Manual de Manejo y Diligenciamiento Del Historia Clínica

MANUAL DE MANEJO Y
DILIGENCIAMIENTO DE
HISTORIAS CLINICAS
FUNDACIÓN CLÍNICA SAN JOSÉ DEL CARIBE
2019
FUNDACIÓN CLÍNICA SAN Código MI-HC-MA-01
JOSÉ DEL CARIBE Versión 01
NIT: 901238058-8
MANUAL DE MANEJO Y DILIGENCIAMENTO Pagina 2
DE LA HISTORIA CLÍNICA
TABLA DE CONTENIDO
OBJETIVO................................................................................................................................... 3
ALCANCE.................................................................................................................................... 3
MARCO LEGAL.......................................................................................................................... 3
GENERALIDADES..................................................................................................................... 5
CARACTERISTICAS HISTORIA CLINICA......................................................................... 7
OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO. ................................................................................... 8
SECRETO PROFESIONAL.................................................................................................. 8
COMPONENTES DE HISTORIA CLINICA............................................................................ 9
PROCESO DE APERTURA HISTORIA CLÍNICA................................................................. 9
CONTINGENCIA:................................................................................................................. 10
POLÍTICAS INSTITUCIONALES SOBRE LA HISTORIA CLÍNICA ................................. 11
1. POLÍTICA DE UNIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA ....................................... 11
2. POLÍTICA DE SEGURIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA ......................................... 11
3. POLITICA DE CALIDAD DE HISTORIA CLINICA...................................................... 11
CRITERIOS DE CALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA........................................... 11
TERCEROS AUTORIZADOS PARA CONOCER HISTORIA CLINICA .......................... 13
REGISTRO GENERAL DE LA HISTORIA CLINICA .......................................................... 14
ARCHIVO HISTORIA CLINICA ELECTRONICA: ............................................................... 14
MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN H.C ..................................... 15
TIEMPO DE CONSERVACIÓN. ............................................................................................ 15
CONTROL DE CAMBIOS ....................................................................................................... 16
NIT: 901238058-8
OBJETIVO
Establecer la metodología y los lineamientos para el registro, manejo, control,
custodia, organización, y conservación de la Historia Clínica, así como
para acceder a la misma y para el manejo adecuado de los archivos de
gestión, central e histórico de las historias clínicas.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Garantizar el conocimiento de la normatividad vigente para el manejo de

la historia clínica Brindar conceptos que faciliten la orientación del profesional
de la salud al momento de gestionar los registros clínicos
Establecer las políticas para el uso y funcionalidad de la historia clínica

automatizada
Facilitar el manejo de la historia clínica automatizada bajo la definición

de instructivos para su uso.
ALCANCE
Este manual está dirigido a todo el personal asistencial, administrativo de
la Fundación Clínica San José del Caribe que tiene acceso a la historia clínica
de nuestros usuarios. Es responsabilidad de todo el personal garantizar
el cumplimiento del contenido del presente manual, así como para todas
las personas naturales o jurídicas que se relacionen con la atención en salud,
este documento es primordial para mejora continua de la calidad y
gestión de la administración.
MARCO LEGAL
Ley 23 de 1981. Artículos Nos. 33, 34, 35. Por la cual se dictan normas
en materia de ética médica. Secreto profesional de la Historia clínica.
Regula archivos de las historias clínicas.
Decreto 3380 de 1981. Artículo El conocimiento que de la historia clínica que

tengan los auxiliares del médico o de la institución en la cual éste labore, no son
violatorios del carácter privado y reservado de ésta.
Decreto 1011 de 2006 en el artículo 33 obliga a garantizar el desarrollo

de procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad que los programas
de auditoría sean concordantes con la intencionalidad de los estándares
de acreditación y superiores a los que se determinan como básico en el
Sistema Único de Habilitación.
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Resolución 1995 de 1999, del Ministerio de Salud establece las normas para el
manejo de la historia clínica.
Resolución 839 de 2017, Por la cual se modifica la Resolución 1995 de 1999 y

se dictan otras disposiciones
Acuerdo 07 de 1994, Archivo General de la Nación de Colombia. Por el cual se

adopta y se expide el Reglamento General de Archivos como norma reguladora
del quehacer archivístico del país.
Acuerdo 011 de 1996, Archivo General de la Nación de Colombia. Por el cual se

establecen criterios de conservación y organización de documentos”.
Acuerdo 049 de 2000, Archivo General de la Nación de Colombia.

