de decolare sau a unui cutter de
Bracket-urile metalice pot fi îndepărtate prin utilizarea w1ui cutter
ligaturi vechi (Fig. 1 3 .03). Atunci când bracket-urile care
uzat de ligaturi pentru sârmă groasă. Se pot folosi şi instrumente
urmează a fi îndepărtate sunt încă ligaturate de arc, se
special destinate acestui scop, diferite însă de cele destinate îndepărtării
bracket-urilor transparente sau ceramice. În timpul îndepărtării foloseşte o mişcare de răsucire/torsiune pentru a le desprinde,
aparatului dentar, pacientul poate fi rugat să muşte pe un rulou ceea ce ar putea cauza un disconfort mai mare2•
absorbant (Fig. 13.02), ori pe o folie acrilică moale, pentru a reduce
disconfortul ce poate apărea în timpul acestei proceduri.

Îndepă rta rea i n d iv i d u a l ă a b racket- u ri lo r


meta l i ce şi a t u bu şoa re l o r
Atunci când bracket-urile se îndepărtează î n mod individual
(după îndepărtarea arcului ortodontic), fiecare bracket
fund abordat dintr-un unghi diferit, ceea ce poate reduce
disconfortul, însă fără prezenţa arcului există riscul de cădere a Fig. 7 3. 03 Îndepărtarea aparatelor dentare metalice menţinând arcul este
bracket-ului în cavitatea orală. Când se îndepărteză individual, mai eficientă, întrucât arcurile nu trebuie să fie scoase înainte şi pentru că
bracket-ul este prins fie dinspre mezial, fie dinspre distal, pe sub există un risc mai redus pentru a pierde bracket-urile in cavitatea orală.
În cazul folosirii unor cuttere de ligaturi vechi, ca in figura de mai sus,
aripioarele ocluzale şi gingivale şi paralel cu planul de ocluzie.
bracket-urile pot fi îndepărtate chiar dacă ele sunt ligaturate prin module
Printr-o mişcare uşoară de strângere se deformează baza elastice sau prin legături metalice.
CAPITO LU L 1 3 • Îndepă rtarea a p a ratu l u i denta r fix şi a p l icarea a p a rate l o r de contenţie

În depă rta rea bracket-u ri lor cera m ice


Î ndepărtarea bracket-urilor ceramice se face cu multă grijă,
unii fabricanţi recomandând un tip specific de cleşti pentru
îndepărtare, iar alţii sugerează respectarea unor instrucţiuni
stricte. Mai întâi trebuie îndepărtate arcurile, fiind utilă
î ndepărtarea materialului de colaj în exces din jurul bracket­
urilor ceramice cu o freză de turbină pentru finisare de tip
flacără (Fig. 1 3 . 04A şi 1 3 .04B).
Fig. 7 3. 04A Excesul de materia l de colaj trebuie Îndepărtat din jurul
În cazul bracket-urilor Opal CX sau Cxi din ceramică, autorii
bracket-ului ceramic Înaintea decolării.
recomandă două metode pentru îndepărtare:
• Aceeaşi metodă ca şi în cazul îndepărtării individuale a
bracket-urilor metalice prin utilizarea unui cutter uzat de
ligaturi pentru sârmă groasă (Fig. 1 3 .05). Cleştii cu design
special recomandaţi pentru îndepărtarea bracket-urilor de
metal nu trebuie folosiţi şi pentru bracket-urile ceramice.
• Metoda recomandată de fabricant care constă în rotaţia uşoară
a bracket-ului cu ajutorul unui cleşte Weingart (Fig. 13.06).

D upă cum am arătat mai sus, confortul pacientului poate


fi îmbunătăţit dacă acesta muşcă pe un rulou absorbant în
momentul îndepărtării fiecărui bracket, în mod special dacă
dinţii au o uşoară mobilitate, situaţie în care dinţii sunt mai
sensibili la procedurile de îndepărtare a aparatului dentar1•2.
Fig. 7 3.048 Înaintea decolării bracket-ului, excesul de material de
În condiţiile în care un bracket nu se desprinde în întregime
colat este Îndepărtat din jurul bracket-ului ceramic prin utilizarea
de pe suprafaţa dintelui, părţile restante se îndepărtează cu unei freze de turbină pentru finisare de tip flacără.
mare grijă prin utilizarea u nor freze diamantate de turbină,
operaţiune realizată sub răcire cu apă şi aspiraţie chirurgicală.

Fig. 7 3. 05 Îndepărtarea bracket-urilor ceramice prin folosirea Fig. 7 3. 06 Îndepărtarea prin rotaţie uşoară a bracket-ului cu
unui cutter uzat de ligaturi pentru sârmă groasă. ajutorul unui cleşte Weingart, conform instrucţiunilor fabricantului.
Îndepă rta rea aparatu l u i denta r fix şi a p l i ca rea a p a rate l o r de contenţie • C APITOLU L 1 3

Înd e p ă rta rea i nelelor


Pentru fracturarea cimentului sau adezivului se foloseşte
un cleşte pentru îndepărtarea inelelor. Este mai uşor şi mai
confortabil pentru pacient să se folosească puncte diferite
de aplicare a cleştelui pentru molarii superiori, faţă de
molarii inferiori, datorită anatomiei dentare diferite. Pentru
îndepărtarea inelelor molare inferioare, vârful cleştelui se
aplică dinspre vestibular (Fig. 1 3 .07), iar pentru inelele molare
superioare, mai dificil de îndepărtat, abordarea se face dinspre
palatina! (Fig. 1 3 .08). Dacă îndepărtarea inelelor provoacă un
disconfort prea mare pacientului, se va secţiona cu ajutorul Fig. 73.07 Îndepărtarea unui inel pentru molar inferior prin
aplicarea vestibulară a vârfului cleştelui pentru îndepărtarea
unei freze rotunde mici de turbină, evitând afectarea dintelui inelelor
(Fig. 1 3 .09). Cimentul pentru inele restant este îndepărtat prin
utilizarea unui cleşte pentru îndepărtarea cimentului şi a unui
scaler cu care se verifică existenţa resturilor de ciment. Uneori
este necesară folosirea unor freze de finisare.

Cazu ri cu h i pe rtrofie g i n g ivală


Dacă la momentul îndepărtării aparatului dentar pacientul
prezintă hipertrofie gingivală (Fig. 1 3 . 10), curăţarea completă este
dificil de realizat în special în zona antero-inferioară. Uneori se
poate îndepărta doar excesul de material de colaj, ceea ce implică
realizarea unui aparat de contenţie temporar, fie colat, fie obţinut
prin vacuum. Pacientul este rechemat după două săptămâni, timp
în care a acordat atenţie deosebită curăţării dinţilor şi folosirii aţei Fig. 7 3.08 Îndepărtarea unui inel pentru molar superior prin
aplicarea palatinală a vârfului cleştelui pentru îndepărtarea inelelor
dentare. În această şedinţă se poate realiza curăţarea completă,
iar pacientul va beneficia de procedura normală de realizare a
contenţiei. Gutierele transparente de contenţie trebuie reÎacute
frecvent, pe masură ce in.flamaţia gingivală se reduce.

Fig. 7 3. 7 O Curăţarea completă este dificilă în cazul în care există Fig. 7 3. 09 În cazurile în care îndepărtarea inelelor este dificilă sau
hipertrofie gingivală la momentul îndepărtării aparatului dentar inconfortabilă pentru pacient, se poate folosi o freză de turbină
Resturile de adeziv pot fi îndepărtate în cursul unei a doua pentru tăiat coroane pentru a secţiona inelul, având gnjă să nu fie
programări, după câteva săptămâni. afectat dintele.
CAPITO L U L 1 3 • Îndepă rta rea a p a ratu l u i denta r fix şi a p l i ca rea a p a ratelor d e conte nţie

Îndepărta rea ci mentu l u i şi superior de contenţie. Pacientul este acum pregătit pentru
îndepărtarea aparatului în şedinţa următoare.
materia l u l u i de colaj
În acest mod, putem aplica un retainer fix inferior (Fig. 1 3 . 1 4)
D upă scoaterea aparatului, trebuie îndepărtat tot materialul de
şi o placă superioară de contenţie tip wrap-around (Fig. 1 3 .24)
colaj cu cât mai puţine efecte negative asupra smalţului, fiind
imediat după îndepărtarea aparatului dentar.
extrem de important ca acesta să rămână integru3. Pentru acest
scop, există multe tehnici şi freze diferite. Dacă se folosesc
cleşti pentru îndepărtarea inelelor ori sonde de detartraj ,
trebuie avut în vedere c ă aceste instrumente p o t afecta vizibil
smalţul dentar, iar frezele de carbură de tungsten utilizate în
timpul procedurilor de curăţare pot produce eliminarea unei
cantităţi crescute de substanţă dentară3•

Pentru îndepărtarea grosieră a materialului adeziv, autorii


preferă utilizarea frezei de finisare tip flacără 7901 pentru
turbină, dar Îară apă (Fig. 13. 1 1) . Pentru îndepărtarea de fineţe
a adezivului şi lustruirea suprafeţelor, se pot folosi kituri de
gume de finisare albe sau verzi (Fig. 1 3 . 12). Aceste gume
conţin în mod uzual particule de dioxid de siliciu ori carbură de
Fig. 7 3. 7 7 Îndepărtarea grosieră a adezivului pentru bracket, folosind
siliciu, cu dimensiuni cuprinse între 6µm şi 40 µm. Se preferă o freză de turbină pentru finisare tip flacără, fără apă.
uneori utilizarea unui jet de apă cu pulbere şi cupe de finisare
conţinând oxid de aluminiu care lasă după uscare un smalţ cu
suprafaţa lucioasă4• Primerul Opal Seal™ are în compoziţie
o substanţă fluorescentă, lumina neagră fiind utilă pentru a
confirma îndepărtarea completă a adezivului (Fig. 1 3 . 13).

În cazurile î n care dinţii prezintă leziuni albe cretoase extinse, există


un risc crescut ca smalţul să fie afectat în timpul operaţiunilor de
îndepărtare a bracket-milor şi a adezivilor. S-a demonstrat că este
util să se remineralizeze aceste leziuni cu o soluţie 1 % (wlv) cazein
fosfopeptidică de fluorură de fosfat amorf de calciu (C PP-ACFP)
înainte de îndepărtarea bracket-urilor şi a adezivilor5

Amprenta rea pentru a pa rate l e de


contenţie Fig. 7 3. 7 2 Folosirea unor discuri sau gume de finisare pentru
îndepărtarea finală a matenalului de colare şi lustruirea suprafeţelor
Aşa cum am mai spus ş i mai devreme, medicii ortodonţi au
diverse păreri privind contenţia, dar este preferabilă o abordare
organizată. Există mai multe protocoale posibile, însă aici
autorii prezintă două metode care li se par utile.

