Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1-Fractura subperiostală
Este o fractură fără deplasare sau cu deplasare minoră care pe radiografie se
evidenţiază numai printr-un traiect fin, oblic specific unui mecanism de torsiune.
Se constată o întrerupere a ambelor corticale osoase dar fără întreruperea
continuităţii periostului.
Simptomatologia este foarte săracă, localizarea fiind adesea diafizară.
Tratamentul constă într-o imobilizare nepretenţioasă, relativă, pe o atelă gipsată
14 zile.
2-Fractura tasare
Este o fractură în care datorită efectului agentului vulnerant, diafiza penetrează
metafiza osoasă, iar pe radiografie se poate observa o uşoară lărgire a conturului
osos la nivelul zonei de tasare. Aspectul radiologic este cunoscut şi ca fractură
prin telescopare. Clinic se remarcă o impotenţă funcţională relativă şi o
tumefacţie la nivelul unei metafize. Palparea digitală blândă este dureroasă.
Tratamentul acestor leziuni, dacă nu interesează şi cartilajul de creştere, este
relativ simplu, prin imobilizare pe atelă gipsată 14 zile.
4-Fractura decolare
Leziunile traumatice ale cartilajului de conjugare sunt de gravităţi diferite.
Decolarea epifizară traumatică, constă în separarea blocului solidar: articulaţie-
epifiză-cartilaj de ţesutul osos metafizar, de obicei la nivelul stratului cel mai
recent elaborat, stratul spongios.Pentru ca să se producă o decolare epifizară
traumatică, este necesar un traumatism puternic.
Cu cât producţia de ţesut spongios este mai activă-la nivelul cartilajelor fertile
ale epifizelor articulaţiei genunchiului şi ale epifizelor superioară humerus şi
inferioară pentru oasele antebraţului- cu atât fractura decolare epifizară apare mai
frecvent.
Decolarea epifizară se poate asocia sau nu şi cu o fractură metafizară.
Reducerea acestor fracturi trebuie să fie perfectă pentru a evita eventualele
deformări ale membrelor.
Tehnica imobilizărilor gipsate la copil
Fig5.-c Fig.5-d
Pentru folosire, feşile gipsate se înmoaie într-un lighean cu apă călduţă, lăsând
feşile să cadă singure la fundul vasului.
Feşile stau în apă până nu se mai elimină bule aer şi apoi se storc şi trece la
prepararea atelelor. Aparatele gipsate se pot confecţiona din atele confecţionate
extemporaneu folosind feşi gipsate înmuiate dispuse în straturi succesive şi
căptuşite cu vată.
1-imobilizarea humerusului
Fracturile metafizei proximale a humerusului la copil se caracterizează printr-o
vindecare rapidă şi de bună calitate, chiar după o imobilizare imperfectă. În
aceste situaţii un simplu bandaj Dessault gipsat pentru 21 de zile devine
suficient.
Fracturile treimii diastale a humerusului în lipsa unei imobilizări de calitate se
pot complica cu vindecări vicioase sau chiar pseudartroză. Astfel, fiecare mişcare
a mâinii sau a antebraţului, care îndepărtează cotul de torace, face să se
răsucească fragmentul inferior al humerusului pe fragmentul superior, să
refractureze calusul primar şi să întârzie vindecarea. De aceea o imobilizare
corectă a fracturilor treimii distale a diafizei humerale trebuie să cuprindă un
aparat gipsat toracobrahial spică de umăr, care să împiedice apariţia acestor
mişcări timp de aproximativ 30 de zile.
Orice fractură recentă, la care s-a aplicat un aparat gipsat circular poate să
producă tulburări circulatorii, deoarece părţile moi continuă să-şi mărească
volumul datorită edemului posttraumatic încă 48-72 de ore de la debut.
În aceste condiţii aplicarea unui bandaj circular strâns poate să comprime vasele
unui segment de membru, poate să stânjenească sau chiar să oprească circulaţia.
Această situaţie poate să determine adevărate catastrofe prin instalarea
contracturii musculare ischemice sau chiar gangrena extremităţii.
Deoarece copilul nu-şi poate exterioriza durerile, paresteziile şi scăderea
temperaturii locale aplicarea aparatelor circulare se soldează cu grave
complicaţii. Aplicarea intempestivă a aparatelor gipsate, neizolate poate duce
chiar la necroze de compresiune ale tegumentului.
