Cas Cliniques - Correction

Cours de Rhumatologie
DFASM1
Année 2017-2018
Guillermo CARVAJAL ALEGRIA

gcarvajalalegria@gmail.com
Dewi GUELLEC (CCA)
Divi CORNEC (MCU-PH)
CAS 1
Cas 1
• Vous recevez en consultation Madame N., âgée de 46
ans, qui a bénéficié d’une ostéodensitométrie dans un
contexte de péri-ménopause et d’antécédent familial au
premier degré de fracture du col fémoral.
L’ostéodensitométrie révèle un T-score au rachis
lombaire à – 4 DS.
• Le bilan biologique retrouve une calcémie à 2,68

mmol/l, un phosphore à 0,69 mmol/l, une
créatininémie à 66 µmol/L, une VS à 6 mm à la première
heure et une électrophorèse des protides sériques
normale avec une albuminémie à 38 g/l.
Question 1
Quel diagnostic évoquez-vous en premier lieu et pourquoi ?
1. Hyperparathyroïdie primitive
2. Hyperparathyroïdie secondaire
3. Hyperthyroïdie
4. Hypoparathyroïdie
5. Pseudo-hypoparathyroïdie
6. Métastases osseuses
Question 1
Quel diagnostic évoquez-vous en premier lieu et pourquoi ?
1. Hyperparathyroïdie primitive
2. Hyperparathyroïdie secondaire
3. Hyperthyroïdie
4. Hypoparathyroïdie
5. Pseudo-hypoparathyroïdie
6. Métastases osseuses
Question 2
Quels appareils peuvent être atteints par cette affection et

comment les explorez-vous ?
1. Rein (ASP et bilan biologique)

2. Cœur (échographie cardiaque)
3. Os (ostéodensitométrie)
4. Foie (échographie abdominale)
5. Articulations (radiographies des poignets et des
genoux)
Question 2
Quels appareils peuvent être atteints par cette affection et

comment les explorez-vous ?
1. Rein (ASP et bilan biologique)

2. Cœur (échographie cardiaque)
3. Os (ostéodensitométrie)
4. Foie (échographie abdominale)
5. Articulations (radiographies des poignets et des
genoux)
Question 3
Quel dosage biologique permet de confirmer votre
diagnostic ?
1. PTH1-84
2. PTH-rp
3. GH
4. 25-OH vitamine D3
5. TSH
6. CRP
Question 3
Quel dosage biologique permet de confirmer votre
diagnostic ?
1. PTH1-84
2. PTH-rp
3. GH
4. 25-OH vitamine D3
5. TSH
6. CRP
Question 4
Pensez-vous qu'un digitalique soit utile dans le contexte ?
1. Oui, pour ralentir le rythme cardiaque

2. Oui, en cas d’insuffisance cardiaque
3. Oui, si la kaliémie est normale
4. Oui, s’il existe une tachycardie supérieure à 130 BPM
5. Non, c’est contre-indiqué
Question 4
Pensez-vous qu'un digitalique soit utile dans le contexte ?
1. Oui, pour ralentir le rythme cardiaque

2. Oui, en cas d’insuffisance cardiaque
3. Oui, si la kaliémie est normale
4. Oui, s’il existe une tachycardie supérieure à 130 BPM
5. Non, c’est contre-indiqué
Question 5
Le diagnostic est confirmé par la biologie (PTH à 90 ng/l).
Quel(s) examen(s) complémentaire(s) d’imagerie, de
première intention, allez vous demander pour compléter
le bilan ?
1. Scintigraphie au MIBI
2. Echographie des parathyroïdes
3. IRM cervicale
4. TDM cervical
5. Radiographies du squelette
6. TDM cervico-médiastinale
7. Scintigraphie osseuse
Question 5
Le diagnostic est confirmé par la biologie (PTH à 90 ng/l).
Quel(s) examen(s) complémentaire(s) d’imagerie, de
première intention, allez vous demander pour compléter
le bilan ?
1. Scintigraphie au MIBI
2. Echographie des parathyroïdes
3. IRM cervicale
4. TDM cervical
5. Radiographies du squelette
6. TDM cervico-médiastinale
Question 6
La scintigraphie au MIBI retrouve un adénome

parathyroïdien cervical, visible en échographie.
Quelle est votre prise en charge ?

pages 276 à 284 du COFER 5ème édition
266 - HYPERCALCÉMIE
Calcémie
Calcium libre
ionisé
Calcium libre ionisé
1,15 – 1,32
mmol/l Calcium total mesuré (mmoL/L) +
Calcium [40- albumine (g/l)]/40
+ anions
faibles
Calcium + Calcium
Albumine Total
(globulines) 2,2 – 2,6
mmol/l
PTH et calcium
↓ Ca Parathyroïde
PTH
VitD
Libération Ca ↓ excrétion ↑ absorption Ca

Ca
Clinique
Hypercalcémie symptomatique =
Urgence vitale
Clinique
Signes généraux: Signes neurologiques et
Asthénie psychiatriques:
Fièvre Céphalée
Confusion
Manifestation cardio- Syndrome « pseudo-
vasculaires: névritique»
Troubles du rythme et Syndrome « pseudo-
de la conduction myopathique»
HTA
Manifestations rénales:
Syndrome polyuro-
Signes digestifs: polydypsique
Vomissements Insuffisance rénale
Douleurs Lithiases
épigastriques Néphrocalcinose
Asymptomatique dans 40% des cas

Bilan Paraclinique
• Contrôler la calcémie
• Bilan phospho-calcique sanguin et urinaire:
– Phosphore sérique et urinaire
– Calciurie des 24 heures (créatininurie)
• NFS, ionogramme, créatininémie
• VS,CRP
• EPP (+/- Immunofixation sérique, dosage pondéral des Ig,
Immunofixation urinaire)
• PTH et 25-OH-Vitamine D
• ECG:
– Tachycardie
– ESV/ FV/ BAV
– Raccourcissement du ST et QT
• Radiographie thoracique
Bilan Paraclinique
Bilan Paraclinique
Bilan Paraclinique
Bilan Paraclinique
Hypercalcémie majeure
• Clinique:
– Déshydratation, fièvre, obnubilation
– Douleurs abdominales et vomissements
• Anomalies ECG
• Signes biologiques:
– Calcémie supérieure à 3,5 mmol/L
– Déshydratation extra cellulaire
• Hyperprotidémie
• Elévation de l’hématocrite
– Alcalose métabolique
– Hypokaliémie, hypochlorémie
Etiologies
Hypercalcémie
Cancer Hyperparathyroïdie Autres

