Prof. Dr.

Lucian Petrescu
Institutul de Boli Cardiovasculare Timişoara
Cine a fost IBN SINA... sau poate Abu
Ali al Husayn ibn ‘Abd Allah ibn
Al-Hasan ibn Ali ibn Sina – latinește –
AVICENNA
(Aug. 980 Bukhara - Iunie 1037
Hamadan)

“Să fii sănătos nu înseamnă să nu ai

nici o boală”.
 “Canonul Medicinei” – Avicenna
– varianta în limba arabă și cea latinizată (studiată până spre
sfârșitul secolului XVII, în toate școlile de medicină europene, dar în
special la Montpellier și Leuven...)
 Ce aflăm din “Canonul Medicinei” ?

• 1. Un drog nu trebuie să fie afectat de o calitate îndoielnică sau

întâmplătoare a producerii.
• 2. Un drog trebuie folosit într-o boală unică, exclusivă, nu într-o situație
compozită.
• 3. Un drog trebuie testat în două boli opuse (contrarii), pentru că uneori
el poate vindeca o boală prin calitățile lui esențiale și alte boli prin efecte
accidentale.
• 4. Calitatea drogului trebuie să corespundă severității bolii. De pildă, sunt
remedii care excedă necesarul bolii, și invers.
• 5. Trebuie întotdeauna observată durata de acțiune a drogului, astfel
încât, eficiența și accidentalul nu trebuie confundate.
• 6. Efectul unui drog trebuie confirmat pe cât mai multe cazuri, altfel se
poate considera că unele efecte sunt pur accidentale.
• 7. Experimentul necesită un organism uman, pentru că efectul unui drog
asupra unui leu sau a unui cal nu garantează efectul asupra omului.
 ...cât despre viitor...

Dar despre altgoritmi cu “aspect uman” care să înlocuiască medicul de familie ?

 Da, despre viitor

“Revoluțiile din biotehnologie și tehnologia informației ne vor oferi controlul asupra lumii
noastre interioare și ne vor permite să concepem și să creăm viață. Vom învăța să
proiectăm creiere, să prelungim viața și să ucidem gânduri după bunul nostru plac.
Nimeni nu știe care vor fi consecințele. Oamenii s-au priceput întotdeauna mult mai bine
să inventeze instrumente decât să le folosească în mod chibzuit.”
“În 2018 omul de rând se simte tot mai irelevant. Multe cuvinte misterioase sunt
vehiculate cu entuziasm în conferințele TED și de înaltă tehnologie, precum și în
comisiile guvernamentale de experți – globalizare, blockchain, inginerie genetică,
inteligență artificială, învățare automată (machine learning) - ,iar oamenii de rând ar putea
foarte bine să presupună că nici unul din aceste cuvinte nu are vreo legătură cu ei.”
Fără speranță în transcendență... despre ce iubire și
compasiune să mai fie vorba ?...
(părere strict personală)

“Căci moarte nu există,

și ce numești tu moarte
e-o viață altfel scrisă
în sfânta firii carte...”
 Bolile cardiovasculare – termen care se referă
la orice suferință care afectează sistemul
cardiovascular, respectiv inima si vasele sanguine:
arterele si venele.

10
Bolile cardiovasculare sunt în prezent recunoscute
ca fiind principala cauză de deces la nivel mondial.

În 2013 s-au înregistrat >54 milioane decese din

care 32% (17 milioane) datorate bolilor
cardiovasculare, marea majoritate a acestora fiind
determinate de boala miocardică ischemică sau
boala cerebro-vasculară.
 Conform raportului din 2015 al Băncii Mondiale,
România ocupă locul 1 la mortalitatea din cauze
cardiovasculare în Europa, cu un număr de 108.9
decese la 100.000 de locuitori, față de media UE (43.8
la 100.000 de locuitori).
 Bolile cardiovasculare reprezintă cauza numarul 1 de
deces la noi în țară, cu 60% din totalul deceselor
înregistrate la nivel național, în timp ce mortalitatea
din cauze oncologice (cancer) este de 20%. În același
an, în Europa, mortalitatea prin boli cardiovasculare a
fost de 42% la bărbați și 49% la femei !
1. vârsta
2. diabetul zaharat și chiar prediabetul (rezistența la insulină)
3. dislipidemia
4. fumatul
5. hipertensiunea arterială
6. atecedente patologice familiale (infarct miocardic înainte de 55 ani
la bărbați și înainte de 65 de ani la femei)
7. sexul masculin (femeile beneficiază de protecție estrogenică,
până la menopauză)
8. obezitatea – în speță abdominală – grăsimea periviscerală
9. sindromul metabolic
10. boala cronică de rinichi și chiar albuminuria
11. inflamația - sistemică
12. stresul, sedentarismul, alimentația defectuoasă, consumul exagerat de
alcool
13. statutul social/situația economică precară
14. igiena mentală

