European Psychiatry 28 (2013) 476-482

Disponible en línea en

www.sciencedirect.com

Artículo original

La adversidad infantil en asociación con las dimensiones del trastorno de la personalidad:

Nuevos hallazgos en un viejo debate
MP Hengartner * , V. Ajdacic-Gross, S. Rodgers, M. Mu¨ller, W. Ro¨ssler
Departamento de Psiquiatría General y Social, Hospital Universitario Psiquiátrico de Zurich, PO Box 1930, CH-8021 Zurich, Suiza

ARTÍCULO INFO

Historial del artículo:

Recibido el 23 de octubre de 2012
Recibido en forma revisada el 23 de enero de 2013 Aceptado el 18 de abril de 2013 Disponible en línea el 5 de julio de 2013

Palabras clave:
Maltrato infantil
Abuso
Negligencia
Acoso
Desorden de personalidad
La adversidad infantil

ABSTRACTO

Antecedentes: varios estudios han informado una relación positiva entre el maltrato infantil y los trastornos de la personalidad (TP).Sin embargo, pocos estudios incluyeron todas las PD del DSM-IV e incluso menos se ajustaron para otras formas de adversidad
infantil, por ejemplo, el acoso escolar o los problemas familiares.
Método: Analizamos los cuestionarios completados por 512 participantes de la encuesta epidemiológica ZInEP, una encuesta psiquiátrica exhaustiva de la población general en Zurich, Suiza. Las asociaciones entre la adversidad infantil y las PD se analizaron
de forma bivariada mediante análisis de regresión simple y de forma multivariada a través de análisis de múltiples vías.

Resultados: Los análisis bivariados revelaron que todas las dimensiones de la DP estaban significativamente relacionadas con diversas formas de problemas familiares y escolares, así como con el abuso infantil. Por el contrario, de acuerdo con el análisis
multivariado, solo los problemas escolares y el abuso emocional se asociaron con varios PD. La pobreza se asoció de forma única con la EP esquizotípica, los conflictos con los padres con EP obsesivo-compulsiva, el abuso físico con TP antisocial y la
negligencia física con la EP narcisista. El abuso sexual se asoció estadísticamente de forma significativa con la esquizotipia y la PD límite, pero los tamaños del efecto correspondientes fueron pequeños.
Conclusión: la adversidad infantil tiene un impacto serio
en las PD. La intimidación y la violencia en las escuelas y el abuso emocional parecen ser marcadores más destacados de la patología general de la personalidad que otras formas de adversidad infantil. Las asociaciones con abuso sexual fueron insignificantes
cuando se ajustaron para otras formas de adversidad.

2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

1. Introducción

El maltrato infantil es un importante problema de salud pública y bienestar social. Según un estudio exhaustivo en países de altos ingresos, entre el 4 y el 16% de los niños son maltratados físicamente,
aproximadamente el 10% son abandonados o maltratados emocionalmente, y entre el 5 y el 10% de las niñas y hasta el 5% de los niños sufren abusos sexuales [22] . Se supone que las experiencias adversas de la
infancia son cruciales con respecto al desarrollo y la aparición de los trastornos de la personalidad (PD) [9,29,34] .

En varias muestras comunitarias longitudinales y transversales, se ha encontrado que el abuso o la negligencia infantil se relacionó positivamente con las PD [1,20,21,26,29,36] . La influencia del abuso y la
negligencia infantil en el desarrollo de la EP también se ha replicado en varias muestras clínicas [9,13,23,33,50] .
Sin embargo, con respecto al desarrollo de la DP, se ha sugerido que el marco de las experiencias adversas de la infancia se amplíe más allá del abuso infantil traumático para incluir condiciones más a largo
plazo.

* Autor correspondiente. Tel .: +41 44 296 75 87; fax: +41 44 296 74 49.

Correo electrónico: michael.hengartner@dgsp.uzh.ch (MP Hengartner).

0924-9338 / $ - ver el frente 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.eurpsy.2013.04.004

como el divorcio de los padres o la pobreza [15] . Existe evidencia empírica de que el abuso traumático infantil y la (re) victimización ocurren particularmente en poblaciones específicas de clases sociales bajas
con múltiples problemas individuales, familiares y socioeconómicos [28,39,48] . Independientemente del maltrato infantil, el mismo las poblaciones agobiadas ya pueden estar en alto riesgo de desarrollo de la EP
debido a factores tales como la pobreza, bajo nivel de educación, separación de los padres, cuidado de crianza o abuso de drogas. Además, las adversidades de la infancia son muy agrupadas y la mayoría de las
personas informan exposición a múltiples eventos [32] . Por lo tanto, las condiciones sociales pueden influir en la probabilidad de abuso infantil y síntomas psicopatológicos [39] .

Entre otras cosas, se ha sugerido que la separación temprana de la madre predice elevaciones en los síntomas de la EP o incluso puede causar PD [3,7,17] . También hay evidencia de una asociación entre los
síntomas de la EP y el clima escolar adverso [31] . Coid [15] informó varias exposiciones a las adversidades de la infancia como la pérdida de los padres, la adopción, la pobreza y el cuidado de crianza temporal
como predictores de diferentes diagnósticos de PD. Concluyó que los antecedentes sociales e individuales pueden predecir sustancialmente el desarrollo de la enfermedad de Parkinson. Sin embargo, en la
mayoría de los casos se desconoce si las diferentes dimensiones de la EP están asociadas a formas distintas o incluso específicas de la infancia.

MP Hengartner et al. / European Psychiatry 28 (2013) 476-482 477

adversidad más allá del maltrato infantil. Además, como Samuels declaró en una revisión reciente [41] , todavía hay una necesidad de estudios epidemiológicos de factores de riesgo de PD en la población
general.

Por lo tanto, el principal objetivo del presente estudio fue explorar los posibles factores de riesgo para diferentes dimensiones de la EP que hasta ahora han atraído poca atención de la investigación. Además del
maltrato infantil, evaluamos deliberadamente una amplia gama de formas no traumáticas de experiencias infantiles adversas al examinar factores de riesgo ambientales tales como pobreza, familia y problemas
escolares, que son muy comunes en las sociedades occidentales, pero que a menudo se ignoran en la investigación de la EP.

