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Diagnóstico y Tratamiento
de Pancreatitis Aguda
Noviembre 2009
1
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
COORDINADORA DE EDUCACIÓN
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMÍREZ (ENCARGADA)
2
Durango 289- 1A Colonia Roma
Delegación Cuauhtémoc, 06700 México, DF.
Página Web: www.imss.gob.mx
Publicado por IMSS
© Copyright IMSS
Editor General
División de Excelencia Clínica
Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad
Esta Guía de Práctica Clínica fue elaborada con la participación de los profesionales de salud de las unidades
médicas familiares, Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la coordinación de la
División de Excelencia Clínica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la información aquí
contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Guía,
que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un
procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aquí establecidas al ser aplicadas en la
práctica, deberán basarse en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades
específicas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atención
y la normatividad establecida por la institución o área de práctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no
lucrativas, realizando la debida citación de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los
autores que participaron en su elaboración.
Deberá ser citado como: Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Pancreatitis Aguda, México;
Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.
3
K85 Pancreatitis aguda
Autores:
Hugo Arroyo Lovera Médico Cirujano General Médico de base adscrito al Servicio de Cirugía/UMAE
Hospital de Especialidades CMN La Raza, México, D.F.
Antonio Barrera Cruz Médico Internista y Reumatólogo Coordinador de Programas Médicos/División de
Excelencia Clínica, Coordinación de UMAE
Alma Georgina Castañeda del Río Médico Gastroenterólogo y Médico adscrito al Servicio de Gastroenterología/H.G.Z.
Endoscopista No. 46 Delegación Tabasco.
Enrique Lee Chong Médico Internista y en Terapia Intensiva Médico adscrito al Servicio de Terapia Intensiva/H.G.R.
No. 6 Delegación Tamaulipas
Roberto Peralta Juárez Médico Internista Médico adscrito al Servicio de Medicina Interna/H.G.Z
No. 24 Delegación Veracruz Norte.
Martha Leticia Rolón Montaño Médico Internista Jefe del Servicio de Urgencias/H.G.R. No. 110
Delegación Jalisco
Validación:
Mauricio Castillo Barradas Médico Gastroenterólogo Médico adscrito al Servicio de Gastroenterología/UMAE
Hospital de Especialidades CMN La Raza, México, D.F.
Alejandro Esquivel Chávez Médico en Terapia Intensiva Médico adscrito al Servicio de Terapia Intensiva/UMAE
Hospital de Especialidades CMN La Raza, México, D.F.
4
Índice
1. Clasificación ......................................................................................................................................... 6
2. Preguntas a Responder por esta Guía ............................................................................................... 7
3. Aspectos Generales ............................................................................................................................. 8
3.1 Antecedentes ................................................................................................................................. 8
3.2 Justificación.................................................................................................................................... 8
3.3 Propósito ........................................................................................................................................ 8
3.4 Objetivo de esta Guía .................................................................................................................... 9
3.5 Definición ....................................................................................................................................... 9
4.Evidencias y Recomendaciones ......................................................................................................... 10
4.1 Diagnóstico .................................................................................................................................. 11
4.1.1 Abordaje diagnóstico y evaluación clínica................................................. 11
4.1.2 Pruebas de detección específica (bioquímicas, radiológicas e imagen) y
marcadores inflamatorios ................................................................................... 16
4.2 Tratamiento .................................................................................................................................. 25
4.2.1 Tratamiento farmacológico........................................................................ 25
4.2.2 Tratamiento no farmacológico ................................................................... 33
4.2.2.1 Apoyo nutricional................................................................................... 33
4.2.3 Tratamiento quirúrgico .............................................................................. 37
4.2.4 Criterios de ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) ................ 47
4.3 Criterios de referencia.................................................................................................................. 50
4.3.1 Técnico-Médicos ....................................................................................... 50
4.4 Vigilancia y Seguimiento.............................................................................................................. 50
4.5 Días de incapacidad en donde proceda ...................................................................................... 54
Algoritmos............................................................................................................................................... 56
5. Definiciones Operativas ..................................................................................................................... 57
6. Anexos................................................................................................................................................ 59
6.1 Protocolo de Búsqueda................................................................................................................ 59
6.2 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la Recomendación.................................. 60
6.3 Clasificación o escalas de la Enfermedad ................................................................................... 72
6.4 Medicamentos.............................................................................................................................. 81
7. Bibliografía.......................................................................................................................................... 93
8. Agradecimientos................................................................................................................................. 96
9. Comité Académico ............................................................................................................................. 97
5
1. Clasificación
Registro: IMSS-239-09
PROFESIONALES DE Médico Internista, Médico Gastroenterologo, Médico en Urgencias Medico-Quirúrgicas, Médico en Terapia
LA SALUD Intensiva
CLASIFICACIÓN DE LA
ENFERMEDAD K85.0 PANCREATITIS IDEOPÁTICA AGUDA, K85 PANCREATITIS AGUDA
NIVEL DE ATENCIÓN Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atención
CATEGORÍA DE LA Diagnóstico
GPC Tratamiento
Médicos Generales, Médicos Familiares, Médico Urgencias Médico-Quirúrgicas, Médicos Internistas,
USUARIOS
Médicos Gastroenterólogos, Médico Endoscopistas, Médicos Cirujanos Generales, Médicos Intensivistas
POBLACIÓN BLANCO Hombres y Mujeres ≥ 18 años
Criterios diagnósticos de pancreatitis
Biometría hemática, glucosa, urea, creatinina, colesterol, trigliceridos, albumina serica, eléctrolitos séricos,
gasometria arterial
INTERVENCIONES Y Pruebas de funcionamiento hepático completas, lipasa, amilasa sérica.
Radiografía de tórax,
ACTIVIDADES
Simple de abdomen en decúbito y en bipedestación,
CONSIDERADAS Ultrasonido hígado via biliar pancreas, tomografía axial computarizada simple y contrastada de abdomen.
Aporte nutricional,
Analgésicos, inhibidores de protones, antieméticos, antimicrobianos, uso de inmunomoduladores y
probióticos
Diagnóstico temprano y oportuno
IMPACTO ESPERADO Unificar criterios de manejo médico y quirúrgicos Tratamiento efectivo y eficiente
Prevenir, identificar y tratar de forma efectiva las complicaciones agudas y crónicas
EN SALUD Mejora de la calidad de vida y atención médica
Referencia oportuna y efectiva
METODOLOGÍA Adaptacion, adopción de recomendaciones basadas en las guías de referencia.
MÉTODO DE
VALIDACIÓN Y Se llevará a cabo una validación externa por pares.
ADECUACIÓN
CONFLICTO DE Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés en relación a la
INTERES información, objetivos y propósitos de la presente Guía de Práctica Clínica
REGISTRO Y
REGISTRO IMSS-239-09 FECHA DE ACTUALIZACIÓN a partir del registro 2 a 3 años
ACTUALIZACIÓN
Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta Guía,
puede dirigir su correspondencia a la División de Excelencia Clínica, con domicilio en Durango No. 289
Piso 2ª, Col. Roma, México, D.F., C.P. 06700, teléfono 52 86 29 95.
6
2. Preguntas a Responder por esta Guía
1.- En el paciente adulto ¿Cuáles son los principales factores de riesgo de
pancreatitis aguda?
4.- ¿Cual es el abordaje médico inicial más efectivo que se debe establecer en el
paciente adulto con pancreatitis aguda?*
6- ¿Cuáles son los criterios de referencia del paciente con pancreatitis aguda a una
Unidad de Cuidados Intensivos?
12.- ¿Cuáles son las estrategias de seguimiento de mediano y largo plazo más
efectivas en el paciente con pancreatitis aguda?
7
3. Aspectos Generales
3.1 Antecedentes
La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo del pancreas que
frecuentemente involucra tejido peripancreático y puede involucrar órganos y
sistemas distantes. (Bollen TL,2007) Su incidencia parece haber incrementado
notablemente en los últimos años, en la mayoría de las series se encuentra entre 5 y
11 casos por 100,000 habitantes/año, aunque está es muy variable de un país a otro,
influido probablemente por la pobre uniformidad de sus criterios diagnósticos e
incidencia de los factores etiológicos en la población de referencia (Navarro S, 2008),
tan sólo en Estados Unidos de Norteamérica existe un registro de más 220,000
ingresos hospitalarios al año (DeFrances CJ, 2003). Afecta a población
económicamente activa, con una media de edad de presentación de 55 años, en
México, al igual que lo informado en la literatura occidental, las causas más comunes
de pancreatitis aguda son la litiasis biliar (49-52%) y el alcoholismo (37-41%), entre
10 y 30% de los casos no se puede identificar una causa y se clasifica como
idiopática, otras causas menos comunes incluyen: hipertrigliceridemia, hipercalcemia,
medicamentos, trauma, post colangio pancreatografía retrogada endoscópica
(CPRE), isquemia, infecciosas, autoinmune, iatrogénica, cáncer vasculitis y
hereditarias. (Sánchez-Lozada R, 2005). El diagnóstico clínico de la pancreatitis
aguda se establece con base a las características del dolor abdominal, acompañado
de náusea y elevación de los niveles séricos de enzimas pancreáticas (Matull WR,
2006), siendo importante destacar que los estudios de imagen son útiles durante la
evaluación inicial del paciente ya que permiten ayudar a establecer un diagnóstico
etiológico y permiten determinar la gravedad del cuadro clínico, el cual puede ocurrir
como un solo evento o de forma recurrente (Carroll J, 2007) (Amaya-Echanove
T,2007). Cerca del 20% de los pacientes con pancreatitis aguda presentan un curso
severo, y 10 a 20% de estos pacientes fallecen (McKay CJ, 2004), a nivel mundial
se reporta una tasa de mortalidad general por pancreatitis que oscila entre el 2 al 9%
con una media de 5%, incrementándose hasta un 62% en aquellos pacientes con
pancreatitis necrosantes e infectadas.(Otsuki M, 2006).
3.2 Justificación
La pancreatitis aguda constituye un problema de salud que precisa de un diagnóstico
temprano y un manejo eficiente, permitiendo limitar las complicaciones, la tasa de
morbilidad, número de incapacidades temporales, permanentes e incluso la muerte.
3.3 Propósito
Con base en la elevada frecuencia, impacto, costos y amplia variabilidad en la
práctica clínica acerca del manejo del paciente con pancreatitis aguda, el presente
documento proporciona recomendaciones razonadas y sustentadas en la mejor
evidencia científica nacional e internacional sobre las intervenciones mas efectivas
en el diagnóstico, manejo médico y quirúrgico del paciente con pancreatitis aguda,
8
constituyéndose en una herramienta de apoyo en la toma de decisión del profesional
de la salud y con ello mejorar los estándares de la calidad de la atención y el uso
razonado de recursos en los tres niveles de atención.
3.5 Definición
Pancreatitis aguda: proceso inflamatorio agudo del páncreas que frecuentemente
involucra tejido peripancreático y puede involucrar órganos y sistemas distantes
9
4.Evidencias y Recomendaciones
La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde
a la información obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como
punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guías
seleccionadas, corresponde a la información disponible organizada según criterios
relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de
resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numérica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden
decreciente de acuerdo a su fortaleza.
10
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las
recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.
E Evidencia
R Recomendación
4.1 Diagnóstico
4.1.1 Abordaje Diagnóstico y Evaluación Clínica
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado
En México, al igual que lo reportado en
la literatura occidental, las causas más
comunes de pancreatitis aguda son la
litiasis biliar (49-52%) y el alcoholismo
(37-41%). Entre 10 y 30% de los casos IV
no se puede identificar una causa y se Guía clínica de diagnóstico y
clasifica como idiopática. Otras causas tratamiento de pancreatitis aguda.
