Sunteți pe pagina 1din 88

Cayito{u{ 20

Marieta Dumitrache
Simona Tălu
'
H. Stanca
Tratat de oftalmologie

"'
MACULOPATII DOBANDITE

Marieta Dumitrache

CORIORETINOPATIA SEROASĂ CENTRALĂ (CRSC) CORIORETINITĂ


SEROASĂ CENTRALĂ IDIOP ATI CĂ)

• CRSC este caracterizată prin decolarea seroasă spontană a retinei


neurosenzoriale în regiunea maculară printr-o gaură localizată la nivelul
epiteliului pigmentar retinian.
• CRSC se poate însoţi sau nu de detaşarea epiteliului pigmentar printr-o
acumulare de lichid seros (neinflamator) şi hiperpermeabilitate vasculară
coroidiană
• Retina senzorială este intactă, iar epiteliu! pigmentar discret alterat printr-o
fisură la nivelul coriocapilarei.
e Boala afectează adultul tânăr, bărbat anxios, 30-40 de ani, unilateral.
• Factori declanşatori:
stres emoţional
HTA
LES
administrare sistemică de steroizi.
• Simptome:
debut brusc, marcat prin tulburări vizuale cu impresia de "ceaţă"
rapid se instalează sindromul macular cu:
>- metamorfopsii (evidenţiate la grila Amsler)
>- micropsii
>- scotom central relativ pozitiv (scotomul poate fi preceput
colorat sau gri)
adaptare dificilă la întuneric cu hipersensibilitate la ebluisare (după
ebluisare pacientul îşi poate analiza cu mare precizie scotomul
pozitiv)
deşi acuitatea vizuală este conservată, jena funcţională este netă
pentru că sunt prezente metamorfopsii şi scotoame relative care dau
disconfortul vizual.
• Se1m1e oculare: la oftalmoscop se evidenţiază:
o "bulă" a retinei senzoriale în regiunea maculară
>- bula este rotundă sau ovală, vizibilă cu+ 1 1 +2 D, măsoară 1-3
DP şi este uşor descentrată faţă de foveolă
>- bula are culoare roz sumbru, cu margine cu un halou
strălucitor, care este un reflex produs prin proeminenţă
reflexul foveolar absent
după 1-2 săptămâni apar mici precipitate gălbui pe suprafaţa retinei
senzoriale detaşate
1051
Maculopatii dobândite

modificări atrofice ale epiteliului pigmentar retinian


vitrosul nu prezintă reacţie inflamatorie
FO în afara zonei maculare este normal sau poate prezenta câteva
zone localizate de remaniere ale epiteliului pigmentar
• CRSC frecvent unilateral este auto-limitantă, dar pot fi şi cazuri bilaterale şi
recurente
• A V este puţin modificată şi poate fi controlată printr-o adiţie de + prin
ridicarea retinei senzoriale care dă o pseudohipermetropie mică acută cu
disparitate între refracţia subiectivă şi obiectivă
• AFG ajută confirmarea diagnosticului şi prezintă:
hiperfluorescenţă instalată precoce în aria "bulei", hiperfluorescenţă
care creşte progresiv vertical şi moderat în suprafaţă şi intensitate,
dând aspectul de "coş de fum" sau "foc în ceaţă".
hiperfluorescenţă prin efect de fereastră în timpul tardiv cu difuzia
colorantului în "bula" de decolare neuroretiniană prin "punctul de
fugă"
• AFG cu verde indocianină evidenţiază hiperpermeabilitate coroidiană
multifocală şi arii de hipofluorescenţă sugestive pentru afectare vasculară
coroidiană focală cu disfuncţia secundară a epiteliului pigmentar subiacent
• , : - favorabilă
Evolutie
cu rezoluţie spontană fără sechele vizuale cu recuperarea completă a
acuitătii vizuale în 90% din cazuri
'
proeminenţa retiniană se aplatizează, dar persistă precipitatele gălbui
(după câteva luni dispar)
reaplicarea decolării seroase a retinei senzoriale la pacienţii netrataţi
durează 4-6 luni şi 20-25% dintre ei pot prezenta sechele vizuale
minime cu recuperare lentă a ebluisării maculare, disconfort vizual,
pierdere minimă a AV.
sechelele sunt cu atât mai importante cu cât proeminenţa retiniană
este mai prelungită.
prelungirea rezorbţiei fluidului pâna la 12 luni cu revenire la normal
a AV, dar cu persistenţa micropsiei
rezoluţie spontană în 12 luni, cu degradare vizuală moderată rară
persistenţa bolii mai mult de 12 luni cu alterarea epiteliului
pigmentar- rar
recidivele pot interesa acelaşi ochi (1-3 recidive) sau bilateralizare
cu manifestări clinice variabile, dar după 3-4 ani recidivele sunt rare
e Complicaţii :
membrane neovasculare coroidiene (rar) prin numeroase recidive
edem macular
atrofie corioretiniană
• Diagnostic diferenţia! : - este necesar în formele vechi at1p1ce unde la
simptomele CRSC se asociază simptomele decolării epiteliului pigmentar şi
alteraţiile cicatriciale ale epiteliului pigmentar

1052
Tratat de oftalmologie

decolarea seroasă idiopatică a epiteliului pigmentar (în CRSC retina


senzorială este detaşată de EPR subiacent, iar în DEPR toate
straturile retinei sunt detaşate de coroida subiacentă prin lichid
seros)
coroidopatia hemoragică la tineri cu pseudohistoplasmoză
DMLV disciformă presenilă
hemangiom coroidian circumscris
maladia Harada
disc viteliform
ocluzie coroidiană
• Prognostic: rezervat pentru cele 20-25% din cazurile recidivante Şl
bilaterale
• Tratament:
80-90% din cazuri prezintă rezoluţie spontană în 4-12 săptămâni cu
normalizare a AV
dacă evoluţia spontană este favorabilă nu este necesar tratamentul
dacă fluidul retinian nu se resoarbe sau există recurenţă este indicată
fotocoagularea laser focală la nivelul zonei de hiperfluorescenţă
precoce când:
~ evoluţia este prelungită 4-6 luni
Y pierderea AV la episoade repetate anterioare
Y sunt cazuri bilaterale
Y pacienţii necesită vedere clară la AO
~ există lichid subretinian tulbure
~ este necesară grăbirea vindecării pnn grăbirea resorbţiei
fluidului
complicaţiile fotocoagulării LASER Argon sunt legate mai frecvent
de erori de tehnică, mai rar de "punctul de fugă" invizibil sau
inaccesibil.
~ hemoragii retiniene, subretiniene
~ arsuri foveolare accidentale
Y leziuni ale fascicolului interpapilomacular
~ dezvoltarea neovascularizaţiei coroidiene
~ sindrom de retracţie
tehnica fotocoagulării : aplicarea directă pe punctul de fugă după
AFG a 1-1 O maxim impulsuri de 100-200 microni timp scurt O, 1O
secundee
tratamentul laser neadecvat poate favoriza dezvoltarea NVSR cu
scăderea AV

1053
Maculopatii dobândite

EDEMUL MACULAR
Marieta Dumitrache

• Apare când capilarele care înconjoară foveea devin anormal permeabile şi


permit difuzia fluidului care se acumulează profund în interiorul sau sub
retină
exudatele proteice sunt vizibile sub formă de pete galben dure
exudatele seroase sunt localizate în general în stratul plexiform
extern al retinei
AFG pun în evidenţă difuzia colorantului în maculă
vederea este modificată în general sub 1Il O
reflexele pupilare pot fi alterate
• Edemul macular poate avea cauze multiple
RD
HTA malignă
OVCR sau de ram
Te langi ectazia retiniană
Coats
Sindrom Irvine Gass (edem macular după chirurgia cataractei)
• Tratamentul este discutabil, în funcţie de cauza edemului macular
fotocoagulare în EM diabetic şi după OVCR
vitrectomie - secţiunea bridelor vitreenme încarcerate sau laser Y ag
pot fi eficace în EM prin încarcerare de vitros la incizia pentru
operaţia de cataractă; EMC după chirurgia cataractei regresează în
general spontan în 6 luni
EM din uveită necesită
~ Acetazolamidă 250mg/zi oral
~ Indometacin 25mg oral de 3x/zi timp de 6 săptămâni
~ Instilaţii locale cu cortizon de 4x/zi 3 săptămâni
~ Prednison oral 40mg 5 zile cu reducere progresivă 2
săptămâni, apoi 3 săptămâni
~ Subtenonian 40mg metilprednisolon - repetat până la
stabilizarea leziunei

EDEM MACULAR CISTOID (EMC)

• EMC este o ruptură a barierei hematoretiniene provocată de o acumulare de


lichid (în formă de petale de floare în stratul plexiform extern (Henle) şi
înăuntrul stratului nuclear al retinei maculare, în jurul foveolei, cu fonnarea
de microchiste.

1054
Tratat de oftalmologie

• Confluenţa microchisurilor ajută la formarea găurii maculare; se produce


acumulare de lichid în spaţii chistice inter- sau intra-celulare cu degenerarea
celulelor Muller.
• Afecţiunea este benignă, plurietiologică, dar în cazurile persistente conduce
la coalescenţa microchisturilor în spaţii chistice largi cu formare de găuri
lamelare în fovee şi scăderea acuităţii vizuale
• Multiple remisiuni şi exacerbări ale edemului macular sau edem macular
persistent pot conduce la alterarea receptorilor foveolari şi degenerarea
maculei cu scăderea permanentă a acuităţii vizuale centrale
• Etiologie:

postchirurgical: extracţia cataractei cu


- ruptura capsulei şi pierderi sau incarcerări de vitros în
afachie sau pseudofachie
- implant cristalin în camera anterioară
- cristalin implantat per secundam
- EMC după 6-1 O săptămâni
- EMC pe celălalt ochi operat anterior
vitrectomie
fotocoagu.lare (capsulotomie laser Yag- riscul EMC este redus
dacă capsulotomia se face după 6 luni sau mai mult de la
operaţia de cataractă)
criopexie
rar după operaţie sclerală , keratoplastie perforantă, operaţii
filtrante în glaucom
uveită cronică
intermediară
vascular: OVCR
-se poate asocia cu EMC şi scăderea permanentă a
acuităţii vizuale
- fotocoagularea laser în grilaj nu îmbunătăţeşte vederea
la toţi pacienţii cu OVCR, deşi edemul poate fi rezolvat
maculopatia diabetică prin afectarea capilarelor perimaculare
dezvoltă edem macular şi modificări chistice în regiunea
foveolară
telangiectazia retiniană, boala Coats
macroanevrism arteriolar retinian
retinopatie radică
membrană epiretiniană
retinopatie pigmentară
Retinoschizis juvenil X
linkat
retinită cu CMV
alte cauze
- telangiectazie parafoveolară
- retinoschizis juvenil
- sindrom Goldman Favre
- tratament cu Xalatan

1055
Maculopatii dobândite

• Sintetizând cauzele EMC obţinem DEPRIVEN


Diabet
Epinefrină
Pars planită
Retinopatie pigmentară
Irvine Gass sindrom
V enoasă - ocluzie
E Prostaglandină (efecte favorabile în tratamentul EMC prin
administrarea inhibitorilor de prostaglandine - Indometacin sau alte
AINS)
Nicotinic acid maculopatie
• În declanşarea EMC este descris rolul factorilor mecanici:
forţe tracţionale exercitate pe maculă care distrug interfaţa nom1ală
vi treoretiniană
tracţiunile locale pot favoriza eliberarea de mediatori care conduc la
fisurarea barierei hematoretiniene cu apariţia de EMC
• Simptome: reducerea acuităţii vizuale variabil în funcţie de cauza EMC, de
severitatea şi durata de evoluţie a edemului.
• Semne oculare prezente la examenul oftalmoscopic:
prezenţa unor multiple arii cistoide (chisturi foveolare) în retina
senzorială
uneori aceste chisturi sunt dificil de văzut, dar foveola prezintă un
spot gălbui
pierderea depresiunii foveolare
hemoragii, exudate cotonoase, microanevrisme, edem perimacular
în retinopatia diabetică, OVCR
• Semne sistemice: în funcţie de etiologie: diabet zaharat, HT A, anevnsm,
uveită.
• AFG este criteriul de bază pentru evaluarea EMC şi arată:
difuzia precoce a colorantului la nivelul capilarelor perifoveolare
colorarea tardivă a maculei după modelul "petală de floare" sau "
spiţă de roată"
modificări asociate ale AFG pot ajuta la stabilirea etiologiei EMC
);> microanevrisme în retinopatia diabetică
);> colaterale vasculare hemoragii retiniene în OVCR
• OCT permite evidenţierea edemului macular cistoid prin vizualizarea
spaţiilor retiniene pline de lichid.
• Tratament:
Tratamentul EMC necesită identificarea şi tratarea factorilor cauzali
dacă este posibil. Dacă nu este identificată cauza tratamentul este
dificil.
EMC sever şi persistent poate fi tratat cu
~ inhibitori de anhidrază carbonică
);> steroizi topic, periocular sau sistemic
~ antiprostaglandine topic: AINS- indometacin
~ vitrectomie la nevoie
Tratament după cauza care produce EMC:

1056
Tratat de oftalmologie

la pseudofac inhibitori de anhidrază carbonică sistemic


AINS topic/ oral cel puţin o lună
corticoizi subtenonian, sistemic sau topic
vitreoliză laser Y ag, reconstrucţia segmentului
anterior
vitrectomie
Dia betiei laser foc al sau in grilaj pentru EMC
semnificativ
OVCR- laser focal pentru EMC persistent
Afecţiuni inflamatorii intraoculare: uveită controlul inflamaţiei cu steroizi,
intermediară, choroidită multifocală, imu.nosupresoare
toxoplasmoză, CMV, sclerite, boala Behcet inhibitori de anhidrază carbonică
Tracţiune vitreomaculară, membrană Vitrectomie
epiretiniană maculară
medicamente ce pot induce EMC: intreruperea acestor medicamente
armalina, latanoprost, acid nicotinic

GAURA MACULARĂ
Marieta Dumitrache

e Gaura maculară legată de vârstă este o ruptură sau un defect (lipsă de


substanţă) situat la nivelul retinei foveolare, afectând toată grosimea sa de la
limitanta internă până la stratul miicolelor externe ale fotoreceptorilor.
e Gaura maculară rezultă din tracţiunea vitreo-retiniană progresivă
tangenţială la fovee.
• Afectează mai frecvent femeile după 60 de ani cu tulburări honnonale,
histerectomie, estrogenoterapie, HTA.
• Etiologia găurii maculare:

idiopatică 80% din cazuri, unde gaura maculară este determinată de fracţiunea
tangenţialăa vitrosului cortical asupra foveei
gaura maculară produce scăderea moderată sau severă a acuităţii
vizuale.

Secundară miopie mare cu stafilom posterior, unde gaura maculară poate fi


asociată cu decolare retiniană
traumatică prin comoţie sau tracţiune retiniană
chirurgie oculară: decolări retiniene în care gaura maculară se
formează prin tracţiune vitreeană
fotocoagulare LASER când gaura maculară se produce prin
microfisură
boli vasculare retiniene ischemice: retinopatie diabetica si OVCR
boli retiniene inflamatorii
hemoragie vitreană
edem macular cistoid prin ruptura peretelui intern al unui chist
mare
retinopatie solară
tratament cu Pilocarpină
boala Best

1057
Maculopatii dobândite

CD Cel mai frecvent sunt întâlnite gaura maculară idiopatică şi secundară prin
tracţiune epiretiniană maculară după traumatisme, edem macular cistoid.
• Gaura maculară şi sindromul de retracţie al membranei limitante interne
provoacă scăderea importantă a acuităţii vizuale
• Debut: prin scăderea vederii centrale unilaterale, descoperită uneori
întâmplator.
• Simptome:
metamorfopsii în formele incipiente
înceţoşarea vederii cu deteriorarea progresivă a acuităţii vizuale şi
stabilizare în jur de 6/60 pentru gaura maculară cu diametru! maxim
unii pacienţi pot avea un nivel mai bun al vederii prin folosirea
fixatiei excentrice
'
scotom central absolut produs prin deficitul central
scotom central relativ care înconjoară scotomul absolut şi care este
produs de lichidul subretinian care ridică secundar retina
• Semne oculare în gaura adevărată:
pată roşie rotundă în centrul maculei de 1- 3 diametre papilare,
înconjurată de un halou cenuşiu
uneori un mic opercul
depozite gălbui de talie mică la nivelul epiteliului pigmentar
retinian, situată în interiorul găurii.

• Clasificare:
Stadiul I: detaşare foveală- descreşterea sau absenţa depresiei
foveale
~ Stadiul Ia - iminenţă de gaură maculară - prezenţa unei pete
gălbui foveolare (chist intrafoveolar)
~ Stadiul Ib (gaură ocultă): gaura maculară se prezintă ca un inel
gălbui la interfaţa cu cortexul vitreean
Stadiul II: -formare timpurie a găurii
~ lărgirea inelului galben cu dehiscenţă centrală sau excentrică
(pseudo-opercul)
Stadiul III: - dezvoltarea completă a găurii maculare înconjurată de
o bandă de lichid subretinian
~ opercul văzut înăuntrul găurii maculare.
Stadiul IV: - gaura maculară totală cu depozite gălbui la baza
craterului şi decolare posterioară de vitros completă
~ separarea vitrosului posterior.
• Evaluare clinică:
Testul Watzke-Allen: -este percepţia discontinuă (întreruptă) în
grosimea fluxului luminos centrat pe gaura maculară;
~ se face cu un fascicul luminos foarte îngust care baleiază în
maculă şi pacientul observă raza luminoasă întreruptă sau
subtiată.
'
1058
Tratat de oftalmologie

Testul fascicolului LASER: - spot de 50 ~-tm a unui fascicul LASER


este proiectat pe centrul găurii
~ spotul dispare dacă este gaură maculară.
~ AFG:
hiperfluorescenţă precoce fără scurgere tardivă
defect de fereastră în forma completă
~ OCT:
pune diagnosticul de stadiu de boală prin măsurarea volumului
găurii maculare în toată grosimea straturilor
gaura maculară este o pierdere tisulară în toată grosimea straturilor
retiniene cu vitrosul cortical posterior ataşat şi numai 30% din
găurile maculare pot fi însoţite de decolarea vitrosului posterior.
• Evoluţie:
Rar regresie spontană a găurii maculare în fonnele incipiente cu
închiderea spontană a găurii
Evoluţia către stadiile III şi IV poate fi imprevizibilă, cu durată de
săptămâni , ani (tipic 6 luni).
Acuitatea vizuală la pacienţii cu gaura maculară completă rămâne
stabila 20/80- 20/200.
Decolarea retinei după gaura maculară este rară, dar se poate întâlni
în gaura maculară post-traumatică sau în miopie
• Pseudogaura maculară: este un defect al membranei epiretiniene care
acoperă foveea.
• Biomocroscopia si AFG ajută la diagnosticul diferenţia! al găurii maculare
cu pseudogaura maculară, gaura lamelară sau chistul macular, complicaţie a
EMC.
• În gaura lamelară nu este efectul "în fereastră" pentru că epiteliul pigmentar
este nonnal, iar acuitatea vizuală este mai bună ca în gaura maculară.
e Diagnostic diferenţia!:
Alte găuri maculare din miopii forte, traumatisme acute violente
Pseudo-gaură maculară
~ cu fibroză perimaculară
~ gaură lamelară după edem macular cistoid cronic
DMLV
Edem macular cistoid: edem "în petală de floare", uşor diagnosticat
la AFG.
• Tratament: -Chirurgical:
Indicaţii de tratament chirurgical : gaură maculară stadiul II sau mai
mare, cu acuitate vizuală sub 5/10 şi vechime sub un an.
Vitrectomie în toate cazurile selecţionate de gaură maculară sau
iminenţă de gaură maculară
~ se practică vitrectomie cu peeling prin pars plana cu decolarea
hialoidei posterioare şi tamponament cu gaze expandabile sau

1059
Maculopatii dobândite

ulei de silicon, care sunt active pe termen lung şi care pot duce
la închiderea găurii şi îmbunătăţirea vederii în 80% din cazuri.
);> se poate face şi excizia membranei limitante interne în jurul
găurii maculare - maculorexis - postoperator pacientul
menţine poziţia de decubit ventral 1-4 săptămâni la
tamponamentul cu gaz.
);> vitrectomia poate fi :
o profilactică - discutabil -pentru ochii suspectaţi a
dezvolta gaură maculară
o conventională
'
o chimică- injecţii de Plasmină în vitros, care dezinseră
vitrosul de retină pentru abordarea hialoidei posterioare,
urmată de secţionarea vitrosului şi introducerea gazului
C3F8 16%.
Complicaţii posibile : amputarea câmpului vizual frecvent infera-
temporal.
Acuitatea vizuală se ameliorează la 85% şi 65% din cazuri pot avea
acuitate vizuală 20/40

MACULOPATIA TOXICĂ
Marieta Dumitrache

Antipaludice
• Clorochina- Nivachina
- este folosită în tratamentul
);> poliartitei reumatoide
);> artrita juvenilă idiopatică
Y lupus eritematos diseminat
Y profilaxia paludismului
- drogul se elimină lent şi se concentrează în structurile ce conţin
melanină (EPR, choroidă), incidenţa retinotoxicităţii crescând cu
doza totală cumulată (3 ani zilnic 250mg)
- pacienţii trataţi cu acest medicament trebuie urmăriţi periodic la 9
luni de la începutul tratamentului apoi periodic la 6 luni
controlându-se
Y acuitatea vizuală
Y fundul de ochi
Y câmpul vizual
Y simtul culorii
'
Y fotografie FO
- clinic
Y dificultăti tranzitorii de acomodatie fără semnificatie clinică
' ' '
);> pseudopapilita toxică - scotom între 4-9° la fixarea unui spot
roşu şi prin examinare la grila Amsler

1060
Tratat de oftalmologie

).;;> maculopatia toxică (în cură prelungită)


o iniţial - dispariţia reflexului foveolar,scotom central ,
A V modificată (rar scădere importantă)
o leziunea tipică "ochi de bou" este o hiperpigmentare
centrală alături de foveolă înconjurată de o zonă circulară
de depigmentare care este înconjurată de o pigmentare
crescută
în stadiile avansate - constrictie severă arteriolară cu
o
'
scăderea vederii centrale şi periferice
• Hidroxiclorochina (Plaquenil)- are retinotoxicitate neglijabilă şi
neprogresivă dacă dozele nu depăşesc 400mg/zi

Fenotiazine
• Tioridazina - Melleril
- folosită în tratamentul schizofreniei şi psihoză aparentă
- doza zilnică 150-600 mg
- doză mai mare de 80 mg/zi produce acumulare uniformă de pigment
la nivelul EPR
- la doze mai mari şi prelungite apar pigmentaţie grosieră în plăci şi
zone largi de atrofie a EP şi a coriocapilarelor
• Clorpromazina- Largactil
- folosit pentru sedare şi în tratamentul schizofreniei
- doza zilnică 75-300 mg
- retinotoxicitatea apare pentru doze mai mari de 300 mg/zi timp de
mai multe luni cu granulaţii pigmentare nespecifice
depozite galben maronii pe capsula anterioară a cristalinului şi
endoteliul comeean

Chinina -în doze mari poate determina constricţia arteriolelor retiniene şi


afectarea celulelor ganglionare retiniene.

