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Université de Sousse

Faculté de Médecine Ibn El Jazzar

Certificat de Psychiatrie

quatrième année Médecine

2019-2020

Les troubles anxieux

Dr Alem MTIRAOUI
INTRODUCTION

L’anxiété constitue un motif fréquent de consultation. Elle peut être rencontrée à des degrés variables
dans tous les états pathologiques aussi bien somatiques que psychiatriques.

La prévalence des troubles anxieux dans la population générale peut atteindre 31 %. Ils débutent le
plus souvent à l’adolescence ou chez l’adulte jeune (le plus souvent entre 15 et 25 ans) avec une
prédominance féminine (2F/1H). Leur évolution se fait le plus souvent sur un mode chronique et sans
rémission spontanée. Elle est émaillée de complications telles que la dépression, les conduites
suicidaires et les troubles d’usage de substances.

OBJECTIFS

A la fin de ce module, l’étudiant en 4ème année médecine, sera capable de :

1. Distinguer l’anxiété normale de l’anxiété pathologique sur des arguments anamnestiques et


cliniques.
2. Etablir le diagnostic positif d’un trouble panique et d’un trouble anxiété généralisée, à partir des
données de l’anamnèse et de l’examen psychiatrique.
3. Etablir le diagnostic positif d’une agoraphobie, d’une phobie spécifique et d’une phobie sociale, à
partir des données de l’anamnèse et de l’examen psychiatrique.
4. Etablir le diagnostic positif d’un trouble anxiété de séparation de l’enfant, à partir des données
anamnestiques et cliniques.
5. Différencier les troubles anxieux du trouble obsessionnel compulsif et de l’état de stress post-
traumatique, à partir des données anamnestiques et cliniques.
6. Etablir les diagnostics différentiels des troubles anxieux
7. Planifier la conduite du traitement symptomatique et du traitement de fond des différents troubles
anxieux.
8. Décrire les propriétés pharmacodynamiques des anxiolytiques.
9. Décrire les règles de prescription des anxiolytiques.
10.Citer les méthodes psychothérapeutiques qui s’appliquent à la prise en charge des différents
troubles anxieux

PRE-TEST

1. Parmi les propositions suivantes quelles sont celles qui caractérisent l’attaque de panique ?
a) Apparaît après 50 ans
b) Dure 10 minutes en moyenne
c) S’accompagne d’une peur de mourir
d) Survient de manière inopinée
e) Peut être secondaire à une cause organique

2. Un trouble panique peut se compliquer de :


a) Anxiété anticipatoire
b) Agoraphobie
c) Dépression
d) Abus d’alcool
e) Trouble anxiété généralisée

3. Le trouble anxiété généralisé se caractérise par :


a) L’imagination de " scénarios catastrophes"
b) Un évitement social
c) Une anxiété anticipatoire
d) Une hyperesthésie sensorielle
e) Une tendance au pessimisme

4. L'état de stress post traumatique se caractérise par:


a) Des expériences de flash-back
b) Une hyperréactivité neurovégétative
c) Un syndrome d’évitement
d) Des hallucinations visuelles
e) Un délire onirique

5. Parmi les manifestations cliniques suivantes, lesquelles relèvent du tableau clinique de


l'anxiété généralisée ?
a) Cauchemars
b) Idées suicidaires
c) Tension motrice
d) Hypersomnie
e) Hyper vigilance

6. Une attaque de panique est une peur intense et vague qui peut s’accompagner :
a) D’hallucinations visuelles
b) D’un vécu de déréalisation
c) D’une peur de devenir fou
d) D’une peur de mourir
e) D’une sensation d’étouffement
7. Dans les phobies spécifiques, l’anxiété peut concerner les objets ou les situations suivantes :
a) Voyager par avion
b) Parler à un supérieur
c) Etre en hauteur
d) Faire une injection
e) L’orage

8. L’obsession est une idée qui s’impose à l’esprit et que l’on peut décrire par les éléments
suivants :
a) A l’origine d’une lutte anxieuse
b) Assiège le fonctionnement mental du sujet
c) Imposée par une force extérieure
d) Tenue pour absurde
e) Etrangère à la volonté du sujet

9. Quelle(s) est (ou sont) la (ou les) proposition(s) exacte(s) concernant les phobies :

a) Ce sont des idées qui s’imposent à l’esprit


b) La peur concerne une situation ou un objet
c) Elles entraînent des conduites d’évitement
d) L'anxiété est reconnue comme pathologique par le sujet
e) L'anxiété se manifeste en absence de la situation phobogène

10. L’agoraphobie est la peur de:


a) Ecrire en public
b) Agresser quelqu’un
c) Se retrouver dans une foule
d) Ne pas être secouru en cas de malaise
e) Agir de façon humiliante

11. Les traitements prolonges par les benzodiazépines peuvent provoquer :


a) Des troubles du rythme cardiaque.
b) Une anxiété aigüe
c) Une hypersomnie
d) Des troubles mnésiques
e) Une dépendance physique

12. Les thérapeutiques possibles des troubles anxieux comportent :


a) Les thérapies cognitivo-comportementales
b) Les anxiolytiques
c) Les neuroleptiques
d) Les thymorégulateurs
e) Les antidépresseurs
13. Une situation de peur sociale peut concerner de :
a) Faire un exposé ou une conférence
b) Voyager par avion
c) Parler à un supérieur
d) Faire connaissance avec quelqu’un
e) Se retrouver seule dans une file d’attente

14. Le tableau clinique du trouble obsessionnel-compulsif peut inclure :


a) Des ruminations concernant des évènements futurs
b) Des pensées intrusives absurdes et inappropriées
c) Un sentiment de culpabilité
d) Des rituels conjuratoires
e) Un évitement efficace sur l’anxiété

15. Concernant l’agoraphobie, quelles sont les propositions exactes ?


a) Elle complique toujours un trouble panique
b) L’exposition aux situations redoutées entraine une souffrance cliniquement significative
c) Elle concerne les situations où l’individu est exposé à l’éventuelle observation attentive
d’autrui
d) Les situations agoraphobiques sont activement évitées
e) Elle est responsable d’un handicap important

16. Mr A., 24 ans, a peur d’attraper une infection incurable en serrant la main d’un étranger. Il
s’agit de :
a) Phobie spécifique
b) Obsession phobique
c) Phobie d’impulsion
d) Phobie sociale
e) Trouble obsessionnel-compulsif
I. ANXIETE NORMALE ET ANXIETE PATHOLOGIQUE

L’anxiété est une émotion physiologique, susceptible d’être ressentie par tous les individus chaque
fois qu’un danger –réel ou imaginaire- est pressenti.

L’anxiété entraîne des manifestations simultanées sur les plans psychique, somatique et
comportemental.
 Au niveau psychique : l’attention se porte immédiatement et automatiquement sur la menace
potentielle. Les pensées peuvent prendre la forme d’une inquiétude jusqu’à un état de terreur.
Elles sont associées à une appréhension, une crainte d’un danger imprécis mais imminent. 

monologue interne, troubles de l’attention, hyper vigilance, déréalisation et/ou


dépersonnalisation.
 Au niveau somatique : on peut observer des symptômes cardiovasculaires, respiratoires,
digestifs, neurosensoriels, urinaires ou neurovégétatifs (palpitations, une accélération du
rythme cardiaque, une dyspnée, une respiration superficielle, des tremblements, une sensation
d’étourdissement, une sensation de jambes en coton, des sueurs froides, une tension
musculaire, des nausées...)
 Au niveau comportemental : on peut observer une agitation anxieuse, un état d’inhibition
jusqu’à une sidération totale, des conduites d’évitement ou de réassurance.
Rappelons-nous !

