Sunteți pe pagina 1din 5

Tuberculoza este o boală care nu ține cont de sexul, vârsta, nivelul de educație sau venitul

cuiva. În fiecare țară și pe fiecare continent există oameni cu TBC, indiferent de naționalitate și
rasă. Astfel și Republica Moldova se regasește în rîndul celor 18 țări din regiunea Europeana a
OMS cu prioritate înaltă în controlul Tuberculozei. În plan național tuberculoza ramîne una dintre
problemele prioritare de sănătate publică, țara aflîndu-se printre 30 țări ale lumii cu povara înaltă a
tuberculozei multidrogrezistente.
Există două obiective principale în gestionarea unui pacient cu TBC. Primul este vindecarea
fiecărui pacient. Al doilea este să prevină răspândirea infecției. În acest sens, furnizorul de asistență
medicală are responsabilitatea de a monitoriza fiecare pacient cu TBC pentru respectarea
tratamentului până la finalizarea acestuia.
În municipiul Chișinău, printre cazurile noi de tuberculoza pulmonară, în anul 2018 au
primit tratament din start în condiții de ambulator 62 de bolnavi, iar în staționar au fost internați
331, în anul 2019 – 49 de pacienți au primit faza intensivă a tratamentului în condiții de ambulatoriu
și respectiv 338 în staționar.
Durata tratamentului tuberculozei pulmonare durează în dependență de rezistența
micobacteriilor la preparatele antituberculoase, astfel tuberculoza pulmonară sensibilă necesita
tratament 6 luni, iar cea MDR pînă la 24 luni o mare parte din acest timp pacienții urmeaza
tratament în condiții de staționar dacă întrunesc condițiile de spitalizare.
Unul din obiectivele primordiale în tratamentul și îngrijirea pacienților bolnavi de TB este
modelul axat pe pacient ceea ce înseamnă stimularea și îmbunătățirea modelelor de îngrijirea a
ambulatorie a pacienților. Organizația Mondială a Sănătății (OMS) recomandă ca tratamentul
standard pentru tuberculoză, indiferent dacă este sensibil la medicament sau rezistent la
medicamente, să fie administrat ca îngrijire ambulatorie, pacienții rămânând în comunitatea lor și să
continue viața normală în măsura în care se simt suficient de bine. Necesitatea spitalizării fiind
determinată de motive clinice particulare.
Conform afirmațiilor OMS, la persoanele afectate de tuberculoză pulmonară, după inițierea
unui tratament eficient încărcarea bacteriologică este redusă rapid și pacientul devine abacilat în
cîteva zile. Pacienții aflați sub tratament nu reprezintă un pericol pentru alte persoane odată ce sunt
stabiliți într-un regim de tratament eficient. În plus transmiterea tuberculozei nu este o problemă de
contact ocazional, chiar și persoanele în afara tratamentului nu sunt periculoase decît pentru cei cu
care se află în contact apropiat sau în condiții în care contactul este îndelungat. Se consideră că
pacientul ar putea rămîne infecțios cel mult 14 zile și astfel să sfătuim bolnavului să minimizeze
contactul cu alte persoane în perioada respectivă.
Kamat și coat. demonstrează că, întrucât contactele gospodărești tind să fie expuse
pacientului cu luni înainte de diagnostic, contactele susceptibile sunt deja infectate, ceea ce face
inutilă separarea pacientului de astfel de contacte chiar și în cele 14 zile în care prudența cu privire
la contactele generale este recomandată. Astfel de studii indică, de asemenea, că este important
stabilirea unui regim de tratament eficient atât pentru tulpinile sensibile la medicamente cât și
pentru cele rezistente la medicamente. Infecțiozitatea nu va fi redusă rapid printr-un regim care nu
acționează asupra anumitor bacterii prin care este infectat pacientul. Acest lucru subliniază, la
rândul său, importanța accesului și a utilizării instrumentelor de diagnostic care permit clinicianului
să facă distincția între tulpinile sensibile la medicamente, cele MDR și XDR. Testele rapide bazate
pe molecule aprobate de OMS pot furniza aceste informații în câteva ore sau zile, dacă sunt utilizate
conform recomandărilor.
Un șir de țări și clinicieni continuă să își bazeze practica pe baza faptului că pacienții pot
rămîne infecțioși pînă cînd nu este demonstrată absența bacteriilor prin conversia sputei. Este o
precauție inutilă. În plus nu există dovezi că spitalizarea îndelungată va oferi rezultate mai bune în
ceea ce privește infecțiozitatea și transmiterea decît tratamentul ambulatoriu. Există, totuși, dovezi
că spitalizarea este un factor de risc serios pentru transmiterea tuberculozei MDR și XDR către
pacienții cu TB pulmonară sensibilă.
Astfel conform recomandărilor ghidului privind îngrijirea ambulatorie și infecțiozitatea în
tuberculoză vine cu un șir de recomandări:
- O dată inițiat un tratament eficient, pacientul devine abacilat cu mult înainte de 14 zile,
termen istoric folosit în mai multe țări.
- În ceea ce privește infecțiozitatea pacienților cu TB, îngrijirele ambulatorii sunt sigure
daca sunt organizate corect și nu duce la transmiterea tuberculozei la alții.
- Accesul și utilizarea metodelor de diagnostic rapid privind sensibilitatea la
medicamente, sunt importante pentru asigurarea prescrierei unui tratament eficient.
- Spitalizarea reprezintă un factor de risc în transmiterea tuberculozei MDR și XDR.
- În mod normal, spitalizarea este necesară numai atunci când apar complicații sau dacă
pacientul are probleme medicale suplimentare.
Totodată conform unor surse literare de specialitate cel mai important motiv pentru eșecul
tratamentului antituberculos este aderența slabă. Studiile au demonstrat că nu există o modalitate de
prezicere sigură privind aderența la terapia medicamentoasă. Astfel tratamentul DOT este cel mai
bun instrument disponibil pentru asigurarea aderenței maxime la tratament. Costul DOT este
justificat deoarece permite evitarea costurilor mai mari pentru cazurile de eșec, recidive și cele
MDR sau și mai grav XDR. Managementul unui caz de tuberculoză necesită o combinație de
cunoștințe profesionale în medicina clinică, precum și o atenție adecvată asupra măsurilor de
sănătate publică.

