Sunteți pe pagina 1din 18

Dementa si schimbarile de comportament in cazul acestui diagnostic

Tulburări de
comportament

Schimbările în comportamentul unei persoane suferind de demnță sunt foarte comune.


Ele pot pune un stres enorm pe familii și îngrijitori. Este un fapt deosebit de
îngrijorător,când o persoană cunoscută ca amabilă și iubitoare se comportă într-un mod
straniu și agresiv.De ce se schimbă comportamentul ? Există mai multe cauze care pot
contribui la schimbarea comportamentului unei persoane. Demența este rezultatul unor
schimbări care au loc în creier și care afectează memoria dispoziția și comportamentul
persoanei..
Câteodată,comportamentul poate fi legat de aceste schimbări, ce au loc în creier. În alte
circumstanțe, poate fi vorba de schimbări în ambianța persoanei, în sănătatea sau
medicația persoanei. E posibil ca o activitate cum ar fi aceea de a te îmbăia devine prea
dificilă.Ori persoana nu se simte bine din punct de vedere fizic. Demența afectează
oamenii în diferite feluri și reduce capacitatea unei persoane de a-și comunica nevoile și
de a face față factorilor ambianți care cauzează stres.Înțelegerea cauzei pentru care o
persoană se comportă într-un anumit fel , vă poate furniza unele idei privind găsirea
unui tratatment. De unde să pornești discutați întotdeauna preocupările Dvs relative la
schimbări de comportament cu doctorul Dvs, care va fi în măsură să verifice dacă
acestea implică o boală sau jenă fizică și să vă dea unele sfaturi. Doctorul va putea să
vă indice dacă există la bază o afecțiune psihiatrică și să verifice medicația persoanei.
Gestionare
Gestionarea unor comportamente schimbate poate fi foarte dificilă, și este adesea o
chestiune de încercare și eroare. Să vă amintiți întotdeauna că acel comportament nu
este deliberat. Mânia și agresiunea sunt adesea îndreptate înpotriva membrilor de
familie și îngrijitorilor, deoarece aceștia sunt persoanele cele mai apropiate.
Comportamentul este în afara controlului persoanei suferinde , și aceștia pot fi destul de
speriați de acest comportament. Ei au nevoie de a fi convinși din nou, deși acest fapt s-
ar putea să nu fie evident.

Ce e de încercat

Asigurând o ambianță calmă, lipsită de stres, în care persoana suferindă de demență


urmează o rutină familiară, poate fi de ajutor pentru evitarea unor comportamente
dificile.
Păstrați o ambianță familiară. Persoanele suferind de demență se pot enerva dacă
ajung într-o situație stranie, sau într-un grup de oameni necunoscuți, unde se vor simți
confuzionați și nu vor putea face față. Frustrarea cauzată de neputința de a satisface
așteptările altor oameni poate fi un element suficient pentru a declanșa o schimbare în
comportament.
Dacă un comportament devine dificil , este bine să vă abțineți de la orice formă de
contact fizic, cum ar fi restrângerea în mișcări, plasarea persoanei deoparte sau
să vă apropiați de persoană din spate.Poate fi mai bine să lași persoana în pace până
când își revine sau să chemi un prieten sau un vecin pentru sprijin.
Evitați pedepsele.
S-ar putea ca persoana să nu-și amintească întâmplarea și să nu poată, în consecință,
să învețe din ea. Vorbiți rar, cu o voce calmă, liniștită și încurajatoare.
Stați liniștiți sau neutrali dacă persoana vă spune ceva ce pare greșit sau confuz.

Agresiunea
Aceasta poate fi fizică, precum lovirea, sau verbală, cum ar fi utilizarea unui limbaj
abuziv. Un comportament agresiv este de obicei o expresie a mâniei , fricii sau frustrării.
Ce e de încercat

Agresiunea poate fi datorată frustrării. De exemplu, zăvorârea ușii poat preveni umblatul
încoace și încolo, dar poate rezulta înt-o frustrare sporită.
Ativitatea și exercițiile fizice pot ajuta la prevenirea unor explozii de mânie.
Poate fi util să te apropii de persoană încet și la vedere completă. Explicați ceea ce
urmează să se întâmple în fraze scurte și clare, cum ar fi: „ Urmează să te ajut să-ți
scoți haina”.
Aceasta poate ajuta la evitarea sentimentului de a fi atacat și de a deveni agresiv ca o
reacție de auto- apărare.
Această publicație oferă doar un rezumat general al topicii acoperite. Cei interesați
trebuie să caute un aviz profesional privind cazul lor specific. Dementia Australia nu
este responsabilă pentru nici-o eroare sau omisiune din această publicație

Dementia Australia ©2002


Revizuit 2015
ABOUT
DEMENTIA

Verificați dacă acel comportament agresiv este legat de obținerea a ceea ce persoana
își dorește. Dacă este așa, poate fi util să încercați să anticipați nevoile lor.
Reacție excesivă
Unii oameni suferind de demență suprareacționează la o nereușită neînsemnată sau la
o critică minoră. Aceasta se poate manifesta prin țipăte, strigăte, acuzații nerezonabile,
stare de agitație sau încăpățânare, hohote necontrolate sau nepotrivite de plâns sau de
râs. Alternativ, persoana poate deveni retrasă. Această tendință de a suprareacționa
este o parte a bolii și este denumită reacție catastrofică.
Uneori, o reacție catastrofică este și prima indicație a demenței.poate fi o fază
trecătoare, ce dispare pe măsură ce condiția progresează, sau poate continua pentru o
bucată de vreme.