E menos frecuentes son: Epidemiología, etiología, diagnóstico y
hipertrigliceridemia, hipercalcemia, tratamiento, 2007
medicamentos, traumática, post
colangiopancreatografía endoscópica,
alteraciones anatómicas congénitas,
disfunción del esfínter de Oddi, entre
otras
La etiología de la pancreatitis aguda
A
debe investigarse en forma temprana y
R con exactitud, debido al impacto que el
JPN Guidelines for the management of
acute pancreatitis: diagnostic criteria for
factor causal tiene sobre el
acute pancreatitis, 2006
tratamiento, desenlace y severidad del
padecimiento
11
El diagnóstico de pancreatitis aguda
debe ser considerado entre los
Consenso
diagnósticos diferenciales en aquellos
R pacientes que ingresen con evidencia
American Gastroenterological
Association
de falla multiorgánica o síndrome de
Institute Medical Position Statement on
respuesta inflamatoria sistémica
Acute Pancreatitis, 2007
(anexo 6.3, cuadro 1)
A
JPN Guidelines for the management of
acute pancreatitis: diagnostic criteria for
Es esencial realizar en todos los
R pacientes un interrogatorio y
acute pancreatitis, 2006
exploración física completa y dirigida
12
Se debe interrogar antecedentes de
litiasis biliar, ingestión de alcohol,
colecistectomía, cirugía biliar o
/R pancreática, pancreatitis aguda, toma
de fármacos, trauma abdominal Buena Práctica
reciente e historia familiar de
pancreatitis
1a
La obesidad (índice de masa corporal Recomendaciones de la 7a Conferencia
E ≥ 30 kg/m2) es un factor de mal de Consenso de la SEMICYUC,
pronóstico y gravedad en los Pancreatitis aguda Grave en Medicina
pacientes con pancreatitis aguda Intensiva, 2005
13
Para establecer el diagnóstico de
pancreatitis aguda se requieren al
menos dos de los siguientes tres
criterios: 1. Cuadro clínico sugerente
(dolor abdominal localizado en
epigastrio, y con irradiación a la
III, IV
espalda, intensidad progresiva
E acompañado de náusea y vómito, 2.
Guía clínica de diagnóstico y
tratamiento de pancreatitis aguda.
Alteraciones bioquímicas (elevación de
Epidemiología, etiología, diagnóstico y
lipasa y/o amilasa al menos tres veces
tratamiento, 2007
por encima del valor de referencia y, 3.
alteraciones estructurales tanto del
páncreas como de estructuras
adyacentes vistas en los estudios de
imagen
14
Se debe vigilar y registrar los signos A
R vitales desde el ingreso del paciente JPN Guidelines for the management of
acute pancreatitis: diagnostic criteria for
acute pancreatitis, 2006
Los signos de Grey Turner´s
(equimosis en la pared lateral del
abdomen), Cullen´s (equimosis
alrededor de la pared abdominal) y 2b
E Fox´s (cambio de coloración sobre la JPN Guidelines for the management of
porción inferior del ligamento inguinal) acute pancreatitis: diagnostic criteria for
aparecen únicamente en el 3% de los acute pancreatitis, 2006
pacientes. Se observan 48 a 72 horas
después de la presentación de
pancreatitis
15
El diagnóstico de pancreatitis aguda se
debe basar en una evaluación A
R razonada de las manifestaciones Management strategy for acute
clínicas, elevación de enzimas pancreatitis in the JPN Guidelines,
extrapancreáticas y estudios de 2006
imagen
La sensibilidad (90-100%) y
especificidad (99%) de la enzima 2a
E pancreática lipasa para el diagnóstico
JPN Guidelines for the management of
de pancreatitis aguda es superior a la acute pancreatitis: diagnostic criteria for
acute pancreatitis, 2006
de la amilasa total
El identificar un incremento en el nivel
sérico de las enzimas pancreáticas, A
R constituyen un factor esencial en el JPN Guidelines for the management of
acute pancreatitis: diagnostic criteria for
diagnóstico de pancreatitis aguda
acute pancreatitis, 2006
16
Cuando se sospecha el diagnóstico de
pancreatitis aguda o en el diagnóstico
diferencial de otras enfermedades, el A
R mejor parámetro bioquímico para JPN Guidelines for the management of
diagnóstico de pancreatitis aguda lo acute pancreatitis: diagnostic criteria for
constituye la determinación del nivel acute pancreatitis, 2006
sérico de lipasa
17
La proteína C reactiva es útil para
diferenciar las formas leves y graves 1b
de pancreatitis aguda con un punto de
E corte de 150 mg/ l a las 48 h con
Recomendaciones de la 7a
Conferencia del consenso de la
sensibilidad de 80% y especificidad de SEMICYUC. Pancreatitis aguda Grave
75%, valor predictivo positivo de 86% en Medicina Intensiva, 2005
así como factor pronóstico de
gravedad
La proteína C reactiva sigue siendo el
estándar de oro en la valoración del A
R pronóstico de la gravedad en Recomendaciones
de Consenso
de la 7ª Conferencia
de la SEMICYUC,
pancreatitis aguda y como marcador
comparativo para estudios de Pancreatitis aguda Grave en Medicina
gravedad Intensiva, 2005
La determinación de proteína C
reactiva, después de las primeras 48
horas de evolución, correlaciona con la
existencia de necrosis pancreática.
Otros mediadores como interleucina A
Guía clínica de diagnóstico y
R 1β, interleucina 6, factor de necrosis
tumoral y elastasa de los Tratamiento de pancreatitis aguda
polimorfonucleares suelen elevarse de Pronóstico, 2007
manera temprana, sin embargo su vida
media es muy corta lo que limita su
aplicación en la clínica (anexo 6.3,
cuadro 3)
La determinación de proteína C
reactiva a las 48 horas de evolución
es tan buena como la determinación
de interleucina 6 y superior a A
interleucina 1β, interleucina 8 y factor Recomendaciones de la 7ª Conferencia
R de necrosis tumoral alfa. Es importante de Consenso de la SEMICYUC,
señalar que todos estos son Pancreatitis aguda Grave en Medicina
marcadores bien cotejados como Intensiva, 2005
factores pronósticos de gravedad
durante la fase temprana de la
pancreatitis aguda
Estos marcadores discriminan
adecuadamente las formas graves de A
R las leves en fase temprana. Sin Recomendaciones de la 7ª Conferencia
embargo, son necesarios estudios de Consenso de la SEMICYUC,
comparativos de marcadores clínicos, Pancreatitis aguda Grave en Medicina
pancreáticos e inflamatorios, para Intensiva, 2005
determinar su utilidad clínica (anexo
6.3, cuadros 4,5 y 6)
18
La determinación del nivel sérico de P-
amilasa no muestra una sensibilidad, 2b
E especificidad y valor predictivo positivo JPN Guidelines for the management of
adecuado para el diagnóstico de acute pancreatitis: diagnostic criteria for
pancreatitis aguda acute pancreatitis, 2006
La determinación de tripsinógeno 2 1b
E urinario refleja severidad de JPN Guidelines for the management of
acute pancreatitis: severity assessment
pancreatitis
of acute pancreatitis, 2006
El nivel sérico de fosfolipasa A2 se
3b
eleva de forma considerable durante la
E pancreatitis aguda y correlaciona con JPN Guidelines for the management of
acute pancreatitis: diagnostic criteria for
la severidad del cuadro clínico
acute pancreatitis, 2006
Los niveles en sangre de elastasa-1,
tripsina y fosfolipasa A2 se determinan
por métodos inmunológicos, por lo que
3b
E su medición requiere más tiempo y
dificulta su uso como métodos
JPN Guidelines for the management of
acute pancreatitis: diagnostic criteria for
rutinarios. La elastasa-1, tiene la
acute pancreatitis, 2006
ventaja de que sus valores
permanecen altos un tiempo mayor
que otras enzimas pancreáticas
El corte discriminante de pancreatitis A
aguda grave con elastasa Recomendaciones de la 7ª Conferencia
R polimorfonuclear es 250 µg/dl en el de Consenso de la SEMICYUC,
momento del ingreso y > 300 µg/dl al Pancreatitis aguda Grave en Medicina
cabo de 24 horas Intensiva, 2005
19
proenzimas, lo que se considera el
fenómeno más precoz en el desarrollo
de la pancreatitis aguda. La predicción
de gravedad mediante la
determinación de estos marcadores en
orina han mostrado resultados
alentadores
20
El ultrasonido permite evaluar la
vesícula biliar y los conductos biliares,
reduciendo la posibilidad de litiasis D
Guías clínicas de diagnóstico y
R biliar como causa de pancreatitis.
Permite revelar alteraciones tratamiento de pancreatitis aguda.