Analyse sémiologique de l’anxiété

L’analyse sémiologique de l’anxiété permet de répondre à trois questions :

1. Quel est l’objet de l’anxiété (De quoi le patient a-t-il peur ?)

Il peut s’agir de :
 Un objet ou situation particulière : animaux, sang, endroits clos…
 Une situation sociale, une situation de performance
 Un évènements internes : sensations intéroceptives (accélération du rythme cardiaque,
accélération de la respiration...)
 Évènements externes : travail, santé...
 Idées, représentations mentales

2. Quels sont les symptômes de l’anxiété ?

Manifestations psychiques, somatiques et comportementales

3. Comment l’anxiété évolue-t-elle dans le temps ?

L’anxiété peut être :


3.1. Situationnelle ou non situationnelle
La présence d’un facteur déclenchant (situation particulière) se voit dans l’anxiété phobique
3.2. Paroxystique ou durable
L’anxiété paroxystique se manifeste sous forme d’attaque de panique
3.3. Aigue ou chronique
L’anxiété est dite chronique si elle évolue depuis plus de six mois

L’anxiété est dite normale quand elle est adaptée et survenant en réaction à une situation réellement
menaçante. Sa fonction est dans ce cas adaptative, elle permet d’élever le niveau de vigilance et de
focaliser son attention sur les stimuli inhabituels et les dangers éventuels.

L’anxiété devient pathologique quand elle est inadaptée à cause de son objet qui est peu ou pas
réellement menaçant, de son intensité, de sa durée ou de l’incapacité du sujet à la tolérer. Elle peut
être rencontrée, à des degrés variables, dans tous les états pathologiques, aussi bien dans le domaine
psychiatrique que somatique.

Récapitulons !

Anxiété Normale Pathologique

Objet Réellement dangereux Objectivement peu ou pas dangereux

Intensité Faible, tolérable Démesurée, douloureuse

Brève Prolongée
Durée
Limitée à la situation Trop fréquente

Peu importantes Importantes


Conséquences
Fonction adaptative Altération QdV

II. CLASSIFICATION DES TROUBLES ANXIEUX

Les classifications actuelles réservent le terme de trouble anxieux à un ensemble de troubles mentaux
spécifiques où l'anxiété représente la manifestation dominante, c'est à dire, non liée à un autre trouble
psychiatrique spécifique.
Cette catégorie diagnostique exclut, donc, l'anxiété normale mais aussi l'angoisse associée à d'autres
troubles psychiatriques (anxiété liée à une dépression, anxiété réactionnelle à un évènement stressant
ou traumatique, anxiété liée à un trouble du contrôle des impulsions ou anxiété liée à un état
psychotique).

Les nosologies contemporaines (DSM5) individualisent cinq entités cliniques :

 Le Trouble Panique
 Le Trouble Anxiété Généralisée
 L’Agoraphobie
 Le Trouble Anxiété sociale (ou phobie sociale)
 Les Phobies spécifiques
 Le Trouble Anxiété de séparation
 Le mutisme sélectif

A retenir

 L'anxiété est un élément du fonctionnement psychique normal


 L'anxiété peut être l'un des symptômes de nombreuses pathologies psychiatriques ou somatiques
 L'anxiété peut être le symptôme central d’un trouble anxieux si elle constitue le symptôme proéminent
du tableau clinique.

III. ETUDE CLINIQUE

1. Attaque de panique (ou crise d'angoisse)

Il s’agit d’une situation fréquente en pratique clinique. Elle peut survenir en dehors de toute pathologie
psychiatrique sous-jacente. Elle peut également se voir en rapport avec un trouble psychiatrique,
particulièrement mais non exclusivement le trouble panique.

1.1. Caractéristiques cliniques

L’AP est caractérisée par la survenue brutale de symptômes somatiques, psychiques et


comportementaux, atteignant leur acmé (intensité maximale) en moins de 10 minutes. Les symptômes
sont limités dans le temps (de quelques minutes à quelques heures, en moyenne 20-30 minutes) avec
une décroissance progressive des symptômes, soulagement et parfois une asthénie au décours de la
crise.

 Symptômes psychiques

Le patient est en proie à une peur intense et vague, dans l'attente d'une catastrophe imminente. Il peut
exister dans certains cas un vécu de dépersonnalisation ou de déréalisation.

Dans certains cas, l'angoisse est dite flottante (car elle est purement émotionnelle, n’est accompagnée
d’aucune mentalisation), alors qu’habituellement, elle associe une ébauche d’élaboration mentale :
peur de devenir fou, de perdre le contrôle de soi ou encore de mourir.

 Symptômes somatiques
Cette peur est alimentée par les nombreuses manifestations somatiques de l’anxiété. Ces
manifestations somatiques sont le plus souvent intenses et parfois au premier plan de la
symptomatologie. Il peut s’agir de symptômes respiratoires (dyspnée, sensations d’étouffement,
oppression thoracique), symptômes cardiovasculaires (tachycardie, palpitations…), symptômes
neurovégétatifs (sueurs, tremblements, pâleur, sensation d’étourdissement), symptômes digestifs
(nausées, vomissements, diarrhée)..

 Symptômes comportementaux

L'aspect général du malade et son comportement témoignent de cet état d'angoisse. Le plus souvent, le
patient peut être instable (il a des mouvements incessants des mains, se tortille sur sa chaise, a des
mouvements brusques…). On observe plus rarement une franche agitation psychomotrice.

Le patient peut, au contraire, être inhibé, voire même sidéré sur le plan moteur. L’expression de son
visage exprime néanmoins la peur, le désarroi. Le malade apparaît tendu, crispé.

Critères diagnostiques d’une Attaque de panique selon le DSM 5

Une montée brusque de crainte intense ou de malaise intense qui atteint son acmé en quelques minutes, avec
la survenue de quatre (ou plus) des symptômes suivants :

N.B. La montée brusque peut survenir durant un état de calme ou d’anxiété.

1. Palpitations, battements de cœur ou accélération du rythme cardiaque.

2. Transpiration.

3. Tremblements ou secousses musculaires.

4. Sensations de souffle coupé ou impression d'étouffement.

5. Sensation d’étranglement.

6. Douleur ou gêne thoracique.

7. Nausées ou gêne abdominale.

8. Sensation de vertige, d'instabilité, de tête vide ou impression d’évanouissement.

9. Frissons ou bouffées de chaleur.

10. Paresthésies (sensations d’engourdissement ou de picotements).

11. Déréalisation (sentiments d'irréalité) ou dépersonnalisation (être détaché de soi).

12. Peur de perdre le contrôle de soi ou de « devenir fou ».

13. Peur de mourir.


1.2. Evolution d’une attaque de panique
 Une AP peut demeurer unique. Il s’agit le plus souvent d’une AP réactionnelle à une situation
de stress.

 L’AP peut s’inscrire dans le cadre d’une pathologie psychiatrique.


o Le trouble panique
o Autres pathologies psychiatriques
 Lors de la confrontation à une situation phobogène (troubles phobiques)
 Lors de la confrontation à une situation évocatrice d’un traumatisme (trouble
stress post-traumatique)
 A l’acmé de ruminations anxieuses (Trouble anxiété généralisé)
 A l’acmé de ruminations dépressives (épisode dépressif caractérisé)

2. Trouble panique (TP)

Le trouble panique est caractérisé par la récurrence des AP associée à une anxiété anticipatoire.

La prévalence du trouble panique varie entre 1 et 3%. Il est plus fréquent en population féminine.
L’âge de début se situe typiquement entre 20 et 30 ans.

2.1. Caractéristiques cliniques

Le TP se caractérise par la survenue récurrente d’attaques de panique (au moins 2 attaques de


panique), de manière inopinée, sans facteur déclenchant. Ces attaques peuvent éventuellement survenir
au cours du sommeil réveillant le patient.

La fréquence et l’intensité des attaques varient considérablement. Elles peuvent être intenses ou pauci-
symptomatiques, survenir tous les jours ou tous les quelques mois.