În cadrul programului ”End Tb Strategy” (începînd cu anul 2015) OMS a recomandat


tratamentul tuberculozei MDR în condiții de ambulator, precum și în toate rapoartele privind
combaterea tuberculozei care au fost prezentate după anul 2011.
”Tratamentul ambulator trebuie sa aibă prioritate în fața celui staționar, ultimul fiind
utilizat pentru formele grave de boală.” (Strategia OMS End TB Strategy)
Tratamentul ambulator al bolnavilor de TB scade riscul de infecție intra spitalicească (de
TB) pentru lucrătorii medicali, pentru pacienți se micșorează riscul de infectare cu forme încrucișate
de tuberculoză, previne apariția problemelor legate de complianța la tratament din cauza aflării
timpului îndelungat în staționar, totodată micșorînd pierderile materiale și financiare cauzate de
lipsa de la locul de muncă sau domiciliu.
În municipiul Chișinău, printre cazurile noi de tuberculoza pulmonară, în anul 2018 au
primit tratament din start în condiții de ambulator 62 de bolnavi, iar în staționar au fost internați
331, în anul 2019 – 49 de pacienți au primit faza intensivă a tratamentului în condiții de ambulatoriu
și respectiv 338 în staționar.
Un alt aspect al tratamentului în condiții de ambulator al bolnavului de tuberculozei ține de
viziunea asupra acestui fapt a celor ce înconjoară bolnavul, astfel un sondaj organizat de către PAS
ne relevă următoarele date: Principalii subiecți care ar putea acorda suport de orice gen pacienților
de tuberculoză pentru a-și finaliza tratamentul sunt considerați a fi: lucrătorii medicali (de către
82% - 20 dintre respondenți) și rudele bolnavilor (39%). În cazul în care nimeni nu ar fi disponibil
să ofere suportul necesar, 69% dintre participanții la studiu au menționat că s-ar implica în oferirea
unei susțineri morale și ar urmări administrarea medicamentelor de către bolnav. Totodată
principalul motiv pentru a nu oferi acest suport ține de frica de a nu se molipsi. Această cauză a fost
menționată de 41% dintre persoanele care ar refuza să acorde suport unui bolnav de tuberculoză.
Din cele expuse mai sus putem concluziona că cu suportul lucrătorilor medicali și a rudelor
bolnavului tratamentul antiTB în ambulator este privit pozitiv de marea parte a celor chestionați.

