Sunteți pe pagina 1din 3

MODEL DE FORMULAR DE

ANAMNEZA UTILIZAT ÎN S.U.A. PENTRU PRE PARTICIPAREA SPORTIVULUI


LA VIZITA MEDICALĂ

1. Nume şi
prenume____________________________________________________________
2. Data
naşterii________________________________________________________________
3. Nivel
şcolar_________________________________________________________________
4. Adresă__________________________________________________________________
___
5. Telefon____________________
6. Părinte____________________
7. Medic de
familie_________________________________Nr._________________________
8. Telefon al medicului_____________
9. Sport practicat___________
10. Post_____________________
11. Explicați răspunsurile afirmative pe verso:
12. În momentul de față sunteți sub îngrijirea unui medic, indiferent de
motiv ? ..........................
13. Ați fost vreodată spitalizat ?...............................................................................................
14. Ați suferit vreodată o intervenție chirurgicală?......................................................................
15. Vă lipseşte vreun organ (splină, rinichi etc)?........................................................................
16. Luați în prezent orice fel de pastile (tratament sau susținere de efort) sau urmați un
tratament injectabil sau de alt
fel?......................................................................................................
17. Sunteți alergic (erupții cutanate, rinite, crize de
strănut) ?........................................................
18. Suferiți de astm sau aveți probleme de respirație, tuse ? ......................................................
19. Ați lesinat vreodată în timpul /după efortul fizic ?................................................................
20. Ați fost vreodată amețit în timpul /după efortul fizic ? ..........................................................
21. Ați avut vreodată dureri în piept în timpul /după efortul
fizic ?.................................................
22. Obosiți mai uşor decât colegii în timpul
efortului ?..................................................................
23. Ați avut vreodată tensiune arterială mare ?.............................................................................
24. Vi s-a spus vreodată că aveți un suflu cardiac?.................................................................
25. Ați avut vreodată un ritm cardiac neregulat (palpitații, bătăi neregulate) sau
accelerat?..........
26. Aveți rude (indiferent de grad) care au decedat din cauze cardiovasculare înainte de 50
ani?.................................................................................................................................
27. Ați avut erupții cutanate în ultimele 6 luni ?........................................................................
28. Ați suferit vreodată un traumatism cranian?...........................................................................
29. V-ați pierdut vreodată conştiența spontan sau în urma unui
traumatism ?...................................
30. Ați avut vreodată pierderi de memeorie?..............................................................................
31. Ați simțit vreodată amorțeli // durere pe traiectul unui
nerv?...................................................
32. Ați suferit vreodată de crampe musculare şi/sau de
căldură ?...................................................
33. Ați avut amețeli/lesinat din cauza căldurii?...........................................................................
34. Utilizați echipament special de orice natură (protectoare oculare, bucale, faşă elastică, etc)
?
35. Ați avut vreodată probleme cu ochii/vederea?......................................................................
36. Purtați ocheleri sau lentile de contact ?...............................................................................
37. Ați suferit vreodată de entorse, luxații, fracturi, inflamații simple sau repetate ale unuia
din segmentele:
cap_______umăr_________şold _____ gât___________cot___________
genunchi_______ torace _______ antebraț __________ gambă __________
spate_______ gâtul mâinii________ gleznă_________ mână________
picior_________________
38. Purtați proteză sau alte aplicații dentare ?..............................................................................
39. Ați suferit vreodată de afecțiuni ale urechii sau perforații de
timpan?.........................................
40. Ați avut alte probleme medicale (infecții, diabet, mononucleoză
etc)?....................................
41. De la ultimul control medical și până în prezent ați avut o problemă medicală și/sau un
traumatism ?
42. Când ați realizat ultima imunizare tetanică ? ----------------------------------------------
43. Când ați realizat ultima imunizare antirujeolică?................................................................
44. Vi s-a spus vreodată să nu practicați un sport?...................................................................
45. Ce sport şi când?..............................................................................................................
46. Pentru sportive:................................................................................................................
47. Când ați avut prima menstruație?.......................................................................................
48. Ultima menstruație?...........................................................................................................
49. Care a fost cel mai lung interval de timp între menstruații anul
trecut.........................................