parenquimatosas sugerentes de Epidemiología,etiología,diagnóstico y
pancreatitis aguda como aumento tratamiento, 2007
difuso, zonas hipoecoicas o acúmulos
de líquidos (anexo 6.3, cuadro 7)
La tomografía axial computada
dinámica con medio de contraste es
útil para diagnosticar con exactitud la 1c
E presencia y extensión de la necrosis JPN Guidelines for the management of
pancreática, de hecho permite acute pancreatitis: severity assessment
diferenciar pancreatitis necrotizante de of acute pancreatitis, 2006
pancreatitis edematosa
Es importante diagnosticar con
exactitud la presencia de necrosis
pancreática así como la extensión de 1b, 3b
E los cambios inflamatorios, debido a JPN Guidelines for the management of
que ambos tienen una asociación con acute pancreatitis: severity assessment
la presencia de complicaciones y el of acute pancreatitis, 2006
pronóstico
El único método no quirúrgico para
identificar la necrosis pancreática es la
tomografía axial computarizada
E dinámica (TAC-D), de hecho, se ha
II
Guía clínica de diagnóstico y
empleado para establecer un índice de
Tratamiento de pancreatitis aguda
gravedad. Es importante tomar en
Pronóstico, 2007
consideración que la necrosis se
desarrolla a partir de las 72 horas de
evolución
La tomografía axial computada (TAC)
en las primeras 24 horas permite hacer
una primera clasificación radiológica
que detecta las formas leves, e indica
B
los casos potencialmente graves que
Recomendaciones de la 7ª Conferencia
R requieren mayor vigilancia. Para
completar la clasificación radiológica y
de Consenso de la SEMICYUC,
Pancreatitis aguda Grave en Medicina
conocer un factor pronóstico como la
Intensiva, 2005
extensión de la necrosis se debe
realizar o repetir una TAC con
contraste entre las 72 a 120 horas
(anexo 6.3, cuadro 8 y 9)
21
La tomografía computada proporciona
imágenes claras y no se ve afectada 1b
E por el tejido adiposo en la pared JPN Guidelines for the management of
abdominal y dentro de la cavidad acute pancreatitis: diagnostic criteria for
abdominal acute pancreatitis, 2006
La realización de tomografía
computada dinámica con medio de
E contraste entre el cuarto y décimo día 1b, 2b
de la presentación del cuadro clínico JPN Guidelines for the management of
permite establecer el diagnóstico de acute pancreatitis: severity assessment
necrosis pancreática con una exactitud of acute pancreatitis, 2006
del 100%
La tomografía computada con medio A
de contraste es esencial para evaluar Management strategy for acute
R la severidad del cuadro clínico y de pancreatitis in the JPN Guidelines,
apoyo en la toma de decisiones sobre 2006
la conducta terapéutica
Cuando existe sospecha de infección
de la necrosis pancreática y/o de las 1c
colecciones peri pancreáticas se debe Recomendaciones de la 7ª Conferencia
E realizar punción con aguja fina con de Consenso de la SEMICYUC,
fines diagnósticos, dirigida por Pancreatitis aguda Grave en Medicina
ecografía o tomografía Intensiva, 2005
A
Sí el cultivo de la muestra aspirada es Recomendaciones de la 7ª Conferencia
R positivo el tratamiento de elección es de Consenso de la SEMICYUC,
la cirugía Pancreatitis aguda Grave en Medicina
Intensiva, 2005
22
D
No se recomienda la determinación
Recomendaciones de la 7ª Conferencia
R rutinaria de la procalcitonina como
indicador de sepsis pancreática hasta
de Consenso de la SEMICYUC,
Pancreatitis aguda Grave en Medicina
que no exista mayor evidencia
Intensiva, 2005
Se consideran criterios de gravedad
radiológica de la pancreatitis aguda la
R existencia de necrosis pancreática
(definida como la falta de realce del
C
tejido pancreático tras la
Recomendaciones de la 7ª Conferencia
administración de medio de contraste
de Consenso de la SEMICYUC,
yodado endovenoso en la tomografía
Pancreatitis aguda Grave en Medicina
computada) y/o la existencia de
Intensiva, 2005
colecciones líquidas agudas
extrapancreáticas (Grado D y E de la
Clasificación por TAC de Balthazar)
23
La resonancia magnética visualiza el
aumento difuso del páncreas, cambios 2b
E inflamatorios alrededor del páncreas y JPN Guidelines for the management of
permite distinguir el tracto intestinal del acute pancreatitis: diagnostic criteria for
tejido necrótico del páncreas acute pancreatitis, 2006
La realización de resonancia
magnética ofrece las siguientes
/R ventajas: menos nefrotoxicidad al
Buena Práctica
medio de contraste, no exposición de
rayos X, permite la evaluación de daño
24
al ducto pancreático y provee
información sobre el sistema biliar,
mientras que una de sus desventajas
incluye la imposibilidad de traer en el
paciente objetos metálicos (no es
posible usar en pacientes que
requieren ventilación mecánica)
4.2 Tratamiento
4.2.1 Tratamiento Farmacológico
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado
Durante la atención de un paciente con
pancreatitis aguda es prioritaria la 1b
E restitución temprana de volumen y el Management of the critically ill patient
empleo de estrategias eficientes para with severe acute pancreatitis, 2004
mejorar la ventilación pulmonar
Se debe administrar de forma
temprana y adecuada líquidos por vía
R intravenosa con la finalidad de corregir
A
JPN Guidelines for the management of
el déficit de volumen que permita
acute pancreatitis: medical
mantener un equilibrio y evite el
management of acute pancreatitis,
desarrollo de hipovolemia, choque,
2006
falla renal aguda
25
Se deben vigilar los signos vitales de C
la función respiratoria, circulatoria y Recomendaciones de la 7a
R renal así como la presión Conferencia del consenso de la
intraabdominal (anexo 6.3, cuadro 10) SEMICUC. Pancreatitis aguda Grave
en Medicina Intensiva, 2005
2b
La administración de analgésicos para
E el tratamiento del dolor ha demostrado
Recomendaciones del Club español
Biliopancreático para el tratamiento de
su utilidad
la pancreatitis aguda, 2008
A
Debido a que el paciente con
JPN Guidelines for the management of
R pancreatitis aguda presenta dolor
abdominal severo y persistente, la
acute pancreatitis: medical
management of acute pancreatitis,
administración de analgesia es crucial
2006
Existe evidencia de que buprenorfina
(a gonista opioide) tiene un efecto 1b
superior a procaina, no exacerba la JPN Guidelines for the management of
E pancreatitis aguda e incluso no acute pancreatitis: medical
provoca contractura del esfínter de management of acute pancreatitis,
Oddi 2006
La analgesia es fundamental en el
tratamiento de la pancreatitis aguda
grave. No existen estudios que
D
demuestren la mayor efectividad de
Recomendaciones de la 7a
R unos respecto de otros. Los fármacos
deben elegirse de forma escalonada,
Conferencia del consenso de la
SEMICUC. Pancreatitis aguda Grave
en función de la intensidad del dolor,
en Medicina Intensiva, 2005
incluyendo desde analgésicos no
opiáceos hasta la morfina
26
Por otra parte, la succión gástrica a
través de sonda nasogástrica es D
R innecesaria en pacientes con JPN Guidelines for the management of
pancreatitis aguda a menos que la acute pancreatitis: medical
enfermedad este asociada con íleo management of acute pancreatitis,
paralítico y vómito frecuente 2006
27
infectada en pacientes con evidencia
por imagen de de necrosis pancreática
y características clínicas consistentes
con infección
28
Ib
La administración temprana de
E imipenem disminuye la frecuencia de
JPN Guidelines for the management of
acute pancreatitis: medical
intervenciones quirúrgicas y disfunción
management of acute pancreatitis,
orgánica
2006
Ib
No hay evidencia de diferencias en la
E ocurrencia de infección pancreática,
JPN Guidelines for the management of
acute pancreatitis: medical
complicaciones y tasa de mortalidad
management of acute pancreatitis,
entre imipenem y meropenem
2006
29
En el caso de desarrollo de
microorganismos no sensibles a los
fármacos profilácticos de elección
/R debe modificarse el tratamiento en
función de la biota hospitalaria y de Buena Práctica
acuerdo al reporte del antibiograma
especifico
También se recomienda la
administración de antibióticos
profilácticos antes de realizar una
colangiopancreatografía retrograda C
R endoscópica (CPRE) en pacientes con
alto riesgo de infección pancreática
Guía clínica de diagnóstico y
tratamiento de pancreatitis aguda
(proteína C reactiva elevada y Tratamiento, 2007
tomografía computada con necrosis de
más del 50%
30
Sólo en la fase temprana de la
B
pancreatitis aguda grave la infusión
R intravenosa continua de una dosis de
JPN Guidelines for the management of
acute pancreatitis: medical
2400 mg/día por siete días reduce la
management of acute pancreatitis,
incidencia de complicaciones
2006
A
El manejo intensivo se completa con la Recomendaciones de la 7a
R adición de las novedades terapéuticas, Conferencia del consenso de la
como la drotrecogina alfa (rh-APC SEMICUC. Pancreatitis aguda Grave
activada) indicada en pancreatitis en Medicina Intensiva, 2005
aguda grave con sepsis grave, con 2 o
31
más fallas orgánicas, administrada en
perfusión intravenosa continua de 24
µg/kg/hora durante un total de 96
horas, siempre asociados al mejor
tratamiento estándar de la sepsis
grave (reposición de volumen,
nutrición entero-yeyunal precoz y dosis
bajas de esteroides en el choque
dependiente de vasopresores)
32
4.2.2 Tratamiento No Farmacológico
4.2.2.1 Apoyo Nutricional
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado
La pancreatitis aguda leve tiene poco
impacto sobre el estado nutricional o IIa
E metabolismo, mientras que en ante ESPEN Guidelines on enteral nutrition:
pancreatitis necrotizante severa el Pancreas, 2006
gasto energético y catabolismo de
proteínas se encuentra elevado
Los pacientes con pancreatitis leve
pueden ser alimentados por vía oral, Ib
E posterior a un período de ayuno y a la ESPEN Guidelines on enteral nutrition:
ausencia de dolor y disminución de los Pancreas, 2006
valores de amilasa y lipasa
33
La nutrición administrada mediante
E sonda es posible administrar en la
Ia
ESPEN Guidelines on enteral nutrition:
mayoría de los pacientes con
Pancreas, 2006
pancreatitis aguda
Es recomendable administrar la
B
nutrición enteral mediante sonda
R nasoyeyunal o transpilórica y en casos
Recomendaciones de la 7a conferencia
del consenso de la SEMICUC.
de cirugía puede dejarse una sonda de
Pancreatitis aguda Grave en Medicina
yeyunostomía para administrarla
Intensiva, 2005
durante el postoperatorio
34
La alimentación por vía oral debe
restituirse progresivamente una vez
que la obstrucción gástrica se ha
R resuelto, las complicaciones están
controladas y la restitución de la
C
ESPEN Guidelines on enteral nutrition:
alimentación por esta vía no causa Pancreas, 2006
dolor. La alimentación por sonda debe
retirarse de forma gradual una vez
que la ingesta vía oral mejora
2b
El nivel de perfusión de la nutrición
E enteral no modifica la tolerancia
Recomendaciones del club español
Biliopancreático para el tratamiento de
la pancreatitis aguda, 2008
Si la alimentación gástrica no es C
R tolerada, la ruta yeyunal debe ser ESPEN Guidelines on enteral nutrition:
probada Pancreas, 2006
35
En presencia de íleo se puede utilizar D
R la nutrición enteral yeyunal en
pequeñas cantidades y complementar
Guía clínica de diagnóstico y
tratamiento de pancreatitis aguda
con nutrición parenteral Tratamiento, 2007
36
Cuando no se cubran las necesidades
calóricas del paciente se D
R complementarán la nutrición enteral y Guía clínica de diagnóstico y
la nutrición parenteral total en tratamiento de pancreatitis aguda
“nutrición mixta” Tratamiento, 2007
B
R La pancreatitis aguda leve no
constituye una indicación para cirugía
IAP Guidelines for the surgical
management of acute pancreatitis,
2002
37
Se recomienda realizar intervención
quirúrgica debido a que la mortalidad A
R en pancreatitis necrótica infectada o Guía clínica de diagnóstico y
colangitis aguda sin cirugía es cercana tratamiento de pancreatitis aguda
a 100% Tratamiento, 2007
D
Cuando la indicación de la cirugía es la
R colangitis aguda, la cirugía debe
Guía clínica de diagnóstico y
tratamiento de pancreatitis aguda
limitarse a las vías biliares
Tratamiento, 2007
4
La necrosis pancreática estéril debe
E tratarse médicamente
Recomendaciones del Club Español
Biliopancreático para el Tratamiento de
la Pancreatitis Aguda, 2008
No se recomienda realizar C
R debridamiento o drenaje en pacientes Management of the critically ill patient
con necrosis estéril with severe acute pancreatitis, 2004
38
En pancreatitis necrótica no infectada
IV
o infectada la intervención quirúrgica
E debe realizarse si se presenta Guía clínica de diagnóstico y
tratamiento de pancreatitis aguda
síndrome compartamental abdominal
Tratamiento, 2007
En aquellos pacientes con necrosis
pancreática no infectada, cuya A
R condición clínica no mejore (infección Management strategy for acute
clínica que no puede ser excluida) son pancreatitis in the JPN Guidelines,
candidatos a intervención quirúrgica 2006
39
Las colecciones líquidas deben
tratarse sólo si son sintomáticas, con C
R independencia de su tamaño. La Recomendaciones del Club español
técnica más adecuada es el drenaje Biliopancreático para el tratamiento de
percutáneo la pancreatitis aguda, 2008
40
A
El absceso pancreático debe ser
R manejo mediante tratamiento
Management strategy for acute
pancreatitis in the JPN Guidelines,
quirúrgico o drenaje percutáneo
2006
Los abscesos pancreáticos que no
responden clínicamente al drenaje B
R percutáneo deben ser tratados Management strategy for acute
pancreatitis in the JPN Guidelines,
inmediatamente con drenaje quirúrgico
2006
Se debe indicar drenaje en casos de
pancreatitis aguda con A
R complicaciones, así como ante Management strategy for acute
pancreatitis in the JPN Guidelines,
pseudoquiste pancreático cuyo
diámetro se está incrementando 2006
Debe seleccionarse tratamiento
quirúrgico ante psudoquistes A
R pancreáticos que no muestran Management strategy for acute
respuesta a drenaje percutáneo o pancreatitis in the JPN Guidelines,
endoscópico 2006
41
En pancreatitis biliar con acumulos
líquidos agudos se recomienda
C
R esperar su resolución y en caso en la
formación de un pseudoquiste, esperar Guía clínica de diagnóstico y
seis semanas para realizar tratamiento de pancreatitis aguda
colecistectomía y drenaje del Tratamiento, 2007
pseudoquiste en un solo tiempo
La cirugía de las vías biliares
dependerá de las condiciones locales
de éstas (colecistectomía, extracción
D
R de cálculos del colédoco y colocación
de sonda en T) y de las condiciones
Guía clínica de diagnóstico y
tratamiento de pancreatitis aguda
generales del enfermo. En caso de
Tratamiento, 2007
hacer exploración de las vías biliares,
no se debe instrumentar la porción
transpancreática del colédoco
La intervención quirúrgica debe
realizarse porque la falla orgánica
I
múltiple ocurre por lo menos en la
E mitad de los pacientes con pancreatitis
Guía clínica de diagnóstico y
tratamiento de pancreatitis aguda
necrótica infectada y la mortalidad es
Tratamiento, 2007
prácticamente de 100% sin cirugía
42
En caso de cirugía de urgencia en que
se encuentra una pancreatitis
hemorrágica es aconsejable realizar D
R sólo exploración, colocar catéter para Guía clínica de diagnóstico y
lavado retroperitoneal postoperatorio y tratamiento de pancreatitis aguda
sonda de yeyunostomía para nutrición Tratamiento, 2007
enteral postoperatoria
43
La CPRE está indicada en pacientes
con ictericia progresiva, alteraciones D
R de las pruebas de funcionamiento Guía clínica de diagnóstico y
hepático y dilatación del colédoco tratamiento de pancreatitis aguda.
