Sunteți pe pagina 1din 44

Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

UNIVERSITATEA „OVIDIUS” CONSTANŢA

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

TEZA DE DOCTORAT
REZUMAT

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC

PROF. UNIV. DR. VASILE SÂRBU

DOCTORAND

SILVIA SAVIN

CONSTANŢA

2009

Page 1
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

UNIVERSITATEA „OVIDIUS”CONSTANŢA

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

CONCEPŢII ACTUALE PRIVIND


DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL
BOLII NODULARE TIROIDIENE

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC

Prof. Dr. VASILE SÂRBU

DOCTORAND

SILVIA SAVIN

CONSTANŢA

2009

Page 2
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

Dedic această lucrare, cu recunoştinţă şi respect,


profesorilor mei, de la care am învăţat meseria şi poziţia
demnă a medicului.

Soţului şi familiei mele vreau să le mulţumesc pentru


liniştea şi echilibrul pe care mi l – au oferit.

Page 3
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

CUPRINS
INTRODUCERE.....................................................................................................................7
PARTEA GENERALĂ.......................................................................................................9
CAPITOLUL I
ANATOMIA GLANDEI TIROIDE...................................................................................9
1.1. DATE DE EMBRIOLOGIE...........................................................................................9
1.2. ANATOMIA CHIRURGICALĂ A TIROIDEI.............................................................10
1.3. FIZIOLOGIA GLANDEI TIROIDEI............................................................................11
1.4. HISTOLOGIA GLANDEI TIROIDE............................................................................11
CAPITOLUL II
BOALA NODULARĂ TIROIDIANĂ – GENERALITĂŢI...........................................11
2.1. EPIDEMIOLOGIA BOLII NODULARE TIROIDIENE..............................................11
2.2. ETIOPATOGENIA BOLII NODULARE TIROIDIENE..............................................11
2.3. MORFOPATOLOGIA NODULILOR TIROIDIENI....................................................12
2.3.1. NODULII TIROIDIENI BENIGNI...........................................................................12
2.3.2. NODULII TIROIDIENI MALIGNI...........................................................................12
CAPITOLUL III
STADIUL ACTUAL PRIVIND DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTULBOLII
NODULARETIROIDIENE...............................................................................................12
3.1. DIAGNOSTICUL CLINIC...........................................................................................13
3.2. DIAGNOSTICUL BIOLOGIC.....................................................................................13
3.2.1. DETERMINĂRI HEMATOLOGICE........................................................................13
3.2.2. DETERMINĂRI HORMONALE..............................................................................13
3.2.3. TESTAREA AUTOIMUNITĂŢII TIROIDIENE......................................................13
3.2.4. DETERMINAREA MARKERILOR TUMORALI...................................................13
3.2.5. DETERMINAREA CALCEMIEI..............................................................................14
3.3. DIAGNOSTICUL IMAGISTIC....................................................................................14
3.3.1. ULTRASONOGRAFIA..............................................................................................14
3.3.2. EXPLORĂRI IMAGISTICE CLASICE CU UTILIZARE DE RADIAŢII X..........14
Page 4
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

3.3.3. EXPLORĂRI IMAGISTICE MODERNE CE UTILIZEAZĂ RADIAŢII X ............14


3.3.4. REZONANŢA MAGNETICĂ NUCLEARĂ.............................................................15
3.3.5. SCINTIGRAFIA..........................................................................................................15
3.4. DIAGNOSTICUL CITOLOGIC ŞI MORFOPATOLOGIC..........................................15
3.4.1. PUNCŢIA ASPIRATIVĂ CU AC FIN.......................................................................15
3.4.2. EXAMENUL HISTOPATOLOGIC INTRAOPERATOR.........................................15
3.4.3. EXAMENUL HISTOPATOLOGIC LA PARAFINĂ................................................15
3.4.4. IMUNOHISTOCHIMIA.............................................................................................16
3.5. DIAGNOSTICUL STADIAL AL NEOPLASMELOR TIROIDIENE.........................16
3.6. TRATAMENTUL ACTUAL AL BOLII NODULARE TIROIDIENE........................16
3.6.2.1.MIJLOACE DE TRATAMENT................................................................................16
3.6.2.1.1.INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ......................................................................16
3.6.2.1.2.HORMONOTERAPIA...........................................................................................16
3.6.2.1.3.RADIOIODTERAPIA............................................................................................17
3.6.2.1.4.IRADIEREA CERVICALĂ EXTERNĂ...............................................................17
3.6.2.1.5.CHIMIOTERAPIA................................................................................................ 17
3.6.2.1.6.TERAPII ALTERNATIVE ÎN NEOPLASMUL TIROIDIAN.............................17
CONTRIBUŢII PERSONALE...........................................................................................17
MOTIVAŢIE........................................................................................................................17
OBIECTIVE.........................................................................................................................17
CAPITOLUL IV. MATERIAL ŞI METODĂ...................................................................17
CAPITOLUL V. REZULTATE.........................................................................................18
CAPITOLUL VI. DISCUŢII ŞI CONCLUZII ...............................................................34
BIBLIOGRAFIE ..................................................................................................................41

Page 5
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

INTRODUCERE

Boala nodulară tiroidiană este descoperită la aproximativ 5% din populaţie prin


metoda palpatorie şi este de aproape 10 ori mai frecventă la examinarea echografică. Boala
nodulară tiroidiană are un aspect heterogen din punct de vedere clinic, funcţional sau
histologic: nodulii pot fi unici sau multipli, hiper- sau hipofuncţionali, benigni sau maligni.
Cancerul tiroidian poate fi o boală mortală: mortalitatea variază între 10% (în tumorile bine
diferenţiate) şi aproximativ 50% în cele slab diferenţiate, mergând până la 100% în cancerele
anaplazice.

Problema malignităţii nodulului tiroidian reprezintă argumentul consultului clinic,


dictează conduita clinică şi terapeutică şi implicit diagnosticul.

Teama de cancer în faţa unui nodul tiroidian, în contrast cu evoluţia în general benignă
a bolilor nodulare creează dilema diagnostică şi terapeutică a clinicianului.

O cantitate impresionantă de studii fundamentale şi aplicative a dus la aprofundarea


cunoştinţelor despre biologia celulei canceroase şi mecanismele etiopatogenice pe de o parte
precum şi despe posibilităţile extrem de sensibile de diagnostic şi elaborarea de scheme
terapeutice real eficace, pe de altă parte.

Studiul meu a avut următoarele obiective: evaluarea patologiei nodulare tiroidiene în


Dobrogea; cercetarea existenţei unei corelaţii între parametrii clinici şi malignitatea nodulilor
tiroidieni; găsirea unei metode fiabile de triere preoperatorie a nodulilor tiroidieni; elaborarea
unui algoritm de diagnostic şi management al nodulului tiroidian.

Prezenta lucrare este structurată în două părţi:

Prima parte trece în revistă problematica generală a nodularizării tiroidiene, etiopatogenia,


formele clinice de nodularizare, mijloacele de explorare, atitudinea terapeutică.

Partea a doua reprezintă studiul personal al patologiei nodulare tiroidiene efectuat într-
o regiune a României caracterizată printr-o poziţie geografică particulară şi o mare diversitate
etnică.

Nodularizarea tiroidei a fost evaluată sub aspectul incidenţei, funcţionalităţii


tiroidiene, asocierii cu autoimunitatea, incidenţei nodulilor maligni în cadrul lotului studiat.
Datele obţinute au fost examinate comparativ între cele două judeţe ale Dobrogei; de
asemenea, am comparat rezultatele obţinute în funcţie de vârstă, sex, etnie, depărtarea faţă de
Dunăre şi Marea Neagră.

Am analizat valoarea predictivă binecunoscută a unor parametri clinici(vârsta, sexul


pcientului, paralizia recurenţială, invazia locală, metastazele) precum şi semnificaţia
diagnostică mai puţin cunoscută a altor parametri clinici(numărul, mărimea, conţinutul,
creşterea şi vechimea nodulilor).

Page 6
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

Am semnalat prezenţa unui număr mare de cazuri de noduli tiroidieni cu alterarea


testelor ce investighează autoimunitatea tiroidiană în zona litorală a Dobrogei, explicat prin
posibila imixtiune a climatului perimarin asupra morfologiei şi funcţiei tiroidiene precum şi
prin intervenţia poluării industriale intense.

Dezideratul major rămâne identificarea precoce a malignităţii, dar în acelaşi timp este
importantă şi evitarea unor tiroidectomii nejustificate pentru procese benigne care ar putea
beneficia de tratament medical sau chiar simpla urmărire. De aceea am conceput un algoritm
complex de investigare a nodulilor tiroidieni şi am căutat care este cea mai potrivită metodă
de discriminare preoperatorie între nodulii tiroidieni benigni şi cei maligni.

Introducerea puncţiei aspiraţie cu ac fin în avaluarea nodulilor tiroidieni a determinat o


apropiere de acest deziderat; totuşi, examenul histopatologic este singurul în măsură să
stabilească aspectul benign sau malign.

În finalul lucrării am consemnat rezultatele obţinute în diagnosticul şi tratamentul bolii


nodulare tiroidiene. Am considerat necesară expunerea atitudinii Clinicii II Chirurgie în
chirurgia tiroidiană.

Teza mea de doctorat a parcurs un drum lung de la idee la realizare, drum care mi – ar
fi fost imposibil să – l abordez şi să îl parcurg corect fără monitorizarea celui care este un
cunoscător al acestor taine, un dascăl de excepţie şi un mare om, Prof. Dr. Vasile Sârbu. Ţin
să – l asigur aici de întreaga mea recunoştinţă şi întregul meu respect, experienţa domniei sale
fiindu – mi de un real folos. Îi mulţumesc pentru încrederea acordată, oferindu – mi o atât de
complexă şi actuală temă de cercetare şi onorându – mă în calitatea domniei sale de
conducător ştiinţific al acestei lucrări.

Aduc respectuoase mulţumiri întregului colectiv al Clinicii II Chirurgie din Spitalul


Clinic Judeţean de urgenţă Constanţa pentru prietenia şi entuziasmul cu care m – au
înconjurat şi m – au stimulat să parcurg acest drum lung şi să finalizez lucrarea de faţă.

Îmi exprim şi pe această cale dragostea şi recunoştinţa faţă de familia mea care a fost
tot timpul alături de mine, încurajându – mă în eforturile desăvârşirii profesionale şi fără de
care aceste gânduri nu ar fi fost niciodată aşternute.