Comportamentul catastrofic poate fi rezultatul


Stresului cauzat de solicitările excesive ale situației
Frustrării cauzate de mesaje greșit interpretate
Altei boli subsidiare
Acest comportament poate apare foarte repede și poate speria familia și îngrijitorii.
Totuși, încercând să descoperi ce declanșează comportamentul catastrofic poate să
însemne uneori că el poate fi evitat. Ținerea unui jurnal poate ajuta la identificarea
circumstanțelor în care acesta are loc. Dacă acest lucru nu este posibil, puteți găsi
mijloace de a trata comportamentul rapid și eficient , prin utilizarea unora dintre
recomandările anterioare.

Stocare
Suferinzii de demență par adesea înclinați să caute un lucru care ei cred că s-a pierdut,
și să stocheze lucruri pentru păstrare în siguranță.

Comportamentul strângător poate fi cauzat de :


Izolare. Când o persoană dementă este lăsată singură , sau se simte neglijată, aceasta
se concentrează complet asupra ei însăși. Nevoia de a stoca lucruri este un răspuns
obișnuit.
Amintiri din trecut. Evenimente din prezent pot declanșa memorii din trecut, precum cele
unde locuiau cu frați și surori care le luau lucrurile, sau despre traiul în timpul unei
depresii economice sau unui război, când avea de hrănit copii.
Pierderi. Oamenii suferind de demență pierd continuu părți ale vieților lor. Pierderile
unor prieteni, familiei, unui rol important în viață, a venitului și unei memorii pe care te
poți baza, pot crește nevoia unei persoane de a stoca lucruri.

Frica. Frica de a fi jefuit este o altă experiență comună. Persoana poate ascunde un
lucru de preț,poate uita unde l-a ascuns și apoi, blamează pe cineva de a-l fi furat.

Ce e de încercat
Aflați ascunzișurile persoanei și căutați acolo mai întâi pentru lucrurile lipsă.
Aranjați un sertar plin cu mărunțișuri pentru ca persoana să le sorteze și ca să le țină
ocupate.
Asigurați-vă ca persoana să cunoască locul din preajmă, întrucât neputința de a
recunoaște locul ambiant se adăuga la problema stocării.
Comportamentul repetitiv
Oamenii demenți pot spune sau cere aceleași lucruri în mod repetat. Ei pot să se agațe
de Dvs, să vă urmărească peste tot, chiar și la toaletă. Asemenea comportament poate
deranja și irita. Comportamentul repetitiv poate fi cauzat în princpal de neputința
persoanei de a-și aminti ce a spus și a făcut.

Ce e de încercat
Dacă o explicație nu poate fi de folos, o distracție poate fi uneori utilă. O plimbare, niște
mâncare ori o activitate favorită pot fi de ajutor.
Poate fi util să arăți considerare față de un sentiment exprimat . De exemplu ,
întrebarea « Ce o să fac eu azi?« poate să însemne că persoana se simte pierdută și în
incertitudine. Un răspuns la această întrebare poate fi de ajutor.
Răspunde la întrebări repetate ca și când ar fi puse pentru prima oară.
Mișcările repetitive pot fi reduse dacă dai persoanei ceva de făcut cu mâinile ei, cum ar
fi o minge moale de strâns, ori haine de împăturit.
Text bazat pe „ Înțelegând și tratând un comportament cu probleme „, Alzheimer
Scotland - Action on Dementia
Experții în psihologie citați de Momjunction.com consideră că principalele 8 probleme
de comportament la copii sunt următoarele:

– Copilul nu este respectuos și răspunde

– Copilul are un limbaj abuziv (țipă atunci când ceva nu-i convine sau când este
furios)

– Copilul are un comportament agresiv și violent atât față de părinți, cât și față de
alți copii

– Copilul minte

– Copilul îi hărțuiește pe ceilalți, făcând parte din așa zisul curent de bullying

– Copilul manipulează pentru a obține ceea ce-și dorește

– Copilul pare că nu este motivat și astfel devine leneș

– Copilul are probleme de comportament la școală (nu-și face temele, nu este


atent la ore, se poartă urât cu profesorii și colegii de clasă)

Într-un fel sau altul, fiecare copil încalcă regulile și nu există părinte care să nu se fi
confruntat măcar cu una dintre problemele de mai sus. Copiilor le place să testeze
autoritatea și o vor face până ce vor înțelege că acestea nu sunt niște comportamente
adecvate.

Un copil care se poartă urât cu părinții sau cu ceilalți, până la urmă, este ușor de
manevrat.

Trebuie doar să înțelegi că există o problemă de comportament ce trebuie corectată la


copilul tău și să încerci să o rezolvi. Pedepsele nu fac decât să agraveze astfel de
comportamente. Să vedem cum ar trebui să reacționezi la unele dintre cele mai banale
probleme de comportament pentru a încerca remedierea lor:

1. Copilul întrerupe discuția.

Cei mici se entuziasmează repede și pierd controlul atunci când vor să exprime ceva.
Așa că data viitoare când cel mic te va mai întrerupe de 10 ori atunci când porți o
conversație cu cineva, iată ce ar fi bine să încerci:
Lasă-l să termine ce are de spus, nu-l întrerupe, iar apoi explică-i: „Mami nu te-a
întrerupt, te-a ascultat până la capăt și așa aș vrea să faci și tu de aici înainte”.