“Conservación de Documentos” del Reglamento General de Archivos sobre
“condiciones de edificios y locales destinados a archivos”.
Acuerdo 050 de mayo 5 de 2000 por el cual se desarrolla el artículo 64 del

título VII “Conservación de documentos”, del reglamento general de archivos
sobre prevención de deterioro de los documentos de archivo y situaciones de
riesgo.
Acuerdo 056 del 5 de julio de 2000 por el cual se desarrolla el artículo

45 “requisitos para la consulta del capítulo V “Acceso a los documentos de
archivo, del reglamento general de archivos. LEY 797 del 29 de enero de 2003
articulo
15 Sistema de Registro único Artículo 2: Condiciones generales.
Ubicación, aspectos estructurales. Artículo 3: Áreas de depósito. Estanterías,
distribución de estanterías. Artículo 4: Condiciones ambientales y técnicas.
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GENERALIDADES
La Historia Clínica: Es un documento privado, confidencial, testimonio legal, de
obligatorio diligenciamiento y sometido a reserva, en el cual se registran
cronológicamente las condiciones de salud del usuario, los actos médicos y los
demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su
atención. Indispensable para el ejercicio profesional de las Ciencias de la Salud.
La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin

tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y
utilizando solo las siglas y acrónimos reglamentadas dentro de la empresa.
Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre
completo y firma del autor de la misma.
La historia clínica puede definirse desde diferentes perspectivas, desde el

aspecto jurídico, concepto médico-asistencial, o como el documento
médico- legal. Aunque su objetivo primordial es el asistencial, no pueden
ni deben obviarse otros aspectos extra-asistenciales:
Docencia e investigación: a partir de ellas pueden realizarse estudios e

investigaciones sobre determinadas patologías, publicaciones científicas.
Evaluación de la calidad asistencial: la historia clínica es considerada por las

normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente
derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. Puesto que se trata
de un fiel reflejo de la relación médico-paciente así como un registro de la
actuación médico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoración permite
establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
Administrativa: la historia clínica es elemento fundamental para el control

y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.
Médico-legal: Elemento de prueba en los casos de responsabilidad

médica profesional: extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad
médica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material
principal de todos los procesos de responsabilidad profesional, constituyendo
un documento médico-legal fundamental y de primer orden. En tales
circunstancias la historia clínica, es el elemento que permite la evaluación de la
calidad asistencial tanto para la valoración de la conducta del médico como
para verificar si cumplió con el deber de informar, de realizar la historia clínica
de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el
incumplimiento de tales deberes también constituyen causa de
responsabilidad profesional.
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Todo lo que no se precise en ella puede ser usado en contra de quien cometió
la omisión, pero adicionalmente se expone a las sanciones ante el Tribunal de
Ética Médica, disciplinariamente.
Si se hacen anotaciones de las condiciones de salud de una persona, o actos

médicos o procedimientos que nunca se realizaron se comente el delito
de falsedad ideológica en documento privado. (Prisión de 1 a 6 años)
La identificación de la historia clínica deberá hacerse con el número de la

cédula de ciudadanía para los mayores de edad; el número de la tarjeta de
identidad para los menores de edad mayores de siete años, y el número del
registro civil para los menores de siete años. Para los extranjeros con el número
de pasaporte o cédula de extranjería. En el caso en que no exista documento
de identidad de los menores de edad, se utilizará el número de la cédula de
ciudadanía de la madre, o el del padre en ausencia de ésta, seguido de un
número consecutivo de acuerdo al número de orden del menor en el grupo
familiar.
Estado de salud: El estado de salud del usuario se registra en los datos

e informes acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural,
económica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario.
Equipo de Salud: Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la

salud que realizan la atención clínico asistencial directa del Usuario y los
Auditores Médicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de
la evaluación de la calidad del servicio brindado.
Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los usuarios
que no volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador,
transcurridos cinco años desde la última atención.
Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los

usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco años
siguientes a la última atención
Archivo Histórico: Es aquel al cual se transfieren las Historias Clínicas que por
su valor científico, histórico o cultural, deben ser conservadas
permanentemente.
Condiciones de salud o estado de salud: datos e informes acerca de la

condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental
que pueden incidir en la salud de la persona
Confidencialidad: Reserva que debe mantener el grupo o equipo de salud

respecto del estado de salud y a la condición misma de una persona para así
garantizar el derecho a la intimidad.
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Historia Clínica: Se entiende como el expediente conformado por el conjunto de

efectos archivísticos: documentos en los que se efectúa el registro obligatorio
del estado de salud, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por
el equipo de salud que interviene en la atención de un paciente, el cual también
tiene el carácter de reservado
Registro específico: Documento en el que se consignan los datos e informes de

un tipo determinado de atención.
CARACTERISTICAS HISTORIA CLINICA

Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los
aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud
en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como
un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con
sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.
Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben

consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el
punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera
cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de
salud brindados al usuario.
Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la

aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las
acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma
lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de
las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.
Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en

que se necesita, con las limitaciones que impone la ley. facilitándose en los
casos legalmente contemplados.
Confidencialidad: La historia clínica es el soporte documental biográfico de la

asistencia administrada a un paciente, por lo que es el documento privado de
una persona.
Seguridad: En toda historia clínica Debe constar la identificación del paciente

así como de los profesionales que intervienen a lo largo del proceso asistencial.
Única: La historia clínica debe ser única institucional para cada paciente.
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Legible: Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a

todos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que
pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en
la historia clínica.
OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO.

Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la
atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones,
conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud
desarrolladas, conforme a las características señaladas en la normatividad
vigente.
Es obligatorio conforme la ley dejar constancia de las advertencias que se

hagan sobre el riesgo previsto o de la imposibilidad que hubo de hacerlo y
por qué motivos.
SECRETO PROFESIONAL
Toda persona que tenga acceso a la Historia Clínica o datos que formen parte
de ella, deberá guardar el secreto profesional. La persona que divulgue
información de la historia clínica a personas no autorizadas será sancionada. El
código penal Colombiano establece sanciones respectivas por la violación a lo
anteriormente estipulado. Entiéndase por secreto profesional médico aquello
que no es ético o lícito revelar sin justa causa. El médico o personal
paramédico, está obligado a guardar el secreto profesional en todo aquello
que por razón del ejercicio de su profesión haya visto, oído o
comprendido, salvo en los casos contemplados por disposiciones legales.
Teniendo en cuenta los consejos que dicte la prudencia, la revelación del
secreto profesional se podrá hacer: Al enfermo, en aquello que
estrictamente le concierne y convenga, a los familiares del enfermo, si la
revelación es útil al tratamiento, a los responsables del usuario, cuando se trate
de menores de edad o de personas mentalmente incapaces, a las autoridades
judiciales o de higiene y salud, en los casos previstos por la Ley, a los
interesados, cuando por defectos físicos irremediables o enfermedades
graves infecto-contagiosas o hereditarias, se ponga en peligro la vida del
cónyuge o de su descendencia. El profesional velará porque sus
auxiliares guarden el secreto profesional, este debe cobijar igualmente a todas
aquellas personas que por su estado y profesión, reciben o tienen acceso
a esta información confidencial.
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COMPONENTES DE HISTORIA CLINICA

1. Historia Clínica completa incluye:
2. Datos generales del usuario.
3. Motivo de consulta.
4. Enfermedad actual.
5. Revisión por sistemas.
6. Antecedentes personales, familiares, alérgicos, ginecológicos, de
medicamentos y hábitos.
7. Examen físico completo el cual incluye siempre: signos vitales aparatos y
sistemas.
8. Concepto medico.
9. Diagnóstico (s) tentativo (s) o definitivo (s)
10.Finalidad y causa.
11.Conductas: orden de medicamento, orden de laboratorio, orden de
imagenologìa, interconsultas, remisiones.
12.Evoluciones o controles.
13.Epicrisis o resumen de egreso.
14.Consentimientos.
15.Escalas de valoración
PROCESO DE APERTURA HISTORIA CLÍNICA
Todo usuario que reciba algún tipo de atención en salud por parte de la
Fundación Clínica San José del Caribe para diagnóstico, tratamiento,
rehabilitación, deberá contar con historia clínica de ingreso.
En la Fundación Clínica San José del Caribe, la apertura de la historia se