Apariţia primelor semne cu furnicături, hipoestezie cutanată trebuie rapid urmată
de desfacerea gipsului şi încercarea de a readuce la normal fluxul sanguin în
teritoriul ischemiat. Lipsa pulsului periferic, distal de fractură este o urgenţă
chirurgicală şi trebuie corect rezolvată, altfel fenomenele de ischemie înregistrate
sunt ireversibile iar prognosticul funcţional al membrului respectiv este foarte
grav afectat.
Fracturile centurii scapulare şi ale membrului superior
a-fractura de claviculă
Cel mai frecvent chirurgul pediatru se confruntă cu apariţia unei fracturi de
claviculă după o naştere mai dificilă. Examenul clinic cu durerea în punct fix,
crepitaţii, reflex Moro asimetric şi controlul radiologic pun diagnosticul.
Tratamentul este ortopedic şi se realizează prin montarea unui aparat
Dessault moale, pentru 12-14 zile. Evoluţia este constantă spre vindecare, chiar
dacă iniţial se va observa un calus hipertrofic.
3-Fracturile de claviculă
Apar în urma căderii pe umăr sau prin traumatism direct cel mai fecvent
în treimea medie, sunt benigne şi se tratează conservator. Chiar dacă apar
deplasări importante ale capetelor fracturare-fragment intern ascensionat de
tracţiunea muşchiului sternocleidomastoidian şi fragment extern tras în jos sub
acţiunea deltoidului- evoluţia după un tratament ortopedic este favorabilă.
Tabloul clinic este dominat de deformarea regiunii, de durere la palpare
sau la mobilizarea activă a braţului.
Imobilizarea se poate face cu inele elastice sub formă de 8 legate la spate sau cu
aparat Dessault 21 de zile.
Fig.8-Fractură prin abducţie col humeral Fig.9–Fractură prin adducţie col humeral
Examenul radiologic va tranşa diagnosticul.
6-Fracturile supracondiliene
În funcţie de mecanismul de apariţie se clasifică în fracturi prin hiperextensie şi
prin hiperflexie a cotului.
Fracturile prin hiperextensie prezintă o linie de fractură oblică de sus în jos şi
dinapoi înainte, astfel încât fragmentul distal se va deplasa posterior iar
fragmentul proximal, ascuţit, proemină anterior.
Fig.10-Fractură supracondiliană-Schemă
a-fracturile ambelor oase-se întâlnesc cel mai frecvent, apar prin cădere
pe mână sau prin traumatism direct şi se situează cel mai frecvent în treimea
medie a antebraţului.
Dacă se constată o fractură în lemn verde, este obligator să completăm fractura şi
apoi să o imobilizăm.
Dacă fracturile sunt la acelaşi nivel în treimea medie, reducerea ortopedică nu
este satisfăcătoare şi se impune tratamentul chirurgical cu reducere sângerândă şi
osteosinteză cu broşă Kirschner pe radius, urmată de imobilizare în aparat gipsat
bivalvic 4 săptămâni.
Apariţia fracturii ambelor oase în treimea distală are un aspect clinic particular-
mâna în dos de furculiţă-şi beneficiază de reducere ortopedică iar la nevoie de
tratament chirurgical.
b-fracturile radiusului
Fractura capului radial cuprinde de fapt fractura capului şi colului radial este
o fractură pretenţioasă ca diagnostic şi tratament.
Din punct de vedere anatomopatologic se clasifică în 4 grade în funcţie de
poziţia extremităţii proximale şi în tratamentul ei se pot folosi metode
ortopedice-graduil I şi II respectiv metode chirurgicale gradul III şi IV.
c-fracturile cubitusului
La acest nivel fracturile sunt mult mai rare comparativ cu radiusul. Fracturile
cubitusului pot fi: fractura de olecran, fractura apofizei coronoide, fractura
diafizei, fractura treimii distale şi fractura luxaţie Montegia-Stănciulescu.
Cu excepţia fracturii luxaţie Montegia Stănciulescu, restul fracturilor cubitusului
se întâlnesc rar şi beneficiază de tratament ortopedic cu imobilizare gipsată în
aparat bivalvic, cu excepţia cazului unei fracturi deschise, în care tratamentul va
fi obligator chirurgical, cu reducere sângerândă urmată de imobilizare.
Fractura luxaţie Montegia-Stănciulescu
Acest tip particular de fractură-fractura treimii proximale a cubitusului-asociată
cu luxaţia capului radial se întâlneşte în mod special la copil şi are ca mecanism
de producere un traumatism direct asupra cubitusului. Angulaţia anterioară a
segmentului proximal al cubitusului produce luxaţia anterioară a capului radial.