Metoda A. În timpul şedinţei dinaintea îndepărtării aparatului


ortodontic, se va amprenta zona antero-inferioară în aşa fel
încât să se poată realiza în laborator retainerul lingual. Dinţii
pe care urmează a fi colat sunt curăţaţi şi lustruiţi. În cazul
arcadei superioare, inelele sau tubuşoarele de pe molari sunt
îndepărtate înainte de amprentă. Astfel, amprenta va fi corectă
în zona posterioară, unde adaptarea aparatului de contenţie este
Fig. 13. 7 3 Dacă materialele de colaj au o componentă fluorescentă, se
extrem de importantă. Celelalte bracket-uri se îndepărtează de
poate folosi o lumină neagră cepoate confirma dacă s-a îndepărtat complet
pe modelul maxilar în laborator înaintea realizării aparatului materialul.
În depă rta rea aparatu l u i dentar fix şi a p l i ca rea a pa ratelor d e contenţie · CAPITO L U L 1 3

Metoda B. La şedinţa dinaintea îndepărtării aparatului dentar se Teh n ica reta i ne relor colate
va lua o amprentă a zonei antero-inferioare, astfel încât retainerul
lingual să poată fi confecţionat şi adaptat precis. Dinţii pe care Retainerele colate constituie un element important a l ortodonţiei

urmează a fi colat retainerul vor fi curăţaţi şi lustruiţi. În acest moderne şi trebuie să rămână colate timp de mai mulţi ani.

fel, retainerul poate fi colat în cadrul şedinţei următoare, imediat Dezlipirea retainerului constituie un inconvenient pentru pacient,

după îndepărtarea aparatului ortodontic. Arcada superioară se va iar vizitele suplimentare necesare recolării retainerului reduc

amprenta pentru realizarea unei gutiere de contenţie conformată eficienţa cabinetului.

prin vacuum, care poate fi confecţionată în circa o oră şi aplicată


În consecinţă, se impune ca retainerele să fie de înaltă calitate. Aplicarea
în aceeaşi zi, urmând a fi purtată doar pe timpul nopţii. Unii
acestora se va face printr-o tehnică sistematică şi precisă, sugestiile
pacienţi solicită să cumpere o gutieră de contenţie de rezervă,
unnătoare putând fi de ajutor.
ceea ce poate fi uşor de realizat.
Un arc bine adaptat. Arcul trebuie să se potrivească exact şi să fie
realizat în laborator pe un model confecţionat pe baza amprentei luate
în timpul şedinţei premergătoare îndepărtării aparatului (Fig. 13.14).
Trebuie evitată distorsionarea arcului în timpul transferului de pe
model în cavitatea orală şi pe parcursul procesului de colare.

Tipul corect de arc. Există păreri diferite asupra dimensiunii ideale


a arcului multifi.lament, unii medici preferând dimensiunea de .015
inch, iar alţii de .019 i.nd1. Imaginile prezentate în acest capitol conţin
arcuri cu dimensiunea de .019 inch. Alţi pacienţi sau medici ortodonţi
preferă folosi.rea unui arc placat cu aur din motive estetice6.

Fig. 7 3. 7 4 Retainerul fix trebuie să fie bine adaptat şi realizat în laborator pe Pregătirea smalţului. Suprafaţa linguală a incisivi.lor prezintă
modelul turnat pe baza amprentei ce a fost luată în şedinţa anterioară. mai multe pete colorate, placă microbiană sau tartru decât cea
vestibulară şi, de aceea, necesită o pregăti.re mai atentă pentru colaj
(Fig. 13.16). Suprafaţa pe care va fi colat retainerul trebuie să fie
curăţată în timpul vizitei anterioare îndepărtării aparatului folosind
o gumă tip cupă împreună cu pastă de profilaxie şi apă sau o altă
metodă corespunzătoare. În timpul şedinţei de colare se va face
doar o curăţa.re minimală pentru a reduce riscul de contaminare cu
fluide din ţesuturi.le gingivale.

Materiale de colare adecvate. Trebuie folosit un agent de cola.re


specific, precum Opal Bond Flow™ cu o vâscozitate şi o capacitate
Fig. 7 3. 7 5 Un caz cu un retainer colat între caninul stâng şi drept inferior, adezivă adecvate pentru retainerele colate.
folosind un arc coaxial cu 6 fire, placat cu aur, cu dimensiunea de O 7 9 .

inch. Testele de deflecţie arată că acest tip de arc exercită o forţă de Tehnică precisă. Trebuie avut în vedere ca demineralizarea smalţului
deplasare consistentă. să fie corectă, iar colarea să se producă în condiţii de izolare absolută,
deoarece urn.iditatea reduce rezistenţa adeziunii. În acest scop, se poate
folosi w1 uscător de păr utilizat la rece.

Cantităţi minime de material de colare. Pentru a asigura confortul


pacientului şi pentru a evita apariţia unor margini care pot contribui
la dislow'lfea arcului în timpul masticaţiei, se recomandă folosi.rea unei
cantităţi minime de agent de colare (Fig. 13.15).

Instrucţiuni pentru pacient. Pacientul va fi sfătuit să consume


alimente de consistenţă redusă pentru 24 de ore şi trebuie să
Fig. 7 3. 7 6 Cazul este aproape de finalizare La nivelul suprafeţelor linguale
primească instrucţiuni scrise despre îngrijirea retainerului,
ale incisivilor se observă deseori coloratii şi tartru Suprafeţele dentare pe care
urmează a fi colat retainerul trebuie curăţate în timpul şedinţei dinaintea inclusiv necesitatea de a reveni la cabinet fără întârziere dacă apar
îndepărtării aparatului ortodontic. anumite probleme.
C APITOLU L 1 3 · Îndepă rta rea a p a ratu l u i denta r fix şi a p l ica rea a p a ratelor de contenţie

Reta i nere fixe i nferioa re şi su perioa re Acest lucru pare să se întâmple cel mai frecvent între canini
şi primii premolari, un retainer 4-4 fiind binevenit. Pacienţii
C ând medicul ortodont explică avantajele îndeplinirii cu rotaţii severe ale caninilor la începutul tratamentului pot

obiectivelor tratamentului (descrise în capitolul 1), mulţi beneficia, de asemenea, de un retainer 4-4.
pacienţi exprimă un interes politicos la această discuţie, dar, în
realitate, cei mai mulţi sunt interesaţi ca tratamentul să ofere
un zâmbet frumos şi o bună aliniere a dinţilor superiori şi
inferiori, în special în regiunea anterioară, uneori cunoscută şi
ca "social s0c".

Retainerele colate inferioare sau superioare sunt eficiente în


menţinerea alinierii incisivilor, aspect foarte important pentru
pacienţi. Dacă sunt bine construite, pot fi mai eficiente decât
aparatele de contenţie mobile, şi de aceea sunt o opţiune preferată
în majoritatea cazurilor, aşa cum se va explica mai jos. Un studiu
recent realizat în Olanda a arătat că "mulţi medici ortodonţi
aplică retainere colate pe arcada superioară şi inferioară, cu
excepţia cazului în care arcada superioară a suferit o lărgire în Fig. 13. 7 7 Retainerul inferior clasic canin-canin este folosit
de către autori în aproape toate cazurile după îndepărtarea
timpul tratamentului sau când s-au realizat extracţii la nivelul
aparatelor dentare fixe.
arcadei superioare, caz în care aplică aparat de contenţie mobil".

Reta i nere fixe i nferioare


Retainerul colat inferior între cei doi canini, cunoscut ca
şi "retainer 3-3" (Fig. 1 3 . 1 7) este folosit de către autori în
majoritatea cazurilor după îndepărtarea aparatelor dentare
fixe. Există studii disponibile, precum şi o experienţă bogată
a medicilor ortodonţi, care arată că înghesuirea incisivilor
inferiori după tratamentul ortodontic este un lucru obişnuit,
nu doar o excepţie. Studiile realizate de Reitan8 au dezvăluit
faptul că ligamentele periodontale necesită între 6-8 luni pentru
a se reorganiza după deplasările dentare, iar în cazul fibrelor
elastice supracrestale acest interval este de un an. O parte din
acest timp va fi acoperit pe durata tratamentului, dacă rotaţiile Fig 13. 18 Dacă este necesară evitarea deschiderii oricăror
dentare au fost corectate în timpul fazelor iniţiale de nivelare spaţii� retainerul poate fi extins pentru a deveni un retainer 5-5,
în cazurile cu extracţia primilor premolari.
şi aliniere, dar, chiar şi aşa, se va recomanda şi încuraja folosirea
retainerelor fixe inferioare pentru pacienţi. Retainerul colat
inferior poate fi extins pentru a deveni un retainer 5-5 în cazul
în care s-au extras primii premolari, în special dacă este nevoie
să se evite deschiderea spaţilor (Fig. 1 3 . 1 8). Dacă molarii de
minte sunt în dezvoltare, spaţiile de acest tip se pot închide în
mod spontan mai târziu, dar adesea pacienţii şi medicii preferă
să nu se bazeze pe această probabilitate.

Un retainer normal 3-3 poate fi extins pentru a deveni un


retainer 4-4 (Fig. 1 3 . 19) după corectarea ocluziei adânci.
Orice recidivă a overbite-ului va implica erupţia caninilor
inferiori şi a incisivilor faţă de primii premolari, iar retainerul
colat previne apariţia acestui fapt. La pacienţii cu malocluzii
de Clasa a III-a în care limba exercită presiuni asupra arcadei, Fig. 13. 1 9 Retainerul colat 3-3 poate fi extins pentru a deveni
se pot deschide spaţiile la nivelul arcadei inferioare. un retainer 4-4, după corectarea ocluziei adănci.
În depărta rea a p a ratu l u i denta r fix şi a p l icarea a pa ratelor de contenţie · CAPITO L U L 1 3

Reta i n e re fixe su perioa re


Retainerele colate superioare 3-3 (Fig. 1 3 .20) pot fi folosite
atunci când există spaţiu suficient pentru aplicarea lor, fiind
eficiente în menţinerea alinierii zonei anterioare, în special
când suportul parodontal în cazul adulţilor este redus, ori după
finalizarea cazurilor cu spaţieri la nivelul arcadei superioare.
Sunt discrete şi necesită un minim de colaborare din partea
pacientului, mult mai puţin decât în cazul aparatelor de
contenţie mobile, dar implică întreţinere pe termen lung.
Aplicarea acestor retainere se va face cu mare atenţie, pentru Fig. 7 3.20 Retainerul colat superior 3-3 poate fi folosit atunci când
există suficient spaţiu pentru aplicarea sa şi este eficient În menţinerea
că ratele de eşec pot atinge 47% conform unor studii, în mod
alinierii zonei antero-superioare. Este mai puţin folosit la pacienţii
special atunci când este vorba de ocluzia adâncă9•10. tineri, datorită dificultăţilor de ingrijire din partea pacientului şi a
overbite-ului.
Retainerul colat superior 3-3 este mai rar folosit la pacienţii
tineri, datorită dificultăţilor de îngrijire sau overbite-ului,
dar indiferent de vârsta pacienţilor, este esenţial să se coleze
un retainer fix la nivelul incisivilor centrali (Fig. 1 3 . 2 1 ) după
închiderea unei diasteme (B2 pag. 63).

Reta i n e re fixe vesti b u l a re


Autorii au mai sugerat şi anterior folosirea retainerelor
vestibulare pentru dinţii anteriori superiori (B3 pag. 3 1 3 şi
3 1 4) . Acestea sunt uşor de realizat şi de acceptat de către
pacienţii tineri şi trebuie considerate ca o soluţie utilă în
anumite cazuri pentru menţi nerea alinierii incisivilor superiori
pentru o perioadă limitată de timp (Fig. 1 3 .22). D upă cum
e bine cunoscut, caninii ectopici superiori sunt dificil de
menţinut pe poziţie după realizarea corectării şi, de aceea, Fig. 7 3. 2 7 Plasarea unui retainer colat pe cei doi incisivi centrali după
Închiderea unei diasteme este esenţială. În acest caz s-a realizat o
se recomandă aplicarea unui retainer colat vestibular (B3
Închidere timpurie a diastemei, cazul urmând a intra În tratament.
pag.3 1 4) împreună cu o gutieră conformată prin vacuum.

