LUMBALGIAS

Ese dolor
 Lumbalgia
„ El dolor de espalda constituye un desastre para la
Medicina. A pesar de nuestros conocimientos, los recursos
que tenemos a nuestra disposición y los esfuerzos llevados
a cabo, el problema no se ha solucionado, e incluso existe
la sospecha
p de q
que las cosas se p
podrían haber hecho mejor
j
de lo que hasta ahora se han hecho”.

Dr. Gordon Waddell. “Empezamos bien la charla verdad?”

El dolor en región lumbar
„ 2º causa más frecuente
de consulta ambulatoria,
la primera es el resfriado
común.
 Epidemiologia
„ 60 - 80% población eexperimentará
perimentará al menos una
na vez
e en su
s vida,
ida dolor de
espalda que requiera atención médica. 40% ciática. El 10-
10-15% se derivan a
especializada.
„ 4 8% hombres y 2.5%
4.8% 2 5% mujeres por encima de los 35 años,
años ciática.
ciática
„ 5-10% no responden , constituyendo el 75-75-90% gastos (60%
indemnización).
„ Recurrencias 22
22--65%,
65% 45% al menos una en 4 años.
años
„ Edad de comienzo tercera década de la vida, pico de prevalencia en la
quinta, episodio previo de dolor en 76%
„ Dolor ciático entre 16
16--40%.
40% 3ª
3 -44ª década.
década Evolución habitual favorable,
favorable
sólo un 1% precisan tto quirúrgico.
„ En niños y adolescentes la mayor incidencia aparece en periodos de mayor
crecimiento ((9-
(9-16 años))
 Costes
„ B y Wood
Ben W d (Gran
(G B
Bretaña)
t ñ ) 13 millones
ill de
d días
dí de
d
trabajo al año (tercer lugar, causa más frecuente en <
45 años).
„ Causan en 5% de todas las bajas y el 4.8 de jornadas
laborales p
perdidas (41
( días). )
„ Cuanto más prolongado es el periodo de baja laboral,
menor probabilidad de volver (McGill
(McGill), ), 6 meses,
50% 25% un año,
50%, ñ prácticamente
á ti t nulol tras
t 2 años.
ñ
„ 19--22% de los gastos por incapacidad laboral.
19
(Estados Unidos).
Unidos)
„ Escuelas de espalda a partir de 1984.
 Hallazgos
„ SOBREVALORACIÓN DEL DIAGNÓSTICO
ESTRUCTURAL::
ESTRUCTURAL

- Mister y Barr (1934). Prolapso discal. (90%).

- Hallazgos similares en 28
28--50% de asintomáticos
(degeneración discal, prolapsos y roturas del anillo, cambios
degenerativos en platillos).
- Poca correlación entre signos radiológicos degenerativos y
síntomas.
- La espondilolistesis SI que asocia una incidencia elevada de
sufrir episodios de dolor lumbar.
- Síndrome facetario y sacroiliaco ((Schwarzer
Schwarzer y cols.)
cols.)
 Etiologia:
„ Cualquiera de los
componentes del sistema
lumbosacro puede ser
lumbosacro,puede
responsable sólo o en
combinación con otros
elementos incluso a distancia.
„ Elementos:
„ 1.Cuerpo vertebral.
„ 2.Disco intervertebral.
„ 3.Articulaciones.
„ 4.Ligamentos.
„ 5.Raíces nerviosas.
„ 6.Musculatura paraespinal.
„ 7.Estructuras adyacentes.
„ 8.Neoplasias.
„ 9.Patología miscelanea
Pero como el ser humano
simplifica;
p ; todo esto es…
LUMBALGIA
 Factores asociados
TIPO DE FACTOR F R.
F. R CONOCIDOS F NO ASOCIADOS
F.

