Sunteți pe pagina 1din 48

Particularităţile fracturilor la copil

În patologia traumatică a aparatului locomotor la copil se întâlnesc o


serie de particularităţi care îl deosebesc de adult, datorită unor caracteristice
morfologice şi funcţionale specifice vârstei.
Cea mai evidentă dintre particularităţi este elasticitatea osului, conferită
de tesutul cartilaginos. Elasticitatea crescută a sistemului osos face ca numărul de
fracturi la copil să fie mai redus decât la adult. Prezenţa cartilajelor de creştere
între diafiză şi epifize se comportă ca un amortizor, atenuând şocul traumatic.
Masa musculară redusă, înălţimea mică a copiilor în comparaţie cu adulţii
şi elasticitatea crescută a oaselor copiilor şi mai ales consolidarea rapidă a
fracturilor fac din fracturile la copil un capitol special de patologie, total diferit
de problemele ortopedice întânite la adult.
După natura agentului traumatic şi locul în care a acţionat, la copil putem
distinge: fracturi produse prim mecanism direct cu traiect transversal sau
cominutiv şi fracturi produse prin mecanisme indirecte-de obicei cu traiecte
oblice sau spiroide.
În fracturile care se produc prin traumatisme directe, soluţia de
continuitate osoasă este la locul unde a acţionat agentul traumatic.
În fracturile care se produc prin mecanisme indirecte, leziunile se localizează la
distanţă de locul unde a acţionat forţa traumatică. Dacă agentul etiologic
acţionează vertical vorbim de o fractură oblică scurtă, prin flexiune, în timp ce
dacă agentul traumatic acţionează lateral, indirect, prin torsiune, fractura produsă
are un traiect oblic spiralat.
Particularităţile anatomopatologice ale scheletului la copil fac ca aceştia
să prezinte aspecte diferite faţă de cele întânite la adulţi.
După nivelul la care s-a produs fractura, la copii putem întâlni: leziuni ale
epifizelor sau ale metafizelor, fracturi ale zonelor de conjuncţie metafizoepifizare
sau fracturi diafizare propriu zise.
Copilul prezintă următoarele tipuri particulare de fractură:

1-Fractura subperiostală
Este o fractură fără deplasare sau cu deplasare minoră care pe radiografie se
evidenţiază numai printr-un traiect fin, oblic specific unui mecanism de torsiune.
Se constată o întrerupere a ambelor corticale osoase dar fără întreruperea
continuităţii periostului.
Simptomatologia este foarte săracă, localizarea fiind adesea diafizară.
Tratamentul constă într-o imobilizare nepretenţioasă, relativă, pe o atelă gipsată
14 zile.
2-Fractura tasare
Este o fractură în care datorită efectului agentului vulnerant, diafiza penetrează
metafiza osoasă, iar pe radiografie se poate observa o uşoară lărgire a conturului
osos la nivelul zonei de tasare. Aspectul radiologic este cunoscut şi ca fractură
prin telescopare. Clinic se remarcă o impotenţă funcţională relativă şi o
tumefacţie la nivelul unei metafize. Palparea digitală blândă este dureroasă.
Tratamentul acestor leziuni, dacă nu interesează şi cartilajul de creştere, este
relativ simplu, prin imobilizare pe atelă gipsată 14 zile.

3-Fractura în lemn verde


Acest tip de fractură constă în fracturarea completă numai a unei singure
corticale, care va perfora manşonul periostic. Corticala controlaterală se
angulează dar rămâne integră. Clinic această fractură realizează o unghiulaţie
caracteristică. Acest tip de fractură este specific pentru diafizele oaselor
antebraţului.când deformaţia este mare aspectul braţului este în crosă.
Particular la această fractură este caracterul său evolutiv-dacă nu se întrerupe şi
continuitatea celeilalte corticale, vindecarea va apare cu deformarea severă a
regiunii afectate. De aceea în protocolul de tratament al acestui tip de fractură
intră completarea fracturii şi numai după aceea imobilizarea.

4-Fractura decolare
Leziunile traumatice ale cartilajului de conjugare sunt de gravităţi diferite.
Decolarea epifizară traumatică, constă în separarea blocului solidar: articulaţie-
epifiză-cartilaj de ţesutul osos metafizar, de obicei la nivelul stratului cel mai
recent elaborat, stratul spongios.Pentru ca să se producă o decolare epifizară
traumatică, este necesar un traumatism puternic.
Cu cât producţia de ţesut spongios este mai activă-la nivelul cartilajelor fertile
ale epifizelor articulaţiei genunchiului şi ale epifizelor superioară humerus şi
inferioară pentru oasele antebraţului- cu atât fractura decolare epifizară apare mai
frecvent.
Decolarea epifizară se poate asocia sau nu şi cu o fractură metafizară.
Reducerea acestor fracturi trebuie să fie perfectă pentru a evita eventualele
deformări ale membrelor.
Tehnica imobilizărilor gipsate la copil

Fracturile la copil auparticularităţi clinice, evolutive şi terapeutice faţă de


fracturile adultului. În studiul leziunilor traumatice ale scheletului infantil trebuie
să se ţină seama de faptul că leziunile interesează un organ în perioada de
creştere şi dezvoltare, proces care poate fi influenţat prin traumatism (Varna,1976).
O fractură osoasă se defineşte ca o soluţie de continuitate la nivelul unui
element al osului. Fractura se poate produce pe un os normal sau pe un os
patologic.
Implicarea cartilajelor de creştere la nivelul traiectului de fractură pune din start
un factor de gravitate, deoarece vor apare probleme de morfologie osoasă, în
timp ce prezenţa traiectelor de fractură numai la nivel diafizar, presupune o
vindecare mai uşoară.

Principii generale asupra tratamentului fracturilor la copil:


Deosebirile dintre principăiile de tratament de la adult faţă de cele de la
copil se bazează pe caracteristicile ţesutului osos în continuă dezvoltare.
Metodele de tratament conservator la copil se adresează în special claviculei şi
oaselor gambei. Fracturile humerusului, ale cutului, ale antebraţului sau
femurului beneficiază de tratament operator.
La copil, reducerea ortopedică trebuie să fie efectuată cu blândeţe,
întotdeauna sub anestezie generală, pentru a evita traumatizarea părţilor mi şi a
vaselor.
Imobilizarea fracturilor la copil se face prin mijloace mai puţin pretenţioase şi de
durată mai redusă. Sistemul de aplicare al imobilizării gipsate de la adult nu
corespunde copiilor.
Aparatele gipsate necăptuşite erodează şi escarifică tegumentele moi şi
subţiri ale copiilor. Aplicarea unor aparate gipsate la sugar poate determina
macerarea tegumentului în urma impregnării cu urină.
Durata imobilizării este mult mai redusă la copil în comparaţie cu adultul. O
caracteristică a ţesutului osos în curs de dezvoltare este rapiditatea cu care se
vindecă o fractură, de obicei prin apariţia unui calus exuberant.
Existenţa unui calus exuberant este explicată de uşurinţa cu care se decolează
periostul la copil. Calusul predispune la fracturi iterative, dacă vindecarea nu a
fost completă.
Având mereu în atenţie dezvoltarea osului, la copil în tratamentul fracturilor
trebuie să se ţină seama de posibilitatea redresării spontane, în timp, a unor
deformaţii reziduale datorită fenomenului de remaniere osoasă.
Apariţia complicaţiilor infecţioase, ischemice sau mecanice în evoluţia
fracturilor la copil ţine numai de o necunoaştere a fiziopatologiei leziunilor
fracturare ale ţesutului osos în curs de dezvoltare.
Modificări fiziopatologice
Apariţia unui focar de fractură este urmată de prezenţa unui hematom fracturar,
pe cale de organizare.Extremităţile osului, măduva, periostul decolat şi spaţiile
adiacente se scaldă în exudatul traumatic format din ser, sânge şi celule de la
nivel local. În jurul hematomului, capilarele dilatate determină apariţia unui ţesut
de granulaţie care va invada hematomul.
După aproximativ 14 zile, în jurul şi de-a lungul vaselor sanguine ale
acestui ţesut conjunctiv tânăr, se depun zone de os nou, în travee neregulate-ţesut
osos spongios, reticulat sau fibros denumit calusul fibros. La formarea acestuia
contribuie deopotrivă celulele periostului, ale endostului şi celulele reticulare a le
măduvei.
După aproximativ 21 de zile, în condiţiile unei vindecări normale,
traveele fibroase încep să fie resorbite de osteoclaste şi să fie înlocuite de lamele
dispuse paralel, care formează osul lamelar sau calusul osos.
În mod normal, acest proces de apariţie şi de modelare continuă a calusului osos,
care tinde să restabilească forma iniţială a osului, se produce lent şi durează
aproape 1 an, determinând o consolidare definitivă.
Aprecierea modului de vindecare al unei fracturi osoase în cele 3 stadii
histologice-apariţia ţesutului de granulaţie, apariţia calusului fibros şi apariţia
calusului osos se suprapune perfect altor 3 stadii clinice, iar coroborarea dintre
aceste aspecte duce la raţionamente esenţiale pentru aplicarea unui trtament
corect şi eficace al fracturilor la copil.
În primul stadiu este prezentă durerea, fragmentele osoase sunt mobile şi ţesutul
de granulaţie este redus.
În stadiul al doilea dispare durerea şi mobilitatea anormală a fragmentelor.
În stadiul al treilea apar semnele radiologice de consolidare osoasă şi poate
renunţa la imobilizare.
Având în vedere că un traumatism minor aplicat în stadiul al doilea duce uşor la
o refracturare, trebuie subliniată importanţa covârşitoare a imobilizării precoce şi
a manipulării cu mare atenţie la completarea aparatului gipsat.
Vindecarea clinică trebuie dublată mereu de un control radiologic, ce va
trebui să evidenţieze un calus continuu, omogen şi de intensitate osoasă atât
central cât şi periferic.
Trebuie precizat că tipul de fractură influenţează procesul de vindecare şi că o
imobilizare imperfectă, care favorizează mişcările de lateralitate sau de torsiune
în focar, care foarfecă şi rupe mereu ţesutul tânăr de granulaţie întâzie vindecarea
sau poate duce la absenţa acesteia.
De aceea imobilizarea trebuie să fie cât mai riguroasă şi cât mai îndelungată.
Evoluţia normală a fracturilor este spre vindecare. Aceasta se va face în funcţie
de vârstă, de constituţia pacientului, de vascularizaţia osului, de prezenţa sau
absenţa infecţiei precum şi de metoda de tratament.
Toate aceste aspecte duc la concluzia că o cunoaştere cât mai profundă a
mecanismelor implicate în vindecarea osoasă şi aplicarea unui tratament care
respectă modificările evolutive ale fazelor vindecării, fac din rezolvarea unei
fracturi, o reuşită sau un eşec.

Primul ajutor în fracturile membrelor la copil


Acordarea primului ajutor la locul unui accident îşi propune, în cazul fracturilor
o atenuare a durerii, o reducere a deviaţilor de la axul normal al membrului
afectat şi o imobilizare provizorie.