14
 Factori modificabili de risc
pentru bolile cardiovasculare (concepte clasice…)

Factori de risc comportamentali1–3 Factori de risc metabolici1–3

• Dietă nesănătoasă • Hipertensiunea arterială
• Inactivitate fizică • Lipide crescute (nivel crescut de
• Fumatul colesterol)
• Consumul exagerat de alcool • Glucoză crescută în sânge (diabet
zaharat)
• “?”
• Obezitatea

Factorii de risc comportamentali și

metabolici, de cele mai multe ori,
coexistă la aceeași persoană și
acționează împreună, crescând
riscul cardiovascular total al
individului1
1. World Health Organization. Global Atlas on Cardiovascular Disease Prevention and Control. Mendis S, Puska P,
Norrving B, eds. Geneva, 2011.
2. World Health Organization. The Atlas of Heart Disease and Stroke. Mackay J, Mensah G, eds. Geneva, 2004.
3. World Health Organization. Cardiovascular Diseases Fact Sheet No. 317. Updated January 2015.
Sursa imaginii: © SpeedKingz/Shutterstock.com 15
 Ateroscleroza și incidentul ei major, aterotromboza:
o boală progresivă şi probabil, ubicuă

Boala
cerebrovasculară

Boala
coronariană

Stenoza
arterelor renale
placă stabilă / placă instabilă
Boala
arterială viscerală

Boala arterială periferică

J.J. Belch et al.: Critical issues in peripheral arterial disease detection and management, Arch Intern Med, 2003;
163: 884–892 18
Figure - Review of the interactions between biomechanical forces,
inflammation, microcalcifications, cholesterol crystals, and
microRNAs (miRNAs) in high-risk plaque formation and rupture.
Placa vulnerabilă:
- infiltrat inflamator ↑
(predominent
monocite/macrofage, limfocite
T, neutrofile);
- după ingestia de LDL
modificat, macrofagele devin
celule spumoase şi eliberează
citokine inflamatorii şi proteaze
care induc subțierea capişonului
fibros;
- celulele spumoase încărcate INFLAMAŢIA = element patogen central
cu grăsimi mor → creşterea al vulnerabilităţii plăcii de aterom
miezului necrotic
→ identificarea biomarkerilor inflamatori circulanți, cu rol
diagnostic, dar şi prognostic!
… fără a furniza, însă, date anatomice legate de placa vulnerabilă … 23
 Placă instabilă – mecanismele rupturii plăcii

D.D. Heistad – Unstable Coronary-Artery Plaques, N Engl J Med, 2003; 349: 2285-2287
 Tehnici imagistice de detecţie a plăcii instabile
(vizualizarea morfologică şi biologică a plăcii vulnerabile)

C.M. Matter, M. Stuber, M. Nahrendorf – Imaging of the Unstable Plaque:

How Far Have We Got?, EHJ, 2009; 30: 2566-2574 25
 Dar cum să distingi la timp pericolul ?
(argument prodomo)

“Dumnezeu este în detalii...”