Page 7
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I. ANATOMIA GLANDEI TIROIDE


1.1.DATE DE EMBRIOLOGIE
1.1.1.ETAPELE EMBRIOGENEZEI
Tiroida provine dintr-un grup de celule endodermale situate la nivelul planşeului faringelui
primitiv, care suferă procesul de “determinare”, de iniţiere a unui lanţ de evenimente care au
ca finalitate apariţia sa. Primordiul tiroidian începe să se dezvolte în a 3-a săptămână de viaţă
fetală şi evoluează ca o evaginare a endodermului, situată în proximitatea viitorului tract de
ejecţie cardiac. Interrelaţiile embrionare tiro-cardiace sunt demonstrate doar în sensul rolului
endodermului în diferenţierea celulelor miocardice[1].
Când mugurele traheal ajunge la nivel traheal - în a 7-a săptămână de gestaţie - el îşi opreşte
migrarea şi începe să se dezvolte în lateral. Locaţia finală a glandei este rezultatul migrării
active a celulelor precursoare, asociat unor evenimente morfogenetice de la nivel cervical şi
oral[2]. Creşterea în lateral dă naştere formei finale, cu cei doi lobi uniţi prin istm, proces care
pare a nu depinde de acţiunea trofică a TSH.
Celulele C au origine neuroectodermală şi provin din corpul ultimobranhial. Nivelul de
contact cu primordial tiroidian explică de ce în tiroida adultă celulele C sunt concentrate în
porţiunea posterioară a lobului tiroidian la nivelul treimilor medie şi superioară. În evoluţie,
ambele structure fuzionează, celulele C parafoliculare cu celulele tiroidiene, precum şi
interacţiunile dintre tiroida în formare şi mezenchimul adiacent sunt necesare pentru o
organogeneză normală.
1.1.2. MECANISME GENETICE IMPLICATE ÎN TIROIDOGENEZĂ
1.1.2.2.Gene implicate în organogeneza precoce
La nivelul celulelor din faringele primitiv există patru factori de transcripţie cu expresie
simultană: Titf 1/Nkx 2-1[3], iniţial denumită TTF-1(thyroid transcription factor 1), Foxe
1[4], Pax 8[5], necesari în mod obligatoriu pentru morfogeneza incipientă. Aceştia
îndeplinesc roluri specifice, parţial stabilite până în prezent prin studii pe animale knock-out:
1.1.2.3.Gene implicate în organogeneza tardivă: Gena TSH-R, genaHoxa 3 şi Eya 1[6].

Page 8
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

1.2.ANATOMIA CHIRURGICALĂ A TIROIDEI

Figura 1.1. Glanda tiroidă(vedere anterioară şi secţiune sagitală) [ 7]

Figura 1.2. Raporturile glandei tiroide(secţiune prin vertebra C7)[7] .

Page 9
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

1.3. FIZIOLOGIA GLANDEI TIROIDE

Biosinteza şi secreţia hormonilor tiroidieni, acţiunea acestora la nivel tisular şi reglarea


funcţiei tiroidiene reprezintă fundamental fiziologic asupra căruia intervin diverse procese
patologice. Acest proces are loc la nivelul foliculilor, unitatea morfofuncţională a tiroidei.
Cunoaşterea acestor mecanisme permite înţelegerea patogeniei, fiziopatologiei şi intervenţiei
terapeutice în bolile tiroidiene.

1.3.1. ETAPELE BIOSINTEZEI HORMONILOR TIROIDIENI

Sinteza hormonilor tiroidieni, T3(L – triiodotironină) şi T4(L – tiroxină, tatraiodotironină), este


rezultatul unui proces care se desfăşoară în mai multe etape: captarea iodului în celula
tiroidiană printr – un mecanism activ, implicând simporterul Na/I de la nivelul membranei
bazale[8]; oxidarea iodului şi iodinarea reziduurilor de tirozină din structura tiroglobulinei,
ambele reacţii catalizate de aceeaşi enzimă, tiroidperoxidaza; formarea iodotirozinelor are loc
la interfaţa coloid – membrană apicală a tireocitului; cuplarea moleculelor de
iodotirozine(MIT=monoiodotirozina, DIT=diiodotirozina) şi formarea de iodotironine(T3,T4).

1.3.3.REGLAREA FUNCŢIEI TIROIDIENE se realizează prin: axa hipotalamo – hipofizo


– tiroidiană; autoreglarea prin disponibilităţile intratiroidiene de iod; reglarea prin deiodinaze.

CAPITOLUL II. BOALA NODULARĂ TIROIDIANĂ – GENERALITĂŢI


2.1.EPIDEMIOLOGIA BOLII NODULARE TIROIDIENE

La examenul clinic, nodulii sunt descoperiți la 4 -7% din pacienții examinați. Pe studii
necroptice frecvența a fost estimată la 40 – 50%[9].

Prevalenţa cancerului tiroidian este mică: 1,3% dintre toate tipurile de cancer, 0,3% din
decesele prin cancer, 5 – 10% din nodulii solitari, 10 – 15% din nodulii „reci” scintigrafic.

2.2. ETIOPATOGENIA BOLII NODULARE TIROIDIENE

Devierea sistemelor de reglare a tirocitului se poate produce la oricare din nivelurile de


transmitere a informaţiei ce controlează proliferarea, diferenţierea şi funcţia acestuia.

Cei mai importanţi factori care ar putea fi implicaţi în această deviere sunt: factorul genetic,
aportul de iod, radiaţii ionizante, creşteri moderate ale TSH – ului, tulburări hormonale etc.

2.2.1.Anomalii care conduc la stimularea excesivă a proliferării tireocitelor: mutaţia


receptorului TSH(TSH-R); supraexpresia genei ce codifică receptorul EGF(Epidermal
Growth Factor); activarea permanentă a receptorului tirozinkinazei; mutaţiile genelor
transductoare[10].

2.2.2.Anomalii care conduc la inactivarea controlului negativ al proliferării


tireocitelor(mutaţiile genei p53)[11].

Page 10
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

2.3. MORFOPATOLOGIA NODULILOR TIROIDIENI

Nodulul tiroidian corespunde unei leziuni individualizate din parenchimul tiroidian, acesta
fiind normal sau difuz hiperplazic.
2.3.1. NODULII TIROIDIENI BENIGNI
Pot fi reprezentaţi de: tumori benigne(adenoame), chiste tiroidiene, noduli sau pseudonoduli
inflamatori(tiroidite), hiperplazia ţesutului tiroidian restant(postchirurgical, postradioiod,
posttiroidită), hiperplazia compensatorie a unui lob în cazul ageneziei lobului controlateral,
leziuni nodular secundare pe fond patologic postoperator(granuloame de fir de sutură
chirurgicală, granuloame de talc, cicatricile cheloide, ectazii limfatice în mase musculare cu
aspect de limfangiom)[12].
2.3.2. NODULII TIROIDIENI MALIGNI
Din punct de vedere histogenetic, tumorile tiroidiene maligne pot fi clasificate în tumori
maligne epiteliale(carcinoame) şi tumori maligne non – epiteliale(limfoame, sarcoame,
teratoame)[13].
Tumorile maligne epiteliale pot fi diferenţiate sau nediferenţiate. Tumorile tiroidiene maligne
diferenţiate care se dezvoltă pe linie epitelială foliculară sunt cele de tip papilar şi folicular;
cele care se dezvoltă pe linie epitelială parafoliculară sunt de tip medular[14].
Limfomul malignse defineşte ca proliferarea malign a elementelor celulare de linie
limfoidă, afectând tiroida singular sau ca un component al unei limfoproliferări sistemice
maligne.
Metastazele tiroidiene. De departe o metastază tipică şi relative trecventă este metastaza
de carcinoma renal cu cellule clare(tumora Grawitz); Alte posibile surse de metastaze sunt
carcinoamele pulmonare, melanoamele maligne, carcinoamele din sfera genitală feminină,
carcinoamele prostatice[15].

CAPITOLUL III. STADIUL ACTUAL PRIVIND DIAGNOSTICUL ŞI


TRATAMENTUL BOLII NODULARE TIROIDIENE

3.1.DIAGNOSTICUL CLINIC
3.1.1.ANAMNEZA. Evidenţiază unor factori predispozanţi pentru cancer tiroidian:
antecedentele de guşă în familie sugerează benignitate, cu excepţia cazurilor care prezintă
antecedente familiale de cancer medular tiroidian, feocromocitom sau alte componente ale
MEN II; vârsta pacientului este importantă. Majoritatea nodulilor benigni apar între 30 – 50
de ani. Un nodul apărut la copii şi adolescenţi, ca şi la persoane de peste 60 de ani este mai
probabil malign; sexul pacientului: nodulii benigni sunt mai frecvenţi la sexul feminin, de
aceea un nodul apărut la bărbat trebuie considerat suspect; evidenţierea anamnestică a unei
iradieri cervicale în copilărie este un factor de risc.

Page 11
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

3.1.2.EXAMENUL CLINIC

Paralizia corzilor vocale, disfagia, disfonia, dispneea, adenopatia locoregională sunt elemente
de suspiciune în neoplasmul tiroidian, dar şi acestea pot apărea în guşile benigne
voluminoase.

3.2. DIAGNOSTICUL BIOLOGIC

3.2.1.DETERMINĂRI HEMATOLOGICE

Funcţia tiroidiană poate fi exprimată prin factori periferici metabolici mai puţin specifici. În
tireotoxicoză cresc osteocalcina, fosfataza alcalină, hormonul natriuretic, sex hormone
binding globulin, feritina şi scad LDL colesterolul şi lipoproteina A. Invers, în hipotiroidism
cresc creatinkinaza, LDL colesterolul, lipoproteina A[16].

3.2.2. DETERMINĂRI HORMONALE: Tiroxina(T4; 3,5,3’,5’ tetraiodotironina);


Triiodotironina(T3; 3,5,3’ triiodotironina); Fracţia liberă(free, fT3); Revers T3(3, 3’, 5’
triiodotironina); TSH.