Maculopatii cristaline
• Tamoxifen- Nolvadex
- folosit în tratamentul cancerului de sân
- doza zilnică 20-40 mg
- retinotoxicitatea poate apare pentru doze mai mari de 40 mg/zi mai
multe luni
- ocular- depozite maculare gălbui cu aspect cristalin în inel, nevrită
optică, cornee verticilata
• Cantaxantin
- folosit pentru bronzare
- retinotoxicitatea apare în folosirea prelungită cu mici depozite
refringente gălbui localizate în polul posterior
• Metoxifluran - Pentran

1061
Maculopatii dobândite

- gaz anestezic pentru anestezie generală


- retinotoxicitatea se manifestă prin cristale în vasele retiniene

MACULOPATIA DIN TUMORI DE GLOB OCULAR


Marieta Dumitrache

Tumori retiniene benigne din


~ scleroza tuberoasă Boumeville
• maladia Recklinghausen
• astrocitom retinian - rar se poate asocia cu maculopatie
Tumori retiniene maligne
• primitive - retinoblastom, retinocitom sunt localizate macular excepţional
la debut tumora se prezintă ca o pată cenuşie cu margini prost
delimitate, aderentă la retină, cu diametru! jumătate din diametru!
papilar
în evoluţie tumora creşte, deformând aria maculară, devine
proeminentă, neregulată, cenuşiu gălbui , galbenă, crem cu
vascularizaţie importantă
Tumori coroidiene benigne - angiom coroidian
• tumoră rară, prezentă la tineri
• localizare maculară excepţională
• leziunea maculară se manifestă prin metamorfopsii, hemoragii, alterarea
acuităţii vizuale, scotom central
• în evoluţie se asociază cu degenerescenţă microchistică maculară
• tratament fotocoagulant corect indicat
Tumori coroidiene maligne- melanomul malign
• localizarea maculară a melanomului malign se însoţeşte de simptome ale
sindromului macular şi de decolare retiniană supraadăugată
• localizarea maculară a tumorii permite un diagnostic precoce prin
simptomele funcţionale prezente
• tratament - enucleatie
'
Tumori coroidiene metastatice
• de la sân, tiroidă, plămâni, aparat digestiv, aparat urinar, sânge
• sindromul funcţional macular precoce şi bilateral
• evoluţie nefavorabilă cu creşterea în suprafaţă şi profunzime a tumorii
însoţită de decolare retiniană exudativă
• ERG - anormal
• tratament
corticoizi sistemici
imunoglobuline i.v.
plasmafereză
• prognostic - peiorativ

1062
Tratat de oftalmologie

Retinopatie asociatăcu cancer


se produce distrucţia fotoreceptorilor prin fenomene autoimune în
principal la pacienţii cu carcinom pulmonar cu celule mici
FO arată diminuarea calibrului arterelor şi atrofie optică

MACULOPATIA TRAUMATICĂ
Marieta Dumitrache

Maculopatia postcontuzivă- contuziile globului ocular pot afecta polul posterior


prin intermediul fortelor tractionale induse de supresia globului şi expansiunea sa
în procesul traumatic.

Edemul Berlin: se instaleaza imediat după traumatism.


Gl Examinarea fundului de ochi:
polul posterior are o tentă cenuşie;
foveola roşie;
edem perifoveolar;
pliuri retiniene stelate perifoveolar, uneori pliu concentric al papilei;
fine hemoragii perifoveolare sau în lungul vaselor;
hemoragii retiniene.
• Evolutie:
favorabilă, cu rezoluţia edemului macular (4-8 zile până la mai
multe săptămâni), cu persistenţa unui aspect de stea maculară, cu
pierderea reflexului macular.
nefavorabilă, în 25-40% din cazuri, cu:
P gaura lamelară rotundă
o diametru! de Y4 - l diametru papilar
o de culoare roşu închis
o puncte albicioase în vecinătate, la nivelul retinei
o scotom perifoveolar
P remaniere pigmentară şi atrofică a regiunii maculare.
• Tratamentul: antispastice, vasodilatatorii, fibrinolitice, anticoagulante NU
influentează evolutia bolii.
' '

Rupturi coroidiene pot fi localizate în polul posterior inconjurand concentric


papila şi mai rar la periferia maculei; sunt asociate frecvent cu hemoragii
subretiniene.
• pot fi unice sau multiple, de lungime variabilă;
• devin vizibile după 4-1 O săptămâni după remiterea progresiva a hemoragiei
şi edemului.
• striaţie clară albicios-sidefie sau alb-gălbuie cu margini variabil pigmentate
şi uneori în faza de cicatrizare, ruptura coroidiană poate fi însoţită de ţesut
glial albicios.

1063
Maculopatii dobândite

• rar, unele rupturi coroidiene se pot însoţi în evoluţiede degenerescenţă


maculară ede1natoasă, membrană neovasculară atunci când ruptura este
aproape de maculă.
• neovascularizaţia coroidiană poate conduce la o decolare retiniană seroasă
sau hemoragică.
'• Tratament:
fotocoagulare laser;
vitrectomie cu aspiraţia sîngelui subretinian în primele 1O zile dupa
traumatism poate preveni fibroza subretiniană şi poate ameliora
rezultatul vizual dacă ruptura coroidiană nu trece lângă centrul
foveei.

Gaura maculară traumatică


• Foveea este susceptibilă la traumatism pentru că:
este foarte subţire;
are necesităţi metabolice mari;
este aderentă la nivelul vitrosului posterior.
• Necroza post contuzie poate fi urmata de edem macular cu formarea de
chist macular.
ruptura stratului intern al chistului (dupa câteva luni) produce
GAURA LAMELARA.
ruptura ambelor straturi ale chistului produce GAURA
MACULARA în toată grosimea straturilor.
• Tracţiunea vitreeană contraforţă produce GAURA ACUT A LAMELARA
sau în toata grosimea straturilor.

GMLAMELARĂ GM IN TOATĂ GROSIMEA


A V peste 20/60 A V 20/60 - 20/200
Fără manşon exudativ sau fluid Manşon de fluid subretinian
Nu există scotom central (semn Watzke- Scotom central (semn Watyke-Allen pozitiv)
Allen negativ)
+!- Defect de fereastră pe AFG (semn Defect de fereastră pe AFG (semn Aaberg
Aaberg +/-) pozitiv)

Diferenta intre Gaura Lamelara si Gaura maculara in toata grosimea straturilor.

• În 1-2 % din cazuri este posibilă o decolare retiniană largă după o gaură
maculară post traumatică
• Tratamentul:
urmărire periodică, pentru că gaura maculară în toate straturile se
poate închide spontan cu ameliorarea acuitatii vizuale variabil.
vitrectomie, pentru găuri maculare înconjurate de fluid subretinian
important care nu se închid spontan după câteva luni.

1064
Tratat de oftalmologie

progresia manşonului de exudat spre DR extinsă poate fi un indice


pentru retinopexia pneumatică sau vitrectomie cu schimb gaz-fluid
nu este necesar tratamentul chirurgical pentru gaura lamelară.

Leziuni vasculare retiniene posttraumatice

Retinopatia Purtscher (rar)


• Este produsă prin traumatismul capului, toracelui, oaselor lungi;
• Poate fi uni- sau bilaterală;
• Simptome:
scădere importantă a AV de la 20/20 la n.d cu evoluţie progresivă în
1-2 zile;
scotom central dens
DPA
• Semne oculare:
aspect albicios al polului posterior cu edem retinian generalizat.
aspect albicios al retinei superficiale peripapilar secundar ischemiei;
multiple exudate moi;
hemoragii pre si intraretiniene in lungul vaselor mari;
edem papilar.
• Evoluţie: A V poate reveni la normal sau rămâne permanent scăzută
• Diagnostic diferenţia! cu formele netraumatice de RP:
pancreatita acută;
LES·
'
dermatomiozita;
sclerodermia
embolia de lichid amniotic în sarcină sau la naştere;
anevrism cardiac al ventriculului stâng.
• Nu există tratament.

Retin opa tia V alsalva


~ este datorată creşterii bruste si severe a presiunii intratoracice şi
intraabdominale, care provoacă hemoragii retiniene prin creşterea presiunii
venoase la nivelul ochiului.
e~ bilateral, mai rar unilateral;
• hemoragii maculare mici, frecvent preretiniene cu rezoluţie fără sechele;
~~~ este posibilă scăderea vederii prin decolarea hemoragică la nivelul
limitantei interne: hemoragie vitreană 1 hemoragie subretiniană
• A V poate reveni la nonnal in zile-luni în funcţie de gradul de extensie al
hemoragiilor;
• după câteva luni poate fi necesară vitrectomia pentru hemoragiile vitreene
nerezolvate.

1065
Maculopatii dobândite

Sindromul Terson: hemoragii simultan vitreene şi intracraniene.

Sindromul nou-născutului agresat: la 30-40%


Se pot produce:
• modificări oftalmologice:
hemoragii pre, intra şi subretiniene
exudate moi;
edem papilar.
e semne externe de traumatism (pot sa nu fie prezente): fracturi, contuzii

Oduzia arterei centrale a retinei


• Apare rar dupa traumatism direct.
• Poate fi posibilă prin
cmnpresia prelungită a globului ocular
presiunea exercitată de edemul palpebral sau din orbită.
hemoragii orbitare masive cu ischemia nervului optic şi a retinei
(necesită decompresie orbitară).

Arsuri retiniene
• prin surse luminoase de mare intensitate:
soare
aparat de sudură
scurtcircuit electric
laser
expunere prelungită la instrumente oftalmologice incluzaând:
lumina cu fibra optică intraoculară; microscop operator, laser
oftalmologie.
G Maculopatia este variabilă în funcţie de intensitatea luminii şi timpul de
expunere.
Lumina uşoară, moderată, poate produce:
>- cefalee
>- metamorfopsii
>- scăderea AV la scurt timp după expunere la 20/40 sau 20/70
>- scotom central
);;> cromatopsie
);;> la examinarea FO:
o pată albicios gălbuie înconjurată de o zonă gri;
o în câteva zile poate apare gaura lamelară;
o aspect mannorat al epiteliului pigmentar retinian în
leziuni severe.
);;> AFG este normală sau poate prezenta un defect de fereastră în
aria foveolară.
);;> Nu exista tratament, AV revenind la normal în 3-6 luni.

1066
Tratat de oftalmologie

Lumina severă induce:


);;> Scotoame paracentrale permanente;
~ FO: leziune retiniană profundă, neregulată, gălbui albicioasă
care se colorează intens la AFG.
o epiteliu! pigmentar retinian are aspect marmorat şi defect
de fereastră la AFG.
);;> Hemoragie supraiacentă prin rupturi la nivelul membranei
Bruch.
• Tratament:
în rupturile membranei Bruch şi hemoragiile subretiniene -
vitrectomie.
în timpul chirurgiei oculare se vor lua măsuri:
);;> reducerea intensităţii luminii;
);;> filtru galben
);;> reducerea timpului de expunere
);;> înclinarea microscopului şi a globului ocular pentru evitarea
expunerii centrale.
• Traumatismele oculare pot induce hifemă, cataractă, hemoragii vitreene
care împiedică vizibilitatea retinei, coroidei şi atunci este necesară:
ecografie
CT
RMN.

MACULOPATIA DIN STRIURILE ANGIOIDE


Marieta Dumitrache

• Striurile angioide (SA) - maladia Groenblad-Strandberg sunt o


degenerescenţă ereditară recesivă a membranei Bruch în jurul discului optic
• Afecţiunea se produce prin:
ruptura stratului elastic al membranei Bruch, printr-o fragilitate
anormală a membranei bazale, legat de un proces degenerativ, şi
depozite calcice.
modificări secundare ale epiteliului pigmentar şi ale coriocapilarei.
• Simptome
asimptomatic
înceţarea vederii
scotom
metamorfopsii
în timp scăderea AV
• Semne oculare:
bilateral striuri liniare maron-roscat, gri-cenuşiu, neregulate, sub
vasele retiniene normale, cu dispoziţie radiară de la papilă

1067
Maculopatii dobândite

rupturi ale membranei Bruch care favorizează apariţia leziunilor


hemoragice: membrane coroidiene neovasculare, hemoragii
retiniene în traumatisme minime; degenerescenţă maculară.
modificări de tip "piele de portocală" - leziuni liniare cu margini
dantelate, neregulate, pigmentate, galbene, localizate temporal de
maculă la pacienţii cu pseudo xantom elastic (epiteliu! pigmentar
pătat difuz).
drusen al discului optic
hemoragie spontană după neovascularizaţie coroidiană sau după un
traumatism banal.
cicatrici corioretiniene periferice "în pete de somon"
e AFG
hiperfluorescenţă cu efect de fereastră
ajută la detectarea MNVC
• Asociatii oculare:
drusen al papilei
bucle vasculare
• Asociatii sistemice:
Pseudoxantom elastic - sindrom Groendblad-Strandberg- cel mai
frecvent (afectarea ţesutului elastic cu aspect "piele de gaină
jumulită", sângerari gastrointestinale, afectare cardiacă).
Ehler-Danlos tip 6- piele hiperextensibilă
Paget- alterare progresiva a tesutului conjunctiv care produce
crestere a masei osoase, creşterea fosfatazei alcaline.
Sickle cell (drepanocitoza) şi alte hemoglobinopatii
ldiopatic
• Diagnostic diferenţia!
DMLV
Histoplasmoză oculară
Ruptură coroidiană posttraumatică
• Tratament
Nu există
Control medical şi dermatologie

RETINOPATIA DIN BOLI DE SÂNGE


Marieta Dumitrache

Retinopatia din hemopatii


Anemia
• Poate produce ischemie retiniană sau/şi în alte ţesuturi, etiologie
producându-se descreşterea cantităţii de oxigen.

1068
Tratat de oftalmologie

$ Pacienţiicu: leucemie, mielom multiplu, macroglobulinemia Waldenstrom,


limfom pot prezenta anemie.
~ Simptome:
asimptomatic
scăderea vederii
puncte ne gre
• Semne oculare:
hemoragii în flacară superficiale, uneori cu centru alb -pete Roth
numărul hemoragiilor se coreleaza cu gradul anemiei şi cu prezenţa
trombopeniei.
exudate moi prin mici zone de infarctizare în stratul fibrelor
nervoase.
vene şi artere tortuoase şi dilatate
. .
m1croanevnsme
decolare retiniană exudativă şi retinită necrozantă la pacienţii cu
boala Hodgkin
neovascularizatie.
'
• Diagnostic diferenţia!:
retinopatia hipertensivă
retinopatia diabetică
endocardita
boli de colagen: LES, poliarterita nodoasă, granulomatoza Wegener.
retinopatia din radiaţii
• Tratament: tratamentul cauzal al anemiei.

Leu ce mia
• Retinopatia din leucemie este relativ rară.
• Semnele oculare sunt asemănătoare cu retinopatia din anemie.
• Mai pot exista:
neovascularizaţie retiniană periferică în leucemia mieloidaă cronică
aspect FO de "pete de leopard" prin infiltrat coroidian
atingeri orbitare, în special la copii
pseudohipopion
hemoragii subconjunctivale spontane
hifemă
infiltraţia nervului optic.

Retinopatia din hipervâscozitate


$ Creşterea vâscozitaăţii sangvine prin acumularea produselor de sânge care
favorizează ocluzia vasculară.
• Hipervâscozitatea se poate produce prin:
creşterea numărului de eritrocite - policitemia vera
creşterea numănllui de leucocite -leucemie

1069
Maculopatii dobândite

prezenţa de proteine plasmatice anormale în mielom multiplu şi


macroglobulinemia Waldenstrom.
• Modificările retiniene sunt asemănătoare cu cele din anemii, leucemii.
• Simptome:
asimptomatic
simptomele bolii de fond.
• Semne oculare:
hemoragii în flacăra cu centru alb -pete Roth
vene dilatate, tortuoase, segmentate
exudate moi
infiltrat coroidian
decolare retiniană seroasă
ocluzii venoase (uneori)
microanevrisme (în leucemia mieloidă cronică)
edem papilar (în policitemia vera)
pars planita (în mielom multiplu).
• Hipervâscozitatea favorizează ocluzia venoasă, microanevrisme, hemoragii
şi non perfuzie periferică, care stimulează dezvoltarea neovascularizaţiei.
• Tratament:
unnărire clinică şi tratamentul bolii de bază prin colaborare cu un
hematolog/ oncolog
chimioterapie, radioterapie pentru leucemie
leucofereza pentru retinopatia hiperleucocitică
plasmafereza pentru macroglobulinemia Waldenstrom
• Diagnostic diferenţia!:
ocluzia venei centrale a retinei
retinopatia hipertensivă
retinopatia diabetică
boli de colagen: poliarterita, granulomatoza Wegener, LES.

Retinopatia din hemoglobinopatii

• Hemoglobinopatiile sunt afecţiuni cu transmitere ereditară în care


hemoglobina A este parţial sau total înlocuită cu hemoglobina mutantă (S
sau C) sau cu hemoglobina fetală (F).
• Hemoglobinopatiile sunt prezente în bazinul mediteraneean şi afecteaza mai
frecvent pacientii cu hemoglobina SC sau S-Thalasemie.
• În condiţii de hipoxie sau acidoza, hemoglobina anormală devine rigidă şi
modifică forma eritrocitelor ( drepanocitoză). Acestea obstruează lumenul
capilar, care accentuează hipoxia şi detem1ină staza sanguină, hemoliza şi
tromboza vasculară.

1070
Tratat de oftalmologie

Retinopatia din drepanocitoză poate fi:


• Retinopatie neproliferativă care prezintă:
pete "somon"
hemoragii intraretiniene superficiale sau preretiniene, roz, periferice.
pete negre "sunbursts" ("secţiune de soare")
hiperplazia epiteliului pigmentar periferic
ruptura retiniană periferică.
• Retinopatia p:roliferativă are 5 stadii:
stadiul 1: ocluzie arterială periferică preecuatorial
stadiul2: anastomoze arterio-venoase formate prin dilatarea unor
capilare la marginea teritoriilor de ocluzie.
stadiul3: neovascularizaţie cu aspect "în evantai" (sea fan) datorată
ischemiei retiniene; poate regresa spontan sau poate trece în stadiul
4.
stadiul4: hemoragii intravitreene
stadiul 5: proliferare fibrovasculară şi decolare retiniană tracţională
sau regmatogenă ; poate regresa spontan (pana la 60%) sau se poate
complica cu: hemoragii vitreene, decolare retiniană, glaucom
neovascular.
• Simptome:
asimptomatic;
scădere importantă a AV în hemoragiile vitreene importante
declanşate de efort fizic sau traumatism minor;
miodezopsii (prin hemoragii vitreene mici cu cheaguri flotante în
vitros);
fotopsii ("fulgere" prin tractiune a retinei periferice).
• Se1m1e oculare:
Pol anterior:
? dilataţie capilară conjunctivală în formă de "virgulă".
? atrofii iriene sectoriale.
? rubeoza iriană.
• Aspectul FO este diferit în cele 5 stadii.
• Examene de laborator: hemograma, hemoglobina.
o AFG:
nonperfuzie capilară periferică cu difuzie tardivă;
ajută la orientarea tratamentului laser, evidenţiind zonele ischemice
şi vasele de neoformaţie.
• Diagnostic diferenţia!: cu alte afecţiuni ce produc neovascularizaţie
retiniană:
retinopatia diabetică: neovasele sunt periferic de ecuator;
ocluzia venei centrale a retinei: nu sunt modificări hematologice;
sarcoidoza: neovascularizaţie periferică la persoane de culoare ; se
asociază semne inflamatorii (flocoane vitreene, teci de periflebită,
uveita granulomatoasă).
1071
Maculopatii dobândite

boala Eales: diagnostic de excludere.


• Tratament vitrectomie în pars plana pentru decolare retiniană tractională
şi/sau hemoragie intravitreeană persistentă.

MEMBRANA EPIRETINIANĂ IDIOPATICĂ (MEI)


Simona Tălu
'

• MEI (fibroza preretiniană, maculopatie de celofan, sindrom Jaffe) sunt


proliferăritisulare avasculare ale celulelor gliale care se dezvoltă printr-o
gaură a membranei limitante interne a retinei la interfaţa vitreo-retiniană.
• "Macular Pucker" (pliu macular) desemnează membrane epiretiniene
groase care se contractă într-o decolare retiniană şi se poate aplica
membranelor care antrenează o deviaţie importantă a vaselor.
• Topografia membranei şi gradul de retracţie condiţionează manifestarea
clinică.
• MEI sunt mai frecvente după 60 ani, vârstă la care este mai frecventă
decolarea posterioară de vitros (dar sunt şi MEI fără decolare posterioară de
vitros).
• Formele bilaterale (20%) sunt mai frecvente la persoanele diabetice, cu
HT A, miopie forte.
• Membranele se fonnează prin proliferarea celulelor gliale retiniene de la
suprafaţa retinei, ajunse aici prin fisuri de la nivelullimitantei interne.
• Aceste rupturi se pot produce când vitrosul se detaşează.
• Prezenţa unei membrane epiretiniene deplasează traseul rectiliniu al vaselor
retiniene maculare cu sau fără edem sau decolarea maculei şi se produc
proliferări tisulare avasculare la nivelul membranei limitante interne a
retinei.
• Etiologie membrana epiretiniană este:

idiopatică: după 60 ani


legată de decolarea posterioară de vitros
simptome minime
membranele sunt fine, transparente, puţin retractile
evoluţie relativ stabilă în timp

secundară Rupturilor sau DR operate sunt prezente la tineri şi au o evoluţie rapidă în


primele luni după operaţie
chirurgia decolării retinine, fotocoagulare, crioterapie pentru tratamentul
rupturilor retiniene
- sunt prezente la tineri
- evoluţie mai rapidă
- apar în 60% din cazuri în primele 6 luni de la operaţie
- sunt mai groase, pigmentate şi cu distorsionarea retinei
- au simptomatologie clinică
chirurgia cataractei
ocluzii vasculare retinine- RD, OVCR
boli inflamatorii ale retinei
hemoragie vitreană
traumatisme oculare

1072
Tratat de oftalmologie

o Aspectul clinic depinde de:


grosimea membranei
gradul de deformare retiniană
prezenţa sau absenţa decolării retiniene sau a edemului
o Simptome
asimptomatice -pot fi până la 80% (sau puţin simptomatice) pentru
că membranele sunt fine, transparente, puţin retractile
variază de la simptomatologie minimă până la disfuncţie vizuală
severă cu
Y înceţarea vederii
Y metamorfopsii
> macropsii, micropsii
Y anomalii la grila Amsler
acuitate vizuală marcat scăzută la pacienţii cu MEI asociate cu
decolare retiniană
Y semnele oculare sunt în funcţie de gradul de contracţie al
membranei
gradul O - membrană translucidă fără deformarea retinei - sunt
membrane simple care se observă ca un reflex strălucitor, neregulat
al retinei; strălucesc ca o foaie de celofan la nivelul suprafeţei
interne a retinei
gradul I
Y membrane care produc încreţirea neregulată a suprafeţei
retiniene interne
> DPV
Y deformarea vaselor retiniene cu tortuozităţi şi îngustări
Y fovee ectopică
> striuri retiniene
> pseudogaură maculară
> edem macular
> ridicare tractională a maculei
'
Aspectul de celofan încreţit este determinat de adunarea
straturilor retininene interne în pliuri ca urmare a contracţiei
membranei supraiacente.
> pliuri fine, superficiale, radiare se pot extinde în afară, la
marginile membranei contractile
> prin încreţire se produce tortuozitatea vaselor paramaculare
tracţionându-le spre fovee
> sunt absente edem macular cistoid, hemoragii retiniene,
alterarea EPR
gradul II - membrane opace, groase care se dezvoltă după chirurgia
decolărilor retiniene
> încreţirea maculei în toată grosimea ei
> edem retinian
1073
Maculopatii dobândite

)P- hemoragii mici


)P- exudate moi
)P- decolare retiniană localizată (etichetată pliu macular)
~ Macular pucker - pliu macular
este o membrana epiretiniană groasă şi contractată (retractilă) care
necesită tratament şi care se referă la MEM din chirurgia DR
reaplicate sau asociată cu ruptura retiniană periferică
debut prin metamorfopsii
scade acuitatea vizuală central sub 5/1 O
semne oculare - pliu retinian şi striaţii albe cu tortuozităţi vasculare
importante
• Evolutia
, MEI
este lentă şi necesită supraveghere prelungită, deşi nu sunt
modificări functionale
, semnificative
survine în absenta , unor afectiuni
, oculare inflamatorii
• OCT - evidenţiază prezenţa, evoluţia şi prognosticul MEI
• Diagnostic diferenţia!:
DMLV
histoplasmoză oculară
coroideremie
• Tratament
dacă nu este afectată acuitatea vizuală - supraveghere
dacă este afectată acuitatea vizuală - tratament chirurgical
tratamentul chirurgical de ablaţie a MEI se face prin
VITRECTOMIE prin pars plana, când MEI este cauza principală de
scădere a vederii pacientului
este necesară evaluarea corectă şi excluderea altor condiţii
patologice
Y gaură maculară
)P- membrană neovasculară coroidiană subfoveală
EMC
)P-
~ boli vasculare retiniene ocluzive
URGENTA intervine când este edem macular
Etape de tratament al MEI
~ vitrectomie prin pars plana pentru excizia vitrosului cât mai
complet
o avantaje- prevenţia contracţiei vitrosului şi eliminarea
tracţiunei vitrosului pe maculă.
o dezavantaje- risc cataractogen
o creşte posibilitatea de creare a unor rupturi retiniene
iatrogene
~ excizia ME - peeling - prin identificarea marginii membranei
şi ridicarea ei prin tracţiune tangenţial de pe suprafaţa retinei.

1074
Tratat de oftalmologie

(Unii autori recomandă ŞI exc1z1a membranei limitante


interne).
);- tratamentul rupturi/ar retiniene - după extragerea membranei
prin retinopexie, laser sau criopexie
Complicaţii - intraoperatorii :
);- hemoragii parţiale pe suprafaţa retinei interne în momentul
exciziei membranei care se rezolvă în câteva zile postoperator.
);- sângerare intraoculară şi dezvoltarea unei rupturi retiniene.
Excizia atentă a membranei şi examinarea atentă a retinei
periferice sunt măsurile cele mai eficiente de minimalizare a
problemelor postoperatorii asociate cu aceste rupturi retiniene
- postoperator :
);- cea mai frecventă complicaţie este accelerarea progresiei
sclerozei nucleare a cristalinului care apare în aproximativ
75% din cazuri
);- decolarea de retină postoperatorie cauzată de o ruptură omisă
sau de o nouă ruptură ce s-a dezvoltat după o ulterioară
contracţie a vitrosului anterior restant- 3-6%
Recurenţa membranelor epiretiniene este posibilă în 5% din cazuri
în fonnele idiopatice, dar este mai mare în fonnele postdecolare,
postinflamatorii.
Îndepăratarea chirurgicală a membranelor epiretiniene manifestate
clinic poate ameliora vederea şi aspectul retinei (mai pot persista
metamorfopsii în excizia incompletă a membranei sau acuitatea
vizuală rămâne nemodificată dacă există edem macular vechi).
Vitrectomia şi excizia membranelor epiretiniene secundare nu
recuperează acuitatea vizuală complet, ea fiind dependentă de
patologia iniţială care a produs membrana epiretiniană.
• Membranele epiretiniene maculare şi decolările retiniene sunt localizate în
aria maculară şi sunt diferite de proliferarea vitreoretiniană (PVR) unde
membranele sunt întinse pe o retină decolată.
• PVR:
este principala cauză de eşec în chirurgia decolărilor retiniene
proliferare fibrocelulară pe neuroepiteliu ridicat şi pe faţa
posterioară a vitrosului
această proliferare favorizează formarea membranelor retractile care
se opun reaplicării retinei
localizarea PVR este preferenţială în jumătatea inferioară a retinei
(67%) şi în polul posterior.

1075
Maculopatii dobândite

PLIURI COROIDIENE
Simona Tălu
'

• Din punct de vedere clinic sunt linii, şanţuri sau striuri ale polului
posterior, aranjate paralel şi orizontal dar pot fi şi verticale, oblice sau
neregulate.
• Mai frecvent sunt situate temporal şi rareori extinse dincolo de ecuator.
• Simptome: AV nonna1ă sau scăzută în funcţie de etiologie şi durată
e Semne oculare - pliuri retiniene care au în zona de proeminenţă culoarea
galbenă în contrast cu depresiunea pliului care apare întunecată
• AFG arată o alternanţă de dungi de hiperfluorescenţă şi hipofluorescenţă.
• Etiologie:
idiopatică - la ambii ochi la pacienţi hipen11etropi cu A V
normală sau aproape normală
patologie orbitară
tumoră coroidiană
hipotonie oculară prelungită
sclerită posterioară
indentaţie sclerală
• PliurHe maculare prin hipotonie- nu sunt o complicaţie specifică
extracţiei de cristalin, fiind prezente şi în alte intervenţii generatoare de
hipotonie, în filtrarea subconjunctivală masivă sau fistulă externă cu sau
fără invazie epitelială a camerei anterioare. Hipotonia este dată de o
anomalie de cicatrizare cu formarea unei fistule interne sau externe.
• Tratamentul profilactic legat de calitatea inciziei şi a suturilor reduce riscul
acestei complicaţii, iar tratamentul curativ se va adresa anomaliilor
cicatricei responsabile de hipotonie.

MACULOPATIA MIOPICĂ
Simona Ţălu

• Miopia patologică este o degenerare progresivă a polului posterior asociată


cu valori mari ale miopiei (peste 6 D) cu elongaţie axială excesivă (ax
antero-posterior 2: 25mm) cu determinare multifactorială şi o importantă
componentă genetică.
e Leziunile degenerative sunt multiple:
modificări degenerative progresive secundare implicând sclera,
coroida, membrana Bruch,epiteliul pigmentar şi retina senzorială
atrofia EPR şi a coriocapilarelor permite vizualizarea vaselor mari
choroidiene
rupturi ale membranei Bruch cu linii fine gălbui neregulate,
ramificate (la adulţii tineri mari miopi)

1076
Tratat de oftalmologie

neovase coroidiene care pot genera hemoragii, proliferări


pigmentare.
• Simptome:
înceţarea vederii
metamorfopsii
scotom
fotopsii
corpi flotanţi
• Semne oculare:
atrofii chorioretiniene
);.- peripapilar- conus miopie peripapilar (ocazional cu disc optic
înclinat)
);.- în polul posterior atrofie corioretiniană severă cu vizibilitatea
vaselor mari şi a sclerei
);.- la ochii cu miopie mare stafilom posterior
rupturi sau fisuri largi ale membranei Bruch
);.- care apar sub formă de linii galbene, fine, neregulate,
ramificate în zig-zag la nivelul polului posterior
);.- hemoragii subretiniene prin rupturi ale membranei Bruch
neasociate cu NVC (pot fi tranzitorii).
maculopatia în miopie poate prezenta:
);.- atrofie geografică a EPR şi a coriocapilarei implicând macula
);.- NVC se pot asocia cu fisuri lucioase (aspect de lac îngheţat)­
prognosticul vederii centrale este mai bun decât în decolarea
maculară exudativă pentru că miopiile mari nu se asociază cu
cicatrici fibrovasculare subretiniene
);.- maculopatie exudativă secundară NVC asociată cu rupturi ale
membranei Bruch
);.- gaură maculară asociată cu decolare retiniană
Y pata Foerster-Fuchs este o leziune pigmentată consecutivă
rezorbţiei unei hemoragii maculare
decolare retiniană prin degenerarea vitrosului, rupturi retiniene
gigante (tipic în miopia forte), degenerări lattice
• CT arată alungirea axului antero-posterior şi stafilomul posterior
• Asociaţii oculare:
- cataractă subcapsulară posterioară
- scleroză nucleară precoce
- creşterea prevalenţei GPUD, glaucomului pigmentar
- sensibilitate la steroizi
- retinopatia de prematuritate poate fi asociată cu dezvoltarea miopiei
- decolare retiniană prin gaură maculară sau dehiscentă periferică
• Asociaţii sistemice: sindrom Marfan, Pierre Robin, Ehler Danlos
e Diagnostic diferenţia! cu alte afecţiuni de atrofie chorioretiniană extinsă
coroideremie :

1077
Maculopatii dobândite

);- nictalopie
);- absenţa modificărilor peripapilare
);- macula neafectată timp îndelungat
atrofie girată:
);- debut precoce
);- leziuni cu margini zimţate
);- macula afectată tardiv
atrofia choroidiană difuză - are modificări choroidiene
~~~ Tratament:
fotocoagularea laser a membranei neovasculare
fotocoagularea laser a rupturilor retiniene
tratamentul chirurgical al decolarilor retinine
vitrectomie