Ludwig Mies van der Rohe

Tehnica IVUS poate detecta ateromatoza “silențioasă”
angiografic

Angiogramă IVUS
fals-negativă
Evidențiere a
afectării
(Boală minime
neevidențiată)

Aterom masiv
cu remodelaj
pozitiv

IVUS=intravascular ultrasound
Nissen S, Yock P. Circulation 2001; 103: 604–616
 Tomografie de coerenţă optică
cu imaginile corespunzătoare obţinute prin IVUS:
A, D – placă ruptă la un pacient cu SCA în evoluție;
B, E – fibroaterom cu acoperiş subţire la un pacient cu SCA;
C, F – fibroaterom cu acoperiş fibros bine reprezentat, conţinut
sărac în lipide
O.C. Raffel, F.M. Merchant, G.J. Tearney et al. – In vivo Association between Positive Coronary Artery
Remodelling and Coronary Plaque Characteristics Assessed by Intravascular Optical Coherence
Tomography, EHJ, 2008; 29: 1721-1728 28
 Evaluare prin IVUS – RF
(curent de radiofrecvenţă) –
« fibroaterom cu capişon subţire »
- analiza compoziţională permite
aprecierea încărcăturii plăcii –
Leziune stenozantă 67% :
39% miez necrotic – roşu
51% țesut fibros – verde;
3% țesut fibro-grăsos – galben;
8% calciu – alb
→ se remarcă absenţa ţesutului
fibros deasupra miezului necrotic,
acesta comunicând direct cu lumenul
vascular
S.K. Mehta, J.R. McCrary, A.D. Frutkin et al. – Intravascular Ultrasound Radiofrquency Analysis of Coronary Atherosclerosis: An Emerging
Technology for the Assessment of Vulnerable Plaque, Eur Heart J, 2007; 28: 1283-1288 22
 Serum Markers of Atherosclerotic Risk

• LDL-C

• HDL-C

• Triglycerides

• Apolipoprotein B; Apolipoprotein A-1

• Lipoprotein(a) [Lp(a)]

• C-reactive protein (CRP)

Fruchart J-C et al. Circulation. 2004;109:III-15-III-19. 30

Pathophysiology of essential hypertension
High blood pressure

Small vessel disease

Large artery stiffness
Left ventricular
hypertrophy
Renal disease

Beevers G, et al. BMJ 2001;

Beevers G, et al. BMJ 2001; 322:912-16. 34
322:912-16.
Hipertensiunea arterială rămâne cel mai important factor
de risc pentru BCV și controlul tensional are o influență
majoră în reducerea riscului cardiovascular.

10 9.4 BCV – boala

milioane decese la nivel mondial

cardiovasculară
8

6
6

4 3.2
2.6 2.8
2 1.5

0
diabet hipertensiune hipercolesterolemie supraponderal/ lipsa activității fumat
arterială obezitate fizice
 Riscul cardiovascular SE DUBLEAZĂ
cu fiecare creștere a tensiunii arteriale cu 20/10 mm Hg.
8x
RISC
MAI MARE Principala țintă în
tratamentul hipertensiunii
4x
RISC arteriale:
MAI MARE
2x reducerea maximă
RISC
FĂRĂ MAI MARE a morbidității și mortalității
RISC
cardiovasculare !
115/75 135/85 155/95 175/105 mm Hg
 Categories of BP in Adults*
BP Category SBP DBP

Normal <120 mm Hg and <80 mm Hg

Elevated 120–129 mm and <80 mm Hg

Hg
Hypertension
Stage 1 130–139 mm or 80–89 mm
Hg Hg
Stage 2 ≥140 mm Hg or ≥90 mm Hg

*Individuals with SBP and DBP in 2 categories should be

designated to the higher BP category.
BP indicates blood pressure (based on an average of ≥2
careful readings obtained on ≥2 occasions, as detailed in
DBP, diastolic blood pressure; and SBP systolic blood
pressure.
Ce e nou în ghidul ESC/ESH din 2018 ?
40
FUMATUL - FACTOR DE RISC CARDIOVASCULAR

(Inflammation)
Chronic Disease
 Inflamația pulmonară

Cronică Acută

TNF-α
Autonomic IL-6 GM-CSF
C-reactive Instability
Protein
Fibrinogen Neutrophils

