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Certificat de Psychiatrie
quatrième année Médecine
2019-2020
Pr Yosri EL KISSI
Dr Alem MTIRAOUI
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Introduction à la santé mentale
La santé est définie comme « l’ensemble des ressources sociales, personnelles et physiques
permettant à l’individu de réaliser ses aspirations et de satisfaire ses besoins ». (OMS)
La santé mentale, élément essentiel de la santé, est définie par l’organisation mondiale de la
santé (OMS) comme « un état de bien-être dans lequel une personne peut se réaliser,
surmonter les tensions normales de la vie, accomplir un travail productif et contribuer à la
vie de sa communauté ». L’OMS rappelle, par ailleurs, que comme dans le reste de la
médecine, quatre faits principaux sont relatifs à la santé mentale :
Les troubles psychiatriques sont d’origine multifactorielle. Au même titre que pour toute
pathologie médicale complexe (pathologies cardiovasculaires, cancéreuses, auto-immunes…)
des facteurs de risque peuvent être identifiées, et leur connaissance permet potentiellement de
développer des moyens de prévention à l’échelle individuelle et à l’échelle plus large d’une
population, par exemple dans les politiques de santé publique
2.1. Définitions
Un symptôme est une expérience « subjective » décrite par le patient ou par son
entourage (par exemple la tristesse ou la perturbation du sommeil)
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Un syndrome est une association de signes et de symptômes formant un ensemble
sémiologique reconnaissable
Un trouble mental (ou trouble psychiatrique) se définit difficilement par une physiopathologie
sous-jacente univoque. C’est d’ailleurs pour cette raison qu’en psychiatrie le terme de
« trouble » est préféré au terme de « maladie ». Le regroupement de signes et de symptômes
et leur classification en entités morbides (catégorielles) est importante pour :
Prévoir une évolution de la maladie (ou pronostic), avec la mortalité (par suicide ou
par cause médicale non psychiatrique) et la morbidité (sévérité symptomatologie et
nombre d’hospitalisations, intégration sociale et qualité de vie)
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Un trouble mental a donc été défini de manière statistique par un ensemble de critères
permettant, lorsqu’ils sont présents, d’identifier des entités qui, en l’absence de prise en
charge psychiatrique spécifique, présentent un mauvais pronostic.
Bien que d’autres classifications existent, deux systèmes nosographiques sont utilisés au
niveau international avec de grandes similitudes existent entre les deux:
La CIM-10 est le système nosographique de référence pour la cotation des actes alors que le
DSM5 (et versions précédentes du DSM) ont surtout un intérêt dans la recherche. Les deux
systèmes permettent d’associer certaines constellations de signes et de symptômes pour poser,
dans certaines circonstances et de manière rigoureuse, des diagnostics. Les deux ouvrages ne
peuvent cependant pas être considérés comme des manuels de psychiatrie, car les critères de
ces systèmes ne doivent pas être appris sans avoir compris leur pertinence sémiologique, à
quels termes sémiologiques précis et à quels syndromes ils renvoient.
Des critères sémiologiques spécifiques, avec des symptômes et des signes qui seront le
plus souvent organisés en syndromes
Des critères d’évolution temporelle, par exemple une rupture par rapport à un état
antérieur ou des critères de durée d »’évolution des symptômes
En plus de ces critères, le diagnostic d’un trouble mental ne se pose définitivement qu’après
avoir éliminé un diagnostic différentiel :
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Un trouble lié à une substance (intoxication aiguë ou chronique, ou sevrage à une
substance, à un toxique ou à un médicament)
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L'examen psychiatrique
1. Introduction
L’examen psychiatrique diffère des autres examens cliniques en médecine par
plusieurs de ses caractéristiques :
1.1. Les circonstances
L’examen psychiatrique peut se faire dans trois circonstances différentes
Demande du patient lui-même, ce qui assure plus de coopération de sa part,
mais il peut quand même présenter une appréhension de l’examen
Demande de l’entourage et dans ce cas l’attitude du patient peut être la
coopération, la neutralité ou la réticence
Demande de la société sous forme d’une expertise pénale ou civile et dans ce
cas, il y’a souvent réticence voire agressivité de la part du patient
1.2. Les modalités
Même s’il doit être complété par un examen physique et parfois par des examens
complémentaires, l’examen du patient en psychiatrie se base principalement sur :
L’observation (manière de se présenter à l’examen, mimique, gestualité,
comportement…), qui est complétée par l’observation infirmière
Le discours recueilli lors de l’entretien qui doit se faire en tête à tête sauf
exception (pour un patient agité par exemple). Les membres de la famille
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peuvent être reçus, au début, pour apporter un supplément d’information et au
cours de pour les faire participer à la prise en charge du patient.
1.3. Les objectifs
L’examen en psychiatrie a une double visée diagnostique et thérapeutique. En effet,
tout en recueillant des informations cliniques et des signes précis qui vont lui
permettre de poser un diagnostic, le médecin doit établir une bonne relation avec le
patient, en étant attentif à ses attitudes et ses réaction pour apaiser son état émotionnel
(le rassurer, le calmer …) avant d’élaborer avec lui un projet thérapeutique qui lui
convient le mieux.