Constitucional Edad Sexo, peso, altura

Estados físico
Postural-estructural
Postural estructural Escoliosis,
sco os s, aanomalías
o a as Lordosis,
o dos s, estrechamiento
es ec a e o
congénitas, estenosis discal, nódeluos de
canas, fx, enf degenerativa Schmorl, espina bífida,
discal, espondiloartrosis osteofitos, anomalías de
transición.
Ambiental Tabaco

Ocupacional Levantar peso, giros,

inclinación, suelo,
sedestación,
d t ió vibración
ib ió
Psicosocial Ansiedad, depresión, Psicosis, la mayoría de las
hipocondría, neurosis
somatización,
insatisfacción laboral,
laboral
estrés, histeria.
Recreacional Golf, tenis, fútbol, Baloncesto, hockey, sky
gimnasia, jogging, sky de de montaña
campo
 La anatomia
„ Bipedestación. Curvatura lumbar.
„ Columna lumbar
lumbar, preparada para soportar
cargas en compresión. Vértebras en cuña y
discos progresivamente mayores.
mayores
„ Quinta vértebra lumbar en cuña (140º)
„ El ejercicio dinámico favorece la nutrición
discal (tabaco no).
no)
„ La columna es inestable sin los músculos.
 Historiemos
„ A A
A. Antecedentes
d y asociaciones:
„ Alergias
g ,intervenciones
, quirúrgicas
q g y
enfermedades.
„ Medicación
„ Fiebre, escalofrios
„ Pérdida de peso, tos crónica, dolor nocturno,
pérdida de peso, otros síntomas
constitucionales.
„ Fatiga,
g , trastorno del sueño,, rigidez
g matutina….
 Historia II
B. EL DOLOR
PRESENTACIÓN:
Brusco/Indolente/Cólico
LOCALIZACIÓN.
LOCALIZACIÓN
Local/irradiado
MODULADO:
Posición/ejercicio
 Exploración
„ 1I
1.Inspección.
ió „ 2 P l ió
2.Palpación:
„ Colores?? „ Partes duras:
„ Zonas vellosas. „ Crestas iliacas se
„ Masas ggrasas corresponden con el
espacio
i L4-
L4-L5.
L5
„ Apófisis espinosas
„ Partes blandas:
„ N. ciático.
„ Musculatura
paravertebral
 Exploración II
„ 3. Arcos de movilidad: „ 4.Niveles neurológicos y
„ A. flexión pruebas especiales.
„ B. extensión
„ C lateralización
C.
„ D. rotación
 Niveles neurológicos
„ Niveles D12, L1,L2 y L3:
„ Prueba muscular psoas
p
iliaco. Flexor de la
cadera.
„ Niveles L2, L3, L4:
„ Cuadriceps: nervio crural
„ Adductores de la
cadera:nervio
d i obturador.
bt d
L4 (espacio L3-
L3-L4)
„ Pruebas musculares
„ Tibial anterior. nervio
tibial anterior L4
„ Reflejo
j rotuliano.
„ Inervación sensitiva de la
cara medial de la pierna
Reflejos:
Nivel L5 espacio L4-
L4-L5
„ P b musculares:
Pruebas l
„ Extensor del primer
d d
dedo.n.tibial
ibi l anterior.
i
„ Gluteo medio:nervio
gluteo
l superior
i
„ Extensor común dedos
d l pie.n.tibial
del i ibi l anterior.
i
„ No reflejos.
„ Lateral pierna
sensibilidad.
 S1(entre L5 y S1)
„ M. Peroneos
laterales:N.musculocutaneo.
„ M
M.gemelo l y soleo
l :n.ciático
iá i
popliteo externo
„ M gluteo mayor: n.gluteo
M.gluteo n gluteo
inferior
„ Sensibilidad lateral del pie.
pie
„ Reflejo aquileo.
 Otras raices
„ S2-S3-
S2- S3-S4 „ Pruebas adicionales.
„ Musculatura intrínseca del „ A.aumento presión intratecal.
pie.
i „ Neri.
„ Inervación vejiga,ano. „ Kerning
„ Test milgram.
„ B.elongación radicular.
„ Bragard
„ Lassege
„ Goldthwait
Exploraciones.
Exploraciones
Exploraciones
Kerning y milgrams
 Y + dolores…
dolores
„ DOLOR LUMBAR AISLADO AISLADO:
Debajo de las costillas, encima del pliegue glúteo, mínima
irradiación a miembros inferiores,
inferiores nunca bajo rodillas.
rodillas
„ DOLOR LUMBAR CON IRRADIACIÓN CIÁTICA:
Región lumbar y pierna, por debajo de la rodilla.
„ SÍNDROME COLA DE CABALLO:
Dolor ggenital,, perianal
p y anestesia en silla de montar,, en cara
post de ambos muslos y afectación esfinteriana
„ PSEUDOCIÁTICA:
Dolores referidos a extremidades inferiores que no se origina
por lesión de la raíz nerviosa.
 Clasificación del dolor
„ N h
Nachemson (1985)
(1985):
* AGUDO - 0-3 meses (comienzo brusco).
* SUBAGUDO - 0-3 meses (comien
(comienzoo insidioso).
insidioso)
* CRÓNICO - > 3 meses.
* RECURRENTE
RECURRENTE.