sugestivos de colecolitiasis Tratamiento, 2007
B
R Colecistectomía debe realizarse para
evitar recurrencia de pancreatitis biliar
IAP Guidelines for the surgical
management of acute pancreatitis,
2002
Ante casos de pancreatitis aguda
asociada a litiasis vesicular leve, se B
R recomienda realizar colecistectomía IAP Guidelines for the surgical
tan pronto como el paciente se haya management of acute pancreatitis,
recuperado e idealmente durante la 2002
misma estancia hospitalaria
44
En casos de pancreatitis aguda
asociada a litiasis vesicular grave, la B
R colecistectomía debe retrasarse el IAP Guidelines for the surgical
tiempo suficiente que permita la management of acute pancreatitis,
resolución de la respuesta inflamatoria 2002
y la recuperación clínica
La realización de esfinterotomía
endoscópica es una alternativa a la 2b
E colecistectomía como profilaxis de Recomendaciones del Club español
nuevos episodios de pancreatitis Biliopancreático para el tratamiento de
aguda biliar en pacientes con riesgo la pancreatitis aguda, 2008
quirúrgico
La esfinterotomía endoscópica es una
alternativa a la colecistectomía en
aquellos casos que no son candidatos
B
R a cirugía con la finalidad de reducir el
riesgo de recurrencia de la pancreatitis
IAP Guidelines for the surgical
management of acute pancreatitis,
biliar. Sin embargo, existe un riesgo
2002
teórico de introducir infección en una
necrosis pancreática estéril
A
Sí el cultivo de la muestra aspirada es Recomendaciones de la 7ª Conferencia
R positivo el tratamiento de elección es de Consenso de la SEMICYUC,
la cirugía Pancreatitis aguda Grave en Medicina
Intensiva, 2005
Sí la tinción de Gram o el cultivo del
material extraído es negativo, no hay
D
evidencia en contra o en favor del
Recomendaciones de la 7a
R tratamiento quirúrgico, por lo que debe
considerarse el estado clínico del
Conferencia del consenso de la
SEMICUC.
paciente, favoreciendo la actitud
Pancreatitis aguda Grave en Medicina
quirúrgica si el área de necrosis
Intensiva, 2005
pancreática es superior al 50% de la
glándula
45
La necrosectomía y/o drenaje debe ser
retrasado, cuando sea posible, entre 2
y 3 semanas, con la finalidad de 4
E permitir la limitación del tejido Management of the critically ill patient
necrótico, sin embargo, el cuadro with severe acute pancreatitis, 2004
clínico (severidad y evolución) deben
determinar el momento de la
intervención
La elección de la técnica quirúrgica
para necrosectomía y el manejo post
R operatorio subsecuente, depende de B
las características individuales y UK guidelines for the management of
experiencia local de la unidad acute pancreatitis, 2005
hospitalaria
46
Todos los pacientes con necrosis
pancreática infectada requieren B
intervención quirúrgica con la UK guidelines for the management of
R finalidad de debridar todas las acute pancreatitis, 2005
cavidades que contienen el material
necrótico
En los casos en que existe compresión
de la necrosis estéril manifestada por
obstrucción gástrica o duodenal que
impida la nutrición enteral, se debe
favorecer la descompresión quirúrgica,
laparoscópica o endoscópica (en
/R lesiones adyacentes al estómago o
duodeno) o percutánea. En todos
Buena Práctica
estos procedimientos se debe hacer
lavado y colocación de drenajes y
toma de cultivos. Si la necrosis se
incrementa en forma rápida (2ª y 3ª
semanas) es preferible el abordaje
abierto o laparoscópico
47
Todos los pacientes con evidencia 1c
clínica de pancreatitis aguda grave Recomendaciones de la 7ª Conferencia
E deben ingresar a una UCI con de Consenso de la SEMICYUC,
experiencia en la atención de estos Pancreatitis aguda Grave en Medicina
pacientes Intensiva, 2005
El ingreso a una unidad de cuidados
intensivos lo requieren los enfermos
con signos de gravedad: Ranson > 3,
APACHE II > 8 e insuficiencia
orgánica. Los pacientes con mayor
gravedad son los que presentan
insuficiencia orgánica múltiple y
persistente y que en la clínica son los
que cursan con: síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica
persistente (pulso >90 x´, frecuencia
respiratoria >20x´ o PCO2 <32 mmHg,
temperatura <36 oC ó > 38oC,
R leucocitos < 4,000 ó > 12,000 o 10%
A
Guía clínica de diagnóstico y
de bandas). Otros factores útiles en la
Tratamiento de pancreatitis aguda
evaluación de la gravedad son: edad >
Pronóstico, 2007
55 años, obesidad (índice de masa
corporal > 30) y la existencia de
comórbidos. Después de las 48 horas
todos los sistemas de evaluación
proporcionan la misma utilidad y deben
utilizarse los más accesibles y con los
que se este más familiarizado como
son los criterios de Ranson, los de
APACHE II, los niveles de proteína C
reactiva o los criterios tomográficos de
Balthazar (anexo 6.3, cuadros 10,11,
12 y 13)
48
Los pacientes con pancreatitis aguda
grave deben remitirse lo antes posible
a centros especializados, con equipo
multidisciplinario de especialistas
C
(urgencias médico-quirúrgicas,
R endoscopistas experimentados,
Recomendaciones de la 7ª Conferencia
de Consenso de la SEMICYUC,
cirujanos, internistas, intensivistas) que
Pancreatitis aguda Grave en Medicina
dispongan de recursos
Intensiva, 2005
complementarios (CPRE, TAC,
técnicas de drenaje y cirugía
biliopancreática)
49
4.3 Criterios de Referencia
4.3.1 Técnico-Médicos
4.3.1.1 Referencia al Tercer Nivel de Atención
El sistema de clasificación de
severidad APACHE II está basado en
E 12 aspectos evaluados durante la 1a, 2b
exploración física más la presencia de JPN Guidelines for the management of
complicaciones crónicas y la edad; es acute pancreatitis: severity assessment
considerado una herramienta útil para of acute pancreatitis, 2006
evaluar la severidad en 24 horas
50
La Sociedad Británica de
Gastroenterología sugiere que el 2a
E sistema de clasificación APACHE II es JPN Guidelines for the management of
útil para el diagnóstico temprano y acute pancreatitis: severity assessment
seguimiento del curso clínico de la of acute pancreatitis, 2006
enfermedad
51
La evaluación de la severidad es
esencial en la selección del
R tratamiento inicial. La continua A
evaluación es requerida, JPN Guidelines for the management of
particularmente durante los primeros acute pancreatitis: severity assessment
tres días después de la presentación of acute pancreatitis, 2006
del cuadro clínico
52
Los factores pronóstico que predicen
complicaciones en pancreatitis aguda
son: obesidad, APACHE > 8 en las
R primeras 24 horas de admisión,
proteína C reactiva > 150 mg/L, Escala
B
UK guidelines for the management of
de Glasgow 3 o más, y falla orgánica acute pancreatitis, 2005
persistente después de 48 horas en el
hospital
La presencia y extensión de la
necrosis pancreática correlaciona con A
R la gravedad JPN Guidelines for the management of
acute pancreatitis: severity assessment
of acute pancreatitis, 2006
La persistencia de falla orgánica
durante más de 48 horas tiene un alto Ib
E valor pronóstico para predecir Recomendaciones del Club español
Biliopancreático para el tratamiento de
gravedad
la pancreatitis aguda, 2008
La combinación de dos o más de los
siguientes factores pronóstico son
R útiles para predecir gravedad: en las
B
primeras 24 horas: impresión clínica,
Recomendaciones del Club español
APACHE II >8; a las 48 horas: ≥ 3
Biliopancreático para el tratamiento de
criterios de Ranson y Glasgow,
la pancreatitis aguda, 2008
proteína C reactiva > 150 mg/dl,
hemoconcentración y su modificación
con fluidoterapia; al cuarto día falla
orgánica (anexo 6.3, cuadro 13)
53
4.5 Días de incapacidad en donde proceda
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado
Existe dentro del IMSS una
herramienta conocida como consejero
E médico en donde se puede
III
determinar el tiempo aproximado de
[E. Shekelle]
incapacidad, tomando en cuenta la
Consejero Médico IMSS
carga de trabajo (sedentario, ligero,
pesado, muy pesado)
54
Pseudoquiste Pancreático CIE9577.2
Clasificación del
Mínima Optima Máxima
Trabajo
Sedentarismo 14 28 42
Ligero 14 28 42
Medio 21 42 56
Pesado 28 56 70
Muy pesado 28 56 70
55
Algoritmos
Algoritmo 1. Abordaje diagnóstico y tratamiento médico y quirúrgico del paciente adulto con pancreatitis aguda
56
5. Definiciones Operativas
Absceso Pancreático: colección de material purulento en el páncreas o en proximidad
al páncreas bien delimitada, rodeada de una pared delgada de tejido de granulación y
colágeno que contiene poca necrosis glandular y su aparición ocurre a partir de la
tercera o cuarta semana
Insuficiencia renal aguda: creatinina sérica > 2 mg/dl tras adecuada rehidratación, u
oliguria < 30 ml en tres horas o 700 ml en 24 horas
57
Necrosis pancreática infectada: se define como una infección del magma necrótico
pancreático y peripancreático por microorganismos que se pueden extender por el resto
de la cavidad abdominal. Su diagnóstico se hace por punción transcutánea radiodirigida
y cultivo
Pancreatitis Intersticial: aumento focal o difuso del páncreas, con definición del
parénquima en forma homogénea o discretamente heterogéneo, visualizado por medio
de tomografía axial computada posterior a la administración de medio de contraste
intravenoso
58
6. Anexos
6.1 Protocolo de Búsqueda
Se formularon preguntas clínicas concretas y estructuradas según el esquema paciente-
intervención-comparación-resultado (PICO) sobre: diagnóstico y tratamiento de
pancreatitis aguda.
