Proces - verbal de constatare a

daunelor
Nr. RCAI-004250736 23.01.2019

Întocmit de comisarul de avarii ___Vîntu Alexei Ion

Asiguratul _______EFROS DUMITRU_ _______ Domiciliat/Sediul ___satul Drăsliceni

str.____Mihai Viteazu_____________ nr. __ ap.___ Autovehicolul asigurat ( marca, modelul, nr. înmatric)
_____VOLSKWAGEN GOLF, UIL 682__________________________
Sau reprezentantul legal al asiguratului :
N.P. CEBOTARI AUREL Domiciliat ___orașul Chișinău_________
str. ____Vasile Lupu nr. __27_ap.__23__ tel. de contact ___022 226 969

Am întocmit Procesul – Verbal de constatare a daunelor survenite în urma cazului de asigurare

produs la data de „ _23.01.2019__ „la ora __21 :00__ , în ( ţara, localitatea, strada, ) _Republica
Moldova,orasul Chişinău,str.Mitropolitul Gavriil Bănulescu Bodoni__,
Evenimentul a fost cercetat de ( Poliţia Rutieră, organele de anchetă, pompieri, etc )
din ___INP - | Inspectoratul General al Poliţiei________________________________
Răspunzător de producerea cazului de asigurare este Crîșmaru Oleg Vasile , domiciliat strada Ion
Creangă,24 (N.P., domiciliul dacă vinovat este altă persoană decît asiguratul )
cod personal 2002015964178 , data nașterii 29.03.1998 , care poseda permis de conducere №
3013487 ,categoria _____B_______, din «11.09.2018», eliberat la « 10.10.2018 »,
Certificat de revizie tehnică Nr. _5479987_ valabil pînă la __30.12.2019_
Contractul ( poliţa ) de asigurare Nr. RCAI-004250736 cu termenul de valabilitate de la
«15.08 .2018» pînă la «14.08.2019»
Autovehicolul avariat: felul ___VOLSKWAGEN___, marca ________ Golf, ____,
modelul ____UNIVERSAL _____, uşi ___4___, culoarea ___Gri______,
an de fabricaţie _2008_, nr. de înmatriculare ____UIL682 nr. motor ____BAC046169____
nr. caroseriei ____WVGZZZ7LY5D052084___, felul __autoturism__, cilindree 1598_(cm3)
Autovehiculul v-a fi reparat la staţia de reparaţii ___________,, COMAUTOSERVICE ,, _______
Starea de întreţinere , indicaţia km. la bord ___190 510 km____
Conform certificatului de înmatriculare: seria ____A5407645___, numărul ___8640784_____
autovehicolul aparţine: _______Efros Dumitru Petru ____________________________
A fost condus de: ___________________ Efros Dumitru Petru _____cu permis de conducere ( provizoriu
)
seria ____A9478936____, № № 7896343 , categoria _______B_________
eliberat la data de « 25.03.2014 »,
Prin examinarea autovehicolului avariat au fost stabilite defectele ce urmează, pentru lichidarea cărora
sunt necesare lucrările de reparaţie / înlocuire:
R R R R Î V
Nr Denumire părţilor componente Gradul de avariere e e e e n o
d/r sau a pieselor avariate ( de indicat defectul şi suprafaţa în % ) p p p p l p
1 2 3 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Ușile (2) 100 % .
Aspectul Comercial 70 % .
Parprizul 30% .
 .
.

1 2 3 R R R R Î V
1 2 3 4

În cazul în care la demontarea autovehicolului, în vederea reparaţiei, se vor constata şi alte

deteriorări (defecte ascunse ), datorate în exclusivitate pagubei produse de evenimentul asigurat,
asiguratul/persoana păgubită are obligaţiunea de a înştiinţa de urgenţă în scris Societate de Asigurări-
Reasigurări „ GENERAL ASIGURARI ” S.A. pentru a întocmi proces – verbal suplimentar de
constatare a pagubelor, cunoscînd că în caz contrar compania de asigurări este în drept să refuze
plata daunelor.
Cei care obţin sau încearcă să obţină prin orice mijloace, neargumentat, despăgubiri de
asigurare sau înlesnesc asemenea fapte, se pedepsesc conform legislaţiei în vigoare .
 Cu rezultatul examinării şi pagubele constatate, estimarea costului real al autovehiculului, precum şi
cu punctele sus descrise din prezentul proces – verbal am luat cunoştinţă şi sunt de acord:
Asiguratul Efros Dumitru 20050270846325
( semnătura ) ( N. P. )

Persoana vinovată este Crîșmaru Oleg 2002015679834

( semnătura ) ( N. P. )

Reprezentantul legal al:

-asiguratului Cebotari Aurel 2002027458748

( semnătura ) ( N. P. )

Comisarul de avarii Vîntu Alexei Ion 2002015763254

( semnătura ) ( N. P. )