2. Copilul țipă.

Copiii, în special cei mai mici de 3 ani, nu se pot exprima cu ajutorul cuvintelor, iar furia
și frustrarea în anumite situații se eliberează doar prin țipete. Tu nu trebuie să țipi la el
sau să-l obligi să tacă. Învață-l să vorbească încet, în șoaptă dacă trebuie și încearcă
să-i înțelegi sentimentele și să vorbești cu el. Spune-i că nu puteți purta o conversație
țipând.

3. Copilul fuge de lângă tine atunci când se enervează?

Acest lucru este foarte periculos, mai ales dacă se întâmplă asta pe stradă sau în
oricare alt loc public. De aceea, trebuie să fii mereu cu ochii pe el și să-l ții de mânuță.
În plus, când are o criză, arată=i unde poate fugi și unde nu. Explică-i că oamenii nu fug
pe stradă și că dacă simte nevoia să o facă, doar în parc sau alte locuri de aceste gen
este în siguranță să facă asta.

4. Copilul se trage de păr, lovește și țipă atunci când vrea să rezolve ceva.

Singurul mod în care poți opri acest comportament este să-l faci să înțeleagă că astfel
nu va rezolva lucrurile. Nu-l lăsa să se tragă de păr sau să tragă pe altcineva și explică-i
că nu este bine să facă asta. În nici un caz nu-l trage și tu de păr ca să-i arăți că doare.

5. Copilul aruncă cu lucrurile atunci când este furios sau frustrat.

Va trebui să-i explici pe un ton calm, dar ferm că nu este bine ce face, că poate răni pe
cineva sau poate strica anumite obiecte. Dacă continuă să o facă, ignoră-l, iar când se
liniștește spune-i că nu ți-a plăcut.

Tulburări de comportament la copii

Uneori, unele comportamente anormale, ca cele de mai sus, pot reprezenta semnele
unor tulburări de comportament care necesită atenția unui medic specialist.

1. Tulburarea de opoziție afectează uneori copiii și are ca simptome:

– Furia, tantrumurile, izbucnirile frecvente și stima de sine scăzută.

– Copilul este ostil cu regulile

– Îi enervează pe alții în mod deliberat

– Dă vina pe alții pentru toate greșelile


2. Tulburarea de conduită se manifestă astfel:

– Refuză să urmeze regulile impuse de părinți sau autoritățile de la școală

– Chiulește repetitiv de la școală

- Încearcă substanțe interzise foarte devreme

– Este întotdeauna pus pe ceartă

– Minte frecvent

– Fuge de acasă

– Are tendințe sinucigașe, dar acestea sunt foarte rare.

3. Deficitul de atenție (ADHD) este o tulburare relaționată cu tulburarea de conduită,


iar principalele simptome sunt:

– Probleme de concentrare

– Copilul este dezorientat atunci când îi vorbești

– Dificultatea de a-și aminti lucruri, instrucțiuni, etc.

– Aplecarea spre detalii

4. Tulburarea obsesiv compulsivă

5. Tulburarea bipolară

6. Ticurile

7. Autismul

Cum să gestionezi tulburările de comportament ale copilului?

1. Nu reacționa. Când răspunzi sau reacționezi la comportamentul negativ al


copilului, îl încurajezi.

2. Rămâi pozitivă. Când consideri că e o problemă copilul tău, nu vei găsi soluții
eficiente. Concentrează-te pe corectarea comportamentului.

3. Fii consecventă în reacții și răspunsuri, dar și în consecințele ce se aplică ulterior.

4. Fii un părinte model. Schimbă-ți și tu comportamentul urât, înainte de a-i cere


copilului să o facă.
5. Disciplina este necesară, însă este eficientă doar când este validă.

6. Relaxează-te și nu-ți mai face atâtea griji legate de țipete, argumente și apărare.
Uneori ai și tu nevoie de o pauză.

Cauzele dementei

Boala/Dementa Alzheimer - Boala Alzheimer este cea mai frecventa cauza de


dementa.

Fragmente de tesut cerebral afectate se depoziteaza in creier sub forma de “placi” sau
filamente provocand moartea celulelor invecinate. De asemenea boala afecteaza
anumite substante chimice din creier implicate in transmiterea impulsurilor nervoase de
la o celula la alta in special cea numita acetilcolina.

Procesul incepe treptat si se extinde progresiv de obicei peste o perioada de citiva ani.

neori exista si alte persoane in aceeasi familie suferind cu boala Alzheimer si apare mai
frecvent la persoane cu sindrom Down.

Dementa produce in principal dificultati de memorie si rationament, spre exemplu


invatarea de informatii noi este mai grea si totodata este mai dificil sa-ti amintesti
evenimente sau fapte recente, numere de telefon, detalii despre programari si intalniri.
De asemenea este mai greu sa-ti mai amintesti numele unor persoane, localitati si
poate fi dificil de comunicat cu alti oameni.