2. Materiales y métodos

2.1. Diseño de estudio y muestreo

El estudio se realizó dentro del alcance de la encuesta de epidemiología del "Programa de Zúrich para el Desarrollo Sostenible de los Servicios de Salud Mental" (ZInEP, en alemán: Zu¨rcher Impul-sprogramm
zur nachhaltigen Entwicklung der Psychiatrie), una investigación y la salud programa de atención que involucra a varias divisiones de investigación psiquiátrica y servicios de salud mental del cantón de Zurich,
Suiza. La encuesta de epidemiología es uno de los seis subproyectos de ZInEP y consta de cuatro componentes:

un corto examen de teléfono;

una entrevista cara a cara exhaustiva semiestructurada seguida de cuestionarios de autoinforme;
pruebas en el laboratorio socio-fisiológico; una encuesta longitudinal ( Fig. 1 ).

La detección telefónica y las entrevistas semiestructuradas comenzaron en agosto de 2010, las pruebas en el laboratorio socio-fisiológico en febrero de 2011 y la encuesta longitudinal en abril de 2011. La
revisión finalizó en mayo de 2012 y todos los demás componentes en septiembre de 2012.

Fig. 1. El procedimiento de muestreo de la encuesta de epidemiología de Zu¨rcher Impulsprogramm zur nachhaltigen Entwicklung der Psychiatrie (ZInEP).

En primer lugar, un total de 9829 hombres y mujeres suizos de entre 20 y 41 años al inicio de la encuesta y representantes de la población general del cantón de Zurich, Suiza, fueron evaluados mediante
entrevista telefónica asistida por computadora (CATI) utilizando la Lista de verificación de síntomas. -27 (SCL-27) [27] . Todos los participantes fueron seleccionados al azar a través de las oficinas de registro de
residentes de todas las municipalidades del cantón de Zurich. Los residentes sin nacionalidad suiza fueron excluidos del estudio. El CATI fue realizado por Growth for Knowledge (GfK), un importante mercado e
instituto de investigación de campo, de acuerdo con las instrucciones del equipo de investigación. La tasa de respuesta global fue del 53,6%. Las razones de la falta de respuesta fueron la falta de respuesta, solo
contestador telefónico, número de teléfono incorrecto, comunicación imposible, indisponibilidad durante el período de estudio o rechazo por parte de una tercera persona o la persona objetivo. En los casos en que
los sujetos potenciales estaban disponibles, la tasa de respuesta fue del 73,9%.

En segundo lugar, 1500 sujetos fueron seleccionados al azar de la muestra de cribado inicial para entrevistas cara a cara posteriores (tasa de respuesta: 65.2%). Aplicamos un procedimiento de muestreo
estratificado que incluye un 60% de puntajes altos (puntaje por encima del percentil 75 del índice de gravedad global del SCL-27) y un 40% de puntajes bajos (puntaje por debajo del percentil 75 del índice de
gravedad global). El diseño de muestreo básico fue adaptado del estudio de cohorte longitudinal de Zurich [4] y fue elegido para enriquecer la muestra con sujetos con alto riesgo de trastornos mentales. Tal
procedimiento de dos fases con selección inicial y entrevista posterior con una submuestra estratificada es bastante común en las encuestas epidemiológicas [19] .

Las entrevistas cara a cara fueron realizadas por psicólogos clínicos experimentados y ampliamente entrenados. Las entrevistas tuvieron lugar en la casa de los participantes o en el Hospital Universitario
Psiquiátrico de Zurich. Todos los participantes que completaron la entrevista semiestructurada debieron completar cuestionarios adicionales. Para este propósito, la muestra se dividió en submuestras que se
centraron en la psicosis (n = 820) o en PD (n = 680), respectivamente. De un total de 680 sujetos en la submuestra de DP, 168 (24.7%) se negaron a regresar o completar todos los cuestionarios requeridos para el
presente estudio, lo que resultó en un tamaño de muestra final reducido de n = 512.

La encuesta de epidemiología ZInEP fue aprobada por el Comité Ético del Estado de Zúrich (KEK) para cumplir con todos los requisitos legales y de protección de la privacidad de datos y está estrictamente de
acuerdo con la declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito.

2.2. Instrumentos y medidas

Para evaluar los puntajes dimensionales de DP utilizamos la Evaluación del DSM-IV Trastorno de Personalidad Cuestionario (ADP-IV) [42] . El diseño de ADP-IV permite un rasgo de rasgos dimensional y
un diagnóstico de PD categórico para cada PD del DSM-IV. El ADP-IV es un instrumento de autoinforme en lápiz y papel que consta de 94 ítems, que representan los 80 criterios de los 10 PD del DSM-IV y los
14 criterios de investigación de la EP depresiva y pasivo-agresiva. Cada rasgo-pregunta se califica en una escala de Likert de 7 puntos, que van desde "totalmente en desacuerdo" hasta "totalmente de acuerdo". El
puntaje dimensional de un PD dado se calcula sumando todos los puntajes de sus respectivos ítems y dividiendo este valor por el número de ítems. Para el presente estudio, utilizamos una traducción alemana de
Doering et al. [18] . La consistencia interna de las escalas dimensionales PD de ADP-IV es buena para la versión holandesa original [44] y para la adaptación alemana [18] (mediana de Cronbach a = 0.77 y
0.76, respectivamente). La fiabilidad test-retest y la validez concurrente de los puntajes de rasgos dimensionales ADP-IV también son satisfactorios [18,44] . Lo más importante, el ADP-IV mostró una buena
concordancia con la entrevista SCID-II [43] y puede considerarse como una alternativa económica y válida a las entrevistas semiestructuradas.