MACULOPATIA ŞI DECOLAREA RETINIANĂ


Simona Tălu
'

Decolarea retiniană secundară unei rupturi maculare


~~~ fonnă rară a decolării retinien~ idiopatice, prezentă în
miopie forte cu stafilom posterior
la debut decolarea retiniană este prezentă în teritoriul stafilomului cu
evoluţie lentă şi ruptură care poate fi
);- maculară
);- paramaculară
);- gaură maculară unică sau multiple mici
traumatism perforant cu corp străin intraocular
retinoschizis macular
secundare perforării unei degenerescenţe microchistice primare sau
secundare a maculei (excepţional)
~~~ tratament
tratamentul decolării retiniene cu crearea unei cicatrici
corioretiniene adezive la nivelul retinei
realizarea practică terapeutică este dificilă pentru că
);- abordarea chirurgicală este dificilă
);- există ectazie sclerală
);- cicatricea operatorie trebuie să fie limitată pentru conservarea
AV centrale

Modificări maculare în decolarea retiniană


o Maculopatia preoperatorie
leziuni favorizate de cauza decolării retiniene
Y vârstă
Y miopie

1078
Tratat de oftalmologie

~ afakie
rupturile retinine multiple, de dimensiuni mari, localizate temporal
superior şi inferior pot antrena zona maculară
timpul de evoluţie este un factor favorizant pentru determinările
maculare (după 2 luni macula este respectată în 8% din cazuri)
clivajul retinian în regiunea maculară minim la debut, se
accentuează în timp prin apariţia lichidului subretinian.
secundar se produce
~ plisarea neuroepiteliului senzorial
>- degenerescenţa neuroepiteliului
~ alterarea epiteliului pigmentar
leziunile degenerative maculare sunt prezente la decolările retiniene
vechi ignorate (3-6 luni)
funcţia maculară este profund afectată cu
>- gaură rnaculară
o gaură larnelară
o pliu macular
~ scădere mare a acuitătii vizuale
'
~ scotom central
~ discromatopsie
Maculopatia postoperatorie cuprinde:
>- Migraţii pigmentare maculare consecinţa migraţiei
pigrnentului intraocular produsă de criocoagulare
Y Sindrom de retractie
'
o rar dar foarte grav pentru că se compromite funcţia
vizuală
o retractia maculară este secundară unei retractii vitreene
' '
şi este favorizată de- sânge intravitreean, DPV,
drenajul lichidului subretinian, intervenţii chirurgicale
repetate
o nu există tratament curativ
o tratament profilactic - coagulare adecvată, limitată,
fără hemoragie intraoculară
>- Hemoragii maculare
o vitreene sau preretiniene pot antrena sindomul de
retractie
'
o hemoragii coroidiene sunt provocate prin perforarea
sclerală:evacuarea lichidului subretinian, supradozaj al
criocoagulării (care trebuie controlată oftalmoscopic)
o puncţia lichidului subretinian trebuie făcută numai
dacă este absolut necesară şi cât mai periferic şi în
zonele inferioară şi nazală pentru a proteja macula

1079
Maculopatii dobândite

MACULOPATIA ŞI COLOBOMUL CONGENITAL AL PAPILEI


Simona Tălu
'

• Se produce o decolare seroasă maculară prin lichid subretininan probabil


din vitros sau spaţiul subarahnoidian şi mai puţin probabil din vascularizaţia
anormală de la nivelul foveei.
• Debut la pubertate cu metamorfopsii
e Semne oculare
fantă colobomatoasă congenitală excentrică
decolare seroasă maculară ovală care poate avea uneori mici
precipitate pe faţa posterioară
e Tratament
supraveghere 3 luni pentru că este posibilă rezoluţia spontană în
25% din cazuri
fotocoagularea laser argon a marginii temporale a papilei dacă A V
este modificată
vitrectomie în pars plana şi fotocoagulare laser
injecţie gaz C 3F 8 fără vitrectomie

MACULOPATIA SOLARĂ

• Efectele maculare ale expunerii solare pot fi directe şi indirecte


• Simptome
scăderea A V centrale uni sau bilaterale
metamorfopsii
scotom central
• Semne
pată galbenă cu margini cenuşii la nivelul foveolei
după 2 săptămâni "inel" circumscris al EP
• Prognostic bun cu ameliorare în 6 luni

MACULOPATIA COROIDIANĂ POLIPOIDĂ IDIOPATICĂ

• anevrisme dilatate interesând vasele coroidiene interne pot produce


episoade hemoragice
o simptome - scăderea brutală unilaterală a vederii
• semne - decolări de epiteliu pigmentar serosanguinolent multiple asociate
cu lichid subretinian
• AFG cu verde indocianină - complexe vasculare coroidiene mari cu bulbi
tenninali, cu umplere lentă şi difuzie intensă
• tratament - fotocoagularea laser poate fi necesară, dacă este afectată foveea
RETINOPATIA HIPERTENSIVĂ- HTA MALIGNĂ

1080
Tratat de oftalmologie

• Este întâlnită în episoadele acute hipertensive grave din:


preeclamsie, eclamsie
feocromocitom
• Simptome - scădere importantă de A V probabil prin patologia asociată
• Semne
exudate cotonoase (prin infarctizări)
edem papilar florid
exudate maculare profunde cu dispoziţie în stea maculară
hemoragii în flacără
modificări la încrucişările arteriovenoase
• Complicaţii
OVR
Macroanevrisme retiniene
NOIA nonarteritică
Paralizii de nervi cranieni

Bibliografie

1. Aleman TS, Duncan JL, Bieber ML, et al. Macular pigment and lutein
supplementation in retinitis pigmentosa and Usher syndrome. lnvest Ophthalmol
Vis Sci. Ju/2001,-42(8):1873-81. [Medlinel.
2. Baumgartner WA. Etiology, pathogenesis, and experimental treatment of
retinitis pigmentosa. Med Hypotheses. May 2000;54(5):814-24. [Medlinel.
3. Benzerroug M, Genevois O, Siahmed K, et al. Results of surge1y on macular
holes that develop after rhegmatogenous retina! detachment. Br J Ophthalmol.
Feb 2008;92(2):2 17-9. [Medlinel.
4. Bovey EH, Ujfer S. Tearing and folding of the retina! interna! limiting
membrane associated with macular epiretinal membrane. Retina. Mar
2008;28(3):433-40. [Medlinel.
5. Carvalho-Recchia CA, Yannuzzi LA, Negrao S, Spaide RF, Freund KB,
Rodriguez-Coleman H. Corticosteroids and central serous chorioretinopathy.
Ophthalmology. Oct 2002;1 09(1 0): 1834-7. [Medlinel.
6. Charles S. Epimacular Membranes. In: Guyer DR, Yannuzzi LA, Chang S, et al.
Retina-Vitreous-Macula. Vol 2. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1999:230-
7.
7. Chern K C, Zegans M E- Ophtalmology review, Lippincott 2000
8. Diabetic Retinopathy Clinica! Research Network. A randomized tria! comparing
intravitreal triamcinolone acetonide and focal/grid photocoagulation for
diabetic macular edema. Ophthalmology. Sep 2008;115(9): 1447-9, 1449.el-10.
[Medlinel. [Full Text?.
9. Dubois Lindy- Clinica! Skills for the Ophthalmic examinations, Slack !ne, 2007
1 O. Dumitrache Marieta - Oftalmologie clinica, Editura Universitara Carol Davila,
Bucuresti, 2008

1081
Maculopatii dobândite

11. Dumitrache Marieta - Tratat de oftalmologie, val II, Ed universitara Carol


Davila, Bucuresti, 2005
12. Dumitrache Marieta, Aniţescu Magdalena- Patologia maculei, Ed. Geron 2001
13. Flament J. Ophthalmologie, Masson, 2002
14. Ganet Janice A.- Ophtalmology Pearls, Hanley, Beefus 2003
15. Garweg JG, Bergstein D, Windisch B, et al. Recovery of visual field and acuity
' after removal of epiretinal and inner limiting membranes. Br J Ophthalmol. Feb
2008;92(2):220-4. [Medlinel.
16. Gass JDM Macular dysfunction caused by epiretinal membrane contraction. In:
Stereoscopic Atlas of Macular Diseases: Diagnosis and Treatment. Val 2. 4111 ed.
St. Louis, Mo: Mosby; 1997:938-950.
17. Gass JDM Stereoscopic Atlas of Macular Disease. 4111 ed. 1997:52-70.
18. Godde-Jolly D, Dufier J.L- Ophtalmologie pediatrique, Ed Masson, 1992
19. Gonvers M, Machemer R. A new approach to treating retina! detachment with
macular hale. Am J Ophthalmol. Get 1982;94(4):468-72. [MedlineZ.
20. Guyer DR, Gragoudas ES. Idiopathic macular holes. In: Albert DN, Jakobiec FA,
eds. Principles and Practice ofOphthalmology. 1994:883-888.
21. Haimovici R, Koh S, Gagnon DR, Lehrfeld T, Wellik S. Risk factors for central
serous chorioretinopathy: a case-control study. Ophthalmology. Feb
2004; 111 (2):244-9. [Medlinel.
22. Hampton F. Roy- Ocular differential diagnosis, 1997, Sixth Ed.
23. Ho AC. Macular hale. Retina Vitreous Macula. Val 2. 1999:217-229.
24. Hsu J. Drug delive1y methods for posterior segment disease. Curr Opin
Ophthalmol. May 2007;18(3):235-9. [Medlinel.
25. Johnson RN, Gass JD. Idiopathic macular holes. Observations, stages of
formation, and implications for surgical intervention. Ophthalmology. Jul
1988;95(7):917-24. [Medlinel.
26. Kanski J.J, Milewski SA. - Diseases of the Macula, Mosby 2002
27. Kanski J.J. -Clinica! Ophtalmology 1989
28. Madreperla SA, McCuen BW II. Macular Hale: Pathogenesis, Diagnosis and
Treatment. 1999.
29. Marghero RR. Epiretinal macular membranes. In: Albert DM, Jakobiec FA, eds.
Principles and Practice of Ophthalmology. Val 2. Philadelphia, Pa: WB Saunders
Co; 1994:919-925.
30. Meyer CH. Current treatment approaches in diabetic macular edema.
Ophthalmologica. 2007;221 (2):118-31. [Medlinel.
31. Onofi'ey BE, Skorin L, Holdeman NR- Ocular therapeutics handbook, Lippincott
WW, ed 2, 2005
32. Pavan-Langston, Deborah, Manual of Ocular Diagnosis and Therapy, Fifth
Edition, 67-129, Lippincott Williams & Wilkins, 2002.
33. Pulido Jose S. - The requisites in ophthalmology -Retina, Choroid and Vitreous,
Mosby, 2002
34. Rhee D. Y, Deramo V H. - The wills eye drug guide, Lippincott Raven 1998
35. Schumann RG, Rohleder M, Schaumberger MM, et al. Idiopathic macular holes:
ultrastructural aspects of surgical failure. Retina. Feb 2008;28(2):340-9.
[MedlineZ.
36. Sjaarda RN, Michels RG. Maatlar pucker. In: Ryan SJ, ed. Retina. Voi 3. 2nd ed.
St. Louis, Mo: Mosby; 1994:2301-2312.

1082
Tratat de oftalmologie

37. Spaide RF, Campeas L, Haas A, Yannuzzi LA, Fisher YL, Guyer DR. Central
serous chorioretinopathy in younger and older adults. Ophthalmology. Dec
1996;103(12):2070-9; discussion 2079-80. [Medlinel.
38. Spaide RF. Deposition of yellow submacular material in central serous
chorioretinopathy resembling adult-onset foveomacular vitellţform dystrophy.
Retina. Apr 2004;24(2):301-4. [Medlinel.
39. Tanaka Y, Shimada N, Moriyama M, Hayashi K, Yoshida T, Tokoro T, et al.
Natural history of lamellar macular holes in highly myopic eyes. Am J
Ophthalmol. Jul 2011;152(1):96-99.e1. [Medlinel.
40. Wendel RT, Patel AC, Kelly NE. Chapter 120: Macular Hale Surge1y. In: Guyer
DR, Yannuzzi LA, Chang S, Shields JA, Green WR, eds. Retina-Vitreous-Macula.
Vol2. Philadelphia: WB Saunders Ca; 1999:1432-1448.

1083
Maculopatii dobândite

1084
Tratat de oftalmologie

DEGENERESCENTA MACULARĂ LEGATĂ DE


'
VÂRSTĂ(DMLV)

H. Stanca

• Degenerescenţa maculară reprezintă principala cauză de alterare vizuală


severă în populaţia peste 60 de ani în ţările industrializate.
• Prevalenţa degenerescenţei maculare în populaţia de 40-49 de ani este
2,1 %, crescând dramatic la 35% la populaţia de peste 80 de ani. Incidenţa
continuă să crească atât ca rezultat al creşterii duratei medii de viaţă cât şi al
îmbunătăţirii managementului altor afecţiuni oculare.
• Se cunosc două stadii ale degenerescenţei maculare: precoce şi tardiv.
în stadiul precoce sunt caracteristice fonnarea drusenului de
dimensiuni mari şi anomaliile pigmentare.
stadiul tardiv cuprinde două fonne: uscată şi umedă.
Forma uscată sau nonexudativă se caracterizează prin
• modificări atrofice ale maculei, prezentând o deteriorare lentă şi un
prognostic vizual mai bun decât forma umedă, exudativă sau neovasculară.
e disparitia progresiva a epiteliului pigmentar retinian (EPR) detennina
aparitia unor zone focale de atrofie care se extind lent si pot fuziona.
• zonele interesate nu au funcţie vizuală întrucât pierderea de EPR este
asociată cu degradarea fotoreceptorilor.
• Gass a denumit acest aspect "atrofie geografica a EPR", fiind forma finală
de manifestare a DML V în absenta evidentelor clinice a asocierii
'
neovascularizaţiei coroidiene.
Forma exudativă a degenerescenţei maculare legată de vârstă (DMLV) prezintă
• deteriorarea severă a vederii centrale apare cu predilecţie ca rezultat al
formării de neovase coroidiene patologice, care modifică structural ŞI
funcţional regiunea maculară.
• membranele neovasculare coroidiene (MNVC) sunt asociate cu multe
afectiuni
'
DMLV
pseudohistoplasmoza oculară
alte afectiuni inflamatorii
'
degenerescenţa maculară miopică
traumatismele
distrofiile retiniene
striile angioide.
• MNVC în stadiile avansate ale DMLV pot determina pierderea ireversibilă
a vederii centrale până la nivelul de "orbire din punct de vedere legal"
(engl. -legal blindness).
e Acest tip de "orbire", deşi nu este totală (există un câmp vizual periferic
restant), reduce considerabil adaptarea individului la mediu, făcând
1085
Degenerescenţa maculară legată de vârstă (DML V)

imposibile cititul, şofatul, recunoaşterea trăsăturilor faciale ale persoanelor


din jur, alterând deci calitatea vieţii şi autonomia persoanelor afectate.
Histologia senescenţei maculare
• Îmbătrânirea maculei presupune o serie de modificări, ce se produc în
structura sa anatomică şi în cea vasculară, atât la nivelul membranei Bruch
şi a EPR, cât şi la nivelul retinei neurosenzoriale.
• Vasele retiniene din reţeaua parafoveală îşi pierd pericitele şi celulele
endoteliale, ceea ce determină îngroşarea membranei bazale.
" Membrana Bruch suferă o îngroşare difuză, rezultat al infiltrării de colagen
şi a degenerării membranei bazale, consecinţă tot a modificărilor din
coriocapilară.
• Pe măsurăce EPR îmbătrâneşte, celulele se alungesc şi se îngustează, iar
numărul granulelor de pigment creşte. (uneori pigmentul din aceste celule
poate migra si se depoziteaza in membrana Bruch)
• Retina neurosenzorială suferă şi ea o serie de modificări pierderea de
fotoreceptori şi o creştere a numărului de astrocite şi celule Mtiller.
• Degenerescenţa maculară (senilă) legată de vârstă (DMLV) presupune
apariţia unor tulburări în procesul normal de îmbătrânire, cu alterarea
consecutivă structurală şi funcţională a maculei.

Fiziopatologie
• Există câteva teorii ce au încercat să identifice cauza şi modul de declanşare
în cazul modificărilor patologice sus-menţionate, dar niciuna dintre ele nu
este infailibilă.
tradiţională sau a senescenţei, emisă de Y oung şi Eagle senescenţa
EPR poate duce la fragmentarea membranei Bruch, cu eliberarea de
macrofage şi matrixmetaloproteinaze (MMP), ce produc ruperea
barierei antiangiogenice şi determină eliberarea de factori
angiogenici (VEGF/ TGF-13/ PDGF/ bFGF)];
vasculară, emisă de Friedman, care precizează că atunci când
rezistenţa vasculară coroidiană este mai mare decât rezistenţa
vasculară cerebrală apare drusenul, iar când inecuaţia se inversează
apare neovascularizaţia coroidiană;
teoria stressului oxidativ, bazată pe implicarea toxică a radicalilor
liberi
teoria genetică, ce surprinde rolul predispozant al unor componente
precum gena ABCA.
~~ Tuturor acestora li se adăugă şi efectul proactiv al inflamaţiei, care se
regăseşte în multe etape ale procesului patogenic.