Se estableció una secuencia estandarizada para la búsqueda de Guías de Práctica
Clínica, a partir de las preguntas clínicas formuladas sobre pancreatitis aguda, en las
siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Ministry of
Health Clinical Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, National Institute
for Health of Clinical Excellence, National Library of Guidelines, New Zealand Clinical
Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate
Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las Guías de práctica clínica con los siguientes criterios:
Se seleccionaron 29 guías:
1. Recomendaciones del Club español Biliopancreático para el Tratamiento de la
Pancreatitis Aguda, 2008
2. Guías Clínicas de diagnóstico y tratamiento de pancreatitis aguda, México 2007
3. AGA institute Medical position Statement on Acute Pancreatitis 2007
4. Management strategy for acute pancreatitis in the JPN Guidelines, Japón 2006
5. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: severity assessment of
acute pancreatitis, Japón 2006
6. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: treatment of gallstone-
induced acute pancreatitis, 2006
7. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: diagnostic criteria for
acute pancreatitis, 2006
8. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis, 2006
9. ESPEN Guidelines on enteral nutrition, 2006
10. Evidence –Based Treatment of acute pancreatitis, 2006
11. Recomendaciones de la 7a. Conferencia de Consenso de la SEMICYUC.
Pancreatitis aguda grave en Medicina Intensiva, España 2005
12. ASGE guideline: the role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas,
American Society for Gastrointestinal Endoscopy 2005
13. UK guidelines for the management of acute pancreatitis, 2005
14. Management of the Critically Ill patient with Severe acute Pancreatitis, 2004
15. Guidelines for the selection of anti-infective agents for complicated intra-abdominal
infections, IDSA Guidelines 2003
59
16. IAP Guidelines for the Surgical management of acute pancreatitis, International
Society of Pancreatology 2002
17. Guidelines for the management of acute pancreatitis, 2002
18. ESPEN Guidelines on nutrition in acute pancreatitis, 2002
60
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en función del rigor
científico del diseño de los estudios pueden construirse escalas de clasificación
jerárquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones
respecto a la adopción de un determinado procedimiento médico o intervención sanitaria
(Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradación de la calidad de la
evidencia científica, todas ellas son muy similares entre sí.
A continuación se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas
como referencia para la adopción y adaptación de las recomendaciones.
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ
1999; 3:18:593-59
61
Recomendaciones del Club Español Biliopancreático para el Tratamiento de la
Pancreatitis Aguda, 2008
62
Acute Pancreatitis: Diagnosis, Prognosis. And Treatment, 2007
Sistema de Clasificación
63
Practice Guidelines in Acute Pancreatitis, 2006
Sistema de Clasificación
C 4 Serie de casos
Estudios de cohortes y de casos y controles de
baja calidad
D 5 Opinión de expertos sin evaluación de la literatura
o basada en la fisiología, investigación básica o
primeros principios (fisiopatológicos)
64
Niveles de evidencia y grados de recomendación para evaluación diagnóstica
Grado de Nivel de Criterios
recomendación evidencia
A 1a Revisión sistemática de estudios de nivel 1 con
homogeneidad, o recomendación de Guía de
Práctica Clínica con un grupo de validación
1b Comparación ciega e independiente con una
prueba de referencia (estándar de oro) en un
espectro adecuado de los pacientes, los cuales
han recibido el estándar de oro y el test evaluado
1c SpPin absolutos, es un hallazgo diagnóstico con
alta especificidad que un resultado positivo
confirma el diagnóstico
SnNot absolutos. Es un hallazgo diagnóstico con
alta sensibilidad que un resultado negativo
descarta la enfermedad
B 2a Revisión sistemática (con homogeneidad) de
estudios diagnósticos de nivel 2
2b Cualquiera de las siguientes:
- Comparación independiente ciega u objetiva
- Estudio realizado en pacientes no consecutivos
y/o de espectro estrecho, los cuales han
recibido el estándar de oro y el test evaluado
- Recomendación de Guía de Práctica Clínica
diagnóstica no validada en un grupo externo
2c
3a
3b Comparación independiente ciega u objetiva en un
espectro adecuado de pacientes, pero la prueba
de referencia no se aplica a todos los pacientes
C 4 Cualquiera de las siguientes:
- Prueba de referencia no objetiva, no ciega o no
independiente
- Test positivos y negativos verificados con
diferentes estándares
- Estudio efectuado en un espectro inapropiado
de pacientes
Estudios de cohortes y de casos y controles, de
baja calidad
D 5 Opinión de expertos sin evaluación crítica de la
literatura o basada en la fisiología, investigación
básica o primeros principios
65
Grados de recomendación
Grado Nivel de evidencia
A: Extremadamente recomendable Estudios de nivel 1
B: Recomendación favorable Estudios de nivel 2-3 o extrapolación de
estudios de nivel 1
C: Recomendación favorable, no Estudios de nivel 4 o extrapolación de
concluyente estudios de nivel 2-3
D: No se recomienda ni se desaprueba Estudios de nivel 5 o estudios no
concluyentes de cualquier nivel
Fuente: Maravi PE, Jiménez U, Gener R, et al. Recomendaciones de la 7ª. Conferencia de Consenso de
la SEMICYUC. Pancreatitis aguda grave en medicina Intensiva. Med Intensiva 2005;29:279-304
66
Estudios de historia natural y pronóstico
Grado de recomendación Nivel de Fuente
evidencia
A 1a Revisión sistemática de
estudios de cohortes, con
homogeneidad, o sea que
incluya estudios con
resultados comparables y en
la misma dirección y GPC
validadas.
1b Estudios de cohortes
individuales con > 80% de
seguimiento
1c Resultados a partir de la
efectividad y no de su
eficacia demostrada a través
de un estudio de cohortes
B 2a Revisión sistemática de
estudios de cohorte
retrospectiva o de grupos
controles no tratados en un
ECA, con homogeneidad, o
sea que incluya estudios con
resultados comparables y en
la misma dirección.
2b Estudio de cohorte
retrospectiva o seguimiento
de controles no tratados en
un ECA, o GPC no
validadas.
2c Investigación de resultados
en salud
C 4 Serie de casos y estudios de
cohortes de pronóstico de
poca calidad
*Si tenemos un único estudio con IC
amplios o una revisión sistemática con
heterogeneidad estadísticamente
significativa, se indica añadiendo el signo
(-) al nivel de evidencia que corresponda
y la recomendación que se deriva es una
D
67
Estudios de diagnóstico
Grado de Nivel de Fuente
recomendación evidencia
A 1a Revisión sistemática de estudios diagnósticos de
nivel 1 (alta calidad), con homogeneidad, o sea
que incluya estudios con resultados comparables y
en la misma dirección y GPC validadas
1b Estudios de cohortes que validen la calidad de una
prueba específica, con unos buenos estándares de
referencia (independientes de la prueba) o a partir
de algoritmos de estimación del pronóstico o de
categorización del diagnóstico
1c Pruebas diagnósticas con especificidad tan alta
que un resultado positivo confirma el diagnóstico y
con sensibilidad tan alta que un resultado negativo
descarta el diagnóstico.
B 2a Revisión sistemática de estudios diagnósticos de
nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad, o
sea que incluya estudios con resultados
comparables y en la misma dirección
2b Estudios exploratorios que, a través de p. e. una
regresión logística, determinan qué factores son
significativos , y que sean validados con unos
buenos estándares de referencia (independientes
de la prueba), o a partir de algoritmos de
estimación del pronóstico o de categorización del
diagnóstico, o de validación de muestras
separadas
3b Comparación cegada u objetiva de un espectro
una cohorte de pacientes que podría normalmente
ser examinado para un determinado trastorno,
pero el estándar de referencia no se aplica a todos
los pacientes del estudio
C 4 - Los estándares de referencia no son objetivables,
cegados o independientes.
- Las pruebas positivas y negativas son verificadas
usando estándares de referencia diferentes
- El estudio compara pacientes con un trastorno
determinado conocido con pacientes
diagnosticados de otra condición.
D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita,
ni basada en fisiología, ni en investigación juiciosa
ni en los principios fundamentales
68
Análisis económico y análisis de decisiones
Grado de Nivel de
Fuente
recomendación evidencia
A 1a Revisión sistemática de estudios económicos de nivel 1 (alta
calidad), con homogeneidad, o sea que incluya estudios con
resultados comparables y en la misma dirección
1b Análisis basados en los costes clínicos o en sus alternativas;
revisiones sistemáticas de la evidencia; e inclusión de análisis de
análisis de sensibilidad
1c Análisis en términos absolutos de riesgos y beneficios clínicos:
claramente tan buenas o mejores, pero más baratas, claramente
tan malas o peores pero más caras
B 2a Revisión sistemática de estudios económicos de nivel 2 (mediana
calidad) con homogeneidad, o sea que incluya estudios con
resultados comparables y en la misma dirección.
2b Análisis basados en los costes clínicos o en sus alternativas;
revisiones sistemáticas con evidencia limitada; estudios
individuales; e inclusión de análisis de análisis de sensibilidad
2c Investigación de resultados en salud
3b Análisis sin medidas de coste precisas pero incluyendo un
análisis de sensibilidad que incorpora variaciones clínicamente
sensibles en las variables importantes
C 4 Análisis que no incluye análisis de la sensibilidad
D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, ni basada en
teorías económicas
Grado Definición
A Buena evidencia que soporta el uso de la
recomendación
B Evidencia moderada que soporta el uso de
la recomendación
C Pobre evidencia que soporta la
recomendación o el efecto no excede los
efectos adversos y/o inconvenientes
(toxicidad, interacción entre las drogas y
costos)
D Evidencia moderada que no recomienda el
uso de la recomendación
E Buena evidencia que soporta el no uso de la
recomendación
Fuente: Takada T, Kawarada Y, Hirata K, et al. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis cutting-edge
information. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006;13:2-6
69
Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis, 2004
Niveles de evidencia y Grados de Recomendación para estudios de diagnóstico Adaptado de
The Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (2001) and the Centre for
Reviews and Dissemination Report Number 4 (2001)
Grados de Recomendación
A Estudios con un nivel de evidencia Ia o Ib C Estudios con un nivel de evidencia III
B Estudios con un nivel de evidencia II D Estudios con un nivel de evidencia IV
Fuente: Nathens A, Curtis R, Beale R, et al. Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis. Crit
Care Med 2004,32:2524-2536
70
IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis, 2002
Grado de recomendación
A Procede de evidencia categorías Ia, Ib
B Procede de evidencia categories IIa,IIb y III
C Procede de evidencia categoría IV
Fuente: Waldemar U, Warshaw A, Imrie C, et al. IAP Guidelines for the surgical management of acute pancreatitis.
Pancreatology 2002;2:565-573
Sistema de Clasificación
1 Evidencia que procede de revisiones sistemáticas de ensayos clínicos
controlados (ECC) aleatorizados relevantes
2 Evidencia que procede de al menos un ECC aleatorizado bien diseñado
3 Evidencia que procede de un ECC bien diseñado sin aleatorización o estudios
analíticos (cohorte o caso-control) bien diseñados, preferiblemente de más de
un centro de estudio o múltiples estudios transversales
4 Opinión de expertos, experiencia clínica u opinión de autoridades
Fuente: Toouli J, Brooke-Smith M, Carr-Locke D, et al. Guidelines for the management of acute pancreatitis. J
Gastroenterol Hepatol 2002;17:S15-S39
71
6.3 Clasificación o escalas de la Enfermedad
Cuadro 1. Factores de riesgo para Pancreatitis Aguda
Causas comunes:
Litiasis vesicular ( incluyendo microlitiasis )
Alcoholismo
Idiopatica
Hiperlipidemia
Hipercalcemia
Disfunción del esfínter de Oddi
Post-Colangiografia retrograda endoscopica
Traumatica
Postquirurgica
Causas poco comunes:
Pancreas divisum
Cancer periampular
Cancer de pancreas
Diverticulo periampular
Vasculitis
Causas raras:
Infecciones: Coxsackie, HIV, parasitarias: Ascaris
Autoinmunes: Lupus Eritematoso Sistemico, Síndrome de Sjogren
Deficiencia de alfa-1 antitripsina
Fuente: Toouli J, Brooke-Smith M, Carr-Locke D, et al. Guidelines for the management of acute pancreatitis. J
Gastroenterol Hepatol 2002;17:S15-S39
72
Cuadro 2. Condiciones asociadas con elevación de Amilasa
Enfermedades Pancreáticas
Pancreatitis
Trauma
Obstrucción de la vía biliar
Carcinoma Pancreático
Fibrosis quística pancreática
Enfermedades salivales
Infección
Trauma
Radiación
Obstrucción ductal
Enfermedades gastrointestinales
Ulcera Péptica penetrante o perforada
Trombosis mesentérica
Apendicitis
Enfermedades hepáticas
Enfermedades ginecológicas
Embarazo ectópico
Quiste de ovario
Enfermedad pélvica inflamatoria
Tumores extrapancreáticos
Tumores de ovario
Tumores de próstata
Mieloma Múltiple
Feocromocitoma
Misceláneos
Insuficiencia renal. Transplante renal
Quemaduras
Cetoacidosis diabética
Embarazo
Trauma Cerebral
Drogas
Aneurisma aórtico
Bulimia y anorexia nerviosa
Elevación idiopática.