Succesul tratamentului bolnavilor de tuberculoză pulmonară de un șir de factori: timpul


depistării, durata pînă la inițierea tratamentului , prezența bolilor concomitente, starea sistemului
imunitar și rezistența fiziologică a funcțiilor organelor interne, prezența factorilor sociali
nefavorabili, formele rezistente de tuberculoza pulmonară, atîrnarea negativă față de tratament în
legătură cu degradarea intelectuală și degradarea personalității din cauza consumului excesiv de
alcool și tutun, lipsa motivației stabile pentru tratament și a autocontrolului.
Complianța scăzută la tratament este o problemă actuală ce distruge succesul tratamentului,
ea este cauza nerespectării regimului de tratament a bolnavilor ce se manifestă prin administrarea
neregulată a medicamentelor sau întreruperea tratamentului de pacient.
Administrarea neregulată a medicamentelor este cauza principală și primordială a ratei joase
a eficienței tratamentului.
În Federația Rusă rata pacienților ce au întrerupt precoce chimioterapia în diferite regiuni
constituie de la 20 la 53% printre pacienții primar depistați. (foaia 2)
Abandonarea precoce și întreruperea tratamentului sunt principalele motive, în 74% a
progresării bolii la pacienții depistați cu forme tratabile a bolii, tot odată măresc riscurile recidivelor
tuberculozei pulmonare.
În tratamentul TB pulmonare cel mai eficient este primul curs de tratament (printre cei
primar depistați în 2005 - 63,9%, cu recidivă 49,9%), mai ales că ineficiența primului curs duce la
formarea cohortei de pacienți cu forme grave și la cei baciliferi ce necesită curs repetat, eficiența
căreia este clar mai mică – doar 25,4%.
Tot odată printre pacienții cu complianță sporită la tratament, abacilarea se atestă la 94,6%,
închiderea cavernelor la 92,6% un rol important în eficacitatea tratamentului îl are numărul de doze
primite – 70% și mai multe.
Кузмина Н. В. și aut. (2011) apreciind eficacitatea etapei de tratament în staționar a
pacienților cu forme rezistente de TB pulmonară, denotă că au finisat tratamentul și au fost externați
doar 35,7 din bolnavi, jumătate din pacienți au fost externați din cauza încălcării regimului
spitalicesc și părăsirea staționarului.
Închiderea cavernelor se atestă doar la 15,8% din pacienți, rămîn baciliferi 28,6%, la 1/5 din
pacienți sa depistat rezistență extinsă a micobacteriilor care au provocat boala.
Una din cele mai severe probleme a ftiziatriei este necesitatea administrării îndelungată a
preparatelor antituberculoase de cele mai deseori în condiții de staționar.
În condițiile moderne de trai această problemă capătă mai mult o latură socială, deoarece
excluderea pacienților din sfera profesională, publică și învățămînt duce la scăderea statului lor
social.
Administrarea neregulată a medicamentelor și întreruperea precoce a tratamentului din
totdeauna era privită drept consecință a unui șir de factori, printre care primordiali se considerau
factorii psihologici și sociali.
La atîrnarea pacienților față de tratament influențeaza considerabil trăsăturile personale,
întrucît durata lungă a evoluției tuberculozei pulmonare este însoțită de dereglări emoționale și a
voinței pacienților.
Pe lîngă acuzele somatice în starea generală a pacienților un loc considerabil îl au acuzele de
caracter neurotic: apatie, anxietate, gînduri obsesive, dor, supărare, greutate pe suflet, frică ceea ce
conduce la scăderea motivației, disciplinei și eficienței tratamentului.
Printre cauzele încălcării regimului spitalicesc se referă durată îndelungată a terapiei și
survenirea îmbunătățirii stării generale după administrarea preparatelor antituberculoase, care este
interpretată de unii pacienți ca semnal pentru întreruperea tratamentului iar spitalizarea ulterioară
irațională.
Printre factorii sociali care contribuie la eschivarea de la tratament antiTB a pacienților cei
mai importanți sunt: consumul excesiv de alcool, singurătatea, persoanele FLT și cei fără domiciliu
stabil, celibatarii, lipsa unui loc de muncă stabil, antecedente penale. Factorii de risc medical –
pacienții baciliferi și faza de continuare a tratamentului.
Frecvența abandonării tratamentului la bărbați și femei este practic egală 5,6% și respectiv
4%..
Printre bărbați mai frecvent întrerup tratamentul cu vîrsta cuprinsă între 31 și 50 de ani. La
pacienții cu eficiență scăzuta are loc asocierea a 3 și mai mulți factori. (foaia 5)
Printre pacienții cu aderență scăzută la tratament mai des se atestă depistarea tardivă,
procese extinse, bacilitate intensă, cavități multiple și forme de TB MDR. (foia 5)
În acest fel printre cei mai importanți factori de risc privind aderența joasă la tratament și
ineficiența tratamentului deja inițiat a pacienților cu tuberculoză pulmonară sunt: statul demografic,
social și economic, ocupația pacientului, personale – înțelegerea consecințelor bolii, motivarea
pacientului și a familiei lui.
Cu toate străduințele și eforturile FP există un număr mare de pacienți ce sunt predispuși
negativ față de necesitatea tratamentului o mare parte din care efectuează cure repetate de tratament,
deseori incomplete. Anume la acești pacienți de cele mai deseori se dezvoltă forme de TB MDR.
Din punct de vedere clinic cauzele principale ale răspîndirii formelor de TB MDR sunt:
diagnostic tardiv, tratament incorect sau incomplet.
Printre factorii ce duc la dezvoltarea TB MDR în chimioterapia combinată contribuie
încălcarea principiilor esențiale de tratament, atunci cînd medicamentele sunt administrate
neregulat, în doze mici. În acest timp se creează condiții favorabile pentru dezvoltarea rezistenței nu
doar a unui preparat ci a 2 și mai multe.

