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Índice ………………………………………………………………………………………Pág. 2
Introducción ………………………………………………………………………………………Pág. 3
Objetivos ………………………………………………………………………………………Pág. 5
Conclusiones ………………………………………………………………………………………Pág. 32
Bibliografía ………………………………………………………………………………………Pág. 33
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Introducción
La elaboración del presente desarrollo teórico tiene como fin cumplir con
los requisitos de la Comisión Nacional de Psicólogos Clínicos para el proceso de
Acreditación, e intenta desarrollar algunas de las reflexiones que han surgido
durante mi formación de postítulo y posterior colaboración en el equipo
docente del Centro de Especialistas en Intervención Estratégica
Los clínicos del mundo de hoy, tienen el desafío de conjugar las clásicas
discusiones psicológicas con las tendencias actuales que demandan eficacia y
brevedad de los tratamientos. Esta tarea no es menor, y requiere que como
psicoterapeutas estemos continuamente revisando nuestro quehacer, para
actualizarlo y fundamentarlos acorde con los cambios de la sociedad.
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técnicas de las escuela cognitivo conductual, aportes de la investigación de
psicoterapia en la línea de validación empírica de tratamientos y factores
comunes, etc. No estar abiertos a estas innovaciones sería como pretender ser
competitivos en el mundo de hoy evitando usar la tecnología de la
computación; la integración es una tendencia natural y creciente en la práctica
psicoterapéutica de la que es muy difícil estar completamente ajeno.
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Objetivos
Objetivo General:
Objetivos específicos.
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Intentando desentrañar los orígenes de esta propuesta formadora
aparecen los antecedentes profesionales de María Inés Pesqueira, quien
habiéndose formado como terapeuta conductual cognitiva, escuchó por primera
vez hablar del modelo estratégico transmitido por Hugo Hirsch, psicoterapeuta
argentino y director del Centro Privado de Psicoterapias de Buenos Aires.
Entonces, María Inés decidió integrar este abordaje psicoterapéutico siendo
supervisada por Hugo Hirsch, lo que desarrolló una alianza de cooperación
mutua que se mantiene hasta hoy y que enriquece este centro de formación.
En Chile, María Inés Pesqueira desarrolló una particular experticia en
casos difíciles; ya por entonces se ven los inicios de integración que ofrece este
centro a partir de los requerimientos de graves casos que requirieron integrar
en la práctica, las eficaces técnicas conductuales cognitivas desarrolladas para
este tipo de cuadros, y la intelección estratégica que daba sentido a los
tratamientos.
Este temprano ejemplo ilustra el afán que caracteriza a este centro por ir
entregando cada vez más una atención adecuada a nuestros consultantes y un
entrenamiento que permita a los estudiantes adquirir la flexibilidad para romper
los propios esquemas en pro del cambio; tal vez esto ilustra una de las
premisas básicas del entrenamiento de terapeutas: “La psicoterapia se
aprende, no se enseña” (Op. Cit.).
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Bases epistemológicas: Constructivismo
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1. Al instituirse el significado como relativo a variables ideosincráticas y
contextuales los sistemas de significado del cliente, su mirada de la
realidad no solo se valida sino que adquiere un carácter fundamental en
el proceso terapéutico (Duncan et al.1992).
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Para explicar los principios fundamentales del modelo estratégico
desarrollado por el MRI, desarrollaré algunos de los puntos fundamentales
seleccionados por Duncan et al. (1992) que sintetizan este abordaje.
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una dificultad inmodificable o inexistente; o porque se comete un error de tipo
lógico en donde se utiliza un repertorio de acciones a un nivel cuando la
solución requiere un nivel superior de abstracción. (Levit & Reyes, 1998)
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7. Las intervenciones se basan en la observación de qué pasa en los
sistemas humanos de interacción cómo continuar y mantener el
problema y cómo pueden ser alterados efectiva y eficientemente. Como
se señala anteriormente es vital la información disponible sobre el problema
para generar una solución satisfactoria, las intervenciones se orientan en dos
ámbitos, impidiendo que el cliente o las personas que lo rodean apliquen el
comportamiento mantenedor, o rectificando la opinión del cliente acerca del
enfoque que éste otorga al problema, de modo que ya no le perturbe. (Fisch,
Weakland & Segal, 1984)
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diversos tipos de psicoterapia, obteniendo como resultado la absoluta ausencia
de tales diferencias. (Miller, Duncan & Hubble, 2000).