Datorită frecvenţei relativ ridicate, orice fractură de cubitus, cu cât este mai
înaltă, trebuie supicionată de luxaţie a radiusului.
Fig.18-Fractură Montegia-Stănciulescu-schemă
Raporturile intime ale capului radial cu nervul radial determină deseori pareze
ale ramurii motorii ale acestuia.
Din punct de vedere clinic tabloul este clasic pentru orice fractură situată pe
cubitus, la care se mai adugă şi durerea la palpare pe capul radial şi unde la
mişcările cotului se simte un clacment produs de luxaţia sau de reducerea capului
radial.
Tratamentul are drept cutumă: Luxaţia este totul, fractura este nimic.
Practic în faţa unui caz de fractură luxaţie Montegia-Stănciulescu se va reduce
luxaţia în anestezie generală iar fractura se va alinia spontan. Se va imobiliza
cotul în poziţie de extensie şi supinaţie pentru 10 zile, după care se va schimba
poziţia cu flexia cotului la 90° şi antebraţul în pronaţie. Imobilzarea trebuie
făcută 4-6 săptămâni.
Dacă nu se reuşeşte reducerea se indică un tratament chirurgical.
Fig.19-Sindrom Volkmann-schemă
1-Fracturile de bazin
La copil traumatismele de bazin sunt în continuă creştere datorită creşterii
numărului de accidente rutiere. Bazinul poate fi sediul mai multor tipuri de
leziuni: fracturi, luxaţii şi disjuncţii.
Fig.20-Fractură Malgaigne-schemă
B-Fracturile de cotil
Acest tip de fractură este extrem de rar la copil şi se tratează conservator prin
imobilizare pe pat tare 6 săptămâni.
Prognosticul vital la copil este bun, însă prognosticul funcţional este rezervat.
Complicaţii:
-artrite deformante cu redori şi anchiloză
-consolidări vicioase-coxa vara
-pseudartroze
Tratamentul
În fracturile de tip Garden I şi II se face imobilizare în aparat gipsat pelvipedios
Whitman în poziţie de abducţie rotaţie internă 45°.
În fracturile de tip Garden III şi IV indicaţia chirurgicală este absolută.
Osteosinteza se face cu un mănunchi de broşe, cu placă şi şurub sau cu şurub şi
grefon pediculat după care se face o imobilizare în aparat gipsat 6-8 săptămâni.
În general rezultatele sunt modeste.
Fig.22-Fractură de col femural operată;
osteosinteză cu şuruburi
Tratament
La nou născut şi sugar imobilizarea gipsată pe o atelă pelvipedioasă pentru 4
săptămâni rezolvă problema.
La pacientul sub 5 ani care prezintă o fractură oblică lungă sau spiroidă se
recomandă reducerea ortopedică şi extensie la zenit pentru 14 zile, urmată de
continuarea imobilizării gipsate până la completa vindecare ( 6-8 săptămâni).
Prezenţa unei fracturi transversale sau a fracturii deschise impune un tratament
chirurgical ce urmăreşte reducerea sângerândă a fracturii, osteosinteză cu tijă
Kuntscher şi imobilizare până la completa vindecare 6-8 săptămâni.
Materialul de osteosinteză se va extrage la 6-8 luni după vindecare.
Complicaţii
Cea mai gravă complicaţie a fracturii de femur este deschiderea focarului de
fractură cu infecţia secundară, ce poate determina apariţia unei pseudartroze.
Aplicarea unor principii clare de îngrijire şi a unui tratament corect scuteşte
medicul practician de asemenea complicaţii.
b-Fractura intraarticulară-intercondiliană
Simptomatologia se confundă cu cea a genunchiului traumatic, toată regiunea
fiind deformată din cauza hemartrozei. La palpare apare o durere intensă iar la
mobilizare se percepe o mobilitate anormală.
Tratmentul este o urgenţă şi vizează reducerea ortopedică şi control radiologic.
Dacă reducerea nu este perfectă se trece la tratamentul chirurgical-se face
osteosinteză cu broşe în X sau şuruburi.
Complicaţia cea mai gravă este lezarea pachetului vascular în spaţiul popliteu,
care trebuie recunoscută şi tratată imediat. Complicaţia cea mai dificil de tratat la
distanţă de eveniment este redoarea de genunchi.
10-Fracturile piciorului
Sunt foarte rare la copil şi apar în cazul unor politraumatisme prin accidente de
tren, accidente rutiere sau căderi de la înălţime.
Diagnosticul clinic şi radiologic vor impune conduita terapeutică.
