Sunteți pe pagina 1din 7

Alergia la substanțe medicamentoase.

Sindromul Stevens – Johnson.


Mîțu Alexandra – Slageana

MG, anul V

Seria D, grupa 32

Introducere

Sindromul Stevens – Johnson (SSJ) și necroliza toxică epidermală (NTE) reprezintă două afecțiuni ale pielii
carecterizate printr-o reacție de hipersensibilitate de tip întarziat care afectează tegumentele si mucoasele și fără
tratament sunt fatale. Unii specialiști consideră că SSJ și TEN reprezintă două stadii diferite ale aceleiași boli
mediate imun în timp ce alții le tratează ca fiind boli total diferite.

Etiologie

De alungul cercetăriilor s-au constatat multiplii factori declanșatori ai SSJ/NTE precum:

1. Factori infectioși:
a. HIV
b. Hepatite
c. Influenza
d. Herpes simplex
e. Mycoplasma pneumoniae
f. Strept. beta-hemolitic grup A

2. Predispoziția genetică: (HLA-B*1502, HLA-B*5801, HLA-B*44, HLA-A29, HLA-A*0206)

S-a constatat că majoritatea modificărilor apar la genele implicate în funcția normală a sistemului imunitar și în
principal la gena HLA-B. Această genă face parte din complexul HLA (Human Leucocyte Antigen), complex ce
ajută sistemul imunitar să distinga proteinele proprii ale organismului de cele create de visuși și bacterii. [1]

Studiile sugerează că variațiile de gene HLA-B asociate cu SSJ/NTE determină sistemul imunitar să
reacționeze anormal la anumite medicamente. Acest proces determină limfocitele T citotoxice si celulele natural
killer să elibereze granzima B si perforină ce distrug celulele pielii și mucoaselor și prin urmare provocând apariția
erupțiilor, a edemului și a flictenelor. [2]

3. Cauză medicamentoasă:
Administrarea de medicamente pare a fi cea mai frecventă cauză a Sindromului Stevens – Johnson.
Printre cele mai frecvent întalnite se numără:
a. Antibioticele (în special cele din clasa sulfamidelor) [3]
b. Anticonvulsivante ( Carbamazepine, Barbiturice,Fenitoina) [1] [4]
c. AINS [5]
d. Allopurinol [6]
Fiziopatologie

Sindromul Stevens – Johnson este caracterizat printr-o reacție de hipersensibilitate de tip IV (întârziată).
Anumite grupuri de populație par sa fie mai susceptibili să dezvolte acest sindrom, în special pacienții
imunocompromiși (HIV[7]) , pacienții cu tumori cerebrale sub tratament radioterapeutic concomitent cu
antiepileptice.

În 1997 a fost demonstrată apoptoza mediată de perforină la pacienții cu Sindrom Stevens – Johnson [8] .
Perforina, un monomet care produce pori, odată eliberată de către celulele NK si limfocitele T citotoxice, ucide
celulele țintă prin formarea de polimeri și structuri tubulare.

Prezentarea antigenului și producția factorului de necroză tumorală alfa, de către dendrocitele, duce la
recrutarea și creșterea proliferării limfocitelor T și totodată îmbunătățește citotoxicitatea celorlalte celule efectoare
imune. Limfocitele CD8+ activate, la randul lor pot induce apoptoza celulelor epidermice prin intermediul mai
multor mecanisme ce includ eliberarea de granzima B si perforină urmând ca moartea keratinocitelor să determine
separarea epidermei de către derm.

[9]

Tablou clinic

Înainte de apariția erupțiilor cutanate, există o perioadă prodromală de câteva zile, asemănătoare cu o infecție
a tractului respirator superior sau cu o gripă.