La récurrence des AP est responsable d’une crainte de voir survenir d’autres attaques : anxiété
anticipatoire et/ou des préoccupations concernant les conséquences de ces attaques (préoccupations
hypocondriaques, peur de devenir « fou » …) ou encore modifications du comportement de la
personne (consultations répétées, évitement d’exercices ou de situations non familières pouvant
s’associer à la survenue d’une AP…)

Critères diagnostiques du Trouble Panique selon le DSM 5

AA. Attaques de panique récurrentes et inattendues.

B. Au moins une des attaques a été suivie par une période d’un mois (ou plus) de l’un (ou plus) de l’un ou des
deux symptômes suivants :

Crainte persistante ou inquiétude d’autres attaques de panique ou de leurs conséquences (p. ex., perdre le
contrôle, avoir une crise cardiaque, « devenir fou »).

Changement de comportement significatif et inadapté en relation avec les attaques (p. ex., comportement en
lien avec l’évitement du déclenchement d’une attaque de panique, tels que l’évitement d'exercices ou de
situations non familières).
C. La perturbation n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance (p. ex., une substance
donnant lieu à abus, médicament) ou d’une autre affection médicale (p. ex., hyperthyroïdie, affection cardio-
pulmonaire).

D. La perturbation n’est pas mieux expliquée par un autre trouble mental (p. ex. l’attaque de panique ne
survient pas exclusivement en réponse à des situations sociales redoutées comme dans l’anxiété sociale, ou en
réponse à des objets ou situations phobogènes spécifiques, comme dans la phobie spécifique, ou en réponse à
des obsessions, comme dans un trouble obsessionnel-compulsif, ou en réponse à un rappel d’évènements
traumatiques, comme dans un trouble stress post-traumatique, ou en réponse à la séparation des figures
d’attachement, comme dans l’anxiété de séparation.

2.2. Pronostic et Evolution

 Evolution

L’évolution du TP est chronique.

Les principaux facteurs pronostic sont : la durée d’évolution du trouble, les comorbidités, l’importance
du retentissement sur la vie quotidienne.

Une amélioration partielle est possible spontanément avec espacement voire disparition des AP sur le
long terme mais l’anxiété anticipatoire persiste.

 Complications

Le TP peut se compliquer de dépression, de conduites addictives. Le risque suicidaire doit être


régulièrement évalué.

L’anxiété anticipatoire et les évitements généralisés peuvent se compliquer d’agoraphobie.

3. Trouble anxiété généralisée (TAG)

Il s’agit d’un trouble anxieux caractérisé par une anxiété d’évolution continue. Sa prévalence sur la vie
est de l’ordre de 5% avec une prédominance féminine (2 femmes pour un homme). Il apparaît le plus
souvent autour de 35- 40 ans chez des sujets ayant des traits de personnalité anxieuse.

3.1. Caractéristiques cliniques


 Anxiété et soucis excessifs

Le TAG est caractérisé par une anxiété et soucis excessifs avec un sentiment d'inquiétude qui
imprègne l'ensemble du psychisme et qui entraîne des craintes exagérées concernant les événements
de la vie quotidienne comme le travail, la vie familiale, les performances professionnelles ou scolaires,
l’avenir…) qui durent depuis au moins 6 mois.

Cette anxiété n’est pas associée à un évènement déclencheur particulier. Elle apparaît comme
excessive (non justifiée) et non contrôlable. Elle s’associe à une anticipation catastrophique c’est-à-
dire que toujours en train d’imaginer des " scénarios catastrophes" (ex.: si un enfant ou le conjoint
tarde à rentrer, le sujet imagine automatiquement qu'il a été victime d’un accident, si un proche part en
voyage, le sujet pense fortement à l'éventualité d'un accident d’avion).

 Symptômes fonctionnels

Les symptômes décrits s’associent à un cortège de symptômes somatiques et psychiques d’expression


clinique variée : myalgies, céphalées, troubles digestifs, asthénie, irritabilité, difficultés de
concentration ou des trous de mémoire, troubles du sommeil (difficultés d'endormissement ou de
maintien du sommeil… ces symptômes retardent fréquemment le diagnostic, les patients étant orientés
vers des spécialités médicales non psychiatriques.

Critères diagnostiques du Trouble Anxiété généralisée selon le DSM 5

A. Anxiété et soucis excessifs (attente avec appréhension) survenant la plupart du temps durant au moins 6
mois concernant un certain nombre d’événements ou d’activités (telles le travail ou les performances
scolaires).

B. La personne éprouve de la difficulté à contrôler cette préoccupation.

L’anxiété et les soucis sont associés à trois (ou plus) des six symptômes suivants (dont au moins certains
symptômes ont été présents la plupart du temps durant les 6 derniers mois)

N.B. : Un seul item est requis chez l’enfant)

1. Agitation ou sensation d'être survolté ou à bout.

2. Fatigue.

3. Difficultés de concentration ou trous de mémoire.

4. Irritabilité.

5. Tension musculaire.

6. Perturbation du sommeil (difficultés d’’endormissement ou sommeil interrompu ou sommeil agité ou non


satisfaisant).

L’ D. L'anxiété, les soucis ou les symptômes physiques entraînent une détresse cliniquement significative ou une
altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

L E. La perturbation n’est pas imputable aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex., substance
donnant lieu à abus, médicament) ou d’une autre affection médicale (p. ex., hyperthyroïdie).

L’ F. La perturbation n’est pas mieux expliquée par un autre trouble mental(p. ex., anxiété ou souci d’avoir une
attaque de panique dans le trouble panique, évaluation négative dans l’anxiété sociale, contamination ou autres
obsessions dans trouble obsessionnel-compulsif, séparation des figures d’attachement dans l’anxiété de
séparation, souvenirs d’évènements traumatiques dans le trouble stress post-traumatique, prise de poids dans
l’anorexie mentale, plaintes somatiques dans le trouble à symptomatologie somatique, défauts d’apparence
perçue dans l’obsession d’une dysmorphie corporelle, avoir une maladie grave dans la crainte excessive
d’avoir une maladie, ou teneur d’une croyances délirantes dans la schizophrénie ou le trouble délirant).
3.2. Pronostic-Evolution

 Evolution

Le TAG est un trouble anxieux d’évolution chronique. La symptomatologie anxieuse est toujours
présente et s’exacerbe quand le sujet est confronté à des évènements stressants (examen, parent
malade, charge importante au travail…). Ce sont ces périodes d’exacerbation qui amènent souvent le
patient à consulter les somaticiens (fatigue avec plaintes somatiques multiples) alors que la
consultation chez les psychiatres est souvent motivée par les complications dépressives qui peuvent
émailler l’évolution du TAG.

 Complications

Le TAG se complique fréquemment de dépression. Le risque suicidaire doit être régulièrement évalué.

Une addiction peut émailler l’évolution d’un TAG.

Les répercussions socio-professionnelles peuvent être importantes.

4. Troubles phobiques

Les troubles phobiques sont caractérisés par est une anxiété déclenchée par la confrontation (ou
l’anticipation de confrontation) à un objet ou une situation redoutée mais non objectivement
dangereuse.

L’anxiété est reconnue comme excessive et pathologique et elle entraîne des conduites d’évitement
et/ou de réassurance.

Conduites d’évitement : évitement de l’objet ou de la situation redoutée. Si la situation ne peut être


évitée, la confrontation est vécue avec une anxiété intense.

Conduites de réassurance : le sujet cherche toujours à être accompagné par d’autres personnes au
moment de la confrontation ou à prendre des précautions « objets contraphobiques = personnes,
bouteille d’eau, médicament… »

Lorsque le sujet est obligé de se confronter à l’objet ou la situation phobogène, il présente une anxiété
importante pouvant atteindre l’intensité d’une attaque de panique.

