Sunteți pe pagina 1din 17

BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN

Prof. Dr. Mircea. Diculescu


CENTRUL DE GASTROENTEROLOGIE SI HEPATOLOGIE FUNDENI

REFLUXUL GASTRO ESOFAGIAN


◆ RGE = REINTOARCEREA CONTINUTULUI GASTRIC SAU DUODENAL ACID SAU
ALCALIN IN ESOFAG
◆ ESOFAGITA ( PEPTICA ) DE REFLUX = INFLAMATIA MUCOASEI ESOFAGIENE
DATORATA RGE
◆ BOALA DE REFLUX = SUFERINTA =ESOFAGITA SI/SAU SIMPTOM
◆ 30 - 50 % DIN POPULATIE ARE PIROZIS SAU REGURGITATIE DAR MAJORITATEA
CONSIDERA CA ESTE “ NORMAL ‘

ETIOPATOGENIA IN BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN


PROBLEME
◆ PATOGENIA REFLUXULUI
◆ PATOGENIA SIMPTOMATOLOGIEI
◆ PATOGENIA ESOFAGITEI
◆ PATOGENIA COMPLICATIILOR

PATOGENIA REFLUXULUI
◆ TULBURAREA TONUSULUI SI MOTILITATII
◆ Scaderea presiunii SIE
◆ Scaderea clearence-ului esofagian
◆ Scaderea golirii gastrice
◆ TULBURAREA MECANICII BARIEREI ANTIREFLUX
◆ Unghi Hiss larg
◆ Relaxarea diafragmului
◆ HGTH
◆ Cresterea presiunii intraabdominale

PATOGENIA SIMPTOMATOLOGIEI
◆ Pirozis = stimulare chemoreceptori
◆ Durere toracica = stimulare baroreceptori

PATOGENEZA ESOFAGITEI
◆ Cresterea agresiunii
◆ HCL
◆ Pepsina
◆ duodenala
◆ Biliara
◆ Pancreatica
◆ (NU HP)
◆ Anihilarea barierei antireflux
◆ Scaderea apararii
◆ Mucus
◆ Integritate epiteliala
◆ vascularizatie

1
PATOGENIA COMPLICATIILOR
◆ ESOFAGITA = forma de BRGE sau complicatie?
◆ Complicatii VIA esofagita
◆ Complicatii per primam (rar)

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN


Etiopatogenie
✦ Initial boala de reflux este o modificare anatomica
✦ In esenţa, BRGE este o afecţiune motorie esofagiană ce constă în relaxarea inadecvată a sfincterului
esofagian inferior, DAR......
✦ Consecinţele clinice şi anatomo-patologice ale refluxului sunt corelate cu cantitatea de acid conţinută
in fluidul de reflux şi durata contactului dintre acesta şi mucoasa esofagiană

✦ Factorii de agresiune (potenţa fluidului de reflux)


1. Prezenţa acidului clorhidric şi al pepsinei
2. Prezenţa sărurilor biliare şi a enzimelor pancreatice

✦ Factorii de apărare (trei linii de apărare ale mucoasei esofagiene


1. Bariera antireflux
2.Cleareance- ul luminal esofagian
3. Rezistenţa epitelială

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN


Etiopatogenie - factori de aparare

1.Bariere antireflux
Factorii anatomici care constituie barierele anti-reflux sunt:
✦ sfincterul esofagian inferior,
✦ segmentul intraabdominal al esofagului,
✦ pilierii diafragmatici,
✦ ligamentul freno-esofagian,
✦ unghiul His ascutit
Cele mai importante structuri anatomice antireflux sunt sfincterul esofagian inferior si diafragmul.

Etiopatogenie - scăderea tonusului SEI

FACTORI ENDOGENI, care scad mai ales presiunea componentei externe la SEI
♦ cauze anatomice: hernia hiatală
♦ condiţii care cresc presiunea intraabdominală: obezitate, ascită, sarcină, efortul de
ridicare, tuse
♦ boli generale care afectează SEI: colagenoze, diabet zaharat
FACTORI EXOGENI care acţionează predominanat pe componenta internă a SEI.
♦ alimente : cafeaua, alcoolul, fumatul, grăsimile, lapte integral, suc de roşii, suc de
citrice, condimente, ciocolata
♦ medicamente: inhibitori ai canalelor de calciu, derivaţi xantinici, nitraţi,
anticolinergice, benzodiazepinele, prostaglandinele PG E1, PG E2
♦ hormoni: glucagonul, secretina, colecistochinina, hormonii progestativi

Etiopatogenie - factori de aparare

2.Factori de clearence intraluminal


2
Cleareance-ul esofagian = totalitatea mecanismelor implicate în îndepărtarea materialului refluat

Patru factori :
- gravitaţia
- peristaltica esofagiană determină propagarea bolusului alimentar
- secretia salivară şi
- esofagiană determină neutralizarea (clearence-ul) acidităţii intraluminale cu ajutorul bicarbonaţilor
din salivă şi glandele submucoase din părţile proximale şi distale ale esofagului .

Factori de apărare- saliva


Rolul salivei este foarte complex. Masticaţia creşte secreţia de bicarbonaţi, mucină, factor epidermal de
creştere şi prostaglandine, toate protejând esofagul de acid şi pepsină.