1-Imobilizarea provizorie a fracturilor se asigură prin mijloace improvizate sau


prin atele special confecţionate.
Mijloacele improvizate sunt scânduri, scoarţă de copac sau bastoane şi ele vor fi
învelite în tifon pentru a evita letiuni cutanate. O metodă utilă este utilizarea
membrului inferior controlateral-sănătos- pentru imobilizarea unei fracturi de
femur sau de gambă.
Mijloacele special confecţionate-atelele
Atelele sunt construite din sârmă, tablă, bare metalice, lemn sau gips.
Atela Kramer este alcătuită din sârmă cu dispoziţie în scară are o lungime
variabilă şi se utilizează în fracturile membrelor inferioare, după îndoirea în
unghi drept a ultimilor 25-30 de cm.
Jgheabul de sârmă este o atelă sub formă de uluc, care prezintă la capătul distal o
îndoire în unghi drept

2-Imobilizarea definitivă a fracturilor-aparatele gipsate


Tratamentul ortopedic al unei fracturi cuprinde reducerea şi imobilizarea
fracturii. Imobilizarea se realizează prin aparate gipsate, introduse pentru prima
dată în practică de Pirogoff. Imobilizarea unei fracturi poate fi realizată printr-o
simplă atelă gipsată sau prin aparate gipsate circulare.
La copil se preferă aparatele gipsate căptuşite, bivalvice, care vor fi
închise circular numai după 7-10 zile de la debutul fracturii, când scade edemul
de la nivelul focarului de fractură. Cu cât reducerea şi imobilizarea se realizează
mai rapid, cu atât rezultatele anatomice şi funcţionale sunt mai bune.
O imobilizare gipsată corectă trebuie să preîntâmpine apariţia tulburărilor
circulatorii, comprimarea nervilor situaţi superficial sau comprimarea
tegumentelor şi să asigure o stabilitate eficace a focarului de fractură.
Pentru a realiza un aparat gipsat este nevoie de Ca2SO4 cu două molecule de apă.
Aspectul este un praf alb, fin uşor unsuros la pipăit.
Gipsul de bună calitate se întăreşte în 10 minute. Gipsul trebuie păstrat în
cutii de lemn căptuşite cu tablă, pentru a evita umezeala.
Gipsul va fi pus pe o faşă de tifon, prin presărare în strat omogen şi rulare
ulterioară.
Se pot face atele gipsate de diferite dimensiuni, care însă trebuie realizate cu
puţin timp înainte de aplicare, pentru a nu se întări înainte de montarea
imobilizării.
Fig.5-a Fig.5-b

Fig5.-c Fig.5-d

Fig.5- Pregătirea feşii gipsate pentru imobilizare

Pentru folosire, feşile gipsate se înmoaie într-un lighean cu apă călduţă, lăsând
feşile să cadă singure la fundul vasului.
Feşile stau în apă până nu se mai elimină bule aer şi apoi se storc şi trece la
prepararea atelelor. Aparatele gipsate se pot confecţiona din atele confecţionate
extemporaneu folosind feşi gipsate înmuiate dispuse în straturi succesive şi
căptuşite cu vată.

Fig.6- Imobilizare pe atelă gipsată

Principii generale privind confecţionarea aparatului gipsat


1-aparatul gipsat trebuie aplicat în poziţie funcţională
2-imobilizarea corectă presupune prinderea în aparatul gipsat a unei
articulaţii deasupra şi una dedesubtul focarului de fractură.
3-aparatul gipsat trebuie să asigure imobilizarea strictă
4-aparatul gipsat trebuie să fie ajustat dar nu constrictiv
5-aparatul gipsat trebuie menţinut până la vindecarea completă a
focarului de fractură.
6-fracturile deschise impun supravegherea zilnică a plăgii

Tehnica confecţionării aparatului gipsat


Membrul ce urmează a fi imobilizat va fi protejat cu un strat subţire de
vată peste care se aplică un tur de faşă chirurgicală de bumbac.Se confecţionează
apoi atelele după mărimea necesară fiecărui caz în parte şi se aplică ţinându-se
din cele 4 colţuri de către chirurg şi ajutorul său. Aplicarea se face cu atela bine
întinsă la nivelul feţei posterioare a membrului afectat, evitând să transformăm
forma de jgheab a atelei în aaparat circular.
La pliurile de flexie se va exciza cuneiform din laturile atelei pentru a o
pute adapta la poziţia fiuiologică a organismului. Atela se va menţine cu ajutorul
unei feşi simple, trecute destul de larg pentru a nu împiedica circulaţia şi a nu
jena inervaţia. Uneori se aplică şi o atelă anterioară, bine etalată, fără a face cute.
În tot timpul confecţionării gipsului se va menţine reducerea fracturii.
După stabilirea formei finale se va lustrui gipsul.
După 10 zile se completează imobilizarea cu o faşă circular.

1-imobilizarea humerusului
Fracturile metafizei proximale a humerusului la copil se caracterizează printr-o
vindecare rapidă şi de bună calitate, chiar după o imobilizare imperfectă. În
aceste situaţii un simplu bandaj Dessault gipsat pentru 21 de zile devine
suficient.
Fracturile treimii diastale a humerusului în lipsa unei imobilizări de calitate se
pot complica cu vindecări vicioase sau chiar pseudartroză. Astfel, fiecare mişcare
a mâinii sau a antebraţului, care îndepărtează cotul de torace, face să se
răsucească fragmentul inferior al humerusului pe fragmentul superior, să
refractureze calusul primar şi să întârzie vindecarea. De aceea o imobilizare
corectă a fracturilor treimii distale a diafizei humerale trebuie să cuprindă un
aparat gipsat toracobrahial spică de umăr, care să împiedice apariţia acestor
mişcări timp de aproximativ 30 de zile.

2-imobilizarea gipsată a antebraţului


La copii mari cele mai frecvente fracturi sunt cele diafizare complete cu
dislocarea oaselor antebraţului. Aceste fracturi au o tendinţă scăzută la vindecare
din cauza secţionării arterei nutritive a osului. Asocierea unei imobilizări
imperfecte, sub cot poate duce la întârzierea vindecării.
Pentru o vindecare de calitate aparatul gipsat trebuie să se întindă de la mână
până în axilă, pe toată perioada de vindecare, 4 săptămâni.
3-imobilizarea gipsată a femurului
Se va face obligator cu fixarea aparatului gipsat la nivelul bazinului şi cu coapsa
în abducţie moderată şi uşoară rotaţie internă, pentru 6-8 săptămâni.

4-imobilizarea gipsată a gambei


Imobilizarea fracturilor de gambă trebuie să se întindă corect până la nivelul
treimii medii a coapsei timp de 6 săptămâni. Această imobilizare trebuie să se
facă în poziţie de semiflexie pe coapsă, astfel încât femurul să nu transmită
mişcările sale de rotaţie asupra fragmentului fracturar proximal al tibiei şi să
compromită în acest mod vindecarea. Nici un aparat gipsat pelvipodalic nu
reuşeşte să imobilizeze complet o fractură de gambă, dacă articulaţia
genunchiului rămâne în poziţie de extensie.

Orice fractură recentă, la care s-a aplicat un aparat gipsat circular poate să
producă tulburări circulatorii, deoarece părţile moi continuă să-şi mărească
volumul datorită edemului posttraumatic încă 48-72 de ore de la debut.
În aceste condiţii aplicarea unui bandaj circular strâns poate să comprime vasele
unui segment de membru, poate să stânjenească sau chiar să oprească circulaţia.
Această situaţie poate să determine adevărate catastrofe prin instalarea
contracturii musculare ischemice sau chiar gangrena extremităţii.
Deoarece copilul nu-şi poate exterioriza durerile, paresteziile şi scăderea
temperaturii locale aplicarea aparatelor circulare se soldează cu grave
complicaţii. Aplicarea intempestivă a aparatelor gipsate, neizolate poate duce
chiar la necroze de compresiune ale tegumentului.
Apariţia primelor semne cu furnicături, hipoestezie cutanată trebuie rapid urmată
de desfacerea gipsului şi încercarea de a readuce la normal fluxul sanguin în
teritoriul ischemiat. Lipsa pulsului periferic, distal de fractură este o urgenţă
chirurgicală şi trebuie corect rezolvată, altfel fenomenele de ischemie înregistrate
sunt ireversibile iar prognosticul funcţional al membrului respectiv este foarte
grav afectat.
Fracturile centurii scapulare şi ale membrului superior

Dezvoltarea traumatologiei pediatrice a permis realizarea unor progrese marcante


în diagnosticul şi tratamentul fracturilor la copil. Multitudinea de situaţii în care
un copil este supus unui traumatism a făcut ca din cadrul specialităţii de
chirurgie pediatrică în anul 2000, să se desprindă o specialitate aparte-ortopedia
şi traumatologia pediatrică.
Traumatismele pot apare pe osul normal la orice nivel şi se soldează cu
fracturi complete sau incomplete precum şi cu fracturi particulare descrise numai
la copil.
Traumatisme minore se pot solda la copil cu traiecte de fractură în cazul
existenţei unor patologii asociate-chist osos, osteomielită cronică, boala
Lobstein-dar în general apariţia acestora este sporadică.

1-Fracturile obstetricale ale membrului superior

a-fractura de claviculă
Cel mai frecvent chirurgul pediatru se confruntă cu apariţia unei fracturi de
claviculă după o naştere mai dificilă. Examenul clinic cu durerea în punct fix,
crepitaţii, reflex Moro asimetric şi controlul radiologic pun diagnosticul.
Tratamentul este ortopedic şi se realizează prin montarea unui aparat
Dessault moale, pentru 12-14 zile. Evoluţia este constantă spre vindecare, chiar
dacă iniţial se va observa un calus hipertrofic.

b-fractura extremităţii proximale a humerusului


Prezenţa unui nou născut cu o poziţie vicioasă a membrului superior trebuie să
atragă atenţia, deoarece în afară de traumatismul de plex brahial se constată
destul de frecvent o fractură decolare a extremităţii proximale a humerusului,
care dacă nu este corect diagnosticată şi tratată se va solda cu sechele grave.
Examenul radiologic nu este caracteristic aşa că experienţa clinică trebuie
să rezolve problema.
Se va face o reducere a epifizei proximale prin rotirea externă şi abducţie a
braţului urmată de o imobilizare sprijinită pe torace printr-un bandaj Dessault 21
de zile.
c-fractura treimii medii a humerusului
Apare în urma accidentelor survenite în timpul naşterii şi se tratează conservator,
prin imobilizare 3 săptămâni cu ajutorul unui aparat gipsat Dessault.
Dispariţia calusului hipertrofic se va rezolva în aproximativ 2 luni.
2-Fracturile omoplatului
Acest tip de fractură este foarte rar întânit la copil iar mecanismul de
producere este aproape mereu traumatismul direct. Acest tip de fractură poate
apare în căderile de la înălţime sau în politraumatismele prin strivire.
Clinic se trădează prin sensibilitate spontanp şi la palpare precum şi prin
apariţia durerilor la mobilizarea braţului.
Fractura poate interesa spina omoplatului, osul ca atare dar cel mai frecvent
poate apare la nivelul cavităţii glenoidiene.
Asocierea cu plăgi traumatice ale toracelui impune explorarea chirurgicală.
Tratamentul este ortopedic şi se realizează prin imobilizare într-un aparat
gipsat de tip Dessault 30 de zile.

3-Fracturile de claviculă
Apar în urma căderii pe umăr sau prin traumatism direct cel mai fecvent
în treimea medie, sunt benigne şi se tratează conservator. Chiar dacă apar
deplasări importante ale capetelor fracturare-fragment intern ascensionat de
tracţiunea muşchiului sternocleidomastoidian şi fragment extern tras în jos sub
acţiunea deltoidului- evoluţia după un tratament ortopedic este favorabilă.
Tabloul clinic este dominat de deformarea regiunii, de durere la palpare
sau la mobilizarea activă a braţului.
Imobilizarea se poate face cu inele elastice sub formă de 8 legate la spate sau cu
aparat Dessault 21 de zile.

Fig.7- Fractură de claviculă imobilizare cu bandaj în 8

Cazurile tratate chirurgical sunt rezervate fracturilor deschise sau


pacienţilor care sunt sportivi de performanţă şi folosesc broşe Kirschner.

4-Fracturile extremităţii proximale ale humerusului


La acest nivel se întâlnesc două tipuri de fractură: decolările epifizei
proximale humerale şi fracturile colului chirurgical humeral.
Tabloul clinic prezintă edem, deformarea regiunii traumatizate, impotenţă
funcţională, crepitaţii osoase şi o echimoză la nivelul şanţului deltopectoral.
Fracturile pot fi fracturi prin adducţie când lina de fractură este situată
deasupra inserţiei pectoralului mare sau prin abducţie, când linia de fractură este
mai jos situată. Fractura decolare se însoţeşte de rupturi ale manşonului periostic.

Fig.8-Fractură prin abducţie col humeral Fig.9–Fractură prin adducţie col humeral
Examenul radiologic va tranşa diagnosticul.

Tratamentul este ortopedic de primă intenţie şi chirurgical numai la nevoie.


Apariţia complicaţiilor vasculare impune un abord chirurgical de urgenţă.
Reducerea ortopedică trebuie făcută în anestezie şi va fi urmată de un control
radiologic. Obţinerea unei axări anatomice a fragmentelor va fi urmată de
imobilizare în aparat gipsat de tip Dessault 21 de zile.
Persistenţa unor decalaje impune aplicarea tratamentului chirurgical şi
reducerea sângerândă completată de osteosinteză cu o broşă Kirschner şi
imobilizare 21 de zile.