Tratamentul ortopedic va permite imobilizarea fracturilor. Asocierea cu distrucţii
tegumentare impune utilizarea de lambouri musculoaponevrotice pentru a păstra
cât mai mult din picior.
Retracţia ischemică de cvadriceps
Tratamentul
Tratamentul cel mai eficace este profilaxia acestei afecţiuni, prin instruirea
corectă a personalului medical asupra efectelor adverse determinate de injectarea
antibioticelor la nivelul coapselor la copil.
Tratmentul chirurgical se adresează cazurilor cu tulburări de mers şi constă din:
-dezinserţia musculaturii de pe creasta iliacă anterosuperioară ( tensorul
fasciei lata, croitorul) de pe spina iliacă anteroinferioară (tendonul direct al
dreptului anterior) şi al muşchiului vast extern de pe diafiza femurală-tehnica
Judet- urmată de imobilizare timp de 30 de zile la 90°, urmată apoi de
kinetoterapie
-fie din alungirea tendonului rotulian secţionat în plan frontal-tehnica
Payr urmată de imobilizare şi kinetoterapie
Oricare ar fi procedeul chirurgical folosit, rezultatele sunt mediocre.
Osteonecroze (cap femural, tibială, calcaneu, scafoid)
Anatomie patologică
Aceste afecţiuni sunt cunoscute în patologie sub numele de osteocondrite
(epifizite, apofizite) de unde şi posibila confuzie cu fenomene inflamatorii.
De aceea o denumire mai corectă ar fi osteocondroze.după localizarea anatomică
a leziunilor sunt descrise 4 tipuri de osteocondroze:
Tipul I - prezintă modificări în forma şi consistenţa nucleilor de osificare
epifizari ai oaselor lungi (maladia Perthes, boala Kohler II, epifizita
capului humeral, epifizita capului radial)
Tipul II-prezintă leziuni de necroză ischemică a nucleilor osoşi ai oaselor
spongioase scurte (scafoidita tarsiană-Kohler I, necroza semilunarului)
Tipul III-prezintă leziuni necrotice ale apofizelor de inserţie musculară
(apofizita tibială, apofizita calcaneană)
Tipul IV-prezintă leziuni necrotice aseptice parţiale ale segmentelor
articulare, care uneori se pot desprinde devenind corpi liberi
intraarticulari ( osteocondroza disecantă a şoldului sau a genunchiului)
Aspecte radiologice
Manifestările radiologice ale osteocondrozei sunt în concordanţă cu alterările
anatomice şi funcţionale.
În primul stadiu de necroză osoasă se constată o decalcificare subcondrală a
epifizei iar nucleul osos epifizar apare mai opac decât normal, nu prin creşterea
intensităţii sale ci prin scăderea intensităţii osului din jurul nucleului. Acest lucru
apare prin contrast din cauza întreruperii vasculare la nivel periferic. Tot acum
apare şi lărgirea zonei cartilajului de creştere, eventual cu apariţia unoe chiste.
În stadiul al II-lea nucleul epifizar devine mult mai opac, se fragmentează şi se
turteşte.
Aceste modificări reflectă de fapt invazia nucleului osos epifizar necrotic, de
către ţesutul de granulaţie şi ilustrează efectul presiunii asupra acestei structuri
osoase slăbite.
În acest stadiu creşterea intensităţii opacităţii nucleului epifizar este reală şi
reflectă prăbuşirea acestuia sub efectul greutăţii corpului şi prin îngroşarea
traveelor sale prin apoziţie.
În stadiul al III-lea sau stadiul de vindecare, se va forma ţesut osos nou care
înlocuişte ţesutul osos necrozat şi conturul nucleului epifizar devine din nou
regulat. Odată cu apariţia acestor modificări la nivelul nucleului, se va petrece şi
o modificare a metafizei, care devine mai scurtă dar mai largă.
Tablou clinic
Orice osteocondroză, fie că este vorba de o epifizită, de o apofizită sau de o
osteocondroză disecantă, se manifestă printr-o uşoară impotenţă funcţională şi
apariţia de dureri locale, care se intensifică odată cu evoluţia bolii.
Palpare produce pacientului durere, dar nu se constată niciodată o împăstare
articulară. Ganglionii locoregionali nu sunt implicaţi iar tegumentele sunt puţin
mai calde dar nu prezintă eritem şi nu sunt dureroase.
Mişcările active şi pasive sunt limitate, mai ales în faza activă a bolii, pentru că
pacientul se opune voit oricărei mişcări de amplitudine mare.