478 MP Hengartner et al. / European Psychiatry 28 (2013) 476-482

El maltrato infantil se evaluó con el Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) [11] . El CTQ es una medida retrospectiva popular de abuso y negligencia infantil. La forma abreviada [12] consta de 28
elementos divididos en una escala de control llamada negación y los cuatro dominios de abuso emocional, negligencia emocional, abuso sexual, abuso físico y negligencia física. Los ítems están calificados en una
escala de Likert de 5 puntos que varía de '' nunca verdadero '' a '' muy a menudo cierto ''. Para el presente estudio aplicamos una adaptación alemana [49] . La consistencia interna de los diferentes dominios es alta
y la confiabilidad test-retest también es buena. El CTQ mostró una buena validez convergente y discriminante y puede considerarse un cuestionario de detección sensible y válido para el maltrato infantil [10, 12,
49] .
 Además del maltrato infantil, la adversidad infantil se evaluó con otro cuestionario autoinformado que fue diseñado por los autores siguiendo los esquemas del Estudio de Zúrich [4] . El cuestionario se dividió
en dos secciones, los primeros problemas escolares etiquetados y los segundos problemas familiares. Todas las preguntas se referían a la infancia y la adolescencia, y las opciones de respuesta estándar respondían
'' sí '' o '' no ''. Con base en estos datos, definimos seis variables de resultado dicotómicas (ausente vs. presente) de acuerdo con los siguientes algoritmos:

victimización por intimidación en la escuela: si el encuestado endosó "¿a menudo fue agredido físicamente en la escuela?", "¿se sintió insultado con frecuencia en la escuela?" o "¿lo excluyeron e ignoraron
regularmente en la escuela?";

problemas de conducta en la escuela: si "peleabas con frecuencia en la escuela", "¿tu maestro te castigaba frecuentemente?" o "¿faltaste o faltaste deliberadamente en la clase escolar?";
separación o divorcio de los padres: si el artículo '' mis padres se separaron o se divorciaron '' fue endosado;
la pobreza de los padres: si la pregunta "a veces tuvimos apenas dinero suficiente para vivir" fue respaldada;
Conflictos con los padres: si el entrevistado endosó: "mis padres me castigaron con frecuencia" o "mi relación con mis padres fue una constante de altibajos";
abuso de sustancias de los padres: si la pregunta "¿bebieron sus padres demasiado alcohol?" o "¿sus padres usaron drogas ilícitas?" fue respaldada.

2.3. análisis estadístico

En primer lugar, analizamos las asociaciones bivariadas entre cada variable de predicción y cada rasgo de rasgos PD dimensional mediante la aplicación de una serie de modelos de regresión lineal generalizada
(GLM). Todas las variables dependientes (es decir, las dimensiones de PD) estaban sesgadas a la derecha; por lo tanto, adaptamos modelos con distribución gamma y función de enlace de log. Se utilizó un
estimador robusto para reducir los efectos de los valores atípicos y las observaciones influyentes. Los resultados se informaron con coeficientes de regresión no estandarizados (b) y errores estándar (SE). El GLM
se realizó con SPSS versión 20 para Macintosh. En segundo lugar, examinamos las asociaciones multivariantes ajustando un análisis de ruta múltiple, donde los predictores se ajustaron entre sí y se tomó en cuenta
la covarianza entre las variables dependientes. El análisis de ruta es una herramienta útil que se utiliza para minimizar los efectos no deseados de varias variables de predicción interrelacionadas (multicolinealidad)
y variables dependientes correlacionadas (endogeneidad). Cada dimensión de la DP sufrió una regresión en sus predictores bivariadamente significativos. Los coeficientes de ruta se indicaron con coeficientes de
2
regresión estandarizados ( b ) y errores estándar (SE). Para evaluar la bondad del ajuste del modelo consideramos la prueba x del ajuste del modelo y los siguientes índices de ajuste aproximado (AFI): el índice
2,
de ajuste comparativo (CFI), el error cuadrático medio de aproximación (RMSEA) y la raíz estandarizada residuo cuadrado medio (SRMR). Según la prueba x un modelo de buen ajuste debería proporcionar
un resultado insignificante (es decir, por encima del umbral de 0,05) [8] . Corte recomendado

2 de
los valores de AFI para un buen ajuste del modelo son un CFI > 0.95, un RMSEA < 0.06 y un SRMR < 0.08 [45] . La estimación del tamaño del efecto se basó en el f Cohen , una fórmula para la
interpretación de las estimaciones de la varianza [14] . El análisis de ruta se realizó con Mplus Versión 7 para Macintosh [37] .

3. Resultados

Las estadísticas descriptivas se informan en la Tabla 1 . Las asociaciones bivariadas entre la adversidad infantil y las dimensiones de PD se muestran en la Tabla 2 . Cada dimensión de PD se asoció con
diversas variables de adversidad infantil. La pobreza, los conflictos con los padres, la victimización por intimidación, el abuso emocional y la negligencia, así como el abuso físico y la negligencia, se
relacionaron significativamente con las 10 PD. Los padres separados o divorciados se asociaron exclusivamente con la esquizotipia PD, mientras que el abuso de sustancias parentales se relacionó de forma
única con la EP fronteriza e histriónica. El abuso sexual se relacionó significativamente con todas las dimensiones de la EP, excepto con la esquizoide, histriónica y narcisista. Se calculó un puntaje de
adversidad total continuo sumando los valores de todas las variables de adversidad infantil. Esta puntuación total se asoció significativamente con todas las PD, lo que indica una relación dosis-respuesta. Los
análisis adicionales revelaron que todas las asociaciones significativas correspondían al menos a los tamaños de efecto pequeños (todos r de Pearson = 0.090). Esas asociaciones fueron, por lo tanto, todas
sustanciales y no meramente un artefacto estadístico basado en el gran tamaño de la muestra.

2
El ajuste del modelo del análisis de ruta fue excelente. El x era
22,662 (df = 21); P = 0.362 (punto de corte: P > 0.05), el CFI fue 0.999
(corte: > 0,95), el RMSEA fue 0,013 (corte: < 0,06), y el SRMR fue 0,016 (corte: < 0,08). El diagrama de ruta se muestra en la Fig. 2 y los resultados son reportados en Tabla 3 . Había tres predictores
multivariados sobresalientes de puntajes de rasgos de PD, a saber, victimización por intimidación y problemas de conducta en la escuela, y abuso emocional. Esta última se asoció particularmente con
esquizotípico, borderline, histriónico y evitativo PD (todos b > 0,200). Padres separados / divorciados y sustancia parental el abuso no estaba relacionado con ninguna dimensión PD en el análisis de ruta. La pobreza se
relacionó de manera única con la EP esquizotípica, conflictos con los padres a la EP obsesivo-compulsiva, abuso físico a antisocial

tabla 1
Estadísticas descriptivas.

