Rezumat: Leziunile de Endo-Perio se întâlnesc ocazional cu afecțiuni dentare complicate, greu de

diagnosticat și de tratat. În această revizuire curentă, au fost rezumate diverse subiecte care vor ajuta
clinicienii în tratarea unor astfel de situații. Astfel, acest articol analizează comunicările anatomice
normale între pulpă și parodontiu, etiologia leziunilor endo-perioade, diverse clasificări disponibile,
diagnostic, prognostic și luarea deciziilor în tratamentul acestor afecțiuni.

Introducere: Parodontiul și pulpa sunt strâns legate, au interrelații embrionare, anatomice și funcționale.
În 1919, Turner și Drew1 au descris pentru prima dată efectul bolii parodontale asupra pulpei. Relația
dintre boala parodontală și pulpa a fost descrisă pentru prima dată de Simring și Goldberg în 1964. Se
estimează că problemele pulpei și parodonțiului cauzează 50% din mortabilitatea dinților. Deși leziunile
endoperiodontale sunt întâlnite ocazional, acestea pot pune dificultăți în clinică în diagnostic și complică
tratamentul.

Comunicări pulpo-parodontale: pulpa dentară comunică cu ligamentul parodontal prin diferitele căi
descrise în felul următor. A. Tubule dentare: pe suprafața rădăcinii din zona cervicală sunt prezenți până
la 15.000 de tubi dentari pe milimetru pătrat. Boala parodontală, scalarea, planificarea rădăcinilor,
procedurile chirurgicale, canelurile de dezvoltare, articulația la distanță la nivelul joncțiunii smalțului
ciment pot duce la expunerea dentinei6,7. Camera pulpă poate comunica astfel cu suprafața radiculară
externă în cazul cimentului denudat prin aceste tubule dentinale. Hipersensibilitatea dentară cervicală
este un exemplu al acestui fenomen8

Canalele laterale și canalele accesorii: canalele laterale și accesorii pot fi prezente oriunde de-a lungul
rădăcinii, dar sunt văzute în principal în treimea apicală a rădăcinii5. De Deus a studiat 1.140 de dinți
pentru canalele accesorii și a găsit 27,4% canale accesorii9. Gutmann a evaluat 102 dinți pentru prezența
canalelor accesorii și a găsit 25,5% din eșantionul studiat a demonstrat canale accesorii numai în zona de
furcație (canale furcale) 10. Un număr mare de canale accesorii există în dinții umani, prezența canalelor
accesorii de brevet este o cale potențială pentru răspândirea bacteriilor și a substanțelor toxice, ceea ce
duce la un proces inflamator direct în ligamenul parodontal.

Formen apical: foramenul apical este calea principală și cea mai precisă de comunicare între pulpă și
parodontiu. Bacteriile, toxinele bacteriene ale celorlalte produse de acestea și mediatorii inflamatori pot
ieși cu ușurință prin foramenul apical cauzând o patoză periapicală și în caz de buzunare parodontale
profunde, pot să apară invers6.

d. Canelura palatogingivală: este o canelă de dezvoltare, o anomalie comună în incisivii laterali maxilari.
Începe în fosa centrală sau de-a lungul cingulului, se întinde pe distanțe variate apical13. Este localizat în
regiunile midpalatale sau meziale sau distale ale dintelui palat sau chiar bucal14,15,16. Oferă zone
precum pâlnie pentru reținerea plăcii. Sondajul parodontal este recomandat pacienților cu caneluri
palatogingivale. Șanțurile palatogingivale sunt asociate cu buzunare parodontale izolate profund în
formă de tubulară cu defecte de intrabonie. Pot sângera și supara 17. Pe radiografii apar ca o „zonă în
formă de picătură în formă de picătură18” și se pot observa linii întunecate paralele sau impuse
canalului radicular. Aceste linii sunt denumite „linii parapulpale (linia verticală întunecată) 19. Ele sunt
legate de incidența parodontitei localizate cu sau fără patoză pulpară, în funcție de adâncimea,
întinderea și complecitatea canaleloe.

Perforațiile radiculare: Perforațiile rădăcinii sunt complicații clinice nedorite care deschid o comunicare
între sistemul canalului rădăcină și ligamentul parodontal / cavitatea orală și pot duce la eșecul
tratamentului. Acestea apar din cauza leziunii carioase extinse, resorbției interne și externe,
suprainstrumentare (iatrogenice) și post-pregătire (iatrogene) 21,2

Fracturi de rădăcină verticală: o fractură de rădăcină verticală este definită ca o fractură a rădăcinii care
este orientată longitudinal la un unghi mai mult sau mai puțin oblic față de axa lungă a dintelui24.
Fracturile de rădăcină apar accidental și pot implica ciment, dentină și pulpă. Mobilitatea dinților
implicați, Dureri la mușcături, dureri la încărcarea selectivă a cuspilor, disconfort, defect parodontal,
distrugerea osului radiografic, formarea abcesului și un tip de defect de sondare îngust, în anumite
cazuri, pot fi prezente pe o parte în linie. de fractură se văd toate