Evoluţia bolii
Fie că este vorba de o localizare epifizară sau apofizară, evoluţia bolii este
îndelungată, de 3-4 ani. Marea majoritate a acetor afecţiuni se vor vindeca
spontan. Evoluţia naturală se soldează cu modificări ale formei anatomice
normale, ceea ce va determina apariţia ulerioară a fenomenelor de artroză prin
incongruenţă articulară.
Tratamentul aplicat corect şi precoce determină o vindecare de calitate.
2-Osteocondrita vertrebrală
Afecţiune mai poartă numele de cifoză dorsală juvenilă sau de boală
Scheuermann. Simptomatologia este destul de săracă, pacienţii acuzând în timpul
unui puseu de creştere dureri spontane şi la presiune pe coloana dorsală.
Afecţiunea debutează la adolescenţă şi apare mai frecvent la fete.
Examenul radiologic pune diagnosticul prin identificarea nodulilor lui Schmorl
(hernierea nucleului pulpos discal prin placa epifizară cartilaginoasă fisurată, în
interiorul corpului vertebral spongios).
Corpurile vertebrale plasate în centrul curburii apar cuneiforme, fiind mai înalte
posterior. Punctele apofizare anterioare sunt fragmentate şi tind să se unească cu
cele ale vertebrelor vecine iar discurile vertebrale îşi pierd din înălţime.
La examenul clinic coloana este rigidă iar cifoza este ireductibilă.
Clinic osteocondrita vertebrală trebuie diferenţiată de toate afecţiunile însoţite de
cifoză dorsală la copil:
a-morbul lui Pott prezintă o cifoză ascuţită, mult mai localizată, cu semne de
impregnare bacilară, cu dureri strict localizate şi musculatură paravertebrală
contractată. Examenul radiologic specific şi IDR pozitiv tranşează diagnosticul.
-cifoza din sindromul Morquio-asociază laxitate ligamentară şi anomalii şi
diformităţi osoase generalizate
-spatele rotund –maladia Denuce, apare frecvent la fete după apariţia pubertăţii,
coloana vertebrală este suplă, nedureroasă şi examenul radiologic nu prezintă
modificări
Evoluţia bolii Scheuermann se caracterizează prin permanentizarea cifozei dacă
nu se instituie tratamentul adecvat. Tratamentul trebuie instituit cât mai devreme
după diagnostic şi trebuie efectuat până la dispariţia durerilor.
Kinetoterapia pentru întărirea musculaturii paravertebrale şi corectarea posturii
se adresează formelor uşoare, în timp ce la formele mai severe se recomandă
completarea tratamentului cu imobilizare într-un corset.
Rezultatele sunt bune dacă afecţiunea este depistată rapid.
3-Apofizita tibială anterioară
Afecţiunea mai poartă numele de maladie Osgood-Schlatter şi se caracterizează
printr-o modificare la nivelul cartilajului de creştere apărută la nivelul
tuberozităţii tibiale anterioare.
Boala apare mai frecvent la băieţi între 10-15 ani şi se manifestă prin dureri
apărute spontan sau în urma unor traumatisme minime la nivelul apofizei tibiale
anterioare. Durerile cedează la repaus şi reapar la efort. Durerea este vagă, iar
tuberozitatea anterioară a tibiei creşte în volum, tegumentele sunt hiperemice şi
la palpare regiunea este dureroasă.
Examinarea radiologică de profil poate depista zone de condensare sau de
fragmentare la nivelul apofizei.
Evoluţia este de lungă durată şi boala se vindecă numai după osificarea apofizei.
Diagnosticul diferenţial trebuie să ia în considerare:
a-rupturile ligamentului rotulian din traumatismele violente.
b-osteomielita cronică-dar asociază febră, leucocitoză şi dureri continue.
c-tuberculoza genunchiului-prezintă asociat semne de impregnare bacilară şi IDR
pozitiv
Tratamentul vizează limitarea efortului fizic din sporturile de performanţă, fără a
împiedica activitatea şcolară şi simptomatice.
Evoluţia spre vindecare se face odată cu vârsta şi cu osificarea tuberozităţii.
5-Scafoidita tarsiană
Această afecţiune se mai numeşte şi maladia Kohler I şi se caracterizează printr-
o durere mediotarsiană de intensitate variabilă, exagerată la mobilizare, uneori cu
prezenţa semnelor inflamatorii locale.
Palparea regiunii evidenţiază un punct dureros, ce corespunde reliefului osului
scafoid tarsian.
Examenul radiologic arată o afectare variabilă a scafoidului, de la o
deminaralizare până la fractură.