În cazul pacienţilor tineri, după expansiunea maxilară î n cazul


dentiţiei mixte, se poate aplica o bară palatinală şi incisivii
superiori pot fi aliniaţi. D upă îndepărtarea bracket-urilor, se
poate folosi un retainer vestibular colat la nivelul i ncisivilor
superiori în locul utilizării u nui aparat mobil, şi astfel s-ar
evita problemele legate de pierderea relativ frecventă a acestor
dispozitive în rândul pacienţilor tineri. Bara palatinală nu
trebuie menţinută mai mult de trei luni în anomaliile de C lasa
a III-a, pentru a nu frâna creşterea şi dezvoltarea normală la
pacienţii tineri. În cazurile de Clasa a II-a sunt acceptate şi
perioade mai lungi de purtare.
Fig. 7 3.22 Retainerele vestibulare colate sunt comode şi acceptate de
către pacienţii tineri pentru dinţii anteriori superiori Ele trebuie avute
În vedere ca o opţiune utilă În anumite cazuri.
C APITO L U L 1 3 • În depărta rea a p a ratu l u i denta r fix şi a p l icarea a p a ratelor de contenţie

Aparatele mobile acrilice ca aparate de Apa ratele d e contenţie conformate p r i n


contenţie vacu u m
De-a lw1gul timpului, au existat multe modele de aparate de Acest tip de aparate de contenţie este relativ uşor, rapid şi ieftin
contenţie acrilice mobile. Acestea sunt mai puţin utilizate decât de realizat. Este acceptat cu uşurinţă de către pacienţi deoarece
înainte, dar sunt încă preferate de către unii medici ortodonţi. este uşor şi transparent, necesitând puţine ajustări sau chiar
Sunt mai costisitoare decât aparatele de contenţie conformate deloc din partea medicului ortodont. Aceşti factori explică de ce
prin vacuwn, iar arcurile şi materialul acrilic tind să fie mai puţin aparatele de contenţie mobile realizate prin metoda vacuumului
acceptate de către pacienţi. ( VFR) sunt atât de populare şi larg răspândite. Nu este scopul
acestei cărţi să acopere toate detaliile legate de VFR, dar se pot
Tradiţionala placă Hawley este rareori folosită de către autori. Arcul
face câteva comentarii generale.
vestibular şi croşetele Adams necesită ajustare regulată, iar arcurile
ce interferă cu ocluzia se pot distorsiona ori rupe, împiedicând Aparatele de contenţie realizate prin vacuum tind să fie
stabilizarea dinplor în contact ocluzal fimcţional. mai eficiente la arcada superioară decât la arcada inferioară
datorită retenţiei superioare (Fig. 1 3 .24). În cazul pacienţilor
De aceea, un aparat de contenţie mobil clin acrilat, de tip "wrap­
cu ţesuturi inflamate la finalul tratamentului, se preferă deseori
around" poate fi foarte util (Fig. 1 3.23) şi a mai fost recomandat folosirea unui aparat de contenţie inferior realizat prin metoda
anterior (B2 pag. 308). Acesta pennite stabilizarea în ocluzie
vacuumului, în locul unui retainer colat. După îmbunătăţirea
fimcţională a segmentelor posterioare şi poate fi folosit pentru
igienei orale se va putea apuca ulterior un retainer colat fix.
menţinerea unor puncte de contact strânse sau pentru închiderea
unor spapi minore. Arcul vestibular al unei plăcuţe Hawley se VFR pot fi subţiri şi foarte retentive, sau groase şi mai robuste,
poziţionează între canin şi premolar, producând în mod obişnuit dar mai puţin retentive. Aceasta depinde de dimensiunile
interferenţe cu arcada inferioară. Din acest motiv, un aparat de foliilor de polivinil folosite (în mod uzual 1 .5 mm) şi de căldura
contenţie tip wrap-around este preferabil, stabilizarea ocluziei putând aplicată asupra acestora. VFR asigură o contenţie bună a
continua rară interferenţele provocate de aparatul de contenţie alinierii anterioare, dar sunt mai puţin eficiente în menţinerea
la nivelul ocluzal, menţinându-se în acelaşi timp dimensiunea rezultatelor după corectarea rotaţiei caninilor sau a unui incisiv
transversală posterioară a arcadei superioare. Cu cât este purtat mai lateral superior de dimensiuni mici, datorită formei lor conice.
mult aparatul de contenţie tip wrap-around rară recidiva incisivilor,
Studiile clinice 1 2 au demonstrat fuptul că majo1itatea pacienplor
cu atât contenţia va fi de mai bună calitate, dar aşa cum s-a precizat
preferă VFR în locul plăcuţelor Hawley. Grupul utiLlzând VFR a
mai sus, acest tip de aparate de contenţie nu sunt la fel de eficiente
avut mai puţine probleme legate de ruperea aparatelor comparativ cu
ca şi cele realizate prin vacuwn sau ca retainerele fixe colate în
grupul celor care purtau plăci Hawley, iar VFR s-au dovedit a fi mult
menţinerea alinierii incisivilor superiori. Unii medici ortodonţi
recomandă purtarea acestor aparate cât mai mult timp posibil în
mai rentabile din toate pw1Ctele de vedere. Chiar dacă sunt mai puţin
eficiente decât retainerele colate, VFR pot fi ajustate pentru a realiza
primele şase luni de zile, trecând gradual la purtarea doar pe timpul
mici deplasări dentare (capitolul 14) sau pentru pwtarea ur1or elastice
noppi, în timp ce alpi sugerează purtarea doar pe timpul noppi încă
pe timpul perioadei de contenţie, ceea ce constituie un avantaj . VFR
de la momentul aplicării1 1 .
trebuie să fie echilibrate pentru a ajuta la stabilizarea ocluziei.

Fig. 7 3.24 Aparatul de contenţie supenor conformat prin vacuum sau VFR
este bine acceptat de către pacienţi: deoarece este uşor şi transparent,
Fig. 7 3.23 Aparatele de contenţie tip wrarraround permit stabilizarea necesitănd puţine ajustări sau chiar deloc din partea medicului ortodont.
ocluziei în zonele posterioare şi pot fi folosite pentru menţinerea unor Este foarte bine adaptat la nivelul dinţilor, după cum indică săgeţile şi este
puncte de contact strânse sau pentru închiderea unor spaţii minore mai eficient dacă nu este extins la nivelul ţesuturilor gingivale.
În depărta rea aparatu l u i denta r fix şi a p l i ca rea a p a ratelor de contenţie • C APITOLU L 1 3

C ontenţie perma nentă sa u doa r pe


ti m p u l nopţ i i ?
Contenţia cu ajutorul aparatelor mobile poate fi permanentă
sau doar pe timpul nopţii, însă există atât avantaje, cât şi
dezavantaje legate de ambele abordări. Ca şi în cazul altor
aspecte legate de contenţie, medicii ortodonţi pot avea
propriile lor păreri legate de acest subiect.

Purtarea permanentă. Această metodă are avantajul de a


menţine dinţii în poziţia corectată timp de 24 ore pe zi. Cu
toate acestea, purtarea permanentă este mai puţin apreciată
de către pacient şi necesită o cooperare mai bună. Riscul de
rupere sau pierdere este mai mare, ceea ce poate permite Fig. 13.25 Purtarea permanentă a unui retainer are avantajul de a menţine
dinţii în poziţia corectată timp de 24 de ore pe zi, dar nscul de rupere sau
deplasările dentare până la momentul reparaţiei/înlocuirii pierdere este crescut.
aparatului de contenţie. Purtarea permanentă a VFR va reduce
stabilizarea ocluziei în cazul în care aceasta este necesară.

Purtarea doarpe timpul nopţii. Această metodă este mai uşoară


pentru pacient. Dinţii sunt ţinuţi în poziţia corectată timp de
aproximativ 8 ore din 24 ale unei zile, dar s-a dovedit că în
cazul VFR această abordare este la fel de eficientă ca şi purtarea 8
permanentă. Un studiu clinîc a arătat faptul că purtarea redusă încă hou rs
de la început este suficientă pentru menţinerea poziţiei dentare,
formei arcadei şi ocluziei 1 1 , indicând faptul că nu există motive în
favoarea purtării permanente. Riscul de pierdere sau rupere este
redus în cazul purtării doar pe timpul nopţii, ceea ce constituie un
avantaj şi permite stabilizarea ocluziei pe timpul zilei. Fig. 13.26 Purtarea limitată a aparatului de contenţie timp de 8 ore din 24
reprezintă o alternativă mai facilă pentru pacienţi Purtarea parţială a VFR
este la fel de eficientă ca şi purtarea permanentă, după cum s-a dovedit
Positionere prin studii clinice.

În trecut, positionerele (Fig. 13.27) erau adesea aplicate la sfârşitul


tratamentului ortodontic pentru a îmbunătăţi stabilizarea ocluziei
(B3 pag. 31 1). Astăzi sunt mai puţin folosite decât în trecut,
datorită faptului că aparatele fixe moderne favorizează obţinerea
unor rezultate de înaltă calitate. Dacă se plănuieşte utilizarea unui
positioner, este de dorit a informa pacientul încă de la începutul
tratamentului. Aceasta conduce la o mai bună cooperare decât
în cazul în care i s-ar sugera purtarea unui positioner la st'lrşitul
tratamentului. Un positioner este o opţiune la îndepărtarea aparatului
dentar fix şi poate fi luată în considerare în următoarele situaţii:
• Pentru pacienţii care doresc îndepărtarea prematură a
aparatului dentar fix. Purtarea corespunzătoare a unui
positioner poate aduce îmbunătăţiri ulterioare.
• Un positioner bine realizat poate avea un efect de închidere
verticală a ocluziei după corectarea ocluziei deschise anterioare.

După folosirea aparatelor funcţionale urmate de aparate
dentare fixe, un positioner bine realizat poate avea un efect Fig. 73.27 Purtarea unui positioner este o opţiune utilă după îndepărtarea
aparatulw; putând îmbunătăţi stabilizarea ocluziei.
antero-posterior benefic, menţinând mandibula într-o
poziţie ideală 13.
CAPITOLU L 1 3 • Îndepă rta rea a p a ratu l u i denta r fix şi a p l icarea a pa ratelor de contenţie

Scriso ri pentru pacienţi d u pă îndepă rta rea


a p a rat u l u i denta r
După îndepărtarea aparatului dentar, pacientului i se poate
înmâna sau trimite o scrisoare, care să prezinte aspectele
discutate în cadrul consultaţiei post-tratament. Poate include
unele dintre următoarele subiecte:

Felicitări pentru finalizarea fazei active a tratamentului.

Actualizarea aspectelor discutate referitoare la post­
tratament, accentuând faptul că cele mai multe probleme
legate de contenţie se produc în mod uzual în primele şase
luni de după faza activă de tratament, în această perioadă
Fig. 13.28 La finalul tratamentului, se pot pregăti scrisori care vor fi
fiind necesară o atenţie suplimentară. adresate pacientului şi medicului dentist care a recomandat pacientul.
• Precizarea faptului că medicul ortodont continuă să fie
implicat în procesul de contenţie şi că programările se pot
face la cerere.
• Explicarea protocolului vizitelor pe perioada de contenţie, C onsu ltaţia post-trata ment
precizându-se faptul că pacientul se poate prezenta în
Până l a finalul tratamentului, mulţi pacienţi a u uitat cu
cabinet de câte ori există vreo problemă legată de contenţie.
siguranţă detaliile problemelor lor iniţiale, de aceea e util să

Clarificarea şi precizarea costurilor pentru şedinţele viitoare
li se arate imagini înainte şi după tratament. În mod uzual,
din perioada de contenţie, după cum au fost stabilite la
pacienţii sunt foarte impresionaţi să observe schimbările
începutul tratamentului.
dramatice care s-au produs. Unii medici ortdodonţi preferă
• Informarea asupra datei când pacientul devine responsabil
să realizeze acest lucru la şedinţa de îndepărtare a aparatului
pentru programarea şedinţelor regulate pe perioada
dentar, în timp ce alţii programează o altă întâlnire, mai
contenţiei (vezi capitolul 1 4) , moment care începe în mod
formală, în camera de consultaţii.
obişnuit la 1 8-24 luni de la îndepărtarea aparatului.