Arrhythmias
Progressive Coagulation Inflammation
Atherosclerosis

GM-CSF = granulocyte-macrophage colony stimulating factor

IL = interleukin
TNF = tumor necrosis factor

Rennard SI. Proc Am Thorac Soc. 2005;2:94-100. Permission requested. 43

 Endothelial
Complex Systemic
Dysfunction Inflammation
Dyslipidemia
TG, LDL
HDL

Insulin Athero-
Disordered
Fibrinolysis
Resistance sclerosis

Hypertension Visceral
Type 2 Diabetes Obesity
Adapted from the ADA. Diabetes Care. 1998;21:310-314;
Pradhan AD et al. JAMA. 2001;286:327-334. 50
International Diabetes Federation Definition:
Abdominal obesity plus two other components: elevated
BP, low HDL, elevated TG, or impaired fasting glucose
56
 Algoritmi de evaluare a riscului
cardiovascular:

Europa: - modelul SCORE

- modelul a supraevaluat
riscul CV în țări în care
mortalitatea prin boli
cardiovasculare este în
scădere și îl subevaluează
în țări cu risc CV crescut !

Joint British/Irish Societies:

- QRISK lifetime
Scotland : - ASSESS
 Noi biomarkeri pentru ameliorarea modelelor
de estimare a riscului CV, în special prin
detectarea aterosclerozei subclinice și a
pacienților aflați la risc foarte înalt:
- indexul gleznă-braț - pentru populația aflată
la risc CV intermediar;
 Riscul Cardiovascular suplimentar :
 Simptome psihologice: anxietate si depresie;
 Proastă integrare social/familială, cifră scăzută de
școlaritate, pauperitate.
 Poluarea aerului, poluare fonică.
EUROASPIRE III

CONTROL AL HTA - ATINGEREA

DISLIPIDEMIEI VALORILOR
TERAPEUTICE
40%
<50%
Pacienți tratați care ating valorile țintă
ale tensiunii arteriale:

32.8% pacienți

61
 2/3 dintre
pacienții tratați
6%
sunt
necontrolați.
67%
Mai mult de 54% 40%
33%
1/2 dintre
hipertensivi
nu sunt
diagnosticați.
nediagnosticați
necontrolați
netratați
controlați
tratați
63
PREVENȚIE PRIMARĂ

APRECIEREA
RISCULUI
CARDIOVASCULAR
GLOBAL

RISCUL “SCORE” ?

PREVENȚIE
SECUNDARĂ
 BOALĂ
CORONARIANĂ
DOCUMENTATĂ

RISC
“SCORE” DIABET
ÎNALT RISC ZAHARAT
CARDIOVASCULAR
FOARTE ÎNALT

BOALĂ
MULȚI F.R. C-V RENALĂ
INDIVIDUALI MODERATĂ
SAU
SEVERĂ
 Dar cum abordează riscul global ghidul ESH/ESC ?

Evaluarea riscului cardiovascular global

Tensiunea arteriala (mmHg)

Alți factori de risc, leziuni Normal HTA stadiul 1 HTA stadiul 2 HTA stadiul 3
subclinice de organ, sau crescută TAS 140 – 159 TAS 160 – 179 TAS ≥ 180
afectare de organe TAS 130 - 139 TAD 90 - 99 TAD 100 - 109 TAD ≥ 110
TAD 85 - 89
Risc moderat
Risc scăzut Risc crescut
Fără alți FR

Risc scăzut Risc moderat Risc Risc crescut

1- 2 FR moderat/
crescut
Risc Risc Risc crescut
≥ 3 FR scăzut/moderat moderat/crescut Risc crescut

Leziuni de organ, BCR Risc

Risc Risc crescut Risc crescut crescut/foarte
stadiul 3, diabet zaharat moderat/crescut crescut
BCV simptomatică, BCR
Risc foarte Risc foarte Risc foarte Risc foarte
stadiu ≥4, DZ + afectare de
crescut crescut crescut crescut
organ/FR
HTA – hipertensiune arterială, TAS – tensiune arterială sistolică, TAD – tensiune arterială diastolică,
FR – factori de risc, BCR – boală cardiovasculară, BCR – boală cronică de rinichi, DZ – diabet zaharat.
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension, Mancia et al. European Heart Journal, doi:10.1093/eurheartj/eht15
 Creșterea riscului de boală CV