On distingue trois grandes catégories de troubles phobiques.

4.1. L’agoraphobie

Ici l'anxiété est liée au fait de se retrouver dans des endroits ou des situations d’où il pourrait être
difficile (ou gênant) de s’échapper ou trouver secours en cas d’attaque de panique ou de symptômes de
type panique.

Les peurs agoraphobiques surviennent habituellement dans les situations associées au risque d’AP
comme :
- Se retrouver seul en dehors de son domicile

- Etre dans une foule ou dans une file d’attente

- Etre sur un pont, dans un bus, dans un train ou dans une voiture

Ces situations sont évitées ou subies avec une anxiété marquée pouvant atteindre l’intensité d’une
attaque de panique.

Le sujet réduit de plus en plus ses activités habituelles car la peur et les conduites d'évitement
dominent de plus en plus son existence.

Si dans certains cas il existe une résolution spontanée du trouble, le plus souvent l’évolution est
invalidante avec une réduction marquée des activités sociales voire professionnelles.

Le trouble peut se compliquer d'épisodes dépressifs, d'abus d'alcool ou de tranquillisants avec un


risque de dépendance.
Critères diagnostiques de l’Agoraphobie selon le DSM 5

A. Peur ou anxiété marquée par deux (ou plus) des cinq situations suivantes:

1. Utiliser les transports en commun (p. ex., voitures, bus, trains, bateaux, avions).

2. Être dans des endroits ouverts (p. ex., parkings, marchés, ponts).

3. Être dans des endroits clos (p. ex., magasins, théâtres, cinémas).

4. Etre dans une file d’attente ou dans une foule.

5. Être seul à l’extérieur du domicile.

B. La personne craint ou évite ces situations parce qu’elle pense qu’il pourrait être difficile de s’échapper ou de
trouver du secours en cas de survenue de symptômes de panique ou d'autres symptômes incapacitants ou
embarrassantes (p. ex., peur de tomber chez les personnes âgées, peur d’une incontinence).

C. Les situations agoraphobogènes provoquent presque toujours une peur ou de l'anxiété.

D. Les situations agoraphobogènes sont activement évitées, nécessitent la présence d'un accompagnant, ou sont
subies avec une peur intense ou de l’anxiété.

E. La peur ou l'anxiété sont disproportionnées par rapport au danger réel lié à la situation agoraphobogène et
compte tenu du contexte socioculturel.

F. La peur, l'anxiété ou l'évitement sont persistants durant typiquement six mois ou plus.

G. La peur, l'anxiété ou l'évitement causent une détresse ou une altération cliniquement significative du
fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.

H. Si une autre affection médicale (p.ex. maladie inflammatoire de l’intestin, maladie de Parkinson) est
présente, la peur, l'anxiété ou l'évitement sont clairement excessifs.

I. La peur, l'anxiété ou l'évitement ne sont pas mieux expliqués par les symptômes d'un autre trouble mental (par
exemple les symptômes ne sont pas limités à une phobie spécifique de type situationnel, ne sont pas uniquement
présents dans des situations sociales et ne sont pas liés exclusivement à des obsessions (comme dans le trouble
obsessionnel-compulsif), à des perceptions de défauts ou d’imperfections dans l’apparence physique, à des
rappels d’événements traumatiques ou à une peur de la séparation.

N.B. L’agoraphobie est diagnostiquée indépendamment de la présence d’un trouble panique. Si la présentation
clinique d’une personne remplit les critères pour un trouble panique et une agoraphobie, les deux diagnostics
doivent être retenus.

4.2. Les Phobies spécifiques

La peur concerne un objet ou une situation spécifique et bien limitée.

L’exposition au stimulus phobogène provoque presque invariablement une peur ou une anxiété
immédiate pouvant atteindre l’intensité d’une attaque de panique. Chez les enfants, la peur peut
s’exprimer par des pleurs, des accès de colère, des réactions de figements ou d’agrippement.
Le phobique se défend contre son anxiété par l'évitement et/ou la réassurance.

On distingue 4 types de phobies spécifiques :

Type animal : chiens, insectes, serpents, souris, grenouille...

Type situationnel : exp. : endroits clos (claustrophobie), avions, bain, piscine…

Type environnement naturel : exp.: hauteurs (acrophobie), tonnerre, eau

Type sang, injection, accident. Elle a la particularité physiologique de provoquer une bradycardie,
voir un évanouissement.

Autres (ex. situations pouvant conduire à s’étouffer ; chez les enfants : bruits forts, personnages
costumés)

Ce trouble est habituellement moins handicapant que l'agoraphobie ou la phobie sociale.

Le retentissement étant généralement limité, le patient consulte rarement.

Critères diagnostiques de la phobie spécifique selon le DSM 5


A. Peur ou anxiété intenses à propos d’un objet ou d’une situation spécifique (p.ex. prendre l’avion, hauteurs,
animaux, avoir une injection, voir du sang).
N.B. Chez l’enfant, la peur ou l’anxiété peut s’exprimer par des pleurs, des accès de colère, des réactions de
figement ou d’agrippement.
B. L’objet ou la situation phobogène provoque presque toujours une peur ou une anxiété immédiate.
C. L’objet ou la situation phobogène est activement évité (e)ou vécu (e)avec une peur ou une anxiété intense.
D. La peur ou l’anxiété est disproportionnée par rapport au danger réel engendré par l’objet ou la situation et
par rapport au contexte socioculturel.
E. La peur, l’anxiété ou l’évitement sont persistants, habituellement d’une durée de 6 mois ou plus.
F. La peur, l’anxiété ou l’évitement causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du
fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
G. Le trouble n’est pas mieux expliqué par les symptômes d’un autre trouble mental, comprenant la peur,
l’anxiété et l’évitement de situations associés à des symptômes semblables aux symptômes de panique ou
d’autres symptômes d’incapacité (comme dans l’ agoraphobie), des objets ou des situations liées à des
obsessions (comme dans le TOC), des souvenirs d’évènements traumatiques (comme dans le TSPT), une
séparation de la maison ou des figures d’attachement (comme dans l’anxiété de séparation) ou des situations
sociales (comme dans l’anxiété sociale).

4.3. Anxiété sociale (phobie sociale)

La phobie sociale est caractérisée par la crainte d’être exposé à l’éventuelle observation attentive
d’autrui et d'agir de façon humiliante ou de manifester des symptômes anxieux embarrassants le sujet
(exp : manger ou parler en public, rougir devant les autres = éreutophobie). Cette peur est persistance
et irrationnelle avec comme conséquence des conduites d’évitement. L’exposition à la situation
provoque une anxiété qui peut prendre la forme d’une attaque de panique.

Trois types de situations sociales peuvent être sources d’anxiété :

 Situations de performance
 Situations d’observation
 Situations d’interactions simples

Les symptômes sont responsables d’une souffrance significative et perturbent de façon durable la vie
du sujet (performances scolaires ou professionnelles, relations sociales, affectives). Le handicap social
et professionnel est souvent important.

La phobie sociale apparaît généralement entre l’âge de 10 et 20 ans ; son évolution est chronique bien
que la sévérité puisse s’atténuer avec les années. Le principal risque évolutif est en rapport avec son
retentissement sur l’insertion socioprofessionnelle. Elle peut se compliquer d'épisodes dépressifs,
d'abus d'alcool ou d'anxiolytiques.