Momentul în care pacientul devine responsabil pentru Discuţia post-tratament este o bună oportuni tate de a
verificarea contenţiei va fi marcat de o a doua scrisoare reaminti pacientului importanţa fazei de contenţie. Este,
de înştiin ţare care va clarifica atât acest aspect, cât şi alte de asemenea, momentul în care i se poate explica secvenţa
politici ale cabinetului. programărilor pe parcursul perioadei de contenţie, în acelaşi
timp cu indicaţiile legate de modul în care trebuie gestionate
Scrisori pentru med i c i i dentişti d u pă pierderea sau distrugerea aparatelor de contenţie, precum şi
alte politici ale cabinetului. Mulţumirile adresate pacientului
înd e p ă rtarea a p a ratu l u i denta r
pentru alegerea medicului ortodont în vederea realizării
După îndepărtarea aparatului dentar, se poate trimite o
tratamentului sunt deseori apreciate.
scrisoare şi medicului dentist care a făcut recomandarea,
conţinând următoarele informaţii:
• Mulţumiri pentru recomandări.

Un scurt rezumat al diagnosticului iniţial şi planului de
tratament, precizând, dacă există, orice aspecte deosebite
legate de acest caz.

O copie a radiografiei panoramice finale, cu explicaţii legate
de anumite zone de interes.

Comentarii referitoare la orice complicaţii apărute pe
perioada de tratament.
• Notificarea faptului că pacientul a fost instruit să
contacteze medicul dentist pentru controale periodice şi
profilaxie.
În depă rta rea aparatu l u i denta r fix şi a p l i ca rea a p a ratelor de contenţie · C APITO L U L 1 3

Pa n o u l paci enţi lor


Unele cabinete a u u n panou pentru zâmbetele pacienţilor l a finalul tratamentului (Fig. 1 3 .29). Chiar dacă acest lucru ocupă
ceva spaţiu, poate deveni o zonă de interes şi mulţi pacienţi încep să aprecieze această idee. Aceasta trebuie implementată în
concordanţă cu valorile cabinetului şi, evident, pacienţii trebuie să-şi exprime acordul.

Fig. 13.29 Panou prezentând pacienţi zâmbind, la finalul tratamentului.


CAPITOLU L 1 3 • În depă rta rea a p a ratu l u i dentar fix şi a p l ica rea a p a ratelor de contenţie

CĂRŢI ANTE RIOARE R E F E R I NŢE


B2 Bennett J, Mclaughlin R P 1 997 Orthodontic management of the Will iams O L , Bishara S E . 1 992 Patient discomfort levels a t the
dentition with the preadjusted appliance. Isis Medical Media, time of debonding a pi lot study. Am J Orth. Dentofac. Orthop.
Oxford ISBN 1 899066 91 8. Republished i n 2002 by Mosby, 1 0 1 3 1 3-3 1 7.
Edinburgh ISBN 07234 3265 1
2. Magnall ARL, Dietrich T, Scholey J M . 2 0 1 3 A randomized controlled
B3 Mclaughlin RP, Bennett J C , Trevisi H J . 2001 Systemized trial to assess the pain associated with the debond of fixed
orthodontic treatment mechanics. Mosby lnternational appliances J . Orthod 40: 1 88- 1 96.
ISBN 072343 1 7 1 X
3. Ryf S, F l u ry S , Palaniappan S, Lussi A , van Meerbeek B, Zimmerli B .
20 1 2 Enamel loss and adhesive remnants following bracket rem oval
and various clean-up procedures in vitro. E u r J Orthod 34: 2 5-32

4. Enamel su rfaces after orthodontic bracket debonding. Campbell


PM. 1 995 Angle Orthod . 6 5(2) 1 03- 1 1 0

5. Mayne RJ , Cochrane N J , Cai F, Woods MG, Reynolds EC . 2 0 1 1


ln-vitro study of the effect of casein phosphopeptide amorphous
calciu m fl uoride phosphate on iatrogenie damage to enamel d u ring
orthodontic adhesive removal. Am J Orth. Dentofac. Orthop. 1 39 : 6
e543-e55 1

6. Gold'n Braces Inc 2 595 Tampa Road, Palm Harbor, Florida


34684-3 1 3 1 USA

7. Renkema AM, Sips ETH, Bronkhorst E , Anne M a rie Kuijpers­


Jagtman AM. 2 009 A su rvey on orthodontic retention procedures
i n the Netherlands. Eur J Orthod 3 1 : 432-437

8. Reitan K. 1 959 T issue rearrangement d u ring retention of


orthodontically rotated teeth. Angle Orthodontist 29: 1 05-1 1 3

9. Bearn DR. 1 995 Bonded orthodontic retainers: a review. A m J Orth.


Dentofac. Orthop. 1 08 : 207-2 1 3 .

1 O . Lumsden KW, Saidler G , McColl J H . 1 999 Breakage incidence with


direct-bonded lingual retainers. Brit J Orthod . 26: 1 9 1 -4.

11 Thickett E, Power S 2 0 1 O A randomised c l i n ical trial of


thermoplastic retainer wear. E u ro J. Orthod. 32 1 -5

1 2 . H itchens L, Rowland H, Williams A, Hollinghurst S, Ewings P,


C lark S, lreland A, Sandy J . 2007 Cost-effectiveness and patient
satisfactio n : Hawley and vacuu m-farmeci retainers Eur J Orthod
29 (4) 372-378

1 3 . Bennett J . 2 006 Orthodontic management of uncrowded C lass


li division one malocclusion in children. Mosby E lsevier ISBN- 1 3 :
07234 34263
CAPITOLUL 14
C o nte ntie, rec i d ivă s i
m od ifi că ri post-trata m e nt
"Recidivă" versus "modificări post-tratament" 266

Planificarea pentru managementul post-tratament 267

Mecanica pentru a reduce riscul de recidivă 268

Protocolul de contentie '


270

• Controlul la şase săptămâni

• Controale la trei şi la şase luni

• Contenţia specifică

• Cooperarea în perioada de contenţie

Menţinerea alinierii incisivilor inferiori 270

Punctul de vedere al autorilor 271

Realinierea incisivilor inferiori după recidivă 271

Realinierea incisivilor inferiori


după modificările post-tratament 271

Realinierea incisivilor superiori după recidivă 272

Realinierea incisivilor superiori


după modificările post-tratament 272
CAPITOLU L 1 4 • C ontenţie, recid ivă şi modifică ri post-trata ment
C ontenţie, reci d ivă şi mod ificări post-trata ment · C APITO L U L 1 4

Menţinerea rezultatelor după corectarea ocluziei adânci 273

Menţinerea rezultatelor după corectarea ocluziei deschise 273

Forma arcadei după tratamentul activ 274

Gestionarea modifi c ărilor post-tratament


în anomaliile de Clasa a III-a 275

Gestionarea recidivei în anomaliile de Clasa a III-a 275

Gestionarea cazurilor de Clasa a II-a după tratament 275

Referinţe 2 76
CAPITOLU L 1 4 · C o ntenţie, reci d ivă şi mod ifică ri post-trata ment

C ontentie, recid ivă si


Recidiva Aceasta poate fi datorată ( 1 ) ligamentelor
parodontale care sunt ataşate de ţesuturile gingivale sau de

mod ifica ri post-trata ment osul alveolar şi care trebuie să se reorganizeze după deplasarea
dentară, (2) factorilor ocluzali, cum ar fi reapariţia ocluziei
adânci după corectarea ei şi (3) parţilor moi, în principal
Aproape orice pacient care urmeaza un tratament ortodontic
limbii şi buzelor. Este binecunoscut că unele mişcări dentare
va avea nevoie de contenţie pentru a preveni recidiva, dar
sunt predispuse la recidivă, cum ar fi corectarea unei rotaţii
nu sunt multe studii în literatură pe această temă. Nu există
severe sau închiderea unei diasteme. În ceea ce priveşte
suficiente cercetări ştiinţifice despre contenţie şi nu pare să
recidiva, medicii ortodonţi trebuie să restabilească alinierea
existe niciun model coerent privind folosirea metodelor de
dentară şi ocluzia, şi apoi să refacă contenţia.
contenţie. În Olanda, metodele de contenţie s-au dovedit a fi
în principal bazate pe experienţă, întrucât nu sunt disponibile Modificările post-tratament Acestea implică adesea al patrulea
dovezi evidente. factor, care este creşterea. Modificările pot apărea după
tratamentul Clasei a III-a la adolescenţi dacă creşterea continuă,
Acest capitol are o bază clinică şi un stil informal din
însă pot exista şi alte cauze. De exemplu, pot să apară deplasări
cauza lipsei dovezilor ştiinţifice. Recomandările au la bază
dentare nedorite dacă există boli p arodontale degenerative
experienţa clinică îndelungată a autorilor şi folosirea selectivă
sau obiceiul vicios de roadere a unghiilor după tratamentul
a metodelor tradiţionale de contenţie, iar cercetările de calitate
ortodontic. Prin instalarea obezităţii sau respiraţiei orale, care
vor fi citate.
implică o modificare a dimensiunii sau poziţiei limbii, se pot
Cei mai mulţi pacienţi sunt nerăbdători să termine produce modificări dentare şi ocluzale. Aceste modificări nu au
tratamentul ortodontic şi sunt încântaţi când ajung la faza legătură cu tratamentul ortodontic efectuat anterior.
de îndepărtare a aparatului fix. Chiar claca medicul ortodont
Termenul „recidivă" descrie inversarea deplasării dentare sau
accentuează importanţa fazei de contenţie, unii pacienţi simt
a modificărilor ocluzale obţinute în timpul tratamentului
nevoia unei "pauze" şi nu cooperează în totalitate pe parcursul
ma/ocluziei originale.
primelor şase luni de contenţie. Aceasta perioadă este cea mai
importantă perioadă de contenţie, în care fibrele parodontale Termenul „modificări post-tratament" descrie modificările
se reorganizează şi în care se pot produce cele mai multe nedorite ale alinierii dentare sau ale ocluziei care nu au
modificări dacă purtarea contenţiei este inadecvată. legătură cu tratamentu/ ortodontic.

La fel ca si în cazul altor aspecte ale tratamentului ortodontic, Uneori, nu se poate preciza dacă este vorba de recidivă sau
se impune o abordare sistematică şi organizată pentru a de modificări post-tratament, sau dacă amândouă sunt
minimiza recidiva şi pentru a evita dezamăgirea pacienţilor implicate. De exemplu, dacă overjet-ul creşte după corecţia
sau a părinţilor. Aceasta contribuie la eficientizarea cabinetului unei anomalii de Clasa a II-a, aceasta se poate datora unei
şi reduce nevoia unor controale suplimentare în perioada de cooperări slabe în purtarea contenţiei sau creşterii continue de
contenţie. Clasa a II-a ori unei combinaţii a acestor două elemente.
Pacienţii au viziuni diferite asupra stabilităţii alinierii dentare, Modificările post-tratament pot fi mai dificil de controlat
fapt care trebuie luat în considerare pentru că mulţi nu sunt decât recidiva. Este important să identificam problema, să
dispuşi să accepte niciun grad de pierdere a alinierii dentare, şi o explicăm pacientului şi să abordăm situaţia într-un mod
ar putea necesita contenţie fixă sau mobilă permanentă. Alţii corespunzător.
ar putea avea o abordare mai relaxată pe termen lung şi să fie
pregătiţi să accepte schimbări minore. Recidiva, definită ca mai sus, se poate datora calităţii
tratamentului sau cooperării în perioada de contenţie, putând
" Recid iva " versus " modificări produce îngrij orarea pacientului si apariţia unor discuţii
post-trata ment" ulterioare.

După u n tratament ortodontic corespunzător, contenţia nu Modificările post-tratament sunt asemenea complicaţiilor
ar trebui să pună probleme. Cu toate acestea, în unele cazuri care pot apărea după orice act medical. Trebuie explicat că nu
apar modificări, iar expresia "probleme de contenţie" nu face are legătură cu tratamentul oferit sau cu cooperarea în faza de
diferenţa între recidivă şi modificări post-tratament. contenţie. Aceasta reduce dezamăgirea pacientului şi nevoia
de discuţii interminabile ulterioare.
C ontenţie, reci d ivă şi mod ifică ri post-trata ment · C APITOLU L 1 4

P l a n ifi ca rea pentru ma nagementul


post-trata ment
L a discuţia premergătoare tratamentului, posibilitatea recidivei şi a
modificărilor post-tratament trebuie luate în discuţie şi menţionate în
fişa pacientului. Acest lucru pregăteşte terenul pentru orice modificări
apărute după îndepărtarea aparatului.

