UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA ÚNICA DE CIRUGÍA BUCAL
DOCENTE: DR. NESTOR ANTEPARA LÓPEZ, M.Sc
Fecha Ficha de admisión: # Estudiante:
1. DATOS DEL PACIENTE:
Nombre Edad Ocupación:
Direccion Teléfono:

2. ANAMNESIS
Motivo de la consulta

Historia de la enfermedad actual:

3. ANTECEDENTES PERSONALES: alergia a medicamentos, enfermedades: metabólicas,

infectocontagiosas, hemorrágicas.
SI NO DESCRIPCION
Hábitos
Toma de
medicamentos
Enfermedades
sistémicas
Hemorragias previas
Alergias
Enf. Contagiosas
Padres viven

4. INTERROGATORIO POR SISTEMAS

N A Describir lo anormal
Respiratorio
Cardiovascular
Digestivo

5. EXAMEN CLINICO POR APARATOS: Auscultar signos vitales

Respiratorio FR ESTERTORES
cardiovascular PR FC: T/A

6. EXAMEN CLINICO REGIONAL: Cara de frente: simetría facial. De tipo de perfil I, II, III. Apertura bucal,
movimientos de lateralidad.
6.1 Examen Extraoral:
N A Describir lo anormal
Simetría facial
Tercios faciales
ATM
Cuello

6.2 Examen intraoral: tejidos blandos: labios carrillos, surcos vestibulares, lengua, suelo de la boca.
Tejidos duros: Conteo de dientes, paladar duro.
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos
Tejidos duros
Apertura bucal
N: normal - A: Anormal
7. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA. CODIGO CIE:
8. CONDUCTA A SEGUIR:
9. EXAMEN COMPLEMENTARIO:
9.1 BIOMETRIA HEMATICA: VALORES

GR: GB HB: HTCO: TC: TS: PLAQ: GLICEMIA: TP PT

Describir lo anormal

9.2 INTERPRETACION RADIOGRAFICA PANORAMICA:

PIEZA DENTARIA:
LIGAMENTO PERIODONTAL
LINEA ALVEOLAR
TRABECULADO OSEO
PELL Y GREGORY
WINTER
10. INDICACIONES PREOPERATORIAS:

11. TECNICA QUIRÚRGICA PROGRAMADA, CODIGO:

12. DESCRIBIR EL ACTO QUIRÚRGICO
Técnica de anestesia
Dieresis:
Exceresis:
Sintesis:

Fecha: Hora de inicio: Hora de terminación: Profesor responsable: Estudiante:

13. BIOPSIA O CULTIVO:

14. DiagnostiCO DEFINITIVO:
15. PRONOSTICO:
16. INDICAICONES Y TRATAMIENTO POST QUIRÚRGICO:
Atb
Aine
Antiséptico
Otros:

17. Control POST QUIRUGICO: Signos y síntomas a las 24-72 horas, una semana.
Fecha Evolución