Critères diagnostiques de la phobie sociale selon le DSM 5


A. Peur ou anxiété intense d’une ou plusieurs situations sociales durant lesquelles le sujet est exposé à
l'éventuelle observation attentive d'autrui. Des exemples de situations incluent des interactions sociales
(p. ex. avoir une conversation, rencontrer des personnes non familières), être observé (p. ex. en train de
manger ou de boire) et des situations de performance (p. ex. faire un discours).
N.B. Chez les enfants, l'anxiété doit apparaître en présence d’autres enfants et pas uniquement dans les
interactions avec les adultes.
B. La personne craint d’agir ou de montrer des symptômes d’anxiété d’une façon qui sera jugée
négativement (p. ex. humiliante ou embarrassante, conduisant à un rejet par les autres ou à les offenser).
C. Les situations sociales provoquent presque toujours la peur ou de l'anxiété.
N.B. Chez les enfants, la peur ou l'anxiété peuvent s’exprimer dans les situations sociales par des
pleurs, des accès de colère ou des réactions de figement ; l’enfant s’accroche, se met en retrait ou ne dit
plus rien.
D. Les situations sociales sont évitées ou subies avec une peur ou une anxiété intenses.
E. La peur ou l'anxiété sont disproportionnées par rapport à la menace réelle posée par la situation
sociale et compte tenu du contexte socioculturel.
F. La peur, l'anxiété ou l'évitement sont persistants, durant habituellement 6 mois ou plus.
G. La peur, l'anxiété ou l'évitement entraînent une détresse ou une altération cliniquement significative
du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.
H. La peur, l'anxiété ou l'évitement ne sont pas imputables aux effets physiologiques d'une substance
(p. ex. Substance donnant lieu à abus, médicament) ni à une autre affection médicale.
I. La peur, l'anxiété ou l'évitement ne sont pas mieux expliqués par les symptômes d'un autre trouble
mental tels qu’un trouble panique, une obsession d’une dysmorphie corporelle, un trouble du spectre
autistique.
J. Si une autre affection médicale (p. ex. maladie de Parkinson, obésité, défigurement secondaire à une
blessure ou une blessure) est présente, la peur, l'anxiété ou l'évitement sont clairement non liées à cette
affection ou excessifs.
Spécifier si:
Seulement de performance : Si la peur est limitée aux situations de performance ou de parler en public.

5. Trouble anxiété de séparation


Les réactions anxieuses font partie de l’évolution normale des enfants : anxiété de séparation
entre 1 et 2 ans, peur du tonnerre entre 2 et 4 ans, pleurs lors des premières journées au jardin
d’enfants ou à l’école.

Chez l’adulte, des réactions anxieuses normales doivent être reconnues comme telles dans le
cadre du rôle protecteur reconnu des émotions.

Le trouble anxiété de séparation survient habituellement chez l’enfant avec deux pics de
fréquence à 6 et 11 ans et se voit le plus souvent chez les filles. Il se distingue de l’angoisse de
séparation normale par son âge d’apparition plus tardif, sa persistance (durée supérieure à un
mois) et son retentissement social et scolaire important. Il peut parfois persister chez l’adulte
mais avoir une présentation clinique différente. Plus rarement, il peut se déclarer chez l’adulte
sans antécédents de cette nature durant l’enfance.

Caractéristiques cliniques

Le trouble anxiété de séparation est caractérisé par la survenue d’une anxiété excessive lorsque la
personne est séparée de ses proches, hors de son milieu habituel.

Confrontés à la séparation, les patients présentent :

 Des symptômes cognitifs : anticipation d'être séparé des proches ou de la principale la


figure d'attachement avec inquiétude qu’un malheur puisse leur arriver (scénarios
catastrophiques) ; les craintes varient selon l’âge en fonction du développement et de
la maturation

La personne peut craindre que la figure d'attachement parte et ne revienne jamais. Elle
peut présenter une peur de se perdre, de se faire enlever et de ne jamais revoir la figure
d'attachement. Elle a l’impression que seule la figure d'attachement est compétente pour
lui venir en aide en cas de besoin.

Elle fait des cauchemars récurrents dont le contenu fait référence à la séparation

 Des symptômes somatiques (symptômes liés à l’activation neurovégétative)


 Des symptômes comportementaux : le désarroi d’être laissé seul sans ses proches ou
ses figures d’attachement ou d’être abandonné est un symptôme central. La personne
évite les situations de séparation.

Elle peut par exemple refuser d'aller à l'école ou au travail, refuser de se déplacer seule,
refuser de rester seule à la maison ou dans une pièce, refuser d'aller dormir à l'extérieur de
la maison, chercher la proximité du parent, le supplier de ne pas le quitter ou même
s'agripper à lui, réagir avec détresse lorsque les proches arrivent en retard.

L’enfant peut refuser de dormir seul (essaie de dormir avec les parents ou un autre
membre de la famille), refuser de se faire garder par une autre personne, refuser d'aller
jouer chez un ami ou d'aller dans des camps de vacances. Il peut présenter des crises de
colère ou de pleurs à l'idée de se retrouver séparé de la figure d'attachement. Il manifeste
un besoin constant de savoir où les parents (ou les figures d'attachement) se trouvent et a
besoin de garder un contact avec eux (ex. : par téléphone).
N.B. L’anxiété de séparation est rarement isolée, elle peut être associée à d’autres troubles
anxieux, à la dépression ou à d’autres troubles du comportement.

Critères diagnostiques du Trouble Anxiété de Séparation selon le DSM 5

A. Peur ou anxiété excessives et inappropriées au stade de développement concernant la séparation d’avec les
personnes auxquelles l'individu est attaché, comme en témoigne la présence d’au moins trois des éléments
suivants :

1. Détresse excessive et récurrente lorsque le sujet subit anticipe ou anticipe une séparation de sa maison ou
des grandes figures d'attachement.

2. Soucis excessifs et persistants concernant la disparition des principales figures d'attachement ou un


malheur pouvant leur arriver comme une maladie, un accident, une catastrophe ou la mort.

3. Soucis excessifs et persistants qu’un événement malheureux (par exemple, se retrouver perdu, être
kidnappé, avoir un accident, tomber malade) ne vienne séparer l’individu de ses principales figures
d’attachement.

4. Réticence persistante ou refus de sortir loin de la maison pour aller à l'école, travailler, ou ailleurs en raison
de la peur de la séparation.

5. Appréhension ou réticence excessive et persistante à rester seul ou sans l’une des principales figures
d’attachement à la maison ou dans d'autres environnements.

6. Réticence persistante ou refus de dormir en dehors de la maison ou d'aller dormir sans être à proximité
l’une des principales figures d’attachement.

7. Cauchemars répétés impliquant le thème de la séparation.

8. Plaintes somatiques répétées (par exemple, céphalées, douleurs abdominales, nausées, vomissements) lors
des séparations d’avec les principales figures d’attachement ou en anticipation de telles situations.

B. La peur, l'anxiété, ou l'évitement persistent, pendant au moins 4 semaines chez les enfants et les
adolescents et pendant 6 mois ou plus chez les adultes.

C. Le trouble entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social,
scolaire, professionnel, ou d'autres domaines importants.

D. Le trouble n’est pas mieux expliqué par un autre trouble mental, comme le refus à quitter la maison du fait
d’une résistance excessive au changement dans le trouble du spectre autistique, les idées délirantes ou les
hallucinations concernant la séparation dans les troubles psychotiques, le refus de sortir sans une personne de
confiance dans l'agoraphobie, inquiétude à propos des problèmes de santé ou autres malheurs pouvant arriver
à des personnes proches dans le trouble d'anxiété généralisée, ou des préoccupations concernant une maladie
en cas de trouble crainte excessive d’avoir une maladie.

6. Mutisme sélectif

Le mutisme sélectif est un trouble anxieux qui concerne le plus souvent le jeune enfant (plus rarement
l’adolescent et encore plus rarement l’adulte).
Il se définit par le refus de l’enfant de parler dans certaines situations sociales (souvent dans le cadre
de l’école alors qu’il parle normalement avec ses parents à la maison) en l’absence de difficulté de
production ou de compréhension du langage.

Des crises de rage, des comportements oppositionnels peuvent se voir. L’enfant peut présenter d’autres
évitements : refuser de dormir en dehors de la maison, exiger de dormir avec sa mère.