5-Fracturile diafizei humerale


Sunt mai rare decât fracturile colului chirurgical şi se pot complica cu leziunea
nervului radial. Se petrec în urma unui traumatism direct sau printr- o contracţie
musculară violentă. Linia de fractură poate fi transversală, oblică sau spiroidă.
Tabloul clinic este dominat de durerea din focar, de imposibilitatea transmiterii
mişcării spre segmentul distal, de crepitaţiile osoase, de scurtarea lungimii
braţului şi de tulburările nervoase apărute în urma contuziei nervului radial.
Tratamentul vizează reducerea ortopedică şi imobilizarea focarului de fractură,
urmată de controlul radiologic.
Existenţa complicaţiilor nervoase şi decalajul observat radiologic impun
tratament chirurgical prin reducere sângerândă, osteosinteză cu broşă Kirschner
şi imobilizare pentru 21-30 de zile.
Postoperator kinetoterapia va urmări recuperarea compltă funcţională a
membrului superior, la capacitatea anterioară traumatismului.

6-Fracturile supracondiliene
În funcţie de mecanismul de apariţie se clasifică în fracturi prin hiperextensie şi
prin hiperflexie a cotului.
Fracturile prin hiperextensie prezintă o linie de fractură oblică de sus în jos şi
dinapoi înainte, astfel încât fragmentul distal se va deplasa posterior iar
fragmentul proximal, ascuţit, proemină anterior.
Fig.10-Fractură supracondiliană-Schemă

Fig.11- Aspect preoperator Fig.12-Aspect postoperator

Fracturile prin hiperflexie a cotului prezintă un traiect invers.


Tabloul clinic este dominat de durerea locală cu deformarea regiunii, de
crepitaţiile osoase, de imposibilitatea transmiterii distale a mişcării şi mobilitatea
anormală în focar asociat sau nu cu modificări datorate leziunii pachetului
vasculonervos al braţului-tegumente reci, parestezii, absenţa pulsului la radială,
sau completat de deschiderea fracturii la tegument. Toate acestea impun un
diagnostic rapid şi un tratament adecvat.

Complicaţia cea mai de temut este sindromul Volkmann.


Examenul radiologic va preciza tipul de fractură, va exclude o luxaţie de cot şi
va sugera tratamentul. De primă intenţie se va imobiliza braţul pe o atelă gipsată
posterioară şi se va tenta o reducere ortopedică, urmată de un control radiologic.
Poziţionarea corectă impune continuarea tratamentului ortopedic în timp ce
modificările de rotaţie şi decalajele laterale impun trtament chirurgical.
Tratamentul chirurgical se va face la câteva zile de la debutul fracturii pentru a
permite scăderea edemului postraumatic. Tratamentul vizează reducerea
sângerândă cu osteosinteză cu 2 broşe trecute în X şi imobilizare gipsată.
La 21-30 de zile se scot broşele şi gipsul şi se începe recuperarea funcţională.
7-Fracturile condililor humerali
Deosebirea faţă de fractura supracondiliană este că aici linia de fractură este
situată în plină epifiză. Aceste fracturi sunt de regulă intrarticulare iar
diagnosticul clinic şi radiologic este mai dificil.
Fractura condilului humeral se produce prin cădere pe cot, capul radial
determinând apariţia leziunii.

Fig.13- Fractură condil şi


epicondil humeral-schemă

Fractura epitrohleei-sau condilul humeral intern-este mult mai rară şi poate


determina leziunea nervului cubital.

Fig.14- Fractură epitrohlee-schemă

Tratamentul este ortopedic sau chirurgical urmat de o imobilizare 30 de zile pe o


atelă gipsată posterioară.

8-Fracturile oaselor antebraţului


Cele mai frecvente fracturi ale copilului sunt la nivelul antebraţului.
Fracturile antebraţului cuprind: fracturile izolate ale radiusului şi cubitusului, în
toate cele trei segmente-proximal, diafizar şi distal- precum şi fracturile ambelor
oase, situaţia cea mai frecvent întânită în practică.

a-fracturile ambelor oase-se întâlnesc cel mai frecvent, apar prin cădere
pe mână sau prin traumatism direct şi se situează cel mai frecvent în treimea
medie a antebraţului.
Dacă se constată o fractură în lemn verde, este obligator să completăm fractura şi
apoi să o imobilizăm.
Dacă fracturile sunt la acelaşi nivel în treimea medie, reducerea ortopedică nu
este satisfăcătoare şi se impune tratamentul chirurgical cu reducere sângerândă şi
osteosinteză cu broşă Kirschner pe radius, urmată de imobilizare în aparat gipsat
bivalvic 4 săptămâni.
Apariţia fracturii ambelor oase în treimea distală are un aspect clinic particular-
mâna în dos de furculiţă-şi beneficiază de reducere ortopedică iar la nevoie de
tratament chirurgical.

b-fracturile radiusului
 Fractura capului radial cuprinde de fapt fractura capului şi colului radial este
o fractură pretenţioasă ca diagnostic şi tratament.
Din punct de vedere anatomopatologic se clasifică în 4 grade în funcţie de
poziţia extremităţii proximale şi în tratamentul ei se pot folosi metode
ortopedice-graduil I şi II respectiv metode chirurgicale gradul III şi IV.

Fig.15-Fractura de cap radial-schemă

Fig.16-Fractură cap radial grad III


Fractură cubitus
Alături de restul semnelor specifice de fractură la fractura capului radial se mai
constată o limitare a mişcării de pronosupinaţie.
Diferenţa faţă de tratamentul la adult constă în tentativa de a recupera totdeauna
capul radial, foarte important în economia mişcărilor de pronosupinaţie, inclusiv
prin introducerea unor grefoane osoase spongioase din creasta iliacă.
Imobilizarea se va face în aparat gipsat bivalvic 4 săptămâni.
 Fractura treimii medii a radiusului-este rareori întânită separat de cea a
cubitusului şi se va trata ortopedic sau chirurgical

Fig.17-Fractură de radius cu deplasare

 Fractura treimii distale a radiusului cuprinde : fractura tasare şi fractura


decolare
Fractura tasare beneficiază de un diagnostic clinic rapid şi se rezolvă ortopedic
prin imobilizare în 14-21 de zile cu o atelă posterioară gipsată.
Fractura decolare este o urgenţă şi de reducerea ei cât mai perfectă ţine obţinerea
unui rezultat foarte bun sau a unuia mediocru.
Reducerea ortopedică se realizează relativ uşor la debutul afecţiunii şi extrem de
dificil în decolările vechi. Imobilizarea se va face cu atela posterioară în uşoară
pronaţie.

c-fracturile cubitusului
La acest nivel fracturile sunt mult mai rare comparativ cu radiusul. Fracturile
cubitusului pot fi: fractura de olecran, fractura apofizei coronoide, fractura
diafizei, fractura treimii distale şi fractura luxaţie Montegia-Stănciulescu.
Cu excepţia fracturii luxaţie Montegia Stănciulescu, restul fracturilor cubitusului
se întâlnesc rar şi beneficiază de tratament ortopedic cu imobilizare gipsată în
aparat bivalvic, cu excepţia cazului unei fracturi deschise, în care tratamentul va
fi obligator chirurgical, cu reducere sângerândă urmată de imobilizare.
 Fractura luxaţie Montegia-Stănciulescu
Acest tip particular de fractură-fractura treimii proximale a cubitusului-asociată
cu luxaţia capului radial se întâlneşte în mod special la copil şi are ca mecanism
de producere un traumatism direct asupra cubitusului. Angulaţia anterioară a
segmentului proximal al cubitusului produce luxaţia anterioară a capului radial.
Datorită frecvenţei relativ ridicate, orice fractură de cubitus, cu cât este mai
înaltă, trebuie supicionată de luxaţie a radiusului.

Fig.18-Fractură Montegia-Stănciulescu-schemă

Raporturile intime ale capului radial cu nervul radial determină deseori pareze
ale ramurii motorii ale acestuia.
Din punct de vedere clinic tabloul este clasic pentru orice fractură situată pe
cubitus, la care se mai adugă şi durerea la palpare pe capul radial şi unde la
mişcările cotului se simte un clacment produs de luxaţia sau de reducerea capului
radial.
Tratamentul are drept cutumă: Luxaţia este totul, fractura este nimic.
Practic în faţa unui caz de fractură luxaţie Montegia-Stănciulescu se va reduce
luxaţia în anestezie generală iar fractura se va alinia spontan. Se va imobiliza
cotul în poziţie de extensie şi supinaţie pentru 10 zile, după care se va schimba
poziţia cu flexia cotului la 90° şi antebraţul în pronaţie. Imobilzarea trebuie
făcută 4-6 săptămâni.
Dacă nu se reuşeşte reducerea se indică un tratament chirurgical.

9-Fracturile oaselor mâinii


Sunt extrem de rare la copil şi apar în cazul unor politraumatisme prezentând cel
mai adesea fracturi deschide ale ultimelor falange. Se vor trata ortopedic sau
chirurgical, folosind ca material de osteosinteză acele de seringă.
Sindromul Volkmann
Sindromul Volkmann reprezintă cea mai de temut complicaţie a
fracturilor supracondiliene la copil şi este caracterizat de o retracţie progresivă
postischemică a musculaturii lojei anterioare a antebraţului.
Foarte rar poate apare acest sindrom şi la gambă, după o imobilizare
intempestivă a unei fracturi, prin atitudinea vicioasă a piciorului în equin sau
varus equin, ceea ce traduce o afectare a tricepsului sural.
Din punct de vedere etiopatogenic astăzi sunt descrise două teorii:
1-teoria vasculară în care se susţine că ischemia este responsabilă de
apariţia unei miozite retractile
2-teoria nervoasă în care se susţine că existenţa tulburărilor senzitive,
trofice şi motorii cauzate de edem, determină o ischemie vasculară
Tabloul clinic asociază o poziţie vicioasă a mâinii cu flexia pumnului, cu flexia
degetelor, extensia primei falange cu flexia forţată a celorlalte două falange.
Antebraţul este în pronaţie iar încercările de reducere a poziţiei se soldează cu
eşecuri şi sunt dureroase, din cauza retracţiei musculaturii lojei anterioare
antebrahiale, evidenţiată prin proeminenţa tendoanelor sub tegument. Hiperflexia
pumnului permite o relativă extensie a falangelor, în timp ce extensia sa
agravează flexia degetelor.

Fig.19-Sindrom Volkmann-schemă

Pacientul prezintă crampe musculare, parestezii, arsuri şi tulburări trofice


cutanate şi anumite modificări circulatorii evidenţiate prin cianoză, edem şi puls
slab la periferie.
Apariţia acestei drame este posibilă în cazul utilizării unei imobilizări inadecvate
cu aparat gipsat circular, în cazul unor reduceri brutale a luxaţiilor de cot,a
fracturilor supracondiliene sau a fracturilor de antebraţ precum şi dacă
imobilizarea are loc în unghi ascuţit. Afecţiunea poate apare şi în cazul leziunilor
vasculare-sindrom Leveuf.
Din punct de vedere al leziunilor anatomopatologice distingem o
afectare: musculară, nervoasă şi vasculară. Sunt afectaţi muşchii flexori ai lojei
anterioare a antebraţului şi nervii median, radial şi ulnar.
Oricare din cauzele amintite determină prin compresiuni vasculonervoase
apariţia unor fenomeme de ischemie în care leziunile histologice cuprind iniţial o
tumefacţie a masei musculare, cu infarctizări iniţial limitate şi apoi extinse până
la apariţia necrozei.
Situaţia de anaerobioză creată datorită ischemiei se va reflecta şi prin modificări
de ischemie la nivelul nervilor median, cubital şi radial, care iniţial sunt
edemaţiaţi, palizi, devenind forte rapid gri-cenuşiu, aspect ce trădează leziunile
ireversibile.
Leziunile vasculare sunt variabile, de la o contuzie a arterei brahiale spasm
arterial tromboză sau chiar rupturi arteriale.
Apariţia acestor modificări ireversibile este prevestită de existenţa unui edem
marcat al membrului imobilizat, de scăderea temperaturii, de creşterea
intensităţii durerilor după imobilizare şi de absenţa pulsului la radială, cu apariţia
paresteziilor cutanate şi a zonelor de cianoză periferică.
De aceea un tratament corect al acestui sindrom începe prin prevenirea apariţei
sale.
Dacă pacientul provine din alt serviciu, va trebui să înlăturăm de urgenţă
imobilizarea prea strânsă sau incorect executată-gips circular şi să încercăm să
obţinem un flux circulator distal de fractură.
La nevoie se practică incizii de degajare în zig-zag (Jorge), se recomandă
blocajul anestezic brahial, simpatectomie arterială şi chiar reconstrucţie arterială
în caz de leziune vasculară. Utilizarea de antiagregante, vasodilatatoare şi
neurotrofice încearcă să corecteze leziunile.
Din păcate leziunile devin ireversibile după aproximativ 6 ore de
ischemie, iar tratamentul va putea, după acest interval, să corecteze numai
parţial, complicaţiile apărute. În această situaţie se pot face osteotomii de
scurtare a oaselor antebraţului cu 2-4 cm şi pe părţile moi se vor face dedublări
ale tendoanelor muşchilor flexori cuplate sau nu cu dezinserţia musculaturii
antebraţului-operaţia Scaglietti.
Postoperator mâna şi degetele vor fi imobilizazte în poziţie de
hipercorecţie iar tratamentul recuperator va fi strict supravegheat.
Diagnosticul diferenţial se va face cu: sechele după encefalopatia hipoxică
neonatală, boli neurologice, sechele postarsură, poliartrita reumatoidă.
Evitarea apariţiei acestor nedorite complicaţii poate fi făcută printr-o imobilizare
corectă, fără aparat gipsat circular.
Fracturile de bazin şi membru inferior

1-Fracturile de bazin
La copil traumatismele de bazin sunt în continuă creştere datorită creşterii
numărului de accidente rutiere. Bazinul poate fi sediul mai multor tipuri de
leziuni: fracturi, luxaţii şi disjuncţii.