Medidas categóricas norte %

Sexo femenino 284 55.5
Padres separados / divorciados 100 19.5
Pobreza 54 10.5
Conflictos con los padres 198 38.7
Abuso de sustancias parentales 79 15.4
Víctima de bullying 276 53.9
Conduce problemas 156 30.5

Medidas continuas Mean (SD) Distancia

Años 29.61 (6.74) 20-41

Abuso emocional 8.11 (3.86) 5-25
Descuido emocional 9.58 (4.53) 5-25
Abuso físico 5,79 (2.06) 5-24
Descuido físico 6.40 (2.11) 5-17
Abuso sexual 5.80 (2.60) 5-25
PD paranoide 2.27 (0.94) 1-7
Schizoid PD 2.17 (0.85) 1-7
Schizotypal PD 2.12 (0.90) 1-7
PD antisocial 1.65 (0.70) 1-7
Borderline PD 2.30 (1.05) 1-7
PD histriónico 2.26 (0.89) 1-7
PD narcisista 2.24 (0.80) 1-7
PD de evitación 2.44 (1.15) 1-7
PD dependiente 2.19 (0.89) 1-7
PD obsesivo-compulsivo 2.77 (0.92) 1-7

PD: trastorno de personalidad.

Tabla 2
Resultados de una serie de modelos lineales generalizados: predictores bivariados de las dimensiones del trastorno de la personalidad.

Dimensiones de desorden
PAR SZ ST COMO BDL SU NAR AV DEP jefe

Padres separados / divorciados 0.040 (0.05) 0.029 (0.04) 0.102 (0.05) 0.040 (0.05) 0.077 (0.05) 0.033 (0.04) 0.028 (0.04) -0.005 (0.05) -0.035 (0.05) 0.021 (0.04)
0.235 (0.06) 0.120 (0.04)
 Pobreza con los padres
Conflictos 0.274 (0.04) 0.153 (0.03)
0.147 (0.05) 0.327 (0.04)
0.271 (0.05) 0.142 (0.04)
0.209 (0.06) 0.272 (0.04)
0.287 (0.06) 0.163 (0.03)
0.184 (0.06) 0.142 (0.03)
0.198 (0.05) 0.225 (0.04)
0.198 (0.06) 0.152 (0.04)
0.145 (0.06) 0.158 (0.03)
Abuso de sustancias parentales 0.090 (0.05) -0.011 (0.05) 0.060 (0.05) 0.091 (0.05) 0.130 (0.05) 0.094 (0.05) 0.069 (0.05) 0.029 (0.06) 0.035 (0.05) 0.023 (0.04)
Víctima de bullying 0.180 (0.04) 0.183 (0.03) 0.272 (0.04) 0.189 (0.04) 0,223 (0,04) 0.117 (0.03) 0.140 (0.03) 0.236 (0.04) 0.179 (0.04) 0.130 (0.03)
Conduce problemas 0.216 (0.04) 0.171 (0.04) 0.235 (0.04) 0.361 (0.04) 0.221 (0.04) 0.158 (0.04) 0.181 (0.03) 0.130 (0.04) 0.067 (0.04) 0.075 (0.03)
Abuso emocional 0,156 (0,02) 0.099 (0.02) 0.182 (0.02) 0.131 (0.02) 0.200 (0.02) 0.118 (0.02) 0.098 (0.02) 0.159 (0.02) 0.121 (0.01) 0.081 (0.01)
Descuido emocional 0.158 (0.02) 0.101 (0.02) 0.173 (0.02) 0.126 (0.02) 0.187 (0.02) 0.105 (0.02) 0.101 (0.02) 0.161 (0.02) 0.113 (0.02) 0.074 (0.01)
Abuso físico 0.102 (0.01) 0.055 (0.01) 0.116 (0.01) 0.114 (0.02) 0.127 (0.02) 0.079 (0.01) 0.074 (0.01) 0.088 (0.02) 0.083 (0.01) 0.051 (0.01)
Descuido físico 0.113 (0.02) 0.066 (0.02) 0.129 (0.02) 0.102 (0.02) 0.141 (0.02) 0.085 (0.02) 0.095 (0.02) 0.102 (0.02) 0.077 (0.02) 0.054 (0.01)
Abuso sexual 0.048 (0.02) 0.026 (0.02) 0.081 (0.02) 0.058 (0.02) 0.087 (0.02) 0.031 (0.02) 0.012 (0.01) 0.051 (0.02) 0.051 (0.02) 0.031 (0.01)

Puntaje total de adversidad 0.169 (0.02) 0.104 (0.02) 0.198 (0.02) 0.156 (0.02) 0.211 (0.02) 0.120 (0.02) 0.116 (0.02) 0.155 (0.02) 0.118 (0.02) 0.085 (0.01)

Las asociaciones estadísticamente significativas están indicadas en negrita (P < 0.05). Los predictores continuos se estandarizaron mediante la transformación z.PAR: paranoico; SZ: esquizoide; ST: esquizotípico; AS: antisocial; BDL: borderline; SU:
histriónico;

NAR: narcisista; AV: evitativo; DEP: dependiente; OC: obsesivo-compulsivo.

Tabla 3
Resultados de un análisis de ruta: predictores multivariantes de las dimensiones del trastorno de la personalidad.

