Département de Santé communautaire

HÔPITAL STE-CROIX

MALADIES CARDIO-VASCULAIRES

PREMIERE PARTIE

LES FACTEURS DE RISQUE

WG
120
T396
1987
Pt. 1
 i 7 ----- -- _
I •. - .• - j'.' -;
Institut national de santé publique du Québec
| 4835, avenue Christdphe-Cotomb, bureau 200
1
ÎWôhtréal (Québec) H2J3G8
' Tél.: (514) 597-0606^

Département de Santé Communautaire ~

Hôpital Sainte-Croix

LES MALADIES CARDIO-VASCULAIRES

Première partie

Les facteurs de risque

Sylvie Theoret

Responsable du projet

Mai 1987
 EQUIPE DE TRAVAIL

Ce travail a été réalisé par:

Sylvie Théorêt (responsable du projet)

Guy Thériault, md. (collaborateur lors de la lecture du

document)

Sous la direction de Pierre Levasseur

Service de la planification et programmation

Direction de la santé communautaire
Hôpital Sainte-Croix
 AVANT-PROPOS

Par la parution du document "La vie, la maladie, la mort

dans la région-04", le Département de Santé Communautaire

de 11 Hôpital Ste-Croix voulait informer et sensibiliser les

organismes publics, parapublics et communautaires, relative-

ment à la mortalité et à la morbidité hospitalière de la

population de notre région, tout en transmettant des données

sur le revenu, la mobilité, etc... Nous espérions, alors,

que les informations contenues dans ce rapport allaient sus-

citer la mise en oeuvre d'actions susceptibles d'atteindre

des objectifs de santé.

Afin de faciliter la continuité du processus, nous reprodui-

n e
sons maintenant u série de documents qui viennent préciser

les facteurs de risque reliés à trois problèmes de santé

très importants dans notre région: le cancer, _l e s maladies

cardio-vasculaires et les maladies respiratoires. Une fois

les facteurs de risque identifiés, nous nous sommes arrêtés

à lister une série d'interventions inventoriées à travers

la littérature.

Nous voulons, ainsi, fournir notre collaboration à tous ceux

qui sont intéressés à agir pour 1 'amélioration de la santé

de la population.
 - 1 1 1 -

Bien sûrf les trois causes examinées par le DSC ne représen-

tent pas l'éventail complet des priorités de santé. D'autres

pas ont été franchis au cours des derniers mois. D'autres

réalités ont été portées à notre attention.

Par contre, les informations contenues dans ce document révè-

lent des évidences dont on ne peut se détourner sans en payer

le prix.

La directeure

Gui - -
 TABLE DES MATIERES

Page

INTRODUCTION 1

FACTEURS DE RISQUE . 3

1. FACTEURS DE RISQUE NON-MODIFIABLES

(MARQUEURS DU RISQUE)

1.1 L1 âge 6
1.2 Le sexe 6
1.3 L'héridité. . . . . 7

2. FACTEURS DE RISQUE MAJEURS

2.1 9
^ ^ N T v e a u de r i s q u e 9
- R e l a t i o n avec les autres f a c t e u r s . . . . 10
- R e l a t i o n a v e c l e t y p e de c i g a r e t t e f u m é e . 11
- Risque chez les non-fumeurs 11
- E f f e t s de l a c e s s a t i o n du t a b a g i s m e . . . 12

2 .2 ^ T ^ ^ e r t e n s i p ^ ? ^ 12
risque. 12
- P r é v a l e n c e de l ' h y p e r t e n s i o n a r t é r i e l l e . 1.4
- Hypertension a r t é r i e l l e et médication . . 14
- Hypertension et consommation de s e l . . . 15
- Hypertension et obésité 16
- Hypertension et a c t i v i t é physique . . . . 16
- Hype r t en s ion^e.t calcium 16

2. s Le cholestérol. ; . . . 17
N i ' v ë a u de" r i s q u e 17
- C h o l e s t é r o l - L D L vs C h o l e s t é r o l - H D L . . . . 18
- A s s o c i a t i o n avec les autres facteurs
de r i s q u e 19
- Cholestérol et alimentation 19

3. AUTRES FACTEURS

3.1 Le diabète. 22
- Niveau de risque . 22
- Association avec les autres facteurs
de r i s q u e 23
- Maladies cardio-vasculaires et sucres
raffinés 23
- Interventions: approche nutritionnelle . 24
 -v-

Page

3.2 L ' i n a c t i v i t é physique. . . . . . . . . . . 24

- E f f e t s de l ' a c t i v i t é p h y s i q u e . . . . . . 25
- Risques r e l i é s à l ' e x e r c i c e physique . . 26
- R ô l e de l ' e x e r c i c e p h y s i q u e en
prévention secondaire 27
- Conclusion 27

3.3 L'obésité. . . 27
- R e l a t i o n avec l e s a u t r e s facteurs
de r i s q u e . .27
- L ' o b é s i t é dans l ' é t u d e de Framingham . . 28
- Conclusion . . 29

3.4 Le s t r e s s 29
- Stress et habitudes de vie . . . . . . . 29

3.5 La p e r s o n n a l i t é de t y p e A. 30
- R e l a t i o n avëc les autres facteurs. . . . 31

3.6 L'alcool 31
- C o n t r o v e r s e s au s u j e t de l ' e f f e t
protecteur 31
- Risques r e l i é s à l ' a l c o o l 32

3.7 Les c o n t r a c e p t i f s o r a u x 3 3
- N i v e a u de r i s q u e 3 3
- R e l a t i o n avec l e s a u t r e s facteurs. . . . 33

CONCLUSION 34

REFERENCES 35
 INTRODUCTION

Les maladies cardio-vasculaires ont fait l'objet de

nombreuses études au Québec et plus, p a r t i c u l i è r e m e n t dans

les Départements de santé communautaire. Ces études traitent

de l'organisation des services, de 1'épidémiologie des

maladies cardio-vasculaires ou des facteurs de risque.