Fuente: Koizumi M, Takada T, Kawarada Y, et al. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: diagnostic
criteria for acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006;13:25-32
73
Cuadro 3. Marcadores séricos para determinar el diagnóstico y pronóstico de
pancreatitis aguda
Prueba de Tiempo de Objetivo Observaciones clínicas/limitaciones
laboratorio Presentación
(Horas)
Alanino 12 a 24 Diagnóstico y Asociada con pancreatitis por litiasis
transaminasa etiología biliar, una elevación 3 veces o mayor
en presencia de pancreatitis aguda
tiene un valor predictivo positivo de
95% en el diagnóstico de pancreatitis
por litiasis vesicular
Amilasa 2 a 12 Diagnóstico Mayor exactitud cuando existe una
elevación 2 veces mayor al límite
normal, su sensibilidad
Disminuyeron relación al tiempo de
evolución
Proteína C 24 a 48 Predice Altos niveles se asocian a necrosis
reactiva severidad pancreática
Interleucina 6 18 a 48 Predice Indicación temprana de severidad
severidad
Interleucina 8 12 a 24 Predice Indicación temprana de severidad
severidad
Lipasa 4a8 Diagnóstico Incrementa sensibilidad ante
pancreatitis inducida por alcohol, es un
marcador más sensible y específico
que amilasa para determinar
pancreatitis aguda
Fosfolipasa 24 Predice Asociada con el desarrollo de necrosis
A2 severidad pancreática y falla pulmonar
Procalcitonina 24 a 36 Predice Detección temprana de severidad,
severidad existen altas concentraciones ante
necrosis infectada
Péptido Dentro de Diagnóstico y Marcador temprano de pancreatitis
tripsinogeno pocas horas predice aguda y correlación estrecha con
severidad severidad
Fuente: Carroll JM, Eric B, Gipson T. Acute pancreatitis: Diagnosis, prognosis, and treatment. Am Fam Physician,
2007,75:1513-1520
74
Cuadro 4. Características que permiten predecir gravedad en pancreatitis aguda
75
Cuadro 7. Comparación de las técnicas de imagen para determinar pancreatitis
aguda
Estudio Efectividad
Tomografía computada con medio de Sensibilidad 78% y especificidad 86% para
contraste pancreatitis aguda grave
Utrasonido endoscópico Sensibilidad 100% y especificidad 91%
para litiasis
Colangiopancreatografía por resonancia 81 a 100% de sensibilidad para detectar
magnética litiasis en conducto biliar común
98% de valor predictivo negativo y 94% de
valor predictivo positivo para litiasis del
conducto biliar común
Exactitud similar a tomografía computada
con medio de contraste para predecir
severidad e identificar necrosis pancreática
Resonancia magnética Sensibilidad 83% y especificidad 91% para
pancreatitis aguda grave
Ultrasonido abdominal Sensibilidad 87 a 98% para detección de
litiasis vesicular
Fuente: Carroll JM, Eric B, Gipson T. Acute pancreatitis: Diagnosis, prognosis, and treatment. Am Fam Physician,
2007,75:1513-1520
76
Cuadro 9. Criterios de gravedad de Balthazar
Toouli J, Brooke-Smith M, Carr-Locke D, et al. Guidelines for the management of acute pancreatitis. J Gastroenterol
Hepatol 2002;17:S15-S39
77
Cuadro 11. Criterios de Ranson
A su ingreso o diagnostico:
Edad >55 años
Cuenta leucocitaria >16,000 por mm3
Glucosa sanguinea >200 mg/dl
Deshidrogenasa láctica >350 U por L
AST >250 U por L
A las 48 hrs:
Disminución del hematócrito > 10%
Incremento del nitrogeno ureico > 5 mg/dl
Calcio sérico < 8 mg/dl
Deficit de base > 4 mEq/l
Secuestro de líquidos > 6,000 ml
PaO2 < 60 mmHg
Fuente: Ranson JH. Etiological and prognostic factors in human acute pancreatitis: a review. Am J Gastroenterol
1982; 77:633-
78
Cuadro 12. Sistema de Clasificación APACHE II
79
Cuadro 13. Definición de las Complicaciones de Pancreatitis
Complicaciones Se definen, como las alteraciones o insuficiencias de uno o
Sistémicas Agudas más órganos que aparecen en la fase precoz de la
pancreatitis aguda grave (PAG), o sea en los primeros 15
días de la fase aguda de la enfermedad.
Insuficiencia respiratoria Se define cuando se presenta una PaO2< 60mmHg, bajo
aguda respiración espontánea de aire ambiente.
Insuficiencia renal Se define cuando se tiene una creatinina > 2mg/dl tras una
aguda adecuada rehidratación, u oliguria < 30 ml en 3 horas o 700
ml en 24 horas
Se define cuando se tiene una presión sistólica < de 80
Choque mmHg, que necesita aminas presoras.
Puede ser de origen pulmonar, urinario o intravascular
Sepsis extrapancreatica (infecciones nosocomiales)
Coagulación Existe la disminución del tiempo de protrombina <70% y
intravascular trombopenia < 100 000/mm e hipofibrinogenemia < 100mg/dl
diseminada y elevación del dìmero D > 250 ng/ml
Se considera cuando existe glucemia > 120mg/dl, en forma
Hiperglucemia persistente y que necesita insulina para su control
Hemorragia Se considera cuando hay perdida de sangre > 250 ml en una
gastrointestinal vez o > 500 ml/24 horas, en hematemesis, por sonda
nasogastrica o melenas
Encefalopatía Es la disminución de la conciencia, con GCS < 14, este
pancreática cuadro coincide con la fase aguda de la pancreatitis aguda
grave, y se caracteriza por presentar, trastornos del
comportamiento, en forma de agitación, euforia o síndrome
confusional; alteraciones del estado de vigilia con
obnubilación; electroencefalograma inespecífico; TC craneal
norma y líquido cefalorraquídeo con disociación albúmina-
litológica
Absceso pancreático Es una colección de material purulento intra-abdominal bien
delimitada, rodeada d una pared delgada de tejido de
granulación y colágeno. A diferencia de la necrosis
pancreática infectada, contiene poca necrosis glandular y es
de aparición más tardía ( a partir de la 3ª O 4ª semana)
Psudoquiste Es una colección de líquido pancreático (rico en enzimas
pancreático agudo digestivas) bien delimitada por pared no epitelizada, no
infectada y que suele concretarse en la fase de la PA (a partir
de la quinta o sexta semana)
80
6.4 Medicamentos
CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE PANCREATITIS AGUDA
Principio Dosis Tiempo Efectos Interacciones
Clave Presentación Contraindicaciones
Activo recomendada (período de uso) adversos
Reacciones
anafilácticas,
puede haber un
sangrado
Hipersensibilidad al almidón o a
prolongado
Intravenosa por los componentes de la fórmula.
Cada 100 ml. debido al efecto
Almidón, solución infusión. Insuficiencia cardiaca, renal
Contienen: poli De acuerdo a de dilución y Ninguna de
3663 inyectable al 10% crónica, alteraciones de la
(0-2 hidroxietil) requerimientos aumenta importancia clínica.
Adulto: coagulación, hemorragia
almidón 10 gr. temporalmente
20 mg/Kg/hora cerebral, deshidratación
los valores de
intracelular, sobrehidratación
amilasa sérica
sin estar
asociado con
pancreatitis
Con anestésicos
Adultos y niños:
Cada ampolleta generales y
15 mg/ Kg/ día, Bloqueo
o frasco ámpula bloqueadores
dividido cada 8 ó neuromuscular,
contiene: sulfato neuromusculares
12 horas. ototóxica, Hipersensibilidad a
de amikacina se incrementa el
Amikacina 500. Solución Por vía nefrotóxica, aminoglucósidos. Usar con
equivalente a bloqueo. Con
1956 inyectable. intravenosa, 8-12 días hepatotóxica, cautela en recién nacidos,
500 mg. De cefalosporinas
administrar en hipersensibilidad ancianos, insuficiencia hepática y
amikacina. aumenta la
100 a 200 ml de , renal.
Ampolleta o nefrotoxicidad. Con
solución superinfecciones
frasco a ámpula diuréticos de asa
glucosada al 5 .
de 2 ml. aumenta la
%.
ototoxicidad.
Hiperlipidemia,
reacciones
Cada 100 ml.
alérgicas
Intravenosa, Contiene en
agudas, disnea,
Aminoácidos cristalinos preferentemente miligramos:
cianosis,
al 8.5% con electrolitos central aminoácidos Dosis y tiempo de
náusea, vómito,
(esenciales y no esenciales: l- administración de Ninguna de Cetoacidosis diabética,
2737 cefalea y
esenciales). Solución Adultos: fenilalanina 380- acuerdo a importancia clínica. septicemia, hipersensibilidad.
enfermedad
inyectable. Dosis a criterio 720 mg. L- requerimiento
ósea con uso
del isoleucina 400-
prolongado.
especialista 620 mg. L-
leucina
81
Clave Principio Dosis Presentación Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones
Activo recomendada (período de adversos
uso)
5393 Aminoácidos Intravenosa, Cada 100 ml. Dosis y tiempo de Hiperlipidemia, Ninguna de Cetoacidosis diabética,
enriquecidos con preferentemente Contienen: l- administración de reacciones importancia clínica. septicemia, hipersensibilidad.
aminoácidos de cadena central isoleucina acuerdo a alérgicas
ramificada, solución mínimo 700 mg, requerimiento agudas, disnea,
inyectable, Adultos y niños: máximo 1380 cianosis,
Dosis a criterio mg; l-leucina náusea, vómito,
del especialista. mínimo 1100 cefalea y
mg, máximo enfermedad
1580 mg; l-lisina ósea con uso
mínimo 265 mg, prolongado.
máximo 690 Requerimientos
nutricionales.
4026 Buprenorfina. Solución Intramuscular, Cada ampolleta De acuerdo a Sedación, Aumentan sus Hipertensión intracraneal, daño
inyectable intravenosa contiene: requerimientos mareo, cefalea, efectos depresivos hepático o renal, depresión del
lenta. Infusión clorhidrato de miosis, náusea, con el alcohol y los SNC, hipertrofia prostática.
Continua buprenorfina sudoración y antidepresivos
equivalente a 0.3 depresión tricíclicos.
Adultos: mg de respiratoria.
0.4 a 0.8 mg/día, buprenorfina
fraccionar en 4 base ampolleta 1
tomas. ml.
Se puede
administrar
hasta 0.8 mg si
es necesario.
Fármaco
prescrito por
especialista.
1207 Butilhioscina. Solución Intramuscular, Cada ampolleta De acuerdo a Dificultad para la Sus efectos se Taquicardia paroxística, asma,
inyectable. intravenosa. contiene: requerimientos micción, boca intensifican con íleo paralítico, glaucoma,
bromuro de seca, antihistamínicos, estenosis pilórica, hipertrofia
Adultos: butilhioscina 20 estreñimiento, antipsicóticos, prostática, acalasia, megacolon.