Etiologies
Hypercalcémie
Hyperparathyroïdie
primitive : 60%
• Adénome
• Hyperplasie
• Carcinome

Etiologies
Hypercalcémie
Cancers : 30%
• Métastases
• Myélome
• Sécrétion de PTHrp
• Hémopathies

Etiologies
Hypercalcémie
Autres : (<10%)
• Médicaments
• Granulome
• Immobilisation
• Insuffisance rénale
chronique
• Endocrinienne
• Syndrome du lait et
des alcalins

Etiologies
Vérifier la calcémie
Exclure iatrogène
PTH augmentée ou normale PTH normale basse ou

haute diminuée
EPS : myélome
Ca urinaire augmenté Scanner, scinti : métastases
Hyperparathyroïdie PTHrp : tumeur sécrétante
Ca urinaire diminué Calcitriol, RP : granulome
Syndrome de Marx 25OHVitD : intoxicaiton
Autres …
Traitement de
l’hypercalcémie
• Hospitalisation
• Arrêt des traitements potentialisateurs
– Digitaliques
– Calcium et vitamine D
– Diurétiques
– Hypokaliémiants
• Réhydratation
– Sérum physiologique (3 à 6 litres par 24 heures)
– Surveillance de la diurèse
– +/- Furosémide si insuffisance cardiaque ou rénale
• Blocage de la résorption osseuse:
– Pamidronate
– Acide Zolédronique
• Epuration extra-rénale
Hyperparathyroïdie
primitive
Parathyroïde
PTH
VitD

Ca
Hyperparathyroïdie
primitive
Parathyroïde
↗ PTH
VitD

Ca
Hyperparathyroïdie
primitive
Parathyroïde
↗ PTH
VitD
↗ Libération Ca ↓ excrétion ↑ absorption Ca

Ca
Hyperparathyroïdie
primitive
Parathyroïde
↗ PTH
VitD
↗ Libération Ca ↓ excrétion ↑ absorption Ca

Ca
Hyperparathyroïdie
primitive
• Taux de PTH élevé dans 90% des cas

• Anomalies biologiques:
• Hypercalcémie et hypercalciurie en général
modérées
• Hypophosphorémie (2/3 cas)
• Diminution du TRP
• Hypercalcémie + PTH élevée/inadaptée
 HYPERPARATHYROÏDIE PRIMITIVE
Hyperparathyroïdie
primitive
• Manifestations:
• Osseuses:
• Ostéoporose
• Douleurs
• Fractures spontanées
• Ostéite fibrokystique de Von Recklinghausen
• Extra-osseuses:
• Lithiases rénales
• UGD
• Pancréatite aigue calcifiante
• CCA
Aspect radiographique
Tumeur brune du tibia
Hyperparathyroïdie
primitive
Etiologies Adénome : 80%
• Unique
• Cervical
• Parfois ectopique
Adénome Hyperplasie Carcinome

Hyperparathyroïdie
primitive
Etiologies Hyperplasie : 10-15%
• Diffuse
• 4 glandes

Hyperparathyroïdie
primitive
Etiologies
Carcinome : <2%

Hyperparathyroïdie
primitive
• Diagnostic:
– Echographie cervicale
• Sensibilité 50% Scinti au
• Spécificité 93% MIBI
– Scintigraphie au MIBI
• Sensibilité 80% Echographie cervicale
– Scanner cervical
• Sensibilité 30%
• Spécificité 90%
– IRM
• localisations ectopiques
Hyperparathyroïdie
primitive
• Diagnostic différentiel:
– Hyperparathyroïdie secondaire à une insuffisance
rénale chronique
– Carence en vitamine D
– Hyperparathyroïdie tertiaire:
• En l’absence de traitement de
l’hyperparathyroïdie secondaire
• Autonomisation des glandes parathyroïdes avec
constitution d’un adénome
Hyperparathyroïdie
primitive
Symptomatique ?
Ca > norme sup + 0,25 mmol/l

Chirurgie Ca urinaire > 10 mmol/l/24h
DFG diminué de 30%
T-score < -2,5
Age < 50 ans
Ca / 6 mois Surveillance régulière impossible
Créatinine / an
DMO / an
Apports calciques normaux
Cinacalcet (calcimimétique)
Bisphosphonates
CAS 2
Cas 2
• Mme R., âgée de 65 ans, consulte en raison d’une lombalgie
inhabituelle évoluant depuis plusieurs semaines. Cette
douleur a débuté brutalement, et elle est très gênée à la
mobilisation. Elle a perdu 5 kg en 2 mois et décrit une
asthénie importante.
• Les antécédents comportent:

• Une hypertension artérielle traitée par diurétiques
thiazidiques
• Des épisodes de lombalgie anciens sur lombarthrose
• Un cancer du sein micro-invasif à l’âge de 50 ans, sans
envahissement ganglionnaire, traité par tumorectomie seule
Cas 2
• Données cliniques:
– Apyrétique, pression artérielle 160/80 mmHg
– Douleurs lombaires inhabituelles, intenses
– Céphalées et nausée associées
– Syndrome rachidien global.
– Absence de déficit sensitif ou moteur
• Données biologique:
– CRP à 15mg/L
– Pas d’hyperleucocytose
– Calcémie corrigée à 3,4 mmol/L
– Créatininémie à 70 µmol/L
– 25-OH vitamine D3 < 10 ng/mL
Question 1
Quelle est votre principale hypothèse ? Argumentez.
1. Spondylodiscite infectieuse
2. Métastase osseuse du cancer du sein
3. Spondyloarthrite débutante
4. Lombalgie aigue sur chronique
5. Mal de Pott
6. Poussée d’HTA
Question 1
Quelle est votre principale hypothèse ? Argumentez.
1. Spondylodiscite infectieuse
2. Métastase osseuse du cancer du sein
3. Spondyloarthrite débutante
4. Lombalgie aigue sur chronique
5. Mal de Pott
6. Poussée d’HTA
Question 2
Quel examen (ou série d’examens) vous semble le plus

important à réaliser rapidement ?
1. Calciurie, phosphaturie, phosphorémie

2. RP
3. Electrophorèse des protéines plasmatiques
4. ECG
5. Ionogramme sanguin
7. PTH et 25-OH vitamine D
8. Echographie abdominale
9. Echographie des glandes parathyroïdes
Question 2

