Judeţul Braşov BV Nr.

înregistrare SC
Localitatea Braşov CNP pacient 5 1 0 0 6 0 2 0 8 5 7 8 0
Spitalul Clinic de copii
Întocmit de: ...............................................................
Secţia Infectioase parafa medicului

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ GENERALĂ

NUMELE A. PRENUMELE I. Sexul M/F M
Data naşterii: zi 0 2 lună 0 6 an 2 0 1 0 Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh + / -
Domiciliul legal: judeţul B V Localitatea Braşov Alergic la: ..............................................................
Sect. Mediul U/R U Str. Bisericii Sfantu Nicolae Nr. 7 Data internării: ora 1 1 0 3
Reşedinţa: judeţul B V Localitatea Brasov zi 2 9 lună 0 6 an 2 0 2 0
Sect. Mediul U/R U Str. Bisericii Sfantu Nicolae Nr. 7 Data externării: ora 1 2 0 0
Cetăţenie: Român X Străin ……………..…..

Greutatea la naştere (nou născuţi) grame zi 0 6 lună 0 7 an 2 0 2 0

Ocupaţia: fără ocupaţie (1); salariat (2); lucrător pe cont propriu (3); Nr. zile spitalizare 7
patron (4); agricultor (5); elev/ student (6); şomer (7); pensionar (8) 1
Locul de muncă .............................................................................. Nr. zile c.m. la externare .........................
Nivel de instruire: fără studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); şcoală profesională (4); liceu (5)
şcoală postliceală (6); studii superioare de scurtă durată (7); studii superioare (8); nespecificat (9) 2
C.I / B.I. seria B V Nr. 5 7 8 8 3 0 Certificat naştere (copil) seria Nr.
Statut asigurat: Asigurat CNAS X Asigurare voluntară Neasigurat
Asig. oblig. CAS 3 3 Asig. facultativă CAS Eurocard Acorduri internaţionale
Categ. asig. CNAS: salariat (1); coasig. (2); pensionar (3); copil<18 ani (4); elev/ucenic/student 18-26 ani (5);
gravidă (6) veteran (7); revoluţionar (8); handicap (9); PNS (10); ajutor social (11); şomaj (12); alte (13) 4
Tipul internării: urgenţă (1); trimit. MF (2); trimit. ambulatoriu (3); transfer interspit. (4); la cerere (5); alte (9) 1
Criteriu internare: urgenţă (1); diagnostic (2); tratament (3); nedeplasabil (4) epidemiologic (5); medic şef (6) 1
Diagnosticul de trimitere: Ofidism .................................................................................................................
................................ .......................................... ................................ ................................ ...........................
Diagnosticul la internare: Modificari la nivel de respiratie si circulatie manifestate prin hiperventilatie si
tahicardie...............................................................................................................................
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Semnătura şi parafa medicului
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Diagnosticul la 72 de ore: Pacientul prezinta sufuziuni sangvine generalizate: epistaxis, hematemeza si

melena. ................................ ................................ ................................ ................................ ..............................
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Diagnosticul principal la externare: La externare pacientul prezinta o stare generala buna,
manifestarile de dependenta fiind absente. ................................ ..................... ...............................................
................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
Diagnostice secundare la externare (complicaţii / comorbidităţi) :
1................................. ........................................ ................................ ................................ ...........................................
2. .................................................... ........................................ ................................ ................................ ...........................................
3. .............................................. ........................................ ................................ ................................ ...........................................
4................................. ........................................ ................................ ................................ ...........................................
 Semnătura şi parafa medicului şef Semnătura şi parafa medicului curant
............................................... .......................................................
23.3ş A4ş t2

Intervenţii chirurgicale concomitente (cu cea principală):

1.............................nu au avut
loc ...........................................................................................................
medic operator principal ............................................................................................................................................
Echipa operatorie: medic operator II ........................................................... medic ATI ..........................................................

medic operator III .......................................................... asistent/ă ..............................................................

2........................................................................................................................................
medic operator principal ............................................................................................................................................
Echipa operatorie: medic operator II ........................................................... medic ATI ..........................................................

medic operator III .......................................................... asistent/ă ..............................................................

Data intervenţiei chirurgicale: zi luna an

Examen citologic
.........-............................................................................................ ................................................................................................................

Examen extemporaneu ..................................................................................................... ...................................................................................................

Examen histopatologic (biopsie – piesă operatorie)
..................................................................................................... ...................................

Starea la externare: vindecat (1); ameliorat (2); staţionar (3); agravat (4); decedat (5)

Tipul externării: externat (1); externat la cerere (2); transfer interspitalicesc (3); decedat (4)
Deces: intraoperator (1); postoperator: 0 – 23 ore (2); 24 – 47 ore (3); > 48 ore (4)
Data şi ora decesului: zi luna an ora

MOTIVELE INTERNĂRII: Ofidism

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ANAMNEZA: ...........................................................................................................................................................................................................................
a) Antecedente heredo-colaterale ..........................................................................................................................................................
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b) Antecedente personale, fiziologice şi patologice
Se va afla daca este alergic, in special la substantele medicamentoase care i se vor administra.
In cazul in care are antecedente de muscatura de sarpe, se pot dezvolta fenomente alergice-
anafilactice. ....................................................................................................................................................
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c) Condiţii de viaţă şi muncă
Bune......................................................................................................................................................................
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d) Comportamente (fumat, alcool etc.)
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e) Medicaţie de fond administrată înaintea internării (inclusiv preparate hormonale şi imunosupresoare
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ISTORICUL BOLII: ..............................................................................................................................................................................................................