Reducerea salivaţiei prelungeşte expunerea la acid a mucoasei esofagiene. Reducerea salivaţiei în perioada
nocturnă explică simptomatologia de reflux apărută în timpul somnului, sau imediat la culcare.

Fumatul determină scăderea secreţiei salivare. Fumătorii, chiar fără simptome de reflux au clearence-ul
esofagian cu 50% întârziat faţă de nefumători, iar conţinutul în baze al salivei este cu 60% mai redus faţă de
pacienţii nefumători de aceeaşi vârstă.

Etiopatogenie - factori de aparare


3.Factori de rezistenta epiteliala
Mecanismele de rezistentă tisulară împotriva injuriei acide esofagiene pot fi subclasificate în:
■ pre-epiteliale
✦ stratul de mucus, mai redus
✦ stratul “neclintit” de apă
✦ concentraţia de ioni bicarbonici de la suprafata celulelor epiteliale, gradientul de ph între
lumen şi suprafaţa celulară este aproape nul
■ epiteliale
✦ barierele fizice (membrane celulare, complexe intercelulare jonctionale, dar mult mai slabe
decât in cazul mucoasei gastrice)
✦ barierele funcţionale (mecanisme de apărare celulară împotriva agresiunii acide, mecanisme
de reparare epitelială)
■ post-epiteliale (fluxul sanguin mucosal)

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN


Etiopatogenie - factori de agresiune
Aciditatea- factor primordial în producera BRGE
 “Mecanismul dominant al producerii simptomatologiei în boala de reflux este prin contactul
mucoasei esofagiene cu acidul şi pepsina.”

Aciditatea este factorul central în producerea simptomelor şi a leziunilor bolii de reflux


Atacul acido-peptic (1) slăbeste jonctiunile celulare(2), lărgind spaţiul intercelular(3). Aici vor pătrunde
cantităti crescute de suc gastric(3).

Aciditatea este factorul central în producerea simptomelor şi a leziunilor bolii de reflux


Acidul si pepsina pătrunse vin în contact cu terminaţiile (4) şi distrug jonctiunile intercelulare, ducînd la
ruperea celulelor şi la apariţia de leziuni ale mucoasei (5)

Frecvenţa simptomelor induse de refluxul acid sunt legate direct de gradul expunerii acide a esofagului

3
Expunerea acidă a esofagului
% timp pH <4 Simptome aproape continue

8 Simptome zilnice

7 Simptome ocazionale

6 Indivizi sănătoşi

5
4
3
2
1
0
Ore
6–9 9–12 12–15 15–18 18–21 21–24 0–3 3–6
CONCLUZII
◆ Mecanismele antireflux complexe
◆ Multiple posibilitati de depasire a lor
◆ BRGE = problema anatomica
◆ RGE = problema motorie
◆ TRATAMENTUL = secretia clorhidropeptica

CONDITII ASOCIATE RGE


◆ STARI FIZIOLOGICE
◆ SPORTURI DE FORTA, GRADINARIT, REPARATIE
◆ OBEZITATE AUTO
◆ SARCINA 25 - 75 % AU ZILNIC PIROZIS
◆ BOLI SISTEMICE
◆ SCLERODERMIE
◆ DIABET ZAHARAT
◆ SUBSTANTE CHIMICE
◆ ALCOOL, NICOTINA, CAFEA
◆ ANTICOLINERGICE, NITRATI, ALFA AGONISTI, BETA BLOCANTI, CALCIU BLOCANTI,
TEOFILINA, BENZODIAZEPINE

CLINICA BOLII DE REFLUX GASTROESOFAGIAN


◆ SE BAZEAZA PRACTIC EXCLUSIV PE ANAMNEZA
◆ NU EXISTA SEMNE LA EXAMENUL OBIECTIV ( LA BRGE NECOMPLICATA )
◆ RAREORI EXISTA CORESPONDENTA INTRE SEVERITATEA SIMPTOMELOR SI
MODIFICARILE ENDOSCOPICE ( MACROSCOPICE )

4
◆ PACIENTI CU SIMPTOME TIPICE DE REFLUX DAR FARA pH - METRIE /24 h POZITIVA

CLINICA RGE
◆ SIMPTOME TIPICE ◆ GUST METALIC ◆ SCADERE
◆ PIROZIS ◆ DURERI PONDERALA
◆ REGURGITATIE ◆ SIMPTOME ◆ SIMPTOME ALE
ACIDA ALARMANTE COMPLICATIILOR
◆ ERUCTATIE ◆ DISFAGIE ◆ DISFAGIE
◆ SIMPTOME ATIPICE ◆ ODINOFAGIE ◆ HDS
◆ SIALOREE ◆ ANEMIE ◆ FEN.RESPIRATORII

SIMPTOME TIPICE
◆ PIROZIS NB TIPIC RGE NU ULCER
◆ D = ARSURA SUBSTERNALA SAU DISCONFORT, UNEORI CU IRADIERE FARINGIANA,
ACCENTU-ATA DE MESE, EXERCITIU SAU POSTURA
◆ DESCRIERI DIFERITE PENTRU PACIENTI
◆ ACCENTUATA DE ALCOOL SAU LICHIDE FIERBINTI , GRASIMI, CONDIMENTE
◆ UNEORI DETERMINATE DE
◆ ULCER PEPTIC
◆ AFECTIUNI CORONARIENE
◆ SPASM ESOFAGIAN
◆ CANCER ESOFAGIAN
◆ AFECTIUNI BILIARE