3.2.3.TESTAREA AUTOIMUNITĂŢII TIROIDIENE

O mare parte din patologia tiroidiană prezintă o cauză sau un mecanism autoimun. Aceasta
presupune o anumită configuraţie genetică(HLA) a susceptibilităţii de a dezvolta anticorpi
pentru un antigen major tiroidian şi o expunere la un agent de mediu care permite ca această
susceptibilitate genetică să devină maniffestă clinic[17, 18]. Autoimunitatea poate fi
investigată prin determinarea titrului anticorpilor antitiroperoxidază(ATPO, anterior denumiţi
antimicrosomiali), antitireoglobulină(Atgl) şi antireceptor TSH(TRAb).

Frecvenţa testelor pozitive este mai mare la femei pe măsură ce se avansează în vârstă.
Anticorpii antitiroidieni în populaţia aparent normală reprezintă de fapt un debut al unei boli
tiroidiene autoimune subclinice.

Anticorpii antireceptor TSH(TRAb) mimează structura TSH şi determină o scădere a legării


TSH de receptor. Dacă anticorpii au activitate intrinsecă, funcţionează ca TSH şi stimulează
celulele tiroidiene, generând hipertiroidia. Dacă anticorpii au activitate de blocare(au doar
afinitate de legare pentru antigenul corespunzător, dar nu şi activitate intrinsecă), atunci
inhibă proliferarea celulelor tiroidiene şi funcţia acestora, ducând la mixedem[19].

3.2.4.DETERMINAREA MARKERILOR TUMORALI

3.2.4.1.Tireoglobulina(Tgl) reprezintă un marker al cancerului tiroidian, variaţiile sale


fiind corelate cu restul de masă tumorală. Interpretarea trebuie făcută în funcţie de
momentul operator, prezenţa anticorpilor Atgl, asocierea cu o patologie autoimună.

3.2.4.2.Calcitonina(CT) reprezintă markerul cancerului tiroidian medular(CMT), fiind


produsă de celulele C, parafoliculare[20].

Page 12
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

3.2.4.3.Antigenul carcinoembrionar(ACE). Este o glicoproteină de suprafaţă exprimată


de către celulele C. Titruri crescute ale ACE seric pot apărea în carcinomul medular.
Acest marker nu este specific pentru carcinomul medular, putându – se întâlni titruri
crescute şi în alte tumori(de exemplu în cancerele mamare sau de colon). Din acest motiv
dozarea lui este complementară celei a calcitoninei, dar nu se poate substitui acesteia[21].

3.2.4.4.Conţinutul DNA nuclear al celulelor neoplazice. Oferă date importante de


prognostic, fiind un marker al agresivităţii tumorale. Determinarea statutului de
poliploidie DNA în cancerul tiroidian poate prezice rezultatele tratamentului chirurgical şi
prognosticul bolii. Patern – ul DNA diploid oferă o rată de supravieţuire mai mare decât
patrn – ul DNA aneuploid[22].

3.2.5.DETERMINAREA CALCEMIEI. Se utilizează pentru investigarea funcţiei


paratiroidelor, ştiut fiind faptul că adenoamele paratiroidiene şi anomaliile cu hiperfuncţie
a glandelor paratiroide sunt mai frecvente în prezenţa nodulilor sau a cancerului
tiroidei[23].

3.3.DIAGNOSTICUL IMAGISTIC

3.3.1.ULTRASONOGRAFIA

Caracterele echografice ale nodulilor maligni: hipoechogenitate; margini neregulate; invazia


musculaturii sau a structurilor învecinate; microcalcificări fără con de umbră posterior;
vascularizaţie intranodulară excesivă la examinarea Doppler; prezenţa de adenopatii
laterocervicale[24].

Caracterele echografice ale nodulilor benigni: hiperechogenitate sau izoechogenitate;


margini regulate sau halou; chiste cu pereţi subţiri; margini hiperechogene continue „în coajă
de ou”; calcificări cu con de umbră posterior[25].

3.3.2.EXPLORĂRI IMAGISTICE CLASICE CU UTILIZARE DE RADIAŢII X

3.3.2.1.Radiografia cervicală simplă. Poate evidenţia calcificări în aria de proiecţie a glandei


tiroide care în funcţie de modul în care sunt dispuse pot sugera o afecţiune benignă când se
văd depozite compacte(guşă multinodulară veche), sau maligne când dispoziţia este lamelară
uşor concentrică(în special carcinom papilar).

3.3.2.2.Radiografia toracică. Evidenţiază evoluţia intratoracică, metastazele pulmonare sau


osoase ale unui cancer de tiroidă.

3.3.2.3.Tranzit baritat esofagian. Semnalează compresiunea asupra esofagului determinată


de amprentarea sau /şi deplasarea sa[26].

3.3.3.EXPLORĂRI IMAGISTICE MODERNE CU UTILIZARE DE RADIAŢII


X3.3.3.1.Xeroradiografia tiroidiană. Permite obţinerea de imagini în relief ale glandei prin
utilizarea unor plăci de seleniu şi acurateţea imaginii o face deosebit de utilă în diagnosticul
cancerului tiroidian[27].

Page 13
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

3.3.3.2.Tomografia computerizată. Explorarea tiroidei prin CT este indicată în următoarele


situaţii: cancerul tiroidian; guşa plonjantă; afecţiunile congenitale tiroidiene.

3.3.3.3.Tomografia cu emisie de pozitroni(PET). Este o metodă actuală de diagnostic utilă


în special în depistarea cancerului medular tiroidian la pacienţii cu nivel crescut al
tiroglobulinei serice dar la care scintigrafia cu radioiod este negativă.

3.3.4.REZONANŢA MAGNETICĂ NUCLEARĂ. Are următoarele indicaţii: evaluarea


extensiei intratoracice a guşilor; aprecierea invaziei locoregionale, a metastazelor ganglionare,
pentru o corectă stadializare a cancerului tiroidian; evaluarea interesării muşchilor în tumorile
tiroidiene invazive, a invaziilor traheale sau esofagiene şi în identificarea carcinoamelor
tiroidiene recurente. Poate departaja ţesuturile moi din loja tiroidiană postoperator şi poate fi
utilă în diferenţierea ţesuturilor de fibroză de tumorile recurente[28].

3.3.5.SCINTIGRAFIA. Radiotrasorii utilizaţi sunt: I131, Tc99, Tl201. Din punct de vedere
scintigrafic un nodul tiroidian poate să fie: hiperfixator(„fierbinte”); izofixator(„cald”);
hipofixator(„rece”). Nodulul hiperfixator corespunde de regulă adenomului toxic tiroidian. El
este rar(1%) sediul unei leziuni maligne. Nodulul tiroidian izofixator poate fi cancer tiroidian
în 3 – 10% din cazuri. Nodulii tiroidieni „reci” sunt în proporţie de 20% maligni. Scintigrafic,
majoritatea carcinoamelor tiroidiene prezintă aspectul de nodul „rece”[29].

3.4.DIAGNOSTIC CITOLOGIC ŞI MORFOPATOLOGIC

3.4.1.PUNCŢIA ASPIRATIVĂ CU AC FIN

Există 4 categorii majore de rezultate obţinute prin FNA: non – diagnostic; benign(adenom
macrofolicular sau coloid, tiroidită cronică limfocitară sau tiroidită granulomatoasă subacută);
nedeterminat sau suspect(adenom microfolicular sau celular(neoplasm folicular);
malign(cancer papilar, medular, limfom tiroidian, cancer anaplazic, metastază)[30].

3.4.2.EXAMENUL HISTOPATOLOGIC INTRAOPERATOR

Reprezintă o metodă de explorare morfologică aplicată intraoperator în scopul confirmării sau


excluderii malignităţii şi implicit extensiei intervenţiei chirurgicale.

Variantele posibile sunt: malign; incert(aşteaptă rezultatul la parafină); benign. Rezultatele


incerte sunt mai frecvent întâlnite în cazul tumorilor foliculare şi a celor cu celule
Hurthle[31].

3.4.3.EXAMENUL HISTOPATOLOGIC LA PARAFINĂ

Este examenul care permite diferenţierea categorică a nodulilor tiroidieni benigni de cei
maligni. Principalul său dezavantaj îl constituie faptul că este un diagnostic postoperator.

3.4.4.IMUNOHISTOCHIMIA

Asocierea tehnicilor de rutină cu cele histochimice şi imunohistochimice permit diferenţierea


celulară şi aprecierea mai exactă a histogenezei tumorale.

Page 14
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

Examenul imunohistochimic se poate face cu diferiţi anticorpi: anti – citokeratină(CK); anti –


tireoglobulină(TG); anti – vimentină(VIM); anti – calcitonină(Ca); anti – antigen comun
leucocitar(LCA); anti – CD20(L26); anti – PCNA(antigen nuclear de proliferare celulară) în
sistem LSAB şi vizualizare cu DAB(diaminobenzidine)[32,33].

3.5.DIAGNOSTICUL STADIAL AL NEOPLASMULUI TIROIDIAN

Tabel 3.1. Clasificarea TNM a tumorilor tiroidiene conform[34].

Categoria Clasa Sub 45 ani Peste 45 ani


Tx=necunoscut Stadiul I Stadiul I
Tumoră T0=nuse palpează tumora orice T, N, M0 T1, N0, M0
T1˂1cm
T2=1 – 4cm Stadiul II
T3˃4cm, fără extensie cervicală T2, N0, M0
T4=cu invazie cervicală T3, N0, M0
Noduli Nx=necunoscut
N0=nu se palpează ganglioni Stadiul II Stadiul III
N1=ipsilateral cervical orice T, N, M1 T4, N0, M0
N2=contralateral sau bilateral orice T, N1, M0
N3=ganglioni imobili cervical
Metastaze Mx=necunoscut Stadiul IV
M0=nu există metastaze orice T, N, M1
M1=metastaze prezente

3.6.TRATAMENTUL ACTUAL AL BOLII NODULARE TIROIDIENE

Alegerea terapiei nodulilor tiroidieni porneşte de la diagnosticul anatomopatologic, ţinând


cont de contextul biologic general[35].

3.6.2.1.MIJLOACE DE TRATAMENT

3.6.2.1.1.INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ. În raport cu stadiul neoplaziei şi cu


caracterele sale anatomopatologice se practică una din variantele tiroidectomiei
subtotale(lobectomie subtotală sau totală uni sau bilaterală, cu sau fără istmectomie,
hemitiroidectomie) sau tiroidectomie totală cu sau fără limfadenectomie locoregională[36,
37 ].