„ Von Korff (1994):

* TRANSITORIO - < 90 días, no > 12 meses.
* RECURRENTE - 50% 12 meses.
* CRÓNICO - 50% 12 meses.
* AGUDO Y REAGUDIZACIÓN
 Clasificación del dolor II
„ AGUDO : Menos de 7 días.

„ SUBAGUDO: de 7 días a 7 semanas.

„ CRÓNICO: Más de 7 meses.

 Demasiados dolores.
dolores
„ DOLOR LUMBAR AISLADO AISLADO:
Debajo de las costillas, encima del pliegue glúteo, mínima
irradiación a miembros inferiores,
inferiores nunca bajo rodillas.
rodillas
„ DOLOR LUMBAR CON IRRADIACIÓN CIÁTICA:
Región lumbar y pierna, por debajo de la rodilla.
„ SÍNDROME COLA DE CABALLO:
Dolor ggenital,, perianal
p y anestesia en silla de montar,, en cara
post de ambos muslos y afectación esfinteriana
„ PSEUDOCIÁTICA:
Dolores referidos a extremidades inferiores que no se origina
por lesión de la raíz nerviosa.
„ Lumbalgias primarias y secundarias (infecciosa,
inflamatoria o tumoral).
„ Hasta un 79%-
79%-89% de lumbalgias atendidas en AP se
quedan sin diagnóstico
q g etiológico.
g ((Dillane y cols).
)
„ Waddel Unidad de columna, 17% causas claramente
identificables. Un 3% causas extraespinales.
„ < 45 años suele ser o discal o traumático, en > 45,
degenerativo.
degenerativo
„ OJO¡ Dolor no mecánico en niños.
 Tipos de dolores
„ DOLOR MECÁNICO
MECÁNICO:
Dolor lumbar relacionado con la movilización y
ciertas posturas que mejora con el reposo,
reposo sin dolor
nocturno que interfiera con el sueño, aunque posible
rigidez
g matutina

„ DOLOR INFLAMATORIO:
Dolor diurno y/o nocturno, no mejora con el reposo,
puede interferir con el sueño con frecuente
sintomatología asociada.
 Tipos de dolores
„ DOLOR MECÁNICO:Á 90%. Episodios
previos similares.
p
Lumbalgia mecánica inespecífica.
E
Estenosis
i de
d canal.l
Trastornos
s o os co
congénitos
gé os (Sd de Bertolucci)
e o ucc )
Enfermedad discal (hernia, protusión,
d
degeneración)
ió )
 Dolor mecánico
mecánico.
„ DOLOR MECÁNICO:
MECÁNICO 90%. 90% E Episodios
i di previos
i similares.
i il
Lumbalgia mecánica inespecífica.
Estenosis de canal.
canal
Trastornos congénitos (Sd de Bertolucci)
Enfermedad discal (hernia,
(hernia protusión,
protusión degeneración)
Síndrome facetario (inyección intraarticular).
Espondilolisis y espondilolistesis (gimnastas y delanteros)
Embarazo.
Alteraciones de la estática vertebral
Sobrecargas funcionales.Alteraciones del equilibrio muscular.
 Tipos de dolores
„ DOLOR NO MECÁNICO:
MECÁNICO 10%.
10% Lumbalgia
L b l i mecánica
á i
inespecífica.