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EXAMENUL CLINIC GENERAL .............................................................................................................................................................................
EXAMEN OBIECTIV .........................................................................................................................................................................................................
Starea generală Slabiciune, ameteala, greturi Talie ....................................... Greutate 35 kg
ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE Teste alergologice pentru depistarea alergenilor - test cutanat
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EXAMENE DE LABORATOR Analize de sange

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EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate) .................................................................................................................................................................

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EXAMENE ECOGRAFICE (rezultate) ...................................................................................................................................................................

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INTERVENŢII CHIRURGICALE (numărul intervenţiei chirurgicale, protocol operator):
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SUSŢINEREA DIAGNOSTICULUI ŞI TRATAMENTULUI:
CLINIC: Aspirarea lichidului (sange si venin) din plaga folosindu-se seringa, pompa de cauciuc
speciala timp de 30 de min.
Injectarea unui vasoconstrictor diluat in anestezic local (andrenalina cu xilina) in zona intepaturii.
Administrare oxigen. Iar pentru liniste se poate administra diazepam I.m. (10 mg) si antialgice.
Antitoxina tetanica. ............................................................................... ..................................................
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PARACLINIC: ....................................................................... ............................................................................... ...................................................
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EPICRIZA: ...(CONCLUZIE) RECOMANDARI................................................................................... ...............................................................................
Atentia crescuta; Purtarea echipamentului de protectie.
Antecedentele de ofidism pot dezvolta fenomene alergice-anafilactice.
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Semnătura şi parafa medicului,

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4
 FOAIE DE EVOLUŢIE ŞI TRATAMENT

DIAGNOSTICUL OBICTIVE INTERVENTII EVALUARE

DE NURSING
Alterarea Pacientul sa nu AUTONOME DELEGATE - Metodele aplicate au avut succes
respriatiei mai prezinte in extragerea a mare parte din
datorita hiperventilatie. - Asigur conditiile intraspitalicesti. - determin grupul sangvin. venin, pacientul revenindu-si rapid.
ofidismului Functiile vitale sa - Masor si supraveghez functiile vitale, - injectarea in zona - Este externat fara alte complicatii.
manifestata prin fie aduse in notandule in FO. intepaturii a unui
hiperventilatie. limitele normale - Educ pacientul, il calmez, asigur igiena, il vasoconstrictor diluat in
in urmatoarele 24 pregatesc psihic si fizic pentru interventii. anestezic local
h. - Tratamentul il fac imediat instistent si (andrenalina cu xilina).
energic, urmarind 3 scopuri: incetinirea - administrez diazepam
ritmului de intrare in circulatie a veninului pentru calmare; antialgice.
depus prin: linistirea pacientului; aplicarea a - inhibarea (inactivarea)
doua garouri la cativa centimetri superior si principilor toxice ale
inferior muscaturii, fara a opri circulatia veninului se obtine printr-
arteriala; Se va face o incizie in „x” peste un tratament general (cei
fiecare marca de muscatura (0,5 - 1 cm). trei “A” - antivenin,
- Aspir lichidul din plaga cu seringa sau antibiotic, antitoxina
pompa de cauciuc speciala. Se interzice tetanica)
mobilizarea inutila, agitatia, fuga. a) antivenin - ser polivalent
-Aplicatii reci locale pentru reducerea (sau antiviperin) s.c.; I.m.
inflamatiei, tumefactiei si impiedicarea sau i.v lent. Testarea
circulatiei limfatice. sensibilitatii organismului.
- Administreare i.m. lent
sau i.v. in perfuzie (cu
glucoza 5%)
- antibiotice cu spectru
larg.
- antitoxina tetanica.
 FOAIE DE EVOLUŢIE ŞI TRATAMENT

DIAGNOSTICUL OBICTIVE INTERVENTII EVALUARE

DE NURSING
Alterarea Pacientul sa nu AUTONOME DELEGATE - Metodele aplicate au avut succes
aparatului mai prezinte in extragerea a mare parte din
digestiv datorita semne de - Asigur conditiile intraspitalicesti. - Administrez medicatia in venin, pacientul revenindu-si rapid.
ofidismului deshidratare in - Masor si supraveghez functiile vitale, raport cu orarul meselor si - Este externat fara alte complicatii.
manifestata termen de 1-2 notandule in FO. observ efectul acesteia;
deshidratare si zile. - Educ pacientul, il calmez, asigur igiena, il Medicatia la fel ca la
slabiciune. pregatesc psihic si fizic pentru interventii. primul diagnostic.
- Recomand consumul de alimente sau Examen de scaun care
lichide ce favorizeaza eliminarea in limitele posibil sa fie melena
fiziologice datorita ofidismului.
- asigur repaus la pat.
- Efectuez balantul hidric.
- suprim alimentatia pe cale orala daca are
varsaturi.
- Incep rehidratarea orala cu cantitati mici de
lichide reci oferite cu lingurita.
- Menajez psihic si fizic pacientul in timpul
varsaturilor si expectoratiei.