Când discutăm cu pacienţii despre recidivă, următoarele


aspecte pot fi de folos:
Dinţii au tendinţa să revină la poziţia iniţială după îndepărtarea Fig. 14. 0 7 Este util ca rotaţiile să fie corectate din fazele iniţiale
aparatelor, iar mijloacele de contenţie sunt esenţiale pentru a de tratament şi să fie uşor supracorectate. Pacienţii trebuie să fie
preveni acest lucru. Mulţi pacienţii vor deveni conştienţi de avertizaţi că este nevoie să acorde o atenţie sporită contenţiei
aceasta.
Pacienţii trebuie să îşi asume responsabilitatea pentru faza de
contenţie prin purtarea aparatelor conform instrucţiunilor primite
şi prin prezentarea la controalele periodice.
Anumite anomalii au un potenţial de recidivă mai mare, cum ar
fi rotaţiile, diastema, ocluziile deschise şi cazurile de Clasa a III-a.
Pacienţii trebuie să fie informaţi despre particularităţile cazului lor
şi ce aspecte au potenţial mai mare de recidivă.
Recidiva poate să apară după tratamentul ortodontic chiar dacă
contenţia a fost corespunzătoare. Feţele wnane, oasele şi ţesuturile
moi se schimbă cu timpul, de ce nu şi dinţii? Dacă obiectivul Fig. 74. 02 Pacienţii sunt sensibili chiar şi În cazul unei diasteme
pacientului este să aibă o aliniere ideală toată viaţa, atunci trebuie minore. Contenţia fixă colată palatina! poate preveni recidiva
de acest tip.
să fie conştient de faptul că trebuie să poarte contenţia toată viaţa
pentru a preveni schimbările normale ce apar odată cu vârsta.

Când discutăm cu pacienţii despre modifa:ări!epost tratament,


următoarele aspecte trebuie discutate şi explicate:
Modificările post-tratament sw1t fi:ecvent datorate creşterii. Dacă
acestea apar, sunt similare cu complicaţiile care pot exista în urma
oricărui act medical, nefiind nici vina ortodontului si nici a pacientului.
Unele anomalii sunt cunoscute ca având un risc foarte mare de
apariţie a modificărilor post-tratament, cum sw1t cazurile de ocluzie
deschisă şi tratamentul Clasei a III-a la pacienţi în perioada de
creştere (Fig. 14.03 şi 14.04). De exemplu, stabilitatea corectării Fig. 7 4 . 03 Ocluziile deschise pot fi corectate in majoritatea
ocluziei deschise s-a dovedit a fi imprevizibilă, în mai mult de o cazurilor Rezultatul este dificil de menţinut În totalitate si
trein1e din cazuri ocluzia deschizandu-se cu mai mult de 3 mm. deseori apare o recidivă parţială.

Când explicăm pacienţilor aspectele de mai sus, putem utiliza expresii


de genul: "Ne aşteptăm să corectăm complet anomalia dlll1e1l1 avoastră,
dar o parte din ocluzia deschisă ar putea reapărea. Acest lucru este
datorat limbii, care işi poate face simţită influenţa, în ciuda tuturor
eforturilor noastre.""Sperăm să corectăm complet anomalia de Clasa
a III-a, dar dacă va exista o creştere tardivă mandibulară, s-ar putea să
pierdem o parte din rezultatul obţinut."'1ncisivul lateral are o rotaţie
destul de in1portantă şi va fi nevoie să îl menţinem pentru a preveni
recidiva." "Tvlodificări uşoare de creştere pot apărea de-a lungul vieţii.
La o anumita vârstă pot apărea probleme de pierdere a suportului osos
Fig. 7 4. 04 Modificările post tratament sau recidiva pot să apară
datorată reducerii integrităţii ţesuturilor parodontale, fapt ce poate frecvent după corecţia Clasei a III-a. Acestea sunt frecvent
cauza deplasarea dinţilor" legate de creştere şi pot fi dificil de controlat.
C A PITOLU L 1 4 · Contenţie, recid ivă şi mod ifi că ri post-trata ment

Mecan ica pentru a red uce riscul de recid ivă O supracorecţie similară este de ajutor dacă s-a realizat expansiLU1ea
arcadei superioare pentru a trata probleme de discrepanţă apărute în
Riscul de recidivă va fi redus dacă se vor urma principii sens transversal. La modul ideal, forma existentă a arcadei ar trebui
ortodontice corecte în timpul tratamentului activ. păstrată în cele mai multe cazuri, dar există şi situaţii în care se pot
produce modificări rară să existe risc de recidivă (pag. 86). Dacă
Stabilitatea este îmbunătăţită dacă problemele de overjet
este posibil, tratamentul trebuie să fie complet terminat înainte de
şi overbite sunt supracorectate în timpul tratamentului
îndepărtarea aparatului, în ciuda dorinţelor pacientului de a îndepărta
ortodontic, pentru ca apoi să ajungă în poziţia ideală înaintea
aparatele mai repede, de îndată ce dinţii s-au aliniat.
începerii perioadei de contenţie (Fig. 1 4.05 - 14.08).

Fig. 14. 05

Ocluzie adâncă C ontenţie

Fig. 14.06

Ocluzie desch i să C ontenţie

Fig. 1 4.07

C la sa a li-a C ontenţie

Fig. 14.08

C l a sa a I I I-a C ontenţie

Figs. 14.05 to 14.08 O mecanică atentă în timpul tratamentului activ va reduce riscul de recidivă. Pentru stabilitatea overjet-ului şi overbite-ului
trebuie să realizăm o supracorectare în timpul tratamentului, urmând ca apoi acestea să ajungă la valori ideale înainte de îndepărtarea aparatelor.
C onte nţie, reci d ivă şi mod ifică ri post-trata m e nt • C APITO L U L 1 4

Supracorectarea rotaţiilor este în mod normal benefică (Fig. 1 4. 1 1).


Există diferenţe de opinie în ceea ce priveşte eficienţa acestora, dar
dacă există modificări post-tratament, atunci cel mai. frecvent tinde
să se repete tiparul de rotaţie la incisivii superiori. În consecinţă,
măsuri specifice ar trebui luate pentru a preveni. acest lucru. În
cele mai. multe situaţii., autorii recomandă o supracorectare a
rotaţii.lor în fazele incipiente de tratament (Fig. 14. 1 1). Acest lucru
înseamnă că s-a realizat cel puţin corectarea completă a rotaţii.lor şi
se acordă fibrelor parodontale o perioadă de timp necesară pentru
a se reorganiza înaintea începerii perioadei de contenţie. Bracket­
urile convenţionale twin sunt eficiente pentru a realiza o corectare Fig. 74 09 Frenectomia frenului buzei superioare paote fi luată în
precoce în tratament şi o supracorectare, dar poate fi mai. dificil de considerare pentru cazuri cu o distemă mare şi un fren gros şi jos inserat.
realizat cu cele de tip autoligaturant (pag. 45).

Unii specialişti recomandă fibrotomiile supracrestale pentru


rotaţiile severe. Această tehnică a fost descrisă de autori (B2
pag. 1 45 ) şi câteodată a fost folosită de aceştia, dar pe termen
lung eficienţa poate fi redusă. Această tehnică este sensibilă
şi nu este agreată în rândul pacienţilor, pentru că este o
procedură incomodă şi adaugă costuri suplimentare.

Reconturarea coroanelor triunghiulare evită apariţia triunghiurilor


negre şi poate crea condiţii. favorabile pentru stabilitate, întrucăt
elimină contactele interproximale de tip punctiform (Fig. 14.12).
Pentru cazuri cu o diastemă mare şi un fren gros şi jos inserat ,
trebuie luată în calcul frenectomia frenului buzei superioare (Fig.
14.09). Aceasta intervenţie a fost prezentată anterior de autori şi,
dacă se impune, este recomandat să fie realizată după închiderea
spaţiului. Pentru a evita recidiva, distanţa intercani.nă nu trebuie
crescută în timpul tratan1enmlui, cu excepţia unor situaţii. (pag. 86). Fig. 14. 1 O Expansiunea caninilor este în mod normal instabilă.
Ca o regulă generală, arcada inferioară nu ar trebui l ărgită pentru Recidiva şi complicaţiile parodontale pot apărea dacă arcadele sunt
a rezolva înghesuirile, întrucăt apar frecvent recidive şi complicaţii supraexpansionate.
parodontale (Fig. 14. 10).

C ontenţie
Fig. 14. 1 1 În majoritatea cazurilor, autorii încearcă să facă o uşoară supracorectare a rotaţiilor, cât mai devreme in timpul tratamentului. Acest lucru ne
asigură că s-a realizat cel puţin corectarea completă şi se acordă fibrelor parodontale o perioadă de timp necesară pentru a se reorganiza înaintea începerii
contenţiei. Bracket-urile twin sunt in general mai eficiente decât cele autoligaturante, pentru corectarea precoce şi, ulterior, pentru supracorectare.

000000
\li

• •
C ontenţie
Fig. 14. 1 2 În cele mai multe tratamente, modificarea formei coroanelor triunghiulare este necesară pentru a evita triunghiurile negre. Reconturarea
smalţului poate favoriza stabilitatea pentru că elimină contactele de tip punctiform, care sunt instabile.
C A PITO LU L 1 4 • C ontenţie, rec i d ivă şi mod ifi că ri post-trata ment

Protoco l u l d e conte nţie M e n ţ i n e rea a l i n ie r i i i ncisivi lor i nferiori


