Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
M (X) F ( )
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES
Soltero S04009033
MÉDICAS
GURD860912G28 GURD860912HVZZNN08
Sexo UNIDAD DE EDUCACIÓN,
(Estado civil) INVESTIGACIÓN
(Matrícula) Y POLÍTICAS
(RFC) DE SALUD (CURP)
NOTA: Esta solicitud deberá acompañarse de los siguientes documentos en original y copia:
a) Acta de nacimiento.
b) Registro Federal de Contribuyentes.
c) CURP.
d) Certificado de calificaciones o constancia de terminación de estudios o carta de pasante
(sólo para servicio social)
e) Certificado médico de salud (reciente), otorgado por la institución educativa o por una
institución de salud oficial.
f) Carta de presentación, otorgada por la institución educativa en el evento de selección de
plazas.
g) Constancia de adscripción otorgada por la SSA (solo servicio social).
h) Tres fotografías recientes tamaño infantil
i) Una fotografía de los padres o en su caso del cónyuge e hijo(s) para la credencial de
atención médica.
EL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL, CON BASE EN SUS RECURSOS CONVIENE CON
PARTIR DEL DÍA: 01 DEL MES: Julio DEL AÑO: 2010 Y LAS TERMINARÁ
EL ALUMNO EN CALIDAD DE BECARIO, SE OBLIGA A CUMPLIR CON LOS PROGRAMAS ACADÉMICO Y OPERATIVO, EL
REGLAMENTO PARA LOS ALUMNOS DE PREGRADO Y LAS NORMAS DEL IMSS ESTE DOCUMENTO NO GENERA
DERECHOS CONTRACTUALES.
POR EL INSTITUTO
JEFE DELEGACIONAL DE PRESTACIONES MÉDICAS COORDINADOR DELEGACIONAL DE EDUCACIÓN EN
SALUD
Orizaba, Veracruz
Daniel Guzmán Rendón 23-06-2010
NOMBRE Y FIRMA
NOMBRE: DATOS:
(Apellidos paterno, materno y nombre(s)) (Años y meses)
DOMICILIO:
(nombre de la calle, número exterior e interior, colonia, localidad)
CARRERA: ADSCRIPCIÓN:
(Nombre de la carrera) (Unidad médica sede)
Como beneficiarios para recibir el importe de la ayuda que proporcionará el Instituto Mexicano del seguro Social a:
(Nombre y Parentesco)
(Nombre y Parentesco)
(Nombre y Parentesco)
(Nombre y Parentesco)
1------------------------------------- --------------------------------------
NOMBRE PARENTESCO
------------------------------------- -------------------------------------
DOMICILIO CLÍNICA
FOTO 1 FOTO 2
2------------------------------------- -------------------------------------
NOMBRE PARENTESCO
------------------------------------- -------------------------------------
DOMICILIO CLÍNICA
3------------------------------------- -------------------------------------
NOMBRE PARENTESCO
------------------------------------- -------------------------------------
DOMICILIO CLÍNICA
FOTO 3 FOTO 4
4------------------------------------- -------------------------------------
NOMBRE PARENTESCO
------------------------------------- -------------------------------------
DOMICILIO CLÍNICA