Simptomele pot include:

a. Febră >39℃
b. Dureri în gât, disfagie
c. Rinoree
d. Conjunctivită
e. Oboseală musculară
Aceste simptome sunt mai apoi urmate de o erupție cutanată roșie,dureroasă,cu caracter de arsură și cu debut brusc,
care apare pe trunchi și se extinde rapid pe față și membre (rar cu afectarea scalpului, a palmelor și a tălpilor).
Frecarea ușoară a leziunilor determină căderea stratului exterior, acest fenomen regăsindu-se sub numele de semnul
lui Nikolsky.

Leziunile cutanate sunt caracterizate după cum urmează:

a. Erupția poate începe ca macule care se dezvoltă mai apoi în papule, flictene, plăci urticariene sau eritem
confluent.
b. Leziunea tipică a acestui sindrom are aspectul unei ținte și este considerată patognomonică. Miezul leziunii
poate fi vezicular, purpuric sau chiar necrotic, această zonă fiind înconjurată de eritem macular.
c. Aceste leziuni pot deveni în timp buloase și se pot sparge, lăsând pielea denudată și astfel devenind
sensibilă la ulterioare infecții secundare

Leziunile mucoaselor sunt proeminente și severe și frecvent sunt afectate cel puțin două suprafețe mucoase. Cele
mai frecvente leziuni sunt:

a. Ochi: (Conjunctivită, Uveită anterioară, rar ulcerații corneene) – ochi roșii, obosiți, fotosensibili
b. Buze/Gură : (Cheilită, Stomatită) – buze rosii,uscate, ulcerații dureroase
c. Faringe/Esofag: disfagie
d. Trahee,Bronhii: tuse, tulburări respiratorii
e. Tractul gastro-intestinal: diaree
f. Zona genitală și tractul urinar: eroziuni, ulcere, retenție urinară [10]

Diagnostic

Diagnosticul de SSJ/NTE se pune în special pe examenul obiectiv si biopsie epitelială.

Examenul histopatologic ne prezintă necroza keratinocitelor, necroza completă a epidermei și infiltrat


inflamator minim.

În situațiile în care deținem testul necesar, făcut în primele zile ale erupției, vom regăsi nivele crescute de
granzima B în serul pacientului, rezultate ce ne pot îndruma înspre diagnosticul de SSJ/NTE. [11]

Examenul biologic nu ne ajută în confirmarea diagnosticului însă este esențial pentru a asigura
reechilibrarea hidro-electrolitica, identificarea complicațiilor și evaluarea prognosticului. Astfel, la examenul
biologic putem regăsi următoarele modificări:

a. Anemie
b. Leucopenie, în special limfopenie (90% din cazuri)
c. Neutropenie, dacă este prezentă avem un prognostic prost
d. Enzime hepatice crescute în 30% din cazuri, iar aproximativ 10% vor dezvolta o hepatită
e. Proteinurie ușoară în 50% din cazuri.

În funcție de extinderea leziunilor este decis diagnosticul de SSJ respectiv NTE.

Dacă pacientul prezintă leziuni pe ˂10% din corp, cu eritem extins sau maculă purpurică, putem pune
diagnosticul de SSJ. În cazul în care pecientul prezintă leziuni pe o suprafață între 10-30% din corp, diagnosticul
este de Stevens – Johnson suprapus cu necroliză toxică epidermală. În final, dacă pacientul prezintă leziuni de peste
30% din suprafața corporală, diagnosticul este de NTE. [10]
Aprecierea severității

Aprecierea severității se face cu scorul SCORTEN dezvoltat pentru a prezice mortalitatea în SSJ și
NTE. În 2019 a fost propus modelul ABCD-10[12] ce s-a demonstrat a fi lafel de bun ca și cel precedent:

A: Vârsta >50 ani (1 punct)

B: Nivelul bicarbonatului <20mmol/L (1 punct)

C: Prezența cancerului (2 puncte)

D: Dializă înainte de internare (3 puncte)

10: Detașare epidermală de ≥10% din suprafața corporală (1 punct)

Riscul de mortalitate depinde de scorul obținut la internare.

