53.

DEFINITIA ANEMIEI MEGALOBLASTICE

Grup de tulburari ale hematopoiezei caracterizate de maturatie nucleara deficienta

ca urmare a afectarii sintezei de ADN

Cauza – deficit de biocatalizatori : vit B12 ( Cobalamina), acid folic

Manifestare – megaloblasti in MO, macro-ovalocite in SP

Afectarea si a altor tesuturi – epiteliu digestiv, respitator, genitourinary

54. CAUZELE ANEMIEI MEGALOBLASTICE PRIN DEFICIT DE

VITAMINA B12

DEFICIT B12 (ABSORBTIE ↓)

1. Deficit de aport Vegetarieni V

2. Lipsa factor intrinsec a) Anemie pernicioasa (cong, dob)

b) Gastrectomie

c) Ingestie materiale caustice

3. FI anormal functional

4. Competitie biologica a) Prolif. bacteriana(diverticuli,

fistule,anastomoseaclorhidrie)

b) Parazitoze (botriocefaloza)

5. Malabsorbtie selectiva B12 Sdr Imerslund

6. Malabsorbtie medicam.

7. B. cronica de pancreas

8. Sdr Zollinger-Ellison

1|Page
 9. Hemodializa

10. B care afecteaza ileonul a) Rezectii ileale/ by-pass

b) Infiltrare inflamatorie/tumorala

a
p
(

c
m
c

a
b
t
a
a

b
(

2|Page
 a
b
DEFICIT AF (CONSUM↑) (NU INTRA IN SUB)
b
1. Deficit de aport i
o
2. Cereri crescute a) Alcoolism + ciroza

b) Sarcina

c) Copilarie

d) Boli asoc. cu prolif. celulara rapida

3. Malabsorbtie congenitala de foltai

4. Deficit de folati indus medicamentos (methotrexate)

5. Rezectie intestinala extensiva, rezectie de jejun

DEFICIT VIT B12 + AF (NU INTRA IN SUB)

1. sprue tropical

2. enteropatie glutemica

Anemii Megaloblastice Noncarentiale

 Tulburari mostenite in sinteza ADN

 acidurie orotica

 s Lesch Nyhan

 anemia megaloblastica care raspunde la tiamina

 deficitul enzimelor necesare metabolismului AF

3|Page
  deficit/defect TC II

 homocistinuria si aciduria metilmalonica

 Tulburari induse de medicamente/toxine

 antagonisti ai AF (MTX)

 analogi purinici (6MP), pirimidinici (Ara-C)

 agenti alkilanti

 antivirale (zidovudin)

 trimetroprim

 contraceptive orale

 anticonvulsivante

 NO

 arsenic

55. DESCRIETI MECANISMUL FIZIOPATOLOGIC AL ANEMIEI PRIN

DEFICIT DE VITAMIN B12

-deficitul de vit. B 12 sinteza ↓de ADN, cu efect asupra tesuturilor cu turnover

accelerat: tes. hematopoietic, epit. G-I, respirator…

Mecanism: “capcana folatilor”- ↓ sintezei de metionina din homocisteina prin lipsa

Metil-Cbl (coenzima Metil-transferazei), duce la acumularea N5metil FH4
(donatorul grupului metil)  ↓sintezei FH4 din N5metil FH4 ↓sintezei dTMP si
a sintezei de ADN

-deficitul Adenosil-Cbl  acumularea de acid propionic, prin lipsa conversiei sale

in succinil CoA, pe calea ac metil-malonic sinteza deficitara de
mielinademielinizarea SNC + cordoane post ale maduvei spinarii

4|Page
56. CARE ESTE SUBSTRATUL FIZIOPATOLOGIC AL DEFICITULUI
NEUROLOGIC DIN ANEMIA PRIN DEFICIT DE VITAMINEI B12

SN- semnele neurologie apar numai in deficitul de cobalamina, nu si in cel de

folati, prin deficitul de metionina si acumulare de acid propionic, cu alterari ale
substantei mielinice, mai ales la nivelul cordoanelor spinale posterioare si laterale,
cu degenerare axonala secundara.(carte patologie hematologica-anca lupu)

 deficitul Adenosil-Cbl  acumularea de acid propionic, prin lipsa conversiei

sale in succinil CoA, pe calea ac metil-malonic sinteza deficitara de
mielinademielinizarea SNC + cordoane post ale maduvei spinarii.

57. TABLOUL CLINIC AL ANEMIILOR MEGALOBLASTICE

Debut insidios – semne de anemie lent progresiva

Sdr. anemic Astenie,

Paloare

Subicter

Sufluri cardiace, s cardio-vasc

 splenomegalie

Sdr. digestiv Inapetenta

Limba depapilata, lucioasa (glosita Hunter)

Greata, varsaturi

Diaree, scadere ponderala

Sdr. neurologic Inconstant, asociat/nu cu anemia

(doar in deficitul de vit. B12) Parestezii siemtrice la mb inf

NB: partial ireversibil Pierderea sensibilitatii profunde

5|Page
 Ataxie

Alterarea ROT

Psihoza

58. MODIFICARILE HEMOGRAMEI IN ANEMIILE MEGLOBLASTICE

Eritrocite Anemie – (↓ Nr, Hb, Ht) – hiporegenerativa = Ret ↓

Macroovalocite – macrocitoza – precede anemia

* VEM ~gravitatea anemiei (< 110 fl A. usoare/medii; > 110-130

– A. severe)

