Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el

Perú…

ESTUDIO DE CASO

I. DATOS GENERALES:
Nombres y Apellidos:
Edad:
Sexo:
Lugar y fecha de nacimiento :
Grado de Instrucción:
* Institución Educativa:
* Grado/ Año y Sección:
Ocupación:
Estado Civil:
Procedencia:
Domicilio Actual:
Religión:

Lugar de examen:
Fechas de atenciones:
Fecha de informe:
Informante y parentesco:
Examinador:
Ps. Asesor:

Técnicas utilizadas: Observación

Entrevista
Evaluación
Instrumentos Aplicados:

II. MOTIVO DE CONSULTA O DE DERIVACIÓN:

III. DESCRIPCIONES GENERALES Y DE CONDUCTA:

Descripción Física del ambiente:
Descripción Física del examinado:
Observaciones Psicológicas: (antes, durante y después de la entrevista)
- Impresión Cognitiva:
- Impresión de Personalidad:
- Impresión Socio Cultural:
- Impresión Psicomotriz:

IV. PROBLEMA ACTUAL:

(Cómo se siente?, desde cuándo?, Forma de inicio?, Signos- síntomas con su
forma de inicio, antecedentes médicos, psiquiátricos, psicológicos u otros, Qué
piensa de su problema? y cómo piensa que se curará?, etc.)

V. ANTECEDENTES RELEVANTES:

VI. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN:

 Área de Personalidad
 Área de Inteligencia
 Área de Organicidad
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 Área Familiar
 Otras áreas.

VII. CONCLUSIONES:

VIII. PRESUNCION DIAGNÓSTICA:

IX. PRONÓSTICO:

X. PLAN DE INTERVENCIÓN:
(Citar los programas a trabajar precisando el objetivo básico)

XI. RECOMENDACIONES:
(Recomendaciones para las redes de apoyo del evaluado).
 Familia.
 Docentes.

(Firma) (Firma y sello)

Nombre Nombre
Practicante Asesor de prácticas pre profesionales
Carrera de psicología Universidad César Vallejo

ANEXOS:
A. Anamnesis.
B. Examen mental
C. Informe de Pruebas aplicadas.