Dimensiones de desorden
PAR SZ ST COMO BDL SU NAR AV DEP jefe
Padres separados / divorciados - - 0.042 (0.03) - - - - - - -
Pobreza 0.043 (0.04) 0.043 (0.05) 0.118 (0.04) 0.028 (0.04) 0.075 (0.04) 0.077 (0.05) 0.013 (0.05) 0.042 (0.05) 0.038 (0.05) 0.033 (0.05)
Conflictos con los padres 0.085 (0.05) 0.046 (0.05) 0.044 (0.05) 0.037 (0.05) 0.031 (0.05) 0.059 (0.05) 0.098 (0.05) -0.026 (0.05) -0.014 (0.05) 0.104 (0.05)
Abuso de sustancias parentales - - - - 0.022 (0.03) 0.030 (0.03) - - - -
Víctima de bullying 0.088 (0.04) 0.164 (0.05) 0.171 (0.04) 0.081 (0.04) 0.105 (0.04) 0.019 (0.05) 0.090 (0.05) 0.159 (0.04) 0.142 (0.05) 0.114 (0.05)
Conduce problemas 0.098 (0.04) 0.106 (0.04) 0.101 (0.04) 0.335 (0.04) 0.071 (0.03) 0.125 (0.04) 0.143 (0.04) 0.011 (0.03) - 0.028 (0.04)
Abuso emocional 0.167 (0.07) 0.056 (0.08) 0.238 (0.07) 0.054 (0.07) 0.285 (0.07) 0.233 (0.07) 0.062 (0.07) 0.201 (0.07) 0.193 (0.07) 0.119 (0.08)
Descuido emocional 0.149 (0.07) 0.135 (0.08) 0.060 (0.07) 0.053 (0.07) 0.064 (0.07) -0.039 (0.08) 0.033 (0.08) 0.164 (0.07) 0.060 (0.08) 0.029 (0.08)
Abuso físico 0.034 (0.05) -0.061 (0.05) -0.017 (0.05) 0.110 (0.05) 0.001 (0.05) 0.005 (0.05) 0.002 (0.05) -0.033 (0.05) 0.011 (0.06) -0.066 (0.06)
Descuido físico 0.054 (0.05) -0.005 (0.06) 0.047 (0.05) -0.001 (0.05) 0.060 (0.05) 0.039 (0.06) 0.128 (0.06) 0.005 (0.05) 0.003 (0.06) 0.014 (0.06)
Abuso sexual -0.037 (0.04) - 0.069 (0.03) 0.017 (0.04) 0.076 (0.03) - - -0.001 (0.04) 0.046 (0.04) 0.068 (0.04)

Las asociaciones estadísticamente significativas están indicadas en negrita (P< 0.05). PAR: paranoico; SZ: esquizoide; ST: esquizotípico; AS: antisocial; BDL: borderline; SU: histriónico; NAR: narcisista; AV: evitativo; DEP: dependiente; OC: obsesivo-
compulsivo.

MP
Hengartner
et al. /
European
Psychiatry
28 (2013)
476-482

479

480 MP Hengartner et al. / European Psychiatry 28 (2013) 476-482

 Fig. 2. Resultados de un análisis de ruta: predictores multivariantes de las dimensiones del trastorno de la personalidad.Solo se representan los coeficientes de ruta significativos (P < 0.05).

PD y negligencia física a la PD narcisista. El abuso sexual fue estadísticamente significativamente asociado con esquizotípico y de línea de frontera PD, pero los tamaños de efectos correspondientes eran pequeños
(tanto b < 0.080). Se encontraron asociaciones considerablemente fuertes entre PD antisocial y problemas de conducta ( b = 0.335), así como también entre la EP límite y el abuso emocional ( b = 0.285).

La adversidad infantil se consideró global para una proporción sustancial de la varianza explicada en todas las 10 dimensiones PD ( Tabla 4 ). Las estimaciones de varianza explicadas variaron del 9.0% para la
2 2 2 2 de
EP obsesivo-compulsiva (correspondiente a f = 0.10) al 27.8% para la PD límite (f = 0.39) y al 29.3% para la PD esquizotípica (f = 0.41). Según el f Cohen, esas estimaciones de varianza representan
2 2 2
tamaños de efecto de medio a grande (con f = 0.02 que denota un efecto pequeño, f = 0.15 un efecto medio y f = 0.35 un efecto grande).

Tabla 4
2
Proporción de varianza explicada (R ) en las dimensiones del trastorno de la personalidad.

Dimensión PD Estimación (SE) Significado

Paranoico 0.230 (0.034) P < 0.001

Esquizoide 0.113 (0.027) P < 0.001

Schizotypal 0.293 (0.035) P < 0.001

Antisocial 0.232 (0.033) P < 0.001

Límite 0.278 (0.035) P < 0.001

Histriónico 0.132 (0.028) P < 0.001

Narcisista 0.135 (0.029) P < 0.001

Evita 0.166 (0.031) P < 0.001

Dependiente 0.121 (0.028) P < 0.001

Obsesivo compulsivo 0.090 (0.025) P < 0.001

4. Discusión

Hasta donde tenemos conocimiento, este es el primer estudio que examina los 10 PD del DSM-IV en asociación con diversas formas de adversidad infantil, incluidos problemas familiares, problemas escolares
y maltrato infantil en una muestra comunitaria general basada en la población. En general, los hallazgos muestran que la adversidad infantil está altamente asociada con la sintomatología de la EP, lo que explica
una gran proporción de la varianza total. Además, la suma de las puntuaciones de las diversas variables de adversidad infantil se asocia con puntajes más altos en cada dimensión de DP, lo que sugiere que la
adversidad infantil afecta a las PD en una relación dosis-respuesta. En análisis bivariados, la pobreza, los conflictos con los padres, ser víctima de acoso en la escuela, abuso emocional y negligencia, así como
abuso físico y negligencia, se relacionaron significativamente con las 10 dimensiones de PD. En contraste con los análisis bivariados, las asociaciones multivariadas a través del análisis de ruta indicaron que solo
las formas específicas de adversidad infantil se asociaron con varias dimensiones de PD. Los análisis multivariados permiten obtener conclusiones más detalladas y permiten examinar las asociaciones de una
determinada forma de adversidad infantil cuando se ajustan a otras, lo que rara vez se ha hecho hasta la fecha. La victimización por intimidación y los problemas de conducta en la escuela, así como el abuso
emocional fueron de lejos los predictores multivariados más fuertes, produciendo asociaciones significativas con la mayoría de las dimensiones de la EP. Se encontraron asociaciones relativamente fuertes entre la
EP antisocial y los problemas de conducta, así como entre la EP límite y el abuso emocional. Finalmente, el abuso sexual no mostró importancia práctica.