Factori de .risc
., Factori cu risc crescut
istoricul familial pozitiv

1086
Tratat de oftalmologie

fumat
hipertensiune arterială
expunerea la soare
incert
~ sexul feminin
~ dieta
~ hipennetropia
~ culoarea albastră a ochilor
• factori cu riscul scăzut de apariţie a DMLVEx.
- rasa neagră
creşterea consumului de anumite tipuri de gras1m1 (vegetale,
mononesaturate, acizi graşi polinesaturati şi acid linoleic)
creşterea cosumului de peşte şi legume cu frunze verzi
nivelul crescut al carotenoizilor seriei.

Factorii genetici
• Cercetătorii s-au pus de acord asupra polimorfismului genic strâns legat de
interacţiunea cu anumite elemente ale mediului înconjurător şi obiceiuri
alimentare specifice.
asocierea unei mutaţii în gena ABCA (a bolii Stargardt) cu apariţia
DMLV forma uscată.
altă genă - alela APOEc:4 - se asociază cu scăderea riscului de
apariţie a DMLV
- APOEc:2 creşte uşor riscul dezvoltării bolii.
• Recent se sugerează că există numeroase genotipuri "la risc", cu mecanisme
fiziopatologice foarte diferite, dar care au un element final comun -
neovascularizaţia coroidiană.
Senescenta
'
Celulele EPR au o capacitate extrem de redusă de diviziune până în momentul
atingerii etapei de senescenţă. De regulă existenţa acestor celule se corelează cu
durata de viată a individului.
'
Rolurile epiteliului pigmentar retinian (EPR)
• Localizat între coroidă şi retină, EPR este un ţesut cu o intensă activitate
metabolică, îndeplinind numeroase roluri extrem de importante în procesul
vizual:
- absorbţia luminii ce trece prin retină, împiedicând dispersia acesteia;
- regenerarea pigmenţilor vizuali;
- formarea barierei hemato-retiniene externe;
- producerea matrixului interfotoreceptori;
- fagocitoza segmentelor externe ale fotoreceptorilor;
- metabolismul vitaminei A;
- transportul activ al substanţelor (apă, metaboliţi);

1087
Degenerescenţa maculară legată de vârstă (DlvfL V)

- reparaţia celulară la agresiuni mecanice sau termice prin regenerare,


proliferare fibrovasculară şi migrare pigmentară.
• S-a estimat că pe parcursul a 70 de ani de viaţă fiecare celulă EPR fagocitează
aproximativ 3 miliarde de discuri ale segmentului extern al fotoreceptorilor.
• Cea mai mare parte dintre acestea sunt degradate rapid în lizozomii indivizilor
tineri sau adulţi de vârstă medie.
• Cu timpul eficienţa fagocitozei se reduce, iar acumularea de material rezidual
implică depozitarea acestuia.
• Lipofuscina indicator de îmbătrânire al celulelor reprezintă conglomerate de
lipide reziduale, ce se depozitează în toate celulele postmitotice şi în mod
special în celulele EPR.
• Componente de lipofuscină inhibă degradarea proteică lizozomală, sunt
fotoreactive, producând o serie de radicali liberi şi pot induce apoptoza
celulelor EPR
• cu vârsta, se constată o reducere a funcţiei şi numărului celulelor EPR în fovee
şi periferia medie.
• Îngroşarea MB se face pe seama acumulării de colagen în stratul de colagen
extern
• Scăderea conductivităţii apei determină decolarea seroasă a EPR, deoarece
celulele EPR pompează apa spre coroidă printr-o MB tot mai greu pern1eabilă
prin acumularea grăsimilor.
• Coriocapilara prezintă o scădere a lumenului şi densităţii vasculare odată cu
îmbătrânirea,si o reducere a numărului vaselor coroidiene mari submaculare
şi o creştere a densităţii coriocapilarei submaculare în ochii cu DMLV
• EPR are clar un rol în menţinerea vitalităţii coriocapilarei, îmbătrânirea
acestuia ducând şi la degradarea celui mai intern strat al coroidei.
• Îmbătrânirea EPR se însoţeşte de acumularea de material degradativ, de
scăderea activităţii sistemelor enzimatice şi alterarea expresiei genelor.
EPR poate exprima atât VEGF (vascular endothelial growth factor), cu
efecte angiogenice cât şi PEDF (pigment epithelium-derived factor), cu
efecte antiangiogenice. Este posibil ca vârsta să influenţeze balanţa
expresiei celor doi factori înspre VEGF, cu apariţia neovascularizaţiei
consecutive.
Ischemia
.
Elementul cheie în iniţierea mecanismelor compensatorii ce duc la formarea
neovaselor în DMLVEx, este scăderea aprovizionării şi difuziunii
oxigenului şi metaboliţilor în regiunea maculară .
.. N eovascularizaţia este o cauză importantă de scădere severă a vederii în
numeroase afecţiuni oculare: retinopatia diabetică, glaucomul neovascular,
ocluziile venoase - în toate aceste cazuri corelându-se cu ischemia. S-a
dedus astfel că şi neovascularizaţia coroidiană este determinată de ischemie.
N eovasele se extind prin angiogeneză de la nivelul vaselor preexistente.

1088
Tratat de oftalmologie

• Cel mai important în generarea neovaselor este VEGF.- A, B, C, D, E- nu


toate fiind obligatoriu induse de hipoxie.
o La iniţierea angiogenezei, imediat după expunerea vaselor la VEGF, apar
fenestraţiile. Capilarele devin foarte permeabile şi permit proteinelor
plasmatice îndeosebi fibrinogenului să extravazeze.
@ Conglomeratele de fibrinogen formează fibrina, ce va constitui suportul
structural al neovaselor.
• Celulele endoteliale formează un mugure, marginile lor exprimând
integrine; iar prin intermediul matrix metaloproteinazelor degradează
matrixul extracelular.
• Celulele care proliferează se extind la distanţă de vasul preexistent, spre
stimulul angiogenic; în etapa imediat următoare apare lumenul.
• Se stabilesc conexiuni anastomotice între mugurii vecini cu apariţia unor
bucle vasculare de tip capilar.
• În acest stadiu celulele formează capilare cu pereţi extrem de subţiri şi
săraci în pericite (pericitele prezente încearcă să sintetizeze o nouă
membrană bazală).
• Producerea neovaselor începe cu secreţia de VEGF, dar un număr mare de
citokine au rol în angiogeneză.
• Dispariţia VEGF sau blocarea receptorilor pentru VEGF determină
supresia creşterii neovaselor sau regresia acestora.

Inflamatia
'
o inflamaţia constituie şi
ea un element major fiziopatologie în geneza NVC.
• există o legătură certă între ischemie şi angiogeneza VEGF-mediată.
• pacienţii cu DMLV au un flux sanguin coroidian scăzut comparativ cu lotul
martor fără DMLV, dar scăderea fluxului sanguin încă nu este ferm corelată
cu ischemie semnificativă.
• tiparul de creştere al NVC şi anumite elemente histopatologice nu pot fi
explicate prin fenomene ischemice.
• tipurile de ischemie retiniană sau coroidiană uşor identificabile precum
ocluzia vasculară coroidiană din toxemia gravidica sau HT A malignă nu se
asociază cu NVC.
• Rolul Complementului
sistemul complementului joacă un rol cheie în apariţia şi dezvoltarea
drusenului, dar şi în conversia formei uscate a DML V în cea umedă,
îndeosebi în stadii premergătoare apariţiei membranei neovasculare
subretiniene.
iniţierea cascadei complementului şi persistenţa activării sale se
asociază cu apariţia şi progresia DML V.
Componentele C3a şi C5a stimulează expresia de VEGF
- Atât complementul cât şi complexele imune asociate pot fi implicate
în lezarea epiteliului pigmentar retinian (EPR).

1089
Degenerescenţa maculară legată de vârstă (D.ML V)

Gena factorului H al complementului (CFH) a fost identificată ca


fiind asociată cu dezvoltarea DMLV, de unde teoria conform căreia
există o componentă inflamatorie implicată în histopatogeneza
DMLV.
• Rolul macrofagelor
formarea drusenului se asocmza cu un răspuns inflamator local,
macrofagele fiind în mod particular implicate în această reacţie.
macrofagele sunt tipul predominant de leucocite implicate în formarea
membranelor neovasculare coroidiene.
• RolulPDGF
PDGF (platelet-derived growth factor) - factorul de creştere derivat
plachetar, poate avea rol în neovascularizaţia oculară
• Rolul integrinelor
Integrinele sunt proteine transmembranare compuse din heterodimeri cu
un singur lanţ a şi ~- Ele funcţionează ca receptori de suprafaţă celulară, o
parte fiind dovedite că stimulează migrarea celulelor endoteliale şi
recrutarea macrofagelor în anumite condiţii.
creşterea recentă a interesului pentru receptorii integrinici în angiogeneza
tumorală a ridicat şi problema implicării acestora în DMLV neovasculară.

Stressul oxidativ
• Stressul oxidativ este element constitutiv al etiologiei multor afecţiuni de la
ateroscleroză la Alzheimer şi cancer.
e Protecţia antioxidantă se face prin sisteme enzimatice, care detoxifică
radicalii liberi sau prin antioxidanţi care îi interceptează şi îi reduc chimic în
molecule mai puţin reactive.
• Radicalii liberi ar acţiona şi ca mesageri chimiei.
• Asupra proteinelor, radicalii liberi alterează compoziţia chimică, afectează
secundar configuraţia proteică şi chiar sintezele proteice.
• Protecţia împotriva oxidării inadecvate se face practic la trei niveluri:
molecular, celular şi tisular.
La nivel molecular celulele au vitamine antioxidante şi enzime (vit.
C şi E, superoxid dismutaza - SOD, catalaza - CAT, glutation
peroxidaza - GPX, glutation transferaza, glutation reductaza).
Antioxidantele fie limitează oxidarea inadecvată, fie induc
terminarea reacţiilor de propagare. Vitamina E, un
"măturător"("scavenger") lipofilic de radicali liberi, exercită ambele
acţiuni, iar ~-carotenul are efecte mai pronunţate asupra radicalilor
liberi "in vitro" decât "in vivo".
La nivel celular apar două răspunsuri principale.
);;- Celula încearcă să se adapteze la stressul oxidativ prin
creşterea activării factorilor de transcripţie precum factorul

1090
Tratat de oftalmologie

nuclear KB şi proteina activatoare 1, care au rol în controlul


expresiei genelor ce codifică enzimele antioxidante.
Y Expunerea la radicalii liberi induce apoptoza, ce poate fi
blocată prin antioxidanţi. Procesul de apoptoză este de fapt
mediat de radicalii liberi ; mitocondriile devin extrem de
permeabile şi permit fluxul de radicali liberi extramitocondrial,
iar leziunile oxidative subsecvente determină "sinuciderea"
celulei.
- La nivel tisular apar răspunsuri complexe. Radicalii liberi ŞI
peroxizii lipidici cresc producţia de VEGF, implicat atât în
susţinerea celulelor endoteliale cât şi în formarea neovaselor.
• Leziunile oxidative şi NVC
- Membrana Bruch este expusă exponenţial la agresiunea lipidică cu
înaintarea în vârstă; lipidele par a se acumula preferenţial în aceeaşi
regiune în care se dezvoltă neovascularizaţia, iar MB, care nu prezintă
mecanisme intrinseci de protecţie împotriva agresiunii lipidelor oxidate,
este regiunea cea mai sensibilă (posibil mecanism în dezvoltarea NVC
înDMLV).
Pot exista şi alte mecanisme oxidative ce pot fi active la nivelul
retinei externe, celulelor EPR sau MB, altele decât cele care implică
oxidarea lipidică inadecvată.
Acumularea în timpul vieţii a moleculelor oxidate, îndeosebi a
peroxizilor lipidici, este un factor de risc principal pentru
dezvoltarea NVC, iar strategiile de prevenire a NVC trebuie să
contreze această acumulare.
soluţie poate fi o dietă bogată în carotenoizi, ce se acumulează
selectiv în maculă. Ei acţionează atât prin absorbţia radiaţiilor
albastre din spectrul vizibil cât şi ca antioxidanţi.
Studiul pentru Degenerescenţa Maculară legată de vârstă (AREDS)
afirmă că suplimentarea dietei cu ~-caroten, vitamine C şi E, cupru
şi zinc, la pacienţi cu risc, s-a asociat cu reducerea
neovascularizaţiei şi a deteriorării vederii
Antioxidanţii pot acţiona într-adevăr în sens protector pnn
"măturarea" /îndepărtarea radicalilor liberi şi prin reducerea
macromoleculelor degradate oxidativ. Aceşti "antioxidanţi" au şi
alte roluri incomplet demonstrate încă: alterează expresia genelor,
alterează proteinele semnal precum protein kinaza C, alterează
valenţa ionilor metalici în centrul activ al enzimelor, induc apoptoza
în anumite linii celulare, determină maturarea altor linii celulare,
induc expresia unei varietăţi de enzime antioxidante, se leagă de
proteine structurale.
1091
Degenerescenţa maculară legată de vârstă (DlY!L V)

Perspective teoretice 1 Teoria genetică


• S-a demonstrat o creştere a incidenţei DMLV în cadrul mai multor generaţii
într-o familie, oferind astfel suport teoriei incriminării factorilor genetici.
~ Progresia degradării oxidative determină apoptoza celulelor îmbătrânite
prematur. Astfel inducerea senescenţei celulare şi apoptoza sunt considerate
răspunsuri adaptative la atacul genomului lezat, în care organismul alege
moartea celulelor în faţa replicării celulelor mutante (cancer). Acest aspect
este denumit Legea Samurai a biologiei: mai bine mori decât să greşeşti.
e Acumularea de leziuni oxidative a fost incriminată ca o cauză de NVC, dar
aceleaşi leziuni oxidative pot induce şi senescenţa celulelor EPR cu
apoptoza consecutivă. Această serie de evenimente poate explica atrofia
geografică, în care există o zonă de EPR depigmentat sau chiar absent,
intercalat între zone bine delimitate de atrofie retiniană şi coriocapilară.
• Atrofia geografică este frecvent întâlnită în ochii congeneri ai pacienţilor cu
NVC, deci există o verigă etiologică comună pentru cele două afecţiuni.

• Deşi anumite elemente ale teoriilor senescenţei respectiv ischemiei sunt


operaţionale, totuşi modelul degradării oxidative pare a explica cel mai bine
aspectele cunoscute ale NVC precum şi ale atrofiei geografice în DMLV.
• Deşi îmbătrânirea, în parte, poate fi rezultatul acumulării unor defecte
genetice, care nu inhibă neapărat reproducerea, există tot mai multe dovezi
că fenotipul senescent este deasemenea rezultatul stressului oxidativ şi al
răspunsurilor de adaptare celulară induse.

DMLV
• DMLV este o maladie localizată în aria maculară, care apare mai frecvent
după 50 de ani şi prezintă caracteristici precoce şi tardive
Precoce
).> Drusen
).> Drusen şi alterări ale epiteliului pigmentar al retinei (EPR)
Tardiv
).> Atrofie geografică
).> Decolare EP (DEP) cu sau fără decolare de retină senzorială
).> Neovascularizaţie coroidiană (NVC)
).> Sîngerare, exudaţie, fibroză
• Clasificare DMLV
Atrofică - uscată - nonexudativă
- Exudativă - umedă - neovasculară

DMLV USCATĂ!NONEXUDATIV Ă (DMLVNONEX)

• Forma nonexudativa a DMLV este mult mai frecventă decât cea exudativă.
• Elementele sale caracteristice sunt reprezentate de

1092
Tratat de oftalm~ologie

prezenţa drusenului
modificări la nivelul EPR şi atrofie.
nu prezintă hemoragii, exudate dure subretiniene sau lichid
subretinian, dar poate evolua spre neovascularizaţie coroidiană cu
toate particularităţile DMLV umede.

Drusen
• Drusenul reprezintă material anormal depozitat discret între lama bazală a
EPR şi stratul de colagen intern al membranei Bruch, însoţit de îngroşarea
MB
• În funcţie de aspectul clinic şi dimensiuni se diferenţiază mai multe tipuri
de drusen:
Drusenul dur (Hard Drusen), drusen mic
• apare dupa 50 ani
• pete mici, alb-gălbui,rotunde sub 62 microni, cu margini discrete, dar relativ
bine delimitate, grupate în ciorchini sau dispersate difuz în polul posterior.
• nu asociază modificări pigmentare ale EPR.
• nu se asociaza cu risc de progresie a DML V
Drusenul intermediar, seros, moale
• leziuni mai mari, peste 62 microni, intre 62-125 m1crom (drusen
intem1ediar)
• margini estompate
• asociat cu progres ia DMLV si alterarea potentiala a vederii
• este drusenul tipic al persoanelor cu DML V atrofie
Drusen mare moale (soft drusen)
• peste 125 microni
• este în general aglomerat în regiunea perimaculară
• are cel mai mare risc de progresie a DML V catre forma exudativa
• confluenţa drusenului mare seros poate produce DEP reperată la AFG prin
hiperfluorescenţă -prin "efect de fereastră" cu coloraţie tardivă
Drusenu.l reticular
• numit şi pseudodrusen acest tip de leziune are un aspect înfăşurat sau
înlănţuit.
• poate fi rezultatul înlocuirii fibroase a straturilor coroidiene interne.
• este un marker de mare risc pentru apariţia DMLV exudative.
Drusenul cuticular
• se mai numeşte şi drusen laminar bazal.
• este mai întâlnit la indivizi mai tineri, în decada a patra sau a cincea de viaţă.
• dimensiunile sale sunt mai apropiate de cele ale soft drusenului, dar
marginile sale sunt mult mai bine delimitate.
• leziunile sunt numeroase, dispuse difuz în polul posterior.

1093
Degenerescenţa maculară legată de vârstă (DML V)

~ extinderea lor este adesea subestimată la examenul clinic, aspectul


angiofluorografic fiind mai relevant şi având un aspect caracteristic de "cer
înstelat" ("starry sky").
~ drusenul mai poate fi clasificat în funcţie de culoare, dimensiuni, extindere
la nivelul fundului de ochi, distribuţie şi proximitate faţă de fovee.
e diversele aspecte pot duce la un anumit grad de deteriorare a vederii chiar în
absenţa atrofiei geografice sau a neovascularizaţiei coroidiene.

Atrofia geografică - DMLV atrofica, uscata


• Forma atrojică se produce prin atrofia lent progresivă a fotoreceptorilor,
EPR şi a coriocapilarei.
• Debut prin scăderea progresivă a vederii centrale
® simptome
scăderea uşoară/moderată a vederii, instalând-se lent (luni, am de
zile)
- dificultate la citit în vederea noctumă şi la modificări de lumină
- modificări ale grilei Amsler
- metamorfopsii
• semne oftalmoscopice:
- alterări focale ale EP macular şi drusen
zone atrofice la nivelul EPR asociat cu pierderi variabile ale
coriocapilarei uni, bilateral, cu scădere variabilă a A V pentru că
centrul foveei este afectat târziu
- pierdere focală a fotoreceptorilor
lărgirea ariilor atrofice cu vase coroidiene man care devin
proeminente
- dispare drusenul preexistent
- scăderea A V până la cecitate
• AFG - hiperfluorescenţă prin efect de fereastră la nivelul EPR
~ Leziunile atrofice maculare se pot întâlni în:
- miopie forte
- stadiul final al distrofiilor ereditare Stargardt, Best (la aceştia AV
este alterată precoce)
• Factorii de risc vârsta, fumatul - pot favoriza evoluţia formei uscate către
forma exudativă.
• Tratament
nu există tratament
Antioxidanţi vit C, E, ~ caroten
Zinc

DMLV UMEDĂ/ NEOV ASCULARĂ/ EXUDATIVĂ (DML VEX)

• Acest tip de DMLV se caracterizează prin prezenţa subretiniană de lichid


şi/sau hemoragii şi/sau exudate dure.

1094
Tratat de oftalmologie

~ Principalele fonne clinice sunt decolarea EPR ŞI neovacularizaţia


coroidiană.
Forma exudativii (umedă, neovasculară) în care: vederea este profund şi
irecuperabil afectată.
• Debutează prin metamorfopsii şi înceţarea vederii centrale cu debut relativ
brusc
~ Acest tip de degenerescenţă maculară se produce prin:
- senescenţa EPR care prin îngroşări şi fisurări ale membranei Bruch
pot favoriza dezvoltarea neovascularizaţiei subretiniene
- modificări vasculare primare favorizează tulburări de perfuzie
coroidiană cu dezvoltarea neovascularizaţiei subretiniene în prezenţa
fisurării membranei Bruch
DML V exudativă se însoţeşte de decolarea şi ruptura EPR cu dezvoltarea
neovascularizaţiei coroidiene (NVC).

Decolarea epiteliului pigmentar retinian - DEPR


• Este o manifestare frecventa a DMLV, produsa prin acumularea de lipide in
membrana Bruch, ce o fac puternic hidrofoba blocand astfel fluxul de ioni
si fluide dinspre celulele epiteliului pigmentar retinian.
• Clinic se caracterizeaza printr-o elevare bine demarcata a EPR. Care se
poate asocia cu hemoragii si/sau exudate lipidice. Uneori se observă şi o
decolare a retinei neurosenzoriale supraiacente.
• Se disting doua forme de DEPR: seroasă şi fibrovasculară
• Forma seroasă
- nu prezintă semne de neovascularizaţie coroidiană şi de aceea este
încadrată ca o manifestare a DML V atrofice sau uscate.
- în timp decolarea seroasă a EPR se poate aplatiza , dar poate şi
evolua spre atrofie geografică
- pacienţii pot avea în continuare o acuitate vizuală foarte bună, chiar
dacă DEPR seroasă interesează foveea.
- se constată însă o virare a refracţiei spre hipermetropie funcţională
similară pacienţilor cu CRSC.
• Forma fibrovasculară a DEPR
este determinată de neovascularizaţia coroidiană subiacentă
semnele clasice ale NVC (exudaţie lipidică, hemoragii, lichid
subretinian şi decolare de retină senzorială) se suprapun decolării
EPR.
prezintă margini rotunjite, dar de cele mai multe ori cu contur
neregulat.
este mult mai severă decât forma seroasă, având un prognostic
functional foarte rezervat.
'

1095
Degenerescenţa maculară legată de vârstă (Dlv1LV)

• Într-o decolare reală a EPR nu se asociază fluid sub retina


neurosenzorială spre deosebire de neovascularizaţia coroidiană, care
este caracterizată de prezenţa lichidului subretinian.
• Simptome
debut cu metamorfopsii şi înceţarea vederii centrale cu apariţie
bruscă
- scăderea A V de departe şi aproape (uneori brusc)
. ..
- m1cropsn
- scăderea sensibilitătii de contrast
'
- alterări ale simtului cromatic
'
• semne oftalmoscopice
- proeminenţă ovală "în dom" gălbuie la nivelul polului posterior cu
margini nete
e AFG
- hiperfluorescenţă precoce şi omogenă care creşte progresiv
- în timpi tardivi creştere în intensitate, dar nu în suprafaţă a
hiperfluorescenţei
e evolutia DEPR
'
- rezoluţie spontană fără sechele
- atrofie geografică a EPR cu DML V atrofie, după o rezoluţie
spontană
- decolarea retinei senzoriale
- NVC ocultă
- Ruptura spontană sau după fotocoagulare laser pentru DEPR sau
NVC

RupturaEPR
• debutează brusc prin scăderea vederii centrale
• oftalmoscopic - dehiscenţă prin ruptură a EPR în fonnă de semilună
(croissant) cu margini libere, repliate şi retractile localizate la nivelul DEPR
• AFG hipofluorescenţă sub marginea liberă cu hiperfluorscenţă adiacentă
progresivă
• Prognostic rezervat dacă este retrofoveolar

Neovascularizatia coroidiană - NVC


'
• NVC ia naştere prin proliferarea coriocapilarelor care traversează
membrana Bruch
• Neovasele coroidiene sunt vase sanguine "noi" anormale cu origine în
coroidă, ce penetrează membrana Bruch se răspândesc sub epiteliul
pigmentar retinian respectiv retina neurosenzorială şi influenţează vederea
centrală ireversibil prin: edem, exudaţie, hemoragii
• Apariţia şi dezvoltarea membranelor neovasculare coroidiene, deteriorarea
acuităţii vizuale centrale se datorează distrugerii şi disfuncţiei
fotoreceptorilor din regiunea maculei.