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conductuales cognitivas para trastornos de ansiedad y desórdenes sexuales
(Miller et. al., 2000).
Por otra parte autores como Lambert, Bergin y Garfield (2004) sostienen
la importancia de continuar mejorando las metodologías de investigación,
debido a la presión que ejercen las empresas administradoras de salud en
cuanto al reembolso, pues ellos, privilegian tratamientos empíricamente
validados y estandarizados. También señalan la importancia de identificar los
tratamientos más efectivos para cuadros específicos generando criterios de
especificidad.
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tratamiento en determinado diseño; sin embargo, el traducir estos hallazgos
como directrices para la práctica clínica implica dificultades de orden
metodológico y en la práctica clínica que es necesario considerar.
El problema metodológico está ampliamente desarrollado por Wampold
(2001), en tanto cuestiona la validez de estos diseños basados en los modelos
médicos de validación de tratamientos que analogan un tratamiento
psicoterapéutico con un remedio farmacológico, es decir, se busca aislar la
variable de modo tal que se obtenga el efecto específico de dicho tratamiento=
“remedio”. Así el sacar conclusiones a para la práctica clínica en la que se
restrinja la práctica psicoterapéutica la aplicación de estos tratamientos en
cualquier tipo de población es de alto riesgo, pues puede terminar destruyendo
la utilidad de un tratamiento, pues dichas conclusiones no han sido obtenidas
desde un diseño que incorpore la naturaleza de la práctica clínica. Este autor
sostiene que la evidencia fortalece la adopción de diseños que rescatan las
bases del beneficio en psicoterapia y que por lo tanto incluyen el estudio de los
efectos generales, o factores comunes. A cambio sugiere sumar los esfuerzos
en especificar los efectos generales o factores comunes y los aspectos de la
varianza que permanecen inexplicados.
Desde el punto de vista de la aplicación clínica, Hugo Hirsch (2006)
cuestiona la aplicabilidad de los modelo de tratamiento empíricamente
validados que se obtienen de la operacionalización requerida por los diseños
experimentales, a los distintos contextos de práctica clínica, en donde existen
una gran complejidad de variables intervinientes que aumentan la variabilidad
de los cuadros clínicos, lo que inmediatamente cuestiona la aplicabilidad de
estos tratamientos. Es importante que la práctica basada en la evidencia
incluya problemas como la eficiencia de un tratamiento validado al momento de
aplicarse en una modalidad clínica determinada.
La investigación que a continuado la línea de los factores comunes, abre
nuevas posibilidades para producir práctica basada en la evidencia que no
signifique la aplicación de un manual estándar para la gran variedad de
problemas psicológicos y cuadros clínicos.
Factores comunes
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resultados del tratamiento pero que no son atribuibles a las actividades
terapéuticas ni al contexto interpersonal-social, por lo que incluye,
posteriormente, las expectativas del cliente. (Wampold, 2001).
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especifica elementos que corresponderían a “un ritual de cura” que se
instituye entre paciente y terapeuta cuando le atribuyen la condición de
sanación a dichos procedimientos y que presenta determinadas características.
La investigación revela la importancia de la contribución de aspectos no propios
de la teoría o técnica en psicoterapia, destacando aspectos como el ajustar el
tratamiento a las variables del paciente en pos de potenciar la alianza
terapéutica y por lo tanto incrementar la efectividad de la psicoterapia.
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• Eclecticismo sintético o integración teórica: busca integrar la
conceptualización en base a distintas teorías, puede ocurrir por medio
de la reformulación de una teoría en términos de otra o la articulación
de elementos teóricos compatibles. Ejemplo de ello es el trabajo
desarrollado por Prochaska y DiClemtente (1982) u Opazo (1992).
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terapia. Estos procesos fueron derivados teóricamente de un análisis
comparativo de los principales sistemas de psicoterapia (Prochaska, 1979 en
Prochaska y Di Clemente, 1999).