MP Hengartner et al. / European Psychiatry 28 (2013) 476-482 481

Nuestras asociaciones bivariadas entre el maltrato infantil y las dimensiones de PD están en línea con la literatura [1,9,21,26,29] , lo que indica que el abuso emocional y físico y el abandono están altamente
relacionados con las PD. El examen del abuso sexual en personas con trastorno de personalidad antisocial o borderline tiene una larga tradición en la investigación de la EP [51] . Muchos autores sostienen que el
abuso sexual está estrechamente relacionado y / o específicamente relacionado con uno de estos PD [9,13,29,38] . En nuestros datos, el abuso sexual se asoció con todas las dimensiones de la DP, excepto con la
esquizoide, la histriónica y la PD narcisista, aunque este hallazgo se aplicó solo a los análisis bivariados. Cuando se lo controló por otras formas de adversidad infantil, el abuso sexual se asoció de manera única
con la esquizotipia y la EP fronteriza. Sin embargo, es importante observar que aunque estas asociaciones fueron estadísticamente significativas, demostraron ser relativamente débiles. La magnitud del tamaño
del efecto correspondiente no era de importancia práctica. Como enfatizaron otros autores [39] , el ajuste para el contexto social en el que ocurre el abuso puede cambiar drásticamente las asociaciones entre el
maltrato infantil y los resultados de la salud mental. Rind y Tromovitch [39] afirman en su revisión metaanalítica que las asociaciones con la inadaptación psicológica desaparecen o se vuelven insignificantes en
la mayoría de los estudios comunitarios que ajustan el abuso sexual para los factores de confusión como el abuso emocional o el entorno familiar. Tales hallazgos ilustran la necesidad de análisis multivariados de
muestras basadas en la población que den cuenta de diversas formas de adversidad infantil, incluidos los antecedentes familiares y el entorno social.

Nuestro análisis de ruta reveló que especialmente la victimización por intimidación, los problemas de conducta y el abuso emocional se relacionaban con varias dimensiones de PD. Por lo tanto, parece que
esas formas de adversidad infantil representan covariables de la disfunción general de la personalidad en lugar de las dimensiones específicas de la EP. En comparación con el abuso emocional, el abuso físico y el
abuso sexual estaban mucho menos relacionados con las PD. Este hallazgo es consistente con estudios previos, que encontraron que en las personas con EP el abuso emocional es mucho más frecuente que el
abuso físico o sexual [9,13,40] . Las estimaciones de la varianza explicadas fueron notablemente altas en la PD borderline y esquizotípica; por lo tanto, parece que la adversidad infantil juega un papel crucial en
esos trastornos. Los problemas de conducta en la escuela se relacionaron de manera considerable con la EP antisocial, lo cual es obvio dado que los problemas de conducta en la infancia son un criterio previo de
la EP antisocial [2] . A diferencia de otros estudios [15,32] la pobreza se relacionó de forma única con la EP esquizotípica cuando se ajustó para otras variables de adversidad infantil. Sin embargo, se ha
demostrado previamente que si los factores de cuidado parental están controlados estadísticamente, el efecto de la pobreza en los problemas de desarrollo de niños y adolescentes se reduce considerablemente
[16,35] . Por lo tanto, parece que la inclusión de diversas formas de infancia adversidad como covariables contrarrestaron los efectos de la pobreza en el presente estudio.

En particular, queremos enfatizar el impacto considerable de los problemas escolares en la sintomatología de la EP. Las 10 dimensiones de PD en el análisis del camino fueron predichas significativamente por
la adversidad infantil en el contexto de la escuela (es decir, victimización por intimidación y / o problemas de conducta). Por lo tanto, las experiencias negativas en el entorno escolar parecen ser marcadores
universales de la disfunción de la personalidad general, ya que están asociadas a todas las dimensiones de la EP. Debido a que nuestro diseño transversal no permite conclusiones causales, usamos deliberadamente
el término marcador, pero los estudios prospectivos recientes sugieren que ser víctima de un acoso constante puede constituir un factor de riesgo causal de graves problemas de salud mental subsecuentes, como
PD antisocial y trastornos de ansiedad. [47] , problemas de internalización general [6] o síntomas psicóticos [46] . Hasta donde sabemos, solo hay un estudio prospectivo que se ha centrado en la relación entre el
entorno escolar y las PD [31] . Ajustando varias covariables como el maltrato infantil, el estatus socioeconómico y los trastornos del Eje I, los autores encontraron que un clima escolar positivo y de apoyo resultó
en una disminución subsiguiente de los síntomas de la EP, mientras que una escuela negativa y conflictiva

el clima causó un aumento en los síntomas de la EP. La detección temprana y la prevención de los problemas escolares son, por lo tanto, extremadamente importantes, ya que las escuelas son contextos sociales
clave para dar forma al desarrollo y las conductas [31] . Además, las PD pueden originarse muy temprano, es decir, durante la última infancia o la adolescencia temprana [30] , una edad en la que la mayoría de
las personas pasan su tiempo principalmente en la escuela. En un artículo de revisión reciente sobre la victimización por intimidación y los problemas de salud mental, los autores concluyeron que la intimidación
contribuye, independientemente de otros factores, al desarrollo y la persistencia de problemas graves de salud mental de larga duración [5] . Sin embargo, se necesita más investigación, especialmente de carácter
longitudinal, para examinar la interacción entre los problemas escolares y la disfunción temprana de la personalidad con el fin de desentrañar los antecedentes y las consecuencias de los TP y comprender el
proceso etiopatográfico subyacente a esta relación.

Los resultados de este estudio deben interpretarse en el contexto de las siguientes limitaciones: Primero, debido al diseño transversal, la evaluación de la adversidad infantil fue necesariamente retrospectiva. Por
lo tanto, no pudimos determinar un orden temporal claro y, en consecuencia, no podemos sacar conclusiones causales de nuestros datos. En segundo lugar, una seria limitación de los instrumentos de autoinforme
puede ser un sesgo de recuerdo, lo que sugiere que los sujetos tienden a subestimar o negar eventos traumáticos. Sin embargo, la confiabilidad de autoinformes de victimización es satisfactoria en ambos sujetos
con trastornos mentales

[25] y sujetos sin trastornos mentales [24] . También se ha encontrado que los registros oficiales del registro estatal y las autoinformes del abuso infantil muestran una buena correspondencia [29] . Además,
solo unos pocos estudios [29,34] han utilizado registros oficiales de un registro de la autoridad pública para analizar las asociaciones entre abuso infantil y PD; la mayoría ha utilizado cuestionarios de autoinforme
retrospectivos. Por lo tanto, esta es una limitación general de la investigación sobre la adversidad infantil. En tercer lugar, nuestras medidas de entorno familiar se basaron en elementos dicotómicos simples (es
decir, presente versus ausente) sin considerar la gravedad y la frecuencia, y las medidas de DP se evaluaron mediante un cuestionario de autoinforme. La validez y la fiabilidad de esas medidas pueden, por lo tanto,
estar restringidas.