Afecțiuni pulpare și parodontiu: patoza pulpară implică modificări inflamatorii. Cu necroza pulpei există
un răspuns inflamator al ligamentului parodontal la foramenul apical și la deschiderea canalelor
accesorii 25. Necroza pulpei, poate duce la distrugerea rapidă și largă a parodontiului, producția de
radiolucență la vârf a dintelui, în furcație sau în diferite puncte de-a lungul rădăcinii. S-a demonstrat că
tratamentul parodontal al dinților cu necroză pulpară și radiolucență periapicală a dus la o vindecare
parodontală retardată sau afectată26. Parodontita retrogradă cauzată de boala pulpă este o cauză
comună a distrugerii severe localizate a țesuturilor parodontale. Semnele și simptomele sale includ
formarea parodontală a buzunarului, exudate inflamatorii purulente, pierderea de oase unghiulare,
umflarea și sângerarea țesuturilor gingivale și mobilitatea crescută a dinților.

Bolile parodontale și pulpa: Controversele și conflictele înconjoară studiile efectuate pentru a examina
efectele inflamației parodontale asupra pulpei. S-a raportat o incidență mai mare a inflamației și
degenerarii pulpare la dinții implicați periodic decât la dinții fără boală parodontală 29. S-a sugerat

acea boală parodontală nu are efect asupra pulpei până la implicarea apexului sau a descompunerii
parodontale a expus un canal accesoriu mediului oral 30,31 Prin urmare, teoretic, un efect nociv al bolii
parodontale asupra pulpei poate să apară și să producă pulpită și este adesea referit ca pulpită
retrograde.

ETIOLOGIE:

Microbiologie: Bacterii: Actinobacillus actinomycetemcomitans, bacteroide frosythus, Ekinella

corrodens, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia și Treponema
denticola sunt prezente atât în probele endodontice, cât și în dinții cu parodontită cronică fungică. în
special Candida albicans sunt predominante atât în infecțiile endodontice, cât și în cele subgingivale în
multe cazuri de parodontită adultă 33,34. Virusi: Datele recente sugereaza ca o serie de tipuri comune
de virusi, cum ar fi virusul Cytomegalo, virusul Epstein-Barr, virusul herpes poate fi implicat in
patogeneza bolii parodontale si endodontice, de la o crestere a agentilor patogeni parodontali in
buzunare parodontale pana la implicarea in pulp si patologie periapicală.

CLASIFICAREA LEZIILOR ENDO-PERIOARE: 1. BAZAT PE POSIBILE RELAȚII PATOLOGICE (Guldener și

Langeland37): a. Endodontic - leziuni parodontale: în leziunile endodontice-parodontale, necroza
pulpală precedă modificările parodontale. O leziune periapicală originară de infecție pulpă și necroză
poate scurge în cavitatea bucală prin ligamentul parodontal și osul alveolar adiacent. Aceasta se poate
prezenta clinic ca un buzunar parodontal localizat, profund, profund, care se extinde până la vârful
dintelui. Infecția pulpă se poate scurge și prin canalele accesorii, în special în zona furcației și poate duce
la implicarea furcală prin pierderea atașamentului clinic și a oaselor alveolare.

b. Leziunile parodontale - endodontice: În leziunile parodontal-endodontice, infecția bacteriană dintr-un

buzunar parodontal asociat cu pierderea atașamentului și a expunerii la rădăcină se poate răspândi prin
canale accesorii la pulpă, rezultând necroză pulpară. În cazul bolilor parodontale avansate, infecția poate
ajunge la pulpă prin foramenul apical. Scalarea și planificarea rădăcinilor îndepărtează cimentul și
dentina subiacentă și poate duce la pulpită cronică prin penetrarea bacteriană a tubulilor dentinali.

c. Leziuni combinate: Leziunile combinate apar atunci când apar necroză pulpă și o leziune periapicală pe
un dinte care este, de asemenea, implicat periodic. Leziunile combinate ar putea afișa corelații
interesante între microbiota specifică a leziunii endodontice și buzunarele parodontale.

Bazat pe ETIOLOGIE, DIAGNOSTIC, PROGNOSTIC ȘI TRATAMENT

1. Leziune endodontică primară: pulpa necrotică care se scurge coronal prin parodontal

ligament în sulcul gingival cu exacerbarea acută a leziunii apicale cronice. Pulpa necrotică se poate
scurge prin foramenul apical, canalul lateral sau prin canalele accesorii din zona furcală. Buzunarul care
se formează este îngust și are factori locali mici sau deloc. Radiografii cu con de gută-percă care
urmărește punctul tractului sinusal spre originea leziunii. Tratamentul canalului radicular este
tratamentul la alegere. Prognoza este excelentă, cu rezolvarea completă și rapidă a leziunii.

