ŞCOALA POSTLIACELà SANITARÄSÃNATATE ŞI TEMPERANŢÔ

- - INGRIJIRI PALIATIVE- ANUL III-SEM II-

(2019-2020)

CURS VIII

Modificari care apar in stadiul terminal si interventiile adecvate

1.Aspectul fetei, vazul, auzul, vorbirea.

Musculatura se relaxeaza treptat, ceea ce face ca obrajii sa devina
flasci si sa se miste odata cu respiratiile (aspectul “fumatorului de
pipa”).
Daca pacientul are proteza dentara mobila, aceasta nu mai poate fi
purtata, este indepartata, ceea ce provoaca retragerea gurii, a
buzelor. Pacientul capata ceea ce se numeste “facies hipocratic”:
nasul ascutit, ochii retrasi in fundul orbitelor, tamplele colapsate,
urechile reci, pielea aspra, de coloratie livida, cianotica sau
negricioasa.
Ochii pot ramane intredeschisi, dar vederea slabeste treptat.
Vorbirea este din ce in ce mai dificila, necesitand niste eforturi
apreciabile. Se pare, insa, ca auzul functioneaza, fiind ultimul simt
care se pierde.
Interventiile legate de aceste functii sunt urmatoarele:
- se scoate proteza mobila (daca aceasta exista), pentru a evita
obstructia accidentala a cailor respiratorii superioare;
- se comunica permanent, atat prin limbaj verbal, cat mai ales prin
atingere, avand grija sa se vorbeasca inainte de a atinge. Se vor explica
pacientului toate manevrele care urmeaza a-i fi aplicate, chiar daca acesta
nu poate confirma ca a auzit;
- nu vom forta pacientul sa vorbeasca, cunoscand dificultatea pe care
acesta o are in ceea ce priveste exprimarea verbala;
- se vor anticipa nevoile pacientului, lucru destul de lesne de realizat
atunci cand ingrijirea se acorda cu empatie, dupa o atenta evaluare a
bolnavului;
- nu este indicat a se vorbi in soapta sau intr-o limba necunoscuta
pacientului in prezenta acestuia. Aceasta este o greseala foarte des intalnita
in serviciile de ingrijire a unor bolnavi terminati, facandu-se frecvent
afirmatii – de cele mai multe ori nefavorabile – referitoare la starea lor tot
mai precara a pacientului, afirmatii pe care acesta le aude, chiar daca nu
 ŞCOALA POSTLIACELà SANITARÄSÃNATATE ŞI TEMPERANŢÔ
- - INGRIJIRI PALIATIVE- ANUL III-SEM II-
(2019-2020)

are puterea sa se exprime, ceea ce ii mareste disconfortul psihic, si asa

destul de marcat;
- daca ochii au ramas intredeschisi, se va proceda la aplicarea de
picaturi cu ser fiziologic, pentru pastrarea umiditatii corneei, stiut fiind
faptul ca uscarea acesteia este insotita de usturime locala.
2. Aparatul respirator.
Activitatea respiratorie slabeste progresiv, respiratiile devin dificile,
ineficiente (datorita scaderii globale a fortei musculare), zgomotoase,
neregulate. Pot aparea bradi- sau tahipnee, sau tipuri patologice de dispnee:
Cheyne-Stockes, Kusmaul, Biot. Poate aparea, de asemenea, acea respiratie
zgomotoasa (“horcait al mortii”), datorita acumularii de secretii bronsice
sau pulmonare care nu mai pot fi expectorate.
Alte manifestari des intalnite la muribunzi sunt setea de aer sau tusea. Lipsa
de oxigen secundara insuficientei ventilatorii genereaza agitatie apoi, prin
hipoxie persistenta (pana la anoxie) cerebrala pacientul decedeaza.
Interventii:
Pentru prevenirea hipoxiei tisulare si cerebrale se poate administra
oxigen prin sonda nazala sau masca de oxigen, in cantitati mici, pentru a nu
inhiba centrii respiratorii bulbari si pontini. Usurarea respiratiei se face prin
pozitionarea bolnavului in semisezind. In ceea ce priveste secretiile, nu se
face aspiratie acestora intrucat, asa cum aratam mai sus, acesta nu face
decat sa ii aduca un plus de disconfort pacientului, lucru care trebuie
explicat cu tact familiei sau apropiatilor, pentru a nu lasa impresia ca
aspiratia nu se face din motive de comoditate, ci pentru ca eficienta ei
pentru pacient este aproape nula si in orice caz mai chinuitoare decat
neinstituirea ei, lucru destul de greu de acceptat de catre familie, dar de
fapt foarte real. In urma consultarii medicului si la recomandarea expresa a
acestuia, se poate apela la administrarea de atropina pentru inhibarea
secretiilor, lucru care nu este recomandat de toti specialistii in domeniu. Ca
medicamente, se pot utiliza, in functie de caz, doze mici de narcotice care
au menirea, printre altele, de a inhiba tusea, sau calmante ale durerii care
pot usura miscarile respiratorii. Medicamentele insa, din orice clasa ar face
parte, trebuie recomandate si administrate cu discernamant, pentru a evita
la maximum efectele lor secundare, dintre cel mai important este inhibarea
centrilor respiratori.
3.Sistemul nervos central.
 ŞCOALA POSTLIACELà SANITARÄSÃNATATE ŞI TEMPERANŢÔ
- - INGRIJIRI PALIATIVE- ANUL III-SEM II-
(2019-2020)