A-Fracturile centurii pelviene


Agentul traumatic poate acţiona asupra bazinului din trei părţi:
-traumatismul acţionează lateral şi determină scurtarea diametrului
transversal al bazinului şi apare fractura dublă verticală Malgaigne

Fig.20-Fractură Malgaigne-schemă

-traumatismul acţionează anterior şi determină scurtarea diametrului


anteroposterior şi apare fractura dublă verticală Voillemier

Fig.21- Fractură Voillemier-schemă

-traumatismul acţionează vertical şi determină dubla fractură verticală


bilaterală sau fractura cvadruplă Malgaigne

Din punct de vedere anatomopatologic se descriu:

1-fractura dublă verticală omolaterală care prezintă un traiect de fractură la


nivelul arcului anterior, în dreptul găurii obturatorii şi un alt traiect posterior,
transiliac (fractura Malgaigne) sau transsacrat (fractura Voillemier)
2-fractura dublă verticală bilaterală (fractura cvadruplă Malgaigne) prezintă o
fractură bilaterală de arc anterior şi o fractură bilaterală de arc posterior
3-fractura dublă verticală încrucişată care asociază un traiect anterior de o parte
cu un altul posterior de partea opusă

Tabloul clinic este dominat de şocul posttraumatic la care uneori se adaugă şi


şocul hipovolemic. Durerile de la nivelul bazinului atrag imediat atenţia şi orice
tentativă de mobilizare este soldată cu dureri violente. Impotenţa funcţională a
membrelor pelviene este foarte variată iar asocierea de leziuni vezicale, uretrale
sau neurologice întunecă prognosticul.

Examenul radiologic stabileşte tipul anatomopatologic al leziunii precum şi al


leziunilor osoase asociate.

Tratmentul este combinat-reechilibrare hidroelectrolitică, hemodinamică,


ortopedic prin imobilizare pe pat tare, extensii sau utilizare de fixatoare externe
şi chirurgical de urgenţă la nevoie.
Complicaţia cea mai de temut în afara infecţiei şi a şocului hemoragic este
secţiunea completă a uretrei cu apariţia globului vezical.

B-Fracturile de cotil
Acest tip de fractură este extrem de rar la copil şi se tratează conservator prin
imobilizare pe pat tare 6 săptămâni.

C-Fracturile izolate ale oaselor bazinului


Fracturile izolate ale ileonului pot interesa spina, creasta sau aripa iliacă.
Fracturile ischionului apar în special prin cădere pe un corp dur cu membrele în
abducţie şi sunt reprezentate în general de decolări epifizare.
Fracturile izolate ale sacrului şi coccigelui sunt foarte rare la copil.
La toate aceste tipuri de fracturi diagnosticul se bazează pe o anamneză corectă,
un examen obiectiv minuţios al bazinului şi pe o radiografie de bazin.
Tratamentul este ortopedic şi vizează repausul pe un pat tare 6 săptămâni.

2-Fracturile extremităţii proximale a femurului

Spre deosebire de adulţi şi bătrâni la care predomină fracturile extremităţii


superioare şi inferioare, la copii cel mai frecvent afectată este diafiza.
Etiologia fracturilor de femur este diferită în funcţie de vârsta la care apar.
La naştere se poate întâlni fractura obstetricală din cauza unei distocii sau a unei
manevre intempestive, la vârsta de câteva luni fractura este cauzată de căderea
din pat sau din braţele părinţilor.
La vârsta de 1-3 ani se produce în urma unor accidente casnice pentru ca după 4
ani să predomine accidentele sportive sau de circulaţie.
Fracturile extremitătăţii proximale a femurului cuprind:
-fracturile de col femural
-fracturile transtrohanteriene
-fracturile subtrohanteriene sau de col chirurgical
-decolările epifizare

a-fracturile de col femural reprezintă soluţii de continuitate situate deasupra


masivului trohanterian şi se pot împărţi după Garden în:
-tipul I incomplete
-tipul II complete fără deplasare
-tipul III complete cu deplsare parţială,
menţinute prin sinoviala posterioară
-tipul IV complete, cu deplasare totală

Tabloul clinic cuprinde:


-impotenţă funcţională caracterizată de imposibilitatea sprijinului pe
picior, imposibilitatea mersului, imposibilitatea executării de mişcări active sau
pasive la nivelul membrului inferior.
Pacientul nu poate ridica călcâiul de pe planul patului iar abducţia, adducţia sau
rotaţia sunt imposibile.
-atitudine vicioasă a membrului inferior-piciorul se spijină cu marginea
externă pe planul patului
-scurtarea membrului afectat şi deformarea triunghiului lui Scarpa

Examenul radiologic comportă radiografii în incidenţele clasice-faţă, profil-şi


evidenţiază traiectul de fractură.

Diagnosticul diferenţial trebuie să excludă: o contuzie de şold, o luxaţie


traumatică de şold, o epifizioliză a capului femural, o fractură de cavitate
cotiloidiană şi o coxa vara esenţială.

Prognosticul vital la copil este bun, însă prognosticul funcţional este rezervat.
Complicaţii:
-artrite deformante cu redori şi anchiloză
-consolidări vicioase-coxa vara
-pseudartroze
Tratamentul
În fracturile de tip Garden I şi II se face imobilizare în aparat gipsat pelvipedios
Whitman în poziţie de abducţie rotaţie internă 45°.
În fracturile de tip Garden III şi IV indicaţia chirurgicală este absolută.
Osteosinteza se face cu un mănunchi de broşe, cu placă şi şurub sau cu şurub şi
grefon pediculat după care se face o imobilizare în aparat gipsat 6-8 săptămâni.
În general rezultatele sunt modeste.
Fig.22-Fractură de col femural operată;
osteosinteză cu şuruburi

b-fractura decolare a epifizei proximale


Este rar întânită la copii şi prezintă un tablou clinic modest, cu durere la mers şi
la palpare în triunghiul lui Scarpa.
Nu prezintă deformări regionale sau atitudini vicioase ale membrului afectat.
Diagnosticul se poate pune în urma anamnezei care arată existenţa unui
traumatism în antecedente şi pe baza examenului radiologic, ce evidenţiază
fragmentul decolat.
Tratamentul vizează readucerea epifizei proximale la locul ei la nivelul
cartilajului de creştere prin manevre ortopedice sau chirurgicale, urmată de o
imobilizare într-un aparat gipsat pelvipedios tip whitman cu abducţie şi rotaţie
internă la 45°.

Fracturile transtrohanteriene şi cele subtrohanteriene se întâlnesc în mod


excepţional la copil.

3-Fracturile diafizei femurale


La acest nivel se întânesc cele mai frecvente fracturi în patologia ortopedică a
copilului.

Etiologia poate recunoaşte traumatisme directe-contact cu obiecte contondente


sau traumatisme indirecte-mişcări bruşte de flexie sau de torsiune.

Anatomia patologică evidenţiază toate tipurile de fractură: transversale, oblice


scurte sau lungi, spiroide, cominutive. Prezenţa soluţiei de continuitate
tegumentară caracterizează o fractură deschisă şi impune o conduită aparte, de
urgenţă.
Tabloul clinic
La inspecţie se constată deformarea regiunii afectate, pacientul prezintă
impotenţă funcţională completă, coapsa este scurtată. La palpare se percep
crepitaţii osoase şi o mobilitate anormală în focar. Toate aceste manevre
declanşează dureri mari pacientului, care caută să protejeze membrul afectat
printr-o poziţie antalgică. De obicei pulsul la artera pedioasă este prezent.
Examenul radiologic de faţă şi profil pune diagnosticul şi orientează modalitatea
terapeutică.

Tratament
La nou născut şi sugar imobilizarea gipsată pe o atelă pelvipedioasă pentru 4
săptămâni rezolvă problema.
La pacientul sub 5 ani care prezintă o fractură oblică lungă sau spiroidă se
recomandă reducerea ortopedică şi extensie la zenit pentru 14 zile, urmată de
continuarea imobilizării gipsate până la completa vindecare ( 6-8 săptămâni).
Prezenţa unei fracturi transversale sau a fracturii deschise impune un tratament
chirurgical ce urmăreşte reducerea sângerândă a fracturii, osteosinteză cu tijă
Kuntscher şi imobilizare până la completa vindecare 6-8 săptămâni.
Materialul de osteosinteză se va extrage la 6-8 luni după vindecare.

Complicaţii
Cea mai gravă complicaţie a fracturii de femur este deschiderea focarului de
fractură cu infecţia secundară, ce poate determina apariţia unei pseudartroze.
Aplicarea unor principii clare de îngrijire şi a unui tratament corect scuteşte
medicul practician de asemenea complicaţii.

4-Fracturile extremităţii distale a femurului


Sunt întânite mult mai rar decât cele diafizare şi cuprind:
-fracturi extraarticulare şi
-fracturi intraarticulare.
a-Fractura extraarticulară-supracondiliană
Privită din faţă coapsa este deformată şi tumefiată în treimea distală, prezintă o
echimoză pe faţa internă şi o rotaţie externă a fragmentului inferior. Palparea
evidenţiază căpătul distal al fragmentului superior sub tendonul cvadricepsului.
Fig.23- Fractură de femur-aspect pre şi postoperator

Pulsul la artera pedioasă poate fi compromis, ceea ce dă un caracter de urgenţă


maximă gesturilor de reducere.
Tratamentul -în anestezie se practică reducerea fracturii şi imobilizare pe atelă,
urmărind continuu pulsul la artera pedioasă.
Tratamentul chirurgical utilizează broşele în X sau placă cu şuruburi.

b-Fractura intraarticulară-intercondiliană
Simptomatologia se confundă cu cea a genunchiului traumatic, toată regiunea
fiind deformată din cauza hemartrozei. La palpare apare o durere intensă iar la
mobilizare se percepe o mobilitate anormală.
Tratmentul este o urgenţă şi vizează reducerea ortopedică şi control radiologic.
Dacă reducerea nu este perfectă se trece la tratamentul chirurgical-se face
osteosinteză cu broşe în X sau şuruburi.

Complicaţia cea mai gravă este lezarea pachetului vascular în spaţiul popliteu,
care trebuie recunoscută şi tratată imediat. Complicaţia cea mai dificil de tratat la
distanţă de eveniment este redoarea de genunchi.

c-Fractura decolare a epifizei distale a femurului


Este o formă particulară de fractură extraarticulară întâlnită la băieţi între 12-18
ani, la nivelul cartilajului de creştere.
Tratamentul este o urgenţă, constă într-o reducere ortopedică urmată de o
imobilizare pe atelă gipsată 45 de zile.
5-Fracturile rotulei
Tabloul clinic asociază o durere la mobilizare sau palpare cu o hemartroză
marcată şi impotenţă funcţională absolută.
Examenul radiologic de faţă pune diagnosticul.
Apar foarte rar la copil şi sunt dificil de tratat. De principiu se imobilizează
genunchiul pentr 4 săptămâni iar la nevoie se va face un cerclaj cu sârmă.