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3.1. Présentation
Hygiène et tenue : désordonnée, sale ou extravagante
État physique : conservé ou altéré (amaigrissement…)
Attitude: agitation, prostration, expression du regard
3.2. Conscience de Soi et de l'environnement
État de vigilance (obscurcissement, confusion,…)
Syndrome de dépersonnalisation- déréalisation: sentiment d’étrangeté de soi et
de l’environnement
3.3. Activité motrice
Mimique : hypomimie, hypermimie, paramimies
Gestes: exagération ou réduction des gestes, stéréotypies
Comportement et attitude globale: marche, posture (instabilité ou excitation motrice
ou au contraire inhibition et ralentissement)
3.4. Contact
Le contact évalue la dimension relationnelle chez le patient. Il se base sur deux aspects
qui sont l’établissement du contact et la qualité des échanges.
3.5. Discours et fonctionnement de la pensée
3.5.1. Langage
Le langage constitue la forme (ou le contenant) du discours. Il doit être apprécié dans
sa forme (structure grammaticale, sémantique et logique), son abondance (mutisme,
logorrhée), sa cohérence (troubles des associations), sa continuité (barrage, fading) et
son débit (bradypsychie ou au contraire tachypsychie).
3.5.2. Pensée
Elle correspond au contenu idéique du discours: idées délirantes et activités
perceptives (hallucinations, illusions), idées obsédantes, préoccupations anxieuses,
idées de grandeur, vécu dépressif…
3.6. État émotionnel : humeur et affects
Exagération de l'expression émotionnelle : théâtralisme, dramatisation
Expression émotionnelle inadéquate par rapport à la situation, aux thèmes
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Absence ou réduction d'expression affective (hypercontrôle affectif et
émotionnel ou froideur affective)
État d'euphorie ou au contraire de tristesse
Dysphorie: malaise général et insatisfaction avec propension à la colère
Anxiété (symptômes psychiques et symptômes physiques)
3.7. Fonctions Supérieures
Attention spontanée et volontaire
Mémoire (amnésie, hypermnésie, ecmnésie)
Capacités de jugement et d’autocritique
Capacités de raisonnement
Orientation temporo-spatiale
3.8. Conduites Instinctuelles
Sommeil : insomnie, hypersomnie
Alimentation : anorexie, boulimie, bizarreries alimentaires
Sexualité : troubles du comportement sexuel ou de la fonction sexuelle
4. L’observation psychiatrique
4.1. Motif de la consultation (ou de l’hospitalisation)
Nom, prénom, âge, profession, adresse et les principaux signes présentés, en précisant
si la demande émane du patient ou d'une tierce personne.
4.2. Biographie
le médecine doit relever les éléments biographiques suivants
Développement: rang dans la fratrie, déroulement de l’enfance et de
l’adolescence, étapes de la vie sexuelle et affective
Scolarité et statut professionnel actuel
Service militaire
Evénements vitaux : divorce, orphelinat précoce, séparations, et tous les
événements traumatiques
Les habitudes de vie (tabac, addictions…)
4.3. Caractère prémorbide
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Préciser avec le patient et avec son entourage les principaux traits de son caractère,
avant le déclenchement des troubles.
4.4. Antécédents
Antécédents somatiques et psychiatriques personnels et familiaux, en s’aidant
par un arbre généalogique (notamment pour les troubles mentaux à caractère
héréditaire)
Antécédents judiciaires
4.5. Histoire de la maladie
Préciser la date et le mode de début des troubles en mentionnant s’il y’a ou non
un facteur déclenchant. En cas de troubles de la personnalité, le début est
difficile à préciser car l’histoire de la maladie se confond avec la biographie.
Dans les autres cas, le début est souvent précis.
Préciser le type de troubles apparus et leur évolution dans le temps
Préciser s’il y’a eu déjà un parcours de soins (consultations, prise de
médicaments, hospitalisations…)
Préciser, pour les troubles à évolution chronique, les éventuelles modifications
récentes qui ont motivé la consultation actuelle.
3.6. Examen psychiatrique
L’examen psychiatrique doit recueillir les données requises (présentation, conscience
de soi et de l'environnement, activité motrice, contact, discours, état émotionnel et
affectif, fonctions supérieures et conduites instinctuelles).
Il est souvent complété par un examen physique pour éliminer une affection organique
(surtout endocrinienne ou neurologique) et une éventuelle contre-indication aux
psychotropes. Les examens complémentaires sont demandés en fonction des données
des examens psychiatrique et somatique (biologie, bilan endocrinien, imagerie
cérébrale, tests psychométriques).
3.7. Démarche diagnostique
La démarche diagnostique dépend de :
L’observation synchronique: Symptomatologie présentée par le malade, Récit
de l'entourage, Examen somatique et ex. complémentaires
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L’observation diachronique : mode de début des troubles et leur évolution,
personnalité antérieure et antécédents
3.8. Projet thérapeutique
3.8.1. Hospitalisation
A l’issue de l’examen, il faut préciser si l’état du patient nécessite ou non une
hospitalisation qui se fait selon deux modes : libre ou sous contrainte (à la demande
d’un tiers ou d’office) si les trois conditions suivantes sont réunies :
Le patient présente un danger pour lui ou pour autrui
Ce danger émane d’un trouble psychiatrique nécessitant des soins urgents
Absence (ou incapacité) de consentement pour recevoir ces soins
3.8.2. Approche biopsychosociale
La prise en charge, à court et à long terme, en psychiatrie repose sur :
Un volet médicamenteux : psychotrope qui sera choisi en fonction du
diagnostic, et des contre-indications éventuelles
Un volet psychosocial : soutien psychothérapique, psychoéducation,
aménagement social et affectif voire psychothérapie structurée
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