SIMPTOME TIPICE
◆ REGURGITATIE ACIDA
◆ D = PROGRESIE ACID IN GAT SAU CAVITATEA. BUCALA
◆ ASOCIATA CU PIROZIS DAR DISTINCTE
◆ CORELAT CU pH ESOFAGIAN SCAZUT
◆ ERUCTATIE
◆ D = PROGRESIE AER STOMAC SPRE ESOFAG
◆ ASOCIAT ALTOR AFECTIUNI ( AEROFAGIE )

FRECVENTA SIMPTOMELOR TIPICE BRGE


◆ PIROZIS = 60 - 85 %
◆ REGURGITATII ACIDE = 50 %
◆ ASOCIERE PIROZIS - REGURGITATII ACIDE = 88 %
◆ SIMPTOME DIURNE = 80 %
◆ SIMPTOME SI NOCTURNE = 60 %
◆ CALMATE DE ALIMENTATIE = 21 %
◆ ASOCIERE ESOFAGITA TE DEFLUX - HERNIE NIATALA = 80 %

SIMPTOME ATIPICE
◆ SIALOREE = HIPERSALIVATIE
◆ GRETURI - STIMULARE CENTRI FARINGIENI
◆ GUST METALIC SUGHIT
◆ EROZIUNI DENTARE ( REFLUX ACID )
◆ SENS DE NOD IN GAT = SPASM SF. ESOF. SUP
◆ DURERE TORACICA NONCARDIACA SI NELEGATA DE DEGLUTITIE
◆ POSTPRANDIALA
◆ EPIGASTRU SUPERIOR SI RETROSTERNAL

5
◆ DATORATE SPASMULUI ESOFAGIAN
◆ UNEORI IRADIERE IN MANA SAU GAT

SIMPTOME ALARMANTE
◆ LOCALE
◆ DISFAGIA = DIFICULTA-TE LA DEGLUTITIE - POATE FI COMPLICATIE -
DAT.ESOFAGITET, SE REMITE CU EA. - DACA E CONSTANTA = STENOZA SAU
CANCER
◆ ODINOFAGIE = DURERE LA DEGLUTITIE LA ALIM.ACIDE, FIERB
◆ HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA
◆ SANGE ROSU
◆ CHEAGURI
◆ ZAT DE CAFEA

◆ SISTEMICE
◆ ANEMIE ( paloare )
◆ ASTENIE
◆ SCADERE PONDERALA NEEXPLICATA

SIMPTOMELE COMPLICATIILOR
◆ LOCALE ◆ ADENOCARCINOMUL ESOFAGIAN
◆ ESOFAGITA ◆ GENERALE = RESPIRATORII
◆ STENOZA PEPTICA ◆ LARINGIENE = DISFONIE, GLOBUS
◆ ULCERUL ESOFAGIIAN ◆ TUSE
◆ HEMORAGIA ◆ ASTM
◆ SD BARRETT ◆ PNEUMONIE DE ASPIRATIE

ESOFAGITA
◆ CONSECINTA A RGE
◆ NOTIUNE HISTOPATOLOGICA
◆ PT.DIAGNOSTIC - NECESARA EDS
◆ ANATOMOPATOLOGIC:
◆ LOCALIZARE 1/3 INF A ESOFAG
◆ FAZA ACUTA = MUCOASA CONGESTIVA, GRAMULARA, MICI ULCERATII
SUPERFICIALE
◆ FAZA CRONICA = MUCOASA + STR SUBIACENTE - -> FIBROZA --> STENOZA

EVALUAREA REFLUXULUI GASTRO-ESOFAGIAN


◆ NECESARA PENTRU
◆ PREVENIREA SI DIAGNOSTICAREA COMPLICATIILOR
◆ DIFERENTIEREA DE ALTE AFECTIUNI ASEMANATOARE SAU SUPRAPUSE
◆ AMELIORAREA CALITATII VIETII
◆ ADAPTAREA TERAPIEI OPTIME
◆ DECIZIA OPTIUNII CHIRURGICALE

CHESTIONARUL BRGE
◆ RESIMTITI FRECVENT O SENZATIE DE DISCONFORT IN SPATELE OASELOR PIEPTULUI ?
◆ ESTE ACEASTA SENZATIE FRECVENT COMBINATA CU ARSURA IN PIEPT ?
◆ ANTIACIDELE CALMEAZA SENZATIILE ?
◆ AVETI ACESTE SENTATII MAI FRECVENT DE 4 ORI IN ULTIMA SAPTAMANA ?
6
◆ ALTE INTREBARI :
◆ REGURGITATIE ?
◆ POSTURALA ?
◆ NOCTURNA ?