Los contenidos, en cambio, identifican el objeto del cambio,
involucrando aspectos del cliente o su comportamiento que el terapeuta define
como foco de intervención; en términos formales, entrega nociones sobre la
causa del problema o de contextos explicativos y sus efectos; habitualmente
estas respuestas se asocian a los constructos teóricos que ofrecen un
componente explicativo invariante de los problemas del cliente.
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con la propuesta de estrategia realizada por el terapeuta orienta la selección de
técnicas y modelos explicativos atingentes.
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background teórico, práctico y empírico que posee el terapeuta a los
requerimientos del consultante. Dicha operacionalización de los factores
comunes guía la selección del repertorio de acciones posibles del terapeuta por
medio de la evaluación y especificación para cada caso. Esto requiere de
herramientas que permitan la operacionalización de estos factores; esta es una
de las áreas de las que se ocupa la investigación actualmente (Krause, 2005),
sin embargo ya existen desarrollos que permiten a la clínica facilitar esta tarea,
una de las herramientas que utiliza el modelo de atención es el modelo de
etapas de cambio de Prochaska, (2000).
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de cambio atingentes al momento particular de cada cliente. De este modo
Prochaska, propone los distintos procesos de cambio adecuados para cada
etapa que permitan la progresión del cambio en un cliente determinado, lo que
entrega una herramienta muy útil que sugiere como ajustar nuestros
tratamientos a las personas y que cuestiona la pretensión de tener tratamientos
homogeneizados por cuadros clínicos que no consideren la variabilidad de cada
individuo en su particular proceso de cambio (Prochaska, 2000; Prochaska y
Norcross, 2002).
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estoy dañando a otra gente (esposa e hija), la mujer con la que estoy se va a
Venezuela se me tambalea todo y no me siento estable en lo que siento o
necesito”. Presenta mucha angustia y culpa frente a lo sucedido. Espera de la
ayuda psicológica poder adquirir una perspectiva nueva para afrontar la
situación e integrarse de modo de saber qué quiere.
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sus intervenciones y primeros interrogatorios al estilo y requerimientos de
cambio del paciente y disminuya la probabilidad de error.
En las primeras sesiones tuve la tentación de dejar de lado la
ambivalencia del paciente e intentar disminuir su ansiedad ofreciendo acciones
terapéuticas más directivas respecto de resolver su situación familiar, con
intervenciones orientadas a la acción en la que resolviera dónde vivir, decidir
estar un tiempo sólo, o recomendar terapia de pareja. Ante la duda, y
afortunadamente, presenté el caso a supervisión; entonces me hicieron tomar
conciencia de la etapa de cambio del consultante y comprender que tomar
dichas acciones directivas, cuando sus necesidades se encuentran en momentos
previos del cambio orientados a la reflexión, hubieran producido una
significativa pérdida de maniobrabilidad terapéutica. Además se corría el riesgo
de incrementar reactancia del paciente pues eran disonantes con el grado de
directividad que se podía desprender de sus expectativas del terapeuta “qué me
de una perspectiva”.
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perspectiva que venía a buscar, como si revisar de dónde ha venido le
devolviese el rumbo.
Notando la importancia de acoger esta petición, y las características de su
trabajo como director de cine en el que mostrar y construir historias es visto
como una herramienta sanadora y de autoconocimiento, luego de escuchar su
historia, en vez de continuar con mis preguntas le ofrecí otro relato, el del
Ulises de la Odisea, preguntándole si veía similitudes. Es esta historia había un
aventurero que tomaba una serie de caminos y espacios nuevos que la vida le
iba ofreciendo hasta que llegó un punto en que necesitó comenzar a elegir una
propia ruta y esa fue la de conocerse a si mismo e ir en una dirección
específica, la que lo llevó de regreso a su isla. En este mismo sentido, su
historia parecía reflejar que siempre ha tenido que ir tomando los desafíos que
la vida; al parecer la vida no le pone aventuras muy evidentes y teme que se le
acabe el viaje. Tal como el Ulises su viaje ha llegado a un punto en que no hay
vuelta atrás; las decisiones que tomó y el quiebre y el precoz fracaso con su
nueva pareja ya generaron un quiebre, lo que marca una nueva aventura que
dará paso a otras en tanto él las vaya eligiendo.