SCORTEN 0-1 : >3,2%

SCORTEN 2 : >12,1%

SCORTEN 3 : >35,3%

SCORTEN 4 : > 58,3%

SCORTEN 5 sau mai mult : >90%

Tratament

Tratamentul pentru sindromul Stevens – Johnson este la fel de divers precum simptomele acestuia, însă
trebuie obligatoriu să înceapă prin întreruperea contactului cu agentul cauzator urmat de internarea într-o unitate de
terapie intensivă într-o secție de arși pentru a minimaliza posibilitatea apariției unei infecții respectiv a
complicațiilor și totodată reduce perioada de spitalizare. [14]

Sunt necesare:

a. Administarea de fluide (cristaloide) pe cale intravenoasă și nazogastrică


b. Menținerea temperaturii – deoarece reglarea temperaturii corpului este afectată, pacientul trebuie să se afle
într-o încăpere caldă (30-32℃)
c. Ameliorarea durerii prin administrare de antalgice
d. Manipularea sterilă a pacientului
e. Suport psihiatric
f. Fizioterapie pentru menținerea mobilității articulațiilor
g. Administarea heparinei pentru prevenirea trombembolismului

1. Leziunile cutanate:
a. Examinarea zilnică a leziunilor respectiv a infecției (prelevare pentru cultura bacteriană). Administrare se
antiseptice topice precum nitrat de argint și clorhexidină. (NU sulfadiazina de argint!).
b. Pansamente non-aderente cu nanocristale de argint sau cu înlocuitori biosintetici ai pielii, pot reduce
durerea.
c. Evitarea îndepărtării pielii moarte deoarece aceasta acționează ca un „pansament biologic”
2. Leziunile oculare și bucale:
a. Evaluarea zilnică de către oftalmolog și administrarea de picături de ochi (antiseptice, antibiotice,
corticosteroizi)
b. Anestezic topic oral.

3. Leziuni genitale și urinare:


a. Introducerea unui cateter datorită imobilizării și prelevarea urinii pentru cultură.
b. În cazul ulcerațiilor, pentru a preveni adeziuniile vaginale se folosesc unguente intravaginale cu steroizi și
dilatatoare moi vaginale

Rolul corticosteroizilor sistemici rămâne totuși controversat. Unii clinicieni prescriu pentru o perioadă scurtă
de timp la începutul erupției doze mari de corticosteroizi, de obicei Prednison 1-2mg/kg/zi timp de 3-5 zile. Cu toate
acestea, s-au ridicat îngrijorări cu privire la faptul că aceștia pot crește riscul de infecție și că afectează vindecarea
rănilor. Se raportează că administrarea de Ciclosporină 3-5mg/kg/zi reduce mortalitatea cu 60%, comparat cu
pacienții cu acelasi scor SCORTEN la internare care nu au fost tratați cu ciclosporină. [13]
Alte opțiuni de tratament sunt reprezentate de: Ac monoclonali anti TNFalfa (Infliximab), Ciclofosfamide,
Ig iv (2-3g/kg pentru 2-3 zile) și plasmafereză.

Complicații

Netratate SSJ respectiv NTE pot fi fatale datorită complicațiilor de fază acută, si anume: deshidratare și
malnutriție; infecții cutanate, ale mucoaselor (pneumonie) și chiar septicemie; sindromul de detresă respiratorie;
perforații și ulcere gastrice; șoc și multiple insuficiențe de organ; trombembolism ; coagulare intravasculară
diseminată.