* In A.M. + deficit de Fe, Talasemii,ACS  VEM “mascat”

* HEM ↑ (33-38 pg)– continut Hb ~ marimea celulei/CHEM=N

Anizocitoza – RDW ↑

Poikilocitoza – fragmente de Er, picaturi

Incluzii (A. severe): corpi Jolly, inele Cabot, punctatii bazofile

Descarcarea de precursori (megaloblasti ) in SP

Leucocite Leucopenie cu neutropenie ~ gravitatea anemiei

Hipersegmentare (>5% Gr cu > 5 lobi)

* semn precoce si fidel de hematopoieza megaloblastica

Formula leucocitara – deviere la stanga

Trombocite Tromboctopenie ( adesea < 100.000/mm3)

Gigante – cu granulomer sarac

VEM crescut examinare obligatorie a FSP si MO

6|Page
59. MODIFICARILE MEDULOGRAMEI IN ANEMIILE
MEGALOBLASTICE

Hipecelularitate prin hiperplazie eritroblastica ; raport G/E = 1( N= 2/1 – 4/1)

Aspect de hematopoieza megaloblastica

Eritropoieza Megaloblasti – mai mari decat Ebl

- cresterea ariei nucleare si a citoplasmei

- retea cromatiniana fina (aspect “perlat”)

- asincronism N-C (evid pt Meglbl oxifil)

- distrusi in MO = eritropoieza ineficienta

Granulocitopoieza Gigantocite : Mt mai mari decat cele normale

- nc mare in potcoava sau panglica

- apar inaintea Mglbl

Trombocitopoieza Nr Mgk – normal/ scazut (in anemiile severe)

- nuclei cu lobi numerosi, distincti sau izolati(“celule in explozie”)

- cromatina fina, perlata

eritropoieza ineficienta + hemoliza periferica  anemie

60. Cum puneti dg de anemie megaloblastica prin deficit de vitamin B12?

Pt toate cazurile : LDH ↑↑↑ si Blr. ind. ↑

Deficit B12 Deficit AF

1. Dozare serica B12 (N=200-900pg/ml) 1. Dozare serica AF (N=5-20ng/ml)

7|Page
 < 150 pg/ml – carenta < 3 ng/ml – carenta AF

< 100 pg/ml – manif neuro 2. Dozare folati eritrocitari

2. Dozare transportori plamatici - N = 160-640 ng/ml

3. Dozare acid metilmalonic (ser, urina) < 100 ng/ml – carenta

in urina < 9 mg/24 ore 3. Clearence AF

4. Homocisteina totala plasmatica 4. Excretia AF

5. Test Schilling (B12 marcata cu 57Co sau 58Co) 5. Dozarea FIGLU

N>10%
6. Test terapeutic
6. Explorare tub digestiv

- endoscopie gastrica + biopsie mucoasa (!

gastrita atrofica)

- studiul secretiei Ga

- !!! adenocarcinom

7. Det anticorpi anti FI si anti celula parietala

gastrica

8. Test therapeutiC

61. TRATAMENTUL ANEMIILOR MEGALOBLASTICE

Deficit B12 Deficit AF

Compus Hidroxicobalamina Acid folic

8|Page
Calea Injectii i.m/p.o.* p.o.

Doza 1000 μg 5 mg

Initial 1000 μg  7 zile Zilnic  3-4 luni

2 /sapt  Hb=N

Intretinere 100 μg/luna sau ~ afectiune  toata viata (10 zile/luna) in

1000 μ/ 3 luni - AH cronice

- SMD, MMM

- Dializa

Profilaxie Gastrectomie totala Sarcina

Rezectie ileala AH cronice (cong, dob)

SMD

Dializa

Nutritie parenterala

62. URMARIREA EFICENTEI TERAPIEI ANEMIILOR

MEGALOBLASTICE

 Ameliorare clinica rapida

 Disparitia megaloblastozei medulare in 48 ore

 In sange

 ↑ Ret: incepe dupa 2-4 zile; max dupa 5-12 zile

(criza reticulocitara)

9|Page
  ↑ Leu & Tr: dupa 7-12 zile

 ↓ brusca a Fe seric dupa 2-3 zile

(carenta pre-existenta de Fe  Nu se produce criza reticulocitara)

63. Ce este anemia Biermer?

 Cea mai frecventa a. megaloblastica de la noi

 Deficit de absorbtie a vit B12 in absenta factorului intinsec determinata

de gastrita atrofica

A. Biermer: boala autoimuna idiopatica primara specifica de organ

64. Cum puneti diagnosticul de anemie Biermer?

- 90% cazuri Ac. Anti-celula parietala gastrica prezenti in ser (impotriva

autoantigene = subunitatile  si β ale pompei de protoni H+/K+ ATP-
aza)  tulburari imune de tip celular  infiltratie limfoplasmociatara
 atrofie gastrica

- 60% Ac. Anti-FI in ser si 76% in sucul gastric

- asocierea cu alte boli autoimune

- raspuns la CS

- asocieri patologice : vitiligo

afectari tirodiene (mixedem, tiroidita Hashimoto)

hipoparatiroidism, hipogammaglobulinemie, adenocarcinom

gastric

10 | P a g e
11 | P a g e