1. Calciurie, phosphaturie, phosphorémie

2. RP
4. ECG
5. Ionogramme sanguin
7. PTH et 25-OH vitamine D
8. Echographie abdominale
9. Echographie des glandes parathyroïdes
Question 2

1. ECG
2. Calciurie, phosphaturie, phosphorémie, Ionogramme
sanguin
3. RP
Question 3
Que proposez-vous pour traiter l’hypercalcémie (en

l’absence d’engagement du pronostic vital) ?
1. Arrêt du traitement par diurétiques thiazidiques

2. Correction de la carence en vitamine D
3. Hyperhydratation par soluté salé
4. Perfusion de bisphosphonates
5. Hospitalisation
6. Dialyse en urgence
Question 3
Que proposez-vous pour traiter l’hypercalcémie (en

l’absence d’engagement du pronostic vital) ?
1. Arrêt du traitement par diurétiques thiazidiques

2. Correction de la carence en vitamine D
3. Hyperhydratation par soluté salé
4. Perfusion de bisphosphonates
5. Hospitalisation
6. Dialyse en urgence
Question 4
L’hypercalcémie est maitrisée. Vous en faites maintenant le

bilan étiologique. Vous réalisez une radiographie du
rachis thoracique et lombaire et vous retrouvez de
multiples arguments radiographiques en faveur de
lésions malignes. Quels sont-ils?
1. Corticales rompues
2. Absence d’envahissement des parties molles
3. Atteinte au-dessus de T4
4. Présence d’une vertèbre borgne
5. Absence de réaction periostée
6. Limites précises
Question 4
L’hypercalcémie est maitrisée. Vous en faites maintenant le

bilan étiologique. Vous réalisez une radiographie du
rachis thoracique et lombaire et vous retrouvez de
multiples arguments radiographiques en faveur de
lésions malignes. Quels sont-ils?
1. Corticales rompues
2. Absence d’envahissement des parties molles
3. Atteinte au-dessus de T4
4. Présence d’une vertèbre borgne
5. Absence de réaction periostée
6. Limites précises
Question 5
Vous évoquez donc le diagnostic de métastases osseuses

d’un cancer du sein. Quels examens
complémentaires vous semblent pertinents ?
1. IRM du rachis dorso-lombaire

3. Dosage des marqueurs tumoraux CA 15-3
4. Scanner thoraco-abdomino-pelvien
5. Scanner cérébral
Question 5
Vous évoquez donc le diagnostic de métastases osseuses

d’un cancer du sein. Quels examens
complémentaires vous semblent pertinents ?
1. IRM du rachis dorso-lombaire

3. Dosage des marqueurs tumoraux CA 15-3
4. Scanner thoraco-abdomino-pelvien
5. Scanner cérébral
Cas 2
• Ces examens retrouvent une lésion suspecte du sein
gauche. La biopsie permet de faire le diagnostic de
carcinome canalaire infiltrant.
• Le bilan d’extension que vous avez demandé retrouve

une atteinte métastatique hépatique et de nombreuses
localisations osseuses secondaires.
• Concernant les lésions rachidiennes, aucun geste

chirurgical de stabilisation n’est envisagé.
• Un transfert en oncologie est programmé pour la suite

de la prise en charge.
Question 6
Que pouvez vous envisager comme traitement antalgique ?
1. Traitement antalgique morphinique

2. Corticothérapie
3. Biphosphonates mensuels
4. Mise en place d’un corset rigide sur mesure
5. Anxiolytiques
6. Radiothérapie sur lésions instables et/ou
douloureuses rachidienne
Question 6
Que pouvez vous envisager comme traitement antalgique ?
1. Traitement antalgique morphinique

2. Corticothérapie
3. Biphosphonates mensuels
4. Mise en place d’un corset rigide sur mesure
5. Anxiolytiques
6. Radiothérapie sur lésions instables et/ou
douloureuses rachidienne
Pages 285 à 298 du COFER 5ème édition
304 - TUMEURS DES OS

PRIMITIVES ET
SECONDAIRES
Principales tumeurs
osseuses
Tumeur
Primitive Secondaire
Bénigne Maligne
Principales tumeurs
osseuses
Os :
• Ostéome ostéoïde
• Ostéoblastome
• Ostéosarcome
Tissu conjonctif :
Cartilage :
• Fibrome non ossifiant
• Chondrome
• Fibrome
• Enchondrome
chondromyxoïde
• Exostose,
• Tumeur à cellules
ostéochondrome
géantes (TCG)
• Chondroblastome
• Fibrosarcome
• Chondrosarcome
Tissu vasculaire :
Tissu hématopoïétique :
• Hémangiome
• Plasmocytome
• Myélome multiple Tissu embryonnaire :
• Lymphome osseux • Sarcome d'Ewing (neuroectoderme)
• Chordome (notoderme)
Circonstances de
découverte
• Douleurs osseuses
• Inflammation
• Fracture
• Compression radiculaire ou médullaire
• Tuméfaction
• Bilan d’extension d’un cancer, suivi de cancer,
métastase révélatrice d’une maladie cancéreuse
• Fortuitement
Benin ou malin?
Signes cliniques Benin Malin
AEG Absent Présent
Mécanique/ Nocturne
Horaire inflammatoire
seul
Evolution Lente Rapide
Douleurs +/- +++
Signes compressifs - Médullaire/radiculaire