Din aceasta cauza bolnavul poate deveni frustrat si deprimat iar uneori chiar ii poate
acuza pe altii de disparitia unor obiecte care de fapt s-au ratacit.

Uneori bolnavii cu dementa nu isi dau seama ce se intimpla cu ei si se supara atunci


cand altii incearca sa-i ajute.

Este posibil ca membrii de familie sa remarce ca personalitatea bolnavului s-a


schimbat semnificativ in comparatie cu personalitatea bolnavului de dinainte de aparitia
bolii.

Dementa de origine cerebro-vasculara - Dementa de origine cerebro-vasculara se


datoreaza obstructiei arterelor care conduc sange si oxigen la creier producand mici
accidente vasculare , deficit de oxigen la nivel local si distrugerea unor mici parti de
tesut cerebral.
Aceasta boala este mai frecventa in cazul fumatorilor, bolnavilor cu hipertensiune
arteriala, diabet si cu nivel de colesterol deasupra limitelor normale.

Acest tip de dementa poate progresa intr-un mod relativ imprevizibil, de exemplu cursul
poate fi stabil pentru citeva luni sau chiar ani pina cind se produc noi accidente cerebro-
vasculare iar deteriorarea se accentueaza.

Problemele cauzate de dementa depind de localizarea partilor de creier afectate.

Se pot produce deteriorari ale memoriei, tulburari de concentratie, dificultati in gasirea


cuvintelor, schimbari frecvente de dispozitie si depresie.

Unii oameni pot avea halucinatii (spre exemplu pot vedea sau auzi lucruri inexistente),
probleme fizice, ca de exemplu dificultati de mobilizare sau incontinenta urinara sau
incontinenta dubla (de urina si fecale).

Dementa cu corpi Lewis - Persoanele care sufera cu dementa cu corpi Lewis se


prezinta cu simptome similare atit cu boala Alzheimer cit si cu boala Parkinson.

Nivelul de dezorientare (in timp si spatiu) fluctueaza in cursul zilei iar halucinatiile
vizuale cu continut de oameni sau animale sunt mai frecvente decit in alte tipuri de
dementa.

De asemenea pot aparea tremuraturi ale extremitatilor sau ale corpului, rigiditate
musculara, dificultati de mers si numeroase accidente prin cadere.

Dementa fronto-temporala - Daca dementa afecteaza predominant lobul frontal al


creierului este mai probabil sa produca probleme datorate schimbarilor de personalitate
cit si probleme de memorie.

Alte cause de dementa - Depresia poate produce asa-numita ‘’pseudo-dementa’’ (in


care persoana pare la prima vedere ca are probleme de intelegere dar de fapt cauza
adevarata nu este dementa, ci depresia care afecteaza motivatia si capacitatea de
concentrare.

In acest caz tratamentul adecvat este cu medicamente antidepresive si


psihoterapie/counseling.

Multe boli de origine fizica pot produce tulburari de memories pre exemplu:

afectiuni renale,

afectiuni tiroidiene,
foarte rar deficienta de anumite vitamine,

infectii respiratorii sau urinare (care se trateaza cu antibiotice),

unele boli rare ca boala Huntington.poate produce dementa la varsta tanara.

GHID DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT ÎN DEMENŢE

Marea majoritate a demenţelor constituie o clasă de afecţiuni neurodegenerative


caracterizate prin alterarea persistentă şi progresivă a funcţiilor cognitive, cu evoluţie
către invaliditate şi moarte prematură. Din punct de vedere semiologic însă, demenţa
reprezintă un sindrom clinic caracterizat printr-o deteriorare cognitivă globală, care
implică un declin faţă de nivelul anterior de funcţionare şi care asociază o gama larga
de simptome psihice, psihologice si comportamentale. Funcţiile cognitive afectate în
mod obişnuit în demenţe sunt: memoria, capacitatea de invatare, atentia, orientarea,
calculul, limbajul, gandirea si judecata. Aceste tulburări ale funcţiilor cognitive sunt
uneori precedate şi aproape întotdeauna însoţite de tulburari ale controlului emoţional,
modificari ale personalităţii, sau simptome psihiatrice (apatie, depresie, tulburări
psihotice) şi tulburări comportamentale.

Demenţele sunt afecţiuni frecvente, incidenţa celor degenerative crescând cu vârsta,


astfel încât peste 65 de ani circa 10% din populaţie este afectată.

Din punct de vedere al etiologiei, demenţele reprezintă un grup heterogen de afecţiuni


neurologice sau sistemice cu afectare a sistemului nervos central, însă trebuie precizat
că formele de departe cele mai întâlnite sunt (1): demenţa de tip Alzheimer, demenţa
vasculară, demenţa din a-sinucleinopatii (demenţele cu corpi Lewy şi demenţa asociată
bolii Parkinson) şi formele mixte (de exemplu boala Alzheimer asociată cu boală
cerebro-vasculară sau boală Alzheimer asociată cu demenţă cu corpi Lewy). Celelalte
forme de demenţă (alte boli neurodegenerative care asociază demenţă, boli
inflamatorii/infecţioase, boli metabolice, boli neoplazice) sunt rare, reprezentând sub
10% din numărul cazurilor de demenţă. Cu toate acestea, respectarea protocolului de
diagnostic şi identificarea etiologiei sunt esenţiale, întrucât anumite forme de demenţă
(de exemplu din hipotiroidism sau deficitul de tiamină, sau cele care maschează
afecţiuni psihiatrice, cum ar fi tulburari depresive majore, sindroame de dependenţă faţă
de substanţe) sunt reversibile cu un tratament adecvat, ca şi alte afecţiuni neurologice
grave care prezintă un un tablou clinic de demenţă (de exemplu tumori maligne,
hidrocefalie internă normotensivă, hematoame cronice intracraniene sau SIDA) care
implică tratamente curative sau paleative specifice.

