INVESTIGACIÓN DE

ACCIDENTES

MÉTODO ICAM
Condiciones
latentes

Fallas
activas

Interacción
local
 5

Analizar
datos

Factores organizacionales.
• Son los que producen las condiciones que afectan el
desempeño en el lugar de trabajo
• Pueden quedar ocultos, latentes, sin detectar durante mucho
tiempo.
• Se vuelven activos, aparentes cuando se combinan con
factores contribuyentes que inducen al accidente
• Pueden ser decisiones gerenciales, procedimientos o
prácticas.
Tipos de Factores Organizacionales

• Hardware • Gestión de riesgos

• Capacitación • Gestión del cambio
• Organización • Gestión de contratistas
• Comunicación • Cultura organizacional
• Metas incompatibles • Influencia regulatoria
• Procedimientos • Aprendizaje organizacional
• Gestión de Mantenimiento • Gestión de vehículos
• Diseño/ingeniería • Sistemas de gestión
Preguntas de verificación
Este factor contribuyente al incidente identifica un factor
organizativo presente antes del incidente y que:

• Produce condiciones de tarea/de entorno adversas o permite

que queden sin resolver
• Fomenta o tolera errores o infracciones
• Perjudica o elimina las defensas del sistema
Factores contribuyentes de Tareas y
Entorno en el lugar de trabajo
Circunstancias bajo las cuales los errores e infracciones tuvieron
lugar. Son las demandas de la tarea, entorno laboral, capacidades
individuales, y los factores humanos

• Factores del lugar de trabajo

• Factores Humanos
Tipos de Factores contribuyentes de
Tareas y Entorno; lugar de trabajo

• Planificación de los recursos de la tarea • Áreas

• Análisis del trabajo seguro restringidas/congestionadas
• Disponibilidad de procedimientos • Tareas rutinarios /no rutinarias
• Condición operativa • Peligro de incendio o explosión
• Condición de las herramientas y • Peligros físicos
equipos • Peligros químicos
• Materiales adecuados • Visibilidad
• Estado del equipo • Fauna
• Orden y Limpieza • Superficies
• Condiciones del tiempo
Tipos de Factores contribuyentes de Tareas
y entorno; factores humanos

• Complacencia • Metas secundarias

• Alcohol y drogas • Temas personales
• Familiaridad con la tarea • Distracción
• Fatiga • Habilidad para la tarea
• Comprensión de la situación y buen juico • Competencia
• Presión del tiempo • Paradigmas
• Presión de los compañeros • Comunicaciones deficientes
• Capacidad física • Sobretiempos
• Capacidad mental • Tolerancia pasiva
• Estrés físico • Percepción sobre romper reglas
• Estrés mental • Cambio de rutina
• Grado de confianza • Confianza en conocimiento no
documentado
Pregunta de verificación
Factores contribuyentes de Tareas y Entorno en el lugar de
trabajo

¿Describe este factor contribuyente al incidente sobre las

demandas de la tarea, el entorno o medio laboral, las
capacidades individuales o los factores humanos que
promovieron errores o infracciones que perjudican la
eficacia de las defensas del sistema?
Acciones individuales/equipo
Son los errores o las infracciones que conducen al accidente
• Deslices (Distracciones)
• Lapsus (Olvidos)
• Equivocaciones
• Infracciones
Acciones individuales/equipo
• Faltas de la supervisión
• Faltas de la autoridad operativa
• Velocidad de operación
• Fallas al usar el equipo
• Infracciones al usar el EPP
• Cumplimiento de procedimientos
• Gestión del cambio inadecuada
• Inadecuado manejo de los equipos
• Inadecuado manejo de los materiales
• Bromas, jugueteo
• Reconocimiento del peligro
• Gestión del peligro
• Infracción por método de trabajo
• Prácticas de HI
Pregunta de verificación
Acciones individuales o de equipo

¿Este factor contribuyente indica algo sobre un error o

infracción a una norma o procedimiento, cometidos en
presencia de un riesgo?
Barreras ausentes o fallidas
• Son el resultado de defensas físicas inadecuadas o
ausentes que no detectan ni protegen al sistema de
fallas técnicas o humanas.
• Son las medidas de control que no evitaron el incidente
ni limitaron sus consecuencias
Barreras ausentes o fallidas:
• Identificación de peligros
• Comunicación
• Competencias
• Supervisión
• Instrucciones de trabajo, PETS
• Alarmas audibles
• Alarmas visuales
• Detectores de movimiento
• Detectores de Fatiga
• Detectores de sustancias
peligrosas
• Procedimientos
• Circuitos y válvulas de alivio
• Paradas de emergencia
• EPP
• Sistemas de lucha contra incendios
• Control de derrames
• Cercos, segregación de áreas
• Accesos y salidas seguras
• Plan de respuesta a emergencias
Pregunta de verificación
Barreras ausentes o fallidas

¿Describe el ítem, el equipo, el proceso, la medida de control,

el sistema de detección, el procedimiento o el atributo que
suele evitar el incidente o limitar sus consecuencias?
Capas sucesivas de defensa
 6

Recomen-
daciones

Comenzar con cada factor

organizacional desarrollando una
recomendación para solucionarlo

Verificar si la recomendación
soluciona otro factor organizacional
o barrera

Asegúrese que se han solucionado

todos los factores organizacionales
y barreras

Desarrolle 2 ó 3 aprendizajes
para compartir en la empresa
Jerarquía de controles

• Eliminar
• Sustituir
• Ingeniería
• Separación
• Administración
• EPP
Características de los controles

• S Específicos
• M Medibles
• A Asignables
• R Razonables
• T Tiempo/Oportunos
• E Efectivos
• R Revisables
 7

Informe

• En esta etapa se presentaran la investigación, causas,

conclusiones y recomendaciones
• Cada empresa tiene un formato de acuerdo a Ley y otros
propios de la empresa.
• Como mínimo debe contener:
1. Datos generales del accidentado
2. Datos generales de la ocurrencia
3. Descripción del accidente
4. Hallazgos principales
5. Análisis ICAM de causas
6. Conclusiones
7. Gestión de controles
 Tabla ICAM de resultados
Factores Condiciones de Acciones Defensas ausentes Evento
organizacionales tarea/entorno individuales/Eqp o fallidas
¡¡¡¡ GRACIAS !!!!