Contenţia este recomandată pentru aproape toate cazurile Deplasarea dentară şi/sau modificări ocluzale apar după
tratate ortodontic, exceptând câteva cazuri cu ocluzie inversă tratamentul activ. Acestea trebuie să fie bine gestionate, altfel
frontală corectată, cu o supraacoperire adecvată pentru a fiind posibil ca pacientul să fie dezamăgit şi să fie necesare
asigura auto-contentia. controale suplimentare care vor reduce eficienţa cabinetului,
încărcând programul.
"Contenţia estefaza de tratament ce îşi propune să menţină
dinţii în poziţia lor corectată, după deplasările ortodontice ". Pierderea alinierii incisivilor inferiori apare atât la pacienţii
netrataţi, cât şi la cei care au avut tratament ortodontic urmat
Stabilitatea trebuie verificată printr-un protocol de controale de contenţie. Este un fenomen normal corespunzător vârstei,
periodice. Dacă apare o recidivă minoră, mijloacele simple care continuă toată viaţa. Un număr considerabil de cazuri
sunt de obicei cele mai eficiente. Oricum, dacă contenţia nu tratatate ortodontic sunt în contenţie în perioada dificilă între
este monitorizată, indiferent de motiv, pot să apară modificări 1 4- 1 8 ani, când s-a dovedit că apar cele mai multe modificări
maj ore, necesitând aparate fixe pentru a doua o ară. la cazurile netratate.
Controlul la 6 săptămâni. Contenţia rezultatului este verificată Pacienţii ar trebui să cunoască aceste lucruri.
la şase săptămâni după îndepărtarea aparatelor. Modelele finale
şi fotografule se pot face la această vizită, dacă este nevoie. După tratamentul ortodontic, incisivii par să fie cei mai
Pacientul ar trebui să aibă gingii mai sănătoase faţă de şedinţa de predispuşi la recidivă. Acest lucru este neplăcut pentru că
îndepărtare a aparatelor şi intercuspidare mai bună a dinţilor. aceştia sunt dinţii care îi interesează, în mod normal, cel mai
mult pe pacienţi. Incisivii sunt expuşi la întreaga listă de
Controale la trei şi la şase lw1i. Două sau mai multe controale o dată factori cunoscuţi care favorizează recidiva, fiind vulnerabili
la trei luni se programează în funcţie de stabilitatea cazului, şi acestea atât la recidivă, cât şi la modificările post-tratament.
vor fi unnate de două sau mau multe controale o dată la şase luni. La Factori parodontali . Reapariţia rotaţiilor este frecventă.
finalul acestora, pacientul va fi în faza de contenţie de 1 8-24 de lwu. Factori alveolari. O creştere a distanţei intercanine sau
Din acest moment, dacă ocluzia este stabilă, statusul programărilor o protruzie accentuată a incisivilor inferiori în timpul
se schimbă, responsabilitatea de a suna şi a face 1-2 programări pe an tratamentului pot duce la înghesuiri post-tratament.
revenind pacientului. Se va trÎ11l.Îte pacientului o scrisoare în care se Factori ce implică ţesuturile moi. În cazurile de Clasa
explica protocolul ce va fi urmat de acum înainte, iar aceasta serveşte şi a III-a, incisivii inferiori sunt frecvent retrudaţi, dar
ca o scrisoare formală de "încheiere" a perioadei de controale periodice. presiunea limbii poate duce la deschiderea de spaţii, tipic
Pacientului i se reaminteşte că se pot face conu·oale la cererea sa pentru între canini şi primii premolari.
orice problemă care apare în această fază de contenţie. Factori ocluzali şi de creştere. După tratament, creşterea
mandibulei poate produce contacte mai stranse în zona
O posibilitate interesantă este de a dedica 1 -2 dimineţi
incisivilor inferiori, ceea ce determină înghesuirea acestora.
pe an (posibil sâmbăta) în care să fie văzuţi doar pacienţii
aflaţi în perioada de contenţie. Poate fi văzut un număr Există un punct de vedere 8· 9 care indică contenţia minimă sau
mare de pacienţi, implicând doar un personal redus. Aceasta chiar lipsa acesteia pentru incisivii inferiori, atâta timp cât s-a
îmbunătăţeste eficienţa îngrijirii pacienţilor în zilele normale. menţinut forma arcadei de la începutul tratamentului (mai ales
distanţa intercanină), punctele de contact ale incisivilor au fost
Contenţia specifică. Anunl.Îte aspecte comune ale tratamentului
transformate în suprafeţe de contact şi s-au realizat fibrotomii
au o tendinţă binecunoscută de a recidiva, cum ar fi închiderea
unde a fost cazul. Pe de altă parte, binecunoscutul studiu al lui
diastemei si corectarea rotaţiei incisivilor. Este important
Little şi colaboratorii 12· 15 · 16 indică contenţia fixă permanentă
să recunoaştem factorii care pot fi un risc pentru apariţ.ia
dacă se doreşte ca alinierea dentară să fie absolut stabilă.
modificărilor post-tratament şi să realizăm o contenţie specifică.
Au fost situaţ.ii în care s-a realizat o contenţie fixă canin-canin Capitolul 13 descrie modalitatea de plasare a contenţiilor
la un adolescent netratat si având incisivii inferiori aliniaţ.i, ca o fixe inferioare. Acestea sunt forma de contenţie preferată în
metodă de a preveni înghesuirea ce era aproape inevitabilă. cabinetele de ortodonţie, chiar dacă igiena orală deficitară
este principala contraindicaţie. Sunt eficiente în maj oritatea
Cooperarea în perioada de contenţie. Pentru a încuraj a
cazurilor non-extracţionale, în cazurile de extracţii de
cooperarea p e timpul contenţiei, mai ales în primele şase
premolari 2 inferiori, în cazurile extracţiilor de incisivi
luni, pacientul poate primi instrucţiuni scrise şi un telefon de
inferiori şi în cazurile mai rare cu extracţii de molari 2 .
verificare la o săptămână după îndepărtarea aparatului.
C o ntenţie, recid ivă şi mod ificări post-trata m e nt · CAPITO L U L 1 4

Pu nctu l de vedere a l a utori lor de echilibrarea gutierei, pentru a se potrivi cu ocluzia


pacientului.
Din experienţa autorilor, menţinerea formei arcadei, • Autorii au descris anterior în detaliu folosirea retainer-ului
ajustarea punctelor de contact şi minimizarea deplasărilor B arrer, de asemenea cunoscut şi ca "spring retainer" (pag.
anteroposterioare a incisivilor inferiori, sunt factori utili 147 şi 150). Acesta este un aparat eficient pentru a obţine
pentru a reduce recidiva. Pentru susţinerea acestor precauţii, realinierea rapidă.
contenţia fixă antero-inferioară este cea mai sigură metodă de
menţinere a stabilităţii lor (Fig. 1 4 . 1 3 ) . Dacă apare spaţierea şi protruzia incisivilor inferiori, aşa cum
poate întâmpla după tratamentul unor cazuri de Clasa a
III-a, se poate aplica un aparat de contenţie tip "wrap around"
modificat si cu elastice anterioare (5/8 inch si 4 oz.) . Arcul se
taie distal de canini pe fiecare parte, iar capătul se modifică
pentru a forma un cârlig de care se ataşează elasticele anterioare,
vestibular faţă de canini şi incisivi (Fig. 1 4 . 1 4) . D upă retrudarea
incisivilor şi închiderea spaţiilor, menţinerea poziţiei corectate se
va face printr-un retainer fix colat şi/sau o gutieră de contenţie.

Fig. 1 4 . 1 3 Contenţia fixă anterioară este cea mai sigură


metodă de a menţine stabilitatea incisivilor inferiori.

Rea l i n ierea i ncisivi lor i nferiori d u pă recid ivă


Pacienţii se concentrează asupra alinierii incisivilor superiori
şi inferiori şi observă rapid orice modificări care apar după
tratament. Dacă s-a produs recidiva, asa cum a fost definită
mai sus, medicul trebuie să restabilească alinierea incisivilor Fig. 74. 74 Un aparat de contenţie de tip "wrap around" modificat
şi apoi să refacă contenţia. Recidiva incisivilor inferiori poate poate fi folosit pentru a corecta poziţia incisivilor inferiori după
spaţiere şi protruzie.
apărea ca rezultat al unui protocol de contenţie inadecvat ori
din cauza cooperării deficitare a pacientului, fiind probabil
Rea l i n i erea i n cisivi l o r i nferiori d u pă
cel mai frecvent tip de recidivă, însă o discuţie pentru a găsi
vi novatul nu este indicată. mod ifică ri post-trata ment
Există multe metode de realiniere a incisivilor inferiori, mai
Modificările post-tratament sunt abordate diferit de
j os fiind prezentate trei opţiuni pe care autorii le găsesc utile: recidiva simplă. Trebuie să observăm ceea ce s-a întâmplat
• În multe cazuri este cel mai rapid şi cel mai uşor să plasăm şi să îndepărtăm cauza care a produs modificările şi apoi să
6-8 bracket-uri şi să realiniem rapid. Acest lucru se poate restabilim alinierea ideală a incisivilor inferiori. Pacienţii trebuie
întâmpla în ore sau zile. să fie bine informaţi despre ce s-a întâmplat.
• În anumite cazuri mai dificile, după îndepărtarea aparatelor,
contenţia fixă inferioară poate fi suplimentată cu o gutieră Două situaţii pot fi folosite ca si exemple:
de contenţie transparentă, purtată un timp limitat. S e
1 . Dacă apare o recidivă parţială a ocluziei adânci în faza
indică purtarea câteva ore în timpul zilei, m a i ales dacă
de contenţie, este posibil să se producă înghesuirea incisivilor
pacienţii poartă si o gutieră superioara pe timpul nopţii.
inferiori. Dacă ocluzia adâncă este acceptabilă şi nu o mai
Astfel, se evită purtarea gutierelor în acelaşi timp. Dacă
tratăm, atunci este nevoie de o uşoară reducţie interproximală
retainerul se desprinde de pe un dinte, iar acesta se a smalţului incisivilor inferiori înainte de a folosi una dintre
roteste, se indică purtarea gutierei pentru derotare şi apoi metodele descrise anterior pentru a-i realinia. Pe de altă
se va reface contenţia fix ă. Pentru a se realiza contacte parte, dacă se decide corectarea ocluziei adânci cu o placă
ocluzale echilibrate, gutiera poate fi plasată în apă fierbinte palatinală cu platou retroincisiv drept sau alte metode pentru a
pentru 1 5 -20 secunde şi apoi aplicată în cavitatea orală, restabili o supraacoperire normală, nu este nevoie de reducere
pacientul efectuând ocluzia fermă. Aceasta poate fi urmată interproximală a smalţului pentru realinierea incisivilor inferiori.
CAPITOLU L 1 4 • C o ntentie, reci d i vă si modifică ri post-trata ment
' '

2. În cazul în care apare creşterea mandibulară tardivă, aceasta Rea l i n ierea i ncisivi lor s u periori d u pă
poate determina reducerea supraacoperirii frontale şi
înghesuirea incisivilor i nferiori (Fig. 14. 15). Înainte de a
modifică r i l e post-trata ment
încerca să realiniem incisivii şi să restabilim supraacoperirea C a ş i î n cazul incisivilor inferiori, modificările post- tratament
frontală, este necesar să realizăm reducţia interproximală a sunt abordate diferit faţă de cazurile de recidivă simplă. Este
smalţului. Eforturile de realiniere a incisivilor rară reducţia necesar să stabilim exact cauza, să informăm corect pacientul
smalţului duc la o corectare instabilă a supraacoperirii şi la şi să încercăm să tratăm cauza. Î ncercările d e restabilire a
riscul de apariţie a spaţierilor în zona incisivilor superiori. alinierii incisivilor fără controlul factorului cauzal vor fi sortite

n
eşecului. Mai jos prezentăm două situaţii de tratamente:

1. Protruzia incisivilor superiori c u o uşoară creştere a overjet­


\ ului. Aceasta este o modificare post-tratament determinată
de interpunerea limbii, obicei vicios care fie nu a fost tratat,
fie nu a răspuns la tratament. Un aparat de contenţie tip
"wrap-around" superior poate fi modificat, arcul vestibular
fiind extins doar până distal de canini si având cârlige
de care să se prindă elastice în zona anterioară. După
retrudarea incisivilor şi închiderea spaţiilor se poate aplica o
gutieră conformată prin vacuum pentru a menţine poziţia
incisivilor, efectuând mici corecţii dacă este necesar.

Fig. 7 4. 1 5. Creşterea mandibulară tardiva reprezintă un factor major în 2. La cazurile finalizate cu overbite crescut, creşterea mandibulară
apariţia modificărilor post-tratament şi a recidivei. Efectele pot include o tardivă poate determina spaţierea incisivilor superiori datorită
reducere a supraacoperirii frontale, apariţia de spaţii în zona superioară contactelor mai puternice pe care le au cu incisivii inferiori.
anterioară sau a înghesuirii incisivilor inferiori„
Aceste modificări nu pot fi corectate precum recidivele
minore, putând fi necesară închiderea spaţiilor prin adăugarea
Rea l i n ierea i ncisivi lor su periori după recid ivă de compozit la nivel interproxirnal la incisivii superiori. Aceste
modificări post-tratament produc o discrepanţă dentară
Î n cazul apariţiei unui recidive minore în zona fro ntală
minoră, incisivii superiori ocupând insuficient spaţiu pentru a
superioară, cum ar fi rotaţiile, protruzia incisivilor sau
acoperi segmentul antero-inferior, cu rapoarte normale în sens
spaţierile, o gutieră conformată prin vacuum cu corectarea
vertical (overbite) şi sagital (overjet). În consecinţă, tratamentul
dinţilor pe model poate fi eficientă (Fig. 14.16). Dacă
de elecţie îl reprezintă creşterea dimensiunii totale a incisivilor
deplasarea dentară este datorată unor înghesuiri minore,
superiori prin adăugarea de compozit pe suprafeţele proxirnale
trebuie realizată reducţia in terproximală înainte de plasarea
(ex: pe feţele distale ale incisivilor laterali superiori). Faţetele
gutierelor. Aşa cum am indicat şi la gutierele inferioare,
pot fi luate în considerare dacă sunt prezente şi alte modificări
recomandăm plasarea lor în apă fierbinte 1 5-20 secunde ale incisivilor superiori.
aplicându-le apoi în cavitatea bucală, cerându-i pacientului să
ocludă ferm. S e recomandă echilibrarea lor. Zonele unde s-au
realizat corecţii pe model nu ar trebui imersate în apă.