Tratamentul este conservator şi vizează imobilizarea piciorului în aparat gipsat 2
luni. Evoluţia normală este spre vindecare fără sechele.
Osteodistrofii
1-Osteodistrofii generalizate
Din punct de vedere chirurgical este important de reţinut că sub influenţa
pierderilor importante de săruri fosfocalcice se vor produce tulburări în
calcefierea osului nou format. Astfel cartilajele de creştere devin neregulate, cu o
zonă mai întinsă de ţesut osteoido proloferare mai intensă a zonelor
condroblastice, ceea ce determină o proeminenţă marcată a cartilajelor de
creştere (brăţări şi mătănii costale).
După acest stadiu are loc o deminaralizare globală a scheletului şi o
transformare fibroasă a măduvei osoase.
Datorită acestui fapt, rezistenţa mecanică a scheletului scade, ceea ce face ca
atunci când oasele lungi sunt supuse unor încărcări obişnuite, să se producă
încurbări sau chiar fracturi.
Încurbările interesează zonele diafizoepifizare ale oaselor lungi şi determină
deformaţii în coxa vara, genunchi var şi aplatizarea boltei plantare.
Manifestările osoase ale rahitismului variază cu vârsta la care apare
boala, predominând la craniu înainte de 4 luni şi la membrele inferioare între 15-
18 luni, dacă copilul merge.
La sugar, la nivelul extremităţii craniene se întâlneşte craniotabesul pentru ca
apoi să se instaleze proeminenţele boselor frontale, cu fruntea olimpiană.
La aceşti copii erupţia dentară este întârziată. La nivelul toracelui regiunile
articulaţiilor condrocostale sunt tumefiate, parasternal apar două şanturi care îl
limitează, acesta fiind proiectat anterior-torace în carenă.
De asemenea se mai observă şanţul lui Harrison la baza toracelui, marcând
inserţia diafragmului. La nivelul coloanei vertebrale se constată o cifoză iar
membrele inferioare prezintă încurbări femuro-tibiale în varus.
Examenul radiologic evidenţiază lărgirea cartilajelor de creştere, cu o
limită diafizară neregulaă, cu aspect de perie sau de cupă. Uneori se pot observa
chiar linii fine de fractură.
Aceaste modificări ale curburii membrelor inferioare impun un tratament
ortopedic de corecţie. Dacă copilul a început să meargă, se va suprima
ortostatismul şi se vor monta aparate gipsate. Asociat se va administra
tratamentul cu calciu şi vitamina D, antirahitism.
În cazul sechelelor de rahitism cu probe biologice normale şi fără semne de
rahitism florid pe radiografii, se pot utiliza osteotomii de corecţie.
2-Osteodistrofii localizate
Anatomie patologică
Macroscopic metafiza unui os lung este ocupată aproape în întregime, de o
cavitate mare, rotundă sau ovoidă, cu pereţi netezi. Cavitatea subţiază corticală şi
se întinde spre diafiză. Cavitatea este plină de un lichid serocitrin sau tulbure
hemoragic şi nu prezintă membrană proprie. La periferie cavitatea este
înconjurată de o corticală foarte subţire.
Microscopic-la nivelul peretelui cavitar se poate observa o transformare fibroasă
a tumorii osoase.
Etiopatogenia
Astăzi nu este lămurită cauza apariţiei chistului, existând mai multe teorii :
-teoria neoplazică susţine apariţia chistului prin resorbţia unui condrom osos
-teoria hiperplaziei osteoclastelor susţine implicarea factorului traumatic
-teoria infecţioasă susţine implicarea unei infecţii cronice osoase
-teoria distrofică suţine originea ischemică
Tabloul clinic este modest. Durerea este inconstantă şi poate apare sub forma
unui disconfort local, accentuat de oboseală. Tumefacţia locală apare tadiv, după
o evoluţie îndelungată a procesului distrofic osos. Tegumentele şi părţiele moi nu
sunt modificate, ele rămân mobile pe osul profund, care se simte mai îngroşat.
Articulaţia vecină şi ganglionii regionali nu sunt implicaţi, musculatura nu este
atrofiată şi starea generală nu este alterată.
Aceste semne diferenţiază chistul de o infecţie TBC.
Apariţia fracturii este cel mai adesea simptomul-complicaţie care arată suferinţa
osoasă. Durerea şi deformarea membrului sunt mai moderate iar edemul şţi
echimoza sunt discrete.
