Sunteți pe pagina 1din 1

Completati in scris toate spatiile delimitate de liniile punctate si anulati prin aplicarea liniei continuie asupra

situatiilor care nu corespund, astfel incat sa raspundeti corect si complet la toate intrebarile de mai jos:

DECLARATIA SALARIATULUI

Subsemnatul............................................................................................cu domiciliu stabil/flotant...................................................


…………...................................................................,........................................telefon mobil/ fix.....................................................

Declar pe propria raspundere urmatoarele:

1. Am contract de munca cu functia de baza la o alta societate/angajator  nu / da (mentionati unde)…..................................


2. Locul de munca cu functia de baza se afla la SC..........................................................de la data de.................................

3. Beneficiez de prevederile Legii 76 / 2002 – privind acordarea indemnizatiei de somaj sau a alocatiei de reintegrare
profesionala da / nu .
4. Sunt inscris in evidenta Agentiei de Forta de Munca, ca persoana in cautarea unui loc de munca da / nu .
5. Beneficiez de pensie limita de varsta, anticipata, de urmas, da / nu.

6. Sun incadrat in gradul de invaliditate Gradul 1, Gradul 2, Gradul 3 - Nu e cazul.

7. Am in intretinere - da / nu (persoana in intretinere poate fi sotul/sotia, copiii sau alti membri de familie, rudele
contribuabilului sau ale sotului/sotiei acestuia de pana la gradul al doilea inclusiv).

8. Am probleme de sanatate - da / nu (Daca aveti va rugam detaliati…………………………………………………….)


9. Medicul de familie la care sunt inregistrat, este arondat la casa de sanatate mentionata mai jos si solicit ca lunar
contributia de asigurari de sanatate sa-mi fie virata la Casa de sanatate mentionata la pct. 9 lit...............................
a) - Casa de Asigurari de Sanatate a mun. Bucuresti ( C.A.S.S.M.B ) ..........................................................................
b) - Casa de Asigurari de Sanatate a judetului. ( CJASS ) a judetului.........................................................................
c) - Casa de Asigurari de Sanatate a Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Aut. Judecatoresti (CASAOPSNAJ )
d) - Casa de Asigurari de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si a Turismului ( CASMTCT )

10. Am luat la cunostinta de prevederile Regulamentului interna al SC................................................................. da /


nu

11. Am savarsit fapte ce contravin Codului Penal. da nu

12. Am avut contract de munca in ultimele 12 luni da nu


Locuri de munca recente:
Denumirea companiei Functia Perioada Motivul plecarii

Declar pe propria raspundere ca informatiile de mai sus sunt conforme cu realitatea.


Orice inadvertenta intre aceste declaratii si actele personale duce la anularea automata a contractului meu de munca.
Ma angajez ca pana la data de ______________________sa aduc la Dep.Resurse Umane adeverinta de la ultimul loc de munca,
cu venitul brut lunar realizat si zilele efectiv lucrate lunar, pe ultimele 12 luni.
Ma angajez ca in termen de 5 zile calendaristice sa aduc la cunostinta orice modificare intervenita in datele de mai sus.

Data ....................................... Nume, prenume (in clar):..................................................................

Semnatura............................................................................

S-ar putea să vă placă și