2. Leziune parodontală primară: este parodontita cronică progresând apical de-a lungul suprafeței
radiculare. Se caracterizează cu un buzunar parodontal larg, împreună cu prezența factorilor locali, o
pulpă vitală, dureri minime sau inexistente, buzunare parodontale în dinți multiple. Terapia parodontală
este opțiunea disponibilă de tratament. Terapia canalului radicular nu trebuie efectuată deoarece pulpa
este vitală. Trebuie efectuată numai terapia parodontală. Prognoza este legată de cantitatea de pierdere
a atașamentului, de eficacitatea tratamentului parodontal realizat și de răspunsul pacientului.

3. Endodontic primar cu implicare parodontală secundară: Leziunea endodontică primară cu un abces de

scurgere prin parodontiu, dacă este lăsată netratată pe o perioadă de timp, poate duce la acumularea de
factori locali în tractul sinusal și la crearea unei probleme parodontale secundare. Poate fi, de asemenea,
cauzată de fracturi de rădăcină, perforații iatrogene prin plasarea necorespunzătoare a pinilor și post. În
radiografii se pot observa atât boli pulpare cât și parodontale. Terapia canalului radicular este realizată și
este permis un anumit timp pentru vindecarea țesuturilor parodontale. După această perioadă de
evaluare de 2-3 luni, terapia parodontală se efectuează, dacă este necesar. Prognosticul depinde de
cantitatea de pierdere a atașamentului și de severitatea bolii parodontale

Parodontală primară cu implicare endodontică secundară: pulpita retrogradă poate apărea atunci când
boala parodontală expune canalul lateral la mediul oral sau implică canalul apical. Într-un astfel de caz se
poate observa leziune parodontală primară cu implicare endodontică secundară. Pacienții raportează
dureri severe, semne de boală pulpă concomitent cu pocketing profund și istoric de boală parodontală
extinsă. Microbiota canalului radicular prezintă o corelație puternică cu cea a buzunarelor parodontale .
Radiografic aceste leziuni sunt similare cu leziunile endodontice primare cu implicare parodontală
secundară 21. Sunt necesare atât terapii parodontale cât și endodontice. prognosticul depinde de
severitatea bolii parodontale și de răspunsul parodontal la tratament.

5. Leziuni combinate adevărate: patologia pulpare progresând coronal și parodontale parodontale

progresând apical se pot dezvolta independent în jurul aceluiași dinte și se pot uni simultan. Sunt relativ
rare și atunci când apar pot avea o implicare parodontală semnificativă cu o pierdere considerabilă de
atașament .

Clinic pulpa necrotică sau tratamentul endodontic eșuat, cu prezența factorilor locali (placă și tartu),
buzunare profunde și parodontită sunt prezente în diferite grade 21, 46. Radiografic aceste leziuni apar
similare cu cea a dintelui cu fracturi verticale. Poate fi necesară opțiuni de tratament, sigilarea imediată
a perforațiilor radiculare, terapia canalului radicular, chirurgia endodontică avansată, terapia
parodontală cu proceduri precum hemisecția, rezecția rădăcinilor6. Prognoza este păzită și depinde de
cantitatea de distrugere cauzată de boala parodontală 6,21.

6. Leziuni pulpare și parodontale concomitente: Acest grup suplimentar de leziuni a fost propus de Belk
și Guntmann47 Bolile pulpe și parodontale pot coexista cu diferite etiologii. Astfel leziunile vor consta
dintr-o leziune endodontică și o leziune parodontală care nu comunică. În această situație, ambele boli
trebuie tratate individual

. BAZAT PE TERAPIE {Clasificarea lui Grossman}: a. Dintii care necesita terapie endodontica singur.

b. Dintii care necesita terapie parodontala singura.

c. Dintii care necesita endodontie precum si terapie parodontala.

4. BAZAT PE TERAPIA ENDODONTICĂ {Rateitschak et al48): a. Tipul I: este în primul rând de origine
endodontică, iar pulpa este de obicei moartă.

b. Tipul II: Este practic o boală parodontală, care afectează uneori pulpa, iar pulpa este de obicei
normală sau uneori deteriorată de pulpită ascendentă.

c. Tipul III: Este un caz combinat de o problemă a canalului rădăcinii și o boală parodontală, iar pulpa
este de obicei moartă

Investigații: luarea de istoric corect, examinarea minuțioasă, evaluarea radiografică, testarea vitalității
pulpei, sondarea buzunarului, urmărirea fistulelor ajutătoare esențiale în diagnosticarea corectă. Când
nu puteți stabili un diagnostic, considerați că leziunea este de origine pulpară, deoarece tratamentul
endodontic poate corecta ambele leziuni49.

Concluzie: Leziunile de Endo perioad prezintă provocări clinicienilor în diagnosticul adecvat, tratamentul
adecvat și prognosticul dinților implicați. Au o patogeneză variată care variază de la destul de simplu
până la relativ complex. Cunoașterea acestor boli este esențială pentru a ajunge la un diagnostic corect
și la un plan de tratament adecvat….