IMPORTANTA CHESTIONARULUI
◆ VALOAREA PREDICTIVA
◆ UN PACIENT CARE RASPUNDE “ DA “ LA TOATE 4 INTREBARILE ARE 85 %
PROBABILITATE DE A AVEA ESOFAGITA EROZIVA LA EDS SAU /SI pH -METRIE LA 24 H
POZITIVA
◆ FRECVENTA AFECTIUNII
◆ 10 % DIN POPULATIA SUA ARE PIROZIS ZILNIC *
◆ 50 % DIN PACIENTII CU DURERI TORACICE NEEXPLICATE AU BRGE *
◆ * D.CASTELL,B.JOHNSTON - ARCH FAM MED 1996;5,221-7

TESTUL TERAPEUTIC IN BRGE


◆ ADMINISTRARE DE OME 40mg/zi 7 zile
◆ NECESITATE
◆ RAPORT COST EFICACITATE SUPERIOR ALTOR TESTE
◆ MAI PUTIN INVAZIV DECAT MONITORIZAREA pH- METRIEI ESOFAGIENE / 24 h
◆ pH-METRIA POATE DA REZULTATE FALS NEGATIVA ( IN ZI FARA RGE )
◆ pH- METRIA NU E INTOTDEAUNA IN DOTAREA LABORATOARELOR DE RUTINA
◆ CONDITII
◆ NU LA PACIENTI CU SIMPTOME ATIPICE SAU MAI ALES ALARMANTE
◆ CU ANTISECRETOR SUFICIENT DE EFICIENT PANTRU (APROAPE ) ANULAREA
ACIDITATII GASTRICE
◆ TIMP SUFICIENT PENTRU A STABILI REALA AMELIORARE A SIMPTOMATOLOGIEI
◆ CRITICI
◆ RISCA SA ACOPERE AFECTIUNI MAI GRAVE CA BRGE
◆ SUGEREAZA TERAPIE ANTISECRETORIE DE FOARTE LUNGA DURATA PENTRU
AFECTIUNE CU POTENTIAL SEVER LIMITAT
◆ POATE EXCLUDE EXPLOAREA ENDOSCOPICA MULTA VREME
◆ AVANTAJE
◆ FOARTE ACCESIBILA ( MINUS PRETUL ) - MEDICULUI DE FAMILIE
◆ FOARTE ACCEPTABILA DE PACIENT
◆ POATE AMELIORA SIMPTOME ( AFECTIUNI ) APARENT NELEGATE DE BRGE

MONITORIZAREA CLINICA
◆ IN CAZUL BRGE :
◆ FARA SIMPTOME ATIPICE
◆ FARA SIMPTOME ALARMANTE
◆ NECOMPLICATE
◆ PENTRU EVITAREA EXPLORARILOR INVAZIVE SI / SAU COSTISITOARE LA GRUP MARE
POPULATIONAL
◆ INCLUDE URMARIREA TERAPIEI SI EVALUAREA MODALITATII TERAPEUTICE OPTIME
LA FIECARE PACIENT

MONITORIZAREA CLINICA
◆ PIROZIS
◆ DURATA
◆ FRECVENTA

7
◆ INTENSITATE
◆ NOCTURN
◆ CALITATEA VIETII
◆ REGURGIATII ACIDE
◆ APARITIA DE DISFAGIE, ODINOFAGIE
◆ CURBA PONDERALA
◆ PARAMETRI BIOLOGICI STANDARD ( Hb )

STABILIREA MOMENTULUI OPTIM AL INVESTIGATIEI


◆ ROLUL GASTROENTEROLOGULUI
◆ TRANZIT BARITAT
◆ ENDOSCOPIE ENDOBIOPSIE
◆ pH - METRIE
◆ SCINTIGRAFIE ALTE
◆ DECIZIA MEDICULUI DE FAMILIE
◆ SIMPTOM SEMN
◆ ROLUL CHIRURGULUI - ENDOSCOPIST
◆ ESOFAGITA SEVERA REBELA LA TRAT
◆ FARA ESOFAGITA/ GRD A ==> GASTRO

EXPLORARI PARACLINICE IN BRGE

◆ TRANZIT BARITAT
◆ ENDOSCOPIE ( ENDOBIOPSIE )
◆ ALTE EXPLORARI ; * PH- METRIE
◆ MANOMETRIE
◆ SCINTIGRAFIE
◆ ECOGRAFIE

LOCUL RADIOLOGIEI IN BRGE

◆ DIAGNOSTICUL REFLUXULUI ( MAI BINE CA EDS = TRENDELEMBURG )


◆ DIAGNOSTICUL CONDITIILOR FAVORIZANTE ALE REFLUXULUI ( BRGE )
◆ NU PENTRU ESOFAGITA ( NOTIUNE MACROSCOPICA = EDS SAU HISTOLOGICA )
◆ DG COMPLICATIILOR = ULCER, STENOZE, ADK

LOCUL ENDOSCOPIE IN BRGE

◆ PENTRU RGE, HGTH, RADIOLOGIA POATE FI SUPERIOARA


◆ INDICATII - EVALUAREA ESOFAGIEI
◆ OBLIGATORIE
◆ EVALUAREA SIMPTOMELOR - ATIPICE
◆ ALARMANTE
◆ COMPLICATII
◆ PACIENT > 50 A
◆ - URMARIREA TERAPIEI
◆ - APRECIEREA MOMENTULUI OPTIM AL INTERVENTIEI CHIRURGICALE

8
CLASIFICAREA ENDOSCOPICA A ESOFAGITELOR

◆ SAVARY - MILLER
◆ I = a = ERITEM
◆ b = EROZIUNI NECONF
◆ II = EROZIUNI CONFLUENTE
◆ III = EROZIUNI CIRCUMF
◆ IV = ULCER, STENOZA, ENDOBRAHIESOFAG