1. INFLAMATORIA: Difuso, nocturno, empeora con el

reposo.
- Varones jóvenes,
jóvenes en 3ª-
3ª-4ª década de la vida.
vida
- Se suele acompañar de síndrome sacroiliaco, afectación
periférica y de otros órganos, como piel, ojos y/o aparato
digestivo.
- Artritis reumatoide
- Espondiloartritis anquilosante.
anquilosante
- Espondiloartropatías: Reiter, artritis psoriásica y
enteropática
2 INFECCIOSA:
2. INFECCIOSA
- Fiebre y alteración del estado general.
- Importante rigidez vertebral.
- Bacteriana ((S. Aureus, E. Coli, P.
Aeruginosa, Brucella)..
- Micobacterias (M. Tuberculosis).
- Hongos (C. Albicans).
- Espiroquetas (T. Pallidum)
- Parásitos (E. Granulosus)
 Etiologia.
Etiologia
3 TUMORAL:
3.
- Lumbalgia de aparición reciente, primer episodio en > 60 años,
antecedentes.
- Rigidez vertebral
vertebral.

- Tumor óseo
ó benigno
b i (osteoma
( osteoide,
id osteoblastoma,
bl
osteocondroma, céls gigantes, hemangioma, fibroma, lipoma, quiste óseo
aneurismático, etc)
- Tumores óseos malignos (mieloma´
(mieloma´múltiple,
múltiple sarcoma osteogénico,
osteogénico
linfoma, condrosarcoma, cordoma, etc)
- Metástasis vertebrales.
- Tumores intrarraquídeos (meningioma,
(meningioma neurinoma,
neurinoma ependimoma
ependimoma,
otros)
„ DOLOR NO MECÁNICO:
MECÁNICO

4. VISCERAL: Aparición reciente, intensidad variable, exploración

normal.
normal
- Patología gastrointestinal (ulcus, tumores pancreáticos, duodenales,
gástricos, colon o recto, pancreatiitis crónica, colecistitis, diverticulitis)
- Patología vascular (aneurisma disecante de aorta abdominal,
abdominal sd.sd
Leriche)
- Patología retroperitoneal (hemorragia en anticoagulados, linfoma,
fibrosis)
- Patología genitourinaria (endometriosis, EIP, embarazo ectópico,
carcinomas del apto genital femenino, vejiga, próstata, renal, pielonefritis,
urolitiasis,, cistitis y prostatitis).
p )
„ DOLOR FUNCIONAL Y FINGIDO:
FINGIDO

- Hiperalgesia
Hi l i all tacto.
t t
- Simulación
- Distracción
Di t ió (levantar
(l t la
l pierna
i sentado)
t d )
- Alteraciones locales.
- Reacción
R ió exageradad (alto
( lt grado
d de
d evitación)
it ió )
- Recompensa económica y/o social.
- Insatisfacción
I ti f ió laboral.
l b l
- Modo de andar raro.
 Exploración
1. EXPLORACIÓN
Ó GENERAL:

- Piel, mucosas, uñas, articulaciones periféricas.

- Datos de afectación vascular o visceral
(abdomen, pulsos, soplos).
- Datos
D t dde neoplasia
l i (adenopatías,
( d tí tiroides,
ti id mama,
tacto rectal).
- Foco infeccioso primario.
primario.
 Exploración.
Exploración
EXPLORACIÓN
Ó COLUMNA LUMBAR:

- Estática y movilidad vertebral.

- Puntos dolorosos.
- Sacroiliacas.
Sacroiliacas
- Afectación neurológica.
- Exploración coxofemoral.
 Pruebas
„ PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO:
- Ante una lumbalgia mecánica de < 33--4 semanas, no es necesaria la
solicitud de ninguna prueba complementaria (salvo sospecha de fractura o
aplastamiento).
l i ) Si dolor
d l agudod persistente
i o crónico
ó i es conveniente
i la
l
realización de radiografías Ap y Lat. Dinámicas si inestabilidad.

- Ante
A iintensidad
id d de
d dolor
d l progresiva,
i datos
d de
d claudicación
l di ió o afectación
f ió
radicular con déficit motor o que no mejora RNM o TAC

- En
E una lumbalgia
l b l i inflamatoria:
i fl t i analítica
lí i generall (H
(Hg, VSG
VSG, PCR,
PCR perfil
fil
hepatorenal, perfil óseo, espectro electroforético), Rx AP y Lat y Ap y Lat
de torax.
 otras
„ OTRAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:
Ó
- Provocación del dolor con inyección discal.
discal
- Bloqueo
q anestésico.
- Discografía.
- Electromiograma.
El t i
 DOLOR LUMBAR