Cette préoccupation pour ce type de maladie est mondiale,

puisqu'elle frappe un nombre important de personnes.

Le présent document vise à lister les principaux fac-

teurs de risque qui devront être examinés et sur lesquels
nous devrons agir pour faire diminuer l'incidence de la
maladie. Nous nous attarderons aux facteurs de risque non
modifiables et à ceux qui peuvent être influencés. Une
dizaine de ces facteurs seront présentés au cours des prochains
paragraphes.
 PREMIERE PARTIE

L E S FACTEURS DE RISQUE
[ FACTEURS DE RISQUEl

Plusieurs facteurs ont été mis en évidence.dans l ' é t i o -

logie des maladies cardio-vasculaires. Ces dernières résulte-

raient de l'interaction complexe d'un ensemble de facteurs de

risque plutôt que de l'action individuelle d'un de ces facteurs;

( 3 5 12 3 9 )
elles seraient donc d'origine multifactorielle ' ' '

Les facteurs de risque des maladies cardio-vasculaires

peuvent être classés en deux catégories:

- les facteurs non-modifiables ou marqueurs du risque

c'est-à-dire ceux qui ne sont pas contrôlables sur le

plan épidémiologique:

- l'âge"*4'12''
-, , . (4,12)
- l e sexe masculin '

- l'hérédité ou l'histoire fami-

liale <1'4,8,12)

- les facteurs modifiables, dont 1'effet est contrôlable

par des interventions: on y retrouve les facteurs

majeurs:

l te 4. w • (1-8,10,12,15)
o C f x H X : tabagisme ' '
(
^ 1'hypertension 6 ,8 ,10 ,12 ,15 )

i \

et les autres facte

(^pCsr le diabetej^V^ ' ' ' i

- i1, ' o w
b é s •i t é^ 1 1 , *4 , '5 , t1 0 ) * vV

1'inactivité .physiqug

^ ^ - le stress et la personnalité de
( 1 4 8 1 0 )
type A ' ' '
( 5 7 )
fr V - l'alcool. '

- les contraceptifs oraux 11r 3 5 ) ^

 -4-

La'plupart de ces facteurs exercent une action syner-

gique entre eux et augmentent le risque de la maladie dé façon
( 12 )
exponentielle
F A C T E U R S DE R I S Q U E NON-MODIFIABLES

(marqueurs du risque)
 -6-

1.1 L'âge;

L'association entre l'incidence de la maladie

coronarienne et l'âge n'est plus à prouver. De plus,

l'âge moyen du début de la maladie est significative-

ment moindre chez l'homme que chez la femme

1.2 Le sexe:

Dans les sociétés post-industrielles, la diffé-

rence au niyeau du risque coronarien entre l'homme

et la femme est bien établie? cette différence est

beaucoup moins marquée dans les régions du globe où

l'incidence de la maladie est faible

La susceptibilité particulière de l'homme a été

attribuée au rôle protecteur qu'auraient les HDL chez

la femme avant la ménopause protection qui pour-

rait être reliée aux oestrogènes

Différences au niveau du risque.

Les femmes ont plus de risque d'angine de poitri-

ne que d'infarctus du myocarde ou de mort subite?

1'athérosclérose des artères coronaires est habituel-

lement moins sévère que chez les hommes ^ .

Chez les diabétiques cliniques, la différence

entre.les hommes et les femmes au niveau de la préva-

lence et de l'incidence des maladies coronariennes est

pratiquement éliminée
 -7-

Depuis 1970, la différence entre les sexes pour

la mortalité cardio-vasculaire s'est stabilisée; des

statistiques récentes semblent même indiquer que la

protection des femmes par rapport aux hommes tend à

diminuer en réponse à des changements dans les habitu-

( 39 )
des de vie .

1.3 L'hérédité:

I l semble bien qu'une histoire familiale de mala-

die coronarienne survenue tôt dans la vie (avant 50 ans)

soit un indicateur du risque de développer cette mala-

die, amenant à croire -à u n e prédisposition génétique

3 5 4 1
dés maladies cardiaques^ ' ' *.

Quelques rares syndromes génétiques résultent en

une hyperlipidémie extrême et bien caractérisée; mais

ceci compte pour une très petite fraction de 1'hyperli-

pidémie dans la population D'un autre côté, les

grandes différences individuelles dans les concentra-

t i o n s , de lipides sanguins sont sans doute reliées en

partie à la régulation lipidique inhérente à la person-

ne qui peut influencer les réponses individuelles à

la diète et aux autres stimuli externes

Relation avec les autres facteurs.