◆ SAVARY - MONNIER
◆ I = UN PLIU LONGITUDINAL
◆ V = BARRETT

◆ LOS ANGELES

◆ A = PIERDERE DE SUBSTANTA < 5 mm


◆ B = > 5 mm
◆ C = INTRE 2 PLIURI
◆ D = CIRCUMFERENTIALA

ESOFAGITA GRD B
ESOFAGITA GRD C
ESOFAGITA GRD C / D

pH-METRIA ESOFAGIANA
CLASIC “ STANDARD DE AUR “
◆ ACTUALMENTE 24h , pH < 4, > 5 %
◆ 1/4 DIN ESOFAGITE AU pH-M NORMALA
◆ 1/4 DIN pH-M ANORMALE NU AU ESOFAGITA
◆ ACURATETE - SENSIBIL = SPECIFICIT = 80 %
◆ INDICATII
◆ ESOFAGITA REZISTENTA LA TTRATAMENT
◆ SEMNE ATIPICE
◆ SIMPT RESPIRATORII
◆ NEINDICATA / CONTRAINDICATII
◆ SIMPTOME TIPICE / ALARMANTE DE REFLUX
◆ ESOFAGITA EDS
◆ ESOFAGITA DE REFLUX ALCALIN

MANOMETRIA ESOFAGIANA
◆ NU E EXAMEN DE PRIMA INTENTIE
◆ SPRIJINA DG IN DOAR 30 % DIN CAZURI
◆ UTILE PENTRU
◆ PERISTALTICA ESOF, PRES SIO, TEST DE PROVOCARE
◆ INDICATIE PRINCIPALA = DURERE TORACICA NONCARDIACA
◆ OBLIGATORIE PRE-INTERVENTII ANTIREFL.
◆ UTILA IN BRGE REZISTENTA LA TRATAMENT
9
◆ TULB. DE MOTILIT ( SPASM DIFUZ, ACHA-LAZIE , ESOFAG IN SPARGATOR DE NUCI, etc

EXPLORARI PARACLINICE IN BRGE


◆ SCINTIGRAFIA
◆ TIMP DE TRANZIT ESOFAGIAN
◆ TIMP DE GOLIRE GASTRIC
◆ CENTRE SPECIALIZATE
◆ ECOGRAFIE
◆ CALCULUL TIMPILOR DE GOLIRE GASTRICI
◆ VALOARE REDUSA PE ZONA ESOFAGIANA
◆ ECOENDOSCOPIE

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
◆ DURERE TORACICA
◆ ESOFAGIANA
◆ ESOFAGITA ( NON BRGE )
◆ SPASM ESOFAGIAN
◆ TUMORA ESOFAGIANA
◆ NONESOFAGIANA
◆ MIOCARDICA PERICARDICA
◆ TORACICA PLEURALA
◆ ULCER PEPTIC BILIARA
◆ PANCREATICA
◆ CORONARIANA
◆ 25 % DIN PACIENTII INTERNATI PT CICD AU BRGE
◆ 20 % DIN EI AU MODIFICARI MOTORII ESOFAGIENE
◆ UNII LE ASOCIAZA

◆ DISFAGIA
◆ ESOFAGIANA
◆ CANCER
◆ STRICTURI MEMBRANE
◆ SCLERODERMIE
◆ ACHALAZIE
◆ AF. NEURON MOTOR NEUROPATII ( DIABET )
◆ EXTRAESOFAGIANA = COMPRESII
◆ GUSA RETROSTERNALA
◆ ANEVRISM AORTIC
◆ HIPERTROFIE ATRIU STG
◆ CANCER BRONSIC
◆ ADENOPATIE

◆ ULCERUL DUODENAL
◆ SIMPTOMATOLOGIE DE ULCER POATE SA SA ASEMENE CU BRGE
◆ SIMPTOMATOLOGIA DE BRGE POATE SA SE ASEMENE CU ULCERUL
◆ COEXISTA FRECVENT;
◆ 40 % DIN ULCEROSI AU pH - METRIA ESOFAGIANA LA 24 h ANORMALA
◆ 30 % DIN ULCEROSI AU MODIFICARI ENDOSCOPICE SAU HISTOLOGICE DE REFLUX
ESOFAGIAN

10
ALGORITM DE EVALUARE
DA = BRGE
< 50 ANI
SIMPT TIPICE TRATAMENT
EMPIRIC NU

> 50 ANI, SAU


SIMPT ATIPICE EDS DA = BRGE -> TRAT
SIMPT ALARM BARIU
COMPLICATII pH- METRIE
DA = G E --->TRAT

NU

DURERE EPIG ECO, TC, ETC


DA = GE ---> TRAT

NU

DURERE TORAC ECG,


T.EFORT

TUSE DISFONIE ORL, RX PULM


EVALUAREA PREOPERATORIE
◆ EDS PT DG CORECT POZ / DIFERENTIAL
◆ pH METRIA E INDISPENSABILA IN ABSENTA ESOFAGITEI
◆ MANOMETRIA NECESARA PT EXCLUDEREA UNEI TULB MOTORII
( ASOCIATE ), SAU REFERINTA PT TULB MOTORII POSTOPERATORII.
◆ NB MANOMETRIA NU FACE OPTIUNE INTRE TEHNICILE OPERATORII
◆ RECOMANDATA LA SIMPTOME ATIPICE, DISFAGIE REGURGITATII NONACIDE SI
NONRASPUNS MED
◆ STAZA GASTRICA NU E ARGUMENT PT TRAT CHIR
* REUNIUNE DE CONSENS SNFGE 1999