* Cea mai frecventă formă mixtă este boala Alzheimer asociată cu boală
cerebrovasculară, urmată de asocierea boală Alzheimer cu demenţa cu corpi Lewy
Pentru practica medicală curentă considerăm utilă şi clasificarea de mai jos care se
referă la orientarea diagnosticului, funcţie de datele clinice şi explorările uzuale obţinute
la examenul clinic curent la patul bolnavului sau în cabinetul de consultaţii ( modificat
după 2 ):

I. Boli in care demenţa este asociată cu semne clinice şi de laborator ale altor afecţiuni
medicale:

A. Infecţia HIV / SIDA

B. Afecţiuni endocrine: hipotiroidism, sd. Cushing, hipopituitarism

C. Carenţe nutriţionale: sd. Wernicke-Korsakov, degenerescenţa combinată


subacută ( carenţa de vit. B12 ), pelagra

D. Meningoencefalite cronice: paralizia generala progresiva, sifilisul meningo-


vascular, criptococcoza

E. Degenerescenţa hepato-lenticulară familială ( b. Wilson ) şi dobândită

F. Intoxicaţii cronice ( inclusiv statusul după intoxicaţie cu CO )

G. Hipoglicemia sau hipoxia prelungită

H. Encefalita limbică paraneoplazică

I. Expunera la metale grele: As, Bi, Au, Mn, Hg

J. Demenţa dialitică ( rara in prezent, datorita evolutiei tehnologiilor de dializă )

II. Boli în care demenţa este asociată cu alte semne neurologice, dar fără alte afecţiuni
medicale evidente:

A. Invariabil asociate cu alte semne neurologice:

1. Boala Huntington

2. Scleroza multiplă, boala Schilder, adreno-leucodistrofia şi alte boli înrudite care


afectează mielina SNC

3. Lipidozele
4. Epilepsia mioclonică

5. B. Creutzfeldt-Jacob (clasică şi noua variantă), boala Gerstmann


Strausler-Scheinker ( demenţele mioclonice, prionice )

6. Degenerescenţa cerebro-cerebeloasă

7. Degenerescenţele cortico-bazale

8. Demenţa cu paraplegie spastică

9. Paralizia supranucleara progresivă ( PSP )

10. Boala Parkinson

11. Scleroza laterală amiotrofică şi complexul Parkinson-SLA-demenţă

12. Alte boli metabolice ereditare rar

B. Adesea asociate cu alte semne neurologice:

1. Infarcte cerebrale multiple ( trombotice si/ sau embolice ) si b. Binswanger

2. Tumorile ( primare/ secundare ) sau abcesele cerebrale

3. Leziuni după traumatisme cranio-cerebrale ( de regulă tipuri de leziuni insoţite de


diferite forme de sângerare cerebrală )

4. Boala difuză cu corpi Lewy

5. Hidrocefaliile comunicante normotensive sau hidrocefaliile obstructive

6. Leucoencefalita multifocală progresivă ( LEMP )

7. Boala Marchiafava – Bignami

8. Granulomatozele şi vasculitele cerebrale

9. Encefalitele virale

III. Boli în care de obicei demenţa este singura manifestare evidentă a unei afecţiuni
neurologice sau medicale:

A. Boala Alzheimer

B. Unele cazuri de SIDA


C. Demenţele fronto-temporale şi cele de lob frontal

D. Boli degenerative nespecificate

Ghidul de faţă îşi propune ca obiectiv să standardizeze în România diagnosticul şi


tratamentul celor mai întâlnite forme de demenţă (boala Alzheimer, demenţa vasculară
şi mixtă, demenţa asociată bolii Parkinson, demenţa cu corpi Lewy, demenţa fronto-
temporală) şi se bazează pe studii clinice care respectă principiile medicinei bazate pe
dovezi cât şi pe ghidurile Federaţiei Europene a Societăţilor de Neurologie (EFNS) şi
Academiei Americane de Neurologie (3 – 5),

Gradele de recomandare a metodelor diagnostice şi terapeutice folosite în acest ghid


sunt:

- de nivel A (folositor/eficace sau nefolositor/ineficace) - necesită cel puţin un


studiu de clasă I sau două studii de clasă II);

- de nivel B (probabil folositor/eficace sau probabil nefolositor/ineficace) – necesită


cel puţin un studiu de clasă II sau multe studii convingătoare de clasă III;

- de nivel C (posibil folositor/eficace sau posibil nefolositor/ineficace) necesită cel


puţin două studii de clasă III.