El patrón de interacción a modificar es los intentos de evadir la angustia
que siente frente a la rutina y a la crisis de la edad esperando que lleguen
elementos que hagan atractiva su vida y le traigan pasión intentando
conservarlas aunque no sean tan buenas; al hacer esto va tomando de cisiones
y estableciendo acciones con poca sensación de controlabilidad y con costos
que lo hacen sentir culpable. La solución intentada tiene que ver con disminuir
la importancia de lo que ocurrió en su vida y pensar que puede volver a la
rutina inicial, o evadir situaciones difíciles tomando una ruta de escape que no
siempre es tan elegida, sino más bien disponible.
Le ofrecí este espacio de conversación terapéutica para comprender sus
necesidades a fin de elegir qué quiere hacer con lo que le queda de vida, en
vez de vivir escapando de la posibilidad de la muerte. Esto fue aceptado por el
cliente, pues incluía su visión de la necesidad de repasar los hechos para
conocerse más y poder elegir.
Se podía distinguir dos focos uno el cierre de la relación que había
iniciado y el segundo repensar su relación de pareja con su señora, entender
cómo habían llegado hasta el estado actual de las cosas, y decidir cómo
continuar.
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terapeuta tiene una representación de las características del paciente y su
teoría informal de cambio. Además evalúa con los antecedentes la etapa de
cambio en la que se encuentra el consultante y con ambos elementos
selecciona una estrategia de intervención que se ajuste a la etapa de cambio y
visión del cliente, así selecciona los contenidos sobre los que versará la
conversación terapéutica, se establecerán objetivos y metas, sus intervenciones
deberán estar constantemente ajustándose a las características del paciente y a
las variables de la relación.
En términos de teoría informal, Jorge tenía una visión particular de lo que
sería necesario para que él pudiese cambiar, una de éstas era la necesidad de
intercalar las vivencias y reflexiones del presente con los relatos de su historia
personal, cada sesión elaboraba un “racconto” de sus vivencias que
articulábamos en la sesión de acuerdo a los focos anteriormente descritos.
Inicialmente esto fue difícil de entender para mi, bajo los supuestos de la
mirada estratégica del aquí y ahora y bajo mi necesidad de extraer la
información que para mi mirada fuera de utilidad, así cómo mi aprensión a
perder el foco. Fue muy interesante el discutir estas dos visiones abiertamente,
lo que nos permitió transar en la aceptación de su relato, de mi parte; y el dar
espacio para mis preguntas. Esto fue armonizándose de manera natural, pues
en la medida en que nuestros encuentros ocurrían, él mismo iba volviendo al
foco luego de sus “raccontos”.
El acoger su relatos y validarlo en su interés por colaborar activamente en
la terapia hizo no solo que la terapia fuera posible sino que lo puso a él como el
gran artífice de su proceso, registrando su reflexión de las sesiones durante la
semana, eligiendo las historias a relatar y mirándose desde ahí hacia nuevas
posibilidades.
Otro de los aspectos que mencionó específicamente es su manera
particular de cerrar “a mí me duele mucho cerrar, sobre todo emocionalmente,
la fatalidad del cierre me da pánico…. Voy cerrando por medio de pequeños
rituales, pero igual dejo una puerta abierta para ella.” Esta mirada de cerrar de
a poco fue aceptada en tanto iba en sintonía con la ambivalencia de la
contemplación y también con las bruscas historias de separaciones que debió
vivir en relación al exilio. Si bien iba elaborando el duelo, también iba dejando
espacios que dejaban la puerta abierta para escribir correos electrónicos a su
ex pareja; estos mensajes, sin embargo, tenían un efecto a favor del duelo
pues iban gatillando en ella respuestas más firmes de no continuar, lo que él
aceptaba sabiendo que eso le permitiría ir cerrando de a poco, a su manera; le
era más fácil ser separado por los gestos de ella (echado) que distanciarse por
mutuo propio.
Aceptar estos aspectos como parte de su teoría de cambio fue muy útil
para frenar mis intentos de dirigirlo frente a la angustia, al mismo tiempo le
permitía ir afrontando temas emocionalmente difíciles a su manera, es decir de
a poco, como capítulos de un documental.