Î n multe cazuri de recidivă minoră, mai ales dacă există rotaţi i ,


ar fi m a i u ş o r şi m a i rapid să plasăm 8-10 bracket-uri şi s ă
realiniem rapid. Acest lucru se poate întâmpla î n o r e s a u zile,
dar pacienţii sunt de obicei şi pe bună dreptate nedoritori să
poarte din nou bracket-uri. Corectarea rotaţiilor recidivare
cu aparate mobile este o provocare, pentru că recidiva apare
frecvent datorită lipsei de cooperare în purtarea contenţiei
şi apelăm la acelaşi nivel de cooperare şi în încercarea de
a corecta rotaţiile cu aparate mobile. O perioadă scurtă de
purtare a aparatelor fixe este de cele mai multe ori cea mai Fig. 14. 1 6 O gutieră conformata prin vacuum, cu restabilirea
poziţiei corecte a incisivului lateral superior drept.
bună opţiune.
C ontenţie, recid ivă şi mod ifică ri post-trata ment · C APITOLU L 1 4

Menţi nerea rezu l tate l o r d u pa corecta rea


ocl uziei adâ nci
Prevenirea adâncirii ocluziei în faza d e contenţie este realizată
cel mai bine prin următoarele mijloace:

La arcada superioară, contenţia mobilă poate fi modificată


prin adăugarea unui platou retroincisiv drept. Se poate adauga
acrilat până când toţi cei şase dinţi frontali inferiori vin în
contact cu placa, chiar înaintea realizării ocluziei dinţilor
laterali (Fig. 1 4. 1 7). Ocluzia nu trebuie fie deschisă excesiv în
zonele posterioare, pentru a evita extruzia molară urmată de
reintruzie, atunci când aparatul de contenţie nu este purtat.
Fig. 7 4. 7 7 Contenţia mobilă poate fi modificată prin includerea unui platou
La arcada inferioară, extruzia dinţilor anteriori poate fi redusă retroinosiv drept pentru a preveni recidiva unei ocluzii adânci tratate.
prin extinderea contenţiei fixe si includerea primului sau
celui de-al doilea premolar în cazurile cu extracţia primilor
premolari (Fig. 1 4. 1 8) .

Menţi nerea rezu ltate lor d u pa corecta rea


ocl uziei desch ise
Aceasta constituie o provocare, fiind extrem de important să
informăm pacienţii despre riscul redeschiderii ocluziei. Trebuie
subliniat faptul că dacă există o activitate anormală a limbii şi
aceasta nu este corectată, este foarte posibil ca recidiva să apară, Fig. 14. 1 8 După corectarea ocluziei adânci este de ajutor să extindem
fund recomandată trimiterea pacienţilor cât mai devreme posibil contenţia fixă până la primii premolari sau până la premolarii 2 în cazurile
la şedinţe de terapie miofuncţională. În mod regretabil, există cu extracţii de premolari 1 .

uneori o lipsă de interes din partea pacienţilor privind corectarea


acestor probleme, ceea ce face ca obţinerea şi menţinerea unei
corectări complete a ocluziei deschise să fie dificilă.

Ocluzia se poate redeschide cu peste 3mm în mai mult de


o treime din cazuri, în aceste situaţii fiind adesea dificil
de determinat dacă reapariţia ocluziei deschise constituie
recidivă, o modificare post-tratament sau o combinaţie a
celor două. Frecvent, se menţine poziţia deficitară a limbii şi/
sau o creştere verticală anterioară excesivă după tratament,
amândouă fiind greu de controlat de catre medicul ortodont.

Este dificil de recomandat o metodă bună de contenţie pentru


cazurile cu ocluzie deschisă. Un protocol pe care îl folosim frecvent
il constituie realizarea unui orificiu în acrilat în zona palatului
pe contenţia superioară care să funcţioneze ca o "ţintă" pentru
corectarea poziţiei limbii. De asemenea, îndepărtarea acrilatului
aflat în contact cu zona incisivilor superiori poate fi utilă (Fig Fig. 1 4. 1 9 O contenţie de tip "wrap around" cu "ţintă" pentru limbă şi
zona acrilică anterioară situată la distanţă de incisivii superiori.
14.19). Este recomandată şi utilizarea positioner-ului (pag. 259)
pentru a ţine limba la distanţă de dinţii anteriori, variantă utilizată
frecvent împreună cu continuarea terapiei miofuncţionale.
C A P ITOL U L 1 4 • C ontenţie, reci d ivă şi modifi că ri post-trata ment

Forma a rcad e i d u pă t rata m e ntul activ


S tudiile ştiinţifice, precum şi experienţa practică, au arătat că
dacă s-a realizat expansiunea arcadei inferioare, se va produce
recidiva. Fără contenţie permanentă, molarii şi premolarii se
vor aşeza într-o poziţi e de echilibru între musculatura facială
şi limbă. Aceste aspecte au fost discutate în capitolul 7.

Există aceeaşi tendinţă de recidivă după expansiunea dento­


alveolară si la arcada superioară, cu excepţia cazurilor în care
se foloseşte contenţie permanentă. Din contră, dacă se obţin
modificări scheletale prin expansiune maxilară rapidă (RME) ,
acestea sunt m a i stabile (Fig. 1 4.20) dacă sunt menţinute
suficient timp.
Fig. 74.20 O bară palatina/a cu două prelungiri anterioare pentru
Chiar dacă există o atenţie deosebită pentru menţinerea menţinerea dimensiunii transversale a maxilarului după disjuncţie.
formei arcadei, poate apărea o uşoară supraexpansionare. Faza
de finisare realizată cu arcuri subţiri, aşa cum s-a descris în
capitolul 12, este recomandată pentru a preveni o recidivă
ulterioară. Aceasta permite realizarea unor mici schimbări ale
formei arcadei în timp ce bracket-urile sunt încă prezente,
astfel încât se pot face modificări dacă este necesar. Dacă
modificările de formă a arcadei se produc după îndepărtarea
aparatelor, ajustările şi corectările sunt mai greu de făcut.

Dacă la arcada superioară contenţia este realizată cu o


placă palatinală, iar la arcada inferioară se foloseşte retainer
fix colat, se poate produce îngustarea mandibulei în zona
premolarilor şi a molarilor in condiţiile în care aceasta a
fost supraexpansionată. Dacă pacientul poartă conştiincios
aparatul superior de contenţie, acesta va menţine premolarii
şi molarii în poziţia supraexpansionată (Fig. 14.21). Dacă Fig. 74. 2 7 Zona premolari/or şi molarilor inferiori se poate Îngusta În
timp ce lăţimea arcadei superioare este menţinută de aparatul mobil
observăm aceste modificări, aparatul superior de contenţie de contenţie
poate fi modificat sau putem renunţa la purtarea sa, lăsând
dinţii posteriori să "se aşeze" corect în ocluzie timp de
aproximativ două săptămâni. Contenţia superioară poate fi
ulterior modificată în zona posterioară până când se va adapta
la arcada superioară îngustată sau se va confecţiona un nou
aparat de contenţie.

Pe de altă parte, dacă arcada superioară se îngustează posterior


în perioada de contenţie, aşa cum se întâmplă frecvent după
expansiunea maxilară, putem folosi o placa palatinală cu şurub
median pentru a lărgi uşor arcada superioară (Fig. 1 4.22).

Fig. 74.22 Se poate folosi o placă palatinală cu şurub median dacă


arcada superioară se Îngustează În faza de contenţie
C onte nţie, recid ivă şi mod ifi că ri post-trata m e nt · C A PITO LU L 1 4

Gestionarea mod ifică rilor post-trata ment G esti o n a rea rec i d ivei în a n o ma l i i l e de
în anoma l i i le de C lasa a I I I-a C l asa a I I I-a
Pacienţii cu un tipar de creştere de Clasa a III-a trebuie Recidiva î n cazurile de Clasa a III-a s e poate datora unui protocol de
informaţi în timpul consultaţiei iniţiale că după îndepărtarea contenţie inadecvat sau cooperării deficitare cu pacientul în faza de
aparatelor, creşterea poate continua şi că este greu de estimat. contenţie. Dacă recidiva incisivilor apare într-un caz de Clasa a III-a
Aceasta nu reprezintă recidivă, ci modificăre post-tratament. tratat şi nu se datorează creşterii ori contenţiei necorespunzatoare,
Dacă creşterea este minimă, modificările se pot trata folosind aceasta sugerează o eroare de diagnostic. Aceasta se poate datora
gutiere conformate prin vacuum, având ataşamente pentru faptului că poziţia planificată a incisivilor superiori (PIP) (pag. 162)
stabilitate. Se plaseaza butoni la nivelul coletului primilor nu a fost realistă datorită severităţii discrepanţei scheletale ori creşterii
molari superiori, iar pe gutiera inferioară se relizează decupaje nefavorabile în timpul deplasărilor dentare active.
în dreptul caninilor şi se aplică elastice de Clasa a III-a pe
gutiera inferioară şi pe molarii superiori (Fig. 14.23 & 14.24). Aceasta este o situaţie gravă. Autorii folosesc 120/80 ca limită
a compensării de torque pentru incisivi în tratamentul Clasei a
În cazul în care creşterea este semnificativă, vor trebui III-a, dar acestea sunt valori orientative şi diferă de la caz la caz
reaplicate aparatele fixe. Cazul se nivelează şi aliniază, iar în (Fig. 14.25). Autorii au specificat anterior că nu este înţelept să
faza arcurilor rectangulare de oţel se vor folosi elastice de se corecteze o anomalie de Clasa a III-a numai prin mijloace
Clasa a III-a pentru corectare. Această posibilitate trebuie ortodontice, doar dacă se poate obţine un overjet normal (B3
explicată pacientului înainte şi după tratamentul activ. pag. 230). Dacă apare recidiva incisivilor, încercarea de a rezolva
problemele exclusiv prin tratament ortodontic este ineficientă. O a
Din nefericire, dacă modificările post-tratament sunt extreme, doua încercare de a ajunge la raporturi incisive ideale într-un caz care
pote fi necesară corectarea chirurgicală. În cazurile în care este, probabil, chirurgical poate produce afectarea parodonţiului şi
se estimează că va exista în viitor creştere semnificativă resorbţii radiculare. Se indică să se refacă documentaţia cazului şi să
mandibulară, se recomandă amânarea tratamentul timp de se reevalueze diagnosticul şi planul de tratament.
încă un an după ce puseul de creştere s-a încheiat.

Fig. 74.25 Există limite de compensare a torque-ului incisivilor În


tratamentul Clasei a III-a. Autorii recomandă ca şi ghid limitele 7 20 I 80,
Fig. 7 4.23 Modificările post-tratament pot apărea uneori după
dar acestea pot varia de la un caz la altul.
tratamentul Clasei a III-a, precum În acest caz.

Gestio n a rea caz u ri l o r d e C lasa a l i-a d u pă


trata ment
Dacă există o recidivă p arţială a unui overjet crescut, aceasta
situaţie de Clasa a II-a poate fi tratată într-un mod similar
modificărilor minore de Clasa a III-a, folosind gutiere
conformate prin vacuum şi elastice de Clasa a II-a.