Din punct de vedere metodologic, atunci când foarte multe studii au stabilit un grad de
recomandare agreat de către ghidurile european şi american, nu au mai fost citate
studiile iniţiale ci numai aceste ghiduri. În schimb, dacă recomandarea din ghidul de faţă
se bazează pe studii clinice recente care respectă principiile medicinei bazate pe
dovezi, au fost citate studiile în cauză.

Diagnosticul demenţei şi diagnosticul diferenţial al demenţelor

Potrivit consensului internaţional curent, criteriile diagnosticului de demenţă (6),


indiferent de cauza care o produce, sunt (DSM IV – TR)

1. Dezvoltarea mai multor deficite cognitive, dintre care obligatoriu:

a. Afectarea memoriei (scăderea capacităţii de a învăţa informaţii noi sau de a


evoca informaţii învăţate anterior) şi

b. Cel puţin una dintre următoarele:

i. Afazie (tulburare de limbaj)


ii. Apraxie (afectarea abilităţii de a executa activităţi motorii într-o anume
secvenţă şi care servesc unui scop, în lipsa afectării funcţiei motorii)

iii. Agnozie (incapacitatea de a recunoaşte sau identifica obiecte în lipsa afectării


funcţiilor senzoriale)

iv. Perturbarea funcţionării excutive (planificare, organizare, secvenţializare,


abstractizare).

2. Deficitele cognitive menţionate mai sus reprezintă un declin faţă de nivelul


anterior de funcţionare şi cauzează, fiecare, afectarea semnificativă a funcţionării
sociale sau ocupaţionale

3. Deficitele cognitive menţionate mai sus nu apar exclusiv în cursul unui episod de
delirium.

4. Criterii de diagnostic specifice se adaugă pentru stabilirea diferitelor etiologii ale


demenţei.

5. Afectarea memoriei trebuie obligatoriu să fie prezentă însă uneori poate să nu fie
simptomul predominant.

6. Pentru a se putea stabili diagnosticul de demenţă, deliriumul* şi orice alt tip de


tulburare confuzională trebuie exclusă prin diagnostic diferenţial.

* Atragem atentia asupra faptului că delirium-ul şi demenţa sunt două entităţi clinice
complet diferite, care nu trebuie confundate, dar care pot fi adesea şi asociate.

Întrucât este important să se facă diagnosticul diferenţial al demenţei şi de a încadra


tulburările cognitive în categoriile diagnostice corespunzătoare, deşi nu este obiectivul
principal al ghidului de faţă, se recomandă folosirea diagnosticului de tulburare cognitivă
uşoară conform criteriilor Petersen (7), şi anume:

I. Acuze ale bolnavului legate de alterarea memoriei.

II. Activităţi zilnice normale, fără afectarea activităţii sociale sau profesionale.

III. Funcţie cognitivă în general normală.

IV. Scăderea obiectivă a performanţelor mnestice caracteristice vârstei


bolnavului (evidenţiată prin teste neuropsihologice).

V. Absenţa demenţei.
Mentionam ca tulburarea cognitiva usoara are mai multe forme, functie de tipul de
disfunctie cognitiva implicat ( forma monodomeniu amnestica sau non-mnestica, forma
cu domenii multiple cu sau fara afectare mnestica ). Desi nu exista o corelatie certa,
identificarea corecta a formei clinice de tulburare cognitiva usoara este importanta ca
factor de prognostic al formei de dementa catre care poate evolua ( boala Alzheimer,
dementa vasculara, dementa asociata bolii Parkinson, boala difuza cu corpi Lewy,
dementa fronto-temporala, etc. ). Un fapt de extrema importanta practica este acela ca
studiile populationale au aratat ca numai cca. 30-50% dintre pacientii cu tulburare
cognitiva usoara evolueaza spre o forma de dementa, motiv pentru care in prezent nu
exista o indicatie terapeutica specifica acestei tulburari cognitive. Studiile in curs au ca
scop identificarea unor markeri clinici, imagistici, neuropsihologici si/ sau biologici care
sa creasca gradul de predictie a evolutiei catre o forma de dementa sau nu, si care
astfel sa permita introducerea cat mai precoce a unei forme de tratament cu efect de
modificare a evolutiei bolii care sa intarzie sau ideal, sa previna evolutia catre dementa.

Diagnosticul diferenţial al demenţelor se bazează pe examenul clinic şi pe investigaţii


suplimentare.

Ar fi de dorit sa se poată realiza abordarea multidiciplinară a oricărui pacient cu tulburări


cognitive la nivelul unor servicii specializate - centre ale memoriei, în cadrul cărora o
echipă multidiciplinară să realizeze o evaluare complexă în vedera stabilirii corecte a
diagnosticului.

Stabilirea diagnosticului pozitiv şi iniţierea tratamentului trebuie să fie făcută de către un


medic specialist cu capacitate de expertiză în diagnostic (medici neuorologi, psihiatri,
psihogeriatri).

Funcţie de taloul clinic dominant, de faza evolutiva si de specialitatea medicului curant


examinările se pot face într-o ordine diferită, dar în final evaluarea diagnostică a unui
pacient cu sindrom demeţial trebuie sa cuprindă:

1. Istoricul şi anamenza – cu insistenţă asupra modalităţii de debut, antecedente,


evidentierea factorilor de risc; obligatoriu trebuie să includă, pe lângă interviul cu
pacientul respectiv, discuţia cu familia acestuia, eventual cu alte persoane care pot
furniza date comparative despre nivelul premorbid de funcţionare cognitivă ca şi
evoluţia în timp a simptomelor acestuia (grad de recomandare de nivel A).