LUMBALGIA MECÁNICA

Aguda con o sin irradiación Crónica

Sin déficit neurológico Cón déficit neurológico Sin déficit neurológico

Reposo, analgesia, calor, normas posturales RNM Rx Ap y lat columna lumbar

MEJORÍA NO MEJORÍA Valoración quirúrgica Espondiloartrosis Aplastamiento vertebral

Espondilolisis

ALTA Rx AP y lat de c. lumbar. Mejoría No mejoría DMO

ALTA RNM
 Tratamientos
Educación (que se responsabilice de su propio
cuidado).
)
- Corto periodo en cama.
- Ejercicios
Ej i i de d flexo-
flexo
fl -extensión ió sin
i
contrarresistencia.
- Posible faja elástica ligera en periodos
cortos de tiempo.
tiempo
 Tratamientos
ANALGÉSICOS
É Y AINES: Después de la fase aguda,
dudoso efecto mantenido (no más que paracetamol).
RELAJANTES MUSCULARES: Alivio moderado
en agudas,
g sin utilidad en crónicas.
VITAMINA B: No parece aportar beneficios frente a
placebo.
ANTIDEPRESIVOS (Triptizol): Beneficios
limitados pero constantes.
constantes Disminuyen los niveles de
dolor y el requerimiento de analgésicos.
 Resultados diversos
. CIÁTICA:
CIÁTICA
- Hakelius (1940). Mayoría de las ciáticas se
resuelven con tto conservador.
conservador Weber (1983).
(1983) No
diferencia significativa a los 2 años.
- Alivio más precoz de síntomas, pero en
seguimiento > 4 años no hay diferencias.
- Bush (1992). 86% ciática y compresión, tto
conservador.
- Procesos de compensación.
- Completamente indicada en ciática con sd cola de
caballo o progresión neurológica.
 Tipos de claudicación.
claudicación
CLAUDICACIÓN Ó NEURÓGENA:
Ó
- Sintomatología
g variable, instauración insinuosa,
lenta pero progresiva.
- Dolor mecánico (artrosis) y neuropático (estenosis)
- Tratamiento quirúrgico habitual no urgente,
excepto compromiso neurológico severo progresivo.
progresivo
- Mayoría de casos no intervenidos permanecen sin
cambios
bi a los
l 5 años.
ñ
- Procesos de compensación.
 TTO
„ TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Ú
3.
3 LUMBALGIA INESPECÍFICA:
- En signos degenerativos, artrodesis en
casos de
d iinestabilidad,
bilid d deformidad
d f id d por
destrucción de segmentos vertebrales,
síndrome postdiscectomía.
- NO en litigantes
litigantes, cuando no hay correlación
clínico--radiológica o clínica radicular clara.
clínico
C i b
Cervicobraquialgias
i l i
SESIÓN.
 Cervicalgia y Cervicobraquialgia
„ D l en columna
Dolor l cervical
i l „ L prevalencia-
La prevalencia
l i -vida
id ddell ddolor
l
con irradiación a miembros cervical es del 66,7%.
superiores
p „ * El 80% de los pacientes
mejora a los tres meses, pero
el 44% vuelve a consultar por
ell mismo
i motivo
i en ell plazol
de un año.
„ * Las cargas estáticas,
estáticas las
posturas mantenidas, los
movimientos repetitivos y el
manejo j de
d pesos con llos
miembros superiores se
asocian al dolor cervical.
 Cervicobraquialgia
„ Puede definirse la cervicobraquialgia como el
dolor qque se percibe
p en la región
g cervical e
irradia hacia al miembro superior. Este problema
afecta a dos de cada tres personas a lo largo de la
vida y constituye el segundo problema doloroso
vertebral
rt br l tr
tras lla llumbalgia
b l i
 Etiologias
„ De origen cervical
„ Traumáticas
„ Agudas: fracturas, subluxaciones, esguinces
capsulares, ligamentosos, desgarros
musculares,
l etc.
„ Crónicas: secuela de traumatismos no
diagnosticados, artrosis.
„ Inflamatorias
„ Infecciosas: tuberculosa, tífica, etc.
„ No infecciosa: artritis reumatoídea,
enfermedad reumática generalizada, etc.
„ Neoplásicas
Neoplásicas:
p : metástasis,, mieloma,,
hemangiona, osteoma osteoide, etc.
„ Lesiones de partes blandas:
blandas: esguinces
capsulo--ligamentosos, tracciones o
capsulo
desgarros
g musculares,, etc.
„ Psicogénica:: producidas por estados
Psicogénica
tensionales agudos o mantenidos en el
tiempo.
„ De origen en el plexo braquial
„ Traumáticas:: en traumatismos encéfalo
Traumáticas
craneanos, tracciones violentas del miembro
superior que provoca lesión de los troncos
del plexo cervical y braquial por estiramiento
o compresión contra la clavícula.
„ Adenopatías cervicales:
cervicales: tumorales,
infecciosas (tuberculosa).
„ Todas las causas indicadas,
indicadas aisladas o
combinadas, pueden desencadenarse o
agravarse por la acción de factores
secundarios y que, por ello, deben ser
investigados:
g
„ Posiciones viciosas del cuello en el trabajo,
escritura, lectura, en el descanso o durante el
sueño.
 Exploración física
„ I inspección:
I. i ió „ P
Partes Blandas:
Bl d
„ II. Palpación: „ I.M.esternocleidomastoid
„ Partes duras: eo,tiroides.
i id
„ A. Anterior: Hioides, „ II.Trapecio. nervios
Tiroides, Cricoides. suboccipitales
b i i l yL L.
„ B. Posterior: superior de la nuca.
Protuberancia occipital
externa, Mastoides,
A ófi i espinosas
Apófisis i
(+C7).
Movilización:
 Examen físico.
físico
„ E
Examen fí
físico
i
„ Inspección:: de columna estática y en movimiento, rigidez, contracturas
Inspección
musculares.
„ Alt r i n d
Alteraciones de llos ejes:
ejes
j : xifosis,
if i lordosis,
l d i escoliosis.
li i
„ Palpación:: zonas de dolor, contractura de grupos musculares cervicales,
Palpación
dorsales y lumbares, masas de tejidos blandos (ganglios, tumores, etc.).
„ Percusión:
P r ión: de
Percusión d apófisis
pófi i espinosas.
pi
„ Auscultación:: crépito articular con los movimiento del cuello.
Auscultación
„ Examen neurológico:
neurológico: trofismo muscular del cuello, espasmos, contractura,
atrofias,
tr fi pérdida
pérdid o exageración
r ión dde lla ttonicidad
ni id d m
muscular.
l r F
Fuerzas
rz m musculares
l r
de brazo, antebrazo y manos. Alteraciones de la sensibilidad de la piel:
hipoestesia, anestesia, hiperestesia, etc. Alteraciones de los reflejos tendinosos:
bicipital,
p , tricipital
p y braquio-
braquio
q -radial.
Exploración
Disco Nivel Déficit Déficit
neurológico
ló i motor sensitivo
ii