1096
Tratat de oftalmologie

• NVC poate precede sau urmează după DEPR nefiind relaţie directă
între ele
• Deşi debutul DMLV exudative este la nivelul complexului
coriocapilară/membrana Bruch/ EPR prin apariţia şi dezvoltarea NVC,
deteriorarea AV centrale este datorată distrugerii fotoreceptorilor din
regiunea maculară
• Histologic sunt
- îngroşări şi calcificări ale MB
- prezenţa drusenului
- remanieri pigmentare
- disrupţia capilarei

Neovascularizaţia coroidiană ţesut fibrovascular care în funcţie de poziţia


membranei faţă de EPR poate fi
• NVC clasică este un ţesut fibrovascular net delimitat cu aspect "dantelat"
care traversează membrana Bruch în spaţiul subEPR şi subretinian
- creşte deasupra planului EPR şi proliferează în spaţiul subretinian
- este asociată cu o componentă fibrovasculară redusă localizată
subEPR
- semnele clinice care trebuie urmărite periodic la pacienţii suspecţi
sau cu risc de a dezvolta NVC sunt:
);;;> decolare seroasă retiniană
);;;> hemoragii subretinian, intraretinian, subEPR
);;;> exudate lipidice
);;;> degenerare cistoidă a retinei interne
);;> DEPR
);;;> cicatrice discifonnă/tesut fibros subretină
'
- Majoritatea membranelor NVC cresc 0,5-1 micron/zi
Cronicizarea membranei se însoţeşte de exudate lipidice mm
abundente
În stadiile avansate fibroza subretiniană detennină cicatricea
disciformă
- AFG confirmă NVC clasică - membrană bine definită care se umple
cu colorant şi are o fluorescenţă strălucitoare intensă în timpul
perioadei de tranzit a colorantului
• Neovascularizatia coroidiană ocultă
se dezvoltă sub EPR
are o componentă importantă de tesut fibrovascular localizat în
'
partea coroidiană a EPR
simptome
);;;> metamorfopsii
);;;> scăderea AV
semne oftalmoscopice:
);;;> decolare seroasă retiniană proeminentă, asociată cu hemoragii,

1097
Degenerescenţa maculară legată de vârstă (DlVJL V)

exudate profunde
)P> semnul "notch" care este o indentaţie m1ca sau multiplă
localizată la nivelul decolării seroase a EPR
)P> exudate gălbui sub retină la marginea decolării
);;> hemoragii subretiniene la marginea decolării
);;> inegalităţi de relief ale decolării
);;> semne de organizare a DEP
)P> pliuri radiare coroidiene
AFG:
)P> membrană slab definită cu contur imprecis
);;> pată hipofluorescentă rotundă, centrală înconjurată de inel
hiperfluorescent

Clasificări ale membranelor neovasculare coroidiene


.. Există o clasificare a NVC în functie de localizarea fată de foveolă:
' '
- subfoveale - retrofoveolară situate sub centrul geometric al zonei
foveale avasculare- FAZ; prognostic vizual rezervat
- juxtafoveale - marginea posterioară a leziunii situată între 1-199
microni de centrul zonei foveale avasculare
- extrafoveale - marginea posterioară a leziunii la minim 200 microni
de centrul zonei foveale avasculare
• Majoritatea pacienţilor prezintă MNVC subfoveale.
• În clasificarea de mai sus elementele de diagnostic sunt biomicroscopia
fundului de ochi şi angiofluorografia.
• altă clasificare, fn funcţie de poziţia membranei faţă de EPR, împarte NVC
zn:

Tipul I Tipul II

neovase sub EPR, cu multiple zone de neovase sub retina neurosenzorială, cu


perforare a membranei Bruch şi alterare perforarea membranei Bruch într-o zonă
difuză a complexului coriocapilară - limitată şi alterarea localizată a complexului
membrană Bruch - EPR. coriocapilară - membrană Bruch - EPR.
sunt cele mai frecvent întâlnite. apar de regulă la persoane mai tinere (sub
apar de regulă la persoane peste 50 de ani. 50 de ani).
sunt asociate cu predilecţie DMLV. prototipul afecţiunii asociate este
pseudohistoplasmoza oculară.
au prognostic mai bun decât tipul I.

• Elementele de diagnostic necesare acestei clasificări sunt biomicroscopia


fundului de ochi şi mai ales tomografia în coerenţă optică.

Proliferarea angiomatoasa retiniană (RAP)


• Este o formă particulară de NVC asociată cu proliferarea capilarelor
retiniene şi răspuns teleangiectatic.

1098
Tratat de oftalmologie

• Prevalenţa RAP în cadrul DMLV neovasculare este de 10-15%. Se


întâlneşte mai frecvent la pacienţii mai vârstnici şi are o tendinţă marcată de
interesare bilaterală şi simetrică a componentei neovasculare. Există o
oarecare predilecţie pentru femei şi caucazieni, element de diferenţiere faţă
de NVC polipoidă ce apare la rasele pigmentate.
• Din punct de vedere clinic (în funcţie de originea şi evoluţia procesului
neovascular) RAP se clasifică în trei stadii:

Stadiul I - este o proliferare a capilarelor retiniene cu origine in plexurile


((N eovascularizaţie capilare profunde în regiunea paramaculară.
intraretiniană) - se caracterizează prin capilare retiniene dilatate ce pornesc dintr-
o zonă de neovascularizaţie, în formă de arici de mare.
- unul sau mai multe vase retiniene dilatate compensator
perfuzează zona respectivă şi drenează neovascularizaţia, uneori
formând o anastomoză retino-retiniana.
- in acest stadiu se pot identifica edem intraretinian şi hemoragii
intraretiniene multiple şi mici.

Stadiul II - apare când neovasele intraretiniene se extind posterior dincolo de


(N eovascularizaţie stratul fotoreceptorilor, în spaţiul subretinian, şi formează
subretiniană) neovascularizaţie subretiniană. Hemoragiile sunt mici, iar când
neovasele subretiniene ating sau fuzionează cu EPR se produce
decolarea seroasă a acestuia.
- există neovascuiarizaţie subretiniană conectată la circulaţia
retiniană şi în teleangiectazia parafoveala idiopatică, dar în
această afecţiune EPR este relativ sănătos, componenta
coroidiană lipseşte şi nici decolarea seroasă a EPR nu este
întâlnită.

Stadiul III - în acest stadiu examenul clinic şi AFG arată clar prezenţa NVC,
(N eovascularizaţie - Neovasele subretiniene şi NVC par a fi perfuzate predominant de
coroidiană) către vasele coroidiene cu drenaj secundar intraretinian.
- în incercarea de a îndepărta neovasele subretiniene s-a observat
existenţa unei aderenţe strânse între membrană şi retina
neurosenzorială, de unde ipoteza că sursa primară a neovaselor
este mai degrabă neuroretina decât coroida.

Clinic/paraclinic în DML V
Sindromul macular
• Sindromul macular poate fi definit ca un ansamblu de simptome, asociate
modificărilor vederii centrale, respectiv semne ale modificărilor macro- sau
microscopice ale structurii maculei, ce survin într-un tablou clinic definit de
alterarea vederii centrale şi care corespund unor cauze diverse.

1099
Degenerescenţa maculară legată de vârstă (DML V)

• simptome:
alterarea vederii centrale - reprezinta simptomul major al
patologiei maculare; pacientul relatează un obstacol ("o pată") al
vederii centrale (scotom pozitiv), spre deosebire de scotomul negativ
din leziunile nervului optic perceput ca o "gaură" în centrul
câmpului vizual.
metamorfopsia - este o modificare a formei imaginii percepute (o
deformare a acesteia); este specifică afecţiunilor maculare; nu apare
în afectarea nervului optic.
micropsia reprezinta micşorarea dimensiunilor imaginii, datorită
deplasării laterale a conurilor foveale; nu este foarte frecventă.
macropsia- presupune percepţia mărită a dimensiunii imaginilor, şi
apare prin aglomerarea conurilor foveale; este foarte rară.
modificarea vederii colorate - apare mai ales în axul albastru-
galben, dar nu este o trăsătură specifică leziunilor maculare şi apare
de multe ori tardiv.

Investigaţii clinice şi paradinice


Metodele de examinare ale functiei maculare
Metode subiective
Calitative (de screening)
• Măsurarea A V- Se face cu optotipii pentru distanţă şi aproape şi reprezintă
o metodă cu sensibilitate redusă în detecţia modificărilor precoce maculare.
• Grila Amsler
Testarea cu grila Amsler evaluează câmpul vizual pe 1oo în jurul
fixaţiei, fiind utilă atât pentru screening cât şi pentru monitorizarea
afecţiunilor maculare.
Testarea cu grila Amsler se face monocular, folosind corecţia pentru
aproape, dacă este cazul, de la 33 cm.
Pacientul este rugat sa privească punctul central al grilei cu ochiul
neacoperit şi să semnaleze orice distorsiune, zone înceţoşate sau pete
albe pe suprafaţa grilei.
În general pacienţii cu afecţiuni maculare raportează linii ondulate,
iar cei cu neuropatie optică remarcă o parte din linii că fie se
estompează fie chiar lipsesc, dar nu se distorsionează.
- Principalele acuze ale pacienţilor cu DML V, atât în stadiile precoce
cât şi în cele avansate, sunt distorsiunea vederii centrale şi scotomul
central. Grila Amsler detectează metamorfopsiile, scotoamele şi
înceţoşarea vederii centrale.
- Dezavantajul grilei este dat de sensibilitatea redusă .

1100
Tratat de oftalmologie

m
•=
:ţţţ:
1 1
1 i

Grila Amsler tip 1 Grila Amsler tip 1


(aspect normal) (aspect defonnat)

• Testul la fotostress
- Este util în evidenţierea leziunilor maculare când oftalmoscopia este
interpretabilă, precum în edemul macular cistoid sau corioretinopatia
seroasă centrală, şi deasemenea poate diferenţia scăderea de vedere
datorată leziunii maculei de cea datorată leziunilor nervului optic.
- Se efectuează astfel:
~ se determină cea mai bună A V corectată la distanţă
~ pacientul fixează apoi timp de 1O secunde lumina unei
lanterne sau a oftalmoscopului indirect, ţinută la aproximativ
3 cm de ochi
~ timpul de recuperare după fotostress (PSRT - photostress
recovery time) se măsoară de la momentul întreruperii sursei
de lumină până la momentul perceperii de către pacient a
minim trei litere din AV detenninată iniţial.
Testul se face comparativ la ambii ochi. În leziunile maculare timpul
de recuperare va fi mai lung (peste 50 de secunde), în timp ce în
leziunile nervului optic nu sunt diferenţe între cei doi ochi.
• Măsurarea A V potenţiale
Se foloseşte pentru a aprecia funcţia maculară în ochii cu medii
opace şi se realizează prin proiectarea pe maculă a unui tablou
Snellen standard, printr-o zonă foarte mică a unei cataracte imature.
Pacientul este solicitat să citească litere şi astfel se detennină AV
potenţială după înlăturarea obstacolului optic.

• Testul psihofizic macular computerizat (tesul de hiperacuitate)


- este o metodă de examinare a CV central macular care evaluează
hiperacuitatea şi poate detecta formele neovasculare de DMLV

Cantitative (de apreciere a sensibilităţii retiniene)


• Microscotometria prin SLO - oftalmoscopie prin scanare laser

1101
Degenerescenţa maculară legată de vârstă (DML V)

- Sunt folosite spoturi luminoase de diferite mărimi şi intensităţi şi se


determină sensibilitatea anumitor zone ale retinei.
• Perimetria statică Humphrey
Programul "Central 10-2" al perimetrului Humphrey este adecvat
determinării modificărilor precoce ale sensibilităţii retiniene, dar şi
urmăririi pacienţilor cu patologie maculară de tip degenerativ.

Metode obiective
Sunt reprezentate de diferitele tipuri de electroretinogramă maculară (ERG
maculară).
o ERG focală maculară (FMERG)
- funcţia conurilor maculare este sever afectată; amplitudinea undelor
"a" şi "b" este redusă, iar potenţialele oscilatorii sunt semnificativ
diminuate sau neînregistrabile în majoritatea ochilor înaintea
tratamentului.
- timpul implicit al undelor "a" şi "b"este întârziat în toate cazurile cu
DMLV.
~ ERG multifocală (mERG)
Rezultatele mERG au arătat că reducerea densităţii răspunsului
kemelului (unitate de măsură specifică) de prim-ordin în câmpul
vizual central de 5° a fost mai accentuată în ochii cu DMLV, iar
această reducere s-a corelat semnificativ cu acuitatea vizuală.
Există însă un impediment major al acestei metode, şi anume
incapacitatea pacienţilor cu AV redusă de a unnări punctul de
fixa ţie.

Metodele de examinare a modificărilor structurale ale mandei


• Biomicroscopia fundului de ochi
Biomicroscopia fundului de ochi este primul pas în diagnosticul
DMLV, dar şi al altor afecţiuni maculare.
Imaginea stereoscopică oferită de biomicroscop şi filtrată prin lentile
specifice oferă detalii fine despre modificările structurale maculare.
De rutină sunt folosite lentilele noncontact de 78 D şi 90 D, dar ar fi
totuşi de preferat lentilele de contact tip "area centralis", "super
macula" ş.a., pentru o vizualizare mai de detaliu.
Forma uscată (nonneovasculară) a DMLV se caracterizează prin
prezenţa drusenului, a modificărilor pigmentare şi, în formele
avansate, a atrofiei geografice.
Forma umedă (neovasculară) a DMLV se caracterizează prin
apariţia neovascularizaţiei coroidiene (NVC).
- NVC apare ca o proeminenţă tisulară gri-verzuie, profundă, în retină
(de fapt subretiniană) şi, care poate asocia hemoragii subretiniene,

1102
Tratat de oftalmologie

exudaţie lipidică, decolarea retinei neurosenzoriale sau decolarea


EPR.
- Dacă se suspectează DMLV neovasculară în baza anamnezei şi a
examenului clinic, atunci evaluarea angiofluorografică este esenţială
pentru diagnosticul pozitiv şi identificarea caracteristicilor NVC.
e Autojluorescenţa fundului de ochi
Scanning laser oftalmoscopia confocala (SLO) de ultimă generaţie
permite şi înregistrarea "in vivo" a intensităţii şi distribuţiei
autofluorescenţei fundului de ochi.
Această nouă tehnică imagistică noninvazivă oferă informaţii despre
alterările epiteliului pigmentar retinian, induse sau nu de vârstă.
Imaginile de autofluorescenţă din neovascularizaţia coroidiană
prezintă un aspect caracteristic reticular.
• Angiofluorografia (AFG)
- AFG este utilă atât în diagnosticarea DMLV neovasculare cât şi a
formei uscate.
Atrofia geografică se identifică în timpii precoce ai AFG ca o zonă
bine delimitată de "defect de fereastră" a EPR în interiorul zonei de
atrofie evidenţiată clinic.
- Fazele tardive ale AFG arată persistenţa colorantului în circulaţia
coroidiană, văzută prin defectul de fereastră, dar nu există leakage
(difuzie sau extravazare ).
În cazul DMLV neovasculare, AFG permite
>- evidenţierea NVC
>- identificarea tipului de membrane neovasculare (MNVC)
prezente - clasice sau oculte,
>- evidentierea marginilor MNVC (bine sau slab delimitate),
>- identificarea compoziţiei (predominant clasice, minim clasice
sau oculte fără clasic)
>- localizarea MNVC (extrafoveale, juxtafoveale, subfoveale).
Aspectele angiofluorografice sunt importante pentru diagnosticul,
tratamentul şi urmărirea pacienţilor cu această patologie.
Utilizarea AFG în diagnosticul NVC depinde de debitul sanguin prin
membranele respective, precum şi de prezenţa sau absenţa unor
materiale (lipide, sânge, pigment) suprapuse peste vasele sanguine
ce pot bloca fluorescenţa.
- Semnele angiofluorografice ale NVC sunt:
>- hiperfluorescenţa precoce a neovaselor (în profunzimea
retinei);
>- difuzie sau "leakage" în timpul tranzitului fluoresceinic;
>- mărirea progresivă în dimensiuni şi intensitate a "leakage"-
ului;

1103
Degenerescenţa maculară legată de vârstă (DJvfL V)

'Y băltirea sau "pooling" -ul tardiv al colorantului în spaţiul


subEPR sau subretinian.
Un complex lezional neovascular poate fi diferenţiat
angiofluorografic în membrana neovasculara (MNVC) şi
componentele non-membranare.
MNVC, în funcţie de momentul extravazării lichidiene şi de
intensitatea acesteia, se clasifică în două mari categorii - clasice şi
oculte -, acestea diferenţiindu-se în mai multe subtipuri.
Clasificarea angiofluorografică a membranelor neovasculare
coroidiene submaculare:
Membranele neovasculare coroidiene clasice (bine definite)
(hiperfluorescenţă precoce şi leakage tardiv intens)
'Y se identifică ca zone luminoase bine delimitate de
hiperfluorescenţă coroidiană, vizibile încă din timpii precoce
ai AFG.
'Y in timpul fazelor intermediară şi tardivă se observă progresia
leakage-ului, care se extinde şi estompează marginile zonei
hiperfluorescente din timpii precoce.
Membranele neovasculare coroidiene oculte (incomplet definite)
(hiperfluorescenţă din faza intermediară precoce, leakage mai puţin
intens)
'Y prezintă două aspecte hiperfluorescente particulare: decolarea
fibrovasculară a EPR (DFEPR) şi leakage-ul tardiv al unei
surse nedetenninate.
'Y DFEPR se referă la o zonă de proeminenţă neregulată a EPR
asociată cu hiperfluorescenţă de aspect punctat, care apare la
1-2 minute de la injectare şi nu este atât de strălucitoare ca
MNVC clasică.
'Y timpii tardivi pot înregistra leakage la marginile membranei.
? leakage-ul tardiv al unei surse nedeterminate presupune un
aspect de hiperfluorescenţă pestriţă, coroidiană, ce apare în
fazele tardive ale AFG şi nu se asociază nici cu NVC clasice
nici cu DFEPR.
);;> marginile sunt foarte slab delimitate.
Aspecte angiofluorografice
'Y pe lângă recunoaşterea tipului clasic sau ocult al MNVC, e
foarte important să fie precizaţi şi alţi termeni.
);;;- noţiunea de componentă a leziunii se referă la constituenţii
leziunii, care pot fi membranele propriu-zise (clasice sau
oculte) sau elementele ce acoperă MNVC; acestea din urmă
interferă cu abilitatea de a identifica marginile şi extensia
NVC (hemoragii, hipofluorescenţă indusă nu de sânge ci
posibil de ţesutul fibros sau pigmentar, decolare seroasă a

1104
Tratat de oftalmologie

EPR, cicatrici ale MNVC, ce fie se pot impregna cu


fluoresceină fie pot bloca hiperfluorescenţa, rupturi ale EPR).
? noţiunea de leziune se referă la întregul complex al leziunilor
componente; termenul NVC "predominant clasică" se referă la
o leziune în care NVC clasică ocupă cel puţin 50% din
suprafaţa întregii leziuni. NVC "minim clasică" presupune o
leziune în care NVC clasică ocupă între 0% şi 49% din
întreaga suprafaţă a leziunii, iar NVC "ocultă fără clasic"
exclude prezenţa NVC clasice.
Toate aceste aspecte au o importanţă majoră în stabilirea
diagnosticului şi mai ales în alegerea opţiunii terapeutice.
);- terapia fotodinamică (PDT) şi pegaptanib injectat intravitrean
sunt eficiente în ochii cu NVC predominant clasice.
);- în ochii cu NVC minim clasice sau oculte fără clasic,
tratamentul cu PDT, pegaptanib sau ranibizumab a fost benefic
doar în cazurile cu MNVC foarte mici şi semne de progresie
recentă a afecţiunii (definite ca neovase recente asociate cu
MNVC, scădere de AV în ultimile trei luni sau creşterea
leziunii MNVC în ultimile trei luni).
AFG unnăreşte
);- suprafaţa totală a leziunii include atât suprafaţa MNVC cât şi a
fiecărei componente non-NVC şi se măsoară din faza precoce
intermediară.
Y suprafaţa totală de leakage se măsoarădin fazele tardive.
Aceste elemente măsurabile caracterizează obiectiv prin ele
însele leziunea neovasculară. O suprafaţă mică de MNVC cu o
suprafaţă mare de leakage indică o posibilă leziune clasică
activă. Suprafaţa de leakage mai mică decât suprafaţa leziunii
totale sugerează o posibilă MNVC atrofică.
Y altă utilizare importantă a AFG este în evaluarea unor
complicaţii postterapeutice.
Răspândirea tomografiei în coerenţă optică (OCT) şi utilizarea tot
mai largă a terapiei cu an ti-VEGF au modificat rolul AFG în
evaluarea clinică.
AFG rămâne un element important de evaluare a multor
pacienţi cu DMLV, putând identifica atât atrofia geografică cât
şi neovascularizaţia coroidiană precoce, situaţii patologice ce pot
fi omise prin examen clinic sau prin tomografie retiniană.
La pacienţii cu DMLV exudativă AFG poate exclude alte cauze cu
un tablou clinic asemănător (hemoragii, exudate, edem). AFG este
utilă şi în aprecierea răspunsului terapeutic, dar şi al gradului
de activitate alleziunilor.
Combinaţia AFG - OCT - examen clinic constituie fără doar şi
poate soluţia diagnostică completă în DML V exudativă.

1105
Degenerescenţa maculară legată de vârstă (DML V)

• Angiografia cu verde de indocianină (ICG)


Angiografia cu ICG este utilă în evidenţierea NVC oculte care apar
ca zone prost delimitate de hiperfluorescenţă "pătată" pe AFG, dar
aceleaşi leziuni oculte apar ca plăci hiperfluorescente bine delimitate
sau "puncte fierbinţi- hot spot" pe angiografia cu ICG.
Angiografia cu ICG poate fi un adjuvant extrem de folositor al AFG
• Tomografia în coerenţă optică (OCT)
Printre multiplele posibilităţi, OCT a oferit oftalmologilor două
valenţe deosebite: capacitatea de a realiza secţiuni prin retină ş1
funcţia de cuantificare a modificărilor morfologice retiniene.
Elemente de interpretare ale tonwgrafiei în coerenţă optică
- Analiza cantitativă OCT implică determinarea acurateţii datelor
despre grosimea retinei
- Există o varietate de artefacte dependente sau nu de operator ce pot
afecta calitatea imaginilor
- Răspunsul morfologic la tratament este o aplicaţie majoră a examinării
tomografice în DMLV neovasculară.
- Prezenţa lichidului, fie intraretinian sub formă de spaţii chistice, fie
subretinian, poate fi detem1inată cu un grad mare de acurateţe şi s-a
demonstrat că se corelează bine cu extravazarea/difuzia (leakage) din
AFG.
Membranele neovasculare coroidiene (MNVC) au aspecte variate pe
OCT. Există semne OCT directe şi indirecte ale prezenţei
neovascularizaţiei coroidiene (NVC).
Y Semnele indirecte sunt: îngroşarea retinei evaluată cantitativ prin
cartografierea retinei (se datorează chiştilor intraretinieni, edemului
macular sau acumulării subretiniene de lichid); elevarea retinei
neurosenzoriale cu dispariţia depresiunii foveale; proeminenţa
benzii posterioare înalt reflective asociată cu decolarea EPR.
Y Semnele directe se referă la aspectul OCT al fonnelor definite
de NVC. Astfel formele clasice pot apare ca o îngroşare
fusiformă intens reflectivă, între retină şi banda externă
hipereflectivă, ce corespunde complexului EPR/membrană
Bruch/coroidă. Formele oculte pot apare ca proeminenţe ale
EPR sau ca neregularităţi ale benzii externe hipereflective.
- În atrofia geografică din DMLV nonneovasculară, OCT poate releva
creşterea intensităţii semnalului luminos din porţiunea posterioară a
coroidei, deoarece EPR atrofiat permite o penetrare mai profundă a
luminii.
- Decolareafibrovasculară a EPR se identifică ca o proeminenţă bine
definită a benzii de reflexie a EPR deasupra unei benzi moderat
reflective.