Benin ou malin?
Signes radiologiques Benin Malin

Limites Nettes Floues
Liseré condensé Ostéolyse mitée,
Si lésions lytique
périphérique vermoulue
Corticales Respectées Rompues ou érodées
Présentes:
-spiculées (feu
Absente ou uni
Appositions périostées d’herbe)
lamellaire
-pluri lamellaires
(bulbe d’oignon)
Atteinte des parties
Absente Présente
molles
Bénin ou malin ?
Fractures vertébrales
Signes radiologiques Benin Malin

Fracture Symétrique Asymétrique
Corticale ou
Ostéolyse Absente spongieuse
Lyse pédiculaire
Recul du mur Convexité du mur

Absente
postérieur postérieur
Localisation de
T5 ou en dessous Au dessus de T5
l’atteinte
Lyse pédiculaire
Examens
complémentaires
• Orientés par la clinique et les hypothèses

diagnostiques
– IRM
• Examen de référence
• Caractérisation de la tumeur
• Parties molles adjacentes
• Risque d’atteinte d’une structure
« noble » (moelle…)
Examens
complémentaires
– Autres examens :
• Radiographies standards
• Tomodensitométrie (scanner)
• Scintigraphie osseuse
• TEP-scanner
Biopsie
Radiographie Scanner Chirurgie
Voie prédéfinie avec le chirurgien

Analyse en bactériologie et histologie
immunomarquages
Principales tumeurs
osseuses
Os :
• Ostéoblastome
• Ostéosarcome
Tissu conjonctif :
Cartilage :
• Chondrome
• Fibrome
• Enchondrome
chondromyxoïde
• Exostose,
ostéochondrome
géantes (TCG)
• Chondroblastome
• Fibrosarcome
• Chondrosarcome
Tissu vasculaire :
• Hémangiome
• Plasmocytome
Ostéome Ostéoïde
- Siège métaphysaire ou
diaphysaire
- Cortical, médullaire ou sous-
périosté
- Image lytique centrale de
petite taille (nidus)
- Parfois calcification centrale
- Entouré d’une sclérose
réactionnelle
- Douleurs nocturnes
- Classiquement soulagé par
l’Aspirine
Principales tumeurs
osseuses
Os :
• Ostéoblastome
• Ostéosarcome
Tissu conjonctif :
Cartilage :
• Chondrome
• Fibrome
• Enchondrome
chondromyxoïde
• Exostose,
ostéochondrome
géantes (TCG)
• Chondroblastome
• Fibrosarcome
• Chondrosarcome
Tissu vasculaire :
• Hémangiome
• Plasmocytome
Ostéoblastome
• Peu fréquente
• Rachis lombaire
Principales tumeurs
osseuses
Os :
• Ostéoblastome
• Ostéosarcome
Tissu conjonctif :
Cartilage :
• Chondrome
• Fibrome
• Enchondrome
chondromyxoïde
• Exostose,
ostéochondrome
géantes (TCG)
• Chondroblastome
• Fibrosarcome
• Chondrosarcome
Tissu vasculaire :
• Hémangiome
• Plasmocytome
Ostéosarcome
– Genou +++
– Lytique, condensant ou mixte
– Bilan extension par IRM/
recherche de métastases
pulmonaires
– Diagnostic par la biopsie
chirurgicale
– Traitement par exérèse
monobloc et chimiothérapie
Principales tumeurs
osseuses
Os :
• Ostéoblastome
• Ostéosarcome
Tissu conjonctif :
Cartilage :
• Chondrome
• Fibrome
• Enchondrome
chondromyxoïde
• Exostose,
ostéochondrome
géantes (TCG)
• Chondroblastome
• Fibrosarcome
• Chondrosarcome
Tissu vasculaire :
• Hémangiome
• Plasmocytome
Chondrome périosté
Principales tumeurs
osseuses
Os :
• Ostéoblastome
• Ostéosarcome
Tissu conjonctif :
Cartilage :
• Chondrome
• Fibrome
• Enchondrome
chondromyxoïde
• Exostose,
ostéochondrome
géantes (TCG)
• Chondroblastome
• Fibrosarcome
• Chondrosarcome
Tissu vasculaire :
• Hémangiome
• Plasmocytome
Enchondrome
-Tumeur à différentiation cartilagineuse

- Se développant au centre de l’os
- Le plus souvent dans les os distaux
- Ostéolyse bien limitée
- Parsemée de calcifications annulaires
- Dégénérescence possible des formes
rhizoméliques
Principales tumeurs
osseuses
Os :
• Ostéoblastome
• Ostéosarcome
Tissu conjonctif :
Cartilage :
• Chondrome
• Fibrome
• Enchondrome
chondromyxoïde
• Exostose,
ostéochondrome
géantes (TCG)
• Chondroblastome
• Fibrosarcome
• Chondrosarcome
Tissu vasculaire :
• Hémangiome
• Plasmocytome
Exostose ou
ostéochondrome
-Tumeur sessile ou pédiculée