20 mg cada 6 a mg. Ampolleta disminución de antiparkinsonianos
8 horas. de 1 ml. la sudación. y antidepresivos
Envase con 6 Menos tricíclicos.
Niños: ampolletas de 2 frecuentes:
5 a 10 mg dos o ml. impotencia,
tres veces en 24 hipotensión
horas. postural,
trastornos
visuales.
82
Clave Principio Dosis Presentación Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones
Activo recomendada (período de adversos
uso)
5313 Caspofungina sol. 1 a 2 fcos / día Cada fco amp. 10 días
Inyectable 10 ml Con 50 mg
Caspofungina
5 mg / ml
5314 Caspofungina sol. 1 a 2 fcos dosis Cada fco amp. 2 días
Inyectable inicial 10 ml Con 70 mg
Caspofungina
7 mg / ml
5295 Cefepima, solución Intravenosa o Cada frasco 8-12 días Cefalea, náusea, Con metronidazol, Antecedente de hipersensibilidad
inyectable, intramuscular ámpula con reacciones vancomicina y a betalactámicos. Pacientes con
polvo contiene: alérgicas. aminoglucósidos insuficiencia renal, epilepsia
Adultos clorhidrato se incrementa el
Uno o dos monohidratado efecto
gramos cada 8 a de cefepima antimicrobiano.
12 hrs, durante-7 equivalente a
a 10 días. 1.000 gramo de
cefepima.
Niños: 50 mg/kg Ampolleta con
cada 8 hrs. diluyente de 10
Dosis máxima 5 mililitros.
g.
4254 Ceftazidima, polvo para Intramuscular 1 gramo, frasco 8-12 días Anorexia, Con furosemida y Enfermedad gastrointestinal,
solución inyectable, profunda, ámpula y náusea, vómito, aminoglucósidos insuficiencia renal, antibióticos
intravenosa. diluyente 3 diarrea, colitis aumenta el riesgo nefrotóxicos.
mililitros. pseudomembran de lesión renal. Se
Adultos: osa, dolor en el incrementa su
1 g cada 8 a 12 sitio de la concentración
horas, hasta 6 inyección plasmática con
g/día. intramuscular, probenecid.
erupción
Niños: (sólo se cutánea,
utiliza la vía síndrome de
Intravenosa). Stevens
1 mes a 12 años Johnson,
30 a 50 mg/ Kg disfunción renal.
cada 8 horas.
Neonatos: 30
mg/ Kg cada 12
horas.
83
Clave Principio Dosis Presentación Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones
Activo recomendada (período de adversos
uso)
1937 Ceftriaxona, solución Intramuscular Cada frasco 8-12 días Anorexia, Con furosemida y Enfermedad gastrointestinal,
inyectable, profunda, ámpula con náusea, vómito, aminoglucósidos insuficiencia renal, antibióticos
intravenosa. polvo contiene: diarrea, colitis aumenta el riesgo nefrotóxicos.
Adultos: ceftriaxona pseudomembran de lesión renal. Se
1 a 2 g cada 12 disódica osa, dolor en el incrementa su
horas, sin equivalente a 1 sitio de la concentración
exceder de 4 gramo de inyección plasmática con
g/día. ceftriaxona intramuscular, probenecid.
Niños: frasco ámpula y erupción
50 a 75 mg/ diluyente 10 cutánea,
Kg/día, divididas mililitros. síndrome de
cada 12 horas. Stevens
Meningitis: Johnson,
Adultos y niños: disfunción renal.
100 mg/ Kg/día,
divididas cada
12 horas.
4259 Ciprofloxacino, solución Intravenosa, Cada frasco 8-12 días Cefalea, Los antiácidos Hipersensibilidad a quinolonas,
inyectable. oral. ámpula o bolsa convulsiones, reducen su lactancia materna y niños.
Adultos: contiene: temblores, absorción oral. El Insuficiencia renal, antecedentes
250 a 750 mg lactato de náusea, diarrea, probenecid de crisis convulsivas, cataratas
cada 12 horas ciprofloxacino exantema, aumenta los
según el caso. 200 mg. Envase candidiasis bucal niveles plasmáticos
con un frasco y de ciprofloxacino.
Niños: ámpula o una superinfecciones Con teofilina se
No se bolsa, con 100 . aumentan los
recomienda su m efectos
uso. neurológicos.
5392 Dieta polimerica con Oral. Envase con 236 Dosis y tiempo de Poco frecuentes: Ninguna de Hipersensibilidad a cualquiera de
fibra, suspensión oral, o 250 mililitros. administración de náusea, vómito, importancia clínica. sus componentes, diabetes
Adultos y niños: acuerdo a diarrea, mellitus, insuficiencia renal o
Dosis a criterio requerimiento distensión hepática, obstrucción intestinal.
del especialista abdominal e Debe evitarse su ingestión
en nutrición hipertensión rápida.
artificial. arterial.
2135 Fluconazol Niños: Cada frasco 10 días Náusea, vómito, Puede aumentar Hipersensibilidad al
Solución inyectable Mayores de 1 ámpula contiene: dolor abdominal, las medicamento, insuficiencia renal.
año: 1 a 2 mg/ Fluconazol 2 mg. diarrea, concentraciones
Kg/ día disfunción plasmáticas de
Micosis Envase con un hepática, fenitoína,
sistémicas: 3 a 6 frasco ámpula síndrome de sulfonamidas,
mg/ Kg. con 50 ml. (2 Stevens warfarina y
Dosis máxima: mg/ml) Johnson. ciclosporina.
400 mg).
84
Clave Principio Dosis Presentación Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones
Activo recomendada (período de adversos
uso)
2308 Furosemida. Solución Intravenosa e Cada ampolleta Dosis y tiempo de Náusea, cefalea, Con Hipersensibilidad, embarazo en
inyectable. intramuscular. contiene administración de hipopotasemia, aminoglucósidos o el primer trimestre, insuficiencia
Infusión furosemida 20 acuerdo a alcalosis cefalosporinas hepática, desequilibrio
Continua mg. Ampolleta requerimiento metabólica, incrementa la hidroelectrolítico.
de 2 ml. hipotensión nefrotoxicidad. La
Adultos: arterial, sordera indometacina
100 a 200 mg. transitoria, inhibe el efecto
hiperuricemia, diurético.
Niños: hiponatremia,
Inicial: 1 mg/Kg, hipocalcemia,
incrementar la hipomagnesemia
dosis en 1mg .
cada 2 horas
hasta encontrar
el efecto
terapéutico.
Dosis máxima: 6
mg/Kg/día.
3661 Gelatina, solución Intravenosa. Cada 100 Agudo Hipersensibilidad Los iones de calcio Hipersensibilidad a las
inyectable, mililitros Sustitutivo del plasma incluyendo que contiene la soluciones. Insuficiencia
Adultos y niños: contienen: en estados de reacciones solución la hacen cardiaca. Estados de sobrecarga
De acuerdo a las poligelina disminución de anafilactoides, incompatible con circulatoria.
necesidades del (equivalente a volumen sanguíneo. insuficiencia sangre citratada y
paciente, peso 0.63 gramos de renal aguda. En además deben
corporal, edad, nitrógeno) 3.5 exceso puede emplearse con
condición gramos mili acelerar el cautela en
cardiovascular, equivalentes por tiempo de pacientes bajo
renal y grado de litro: sodio 145.0, sangrado tratamiento con
deshidratación. calcio 12.5, digitálicos.
Sustitutivo del potasio 5.1,
plasma en cloruro 162.6
estados de
disminución de
volumen
sanguíneo.
85
Clave Principio Dosis Presentación Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones
Activo recomendada (período de adversos
uso)
0621 Heparina, solución Intravenosa. Frasco ámpula Dosis y tiempo de Fiebre, Los Hemorragia, embarazo, úlcera
inyectable, 10,000 UI/10 con 10 mililitros. administración de reacciones anticoagulantes péptica activa, insuficiencia
mililitros, Adultos: acuerdo a anafilácticas, orales producen hepática severa, alcoholismo
Inicial 5 000 U I requerimiento alopecia, acción sinérgica. crónico, hipertensión arterial
Subsecuente: 5 osteoporosis, Con salicilatos severa, ingestión de salicilatos.
000 a 10 000 UI trombocitopenia, aumenta el efecto
cada 6 horas dermatitis, anticoagulante, no
hasta un total de diarrea, usarlos asociados.
20 000 UI hipoprotrombine
diariamente y de mia.
acuerdo a la
respuesta
clínica.
5265 Imipenem y cilastatina. Infusión . Cada frasco 8-12 días Convulsiones, Ninguna de Hipersensibilidad a
Polvo para solución intravenosa (30 ámpula con mareo, importancia. betalactámicos, Precaución en
inyectable minutos). polvo contiene: hipotensión, pacientes renales.
imipenem náusea, vómito,
Adultos: monohidratado diarrea, colitis
De 250 a 1 000 equivalente a pseudomembran
mg cada 6 a 8 500 mg. De osa,
horas, máximo 4 imipenem. tromboflebitis en
g/ día. Cilastatina el sitio de la
sódica inyección,
Niños de 3 a 12 equivalente a hipersensibilidad
años: 500 mg. De propia o cruzada
50 mg/Kg/día, cilastatina. con penicilinas o
fraccionar de 3 a Envase con un cefalosporinas.
4 tomas. frasco
Dosis máxima
por toma: 15 a
25 mg/Kg.
LA
ADMINISTRACI
ON NO DEBE
SER IV
DIRECTA.
No se puede
administrar por
vía
intramuscular
86
Clave Principio Dosis Presentación Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones
Activo recomendada (período de adversos
uso)
3422 Ketorolaco trometamina. Cada frasco De acuerdo a
Solución inyectable. ámpula o requerimientos
ampolleta
contiene:
ketorolaco
trometamina 30
mg. Envase con
3 frascos ámpula
o 3 ampolletas,
de 1 ml.
4291 Linezolid. Solución Intravenosa Cada 100 ml 8 a 12 hrs
inyectable 400 mg C/12 contienen:
hrs linezolid 200 mg.
Envase con
bolsa con 300
ml.
5382 Lípidos intravenosos, Intravenosa Aceite de soya Dosis y tiempo de Hiperlipidemia, Ninguna de Contraindicado en pacientes
(de cadena larga al preferentemente 100 gramos o administración de reacciones importancia clínica. diabéticos insulinodependientes,
20%), emulsión central. mezcla de aceite acuerdo a alérgicas, con estados hiperlipidémicos,
inyectable de soya / aceite requerimiento hipercoagulabilid daño hepático y discrasias
Adultos y niños: de cartamo 50 ad, náusea, sanguíneas. Precaución en
Dosis a criterio gramos / 50 vómito, cefalea, pacientes con enfermedad
del especialista gramos cada colestasis, pulmonar, úlcera gástrica,
en nutrición mililitro disnea, cianosis, trastornos de la coagulación
artificial. proporciona 2 hipertermia. sanguínea o diabéticos
kcal. Envase con controlados. Niños con ictericia y
500 mililitros. prematuros.
5292 Meropenem solución Intravenosa e Cada frasco 8-12 días Tromboflebitis, El probenecid Hipersensibilidad al meropenem
inyectable infusión ámpula con prurito, urticaria, prolonga la vida y otros antibióticos
intravenosa. polvo contiene: dolor abdominal, media. No debe de betalactámicos. Niños menores
meropenem náusea, vómito, mezclarse con de 3 meses de edad y durante la
Adultos y niños trihidratado diarrea, colitis soluciones que lactancia. Contraindicado en
con más de 50 equivalente a 1 pseudomembran contengan otros pacientes epilépticos. Ajustar la
Kg de peso: g. De osa, cefalea, medicamentos. dosis de acuerdo a la función
1 a 2 g cada 8 meropenem. convulsiones y renal.
horas. candidiasis.