Apariţia unui overjet mai mare datorat modificărilor post­


tratament şi unei creşteri nefavorabile poate fi dificil de
Fig. 7 4.24 Elasticele de Clasa a III-a se aplică Între butonii colaţi controlat. De exemplu, modificările condiliene sau excesul
pe molarii 7 superiori si gutiera inferioară bine adaptată. Pentru
a menţine alinierea superioară se poate purta, de asemenea,
de creştere verticală a maxilarului pot produce o rotaţie
o gutieră superioară VFR. Această abordare este indicată doar posterioară a mandibulei. Aceasta necesită reaplicarea
pentru a corecta probleme uşoare. aparatelor fixe sau altă formă de corectare a Clasei a II-a.
C APITOLU L 1 4 · C o ntenţie, reci d ivă şi mod ifi că ri post-trata ment

R E F E R I NŢE
Littlewood S J , M i llet! DT. Doubleday B, Bearn DR, Worthington 1 4. Richardson M E, Gormley J S . 1 998 Lower arch crowding i n the
HV. 2 006 Retention procedures for stabil ising tooth position third decade. European Journal of Orthodontics 20: 597-607.
after treatment with orthodontic braces. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2 006, lssue 1 . Art. No.: C D002283. DOI: 1 5 . Little RM, Reidel RA, Â rtun J . 1 988 An eval uation of changes
1 O 1 002/1 465 1 858 C D002283 pub3 in mandibular anterior alignment !rom 1 O years to 20 years
postretention. American Journal of Orthodontics and Dentofacial
2. Wong P M , Freer T J . 2 004 A comprehensive su rvey of retention Orthopedics 93:42 3-428
procedures in Australia and New Zealand. Australian Orthodontic
Journal 20: 99-1 06 1 6. Little RM, Wallen TR, Reidel RA. 1 98 1 Stability and relapse of
mandibular anterior alignment - first premolar cases treated
3. Renkema A M , Sips E, Bronkhorst E, Kuijpers-Jagtman A M . 2009 by traditional edgewise orthodontics. American Journal of
A survey on orthodontic retention procedures i n the Netherlands. Orthodontics 80:349-365
European Journal of Orthodontics 31 432-437
1 7. Barrer HG 1 97 5 Protecting the integrity of mandibular i ncisor
4. Reitan K, 1 967 C l i n ica! and histologica! observations on tooth position through keystoning procedure and spring retainer
movement d u ring and after orthodontic treatment Am. J appliance. J C li n Orthod 9: 484-494
Orthodontics 5 3 ; 7 2 1 -45

5. Edwards J G . A study of the periodontium during orthodontic CĂRŢI ANTE R I OARE


rotation of teeth. Am. J. Orthodontics 1 968; 54:44 1 -46 1 .
B2 Bennett J , Mclaughlin R P 1 997 Orthodontic management of the
6. Lopez-Gavito G , Wallen TR, Little RM, Joondeph DR. 1 985 Anterior dentition with the preadj usted appliance. Isis Medical Media, Oxford
open-bite malocclusion: a longitudinal 1 0-year post retention ISBN 1 899066 9 1 8. Republished in 2002 by Mosby, Edinburgh
evaluation of orthodontically treated patients. American Journal ISBN 07234 3 2 6 5 1
of Orthodontics Jnd Dentofacial Orthopedics 87 : 1 7 5-1 86.
B3 Mclaughlin RP, Bennett J C , Trevisi HJ. 2 0 0 1 Systemized
7. Surbeck BT, Artun J, Hawkins NR, Leroux B . 1 998 Associations orthodontic treatment mechanics. Mosby lnternational
between initial, posttreatment. and postretention alignment ISBN 072343 1 7 1 X
of maxillary anterior teeth . American Journal of Orthodontics
and Dentofacial Orthopedics; 1 1 3 : 1 86- 1 95 .

8. Boese L R 1 980 Fiberotomy and reproximation without lower


retention, nine years in retrospect: part 1 . Angle Orthodontist
50 88-97

9. Boese L R 1 980 Fi berotomy and reproximation without lower


retention, nine years in retrospect: part 2. Angle Orthodontist
50 1 59- 1 78

1 O. Edwards J G . 1 988 A long-term prospective evaluation of


the circumferential supracrestal fiberotomy in alleviating
orthodontic relapse. American Journal of Orthodontics
and Dentofacial Orthopedics; 93 : 3 80-387

1 1 . Kaplan H. 1 988 The logic of modern retention procedures.


American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics
9 3 3 2 5-340.

1 2 . Little RM. 1 990 Stability and relapse of dental arch alignment.


British Journal of Orthodontics 1 7 : 2 3 5-241 .

1 3 . Richardson M E . 1 992 Lower i ncisor crowdi ng in the young adult .


American Journal o f Orthodontics and Dentofacial Orthopedics
1 0 1 . 1 32 - 1 3 7 .
I N D EX

A a r c u r i situate mezial d e m o l a r i i 2 1 93

acri l i c 1 26, 1 38, 2 5 8 arcuri, cal itate 1 4, 1 6

activitatea l i m b i i 3 , 8 7 , 2 7 2 , 2 7 3 arcu r i l e si fo rma a rcadei (IC) 94- 1 03

afectare 7 0 ascuţit 70

agenezia i ncisivilor latera l i superiori 6 0 auto l i gaturant 1 4, 34, 36, 37, 44

agenezie 6 0 ava nsare 1 42-3

a l i n ierea i n cisivi l o r i nferiori 270, 2 7 0 - 1 ava nsarea i ncisivilor i nferiori 1 42-3

a l i n ierea rădăci n i l o r 5 6 Avex™ 1 3, 50-3

a m prente 2 54-5 axul l u n g al coroa nei c l i n ice 66

a na l iza Arnett 4
B
a n a l iza cefa l o metrică a ţesut u r i l o r m o i (STCA) 4, 1 8-22
bară l i ng u a l ă 1 1 4

a n ato m i a coro n a ră 1 52
bare palat i n a l e 96, 1 1 4, 1 26, 1 28, 2 5 7

a n coraj maxim 1 1 3, 1 1 4
Begg P R 1 84, 1 88

a n coraj pentru retracţ i a i ncisivilor superiori 1 1 4


bend back 1 4, 1 07 , 1 1 8, 1 92 , 202, 2 04, 2 3 7

Andrews L 5, 43, 44, 45, 66


bite plate posterior 1 26

Angle EH 1 84
bracket-uri 43, 56, 60, 67

angu laţia can i n u l u i i nfe rior 59


bracket-uri a utoligatura nte 1 4, 34, 36, 37, 44

a n g u laţia ca n i n u l u i i nferior, cazuri de C l asa a I I I -a 59


bracket-uri Avex™ 1 3, 50-3

angu laţia în cazuri l e de Clasa a I I I-a 59


bracket- u r i cera m i ce 42, 1 66, 2 52

a n g u l aţie, bracket- u r i reco ma ndat 43


bracket-uri d u pă extracţia pre m o l a r i lor 59

antero-posterior 1 07
bracket-uri estetice 42, 44

a pa rat dentar fix 2 50


bracket- u r i i ntersch i m b a b i l e pentru pre m o l a r i i superiori 60

aparate de contenţie de t i p "wrap a rou n d " 220, 2 58, 2 7 1 , 2 7 2


bracket- u r i meta l ice si tu busoare 2 5 1

a pa rate de contenţie m o b i l i z a b i l e 1 26, 1 38, 2 58


bracket-uri pentru ca n i n i i nferiori 67

a pa rate dentare meta l i ce cu a rc u l a p l i cat 2 5 1


bracket-uri pentru pre m o l a r i i superiori 43, 60, 67

a pa rate f u n cţ i o n a l e, îmbu nătăţirea că i l o r aeriene 7 , 1 7


bracket- u r i recomandate 45

a pa rate m o b i l e de contenţie 2 58
bracket-uri recomandate pentru contro l u l torque- u l u i 4 5-9

a p nee de somn 7, 1 7
bracket- u r i s i tubusoare i n d i v i d u a l e 2 5 1

a rc s u perior l ă rg it 90
bracket-uri tie wing 1 4, 3 6 , 39, 234

a rcuri de l u cru 1 06, 1 1 2 , 1 1 4


bracket-uri transpa rente 1 66

a rcuri de oţel 1 4, 1 6, 9 1 , 92
bracket- u r i l e ca n i n i l o r 59

arcuri n i c h e l titan h eat activated (H ANT) 1 6, 9 1 , 92


bracket- u r i l e ca n i n i l o r d u p ă extracţia pre m o l a r i l o r 59
I N D EX

bracket- u r i l e i n c i s i v i l o r i nferiori 56 cazuri d e C l asa 1 1/ 1 , contro l u l a n coraj u l u i 1 07 , 1 1 4

bracketuri meta l i ce frezate 1 3, 34 cazuri fară îng h es u ire sau cu îng hesu i re usoară 1 86, 1 89, 1 97

bruxism 3 cazuri l i m ita de extracţie 2 1 4

bucla de înch i d e re, înch i dere spaţii 1 95 cazuri non-extracţ i o n a l e 92, 1 44, 1 45

bucle "double T" 1 93 cefa lometrie 4, 1 8-22

cera m i c 42, 1 66, 252


c
c h i r u g i a ortodontica-c h i rurgicală 275
căi aeriene 7, 1 7

c i ment pentru i n e l e 2 53
cal itate 1 6

c i ment si mate r i a l de colaj 2 53, 2 54


c a l itatea a rc u r i l o r 1 4

colaj d i rect 7 3 , 74
ca n i n i i nfe riori 67

colaj i n d i rect 1 5, 7 3 , 74, 1 66


ca n i n i superiori 68

colat l i n g u a l 2 56
ca n i n i superiori ectop i c i p a l a t i n a l i 58

colat pa lati n a ! 2 56, 2 5 7


ca n i n i s u p e r i o r i ecto p i c i vest i b u l a ri 59

colat vest i b u l a r 2 5 7
cantitatea d e s m a l ţ îndepărtată 1 48-9

compensare dentară 1 43
c â r l i g e 1 6, 3 8

compensarea torq ue- u l u i 5, 2 7 5


carte de poziţionare 6 8 , 6 9 , 7 0

compensa rea torq ue- u l u i i ncisiv 2 7 5


catene e l a st i ce 1 4, 80, 9 6 , 1 08, 1 1 8, 1 32 , 1 60, 1 66, 1 76, 1 92 , 1 93,
1 94, 1 95, 2 04, 2 1 8, 224, 2 2 6 , 2 28, 2 3 5 , 2 3 6 , 2 3 7
com puter n umerica! control 1 3, 3 4 , 42

c a z c l i n i c 2 3 8-45
consu ltaţie post-trata ment 2 60

caz c l i n i c ( I C) 94-1 03
conte nţia 2 7 3

caz c l i n ic (N H) 2 2 2 -32
contenţie 2 6 6

caz c l i n ic (RO) 200- 1 2


control a n g u laţie 43

caz c l i n i c (SZ) 24-3 2


control prin l a ceback 1 89

caz clinic (TB) 76-83


contro l u l a n coraj u l u i 1 06, 1 07, 1 08, 1 1 4, 1 24-38, 1 90

caz c l i n i c pentru trata m e nt non-extracţ i o n a l (RL) 1 70-80


contro l u l ancoraj u l u i (AY) 1 24-38

caz c l i n i c trata m e nt non-extracţ i o n a l (AO) 1 54-63


cont ro l u l anco raj u l u i (ES) 1 î 6-23

caz c l i n ic trata ment non-extracţ i o n a l (DR) 1 64-9


contro l u l a n g u laţiei 43

caz c l i n ic trata ment non-extracţ i o n a l ( R L) 1 70-80


centra l u l ca n i n i lo r d u pă expa n s i u nea m a x i l a ră r a p i d ă 59

cazuri c l i n ice 1 1 6-3 8


contro l u l după expansiunea max i l a ră ra pidă 59

cazuri c l i n ice 26, 28, 78, 8 0 , 1 56-7 , 1 58, 1 66, 1 72 , 1 76


contro l u l i n-out 44

cazuri c l i n i ce 1 54-80