3.6.2.1.2.HORMONOTERAPIA. Pacienţii cu tiroidectomie totală trebuie să urmeze


tratament postoperator substitutiv cu o doză de 150 - 200μg/zi L – tiroxină, astfel încât TSH
să fie menţinut la un nivel de 0,1mU/l[38, 39, 40].

3.6.2.1.3.RADIOIODTERAPIA. Radioiodul are trei indicaţii în tratamentul


postoperator al cancerului tiroidian: ablaţia ţesutului rezidual; vizualizarea posibilelor
recidive; tratamentul cancerului rezidual şi al recurenţelor.

3.6.2.1.4.RADIOTERAPIA CERVICALĂ EXTERNĂ

Page 15
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

În principiu se administrează 50 – 60Gy(5 şedinţe pe săptămână) cu o eventuală


supraimpresie de 5 – 10Gy pe relicvatul tumoral palpabil şi cu protejarea prin ecranare cu
plumb a măduvei spinării, larigelui şi vârfurilor pulmonare.

3.6.2.1.5.CHIMIOTERAPIA

Se pot folosi următoarele substanţe: doxorubicina, bleomicina, vinblastina, metotrexatul,


cisplatina, adriamicina

3.6.2.1.6.TERAPII NECONVENŢIONALE ÎN CANCERUL TIROIDIAN

3.6.2.1.6.1.Terapia de rediferenţiere. Se pot folosi acidul retinoic sau acidul valproic.

3.6.2.1.6.2.Tehnici de abordare moleculară. Folosesc oligonucleotide antisens, inhibiţia


EGFR, medicaţia antiangiogeneză şi inhibitorii de proteazomi[41, 42, 43].

3.6.2.1.6.3.Interferarea mecanismelor de stimulare celulară ras – Raf – ERK se poate


realiza prin oligonucleotide antisens care inhibă expresia H – Ras(fenilacetatul şi thalidomida)

3.6.2.1.6.4.Inhibiţia receptorilor EGF. Se administrează anticorpi monoclonali


umanizaţi(Herceptin, Trastuzumab).

3.6.2.1.6.5.Administrarea unor gene noi(injectarea directă a unui ADN în tumoră;


administrarea unui virus care conţine ADN – ul dorit; infectarea in vivo sau in vitro a
celulelor tumorale cu un adenovirus care conţine gena pierdută, urmată de reimplantarea
acelor celule; blocarea expresiei unei oncogene folosind oligonucleotide antisens).

3.6.2.1.6.6.Imunomodularea prin terapie genică foloseşte inducerea IL – 2 sau IL – 12,


citokine care stimulează intens imunitatea antitumorală.

3.6.2.1.6.7.Inducerea factorilor pro – apoptoici. Terapia genică de inducere a apoptozei


foloseşte Onyx 015, un adenovirus E1B, care se replică în celule cu stimularea proteinei P53.

CONTRIBUŢII PERSONALE

MOTIVAŢIE
Patologia tiroidiană este dominată de existenţa unuia sau mai multor noduli. Frecvenţa
nodulilor tiroidieni este mare şi depinde de modul de examinare. La examenul clinic simplu
sunt descoperiţi la 5-20% din subiecţii examinaţi; examinarea echografică, în funcţie de
rezoluţia aparatului, decelează noduli tiroidieni la 16-67% din subiecţi.
Descoperirea clinică a unui nodul evocă totdeauna posibilitatea unei tumori maligne,
întrucât în 95% din cazuri cancerul tiroidian se prezintă sub această formă.

Page 16
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

OBIECTIVE
Studiul prezent şi–a propus următoarele obiective:
1. Evaluarea patologiei nodulare tiroidiene în Dobrogea, regiune caracterizată printr –
un aport normal de iod, dar şi printr-o poziţie geografică particulară şi prin heterogenitatea
etnică a populaţiei.
2. Cercetarea existenţei unei corelaţii între parametrii clinici şi paraclinici şi
malignitatea nodulilor.
3. Elaborarea unui algoritm de diagnostic şi management al nodulilor tiroidieni
folosind mijloace moderne de investigaţie în scopul creşterii depistării cancerului tiroidian.
4. Realizarea unei scheme terapeutice pentru nodulii tiroidieni, plecând de la
diagnosticul anatomoclinic şi ţinând cont de investigaţiile paraclinice şi de contextul biologic
general.
CAPITOLUL IV. MATERIAL ŞI METODĂ
Studiul este prospectiv şi s-a desfăşurat pe o perioadă de 7 ani (1.01.2002-
31.12.2008) ,în cadrul Clinicii II Chirurgie din Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa.
Lotul de studiu a fost format din 486 de pacienţi prezentând nodularizare tiroidiană.
Criteriul de selecţie a pacienţilor a fost reprezentat de prezenţa la examenul
clinic/echografic a cel puţin unei formaţiuni nodulare în loja anterioară a gâtului.
Colectarea datelor:
Pentru o mai bună centralizare a datelor, am întocmit o fişă personală de urmărire pentru
fiecare dintre pacienţii intraţi în studiu, în care am notat parametrii consideraţi importanţi în
desfăşurarea studiului(ANEXA 1).
Toate aceste date au fost introduse într-un tabel de lucru în programul Excel, sortate şi
filtrate după diferite criterii
Prelucrarea matematică a datelor experimentale
Datele au fost sistematizate sub formă de tabele funcţie de experiment(pe loturi). Prezentarea
datelor s-a realizat prin reprezentări grafice de tip “coloană” şi “sectoriale”.
Au fost determinate pentru fiecare parametru cuantificabil din punct de vedere matematic
următoarele valori caracteristice: valoarea medie, deviaţia standard a valorilor:
Comparaţiile între loturi au fost realizate utilizând datele experimentale, cu ajutorul
programelor: „MS Excel 2003©, „S.P.S.S.12” şi „Matematica 3©”, care au permis calcularea
facilă a parametrilor „t” şi „χ2” precum şi „P(t˂=T)” şi P(χ2).

Page 17
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

CAPITOLUL V. REZULTATE
Graficul 5.1. Distribuţia nodulilor tiroidieni la lotul studiat
13,69%

Absenţi
86,31% Prezenţi

Graficul 5. 2. Distribuţia neoplasmului tiroidian la întregul lot studiat

6,79%

Benigni
93,21% Ma ligni

Graficul 5.3. Structura lotului în funcţie de sex şi anul intrării în studiu

120 104
91 92
100 83 77
68 73
80 54 58 58 Fem ei
60 45 47
33 35 Bă rba ţi
40 14
10 10 12 Tota l
20 2 2 4
0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Graficul 5.4. Distribuţia neoplasmului tiroidian funcţie de sex

8,73%
10,00%
5,55%
Bă rba ţi
5,00% 1,94% 1,23% Fem ei

0,00%
Ca zuri opera te Tota l Ca zuri

Page 18
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

Graficul 5.5. Structura lotului în funcţie de grupa de vârstă

400 346
312
300
Bă rba ţi
200
108 126 Fem ei
100 34 18 Tota l
2 12 14
0
˂3 0 a n i 30-60a ni ˃6 0 a n i

Graficul 5.6. Structura lotului pe judeţe şi sexe

100%100%
100,00% 85,20%
72,70%
80,00%
60,00% Bă rba ţi
40,00% 27,30%
Fem ei
14,80%
20,00%
0,00%
Consta nţa Tulcea Tota l

Graficul 5.7. Structura lotului funcţie de zonă şi sex

70,40%
80,00%
48,10%
60,00% Litora l
29,20%
22,70% 22,20%
40,00% Centra ldobrogea n
7,40%
20,00%
Peridună rea n
0,00%
Fem ei Bă rba ţi

Graficul 5.8. Repartizarea pe zone a cazurilor din Constanţa

300 246
208
200 Bă rba ţi
72 74 Fem ei
100 38 34 40
2 6
Tota l
0
Litora l Centra ldobrogean Peridună rea n

Page 19
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

Graficul 5.9. Repartizarea pe zone (central-dobrogean, peridunărean) a


cazurilor din judeţul Tulcea (n=126)

70
80 64
54 56
60 Bă rba ţi
40 Fem ei
20 2 6 Tota l
0
Centra ldobrogea n Peridună rea n

Graficul 5.10. Distribuţia pe zone a neoplasmului tiroidian

9,09%

Litora l
36,36% 54,54% Centra ldobrogea n
Peridună rea n

Graficul 5.10. Distribuţia consumului de peşte marin pe zone

16,19%

Litora l
19,46%
63,38% Centra ldobrogea n
Peridună rea n

Graficul 5.11. Distribuţia neoplasmului tiroidian funcţie de consumul de peşte


marin la pacienţii operaţi.

18,18%

Consum m a re
Consum m ic
81,81%

Page 20
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

Graficul 5.12. Distribuţia malignităţii funcţie de AHC de tiropatie la cazurile operate

36,40%
Prezente
63,60%
Absente

Graficul 5.13. Distribuţia malignităţii funcţie de prezenţa APP la cazurile operate

39,39%
Prezente
60,60%
Absente

Graficul 5.14. Modificările locoregionale la lotul studiat

19%

Prezente
81% Absente

Graficul 5.15. Categoriile de modificări locoregionale

6,38%

28%
Adenopa tie
Com presiune
66%
Adenopa tie+com presiune

Page 21
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

Graficul 5.16. Incidenţa malignităţii funcţie de forma anatomoclinică a nodulilor tiroidieni


la cazurile operate

9,30%
Noduli izola ţi
13,82%
GMN

Figura 5.17. Distribuţia modificărilor locoregionale la nodulii izolaţi(n=26)

20
Adenopa tie
20
10 Com presiune
10 4 2 4 Adenopa tie+com presiune
APP tiroidiene prezente
0
Nr. Cazuri Tra ta m ent

Graficul 5.18. Guşile multinodulare cu modificări loco-regionale (n=76)

58
52 Adenopa tie
60
Com presiune
40
14 Adenopa tie+com presiune
20 4
APP tiroidiene prezente
0
Tra t
Nr. Ca zuri

Graficul 5.19. Distribuţia valorilor volumului mediu al nodulilor tiroidieni funcţie de zonă

11 10,1
9,6
10 8,9
9
8
Peridună rea nă Volum m ediu Centra ldobrogea nă

Page 22
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

Graficul 5.20. Distribuţia malignităţii funcţie de volumul mediu al nodulilor tiroidieni la


cazurile operate.

9,9
10 9,2
9,4
8

M a lign
M ediu
Benigni

Graficul 5.21. Distribuţia prezenţei microcalcificărilor la lotul de studiu.