1106
Tratat de oftalmologie

- OCT este un adjuvant util al AFG, iar utilizarea sa a crescut tot mai
mult, fiind legată îndeosebi de identificarea prezenţei lichidului
intra- sau subretinian (fiind superior AFG din acest punct de vedere,
întrucât extravazarea de lichid în retina internă poate masca fluidul
din retina externă pe imaginea angiofluorografică).
- OCT este de o reală eficienţă în evaluarea edemului macular asociat
fie DMLV, fie sindroamelor de tracţiune vitreo-maculară sau
patologiei oculare diabetice
- Imaginile OCT nu se corelează perfect cu modelele
angiofluorografice, oferind mai puţine informaţii despre extensia
geografică a leakage-ului în interiorul maculei, şi, de aceea,
interpretarea lor trebuie făcută prin asocierea cu contextul clinic şi
aspectul AFG.
- Noile aparate OCT (generaţia a III-a şi a IV -a) permit o discriminare
crescută a structurilor retiniene şi coroidiene.
- Tomografele în coerenţă optică de generaţia a IV -a (High resolution
Fourier-domain), cu timp de achiziţie de 50 de ori mai rapid decât
predecesoarele, cu posibilitate de secţiune în profunzime de până la
4 microni, cu reconstrucţia tridimensională a imaginii, realizează
adevărate secţiuni histologice ale leziunilor urmărite, permiţând
localizarea precisă a NVC fie subfoveal, fie subEPR, cu imp01iante
consecinţe în abordarea terapeutică.
- Combinarea interferometriei laser de ultimă generaţie aplicată la
OCT cu fotografierea color a fundului de ochi, scanning laser
oftalmoscopia, angiofluorografia sau microperimetria cinetică într-
un singur aparat reprezintă cele mai noi progrese în diagnosticul
acestei patologii de interes.
- OCT aduce informaţii suplimentare faţă de celelalte metode de
diagnostic şi se impune ca un test de confinnare al DMLV
neovasculare atât pre- cât şi postterapeutic.

TRATAMENTUL DMLV
• În ultimii douăzeci de ani au fost concentrate eforturi imense pentru găsirea
unui tratament eficient al DMLV, atât în forma uscată cât şi în cea umedă.
Întrucât DMLV exudativă este fonna cea mai agresivă şi cu potenţialul
invalidant vizual cel mai sever, a constituit o ţintă predilectă pentru
încercările terapeutice.
• DML V uscată, ce implică atrofie tisulară, a fost abordată din punct de
vedere terapeutic îndeosebi prin metode de profilaxie sau încetinire a
evoluţiei afecţiunii, dar şi prin încercări de substituire a ţesutului lipsă (EPR
si fotoreceptori) prin proteze electronice sau transplant celular.
• Metodele de tratament utilizate au fost diverse:
- fotocoagularea laser

1107
Degenerescenţa maculară legată de vârstă (DML V)

- radioterapia
- tratamentul chirurgical
- vederea artificială
- termoterapia transpupilară
- terapia fotodinamică
farmacoterapia
- terapiile combinate
- terapia genică

Fotocoagularea laser
• Fotocoagularea are ca scop obliterarea vaselor sanguine anormale şi
limitarea leziunii în regiunea maculară, localizarea exactă a MNVC fiind
obligatorie.
o Fotocoagularea laser previne scăderi mari ale acuităţii vizuale; indicaţia de
elecţie o constituie MNVC clasice juxtafoveale şi extrafoveale; doar 13-
26% dintre MNVC ar fi eligibile pentru tratament; recurenţa NVC apare la
54% dintre pacienţi între 3 şi 5 ani; scotomul absolut produs prin
distrugerea EPR şi a retinei supraiacente reduce imediat postratament
acuitatea vizuală.
• În momentul de faţă fotocoagularea laser reprezintă doar o soluţie de
rezervă, în absenţa altor metode mai eficiente.
• F otocoagularea laser este tehnica terapeutică ce foloseşte o sursă puternică
de lumină pentru a coagula ţesuturile.
• Energia luminoasă este absorbită de ţesutul ţintă şi convertită in energie
termică.
• Când temperatura ţesutului creşte peste 65°C, au loc denaturarea proteinelor
tisulare şi necroza de coagulare.
• LASER este un acronim pentru Light Amplification by Stimulated
Emission of Radiation.

Lentilele de contact
• F otocoagularea laser retiniană actuală se bazează preponderent pe folosirea
lentilelor de contact pentru a controla aberaţia optică a ochiului uman
• Lentila de contact universală cu 3 oglinzi (Goldmann) oferă o suprafaţă
anterioară plană care aproape anulează puterea refractivă pozitivă a
suprafeţei anterioare a corneei.
• Oglinzile de la 59, 67 şi 73 de grade ajută la vizualizarea si fotocoagularea
periferiei şi a segmentului anterior.
• Pentru a obţine cele mai reproductibile rezultate în fotocoagulare,
operatorul ar trebui sa ţină lentila de contact astfel încât suprafaţa plană este
la ± 5 grade în raport cu axul fasciculului laser.

1108
Tratat de oftalmologie

• Folosirea oglinzilor în cadrul lentilelor ajută operatorul să menţină


fasciculul laser corect aliniat cu lentila în timp ce fotocoagulează pe o arie
largă.
• Lentilele cu vacuum au oarecare avantaje, dar sunt limitate în capacitatea
lor de a permite fotocoagularea în periferie fără să determine aberaţii ale
fasciculului laser.
• Dacă lentilele pot fi poziţionate perpendicular pe fascicul, ele oferă
caracteristici ale spotului acceptabile pentru fotocoagularea retiniană.
• Sistemul cu imagine inversată, care subinclude lentilele de fotocoagulare
Rodenstock, Quadraspheric şi Mainster.
aceste lentile conţin un element aflat în contact cu suprafaţa
corneeană şi un alt element la o distanţă fixă faţă de cornee.
aceste sisteme amplifică dimensiunea spotului de pe retină, mărind
de asemenea şi câmpul de observare, necesitând însa o corectă
ajustare a puterii de lucru din partea operatorului. De exemplu lentila
Rodenstock amplifică un spot de 500 11m la aproximativ 800 !JID pe
retină.
- aceste sisteme oferă şi un câmp de vizualizare mai mare pentru
operator; totuşi, ele pot determina leziuni cristaliniene, atunci când
adâncimea penetrării nu este corect ajustată, ca urmare a concentrării
luminii care trece prin lentile.
Mediile laser
• Laserii sunt numiţi dupa mediul lor activ.
Laserii în mediu solid includ: laserul Rubin şi laserul Nd-Yag.
Laserul cu colorant organic constă într-un laser cu mediu lichid ce
conţine un compus organic fluorescent dizolvat într-un solvent
lichid. Ca rezultat, laserii coloraţi pot produce multiple lungimi de
undă deoarece colorantii sunt constituiti din molecule mari ce au
' '
structuri variate şi spectre complexe.
Laserii cu gaz includ: laserul ionic şi laserul cu dioxid de carbon.
Y Laserii ionici cuprind: gaze rare ionizate precum Argon si
Krypton, ca mediu activ.
Y Într-un laser cu dioxid de carbon există de obicei şi Nitrogen şi
Heliu în mixtură gazoasă.
Laserii diodă au materiale semiconductoare ca mediu laser. Sunt
disponibile diferite materiale semiconductoare ce furnizează o
varietate de lungimi de undă cum ar fi: gallium arsenid (660-900
nm) sau indium phosphide (1300-1550 nm).
- În cazul laserilor gazoşi sau Nd-YAG, doar 2% din energia folosită
pentru a genera emisia laser este convertită în lumină laser. 98% din
energie se transformă în caldură care este îndepărtată prin
mecanisme extensive şi voluminoase de răcire.

1109
Degenerescenţa maculară legată de vârstă (Dl'v'fLV)

Aproximativ 20% din puterea de intrare este convertită în energie


laser într-un laser diodă în infraroşu. Lungimea de undă în infraroşu
permite o transmitere crescută prin opacităţile cristaliniene,
hemoragii şi pigmentul xantofil macular. În plus, sclera este
transparentă pentru lungimile de undă în infraroşu aşa că laserul
diodă poate fi folosit pentru aplicaţiile transsclerale (ex: proceduri
ciclodistructive, retinopexii transsclerale ).

Sisteme de livrare
• Sistemele de livrare clinică a energiei laser constau din mediul laser, cablu
tip fibră optică sau braţ cu oglindă, ce duce lumina laser spre sistemul de
livrare, şi sistemul de livrare propriu-zis, ce direcţionează raza terapeutică
către tesutul tintă.
' '
• La biomicroscopul cu fantă, metoda cea mai obişnuită, transmiterea este
transcomeană cu sau fără ajutorul lentilelor de contact.
• Oftalmoscopul indirect cu lentilă de condensare, de asemenea poate fi
folosit transcomean pentru a fotocoagula segmentul posterior.
• Alte metode includ sondele endolaser şi exolaser în care tratamentul este
condus prin sonde cu fibră optică folosite în interiorul ochiului sau in afara
acestuia (transscleral /sondă de contact).

Parametrii si tehnici
• Majoritatea chirurgilor practică fotocoagularea cu laseri vizând intervalul de
lumină vizibilă între 400-780 nm sau lungimi de undă în infraroşu.
• Sistemele de livrare a laserului de segment posterior pot folosi lumina verde,
roşie, galbenă sau infraroşie.

Lungimea de undă
• Alegerea lungimii de undă optime depinde de spectrul de absorbţie al
tesutului tintă.
' '
• Eficacitatea oricărui fotocoagulator depinde de cât de bine penetrează
lumina mediile oculare şi de căt de bine este absorbită lumina de către
pigmentul ţesutului ţintă. Lumina este absorbită în principal de către
ţesuturile oculare care conţin melanină, xantofilă, sau hemoglobină.
Melanina absoarbe excelent lungimile de undă verde, galbenă, roşie
şi infraroşie.
Xantofila macularăabsoarbe rapid albastru!, dar minim lungimile de
undă corespunzătoare culorii galben sau roşu.
Hemoglobina absoarbe uşor albastru!, verdele, galbenul, cu
absorbţie 1ninimă a lungimilor de undă corespunzătoare luminii roşii.
Lumina albastră este absorbită de pigmentul xantofil macular şi nu
este o alegere bună pentru fotocoagularea maculară.

1110
Tratat de oftalmologie

);>Dispersia luminii influenţează de asemenea alegerea lungimii


de undă.
);> Lumina albastră, cu lungimea ei de undă mică, este dispersată
mai mult decât razele cu lungimi de undă mari şi astfel are un
potenţial mai mare de a produce afectare fotochimică retiniană
în apropierea retinei netratate.
);> Lumina albastră este de asemenea dispersată de opacităţile
cristaliniene (cristalin senescent), necesitând mai multă
iradiere decât lumina cu lungime de undă mare pentru a
finaliza fotocoagularea retiniană.
Lumina verde este absorbită bine de melanină şi hemoglobină.
Lumina roşie este de asemenea absorbită bine de melanină, dar este
absorbită slab de hemoglobină.
);> Radiaţia roşie de krypton (647 nm) are o lungime de undă mai
mare decât radiaţia verde de argon şi este absorbită mai
profund; prin urmare, tratamentul folosind roşu krypton poate
fi mai inconfortabil.
);> Hemoragia este dificil de tratat folosind roşu-krypton deoarece
hemoglobina absoarbe puţin din radiaţia cu această lungime de
undă. Cu toate acestea, radiaţia roşie de Krypton penetrează
mediile neclare mai bine decât o fac radiaţiile cu lungime de
undă mică.
);> În general, iradierea necesară pentru a obţine o leziune vizibilă
oftalmoscopic este dependentă mai mult de pigmentarea
fundului de ochi, unde se absoarbe cea mai mare parte din
radiaţie.

uzual
Laser
Argon (albastru-verde)

Argon (verde)

Nd: YAG dublat în frecvenţă

Krypton (galben)

Krypton (roşu)

Colorant acordabil variabilă (intre 570-630 nm), depinde de colorant

Diodă Variabilă (intre 780-850 nm), depinde de diodă

Nd:YAG 1064.0

1111
Degenerescenţa maculară legată de vârstă (DML V)

• Alegerea lungimii de undă a laserului


Laserul cu lumina verde produce lumină care este bine absorbită
de melanină şi de hemoglobină şi mai putin de xantofilă. Datorită
acestor caracteristici şi datorită absenţei luminii albastre, a înlocuit
laserul cu lumina albastră-verde în tratamentul patologiei vasculare
retiniene şi al neovascularizaţiei coroidiene.
Laserul cu lumina roşie penetrează mai bine decât alte lungimi de
undă prin nucleul sclerotic al cristalinului cataractat şi prin
hemoragiile vitreene moderate. În plus, este puţin absorbit de
xantofilă, putând fi util in tratamentul neovascularizaţiei coroidiene
adiacente foveei.
Laserul cu lumina infraroşie are caracteristici similare celui cu
lumina roşie, dar oferă o penetrare tisulară mai profundă.
Laserul cu lumina galbenă are printre avantajele sale: dispersie
minimă prin nucleul sclerotic, absorbţie minimă la nivelul xantofilei
si potenţiala distrugere fotochimică mică. Se pare că este util pentru
distrugerea structurilor vasculare cu lezarea minimă a ţesutului
pigmentat adiacent; de aceea, poate fi folositor pentru tratamentul
leziunilor vasculare retiniene sau neovasculare coroidiene.
Puterea
e Dimensiunea leziunii retiniene este dependentă de puterea laserului.
e Majoritatea sistemelor laser de fotocoagulare sunt controlate prin modificări
ale nivelului de putere, în timp ce majoritatea laserelor fotodisruptive
(Nd:YAG) sunt controlate prin modificări ale nivelului de energie.

Timpul de expunere
• Expunerile mici pot conduce la efecte fotodisruptive, în timp ce expunerile
de lungă durată conduc la efecte fotocoagulante şi fotochimice.
• Cu toate acestea, în domeniul fotocoagulării, puterea folosită influenţează
dimensiunea leziunii într-o mai mare măsură decât timpul de expunere.

Mărimea spotului
• Tratamentul laser focal este optimizat folosind spoturi de dimensiune mică
(cu diametru de 50-l 00 ~m), iar fotocoagularea panretiniană, care necesită
acoperirea unor zone mari de retină, este facilitată de folosirea unor spoturi
mai mari (200-500 ~m).
• Spoturile mici pot determina complicaţii cum ar fi: ruptură coroidiană,
neovascularizaţie coroidiană secundară când sunt folosite nivele înalte de
iradiere.
• Există disponibile mai multe sisteme de lentile de contact, ce pot fi folosite
pentru a direcţiona energia laser către polul posterior.
• Pentru a alege lentila şi mărimea spotului corecte pentru diversele aspecte
clinice, este important a întelege influenţa lentilei asupra mărimii spotului.

1112
Tratat de oftalmologie

• Pentru lentila Goldmann, dimensiunea spotului se corelează strâns cu


dimensiunea reală a leziunilor retiniene produse.
• Pentru lentila Mainster, lentila panfundoscopică Rodenstock şi lentila
Krieger, dimensiunea spotului retinian este practic mai mare decât
dimensiunea setată a spotului cu aproximativ 35-50%.

Aspecte practice ale fotocoagulării laser


• Anestezia topică, peribulbară sau retrobulbară poate fi necesară pentru a
facilita fotocoagularea laser.
• Alegerea metodei este deseori ghidată de lungimea de undă a laserului
folosit, de durata şi de tipul tratamentului şi de importanţa imobilizării
ochiului.
• Două tipuri de lentile de contact sunt disponibile pentru fotocoagulare
folosind lampa cu fantă: cele planconcave negative şi cele puternic pozitive.
Lentilele planconcave formează o imagine reală cu o rezoluţie
superioară a ariilor retiniene mici. Majoritatea clinicienilor preferă
aceste lentile pentru tratamentul maculei.
Lentilele planconcave cu oglinzi sunt folosite pentru fotocoagularea
directă a regiunilor mai periferice folosind unghiurile diferite ale
oglinzilor.
Când se folosesc aceste oglinzi, macula nu este vizualizată de către
chirurg, de aceea, acesta trebuie să ţină cont unde este direcţionată
raza laser de către oglindă, la nivelul fundului de ochi, pentru a evita
tratamentul accidental al maculei.
Lentilele cu putere mare pozitivă redau o imagine inversată cu o
oarecare pierdere a rezoluţiei fine, dar oferă un câmp mai larg,
facilitând tratamentul eficient al unei arii mai mari.
Macula poate fi vizualizată în timp ce periferia medie a retinei este
tratată, făcând aceste lentile ideale pentru fotocoagulare pametiniană.
• Tipul lentilei de contact alese afectează dimensiunea spotului de pe retină,
lentilele planconcave în general redau aceeaşi dimensiune a spotului ca şi
cel selectat la setările de la biomicroscop, în timp ce diametru! spotului este
mărit peste cel selectat din setările laserului, când se folosesc lentilele cu
putere mare pozitivă, depinzând de lentila folosită.
• Selecţia parametrilor laserului depinde de intenţia tratamentului, claritatea
mediilor oculare şi de pigmentarea fundului de ochi.
spoturile mici necesită energie mai mică decât cele cu diametru mai
mare,
expunerile cu durata mai mare au nevoie de o energie mai mică
decât cele mai scurte, pentru a obţine acelaşi efect din punct de
vedere al intensităţii.

1113
Degenerescenţa maculară legată de vârstă (DMLV)

Indicaţii
Indicaţiile fotocoagulării laser în tratamentul bolilor oftalmologice sunt
numeroase şi includ în principal retinopatia diabetică, ocluzia de ram venos,
neovascularizaţia coroidiană şi retinopexia rupturilor retiniene, ce ar putea
conduce la dezlipire de retină.
Ne'ovascularizaţia coroidiană (NVC) este o condiţie patologică comună cauzată de
o varietate de entităţi clinice, cea mai frecventă fiind degenerescenţa maculară
legată de vârsta (DMLV).
e Alte cauze de NVC includ histoplasmoza oculară (POHS), miopia
degenerativă, striile angioide, rupturile coroidiene, tumorile, retinopatia de
iradiere, idiopatice.
e Neovascularizaţia coroidiană extrafoveolară, definită ca NVC bine
demarcată situată între 200 ~m şi 2500 ~m de centrul zonei foveale
avasculare (F AZ), poate fi tratată cu sau fără anestezie retrobulbară.
• Complexul neovascular este tratat într-o manieră confluentă pentru a
produce albirea uniformă a retinei.
• Tratamentulleziunii se extinde la 100 ~m dincolo de margini, folosind laser
argon verde cu spot de 200-500 ~m, cu o durată de O, 1 - 0,5 secunde. NVC
peripapilară poate fi tratată dacă fotocoagularea va cruţa cel puţin o oră şi
jumatate din stratul fibrelor nervoase temporal.
• Neovascularizaţia juxtafoveolară este definită ca NVC bine demarcată
situată de la 1 1-Lm la 199 1-Lm faţă de centrul zonei foveale avasculare (F AZ).
NVC poate de asemenea să fie la mai mult de 200 1-Lm de centrul
FAZ, cu sânge sau pigment adiacent care se extinde în interior la
mai puţin de 200 1-Lm de centru.
se recomandă anestezie retrobulbară pentru efectuarea de laser roşu
krypton.
complexul neovascular este tratat într-o manieră confluentă pentru a
produce albire unifonnă a retinei.
este recomandat tratamentul la 100 1-Lm dincolo de marginile le ziunii,
cu excepţia zonei foveale, unde tratamentul peste marginile leziunii
e dependent de distanţa dintre zona de hiperfluorescentă şi centrul
FAZ.
~A~ NVC subfoveolară este definită ca o arie bine demarcată de NVC situată
sub centrul F AZ.
Odată cu apariţia terapiei fotodinamice (PDT), a fost dificil să se
mai justifice fotocoagularea laser convenţională a leziunilor
subfoveolare.
Iniţial au existat date foarte bune în ceea ce priveşte eficacitatea
PDT-ului cu Visudyne (Novartis) pentru tratamentul leziunilor
subfoveolare secundare DMLV şi degenerescenţei miopice. PDT
presupune injectarea unui colorant fotosensibil care se acumulează

1114
Tratat de oftalmologie

în ţesuturile cu proliferare rapidă cum ar fi neovascularizaţia


coroidiană.
ţesutul de neovascularizaţie este apoi iradiat cu o lungime de undă
care coincide cu vârful de absorbtie al colorantului.
'
Pentru Visudyne, acesta este reprezentat de un laser diodă cu
lungime de undă de 690 nm.
Reapariţia vascularizaţiei are loc la 3 luni, fiind necesară repetarea
tratamentului până când nu mai apare leakeage pe AFG.
Rata mare a recidivelor, costurile şi mai ales apariţia agenţilor
antiangiogenici a redus semnificativ utilizarea clinică a PDT.

Indicaţiile pentru fotocoagularea retiniană includ


• tratament panretinian pentru ablaţia ţesutului ischemie cu scopul de a
elimina neovascularizaţia retiniană, iriană şi discal ca şi stimulul pentru
proliferarea ulterioară a acestei neovascularizaţii în boli precum retinopatia
diabetică proliferativă şi bolile venoase ocluzive
• până la un nivel limitat, ablaţia focală a neovascularizaţiei ne-elevate
asociate cu boli proliferative ca retinopatia diabetică proliferativă
• închiderea vaselor intraretlmene anormale ca microanevrismele,
telangiectaziile şi leakage-ul perivascular
• ablaţia focală a neovascularizaţiei coroidiene, ca în neovascularizaţia
asociată Sdr. de pseudohistoplasmoză oculară sau DML V
~ crearea de adeziuni corioretiniene în zonele din jurul rupturilor retiniene sau
în dezlipirea de retină limitată
• tratamentul focal al anomaliilor de EPR, incluzând leakage-ul asociat cu
corioretinopatia seroasă centrală
• într-un grad mai limitat, managementul unor tumori oculare selectate
(distrucţie termică sau delimitare perilezională).

Complicaţiile fotocoagulării
• Cele mai serioase complicaţii sunt cauzate de energm excesivă sau de
lumina direcţionată greşit.
• Atenţia constantă asupra centrului foveei în timpul oricărei proceduri laser
este imperativă, pentru a evita atingerea acestei structuri vitale.
• Lentilele cu un câmp larg uşurează acest lucru, deoarece foveea este mereu
în centrul câmpului.
61 Alegerea corectă a lungimii de undă, a puterii, a timpului de expunere şi a
diametrului spotului sunt esenţiale.
• Dacă setările laserului sunt corespunzătoare, dar nu produc efectul tisular
dorit, procedura ar trebui oprită.
• Se ajustează uşor puterea laserului şi timpul de expunere pentru a evita
tratamentul inutil sau arsuri care rup mb. Bruch, cu riscul hemoragiei sau a
unei viitoare neovascularizaţii coroidiene.

1115
Degenerescenţa maculară legată de vârstă (D.ML V)

111 Pregătirea
pacientului este importantă în reducerea complicaţiilor.
Explicarea cu atenţie a procedurii laser pacientului, preoperator, va facilita
cooperarea, fiXaţia stabilă şi poziţionarea corectă atât a bolnavului cât şi a
chirurgului, pentru confort şi siguranţă.
• Printre complicaţiile ce pot fi asociate cu fotocoagularea se numără:
arsuri comeene, care pot duce la opacităţi;
tratamentul iatrogen al irisului poate cauza irita şi zone de atrofie;
anomalii pupilare, ce pot apare după leziuni termice ale nervilor
ciliari în spaţiul supracoroidian;
absorbţia de către pigmenţii cristalinieni poate crea arsuri şi opacităţi
ulterioare;
nevrita optică, prin tratamentul direct sau adiacent discului, ca şi
leziuni ale fibrelor nervoase, după absorbţia crescută în zonele cu
pigmentare intensă sau subţiere retiniană;
complicaţiile corioretiniene includ arsuri foveale, ruptura mb Bruch,
crearea de leziuni coroidiene sau retiniene, decolare de coroidă şi
decolare exudativă de retină.
• Ars urile accidentale ale foveei
Trebuie identificată foveea cu atenţie la biomicroscop; compararea
cu angiografia cu fluoresceină poate facilita această identificare.
Fixaţia stabilă a pacientului este importantă pentru a evita arsurile
foveale.
Riscul de arsuri foveale poate fi redus în unele cazuri prin akinezia
globului cu anestezie peribulbară sau retrobulbară, mai ales când
tratamentul este juxtafoveal.
• Rupturile membranei Bruch
Dimensiunea mică a spotului, intensitatea mare, durata mare de
aplicare, toate cresc riscul de ruptură a mb Bruch, care poate fi
punctul de plecare al unei hemoragii din coriocapilare sau al
neovascularizaţiei coroidiene.
Creşterea digitală a presiunii asupra lentilei de contact este de obicei
suficientă pentru a tromboza şi opri săngerarea acută.
• Leziunile retiniene
Fotocoagularea intensivă poate cauza proliferarea fibroasă şi poate
conduce la rupturi retiniene.
Similar, tratamentul intensiv poate cauza striuri şi deformări foveale,
cu metamorfopsie sau diplopie ulterioară.
Tratamentul focal cu spoturi de diametru mic şi/sau intensitate mare,
poate cauza ocluzie vasculară sau poate perfora vasele de sânge,
ducând la hemoragie preretiniană sau vitreană cu pierdere de vedere
consecutivă.
În adiţie, tratamentul extins panretinian, poate induce sau exacerba
edemul macular.