Les facteurs génétiques jouent un rôle significa-

t i f dans la détermination du niveau de certains autres

facteurs de risque chez l'individu. Ainsi, certains

liens semblent mis en évidence entre les facteurs gé-

nétiques et les taux de cholestérol, l'hypertension

et le diabète (3,41)^ p o u r i a plupart des gens cepen-

dant, toute contribution génétique au risque peut être

exacerbée par les habitudes de vie partagées par les

membres d'une même famille

r

2. FACTEURS DE R I S Q U E MAJEURS
 -9-

2.1 Le tabagisme:

L'usage de la cigarette est l'un des principaux

facteurs de risque des maladies cardio-vasculair.es

(1-15) e t est relié à un risque accru de:

1
- cardiopathies ischémiques: infarctus( ' 6,11,
13,14), m o r t subite (3,6,9,11,12,14).

- athérosclérose: de 1 ' a o r t e * H ' 1 3 * 14 ) , péri-

phérique (6,13,14).

- maladies vasculaires cérébrales: hémorragie

sous-arachnoîdienne chez la femme (13,14).

Niveau de risque:

La relation cigarette-maladies cardio-vasculaires

est une relation dose-effet, c'est-à-dire que le ris-

que est proportionnel au nombre de cigarettes consom-

mées et à la quantité de fumée inhalée (1*3,4,9,13,14)

Le risque auquel s'exposent les fumeurs par rap-

port aux non-fumeurs est le suivant:

- leur taux de mortalité par maladies cardiaques

est environ deux fois plus élevé (1*11*14)

- ils ont deux à quatre fois plus de risques de

mort subite (11/12,14)
 -10-

les fumeurs de plus d'un paquet de cigarettes

par jour (Ippj) ont trois fois plus de risque

d'infarctus du myocarde ( D

chez .les fumeurs de deux paquets par jour; le

taux de mortalité par cardiopathie ischémique

est de deux à trois fois plus élevé

la fréquence des anévrismes aortiques est huit

fois plus
élevée chez les fumeurs que chez les
. (13)
non-fumeurs

- chez la femme, le risque d'hémorragie sous-arach-

noîdienne est cinq fois plus élevé chez les

c (13,14)
fumeuses .

I l semble que les effets néfastes de la cigarette

sont plus importants chez les individus plus jeunes

( e f f e t c u m u l a t i f ) que chez ceux qui commencent à fumer

i . , ( 1 , 1 39 , 1 4 )
p l u s tard '

Relation avec les autres.facteurs:

La cigarette agit en synergie avec les autres

facteurs de risque des maladies coronariennes (choles-

térol, hypertension): l'un de ces trois facteurs

double le risque d'une affection coronarienne? la

présence de deux facteurs multiplie le risque par 4?

la présence de trois facteurs multiplie le risque par 8

(1,11,14)

La combinaison cigarette-contraceptifs oraux con-

tribue à augmenter considérablement le risque chez la

femme :
 -11-

- la fumeuse de plus de 40 ans utilisant les

contraceptifs oraux aura alors dix fois plus

de risque de subir un infarctus du myocarde

que la non-fumeuse n'utilisant pas les contra-

• ceptifs oraux (1,14)..

- le risque relatif d1 hémorragie sous-arachnoï-

dienne sera d e -22 à 1, comparativement à la

femme ne f u m a n t .pas et ne faisant pas usage

de contraceptifs oraux M3).

Relation avec le type de cigarette fumée:

I l semble bien que l'usage de cigarettes à bout

f i l t r e , à faible teneur en nicotine et en monoxyde

de carbone ne soit pas associé à un risque moindre

de maladies coronariennes (3,13,15).

De plus, les fumeurs de pipe ou de cigares au-

raient un taux de maladies coronariennes légèrement

plus élevé que les non-fumeurs ( D .

Risque chez les non-fumeurs:

Une étude prospective <17> a

Pu constater que

les femmes non-fumeuses mariées à un fumeur ont, après

10 ans, un taux de mortalité par maladies ischémiques

supérieur à celui des femmes dont le mari n'a jamais

fumé. Ainsi, les non-fumeurs exposés à la fumée de

cigarette augmentent leur risque; ceci s'expliquerait

par le fait que la concentration d'agents nocifs dans

l ' a i r (fumée . l a t é r a l e ) est plus élevée que dans la

fumée inhalée par le fumeur.

 -12-

Effets de la cessation du tabagisme:

Le taux de mortalité par cardiopathies ischémi-

ques chez les ex-fumeurs varie selon l'âge du début

du tabagisme, selon la quantité et le type de tabac

fumé, ainsi que le nombre d'années écoulées depuis

qu'ils ont cessé de fumer

L'excès de risque diminue rapidement dès la pre-

4
mière année de cessation ^ ' ^ , 12 , 1 3 ,14 ) , p o u r âi S pa_
(9)
raître au bout de 10 ans

L'arrêt du tabagisme après un infarctus aigu du

m y o c aLri
rde diminue significativement le risque de réci
(13)
divive

2.2 L'hypertension:

L'hypertension artérielle représente un facteur

de risque important dans le développement :

- des maladies coronariennes ^ 6,13,43,45)

1 4 - 6 1 2
- des m a l a d i e s vasculaires cérébrales t ' ' '
13,45)

( 1 5 1 3
- de l'athérosclérose ' ' > -

Le risque des affections cardio-vasculaires est

plus élevé chez les hypertendus, indépendamment de

ni- . (13)
l'âge et du sexe

Niveau de risque:

Le risque est proportionnel au degré d'hyperten-

s i o n , q u e l s que soient les autres facteurs en présence

(1,9,12,13,43) _ , ,
D'autre part, pour une pression arté-

r i e l l e déterminée, la présence de d'autres facteurs con-

 -13-

comittants augmentera lé risque ^ *

Les hommes de moins de 4 5 ans ayant de l'hyper-

tension développent plus de complications cardio-

4 8
vasculaires que les femmes et les hommes plus âgés * '

Les résultats de l'Etude de Fràmingham ont démon-

tré que:

- les hommes âgés de 45 à 64 ans qui ont une ten-

sion artérielle (T.A.) de plus de 160/95 ont

un taux de maladies coronariennes deux à trois

fois plus élevé que ceux ayant une T.A. infé-

( 1 )
rieure à 140/90 ?