6-Fracturile extremităţii proximale a tibiei


Fracturile gambei sunt deosebit de frecvente la vârsta copilăriei şi sunt rezultatul
accidentelor la sport sau accidentelor de circulaţie.
Fracturile extremităţii proximale a tibiei cuprind : fracturile platoului tibial,
fracturile tuberozităţii tibiale şi fractura prin decolare a epifizei proximale a
tibiei.
În general primele tipuri (fractura de platou tibial şi a tuberozităţii tibiale
anterioare) sunt foarte rare în patologia ortopedică a copilului şi se rezolvă prin
tratament ortopedic-extensii şi imobilizări.
Decolările epifizare proximale ale tibiei apar între 10-15 ani şi diagnosticul clinic
de fractură va fi completat de examenul radiologic care evidenţiază deplasarea
marcată a fragmentelor.
Tratamentul este o urgenţă şi se face cu atât mai uşor cu cât este mai rapid
instituit.
Reducerea ortopedică vizează alinierea epifizei proximale a tibiei la locul său, la
nivelul cartilajului de creştere. Imobilizarea gipsată 4-6 săptămâni favorizează
vindecarea corectă.

7-Fracturile diafizei tibiale


Aceste fracturi se pot asocia sau nu cu fracturile de peroneu şi sunt destul de
frecvente la copilul între 4-12 ani.
Etiologia recunoaşte mecanisme directe-traumatismul prin contact direct cu
agentul vulnerant, şi mecanisme indirecte: torsiunea, flexia şi compresiunea.
La nivelul tibiei se pot întâni fracturi prin tasare, fracturi în lemn verde sau
fracturi complete care prezintă diferite aspecte: transversale, oblice sau spiroide.

Tabloul clinic cuprinde dureri la nivelul focarului de fractură, deformarea


regiunii afectate, impotenţă funcţională, crepitaţii osoase şi imposibilitatea
transmiterii distale a mişcării.
Adesea se asociază cu leziuni majore tegumentare, mai ales pe faţa internă a
tibiei, care transformă leziunile în fracturi deschise, întunecând prognosticul.

Examenul radiologic completează diagnosticul cu forma anatomopatologică de


fractură şi orientează tratamentul.
Tratament
În fracturile închise fără deplasare se practică imobilizare în aparat gipsat
femurogambier timp de 6 săptămâni. Dacă fractura este incompletă durata de
imobilizare se poate scădea.
În cazul fracturii la care fragmentele osoase sunt deplasate, se va tenta o reducere
ortopedică înainte de a propune un tratament chirurgical.

Fig.24- Fractură cominutivă de tibie şi peroneu;


aspect pre şi postoperator

De necesitate (fractură cu deplasare mare, interpunerea de părţi moi, fractură


deschisă, fractură iterativă) se impune tratament chirurgical-osteosinteză cu placă
şi şuruburi, urmată de imobilizare 4-6 săptămâni.
Complicaţiile care pot apare sunt: calus vicios, întâzierea consolidării şi
pseudartroza.

8-Fracturile extremităţii distale a tibiei


La acest nivel se descriu fracturi supramaleolare-extraarticulare şi fracturi
maleolare-intraarticulare.
a-fracturile supramaleolare apar în urma unor traumatisme majore se
caracterizează prin mişcări anormale în focar, păstrează integritatea maleolară şi
beneficiază de tratament ortopedic prin extensie transscheletică sau tratament
chirurgical-osteosinteză cu placă şi şurub sau cu fixator extern.
b-fracturile intraarticulare cuprind:
-fractura Dupuytren-decolare epifiză distală tibie
şi fractură proximală de peroneu
-fracturile maleolare
-fracturile platoului tibial
Tratamentul vizează reducerea decolării epifizare şi corecţia peroneului pentru
fractura Dupuytren iar pentru celelalte se recomandă reducere ortopedică urmată
numai de necesitate de tratament chirurgical.
Imobilizarea gipsată durează 4-6 săptămâni.
9-Fracturile de peroneu
Pot apare la orice nivel şi sunt cel mai ades urmarea unor accidente de circulaţie.
Diagnosticul clinic şi radiologic asociază semne ale fracturii de tibie cu cele ale
fracturii de peroneu iar tratamentul vizează corecţia impecabilă a deformărilor.
În caz de nereuşită se indică un tratament chirurgical-osteosinteză cu placă şi
şuruburi montată pe tibie sau montarea unui fixator extern pentr 4-6 săptămâni.

10-Fracturile piciorului
Sunt foarte rare la copil şi apar în cazul unor politraumatisme prin accidente de
tren, accidente rutiere sau căderi de la înălţime.
Diagnosticul clinic şi radiologic vor impune conduita terapeutică.
Tratamentul ortopedic va permite imobilizarea fracturilor. Asocierea cu distrucţii
tegumentare impune utilizarea de lambouri musculoaponevrotice pentru a păstra
cât mai mult din picior.
Retracţia ischemică de cvadriceps

Retracţia ischemică de cvadriceps este o afecţiune iatrogenă, face parte


din cadrul miozitelor cronice şi se caracterizează prin blocarea variabilă a
mişcărilor de flexie –extensie la nivelul articulaţiei genunchiului.
Afecţiunea apare mai frecvent la copii din colectivităţi, care au fost
spitalizaţi mult timp în perioada neonatală. Apariţia afecţiunii presupune
administrarea unui tratament cronic injectabil la nivelul coapsei în perioada de
sugar şi copil mic, existenţa unui interval liber între administrarea de
medicamente şi apariţia tulburărilor de mers şi evidenţierea unei progresii a bolii
în absenţa tratamentului adecvat.
Etiopatogenie
Retracţia ischemică iatrogenă de cvadriceps este rezultatul injectării de
medicamente puternic iritante la nivelul unui spaţiu inextensibil-loja anterioară a
coapsei, timp îndelungat-cu apariţia fenomenelor toxice locale caracterizate prin
ischemia şi transformarea fibroasă a ţesutului muscular nobil.
Acest lucru a fost posibil datorită unor perioade mari de spitalizare a copiilor, cu
patologie infecţioasă recurentă şi care a necesitat administrare de antibiotice în
doze mari.
Acţiunea iritantă, chimică a medicamentului asociată cu traumatismul
repetat al penetrării masei musculare a coapsei, a determinat după o perioadă de
câţiva ani, apariţia fenomenelor de retracţie ischemică a cvadricepsului,
caracterizate clinic prin imposibilitatea flexiei-extensiei gambei pe coapsă şi deci
tulburări ale mersului.

Tabloul clinic prezintă două categorii de semne: musculare şi articulare.


La inspecţia coapsei afectate se constată un diametru mai redus, iar pe faţa
externă a coapsei se constată prezenţa de semne multiple, de culoare albă,
cicatrici postinjecţionale. Masa musculară este mai redusă iar mişcările de flexie-
extensie sunt limitate în grade variabile. Fixarea gambei în extensie este
mecanică, prin retracţia musculară a cvadricepsului.

Se descriu două forme clinice:


-forma obişnuită, completă în care redoarea genunchiului este dată de
modificările tuturor fasciculelor musculare ale cvadricepsului
-forma superioară-în care flexia genunchiului este limitată când coapsa se află
în extensie pe bazin.
În acest caz dacă se face flexia coapsei pe bazin, se poate obţine şi flexia gambei
pe coapsă, deoarece se va relaxa muşchiul drept femural.
Examinarea copilului se va face în şezut şi în picioare. Datorită fibrozei
muşchiului drept femural, la mers când piciorul afectat se găseşte în urmă,
copilul nu poate flecta genunchiul, şi pentru a păşi va duce piciorul respectiv prin
lateral, realizând un mers cosit.
Diagnosticul diferenţial trebuie să excludă: redoarea de genunchi din
artrogripoză, redoarea de genunchi posttraumatică, sechele postcombustionale
sau din paralizia cerebrală infantilă.

Tratamentul
Tratamentul cel mai eficace este profilaxia acestei afecţiuni, prin instruirea
corectă a personalului medical asupra efectelor adverse determinate de injectarea
antibioticelor la nivelul coapselor la copil.
Tratmentul chirurgical se adresează cazurilor cu tulburări de mers şi constă din:
-dezinserţia musculaturii de pe creasta iliacă anterosuperioară ( tensorul
fasciei lata, croitorul) de pe spina iliacă anteroinferioară (tendonul direct al
dreptului anterior) şi al muşchiului vast extern de pe diafiza femurală-tehnica
Judet- urmată de imobilizare timp de 30 de zile la 90°, urmată apoi de
kinetoterapie
-fie din alungirea tendonului rotulian secţionat în plan frontal-tehnica
Payr urmată de imobilizare şi kinetoterapie
Oricare ar fi procedeul chirurgical folosit, rezultatele sunt mediocre.
Osteonecroze (cap femural, tibială, calcaneu, scafoid)

Necroza osoasă aseptică constituie o leziune importantă în patologia


osteoarticulară iar frecvenţa ei este explicată de dispoziţia particulară pe care o
au vasele osului, adăpostite într-un spaţiu inextensibil.
Osteonecrozele aseptice ale copilului cuprind o serie de afecţiuni ostoarticulare
întânite în perioada de creştere, caracterizate morfologic prin leziuni de necroză
osoasă asptică de origine ischemică cu evoluţie iniţial distructivă şi apoi
constructivă, de etiologie încă neprecizată.

Anatomie patologică
Aceste afecţiuni sunt cunoscute în patologie sub numele de osteocondrite
(epifizite, apofizite) de unde şi posibila confuzie cu fenomene inflamatorii.
De aceea o denumire mai corectă ar fi osteocondroze.după localizarea anatomică
a leziunilor sunt descrise 4 tipuri de osteocondroze:
Tipul I - prezintă modificări în forma şi consistenţa nucleilor de osificare
epifizari ai oaselor lungi (maladia Perthes, boala Kohler II, epifizita
capului humeral, epifizita capului radial)
Tipul II-prezintă leziuni de necroză ischemică a nucleilor osoşi ai oaselor
spongioase scurte (scafoidita tarsiană-Kohler I, necroza semilunarului)
Tipul III-prezintă leziuni necrotice ale apofizelor de inserţie musculară
(apofizita tibială, apofizita calcaneană)
Tipul IV-prezintă leziuni necrotice aseptice parţiale ale segmentelor
articulare, care uneori se pot desprinde devenind corpi liberi
intraarticulari ( osteocondroza disecantă a şoldului sau a genunchiului)

Aspecte radiologice
Manifestările radiologice ale osteocondrozei sunt în concordanţă cu alterările
anatomice şi funcţionale.
În primul stadiu de necroză osoasă se constată o decalcificare subcondrală a
epifizei iar nucleul osos epifizar apare mai opac decât normal, nu prin creşterea
intensităţii sale ci prin scăderea intensităţii osului din jurul nucleului. Acest lucru
apare prin contrast din cauza întreruperii vasculare la nivel periferic. Tot acum
apare şi lărgirea zonei cartilajului de creştere, eventual cu apariţia unoe chiste.
În stadiul al II-lea nucleul epifizar devine mult mai opac, se fragmentează şi se
turteşte.
Aceste modificări reflectă de fapt invazia nucleului osos epifizar necrotic, de
către ţesutul de granulaţie şi ilustrează efectul presiunii asupra acestei structuri
osoase slăbite.
În acest stadiu creşterea intensităţii opacităţii nucleului epifizar este reală şi
reflectă prăbuşirea acestuia sub efectul greutăţii corpului şi prin îngroşarea
traveelor sale prin apoziţie.
În stadiul al III-lea sau stadiul de vindecare, se va forma ţesut osos nou care
înlocuişte ţesutul osos necrozat şi conturul nucleului epifizar devine din nou
regulat. Odată cu apariţia acestor modificări la nivelul nucleului, se va petrece şi
o modificare a metafizei, care devine mai scurtă dar mai largă.

Tablou clinic
Orice osteocondroză, fie că este vorba de o epifizită, de o apofizită sau de o
osteocondroză disecantă, se manifestă printr-o uşoară impotenţă funcţională şi
apariţia de dureri locale, care se intensifică odată cu evoluţia bolii.
Palpare produce pacientului durere, dar nu se constată niciodată o împăstare
articulară. Ganglionii locoregionali nu sunt implicaţi iar tegumentele sunt puţin
mai calde dar nu prezintă eritem şi nu sunt dureroase.
Mişcările active şi pasive sunt limitate, mai ales în faza activă a bolii, pentru că
pacientul se opune voit oricărei mişcări de amplitudine mare.