1116
Tratat de oftalmologie

~ Leziunile coroidiene
Tratamentul membranelor neovasculare coroidiene poate fi
complicat cu hemoragie subretiniană, ischemie coroidiană şi
neovascularizaţie coroidiană/ corioretiniana respectiv anastomoze
corioretiniene.
- Hemoragia subretiniană activă care apare în timpul tratamentului
poate fi oprită prin creşterea presiunii digitale la nivelul lentilei de
contact, în timpul continuării tratamentului zonelor restante cu
leziuni de neovascularizaţie coroidiană.
Intreruperea tratamentului poate fi permisă dacă sângele proaspăt
acoperă reperele pe care chirurgul le urmăreşte pentru a acoperi zona
de tratat şi dacă împiedică absorbţia laserului la nivelul EPR sau
coroidei.
Atrofia progresivă de EPR se poate dezvolta la marginea cicatricii
de fotocoagulare, rezultând un scotom lărgit uneori chiar central.
Fotocoagularea poate precipita rupturile din EPR.
• Decolare exudativă de retină
Fotocoagularea intensă, extensivă, poate favoriza edemul
corioretinian masiv, decolarea de retină senzorială, decolarea de
coroidă şi îngustarea unghiului camerular, asociată cu creşterea TIO.

Radioterapia
.. Doze cumulative (fracţionări multiple) de până la 25 Gy nu lezează retina
sau nervul optic.
" Iradierea maculei în cazul MNVC oculte sau clasice inhibă angiogeneza fie
direct (distrugerea celulelor endoteliale neovasculare şi a macrofagelor
producătoare de citokine ), fie indirect (prin afectarea genelor reglatorii din
celule, ce produc citokine reglatoare ale factorilor de creştere vasculari
endoteliali).
• Modalităţile de aplicare ale radioterapiei erau până nu demult: iradierea
externă, iradierea cu protoni şi brahiterapia cu plăci de Paladiu 103 sau
aplicator de Stronţiu 90.
" Dezavantajele sunt date de doza mare de iradiere pe durată scurtă (1-36 de
ore) şi de riscul retinopatiei de iradiere.
~ Se cunoaşte în momentul de faţă că efectul apoptotic asupra endoteliului
vascular şi reducerea activităţii fibroblastice în MNVC nu sunt apanajul
exclusiv al agenţilor anti-VEGF.
• Sistemul NeoVîsta reprezintă un dispozitiv investigaţional (aplicator
intraocular din Stronţiu-90) ce plasează sursa de radiaţii în imediata
apropiere a MNVC, prin abord intravitrean. Această nouă tehnologie
permite iradierea unei zone foarte bine delimitată, respectiv a unui volum
retinian redus.

1117
Degenerescenţa maculară legată de vârstă (DMLV)

• Prin tratarea unei suprafeţe reduse a retinei cu o doză terapeutică de 24 Gy,


şi prin administrarea unor niveluri semnificative clinic de radiaţii unui
volum mic retinian, riscul de retinopatie de iradiere este mult redus sau
chiar eliminat, comparativ cu vechile metode terapeutice ce utilizau radiaţii
ionizante.

Tratamentul chirurgical
• s-au încercat multiple abordări chirurgicale, şi anume:
- extracţia directă a MNVC
- translocaţia maculară ( limitată sau completă )
- chirurgia endolaser subretiniana (PEELS)
- transplantul de EPR, respectiv fotoreceptori
- implantul epi- sau subretinian de microfotodiode

Extractia directă a MNVC


'
MNVC situate subretinian (sub retina neurosenzorială şi deasupra unui EPR
cât mai indemn) au cel mai bun prognostic, întrucât prezervarea EPR este
crucială în restabilirea functiei vizuale.
'
Elementele de prognostic favorabil pentru această tehnică sunt:
- vârsta < 50 de ani;
- halou pigmentat subretinian în jurul MNVC;
- margini bine delimitate şi elevare "în placă" a membranei;
- absenţa semnelor biomicroscopice sau AFG de elevare a EPR;
- ochi congener normal;
- originea MNVC la distanţă de centrul foveei;
- absenţa fotocoagulării laser maculare în antecedente;
- perioada scurtă de interesare a foveei.
" S-a constatat că pacienţii cu MNVC consecutive unor afecţiuni localizate a
EPR (pseudohistoplasmoza oculară, coroidita multifocala, cauze idiopatice)
au un prognostic chirurgical mai bun, în timp ce pacienţii cu afectare difuză
sau degenerativă a EPR (DMLV, miopie forte, strii angioide) au prognostic
rezervat.
.
Complicaţiile descrise au fost cele comune vitrectomiilor posterioare
(ruptură retiniană, decolare de retină, cataractă, endoftalmită), dar şi câteva
particulare ( dehiscenţa foveei în timpul injectării de BSS subretinian,
hemoragie subretiniană, persistenţa retinotomiei deschisă postoperator şi
recurenţa MNVC în40-50% din cazuri).
Tehnica operatorie presupune vitrectomie posterioară, decolarea retinei
neurosenzoriale supraiacentă membranei, disecţia şi extracţia membranei
subretiniene, hemostază, schimb fluid-aer.
Urmărirea postoperatorie presupune efectuarea AFG la o săptămână şi apoi
din două în două săptămâni pentru următoarele 6 săptămâni, iar apoi lunar
încă trei luni. Rata recidivelor este foarte mare, aproximativ 50% la 3 luni.

1118
Tratat de oftalmologie

• În prezent metoda are indicaţii limitate şi este aplicată îndeosebi pentru


MNVC extrafoveale, peripapilare şi juxtafoveale.

Translocatia maculară
'
• Reprezinta deplasarea foveei pe un EPR indemn.

Translocaţia maculară completă- timpii operatori presupun


• extracţia cristalinului prin facoemulsificare şi implantul unui pseudofak de
cameră posterioară;
• vitrectomie posterioară;
• decolarea totală a retinei;
~~t retinotomie periferică pe 3 60°;
• plierea retinei, de regulă nazal, evidenţierea A1NVC şi îndepărtarea
acesteia şi a sângerărilor asociate;
• rotirea retinei in sens orar sau trigonometric, (rotaţia poate fi intre 30° şi
60) - de regulă se preferă alinierea foveei pe locul fostei arcade
temporale-superioare;
• reataşarea retinei cu perfluorocarbon;
• fotocoagularea extinsă a periferiei retiniene (după aşezarea retinei pe o
zonă cu EPR indemn şi după etalarea acesteia);
• tamponament intern cu ulei de silicon.
• după un interval variabil, intre 3 şi 6 luni, se realizează extruzia uleiului de
silicon şi chirurgia muşchilor extraoculari pentru corecţia exciclotorsiei.
• aproximativ 60% dintre pacienţi au putut citi postoperator, prognosticul fiind
cu atât mai bun cu cât A V de la care s-a plecat inaintea intervenţiei a fost mai
bună.
• Limitele acestei tehnici sunt date de dificultatea manevrelor, de faptul că e
greu reproductibilă şi prezintă complicaţii grave şi frecvente.

Translocatia maculară limitată


'
Presupune "alunecarea" foveei pe o zonă de EPR îndemn, fără retinotomie
pe 360°. Se realizează prin două metode
TRANSLOCATIA MACULARĂ PRIN SCURTARE SCLERALĂ
'
(intemă)("scleral infolding"). Tehnica constă în:
disecţia unui jlap se~nilunar in 3;4 din grosimea sclerei, de 8-1 O mm
pe 12-15 mm, la nivelul ecuatorului, in cadranul supero-temporal
sau infera-temporal;
vitrectomie prin pars plana;
hidrodisecţia retinei pentru crearea decolării de retină;
sutura defectului scleral, cu scurtarea consecutivă a peretelui globului
ocular şi "alunecarea "foveei pe o zonă cu EPR indenm;
schimb fluid-aer şi injectare de gaz (SF6 sau C3F8), cu reaplicarea
retinei.

1119
Degenerescenţa maculară legată de vârstă (DML VJ

Scurtarea sclerală supero-temporală produce translocaţia foveei


infera-nazal, iar scurtarea infera-temporală determină translocaţia
supero-nazală.
Pentru MNVC, devenită extrafoveală, se practică fotocoagulare
laser postoperator.
Au fost raportate translocaţii ale foveei până la 1500 microni faţă
de vechea poziţie, în medie 950 microni.
TRANSLOCATIA MACULARĂ PRIN IMBRlCATIE SCLERALĂ
' '
(scurtare sclerală externă) ( "scleral outfolding"). Tehnica constă în:
aplicarea a 3-4 suturi cu fire 5 "O" neresorbabile, între muşchiul
drept superior şi cel extern, situate la 2 mm posterior de inserţia
drepţilor, cu o lăţime de 4,5- 6 mm;
vitrectomie prin pars plana;
decolarea retinei cu o canulă de 40 Ga (hidrodisecţie cu BSS);
doua retinotomii posterioare în cadranul temporal inferior şi în cel
nazal inferior (la aproximativ 180° una de cealaltă);
schimb fluid-aer, fără drenajullichidului subretinian;
pozitie şezândă în postoperator, pentru deplasarea foveei infera-
nazal.
- S-a raportat o translocaţie medie afoveei de 1286 microni.
• Dintre cele două tehnici de translocaţie limitată, cea cu imbricaţie sclerală şi
retinotomie permite o translocaţie mai mare şi este de ales în MNVC 1nai
mari sau în atrofia EPR pe suprafeţe mari, iar cea cu scurtare sclerală este
de ales în MNVC mai mici (din degenerescenţele miopice ).
• Complicaţiile postoperatorii
decolare de retină
vitreoretinopatie proliferativă
pucker macular
gaură maculară
pliuri maculare
rupturi retiniene
hemoragii intraoculare
astigmatism .
. Translocaţia cu retinotomie prezintă mai multe complicaţii retlmene în
postoperator, iar cea cu scurtare sclerală are caracteristic astigmatismul,
care poate fi între 3,25 D şi 8,5 D, în medie 5,1 D.
" Chirurgia translocaţiei maculare a demonstrat posibilitatea de ameliorare a
A V la anumiţi pacienţi, dar potenţialele complicaţii rămân semnificative.

Chirurgia endolaser subretiniană (peels)


• Pigment epithelium endoscopic laser surgery (PEELS) este o tehnică ce
presupune: vitrectomie prin pars plana; decolarea iatrogenă a retinei în polul
posterior; introducerea laserendoscopului subretinian printr-o singură gaură
1120
Tratat de oftalmologie

transretiniană; fotocoagularea endoscopică subretiniană a complexului "MNVC-


EPR; reataşarea imediată intraoperatorie a retinei prin schimb fluid-aer.
~ Indicaţiile ar fi reprezentate de MNVC exudative simptomatice cu cel puţin
limitarea vederii la citit, dar nu e indicată în hemoragiile subretiniene şi nici în
rupturile mari ale EPR.

Transplantul de epiteliu pigmentar/fotoreceptori


ID Transplantul de EPR se poate face sub mai multe forme:
• ţesut- recoltat dintr-o zonă indemnă şi implantat în acelaşi timp operator pe
zona de excizie a MNVC;
~ celule fie proaspete - raclate dintr-o zonă indemnă şi diseminate pe
suprafaţa EPR lezat;
• celule cultivate- celule EPR sau epiteliu pigmentar irian (EPI) de la acelaşi
individ (autogrefă); de la un alt individ, HLA fenotipate (alogrefă);
• celule fetale retiniene umane (celule stern); celule fetale retiniene porcine
(xenogrefă).
• Obiectivele transplantului sunt:
- înlocuirea celulelor EPR moarte sau bolnave;
- repararea membranei Bruch;
- repopularea fotoreceptorilor;
- prevenirea degenerării celulare datorată recurenţei bolii.
• Dificultăţile transplantului de celule sunt legate de:
- identificarea sursei ideale pentru transplant;
- eficienţa ataşării iniţiale şi a proliferării celulelor însămânţate pe
membrana Bruch;
- asigurarea unui număr suficient de celule;
- prevenirea rejetului.
• Transplantul heterolog de celule stem
Cauzele insuccesului acestei intervenţii sunt: rejetul grefei; eşecul
ataşării de membrana Bruch; imposibilitatea obţinerii unui monostrat
celular constant; distrugerea celulelor transplantate; pierderea polarităţii
celulelor EPR; pierderea caracteristicilor de diferenţiere celulară.
• Transplantul de celule EPR HLA fenotipate
- Este o tehnică experimentală, în curs de perfecţionare adresata
exclusiv cazurilor de DMLV nonneovasculară (formele atrofice).
• Transplantul de celule din Epiteliu/ Pigmentar Irian
- Reprezintă un autotransplant de celule EPI cultivate şi
crioconservate, ce sunt apoi implantate sub formă de suspensie pe
foiţe ultrafine de colagen de tip I.
- Succesul acestui transplant depinde de: asigurarea unui număr
suficient de celule; de capacitatea celulelor EPI de a forma un
monostrat, care să acopere segmentele expuse ale fotoreceptorilor;
de dobândirea caracteristicilor de diferentiere ale EPR.
'

1121
Degenerescenţa maculară legată de vârstă (DML V)

" Transplantul autolog de celule EPR


Transplantul integral tip petic (patch) de EPR autolog - membrană
Bruch - coroidă, recoltate fie din zone situate în vecinătatea
membranei excizate fie din periferia medie, este o tehnică utilizată
deja frecvent atât pentru tratamentul DMLV umede cât şi al celei
uscate.
Pentru DMLV exudativă a fost propusă ca o tehnică mai puţin
traumatică transplantul de celule EPR în suspensie, proaspăt
recoltate din zona subretiniană.
• Viitorul transplantului retinian ţine de: perfecţionarea tehnicilor de
recoltare, cultivare şi conservare a celulelor; de prelungirea supravieţuirii
transplantelor celulare; de controlul răspunsului imun pe termen lung şi de
posibilitatea obţinerii şi menţinerii celulelor transplantate în monostrat.

Vederea artificială
• Reprezinta preluarea de imagini de către o cameră video, transformarea
acestora în se1nnal electric, codificarea semnalului şi apoi trimiterea prin
telemetrie la un receptor implaittat în regiunea occipitală.
• Receptorul va decoda semnalul şi va genera un tip de pulsuri de curent
specifice stimulului şi adresate cortexului vizual.
Proteze corticale
.. Primele încercări în zona vederii artificiale au avut ca ţintă stimularea
cortexului vizual.
. Modelele de implante corticale cele mai utilizate în experimentele actuale sunt
proteza vizuală intracorticala Ilinois şi setul de electrozi Utah.
Proteze la nivelul nervului optic
• Nervul optic a fost deasemenea evaluat ca sediu pentru protezele vizuale.
• Densitatea axonală la nivelul nervului optic crează însă dificultăţi în obţinerea
unei stimulări focale neuronale şi în mecanismul de percepţie.
Proteze retiniene
• Implantele epiretiniene
în care dispozitivul este implantat în faţa retinei după efectuarea
vitrectomiei posterioare.
stimularea electrică în această tehnică întâlneşte iniţial retina internă .
. implantul subretinian în spaţiul dintre retina neurosenzorială şi EPR; acest
spaţiu poate fi accesat fie prin retinotomie, fie printr-un buzunar sclero-
coroidian .
.. s-au făcut progrese importante în domeniul vederii artificiale, dar prezenţa
unor dispozitive disponibile pe piaţă este încă aşteptată.

1122
Tratat de oftalmologie

Termoterapia transpupilară (TTT)


• Este o tehnică bazată pe hipertermie, ce presupune încălzirea progresivă a
NVC subfoveale cu ajutorul laserului diodă, pentru a determina ocluzia
neovaselor.
• Lungimea de undă în infraroşu (81 O nm) penetrează retina şi EPR şi
afectează îndeosebi MNVC, cu un efect termic minim pe retina externă.
• Tratamentul se face cu un singur spot mare, ce acoperă întregul compex
neovascular coroidian.
• S-a constatat o eficienţă crescută a acestei tehnici faţă de fotocoagularea
laser pentru MNVC oculte.
• Parametrii de utilizare sunt:
- laser diodă 81 O nm;
- spot 1,2/ 2/ 3 mm;
- putere 250-lOOOmW;
- durata de expunere 60-70 secunde.
• Există trei niveluri ale hipertermiei:
- între 42-44° C nu există efect distructiv pe celule şi potenţează
efectul radioterapiei pe melanoamele coroidiene;
- între 45-60° C se realizează necroza tumorii fără necesitatea
radioterapiei concomitente;
- peste 60° C apare necroza de coagulare.
• TTT este utilă în stabilizarea A V în MNVC oculte sau minim clasice şi se
preferă pentru conversia membranelor oculte în membrane clasice şi în
tratamentul MNVC subfoveale recurente.
• TTT s-a folosit pentru membranele neovasculare coroidiene oculte
• TTT s-a dovedit a fi util şi în managementul tumorilor intraoculare, inclusiv
retinoblastom sau melanom coroidian malign.
• Combinaţia TTT cu terapia fotodinamică (PDT) poate fi eficientă.
• TTT se menţine ca o variantă terapeutică alternativă, în situaţii bine
definite.

Terapia (otodinamică (PDT)


• Este o tehnică ce realizează tromboza selectivă a ţesutului ţintă Şl
presupune ocluzia vasculară izolată printr-o reacţie fotochimică, fără leziuni
termice colaterale şi cu menţinerea perfuziei coriocapilare.
• PDT se bazează pe proprietatea de absorbţie a luminii de către un agent
fotosensibilizant, cu activarea consecutivă a acestuia.
• Terapia fotodinamică cu verteporfin (PDT) a fost utilizată pentru
tratamentul:
- membranelor neovasculare coroidiene subfoveale, predominant
clasice, din DML V
- membranelor neovasculare coroidiene subfoveale secundare
histoplasmozei

1123
Degenerescenţa maculară legată de vârstă (Dlt1L V)

membranelor neovasculare coroidiene subfoveale secundare miopiei


patologice
PDT cu verteporfin pentru tratamentul DMLV ocult fără membrană
neovasculară coroidiană.
e PDT constăîn 2 etape:
administrarea intravenoasă a medicamentului fotosensibilizant, care
se localizează în celulele cu rată mare de proliferare, cum sunt cele
din membranele neovasculare coroidiene sau tumori
activarea locală a medicamentului cu un laser cu o lungime de undă
specifică, nontermală
• Laserul nu încălzeşte sau fotocoagulează ţesuturile, în schimb, energia lui
produce o reacţie fotochimică şi trece medicamentul într-o stare energetică
superioară.
e Medicamentul astfel activat eliberează energia moleculelor vecine de
oxigen, ducând la formarea speciilor reactive de oxigen şi a radicalilor liberi.
• Acest proces duce la leziuni celulare endoteliale, adeziune plachetară,
tromboza vasculară şi închidere capilară.
• Au fost descrise reacţii adverse uşoare la acest medicament în principal
legate de fotosensibilitate şi evitarea expunerii la soare a pacientului timp
de o săptămână, câteva reacţii alergice uşoare, uneori dureri de spate,
precum şi scăderea severă a AV în 1- 4% din cazuri
• Parametrii de lucru sunt:
- laser diodă 689 nm;
spot > 1000 microni (ar trebui să depăşească cu 1000 m1crom
diametru! cel mai mare alleziunii tratate);
- durata de expunere 10-100 secunde (medie 83 secunde);
- putere 10-70 mW //600 mW/cm2 •
• Verteporfirina se injectează în perfuzie automată în 5-10 minute 6-12
mg/m2 .
după 10-30 de minute (în medie 15 minute) de la startul infuziei se
aplică laserul.
elementele de monitorizare sunt prezenţa leakage-ului (AFG) şi
acuitatea vizuală la 12 săptămâni.
e Principala indicaţie a PDT o constituie MNVC subfoveale clasice, MNVC
oculte cu semne de evoluţie sau de progresie recentă, precum şi MNVC din
miopia degenerativă.. PDT reduce scăderea vederii, reduce progres ia
leakage-ului din NVC, reduce creşterea MNVC şi stabilizează sensibilitatea
de contrast.
• Limitele acestei metode sunt date de rata destul de mare a recidivelor (30%
la 3 luni), necesitatea retratamentului şi costurile aproape prohibitive ale
substantei active
'

1124
Tratat de oftalmologie

Terapia medicamentoasă
• Substanţele utilizate
blochează local sau general inflamaţia
blochează radicalii liberi
inhibă eliberarea factorilor vasoformatori, stimuli
neovascularizatiei coroidiene sau retiniene.
'

Corticosteroizii
• Corticosteroizii utilizaţi sunt: triamcinolonul, fluocinolonul, dexametazona
şi anecortav acetatul.
• Corticosteroizii au ca efect:
- stabilizarea barierei hemato-retiniene;
- resorbţia exudatelor;
- blocarea inflamaţiei;
- blocarea angiogenezei prin inhibarea leucocitelor (macrofagelor) ce
eliberează factori angiogenici.
• Modul de administrare
implante intravitreene Fluocinolon acetonid (Retisert),
Dexametazonă (Porsudex, Ozurdex); au efect timp îndelungat - în
medie 2-3 ani
injecţii intravitreene - Triamcinolon acetonid (Kenalog, Kenacort,
Triamhexaal); efect 6 luni
injecţii parabulbare sau subtenoniene- Anecortave acetat (Retaan)
- administrare sistemica
• Limitele utilizării corticosteroizilor sunt date de efectele adverse ce pot
apare: creşterea tensiunii intraoculare, cataractă, dureri oculare, infecţii
intraoculare.
• Indicaţiile folosirii corticosteroizilor în patologia retiniană sunt diverse:
DMLV neovasculară, edem macular diabetic, edem macular în ocuziile
venoase, uveite posterioare şi intermediare

Medicaţia an ti-VEGF
• Indicatii
iniţial aplicabilitate în tratamentul DMLV exudative
edemul macular din diabet sau cel din ocluziile venoase
CRSC
retinopatia proliferativa din diabet, siclemie, prematuritate
• Rolul VEGF in angiogeneză În timpul embriogenezei, vasele sanguine se
formează prin două procese distincte:
vasculogeneza
P implică diferenţierea "de novo" a celulelor endoteliale din
precurson mezodermici vasculogeneza, caracteristică

1125
Degenerescenţa maculară legată de vârstă (DlV!L V)

dezvoltării embrionare, duce la formarea de plexuri vasculare


primitive.
- angiogeneza presupune generarea de noi vase din cele preexistente.
);;> implică o cascadă complexă de factori stimulatori şi inhibitori.
);;> in angiogeneza oculară şi în formarea MNVC intervin VEGF,
hormonul de creştere (GH) şi factorul de creştere insulin-like
(IGF)
Factorul de creştere vascular endotelial (VEGF) este prezent în mod
normal în ţesuturile retiniene şi are concentraţii mai crescute în
EPR.
În ochii normali VEGF are un rol protector în menţinerea unui flux
sanguin adecvat spre EPR şi fotoreceptori.
- Alterarea fluxului sanguin în coriocapilară, stressul oxidativ şi
degradarea membranei Bruch sunt triggeri ai iniţierii supraexpresiei
de VEGF în EPR şi în retină.
Terapia cu medicamente anti-VEGF urmăreşte două aspecte: efectul
antiangiogenic şi antipermeabilitatea (acţiunea în interiorul MNVC
este de inhibiţie a NVC şi de favorizare a resorbţiei fluidului
extravascular).
Obiectivele acestui tratament sunt:
).> stabilizarea acuităţii vizuale;
).> inhibarea proliferării neovaselor;
).> modelarea cicatricii fibrovasculare;
).> îmbunătăţirea acuităţii vizuale;
).> eliminarea lichidului subretinian;
).> reducerea edemului macular.
În prezent sunt omologate pentru utilizare oftalmologică două
medicamente anti-VEGF: pegaptanib sodic şi ranibizumab.
Bevacizumabul este un alt an ti-VEGF omologat în administrare
sistemică, iar încă în fază experimentală sunt multe altele precum
squalamina, Sima-027, Cand5 (short interfering RNA), VEGF-Trap
etc ..
• MACUGEN (Pegaptanib sodic, Eyetech Pharmaceuticals)
Este un aptamer cu mare afinitate şi specificitate pentru izoformele
patologice extracelulare ale VEGF - VEGF 165
Mecanismul de acţiune este de tip antagonism competitiv, Macugen
blochează preluarea VEGF de către receptorii celulelor endoteliale,
inhibă fonnarea neovaselor şi previne leakage-ul din neovasele deja
existente.
Se injectează intravitrean (rămâne activ în vitros 28 de zile); doza
este de 0,3 mg; injecţiile se repetă la 6 săptămâni.
- Limitele acestei metode sunt date îndeosebi de costul ridicat al
substanţei, de numărul mare de injectări şi de necesitatea uneori de a

1126
Tratat de oftalmologie

asocia şi PDT, o altă tehnică extrem de scumpă, a redus utilizarea


Macugenului în tratamentul DML V exudativă
• LUCENTIS (Ranibizumab; RhuFab V2; Genentech)
Este un fragment de anti corp uman recombinat de generaţia a II -a,
creat să se lege şi să inactiveze toate izoformele VEGF.
Este format din două părţi: o secvenţă umană, care nu se leagă
(umanizantă), ce îl face mai puţin antigenic pentru oameni şi o parte
reprezentată de un epitop cu mare afinitate de legare (fragmentul
Fab, provenit de la şoarece), care se leagă de antigen.
Se injectează intravitrean (timpul de înjumătăţire în vitros este de 3,2
zile); doza este de 0,4 mg; injecţiile se repetă la 4 săptămâni.
Complicaţiile descrise au fost minore: cele legate de injecţia
intravitreană (endoftalmită - 0,6%, cataractă, dezlipire de retină,
vitrite, uveite - 0,6% ).
Limitele tratamentului sunt reprezentate de costurile încă prohibitive
precum şi de necesitatea unui număr prea mare de injecţii
intravitreene, repetate la un interval prea scurt (o lună).
e AVASTIN (Bevacizumab; RhuMab VEGF; Genentech)
Bevacizumabul este un anti corp monoclonal umanizat, tip IgG 1, cu
lungime completă şi greutate moleculară 149 kD, ce acţionează
asupra tuturor formelor active biologic de VEGF A.
Soluţia sterilă de Avastin ® (bevacizumab) nu conţine conservanţi şi
are un pH de 6,2.
Medicamentul a fost conceput pentru administrare intravenoasă şi
este furnizat în flacoane de 100 mg (4 ml), respectiv 400 mg (16 ml),
concentraţia substanţei fiind de 25 mg/ml.
- Are o moleculă mult mai mare decât a ranibizumabului şi a fost
creat pentru tratamentul formelor metastazate de cancer colo-rectal.
- În administrarea intravitreană se injectează 1,25 mg (0,05 ml);
injecţiile se repetă la 4-6-8 sau 12 săptămâni.
Timpul de înjumătăţire în vitros este aproape dublu faţă de
ranibizumab (5,5 zile).
În momentul de faţă sunt numeroase centre oftalmologice în toată
lumea, ce utilizează Avastin în administrare intravitreană.
Rezultatele comunicate sunt favorabile, dar producătorul nu
confirmă utilizarea substanţei decât în patologia recomandată.
Astfel, această variantă de terapie, se practică "off labei" - în afara
indicaţiei producătorului, dar prin consensul specialiştilor. Sunt
necesare studii extrem de serioase pentru a confinna ştiinţific, dar
mai ales legal, utilizarea Avastin intravitrean. Din acest motiv
Institutul American pentru Sănătate (NIH) a demarat în februarie
2008 un studiu prospectiv, multicentric, randomizat şi dublu-orb,
pentru a valida folosirea bevacizumabului intravitrean.