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En cuanto a la etapa de contemplación se seleccionaron intervenciones en
los distintos focos que fueron muy rápidamente generando la progresión hacia
la preparación y la acción.
En el foco asociado al duelo con su ex pareja que había partido a
Venezuela, fue reviviendo la historia y contándomela paso a paso, en estas
conversaciones tenían una gran carga afectiva; mis intervenciones iban en la
línea de la reevaluación de sí mismo, es decir ayudarlo a entender qué de sí
mismo estaba reflejado en lo sucedido y qué aspectos de esa pérdida no tenían
que ver con él sino con la otra persona. A nivel de contenido la metáfora del
viaje del héroe y del Ulises fue un constante referente qué parte de él puso
todo en esa relación, cuanto estaba ella, cómo se vería hacia delante con lo
sucedido, qué viaje había iniciado ya. En mi mente tenía la conceptualización
Jungiana de la irrupción del anima en la crisis de edad media; comenzó a tomar
perspectiva del significado de esta relación en su vida y realizó un cambio de
lenguaje, en vez de llamar a la joven por su nombre de pila la denominó “la
muchacha”; tomé este contenido como símbolo del ánima y especificamos qué
significó “la muchacha en él”.
Una sesión fue iniciada con la siguiente frase: ”estoy terminando mis
intentos de estar con ella”, lo que para mí marcoó el inicio de la preparación y
rápido paso a la acción. Comenzó a elaborar en detalle sus rituales de cierre, se
realizó un tatuaje con un símbolo de lo vivido, visitó lugares en los que habían
estado juntos, empezó a disminuir sus intentos de comunicación “he recibido un
mail de ella y yo mandé 5, esto es sintomático”. Finalmente juntó todas las
cartas escritas por correo electrónico, las imprimió y las enterró en un lugar
específico, no las quiso borrar por completo, sino que las juntó en un CD, que
me pidió lo conservase en mi carpeta donde registro las sesiones.
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En una oportunidad le vino un acceso de tos muy fuerte en sesión, yo le
ofrecí ayuda con un vaso de agua y le sugerí que esperásemos hasta que se le
pasara, sin embargo él no la aceptaba y trataba de continuar aunque la tos se
lo impedía, aún más se hacía más y más intensa; le mostré mi desconcierto al
verlo físicamente mal y rechazando mis ofrecimientos mínimos de cuidado,
como si se enojase consigo mismo por el hecho de estar tosiendo; le señalé que
me conmovió el verlo ahí quedándose sólo, negándose lo mínimo que a
cualquiera se le puede conceder frente a la tos, un vaso de agua y un par de
minutos para recobrar el aliento, le pregunté si esto le ocurría en otros
aspectos. Recordó el período en el que su madre se fue de la casa y en el que
tuvo una larga enfermedad que involucraba tos y vómitos, se dio cuenta que
sentía que su padre se molestaba cada vez que el tosía o expresaba su
malestar y se recordaba de niño diciéndose a sí mismo “idiota” cada vez que le
venían accesos de tos.
Al contactarse con este triste pasaje de su historia se fue dando cuenta
de cuánto evitaba cualquier emoción negativa que significara estar mal y el no
molestar a otros con sus necesidades. Este momento tan cargado
emocionalmente marcó u punto crítico en la modificación de los patrones de
evitación; empezó a modificar su estilo de relación con la esposa en la que se
permitió expresar libremente sus necesidades sexuales y acoger las
necesidades de reparación de ella.
Así la selección de contenidos del trabajo terapéutico fue organizando en
base a intervenciones que estimularan el insight y tocaran temas
existencialistas como la muerte, las pérdidas, de modo que facilitaran la
activación emocional que se necesita para afrontar las crisis y generar cambios.
Hubo poca necesidad de ofrecer repertorios conductuales pues el consultante
tenía claro los pasos a seguir y los traía avanzados en la sesión siguiente, sin
embargo, necesitaba procesar emocionalmente el momento que estaba
viviendo haciendo literalmente aquello que solicitó como expectativa de la
ayuda “tomar perspectiva”.