32,09%
Prezente
72,63%
Absente

Graficul 5.22. Distribuţia malignităţii funcţie de prezenţa microcalcificărilor la cazurile


operate

83,73%
100,00% 93,01%
16,26%
6,98% Ma lign
0,00%
Benign
Prezente
Absente

Graficul 5.23. Distribuţia prezenţei microchisturilor la lotul de studiu

18,51%

Prezente
81,49%
Absente

Page 23
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

Graficul 5.24. Distribuţia malignităţii funcţie de prezenţa microchisturilor la cazurile


operate.

83,09% 91,17%
100,00%
Ma lign
50,00% 16,90% 8,82% Benign
0,00%
Prezente Absente

Graficul 5.25.Prezenţa hipoechogenităţii la lotul de studiu

49,38%
50,62% Prezentă
Absentă

Graficul 5.26. Distribuţia malignităţii faţă de hipoechogenitate la cazurile operate

63,36%
80,00% 52,53%
47,46%
60,00% 36,36% Ma lign
40,00%
Benign
20,00%
0,00%
Hipoechogenita te prezentă H ipoechogenita te prezentă

Graficul 5.27. Rezultatele determinării nivelului seric ATPO (n=486

41,70%
ATPO norm a l
58,30%
ATPO pa tologic

Page 24
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

Graficul 5. 29. Rezultatele determinării nivelului seric ATgl (n=141)

31,20%
Atgl norm a l
68,79%
Atgl pa tologic

Graficul 5. 30. Distribuţia valorilor patologice ale ATgl funcţie de sex(n=141).

27,27%
Bă rba ţi
72,72%
Fem ei

Graficul 5.31. Distribuţia malignităţii funcţie de valorile patologice ATPO la pacienţii


operaţi(141)

78,70%
100,00% 63,63%
36,36% Ma lign
50,00% 21,29%
Benign
0,00%
ATPO norm a l ATPO pa tologic

Graficul 5. 32. Rezultatele evaluării funcţiei tiroidiene

13,99%
5,34%
Normotiroidie
Hipertiroidie
80,65%
Hipotiroidie

Page 25
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

Graficul 5.33. Judeţul Constanţa-evaluarea funcţiei tiroidiene

17%
6%
Norm otiroidie
H ipertiroidie
80%
H ipotiroidie

Graficul 5.34. Judeţul Tulcea-evaluarea funcţiei tiroidiene

12,69%
3,17%

Norm otiroidie
H ipertiroidie
84,12%
H ipotiroidie

Graficul 5.35. Distribuţia valorilor TSH funcţie de zonă

37
40
30 Litora l
14,1 12
20 Centra ldobrogea n
10 0,1 0,7 0,8
Peridună rea n
0
H ipotiroidie H ipertiroidie

Graficul 5.36. Vechimea medie a tiropatiei funcţie de zonă

6,2
5,8
8
6 Litora l
3,1
4 Centra ldobrogea n
2 Peridună rea n
0

Page 26
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

Graficul 5.37. Rezultatele FNA la lotul de studiu

9,25% 4,32% 3,29%

Ma lign
Benign
82,71% Suspect
Neconcludent

Graficul 5.38. Distribuţia rezultatelor FNA la cazurile operate

300 230
FNA benign
200 FNA m a lign
100 16 16 2 2 28 15 FNA suspect
0
0 FNA neconcludent
Ma lign Benign

Graficul 5.39. Rezultatele scintigrafiei

4,81% 10,16%

Ca ld
Rece
85,02%
M ixt

Graficul 5.40. Distribuţia malignităţii funcţie de rezultatele examenului scintigrafic la


cazurile operate(n=187)

93,93%
100,00% 1,03%
84,41%5,19%
3,03% 11,68% Ca ld Rece
Fierbinte Fierbinte
0,00% Rece Ca ld
M a lign
Benign

Page 27
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

Graficul 5.41. Rezultatele tomografiei computerizate

4,60%
22,36% 12,35% Guşi plonja nte
Adenopa tie
40,77%
Com presiune tra hea lă
Adenopa tie şi com presiune

Graficul 5.42. Rezultatele IRM(n=51)

9,80% 1,90% Guşă plonja ntă


17,60% Inva zie în m uşchi
58,80% Com presiune
Adenopa tie
11,70%
Recidivă a bsentă

Graficul 5.43. Distribuţia rezultatelor examenului histopatologic extemporaneu la cazurile


operate(n=309)

6,79% 2,26% 0,64%


0,32% Ca rcinom pa pila r
0,32% Ca rcinom folicula r
8,73% Ca rcinom m edula r
55,66% 25,24% Ca rcinom a na pla zic
M eta sta ză neo col uterin
Tiroidită
Adenom
GMN

Graficul 5.44. Rezultatele examenului histopatologic intraoperator la nodulii tiroidieni


maligni(n=33)

3,03% 6,06% 3,03%


3,03% Ca rcinom pa pila r
Ca rcinom folicula r
21,21%
Adenom folicula r
63,63%
Ca rcinom a na pla zic
Ca rcinom m edula r
Meta sta ză de neo col uterin

Page 28
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

Graficul 5.45. Distribuţia rezultatelor examenului histopatologic intraoperator la nodulii


tiroidieni benigni operaţi(n=276)

9,78%

28,26% Tiroidită
62,31% Adenom
GMN

Graficul 5.46. Corelaţia între rezultatele examenului histopatologic intraoperator şi


rezultatele examenului histopatologic la parafină

276
300
200 Benign intra opera tor
100 32
0 1 Ma lign intra opera tor
0
M a lign Benign

Grafic 5.47. Rezultatele examenului histopatologic la parafină(n=309)

6,79% 2,58% 0,64% 0,32%


Ca rcinom pa pila r
0,32%
Ca rcinom folicula r
8,73%
55,66% 24,91% Ca rcinom m edula r
Ca rcinom a na pla zic
M eta sta ză de neo col uterin
Tiroidită

Graficul 5.48. Rezultatele examenului histopatologic la parafină la cazurile de cancer


tiroidian(n=33).

3,03% 3,03%
6,06%
Ca rcinom pa pila r
24,24% Ca rcinom folicula r
63,63% Ca rcinom m edula r
Ca rcinom a na pla zic
M eta sta ză de neo col uterin

Page 29
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

Graficul 5.49.Distribuţia rezultatelor examenului histopatologic la parafină la nodulii


tiroidieni benigni(n=276).

9,78%

27,89% Tiroidită
62,31% Adenom
GMN

Tabel 5.1. Decizia terapeutică


Chirurgical Endocrinologic
FNA malign FNA benign, fără elemente
FNA suspect clinice de malignitate
FNA benign
+elemente clinice evocatoare de malignitate
+ noduli izolaţi toxici sau pretoxici
+chisturi tiroidiene refăcute după 3 evacuări
+GMN compresive, cu hipertiroidie, fără răspuns la
ATS
+incertitudine diagnostică anxiogenă

Tabel 5.2.Tratamentul endocrinologic în cazurile neoperate (n=126).

Funcţia tiroidiană Nr. cazuri Tratament


Hipofuncţie 17 Tiroxină
Hiperfuncţie 11 ATS
Guşă polinodulară 87 Tiroxină
Guşă ATPOpatologic 8 Tiroxină
Normofuncţie uninodular Hipoechogenitate
ă ATPOnormal 3 Urmărire
Fără hipoechogenitate

Grafic 5.50. Tipuri de intervenţii utilizate în boala nodulară tiroidiană(n=309)

40,77%
Tiroidectom ie tota lă
59,22%
Tiroidectom ie tota lă

Page 30
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

Graficul 5.51. Intervenţiile chirurgicale la nodulii tiroidieni maligni(n=33)

12,12% 9,09% Hem itiroidectom ie


3,03%
LSB+istm ectom ie+tra heostom i
e
27,27% TT cu LA centra la si
48,48% juguloca rotidia na
TT cu LA centra la si
juguloca rotidia na
TT cu LA centra la si
juguloca rotidia na

Graficul 5.52. Intervenţiile chirurgicale la nodulii tiroidieni benigni(n=276)

35,14%

Tiroidectom ie tota lă
64,81%
Tiroidectom ie subtota lă

Graficul 5.53. Tiroidectomia subtotală la nodulii tiroidieni benigni(n=179).

11,22% LT unila tera lă


6,14%
35,75% LS unila tera lă

32,81%
H em itiroidectom ie

LIT ipsila tera la +LS


13,86%
controla tera la

Graficul 5.54. Tipul complicaţiilor postoperatorii funcţie de tipul intervenţiei chirurgicale

6,00% 4,76% H em a tom cervica l


5,00% 3,96%
H em a tom loja tiroidia nă
4,00% 3,17% 3,17%
2,38% H em a tom corzi voca le
3,00% 1,63% 1,63% 1,63%
2,00% 1,09% H ipopa ra tiroidie
0,54%
1,00% Infecţia plă gii
0,00%
Pa reză recurenţia lă
Tiroidectom ie tota lă Tiroidectom ie subtota lă

Page 31
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

Graficul 5.55. Reintervenţiile funcţie de tipul intervenţiei chirurgicale iniţiale

6,00% 4,91%
3,27% 2,84%
4,00%
Tiroidectom ie tota lă
1,58% 1,26%
2,00% 1,09%
0,54% Tiroidectom ie subtota lă
0%
0,00%
Im edia te Precoce Ta rdive Tota l

Graficul 5.56. Gradul de risc în neoplasmele tiroidiene după clasificarea TNM(n=33)

24,24%
Risc m inor
75,75%
Risc m a re

Graficul 5.57. Prognosticul nodulilor tiroidieni maligni după scala MACIS

9,09%

33,33% <6
33,33% 6− 7
24,24% 7− 8
>8

Graficul 5.58. Mortalitatea

0,61%
0,97% Genera lă
100%
La pa cienţii opera ţi
9,09%
50% La pa cienţii cu neopla sm
Postopera torie im edia tă
0%
M orta lita tea

Page 32
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

Tabel 5.3. Tratamentul postoperator

Benign Dispensarizare
+
Substituţie hormonală
Carcinom diferenţiat Substituţie hormonală
+
131
I
+
Dispensarizare
Carcinom anaplazic Iradiere externă
Carcinom medular +
Chimioterapie
+
Dispensarizare
±
Substituţie hormonală