Examenul radiologic
Examenul evidenţiază prezenţa unei tumori chistice osoase cu o corticală subţiată
suflată de o cavitate clară, ovalară, situată la baza metafizei; tumora nu prezintă
producţie în părţile moi şi se opreşte la cartilajul de creştere, respectând epifiza.
Polul diafizar al cavităţii prezintă o limită imprecisă.
Fig.25- Chist osos-schemă
Evoluţia este înceată, durând ani de zile, fără să pună probleme vitale.
Vindecarea spontană nu se cunoaşte, dar poate apare după fractură, când
procesul de reparare osoasă se întinde şi la cavitatea patologică.
Prognosticul funcţional este rezervat din cauza fracturilor iterative, care lasă
deviaţii osoase cu scurtări de diferite grade.
Creşterea în lungime a osului, îndepărtează chistul de cartilajul de creştere.
Diagnosticul pozitiv este greu de pus pe semne clinice, în absenţa unei fracturi pe
os patologic sau al unei radiografii făcută din întâmplare.
Tratamentul
Descoperirea întâmplătoare a chistului osos poate fi urmată de o dispensarizare
sau de injectări repetate la nivelul cavităţii, de hidrocortizon acetat în speranţa
vindecării.
Apariţia chistului ca o fractură pe os patologic poate determina un
tratament ortopedic, cu imobilizare în aparat gipsat sau a unui trtament
chirurgical, cu chiuretarea cavităţii, examen anatomopatologic şi consolidarea
fracturii cu grefoane osoase sau hidroxiapatită, urmat de imobilizare în aparat
gipsat.
Complicaţia cea mai de temut, în afara fracturii, este recidiva chistului cu
suspiciunea de malignitate; de aceea orice tratament chirurgical trebuie obligator
însoţit de un examen histopatologic foarte atent.
2-Tumora cu mieloplaxe
Tratamentul
Acest tip de tumoră beneficiază de tratament radioterapic.
Tratamentul chirurgical constă în evidarea tumorii şi examinarea anatomo-
patologică. Apariţia fenomenelor de polimitoză impune reconsiderarea terapiei
cu transferul cazului în serviciul de oncopediatrie.
3-Osteomul osteoid
Osteomul osteoid a fost mult timp considerat un abces cronic subperiostic.
Astăzi el este cunoscut drept o leziune distrofică osoasă localizată, ce se
caracterizează printr-un focar central de ţesut osteoid (nidus) înconjurat de o
condensare osoasă variabilă. Este o leziune de obicei unică, ce afectează mai
frecvent sexul masculin.
Osteomul osteoid prezintă două localizări de elecţie femurul şi tibia.
La nivelul femurului leziunea este de tip metafizar, determinând apariţia unui
nidus cu reacţie osoasă redusă, pe când la nivelul tibiei se observă o leziune de
tip cortical, cu o reacţie intensă de condensare osoasă în lungime.
Anatomie patologică
Elementul esenţial este o mică leziune, nidusul, de culoare roşie, alcătuită din
ţesut conjunctiv în care se găsesc trabecule de ţesut osos şi osteoid.
Reacţia sclerozantă a ţesutului periferic este o leziune secundară ce produce
limitarea procesului patologic.
Microscopic-nidusul prezintă o stromă conjunctivă foarte bine vascularizată, cu
celularitate bogată şi travee osoase.
Tabloul clinic
Tabloul clinic este centrat în jurul durerii, care constituie simptomul major.
Durerea devine din ce în ce mai mare, având predominant un caracter nocturn.
Durerea este bine localizată la nivelul osului afectat, este exacerbată de palpare şi
cedează la administrarea de aspirină.
Inconstant se mai pot asocia o tumefacţie osoasă moderată şi o atrofie musculară.
Nu sunt prezente semne de infecţie iar examenul sângelui din periferie este
normal.
Examenul radiologic
Leziunile radiologice caracteristice cuprind o zonă rotundă, ovalară, clară-
nidusul, înconjurată de o condensare inelară în regiunea metafizară sau de o
reacţie osoasă fusiformă marcată, în leziunile corticale.
Diagnosticul difernţial trebuie să excludă : abcesul central Brodie, granulomul
eouinofil, fibrosarcomul şi reticulosarcomul Ewing.
Tratament
Intervenţia chirurgicală are drept scop înlăturarea largă a nidusului şi a regiunii
osoase îngroşate. Postoperator după înlăturarea nidusului, durerea dispare.
Copilul politraumatizat
Leziunile gradul I, II, şi III Karp se vor trata cu conservarea parenchimului renal
în timp ce leziunile gradul IV şi V se vor solda cu nefrectomie, numai după
explorarea rinichiului controlateral.