realiza al momento de ingresar el usuario al software administrativo
y clínico INFOSALUD; Para el diligenciamiento de la Historia Clínica
el personal administrativo y los profesionales asistenciales deben conocer
los instructivos correspondientes a dichos formatos. Para tales efectos, en
la recepción y en cada uno de los equipos de cómputo disponibles existirá
una carpeta guía con los instructivos para consulta de los
funcionarios correspondiente, así mismo se realiza un proceso de socialización
y capacitación en el manejo del software a todo el personal asistencial.
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CONTINGENCIA:
Implementación de un mecanismo que permita el registro de la prestación del
servicio de forma íntegra confidencial y segura en situaciones de contingencia
por fallas del hardware, software y que garantice la continuidad e integralidad
del registro de la Historia Clínica.
Una vez se encuentre en producción un servicio asistencial con Historia Clínica

Sistematizada, se restringe y limita el uso de los formatos institucionales físicos
solo a los casos de contingencia.
Teniendo en cuenta lo anterior, solo se realiza apertura manual de la historia

clínica en aquellos que ocurra una falla en la historia automatizada, para lo cual
el archivo clínico realiza impresión del SIS 400 (módulo de creación de usuarios
en el sistema SX2000), el cual es archivado en carpeta timbrada con logo de la
institución, marcada completamente en su parte externa con apellidos y
nombres completas, # de identificación y año de consulta, junto con los demás
formatos que conforman la historia.
Las evoluciones deben contar con fecha y hora de la consignación de la

información, se diligenciaran en el formato correspondiente.
Scanner: Es el proceso a través del cual se le relacionara a la Historia Clínica

Electrónica los documentos físicos que se han producido dentro de una
atención de un paciente. Se establece los siguientes documentos a escanear:
Documentos Administrativos:
Documento de identificación del paciente.
Documentos Clínicos:
Consentimientos informados
Registros de salud pública.
Contingencia de Historia Clínica
Por facilidad del proceso las áreas administrativas de puerta de entrada

realizaran directa e inmediatamente el escaneo de los documentos
de identificación y demás soportes que requieran para sustentar cuenta. El
proceso general de escaneo, que se realiza para documentos clínicos será
realizado por el personal de archivo encargado de escaneo, los documentos a
escanear de cada paciente deben tener mínimo los siguientes datos: Nombre y
apellido del paciente, documento de identificación, fecha, el tipo de document a
scanear.
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POLÍTICAS INSTITUCIONALES SOBRE LA HISTORIA CLÍNICA
1. POLÍTICA DE UNIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

Todo paciente que ingrese a la Fundación Clínica San José del Caribe, tendrá
Historia Clínica Única Institucional, aplicando los controles establecidos para la
creación y actualización de datos de los usuarios minimizando la duplicidad.
2. POLÍTICA DE SEGURIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA

Tanto los programas sistematizados implementados en la Fundación Clínica
San José del Caribe, para el manejo de la Historia Clínica, como los
equipos y soportes documentales, serán provistos de mecanismos de
seguridad, que imposibilitan la incorporación de modificaciones a la Historia
Clínica una vez se registren y guarden los datos, garantizando los principios de
confidencialidad, integridad y disponibilidad de la información de la Historia
Clínica.
3. POLITICA DE CALIDAD DE HISTORIA CLINICA

La Fundación Clínica San José del Caribe, tiene como política estricta e
inflexible, mantener sus Historias Clínicas dentro de los más altos estándares
tanto de forma como de contenido. Todo profesional médico o
paramédico deberá ajustarse a las normas relativas a la elaboración y manejo
de la Historia Clínica.
CRITERIOS DE CALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA

No realizar la Historia Clínica implica una falta grave del profesional, no tiene
excusa e impide la defensa del profesional o de la Institución en caso
de demandas. Además la calidad de la Historia es importante, ya que al
diligenciarla según las normas, exige al profesional interrogar y examinar
apropiadamente al paciente. Es decir, realizar un acto médico juicioso.
Generalmente cuando la Historia es de baja calidad, refleja así mismo descuido

en la atención del paciente y no es de mucha ayuda o se convierte en un arma
contra el médico y la Institución. La Historia Clínica es pues, el único documento
válido para demostrar el tipo de atención médica que un paciente ha recibido,
es fiel reflejo de la calidad de atención brindada por el médico y personal
paramédico.
La calidad de las Historias Clínicas se refleja en el cuidado que se ha tenido con

el paciente y, directamente, en la calidad científica de la Institución. El objetivo
principal de la buena práctica de la medicina es proporcionar una
atención esmerada, oportuna y óptima a los pacientes y por lo tanto, es
inevitable que el profesional de la salud asuma la responsabilidad primaria
para que estos
NIT: 901238058-8
requisitos sean observados en todas las Historias Clínicas compiladas bajo su

cuidado.
Ser completa: tiene que contener la totalidad de la información relevante

solicitada en los diferentes formatos de registro de la Historia Clínica, tanto
física como electrónica anexando la totalidad de los soportes.
Debe ser coherente y clara: su contenido debe ser lógico, ordenado, científico,
justificado, analítico, definido y concluyente. Los hallazgos consignados y
la información registrada en ella tienen que ser concordantes con los
diagnósticos, procedimientos, paraclínicos solicitados, planes de tratamiento
y seguimiento ejecutados. La definición de claridad se refiere a la
redacción de un texto o argumento lógico de fácil comprensión y sin
ambigüedades.
Debe ser sustentada: cualquier decisión tomada en el manejo de un paciente

debe estar soportada y justificada en la Historia Clínica.
Debe ser integral.
Debe ser secuencial.
Debe ser legible: según la Real Academia de la Lengua Española la legibilidad

se refiere a la cualidad de lo que es legible, de lo que se puede leer, del no uso
de siglas para la redacción de textos.
Sin espacios en blanco en registros físicos: como cualquier documento de

relevancia en el ámbito público, privado, administrativo, disciplinario, civil o
penal, no se puede dejar espacios en blanco porque hace el documento
susceptible de modificaciones (actualizaciones, correcciones o adiciones)
y/o falsificaciones.
Sin tachones ni enmendaduras, hace referencia a los registros físicos: la

enmendadura se refiere a la corrección o rectificación de un escrito. La Historia
Clínica debe registrarse sin enmendaduras y en caso de presentarse
alguna equivocación, la corrección de información física se dará de la siguiente
manera: encerrando el error entre paréntesis y anotando la fecha y firma de la
persona que lo hace. El dato correcto o la nota aclaratoria se dejarán lo más
cercano posible o en el lugar que corresponda. En el formato de Historia
Clínica Electrónica se utilizara la opción de textos aclaratorios para estos casos.
Debe estar fechada y firmada: en todos sus actos y anotaciones debe quedar
claro y explícito quién es el responsable incluyendo firma, número de registro
profesional y sello. El formato electrónico tiene la configuración predefinida de
fecha automática y firma para cumplir a cabalidad este precepto.
NIT: 901238058-8
Con respecto a la firma y número de registro profesional se incluyen en bases

de datos de identificación relacionados con usuario y clave para ingreso
del usuario al sistema, garantizando que cada registro realizado queda firmado
por el funcionario que ingreso al sistema.
Todos los formularios incorporados en la Historia Clínica deben ser identificados

con el nombre completo y número de identificación del paciente por ambas
caras para registros físicos, los registros electrónicos tienen ya esta
configuración.
La Historia Clínica debe ser diligenciada en letra imprenta, cumpliendo las

normas básicas de caligrafía, ortografía, gramática, redacción.
TERCEROS AUTORIZADOS PARA CONOCER HISTORIA CLINICA
Autoridades judiciales, Superintendencia Nacional de Salud y las

direcciones seccionales, distritales y locales de salud, cuando la requieran
como medio probatorio para tomar decisiones en investigaciones que
adelanten en ejercicio de sus funciones según consta en la Ley 23 de 1981
artículo 34.
El equipo de salud (auxiliares del profesional o de la institución) según consta

en el artículo 23 del Decreto 3380 de 1981 y en la Resolución 1995de 1999.
Los investigadores en ciencias de la salud, para consulta y apoyo de trabajos

médicos, artículo 61 de la Ley 23 de 1981 y artículo 30 Decreto 3380 de 1981.
Los tribunales de Ética Médica según la Ley 23 de 1981.
El paciente y los familiares que él expresamente autorice, artículo 38 de la Ley

