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1
Introduction
Problème: Traitement ?
Dépenses de santé :
Examens complémentaires et traitements INNUTILES.
Solution: RECOMMANDATIONS
2
COMITE DE REDACTION
KN. BENHALLA
A.BOUFERSAOUI
R.BOUKARI
N.BOULEKHIOUT
C.KADDACHE
N.MANSOURI
H.MAOUCHE
L.SMATI
S.TOURI
Recommandations 2019
Groupe Formateur
COMITE de REDACTION
H. BOUCENNA
Y. BOUSKIA
N. BOUTAGHENE
Y. SADI
3
Adel âgé de 09 mois , présente depuis 2 j : fièvre , Toux, gêne
respiratoire.
Examen physique :
Poids : 9,2 Kg FC : 130/mn FR : 54/mn T° : 38° 9 C
Rhinorrhée claire, Toux ,faible tirage intercostal, sibilants en fin
d’expiration diffus aux 2 champs pulmonaires. Pharyngite.
Diagnostic ?
Explorations ?
Traitement ? Ambulatoire ou Hospitalier ?
Prise en Charge ? 4
Adel âgé de 09 mois , présente depuis 2 j : fièvre , Toux, gêne
respiratoire.
Examen physique :
Poids : 9,2 Kg FC : 130/mn FR : 54/mn T° : 38° 9 C
Rhinorrhée claire, Toux ,faible tirage intercostal, sibilants en fin
d’expiration diffus aux 2 champs pulmonaires. Pharyngite.
Diagnostic ?
Explorations ?
Traitement ? Ambulatoire ou Hospitalier ?
Prise en Charge ? 5
Quel est votre diagnostic ?
1. Pneumonie.
2. Coqueluche.
3. Crise d’Asthme
4. Bronchiolite Aigue.
5. Corps Etranger intra bronchique.
6. 3 et 4
7. 2,3 et 4.
8. Tous ces diagnostics.
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Quel est votre diagnostic ?
1. Pneumonie.
2. Coqueluche.
3. Crise d’Asthme
4. Bronchiolite Aigue.
5. Corps Etranger intra bronchique.
6. 3 et 4
7. 2,3 et 4.
8. Tous ces diagnostics.
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Quel est votre diagnostic ?
Critères diagnostiques
Age < 2 ans. (<1 an pour certains auteurs)
8
Diagnostic retenu
Bronchiolite Aigue
Que faire ?
1. Pratiquer une Radiographie du thorax.
2. Prescrire un traitement en ambulatoire ?
3. Hospitaliser pour bilan et surveillance ?
4. Hospitaliser pour bilan , soins et traitement.
5. Evaluer la sévérité pour décider de la CAT ?
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Diagnostic retenu
Bronchiolite Aigue
Que faire ?
1. Pratiquer une Radiographie du thorax.
2. Prescrire un traitement en ambulatoire ?
3. Hospitaliser pour bilan et surveillance ?
4. Hospitaliser pour bilan , soins et traitement.
5. Evaluer la sévérité pour décider de la CAT ?
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Évaluer: SEVERITÉ
Score Clinique : Lequel ? Bierman et Pierson ?
Score F.R/mn Sifflements (wheezing) Cyanose Tirage
0 < 30 0 0 0
FR : 54/mn (N < 50) , sibilants en fin d’expiration, pas de cyanose , faible tirage intercostal
Score 1 à 5: Légère
Score 6 à 8 : Modérée
Score 9 à 12: Sévère
11
Évaluer: SEVERITÉ
Score Clinique : Lequel ? Wang modifié?
FR : 54/mn (N < 50) , sibilants en fin d’expiration, pas de cyanose , faible tirage intercostal
Important
Modéré
Léger Intercostal, Sus-sternal, Sus-claviculaire,
Tirage Susternal et sus-
Intercostal basithoracique,
claviculaire
Battement des ailes du nez, Geignements
SaO2 en %
> 95 90 - 95 < 90
(sous Air)
50 à 75% de
Alimentation Normale < 50% de l’alimentation habituelle
l’alimentation
(Tétées) ou peu réduite Ou refus d’alimentation
habituelle
Apnées Absentes Brefs épisodes Fréquentes
FR : 54/mn (N < 50) , sibilants en fin d’expiration, pas de cyanose , faible tirage intercostal
(Hollande)
L’établissement d’un score clinique (associant plusieurs variables) permettant une analyse précise de
la situation est intéressant pour estimer une thérapeutique ou pour un suivi évolutif.
La présence La présence
d’ 1 seul facteur de risque d’ 1 seul signe de gravité
impose la mise en observation Impose l’hospitalisation
Recommandations Nationales Janvier 2019 16
Évaluer: SEVERITÉ
Signes de Gravité extrême
Polypnée > 80 /mn
Bradycardie.
Apnées.
Acidose avec un Ph ≤ 7,2
Augmentation rapide des besoins en O2 ( ≥ 40% )
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Examens Complémentaires
Radiographie du thorax ?