- Image d’addition
- Perpendiculaire à la
métaphyse
- Se dirigeant vers la diaphyse
- Coiffe cartilagineuse
- Asymptomatique
- Possible dégénérescence
sarcomateuse
Principales tumeurs
osseuses
Os :
• Ostéoblastome
• Ostéosarcome
Tissu conjonctif :
Cartilage :
• Chondrome
• Fibrome
• Enchondrome
chondromyxoïde
• Exostose,
ostéochondrome
géantes (TCG)
• Chondroblastome
• Fibrosarcome
• Chondrosarcome
Tissu vasculaire :
• Hémangiome
• Plasmocytome
Chondroblastome
Peu fréquente
Epiphyse ou apophyse des os long
Bien limitée, cerclée
Calcifications
Zones hypoT2
Principales tumeurs
osseuses
Os :
• Ostéoblastome
• Ostéosarcome
Tissu conjonctif :
Cartilage :
• Chondrome
• Fibrome
• Enchondrome
chondromyxoïde
• Exostose,
ostéochondrome
géantes (TCG)
• Chondroblastome
• Fibrosarcome
• Chondrosarcome
Tissu vasculaire :
• Hémangiome
• Plasmocytome
Chondrosarcome
Principales tumeurs
osseuses
Os :
• Ostéoblastome
• Ostéosarcome
Tissu conjonctif :
Cartilage :
• Chondrome
• Fibrome
• Enchondrome
chondromyxoïde
• Exostose,
ostéochondrome
géantes (TCG)
• Chondroblastome
• Fibrosarcome
• Chondrosarcome
Tissu vasculaire :
• Hémangiome
• Plasmocytome
Fibrome non ossifiant
- Métaphyse
« Cortical defect »
- Lésion corticale, excentrée
- Enfants et adultes jeunes
- Liseré de condensation
périphérique
- Régression et calcification
progressives
Principales tumeurs
osseuses
Os :
• Ostéoblastome
• Ostéosarcome
Tissu conjonctif :
Cartilage :
• Chondrome
• Fibrome
• Enchondrome
chondromyxoïde
• Exostose,
ostéochondrome
géantes (TCG)
• Chondroblastome
• Fibrosarcome
• Chondrosarcome
Tissu vasculaire :
• Hémangiome
• Plasmocytome
Fibrome chondromyxoïde
Principales tumeurs
osseuses
Os :
• Ostéoblastome
• Ostéosarcome
Tissu conjonctif :
Cartilage :
• Chondrome
• Fibrome
• Enchondrome
chondromyxoïde
• Exostose,
ostéochondrome
géantes (TCG)
• Chondroblastome
• Fibrosarcome
• Chondrosarcome
Tissu vasculaire :
• Hémangiome
• Plasmocytome
Tumeur à cellules
géantes
- Destruction de l’épiphyse
- Cytologie « bénigne »
- Possible envahissement
des parties molles et
métastases à distance
- Diagnostic différentiel
avec les tumeurs brunes
Principales tumeurs
osseuses
Os :
• Ostéoblastome
• Ostéosarcome
Tissu conjonctif :
Cartilage :
• Chondrome
• Fibrome
• Enchondrome
chondromyxoïde
• Exostose,
ostéochondrome
géantes (TCG)
• Chondroblastome
• Fibrosarcome
• Chondrosarcome
Tissu vasculaire :
• Hémangiome
• Plasmocytome
Plasmocytome
 Associé à une
Immunoglobuline
monoclonale
 Myélogramme et BOM
normaux (sinon myélome)
 Diagnostic sur biopsie
 Traitement chirurgical +/-
radiothérapie
 Evolution vers un myélome
dans 50% des cas
Principales tumeurs
osseuses
Os :
• Ostéoblastome
• Ostéosarcome
Tissu conjonctif :
Cartilage :
• Chondrome
• Fibrome
• Enchondrome
chondromyxoïde
• Exostose,
ostéochondrome
géantes (TCG)
• Chondroblastome
• Fibrosarcome
• Chondrosarcome
Tissu vasculaire :
• Hémangiome
• Plasmocytome
Myélome
Principales tumeurs
osseuses
Os :
• Ostéoblastome
• Ostéosarcome
Tissu conjonctif :
Cartilage :
• Chondrome
• Fibrome
• Enchondrome
chondromyxoïde
• Exostose,
ostéochondrome
géantes (TCG)
• Chondroblastome
• Fibrosarcome
• Chondrosarcome
Tissu vasculaire :
• Hémangiome
• Plasmocytome
Hémangiome
Vertèbres (parfois crâne)

40 ans
Asymptomatiques /
Douloureux / Agressifs
Striations verticales
Principales tumeurs
osseuses
Os :
• Ostéoblastome
• Ostéosarcome
Tissu conjonctif :
Cartilage :
• Chondrome
• Fibrome
• Enchondrome
chondromyxoïde
• Exostose,
ostéochondrome
géantes (TCG)
• Chondroblastome
• Fibrosarcome
• Chondrosarcome
Tissu vasculaire :
• Hémangiome
• Plasmocytome
Tumeurs primitives
• Malignes
– Adolescents et adulte jeune:
• Sarcome d’Ewing:
– Lésion ostéolytique et
réactions periostée en bulbe
d’oignon
– Traitement: Chirurgical, CT, RT
Principales tumeurs
osseuses
Os :
• Ostéoblastome
• Ostéosarcome
Tissu conjonctif :
Cartilage :
• Chondrome
• Fibrome
• Enchondrome
chondromyxoïde
• Exostose,
ostéochondrome
géantes (TCG)
• Chondroblastome
• Fibrosarcome
• Chondrosarcome
Tissu vasculaire :
• Hémangiome
• Plasmocytome
Chordome
Croissance lente, peu métastatique
40-70 ans
Sacrum Coccyx
Médian
Tumeurs secondaires
• Cancers ostéophiles par ordre de fréquence:
– Sein
– Prostate
– Poumon
– Rein
– Thyroïde
– Mélanome
– Pancréas
• Atteintes:
– Rachis, bassin, côtes, sternum
– Fémurs, humérus
– crane
Tumeurs secondaires
• Diagnostic étiologique
– Métastases condensantes
• plutôt prostate (mais 25% de lésions lytiques)
– Métastases lytiques pures
• sein, rein, thyroïde
– MAIS aucun aspect n’est spécifique
• Donc:
– Interrogatoire
– Clinique
Métastases cancer du
sein
Métastases cancer
prostate
Scintigraphie osseuse
Au Technétium 99:
• Hyperfixation : réaction
ostéoblastique et
hypervascularisation
• Lésions hypofixantes : lytique
• Avantages
– Analyse corps entier
– Signes précoces
– Coût et accessibilité intermédiaire
• Inconvénient
– Manque de spécificité
IRM
– IRM:
• Hyposignal T1 et hypersignal T2 pour les lésions
lytiques
• Hyposignal T1 et T2 pour les lésions
condensantes
• Rehaussement au Gadolinium lorsque
hypervascularisé
• Examen très spécifique
IRM
IRM
Tumeurs secondaires
• Bilan « général »
– Radiographie thoracique
– TDM TAP
– Bilan sénologique chez femme et PSA chez homme
– Marqueurs tumoraux:
• AFP et βHCG chez les sujets jeunes
• CA 15-3 et CA 125 chez la femme
– Biopsie osseuse en dernier ressort
• si pas d’autres lésions cutanée ou viscérale plus facilement
accessible
– Parfois on ne retrouve pas le primitif
• 20 à 40% des cas
Traitements
• Traitement de la tumeur primitive