Datorita scaderii severe a proceselor metabolice, energia bolnavului scade

corespunzator, acesta ajungand sa se miste, sa vorbeasca din ce in ce mai
putin, doarme din ce in ce mai mult, de cele mai multe ori cantonandu-se
intr-o stare de letargie.
Starea sa de constienta poate fluctua intre vigilenta si coma, dar diminua,
lent sau brusc, in functie de echilibru oxigen/bioxid de carbon in sange,
precum si de proportia celorlalte constante biologice sangvine (glicemie,
uremie, etc.).
Uneori, in stadiile mai putin avansate, pot aparea starea de dezvoltare si
halucinatiile datorate de obicei hipoxiei sau cresterii concentratiei unei
sangvine sau varsaturi cauzate, de asemenea, de o uremie crescuta. Alte
cauze frecvente ale agitatiei pot fi: vezica urinara plina, durerea sau efectul
secundar al unor medicamente.
Interventii:
Pentru asigurarea unui confort pe cat posibil ridicat este necesara
asigurarea unei atmosfere de calm si liniste ambientala. Daca pacientul este
agitat, fara a fi dezorientat, se va incerca linistirea lui prin explicatii asupra
starii sale si combaterea cauzei anxietatii sau agitatiei (de ex. Hipoxie sau
uremie crescuta). Daca pacientul este dezorientat dar se considera ca are
suficient confort fizic, nu este nevoie de interventii speciale, atata timp cat
dezorientarea nu degenereaza in agitatie, care i-ar putea provoca accidente,
traumatisme etc. In general, orice pacient terminal este vulnerabil si de
aceea un obiect important este protejarea sa fata de traumatisme cum ar fi
caderea in pat, lovirea accidentala de obiecte din jurul patului, smulgerea
sondelor, a cateterelor, a pansamentelor, obstructia accidentala a cailor
respiratorii etc. Bolnavii care prezinta varsaturi vor fi pozitionati in decubit
lateral, iar daca aceasta nu este posibil se va pozitiona capul pe o parte,
pentru evitarea absorbtiei lichidului de voma in caile respiratorii si
consecutive a pneumoniei de aspiratie.
Comunicarea verbala cu muribunzii se va face cu calm, alegand cu
grija cuvintele si expresiile, incurajand familia sa adopte aceasi maniera, sa
le vorbeasca continuu, fara a astepta neaparat raspuns, avand in vedere
efortul considerabil pe care pacientul ar trebui sa-l faca pentru a vorbi.
4.Aparatul digestiv si urinar.
Pacientul terminal se alimenteaza si se hidrateaza din ce in ce mai putin. La
varstnic, acesta se suprapune pe fondul scaderii treptate a senzatiei de sete.
 ŞCOALA POSTLIACELà SANITARÄSÃNATATE ŞI TEMPERANŢÔ
- - INGRIJIRI PALIATIVE- ANUL III-SEM II-
(2019-2020)

Progresiv se instaleaza deshidratarea si aparitia unor simptome specifice:

sughituri, greata, varsaturi (datorate cresterii uremiei), scadere in greutate,
urcarea buzelor si a mucoasei bucale, aspectul de “limba arsa”. Urina
devine mai concentrata si se produce si elimina in cantitati din ce in ce mai
mici. Scaderea peristaltismului gastro-intestinal impiedica golirea ritmica a
stomacului, din care cauza pot aparea balonari la ingurgitarea unor cantitati
mici de alimente. Datorita scaderii energiei si a activitatii globale musculare,
defecarea devine din ce in ce mai greoaie, instalandu-se constipatia (care se
poate produce si ca efect secundar al unor medicamente, ca antispasticele,
de exemplu. Alteori, prin relaxare musculara generala, se produce
consecutiv relaxarea sfincteriana, ceea ce conduce la incontinenta anala
sau urinara.
Interventiile legate de asigurarea alimentatiei, hidratarii, precum si a
eliminarii intestinale si/sau renale ar putea fi planificate tinand seama de
urmatoarele aspecte:
- buzele si mucoasa bucala vor fi umezite continuu, evitandu-se, insa,
lamaia sau glicerina, intrucat acestea usuca tegumentele si mucoasa. Se
poate folosi solutie de bicarbonat de sodiu pentru badijonarea mucoasei
bucale in vederea alcalinizarii ei;
- se va asigura o alimentatie si o hidratare pacientului, conform
nevoilor sale declarate sau anticipate de catre nursa. Nu se va forta
pacientul sa ingurgiteze o cantitate mai mare de alimente sau lichide decat
doreste acesta (atata timp cat este constient), dar nu se va cadea in
extrema cealalta, de a nu-l alimenta sau hidrata, o situatie destul de des
intalnita, din pacate.
- in ceea ce priveste instituirea alimentatiei prin sonda naso-gastrica
sau prin perfuzie, acesta trebuie aplicata cu discernamant, in urma
consultarii tuturor membrilor echipei de ingrijire, inclusiv a familiei sau
apropiatilor pacientului. Alimentatia artificiala are avantaje si dezavantaje
care trebuie judicios analizate, in functie de stadiul bolii, de starea
pacientului si de oportunitate. Hidratarea (par)enterala poate scadea
senzatia de greata, adesea poate prelungi viata, in plus intareste
sentimentul ca “s-a facut tot posibilul”. Pe de alta parte, a “pompa lichid”
intr-un organism care nu mai raspunde manevrelor instituite inseamna, de
multe ori, prelungirea inutila a suferintelor unei persoane care se simte mai
confortabil fara hidratare artificiala. Hotararea de instalare a unei perfuzii
 ŞCOALA POSTLIACELà SANITARÄSÃNATATE ŞI TEMPERANŢÔ
- - INGRIJIRI PALIATIVE- ANUL III-SEM II-
(2019-2020)