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sentir ver y reflejar, para ayudarme a adquirir un grado de conciencia distinto
y optimizar mis fuerzas. Darme cuenta de cosas sobre las cuales he perdido
perspectiva”. A propósito de esta tarea, mi cliente continuó usando ejemplos
de películas que describían su sentir, me relató así una historia en la que existía
un monte que guardaba el secreto más preciado del pueblo; los únicos que los
conocían eran los hijos mayores de cada familia, pues llegado cierto momento,
ellos debían ir a dejar a sus padres cuando viejos y guardar el secreto de lo que
allí había. El secreto no era más que la visión de los cuerpos inertes de los
viejos del pueblo que eran abandonados ahí en vida para encontrar la muerte.
Jorge asoció esa imagen lúgubre y desoladora con la visión que el tenía del
último tramo de la vida, esto también lo relacionó con que nunca vio envejecer
a sus padres dada la distancia geográfica, y relató cómo fue la despedida de su
padre cuando, luego de fallecido volvió a despedirse a su país de origen. Fuimos
estudiando en conjunto pensamientos que le permitían generar la belleza y la
pasión que él necesitaba hallar en su vida, cómo hacer exótica la cotidianeidad
a la que tanto había temido; como una manera de ir eligiendo día a día la vida
que quiere vivir. Este tipo de reflexiones fueron entregando nuevas visiones de
sí mismo que acompañaron el reencuentro con su señora y la toma de
decisiones aprovechar el tiempo del ocio y salir a la naturaleza “me siento
sereno, con más seguridad”.
Los significados iniciales asociados a su decisión de iniciar una familia con
una nueva mujer más joven quien no aceptó esa propuesta, estaban asociados
a la necesidad de huir de la rutina, de sentir que aún queda por delante, se
trabajó en legitimar y validar esta necesidad y en lo importancia de obrar en
consistencia con esta necesidad que reveló este encuentro amoroso. El hacerse
cargo de esta necesidad iba también en la línea de no responsabilizar a otros
por la rutina sino de buscar un lugar agradable en su vida diaria, desde ahí
comenzó a enriquecer su vida familiar, por ejemplo luego del cierre de la
terapia supe que las vacaciones de dos semanas con su mujer terminaron
durando dos meses.
Fue muy importante en este proceso la activa participación de Jorge pues
fue trayendo sistemáticamente a terapia no sólo sus cambios sino elementos
que transmitían su sentir que quería expresar y que me iban indicando qué
temas eran susceptibles de ser resignificados. Aparentemente se generó un
circulo virtuoso en la aceptación y validación de estos elementos (fotografías,
películas, anécdotas, realización de un tatuaje, cartas…) lo que favoreció el
procesamiento cognitivo de la experiencia.
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Fase 5: Estrategias de mantención del cambio y cierre del tratamiento.
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Contexto de relación terapéutica
Fase 1: Presentación del problema e identificación
Patrón de
respuesta Selección de
Teoría informal contenidos
Estrategia 180º
Validación de la
Interrupción del experiencia del
patrón de cliente.
respuesta Refuerzo
Cambio en la Validación y
visión de si mantención del
mismo cambio
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La organización en fases busca ilustrar cómo en cada actividad es
fundamental que el terapeuta integre en sus criterios de toma de decisión los
sistemas de significado que el paciente tiene a favor del cambio, de esta
manera se fortalece la alianza terapéutica, existe la apertura a recibir feedback
oportuno de nuestros pacientes frente a momentos de impasse en la relación
terapéutica y permite ir constantemente manteniendo la fuerza de los factores
comunes a favor del cambio al integrar los contenidos de cambio que propone
el paciente con los contenidos de cambio que propone el terapeuta desde su
experticia. Para una comprensión mayor del referido modelo de atención en
ejecución se esquematiza el proceso y la inclusión sistemática de la visión de
cambio del paciente como criterio de ajuste de la relación y de los contenidos
de la terapia, de modo que como lo muestra la figura, el terapeuta permita
amplificar la teoría informal de cambio que el paciente trae, y sea explicitada y
experimentada en la terapia al servicio de su propio cambio.
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Conclusiones
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