2. Examinarea cognitivă clinică şi a stării de sănătate mintală care trebuie să


cuprindă examinarea atenţiei si a capacităţii de concentrare, evaluarea capacităţii de
orientare, a memoriei de scurtă şi lungă durată, a praxiei, limbajului şi funcţiilor de
execuţie. Principalele entităţi clinice de care sindromul demenţial ar trebui diferenţiat
sunt depresia, delirium-ul, sindromul de dependenţă faţă de substante. Apoi se va stabli
cadrul nosologic mai larg, respectiv tipul de demenţă, încercându-se stablirea etiologiei
sindromului.

3. Examenul clinic general este obligatoriu, poate pune în evidenţă semne care să
orienteze către diagnsoticul unei afecţiuni generale care se însoţeşte de demenţă (de
exemplu o tumoră malignă, o afecţiune metabolică, SIDA, hipotiroidism, anemie severă,
etc.).

4. Examenul neurologic este obligatoriu, poate decela semne neurologice specifice


care să orienteze diagnosticul către boli neurologice primare care se asociază cu
demenţă (de exemplu boala Wilson, boala Creutzfeldt-Jacob). De asemenea, examenul
neurologic este foarte important pentru a deosebi o demenţă de tip Alzheimer de o
demenţă vasculară.

5. Examenul psihiatric poate depista tulburări non cognitive: simptome psihiatrice şi


de comportament adeseori prezente din primele stadii evolutive, incluzând depresia şi
fenomene psihotice, stări confuzionale, episoade obsesive, anxietate, iritabilitate,
dezinhibiţie, agitaţie, în scopul asigurării unui management optim al bolii.

6. Examenul neuropsihologic, trebuie să facă parte din examinare în mod obligatoriu


în cazurile de demenţă usoară sau probabilă, cu aplicarea de teste pentru aprecierea
deficitului cognitiv ca şi scale specifice pentru evaluarea depresiei (uneori depresia
poate mima o demenţă sau se poate asocia unei demenţe). Dintre aceste teste, este
recomandabil să se efectueze MMSE (Mini Mental State Examination) ca şi testul de
desenare a ceasului de către medicul care stabileşte diagnosticul. Alte teste sunt
facultative, urmând să fie efectuate în funcţie de specificul situaţiei în centre specializate
cum ar trebuis sa fie Centrele Memoriei. De asemenea investigaţii neuropsihologice
speciale tebuiesc aplicate la persoanele cu dificultăţi de învăţare instalate anterior
îmbolnăvirii de demenţă. Pentru tulburările psihiatrice (de dipoziţie, perceptuale şi de
gândire) şi de comportament cel mai utilizat este inventarul neuropsihiatric
(neuropsychiatric inventory, NPI). Evaluarea funcţiei cognitive prin teste
neuropsihologice este extrem de importantă pentru diagnostic, având un grad de
recomandare de nivel A. Evaluarea activităţilor zilnice prin chestionare specifice (de
exemplu chestionarul activităţilor zilnice funcţionale sau echivalente) este esenţială
pentru diagnostic, având de asemenea un grad de recomandare de nivel A.

Prin chestionarele neuropsihologice (dar în egală măsură şi printr-o anamneză


minuţioasă şi un examen clinic complet şi atent) se poate diferenţia demenţa de tip
cortical, în care predomină tulburarea de memorie, afectarea limbajului şi praxiei, de
demenţa de tip subcortical, caracterizată prin bradifrenie şi tulburări de comportament,
cu modificarea structurii de personalitate. Boala Alzheimer se manifestă întotdeauna
clinic ca o demenţă de tip cortical, demenţa vasculară se poate manifesta atât cortical
cât şi subcortical, în timp ce demenţele din afecţiunile metabolice, endocrine şi
infecţioase sunt de tip subcortical.

7. Analize de laborator, şi anume obligatoriu cele uzuale, cum sunt


hemoleucogramă, uree, creatinină, VSH, glicemie, transaminaze; se recomandă de
asemenea , efectuarea ionogramei şi investigarea funcţiei tiroidiene (TSH). Acestea au
în principal rolul de a identifica afecţiunile metabolice. În cazuri selecţionate de
anamneză şi examen clinic, pot fi necesare analize specifice, cum ar fi teste serologice
pentru boli infecţioase (de exemplu SIDA, sifilis, borelioză, encefalita herpetică, etc.),
teste imunologice (de exemplu pentru diagnosticul vasculitelor, a lupusului sistemic,
etc.), probe toxicologice (pentru identificarea intoxicaţiilor cu metale grele), teste
genetice (pentru identificarea bolii Alzheimer precoce familiale, a demenţei fronto-
temporale, a CADASIL, care au la origine mutaţii genetice), alte dozări (de exemplu
nivelul seric de vitamină B12 sau homocisteină) sau alte teste specifice.