Niños mayores
de 3 meses:
Con peso hasta
50 Kg.
87
Clave Principio Dosis Presentación Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones
Activo recomendada (período de adversos
uso)
1241 Metoclopramida. Intramuscular, Cada ampolleta De acuerdo a Extrapiramidalis Anticolinérgicos y Administración concomitante de
Solución inyectable. intravenosa. contiene: requerimientos mo, opioides inhibidores de la
clorhidrato de somnolencia, antagonizan el monoaminoxidasa,
Adultos: metoclopramida astenia, fatiga, efecto de antidepresivos tricíclicos o
En 10 mg. lascitud, metoclopramida. simpaticomiméticos, Hipertensión
quimioterapia: Ampolleta de 2 insomnio, Aumenta la arterial, oclusión intestinal.
2mg/Kg, 30 ml. cefalea, mareo, absorción de ácido Feocromocitoma y epilepsia. Por
minutos antes de hipertensión acetilsalicílico, vía endovenosa el medicamento
la administración transitoria. acetaminofén, debe administrarse muy
del Náusea, diazepam, alcohol, lentamente.
quimioterápico y trastornos tetraciclinas, litio y
después cada 2 gastrointestinale disminuye la de los
horas por 5 s, exantema, digitálicos.
dosis. disminución de Incrementa la
la libido. depresión del
Niños: sistema nervioso
1 mg/Kg/ 30 central con alcohol
minutos antes de hipnótico-sedantes,
la administración antidepresores y
del opioides.
quimioterápico y
después cada 2
horas por 4
dosis.
1311 Metronidazol solución Infusión Cada frasco 8-12 días Vértigo, cefalea, Con warfarina Hipersensibilidad a
inyectable. intravenosa (60 ámpula contiene: náusea, vómito, puede ocasionar nitroimidazoles. No usar
minutos). metronidazol anorexia, cólicos sangrados. Con conjuntamente con alcohol.
500 mg. Envase barbitúricos se Precaución en insuficiencia
Adultos y niños: con frasco inhibe la acción del hepática y renal.
Inicial: 15 mg/ ámpula o bolsa metronidazol.
Kg en solución de 100 ml.
salina o
glucosada al 5
%.
Mantenimiento
(6 horas
después): 7.5
mg/ Kg en
infusión continua
(no exceder de 4
g/día).
88
Clave Principio Dosis Presentación Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones
Activo recomendada (período de adversos
uso)
4057 Midazolam. Solución Intramuscular Cada ampolleta De acuerdo a Bradipnea, Con hipnóticos, Hipersensibilidad a las
inyectable, profunda, contiene: requerimientos apnea, cefalea, ansiolíticos, benzodiazepinas, miastenia
intravenosa. clorhidrato de hipotensión. Su antidepresivos, gravis, glaucoma, estados de
midazolam uso prolongado opioides, choque, coma, intoxicación
Adultos: equivalente a 15 puede causar anestésicos y alcohólica.
Intramuscular: mg de dependencia. alcohol, aumenta la
70 a 80 µg/ Kg o midazolam. depresión del
Intravenosa: 35 Envase con 5 sistema nervioso
µg/ Kg una hora ampolletas de 3 central.
antes del ml.
procedimiento
quirúrgico.
Dosis total: 2.5
mg.
Niños:
Intramuscular
profunda o
intravenosa:
Inducción: 150 a
200 µg/ Kg
seguido de 50
µg/ Kg de
acuerdo al grado
de inducción
deseado.
4253 Moxifloxacino sol. intravenosa Cada 100ml 8 a 12 días
Inyectable 400 mg c/ 24 tiene 160 mg.
hrs fco con 250ml
con 400mg
5384 Multivitaminas. Adulto. Intravenosa Cada frasco Dosis y tiempo de Reacciones Sin importancia Hipersensibilidad a cualquiera de
Liofilizado para solución ámpula administración de alérgicas, clínica. los componentes de la fórmula.
inyectable Adultos y niños: contiene: retinol acuerdo a náusea, vómito.
Diluir en 100 a (vitamina a) requerimiento
500 ml. De 3.300 UI,
soluciones colecalciferol
glucosadas o (vitamina d3)
salinas. uno o 200 UI acetato
dos frascos de d1-
ámpula al día de alfatocoferol (vit-
acuerdo al e) 10 UI,
estado del nicotinamida
paciente. (niacinamida)
40.0 mg.
89
Clave Principio Dosis Presentación Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones
Activo recomendada (período de adversos
uso)
5181 Octreotida. Solución Subcutánea. Cada frasco Dosis y tiempo de Dolor, Puede disminuir la Hipersensibilidad a la octreótida,
inyectable ámpula contiene: administración de parestesias, concentración Precaución en pacientes
Adulto: octreotida en acuerdo a enrojecimiento y plasmática de diabéticos.
100 a 500 µg forma de péptido requerimiento tumefacción en ciclosporina y dar
diarios, libre 1 mg. el sitio de lugar a rechazo del
repartidos en Frasco ámpula aplicación. transplante.
tres aplicaciones con 5 ml. Anorexia,
y dependiendo el náusea, vómito,
caso a tratar. dolor abdominal,
Aplicarse entre diarrea,
comidas. esteatorrea,
hipoglucemia o
hiperglucemia.
5381 Oligometales Infusión Cada 100 ml. Dosis y tiempo de Fatiga, cefalea, Favorece la Pacientes con diabetes mellitus
endovenosos. Solución intravenosa Contiene: cloruro administración de insomnio, eliminación renal descompensada. Pacientes con
inyectable de zinc 55.00 acuerdo a somnolencia y de medicamentos tratamiento de anticoagulantes o
Adultos: mg. Sulfato requerimiento reacciones como barbitúricos. dietas restringidas de sodio no
1 a 2 mg diarios, cuprico locales en el sitio deben recibir dosis altas de ácido
dosis máxima 6 pentahidratado de aplicación. ascórbico.
g al día. 16.90 mg. Favorece la
Sulfato de litiasis renal.
manganeso
38.10 mg.
Yoduro de sodio
1.30 mg.
Fluoruro de
sodio 14.00 mg.
Cloruro de sodio
5187 Omeprazol o Intravenosa Cada frasco De acuerdo a Diarrea, Puede retrasar la Hipersensibilidad. Puede
pantoprazol. Solución lenta. ámpula con requerimientos estreñimiento, absorción del enmascarar síntomas de una
inyectable, liofilizado náusea, vómito y diazepam, de la úlcera maligna.
Adultos : contiene: flatulencia, fenitoína y de otros
40 mg cada 24 omeprazol hepatitis, fármacos que se
horas. sódico ginecomastia y metabolizan por
En el síndrome equivalente a 40 alteraciones oxidación en el
de Zolinger- mg de menstruales, hígado por el
Ellison 60 omeprazol o hipersensibilidad citocromo P-450.
mg/día. pantoprazol . Se recomienda
sódico monitorizar a los
equivalente a 40 pacientes tratados
mg de simultáneamente
pantoprazol. con fenitoína y
warfarina.
90
Clave Principio Dosis Presentación Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones
Activo recomendada (período de adversos
uso)
4592 Piperacilina - Intravenosa Cada frasco 8 A 12 días
tazobactam. Solución ámpula con
inyectable, 4 g c/8 hrs polvo contiene:
piperacilina
sódica
equivalente a 4 g
de piperacilina.
Tazobactam
sódico
equivalente a
500 mg de
tazobactam.
5176 Sucralfato, tabletas con Oral. Tabletas con 1 De acuerdo a Mareos, No se conocen No se conocen
1 gramo. gramo. requerimientos somnolencia, hasta el momento. contraindicaciones. Debe
Adultos: estreñimiento, tomarse con el estómago vacío.
Una tableta náusea, Vigilar la presencia de
antes de cada malestar estreñimiento. Se debe seguir
comida y otra al gástrico, diarrea. dieta apropiada y no fumar.
acostarse
4251 Vancomicina. Polvo Infusión Cada frasco 8-12 días Ototoxicidad, Con No debe administrarse por vía
para solución inyectable. intravenosa. (60- ámpula contiene: náusea, fiebre, aminoglucócidos, intramuscular, emplear con
90 minutos). clorhidrato de hipersensibilidad anfotericina B y cuidado en pacientes con
vancomicina , cisplatino se problemas renales y hepáticos.
Adultos: equivalente a500 superinfecciones aumenta el riesgo
500 mg cada 6 mg de . de nefrotoxicidad.
horas ó 1 g cada vancomicina.
12 horas. Frasco ámpula.
Niños:
Recién nacidos
10 mg/ Kg
divididos cada 8
a 24 horas.
Preescolares y
mayores: 30 a
45 mg/Kg/día,
divididos cada 8
horas.
Dosis máxima: 2
g/día.
91
Clave Principio Dosis Presentación Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones
Activo recomendada (período de adversos
uso)
5315 Voriconazol, solución 200mg IV c/hrs Cada frasco 10 días
inyectable. ámpula con
Clave IMSS liofilizado
contiene:
voriconazol 200
mg. Envase con
un frasco
ámpula con
liofilizado.
92
7. Bibliografía
Adler D, Baron T, Davila R, et al. ASGE guideline: the role of ERCP in diseases of
the biliary tract and the pancreas. Gastrointest Endosc 2005;62:1-8
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Navarro S, Amador J, Argüello L, et al. Recomendaciones del Club español
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Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence
based medicine: what is it and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-72
95
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible
la elaboración de esta guía, por contribuir en la planeación, la movilización de los
profesionales de salud, la organización de las reuniones y talleres, la integración del
grupo de trabajo, la realización del protocolo de búsqueda y la concepción del
documento, así como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIÓN
Dr. José Arturo Gayosso Rivera Director
Hospital de Especialidades “Dr Antonio Fraga Mourtet”
CMN La Raza D.F.
Dr. Marcos Rafael Zambrana Aramayo Director Médico
Hospital de Especialidades “Dr Antonio Fraga Mourtet”
CMN La Raza D.F.
Dr. Fernando José Sandoval Castellanos Director
Delegación Estatal Tabasco
Dr. Ricardo Ortiz Gutiérrez Jefe de Prestaciones Médicas
Delegación Estatal Tabasco
Dr. Oscar Manuel Cortazar Colacich Director
HGZ Bo 46, Villahermosa Tabasco
Lic. Jesús Antonio Nader Nasrallash Delegado
Delegación Regional Tamaulipas
Dra. Sandra Luz Jacinto Guerra (encargada) Jefe de Prestaciones Médicas
Delegación Regional Tamaulipas
Dr. Juan Carlos Dávila Treviño Director
HGR No 6, Tamaulipas
Lic. Juan Antonio García Aburto (encargado) Delegado
Delegación Regional Veracruz Norte
Dr. Mario Ramón Muñoz Rodríguez Jefe de Prestaciones Médicas
Delegación Regional Veracruz Norte
Dr. Oscar Martínez Uribe Director
HGZ 24, Veracruz Norte
Lic. Benito Gerardo Carranco Ortiz Delegado
Delegación Estatal Jalisco
Dr. Manuel Cervantes Ocampo Jefe de Prestaciones Médicas
Delegación Estatal Jalisco
Dr. Rafael González García Director
HGR No 110 Jalisco
Lic. Cecilia Esquivel González Edición
División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE
(Comisionada UMAE HE CMN La Raza)
Sr. Carlos Hernández Bautista Mensajería
División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE
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9. Comité Académico
Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad/ CUMAE
División de Excelencia Clínica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Mario Madrazo Navarro Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de Área de Desarrollo de Guías de Práctica Clínica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de Área de Innovación de Procesos Clínicos
Dra. Rita Delia Díaz Ramos Jefa de Área de Proyectos y Programas Clínicos
Dr. Rodolfo de Jesús Castaño Guerra Encargado del Área de Implantación y Evaluación de
Guías de Práctica Clínica
Dra. María Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Médicos
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