• Chirurgie d’exérèse : rarement
• si métastase unique et cancer maitrisable
• Radiothérapie
• Prise en charge palliative
– Antalgique:
• Palier3, corticothérapie, anxiolytiques et antidépresseurs
• Biphosphonates / bloqueurs RANK/RANK ligand
• Chirurgie
– Décompression médullaire, Ostéosynthèse, Prothèse,
Vertébroplastie/kyphoplastie
• Corset rigide
CAS 3
Cas 3
• Monsieur J, âgé de 55 ans, a présenté une entorse bénigne de la

cheville droite en mai 2016. Après radiographies, il a été traité par
une attelle et du repos. Le chirurgien est surpris par la persistance
de douleurs à 2 mois d’évolution. Il vous l’adresse en consultation.
• Le patient est apyrétique.
• L’examen retrouve des signes inflammatoires locaux. La cheville est

enraidie, la palpation de l’ensemble de la cheville et du pied est
douloureuse.
• Les radiographies de contrôle sont normales.
• La prise de sang ne retrouve pas de syndrome inflammatoire.

Cas 3
Question 1
Quel est le diagnostic le plus probable?
1. Maladie de Paget
2. Algodystrophie
3. Ostéodystrophie
4. Maladie de Forestier
5. Entorse grave
6. Arthrite microcristalline
7. Arthrite septique
Question 1
Quel est le diagnostic le plus probable?
1. Maladie de Paget
2. Algodystrophie
3. Ostéodystrophie
4. Maladie de Forestier
5. Entorse grave
6. Arthrite microcristalline
7. Arthrite septique
Question 2
Quel examen complémentaire de première intention

demandez-vous pour le confirmer ?
2. Radiographies comparatives
3. Tomodensitométrie
4. TEP couplée au scanner
5. IRM
Question 2
Quel examen complémentaire de première intention

demandez-vous pour le confirmer ?
2. Radiographies comparatives
3. Tomodensitométrie
4. TEP couplée au scanner
5. IRM
Question 3
Quelle est la durée d’évolution possible ?
1. 15 jours
2. 1 mois
3. 4 mois
4. 12 mois
5. 24 mois
Question 3
Quelle est la durée d’évolution possible ?
1. 15 jours
2. 1 mois
3. 4 mois
4. 12 mois
5. 24 mois
Question 4
En cas de persistance des symptômes à 3 mois, pensez-

vous qu’il serait utile de l’adresser au chirurgien pour
qu’il bénéficie d’une arthroscopie et pourquoi?
1. Oui pour rechercher un corps étranger

2. Oui pour faire un lavage articulaire
3. Oui pour faire un bilan lésionnel
4. Non car on risque de l’aggraver
5. Non car on est sur un terrain à grand risque
infectieux
Question 4
En cas de persistance des symptômes à 3 mois, pensez-

vous qu’il serait utile de l’adresser au chirurgien pour
qu’il bénéficie d’une arthroscopie et pourquoi?
1. Oui pour rechercher un corps étranger

2. Oui pour faire un lavage articulaire
3. Oui pour faire un bilan lésionnel
4. Non car on risque de l’aggraver
5. Non car on est sur un terrain à grand risque
infectieux
Question 5
Que mettez-vous dans sur vos ordonnances en première

intention ?
1. Repos relatif
2. Béquille
3. Antalgique
4. Calcitonine
5. Plâtre
Question 5
Que mettez-vous dans sur vos ordonnances en première

intention ?
1. Repos relatif
2. Béquille
3. Antalgique
4. Calcitonine
5. Plâtre
Question 6
En cas d’échec, quel(s) autre(s) traitement(s) proposer?
1. Intervention chirurgicale
2. Bisphosphonates
3. Infiltration de corticoïdes
4. Rééducation +/- Balnéothérapie
5. Plâtre
Question 6
En cas d’échec, quel(s) autre(s) traitement(s) proposer?
1. Intervention chirurgicale
2. Bisphosphonates
3. Infiltration de corticoïdes
4. Rééducation +/- Balnéothérapie
5. Plâtre
Pages 238 à 243 du COFER 5ème édition
195 - SYNDROME
DOULOUREUX RÉGIONAL
COMPLEXE
Définition
Douleur
Hyperalgésie
Allodynie
Troubles vaso-moteurs
Hypersudation
Enraidissement
Odème
Coloration cutanée
Définition
• Physiopathogénie:
– Dysfonctionnement SNC (intégration
anormale de la douleur)
– Dysfonctionnement SNP (dérèglement
régional du SNA)
• Evolution favorable dans 90% cas
– Peut durer jusqu’à 24 mois
• Concerne souvent l’adulte
• 3 femmes /1homme
Etiologies
Etiologies des SDRC
Traumatisme Autre
Etiologies
Etiologies des SDRC
Traumatisme : 50%
• Pas de lien avec la sévérité
• Jours-semaines
• Chirurgie orthopédique
• Rééducation intensive
Traumatisme Autre
Etiologies
Etiologies des SDRC