sau a unei sonde naso-gastrice trebuie, repetam, a fi luata in urma unei

judicioase analize a starii pacientului.
- interventiile in caz de incontinenta anala sau urinara vor fi tratate
intr-un capitol separat.
5.Sistemul circulator.
Modificarile de functionare ale aparatului cardio-vascular duc la alterari ale
valorilor tensiunii arteriale, pulsului, temperaturii si ratei respiratorii.
Aceste alterari se manifesta prin:
- scaderea progresiva a temperaturii, ceea ce atrage dupa sine o
modificare a coloratiei tegumentelor, concretizata prin paloare, cianoza sau
coloratie negricioasa;
- cresterea temperaturii in cazul infectiilor adiacente, de regula
pneumonie sau infectie urinara; temperatura creste vertiginos, de
asemenea, in cazul unor afectiuni cerebrale (tumori, hemoragii masive cu
inundatie ventriculara);
- puls din ce in ce mai slab perceptibil in artera radiala, pana la puls
filiform;
- tulburari de ritm cardiac, materializate prin puls neregulat, ceea ce
uneori este un semn prevestitor al mortii;
- tensiune arteriala scade progresiv;
- stopul cardiac se instaleaza dupa stopul respirator; este momentul
in care pacientului i se poate institui resuscitarea cardio-respiratorie si/sau
poate fi conectat la un aparat de ventilatie asistata;
- datorita fragilitatii vasculare pot aparea hemoragii interne sau
externe.
Interventii:
- monitorizarea pacientului, prin masurarea ritmica a semnelor vitale
si observarea alterarii lor progresive. Daca pentru aceste investigatii se
considera ca i se poate provoca disconfort pacientului, se va renunta la
manevre, evitand deranjarea inutila a sa si limitandu-ne la observarea
semnelor secundare acestor alterari: schimbarea coloratiei tegumentelor,
racirea lor etc,;
- concomitent cu observarea alterarii progresive a semnelor vitale,
vom informa familia sau apropiatii pacientului, in vederea pregatirii lor
pentru ceea ce va urma: decesul iminent;
 ŞCOALA POSTLIACELà SANITARÄSÃNATATE ŞI TEMPERANŢÔ
- - INGRIJIRI PALIATIVE- ANUL III-SEM II-
(2019-2020)

- daca apar hemoragii externe, acestea dau, in general, o moarte

linistita.
Un aspect important prin frecventa cu care apare la muribunzi este
cel legat de infectii. Pacientii terminali sunt deosebit de vulnerabili si sunt
foarte expusi infectiilor, care nu intarzie sa apara. Cel mai des se constata
infectii cu localizare pulmonara (pneumonia de decubit) sau urinara (in
special la cei cu sonda vezicala). Infectiile supraadaugate sunt, in general,
netratabile sau foarte greu controlabile, drept pentru care de cele mai
multe ori constituie o cauza asociata a mortii. Singura masura terapeutica
ce se poate lua in caz de infectii o constituie ingrijirile paliative: combaterea
febrei, aplicare de comprese reci, asigurarea confortului vestimentar prin
folosirea unei lenjerii de corp usoare, nu prea groase, comode, alaturi de
masurile de igiena ce se impun, dat fiind faptul ca pacientul transpira
abundent.
Atributiile ce ii revin celui care ingrijeste in ceea ce priveste
perioada de dupa decesul pacientului:
Daca cineva din familie, sau vreunul dintre apropiatii pacientului au
fost de fata in momentul producerii decesului, li se va ingadui sa
zaboveasca o vreme langa cel decedat pentru a se reculege. Daca nimeni
din familie nu l-a asistat pe pacient in ultimele sale clipe, trebuie luata
legatura cu apropiatii decedatului, pentru a-i anunta, procedand cu tact,
povestindu-le, eventual ultimele clipe ale defunctului, asigurandu-i ca a
murit in pace si nu a suferit, oferindu-le totodata sprijin si demonstrand
compasiune.