CONCLUZII
◆ DIAGNOSTICUL BOLII DE REFLUX ESTE LA INDEMANA MEDICULUI CLINICAN
◆ EVALUAREA PARACLINICA A BRGE= IN PRIMUL RAND ENDOSCOPIST ( GAST /CHIR )
◆ PREZENTA SIMPTOMELOR ATIPICE, ALARMANTE ,A COMPLICATIILOR SAU
REZISTENTA LA TRATAMENT NECESITA INDRUMAREA LA SPECIALIST
◆ EVALUAREA COMPLETA / CORECTA INNURMA A CEL PUTIN ENDOSCOPIE /
MANOMETRIE / pH -METRIE POATE INDICA SANCTIUNE CHIRURGICALA

METODE TERAPEUTICE

11
◆ STIL DE VIATA *
◆ TERAPIA POSTURALA *
◆ REGIM ALIMENTAR *
◆ MEDICAMENTE FAVORIZANTE = DE EVITAT *
◆ TRATAMENT MEDICAL
◆ TRATAMENT CHIRURGICAL
◆ * NB POT AMELIORA SIMPTOMATOLOGIA DAR NU VINDECA ESOFAGITA !

METODE TERAPEUTICE
◆ STIL DE VIATA
◆ FUMAT =
◆ IMPIEDICA CLEARENCE-UL ESOFAGIAN
◆ CRESTE FRECVENTA RELAXARILOR SEI
◆ OBEZITATEA
◆ NU SUNT DIFERENTE SEMNIFICATIVE (Lundell 1995)
◆ SCADERE PONDERALA LA CEI CU > BRUSCA
◆ ACTIVITATE FIZICA

◆ TERAPIE POSTURALA = DOARME < 20 o VALABIL DOAR REFLUX NOCTURN


◆ ORTOSTATISM POSTPRANDIAL
◆ MASA DE SEARA LA 19oo
◆ VOLUM ALIMENTAR
◆ APLECARE
◆ DEPANARE AUTO
◆ SPORT DE FORTA

REGIM ALIMENTAR
◆ > VOLUM / PRES INTRAGASTRICA
◆ INTARZIE EVACUAREA GASTRICA
◆ SCAD PRES SIE
◆ IRITA MUCOASA ESOFAGIANA
◆ TIP
◆ CONDIMENTE, CEAPA ROSII ( SUC )
◆ GRASIMI, PRAJELI
◆ CIOCOLATA ( MIORELAXANT )
◆ ALCOOL ( SCADE PRES SIE , STIMUL SECR., IRITANT )
◆ ALTE BAUTURI
◆ DEPENDENT DE pH COCA COLA = pH 2,35 + COFEINA
◆ INDEPENDENT DE OSMOLARITATE ( CEAI )
◆ LAPTE = DEPENDENT DE GRASIMI

MEDICATIA UTILA IN BRGE


◆ PROKINETICE
◆ METOCLOPRAMIDA
◆ DOMPERIDON
◆ CISAPRID
◆ TRIMEBUTINA
◆ ANTISECRETORII
◆ ANTI H2
◆ ANTI H+
◆ MEDICATIE TOPICA
12
◆ SUCRALFAT
◆ ALGINAT
◆ DIOSMECTITA
MEDICATIA PROKINETICA
◆ MOD DE ACT.
◆ CONTRACTIA SIE
◆ CLEARENCE ESOFAGIAN
◆ EVACUARE GASTRICA
◆ EFICIENTA IN ESOFAGITE DE GRAD A / B
◆ ASOCIERE CU ANTISECRETORII
◆ DUPA ANTISECRETORII SCAD FRECVENTA RECIDIVELOR
PROKINETICE
◆ METOCLOPRAMIDA
◆ 3 X 10 mg/zi ; EFICIENTA < ; RA SNC
◆ DOMPERIDON (MOTILLIUM )
◆ 3 X 10 mg / ZI ; EF = METOCL ; RA =0
◆ CISAPRID ( COORDINAX, UNIPRIDE )
◆ 3 X 10 mg / zi ; CEL MAI EFICIENT ( COMPLEX )
◆ MAJORITATEA STUDIILOR ==> EF = AH2
◆ ESOF GR A / B ; RA = DIAREE < K
◆ TRIMEBUTINA ( DEBRIDAT )
◆ 3 X 100 mg / zi ; EF SIMILAR CISAPRID. MEC DIFERIT
ANTISECRETORII - IDEAL
◆ 1. DISPARITIA RAPIDA A SIMPTOMELOR
◆ 2. pH / 24 h > 4
◆ 3. CICATRIZARE RAPIDA A LEZIUNI ( 4s)
◆ 4. CONTROL SIMPTOME ATIPICE
◆ 5. PREVENTIA RECIDIVELOR DUPA STOPAREA
◆ 6. RAPORT PRET / EFICIENTA FAVORABIL
◆ NECESAR pH > 4 > 21 h / ZI 8 s ( BELL et al 1992
ANTISECRETORII - H2 BLOCANTI
◆ ( CIMETIDINA 1600 mg / zi )
◆ RANITIDINA 300 mg / zi
◆ FAMOTIDINA 40 mg / zi
◆ NIZATIDINA 150 mg / zi
◆ ROXATIDINA 150 mg / zi
◆ DOZE DUBLE
◆ DOZE FRACTIONATE
◆ EFECT MAI SLAB CA IPP
ANTISECRETORII - IPP
◆ OMEPRAZOL 20 - 40 mg / zi (OMERAN)
◆ PANTOPRAZOL 20 - 40 mg / zi
◆ LANZOPRAZOL 30 mg / zi
◆ RABEPRAZOL 20 mg / zi
◆ ESOMEPRAZOL 40 mg
◆ MAI APROAPE DE IDEAL
◆ EFECT 36 h = ADMINISTRARE UNICA
◆ UNEORI DOZE DUBLE ( 80 mg / zi ! )
◆ TIMP LUNG PT CICATRIZARE DURABILA 8 - 12 s
◆ CAZURU SEVERE = ASOCIERE CU PROKINETICE
MEDICATIA TOPICA