L’évolution est fonction de la sévérité initiale et de la comorbidité psychiatrique (qui est fréquente, ex.
phobie sociale). La persistance des symptômes chez l’adulte est rare.

Critères diagnostiques selon le DSM 5


A. Incapacité régulière à parler dans des situations sociales spécifiques, situations dans lesquelles
l’enfant est supposé parler (ex. à l’école) alors qu’il parle dans d’autres situations.
B. La trouble interfère avec la réussite scolaire ou professionnelle ou avec la communication sociale.
C. La durée du trouble est d’au moins un mois (pas seulement le premier mois d’école).
D. L’incapacité à parler n’est pas imputable à un défaut de connaissances ou de maniement de la
langue parlée nécessaire dans la situation sociale où le trouble se manifeste.
E. La perturbation n’est pas mieux expliquée par un trouble de la communication (p. ex. trouble de la
fluidité verbale apparaissant pendant l’enfance) et elle ne survient pas exclusivement au cours d’un
trouble du spectre de l’autisme, d’une schizophrénie ou d’un autre trouble psychotique.

IV. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS DES TROUBLES ANXIEUX


1. Anxiété due aux effets physiologiques directs d’une affection médicale générale
- Affections neurologiques : tumeurs cérébrales, traumatismes cérébraux et lésions post-
commotionnelles, hémorragies méningées, encéphalite, épilepsie, Migraine, Sclérose en plaque,
Insuffisance vasculaire cérébrale, syphilis, maladie de Huntington
- Affections endocriniennes : dysthyroïdies, phéochromocytome, affections parathyroïdiennes,
affections hypophysaires
- Affections cardio-vasculaires : OAP, insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire, arythmies
cardiaques, angor
- Affections respiratoires : asthme, broncho-pneumopathie chronique obstructive, pneumonie
- Affections métaboliques : hypoglycémie, anémie, carence en vitamine B12, porphyrie
- Maladies de système : Polyarthrite rhumatoïde, LED
- Autres : Cancers, Syndrome prémenstruel, Syndromes fébriles, infection chronique, Hépatite,
insuffisance rénale

2. Anxiété due aux effets physiologiques directs d’une substance/un médicament


- Les substances appartenant aux classes suivantes peuvent être en cause : alcool, caféine,
cannabis, phencyclidine et autres hallucinogènes, opiacés, amphétamines et autres stimulants,
cocaïne, solvants volatils (ex. essence, peinture, insecticides organophosphorés) et autres
substances inhalées (ex. intoxication au CO).
- Les médicaments pouvant provoquer des symptômes anxieux comprennent les anesthésiques et
les antalgiques, les sympathomimétiques ou autres bronchodilatateurs, les anticholinergiques,
l’insuline, les préparations thyroïdiennes, les contraceptifs oraux, les anti-histaminergiques, les
antiparkinsoniens, les corticostéroïdes, les médicaments antihypertenseurs et cardiovasculaires, les
anticonvulsivants, le carbonate de lithium, antipsychotiques, les antidépresseurs, les sédatifs et les
anxiolytiques.

Dans le cas d’un trouble anxieux induit par une substance/un médicament, il faut spécifier :

 Avec début au cours d’une intoxication : si les critères sont remplis pour l’intoxication par la
substance et si les symptômes se développent pendant l’intoxication
 Avec début après un sevrage : si les critères sont remplis pour le sevrage d’une substance et si
les symptômes se développent pendant ou peu de temps après le sevrage
 Avec début après la prise d’un médicament : les symptômes se développent au début ou après
une modification de l’utilisation

Attention

Des arguments en faveur d’un trouble anxieux indépendant peuvent inclure les points suivants :

 Les symptômes précèdent le début de l’usage


 Les symptômes persistent pendant une période de temps substantiel après l’arrêt d’un sevrage
aigu ou d’une intoxication grave
 Antécédents d’épisodes récurrents non associées à la prise de substance/médicament

3. Anxiété qui s’inscrit dans le cadre d’une autre pathologie psychiatrique


III.1.
Episode dépressif caractérisé

L’anxiété peut être un symptôme inclus dans le syndrome dépressif. Elle peut se manifester à l’acmé
des ruminations dépressives

III.2.
Trouble de l’adaptation avec anxiété

L’anxiété apparaît dans les 3 mois suivants un événement de vie vécu comme stressant, et disparaît
dans les 6 mois après l’arrêt de ce dernier contrairement au TAG, où l’anxiété survient même en
dehors de tout événement de vie stressant.

III.3.
Trouble à symptomatologie somatique/ trouble crainte excessive liée à la maladie

L’anxiété est en rapport avec l’état de santé ou la crainte d’avoir ou de développer une maladie
contrairement au TAG où elle concerne plusieurs domaines de la vie dont la santé.

III.4.
Trouble stress post-traumatique

L’anxiété se manifeste lors de la confrontation à une situation évocatrice d’un traumatisme.

III.5.
Trouble obsessionnel compulsif
 Les attaques de panique surviennent en réponse à une obsession et non pas de façon inopinée
comme dans le cas du Trouble panique.

 L’anxiété dans le TOC est associée au sentiment de responsabilité du sujet dans les malheurs
ou problèmes risquant de survenir avec nécessité de tout maîtriser ou vérifier pour éviter leur
survenue. Elle est différente des préoccupations dans le TAG qui concernent des problèmes de
la vie réelle, des évènements à venir dont le caractère excessif est anormal.

 L’anxiété dans le TOC, résulte de pensées obsédantes (ex. peur du sang de peur d’être
contaminé par des agents pathogènes) ou d’images obsédantes (peur de conduire du fait
d’images où le sujet blesse les autres). La présence de l’objet et de la situation perçus comme
menaçants n’est pas nécessaire comme dans les phobies. Le sujet lui-même constitue une
menace potentielle pour autrui dans le TOC alors que le danger appréhendé concernerait plutôt
une menace pour l’intégrité du sujet venant de l’extérieur dans les phobies. L’évitement ne
permet pas d’atténuer ou contrôler l’émergence de l’anxiété associée aux obsessions. Il y a des
rituels conjuratoires.

V. PRISE EN CHARGE PSYCHIATRIQUE DES TROUBLES ANXIEUX


1. Objectifs de la prise en charge

 Traitement des manifestations anxieuses intenses et invalidantes


 Prise en charge des comorbidités et des complications

2. Moyens thérapeutiques
2.1. Traitement médicamenteux
 Les antidépresseurs tricycliques (ATC) comme la Clomipramine (Anafranil*) et
l'Imipramine (Tofranil*)
 Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (I.S.R.S) comme la
Paroxétine (Deroxat*), la Sertraline (Zoloft*), l’Escitalopram (seroplex*) …
i. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline
(ISRSNA) comme la venlafaxine (Effexor*)

 Les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) sont rarement utilisés vue leurs
effets secondaires.
 Les Benzodiazépines (BDZ) comme le diazépam (Valium*), l’alprazolam (Xanax*)
 Les β-bloquants à la demande permettent un contrôle très partiel de la TC et certains
autres symptômes de l’AP.
 L’hydroxizine (atarax) peut aussi être utilisée.
2.2.Psychothérapies
 Les thérapies cognitives et comportementales

Elles sont efficaces dans tous ces troubles anxieux. Plusieurs études confirment la supériorité de
l'association psychothérapie chimiothérapie à la chimiothérapie seule.

Plusieurs techniques peuvent être utilisées.

- La relaxation a pour but d'apprendre au patient une technique de contrôle musculaire et


respiratoire permettant de percevoir et de contenir les différentes manifestations corporelles
contribuant à la réaction anxieuse éprouvée au cours de l'attaque de panique.
- L’exposition aux différentes situations redoutées permet d'obtenir une désensibilisation.
- La restructuration cognitive
 La psychothérapie d'inspiration analytique

Elle permet d'aider le malade à réfléchir sur la nature et la signification de ses symptômes. Elle
peut être indiquée si le patient a de bonnes capacités d’introspection.