1127
Degenerescenţa maculară legată de vârstă (DML V)

- În patologia vitreo-retiniană sunt numeroase situaţii de utilizare "off


labei" a medicamentelor, cu rezultate însă excepţionale. Sunt de
notorietate utilizarea antibioticelor intravitrean în endoftalmite, a
triamcinolonului intravitrean în DML V şi edemul macular cronic, a
TP A (activatorul tisular de plasminogen) în DMLV hemoragică, a
gazelor de tip C3F8 şi în alte situaţii decât în retinopexia
pneumatică.
- Avantajele folosirii Avastin în tratamentul DMLV neovasculare ţine
în cea mai mare măsură de preţul său mic (de aproximativ 200 de ori
mai ieftin decât ceilalţi anti-VEGF) fără a neglija însă eficienţa şi
profilul de siguranţă, permiţând astfel şi accesul pacienţilor fără
posibilităţi materiale la această terapie.
- Printre produşii următoarelor generaţii de anti-VEGF amintim:
• EVIZON (Squalamina, Genaera)
- Face parte din clasa aminosterolilor, o categorie de compuşi naturali
cu proprietăţi farmacologice.
- Squalamina întrerupe mai multe aspecte ale procesului angiogenetic
• AGENTII de INTERFERENTĂ ai ARN
' '
- Este un nou concept terapeutic, care urmăreşte crearea de molecule
ARN capabile să distrugă o ţintă corespondentă de pe ARN -ul
mesager (ARNm) cu mare selectivitate şi înaltă eficienţă
- Small Interfering RNA (siRNA) - BEVASIRANIB
Bevasiranibul este primul produs din clasa sa (siRNA), iar acţiunea
sa este de supresie a translaţiei ARN prin inactivarea ARN mesager
(ARNm).
- SIRNA-027 (SIRNA Therapeutics Inc.) are ca ţintă receptorul
VEGFR-1 al ARNm, ce se întâlneşte pe celulele endoteliale
vasculare şi este stimulat atât de VEGF cât şi de PLGF.
• VEGF-TRAP (Aventis şi Regenron)
- Este un fals receptor ce acţionează prin capturarea VEGF
(trap=capcană, engl.).
Leagă toate izoformele de VEGF A şi PLGF.
• INHIBITOR// TIROZIN-KINAZICI ai VEGF receptorilor
- VEGF se leagă de doi receptori tirozin-kinazici diferiţi, VEGFR-1
şi VEGFR-2.
- Administrarea orală de PTK-787 (VATALANIB), un inhibitor
tirozin-kinazic ce blochează fosforilarea receptorilor pentru VEGF şi
PDGF, asigură inhibiţia completă a neovascularizaţiei retiniene.
- Acest tratament poate preveni dezvoltarea neovaselor, în timp ce
asupra vaselor retiniene mature, în condiţii de retinopatie ischemică,
nu are efect.

1128
Tratat de oftalmologie

- PAZOPANIB (GW786034 - GlaxoSmithKline) este un inhibitor


tirozin-kinazic cu ţinte multiple de a doua generaţie ce acţionează pe
toţi receptorii VEGFR, PDGFRa şi PDGFRp.
• FACTORUL DERIVAT EPITELIAL PIGMENTAR (Pigment Epithelial-
Derived Factor- PEDF )
- PEDF este una dintre cele mai potente proteine antiangiogenice
întâlnite la oameni, având totodată şi proprietăţi neuroprotectoare.
- PEDF inhibă proliferararea vasculară VEGF-indusă, precum şi
migrarea celulelor microvasculare endoteliale atât in vitro cât şi in
VlVO.
- AdPEDF (GenVec, Inc.) este un produs încă în fază experimentală
destinat tratamentului DMLV exudative.
- AdPEDF foloseşte un adenovector pentru transportul genei umane
PEDF, având drept consecinţă producţia locală, în ochiul tratat, a
AdPEDF.
- Diferenţa 1najoră faţă de alte terapii o reprezintă posibilitatea
protecţiei fotoreceptorilor, lezaţi de vasele sanguine anormale,
simultan cu inhibarea creşterii acestor vase.
• INHIBITORII de MICROTUBULI ( "disruptorii vasculari")
- ZYBREST AT s-ar putea administra topic, picăt11n sau sub altă
formă, şi să atingă o concentraţie suficientă în polul posterior pentru
a avea efecte terapeutice.
- Această fonnulă topică ar putea elimina sau reduce numărul de
injecţii intravitreene la pacienţii cu DMLV în administrarea fie ca
monoterapie fie în combinaţie cu alţi produşi.
• Terapiile cu ACIZI NUCLEICI- iCo-007, un inhibitor antisens de a doua
generaţie cu ţinta pe ARN-ul mesager al C-raf kinazei, destinat tratării
afecţiunilor neovasculare retiniene, inclusiv al edemului macular diabetic.
• AGENTI ANTIINFLAMATORI
'
- Patogeneza neovascularizaţiei coroidiene include producerea
inadecvată de citokine proinflamatorii, factori de creştere şi enzime
proteolitice.
- Întrucât agoniştii sintetici, non-peptidici ai PPARy sunt uşor de
sintetizat şi ieftini de formulat, se prefigurează încă o posibilitate
terapeutică pentru pacienţii cu DMLV şi nu numai, care are un mare
avantaj - costul redus.
• INHIBITOR// COMPLEMENTUL VI
Sistemul complementului este o componentă cheie a imunităţii
pnmare.
- Majoritatea studiilor au demonstrat că procesul de fonnare al
drusenului include procese inflamatorii şi evenimente imun-mediate

1129
Degenerescenţa maculară legată de vârstă (DML V)

TT30 sau Factorul H marcat, ce ar avea rolul de a livra selectiv


inhibitori ai complementului în locusurile unde s-ar produce
activarea acestuia, controlând astfel inflamaţia.
TA106 , un fragment Fab al unui anticorp monoclonal, care inhibă
factorul B al complementului. Această substanţă şi-ar putea găsi un
loc în arsenalul terapeutic al DMLV.
anti-C5 aptamer, ARC1905 care previne activarea fragmentelor
terminale cheie (C5a şi C5b) prin inhibarea C5, ar putea oferi
beneficii terapeutice atât în formele uscate cât şi în cele umede ale
DMLV.
• FENRETINIDA
Fenretinida este un medicament destinat initial tratamentului
'
anumitor forme de cancere, artritei reumatoide, acneei şi
psoriazisului, şi-a găsit aplicaţii recent şi în tratamentul unor
afecţiuni severe oculare precum boala Stargardt şi DMLV forma
uscată.\
fenretinida blochează acumularea toxinelor derivate din retinol
(vitamina A) datorită afinităţii mari pentru o proteină de legare a
retinolului.
reduce formarea şi acumularea de produşi toxici, consideraţi
responsabili de scăderea vederii în boala Stargardt şi în atrofia
geografică, forma cea mai avansată a DMLV uscate.
• RAPAMICINA
Rapamicina, un fungicid macrolidic cu proprietăţi antimicrobiene şi
imunosupresoare, exercită şi importante acţiuni antitumorale şi
antiangiogenice.
Proprietăţile antiangiogenice se asociază cu o reducere a producerii de
VEGF şi o scădere a răspunsului celulelor vasculare endoteliale la
stimularea prin VEGF
Rapamicina reduce semnificativ extinderea neovascularizaţiei atât pe
modelele animale de neovascularizaţie coroidiană cât şi pe cele de
retinopatie de prematuritate, ceea ce sugerează un nou posibil efect
terapeutic eficient în neovascularizaţia oculară .
Sirolimus (rapamicină) este bine tolerat la toate dozele testate, cu
două căi diferite de administrare (injecţii subconjunctivale ŞI
intravitreene ).

Terapiile combinate
e Pare a fi o soluţie logică combinarea mai multor linii terapeutice pentru a
angaja diversele procese implicate în formarea şi întreţinerea MNVC.
• Medicaţia anti-VEGF este o parte importantă a arsenalului terapeutic, dar şi
alte ţinte pentru terapie par a fi foarte importante, precum: factorul de

1130
Tratat de oftalmologie

creştere derivat plachetar (PDGF), factorul de necroză tisulară alfa (TNFa),


sau factorul de creştere derivat fibroblastic (FDGF).
• Medicamente nonspecifice precum corticosteroizii pot bloca aceşti factori,
dar se ştie că aceşti agenţi terapeutici au o serie de efecte adverse, care nu
sunt de neglijat.
• Combinaţie deja folosită în DMLV exudativă este medicaţia anti-VEGF
asociată terapiei fotodinamice (PDT); nu există date concludente care să
confirme eficienţa acestei terapii combinate în termeni de îmbunătăţire a
acuităţii vizuale, dar există o serie de raportări legate de reducerea
numărului de injecţii intravitreene la asocierea PDT.
• Alegerea unei terapii combinate trebuie să ţină cont de câteva obiective:
îmbunătăţirea prognosticului vizual, reducerea frecvenţei tratamentului şi
potenţiala reducere a riscului total al efectelor adverse.
• Terapia combinată are ca scopuri :medierea trombozei reţelei neovasculare,
blocarea stimulului angiogenic, efectele aditive ale substanţelor, reducerea
ratei de retratamente, menţinerea perfuziei coriocapilare şi îmbunătăţirea
prognosticului vizual. Astfel s-au asociat Verteporfirin-PDT cu
ranibizumab (FOCUS), cu pegaptanib, cu bevacizumab, cu triamcinolon
acetonid (VERITAS, VisTA, RETINA, VERTACL), cu anecortav acetat
(C-00-07
• Altă asociere terapeutică promiţătoare este reprezentată de combinarea
brahiterapiei cu utilizarea agenţilor antiangiogenici injectaţi intravitrean.
Combinarea celor două efecte poate permite o recuperare mai rapidă şi mai
completă a funcţiei vizuale.

, antioxidantă
Medicatia
• Are îndeosebi rol profilactic, în prevenirea apariţiei formelor avansate de
DMLV precum şi în încetinirea progresiei bolii.
• Un tratament dovedit eficient în prevenirea fonnelor avansate de DMLV
este formula ce conţine vitamina C (500 mg), vitamina E (400 UI- unităţi
internaţionale), betacaroten (15 mg), oxid de zinc (80 mg) şi cupru (sub
formă de oxid cupric 2 mg).
reduce riscul de progresie la forme avansate de DMLV, definite ca
DMLV neovasculară sau atrofie geografică cu interesarea centrului
maculei
această combinatie de substante este recomandată ca având eficientă
' ' '
pacienţilor cu forme intermediare de DMLV (soft drusen de
dimensiuni mari) la ambii ochi sau celor cu DMLV avansată la un
ochi, dar nu şi celor cu forme precoce de degenerescenţă maculară.
administrarea luteinei ( 1O mg)/zeaxantinei (2 mg) şi a acizi lor graşi
polinesaturaţi cu lanţ lung omega-3 (acidul docosahexanoic- DHA
şi acidul eicosapentanoic- EPA) în cantitate totală de 1 g. au arătat

1131
Degenerescenţa maculară legată de vârstă (DML V)

o reducere a riscului spre forme avansate de DMLV la pacienţii cu


consum alimentar crescut de peşte sau acizi graşi omega-3.
administrarea de antioxidanţi în doze mari asociaţi cu zinc poate
reduce riscul de progresie spre DMLV umedă la indivizii cu risc
înalt cu aproximativ 25%.
fiecare dintre antioxidanţi (vitaminele C, E şi beta-carotenul), dar şi
zincul, exercită efecte antiinflamatorii la nivelul sistemelor multor
organe
rolul acizilor graşi polinesaturaţi omega-3 (ERA şi DHA) în
reducerea progresiei DMLV este real Aceşti acizi exercită acţiune
antiin:flamatorie directă, dar sunt şi metabolizaţi în molecule
endogene potente (rezolvine şi protectine) care au efect în rezoluţia
in:flamaţiei şi în neuroprotecţie, în doze nano- şi picomolare.
rezolvinele şi protectinele reprezintă o clasă unică de mediatori
endogeni antiinflamatori şi pro-rezoluţie ai inflamaţiei ce ar putea
avea rol şi în inhibarea formării de neovase în DMLV.

Terapia genică
• Este o alternativă terapeutică revoluţionară, al carei princ1pm constă în
aplicarea unei gene funcţionale pentru a corecta o greşeală genetică sau
pentru a introduce o nouă funcţie în celula umană preexistentă, pentru a
trata o anumită afectiune.
'
• Cei mai importanţi paşi în terapia genică sunt identificarea genei legată de
afecţiunea respectivă, clonarea acesteia şi transferul ei în organul sau celula
tintă. În momentul de fată tratamentul somatie este cel mai accesibil.
' '
• Tratamentul cu terapie genică somatică poate fi de două tipuri: in vivo şi ex
vivo. Genele pot ajunge în ochi în trei feluri:
prin injecţia in vivo a unui vector derivat dintr-un virus, care
exprimă o genă terapeutică, direct în ţesutul retinian afectat;
prin injecţia in vivo de gene transportate de agenţi nonvirali
(lipozomi);
prin transplant ocular de celule ex vivo (celule extrase din corp şi
modificate prin transfer genetic).
.. Pentru tratamentul DML V neovasculare este necesar să fie alese corect
genele pentru transfer, astfel încât nu doar să inhibe neovascularizaţia, dar şi
să nu exercite efecte toxice pentru celulele vecine.
• În ceea ce priveşte NVC, sunt consemnate progrese importante în
identificarea moleculelor semnal care induc apariţia neovascularizaţiei
coroidiene, şi se pare că dezechilibrul între proteinele stimulatorii respectiv
inhibitorii contribuie la proliferarea neovaselor. Ca atare restabilirea
echilibrului sus-menţionat prin transfer genetic ocular fie pentru inhibarea
stimulatorilor fie pentru creşterea expresiei inhibitorilor endogeni ai NVC,
este un concept terapeutic foarte promiţător, pentru că asigură atingerea

1132
Tratat de oftalmologie

unor efecte intraoculare favorabile cu un impact minim asupra organismului


în ansamblu.
~ Vectorii adenovirali
Adenoviruşii sunt cei mai folosiţi ca vectori în studiile
experimentale de terapie genică oculară.
Sunt relativ uşor de produs şi pot asigura o expresie adecvată a
proteinelor specifice în interiorul celulelor.
Există însă un dezavantaj potenţial şi anume stimularea răspunsului
imun cu posibila distrugere tisulară şi producţia insuficientă de
proteine, ceea ce poate duce la necesitatea unor multiple sesiuni
terapeutice sau la supraexpresia genei ţinta cu consecinţe neoplazice.
e Antagoniştii VEGF (legat de principiile de terapie genica)
Domeniul secretat extracelular al receptorului 1 al VEGF, sFlt-1,
este o proteină naturală, antagonistă a VEGF, formată prin
secţionarea alternativă a pre-ARNm, precursor al întregului
receptor.
Injectarea intraoculară de vectori adenovirali atenuaţi conţinând sFlt-
1 (Ad .. sFlt-1) a indus supresia pe termen lung a NVC la şoareci şi
maimuţe. Injectarea perioculară a Ad.sFlt-1 a dus la transducţia
genei în celulele episclerale, creşterea expresiei acesteia în coroidă şi
supresia consecutivă a NVC. Aceste rezultate arată că transferul
genetic al sFlt-1 poate fi eficient în tratamentul pacienţilor cu
DMLV neovasculară.
Trebuie precizat însă că întrucât bariera hemato-oculară este
frecvent alterată în afecţiunile oftalmice neovasculare, penetrarea
sistemică a antagoniştilor de VEGF este posibilă şi probabilă, mai
ales în cazurile cu tratamente frecvente. Nu se ştie încă dacă
inhibiţia pe termen lung a tuturor izoformelor de VEGF este sigură,
fiind ştiut că factorii angiogenici au roluri importante într-o varietate
de sisteme. Se impune elucidarea acestei incertitudini înaintea
utilizării clinice a sFlt-1.
~ Factorul epitelial pigmentar derivat (PEDF)
Injectarea intravitreană sau subretiniană a unui vector adenoviral
atenuat ce exprimă PEDF uman (AdPEDF .11) s-a dovedit a fi
eficientă în supresia dezvoltării NVC, ba chiar în inducerea regresiei
neovascularizaţiei deja constituite.
Injectarea de AdPEDF.ll subconjunctival a determinat transducţia
celulelor episclerale, ce au produs PEDF, cu regresia NVC. Întrucât
injecţiile subconjunctivale sunt mai puţin invazive şi asociază
evident mult mai puţine efecte adverse, pot constitui o alternativă
utilă la injecţiile intravitreene.

1133
Degenerescenţa maculară legată de vârstă (DlvfLV)

• Proteinele "Zinc Finger"


altă cale de a obţine în mod fiziologic niveluri crescute de PEDF
este expresia unui factor de transcripţie al proteinelor "zinc finger"
(ZFP-TF), obţinut prin inginerie genetică.
G Angiopoietinele
Angiopoietinele reprezintă o familie de liganzi extracelulari care
recunosc şi se leagă de domeniul extracelular al Tie-2, un receptor
tirozin-kinazic specific celulelor endoteliale, cu domenii omoloage
factorului de creştere endotelial.
Tie-2 este stimulat prin legarea angiopoietinei-1 şi este blocat de
către angiopoietina-2.
Blocarea Tie-2 prin supraexpresia angiopoietinei-2 determină
stimularea sau regresia NVC, în funcţie de nivelurile crescute sau
scăzute ale VEGF, comparativ cu cele ale angipoietinei-2.
Angiogeneza apare asociată cu niveluri crescute ale angiopoietinei-2
întrucât aceasta destabilizează, favorizând extinderea neovaselor sub
influenţa VEGF sau inducând regresia aceloraşi neovase când VEGF
este absent
• Angiostatinul
Angiostatinul este un plasminogen produs prin clivarea
fibrinogenului, ce inhibă angiogeneza tumorală şi a fost unul dintre
primii inhibitori endogeni ai angiogenezei identificaţi.
Inhibă proliferarea matrixului extracelular şi activarea catalizei
plasminogenului dependentă de activatorul tisular al
plasminogenului (tPA).
Angiostatinul poate fi eficient în tratamentul DML V umede, dar
evident studiile pe subiecţi umani vor confirma sau nu eficienţa
metodei.
• Matrix metaloproteinazele
Matrix metaloproteinazele (MMP) sunt enzime care degradează
matrixul extracelular şi contribuie la remodelarea ţesuturilor. MMP
se pare că sunt implicate în patogenia DMLV, a retinopatiei
diabetice proliferative şi a retinopatiei de prematuritate.
• TIMP-3
Pacienţii cu distrofie Sorsby au mutaţii la nivelul inhibitorului tisular
de MMP (TIMP) de tip 3, ceea ce induce degenerescenţa retiniană şi
apariţia NVC.
Mutaţiile în TIMP-3 pot disrupe plierea proteinelor, iar pacienţii cu
distrofie Sorsby au o membrană Bruch îngroşata ce conţine agregate
de TIMP-3. â
TIMP-3 poate constitui un bun candidat pentru terapia genică în
DMLV de tip exudativ, dar expresia unei proteine insolubile
prezintă mai multe riscuri decât expresia uneia solubile.

1134
Tratat de oftalmologie

Supraexpresia de TIMP-3 îi poate compromite tum-over-ul, ceea ce


ar determina acumularea şi îngroşarea membranei Bruch, care este
asociată cu NVC atât la pacienţii cu DMLV, cât şi la cei cu distrofie
Sorsby. De aceea supraexpresia unei proteine insolubile în celulele
EPR poate limita utilitatea acestei terapii potenţiale.

Bibliografie

1. Boyd SL, Lewis H, Age-Related Macular Degeneration, Higlights of Ophthalmology


2006, 1-88.
2. Bressler NM, Bressler SB, Fine SL. Age-related macular degeneration. Surv
Ophthalmol. 1988,"32:375-413.
3. Coscas, F., et al., Optica! coherence tomography identification of occult choroidal
neovascularization in age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol, 2007.
144(4): p. 592-9.
4. Fine SL, Berger JW, Maguire MG, et al. Age-related macular degeneration. N Engl J
Med. 2000,-342:483-92.
5. Friedman E. Update ofthe vascular model of AMD. Br J Ophthalmol. 2004,·88:161-
3.
6. Fung AE, Rosenfeld P J, Reichel E. The International Intravitreal Bevacizumab
Safety Survey: using the internet ta assess drug safety worldwide. Br J Ophthalmol
2006 November,·90(11): 1344-9.
7. Gehrs KM, Anderson DH, Johnson LV, et al: Age-related macular degeneration -
emerging pathogenetic and therapeutic concepts. Ann Med 38:450-471, 2006.
8. Pauleikho.ff D, Neovascular Age-Related Macular Degeneration, Natural history and
treatment outcomes, Retina 2005, Vo/.25, 8:1065-1084
9. Ryan JS at al. Neovascular (exudative) Age-Related Macular Degeneration and
Surgical Retina, Retina JVth Edition, Volume 2, 3, Elsevier Mosby 2006, 1075-1114,·
2147-2162,- 2545-2643.
1O. Schmidt-Erfurth UM, Richard G, Augustin A, et al. Guidance for the treatment of
neovascular age-related macular degeneration. Acta Ophthalmol Scand 2007;85:486-
94.

1135
Degenerescenţa ma cu/ară legată de vârstă (DlvfL V)

1136