Autres : 50%
• Canal carpien, Rhum inflammatoire
• AVC, SEP
• Cancer
• Thrombose
• Infection
• Diabète
• Médicament
• Grossesse
Traumatisme Autre
Forme commune
• Post traumatique
• Phase chaude :
• Phase inflammatoire
• « arthrite sans arthrite »
• De quelques semaines à 6 mois.
• Phase froide:
• Jusqu’à la guérison
• Troubles trophiques
• Rétractions capsulo-ligamentaires
Formes cliniques
• Membre inférieur :
– 2 fois plus fréquente
– Distale : cheville - pied
– Hanche : diagnostic difficile
• Membre supérieur :
– Main et poignet
– Syndrome épaule-main
• Prise de barbiturique
• Traumatique
• AVC
Biologie
Radiographies
Normales au début
Respect de l’interligne
articulaire
Déminéralisation
mouchetée
Ostéoporose Pommelée
Scintigraphie
Hyperfixation loco-régionale aspécifique

IRM
Œdème osseux
HyoT1 Hyper T2
Traitements
Repos : Rééducation :
Phase chaude Kiné douce
Décharge Indolore
Contention Limiter les rétractions et la
Pas de repos strict allongé raideur
Médicaments :
Antalgiques
Blocs
TENS
Bisphosphonates (hors AMM)
Prévention !
CAS 4
Cas 4
• Un homme de 45 ans, se présente à votre consultation

pour amaigrissement et polyarthralgies. Il vous dit
ressentir de la fièvre de temps en temps et tousser de
façon inhabituelle. Tout ceci évolue depuis quelques
mois.
• Il est fumeur, le tabagisme est coté à 30 paquets-
années.
• A l’examen les articulations sont douloureuses mais ne
sont pas gonflées, l’auscultation retrouve des râles
bronchiques au niveau des deux champs pulmonaires.
Question 1
Quels examens prescrivez-vous dans un

premier temps ?
1. Radiographie thoracique
2. Biologie (NFS, Plaquettes, CRP,
créatinine, bilan hépatique)
3. TDM thoracique et abdominale
4. Electrocardiogramme
Question 1
Quels examens prescrivez-vous dans un

premier temps ?
1. Radiographie thoracique
2. Biologie (NFS, Plaquettes, CRP,
créatinine, bilan hépatique)
3. TDM thoracique et abdominale
4. Electrocardiogramme
Question 2
Voici sa radiographie
thoracique, comment
l’interprétez-vous ?
1. Syndrome interstitiel
diffus
2. Epanchement pleural
bilatéral
3. Cardiomégalie
4. Nodules pulmonaires
Question 2
Voici sa radiographie
thoracique, comment
l’interprétez-vous ?
1. Syndrome interstitiel
diffus
2. Epanchement pleural
bilatéral
3. Cardiomégalie
4. Nodules pulmonaires
Question 3
Peu sûr de vous, vous demandez en

complément :
1. Une TDM thoracique

2. Une IRM thoracique
3. Une TEP-TDM
4. Une scintigraphie osseuse
Question 3
Peu sûr de vous, vous demandez en

complément :
1. Une TDM thoracique

2. Une IRM thoracique
3. Une TEP-TDM
4. Une scintigraphie osseuse
Cas 4
• Voici une coupe de l’examen :

Question 4
Vous avez une petite idée sur le diagnostic

mais vous n’êtes pas tout à fait sur, que
recherchez vous à l’examen clinique :
1. Purpura
2. Uvéite
3. Douleur thoracique
4. Atteinte nerveuse
5. Douleur abdominale
Question 4
Vous avez une petite idée sur le diagnostic

mais vous n’êtes pas tout à fait sur, que
recherchez vous à l’examen clinique :
1. Purpura
2. Uvéite
3. Douleur thoracique
4. Atteinte nerveuse
5. Douleur abdominale
Question 5
Que faites vous comme examen pour

confirmer votre pensée ?
1. Biopsie pulmonaire
2. Bilan immunologique (lequel ?)
3. Bilan ophtalmologique
4. Bilan ORL
Question 5
Que faites vous comme examen pour

confirmer votre pensée ?
1. Biopsie pulmonaire
2. Bilan immunologique (lequel ?)
ANCA
3. Bilan ophtalmologique
4. Bilan ORL
Question 6
• Vous reprenez l’interrogatoire et le patient

vous annonce, qu’il a depuis quelques temps
des croutes dans le nez. Que faites-vous
alors ?
• Biopsie des croutes nasales

• Biopsie des os propres du nez
• Biopsie des glandes salivaires accessoires
Question 6
• Vous reprenez l’interrogatoire et le patient

vous annonce, qu’il a depuis quelques temps
des croutes dans le nez. Que faites-vous
alors ?
• Biopsie des croutes nasales

• Biopsie des os propres du nez
• Biopsie des glandes salivaires accessoires
Question 7
Le résultat de la biopsie est positif et vous

décidez d’un traitement :
1. Bolus de corticoïdes
2. Perfalgan en intra-veineux
3. Bolus d’endoxan
4. Rituximab
Question 7
Le résultat de la biopsie est positif et vous

décidez d’un traitement :
1. Bolus de corticoïdes
2. Perfalgan en intra-veineux
3. Bolus d’endoxan
4. Rituximab
Question 8
Si le patient avait présenté une polynucléose à

éosinophiles, quel diagnostic auriez vous pu
évoquer ?
1. Une allergie médicamenteuse

2. Un lymphome
3. Poly angéite microscopique
4. Granulomatose éosinophilique avec
polyangéite
Question 8
Si le patient avait présenté une polynucléose à

éosinophiles, quel diagnostic auriez vous pu
évoquer ?
1. Une allergie médicamenteuse

2. Un lymphome
3. Poly angéite microscopique
4. Granulomatose éosinophilique avec
polyangéite
VASCULARITES DES
PETITS ET MOYENS
VAISSEAUX
Vascularites
GPA ACG
Anti-
Taka
MBG PAN Behçet
MPA
eGPA Kawa
Comment les classer ?
Primitives Secondaires :
Virus
Bactérie
Médicament
Parasite
Artères Veines
Capillaires
Nécrose fibrinoïde Cellules géantes
Granulome
Clinique
• Signes généraux
– Asthénie,
– Anorexie
– Amaigrissement
– Fièvre
• Signes musculo-squelettiques
– Arthralgies
– Myalgies
– Parfois arthrites
Signes cutanés
• Pupura vasculaire
• Livedo
• Erythème noueux
• Lésions urticariennes
→ Biopsie cutanée
Signes rénaux
• D’origine vasculaire
– Périartérite Noueuse
• D’origine glomérulaire
– Vascularites à ANCA
– Purpura rhumatoïde
→ Biopsie rénale
→ BU, protéinurie,
hématurie
Signes neurologiques
• Neuropathies périphériques
– Périartérite noueuse
– Polyangéite microsopique
–…
• Atteintes centrales
– Behçet
→ EMG, imagerie dédiée