Tabel 5. 4. Monitorizarea nodulilor tiroidieni


Cazuri neoperate
Cazuri operate cu Anual: ex. clinic, TSH,T4, echografie tiroidă
noduli benigni
Carcinom La 6 luni:TSH, T3,T4+ rx toracopulmonară+ echo cervicală
diferenţiat Anual: scintigrafie cu I131
Reevaluare postoperator
Carcinom medular - exclude MEN2(feocromocitom şi hiperparatiroidie)
- caută metastaze(CT+scintigrafie osoasă)
- stabileşte indice prognostic(calcitonina+ ACE)
La 6 luni: calcitonina + ACE
Carcinom Reevaluare postoperator
anaplazic - caută metastaze(TC+ scintigrafie osoasă)
- stabileşte indice prognostic(dozare ACE)
Lunar: dozare ACE

CAPITOLUL VII. DISCUŢII ŞI CONCLUZII

1. Boala nodulară tiroidiană reprezintă o problemă de interes major în practica medicală,


atât datorită frecvenţei mari a nodulilor tiroidieni cât şi riscului ca o parte din ei să fie
maligni. Incidenţa bolii nodulare tiroidiene este estimată statistic în literatura de
specialitate la 5-20% din populaţie .În studiul prezent am obţinut o incidenţă a
nodulilor tiroidieni de 13,3%.
2. Incidenţa nodulilor tiroidieni este mai mare la sexul feminin faţă de cel
masculin(raport femei/bărbaţi=8/1). Incidenţa crescută a nodulilor tiroidieni la femei
poate fi rezultatul faptului că terenul estrogenic este factor favorizant al procesului de
nodularizare.

Page 33
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

3. Incidenţa neoplasmului tiroidian la întregul lot studiat a fost de 6,79% iar incidenţa la
pacienţii operaţi a fost de 10,67%.
4. Incidenţa pe sexe a neoplasmului tiroidian la pacienţii operaţi a prezentat o diferenţă
statistic semnificativă între femei(8,73%) şi bărbaţi (1,94%)(raport 4,5/1). Incidenţa pe
sexe la nivelul întregului lot a fost de 5,55% la femei şi de 1,94% la bărbaţi.
5. Analiza statistică nu a relevat o corelaţie între grupa de vârstă şi incidenţa
neoplasmului tiroidian. În concluzie, studiul de faţă a demonstrat că nu există nici o
corelaţie statistic semnificativă între vârsta şi malignitatea nodulilor tiroidieni în
cadrul aceluiaşi sex însă există o diferenţă semnificativă între sexe în ceea ce priveşte
incidenţa neoplasmului tiroidian.
6. Patologia nodulară tiroidiană intr-o regiune geografică particulară cum este Dobrogea
îmbracă aspecte polimorfe, determinate de apropierea Dunării şi a Mării Negre, de
heterogenitatea etnică a populaţiei, şi nu în ultimul rând de factori individuali.
7. Cei mai mulţi pacienţi cu noduli tiroidieni au provenit din zona litorală, fapt care ar
putea fi explicat atât prin posibila imixtiune a climatului perimarin asupra morfologiei
tiroidiene dar şi prin influenţa altor posibili factori poluanţi rezultaţi din activitatea
industrială bine reprezentată în zona litorală.
8. Cele mai multe cazuri de neoplasm tiroidian(54,54%) au provenit din zona litoralului.
De menţionat că 7(21,21%) dintre cazuri au provenit din localitatea Năvodari-situată
în apropierea unui combinat petrochimic-numărul total de cazuri din această localitate
incluse în studiu fiind de 33.
9. Consumul de peşte marin a fost notat la 27 din cele 33 de cazuri cu cancer (81,8%) şi
la numai 152 cazuri din 276 cazuri cu rezultat histopatologic benign (55,1%). Am
stabilit astfel un risc de 1,48 de ori mai mare de cancer la consumatorii de peşte şi
produse din peşte marin.
10. Am stabilit un risc de 1,9 ori mai mare la cei cu antecedente familiale de a avea
cancer(36,4% din pacienţii cu cancer tiroidian aveau antecedente heredocolaterale de
tiropatie).
11. Nu am remarcat un risc mai mare de cancer în rândul celor cu tiropatie cunoscută, însă
procentul de cazuri cu cancer care aveau guşă cunoscută a fost mai mare (27,3%).
12. Rata malignităţii nodulului solitar şi a nodulilor dintr-o guşă multinodulară nu a
prezentat diferenţe semnificative la cele două forme anatomoclinice: 13,82% la
nodulii izolaţi şi 9,30% la guşile multinodulare. Cea mai mare incidenţă a
neoplasmului(11,7%) a fost cea observată la femeile cu noduli izolaţi.
13. Modificările locoregionale au fost constatate la 21% din cazurile întregului lot, la
60,78% din pacienţii operaţi şi la 42,42% din pacienţii cu cancer tiroidian. Am
observat că la cazurile cu noduli izolaţi a predominat adenopatia pe când la cazurile de
guşă multinodulară a predominat fenomenele de compresiune.
14. Opiniem că dimensiunile nodulilor nu pot fi asociate cu riscul de malignitate, nici
măcar moderat şi estimăm că recomandarea ANDEM privitor căreia „nodulii foarte
mari” ar prezenta un risc malign este periculoasă, creînd o falsă securitate faţă de
nodulii mici, ceea ce ar putea conduce la o întârziere a puncţiei, diagnosticului şi

Page 34
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

tratamentului adecvat. Noi suntem convinşi că, pentru a permite un tratament adecvat,
toţi nodulii de 1cm diametru sau mai mari trebuiesc investigaţi complet, inclusiv prin
examen citologic.
15. Cea mai mare parte a nodulilor tiroidieni sunt normotiroidieni.
16. Am obţinut diferenţe semnificative statistic între valorile TSH ale pacienţilor cu
hipotiroidie proveniţi din zona litoralului şi cei din zonele centraldobrogeană sau
peridunăreană. Opiniem că aportul excesiv de iod este cauză de hipotiroidism alături
de tiroidita cronică autoimună în zonele de coastă.
17. Am sintetizat atitudinea noastră privind investigarea, diagnosticul şi tratamentul
nodulilor tiroidieni în următorul algoritm de management:

6.1. Algoritmul de diagnostic şi management al nodulilor tiroidieni


18. Rata malignităţii nodulului solitar şi a nodulilor dintr-o guşă multinodulară nu a
prezentat diferenţe semnificative la cele două forme anatomoclinice: 13,82% la
nodulii izolaţi şi 9,30% la guşile multinodulare. Cea mai mare incidenţă a
neoplasmului(11,7%) a fost cea observată la femeile cu noduli izolaţi.

Page 35
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

19. Modificările locoregionale au fost constatate la 21% din cazurile întregului lot, la
60,78% din pacienţii operaţi şi la 42,42% din pacienţii cu cancer tiroidian. Am
observat că la cazurile cu noduli izolaţi a predominat adenopatia pe când la cazurile de
guşă multinodulară a predominat fenomenele de compresiune.
20. Opiniem că dimensiunile nodulilor nu pot fi asociate cu riscul de malignitate, nici
măcar moderat şi estimăm că recomandarea ANDEM privitor căreia „nodulii foarte
mari” ar prezenta un risc malign este periculoasă, creînd o falsă securitate faţă de
nodulii mici, ceea ce ar putea conduce la o întârziere a puncţiei, diagnosticului şi
tratamentului adecvat. Noi suntem convinşi că, pentru a permite un tratament adecvat,
toţi nodulii de 1cm diametru sau mai mari trebuiesc investigaţi complet, inclusiv prin
examen citologic.
21. Cea mai mare parte a nodulilor tiroidieni sunt normotiroidieni.
22. Am obţinut diferenţe semnificative statistic între valorile TSH ale pacienţilor cu
hipotiroidie proveniţi din zona litoralului şi cei din zonele centraldobrogeană sau
peridunăreană. Opiniem că aportul excesiv de iod este cauză de hipotiroidism alături
de tiroidita cronică autoimună în zonele de coastă.
23. Am observat o vechime mai mare a tiropatiei la pacienţii cu hipotiroidie din zona
centrală faţă de cei din zona litoralului. Faptul că intensitatea hipotiroidismului,
apreciată prin nivelul TSH, nu este proporţională cu vechimea bolii atestă implicarea
unui factor „accelerant” al modificărilor structurale tiroidiene care determină alterarea
funcţionalităţii tiroidei. Este posibil ca intervenţia autoimunităţii să determine această
„accelerare” a instalării hipofuncţiei tiroidiene. Factorul declanşator al exprimării
clinice a acestei patologii pare să fie, în lumina datelor obţinute, relativul exces iodat
din zona de coastă.Cele mai multe cazuri cu tireotoxicoză au provenit din zona
litoralului. Calcularea valorii medii a TSH a relevat o diferenţă semnificativă între
pacienţii din zona litoralului şi cei din celelalte zone. Întrucât remisiunea funcţională
sub tratament antitiroidian s-a obţinut rapid (între 3 şi 8 săptămâni), aceşti pacienţi au
fost consideraţi ca prezentând tiroidită autoimună cu tirotoxicoză intermitentă.
24. În trecut, tireotoxicoza era considerată un contraargument pentru diagnosticul de
malignitate, ceea ce, în prezent, este infirmat. Noduli maligni pot fi, cu siguranţă,
prezenţi la nivelul guşilor toxice, raportându- se incidenţe de până la 21% iar în
cazuistica noastră 5,71%.
25. Autoimunitatea este implicată într-o mare măsură în nodularizarea ţesutului tiroidian;
în prezentul studiu, 41,8% din cazurile evaluate din punctul de vedere al nivelului
ATPO şi ATglau avut valori patologice; valoarea medie ATPO patologic şi a Atgl
patologica fost mai mare în zona litorală şi la femei. Valoarea medie a ATPO a fost
semnificativ mai mare la pacienţii hipotiroidieni din zona litorală iar acest fapt credem
că se datorează evoluţiei tiroiditei autoimune spre hipotiroidism, proces ce se
desfăşoară lent; episoadele de tireotoxicoză cu caracter autolimitant pot fi determinate
de contactul cu iodul.
26. În ceea ce priveşte puncţia aspirativă cu ac fin concluzia noastră este că aceasta
reprezintă o metodă sigură, precisă şi demnă de încredere pentru discriminarea
leziunilor tiroidiene maligne şi benigne. Politica noastră este de a indica sancţiunea
chirurgicală în cazurile cu rezultat”malign”, „suspect”, sau în cazurile cu rezultat
„neconcludent” la două puncţii pentru a obţine o evaluare histologică completă .