Evoluţia bolii
Fie că este vorba de o localizare epifizară sau apofizară, evoluţia bolii este
îndelungată, de 3-4 ani. Marea majoritate a acetor afecţiuni se vor vindeca
spontan. Evoluţia naturală se soldează cu modificări ale formei anatomice
normale, ceea ce va determina apariţia ulerioară a fenomenelor de artroză prin
incongruenţă articulară.
Tratamentul aplicat corect şi precoce determină o vindecare de calitate.

1-Osteonecroza capului femural


Această boală se mai numeşte şi maladia Legg-Calve-Perthes şi este caracterizată
de o osteonecroză aseptică a capului femural. Frecvenţa mare a cazurilor şi
sechelele invalidante fac din această boală o continuă ameninţare pentru
chirurgul pediatru.
Mai frecvent sunt afectaţi băieţii cu vârste cuprinse între 4-8 ani şi mai rar între
10-12 ani. Debutul după vârsta de 12 ani este o raritate.
Simptomatologia de debut este adesea înşelătoare prin apariţia unor dureri pe
faţa internă a genunchiului homolateral, uşoară şchiopătare şi oboseală la mers.
Hipotrofia musculară a fesei şi a coapsei de aceea şi parte se vor instala rapid.
Examenul clinic evidenţiază limitarea abducţiei şi a rotaţiei interne.
Această simptomatologie în general discretă, însoţită de o stare generală foarte
bună duce la întârzierea diagnosticului.
Diagnosticul diferenţial în perioada când nu au apărut modificările radiologice
caracteristice poate fi făcut cu:
a-sinovită acută tranzitorie-afecţiunea se remite spontan după 6 săptămâni
b-tuberculoza articulaţiei coxofemurale în faza de sinovită TBC-tabloul
clinic, examinarea radiologică pulmonară şi IDR tranşează diagnosticul
c-artrita reumatoidă monoarticulară- apar modificări ale probelor
biologice cu crşterea alfa2 şi a gamaglobulinelor
d-artrita septică de şold-fenomenele inflamatorii locale şi generale
precum şi puncţia articulară evidenţiază agentul patogen
Odată apărute modificările specifice radiologice, diagnosticul pozitiv se impune.
Evoluţia naturală se întinde pe o perioadă de 4 ani, cu o vindecare, în absenţa
tratamentului, cu sechele. Cea mai gravă sechelă este coxa magna cu
incongruenţă cap-cotil (Gotia,1978) şi va determina în timp o coxartroză.
Tratamentul
La apariţia primelor simptome de durere la nivelul şoldului va tebui consultat un
chirug pediatru, pentru a exclude o maladie Perthes.
În cazul unui diagnostic într-o fază evolutivă tardivă se impune o imobilizare a
membrului inferior, cu mers spijinit numai pe bazin şi eventual tratament
chirurgical de stimulare a regenerării capului femural.

2-Osteocondrita vertrebrală
Afecţiune mai poartă numele de cifoză dorsală juvenilă sau de boală
Scheuermann. Simptomatologia este destul de săracă, pacienţii acuzând în timpul
unui puseu de creştere dureri spontane şi la presiune pe coloana dorsală.
Afecţiunea debutează la adolescenţă şi apare mai frecvent la fete.
Examenul radiologic pune diagnosticul prin identificarea nodulilor lui Schmorl
(hernierea nucleului pulpos discal prin placa epifizară cartilaginoasă fisurată, în
interiorul corpului vertebral spongios).
Corpurile vertebrale plasate în centrul curburii apar cuneiforme, fiind mai înalte
posterior. Punctele apofizare anterioare sunt fragmentate şi tind să se unească cu
cele ale vertebrelor vecine iar discurile vertebrale îşi pierd din înălţime.
La examenul clinic coloana este rigidă iar cifoza este ireductibilă.
Clinic osteocondrita vertebrală trebuie diferenţiată de toate afecţiunile însoţite de
cifoză dorsală la copil:
a-morbul lui Pott prezintă o cifoză ascuţită, mult mai localizată, cu semne de
impregnare bacilară, cu dureri strict localizate şi musculatură paravertebrală
contractată. Examenul radiologic specific şi IDR pozitiv tranşează diagnosticul.
-cifoza din sindromul Morquio-asociază laxitate ligamentară şi anomalii şi
diformităţi osoase generalizate
-spatele rotund –maladia Denuce, apare frecvent la fete după apariţia pubertăţii,
coloana vertebrală este suplă, nedureroasă şi examenul radiologic nu prezintă
modificări
Evoluţia bolii Scheuermann se caracterizează prin permanentizarea cifozei dacă
nu se instituie tratamentul adecvat. Tratamentul trebuie instituit cât mai devreme
după diagnostic şi trebuie efectuat până la dispariţia durerilor.
Kinetoterapia pentru întărirea musculaturii paravertebrale şi corectarea posturii
se adresează formelor uşoare, în timp ce la formele mai severe se recomandă
completarea tratamentului cu imobilizare într-un corset.
Rezultatele sunt bune dacă afecţiunea este depistată rapid.
3-Apofizita tibială anterioară
Afecţiunea mai poartă numele de maladie Osgood-Schlatter şi se caracterizează
printr-o modificare la nivelul cartilajului de creştere apărută la nivelul
tuberozităţii tibiale anterioare.
Boala apare mai frecvent la băieţi între 10-15 ani şi se manifestă prin dureri
apărute spontan sau în urma unor traumatisme minime la nivelul apofizei tibiale
anterioare. Durerile cedează la repaus şi reapar la efort. Durerea este vagă, iar
tuberozitatea anterioară a tibiei creşte în volum, tegumentele sunt hiperemice şi
la palpare regiunea este dureroasă.
Examinarea radiologică de profil poate depista zone de condensare sau de
fragmentare la nivelul apofizei.
Evoluţia este de lungă durată şi boala se vindecă numai după osificarea apofizei.
Diagnosticul diferenţial trebuie să ia în considerare:
a-rupturile ligamentului rotulian din traumatismele violente.
b-osteomielita cronică-dar asociază febră, leucocitoză şi dureri continue.
c-tuberculoza genunchiului-prezintă asociat semne de impregnare bacilară şi IDR
pozitiv
Tratamentul vizează limitarea efortului fizic din sporturile de performanţă, fără a
împiedica activitatea şcolară şi simptomatice.
Evoluţia spre vindecare se face odată cu vârsta şi cu osificarea tuberozităţii.

4-Apofizita calcaneană posterioară


Afecţiunea se mai numeşte boala Sever, se caracterizează prin apariţia unei
dureri surde, localizată pe faţa posterioară a calcaneului.
Afectează mai frecvent băieţii între 8-14 ani şi durerea se accentuează la mersul
pe vârfuri. Introducerea unor talonete în pantofi diminuădurerea.
Examenul clinic arătă uneori o tumefacţie a calcaneului, cu tegumente calde.
La palpare regiunea este dureroasă mai ales la nivelul tendonului achilian.Flexia
dorsală a piciorului este limitată şi dureroasă.
Examenul radiologic poate evidenţia neregularităţi ale conturului epifizei
posterioare a calcaneului, uneori cu existenţa unor fracturi.
Evoluţia spontană este spre vindecare fără sechele spre vârsta de 18 ani.

5-Scafoidita tarsiană
Această afecţiune se mai numeşte şi maladia Kohler I şi se caracterizează printr-
o durere mediotarsiană de intensitate variabilă, exagerată la mobilizare, uneori cu
prezenţa semnelor inflamatorii locale.
Palparea regiunii evidenţiază un punct dureros, ce corespunde reliefului osului
scafoid tarsian.
Examenul radiologic arată o afectare variabilă a scafoidului, de la o
deminaralizare până la fractură.
Tratamentul este conservator şi vizează imobilizarea piciorului în aparat gipsat 2
luni. Evoluţia normală este spre vindecare fără sechele.
Osteodistrofii

1-Osteodistrofii generalizate
Din punct de vedere chirurgical este important de reţinut că sub influenţa
pierderilor importante de săruri fosfocalcice se vor produce tulburări în
calcefierea osului nou format. Astfel cartilajele de creştere devin neregulate, cu o
zonă mai întinsă de ţesut osteoido proloferare mai intensă a zonelor
condroblastice, ceea ce determină o proeminenţă marcată a cartilajelor de
creştere (brăţări şi mătănii costale).
După acest stadiu are loc o deminaralizare globală a scheletului şi o
transformare fibroasă a măduvei osoase.
Datorită acestui fapt, rezistenţa mecanică a scheletului scade, ceea ce face ca
atunci când oasele lungi sunt supuse unor încărcări obişnuite, să se producă
încurbări sau chiar fracturi.
Încurbările interesează zonele diafizoepifizare ale oaselor lungi şi determină
deformaţii în coxa vara, genunchi var şi aplatizarea boltei plantare.
Manifestările osoase ale rahitismului variază cu vârsta la care apare
boala, predominând la craniu înainte de 4 luni şi la membrele inferioare între 15-
18 luni, dacă copilul merge.
La sugar, la nivelul extremităţii craniene se întâlneşte craniotabesul pentru ca
apoi să se instaleze proeminenţele boselor frontale, cu fruntea olimpiană.
La aceşti copii erupţia dentară este întârziată. La nivelul toracelui regiunile
articulaţiilor condrocostale sunt tumefiate, parasternal apar două şanturi care îl
limitează, acesta fiind proiectat anterior-torace în carenă.
De asemenea se mai observă şanţul lui Harrison la baza toracelui, marcând
inserţia diafragmului. La nivelul coloanei vertebrale se constată o cifoză iar
membrele inferioare prezintă încurbări femuro-tibiale în varus.
Examenul radiologic evidenţiază lărgirea cartilajelor de creştere, cu o
limită diafizară neregulaă, cu aspect de perie sau de cupă. Uneori se pot observa
chiar linii fine de fractură.
Aceaste modificări ale curburii membrelor inferioare impun un tratament
ortopedic de corecţie. Dacă copilul a început să meargă, se va suprima
ortostatismul şi se vor monta aparate gipsate. Asociat se va administra
tratamentul cu calciu şi vitamina D, antirahitism.
În cazul sechelelor de rahitism cu probe biologice normale şi fără semne de
rahitism florid pe radiografii, se pot utiliza osteotomii de corecţie.

2-Osteodistrofii localizate

1-Chistul osos esenţial


Termenul de chist osos este impropriu, el desemnează de fapt o geodă osoasă,
fără perete endotelial; este unic şi se localizează la nivelul metafizelor oaselor
lungi. El este de fapt o distrofie osoasă chistică ce apare la copiii în creştere.
Este o leziune benignă, cu un tablou clinic modest, care se completează numai
prin aparţia unei fracturi-pe os patologic- în urma unui traumatism minor.
Localizarea cea mai caracteristică este la nivelul humerusului, femurului şi tibiei.
Se întâneşte mai frecvent la băieţi în perioada 7-14 ani.

Anatomie patologică
Macroscopic metafiza unui os lung este ocupată aproape în întregime, de o
cavitate mare, rotundă sau ovoidă, cu pereţi netezi. Cavitatea subţiază corticală şi
se întinde spre diafiză. Cavitatea este plină de un lichid serocitrin sau tulbure
hemoragic şi nu prezintă membrană proprie. La periferie cavitatea este
înconjurată de o corticală foarte subţire.
Microscopic-la nivelul peretelui cavitar se poate observa o transformare fibroasă
a tumorii osoase.

Etiopatogenia
Astăzi nu este lămurită cauza apariţiei chistului, existând mai multe teorii :
-teoria neoplazică susţine apariţia chistului prin resorbţia unui condrom osos
-teoria hiperplaziei osteoclastelor susţine implicarea factorului traumatic
-teoria infecţioasă susţine implicarea unei infecţii cronice osoase
-teoria distrofică suţine originea ischemică

Tabloul clinic este modest. Durerea este inconstantă şi poate apare sub forma
unui disconfort local, accentuat de oboseală. Tumefacţia locală apare tadiv, după
o evoluţie îndelungată a procesului distrofic osos. Tegumentele şi părţiele moi nu
sunt modificate, ele rămân mobile pe osul profund, care se simte mai îngroşat.
Articulaţia vecină şi ganglionii regionali nu sunt implicaţi, musculatura nu este
atrofiată şi starea generală nu este alterată.
Aceste semne diferenţiază chistul de o infecţie TBC.
Apariţia fracturii este cel mai adesea simptomul-complicaţie care arată suferinţa
osoasă. Durerea şi deformarea membrului sunt mai moderate iar edemul şţi
echimoza sunt discrete.