23 de 1981. En estos casos es necesario que el paciente firme en la historia la
constancia de entrega.
Una empresa no puede solicitar a la entidad o profesional tratante informes

sobre la salud de una persona, tal circunstancia violaría el derecho a la
intimidad, sin embargo solamente se requerirá de ello cuando por una
situación de salud ocupacional se requiera reubicación, pero solo en lo que a
ello se refiera.
Una persona puede pedir que se actualice o se hagan correcciones en su

historia clínica teniendo en cuenta el derecho del habeas data y siempre
que la corrección o actualización corresponda a la realidad.
NIT: 901238058-8
La Corte Constitucional consideró que no es posible que los familiares de una

persona fallecida tengan acceso a su historia clínica excepto que se haya
dejado autorización escrita, o mediante solicitud hecha a través de un juzgado
La Corte Constitucional avaló un concepto de la Superintendencia de Salud por

el cual ninguna entidad aseguradora o bancaria puede exigirle a los familiares
copias de la historia de una persona fallecida para proceder a hacer efectivo un
seguro o cancelar un crédito asegurado, etcétera. Si lo hacen obran al margen
de la ley ya que no pueden exigirse la historia como documento esencial para
proceder al pago del seguro o cancelación del crédito o deuda contraída en vida
por la persona fallecida.
Todo el personal asistencial y administrativo de la Institución relacionado con el

manejo y tráfico de la Historias Clínicas son responsables de velar por
su custodia y conservación.
REGISTRO GENERAL DE LA HISTORIA CLINICA
Se mantendrá una base de datos de los pacientes atendidos en la Fundación

Clínica San José del Caribe, se debe organizar la información básica sobre los
pacientes, El sistema de Información INFOSALUD dentro de sus
generalidades maneja la ruta de Censo la cual globaliza y enlista los pacientes
que están siendo atendidos.
ARCHIVO HISTORIA CLINICA ELECTRONICA:
La Historia Clínica Electrónica se conforma desde su inicio en

expedientes electrónicos bajo un numero de consecutivo único generado
de manera automática por el sistema para cada paciente que ingresa a la
institución. Este número identifica al paciente dentro del software de Historia
Clínica y lo relaciona en todo momento con la identificación propia del usuario
atendido, permitiendo llevar la secuencialidad de la información consignada
pese a los cambios de documentos por edades evolutivas.
Si el paciente ingresa nuevamente, el sistema trae los datos básicos de

identificación guardados anteriormente, junto con el número de
consecutivo único ya creado, y automáticamente adiciona un nuevo número
consecutivo para este nuevo episodio según el número de ingreso que tenga el
paciente en la institución; manteniendo la secuencialidad del registro dentro
de un mismo expediente bajo este número identificador.
NIT: 901238058-8
MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN H.C

La Fundación Clínica San José del Caribe ha adoptado la utilización de medios
técnicos como computadoras, atendiendo lo establecido en la circular 2 de 1997
expedida por el Archivo General de la Nación, o las normas que la modifiquen o
adicionen. Tanto los programas automatizados implementados para el manejo
de las Historias Clínicas, como los equipos y soportes documentales,
están provistos de mecanismos de seguridad, que imposibilitan la
incorporación de modificaciones a la Historia Clínica una vez se registren y
guarden los datos. Se garantiza protección de la reserva de la historia clínica
mediante mecanismos que impiden el acceso de personal no autorizado para
conocerla y adopción de medidas tendientes a evitar la destrucción de los
registros en forma accidental o provocada. La identificación del personal
responsable de los datos consignados, se realiza mediante códigos, ligados a la
firma de las historias en medios físicos, de forma que se establezca con
exactitud quien realizó los registros, la hora y fecha del registro.
TIEMPO DE CONSERVACIÓN.
La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años
contados a partir de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años en el
archivo de gestión, y mínimo quince (15) años en el archivo central. Una vez
transcurrido el término de conservación, la historia clínica podrá
destruirse, mediante levantamiento de acta que relacione las Historias clínicas
destruidas con la fecha de la última atención. Dicha acta debe ser firmada por el
responsable del archivo de las historias clínicas y el revisor fiscal o
contralor del proceso. Dicho documento debe ser remitido a la
Secretaria Distrital de Salud y a la Superintendencia Nacional de Salud.
ANEXOS
Licencia de seguridad de software
Manual de usuario Sofware de Historias Clínica