Non indiquée : BA typique même chez l’enfant hospitalisé
Indiquée :
- Symptômes inhabituels évocateurs d’une complication ou autre affection.
- Asymétrie auscultatoire
- Pathologie sous jacente: CC , DI , malformation , muco, Mdie Neuro-muscul
- Doute diagnostique : Insuffisance cardiaque ?
VIROLOGIE
- Prélèvement pharyngé
- Sérologie virale
Utiles
enquête épidémiologique
Recommandations Nationales Janvier 2019 22
Prise en Charge
PEC Ambulatoire
La présence La présence
d’ 1 seul facteur de risque d’ 1 seul signe de gravité
impose la mise en observation Impose l’hospitalisation
Recommandations Nationales Janvier 2019 27
Évaluer: SEVERITÉ
BRONCHIOLITE
Avec Facteur de Risque sans Signes de Gravité
• Mise en Observation 2 à 4 h : Structures de santé.
• Surveillance : évaluation des signes respiratoires / 15 - 30 mn
• Examiner : à intervalle régulier : dépister les signes de gravité.
L'observation répétée est préférée à l'utilisation de scores de gravité
qui ne sont pas validés.
• Les soins de soutien :
- Moucher : Désobstruction Naso Pharyngée avec du SSI
- Couchage en proclive à 30°
- Hydrater ( au moins 75 % des apports antérieurs )
- Aération de la chambre
La présence La présence
d’ 1 seul facteur de risque d’ 1 seul signe de gravité
impose la mise en observation Impose l’hospitalisation
Recommandations Nationales Janvier 2019 29
Évaluer: SEVERITÉ
BRONCHIOLITE
Avec Signes de Gravité et/ou Facteurs de Risque
Hospitalisation (voire en USI).
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Évaluer: SEVERITÉ
BRONCHIOLITE
Avec Signes de Gravité et/ou Facteurs de Risque
Béta2 Agonistes
1er épisode: Pas d’Indication.
2ème épisode + Signes de gravité:
+ atopie personnelle / Asthme ou atopie familiale…….
Essai : Salbutamol 1 Nébulisation/20 mn pendant 60 mn
Kit nébulisation à usage unique.
Évaluation à 60mn:
- Pas de réponse: stop Salbutamol
- Réponse: maintien nébulisation/6h jusqu’à
résolution de la détresse respiratoire (Asthme ????)
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Évaluer: SEVERITÉ
BRONCHIOLITE
Avec Signes de Gravité et/ou Facteurs de Risque
Pas d’indication
Aérosols de sérum salé.
Corticoïdes.
Corticoïdes + Adrénaline (combinaison)
Bromure d’ipratropium
Antibiotiques
Antiviraux
Décongestionnants pour le nez.
Sirops Mucolytiques et antitussifs.
Kinésithérapie systématique 32
Évaluer: SEVERITÉ
BRONCHIOLITE
Avec Signes de Gravité et/ou Facteurs de Risque
Critères de sortie
(des urgences ou de l'hospitalisation)
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Évaluer: SEVERITÉ
BRONCHIOLITE
Avec Signes de Gravité extrême
Polypnée > 80 /mn
Bradycardie.
Apnées.
Acidose avec un Ph ≤ 7,2
Augmentation rapide des besoins en O2 ( ≥ 40% )
Contre-indications :
Épuisement respiratoire et bradycardie,
Instabilité hémodynamique,
Troubles sévères de la vigilance, coma.
HYGIENE DES MAINS, LUTTE CONTRE TABAGISME PASSIF, ENCOURAGER ALLAITEMENT MATERNEL 36
MERCI
Bronchiolite Aigue
Commentaires
38
Recommandations Disponibles
Recom Investig Traitement Sérum Salé 3%
mandations
Score Clinique Base BD CTC ATB Kiné
Nébulisation
Suisse 2003 - + - + NS
Groupe Travail Pneu
Pédiatrique
NON - - -
New Zealand - + - + Non Mentionné ?
2005 - - -
B.Légère: NON
Australie 2012 - + - + B. Modérée : OUI - - -
NON
Avec BD car bronchospasme
Tunisie 2013 - + - + NS
STP Controversé - - -
Italie 2014 - + - + NON
(20 italian Scient
Pediatric societies )
OUI - - -
USA 2014 Urgences et Ambulatoire : NON
American Academy of
- + - + Hospitalisation: Possible - - -
NON
Pediatric
Données probantes
CANADA 2014 - + - + équivoques - - -
NON
Ambulatoire : NON
HUGO 2014 + - - + Hospitalisation: OUI - - -
NS
NICE 2015 - + - + NS
National Institute for
Health and Care
NON - - -
excellence
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Algérie 2019 - + - + NON - - - NS
Sérum salé 3% Nébulisé ??
Efficaces ?
Oui pour certains, Non pour d’autres
Plusieurs études : résultats contradictoires
un Débat …
une Polémique
40
Sérum salé 3% Nébulisé ??
Conclusion:
L’HTS nébulisé ne réduit pas la durée d’hospitalisation.