8. Examenul lichidului cefalorahidian (biochimic şi al celularităţii) este indicat în


cazuri selecţionate de diagnostic diferenţial. În boala Alzheimer peptidul Aβ42 are un
nivel scăzut iar proteina tau un nivel crescut în LCR comparativ cu subiecţii non-
demenţi de aceeaşi vârstă (8). Dozarea acestor markeri în LCR are un grad de
recomandare de nivel B, însă are un preţ crescut şi nu este încă o metodă disponibilă în
ţara noastră. În cazul suspiciunii de boală Creutzfeldt-Jakob (demenţă rapid prograsivă
asociată cu mioclonii), dozarea în LCR a proteinei 14-3-3 este importantă pentru
diagnostic, având un grad de recomandare de nivel B.

9. Investigaţiile neuroimagistice ar trebui sa faca parte dintr-un diagnostic complet


fiind util în special pentru excluderea altor patologii cerebrale şi pentru a ajuta la
stabilirea diagnosticului de demenţă. Ar fi de dorit efectuarea cel putin a unei tomografii
computerizate cerebrale fără contrast (grad de recomandare de nivel A). În cazuri
selecţionate poate fi necesară rezonanţa magnetică cerebrală (grad de recomandare de
nivel A), sau examinări imagistice cu contrast. În cazuri selecţionate poate fi necesară
pentru diagnosticul etiologic al demenţei şi SPECT cerebral (diagnostic diferenţial între
demenţă de tip Alzheimer şi demenţă vasculară), însă SPECT cerebral nu trebuie
utilizată niciodată ca unică investigaţie imagistică, având un grad de recomandare de
nivel B în acest sens (pentru probabil nefolositor în comparaţie cu CT sau RMN).
Investigaţia imagistică are în principal rolul de a exclude alte patologii cerebrale pentru
a ajuta la stabilirea tipului de tulburare (spre exemplu tumorile cerebrale, complexul
SIDA-demenţă,etc.) cât şi de a sprijini diagnosticul tipului de demenţă
neurodegenerativă (de exemplu în boala Alzheimer, atrofia cerebrală predominantă la
nivelul hipocampului şi a lobului temporal, în demenţa fronto-temporală atrofia cerebrală
predominantă la nivelul lobilor frontali şi temporali, în demenţa vasculară evidenţierea
leziunilor vasculare şi a tipului acestora, etc.). Sunt însă şi situaţii în care
simptomatologia este clinic evidentă pentru boala Alzheimer dar CT-ul nu este modificat
pentru vârsta pacientului. Deasemenea investigaţiile neuroimgistice nu sunt absolut
necesare pentru diagnosticul bolii Alzheimer efectuat într-un stadiu deja avansat al bolii,
cu manifestări clinice severe.

10. Examenul electroencefalografic (EEG) poate fi necesar uneori, în cazuri


selecţionate, aducând informaţii necesare diagnosticului etiologic al demenţei

(spre exemplu în suspiciunea de boală Creutzfeldt-Jakob sau de encefalite). Examenul


EEG are un grad de recomandare de nivel B.

11. Biopsia cerebrală poate fi necesară numai în cazuri rare, selecţionate cu mare
grijă, în care diagnosticul etiologic nu poate fi stabilit prin alte proceduri. Aceasta trebuie
să se efectueze în centre de neurochirurgie cu experienţă, numai la recomandarea
neurologului sau psihiatrului curant si cu acordul scris al familiei sau reprezentantului
legal al bolnavului.

Pentru diagnosticul bolii Alzheimer (4,5) trebuie folosite fie criteriile DSM-IV-TR fie
criteriile NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurologic, Communicative Disorders
and Stroke-Alzheimer's disease and related Disorders Association). Pentru diagnosticul
demenţei vasculare (4,5) trebuie folosite scala ischemică Hachinski sau criteriile
NINDS-AIRENS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke – Association
Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences). Pentru
diagnosticul demenţei cu corpi Lewy se recomandă folosirea criteriilor McKeith. Pentru
diagnosticul demenţei fronto-temporale se recomandă folosirea criteriilor grupurilor din
Lund şi Manchester. Toate criteriile de diagnostic se referă la demenţe „probabile”
întrucât diagnosticul de certitudine pentru demenţe rămâne neuropatologic.

Acest ghid a fost redactat de către un colectiv de specialişti* din Societatea de


Neurologie din România şi din Societatea Alzheimer, a fost aprobat în adunarea
generală a Societăţii de Neurologie din România în data de 12 mai 2007 şi a fost agreat
de către Asociatia Psihiatrică Română şi Societatea de Medicină Legală din România.

In urma dezbaterilor din Adunarea generala a Societatii de Neurologie din 15 mai 2009,
s-au adoptat cu unanimitate de voturi modificările impuse de actualizarea acestui ghid,
care se regăsesc in forma prezentă.
* Colectivul de redactare a ghidului:

Ovidiu Băjenaru1, Bogdan O. Popescu1, Cătălina Tudose2

1 – Catedra de Neurologie S.U.U.B., Facultatea de Medicină, U.M.F. “Carol Davila”.

2 - Catedra de Psihiatrie, Facultatea de Medicina, U.M.F. “ Carol Davila “

# Criteriile McKeith pentru diagnosticul demenţei cu corpi Lewy au fost modificate faţă
de varianta publicată iniţial a ghidului, în acord cu o variantă revizuită mai recentă a
acestor criterii.