NIT: 901238058-8
CONTROL DE CAMBIOS
Fecha Versión Ítem Modificado Descripción del Cambio
Versión 01 Elaborado por Revisado Por Aprobado por

Firma
Nombre Luisa Bolivar Danni Viñas Jean Carlos Romero
Cargo Médico Administrativa Gerente
Fecha de Aprobación: 03/04/2019

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Garantizar el conocimiento de la normatividad vigente para el manejo de

Establecer las políticas para el uso y funcionalidad de la historia clínica

Facilitar el manejo de la historia clínica automatizada bajo la definición

Decreto 3380 de 1981. Artículo El conocimiento que de la historia clínica que

Decreto 1011 de 2006 en el artículo 33 obliga a garantizar el desarrollo

Resolución 839 de 2017, Por la cual se modifica la Resolución 1995 de 1999 y

Acuerdo 07 de 1994, Archivo General de la Nación de Colombia. Por el cual se

Acuerdo 011 de 1996, Archivo General de la Nación de Colombia. Por el cual se

Acuerdo 049 de 2000, Archivo General de la Nación de Colombia.

Acuerdo 050 de mayo 5 de 2000 por el cual se desarrolla el artículo 64 del

Acuerdo 056 del 5 de julio de 2000 por el cual se desarrolla el artículo

La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin

La historia clínica puede definirse desde diferentes perspectivas, desde el

Docencia e investigación: a partir de ellas pueden realizarse estudios e

Evaluación de la calidad asistencial: la historia clínica es considerada por las

Administrativa: la historia clínica es elemento fundamental para el control

Médico-legal: Elemento de prueba en los casos de responsabilidad

Si se hacen anotaciones de las condiciones de salud de una persona, o actos

La identificación de la historia clínica deberá hacerse con el número de la

Estado de salud: El estado de salud del usuario se registra en los datos

Equipo de Salud: Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la

Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los

Condiciones de salud o estado de salud: datos e informes acerca de la

Confidencialidad: Reserva que debe mantener el grupo o equipo de salud

Historia Clínica: Se entiende como el expediente conformado por el conjunto de

Registro específico: Documento en el que se consignan los datos e informes de

CARACTERISTICAS HISTORIA CLINICA

Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben

Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la

Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en

Confidencialidad: La historia clínica es el soporte documental biográfico de la

Seguridad: En toda historia clínica Debe constar la identificación del paciente

Legible: Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a

OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO.

Es obligatorio conforme la ley dejar constancia de las advertencias que se

COMPONENTES DE HISTORIA CLINICA

PROCESO DE APERTURA HISTORIA CLÍNICA

En la Fundación Clínica San José del Caribe, la apertura de la historia se

Una vez se encuentre en producción un servicio asistencial con Historia Clínica

Teniendo en cuenta lo anterior, solo se realiza apertura manual de la historia

Las evoluciones deben contar con fecha y hora de la consignación de la

Scanner: Es el proceso a través del cual se le relacionara a la Historia Clínica

Documento de identificación del paciente.

Registros de salud pública.

Contingencia de Historia Clínica

Por facilidad del proceso las áreas administrativas de puerta de entrada

POLÍTICAS INSTITUCIONALES SOBRE LA HISTORIA CLÍNICA

1. POLÍTICA DE UNIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

2. POLÍTICA DE SEGURIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA

3. POLITICA DE CALIDAD DE HISTORIA CLINICA

CRITERIOS DE CALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA

Generalmente cuando la Historia es de baja calidad, refleja así mismo descuido

La calidad de las Historias Clínicas se refleja en el cuidado que se ha tenido con

requisitos sean observados en todas las Historias Clínicas compiladas bajo su

Ser completa: tiene que contener la totalidad de la información relevante

Debe ser sustentada: cualquier decisión tomada en el manejo de un paciente

Debe ser integral.

Debe ser secuencial.

Debe ser legible: según la Real Academia de la Lengua Española la legibilidad

Sin espacios en blanco en registros físicos: como cualquier documento de

Sin tachones ni enmendaduras, hace referencia a los registros físicos: la

Con respecto a la firma y número de registro profesional se incluyen en bases