Page 36
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

Considerarea unui rezultat suspect ca fiind pozitiv conduce inevitabil la creşterea


rezultatelor fals-pozitive şi la scăderea sensibilităţii metodei. Această strategie pare
acceptabilă, întrucât evită subevaluarea patologiei maligne.
27. Examenul histopatologic intraoperator a fost efectuat pentru evidenţierea caracterului
benign/malign al leziunii în vederea orientării gestului chirurgical de la procedura
pivot de hemitiroidectomie la tiroidectomia cvasitotală/totală.
28. Cota actuală de performanţă a citologiei prin puncţie „erodează” parţial adresabilitatea
şi indicaţiile examenului extemporaneu. În concordanţă cu datele obţinute în studiul
prezent, putem afirma că: în leziuni benigne şi maligne definite prin puncţie, examenul
extemporaneu nu aduce date suplimentare în discordanţă cu citologia, crescând durata
şi costurile intervenţiei; în leziuni de tip folicular proliferativ suspect, examenul
extemporaneu nu poate stabili cu precizie elementele care se obţin postoperator la
examenul la parafină; atât puncţia cât şi examenul extemporaneu nu pot depista
eficient focarele de microcarcinom situate marginal. Pe scurt, recomandăm examenul
extemporaneu la gheaţă în cazul intervenţiilor chirurgicale pentru boală tiroidiană
nodulară la care diagnosticul preoperator al aspiratelor tiroidiene a fost benign, suspect
sau inadecvat, asumându- ne pe deplin neajunsurile pomenite anterior.
29. Examenul histopatologic la parafină este „standardul de aur” în investigarea nodulilor
tiroidieni. Examenul histopatologic la parafină elaborează informaţia cu caracter
diagnostic şi prognostic care permite estimarea agresivităţii biologice a tumorii şi,
implicit, modularea atitudinii chirurgicale şi a atitudinii terapeutice complementare
postchirurgicale. În studiul nostru, examenul histopatologic la parafină a evidenţiat un
număr de 33(10,67%) cazuri de neoplasm tiroidian şi 276(89,32%)de cazuri cu leziuni
benigne. Din cele 33 de cazuri de neoplasm tiroidian, 21(63,63%) au fost carcinoame
papilare, 8(24,24%) - carcinoame foliculare, 1(3,03%) - carcinom anaplazic, 2(6,06%)
- carcinom medular şi 1(3,03%) - metastază de neoplasm de col uterin. Din cele 276
de leziuni benigne, 27(9,78%) au fost tiroidite, 77(27,82%) au fost adenoame iar
172(65,315) au fost diferite variante de guşi.
30. Opiniem că scăderea timpului de elaborare a diagnosticului prin examenul
histopatologic la parafină ar permite efectuarea unor intervenţii de totalizare doar
atunci când este necesar, păstrând un echilibru între necesitatea de radicalitate a
intervenţiei în scop oncologic şi parametrii de chirurgie limitativă-funcţională, în
condiţii de benignitate histologică
31. Alegerea terapiei nodulilor tiroidieni porneşte de la diagnosticul anatomoclinic, ţinând
cont de contextul biologic general şi de rezultatele examenelor paraclinice (puncţia-
biopsie cu ac subţire, evaluarea funcţiei tiroidiene,echografie, scintigrafie).
32. În esenţă, au fost supuşi intervenţiei chirurgicale pacienţii cu rezultat „malign”,
„suspect” sau „neconcludent” la două puncţii , pacienţii cu rezultat „benign” la puncţie
care asociau semne clinice de malignitate şi pacienţii care nu au putut tolera o
incertitudine diagnostică anxiogenă în ciuda explicaţiilor oferite de medic. Pacienţii cu
rezultat „benign” la puncţie şi fără semne clinice de malignitate au urmat tratament
endocrinologic.
33. Tipul de exereză tiroidiană a fost adaptat tipului de leziune, cu scopul obţinerii
rezultatului terapeutic dorit, evitând pe cât posibil riscul unor leziuni iatrogene.
Procedeele folosite pentru intervenţia iniţială şi pentru reintervenţii au fost

Page 37
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

tiroidectomia subtotală(cu diversele ei variante) în 126(40,77%) cazuri şi


tiroidectomia totală±limfadenectomie centrală sau jugulocarotidiană în 183(59,22%)
cazuri. Tiroidectomia totală s-a decis intraoperator, coroborându-se toţi parametrii
anamnestici, clinici şi paraclinici.
34. Limfadenectomia s-a practicat atunci cînd adenopatia a fost evidentă intraoperator, la
13(39,39%) cazuri de neoplasm tiroidian, fiind asociată tiroidectomiei totale. În 9
cazuri s-a practicat limfadenectomie centrală iar în 4 cazuri limfadenectomie centrală
asociată cu limfadenectomie jugulocarotidiană.
35. Atitudinea Clinicii II Chirurgie Constanţa privind chirurgia tiroidiană. Promovăm o
tehnică ”maximalistă”, practicând tiroidectomii totale atât pentru leziuni maligne cât şi
pentru unele leziuni benigne(GMN cu sau fără hipertiroidie).
Tipul intervenţiei chirurgicale.
Intervenţia chirurgicală de elecţie pentru nodulul unic tiroidian în Clinica II Chirurgie
Constanţa este hemitiroidectomia. Ea se adresează tuturor nodulilor unici voluminoşi,
inestetici sau responsabili de compresiune; tuturor nodulilor heterogeni
scintigrafic(hiper/izofixanţi); nodulilor toxici la pacienţii tineri cu vârstă de procreere.
În ceea ce priveşte guşa multinodulară, susţinem că tiroidectomia totală este procedura
cea mai bună întrucât garantează lipsa recidivei morfofuncţionale şi totodată asigură deplin
marjele oncologice.
În neoplasmele tiroidiene suntem adepţii tiroidectomiei totale din următoarele motive:
permite administrarea cea mai eficientă a I131; reduce riscul de transformare neoplazică a
ţesutului restant; permite determinarea tireoglobulinei în vederea monitorizării recidivei
neoplazice; scade riscul recidivelor locoregionale şi la distanţă; împiedică formarea focarelor
oculte. Adoptăm hemitiroidectomia în cancerul tiroidian diferenţiat doar în unele cazuri
excepţionale: carcinomul folicular minim invaziv; carcinomul papilar încapsulat,
intraparenchimatos, sub 1cm.
Figura 6.2.Tiroidectomia totală: disecţia şi ligatura arterei tiroidiene superioare

Page 38
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

Figura 6.3. Tiroidectomia totală: ligatura ramurilor terţiare ale arterei tiroidiene inferioare

Figura 6.4. Tiroidectomia totală: secţionarea istmului şi ligamentelor tiro - traheale

Limfadenectomia. O altă problemă a extensiei actului chirurgical o reprezintă ablaţia


staţiilor ganglionare. În ceea ce ne priveşte, acţionăm astfel:
a.Descoperirea unui/unor focare neoplazice tiroidiene atrage după sine tiroidectomia
totală. Cu această ocazie se inspectează staţiile ganglionare centrale: supraistmic; infraistmic;
delphieni; recurenţiali; interesotraheali; retroesofagieni. În cazul absenţei adenopatiei,
intervenţia se limitează doar la tiroidă. Dimpotrivă, descoperirea unuia sau mai multor
ganglioni impune disecţia limfatică centrală.

Page 39
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

b.Indiferent de prezenţa sau absenţa adenopatiei centrale, descoperirea unui focar


neoplazic marginal, care a depăşit capsula tiroidiană, impune cercetarea staţiilor ganglionare
laterocervicale. Această atitudine vine în sprijinul teoriei moderne a ganglionului santinelă,
din chirurgia oncologică. Modalitatea de căutare a acestui ganglion este cea propusă de
Charles Proye, după următoarea schemă: dacă focarul este polar superior, se inspectează,
prelevă şi examinează histologic ganglioni din grupul stilohioidian superior de bifurcaţia
arterei carotide comune; dacă focarul se află în 1/3 medie a lobului tiroidian, se inspectează
grupul ganglionar omohioidian(zona unde porţiunea tendinoasă a digastricului intersectează
1/3 medie a arterei carotide comune); dacă focarul se află în polul inferior al lobului tiroidian,
se inspectează grupul ganglionar supraclavicular, la locul de joncţiune a venei jugulare interne
cu vena subclavie. Descoperirea metastazării vreunuia dintre ganglionii santinelă impune
disecţia limfatică radicală pe partea respectivă.
36. În materie de prognostic al cazurilor de neoplasm tiroidian operate optăm pentru
clasificarea MACIS deoarece aceasta ţine cont atât de parametrii biologici şi
epidemiologici cât şi de radicalitatea intervenţiei, fiind cel mai precis predictor
evolutiv.
37. Am elaborat un algoritm de tratament postoperator şi urmărire a cazurilor operate care
ia în calcul rezultatul examenului histopatologic la parafină, gradul de risc, statusul
tiroidian postoperator: pacienţii cu leziuni benigne la ex histopatologic au fost
dispensarizaţi iar cei cu tiroidectomie totală au primit tratament cu tiroxină. Pacienţii
cu neoplasm tiroidian au fost trataţi în funcţie de tipul carcinomului tiroidian şi de
statusul hormonal: cei cu carcinom tiroidian diferenţiat papilar şi folicular au primit
tratament cu I131 şi tiroxină iar cei cu carcinom medular şi anaplazic au primit
chimioterapie şi iradiere cervicală externă. Dispensarizarea cazurilor neoperate şi a
celor cu leziuni benigne la ex. histopatologic: examen clinic, echografie şi dozarea fT 4
şi TSH anual. Dispensarizarea cazurilor de cancer tiroidian operate s-a făcut în funcţie
de ex. histopatologic astfel:carcinoamele diferenţiate papilare şi foliculare: examen
clinic şi măsurarea fT4, TSH şi TG la fiecare 6 luni; radiografie toraco-pulmonară la 6
luni; echografie cervicală la 6 luni;scintigrafie cu radioiod anual. Carcinoamele
medulare au fost reevaluate postoperator , pentru eventuala existenţă a unor elemente
componente ale sindromului MEN 2(feocromocitom şi hiperparatiroidie-au fost dozate
calciul, fosfaţii, PTH, metanefrinele plasmatice), pentru eventuala existenţă a
metastazelor(s-a efectuat TC cerebral, cervical, toracic şi abdominal şi scintigrafie
osoasă) precum şi pentru stabilirea indicilor prognostici(s-a dozat calcitonina şi ACE).
Monitorizarea ulterioară s-a făcut prin dozarea markerilor tumorali(calcitonina şi
ACE) la 6 luni. Carcinoamele anaplastice au fost reevaluate postoperator pentru
eventuala existenţă a metastazelor(s-a efectuat TC cerebral, cervical, toracic şi
abdominal şi scintigrafie osoasă) şi pentru stabilirea indicilor prognostici(s-a dozat
ACE). Monitorizarea ulterioară s-a făcut prin dozarea ACE.
38. Obţinerea unei calităţi corespunzătoare a diagnosticului preoperator se poate face în
strânsă colaborare şi condiţii de bună comunicare de către o echipă de endocinologi,
chirurgi, anatomopatologi şi imagişti.