5. Conclusión

En este estudio, destacamos la importancia del maltrato infantil y de ciertas formas de adversidad infantil no traumática en asociación con trastornos de la personalidad que no se han tenido en cuenta durante
mucho tiempo. A este respecto, sugerimos que las escuelas en particular pueden ser un entorno crucial en el que los síntomas de la EP se vuelven aparentes o acentuados y que también pueden contribuir al
desarrollo de la EP. La intimidación y la violencia en la escuela, así como el abuso emocional, pueden jugar un papel importante en la etiopatogenia de las EP. By contrast, sexual abuse appears to be of negligible
practical significance when adjusted for other forms of adversity. We suggest that prevention and intervention programmes that are nested within the context of family and school might be further explored for their
appropriate-ness for PD symptomatology. Furthermore, longitudinal studies that focus on the aetiopathology of PDs are needed.

Divulgación de interés

The authors declare that they have no conflicts of interest concerning this article.

Acknowledgement

The ZInEP project was supported by a private donation. The donor had no further role in the experimental design, the collection, analysis, and interpretation of data, the writing of this report, or the decision to
submit this paper for publication.

482 MP Hengartner et al. / European Psychiatry 28 (2013) 476–482

Referencias

[1] Afifi TO, Mather A, Boman J, Fleisher W, Enns MW, Macmillan H, et al. Childhood adversity and personality disorders: results from a nationally representative population-based study. J Psychiatr Res 2011;45(6):814–22.

[2] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders DSM-IV-TR, 4th text revision ed., Washington, DC: American Psychiatric Association;; 2000.

[3] Anglin DM, Cohen PR, Chen H. Duration of early maternal separation and prediction of schizotypal symptoms from early adolescence to midlife. Schi-zophr Res 2008;103(1–3):143–50.

[4] Angst J, Gamma A, Neuenschwander M, Ajdacic-Gross V, Eich D, Ro¨ssler W, et al. Prevalence of mental disorders in the Zurich cohort study: a twenty-yearprospective study. Epidemiol Psichiatr Soc 2005;14(2):68–76.

[5] Arseneault L, Bowes L, Shakoor S. Bullying victimization in youths and mental health problems: 'much ado about nothing'? Psychol Med 2010;40(5):717–29.

[6] Arseneault L, Milne BJ, Taylor A, Adams F, Delgado K, Caspi A, et al. Being bullied as an environmentally mediated contributing factor to children's internalizing problems: a study of twins discordant for victimization. Arch Pediatr Adolesc Med
2008;162(2):145–50.

[7] Bandelow B, Krause J, Wedekind D, Broocks A, Hajak G, Ruther E. Early traumatic life events, parental attitudes, family history, and birth risk factors in patients with borderline personality disorder and healthy controls. Psychi- atry Res
2005;134(2):169–79.

[8] Barrett P. Structural equation modelling: adjudging model fit. Pers Individ Dif2007;42:815–24.

[9] Battle CL, Shea MT, Johnson DM, Yen S, Zlotnick C, Zanarini MC, et al. Childhood maltreatment associated with adult personality disorders: findings from the Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study. J Pers Disord 2004;18(2):193–
211.

[10] Bernstein DP, Ahluvalia T, Pogge D, Handelsman L. Validity of the ChildhoodTrauma Questionnaire in an adolescent psychiatric population. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36(3):340–8.

[11] Bernstein DP, Fink L. Childhood Trauma Questionnaire: a retrospective self-

report. San Antonio: Psychological Corperation;; 1998.

[12] Bernstein DP, Stein JA, Newcomb MD, Walker E, Pogge D, Ahluvalia T, et al.Development and validation of a brief screening version of the ChildhoodTrauma Questionnaire. Child Abuse Negl 2003;27(2):169–90.

[13] Bierer LM, Yehuda R, Schmeidler J, Mitropoulou V, New AS, Silverman JM, et al. Abuse and neglect in childhood: relationship to personality disorder diagno-ses. CNS Spectr 2003;8(10):737–54.

[14] Cohen J. Power analysis for the behavioral sciences. Hillsdale, NJ: Erlbaum;1988.

[15] Coid J. Aetiological risk factors for personality disorders. Br J Psychiatry 1999;174:530–8.

[dieciséis] Conger RD, Ge X, Elder Jr GH, Lorenz FO, Simons RL. Economic stress, coercivefamily process, and developmental problems of adolescents. Child Dev 1994;65(2):541–61.

[17] Crawford TN, Cohen PR, Chen H, Anglin DM, Ehrensaft M. Early maternalseparation and the trajectory of borderline personality disorder symptoms. Dev Psychopathol 2009;21(3):1013–30.

[18] Doering S, Renn D, Hofer S, Rumpold G, Smrekar U, Janecke N, et al. Validationof the German version of the Assessment of DSM-IV Personality Disorders(ADP-IV) Questionnaire. Z Psychosom Med Psychother 2007;53(2):111–28.

[19] Dunn G, Pickles A, Tansella M, Vazquez-Barquero JL. Two-phase epidemiologi-cal surveys in psychiatric research. Br J Psychiatry 1999;174:95–100.

[20] Fergusson DM, Boden JM, Horwood LJ. Exposure to childhood sexual and physical abuse and adjustment in early adulthood. Child Abuse Negl2008;32(6):607–19.

[21] Gibb BE, Wheeler R, Alloy LB, Abramson LY. Emotional, physical, and sexualmaltreatment in childhood versus adolescence and personality dysfunction in young adulthood. J Pers Disord 2001;15(6):505–11.

[22] Gilbert R, Widom CS, Browne K, Fergusson D, Webb E, Janson S. Burden andconsequences of child maltreatment in high-income countries. Lancet2009;373(9657):68–81.