- les individus ayant une pression systolique

supérieure à 160mmHg ont un risque d'accidents

cérébro-vasculaires trois fois plus élevé que

les individus ayant une préssion inférieure à

( 1 )
140 ;

- chez les hommes ayant une pression systolique

de 180mmHg, le risque d'infarctus du myocarde

est d'environ deux fois celui des individus

(9)
avec une pression systolique de 105

L'hypertension artérielle légère, définie comme

étant une pression diastolique se situant entre 90 et

104mmHg serait responsable de 58% de l'excès

de mortalité attribuable à l'hypertension De

plus, 70% d e s hypertendus seraient des hypertendus

i* (51)
legers
 -14-

Prévalence de l'hypertension artérielle:

Selon les résultats de l'Enquête Santé Canada,

publiés en 1981 ( 4 5 )
, 1 . 7 millions de Canadiens avaient

une tension artérielle élevée; plus de 1.1 million

d'entre eux l'ignoraient (65%) et 1.2 million ne pre-

naient aucun médicament (70.6%).

Au moment de l'enquête, parmi les sujets ayant

déclaré souffrir d'hypertension et dont la tension

mesurée était élevée, 22% ne prenaient, aucun médicament

(28% chez les hommes et ,19% chez les femmes).

Une autre étude, réalisée dans la région de Québec

en 1977 auprès de 4 830 hommes âgés de 35 à 64 ans,

montrait que 21,4% d'entre eux étaient identifiés comme

1 2 4 4
hypertendus (T.A.syst.» 160mmHg;) < ' >-

Hypertension artérielle et médication:

•L'efficacité de la thérapie médicamenteuse de

l'hypertension a été établie, bien que les opinions

restent controversées quant au rôle du traitement de

l'hypertension légère sur la diminution du risque

cardio-vasculaire. Les avantages reliés au traite-

ment de l'hypertension légère au niveau de toute

la population doivent être évalués par rapport à

(50,52,53)
ses consequences ' ' .

I l semble que le traitement.de l'hypertension

modérée à sévère pourrait prévenir un grand nombre

d 'accidents cérébr.o-vasculaires et de défaillances

cardiaques; la prévention de l'infarctus par le

traitement est toutefois mise en doute

 -15-

Une étude aux États-Unis (Veteran Administration

Cooperativé Study Group) a démontré que le risque de

développer des complications dues à 1' h y p e r t e n s i o n ,

sur une période de 5 ans, était réduit de 55% à 18%

(12)
par le traitement . Par contre, d' a u t r e s études

( "MRC W o r k i n g Party on M i l d to Moderate Hypertension"

et "MRFIT") n'ont pas noté de différences significati-

ves du taux de mortalité entre les hypertendus traités

et non-traités par des médicaments (chez des individus

ayant une tension diastolique entre 90 et 109mmHg et

une tension s y s t o l i q u e <200mm de Hg p o u r la première

étude,' et chez les individus à haut risque dans la

seconde é t u d e ) * .

Hypertension et consommation de sel:

Certaines données de recherches et d'expériences

animales soutiennent la relation entre l'ingestion de

sodium et 1 ' hypertënsioh artérielle les expé-

riences contrôlées sur la nutrition humaine apportent

toutefois une évidence plus limitée

Les effets.bénéfiques de la réduction de la con-

sommation de sel sur les niveaux de pression artérielle

ont été démontrés par certains auteurs Lâ res-

triction de sodium chez les hypertendus sévères réduit

dramatiquement la pression artérielle et peut arriver

à contrôler l'hypertension légère à modérée en l'ab-

sence de médicaments La réduction de la consom-

mation de sel chez les individus dont on a diagnostiqué

l'hypertension légère est efficace à un certain degré;

son u t i l i t é pratique est cependant mise en doute

 -16-

Hypertension et obésité:

L'hypothèse d'un iien entre l'hypertension arté-

r i e l l e et l'obésité.a été soulevée Ainsi, une

étude canadienne sur la relation entre 1'embonpoint

et l'hypertension a démontré que la prévalence de

l'hypertension est plus prononcée chez les obèses et

que la pression diastolique élevée augmente avec le

( 5 4 )
poids .

La question de savoir si la perte de poids pourra

avoir un effet sur la pression artérielle reste encore

sans réponse. I l semble toutefois que chez l'adulte

modérément obèse, une perte de poids a des chances

d'entraîner une baisse de la tension artérielle

Hypertension et activité physique:

Chez certains individus, l'activité physique ré-

( 9 2 9 3 3 3 5 5 7 )
pétée peut réduire la tension artérielle ' ' ' '
( 47 )
Selon McMahon et al. l'exercice dynamique est

une alternative sûre aux médicaments chez les individus

non entraînés souffrant d'hypertension légère. Les

personnes souffrant d'hypertension modérée à sévère

doivent cependant recevoir un traitement antihypertensif

avant de débuter un entraînement.