Examenul radiologic
Examenul evidenţiază prezenţa unei tumori chistice osoase cu o corticală subţiată
suflată de o cavitate clară, ovalară, situată la baza metafizei; tumora nu prezintă
producţie în părţile moi şi se opreşte la cartilajul de creştere, respectând epifiza.
Polul diafizar al cavităţii prezintă o limită imprecisă.
Fig.25- Chist osos-schemă

Triada Beck rezumă astfel semnele radiologice:


-claritate şi transparenţă a cavităţii
-cerclaj închis, regulat al corticalei
-conservarea liniei diafizo-epifizare

Evoluţia este înceată, durând ani de zile, fără să pună probleme vitale.
Vindecarea spontană nu se cunoaşte, dar poate apare după fractură, când
procesul de reparare osoasă se întinde şi la cavitatea patologică.
Prognosticul funcţional este rezervat din cauza fracturilor iterative, care lasă
deviaţii osoase cu scurtări de diferite grade.
Creşterea în lungime a osului, îndepărtează chistul de cartilajul de creştere.

Diagnosticul pozitiv este greu de pus pe semne clinice, în absenţa unei fracturi pe
os patologic sau al unei radiografii făcută din întâmplare.

Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu toate afecţiunile care dau imagini


radiografice pseudochistice ( tumora cu mieloplaxe, granulomul eozinofil, chistul
osos anevrismal, abcesul central osos, tuberculoza osoasă cu localizare
metafizară, sifilisul osos, osteosarcomul osteolitic, maladia Recklinghausen ).

Tratamentul
Descoperirea întâmplătoare a chistului osos poate fi urmată de o dispensarizare
sau de injectări repetate la nivelul cavităţii, de hidrocortizon acetat în speranţa
vindecării.
Apariţia chistului ca o fractură pe os patologic poate determina un
tratament ortopedic, cu imobilizare în aparat gipsat sau a unui trtament
chirurgical, cu chiuretarea cavităţii, examen anatomopatologic şi consolidarea
fracturii cu grefoane osoase sau hidroxiapatită, urmat de imobilizare în aparat
gipsat.
Complicaţia cea mai de temut, în afara fracturii, este recidiva chistului cu
suspiciunea de malignitate; de aceea orice tratament chirurgical trebuie obligator
însoţit de un examen histopatologic foarte atent.
2-Tumora cu mieloplaxe

Având în vedere marea varietate a aspectelor clinice şi anatomopatologice,


această afecţiune poate fi încadrată între distrofiile osoase.
Aceste tumori se dezvoltă în ţesutul spongios al oaselor lungi, având trei locuri
de elecţie (extremitatea distalăa femurului, extremitatea proximalăa tibiei şi
extremitatea distală a radiusului).
Etiologia rămâne controversată, fiind discutate rolurile factorilor traumatici şi al
celor infecţioşi-sugerat de caracterul pseudoinflamator al tumorii.
Anatomie patologică
Ţesutul tumoral este foarte moale, are consistenţă gelatinoasă şi este de culoare
maro-roşcată.
Microscopic tumora este alcătuită din:
-mieloplaxe-celule reacţionale de talie mare, cu numeroşi nuclei şi
intense proprietăţi fagocitare
-stromă bogată în celule mononucleate mici, fusiforme; fibre de colagen
şi multe capilare

Tabloul clinic este sărac, boala evoluând multă vreme asimptomatic.


Singurele semne care atrag atenţia asupra unei patologii sunt durerea locală şi
apariţia unei tumori.
Durerea este vagă, suportabilă şi precede cam cu 1-2 ani apariţia tumorii.
Tumora deformează moderat regiunea şi determină apariţia unei circulaţii
colaterale la nielul tegumentelor suprajacente.
La palpare tegumentele sunt mai calde şi uneori putem simţi crepitaţii
pergamentoase. Articulaţia şi ganglionii locoregionali nu sunt afectaţi.

Examenul radiologic depistează o extremitate osoasă mărită, deformată,


transparentă, care ocupă metafiza şi uneori epifiza. Aria transparentă este
împărţită în compartimente de diferite mărimi de către o reţea de travee osoase
fine, neregulate, aspect ce le difernţiază de chistul solitar osos.
Descrierea clasică este aceea de bule de săpun.

Fig.26- Tumoră cu mieloplaxe-schemă


Absenţa oricărui semn de producţie osoasă este un criteriu important de
benignitate, excluzând astfel şi diagnosticul de osteosarcom osteogenic sau
osteolitic. Apariţia formelor monstruoase impune un diagnostic
anatomopatologic.

Diagnosticul pozitiv se poate afirma numai când există o concordanţă perfectă


între simptomatologie, examenul radiologic şi examenul anatomopatologic.

Diagnosticul diferenţial trebuie să excludă:


-un chist osos esenţial-chistul este unic, respectă cartilajul de creştere şi este
numai metafizar
-tuberculoza osoasă-impregnarea bacilară, examenul radiologic toracic şi IDR
pun diagnosticul
-osteomielita şi sifilisul osos-prezintă o hiperplazie marcată a periostului
-un osteosarcom –durerea este mult mai intensă, evoluţia este galopantă iar
distrucţiile osoase sunt anarhice

Tratamentul
Acest tip de tumoră beneficiază de tratament radioterapic.
Tratamentul chirurgical constă în evidarea tumorii şi examinarea anatomo-
patologică. Apariţia fenomenelor de polimitoză impune reconsiderarea terapiei
cu transferul cazului în serviciul de oncopediatrie.

3-Osteomul osteoid
Osteomul osteoid a fost mult timp considerat un abces cronic subperiostic.
Astăzi el este cunoscut drept o leziune distrofică osoasă localizată, ce se
caracterizează printr-un focar central de ţesut osteoid (nidus) înconjurat de o
condensare osoasă variabilă. Este o leziune de obicei unică, ce afectează mai
frecvent sexul masculin.
Osteomul osteoid prezintă două localizări de elecţie femurul şi tibia.
La nivelul femurului leziunea este de tip metafizar, determinând apariţia unui
nidus cu reacţie osoasă redusă, pe când la nivelul tibiei se observă o leziune de
tip cortical, cu o reacţie intensă de condensare osoasă în lungime.

Anatomie patologică
Elementul esenţial este o mică leziune, nidusul, de culoare roşie, alcătuită din
ţesut conjunctiv în care se găsesc trabecule de ţesut osos şi osteoid.
Reacţia sclerozantă a ţesutului periferic este o leziune secundară ce produce
limitarea procesului patologic.
Microscopic-nidusul prezintă o stromă conjunctivă foarte bine vascularizată, cu
celularitate bogată şi travee osoase.
Tabloul clinic
Tabloul clinic este centrat în jurul durerii, care constituie simptomul major.
Durerea devine din ce în ce mai mare, având predominant un caracter nocturn.
Durerea este bine localizată la nivelul osului afectat, este exacerbată de palpare şi
cedează la administrarea de aspirină.
Inconstant se mai pot asocia o tumefacţie osoasă moderată şi o atrofie musculară.
Nu sunt prezente semne de infecţie iar examenul sângelui din periferie este
normal.

Examenul radiologic
Leziunile radiologice caracteristice cuprind o zonă rotundă, ovalară, clară-
nidusul, înconjurată de o condensare inelară în regiunea metafizară sau de o
reacţie osoasă fusiformă marcată, în leziunile corticale.
Diagnosticul difernţial trebuie să excludă : abcesul central Brodie, granulomul
eouinofil, fibrosarcomul şi reticulosarcomul Ewing.

Tratament
Intervenţia chirurgicală are drept scop înlăturarea largă a nidusului şi a regiunii
osoase îngroşate. Postoperator după înlăturarea nidusului, durerea dispare.
Copilul politraumatizat

În fiecare an aproximativ 50% din numărul de decese înregistrate la copii


între 1-14 ani sunt cauzate de politraumatisme prin accidente rutiere, explozii sau
căderi de la înălţime.
De cele mai multe ori tratamentul în faza de prespital este hotărâtor pentru
prognosticul pacientului politraumatizat.
De asistenţa medicală la faţa locului sunt responsabili colegii de pe mijloacele
rapide de intervenţie, care aduc pacientul în serviciul de chirurgie unde va fi
preluat de o echipă de traumatologi care cuprinde chirug pediatru, medic
anestezist, medic neurochirurg şi asistente.
Structura modulară a echipei de traumatologie pediatrică permite
aplicarea simultană a protocoalelor stabilite anterior pentru un diagnostic rapid şi
eficient şi pentru aplicarea unui tratament corect şi complet.
Fiecare membru al echipei de la urgenţă are rolul său bine definit şi sosirea unui
caz nou determină pornirea întregului mecanism.
Pacientul va fi rapid dezbrăcat, se vor monitoriza semnele vitale : puls,
tensiune, respiraţii, diureză, stare de conştienţă se vor culege datele de
identificare şi cele de anamneză, se va monta o linie de acces venos, se va pune
un guler cervical, şi în caz de necesitate se vor elibera căile aeriene, se va intuba
pacientul şi se vor începe manevrele de resuscitare.
Asigurarea permeabilităţii căilor aeriene are ca scop resuscitarea
cardiorespiratorie, prevenirea aspiraţiei pulmonare, asigurarea normală a
schimbului de gaze, eliminarea obstrucţiilor datorate traumatismelor grave
faciale. În situaţiile în care intubaţia orotraheală este imposibilă se recomandă
traheostomia sau cricotomia.
Examenul clinic rapid va face bilaţul tuturor leziunilor şi va decide
strategia de rezolvare.
Evidenţierea unui copil cu şoc hipovolemic (tegumente reci, timp de
reumplere capilar slab, alterarea conştienţei, tahicardie, puls filiform şi
hipotensiune arterială) impune administrarea imediată a 20 ml-kg corp de Ringer
lactat.
Pacientul este monitorizat continuu şi lipsa răspunsului adecvat impune o
nouă administrare concomitent cu evaluarea celorlalte aspecte alte
politraumatismului-leziunile sistemului nervos central, leziunile toracice,
leziunile abdominale şi cele ortopedice.
Prezenţa unui copil cu un traumatism cranian sever impune evaluarea
stării sale de conştienţă, a simetriei pupilare şi a răspunsului pupilar la lumină,
precum şi a eventualelor leziuni de la nivelul coloanei vertebrale.
Copilul comatos ce nu răspunde la stimulii luminoşi reprezintă adevărata urgenţă
neurochirurgicală.
Fig.32-Fractură cu înfundare craniană;
Urgenţă neurochirurgicală

Prezenţa unor hematoame extradurale va trebui înlăturată rapid.