13
◆ SUCRALFAT ( GASTROFAIT )
◆ ALGINAT ( GAVISCON , ACTAPULGITE )
◆ ALCALINE ( ANTIACIDE )
◆ CLASIC FOLOSITE
◆ EFICIENTE PE SIMPTOME
◆ FOLOSITE “ A DEMANDE “
◆ NU SUNT DOVEZI DE EFICACITATE PE LEZIUNE
◆ SUNT MAI ACTIVE PE SIMPTOM DECAT PLACEBO

MANAGEMENTUL TERAPIEI . MEDICALE IN BRGE


◆ GRAVITATEA SIMPTOMELOR
◆ PRE / POST -ENDOSCOPIE
◆ SEVERITATEA ESOFAGITEI
◆ PREZENTA COMPLICATIILOR
◆ STRATEGIA TERAPEUTICA
◆ TRATAMENTUL DE TERMEN LUNG
◆ RELATIA COST EFICIENTA
◆ CALITATEA VIETII
◆ DECIZIA INTERVENTIEI CHIRURGICALE

MANAGEMENT MEDICAL
◆ GRAVITATEA SIMPTOMELOR
◆ INFLUENTEAZA DECIZIA ENDOSCOPIEI
◆ INFLUENTAREA CALITATII VIETII
◆ AH2
◆ PROK
◆ IPP
◆ PRE / POST ENDOSCOPIE
◆ PRE =
◆ TEST TERAPEUTIC CU IPP = CONTINUI CU IPP 1/2 DOZA
◆ PROK SAU AH2
◆ POST = FUNCTIE DE GRAD ESOFAGITA / COMPLICATII

ESOFAGITA
◆ A / B ( I / II ) = AH2 SAU PROK
EVENTUAL IPP

◆ C / D = IPP +/- PROK


◆ COMPLIC = IPP DE LUNGA DURATA + /- PROK
◆ MINIM 12 s !
◆ DOZE DUBLE ( ex 40 mg OME/ ZI MINIM

STRATEGIA TERAPEUTICA
◆ STEP UP = DOZE CRESCANDE DE IPP SAU ADAUGAREA DE PROK
◆ STEP DOWN = DOZE DESCRESCANDE DE IPP
◆ EFICIENTA TERAPEUTICA CRESCANDA
◆ AH2
◆ PROK
◆ IPP
◆ IPP x 2
◆ IPP + PROK
14
INDIVIDUALIZAREA TRATAMENTULUI
◆ PACIENTI CU SIMPTOME RARE = MODIFICARE STIL DE VIATA
◆ SIMPTOME TIPICE DE REFLUX SAU CU ENDOSCOPIE NEGATIVA ( ESOFAGITA ) = AH2,
PROK = / - STIL DE VIATA
◆ ESOFAGITA A / B = A H2 6 - 8 s CU REEVALUARE
◆ ESOFAGITA C / D IPP 8 s
◆ COMPLICATII ( BARRETT ) IPP ANI !
◆ REEVALUAREA TRATAMENTULUI INEFICIENT

CALITATEA VIETII
◆ MASURILE GENERALE ( - TERAPIA POSTURALA ) AFECTEAZA CALITATEA VIETII FARA
EFICIENTA DOVEDITA
◆ MEDICATIA PE TERMEN LUNG MODIFICA CALITAETA VIETII
◆ PIROZISUL / ESOFAGITA AFECTEAZA CERT CALITAETA VIETII

CONCLUZII
◆ MASURILE GENERALE EFICIENTE
PE SIMPTOME / INSUF PE ESOFAGITA
◆ MASURILE GENERALE TRATAMENT STRICT INDIVIDUALIZAT
◆ STEP UP / STEP DOWN ?
◆ NECESITA DOZE MAI MARI + DURATA MAI MARE DECAT VINDECARE
ULCER
◆ REEVALUARE ( ENDOSCOPICA ) OBLIGATORIE LA SIMPTOME REBELE
◆ SELECTIE STRICTA CAZURI CHIRURGICALE ==> DE RISC CHIRURGICAL / SITUATIE
LOCALA
◆ CHIR. DE ELECTIE ABORDAREA CELIOSCOPICA