Hypertension et calcium:

I l semble qu'un régime alimentaire riche en cal-

cium pourrait être un bon moyen de prévenir et même de

diminuer l'hypertension Selon certaines recher-

ches, le calcium contenu dans les produits- laitiers

aurait la particularité de stabiliser les cellules des

vaisseaux sanguins, ce qui expliquerait son u t i l i t é

dans les cas d'hypertension. D'autres éléments contenus

 -17-

dans le lait pourraient également provoquer des réac-

tions, sur l'organisme des hypertendus. D'autres études

seront toutefois nécessaires pour étager cette relation

2.3 Le cholestérol:

La concentration du cholestérol sérique a été

mise en -évidence comme facteur déterminant dans le

développement :

n . (1,3,6,9,12,18,25)
- des maladies coronariennes

des plaques athéromateuses dans les artères

(9,18)

1
des accidents cérébro-vasculaires.^ * : cette

relation est cependant moins forte que pour les

maladies coronariennes.

Niveau du risque:

Les infarctus du myocarde sont ainsi cinq fois

plus fréquentes chez les hommes et les femmes de 35-44

ans qui ont un taux de cholestérol supérieur à 265mg/dl

que chez ceux ayant un taux inférieur à 220mg/dl

Le tableau suivant nous présente le pourcentage

de la population canadienne présentant des niveaux

élevés de cholestérol sérique, tels que déterminés

lors de l'Enquête Nutrition Canada

 -18-

Pourcëntage (%) de la population à risque élevé pour

le cholestérol sérique.
4 1
j 20-39 ans 40-64 ans | 65 ans et +
Hommes '» 12.7% 10.9% 10.5%
! (»240mg/dl) (»250mg/dl) (»250mg/dl)
! .

Femmes j 14.4% | 33.8%. 29.4%

! (»220mg/dl) | (»230mg/dl) (»250mg/dl)
!

Source: Ministère de la Santé nationale et du Bien-

Être Social, Rapport de Nutrition Canada,
Ottawa, 1973.

4 5
Lors de l'Enquête Santé Canada * *,on a déter-
miné, que 85% de la population avait des taux de cho-
lestérol sérique compris entre 125 et 249mg/dl, et 12%
entre 250 et 349mg/dl. Parmi la population de 45 ans
et plus, 20% des hommes et 26% d e s femmes-avaient des
taux égaux ou supérieurs à 250mg/dl.

L'.association entre le cholestérol sérique et

l'incidence de la maladie coronarienne va en s'amenui-
sant avec l'âge: elle est très forte chez les sujets
jeunes, diminue avec l'âge, et ne montre que peu de
corrélation avec la maladie après 65 ans
( 18 ).

• Cholestérol-LDL VS Cholestérol-HDL:

I l semble bien établi que des concentrations éle-

\ vées en LDL accélèrent le dépôt du cholestérol dans
\ les parois des artères, favorisant ainsi le dévelop-
1 3 4 5 1 8
\ pement de l'athérosclérose coronarienne * ' ' ' ' * .
 -19-

Par contre, des concentrations élevées en lipopro-

téines de haute densité (HDL)

o f f r i r a i e n t une p r o t e c -
( 1 3 9 1 B8 ))
tion contre les maladies cardiaques '' ' ' .. C
Ce e tt tt e
(3,5,18).
association est cependant plus côntroversee

Association avec les autres facteurs de risque:

Certains facteurs, tels le tabagisme, l'usage de

contraceptifs oraux, la consommation d'alcool, la

personnalité de type A, l'exercice physique, ont une

influence sur les concentrations de lipides sanguins

( 23 )

L'hérédité peut également jouer un rôle au niveau

des taux de lipides sanguins, comme dans 1'hyperlipidé-

mie familiale qui est associée à une augmentation du

- i ' ' (18,23)
risque d'atherosclerose precoce

Cholestérol et alimentation:

Les opinions sont controversées quant à 1'influen-

ce du cholestérol alimentaire sur les niveaux de cho-

ies tércl sanguin. Alors que certains auteurs confirment

0 1
cette relation d ' ® ' ^ ! ) ^ d'autres optent plutôt pour

un effet minime du cholestérol de la diète sur le cho-

lestérol sérique et sur

les maladies cardiaques, dans
. .. , (3,4,19,20,25)
les limites de la consommation normale

Ce ne serait donc pas tant le cholestérol mais

plutôt le gros total de la diète et les graisses sa-

turées qui élèveraient les. t a u x de cholestérol plasma-

tique, a l o r s que l e s g r a i s s e s , polyinsaturées diminuent

(2,18,19,25,42).
ces taux '
 -20-

Les résultats de plusieurs études permettent donc

de conclure que la réduction des niveaux de cholesté-
rol sanguin chez les personnes dont le niveau est re-
lativement élevé pourra réduire les taux de maladie
(62)

coronarienne . Ainsi, chaque réduction de 1% du

cholestérol sanguin s'accompagnera d'une réduction

approximative de 2% d e s taux de maladie coronarienne.