C4--5
C4 c5 Deltoides, Cara externa
bíceps
p del brazo

C5--6
C5 C6 Bíceps, Mitad
extensores de externa del
la mano antebrazo y
muñeca
C6--7
C6 C7 Flexores de Dedo medio
la muñeca y carpo

C7--d1
C7 C8 Flexores de Borde cubital
los dedos de la mano
 Distribución sensitiva:
„ C5:porción lateral
l l ddell b
brazo,nervio axilar.
l
„ C6.Porción lateral del antebrazo,pulgar
,p g e indice
y mitad del dedo medio,ramas sensitivas del
nervio musculocutáneo.
„ C7:Dedo medio.
„ C8 d d anular
C8:dedos l y meñique,
ñi p
porción
ió medial
di l ddell
antebrazo.
„ D1:Porción medial del brazo, nervio braquial
cutaneo
C5--Exploración
C5 Exploración--C6.
C6
C7 D1
spurling
 TTO
ANALGÉSICOS Y AINES AINES: D Después
é dde lla ffase aguda,
d
dudoso efecto mantenido (no más que paracetamol).
RELAJANTES MUSCULARES: Alivio moderado
en agudas, sin utilidad en crónicas.
VITAMINA B: No parece aportar beneficios frente a
placebo.
ANTIDEPRESIVOS (Triptizol): Beneficios
limitados pero constantes. Disminuyen los niveles de
dolor y el requerimiento de analgésicos.
REHABILITACIÓN FORTALECIMIENTO DE LA
REHABILITACIÓN:
MUSCULATURA PARAVERTEBRAL.