COMPLICATIILE BOLII DE REFLUX GASTROESOFAGIAN


PROF. DR. MIRCEA DICULESCU
Centrul de Gastroenterologie si Hepatologie Fundeni

COMPLICATII
◆ BRGE = ESOFAGITA

◆ ESOFAGITEI =

◆ ULCERUL ESOFAGIAN
◆ STENOZA PEPTICA
◆ HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA
◆ SD BARRET
◆ CANCERUL ESOFAGIAN

ULCERUL ESOFAGIAN
◆ RAR
◆ PE ESOFAGITA SAU PE SD BARRETT ( SOLITAR )
◆ CLINIC DURERE RETROSTERNALA EXACERBATA DE ALIMENTE
◆ PARACLINIC = RX SAU EDS
◆ COMPLICATII = HDS, STENOZA
◆ TRATAMENT = ESOFAGITA
15
STENOZA PEPTICA
◆ PE ESOFAGUL DISTAL
◆ IN TIMPUL CICATRIZARII
◆ CLINIC DISFAGIE PROGRESIVA LA LUMEN < 13 MM
◆ SOLIDE-> SEMISOLIDE -> LICHIDE
◆ PARACLINIC = RX SAU EDS
◆ EDS => STENOZA DEASUPRA CARDIEI
◆ TRATAMENT: MEDICAL ? ; EDS ( DILATATII CU BUJII SAU BALONAS ) ; CHIRURGICAL

HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA


◆ DE OBICEI MICA
◆ RAR ( <2,5 % )
◆ DATORITA ESOFAGITEI SAU ULCER
◆ CLINIC HEMATEMEZA CU SANGE ROSU DAR DE OBICEI MELENA ( HDS E MICA )
◆ PARACLINIC DOAR EDS
◆ TRATAMENT DE OBICEI MEDICAL = PPI

SD BARRETT SAU ENDOBRAHIESOFAG


◆ DEF = METAPLAZIA EPITELIULUI ESOFAGIAN MALPIGHIAN CU EPILTELIU CILINDRIC
GASTRIC SAU INTESTINAL
◆ MORFOLOGIE EXTERIOARA ESOF = N; RAPORTURI ESOFAGIENE = N
◆ EPIDEMIOLOGIE
◆ INCIDENTA ( CAMERON ) = 4 %.ooo.
◆ EDS (CGF 1987 -1995 ) = 0,3 %
◆ PATOGENIE = RGE => MODALITATE DE APARARE LA ACID
ENDOSCOPIE

CLASIFICARE
◆ ANATOMOPATOLOGICA
◆ BARRETT LUNG = > 3 CM DEASUPRA JEG *
◆ BARRETT SCURT = < 3 CM DEASUOPRA JEG
* MAREA MAJORITATE A MALIGNIZARILOR
◆ HISTOPATOLOGICA
◆ TIP JONCTIONAL = CEL MUCOSECRETANTE
◆ TIP FUNDIC SECR CLORHIDROPEPTICA ( SAU ATROFICA )
◆ TIP INTESTINAL ( ABSORBTIV ) *

DIAGNOSTIC
◆ CLINIC
◆ 30 % ASIMPTOMATICI
◆ IMPOSIBIL FATA DE BRGE
◆ PIROZIS MAI RAR
◆ POP CU RISC
◆ CHIR ANTIREFLUX
◆ SCLERODERMIE, CREST
◆ PSIHICI
◆ PARACLINIC
◆ DOAR EDS SI HISTOPATOLOGIC
◆ B. SCURT DG DOAR IN 1 % DIN EDS !!, 18 % BP

16
COMPLICATII
◆ DISPLAZIE
◆ TIP 1 = GRAD SCAZUT ( ADENOMATOS )
◆ TIP 2 = GRAD INALT ( PSEUDOSTRATIFICAT ) = CARCINO MIN SITU
◆ MALIGNIZARE = ADENOCARCINOM
◆ TIP 1 = PROTRUZIV
◆ TIP 2 = SUPERFICIAL PLAT
◆ TIP 3 = DEPRIMAT

TRATAMENT
◆ MEDICAL = IPP TIMP LUNG
◆ ENDOSCOPIC
◆ TERAPIE FOTODINAMICA
◆ ARGON PLASMA
◆ REZECTIA PRIN STRIP BIOPSY A INSULELOR DE MUCOASA DISPLAZICA
◆ CHIRURGICAL LA DISPLAZIE SEVERA SAU CANCER
CANCERUL ESOFAGIAN
◆ ADENOCARCINOM = PE SD BARRETT LUNG CU METAPLAZIE INTESTINALA
◆ RELATIE CU BRGE
◆ CARCINOM EPIDERMOID = PE MUCOASA “ NORMALA “
◆ FACTORI ETIOLOGICI = FUMAT ( MESTECAT TUTUN ), ALCOOL, ALIMENTE
CONDIMENTATE ( HENAN - CHINA )
◆ CANCE RORL SINCRON SAU METACRON

CONCLUZII
◆ TRATAMENTUL IN STADIUL DE REFLUX GASTRO -ESOFAGIAN SAU ESOFAGITA
NECOMPLICATE

17