3. AUTRES FACTEURS
 -22-

3-1 Le diabète;

De nombreuses études ont démontré la relation en-

tre le diabète et:

, (3,5,18)
- la m anl a d i e coronarienne

- les diverses manifestations d' a t h é r o s c l é r o s e

(5,18)

Chez les diabétiques, la protection du sexe fé-

minin par rapport au sexe masculin pour la- morbidité

et la mortalité cardio-vasculaires disparaît (5,18)^

I l semble même q u e le diabète et l'intolérance au

glucose seraient des facteurs de risque plus importants

chez la femme

Niveau de risque:

L'étude de Framirigham a démontré que pour l'en-

semble des tranches d'âge (45-74 ans), 1'incidence

des maladies cardio-vasculaires chez le diabétique

1
est de 2,1 fois plus élevée chez 1 homme et 2,7 fois

plus élevée chez la femme

que dans la population cor-
( 18 ) •
respondante non-diabétique .

Chez les diabétiques, on observe plus d'athéro-

sclérose sévère, deux fois plus de crises cardiaques

et environ deux fois plus d'accidents cérébro-vascu-

laires que chez les non-diabétiques d u même âge.^1'

On o b s e r v e également que la fréquence des amputations

du pied ou de la jambe est cinq fois plus élevée chez

les diabétiques que dans la population non-diabéti-

( 1 8 )
que .
 -23-

De plus, chez la femme diabétique, le risque

d'athérosclérose est cinq fois plus grand que pour

la femme non-diabétique

Association avec les autres facteurs de risque.

Le risque lié au diabète augmente avec la présen

ce simultanée de:

- taux élevés de cholestérol-LDL et cholestérol

( 1 8 )
total
- hypertension a r t e n• e nl l e (1,18,56)

1 1 8
- tabagisme* ' *: la-relation avec le dernier

facteur est-cependant controversée * *.

Le risque cardio-vasculaire peut être nettement

diminué chez le diabétique dont les autres facteurs

( 18 )
de risque sont très faibles ou nuls

Maladies cardio-vasculaires et sucres raffinés.

Certaines études ont démontré une association

entre l'ingestion de sucres raffinés" (glucides sim-

ples), principalement le saccharose (sucrose), et la

mortalité par maladie coronarienne; l'association

serait négative pour les hydrates de carbone comple-

(15)
xes

Cette relation est cependant controversee, les

(2 )
preuves n'étant pas concluantes
 -24-

Interventions: approche nutritionnelle.

Ni l'insuline, ni les hypoglycémiants oraux ne

sont supérieurs à la diète dans la prévention des

complications vasculaires chez le diabétique adulte

5
non-insulinodépendant * '.

L'approche n u t r i t i o n n e l l e est donc à privilégier

_ -, * <56)
et doit préconiser :

- la réduction de poids (chez l'obèse)

- la diminution de l'ingestion de sel

- 1'élimination des sucres concentrés et raffinés

- la diminution.de l'ingestion de lipides

totaux avec augmentation d'acides gras polyin-

saturés-,

3.2 L'inactivité physique.

Quoique l'association soit moins forte que pour

les autres facteurs de risque (tabac, hypertension,

cholestérol), les habitudes de vie sédentaires et

l'inactivité physique sont reliées à un risque accru

( 9 3 0 3 1 3 2 4 2 ]
de maladies coronariennes ' ' ' ' .

En p l u s de ses effets sur le risque de maladies

cardio-vasculaires, l'inactivité physique peut en-
traîner une augmentation du risque de développer de
l'obésité (1.5,30,42,57) d u d l a b i t e (1,5,30)^

En s'ajoutant aux autres facteurs de risque,

l'inactivité physique majore les effets néfastes de

ces derniers et multiplie considérablement les risques

d'accidents cardio-vasculaires
 -25-

Effets de l'activité physique.

Alors que les effets néfastes de l'inactivité

physique sont bien établis, le bénéfice direct de

l'activité physique sur le risque de maladies cardio-

vasculaires ne fait pas l'unanimité. Plusieurs études

n'ont pas encore réussi à établir de façon concluante

le lien entre
l ' a c t i v i t é physique et la diminution du
I 9 30 30 34)
risque cardiaque ' ' ' ' pour les raisons

suivantes :

5 2 9 3 4
- biais d'auto-sélection < ' ' V

- manque de consistance dans la définition et la

( 34 )
mesure de l'activité physique

Deux modèles d'explication se dégagent de la majo-

rité des études sur la relation entre l'activité phy-

( 34 )
sique et les maladies cardiaques :

a) le modèle de l ' e f f e t direct

b) le modèle de l ' e f f e t indirect

a) Effet direct.

Les tenants de ce modèle concluent à l ' e f f e t di-

rect de l'activité physique sur la diminution du ris-

que de maladies cardio-vasculaires, indépendamment de

l ' e f f e t des autres facteurs de risque (travaux de

Paffenbarger et Étude de Framingham principalement)

(29,30,33,34,58)
a

Cet effet protecteur augmenterait avec le niveau

5
d'activité,physique * ' * mais pourrait être annulé

en présence d'autres facteurs, tels que les habitudes

alimentaires inappropriées et l'usage de la cigarette

(3,5)^ D e pi u s ^ l'effet, bénéfique est reversible.,"

 -26-

c'est-à-dire qu'il a tendance à disparaître .progrès^

sivement lorsque cesse la pratique de l'activité phy-

(30,.58 )
sique -

b) Effet Indirect.