Prezenţa fracturilor cu înfundare impune tratament neurochirugical de urgenţă.
O menţiune specială pentru aceste cazuri care pot asocia mai multe leziuni-
examinarea CT este obligatorie; în lipsa ei la pacientul comatos puncţia lavaj
peritoneal este obligatorie.
În aceste cazuri prioritatea absolută va fi tratamentul hipertensiunii
intracraniene şi evaluarea stării neurologice după scala de scor Glasgow.
Abordarea cât mai rapidă a tuturor leziunilor contribuie major la salvarea
vieţii copilului.
Asocierea cu leziuni abdominale impune investigaţii suplimentare şi tratament
chirurgical adecvat.
Se recoltează de urgenţă analizele şi se corectează toate dezechilibrele constatate.
Examinările radiologice, echografice sau tomografice vor fi făcute cât mai
curând.
Asocierea traumatismelor toracice se poate solda uneori cu
hemopneumothorax şi mai rar cu fracture costale, din cauza elasticităţii marcate
a scheletului la copil. Dacă pneumothorax-ul este sufocant se impune
transformarea sa într-un pneumothorax simplu, prin puncţionarea în spaţiul II
intercostal anterior, la nivelul liniei medioclaviculare, urmat apoi de montarea
unei pleurotomii minime care va rezolva leziunea.
Prezenţa leziunilor parenchimatoase pulmonare sau ale organelor din mediastinul
posterior impune o sancţiune adecvată dar întunecă prognosticul.
Cam la 25% din pacienţii cu politraumatisme, este interesat şi abdomenul
prin contuzii sau plăgi penetrante. Plăgile vor fi explorate chirurgical în timp ce
contuziile vor fi urmărite. Apariţia unor tulburări hemodinamice sau apariţia
iritaţiei peritoneale impune explorarea cavităţii abdominale în urgenţă întârziată.
În timpul primei faze de resuscitare a pacientului politraumatizat diagnosticul
leziunilor abdominale rămâne pe plan secundar, însă odată ce pacientul a fost
stabilizat hemodinamic, odată rezolvată problema neurologică se impune şi
abordarea problemei abdominale.
Tulburările respiratorii apărute ca urmare a unui traumatism sever abdominal pot
combătute prin montarea unei sonde nasogastrice care va decomprima stomacul.
Se montează de asemeni o sondă urinară pentru a monitoriza diureza orară,
pentru a exclude o eventuală ruptură de uretră şi pentru a evidenţia existenţa unei
hematurii.
Dacă în timpul resuscitării iniţiale starea generală se agravează, se va trece de
urgenţă la o laparotomie exploratorie, pentru a rezolva leziunea abdominală-
probabil ruptură de splină, de ficat sau de rinichi.
Examenul clinic al abdomenului poate prezenta urme de lovituri,
excoriaţii sau hematoame şi poate prezenta o distensie abdominală, o tensiune
abdominală sau o apărare musculară.
Dacă examinarea CT evidenţiază leziuni abdominale acestea vor trebui abordate
sistematic, dacă este posibil chiar în aceeaşi şedinţă. Dacă nu dispunem de CT,
indicaţia de explorare abdominală se bazează pe :
-puncţie lavaj peritoneală pozitivă-mai mult de 100.000 de hematii pe ml
-instabilitate hemodinamică
-transfuzie sanguină mai mult de 35 ml-pe kg corp
-pneumoperitoneu
-peritonită la examenul clinic
-distensie abdominală marcată asociată cu hipotensiune
-ruptura de vezică urinară
Cel mai frecvent afectată este splina. Copilul prezintă amprenta
tegumentară în flancul stâng şi asociază tahicardie, paloare, durere în
hipocondrul stâng şi iritaţie peritoneală. Dacă pacientul leziuni de gradul I, II sau
III se va conserva cât mai mult din splină prin splenorafie.

Fig.33- CT-Ruptură traumatică de splină


Dacă leziunea este de grad mai mare sau se asociază cu leziuni ale organelor
cavitare se practică splenectomie cu implant splenic la nivelul epiploonului.
Afectarea hepatică este foarte gravă, leziunile complicându-se şi cu
fistule biliare. Deschiderea abdomenului poate determina o hipotensiune
marcată, de aceea echipa de chirugi trebuie să fie pregătită să clampeze aorta
abdominală sau artera hepatică-manevra Pringle.

Fig.34- CT-Ruptură traumatică de ficat

Odată hemoragia stăvilită se trece la refacerea parenchimului sau la hepatectomii


atipice, în funcţie de leziunile existente în plagă, urmărind tot timpul în minte
eşalonarea deciziilor, respectând criteriul vital, morfologic, funcţional şi apoi
estetic.
Una dintre cele mai dificile leziuni este leziunea pancreasului şi
duodenului, care se soldează cu o peritonită generalizată şi cu multiple
complicaţii postoperatorii.
Traumatismele bazei toracelui se pot solda cu ruptura diafragmului şi
insuficienţă respiratorie. Se va închide breşa, ansele intestinale se readuc în
abdomen şi se va drena toracele.
Leziunile organelor cavitare-stomac, intestin subţire sau colon se pot
rezolva deobicei prin rezecţii limitate şi anastomoze, urmate de drenaj peritoneal.
Susţinerea hidroelectrolitică şi cu antibiotice este regula.
Prezenţa hematuriei, a durerilor la nivelul lombei asociate cu un examen
urografic sau echografic pun diagnosticul de leziune renală şi stabilesc conduita
de urmat.
Fig.35-Urografie iv ; Ruptură traumatică de joncţiune
pieloureterală cu urohematom masiv

Leziunile gradul I, II, şi III Karp se vor trata cu conservarea parenchimului renal
în timp ce leziunile gradul IV şi V se vor solda cu nefrectomie, numai după
explorarea rinichiului controlateral.
Traumatismul pubelui se poate complica cu leziuni ale uretrei şi de aceea
este utilă cateterizarea uretrei sau a vezicii cât mai devreme.
Prezenţa unor eventuale fracturi va duce la imobilizări, iar existenţa unor leziuni
vasculare va impune hemostază provizorie şi reconstrucţia de urgenţă în sala de
operaţie. Existenţa fracturilor deschise impune o toaletă riguroasă şi refacerea
continuităţii osoase de urgenţă precum şi instituirea vaccinării antitetanice.
Prezenţa unor amputaţii poate impune o replantare de membru, după o
evaluare cât mai severă a leziunilor neurologice şi vasculare.
Evoluţia pacienţilor va urmărită pe secţia de terapie intensivă, evoluţia favorabilă
determinând transferul pe secţia de chirurgie în vederea externării.

Trebuie menţionat că, din păcate cu toate eforturile depuse, uneori pacientul
decedează, datorită dezechilibrelor majore provocate de politraumatism.

Criteriile de moarte cerebrală şi încetarea resuscitării sunt :

-lipsa oricărei mişcări spontane


-lipsa oricărui răspuns la stimulii dureroşi
-pupile cu midriază fixă bilaterală
-EEG izoelectric 60 minute
-lipsa respiraţiilor spontane
-lipsa reflexelor corneene
-lipsa reflexului oculocefalic
-lipsa reflexului de înghiţire şi de tuse
-lipsa oricărui răspuns vestibular la stimulare lcu rece
-lipsa oricărui răspuns la administrarea de atropină

Cea mai autorizată persoană pentru a declara moartea cerebrală este


medicul anestezist şi cel neurochirurg.
Când familia copilului acceptă moartea se vor face demersurile necesare
pentru o eventuală donaţie de organe şi în cazul unui accept se va pune în
mişcare un nou mecanism-echipa de transplant.
Sindromul Silverman

Abuzurile săvârşite asupra copiilor sunt cunoscute ca deviaţii


comportamentale de secole şi au fost descrise chiar în nuvelele lui Dickens.
Kempe descrie în 1961 un sindrom de copil maltratat iar Silverman în 1972
conturează o entitate clinică ce cuprinde orice formă de abuz asupra minorilor
care determină o suferinţă fizică, psihică sau socială.
De la bun început trebuie menţionat că există o paletă largă a acestor
abuzuri săvârşite în dauna minorilor, de la simpla neglijare a acordării
îngrijiriilor necesare creşterii până la traume fizice majore-arsuri, abuz sexual,
fracturi, traumatisme craniene sau abdominale.
Având în vedere posibilitatea redusă de apărare a copilului, medicul care
îngrijeşte aceste cazuri este dator să anunţe autoritatea de protecţie a copilului
despre cele constatate.
Primul pas spre suspectarea acestui sindrom este prezenţa unor traumatisme
repetate la acelaşi copil sau existenţa unei discrepanţe majore între constatarea
clinică cu leziuni grave şi descrierea evazivă a aparţinătorilor.
Existenţa unui interval mare de timp între debutul afecţiunii şi prezentarea la
doctor ridică aceeaşi suspiciune, mai ales dacă aparţinătorii manifestă o lipsă de
interes pentru problemele propriului lor copil. Adeseori abuzurile sunt săvâşite
de părinţi în stare de ebrietate, furioşi pe greşelile normale la acea vârstă ale
propriului lor copil. Frecvent există o contradicţie marcată între datele obţinute
de la părinţi şi ceea ce afirmă bunicii sau vecinii.
La examenul clinic al copiilor adesea vom constata semne de malnutriţie
proteincalorică, echimoze, cicatrici în diferite stadii evolutive sau urme de
obiecte folosite pentru a „restricţiona” energia nestăvilită a unor copii sănătoşi.
Abuzul sexual şi traumatismele organelor genitale, ale rectului, săvârşite cu
precădere la adăpostul întunericului sunt revelatoare pentru molestările sau chiar
agresiunile sexuale săvârşite asupra minorului şi indică despre caracterul clar
intenţionat al gesturilor efectuate.
Copilul va suporta cu stoicism orice manevră medicală, fie ea cât de dureroasă,
fiind conştient că orice strigăt sau împotrivire, nu se va solda decât cu o nouă
agresiune din partera părinţilor.
Examenul radiologic al craniului este obligatoriu încă de la internare,
alături de consultul specialistului neuropsihiatru pentru a depista din timp
eventualele leziuni.
Adesea se constată urme de fracturi ale membrelor în diferite stadii de vindecare
precum şi leziuni de arsură la nivelul palmelor, zonei fesiere sau coapselor, ce
indică un abuz clar.
Consultul oftalmologic poate decela hemoragii peteşiale ale retinei ce
traduc traumatisme majore ale extremităţii cefalice.
Cel mai frecvent însă chirurgul pediatru se confruntă cu copilul care a suferit un
abuz prin arsură cu lichid fierbinte sau flacără sau prin traumatisme ale organelor
genitale şi viol.

Arsurile
Aproximativ 10% din arsurile sub 2 ani survin ca urmare a unor rele tratamente
aplicate minorului şi sunt cauzate prin ţigări, foc deschis sau lichid fierbinte.
Arsurile prin lichid fierbinte în care leziunea afectează numai extremitatea
diastală a corpului fără prezenţa leziunilor la nivelul membrelor superioare
trebuie suspicionată de abuz. Prezenţa la internare a unui copil cu leziuni
suprainfectate trădează aceleaşi cauze, părinţii aducând copilul la medic numai
ca urmarea sesizărilor vecinilor.
Evoluţia foarte gravă, marcată de multiple complicaţii a arsurilor şi posibilele
sechele fac din această leziune o cauză majoră de stress pentru copil.

Traumatismele abdominale
Leziunile traumatice abdominale prezentatze tardiv la medic, istoricul
neconcludent, evaziv descris de părinţi precum şi lipsa de îngrijire cronică în
cazul acestor situaţii, fac să creasă mult rata mortalităţii.
Copilul care prezintă un abdomen destins, în stare de şoc septic şi care prezintă
o ruptură de intestin secundară unui traumatism major nedeclarat, intenţional,
este exemplul tipic de maltratare şi abuz săvârşit în dauna unui minor.
Prezenţa unor hematoame duodenale sau chiar al unui pseudochist de pancreas
sunt rezultatul unor traumatisme repetate, care nu sunt recunoscute de copil decât
după mai mult timp, când capătă încredere în ajutorul acordat de medic.

Abuzul sexual
Organele sexuale ale fetelor şi băieţilor sunt ţinta celor mai perverse şi vicioase
preocupări ale unor indivizi ce prezintă clar tulburări psihice majore.
În literatură se descrie posibilitatea ca agresorii să fi fost şi ei victime şi prezintă
acest comportament aberant din dorinţa de a transmite mai departe suferinţă.
La băieţi au fost descrise sângerări rectale, fisuri anale, echimoze şi chiar
dilacerări la nivelul penisului sau al scrotului. Cel mai adesea agresorul se află în
cercul victimei, fiind tatăl vitreg, amantul mamei sau chiar un vecin.
La fete au fost descrise sângerări vaginale sau rectale, rupturi de perineu sau
chiar de sigmă. La examenul clinic al acestor pacienţi, adeseori este imposibil de
examinat zonele lezate din cauza stress-ului major pe care antecedentele le-au
lăsat asupra acestor copii nevinovaţi.
Prezenţa condiloamelor acuminate, a leziuniolor de sifilis, a echimozelor din
regiunea genitală trebuie să ne alarmeze în permanenţă, pentru a scoate copilul
din cercul vicios în care se află-suferinţa fizică legată de abuzul sexual şi
suferinţa psihică legată de repetarea actelor şi de imposibilitatea stopării lor.
Uneori soluţia găsită de copii de a ieşi din acest cerc este inadecvată, prin
apariţia tentativelor de suicid.
O anamneză din care rezultă un comportament aberant al aparţinătorilor,
consumul de alcool, şomajul, bolile psihice, familiile destrămate alături de
prezenţa unui copil abuzat impun intervenţia în forţă a organelor de protecţia
copilului.
De aceea un examen complet, cu o descriere cât mai amănunţită a tuturor
leziunilor este necesară, pentru a putea pune capăt unor practici deviante, pentru
care sistemul actual legislativ, este prea permisiv.