HISTORIAS CLÍNICAS EN COLOMBIA

La historias clínica es un documento privado en cual se encuentra los datos y procesos

médicos de una persona durante su vida, como una biografía de sus enfermedades y anexos,
en la Resolución 1995 de 1999, señala que la historia clínica es un documento privado,
sometido a reserva, la cual solo puede ser entregada al paciente o previa autorización del
paciente a terceros o en los casos previstos por la Ley. El propósito de tener una historia
clínica es el de obtener un registro de las condiciones de salud de un usuario y disponer de
un documento único para esa investigación.
¿Quiénes pueden tener acceso a la historia clínica? El equipo de salud entendido como los
profesionales, técnicos y auxiliares que realizan atención clínico asistencial directa al
usuario. También los auditores médicos de las aseguradoras y prestadores responsables
responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado.

historias clínicas en Colombia se rigen bajo la normatividad legal de la resolución de 1995

del 1999 la cual dictamina la forma en la que se debe realizar el manejo de las historias
clínicas, mientras que la resolución 837 de 2017 establece el tiempo de conservación y
resguardo de las mismas por un periodo mínimo de 15 años desde la última atención donde
los primeros 5 años se realizara el trámite en archivo de gestión y los 10 años siguientes en
el archivo central, así como reglamenta los procedimientos del sistema general de seguridad
social en salud y la resolución 3374 del 2000 nos habla de la creación de los RIPS es decir
Registro Individual de Prestación de Servicio de Salud por el cual se reglamentan los datos
básicos que deben reportar los prestadores del servicio de salud, refiriéndose a la
identificación del prestador del servicio y del usuario quien recibe el servicio, el motivo que
lo origino y la causa externa a su vez que en la ley 23 del 1981 comunica la normatividad
ética donde se expone la historia clínica como un documento privado médico – usuario, sin
beneficios comerciales por parte de laboratorios, farmacias etc.

Es importante tener en cuenta como se compone la historia clínica correctamente con los
datos del paciente como su identificación, nombre, edad, fecha de nacimiento, dirección
entre otros datos de la persona, seguido debe estar el motivo por el cual acude a la consulta
médica y que enfermedad sufre actualmente en caso tal, el interrogatorio correspondiente ,
las ordenes médicas y su respectiva evolución, además de ellos los exámenes practicados,
antecedentes familiares y hábitos del paciente y después de ello los anexos como por
ejemplo ecografías, rx, resonancias etc. la historia clínica debe ser integral reuniendo todos
los aspectos relativos en la atención de salud, debe ser secuencial cronológicamente a lo
ocurrido en la atención y el servicio prestado y debe encontrarse disponible para su consulta
en el momento que se requiera con la información veraz y simultáneamente con respecto a
los servicios que se le brindan al paciente organizándola de forma correcta y legajada
cronológicamente con redacción clara sin tachaduras para su fácil comprensión. Además
los registros de la prestación de los servicios de salud deben consignarse en la secuencia
cronológica en que ocurrió la atención y hacerse en forma simultánea o inmediatamente
después de ocurrir la prestación del servicio.

En resumen es obligatorio para los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen de

registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones
desarrolladas.

Elaborado por: RICARDO VERGARA