Page 40
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

BIBLIOGRAFIE

1. Lough J., Sugi Y., Endoderm and heart development. Dev. Dyn, 217: 327-342,
2000.
2. Hilfer S.R., Brown J.W., the development of pharyngeal endocrine organs in
mouse and chick embryos. Scan. Electron. Microsc., 2009-2022,1984.
3. Lazzaro D., Price M., De Felice M., Di Lauro R., The transcription factor TTF-
1 is expressed at the onset of thyroid and lung morphogenesis and in restricted
regions of the foetal brain. Development, 113: 1093-1104, 1991.
4. Zannini M., Avantaggiato V., Biffali E., Arnone M.I., Sato K., Pischetola M.,
Taylor B.A., Phillips S.J., Simeone A., Di Lauro R., TTF-2, a new forkhead protein,
shows a temporal expression in the developing thyroid wich is consistent a role in
controlling the onset of differentiation. EMBO J., 16: 3185-3197, 1997.
5. Plachov D., Chowdhury K., Walther C., Simon D., Guenet J.L., Gruss P., Pax
8, a murine paired box gene expressed in the developing excretory system and
thyroid gland. Development, 110: 643-651,1990.
6. Thomas P.Q., Brown A., Beddington R.S., Hex: a homebox gene revealing
peri-implantation asymmetry in the mouse embryo and early transient marker of
endothelial cell precursors. Development, 125:85-94, 1998.
7. Esmeraldo R., Paloyan E., Lawrence A. M., thyroidectomy, parathyroidectomy
and modified neck dissection. Surg. Clin. North Am, 57: 1365-1377, 1977.
8. Ghelase F., Nemeş R., Ghelase M. Şt. Date de anatomie şi fiziologie a glandei
tiroide. Chirurgie generală vol. I .Editura Didactică şi pedagogică Bucureşti 1996.
9. Vărcuş F. Nodulul Tiroidian-etiopatogenie, diagnostic, tratament. Editura Art
Press 2008; p.41-74.
10. Hamilton T, van Belle G, Lo Gerfo JP. Thyroid neoplasia in Marshall Islanders
exposed to nuclear fallout. JAMA 1987; 258: 629.
11. Castanet M., Polak M., Bonaiti-Pellie C., Lyonnet S., Czernichow P., Leger J.,
Nineteen years of national screening for congenital hypothyroidism: familial cases
with thyroid dysgenesis suggest the involvement of genetic factors. J. Clin.
Endocrinol. Metab., 86: 2009-2014, 2001.
12. Hedinger C., Williams E.D., Sobin L.H., histological Typing of thyroid
Tumors – 2nd ed., WHO – International Histological Clasification of Thyroid
Tumors. Springer Verlag, New York, berlin, Heidelberg, 1998.
13. Alexander EK, Hurwitz S, Heering JP, et al. Natural history of benign solid
and cystic thyroid nodules. Ann Intern Med 2003; 138:315.
14. Ciobanu D, Florea N, Zbranca E, Mogoş V, Găleşanu C, Preda C, Vulpoi C.
Carcinomul tiroidian-studiu clinic şi histologic pe 115 cazuri din zona Moldovei.
Revista Română de Endocrinologie şi Metabolism 2003; 2: 5.

Page 41
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

15. Zbranca E, Mogos V, Galesanu C, Vulpoi C. Endocrinologie Clinica – Ed.


Cutia Pandorei, Vaslui 1997; pag. 93 - 102.
16. Bădulescu Fl. Ghid terapeutic de referinţă în oncologia medicală. Editura
Medicală Bucureşti .2002. p87-88.
17. Gasbarri A, Martegani MP, Del Prete F, et al. Galectin-3 and CD44v6 isoforms
in the properative evaluation of thyroid nodules. J Clin Oncol 1999; 17: 3494.
18. Ghelase F., Ghelase M . St., Badulescu Adriana. Cancerul tiroidian. Chirurgie
generală sub redacţia F. Ghelase, I. Georgescu, R. Nemeş. Editura Didactică şi
Pedagogică Bucureşti 1996.
19. Ghelase F., Ghelase M . St., Badulescu Adriana. Cancerul tiroidian. Chirurgie
generală sub redacţia F. Ghelase, I. Georgescu, R. Nemeş. Editura Didactică şi
Pedagogică Bucureşti 1996.
20. Sârbu V, Iusuf T, Unc O. Elemente de propedeutică chirurgicală. Editura
Europolis Constanţa, 1993 p.234-172.
21. Schaadt B,Feldt-Rasmussen U,Rasmussen B,et al.Assessment of the influence
of thyroglobulin(Tg) autoantibodies and other interfering factors on the use of serum
Tg as tumor marker in differentiated thyroid carcinoma.Thyroid 1995;5:165.
22. Spencer CA,Takeuchi M, Kazarosyan M,et al. Serum thyroglobulin
antibodies:prevalence,influence on serum thyroglobulin measurement,and
prognostic significance in patients with differentiated thyroid carcinoma.J Clin
Endocrinol Metab 1998;83:1121.
23. Niccoli P,Wion-Barbot N,Caron P,et al.Interest of routine measurement of
serum calcitonin:study in a large series of thyroidectomized patients.J Clin
Endocrinol Metab 1997;82:338.
24. Solbiati L,Volterrani L, Rizzatto G et al. The thyroid gland with low uptake
lesions: evaluation by ultrasound.Radiology 1985;155:187.
25. Takashima S, Fukuda H,Kobayashi T. Thyroid nodules: clinical effect of
ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy. J Clin Ultrasound 1994;22:535.
26. Varsamidis K, Varsamidou E, Mavropoulos G. Doppler ultrasonography i
predicting relapse of hyperthyroidism in Graves disease. Acta Radiol 2000; 41:45.
27. Carreno – Villareal m., Guarez Nieto C., Llorente Pendas J.L, Martinez
Sanchez J.A., Alvarez Zapico M.J., Buron Martinez G. Thyroid cancer,
Epidemiological, diagnostic and Therapeutic features. Acta Otolaryngologica
Espanola, 1997, nov-dec, 48(8): 647-652.
28. Blum M. Evaluation of thyroid function: sonography, computer tomography
and magnetic resonance imaging. In: Principles and Practice of Endocrinology and
Metabolism, Becker KL, (Ed), Lippincott, Philadelphia, 1990, p.289.
29. Ashcraft MW, Van Herle AJ. Management of thyroid nodules. Scanning
techniques, thyroid suppresive therapy, and fine needle aspiration. Head Neck Surg
1981; 3:296.

Page 42
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

30. Blum M, Goldman AB. Improved diagnosis of „nondelineated” thyroid


nodules by oblique scintillation scanning and echography. J Nucl Med 1975;
16:713.
31. Kelman AS, Rathan A, Leibowitz J, et al. Thyroid cytology and the risk of
malignancy inthyroid nodules: importance of nuclear atypia in indeterminate
specimens. Thyroid 2001; 11:271.
32. Pendergrast WJ,Milmore BK,Marsus SC.Thyroid cancer and thyrotoxicosis in
the United States:their relatio to endemic goiter.J chronic Dis 1961;13:22.
33. Matsuka F, Miyauchi A, Katayama S et al. Clinical aspects of primary thyroid
lymphoma: diagnosis and treatment based on our experience of 119 cases. Thyroid
1993; 3:93.
34. Jukkola A., Bloigu R., Ebeling T., Salmela P., Blanco G., Prognostic factors in
differentiated thyroid carcinomas and their implications for current staging
classifications. Endocr. Relat. Cancer, 11: 571-579, 2004.
35. Byar D.P., Green S.B., Dor P., Williams E.D., Colon J., Van Gilse H.A.,
Mayer M., Sylvester R.J., Van Glabbeke M., A prognostic index for thyroid
carcinoma. A study of the E.O.R.T.C. Thyroid cancer Cooperative group. Eur. J.
Cancer, 15: 1033-1041, 1979.
36. Badiu C., Stănescu B., Chirurgie endocrină cervicală. Editura Academiei
Române, 2005, p.27-152.
37. Mazzaferri EL, Jhiang SM. Long-term impact of initial surgical and medical
therapy on papillary and follicular thyroid cancer. Am J Med 1994; 97:418.
38. Thompson GB, Hay ID. Current Strategies for Surgical Management and
Adjuvant Treatment of Childhood Papillary Thyroid Carcinoma. World Journal
Surgery 2004; 28:1187.
39. Razack M,Shimaoka K,Rao U.Suppressive therapy of nodules in patients with
previous radiotherapy to the head and neck.Am J Surg 1988;156:290.
40. Williams ED. TSH and thyroid cancer. Horm Metabol Res 1990;
23(Suppl):72.
41. Fagin JA, Matsuo K, Karmarkar A, et al. High prevalence of mutations of the
p53 gene in poorly differentiated human thyroid carcinomas. J Clin Invest 1992; 91:
179.
42. Fuhrer D, Holzapfel EP, Wonerow P, et al. Somatic mutations in the
thyrotropin receptor gene and not in the Gsά protein gene in 31 toxic thyroid
nodules. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 3885.
43. Merrell R.C., Panait L. „The Thyroid gland”. Miller T – Modern Surgical Care:
Physiologic Foundations and Clinical Applications, 3rd Edition. Informa
Healthcare, New York. 2006. 52: 989 – 1004.

Page 43
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane

Page 44