 La thérapie familiale

Elle est souvent indiquée pour pallier les difficultés relationnelles et interpersonnelles liées au
développement de la maladie.

 Autres : la thérapie d’acceptation et d’engagement et la Mindfulness..


2.3. Mesures associées
- Information (rattacher les symptômes à leur cause), réassurance
- Hygiène de vie (éviction des excitants, bon équilibre alimentaire), hygiène du sommeil,
activité physique régulière
- Techniques de contrôle respiratoire et techniques de relaxation
- Information sur les risques liés à l’usage des anxiolytiques

3. Organisation de la prise en charge


a. Prise en charge d’une attaque de panique

Elle doit comporter les mesures suivantes :

- La réassurance du patient apportée par l’isolement des facteurs anxiogènes liés à l’inquiétude
de l’entourage et par la négativité de l’examen suffit souvent à désamorcer la crise d’angoisse.
- Les techniques de contrôle respiratoire permettent le contrôle de l’hyperventilation et la
concentration de l’attention du patient sur des éléments autres que les symptômes somatiques.
- L’administration d’un traitement anxiolytique peut être envisagée en cas d’échec des mesures
précédentes. On utilisera de préférence la voie orale pour ne pas renforcer chez le patient les
cognitions liées à une possible urgence médicale. Pour les BDZ, l’absorption IM d’une
molécule comme le diazépam est beaucoup plus lente et irrégulière que celle obtenue par voie
orale.

b. Traitement de fond des troubles anxieux


i. Le Trouble Panique

Il s’agit d’un trouble chronique qui nécessite un traitement de fond avec comme objectif principal le
contrôle des AP. La prise en charge comporte les mesures suivantes :

- Information, réassurance, règles d’hygiène de vie


i. Expliquer la nature des symptômes et les rattacher à leur cause
ii. Signaler que les AP surviennent pendant les périodes d’exposition aux stresseurs)
- Pharmacothérapie
i. Le traitement de fond se base sur les antidépresseurs dont l’efficacité est indépendante
de l’existence d’une symptomatologie dépressive associée. Les I.S.R.S constituent le
premier choix. La venlafaxine, les ATC et les IMAO peuvent être envisagés en
seconde intention.
Les AD diminuent l’intensité et la fréquence des AP (jusqu’à leur suppression) et
agissent sur l’anxiété anticipatoire.
Le délai d’action est de 3 à 4 semaines. La posologie est la même que pour l’épisode
dépressif caractérisé. On privilégie des doses faibles à l’introduction à cause du risque
d’aggravation initiale des AP. La durée est de 6 à 12 mois.
La durée du traitement est habituellement de 8 à 12 mois.
ii. Les BDZ peuvent être associées en début de traitement aux antidépresseurs (pour une
durée de 8 à 12 semaines y compris la dégression). Elles permettent de contrôler
temporairement l’anxiété en attendant l’action spécifique des antidépresseurs. Elles
pourraient aussi réduire l’anxiété anticipatoire.
iii. L’hydroxizine peut constituer une alternnative aux BDZ.
iv. Les β-bloquants sont peu utiles.
- Psychothérapie type TCC avec apprentissage des techniques de relaxation associée aux
méthodes de désensibilisation et d’exposition aux sensations intéroceptives. L’approche
cognitive peut être envisagée dans le but de corriger les interprétations erronées des sensations
corporelles perçues comme menaçantes par le patient.

3.2.2. Le Trouble anxiété généralisée

Il s’agit d’un trouble chronique qui nécessite un traitement de fond avec une approche préventive.

La prise en charge comporte les mesures suivantes :

- Information, réassurance, règles d’hygiène de vie


- Pharmacothérapie
i. Le traitement principal repose sur l’utilisation des antidépresseurs dont l’efficacité est
indépendante de l’existence d’une symptomatologie dépressive associée. Le premier
choix doit porter sur les IRSNA (venlafaxine) ou les ISRS (ex. paroxétine). Les
tricycliques sont le traitement de 2ème intention.
Le délai d’action est de 3 à 4 semaines. La posologie est la même que pour l’épisode
dépressif caractérisé. La durée est de 6 à 12 mois.
ii. Les BDZ peuvent être prescrits de manière ponctuelle lors des périodes
d’exacerbation anxieuses ou lorsque le niveau d’anxiété reste élevé malgré la
prescription d’un AD.
- Psychothérapie
o Les TCC associent la relaxation, des expositions répétées à des situations évitées et
une restructuration cognitive visant à modifier les interprétations catastrophiques des
soucis surévalués.
o Psychothérapie analytique

3.2.3. L’agoraphobie

La prise en charge comporte les mesures suivantes :

- Information du patient
- Psychothérapie : indiquée en premier lieu
i. Psychothérapie type TCC au premier plan avec expositions progressives in vivo ou
désensibilisation systématique associées à une restructuration cognitive ciblant à
modifier les pensées à propos de la situation.
ii. Thérapie psychodynamique
- Pharmacothérapie
i. Les AD type ISRS peuvent être proposés si le patient ne veut pas suivre une TCC. La
suppression des AP comorbides est un objectif de traitement.
ii. Les anxiolytiques peuvent être prescrits en cas d’exacerbation anxieuse aigue.
3.2.4. La phobie sociale

La prise en charge comporte les mesures suivantes :

- Information du patient
- Psychothérapie
i. Thérapie cognitivo-comportementale : en individuel ou en groupe à prévoir en
première intention. Les groupes d’affirmation de soi, l’exposition aux situations
phobogènes et la restructuration cognitive constituent la base du traitement.
ii. La pleine conscience
- Pharmacothérapie
i. Les I.S.R.S (Paroxétine et Sertraline) ont montré leur efficacité dans le traitement des
phobies sociales. Ils permettent de diminuer l’anticipation anxieuse et l’activation
émotionnelle en situation sociale facilitant les expositions et le travail
psychothérapeutique.
ii. Les β-bloquants diminuent l’intensité de l’anxiété et des manifestations
neurovégétatives si l’anxiété sociale porte sur des faits spécifiques et prévisibles (60 à
90 mn avant l'exposition). Ils ne sont pas efficaces dans la forme généralisée.

L'association pharmacothérapie et thérapie cognitivo-comportementale garantit une meilleure


efficacité et évite les rechutes qui sont fréquentes, surtout quand le trouble est généralisé à la plupart
des situations sociales.

3.2.5. Les phobies spécifiques

La prise en charge comporte les mesures suivantes :

- Psychothérapie type TCC avec exposition aux stimuli phobogènes permet le


déconditionnement. Il peut s’agir de désensibilisation systématique, d’immersion ou
d’exposition en réalité virtuelle.
- La place de la pharmacothérapie est controversée. Elle viendrait en deuxième ligne lors de
refus de la TCC ou mauvaise réponse. Les ISRS seraient efficaces. Les anxiolytiques n’ont
aucune action de fond et exposent au risque de dépendance.

3.2.6. Le trouble anxiété de séparation

L’approche proposée est surtout psychothérapeutique (TCC) avec des techniques d’exposition graduée
à la séparation.

Les ISRS (fluoxétine et sertraline) seraient indiqués de 2ème intention surtout en association avec la
thérapie comportementale et cognitive.

Pour aller plus loin !

Les anxiolytiques
1. Propriétés pharmacodynamiques
I.1. Les benzodiazépines (BZD)

Les BDZ constituent la classe anxiolytique de référence.