D'après ce modèlé, l ' e f f e t de l'exercice sur

les maladies cardio-vasculaires est la conséquence de

la modification secondaire des autres facteurs de ris-

que *3 4
'? ainsi, 1'exercice :

- diminue les niveaux de LDL et augmente les HDL

(9,29,35,57)
(9 29 5 7 )
- améliore la tolérance au 1 g l u c o s e ' '
^ . (9,29,33,35,57)
- diminue la pression arterielle
. , t,- -a.- (29,31,33,35)
- diminue le risque d'obesite

- apporte des changements au niveau des autres

habitudes de vié' (alimentation, tabagisme,

J t - ^ j ^ • « » (10,32)
consommation d ' a l c o o l e t de medicaments)

et ces changements amènent une diminution du risque

cardiaque. ~

Risques reliés à l'exercice physique.

L'augmentation transitoire du risque de décès

cardiaque subit durant 11 e x e r c i c e v i g o u r e u x semble

-4-' * ( 3 0 , 3 3 , 57)
etre minime pour la grande m a j o r i t é des gens
les probabilités d'un accident, cardio-vasculaire sont

plus grandes au début d'un programme, alors qu'on

passe de l ' é t a t sédentaire à celui de participant

. .. (30,57)
actif .
 -27.-

Rôle de l'exercice physique en prévention secondaire

I l semble qu'un programme d'exercice adéquat

après un infarctus réduirait le risque de mortalité

causée par une autre attaque en comparaison avec le

( 58 )
fait de ne pas faire d'exercice . Cependant, les
évaluations de ces programmes chez les patients post-
coronariens ne sont pas assez concluantes pour démon-
trer clairement des effets sur le taux de récurrence
(5)

Conclusion:

II. apparaît donc pertinent de promouvoir l'acti-

vité physique régulière, compte tenu de son effet sur

la diminution du risque cardiaque,, que ce soit direc-

tement ou indirectement, de par son effet bénéfique

sur les autres habitudes de vie.

3.3 L'obésité.

L'obésité a été reliée dans plusieurs études

au risque de maladies coronariennes; les constatations

2 3 5
à ce . s u j e t ne sont toutefois pas uniformes d ' ' ' * -

Le risque s'accroît proportionnellement au degré

d'excès pondéral, mais i l est inférieur à celui des

(2 )

principaux facteurs dé risque

Relation avec les autres facteurs de risque.

La présence d'autres facteurs de risque, tels

l'inactivité physique, l'hypertension artérielle, le

diabète et 1'hyperlipidémie, fréquemment associés à

l ' e x c è s de poids, p e u t masquer l a c o n t r i b u t i o n propre

d e l ' o b é s i t é à l a m a l a d i e c o r o n a r i e n n e ( 1 ' 2 ' 3 ' 42) .
 -28-

La diminution du poids peut entraîner une dimi-

nution du risque de par son effet secondaire sur:

( 5 9 )
- les taux de HDL et LDL '

- l'augmentation de la tolérance au glucose'

(5,9)

- la diminution possible de la tension artérielle

(9,46)

- l'augmentation de l'activité physique souvent

associée à la perte de poids

- l'amélioration de l'efficacité cardio-vascu-
( 5 )
• laire . .

L'obésité dans- l ' É t u d e de Framingham.

Les résultats de l'Étude de Framingham,après un

suivi de 26 ans montrent que le degré d'obésité

est lin p r é d i c t e u r indépendant de la maladie corona-

rienne, pour une observation sur une longue période

de temps seulement; céci est plus évident chez les

individus plus jeunes -

a) Chez les femmes de l'étude: -

- seuls l'âge ét la pression artérielle sont des

prédicteurs plus puissants des maladies cardio-

vasculaires que l'obésité.

b) Chëz les hommes de l'étude:

- l'obésité vient après les autres facteurs de

risque dans la prédiction des maladies cardio-

vasculaires.
 -29-

Conclusion:

Ainsi, l'obésité, associée directement ou non

aux maladies coronariennes, mérite qu'on s'y attarde

au niveau des interventions de par son effet sur plu-

sieurs autres facteurs de risque -

3.4 Le stress.

De nos jours, on accorde de plus en plus d'impor-

tance au^rôle possible du stress dans la genèse de

certaines maladies,particulièrement les maladies

cardio-vasculaires. Les études sur ce sujet ne sont

toutefois pas concordantes, principalement à cause de

la diversité des méthodes utilisées pour étudier le

(13)
stress

Ainsi, plusieurs études ont été faites, aux

États-Unis ou. a i l l e u r s , sur l'importance des facteurs

psychosociaux et des facteurs d'environnement liés au

mode de vie

Stress et habitudes de vies

Au Q u é b e c , le Conseil des.Affaires Sociales et de

(37)
la -Famille (CASF) , en se basant sur le modèle

écologique de la santé, a analysé certaines des inter-

actions qui existent entre les différents déterminants

de la santé, par des techniques d'analyse multivariée.

 -30-

I I ressort de cette analyse que le stress joue

un rôle important dans la dynamique de la santé:

certaines habitudes de vie néfastes pour la santé sont

manifestement reliées à un niveau de stress excessif.

Cette relation est d'autant plus forte qu'il s'agit de

niveaux de risque élevés (consommation excessive de

tabac, d'alcool ou de médicaments).

3.5 La personnalité de type A.

En 1959-, Freedmàn et Rosenman ont proposé un

type de comportement prédisposant aux maladies coro-

1 : L 1 3 3 9
nariennes: le profil de Type A < < ' > . C e type
• (1,13)
de comportement se caractérisé par :

- un esprit compétitif

- de l'impatience

- de 11 ambition

- le désir de s'affirmer

- un langage explosif.