Signes pulmonaires
• Nodules
• Asthme
• Hémorragie intra-alvéolaire
• Pleurésie
• …
→ Radiographie thoracique,
TDM, LBA
ETC…
• Cardiaques : coronarite, péricardite

• Digestives : hémorragies, perforations
• Ophtalmologiques : uvéite, rétinite
• ORL : rhinite crouteuse
• Organes génitaux : orchite
Diagnostic
• Bilan par organe

• Auto-anticorps
• Biopsies :
– Cutanée
– Rénale
– Neuro-musculaire
– Artère temporale
ANCA
• Anti-Neutrophil Cytoplasm Antibody
Immunofluorescence indirecte : cytoplasmique ou

péri-nucléaires
ANCA
• Confirmation et typage de l’antigène par

ELISA
ANCA
• c-ANCA
→ Anti-protéinase 3
→ Granulomatose avec Polyangéite
• p-ANCA
→ Anti-Myélopéroxydase
→ Polyangéite microscopique
Mais la spécificité et la sensibilité ne sont pas de 100% !!

Quizz Vascularite
Enfant
Moyens vaisseaux
Coronaires
Adénopathie
Fièvre
Erythème
Quizz Vascularite
Femme < 40 ans

Asie
Gros vaisseaux
Atteinte axillaire
Quizz Vascularite
Enfants
Petits Vaisseaux
Purpura
Néphropathie dépôts d’IgA
Arthrites
Signes digestifs
Augmentation des IgA
Quizz Vascularite
30-50 ans
Petits Vaisseaux
Asthme
Hyperéosinophilie
Glomérulonéphrite
40% anti-MPO
Quizz Vascularite
40-60 ans
Petits Vaisseaux
Glomérulonéphrite
Nodules pulmonaires
80% anti-PR3
Quizz Vascularite
30-60 ans
Petits Vaisseaux
Glomérulonéphrite
Hémorragie alvéolaire
50% anti-MPO
Quizz Vascularite
20-40 ans
Calibre variable des vaisseaux
Aphtose bipolaire
Thrombose
Erythème noueux
Méningo-encéphalite
Myélite
HLA-B51
Quizz Vascularite
Age > 50 ans

Gros vaisseaux
Céphalées
Hyperesthésie du cuir
chevelu
Syndrome inflammatoire
biologique
Quizz Vascularite
Adulte
Petits Vaisseaux
Purpura
Néphropathie
Neuropathies périphériques
Cryoglobulinémie
VHC
Quizz Vascularite
40-60 ans
Moyens vaisseaux
Livedo
Mono- Poly-neuropathie
Anévrysmes rénaux
Infection VHB
Traitements
Corticoïdes
Immunosuppresseurs
cyclophosphamide, azathioprine, mycophénolate
mofétil, méthotrexate
Immunoglobuli
Biothérapies
Rituximab nes IV
Echanges
plasmatiques
Obectifs
Limiter les EI des traitements

Quels diagnostics évoquez-vous ?
QUIZZ IMAGES
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Image 3
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4
Image 5
Questions ?
gcarvajalalegria@gmail.com

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Cours de Rhumatologie

Guillermo CARVAJAL ALEGRIA

• Le bilan biologique retrouve une calcémie à 2,68

Quel diagnostic évoquez-vous en premier lieu et pourquoi ?

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Quels appareils peuvent être atteints par cette affection et

1. Rein (ASP et bilan biologique)

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Pensez-vous qu'un digitalique soit utile dans le contexte ?

1. Oui, pour ralentir le rythme cardiaque

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1. Oui, pour ralentir le rythme cardiaque

La scintigraphie au MIBI retrouve un adénome

Quelle est votre prise en charge ?

Libération Ca ↓ excrétion ↑ absorption Ca

Asymptomatique dans 40% des cas

Cancer Hyperparathyroïdie Autres

Cancer Hyperparathyroïdie Autres

Cancer Hyperparathyroïdie Autres

Cancer Hyperparathyroïdie Autres

PTH augmentée ou normale PTH normale basse ou

Libération Ca ↓ excrétion ↑ absorption Ca

Libération Ca ↓ excrétion ↑ absorption Ca

↗ Libération Ca ↓ excrétion ↑ absorption Ca

↗ Libération Ca ↓ excrétion ↑ absorption Ca

• Taux de PTH élevé dans 90% des cas

Adénome Hyperplasie Carcinome

Adénome Hyperplasie Carcinome

Adénome Hyperplasie Carcinome

Ca > norme sup + 0,25 mmol/l

• Les antécédents comportent:

Quelle est votre principale hypothèse ? Argumentez.

Quelle est votre principale hypothèse ? Argumentez.

Quel examen (ou série d’examens) vous semble le plus

1. Calciurie, phosphaturie, phosphorémie

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1. Arrêt du traitement par diurétiques thiazidiques

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Vous évoquez donc le diagnostic de métastases osseuses

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• Le bilan d’extension que vous avez demandé retrouve

• Concernant les lésions rachidiennes, aucun geste

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Que pouvez vous envisager comme traitement antalgique ?

1. Traitement antalgique morphinique

Que pouvez vous envisager comme traitement antalgique ?

1. Traitement antalgique morphinique

304 - TUMEURS DES OS

Signes cliniques Benin Malin

AEG Absent Présent

Evolution Lente Rapide

Douleurs +/- +++

Signes compressifs - Médullaire/radiculaire

Signes radiologiques Benin Malin