 Absorption
o Orale : rapide et complète (30 min à 6 heures). Le pic plasmatique est obtenu 1h à 3h
après l'administration per os, la biodisponibilité étant de 80 à 95%.
o IM : irrégulière et plus lente, capable de se fixer sur les protéines musculaires
o IV : rapide donc utilisation en IV lente (sinon, réaction veineuse locale et dépression
respiratoire).
 Distribution
o Très bonne du fait de la lipophilie
o Fixation élevée aux protéines plasmatiques +++
 Métabolisme hépatique (sauf pour le seresta)

La plupart des benzodiazépines sont transformés avant leur élimination en métabolites le plus souvent
actifs ce qui peut prolonger leur demie vie de façon très importante.

 Elimination essentiellement rénale sous forme de métabolites glucuroconjugués. Une faible


fraction est éliminée par voie biliaire. Les BZD sont également retrouvées dans le lait maternel.
 Effets : toutes, à la dose adéquate, ont les mêmes effets pharmacodynamiques :
o Effet anxiolytique : à dose faible et sans effets sédatifs
o Effet sédatif, hypnotique : à dose plus importante avec diminution de l’activité
motrice, du niveau de vigilance → induction du sommeil, cauchemars si arrêt brutal
o Effet anticonvulsivant : traitement d’urgence, Crise d’épilepsie rebelle, Etat de mal
épileptique
o Effet myorelaxant : diminution du tonus musculaire (Si trop important → chutes)
o Effet amnésiant : atteinte de la mémoire antérograde ou de fixation (à long terme)
o Risque de tolérance et de dépendance
 Benzodiazépines commercialisées en Tunisie : Diazépam (Valium*) ; Bromazépam
(Lexomil*) ; Clorazépate (Tanxène*) ; Clobazam (Urbanyl*) ; Alprazolam (Xanax*) ; Prazépam
(Lysanxia*) ; Lorazépam (Témesta*) ;Clonazépam (Rivotril*)

1.2. Le méprobamate (Equanil*) : a des propriétés anxiolytiques, sédatives et myorelaxantes. Son


inconvénient est de donner, lors des surdosages, des intoxications graves avec coma prolongé, contre
lesquelles on ne dispose pas d'antidote.

1.3. L'hydroxyzine (Atarax*) : a de nombreuses propriétés pharmacologiques. Il est sédatif,


anxiolytique, antihistaminique H1, anesthésique local, antispasmodique et atropinique (risque de
glaucome, etc). C'est un dérivé de la pipérazine (neuroleptique). L'hydroxyzine inhibe l'activité de
certaines régions subcorticales et produit une diminution de l'anxiété et de l'émotivité. La durée
d'action est de 6 à 8 heures. Les effets indésirables possibles sont la sédation excessive et les effets
atropiniques. L'Atarax* n'est pas myorelaxant. Il aurait des effets négatifs sur la mémoire.

1.4. Les -bloquants (propranolol : avlocardyl) : peuvent être utilisés quand la composante somatique
de l’anxiété est au-devant des symptômes.

2. Règles de prescription

Les règles de prescription des anxiolytiques sont les suivantes :


 Il n’y a pas lieu d’associer deux anxiolytiques (benzodiazépines ou autres)
 Il n’y a pas lieu de prescrire les anxiolytiques sans tenir compte des durées de prescription
maximale (elle ne doit pas excéder 4 à 12 semaines)
 Il n’y a pas lieu de prescrire un anxiolytique sans commencer par la dose la plus faible
 Il n’y a pas lieu de reconduire systématiquement et sans réévaluation une prescription
d’anxiolytique
 Il convient d’informer le patient des effets secondaires (somnolence, potentialisation avec
l’alcool ou d’autres psychotropes, conséquences sur la conduite automobile et le travail).
POST-TEST

1.Parmi les propositions suivantes quelles sont celles qui caractérisent l’attaque de panique ?
a. Apparaît après 50 ans
b. Dure 10 minutes en moyenne
c. S’accompagne d’une peur de mourir
d. Survient de manière inopinée
e. Peut être secondaire à une cause organique

2.Un trouble panique peut se compliquer de :


a. Anxiété anticipatoire
b. Agoraphobie
c. Dépression
d. Abus d’alcool
e. Trouble anxiété généralisée

3.Le trouble anxiété généralisé se caractérise par :


a. L’imagination de " scénarios catastrophes"
b. Un évitement social
c. Une anxiété anticipatoire
d. Une hyperesthésie sensorielle
e. Une tendance au pessimisme

4.L'état de stress post traumatique se caractérise par:


a. Des expériences de flash-back
b. Une hyperréactivité neurovégétative
c. Un syndrome d’évitement
d. Des hallucinations visuelles
e. Un délire onirique

5.Parmi les manifestations cliniques suivantes, lesquelles relèvent du tableau clinique de l'anxiété
généralisée ?
a. Cauchemars
b. Idées suicidaires
c. Tension motrice
d. Hypersomnie
e. Hyper vigilance

6.Une attaque de panique est une peur intense et vague qui peut s’accompagner :
a. D’hallucinations visuelles
b. D’un vécu de déréalisation
c. D’une peur de devenir fou
d. D’une peur de mourir
e. D’une sensation d’étouffement
7.Dans les phobies spécifiques, l’anxiété peut concerner les objets ou les situations suivantes :
a. Voyager par avion
b. Parler à un supérieur
c. Etre en hauteur
d. Faire une injection
e. L’orage

8.L’obsession est une idée qui s’impose à l’esprit et que l’on peut décrire par les éléments suivants:
a. A l’origine d’une lutte anxieuse
b. Assiège le fonctionnement mental du sujet
c. Imposée par une force extérieure
d. Tenue pour absurde
e. Etrangère à la volonté du sujet

9.Quelle(s) est (ou sont) la (ou les) proposition(s) exacte(s) concernant les phobies :

a. Ce sont des idées qui s’imposent à l’esprit


b. La peur concerne une situation ou un objet
c. Elles entraînent des conduites d’évitement
d. L'anxiété est reconnue comme pathologique par le sujet
e. L'anxiété se manifeste en absence de la situation phobogène

10.L’agoraphobie est la peur de:


a. Ecrire en public
b. Agresser quelqu’un
c. Se retrouver dans une foule
d. Ne pas être secouru en cas de malaise
e. Agir de façon humiliante

11.Les traitements prolonges par les benzodiazépines peuvent provoquer :


a. Des troubles du rythme cardiaque.
b. Une anxiété aigüe
c. Une hypersomnie
d. Des troubles mnésiques
e. Une dépendance physique

12.Les thérapeutiques possibles des troubles anxieux comportent :


a. Les thérapies cognitivo-comportementales
b. Les anxiolytiques
c. Les neuroleptiques
d. Les thymorégulateurs
e. Les antidépresseurs
13.Une situation de peur sociale peut concerner de :
a. Faire un exposé ou une conférence
b. Voyager par avion
c. Parler à un supérieur
d. Faire connaissance avec quelqu’un
e. Se retrouver seule dans une file d’attente

14.Le tableau clinique du trouble obsessionnel-compulsif peut inclure :


a. Des ruminations concernant des évènements futurs
b. Des pensées intrusives absurdes et inappropriées
c. Un sentiment de culpabilité
d. Des rituels conjuratoires
e. Un évitement efficace sur l’anxiété

15.Concernant l’agoraphobie, quelles sont les propositions exactes ?


a. Elle complique toujours un trouble panique
b. L’exposition aux situations redoutées entraine une souffrance cliniquement significative
c. Elle concerne les situations où l’individu est exposé à l’éventuelle observation attentive
d’autrui
d. Les situations agoraphobiques sont activement évitées
e. Elle est responsable d’un handicap important

16.Mr A., 24 ans, a peur d’attraper une infection incurable en serrant la main d’un étranger. Il
s’agit de :
a. Phobie spécifique
b. Obsession phobique
c. Phobie d’impulsion
d. Phobie sociale
e. Trouble obsessionnel-compulsif