Les comportements de Type A semblent plus fré-

quents chez les hommes que chez les femmes? par contre,

les femmes professionnelles et les administratrices

démontrent plus de comportements de Type A que les

hommes de là même profession

( 3 8 )
Dans le "MRFIT Behavior Pattern Study" , les

comportements de Type A n'ont toutefois pas été signi-

ficativement associés au risque des premiers événements

majeurs des maladies coronariennes (décès ou infarctus

du myocarde).
 -31-

Relation avec les autres facteurs.

Les résultats d'une étude ^ ^ ont démontré que

la dimension de la pèrsonnalité "dépendance-indépen-

dance" pourrait avoir un effet modérateur significatif

sur la relation entre la quantité de cigarettes fumées

et l'élévation de la pression diastolique, du choles-

térol, des triglycérides et de l'acide urique.

Ainsi, les fumeurs plus "indépendants" ont un

risque de maladies coronariennes significativement

inférieur à celui des fumeurs plus "dépendants". I l

n'y a cependant pas de différence entre les fumeurs

et les non-fumeurs pour cette dimension de la person-

nalité.

3.6 L'alcool!
Controverses au sujet de l'effet protecteur.

Certaines données d!études semblent indiquer que

l'ingestion régulière modérée d'alcool est associée à
une réduction du risque de maladies coronariennes
(3,26,28,29)^ C e t e f f e t p r o tecteur serait lié à une

.augmentation du taux de cholestérol-HDL par l'alcool

Cette explication n'est cependant pas encore

(5 29)
claire : l'alcool augmenterait la production de

HDL-3 par .le foie,mais ce sont les HDL-2 et non les

HDL-3, q u i offrent une protection contre les maladies

(29)
cardiaques .

. . . I l semblerait y avoir une relation dose-réponse

entre le niveau d'alcool et 1'effet- protecteur

 -32-

Cette relation.s'appliquerait jusqu'à une certaine

dose (environ 4.5 consommations/jour); par la suite,
on observe une augmentation du risque de décès par
maladies cardio-vasculaires et par maladies corona-
riennes (par rapport à ceux qui consomment moins )
(28,29)

Risqués reliés à l'alcool:

La consommation excessive d'alcool a des effets

néfastes sur la santé.

- augmentation du risque d'accidents cérébro-

vasculaires , surtout chez les jeunes adultes
(28) • _ _

- a u g m e n t a t i o n du risque d'hypertension artéri-

e l l e (27,28,29)
( 29 )
- diminution de la tolérance au glucose

- augmentation de la teneur en lipides du

foie
(2 )
et augmentation du cholestérol plasmatique

- augmentation du risque de décès'par cirrhose

du foie, de décès violents, de décès par cancer

et par maladies cardio-vasculaires

La consommation d'alcool contribue également au

gain de poids et est associée à certaines habitudes de

vie insalubres, telles que: le tabagisme, la surali-

mentation et 1'inactivité physique * ^

Les conséquences sociales de l'alcool et ses con-

séquences directes sur la santé surpassent son effet

protecteur; les actions préventives doivent donc être

(5,29)
posees en consequences .
 -33-

3.7 Les contraceptifs oraux.

Le risque de maladies cardio-vasculaires est plus

élevé chez les femmes âgées de plus de 35 ans qui uti-

9 6 0 )
lisent des contraceptifs oraux (C.O.) ( 5 9 ', 6 0 ) e te> t cc e
(1,3,5,59)
risque est accru chez celles qui fumènt

I l n'est pas encore prouvé si le risque est le même

chez l e s femmes s o u m i s e s au remplacement oestrogénique

x i - (3,5)
après la menopause

Niveau de risque.

Les femmes de 35 ans et plus utilisant des C.O.

ont une mortalité et une morbidité cardio-vasculaires

environ 3 à 4 fois plus élevées que les non-utilisa-

. (59)
trices

. Les femmes âgées, de 40 à 44 ans qui font usage

de C.O. et qui fument ont un risque de décéder d'une

crise cardiaque environ 10 fois plus grand que celles

qui n'utilisent pas les C.O. et ne fument pas

Le risque relatif d'hémorragie sous arachnoïdienne

chez les femmes utilisant les C.O. et qui fument sera

de 22 fois celui de la femme ne fumant pas et n'uti-

lisant pas les C.O.

Relation avec les autres facteurs.

L'utilisation de C.O. chez les femmes jeunes est

associée à des taux de lipides sériques, un poids, une
tension artérielle et une intolérance au glucose sys-
tématiquement plus élevés que chez les autres femmes
(5)
 CONCLUSION

Cette revue de littérature nous a permis de constater

l'importance que prennent les facteurs de risque, r e l i é s aux

habitudes de vie dans la survenue des maladies cardio-vasculaires

- consommation de tabac;

- comportements alimentaires, reliés à

l'hypertension, au diabète, à .1'hypercholes-

térolémie et à l'obésité;

- l'inactivité physique;

- le stress.

Ces facteurs de risque sont tous modifiables par des^ in-

terventions préventives. La prochaine partie de ce travail

consistera donc à répertorier et décrire les programmes et

interventions ayant eu lieu au Québec ou ailleurs dans le monde,

et dé voir leur effet autant sur la modification des comporte-

ments ou de l'ampleur des facteurs de risque que sur la réduction

de la morbidité et de la mortalité cardio-vasculaires. Nous

accordons donc une attention particulière à l'évaluation de ces

interventions.
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