Il est nécessaire de poursuivre les recherches pour standardiser l’utilisation de l’HTS et mieux définir les nourrissons pour lesquels il sera le plus bénéfique.
Conclusion:
Pas de preuves solides pour une utilisation de routine.
Maguire C and All.
Pas Efficace ?
BMC Pulm Med 2015;15: 148-165 43
Sheffield, UK
Methods : RCT Comparing HS 3% / NS 0,9% or Standard treatment
Results: 12 RCT
7 trials involving 951 outpatients: HS reduced the risk of hospitalization by 20%
5 trials involving 404 inpatients: HS reduced clinical score in the first 3 days of admission
Adverse events: No significant adverse events related to HS inhalation were reported
Conclusion:
Nebulized HS is a safe and potentially effective treatment
of infants with acute bronchiolitis.
Main results:
Inpatients: LOS: md -0,4 days P = 0,02 ;
CS: J1: - 0,77 p < 0,001 ; J2: - 1,28 p < 0,001 ; J3:- 1,43 P < 0,001
Emergency department and Outpatients : risk of hospitalisation by 14 % p = 0,02
Adverse Events: 13 RCT = 0 // 11 RCT = reported at least one adverse event ,most of which were
mild and resolved spontaneously.
Conclusions: Nebulised HS 3% may modestly reduce length of stay among infants hospitalised with acute bronchiolitis and
improve clinical severity score.
Treatement with Nebulized HS may also reduce the risk of hospitalisation among outpatients and emergency department
patients. However , we assessed the quality of the evidence as low to moderate.
Question :
What is the effect of treatment with nebulized HS 3% vs Normal saline 0.9% (NS), on the admission
rate among infants with acute moderate to severe bronchiolitis in the emergency department?
Findings :
In this RCT of 777 infants, the hospital admission rate in the HS 3% group was 48.1% compared with
52.2% in the NS group. P=Non Significatif
Mild adverse events, such as worsening of cough, occurred more frequently among children in the HS group.
Conclusion:
Nebulized HS treatment did not significantly reduce the hospital admission rate
among infants with a first episode of acute bronchiolitis admitted
to the pediatric emergency department.
Angoulvant F. et al.
JAMA Pediatr. 2017;171(8):e171333
Pas d’indication
46
Bronchodilatateurs ?
Efficaces ?
NON…
Mais Peu de praticiens convaincus ?
47
A meta-analysis of randomized controlled trials evaluating the
efficacy of epinephrine for the treatment of acute viral bronchiolitis.
14 studies : 7 inpatient, 6 outpatient, and 1 patient status unknown.
Epinephrine VERSUS Placebo
Results favored for
Outpatients CS at 60 mn, O2S at 30 mn , RR at 30 mn and Improvement
Inpatients CS at 60 mn
Epinephrine VERSUS Albuterol
Results favored for
Outpatients O2S at 60 mn, HR at 90 mn, RR at 60 mn and improvement
Inpatients RR at 30 mn
CS: Clinical Score , O2S: Oxygene Saturation, RR : respiratory rate, HR : Heart Rate
Conclusion:
Epinephrine may be favorable compared with placebo and albuterol for short-term benefits among outpatients.
There is insufficient evidence to support the use of epinephrine among inpatients.
Large, multicentered trials are required before routine use among outpatients can be
strongly recommended.
Hartling L. and All
Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157:957-964. Pas d’indication
48
Bronchodilators for bronchiolitis (Review)
www.cochranelibrary.com
Pas d’indication
52
Traitement Pharmacologique
Pharmacologic Treatment of Bronchiolitis in Infants and Children
A Systematic Review
44 Randomized Controlled Trials (RCT) : Epinephrine : 8 ; Béta2-agonist :13
Corticosteroids : 13 ; Ribavirin : 10
Conclusions: Overall, little evidence supports a routine role for any of these drugs in treating
patients with bronchiolitis. A sufficiently large, well-designed pragmatic
trial of the commonly used interventions for bronchiolitis is needed to determine the most
effective treatment strategies for managing this condition.
Dans l’ensemble, peu de preuves permettent de penser que l’un de ces médicaments
joue un rôle dans le traitement des patients atteints de bronchiolite.
Conclusions:
Intravenous Mg did not provide benefit for patients with acute bronchiolitis and may be harmful.
Le Magnésium IV n’apporte pas de bénéfice pour les patients atteints de bronchiolite aigue et peut être nocif.
www.cochranelibrary.com
Pas d’indication
56
Kinésithérapie ?
Gajdos V. and All.
Effectiveness of chest physiotherapy in infants hospitalized
with acute bronchiolitis: a multicenter, randomized, controlled trial.
PLoS Med 2010
Rochat I and All.
Chest physiotherapy using passive expiratory techniques does not reduce
bronchiolitis severity: a randomised controlled trial.
Eur J Pediatr 2012.
Roqué I.F and All.
Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and
24 months old. (Reviews)
Cochrane Database Syst Rev 2016 .
Non Systématique
Utile dans: Mucoviscidose ou maladie neuro-musculaire57
Thank’s for
your attention
Merci
58