[23] Golier JA, Yehuda R, Bierer LM, Mitropoulou V, New AS, Schmeidler J, et al. los relationship of borderline personality disorder to posttraumatic stress disor- der and traumatic events. Am J Psychiatry 2003;160(11):2018–24.

[24] Goodman LA, Corcoran C, Turner K, Yuan N, Green BL. Assessing traumaticevent exposure: general issues and preliminary findings for the Stressful LifeEvents Screening Questionnaire. J Trauma Stress 1998;11(3):521–42.

[25] Goodman LA, Thompson KM, Weinfurt K, Corl S, Acker P, Mueser KT, et al.Reliability of reports of violent victimization and posttraumatic stress disorderamong men and women with serious mental illness. J Trauma Stress1999;12(4):587–99.
[26] Grover KE, Carpenter LL, Price LH, Gagne GG, Mello AF, Mello MF, et al.los relationship between childhood abuse and adult personality disorder symp- toms. J Pers Disord 2007;21(4):442–7.

[27] Hardt J, Egle UT, Kappis B, Hessel A, Brahler E. Symptom Checklist SCL-27:results of a representative German survey. Psychother Psychosom Med Psy-chol 2004;54(5):214–23.

[28] Holzman CG. Counseling adult women rape survivors: Issues of race, ethnicity, and class. Women & Therapy 1996;19(2):47–62.

[29] Johnson JG, Cohen P, Brown J, Smailes EM, Bernstein DP. Childhood maltreat-ment increases risk for personality disorders during early adulthood. Arch GenPsychiatry 1999;56(7):600–6.

[30] Johnson JG, Cohen P, Kasen S, Skodol AE, Brook J. Age-related change inpersonality disorder symptom levels between early adolescence and adult- hood: a community-based longitudinal investigation. Acta Psychiatr Scand 2000;102:265–75.

[31] Kasen S, Cohen P, Chen H, Johnson JG, Crawford TN. School climate andcontinuity of adolescent personality disorder symptoms. J Child Psychol Psychiatry 2009;50(12):1504–12.

[32] Kessler RC, Davis CG, Kendler KS. Childhood adversity and adult psychiatric disorder in the US National Comorbidity Survey. Psychol Med 1997;27(5):1101–19.

[33] Laporte L, Guttman H. Traumatic childhood experiences as risk factors forborderline and other personality disorders. J Pers Disord 1996;10(3):247–59.

[34] Luntz BK, Widom CS. Antisocial personality disorder in abused and neglected children grown up. Am J Psychiatry 1994;151(5):670–4.

[35] McLoyd VC. Socioeconomic disadvantage and child development. Am Psychol 1998;53(2):185–204.

[36] Miller PM, Lisak D. Associations between childhood abuse and personality disorder symptoms in college males. J Interpers Violence 1999;14(6):642–56.

[37] Muthe´n LK, Muthe´n BO. Mplus User's Guide, Seventh Edition, Los Angeles, CA:Muthe´n & Muthe´n; 1998-2012.

[38] Paris J, Zweig-Frank H, Guzder J. Psychological risk factors for borderlinepersonality disorder in female patients. Compr Psychiatry 1994;35(4):301–5.

[39] Rind B, Tromovitch P. A meta-analytic review of findings from nationalsamples on psychological correlates of child sexual abuse. J Sex Res 1997;34(3):237–55.

[40] Saleptsi E, Bichescu D, Rockstroh B, Neuner F, Schauer M, Studer K, et al. Negative and positive childhood experiences across developmental periods inpsychiatric patients with different diagnoses - an explorative study. BMC Psychiatry 2004;4:40.

[41] Samuels J. Personality disorders: epidemiology and public health issues.En t Rev Psychiatry 2011;23(3):223–33.

[42] Schotte CKW, de Doncker D. ADP-IV Questionnaire. Antwerp, Belgium: Uni- versity Hospital Antwerp; 1994.

[43] Schotte CKW, de Doncker D, Dmitruk D, van Mulders I, D'Haenen H, Cosyns P. The ADP-IV questionnaire: differential validity and concordance with the semi-structured interview. J Pers Disord 2004;18(4):405–19.

[44] Schotte CKW, de Doncker D, Vankerckhoven C, Vertommen H, Cosyns P. Self- report assessment of the DSM-IV personality disorders. Measurement of traitand distress characteristics: the ADP-IV. Psychol Med 1998;28(5):1179–88.

[45] Schreiber JB, Stage FK, King J, Nora A, Barlow EA. Reporting structural equation modeling and confirmatory factor analysis results: a review. J Educ Res 2006;99(6) .

[46] Schreier A, Wolke D, Thomas K, Horwood J, Hollis C, Gunnell D, et al. Prospec- tive study of peer victimization in childhood and psychotic symptoms in anonclinical population at age 12 years. Arch Gen Psychiatry 2009;66(5):527–36.

[47] Sourander A, Jensen P, Ronning JA, Niemela S, Helenius H, Sillanmaki L, et al. What is the early adulthood outcome of boys who bully or are bullied inchildhood? The Finnish ''From a Boy to a Man'' study. Pediatrics 2007;120(2):397–404.

[48] Widom CS, Czaja SJ, Dutton MA. Childhood victimization and lifetime revicti- mization. Child Abuse Negl 2008;32(8):785–96.

[49] Wulff H. Childhood Trauma Questionnaire. Entwicklung einer deutschspra-

¨

chigen Version und Uberprufung bei psychiatrisch-psychotherapeutisch behandelten Patienten [Inauguraldissertation]. Lu¨beck: Universita¨t Lu¨beck; 2006.

[50] Yen S, Shea MT, Battle CL, Johnson DM, Zlotnick C, Dolan-Sewell R, et al. Traumatic exposure and posttraumatic stress disorder in borderline, schizo- typal, avoidant, and obsessive-compulsive personality disorders: findings from the collaborative
longitudinal personality disorders study. J Nerv Ment Dis 2002;190(8):510–8.

[51] Zanarini MC. Childhood experiences associated with the development ofborderline personality disorder. Psychiatr Clin North Am 2000;23(1): 89–101.

Texto original
Sugiere una traducción mejor