Traumatismul pubelui se poate complica cu leziuni ale uretrei şi de aceea
este utilă cateterizarea uretrei sau a vezicii cât mai devreme.
Prezenţa unor eventuale fracturi va duce la imobilizări, iar existenţa unor leziuni
vasculare va impune hemostază provizorie şi reconstrucţia de urgenţă în sala de
operaţie. Existenţa fracturilor deschise impune o toaletă riguroasă şi refacerea
continuităţii osoase de urgenţă precum şi instituirea vaccinării antitetanice.
Prezenţa unor amputaţii poate impune o replantare de membru, după o
evaluare cât mai severă a leziunilor neurologice şi vasculare.
Evoluţia pacienţilor va urmărită pe secţia de terapie intensivă, evoluţia favorabilă
determinând transferul pe secţia de chirurgie în vederea externării.
Trebuie menţionat că, din păcate cu toate eforturile depuse, uneori pacientul
decedează, datorită dezechilibrelor majore provocate de politraumatism.
Arsurile
Aproximativ 10% din arsurile sub 2 ani survin ca urmare a unor rele tratamente
aplicate minorului şi sunt cauzate prin ţigări, foc deschis sau lichid fierbinte.
Arsurile prin lichid fierbinte în care leziunea afectează numai extremitatea
diastală a corpului fără prezenţa leziunilor la nivelul membrelor superioare
trebuie suspicionată de abuz. Prezenţa la internare a unui copil cu leziuni
suprainfectate trădează aceleaşi cauze, părinţii aducând copilul la medic numai
ca urmarea sesizărilor vecinilor.
Evoluţia foarte gravă, marcată de multiple complicaţii a arsurilor şi posibilele
sechele fac din această leziune o cauză majoră de stress pentru copil.
Traumatismele abdominale
Leziunile traumatice abdominale prezentatze tardiv la medic, istoricul
neconcludent, evaziv descris de părinţi precum şi lipsa de îngrijire cronică în
cazul acestor situaţii, fac să creasă mult rata mortalităţii.
Copilul care prezintă un abdomen destins, în stare de şoc septic şi care prezintă
o ruptură de intestin secundară unui traumatism major nedeclarat, intenţional,
este exemplul tipic de maltratare şi abuz săvârşit în dauna unui minor.
Prezenţa unor hematoame duodenale sau chiar al unui pseudochist de pancreas
sunt rezultatul unor traumatisme repetate, care nu sunt recunoscute de copil decât
după mai mult timp, când capătă încredere în ajutorul acordat de medic.
Abuzul sexual
Organele sexuale ale fetelor şi băieţilor sunt ţinta celor mai perverse şi vicioase
preocupări ale unor indivizi ce prezintă clar tulburări psihice majore.
În literatură se descrie posibilitatea ca agresorii să fi fost şi ei victime şi prezintă
acest comportament aberant din dorinţa de a transmite mai departe suferinţă.
La băieţi au fost descrise sângerări rectale, fisuri anale, echimoze şi chiar
dilacerări la nivelul penisului sau al scrotului. Cel mai adesea agresorul se află în
cercul victimei, fiind tatăl vitreg, amantul mamei sau chiar un vecin.
La fete au fost descrise sângerări vaginale sau rectale, rupturi de perineu sau
chiar de sigmă. La examenul clinic al acestor pacienţi, adeseori este imposibil de
examinat zonele lezate din cauza stress-ului major pe care antecedentele le-au
lăsat asupra acestor copii nevinovaţi.
Prezenţa condiloamelor acuminate, a leziuniolor de sifilis, a echimozelor din
regiunea genitală trebuie să ne alarmeze în permanenţă, pentru a scoate copilul
din cercul vicios în care se află-suferinţa fizică legată de abuzul sexual şi
suferinţa psihică legată de repetarea actelor şi de imposibilitatea stopării lor.
Uneori soluţia găsită de copii de a ieşi din acest cerc este inadecvată, prin
apariţia tentativelor de suicid.
O anamneză din care rezultă un comportament aberant al aparţinătorilor,
consumul de alcool, şomajul, bolile psihice, familiile destrămate alături de
prezenţa unui copil abuzat impun intervenţia în forţă a organelor de protecţia
copilului.
De aceea un examen complet, cu o descriere cât mai amănunţită a tuturor
leziunilor este necesară, pentru a putea pune capăt unor practici deviante, pentru
care sistemul actual legislativ, este prea permisiv.