Status Stress la
Lipsa
socio- locul de Tipul D de
suportului Depresie Anxietate
economic muncă sau personalitate
social
scăzut în familie
 Noi biomarkeri:

Inflamatori: PCRhs, fibrinogenul, Endoglina,

Thrombospondina 1;
Trombotici: homocisteina, fosfolipaza asociată
lipoproteinei (LpPLA2);

 Noii biomarkeri – valoare limitată în cadrul

algoritmului “SCORE”;
 PCRhs, homocisteina – markeri utili la pacienții cu risc CV
moderat;

68
 O serie de markeri ai
inflamatiei (PCRhs,TNFa,
MCP 1 şi 9, fibrinogen,
interleukine etc.), unii din ei
mai precoce şi mai fiabili +
Cyclophillin A,
Thrombospondin 1 şi
Pentraxin 3, Endoglina, par să
reprezinte predictori
importanţi pentru evenimente
majore cardiovasculare
viitoare …
 Cooperare eficientă medic-pacient;
 Interzicerea fumatului activ sau pasiv;
 Dietă sănătoasă:
- Acizi grași saturați <10% din necesarul energetic,
înlocuiți, de preferință, cu acizi grași polinesaturați;
- <5 sare/zi;
- 30-40 g fibre/zi;
- 200 g fructe/zi (2-3 prize);
- 200 g legume/zi (2-3 prize);
- Pește - cel putin 1 dată/săptămână;
- Alcool - vin roșu - 2 pahare/zi bărbați, 1 pahar/zi
femei.
 Dieta DASH

11. 03. 2020 71

 Reducerea greutății la supraponderali și obezi;
 Activitate fizică – 2,5-5 ore/săptămână de
activitate fizică moderată sau 1-2,5 ore de
activitate intensă;
 Activitate fizică moderată/intensă >3 ori /
săptămână, în ședințe de 30 minute la pacienții
cu IMA, revascularizați, angină stabilă sau IC
cronică;
Possible signalling pathways how the beneficial effects of exercise training are
translated into a reduced risk of developing cardiovascular disease.

Gerhard Schuler et al. Eur Heart J 2013;34:1790-1799

 Complianţă
arterială scăzută

Obezitate Disfuncţie
endotelială
Metabolism
Metabolism
anormal al
anormal al
lipidelor
glucozei

Aterogeneză
Reducerea riscului
Disfuncţie
accelerată cardio-vascular neurohormonală

HVS şi disfuncţii Afectarea

miocardice Afectarea funcţiei renale
Metabolism mecanismelor
anormal al de coagulare a
insulinei sângelui

75
 P.O. Bonetti, L.O. Lerman, A. Lerman - Endothelial Dysfunction: A Marker of
Atherosclerotic Risk, Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2003; 23: 168-175 76
Do not go gentle into that good night
Do not go gentle into that good night,
Old age should burn and rave at close of day;
Rage, rage against the dying of the light.

Though wise men at their end know dark is right,

Because their words had forked no lightning they
Do not go gentle into that good night.

Good men, the last wave by, crying how bright

Their frail deeds might have danced in a green bay,
Rage, rage against the dying of the light.

Wild men who caught and sang the sun in flight,

And learn, too late, they grieved it on its way,
(Dylan Thomas, 1914 – 1953)
Do not go gentle into that good night.

Grave men, near death, who see with blinding sight

Blind eyes could blaze like meteors and be gay,
Rage, rage against the dying of the light.

And you, my father, there on the sad height,

Curse, bless, me now with your fierce tears, I pray.
Do not go gentle into that good night.
Rage, rage against the dying of the light.
Sequence of events leading to CV diseases

80
 The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)
Pacienţi nou diagnosticaţi, predominant albi, trataţi medical
1.4%
Fără albuminurie
D
2.0%
3.0%
E
Microalbuminurie C
2.8% E
4.6%
Macroalbuminurie
S
2.3%
19% C
Creşterea creatininei serice V
Adler et al., Kidney Int. 2003; 63: 225-232 81
Pathophysiology of CHF

.
Modified from Burger AJ. Congest Heart Fail. 2005;11:30-8 . 82