Как первый опыт, проделанную Вами работу одобряю. Но, предстоит выполнить
главное – определить место и роль амбулаторного лечения туберкулеза на современном
этапе, достижения, перспективы, актуальные задачи и трудности.

Надо проанализировать и использовать результаты исследования эффективности


лечения туберкулеза на его этапах, включая амбулаторный этап, проведенного в институте,
данные я Вам передавал.

Надо осветить следующие вопросы

 Амбулаторное, персонифицированное лечение – как новая медицинская технология


во фтизиатрии

 Лечение туберкулеза в амбулаторных условиях:


- только на этапе поддерживающей фазы химиотерапии;
- на этапе как интенсивной, так и поддерживающей фаз химиотерапии.

 Организация амбулаторного лечения


- нормативно-правовая база (законы, приказы, постановления, гиды, протоколы,
стандарты и др.);
- психологическая помощь;
- социальная помощь;
- интеренет-коммуникация врач-пациент.

 Как регламентировано амбулаторное лечение туберкулеза в Национальном


клиническом протоколе «Туберкулез у взрослых»
- показания;
- противопоказания.

 Эпидемическая опасность больных для своего близкого окружения в случае


амбулаторного лечения (заболеваемость детей и взрослых, первичное инфицирование
детей в очагах туберкулезной инфекции).

 Преимущества и недостатки амбулаторного лечения туберкулеза в амбулаторных


условиях

Преимущества Недостатки / риски


Примечание: Старайтесь использовать источники специальной литературы
преимущественно последних 5 лет.