Prognostic

În absența unor infecții secundare, leziunile solitare se vindecă în aproximativ 1-2 săptămâni. Mortalitatea
este în principal determinate de leziunile cutanate extinse. La o leziune ce acoperă o suprafață de mai puțin de 10%
din suprafața corporală totală, rata mortalității este de 1-5% . Totuși, când mai mult de 30% din suprafața corpului
este acoperită de leziuni, procentul ratei mortalității crește între 25% si 35% ajungând chiar și la 50%., principalul
factor în creșterea mortalității fiind bacteremia și sepsa. [15] Alți factori ce influențează negativ prognosticul
pacientului sunt: neutropenia persistentă (˃5 zile) , hipoalbuminemie (˂2g/dL) și azotemie persistentă.
Referințe:
[1]
https://emedicine.medscape.com/article/1197450-overview#a4
[2]
https://ghr.nlm.nih.gov/condition/stevens-johnson-syndrome-toxic-epidermal-necrolysis#
[3]
Teraki Y, Shibuya M, Izaki S; Shibuya; Izaki (2010). "Stevens-Johnson syndrome and toxic
epidermal necrolysis due to anticonvulsants share certain clinical and laboratory features with
drug-induced hypersensitivity syndrome, despite differences in cutaneous presentations". Clin.
Exp. Dermatol. 35 (7): 723–8.  doi:10.1111/j.1365-2230.2009.03718.x
[4]
https://dermnetnz.org/topics/stevens-johnson-syndrome-toxic-epidermal-necrolysis/
[5]
Roujeau J-C, Kelly JP, Naldi L, et al. Medication use and the risk of Stevens-Johnson
syndrome or toxic epidermal necrolysis. N Engl J Med. 1995 Dec 14;333(24):1600–7 [PubMed]
[6]
Halevy S, Ghislain PD, Mockenhaupt M, et al. Allopurinol is the most common cause of
Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in Europe and Israel. J Am Acad
Dermatol. 2008 Jan. 58(1):25-32 [Medline]
[7]
Rotunda A, Hirsch RJ, Scheinfeld N, Weinberg JM. Severe cutaneous reactions associated
with the use of human immunodeficiency virus medications. Acta Derm Venereol. 2003. 83(1):1-
9 [Medline]
[8]
Morel E, Escamochero S, Cabañas R, Díaz R, Fiandor A, Bellón T. CD94/NKG2C is a killer
effector molecule in patients with Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. J
Allergy Clin Immunol. 2010 Mar. 125(3):703-10, 710.e1-710.e8 [Medline]
[9]
https://calgaryguide.ucalgary.ca/stevens-johnson-syndrome-sjs-and-toxic-epidermal-
necrolysis-ten-pathogenesis-and-clinical-findings/
[10]
Mockenhaupt M. Severe drug-induced skin reactions: clinical pattern, diagnostics and
therapy. J Dtsch Dermatol Ges. 2009;7(2):142‐162. doi: 10.1111/j.1610-0387.2008.06878.x
[PubMed]
[11]
Fujita Y, Yoshioka N, Abe R, et al. Rapid immunochromatographic test for serum granulysin
is useful for the prediction of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. J Am
Acad Dermatol. 2011;65(1):65‐68. doi: 10.1016/j.jaad.2010.04.042 [PubMed]
[12]
Noe MH, Rosenbach M, Hubbard RA, et al. Development and Validation of a Risk
Prediction Model for In-Hospital Mortality Among Patients With Stevens-Johnson
Syndrome/Toxic Epidermal Necrolysis—ABCD-10. JAMA Dermatol.Published online March
06, 2019. doi:10.1001/jamadermatol.2018.5605. [Journal]
[13]
González-Herrada C, Rodríguez-Martín S, Cachafeiro L et al; PIELenRed Therapeutic
Management Working Group. Cyclosporine Use in Epidermal Necrolysis Is Associated with an
Important Mortality Reduction: Evidence from Three Different Approaches. J Invest Dermatol.
2017 Oct;137(10):2092-2100. doi: 10.1016/j.jid.2017.05.022.x Epub 2017 Jun 17. [PubMed]
[14]
Fernando SL. The management of toxic epidermal necrolysis. Australas J Dermatol.
2012;53(3):165‐171. doi: 10.1111/j.1440-0960.2011.00862.x [PubMed]
[15]
de Prost N, Ingen-Housz-Oro S, Duong T, et al. Bacteremia in Stevens-Johnson syndrome
and toxic epidermal necrolysis: epidemiology, risk factors, and predictive value of skin
cultures. Medicine (Baltimore). 2010 Jan. 89(1):28-36 [Medline]